Sila baca dan fahami Garis

Panduan Dana sebelum anda

mengisi borang ini;
Semua maklumat yang
dikehendaki dalam borang
permohonan ini hendaklah
dilengkapkan; dan
Permohonan yang tidak lengkap
atau tidak layak tidak akan
dipertimbangkan
permohonannya.

Please read and understand the

Funding Guideline before
completing this form;

All the information required in

the application forms must be
provided; and

Incomplete or ineligible
applications will not be
entertained

Untuk kegunaan pejabat sahaja/ For Official Use Only

Tarikh terima
Dana
No. Rujukan
Pegawai Yang
Date of Receipt
Fund
Reference No.
Memproses
Processing
Officer
SEMUA MAKLUMAT YANG DIKEMUKAKAN DI DALAM
PERMOHONAN
INI ADALAH
DIANGGAP SULIT

SENARAI SEMAK PERMOHONAN DANA INOVASI KOMUNITI

COMMUNITY INNOVATION FUND APPLICATION CHECKLIST
No. Rujukan
Untuk
Kegunaan
Reference No.
Pejabat
(For Office Use)
Nama Entiti
Name of Entity

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

Tajuk Projek
Project Title
Sila tanda () di ruang yang berkenaan/ Please tick () in the appropriate box
SET A (2 salinan dicetak/ 2 printed copies)
1.

Borang Induk
Main Form

2.

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form
Resume Terperinci Ahli Projek
Detailed Resume of Project Team
Salinan Borang 3 (Akta Persatuan, 1966) yang disahkan oleh ROS
- Bagi entiti yang merupakan Persatuan
Certified Copy by ROS of Form 3 (Society Act, 1966)
Surat Perakuan Pertubuhan Dari Badan Yang Bertanggungjawab
Letter of Approval From Relevant Authority
Salinan Borang Perakuan Pendaftaran (Akta Koperasi, 1993) yang
disahkan oleh SKM
- Bagi entiti yang merupakan Koperasi Berdaftar
Certified Copy by SKM of Registration Acknowledgement Form
(CooperativeAct, 1993,)
- For entity which is a Registered Cooperative
Laporan Kewangan Diaudit Terkini
Latest Audited Financial Report
Hasil Semakan Harta Intelek (jika berkenaan)
Results of Intellectual Property Search (if applicable)
Dokumen Perjanjian di antara Entiti dan Juruperunding
Contract Agreement between Entity and Consultants
Salinan Terkini Minit Mesyuarat Agung Tahunan
Minutes of Recent Annual General Meeting (AGM)
Dokumen carian Insolvensi bagi ketua projek, ahli projek, syarikat
dan kolaborator
Latest Insolvency certificate from Malaysian Department of Insolvency for
project leader, project members, entity and collaborator.
Pengesahan oleh Suruhanjaya Sumpah di bahagian pegakuan
borang
Signed declaration in the InnoFund Form witnessed by a Commissioner of
Oaths.
Kertas cadangan projek
Project proposal

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.

SET B (2 salinan/ 2 copies)

14.

Salinan SoftCopy Borang Induk + Borang Community InnoFund

(fail berasingan di muat turun ke dalam CD)
Softcopy of Main Form + Community InnoFund Form
(separate files downloaded into CDs)

/
X

/
X

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

1.0 MAKLUMAT PROJEK/ PROJECT INFORMATION

1.1 Tajuk Projek/ Project Title

1.2 Ringkasan Projek / Project Summary

1.3 Cadangan Tempoh Projek (bulan) / Proposed Project Duration (months)

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

1.4 Cadangan Lokasi Projek (Alamat Lengkap Lokasi) / Proposed Project Location(Full
Location Address)

1.5 Aspek Teknikal / Technical Aspects

1.5.1 Objektif Projek/ Project Objective

1.5.2

Metodologi/ Methodology

1.5.3

Hasil Projek/ Project Deliverables

1.5.4

Keperluan Pematuhan Peraturan dan Piawaian

Regulatory and Standards Compliance Requirements

1.5.5

Risiko Projek/ Project Risks

i)
ii)
iii)

1.5.6

Teknologi/ Technology
: Low / Medium / High
Kewangan/ Financial : Low / Medium / High
Masa/ Time
: Low / Medium / High

Manfaat Projek/ Project Benefits

i)

Ekonomi / Economic

ii)

Sosial / Social

iii)

Lain-lain / Others

1.5.7

Milestone dan Aktiviti Projek/ Project Milestones and Activities

Sila senaraikan milestone utama bagi projek di dalam jadual di bawah dan
perincikan aktiviti-aktiviti utama bagi setiap milestone. Secara lazimnya setiap
projek mempunyai 5-8 milestone dan setiap milestone mempunyai 8-12 aktiviti.
Kesemua milestone dan output yang dinyatakan mestilah boleh diukur. Jumlah
kos milestone perlu bersamaan dengan jumlah kos projek yang dipohon.
Please list the major milestones of the project in the table below and outline the
major activities of each milestone. A project typically consists of 5-8 milestones
and each milestone usually consists of 8-12 activities. All milestone and outputs
identified must be tangible. The overall milestone cost should be equal to the

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

total project costs

Milestone
Milestone

Aktiviti
Activities

Tarikh
Pencapaian
Completion Date

Kos (RM)
Cost (RM)

1.
2.
3.

4.

JUMLAH
TOTAL
1.5.8

Carta Gantt Projek/ Project Gantt Chart

(Sila lampirkan/Please Attach)

1.5.12

Kelulusan Etika (jika berkenaan) / Ethical Approval (if applicable)

1.6 Kos Projek/ Project Costing

No
A

Komponen
Component

Anggaran Kos
Estimated
Cost (RM)

Kos Dipohon
Amount
Applied (RM)

Jumlah
Total
(RM)

Peralatan/ Equipment

ii)
B

Penyediaan dan Pendaftaran IP (tidak termasuk penyelenggaraan)

IP Preparation and Registration (excluding maintenance)

ii)
D

Pematuhan Peraturan dan Piawaian/ Regulatory and Standards Compliance

ii)
E

Perbelanjaan Bagi Perkhidmatan / Expenditure For Services

(Tidak boleh melebihi 40% kos projek/Cannot exceed 40% of total project cost)
Perundingan Consultancy

ii) Ujian/Testing

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

No

Komponen
Component

Anggaran Kos
Estimated
Cost (RM)

Bahan Mentah/ Raw Materials

Kos Pentadbiran/ Administrative Cost

Kos Dipohon
Amount
Applied (RM)

Jumlah
Total
(RM)

Telefon/ Telephone
Air/ Water
iii)

Elektrik/ Electricity

iv)

Perabot/ Furniture

Tidak
Berkenaan
(Not Applicable)

Perjalanan/ Travel
H

Elaun Tenaga Kerja/ Workforce Allowance

Tidak
Berkenaan
(Not Applicable)

Teknikal/ Technical
Pengurusan/ Management
I

Infrastruktur/ Infrastructure
Tidak
Berkenaan
(Not Applicable)

Bangunan/ Building
Tanah/ Land
JUMLAH/ TOTAL

1.7 Perincian peralatan yang akan dibeli/ Details of equipments to be purchased

Peralatan/
Equipment

Model/ Model

Buatan/ Make

i)
ii)
iii)
iv)
JUMLAH
TOTAL

1.8 Cadangan Sumber Pembiayaan/ Proposed Source of Funding

Kapasiti/
Capacity

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

Sumber
Source
Anggaran Pembiayaan Dari MOSTI
Estimated Funding From MOSTI
Pinjaman Bank
Bank Loan
Peruntukan Dalaman
Internal Funding
Lain-lain
Others

RM

JUMLAH
TOTAL
1.9 Manfaat Sosial/ Social Benefits
1.9.1

Namakan komuniti yang akan terlibat dengan projek ini

Name the community that will be involved with the project

1.9.2

1.9.3

Apakah keperluan yang mewajarkan pelaksanaan projek ini kepada

komuniti yang terlibat? Why is there a need for the proposed project to
the community involved?

Bagaimanakah project ini akan memberi manfaat kepada komuniti?

How will this project benefit the community?

2.0 ASPEK INOVASI DAN KEMAPANAN PROJEK

INNOVATION AND SUSTAINABILITY ASPECT OF THE PROJECT
2.1 Bagaimanakah produk, perkhidmatan atau proses yang dicadangkan ini dikatakan
inovatif?
How is your proposed product, process or services considered innovative?

2.2 Bagaimanakah produk, perkhidmatan atau proses yang dicadangkan ini dapat
meningkatkan kesejahteraan hidup komuniti?
How does your proposed product, service or process improve societal well being
of the community?

2.3 Sila perincikan penglibatan komuniti di dalam projek ini

Please detail out the scope of involvement of the community in this project

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

2.4 Bagaimanakah entiti bercadang untuk meneruskan projek setelah tamat tempoh
pembiayaan?
How does the entity intend to sustain the project implementation once the
funding period is over?

2.5 Bagaimanakah pengetahuan yang diperolehi dari projek ini disebarkan kepada
komuniti dan seterusnya?
How will the knowledge acquired from the project be diffused widely within the
community and more?

PENGAKUAN
Seksyen ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah dari segi
perundangan untuk mewakili entiti dalam pemeteraian perjanjian
This section must be signed by an individual with the legal authority to represent the
entity in the signing of contract
Saya / Kami mengesahkan bahawa:
I / We certify that:
a.

Saya / Kami telah membaca, memahami dan sedia mematuhi semua terma
seperti terkandung dokumen terkini Garis Panduan Dana Pra Pengkomersilan
(InnoFund)
I / We have read, understood and agreed to abide by the latest version of the
Pre Commercialisation (InnoFund) Guidelines for Applicants;

b.

Semua maklumat, perbincangan, data dan dokumen di dalam permohonan ini

adalah benar dan betul; dan
The information provided in this application, negotiation, including
attachments, is true and correct to the best of my / our knowledge; and

c.

Entiti / Institusi bebas dari apa-apa tindakan perundangan berkaitan projek

yang dipohon di dalam atau luar negara
The Entity / Institution is free from any litigation pertaining to the proposed
project in Malaysia and overseas.

Nama Ketua Projek

Project Leaders Name

Jawatan
Designation

No. Kad Pengenalan

Identification Card No.

Nama Entiti
Name of Entity

Tarikh
Date

Borang Community InnoFund

Community InnoFund Form

Tandatangan
Signature

Cap Rasmi Entiti

Entitys Official Stamp

Pemohon harus menggunakan versi terkini semua dokumen permohonan. Senarai

Semak Permohonan perlu dilengkapkan secara berasingan. MOSTI berhak untuk
membatalkan permohonan dan kelulusan yang dibuat berdasarkan maklumat yang
tidak sahih dari pemohon
Applicants must use the latest version for all the documents in the application. The
Application Checklist must be completed separately. MOSTI reserves the right to
revoke application and withdraw approval based on false information submitted by
applicant.