Bai Dich 100 Case Bung

Case Studies in Abdominal
and Pelvic Imaging

RITA JOARDER · NEIL CRUNDWELL
MATTHEW GIBSON
Case Studies
in Abdominal
and Pelvic Imaging
Authors
Rita Joarder, BSc., MBBS, FRCP, FRCR Matthew Gibson, BMedSci, BM BS,
Conquest Hospital MRCP, FRCR
St. Leonards-on-Sea Royal Berkshire Hospital
East Sussex Reading
UK UK
Neil Crundwell, MRCP, FRCR

Conquest Hospital
St. Leonards-on-Sea
East Sussex
UK
ISBN 978-0-85729-365-7 e-ISBN 978-0-85729-366-4

DOI 10.1007/978-0-85729-366-4
Springer London Dordrecht Heidelberg New York
A catalogue record for this book is available from the British Library
Library of Congress Control Number: 2011922532
© Springer-Verlag London Limited 2011

Whilst we have made considerable efforts to contact all holders of copyright material contained in this
book, we may have failed to locate some of them. Should holders wish to contact the Publisher, we will be
happy to come to some arrangement with them.
Apart from any fair dealing for the purposes of research or private study, or criticism or review, as permit-
ted under the Copyright, Designs and Patents Act 1988, this publication may only be reproduced, stored or
transmitted, in any form or by any means, with the prior permission in writing of the publishers, or in the
case of reprographic reproduction in accordance with the terms of licences issued by the Copyright
Licensing Agency. Enquiries concerning reproduction outside those terms should be sent to the
publishers.
The use of registered names, trademarks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a
specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free
for general use.
Product liability: The publisher can give no guarantee for information about drug dosage and application
thereof contained in this book. In every individual case the respective user must check its accuracy by
consulting other pharmaceutical literature.
Cover design: eStudioCalamar, Figueres/Berlin
Printed on acid-free paper
Springer is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com)

To Martin, Alfred, Arnold and Freddie, for making it all worthwhile.
Thanks also to my parents Robin and Gisela Joarder for all their
support over the years.
Rita Joarder
Dedicated to my wife and children for being themselves and all
anyone could ask for. Thanks to my generous colleagues in Reading
who selflessly contributed some of the cases.
Matthew Gibson
To Kay, Ruth and Mark and in memory of Edwin.
Neil Crundwell
Preface
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging is a collection of 100 real cases,
encompassing a broad range from common medical and surgical problems to more
rare but interesting pathologies.
The cases demonstrate the use of modern imaging techniques that are generally
commonplace to most hospitals, and illustrate how multiple modalities can be used in
the investigation of pathology.
The advent of PACS has meant images are more readily available to clinicians for
review in clinics, wards, etc. With the increasing number of multi-disciplinary meet-
ings, the imaging of more cases is reviewed and demonstrated by radiologists to a
wider group of clinicians. It is therefore important to have an understanding of imag-
ing and not simply to read the report.
In addition more US is being performed as an extension of examination and a
good understanding of the appearances and pathologies that may be demonstrated by
this clinician-performed US is essential.
This book is aimed at a broad range of specialties including gastroenterology,
general and GI surgery, gynaecology and urology and also radiologists in training and
medical students.
In addition, we intend its use to extend to those allied professionals who regularly
review imaging when treating their patients, e.g. cancer specialist nurses and
endoscopists.
The structure of the book is designed to enable the reader to study 100 cases. Each
commences with a brief history, accompanied by the relevant images and questions
on one page. The answers to the questions are found on the next page, with annotated
images demonstrating the salient features. There is then a brief discussion of the
condition, key teaching points, references and suggested further reading. This format
reflects changes in medical education, where some of the more traditional formats
have been replaced by clinical scenarios which often include an element of imaging.
We hope the cases will be interesting as well as educational.
Rita Joarder
Neil Crundwell
Matthew Gibson
vii
Contents
Case 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Case 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Case 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Case 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Case 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Case 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Case 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Case 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Case 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Case 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Case 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Case 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Case 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Case 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Case 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Case 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Case 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Case 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Case 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Case 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Case 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ix
x Contents
Case 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Case 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Case 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Case 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Case 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Case 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Case 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Case 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Case 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Case 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Case 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Case 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Case 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Case 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Case 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Case 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Case 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Case 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Case 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Case 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Case 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Case 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Case 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Case 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Case 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Case 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Case 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Case 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Case 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Contents xi
Case 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Case 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Case 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Case 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Case 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Case 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Case 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Case 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Case 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Case 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Case 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Case 62 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Case 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Case 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Case 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Case 66 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Case 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Case 68 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Case 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Case 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Case 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Case 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Case 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Case 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Case 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Case 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Case 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Case 78 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Case 79 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
xii Contents
Case 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Case 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Case 82 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Case 83 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Case 84 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Case 85 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Case 86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Case 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Case 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Case 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Case 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Case 91 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Case 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Case 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Case 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Case 95 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Case 96 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Case 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Case 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Case 99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Case 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Abbreviations
AAA Aortic aneurysm

AD Autosomal dominant
AFP Alpha-fetoprotein
AIDS Acquired immune deficiency syndrome
APCKD Adult polycystic kidney disease
AXR Abdominal X-ray
BP Blood pressure
CA Coeliac axis
CBD Common bile duct
CE Contrast enhanced
CEA Carcinoembryonic antigen
CEUS Contrast enhanced ultrasound
CHD Common hepatic duct
CLO Campylobacter-like organism test
CRP C-Reactive protein
CT Computed tomography
CTA CT angiogram
CTU Ct urography, Ct urogram
CXR Chest X-ray
DWI Diffusion weighted imaging
ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
ESR Erythrocyte sedimentation rate
EUS Endoscopic ultrasound
EVAR Endovascular repair
FDG Fluorine 18 labelled deoxy-glucose
FNA Fine needle aspiration
FNH Focal nodular hyperplasia
Gadolinium
BOPTA Gadolinium benzyloxypropionictetra-acetate
GB Gall bladder
GI Gastro-intestinal
GIST Gastro intestinal stromal tumour
GP General Practitioner
GU Genitourinary tract
Hb Haemoglobin
HCC Hepatocellular carcinoma
HRCT High resolution CT
xiii
xiv Abbreviations
HU Houndsfield units
IMA Inferior mesenteric artery
IMV Inferior mesenteric vein
IPMT Intraductal papillary mucinous tumour
IR Interventional radiology
IV Intra venous
IVC Inferior vena cava
IVU Intra venous urogram
KUB Kidney Ureters Bladder
LFTs Liver function tests
MALT Mucosa-associated lymphoid tissue
MDCT Multi-detector CT
MIP Maximum intensity projection
MPR Multiplanar reformat
MR Magnetic resonance
MRA Magnetic resonance angiography
MRCP Magnetic resonance cholangio pancreatogram
MRF Mesorectal fascia
MRI Magnetic resonance imaging
NHL Non-Hodgkin‘s lymphoma
OGD Oesophago gastric duodenoscopy
PCLD Polycystic liver disease
PDT Photodynamic therapy
PET Positron emission tomography
PSA Prostate specific antigen
PSC Primary sclerosing cholangitis
PTLD Post transplantation lymphoproliferative disorder
RIF Right iliac fossa
RMI Risk of malignancy index
RT Renal tumors
RUQ Right upper quadrant
SBO Small bowel obstruction
SM Sclerosing mesenteritis
SMA Superior mesenteric artery
SMV Superior mesenteric vein
TAE Transcatheter arterial embolisation
TCC Transitional cell carcinoma
TCE Transcatheter embolisation
UC Ulcerative colitis
US Ultrasound
VC virtual colonoscopy
VUJ Vesico-ureteric junction
WBC White blood cell
Case 1
Nam, 78 tuổi, không có phẩu thuật bụng trước đó, nay 3. Mũi tên ở Hình 3 là gì? Bình luận ruột non trên Hình 3
đau bụng cấp vùng giữa bụng, ói. Khám có chướng bụng 4. Chẩn đoán là gì?
và nghe âm thanh các quai ruột tăng động. Không sờ thấy
khối thoát vị. XQ bụng thấy các quai ruột non giãn, phù
hợp với tắc ruột non, nhưng không thấy nguyên nhân.
Hình MDCT bụng chậu (Hình 1: cắt ngang bụng trên,

Hình 2: cắt ngang bụng trên – ngay dưới Hình 1 và Hình
3: cắt ngang bụng dưới )
Câu hỏi
1. Mũi tên ở Hình 1 là gì? Dấu hiệu này được gọi là gì?
2. Mũi tên chỉ hai cơ quan ở hình 2 là gì?
Hình 2
Hình 1 Hình 3
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 1

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_1, © Springer-Verlag London Limited 2011
2 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Trả lời Có chỉ định phẩu thuật lấy sỏi. Mở ruột lấy sỏi là kĩ
thuật thường dùng, kết hợp với cắt túi mật và cắt
đường dò dành cho một số ca chọn lọc. Biểu hiện lâm
1. Khí trong đường mật trong gan (mũi tên Hình 4)
sàng phụ thuộc vào vị trí tắc và thường gồm đau bụng,
2. Túi mật (mũi tên ngắn Hình 5) và tá tràng (mũi tên
buồn nôn và nôn. XQ bụng có khí trong đường mật,
dài hình 3) nằm gần bóng khí (đầu mũi tên hình 5)
giãn ruột non, thỉnh thoảng có sỏi mật, tuy nhiên,
3. Sỏi mật trong hỗng tràng (mũi tên dài hình 6) – có
MDCT nhạy hơn, và vì vậy, là phương tiện hình ảnh
đậm độ cao ở viền và đậm độ khí và chất có đậm độ
được lựa chọn
thấp trung tâm. Ruột non phía trên sỏi giãn (mũi tên
trung bình ) và ruột phía dưới sỏi xẹp (mũi tên ngắn),
sỏi mật ở vị trí chuyển tiếp và là nguyên nhân gây tắc
ruột.
4. Tắc ruột do sỏi mật
Tắc ruột do sỏi mật là biến chứng hiếm gặp của bệnh lý
sỏi mật, chiếm khoảng 1-4% nguyên nhân gây tắc ruột.
Sỏi từ túi mật vào tá tràng gây dò mật-ruột. Dò túi
mật-ruột xảy ra ít hơn, chiếm khoảng 1% bệnh nhân có
sỏi mật. Sỏi mật vào ruột non, có thể nghẽn lại, gây tắc
ruột. Thường tắc ở đoạn xa hỗng tràng, nhưng có thể xảy
ra ở bất kì vị trí nào.
Hình 5
Hình 4 Hình 6
Case 1 3
Điểm mấu chốt Further Readings

 Sỏi mật gây tắt ruột non là nguyên nhân ít
gặp Ayantunde AA, Agrawal A. (2007) Gallstone ileus: diagnosis
and management. World J Surg 31:1292-7
Muthukumarasamy G, Venkata SP, Shaikh IA, et al. (2008)
 XQ bụng có thể giúp chẩn đoán nhưng CT Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome.
thường là phương tiện chẩn đoán J Dig Dis 9:156-61
Case 2
Nữ, 70 tuổi, có một mắt giả, than đau vùng bụng trên. Câu hỏi
Được làm siêu âm vùng bụng trên (Hình 1) và sau đó
chụp CT (Hình 2), và MRI (cắt ngang T1 FS và T1 – 1. Bất thường gì trên siêu âm?
Hình 3a và b) 2. Hình CT cho thấy gì?
3. Hình T1 xóa mỡ và T1 cho thấy gì, điểm gì quan trọng?
4. Chẩn đoán là gì?
5. Chuỗi xung gì cần để làm sáng tỏ chẩn đoán?
Hình 1 Hình 2

a b
Hình 3
Case 2 7
Trả lời 3. Hình MRI (nhạy hơn siêu âm) xác nhận một khối
6.8cm có tín hiệu hỗn hợp ( chủ yếu tín hiệu cao)
1. Trên siêu âm cho thấy một khối đậm độ mô kích trên T1 xóa mỡ (Hình 6a) và tín hiệu hỗn hợp với
thước 5.8cm ở thùy phải của gan, nghi ngờ di căn vùng khu trú tín hiệu cao trên T1 (Hình 6b).
hay u gan nguyên phát (Hình 4). Vùng tín hiệu cao trên T1 xóa mỡ và T1 (chưa
2. Hình CT xác nhận một khối ở thùy phải của gan, xô tiêm thuốc) có thể là xuất huyết và melanin.
đẩy các mạch máu lân cận (Hình 5) 4. Bệnh nhân có mắt giả, có tiền căn u hắc tố màng
mạch, vì vậy đây có thể là di căn gan đơn độc do u
hắc tố
5. T1 xóa mỡ sau tiêm Gd (dynamic)
T1 xóa mỡ sau tiêm Gd (dynamic) (Hình 7a – d) cho

thấy u bắt thuốc mạnh thì động mạch (Hình 7a), thải
thuốc thì tĩnh mạch (hình 7b), điển hình cho di căn u
hắc tố giàu mạch máu.
Hình 4
Hình 5 Hình 6
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
8
a b
c
d
Hình 7
Phát hiện thêm hai nốt di căn khác ở hạ phân thùy II (mũi Điểm mấu chốt
tên Hình 7a) và V (mũi tên hình 7c) thải thuốc ở thì tĩnh  U hắc tố màng mạch có thể di căn gan ở giai
mạch (Hình 7b và d). đoạn trễ
Tổn thương có tín hiệu cao trên T1 bao gồm mỡ, máu,  Hắc tố là chất thuận từ, tín hiệu cao trên T1
melanin và gadolinum. Tổn thương giàu mạch máu bao và T1 xóa mỡ
gồm u tế bào gan, di căn tế bào nội tiết như carcinoid và  Chẩn đoán phân biệt cho tổn thương tín hiệu
u tế bào thận (RCC). Hầu hết di căn khác bắt thuốc thì cao trên T1 là mỡ, hắc tố và gadolinum (sau
tĩnh mạch. Chú ý tín hiệu cao ở hình T1 xóa mỡ trước tiêm)
tiêm là melanin.  Những tổn thương giàu mạch máu khác là u
tế bào gan, di căn từ u thần kinh nội tiết như
carcinoid và di căn từ u tế bào thận.
U hắc tố màng mạch có khuynh hướng di căn gan ở  MR, sau tiêm Gadolinium, chụp dynamic,
giai đoạn trễ, thường là sau 10 – 15 năm. Khác với u hắc tăng độ nhạy trong phát hiện tổn thương gan.
tố không màng mạch, thường di căn tới mô dưới da,
phổi, hạch lympho ở xa. Ở một nghiên cứu 25 bệnh
nhân, 15 người có di căn gan đơn độc, với thời gian trung
bình sau múc nhãn cầu là 43 tháng, thời gian sống còn
sau khi có di căn là 7 tháng.
Reference
1. Einhorn LH (1974) Metastatic patterns of choroidal mela-

noma. Cancer 34: 1001-1004
Case 3
Nữ, 70 tuổi, cắt túi mật vì sỏi mật có triệu chứng. Sau Câu hỏi
phẩu thuật, có dò mật, được đặt stent đường mật qua
nội soi và dẫn lưu mật từ hố túi mật ra ngoài. Ống đẫn 1. Hình CT cho thấy gì?
lưu ngoài khô, nhưng sau đó chảy dịch lại. Bệnh nhân 2. Cần làm gì? Bệnh nhân về nhà, nhưng nhập lại
được chụp CT bụng chậu phòng cấp cứu 5 ngày sau do tiêu chảy và đau
bụng. Được chụp CT lần 2.
3. Hình CT thứ hai cho thấy gì?
Hình 1 Hình 2

Hình 3 Hình 4
Case 3 11
Answers
1. Hình CT (Hình 5) cho thấy ống dẫn lưu đường mật

(mũi tên đen) và ống dẫn lưu ra da (mũi tên trắng).
Stent đường mật bị di lệch và đầu tận nằm trong
ống mật chủ.
2. Làm ERCP lại, đặt lại stent hay thay stent.
3. Hình CT thứ hai (Hình 6) cho thấy stent đậm độ
cao trong gan phải (mũi tên đen). Đậm độ thấp kế
cận là khí (mũi tên trắng) và vài đậm độ hỗn hợp
phía ngoài đầu stent. Đậm độ dịch phần ngực thấp
hai bên là dịch màng phổi, bên phải nhiều hơn bên
trái.
Đậm độ hỗn hợp phía ngoài đầu stent là áp xe gan

Hình 6
Cắt túi mật là phẩu thuật tương đối thường gặp,
được xem là phẩu thuật nhỏ. Biến chứng dò mật sau
mổ là 0.3–2.7% và sót sỏi. Can thiệp nội soi được xem là phương pháp điều
trị dò mật sau mổ tốt nhất. Biến chứng bao gồm nhiễm
trùng ngược dòng, nghẽn stent hay stent di chuyển
khỏi vị trí đặt. Stent di chuyển dẫn đến thất bại việc
dẫn lưu mật và có vài trường hợp gây thủng ruột.
Điểm mấu chốt

 Dò mật là biến chứng quan trọng sau cắt
túi mật.
 Lựa chọn điều trị tốt nhất là đặt stent
đường mật qua ngã nội soi.
 Nhiễm trùng, nghẽn stent hay stent di
chuyển là những biến chứng thường gặp
của đặt stent.
Further Reading
Ahmad F, Saunders RN, Lloyd GM, Lloyd DM, and

Robertson GSM. (2007) An Algorithm for the Management
of Bile Leak Following Laparoscopic Cholecystectomy. Ann
R Coll Surg Engl 89(1): 51–56.
Hình 5
Case 4
Nam, 50 tuổi, trước đây khỏe mạnh, vài tháng nay bị

chướng bụng. Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu
(Hình 1-3, ba hình cắt ngang không liên tục ).
Câu hỏi
1. Mô tả khoang phúc mạc.

2. Có bất thường gì khác, đặc trưng là gì?
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Hình CT có hai đậm độ khác biệt (mũi tên dài và

ngắn ở Hình 4) chiếm khoang phúc mạc, gây
chướng bụng, xô đẩy các quai ruột vào giữa.
2. Có một vùng tròn đậm độ thấp ở hố chậu phải với
vôi hóa kín đáo (mũi tên Hình 5 và 6).
3. U giả nhầy phúc mạc do adenocarcinoma tuyến
nhầy ruột thừa.
Hình 6
U giả nhầy phúc mạc là hội chứng lâm sàng của báng
bụng dịch nhầy tái phát, gây chướng bụng. Nguyên
nhân thường gặp nhất là adenocarcinoma tuyến nhầy
grade thấp của ruột thừa, lan tới bề mặt phúc mạc,
không xâm lấn cơ quan lân cận, không lan theo đường
máu hay đường bạch huyết. Dù u grade thấp nhưng
không thể chữa khỏi, thời gian sống còn không dài.
Điều trị hiện nay là phẩu thuật cắt bớt khối u hay hóa trị
trước và sau phẩu thuật.
Hình 4 CT cho thấy dịch bụng lượng nhiều, đậm độ hỗn hợp
- đậm độ cao là dịch nhầy. Dịch bụng chiếm cả khoang
bụng, có thể lan đến khoang màng phổi hay các lỗ thoát
vị. Phúc mạc có thể vôi hóa hay có phân vách. Thường
có hiệu ứng ấn lõm gan, lách, xô đẩy các quai ruột. Có
thể thấy hình ảnh bánh mạc nối. Có thể thấy u nguyên
phát là khối u hay nang ruột thừa (như trường hợp này).

 U giả nhầy phúc mạc là báng bụng dịch nhầy
tái phát gây chướng bụng.
 Nguyên nhân thường gặp nhất là
Hình 4 1 adenocarcinoma nhầy grade thấp của ruột
thừa.
 Không có triển vọng chữa khỏi,thời gian
sống còn ngắn.
Hình 5
Case 4 15
Further Readings Sulkin TV, O‘Neill H, Amin AI, et al. (2002) CT in pseudomyx-
oma peritonei: a review of 17 cases. Clin Radiol:57(7):
608-13
Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. (2009) Secondary tumours and
tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features
with pathologic correlation. Radiographics 29(2);347-73
Case 5
Nam, 69 tuổi, đau thượng vì và ói 4 ngày. Không có ói ra

máu hay tiêu phân đen. Có rối loạn tiêu hóa lâu ngày.
Khám bụng mềm, chướng nhẹ, đau thượng vị. Hình
XQ bụng (hình 1) và siêu âm bụng trên (hình 2)
Câu hỏi
1. Hình 1 cho thấy gì?

3. Nguyên nhân là gì và cần làm thêm xét nghiệm gì ở
bệnh nhân này?
Hình 1

Hình 2
19
Case 5
Hình 3 cho thấy dạ dày dãn, chứa dịch và Hình 4
Trả lời cho thấy phù môn vị, dạ dày chứa dịch. Nội soi xác
định hai ổ loét sâu ở môn vị và ba ổ loét ở tá tràng.
1. Cấu trúc đậm độ mô mềm lớn chiếm vùng thượng Thường không đánh giá ổ loét bằng hình ảnh, tuy
vị và ¼ trên trái, xô đẩy các quai ruột (hình 3). nhiên, tiền căn thường không rõ ràng, và hình ảnh là
Các quai ruột không giãn. phương tiện đầu tay để đánh giá đau thượng vị, có
2. Túi mật bình thường, không giãn, (mũi tên đơn thể gợi ý nguyên nhân từ dạ dày.
Hình 4) và môn vị dày, phù nề (mũi tên đôi, hình Tắc đường ra dạ dày có vài nguyên nhân, có thể gợi
4), không dễ thấy trên siêu âm. ý bằng siêu âm, như u tụy hay tá tràng (hiếm hơn),
3. Tắc nghẽn đường ra dạ dày do môn vị phù nề, thứ trường hợp này gián tiếp phát hiện phù môn vị trên
phát sau loét, đánh giá tốt nhất bằng nội soi. siêu âm.

 Siêu âm giúp loại trừ nguyên nhân khác của
đau thượng vị như viêm túi mật cấp và di
căn gan.
 XQ bụng đứng có thể giúp loại trừ tắc ruột

non khi có đau, ói, chướng bụng.
 Thường nếu không tìm ra nguyên nhân, CT

giúp chẩn đoán xác định.
Hình 3
Hình 4
Case 6
Nam, 55 tuổi, đi khám vì đau bụng tăng dần. Đã cắt

polyp trực tràng cao (cách đường lược 11cm) qua nội soi
ổ bụng. Sinh thiết hai lần là loạn sản.
Khám có nhịp tim nhanh và sốt
Được chụp CT.
Câu hỏi
1. Hình CT cho thấy gì?

Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Có vùng dịch tự do đậm độ thấp chứa khí (mũi tên

ngắn) ở hố chậu trái (hình 4). Thấy đầu gần trực
tràng (hình 5). Đường đậm độ cao ở đầu xa trực
tràng là đường may (hình 6). Đầu gần không liên
tục với đường may ở đầu xa.
2. Hở chỗ nối trực tràng
Hình 6
Dùng phẩu thuật nội soi ổ bụng để cắt u ác tính ngày

càng gia tăng. Biến chứng cấp bao gồm chuyển qua mổ
hở, rò chỗ nối hay xuất huyết, và thoát vị qua lỗ trocar
là biến chứng muộn hay gặp nhất.
Tỉ lệ chuyển qua mổ hở khoảng 0% đến 8%, khi kinh
nghiệm và kĩ thuật phát triển, tỉ lệ này thấp hơn.
Tỉ lệ rò chỗ nối thay đổi từ 8% tới 13.5%. Những bài
báo gần đây gợi ý rằng biến chứng này liên quan tới
kích thước/vị trí u và giai đoạn bệnh học.
Loạn sản nặng là một bất thường của polyp biểu mô
tuyến đại tràng, được cho là tổn thương tiền ung thư.
Nhờ chương trình tầm soát u đại tràng, phát hiện nhiều
polyp chứa tế bào loạn sản nặng. Cần bàn luận trên từng
Hình 3 bệnh nhân cụ thể để có kế hoặc điều trị tốt nhất (cắt bỏ
hay theo dõi)..

 Rò chỗ nối là biến chứng thường gặp nhất
của phẩu thuật cắt ruột qua ngã nội soi ổ
bụng.
 Hở chỗ nối hiếm gặp, nhưng sẽ dẫn đến rò
trong ổ bụng
Further Reading
Hình 3 1
Terry M, Neugut A, Bostick R et al (2002) Risk factors for
Hình 5
advanced colorectal adenomas: a pooled analysis. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. Jul;11(7):622-9
Case 7
Nữ, 48 tuổi, ung thư vú, đi siêu âm vì đau ¼ trên bên

phải. Phát hiện khối 2cm echo kém ở phân thùy 2 gan
trái. MRI gan có tiêm cản từ, chụp dynamic (Hình 1 – T1
cắt ngang, Hình 2 – T2 cắt ngang, Hình 3 – T1 cắt ngang
ở thì tĩnh mạch sau tiêm gadolinium)
Câu hỏi
1. Tổn thương có tín hiệu gì trên T1 và T2 ?

2. Kiểu bắt thuốc ở thì tĩnh mạch là gì?
3. Chẩn đoán là gì? Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Tín hiệu thấp trên T1 (mũi tên – Hình 4) và tín hiệu

cao trên T2 (mũi tên – Hình 5)
2. Bắt thuốc dạng nốt ở ngoại biên (mũi tên – Hình 6)
3. Hemangioma gan.
Tổn thương gan khu trú là dấu hiệu thường gặp trên
hình ảnh cắt ngang.
Hình 6
Siêu âm giúp phân biệt nang đơn giản và tổn thương

đặc
Nếu tổn thương đặc, hình ảnh CT và siêu âm có thể
không đặc hiệu, MRI gan có thể làm sáng tỏ chẩn đoán.
Hemangioma gan là u gan lành tính thường gặp nhất
Trên MRI có hình ảnh điển hình. Có giới hạn rõ, với
tín hiệu thấp trên T1, rất cao trên T2. Đặc trưng bắt
thuốc dạng nốt không liên tục cho phép chẩn đoán xác
Hình 4
định – thường không cần phương tiện hình ảnh nào
khác – sinh thiết hay theo dõi (thỉnh thoảng, tổn thương
lớn ở ngoại biên cần cắt bỏ do nguy cơ chảy máu).

 MRI có cản từ giúp đánh giá tổn thương
gan khu trú
 Haemangioma gan thường có kiểu bắt
thuốc điển hình cho phép chẩn đoán xác
định.
Hình 5
Case 8
Nam, 26 tuổi, nhập cấp cứu vì đau hông lưng phải và ói.
Hình 1,2 và 3 là hình KUB, 45 phút và 1h50p phút sau
tiêm cản quang (IVU)
Câu hỏi
1. Hình KUB cho thấy gì?

2. Bệnh nền là gì?
3. Nguyên nhân gây đau là gì?
Hình 1

Hình 3
Hình 2
Case 8 27
Trả lời
1. Vôi hóa tủy thận hai bên và ba viên sỏi trong đài bể
thận phải (Hình 4)
2. Có nhiều nguyên nhân bao gồm: cường tuyến cận
giáp, toan hóa ống thận, bệnh xốp tủy thận, hoại tử
nhú thận, tăng canxi máu và tăng canxi niệu do bất
kì nguyên nhân gì và tiểu oxalat nguyên phát (hiếm
gặp)
3. Ba viên sỏi lớn nhất ở bên phải di chuyển ra ngoài
niệu quản trên. Trên hình KUB, có ba viên sỏi ở bể
thận (Hình 4). Trên phim 45 phút, hai trong 3 viên
sỏi bên phải rớt xuống niệu quản trên (Hình 5). Trên
phim 1 giờ 50 phút, sỏi 6mm rớt xuống niệu quản
(Hình 6) và gây tắc nghẽn từng cơn.
Hình 6 cho thấy sỏi gây tắc nghẽn. Hình siêu âm

trước đó (Hình 7) cho thấy nốt phản âm cao ở hai thận,
với bóng lưng, phù hợp với vôi hóa nhu mô
Hình 5
Hình 4
Hình 6
Bệnh nhân có toan hóa ống thận khi còn nhỏ, là

nguyên nhân vôi hóa tủy thận, là yếu tố thuận lợi để
phát triển sỏi thận như ở trường hợp này

 95% vôi› hóa nhu mô thận là ở tủy thận (so
với vỏ thận)
 Có nhiều nguyên nhân gây vôi hóa tủy
thận, như đã kể trên.
 Sỏi thận có thể di chuyển, thậm chí rớt
Hình 7
xuống niệu quản và gây tắt nghẽn từng
đợt.
Vôi hóa nhu mô thận đặc trưng bở sự lắng đọng canxi
trong nhu mô thận trên phim KUB, siêu âm và CT. Có
hai dạng: tủy thận, như ở trường hợp này - đóng vôi
trong tháp thận và tủy thận.
Further Reading
Rothstein M et al (1990) Renal tubular acidosis. Endocrinol

Metab Clin North Am 19(4):869-87
Case 9
Nam, 54 tuổi, chảy máu trực tràng và khám thấy khối u Câu hỏi
trực tràng. Chụp MRI và CT đánh giá giai đoạn
3. Có mối liên hệ gì với u trực tràng?
Hình 1 Hình 2

Trả lời APCKD là bất thường di truyền ở thận. Di truyền

kiểu nhiễm sắc thể trội.
Có thể không có triệu chứng hoặc có thể đau hông
1. Hình CT cho thấy nhiều vùng đậm độ thấp ở hai
lưng, tiểu máu, đau quặn thận, nhiễm trùng niệu hoặc
thận, gần như chiếm hết nhu mô thận. Vài vùng có
đậm độ vôi hình vòng cung (hình 3 mũi tên) tăng huyết áp. Chức năng thận có thể giảm dần.
2. Đặc điểm hình ảnh CT của thận đa nang. Chẩn Có liên quan với nang với các cơ quan khác, đặc biệt
đoán là bệnh thận đa nang ở người lớn (APCKD – là với gan. Có tăng tần suất mắc phình mạch nội sọ.
adult polycystic kidney diseasse) Nang có thể phân vách, chứa vôi, không liên quan
3. Không có liên quan giữa APCKD với u trực tràng. với u tân sinh của thận.

 APCKD có thể không triệu chứng, có sẵn
những xét nghiệm tầm soát về di truyền.
 Quan trọng là có mối liên quan với phình
mạch nội sọ.
Further Reading
Torres VE, Harris PC, Pirson Y. (2007) Autosomal dominant

polycystic kidney disease. Lancet 369(9569):1287-301
Hình 3
Case 10
Nam, 67 tuổi, xơ gan do rượu, hằng năm được làm 2. Kiểu bắt thuốc khi chụp dynamic và ở thì gan mật là gì?
siêu âm gan và đo AFP huyết tương để theo dõi HCC 3. Những nốt đó là gì?
AFP bình thường, siêu âm phát hiện hai tổn thương
3cm ở hạ phân thùy 7 gan phải. Chụp MRI gan có
tiêm Gadolinium BOPTA, chụp dynamic và thì gan
mật (Hình 1: T1 xóa mỡ cắt ngang, Hình 2: T2 cắt
ngang, Hình 3: T1 cắt ngang thì động mạch, Hình 4:
T1 cắt ngang thì tĩnh mạch, Hình 5: T1 cắt ngang thì
gan mật).
Câu hỏi
1. Đặc điểm tín hiệu của hai tổn thương ở thùy phải gan
là gì?
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Hình 4
Hình 5
Case 10 33
Trả lời
1. Tín hiệu cao trên T1 và đồng tín hiệu trên T2 (mũi

tên Hình 6 và 7)
2. Không bắt thuốc bất thường ở thì động mạch, tĩnh
mạch và thì gan mật, có nghĩa là bắt thuốc như nhu
mô gan kế cận (mũi tên Hình 8 – 10)
3. Nốt loạn sản.
Trong xơ gan, có thể thấy vài loại nốt – bao gồm nốt xơ,
nốt tái tạo lớn, nốt loạn sản, ung thư tế bào gan.
Tổn thương ở trường hợp này được chẩn đoán khá chắc
chắn là nốt loạn sản do đặc điểm tín hiệu và cách bắt
thuốc. Nốt có tín hiệu cao trên T1, đồng tín hiệu trên T2 Hình 8
Hình 6
Hình 9
Hình 7
Hình 10
bắt thuốc giống nhu mô gan bình thường. Người ta nhận Further Readings
biết có sự tiến triển từ nốt tái tạo đến nốt loạn sản và ung
thư tế bào gan. Kim MJ, Choi JY, Chung YE, et al. (2008) Magnetic resonance
imaging of hepatocellular carcinoma using contrast media.
Oncology 75(suppl1):72-82
Kudo M. (2009) Multistep human hepatocarcinogenesis: corre-
Điểm mấu chốt lation of imaging with pathology. J Gastroenterol 44(suppl
XIX):112-8
 Có vài loại nốt khác nhau ở gan xơ.
 Siêu âm không có tương phản giúp phát
hiện nốt.
 MRI có tiêm chất tương phản giúp đánh
giá bản chất nốt.
Case 11
Nam, 72 tuổi, siêu âm phát hiện phình động mạch chủ Câu hỏi
bụng đoạn dưới chỗ chia động mạch thận, kích thước
6.3cm. Bị ung thư tiền liệt tuyến đã điều trị 2 năm. PSA
giảm xuống từ 32g/L (lúc chẩn đoán) xuống <0.04 1. Hình 1a – c cho thấy gì?
g/L với thuốc Casodex và ổn định. Bệnh nhân được 2. Hình 2a – c cho thấy gì?
chuyển đến bác sĩ phẩu thuật mạch máu. Được yêu cầu 3. Chẩn đoán là gì?
chụp MDCT động mạch chủ bụng trước khi xem xét
phẩu thuật (Hình 1a-c và 2a-c)
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

35
a b
Hình 1
Case 11 37
a b
Hình 2
Trả lời a
1. CT qua vùng chậu cho thấy khối đậm độ mô mềm từ

tiền liệt tuyến xâm lấn bàng quang (hình 3a). Có
hạch chậu (Hình 3b), dày khu trú thành bàng quang
và di căn xương vùng chậu (Hình 3c)
2. CT qua vùng ngực cho thấy hạch trung thất trước
động mạch chủ và sau tĩnh mạch chủ trên (hình 4a).
CT qua vùng bụng trên cho thấy di căn gan (mũi tên
dài Hình 4b) và di căn phúc mạc xâm lấn dạ dày
(Mũi tên ngắn Hình 4b). Hình tái tạo đứng dọc cho
thấy khối tổn thương ở tiền liệt tuyến, dày thành
trước bàng quang, di căn gan, hạch trước động mạch b
chủ bụng và mạc treo (hình 4c), phình động mạch
chủ bụng, di căn hủy xương các đốt T10/11/12 và
L2/3/4/5.
3. Ung thư tiền liệt tuyến tế bào nhỏ di căn.
U nguyên phát từ tiền liệt tuyến, di căn đa cơ quan.

