Artculo Original

Utilidad de la radiografa de trax en nios como aproximacin a la etiologa de neumona adquirida en la comunidad
Daniel Zenteno A., Guido Girardi B., Luis Fuentes O., M. Anglica Prez H., Ramiro Gonzlez V., Selim Abara E., J. Pablo Daz G., Ricardo Kogan A., Julio Maggiolo M., Mnica Parietti B., Dolores Pavn T. y Lilian Rubilar O.

Utility of chest x-ray like approach to etiology of community acquired pneumonia in children
Introduction: Chest X-ray (CR) utility to predict etiology in community-acquired pneumonia (CAP), in children has been controversial. Nevertheless, some authors propose the use of well standardized radiological patterns. Objective: To evaluate usefulness of modified Swischuk's radiological patterns (RaP) to determine probable etiology in children hospitalized with CAP. Patients and Methods: Eighty children were studied using 6 standardized RaP. The RaP were blindly and individually analyzed by 9 pneumologists, who registered the results (stage 1). Thereafter, (stage 2) a second evaluation adding clinical information was performed. Then, the patients complementary examinations and clinical evolution were included (stage 3). The reference standard (RS) was generated from a blind consensus. Every result was compared with the RS using Student test. Results: According to RS, children were classified as having a virus-like pneumonia in 63% of cases, bacterial in 13%, mixed in 16%, atypical in 5% and ADV in 3%. The agreement of stage 1 and 2 with RS was 64 and 77%, respectively. Virus and bacterial RaP agreement increased from 66 to 82 % (p < 0.001) and from 82 to 90% (p < 0.05), respectively after incorporating clinical parameters. Conclusion: Modified Swischuk's RaP used in association with clinical elements allows a quite satisfactory approach to etiologic diagnosis of CAP. Key words: community-acquired pneumonia, chest X-ray, etiology, children. Palabras clave: neumona adquirida en la comunidad, radiografa de trax, etiologa, nios.

Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile Unidad de Broncopulmonar (DZA), (GGB), (LFO), (MAPH), (RGV), (SAE), (JPDG), (RKA), (JMM), (MPB), (DPT), (LRO) Universidad de Chile, Santiago Facultad de Medicina Departamento de Pediatra Sur (DZA), (GGB), (LFO), (MAPH), (RGV), (SAE), (RKA)

Recibido: 21 de junio de 2007 Aceptado: 23 de octubre de 2007

Correspondencia a: Daniel Zenteno Araos. danielzenteno@gmail.com

Introduccin
ese a los avances en medicina, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) continan siendo un importante problema en salud pblica. En el mundo mueren 1,9 millones de nios por ao, especialmente, por neumona adquirida en la comunidad (NAC)1. En nuestro pas, la NAC es una de las principales causas de consulta y hospitalizacin en la edad peditrica, adems de continuar siendo la primera causa de mortalidad infantil tarda2. El aporte de la radiografa de trax (RT) para el diagnstico etiolgico de NAC ha sido cuestionado, algunos estudios demuestran que la RT en NAC de manejo ambulatorio no generara aporte alguno3,4; situacin controvertida en la prctica peditrica diaria al considerar las posibles complicaciones evolutivas para el paciente y las presiones legales a las cuales los mdicos se ven envueltos. Recientemente, se desarroll y valid un puntaje
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predictor de etiologa de NAC en nios hospitalizados; la RT fue la variable ms determinante, incluso por s sola fue capaz de determinar la etiologa5; sin embargo, los estudios sobre etiologa de NAC y RT se limitan a determinar diferencias entre causas bacterianas y virales5,6, pese a que es planteable incorporar otros patrones radiolgicos (PRa): mixto (viral + bacteriano), atpico y adenovirus (ADV)7,8. El objetivo de este estudio es examinar la utilidad de seis PRa, usados en forma aislada o asociados a elementos clnicos, para sospechar la etiologa de NAC en nios hospitalizados.

