Jurnal Anestesiologi Indonesia

LAPORAN KASUS

Kateter Epidural Terputus Saat Dipasang

Epidural Catheter Breakage during Insertion

*
Muhammad Faizal Hadiyanto , Doso Sutiyono*
*Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Corespondence/ Korespondensi : faizal.anest@gmail.com

ABSTRACT
Background : Epidural anesthesia is a type of regional anesthesia and is a form of
neuroaxial block technique, where its common use than spinal anesthesia. The epidural
technique is very widely used in operative anesthesia, analgesia for obstetric cases,
postoperative analgesia and for chronic pain. Morbidity and even postoperative
mortality can be reduced when neuroaxial blockade is used, either as a single agent or as
a combination with general anesthesia.
Cases : A woman 45 years with Gastric Adenocarcinoma who underwent Partial
Gastrectomy. Preoperative assessment showed that the patient was in optimal condition.
Procedure of anesthesia with Epidural technique, inserted at the site of intervertebrae
lumbal space 3- 4 with catheter epidural, but the epidural space was encountered and it
sheared off 1cm while the catheter was being removed. Anesthesia technique was
converted to general anesthesia intubation.
Discusion :The damage of catheter is a complication that can be recognized in
epidural anesthesia, and is is often associated with trauma to epidural needle puncture
or excessive force during catheter withdrawal. CT scan is more sensitive than MRI in
detecting catheter fragments in the epidural space and more sensitive to plain
radiographs, especially for small fragments. Postoperative management, epidural
catheter pieces that are considered foreign objects are generally considered as inactive
and should not produce a body reaction.
Conclusion : Although it is said that a piece of epidural catheter that is considered a
foreign object generally does not produce a body reaction. In most cases, the standard
for handling the disruption of the epidural catheter segment, is to leave it under
surveillance until symptomatic symptoms appear. However, there are situations where
appointment operations must be carried out
Keyword: epidural catheter; epidural space; gastric adenocarcinoma; neurological
complication; partial gastrectomy.

Volume X, Nomor 2, Tahun 2018

Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019
127 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang : Anestesia epidural adalah satu bentuk dari anestesia regional dan
merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas
daripada anesthesia spinal. Teknik epidural sangat luas penggunaanya pada anestesia
operatif, analgesia untuk kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk nyeri kronis.
Morbiditas dan bahkan mortalitas pascaoperasi dapat dikurangi ketika blokade
neuraksial digunakan, baik sebagai agen tunggal maupun sebagai kombinasi dengan
anestesi umum.
Kasus : Seorang wanita usia 45th, ASA II dengan Adenokarsinoma Lambung yang
akan menjalani operasi Gastrektomi Parsial. Penilaian preoperasi pasien sudah dalam
kondisi yang optimal. Direncanakan akan dilakukan anestesi dengan teknik Epidural,
insersi pada ruang intervertebra lumbal 3-4 dengan pemasangan kateter epidural tetapi
gagal dipasang dan terputus 1cm saat pencabutan. Kemudian teknik anestesi dikonversi
menjadi anestesi umum.
Pembahasan : Kerusakan kateter adalah komplikasi yang dapat dikenali pada anestesi
epidural, sering dikaitkan dengan trauma pada penusukan jarum epidural atau kekuatan
yang berlebihan saat penarikan kateter. Pemeriksaan CT scan lebih sensitif daripada
MRI dalam mendeteksi fragmen kateter dalam ruang epidural dan lebih sensitif dengan
radiografi polos, terutama untuk fragmen kecil. Pengelolaan post operasi, potongan
kateter epidural yang dianggap benda asing umumnya dianggap sebagai tidak aktif dan
seharusnya tidak menghasilkan reaksi tubuh.
Kesimpulan : Meskipun dikatakan potongan kateter epidural yang dianggap benda
asing umumnya tidak menghasilkan reaksi tubuh. Pada kebanyakan kasus, standard
penanganan terputusnya segmen kateter epidural, adalah dengan membiarkan dengan
pengawasan sampai muncul gejala simptomatik. Namun, ada situasi di mana operasi
pengangkatan harus dilakukan.
Kata Kunci: adenokarsinoma lambung; epidural kateter; gastrektomi parsial;
komplikasi neurologis; ruang epidural.