Sinh thiết chứng minh là ung thư tế bào nhỏ. Ung thư tiền
liệt tuyến loại biểu mô tuyến (adenocarcinoma) không
xâm lấn khu trú và di căn theo cách này.
c
Hiếm gặp ung thư tiền liệt tuyến tế bào nhỏ, ở một
nghiên cứu phát hiện ở những bệnh nhân này có tiền căn
ung thư loại biểu mô tuyến (adenocarcinoma) là 42%.
PSA bình thường ở trường hợp này. Di căn nhiều hơn
ung thư biểu mô tuyến, thường di căn xương, nhưng
cũng có thể di căn phổi và gan.
Hình 3
Case 11 39
a b
Hình 4
Điểm mấu chốt Reference

 Hiếm gặp ung thư tiền liệt tuyến tế bào
nhỏ. 1. Wang W, Epstein JI (2008) Small cell carcinoma of the
prostate. A morphologic and immunohistochemical study
 Thường có tiền căn ung thư tiền liệt tuyến of 95 cases. Am J Surg Pathol. 32(1):65-71
biểu mô tuyến.
 PSA thường bình thường
Case 12
Nữ, 57 tuổi, nhập cấp cứu vì buồn nôn, nôn và đau hố Câu hỏi
chậu phải. Có tiền căn ung thứ vú đã cắt vú
Chụp CT bụng chậu. 1. Bất thường gì trên hình CT?
2. Chẩn đoán là gì
3. Có liên quan gì với tiền căn bệnh lí?
Hình 1
Hình 2

41
Trả lời Viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật thông thường.
Thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tuổi càng cao, tần
1. Thay đổi đậm độ mô mỡ mạc treo vùng chậu. Cấu suất ác tính càng cao.
trúc dạng ống ở cực dưới manh tràng (mũi tên Cả siêu âm và MDCT đều được dùng để chẩn đoán
đen). Có đầu tận (Hình 3). Thành dày, thay đổi viêm ruột thừa. Ở trẻ em, thường dùng siêu âm trước
mô mỡ xung quanh. để hạn chế bức xạ ion hóa. Đặc điểm hình ảnh trên siêu
2. Hình ảnh gợi ý viêm ruột thừa cấp. âm là dày thành ruột thừa, dùng đầu dò siêu âm ấn
3. Không có mối liên quan trực tiếp với ung thư vú. không xẹp, thâm nhiễm mô mỡ xung quanh. Trên CT,
Ở bệnh nhân lớn tuổi, tần suất u tân sinh ở ruột những dấu hiệu dày thành ruột thừa, thâm nhiễm mô
thừa gia tăng. mỡ xung quanh, thành ruột thừa tăng quang là dấu
hiệu giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Nghiên cứu
cho thấy độ nhạy của siêu âm và CT là 92% nếu có hai
dấu hiệu, 96% nếu có 3 dấu hiệu.

 Cả siêu âm và CT đều được dùng để chẩn
đoán viêm ruột thừa.
 Tuổi càng cao, tần suất ác tính của ruột
thừa càng tăng
Further Reading
van Randen A, Lameris W, van Es H et al (2010) Profiles of US

and CT imaging features with a high probability of appendi-
Hình 3 citis. Eur Radiol 20 (7) :1657-66
Case 13
Nam, 67 tuổi, xơ gan do nghiện rượu (đã cai rượu được

8 năm) được làm siêu âm gan và đo AFP định kì hằng
năm
Siêu âm phát hiện bất thường (hình 1), được chụp

MRI gan tiêm Gadolinium BOPTA (hình 2: T1 cắt
ngang, Hình 3: T2 cắt ngang, Hình 4: thì động mạch,
Hình 5: thì tĩnh mạch cửa, Hình 6: thì cân bằng, Hình 7:
thì gan mật muộn)
Câu hỏi
Hình 2
1. Mô tả hình ảnh siêu âm.
3. Mô tả hình ảnh MRI – tín hiệu và cách bắt thuốc.
Hình 1 Hình 3

Hình 4 Hình 6
Hình 5 Hình 7
Case 13 45
Trả lời
1. Khối 3-cm có viền echo kém trong gan (mũi tên

Hình 8)
2. Ung thư tế bào gan
3. Khối 3cm ở hạ phân thùy 5 gan phải. Tín hiệu
thấp trên T1 (mũi tên Hình 9), tín hiệu cao nhẹ
trên T2. Trung tâm tổn thương bắt thuốc mạnh thì
động mạnh, thải thuốc ở tĩnh mạch và thì cân bằng
(mũi tên dài Hình 11 – 13). Viền tổn thương tín
hiệu thấp thì động mạch, bắt thuốc thì tĩnh mạch
và thì cân bằng, không bắt thuốc thì gan mật (mũi
tên Hình 14)
Hình 10
Hình 8 Hình 11
Hình 9 Hình 12
Bệnh nhân có nguy cơ bị HCC thường được theo dõi

mỗi 6 tháng bằng siêu âm và AFP.
Ở trường hợp này, siêu âm phát hiện khối tổn
thương khu trú dạng mô đặc ở gan. AFP bình thường
(có thể chiếm đến 40% bệnh nhân bị HCC). Chụp MRI
giúp đánh giá thêm, ở trường hợp này có tín hiệu và
cách bắt thuốc điển hình của HCC.
HCC thường khó thấy trên các chuỗi xung không
tiêm thuốc. Khi tiêm thuốc, u thường bắt thuốc mạnh
thì động mạch, thải thuốc nhanh. Bắt thuốc viền ở thì
muộn phản ảnh vỏ bao, có tiên lượng tốt hơn u không
có vỏ bao.
Bệnh nhân được ghép gan và chẩn đoán xác định
HCC trên phần gan bị cắt bỏ.
Hình 13

 Bệnh nhân bị xơ gan cần có chương trình
theo dõi HCC
 Dùng siêu âm và AFP để theo dõi
 MRI giúp đánh giá những bất thường khu
trú/nốt phát hiện được trên siêu âm.
Hình 14
Case 14
Nam, 64 tuổi, được bác sĩ ngoại tổng quát cho nhập viện
vì ói và đau bụng. Bạch cầu tăng nhẹ, tỉ số hồng cầu lắng
là74. Hình XQ bụng (Hình 1) và CT bụng chậu (hình
2a,b và 3).
Câu hỏi

2. Hình 2 a và b cho thấy gì?
Hình 1

a b
Hình 2
Hình 3
Case 14 49
Trả lời (vì vậy gặp bệnh nhân tiểu đường có bệnh lí mạch máu
nhỏ) , sỏi túi mật và suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân
trên không có các yếu tố này. Cấy máu và nước tiểu có
1. XQ bụng cho thấy khối hình oval 10 x 6cm ở ¼ E. coli.
trên phải, có phần đậm độ khí (vòng tròn Hình 4) Viêm bàng quang hoại tử, như gặp ở trường hợp này,
2. Hình CT cắt ngang (hình 5a) và đứng ngang (hình cũng hiếm gặp, do vi trùng sinh hơi, thường gặp nhất là
5b) qua bụng trên cho thấy khí trong thành túi E. coli. Cũng có mối liên quan với tiểu đường và suy
mật. giảm miễn dịch.
3. Hình CT cắt ngang qua vùng chậu cho thấy có khí
trong thành bàng quang (mũi tên Hình 6)
4. Viêm túi mật hoại tử và viêm bàng quang hoại tử
a
Viêm túi mật hoại tử là nhiễm trùng cấp tính hiếm gặp
của túi mật, gây nên bởi vi trùng sinh hơi. Những vi trùng
đó thường là Escherichia coli, Klebsiella, ít gặp hơn là
cầu khuẩn đường ruột (enterococci) và streptococci kỵ
khí. Có mối liên quan với tổn thương mạch máu túi mật
Hình 4 Hình 5

 Vi trùng sinh hơi, thường do E.coli, có thể
gây viêm túi mật và viêm bàng quang hoại
tử.
 Bệnh nhân bị tiểu đường là yếu tố thuận
lợi
Further Readings
Gill KS et al (1997) The changing face of emphysematous

cholecystitis. The British Journal of Radiology 70: 986-991
Grayson DE et al (2002) Emphysematous infections of the abdo-
men and pelvis: a pictorial review. Radiographics 22:
543-561
Hình 6
Case 15
Nữ, 64 tuổi, đi khám vì buồn nôn và vàng da tăng dần. Câu hỏi
Có tiền căng ung thư tụy, đã làm ERCP và nội soi đặt
stent đường mật. 1. Hình CT cho thấy gì?
Được chụp CT 2. Xảy ra biến chứng điều trị gì ?
3. Cần xử trí gì thêm?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Hơi trong đường mật có thể tồn tại một thời gian
sau thủ thuật/phẩu thuật. Không có hơi trong đường
mật sau khi đặt stent là một chỉ điểm thất bại thủ thuật.
1. Hình CT cho thấy hình tròn đậm độ cao ở giữa gan,
Mức độ dãn đường mật ít tin cậy hơn. Đường mật tắc
là stent đường mật (Hình 3, mũi tên đen). Đường
nghẽn mãn tính sau khi đặt stent không thể trở về kích
mật trong gan là vùng đậm độ thấp, dạng đường.
thước bình thường.
Giãn đường mật, giãn nhiều ở bên trái (mũi tên
Lợi ích của việc đặt stent đường mật trước khi cắt
trắng). Không có hơi trong đường mật trong gan.
khối tá tụy đang còn bàn cãi. Những nghiên cứu cho
2. Đường mật không được dẫn lưu. Có thể do nghẽn
thấy dẫn lưu đường mật trước mổ có liên quan với tần
stent hay stent di lệch.
suất nhiễm trùng và nhiễm nấm đường mật cao.Nếu
3. Cần đánh giá bằng nội soi mật tụy ngược dòng
cấy mật trong lúc mổ dương tính liên quan với tỉ lệ
(ERCP), để thay hay đặt lại stent. Nếu ERCP thất
biến chứng và tử vong cao hơn sau khi cắt khối tá tụy.
bại, cần dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
Trong một nghiên cứu, nếu kết quả cấy dương tính ở
bệnh nhân được đặt stent liên quan với biến chứng và
Hơi trong đường mật thường do cơ vòng Oddi đóng
thời gian đặt stent, tuy nhiên, đặt stent không biến
không kín (incompetence). Có thể do cắt cơ vòng, sau
chứng thì không liên quan với tỉ lệ biến chứng hay tử
khi đặt stent đường mật, sỏi túi mật rớt xuống. Có thể xảy
vong. Vài tác giả cho rằng không đủ dữ liệu để kết
ra trong tắc ruột do sỏi mật (dò giữa đường mật và ruột
luận, vài tác giả khác cho rằng không nên đặt stent
non), sau chấn thương, sau mổ như nối túi mật-ruột non
trước mổ một cách thường quy
và biến chứng của loét tá tràng tạo đường dò với ống mật
chủ.

 Đặt stent đường mật rất có ích để điều trị
vàng da tắc mật dù vai trò trước mổ còn
chưa rõ ràng.
 Không có hơi trong đường mật là dấu chỉ
điểm của đặt stent thất bại
 Tăng kích thước đường mât sau giải áp
cũng là chỉ điểm của đặt stent thất bại.
Đường mật không giảm kích thước không
phải luôn là dấu chỉ điểm của stent không
hoạt động.
Further Reading
Wang Q, Gurusamy K, Lin H et al (2008) Preoperative biliary

drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst
Image 3 Rev.16;(3):CD005444
Case 16
Nữ, 65 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nay đau bụng không Câu hỏi
đặc hiệu và được làm siêu âm vùng bụng trên Có bất
thường và được làm MR mật tụy - MRCP (Hình 1: T2 cắt 1. Mô tả bất thường ở Hình 1 và 2 – vị trí, tín hiệu,
ngang vùng bụng trên, Hình 2: MIP của đường mật và mối liên quan với ống tụy.
ống tụy) 2. Chẩn đoán phân biệt là gì?
3. Nên làm gì tiếp theo?
Hình 1
Hình 2

Trả lời Tuy nhiên, ngày nay, siêu âm qua ngã nội soi
(endoscopic ultrasound - EUS) được ưa chuộng hơn.
Thường thấy rõ mỗi liên quan với ống tụy. Có thể thấy u
1. Vùng tín hiệu cao trên T2, bờ đa cung, giới hạn rõ ở
và làm chọc hút tế bào chẩn đoán (FNA). Có thể hút dịch
mỏm móc và đầu tụy (mũi tên dài Hình 3 và 4), có
nang/dịch nhầy và dịch tụy để phân tích tế bào, tumour
thông với ống tụy (mũi tên ngắn Hình 4).
marker và amylase
2. Thông với ống tụy, gợi ý u nhú nhầy ống tụy
IPMT được nhận biết từ những năm 1980 và có nhiều
(IPMT – intraductal papillary mucinous tumour).
tên gọi. Năm 1997 thống nhất thuật ngữ u nhú nhầy ống
Chẩn đoán khác bao gồm u tụy dạng nang, nang giả
tụy (IPMT)
tụy, giãn ống tụy do viêm tụy mạn.
U này phát sinh từ lớp biểu mô lót của ống tụy, tiết
3. Nếu hình cắt ngang không thể phân biệt IPMT với
nhầy, vì vậy gây dãn ống tụy. Có thể từ ống tụy chính
viêm tụy mạn, ERCP có thể giúp ích. Nó có thể cho
hay nhánh bên. Về mặt mô học, có thể là tăng sản (tiền
thấy sự thông nối giữa nang và ống tụy và thỉnh
ung thư) tới carcinoma.
thoảng thấy dịch nhầy tiết ra từ nhú tụy (cả hai đặc
Phân bố đều ở hai giới, thường biểu hiện ở tuổi trung
điểm đều gợi ý IPMT).
niên muộn.
Thường phát hiện tình cờ trên hình cắt ngang, nhưng
có thể có đau bụng hay viêm tụy. U tiến triển chậm, di
căn muộn, ở giai đoạn trễ có thể có vàng da, chèn ép dạ
dày hay tá tràng và bệnh lý phúc mạc
Siêu âm thường không đặc hiệu, thấy nang ở tụy,
nhưng không thể thấy mối liên quan với ống tụy. CT và
MRI/MRCP cho thấy giãn ống tụy hay nhánh bên, có
thông nối với nang (Hình 5, trường hợp khác – hình CT
cắt ngang cho thấy nang có thông nối với ống tụy ).
Thường teo tụy. Nếu CT hoặc MRI không giúp chẩn
đoán, làm ERCP hay siêu âm qua ngã nội soi (như đã bàn
luận ở trên)
Hình 3
Hình 4 Hình 5
Case 16 55
Điểm mấu chốt Further Reading

 IPMT là u dạng nang có tiết nhầy, phát
sinh từ ống tụy Procacci C, Megibow AJ, Carbognin G, et al. (1999) Intraductal
papillary mucinous tumour of the pancreas; A pictorial
 Về mặt mô học, IPMT có tế bào từ dạng essay. Radiographics;19(6):1447-1463
tăng sản đến carcinoma.
 IPMT thường phát hiện tình cờ, đánh giá
tốt nhất bằng siêu âm qua ngã nội soi
Case 17
Nữ, 74 tuổi, bị Alzheimer nặng, có tiền căng viêm túi

thừa và viêm đại tràng trong bệnh Crohn, được nhập
viện đau chân trái tăng dần trong 1 tuần và không thể
đứng khi nhập viện. Được chụp XQ chậu (Hình 1) và
CT khung chậu (Hình 2a – d).
Câu hỏi
1. Bất thường gì ở Hình 1?

2. Bất thường gì ở Hình 2a–d?
3. Những bất thường trên có gắn kết gì với nhau?
Hình 1

Hình 2
Case 17 59
Trả lời đứng ngang) cho thấy khí liên tục với bất thường
ở đại tràng xuống, có đường vào đùi trái lan
xuống đầu xa xương đùi
1. Khí trong mô mềm quanh khớp háng trái (Hình 3)
3. Hình ảnh gợi ý áp xe quanh đại tràng, do bệnh lí
2. Hình 4a cho thấy dày thành đại tràng xuống, Hình 4b
túi thừa hoặc bệnh Crohn. Có đường dò với cơ
cho thấy khí trong cơ thắt lưng chậu trái (mũi tên
thắt lưng chậu trái và bẹn trái, lan vào mô mềm
đứng) và nhiều túi thừa trong đại tràng xuống (mũi
vùng đùi. Không có dịch để dẫn lưu
tên ngang). Một phần của đại tràng xuống dính vào
phúc mạc phía sau. Hình 4c (cắt ngang) và d (tái tạo
Tạo đường dò là biến chứng dễ nhận biết của bệnh túi
thừa và Crohn. Đường dò có thể tạo giữa ruột và các cơ
quan khác, ví dụ như đại tràng - bàng quang, đại tràng -
âm đạo, nhưng cũng có thể tạo nên ổ tụ dịch khu trú hay
thủng không có thành but can also result in a localised,
walled-off perforation or collection. Trường hợp này
hơi bất thường ở chỗ có sự thông thương của cơ thắt
lưng chậu và đùi trái, nhưng không có liên quan áp xe
trong những mô này. Không may, bệnh nhân chết vì
nhiễm trùng huyết.

 Tìm bất thường ở mô mềm dù chụp XQ
để loại trừ gãy xương.
 Bệnh sử đầy đủ, như trường hợp này dựa
vào tiền căn, thường giúp ích chẩn đoán
Hình 3
Hình 4
Case 18
Nam, 65 tuổi, đi khám vì tiểu máu không đau. Tiền căn bị Câu hỏi
ung thư dạ dày đã điều trị.
Được chụp CT bụng 1. Hình CT cho thấy gì?
2. Chẩn đoán phân biệt là gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Đa phần u ác tính ở bàng quang là u nguyên phát, di căn

chiếm khoảng 1.5%. U di căn tới bàng quang nhiều nhất
là melanoma, dạ dày, vú, thận và phổi.
1. Có đậm độ mô mềm bất thường ở thành trước-phải bàng
Đóng vôi trong u bàng quang nguyên phát ít gặp,
quang (Hình 4 mũi tên trắng ). Có chứa chất đậm độ cao,
khoảng 8%, cao hơn trong u ống niệu rốn
tương ứng với vôi (Hình 4 mũi tên đen ). Có khối mô
Đóng vôi trong di căn được báo cáo là gặp ở nhiều loại
mềm cạnh bó mạch chậu phải, kích thước 4 x 2.5cm,
u nguyên phát và nhiều vị trí di căn. Đóng vôi trong di
tương ứng với hạch phì đại (Hình 5)
căn là kết quả của hai quá trình: tạo xương nguyên phát
2. Đặc điểm hình ảnh của u bàng quang và hạch phì đại
ở u dạng xương (orthoplastic calcification) hoặc vôi
cạnh bó mạch chậu phải. U bàng quang có thể là u
hóa/cốt hóa của sụn u (vôi hóa dị sản), hoặc thứ phát do
nguyên phát nhưng tiền căn có u ác tính nơi khác nên
hoại tử, xuất huyết, thoái triển (vôi hóa loạn dưỡng
cần xem xét khả năng u bàng quang thứ phát
hoặc dạng nhầy). Vôi hóa thứ phát thường gặp sau điều
.
trị bằng hóa xạ.
Đóng vôi trong di căn có thể giống như đóng vôi trong
các bệnh lí không phải ác tính như granuloma, nhiễm kí
sinh trùng và u lành tính.

 Đóng vôi trong u bàng quang trước khi
điều trị ít gặp
Hình 3  Tần suất đóng vôi trong bệnh lí di căn tăng
lên sau điều trị.
Further Reading
Thali-Schwab C, Woodward P, Wagner B( 2005) Computed

tomographic appearance of urachal adenocarcinomas: review
of 25 cases. Eur Radiol. 2005 Jan;15(1):79-84
Hình 4
Case 19
Nam, 20 tuổi, bị túm vào hông trái khi chơi bóng bầu
dục. 12h sau (sau khi ăn mừng trong quán rượu gần đó),
than đau bụng trên-trái. Ấn đau vùng bụng trên-trái.
Huyết áp, mạch và hemoglobin bình thường. Không có
tiểu máu. Chụp MDCT bụng chậu (Hình 1-3, cắt ngang
qua bụng trên)
Câu hỏi
1. Mô tả lách
2. Đậm độ thấp quanh gan là gì?
3. Chẩn đo Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời khi so sánh dự hậu. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về lợi
ích của bảng phân độ trong việc dự đoán sự cần thiết
1. Có nhiều đường đậm độ thấp (mũi tên dài Hình 4) việc can thiệp điều trị.
trong lách. Có đậm độ thấp quanh lách (ngôi sao Việc xử trí tổn thương lách thay đổi trong những
Hình 4) năm gần đây. Có khuynh hướng điều trị bảo tồn lách
2. Dịch tự do quanh gan (trong trường hợp này, máu) nếu có thể (tổn thương lách có thể lành rất nhanh,
(mũi tên ngắn Hình 4). không còn nhìn thấy khi chụp CT kiểm tra). Chỉ can
3. Rách lách độ 3 với tụ máu kế cận và trong phúc thiệp khi tổn thương nặng, đặc biệt khi có rối loạn
mạc huyết động. Phẩu thuật cũng phát triển - kiểu cổ điển
CT được dùng rộng rãi và đánh giá chính xác tổn là cắt lách, nhưng nếu có thể, dùng phẩu thuật bảo tồn
thương trong chấn thương bụng kín. Có thể phân giai độ lách. Thuyên tắc mạch ở phòng cấp cứu ngày càng
tổn thương lách trong chấn thương bụng kín dựa vào được dùng rộng rãi - có vài kĩ thuật khác nhau nhưng
các dấu hiệu trên CT. Có vài hệ thống, nhưng được được dùng nhiều nhất là đặt coil kim loại trong nhánh
dùng nhiều nhất là hệ thống AAST (American chính động mạch lách (đoạn xa của nhánh cấp máu
Association for the Surgery of Trauma) cho tụy) để giảm áp lực tưới máu trong lách. Thuyên
Theo hệ thống này, trường hợp trên có chấn thương tắc mạch có thể làm nhanh, ngừng chảy máu, ổn định
lách độ 3 – đường rách hơn 3cm nhưng không tổn bệnh nhân, tránh phẩu thuật. Tuy nhiên, để làm được
thương mạch máu rốn lách hoặc mất tưới máu và có tụ việc này cần có sự hỗ trợ kịp thời của đội ngũ can thiệp
máu dưới bao # 50%, khối tụ máu này vỡ vào ổ bụng XQ (Interventional Radiology team)
gây tràn máu ổ bụng
Hệ thống phân độ trên CT bảo đảm những thương
tổn được mô tả theo một kiểu chuẩn mực, và có lợi ích

 MDCT là phương tiện tốt nhất đánh giá
chấn thương bụng kín
 Phân độ tổn thương lách dựa trên CT
 Thuyên tắc mạch là kĩ thuật giúp kiểm
soát chảy máu lách
.
References
1. http://www.trauma.org/archive/scores/ois.html
2. Cohn SM, Arango JI, Myers JG, et al. (2009) Computed
tomography grading systems poorly predict the need for
intervention after splenic and liver injuries. Am Surg
Image 4 75(2):133-9
Case 20
Nam, 86 tuổi, đa hồng cầu, chức năng thận giảm, được Câu hỏi
làm siêu âm (Hình 1a và b) đánh giá đường niệu. Siêu
âm bất thường, được CT bụng chậu (Hình 2a-d) 1. Thấy gì ở Hình 1a và b?
2. Thấy gì ở Hình 2a, cấu trúc được chỉ mũi tên là
gì? Có bình thường không?
3. Cấu trúc được chỉ mũi tên ở Hình 2b là gì?
4. Thấy gì ở Hình 2c và d, nguyên nhân là gì?
b
a
Hình 1

65
a b
c d
Hình 2
Case 20 67
Trả lời (Hình 4c). Tĩnh mạch chủ dưới bị ép xẹp, gây dãn
tĩnh mạch bàng hệ. Điều này cũng giải thích giãn
lớn tĩnh mạch mạc treo
1. Dãn lớn đài thận cực trên thận phải (Hình 3a) và khối
đậm độ mô mềm ở cực dưới (Hình 3b)
Sự kết hợp thường gặp hơn là u thận trái, ảnh hưởng
2. Trên hình CT thấy khối đậm độ mô ở cực giữa và
đến tĩnh mạch thận trái, gây giãn tĩnh mạch thừng tinh
dưới thận phải (mũi tên đứng Hình 4a), gây tắc
bên trái vì tĩnh mạch tinh hoàn trái dẫn lưu vào tĩnh
nghẽn phía trên-sau của đài bể thận (mũi tên ngang
Hình 4a). Cấu trúc mũi tên chỉ ở Hình 2b là tĩnh mạch thận trái. Trong trường hợp này, tĩnh mạch chủ
mạch chủ dưới, bị ép xẹp. Chú ý tĩnh mạch phía dưới bị đè ép, vì thế giãn tĩnh mạch tinh hoàn phải dẫn
trước trong của u giãn lớn, dẫn lưu mạc treo và ruột. lưu vào tĩnh mạch chủ dưới phía trên chỗ đè ép.
3. Giãn tĩnh mạch thừng tinh bên phải
4. Giãn lớn tĩnh mạch tinh hoàn bên phải (Hình 4b) dẫn
lưu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới ở trên khối u
 Khi phát hiện dãn tĩnh mạch thừng tinh,
cần siêu âm thận
a
b
Hình 3
a b
Hình 4
Case 21
Nữ, 37 tuổi, có tiền căn bệnh Crohn, đi khám vì

sôi ruột, không đau bụng
Nội soi thất bại. Cần làm thêm xét nghiệm
Câu hỏi
1. Xét nghiệm đó là gì?

2. Làm như thế nào?
3. Thấy gì bất thường?
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Answers này ngày càng cao, và sẽ gần như thay thế chụp đối
quang kép đại tràng. Lợi thế là dễ chịu hơn, không giảm
tính chính xác, có thể nhìn thấy các cấu trúc bên ngoài
1. Xét nghiệm đó là CT đại tràng (nội soi đại tràng ảo)
đại tràng
2. Chuẩn bị ruột giống nội soi ống mềm. Đặt ống
sonde trực tràng, bơm hơi. Chụp ở tư thế nằm ngửa
Những người ủng hộ cho rằng kĩ thuật này có thể dùng
và nằm sấp hay nằm nghiêng. Có thể chụp sau tiêm
để tầm soát đại tràng, ở cả bệnh nhân có triệu chứng và
thuốc cản quang, chụp cả phổi
không có triệu chứng. Có thể phát hiện polyp từ 7mm.
3. Có một đoạn đại tràng xuống không giãn ở khi nằm
Kĩ thuật này hiện nay chưa được sự chấp nhận của Anh,
ngửa (Hình 4 mũi tên đen) và nằm sấp (Hình 5 mũi
nhưng đã được tổng thống Mỹ Obama phê duyệt
tên đen), tương ứng với đoạn hẹp. Do tiền sử có
bệnh Crohn, nên đoạn đại tràng này khả năng là do
viêm. Hình tái tạo đứng dọc (Hình 6 mũi tên trắng)
cho phép đo độ dài của đoạn ruột này dễ dàng
Nhờ kĩ thuật đa dãy đầu dò cho phép chụp CT đại tràng.

Dữ liệu được xử lí không chỉ tạo nên hình cắt ngang, tái
tạo đứng dọc, đứng ngang và còn cho phép nhìn toàn bộ
khung đại tràng, như hình ảnh nội soi. Những tiến bộ về
kĩ thuật tái tạo gần đây cho phép tạo nên mẫu dẹt như là
giải phẩu ảo
Chỉ định CT đại tràng bao gồm nội soi thất bại hay
từ chối nội soi, hoàn tất đánh giá giai đoạn trên một
khối u mà không nội soi qua được. Vai trò của kĩ thuật
Hình 5
Hình 4 Hình 6
Case 21 71

 Hẹp trong bệnh lý viêm đại tràng có thể
không có triệu chứng Christensen K, Fidler J, Fletcher J et al (2010) Pictorial review of
colonic polyp and mass distortion and recognition with the
 CT đại tràng là một kĩ thuật có tầm quan CT virtual dissection technique. Radiographics 30(5):e42
trọng ngày càng tăng.
Case 22
Nam, 25 tuổi, tiêu chảy có máu, 15 lần/ngày

Bệnh nhân có nhịp nhanh, đau bụng lan tỏa
Hình XQ bụng đứng (Hình 1)
Câu hỏi
1. Mô tả hình ảnh đại tràng ngang

2. Chẩn đoán phân biệt là gì?
3. Ở bệnh cảnh này, nguyên nhân là gì?
4. Hình bán nguyệt cản quang ở dưới đáy hình (mũi
tên dài Hình 1) là gì?
Hình 1

Answers
1. Dày thành đại tràng, gọi là ‗dấu ấn ngón tay cái)

(mũi tên ngắn Hình 2), không giãn đại tràng
2. Có nhiều chẩn đoán phân biệt, nhưng hai nguyên
nhân thường gặp nhất là viêm đại tràng thiếu máu
và bệnh lý viêm đại tràng
3. Viêm loét đại tràng
4. Tấm chắn bộ phận sinh dục-bảo vệ bìu khỏi tia xạ,
khi chụp XQ lập lại thường xuyên trong bệnh cảnh
này (mũi tên dài Hình 2)
―Dấu ấn ngón tay cái‖ là dấu hiệu trên XQ của dày phù
nề thành đại tràng, liên quan với viêm đại tràng thiếu
máu, nhưng ở giai đoạn trễ, có tiên lượng xấu. Có thể
thấy ở bệnh lý viêm ruột - đặc biệt megacolon nhiễm
độc. Nguyên nhân khác - chấn thương, nhiễm trùng
(amip), lymphoma, amyloid và lạc nội mạc tử cung - là
những nguyên nhân ít gặp hơn

 ‗Dấu ấn ngón tay cái‘ là dấu XQ kinh điển
trên XQ bụng Hình 2
 Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm đại
tràng thiếu máu và bệnh lý viêm ruột.
Case 23
Nữ, 84 tuổi, xuất huyết tiêu hóa trên cấp (Hb 6.8 g/L). Nội a
soi có bất thường, được làm sinh thiết, sau đó chụp CT
(Hình 1a và b)
Câu hỏi
1. Hình 1a và b thấy gì?

3. Đặc điểm gì là ác tính?
4. Tổn thương này có biểu hiện lâm sàng như
thế nào?
Hình 1

Trả lời 3. Khả năng ác tính quyết định bởi độ mô học và kích
thước khối u
4. Ở trường hợp này, GIST có thể xuất huyết. Đa số
1. Khối tròn, giới hạn rõ ở đáy vị, không tách rời thành
không có triệu chứng, phát hiện tình cờ khi soi thực
dạ dày. Có hoại tử trung tâm
quản-dạ dày và chụp CT.
2. U trung mô dạ dày-ruột (Gastro intestinal stromal
tumor - GIST)
GIST là một tập hợp con của các u trung mô dạ dày
ruột, xuất phát từ lớp cơ của thành ruột. Tên gọi cũ là u
cơ trơn hay sarcom cơ trơn. Thường thấy ở dạ dày,
a nhưng cũng có thể gặp ở bất kì vị trí nào trong ống tiêu
hóa, ruột non là nơi thường gặp thứ hai. U nhỏ và độ ác
thấp hiếm khi di căn, u lớn và độ ác cao thường hay di
căn tới gan và phúc mạc
Hình ảnh là tổn thương tròn, giới hạn rõ, từ thành dạ
dày/ruột

 Nếu thấy khối giới hạn rõ từ thành dạ
dày/ruột, nghĩ đến GIST
 Kích thước rất quan trọng, hãy đo đạc
chính xác
 GIST kích thước nhỏ có thể phát hiện tình
cờ, cần theo dõi.
b
Further Reading
Vu H Nguyen, MD et al Gastrointestinal Stromal Tumours -

Leiomyoma/Leimyosarcoma: emedicine.medscape.com.
article/369803
Hình 2
Case 24
Nữ, 80 tuổi. Đã được nhập viện cách đây hai tháng vì Câu hỏi
đau bụng, siêu âm lúc đó có tổn thương bàng quang, sau
đó, được cắt u bàng quang qua ngã niệu đạo
1. Thấy gì trên hình CT?
Bệnh nhân than phiền thay đổi thói quen đi cầu, đau
thượng vị ngắt quãng. Khám không có gì bất thường.
3. Cần làm thêm xét nghiệm gì?
Bệnh nhân từ chối nội soi đại tràng
Bệnh nhân được chụp CT đại tràng
Hình 2
Hình 1

Trả lời CT đại tràng (nội soi đại tràng ảo) là phương tiện thay
thế cho những bệnh nhân từ chối nội soi. Kĩ thuật này
ưu thế hơn chụp đối quang kép đại tràng là có thể đánh
1. Vùng đậm độ mô mềm ở manh tràng (mũi tên Hình
giá các cấu trúc bên ngoài đại tràng. Có thể đánh giá phì
3). Không thay đổi vị trí và hình dạng ở tư thế nằm
đại hạch vùng hay hạch ở xa, di căn xa (như gan). Nếu
sấp và nằm ngửa. Không thấy hạch phì đại
đánh giá khả năng ác tính, cần tiêm thuốc, chụp thêm
2. U lớn ở vị trí này, khả năng ác tính
phần ngực, để tránh tình trạng bệnh nhân quay lại chụp
3. Cần chụp CT ngực để đánh giá giai đoạn một cách
để đánh giá giai đoạn
hoàn chỉnh. Cần xác định bằng nội soi và sinh thiết
Chẩn đoán ác tính trên nội soi đại tràng ảo có thể đủ để
mổ. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được chẩn đoán mô học
trước khi tiến hành điều trị.

