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ThemenCIRS-Fälle

CIRS-Fälle

Vor einer geplanten Impfung wird (fast) eine Schwangerschaft übersehen

Dienstag, 20. August 2024

Eine Arztpraxis bestellt eine Patientin zu einer Masern-Mumps-Röteln-Impfung ein. Angestoßen wird dies durch ein elektronisches Impfprogramm, das an die Immunisierung erinnert. Beim Termin ist alles für die Impfung vorbereitet, beim Vorgespräch fällt aber auf, dass die Patientin schwanger ist. Das elektronische... ...

Fehlerhafter Umgang mit Verbandsmaterial nach OP

Freitag, 2. August 2024

Auf einer chirurgischen Station wird ein Patient nach einer OP auf Station betreut. Im Verlauf wechselt ein Mitarbeiter die Verbände. Im Anschluss an den Verbandswechsel besuchte der Patient die Röntgenabteilung. „Als er zurückkam, berichtete er, dass das Röntgen den Verbandswechsel weggenommen hatte und die... ...

Latexallergie bei OP-Planung nicht kommuniziert

Montag, 22. Juli 2024

Bei einem elektiven Patienten – die Art der OP wird im Fall des Netzwerkes CIRS-Berlin (Nummer 254381) nicht genannt – hat das Team in der prästationären Sprechstunde die vom Patienten mittels Attest dokumentierte Latexallergie nicht in die Unterlagen aufgenommen. Das OP-Team war daher nicht über die Allergie... ...

Videolaryngoskop fehlt bei Intubation eines schwierigen Atemwegs

Freitag, 28. Juni 2024

Bei der Einleitung einer Allgemeinanästhesie stellt sich die Intubation als sehr schwierig heraus. Die zuständige leitende ärztliche Person fordert daher ein Videolaryngoskop an. Eine Mitarbeiterin holt ein entsprechendes Gerät aus einem anderen Saal, weil das eigentlich vorhandene zweite Gerät wegen eines Defekts in... ...

Opiatintoxikation durch vergessenes Fentanylpflaster

Donnerstag, 13. Juni 2024

Bei einer Patientin mit chronischem Schmerzsyndrom und Demenz wird beim routinemäßigen Wechsel eines Fentanylpflasters (100µg/h) das alte Pflaster unbemerkt nicht entfernt. In der Folge wird die Patientin somnolent und hypoton. Aufgrund der unklaren Zustandsverschlechterung muss die Patientin intensiv überwacht werden.... ...

Meldesystem CIRS

Oft ist das leichter gesagt als getan. Meldesysteme sollen dabei helfen, dass ein medizinischer Fehler nicht ein zweites Mal passiert. In einer neuen Artikelreihe auf www.aerzteblatt.de kommentieren Expertinnen und Experten Fälle aus dem klinischen Alltag, die an ein solches Meldesystem berichtet wurden.

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