Community Form
Community Form
Incomplete or ineligible
applications will not be
entertained
Tajuk Projek
Project Title
Sila tanda () di ruang yang berkenaan/ Please tick () in the appropriate box
SET A (2 salinan dicetak/ 2 printed copies)
1.
Borang Induk
Main Form
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
/
X
/
X
1.4 Cadangan Lokasi Projek (Alamat Lengkap Lokasi) / Proposed Project Location(Full
Location Address)
1.5.2
Metodologi/ Methodology
1.5.3
1.5.4
1.5.5
i)
ii)
iii)
1.5.6
Teknologi/ Technology
: Low / Medium / High
Kewangan/ Financial : Low / Medium / High
Masa/ Time
: Low / Medium / High
i)
Ekonomi / Economic
ii)
Sosial / Social
iii)
Lain-lain / Others
1.5.7
Sila senaraikan milestone utama bagi projek di dalam jadual di bawah dan
perincikan aktiviti-aktiviti utama bagi setiap milestone. Secara lazimnya setiap
projek mempunyai 5-8 milestone dan setiap milestone mempunyai 8-12 aktiviti.
Kesemua milestone dan output yang dinyatakan mestilah boleh diukur. Jumlah
kos milestone perlu bersamaan dengan jumlah kos projek yang dipohon.
Please list the major milestones of the project in the table below and outline the
major activities of each milestone. A project typically consists of 5-8 milestones
and each milestone usually consists of 8-12 activities. All milestone and outputs
identified must be tangible. The overall milestone cost should be equal to the
Aktiviti
Activities
Tarikh
Pencapaian
Completion Date
Kos (RM)
Cost (RM)
1.
2.
3.
4.
JUMLAH
TOTAL
1.5.8
1.5.12
No
A
Komponen
Component
Anggaran Kos
Estimated
Cost (RM)
Kos Dipohon
Amount
Applied (RM)
Jumlah
Total
(RM)
Peralatan/ Equipment
ii)
B
ii)
D
ii)
E
ii) Ujian/Testing
No
Komponen
Component
Anggaran Kos
Estimated
Cost (RM)
Kos Dipohon
Amount
Applied (RM)
Jumlah
Total
(RM)
Telefon/ Telephone
Air/ Water
iii)
Elektrik/ Electricity
iv)
Perabot/ Furniture
Tidak
Berkenaan
(Not Applicable)
Perjalanan/ Travel
H
Teknikal/ Technical
Pengurusan/ Management
I
Infrastruktur/ Infrastructure
Tidak
Berkenaan
(Not Applicable)
Bangunan/ Building
Tanah/ Land
JUMLAH/ TOTAL
Model/ Model
Buatan/ Make
i)
ii)
iii)
iv)
JUMLAH
TOTAL
Kapasiti/
Capacity
Sumber
Source
Anggaran Pembiayaan Dari MOSTI
Estimated Funding From MOSTI
Pinjaman Bank
Bank Loan
Peruntukan Dalaman
Internal Funding
Lain-lain
Others
RM
JUMLAH
TOTAL
1.9 Manfaat Sosial/ Social Benefits
1.9.1
1.9.2
1.9.3
2.2 Bagaimanakah produk, perkhidmatan atau proses yang dicadangkan ini dapat
meningkatkan kesejahteraan hidup komuniti?
How does your proposed product, service or process improve societal well being
of the community?
2.4 Bagaimanakah entiti bercadang untuk meneruskan projek setelah tamat tempoh
pembiayaan?
How does the entity intend to sustain the project implementation once the
funding period is over?
2.5 Bagaimanakah pengetahuan yang diperolehi dari projek ini disebarkan kepada
komuniti dan seterusnya?
How will the knowledge acquired from the project be diffused widely within the
community and more?
PENGAKUAN
Seksyen ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah dari segi
perundangan untuk mewakili entiti dalam pemeteraian perjanjian
This section must be signed by an individual with the legal authority to represent the
entity in the signing of contract
Saya / Kami mengesahkan bahawa:
I / We certify that:
a.
Saya / Kami telah membaca, memahami dan sedia mematuhi semua terma
seperti terkandung dokumen terkini Garis Panduan Dana Pra Pengkomersilan
(InnoFund)
I / We have read, understood and agreed to abide by the latest version of the
Pre Commercialisation (InnoFund) Guidelines for Applicants;
b.
c.
Jawatan
Designation
Nama Entiti
Name of Entity
Tarikh
Date
Tandatangan
Signature