ACTUALIZACIÓN

Diagnóstico y tratamiento psicosocial

del tabaquismo
SERGIO BELLO S.*, ALVARO FLORES C.**,
MAGDALENA BELLO S.*** y HAYDÉE CHAMORRO R.*,****

Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention

Tobacco dependence is an addictive chronic disease, characterized by its trend to the recurrence,
in which the relapses are part of the process of smoking cessation. It is recommended a complete
clinical evaluation, including the application of certain tests that can allow level of dependence,
motivation and psychiatric comorbidities evaluation. The current treatment of smoking has two
pillars: psycho-social intervention and pharmacological therapy. The current interventions are
based on two theoretical models that try to understand changes of smoking behavior: The Stages of
Change and PRIME Theory. Brief intervention is a strategy internationally approved because of its
population impact on smoking cessation. The methodology used is named “5A’s”: Ask, Advise,
Asses, Assist and Arrange follow-up. For not motivated patients at the intervention time it can be
used the “5R’s” methodology: Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks and Repetition. The actual
approach used in smokers management, is Motivational Interview, which tries to produce the
behavioral change from inside and not imposing it. Its four tools are: express empathy, develop
discrepancy, roll with resistance and support self efficacy. The useful psychosocial strategies, in
which exists consensus, are: 1) Give practical counseling of problem solving and skills training to
face risky situations; 2) Intra-treatment support, encouraging attempts of smoking cessation and
communicate caring and concern.
Key words: Smoking, tobacco dependence, brief intervention, stages of change, PRIME theory,
motivational interviewing, psychosocial intervention.

Resumen
El tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva, caracterizada por su tendencia a la
recurrencia, en que las recaídas son parte del proceso de dejar de fumar. Se recomienda una
evaluación clínica completa de los fumadores, incluyendo la aplicación de algunos tests que
permitan evaluar nivel de adicción, motivación y comorbilidad psiquiátrica. El tratamiento actual
del tabaquismo tiene dos pilares: intervención psicosocial y terapia farmacológica. Las intervencio-
nes actuales, se basan en dos modelos teóricos que intentan comprender los cambios de la conducta
de fumar de las personas: las Etapas de Cambio y la Teoría PRIME. La Consejería Breve es una
estrategia aprobada internacionalmente por su impacto poblacional en dejar de fumar. La metodo-
logía que utiliza se denomina las 5 A: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Acompañar. Para
los pacientes no motivados al momento de la intervención se utiliza la metodología de las 5 R:
Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencias y Repetición. El enfoque actualmente utilizado en
el manejo de los fumadores, es la Entrevista Motivacional, que intenta producir el cambio conductual
desde dentro y no imponiéndolo. Sus cuatro herramientas son: expresar empatía, desarrollar las
discrepancias, lidiar con las resistencias y mejorar la autoeficacia. Hay consenso en que las
estrategias psicosociales útiles son: 1) la entrega de consejos prácticos para resolución de proble-
mas y desarrollo de habilidades para enfrentar situaciones de riesgo; 2) el apoyo intratratamiento,
incentivando los intentos por dejar de fumar y trasmitiendo preocupación y apoyo.
Palabras clave: tabaquismo, intervención breve, etapas de cambio, teoría PRIME, entrevista
motivacional, tratamiento psicosocial.

* Instituto Nacional del Tórax.

** Médico General de Zona Hospital de Achao.
*** Médico General de Zona Consultorio de Dalcahue.
**** Psicóloga.

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 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL TABAQUISMO

Introducción mo como enfermedad crónica, se reconoce que

la mayoría de los consumidores de tabaco per-
El tabaquismo es la principal causa de diver- sisten en su consumo por muchos años y típi-
sas enfermedades respiratorias y uno de los más camente pasan por períodos de remisión y re-
importantes factores de riesgo de enfermedades caídas. Si bien no todos los fumadores son adic-
cardiovasculares, cáncer y de muchas otras pa- tos, la mayoría de los fumadores diarios sí lo
tologías1. En todo el mundo mueren más de 4 son, en los cuales es de la máxima importancia
millones de fumadores al año y en nuestro país que dejen de fumar, ya que son los más expues-
el consumo de tabaco es responsable de más de tos a los graves daños que produce el consumo
15.000 muertes anuales2, lo que significa un pro- de tabaco.
medio de 41 muertes diarias. El concepto de dependencia es muy impor-
Ante estos hechos, existe una preocupación tante para los médicos clínicos, ya que deben
mundial para controlar esta verdadera epidemia. entender que las recaídas son parte del proceso
La última iniciativa lanzada por la Organización y que se requiere de apoyos reiterados para lo-
Mundial de la Salud (OMS) durante el año 2008, grar la abstinencia10.
es la estrategia MPOWER13. Los seis puntos de Las manifestaciones clínicas dependen de las
la estrategia MPOWER consisten en: características individuales de personalidad de
• Monitoring: Vigilar el consumo de tabaco y cada individuo, así como de las circunstancias
las medidas de prevención. socio-culturales que lo rodean. El principal sín-
• Protecting: Proteger a la población de la ex- toma, en los fumadores dependientes, es la ne-
posición al humo de tabaco. cesidad imperiosa o compulsiva de volver a con-
• Offering: Ofrecer ayuda para el abandono del sumir la sustancia para experimentar la recom-
consumo de tabaco. pensa que produce y para evitar el síndrome de
• Warning: Advertir de los peligros del tabaco. abstinencia.
• Enforcing: Hacer cumplir las prohibiciones so- Es recomendable hacer una evaluación gene-
bre publicidad, promoción y patrocinio. ral del fumador, con una completa anamnesis y
• Raising: Aumentar los impuestos al tabaco. examen físico. Se debe poner especial énfasis
en la medición de la presión arterial, del pulso y
En este contexto, las ayudas para dejar de del peso, parámetros que pueden modificarse
fumar aparecen como uno de los pilares para el durante el proceso de abandono del tabaco.
control del tabaquismo, donde los profesionales Dentro de los exámenes generales habrá que
del equipo de salud tienen una gran responsabili- solicitar hemograma, perfil bioquímico (para des-
dad. cartar otros factores de riesgo cardiovascular
En la actualidad existe consenso que las in- asociados como hiperglicemia, hiperuricemia y
tervenciones de cesación del tabaquismo deben dislipidemia), y en determinados casos, radio-
tener dos componentes: tratamiento psico-social grafía de tórax y espirometría.
y tratamiento farmacológico4-6. Ambos compo- Al ser el tabaquismo una enfermedad adictiva,
nentes deberían incluirse en el apoyo a cualquier se hace necesario, en cada paciente, caracteri-
persona que solicite ayuda para dejar de fumar. zar y objetivar la dependencia y su severidad,
En este artículo revisaremos el diagnóstico tanto en sus aspectos físicos como psicosociales.
del tabaquismo y las terapias psico-sociales uti- En cuanto a la dependencia física ésta puede
lizadas en la actualidad. El otro componente de ser clasificada como leve, moderada o severa
la terapia, los fármacos, fueron revisados re- utilizando el test de Fagerström, ampliamente
cientemente7. usado y validado para este fin11-13 (Tabla 1). Las
preguntas claves son la cantidad de cigarrillos
Diagnóstico de tabaquismo y evaluación fumados al día y el tiempo que transcurre entre
inicial del fumador que la persona se levanta y fuma su primer
cigarrillo.
Actualmente se considera que el tabaquismo En relación a la dependencia psicosocial,
es una enfermedad crónica sistémica que perte- ésta puede ser valorada utilizando el test “Por
nece al grupo de las adicciones, clasificada como qué fuma usted” (Tabla 2)14,15, que permite eva-
trastorno mental en el Manual diagnóstico y luar el rol que juega el consumo de tabaco en
estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) cada fumador en los aspectos de estimulación,
y en la Clasificación Internacional de Enferme- manipulación, placer, manejo de la tensión,
dades (CIE-10) de la OMS, con criterios diag- adicción, automatismo y entorno social. Este
nósticos similares8,9. Al caracterizar el tabaquis- tipo de dependencia se debe diagnosticar y tra-
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S. BELLO S. et al.

Tabla 1. Test de Fagerström de dependencia a la nicotina

Pregunta Respuesta Puntaje

1.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 0
11 a 20 1
21 a 30 2
31 o más 3
2.- ¿Cuánto tiempo pasa, desde que se levanta hasta Menos de 5 minutos 3
que fuma su primer cigarrillo? 6 a 30 minutos 2
31 a 60 minutos 1
más de 60 minutos 0
3.- ¿Fuma más en las mañanas? SI 1
NO 0
4.- ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares donde SI 1
esta prohibido? NO 0
5.- ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero del día 1
Cualquier otro 0
6.- ¿Fuma cuando no se encuentra bien o cuando está SI 1
enfermo en cama? NO 0
Puntaje Total
Puntaje: 0 - 3 Dependencia baja
4 - 6 Dependencia moderada.
7 - 10 Dependencia alta.

tar adecuadamente, ya que juega un rol impor- carbono (CO) en el aire espirado y de cotinina
tante en el fumador, quien está acostumbrado a en sangre u orina.
enfrentar múltiples situaciones de su vida diaria Medición de CO en el aire espirado: El CO
con la ayuda de un cigarrillo: situaciones com- es uno de los constituyentes del humo de taba-
plicadas y estresantes, relaciones interpersonales co, que se puede medir a través de un cooxí-
o situaciones sociales (aperitivo, café, etc). metro. El CO tiene una vida media corta, entre
Otra evaluación que se puede incluir, es el 2 y 5 horas. La determinación de CO se utiliza
test de Goldberg (Tabla 3), una herramienta útil para validar la afirmación verbal del fumador
para evaluar el estado psico-emocional del fu- sobre su abstinencia y como factor motivador o
mador16, que nos permite decidir si está o no en de refuerzo positivo para el paciente, al poder
condiciones para afrontar una terapia o debe, comprobar el descenso de su concentración tras
primero, realizar un adecuado tratamiento de su la suspensión del consumo de tabaco. Su utili-
estado depresivo o ansioso. dad para aumentar la tasa de abstinencia a largo
Es muy importante tener presente que existen plazo está actualmente en discusión10.
variables que podrían predecir el éxito o fracaso Determinación de cotinina: La cotinina es un
del tratamiento17-18, las cuales se deben evaluar metabolito de la nicotina que tiene una vida me-
en todo fumador. Las variables que aumentan la dia prolongada (11 a 37 horas) y su medición se
tasa de abstinencia son: la disposición a suspen- puede hacer en orina, saliva y sangre. Se utiliza
der el tabaco, el grado de autoestima, el contar principalmente para la validación de estudios clí-
con una adecuada red de apoyo y el grado de nicos y en pacientes hospitalizados altamente
motivación, que podemos objetivar a través del adictos, para titular las dosis requeridas de tera-
test de Richmond19 (Tabla 4). Las variables que pia de reemplazo de nicotina20.
disminuyen las tasas de abstinencia son: alta de- Tanto la valoración conductual como los otros
pendencia a la nicotina, comorbilidad psiquiátri- componentes exploratorios de la historia clínica
ca y abuso de sustancias, niveles elevados de de tabaquismo pueden ser más amplios. En la
estrés y exposición a otros fumadores. práctica clínica, el arte está en saber adaptar el
tiempo disponible a las necesidades de los en-
fermos; aunque “lo mejor es enemigo de lo bue-
Exámenes complementarios específicos: no”, el cambio de una conducta adictiva requie-
Hay dos exámenes factibles de realizar, pero re esfuerzo y dedicación, sobre todo por parte
que son prescindibles en la práctica clínica ha- del paciente, pero también por parte del profe-
bitual. Estos son la medición de monóxido de sional de la salud21.

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 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL TABAQUISMO

Tabla 2. ¿Por qué fuma usted?

Al lado de las siguientes frases escriba el número que mejor refleje su propia experiencia.
1 = Nunca 2 = Rara vez 3 = De vez en cuando 4 = Muchas veces 5 = Siempre

A. Yo fumo para mantenerme activo

B. Sostener un cigarrillo en la mano forma parte del placer de fumar
C. Fumar es placentero y relajante
D. Enciendo un cigarrillo cuando me siento enojado con algo / alguien
E. Cuando se me acaban los cigarrillos, es casi una tortura hasta que consigo más
F. Fumo de manera automática, sin siquiera ser consciente de ello
G. Fumo cuando otras personas están fumando a mi alrededor
H. Fumar me ayuda a pensar y concentrarme
I. Parte del placer del cigarrillo es toda la preparación para prenderlo
J. Fumar me produce placer
K. Cuando me siento incómodo o molesto, prendo un cigarrillo
L. Cuando no estoy fumando, tengo el cigarrillo muy presente
M He prendido un cigarrillo cuando el anterior aún está encendido en el cenicero
N. Fumo cuando me reúno con amigos y lo estoy pasando bien
O. Cuando fumo, parte del placer es mirar el humo mientras lo exhalo
P. Casi siempre deseo un cigarrillo cuando estoy a gusto y relajado
Q. Fumo cuando estoy triste y quiero pensar en otra cosa
R. Siento verdaderas ansias de fumar cuando no lo he hecho por un buen rato
S. Me ha pasado que tengo un cigarrillo en la boca sin darme cuenta
T. Siempre fumo cuando estoy con amigos en una fiesta, en un bar, etc
U. Fumo para darme ánimo
Los puntajes obtenidos se suman de la siguiente manera, para objetivar cada condicionante de la conducta fumadora:
Estimulación: A+H+U
Manipulación: B+I+O
Placer: C+J+P
Manejo de tensión: D + K + Q
Adicción: E+L+R
Hábito automático: F + M + S
Fumador social: G+N+T
La interpretación del puntaje de cada condicionante y de su peso relativo en la conducta de cada fumador, se hace en
base a la siguiente escala:
Bajo: 1 a 5 puntos
Moderado 6 a 10 puntos
Alto 11 a 15 puntos

Tratamiento del tabaquismo nas que dejan de fumar es mayor22,23, con una
buena relación costo-efectividad. Las interven-
Existe una amplia gama de intervenciones ciones más intensivas, requieren más tiempo y
efectivas para la cesación tabáquica, desde la se desarrollan en el contexto de programas es-
simple entrega de material de autoayuda hasta pecíficos y especializados para dejar de fumar,
los tratamientos intensivos para dejar de fumar. siendo de mayor eficacia (20 a 35% de éxito)
La intensidad de la intervención10 está defini- pero de menor alcance poblacional24-26. La rela-
da por el tiempo de contacto entre el terapeuta y ción entre cobertura e intensidad de la interven-
el paciente. Las intervenciones más simples ción la vemos en la Figura 1.
(Consejería Breve) son menos eficaces (5 a 10% Las intervenciones de ayuda para dejar de
de éxito), pero logran mayor cobertura pobla- fumar están basadas en ciertos modelos teóri-
cional, por lo que el número absoluto de perso- cos, que tratan de responder las preguntas del
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S. BELLO S. et al.

Tabla 3. Test de Goldberg

1. ¿Cómo está su salud? Bien Regular Mala

2. ¿Ha dejado de trabajar o de realizar alguna actividad por motivos de salud? Si No
A continuación quisiéramos saber si Ud. ha tenido problemas médicos y como ha estado su salud en las últimas
semanas. Por favor responda todas las preguntas simplemente marcando con una cruz la respuesta que cree que
corresponde a su caso. Recuerde que deseamos saber sobre las molestias presentes y recientes, no de aquellas que
tuvo en el pasado.
Es importante que Ud. responda todas las preguntas.
1. ¿Recientemente ha dejado de dormir por 2. ¿Se ha sentido constantemente tenso (a)?
preocupaciones?
No en absoluto No en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual
3. ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace? 4. ¿Ha sentido que Ud. es importante en los
acontecimientos de su vida diaria?
Más que lo habitual Más que lo habitual
Igual que siempre Igual que siempre
Menos que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual
5. ¿Ha sido capaz de enfrentar sus problemas? 6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
Más que lo habitual Más que lo habitual
Igual que siempre Igual que siempre
Menos que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual
7. ¿Ha sentido que Ud. no puede resolver sus 8. ¿Se ha sentido razonablemente feliz considerando
dificultades? todas las circunstancias?
No en absoluto Más que lo habitual
No más que lo habitual Igual que siempre
Un poco más que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho menos que lo habitual
9. ¿Ha disfrutado de sus actividades diarias? 10.¿Se ha sentido triste y deprimido?
Más que lo habitual No en absoluto
Igual que siempre No más que lo habitual
Menos que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más que lo habitual
11.¿Ha perdido confianza en si mismo? 12.¿Ha pensado que Ud. no vale nada?
No en absoluto No en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual
NOMBRE:
FECHA:
PUNTAJE:
Puntaje: Se da 0 punto por cada respuesta marcada en las dos respuestas superiores y 1 punto en caso de marcar
cualquiera de las dos inferiores. Si el puntaje alcanzado es de 5 o más puntos, se considera que la persona no está en
condiciones psico-emocionales adecuadas para enfrentar la terapia.

222 Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 218-230

 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL TABAQUISMO

Tabla 4. Test de Richmond

1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

No…… 0 punto
Si……. 1 punto
De acuerdo a la siguiente escala, de 0 a 3, desde 0 en absoluto, hasta 3 muy seriamente, conteste las preguntas 2, 3,
y 4.
2. ¿Cuánto interés tiene en dejarlo?........puntos
3. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas cuatro semanas?.......puntos
4. ¿Cuál es la probabilidad de que dentro de los próximos 6 meses sea un no fumador?.............puntos
El cálculo del puntaje final debe hacerse de acuerdo a la siguiente escala: 0 - 6: Baja motivación
7 - 8: Moderada motivación
9 -10: Alta motivación

de contemplación el fumador ha pensado la po-

sibilidad de abandonar el cigarrillo, dentro de los
próximos 6 meses, pero aún está indeciso e
inseguro. La etapa de preparación es aquella en
que la persona visualiza dejar de fumar en los
próximos 30 días y hace algo por dejar de fu-
mar, sin abandonarlo totalmente, como por ejem-
plo fumar una menor cantidad diaria, empezar a
fumar más tarde, no fumar dentro de la casa,
etc. En la etapa de acción, el fumador deja de
fumar totalmente y corresponde a los 6 prime-
ros meses de abstinencia. Finalmente, la man-
tención es la etapa que va más allá de los de 6
meses de detención. En las etapas de acción y
mantención son relativamente frecuentes las re-
caídas, por lo que se considera que éstas tam-
bién forman parte del proceso, para volver a
reinsertarse en las etapas de precontemplación,
contemplación o preparación. El rol del profe-
Figura 1. Tipos de intervención para dejar de fumar y sional de la salud sería ayudar al paciente a
su relación con cobertura e intensidad (modificado de ref. moverse de una etapa a otra, avanzando de
36). acuerdo a la situación particular de cada fuma-
dor.
Han surgido diversas críticas a este modelo,
porqué y cómo cambian su conducta de fumar como por ejemplo: la arbitrariedad de los plazos,
las personas. la poca importancia que le da al rol de los re-
En la actualidad hay dos modelos que se es- fuerzos y castigos en el desarrollo de hábitos
tán utilizando ampliamente en el mundo: el mo- difíciles de superar y al impacto inmediato de
delo de las Etapas de Cambio (o teoría trans- las barreras y facilitadores del cambio de con-
teorética) de Prochaska y DiClemente27,28 que se ducta. Por otra parte, se han realizado interven-
utiliza hace más de 20 años y la teoría PRIME ciones basadas en el modelo de etapas de cam-
de Robert West29,30, de más reciente formula- bio y no han probado ser más efectivas que las
ción y uso. que no las consideran31.
De acuerdo al modelo de etapas de cambio, Recientemente se ha elaborado otro enfoque
dejar de fumar es un proceso en el cual existen del proceso de dejar de fumar, denominada teo-
etapas, hasta llegar a la abstinencia definitiva. ría PRIME de la motivación, que señala que en
Estas etapas son: precontemplación, contempla- toda adicción existe una fuerte motivación que
ción, preparación, acción y mantención. En la lleva a una conducta desadaptativa, sobrepasan-
etapa de precontemplación la persona ni siquiera do la capacidad de autocontrol.
considera la posibilidad de dejar de fumar. En la La teoría PRIME de la motivación presenta
Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 218-230 223
S. BELLO S. et al.

un modelo de 5 niveles integrados, que interac- centrales en la conducta dirigida a metas. A un

túan entre si. Estos son: Planes, Respuestas, nivel cognitivo aparecen las evaluaciones (E) o
Impulsos/Inhibiciones, Motivos y Evaluaciones: “creencias” que forman los fumadores acerca
de las iniciales de cada uno de los niveles surge de los beneficios de fumar en relación al manejo
el acrónimo PRIME. El nivel de los planes (P) o del estrés, control del peso y logro de concen-
reglas se basa en la capacidad humana de tración, entre otros, por lo que en determinadas
proyectarse. Los planes orientan la vida huma- circunstancias desean o necesitan fumar. Según
na, constituyendo una estructura para las activi- este enfoque, la conducta humana es el resulta-
dades cotidianas. Así, el individuo está progra- do, en cada momento, de la interacción de múl-
mado para fumar en determinadas circunstan- tiples influencias sobre los diferentes niveles de
cias, como después de terminar una actividad, motivación.
cada vez que toma café, etc. El nivel R lo cons- La cesación del tabaco necesita autocontrol y
tituyen las respuestas reflejas a estímulos espe- la aplicación de un plan en la fase de deseos,
cíficos: el fumador enciende el cigarrillo sin de- necesidades o impulsos competitivos. Esto re-
cidirlo conscientemente ni pensar en las conse- quiere esfuerzo y la presencia de reglas con
cuencias. En el nivel I los impulsos e inhibicio- límites claros que faciliten superar el conflicto
nes aparecen como respuestas automáticas, li- con otros deseos y necesidades. Los planes en
gadas a estímulos específicos, que pueden ser forma de “reglas” organizan la conducta y pro-
innatas (instintos) o aprendidas (hábitos). En el tegen los intereses de largo plazo frente a las
fumador, cada aspiración de un cigarrillo resulta demandas inmediatas, propiciando un cambio en
en una rápida absorción de nicotina y conse- la identidad personal, de “fumador” a “ex fuma-
cuente elevación de dopamina, con lo que se dor”.
producen asociaciones estímulo-impulsos, ge- Esta teoría permite entender los mecanismos
nerando el impulso a fumar. La sensación pla- que interactúan a la base de la adicción al ciga-
centera al fumar genera los motivos (M): senti- rrillo, permitiéndonos reconocer las vías de in-
mientos de deseo (placer o satisfacción antici- tervención para un efectivo proceso de cesa-
pada) o necesidad (alivio anticipado) que son ción tabáquica.

Figura 2. Algoritmo para tratar el consumo de tabaco (modificada de ref. 10).

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 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL TABAQUISMO

1) Enfrentamiento clínico del tabaquismo Aconsejar

A cualquier persona que consulte a un esta- Después de preguntar, se debe aconsejar al
blecimiento de salud, público o privado, deberá paciente que deje de fumar. El consejo debe ser
preguntársele si consume o no tabaco, de acuer- claro y firme, personalizando los argumentos de
do al algoritmo de la Figura 2. Cuando la perso- convencimiento: en adolescentes, se debe insis-
na está dispuesta a intentar dejar de fumar, la tir sobre el efecto del cigarrillo en su capacidad
estrategia general recomendada es la de las 5 A, de ejercicio y mal rendimiento escolar; a la em-
la que se puede adaptar desde la intervención barazada le preocupa su hijo y los riesgos del
breve a la especializada, dependiendo del tiempo parto; el adulto teme más a las enfermedades
y capacitación del terapeuta. Cuando el fumador que podría desarrollar por el tabaco y los posi-
no quiere dejar de fumar en ese momento, se bles daños que puede causarle a los hijos y a los
utiliza la estrategia de las 5 R. También en estos que lo rodean.
casos se puede utilizar la Entrevista Motivacional,
como una estrategia de probada eficacia para
motivar a aquellos fumadores sin interés por Acordar el tipo de intervención
dejar de fumar. Para realizar la Entrevista Existen diferentes tipos de intervenciones, de-
Motivacional se requiere de un terapeuta entre- pendiendo de la etapa de cambio en que se en-
nado, por lo que habitualmente dicha técnica es cuentre.
utilizada en programas especializados. a) Si el paciente no desea dejar de fumar
A continuación se desarrollarán las tres estra- ahora: explicitar lo perjudicial del consumo de
tegias mencionadas. tabaco y ofrecer apoyo para el futuro.
b) Si el paciente está inseguro: discutir sus
miedos y fomentar la motivación explicando las
2) Consejería breve: metodología de las 5 A ventajas de no fumar. Invitarlo a dejar el tabaco
En la práctica, la mayoría de las intervencio- cuando esté listo.
nes están basadas en una metodología, surgida c) Si el paciente está decidido: ofrecer ayuda
en el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU.32 y planear una estrategia para dejar de fumar.
y aceptada por las principales guías de trata-
miento del mundo10,33-37, que se denomina las 5
A, por la inicial de las 5 etapas que la constitu- Ayudar
yen: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Si el paciente está dispuesto a intentar dejar
Acompañar. Consiste básicamente en estimular de fumar, se le debe ayudar para desarrollar un
y promover la intención de dejar de fumar y plan de acción y eventual apoyo farmacológico.
ayudar a aquellos ya motivados en la cesación Se selecciona con el paciente una fecha para
del tabaquismo. La consejería breve debiera rea- dejar de fumar, dentro de las próximas 2 a 4
lizarse en la consulta de cualquier profesional de semanas, la que se denomina el “Día D”. No es
la salud38, independiente del motivo de consulta. aconsejable hacerlo en períodos de alto estrés, y
Un profesional entrenado no debiera demorarse por otra parte, es necesario considerar que no
más de dos o tres minutos en su aplicación. hay un tiempo ideal para dejar de fumar, pero
Se ha utilizado la entrega de materiales de antes es mejor que después.
auto-ayuda junto con la consejería breve, pero Para afianzar el compromiso se sugiere la
no hay evidencias que demuestren un beneficio firma de un contrato-compromiso especifican-
adicional. Sí existe evidencia, discreta pero sig- do la fecha acordada y donde el terapeuta tam-
nificativa, de que materiales adaptados al perfil bién se compromete a prestar todo su apoyo al
de cada persona, son más efectivos que los paciente.
generales39.
Acompañar
En los pacientes que están en la etapa de
Averiguar acción, se debe programar el seguimiento. Se
Se les debe preguntar a todos los pacientes recomienda establecer una visita de control una
por el hábito de fumar, aprovechando todas las a dos semanas después del “Día D”. Una se-
instancias por las cuales concurren a los esta- gunda visita de seguimiento debería acordarse
blecimientos de salud. Se le pregunta por el nú- un mes después de la primera, como control
mero de cigarrillos que fuma a diario y el mo- más alejado.
mento del primer cigarrillo después de levantar- Otras recomendaciones generales que se pue-
se. den hacer, se resumen en la Tabla 5.
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S. BELLO S. et al.

Tabla 5. Recomendaciones generales para dejar de fumar

Preparación
• Recalcar la importancia de establecer una fecha para abandonar el tabaco, después de la cual la abstinencia deberá
ser completa
• Aconsejar que informe a familiares y amigos sobre esta decisión
• Sugerir eliminar el material relacionado con el tabaco (ceniceros, cigarreras y encendedores)
• En caso de apoyo farmacológico, explicar su papel y posibles efectos adversos
• Discutir las dificultades con las que se podría enfrentar: síntomas de abstinencia, aumento de peso y recaídas

Mantención
• Felicitar la abstinencia completa y reforzar la motivación
• Evaluar síntomas de abstinencia y explicar que cederán con el tiempo
• Manejo de las urgencias por fumar: evitar situaciones de riesgo y distraerse con otras actividades
• Considerar metas de corto plazo. Ejemplo: “hoy no fumo”
• Evaluar el uso del tratamiento farmacológico y resolver problemas al respecto
• Insistir en que a medida que pasa el tiempo se va haciendo más fácil
• Si ha ocurrido una recaída, identificar las circunstancias en que ocurrió y revisar formas de enfrentarlas en el
futuro. Si ha fumado sólo unos pocos cigarrillos, aconsejar que debe parar inmediatamente; si tuvo una recaída
completa, puede ser necesario establecer un nuevo Día D

3) Estrategias a utilizar cuando los pacientes mientas tiene estrategias específicas, que se de-
no quieren dejar de fumar tallan en la Tabla 6.
Hay pacientes que no están dispuestos a ha- El contenido de las áreas que deben trabajarse
cer un intento por dejar de fumar en ese mo- en la entrevista motivacional se ha sistematizado
mento. Esto puede ser porque: carecen de in- en la Estrategia de las “5 R”10, denominada
formación acerca de los daños que produce el así por la inicial de los 5 puntos a considerar:
consumo de tabaco y de los beneficios de la Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencias
abstinencia, tienen algunos miedos o preocupa- y Repetición.
ciones acerca de dejar o están desmoralizados
por fracasos previos40,41. Estas personas pueden Relevancia: Discutir con el paciente la impor-
responder a una estrategia denominada Entre- tancia que tendría el dejar de fumar para él, por
vista Motivacional (EM) que es una interven- ejemplo en sus hijos, familiares o enfermedades.
ción centrada en el fumador, que intenta ayu-
darle a desarrollar sus propias habilidades, con Riesgos: Ayudar a que el paciente identifique
vista a estimular el cambio de conducta, ayu- los riesgos de fumar. Enfatizar que fumar ciga-
dando a los pacientes a explorar y resolver su rrillos bajos en nicotina o usar otras formas de
ambivalencia respecto al consumo de tabaco42. tabaco, no eliminará estos riesgos. Ejemplos:
Hay evidencias que la EM es efectiva para in- empeoramiento de sus enfermedades, impoten-
crementar los intentos por dejar de fumar en el cia sexual, cónyuge con mayor riesgo de cán-
futuro43,44. cer pulmonar y enfermedad coronaria, etc.
El enfoque o espíritu de la EM es de colabo-
Recompensas: Incentivar al paciente a que
ración, en que el fumador participa, por ejem-
reconozca los beneficios de dejar de fumar. Ejem-
plo, en la creación de su propio plan de trata-
plos: mejoría de su salud, ahorro de dinero, mejor
miento. También se utiliza la evocación: el tera-
olor personal y de la casa, hijos más sanos, etc.
peuta evoca en el paciente ideas y sentimientos
de cambio, manteniendo siempre el respeto por Resistencias: Intentar que el paciente identifi-
su autonomía. El terapeuta no actúa como auto- que las barreras para dejar de fumar y ofrecer
ridad, sino que utiliza la propia experiencia del ayuda para enfrentarlas. Ejemplos: síntomas de
paciente. El objetivo central consiste en aumen- abstinencia, aumento de peso, etc.
tar la motivación intrínseca del fumador, de ma-
nera que el cambio surja desde dentro, más que Repetición: Se debe repetir esta estrategia cada
se imponga desde fuera45. Las cuatro herramien- vez que consulte un fumador no motivado.
tas de la EM son: expresar empatía, desarrollar Si esto se realiza en forma sistemática, se
las discrepancias, lidiar con la resistencia y apo- logra que muchos fumadores se motiven y
yar la autoeficacia. Cada una de estas herra- concreticen intentos por dejar de fumar10.

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 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL TABAQUISMO

Tabla 6. Estrategias de la Entrevista Motivacional

Expresar empatía
• Usar preguntas abiertas para explorar la importancia de fumar, preocupaciones y beneficios de dejar de fumar.
Ej. “¿Qué ocurriría si usted dejara de fumar?”
• Usar la escucha activa para manifestar comprensión, resumir y reformular frases. Ej. “Así que usted cree que
fumar le ayuda a mantener su peso”
• Normalizar sentimientos y preocupaciones. Ej. “Mucha gente se preocupa sobre cómo dejar de fumar”
• Apoyar la autonomía del paciente y el derecho a rechazar el cambio. Ej. “Usted dice que no está listo para dejar
el tabaco ahora. Cuando sí lo esté, podemos ayudarlo”
Desarrollar discrepancia
• Destacar la discrepancia entre la conducta actual del paciente y sus prioridades, valores o metas. Ej. “Parece que
usted es muy apegado a su familia. ¿Cómo cree que afecta a sus hijos al seguir fumando?”
• Construir y profundizar en el compromiso al cambio. Ej. “Nos gustaría ayudarlo a evitar un infarto, como el que
sufrió su padre”
Lidiar con la resistencia
• Retroceda y use reformulación cuando el paciente exprese resistencia. Ej. “Parece que se siente presionado para
dejar de fumar”
• Pida permiso para entregar información. Ej. “¿Le gustaría saber algunas estrategias que pueden ayudarlo cuando
deje de fumar?
Apoyar la autoeficacia
• Ayude al paciente a identificar y construir sobre éxitos anteriores. Ej. “Así que le fue bien la última vez que
intentó dejar de fumar”
• Ofrezca opciones para lograr pequeños pasos hacia el cambio. Ej. Cambiar patrones de fumar, como no fumar en
la casa

4) Tratamiento psico-social a. Provisión de consejos prácticos: técnicas

Las estrategias psico-sociales, que mayoritaria- de resolución de problemas, entrenamiento para
mente tienen un enfoque cognitivo-conductual, el desarrollo de habilidades y competencias:
están destinadas a que el fumador reconozca su Es un conjunto de estrategias, en el marco
adicción, modifique sus pautas de comporta- cognitivo-conductual, que le permiten al fuma-
miento y desarrolle estrategias y habilidades para dor desarrollar habilidades que contribuyen a
lograr la abstinencia, lo que significa cambiar cambiar su patrón de conducta. Los componen-
estilos de vida, es decir, aprender a “vivir sin tes más importantes de estos consejos prácticos
tabaco”46. son los siguientes:
Las terapias cognitivo-conductuales son las
más utilizadas en el tratamiento del tabaquismo. • Reconocer situaciones de riesgo: Identificar
Más de 100 estudios controlados han demostra- estados internos o actividades que aumenten
do su eficacia, por lo que son consideradas como el riesgo de fumar. Estas situaciones son múl-
terapia de primera línea en la Guía de Trata- tiples y varían en cada persona, dependiendo
miento 2008 del Servicio de Salud Pública de de la relación personal con el tabaco a lo
EE.UU.10. largo de los años, por ejemplo:
Las estrategias psico-sociales se pueden de- - Estados de ánimo negativos y estrés
sarrollar de diferentes maneras en la práctica: - Estar cerca de otros fumadores
terapias individuales, terapias grupales, líneas te- - Beber alcohol
lefónicas de ayuda, tratamientos a través de - Experimentar urgencia por fumar
internet, etc. No se ha encontrado diferencia de - Disponibilidad de cigarrillos
eficacia entre la intervención individual y la - Desarrollar habilidades de enfrentamiento
grupal47, pero esta última tiene mejor relación y resolución de problemas, con el objetivo
costo-efectividad48. El consejo telefónico, espe- de enfrentar las situaciones de riesgo:
cialmente la modalidad pro-activa, ha demostra- - Aprender a anticiparse y evitar situaciones
do ser eficaz, costo-efectivo y con capacidad gatillantes
de gran cobertura poblacional49. - Aprender estrategias cognitivas que redu-
Las estrategias psico-sociales que han de- cirán ánimos negativos
mostrado ser efectivas en el tratamiento del ta- - Lograr cambios de estilo de vida que re-
baquismo son10,21,35,36: duzcan el estrés, mejoren la calidad de vida,
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S. BELLO S. et al.

y reduzcan la exposición a gatillos para · Las razones por las que quiere dejar de
fumar fumar
- Aprender actividades cognitivas y conduc- · Preocupaciones sobre dejar de fumar
tuales para enfrentar la urgencia por fumar · Éxitos que ha conseguido el paciente.
(por ejemplo, distracción de la atención,
cambiar rutinas), teniendo presente que este c. Apoyo social, extra-tratamiento, brindado
deseo cede al cabo de unos pocos minu- por la familia, entorno laboral o comunitario:
tos. Son las acciones destinadas a conseguir cola-
- Adquirir habilidades de asertividad. boración y apoyo de familiares y amigos en el
proceso de recuperación, por ejemplo instaurando
• Proveer información básica sobre fumar y ambientes libres de humo en el hogar y en el
cómo dejar de fumar exitosamente: Se trata trabajo, estableciendo “socios” de apoyo y ayu-
de que el fumador adquiera una serie de co- dar a otros fumadores para dejar de fumar. Sin
nocimientos básicos sobre el tabaquismo en embargo, recientemente se ha puesto en duda
general y sobre su adicción en particular, para su efectividad10.
que no se deje influir por pensamientos des-
ajustados o erróneos.
Comentarios finales
• La naturaleza adictiva de fumar.
• Cualquier cigarrillo fumado (incluso una Las políticas públicas dirigidas al tratamiento
“piteada”) aumenta el riesgo de una recaída del tabaquismo tienen un efecto relativamente
completa. pequeño sobre la prevalencia general del taba-
quismo en una población, logrando reducciones
• Los síntomas de abstinencia generalmente son de alrededor de 1 a 2 puntos porcentuales36. Sin
más intensos en las dos primeras semanas embargo, su disponibilidad y desarrollo son muy
del cese tabáquico, pero pueden persistir por importantes para todos los fumadores, pero en
más tiempo. Estos síntomas incluyen ánimo especial para aquellas personas que tienen más
negativo, urgencia por fumar y dificultad para dificultades para dejar de fumar, y para las que
concentrarse. ya presentan alguna patología secundaria al con-
sumo de tabaco y que deben dejar de fumar.
b. Apoyo intra tratamiento: En la actualidad, el mejor conocimiento de la
Este es un conjunto de estrategias proporcio- psicopatología de la adicción al tabaco y de las
nadas por el equipo de salud, dirigidas a refor- motivaciones para el cambio de conducta, per-
zar las motivaciones positivas del fumador, des- mite comprender mejor a los fumadores y me-
tacando las ganancias sobre las pérdidas, au- jorar el apoyo psico-social que se les puede brin-
mento de la autoconfianza, evitando mitos y dar.
racionalizaciones en torno al consumo (como la Por otra parte, herramientas como la Entre-
fantasía del control de la cantidad del consu- vista Motivacional y las estrategias cognitivo
mo), prevenir problemas asociados al abandono conductuales, han demostrado su utilidad para
del tabaco (aumento de peso, irritabilidad, etc.) aumentar y potenciar la motivación y para au-
y ayudando al fumador a resolver sus mentar el éxito de los que intentan dejar de fu-
ambivalencias. Las principales estrategias son. mar.
• Estimular al paciente para hacer el intento de Estos avances, junto con el desarrollo de nue-
dejar de fumar vos fármacos más eficaces, deben incentivar a
· Mencionar que ahora existen tratamientos los profesionales del equipo de salud y especial-
efectivos para la dependencia del tabaco mente a los médicos a asumir un rol más activo
· Comunicar confianza en la capacidad del en ofrecer apoyo y tratamiento a todo fumador
paciente para dejar de fumar que manifieste intención de dejar de fumar. Se
• Trasmitir preocupación han identificado barreras50 que en el pasado difi-
· Expresar directamente preocupación y dis- cultaban este rol: temor a dañar la relación mé-
posición para ayudarlo(a) con la frecuen- dico-paciente, falta de conocimientos sobre la
cia que sea necesaria. forma de ayudar a los pacientes y creencia de
· Preguntar sobre los miedos del paciente y que resultará inefectivo. Pero las evidencias hoy
ambivalencia sobre dejar de fumar son distintas y se puede hacer mucho por ayu-
• Incentivar al paciente a hablar sobre el proce- dar a los fumadores.
so de dejar de fumar, preguntando por: Se debe aprovechar cualquier contacto del

228 Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 218-230

 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL TABAQUISMO

fumador con el sistema de atención de salud Guideline. Rockville, MD: US Department of Health
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de tabaco. Además es perentorio involucrar a 11.- FAGERSTRÖM KO. Measuring degree of physical
todos los profesionales de salud para que en dependence to tobacco smoking with reference to
cada consulta hagan la intervención breve. Si el individualization of treatment. Addict Behav 1978; 3:
paciente no logra dejar de fumar, deberá deri- 235-41.
varse para una intervención especializada. 12.- FAGERSTRÖM K, SCHEINEDER N. Measuring
Por otra parte, la capacitación para el enfren- nicotine dependence. A review of the Fagerström
tamiento del tabaquismo debiera ser parte del tolerance questionaire. J Behav Med 1989; 12: 159-82.
currículo de pregrado de todas las carreras de 13.- HEATHERTON T, KOZLOWSKI L, FRECKER R,
la salud, con mayor extensión y profundidad de FAGERSTRÖM K. The Fagerström test for nicotine
lo que se hace en la actualidad. También debería dependence: a review of the Fagerström tolerance
haber una preocupación más explícita y perma- questionnaire. Br J Addiction 1991; 86: 1119-27.
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Correspondencia a:
Dr. Sergio Bello S.
Instituto Nacional del Tórax
José Miguel Infante 717. Providencia
Santiago
Fono: 575 4895
E-mail: sbello@torax.cl

230 Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 218-230