Pacientes y Mtodo
Se dise un estudio prospectivo, de carcter no intervencional, en 80 pacientes peditricos con RT sugerentes de NAC, enrolados en forma sistemtica y que fueran internados en el Hospital de Nios Dr.
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Exequiel Gonzlez Corts de Santiago, Chile, entre los meses de septiembre 2005 y agosto de 2006. Se defini RT sugerente de neumona como aquella RT con presencia de infiltrado y/o consolidacin, difusa o localizada (parte de un lbulo pulmonar, lbulo o lbulos pulmonares completos); asociado o no a broncograma areo, atelectasias o efusin pleural7. Se utiliz para el

Figura 1. Patrn radiolgico viral: bilateral, simtrico, intersticial e hiperinsuflacin.

Figura 2. Patrn radiolgico bacteriano: unilateral, asimtrico, consolidacin perifrica, relleno alveolar.

anlisis la RT solicitada al ingreso del paciente por su mdico tratante. Se excluyeron pacientes con sintomatologa respiratoria mayor a 10 das, que requirieran de manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos y aquellos portadores de enfermedades crnicas pulmonares y extra-pulmonares previas. En el momento del diagnstico de la NAC, de cada caso se obtuvo las RT (proyeccin antero-posterior), datos clnicos (historia clnica y examen fsico) y exmenes de laboratorio generales: hemograma completo (automatizado, con frmula leucocitaria manual), PCR (turbidimetra, Turbitimer, Dade Behring), hemocultivos automatizados (BacT/Alert, BioMrieux), deteccin antignica por IFI mediante anticuerpos monoclonales para VRS (A+B: 18B2), ADV (anti-adenovirus de ratn MAB 805, Chemicon Int), virus influenza A (MAB 8251, Chemicon Int ), virus influenza B (MAB 8661, Chemicon Int), virus parainfluenza 1 a 3 (MAB 819, Chemicon Int) e IgM para Mycoplasma pneumoniae (mediante IFI, empleando kit IgM Antibody Test System de Zeus Scientific, Inc); se consider positivo un ttulo de IgM para M. pneumoniae 1:16 o mayor. Adems, se registr la evolucin clnica en cada caso. Basado en la clasificacin de PRa de Swischuk8,9, se estandarizaron seis PRa: viral (Figura 1), bacteriano (Figura 2), mixto (Figura 3), atpico (Figura 4), ADV (Figura 5) y normal (Figura 6), cuyos criterios descriptivos se detallan en la Tabla 1, para luego analizarlos en tres etapas, en la que participaron nueve neumlogos infantiles. Las dos primeras etapas se realizaron de manera individual y ciega: en la etapa 1 se estim el PRa slo con la RT y edad; en la etapa 2 se agreg historia clnica y examen fsico; y finalmente la etapa 3

Figura 3. Patrn radiolgico mixto: patrn viral + bacteriano.

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Figura 4. Patrn radiolgico atpico: asimtrico, consolidacin no homognea, alveolo intersticial.

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Figura 5. Patrn radiolgico de adenovirus: bilateral, asimtrico, consolidante, relleno alveolar e intersticial.

Figura 6. Patrn radiolgico normal.

Tabla 1. Patrones radiolgicos de Swischuk modificados7,8

PRa 1 (viral) Bilateral Central Simtrica Intersticial Hiperinsuflacin PRa 2 (bacteriano) Unilateral Consolidacin perifrica Asimtrica Relleno alveolar PRa 3 (mixto) Patrn 1 + Patrn 2 PRa 4 (atpico) Asimtrica Consolidacin no homognea Patrn alveolo intersticial PRa 5 (ADV) Bilateral Consolidante Asimtrica ATL LSD y/o LII Relleno alveolar e intersticial PRa 6 (normal)

PRa: patrn radiolgico, ADV: adenovirus; ATL: atelectasia; LSD: lbulo superior derecho, LII: lbulo inferior izquierdo.

