Nursing Care Plan for Appendicitis Post Operative

Nursing Care Plan for Appendicitis Post Operative Definition of Appendicitis a. Appendicitis is a minor surgical diseases most often occur. Although appendicitis can occur at any age, but most often in young adults. Before the antibiotic era, the high mortality of this disease (Sylvia A. Price, 1994). b. Acute appendicitis is the inflammation spreads to the surface of the parietal peritoneumthe pain persists, more powerful and gain weight when moving. (Barbara C. Long, 1996) c. Acute appendicitis is the most common cause of acute inflammation in the lower right quadrant abdominal cavity, the most common cause for emergency abdominal surgery (Brunner and Suddarth, 2001). Clinical Manifestations of Appendicitis

a. The main complaint of appendicitis: pain. Abdominal pain lasting more than 6 hours must be taken into consideration. The pain is caused by the blockage of the appendix and its the same as the pain caused by intestinal obstruction. At first intermittent pain such as colic, because the innervation of the appendix and small intestine together. People feel when flatus or bowel movement will relieve the pain. Manifestations of pain: The beginning of the pain felt in the epigastrium, or around the umbilicus. Incurred local pain at the Mc. Burney. This inflammation will penetrate through the serosa and serous inflammation will spread to the peritoneumlocal parietale. Any movement will cause pain, severe pain and the pain turned into a sharp and continuous. In the event of perforation of the pain suddenly disappeared, but only briefly and then followed by intense pain throughout the abdomen due to peritonitis. b. Anorexia is almost always the case. c. Vomiting is a characteristic, vomiting occurs after pain. d. Usually constipation. e. Frequent diarrhea especially in children, and especially on the client that the appendix is located in the nearby rectum.

Nursing Care Plan for Appendicitis Post Operative, as follows: 1. Assessment of post-operative data The data on the client might get appendicitis authors include: a. The identity of the client Name, tribe / nation, age, education, employment, income, address and Registration number. b. Medical history History of the main complaints: Client: There is usually nausea, vomiting, rapid pulse, pain in the operated area. Incidence of complaints:Quarter of an hour after surgery. Nature of complaints: Since becoming aware of the client to feel the pain that persisted in the operated area. Another complaint came: Clients feel nausea, vomiting, and headache / dizziness. c. Past medical history Lower right abdominal pain. d. Physical examination The general situation: Client appears ill. Circulation: It may indicate respiratory bradycardia. Respiration: It may seem tachipnea clients because there is a sense of nausea and vomiting. Abdomen: abdominal distension may be tenderness in the area of incision. Extremities: There may be cyanosis. e. Patterns of daily life Nutrition: There is a sense of nausea and vomiting, the client can not eat, maybe a bad skin turgor. Elimination :Bowel movements: The client has not / does not defecate, may not flatus. Urinating: There may be disorders of urination Hygiene: Regional visible incision closed operations (wound was sterile). Convenience: Clients seem grimace. f. Psychological data

Clients seem restless.

NANDA Appendicitis 1. Risk for Infection 2. Acute pain 3. Risk for Fluid Volume 4. Anxiety 5. Knowledge Deficit

Nursing Interventions for Risk for Infection

Risk for Infection Definition: At increased risk for being invaded by pathogenic organisms Risk Factors: Invasive procedures; insufficient knowledge regarding avoidance of exposure to pathogens; trauma; tissue destruction and increased environmental exposure; rupture of amniotic membranes; pharmaceutical agents (e.g., immunosuppressants); malnutrition; increased environmental exposure to pathogens; immunosuppression; inadequate acquired immunity; inadequate secondary defenses (e.g., decreased hemoglobin, leukopenia, suppressed inflammatory response); inadequate primary defenses (e.g., broken skin, traumatized tissue, decrease in ciliary action, stasis of body fluids, change in pH secretions, altered peristalsis); chronic disease. Nursing Interventions for Risk for Infection 1. Monitor the following for signs of infection: Redness, swelling, increased pain, or purulent drainage at incisions, injured sites, exit sites of tubes, drains, or catheters Any suspicious drainage should be cultured; antibiotic therapy is determined by pathogens identified at culture. Elevated temperature Fever of up to 38 C (100.4 F) for 48 hours after surgery is related to surgical stress; after 48 hours, fever above 37.7 C (99.8 F) suggests infection; fever spikes that occur and subside are indicative of wound infection; very high fever accompanied by sweating and chills may indicate septicemia. Color of respiratory secretions Yellow or yellow-green sputum is indicative of respiratory infection. Appearance of urine Cloudy, foul-smelling urine with visible sediment is indicative of urinary tract or bladder infection. 2. Monitor white blood count (WBC). Rising WBC indicates bodys efforts to combat pathogens; normal values: 4000 to 11,000 mm3. Very low WBC (neutropenia <1000 mm3) indicates severe risk for infection because patient does not have sufficient WBCs to fight infection. NOTE: In elderly patients, infection may be present without an increased WBC.

