FORM M1

RS...................................

DATA PROFIL INDIVIDU PERAWAT

1. Nama Perawat : ...................................................................

2. Jenis Kelamin : ...................................................................

3. Umur : ...................................................................

4. Pendidikan Keperawatan : ...................................................................

5. Pangkat/ Gol : ...................................................................

6. Area praktik yang sekatrang : ...................................................................

7. Area praktik yang diminati : ...................................................................

8. Sertifikat yang pernah diikuti : (berhubungan dengan praktik keperawatan)

No Jenis Sertifikasi Tahun Lembaga yang

Mengeluarkan Sertifikat

dst

Malang , ........../.........../ 20…

Perawat Klinis

(...........................................)

1
 FORM AK 1
RS.........................

PERMOHONAN ASSESSMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : ...................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................

3. Jenis Kelamin : ...................................................................

4. Kebangsaan : ...................................................................

5. Strata Pendidikan

Keperawatan Terakhir : .........................................(tahun...............)

6. Kualifikasi : PK 0/ PK I/ PKII/ PK III/ PK IV/ PK V

7. Pekerjaan : ...................................................................

8. Alamat Tempat Kerja : ...................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................

No Telepon/ Fax/ Email : ...................................................................

B. Data Pemohonan Assessment

1. Tujuan assessment :
O RPL
O Pencapaian kompetensi
O RCC / Kenaikan tingkat
O Sertifikasi
O Lain-lain : ..........................

2. Skema Sertifikasi : O Unit O Kluster O Lain-lain:.............

3. Kontek Assessment : O Simulasi O Situasi nyata/tempat kerja

O Lain-lain ...........................................................

4. Acuan Pembanding kunci : O Standar kompetensi Kompetensi O SOP

O lain-lain : ................................................

1
 C . Daftar Kompetensi

Cantumkan kompetensi yang diajurkan untuk dilakukan assessmen, dapat

berupa unit kompetensi kluster (kelompok) maupun tunggal:

No Kode Unit Judul Unit Keterangan

(Standar Khusus/ Nasional/
Internasional)

10

1
 D . Kompetensi dan Bukti Pendukung

Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi.

No Kompetensi Bukti yang Paling Kesesuaian Bukti Assesment

yang Diusulkan Sesuai Mencakup (Diisi oleh Asesor : Lanjut
Jenis dan Kode Valid, (Diisi oleh Asesor)
Asli, Terkini, Memadai
(V, A, T, M))

10
dst

Catatan :
Jenis bukti : Ijazah, sertifikat, log book, uraian tugas, pengalaman magang, kerja praktik, penilaian
kinerja, dll.

1
E. Rekomendasi

Rekomendasi: Perawat Klinik:

Nama : ............................................

Tanda tangan/

Tanggal : ...........................................

Catatan : Asesor

Nama :..............................................

No Reg : .............................................

Tanda tangan/

Tanggal : .

1
 Form : AK.2

RS...................................

ASSESSMEN MANDIRI
(SELF – ASSESSMENT)

Nama Perawat : .....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor : 1. .................................................................................................

2. .................................................................................................

Tanggal/ Waktu : .....................................................................................................

Tempat : .....................................................................................................

Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakukan assessmen
dan sertakan bukti – buktinya.

Jenis Kompetensi : O Tunggal O Kelompok

Judul Kompetensi : ...........................................................................

Komponen Assessmen Mandiri Penilaian Bukti - Bukti

Kompeten Belum
Kompeten

A. Elemen/ Kompetensi 1 :
………………………………………………
…
………………………………………………
..

KUK/ Elemen :
1.1
…………………………………………..
1.2
…………………………………………..
1.3
…………………………………………..

1
B. Elemen/ Kompetensi 2 :

………………………………………………
………………………………………………

KUK/ Elemen :
2.1
…………………………………………..
2.2
.............................................................

C. Elemen/ Kompetensi 3 :

………………………………………………
………………………………………………
dst
D. Pengetahuan :
1. ………………………………………….

2. ………………………………………….

3. ………………………………………….

4. ………………………………………….

E . Aspek Kritis :
1. …………………………………

2. ……………………………

3. ……………………………………

Rekomendasi : Perawat Klinik 0/ I / II / III / IV / V

……………………………………………..
…………………………………………….. Nama :
……………………………………………..
........................................ Tanda Tangan :
……………………………………………..
.......................... Tanggal :

Catatan : Assesor :
……………………………………………..
…………………………………………….. Nama :
……………………………………………..
Tanda Tangan :

Tanggal

1
 Form : AK.3
RS...................................

INSTRUMEN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat : ....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor : ....................................................................................................

Tanggal/ Waktu : ....................................................................................................

Tempat : .....................................................................................................

Instrumen kompetensi dilaksanakan setelah terjadi persetujuan antara perawat klinik

dengan assessor pada tahap pra konsultasi , tanggal …../……/ 20…..
Metode assessmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, absensi praktik
dan pertanyaan tertulis, dan lain – lain …………………………………………

A. Instrumen Penilaian Lisan

No KUK/ Elemen Pertanyaan Indikator Jawaban Ketercapaian

Ketercapaian
Ya Tdk

1
1.1..............

1.2 ..............

2
2.1..............

2.2..............

3 Dst

1
 B . Instrumen Observasi Praktik

No Ketercapaian
KUK/ Elemen Keterampilan Indikator
Ketercapaian Ya Tidak

1
 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

No Ketercapaian
KUK/ Elemen Pertanyaan Indikator
Tertulis Ketercapaian Ya Tidak

Nama Perawat : ............................................................................................

Tanda Tangan : …………………………… Tanggal : ……./……../ 20…..........

Nama Asesor : ...............................................................................................

Tanda Tangan : …………………………… Tanggal : ……./……./ 20…...........

1
RS...................................
Form : AK.4

PELAKSANAAN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat : .....................................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor : .....................................................................................................

Tanggal/ Waktu : .....................................................................................................

Tempat : .....................................................................................................

Nama Tenaga Ahli : .....................................................................................................

(Jika Ada)

Pelaksanaan assessmen kompetensi adalah mengumpulkan seluruh bukti – bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan assessmen. Berdasarkan bukti – bukti tersebut asesor mengambil keputusan
kompeten (K) atau belum kompeten (BK). Selanjutnya diberikan umpan balik kepada perawat klinik
tentang proses assessmen.

No
Kompetensi/ Elemen/ Bukti - bukti Keputusan
Elemen KUK
Bukti Bukti Tidak Bukti K BK
Langsung Langsung Pendukung

1
Perawat Klinik telah dberikan umpan balik proses Nama Asesor : …………….
assessmen
dan diinformasikan ke putusan hasil assessmen No Reg : …………….
kompetensi.
Berdasarkan hasil assessmen, perawat klinik : Tanda Tangan:………………
Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan
untuk Tanggal : ……/……./ 20…..
mendapatkan pengakuan terhadap kompetensi
yang diassesmen

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli / Supervisor /

melaksanakan Konsultan : ……………….
assessmen pada kompetensi ini dan saya
menyatakan Tanda Tangan :………………

O Setuju O Tidak Setuju Tanggal : ……/……./ 20…..

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh Nama Perawat Klinik : ……………
proses
assessmen beserta bukti – bukti dan telah No STR : …………...
mendapatkan
informasi keputusan hasil assessmen dan Tanda Tangan : …………...
penjelasannya.
Saya mwnyatakan ; Tanggal : ……/……./ 20…..

O Setuju O Tidak setuju

1
 Form : AK.5
RS...................................

PERMOHONAN BANDING ASESMEN KOMPETENSI

Kepada Yth
Tim Assesor Rumah Sakit

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan rincian sebagai
berikut :

Tanggal Penetapan : ........./......../......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten (Tulis dengan huruf cetak) :

............................................................................................................................. ......................
............................................................................................................................................ .......
........................................................................................................................... ........................
............................................................................................................................. ......................
...................................................................................................................................................
Dasar pengajuan banding adalah :
(Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan bukti dokumen terkait)
....................................................................................... ............................................................
............................................................................................................................. ......................
...................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................
.................................................................................................................................... ...............
................................................................................................................... ................................
............................................................................................................................. ......................
...................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................
...................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................
Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

.........../................/..........

Pemohon

(..................................................)