Sociedad Cubana de Cardiología
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
________________________________
Artículo Especial
Primer separador retráctil de pulmón para facilitar la disección
extrapleural de la arteria torácica interna
MSc. Dr. Yoandy López-de la Cruz1, Dr. Chenly Pedraza-González2, MSc. Dr. Yolepsis F.
Quintero-Fleites1, MSc. Dr. Roger Mirabal-Rodríguez1, MSc. Dr. Gustavo de J. Bermúdez-Yera1,
Dr. Alain Allende-González1, Dr. Ernesto Chaljub Bravo1 y Dr. Rodolfo Morales Mato1
1
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Provincial Universitario Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara,
Villa Clara, Cuba.
2
Facultad de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
Full English text of this article is also available
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Recibido: 10 de marzo de 2019
Aceptado: 16 de abril de 2019
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen
conflictos de intereses
RESUMEN
La disección de la arteria torácica interna es uno de los procedimientos más definitorios de la cirugía de revascularización miocárdica, pues se ha demostrado que
la calidad de vida y la evolución a corto y largo plazo de los pacientes dependerán
de las características morfológicas del injerto. Hace más de 25 años se propuso la
utilización de un separador pulmonar maleable para facilitar la disección de la
arteria torácica interna, especialmente su segmento proximal, pero nunca se ha
fabricado ese dispositivo. Se presenta un separador pulmonar manufacturado a
partir de dispositivos en desuso, empleados en cirugía coronaria. Se comentan y
discuten las principales ventajas demostradas durante más de tres años en cerca
de un centenar de pacientes.
Palabras clave: Revascularización miocárdica, Arteria torácica interna, Cavidad
pleural, Neumotórax, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
First retractable lung spreader to facilitate extrapleural dissection
of the internal thoracic artery
ABSTRACT
Internal thoracic artery dissection is one of the most defining procedures of coronary artery bypass grafting, as it has been demonstrated that the quality of life and
short-long term outcome of patients will depend on the morphological characteristics of the graft. More than 25 years ago, the use of a malleable lung retractor was
proposed to facilitate the internal thoracic artery dissection especially its proximal
segment, but that device has never been manufactured. A lung spreader, assembled from disused devices, used in coronary artery revascularization is presented.
The main advantages confirmed over more than three years in nearly a hundred
patients are discussed and commented upon.
Keywords: Myocardial revascularization, Internal thoracic artery, Pleural cavity,
Pneumothorax, Chronic obstructive pulmonary disease
Y López de la Cruz
Ave 26 de Julio, Edificio 306 Apto. 18.
Reparto Escambray Sur.
Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
Correo electrónico:
yoandylc@infomed.sld.cu
INTRODUCCIÓN
A finales del siglo XIX, en el Hospital Kasr El Aini, de El Cairo, Egipto, un ofi-
RNPS 2235-145 © 2009-2019 Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Villa Clara, Cuba.
Artículo con Licencia de Creative Commons – CC BY-NC-ND 4.0
211
Primer separador de pulmón para facilitar la disección arterial
cial médico del ejército imperial inglés, prácticamente aislado y obligado por la necesidad1, realizó por
primera vez, la más empleada de todas las incisiones sobre la caja torácica. En sendos artículos de los
años 1897 y 1901, Herbert Meyrick Nelson Milton
(octubre 1857 – 20 de diciembre de 1921) describió
la técnica de esternotomía longitudinal media para
el abordaje al mediastino, primero para la resección
de un enorme nódulo linfático tuberculoso y posteriormente para la extracción, a través de la tráquea,
de un cuerpo extraño alojado en un bronquio2-4.
Aunque a todas luces esta incisión ofrece un fácil
acceso a los órganos del mediastino ántero-superior,
no fue hasta 1953 que Harry B. Shumacker (20 de
mayo de 1908 – 14 de noviembre de 2009) la utiliza
en valvulotomías pulmonares cerradas en 8 pacientes, y la propone para la cirugía cardíaca, describiéndola erróneamente como un nuevo abordaje.
Sin embargo, curiosamente las ventajas de la exposición en la línea media habían sido tibiamente recibidas un tiempo antes, cuando el cirujano estadounidense presentó por primera vez su manuscrito en
el mitin anual de la Asociación Americana de Cirugía
Torácica5, y se continuó empleando –durante las
primeras décadas de operaciones sobre el corazón–
la incisión preferida hasta el momento: la toracotomía bilateral anterior transesternal6.
Según Dalton et al 7, en octubre de 1957, Ormand
Clinkenbeard Julian (6 de mayo de 1913 – 18 de diciembre de 1987) retomó el debate y propuso la
reintroducción de la incisión de Milton en la incipiente cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, con el objetivo fundamental de evadir las complicaciones pulmonares secundarias a la abertura de
ambas hemicavidades torácicas durante el abordaje
en «concha de almeja». Mencionó en su artículo, que
el mayor beneficio que se obtenía con el acceso al
corazón a través del esternón, provenía de evitar
todo trauma sobre el pulmón, especialmente en el
grupo de pacientes cianóticos, entiéndase enfermos
con cardiopatías congénitas más graves. La posibilidad de operar sin necesidad de abrir las pleuras le
permitiría al anestesiólogo insuflar manualmente los
pulmones en momentos claves de la cirugía, lo cual
eludía el colapso alveolar y las atelectasias7. No obstante, aún en 1958 se evitaba la esternotomía y mediante incisiones en «concha de almeja» se realizaron las primeras anastomosis entre arterias mamarias y coronarias, cuando a Longmire se le complicaron algunas de sus endarterectomías abiertas8,9.
A finales de la década de 195010 un grupo de la
Clínica Cleveland de Ohio, dirigido por William H.
212
Sewell propuso la modificación de la técnica de implantación de una arteria torácica (mamaria) interna
esqueletizada en el miocardio (Vineberg)11, mediante la tunelización del vaso, ahora preparado en forma de una banda tisular conformada por la mencionada arteria, sus venas, fascia endotorácica-pleura
parietal, linfáticos y otros tejidos perivasculares
(«operación del pedículo»)12,13. Con el desarrollo
posterior de la cirugía de injertos aorto-coronarios,
la práctica de diseccionar la arteria mamaria en forma de pedículo rápidamente se convirtió en la técnica preferida por la mayoría de los grupos, por ser
más rápida y teóricamente menos dañina para el
hemoducto14-16.
Uno de los inconvenientes de este procedimiento
es que su primer paso, usualmente, consiste en la
apertura de la cavidad pleural17,18, para visualizar
adecuadamente algún segmento de la arteria que se
tomará como inicio de la disección. En no pocas
ocasiones es posible conservar la integridad pleural
con esta variante de disección, pero muchos cirujanos prefieren construir un pedículo lo suficientemente ancho como para evitar la lesión accidental
de una arteria que no siempre permanece visible
durante toda su preparación; en esa circunstancia es
prácticamente inevitable no invadir el espacio pleural.
En pacientes con historia de nicotinismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema, es
prácticamente imposible acceder a las porciones
más proximales de la arteria mamaria sin modificar
momentáneamente la anatomía de los órganos que
la rodean, en especial los pulmones hiperinsuflados
que intentan ocupar su posición habitual. Algunas
de las soluciones que se implementan en esta situación consisten en deprimirlo manualmente con los
separadores comúnmente empleados en cirugía
torácica, con una pinza larga protegida con gasa, o
–más frecuentemente– con la cánula metálica de
aspiración; también puede desinflarse pasivamente
colocándole un peso encima, como compresas húmedas (Fig. 1). Otra práctica habitual de los cirujanos es solicitarle al anestesiólogo la disminución del
volumen corriente o de la presión positiva al final de
la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés). Cualquiera de estas estrategias puede trastornar suficientemente la anatomía o fisiología del sistema respiratorio como para causar importantes complicaciones
durante y después de la cirugía.
A comienzos de la década de 1970 algunos grupos comenzaron a practicar de forma estable la disección esqueletizada de la arteria mamaria para la
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
López-de la Cruz Y, et al.
Fig. 1. A. Cuando un pulm ón enfisem atoso dificulta el acceso al segm ento proxim al de la m am aria inevitablem ente debe
m odificarse su anatom ía m ediante depresión o separación. B . Depresión m ediante separador pulm onar clásico.
C. Depresión con la cánula m etálica de aspiración al vacío.
cirugía de revascularización miocárdica19. Esta técnica permite muchas veces conservar la integridad
de la cavidad pleural20-23. Sin embargo, también durante el abordaje al segmento de la arteria comprendido en los tres primeros espacios intercostales,
la ventilación del pulmón puede complicar seriamente la maniobrabilidad del cirujano y conllevar la
lesión de estructuras vasculares, nerviosas o la propia pleura y pulmón, y el consumo de más tiempo
del deseado para la disección.
En 1992 Cunningham y colaboradores23 señalaron
que un separador retráctil estratégicamente colocado podría proveer excelente exposición en esta situación. Durante más de un cuarto de siglo, prácticamente no se ha vuelto a mencionar dicho aditamento.
En una extensa revisión de artículos relacionados
con la disección de la arteria mamaria en cualquiera
de sus variantes, publicados desde la década de
1940, solo se encontró un trabajo en el que se propone el empleo de pinzas hemostáticas convenientemente colocadas, para optimizar la disección extrapleural del hemoducto, donde los autores teorizan la fabricación futura de un separador más sofisticado24. La literatura analizada no permite precisar
las estrategias empleadas por otros grupos quirúrgicos para lidiar con la interposición pulmonar durante la disección de la arteria mamaria.
Desde finales de 2015 nuestro grupo confeccionó
y comenzó a utilizar un separador retráctil de pulmón con el objetivo de facilitar la maniobra de disección esqueletizada de la arteria mamaria interna.
Según nuestro conocimiento, este es el primer dispositivo fabricado en el mundo con esa intensión. A
continuación se presentan sus principales caracte-
rísticas y ventajas.
CARACTERÍSTICAS DEL SEPARADOR PROPUESTO
El elemento fundamental del separador pulmonar
retráctil que se presenta, lo constituye el brazo articulado de los estabilizadores de arterias coronarias
epicárdicas, empleados en la cirugía de revascularización miocárdica. Estos dispositivos son fabricados
habitualmente para un solo uso, por lo que se prescinde de ellos muy pronto. Por tal motivo, existe
una amplia disponibilidad de ese aditamento en
centros de cirugía cardiovascular donde se practique cirugía coronaria sin circulación extracorpórea
u otras variantes quirúrgicas a corazón latiendo.
La «valva» del separador se fabrica a partir de varillas de aluminio o acero inoxidable; estos componentes y las pequeñas láminas de metal maleable
empleadas para unirlos, también se obtienen de instrumentos desechados en cirugía cardiovascular:
pleurótomos de pequeño calibre, ganchos de Overholt o uriómetros, cánulas de cardioplejia, y otros.
En algunos de los separadores que hemos construido, sus componentes han sido unidos sencillamente
con sutura de acero quirúrgico empleado para el
cierre esternal (Fig. 2 ). El tiempo total de fabricación, con un mínimo necesario de herramientas, no
ocupa más de una hora.
VENTAJAS
El diseño del soporte ajustable del estabilizador coronario le permite adherirse de forma rápida a una
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
213
Primer separador de pulmón para facilitar la disección arterial
peromediales del pulmón, que al insuflarse disminuyen considerablemente
la visualización del cirujano, y que al
separarse bruscamente pueden lesionarse con facilidad.
Una mejor visualización del cirujano, obviamente facilita la disección
de la arteria mamaria en cualquier variante, disminuye la duración del procedimiento, así como el riesgo de lesión de estructuras periarteriales y la
incidencia de atelectasias, al reducir
los traumas pulmonares y prescindir
de la necesidad de disminuir la PEEP o
Fig. 2 . Uno de los separadores fabricados por nuestro equipo.
el volumen corriente pulmonar durante la disección.