 CT đại tràng giúp ích ở bệnh nhân không
muốn nội soi bằng ống mềm
 Chụp một lần có thể đánh giá giai đoạn u
 Không phải luôn luôn cần có chẩn đoán xác
định bằng mô học
Hình 3
Case 25
Nữ, 20 tuổi, nghi có sỏi túi mật, được làm siêu âm. Câu hỏi
Phát hiện khối đồng phản âm, xô đẩy các mạch máu
kế cận trong gan phải. MRI tiêm Gd-BOPTA (Hình 1. Mô tả tín hiệu tổn thương ở T1 và T2
1: T1, Hình 2: T2, Hình 3: thì động mạch, Hình 4: thì 2. Mô tả cách bắt thuốc tương phản của tổn thương
tĩnh mạch, Hình5: thì cân bằng, Hình 6: thì gan-mật) 3. Mô tả cách bắt thuốc tương phản vùng trung tâm
nhỏ của tổn thương
Hình 1
Hình 2

79
Hình 3 Hình 5
Hình 4 Hình 6
Case 25 81
Trả lời Trường hợp này minh họa hình ảnh MRI điển hình
(tín hiệu, cách bắt thuốc) của FNH. Tổn thương có tín
1. Tổn thương đồng đậm độ trên T1 và T2, vùng trung hiệu trung gian trên T1 và T2, bắt thuốc mạnh, thải
tâm đậm độ thấp trên T1 (mũi tên Hình 7), cao trên thuốc nhanh, bắt thuốc thì gan mật (do tế bào gan còn
T2 (mũi tên Hình 8) hoạt động trong tổn thương-so sánh với Case 46). Vùng
2. Tổn thương bắt thuốc mạnh thì động mạch và tĩnh trung tâm là sẹo xơ, tín hiệu thấp trên T1, cao trên T2,
mạch, thải thuốc thì cân bằng, bắt thuốc trung bình bắt thuốc trễ
thì gan-mật (ngôi sao Hình 9-12) FNH là u gan lành tính thường gặp thứ nhì (sau
3. Nốt trung tâm bắt thuốc kém thì động mạch và tĩnh hemangioma). Được cho là phản ứng tăng sản (không
mạch, bắt thuốc trung bình thì cân bằng (‗bắt thuốc tân sinh) tế bào gan đối với bất thường mạch máu bẩm
thì muộn‘), đồng tín hiệu thì gan mật (mũi tên sinh. FNH được cấp máu bởi động mạch gan (bắt thuốc
H9-12) sớm, thải thuốc ở các thì sau).
4. Tăng sản dạng nốt lành tính (FNH)
Hình 7 Hình 9
Hình 8 Hình 10
Đa phần FNH nhỏ, giới hạn rõ ở thùy phải. 90% nhỏ

hơn 5cm. Trường hợp bệnh nhân này ít gặp
Đa phần gặp FNH ở phụ nữ trẻ, tuổi sinh sản, dùng
thuốc ngừa thai dạng uống có thể thúc đẩy sự phát
triển nhưng không kích thích sự tăng trưởng (không
giống adenoma, u lớn lên suốt thai kì hoặc khi uống
thuốc ngừa thai dạng uống)
FNH không hoại tử, xuất huyết hay thay đổi ác
tính (phân biệt với adenoma)
Đa phần FNH có thể chẩn đoán chính xác trên
hình ảnh (đặc biệt MRI với gado-BOPTA hoặc siêu
âm có chất tương phản). Ở một số ít bệnh nhân có thể
sinh thiết, nhưng kết quả mô học thường khó xác định.
Hình 11

 FNH là phản ứng tăng sản không tân sinh
đến với bất thường mạch máu bẩm sinh
 FNH là u lành tính thường gặp thứ nhì ở
phụ nữ tuổi sinh sản
 Không có nguy cơ chảy máu, hoại tử hay
tiềm năng ác tính
 MRI có cản từ và siêu âm có tương phản
giúp chẩn đoán.
Hình 12
Tổn thương bao gồm tế bào gan còn hoạt động nhưng
không dẫn lưu mật nên bắt thuốc ở thì gan mật – so với
case 46
20% số ca FNH, đặc biệt tổn thương lớn, có sẹo Further Reading
trung tâm bắt thuốc muộn
Jang HJ, Yu H, Kim TK (2009) Imaging of focal liver lesions.
Semin Roentgenol 44:266-282
Case 26
Nam, 74 tuổi, đau hông lưng trái 2 tuần, tiểu máu đại thể. a
Bệnh nhân được chụp CT (Hình 1a – c và 2a-b)
Câu hỏi
1. Được chụp loại CT gì?

2. Hình 1a thấy gì, mũi tên ở H1b và c chỉ gì?
3. Hình 1a-c được chụp khi nào?
4. Hình 2a và b thấy gì?
5. Hình 2a và b được chụp khi nào?
Hình 1

b a
c
b
Hình 1 (tiếp theo)

Hình 2
Case 26 85
Trả lời 5. Chụp ở thì tĩnh mạch (khoảng 15 phút)

6. Ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC) của đoạn xa
niệu quản trái, gây tắc nghẽn
1. CT hệ niệu
Với sự gia tăng sử dụng MDCT, nhiều bệnh viện dần thay
2. Thận trái ứ nước, niệu quản trái dãn. Mũi tên chỉ khối
thế XQ hệ niệu có cản quang (IVU) bằng CT hệ niệu trong
đậm độ mô lấp vào phần xa niệu quản trái, ngay phía
các bệnh lý đau quặn thận hay tiểu máu dai dẳng. Protocol
trên chỗ nối niệu quản-bàng quang (VUJ)
của CT hệ niệu thay đổi, ở bệnh viện chúng tôi, chụp hai
3. Chụp ở thì động mạch
thì động mạch và thì muộn (15 phút sau khi tiêm thuốc)
4. Hình tái tạo hình đứng dọc và đứng ngang, với hình
cho bệnh lý tiểu máu. Ở thì động mạch, chúng ta có thể
khuyết thuốc ở phần xa niệu quản trái (Hình 3a và b)
đánh giá u, vì mô u tăng quang ở thì này, và cung cấp cho
các nhà phẫu thuật chi tiết động mạch cấp máu cho bên
thận có u. Thì động mạch, hệ thống đài bể thận chưa tăng
quang, giúp đánh giá sỏi. Thì bài tiết giúp phát hiện tổn
a thương khuyết thuốc như trường hợp này. Chúng tôi
không chụp thì không cản quang, ngoại trừ khảo sát cho
bệnh nhân bị đau quặn thận (lúc này chỉ chụp duy nhất thì
không tiêm thuốc)
CT hệ niệu còn cho phép đánh giá các cơ quan khác
trong bụng-chậu. Ở thì động mạch, nếu phát hiện ung thư
tế bào thận, nên chú ý phát hiện tổn thương di căn giàu
mạch máu. Nếu phát hiện u thận, cần chụp thêm CT ngực
Điểm m
b
 Ở nhiều bệnh viện, CT hệ niệu dần thay thế
XQ hệ niệu có cản quang (IVU) truyền
thống
 CT hệ niệu cung cấp nhiều thông tin hơn,
như đánh giác khối u thận chính xác hơn,
phát hiện di căn gan và hạch lympho
 Chụp hai thì giúp giảm liều chiếu xạ xuống
Reference
1. Caoili E.M, Cohen R (2006) CT urography: technique and

applications RSNA Categorical Course in Diagnostic
Hình 3 Radiology: Genitourinary Radiology 11-22
Case 27
Nam, 82 tuổi, nhập cấp cứu vì lơ mơ, thở nhanh và

không tiểu được.
Có tiền căn xạ trị vùng cổ 6 tháng trước đây.
Bệnh nhân có thiếu máu, với Hb là 7.6, bạch cầu
tăng. Cấy nước tiểu có Proteus.
Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu thì tĩnh mạch
để loại trừ bệnh lý thuyên tắc
Câu hỏi
1. Bất thường gì ở ba lát cắt trên

2. Chẩn đoán là gì? Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời tạng ( post-transplantation lymphoproliferative

Disorder - PTLD) là bệnh lý ngoài hạch
Ảnh hưởng đến tụy do sự lan tràn từ hạch, gặp ở
1. Tràn dịch màng phổi trái vùng đáy (H4, mũi tên
30% NHL. Thận ít bị ảnh hưởng hơn (3-8%), nhưng là
dài), và đậm độ thấp bất thường quanh lách (mũi
vị trí thường bị nhất của hệ tiết niệu. Tổn thương có thể
tên ngắn). Tụy lớn lan tỏa, hạch phì đại rốn gan (H5
là khối đơn độc, hay nhiều khối, lan trực tiếp hay thâm
mũi tên trắng và đen). Hai thận lớn lan tỏa, tăng
nhiễm lan tỏa
quang kém vùng ngoại biên (H6, mũi tên). Bể thận
phải lớn nhẹ.
2. Bệnh nền là lymphoma. Được điều trị lymphoma tế
bào mantle. Đây là bệnh lý hạch vùng cổ
40% bệnh nhân bị lymphoma có bệnh lý ngoài hạch,

thường gặp ở non-Hodgkin‘s lymphoma hơn ở
Hodgkin‘s lymphoma. Bệnh lý ngoài hạch vùng bụng
thường gặp nhất là ở lách, tiếp đến là gan, ống tiêu hóa,
tụy, thành bụng, đường niệu dục, thượng thận, khoang
phúc mạc và đường mật.
Bệnh lý ngoài hạch thường gặp ở tế bào mantle, nguyên
bào lympho, Burkitt‘s and mucosa-associated
lymphoid tissue (MALT) lymphomas. Bệnh liên quan
với AIDS và rối loạn tăng sinh mô lympho sau ghép
Hình 5
Hình 6
Hình 4
Case 27 89

 Lymphoma ngoài hạch thì thường gặp và
lách là vị trí thường gặp nhất trong ổ bụng. W. Lee, E. Lau, V. Duddalwar, A. Stanley, Y. Ho. Abdominal
Manifestations of Extranodal Lymphoma: Spectrum of
 Đặc điểm của bệnh lý ngoài hạch là phì đại Imaging Findings. AJR 2008; 191:198–206
các cơ quan lan tỏa.
Case 28
Nam, 75 tuổi, đau bụng ¼ trên phải. Siêu âm có sỏi Câu hỏi
túi mật, được cắt túi mật nội soi. Phẫu thuật khó khăn,
hai ngày sau phẫu thuật, bệnh bệnh đau bụng, được 1. Mô tả hố túi mật ngay sau phẩu thuật (Hình 1)
chụp CT (Hình 1). Dịch quanh gan được hút ra là dịch 2. Mô tả hình ảnh ERCP trên Hình 2 và Hình 3
mật, bệnh nhân được đặt stent đường mật bằng ERCP 3. Mô tả và giải thích dấu hiệu trên CT và MRI
(Hình 2). Một năm sau bệnh nhân bị vàng da, được (Hình 4-6)
làm ERCP (Hình 3). Hai năm sau vàng da lại, đau
bụng ngắt quãng. Chụp CT (Hình 4 và 5), MRI (Hình
6 T2 cắt ngang).
Hình 1 Hình 2

Hình 5
Hình 3
Hình 6
Hình 4
Case 28 93
Trả lời
1. Sỏi mật trong hố túi mật - sỏi rớt ra trong phẫu thuật
nội soi (mũi tên Hình 7)
2. ERCP lần đầu cho thấy rò cản quang từ cây từ cây
đường mật vào hố túi mật (mũi tên dài Hình 8) và
vào ống dẫn lưu sau phẫu thuật (mũi tên ngắn Hình
8). ERCP lần thứ hai thấy sỏi mật trong ống mật
chủ (mũi tên Hình 9), được lấy sỏi
3. Sỏi mật (mũi tên dài Hình 10-12) di chuyển từ hố
túi mật và phân tán trong bụng, bao quanh bởi dịch
đóng kén (mũi tên ngắn Hình 10-12)
Trường hợp này mô tả vài biến chứng của phẫu thuật

cắt túi mật
Đầu tiên, rò mật. Thường từ đoạn ống túi mật còn
lại, hoặc từ những ống Luschka nhỏ từ gan phải đổ trực
Hình 8
Hình 7 Hình 9
Hình 12
Hình 10
Thứ ba, có nhiều ổ áp xe trong ổ bụng, quanh những

sỏi túi mật rơi rớt vào ổ bụng khi cắt túi mật. Phẫu thuật
lấy sỏi, dẫn lưu ổ áp xe

 Cắt túi mật thỉnh thoảng có biến chứng
 Rò mật đáp ứng với đặt stent đường mật
qua ngã nội soi
 MRCP đánh giá tốt nhất vàng da sau mổ
cắt túi mật vì siêu âm có độ nhạy thấp khi
đánh giá sỏi ống mật chủ
 Sỏi mật rơi rớt có thể không triệu chứng,
nhưng cũng có thể tạo áp xe hay những
biến chứng khác.
Hình 11
tiếp vào túi mật. Như trường hợp này, rò mật thường đáp
ứng với stent đường mật và dẫn lưu/hút dịch (đặt biệt nếu
dịch nhiễm trùng)
Thứ hai, bệnh nhân bị vàng da do sỏi đường mật - có Further Readings
thể sót do không đánh giá trước khi cắt túi mật, hay sỏi
rơi vào đường mật trong lúc mổ, hay hình thành sỏi trong Pinkas H, Brady PG. (2008) Biliary leaks after laparoscopic
ống mật chủ sau khi mổ. Sỏi được lấy ra qua nội soi cholecystectomy: time to stent or time to drain. Hepatobiliary
Pancreat Dis Int 7(6):628-32
Singh AK, Levenson RB, Gervais DA, et al. (2007) Dropped
gallstones and surgical clips after cholecystectomy: CT
assessment. J Comput Assist Tomogr 31(5):758-62
Case 29
Nữ, 76 tuổi, nhập cấp cứu vì không đi tiêu và đau bụng

1 tuần. Có táo bón mạn tính. Khám có chướng bụng, sờ
thấy khối lan tỏa. XQ bụng (hình 1) và CT bụng (Hình
2a – c).
Câu hỏi

2. Dấu hiệu này cho thấy gì?
4. CT giúp ích gì/loại trừ được gì?
Hình 1

a b
Hình 2
Case 29 97
Trả lời
1. Đại tràng sigma dãn, chiếm cả ổ bụng

2. Dấu hiệu ‗hạt cà phê‘ (Hình 3, mũi tên chỉ rãnh trung
tâm của hạt cà phê). Trên phim XQ bụng đứng,
đường cản quang trung tâm tạo bởi quai ruột sigma
dãn xoắn quanh mạc treo
3. Xoắn sigma
4. Phim XQ bụng đứng giúp chẩn đoán ở trường hợp
này. Nếu còn nghi ngờ, CT là giúp xác định chẩn
đoán, đánh giá thiếu máu và/hoặc thủng, và tìm
nguyên nhân khác gây đau và dãn các quai ruột.
Mũi tên ở Hình 4a và b chỉ vị trí xoắn, giống hình dạng

‗mỏ chim‘. Hình 4c là hình CT của dấu hiệu ‗hạt cà phê‘
Xoắn sigma là nguyên nhân thường gặp của tắc đại

tràng. Ở phương tây, xoắn sigma là nguyên nhân đứng
thứ 3, sau ung thư và hẹp do túi thừa, đặc biệt thường gặp
ở phụ nữ lớn tuổi có tiền căn táo bón và dùng thuốc
nhuận trường. Ở Nam Mỹ, bệnh có mối liên quan với
bệnh Chagas và ở Châu Phi liên quan với chế độ ăn
Hình 3
kiêng chất xơ, nhóm tuổi mắc bệnh thường trẻ hơn so với
phương tây.
Ở phương tây, tỉ lệ tử vong khoảng 20%, đặc biệt
ở bệnh nhân lớn tuổi. Khoảng 80% được chẩn đoán
dựa vào XQ bụng đứng, và vì vậy, điều trị nhanh,
không cần dùng các phương tiện hình ảnh khác
Hình 4

 80% xoắn sigma có thể chẩn đoán trên
XQ bụng đứng 1. Deborah Feldman (2000) The coffee bean sign. Radiology
216, 178-179
 Tìm dấu hiệu ‗hạt cà phê‘ (Hình 3)
 Tỉ lệ tử vong là 20%, điều trị trễ tăng nguy
cơ thiếu máu và/hoặc thủng
Case 30
Nam, 80 tuổi, nhập cấp cứu vì đau đầu cấp. Bệnh Câu hỏi
nhân cũng than đau lan từ ngực xuống bụng. Có tiền
căn khí phế thủng, đang dùng wafarin để điều trị rung
1. Thấy gì ở hình XQ?
nhĩ
Khám huyết áp thấp, không có thiếu máu
Bệnh nhân được chụp XQ phổi, và vì huyết áp vẫn 3. Những lựa chọn điều trị là gì?
thấp, được chụp CT
Hình 1
Hình 2

99
Hình 3 Hình 4
Case 30 101
Trả lời
1. Hình XQ phổi cho thấy động mạch chủ ngực bung,

đoạn gốc rộng. Vùng tăng đậm độ giới hạn không rõ
ở phổi phải, ngang mức xương sườn số 9
2. Hình 5 ở ngang mức động mạch thận trái. Bóc tách
động mạch chủ bụng (mũi tên đen). Thấy chất cản
quang trong động mạch thận trái (mũi tên trắng).
Hình 3 ngay dưới chỗ chia động mạch chậu. Bóc tách
kéo dài đến động mạch chậu chung hai bên. Hình 6
cắt qua ngực thấy bóc tách cả đoạn lên và đoạn xuống
động mạch chủ ngực. Vùng tăng đậm độ trên XQ
phổi tương ứng với u phổi phát hiện tình cờ
3. Để biết mức độ bóc tách, cần dùng hình ảnh. Có thể
lựa chọn phẩu thuật mở cửa sổ (fenestration), nếu có
thiếu máu nặng, ví dụ như thiếu máu ở ruột, chân, Hình 6
thận, nhưng không ảnh hưởng tưới máu não.
Vài trung tâm dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi phẫu
thuật thay đoạn lên và đặt stent graft cung động
mạch chủ ngực.
Bóc tách toàn bộ động mạch chủ đến động mạch chậu
chiếm khoảng 5% trong bóc tách động mạch chủ ngực.
Điểm dừng thường là động mạch chậu trái, 10% là ở cả
hai động mạch. Nếu không được phẫu thuật, tiên lượng
rất xấu
MDCT được dùng để chẩn đoán mức độ lan rộng của
bóc tách trong bệnh cảnh cấp tính

 Bóc tách động mạch chủ ngực lan xuống
động mạch chủ bụng ít gặp
 Tiên lượng rất xấu nếu không phẩu thuật
Hình 5
Case 31
Nam, 50 tuổi, không uống rượu bia, gần đây bị đau Câu hỏi
vùng bụng giữa. Bụng ấn đau nhẹ, không có cảm ứng
phúc mạc. Amylase máu tăng. Siêu âm không có sỏi 1. Mô tả hệ thống ống tụy
túi mật, CT có phù nề mô tụy, nhưng không có hoại tử 2. Chẩn đoán là gì?
hay tụ dịch xung quanh. Chẩn đoán viêm tụy nhẹ
Nguyên nhân viêm tụy không rõ, được chụp MRCP
Hình 2
Hình 1

Trả lời
1. Ống nhỏ (mũi tên dài Hình 3) dẫn lưu vào nhú tá lớn
- có thể thấy trên ERCP (Hình 5). Ống tụy chính
(mũi tên ngắn Hình 3) dẫn lưu vào nhú tá bé nằm ở
đoạn gần tá tràng (mũi tên vừa Hình 3). Ống tụy
chính (mũi tên ngắn Hình 4) nằm trước ống mật chủ
(mũi tên dài Hình 4) ở đầu tụy
2. Tụy đôi
Tụy đôi là bất thường bẩm sinh, gặp khoảng 5-10% dân
số, khi ống tụy lưng và ống tụy bụng không sát nhập vào
nhau ở thời kì phôi thai. Dẫn lưu chính của tụy (# 70%) Hình 5
là qua ống tụy lưng, qua nhú tá bé (nằm phía trên của nhú
tá lớn), và ống tụy bụng dẫn lưu qua nhú tá lớn.
Vai trò của tụy đôi còn đang được bàn cãi. Vài tác giả
cho rằng tụy đôi là dễ dẫn đến viêm tụy và đau thắt -
do dịch tụy tắc nghẽn khi các ống tụy phụ nhỏ hoặc
hẹp. Đo áp lực không đáng tin cậy. Điều trị là cắt cơ
vòng qua nội soi, nếu thất bại, mổ hở - bao gồm cắt
khối tá tụy.
Vài tác giả khác cho rằng tụy đôi không gây viêm
tụy và chỉ là tình cờ phát hiện
Dù ERCP là tiêu chẩn vàng, MRCP thường được
dùng để chẩn đoán tụy đôi. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều
tranh cãi, khi vài tác giả chứng minh độ nhạy MRCP
thấp, một số tác giả khác lại tin tưởng vào sự chính xác
của nó.
Hình 3

 Tụy đôi chiếm khoảng 5-10% dân số ở
phương tây
 Dẫn lưu chính của tụy qua ống tụy lưng
và nhú tụy phụ
 Mối liên quan với viêm tụy vẫn còn đang
bàn cãi
 Có thể chẩn đoán bằng ERCP hoặc
MRCP (dù độ nhạy của MRCP có thể
không cao)
Hình 4
Case 31 105
References 3. Carnes ML, Romagnuolo J, Cotton PB. (2008) Miss Rate

of Pancreas Divisum by Magnetic Resonance Cholangio-
pancreatography in Clinical Practice. Pancreas 37(2):
1. Cotton PB. (1980) Congential anomaly of pancreas divisum 151-153
as cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut 21:105-114 4. Bret PM, Reimhold C, Taourel P et al. (1996) Pancreas
2. Delhaye M, Engleholm L, Cremer M. (1985) Pancreas divisum: evaluation with MR cholangiopancreatography.
divisum: congenital anatomical variant or anomaly? Radiology 199:99-103
Contribution of endoscopic retrograde dorsal pancreatogra-
phy. Gastroentorol 89 (5): 951-8
Case 32
Nam, 62 tuổi, vàng da tắc mật và đau thượng vị. Câu hỏi
1. Nên làm xét nghiệm gì?

2. Xét nghiệm đó cho thấy gì?

107
a b
Hình 1
Case 32 109
Trả lời Mô tả ban đầu chia làm hai loại, chỉ tắc nghẽn ống gan
chung là loại I, tạo dò là loại II
Bảng phân loại gần đây vào năm 1989 mô ta chi tiết
1. Chụp MR mật tụy (MRCP)
mức độ lan rộng đường dò so với chu vi ống gan chung:
2. Giãn đường mật trong gan (mũi tên đứng dài Hình
loại II là 1/3, loại III là 2/3, loại IV là ống gan chung bị
2), ống mật chủ bình thường (mũi tên ngang dài,
phá hủy hoàn toàn
Hình 2), sỏi túi mật và sỏi trong cổ túi mật (mũi tên
Điều trị bằng phẩu thuật, tuy nhiên, loại phẩu thuật
ngắn, nghiêng Hình 2), là nguyên nhân gây tắc của
nào thì tùy thuộc vào có đường dò hay không. Thỉnh
ống gan chung.
thoảng, mức độ chi tiết đường dò chỉ được xác định lúc
3. Hội chứng Mirizzi
phẫu thuật. Tuy nhiên, quan trọng là chẩn đoán hội
chứng Mirizzi từ hình ảnh, có thể hỗ trợ lập kế hoạch
Hội chứng Mirizzi được mô tả lần đầu vào năm 1948,
phẫu thuật.
vàng da tắc mật do sỏi túi mật kẹt trong ống túi mật hay
.
cổ túi mật (túi Hartmann), đè vào ống gan chung. Xảy
ra ở 1% bệnh nhân có sỏi túi mật. Biến chứng bao gồm
sỏi trượt vào ống gan chung, tạo dò túi mật - ống mật
chủ
Recognition of Mirizzi syndrome is important
to allow surgical planning and to avoid
complications.
Fistula formation may sometimes only be
found at surgery.
References
1. Mirizzi PL (1948) Syndrome del conducto hepatico. J Int de

Chir 1948, 8:731-3
2. Csendes A et al (1989) Mirizzi syndrome and cholecystobi-
lary fistula: A unique classification. Br J Surg 76: 1139-43
Further Reading
M. Safioleas et al (2008) Mirizzi Syndrome: an unexpected

problem of cholelithiasis. Our experience with 27 cases.
International Seminars in Surgical oncology 5:12
Hình 2
Case 33
Nam, 55 tuổi, nhập cấp cứu vì phù chân bên phải 3 tuần.
Có vài cơn sốt và run, gần đây có rối loạn đi tiểu
Khám có phù chân, không có ban đỏ. Sốt nhẹ
37.90C. Hồng cầu lắng và C-reactive protein tăng nhẹ.
Phân tích nước tiểu có tiểu đạm. Siêu âm mạch máu
không có huyết khối tĩnh mạch sâu
Điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh cho
nhiễm trùng tiểu trong khi chờ đợi kết quả cấy nước
tiểu. Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu
Questions
Hình 2
1. Trên hình CT cho thấy gì?
2. Dấu hiệu đó thể hiện điều gì
3. Cần làm thêm xét nghiệm gì và những lựa chọn điều trị
là gì?
Hình 1 Hình 3

Trả lời Bệnh lý túi thừa rất thường gặp ở ruột. Đại tràng, đặc
biệt là sigma bị ảnh hưởng nhiều nhất. Ở Mỹ, bệnh lí túi
thừa ở đại tràng chiếm khoảng 1/3 bệnh nhân trên 45
1. Có bằng chứng của bệnh lý túi thừa ở đoạn sigma.
tuổi và 2/3 bệnh nhân trên 85 tuổi. Yếu tố nguy cơ bao
Khối giới hạn không rõ 6 x 5cm, đậm độ hỗn hợp ở
gồm chế độ ăn ít chất xơ, không hoạt động, béo phì.
gần quai ruột (Hình 4 mũi tên đen), có vài bóng khí
Diverticulosis là có nhiều túi thừa, trong khi viêm
(mũi tên trắng). Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh
túi thừa là tình trạng viêm từ khu trú không triệu chứng
nhiều. Dày thành trên bàng quang, có liên quan với
đến viêm phúc mạc lan tỏa. Khi tái phát nhiều lần, tạo
bờ của khối tổn thương
áp xe khu trú, có thể ảnh hưởng đến các cơ quan kế cận.
2. Những dấu hiệu trên là tổn thương viêm ở chậu trái.
Có thể tạo dò, tỉ lệ 2.4 - 20%, chủ yếu là dò đại tràng -
Có liên quan với bệnh lý túi thừa. Thành bàng
bàng quang, tiếp đến là dò đại tràng - âm đạo
quang kế cận và bị ảnh hưởng, có thể giải thích
Phẫu thuật có chọn lọc bao gồm mổ hở hay mổ nội
triệu chứng rối loạn đi tiểu của bệnh nhân
soi. Còn bàn cãi về mối quan hệ giữa số lần viêm túi
3. Cần nhìn trực tiếp đoạn sigma để loại trừ u ác tính.
thừa không biến chứng và thời điểm phẫu thuật
Đầu tiên điều trị bảo tồn với kháng sinh. Khi tình
Chảy máu là biến chứng chính, có thể ồ ạt, tần suất
trạng viêm ổn định, có thể xem xét phẩu thuật bệnh
gia tăng ở bệnh nhân dùng thuốc non-steroid.
túi thừa

 Bệnh lí túi thừa thường gặp, có thể không
được nhận biết
 Có thể tạo áp xe, ảnh hưởng đến các cơ
quan lân cận
 Chảy máu và tạo đường do là những biến
chứng quan trọng
Further Reading
Sheth A, Longo W, Floch M, (2008) Diverticular disease and

Hình 4 diverticulitis. Am J Gastroenterol 103(6): 1550-6
Case 34
Nam, 78 tuổi, cắt u trực tràng được 3 ngày, nay xuất huyết
tiêu hóa dưới ồ ạt, gây huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, cần
truyền máu. Được chụp CT mạch máu bụng chậu (Hình1:
cắt ngang thì động mạch, Hình 2: hình đứng dọc thì động
mạch)
Câu hỏi
1. Bất thường gì trên hình CTA?

Hình 2
Hình 1

Trả lời Chụp động mạch cho thấy thoát mạch từ phân nhánh
trước của động mạch chậu trong (mũi tên Hình 5), được
tắc chọn lọc bằng gelatine sponge và coil (mũi tên Hình
1. Thoát mạch chất cản quang vào đại tràng gần miệng
6)
nối (mũi tên Hình 3 và 4)
Xuất huyết tiêu hóa không thể kiểm soát bằng nội soi
2. Chuyển gấp bệnh nhân đến phòng can thiệp để thuyên
nên được xem xét thuyên tắc mạch (transcatheter
tắc mạch.
arterial embolisation – TAE). Thường chụp CT mạch
máu trước, để xác định vị trí xuất huyết và giải phẩu
động mạch – để quá trình thuyên tắc đơn giản và nhanh
hơn. Tuy nhiên, nếu không thấy thoát mạch trên hình
CT mạch máu, sẽ không thấy thoát mạch khi chụp mạch
máu và không thể làm thuyên tắc. Thường chụp CT
mạch máu khi xuất huyết gây ảnh hưởng huyết động, ví
dụ huyết áp tâm thu nhỏ hơn 100 mmHg, nhịp tim
nhanh hơn 100 lần/phút và truyền máu hơn 4 đơn vị
trong 24 giờ vì chỉ xác định được thoát mạch nếu có
xuất huyết nhiều.
Hình 3
Hình 4 Hình 5
Case 34 115

 Khi chảy máu tiêu hóa không thể kiểm
soát bằng nội soi nên được chuyển đến
phòng can thiệp
 Tốt nhất nên chụp CT mạch máu khi bệnh
nhân đang có xuất huyết
 Nếu CT mạch máu có thoát mạch chất cản
quang, nên tiến hành thuyên tắc mạch
Reference
1. Anthony S, Milburn S, Uberoi R. (2007) Multi-detector CT:

review of its use in acute GI haemorrhage. Clin Radiol
62(10): 938-49
Hình 6
Case 35
Nữ, 66 tuổi, đã lập gia đình, tiểu không kiểm soát 3

năm, được thăm khám bởi bác sĩ niệu khoa. Hình siêu
âm năm thứ 1 (Hình 1), hình CT năm thứ 2 và thứ 3
(Hình 2a-c và 3)
Câu hỏi
1. Siêu âm lần đầu Hình 1 cho thấy gì?

2. Hình 2 và 3 cho thấy gì? Có khác biệt gì đáng kể không?
4. Điều trị gì?
Hình 1

a b
Hình 2
Hình 3
Case 35 119
Trả lời a
1. Siêu âm năm thứ 1 cho thấy khối đậm độ mô mềm,

phản âm kém ở mặt trước giữa thận trái
2. Năm thứ 2, CT cho thấy khối đậm độ mỡ ở mặt
trước thận trái (Hình 4a-c). Một năm sau, u lớn hơn
3. U mạch cơ mỡ của thận (angiomyolipoma AML)
4. Thuyên tắc chọn lọc nhánh động mạch thận trái cấp
máu cho u (Hình 5) dùng coil và particles
AML thận là u lành tính, nhưng có nguy cơ tạo phình

mạch và vỡ phình. AML có khuynh hướng lớn dần, và khi
đó sẽ có triệu chứng. Khi u lớn, mạch máu nuôi u lớn, gây
giãn mạch và tạo phình mạch. Khả năng xuất huyết liên
quan tới kích thước u. Kích thước phình mạch liên quan
khả năng vỡ phình
Có thể dùng thuyên tắc mạch, giống trường hợp này để
điều trị AML lớn hoặc AML có triệu chứng, để tránh u
b
phát triển thêm hay vỡ tự phát. Trong trường hợp này,
không xác định được phình mạch và AML tiếp tục lớn
thêm.
Điểm mấu chốt c

 AML của thận là u mỡ lành tính, có thể chứa
mô cơ trơn và mạch máu
 Nếu u > 4cm, 68-80% có triệu chứng
 Bệnh nhân có thể đau bụng cấp, liên quan
tới vỡ u do xuất huyết
 U lớn hơn 4cm nên được xem xét điều trị để
tránh vỡ.
Hình 4
References
1. Steiner MS et al (1993) The natural history of renal angio-

myolipoma. J Urol 150:17782-1786
2. Yamakado K et al (2002) Renal Angiomyolipoma: Relation-
ships between tumour size, aneurysm formation, and rupture.
Radiology 225:78-82
Hình 5
Case 36
Nam, 80 tuổi, đau hạ sườn phải và thượng vị. Nội soi dạ

dày có CLO test dương tính, được điều trị kháng sinh.
Bệnh nhân được làm siêu âm bụng trên và sau đó là CT
bụng
Câu hỏi
1. Hình siêu âm (hình 1) cho thấy gì?

2. Hình CT cho thấy gì
4. Những lựa chọn điều trị là gì?
Hình 2
Hình 1
Hình 3

Trả lời 4. Phẫu thuật cắt bỏ u là lựa chọn duy nhất. Thường
tái phát, đặc biệt ở giai đoạn trễ
1. Hình siêu âm cho thấy thành túi mật dày bất thường
(Hình 4 mũi tên đen). Có phản âm dạng đường bên Không thường gặp ung thư túi mật. Tỉ lệ sống còn thấp,
trong (mũi tên trắng). Những hình ảnh khác cho vì bệnh có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn trễ. Tỉ lệ sống
thấy có sỏi túi mật. Đặc điểm hình ảnh này có thể còn tốt nhất ở bệnh nhân phát hiện u tình cờ khi cắt túi
do viêm mạn tính, nhưng cần loại trừ u. mật.
2. Hình CT cho thấy dày bất thường thành túi mật. Các yếu tố liên quan bao gồm:
Không thể xác định được bờ của túi mật. Không thể
 Túi mật sứ
xác định được mặt phân cách giữa túi mật và gan,
 Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng hay
với sự thay đổi nhẹ đậm độ nhu mô gan gần hố túi
gặp hơn là bệnh Crohn)
mật (Hình 5 mũi tên đen)
3. Chẩn đoán là ung thư túi mật. Xâm lấn trực tiếp vào  Sỏi túi mật - tỉ lệ có sỏi túi mật ở bệnh nhân
nhu mô gan kế cận là giai đoạn T3. ung thư túi mật là 65-98%. Tuy nhiên, chỉ
1% người có sỏi túi mật mắc bệnh ung thư
Dấu hiệu trên hình ảnh là:
· Dày thành khu trú hay lan tỏa, nhưng không dày toàn
bộ
· Khối dạng polyp có đáy rộng
· Khối chiếm toàn bộ túi mật
Thường kèm theo dãn đường mật.
Phẫu thuật cắt bỏ túi mật là điều trị triệt để. Vai trò
của hóa/xạ trị kèm theo còn đang bàn cãi.Những chất
mới như gemcitabine tăng thời gian sống còn khi xạ trị
kết hợp. Tuy nhiên không phải tất cả các tác giả đều
đồng ý nên vai trò của điều trị này hiện nay vẫn chưa rõ
ràng.
Hình 4
 Ung thư túi mật hiếm gặp nhưng có tiên
lượng xấu vì bệnh thường biểu hiện ở giai
đoạn trễ
 Dày thành khu trú giúp phân biệt ung thư
với dày toàn bộ thành túi mật trong viêm
mạn tính
Further Readings
Cho S, Kim S, Han S et al (2010) Adjuvant chemoradiation

therapy in gallbladder cancer. J Surg Oncol 102(1):87-93
Kim W, Choi D, You D et al. (2010) Risk factors influencing
recurrence, patterns of recurrence, and the efficacy of adju-
vant therapy after radical resection for gallbladder carci-
noma. J Gastrointest Surg.14(4):679-87
Hình 5
Case 37
Nam, 22 tuổi, có tiền căn bệnh Crohn đoạn cuối hồi

tràng, chụp MDCT bụng vì đau hố chậu phải. Marker
viêm và thói quen đi tiêu bình thường (Hình 1: CT cắt
ngang hố chậu phải)
Câu hỏi
1. Mô tả thành đoạn cuối hồi tràng

2. Dấu hiệu này là gì?
3. Điểm quan trọng của nó là gì? Hình 1

Trả lời ‗Dấu hiệu quầng mỡ‘ mô tả hình ảnh dày thành ruột non
hay đại tràng, với lớp đậm độ mỡ (< 10 đơn vị
Hounsfield) nằm giữa lớp trong và lớp ngoài có đậm độ
1. Đậm độ cao của lớp trong (mũi tên ngắn Hình2) và
mô. Dấu hiệu này do thâm nhiễm lớp mỡ dưới niêm
lớp ngoài (mũi tên dài) với đậm độ mỡ (mũi tên
Dấu hiệu này thường được mô tả trong bệnh viêm
vừa) ở giữa hai lớp trên
ruột mạn tính – viêm loét đại tràng hay Crohn – nhưng
2. Dấu hiệu quầng mỡ (fat halo sign)
có thể gặp ở thải ghép và trong liệu pháp giảm tế bào
3. Bệnh viêm ruột mạn tính.
(cytoreductive therapy).
Có thể gặp mỡ trong thành ở 20% bệnh nhân không
có bệnh lý dạ dày ruột, nhưng ở những người ‗bình
thường‘ này, lớp mỡ rất mỏng.
Không nên lầm ‗dấu hiệu quầng mỡ‘ với ‗dấu hiệu
hình bia‘ (target sign) ở bệnh nhân viêm ruột cấp khi có
dày thành ruột, lớp dưới niêm đậm độ thấp giữa lớp
ngoài và lớp trong đậm độ cao. Ở dấu hiệu hình bia, lớp
dưới niêm bị phù có đậm độ thấp, nhưng không thấp
như mỡ, có giá trị Hounsfield cao hơn (mũi tên Hình 3 –
viêm ruột non cấp ở bệnh Crohn).
Hình 2
 ‗Dấu hiệu quầng mỡ‘ là do thâm nhiễm
mỡ lớp dưới niêm mạc của thành ruột.
 Gặp trong viêm ruột mạn tính.
 Khác với ‗dấu hình bia‘ trong viêm ruột
cấp là lớp dưới niêm phù, đậm độ thấp.
Further Readings
Ahualli J. (2005) The Target Sign. Radiology 234:549-550

Hình 3 Ahualli J. (2007) The Fat Halo Sign. Radiology 242:945-946
Case 38
Nữ, 80 tuổi, đau đầu, mệt mỏi và đổ mồ hôi đêm vài a

năm năm nay. Bệnh nhân cũng than bị vọp bẻ tay và
chân. Điều trị cao huyết áp nhiều năm. Chụp MDCT
bụng trên (hình 1a và b)
Câu hỏi
1. Hình 1a và b cho thấy gì

2. Dựa trên bệnh sử, chẩn đoán là gì?
Hình 1

Trả lời Pheochromocytoma là u tiết catecholamine hiếm gặp.

10% không có triệu chứng, 10% lành tính và một bên,
10% hai bên và ác tính. Dấu hiệu và triệu chứng lâm
1. Khối u lớn ở tuyến thượng thận trái (mũi tên đứng
sàng kinh điển bao gồm cao huyết áp, tim đập nhanh
Hình 2a và b), tách khỏi thận trái. Tuyến thượng
khó điều trị, đau đầu, đỏ bừng mặt.
thận phải bình thường (mũi tên ngang Hình 2a và b)
Thường phát hiện tình cờ khi chụp CT vì những lí do
2. U tế bào ưa chrom (pheochromocytoma).
khác. Có thể gây tai biến tim mạch nếu không được
chẩn đoán, dẫn đến điều trị trễ.
Đặc trưng là khối đặc, giàu mạch máu ở tuyến
a thượng thận, tuy nhiên, cũng có thể có nhiền hình ảnh
khác nhau. Trên CT là khối đậm độ hỗn hợp, dạng đặc
hay nang, và có thể có vôi. Hầu hết đậm độ cao hơn 10
HU, hiếm khi có nhiều mỡ nên không thể lầm với
adenoma – u thượng thận thường gặp nhất. Những u
nhỏ có đậm độ đồng nhất. Vì thế quan trọng là cần nghĩ
đến u này ở bệnh nhân có khối choán chỗ ở thượng thận
và bị cao huyết áp. Bắt buộc phải xác định lại bằng xét
nghiệm hóa sinh.
b
 10% không triệu chứng, 10% lành tính và
một bên, 10% ác tính và hai bên, 10% di
truyền
 Thường phát hiện tình cờ trên CT
 Thường là khối đặc giàu mạch máu nhưng
có thể có nhiều hình ảnh khác nhau
 Có thể chứa mỡ và có thể lầm với
adenoma (mâu thuẩn với ở trên)
 Luôn nghĩ đến u này ở bệnh nhân có khối
tổn thương thượng thận và cao huyết áp
Further Reading
Michael Blake et al (2004) Pheochromocytoma: an imaging

Image 2 chameleon. Radiographics 24, S87-S99
Case 39
Nữ, 37 tuổi, vào cấp cứu vì tai nạn giao thông. Có thay
đổi ý thức và thâm tím vùng bụng. Được đánh giá thêm
bằng MDCT đầu, ngực, bụng và chậu. CT đầu không có
xuất huyết nội sọ hoặc gãy xương sọ
Câu hỏi
1. Hình CT bụng cho thấy gì?

2. Biến chứng của thủ thuật này là gì?
3. Tỉ lệ thành công lâu dài là gì? Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Hình CT không thấy tổn thương do chấn thương.

Có chất đậm độ cao quanh dạ dày, với đường cong
đậm độ cao ở thành bụng trước (Hình 4). Những
dấu hiệu trên là do đặt đai thắt dạ dày với thiết bị
điều chỉnh ở thành bụng trước. Dạ dày chia thành
hai túi, dùng đai thắt bằng silicone. Đai này tạo ra
một vùng khoảng 15mL. Đai này nối với cổng ở
thành bụng trước, cho phép điều chỉnh đai (Hình 5
mũi tên đen)
2. Biến chứng chia thành biến chứng sớm và biến
chứng muộn.
 Biến chứng sớm bao gồm thủng dạ dày, hẹp dạ
dày cấp và trượt đai Hình 5
 Biến chứng muộn bao gồm mòn đai, thủng mạn

tính, hẹp dạ dày mạn tính, biến chứng của cổng Mục tiêu của phẫu thuật là giảm/kiểm soát cân nặng
và đai thắt (catheter không hoạt động, cổng và (bariatric surgery) gồm hai cách – hạn chế và nối tắt
đai không liên kết với nhau) (bypass). Mục tiêu của hạn chế là giảm thể tích dạ dày,
3. Tỉ lệ thành công (hơn 5 năm) khi giảm cân đáng kể trong khi nối tắt là giảm hấp thụ bằng cách cắt một phần
là khoảng 60%. ruột. Phẫu thuật gồm nội soi đặt đai ở dạ dày và nội soi
nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-y.
Tỉ lệ thành công ngày càng cao, dù biến chứng và tử
vong cũng cao hơn.

 Tiền căn phẩu thuật của bệnh nhân có thể
bị che giấu
 Phẩu thuật giảm cân ngày càng nhiều
Further Reading
Prosch H, Tscherney R, Kriwanek S, Tscholakoff D (2008)

Radiographical imaging of the normal anatomy and compli-
Hình 4 cations after gastric banding. Br J Radiol. 81(969):753-7
Case 40
Nam, 40 tuổi, khó thở vài ngày. Khám thấy phổi trái Câu hỏi
không có ran, gõ vang. Nghi ngờ tràn khí màng phổi,
được chụp XQ phổi. Chuẩn bị đặt ống dẫn lưu phổi. 1. Vì sao bác sĩ không đặt ống dẫn lưu ngực?
Bác sĩ phẩu thuật xem phim XQ phổi và yêu cầu chụp 2. Cần tìm hiểu tiền căn gì?
MDCT ngực-bụng (Hình 1: XQ phổi, Hình 2: hình định 3. Chẩn đoán là gì?
vị CT, Hình 3: CT ngực cửa sổ phổi mặt phẳng đứng
ngang, Hình 4: CT bụng trên hình cắt ngang, Hình 5:
CT bụng trên mặt phẳng đứng ngang)
Hình 1 Hình 2

Hình 3
Hình 5
Hình 4
Case 40 131
Trả lời
1. Không thấy hình ảnh tràn khí màng phổi trên hình XQ
phổi, dù không thấy mạch máu phổi trái, trung thất
lệch phải, không thấy bờ nhu mô phổi, và phần thấp
ngực trái là đậm độ mô mềm hay dịch (mũi tên Hình
6). Bác sĩ phẩu thuật nghi ngờ bất thường cơ hoành
như nhão hoành hay vỡ hoành.
2. Tiền căn chấn thương nặng– bệnh nhân khai có tai nạn
giao thông trên đường cao tốc vài tháng trước
3. Vỡ hoành muộn. Hình CT cho thấy thoát vị dạ dày
trong ngực trái (mũi tên Hình 7-10).
Vỡ hoành có thể chấn thương bụng kín hay hở. Bắt buộc
phải phẩu thuật vì có tỉ lệ tử vong cao nếu có thoát vị các
tạng trong ổ bụng vào lồng ngực. Thỉnh thoảng, không
nhận biết vỡ hoành và biểu hiện thường trễ. Ở trường hợp
này, cuối cùng cũng nhận ra vỡ hoành và được khâu nối
Hình 7
Hình 6 Hình 8
Hình 9
Hình 11
Chẩn đoán vỡ hoành trên hình ảnh có thể khó khăn.

MDCT là phương tiện lựa chọn – tái tạo đa mặt cắt đặc
biệt hữu dụng – những dấu hiệu bao gồm mất liên tục vòm
hoành, thoát vị dạ dày, ‗tạng rớt xuống phần thấp
(dependent viscera), dấu hiệu thoát vị các cơ quan trong ổ
bụng, dày cơ hoành, cơ hoành 1 bên nâng cao hơn 4cm.

 Dù ít gặp, nên xem xét vỡ hoành khi có
tràn khí màng phổi trên XQ
Hình 10  Nên tìm tiền căn chấn thương
 Vỡ hoành nên được phẩu thuật vì có tần
suất tử vong cao.
qua nội soi (Hình 11 – XQ phổi ngày sau phẩu thuật cho
thấy phổi trái nở lại và các tạng trong ổ bụng nằm dưới
cơ hoành). Có vài báo cáo các trường hợp dẫn lưu ngực
vào dạ dày bị thoát vị (nhầm với tràn khí màng phổi)
Case 40 133
Reference Further Readings
1. Chen HW, Wong YC, Wang LJ, et al. (2010) Computed Eren S, Kantarci M, Okur A. (2006) Imaging of diaphragmatic
tomography in left sided and right sided blunt diaphragmatic rupture after trauma. Clin Radiol 61:467-77
rupture: experience with 43 patients. Clin Radiol 65(3); Rashid F, Chakrabarty MM, Singh R et al. (2009) A review on
206-12 delayed presentation of diaphragmatic rupture. World J
Emerg Surg 21;4:32
Case 41
Nam, 41 tuổi, nhập cấp cứu ít nhất hai lần vào khoa cấp a
cứu vì tiêu phân đen và giảm Hb nặng. Nội soi dạ dày và
đại tràng bình thường. Ở lần nhập viện thứ ba vì tiêu
phân đen, được chụp CT bụng chậu (Hình 1a và b) và an
isotope-labelled red cell scan (Hình 2)
Câu hỏi
1. Mũi tên ở Hình 1a và b chỉ gì?

2. What does the posterior view of the red cell scan in
Image 2 show?
b
Hình 1
135
Hình 2
Case 41 137
Trả lời GISTs thường gặp ở dạ dày, nhưng có thể xảy ra ở bất
kì nơi nào trong ruột non, và có thể biểu hiện xuất huyết
1. Khối hình tròn, giới hạn rõ, có tăng quang trong hồi tiêu hóa
tràng GISTs là tập hợp con của u trung mô đường tiêu
2. There is increased activity within the left lower hóa, độ biệt hóa đa dạng, bắt nguồn từ lớp cơ của thành
quadrant (Image 3). ruột. Y văn cũ gọi những u này là u cơ trơn hay sarcom
3. U trung mô ruột non (gastrointestinal stromal cơ trơn. Thường gặp trong dạ dày, nhưng có thể tìm
tumour - GIST). thấy ở bất kì nơi nào trong ống tiêu hóa, vị trí thường
gặp thứ nhì là ruột non. U nhỏ và độ ác thấp hiếm khi di
căn, u lớn và độ ác cao thường di căn tới gan và phúc
mạc.
Về mặt hình ảnh, tổn thương là khối tròn, giới hạn
rõ, từ thành dạ dày hay ruột non.

 Nghĩ đến nguyên nhân từ ruột non nếu có
xuất huyết tiêu hóa mà nội soi dạ dày-tá
tràng và đại tràng âm tính.
Hình 3
Case 42
Nam, 80 tuổi, đi khám vì đau bụng (burning?). Không Câu hỏi

thay đổi vị giác (appetite) hay sụt cân. Công thức máu
thường quy có thiếu máu nhẹ. Được nội soi dạ dày tá
tràng và chụp MDCT bụng. 1. Hình CT cho thấy gì?
2. Bệnh này được chia giai đoạn như thế nào?
Hình 1 Hình 2

139
Trả lời 2. Phân giai đoạn u nguyên phát như sau:

T1 u xâm lấn lớp niêm mạc hay dưới niêm
T2 u xâm lấn lớp cơ hay thanh mạc
1. CT cho thấy có khối đậm độ mô mềm liên quan tới
T3 u xuyên qua lớp thanh mạc mà không xâm lấn các
phần gần của dạ dày (Hình 3 mũi tên đen), phù hợp
cấu trúc lân cận
với u tân sinh. Thỉnh thoảng khó phân biệt tổn
T4 u xâm lấn các cấu trúc lân cận
thương lành tính và ác tính trong dạ dày nếu chỉ dựa
Đánh giá giai đoạn hạch dựa trên số lượng hạch (hơn là vị trí)
trên hình ảnh CT. Dựa vào tuổi bệnh nhân và bệnh
N1 1–6 hạch vùng
sử lâm sàng, nghĩ nhiều đến bệnh lí ác tính. Sinh
N2 7–15 hạch
thiết lúc nội soi xác nhận là adenocarcinoma. Có
N3 nhiều hơn 15 hạch
hạch phì đại ở thành trái dạ dày ( hình 4 mũi tên
Đánh giá giai đoạn u trước mổ bằng CT ít tin cậy
trắng), ủng hộ chẩn đoán ác tính trên hình ảnh.
hơn so với siêu âm qua ngã nội soi. Gần đây, kĩ thuật
CT mới với lát cắt mỏng và tái tạo đa mặt cắt có một số
cải thiện.
Positron emission tomography (PET) có thuận lợi là
một dạng hình ảnh đánh giá chức năng hấp thụ phân tử
vào tế bào. Thường dùng fluorine 18–labelled
deoxy-glucose (FDG). This seems to be most useful
for determination of respectability. Hiện tại, cắt u và
nạo hạch vùng là điều trị triệt để của ung thư dạ dày.
PET thiếu độ phân giải không gian nên phân giai đoạn
u và hạch vùng kém.
Nhưng nghiên cứu về MRI ‗in vitro‘ cho thấy triển
vọng đánh giá giai đoạn ‗T‘.
Cần kết hợp các kĩ thuật để tối ưu hóa việc đánh giá
giai đoạn trước mổ.
Hình 3

 Điều trị ung thư dạ dày phụ thuộc vào giai
đoạn
 Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày trên
CT đối với hạch tốt hơn là đánh giá giai
đoạn T.
Further Reading
Lim J, Yun M, Kim M-J et al (2006) CT and PET in Stomach

Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response
Hình 4 to Therapy. RadioGraphics 26:325-329
Case 43
Nữ, 78 tuổi, tiền căn ung thư trực tràng Duckes A đã Câu hỏi
phẩu thuật, vài tuần nay có buồn nôn, nôn và sụt cân.
Nội soi dạ dày tá tràng bình thường, ngoại trừ thức ăn 1. Điểm tắc nghẽn trên hình XQ cản quang?
trong thực quản, dạ dày và tá tràng. Chụp XQ dạ dày cản 2. Chẩn đoán phân biệt cho hình ảnh này là gì?
quang (Hình 1). Sau đó, chụp MDCT bụng chậu có uống 3. Hình CT cho thấy gì?
và tiêm cản quang tĩnh mạch (hình 2 cắt ngang). 4. Chẩn đoán là gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Tắc nghẽn ở chỗ nối đoạn D3 và D4 tá tràng (mũi

tên Hình 3).
2. Khối choán chỗ bên trong như carcinoma tá tràng;
khối choán chỗ bên ngoài như ung thư tụy; hạch kế
cận hoặc chèn ép từ bên ngoài bởi các cấu trúc kế
cận như động mạch mạc treo tràng trên (SMA)
3. CT cho thấy đoạn D3 tá tràng bị chèn ép khi nó đi
qua khe hẹp nhỏ giữa động mạch mạc treo tràng
trên và động mạch chủ bụng (mũi tên Hình 4).
4. Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (còn gọi Hình 4
là hội chứng Wilkie), chèn ép và tắc tá tràng khi góc
của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch
chủ bụng hẹp. tâm lí và bệnh lí khác nhau), làm giảm góc giữa động
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên hoặc Wilkie là mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ. Sau đó, sụt
nguyên nhân hiếm gặp gây ói và sụt cân do động mạch cân kéo dài do tắc tá tràng, gây buồn nôn và nôn. Chẩn
mạc treo tràng trên làm tắc nghẽn đoạn D3 tá tràng. Hội đoán thường trễ, nhưng nên nghĩ đến chẩn đoán này ở
chứng khởi phát bằng sụt cân nhanh (do nhiều tình trạng người trẻ có biểu hiện sụt cân và ói.
Điều trị nguyên nhân khởi phát và phẩu thuật, nối
tá –hỗng tràng bằng nội soi hay mổ hở.

 Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên
là nguyên nhân hiếm gặp gây tắc tá tràng
 Nên nghĩ đến chẩn đoán này ở người trẻ

tuổi có sụt cân, buồn nôn và nôn.
Further Readings
Jain R. (2007) SMA syndrome. Curr treat options Gastroenterol

10(1):24-27
Merret ND et al 2009 Superior mesenteric syndrome: diagnosis
Hình 3 and treatment strategies J Gastrointest Surg; 13(2):287-92
Case 44
Nam, 67 tuổi, trước đây có viêm tụy, đang được bác sĩ Câu hỏi
tiêu hóa theo dõi. Đây là hình CT chụp theo dõi (Hình 1a
– c và 2a – c) cách nhau 1 năm. 1. Bất thường gì trên hình CT lúc đầu (Hình 1a – c)?
2. Hình ảnh này thay đổi như thế nào một năm sau
(Hình 2a – c)?

a b
Hình 1
Case 44 145
a b
Hình 2
Trả lời Nang giả tụy gây đau được điều trị bằng cách tạo đường
dò giữa nang và dạ dày bằng nội soi. Tuy nhiên, bệnh
1. Nang giả tụy ở đuôi tụy (Hình 3a) nhân này không có triệu chứng, và được theo dõi bằng
2. Có đường dò giữa nang và dạ dày ở bờ cung lớn (hình hình ảnh. Nang này vỡ tự phát vào dạ dày, không có triệu
3b). Lúc này nang được dẫn lưu vào dạ dày. Phần nang chứng liên quan nào. Vỡ tự phát vào dạ dày hiếm gặp, có
còn lại thành dày nhẹ, là thay đổi do viêm. thể chảy máu ồ ạt, có thể cần phẩu thuật hay thuyên tắc
mạch. Vỡ không biến chứng thậm chí còn hiếm hơn,
nhưng cũng đã được mô tả [1].

 Bệnh sử tự nhiên của nang giả tụy bao
gồm tự hết. Vỡ tự phát vào dạ dày đã
được báo cáo, nhưng hiếm gặp
 Vỡ tự phát thường gây chảy máu ồ ạt, đe
dọa tính mạng
 Vỡ không biến chứng thậm chí còn hiếm
hơn.
Reference
1. M F Mir et al (2009) Uncomplicated spontaneous rupture of

the pancreatic pseudocyst into the Gut-CT documentation:
b A series of two cases; Gastroenterol 15:135-6
Hình 3
Case 45
Nữ, 87 tuổi, nhập viện vì sức khỏe sa sút. Tình trạng này
kéo dài, gần đây tăng nhiều hơn
Cách đây 6 tháng có đi khám vì thiếu máu, và từ chối
nội soi đại tràng.
Khi nhập viện, bệnh nhân khai gần đây có khó chịu ở
bụng trên. Ghi nhận có sốt.
Được siêu âm bụng trên, sau đó chụp MDCT bụng
chậu.
Trả lời
1. Hình siêu âm cho thấy gì (hình 1)?

2. Hình CT cho thấy gì Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời Áp xe gan là ổ tụ mủ trong nhu mô gan, do nhiễm trùng.

Thường do vi trùng sinh mủ, với 10% do amib và 2%
do nấm. Đặc điểm sinh khí là do Klebsiella sp.
1. Siêu âm có vùng phản âm mạnh, có bóng lưng phía
Nguyên nhân bao gồm:
sau (Hình 4 mũi tên đen). Tổn thương này nằm trong
Nhiễm trùng ngược dòng do tắc nghẽn đường mật
nhu mô gan, chứa khí.
Lan truyền theo đường tĩnh mạch cửa, ví dụ viêm
2. CT cho thấy có nhiều bất thường ở hai thùy gan. Tổn
ruột thừa, viêm đại tràng hay viêm túi thừa
thương có đậm độ thấp, tăng quang viền. Trung tâm
Lan truyền theo đường động mạch, ví dụ viêm nội
có đậm độ rất thấp, là khí (Hình 5 mũi tên trắng)
tâm mạc, nhiễm trùng đường niệu, hoặc lạm dụng
3. Đặc điểm hình ảnh của áp xe gan.
thuốc đường tĩnh mạch.
Hậu quả của nhồi máu gan
Lan truyền trực tiếp từ nhiễm trùng lân cận
Chấn thương.
Gần nửa số ca có nguyên nhân không rõ, có thể do nang

nhiễm trùng hay mô gan chết.
Điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Dẫn lưu, dưới
hướng dẫn hình ảnh, là điều trị bổ sung hoặc để xác
định vi trùng.
Tỉ lệ tử vong cao, ngay cả khi có điều trị. Không
điều trị, áp xe gan là tình trạng gây tử vong.
Ở trường hợp này, bệnh sử lâm sàng nghi ngờ
nguyên nhân ác tính từ đường tiêu hóa. CEA hơn 1,500
(gấp 5 lần bình thường). Nói chung, những tumour
marker không dùng để chẩn đoán, nên dùng để theo dõi
ở những người đã có bệnh. Tuy nhiên, ở trường hợp
này, CEA là chỉ số thêm vào để nghi ngờ ác tính.
Hình 4

 Áp xe gan không được nhận biết hoặc
không điều trị có thể gây tử vong.
 Gần nửa số ca không có nguyên nhân thúc
đẩy rõ ràng
 Có khí trong tổn thương là dấu hiệu chẩn
đoán quan trọng.
Further Reading
O‘Farrell N, Collins CG, McEntee GP (2010) Pyogenic liver

abscesses: Diminished role for operative treatment. Surgeon.
Hình 5 Aug;8(4):192-196
Case 46
Nữ, 45 tuổi, được chuyển đến sinh thiết gan dưới 3. Cấu trúc bắt thuốc phía trước-trong khối u ở hình 5 là gì?
hướng dẫn siêu âm để bắt đầu điều trị viêm gan C. Siêu 4. Chẩn đoán là gì?
âm phát hiện khối đặc 5cm, phản âm kém ở hạ phân
thùy 6 của gan phải.
Chụp MRI dynmamic với gadolinium BOPTA (Hình
1, cắt ngang T1 – chưa tiêm thuốc, Hình 2: cắt ngang
T2, Hình 3 – T1 cắt ngang thì động mạch, Hình 4, T1
cắt ngang thì cân bằng, hình 5, T1 cắt ngang – thì gan
mật (1h sau tiêm thuốc)
Questions
1. Mô tả đặc điểm tín hiệu T1 và T2 của khối u

2. Mô tả đặc điểm bắt thuốc của khối u ở ba thì (động mạch,
cân bằng và thì gan mật)
Hình 2
Hình 3
Hình 1
149
Hình 4
Hình 5
Case 46 151
Trả lời
1. U có tín hiệu thấp nhẹ trên T1 (mũi tên Hình 6),

cao nhẹ trên T2 so với nhu mô gan bình thường
(mũi tên Hình 7)
2. Bắt thuốc mạnh thì động mạch (mũi tên Hình 8),
bắt thuốc kém hơn ở thì cân bằng (mũi tên Hình 9).
Giảm bắt gadolinium BOPTA, so với nhu mô gan
bình thường ở thì gan mật (mũi tên ngắn Hình 10)
3. Túi mật (mũi tên dài – hình 10), – 3% của
gadolinium BOPTA bài tiết qua đường mật
4. Adenoma gan.
Hình 8
Hình 6 Hình 9
Hình 7 Hình 10
Người ta cắt bỏ khối adenoma gan này, vì nguy cơ xuất Có giá trị trong phân biệt adenomas (giảm bắt thuốc)
huyết và hóa ác với tăng sản dạng nốt khu trú (FNH) (FNH bắt thuốc
Adenoma gan thường phát hiện tình cờ . U gan lành giống hay tăng so với nhu mô gan bình thường – bắt
tính này thường gặp ở bệnh nhân nữ tuổi sinh sản. Xuất thuốc tăng vì FNH chứa tế bào đường mật không có
huyết tự phát – đặc biệt trong quá trình mang thai là một chức năng dẫn lưu mật), vì hình ảnh MRI thường
biến chứng. Vì lí do đó, có thể cắt bỏ u lớn, hoặc u ở giống nhau (so với Case 25)
ngoại biên ở bệnh nhân mong muốn có thai. U cũng có
khả năng hóa ác
Đặc điểm hình ảnh MRI thường là – tín hiệu thấp/
đồng tín hiệu trên T1, cao/đồng tín hiệu trên T2, bắt
 MRI có ích để xác định đặc trưng tổn
thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc khá nhanh khi
thương gan.
chụp dynamic với gadolinium. Ở thì cân bằng, u giảm
 MRI tiêm gadolinium BOPTA có giá trị
bắt gadolinium BOPTA so với nhu mô gan bình
thường. Gadolinium BOPTA được dùng chụp dynamic phân biệt adenoma với FNH
thường quy, nhưng có tính bắt thuốc đặc trưng có giá trị
- khoảng 3% bài tiết vào hệ mật. Vì vậy, ở thì gan mật
(40-60 phút sau tiêm thuốc) sẽ quyết định có tế bào gan
còn hoạt động trong tổn thương hay không – ví dụ tổn Reference
thương di căn có tín hiệu thấp so với nhu mô gan bình
thường. 1. Grazioli L Morana G, Kirchin MA, et al. (2005) Accurate
differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic
adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imag-
ing: prospective study. Radiology 236(1):166-77
Case 47
Nữ, 49 tuổi, nhập viện vì sốt và tăng bạch cầu. Có tiền a

căn cắt túi mật, cắt ruột thừa, cắt tử cung và buồng trứng
(mổ hở). Được chụp CT bụng chậu (Hình 1a và b)
Câu hỏi
1. Hình 1a và b cho thấy gì?

2. Với bệnh sử trên, chẩn đoán có thể là gì?
Hình 1

Trả lời Desmoid fibromatosis là u lành tính về mặt mô học,

có tính thâm nhiễm khu trú và không di căn. Phẫu
1. Khối đậm độ mô mềm lớn, liên quan tới đoạn xa hồi thuật cắt bỏ trọn u là lựa chọn điều trị.
tràng (hình 2a và b) U thường ở thành bụng hay trong ổ bụng, đặc biệt là
2. Chẩn đoán bao gồm u ruột non ác tính như carcinoid, trong mạc treo hồi tràng. Bệnh nhân thường là nữ, có
tuy nhiên, khi cắt u và làm xét nghiệm mô học là tiền căn phẫu thuật trước đây (như trường hợp này).
desmoid fibromatosis Cũng liên quan tới bệnh đa polyp đại tràng gia đình.
Bệnh nhân thường không có triệu chứng, triệu
chứng thường gặp nhất là ói, đau bụng do hiệu ứng
chèn ép. Thỉnh thoảng, phản ứng viêm xảy ra, như ở
a trường hợp này, có sốt và tăng bạch cầu.

 Bệnh nhân nữ, có tiền căn phẫu thuật lớn
trước đây, và có khối vùng hố chậu phải,
nên nghĩ đến desmoid fibromatosis
 Cần xem xét tính chất ác tính
 Quan trọng là phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ
khối u vì u có khuynh hướng tái phát khu
trú
Further Readings
TS Hung et al (2004) Spontaneous Isolated Pedunculated

Mesenteric Fibromatosis in a Patient with Acute Abdominal
Pain and Persistent Fever.; J Med Sci 24(4):227-230
M Overhaus et al (2003) Desmoid tumours of the abdominal
wall: A case report. World J Surg Oncol. 1:11
Hình 2
Case 48
Nữ, 75 tuổi, đi khám bệnh vì đau bụng mơ hồ và sụt cân. Câu hỏi
Gần đây vàng da. Bệnh nhân được chụp MDCT bụng.
3. Lựa chọn điều trị là gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Dãn lớn đường mật trong gan hai bên (hình 3 mũi tên
đen ). Có vùng đậm độ mô mềm ở chỗ hợp lưu
đường mật bên gan phải và trái. Ống mật chủ và ống
tụy không dãn (mũi tên trắng). Tụy bình thường.
Thấy sỏi nhỏ trong túi mật.
2. Bất thường tắc nghẽn tại rốn gan. Khả năng là u
Klatskin, ung thư đường mật tại rốn gan/chỗ chia
ống gan phải và trái.
3. Phẫu thuật triệt để có thể chữa khỏi. Có thể cắt gan
hoặc ghép gan.
Năm 1965, Klatskin mô tả adenocarcinoma khu trú của

chỗ chia đường mật là u có phân vách. Chỉ có phẩu thuật
cắt bỏ khối u mang lại khả năng sống còn lâu dài. Xu
hướng phẫu thuật tận gốc tăng dần, tỉ lệ khoảng 50%
đến 60%, tỉ lệ sống sau 5 năm là 35-45%. Đa phần tái Hình 3
phát tại chỗ và liệu pháp điều trị bổ trợ trước và sau
phẩu thuật trở nên quan trọng. Bao gồm liệu pháp quang
động (PDT-photodynamic therapy) Điểm mấu chốt
Điều trị tạm thời bao gồm đặt stent và PDT có thể có  Tắc tại chỗ hợp lưu đường mật gây dãn
vai trò. Hóa/xạ dường như không mang lại lợi ích đường mật trong gan, ống mật chủ có kích
thước bình thường
Có những bệnh lý khác ảnh hưởng đến rốn gan và gây
tắc mật, giống u Klatskin. Bao gồm bệnh ác tính như  Phẩu thuật cắt bỏ u mang lại cơ hội sống
lymphoma. Có báo cáo bệnh lao cũng ảnh hưởng đến rốn còn tốt nhất
gan.
Further Readings
Hilar cholangiocarcinoma: current management. Ito F, Cho CS,

Rikkers LF, Weber SM. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):210-8
Witzigmann H, Wiedmann M, Wittekind C, Mössner J, Hauss J.
Therapeutical concepts and results for klatskin tumors.
Dtsch Arztebl Int. 2008 Feb;105(9):156-61
Case 49
Bệnh nhân 34 tuổi, đau bụng ¼ trên bên phải nhiều

ngày, nay vàng da và sốt.Siêu âm có giãn đường mật
trong gan và ống mật chủ (12mm) nhưng không rõ
nguyên nhân
Chụp MRCP– Hình 1, coronal T2; Hình 2, coronal
MIP; and Hình 3, T2 cắt ngang.
Câu hỏi
1. Hình MRCP cho thấy gì?

Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Tín hiệu thấp (đen) hình tròn (mũi tên Hình 4-6)
trong tín hiệu dịch mật cao (màu trắng) trong ống
mật chủ giãn.
2. Làm ERCP lấy sỏi. ERCP (Hình 7) – sỏi ống mật
chủ (mũi tên)
Siêu âm phát hiện sỏi túi mật chính xác, nhưng ít nhạy
khi phát hiện sỏi ống mật chủ. Nếu nghi ngờ sỏi ống mật
chủ - ví dụ như tiền căn sỏi túi mật hay cắt túi mật, sau đó
vàng da hay đau bụng ¼ trên bên phải và vàng da.
Hình 6
Hình 4
Hình 5 Hình 7
Case 49
159
Có thể làm siêu âm, nhưng thường chỉ phát hiện dãn Điểm mấu chốt
đường mật. Thỉnh thoảng siêu âm có thể phát hiện sỏi
 Siêu âm phát hiện sỏi túi mật chính xác,
đường mật, nhưng nếu có dãn đường mật và nghi ngời
có sỏi, nên làm MRCP. MRCP phát hiện sỏi túi mật và nhưng ít nhạy ở sỏi ống mật chủ.
sỏi đường mật chính xác. Có thể không chính xác như  Nếu nghi ngờ sỏi ống mật chủ, nên làm
ERCP và siêu âm qua thực quản (đặc biệt ở bệnh nhân MRCP, đặt biệt nếu siêu âm phát hiện dãn
béo phì hoặc bệnh nhân không thể nín thở), nhưng là kĩ đường mật và không thấy sỏi đường mật.
thuật không xâm lấn và không nhiễm xạ.
Case 50
Nữ, 17 tuổi, đau hố chậu phải 1 tháng, đã đặt thuốc tránh Câu hỏi
thai dưới da. Siêu âm vùng chậu (hình 1a và b) và MRI
(hình 2a,b và 3a,b) 1. Hình 1a và b ở hố chậu phải cho thấy gì?
2. Chuỗi xung ở hình 2a và b cho thấy gì?
3. Chuỗi xung ở hình 3a và b cho thấy gì?
a b
Hình 1

a b
Hình 2
a b
Hình 3
Case 50 163
Trả lời 3. Hình cắt ngang T1 và cắt ngang T2 xóa mỡ. Có tín
hiệu cao ở trung tâm và phần trước trên của mức
dịch tín hiệu cao trên T1 và tín hiệu thấp trên T2
1. Khối dạng nang và mô đặc. Vùng mô đặc có phản xóa mỡ, chỉ ra vùng này là mỡ, phần phía sau mức
âm dày dịch có tín hiệu thấp trên T1, cao trên T2 xóa mỡ là
2. T2 cắt ngang và đứng ngang. Có khối tín hiệu hỗn dịch. Mức dịch mỡ là do mỡ nổi lên trên.
hợp, chủ yếu là tín hiệu cao, vách tín hiệu thấp. Có 4. Nang bì
mức dịch phía trước-phải của tổn thương.
b
A
Hình 4
a b
Hình 5
Nang bì buồng trứng, hay u quái dạng nang trưởng Điểm mấu chốt
thành, có nhiều biểu hiện khác nhau. Có ba đặc điểm  Đặc điểm nang bì bao gồm: nang, mô mỡ,
thường gặp nhất của tổn thương dạng nang với nốt đặc nốt đặc và phân vách
(Nốt Rokitansky) (hình 4a) lồi vào lòng nang, khối
echo dày trên siêu âm, tín hiệu cao trên T1 và T2 vì có  Có thể thấy mức dịch mỡ
chứa mỡ (hình 4b) và dải mỏng trên siêu âm giống
vách nang và trên MRI là cấu trúc tín hiệu thấp, mỏng
do tóc trong nang (Hình 4c). Mức dịch mỡ cũng
thường gặp ở trường hợp này (Hình 5a và b) Further Reading
Eric K Outwater et al (2001) Ovarian Teratomas: tumour types

and imaging characteristics; Radiographics. 21 :475-490
Case 51
Nam, 82 tuổi, nhập cấp cứu vì đau bụng và chướng Câu hỏi
bụng.
Bệnh nhân bị tiểu đường không phụ thuộc insulin, có
1. Phim XQ bụng cho thấy gì?
rung nhĩ đã xài warfarin.
2. Những nguyên nhân có thể có là gì, chẩn đoán là gì?
Khám: bụng đau, chướng, có bằng chứng suy hai
3. Nên làm thêm xét nghiệm gì?
thất.
4. Xét nghiệm tên gì, cho thấy gì
Được chụp XQ bụng
5. Cần làm thêm xét nghiệm nào khác?
Hình 1 Hình 2 Contrast study

Trả lời
1. XQ bụng cho thaayg giãn lớn đại tràng, manh

tràng đo được 16cm (hình 3 mũi tên). Dù không
thấy thành bên bụng, có thể dò theo đại tràng lên,
đại tràng ngang và đại tràng xuống tới đoạn thấp
sigma khi có sự thay đổi đường kính đại tràng.
Không thấy hơi trong trực tràng. Không thấy dãn
ruột non. Đặc điểm hình ảnh của tắc đại tràng.
2. Ở người lớn, có nhiều chẩn đoán phân biệt:

i. Tắc lòng đại tràng như ứ phân, sỏi mật ở đoạn
sigam hẹp
ii. Tổn thương thành ruột – ác tính, viêm như viêm
đại tràng hay túi thừa, nhiễm trùng hay tụ máu
thành ruột
iii. Từ bên ngoài – u từ bên ngoài chèn ép như lạc
nội mạc tử cung, khối/áp xe vùng chậu, co thắt
nặng, xoắn ruột
Nguyên nhân thường gặp nhất, theo thứ tự, bao gồm ác
tính, viêm túi thừa sigma, xoắn ruột.
3. Cần xác định đường bờ của ruột. Có thể cho bệnh Hình 3
nhân uống cản quang tan trong nước hay chụp CT.
4. Đây là hình XQ đại tràng có uống cản quang tan
trong nước. Có hình ảnh ‗lõi táo‘ điển hình, loại
tổn thương ở sigma phù hợp với u ác tính (hình 4)
5. Cần chụp CT ngực, bụng, chậu để đánh giá đầy đủ
giai đoạn của u. Kiểu tắc ruột thấy trên phim XQ
bụng và XQ đại tràng cản quang, chẩn đoán u ác
tính là an toàn. Tùy thuộc vào hoàn cảnh, cần nhìn
thấy khối u và sinh thiết trước khi điều trị.
6. Cần giải quyết tắc nghẽn. Có thể phẩu thuật cắt bỏ
khối u. Ở trường hợp này, bệnh nhân này không đủ
sức khỏe để phẩu thuật ngay lập tức, do đó đã được
đặt stent đại tràng để chờ phẩu thuật.
Ở tình huống khẩn cấp người ta thích chụp đại tràng
với chất cản quang tan trong nước hơn là chụp barium.
Rò barium vào ổ bụng có thể gây phản ứng viêm và vì
vậy tránh dùng barium nếu có khả năng thủng/rò hoặc
bệnh nhân sẽ được phẩu thuật trong một thời gian ngắn
sau đó
Hình 4
Case 51 167
Đặt stent đại tràng bằng nội soi để giải quyết tắc Further Reading
nghẽn. Có thể dùng như một giai đoạn bắt cầu ngắn
hạn trước khi phẩu thuật hay biện pháp điều trị tạm Athreya S, Mossa J, Urguhart G et al ( 2006) Colorectal stenting
thời nếu không thích hợp phẩu thuật. for colonic obstruction: The indications, complications,
effectiveness and outcome—5-Year review. Eur J Radiology
Biến chứng bao gồm stent di chuyển, nghẽn stent 60 (1): 91-94
hay dò với các cơ quan lân cận Dharmadhikari R, Nice C (2007) Complications of colonic
stenting: a pictorial review. Abdom Imaging 33(3):278-84

 Bệnh lí ác tính là nguyên nhân thường gặp
nhất gây tắc đại tràng ở người lớn
 Nên dùng chất cản quang tan trong nước
hơn là barium nếu có nguy cơ thủng hay
phẩu thuật khẩn cấp
 Đặc stent qua nội soi hay màn huỳnh
quang có thể như là giai đoạn bắt cầu
trước phẩu thuật hay biện pháp điều trị
triệu chứng.
Case 52
Nam, 50 tuổi, đau vùng giữa bụng không đặc hiệu. Vẫn Câu hỏi
ăn uống bình thường, cân nặng ổn định, các xét nghiệm
máu bình thường. Chụp MDCT bụng (Hình 1). Được 1. Bình luận bất thường – vị trí và đậm độ.
sinh thiết thượng thận dưới hướng dẫn CT, không có 2. Trên hình MDCT chụp theo dõi, chuyện gì xảy ra
điều trị gì, chụp CT theo dõi 3 tháng sau (Hình 2) với bất thường trên?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Xuất huyết thượng thận tự phát hiếm gặp. Liên
quan với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau bao
1. Có khối đậm độ cao ở thượng thận hai bên (mũi tên gồm stress/nhiễm trùng nặng, hậu phẩu, hội chứng
Hình 3) kháng thể kháng phospholipid và kháng đông. Ở
2. Tuyến thượng thận bây giờ bình thường (mũi tên những bệnh cảnh này, xuất huyết thượng thận có thể
Hình 4) dẫn đến suy thượng thận, suy đa cơ quan và chết.
3. Xuất huyết thượng thận hai bên. Xuất huyết thượng thận thường liên quan với suy
thượng thận và xác định bằng đo cortisol huyết tương.
Hình ảnh bổ sung xét nghiệm sinh hóa – tiêu chuẩn
vàng là MDCT.
Tuy nhiên, xuất huyết thượng thận có thể không có
triệu chứng và phát hiện tình cờ trên hình ảnh. Ở bệnh
cảnh này, tiên lượng tốt và xuất huyết thường tự khỏi.
Nên theo dõi chức năng thượng thận để phát hiện suy
thượng thận. Ở những trường hợp xuất huyết thượng
thận tự phát phát hiện tình cờ, đặc biệt ở hai bên, nên
loại trừ hội chứng kháng thể kháng phospholipid

Hình 3  Xuất huyết thượng thận tự phát hiếm gặp
ở người trưởng thành.
 Liên quan với nhiều bệnh nền và có thể
dẫn đến suy thượng thận và chết.
 Tuy nhiên, xuất huyết thượng thận phát
hiện tình cờ có tiên lượng tốt.
Further Reading
Vella A, Todd B, Nippoldt MD, et al. (2001) Adrenal haemor-

rhage: A 25-year experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin
Proc 76:161-168
Hình 4
Case 53
Nữ, 80 tuổi, cắt u xơ tử cung qua ngã nội soi ổ bụng 5 a

ngày, bị ói và đau bụng. Chụp XQ bụng (hình 1) và CT
bụng chậu (hình 2a và b )
Câu hỏi
1. Hình XQ bụng cho thấy gì?

2. Trên CT cho thấy nguyên nhân là gì?
3. Có liên quan gì đến phẫu thuật gần đây không?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Hình XQ bụng cho thấy dãn các quai ruột non đoạn
gần, có cắt cụt đột ngột. Hình ảnh không phù hợp với
1. Tắc ruột non liệt ruột nghi ngờ trên lâm sàng
2. Thoát vị qua đường bán nguyệt ở thành bụng trái CT cho thấy quai hồi tràng thoát vị qua thành bụng
(Hình 3a và b) trước ¼ dưới trái ở vị trí lỗ nội soi ổ bụng 5-mm.
3. Ruột non thoát vị qua vị trí lỗ nội soi ổ bụng 5-mm Loại thoát vị này gia tăng tần suất khi phẩu thuật nội
soi ổ bụng dùng trocar lớn.

 Nếu dãn một phần ruột non, thường do tắc
ruột hơn là liệt ruột
 Liệt ruột gây dãn toàn bộ ruột non và đại
tràng
 Nhận thức khả năng biến chứng này ở
bệnh nhân bị đau bụng sau khi phẩu thuật
nội soi ổ bụng.
 Quan trọng là chẩn đoán nhanh thoát vị
ruột cấp gây tắc ruột để tránh thiếu máu ở
vị trí tắc ruột.
Further Reading
Gill F, and McLucas B. (1996) Spigelian hernia in laparoscopic

surgery. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies,
5(6):517-520
Image 3
Case 54
Câu hỏi
Nam, 87 tuổi, nhập cấp cứu vì đau bụng cấp. Huyết áp 1. Hình CT thấy gì?
thấp 80/40.
Chụp CT bụng chậu
3. Có dấu hiệu chảy máu cấp không?
Hình 2
Hình 1

Trả lời
1. Hình CT cho thấy phình động mạch chủ bụng đoạn

dưới thận. Đường kính lớn nhất là 8 cm. Lòng giới
hạn rõ, với vùng đậm độ cao giới hạn kém rõ ở chỗ
huyết khối (Hình 3, dấu X màu trắng). Thành vôi
hóa ở ngoại biên (Hình 3 mũi tên). Có đậm độ mô
mềm phía trước trên và phía bên động mạch chủ
bụng (hình 4 mũi tên trắng), phù hợp với xuất huyết
ngoài thành mạch
2. Chẩn đoán là phình động mạch chủ bụng rỉ
3. Không có bằng chứng đang thoát mạch chất cản
quang. Đậm độ cao dạng đường phía sau động mạch
chủ bụng là mạch máu thắt lưng. Có bằng chứng của
rò rỉ lan rộng gần đây Hình 3
4. Điều trị bao gồm phẩu thuật hay đặt stent graft nội
mạch.

 Phình động mạch chủ bụng rò rỉ là cấp
cứu nghiêm trọng, với tỉ lệ tử vong cao.
 Chẩn đoán trước mổ bằng CT nhanh
chóng và đơn giản, nên tránh chờ đợi quá
mức để chụp CT.
Hình 4
Case 55
Nam, 59 tuổi, đau bụng trên, sụt cân và vàng da

Xét nghiệm chức năng gan có tăng bilirubin và
alkaline phosphatase.
Siêu âm có dãn cây đường mật, không có sỏi túi mật.
Chụp MDCT có uống cản quang (Hình 1)
Câu hỏi
1. Xác định và mô tả ống mật chủ

Hình 1
2. Xác định động mạch mạc treo tràng trên và mô tả vùng
quanh động mạch mạc treo tràng trên.

Trả lời Đo đạc chính xác kích thước khối u (dù có thể khó
thấy nếu hình chụp thì tĩnh mạch hơn là ở các thì sớm
hơn)
1. Ống mật chủ dãn (mũi tên dài Hình 2)
Đánh giá tốt sự xâm lấn các cấu trúc lân cận, đặc
2. Động mạch mạc treo tràng trên được bao quanh bởi
biệt mạch máu mạc treo – động mạch, tĩnh mạch mạc
đậm độ mô mềm (mũi tên ngắn Hình 2). Đây là do
treo tràng trên, mạch máu vị tá.
mô ác tính từ u tụy xâm lấn khu trú. Động mạch mạc
treo tràng trên bình thường được bao quanh bởi đậm
độ thấp của mỡ (mũi tên Hình 3)
U tụy thường gặp, thường có tiên lượng xấu khi phát hiện
u có xâm lấn khu trú và di căn. MDCT đánh giá giai đoạn
u tụy chính xác.
Hình 2
Hình 4
Hình 3 Hình 5
Case 55 177
Những kĩ thuật can thiệp có vai trò điều trị triệu chứng, ví tạng và đâm kim xuyên gan vào bên phải đám rối để
dụ nếu ERCP hay đặt stent tá tràng qua ngã nội soi không đảm bảo đốt hoàn toàn – mũi tên dài
thành công có thể dùng XQ can thiệp (hình 4 – đặt stent
đường mật qua da dưới hướng dẫn tia X – mũi tên). Nó
có vai trò giảm đau. Nếu giảm đau bằng thuốc mê không
hiệu quả hoặc liên quan tới hoặc có tác dụng phụ không Điểm mấu chốt
thể chấp nhận được, làm liệt đám rối thân tạng bằng cồn  CT đánh giá chính xác giai đoạn u tụy
dưới hướng dẫn CT giúp kiểm soát cơn đau hiệu quả  XQ can thiệp có thể giúp giải quyết tắc
(hình 5 – làm liệt đám rối thân tạng dưới hướng dẫn CT – nghẽn đường mật, tắc nghẽn tá tràng và
cồn trộn với cản quang pha loãng [mũi tên ngắn] tiêm giảm đau.
bên trái đám rối thân tạng quanh thân động mạch thân
Case 56
Nữ, 48 tuổi, sinh nhiều, khám vì khó chịu ở âm đạo, giao Câu hỏi
hợp đau, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát nhẹ. Khám có
khối ở lỗ âm đạo xuất phát từ thành trước. Được chụp
1. Hình MRI cho thấy gì?
MRI: T2 cắt ngang (Hình 1), T1 cắt ngang (Hình 2) và
sagital T2 (hình 3)
Hình 1
Hình 3
Hình 2

Trả lời
1. Hình MRI cho thấy khối hỗn hợp, có phần nang

phân vách (mũi tên đứng Hình 4) đẩy âm đạo ra
phía sau, bao quanh niệu đạo (mũi tên ngang Hình
4). Niệu đạo bị đẩy sang phải, không có thông nối
rõ ràng với niệu đạo. Lớp tín hiệu thấp ở phía sau
(Hình 5), nhưng không có bằng chứng xuất huyết
2. Chẩn đoán bao gồm nang quanh niệu đạo hoặc túi
thừa niệu đạo không có thành (walled-off)
Lúc mổ, xác định có cấu trúc dạng nang viêm dính vào Hình 4
niệu đạo. Kkhi dùng methylene blue tiêm vào niệu đạo
xác định không có thông nối giữa niệu đạo và khối u.
Tuy nhiên, kết quả mô học từ mẫu mô cho thấy tế bào
thượng mô chuyển tiếp, vì vậy phù hợp với túi thừa niệu
đạo (được cho rằng thứ phát do viêm)

 Túi thừa niệu đạo có thể không có thành,
khó chẩn đoán trên MRI, dễ lầm với nang
niệu đạo
Hình 5
Case 57
Nữ, 78 tuổi, phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận Câu hỏi
đã được can thiệp nội mạch.
Sau thủ thuật, được làm siêu âm và chụp MDCT. 1. Hình siêu âm và CT cho thấy gì?
2. Điều trị là gì?
4. Xử trí như thế nào?
Image 1 US
Hình 2 CT Hình 3 An intra-procedural image.

Trả lời Endoleak là còn dòng động mạch trong túi phình.
Tần suất được báo cáo từ 3% đến 40%, chủ yếu phát
hiện trong 30 ngày sau thủ thuật. Phân loại dựa vào
1. Siêu âm cho thấy dòng động mạch xoáy trong túi
nguồn thông nối (source communication), type II
phình. Hình CT cho thấy hai nhánh động mạch chậu
thường gặp nhất.
sau can thiệp nội mạch. Thoát chất cản quang ra
Type I – rò từ đầu gần hay đầu xa chỗ mảnh ghép
ngoài dụng cụ đặt ở nhánh phải (Hình 4 mũi tên
Type II – dòng trào ngược từ nhánh của động mạch chủ
trắng). Dấu hiệu này là endoleak loại III.
Type III – mảnh ghép thủng hay không hoạt động
2. Điều trị bằng đặt thêm stent graft để làm kín chỗ rò.
Type IV – mảnh ghép thủng dạng tổ ong.
3. Có dòng chảy trong nhánh trái, nhánh phải không có
Túi phình tiếp lục lớn hơn mà không có rò được gọi là
(hình 5 mũi tên đen dài). Nhánh phải được dùng làm
endotension, và được xếp vào type V.
đường vào của catheter (mũi tên đen ngắn). Hình ảnh
Khoảng 12% bệnh nhân cần thủ thuật bổ sung sau can
huyết khối trong nhánh phải. Thấy hình ảnh endoleak
thiệp nội mạch. Type I và III có thể điều trị bằng đặt
từ nhánh phải (mũi tên trắng)
extender cuff, có thể cần chuyển qua mổ hở. Lựa chọn
4. Ở trường hợp này, thiết bị bằng bóng được dùng như
điều trị cho type II bao gồm dùng catheter thuyên tắc
catheter lấy huyết khối.
hoặc thắt mạch qua mổ nội soi.
Đặt stent graft nội mạch là lựa chọn điều trị phổ biến
cho phình động mạch chủ bụng, tránh mổ hở. Tỉ lệ biến
chứng, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và thời gian nằm viện
thấp hơn. Tuy nhiên, không phải thủ thuật này không có
biến chứng. Biến chứng (theo thứ tự tần suất) bao gồm
còn dòng động mạch trong túi phình, huyết khối trong
đoạn ghép, stent di chuyển hay xoắn lại, thuyên tắc
ngoại biên và bóc tách động mạch chủ.
Hình 4 Hình 5
Case 57 183
Điểm mấu chốt Further Readings

 Can thiệp nội mạch là điều trị thay thế cho
mổ phình động mạch chủ bụng. Corrie M, Feurer I, Becker S, et al (2004) Endoleak Following
Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair:
 Biến chứng bao gồm còn dòng động mạch Implications for Duration of Screening. Annals of Surgery
– endoleak. 239: 800-807
Tolia A, Landis R, Lamparello P, Rosen R, Macari M (2005)
Type II Endoleaks after Endovascular Repair of Abdominal
Aortic Aneurysms: Natural History. Radiology 235:683-686
Case 58
Nam, 40 tuổi, trước đây có tạo hình bàng quang bằng Câu hỏi
hỗng tràng, biểu hiện đau bụng nhiều, lan tỏa, đột ngột.
Khám có đau bụng, không nghe tiếng nhu động ruột. 1. Mô tả hình ảnh gan. Nguyên nhân là gì ?
Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp thấp. Hình XQ 2. Mô tả hình ảnh ruột non.
bụng có chất lượng xấu do bệnh nhân mập, nhưng có 3. Chẩn đoán và điều trị là gì?
thấy dãn quai ruột non. Chụp MDCT bụng (Hình 1, cắt 4. Bất thường bẩm sinh gì dẫn đến tạo hình bàng quang
ngang qua gan, Hình 2 và 3 cắt ngang qua bụng giữa và bằng hỗng tràng?
Hình 4, hình đứng ngang )
Hình 1 Hình 2

Hình 3
Hình 4
Case 58 187
Trả lời 3. Thiếu máu ruột non tạo nên hơi trong tĩnh mạch
mạc treo và tĩnh mạch cửa. Phẩu thuật là bắt buộc.
4. Có gai đôi và thoát vị màng não (mũi tên Hình 6)
1. Có đường đậm độ khí trong gan, chủ yếu ở thùy trái

và ngoại vi thùy phải, đặc điểm của khí trong tĩnh
mạch cửa (mũi tên Hình 5).
2. Có khí trong thành ruột non – pneumotasis

intestinalis (mũi tên Hình 7). Có vài đường đậm độ
khí trong mạc treo, do khí trong nhánh tĩnh mạch
mạc treo tràng trên (mũi tên Hình 8).
Hình 7
Hình 5
Hình 6 Hình 8
Bệnh nhân được mổ nội soi, xác nhận có hoại tử ruột 70% bệnh nhân có khí trong thành ruột và khí trong
non lan rộng, cần cắt bỏ. Bệnh nhân chết vài ngày sau tĩnh mạch cửa-mạc treo có nhồi máu ruột và tỉ lệ tử
do suy đa cơ quan. vong là 50%.
Khi phát hiện tụ khí trong thành ruột non trên XQ
bụng, là có nhồi máu ruột và tiên lượng rất xấu. Tầm
quan trọng khi phát hiện dấu hiệu này trên CT có khác Điểm mấu chốt
biệt. 50% số ca liên quan tới thiếu máu ruột, nhưng 50%  Khí trong tĩnh mạch cửa-mạc treo và có
số ca liên quan tới nhiều tình trạng khác nhau, bao gồm hình ảnh đặc trưng trên CT.
tắc ruột, ung thư, xoắn ruột, loét, thoát vị, chấn thương,  Nguyên nhân thường gặp nhất của khí
bệnh Crohn, viêm túi thừa và nguyên nhân do thầy trong tĩnh mạch cửa – mạc treo và khí
thuốc gây nên. Tỉ lệ tử vong chung là khoảng 30%. Trên trong thành ruột là thiếu máu ruột, phẩu
CT, thấy bóng khí trong thành ruột non. thuật là bắt buộc.
Khí trong tĩnh mạch cửa – mạc treo thường do thiếu
máu ruột non, nhưng cũng có nhiều nguyên nhân khác
và 15% vô căn. Further Readings
CT nhạy trên XQ bụng trong phát hiện hơi trong tĩnh
mạch cửa-mạc treo. Trên CT là hình đường đậm độ khí Lassandro F, di Santo Stefano ML, Maria Porto A, et al (2010)
ở ngoại vi của gan, chủ yếu thùy trái. Khí trong đường Intestinal pneumatosis: diagnostic and prognostic value.
Emerg Radiol April 15 (Epub ahead of print)
đi của các tĩnh mạch mạc treo lớn – thường chứa chất
Sebastia S, Quiroga S, Espin E, et al. (2000) Portomesenteric
cản quang - chạy giữa bờ mạc treo của thành ruột đến vein gas: pathologic mechanisms, CT findings and progno-
gan. sis. Radiographics 20(5):1213-24
Case 59
Nữ, 38 tuổi, có giao hợp đau và kinh nguyệt không đều.

Siêu âm vùng chậu (hình 1), sau đó chụp MRI: T2 đứng
dọc (Hình 2a), T2 cắt ngang (hình 2b), T1 cắt ngang
(hình 2c)
Câu hỏi

2. Hình 2a – c cho thấy gì?
Hình 1

a c
Hình 2
Case 59 191
Trả lời
1. Khối phản âm kém (mũi tên đứng Hình 3) phía sau

tử cung (mũi tên ngang Hình 3), có phản âm bên
trong.
2. Trên MRI, khối (mũi tên đứng Hình 4a) ở phía sau
tử cung (mũi tên ngang Hình 4a). Tín hiệu thấp trên
T2, có vùng tín hiệu cao trên hình T2 cắt ngang
(mũi tên Hình 4b), và tín hiệu cao trên T1 (mũi tên
Hình 4c). Tín hiệu này là của máu. Tín hiệu thấp
trên T2 gợi ý máu ở giai đoạn bán cấp sớm.
3. Lạc nội mạc tử cung, khối này biểu hiện của lạc nội
mạc tử cung của buồng trứng phải.
Hình ảnh MRI của khối máu tụ bán cấp sớm có tín hiệu
thấp trên T2, cao trên T1 do có methaemaglobin nội
bào. Nếu máu tụ ở giai đoạn trễ hơn có tín hiệu cao trên
T1 và T2 do methaemaglobin ngoại bào và khó phân
biệt với mỡ, và nếu xảy ra ở trường hợp đó, chuỗi xung Hình 3
xóa mỡ là cần thiết.
Lạc nội mạc tử cung đặc trưng bởi sự hiện diện của
mô nội mạc tử cung lạc chỗ ở ngoài tử cung, thường
gặp nhất trong vùng chậu là ở buồng trứng, vòi trứng,
Hình ảnh siêu âm của lạc nội mạc tử cung rất thay
dây chằng rộng và dây chằng tròn, cổ tử cung, âm đạo,
đổi, tuy nhiên, có phản âm lan tỏa trong tổn thương gặp
túi cùng Douglas. Có khuynh hướng xảy ra ở phụ nữ
trong 95% trường hợp. Hình ảnh MRI là khối buồng
tuổi sinh sản. Những vị trí khác bao gồm ống tiêu hóa
trứng với bằng chứng xuất huyết. Nội soi ổ bụng là tiêu
và đường niệu. Triệu chứng, giống như trường hợp này,
chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Siêu âm
thường bao gồm giao hợp đau, xuất huyết bất thường,
và MRI có độ nhạy là 83% và 90% và độ đặc hiệu là
rối loạn kinh nguyệt, đau vùng chậu.
98% và 98% trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Rất
khó phát hiện mô lạc nội mạc ngoài buồng trứng trên
siêu âm. MRI có độ nhạy thấp khoảng 27% trên chuỗi
xung T1 và T2. Độ nhạy tăng lên 61% nếu dùng T1 xóa
mỡ để phát hiện xuất huyết.
a b
Hình 4

 Trên siêu âm nếu có nang buồng trứng
(một bên hay hai hai bên), có phản âm bên Umaria N, Olliff JF (2001) Imaging features of pelvic endo-
metriosis. British Journal of Radiology 74: 556-562
trong ở phụ nữ tuổi sinh sản, nên xem xét
lạc nội mạc tử cung.
 Trên MRI nếu nang có tín hiệu cao trên
T1 +/– T2, nên xem xét lạc nội mạc tử
cung.
 Nếu MRI cố gắng xác định mô lạc nội
mạc phía ngoài buồng trứng, luôn làm
chuỗi xung T1 xóa mỡ.
Case 60
Nam, 58 tuổi, đi khám vì đau bụng, sưng ở bẹn phải.

Khám lâm sàng không có bằng chứng thoát vị. Được
chụp XQ vùng chậu và MRI khớp háng.
Câu hỏi
1. What abnormality does the plain film show?

2. What abnormalities does the MRI show?
3. What is the most likely underlying diagnosis and
what additional investigations are required?
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Hình XQ vùng chậu cho thấy vài vùng xơ xương

giới hạn không rõ, ưu thế ở khớp cùng chậu trái, cột
sống thắt lưng thấp và vùng liên mấu chuyển xương
đùi trái (Hình 4).
2. Hình MRI là hình T1. Mỡ tín hiệu cao, dịch tín hiệu
thấp. Tủy xương vùng chậu có tín hiệu thấp lan tỏa
(hình 5). Ở tuổi này, tủy xương có tín hiệu cao trên
T1 vì chứa mỡ. Tín hiệu thấp biểu hiện có thâm
nhiễm tủy xương.
3. Thâm nhiễm tủy xương lan tỏa do di căn. Hình ảnh
xơ xương trên XQ và với giới tính của bệnh nhân,
chẩn đoán là ung thư tiền liệt tuyến.
Hình 5
Đánh giá thêm PSA (prostate specific antigen) và bone
scan. Trường hợp này PSA hơn 300 (bình thường tới 4).
Bone scan xác nhận có tổn tương xương lan tỏa. PSA cao và bằng chứng tổn thương lan tỏa trên XQ,
chẩn đoán lâm sàng là ung thư tiền liệt tuyến, không
cần sinh thiết.

 Ung thư tiền liệt tuyến thường gặp, có thể
biểu hiện trễ khi có di căn.
 Di căn xương dạng xơ xương là điển hình.
 Hình ảnh y học hạt nhân có ích để đánh
giá tổn thương xương lan tỏa.
Further Readings
Ibrahim T, Flamini E, Mercatali L, Sacanna E, Serra P, Amadori D.

(2010). Pathogenesis of osteoblastic bone metastases from
prostate cancer. Cancer. 116(6):1406-18.
Persec Z, Persec J, Sović T, Romic Z, Bosnar Herak M, Hrgovic
Z. (2010) Metastatic prostate cancer in an asymptomatic
patient with an initial prostate-specific antigen (PSA) serum
Hình 4 concentration of 21,380 ng/ml. Onkologie.33(3):110-2.
Case 61
Nam, 24 tuổi, có tiền căn viêm loét đại tràng 10 năm,

than đau bụng ¼ trên phải và sốt. Khám có vàng da.
Xét nghiệm chức năng gan có vàng da tắt mật. Được
yêu cầu chụp hình (hình 1)
Câu hỏi
1. Xét nghiệm gì?

2. Nhận xét túi mật, ống mật chủ và đường mật trong gan.
Hình 1

Trả lời Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát là bệnh lí tự miễn
gây nên ứ đọng mật mãn tính, dẫn đến xơ gan ứ mật.
1. MR mật tụy (MRCP) Đặc điểm hình ảnh trên ERCP và MRCP điển hình –
2. Túi mật bình thường, không có sỏi (mũi tên ngắn Hình hẹp và dãn bất thường đường mật trong và ngoài gan.
2). Ống mật chủ có đường kính bất thường – hẹp nhẹ Trong trường hợp này, sỏi hoặc bùn có thể hình thành
đoạn gần và đoạn xa (mũi tên dài Hình 2). Đường mật trong đoạn dãn. Trường hợp kinh điển như trên dễ chẩn
trong gan có chỗ hẹp và chỗ dãn, có hình khuyết tín đoán, nhưng nếu bệnh ở giai đoạn sớm, hình ảnh sẽ khó
hiệu thấp trong đoạn dãn ở hạ phân thùy 5/8 (mũi tên chẩn đoán.
trung bình Hình 2) – có thể sỏi/bùn. 70% bệnh nhân có PSC bị viêm loét đại tràng và
3. Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary khoảng 5% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có PSC.
sclerosing cholangitis - PSC). Không có điều trị đặc hiệu. Ghép gan có thể cần thiết và
có tỉ lệ tử vong cao.
Ở bệnh nhân bị PSC có nguy cơ cao bị ung thư đường
mật – tầm soát bằng MRCP được ủng hộ nhưng chưa
được chứng minh. Khi có ung thư đường mật, tiên
lượng xấu.

 PSC có hình ảnh điển hình trên
MRCP/ERCP
 PSC giai đoạn sớm khó phát hiện trên
hình ảnh
 Có nguy cơ cao bị ung thư đường mật.
Further Reading
Weismuller TJ, Wedemeyer J, Kubicka S, et al. (2008) The chal-

lenges in primary sclerosing cholangitis – aetiopathogenesis,
autoimmunity, management and malignancy. J Hepatol
Hình 2 48(1):38-57
Case 62
Nữ, 26 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp, ói, sốt, sau
sinh mổ vì giục sanh thất bại 1 tuần
Khám có nhịp tim nhanh, sốt và đau bụng lan tỏa.
Tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng máu. Siêu âm bụng
trên (Hình 1a và b) và chụp XQ phổi (Hình 2)
Câu hỏi

3. Nguyên nhân gây nên những triệu chứng trên là gì? Hình 2
a b
Hình 1

Trả lời Ở bất kì bệnh nhân nào bị nhiễm trùng, có vòm hoành
cao trên XQ, có hay không có mức khí dịch, cần nghi
ngờ tụ dịch dưới hoành. Có thể nhanh chóng xác nhận
hay loại trừ bằng siêu âm. Tuy nhiên, MDCT làm rõ
1. Siêu âm cắt dọc thận phải, gần thùy phải của gan đường bờ ổ tụ dịch.
(mũi tên ngang hình 3) và dịch (mũi tên đứng dài
Hình 3) giữa thùy phải của gan và cơ hoành phải
a
(mũi tên đứng ngắn Hình 3).
2. Hình XQ phổi cho thấy vòm hoành phải cao nhẹ
(mũi tên đứng Hình 4) và có mức khí dịch phía dưới
(mũi tên ngang Hình 4)
3. Tụ dịch dưới hoành, biến chứng sau sinh mổ
Hình MDCT cắt ngang và đứng ngang ở Hình 5a và b

xác nhận có tụ dịch dưới hoành, dẫn lưu ra vùng hông
lưng là mủ.
Hình 3
Hình 4 Hình 5
Case 62 199

 Vòm hoành cao ở bệnh nhân bị nhiễm
trùng, nên xem xét tụ dịch dưới hoành. Geoghegan T and Lee MJ (2007) Emergency radiology, imaging
and intervention in sepsis, ISBN 978-3-540-26227-5, 471-480.
 Siêu âm giúp chẩn đoán xác định hay loại Springer Berlin Heidelberg
trừ nhanh chóng
 MDCT xác định đường bờ ổ tụ dịch chính
xác, giúp ích cho kế hoạch dẫn lưu ra da
Case 63
Nam, 45 tuổi, đi khám vì cảm thấy khó chịu ở vùng

bụng và sụt cân
Được chụp CT bụng
Câu hỏi
1. Bất thường gì trên CT?

2. Chẩn đoán gì?
Hình 1

Trả lời Tổn thương có nhiều mạch máu so với nhu mô gan
bình thường, tăng quang mạnh, được gọi là giàu mạch
1. Hình chụp thì động mạch. Chú ý đậm độ cao ở máu
động mạch chủ so với thì tĩnh mạch. Có nhiều ổ tổn Di căn gan giàu mạch máu gặp trong các trường hợp
thương trong gan (Hình 2 mũi tên đen), đậm độ hỗn sau:
hợp, có tăng quang, đặc biệt là tăng quang viền so Ung thư tế bào thận
với nhu mô gan kế cận. Thêm vào đó, có khối đậm Carcinoid
độ thấp 4-cm ở đuôi tụy (mũi tên trắng). Thâm U tế bào đảo tụy
nhiễm mô mỡ quanh tụy. Ung thư vú
2. Hình ảnh phù hợp với u tụy di căn gan. Melanoma
Sarcoma
Ngược lại, tổn thương tụy có thể do di căn từ u U thần kinh nội tiết ví dụ như phaeochromocytoma
nguyên phát ở nơi khác
Di căn gan giàu mạch máu gợi ý khả năng từ u thần U gan khu trú giàu mạch máu khác bao gồm
kinh nội tiết. U tế bào thận có thể gây di căn gan giàu Carcinoma tế bào gan
mạch máu và di căn tụy. Tăng sản dạng nốt khu trú
Đa phần di căn gan có nguồn cấp máu từ động mạch Adenoma
gan. Tuy nhiên, nó thường ít mạch máu hơn mô gan Haemangioma
xung quanh và vì vậy giảm đậm độ tương đối ở cả thì
động mạch và tĩnh mạch. Di căn đến tụy do u từ nơi khác thì ít gặp. Xảy ra
khoảng 3–10% khi mổ tử thi. U nguyên phát thường
gặp nhất là thận, phổi và vú.

 Hầu hết di căn gan giảm bắt thuốc so với
nhu mô gan bình thường
 Tổn thương giàu mạch máu bắt thuốc
mạnh, gợi ý chẩn đoán
 Di căn đến tụy hiếm gặp
Further Reading
Marin D, Nelson R, Samei E et al (2009) Hypervascular

Liver Tumors: Low Tube Voltage, High Tube Current
Multidetector CT during Late Hepatic Arterial Phase for
Detection—Initial Clinical Experience. Radiology 251 (3)
Hình 2 771-9
Case 64
Nữ, 55 tuổi, bị co giật, lẫn lộn và thay đổi tính tình, bệnh Câu hỏi
1 năm. Lúc co giật, đường huyết rất thấp.
Được chụp MDCT bụng (Hình 1 và 2: hình CT cắt 1. Mũi tên chỉ cơ quan nào ?
ngang thì động mạch 2. Mô tả bất thường trong cơ quan đó
Hình 1 Hình 2

Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
204
Insulinomas là u thần kinh nội tiết hiếm gặp – với tần

Trả lời
suất khoảng 4/1 triệu người mỗi năm. Có thể rời rạc hay
là một phần của tân sinh đa u nội tiết type 1 (multiple
1. Tụy (mũi tên dài Hình 3 và 4) endocrine neoplasia type 1 - MEN1). Insulinomas
2. Khối giới hạn rõ, tăng quang mạnh ở thân tụy (mũi tên thường lành tính (90%). Ở những ca rời rạc, thường là u
ngắn Hình 3 và 4) đơn độc (95%) và trong MEN1 thường nhiều u (90%)
3. Insulinoma. Thường biểu hiện là hạ đường huyết mạn tính có
triệu chứng thần kinh (neuroglycopenic) hay những
triệu chứng của hạ đường huyết.
Chẩn đoán bằng sinh hóa – tăng insulin và C-peptide

huyết tương, đường huyết giảm (glucose huyết tương <
2.2 mM).
Một khi đã chẩn đoán bằng sinh hóa, cần xác định u.
Hầu hết u ở trong tụy, nhưng có thể lạc chỗ hay ẩn.
MDCT ở cả thì động mạch và tĩnh mạch cho thấy u
trong tụy giới hạn rõ, tăng quang mạnh, thải thuốc
nhanh. MRI, chụp mạch máu và siêu âm (bụng, qua thực
quản, trong mổ) là những phương tiện hình ảnh chẩn
đoán
Điều trị phẩu thuật cắt bỏ nếu u đơn độc, và cắt tụy nếu
có nhiều u
U di căn hay u không thể mổ có thể điều trị bằng các
phương pháp khác như hóa trị, đốt bằng sóng cao tần…
Hình 3

 Insulinoma thường có triệu chứng do hạ
đường huyết
 Chẩn đoán bằng sinh hóa
 MDCT được dùng để xác định khối tăng
quang mạnh, thải thuốc nhanh – thường
trong tụy
Further Readings
Alexakis N, Neoptolemos JP. (2008) Pancreatic neuroendocrine

tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol 22(1): 183-205
Mathur A, Gorden P, Libutti SK. (2009) Insulinoma. Surg Clin
Hình 4 North Am 89(5):1105-21
Case 65
Nam, 74 tuổi, khám vì sưng chân trái. Được làm siêu Câu hỏi
âm mạch máu, tĩnh mạch sâu không có huyết khối.
Siêu âm bụng phát hiện có khối mô đặc cạnh động 1. Hình 1a và b cho thấy gì?
mạch chủ và vì vậy được chụp CT bụng (Hình 1a và b) 2. Giải thích triệu chứng của bệnh nhân như thế nào?
a b
Hình 1

Trả lời
1. Hình CT cho thấy hạch lympho quanh động mạch

chủ (hình 2a) và cạnh động mạch chậu hai bên (hình
2b). Ở bên trái, hạch chèn ép tĩnh mạch chậu chung
bên trái.
2. Sự chèn ép tĩnh mạch chậu chung bên trái làm phù
chân trái
3. Lymphoma.
Hình 3
CT là phương tiện hình ảnh được lựa chọn để phân

giai đoạn, lập kế hoạch sinh thiết và theo dõi đáp ứng
điều trị của lympho Hodgkin hay non-Hodgkin.Tất
cả các cơ quan có thể bị ảnh hưởng, vì vậy, cần chụp
CT ngực, bụng, chậu.
Hình tái tạo đứng ngang (Hình 3) cho thấy hạch
quanh động mạch chủ-chậu. Hạch chậu trái (mũi tên
đôi) chèn ép tĩnh mạch chậu chung bên trái (mũi tên
đơn)
b

 Phù chân có thể do chèn ép tĩnh mạch
chậu hoặc đùi, có hay không có huyết
khối tĩnh mạch sâu
 Lymphoma là nguyên nhân thường gặp
nhất (nhưng không phải nguyên nhân duy
nhất) của hạch bụng chậu.
Further Reading
E.K.Fishman et al (1991) CT of Lymphoma: Spectrum of disease.

Hình 2 Radiographics, 11, 647-669
Case 66
Nam, 85 tuổi, đi khám vì khó chịu và đau vùng bụng trên Câu hỏi
tăng dần, có sụt cân.
Khám có gan to 1. Hình CT cho thấy gì?
Được chụp MDCT bụng 2. Bao nhiêu phần trăm chuyển hóa ác tính?
Hình 2
Hình 1

Trả lời Chẩn đoán nang gan đơn giản thường dựa trên siêu âm.
Trên CT, khó đánh giá những nang nhỏ. MRI giúp ích
1. Hình CT cho thấy nhiều vùng đậm độ thấp trong phân biệt nang đơn giản với những bất thường phức tạp
gan. Vài vùng rất lớn, lan xuống dưới. Đặc điểm hơn. Điều này rất quan trọng ở bệnh nhân có bệnh nền
hình ảnh của nhiều nang gan. Nang rất lớn lan ác tính, cần phân biệt nang đơn giản (hoặc u mạch máu)
xuống dưới gây triệu chứng khó chịu cho bệnh với tổn thương di căn.
nhân. Dùng chuỗi xung heavily weighted T2 và sau tiêm
2. Có vài trường hợp ghi nhận carcinoma phát triển gadolinium. Giá trị chuỗi xung khuếch tán đang được
từ nang gan đơn giản, tuy nhiên, chuyển ác tính rất nghiên cứu.
hiếm gặp Ở trường hợp này, làm CT trước thay vì siêu âm vì
3. Lựa chọn điều trị bao gồm can thiệp XQ và can
thiệp phẩu thuật; can thiệp XQ bao gồm hút dịch nghi có bệnh lý ác tính làm gan lớn.
nang và chích xơ. Thường tái phát. Phẩu thuật bao
gồm mổ hở và mổ nội soi (open or laparoscopic
fenestration, liver resection with fenestration)
Đa phần nang gan thường xuất hiện rải rác, không triệu Điểm mấu chốt
chứng. Trường hợp có nhiều nang gặp ở bệnh lí đa nang  Đa phần nang gan được phát hiện tình cờ,
gan ở người lớn. Đây là tình trạng di truyền theo nhiễm không triệu chứng
sắc thể trội, có liên quan với bệnh thận đa nang, nhưng  Dẫn lưu là lựa chọn điều trị có thể lập lại
cũng có thể xảy ra đơn độc. Thường không triệu chứng, nhiều lần ở những nang có triệu chứng.
nhưng nếu gan lớn có thể dẫn đến đau bụng, cảm giác  Tái phát thường gặp, có thể nhanh.
đầy bụng, buồn nôn, khó thở.
Biến chứng của bệnh gan đa nang bao gồm vỡ nang,
xuất huyết và nhiễm trùng. Tăng áp tĩnh mạch cửa, tắc
nghẽn đường mật, dịch bụng và phù ngoại vi là dấu hiệu
ác tính. Có liên quan với phình mạch nội sọ (giống như
bệnh thận đa nang) và bệnh van tim.
Điều trị bằng ghép gan là sự lựa chọn cuối cùng. Further Reading
Sandrasegaran K, Akisik F, Lin C, Tahir B, Rajan J, Aisen A

(2009) The value of diffusion-weighted imaging in charac-
terizing focal liver masses. Acad Radiol. 16(10):1208-14
Case 67
Nam, 57 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nay sụ cân và đau Câu hỏi
lưng. CRP cao 80.
Chụp MDCT bụng (Hình 1: cắt ngang bụng giữa, 1. Bất thường gì?
Hình 2: coronal MPR ở thì động mạch) 2. Nguyên nhân có thể là gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Có túi phình lệch tâm 2cm từ bên phải động mạch

chủ bụng đoạn thấp, ép tĩnh mạch chủ dưới (mũi tên
Hình 3 và 4).
2. Phình dạng túi của động mạch chủ bụng đoạn thấp –
nguyên nhân bao gồm xơ vữa, loét, chấn thương
(không thường gặp ở vị trí này) và nhiễm trùng.
Cấy máu âm tính, nhưng lâm sàng và hình ảnh CT gợi ý

nguyên nhân nhiễm trùng. Bắt đầu điều trị kháng sinh
đường tĩnh mạch.
Theo truyền thống phình mạch nhiễm trùng được điều
trị bằng phẩu thuật – cắt túi phình, đặt graft động mạch
chủ và extra-anatomic bypass.
Tuy nhiên, phẩu thuật khó khăn và nguy hiểm, điều trị
túi phình bằng can thiệp nội mạch (Hình 5 mũi tên chỉ
stent graft đặt qua túi phình nhiễm trùng). Đặt stent graft
bao phủ động mạch chủ-chậu qua túi phình và cầu nối
đùi-đùi để cấp máu cho chân trái. Bệnh nhân được dùng Hình 4
kháng sinh đường uống lâu dài.
Bệnh nhân không có triệu chứng khi theo dõi và chụp
CT hai năm sau cho thấy không còn túi phình, không có
biến chứng của can thiệp nội mạch (hình 6 mũi tên chỉ
stent graft).
Hình 3
Hình 5
Case 67 211

 Phình động mạch chủ nhiễm trùng hiếm
gặp, thường biểu hiện không đặc hiệu.
 Can thiệp nội mạch là lựa chọn điều trị
thay thế phẩu thuật truyền thống.
Hình 6
Case 68
Nữ, 51 tuổi, có biểu hiện đau và bụng to dần, bệnh 1 Câu hỏi
tháng. Chụp MDCT bụng chậu (hình 1a – d).
2. Hình 1b và c cho thấy gì?
3. Hình 1d cho thấy gì?
a
b
c
d
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic

Imaging, 213
Trả lời Cuối cùng bệnh nhân được làm sinh thiết mạc nối, và
chẩn đoán carcinoma phúc mạc nguyên phát. Thường
xảy ra chủ yếu ở phụ nữ. Biểu hiện thường gặp, giống
1. Dịch bụng (mũi tên ngang Hình 2a) và tổn thương
như trường hợp này, là căng và đau bụng. Đó là u thượng
đậm độ mô mềm có đóng vôi dưới bao gan.
bì, xuất phát từ phúc mạc, trên mô bệnh học khó phân
2. Lắng đọng canxi trong mạc nối ‗bánh mạc nối‘
biệt với di căn do carcinoma buồng trứng. Đặc điểm hình
(hình 2b) và tổn thương phía dưới (hình 2c)
ảnh gồm dịch bụng, phúc mạc và mạc nối có đậm độ mô
3. Vùng chậu bình thường, không có u buồng trứng
mềm, tuy nhiên, ở trường hợp này, do không có khối u
4. Carcinoma phúc mạc nguyên phát.
buồng trứng nên chẩn đoán u carcinoma phúc mạc
nguyên phát. Nốt phúc mạc có thể vôi hóa.
a b
Hình 2
Case 68 215

Nghĩ đến carcinoma phúc mạc nguyên phát
Levy AD et al (2008) Primary peritoneal tumours: Imaging fea-
nếu có dày phúc mạc, dịch bụng và không có u tures with pathologic correlation. Radiographics 28,583-607
buồng trứng.
Case 69
Nữ, 73 tuổi, đi khám bệnh vì nuốt nghẹn tái phát. Được Câu hỏi
chẩn đoán ung thư tế bào vảy 6 tháng trước, đặt stent
trong đoạn xa thực quản qua ngã nội soi 1. Hình CT cho thấy gì?
2. Cần xử trí gì thêm?
Hình 1 Hình 2

Trả lời dễ di chuyển lạc chỗ, đặc biệt khi đặt ở đoạn xa thực
quản hay chỗ nối thực quản- dạ dày. Tỉ lệ di chuyển lạc
chỗ khoảng 28% cho stent phủ.
1. Hình CT cho thấy dày thành thực quản, không có
Stent di chuyển làm triệu chứng tái phát. Thường
stent trong thực quản. Có đậm độ cao hình ovan
không có hại gì thêm đến bệnh nhân, dù tắc ruột hay
trong dạ dày, là do stent di chuyển lạc chỗ (Hình
thủng ruột là biến chứng hiếm gặp. Tần xuất gia tăng ở
3)
bệnh nhân có phẩu thuật vùng bụng trước đây.
2. Đặt lại stent.
Hiếm khi stent gây phản ứng viêm dẫn đến chít hẹp
lành tính thực quản thêm nữa. Stent kim loại không phủ
Đặt stent thực quản qua nội soi thường dùng điều trị triệu
có thể có ích ở những trường hợp này, dù không khuyến
chứng khó nuốt ở bệnh lí ác tính. Cho phép giảm triệu
cáo dùng ở những trường hợp lành tính.
chứng và giúp bệnh nhân duy trì dinh dưỡng bằng đường
iệng. Thấy có cải thiện triệu chứng đáng kể ở phần đông
bệnh nhân.
Biến chứng bao gồm u phát triển lấp stent và stent
phủ được dùng để giảm tình trạng này. Tuy nhiên stent Điểm mấu chốt
 Đặt stent nội soi giúp ích giảm triệu chứng
khó nuốt ở bệnh ung thư thực quản.
 Biến chứng bao gồm stent di chuyển hay u
phát triển lấp stent.
 Stent di chuyển có thể thấy trên phim XQ
phổi và có thể nghĩ đến nếu triệu chứng tái
phát.
Further Readings
Christie et al Results of expandable metal stents for malignant

oesophageal obstruction in 100 patients short-term and long-
term follow-up. Ann Thor Surg 71 (6) 1797
M J Metcalfe, A C Steger, and A Leslie. (2004) Benign compli-
cations of expandable metal stents used in the palliation of
oesophageal carcinoma: two case reports. British Journal of
Radiology 77, 245-247
Hình 3
Case 70
Nam, 30 tuổi, bị thalassemia và tế bào hình liềm, khám Câu hỏi

vì đau bụng ¼ trên phải và xét nghiệm chức năng gan
bất thường
1. Mô tả tín hiệu của gan và lách
Chụp MRCP (H1: cắt ngang T2, H2: cắt ngang T1
2. Bình luận về tín hiệu tủy xương đốt sống
của gan, lách)
3. Bình luận về lách
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Cả gan (mũi tên dài Hình 3 và 4) và lách (mũi tên

ngắn Hình 3 và 4) có tín hiệu thấp
2. Tín hiệu tủy xương cũng thấp (đầu mũi tên H4)
(với xảo ảnh blooming/chemical shift trên T1 –
ngôi sao)
3. Lách lớn, tín hiệu không đồng nhất
Những dấu hiệu trên do dư lượng sắt, hậu quả truyền

máu trước trước đó vì bệnh thalassemia và tế bào hình
liềm.
Cổ điển, lượng ferritin huyết thanh và sinh thiết gan
Hình 4
được dùng để đánh giá bệnh nhân và theo dõi đáp ứng
với liệu pháp chelation
Gần đây, MRI chứng minh hiệu quả khi phát hiện và
Tính thuận từ của sắt gây giảm tín hiệu trên T1 và
định lượng sắt trong tim và gan. Sắt trong mô là chất
T2, tạo hình ảnh của gan, lách và xương đen
thuận từ, tăng tỉ lệ thư duỗi R2 và R2* khi định lượng
trên MRI [1].

 Dư sắt tạo tín hiệu thấp của gan, lách, tủy
xương trên T1 và T2.
 Có thể dùng MRI để đo lượng sắt thừa
Reference
1. Voskaridou E, Douskou M, Terpos E, et al. (2004) Magnetic

resonance imaging in the evaluation of iron overload in
patients with beta thalasaemia and sickle cell disease. Br J
Hình 3 Haematol 126(5):736-42
Case 71
Nữ, 83 tuổi, bị tiểu không kiểm soát lâu ngày và đặt

sonde tiểu cố định, nay đột ngột cảm thấy không khỏe
, nghẹt sonde tiểu và nhiễm trùng tiểu. Bị tiểu đường
loại 2, tiền căn cao huyết áp, rung nhĩ và cắt tử cung.
Khám bụng căng to. Ghi nhận bụng to tăng dần 3
tháng nay. Khi nhập viện, được thay sonde tiểu và dẫn
lưu 1 lít nước tiểu đục. Chụp XQ bụng (Hình 1).
Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao, xét nghiệm
nước tiểu có tăng bạch cầu. Thiếu máu đẳng sắc với
Hb là 8.3 g/dL, lượng CA 125 là 250ku/L
Câu hỏi

2. Với những kết quả xét nghiệm trên, chẩn đoán là
gì?
Hình 1

Trả lời
1. Hình XQ bụng cho thấy khối lớn, giới hạn rõ, từ

vùng chậu đến giữa bụng, đẩy các quai ruột ra
xung quanh nó (Hình 2)
2. Khi đặt sonde tiểu lại thành công, hình ảnh trên
gợi ý nang buồng trứng lớn (buồng trứng được
bảo tồn khi cắt tử cung) và làm tăng CA 125 gợi ý
ác tính.
Khi khám thấy khối choán chỗ lớn trong ổ bụng, siêu
âm là phương tiện hình ảnh được lựa chọn. Tuy nhiên,
với hình XQ bụng có sẵn, cần nhận ra bất thường.
Thêm vào đó, đánh giá đường kính quai ruột non và
ruột già, cần chú ý vị trí và vùng ít hơi đường ruột.
Trong trường hợp này, khối vùng chậu đẩy các quai
ruột ra xung quanh.
CT xác nhận nang buồng trứng hỗn hợp với nốt
đậm độ mô ở thành bên phải và mặt dưới (Hình 3a và
b) . Chỉ số nguy cơ ác tính thường được tính toán trên
siêu âm hơn là hình ảnh CT, sự kết hợp nang hỗn hợp
và tăng CA-125 ở bệnh nhân mãn kinh gợi ý nhiều đến
Hình 2
ung thư buồng trứng.
Case 71 223
a b
Hình 3

 Đánh giá toàn bộ hình XQ bụng, không chỉ
các quai ruột 1. T A. Bali and K. Reynolds (2004) The current management
of primary ovarian cancer: a review. Cancer Therapy Vol. 2,
 Đảm bảo rằng bạn có thể giải thích vị trí các 305-316
quai ruột và những vùng có ít hơi trong các
quai ruột.
Case 72
Nam, 66 tuổi, khám vì ung thư tiền liệt tuyến. PSA là Câu hỏi
17. Sinh thiết xác định là adenocarcinoma với Gleeson 1. Thấy dấu hiệu gì trên hình?
độ 4 +3 2. Bệnh ở giai đoạn nào?
Được làm xạ hình xương (bone scan) và MRI. Xạ 3. Giai đoạn bệnh ảnh hưởng điều trị như
hình xương không có bằng chứng của di căn xương thế nào?
Hình 2
Hình 1

Trả lời
1. Hình 1 là hình T2 cắt ngang, Hình 2 là hình T2

đứng ngang. Bất thường tín hiệu thấp ở vùng
ngoại vi bên trái (Hình 3 mũi tên trắng), lan ra
ngoài bờ mô tuyến. Mũi tên đen Hình 3 chỉ bờ
mô tuyến bình thường bên phải. Bất thường tín
hiệu thấp ở túi tinh bên trái (H4 mũi tên). Vì vậy,
có bằng chứng lan ra ngoài vỏ bao và vào túi tinh
kế cận.
2. Giai đoạn trên MRI là T3b.
3. Lựa chọn điều trị bị ảnh hưởng bởi giai đoạn
bệnh, đặc biệt có hay không có bệnh lí khu trú
Lựa chọn điều trị cho ung thư tiền liệt tuyến tùy thuộc
vào giai đoạn bệnh. Có sự khác biệt nhỏ về các nhóm
bệnh nhân ở phạm vi trong nước, nói chung, áp dụng
những qui tắc sau
i. Bệnh khu trú ở bệnh nhân còn có thể sống Hình 4
khoảng 10-15 năm nữa, lựa chọn theo dõi chủ
động, phẩu thuật tận gốc (nội soi hay mổ hở), Ở bệnh nhân sống ít hơn 10 – 15 năm, chỉ xem xét
liệu pháp xạ trị (xạ trong hay xạ ngoài)tùy giai phẩu thuật ở những trường hợp đặc biệt.
đoạn, PSA và điểm Gleeson
ii. Bệnh nhân có bệnh tiến triển khu trú, có thể điều trị
bằng hormone và/hoặc xạ trị hoặc điều trị thử
iii. Bệnh nhân có di căn, có thể điều trị bằng hormone
và/hoặc điều trị thử.
Trên T1, tuyến tiền liệt có tín hiệu trung gian đồng nhất,
không thể phát hiện u. Trên T2, vùng ngoại biên bình
thường có tính hiệu cao, ung thư có tín hiệu thấp. Phát
hiện bệnh lý trong vùng chuyển tiếp thì khó hơn, dù có
cải tiến khi dùng coil trong trực tràng, từ trường cao và
những kĩ thuật bổ trợ.
Xuất huyết sau sinh thiết có thể có tín hiệu thấp, vì
thế sau khi sinh thiết, cần có thời gian nghỉ thích hợp
trước khi chụp MRI.
Hình 3
Case 72 227

 Lựa chọn điều trị ung thư tiền liệt tuyến
tùy vào giai đoạn bệnh. PSA và thang Guidance from local cancer networks is published online
for example http://www.sussexcancer.net/professionals/
điểm Gleeson hướng dẫn sự khảo sát bằng
clinicalgroups/tumourgroups/urology/
hình ảnh. Hricak H, Choyke P, Eberhardt S, Leibel S, Scardino P (2007)
 Phân giai đoạn bệnh khu trú dựa trên Imaging Prostate Cancer: A Multidisciplinary Perspective.
MRI, đánh giá tổn thương di căn xương Radiology 243 (1) 28-53
bằng xạ hình xương.
Case 73
Nam, 45 tuổi, đang điều trị viêm tụy cấp do rượu, than Câu hỏi
phiền đau bụng đột ngột liên quan với nhịp tim nhanh và
Hb giảm. Bệnh nhân bị nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng 1. Bình luận hình ảnh tụy.
và được chụp MDCT bụng có cản quang (Hình 1 và 2 cắt 2. Cấu trúc tăng quang hình tròn chạy ngoằn ngoèo
ngang, không liên tục, của bụng trên). gần đầu tụy là gì?
3. Khối đậm độ hỗn hợp lớn ngay dưới tụy là gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Viêm tụy mạn có nhiều biến chứng. Trường hợp này mô
tả biến chứng mạch máu. Tình trạng viêm mạn và dịch
tụy tạo viêm mạch khu trú, suy yếu thành mạch và tạo
1. Vôi hóa nhu mô tụy (mũi tên trung gian Hình 3) và
giả phình. Giả phình có nguy cơ vỡ, xuất huyết đe dọa
ống tụy giãn (mũi tên ngắn Hình 3), phù hợp bệnh
tính mạng. Bất cứ động mạch quanh tụy nào cũng có thể
viêm tụy mạn.
bị ảnh hưởng, thường gặp nhất là động mạch lách hoặc vị
2. Giãn tĩnh mạch quanh đường mật (mũi tên dài H3)
tá.
– biến đổi tĩnh mạch dạng hang – thứ phát sau
Trường hợp này được điều trị nội mạch. Chụp mạch
huyết khối tĩnh mạch cửa do viêm tụy mạn.
máu cho thấy giả phình từ động mạch mạc treo tràng trên
3. Vỡ giả phình mạch (mũi tên ngắn chỉ lòng của giả
(mũi tên Hình 5). Không thể đặt coil giả phình này do túi
phình và mũi tên dài là khối máu tụ xung quanh
phình có cổ rộng và kích thước lớn. Bệnh nhân bị chảy
Hình 4), thứ phát sau viêm tụy mạn.
máu nhiều, không thích hợp để phẩu thuật, nên kiểm soát
nội mạch có tính sống còn, vì vậy tiêm thrombin qua
catheter vào giả phình, tạo huyết khối trong giả phình và
máu ngừng chảy ngay lập tức (Hình 6) và không tái phát.
Có huyết khối nhỏ do thrombin gây ra ở đoạn xa động
mạch mạc treo tràng trên, nhưng không có triệu chứng,
không gây thiếu máu ruột, không thấy trên hình MDCT
theo dõi.
Một lựa chọn điều trị tốt hơn là phủ một stent graft
trong động mạch mạc treo tràng trên ngang qua cổ túi
phình, nhưng stent không có sẵn.
Hình 3
Hình 4 Hình 5
Case 73 231

 Giả phình là biến chứng mạch máu dễ
nhận biết của viêm tụy mạn.
 Can thiệp nội mạch – thuyên tắc hay đặt
stent graft là phương pháp được ưa thích
để ngăn ngừa và điều trị vỡ.
Hình 6
Case 74
Nam, 87 tuổi, có khí trong nuowics tiểu và nhiễm trùng Câu hỏi
tiểu tái phát, bệnh 5 tuần.
Chụp MDCT bụng chậu (Hình 1a – c). .
1. Hình 1a cho thấy gì?
.
2. Hình 1b cho thấy gì?
. 3. Hình 1c cho thấy gì?
. 4. Chẩn đoán là gì?
a b
Hình 1

Trả lời
1. Mức khí-dịch trong bàng quang.

2. Đường khí trong bờ bên trái của bàng quang, từ
sau ra trước, nhập vào khí trong lòng quàng quang
(Hình 2a).
3. Túi thừa liên tục với đường khí (Hình 2b)
4. Dò đại tràng-bàng quang là biến chứng của
bệnh lí túi thừa
Hình tái tạo đứng dọc (Hình 3) cho thấy đường dò rõ nét
với đường khí bắt được lúc chụp.Triệu chứng nhiễm
trùng tiểu tái phát và khí trong nước tiểu là dấu hiệu của
dò đại tràng-bàng quang. Nguyên nhân thường gặp nhất
là bệnh lí túi thừa. Nếu chụp CT để xác nhận chẩn đoán,
có thể bơm cản quang pha loãng (2% độ mạnh) qua trực
tràng trước khi chụp.
a
Hình 3
Nếu thấy cản quang trong bàng quang, phải có thông

thương giữa bàng quang với đại tràng. Tuy nhiên,
trong trường hợp này, có thể xác định đường dò giữa
bàng quang và túi thừa mà không cần cản quang trong
trực tràng. .

 Bệnh túi thừa là nguyên nhân thường gặp
b
của dò bàng quang-đại tràng.
 Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán là hiện diện khí
trong bàng quang không được đặt catheter.
 Bơm cản quang trong trực tràng trước chụp
CT tăng khả năng phát hiện đường dò.
Further Reading
Melchior S et al (2009) Diagnosis and surgical management of

colovesical fistulas due to sigmid diverticulitis. J Urol 182 (3)
Hình 2 978-82
Case 75
Nữ, 80 tuổi, khám vì tiểu máu vi thể. Nội soi bàng

quang bằng ống mềm bình thường. Được chụp CT hệ
niệu.
Câu hỏi
1. Hình 1 và 2 cho thấy gì?

3. Phân giai đoạn bất thường này như thế nào?
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Có vùng đậm độ hỗn hợp choán chỗ phía sau tại

phần giữa và cực dưới của thận phải (Hình 4).
Chứa đậm độ thấp và đậm độ vôi. Đặc điểm hình
ảnh của ung thư thận, đa phần là ung thư tế bào
thận
2. Có vùng đậm độ thấp hình cong ở rốn thận phải,
lan xuống tĩnh mạch chủ dưới (Hình 5). Đây là
biểu hiện của tĩnh mạch thận giãn, chứa huyết
khối.
3. Phân chia giai đoạn ung thư thận như sau:
T1: giới hạn trong thận < 7cm
T2: giới hạn trong thận > 7cm
T3a: u xâm lấn thượng thận, hoặc mô quanh thận
nhưng chưa lan ra ngoài mạc Gerota
T3b: lan vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ Hình 5
dưới dưới cơ hoành
T3c:lan vào tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành
4. Lựa chọn điều trị là mổ hở cắt thận. Phẩu thuật nội
T4: u xâm lấn dưới mạc Gerota
soi đang tăng dần, cắt thận bán phần qua nội soi là lựa
N0: không có hạch vùng
N1: 1 hạch vùng chọn điều trị cho u dưới 4cm (T1a).
N2: hơn 1 hạch vùng
Những kĩ thuật mổ ít xâm lấn và xuyên da bao gồm liệu
Trường hợp này phân giai đoạn là T3b N0
pháp lạnh và đốt bằng sóng cao tầng.

 U thận thường phát hiện tình cờ, và thường
biểu hiện khi u lớn.
 Lan vào tĩnh mạch thận thay đổi giai đoạn
bệnh và lựa chọn điều trị.
Further Reading
Pouliot F, Shuch B, Larochelle J (2010) Contemporary Manage-

ment of Renal Tumors With Venous Tumor Thrombus. J Urol
Hình 4 Jul 17 epub
Case 76
Nữ, 55 tuổi, đã ghép thận trước đây, nay đau bụng giữa Câu hỏi
không liên tục. Chụp MDCT bụng với cản quang
đường uống và đường tĩnh mạch (Hình 1 cắt ngang bụng 1. Vì sao bệnh nhân này cần ghép thận?
trên). So sánh với hình MDCT chụp trước đó vài tháng
2. Bình luận về tụy.
do tiểu máu (hình 2 cắt ngang bụng trên).
3. Có thấy bất thường nào khác?
4. Có thay đổi gì so với phim CT trước đó?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Khối choán chỗ được cho là nguyên nhân gây đau và
được lấy ra khi nội soi ổ bụng. Bệnh nhân hết đau, kết
quả mô học cho thấy viêm tụy mạn của mô tụy lạc chỗ.
1. Bị bệnh thận đa nang (mũi tên dài Hình 3)
Tụy lạc chỗ là bất thường bẩm sinh khi mô tụy lạc
2. Tụy chứa vôi (mũi tên ngắn Hình 3)
chỗ không có ống tụy hay mạch máu liên tục với tuyến
3. Có khối choán chỗ trước tụy – hình ảnh giống tụy,
tụy. Thường phát hiện tình cờ khi chụp, và tần suất thì
cũng chứa vôi (mũi tên trung bình Hình 3)
không rõ, ước tính khoảng 1-14%. Vị trí thường gặp
4. Khối choán chỗ di chuyển từ ¼ trên trái (mũi tên
nhất là ở đường tiêu hóa trên. Ở trường hợp này, mô tụy
H4) tới trước tụy (mũi tên trung bình Hình 3)
lạc chỗ ở thành của hỗng tràng đoạn gần – là nguyên
nhân gây bệnh. Mô tụy lạc chỗ cũng có thể có bệnh
giống như mô tụy nguyên thủy, bao gồm viêm tụy và
ung thư. Ở trường hợp này, mô tụy lạc chỗ và mô tụy
nguyên thủy đều có viêm tụy mãn, đặt nghi vấn về tiền
căn lạm dụng rượu.
Triệu chứng có thể thay đổi, bao gồm đau thượng vị,
sụt cân, chảy máu, tắc ruột. Hình ảnh không điển hình,
thỉnh thoảng có giãn ống tụy. Vì vậy chẩn đoán lúc khi
sinh thiết hay phẫu thuật.
Hình 3
 Mô tụy lạc chỗ có thể thường gặp.
 Biểu hiện không đặc hiệu về cả lâm sàng và
hình ảnh.
 Thường chẩn đoán lúc sinh thiết hay cắt bỏ.
 Mô tụy lạc chỗ có thể có bệnh giống với mô
tụy nguyên thủy.
Further Reading
Kung JW, Brown A, Kruskal JB et al (2010) Heterotopic pan-

creas: typical and atypical imaging findings. Clin Radiol
Hình 4 65:403-407
Case 77
Nữ, 60 tuổi, chảy máu trực tràng 5 tuần, thỉnh thoảng tiêu Câu hỏi
phân lỏng nhưng không có thay đổi thói quen đi tiêu nào
khác. Chụp MRI (T2 cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang) 1. Hình 1a-c cho thấy gì?
qua trực tràng (Hình 1a-c) 2. Chẩn đoán là gì?
3. Bất thường này có thể chữa khỏi bằng phẩu thuật không nếu
không có bệnh lí ở chỗ khác ?
4. Điều trị là gì?

239
a b
Hình 1
Case 77 241
Trả lời 2. U trực tràng thấp tiến triển khu trú

3. Lan ra âm đạo (Hình 2a), cân mạc trực tràng (Hình
1. Hình MRI cho thấy đậm độ mô mềm bất thường 2b) và cơ nâng hậu môn bên trái (Hình 2c) làm cho u
trong trực tràng, phía trên đường lược 1cm, lan ra trực tràng thấp không thể mổ được mà không có
phía trước vào thành sau âm đạo, thành bên lan ra downstaging
cân mạc trực tràng trái và lan xuống phía dưới ảnh
hưởng cơ nâng hậu môn bên trái. Không thấy hạch
a b
Hình 2
4. Bệnh nhân được điều trị một đợt hóa xạ để giảm giai 3. Giai đoạn T, có phạm đến thành trực tràng (T3) và
đoạn u để có thể phẫu thuật u nếu có là bao nhiêu ?
Đánh giá chính xác giai đoạn u trực tràng là rất quan 4. Khoảng cách từ khối u đến cân mạc trực tràng là bao
trọng để hạn chế tối thiểu bờ phẩu thuật. Điều này đặc nhiêu ? Có cách cân mạc trực tràng 1mm hoặc hơn
biệt quan trọng khi phẩu thuật u trực tràng thấp vì u này (hình 3)?
có tỉ lệ tái phát ở bờ phẫu thuật cao hơn các u trực tràng 5. Có hạch vùng không? Hạch có ở trong 1mm cách cân
ở vị trí cao hơn. Đánh giá cẩn thận trên hình MRI giúp mạc trực tràng ?
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh xác định bờ phẫu thuật còn 6. Có lan đến cơ nâng hậu môn không?
mô u hay không. Gọi là bờ phẩu thuật ‗đe dọa‘ khi u 7. Có lan đến cơ quan lân cận như âm đạo, bàng quang,
nằm cách cân mạc trực tràng 1mm. Trong trường hợp tiền liệt tuyến
đó, hoặc xem xét hóa xạ trước khi phẩu thuật cắt bỏ 8. Có hạch chậu không?
hoặc chỉ điều trị triệu chứng và giảm đau
Rõ ràng, cần chụp CT ngực, bụng trên để tìm di căn Điểm mấu chốt
xa, xác định giai đoạn u.  Đối với các u trực tràng có thể mổ, cần đánh
Những điều quan trọng cần xem gồm: giá giai đoạn trên MRI cẩn thận
1. Chiều cao u (cách đường lược)  U trực tràng thấp có tỉ lệ tái phát ở bờ phẩu
2. Vị trí u liên quan tới nếp gấp phúc mạc trước (không thuật cao hơn các u trực tràng ở vị trí cao.
thấy trên những hình phía trên)
Further Reading
Shihab OC et al (2009) MRI staging of low rectal cancer.;

European Radiology 19(3) 643-650
Case 78
Nữ, 30 tuổi, nhập cấp cứu vì đau hông lưng tăng dần, hậu Câu hỏi
sản tháng thứ 4. Thử nước tiểu bằng que có máu.
Được chụp MDCT bụng chậu 1. Trên hình CT thấy gì?
3. Yếu tố thuận lợi ? Điều trị?
Hình 1 Hình 2

Trả lời Áp xe thận có thể do nhiễm trùng ngược dòng hay

do lan theo đường máu. Nhiễm trùng ngược dòng
thường gặp hơn (4:1). Nhiễm trùng ngược dòng có
1. Hình CT cho thấy vùng khu trú đậm độ thấp ở cực liên quan với tắc nghẽn đài bể thận. Lan theo đường
dưới thận trái (Hình 3 mũi tên dài). Thành dày không máu khi có nhiễm trùng nới khác, thường xảy ra ở
đều. Thay đổi đậm độ mô mỡ quanh thận (mũi tên người dùng thuốc đường tĩnh mạch
ngắn). Không giãn đài bể thận. Phân tích nước tiểu và cấy máu có thể âm tính
2. Đặc điểm hình ảnh của áp xe thận. Thâm nhiễm quanh 20% trường hợp. Điều này phản ảnh tổn thương chỉ ở
thận có thể do lan chất nhiễm trùng ra quanh thận, hay trong nhu mô
chỉ đơn giản là phản ứng viêm. Chẩn đoán phân biệt U thận dạng nang có thể có hình ảnh tương tự.
duy nhất cần chú ý là u thận dạng nang. Biểu hiện có thể khác nhau, nếu u nguyên phát không
3. Yếu tố thuận lợi thường gặp nhất là tiểu đường. Điều nhiễm trùng.Cần theo dõi bằng hình ảnh sau điều trị
trị, khi không có tắc nghẽn, là kháng sinh. áp xe để đảm bảo sự đáp ứng, thường dùng siêu âm

 Áp xe thận thường do nhiễm trùng ngược
dòng, cần loại trừ tắc nghẽn.
 Cần siêu âm theo dõi đáp ứng điều trị
Further Reading
Dembry LM, Andriole VT. (1997) Renal and perirenal abscesses.

Infect Dis Clin North Am 11(3):663-80
Hình 3
Case 79
Nam, 74 tuổi, có tiền căn viêm túi thừa, nay đau bụng Câu hỏi
dưới cấp. Chẩn đoán sơ bộ là viêm túi thừa, bắt đầu điều
trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, đau bụng 1. Cấu trúc được chỉ mũi tên ở hai hình trên là gì?
càng nhiều hơn, nghi có thủng túi thừa khu trú 2. Mô tả cách bắt thuốc?
Được chụp MDCT bụng chậu (hình 1 – cắt ngang, 3. Chẩn đoán là gì?
Hình cắt – đứng ngang )
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (mũi tên Hình 3 và 4)

2. Không bắt thuốc
3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, thứ phát
do viêm túi thừa
Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ít gặp, thường
thứ phát do viêm túi thừa hoặc u đại tràng. Dù biểu hiện
không đặc hiệu, phụ thuộc vào nguyên nhân nền tảng,
biểu hiện CT đặc trưng – tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
giãn, giới hạn không rõ, không tăng quang hoặc có hình
khuyết thuốc. Điều trị nguyên nhân nền tảng và kháng
đông (ngăn kết tập máu đông)
Hình 4

 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
có biểu hiện không đặc trưng.
 CT có tiêm thuốc giúp chẩn đoán.
Further Reading
Akpinar E, Turkbey B, Karcaaltincaba M, et al. (2008) MDCT

of inferior mesenteric vein: normal anatomy and pathology.
Hình 3 Clin Radiol 63(7):819-23
Case 80
Nữ, 42 tuổi, đau bụng cấp Khám có khối ở ¼ trên bên Câu hỏi
phải. Hình XQ bụng (hình 1) và CT bụng chậu (Hình 2).
4. Tên gọi của dấu hiệu ở hình 1 và 2 là gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Hình XQ bụng cho thấy một quai ruột dãn (hình 3),
phần còn lại của đại tràng không giãn.
2. Hình CT cho thấy manh tràng dãn, nằm ở thượng vị,
đoạn đại tràng xoắn nhỏ dần nằm gần manh tràng và
bó mạch xoắn cuộn kế cận (mũi tên nghiêng hình 4)
và đại tràng lên không dãn (mũi tên đứng Hình 4)
3. Xoắn manh tràng
4. Dấu hiệu ―hạt cà phê‖ trên phim XQ bụng và dấu
hiệu ‗mỏ vẹt‘ hoặc ‗chim săn mồi‘ (xem bên dưới )
Xoắn manh tràng ít gặp hơn xoắn sigma (chiếm 11% xoắn
ruột ) ở bệnh nhân từ 30 – 60 tuổi. Khi có hình ảnh giống
như hình 1 là đủ chẩn đoán, cần phẩu thuật gấp, tuy nhiên
nếu manh tràng chứa nhiều dịch, hình ảnh có thể không
điển hình. Gọi là dấu hiệu hạt cà phê do hình dạng của Image 4
manh tràng dãn và khác với dấu hạt cà phê trong xoắn
xoắn sigma do đường trung tâm cản quang, tạo bởi các
quai ruột sigma giãn và xoắn quanh mạc treo trên phim
XQ bụng đứng. Tương tự, dấu hiệu ‗ chim săn mồi‘ và ‗
mỏ vẹt‘ cũng thấy trong xoắn sigma ở trên CT và chụp
đại tràng cản quang, trong khi xoắn manh tràng, chỉ có
thể thấy dấu hiệu này trên CT (hình 4 mũi tên nghiêng).
Đó là do hẹp dần đoạn ruột ở vị trí xoắn.

 Có thể chẩn đoán trên XQ bụng
 Nếu không thể chẩn đoán trên XQ bụng,
hay muốn đánh giá tổn thương ác tính kèm
theo, CT có thể giúp ích
 Tìm dấu hiệu hạt cà phê trên XQ bụng
 Tìm dấu hiệu chim săn mồi trên CT
 Liên hệ bác sĩ phẩu thuật gấp, nếu có quai
ruột dãn lớn, không yêu cầu thêm các xét
nghiệm hình ảnh khác làm chậm trễ điều trị
Further Reading
Carolyn J Moore et al (2001) CT of Cecal Volvulus. American
Hình 3 Journal of Roentgenology 177:95-98
Case 81
61 tuổi, tiền căn carcinom ống tuyến vú xâm lấn, chụp Câu hỏi
CT theo dõi nốt phổi.
Thấy bất thường ở thận phải.
1. Bất thường gì?
2. Phân loại Bosniak là gì? Phân loại bất thường này như
thế nào?
3. Cách xử trí bất thường này là gì?
Hình 1 Hình 2
249
Trả lời
1. Tổn thương đa phần là đậm độ thấp, với vài đốm

đậm độ cao ở ngoại biên (Hình 3) và đậm độ mô
mềm ở bờ trong (Hình 4). Đặc điểm hình ảnh của
nang thận phức tạp.
2. Phân loại nang thận dựa trên đặc điểm trên CT
được Bosniak đề nghị năm 1986. Phân loại này
được dùng hướng dẫn xử trí. Nang này, có vùng
tăng quang, so với CT chưa tiêm thuốc nên xếp loại
III.
3. Tổn thương loại III, gợi ý ác tính, cần sinh thiết trọn
hay mổ thám sát.
Phân loại Bosniak (xuất bản đầu tiên trên tạp chí
Radiology năm 1986) cố gắng tách biệt nang thận cần Hình 4
phẫu thuật hay can thiệp với nang thận chỉ cần theo dõi.
Bảng phân loại đầu tiên chia từ I tới IV, sau đó được sửa
đổi, và loại II được chia nhỏ IIF. Nang có nhiều đặc điểm loại II hoặc
Bảng phân loại được sửa chữa là: không hoàn toàn thích hợp loại II, cần theo dõi
I. Nang đơn giản, chứa nước, thành không dày, III. Nang phức tạp hơn với dày thành hoặc vách, đóng
không tăng quang, không vôi hóa. Lành tính vôi nốt hoặc có mô mềm không tăng quang. Là tổn
II. Nang có vách mỏng ( <1mm), vôi hóa thành mỏng thương không xác định, có thể lành, cần đánh giá
hoặc dịch đậm độ cao, <3cm, không tăng quang. mô học.
Lành tính IV. Nang không đồng nhất, hoặc thành tăng quang, nốt
thành hoặc thành phần mô mềm rõ ràng. Tổn
thương được xem là ác tính.

 Phân loại nang thận hướng dẫn cách xử trí.
 Nang loại IIF cần theo dõi chủ động và
loại III cần đánh giá bằng mô học.
Further Reading
Curry N, Cochran S, Bissada N (2000) Cystic Renal Masses:
Accurate Bosniak Classification Requires Adequate Renal
CT. AJR 175:339-342
Hình 3
Case 82
Nam, 40 tuổi, đau bụng cấp, buồn nôn, nôn và không đi Câu hỏi
tiêu được. Không có tiền căn phẩu thuật vùng bụng. Khi
khám, bụng căng, nhưng có có dấu viêm phúc mạc. 1. Mô tả những dấu hiệu của ruột non.
Chẩn đoán tắc ruột non và được chụp MDCT bụng 2. Chẩn đoán là gì?
(Hình 1:cắt ngang, Hình 2: đứng ngang)
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. Ruột non giãn (mũi tên dài Hình 3 và 4) và đoạn

hỗng tràng hẹp, xoắn quanh mạch máu mạc treo
(mũi tên ngắn Hình 3 và 4) (dấu gió cuốn)
2. Tắc ruột non do xoắn ruột.
Xoắn ruột là nguyên nhân không thường gặp gây tắc

ruột – nó có thể là nguyên phát hay thứ phát (ví dụ như
túi thừa Meckel hoặc ruột xoay bất toàn/xoắn hồi tràng
sigma. Tắc ruột non cấp khi không có tiền căn phẫu
thuật bụng nên nghĩ đến xoắn ruột. Phương tiện hình
ảnh được lựa chọn là CT, với độ chính xác là 83%.
MDCT tái tạo đa mặt phẳng cho phép nhìn thấy xoắn
ruột (nhìn rõ nhất ở mặt phẳng vuông góc với mặt
phẳng xoắn). Điểm xoắn thường là hai quai ruột non và
mạch máu xoắn quanh nhau (dấu hiệu gió cuốn). Quai
ruột nằm giữa hai điểm xoắn này giãn (giãn quai đóng),
có thể hoại tử do thiếu máu. Hình 4
Điều trị bằng phẩu thuật – nếu không có hoại tử thì
thường thành công, tuy nhiên, nếu có hoại tử, cần cắt ruột
và nối tận-tận. Điểm mấu chốt
 Cần nghĩ đến xoắn ruột ở bệnh nhân có tắc
ruột non cấp mà không có tiền căn phẩu
thuật bụng.
 MDCT là phương tiện hình ảnh tốt nhất để
chẩn đoán tắc ruột và cho thấy xoắn ruột.
 Dấu hiệu xoắn ruột non trên MDCT là dấu
gió cuốn và giãn ruột non.
Further Reading
Ruiz-Toyar J, Morales V, Sanjuanbenito A, et al. (2009) Volvulus

of the small bowel in adults. Am Surg 75(12):1179-82
Hình 3
Case 83
Nam, 82 tuổi, đau bụng. Xét nghiệm máu có rối loạn Câu hỏi
chức năng gan nhẹ, kiểu tắc nghẽn. Siêu âm và MRCP
cho thấy giãn đường mật trong và ngoài gan, nhưng
1. Tình cờ phát hiện gì trên hình CT?
không có sỏi mật. Chụp MDCT để đánh giá tụy (H1a
2. Biến chứng liên quan với bất thường này là gì?
và b). Hình CT cho thấy giãn nhẹ đường mật, không
có khối choán chỗ ở tụy. Cấy máu có trực khuẩn gram
âm và chẩn đoán là nhiễm trùng đường mật. Điều trị
thành công bằng kháng sinh
Hình 1

Trả lời Vị trí nối có thể cân xứng (ở đường giữa, như trong
trường hợp này) hoặc không cân xứng khi thận nằm ở
1. Thận móng ngựa (Hình 2) một bên của cột sống. Đa phần (> 90%) nối với nhau ở
2. Sỏi, tắc nghẽn khúc nối bể thận niệu quản cực dưới.
Thận móng ngựa có thể liên quan với những bất
Thận móng ngựa là một bất thường bẩm sinh khi hai thận thường bẩm sinh ở 1/3 số ca. Tuy nhiên, khoảng 1/3
nối với nhau ở thời kì phôi thai. Tần suất là 2.3:1, ưu thế ở bệnh nhân không có triệu chứng. Nguyên nhân thường
nam giới, chiếm gần 0.25% dân số. gặp nhất của các triệu chứng là do nhiễm trùng đường
niệu và sỏi.

 1/3 trường hợp thận móng ngựa không có
triệu chứng, được phát hiện tình cờ.
 1/3 trường hợp thận móng ngựa liên quan
tới bất thường bẩm sinh khác.
 Triệu chứng thường liên quan tới nhiễm
trùng hoặc sỏi.
Reference
1. Weizer A.Z. et al (2003) Determining the incidence of horse-

shoe kidney from radiographic data at single institution.
Hình 2 J.Urol. 170(5): 1722-6
Case 84
Nam, 30 tuổi, nhập cấp cứu vì đau hông lưng bên phải Câu hỏi
cấp tính. Phân tích nước tiểu có máu vi thể.
Được chụp CT
1. Được chụp CT loại gì?
Hình 1 Hình 2

Trả lời
1. CT bụng chậu không cản quang, được gọi CT KUB

2. Giãn nhẹ bể thận và niệu quản phải (so với bên trái
H3). Có đậm độ vôi trong niệu quản phải đoạn giữa
(H4). Đặc điểm của tắc niệu quản phải do sỏi
3. Điều trị bảo tồn là lựa chọn đầu tiên. Đa phần niệu
quản sẽ tự rơi xuống (khoảng 70% sỏi dưới 5mm).
Quan trọng là điều trị giảm đau với thuốc
non-steroid (diclofenac có giá trị đặc biệt).
Can thiệp bao gồm chủ động tống sỏi ra ngoài bằng
thuốc hoặc loại bỏ sỏi chủ động. Thường dùng cho sỏi
trên 7mm, có nhiễm trùng, tắc nghẽn thận độc nhất hay
tắc nghẽn hai thận. Nói chung, điều trị tắc nghẽn bằng
mở thận ra da, đặt stent và sau đó dùng liệu pháp sóng
cao tần và/hoặc lấy sỏi qua nội soi. Hình 4
MDCT không cản quang thay thế XQ hệ niệu có

cản quang trong chẩn đoán sỏi thận và niệu quản. Kĩ
thuật mới liều thấp cho phép chẩn đoán chính xác,
không cần phơi nhiễm bệnh nhân với liều xạ cao như
trong CT bụng chậu truyền thống. Thêm vào đó, nhìn
thấy cả bụng chậu, giúp xác định các bệnh lý khác.

 Đau quặn thận là than phiền hay gặp.
 Đa số trường hợp điều trị bảo tồn.
 MDCT không cản quang là khảo sát được lựa
chọn trong giai đoạn cấp tính.
Further Reading
Poletti P, Platon A, Rutschmann O et al (2007) Low-dose versus

standard-dose CT protocol in patients with clinically sus-
Hình 3 pected renal colic. Am J Roentgenol 188(4):927-33
Case 85
Bệnh nhân 70 tuổi, có tiền căn mổ phình động mạch Câu hỏi
chủ bụng, nay nôn ra máu. Bệnh nhân bị sốc. Nội soi dạ
dày cho thấy lượng máu lớn trong dạ dày và tá tràng, 1. Cấu trúc hình tròn, chứa cản quang ở phía sau là
nhưng không thấy nguyên nhân và chụp MDCT (tiêm gì?
thuốc cản quang nhưng không uống chất cản quang) 2. Cấu trúc hình tròn, chứa cản quang, ở phía trước
(H1 cắt ngang và H2 đứng dọc) là gì?
3. Đường nằm giữa hai cấu trúc đó là gì
Hình 1
Hình 2

Trả lời
1. Động mạch chủ (chính xác là đầu trên của mảnh ghép
động mạch chủ với động mạch chủ nguyên thủy) (mũi
tên dài Hình 3 và 4)
2. Tá tràng (mũi tên ngắn Hình 3 và 4)
3. Đường dò động mạch chủ-tá tràng (mũi tên trung bình
Hình 3 và 4)
4. Dò động mạch chủ tá tràng thứ phát – biến chứng của
phẩu thuật phình động mạch chủ trước đó
5. Phẩu thuật hay can thiệp nội mạch
Nếu bệnh nhân có điều trị phình động mạch chủ trước đó
(mổ hở hay đặc stent graft nội mạch), có biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa trên, nên xem xét dò động mạch chủ - ruột
thứ phát (phải nghĩ đến trừ khi chứng minh không có).
Đầu trên của mảnh ghép động mạch chủ gần đoạn D3 tá
tràng. Nếu có thông nối giữa hai cấu trúc trên sẽ gây xuất
huyết tiêu hóa ồ ạt, dù rằng thường có chảy máu tiền
triệu trước đó. Nhiễm trùng chỗ nối có vai trò bệnh sinh
quan trọng và vài bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng
huyết. Nội soi dạ dày có thể phát hiện lượng máu nhiều
trong đường tiêu hóa trên. MDCT thường giúp chẩn Hình 4
đoán nếu bệnh nhân đang chảy máu (như trong trường
hợp này) nhưng có thể bình thường nếu không chảy máu
lúc chụp. Điều trị bảo tồn hầu như đều tử vong. Phẫu thuật (cắt
bỏ graft, thay bằng graft nách đùi, hay thay graft) hoặc
cần đặt stent graft nội mạch. Bệnh nhân bị sốc có tiên
lượng xấu

 Nếu bệnh nhân có phình động mạch chủ
đã điều trị, có xuất huyết tiêu hóa trên,
phải nghĩ đến dò động mạch tá tràng cho
đến khi chứng minh không có.
 MDCT giúp chẩn đoán nếu có chảy máu
lúc chụp.
 Cần phẩu thuật hay can thiệp nội mạch.
Further Reading
Armstrong PA, Back PR, Wilson JS, et al. (2005) Improved out-
comes in the recent management of secondary aortoenteric
Hình 3 fistula. J Vasc Surg 42(4):606-6
Case 86
Nam, 61 tuổi, suy tim và loạn nhịp thất nhiều năm, nay Câu hỏi
ho dai dẳng. Khi khám có ran nổ đáy phổi, xét nghiệm
chức năng phổi cho thấy giảm yếu tố vận chuyển. Chụp 1. Hình 1a và b cho thấy gì?
CT ngực có độ phân giải cao (HRCT), không tiêm thuốc 2. Nguyên nhân là gì?
tương phản (Hình 1a và b). HRCT cho thấy nhu mô phổi 3. Bạn đề nghị xét nghiệm gì và vì sao?
bình thường, nhưng phát hiện bất thường ở vùng bụng
trên.
a b
Hình 1

Trả lời Trong một nghiên cứu hàng loạt, 25% trong 104 bệnh
nhân dùng amiodarone có tăng aminotransferase không
triệu chứng, 3% có viêm gan có triệu chứng. Nhà sản
1. Tăng đậm độ gan lan tỏa (mũi tên dài Hình 2), so với xuất khuyến cáo làm xét nghiệm chức năng, mặc dù,
lách (mũi tên ngắn Hình 2) mức độ Amidarone có thể tồn tại dai dẳng trong gan
2. Lắng đọng amiodarone trong gan. hàng tuần và hàng tháng sau khi ngưng dùng thuốc. Rõ
3. Xét nghiệm chức năng gan, vì chỉ một phần nhỏ chất ràng, nên cân nhắc nguy cơ nhiễm độc gan với nguy cơ
này có thể gây viêm gan nặng. tim mạch khi xem xét ngưng dùng Amiodarone.
Amiodarone là hợp chất iod dùng điều trị loạn nhịp Nguyên nhân khác gây tăng đậm độ nhu mô gan trên
thất. Thêm vào đó, chất này có thể là nguyên nhân nhiễm CT bao gồm nhiễm sắt tố sắt, nhiễm hemosiderin, thuốc
(vàng, thallium)
độc phổi, chất này tích tụ trong gan và tăng phospholipid
trong tế bào gan. CT cho thấy tăng đáng kể đậm độ gan ở
bệnh nhân có tích tụ Amiodarone.

 Tăng đậm độ nhu mô gan so với lách, đặc biệt
trên hình chưa tiêm thuốc, ở bệnh nhân có tiền
căn tim mạch gợi ý lắng đọng Amiodarone.
 Lắng đọng Amiodarone chỉ gây bất thường trên
xét nghiệm chức năng gan ở một phần nhỏ bệnh
nhân, và chỉ một phần nhỏ số này bị viêm gan có
triệu chứng.
 Nên xét nghiệm chức năng gan nếu gan có
đậm độ cao trên CT
References
1. Goldman IS et al (1985). Increased hepatic density
and phospholipidosis due to Amiodarone. AJR 144(3):
541-546
2. Lewis J.H. et al (1989). Amiodarone hepatotoxicity:
Prevalence and clinicopathologic correlations among
Hình 2 104 patients. Hepatology, 9(5): 679-685
Case 87
Nam, 70 tuổi nhập cấp cứu vì đau quặn bụng, ói. Khám
thấy các quai ruột tăng động. Chụp XQ bụng, sau đó là
MDCT.
Câu hỏi
1. Hình XQ bụng cho thấy gì?

2. Hình CT cho thấy gì
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. XQ bụng cho thấy nhiều đoạn quai ruột non (hình 4

mũi tên) và đại tràng lên dãn. Không có bằng chứng
hơi tự do trong ổ bụng.
2. CT xác nhận có dãn các quai ruột non,manh tràng và
đại tràng lên. Đoạn xa của đại tràng xẹp. Có dày
thành đại tràng ngang đoạn gần.
3. Chẩn đoán là tắc ruột do u đại tràng ngang. Trong
trường hợp này, có dãn nhẹ đại tràng đoạn gần tổn
thương, và dãn lớn các quai ruột non.
Được xem là tắc ruột khi đường kính hơn 2.5cm trên
phim XQ bụng. Tắc ruột non chia thành hai độ, high and
low grade. Được gọi là high grade khi đường kính ruột
non trên 36 mm và vượt quá 50% đường kính của một
quai đại tràng dãn lớn nhất.
Hình 5
Phân biệt quai ruột non với ruột già dựa vào van ruột
(van ruột non băng qua hết bề ngang khoanh ruột, còn ở
ruột già là dạng lõm ngách bán phần)
MDCT rất hữu ích để đánh giá tắc ruột non. Đó là
xét nghiệm nhanh chóng, không cần uống cản quang vì
dịch ruột có vai trò như chất cản quang âm. Thấy được
toàn bộ đường ruột, dễ phân tích. Có thể xác định
nguyên nhân và vị trí tắc để có hướng điều trị.