se realiz de manera colectiva e incluy, adems, exmenes de laboratorio y evolucin clnica de cada paciente. Los resultados de esta ltima etapa fueron generados a partir de un consenso de grupo de los participantes y fue considerado como estndar de referencia (ER) para efectos de este estudio. Se consider PCR > 40 mg/L y/o desviacin izquierda en el hemograma (baciliformes > 500/mm3) como orientadores a etiologa bacteriana o mixta; una IFI positiva para algn virus respiratorio como etiologa viral; su hallazgo en asociacin con PCR > 40 mg/L y/ o desviacin izquierda, como etiologa mixta. Una IgM positiva para M. pneumoniae, en asociacin con elementos clnicos, como etiologa atpica. Se calcul el rendimiento porcentual (individual y colectivo) del diagnstico etiolgico en las etapa 1 y 2 segn PRa, al comparar cada respuesta con el ER. Finalmente, se compar el rendimiento de las etapas 1 y 2 con el ER, determinando diferencias del diagnstico etiolgico inicial, luego de incluir y conocer elementos clnicos, utilizando t de Student. Para el anlisis se utiliz el SSPS 11,5 y Excel para Windows, considerando como significativo un p < 0,05.
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Resultados
La mediana de edad de los 80 pacientes fue de ocho meses (rango: 1 mes - 10 aos) siendo 53% de sexo femenino. El agente etiolgico fue identificado en 50% de los casos. La Tabla 2 muestra resultados de los exmenes de laboratorio general y pesquisa etiolgica en los pacientes estudiados. Segn el ER las etiologas fueron: viral 63%, bacteriana 13%, mixta 16%, atpica 5%, ADV 3%, normal 1%. Al evaluar las 80 RT (con o sin asociacin de elementos clnicos), los nueve neumlogos pediatras realizaron un total de 720 evaluaciones en cada etapa individual. Cambiaron su decisin sobre el PRa, de la etapa 1 a la 2, en 24% de las evaluaciones (rango: 9 - 34%). La etapa 1 mostr 64% (457) de acierto o rendimiento vs 77% (553) en la etapa 2. La Tabla 3 muestra el nmero de evaluaciones, rendimiento en nmeros absolutos y porcentual en la etapa 1 y etapa 2 segn PRa. El rendimiento del patrn viral y bacteriano fue de 66 y 82%, respectivamente; ste aument a 82 y 90% al incorporar elementos clnicos. El cambio en el rendimiento de la etapa 1 a la 2 fue significativo en el PRa viral (p < 0,001) y bacteriano
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Tabla 2. Resultados de laboratorio de los 80 nios con neumona adquirida en la comunidad

n de casos IFI (+) PCR >40 mg/L Leucocitos > 15.000/mm3 Desviacin a izquierda* IgM M. pneumoniae (+)* 3 7 (VRS 31, PI 4, ADV 2) 22 16 33 3 % 46 28 20 41 4

IFI: inmunofluorescencia indirecta; VRS: virus respiratorio sincicial; PI: parainfluenza; ADV: adenovirus; PCR: protena C reactiva. *definiciones en el texto.

(p < 0,05). En el resto de los PR no se demostr diferencias significativas entre estas etapas.

Discusin
Nuestro estudio demuestra que el empleo de los PRa de Swischuk modificados, en pacientes peditricos hospitalizados por NAC, brinda un elevado rendimiento en la aproximacin etiolgica: 66 y 82% para etiologas virales y bacterianas, respectivamente. Al agregar elementos clnicos, es decir la historia y datos del examen fsico, a estos PRa, el rendimiento aument significativamente en 17% para el caso de virus y 8% para el caso de NAC bacterianas. Se destaca el alto rendimiento (90%) en NAC de etiologa bacteriana, pudindose plantear el uso del PRa bacteriano asociado a datos clnicos, como elementos confiables para determinar o no, el uso de antimicrobianos en nios con NAC. El problema radica en la etiologa mixta que ha sido demostrada cada vez en forma ms frecuente al utilizar mtodos de estudio ms sofisticados10; en nues-

tra evaluacin, el rendimiento fue 56% al analizar slo la RT y aument en 4% al agregar elementos clnicos. La NAC causada por M. pneumoniae puede presentarse con diferentes caractersticas radiolgicas. Algunos autores describen el patrn reticulo-nodular preponderante11,12; nuestros datos son insuficientes para demostrar la utilidad de los PRa planteados por la cantidad escasa de casos con esta etiologa demostrada. Situacin similar ocurre con el patrn planteado para ADV. Los estudios sobre diagnstico etiolgico en NAC muestran una determinacin de causas variable (42 a 94% de los casos), dependiendo de las tcnicas empleadas13-15. Nosotros identificamos el 50% de los agentes causales. Uno de los valores de este estudio es haber utilizado recursos simples como semiologa, radiologa y laboratorio bsico para estimar el ER mediante un consenso de sub-especialistas. Los pacientes enrolados eran, en su mayora lactantes, y por tanto hospitalizados, lo que influy en que la mayora de los casos tuvieran una neumona de probable etiologa viral. Se utiliz slo RT antero-posteriores, est demostrado que la RT lateral no aumenta el rendimiento del diagnstico de NAC y su utilizacin aumenta el costo y la radiacin ambiental16,17. Agregamos en las etapas individuales (etapa 1 y 2) la edad, pues es un elemento importante en la prctica clnica y es orientadora a la etiologa18,19. Cabe destacar que la metodologa empleada permiti un acuerdo y estandarizacin de criterios radiolgicos dentro de la Unidad de Neumologa de nuestro hospital, permitiendo que cada mdico participante conociera su rendimiento y errores especficos. Adems, llev a un interesante intercambio de opiniones (etapa 3) de gran utilidad tanto para los mdicos participantes, como para mdicos en forma-

Tabla 3. Nmero de evaluaciones, rendimiento en nmeros absolutos y rendimiento porcentual en las etapas 1 y 2 segn patrn radiolgico
Evaluaciones (n) PRa 1. viral PRa 2. bacteriano PRa 3. mixto PRa 4. atpico PRa 5. ADV PRa 6. normal 450 90 117 36 18 9 720 PRa: Patrn radiolgico; NS: nmeros. Rendimiento en NS absolutos Etapa 1 296 74 56 20 8 3 457 Rendimiento porcentual Etapa 1 65,8 82,2 47,9 55,6 44,4 33,3 Rendimiento en NS absolutos Etapa 2 372 81 70 23 6 1 553 Rendimiento porcentual Etapa 2 82,7 90 60 63,9 33,3 11,1

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cin. Actualmente, se est aplicando este estudio en radilogos, pediatras, mdicos de familia y mdicos generales para evaluar su utilidad en distintos niveles de atencin de salud. En conclusin, la utilizacin de los PRa de Swischuk modificados en pacientes peditricos hospitalizados con NAC, asociados al uso de elementos clnicos, permite lograr un elevado rendimiento para la aproximacin etiolgica al ser interpretados por pediatras neumlogos. Estos datos podran ser incorporados para determinar decisiones en el manejo de estos menores.
Agradecimientos. A Arnoldo Quezada L. (Pediatra Inmunlogo - Neumlogo, Universidad de Chile, Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts), a Jos Dgo. Arce (Radilogo Infantil, Clnica Santa Mara, Santiago) y a Luis E. Vega-Briceo (Pediatra Neumlogo, Hospital Josefina Martnez, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago), por la revisin crtica del manuscrito.

Resumen
Introduccin: La utilidad de la radiografa de trax

(RT) para establecer etiologa en nios con neumona adquirida en la comunidad (NAC) es cuestionada. Objetivo: Evaluar la utilidad de los patrones radiolgicos (PRa) de Swischuk modificados para determinar la probable etiologa en nios hospitalizados con NAC. Pacientes y Mtodo: Se estudi 80 nios mediante el uso de seis PRa estandarizados. Se procedi al anlisis secuencial por nueve neumlogos; individualmente de manera ciega (etapa 1), se registr el PRa. Posteriormente (etapa 2) se agreg informacin clnica. En seguida se incluy exmenes complementarios y la evolucin de cada nio (etapa 3). El estndar de referencia (ER) fue generado mediante consenso ciego. Se compar cada resultado con el ER mediante t de Student. Resultados: Segn el ER, las etiologas identificadas fueron: viral (63%), bacteriana (13%), mixta (16%), atpica (5%) y ADV (3%). El rendimiento de la etapa 1 y 2 fue 64 y 77%, respectivamente. El PRa viral y bacteriano aument de 66 a 82% (p < 0,001) y de 82 a 90% (p < 0,05), respectivamente, luego de incorporar elementos clnicos. Conclusin: La utilizacin de PRa de Swischuk modificados, asociados a elementos clnicos, permiti un adecuado rendimiento como aproximacin del diagnstico etiolgico en NAC.

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