PENDAHULUAN anestesia operatif, analgesia untuk kasus

Anestesia epidural adalah satu obstetri, analgesia post operatif dan untuk
bentuk dari anestesia regional dan nyeri kronis. Dampak penurunan rasa
merupakan salah satu bentuk teknik blok nyeri dan simpatektomi yang terjadi akan
neuroaksial, dimana penggunaannya lebih mengurangi stress paska operasi sebagai
luas daripada anesthesia spinal. Epidural proteksi terhadap jantung dan pernafasan
blok dapat dilakukan melalui pendekatan dengan memudahkan pasien untuk
lumbal, torak, servical atau sacral (yang bernafas dalam, batuk yang adekuat,
lazim disebut blok caudal). Teknik ekstubasi dini dan mobilisasi awal serta
epidural sangat luas penggunaanya pada menjaga fungsi pencernaan sehingga
mempengaruhi penyembuhan paska
Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 128
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

operasi yang lebih baik.1,2,3 obat emergensi dipersiapkan sebelum

prosedur anestesi dimulai. Pasien
Morbiditas dan bahkan mortalitas
mendapatkan injeksi midazolam 2 mg
pascaoperasi dapat dikurangi ketika
sebelum prosedur anestesi di ruang
blokade neuraksial digunakan, baik
premedikasi. Pasien diposisikan duduk
sebagai agen tunggal maupun sebagai
dan diidentifikasi celah intervertebra
kombinasi dengan anestesi umum. Blok
lumbal 3-4. Dilakukan tindakan asepsis
neuraksial juga dapat mengembalikan
dan antisepsis, kemudian jarum epidural
fungsi gastrointestinal lebih cepat setelah
disuntikkan dengan cara paramedian
operasi.4
teknik loss of resistance (LOR)
menggunakan cairan NS 0.9%
KASUS didapatkan jarak LOR sedalam 5 cm.
Seorang wanita berusia 45 tahun, Kateter epidural baru dimasukkan
berat badan 50 kg didiagnosa sepanjang 7 cm dari tepi kulit dan
adenokarsinoma gaster dilakukan tertahan. Jarum epidural disuntikkan lagi
gastrektomi parsial dengan anestesi dengan cara yang sama didapatkan jarak
combine general anestesi dan epidural . LOR sedalam 5cm, kateter epidural
Dari anamnesa perioperat tidak dimasukkan sepanjang 6cm dari tepi kulit
didapatkan riwayat alergi obat atau dan tertahan lagi. Setelah menarik kateter
makanan. Tidak didapatkan riwayat sakit dan mencabut jarum, tampak kateter
seperti asma, diabetes mellitus, ataupun epidural terpotong dan tertinggal 1cm.
konsumsi antikoagulan. Diketahui pasien Bekas luka ditutup dan dilanjutkan
selama ini memiliki hipertensi grade 1 dengan general anestesi. Setelah anestesi
dan mendapatkan amlodipin 10 mg tiap dinyatakan berjalan, maka operasi
malam. dimulai. Operasi berjalan lancar selama
240 menit. Parameter hemodinamik dan
Pemeriksaan fisik secara umum
respirasi selama prosedur operasi relatif
tidak didapatkan kelainan. Tidak
stabil dan tidak membutuhkan obat
didapatkan kelainan tulang ekstremitas
vasopresor maupun inotropik dan
maupun vertebra, evaluasi intervertreba
analgesia lain selama prosedur operasi.
space lumbal 3-4 mudah diidentifikasi.
Data tambahan rontgen thorak PA, EKG, Paska operasi diberikan analgesik
laboratorium darah lengkap, faal tramadol 50mg per 8 jam, parasetamol
hemostasis, elektrolit, fungsi hati, fungsi 1000mg per 8 jam dan ranitidin 50mg per
ginjal, dan gula darah sewaktu 12 jam. Observasi terhadap keluhan nyeri
menunjukkan data normal. Dari data paska operasi selama 2 hari tidak terdapat
tersebut pasien diklasifikasikan status gangguan respirasi maupun hemodinamik.
fisik ASA 2 dengan hipertensi. Pasien Pasien juga tidak mengeluhkan mual
selanjutnya mendapatkan penjelasan dan muntah dan tidak memerlukan tambahan
menandatangani persetujuan mengenai analgesik lain.
prosedur anestesi dan bedah yang akan Setelah 7 hari perawatan di ruang
dikerjakan. biasa, pasien diperbolehkan pulang
Persiapan pembiusan umum dan dengan diberi penjelasan dan pengertian

129 Volume X, Nomor 2, Tahun 2018

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

mengenai tertinggalnya kateter epidural, radikulopati, terputus, migrasi, kinking,

serta diminta untuk segera kembali dan knotting dapat terjadi ketika kateter
apabila merasakan keluhan di area dimasukkan ke dalam ruang epidural.8
suntikan disertai demam, ataupun Pada kebanyakan kasus, standard
kelainan neurologis. Apabila merasakan penanganan terputusnya segmen kateter
nyeri punggung, gangguan sfingter, epidural, adalah dengan membiarkan
kelemahan atau mati rasa, disarankan dengan pengawasan sampai muncul
untuk segera kontrol ke rumah sakit. gejala simptomatik karena operasi
pengangkatan bisa justru merugikan dari
PEMBAHASAN pada menguntungkan. Namun, ada situasi
di mana operasi pengangkatan harus
Kerusakan kateter adalah dilakukan apabila (1) terjadi infeksi atau
komplikasi yang dapat dikenali pada muncul gejala, pemeriksaan fisik
anestesi epidural, sering dikaitkan dengan dilakukan untuk membantu menentukan
trauma pada penusukan jarum epidural spinal level yang terlibat ; (2) Jika ujung
atau kekuatan yang berlebihan saat proksimal dari segmen terletak di atau
penarikan kateter. Lokasi ujung kateter tepat di bawah kulit, dapat diambil secara
yang tertinggal biasanya terlihat secara sederhana dengan local anestesi.11,12,13
radiologis, tetapi tidak selalu dapat
terlihat. Pemeriksaan CT scan lebih Pengangkatan secara operasi adalah
sensitif daripada MRI dalam mendeteksi wajib disituasi seperti ini karena bakteri
fragmen kateter dalam ruang epidural dan dapat dengan mudah menginfeksi sisa
lebih sensitif dengan radiografi polos, kateter tersebut.14,15,16
terutama untuk fragmen yang kecil.5,6,7 Penyebab terputusnya kateter
Pengelolaan post operasi, potongan epidural antara lain (1) terlalu kuat saat
kateter epidural yang dianggap benda mencabut kateter yang terjebak antara
asing umumnya dianggap sebagai tidak prosesus spinosus vertebral atau di
aktif dan seharusnya tidak menghasilkan ligamentum flavum atau kateter yang
reaksi tubuh. Eksperimen dengan kucing terikat, tertekuk atau melengkung di
telah ditunjukkan bahwa kateter yang ruang epidural sehingga meregang atau
rusak menjadi tertutup oleh jaringan sobek; (2) me. manipulasi kateter saat
fibrosa setelah sekitar 3 minggu tetap menarik kateter melalui jarum Tuohy ; (3)
tidak berbahaya di dalam ruang epidural. kualitas kateter rendah karena proses
Benda asing di ruang epidural cenderung pabrikan yang tidak sempurna.17,18,19,20
tidak bermigrasi (meskipun ini bukan Cara mencegah terputusnya kateter
tidak mungkin). Namun, Staats dkk epidural (1) tenaga yang digunakan untuk
melaporkan pembentukan massa epidural mengeluarkan kateter seharusnya tidak
reaktif (1,5cm) di sekitar fragmen kateter terlalu kuat, jika resistensi ditemukan,
mengakibatkan stenosis tulang belakang manuver sederhana boleh dilakukan
lumbal, pasien tidak bergejala sampai 18 untuk membantu menarik kateter tanpa
bulan dari insiden. 8,9,10 peregangan atau robek; (2) jarum harus
Berbagai komplikasi termasuk diperiksa ujungnya dan kateter juga
abses, hematoma tulang belakang, diperiksa apakah ada kecacatan dari

Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 130

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

pabrikan sebelum dilakukan insersi; (3) mana operasi pengangkatan harus

sebaiknya tidak boleh lebih dari 4-5 cm dilakukan. Cara mencegah terputusnya
kateter masuk ke dalam ruang epidural kateter epidural (1) tenaga yang
untuk mengurangi risiko terlipat atau digunakan untuk mengeluarkan kateter
terjepit; (4) kateter tidak boleh ditarik seharusnya tidak terlalu kuat, jika
melalui jarum logam; (5) pilih kateter resistensi ditemukan, manuver sederhana
dengan kekuatan putus tinggi (kekuatan boleh dilakukan untuk membantu
tarik), dengan diameter yang cukup menarik kateter tanpa peregangan atau
(16/18G), diproduksi dari produsen yang robek; (2) jarum harus diperiksa
tepercaya dan dapat diandalkan.21,22,23,24 ujungnya dan kateter juga diperiksa
apakah ada kecacatan dari pabrikan
Setiap kejadian terpotongnya
sebelum dilakukan insersi; (3) sebaiknya
fragmen kateter epidural harus
tidak boleh lebih dari 4-5 cm kateter
didokumentasikan dan dikomunikasikan
masuk ke dalam ruang epidural untuk
kepada pasien dan dokter bedah karena
mengurangi risiko terlipat atau terjepit;
perkembangan gejala yang terkait dengan
(4) kateter tidak boleh ditarik melalui
kateter mungkin terjadi dalam hitungan
jarum logam; (5) pilih kateter dengan
bulan atau tahun. Pasien harus kontrol
kekuatan putus tinggi (kekuatan tarik),
secara berkala untuk memastikan bahwa
dengan diameter yang cukup (16/18G),
ada tidaknya keluhan, infeksi atau
diproduksi dari produsen yang tepercaya
radikulopati. Jika gejala berkembang,
dan dapat diandalkan.23
perlu dilakukan pencitraan tulang
belakang untuk mengetahui tingkat
keterlibatan potongan kateter epidural DAFTAR PUSTAKA
dan untuk pertimbangan dilakukannya 1. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical
operasi. Anesthesiology, 5th Edition.
Philadelphia. Lange Medical
KESIMPULAN Books/ McGraw-Hill Education;
2013, p 1019 – 21.
Anestesi regional khususnya
2. Brown L, David. MD. Atlas of
anestesi epidural, sering memiliki
Regional Anesthesia. 4th edition.
komplikasi antara lain adalah kerusakan
United state: Elsevier; 2010, 250–
kateter hal ini sering dikaitkan dengan
3
trauma saat penusukan jarum epidural
3. Mitra R, Fleischmann K.
atau kekuatan yang berlebihan. Meskipun
Management of the sheared
dikatakan potongan kateter epidural yang
epidural catheter : is
dianggap benda asing umumnya tidak
surgical extraction really
menghasilkan reaksi tubuh. Pada
necessary? Journal of Clinical
kebanyakan kasus, standard penanganan
Anesthesia. 2007; 19:310–4.
terputusnya segmen kateter epidural,
4. Pant D, Jain P, Kanthed P, Sood J.
adalah dengan membiarkan dengan
Epidural catheter breakage: a
pengawasan sampai muncul gejala
dilemma. Indian J Anaesth.
simptomatik.25 Namun, ada situasi di
2007;51:434

131 Volume X, Nomor 2, Tahun 2018

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

5. Staats PS,Stinson MS,Lee 2002;94:233. http://

R.Lumbar stenosis complicating dx.doi.org/10.1213/00000539-
retained epidural catheter tip. 200201000-00047.
Anesthesiology. 1995;83:1115-18 14. Mitra R, Fleischmann K.
6. DeArmendi A,Ryan J,Chang H, et Management of the sheared
al. Retained caudal catheter in a epidural catheter: is surgical
paediatric patient. Paed Anaes. extraction really necessary? J Clin
1992; 2:325-27. Anesth. 2007;19:310–4.
7. Jongleux EF,Miller R,Freeman A. 15. Pant D, Jain P, Kanthed P, Sood J.
An entrapped epidural catheter in a Epidural catheter breakage: A
postpartum patient.Reg Anesth dilemma. Indian J Anaesth. 2007;51:434–7.
Pain Med. 1998;23:615-17. 16. Lee YH, Hwang HY, Sim WS,
8. Collier C. Epidural catheter Yang M, Lee CJ. Breakage of a
break- age: a possible mechanism. thoracic epidural catheter during its
Int J Obstet Anesth. 2000;9:87– removal – A case report. Korean J
93.http://dx.doi.org/10.1054/ Anesthesiol. 2010;58:569–72.
ijoa.1999.0354. [PubMed] 17. Mitra R, Fleischmann K.
9. Gülcü N. The diagnosis and Management of the sheared
treat- ment in epidural catheter epidural catheter: Is surgical
break- ages. Uludağ University extraction really necessary? J Clin
Medical Journal. 2007;33:29–32. Anesth. 2007;19:310–4.
10. Lee YH, Hwang HY, Sim WS, 18. Coombs DW,Franklin JD,Meier
Yang M, Lee CJ. Breakage of a FA,et al.Neuropathologic lesions
thoracic epidural catheter during its and CSF morphine during chronic
removal -A case report- Korean J continuous intraspinal morphine
Anesthesiol. 2010;58:569– infusion: a clinical & post mortem
72.http:// dx.doi.org/10.4097/ study.Pain 1985;22:337-51.
kjae.2010.58.6.569. [PMC free arti 19. Sidhu MS,Asrani RV,Bassell GM.
- cle] [PubMed] An unusual complication of
11. Lenox WC, Kost-Byerly S, Shipley extradural catheterization in
R, Yaster M. Pediatric caudal obstetric anaesthesia. Br J Anaesth
epidural catheter sequestration: an 1983; 55:473-75
unusual complication. Anesthesiology. 20. Pasquariello C,Betz R. A case for
1995;83:1112–4. the removal of the retained
12. Nishio I, Sekiguchi M, Aoyama Y, intrathecal catheter. Anesth Analg
Asano S, Ono A. Decreased tensile 1991;72:562.
strength of an epidural catheter 21. Ugboma S, Au – Truong X,
during its removal by grasping with Kranzler LI, et al. The breaking of
a hemostat. Anesth Analg. an intrathecally placed epidural
2001;93:210–2 catheter during extraction. Anesth
13. Schummer W, Schummer C. Analg 2002; 95: 1087 – 9.
Another cause of epidural catheter 22. Gough JD, Johnston KR, Harmer
breakage? Anesth Analg. M. Kinking of epidural catheters.

Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 132

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Anesthesia. 1989;40:1060 2001;92:1532–4. http://

23. shikawa Y, Magma S, Ito Z, et al. dx.doi.org/10.1097/00000539-
Delayed onset of subdural hemato- 200106000-00036. [PubMed]
ma following epidural catheter 25. Mitra, R, Fleischmann, K.
breakage. Global spine J. 2016;6 Management of the sheared
(1):e1-6. epidural catheter: is surgical
24. Vallejo MC, Adler LJ, Finegold H, extraction really necessary? Journal of
Mandell GL, Ramanathan S. Clinical Anesthesia 2007; 19: 310–
Periosteal entrapment of an 4.
epidural catheter in the
intrathecal space. Anesth Analg.

133 Volume X, Nomor 2, Tahun 2018