 Dãn ruột non trong u đại tràng nếu van hồi
manh tràng hở.
 MDCT là khảo sát được lựa chọn.
Further Reading
Silva A, Pimenta M, Guimaraes L ( 2009) Small bowel obstruc-

Hình 4 tion: what to look for. Radiographics 29 (2): 423-39
Case 88
Nam, 50 tuổi, lạm dụng rượu, vài tuần nay đau giữa Câu hỏi
bụng. Amylase bình thường, nhưng bạch cầu, tỉ lệ hồng
cầu lắng, C – protein reaction tăng. Chụp MDCT (Hình
1) và siêu âm
Vài tháng sau, bệnh nhân bị chướng bụng và ói. Chụp 1. Bình luận tụy trên Hình 1
MDCT khác (Hình 2)
2. Bình luận tụy trên Hình 2
Hình 1 Hình 2

Trả lời Viêm tụy cấp thường nhẹ, tự giới hạn. Tuy nhiên,
viêm tụy cấp nặng thường cần xét nghiệm hình ảnh.
1. Đầu, đuôi và cổ tụy phù nề, không tăng quang với bờ Thường làm siêu âm trong 24h đầu xác định có sỏi mật
giới hạn rõ (mũi tên ngắn Hình 3). không, có thể điều trị bằng ERCP sớm và cắt cơ vòng
2. Thân tụy còn tăng quang nhưng được bao quanh bởi Oddi. Siêu âm không đáng tin cậy để quan sát tụy. Tiêu
ổ tụ dịch (mũi tên Hình 4) chuẩn vàng là MDCT. Thường chụp từ 4 -7 ngày sau
3. Viêm tụy cấp biến chứng tạo nang giả tụy khi có triệu chứng (dù có thể chụp sớm hơn nếu nghi
4. Dẫn lưu nang giả tụy qua ngã nội soi (đặt stent từ dạ ngờ chẩn đoán). MDCT đánh giá độ hoại tử đáng tin
dày vào nang ) cậy, là yếu tố quyết định để tiên lượng. CT đánh viêm
tụy cấp chính xác hơn lâm sàng hay sinh hóa khi dự
đoán tỉ lệ tử vong và biến chứng. CT có thể đánh giá đa
phần các biến chứng của viêm tụy cấp. Ở trường hợp
này, bệnh nhân có bằng chứng hoại tử hơn 50% nhu mô
tụy và có tụ dịch, nên có tiên lượng xấu, với tỉ lệ biến
chứng 90% và tỉ lệ tử vong 17%. Hình ảnh ban đầu cho
thấy tụ dịch ngoài tụy, sau này tiến triển thành nang giả
tụy (có vỏ bao xung quanh ổ dịch ). Nang giả tủy
thường tự hết, nhưng có thể cần chọc hút/dẫn lưu nếu
nang lớn, có triệu chứng hay nhiễm trùng. Thường dẫn
lưu dịch vào dạ dày qua nội soi (tránh dò tụy dưới da
nếu dẫn lưu qua da trực tiếp)
Hình 3
 MDCT là tiêu chuẩn vàng để đánh giá viêm
tụy cấp nặng
 MDCT đánh giá độ hoại tử chính xác, dự
đoán diễn tiến bệnh
References
1. Balthazar EJ, Robinson DJ, Megibow AJ. (1990) Acute pan-

creatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology
174:331-336
2. Van den Biezenbos AR, Krupty PM, Bosscha K. (1998)
Added value of CT criteria compared with the clinical SAP
score in patients with acute pancreatitis. Abdom Imaging
Hình 4 23:622-626
Case 89
Câu hỏi
Nam, 41 tuổi, tiêu phân lỏng lâu ngày, gần đây sụt cân
Nội soi đại tràng sigma cho thấy hẹp khít đại tràng sigma. 1. Hình 1 là kĩ thuật gì?
4. Hình 3a-c là kĩ thuật gì?
5. Hinh 3a-c cho thấy gì?
Hình 1
Hình 2

Hình 3
Case 89 267
Trả lời
1. CT đại tràng
2. Đường dò từ đại tràng sigma và đoạn xa hồi tràng
3. Barium đi qua đường dò (mũi tên nghiêng Hình 4),
cản quang trong trực tràng sớm (mũi tên ngang hình
4).
4. CT ruột non có ống sonde mũi-hỗng tràng (mũi tên
ngang Hình 5)
5. Đám quai ruột của hồi tràng xa dày thành, kết thành
đám, có đường dò giữa đoạn xa hồi tràng và sigma
(Hình 6a và b)
6. Bệnh Crohn
CT ruột non là kĩ thuật cải thiện khả năng quan sát bệnh
lý ruột non nhưng được dành giải quyết những vấn đề
trong các trường hợp phức tạp của bệnh Crohn, tắc ruột
non grade thấp và u ruột non. Đặc biệt giúp ích cho kế
hoạch phẫu thuật. Kĩ thuật này bao gồm đặt ống sonde
mũi hỗng tràng (do bác sĩ nội soi đặt) và bơm 2L cản Hình 5
quang vào ruột non.
a
Hình 6
Hình 4
MDCT cho phép tái tạo nhiều mặt phẳng và đặc biệt Điểm mấu chốt
hữu ích khi đánh giá các quai ruột và mối liên quan với  CT ruột non thường dành giải quyết vấn đề
các mô lân cận. Hình 6a là hình tái tạo đứng ngang, trong các bệnh lý ruột non.
cho thấy dày thành các quai ruột non. Hình 6b cho
 Bơm 2L vào ống sonde mũi-hỗng tràng.
thấy đường do giữa ruột non và ruột già (mũi tên).
 Khi bơm cản quang, giãn các quai ruột non
Chúng tôi thường chụp mà không bơm cản quang tĩnh
mạch, dùng cản quang đường uống. Tuy nhiên, kĩ nhanh hơn khi uống.
thuật khác là bơm nước vào ruột non và tiêm cản  Cho phép đánh giá bệnh lý ruột non trong
quang đường tĩnh mạch mối liên quan với các mô khác.
Further Reading
Schmidt S et al (2005) CT enteroclysis; technique and clinical

applications. European Radiology. 16(3):648-660
Case 90
Nữ, 50 tuổi, nhập cấp cứu vì đau bụng cấp.

XQ phổi thẳng bình thường. Công thức máu có HB
8 g/dL, tăng bạch cầu (25) và tiểu cầu (690).
Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu.
Câu hỏi
1. Hình CT cho thấy bất thường gì?

2. Xảy ra bệnh lý cấp tính gì?
3. Nguyên nhân là gì?
4. Nếu bệnh nhân sống sót, vấn đề lâu dài là gì?
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời
1. Có mảng không tăng quang ở gan và lách (Hình 4).

Giãn các quai ruột non, thay đổi đậm độ mỡ mạc
treo. Tá tràng và đoạn gần hỗng tràng tăng quang,
nhưng đoạn xa ruột non thì không tăng quang.
Động mạch mạc treo tràng trên không tăng
quang, có đậm độ thấp ở chỗ xuất phát với động
mạch chủ (hình 5 mũi tên đen). Chỗ xuất phát của
động mạch thân tạng cũng có đậm độ thấp.
2. Tắc động mạch mạc treo cấp và tắc một phần động
mạch thân tạng, gây nên thiếu máu ruột, cuối cùng
là hoại tử ruột. Thấy dòng máu trong tĩnh mạch cửa,
dù máu từ tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên giảm nhiều.
3. Tăng tiểu cầu có khuynh hướng tạo huyết khối. Bệnh
nhân bị tăng tiểu cầu vô căn.
4. Bệnh nhân sống sót, nhưng được phẩu thuật cắt Hình 5
nhiều đoạn ruột hoại tử, chỉ còn lại 15cm. Mất ruột
non gây rối loại hấp thu và những vấn đề dinh
dưỡng (hội chứng ruột ngắn). Cần thiết chế độ dinh Hội chứng ruột ngắn là tình trạng rối loạn dinh
dưỡng ngoài đường tiêu hóa. dưỡng lâu dài do cắt nhiều đoạn ruột non. Đặt điểm
bao gồm thiếu vitamin và điện giải, tiêu chảy, rối loạn
chuyển động ruột và giãn các quai ruột. Là biến
chứng thường gặp trong cắt nhiều đoạn ruột ở bệnh
Crohn. Tiến bộ trong điều trị bằng thuốc và phẩu
thuật ở bệnh Crohn, ngày nay, biến chứng này thường
gặp ở rối loạn mạch máu (nhồi máu)ở người lớn và
bất thường bẩm sinh ở trẻ em. Đoạn ruột còn lại trải
qua quá trình thích nghi, có sự hỗ trợ của thuốc men.
Nếu dinh dưỡng qua đường miệng không thể duy trì,
cần hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài.
Tuy nhiên, việc này cũng có nguy cơ của nó, như
bệnh gan ứ mật.
Có vài lựa chọn phẩu thuật bao gồm ghép ruột non,
dù hiện nay đây là lựa chọn cuối cùng.

 Thiếu máu mạc treo do tắc mạch thường
không có triệu chứng trước đó và có thể
gây chết người.
 Cắt nhiều đoạn ruột non dẫn đến tình trạng
rối loạn hấp thu
Hình 4
Case 90 271
Further Readings Misiakos EP, Macheras A, Kapetanakis T, Liakakos T. Short

bowel syndrome: current medical and surgical trends. J Clin
Gastroenterol. 2007 Jan;41(1):5-18
Keller J, Panter H, Layer P. Management of the short bowel syn-
drome after extensive small bowel resection. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2004 Oct;18(5):977-92
Case 91
Nữ, 83 tuổi, trước đây khỏe mạnh, hút thuốc nhiều Câu hỏi
năm, vài tháng nay đau khắp bụng sau khi ăn. Sụt cân
khoảng 12kg trong thời gian này
Xét nghiệm máu, siêu âm, nội soi thực quản dạ dày 1. Bình luận gì về động mạch thân tạng và mạc treo
bình thường. tràng trên
Bệnh nhân được chụp CT mạch máu (Hình 1: cắt dọc
qua gốc động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT),
Hình 2: cắt ngang qua gốc ĐMMTTT, Hình 3: cắt
ngang qua động mạch thân tạng
Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời Chẩn đoán đau mạch mạc treo thứ phát do hẹp
xơ vữa nặng động mạch thân tạng và mạc treo tràng
1. Hẹp nặng do vôi hóa ở gốc động mạch thân tạng và trên. Bệnh nhân được chuyển đến phòng can thiệp để
mạc treo tràng trên (mũi tên-hình 4,5 và 6) can thiệp nội mạch.
2. Đau mạch mạc treo do hẹp xơ vữa động mạch mạc Chụp mạch máu xác định có hẹp nặng gốc động
treo tràng trên. mạch mạc treo tràng trên (mũi tên – hình 7). Đưa dây
dẫn qua chỗ hẹp (mũi tên dài chỉ chỗ hẹp, mũi tên
ngắn chỉ dây dẫn – hình 8). Đặt stent dạng bóng
ngang qua chỗ hẹp ở động mạch mạc treo tràng trên,
gây dãn động mạch được 6mm.
Hình 6
Hình 4
Hình 5 Hình 7
Case 91 275
Chụp mạch máu sau khi đặt stent (hình 10) cho thấy
ĐMMTTT không còn hẹp (mũi tên dài), có mảng
huyết khối thành ở thân chính ĐMMTTT (mũi tên
ngắn). Bệnh nhân hết đau bụng và tăng cân lại.
Đau mạch mạc treo là nguyên nhân không thường
gặp của đau bụng sau ăn và sụt cân. Chẩn đoán thường
muộn. Nên nghĩ đến chẩn đoán này, đặc biệt ở người
già có yếu tố nguy cơ của xơ vữa và bằng chứng của
thiếu máu ở các cơ quan khác. Chẩn đoán bằng những
phương tiện hình ảnh không xâm lấn như siêu âm
mạch máu (cần chuyên gia có kinh nghiệm), CT và
MRI mạch máu.
Hình 8
Hình 9 Hình 10
Tình trạng này thường kéo dài, tạo nhiều tuần hoàn Điểm mấu chốt
bàng hệ. Vì vậy, chỉ có triệu chứng khi 2 trong 3 động  Cần xét đau mạch mạc treo ở bệnh nhân
mạch tạng (mạc treo tràng trên, tràng dưới, thân tạng ) già, đau bụng sau ăn, sụt cân, xơ vữa mạch
hẹp nặng.  Chụp CT mạch máu giúp chẩn đoán –hẹp
Dù phẫu thuật bypass cho đến gần đây vẫn là lựa chọn ít nhất 2 trong 3 nhánh động mạch tạng
điều trị, tuy nhiên, ngày nay, người ta thích can thiệp mới gây triệu chứng.
nội mạch ít xâm lấn hơn (bao gồm đặt stent)
 Lựa chọn điều trị là đặt stent nội mạch
Thường khuyên điều trị sớm để giải quyết triệu chứng
và ngăn tiến triển đến thiếu máu cấp đe dọa tính mạnh
như nhồi máu ruột. Can thiệp ở bệnh nhân không có
triệu chứng thì còn đang bàn cãi. Mặc dù có nguy cơ
cao để trở nên có triệu chứng, và khi đó tỉ lệ tử vong
khoảng 40%. Tuy nhiên, can thiệp cũng có tỉ lệ tử vong Further Reading
và biến chứng của nó
Sreenarasimhaiah J (2005) Chronic Mesenteric Ischemia. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 19(2):283-295
Case 92
Nữ, 17 tuổi, đau quanh hậu môn ngày càng nhiều, a

bệnh 1 tháng. Được chụp MDCT vùng chậu (Hình 1a và
b). Bệnh nhân được điều trị một đợt kháng sinh và chụp
MRI theo dõi sau 6 tuần (Hình 2a-c và 3a và b)
Câu hỏi

3. Cấu trúc tín hiệu thấp được chỉ mũi tên ở hình 3a và
b là gì?
b
4. Ở bệnh nhân này cần loại trừ bệnh gì?
Hình 1

a a
b
b
Hình 3
Hình 2
Case 92 279
Trả lời a
1. Hình 1a và b cho thấy áp xe đáy chậu lan ra cả hai

bên ống hậu môn, lan ra phía trước âm đạo, vào âm
hộ. Thấy khí trong ổ áp xe.
2. Trên hình MRI, kích thước ổ áp xe giảm, nhưng
đường bờ rõ ràng hơn. Có dạng chữ ‗H‘, lan ra hai
mông gần rãnh liên mông, chạy ra phía trước và nối
với mặt trước trực tràng, phía sau nối với âm đạo
nhưng không liên quan trực tràng hay cơ thắt hậu
môn (mũi tên Hình 4a và b). Nhánh trái của chữ ‗H‘
chạy ra phía trước nhưng không liên quan niệu đạo
(mũi tên Hình 4c). Là dò liên cơ thắt, giới hạn bởi cơ
thắt ngoài, không vượt qua cơ thắt ngoài hay cơ thắt b
trong, dưới cơ nâng hậu môn, không liên quan hố
ngồi trực tràng.Đây là dò liên cơ thắt, grade 2, có
đường dò thứ phát.
3. Mũi tên ở Hình 3 chỉ tampon trong âm đạo.
4. Bệnh Crohn
MRI là phương tiện hình ảnh được lựa chọn để đánh

giá dò và áp xe quanh hậu môn. Có thể thấy rõ đường dò,
mối liên quan với cơ thắt ngoài và thắt trong, cơ nâng hậu
môn, hố ngồi trực tràng. Đường dò được phân loại từ 1
tới 4, dựa theo mối liên quan với những yếu tố trên. Có
thể xác định mối liên quan với những cấu trúc khác như
âm đạo, niệu đạo. Những yếu tố này rất quan trọng cho
c
kế hoạch phẫu thuật.
Hình 4

 MRI cho thấy đường dò quanh hậu môn rõ
1. Morris J et al (2000) MR imaging classification of perianal
nét một cách chính xác. fistulas and its implications for patient management.
 Quan trọng là cần xác định đường do trong Radiographics 20:623-635
hay xuyên cơ thắt, đơn giản hay phức tạp,

ảnh hưởng đến hố ngồi trực tràng và vượt
qua cơ nâng hậu môn hay không
Case 93
Nam, 75 tuổi, đi khám vì sụt cân và thiếu máu, được

chụp CT
Câu hỏi
1. Bất thường gì trên hình?

2. Biến chứng có thể xảy ra?
Hình 1

Answers
1. Tổn thương đậm độ hỗn hợp ở lách, đậm độ thấp ở Đặc điểm hình ảnh giống u máu ở gan, tăng quang
trung tâm (Hình 2, mũi tên trắng) và ngoại vi đậm dạng nốt thành ở ngoại biên thì động mạch, lấp dần vào
độ cao dạng nốt (mũi tên đen). Đặc điểm này phù ở thì tĩnh mạch và thì cân bằng.
hợp với u máu (hemangioma) Siêu âm điển hình là tổn thương giới hạn rõ,echo dày,
2. Tổn thương lớn, hay nhiều tổn thương, chiếm toàn có thể không có mạch máu trong siêu âm Doppler màu.
bộ nhu mô lách có thể vỡ và chảy máu Khi tiêm tương phản vi bóng có bắt thuốc và tổn thương
3. Đa phần phát hiện tình cờ, không cần điều trị, đôi khi lớn bắt thuốc dạng hướng tâm. Trên MRI, tổn thương
có thể cần cắt lách. điển hình cao trên T2, tăng quang dạng hướng tâm và
U máu là u nguyên phát thường gặp nhất ở lách, tần suất không thải thuốc ở thì muộn
khoảng 0.03–14% khi mổ tử thi. Đa phần phát hiện tình Vỡ tự phát lên đến 25%. Cắt lách là điều trị dự phòng
cờ hay lúc mổ tử thi. U xuất phát từ biểu mô hình sin, thường gặp nhất. Có thể theo dõi ở những tổn thương có
phát triển chậm, nên thường biểu hiện ở người lớn. kích thước nhất định

 U máu ở lách thường phát hiện tình cờ
 Biến chứng là vỡ
Further Reading
Wilcox T, Speer R, Schlinkert R, Sarr M. (2007) Hemangioma

of the spleen: Presentation, diagnosis, and management.
Hình 2 J Gastrointestinal Surgery vol 4 (6) 611-613
Case 94
Nữ, 55 tuổi, đau bụng không đặc hiệu, ói, được chụp
MDCT bụng (Hình 1 CT cắt ngang)
Câu hỏi
1. Mô tả mỡ mạc treo
2. Nên xem xét chẩn đoán gì?
Hình 1

Trả lời
1. Mỡ mạc treo bao bọc mạch máu mạc treo (mũi tên
dài hình 2) tăng đậm độ, có vỏ bao giả tinh tế (mũi
tên ngắn hình 2).
2. Viêm xơ hóa mạc treo (SM-sclerosing
mensenteritis), nhưng có nhiều chẩn đoán phân biệt
khác (xem phía dưới)
‗Mạc treo sương mù‘ là thuật ngữ mô ta mỡ mạc treo
tăng đậm độ trên CT, khả năng là SM. SM là tình trạng
viêm lành tính, không đặc hiệu, ảnh hưởng mô mỡ mạc
treo, không rõ nguyên nhân. Có nhiều tên gọi khác bao
gồm:mesenteric panniculitis, bệnh Weber-Christian
Đặc điểm lâm sàng không đặc hiểu, bao gồm đau
bụng, ói, sụt cân, chảy máu trực tràng. Sờ thấy khối ổ Hình 3
bụng ở 50% bệnh nhân. SM thường là tự giới hạn.
Trên CT, mỡ ở vùng bệnh lý có đậm độ cao, khoảng
‗Mạc treo sương mù‘ có thể xảy ra ở các bệnh lý
–40 and –60 HU (so với mỡ bình thường là –100 to
khác bao gồm bệnh ác tính (như Non Hodgkin
–160). Mạc máu mạc treo bị bao quanh chứ không xô Lymphoma, carcinoid, desmoid), viêm như viêm tụy
đẩy, có nốt mô đặc (thường dưới 5mm) ở 80% và vỏ bao cấp và phù mạc treo do bất kì nguyên nhân nào (xơ
giả (dưới 3mm) ở 50% bệnh nhân gan, suy tim)
Vì vậy, trừ khi đặc điểm trên CT điển hình (như
trường hợp trên), nếu không, đôi khi chẩn đoán phân
biệt bằng sinh thiết.
Điểm máu chốt

 Mạc treo sương mù là tăng đậm độ mỡ mạc
treo trên CT.
 Có vài nguyên nhân, từ viêm xơ hóa mạc
treo tự giới hạn đến Non Hodgkin
Lymphoma.
Further Readings
Joerger M, Nueslli DF, Henz F, et al. (2008) CT-diagnosed mes-

enteric alterations with non-Hodgkin‘s lymphoma: a popula-
tion based study. Onkologie; 31(10):514-9
Wat SY, Harish S, Winterbottom A, et al. (2006) The CT appear-
ances of sclerosing mesenteritis and associated diseases.
Hình 2 Clin Radiol 61(12):652-8
Case 95
Nữ, 73 tuổi, có hút thuốc, đau bụng bên trái 2 tuần

nay, và tiêu phân có máu tươi 1 ngày. Có suy tim đang
được bác sĩ tim mạch theo dõi. Không có tiền căn bệnh lý
dạ dày ruột. khám có đau bụng ¼ trên trái. Có tăng nhẹ
bạch cầu, phân có nhầy và máu. Bệnh nhân được chụp
XQ bụng (Hình 1) và CT bụng chậu (Hình 2a-d)
Câu hỏi

2. Hình 2 a-d cho thấy gì?
Hình 1

c d
Hình 2
Case 95 287
Trả lời Vì vậy, hình ảnh trên CT đa dạng. Ở trường hợp này,
thấy hẹp, dày thành đoạn đại tràng góc lách. Chiều dài
đoạn hẹp thay đổi. Một vài trường hợp được báo cáo là
1. Hẹp và phù đoạn xa đại tràng ngang (mũi tên đứng có khí trong thành ruột, phù, thâm nhiễm mô mỡ quanh
hình 3 ) và 2/3 trên đại tràng xuống (mũi tên ngang đại tràng.
hình 3)
2. Hình CT cho thấy hẹp, dày thành đoạn xa đại tràng
ngang liên tục với 2/3 đại tràng xuống (Hình 4a-d)
3. Viêm đại tràng thiếu máu
Viêm đại tràng thiếu máu là tình trạng thường gặp ở

bệnh nhân lớn tuổi, có liên quan tới nhiều yếu tố thuận
lợi như bệnh lý tim mạch do xơ vữa, phẩu thuật tim và
động mạch chủ, nhồi máu cơ tim và những đợt huyết áp
thấp. Đây là dạng bệnh lý thiếu máu không bít tắc,
thường ảnh hưởng đoạn ruột ở vùng ranh giới giữa đoạn
ruột cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và tràng
dưới gần góc lách và vùng ranh giới giữa động mạch mạc
treo tràng dưới và vùng kém tưới máu chỗ nối trực tràng
sigma.
Ở giai đoạn cấp có xuất huyết, phù, hoại tử niêm mạc
ruột, có thể tự giới hạn và hồi phục. Nếu có hoại tử lớp cơ
có thể tạo hẹp (như trường hợp này), cũng có thể nhiễm
trùng nặng và thỉnh thoảng có thủng ruột.
Hình 3
a b
c d
Hình 4

 Nếu thấy hẹp đại tràng góc lách nên xem
1. Balthazar EJ et al (1999) Ischemic colitis: CT evaluation of
xét viêm đại tràng thiếu máu 54 patients. Radiology 211:381-388
 Nghĩ đến viêm đại tràng thiếu máu ở đoạn
hẹp dài (ung thư thường ngắn hơn)
 Đây là dạng thiếu máu không bít tắc
Case 96
Nữ, 78 tuổi, có bệnh lí túi thừa, đi khám vì thấy máu

trong giấy vệ sinh. Nội soi sigma không thành công do
bệnh nhân đau
Bệnh nhân được chụp CT đại tràng
Câu hỏi

Hình 2
Hình 1 Hình 3

Trả lời Hẹp do bệnh lý túi thừa thường khá dài ( >6cm), khá
trơn láng. Đặc điểm này không phải luôn đúng, nên
quan trọng là cần xét nghiệm mô học sau khi cắt bỏ
1. Có một đoạn sigma không giãn khi nằm ngửa
đoạn hẹp này
(Hình 4) và nằm sắp (Hình 5). Thâm nhiễm nhẹ
mô mỡ xung quanh. Đây là kĩ thuật nội soi ảo đại
tràng có bơm hơi trực tràng, đoạn ruột không giãn
phù hợp với đoạn hẹp
2. Có đường đậm độ thấp từ đoạn hẹp nối đoạn hẹp
với trực tràng (hình 6) là đường dò
Hẹp có thể xảy ra do bệnh lý lành tính và ác tính.
Nguyên nhân lành tính ở người lớn bao gồm:
Viêm ruột (Crohn‘s/viêm loét đại tràng)
Viêm túi thừa
Nhiễm trùng, e.g., histoplasmosis
Lạc nội mạc tử cung
Sau điều trị như nối đại tràng hay sau xạ trị
Bệnh lý túi thừa thường gặp. Biến chứng của bệnh túi
thừa bao gồm chảy máu, thủng, tạo áp xe, tạo hẹp và dò
Hình 5
Hình 4
Hình 6
Case 96 291

 Chụp CT đại là kĩ thuật hữu ích nếu nội soi
Yucel C, Lev-Toaff A Moussa N, Durrani H (2008) CT colonog-
thất bại raphy for incomplete or contraindicated optical colonoscopy
 Hẹp thường gặp ở bệnh lý túi thừa có thể in older patients. Am J Roentgenol 190(1):145-50
liên quan tới tạo đường dò
Case 97
Nữ, 34 tuổi, viêm nội tâm mạc 6 tuần, có cấy máu và Câu hỏi
siêu âm tim, nay đau bụng đột ngột dữ dội và sốc. Bệnh
nhân được chụp CT khẩn (Hình 1 và 2 cắt ngang sau tiêm
thuốc ) 1. Mô tả bất thường
2. Giải thích là gì?
Hình 1
Hình 2

293
Trả lời
1. Tổn thương đậm độ cao, hình tròn, giới hạn rõ ở ¼

trên-trái ổ bụng (mũi tên dài hình 3 và 4) Ở phía
trong tổn thương này có vùng đậm độ cao bất thường
(ngôi sao Hình 3 và 4). Dịch tự do có hai đậm độ
quanh gan và vùng bụng ¼ trên trái (mũi tên ngắn
Hình 3 và 4)
2. Nghĩ nhiều đến vỡ phình động mạch lách do nhiễm
trùng (mũi tên dài Hình 3 và 4), có thoát mạch chất
cản quang (ngôi sao Hình 3 và 4) và máu trong phúc
mạc (mũi tên ngắn Hình 3 và 4)
Vỡ phình động mạch lách được cho là do nhiễm
trùng, có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc đã được chứng
minh. Phình mạch do nhiễm trùng không có triệu chứng Hình 4
cho đến khi vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng ào ạt. Thoát
mạch chất cản quang do máu đang chảy là dấu hiệu cần
Có thể điều trị bằng thuyên tắc nội mạch ở đơn vị
can thiệp khẩn cấp. Ở trường hợp này, bệnh nhân được
DSA (kĩ thuật hữu ích trong điều trị chấn thương lách),
mổ khẩn cấp thắt động mạch lách và cắt lách giúp khống chế lượng máu chảy nhanh chóng và bảo
tồn lách

 Phình mạch do nhiễm trùng là biến chứng
của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
 Phình mạch nhiễm trùng có thể biểu hiện là
xuất huyết đe dọa tính mạng
 Can thiệp nội mạc là phương pháp hiệu quả
để điều trị phình mạch –kể cả vỡ và chưa
vỡ.
Hình 3
Case 98
Nữ, 54 tuổi, chảy máu trực tràng tái phát, bệnh 5 tuần. Câu hỏi
Chụp đối quang kép đại tràng (Hình 1a và b)
a b
Hình 1

Trả lời Điểm mấu chốt
1. Tổn thương dạng lõi táo ở trực tràng  Cần quan sát cẩn thận và có hệ thống toàn bộ
(Hình 2a and b). khung đại tràng khi đọc kết quả vì dễ bỏ sót
2. Ung thư trực tràng tổn thương khi các quai ruột bình thường
Trong khi ngày càng nhiều trung tâm chụp CT đại tràng chồng lên.
thay thế cho chụp đại tràng đối quang kép, nhưng không
phải tất cả. Tùy thuộc yếu tố nhân lực và vật lực mỗi  Tổn thương lõi táo với phá hủy niêm mạc
bệnh viện. Vẫn còn số lượng lớn chụp đối quang kép thường là carcinoma.
Tổn thương ở trực tràng bị các quai ruột che lấp một
phần, nhưng nếu chụp cẩn thận vẫn dễ thấy (hình 2a và b)
a b
Hình 2
Case 99
Nam, 79 tuổi, đi khám vì có đợt tiểu máu đại thể

không đau. Không có tiền căn bệnh lý quan trọng. Nội
soi bàng quang bằng ống mềm thấy bình thường. Siêu
âm có giãn đài bể thận phải, thận trái bình thường.
Bệnh nhân được chụp MDCT
Câu hỏi
1. Chẩn đoán phân biệt khi thấy giãn đài bể thận trên
siêu âm là gì và chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là
gì?
3. Hình 3 cho thấy gì? Hình 2
Hình1 I Hình 3

297
Trả lời
1. Bàng quang bình thường, giãn đài bể thận phải, gợi ý

bất thường niệu quản hoặc chỗ nối bàng quang –
niệu quản, không thể nhìn thấy từ bên trong.
Nguyên nhân có thể chia thành:
Trong lòng: u, sỏi, hẹp, bóng nấm
Trong thành: niệu quản lớn
Ngoài thành: xơ hóa sau phúc mạc, chèn ép bởi các u
ác tính lân cận như tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch
lympho.
Ở trường hợp này, với bệnh sử trên, nghĩ nhiều đến
chèn ép ác tính từ bên ngoài hay trong lòng
Hình 6
2. Giãn đài bể thận (Hình 4) và niệu quản (hình 5).

Chất cản quang trong niệu quản phải ít do tắc nghẽn
giảm chức năng thận
3. Có đậm độ mô mềm tăng quang ở đoạn xa niệu
quản, tương ứng với u niệu mạc (hình 6)
Ung thư tế bào chuyển tiếp là u thường gặp của niệu

quản thấp vì tế bào chuyển tiếp lót đường niệu từ bể
thận đến bàng quang
Để giải áp tắc nghẽn, có vài đường. Mở thận ra da là
cách giải áp ban đầu nếu chức năng thận bị ảnh hưởng.
Nếu không lựa chọn mở thận ra da, có thể đặt stent
ngược dòng hay xuôi dòng
Hình 4

 Cần đánh giá đầy đủ đường niệu trên ở bệnh
nhân tiểu máu mà không giải thích được
nguyên nhân
 Có thể giải áp tắc nghẽn niệu quản bằng mở

thận ra da hoặc nội soi bàng quang.
Further Reading
Liastikos E, Kamabatidis D, Katsanos K et al (2009) Ureteral

metal stents: 10-year experience with malignant ureteral
Hình 5 obstruction treatment. J Urol 182(6):2613-7
Case 100
Nữ, 76 tuổi, khám chỉnh hình vì yếu hai chân 1 tháng Câu hỏi
và tiêu tiểu gần như mất kiểm soát. Chụp MRI cột sống
thắt lưng phát hiện khối tổn thương khu trú trong đốt 1. Hình 1-4 cho thấy gì?
sống ngực số 7 và chèn ép nhẹ tủy sống, nghi ngờ di căn 2. Chẩn đoán là gì?
xương. Bệnh nhân không có triệu chứng khác nên được 3. Chẩn đoán phân biệt?
chụp CT ngực, bụng và chậu tìm u nguyên phát (hình 4. Đặc điểm nào giúp xác định tính chất mô bệnh học?
1-4)
Hình 1 Hình 2

Hình 3
Hình 4
Case 100 301
Trả lời
1. Khối đậm độ mỡ bao bọc (hình 5) và đẩy (hình 6)

thận trái ra ngoài.
2. Sarcom mỡ khoang quanh thận.
3. U mạch cơ mỡ của thận (AML – angiomyolipoma)
4. Khuyết nhu mô thận và mạch máu dãn lớn giúp
chẩn đoán AML, những đặc điểm đó không có ở
hình này. Thấy có dấu chèn ép thận, mô mỡ lan ra
xa ngoài khoang quanh thận (hình 7), là đặc điểm
giúp chẩn đoán sarcom mỡ.
Hình 7
Sinh thiết khối mỡ quanh thận và đốt sống ngực.

Mô học xác nhận là sarcom mỡ. AML có thể lớn, phát
triển ra ngoài thận, hình ảnh giống sarcom mỡ quanh
thận biệt hóa tốt. Tuy nhiên, có khuyết nhu môt thận
và mạch máu lớn, gợi ý AML. Khối mô mỡ lan ra
ngoài khoang quanh thận gợi ý sarcom mỡ quanh thận
Hình 5

 Chẩn đoán phân biệt chính là AML thận
 Khuyết nhu mô thận, mạch máu lớn gợi ý
AML
 Lan ra ngoài khoang mỡ quanh thận gợi ý
sarcom mỡ
Reference
1. Israel GM, Bosniak MA, et al. (2002) CT differentiation of

large exophytic renal angiomyolipomas and perirenal lipos-
arcoma. AJR 179:769-773
Hình 6

Bai Dich 100 Case Bung

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bai Dich 100 Case Bung

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bai Dich 100 Case Bung

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Case Studies in Abdominal

and Pelvic Imaging

Neil Crundwell, MRCP, FRCR

ISBN 978-0-85729-365-7 e-ISBN 978-0-85729-366-4

Library of Congress Control Number: 2011922532

© Springer-Verlag London Limited 2011

Cover design: eStudioCalamar, Figueres/Berlin

Printed on acid-free paper

Springer is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Case 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

AAA Aortic aneurysm

Hình MDCT bụng chậu (Hình 1: cắt ngang bụng trên,

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 1

Điểm mấu chốt Further Readings

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 5

T1 xóa mỡ sau tiêm Gd (dynamic) (Hình 7a – d) cho

1. Einhorn LH (1974) Metastatic patterns of choroidal mela-

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 9

1. Hình CT (Hình 5) cho thấy ống dẫn lưu đường mật

Đậm độ hỗn hợp phía ngoài đầu stent là áp xe gan

Điểm mấu chốt

Ahmad F, Saunders RN, Lloyd GM, Lloyd DM, and

Nam, 50 tuổi, trước đây khỏe mạnh, vài tháng nay bị

1. Mô tả khoang phúc mạc.

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 13

1. Hình CT có hai đậm độ khác biệt (mũi tên dài và

Điểm mấu chốt

Nam, 69 tuổi, đau thượng vì và ói 4 ngày. Không có ói ra

1. Hình 1 cho thấy gì?

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 17

Điểm mấu chốt

 XQ bụng đứng có thể giúp loại trừ tắc ruột

 Thường nếu không tìm ra nguyên nhân, CT

Nam, 55 tuổi, đi khám vì đau bụng tăng dần. Đã cắt

1. Hình CT cho thấy gì?

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 21

1. Có vùng dịch tự do đậm độ thấp chứa khí (mũi tên

Dùng phẩu thuật nội soi ổ bụng để cắt u ác tính ngày

Điểm mấu chốt

Nữ, 48 tuổi, ung thư vú, đi siêu âm vì đau ¼ trên bên

1. Tổn thương có tín hiệu gì trên T1 và T2 ?

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 23

1. Tín hiệu thấp trên T1 (mũi tên – Hình 4) và tín hiệu

Siêu âm giúp phân biệt nang đơn giản và tổn thương

Điểm mấu chốt

1. Hình KUB cho thấy gì?

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 25

Hình 6 cho thấy sỏi gây tắc nghẽn. Hình siêu âm

Bệnh nhân có toan hóa ống thận khi còn nhỏ, là

Điểm mấu chốt

Rothstein M et al (1990) Renal tubular acidosis. Endocrinol

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 29

Trả lời APCKD là bất thường di truyền ở thận. Di truyền

Điểm mấu chốt

Torres VE, Harris PC, Pirson Y. (2007) Autosomal dominant

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 31

1. Tín hiệu cao trên T1 và đồng tín hiệu trên T2 (mũi

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

1. CT qua vùng chậu cho thấy khối đậm độ mô mềm từ

U nguyên phát từ tiền liệt tuyến, di căn đa cơ quan.