Balkan 2014

Balkan Medical Union
Founded in1932 as “L’Union Medicale Balkanique”
Officers of the Balkan Medical Union
International Secretary General

V. Cândea, România
Presidents of regional sections
Albania: Y. Popa
Bulgaria: V. Alexandrov
Cyprus: V. Lyssarides
Greece: G. Androutsos
Moldova: Gh. Ciobanu
România: N. Angelescu
Turkey: S. Ergüney
Serbia: V. Bojanić
Indexed in: EMBASE/Excerpta Medica, Chemical Abstracts,

SCOPUS
ARCHIVES
of the Balkan Medical Union
Officers of the Balcan Medical Union
Founding Editor
M. Popescu Buzeu, Romania
Editor-in Chief Co-Editor-in Chief

V. Cândea, Romania I. Popescu, Romania
Editors
Niki Agnantis, Greece C. Gheorghe, Romania I. Karaitianos, Greece
S. Ones, Turkey M. Onicescu, Romania Fany Ribarova, Bulgaria
H. Ulal, Turkey
Editorial Stuff
Asistent Editor Managing Editor Editorial Assistant
G. Becheanu Liana Gheorghe Adriana Milea
Editorial Board
V. Alexandrov, Bulgaria P. Firu, Romania

G. Androutsos, Greece E. Gazioğly, Turkey
N. Angelescu, Romania F. Gómez-Ferrer Bayo, Spain
M. Apak, Turkey A. Jimenez-Garcia, Spain
E. Basilio Bonet, Spain Afroditi Karaitianou-Velonaki, Greece
E. Bourgean, France I. Lascăr, Romania
G. Bracale, Italy M. Lucan, Romania
V. Burlui, Romania Luminiţa Iliuţa, Romania
Gh. Ciobanu, Moldova V. Oçak, Turkey
V. Ciurea, Romania A. Pefanis, Greece
J.M. Cormier, France A. Pradalier, France
S. Dervişoglu, Turkey Zoubeir Ben Safta, Tunisie
R. di Donato, Italy Tahar Ben Slimane, Tunisie
P. Desoutter, France Chr. Tsigris, Greece
M. Dobre, Sweden Ath. Thanos, Greece
E. Eker, Turkey C. Vicol, Germany
S. Ergüney, Turkey T. Vodenicharov, Bulgaria
M. Erk, Turkey A. Yissimopoulos, Greece
Archives of the Balkan Medical Union april 2014 3
SUMAR
ARTICLES
Academician-surgear Gheorghe Petru Ghidirim - scientist of international prestige
(on the 75 th anniversary)............................................................................................................................................................................................... 5
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Zastavnitsky Gheorghe, Crăciun Ion
Computer tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia..................................................................... 7
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Rojnoveanu Gheorghe, Vozian Marin, Mishina Anna
Appendiceal mucinous lesions and pseudomyxoma peritonei treatment results............................................ 12
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Zastavnitsky Gheorghe, Crăciun Ion
Laboratory tests in the diagnosis of acute mesenteric ischemia................................................................................. 17
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Crăciun Ion, Şor Elina
Short bowel syndrome................................................................................................................................................................................... 23
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Zastavnitsky Gheorghe, Mishina Anna
Isolated right-sided tubal torsion, an uncommon cause of acute abdomen in pregnancy..................... 27
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Pleşco Elena, Petrovici Vergil, Siniţina Lilia
Experimental evaluation of using of platelet rich plasma for protection of colonic anastomosis..... 30
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Pleşco Elena, Petrovici Vergil, Siniţina Lilia
Latex tissue adhesive for the local protection of colonic anastomoses............................................................. 35
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Zastavnitsky, Gheorghe, Crăciun Ion
The treatment results of patients with acute mesentery ischemia............................................................................ 42
Ghidirim Gheorghe, Mishin Igor, Şor Elina
Acute appendicitis with situs inversus.............................................................................................................................................. 49
Ghidirim Gheorghe, Belii Adrian, Groppa Stanislav, Ciobanu Gheorghe, Efremova Daniela, Chiosa Vitalie
Modern aspects on the problem of acute pain and strategies for its treatment............................................ 51
Suman Ala, Suman Sergiu, Ghidirim Gheorghe, Malcinschi-Codreanu Tatiana
The intraoperative difficulties in laparoscopic cholecystectomy........................................................................... 56
Paladii Irina, Ghidirim Gheorghe, Kusturov Vladimir, Mishin Igor, Mahovici Igor, Şor Elina, Lescov Vitalii
Methods for hemorrhage prognosis in the associated trauma..................................................................................... 60
Maloghin Vasile
Questionnaires used to assess the quality of life for patients with chronic venous insufficiency..... 64
Paladii Irina, Ghidirim Gheorghe, Kusturov Vladimir, Mahovici Igor, Şor Elina, Lescov Vitalii
Strategy phased reference in associated trauma, complicated by retroperitoneal hemorrhage...... 66
Crăciun Ion
Particularities of surgical treatment in acute arterial and venous mesentery ischemia..................... 69
Vasiliev Andrei, Mishin Igor, Tănase Adrian, Mastak Dumitru
Specific complications of prosthetic vascular access for program hemodialysis.
principles of treatment................................................................................................................................................................................. 76
Rojnoveanu Gheorghe, Ghidirim Gheorghe, Ţînţari Stanislav, Gagauz Ion, Gurghiş Radu, Aneste Eduard
Impact on the length of hospital stay depending on the selected approach in patients
with abdominal wounds............................................................................................................................................................................... 81
Casian Dumitru
Suitability of local tumescent anaesthesia for surgery of varicose veins.......................................................... 85
Pavliuc Galina, Anghelici Gheorghe Danu Maria, Crudu Oleg, Pisarenco Sergiu
Influence of giant hydatid cyst on the development of biliary cirrhosis and latent liver failure... 88
Guţu Evghenie, Culiuc Vasile, Sochircă Marcel, Casian Dumitru
Controversies regarding embolic risk and optimal management of free-floating deep
venous thrombosis............................................................................................................................................................................................ 90
Ghidirim Nicolae, Mishin Igor, Antoci Lilian, Cernat Mircea, Chemencedji Inga
Synchronous occurrence of gastric adenocarcinoma with signet-ring cell morphollogy
and gastrointestinal stromal tumor of the stomach......................................................................................................... 95
Ghidirim Nicolae, Mishin Igor, Antoci Lilian, Cernat Mircea, Chemencedji Inga
Interintestinal abscess formation in a patient with perforated gastrointestinal
stromal tumor of the jejunum................................................................................................................................................................. 99
Virgiliu Vovc
Imaging diagnosis of the acute abdomen......................................................................................................................................102
Mishina Anna, Madan Diana, Mishin Igor
Ovarian serous cystadenoma in an adolescent presenting as abdominal compartment syndrome....105
Mishina Anna
Leiomyoma recurrent at the cervical stump after supra-cervical hysterectomy......................................108
4 vol. 49, nr. 1, supl.
Gladun Sergiu, Mishina Anna, Gladun Elena, Fuior Lilia

The analysis of ovarian hyperstimulation syndrome cases.............................................................................................111
Mishina Anna, Madan Diana, Mishin Igor
Ovarian fibrothecoma in adolescent..............................................................................................................................................115
Mishina Anna, Madan Diana, Fuior Liliana, Petrovici Vergil, Mishin Igor
Mature cystic teratomas in childs and adolescents...........................................................................................................118
Mishina Anna, Petrovici Vergil, Mishin Igor
Corpuri libere peritoneale........................................................................................................................................................................121
Capros Hristiana, Zakraoui Aymen
Place of ultrasound in the prenatal diagnosis of osteogenesis imperfecta.....................................................125
Caproş Hristiana, Chedly Mokrani, Aurore Trabbia
Nuchal translucency role in detecting fetal structural abnormalities.........................................................127
Gudumac Eva, Bernic Jana, Livşiţ Irina
Problems of surgical treatment of duodenal trauma...................................................................................................... 130
Intussusception - analysis of clinical series of three cases............................................................................................133
Gudumac Eva, Pisarenco Aliona
Anatomical and clinical considerations of two rare cases of malformations pyloric
obstruction..........................................................................................................................................................................................................139
Zota Eremei, Efremova Daniela, Groppa Stanislav
Neuromyelitis optica -a case report..................................................................................................................................................143
Borovic Eduard, Pavlovschi Ecaterina
Unclassified sectoral impacted fracture of the lunate bone: a case report....................................................146
Olaru Andrei, Caproş Nicolae
The tactics of minimal invasive surgical treatment with the combined method (Coblation® +
vertebroplasty) of stabilization in the treatment of uncomplicated metastatic vertebral
compression fractures (initial experience)..................................................................................................................................147
Caproş Nicolae, Ungureanu Victor, Stupac Ilie, Usatîi Andrei, Stupac Ion, Cojocaru Petru
Surgical treatment of scoliosis by posterior constructions.......................................................................................149
Kusturov Vladimir, Kusturova Anna
Osteosynthesis of unstable pelvic ring injuries by the original device.................................................................151
Hîncota Dumitru, Glavan Alina
Management of femoral diaphyseal fractures in polytrauma....................................................................................153
Borovic Eduard, Vovc Liviu, Pavlovschi Ecaterina
Open fractures of long tubular bones in politraumatisms: risk of the inflammatory processes,
interleukins and procalcitonins indices in the blood......................................................................................................156
Kusturova Anna, Kusturov Vladimir
“Trauma-2013”: modern approaches......................................................................................................................................................159
Procopenco Olga, Topalo Valentin, Sîrbu Dumitru, Suharschi Ilie, Gheţiu Alexandru
Evaluation of sub-zigomatic acces in osteosynthesis of zygomatic arch fractures: a case report....162
Procopenco Olga, Topalo Valentin, Sîrbu Dumitru
Surgical treatment of comminuted zygomatic complex fractures: a case report......................................166
Pavlovschi Ecaterina, Lîsîi Irina, Ivanov Gheorghe
Ocular complications in patients with marfan syndrome - considerations on two
clinical cases.......................................................................................................................................................................................................169
Boleac Diana
Management of combined spinal epidural anesthesia in orthopedic surgery..................................................171
Şalaru Virginia, Mazur-Nicorici Lucia, Vetrila Snejana, Ştîrbul Ana, Mazur Minodora
The validity and fiability of Knee Osteoarthritis Outocome Score –
KOOS in patients with knee osteoarthritis...................................................................................................................................179
Şalaru Virginia, Sadovici Victoria, Mazur-Nicorici Lucia, Vetrila Snejana, Mazur Minodora
The management consideration in patients with knee osteoarthritis..................................................................184
Caproş Natalia, Istrati Valeriu, Popescu Victor, Butovschaia Cristina, Josan Doina, Popovici Ion
Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism association with
acute myocardial infarction.................................................................................................................................................................188
Moşneguţu Serghei
FORTIFICAREA SERVICIULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ URGENTĂÎN DESERVIREA SOLICITĂRILOR
DE PROFIL CARDIOLOGIC....................................................................................................................................................................................191
Ciobanu Gheorghe, Groppa Stanislav
Status epilepticus.............................................................................................................................................................................................196
Ciobanu Gheorghe
Hypertensive Crisis...........................................................................................................................................................................................200
ACADEMICIANUL - CHIRURG GHEORGHE PETRU GHIDIRIM –

SAVANT DE PRESTIGIU INTERNAŢIONAL
(LA CEA DE-A 75-A ANIVERSARE)
Academician-surgear Gheorghe Petru Ghidirim - scientist of international prestige,

(on the 75 th anniversary)
Înţelepciunea vieţii e simpla: fa ca pe unde ai trecut tu, sa fie mai bine ca înainte
N. Iorga
Multstimate Domnule Academician
A m trăit cu toţii o experienţă extraordinară acum câţiva ani, când am asistat la schimbul de milenii, un feno-
men enigmatic şi plin de parfumul unui mister copilăresc, care sigur ne-a marcat pe toţi.
Anume aşa perioade istorice nasc şi oameni deosebiţi, magnifici prin magnetismul lor spiritual, ce constituie un
univers aparte, capabili la mari şi determinante fapte,ce schimbă viaţa nu numai a unei persoane, dar a unei naţiuni,
călăuzind-o fără echivoc şi ezitare spre noi orizonturi, oferindu-i acel loc în evoluţia umanităţii, care-l merită pe
drept.
Excelenta sa, domnul Academician Gheorghe Petru Ghidirim s-a născut la 20 aprilie, 1939 în comuna Palanca,
plasa Olăneşti, judeţul Cetatea Alba, România în familia lui Petru şi Tatiana Ghidirim. Oameni oneşti, cumsecade şi
buni gospodari, ce prin exemplul propriu şi-au educat copiii să muncească cu hărnicie, să înfrunte cu răbdare greu-
tăţile, să rămână cu capul sus şi cu dârzenie să înainteze prin viaţă.
Soarta vitregă l-a lipşit la o vârstă fragedă de dragostea mamei şi a pornit pe drumul lung al vieţii, susţinut de
mângâierea aspră a palmei bătătorite a tatălui sau.
Poate aceasta şi l-a determinat pe domnul Academician, peste ani de zile sa înceapă traducerile sale cu poezia lui
Serghei Esenin “Scrisoare mamei”, exteriorizându-şi astfel sentimentele pentru mama sa, refulate inca in copilărie.
Porneşte, deci să escaladeze culmile medicinii, absolvind cu menţiune Colegiul Medical din Tighina în 1956, iar
în 1963 Institutul de Stat de Medicina din or. Chişinău la fel cu menţiune. Trece cu brio toate etapele:
- doctorand 1964-1966
- asistent la Catedra Chirurgie 1966-1969
- conferenţiar 1969-1978,
6 vol. 49, nr. 1, supl.
ca din 1978 sa fie numit sef Catedra Chirurgie Generala şi Semiologie, iar din 1992 şi până în prezent – seful
catedrei Chirurgie Nr.1 “Nicolae Anestiadi” a USMF “Nicolae Testemiţanu”.
Din 1993 este Academician al AS RM,
din 1994 – Membru de Onoare al AS Romania,
1996 - Membru Asociaţiei americane de Chirurgie Laparoscopică
1998 – Membru al Asociaţiei Internaţionale de Chirurgie Hepato-pancreato-biliara,
1999 – Membru al Societăţii Mondiale de chirurgie.
Ne-a reprezentat tara la peste 50 Congrese Internaţionale:
Oslo – 1995, Chicago – 1996, Moscova – 1997, Budapesta – 1999, Viena – 1999, Basel – 1999, Taşkent – 2000,
Brussels – 2001, Kofu, Japonia – 2002 şi altele,
Participa la lucrările Forurilor Ştiinţifice Internaţionale: Uniunea Medicala Balcanica, Constanta – 1991, Satu –
Mare 1995, Chişinău – 2002
Este primul Preşedinte al Uniunii Medicale Balcanice in republica Moldova, fondatorul şi preşedintele Ligii Me-
dicilor din Moldova.
Academicianul Gh. P. Ghidirim s-a născut nu numai pentru a transforma chirurgia intr-o a 10 arta şi a mânui
bisturiul precum cel mai talentat viorist luneca cu arcuşul pe strunele viorii, ca pe nişte unde diafane pline de lumina
şi farmec, ci şi pentru a crea istorie.
Intre anii 1989 – 1992 este Deputat al poporului din fosta URSS şi anume semnătura domnului Academician este
imortalizată pe Declaraţia de Independentă a Republicii Moldova din 27.08.1991, readucând acasă limba română,
conştiinţa şi mândria naţională.
In toţi aceşti ani ce au succedat evenimentele din 1991 a călăuzit generaţii de tineri spre culmi olimpice nu nu-
mai medicale, dar şi civice, oferindu-le oportunităţi egale in a deveni cetăţeni, ce vor revitaliza valorile naţionale ale
acestui plai şi în acelaşi timp profesionişti, devotaţi artei medicale şi pacienţilor lor.
Dacă e să facem o paralelă între Nicolae Testemiţanu şi Gheorghe Ghidirim, putem afirma, că primul a “dus”
medicina la tară, in mediul rural, iar domnul Academician, in funcţia sa de Ministru al Sănătăţii a RM, a făcut ca
medicina sa fie pentru popor, “naţionalizând” anumite instituţii şi facându-la accesibile pentru toţi.
Viaţa Domniei sale este plina de strălucire, dar nu de acel luciu teatral al paietelor şi strazurilor, ci de strălucirea
adevărată al unui astru, al cărui lumină se revărsă peste cugetul şi sufletul nostru, îndemnându-ne pe toţi spre tot cei
frumos, curat, înţelept, plin de dragoste şi responsabilitate pentru ce faci şi ce te înconjoară.
Pentru merite deosebite şi aportul adus la prosperarea Țării a fost decorat cu mai multe distincţii de stat:
1999 –Ordinul “Gloria Muncii” a RM
2005 – Ordinul Republicii
Şi medalii: “Nicolae Testemiţanu”, “Dimitrie Cantemir”, “60 ani ai ASM:, “Ion Juvara”, ”Premiul Național al RM”
in 2011.
Puțini care cunosc, ca este un mare admirator al Euterpei – muza poeziei lirice şi al Kalliope - muza poeziei
epice, făcând sute de traduceri inedite din S. Esenin, F. Tiutcev, unele din ele fiind publicate, ne-au oferit şansa de a
cunoaşte şi această latură a individualităţii Măriei sale. Ori poezia eminesciană rămâne lumină la fereastră pentru
Dumnealui.
Ne-aţi dăruit fericirea de a Vă cunoaşte şi invata de la D-voastră atât meserie cât şi omenie. Vă suntem şi Vă vom
rămâne recunoscători pentru această Mare Ştiinţă numită Viaţa de Chirurg, ce presupune multă dăruire de şine şi
pasiune in faptă şi atitudine.
VIVAT, FLOREAT MAGISTRE!

Cu deosebit respect
Colectivul Centrului National Științifico-Practic de Medicina Urgenta
DIAGNOSTICUL COMPUTER-TOMOGRAFIC AL ISCHEMIEI

MEZENTERICE ACUTE
Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Zastavniţchi Gheorghe, Crăciun Ion

Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, Universitatea de Medicină
şi Farmacie „N.Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. Computer tomography in the diagnosis of of imaging signs are described for the diagnosis of acute mes-
acute mesenteric ischemia enteric ischemia, still the utility of these tools is controversial.
Acute mesenteric ischemia represents a difficult to diag- The authors present the results of the prospective study regard-
nose, potentially fatal surgical pathology. Up to date a series of ing the utility of angiography using multi-detector computed
imaging techniques: conventional angiography, angiography tomography for the diagnosis of acute mesenteric ischemia.
using multi-detector computed tomography are available for Key words: Computed tomography, angiography, mesen-
the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Although a variety tery, ischemia
Introducere die 70.1±3.4 (95% CI:62.74–77.26) ani) din 45 pacienţi

(35.6%) cu IMA (arteriala n=15, venoasa n=1) şi com-
L a momentul actual tomografia computerizata

multispiralată cu angiografie (TCMS+A) se con-
sideră alternativă angiografiei convenţionale pentru di-
pararea ulterioară a semnelor depistate intraoperator
pentru determinarea specificităţii semnelor imagistice,
frecvenţei şi pronosticului tratamentului. În 29 (64.4%
agnosticul ischemiei mezenterice acute (IMA) şi practic TCMS+A a fost considerată riscantă pentru dezvolta-
total a înlocuit angiografia tradiţională fiind mai infor- rea nefropatiei de contrast din cauza nivelului sporit al
mativă şi non-invazivă [1-7]. Conform datelor literatu- ureei şi creatininei – 11.6±1.1 mmol/L (95% CI:9.37–
rii sensibilitatea şi specificitatea acestei metode variază 13.90) şi 154.6±12.9 mcmol/L (95% CI:128.4–180.8)
între 96% şi 94% [8], ceea ce confirmă şi în alte studii, respectiv [12-15]. TCMS+A a fost efectuată în mediu
doar cu reducerea neînsemnată a acestui indice (92.9% la 11.7±2.7 ore (95% CI:5.89–17.48) din momentul spi-
şi 89.5%) [1]. Totodată, conform datelor obţinute în ca- talizării.
drul altor cercetări cu utilizarea TCMS+A pentru dia-
TCMS+A s-a efectuat la aparatul Somotom Emoti-
gnosticarea IMA, sensibilitatea şi specificitatea metodei
on 16 (Siemens, Germany) în secţia de radiologie CN-
au fost 100% [2, 9].
ŞPMU. La efectuarea angiografiei, 100 ml substanţă de
În cadrul cercetărilor cu utilizarea TCMS+A au fost
contrast (Omnipac 350, Ultravist 370, Vizipac 320) s-a
stabilite semnele de bază ale IMA: ocluzia arterei mezen-
injectat în bolus într-o venă periferică cu viteza 3.5-5
terice superioare (AMS) sau a venei mezenterice supe-
ml/sec. Imaginile obţinute au fost supuse reconstrucţiei
rioare (VMS), lipsa acumulării contrastului în peretele
3D.
intestinului, prezenţa gazului în peretele intestinului şi în
Pentru a exclude factorul subiectiv în interpretarea
sistemul portal [9-11]. Conform Furukawa A. et al. sem-
rezultatelor, s-a efectuat analiza retrospectivă a rezul-
nele TCMS+A ale IMA sunt variate şi depind de tipul şi
tatelor examenului TCMS+A în baza concluziilor a doi
gradul ischemiei intestinale [3]. Astfel, la momentul ac-
medici imagişti independenţi. Informativitatea metodei
tual continuă cercetările pentru determinarea spectrului
a fost determinată prin utilizarea TCMS+A fără confir-
de semne imagistice specifice TCMS+A pentru IMA.
marea imagiştilor a diagnosticului de IMA (n=11, lotul
de control), mai ales că loturile coincid. Astfel informa-
Material şi metodă
tivitatea metodei a fost analizată prospectiv (de facto)
În cadrul prezentului studiu TCMS+A cu recon- şi retrospectiv (sau analiza teoretică a informativităţii
strucţia 3D s-a efectuat la 16 (B – 9, F – 6 cu vârsta me- acestei metode), metodă utilizată şi în alte studii ana-
Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. Fax: (+ 37322) 52-20-08

GSM: 079434911 E-mail: mishin_igor@mail.ru
8 vol. 49, nr. 1, supl.
logice [2, 10, 16]. Analiza indicatorilor informativi- Tabelul 2. Semnele imagistice la TCMS+A în IMA
tăţii TCMS+A în diagnosticul IMA este prezentată în arterială (n=15)
tabelul 1.
Semnele radiologice ale IMA Cantitatea
n (%)
Tabelul 1. Informativitatea TCMS+A
Ocluzia arterei mezenterice superioare 15/15 (100%)
în diagnosticul IMA arterială
Lipsa acumulării contrastului în peretele intestinal 15/15 (100%)
Patologie Subţierea peretelui intestinal 15/15 (100%)
Prezentă Absentă Pneumatoza intestinală 15/15 (100%)
Test Pozitiv a b a+b Focare de ischemie a organelor
3/15 (20%)
Negativ c d c+d parenchimatoase din cavitatatea abdominală
a+c b+d Aer în sistema porto–mezenterială 2/15 (13.3%)
Sensibilitatea (Se)=a/(a+c), Specificitatea (Sp)=d/ De menţionat că semnele radiologice nespecifice au

(b+d), Valoarea Predictivă Pozitivă (VPP)=a/a+b şi fost: dilatarea lumenului intestinal (pentru intestinul subţire
Valoarea Predictivă Negativă (VPN)=d/c+d. >2,5 cm, pentru intestinul gros >5 cm) în 15/15 (100%) ca-
zuri şi lichid liber în cavitatea abdominală – 14/15 (93.3%).
Rezultate şi discuţii Ocluzia acută (embolia sau tromboza) arterei mezen-
terice superioare s-a depistat la 15/15 (100%) cazuri, mai
În baza examenului radiologic primar, diagnosti- frecvent cu localizare în primul segment (Fig. 1), compa-
cul de IMA a fost stabilit la 13 (81.25%) pacienţi şi în rativ cu al doilea (Fig. 2) şi frecvenţa acestora a constituit
3 (18.75%) cazuri a fost suspectată ori exclusă IMA respectiv – 10/15 (66.7%) vs 5/15 (33.3%), diferenţa fiind
(studiul a fost efectuat la etapa iniţială şi numai în IMA nesemnificativă (p=0.074). Mai mult ca atât, s-a observat
arterială). Indicatorii informativităţii TCMS+A în di- că pentru IMA embolică este caracteristică lipsa contrastă-
agnosticul IMA în varianta prospectivă a constituit: rii ramurilor vaselor mezenteriale. De menţionat că ocluzia
Se=12/15=80%, Sp=11/11=100%, VPP=12/12=100% şi izolată a arterei mezenteriale superioare s-a depistat sem-
VPN=11/14=78.6%. nificativ (p<0.001) mai frecvent, decât combinarea ocluziei
Analiza retrospetivă în consiliu a datelor TCMS+A a arterei mezenteriale superioare şi inferioare şi a constituit
demonstrat că în toate cazurile au fost prezente semne respectiv – 12/15 (80%) vs 3/15 (20%). În acelaşi timp frec-
specifice ale IMA. Caracteristica semnelor radiologice venţa acestui indicator în lotul de control a fost egală cu
în IMA şi frecvenţa depistării lor la TCMS+A sunt re- zero. Astfel informativitatea acestui semn în IMA arterială
prezentate în tabelul 2. a constituit: Sе=100%, Sp=100%, VPP=100%, VPN=100%.
Fig. 1. TCMS+A (reconstrucţie 3D): Fig. 2. TCMS+A (reconstrucţie virtuală):

IMA – ocluzia primului segment a. mesenterica sup. (→). IMA – ocluzia segmentului II a. mesenterica sup. (→).
Conform datelor literaturii, modificarea grosimii peretelui intestinal în IMA arterială după tipul „hârtiei
peretelui intestinal nu este specifică IMA, totuşi este un de pergament” (Fig. 3). În lotul de control acest semn
semn imagistic frecvent observat în această patologie, radiologic s-a determinat la 4/11 (36.4%). În baza cerce-
fiind condiţionat de edem, imbibiţie hemoragică sau in- tărilor proprii, informativitatatea acestui semn în IMA
fecţie în ansele intestinale ischemice [16-18]. În normă arterială a constituit: Sе=100%, Sp=63.6%, VPP=68.2%,
grosimea pereţilor intestinali variază între 3 şi 5 mm în VPN=100%. Modificările grosimii pereţilor intestinali
dependenţă de extinderea lui [18]. În cadrul prezentu- în IMA arterială descrise mai sus au fost menţionate şi
lui studiu s-a constat în toate cazurile (100%) subţierea în alte cercetări similare [17, 18].
Un alt semn specific, dar nu sensibil pentru IMA şi cu implicarea intestinului subţire şi gros (Fig. 3, 4). În
este reducerea sau lipsa acumulării contrastului în pe- lotul de control acest semn nu s-a determinat. La ana-
retele intestinal [18]. În baza studierii detailate a imagi- lizarea informativităţii acestui semn în IMA arterială,
nilor TCMS+A s-a determinat prezenţa acestui semn în s-au obţinut următoarele rezultate: Sе=100%, Sp=100%,
100%, atât în IMA cu implicarea intestinului subţire cât VPP=100%, VPN=100%.
* *
Fig. 3. TCMS+A (proiecţie axială) Fig. 4. TCMS+A (reconstrucţie 3D):

IMA – prezenţa anselor intestinale cu subţierea pereţilor IMA – ocluzia AMS, prezenţa sectoarelor intestinului subţire
şi cu lipsa acumulării contrastului. care nu acumulează contrast (*).
Un semn radiologic destul de sensibil în IMA con- sideraţie lipsa datelor concludente referitor la patogenia
form datelor TC este prezenţa aerului în peretele intesti- PI, s-a efectuat compararea datelor radiologice şi studie-
nal (pneumatosis intestinalis–PI) [19]. Actualmente sunt rea morfologică a segmentului de intestin rezecat.
incriminaţi mai mulţi factori ca fiind responsabili pen- Astfel la studierea micropreparatelor s-au evidenţiat
tru apariţia acestui semn, iar mecanismul exact de apa- unele particularităţi a acestui fenomen: (1) PI în toate
riţie al acestuia nu este determinat [2]. Acest fenomen în cazurile de IMA se asociază cu necroza si descuamarea
IMA este explicat prin următoarele terorii: (1) mecanică mucoasei intestinale (Fig. 6); (2) morfologic pot fi asemă-
– traumarea mucoasei (inclusiv necroza si descuamarea) nate cu „fagure de miere” şi se localizează preponderent
si pătrunderea ulterioară a aerului în peretele intestinal perivascular; (3) vectorul răspândirii aerului – de la mu-
în rezultatul creşterii presiunii intraluminale; (2) bacte- coasă spre tunica seroasă, ceea ce se deosebeşte de forme
riană – pătrunderea bacteriilor în peretele intestinal la „benigne” de PI, unde bulele de aer sunt preponderent lo-
creşterea permeabilităţii mucoasei intestinale [20, 21]. calizate în subseroasă; (4) este logică presupunerea că cele
In contextul acestei cercetări PI s-a determinat in două tipuri de pneumatoză intestinală reprezintă stadiile
toate cazurile (15/15, 100%) de IMA, însă tipul I (bu- succesive ale aceluiaşi proces, astfel formarea pneumato-
los, Fig. 5) s-a constatat semnificativ (p<0.01) mai frec- zei semilunare (Fig.8) este rezultatul confluenţii bulelor
vent decât al II-lea tip (semilunar, Fig. 7) şi au constituit de aer. Un moment contradictoriu rămâne PI în raport cu
11/15 (73.3%) si 4/15 (26.7%) respectiv. Luând în con- extinderea necrozei a intestinului [22, 23].
Fig. 5. TCMS+A (proiecţie axială): tipul I (bulos) PI (→). Fig. 6. Aspect histologic– aer în peretele intestinal (→) cu
necroză şi descuamaţia mucoasei intestinale (H&E, x40).
10 vol. 49, nr. 1, supl.
Tradiţional se consideră, că PI reprezintă un simptom Aerul în sistemul portal (ASP) a fost depistat în 2
tardiv al IMA indicând necroza transmurală a intestinu- (13.3%) cazuri (Fig. 9) de IMA arterială combinată cu
lui, respectiv modificări ireversibile ale peretelui intestinal. PI. ASP s-a localizat exclusiv (100%) la periferia lobu-
Cu toate acestea utilizarea pe larg a TCMS+A a permis lui stâng al ficatului. Legea distribuirii ASP (lobul stîng
expunerea ipotezei, că apariţia acestui semn e posibilă în →lobul drept) s-a stabilit şi în alte cercetări similare [9,
stadiile precoce ale IMA şi nu este însoţit în toate cazurile 10, 20]. În lotul de control acest semn radiologic nu s-a
de necroza transmurală a intestinului [22, 23]. La studi- depistat. Astfel, în baza datelor obţinute, informativita-
erea preparatelor morfologice s-a constatat ca tipul I de tea acestui semn în IMA arterială a constituit: Sе=100%,
PI s-a asociat cu necroză transmurală a intestinului în Sp=100%, VPP=100%, VPN=100%. În acest context
63.6% cazuri, dar în tipul II de PI – 100%, (p<0.05). În considerăm ca PI şi ASP reprezintă stadii evolutive ale
lotul de control acest semn radiologic nu se întâlneşte. În aceluiaşi proces patofiziologic în IMA şi se presupune că
baza rezultatelor obţinute, informativitatea acestui semn apariţia ASP e condiţionată de pătrunderea aerului din
(PI) în IMA arterială a constituit: Sе=100%, Sp=100%, peretele intestinal în sistemul portal prin venele mezen-
VPP=100%, VPN=100%. Din punct de vedere a mecanis- teriale [20, 21]. Totodată sunt descrise cazuri de pătrun-
mului apariţiei PI, susţinem teoria mecanică de apariţie a dere directă a aerului din lumenul intestinal în sistemul
acestui fenomen, fapt descris şi în alte cercetări [21]. portal fără apariţia PI [23].
Fig. 7. TCMS+A (proiecţie axială): Fig. 8. Aspect microscopic al segmentului de intestine

tipul II (semilunar) PI (→). rezecat: PI tipul I (→) şi tipul II (*).
Unul din cele mai rare semne TCMS+A ale IMA este diu, acest semn radiologic s-a determinat în 20% cazuri,
infarctul organelor parenchimatoase ale cavităţii abdomi- cu localizarea în lobul stâng al ficatului (Fig. 10), însă a
nale (ficatul, splina) şi ale spaţiului retroperitoneal (rini- lipsit în toate investigaţiile din lotul de control. În baza da-
chii). De menţionat că în literatură la acest capitol sunt telor obţinute, informativitatea acestui indicator în IMA a
publicate date unice [2, 8, 10]. În cadrul prezentului stu- constituit: Sе=100%, Sp=100%, VPP=100%, VPN=100%.
Fig. 9. TCMS+A: Fig. 10. TCMS+A (proiecţie axială):

aerul în sistemul portal intrahepatic. focarul de infarct al lobului stâng al ficatului.
De menţionat că frecvenţa infarctelor organelor pa- postoperatorie a constituit 100%, dar în lipsa lui – 69.2%
renchimatoase în contextul acestei cercetări este consi- (p<0.05).
derabil mai mică, decât în alte lucrări similare [10], unde În cazurile implicării în IMA a intestinului subţire
s-a constatat prezenţa lor în 35.7% cazuri şi cu o locali- şi hemicolonului drept se determină dilatarea, subţie-
zare mai diversă (splina, n=8; rinichi, n=5; ficat, n=3). rea pereţilor şi lipsa captării contrastului pe parcursul
Actualmente nu există consens referitor la valoarea porţiunii de intestin gros implicat în proces. În cazul
prognostică a ASP şi a infarctului organelor parenchi- ocluziei AMS şi AMI (n=3) a fost efectuată laparotomia
matoase [2, 23, 24]. În acest context s-a efectuat analiza exploratorie pentru determinarea posibilităţii efectuării
acestor semne radiologice în corelaţie cu nivelul letali- rezecţiei intestinale, însă în toate cazurile IMA s-a aso-
tăţii postoperatorii şi s-a stabilit că în cazul ASP morta- ciat cu necroza totală a tuturor segmentelor intestinului
litatea postoperatorie a constituit 100%, iar in lipsa lui atât subţire cât şi gros. IMA-venoasă (n=1) a fost dia-
– 71.4%, (p=0.0370). Dependenţă similară s-a observat gnosticată în baza îngroşării peretelui intestinal până la
şi în cazul infarctului organelor parenchimatoase la 8–9 mm, şi captare evidenţiată a contrastului, în legă-
TCMS+A în IMA, cu prezenţa acestui semn letalitatea tură cu apariţia edemului hemoragic şi PI (Fig. 11, 12).
Fig. 11. TCMS+А (proiecţia axială): IMA-venoasă. Fig. 12. TCMS+А (3D reconstrucţie: IMA venoasă.
Astfel, indicatorii informativi ai TCMS+A pentru 2. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal
diagnosticul IMA în evaluarea retrospectivă au fost: N. Role of multidetector CT angiography in the evaluation of
suspected mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 2011;80(3):582-7.
Se=100%, Sp=100%, VPP=100%, VPN=100%.
3. Furukawa A, Kanasaki S, Kono N, Wakamiya M, Tanaka
T, Takahashi M, Murata K. CT diagnosis of acute mesen-
Concluzii teric ischemia from various causes. AJR Am J Roentgenol.
2009;192(2):408-16.
Luând în consideraţie rezultatele obţinute, putem 4. Renner P, Kienle K, Dahlke MH, Heiss P, Pfister K, Stroszczyn-
afirma că TCMS+A trebuie considerată metodă de ski C, Piso P, Schlitt HJ. Intestinal ischemia: current treatment
elecţie pentru diagnosticarea IMA. Obturarea lumenu- concepts. Langenbecks Arch Surg. 2011;396(1):3-11.
lui arterelor mezenterice, lipsa captării contrastului în 5. Ritz JP, Buhr HJ. Acute mesenteric ischemia. Chirurg.
2011;82(10):863-6, 868-70.
peretele intestinului şi prezenţa PI trebuie considerate
6. Türkbey B, Akpinar E, Cil B, Karçaaltincaba M, Akhan O. Utility
semne radiologice specifice pentru IMA. PI semilunară of multidetector CT in an emergency setting in acute mes-
(tip II) se asociază în toate cazurile cu necroza trans- enteric ischemia. Diagn Interv Radiol. 2009;15(4):256-61.
murală a intestinului. Prezenţa ASP şi zonelor de infarct 7. Wyers MC. Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach
a organelor parenchimatoase în IMA se întâlnesc rar şi and surgical treatment. Semin Vasc Surg. 2010;23(1):9-20.
sunt semne radiologice nefavorabile referitor la letalita- 8. Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT
with mesenteric CT angiography in the evaluation of acu-
tea postoperatorie. te mesenteric ischemia: initial experience. Radiology.
2003;229(1):91-8.
9. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute
Bibliografie
mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis.
1. Akyildiz H, Akcan A, Oztürk A, Sozuer E, Kucuk C, Karahan I. Radiology. 2010;256(1):93-101.
The correlation of the D-dimer test and biphasic computed 10. Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, Hoffmann MH, Schmitz BL,
tomography with mesenteric computed tomography angi- Schelzig H, Jaeckle T. Evaluation of acute mesenteric ische-
ography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Am J mia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT an-
Surg. 2009;197(4):429-33. giography. Abdom Imaging. 2009;34(3):345-57.
12 vol. 49, nr. 1, supl.
11. Kam DM, Scheeres DE. Fluorescein-assisted laparoscopy in 18. Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ische-
the identification of arterial mesenteric ischemia. Surg En- mia. Radiology. 2003;226(3):635-50
dosc. 1993;7(2):75-8. 19. Kanda T, Fujii H, Tani T, Murakami H, Suda T, Sakai Y, Ono T,
12. Becker CR, Reiser MF. Use of iso-osmolar nonionic dimeric Hatakeyama K. Intestinal fatty acid-binding protein is a use-
contrast media in multidetector row computed tomography ful diagnostic marker for mesenteric infarction in humans.
angiography for patients with renal impairment. Invest Radi- Gastroenterology. 1996;110(2):339-43.
ol. 2005;40(10):672-5. 20. Nelson AL, Millington TM, Sahani D, Chung RT, Bauer C, Hertl
13. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, Berger PB, Ting HH, Best PJ, Sin- M, Warshaw AL, Conrad C. Hepatic portal venous gas: the
gh M, Bell MR, Barsness GW, Mathew V, Garratt KN, Holmes ABCs of management. Arch Surg. 2009;144(6):575-81.
DR Jr. Incidence and prognostic importance of acute renal 21. Wayne E, Ough M, Wu A, Liao J, Andresen KJ, Kuehn D, Wi-
failure after percutaneous coronary intervention. Circulati- lkinson N. Management algorithm for pneumatosis intesti-
on. 2002;105(19):2259-64. nalis and portal venous gas: treatment and outcome of 88
14. Nikolsky E, Aymong ED, Dangas G, Mehran R. Radiocontrast consecutive cases. J Gastrointest Surg. 2010;14(3):437-48.
nephropathy: identifying the high-risk patient and the im- 22. Kernagis LY, Levine MS, Jacobs JE. Pneumatosis intestinalis in
plications of exacerbating renal function. Rev Cardiovasc patients with ischemia: correlation of CT findings with viabi-
Med. 2003;4 Suppl 1:S7-S14. lity of the bowel. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(3):733-6.
15. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, Ludbrook PA, Murphy MJ, 23. Wiesner W, Mortelé KJ, Glickman JN, Ji H, Ros PR. Pneuma-
Halpern EF, Hill JA, Winniford M, Cohen MB, VanFossen DB. tosis intestinalis and portomesenteric venous gas in in-
Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 testinal ischemia: correlation of CT findings with severity
patients: a randomized trial. The Iohexol Cooperative Study. of ischemia and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol.
Kidney Int. 1995;47(1):254-61. 2001;177(6):1319-23.
16. Lee R, Tung HK, Tung PH, Cheung SC, Chan FL. CT in acute 24. Sebastià C, Quiroga S, Espin E, Boyé R, Alvarez-Castel-
mesenteric ischaemia. Clin Radiol. 2003;58(4):279-87. ls A, Armengol M. Portomesenteric vein gas: pathologic
17. Horton KM, Fishman EK. CT angiography of the mesenteric mechanisms, CT findings, and prognosis. Radiographics.
circulation. Radiol Clin North Am. 2010;48(2):331-45 2000;20(5):1213-24; discussion 1224-6.
Rezultatele tratamentului LEZIUNILOR mucinoase ale

apendicelui şi pseudomixomului peritoneal
Ghidirim Gheorghe1, Mişin Igor1, Rojnoveanu Gheorghe1, Vozian Marin1,

Mişina Anna2
1
Catedra Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină
Urgentă,
2
Secţia de Ginecologie Chirurgicală, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova
Summary. Appendiceal mucinous lesions and pseu- epithelial neoplasm. However it is not known exactly how of-
domyxoma peritonei treatment results. ten these neoplasms lead to PMP. The aim of this study was to
Appendiceal mucocele (AM) is a rare entity that can pres- analyze the own treatment results of these pathologies.
ent with a variety of clinical symptoms or occur as an inci- Twenty patients from three institutions initially treated
dental surgical finding. The incidence is 0.2%-0.4% of all ap- or referred were included in the study. Nine patients (45%)
pendectomied specimens and 8% of appendiceal tumors. AM were primarily diagnosed or subsequently developed pseudo-
is a progressive dilatation of the appendix as a result of intra- myxoma peritonei, eight of them had high grade appendiceal
luminal accumulation of the mucoid substance. It may be a mucinous neoplasms. The median time between diagnosis
benign or malignant process. Around 10%–15% of mucoceles of the primary neoplasm and pseudomyxoma peritonei de-
progress to pseudomyxoma peritonei, changing completely velopment was 75 months. Four patients died from the high
the outcome. Pseudomyxoma peritonei (PMP) is a rare dis- grade appendiceal mucinous neoplasms group.
ease with an estimated incidence of 1 per million per year, and Key words: appendiceal mucocele, pseudomyxoma peri-
is thought to originate usually from an appendiceal mucinous tonei, treatment results
Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. GSM: 079434911

Fax: (+ 37322) 52-20-08 E-mail: mishin_igor@mail.ru
Introducere de tratament primar în clinica noastră. Pacienţii au fost

divizaţi în două loturi conform tipului histologic: în pri-
K arl Rokitansky primul a descris un mucocel apen-
dicular (MA) cu degenerare mucinoasă [1]. Câteva
decenii mai târziu, în 1884, Werth a introdus termenul de
mul lot au fost incluşi pacienţii cu mucocel simplu şi ne-
oplasme mucinoase ale apendicelui cu potenţial malign
redus (n=11) şi în al doilea lot au fost incluşi pacienţii
pseudomixom peritoneal (PMP), ceea ce înseamnă tumo- cu neoplasme mucinoase ale apendicelui cu potenţial
ră mucinoasă falsă a peritoneului [2]. La momentul actual malign înalt (n=9). Analiza statistică a fost efectuată cu
se consideră că PMP este asociat neoplasmelor mucinoase utilizarea unpaired t test şi Fisher exact test (GraphPad
epiteliale ale apendicelui [3-12]. Termenul ”mucocel apen- Prism 5.0) şi testul Kaplan-Meier pentru supravieţuire şi
dicular” include diagnosticul histologic de mucocel simplu dezvoltarea complicaţiilor (SPSS Statistics 17.0).
sau chist de retenţie, hiperplazie a mucoasei, chistadenom
În lotul general au fost 12 femei şi 8 bărbaţi; vârsta
mucinos şi chistadenocarcinom mucinos, cu excepţia ca-
medie 56.2±3.31 ani (95% CI:49.25-63.15). În primul
zurilor care au fost iniţial depistate cu pseudomixom peri-
lot au fost 8 femei cu vârsta medie 56.4±4.68 ani (95%
toneal [13]. Totuşi, unii autori pun la îndoială această cla-
CI:45.3-67.45) vs 3 bărbaţi cu vârsta medie 39.3±5.2 ani
sificare şi propun ca în baza particularităţilor arhitectonice
(95% CI:16.93-61.74) (p=0.07). Intervenţiile chirurgi-
şi citologice MA să fie clasificate drept neoplasme apendi-
cale de care au beneficiat pacienţii din primul lot sunt
culare mucinoase cu potenţial malign redus („low-grade”)
reflectate în tabelul 1. Examenul histologic a confirmat
(LGAMN) şi cu potenţial malign înalt sau adenocarcino-
mucocel simplu sau neoplasme mucinoase ale apendi-
mul mucinos („high-grade”) (HGAMN) [14].
celui cu potenţial malign redus în toate cazurile.
Dezvoltarea PMP din leziunile mucinoase apendi-
culare se explică prin faptul că acestea tind să producă Tabelul 1. Structura intervenţiilor chirurgicale
un volum progresiv de mucus, care eventual poate duce din lotul LGAMN
la perforaţia apendicelui cu distribuirea ulterioară a ce- Intervenţia chirurgicală n
lulelor tumorale producătoare de mucus prin cavitatea Apendicectomie (Fig.1) 9
peritoneală. Aceste celule se răspândesc prin cavitatea Apendicectomie combinată cu histerectomie subtotală şi anexec- 1
peritoneală conform fenomenului de distribuţie asociat tomie bilaterală în prima etapă şi două intervenţii citoreductive
ulterioare pentru pseudomixom
curenţilor de lichid peritoneal şi gravitaţiei [15]. În final,
Apendicectomie cu rezecţie de intestin subţire (MA găsit inciden- 1
distribuţia acestor celule tumorale mucinoase rezultă în tal în cadrul operaţiei pentru ischemie mezenterică acută)
dezvoltarea implantelor peritoneale şi a ascitei mucinoase. Total 11
Din acest motiv pacienţii cu PMP se prezintă frecvent cu
distensie abdominală progresivă supranumită ”jelly belly’’
(abdomen de jeleu).
Deoarece celulele tumorale nu manifestă proprietăţi
invazive, nu există diseminare hematologică, iar metas-
tazele limfatice sunt extrem de rare, pseudomixomul
peritoneal deseori este descris drept o afecţiune perito-
neală benignă. Analiza histopatologică a arătat, totuşi,
existenţa tranziţiei de la caracteristici benigne spre ma-
ligne. Cu scop de a oferi o clasificare morfologică utilă
Ronnett şi coautorii (1995) a categorizat PMP în trei
subtipuri morfologice [16]. În pofida utilităţii acesteia,
în special în evaluarea pronosticului, această clasificare
nu este unanim acceptată. Unii autori clasifică PMP în
funcţie de potenţialul malign: cu potenţial malign re- Fig.1 Imagine intraoperatorie: mucocel apendicular simplu
dus (”low grade”) şi potenţial malign sporit (”high gra-
de”) [10,17-19]. Deoarece la ora actuală apendicele este În al doilea lot au fost 4 femei cu vârsta medie
considerat originea primară dominantă a PMP, rămâne 63±8.66 ani (95% CI:35.44-90.56) vs 5 bărbaţi cu vârsta
actuală întrebarea estimării riscului de dezvoltare a pse- medie 60.6±6.16 ani (95% CI:43.47-77.73) (p=0,8). Trei
udomixomului la pacienţii cu mucocel apendicular. pacienţi au avut intervenţii primare (apendicectomie) şi
ulterior în rezultatul dezvoltării complicaţiilor – pseu-
Materiale şi metode domixom peritoneal (n=2) şi metastazare în cicatricea
postoperatorie cu fistulă mucinoasă externă (n=1) – au
Au fost analizaţi prospectiv şi retrospectiv 20 de pa- fost efectuate intervenţii repetate. Ceilalţi pacienţi (n=6)
cienţi cu mucocel apendicular şi complicaţii ale acestuia. s-au prezentat primar cu complicaţii ale MA: pseudo-
Şase pacienţi au fost referiţi şi 14 pacienţi au beneficiat mixom peritoneal (n=5) şi fistulă cutanată mucinoasă
14 vol. 49, nr. 1, supl.
(n=1). Operaţiile suportate de pacienţii din al doilea lot firmat neoplasme mucinoase apendiculare cu potenţial
sunt reflectate în tabelul 2. Examenul histologic a con- malign înalt în toate cazurile.
Tabelul 2. Structura intervenţiilor chirurgicale din lotul HGAMN
Intervenţia chirurgicală primară n Intervenţia chirurgicală repetată pentru complicaţii n
(PMP, fistulă mucinoasă)
Apendicectomie 3 Intervenţii citoreductive + HIPEC* + EPIC** 2
Hemicolonectomie cu excizia metastazei cicatricii post- 1
operatorii + HIPEC + EPIC
Hemicolonectomie cu excizia fistulei intervenţii 1
citoreductive ulterioare pentru pseudomixom
Hemicolonectomie cu HIPEC şi EPIC 1
Intervenţie citoreductivă cu HIPEC şi EPIC (Fig.2) 3
Laparocenteză cu EPIC 1
Total 9
*HIPEC - chimioterapie hipertermică intraoperatorie; **EPIC - chimioterapie hipertermică postoperatorie.
Fig.2 Imagine intraoperatorie: pseudomixom peritoneal cu component mucinos şi implante solide pe oment
Rezultate
Durata supravegherii postoperator a bolnavilor a con-
stituit 47.36±15.0 (95% CI:13.94-80.78) luni pentru pa-
cienţii din lotul LGAMN şi 29.0±8.9 (95% CI:7.9-50.09)
luni pentru lotul HGAMN. În grupul LGAMN la un pa-
cient s-a dezvoltat pseudomixomul peritoneal vs 8 paci-
enţi din grupul HGAMN (9.09% vs 88.88%; p=0.0009)
(Fig. 3). În grupul LGAMN nu s-au înregistrat decese
imediate şi la distanţă versus 4 pacienţi au decedat din
grupul HGAMN (0% vs 44.44%; p=0.026) (Fig. 4). De-
cesul a survenit la 14.5±5.04 (95% CI:-1.54-30.54) luni
postoperator din cauza progresării PMP şi ocluzie intes-
tinală (n=2), extinderea pleurală a PMP (n=1) şi episod
coronarian acut (n=1). Durata medie dintre diagnostica-
rea neoplasmului primar şi dezvoltarea PMP a constituit Fig.3 Prognozarea dezvoltării pseudomixomului peri-
75±24.77 (95% CI:11.31-138.7) luni (au fost excluşi paci- toneal în funcţie de tipul histologic al neoplasmului
enţii cu prezentare primară cu pseudomixom peritoneal). apendicular
3 cazuri de pseudomixom peritoneal care au progresat

din neoplasme mucinoase apendiculare cu potenţial ma-
lign redus. Acestea erau caracterizate de celuraritate în-
altă a mucusului şi atipie celulară moderată, fără a atinge
criteriile de diagnostic pentru chistadenocarcinom [14].
Incidenţa mai mare a perforaţiei în caz de chistadenocar-
cinoame ar putea justifica faptul, că majoritatea pseudo-
mixoamelor au aceste elemente histologice. Similar re-
zultatelor raportate în literatura de specialitate în studiul
dat pseudomixomul peritoneal s-a dezvoltat în 8 cazuri
din lotul cu HGAMN şi într-un caz cu LGAMN (peste
120 de luni de la intervenţia primară), fapt ce confirmă
Discuţii că deşi există o probabilitate mai mare de dezvoltare a
PMP din chistadenocarcinoame mucinoase, în caz de
Fig.4 Prognozarea supravieţuirii în funcţie de tipul histologic mucocel cu potenţial malign redus, totuşi persistă riscul
al neoplasmului apendicular de asemenea complicaţii. Din acest motiv este argumen-
tată supravegherea la distanţă a acestor pacienţi.
Mucocelul apendicular (MA) este o nozologie rar Rezultatele apendicectomiei în mucocel simplu, hi-
întâlnită, care se poate prezenta printr-o varietate de perplazie de mucoasă, şi chistadenom mucinos sunt
simptome clinice sau poate fi depistat incidental intra- excelente, atingând rata de supravieţuire de 91% la 10
operator. Incidenţa MA este de 0.2-0.4% din apendicele ani. Chistadenocarcinoamele fără implicare peritoneală
viermiculare înlăturate şi constituie 8% din toate tumo- sau a organelor adiacente sunt însoţite de rezultate sa-
rile apendicelui [20-24]. MA reprezintă o dilatare pro- tisfăcătoare după rezecţia chirurgicală, însă există riscul
gresivă a apendicelui în rezultatul acumulării intralumi- de progresare a procesului patologic spre pseudomixom
nale a substanţei mucinoase [24,25] şi poate fi un proces peritoneal, rata de supravieţuire la 5 ani în acest caz con-
atât benign, cât şi malign. stituind 25%, cauzele decesului fiind mai frecvent oclu-
Datele din literatură privind distribuţia între sexe zia intestinală sau insuficienţa renală [26].
sunt controversate. Unele studii descriu predominanţă În pofida rezultatelor bune imediate după operaţia
feminină [21,26], pe când altele raportează o incidenţă pentru mucocel, o monitorizare la distanţă este reco-
similară la femei şi bărbaţi [27,28], iar alţi cercetători mandată, deoarece există cazuri de recidive sub formă
comunică o rată mai mare la bărbaţi [20]. În studiul de pseudomixom peritoneal şi de neoplasme colonice
de faţă au predominat pacienţii de sex feminin. Distri- metacrone [27,43]. Urmărirea pacienţilor la distanţă
buţia conform vârstei arată o incidenţă predominantă este recomandată în toate cazurile, chiar şi în formele
în decadele a V-a şi a VI-a de viaţă, deşi MA poate fi histologice benigne (mucocel simplu, hiperplazie de
diagnosticat la orice vârstă [27]. În studiul prezent au mucoasă, chistadenom mucinos), deoarece sunt descri-
fost obţinute date similare în ceea ce ţine de vârsta me- se cazuri de dezvoltare a pseudomixomului peritoneal,
die, pe lângă aceasta s-a observat o tendinţă spre vârsta deşi, evident, mai puţin frecvente [44].
medie mai mare în lotul de neoplasme mucinoase ale În concluzie, datele apărute recent atestă faptul că
apendicelui cu potenţial malign sporit comparativ cu nu doar formele maligne de mucocel pot progresa spre
lotul de neoplasme mucinoase ale apendicelui cu poten- pseudomixom, fapt confirmat şi în studiul prezent. Din
ţial malign redus: 61.67±4.82 (95% CI:50.55-72.79) vs acest motiv se impune o monitorizare la distanţă a tu-
51.73±4.29 (95% CI:42.17-61.29) (p=0.14). turor pacienţilor cu leziuni mucinoase ale apendicelui.
Complicaţiile spontane şi induse de intervenţie al Datele obţinute arată o diferenţă statistic semnificativă
MA includ ocluzia intestinală, invaginarea [29,30], he- a duratei supravieţuirii şi a apariţiei pseudomixomului
moragie intestinală [31-33], fistule [34-37], volvulus peritoneal în funcţie de tipul histologic al neoplasmelor
[38-40], sindrom de compartiment [41]. Cea mai severă apendiculare mucinoase, fiind mai frecvente în cazul le-
complicaţie este pseudomixomul peritoneal, caracterizat ziunilor mucinoase cu potenţial malign sporit.
prin diseminare peritoneală în rezultatul rupturii spon-
tane sau iatrogene a mucocelului [42]. Tradiţional se Referinţe bibliografice
considera, că doar chistadenocarcinoamele pot progresa
1. Weaver CH. Mucocele of the appendix with pseudomucinous
spre pseudomixom peritoneal, pe când alte tipuri histo- degeneration. Am J Surg. 1937;36:523
logice ale MA sunt benigne. Recent au fost observate ca- 2. Werth R. Klinische und Anatomische Untersuchungen zur Le-
zuri de pseudomixom peritoneal dezvoltat din alte tipuri hre von den Bauchgeschwuelsten und der Laparotomie. Arch
ale mucocelului. Misdraji şi coautorii (2003) a prezentat Gynaecol Obstet. 1884;24:100–18
16 vol. 49, nr. 1, supl.
3. Lamps LW, Gray Jr GF, Dilday BR, Washington MK. The coe- 20. Pastor FA, Gomez S, Ortuno G. Sobre el llamado mucocele
xistence of low-grade mucinous neoplasms of the appendix and apendicular versus cistoadenoma mucinoso. Rev Esp Enf Dig.
appendiceal diverticula: a possible role in the pathogenesis of 1989;75:481–483
pseudomyxoma peritonei. Mod Pathol. 2000;13(5):495–501 21. Higa E, Rosai J, Pizzimbono CA, et al. Mucosal hyperplasia,
4. Prayson RA, Hart WR, Petras RE. Pseudomyxoma peritonei: a mucinous cystoadenoma and mucinous cystoadenocarcinoma
clinicopathologic study of 19 cases with emphasis on site of ori- of the appendix: a re-evaluation of appendiceal ‘‘mucocele.’’.
gin and nature of associated ovarian tumors. Am J Surg Pathol. Cancer. 1973;32:1525–1541
1994;18(6):591–603 22. Pitiakoudis M, Tsaroucha AK, Mimidis K, Polychronidis A,
5. Szych C, Staebler A, Connolly DC, Wu R, Cho KR, Ronnett Minopoulos G, Simopoulos C. Mucocele of the appendix: a re-
BM. Molecular genetic evidence supporting the clonality and port of five cases. Tech Coloproctol. 2004;8:109-112
appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Am 23. Zanati SA, Martin JA, Baker JP, Streutker CJ, Marcon NE. Co-
J Pathol. 1999;154(6):1849–55 lonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. Gastrointest
6. Guerrieri C, Franlund B, Fristedt S, Gillooley JF, Boeryd B. Mu- Endosc 2005;62:452-456
cinous tumors of the vermiform appendix and ovary, and pse- 24. Lien WC, Huang SP, Chi CL, Liu KL, Lin MT, Lai TI, Liu YP,
udomyxoma peritonei: histogenetic implications of cytokeratin Wang HP. Appendiceal outer diameter as an indicator for di-
7 expression. Hum Pathol. 1997;28(9):1039–45 fferentiating appendiceal mucocele from appendicitis. Am J
7. Ronnett BM, Shmookler BM, Diener-West M, Sugarbaker PH, Emerg Med. 2006;24:801-805
Kurman RJ. Immunohistochemical evidence supporting the 25. Jaffe BM, Berger DH. The appendix. In: Brunicardi FC, An-
appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Int dersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.
J Gynecol Pathol. 1997;16(1):1–9 Schwartz’s Principles of Surgery. International edition: McGraw
8. Young RH, Gilks CB, Scully RE. Mucinous tumors of the appendix Hill Companies Inc. 2005:1119-1137
associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxo- 26. Isaacs KL, Warshauer DM. Mucocele of the appendix: compu-
ma peritonei. a clinicopathological analysis of 22 cases supporting ted tomographic, endoscopic and pathologic correlation. Am J
an origin in the appendix. Am J Surg Pathol. 1991;15(5):415–29 Gastroenterol. 1992;87:787–789
9. Carr NJ, Emory TS, Sobin LH. Epithelial neoplasms of the ap- 27. Serrano Sanchez PA, Perez-Bedmar JA, Larranaga Barrera E.
pendix and colorectum: an analysis of cell proliferation, apop- Mucocele apendicular. Revision de la literatura y aportacion de
tosis, and expression of P53, CD44, Bcl-2. Arch Pathol Lab 8 casos. Rev Esp Enferm Dig. 1989;76:35–41
Med. 2002;126(7):837–41 28. Morson BC, Dawson IMP. Gastrointestinal Pathology. Oxford,
10. Bradley RF, Stewart JH, Russell GB, Levine EA, Geisinger KR. Blackwell Scientific. 1979:455–479
Pseudomyxoma peritonei of appendiceal origin: a clinicopatho- 29. Takehara Y, Takahashi M, Isoda H, Kaneko M, Mochizuki K,
logic analysis of 101 patients uniformly treated at a single institu- Yuasa H, Aiba K, Kawaguchi K. Adult intussusception with an
tion (with literature review). Am J Surg Pathol. 2006;30(5):551–9 appendiceal mucocele diagnosed by CT and ultrasonography.
11. Young RH. Pseudomyxoma peritonei and selected other as- Radiat Med. 1989;7:139-142
pects of the spread of appendiceal neoplasms. Semin Diagn 30. Cois A, Pisanu A, Pilloni L, Uccheddu A. Intussusception of the
Pathol. 2004;21(2):134–50 appendix by mucinous cystadenoma. Report of a case with an
12. Byron Jr RL, Yonemoto RH, King RM, et al. The management unusual clinical presentation. Chir Ital 2006;58:101-104
of pseudomyxoma peritonei secondary to ruptured mucocele 31. Soweid AM, Clarkston WK, Andrus CH, et al. Diagnosis and ma-
of the appendix. Surg Gynecol Obstet. 1966;122(3):509–12 nagement of appendiceal mucoceles. Dig Dis. 1998;16:183–186
13. Ruiz-Tovar J, Teruel DG, Castiñeiras VM, Dehesa AS, Quin- 32. Qualia CM, Drugas GT, Jones LT, Rossi TM. Colonoscopic
dós PL, Molina EM. Mucocele of the appendix. World J diagnosis of an appendiceal mucocele. J Pediatr Gastroenterol
Surg. 2007;31(3):542-8 Nutr. 2007;45:145-146
14. Misdraji J, Yantiss RK, Graeme-Cook FM, et al. Appendiceal 33. Lakatos PL, Gyori G, Halasz J, Fuszek P, Papp J, Jaray B, Luko-
mucinous neoplasms: a clinicopathological analysis of 107 ca- vich P, Lakatos L. Mucocele of the appendix: an unusual cau-
ses. Am J Surg Pathol. 2003;27:1089–1103 se of lower abdominal pain in a patient with ulcerative colitis.
15. Sugarbaker PH. Pseudomyxoma peritonei. A cancer whose bi- A case report and review of literature. World J Gastroenterol.
ology is characterized by a redistribution phenomenon. Ann 2005;11:457-459
Surg. 1994;219(2):109–11 34. Nakao A, Sato S, Nakashima A, Nabeyama A, Tanaka N. Ap-
16. Ronnett BM, Zahn CM, Kurman RJ, Kass ME, Sugarbaker PH, pendiceal mucocele of mucinous cystadenocarcinoma with a
Shmookler BM. Disseminated peritoneal adenomucinosis and cutaneous fistula. J Int Med Res. 2002;30:452-456
peritoneal mucinous carcinomatosis. a clinicopathologic analy- 35. Andersson A, Bergdahl L, Boquist L. Primary carcinoma of the
sis of 109 cases with emphasis on distinguishing pathologic fea- appendix. Ann Surg. 1976;183:53-57
tures, site of origin, prognosis, and relationship to ‘‘pseudomy- 36. Mishin I, Ghidirim G, Vozian M. Appendiceal mucinous cysta-
xoma peritonei’’. Am J Surg Pathol. 1995;19(12):1390–408) denocarcinoma with implantation metastasis to the incision scar
17. Loungnarath R, Causeret S, Bossard N, et al. Cytoreductive and cutaneous fistula. J Gastrointest Cancer. 2012;43(2):349-53
surgery with intraperitoneal chemohyperthermia for the treat- 37. Ghidirim G, Gagauz I, Mişin I, Canariov M, Ionesii P, Zastav-
ment of pseudomyxoma peritonei: a prospective study. Dis Co- nitchi G. Mucinous cystadenocarcinoma of the appendix com-
lon Rectum. 2005;48(7):1372–9 plicated with spontaneous cutaneous fistula. Chirurgia (Bu-
18. Murphy EM, Sexton R, Moran BJ. Early results of surgery in cur). 2007;102(2):231-5
123 patients with pseudomyxoma peritonei from a perforated 38. Rudloff U, Malhotra S. Volvulus of an appendiceal mucocele:
appendiceal neoplasm. Dis Colon Rectum. 2007;50(1):37–42 report of a case. Surg Today. 2007;37:514-517
19. Elias D, Laurent S, Antoun S, et al. Pseudomyxoma peritonei 39. Haritopoulos KN, Brown DC, Lewis P, Mansour F, Eltayar AR,
treated with complete resection and immediate intraperitoneal Labruzzo C, Hakim NS. Appendiceal mucocoele: a case report
chemotherapy. Gastroenterol Clin Biol. 2003;27(4):407–12 and review of the literature. Int Surg. 2001;86:259-262
40. Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G, Popa C. Torsion of an tomy. Surg Endosc. 1998;12:1177-1179
appendiceal mucinous cystadenoma. Report of a case and re- 43. Wolff M, Ahmed N. Epithelial neoplasms of the vermiform
view of literature. Ann Ital Chir. 2012;83(1):75-8 appendix (exclusive of carcinoid). II. Cystoadenomas, papil-
41. Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G, Vozian M. Pseudomy- lary adenomas and adenomatous polyps of appendix. Cancer.
xoma peritonei of appendiceal origin – an unusual cause of 1976;37:2511–2522
abdominal compartment syndrome: case report. Jurnalul de 44. Smith JW, Kemeny N, Caldwell C, et al. Pseudomyxoma pe-
chirurgie. 2011;7(1):86-92 ritonei of appendiceal origin. The Memorial-Sloan Kettering
42. Gonzalez Moreno S, Shmookler BM, Sugarbaker PH. Appen- Cancer Center experience. Cancer. 1992;70:396–401
diceal mucocele. Contraindication to laparoscopic appendec-
TESTELE DE LABORATOR ÎN DIAGNOSTICUL

ISCHEMIEI MEZENTERICE ACUTE
Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Zastavniţchi Gheorghe, Crăciun Ion

Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„N.Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. Laboratory tests in the diagnosis of acute sial. The authors present the results of the prospective study
mesenteric ischemia regarding the utility of various laboratory procedures for the
Acute mesenteric ischemia represents a difficult to diag- diagnosis of acute mesentery ischemia.
nose, potentially fatal surgical pathology. Up to date a series of Key words: Acute mesenteric ischemia, diagnosis, sero-
laboratory methods of diagnosis are available. Still their util- logic markers
ity in the diagnosis of acute mesentery ischemia is controver-
Introducere Material şi metodă
Î n pofida implementării în practică a metodelor

instrumentale şi de laborator, diagnosticul ische-
miei mezenterice acute (IMA) este dificil [1-5]. Factorul
Studiul a fost efectuat pe un lot de 45 pacienţi (B=26,
F=19) consecutivi cu IMA trataţi în perioada 2009–
2012. Vârsta pacienţilor a variat între 26 şi 95, cu me-
primordial care influenţează rezultatul tratamentului dia de 68.47±2.2 (95% CI:64.03–72.90) ani, cu raportul
pacienţilor cu IMA este diagnosticarea precoce, până B:F=1.36:1. În cadrul acestei cercetări s-a efectuat apre-
la apariţia necrozei (gangrenei) intestinale şi peritonitei cierea prospectivă şi retrospectivă a: (1) testelor stan-
[4, 6-11]. În IMA, iniţial este afectată mucoasa, ulte- dard (leucocitozei, indicelui leucocitar al intoxicaţiei,
rior procesul afectează toate straturile peretelui intesti- glucozei şi lactatului sanguin); (2) marcherilor trombo-
nal, inclusiv tunica seroasă, ceea ce explică necesitatea genezei şi fibrinolizei (D–dimeri, plasminogen, comple-
identificării “marcherilor ideali” proveniţi din mucoasa xe solubile fibrină-monomeri); (3) testelor imunologi-
afectată [1]. ce (albumina ischemic modificată, IL–1b, IL–8, IL–10,
În acest context este necesar de menţionat că este IL–18 şi procalcitonina). Rezultatele testelor de labora-
argumentată studierea ulterioară a marcherilor sero- tor au fost analizate în dependenţă de felul şi tipul IMA
logici ai IMA, atât în cercetări experimentale [12-15], (arterială vs. venoasă, embolie vs. tromboză), timpul de
cât şi în condiţii clinice [3, 16, 17,]. Optimizarea al- la debut şi răspândirea IMA.
goritmului de diagnostic al IMA, bazat pe identificarea
testelor de laborator specifice, reprezintă scopul prin- Rezultate şi discuţii
cipal, care favorizează efectuarea intervenţiei chirurgi-
cale la termene precoce şi astfel, ameliorarea rezultate- Leucocitoza sanguină în IMA a variat între 8.9x109/L
lor tratamentului pacienţilor cu această patologie [6, 1, şi 46x109/L, media fiind – 18.5±1.2x109/L (95% CI:16.20–
18]. 20.87). Leucocitoza s-a constatat în 44/45 (97.7%) ca-

18 vol. 49, nr. 1, supl.
zuri, însă leucocitoza <20.0x109/L s-a constatat statistic La analizarea formulei leucocitare s-a stabilit că
mai des decât >20.0x109/L, în 68.9% vs. 31.1% cazuri re- media nesegmentatelor constituie 27.7±2.3% (95%
spectiv (p<0.001). Analiza influenţei tipului IMA asupra CI:23.12–32.26). La compararea acestui indicator în
leucocitozei nu a demonstrat diferenţe semnificative în grupele cu IMA arterială şi venoasă nu au fost observate
cazul pacienţilor cu IMA arterială şi venoasă – 18.7±1.2 diferenţe semnificative (p>0.05) şi acest indicator a con-
x109/L (95% CI:16.09–21.31) vs 17.8±2.8 x109/L (95% stituit – 28.7±2.5% (95% CI:23.58–33.82) vs. 23.1±5.1%
CI:11.08–24.50) (p>0.05) respectiv. Leucocitoza în IMA (95% CI:10.82–35.18) respectiv. Aceeaşi tendinţă se
arterială embolică a variat între 11.2 şi 46x109/L, iar în determină şi în grupele cu embolie şi tromboză arte-
tromboze arteriale – între 8.9 şi 29.5x109/L. În acelaşi rială–29.7±2.7% (95% CI:24.29–35.13) vs. 23.5±7.6%
timp s-a constatat că în IMA arterială embolică, con- (95% CI: 3.93–43.06) – p>0.05. Rezultate similare s-au
centraţia medie a leucocitelor sanguine este semnificativ constatat şi la compararea influenţei timpului de la de-
mai mare (p<0.05), decât în tromboze (Fig. 1). Rezultate butul IMA, astfel < 12 ore acest indicator constituie
asemănătoare referitor la diferenţa numărului leucocite- 28.7±7.6% (95% CI:21.19–36.15), iar la interval > 12 ore
lor în embolie arterială şi tromboză au fost obţinute şi în – 27.2±3.4% (95% CI:20.19–34.24) (p>0.05).
cadrul altor cercetări [19]. Luând în considerare datele obţinute, s-a efectuat
În implicarea ischemică a intestinului subţire cantita- analiza comparativă a indicelui leucocitar al intoxica-
tea media leucocitozei sanguine a fost de 16.7±1.1x109/L ţiei şi rezultatele primite demonstrează că asupra aces-
(95% CI:14.36–19.19), iar în implicarea intestinului gros tui indicator nu influenţează tipul de IMA (arterială vs.
– 20.9±2.1x109/L (95% CI:16.45–25.46), diferenţa fiind venoasă – 4.1±0.4 (95% CI:3.29–4.80) vs. 4.4±0.3 (95%
nesemnificativă (p=0.1864). CI:3.43–5.31), felul IMA arterială (embolie vs. trom-
La fel nu a fost demonstrată influenţa intervalu- boză – 4.2±0.4 (95% CI:3.32–5.01) vs. 3.5±0.9 (95%
lui de timp debut-internare, astfel nu au fost diferenţe CI:1.24–5.69), timpul de la debutul IMA (< 12 ore vs. >
în cazul pacienţilor internaţi < 6 şi > 6 ore, leucoci- 12 ore) – 3.4±0.3 (95% CI:2.84–4.11) vs. 4.5±0.4 (95%
toza fiind de 19.5±2.5x109/L (95% CI:13.91–25.17) CI:3.63–5.40), precum şi răspândirea IMA (intestinul
vs. 18.1±1.2x109/L (95% CI:15.54–20.72) respectiv subţire vs. intestinul subţire+intestinul gros –3.8±0.4
(p>0.05). Aceeaşi tendinţă se observă şi la termeni (95% CI:3.23–4.45) vs. 4.4±0.6 (95% CI:3.17–5.82),
mai mari < 12 şi > 12 ore, unde acest indicator a con- (p>0.05).
stituit respectiv 18.1±1.8x109/L (95% CI:14.08–22.00) În cadrul cercetărilor similare s-a observat că în câ-
vs. 18.9±1.4x109/L (95% CI:15.84–21.96) (p=0.4552). teva cazuri la pacienţi fără diabet zaharat în anamneză,
Mai mult ca atât şi la compararea leucocitozei la ter- IMA este însoţită de hiperglicemie [20]. Pentru a cerce-
meni şi mai mari < 24 şi > 24 ore s-a constatat respectiv ta această ipoteză, s-a efectuat monitorizarea nivelului
18.4±1.4x109/L (95% CI:15.46–21.23) vs. 18.8±2.1x109/L glucozei în sânge şi s-a stabilit că acest indicator de la-
(95% CI:14.52–23.12), (p>0.05). borator a variat între 2.5 şi 30.5 mmol/l la pacienţii fără
diabet zaharat (n=43), media fiind –10.8±0.9 mmol/L
19.5±1.4 (95% CI:16.69–22.33) vs 14.5±3.1 (95% CI:6.32–22.67) (95% CI:8.91–12.63). Hiperglicemia (>7 mmol/L) s-a
50 determinat în 29 cazuri (67.4%) şi acest fenomen se de-
termină semnificativ (p<0.01) mai frecvent în IMA arte-
Leicocite (x109/L)
40
p=0.035 rială comparativ cu cea venoasă şi frecvenţa a constituit
30
respectiv 27/35 (77.1%) vs. 2/8 (25%). În prezenţa anali-
zei frecvenţei hiperglicemiei în IMA arterială, în depen-
20 denţă de timpul de la debut s-a stabilit că până la 24 ore
acest fenomen se constată în 16/23 (69.6%) cazuri, iar
10 peste 24 ore – 12/14 (85.7%) (p>0.05).
Paralel s-a stabilit că în IMA arterială nivelul gluco-
0
EA TA zei este semnificativ mai mare (p<0.05) decât în IMA
venoasă (Fig. 2). Mai mult ca atât e necesar de men-
Fig. 1. Leucocitoza în embolia arterială (EA)
ţionat că în IMA arterială embolică nivelul glucozei e
şi tromboza arterială (ТA)
semnificativ mai mare decât în IMA determinată de
Sensibilitatea acestui parametru de laborator (leu- tromboza arterială şi acest indicator reprezintă respectiv
cocitoza) în IMA constituie 97.7%. În cazurile de IMA 11.9±1.1 mmol/L (95% CI: 9.64–14.23) vs. 5.8±0.9 (95%
determinată de embolie arterială cantitatea medie de CI:3.26–8.45) (p<0.05). Analizând influenţa răspândirii
leucocite în sânge este semnificativ mai mare (p<0.05), IMA asupra nivelului glicemiei s-a determinat diferenţă
decât în tromboza arterială. Factorul de timp şi răspân- semnificativă, astfel, în cazul afectării ischemice a intes-
direa IMA nu influenţează leucocitoza. tinului subţire şi gros acest indicator constituie 12.9±1.6
mmol/L (95% CI:9.42–16.38), iar în afectarea ischemică bolie vs. tromboză) nu au fost observate diferenţe sem-
izolată a intestinului subţire – 8.5±0.8 mmol/l (95% CI: nificative, aceasta fiind de 2.52±0.4 vs 2.1±0.1 mmol/L
6.72–10.27) (p=0.0166). respectiv (p=0.8409). Mai mult ca atât, la implicarea
În literatură sunt date unice despre faptul că IMA în ischemie numai a intestinului subţire nivelul L–lac-
este însoţită de hemoconcentrare [20]. Pentru analiza- tatului este semnificativ mai mic decât la implicarea
rea acestei ipoteze s-a efectuat monitorizarea nivelului concomitentă a intestinului subţire si gros, şi constituie
Ht la momentul spitalizării şi s-a stabilit valoarea me- respectiv – 1.7±0.2 (95% CI:1.43–2.16) vs 3.1±0.7 (95%
die a acestui indicator, care constituie 0.42±0.008 (95% CI:1.51–4.76) mmol/L, (p=0.0540). S-a determinat di-
CI:0.40–0.43). S-a menţionat că în IMA cu implicarea ferenţă semnificativă (p<0.01) a acestui indicator în
ischemică numai a intestinului subţire, valoarea Ht este IMA sectorală (rezecabilă) şi totală (irezectabilă) care a
statistic (p=0.0344) mai mică decât la afectarea ischemică constituit – 2.1±0.4 (95% CI:1.41–2.86) vs 3.5±0.2 (95%
combinată a intestinului gros şi subţire şi acest indicator CI:2.73–4.31) mmol/L respectiv.
a constituit – 0.40±0.01 (95% CI:0.37–0.43) vs 0.44±0.01 2.5±0.4 (95% CI:1.89–3.25) vs 1.4±0.2 (95% CI:0.90–2.01)
(95% CI:0.42–0.46). La compararea acestui indice în 12.5
IMA arterială şi venoasă s-a stabilit că în primul caz acest
indicator este nesemnificativ mai mic 0.41±0.01 (95% 10.0
Lactat (mmol/L)
CI:0.39–0.43) vs 0.43±0.01 (95% CI:0.39–0.47) (p>0.05).
7.5
Tendinţă similară se constată şi la compararea Ht în em-
bolia şi tromboza arterială – 0.42±0.01 (95% CI:0.40–
p=0.02
5.0
0.44) vs 0.39±0.02 (95% CI:0.33–0.46), p>0.05.
11.1±1.1 (95% CI:8.97–13.17) vs 6.6±0.5 (95% CI:5.33–7.91) 2.5
35
0.0
30 А V
Glicemia (mmol/L)
25 Fig. 3. Nivelul lactatului în sânge în IMA arterială (A)

20 p=0.038 şi venoasă (V)
Luând în considerare posibilitatea utilizării conco-
15
mitente a indicatorilor de laborator standard în dia-
10 gnosticul precoce al IMA, în literatură apare ipoteza că
5 tetrada (hiperglicemie-leucocitoză-acidoză metabolică-
0 hemoconcentrare) este specifică pentru această patolo-
А V gie [20]. În contextul prezentului studiu această tetradă
Fig. 2. Nivelul glucozei sanguine în IMA arterială (A) a fost observată doar în 7(15.5%) cazuri (p<0.001). Mai
şi venoasă (V) mult ca atât triadele (hiperglicemie–leucocitoză–acido-
Una din cele mai controversate întrebări în diagnos- ză metabolică şi hiperglicemie–leucocitoză–hemocon-
ticul IMA este utilizarea izomerilor lactatului (L- şi D-) centrare) se întâlnesc numai in 17 (37.7%) cazuri şi 18
în calitate de markeri serologici [1, 21-23]. Totuşi este (40%) respectiv (p<0.05 şi p>0.05). Astfel indicatorii de
descrisă opinia conform căreia creşterea nivelului lacta- laborator standard nu pot fi consideraţi izolat ca mar-
tului în IMA în stadiile tardive este rezultatul infarctului keri serologici ai IMA, ci numai creşterea nivelului a 3
transmural masiv al intestinului şi hipoperfuziei tisulare sau 4 indicatori, ceea ce se întâmplă destul de rar, poate
sistemice (metabolismul anaerob) [1]. În contextul aces- fi un indiciu al IMA.
tei cercetări s-a efectuat testarea acestui indicator de la- Tradiţional D–dimerii sunt consideraţi marcheri se-
borator. Astfel, creşterea nivelului L–lactatului în sânge rologici patogenetici ai IMA, care apar în procesul dez-
s-a depistat la 10 (22.2%) pacienţi cu IMA cu limite între integrării cheagului de fibrină sub acţiunea plasminei.
2.3 şi 10.7 mmol/L, media fiind de 3.9±0.8 mmol/L (95% D–dimerii sunt consideraţi marcheri de trombogenezei
CI:2.17–5.67). Important este de menţionat că o parte şi fibrinoliză endogenă, creşterea nivelului cărora se în-
destul de mică din pacienţii cu IMA prezintă nivel cres- registrează la pacienţii cu tromboze. Cercetări cu utili-
cut de L–lactat, iar acest fenomen este explicat prin capa- zarea D–dimerilor în diagnosticul IMA s-au efectuat în
citatea ficatului de a elimina o cantitate semnificativă de condiţii experimentale [12-14.] şi clinice [16, 17, 25, 26],
această substanţă din circulaţia porto-mezenterică [24]. însă rezultatele obţinute sunt controversate. Într-un şir
De menţionat că în IMA arterială nivelul L–lactatu- de lucrări publicate autorii au constatat faptul că acest
lui este statistic (p<0.05) mai mare comparativ cu cea test de laborator are o sensibilitate înaltă şi o specifici-
venoasă (Fig. 3). Comparând concentraţia acestui in- tate destul de mică în diagnosticul IMA [3] fiind reco-
dicator în dependenţă de etiologia IMA arteriale (em- mandate investigaţii suplimentare [1, 3, 16].
20 vol. 49, nr. 1, supl.
În cadrul prezentului studiu s-a stabilit că testul po- but a fost de 1.4±0.3 mg/L (95% CI:0.56–2.16) vs. 1.3±0.2
zitiv la D–dimeri (>0.3 mg/l) a fost în 94.4% cazuri de mg/L (95% CI:0.85–1.72) respectiv, p>0.05. legitate simi-
IMA. Acest indicator a variat între 0.4 şi 4.3 mg/L, cu lară a fost observată şi în intervalul <12 şi > 12 ore, va-
media de 1.7±0.2 mg/L (95% CI:1.29–2.12). Nivelul D– loarea medie a acestui indicator fiind de 1.4±0.3 mg/L
dimerilor a variat între 0.4 şi 0.8 mg/L – în 10 (29.4%), (95% CI:0.75–2.13) vs. 1.2±0.2 mg/L (95% CI:0.77–1.67)
între 0.9 şi 1.6 mg/L – 12 (35.3%), între 1.7 şi 3.2 mg/L p>0.05. Tendinţa similară se observa şi la termen < 24
– 9 (26.5%) şi între 3.9 şi 4.3 mg/L – în 3 (8.8%) cazuri. ore valoarea acestui indicator, fiind de 1.5±0.3 mg/L
Analiza influenţei tipului IMA asupra D-dimerilor (95% CI:0.90–2.18), iar >24 ore – 1.6±0.2 mg/L (95%
a demonstrat diferenţă semnificativă (p<0.001) în IMA CI: 1.05–2.18), (p=0.430). Aceste rezultate nu confirmă
arterială şi venoasă, unde concentraţia acestui indicator studiile experimentale unde se menţiona dependenţa ni-
de laborator a constituit respectiv 1.3±0.1 mg/L (95% velului acestui indicator de timpul obstrucţiei circulaţiei
CI:0.94–1.67) vs 3.2±0.5 mg/L (95% CI:2.01–4.35) (Fig. arterei mezenterice superioare [12, 14].
4). Totodată nu au fost diferenţe de concentraţie a D-di- Astfel informativitatea D–dimerilor în diagnosti-
merilor în loturile cu embolie şi tromboză arterială, care cul IMA a constituit: Sе=94%, Sp=72.7%, VPP=91.9%,
au constituit 1.2±0.1 mg/L (95% CI:0.84–1.57) vs 1.9±0.6 VPN=80%. Concentraţia acestui indicator de laborator
mg/L (95% CI:0.05–4.00) respectiv, (p>0.05) (Fig. 5). semnificativ mai mare în IMA venoasă comparativ cu
cea arterială, fapt ce poate fi explicat prin volumul mare
4.5 p=0.0016 al maselor trombotice din vasele mezenterice. Timpul
4.0 de la debut şi localizarea IMA nu influenţează nivelul
3.5 D-dimerilor. Date similare referitor la sensibilitatea D-
D-dimer (mg/L)
3.0 dimerilor în diagnosticul IMA au fost obţinute şi în ca-

2.5 drul altor cercetări [17].
2.0 Al doilea indicator din această cascadă este re-
1.5
prezentat de complexul solubil fibrină-monomeri
1.0
0.5 la identificarea cărora în IMA testul a fost pozitiv în
0.0 93.3% cazuri, cu valoarea medie a indicatorului de
-0.5 А V 18.4±2.1 mg/% (95% CI:13.75–22.97). Totuşi, în cazul
IMA determinată de embolie arterială valoarea aces-
Fig. 4 Concentraţia plasmatică a D–dimerilor în
IMA arterială vs. venoasă
tui indicator este mai mare comparativ cu tromboza
arterială şi constituie respectiv 20.6±2.5 mg/% (95%
La analiza concentraţiei D-dimerilor în dependenţă
CI:14.96–26.14) vs. 12.8±3.1 mg/% (95% CI:3.18–
de localizarea IMA s-a stabilit că valoarea medie a aces-
22.56), (p>0.05). Mai mult ca atât la compararea aces-
tui marker serologic este nesemnificativă (p=0.435) la
tui indicator în dependenţă de timpul de la debut (<12
implicarea izolată a intestinului subţire faţă de implica-
ore vs. > 12 ore) s-a stabilit sporirea nesemnificativă a
rea concomitentă a intestinului subţire şi gros şi con-
concentraţiei acestuia – 14.9±2.1 mg/% (95% CI:6.27–
stituie respectiv 1.8±0.3 mg/L (95% CI:1.17–2.50) vs.
23.53) vs. 20.3±2.7 mg/% (95% CI:13.95–26.61),
1.3±0.2 mg/L (95% CI:0.90–1.79). Această tendinţă a
(p>0.05).
fost menţionată de alţi autori [26].
În literatura de specialitate există unica publicaţie
referitor la nivelul plasminogenului în condiţii experi-
p=0.285
3.5 mentale, în care se propune ca acest indicator să fie con-
3.0 siderat marker serologic al IMA [27]. În contextul lipsei
cercetărilor clinice, s-a studiat activitatea plasmatică a
D-dimer (mg/L)
2.5
plasminogenului în IMA. Valoarea medie a plasminoge-
2.0
nului a constituit 75.2±5.6% (95% CI:63.49–87.05). Scă-
1.5
derea nivelului activităţii plasminogenului s-a constatat
1.0
numai la 41.2% pacienţi cu IMA, unde nivelul profer-
0.5 mentului circulant a variat între 29.6% şi 72.8%, valoa-
0.0 rea medie a constituit 51.3±4.5% (95% CI:40.61–62.13).
EA TA
-0.5 La analiza influenţei timpului de la debut, tipul IMA, nu
Fig. 5 Concentraţia plasmatică a D-dimerilor în embolie a fost observată nici o influenţă. Astfel din cauza sen-
arterială (EA) şi tromboză arterială (ТA) sibilităţii destul de scăzute şi inaccesibilitatea testului
Factorul care nu influenţează nivelul D–dimerilor s-a în legătură cu particularităţile de identificare a acestui
dovedit a fi şi timpul de la debutul IMA până la spitaliza- indicator, nu putem recomanda acest test în calitate de
re. Astfel concentraţia D-dimerilor < 6 şi > 6 ore de la de- marker serologic al IMA.
La momentul actual posibilitatea utilizării albumi- ie 41.5±6.8 ng/ml (95% CI:26.76–56.26), iar la afectarea
nei ischemic modificate (AIM) în diagnosticul IMA a combinată a intestinului subţire şi gros – 145.7±31.1 ng/
fost studiată doar în cercetări experimentale [11, 28- ml (95% CI:47.03–244.4), cu diferenţa statistic veridică
30]. În acest context am efectuat determinarea AIM în (p<0.01). La analizarea concentraţiei AIM în dependen-
condiţii clinice la pacienţii cu IMA şi în 100% s-a de- ţă de timpul de la debut nu s-au determinat diferenţe
terminat creşterea valorii acestui test, variind între 13.6 semnificative (p>0.05). În pofida rezultatelor, acest test
ng/ml şi 235 ng/ml. Valoarea medie a AIM la pacienţii nu poate fi utilizat prospectiv din cauza particularităţi-
cu IMA a fost semnificativ (p<0.0001) mai mare decât lor metodei (ELISA), care prevede colectarea şi îngheţa-
la subiecţii sănătoşi şi constituie respectiv – 63.4±12.8 rea mostrelor plasmatice (minim 8).
ng/ml (95% CI: 36.62–90.28) vs. 5.5±0.2 ng/ml (95% În literatura de specialitate sunt publicate date uni-
CI:5.16–6.01). La compararea nivelului AIM la pacienţii ce referitor la rolul TNF–a şi IL–6 în IMA în condiţii
cu IMA arterială şi venoasă, diferenţe semnificative nu experimentale [28, 31]. Astfel s-a cercetat rolul interle-
s-au determinat (p>0.05). ukinelor pe o scară largă atât proinflamatoare (TNF–a,
IL–1b, IL–8, IL–18) cât si antiinflamatoare (IL–10) cito-
250
p=0.0044 kinele. Date suplimentare despre concentraţia citokine-
200 lor sunt reprezentate în tabelul 1.
Conform datelor reprezentate in tabelul 1, la pa-
150 cienţii cu IMA se remarcă creşterea nivelului citoki-
ng/ml
nelor proinflamatoare comparativ cu lotul de control

100 (subiecţi sănătoşi) şi respectiv TNF–a (p<0.001), IL–6
(p<0.0001) şi IL–18 (p<0.0001). Considerăm că spori-
50
rea nivelului citokinelor proinflamatoare în IMA, indică
0 apariţia SIRS şi poate servi mai mult ca prognostic al le-
IS IS+IG talităţii acestor pacienţi, decât ca marker specific pentru
diagnosticarea IMA.
Fig. 6 Concentraţia plasmatică a AIM în ischemia
Pe parcursul cercetării s-a observat interes deosebit
intestinului subţire (IS) şi în ischemia combinată
pentru utilizarea testelor de concentraţie a procalcito-
a intestinului subţire şi gros (IS+IG)
ninei (PCT) pentru diagnosticul IMA în condiţii expe-
În acelaşi timp s-a stabilit dependenţa nivelului AIM rimentale şi clinice [32-34]. Astfel s-a efectuat testul la
de răspândirea IMA (Fig. 6), astfel la afectarea ischemică PCT la 33/45 (73.3%) pacienţi din lotul de bază iar date-
numai a intestinului subţire concentraţia AIM constitu- le obţinute sunt fost reprezentate în tabelul 2.
Таbelul 1 Nivelul interleukinelor în IMA şi în lotul de control
Tipul
IMA Lotul de control Veridicitate
interleukinelor
(ng/ml) M±m 95% CI M±m 95% CI P
TNF–a 12.41±6.6 2.14–26.9 2.1±0.3 1.18–2.81 p=0.0005
IL–1b 30.04±11.5 6.57–53.5 3.1±0.3 2.43–3.89 p=0.4433*
IL–6 253.1±40.5 170.6–335.4 4.58±0.4 3.70–5.46 p<0.0001
IL–8 82.3±28.2 24.91–139.7 3.8±0.3 3.10–4.65 p=0.1028*
IL–10 181.1±39.3 101.1–262.2 16.7±1.1 14.43–18.98 p=0.2515*
IL–18 351.6±40.4 269.3–433.9 136.1±11.9 111.7–160.4 p<0.0001
*p>0.05
Testul pozitiv la PCT în IMA este statistic mai frec- analizarea nivelului PCT în dependenţă de gravitatea
vent decât negativ (<0.5 ng/ml) şi această proporţie a peritonitei (PSS şi MPI) şi manifestarea MOF, nu au fost
constituit respectiv 75.8% vs 24.2% (p<0.001). Însă la evidenţiate careva corelaţii (Tаbel 2).
analizarea ulterioară s-a observat că timpul de la debu- Astfel putem menţiona că dintr-un spectru larg de
tul IMA nu influenţează semnificativ concentraţia PCT, date de laborator prezentate, la momentul actual nu
astfel testul pozitiv s-a determinat la un interval înde- exista marcheri „universali” ai IMA. Cu toate acestea
lungat < 24 ore în 73.3% cazuri, dar dacă timpul > 24 ore s-au stabilit unele corelaţii între modificările parame-
în 78.6% cazuri (p>0.05). trilor de laborator în dependenţă de tipul si localizarea
La afectarea ischemică a intestinului subţire testul la IMA. În baza celor menţionate putem confirma raţiona-
PCT (cu valori între >0.5 ng/ml şi >10 ng/ml) s-a deter- litatea utilizării pentru diagnosticul de laborator al IMA
minat în 84.2% cazuri, iar la afectarea ischemică combi- a combinării testelor standard de laborator cu marcherii
nată a intestinului gros şi subţire – 64.3% (p>0.05). La trombogenezei şi fibrinolizei.
22 vol. 49, nr. 1, supl.
Таbelul 2 Nivelul şi frecvenţa testului pozitiv la PCT şi corelarea cu PSS, MPI şi MOF
Concentraţia plasmatică Numărul pacienţilor PSS MPI MOF
a PCT cu IMA n (%) M±m (95% CI) M±m (95% CI) M±m (95% CI)
< 0.5 ng/ml 8 (24.2%) 10.8±0.8* 26.5±1.4* 4.9±0.9*
(9.00–12.74) (23.16–29.84) (2.81–6.94)
> 0.5 ng/ml 4 (12.1%) 10.3±0.9* 24.75±1.4* 3.7±1.3*
(7.23–13.26) (15.71–33.79) (0.63–8.13)
> 2 ng/ml 5 (15.2%) 11.4±0.7* 27.8±2.5* 4.0±1.2*
(9.52–13.28) (20.92–34.68) (0.48–7.51)
> 10 ng/ml 16 (48.5%) 11.9±0.4* 27.1±1.4* 5.4±0.5*
(11.8–12.67) (24.03–30.10) (4.25–6.62)
*p>0.05
Concluzii Bibliografie
La două treimi din pacienți IMA este însoțită de hi- 1. Acosta S, Nilsson T. Current status on plasma biomarkers
perglicemie și acest fenomen se determină semnificativ for acute mesenteric ischemia. J Thromb Thrombolysis.
2012;33(4):355-61.
(p<0.01) mai frecvent în IMA arterială comparativ cu 2. Bakos E, Osuský M, Korcek J, Bakos M. Acute intestinal ischa-
cea venoasă. S-a stabilit că în IMA arterială nivelul glu- emia. Rozhl Chir. 2007;86(4):184-7.
cozei statistic e mai mare ca în IMA venoasă (p<0.05). 3. Block T, Nilsson TK, Björck M, Acosta S. Diagnostic accuracy
Analizând influenţa răspândirii IMA asupra nivelului of plasma biomarkers for intestinal ischaemia. Scand J Clin
glicemiei s-a determinat că în cazul afectării ischemice Lab Invest. 2008;68(3):242-8.
4. Chabert S, Porcheron J, Balique JG. Management of acute
a intestinului subţire şi gros, acest indicator este statistic
intestinal arterial ischemia. J Chir (Paris). 1999;136(3):130-5.
(p<0.05) mai mare decât în ischemia izolată a intestinu- 5. Mamode N, Pickford I, Leiberman P. Failure to improve out-
lui subţire. come in acute mesenteric ischaemia: seven-year review. Eur
In IMA cu implicarea izolată a intestinului subţire, J Surg. 1999;165(3):203-8.
valoarea Ht este statistic (p<0.05) mai mică decât la 6. Abboud B, Daher R, Sleilaty G, Madi-Jebara S, El Asmar B,
afectarea combinată a intestinului gros şi subţire. Achouch R, Jebara V. Is prompt exploratory laparotomy the
best attitude for mesenteric ischemia after cardiac surgery?
De menţionat că în IMA arterială nivelul L–lacta- Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(6):1079-83.
tului plasmatic este statistic (p<0.05) mai înalt decât 7. Alhan E, Usta A, Çekiç A, Saglam K, Türkyılmaz S, Cinel A. A
în cea venoasă. S-a stabilit o diferenţă statistic veridică study on 107 patients with acute mesenteric ischemia over
(p<0.01) a acestui indicator în IMA sectorală (rezecabi- 30 years. Int J Surg. 2012;10(9):510-3.
lă) şi totală (irezectabilă). 8. Debus ES, Müller-Hülsbeck S, Kölbel T, Larena-Avellaneda A.
Intestinal ischemia. Int J Colorectal Dis. 2011;26(9):1087-97.
Informativitatea D-dimerilor în diagnosticul IMA a
9. Dewitte A, Biais M, Coquin J, Fleureau C, Cassinotto C, Ouat-
constituit: Sе=94%, Sp=72.7%, VPP=91.9%, VPN=80%. tara A, Janvier G. Diagnosis and management of acute mes-
Concentraţia acestui indicator de laborator statistic enteric ischemia. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30(5):410-20.
(p<0.001) este mai înalt în IMA venoasă decât în cea 10. Ellis J, Sarac TP. Acute mesenteric ischemia. Minerva Chir.
arterială, în legătură cu volumul mare al maselor trom- 2010;65(3):297-301.
botice din vasele mezenterice. Timpul de la debut şi lo- 11. Uygun M, Yilmaz S, Pekdemir M, Duman C, Gürbüz YS. The
diagnostic value of ischemia-modified albumin in a rat
calizarea IMA nu influenţează nivelul D-dimerilor. model of acute mesenteric ischemia. Acad Emerg Med.
IMA se asociază cu creşterea AIM în 100% cazuri și 2011;18(4):355-9.
concentrația plasmatică a acestui indicator este semni- 12. Altinyollar H, Boyabatli M, Berberoğlu U. D-dimer as a mark-
ficativ (p<0.0001) mai mare decât concentraţia plasma- er for early diagnosis of acute mesenteric ischemia. Thromb
tică la subiecţii sănătoşi. Concentrația AIM este direct Res. 2006;117(4):463-7.
13. Kulacoglu H, Kocaerkek Z, Moran M, Kulah B, Atay C, Kula-
proporțională cu porțiunea intestinului implicată în
coglu S, Ozmen M, Coskun F. Diagnostic value of blood D-
proces astfel la afectarea ischemică numai a intestinului dimer level in acute mesenteric ischaemia in the rat: an ex-
subţire concentraţia AIM este statistic semnificativ mai perimental study. Asian J Surg. 2005;28(2):131-5.
mică (p<0.01) decât la afectarea combinată a intestinu- 14. Kurt Y, Akin ML, Demirbas S, Uluutku AH, Gulderen M, Avsar
lui subţire şi gros. K, Celenk T. D-dimer in the early diagnosis of acute mesen-
La pacienţii cu IMA se remarcă creşterea nivelului ci- teric ischemia secondary to arterial occlusion in rats. Eur
Surg Res. 2005;37(4):216-9.
tokinelor proinflamatoare respectiv TNF–a (p<0.001), 15. Wang JY, Cheng KI, Yu FJ, Tsai HL, Huang TJ, Hsieh JS. Analysis
IL–6 (p<0.0001) şi IL–18 (p<0.0001), cea ce este indica- of the correlation of plasma NO and ET-1 levels in rats with
tor a apariţiei SIRS şi servèște ca un pronostic nefavo- acute mesenteric ischemia. J Invest Surg. 2006;19(3):155-61.
rabil al letalității acestor pacienți.
16. Acosta S, Nilsson TK, Björck M. Preliminary study of D-dimer 26. Chiu YH, Huang MK, How CK, Hsu TF, Chen JD, Chern CH,
as a possible marker of acute bowel ischaemia. Br J Surg. Yen DH, Huang CI. D-dimer in patients with suspected acute
2001;88(3):385-8. mesenteric ischemia. Am J Emerg Med. 2009;27(8):975-9.
17. Akyildiz H, Akcan A, Oztürk A, Sozuer E, Kucuk C, Karahan I. 27. Gunerhan Y, Koksal N, Kayahan M, Eryavuz Y, Sekban H. Di-
The correlation of the D-dimer test and biphasic computed agnostic value of plasminogen activity level in acute mes-
tomography with mesenteric computed tomography angi- enteric ischemia. World J Gastroenterol. 2008;14(16):2540-3.
ography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Am J 28. Dundar ZD, Cander B, Gul M, Karabulut KU, Girisgin S. Se-
Surg. 2009;197(4):429-33. rum ischemia-modified albumin levels in an experimen-
18. Evennett NJ, Petrov MS, Mittal A, Windsor JA. Systematic tal acute mesenteric ischemia model. Acad Emerg Med.
review and pooled estimates for the diagnostic accuracy 2010;17(11):1233-8.
of serological markers for intestinal ischemia. World J Surg. 29. Gunduz A, Turedi S, Mentese A, Karahan SC, Hos G, Tatli O,
2009;33(7):1374-83. Turan I, Ucar U, Russell RM, Topbas M. Ischemia-modified al-
19. Endean ED, Barnes SL, Kwolek CJ, Minion DJ, Schwarcz TH, bumin in the diagnosis of acute mesenteric ischemia: a pre-
Mentzer RM Jr. Surgical management of thrombotic acute liminary study. Am J Emerg Med. 2008;26(2):202-5.
intestinal ischemia. Ann Surg. 2001;233(6):801-8. 30. Gunduz A, Turkmen S, Turedi S, Mentese A, Yulug E, Ulusoy
20. Zuccon W, Creperio G, Paternollo R, Iamele A, Pagani M, Bi- H, Karahan SC, Topbas M. Time-dependent variations in isch-
anchi M, Bernardin E, Familiari G. Early diagnosis in acute emia-modified albumin levels in mesenteric ischemia. Acad
mesenteric ischemia. Case series and clinical review. Ann Ital Emerg Med. 2009;16(6):539-43.
Chir. 2010;81(3):183-92. 31. Sutherland F, Cunningham H, Pontikes L, Parsons L, Klas-
21. Acosta S, Nilsson TK, Malina J, Malina M. L-lactate after em- sen J. Elevated serum interleukin 6 levels in patients
bolization of the superior mesenteric artery. J Surg Res. with acute intestinal ischemia. Hepatogastroenterology.
2007;143(2):320-8. 2003;50(50):419-21.
22. Demir IE, Ceyhan GO, Friess H. Beyond lactate: is there a role 32. Ayten R, Dogru O, Camci C, Aygen E, Cetinkaya Z, Akbulut H.
for serum lactate measurement in diagnosing acute mesen- Predictive value of procalcitonin for the diagnosis of bowel
teric ischemia?. Dig Surg. 2012;29(3):226-35. strangulation. World J Surg. 2005;29(2):187-9.
23. Kurimoto Y, Kawaharada N, Ito T, Morikawa M, Higami T, Asai 33. Karabulut K, Gül M, Dündar ZD, Cander B, Kurban S, Toy H.
Y. An experimental evaluation of the lactate concentration Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and phos-
following mesenteric ischemia. Surg Today. 2008;38(10):926- phorus in acute mesenteric ischemia. Ulus Travma Acil Cer-
30. rahi Derg. 2011;17(3):193-8.
24. van den Heijkant TC, Aerts BA, Teijink JA, Buurman WA, Luyer 34. Markogiannakis H, Memos N, Messaris E, Dardamanis D,
MD. Challenges in diagnosing mesenteric ischemia. World J Larentzakis A, Papanikolaou D, Zografos GC, Manouras A.
Gastroenterol. 2013;19(9):1338-41. Predictive value of procalcitonin for bowel ischemia and ne-
25. Acosta S, Nilsson TK, Björck M. D-dimer testing in patients crosis in bowel obstruction. Surgery. 2011;149(3):394-403.
with suspected acute thromboembolic occlusion of the su-
perior mesenteric artery. Br J Surg. 2004;91(8):991-4.
SINDROMUL DE INTESTIN SCURT
Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Crăciun Ion, Şor Elina

Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară, Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă, Chişinău, Moldova
Summary. Short bowel syndrome portant clinical problem due to its high mortality and morbid-
Short bowel syndrome (SBS) is defined as intestinal failure ity as well as its devastating socioeconomic effects. The authors
following the loss of intestinal length or competence below the discuss the etiology, symptoms and complications, classification,
minimal amount necessary for the absorption of nutrients to and treatment of short bowel syndrome with review of literature.
maintain a normal nutritional status. SBS continues to be an im- Key words: Short bowel syndrome, management options.

24 vol. 49, nr. 1, supl.
Introducere le, ocluziile intestinale multiple ş.a.) datorată reducerii

suprafeţei de absorbţie enterală prin rezecţii întinse sau
S indromul de intestin scurt (SIS) reprezintă o

afecţiune în care lungimea sau funcţia de intestin
este inadecvată pentru a satisface cerinţele nutritive şi
bypass [2,3,8-10]. După Buchman [10] factorii etiolo-
gici pot fi separaţi în 4 grupe:
• Vasculare (în urma emboliei şi trombozei arterei
creşterea pacientului [1]. Majoritatatea autorilor subli- mesenterice superioare, trombozei venei mesente-
niază că estimarea lungimei al intestinului subţire la un rice superioare) (Fig.1);
individ este dificilă şi variază de la 250 cm până la 800 • Inflamatoare (boala Crohn extensivă, tuberculoza
cm în funcţie de metoda de investigare (radiologic, in- intestinală);
traoperator, la autopsie) [1-4]. • Tumori intestinale (ca exemplu: desmoid mesente-
Absorbţia substanţelor nutritive, electrolitelor şi li- rului, etc.);
chidului este proporţională cu lungimea intestinului • Chirurgicale (după traumatism abdomenal, bypass
rezidual. Gradul funcţiei intestinale descrie corect din jejunoileal, etc...).
punct de absorbţie a energiei / pierderi, şi nu lungimea Unii autori descriu SIS funcţional cu tabloul clinic
intestinului rezidual [3,20]. Insuficienţa intestinală poa- de malabsorbţie pronunţată ce apare în lungimea in-
te fi definită ca incapacitatea de a menţine o nutriţie testinului intactă în urmă ocluziei intestinale cronice,
adecvată şi statutul electrolitic sau hidraţional în lipsa sprue refractar, enterită după radiaţii şi atrofie congeni-
de suport nutriţional specializat [3,4]. Pentru autono- tală a vilozităţilor [2,10,11].
mie enterală, conform Heeckt et al. [5], lungimea intes-
tinului intact corespunde de la doar câţi-va centimetri Majoritatea autorilor descriu că factorii fiziopato-
la sugari până la aproximativ 50-150 cm la adulţi. Însă logici importanţi în dezvoltarea sindromului de malab-
Buchman [3] descrie că prezenţa mai puţin de 200 cm sorbţie în SIS includ: lungimea segmentului rezectat,
de intestin viabil prezintă un risc sporit la dezvoltarea topografia segmentului rezectat, prezenţa sau absenţa
sindromului de intestin scurt. valvei ileocecale, rezecţia colonică, starea anatomică a
intestinului restant, gradul de adaptare a intestinului re-
Etiologie şi patofiziologie zidual, popularea bacteriană a intestinului restant, etc...
[2-4,10].
Conform datelor literaturii de specialitate, frecvenţa Cel mai mare risc pentru dezvoltarea SIS cu clinica
SIS constituie 3–4:1 mln de populaţie [6,8] sau 15% din de deshidratare, malnutriţie severă este depistat la paci-
pacienţii maturi, care au fost supuşi unei rezecţii întin- enţii cu:
se [7,8]. În general din punct de vedere etiologic acest • duodenostomie sau jejuno-ileoanastomoză cu < 35
sindrom poate fi divizat în forma congenitală şi dobân- cm de intestin subţire rezidual;
dită atât la copii (de exemplu, atrezie intestinulă, vol- • jejuno-colonoanastomă ori ilio-colonoanastomoză
vulus intestinal, enterocolita necrotizantă, etc.) cât şi la cu < 60 cm de intestin subţire rezidual;
adulţi (în special, boala Crohn, enteroectomie masive în • jejunostomie terminală cu < 115 cm de intestin sub-
infarctul intestinal ischemic, traumatismele abdomena- ţire rezidual [3,21 – 23].
Fig. 1. Necroza subtotală a intestinului subţire Fig. 2. TCMS + angiografie (3D) în perioada postoperatorie
si a hemicolonului drept. după jejuno-transversostoma antiperistaltică.
Adaptarea intestinului rezidual. cativă anatomică este abilitatea pentru adaptare al intes-
Cheia pentru supravieţuire după o pierdere semnifi- tinului restant ce implică hiperplazia mucoasei pentru
creşterea suprafeţei de absorbţie şi capacităţile funcţio- lungimea segmentului rezectat până la 30% este bine to-
nale în încercarea de a satisface cerinţele metabolice şi lerată, 40 – 60% prezintă malabsorbţie clinic manifestată,
necesităţile de creştere ale organismului [9,12]. Adapta- iar după 70% duce la malabsorbţie invalidizantă.
rea intestinală constituie cea mai buna opţiune pentru
pacienţii cu SIS [9], se începe în primele 24-48 de ore Aspecte clinice
după rezecţie şi include adaptare morfologică ( adapta-
re structurală ) şi funcţională ( schimbări de adaptare Manifestările clinice secundare SIS se caracterizează
funcţionale ) al intestinului rezidual. Adaptarea structu- prin malabsorbţie, diaree, steatoree, disechilibru hidro-
electrolitic, malnutriţie [17]. Buchman [10] descrie 3
rală include creşterea intestinală în diametru şi lungime
faze clinice:
(Fig.2), prelungirea a vilozităţilor, aprofundarea crip-
• Faza precoce: diaree masivă, deshidratare, hipovo-
telor, şi creşterea ratei de proliferare a enterocitelor, în
lemie, diselectrolitemie (pierderea Na, K, Ca, Mg);
cele din urmă rezultă creşterea suprafaţei de absorbţie
• Faza intermediară: sindrom malabsorbtiv cu pier-
şi un număr crescut al enterocitelor [9,10,12]. Adapta-
derea ponderală şi deficite nutriţionale;
rea funcţională presupune modificărea permeabilităţii a
• Faza tardivă: echilibru metabolic relativ.
membranei şi duce la creşterea absorbţiei enterocitelor
izolate a substanţelor nutritive [9,10]. Majoritatea auto-
Complicaţii
rilor consideră că apoptoza enterocitelor prezintă un fac-
tor important în adaptarea intestinului [9,10,12]. Apop- Sepsisul prezintă o cauza principală a decesului pa-
toza sau moartea celulară programată este sinuciderea cienţilor care sufera de SIS [9]. Majoritatea episoadelor
de celule, controlată genetic şi reprezintă un proces activ, septice apar la pacienţii care primesc terapie parenterală
fiziologic prin care organismul cedează celulele nedori- şi sunt în mare parte legate de cateter [1,9,10]. Rolul de
te şi este cea mai importantă apărare împotriva celulelor suprainfecţie bacteriană cu ulterioară translocare bacte-
deteriorate [9,12,13]. Spre deosebire de necroză (proces riană a fost de asemenea descris [15].
de moarte accidentală), apoptoza cuprinde evenimente Complicaţiile din partea ficatului (steatoza, lipido-
extrem de reglementate şi reproductibile şi prezintă un za, colestază, ciroza, etc.) sunt al doilea (după sepsis)
mecanism care contrabalansează proliferarea crescută al cel mai semnificativ factor de risc pentru morbiditate şi
enterocitelor, pentru a ajunge la o stare nouă homeos- mortalitate la pacienţii cu SIS [1,2,9,10]. Funcţia hepa-
tatică şi promovează eliminarea de celule stem genetic tică anormală apare la 30-60 % dintre pacienţi care au
aberante şi previne tumorogeneza [9,10,12,13]. suferit rezecţii masive al intestinului subţire şi este unul
Cu toate acestea, procesul de adaptare este frecvent din principalele motive pentru utilizarea pe termen lung
însoţit de dilatarea intestinului, dereglărea motilităţii al a nutriţiei paranterale totale (NPT) [16]. NPT de lunga
acestuia, şi suprainfecţie bacteriană care poate în mod durată este adesea complicată de un sindrom colestatic
semnificativ scădea capacitatea de absorbţie intestina- progresiv, care este considerat a fi ireversibil, în special
lă [1,2,10]. În genereal procesul de adaptare durează, în în prezenţa oricărui grad de fibroză în ficat [9,10]. Apro-
medie, până la 1 an la adulţi şi de până la 4 ani la copii ximativ la 3-19 % din copii cu SIS se dezvoltă insuficien-
[5,10,14]. Alimentarea enterală este un factor important ţă hepatică şi necesită transplant de ficat [1,9,10].
Complicaţii bilioase sunt legate cu NPT şi reprezin-
pentru stimularea proceselor de adaptare [1,2,5,10,14].
tă colecistita, litiaza biliară datorită intreruperii circui-
Pierderea porţiunei proximale a intestinului subţire
tului enterohepatic al acizilor bilari, etc... [2,10].
este mai bine tolerată şi compensată decât pierderea regi-
De asemenea sunt descise hiperoxaluria şi litiaza re-
unei distale [5], ea determinând modificări ale mucoasei
nală oxalică prin creşterea absorbţiei oxalaţilor, acidoza
ileale, care se adapteazã morfologic şi funcţional, astfel
lactică (la pacienţi cu bypass jejuno lienal cu păstrarea
încât absorbţia proteinelor, glucidelor şi a celor mai mul-
colonului, este precipitată de ingestia de carbohidraţi ra-
te vitamine şi minerale nu este afectatã. Totuşi, digestia finaţi în cantitate mare), afecţiunile metabolice a oaselor
enzimaticã are de suferit, datorită pierderii hormonilor (osteopenia, osteomalaţia), etc.. [1,2,9,10,16].
intestinali produşi de jejun, instalându-se un sindrom
moderat de malabsorbţie. Rezecţia ileală antreneazã tul-
Managementul
burări mai grave, deoarece scade semnificativ capacita-
tea de absorbţie a apei şi a electroliţilor, generând diaree Tratamentul SIS este complex şi se caracterizează
apoasă, însoţită de steatoree (mai ales în lipsa valvulei prin mai multe maniere de combatere a consecinţelor
ileo-cecale) [2,5,10,14]. Capacitatea de adaptare mai fiziopatologice secundar apărute [1-4,9,10,16]. Putem
mică a jejunului şi lipsa de absorbţie a sărurilor biliare menţiona următoarele principii fundamentale de tra-
şi a unor vitamine, în special liposolubile, produc per- tament: nutriţia parenterală totală (NPT), transplantul
turbări metabolice complexe. Conform Buchman [10] intestinal şi intervenţiile chirurgicale nontransplant.
26 vol. 49, nr. 1, supl.
Perfecţionarea tehnicilor moderne de nuţritie, im- dependenţi de nutrţie paranterală totală [1,2,5,10]. Însă
plicând nutriţia parenterală totală, a avut un impact im- până la 50% din pacienţi după transplant intestinal dez-
portant asupra prognosticului SIS [1-5,9,10,14,16,17]. voltă complicaţii postoperatorii cum ar fi: hemoragii,
Această metodă a fost elaboratã de Dudrick şi reprezintã respingerea grefei, infecţii, etc.. [1,2,5,10,17].
prima etapă în tratamentul celor mai mulţi pacienţi cu
intestin scurt [18]. Nutriţia parenterală totală previne in- Concluzii
stalarea malnutrişiei şi ameliorează evoluţia la bolnavii cu Sindromul de intestin scurt reprezintă o afecţiune
SIS [9,10]. Poate fi asociată precoce cu alimentaţia ente- rară şi gravă datorată pierderei funcţionale sau anatomi-
rală, deoarece scopul cel mai important este de a stimula ce cu capacitatea de absorbţie compromisă şi necesitã un
adaptarea intestinului restant, pentru a permite renunţa- tratament complex, costisitor şi cu prognostic rezervat.
rea la NPT [9,10,16-18]. Paralel cu NPT se administrează Pentru profilaxia SIS sunt propuse următoarele crite-
antidiareice, vitamina B12, înlocuirea deficitului de Ca, rii referitor la lungimea porţiunii de intestin restant: 1) nu
Mg, vitamine, Somatostatină şi medicaţia antisecretorie mai puţin de 100 cm pentru cazurile cu enterostomă ter-
gastrică (omeprazol, blocanti a receptorilor H2) pentru minală, şi rezecţia intestinului gros; 2) nu mai puţin de 65
scaderea pierderilor de apă şi electroliţi; STH (Somato- cm pentru cazurile cu jejuno-colonoanastomă (intestinul
tropina) se utilizează pentru efectul anabolic general şi de gros nu este înlăturat); 3) nu mai puţin de 35 cm pentru
stimulare al activităţii intestinului subţire restant. jejuno-ileoanastomoză cu păstrarea valvei ileocecale.
Metodele chirugicale nontransplante au fost propuse Tratamentul SIS se caracterizează prin mai multe
pentru creşterea absorbţiei nutrienţi şi fluid prin înceti- maniere de combatere a consecinţelor fiziopatologice
nirea tranzitului intestinal sau creşterea suprafeţei intes- secundar apărute. Putem menţiona urmăoarele prin-
tinale [1,2,5,10]. Cele mai utilizate sunt tehnica lungirii cipii fundamentale de tratament: nutriţia parenterală
intestinului subţire (procedeu Bianchi) şi metoda ente- totală (NPT), transplantul intestinal şi intervenţiile chi-
roplastiei transversale (procedeul „STEP”) [1,2,5,10,19]. rurgicale nontransplant.
Bianchi a propus în 1980 separarea intestinului subţi-
re în jumătate, cele două piese intestinului sunt apoi ana- Bibliografie
stomozate termino-terminal formând tractul intestinal
lung şi îngust [19]. Însă acest procedeu este dificil din 1. Chang RW, Javid PJ, Oh JT, Andreoli S, Kim HB, Fauza D,
punct de vedere tehnic, necesitând cel puţin o anasta- Jaksic T. Serial transverse enteroplasty enhances intestinal
function in a model of short bowel syndrome. Ann Surg.
moză şi poate pune în pericol viabilitatea mesoului in- 2006;243(2):223-8.
testinului [1,24]. La 20% din pacienţi operaţi după acest 2. DeLegge M, Alsolaiman MM, Barbour E, Bassas S, Siddiqi
procedeu se dezvoltă complicaţii în perioada postopera- MF, Moore NM. Short bowel syndrome: parenteral nutrition
torie (ca exemplu, necroza intestinului subtire, dehiscen- versus intestinal transplantation. Where are we today? Dig
ţa anastomozei, formarea fistulei sau obstrucţie) [1,2,10]. Dis Sci. 2007;52(4):876-92.
Metoda „STEP” divizează intestinul subţire dilatat în 3. Buchman AL.Etiology and initial management of short
bowel syndrome. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl
înguste segmente cu un dispozitiv de capsare, permiţând 1):S5-S15.
din nou prelungirea intestinului subtire [1,2,10] şi din 4. Nightingale JMD, Bartram CI, Lennard-Jones JE. Length of
punct de vedere tehnic mai puţin dificilă decât procedu- residual small bowel after partial resection: correlation be-
ra Bianchi. Acest procedeu poate fi efectuat ce interven- tween radiographic and surgical measurements. Gastroin-
ţie de bază în SIS sau după metoda Bianchi [1,24]. După test Radiol 1991;16(4):305–306.
5. Heeckt PF, Klein D, Beger HG. Short-bowel syndrome - sur-
datele studiul experimental pe animale a lui Chang et al.
gical treatment with long-term benefit? Langenbecks Arch
[1], metoda „STEP” permite extinderea intestinului în Surg. 2000;385(1):50-6.
mediu cu 40 – 45 cm. Cu regret ambele procedee sunt 6. DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Intestinal rehabilitati-
asociate cu un ileus postoperator de lunga durată [2]. on and the short bowel syndrome: Part 1. Am J Gastroente-
Transplantul intestinal a fost pentru prima dată de- rol 2004;99(7):1386-95.
scris în 1959 pe câni. Evoluţia transplantului intestinal 7. Thompson JS. Comparison of massive vs. repeated resec-
tion leading to the short bowel syndrome. J Gastrointest
a durat peste 50 de ani, cu toate acestea, succesul clinic
Surg 2000;4(1):101-4.
a fost realizat doar în ultimul deceniu [1,2,10]. Intro- 8. Seetharam P, Rodrigues G. Short bowel syndrome: a re-
ducerea Tacrolimus (TAC) cu scop imunosupresiv, în view of management options. Saudi J Gastroenterol.
1990 sa îmbunătăţit ratele de supravieţuire a pacienţilor 2011;17(4):229-35. doi: 10.4103/1319-3767.82573.
după efectuarea transplantului de intestin [2]. Utilizarea 9. Sukhotnik I, Coran AG, Kramer A, Shiloni E, Mogilner JG. Ad-
TAC ca imunosupresor de bază în transplantologie, pre- vances in short bowel syndrome: an updated review. Pedi-
atr Surg Int. 2005;21(12):947-53.
cum şi îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale, profilaxia
10. Buchman A. Short bowel syndrome. in Feldman: Sleisen-
infecţiei, şi selecţia adecvată a pacienţilor a contribuit ger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th
la realitatea acestei proceduri pentru pacienţi care sunt ed.2010
11. 11. Benedetti E, Baum C, Cicalese L, Brown M, Raofi V, 18. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Long-term
Massad MG, Abcarian H. Progressive functional adaptation total parenteral nutrition with growth, development, and
of segmental bowel graft from living related donor. Trans- positive nitrogen balance. Surgery. 1968;64(1):134-42.
plantation. 2001;71(4):569-71 19. Bianchi A. Intestinal loop lengthening--a technique
12. O'Brien DP, Nelson LA, Huang FS, Warner BW. Intestinal for increasing small intestinal length. J Pediatr Surg.
adaptation: structure, function, and regulation. Semin Pe- 1980;15(2):145-51.
diatr Surg. 2001;10(2):56-64. 20. Jeppesen PB, Mortensen PB. Intestinal failure defined by
13. Kerr JF, Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological measurements of intestinal energy and wet weight absor-
phenomenon with wide-ranging implications in tissue ki- ption. Gut. 2000;46(5):701-6.
netics. Br J Cancer. 1972;26(4):239-57. 21. Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud
14. Pironi L, Paganelli GM, Miglioli M, Biasco G, Santucci R, Ru- JC, Matuchansky C. Long-term survival and parenteral nu-
ggeri E, Di Febo G, Barbara L. Morphologic and cytoproli- trition dependence in adult patients with the short bowel
ferative patterns of duodenal mucosa in two patients after syndrome. Gastroenterology. 1999;117(5):1043-50.
long-term total parenteral nutrition: changes with oral re- 22. Carbonnel F, Cosnes J, Chevret S, Beaugerie L, Ngô Y, Ma-
feeding and relation to intestinal resection. JPEN J Parenter lafosse M, Parc R, Le Quintrec Y, Gendre JP. The role of
Enteral Nutr. 1994;18(4):351-4. anatomic factors in nutritional autonomy after extensi-
15. Asensio AB, García-Urkia N, Aldazabal P, Bachiller P, García- ve small bowel resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
Arenzana JM, Eizaguirre I. Incidence of bacterial transloca- 1996;20(4):275-80.
tion in four different models of experimental short bowel 23. Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Importance of co-
syndrome. Cir Pediatr. 2003;16(1):20-5. lonic support for energy absorption as small-bowel failure
16. Forchielli ML, Walker WA. Nutritional factors contributing proceeds. .Am J Clin Nutr. 1996;64(2):222-31.
to the development of cholestasis during total parenteral 24. Kim HB, Lee PW, Garza J, Duggan C, Fauza D, Jaksic T. Serial
nutrition. Adv Pediatr 2003;50:245–267 transverse enteroplasty for short bowel syndrome: a case
17. Wilmore DW, Robinson MK. Short bowel syndrome. World J report. J Pediatr Surg. 2003;38(6):881-5.
Surg. 2000 ;24(12):1486-92.
ISOLATED RIGHT-SIDED TUBAL TORSION, AN UNCOMMON CAUSE

OF ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCY
Ghidirim Gheorghe 1, Mishin Igor1, Zastavnitsky Gheorghe 1, Mishina Anna 2

1
First Department of Surgery “N. Anestiadi” and Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery,
Medical University “N.Testemitsanu”, National Center of Emergency Medicine,
2
Department of Surgical Gynecology, Institute of Mother and Child Care, Kishinev, Moldova.
Summary. Isolated right-sided tubal torsion, an un- the RLQ and leukocytosis. A McBurney laparotomy was per-
common cause of acute abdomen in pregnancy formed for presumed acute appendicitis. Intraoperatively an
Background: Adnexal torsion is an uncommon event, ac- isolated torsion of the right Fallopian was diagnosed and right
counting about 2.7% of all gynecological emergencies. Isolat- salpingectomy was performed.
ed tubal torsion during pregnancy is considered even a more Conclusion: Isolated tubal torsion in pregnancy is ex-
rare event. tremely rare. The diagnosis is challenging and is commonly
Case: A 24 years old primigravida (22-23 weeks of gesta- established intraoperatively. The treatment is often surgical
tion) was admitted six hours after onset, complaining RLQ with laparoscopy or open procedures, depending on the pa-
pain nausea and anorexia. Physical examination showed a tient’s condition and local expertise.
febrile patient (37.5ºC) with painful and tender abdomen in Key words: Fallopian tube, torsion, pregnancy
Introduction an uncommon gynecological emergency accounting for

about 2.7% of all cases [1]. Isolated tubal torsion dur-
A cute abdomen in pregnancy is a significant

challenge and can be induced by several condi-
tions, either genital or extra-genital. Adnexal torsion is
ing pregnancy is an uncommon event that is frequently
misdiagnosed as acute appendicitis or ovarian torsion
[2]. The reported overall incidence of isolated tubal
28 vol. 49, nr. 1, supl.
torsion is 1 in 1.5 million females [3]. The majority of

reported isolated fallopian tube torsions during preg-
nancy are unilateral, with the right side being the most
commonly affected [4]. Although up to date there are
well documented cases of absolutely normal fallopian
tubes torsion [5], usually a predisposing factor for tor-
sion such as: hydrosalpinx, pyosalpingx, previous tubal
or pelvic surgery, tubal gestation, pelvic congestion,
Morgagni hydatid, ovarian and paraovarian masses or
trauma can be identified [2, 6, 7].
According to Origoni M. et al., up to date there are
about 19 well documented cases of isolated tubal tor-
sion during pregnancy published in the literature [4].
We report an additional case report of isolated fallopian
tube torsion during pregnancy, successfully managed by
right salpingectomy.
Case Report Fig. 1. Coutercklockwise (→) isolated tubal torsion with a
A 24 years old primigravida (22-23 weeks of gesta- paratubal cyst (intraoperative view)
tion) patient was admitted to our emergency depart- During surgery a right-sided 540º counterclockwise
ment unit six hours after onset, complaining right lower isolated tubal torsion due to a tubal cyst was noted with
abdominal quadrant pain nausea and anorexia. Physical a non-affected ovary or appendix (Fig. 1) with ischemic
examination showed a febrile patient (37.5ºC) with sta- necrosis of the affected fallopian tube. The right ovary
bile vital signs. The abdomen was painful upon palpa- looked normally. A right salpingectomy was performed.
tion of the right lower abdominal quadrant with right The postoperative period was uneventful and the patient
lower quadrant tenderness and rebound tenderness in was discharged 6 days after surgery. The histopathology
the same site. The uterus was relaxed and the fundal report showed edema and congestion in the removed
height corresponding to the gestational age. The labora- Fallopian tube and a paratubal cyst. The gestation evo-
tory signs were unremarkable, except a white blood cell lution was uneventful, the patient delivering a healthy
count of 13.4x109/L. ECG showed a sinus rhythm with baby on term.
a heart rate 100 beats per minute. Upon ultrasonogra-
phy (USG), a single life foetus uterine pregnancy of 22- Discussion
23 weeks was diagnosed. Neither ovaries nor appendix
were visualized. Free fluid in the peritoneal cavity was Isolated Fallopian tube torsion during pregnancy is a
not detected upon USG. The patient’s Alvarado score rare but not neglectable cause of lower abdominal pain.
was eight (Table 1) [8]. The incidence is 1/1.5 million females [3]. It is frequent-
ly misdiagnosed as acute appendicitis or ovarian tor-
Table 1. Alvarado score for acute appendicitis [8] sion. The most important clinical symptom is abdomi-
Symptoms/signs/laboratory Present nal pain in lower quadrants and although new imaging
Score
case techniques are available, the preoperative diagnosis of
Migratory right lower quadrant pain 1 - a tubal torsion is established in less than 20% of cases
Anorexia 1 1 [9]. The ipsilateral ovary is not affected but this condi-
Nausea/Vomiting 1 1 tion is usually induced by hydrosalpinx, pyosalpingx,
Right lower quadrant tenderness 2 2 previous tubal or pelvic surgery, tubal gestation, pelvic
Right lower quadrant rebound tenderness 1 1
congestion, Morgagni hydatid, ovarian and paraovarian
Elevated temperature ≥ 37.3°C 1 1
masses or trauma can be identified [2, 6, 7] although
Leukocytosis ≥ 10.0X109/L 2 2
absolutely normal fallopian tubes torsion was described
Neutrophilic shift to left N 75% 1 -
Total 10 8
[5]. Up to date the exact mechanism of isolated tubal
torsion is enigmatic, the mechanism being sequential:
Since the patient was suspected with acute appen- 1) mechanical blockage of the adnexal veins and lym-
dicitis with an Alvarado score of 8 and we considered phatic vessels by ovarian tumour; 2) pregnancy; 3) hy-
laparoscopy too risky in this case, an exploratory lapa- drosalpinx or pelvic adhesions after tubal infection or
rotomy via a McBurney approach was indicated. 4) pelvic surgery all the above mentioned could induce
complete or partial torsion of the fallopian tube [10].
According to the recently published review includ- for this condition is: detorsion of a twisted and viable
ing 19 recorded cases of isolated tubal torsion during fallopian tube or salpingectomy in case of necrotic tube
pregnancy form 1936 up to 2009, in 89.5% the right fal- [12, 16].
lopian tube was affected [4]. A potential explanation of Conclusions
a significantly more frequent affection of the right side Isolated tubal torsion in pregnancy is extremely rare
could be the presence of the sigmoid colon that could and should be considered in the differential diagnosis of
induce venous congestion on the right side [2, 11]. The the lower abdominal pain. Due to non-specific symp-
clinical sings of a twisted fallopian tube during preg- toms, the diagnosis is challenging and is commonly es-
nancy are: 1) peritoneal irritation with guarding or re- tablished intraoperatively. The treatment is often surgi-
bound was exceptional (10.5%); 2) nausea and vomiting cal with laparoscopy or open procedures being used de-
(47.4%), 3) scanty vaginal bleeding (5.3%); 4) dysuria pending on the patient’s condition and local expertise.
(15.8%); 5) leucocytosis, increased CRP, and hyperpy-
rexia were observed in (15.8%) cases [4]. In the pres-
ent case the clinical signs were consistent with those of References
acute appendicitis during pregnancy. The available labo- 1. Renjit S, Morale EU, Mathew M. Isolated torsion of a tubal ec-
ratory or imaging studies cannot confirm fallopian tube topic pregnancy- a rare event. Oman Med J. 2008;23(4):289-
torsion [12]. 90.
Ultrasonographic findings show normal appearance 2. Yalcin OT, Hassa H, Zeytinoglu S, Isiksoy S. Isolated torsion of
fallopian tube during pregnancy; report of two cases. Eur J
of the ipsilateral ovary, free fluid, a dilated fallopian tube
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):179-82.
with hyperechogenic walls and internal debris or a con- 3. Hansen OH. Isolated torsion of the Fallopian tube. Acta Ob-
voluted echogenic mass [13]. The use of Doppler flow stet Gynecol Scand. 1970;49(1):3-6.
ultrasound could allow assessing the presence of isch- 4. Origoni M, Cavoretto P, Conti E, Ferrari A. Isolated tub-
emic damage to the ovary in case of isolated tubal tor- al torsion in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
sion during pregnancy [4] Although in the previously 2009;146(2):116-20.
5. Shirokane M, Kikuchi F, Satomi M, Suzuki S. Isolated torsion
published series the preoperative ultrasound evaluation of a left normal fallopian tube during pregnancy. J Nippon
was informative in 50% of cases, by detecting an adnexal Med Sch. 2011;78(1):40-1.
cyst on the same side as the abdominal pain [4], in the 6. Milki A, Jacobson DH. Isolated torsion of the fallopian tube.
present case this investigation failed to prove the diag- A case report. J Reprod Med. 1998;43(9):836-8.
nosis. The reported CT appearance of an isolated tubal 7. Origoni M, Cavoretto P, Ferrari A. Acute isolated tubal torsi-
on in pregnancy due to twisted Morgagni hydatid. Minerva
torsion is consistent with an adnexal mass, twisted ap-
Ginecol. 2008;60(1):95-6.
pearance to the fallopian tube, dilated tube over 15mm, 8. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acu-
a thickened and enhancing tubal wall and luminal CT te appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-64.
attenuation greater than 50 HU consistent with haemor- 9. Lineberry TD, Rodriguez H. Isolated torsion of the fallopian
rhage [14]. Although up to date imaging diagnostic pro- tube in an adolescent: a case report. J Pediatr Adolesc Gyne-
cedures are widely available, the diagnosis of an isolated col. 2000;13(3):135-7.
10. Bernardus RE, Van der Slikke JW, Roex AJ, Dijkhuizen GH,
tubal torsion during pregnancy is usually established Stolk JG. Torsion of the fallopian tube: some considerations
during surgery performed for acute abdomen and sal- on its etiology. Obstet Gynecol. 1984;64(5):675-8.
pingectomy is almost always necessary [14]. The same 11. Phupong V, Intharasakda P. Twisted fallopian tube in preg-
scenario was observed in the present case presentation. nancy: a case report. BMC Pregnancy Childbirth. 2001;1(1):5.
Complications of a tubal torsion include: necrosis of 12. Krissi H, Shalev J, Bar-Hava I, Langer R, Herman A, Kaplan B.
Fallopian tube torsion: laparoscopic evaluation and treat-
the affected tube with gangrenous transformation, in-
ment of a rare gynecological entity. J Am Board Fam Pract.
ducing peritonitis [15]. Thus a fast diagnosis and detor- 2001;14(4):274-7.
sion of the affected tube could prevent irreversible vas- 13. Ghossain MA, Buy JN, Bazot M, Haddad S, Guinet C, Mal-
cular changes. Under these circumstances an isolated bec L., et al. CT in adnexal torsion with emphasis on tub-
tubal torsion must be included along with other affec- al findings: correlation with US. J Comput Assist Tomogr.
tions presenting with lower abdominal pain. 1994;18(4):619-25.
14. Varghese U, Fajardo A, Gomathinayagam T. Isolated fallopi-
Laparoscopy is considered the most informative dian tube torsion with pregnancy- a case report. Oman Med J.
agnostic and treatment tool for isolated tubal torsion, 2009;24(2):128-30.
still this option is limited in pregnant patients [16]. In 15. Ferrera PC, Kass LE, Verdile VP. Torsion of the fallopian tube.
the present case the patient underwent a McBurney Am J Emerg Med. 1995;13(3):312-4.
laparotomy for suspected acute appendicitis, diagnostic 16. Duncan RP, Shah MM. Laparoscopic salpingectomy for iso-
lated fallopian tube torsion in the third trimester. Case Rep
laparoscopy being avoided, since we considered it too
Obstet Gynecol. 2012;2012:2393-52.
hazardous for a G1P022+ patient. The standard of care
30 vol. 49, nr. 1, supl.
EVALUAREA EXPERIMENTALĂ UTILIZĂRII A PLASMEI CU

CONCENTRAŢIA SPORITĂ DE TROMBOCITE ÎN SECURIZAREA
ANASTOMOZEI COLONICE (studiu experimental)
Ghidirim Gheorghe,¹ Mişin Igor,¹ Pleşco Elena,¹ Petrovici Vergil,²

Siniţina Lilia²
Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul Chirurgia Hepato-Pancreato-Biliară, Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Centru Naţional Practico-Ştiinţific Medicinei de Urgenţa, Chişinău, Moldova¹.
Secţie Morfologie, Institul Mamei şi Copilului².
Summary. Experimental evaluation of using of platelet activity. There are multiple studies running in order to create
rich plasma for protection of colonic anastomosis. and assess the efficacy of colonic anastomosis local protection
Despite the performances of modern medicine, especially methods. Platelet rich plasma is a possible alternative in anas-
of colorectal surgery, anastomotic leakage remains one of the tomotic leakage prevention, but subsequent experimental and
most dangerous postoperative complications, without sig- clinical studies are mandatory for correct evaluation of poten-
nificant trend of decreasing. Anastomotic leakage presents tial benefits and disadvantages of this method.
an important problem of public health with major socio- Key words: Anastomotic leakage, platelet-rich plasma,
economic impact. Anastomotic leakage can be considered adhesion process, bursting pressure of colonic anastomo-
one of the quality indicators of specialized surgical centers` ses.
Introducere procesului aderenţial şi evaluarea proceselor reparativ-

regenerative în cadrul utilizării plasmei cu concentraţie
D ehiscenţa anastomozei colonice reprezintă o
complicaţie dramatică a chirurgiei colorectale,
asociată cu o morbiditate şi mortalitate semnificativă,
sporită de trombocite.
Material şi metode
sporirea duratei de spitalizare şi un impact economic
major [1].La unii pacienţi dehiscenţa anastomozei se Studiul experimental a fost efectuat în conformitate
manifestă precoce cu dezvoltarea sepsisului, dar la alţii cu directiva Consiliului Parlamentului European „DI-
are o evoluţie ascunsă şi clinic se manifestă târziu la a RECTIVE 2010/63/EU OF THE EUROPEAN PARLIA-
8-12-a zi postoperator [2-4]. Conform datelor diferitor MENT AND OF THE COUNCIL” referitor la protecţia
autori incidenţa apariţiei dehiscenţei anastomotice va- animalelor utilizate în scopuri ştiinţifice [14].
riază în limitele vaste şi depinde de multipli factori, ca, În studiu au fost incluşi 42 şobolani, de ambele sexe.
nivelul de aplicare a anastomozei, tipul intervenţiei chi- Subiecţii au fost repartizaţi în 2 loturi – lotul I (n=21)
rurgicale şi experienţa chirurgului [5-9] cu aplicarea anastomozei colo-colonice neprotejate;
Actualmente în medicina contemporană se realizea- lotul II (n=21) – anastomoză colo-colonică protejată
ză cercetări axate pe studierea factorilor naturali care pot prin aplicarea locală a plasmei cu concentraţie sporită
stimula procesele de regenerare şi cicatrizare a plăgii. O de trombocite. Animalele au fost anesteziate cu 5 mg/
metodă nouă în această direcţie poate fi utilizarea plas- kg ketamină hidroclorid (Kalypsol®, Gedeon Richter,
mei cu concentraţie sporită de trombocite, care asigură Ungaria) administrată intraperitoneal. În ambele lo-
pătrunderea trombocitelor în cantitate excesivă, accele- turi de animale a fost aplicată anastomoză colonică
rând procesul de cicatrizare a plăgii. Efectul regenerativ după metodica standartizată, care a înclus următoarele
poate fi explicat prin modularea factorilor de creştere, aşa etape: deschiderea cavităţii abdominale prin laparoto-
ca, factorul trombocitar de creştere, factorul insulinic de mia medio-mediană; transecarea colonului transvers la
creştere, β-factor transformat de creştere[10,11]. Marti- distanţa de 1cm de la cec cu aplicarea anastomozei co-
nez-Zapata şi coaut. în studiul său au demonstrat regene- lo-colonice termino-terminale cu sutură în continuu,
rarea tisulară în chirurgia maxilofacială, ulcerelor cronice într-un plan cu fir Polypropylene monofilament 5-0. În
şi a plăgilor chirurgicale [12]. În literatura de specialitate lotul I a fost aplicată anastomoză colo-colonică nepro-
este doar o relatare despre utilizarea plasmei cu concen- tejată (Fig.1); în lotul II - s-a aplicat anastomoză co-
traţie sporită de trombocite în chirurgia colonului [13]. lo-colonică după metodica standartizată, cu aplicarea
Scopul studiului dat a fost apricierea experimentală a locală a plasmei cu concentraţie sporită de trombocite
rezistenţei mecanice a anastomozei colonice, exprimării (Fig.2).
Correspondence adress Pleşco Elena GSM. +373079464568

E-Mail: elena.plesco@mail.ru
Fig.1. Anastomoză colo-colonică neprotejată, Fig. 2. Anastomoză colo-colonică protejată cu plasma cu

imagine intra-operatorie concentraţie sporită de trombocite, imagine intra-operatorie
Autopsia animalelor a fost efectuată, câte 7 şobolani de formare a aderenţelor (Fig.3,4), evaluarea macrosco-
din fiecare lot, la termenii urmatori de 3, 7, 14 zile post- pică a anastomozei colonice.
operator. În timpul autopsiei a fost efectuată examinarea Gradul de formare aderenţelor a fost apreciat con-
macroscopică a cavităţii peritoneale, apricierea gradului form scalei propuse de van der Hamm şi coaut. [15].
Fig. 3. Sacrificarea animalelor a 7-a zi postoperator (lotul I). Fig.4. Sacrificarea animalelor a 7-a zi postoperator (lotul II);
În timpul autopsiei de la fiecare şobolan s-a colectat Determinarea acestui parametru a fost efectuată imedi-
un fragment de colon cu lungime de 4 cm cu anastomo- at după sacrificare animalelor.
za localizată în centru şi câte 2 cm de colon pe ambe-
le părţi. Din fiecare sublot 3 preparate au fost colectate Rezultate
pentru examen histologic şi 4 preparate au fost utilizate
pentru aprecierea presiunei de explozie a anastomozei Proces aderenţial intra-abdominal a fost mai pro-
colo-colonice. Fragmente de colon cu anastomoză au nunţat în lotul II vs lotul I, dar diferenţa această a fost
fost curăţite de conţinut prin utilizarea lavajului intesti- statistic nesemnificativă.
nal, iar capătul proximal a fost ligaturat cu fir de matasă Conform datelor experimentului s-a determinat majo-
4.0. Segmentul distal al anastomozei a fost fixat prin li- rarea continuă a presiunei de explozie a anastomozei de la
gaturare pe cateter conectat la seringă dotată cu mano- a 3-a până la a14-a zi postoperator în ambele loturi. Presi-
metru. Presiunea de explozie (kPa) a anastomozei a fost unea de explozie a anastomozei colo-colonice, la termenii
determinată prin insuflarea aerului în lumenul intesti- de sacrificare, a fost semnificativ mai mare în lotul II vs
nal în baia cu înregistrarea indicaţiilor manometrului. lotul I, rezultatele obţinute sunt prezentate în Tabelul 1.
Tab.1. Presiunea de explozie a anastomozei colo-colonice

Termen A 3-a zi (kPa) A 7-a zi (kPa) A 14-a zi (kPa)
Lotul
Anastomoza colo-colonică neprotejată (lotul I) 7.893±0.320 32.01±0.376 30.80±0.339
Anastomoza colo-colonică protejată cu plasma cu concentraţie sporită de 10.46±0.327 35.03±0.258 34.53±0.432
trombocite (lotul II)
P <0.05 <0.05 <0.05
32 vol. 49, nr. 1, supl.
Examinarea histologică lentă. În anastomozele cu predominare florei bacterie-

ne procesele necrolitice şi inflamatorii pe alocuri erau
Explorările morfopatologice au inclus examinarea mult mai agresive, uneori cu penetrare în profunzimea
macro-şi microscopică, prin secţiuni longitudinale şi anastomozei, astfel contribuind la apariţia microdehis-
transversale, la intervale de timp la a 3–a, 7–a, şi 14-a zi. cenţelor, microabceselor, deformaţiilor anastomozei,
Pentru cercetările histologice, probele tisulare prelevate inclusiv apariţia diverticulelor (Fig.5). Este necesar de
prealabil au fost fixate în Sol. Formol - 4% timp de 6-12 menţionat, că în 2 cazuri s-a determinat elementele
ore. Ulterior fiind tratate conform protocolului standard conţinutului intestinal la nivelul seroasei şi în aria mi-
pentru investigaţiile histopatologice, utilizând reţeaua de crodehiscenţelor. În acestea cazuri s-a atestat infiltraţia
histoprocesare şi coloraţie automatizată „Diapath”. Pie- cu celule polimorfonucleare în zona peretelui colonic,
sele histologice s-au obţinut prin confecţionarea secţiu- inclusiv la distanţă de la anastomoză cu implicarea ţe-
nilor (4 din fiecare probă) la microtomul semiautomat sutului mezenterial (Fig.6). Procesul inflamator au fost
Slee Mainz–cut 6062 cu grosimea de 2,5–3µ. La etapa de polimorf, caracterizat prin prezenţa mastocitelor, lim-
coloraţie au fost utilizate metodele ulterioare: hematoxi- focitelor. Mononucleatele, inclusiv macrofagii au fost
lină-eozină (H&E), Van Gieson (VG) – pentru evidenţie- frecvent depistate în zonele cu elemente devitalizate în
rea fibrelor colagene şi orceină - pentru revizuire electivă afara colonului, cu formarea simplastelor gigantocelula-
a fibrelor elastice. Examinarea histologică s-a efectuat la re polinucleare de tipul „corpurilor străine”, care posibil
microscopia convenţională cu utilizarea microscoapelor: sunt consecinţe prezenţei conţinutului colonic în cadrul
Nikon Labophot-2 şi Calr Zeiss, oculare ×10, obiective- apariţiei microdehiscenţelor. Formarea ţesutului de gra-
le ×2,5; ×4;×10; ×20; ×40 şi ×100. Imaginile – Canon nulaţie s-a manifestat prin proliferare mai accentuată a
PowerShot A1000IS, captate în format – JPEG. fibroblastelor şi prezenţa depozitelor de colagen, ultime-
Examinarea histologică a preparatelor din lotul I a le fiind organizate în fibre solitare sau în grupuri. Un rol
demonstrat în majoritate cazurilor diferite varietăţi de- semnificativ în cadrul proceselor de restabilire morfo-
formative şi de volum, edeme reactive, stenoze funcţio- funcţională aparţine modificărilor plexurilor nervoase
nale, proces aderenţial, discordanţa şi întârziere a pro- mezenterice. Frecvent s-a determinat persistarea proce-
ceselor regenerativ-reparative. Un moment important selor distrofice a structurilor ganglioneuronale a plexu-
în acest lot a constituit activarea locală a microflorei lui Auerbach, inclusiv la distanţă pînă la 2,5 cm de la
bacteriene, care la a 3-a şi la a 7-a zi, datorită particu- anastomoză manifestate prin granulare, microvacuoli-
larităţilor proteolitice a manifestat o activitate excesivă, zare, atrofia, fiind întâlnite preponderent în anastomoze
formând linia de demarcaţie, bacterio-necrotico-puru- cu aspect stenozant funcţional.
Fig. 5. Procesul necrotico-detersiv la nuvelul pliului anasto- Fig.6. Microdehiscenţa; diverticul al anastomozei
mozei; diverticul al anastomozei acoperit cu mucus, mase de- (→ roşie) × 25. Coloraţie H&E.
tersvive şi procesul exulcerativ (→ roşie) × 25 Coloraţie H&E
Examinarea histologică a preparatelor din lotul II a acest lot, macroscopic nu s-au depistat microdehiscenţe
demonstrat, că în majoritate cazurilor segmentele coloni- vizibile, inclusiv în cazurile cu eroziuni evidente din inte-
ce cu anastomoză aveau aspect tubular, cu perimabilitate rior şi diverticule. La a 14-a zi linia anastomozei pe alo-
pastrată, în 2 cazuri au fost prezente variaţii nesemnifica- curi a fost complectament diminuată macroscopic.
tive. Edemul şi hiperplazia ganglionilor limfatici a fost, Examinările histologice efectuate în acest lot au fost
de asemenea, prezente, preponderent la a 7-a zi la nivelul oglindite prin particularităţile semnificative ale proce-
segmentului mezenteric. Este necesar de menţionat, că în selor regenerative. În zona internă a anastomozei, ca şi
în cele ghidate în lotul I s-a determinat diminuarea acti- vedere la x 20, cu predilecţie în zona externă a anasto-
vităţii proceselor trombo-vasculare şi a celor exudative, mozei, fiind prezente inclusiv în ţesutul celulo-adipos
inclusiv lipsa lor în zona externă vs lotul I. Particulari- cu migrare spre plexul fibrinos. În paralel s-au atestat
tatea dată, începând cu a 7-a zi postoperator a constituit şi procesele proliferativ-fibroblastice mai accentuate la
aspectul microscopic a anastomozei. Din exterior s-a nivelul ţesutului celulo-adipos, direcţionate spre ana-
observat o mantie de ţesut neoformat cu aspectul tisu- stomoză (Fig.7), fiind prezente mastocite voluminoase
lar-tuberos neinsemnat, proeminent la exteriorul zonei hipergranulate sau cu răspândirea granulelor în matri-
anastomotice cu procese de epitelizare subtotală/totală cea extracelulară (Fig.8). Comparativ cu anastomozele
atestată la a 14-a zi prin proliferarea mezoteliocitelor. În din lotul I procesele distrofice ale plexurilor nervoase
lotul respectiv vs lotul I s-a atestat o accentuare nume- au fost nesemnificative, cu excepţie a 2 cazuri, unde s-a
rică a mastocitelor de la 2-3 până la 8-9 în câmpul de determinat distrofia structurilor ganglio-neuronale.
Fig.7. Granulaţie fibro-vasculară cu ordonare perivasculară a Fig.8. Mastocite în grupuri cu aspect voluminos hipergranu-
fibrelor de colagen. × 100. Coloraţie VG lar şi cu eliberarea granulelor în matrice extracelulară × 400.
Coloraţie H&E
Analiza statistică a modificărilor histopatologice se – exudativ-detersiv; infiltrativ-extrinsec; infiltrativ-

atestate în cadrul vindecării anastomozei colonice a fost intrinsec; procesul de neoangiogeneza şi fibrilogeneză
efectuată prin evaluarea exprimării următoarelor proce- la 7-a (Fig.9-10) şi a 14-a zi postoperator (Fig.11-12).
Box & Whisker Plot Box & Whisker Plot

4,5 4,0
3,8
4,0
3,6
3,5 3,4
3,2
3,0 3,0
2,8
2,5
2,6
2,0 2,4
2,2
1,5 2,0
1,8
1,0 Mean
Mean 1,6
Mean±SE Mean±SE
0,5 Mean±SD 1,4 Mean±SD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Fig.9. Analiză comparativă intensităţii proceselor de vinde- Fig.10. Analiza comparativă intensităţii proceselor de vinde-
care anastomozei colonice în lotul I la a 7-a zi: 1- procesul care anastomozei colonice în lotul II la a 7-a zi: 1- procesul
exsudativ-detersiv, 2- infiltrativ-extrinsec, 3- infiltrativ- exsudativ-detersiv, 2- infiltrativ- extrinsec, 3- infiltrativ-
intrinsec, 4- procesul de neoangiogeneză, 5- procesul de intrinsec, 4- procesul de neoangiogeneză, 5- procesul de
fibrilogeneză. fibrilogeneză.
34 vol. 49, nr. 1, supl.
Astfel, analiza statistică comparativă a activităţii neză (p<0,05) şi procesului de fibrilogeneză la a 14-a zi
proceselor de vindecare în anastomoză colo-colonică
Mean a (p<0,05) în lotul II vs lotul I.
stabilit sporirea intensităţii procesului de neoangioge-
Mean±SE
Mean±SD
Box & Whiske r Plot Box & Whisker Plot

5
4,5
4,0
4
3,5
3
3,0
2,5
2 2,0
1,5
1
1,0
0,5
0
0,0 Mean
Mean±SE
-1 -0,5 Mean±SD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
care anastomozei colonice în lotul I la a 7-a zi: 1- procesul care anastomozei colonice în lotul II la a 7-a zi: 1- procesul
Discuţii titativă a mastocitelor cu implicarea lor activă în etape-

Chirurgia colorectală a fost şi rămâne unul dintre do- le iniţiale a declanşării procesului inflamator acut. Prin
meniile prioritare a chirurgiei contemporane. O atenţie manifestările morfologice celulare atestate, caracterizate
sporită către acest domeniu al chirurgiei se datorează in- prin hipergranulare, ce reflectă activarea mastocitelor şi
cidenţei în creştere a patologiei chirurgicale a colonului cele de degranulare - reflectă fenomenul de eliberare în
precum maladiile oncologice, inflamatorii, dereglărilor matricea extracelulară a mediatorilor, substanţelor he-
de tranzit şi vascularizare. În ultimii ani rata rezecţiilor motactice ce contribuie la iniţierea şi migrarea leucoci-
extinse şi intervenţiilor reconstructive asupra organelor telor spre zonele anastomozei. De asemenea este nece-
cavitare ale tractului gastrointestinal are tendinţă spre sar de menţionat, că fenomenul de degranulare reflectă
creştere şi constitue 15-18% din numărul total al opera- activarea procesului de neovascularizare prin interme-
ţiilor chirurgicale abdominale [16]. În acelaşi timp mă- diul eliberării factorilor de creştere entotelial-vascular
rirea volumului intervenţiei chirurgicale duce la sporirea (VEGF) şi activării trombocitelor prin PAF (factor ac-
ratei complicaţiilor pentru prevenirea cărora se utilizeză tivator plachetar) [19,20].Evoluţia ţesutului de granula-
diferite metode. În pofida performanţelor înregistrate ţie fibro-vasculară, de asemenea, influenţază accelera-
în medicina contemporană, în general şi a chirurgiei rea proceselor de fibrilogeneză, ce ar putea contribui la
în particular, dehiscenţa anastomozei intestinale a fost vindecarea mai precoce a anastomozei. Este necesar de
şi rămâne a fi una din cele mai periculoase complicaţii remarcat, că în pofida sporirei proceselor regenerative,
postoperatorii [17], fără tendinţă semnificativă de dimi- în acest lot a avut loc prezenţa procesului inflamator acut
nuare [18]. Actualmente în medicina contemporană se abcedant cu microcolonizarea bacteriană şi procesele
realizează cercetări axate spre studierea factorilor natu- necrotico-detersive la a 7-a şi la a 14-a zi postoperator,
rali care pot stimula procesele de vindecare a plăgii.O faptul care ne demonstrează persistenţa riscului apariţiei
metodă nouă în protejarea anastomozei colonice este microdehiscenţelor în perioadele tardive postoperator.
aplicarea locală a plasmei cu concentraţie sporită de
trombocite. Examinările histologice ale anastomozelor Concluzii
protejatete cu plasmă cu concentraţie sporită de trom-
bocite au demonstrat accelerarea proceselor de neoangi- 1. Conform datelor studiului nostru rezistenţa me-
ogeneză şi fibrilogeneză vs lotul I. Conform datelor lite- canică a anastomozei colonice creşte semnificativ de la a
raturei de specialitate, mastocitele sunt caracterizate prin 3-a până la a 14-a zi postoperator (p<0.0001).
prezenţa receptorilor pentru Ig E, iar granulele lor conţin 2. Aplicarea locală a plasmei cu concentraţie sporită
o multitudine de mediatori, aşa ca histamină, heparină, de trombocite majorează semnificativ presiunea de ex-
serotonină, factor chemotactic, VEGF, PAF etc. În acest plozie a anastomozei colonice vs a presiunea de explozie
context conform studiului dat, relevăm că prezenţa can- a anastomozei colonice neprotejate (p<0.05).
3. Utilizarea plasmei cu concentraţie sporită de 10. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of
trombocite nu influenţează semnificativ asupra proce- use in the preparation of future sitis for implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 1999;14(4):529-535.
sului aderenţial intra-abdominal (p-NS).
11. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M., et al. Platelet-rich plas-
4. Plasma cu concentraţie sporită de trombocite ac- ma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg
celerează procesele de neoangiogeneză şi fibrilogeneză Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85(6):638-646.
la nivelul anastomozei colonice. 12. Martinez-Zapata M.J., Marti-Carvajal A., Sola I., et al. Efficacy
and safety of the use of autologous plasma rich in platelets
for tissue regeneration: a systematic review. Transfusion
Bibliografia 2009;49(1):44-56.
1. Singh P.P., Zeng IS.L., Srinivasa S., Lemanu D.P., Connolly A.B., 13. Yol S., Tekin A., Yilmaz H., Küçükkartallar T., Esen H., Çarlayan
Hill A.G. Systematic review and meta-analysis of use of se- O., Tatkan Y. Effects of platelet rich plasma on colonic anasto-
rum C-reactive protein levels to predict anastomotic leak mosis. J Surg Research 2008;146(2):190-194.
after colorectal surgery. J Surg 2013;83(1):23. 14. Hartung T. Comparative analysis of the revised Directive
2. Alves A., Panis Y., Pocard M., Regimbeau J.M., Valleur P. Ma- 2010/63/EU for the protection of laboratory animals with its pre-
nagement of anastomotic leakage after nondiverted large decessor 86/609/EEC - a t4 report. ALTEX. 2010;27(4):285-303.
bowel resection. J Am Coll Surg 1999;189(6):554–559. 15. van der Ham A.C., Kort W.J., Weijma I.M., van den Ingh H.F.,
3. Bellows C.F., Webber L.S., Albo D., Awad S., Berger D.H. Early Jeekel H. Effect of antibiotics in fibrin sealant on healing co-
predictors of anastomotic leaks after colectomy. Tech Colo- lonic anastomoses in the rat. Br J Surg. 1992;79(6):525-528.
proctol 2009;13(1):41–47. 16. Жерлов Г.К. Реконструктивная еюногастропластика.
4. Hyman N., Manchester T.L., Osler T., Burns B., Cataldo P.A. Вестник Хирургии им. ИИ Грекова 2000;159(1);46-49.
Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it’s later than 17. Ибрагимов Р. Опыт применения биоэксплантата на
you think. Ann Surg 2007;245(2):254–258. основе модифицированной гиалуроновой кислоты для
5. Dehni N., Schlegel R.D., Cunningham C., Guiguet M., Tiret E., профилактики несостоятельности анастомозов полых
Parc R. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates органов (экспериментальное исследование). Бюллетень
after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal СО РАМН 2009:6(140);19-23.
anastomosis. Br J Surg 1998;85(8):1114-1117. 18. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Гюнтер В.Э., Алиев Ф.Ш., Мо-
6. Rudinskaitė G., Pavalkis D. Koloanalinė anastomozė gydant локова О.А., Кононов В.П., Чинарев Ю.Б., Лунтовский А.М..
tiesiosios žarnos vėžį. (Coloanal anastomosis in rectal cancer Способ формирования компрессионного терминального
surgery). Medicina (Kaunas) 2002;38(6):624-30. толстокишечного анастомоза. Хирургия 2005;11(2):64-67.
7. Karanjia N.D., Corder A.P., Bearn P., Heald R.J. Leakage from 19. Theoharides T.C, Cochrane D.E. Critical role of mast cells in
stapled low anastomosis after total mesorectal excision of inflammatory di seases end the effect of acute stress. G Neu-
the rectum. Br J Surg 1994;81(8):1224-1226. roimumunol 2004;146(1-2):1-12.
8. McArdle C.S., Hole D. Impact of variability among surgeons 20. Leal-Berumen I., Conlon P., Marshall G.S. IL-6 production by
on postoperative morbidity and mortality and ultimate sur- rat peritonial nast cells is not becesasrily preceded by hista-
vival. BMJ 1991;302(6791):1501-1505. mine release and can be induced by bacterial lipopolisac-
9. Bulow S, Moesgoaard FA, Billesbolle P, Harling H. Anasto- charide. G Immunol 1994;152(11):5468 -5476.
motic leakage after low anterior resection for rectal cancer.
Ugeskr Leager 1997;159(3):297-301.
UTILIZAREA ADEZIVULUI TISULAR LATEX PENTRU