3. Assess for presence, existence of, and history of risk factors such as open wounds and abrasions; indwelling catheters (Foley, peritoneal); wound drainage tubes (T-tubes, Penrose, Jackson-Pratt); endotracheal or tracheostomy tubes; venous or arterial access devices; and orthopedic fixator pins. Each of these examples represent a break in the bodys normal first lines of defense. 4. In pregnant patients, assess intactness of amniotic membranes. Prolonged rupture of amniotic membranes before delivery places the mother and infant at increased risk for infection. 5. Assess for history of drug use or treatment modalities that may cause immunosuppression. Antineoplastic agents and corticosteroids reduce immunocompetence. 6. Assess immunization status. Elderly patients and those not raised in the United States may not have completed immunizations, and therefore not have sufficient acquired immunocompetence. 7. Assess nutritional status, including weight, history of weight loss, and serum albumin. Patients with poor nutritional status may be anergic, or unable to muster a cellular immune response to pathogens and are therefore more susceptible to infection.

Nursing Interventions Risk for Fluid Volume Deficit related to Appendicitis

Definition Fluid volume deficit, or hypovolemia, occurs from a loss of body fluid or the shift of fluids into the third space, or from a reduced fluid intake. Common sources for fluid loss are the gastrointestinal tract, polyuria, and increased perspiration. Fluid volume deficit may be an acute or chronic condition managed in the hospital out patient center, or home setting. The therapeutic goal is to treat the underlying disorder and return the extracellular fluid compartment to normal. Treatment consists of restoring fluid volume and correcting any electrolyte imbalances. Early recognition and treatment paramount to prevent potentially life-threatening hypovolemic shock. Older clients are more like to develop fluid imbalances. Nursing Interventions Risk for Fluid Volume Deficit related to Appendicitis Nursing Diagnosis Fluid Volume Deficit related to nausea, vomiting, and fasting characterized by: Lips dry. The mouth chapped. Blood pressure decreased. Rapid pulse. Nausea and vomiting. A cold sweat.

Thirst. Objectives: The client will maintain body fluid balance by the following criteria: Normal blood pressure. Lips are not dry. Normal pulse.

Clients do not complain of thirst. Intake and output balance.

Nursing Interventions Risk for Fluid Volume Deficit for Appendicitis : 1.) Record intake and output. rational: To find out the balance of fluids in the body that are needed for daily metabolism. 2.) Monitor skin turgor. rational: To find out the less interstitial fluid / loss can lead to loss of skin elasticity. 3.) Observed temperature and mucous membranes. rational: Dry mucous membranes which is an indicator of dehydration. 4.) Monitoring of urine. rational: The reduced amount of urine as indicators of reduced fluid in the body.

Nursing Interventions for Acute Pain

NANDA Definition: Unpleasant sensory and emotional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage (International Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to severe with an anticipated or predictable end and a duration of less than 6 months Pain is a highly subjective state in which a variety of unpleasant sensations and a wide range of distressing factors may be experienced by the sufferer. Pain may be a symptom of injury or illness. Pain may also arise from emotional, psychological, cultural, or spiritual distress. Pain can be very difficult to explain, because it is unique to the individual; pain should be accepted as described by the sufferer. Pain assessment can be challenging, especially in elderly patients, where cognitive impairment and sensoryperceptual deficits are more common. NIC Interventions (Nursing Interventions Classification) Analgesic Administration Conscious Sedation Pain Management Patient-Controlled Analgesia Assistance

NOC Outcomes (Nursing Outcomes Classification) Comfort Level Medication Response Pain Control

Penatalaksanaan Apendisitis Penatalaksanaan Apendisitis

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah, Rachmawati Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaan rectal touch tidak didapatkan kelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat jalan. Operatif Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik McBurney. Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan apendektomi

Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

TINJAUAN PUSTAKA Apendisitis Akut Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan tindakan bedah.1 Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus. 2,3

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis4

Penegakkan Diagnosis Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebuttanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.5-6 Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan. Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah. Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina. Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk

Psoas sign atau Obraztsovas sign

Obturator sign

Dunphys sign

Ten Horn sign

Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan Kocher (Kosher)s Nyeri pada awalnya pada daerah sign epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah. Sitkovskiy Nyeri yang semakin bertambah pada (Rosenstein)s sign perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri BartomierNyeri yang semakin bertambah pada Michelsons sign kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang Aure-Rozanovas Bertambahnya nyeri dengan jari sign pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign) Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba Tabel 1. Sign of Appendicitis6-7

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.6 The Modified Alvarado Score Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah Mual-Muntah Anoreksia Tanda Nyeri di perut kanan bawah Nyeri lepas Demam diatas 37,5 C Pemeriksaan Leukositosis Lab Hitung jenis leukosit shift to the left Skor 1 1 1 2 1 1 2 1

Total 10 Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut

Tabel 2. The Modified Alvarado score6 Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika tandatanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.8

Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis5 Tatalaksana Appendisitis Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.9 Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi.10

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11 Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

Lanz transverse incision12 Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)13 Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Low Midline Incision13 Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawah13 Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi PEMBAHASAN Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9 dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu. Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibiotic spektrum luas pada apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif. GLOSSARY Appendektomi (atau apendisektomi)14 : Operasi pengangkatan usus buntu Apendiks 15 : Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat pada sekum, awal dari usus besar. Peritonitis16 : Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul. DAFTAR PUSTAKA 1. Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier. 2010. Surgery 28:11. p544048.

2.

Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8. 3. Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3. 4. Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.h tm 5. Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2nd Ed. New York: Springer. 2008. 6. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010. 7. Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis 8. Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317: 666e9. 9. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81. 10. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May; 215: 337e48. 11. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004. 12. Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Loves Short Practice of Surgery. 24th Ed. London: Arnold. 2004. 13. Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001) 14. Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy 15. Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix 16. Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis