Basic ERCP Interpretation

Karl Kwok, MD
Center for Pancreatic Care
Kaiser Permanente, Los Angeles Medical Center
January 26, 2017
Introduction
• Accurate fluoroscopic interpretation is essential to safe and effective 
ERCP
• ERCP images should tell a story independent of the report, from start 
to finish
 • Always take a film prior to start 
of procedure & injection of 

Scout contrast
• Cholecystectomy clips
• Foreign bodies (brassiere wires, 
EKG leads, external drains, 
previously placed stents, etc)
• Stone

http://images.radiopaedia.org/images/25445/469fee61954bb98066cf1cc29cf716.jpg Personal collection
Baron et al. ERCP 1st Edition (2008), fig 3.7. 
Initial Axis of Cannulation
• Three principles of selective ductal 
cannulation into desired system: 
Axis, Orientation, Alignment
• Axis: anatomical component 
(diverticula, strictures, etc)
• Orientation: short, long, semi-long 
• Alignment: “lining up” accessory 
with bile duct axis (bow, big wheel, 
withdraw/advance scope, body 
rotation, “grooming” cannula, etc)

Cotton and Leung. ERCP the Fundamentals. 2 nd edition (2015); fig 7.1 & p85
What’s going on?
• Utilize half-strength contrast, 
pay close attention to initial 
cholangiogram
• Overfilling duct may obscure 
small stones

Baron et al. ERCP 1st Edition (2008), page 351. 
Mirizzi
• Impacted stone at cystic duct 
causing CHD / intrahepatic duct 
dilation 

Above: Personal collection
Left: Baron et al. ERCP 1st Edition (2008), page 351. 
 Degree of Ductal Dilation
• Solve for x: 
 

Baron et al. ERCP 1st Edition (2008), page 21. 
“Abd pain, abn LFT, CBD stone,” part 1
• Dilated CBD with CBD stone on 
ultrasound
• Cholestatic LFT
• Difficult cannulation
• Abnormal cholangiogram
• Exam aborted, CT scan obtained
“Abd pain, abn LFT, CBD stone” part 2
• ALWAYS confirm the history & 
look at own films (patient deeply 
jaundiced, no gb stone but cbd 
stone?)
• If abnormal appearing 
cholangiogram, STOP and get 
more information
• Consent for EUS with each ERCP 
(if possible)
What’s going on? Case 1 of 2

Personal collection
What’s going on? Case 2 of 2
• Four types
• Type 1
• Free bowel wall perforation (lateral 
duodenal wall)
• Type 2
• Post sphincterotomy
• Type 3
• Bile / pancreatic duct perforation
• Type 4
• Retroperitoneal air alone

http://radiopaedia.org/cases/pneumoretroperitoneum-after-ercp-sphincterotomy
https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/gi/biliary/biliary_iatroUS.jpg 
4 types of ERCP-related perforation
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
Anatomic location Lateral duodenal  Sphincter of oddi Bile / pancreatic  Retroperitoneal air 
wall duct injury alone
Cause Endoscope / stent sphincterotomy Wire / basket Compressed air
Perforation location Intra- or   retroperitoneal
retroperitoneal
Frequency 10-20% 80-90%
Severity +++ ++ + -
Radiologic features Far from papilla,  Streaking opacity,  Contrast  Retroperitoneal air
organ outline  amorphous contrast extravasation
(Rigler’s sign)
Treatment Surgical Medical > surgical Medical >> surgical Medical

http://www.bsgie.org/pdf/annual-meeting/2010/presentations/tips-and-tricks-in-ercp-perforation.pdf
Stricture
Clinical context 
crucial

”Shouldering”

Undrained segments 
need draining 
(ultimately got stent 
into left intrahepatic 
and right posterior 
segment; right 
drained 
spontaneously, duct 
too small to 
accommodate 3 
stents) 
Personal collection
 PSC => UC, but not necessarily the other way around

PSC
“Beads on a string”
Pruned appearance
Onion-skin fibrosis – only 40%, not pathognomonic
Antibiotic prophylaxis recommended for ERCP
Stenting only if stricture is refractory to dilation

http://emedicine.medscape.com/article/365202-overview
Utdol.com
GIE 2015; 81(4): 795-803
 Choledochal Cyst
Type Morphology APBJ? Intrahepatic Dilation? Notes

Type I (50-85%)
Ia Cystic CBD dilation YES -- 85% of cases
Ib Focal CBD dilation NO --
Ic Fusiform CBD dil YES -- Extends to hilum
Type II (2%)
II CBD diverticulum -- --
Type III (1-5%)
III choledochocele -- -- Intraduodenal CBD affected, 
rx with  sphincterotomy

Type IV (15-35%)

IVa Intra / extrahepatic dilation -- YES Abrupt hilar caliber change

IVb Multiple extrahepatic cysts -- NO
Type V (20%)
V Intrahepatic dilation only -- YES Caroli’s Disease
Cotton and Leung. ERCP the Fundamentals. 2 nd edition (2015); fig 23.8, 23.11, & 23.13
Table adapted from UptoDate Topic 651 v 14.0
Where’s the problem?
• Undrained contrast = high risk of 
cholangitis
• Use of air cholangiogram to identify 
area of stricture without contrast
• Pilot study of 17 patients – safe and 
effective for Bismuth type II / III CCA
• Hypothesis: elevated hydrostatic 
pressure may force bacteria into 
undrained segments 
• Density of air: 1.2 kg/m3
• Density of water: 1000 kg/m3
• Density of contrast: higher than water

GIE 2010; 72(1): 204-208
Bile Leak
• Low Grade
• Cystic duct stump / duct of Luschka
• Requires almost complete filling of 
intrahepatic ducts to demonstrate 
leak
• Sphincterotomy +/- short biliary stent 
across papilla
• High Grade
• Immediately evident prior to 
intrahepatic filling
• Need to bridge leak with stent x 4-6+ 
weeks
GIE 2015; 81(4): 795-803
Baron et al. ERCP 1st Edition (2008), image 31.2. 
“Abnormal LFT rule out CBD Stone” (post
CCY)
“Excess clip sign”
- Always check scout before embarking!
Strasberg Classification
Type A: injury to cystic duct / minor hepatic duct 
draining into liver bed
Type B: Aberrant R hepatic duct ligation
Type C: Aberrant R hepatic duct injury without ligation
Type D: Lateral injury to CBD
Type E: Common hepatic duct injury (aka Bismuth type
1-5 injury)
Type E1: >2cm from confluence
Type E2: <2cm from confluence
Type E3: at confluence, confluence intact
Type E4: confluence destroyed
Type E5: aberrant R hepatic duct / CHD injury

Utdol.com (Michael Bourke, MBBS, FRACP)
Thank you