SECURIZAREA ANASTOMOZEI COLONICE (studiu experimental)
Ghidirim Gheorghe,¹ Mişin Igor,¹ Pleşco Elena,¹ Petrovici Vergil,²

Siniţina Lilia²
Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul Chirurgia Hepato-Pancreato-Biliară, Universitatea de Stat de Medi-
cină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Centru Naţional Practico-Ştiinţific Medicinei de Urgenţa, Chişinău, Moldova¹. Secţie
Morfologie, Institul Mamei şi Copilului².
Correspondence adress Pleşco Elena GSM. +373079464568

E-Mail: elena.plesco@mail.ru
36 vol. 49, nr. 1, supl.
Summary. Latex tissue adhesive for the local protection effects of latex tissue adhesive in terms of reparative process
of colonic anastomoses. of the colonic anastomosis, statistically significant increase of
Anastomotic leakage remains a major clinical problem mechanical resistance of the anastomosis have been demon-
of modern colorectal surgery. Despite of modern medicine strated and it proved to have a minor effect on the intra-ab-
performances and surgical techniques, anastomotic leakage is dominal adhesive process. Thus, latex tissue adhesive for local
the main cause of postoperative morbidity and mortality in protection of colonic anastomoses is a potential method for
patients undergoing colorectal surgery. Nowadays, multiple improvement of the postoperative results.
studies have been realized for elaboration of colonic anas- Key words: Anastomotic leakage, latex tissue adhesive,
tomoses local protection methods. In our study the positive adhesion process, bursting pressure of colonic anastomoses.
Introducere Material şi metode
D ehiscenţa anastomozei colonice reprezintă una

din cele mai importante şi periculoase compli-
caţii a chirurgiei colorectale contemporane. Conform
Studiul experimental a fost efectuat în conformitate
cu directiva Consiliului Parlamentului European „DI-
RECTIVE 2010/63/EU OF THE EUROPEAN PARLIA-
datelor diferitor autori frecvenţa apariţiei acestei com- MENT AND OF THE COUNCIL” referitor la protecţia
plicaţii variază în limite largi, de la 1% - 12% [1-6] până animalelor utilizate în scopuri ştiinţifice [20].
la 32% [7-10]. Mortalitatea postoperatorie în cadrul În studiu au fost incluşi 42 şobolani, de ambele sexe.
apariţiei dehiscenţei anastomozei intestinale oscilează Subiecţii au fost repartizaţi în 2 loturi – lotul I (n=21) cu
în limite vaste de la 6% [11-13] până la 50% [14] şi poate aplicarea anastomozei colo-colonice neprotejate; lotul II
avea loc pe parcursul primei luni după intervenţia chi- (n=21) – anastomoză colo-colonică protejată prin apli-
rurgicală [15,16]. Dehiscenţa de anastomoză intestinală carea locală a adezivului tisular latex. Animalele au fost
deţine o proporţie de 1/3 din mortalitatea postoperato- anesteziate cu 5 mg/kg ketamină hidroclorid (Kalypsol®,
rie în cadrul chirurgiei colorectale [17]. Gedeon Richter, Ungaria) administrată intraperitoneal.
Actualmente se realizează numeroase studii, care În ambele loturi de animale a fost aplicată anastomoza
sunt axate pe studierea şi elaborarea metodelor de pro- colo-colonică după metodica standartizată, care a în-
tejare a anastomozelor intestinale. Una din metodele de clus următoarele etape: deschiderea cavităţii abdominale
securizare a anastomozei colonice este utilizarea locală a prin laparotomia medio-mediană; transecarea colonului
adezivelor tisulare, care pot fi divizate în 3 grupuri: bio- transvers la distanţa de 1cm de la cec cu aplicarea anasto-
logice, sintetice şi semisintetice [18]. De asemenea aceste mozei colo-colonice termino-terminale cu sutură în con-
substanţe pot fi clasificate în 2 grupe: care conţin factori tinuu, într-un plan cu fir Polypropylene monofilament
de coagulare (adezive biologice) – fibrinic şi trombinic 5-0. În lotul I a fost aplicată anastomoză colo-colonică ne-
şi cele care nu conţin – cianoacrilic, polietilenglicolic, protejată (Fig.1); în lotul II - s-a aplicat anastomoză colo-
gelatinic, colagenic [19]. În studiu prezent s-a efectuat colonică după metodica standartizată, cu aplicarea locală
evaluarea experimentală a eficacităţii adezivului tisular a adezivului tisular latex (Fig. 2). Adezivul a fost aplicat
latex pentru securizarea anastomozei colonice. Acest pe toată circumferinţa anastomozei, inclusiv pe linia su-
adeziv face parte din grupul adezivelor sintetice. turii şi pe suprafaţă de 0.5 cm a colonului pe ambele părţi,
Scopul studiului dat a fost apricierea experimentală fără pregătirea preventivă a zonei anastomotice. Pentru
a rezistenţei mecanice a anastomozei colonice, exprima- aplicarea unei anastomoze s-a folosit ≈ 0.1 ml de adeziv.
rea procesului aderenţial şi evaluarea proceselor regene-
rative în cadrul utilizării adezivului tisular latex.
Fig.1. Anastomoză colo-colonică neprotejată, Fig.2. Anastomoză colo-colonică protejată cu

imagine intraoperatorie adezivul tisular latex, imagine intra-operatorie
Autopsia animalelor a fost efectuată, câte 7 şobolani de formare aderenţilor (Fig.3, 4), evaluarea macroscopică
din fiecare lot, la termenii următorii de 3, 7 şi 14 zile post- a anastomozei colonice.
operator. În timpul autopsiei a fost efectuată examinarea Gradul de formare aderenţelor a fost apreciat conform
macroscopică a cavităţii peritoneale, apricierea gradului scalei propuse de van der Hamm şi coaut. [21].
Fig. 3. Sacrificarea animalelor a 7-a zi postoperator (lotul I). Fig.4. Sacrificarea animalelor a 7-a zi postoperator (lotul II);
proces aderenţial.
În timpul autopsiei de la fiecare şobolan s-a prelevat prin utilizarea lavajului intestinal, iar capătul proximal
o porţiune de colon cu lungume de 4 cm cu anastomo- a fost ligaturat cu fir de matasă 4.0. Segmentul distal al
za localizată în centru şi câte 2 cm de colon pe ambele anastomozei a fost fixat prin ligaturare pe cateter conec-
părţi împreună cu aderenţele formate. Din fiecare sublot tat la seringă dotată cu manometru (Fig.5). Presiunea
3 preparate au fost colectate pentru examen histologic şi de explozie (kPa) a anastomozei a fost determinată prin
4 preparate a fost utilizate pentru aprecierea presiunei de insuflarea aerului în lumenul intestinal cu înregistrarea
explozie a anastomozei colo-colonice. Pentru studierea indicaţiilor manometrului (Fig.6). Determinarea acestui
presiunei de explozie a anastomozei colonice fragmen- parametru a fost efectuată imediat după sacrificare ani-
te de colon cu anastomoză au fost curăţite de conţinut malelor.
Fig. 5. Porţiune de colon cu anastomoză în centru fixată Fig. 6. Determinarea presiunei de explozie a anastomozei
pe cateter conectat la seringă dotată cu manometru. colo-colonice prin insuflarea aerului în lumenul intestinal.
Rezultate terea continuă a presiunei de explozie a anastomozei de

la a 3-a până la a14-a zi postoperator în ambele loturi.
Proces aderenţial intra-abdominal a fost mai exprimat Presiunea de explozie a anastomozei colo-colonice, la toţi
în lotul II vs lotul I, dar diferenţa această a fost statistic termenii de sacrificare, a fost semnificativ mai mare în
nesemnificativă. lotul II vs lotul I, rezultatele obţinute sunt prezentate în
Conform datelor experimentului s-a determinat creş- Tabelul 1.
38 vol. 49, nr. 1, supl.
Tab.1. Presiunea de explozie a anastomozei colo-colonice

Termen A 3-a zi A 7-a zi A 14-a zi
Lotul (kPa) (kPa) (kPa)
Anastomoza colo-colonică neprotejată (lotul I) 7.893±0.320 32.01±0.376 30.80±0.339
Anastomoza colo-colonică cu adeziv tisular latex (lotul II) 10.50±0.295 39.56±0.442 37.46±0.432
P <0.05 <0.05 <0.05
Examinarea histologică 7-a zi cu formare liniei de demarcaţie, bacterio-necro-

tico-purulentă. În anastomozele cu predominare florei
Explorările morfopatologice au inclus examinarea bacteriene procesele necrolitice şi inflamatorii pe diver-
macro- şi microscopică, prin secţiuni longitudinale şi se arii erau mult mai agresive, uneori cu penetrare în
transversale, la intervale de timp la a 3–a, 7–a, şi 14-a zi. profunzimea anastomozei, astfel contribuind la apari-
Pentru cercetările histologice, probele tisulare prelevate ţia microdehiscenţelor, microabceselor, deformaţiilor
prealabil au fost fixate în Sol. Formol - 4% timp de 6-12 anastomozei, diverticulelor. Procesul inflamator a fost
ore. Ulterior fiind tratate conform protocolului standard polimorf, caracterizat prin prezenţa mastocitelor, lim-
pentru investigaţiile histopatologice, utilizând reţeaua focitelor. Mononuclearele, inclusiv macrofagii au fost
de histoprocesare şi coloraţie automatizată „Diapath”. frecvent depistate în zonele cu elemente devitalizate în
Piesele histologice s-au obţinut prin confecţionarea afara colonului, cu formarea simplastelor gigantocelu-
secţiunilor (4 din fiecare probă) la microtomul semia- lare polinucleare de tipul „corpurilor străine”. În unele
utomat Slee Mainz–cut 6062 cu grosimea de 2,5–3µ. La probe la nivelul zonei interne s-au atestat aglomerate de
etapa de coloraţie au fost utilizate metodele ulterioare: hemosiderofagi. Formarea ţesutului de granulaţie s-a
hematoxilină-eozină (H&E), Van Gieson (VG) – pentru manifestat prin proliferare mai accentuată a fibroblas-
evidenţierea fibrelor colagene şi orceină - pentru revi- telor şi prezenţa depozitelor de colagen, ultimele fiind
zuire electivă a fibrelor elastice. Examinarea histologică organizate în fibre solitare sau în grupuri (Fig.8). Spre
s-a efectuat la microscopia convenţională cu utilizarea periferie, de asemenea, s-a relevat fibrele de colagen în
microscoapelor: Nikon Labophot-2 şi Calr Zeiss, ocula- fascicole mici sau în platouri, inclusiv formarea ţesutu-
re ×10, obiectivele ×2,5; ×4;×10; ×20; ×40 şi ×100. Ima- lui pseudocicatricial. Modificările atestate erau prezen-
ginile – Canon PowerShot A1000IS, captate în format ţe şi la nivelul seroasei cu formarea aderenţelor. Un rol
– JPEG. semnificativ în cadrul proceselor de restabilire morfo-
Examinarea histologică a preparatelor din lotul I a funcţională aparţine modificărilor plexurilor nervoase
demonstrat în majoritate cazurilor schimbări defor- mezenterice, care au fost supuse proceselor degenera-
mative, edem reactiv, stenoze funcţionale, proces ade- tive şi regenerative. Frecvent s-a determinat persistarea
renţial, discordanţă şi întîrzierea proceselor regene- proceselor distrofice a structurilor ganglioneuronale a
rativ-reparativ, observate la a 3-a zi precum şi apariţia plexului Auerbach, inclusiv la distanţă de 1-2,5 cm de la
unor complicaţii, ca prezenţa dehiscenţilor (Fig.7). anastomoză manifestate prin granulare, microvacuola-
Un moment important în acest lot a fost prezentat de re, atrofie, fiind întâlnite cu predilecţie în anastomozele
activarea locală a microflorei bacteriene la a 3-a şi la a cu aspect stenozant funcţional.
Fig.7. Microdehiscenţa a 7-a zi postoperator; elemente feca- Fig.8. Procesul de fibrilogeneză: fibre de colagen a 14-a zi
loide acoperite cu elementele celulare PMN. postoperator.
Examinare macroscopică a anastomozelor în lotul zi a fost prezent ţesutul fibro-fascicular bine diferenciat.
II vs lotul I, în majoritatea cazurilor a relevat aspectul Adezivul tisular latex relativ frecvent a fost prezent în
tubular, cu permiabilitate pastrată, fără deformare a aglomerări zonale macrofagale (Fig. 9). În 2 cazuri la
anastomozei. Edemul nesemnificativ s-a depistat la a 14-a zi s-a determinat restabilirea mucoasei colonice
nivelul segmentului mezenteric. În acest lot nu au prin prezenţa epiteliului (Fig.10). Examinarea fibrelor
fost depistate diverticule, abcese în aria anastomozei elastice, prin metoda de coloraţie cu orceină efectuată
sau perianastomotic, microdehiscenţe, precum şi la a 7-a şi la a 14-a zi a relevat prezenţa acestora în aria
prezenţa elementelor devitalizate în afara intestinului, anastomozei. Fibrele elastice au fost prezente la nivelul
procese granulomatoase sau simplaste gigantocelulare seroasei şi în aglomerări în cadrul proceselor detersive
polinucleare. Începând cu a 7-a zi în procesul regenerativ la nivel pliului anastomotic.
a fost implicată şi zona internă a anastomozei. La a 14-a
Fig.9. Fibre de colagen aranjate în reţea la a 14-a zi Fig.10. Aspect microscopic de ansamblu a anastomozei
postoperator; persistarea pe alocuri elementelor protejate cu adezivul tisular latex a 14-a zi postoperator
de adeziv tisular latex. cu restabilirea mucoasei.
Analiza statistică a modificărilor histopatologice se – exudativ-detersiv; infiltrativ-extrinsec; infiltrativ-

atestate în cadrul vindecării anastomozei colonice a fost intrinsec; procesul de neoangiogeneza şi fibrilogeneză
efectuată prin evaluarea exprimării următoarelor proce- la 7-a (Fig.11-12) şi a 14-a zi postoperator (Fig.13-14).

4,5 5,0
4,0 4,5
3,5 4,0
3,0 3,5
2,5 3,0
2,0 2,5
1,5 2,0
1,0 1,5
Mean Mean
Mean±SE Mean±SE
0,5 Mean±SD 1,0 Mean±SD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
care anastomozei colonice în lotul I la a 7-a zi : 1- procesul care anastomozei colonice în lotul II la a 7-a zi : 1- procesul
40 vol. 49, nr. 1, supl. Mean
Mean±SE
Mean±SD

5
4,5
4,0
4
3,5
3 3,0
2,5
2 2,0
1,5
1
1,0
0,5
0
0,0 Mean
Mean±SE
-1 -0,5 Mean±SD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Fig. 13. Analiză comparativă intensităţii proceselor de vinde- Fig.14. Analiza comparativă intensităţii proceselor de vinde-
care anastomozei colonice în lotul I la a 14-a zi : 1- procesul care anastomozei colonice în lotul II la a 14-a zi: 1- procesul
Astfel, analiza statistică comparativă a intensităţii neal, anastomoză tensionată, ocluzia şi necroza [25,26].
proceselor de vindecarea anastomozei colo-colonice în Spre regret, siguranţa suturei intestinale, în special, apli-
lotul I şi II în funcţie de timp a stabilit diminuarea sem- cată în condiţii de peritonită sau de ocluzie intestina-
nificativă a intensităţii procesului exsudativ-detersiv în lă, este incertă. În numeroase studii a fost demonstrată
lotul II vs lotul I (p<0,01), precum şi o sporire intensită- permiabilitatea suturei intestinale pentru microflora
ţii proceselor de neoangiogeneză (p<0,05) şi de fibrilo- lumenului intestinal. Fenomenul descris «neermetisum
geneză la a 14-a zi (p<0,05) în lotul II vs lotul I. biologic» se depistează la orice tip de sutură intestinală,
Aşa dar, este necesar de menţionat, că adezivul tisu- care nu depinde de tehnica aplicării acesteia şi se păs-
lar latex reprezintă un adeziv cu compatibilitatea sporită trează pe parcursul a 2-3 zile. Aceasta are o influenţă
cu ţesuturile colonului, care asigură cert evoluţia ne- negativă semnificativă asupra cicatrizării suturei intes-
oangiogenezei şi fibrilogenezei la nivelul anastomozei. tinale şi favorizează dezvoltarea complicaţiilor intra-
Datorită particularităţilor chimice este uşor dispersiv şi abdominale. Rezistenţa mecanică înaltă şi ermitismul
captibil pentru macrofagi şi se elimină din zona anasto- biologic al anastomozei colonice în perioada postope-
mozei fără reacţii patologice tisular-celulare sau proces ratorie precoce poate fi asigurată prin utilizarea meto-
aderenţial, ce a fost observat într-un singur caz în aspect delor suplimentare de ermetizare a zonei anastomotice,
nesemnificativ la a 14-a zi. Comparativ cu lotul I nu s-a pentru acest scop pot fi folosite diferite metode [27]. O
constatat procesele detersive şi supurative. Componen- variantă posibilă prezintă aplicarea locală al adezivelor
tul celular fiind predominant de mononuclerare, inclu- tisulare. În studiul prezent a fost folosit adezivul tisular
siv limfocite, ce reflectă o reacţie imunologică nesem- latex, care după componenţa chimică reprezintă latexul
nificativă. nitril-acrilic, partea polimeră a căruia, în comparaţie cu
Discuţii derivaţii cianoacrilaţi, nu conţine legături duble şi ra-
dicali toxici. Adezivul tisular latex posedă următoarele
Dehiscenţa anastomozei intestinale este asociată cu proprietăţi – hidrofilitate, adezivitate sporită, polimeri-
morbiditate şi mortalitate sporită şi rămîne a fi o pro- zare rapidă cu formarea peliculei. Cu scop antiseptic în
blemă clinică majoră a chirurgiei colorectale [22,23]. În adeziv poate fi adăugată dioxidină, ce se efectuează prin
pofidă, performanţelor medicinei contemporane şi teh- amestecarea simplă şi nu schimbă proprietăţile fizico-
nicelor chirurgicale, dehiscenţa anastomozei continuă chimice ale adezivului. La aplicarea adezivului tisular
să fie cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii post- latex pe linia anastomozei în condiţii experimentale în
operatorii la pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale timp de 3 minute se formează o peliculă polimerizată
pe colon [24]. Conform datelor literaturei de specialita- elastică şi rezistentă la explozie, care este capabilă de a
te, are loc corelare directă înte dehiscenţa anastomotică asigura ermitismul fizic şi biologic. În acelaşi timp nu
şi condiţiile mecanice ale colonului, vascularizarea, oxi- stenozează lumenul organului operat şi nu dereglează
genarea, transfuzia sangvină, tehnica chirurgicală, ma- funcţia evacuatorie a intestinului în zona anastomozei
terialul de sutură, contaminarea fecală, sepsisul perito- [28]. Conform datelor lui Ханевич şi coaut. la pacien-
ţii cu patologie oncologică a esofagului şi tractului gas- proctol 2009;13(1):41-47.

trointestinal cu utilizarea adezivului tisular latex, a fost 5. Kruschewski M., Rieger H., Pohlen U., Hotz H.G., Buhr H.J. Risk
factors for clinical anastomotic leakage and postoperative
demonstrată – simplitatea metodei de aplicare a ade-
mortality in elective surgery for rectal cancer. Int J Colorectal
zivului, nu se lungeşte durata intervenţiei chirurgicale; Dis 2007;22(8):919-927.
în perioada postoperatorie nu au fost înregistrate com- 6. Chambers W.H., Mortensen N.J. Postoperative leakage and
plicaţii, inclusiv şi dehiscenţa anastomozei [29]. Popov abscess formation after colorectal surgery. Best Pract Res
şi coaut. în studiu experimental au demonstrat reacţia Clin Gastroenterol 2004;18(5):865-880.
tisulară inflamatorie nesemnificativă în zona anasto- 7. Dehni N., Schlegel R.D., Cunningham C., Guiguet M., Tiret E.,
Parc R. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates
mozei, formarea cicatricei fine şi rezistente, care nu ste- after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal
nozează lumenul intestinal provoacă proces aderenţial anastomosis. Br J Surg 1998;85(8):1114-1117.
neânsemnat în cavitatea abdominală [30]. 8. Karanjia N.D., Corder A.P., Bearn P., Heald R.J. Leakage from
Studiu prezent a demonstrat efectele pozitive a ade- stapled low anastomosis after total mesorectal excision of
zivului tisular latex asupra proceselor de neoangioge- the rectum. Br J Surg 1994;81(8):224-226.
9. Rudinskaite G., Pavalkis D. Coloanal anastomosis in rectal
neză şi fibrilogeneză la nivelul anastomozei, reacţia
cancer surgery. Medicina (Kaunas) 2002;38(6):624-630.
imunologică nesemnificativă a colonului la acest adeziv. 10. Bulow S., Moesgoaard F.A., Billesbolle P., Harling H. Anasto-
Utilizarea adezivului tisular latex majoreză considerabil motic leakage after low anterior resection for rectal cancer.
presiunea de explozie a anastomozei colonice şi nu agra- Ugeskr Leager 1997;159(3):297-301.
vează considerabil procesul aderenţial intra-abdominal. 11. Teoh C.M., Gunasegaram T., Chan K.Y., Sukumar N., Sagap I.
Review of risc factors associated with the anastomosis leak-
age in anterior resection in Hospital University Kebangsaan
Concluzii Malaysia. Med J Malaysia 2005;60(3)275-280.
12. Soerensen L.T., Jorgensen T., Kirkeby L.T., Scovdal J., Vennits
1. Conform datelor studiului dat, presiunea de ex- B., Wille- Jorgensen P. Smoking and alcohol abuse are major
plozie a anastomozei colonice creşte semnificativ de la a risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. Br
3-a până la a 14-a zi postoperator (p<0.0001). J Surg 1999;86(7):927-931.
2. Adezivul tisular latex sporeşte semnificativ re- 13. Vignali A., Fazio V.W., Lavery I.C., Milsom J.W., Church J.M.,
zistenţa mecanică a anastomozei colonice vs rezistenţa Hull T.L., Strong S.A., Oakley JR. Factors associated with the
occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review
mecanică a anastomozei colonice neprotejate (p<0.05).
of 1,014 patients. J Am Coll Surg 1997;185(2):105-113.
3. Utilizarea adezivului tisular latex nu agravează 14. Dixon A.R., Maxwell W.A, Holmes J.T. Carcinoma of the rec-
procesul aderenţial intra-abdominal (p-NS). tum: a 10-year experience. Br J Surg 1991;78(3):308-311.
4. Dehiscenţa anastomozei colonice nu a fost deter- 15. Makela J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Risk factors for anasto-
minată în lotul II vs lotul I, unde s-a depistat 5 cazuri de motic leakage after left-sided colorectal resection with rec-
tal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46(5):653-660.
dehiscenţă anastomotică (2 cazuri la a 3-a zi postopera-
16. Agaba A.E., Duthie G.S. Anastomotic leakage: experien-
tor, 1 caz la a 7-a zi postoperator şi 2 cazuri la a 14-a zi ce from a colorectal unit. Nigerian J of Surg Research
postoperator). 2004;6(1):49-52.
5. Adezivul tisular latex posedă compatibilitate spo- 17. Alberts J., Parvaiz A., Moran B. Predicting risk and diminish-
rită cu ţesuturile colonului, ce se manifestă prin lipsa ing the consequences of anastomotic dehiscence following
simplastelor gigantocelulare polinucleare de tipul „cor- rectal resection. Col Dis 2003;5(5):478-482.
18. Paral J., Subrt Z., Lochman P., Klein L., Hadzi-Nikolov D., Turek
purilor străine” şi reacţie imunologică nesemnificativă
Z., Vejbera M. Suture-free anastomosis of the colon experi-
a colonului. mental comparison of two cianoacrylate adhesives. J Gas-
6. Adezivul tisular latex influenţează pozitiv asupra trointest Surg 2011;15(3):451-459.
proceselor de neoangiogeneză şi fibrilogeneză la nivelul 19. Shekarriz B., Stoller M.L. The use of fibrin sealant in urology.
anastomozei colonice. J Urol 2002;167(3):1218-1225.
20. Hartung T. Comparative analysis of the revised Directive
2010/63/EU for the protection of laboratory animals with its
Bibliografia. predecessor 86/609/EEC - a t4 report. ALTEX. 2010;27(4):285-
303.
1. Willis S., Stumpf M. Leakages after surgery of the lower gas-
21. ivan der Ham A.C., Kort W.J., Weijma I.M., van den Ingh H.F.,
trointestinal tract. Chirurg 2005;76(6):612-613.
Jeekel H. Effect of antibiotics in fibrin sealant on healing co-
2. Testini M., Margari A., Amoruso M., Lissidini G., Bonomo G.M.
lonic anastomoses in the rat. Br J Surg. 1992;79(6):525-528.
The dehiscence of colorectal anastomoses the risk factors.
22. Nagler A., Rivkind A.I., Raphael J., Levi-Schaffer F., Genina O.,
Ann Ital Chir 2000;71(4):433-440.
Lavelin I., Pines M. Halofuginone, an inhibitor of collagen
3. Eckmann C., Kujath P., Schiedeck T.H., Shekarriz H., Bruch
type-I synthesis, prevents postoperative formation of abdo-
H.P. Anastomotic leakage following low anterior resection:
minal adhesions. Ann Surg 1998;227(4):575-582.
results of a standardized diagnostic and therapeutic approa-
23. Khoury G.A., Waxman B.P. Large bowel anastomoses. The
ch. Int J Colorectal Dis 2004;19(2):128-133.
healing process and sutured anastomoses. A review. Br J
4. Bellows C.F., Webber L.S., Albo D., Awad S., Berger D.H. Early
Surg 1983;70(2):61-63.
predictors of anastomotic leaks after colectomy. Tech Colo-
42 vol. 49, nr. 1, supl.
24. Fielding L.P., Stewart-Brown S., Blesovsky L., Kearney G. Ana- 28. Попов В.А., Пышков Е.А. Основные направления и осо-
stomotic integrity after operations for large bowel cancer. A бенности применения клеевых композиций в неотлож-
multicenter study. Br Med J 1980;281(6237):411-414. ной хирургии. Скорая помощь 2002;2:39-40.
25. Buckmire M.A., Parquet G., Greenway S., Rolandelli R.H. Tem- 29. Ханевич М.Д., Вашкуров С.М., Карасева Н.А., Гунят Р.Я.
poral expression of TGF-β1, EGF, and PDGF-BB in model of Применение латексного тканевого клея при операциях
colonic wound healing. J Surg Res 1998;80(1):52-57. по поводу злокачественных новообразований пище-
26. Thornton F.J., Barbul A. Healing in the gastrointestinal tract. водно-желудочно-кишечного тракта. Terra Medica Nova
Surg Clin North Am 1997;77(3):549-573. 2006;4:55–57.
27. Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Борота А.В., Золотухин С.Э. 30. Попов В.А, Сиротинкин Н.В., Головаченко В.А. Латексный
Профилактика несостоятельности анастомоза при тканевый клей и его применение в хирургии. Полимеры
хирургическом лечении больных с осложненным раком и Медицина 2006;2(1):25-26.
толстой кишки. Вестник гигиены и эпидемиологии
2001;5(1):103-107.
REZULTATELE TRATAMENTULUI PACIENŢILOR CU ISCHEMIE

MEZENTERICĂ ACUTĂ
Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Zastavniţchi Gheorghe, Crăciun Igor

Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, Universitatea de Medicină şi Far-
macie „N.Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. The treatment results of patients with mediate and long-distance result of the 87 consecutive
acute mesentery ischemia patients diagnosed and treated for acute mesentery
Acute mesentery ischemia is a rare disease with poor ischemia during 2007-2012.
treatment results. Up to date new diagnostic and man- Key words: Acute mesentery ischemia, treatment,
agement procedures were introduced, still the treatment results
outcomes did not improve. The authors present the im-
Introducere negativ acest indice. Astfel a fost comparată supravieţu-

irea pacienţilor în dependenţă de tipul IMA (arterială
Î n pofida succeselor obţinute în diagnosticul şi tra-

tamentul ischemiei mezenterice acute (IMA), la
fel şi cunoaşterea mecanismului fiziopatologic al acestei
vs. venoasă), caracterul IMA (embolie vs. tromboză) şi
volumul rezecţiei (intestinul subţire vs. intestinul subţi-
re + gros).
afecţiuni, letalitatea postoperatorie este semnificativă, va-
riind între 60 şi 90% [1, 2]. Factorii de risc ai letalităţii
postoperatorii la moment nu sunt complet elucidaţi, în Material şi metodă
literatura de specialitate fiind menţionate date unice re- Studiul a fost efectuat în cadrul Centrului Naţional
feritor la acest subiect [1, 3, 4]. Astfel s-a efectuat analiza- Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă (CNŞPMU) în
rea letalităţii postoperatorii în IMA şi evaluarea factorilor perioada 2007–2012. A fost efectuată o analiză retros-
potenţiali care ar influenţa negativ rezultatele tratamen- pectivă şi prospectivă a rezultatelor investigaţiilor şi tra-
tului acestui contingent de pacienţi. tamentului a 87 pacienţi consecutivi cu IMA. În lotul
La momentul actual unul din cele mai enigmatice as- prospectiv au fost incluşi 45 pacienţi consecutivi cu IMA
pecte este prognozarea rezultatelor tratamentului post- trataţi în perioada 2009–2012. Lotul de control – 42 pa-
operator în IMA, în literatură fiind publicate date unice cienţi cu diagnosticaţi cu IMA în perioada 2007–2009.
referitor la acest subiect [2, 5]. În acest context a fost stu- Criteriile de bază de diferenţiere a pacienţilor în două
diată prognozarea supravieţuirii în perioada postopera- loturi au servit noile metode de diagnostic şi tratament
torie tardivă şi identificarea factorilor care influenţează a IMA în lotul prospectiv.

Tabelul 1. Distribuţia pacienţilor pe sexe şi grupe de vârstă

Vârsta
21–30 31–40 41–50 51–60 61–70 71–80 81–90 91–100 Total
(ani)
Bărbaţi 1 1 3 11 15 7 3 – 41
Femei – – 3 3 5 21 13 1 46
Total N 1 1 6 14 20 28 16 1 87
% 1.1% 1.1% 6.9% 16.2% 22.9% 32.3% 18.4% 1.1% 100%
Din numărul total de pacienţi bărbaţi au fost 41 diu vs. 6 (14.3%) în lotul de control, iar a celor cu cinci
(47.1%), iar femei – 46 (52.8%). Raportul B:F=1:1.12. maladii – 2 (4.4%) vs. zero. Cele mai frecvente patologii
Vârsta pacienţilor a variat între 26 şi 95, media fiind de asociate în ambele loturi au fost bolile cardio-vasculare,
69.6±1.3 (95% CI:66.94–72.30) ani. Distribuţia pacien- în special dereglările de ritm cardiac (fibrilaţia atrială),
ţilor pe sexe şi grupe de vârstă este prezentată în tabelul care se întâlnesc mai frecvent în lotul de bază (p<0.01).
1. Important este faptul că majoritatea pacienţilor 65 În lotul de bază IMA arterială a fost diagnostica-
(74.7%) sunt de vârsta a treia (de la 61 până la 95 ani). tă în 37 (82.2%), iar IMA venoasă în 8 (17.8%) cazuri
Vârsta medie a pacienţilor de sex masculin incluşi (p<0.001), embolia fiind întâlnită semnificativ mai frec-
în studiu s-a dovedit a fi statistic semnificativ mai vent decât tromboza vaselor mezenterice 31 (83.8%) vs.
mică comparativ cu cea a pacienţilor de sex feminin 6 (16.2%) respectiv (p<0.001). În lotul de control, în
– 64.1±1.9 ani (95% CI: 60.06–68.08) vs. 74.6±1.5 ani structura IMA arteriale tromboza predomină asupra
(95% CI:71.52–77.61) respectiv (Fig. 1). emboliei, fiind diagnosticată la 25 (59.5%) şi 17 (40.5%)
De menţionat faptul că legitatea menţionată a fost pacienţi respectiv. Astfel, în lotul de bază semnificativ
observată atât în lotul prospectiv cât şi în cel de con- mai frecvent se întâlneşte IMA arterială provocată de
trol. În lotul prospectiv vârsta medie a pacienţilor de embolia vaselor mezenterice, iar în lotul de control IMA
sex masculin comparativ cu cei de sex feminin a fost indusă de tromboză (p<0.001).
de 65.35±2.46 (95% CI:60.24–70.46) vs. 76.6±2.13 ani Prelucrarea statistică a variabilelor cantitative a fost
(95% CI:72.14–81.12), respectiv (p=0.0008). În lotul efectuată prin metoda analizei variaţionale. A fost cal-
de control vârsta medie a bărbaţilor vs. femei a fost de culată media aritmetică (M), eroarea mediei aritmetice
66.7±2.4 (95% CI:61.39–72.07) vs. 73.1±2.1 ani (95% (m) şi intervalul de încredere (95% CI). Pentru deter-
CI:68.83–77.39) respectiv (p=0.0460). minarea repartiţiei normale a eşantionului a fost utilizat
100 testul Kolmogorov-Smirnov. La o distribuţie normală a
lotului, evaluarea siguranţei valorilor medii s-a efectuat
75
cu ajutorul testului Student. La o abatere semnificati-
vă de la norma distribuţiei a fost utilizat criteriul – U
(Mann–Whitney) pentru aprecierea diferenţei între
Ani
50
două eşantioane independente şi testul Wilcoxon pen-
p<0.0001 tru a compara două eşantioane dependente. Diferenţele
25 au fost considerate semnificative când p<0.05. Supra-
vieţuirea postoperatorie a pacienţilor cu IMA a fost cal-
0 culată după metoda Kaplan-Meier, cu ajutorul testului
Bărbaţi Femei log-rank. Datele obţinute au fost procesate automat cu
Fig. 1. Vârsta medie bărbaţi vs. femei cu IMA. utilizarea pachetului de programe pentru prelucrare sta-
Numărul patologiilor concomitente în lotul prospec- tistică Prism 5.0 for Windows (GraphPad Software Inc.)
tiv s-a dovedit a fi statistic semnificativ (p<0.0001) mai şi SPSS for Windows 16.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).
mare decât numărul patologiilor concomitente din lo- Rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical
tul retrospectiv, 4.0±0.2 (95% CI:3.54–4.45) vs. 2.4±0.1 al ischemiei mezenterice acute. Letalitatea sumară
(95% CI:2.12–2.43) respectiv. De menţionat, că numă- în IMA a constituit 66/87 (75.9%), în acelaşi timp la
rul mediu al patologiilor asociate la un pacient din lotul analizarea acestui indicator în loturi s-a determinat
de bază şi control constituie: 2.6±0.1 (1–5) vs. 2.4±0.1 o scădere a acestuia în lotul de bază faţă de lotul de
(1–4) respectiv (p>0.05). In lotul de bază şi control, control – 28/45 (62.2%) vs. 38/42 (90.47%) respectiv
cu aceeaşi patologie concomitentă sunt înregistraţi 6 (p<0.01). La excluderea din lotul de bază a cazurilor cu
(13.3%) şi respectiv 8 (19.04%) pacienţi, cu două – 12 necroză totală a intestinului (ocluzia arterei mezente-
(26.7%) vs. 14 (33.3%) pacienţi, cu trei – 16 (35.6%) vs. rice superioare şi inferioare – n=8), letalitatea în acest
14 (33.3%) pacienţi. Numărul pacienţilor cu patru pa- lot a constituit 54.1% – în IMA arterială şi zero în IMA
tologii asociate a constituit – 8 (17.8%) în lotul de stu- venoasă (p<0.001).
44 vol. 49, nr. 1, supl.
Таbelul 2 Cauzele principale a letalităţii în IMA

Cauzele letalităţii Lotul de bază Lotul de control Total
n (%) n (%)
Insuficienţa poliorganică 23 (82.1%) 32 (84.2%) 55 (83.3%)
Cardiacă + hepatică 2 (7.1%) 2 (5.26%) 4 (6.1%)
Cardiacă + renală 1 (3.7%) 2 (5.26%) 3 (4.5%)
IMA progresivă cu necroza totală a porţiunilor restante de intestin 2 (7.1%) 2 (5.26%) 4 (6.1%)
Total 28 (100%) 38 (100%) 66 (100%)
La fel s-a remarcat o diferenţă semnificativă referi- Analiza factorilor care au influenţează letalitatea
tor la letalitatea în IMA arterială în dependenţă de ca- a demonstrat următoarele: vârsta medie pentru cei
uza acesteia, astfel în embolie acest indicator este mai care au supravieţuit vs. decedaţi a fost 60.2±3.5 (95%
mare decât în tromboza arterială şi a constituit – 26/31 CI:52.69–67.78) vs. 73.5±2.1 (95% CI:69.13–77.87) re-
(83.9%) vs. 2/6 (33.3%) respectiv, (p<0.05). La efectu- spectiv, (p=0.0056). Date similare referitor la influenţa
area analizei letalităţii postoperatorii după excluderea vârstei (>70 ani) asupra letalităţii au fost publicate şi de
din ambele loturi a laparotomiilor exploratorii şi paci- alţi autori [1, 3].
enţilor cu IMA venoasă suportată obţinem: letalitatea Alt factor care influenţează negativ rezultatului
în lotul de studiu 20/29 (68.96%) vs. lotul retrospectiv tratamentului este numărul de patologii concomitente
31/35 (88.57%), (p=0.058). Cauzele principale a letali- la pacienţii cu IMA. Deci numărul de patologii con-
tăţii postoperatorii (tanatogeneză) sunt reprezentate în comitente la un pacient care a supravieţuit vs. decedat
tabelul 2. a constituit 2.8±0.3 (95% CI:2.10–3.52) vs. 4.7±0.2 (95%
De menţionat că insuficienţa poliorganică (IPO) re- CI:4.24–5.11) respectiv, (p<0.0001). La fel s-a stabilit că
prezintă cauza principală a decesului în IMA (p<0.001). insuficienţa cardiacă după clasificarea NYHA era semni-
Mai mult ca atât, complicaţiile sistemice în IMA predo- ficativ (p<0.0001) mai mică la pacienţii care au supravie-
mină asupra celor locale (p<0.001). În această cercetare ţuit decât la cei care au decedat şi a constituit respectiv
s-a constatat că frecvenţa IPO în perioada postopera- – 2.2±0.1 (95% CI:1.97–2.42) vs. 3.1±0.1 (95% CI:2.83–
torie este de câteva ori mai mare decât în alte cercetări 3.30). Scorul ASA s-a dovedit a fi mai mic la supravieţui-
similare [6]. Decesul în perioada postoperatorie (lotul tori vs. non-supravieţuitori – 2.9±0.1 (95% CI:2.55–3.32)
de bază) s-a constatat în mediu la 10.2±1.6 zile (95% vs 3.5±0.1 (95% CI:3.33–3.73) respectiv, (p<0.05).
CI:6.81–13.62), iar în lotul de control la 4.8±1.1 (95% Luând în considerare că la fiecare al cincilea pacient
CI:2.84–6.94), (p=0.0026). Prognozarea letalităţii în lo- cu IMA din lotul de bază era crescut nivelul L-lactatu-
tul de bază şi de control pentru 30-60 zile postoperator lui sanguin, a fost studiată influenţa acestui parametru
e reprezentată în (Fig. 2). asupra rezultatului tratamentului. Astfel nivelul lactatu-
lui la pacienţii care au supravieţuit vs. decedaţi a con-
stituit respectiv 1.5±0.1 mmol/L (95% CI:1.11–1.92) vs.
2.8±0.1 mmol/L (95% CI:1.81–3.8), (p<0.01). În lotul
pacienţilor decedaţi deficitul echilibrului acido-bazic
(EBA) la momentul spitalizării a constituit – 4.75±0.7
p<0.001
mmol/L (de la – 3.2 mmol/L până la – 11.6 mmol/L), iar
în lotul celor care au supravieţuit – 2.9±0.57 (de la – 3.5
lotul de bază mmol/L până la – 5.9 mmol/L), (p=0.1161). Nu au fost
demonstrate diferenţe semnificative între loturi (supra-
vieţuitori vs. non-supravieţuitori) referitor la pH-ului
sanguin (p=0.9584).
lotul de control
La studierea datelor de laborator în ziua intervenţiei
în lotul pacienţilor decedaţi s-a determinat o creştere a
nivelului glucozei (p<0.001), ureei (p<0.05), bilirubinei
(p<0.05) şi fibrinogenului (p<0.05) şi o scădere a nive-
Fig. 2. Prognozarea letalităţii postoperatorii în lotul de bază
lului protrombinei (p<0.01). Reprezentarea detailată a
şi de control în IMA. acestor indicatori este reprezentată în tabelul 3.
Таbelul 3. Indicatorii de laborator a pacienţilor din lotul de bază în ziua intervenţiei

Indicatorul În lotul de bază (n=45) Supravieţuitori (n=17) Decedaţi (n=28)
P
de laborator M±m (95% CI) M±m (95% CI) M±m (95% CI)
Glicemia (mmol/L) 10.8±0.9 7.2±0.9 12.9±1.2
=0.0004
(8.91–12.63) (5.19–9.27) (10.45–15.38)
Ureea (mmol/L) 11.1±0.9 8.7±1.2 12.4±1.2
=0.0433*
(9.20–12.97) (6.11–11.46) (9.86–14.87)
Creatinina (mсmol/L) 155.8±14.2 139.5±26.1 164.4±16.9
=0.1300***
(128.4–180.8) (80.3–198.6) (128.7–200.1)
Proteina totală 57.5±1.5 59.9±2.1 56.1±2.1
=0.1382***
(mmol/L) (54.53–60.61) (55.56–64.21) (51.85–60.38)
Bilirubina (mmol/L) 20.3±2.8 13.1±1.3 24.7±4.2
=0.0283*
(14.63–25.87) (10.31–16.05) (15.92–33.49)
ASAT (U/L) 61.4±14.1 34.3±2.9 78.5±22.4
=0.6731***
(32.96–89.95) (28.14–40.44) (32.34–124.8)
ALAT (U/L) 44.6±10.5 24.6±2.5 57.2±16.7
=0.5792***
(23.36–65.86) (19.28–29.89) (22.76–91.68)
Kaliu (К ) (mmol/L) +
3.5 ± 0.1 3.4±0.1 3.7±0.2
=0.3469***
(3.35–3.82) (3.16–3.59) (3.36–4.08)
Natriu (Na+) 139.5±0.9 141.2±1.2 138.3±1.3
=0.0651***
(mmol/L) (137.5–141.4) (138.6–143.8) (135.6–141.1)
Protrombina (%) 79.8±1.9 85.6±2.4 76.2±2.4
=0.0099**
(76.02–83.71) (80.39–90.79) (71.16–81.36)
Fibrinogen (g/l) 4.9±0.3 4.4±0.3 5.2±0.4
=0.0481*
(4.35–5.45) (3.60–5.19) (4.45–5.97)
Hematocrit (Ht) 0.42±0.01 0.41±0.01 0.42±0.01
=0.4185***
(0.404–0.439) (0.388–0.446) (0.403–0.451)
*p<0.05 **p<0.01 ***p>0.05
În literatură sunt publicaţii unice referitor la impor- Valoarea media a scorului APACHE II în tot lotul a fost
tanţa scorurilor APACHE II şi POSSUM pentru pronos- 27.4±1.7 (95% CI:24.05–30.80), însă la evaluarea diferen-
ticarea rezultatelor evoluţiei IMA [7]. Astfel la calcularea ţiată a pacienţilor care au supravieţuit şi care au decedat
scorului POSSUM în lotul de bază valoarea medie a con- acest indicator a fost observată variaţia acestuia – 31.2±1.9
stituit – 72.7±3.4 % (95% CI:65.66–79.76) şi în acelaşi timp (95% CI:27.28–35.08) vs. 21.2±2.5 (95% CI: 15.85–26.65)
acest indicator în lotul celor decedaţi statistic (p=0.0001) respectiv, (p=0.0044) (Fig. 4.). În baza rezultatelor obţinu-
este mai mare decât la cei care au supravieţuit (Fig. 3). te e necesar de menţionat că scorurile utilizate sunt destul
82.8±2.6 (95% CI:77.41–88.23) vs 56.1±6.4 (95% CI:42.35–69.78) de veridice în prognozarea letalităţii în IMA, ceea ce este
100 100 confirmat şi de alte cercetări similare [7].
80 80 Conform cercetărilor în domeniu diagnosticului şi
POSSUM (%)
POSSUM (%)
60 60 tratamentului IMA s-a constatat că timpul de la debut

până la intervenţia chirurgicală influenţează letalitatea
40 40
postoperatorie [1, 3, 8, 9]. Astfel s-a constatat că la paci-
20 20
enţii operaţi <24 ore de la debutul bolii, rezultat nesatis-
0 0 făcător sa determinat în 6 (42.9%) cazuri, dar în perioa-
Letalitate (+) Letalitate (-)
da >24 ore – 22 (70.96%), (p<0.01). Tendinţă similară se
Fig. 3. Importanţa scorului POSSUM în lotul păstrează în IMA arterială, unde letalitatea postopera-
pacienţilor cu IMA: supravieţuit vs. decedat. torie în <24 ore vs. >24 ore de la debut şi a constituit re-
50 50 spectiv – 54.5% şi 84.6% (p=0.093). Influenţa factorului
40 40 de timp asupra rezultatelor tratamentului la pacienţii cu
IMA arterială sunt reprezentate în tabelul 4.
APACHE II
APACHE II
30 30
Unul din factori care influenţează negativ letali-
20 20 tatea postoperatorie este răspândirea IMA [3, 8]. La
10 10 analizarea acestui potenţial factor în lotul de bază
(n=45) s-a stabilit că la afectarea izolată numai a
0 0
intestinului subţire letalitatea a constituit – 11/26
(42.3%), iar la răspândirea ischemiei asupra intes-
Fig. 4. Importanţa scorului APACHE II în lotul pacienţilor tinului subţire şi gros letalitatea a constituit 17/19
cu IMA: supravieţuit vs. decedat. (89.5%), (p<0.001).
46 vol. 49, nr. 1, supl.
Таbelul 4. Influenţa factorului de timp asupra letalităţii (în IMA arterială în lotul de bază)
Indicator (ore) Supravieţuiţi Decedaţi Veridicitate
M±m (95% CI) M±m (95% CI) P
Timpul de la debutul bolii până la spitalizare 14.8±4.8 35.4±6.1
= 0.0949**
(3.76–25.79) (22.93–47.92)
Timpul de la debut până la intervenţia chirurgicală 26.1±5.3 56.6±6.6
= 0.0103*
(13.91–38.31) (43.14–70.08)
Timpul de la spitalizare până la intervenţia chirur- 11.3±3.6 21.3±4.3
= 0.1513**
gicală (3.07–19.59) (12.56–30.09)
*p<0.05 **p>0.05
Tendinţă similară se observă şi la analizarea pacien-

8 8
ţilor operaţi cu IMA (n=37, cu excluderea cazurilor de
necroză totală a intestinului subţire şi gros), unde acest
6 6
indicator a constituit 42.3% vs 81.8% (p<0.05). Anali-
zând acest factor numai în IMA arterială (n=37) indi-
MOF
MOF
4 4
cii letalităţii au constituit 61.1% – în afectarea izolată a
intestinului subţire şi 89.4% – în afectarea combinată 2 2
a intestinului subţire şi gros (p=0.05). La studierea in-
fluenţei gravităţii peritonitei asupra letalităţii IMA, s-a 0 0
stabilit că scorul de severitate al peritonitei (PSS) la pa-
cienţii care au supravieţuit, este semnificativ mai mic Fig. 5. Valoarea MOF în grupele pacienţilor cu IMA:
(p=0.002) comparativ cu PSS la cei decedaţi – 10.1±0.4 supravieţuit vs. decedat.
(95% CI:9.12–10.99) vs. 11.9±0.2 (95% CI:11.37–12.35) Gravitatea pacienţilor a impus utilizarea proceduri-
respectiv. Aceiaşi tendinţă se observă şi la evaluarea lor îndelungate de reanimare în perioada postoperatorie.
indexului de peritonită Mannheim (MPI), unde va- Aşadar durata totală a respiraţiei asistate în lotul de bază
loarea acestui indicator a constituit – 23.8±1.1 (95% a variat între 1 şi 15 zile, cu media – 4.4±0.5 zile (95%
CI:21.30–26.35) vs. 28.1±0.8 (95% CI:26.31–29.84), CI:3.35–5.50), pentru pacienţii care au supravieţuit acest
p<0.05. Mai mult, la valoarea PCT > 10ng/ml letalita- indicator a fost – 2.5±0.2 (95% CI:1.91–3.08), iar pentru
tea a fost de 75%, iar la valoarea < 10 ng/ml – 47.1% decedaţi – 5.5±0.7 (95% CI:3.99–7.07), (p=0.0127). Du-
(p=0.1047). În acelaşi timp la analizarea parametrilor de rata medie de spitalizare în cazul supravieţuitorilor a fost
laborator standard pentru inflamaţie diferenţă statistic de 24.3±3.4 (95% CI:17.16–31.54) zile.
veridică nu s-a determinat (supravieţuiţi vs. decedaţi): Astfel principiile de tratament propuse în IMA au
cantitatea leucocitelor în sângele periferic (16.6±1.6 avut ca rezultat reducerea letalităţii postoperatorii cu
30% comparativ cu tactica utilizată anterior în lotul de
vs. 19.9±1.5x109/L, p=0.760), dintre care nesegmentate
control. S-a stabilit că factorii care influenţează letali-
(22.3±3.5 vs. 31.1±2.8%, p=0.0579) şi indicele leucocitar
tatea postoperatorie sunt: vârsta pacienţilor, numărul
al intoxicaţiei (3.67±0.2 vs. 4.4±0.5, p=0.6715).
de patologii concomitente, hiperglicemia, acidoza lac-
La analizarea insuficienţei poliorganice (MOF) asu-
tică, uremia, gravitatea pacienţilor (ASA, APACHE II,
pra letalităţii, conform punctajului în lotul de bază (Fig.
MOF), factorul de timp de la debutul bolii până la inter-
5), s-a stabilit că acest indicator statistic (p<0.0001) e
venţia chirurgicală, nivelul răspândirii IMA (implicarea
mai mare la cei decedaţi comparativ cu cei care au su- intestinului gros) şi gravitatea peritonitei.
pravieţuit şi a constituit respectiv 6.5±0.1 (95% CI:6.22– Rezultatele tardive ale tratamentului chirurgical al
6.24) vs. 2.2±0.3 puncte (95% CI:1.70–2.76). Mai ischemiei mezenterice acute. Termenul studierii supravie-
mult, în riscul letalităţii postoperatorii după punctajul ţuirii pacienţilor din lotul de bază (n=17) a variat între 2 şi
AMIRM (Acute Mezenteric Ischemia Risk Mortality) 48 luni cu media de – 18.9±3.9 (95% CI:10.59– 27.29) luni.
s-a stabilit o tendinţă similară şi valoarea acestui indi- În perioada tardivă au fost 5 (29.4%) cazuri de letalitate (4
cator pentru pacienţii care au supravieţuit vs. decedaţi a – cu IMA arterială şi 1– cu IMA venoasă paraneoplastică)
constituit respectiv – 53.6±4.5 (95% CI:44.06–63.29) vs. în termenii de la 2 până la 8 luni, cu media – 4.4±1.1 (95%
74.9±2.8 (95% CI:69.12–80.62), cu diferenţă semnifica- CI:1.54–7.25) luni. Printre cauzele deceselor s-au numă-
tivă (p=0.0004). rat: infarctul miocardic (n=1), dereglarea acută a circu-
laţiei cerebrale (n=1), trombembolia arterei pulmonare
(n=1), neoformaţiune malignă progresivă (n=1) şi IMA
arterială repetată determinată de embolie (n=1). Pentru
pacienţii care au supravieţuit, termenul mediu de supra-
veghere a constituit 25.1±4.5 luni (95% CI:15.04–34.96).
La prognozarea supravieţuirii după metoda Kaplan- + venoasă) a constituit – 24.6±4.7 luni (95% CI:14.31–
Meier la pacienţii din lotul de bază cu IMA (arterială + 34.86), dar pentru IMA embolică – 5.4±1.5 luni (95%
venoasă) s-a determinat o tendinţă de letalitate în pri- CI:1.23–9.57), (p=0.006).
mele 12 luni şi supravieţuirea în 70% pe parcursul a 50 Prognozarea supravieţuirii după metoda Kaplan-
luni după intervenţia chirurgicală (Fig. 6). Meier (Fig. 8) s-a observat o evoluţie nefavorabilă a pa-
cienţilor care au suferit embolie arterială (p<0.05).
Tromboză arterială + venoasă
p=0.029
Embolie arterială
Fig. 6. Prognozarea letalităţii în perioada postoperatorie

tardivă (după metoda Kaplan-Meier) pentru pacienţii din
lotul de bază (IMA venoasă + arterială).
La finalul studiului, valoarea medie a supravieţui- Fig. 8. Prognozarea letalităţii în perioada postoperatorie
rii de facto în IMA venoasă a fost semnificativ (p<0.05) tardivă (după metoda Kaplan- Meier) pentru pacienţii din
mai mare decât în IMA arterială şi a constituit respectiv lotul de bază (IMA venoasă şi arterială,
tromboză vs. embolie).
– 27.5±5.2 luni (95% CI:15.14–39.86) vs. 11.3±4.7 luni
Luând în considerare diferenţa etio-patogenică a
(95% CI:0.51–22.15). La prognozarea supravieţuirii după trombozei arteriale şi venoase, ultima fiind exclusă, a
metoda Kaplan-Meier (cu excluderea cazului de IMA ve- fost efectuată analizarea supravieţuirii doar pentru IMA
noasă paraneoplastică) această tendinţă se păstrează, mai arterială (embolie vs. tromboză). Astfel rata medie a su-
ales că o parte semnificativă a deceselor în IMA arterială pravieţuirii de facto pentru IMA arterială trombotică
revine primelor 12 luni şi prognozarea supravieţuirii pe e mai mare şi a constituit – 18.8±9.7 luni (p=0.1111).
parcursul a 50 luni trebuie să constituie 100% pentru IMA Dupa metoda Kaplan-Meier a fost stabilită tendinţa
venoasă şi aproximativ 55% pentru IMA arterială (Fig. 7). nefavorabila a supravieţuirii pacienţilor ce au suferit
de embolie arterială (p<0.05), decesul probabil fiind în
primele 6 luni postoperator. În acelaşi timp prognoza-
IMA venoasă rea supravieţuirii pentru tromboza arterială a constituit
aproximativ 70% pe parcursul a 50 luni (Fig. 9).
p<0.05
Tromboză arterială
IMA arterială
p=0.228
Embolie arterială
Fig. 7. Prognozarea letalităţii în perioada postoperatorie

tardivă (după metoda Kaplan-Meier) pentru pacienţii din
lotul de bază (IMA venoasă vs. arterială).
Conform ipotezei că tipul IMA (tromboză, embo-
lie) potenţial influenţează asupra supravieţuirii în pe-
rioada postoperatorie tardivă, s-a efectuat cercetarea în Fig. 9. Prognozarea letalităţii în perioada postoperatorie
această direcţie. Astfel valoarea medie a supravieţuirii tardivă (după metoda Kaplan- Meier) pentru pacienţii din
de facto pentru IMA determinată de tromboză (arterială lotul de bază cu IMA arterială (tromboză vs. embolie).
48 vol. 49, nr. 1, supl.
Una din cele mai semnificative întrebări în tratamen- Concluzii

tul IMA este determinarea influenţei volumului rezecţiei
(intestinului subţire vs. intestinul subţire + gros) asupra Factorii care influenţează negativ rata letalităţii post-
supravieţuirii în perioada postoperatorie tardivă. Aşa- operatorie în IMA sunt: vârsta pacientului, numărul
dar, rata medie a supravieţuirii de facto a constituit în re- comorbidităţilor, hiperglicemia, acidoza lactică, ure-
zecţia izolată a intestinului subţire – 21.1±4.2 luni (95% mia, gradul de gravitate al pacienţilor (ASA, APACHE
CI:12.13–30.00), ce statistic (p=0.0294) e mai mare de- II, MOF), timpul de la debutul bolii până la intervenţia
cât după rezecţia intestinului subţire şi hemicolonec- chirurgicală, suprafaţa de intestin ischemiat (implicarea
tomie pe dreaptă, unde rata medie a supravieţuirii a colonului) şi severitatea peritonitei. Este dovedit faptul
constituit 3 luni. La prognozarea letalităţii după metoda că factorii potenţial nefavorabili care au un impact ne-
Kaplan-Meier această tendinţă se păstrează şi supravie- gativ a supra supravieţuirii în perioada postoperatorie
ţuirea pentru primul lot a constituit 80% pe parcursul a tardive, după suportarea tratamentului chirurgical pen-
50 luni (Fig. 10). tru IMA sunt: IMA arterială, embolia arterială şi rezec-
ţia combinată a intestinului subţire şi a colonului.
Bibliografie
1. Kassahun WT, Schulz T, Richter O, Hauss J. Unchanged high
Intestinul subţire mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six
year review. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(2):163-71.
2. Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmayr R. Long-term
results after surgery for acute mesenteric ischemia. Surgery.
p<0.001 1997;121(3):239-43.
3. Acosta-Merida MA, Marchena-Gomez J, Hemmersbach-
Miller M, Roque-Castellano C, Hernandez-Romero JM. Iden-
tification of risk factors for perioperative mortality in acute
mesenteric ischemia. World J Surg. 2006;30(8):1579-85.
Intestinul subţire + gros 4. Acosta-Mérida MA, Marchena-Gómez J, Cruz-Benavides F,
Hernández-Navarro J, Roque-Castellano C, Rodríguez-Mén-
dez A, Alonso-Alvarado A, Hernández-Romero J. Predictive
factors of massive intestinal necrosis in acute mesenteric
ischemia. Cir Esp. 2007;81(3):144-9.
5. Clavien PA, Dürig M, Harder F. Venous mesenteric infarction:
a particular entity. Br J Surg. 1988;75(3):252-5.
Fig. 10. Prognozarea letalităţii în perioada postoperatorie 6. Alhan E, Usta A, Çekiç A, Saglam K, Türkyılmaz S, Cinel A. A
tardivă (după metoda Kaplan-Meier) pentru pacienţii din study on 107 patients with acute mesenteric ischemia over
lotul de bază cu rezecţia intestinului subţire vs. intestinul 30 years. Int J Surg. 2012;10(9):510-3.
subţire + gros. 7. Hsu HP, Shan YS, Hsieh YH, Sy ED, Lin PW. Impact of etiologic
factors and APACHE II and POSSUM scores in management
Astfel în baza cercetării efectuate referitor la analiza- and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders
rea supravieţuirii pacienţilor cu IMA în perioada post- after surgical treatment. World J Surg. 2006;30(12):2152-62;
operatorie tardivă, a fost stabilit că rata supravieţuirii discussion 2163-4.
prognozate este ceva mai mare decît în studiile publicate 8. Aliosmanoglu I, Gul M, Kapan M, Arikanoglu Z, Taskesen F,
anterior, unde acest indicator a constituit aproximativ Basol O, Aldemir M. Risk factors effecting mortality in acute
mesenteric ischemia and mortality rates: a single center ex-
50% [2]. S-au stabilit factorii care potenţial influenţea-
perience. Int Surg. 2013;98(1):76-81.
ză nefavorabil asupra acestui indicator: IMA arterială, 9. Gupta PK, Natarajan B, Gupta H, Fang X, Fitzgibbons RJ Jr.
embolie arterială şi rezecţia combinată a intestinului Morbidity and mortality after bowel resection for acute
subţire şi gros. mesenteric ischemia. Surgery. 2011;150(4):779-87.
APENDICITA ACUTĂ ÎN SITUS INVERSUS
Gheorghe Ghidirim1, Igor Mişin1,2, Elina Şor1,2

1
Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”, Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară, Universitatea de Stat de Medi-
cină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
2
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă, Chişinău, Moldova
Summary. Acute appendicitis with situs inversus The diagnosis of left lower quadrant pain is based on well-
Situs inversus (SI) is a congenital positional anomaly in established clinical symptoms, physical examination and phy-
which the abdominal viscera develops in the wrong position. sician’s experience. Chest X-ray, abdominal USG and CT pro-
The condition is known as SIT when both the thoracic and vide quite useful information. Diagnostic laparoscopy is the
abdominal organs are transposed. SI is an autosomal recessive gold standard in cases with complicated differential diagnosis.
congenital defect, and the incidence in the general population Key words: appendicitis with left lower quadrant pain, Si-
is only 0.001 to 0.01%. Fewer than 100 cases of acute appen- tus inversus and appendicitis.
dicitis with situs inversus have been found in the literature.
Material Potrivit rapoartelor publicate în literatura de speci-

alitate, apendicita situată pe stângă are loc între vârsta
A bdomenul acut reprezintă cel mai frecvent sin-

drom în situaţii de urgenţe chirurgicale [1-3].
Printre ele, apendicita acuta rămâne una dintre cele mai
de 8 şi 63 ani şi este de 1,5 ori mai frecvent la barbati
decat la femei [4,9]. Conform studiului pe 95 de cazuri
efectuat de Akbulut et al. [9] vârsta medie a pacienţilor a
comune condiţii chirurgicale cu peste 250.000 de cazuri constituit 29,3 ± 16,1 (cu interval: 8-82) de ani şi rapor-
diagnosticate în fiecare an [1-3]. Cu toate acestea, du- tul de sex masculin : feminin ca 3:2.
rerile abdominale pe stângă sînt o prezentare atipică şi
Apendicita pe stângă prezintă o dilemă de diagnos-
raportată destul de rar [3]. Majoritatea cazurilor au fost
tic, deoarece apendicele este situat într-o poziţie anor-
descrise fiind asociate cu malrotaţie congenitală, situs in-
mală [9]. Diagnosticul diferenţial nu poate fi stabilit cu
versus, sau un extrem de lung apendice vermicular [1-4].
promptitudine în condiţii de urgenţă şi este adesea în-
Situs inversus (SI) este o patologie congenitală destul târziat din cauza lipsei de uniformitate în interpretarea
de rară caracterizată prin poziţia inversată a principa- semnelor clinice [9,15,16]. Din cauza deplasării neobiş-
lelor organe din abdomen (SI) şi torace (situs inversus nuite a viscerelor abdominale în SI, simptom algic în caz
totalis) [3,5-9]. SI este determinat gentetic de tip auto- de apendicita acută poate implica cadranul stâng, ceea
somal recesiv cu incidenţa în populaţia generală doar ce face diagnosticarea foarte dificilă la aceast grup de
0,001-0,1% de cazuri [10-13]. Deşi aproximativ 80% din pacienţi [5-9]. Însă conform datelor literaturii de speci-
cazuri sunt diagnosticate la pacienţii în prima lună după alitate deşi viscerele sunt transpuse, sistemul nervos nu
naştere, sunt raportate la copiii mai mari şi la adulţi [11], poate demonstra transpunerea corespunzătoare, ceea ce
însă poate rămâne asimptomatic toată viaţa fapt pentru poate duce la simptome şi semne confuze [5,9]. În ceea
care incidenţa nu se poate aprecia cu exactitate [10]. În ce priveşte localizarea durerilor în apendicita pe stân-
dezvoltare normală procesul succesiv de rotaţie şi fixare gă, Akbulut et al. [9] a raportat că 62% dintre pacienţi
intestinală se desfăşoară în 3 faze distincte consecutive: au prezentat dureri în cadranul stâng, 14-30% - în fosa
3 rotaţii de 90 grade invers acelor ceasornicului se pro- iliacă dreaptă, iar 7% cu durere bilaterale, aşa dar dia-
duc in jurul axei constituite prin artera mezenterică su- gnosticul preoperator a fost realizat în doar 51% dintre
perioară. Situs inversus se dezvoltă când rotaţia de 270 pacienţi.
de grade se face în sensul acelor de ceasornic şi ca rezul-
Diagnosticul se bazeaza pe simptomele clinice bine
tat inversare completă a tuturor viscerelor abdominale
stabilite, examen fizic, electrocardiograma, datele ra-
cu un apendice vermicular situat pe stângă. Malrotaţia
diologice, ultrasonografie, tomografia compiuterizată
apare când există nonrotaţie sau rotaţie incompletă în
(TC) şi laparoscopia de diagnostic şi experienţă de chi-
jurul axei a arterei mezenterice superioare [5,11].

50 vol. 49, nr. 1, supl.
rurg [9,17]. Ca regulă, examenul radiologic ne este util Bibliografie

pentru stabilirea diagnosticului de apendicita [5-9]. Cu
1. Poortman P, Oostvogel HJ, Bosma E, Lohle PN, Cuesta MA,
toate acestea, detectarea dextrocardiei la radiografie to-
de Lange-de Klerk ES, Hamming JF. Improving diagnosis
racică şi bulei gastrice pe dreapta la examen radiologic of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with
de ansamblu a abdomenului are o valoare importantă în standard use of ultrasonography followed by selective use
stabilirea diagnosticului de SI [9]. În ultimele decenii, of CT. J Am Coll Surg. 2009;208(3):434-41
ultrasonografia şi tomografia compiuterizată se utilizea- 2. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appen-
dicitis. Radiol Clin North Am. 2007;45(3):411-22.
ză pe scară largă în diagnosticul afecţiunelor chirurgica-
3. Akram H, Siddiqui ZR. Appendicitis in a malrotated gut: an
le acute. USG o este examenare destul de accesibilă, însă unusual cause of left upper quadrant abdominal pain. J Coll
are limitări importante: este dependentă de experienţa Physicians Surg Pak. 2013;23(9):665-6.
imagistului, precum şi examinarea cadranului inferior 4. Perera WR, Hennessy OF. Clinical Images. An unusual case of
poate fi compromisă la pacienţii cu obezitate sau în caz appendicitis. Am J Surg. 2010;199(6):79-81.
de meteorism pronunţat [5-9]. Valoarea TC în diagnos- 5. Oh JS, Kim KW, Cho HJ. Left-sided appendicitis in a patient
with situs inversus totalis. J Korean Surg Soc. 2012 ;83(3):175-
ticul de apendicita acuta a fost documentată conform
8.
datelor de literatură cu o precizie de 90 -98 % [ 4,17]. 6. Cissé M, Touré AO, Konaté I, Dieng M, Ka O, Touré FB, Dia A,
După stabilirea diagnosticului, opţiunile chirurgi- Touré CT. Appendicular peritonitis in situs inversus totalis: a
cale sunt aceleaşi ca şi pentru pacienţii obişnuiţi [9]. case report. J Med Case Rep. 2010;11;4:134.
7. Djohan RS, Rodriguez HE, Wiesman IM, Unti JA, Podbielski FJ.
Conform literaturii revizuite, în majoritatea cazurilor
Laparoscopic cholecystectomy and appendectomy in situs
se efectuiază apendectomie prin laparotomie, metoda inversus totalis. JSLS. 2000;4(3):251-4.
laparoscopică fiind cazuistcă [9,18]. Apendicectomia 8. Abdelaziz Hassan, Abdalla El Sabagh, Hazem Helmy. Lapa-
laparoscopică a fost efectuată în premieră în 1998 de roscopic management of acute apendicitis in situs inversus
către Contini et al. [16] la un barbat în varsta de 34 de totalis. EJS, 2008;27( 4):213-215.
ani, cu SI. De atunci, apendicectomia laparoscopica a 9. Akbulut S, Ulku A, Senol A, Tas M, Yagmur Y. Left-sided ap-
pendicitis: review of 95 published cases and a case report.
fost efectuat la un număr total de 20 de cazuri (12 cu World J Gastroenterol. 2010;28;16(44):5598-602.
malrotaţie şi 8 cu Situs inversus), din care două au fost 10. Budhiraja S, Singh G, Miglani HP, Mitra SK. Neonatal intes-
supuşi colecistectomiei la aceeaşi sesiune chirurgicală tinal obstruction with isolated levocardia. J Pediatr Surg.
[4,7,9,12,16,18,19]. Laparoscopia poate fi foarte utilă, 2000;35(7):1115-6.
atât în stabilirea diagnosticului cât şi în efectuarea in- 11. Nelson MJ, Pesola GR. Left lower quadrant pain of unusual
cause. J Emerg Med. 2001;20(3):241-5.
tervenţiei chirurgicale definitive [9]. Apendicectomie
12. Golash V. Laparoscopic management of acute appendicitis
laparoscopica în SI din punctul de vedere tehnic este in situs inversus. J Min Access Surg 2006; 2(4): 220-221.
mai dificilă din cauza că instrumentele chirurgicale sunt 13. Huang SM, Yao CC, Tsai TP, Hsu GW. Acute appendicitis in si-
plasate în oglindă, astfel încât un operator dreptaci fo- tus inversus totalis. J Am Coll Surg 2008; 207(6): 954.
loseşte mâna stângă ca dominantă. Ca urmare, durată 14. Nicholas JM, Rozycki GS. Special feature: image of the
intervenţiei chirurgicale este mai mare comparativ cu month. Diagnosis: acute left-sided appendicitis. Arch Surg.
2001;136(6):705-6.
cea de apendectomie laparoscopică de rutină [5] 15. Ahmed JU, Hossain GMZ, Karim MM, Hossain ASMI,Ahmed
M, Bhuya MSA. Left sided acute appendicitis with situs inver-
Concluzii sus in an elderly - an unusual case. JCMCTA 2007;18: 29-31
16. Contini S, Dalla Valle R, Zinicola R. Suspected appendicitis
Apendicita în situs inversus reprezintă reprezintă un in situs inversus totalis: an indication for a laparoscopic ap-
proach.Surg Laparosc Endosc 1998; 8(5): 393-394
diagnostic dificil în cadrul spectrului de pacienţi ce se
17. Hou SK, Chern CH, How CK, Kao WF, Chen JD, Wang LM,
prezintă cu dureri acute sau subacute în abdomen. Este Huang CI. Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant
o afecţiune foarte rară din punct de vedere clinic. Me- pain. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603
todele radiologice şi imagistice sunt investigaţii destul 18. Bedoui R, Ali Ouaer M, Nouira R, Dziri C. Acute left-sided ap-
de accesibile, ce în mod semnificativ facilitează munca pendicitis. Tunis Med 2009; 87(12): 873-874.
unui chirurg în gestionarea situaţiilor de urgenţă. Lapa- 19. Franklin ME Jr, Almeida JA, Pérez ER, Michaelson RLP, Majarrez
A. Cholecystectomy and appendectomy by laparoscopy in a
roscopia diagnostică este „standardul de aur” în cazurile patient with situs inversus totalis: A case report and review
cu diagnostic diferenţial complicat. of the literature. Asoc Mex Cir Endoscopica 2001; 2:150-153
MODERN ASPECTS ON THE PROBLEM OF ACUTE PAIN AND

STRATEGIES FOR ITS TREATMENT
Ghidirim Gheorghe, Belii Adrian, Groppa Stanislav, Ciobanu Gheorghe,

Efremova Daniela, Chiosa Vitalie
State Medical and Pharmaceutical University “N. Testemitanu”, Chisinau, Republic of Moldova; National Scientific - Practice
Center of Emergency Medicine, Chişinău, Moldova
Summary. Modern aspects on the problem of acute pain office surgery, burns, obstetrics, oncology, dentistry. Only
and strategies for its treatment. such a powerful inhalatory analgesic as Penthrox is effective
The widespread problem of pain treatment nowadays in reducing the pain intensity, with an easy-to-use and safe
needs more effective and safe solutions than several years ago. profile, and with a rapid onset of action.
The new powerful inhalatory analgesic Methoxyflurane (Pen- In conclusion, the inhalatory system Penthrox represents
throx) is a fast-acting, easy-to-use and safe drug, used for pain a new generation of analgesics, with a proven tolerability and
relief at the pre-hospital stage or during short surgical proce- effectiveness for pain relief in patients with traumatic injuries
dures. It has fewer side effects compared to other analgesics during the prehospital stage and in the hospital’s admission
and has a minimal effect on the vital signs. department. That is why, it is currently used in many coun-
The purpose of this study is to prove that the Penthrox tries, such as Australia, Belgium, New Zealand, Italy and in
system is effective for pain relief in patients with acute pain our country too. Penthrox is widely used by the Service of
of different origin at the prehospital stage and in the hospital’s Emergency Medicine, the Armed Forces, and parts of the Ex-
admission department. The proposed hypothesis is that the ceptional Situations Ministry, in sports medicine, in intensive
Penthrox system can certainly be used as a first choice therapy care units, in trauma centers and in many other directions.
in this category of patients as well for diagnostic procedures, Key words: acute pain, treatment, Penthrox
T he problem of the pain and pain treatment in

modern society is perceived in absolutely ano-
ther way than 15-20 years ago. In addition to solving the
the adoption of adequate solutions to overcome the cur-
rent situation.
Scientific progress in medicine is accompanied by a
problems of life support, correction of dangerous health diversification and an exponential increase in the num-
conditions and the performance of rescue surgical in- ber of invasive and painful manipulations (there already
terventions, the modern patient requires from a doctor are more than 660 names). Efficient and functioning re-
high comfort conditions and safety. This requirement is lief of acute pain is not only an important medical pro-
not applied only to large medical centers, but also to or- blem. Since 2004, it has been recognized as one of the
dinary district hospitals, at the pre-hospital stage, on the fundamental human rights [2, 3].
place of the incident, during the transportation of the Paradoxically, the majority of patients do not receive
victim or during a painful procedure. Cultural beliefs any analgesic treatment - neither at the place of the inci-
about pain are also changed: the patient knows that pain dent, nor on the way to the hospital, or the administered
no longer needs to be hidden; it should be relieved as analgesics are ineffective. More than two thirds of the
soon as possible in order to avoid serious complications hospitalized patients suffer from severe acute unbeara-
– shock, ischemia of the heart or of the brain, chronici- ble pain, which is often not taken into account [4]. In
sation of the pain. approximately 10-30% of the cases, acute pain becomes
At the junction of the XXth-XXIst centuries, an ex- persistent or chronic, which, unfortunately, is not cu-
ponential increase suffers the frequency of unfavorable rable.
events (natural and man-triggered disasters, mass and In Chisinau, a city with about 850,000 inhabitants,
social outbreaks and also armed conflicts), the variety the transportation of the patient to the hospital takes
of affecting factors and the number of victims [1]. The about 20-30 minutes, and the onset of NSAIDs’ action
relief of severe acute pain in these people is not only a of or tramadol occurs already at the hospital stage (in
legal, ethical and professional obligation of the relevant the admission department). As a result, 80% of the pati-
structures, but also a trigger for new developments and ents with minor injuries complain of severe pain at the
Correspondence adress Groppa Stanislav, M.D., Ph.D., Acamician GSM: 069145820

E-mail: danaefremova@mail.ru
52 vol. 49, nr. 1, supl.
time of admission and are unsatisfied with the quality absorbent sponge – a wick of polypropylene. At one end
of pain treatment at the pre-hospital stage (a report of of the device there was an air inlet aperture, at the other
Prof. Gh. Ciobanu, Chief Physician of the National Sci- end – a shaped tip, next to which was the aperture for
entific and Practical Centre of Emergency Medicine, at dilution to change, as appropriate, the concentration of
the annual scientific symposium of the Centre, 2009). methoxyflurane. The recommended dose of methoxy-
Restrictive legislation referring to the use of opioid flurane was 15 ml.
analgesics for pain relief leads to a lack of the necessa- This technique was effectively and safely used in ob-
ry medications in the country, insufficient quantity of stetrics [8-10], in post-operative analgesia [11], for anal-
drugs, and to a very low availability of them for the pati- gesia during the bandaging of burn wounds [12, 13], at
ents. As a result, the Republic of Moldova (as well as the the pre-hospital stage and for minor painful lesions [14,
rest of the post-Soviet space) occupies the 154th place 15] or surgical procedures [16].
in the world for the use of opioid analgesics, which is 20
times lower than the European average level (according Creation of a new, revolutionary system
to: www.incb.org). for inhalation analgesia
None of the currently available analgesics for the re-
lief of severe acute pain has the desired effectiveness and In Australia, Medical Developments International
is without side effects. For example, nitrous oxide requi- Limited (MDI) has launched on the market a system
res expensive equipment and qualified personnel. The which consists of a vial containing the active substance
combination of an opioid with a benzodiazepine requi- – methoxyflurane, with a device for evaporation – Pen-
res a peripheral venous line for safety, and the selection throx-Inhaler. Penthrox-Inhaler is identical to Analgi-
of the optimal dose for adequate analgesia or sedation, zer, but with fundamental improvements, that allowed
especially outside the hospital, is complicated. The drug the use of small drug doses to achieve the same effect
Ketamine is characterized by a long recovery period of analgesia.
with unpleasant dissociative effects.
One of the possible solutions to the problem of effec- The structure of Penthroх Inhaler
tive and safe relief of acute pain is reviewing the concept
The pocket Penthrox Inhaler is a small, light cylindri-
of the patient’s pain at the pre-hospital stage, including
cal device of polyethylene, 15 cm long, with a distinctive
the complicated, emergent situations. For this, we need
green colour. It has a lateral opening which, when cove-
a new, effective, fast-acting drug, which is applicable for
red with the finger of the person using it, allows inhaling
the relief of pain with an intensity of various degrees that
a higher concentration of methoxyflurane. Internally, the
is easy to use, has a wide therapeutic index and is safe for
device contains a polypropylene S-shaped wick, which
the patient, health professional and the environment.
absorbs liquid methoxyflurane. The internal one-way
All of the above qualities are met by the new Sys-
valve ensures the unidirectional flow of air mixture thro-
tem: the powerful inhalatory analgesic methoxyflurane,
ugh the wick. A tape is connected to the inhaler, allowing
Inhaler Penthrox and its very simple Method of appli-
the support of the inhaler around the wrist of the subject.
cation. For the first time, methoxyflurane was introdu-
The inhaler is a device for single use. The concentration
ced in around 1960 as an anesthetic [5]. In anesthetic
of methoxyflurane in the Penthrox inhaler is of about 0.2
doses, it provided adequate analgesia and muscle rela-
- 0.4% (with an open lateral hole) and of 0.5 - 0.7% with a
xation, with minor physiological abnormalities [6]. Du-
closed hole. The tip can be placed directly into the mouth,
ring the use of methoxyflurane as an anesthetic agent,
or a standard oxygen mask can be adjusted to allow the
it was observed that analgesia was also extended in the
simultaneous inhalation through the nose and mouth.
postoperative period, which reduces further the use of
Since methoxyflurane can be applied independently, the
opioids. This unique property of methoxyflurane among
subject himself provides control over the management of
the halogenated inhalation analgesics [7] has allowed its
pain – a feature that is important in emergencies.
prolonged use in small doses, for conscious analgesia.
In general, there is a range of indications, which is
constantly updated in connection with receiving new
Short historical overview data. Currently, the modern concept of analgesia is used
In 1968, the Laboratory Abbott Inc. has introduced in many countries, such as Australia, Belgium, New
the device Analgizer for the self-administration of me- Zealand, Italy and the Republic of Moldova. Penthrox is
thoxyflurane by inhalation, in small doses, for pain re- widely used by the Service of Emergency Medicine [17],
lief. The Analgizer device was very simple, consisting of the Armed Forces [18], parts of the Exceptional Situati-
a polyethylene cylindrical tube, with a length of 15cm ons Ministery, in sports medicine, in mines, in intensive
and a diameter of 2.5 cm. The device contained a porous care units, in trauma centers [19] etc.
Brief description of the pharmacology, blinded controlled, carried out all over the world, for
pre-clinical and clinical experience of approximately the past 45 years [11, 19, 34-38].
Methoxyflurane usage (Penthrox) The majority of the randomized trials supporting the
effectiveness of methoxyflurane in prehospital analgesia
Methoxyflurane is a fluorinated methyl ethyl ether, [17, 39, 40], especially in traumatic pain relief [19]. At
with the chemical name of 2,2-dichloro-1,1-difluoroethyl- the pre-hospital stage, methoxyflurane has been effecti-
methyl ether. It is a clear, colourless, fruity-smelling liquid. ve in providing analgesia associated with limb traumas
Methoxyflurane has a low pressure of the saturated steam (fractures, sprains, injuries or damage to the soft tissue),
at room temperature, that’s why the maximally achievable traumas of the chest/abdominal cavity, spine [28]. It is
concentration is of about 3%. recommended to be used in emergency department [6].
The action mechanism of methoxyflurane is multif- A high level of analgesia with an adequate sedation effect
aceted and interacts with several mediator systems. Stu- result in using of methoxyflurane in office surgery [16].
dies have shown that it inhibits the excitatory effects of Many studies were performed in obstetrics, one of
substance P and enhances the analgesic effects of beta- early studies suggest that, postoperative improvement of
endorphin. Also, methoxyflurane is involved in the me- pain with methoxyflurane is a suitable alternative to nar-
chanisms of analgesia, associated with the GABA-ergic cotic analgesia [37, 41-44]. Methoxyflurane administered
system [20]. by intermittent inhalation produces adequate analgesia
The experimental data indicate that, in terms of in the majority of patients, has few side effects, a wide
effects on the central nervous system, respiratory and margin of safety and has no effects on the fetus. Metho-
cardiovascular systems, the safety profile of methoxyflu- xyflurane has a minimal effect comparative with parente-
rane (hemodynamic stability, cytoprotective effect, the ral agents [44]. Also methoxyflurane is used in dentistry
preservation of consciousness) is identical to the inhala- [45-47]. including simple dental operating procedures
tory anesthetics [20-26]. [28, 46, 47], also for analgesia during colonoscopy and
Methoxyflurane enters the lungs in the form of steam joint puncture [19, 48]. Was demonstrated that analge-
and is rapidly transported by the blood into the CNS, in sia with inhaled Penthrox is effective and adequate for
the well-perfused organs and adipose tissue. From the colonoscopy procedure with shorter recovery time, wi-
adipose tissue, methoxyflurane is slowly released and thhout respiratory depression, and does not influence
immediately undergoes biotransformation to a greater the polyp detection [49]. Another diagnostic purpose
extent than other halogenated methyl-ethyl ethers [27]. of methoxyflurane using is nasoduodenal intubation for
Methoxyflurane has a rapid onset of action – in the computed tomography in Small Bowel disease with 98%
first 2-5 minutes of inhalation [28]. Analgesia is preser- procedural success [50].
ved for some time after stopping inhalation [11]. During the study upon methoxyflurane for conscio-
More than 50-70% of the absorbed dose of metho- us analgesia in healthy volunteers, a decrease in the pain
xyflurane is metabolized into inorganic fluoride ions, threshold at a low concentration of fluoride in the blood
oxalic acid, 2,2- difluorodimethylethyl ether and di- (1.25 - 4.2 mg/100 mL) was observed in the majority of
chloroacetic acid. The remaining 30% are eliminated subjects [51]. In other studies using Penthrox suggests
unchanged through the lungs. Inorganic fluoride ions that it may have a role in analgesia for TRUS-guided bio-
and oxalic acid were assigned a role in the renal damage, psy. It may ensure safe, adequate analgesia that is easy for
associated with large (anesthetic) doses of methoxyflu- urologists to use and avoids a lot of resources. [52].
rane, which are now no longer used. In the intensive care unit, methoxyflurane has been
the most effective in the treatment of pain in patients
Brief historical overview including children with fractures, dislocations [14, 36]
and it has to possess several features that make it a useful
In pre-clinical practice, the analgesic activity of me- agent for prehospital analgesia in children. It has the po-
thoxyflurane is widely reported, for example, in veteri- tential to cause deep sedation, in particular in young chil-
nary textbooks, which indicate that its potent analgesic dren. It should only be used as a self-administered agent
effect and slow prolonged release from the fat tissues pro- [35]. Methoxyflurane has also been used effectively as an
vides a good analgesia in the postoperative period. The analgesic for burns bandaging [13, 53, 54], for other pa-
analgesic effect of methoxyflurane was demonstrated in inful procedures and minor surgical interventions [15].
many animal species, including mice [29], rats [30, 31], Where methoxyflurane was used as the only drug,
dogs [32] and monkeys [33]. common side effects were limited to mood improve-
In clinical practice, the effectiveness of methoxy- ment, sleepiness, nausea, and evaluation of methoxy-
flurane as a powerful analgesic drug has been demons- flurane as a not very pleasant smelling drug. In a ran-
trated in many different studies, including randomized, domized, double-blind, placebo-controlled study (in
54 vol. 49, nr. 1, supl.
children), no side effect has been reported [36]. In an- The fracture of the ankle joint is a quite frequent in-
algesic concentrations, methoxyflurane has a minimal jury of moderate severity, which is detected especially
pharmacological effect on the vital signs [55]. There is in winter time. This fracture is very painful, and pati-
no clinically depressed breathing or blood circulation, ents are almost always accompanied to the hospital by
and no significant decrease in blood pressure. In all of the team of the emergency medical service. Of the total
the published literature data, there is only one report number of patients, approximately 3.5% require surgery
which indicates that methoxyflurane causes hypotensi- for osteosynthesis, the others, after the reduction of the
on in the postoperative period, but, in this case, another fracture and gypsum plaster application, return home
analgesic was also used in the treatment [11]. until the evening or the next day.
Also methoxyflurane reduced headache intensity In this context, the quality of patient’s analgesia du-
with 68% (95CI52-84%) in comparison with initial valu- ring transportation, examination and gypsum applicati-
es (before inhalation). The observed efficiency seems to on is directly related to the level of his/her satisfaction of
be as efficient as classic antimigrenous drugs. its health services and of the hospital’s image as a whole
In another study with an emergency analgesia with (a report of Prof. Gh. Ciobanu, Chief Physician of the
methoxyflurane the stabilizing effect on the cardiopul- National Scientific and Practical Centre of Emergency
monary function has been evaluated. The open preli- Medicine, at the annual scientific symposium of the
minary study was conducted at the Peter MacCallum Centre, 2009).
Oncology Centre (in early 2005) to assess the safety and Both the fracture and the closed reduction procedu-
efficacy of methoxyflurane, introduced through the in- re of the bone fragments are very painful and therefore
haler Penthrox in adults undergoing painful procedures. require the presence of an anesthesiologist. The propo-
The subjects received 3 mL of methoxyflurane (Pen- sed hypothesis is that the Penthrox system can certainly
throx), immediately prior to the procedure. Of the 28 be used as a first choice therapy in this category of pati-
registered subjects, 9 suffered bone marrow biopsy, and ents at the pre-hospital stage and in the hospital’s admis-
10 subjects received a standard analgesia in addition to sion department.
methoxyflurane. All the subjects with bone marrow bio- The essence of the research is to prove that the Pen-
psy had in the past at least one previous biopsy. Remarka- throx system is effective for pain relief of the patient at
bly, all preferred methoxyflurane as a standard analgesia. the pre-hospital stage and, in particular, will allow per-
Pain scores were measured according to a numeric rating forming closed reductions and gypsum application to
scale with 11 items. The subjects were also asked about the injured limb (as monotherapy or in combination
the levels of anxiety, to fully assess the effectiveness of with local anesthesia).
methoxyflurane. The subjects used the inhaler on average In conclusion, the inhalatory system Penthrox repre-
for 11 minutes (range 23 seconds – 40 minutes). Eighty- sents a new generation of analgesics, with a proven tole-
nine percent of the subjects reported that the pain was rability and effectiveness for pain relief in patients with
under control, and 86 % of subjects reported that they traumatic injuries during the prehospital stage and in the
underwent the same procedure in the past. These sub- hospital’s admission department. That is why, it is cur-
jects preferred methoxyflurane for analgesia during the rently used in many countries by the Service of Emer-
procedure. In another studies patients who received lo- gency Medicine [17], the Armed Forces [18], and parts of
cal anesthesia plus either metoxyflurane or placebo was the Exceptional Situations Ministry, in sports medicine,
proved that metoxyflurane was safe and performed better in mines, in intensive care units, in trauma centers [19]
than placebo for analgesia in bone marrow biopsy [34]. and in many other directions.
There is plenty of evidence to support the safety and
efficacy of the analgesic concentration of methoxyflura- Bibliography
ne in both adults and children [19, 35, 36, 39]. Accor-
ding to authors, 500000 of Penthrox inhalers have been 1. EM-DAT, C., the OFDA/CRED International Disaster Database.
used in Australia for a 20-year period without any ma- Université catholique, 2010.
2. Brennan, F., D.B. Carr, and M. Cousins, Pain management: a
jor complications or adverse reactions. Over the past 30
fundamental human right. Anesthesia & Analgesia, 2007.
years, the number of used inhalers exceeds more than 3 105(1): p. 205-221.
million and during this time there were no serious com- 3. Bellieni, C. and G. Buonocore, Neonatal pain treatment: ethi-
plications or side effects reported, associated with the cal to be effective. Journal of Perinatology, 2008. 28(2): p.
use of the new Penthrox system [56]. 87-88.
Study on the efficacy and safety of using the “Pen- 4. Vallano, A., et al., Prevalence of pain in adults admitted to Ca-
talonian hospitals: a cross-sectional study. European Journal
throx” system for analgesia in ankle joint injury at the of pain, 2006. 10(8): p. 721-731.
pre-hospital stage and in hospital’s admission depart- 5. Tomlin, P., Methoxyflurane. British Journal of Anaesthesia,
ment 1965. 37(9): p. 706-6. Komesaroff, D. and D. Crankshaw.
Methoxyflurane analgesia with the Penthrox Inhaler: Emer- dian Anaesthetists’ Society Journal, 1971. 18(2): p. 137-144.
gency Department and Hospital Ward Applications. in Tea- 24. Warren, J.E. and D.H. Morrow, Antiarrhythmic Anesthetic Ac-
ching and Research Conference. Victoria University of Tech- tion. II. The Effect of Methoxyflurane on Ventricular Automa-
nology, Melbourne, Australia. 2004. ticity. Anesthesia & Analgesia, 1977. 56(2): p. 194-201.
6. Tomi, K., et al., Alterations in pain threshold and psychomo- 25. Bowen, S.E., J.L. Wiley, and R.L. Balster, The effects of abused
tor response associated with subanaesthetic concentrations inhalants on mouse behavior in an elevated plus-maze. Eu-
of inhalation anaesthetics in humans. British Journal of Ana- ropean journal of pharmacology, 1996. 312(2): p. 131-136.
esthesia, 1993. 70(6): p. 684-686. 26. Holaday, D.A., et al., The metabolic degradation of methoxy-
7. Marx, G.F., L.K. Chen, and J.A. Tabora, Experiences with a dis- flurane in man. Anesthesiology, 1970. 33(6): p. 579-593.
posable inhaler for methoxyflurane analgesia during labour: 27. Virenque, C., J. Machet, and J. Franceschi, Analgesia with me-
clinical and biochemical results. Canadian Anaesthetists’ So- thoxyflurane during emergency transportation]. Anesthé-
ciety Journal, 1969. 16(1): p. 66-71. sie, analgésie, réanimation, 1975. 32(1): p. 149.
8. Bergsj, P. and E. Lindbæk, Comparison between nitrous oxide 28. Swann, H., et al., Acute inhalation toxicology of volatile hy-
and methoxyflurane for obstetrical analgesia. Acta Obstetri- drocarbons. The American Industrial Hygiene Association
cia et Gynecologica Scandinavica, 1971. 50(3): p. 285-290. Journal, 1974. 35(9): p. 511-518.
9. Fielding, M. and D. Hurry, Analgesia in instrumental vaginal 29. Wolfson, B., et al., Anesthetic indices-further data. Anesthesi-
delivery by the intermittent self-administration of Methoxy- ology, 1978. 48(3): p. 187190.
flurane using a disposable vaporizer. British Journal of Ana- 30. Bazil, C.W. and K.P. Minneman, Anaesthetic Concentrations
esthesia, 1972. 44(4): p. 386-390. of Enflurane and Methoxyflurane in Rat Brain In‐vivo and In‐
10. Yakaitis, R.W., J.E. Cooke, and J.S. Redding, Self-administered vitro. Journal of pharmacy and pharmacology, 1989. 41(12):
methoxyflurane for postoperative pain: effectiveness and p. 835-839.
patient acceptance. Anesthesia & Analgesia, 1972. 51(2): p. 31. Steffey, E., T. Farver, and M. Woliner, Cardiopulmonary functi-
208-212. on during 7 h of constant-dose halothane and methoxyflura-
11. Packer, K.J. and J. Titel, Methoxyflurane analgesia for burns ne. Journal of Applied Physiology, 1987. 63(4): p. 1351-1359.
dressings: experience with the analgizer. British Journal of 32. Hughes Jr, H. and C. Lang, A comparison of halothane and
Anaesthesia, 1969. 41(12): p. 1080-1085. methoxyflurane anesthesia in three species of nonhuman
12. Packer, K.J., Methoxyflurane analgesia for burns dressings. primates. Laboratory animal science, 1972. 22(5): p. 664.
Postgraduate medical journal, 1972. 48(557): p. 128. 33. Spruyt, O., et al., A randomised, double-blind, placebo-con-
13. Romagnoli, A., L. Busque, and D.J. Power, The “analgizer” in trolled study to assess the safety and efficacy of methoxy-
a general hospital: a preliminary report. Canadian Journal flurane for procedural pain of a bone marrow biopsy. BMJ
of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, 1970. 17(3): p. Supportive & Palliative Care, 2013.
275-278. 34. Babl, F.E., et al., Inhaled methoxyflurane as a prehospital an-
14. Crankshaw, D., A. Eagle, and D. Komesaroff, Methoxyflurane do- algesic in children. Emergency Medicine Australasia, 2006.
sage with the penthrox inhaler for analgesia during short pain- 18(4): p. 404-410.
ful procedures. Anaesth. Intensive Care, 2004. 32(3): p. 428. 35. Chin, R., et al., A randomised control trial of inhaled metho-
15. Lewis, L., Methoxyflurane analgesia for office surgery. Surgi- xyflurane pain relief, in children with upper limb fracture. J
cal gem. The Journal of dermatologic surgery and oncology, Paediatr Child Health, 2002. 38(5): p. A13-A14.
1984. 10(2): p. 85. 36. Jones, P.L., et al., Methoxyflurane and Nitrous Oxide as Ob-
16. Grindlay, J. and F.E. Babl, Review article: efficacy and safety stetric Analgesics. II.—A Comparison by Self-administe-
of methoxyflurane analgesia in the emergency department red Intermittent Inhalation. British medical journal, 1969.
and prehospital setting. Emergency Medicine Australasia, 3(5665): p. 259.
2009. 21(1): p. 4-11. 37. Major, V., M. Rosen, and W.W. Mushin, Concentration of me-
17. McLennan, J., Is methoxyflurane a suitable battlefield an- thoxyflurane for obstetric analgesia by self-administered in-
algesic? Journal of the Royal Army Medical Corps, 2007. termittent inhalation. British medical journal, 1967. 4(5582):
153(2): p. 111-113. p. 767.
18. Groppa, S., et al., Evaluation of methoxyflurane (Penthrox®) 38. Buntine, P., et al., Prehospital analgesia in adults using inha-
efficacity for acute traumatic pain relief: a pilot study. Anes- led methoxyflurane. Emergency Medicine Australasia, 2007.
tezjologia i Ratownictwo 2010. (4: p. 288-292. 19(6): p. 509-514.
19. Karuri, A., et al., Effects of halothane and methoxyflurane on 39. Jacobs, I., Health effects of patients given methoxyflurane in
regional brain and spinal cord substance P-like and beta- the pre-hospital setting: a data linkage study. Open Emerg
endorphin-like immunoreactivities in the rat. Brain research Med J, 2010. 3: p. 7-13.
bulletin, 1998. 45(5): p. 501-506. 40. Smith, B.E. and F. Moya, Inhalational analgesia with metho-
20. Bowen, S.E. and R.L. Balster, A direct comparison of inhalant xyflurane for vaginal delivery. Southern Medical Journal,
effects on locomotor activity and schedule-controlled beha- 1968. 61(4): p. 386-390.
vior in mice. Experimental and clinical psychopharmacolo- 41. Clark, R.B., et al., An evaluation of methoxyflurane analge-
gy, 1998. 6(3): p. 235. sia and anesthesia for obstetrics. Southern Medical Journal,
21. North, W.C., et al., Respiratory Circulatory and Hepatic 1968. 61(7): p. 687-691.
Effects of Methoxyflurane in Dogs. Anesthesiology, 1961. 42. Rosen, M., Recent advances in pain relief in childbirth I: inha-
22(1): p. 138. lation and systemic analgesia. British Journal of Anaesthesia,
22. Bagwell, E.E. and E.F. Woods, Cardiovascular effects of me- 1971. 43(9): p. 837-848.
thoxyflurane. Anesthesiology, 1962. 23(1): p. 51-57. 43. Barber, I.J., H.A. Barnett, and C.H. Williams, Comparison of
23. Reynolds, A., J. Chiz, and A. Pasquet, Pacemaker migration and methoxyflurane and parenteral agents for obstetric analge-
sinus node arrest with methoxyflurane and halothane. Cana- sia. Anesthesia & Analgesia, 1969. 48(2): p. 209-216.
56 vol. 49, nr. 1, supl.
44. Dragon, A. and I. Goldstein, Methoxyflurane: preliminary re- (CTE) for Suspected Small Bowel Disease: A Randomized,
port on analgesic and mood-modifying properties in dentis- Double-Blinded, Placebo Controlled Trial. Gastroenterology,
try. Journal of the American Dental Association (1939), 1967. 2010. 138(5): p. S-162.
75(5): p. 1176. 50. Siker, E., et al., Effect of subanesthetic concentrations of ha-
45. Josephson, C. and W. Schwartz, The Cardiff inhaler and pen- lothane and methoxyflurane on pain threshold in conscious
thrane. A method of sedation-analgesia in routine dentistry. volunteers. Anesthesiology, 1967. 28(2): p. 337-342.
The Journal of the Dental Association of South Africa= Die 51. Grummet, J., et al., The ‘green whistle’: A novel method of
Tydskrif van die Tandheelkundige Vereniging van Suid-Afri- analgesia for transrectal prostate biopsy. BJU international,
ka, 1974. 29(2): p. 77. 2012. 110(S4): p. 85-88.
46. Edmunds, D. and M. Rosen, Inhalation sedation for conser- 52. Firn, S., Methoxyflurane analgesia for burns dressings and
vative dentistry. A comparison between nitrous oxide and other painful ward procedures in children. British Journal of
methoxyflurane. British dental journal, 1975. 139(10): p. 398. Anaesthesia, 1972. 44(5): p. 517-522.
47. Nguyen, N.Q., et al., 914 Patient-Controlled Analgesia With 53. Marshall, M. and H. Ozorio, Analgesia for burns dressing
Inhaled Methoxyflurane Versus Conventional Sedation for using methoxyflurane. British Journal of Anaesthesia, 1972.
Colonoscopy: A Randomized, Multi-Centre Trial. Gastroin- 44(1): p. 80-82.
testinal endoscopy, 2012. 75(4): p. AB172. 54. Komesaroff, D. A comparison of nitrous oxide and oxygen
48. Nguyen, N.Q., et al., Patient-controlled analgesia with inha- (Entonox) and Methoxyflurane and oxygen as an analgesic
led methoxyflurane versus conventional endoscopist-pro- agent in ambulance services. in Poster presented at Annual
vided sedation for colonoscopy: a randomized multicenter Scientific Meeting Australian & New Zealand College of Ana-
trial. Gastrointestinal endoscopy, 2013. esthetists, Christchurch, New Zealand. 1997.
49. Moss, A., et al., S1020 Self-Administered Inhaled Methoxyflu- 55. Thomas, W., Methoxyflurane, can it be used in the emer-
rane Significantly Improves Patient Comfort During Nasodu- gency department? Australian Emergency Nursing Journal,
odenal Intubation for Computed Tomography Enteroclysis 1997. 1(3): p. 13-15.
THE INTRAOPERATIVE DIFFICULTIES IN LAPAROSCOPIC

CHOLECYSTECTOMY
Suman Ala, Suman Sergiu, Ghidirim Gheorghe, Malcinschi-Codreanu Tatiana

First Department of Surgery “N. Anestiadi” and Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery,
Medical University “N.Testemitsanu”, National Center of Emergency Medicine, Kishinev, Moldova.
Summary. The intraoperative difficulties in lapa- This makes operation difficult sometimes and leads to
roscopic cholecystectomy conversion to open cholecystectomy. AIM: The aim of
Laparoscopic surgery has certain technical limitati- the study was to study the intraoperative difficulties in
ons like loss of three-dimensional perception, a relative- Laparoscopic Cholecystectomy.
ly limited and fixed view of operative field, indirect con- Key words: gall bladder, calot’s triangle, laparoscopi
tact with intra abdominal structures, and limited tactile surgery, difficult laparoscopic cholecystectomy
feedback during dissection and manipulation of tissues.
Introduction chnique of LC as described by Reddick became the most

widely adopted technique. LC was considered by most
T he first laparoscopic cholecystectomy (LC) using

key hole approach was done by Professor Mou-
ret of Lyon, France in 1987, when he was completing
to be at its zenith since its inception in the early 1990
and is also now done by 2 and 3 ports. When LC was
started, only simple gall stone disease was considered
a gynaecologic laparoscopy on a woman also suffering as indication. With increasing expertise and introduc-
from symptomatic gall stones. tion of newer instruments, acute cholecystitis has also
Dr. Eddie Reddick reported 100 cases of laparosco- become one of the indications for LC. Now any type of
pic cholecystectomy in 1989. The classical four port te- cholecystitis can be managed by laparoscopic method.
Correspondence adress Suman Ala, M.D, PhD. GSM: +373 79434819

E-mail: ala.suman@usmf.md
The skill of the surgeon, experience in laparoscopic te- 5) Extraction of GB.

chniques and thorough knowledge of the risk factors Overlapping of these intra operative difficulties were
are important for laparoscopic management of gall sto- recorded and considered while doing the statistical ana-
ne disease in difficult situation without increasing the lysis. The data collected was represented in the form of
morbidity [1]. bar diagram and pie diagrams. The results have been
Laparoscopic surgery has certain technical limitati- analysed by using unpaired t-test.
ons like loss of three-dimensional perception, a relative-
ly limited and fixed view of operative field, indirect con- Results
tact with intraabdominal structures, and limited tactile
feedback during dissection and manipulation of tissues. This study was carried out over a period of 12 mon-
This makes operation difficult sometimes and leads to ths from March 2012 to March 2013, prospectively in
conversion to open cholecystectomy. The definition of the National Scientific and Practical Center for Emer-
“difficult laparoscopic cholecystectomy (LC)” is incon- gency Medicine 200 patients who underwent LC pre-
sistent. The term difficult cholecystectomy refers to senting to our hospital were included in this study.
multiple technical intra-operative difficulties that incre- Out of 200 LC, 130 (65%) were easy and 70 (35%)
ases the risk of complications and significantly prolongs were considered as difficult. Out of these 70 difficult
operation time [2, 3]. cases 12 (6%) required conversion to open cholecystec-
tomy.
Material and methods All those cases which were converted from laparo-
scopic to open cholecystectomy were included in the
This study was carried out over a period of 12 mon- difficult laparoscpic entity irrespective of the timing of
ths prospectively in the National Scientific and Practical conversion (Table 1, 2).
Center for Emergency Medicine. All the patients, 200,
who underwent LC presenting to our hospital were in- Table 1. Duration of surgery (n=200)
cluded in this study. Total duration of surgery from the Time (mins) n (%) Male Female
insertion of veress needle to the closure of port site and < 30 0 0 0
conversion to open cholecystectomy, if any and the cau- 31 - 44 60 (30%) 14 46
se of conversion were also studied. Surgeons with expe- 45 - 59 70 (35%) 19 51
rience of more than 100 laparoscopic cholecystectomies > 60 58 (29%) 20 38
Conversions 12 (6%) 4 8
did all the surgeries in this study.
Total 200(100%) 57 143
Difficult LC was defined in those procedures which
exceeded 60 minutes in duration and or converted to Table 2. Laparoscopic cholecystectomy group(n=200)
open procedure. Time n Persentage
Per operative difficulties were classified and studied Difficult as per timing 58 29%
in the following steps during the procedure: Conversion 12 6%
1) Creation of the pneumoperitoneum; Easy 130 65%
2) Separation of all adhesions; The conversion was also seen highest in the age gro-
3) Skeletonization, ligation and division of cystic ar- up of > 60 years. In females 3 (1.5%) and among males
tery and cystic duct; the conversion was seen highest in age group of 51-60
4) Excision of gall bladder (GB) from the gall blad- years 2 (1%) (Fig. 1).
der fossa of the liver bed;
Fig.1 Age and sex distribution in converted patients.

58 vol. 49, nr. 1, supl.
Table 3. Distribution of difficulty according to cre- Out of 70 difficult LC maximum conversion to open
ation of pneumoperitoneum (n=16) cholecystectomy rate was seen in patients with acute
Creation of pneumoperitoneum n Percentage cholecystitis and abnormal Callot’s anatomy 58.33%
Previous abdominal surgery 8 50% (Table 7).
Diffuse peritonitis 1 6,25% Table 7. Different causes of difficult LC which had
Cholecystitis 0 0 conversion (n=12)
Pancreatitis 0 0
Conversions n percentage
Obesity 7 43,75%
Acute cholecystitis 7 58,33%
Out of 70 difficult cases pneumoperitoneum creati- Acute pancreatitis 1 8,33%
on was found to be difficult in 16 (22.85%) cases. Ma- Post ERCP cholangitis 3 25%
ximum difficulty while performing this step of LC was
Abnormal Callot’s 7 58,33%
found in patients with Previous Abdominal Surgery 8
Short and wide cystic duct 1 8,33%
(50%) (Table 3).
There were 53 (75.71%) patients who had difficulty Cirrhotic liver 1 8,33%
in separating adhesions. Maximum number of adhesi- Small and contracted GB 2 16,66%
ons and difficulty separating them was seen in patients Mean operating time of 58 difficult cases which were
with acute cholecystitis 22 (41.50%) (Table 4). not converted to open procedure was 90.48±16.96 mi-
nutes. Significant factors which increased the operating
Table 4. Distribution of difficulty according
time were; previous abdominal surgery, intrahepatic
to separation of all adhesion (n=53)
gallbladder, multiple large stones, very thick walled gall-
Separation of all adhesion n percentage bladder, anomalous vessels, large and distended gallbla-
Acute cholecystitis 22 41,5% dder (Table 8).
Acute pancreatitis 4 7,54%
Table 8. Factors association with operating time
Post ERCP cholangitis 12 22,64% (n=58)
Cirrhotic liver 6 11,32% Factors Operating time P
Previous abdominal surgery 9 16,98% (mean ± SD) value
Out of 70 difficult cases there were 39 (55.71%) cases Previous abdominal surgery 90.45± 17.67 < 0.05
in which skeletonization, ligation and division of cystic Acute cholecystitis 85.33±14.37 > 0.05
artery and duct was difficult. Maximum difficulty in this Pancreatitis 90.33±10.40 > 0.05
step of LC was seen in patients with abnormal callot’s Obesity 90±13.78 > 0.05
anatomy 20 (51.28 %) (Table 5). Post ERCP cholangitis 60.33±29.33 > 0.05
Table 5. Distribution of difficulty according to skel- Cirrhotic liver 85.2±17.16 > 0.05
etonization, ligation and division of cystic artery and Short and wide cystic duct 90.33±10.4 > 0.05
duct (n=39) Anomalous vessels 60.85±27.66 < 0.05
Skeletonization, ligation & division of Abnormal callot’s 65±17.6 > 0.05
n Percentage
cystic artery & duct Intrahepatic GB 60.55±24.42 < 0.05
Short & wide cystic duct 16 41,02% Small and contracted GB 58±11.4 > 0.05
Anomalous vessel 3 7,69% Large and distended GB 60.28±6.1 < 0.05
Abnormal Callot’s triangle anatomy 20 51,28% Very thick wall GB 75±28.50 < 0.05
There were 16 (22.85%) patients in which, GB dis- Multiple Large stones 85.5±21.6 < 0.05
section from liver ware difficult (Table 6). Maximum Empyema GB 86.25±28.39 > 0.05
difficulty was encountered in this step of LC was due to
Intrahepatic GB 9 (56.25%).
Discussion
Table 6. Difficulty according to excision of GB from
bed (n=16) Creation of pneumoperitoneum is the first step of la-
paroscopic cholecystectomy and various difficulties can
Excision of GB from bed n Percentage
be seen at this step. In our study after analyzing the avai-
Small and contracted GB 7 43,75%
lable literature we have found out the conditions which
Intrahepatic GB 9 56,25% can make this step of LC difficult. Out of 200 patients,
Empyema GB 0 0 there were 16 patients who were anticipated to have di-
fficulty in creating a pneumoperitoneum. In this maxi- because severe inflammation distorting the anatomy of
mum anticipation was for the patients who had previ- Callot’s triangle [10].
ous abdominal surgeries 8 (50%) and who were obese Bachellier P. et al [11] in their study of 73 patients
7 (43.5%). According to Underwood et al, intra abdo- found that 11 patients (15.07%) with contracted gall
minal adhesions secondary to previous upper abdomi- bladders, 8 laparoscopic cholecystectomies were surgi-
nal surgery can tether underlying viscera consequently cally difficult, and 5 were converted to the open proce-
increases the risk of hollow organ injury during creati- dure. Patients with a small contracted gall bladder or a
on of pneumoperitoneum by veress needle and during trabeculated gall bladder due to heavy stone load and
placement of laparoscopic trocars [4]. A prospective multiple criss cross strictures in the gall bladder lumen,
study by Strasberg et al [5] in obese patients undergoing are also candidates at risk where the surgeon would have
laparoscopic cholecystectomy stated that only technical difficulty in holding the gall bladder [12]. In our study
problem that necessitated conversion to operation was there were 7 (3.5%) cases that had small and contracted
failure to establish a pneumoperitoneum. Once a pne- GB and 9 (4.5%) cases that had intrahepatic GB, all of
umoperitoneum was established, each operation fol- these cases were difficult to operate upon. There were
lowed lines similar to LC in normal-size patients. 4 (2%) cases who had empyema GB but were easy to
Patients with acute cholecystitis have oedema, detach from the liver bed. A gall bladder may be con-
hypervascularity, venous engorgement and gallbladder genitally partially or completely embedded in the liver
distension. Within 72 hours of symptoms the tissue parenchyma or may become buried due to recurrent
planes are oedematous and inflamed but are easier to episodes of inflammation. The problem relating to this
dissect, having no adhesions at all. But after 72 hours, abnormality is an inability to grasp the the gall bladder
the tissue becomes more friable and becomes dangerous and an absence of avascular plane of dissection between
and risky to dissect. Increased gall bladder wall thickne- the gall bladder and liver parenchyma, which makes it
ss is related to the inflammation and fibrosis that follows technically a challenging task [12]. Duca S et al [13] on
attacks of cholecystitis and thus may reflect difficulty in LC in empyema Gall bladder found that the difficulty
delineation of the anatomy during surgery. Problems level in performing surgery is not as high as stated in
with acute biliary pancreatitis are extensive adhesions, literature if the surgery is done by experienced surgeons;
visual road block due to inflammatory phlegmon in the they successfully completed LC in 80.59% of patients
region of head of pancreas, highly oedematous cystic with empyema GB.
pedicle and hepatoduodenal ligament, and presence of Thick gall bladder along with large stones can be di-
ascitic fluid. Prior acute pancreatitis results in scarred fficult to remove, there by preventing its excision, fascial
and fibrosed gall bladder and in dense fibrotic adhesions incision is extended to facilitate its removal [3].
that renders laparoscopic dissection difficult. [6,7] Out of 70 difficult LC maximum conversion to
In our study out of 200 patients who underwent lapa- open cholecystectomy was seen in patients with acu-
roscopic cholecystectomy 22 (11%) patients presented te cholecystitis and abnormal callot’s anatomy 31.8%
with acute cholecystitis after 72 hrs of onset of symp- each. Maximum conversion was seen in patients who
toms. Out of 70 difficult cases, there were 54 (77.14%) presented after 72 hrs of attack of cholecystitis. There
patients who had difficulty in separating adhesions. Ma- were 7 cases of acute cholecystitis in which conversi-
ximum number of adhesions and difficulty separating on took place. Out of these 7 cases also had abnormal
them was seen in patients with acute cholecystitis 22 anatomy at callot’s, in one patient there was small and
(40.74%). Out of 70 difficult cases, there were 4 (7.4%) contracted GB in addition to abnormal callot’s, 1 patient
patients who had difficulty in separating adhesions due had history of post ERCP cholangitis and 1 had billiary
to pancreatitis. pancreatitis associated with cholecystitis. The reason for
Out of 70 difficult cases there were 39 (55.71%) cases conversion was dense adhesions around the gall bladder
in which skeletonization, ligation and division of cys- and in callot’s triangle which made dissection extremely
tic artery and duct was difficult. Maximum difficulty difficult.
in this step of LC was seen in patients with abnormal Significant factors which increased the operating
callot’s anatomy 20 (51.28 %). In a study conducted by time were: previous abdominal surgery, intrahepatic gall
Ajay Anand et al [8] they found 17.61% patients in their bladder, multiple large stones, and very thick walled gall
study group who had wide cystic duct. K. Toress et al [9] bladder. In all of these cases the P value was < 0.05. Two
in their study found that 37.6% patients had an atypical other factors which came out to be significant were ano-
course of cystic artery. A randomised trial of laparosco- malous vessels and large and distended gall bladder. But
pic versus open cholecystectomy for acute and gangre- these two factors did not increased the operating time
nous cholecystitis by Kiviluoto reported 16% patients in individually. Small sample size made anomalous vessels
the LC group requiring conversion and in most cases significant and patients having large and distended gall
60 vol. 49, nr. 1, supl.
bladder were not time consuming to extract them from cal Technique. 2003; 13(2): 7-13.
the abdominal wall. But two factors acute cholecystitis 3. Cotârleţ A., Cotârleţ L., Nedelcu M. Colecistectomia
laparoscopică la bolnavii cirotici. În: Chirurgia (Bucureşti).
and abnormal callot’s anatomy are above all of them and
2009; 104(2): 69 – 70.
did not come out to be significant. The reason can be ex- 4. Underwood RA, Soper NJ. Laparoscopic cholecystectomy
plained as maximum numbers of cases were converted and choledocholithotomy. Blumgart LH, Fong Y editors. Sur-
to open cholecystectomy because of acute cholecystitis gery of liver and biliary tract. 3rd ed. London: W.B. Saunders
and abnormal callot’s anatomy and the mean operating Company Ltd; 2002: 709-712 p.
time was also high in both the groups which were almost 5. Strasberg S.M., Hertl N., Sopern J. An analysis of the problem
of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J.Am.
equal to the mean operating time of the difficult cases. Coll.Surg., 1995;180(2): 101-106.
6. Rattner DW, Ferguson C, Warshal AL. Factors associated with
Conclusion successful laparoscopic cholecystectomy for acute chole-
cystitis. Ann Surg. 1993; 217(3): 233-236.
We conclude that previous abdominal surgery, in- 7. Beuran M., Grigorescu M., Pascu O. Actualităţi în patologia
trahepatic gall bladder, multiple large stones, very thick biliară. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu
walled gall bladder, acute cholecystitis and abnormal Haţieganu”, 2009: 291 p.
8. Anand A, Pathania BS, Singh G. Conversion in laparoscopic
Callot’s anatomy are the difficult factors to operate upon
cholecystectomy: an evaluation study J Med Educ. 2007; 9:
and increases the operating time. Acute cholecystitis 171-174.
and abnormal callot’s anatomy are the two conditions in 9. Torres KA, Golonka CA. The course of the cystic artery during
which the conversion rate is higher. laparoscopic cholecystectomy. Folia Morphol. 2005; 68(3):
140-143.
10. Kiviluoto T, Sinen J, Lwkkanen P. Randomized trial of laparo-
Conflict of interests scopic versus open cholecystectomy for acute and gangre-
Authors have no conflict of interests to declare. nous cholecystitis. The Lancet. 1998; 351: 321-325.
11. Bachellier P., Nakano H., Weber J.C, and all, - Surgical repair
References after bile duct and vascular injuries during laparoscopic
cholecystectomy: where and how? Word Surg., 2001; 25(10):
1. Koffron A., Ferrario M., Parson N., Nemcek A., Saker M., Abe- 1333-1345.
cassis M. Failed primary management of biliary injuries: 12. Khanna S. How to predict difficult laparoscopic cholecys-
incidence and significance of concomitant hepatic arterial tectomy and when to convert. . Journal of Laparoscopic and
disruption. Surgery, 2001;130(4): 722-731. Advanced Surgical Technique. 2011; 10: 78-81.
2. Capizzi FD, Brulati FM, Boschi S, et al. Conversion rate in 13. 13. Duca S, Iancu C, Bălă O, Al-Hajjar N at al. Mini-invasive
laparoscopic cholecystectomy evaluation from 1993 and treatment of complications following laparoscopic chole-
current state. Journal of Laparoscopic and Advanced Surgi- cystectomy. Acta Chirurgica Belgica. 2004; 104(3): 309: 312.
Modalităţile prognosticului hemoragiei în traumatis-

mul asociat
Paladii Irina, Ghidirim Gheorghe, Kusturov Vladimir, Mahovici Igor,
Şor Elina, Lescov Vitalii
Catedra Chirurgie N1 „N. Anestiadi”, Laboratorul de Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară, USMF „N. Testemiţanu”,
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă, Chişinău, Moldova
Summary: Methods for hemorrhage prognosis in terature review of prognosis methods and data of the
the associated trauma patients with associated trauma, complicated by hemor-
Prognosis of hemorrhage in the associated trauma rhage, treated in Surgery Clinic N1”N.Anestiade”. Time-
is an important tendency in modern surgery in practice ly use of forecasting methods of hemorrhage in trauma,
and the scientific aspect. Despite the results obtained, will enable to use anti-shock treatment and improve
issues of prognosis of bleeding and trauma outcomes treatment outcomes.
remained far from being solved. The article presents li- Key words: trauma associated, hemorrhage, prognostic
Correspondence adress Irina Paladii, cercet. ştiinţ. GSM: +373 68101303

E-mail: iairinapaladii@mail.ru
Introducere umatismul asociat şi rămâne în dependenţă de o serie

de factori, care influenţează rezultatul traumatismului
T raumatismul asociat este cauza morbidităţii şi

mortalităţii sporite, rămânând o problemă so-
cial - medicală actuală [1-7]. In chirurgia de urgenţă,
[6,10,11]. In pofida rezultatelor primite în prognozare,
întrebarea prognosticului hemoragiilor şi rezultatelor
traumatismului rămâne departe de a fi rezolvată: nici
hemoragiile posttraumatice joacă un rol dominant în una dintre metodele existente nu poate fi considerată
patogeneza perioadei acute a maladiei traumatice şi ră- completă, corectă şi perfectă.
mâne cauză majoră în decesul urmat de traumatismul
abdomenului şi bazinului [1-3,8-11]. Ponderea decese- Scopul
lor posttraumatice în Europa constituie 8,3%, atingând
în cifre absolute 800 mii persoane [3,5]. În Republica Analiza modalităţilor de prognozarea a hemoragii-
Moldova decesele posttraumatice constituie 8,08%. lor în traumatismul asociat.
Pentru toate etapele de dezvoltare a ştiinţei medicale
medicii au aplicat nu numai tratament efectiv a patolo- Material si metode
giei aparente, dar şi anticiparea debutul bolii, decurgerea
Studiul bazat pe analiza datelor literaturii de speciali-
şi exodul maladiei. În chirurgia modernă este o tendinţă
tate şi datelor a 195 pacienţi cu traumatism asociat, trataţi
importantă în plan practic şi ştiinţific privind prognoza-
în Сlinica Сhirurgiei N1 „N. Anestiadi”. Pentru definirea
rea, profilaxia complicaţiilor şi rezultatele traumatismu-
particularităţilor hemoragiei în traumatism asociat ab-
lui [1,6,7,9-11]. Prognosticul depinde de mulţi factori şi
dominal şi pelvio-abdominal eşantionul de studiu divi-
se bazează pe studierea fiziopatologiei dereglărilor post-
zat în două grupuri, statistic relativ omogene: grupul de
traumatice, hemoragiei, dereglării hemostazei, atunci
studiu I-II (GSI-II). Cauzele traumatismului: accidente
când recuperarea unor mecanisme compensatorii este
rutiere-109(55,89%), сatatraumatism-59(30,25%), stri-
imposibil, etc. Prognosticul rezultatelor permite o alege-
vire-11(5,64%), alte cauze-16(8,2%). Pentru stabilirea
re obiectivă a strategiei de tratament, evaluarea obiectivă
leziunilor şi hemoragiilor în acest grup de pacienţi au
a eficienţei şi cost-eficacităţii a diferitor metode de tra-
fost utilizate metode moderne clinice şi instrumentale
tament. În ultimii ani, au fost propuse diferite metode
de investigare. Au fost diagnosticate lezări multiple al
pentru prognozarea hemoragiilor, exodului în trauma-
aparatului locomotor, organilor interne. Datele cu privi-
tism [10]. De regulă, prognosticul se efectuează pentru
re la pierderea de sânge au fost documentate, bazându-
lucrări ştiinţifice, dar aplicarea largă în practică lipseşte.
se pe TC, laparoscopie, laparotomie, examenul medico-
Analiza literaturii relevă următoarele probleme ac-
legal.
tuale a prognosticului şi diagnosticului hemoragiilor în
Rezultate
traumatismul asociat: studierea factorilor de apariţie,
timpului de dezvoltare, modalităţilor de prognozare Până în prezent, nu există o metodă simplă şi infor-
perioadei posttraumatice şi a exodului, precum şi pe mativă pentru stabilirea volumului exact a pierderii de
baza acestora - metodelor de diagnostic şi efectuarea sânge acute. Pentru determinarea aproximativă a volu-
măsurilor curativ-profilactice. Prognosticul este piatra mului de hemoragie, sunt propuse utilizarea diverselor
de temelie a medicinii clinice, deoarece măsurile tera- modalităţi de calcul a pierderii de sânge aproximative:
peutice şi chirurgicale sunt îndreptate spre îmbunătă- 1) В.Ф. Пожарийский a elaborat un tabel de valori a he-
ţirea prognosticului şi rezultatelor tratamentului în tra- moragiei în locaţii diferite a traumatismului (Tabelul 1).
Tabelul 1. Volumul hemoragiei în traumatism
după В.Ф.Пожарийский
Localizarea fracturii Volum pierderii sangvine, ml
Femur 500-1000
Gamba (închisă) 300-500
Gamba (deschisă) до 1500
Art.talo-crurală, planta до 250
Umăr 300-500
Coloana vertebrală 500-2000
Bazin (fără şoc) 500-1000
Bazin (şoc) 2500-3000
Fracturi multiple, şoc 2500-4000
Fig. 1. Volumul hemoragiei în fracturile bazinului după

В.С. Трещев, А.А. Матышев
62 vol. 49, nr. 1, supl.
2) Determinarea cantităţii de sângerare poate fi uti- poate indica hemoragia continuă. Pe baza datelor clinice
lizată cu metodă izotopică, dar metoda necesită echipa- (Ps,TA) a accidentaţilor la internare în GSI-II, s-a efec-
ment sofisticat, reactive deficitare şi nu este utilizat pe tuat evaluarea de screening a posibilei pierderii de sânge
scară largă în chirurgia practică. 3) O metodă simplă şi utilizând SIAllgower (1967) [10]. Potrivit datelor con-
eficientă este considerat aplicarea indexului de şoc Al- stante, echivalente indexului de şoc Allgover şi pierderii
lgover-Buri. La persoanele sănătoase, indicele este de de sânge (Tabelul 2): la internare, în GSII la 24(12,3%)
aproximativ 0,5, la scăderea volumului sângelui circu- pacienţi, pierderea posibilă a hemoragiei a constatat ≤
lat cu 25-30%, indexul creşte la aproximativ 1,0, ceea ce 500 ml, în GSI la 59(30,25%) pacienţi, pierdere posibilă
indică o hemoragie ≤1000-1500ml. Creşterea indicelui de sânge a fost >2000ml. Datele prezentate accentuează
până la 1,5 denotă pierderea de sânge până la 30- 50% - hemoragii masive în grupul pacienţilor cu fracturi ale
1500-2500ml, fiind periculoasă pentru viaţa şi necesită bazinului din GSI, în comparaţie cu pacienţii din GSII,
măsuri urgente pentru restabilirea volumului de sânge. ce confirmă faptul că fracturile pelviene joacă un rol im-
Măsurarea pulsului (Ps), tensiunii arteriale (TA) în di- portant în hemoragiile accidentaţilor, inclusiv hemora-
namică, este una dintre metodele clinice simple, care giile în spaţiul retroperitoneal (SRP) (Fig. 1).
Tabelul 2. SI Allgover şi hemoragia posibilă la accidentaţi în GSI, GSII la internare
Indicele GSI GSII Total:
Volumul hemoragiei t p
Allgower n % n % n %
≤ 0,8 ≤ 500 ml 43 22,05 24 12,3 67 34,35 1,046 p>0,05
0,9-1,2 1000 ml 38 19,48 9 4,61 47 24,1 1,515 p>0,05
1,3-1,4 1500 ml 12 6,15 2 1,02 14 7,17 0,414 p>0,05
>1,5 >2000 ml 59 30,25 8 4,1 67 34,35 2,727 p<0,01
Total: - 152 77,94 43 22,05 195 100 7,8 p<0,001
4) În literatura de specialitate există un criteriu: o sin- Caz clinic: Pacienta S.O., f/18 ani, f/o 39, ponderea
gură perfuzie unei doze de masă eritrocitară, care conţine 70 kg, а fost spitalizată de urgenţă, după accident ruti-
aproximativ 200 de miliarde de celule, ar trebui să ridice la er, peste1,5h de la traumatism. La spitalizare prezintă:
pacient hematocritul cu 2-3%, lipsa de o astfel de creştere dureri în regiunea pubiană, lombară pe stânga, femurul
indică o hemoragie continuă. 5) Determinarea cantităţii stâng, vertije, slăbiciune. Examenul clinic: FR-20; Ps-92;
aproximativă de pierdere a sângelui este posibil cu ajuto- TA- 100/70; Glasgow-15; SIAllgover-0,92; hemodinami-
rul Clasificării Clinice a Şocului hemoragic (Tabelul 2). 6) ca stabilă. Bliumberg negativ. FAST negativ. Radiografia:
În conformitate cu datele medico-legale, fracturile închi- toracelui - fără patologie; bazinului- fractura de tip B1
se a oaselor bazinului, însoţite de pierdere de sânge sem- (fractura osului ishiadic pe stânga, dehiscenţa simfizei,
nificativă, poate cauza decesul. Cercetările В.С.Трещев, articulaţiei ilio-sacrale pe stânga); ехtremităţilor - fractu-
А.А.Матышев au arătat că volumul de sânge extravazat, ra femurului stâng. Datele de laborator: Er-3,5x1012; Hb-
depinde de localizarea fracturii pelviene (Fig.1) [3-5 ]. 7) 114 g/l; Ht-0,34; Le-9,0x109. Bolnava spitalizată în secţia
Pentru determinarea cantităţii de sânge pierdut în SRP terapiei intensive. Diagnosticul: „Trauma închisă a abdo-
şi de a preciza hemoragia în curs de desfăşurare poate fi menului. Fractura oaselor bazinului. Fractura femurului
utilizată metoda R.A. Phillips [10,11], care se bazează pe stâng. Şoc gr. II”. Se recurge la tratament nonoperator, cu
efectul de diluare a sângelui circulat cu plasma de la do- evidenţa permanentă. Tratamentul conservativ medica-
nator, injectat în vena. Scăderea indicelui hematocritului mentos a inclus: hemostatice, analgetice, infuziile 2 litre,
după transfuzie, demonstrează gradul de diluţie: cu cât este Sol. Роlyglucinum 200ml, antibioticoterapia, etc. După 8
mai mare, cu atât mai mic este volumul sângelui circulat. ore de spitalizare starea bolnavei cu agravare: creşterea
Formula pentru aceasta dependenţă, după cum urmează: durerilor în regiunea pubiană, lombară. Examen clinic:
H
t 2 FR 22; Рs 120 b/min.; TA 70/45mmHg. SIAllgover =1,71;
VSC = V ⋅
H
t 1−H
t 2, FAST repetat - lichid liber în abdomen -100-150 ml. Ab-
unde V - volumul injectat a plasmei; Ht1 - indice domenul suplu, simptome peritoneale neclare în regiunea
iniţial a hematocritului; Ht2 - indice a hematocritului, pubiană, semne de pareză intestinală. Date de laborator:
după administrarea plasmei. Pentru determinarea can- Er-2,7x1012; Hb-93g/l; Ht-0,28; Le- 12,6x109. Suspecţie
tităţii de sânge pierdut la pacient este necesar din datele la hemoragie intrapelviană, retroperitoeneală continuă.
obţinute a volumului sângelui circulat de a scădea din Tratament medicamentos: hemostatice, analgetice, in-
acestea date valorile normei a volumului sângelui circu- fuziile 3 litre, Sol. Роlyglucinum 200 ml, transfuzie de
lat, utilizând tabelul Moore. Pe baza cazului clinic, este plasmă o doză (225 ml). FR 24 în min.; Рs 128 b/min.,
prezentat determinarea sângelui pierdut, utilizând dife- TA 70/50 mmHg. SIAllgover =1,82. Datele de laborator
rite metode. repetate: Er 2,0x1012; Hb 80 g/l; Ht 0,22; Le 13x109. Peste
10 ore după tratament nonoperator, indicată laparosco- nului conservator în poziţia Volcovici. Externată la 58 zi
pie de urgenţă, diagnosticat: HRP a bazinului mic tensi- după trauma.
onat, suspecţie la lezarea vezicii urinare. Laparotomie de Analizând cazul clinic dat, este evident, că la bol-
urgenţă, cu aplicarea epicistostomei, hemostază HgRP. nava după spitalitare hemoragie intrapelviană retrope-
Diagnostucul difenitiv: “Trauma abdomenului. Ruptura ritoneală continue, pe fonul hemostaticilor. Folosind
retroperitoneală vezicii urinare. Fractura oaselor bazi- modalităţile de prognozare a hemoragiei, în cazul dat
nului, HRP. Fractura femurului stâng.” În timpul inter- în spaţiul retroperitoneal, retrospectiv, se calculează
venţiei chirurgicale, transfuziat: masă eritrocitară 500ml, sângele pierdut la pacienta dată. Suma aproximativă a
plazma. Datele de laborator postoperatorie: Er-3,0x1012; pierderii de sânge şi volumul minimal necesar pentru
Hb-95 g/l; Ht-0,3; Le-15x109. Bolnava la 18 zi a suportat transfuzie poate fi calculat prin orice metodă stabilită
osteosinteza femurului stâng. Tratament fracturii bazi- mai sus (Tabelul 3).
Тabelul 3. Volumul pierderii sangvine la pacienta S.O., f/18 ani, conform metodelor de prognozare a hemoragiei
Metoda conform autorului: Volumul săngelui în ml: pierdută şi necesară pentru transfuzie
La internare Peste 8 h Peste 10 h
Пожарийский Femur -500 Femur -500 Femur -500
Bazin (fără şoc) 500 Bazin (fără şoc) 500 Bazin(şoc) 2500-3000
Gradul şocului II -750-1500 ml 1000 III- 1500-2000
SI Allgover 0,92 (< 500) 1,71 (1000-1500) 1,82 (1500-2500)
Phillips R. A. - 932 ml 2445 ml
Astfel, determinarea cantităţii de sânge pierdut, în Bibliografia

ceea ce priveşte activitatea practică, poate fi numai ori-
1. Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF. Assessment of vol-
entativă, care este suficient pentru abordarea problemei
ume of hemorrhage and outcome from pelvic fracture. Arch
concrete clinice. O determinare mai exactă a cantităţii de Surg. 2003;138(5):504-9.
sânge pierdut nu afectează exodul tratamentului. Criterii- 2. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE. Preperitonal pelvic pack-
le de apreciere a indicilor de şoc, sunt cei mai accesibili al ing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a para-
statului de circulaţie a sângelui şi cea mai simplă metodă digm shift. J Trauma. 2007;62(4):834-9.
3. Feliciano D.V., Mattox K. L., Moore E. E. Trauma, 6th Edition.
de prognozarea a exodului: gradul de şoc I- prognosticul
McGraw-Hill. 2008:1381.
este favorabil, gr. II este posibil rezultat favorabil şi nefa- 4. Gwinnutt C.L., Driscoll P.A. Trauma Resuscitation. The team
vorabil, în stare de şoc gr. III-IV, cu întârzierea acordării approach, second Edition. BIOS Scientific Publishers Lim-
ajutorului medical, prognosticul nefavorabil. ited. 2003:332 p.
Un test simplu pentru prognostic deţine o probă bi- 5. T., Schaide J. Emergent management of trauma. М. 2006:
ologică de reversibilitatea şi ireversibilitatea şocului: pa- 293-300.
6. Smith W, Williams A, Agudelo J. Early predictors of mortal-
cientului este injectat intravenos un amestec de 40 ml de
ity in hemodynamically unstable pelvis fractures. J Orthop
soluţie de glucoză 40%, 2-3 unităţi de insulină, soluţii de Trauma. 2007;21(1):31-7.
vitamina B1-6%, B6-5%, PP1% câte 1 ml, Vit C 1%-5 ml, 7. Tachibana T, Yokoi H, Kirita M, Marukawa S. Instability of the
Cordiamin -2mg. Dacă reacţia la introducerea acestui pelvic ring and injury severity can be predictors of death in
amestec (ridicarea TA, micşorarea indicelui de şoc, scă- patients with pelvic ring fractures: a retrospective study. J
Orthop Traumatol. 2009;10(2):79-82.
derea frecvenţii pulsul lipseşte), prognosticul nefavora-
8. Tai DK, Li WH, Lee KY. Retroperitoneal pelvic packing in the
bil.[7-11] management of hemodynamically unstable pelvic fractures:
a level I trauma center experience. J Trauma. 2011; 71(4):E79-
Concluzii: 86.
9. Абакумов М.М., Ложкин А.В., Хватов В.Б. Оценка объема и
Utilizarea complexă, la timp util a modalităţilor pro- степени кровопотери при травме груди и живота. Хирур-
gnosticului hemoragiei în traumatismul asociat permite гия 2002; 11:4—7.
aplicarea tuturor activităţilor hemostatice, laparotomie 10. Жибурт Е.Б., Иваницкий Г.Р., Пушкин С.Ю. и др. Совре-
менная терапия острой массивной кровопотери. Pacific
de reanimare, osteosinteza precoce a bazinului, ce oferă Medical Journal, 2004; 4:11-15.
oportunităţi în rezultatele traumatismului asociat. 11. Ярошецкий А.И. и др. Прогнозирование летального ис-
хода при тяжелой травме. Анестезиология и реанимато-
логия. 2006; 6: 58-64.
64 vol. 49, nr. 1, supl.
QUESTIONNAIRES USED TO ASSESS THE QUALITY OF LIFE FOR

PATIENTS WITH CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY
Maloghin Vasile
Department of General Surgery and Semiology USMF “N.Testemitanu” (Moldova)
Summary. Questionnaires used to assess the quality of and standardized, but besides surgical treatment, the most
life for patients with chronic venous insufficiency. frequent questionnaires should be used for the improvement
Chronic venous insufficiency represents the most com- of quality of life of patients with chronic venous insufficiency,
monly encountered pathology of the lower limbs with an that will be examined in this article.
increase of the incidence in recent years at the global level. Key words: chronic venous Diseases, quality of life, ques-
Treatment of the chronic venous insufficiency is well known tionnaire, varicose veins
Introduction studied after the chemical therapy treatment [9]. Howe-

ver, the term of the word combination “quality of life” was
F ew of the areas of clinical medicine at the border

between XX and XXI centuries have been exposed
to both rapid and significant metamorphosis, such as sur-
suggested by J. Erkinton in 1966 [16]. In the period of
60-80ies the term “the quality of life” was mostly used in
the social and political sphere, it was recognized officially
gical phlebology in general, and the treatment of the vari- in medicine in 1977, when it appeared as a column in Cu-
cose disease in particular. The phlebology had a genuine mulated Index Medicus and is has been used in the me-
revolution, endovenous with such fundamental events, dical sphere worldwide. [19] Since 1990 the number of
such as the implementation of the duplex scanning of the publications dedicated to the study of the “quality of life”
venous system, improvement of the sclerotherapy, use of has increased by 30-40 % annually, thus at the beginning
surgical endoscopy, with the rapid progressive expansion of XXI century more than 100 thousands articles dedica-
in several countries and continents. [4] ted to the “quality of life” were published. [10]
The spread of the varicose decease and the manifes- Besides the followers and supporters of “quality of
tation of the signs of venous insufficiency to a certain life” there are opponents that do not support the study
point were attested at up to 40% of women and up to of “quality of life” and the creation of questionnaires for
32% of men in a comprehensive study carried out in this study. Thus D. Wade in his book “Measurement in
1999 in Edinburgh, the average age being 45.5. The ratio Neurological Rehabilitation” writes that the “quality of
of women to men aged 20-35 was of 6:1, and aged 65- life” is a notion so individual, which depends on many
70 was 5:1. Once with age, the incidence of the varicose factors such as the level of culture, education and witho-
disease of the lower limbs is increasing. At persons aged ut having a well-determined notion it can not be measu-
over 70 the varicose is met 6-10 time more often than red by existing questionnaires. [15]
the 30-aged persons [2], at the same time, an epidemio- At the beginning of XXI century, health related qua-
logical study conducted in 2004 in Moscow showed that lity of life has become a subject of study and the target of
67 % of women and 50 % men displayed characteristic several scientific researches. In the development of the
signs of the chronic venous insufficiency and more than “quality of life” the World Health Organization had a
30 millions of persons suffer from various forms of the significant contribution and elaborated some pillar cri-
venous disease, 15% having trophic changes. [17,18] teria that assess the “quality of life”:
Until the present moment, the result of the treatment 1. Physical (power, energy, fatigue, pain, discomfort,
at the discharge of the patient is categorized as follows: cu- sleep, rest).
red, ameliorated, without change, aggravated, deceased, 2. Psychological (positive emotions, self-evaluation,
and work capacity: fully recovered, decreased, temporary thinking, suspicions, concentration
lost, completely lost, lost due to the given malady, other 3. Level of independence (ability to work, daily acti-
reasons. All these do not reflect the “quality of life” of the vities, drug addiction and treatment
patient, the study undertaken for the first time in 1947 4. Social life (personal relationships, status of appre-
by D.Karnofsky and J.Burchenal where the patient was ciation in society, sexual activity).
Correspondence adress Maloghin Vasile, M.D.. GSM: +373 69203325

E-mail: vasilemaloghin@yandex.ru
5. Ambient environment (well-being, daily life, qua- The questionnaire SQOR-V (Specific Quality of live
lity of medical and social assistance, access to education and Response Venous) elaborated in 2007 includes 46
and information, welfare) positions and is mostly used for the patients Co-C3 in
6. Spiritual (religion, faith). [8] case of CEAP classification of venous pathology. [7]
The questionnaire for the “quality of life” jointly with The most recent questionnaire is ABC-V (Assess-
World Health Organization (WHOQoL-World Health ment of Burden in Chronic-Venous Disease) elaborated
Organization Quality of Live) must comply with the fol- in 2010.
lowing requirements: The questionnaire includes 39 positions with a score
1. The test should comprise the 6 main spheres of the from 0 to 90 and reflects exclusively on the influence of
assessment of the “quality of life” the venous pathology over the personal and social life of
2. The stress should be put on the subjective asses- the patient [6], the questionnaire being translated in the
sment Romanian language as well. [1]
3. Three types of questions should be addressed in The questionnaires for the quality of life for the pa-
order to assess each subdivision: tients with chronic and relapse venous insufficiency
• characterizing the subject by the nominative should be implemented more often in the carried out
“good” or “bad” studies, aiming at the maximum simplification of the
• assessing the satisfaction of the patient existent questionnaires [13]. All patients that under-
• assessing the importance of a certain activity for went surgery require periodical evaluation by manda-
the patient tory use of three main instruments: duplex scanning,
4. The test does not include questions that reflect the VCCS score and the questionnaires that determine the
results of the objective methods of diagnostics. quality of life. [5]
5. At the initial stage, the main questionnaire is draf-
ted, and upon necessity an additional one can be pro- Conclusions
duced.
6. The questionnaire is filled in by the patient, the Besides the multitude of the existing questionnaires
person who takes care of the patient or the investigator. aiming at the examination of the quality of life of the
[14] patients with chronic venous insufficiency, the wide use
In order to familiarize the patients and to assess the of such questionnaires for the evaluation of the patients
“quality of life” there were created questionnaires for the in dynamics has lead to the fact that the doctors involve
venous pathology, among the first ones proposed by R. more actively the patient in the curative decisions pro-
Launois-Chronic Venous Insufficiency Questionnaire cess. Although the objective estimation methods of the
(CIVIQ) in 1995 that contained 20 questions reflecting results of the varicose are still far from standardisation,
4 compartments: physical, psycho-emotional, social, the necessity of their use is doubtless.
and the assessment of the severe pain. The amount of
points is from 20 to 100, the latter being the worst. [12] Bibliography
The questionnaire Venous Insufficiency Epidemiolo- 1. Casian D., Gutsu E., Culiuc V., Validation of the Roma-
gical and Economic Study (VEINES) was elaborated in nian translation of the ABC-V (Assessment of Burden in
1998 and consisted of 2 compartments VEINES-QOL Chronic Venous Disease) questionnaire. Chirurgia (Bucur).
and VEINES-QQL; the study was carried out in 116 cli- 2013;108(3):381-4
nics in Belgium, Canada, and France by 166 doctors on 2. Evans C.J., Fowkes F.G., Ruckley C.V., Lee A.J., Prevalence of
varicose veins and chronic venous population: Edinburgh
1054 persons. This questionnaire points out 26 positi-
Vein Study insufficiency in men and women in the general
ons, 10 of which refer to the venous pathology, 9 posi- population: Edinburgh Vein Study. J. Epidemiol. Community
tions to the limitation of physical activity and 5 reflect Health. 1999; 53: 149-153
the psycho-emotional behavior. The social component 3. Garratt A.M, MacDonald L.M., Ruta D.A., et al., Towards mea-
is represented by one position. The points are graded surement of outcome for patients with varicose veins. Qual
from 2 to 7. The maximum amount from collecting the Health Care 1993; 3:5-10
4. Gloviczki P., New approaches to venous insufficiency: the
components reflect the “quality of life”. [11] time is ripe. J Cardiovasc Surg. 2006; 41:4
Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) was 5. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C., Eklof B.G., Gillespie
proposed in 1993 and includes 13 questions with a gra- D.L., Gloviczki M.L., et al. The care of patients with varicose
dation from 0-100, the latter bearing negative character. veins and associated chronic venous diseases: clinical prac-
The questionnaire analyzes the daily activity, clinical tice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the
status, social status. Notwithstanding the fact that the American Venous Forum. J VascSurg. 2011;53(5):42-8
6. Guex J.J., Rahhali N., Taieb C., The patient’s burden of chronic
questionnaire has over 20 years it is used for patients venous disorders. Construction of a questionnaire: ABC-V.
with primary chronic venous pathology [3] Phlebology. 2010;25:280-285
66 vol. 49, nr. 1, supl.
7. Guex J.J., Zimmet S.E., Boussetta S., Nguyen C., Taieb C., Con- 13. Rosas F.M.A., Serrano L.J.A., Henestrosa P.K., et al., Quality of
struction and validation of a patient reported outcome ded- life in patients with chronic venous insufficiency. Circulat
icated to chronic venous disorders: SQOR-V (Specific Quality Gen. 2006; 28:(3):153—159.
of Life & Outcome Response-Venous). J Mal Vasc. 2007: 32: 14. The WHOQOL Group. Study protocol for the World Health
135-147 Organization project to develop a Quality of Life assessment
8. Kaplan R.M., Bush J.W., Health-related quality of life mea- instrument. Quality Life Res. 1993; 2:153—158.
surement for evaluation research and policy analysis. Health 15. Wade D.T, Measurement in neurological rehabilitation.. Ox-
Psychol. 1982: 1:61—80. ford: Oxford University Press, USA, 1992:408 p.
9. Karnofsky D.F., Burchenal J.H., The clinical evaluation of che- 16. Yelin E. Measuring Functional Capacity of Persons with Dis-
motherapeutic agents in Cancer, Maclead CM(ed).Evalua- abilities in Light of Emerging
tion of chemotherapeutic agents. USA, Columbia University 17. Demands in the Workplace NAP. 1999: 123 p.
Press. 1947: 107-134 18. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. и соавт.
10. Kosmidis P., Quality of life as a new end point. Chest 1996; Хронические заболевания вен нижних конечностей у
109: (3): 110—112 работников промышленных предприятий г. Москвы.
11. Lamping D.L., Abenhaim L., Kurz X., Schroter S.,Kahn S.R., 19. Результаты эпидемиологического исследования. Ангиол.
Measuring quality of life and symptoms in chronic venous и сосуд. хир. 2004;10(1);77
disorders of the leg:development and phychometric evalu- 20. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю. и др.
ation of the VEINES-QOL/Sym questionnaire.Qual Life Res. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен
1998; 7:621-622 нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая
12. Launois R., Construction and validation of a specific health- хирургия. 1992;7 (8):4 – 6
related quality-of-life questionnaire in chronic venous insuf- 21. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П,. Концепция
ficiency. Qual Life Res 1995; 4: 572-573. исследования качества жизни в медицине. СПб: ЭЛБИ.
1999: c.139.
La stratégie associée trauma compliqué avec hémor-

ragie retroperithoneale: référence de phase
Paladii Irina, Ghidirim Gheorghe, Kusturov Vladimir, Mahovici Igor, Şor

Elina, Lescov Vitalii
Département de Chirurgie N1, Laboratoire de Chirurgie Pancreato-Hépato-Biliaire, Université d’État de médicale «N. Testemi-
tanu», Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă, Chişinău, Moldova
Summary. Strategy phased reference in associated trauma, procedures in associated lesions were determined the by
complicated by retroperitoneal hemorrhage. severity of injuries. Succession based strategy in associ-
Associated trauma is characterized by the develo- ated trauma, complicated by retroperitoneal hemorrha-
pment of traumatic disease, difficulties in diagnosis, ge, significantly improves treatment outcomes.
complexity of treatment, postoperative and posttrauma- Key words: associated trauma, hemorrhage, mana-
tic complications. The choice and the succession of the gement of patients
Introduction un traumatisme pelvioabdominale [2,3,8,10-12]. Dans la

structure de politraumatism, lésions associées de la bassin
U n trait caractéristique de la construction mo-

derne est la multiplicité et traumatismes associés
[1,4,5,7,9,13]. Traumatisme associé se réunit à 50-65 % des
et l’abdomen sont 25-55 % des cas [10,11,13] une invali-
dité de ≤67,6%, mortalité taux 20-56% [9,13], et dans les
deux premiers jours après un traumatisme à la suite du
patients avec la létalité ≤85% [1,5,13]. Hématome rétropé- choc hémorragique traumatique et le décès survient dans
ritonéal (HRP) traumatisme associé a un taux jusqu’à 74% 54 à 86% des cas [1,2,12,13].
en politraumatism 25-38,1%. Plus couramment, dans 21- Plusieurs sources de douleur, hémorragie rétropé-
100% hématome rétropéritonéal est diagnostiquée chez ritonéale lance intra- et des processus pathologiques,
Correspondence adress Irina Paladii, cercet. ştiinţ. GSM: +373 68101303

E-mail: iairinapaladii@mail.ru
souvent irréversibles, causant la gravité du patient et par American College of Surgeon’s- Acute Trauma Life
les traumatismes crâniens. Quand un traumatisme dé- Support Program: „ABCDE„ [1,5,7]. L’immobilisation
clenche beaucoup de processus pathologiques, “mala- du bassin; l ‘assuranse au accidente un transport ra-
die traumatique”, qui contribue à un certain nombre de pide à l’hôpital le plus proche, à l’aide de mécanismes
perturbations. Traumatisme associé est caractérisé par de compensation multidisciplinaires de l’organisme, la
le développement de la maladie traumatique, la diffi- ”golden hour”. Pour les patients présentant une hémor-
culté dans le diagnostic, la complexité du traitement et ragie possible dans le région rétropéritonéale, durant
les complications post-opératoires, les blessures jusqu’à cette période, il est important de prendre toutes les me-
79%. La mortalité de la hémorragie rétropéritonéale sures pour éviter la formation de la HRP.
dans le period post-traumatique est 78% [2,3,6,12,13]. Analyse de données, les médecins de l’ambulance a
La hémorragie et les complications hémorragiques constaté que, lors du transport des patients dans l’hô-
sont la principale cause de décès dans les premières heures pital, dans le but des patients dans le groupe d’étude ont
après le traumatisme [1,3,5,11]. Le problème fondamen- été effectuées: antichoc, une analgésie adéquate, perfu-
tal dans la conduite des patients traumatisés s’arrête les sion avec des solutions salines et colloïdale, stabilisation
hémorragies: antichoc, mesures de laparotomiile, etc. du bassin etc. Actuellement pour l’immobilisation des
Compte tenu de la gravité de la blessure, complica- patients à l’aide de la position du patient: scutule, dispo-
tions apparentes et létalité accrue, d’améliorer les résultats sitif externe pour fixation et resserrer le bassin, bandage
de traitement, il est important de mettre en œuvre la réfé- pince pelvienne, cronţang de la ceinture pelvienne, du
rence de phase dans la conduite de la stratégie de blessés. bassin, pantalon pneumatique antichoc, etc., qui appro-
But: Evaluer l’efficacité de la mise en œuvre de la chent les fragments d’os du bassin et un saignement vei-
stratégie dans la phase de conduite du traumatisme as- neux puis tamponnez eux.
socié blessés, compliquée d’hémorragie. Étape II - hôpitaliere et les soins d’urgence (6-12h).
Aide médicale au stade II, la grande partie de la saison,
Matériels et méthode est décerné le département de réanimation et de salle
d’opération. Objectifs: rendre les médecins complexe de
Nous avons analysé les résultats du traitement chirur- mesures de réanimation, diagnostic des blessures, pré-
gical, thérapeutique, traumatologie de 195 patients avec dire la gravité des blessures, la guérison, la fabrication
un traumatisme associé compliquée avec hémorragie de tactique en conditions optimales des chirurgies né-
pelvienne, traité à la clinique de chirurgie. Le groupe cessaires. Trouver l’hémorragie active dans des espaces
d’étude inclus: 140(71,79 %) les hommes et 55(28,2%) polytraumatisé: maladie intracrânienne, abdominal/
femmes, rapport 2,54. L’âge des patients âgés de 15-84, thoracique, a un rôle essentiel dans le choix de la tac-
médias 39,45±16,29 ans. Les principales causes de bles- tique du traitement. Compression de la cerveau, cœur,
sures: route accident - 62,56% catatraumatism – 31,8%, poumons, hémorragie, intra-abdominale active consti-
etc.- 5,64%. Hospitalisé en état de choc 96(49,23%) pa- tuent un danger pour la vie et sont les indications pour
tients. Pour évaluer le degré de l’échelle de gravité a été les opérations immédiates.
utilisé: CS de Glasgow, AIS, ISS et Allgover. Conduite Polytraumatisé et 28 dans la mort apparente a été
des patients était en étroite corrélation avec la stabilité réalisée la réanimation immédiate des fonctions vitales
hémodynamique. Le traitement a été complex, indivi- : transfert à la salle d’opération sans appliquer d’autres
duellement, conformément aux principes modernes. méthodes d’enquête, les interventions d’urgence im-
médiates, l’élimination des perturbations des fonctions
Résultats de la recherche vitales, en appliquant des mesures en matière de trans-
fusion infusion thérapie intensive peropératoire. Dans
Examen clinique et instrumentale après avoir
le groupe d’étude, laparotomie immédiate interprété
été diagnostiqué un traumatisme cranio-cérébral:
22(11,28%), décédé 13(6,66%) patients. Décès ont été
(n=131), thoracique (n=68), la blessure d’organeloe
liés à un traumatisme grave choc hémorragique. En rai-
intra-abdominale (n=139), du bassin des fractures os-
son de lezions: une partie de l’aorte (n=3), v.cava (n=4),
seuses (n=152), Hémorragie rétropéritonéale (n=195).
du foie (n=6), rate (n=7), mésentère, côlon (n=4), sai-
La gravité de l’affecté moyenne à l’hospitalisation:
gnements dans les veines iliaques (n=2), etc. De saigne-
GCS=11,25±3,26; AIS=10,58± 3,78; ISS=36,78±16,99;
ment actif par l’arrêt traumatisé avec saignement externe
SIAllgover=1,3±0,63.
des veines: iliaque, externes (n=1), ouvrir la fracture du
Traitement des données classe est particulièrement
fémur (n=2), bontului formation du membre supérieur
complexe et a été appliqué en plusieurs étapes, avec un
amputé traumatique (n=1), etc. Les interventions d’ur-
ordre strict et individuels.
gence immédiates étaient: la première transformation
Étape I preopitaliaire. Premiers soins accidentations
de la plaie pour arrêter la hemoragie.
d’urgence doit être effectué selon le pendant, introduit
68 vol. 49, nr. 1, supl.
Étape III - intensifs. Vise le traitement victimes turés apparaît, restaurer la structure et la fonction blessée
avec blessures évidentes, mais avec des fonctions vitales du squelette à travers la repozition et fracturée segmente
stables ou mineur; interventions d’urgence, afin d’élimi- ostéosynthèse, étant donné que, dans les premières 24-
ner les lésions d’organes vitaux. Traitement des lésions 48h après un traumatisme, fracture osseuse est la plus
concomitantes aux organes internes. Dans le groupe mobile et peut permettre aux repozition d’hybridation.
d’étude (n=195) laparotomie d’urgence s’est déroulée à Pour groupe d’étude totale, traumatologiques inter-
128(65,64%) patients avec les défaites des organes intra- ventions ont été réalisées après le retrait des États cri-
abdominaux, relaparotomies - 5 d’entre eux. