Laporan Kasus

MULTIPEL SKLEROSIS TUMEFAKTIF

TUMEFACTIVE MULTIPLE SCLEROSIS
Dwi Astiny,* Reza Aditya Arpandy,* Riwanti Estiasari*

ABSTRACT
Tumefactive multiple sclerosis (MS) is a rare variant of MS. It refers to demyelinating brain lesions more than 2cm
in white matter region with mass-like effect or vasogenic edema and post-gadolinium magnetic resonance imaging (MRI)
typically showing an incomplete ring enhancement. MRI offers by far the most sensitive technique for detecting MS lesion
and has proved to be an important paraclinical tool for diagnosing MS. Because tumefactive MS imaging features can
present as a suggestive brain tumor, MRI may cause diagnostic difficulties to several neoplastic and infective diseases
of the brain that have similar imaging characteristics. Magnetic resonance spectroscopy (MRS) has been applied in the
assessment of various pathologic processes that affect the central nervous system and might be useful to differentiate
tumefactiveMS lesions from other tumor lesions. We report a case of a 16 years old male with weakness on left extremities
since 4 month before admission andvisual disturbance. The brain MRI showed 4 lesions of various sizes in bilateral frontal,
parietal lobes, and left lower brainstem. The brain MRS showed thatthe largest lesion with peri-lesional edema in the right
parieto-frontal lobe was suspected astumefactive demyelination. After treated with methylprednisolone 1000mg IV for 5
days, the brain MRI evaluation showed the lesion become smaller.
Keywords: Magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, multiple sclerosis, tumefactive multiple
sclerosis
ABSTRAK
Tumefactive multiple sclerosis atau multipel sklerosis (MS) tumefaktif adalah suatu varian jarang dari MS. MS
tumefaktif merujuk pada suatu lesi demielinisasi otak yang berukuran lebih dari 2cm di daerah substansia alba dengan efek
massa ringan atau edema vasogenik dan pada pemeriksaan MRI dengan kontras gadolinium secara khas menunjukkan suatu
penyangatan berbentuk cincin yang tidak tertutup sempurna. Sejauh ini MRI merupakan teknik pencitraan yang sensitif
untuk mendeteksi adanya lesi MS dan terbukti merupakan alat penunjang yang penting untuk menegakkan diagnosis MS.
Bentuk gambaran MS tumefaktif yang bisa menyerupai tumor otak menyebabkan kesulitan dalam menegakkan diagnosis
karena beberapa neoplasma dan penyakit infeksi otak dapat memberikan gambaran yang sama pada MRI. Magnetic
resonance spectroscopy (MRS) ditambahkan untuk menilai berbagai proses patologi di susunan saraf pusat dan mungkin
dapat membantu untuk membedakan lesi MS tumefaktif dengan lesi tumor lainnya. Dilaporkan sebuah kasus seorang
laki-laki 16 tahun dengan kelemahan ekstremitas kiri sejak 4 bulan yang lalu dan gangguan penglihatan. MRI kepala
pasien menunjukkan adanya 4 lesi dengan ukuran bervariasi pada lobus frontal bilateral, parietal kiri, dan batang otak kiri
bawah. MRS menunjukkan bahwa lesi terbesar dengan edema di sekitarnya yang terletak di lobus parietofrontal kanan
diduga sebagai tumefaktif demielinisasi. Setelah pemberian terapi metilprednisolon 1000mg IV selama 5 hari, MRI kepala
evaluasi menunjukkan ukuran lesi menjadi lebih kecil.
Kata kunci: Magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, multipel sklerosis, tumefaktif.
*Departemen Neurologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Korespondensi: do.we.asty@gmail.com.
Artikel ini telah ditampilkan sebagai poster pada acara Pan-Asian Committee for Treatment And Research in Multiple Sclerosis
(PACTRIMS) di Seoul, 19-21 November 2015.

PENDAHULUAN sklerosis tumefaktif merupakan suatu lesi

Multipel sklerosis (MS) merupakan suatu demielinisasi otak berukuran lebih dari 2cm di
penyakit autoimun yang menyerang selubung daerah substansia alba dengan efek menyerupai
mielin sistem saraf pusat sehingga terjadi suatu massa dan edema vasogenik. Setelah pemberian
proses inflamasi demielinisasi. Demielinisasi dapat kontras gadolinium, pada pemeriksaan MRI kepala
menyebabkan konduksi hantaran saraf menjadi akan menunjukkan gambaran penyangatan berbentuk
lambat atau bahkan gagal dihantarkan. Demielinisasi cincin yang belum sempurna secara khas pada lesi
yang disertai ataupun tidak disertai kerusakan akson tersebut.3 MS tumefaktif merupakan varian jarang
pada MS akan memberikan gambaran klinis yang dari MS dan diperkirakan 1-2 per 1.000 kasus MS
bervariasi dan tidak spesifik.1,2 atau 3 kasus per 1.000.000 per tahun pada populasi
Tumefactive multiple sclerosis atau multipel umum. MS tumefaktif lebih sering ditemui pada

Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016 176

Laporan Kasus

Gambar 1. MRI Kepala dengan Kontras

Gambar 2. Gambaran MRS Daerah Lesi

perempuan dengan nilai median usia awitan sekitar KASUS

37 tahun.1 Seorang laki-laki 16 tahun datang ke
Diagnosis MS ditegakkan dengan melihat RSUPN Cipto Mangunkusumo dengan keluhan
gambaran klinis dan atau dibuktikan dengan gambaran utama kelemahan ekstremitas kiri sejak 4 bulan
radiologi yang memenuhi kriteria diseminasi waktu sebelumnya. Kelemahan disertai gemetar pada
(dissemination in time/DIT) dan diseminasi ruang ekstremitas sisi kiri serta pandangan menjadi buram.
(dissemination in space/DIS). Secara klinis dan Tidak terdapat riwayat demam, trauma kepala, dan
radiologis, MS tumefaktif dapat menyerupai suatu infeksi tuberkulosa paru, ataupun riwayat penyakit
neoplasma primer atau sekunder, infeksi, abses serupa pada keluarga.
otak, tuberkuloma, dan kelainan inflamasi lainnya Pada pemeriksaan fisik didapatkan nilai GCS
seperti sarkoidosis atau sindroma Sjogren primer. 15, pupil isokor, diameter 3mm dengan refleks
Sebagai akibatnya, MS tumefaktif seringkali salah cahaya langsung dan tidak langsung baik, tidak ada
didiagnosis, sehingga tidak mendapatkan terapi tanda rangsang meningeal dan paresis saraf kranialis.
yang tepat.3,4 Adanya MRI yang modern sangat Penilaian ketajaman visus bed side kesan dalam batas
diperlukan untuk menegakkan diagnosis sekaligus normal (>3/60) pada kedua mata. Kekuatan motorik
menyingkirkan diagnosis banding MS tumefaktif ekstremitas sisi kiri seluruhnya 4, refleks fisiologis
tersebut.2 normal, dan tanpa refleks patologis, gangguan

Sebelum Sesudah
Gambar 3. Perbandingan Hasil MRI Sebelum (Kiri) dan Sesudah (Kanan) Pemberian
Metilprednisolon Dosis Tinggi

177 Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016

 Laporan Kasus
Tabel 1. Gambaran Klinis MS1

Tanda Gejala
Neuritis optik Pandangan buram, nyeri pada bola mata, penglihatan mengenai warna terganggu,
gangguan lapang pandang.
Mielitis Nyeri, baal, disestesia, merasa seperti ditekan, kelemahan, ataksia, disfungsi gait,
gangguan berkemih neurogenik, gangguan BAB neurogenik, disfungsi seksual,
spastisitas.
Okuler, motorik, vestibular Penglihatan ganda, osillopsia, vertigo, mual, muntah, disorientasi, gangguan gait.
Paroksismal Kejang, distonia fokal, spasme tonik, disartria, ataksia, speech arrest.
Fenomena Uhthoff Gejala memberat karena adanya infeksi, pemanasan, aktivitas lama, atau stress.
Kognitif Proses bicara yang lambat, tidak bisa aktivitas multitasking, memori yang menurun,
sindroma afasia (jarang).
Fatigue Ada hubungannya dengan gangguan tidur, mood, terganggunya fungsi fisik (seperti
biomekanik, spastisitas).
BAB: buang air besar

sensorik ataupun otonom. Nilai expanded disability Lesi tumefaktif demielinisasi atau MS
status scale (EDSS) pasien adalah 1,5. tumefaktif adalah lesi besar di daerah substansia alba
Pada MRI kepala didapatkan 4 lesi dengan berdiameter lebih dari 2cm dengan efek massa dan
ukuran bervariasi pada lobus frontal bilateral, edema vasogenik di sekitarnya. Pada MRI kepala
parietal kiri, dan batang otak kiri bawah. Magnetic dengan kontras gadolinium menunjukkan gambar
resonance spectroscopy (MRS) menunjukkan lesi khas berupa penyangatan berbentuk cincin yang
terbesar dengan edema terletak pada lobus parieto- belum terbentuk sempurna.1,3 Gambaran ini membuat
frontal kanan mempunyai puncak kolin tinggi, tampilan penyakit demielinisasi menyerupai infeksi
N-acetyl aspartate (NAA) rendah, dan laktat yang dan neoplasma (sulit dibedakan dengan lesi high-
meningkat. Lesi lain menunjukkan puncak kolin grade glioma).1,5
sedikit meningkat dengan NAA rendah. Tidak ada Manifestasi klinis dan gejala awal MS sangat
peningkatan perfusi yang signifikan pada lesi bila bervariasi, seperti pada Tabel 1,1 sehingga sulit untuk
dibandingkan daerah otak lainnya. Hal ini sesuai menegakkan diagnosis. Gejala motorik pada MS
dengan gambaran demielinisasi tumefaktif. sering mendahului gejala sensorik. Gejala klinis yang
Pemeriksaan visual evoked potential dalam batas dialami pasien dengan MS tumefaktif tergantung
nomal, sehingga disimpulkan keluhan pandangan pada lokasi dan ukuran lesi. Oleh karena itu MS
buram bersifat subyektif. Hasil laboratorium juga tumefaktif dapat memberikan gejala yang bervariasi
tidak menunjukkan kelainan. Pasien mendapatkan berupa sakit kepala, abnormalitas kognitif, gangguan
terapi mental, afasia, apraksia, dan atau kejang.1,6
PEMBAHASAN MRI merupakan metode pencitraan pilihan
untuk lesi demielinisasi baik untuk lesi tumefaktif
MS merupakan penyakit inflamasi demielinisasi
maupun bukan.8 MRI berperan pada penegakan
yang paling sering memberikan gambaran klasik
diagnosis MS, sesuai dengan kriteria DIT dan DIS.
berupa plak mutifokal pada otak dan medula spinalis.1
DIT merujuk kepada suatu episode yang banyak,
Plak demielinasi biasanya terlihat di nervus optikus,
sedangkan DIS menunjukkan keterlibatan lebih dari
batang otak, medulla spinalis, serebelum, dan daerah
satu area sistem saraf pusat.1
periventrikuler. MS mempunyai 2 tahap penyakit
dengan tahap awal berupa komponen inflamasi DIS tampak pada MRI potongan T2
menyerang selubung mielin dan substansi alba. Pada setidaknya pada minimal 2 dari 4 area tipikal MS,
tahap kedua terjadi degenerasi substansia alba dan yaitu periventrikel, jukstakortikal, infratentorial,
nigra. 1 dan medula spinalis. DIT dapat ditegakkan apabila:

Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016 178

Laporan Kasus
terdapatnya lesi lain yang asimtomatis yang biopsi, gambaran MRI pada hampir 168 pasien
menyangat atau tidak menyangat kontras dengan menunjukkan lesi berukuran >2cm, kecuali 13 kasus.
pemberian gadolinium kapan pun, atau adanya lesi Secara statistik, pada studi ini juga ditemukan ada
baru pada T2 atau yang menyangat kontras pada MRI hubungan kuat antara peningkatan ukuran lesiyang
yang dilakukan pada saat follow up, tanpa melihat tampak pada MRI dengan efek massa dan edema.
waktu pelaksanaan MRI sebelumnya.7 Kebanyakan lesi ditemukan di daerah supratentorial
Teknik MRI lebih lanjut digunakan untuk dan subkortikal di lobus frontal, parietal, oksipital,
evaluasi MS yang lebih baik, yaitu MRS.2 MRS dan temporal (berdasarkan urutan frekuensi lokasi
mempunyai potensi untuk membedakan keberadaan tersering). Sebaliknya, untuk lesi multifokal yang
dan menghitung jumlah relatif berbagai metabolit tidak dilakukan biopsi kebanyakan berada di
kimia dalam otak. Teknik pencitraan MRS sangat daerah periventrikuler substansia alba. Penyangatan
berguna untuk menilai penyakit intracranial lebih berbentuk cincin ditemukan pada kebanyakan kasus,
lanjut, terutama untuk mengidentifikasi gangguan baik pada lesi yang dibiopsi maupun tidak. Pola
yang bermanifestasi lesi pada gambaran pencitraan, penyangatan homogen banyak ditemukan pada lesi
seperti neoplasma, inflamasi, dan iskemik.11 yang tidak dibiopsi, namun tidak pada lesi yang
dibiopsi.6
MRS dapat membantu dalam mengidentifikasi
lesi tumefaktif demielinisasi dan membedakannya Pada studi terdahulu dinyatakan bahwa
dengan lesi tumor. Produk metabolit dari jaringan pola penyangatan cincin yang ada hubungannya
saraf yang dapat diukur dengan MRS meliputi kolin, dengan demielinisasi lebih sering ‘terbuka’, bagian
kreatin, NAA, lipid, laktat, alanin, mio-inositol, yang tidak tertutup sempurna berbatasan dengan
glutamat, dan glutamin.5,9 NAA merupakan penanda substansia grisea kortikal atau basal ganglia. Pada
untuk integritas struktural dan fungsional dari neuron studi terbaru, lesi menunjukkan penyangatan cincin,
dan akson, kreatin untuk metabolisme energi, serta biasanya berbentuk cincin tertutup. Walaupun cincin
kolin sebagai penanda untuk membran sel dan yang ada kaitannya dengan abses dan neoplasma
pergantian membran sel. Laktat, lipid, asam amino lebih sering tertutup sempurna, namun penelitian
sitosolik, alanin, asetat, suksinat merupakan penanda yang dilakukan oleh Lucchinetti dkk menekankan
adanya glikolisis anaerobik, yaitu terjadinya proses fakta bahwa cincin tertutup pun dapat ditemui
nekrosis jaringan. Mio-inositol menjadi penanda pada lesi tumefaktif demielinisasi. Walaupun
adanya astrogliosis, lipid dan asam amino sitolik beberapa studi menyatakan bahwa lesi tumefaktif
menunjukkan adanya kerusakan mielin, sedangkan demielinisasi selalu memberikan penyangatan pada
glutamat dan glutamin merupakan indikator lesi, namun penelitian Lucchenetti dkk memberikan
neurotransmitter eksitatori.9 hasil sekitar 5% kasus tidak memberikan gambaran
penyangatan pada potongan T1W dengan kontras,
Selanjutnya MRS dianalisis dengan melihat
tanpa memperhatikan apakah kasus tersebut dengan
rasio metabolit tersebut, yaitu rasio NAA/keratin,
penggunaan terapi steroid ataupun imunoterapi.
NAA/kolin, dan kolin/keratin. Nilai normal untuk
Penyangatan bergantung pada beberapa faktor, yaitu
NAA/kreatin adalah 2 dan dikatakan abnormal bila
waktu dari disuntikkan kontras hingga muncul pada
<1,6. Nilai normal rasio NAA/kolin adalah 1,6 dan
gambar pencitraan, dosis kontras, seberapa berat
dikatakan abnormal bila <1,2; sedangkan nilai normal
abnormalitas sawar darah otak, akumulasi volume,
kolin/keratin adalah 1,2 dan abnormal bila >1,5.9
dan sekuens MRI yang digunakan. Hal ini penting
Banyak penelitian mengenai lesi tumefaktif
untuk mengenali bahwa penyangatan yang sedikit
demielinisasi, salah satunya adalah penelitian
tidak berarti mengeksklusi patologi demielinisasi.6
yang dilakukan oleh Lucchinetti dkk.6 Tujuan dari
Abses mempunyai persentase tertinggi
penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan gambaran
memberikan gambaran berbentuk lingkaran komplit
klinis dan radiografi penyakit demielinisasi inflamasi
yang hipointens, dimana metastasis dan glioma lebih
susunan saraf pusat yang kemudian dikonfirmasi juga
sering memberikan gambaran setengah lingkaran
dengan biopsi pada 168 pasien. Sebelum dilakukan

179 Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016

 Laporan Kasus
yang hipointens dan lesi MS dapat memberikan resonansi yang lebih tinggi (2,2-2,4ppm) dari puncak
gambaran lingkaran dan setengah lingkaran sama NAA. Hal ini tidak tampak pada otak normal,10
banyak persentasenya. Sebanyak 92% lesi MS sehingga Akimoto dkk membuat kesimpulan bahwa
mempunyai gambaran homogen di bagian tengah lesi lesi tumefaktif demielinisasi memberikan gambaran
pada MRI potongan T2 bila dibandingkan dengan khas pada MRI berupa lesi besar suprantentorial
abses. Sebanyak 56% abses memberikan gambaran dengan diameter maksimum >2cm di daerah mulai
homogen di bagian tengah lesi dan 44% heteregon di dari paraventrikuler hemisfer serebri hingga ke
bagian tengah lesi.6 permukaan otak; kebanyakan berupa lesi soliter,
Penelitian lain yang bertujuan untuk namun ada juga yang mempunyai lesi multifokal;
mengidentifikasi gambaran khas lesi tumefactive efek massa di daerah sekitar lesi relatif ringan bila
demielinisasi dengan menggunakan data MRI 3Tesla dibandingkan ukuran lesi dengan edema substansia
dan MRS dilakukan oleh Akimoto dkk.10 Sebanyak alba sekitar lesi berderajat sedang.
5 pasien dengan diagnosis tumefaktif demielinisasi Pencitraan dengan kontras gadolinium
di RS Universitas Tokyo Medical memberikan memberikan gambaran penyangatan kontras ireguler
gambaran lesi dengan diameter maksimal >2cm pada daerah sekitar lesi, dan penyangatan intens di
yang menunjukkan intensitas sinyal yang rendah daerah substansia alba dalam dengan penyangatan
(hipointens) pada potongan T1W1 dan hiperintens berbentuk cincin terbuka yang menghadap ke
pada potongan T2W1 dan fluid attenuated inversion permukaan otak disebut dengan tanda cincin terbuka.
recovery (FLAIR). Diffusion-weighted imaging Pada bagian tengah lesi, tidak tampak adanya sinyal.
(DWI) menunjukkan sinyal berintensitas tinggi atau Namun daerah tersebut disertai dengan penyangatan
terang pada daerah sekitarnya dan sinyal berintensitas di daerah sekitarnya. Hal ini menunjukkan adanya
rendah pada bagian tengah lesi. Pencitraan apparent keterlibatan vena. Gambaran DWI menunjukkan
diffusion coefficient (ADC) menunjukkan sinyal sinyal berintensitas tinggi atau terang di daerah
berintensitas tinggi pada bagian tengah lesi. MRI sekitar lesi dan sinyal berintensitas rendah di bagian
dengan kontras menunjukkan penyangatan kontras tengah lesi. Pencitraan ADC menunjukkan sinyal
ireguler yang menggambarkan batas lesi dengan berintensitas tinggi pada bagian tengah lesi.10 Untuk
daerah sekitarnya. Penyangatan terlihat intens di gambaran MRS, Akimoto dkk membuat kesimpulan
daerah substansia alba dalam dengan penyangatan bahwa tumefactive demielinisasi akan menunjukkan
berbentuk cincin terbuka menghadap ke permukaan peningkatan puncak kolin, laktat, dan lipid, dengan
otak. Gambaran ini disebut dengan tanda cincin sedikit penurunan puncak NAA dan menunjukkan
terbuka. Pencitraan T2 bintang dan pencitraan puncak β,γ-GLX (glutamat/glutamin) yang tidak
dengan kontras menunjukkan sinyal vaskuler tampak pada otak normal pada kisaran 2,1-2,4ppm.
yang menunjukkan adanya keterlibatan vena yang Neovaskularisasi yang berkaitan dengan
melewati bagian tengah lesi, dengan penyangatan adanya perbaikan jaringan diamati kemungkinan
di daerah sekitarnya. Meskipun tampak ada edema mempunyai peran dalam memberikan intensitas sinyal
di substansia alba berderajat sedang di sekitar lesi, edema di sekitar lesi, sehingga memberikan efek
efek massa pada struktur di sekitar lesi tampak relatif penyangatan kontras. Lebih lanjut lagi, penyempitan
ringan bila dibandingkan dengan ukuran lesi.10 ruang interseluler akibat proliferasi astrosit yang
Pada pemeriksaan MRS didapatkan sedikit reaktif menunjukkan penurunan penyebaran molekul
peningkatan puncak kolin, menurunnya puncak air. Pada bagian tengah lesi demielinisasi, ditemukan
NAA, dan adanya puncak laktat/lipid pada bagian peningkatan pada ADC, hal ini mengindikasikan
tengah lesi. Pada daerah sekitar lesi, tampak sedikit adanya pelebaran ruang interseluler yang berkaitan
penurunan puncak NAA dan ratio kolin/NAA lebih dengan demielinisasi meningkatkan kelarutan
tinggi bila dibandingkan dengan bagian tengah lesi. molekul air. Tidak tampak adanya sinyal pada bagian
Pada bagian tengah dan tepi lesi, puncak β, γ-GLX tengah lesi menunjukkan adanya keterlibatan vena.
(glutamat/glutamin) sedikit berpindah ke frekuensi Hal ini penting untuk membedakan lesi demielinisasi

Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016 180

Laporan Kasus
dengan tumor intraaksial. Pada lesi tumefaktif (4,8 tahun). Pada studi controlled high risk avonex
demielinisasi, daerah sekitar pembuluh darah juga multiple sclerosis prevention study (CHAMPS),
menyangat, yang menunjukkan adanya tanda infiltrasi 50% pasien plasebo dengan clinically isolated
limfosit sebagai respons terhadap demielinisasi di demielinitating syndrome berubah menjadi MS
area perivaskuler.10 definite secara klinis terjadi dalam 3 tahun, sedangkan
Penurunan konsentrasi NAA mengindikasikan studi early treatment of multiple sclerosis (ETOMS)
adanya disfungsi dan hilangnya sel-sel saraf dan dinyatakan 45% berubah dalam 2 tahun. Pada studi
aksonal akibat proses demielinisasi. Ratio NAA yang lebih besar mengenai riwayat asal dari MS pada
terhadap kreatin merupakan penanda biomarker yang 1215 pasien, waktu median mengalami episode klinis
penting, karena NAA hanya ditemukan pada sel-sel kedua adalah 1,9 tahun.6
saraf. Peningkatan kolin pada MS selama proses Pasien dengan lesi tumefaktif demielinisasi
demielinisasi dan inflamasi terjadi sebagai akibat dari mengalami perbaikan gejala klinis dan abnormalitas
proliferasi sel dan infiltrasi astrositoma dan limfosit yang tampak pada radiografi menghilang setelah
yang reaktif. Puncak laktat dan lipid diangap sebagai pemberian terapi steroid.6,12 Namun perlu dipikirkan
hasil dari proliferasi makrofag.1.2,10 Puncak β,γ-GLX pergantian plasma pada pasien yang tidak berespons
dianggap signifikan, dan oleh Grossman dkk disebut baik terhadap steroid.6 Pada beberapa kasus dimana
sebagai ‘marker peaks’.10 Ciafoni dkk melaporkan gambaran MRI tidak dapat membantu dalam
ketika glutamat dikeluarkan sebagai hasil dari membedakan lesi tumefaktif demielinisasi dengan
demielinisasi ofrapid, astrosit yang sebenarnya lesi lain, maka penegakkan diagnosis dengan cara
berfungsi mengendalikan pengeluaran glutamat melakukan biopsi tetap diperlukan.6
juga mengalami kerusakan parah sehingga astrosit KESIMPULAN
tidak dapat merubah glutamat menjadi glutamin
Menegakkan diagnosis MS tumefaktif
oleh glutamin sintetase.11 Sebagai hasil akibat dari
sulit, namun pemeriksaan radiologi berupa MRI
peningkatan rasio glutamat menjadi glutamin,
dan khususnya MRS dapat membantu untuk
penanda glutamat/glutamin menjadi tampak.
membedakannya dengan lesi desak ruang intrakranial
Pada penelitian Majos dkk, puncak β,γ-GLX lainnya dengan puncak β,γ-GLX (glutamat/glutamin)
tidak ditemukan pada pasien dengan tumor intraaksial disebut sebagai marker peaks. MRI meningkatkan
yang dianalisis dengan menggunakan MRS. Oleh kemampuan kita untuk mengetahui lesi tumefaktif
karena itu, puncak β,γ-GLX dapat digunakan untuk demielinisasi tersebut, namun MRI juga dapat gagal
membedakan antara lesi tumefaktif demielinisasi untuk menegakkan diagnosis sehingga biopsi dapat
dengan tumor intrakasial termasuk glioma.10,11 Selain dilakukan jika diperlukan. Selain itu, pemberian
itu, pada tumor sel glia menghasilkan kolin berlebihan kortikosteroid akan memberikan respons yang baik
dengan penekanan kadar relatif NAA terhadap keratin secara klinis maupun radiologis pada kasus MS
dan juga tampak peningkatan dua kali lipat laktat tumefaktif.
yang sangat jelas. Terbalik dengan keganasan, lesi
DAFTAR PUSTAKA
demielinisasi kronik akan menunjukkan peningkatan
awal lipid dan laktat mencapai puncaknya dalam 3-4 1. Kaeser MA, Scali F, Lanzisera FP, Bub GA, Kettner
minggu yang diikuti dengan penurunan persisten NW. Tumefactive multiple sclerosis: an uncommon
diagnostic challenge. J Chiropr Med. 2011;10(1):29-
kadar NAA.5 35.
Beberapa studi menyatakan pasien dengan 2. Haritanti A, Karathanasi E, Potsi S. Tumefactive
MS tumefaktif mempunyai perjalanan penyakit multiple sclerosis: diagnostic study considering
yang jinak bila dibandingkan dengan bentuk lain the differential diagnosis from other brain lesions.
dari MS. Meskipun demikian, perkiraan kesintasan Aristotle University Medical J. 2009;36(2):65-9.
Kaplan-Meier menunjukkan bahwa waktu median 3. Jitawatanarat P, Tingpej B, Deringer P. Tumefactive
multiple sclerosis. British J Medical Practitioners.
untuk menjadi episode klinis kedua MS-definite dari 2011;4(2):419-20.
serangan episode akut lesi demielinisasi cukup lama

181 Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016

 Artikel Penelitian
4. Kalanie H, Harandi AA, Bakhshandehpour R, Heidari 2011;5(1):217.
D. Multiple large MS tumefactive plaques in a young 9. Aboul-Enein F. MR Spectroscopy in multiple
man: a diagnostic enigma and therapeutic challenge. sclerosis-a new piece of the puzzle or just a new
Hindawi Publising Coorporation; 2012. puzzle. Dalam: Kim D, editor. Magnetic resonance
5. Fallah A, Banglawala S, Ebrahim S, Paulseth JE, Jha spectroscopy. Europe: In Tech; 2012. hlm. 47-72.
NK. Tumefactive demyelination lesions: a diagnostic 10. Akimoto J, Suda T, Hashimoto R, Fukuhara H, Kohno
challenge. Canadian J Surg. 2010;53(1):69-70. M. Magnetic resonance imaging characteristics of
6. Lucchinetti CF, Gavrilova RH, Metz I, Parisi JE, tumefactive demyelinating lesions. J. Biomedical Sci
Scheithauer BW, Weigand S, dkk. Clinical and Engineering. 2015;8(5):321-6.
radiographic spectrum of pathologically confirmed 11. Ciafoni A, Niku S, Imbesi SG. Metabolite findings
tumefactive multiple sclerosis. Brain. 2008:131(Pt in tumefactive demyelinating lesions utilizing short
7):1759-75. echo time protonmagnetic resonance spectroscopy.
7. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia Am J Neuroradiol. 2007;28(2):272–7.
(PERDOSSI). Pedoman diagnosis dan tatalaksana 12. Killic AK, Tuncer Kurne A, Karmi Oguz K,
multipel sklerosis di Indonesia. Jakarta: Badan Soylemezoglu F, Karabudak R. Mass lesions in
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; the brain: tumor or multiple sclerosis? clinical and
2015. imaging characteristics andcourse from a single
8. Gavra M, Boviatsis E, Stavrinou LC, Sakas D. Pitfalls reference center. Turkish Neurosurg. 2013;23(6);728-
in The Diagnosis of A Tumefactive Demyelinating 35.
Lesion: A Case Report. J Med Case Reports.

Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016 182