Un dispositivo ajustable que asuma
gran variedad de separadores esternales empleados
la separación de estructuras anatómicas siempre
durante la disección mamaria. Puede resultar conracionalizará la utilización del personal del equipo
veniente fabricarlos en varios tamaños para que se
quirúrgico en cualquier intervención; en nuestro
puedan ceñir a diferentes situaciones anatómicas,
caso, al eliminarse la necesidad de que una enferpero hemos fabricado al menos uno en el que la
mera deprima el pulmón durante la preparación del
varilla metálica curva («valva») puede deslizarse a
segmento proximal de la mamaria, se optimiza su
través de los soportes plásticos del brazo articulado,
función de instrumentista para apoyar la extracción
lo que le permite variar su extensión
(Fig. 3 ). Una vez que el separador ha
sido adecuadamente fijado a una estructura rígida, el cirujano puede posicionarlo de forma conveniente para
que no interfiera con su maniobrabilidad (Fig. 4 ). Debe recordarse que se
coloca casi exclusivamente cuando la
disección de los segmentos proximales
de la mamaria se ve entorpecida por la
expansibilidad pulmonar, por lo que
con solo unos poco usos, el cirujano es
capaz de predecir con facilidad la posición más ventajosa que le permitirá
concluir el procedimiento sin mayores
contratiempos.
En las situaciones que ameritan su
despliegue, el separador, al conservar
cierta flexibilidad, disminuye o elimina
los traumas sobre el pulmón, mediante
una depresión más gentil de la víscera,
de forma estable, y solo estrictamente
Fig. 3 . Separador facilitando la disección del segm ento proxim al de la
necesaria para descubrir el trayecto de
arteria m am aria izquierda. Obsérvese que la varilla curva en form a de
la mamaria, con evidentes ventajas so«valva» puede deslizarse a con veniencia del cirujan o (flecha), lo que m obre la dinámica ventilatoria durante
difica el alcance del separador. En este paciente, el extrem o distal de la
m am aria ha sido pinzado al inicio de la disección, en consonancia con el
ese tiempo. Esto juega un papel impornuevo m étodo de disección m am aria propuesto por el autor principal de
tante en pacientes enfisematosos o con
este artículo.
abundantes bulas en las porciones su214
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
López-de la Cruz Y, et al.
Fig. 4 . La adecuada disposición del separador n o interfiere con la m aniobrabilidad del cirujano. En este paciente,
adem ás, la vena m am aria ha sido separada de la arteria
m ediante un punto de tracción anclado al borde de la herida, m aniobra que tam bién facilita la disección del segm ento proxim al del hem oducto.
de los hemoductos que se diseccionan sincrónicamente (arteria mamaria y radial, vena safena).
En muchas ocasiones, una separación gentil del
pulmón permitirá conservar la integridad de la cavidad pleural lo que redundará en muchos beneficios,
durante y –especialmente– después de la cirugía. En
el transoperatorio, una pleura cerrada evitará la
acumulación desapercibida de sangre en la cavidad
torácica, lo que indirectamente obliga al cirujano a
localizar y controlar puntos imprecisos de sangrado,
cuando la hemorragia comienza a rebosar el mediastino anterior; esto disminuirá la posibilidad de anemia y la necesidad de transfusiones. Siguiendo esta
misma lógica, la pleura intacta impedirá la mezcla de
la papaverina empleada para irrigar el hemoducto,
con cantidades de sangre que posteriormente puedan ser aspirados al reservorio de cardiotomía, e
infundidas nuevamente al paciente. Este aspecto ha
sido poco estudiado, pero en teoría es posible que
el antiespasmódico empleado durante la disección
de hemoductos, si es incorporado al torrente sanguíneo del paciente, pueda ser responsable de vasoplejia transoperatoria hemodinámicamente significativa.
La apertura de la cavidad pleural durante la disección mamaria puede también ser responsable de
una elevada morbilidad durante el posoperatorio. Se
han informado derrames pleurales en cerca de un
90% de los pacientes en la primera semana de la
cirugía, algunos son catalogados de crónicos persistentes y relacionados con la preparación mamaria; y
en muchas ocasiones requieren abordaje quirúrgico25. Además la abertura del espacio pleural puede
ocasionar neumotórax y fístulas entre arterias sistémicas y vasos pulmonares, entre otras complicaciones. La consecuente colocación de drenajes a través
de espacios intercostales, contradictoriamente, puede entorpecer la resolución de derrames al interferir
con la capacidad absortiva de la pleura25, y puede
ser un origen importante de síndromes dolorosos
torácicos posoperatorios26,27 causantes de neumonías, ventilación mecánica invasiva y estadía prolongada en sala de cuidados intensivos, entre otras
complicaciones.
Por último, no debe dejar de mencionarse la amplia versatilidad que ofrece el dispositivo para su
empleo en otras especialidades donde se requiera la
separación de órganos sin comprometer las habilidades bimanuales de los cirujanos, especialmente
durante la cirugía torácica, donde puede acoplarse
al clásico separador de Finochieto.
CONCLUSIONES
La evidencia demuestra que la preservación de la
integridad pleural durante la preparación de la arteria mamaria interna se asocia a menor incidencia de
disfunción pulmonar y de complicaciones respiratorias en el postoperatorio28; comentar completamente
los beneficios de esta estrategia está más allá de los
objetivos de este trabajo.
En cirugía cardiovascular, pacientes en los que se
logre conservar la integridad de la cavidad pleural
prescindirán del clásico drenaje intercostal, e incluso ocasionalmente podrá colocárseles una sola sonda en mediastino anterior16. Las probabilidades de
desarrollar derrame pleural unilateral, complicaciones respiratorias infecciosas, neuralgias intercostales o atelectasias serán mínimas, así como el sangrado y la necesidad de transfusiones. Una pleura intac-
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
215
Primer separador de pulmón para facilitar la disección arterial
ta disminuirá considerablemente la formación de
adherencias pulmonares y la distorsión de la anatomía intratorácica29, lo cual resulta extremadamente beneficioso para el paciente y cirujano si posteriormente surge la necesidad de un procedimiento
quirúrgico oncológico, situación cada vez más frecuente en la cirugía torácica actual30,31.
A esto deben agregársele los conocidos beneficios de la disección esqueletizada de la arteria mamaria en prácticamente cualquier estrategia de revascularización que se emplee, en relación con la
poca incidencia de dolor o parestesias torácicas32,33,
y de complicaciones profundas de la herida esternal34-36.
Desde finales del 2015, el separador de pulmón
se ha empleado en cerca de un centenar de pacientes operados en nuestro servicio. Un análisis preliminar de su efectividad mostró beneficios transoperatorios en relación con la conservación de la integridad pleural, disminución del tiempo de disección
y protección de la vena mamaria28, situación esta
última que también se puede traducir en una mayor
protección del esternón, pues algunos autores han
señalado la existencia de una posible teórica relación entre lesión del drenaje venoso retroesternal y
complicaciones profundas del hueso36,37. Quizás
deba señalarse también que durante todo este tiempo no han existido casos de mediastinitis en nuestro
servicio, complicación con consabidas repercusiones tanto médicas como económicas38,39. Además,
como norma general, los enfermos en los que se ha
usado el dispositivo han permanecido menos días
en sala de cuidados intensivos posoperatorios y se
han egresado más precozmente, lo que indudablemente ha significado una cuantiosa disminución de
los costos hospitalarios en este importante grupo de
pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. van Wingerden JJ. Sternotomy and intrathoracic
omentum: two procedures, two innovators, and
the river that runs through it - A brief history. Ann
Thorac Surg. 2015;99(2):738-43.
2. Milton H. Mediastinal surgery. Lancet. 1897;
149(3839):872-5.
3. Milton H. Removal of a foreign body from the
bronchus by intrathoracic tracheotomy. Lancet.
1901;157(4039):242-4.
4. Shiffman MA, Low M. Recent Clinical Techniques,
Results, and Research in Wounds. Berlín: Spring216
er International Publishing; 2018.
5. van Wingerden JJ. Poststernotomy mediastinitis
revisited. Amsterdam: Optima Grafische Communicatie; 2015.
6. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG, McCormack
PM, Rusch VW, Burt ME, et al. The Clamshell incision: An improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann Thorac Surg.
1994;58(1):30-3.
7. Dalton ML, Connally SR, Sealy WC. Julian’s reintroduction of Milton’s operation. Ann Thorac
Surg. 1992;53(3):532-3.
8. Longmire WP, Cannon JA, Kattus AA. Direct-vision coronary endarterectomy for angina pectoris. N Engl J Med. 1958;259(21):993-9.
9. López de la Cruz Y. William Polk Longmire Jr. y
los primeros 60 años de la cirugía de puentes aorto-coronarios. CorSalud [Internet]. 2018 [citado 2
Mar 2019];10(2):158-63. Disponible en:
http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/ar
ticle/view/338/691
10. Sewell WH. The surgical treatment of coronary
artery disease. Am Surg. 1959;25:560-6.
11. Kieser TM, Rose MS, Aluthman U, Narine K.
Quicker yet safe: skeletonization of 1640 internal
mammary arteries with harmonic technology in
965 patients. Eur J Cardiothorac Surg [Internet].
2014 [citado 4 Mar 2019];45(5):e142-50. Disponible
https://academic.oup.com/ejcts/articleen:
pdf/45/5/e142/1135956/ezu024.pdf
12. Sewell WH, Sones FM, Fish RG, Joyner JT, Effler
DB. The pedicle operation for coronary insufficiency: Technique and preliminary results. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1965;49:317-29.
13. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history
of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac
Surg. 1997;63(3):869-78.
14. Benedetto U, Altman DG, Gerry S, Gray A, Lees B,
Pawlaczyk R, et al. Pedicled and skeletonized
single and bilateral internal thoracic artery grafts
and the incidence of sternal wound complications: Insights from the Arterial Revascularization
Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152(1):270-6.
15. Satdhabudha O, Noppawinyoowong N. A randomized comparison of flow characteristics of
semiskeletonized and pedicled internal thoracic
artery preparations in coronary artery bypass. J
Cardiothorac Surg [Internet]. 2017 [citado 5 Mar
2019];12(1):28. Disponible en:
http://doi.org/10.1186/s13019-017-0589-1
16. Özülkü M, Aygün F. Effect of LIMA harvesting
technique on postoperative drainage in off-pump
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
López-de la Cruz Y, et al.
CABG. Braz J Cardiovasc Surg. 2016;31(2):120-6.
17. Badia S, Berastegui E, Cámara ML, Delgado L, Fernández C, Julià I, et al. Revascularización miocárdica con uso de doble arteria mamaria interna
y morbilidad esternal. Experiencia de un centro.
Cir Cardiov. 2017;24(3):149-56.
18. Raffa GM, Malvindi PG, Kowalewski M, Sansone
F, Menicanti L. Training in coronary artery bypass surgery: Tips and tricks of the trade. Semin
Thorac Cardiovasc Surg. 2017;29(2):137-42.
19. Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, DeWitt PL,
Larsen PB, Kurlansky PA, et al. Seventeen-year
experience with bilateral internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg. 1990;49(2):195-201.
20. Uzun A, Yener AÜ, Kocabeyoglu S, Ciçek ÖF, Yasar E, Yener Ö, et al. Effects of pleural opening on
respiratory function tests in cardiac surgery: A
prospective study Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2013;17(17):2310-7.
21. Bortolussi G, Bejko J, Gallo M, Comisso M, Carrozzini M, Guglielmi C, et al. Coronary artery bypass grafting in elderly patients: Insights from a
comparative analysis of total arterial and conventional revascularization. J Cardiovasc Transl Res.
2016;9(3):223-9.
22. Di Mauro M, Iacò AL, Acitelli A, D’Ambrosio G, Filipponi L, Salustri E, et al. Bilateral internal mammary artery for multi-territory myocardial revascularization: long-term follow-up of pedicled versus skeletonized conduits. Eur J Cardiothorac
Surg. 2015;47(4):698-702.
23. Cunningham JM, Gharavi MA, Fardin R, Meek RA.
Considerations in the skeletonization technique
of internal thoracic artery dissection. Ann Thorac
Surg. 1992;54(5):947-50.
24. Efthymiou CA, Weir WI. Optimisation of internal
thoracic artery exposure using a simple retraction method for extrapleural dissection. Ann R
Coll Surg Engl. 2015;97(2):158.
25. Charniot JC, Zerhouni K, Kambouchner M, Martinod E, Vignat N, Azorin J, et al. Persistent symptomatic pleural effusion following coronary bypass surgery: clinical and histologic features, and
treatment. Heart Vessels. 2007;22(1):16-20.
26. Dabbagh A. Postoperative Pain Management in
Cardiac Surgery. En: Dabbagh A, Esmailian F,
Aranki SF, eds. Postoperative Critical Care for
Cardiac Surgical Patients. Heidelberg: Springer;
2014. p. 257-94.
27. Schoeffler P, Chabanne R. Surgical Factors Influencing the Occurrence of Chronic Postsurgical
Pain. En: Mick G, Guastella V, eds. Chronic Post-
surgical Pain. Heidelberg: Springer; 2014. p. 59-71.
28. López-de la Cruz Y, Pedraza-González C, Quintero-Fleites YF, Mirabal-Rodríguez R, BermúdezYera GJ, Allende-González A, et al. Beneficios inmediatos de la utilización de un separador pulmonar flexible durante la disección esqueletizada
de la arteria mamaria interna. Cir Cardiov. 2019;
26(2):98-103.
29. Oates M, Yadav s, Saxena P. Management of a left
internal thoracic artery graft injury during left
thoracotomy for thoracic surgery. Heart Lung
Circ [Internet]. 2016 [citado 7 Mar 2019];25(7):e757. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2016.01.008
30. Kanzaki R, Inoue M, Minami M, Shintani Y, Funaki S, Kawamura T, et al. Outcomes of lung cancer
surgery in patients with coronary artery disease:
a decade of experience at a single institution.
Surg Today. 2017;47(1):27-34.
31. Maeda H, Kanzaki M, Sakamoto K, Isaka T, Yamazaki K, Onuki T. Surgery for non-small cell lung
cancer in patients with a history of cardiovascular surgery. Surg Today. 2017;47(3):284-92.
32. Bawany FI, Khan MS, Khan A, Hussain M. Skeletonization technique in coronary artery bypass
graft surgery reduces the postoperative pain intensity and disability index. J Card Surg. 2014;
29(1):47-50.
33. Saggio G, Bianco A, Orengo G, Tancredi G, Del
Gaudio C, Zeitani J. An Electronic-Engineered
Sensory Sternal Retractor Aimed at Post-sternotomy Pain Reduction. En: Peixoto N, Silveira M,
Ali H, Maciel C, van den Broek E, eds. Biomedical
Engineering Systems and Technologies. BIOSTEC
2017. Cham: Springer; 2018. p. 3-18.
34. Sajja LR. Strategies to reduce deep sternal wound
infection after bilateral internal mammary artery
grafting. Int J Surg. 2015;16(Pt B):171-8.
35. Ohira S, Miyata H, Yamazaki S, Numata S, Motomura N, Takamoto S, et al. Deep sternal wound
infection after bilateral internal thoracic artery
grafting: Insights from a Japanese national database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157(1):16673.
36. Ding WJ, Ji Q, Shi YQ, Ma RH, Wang CS. Incidence of deep sternal wound infection in diabetic
patients undergoing off-pump skeletonized internal thoracic artery grafting. Cardiology. 2016;
133(2):111-8.
37. Wehman B, Taylor B. Coronary revascularization
using bilateral internal thoracic arteries: Safe with
skeletonization? J Clin Exp Cardiolog [Internet].
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218
217
Primer separador de pulmón para facilitar la disección arterial
2013 [citado 8 Mar 2019];(Supl 7):007. Disponible
en: http://doi.org/10.4172/2155-9880.S7-007
38. Fu RH, Weinstein AL, Chang MM, Argenziano M,
Ascherman JA, Rohde CH. Risk factors of infected
sternal wounds versus sterile wound dehiscence.
218
J Surg Res. 2016;200(1):400-7.
39. Narayan P, Sarkar K, Trehan N, Chandra P, Chouhan NS, Puskas JD, et al. Key updates from international coronary congress 2016 – A review. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;34(1):44-52.
CorSalud 2019 Jul-Sep;11(3):211-218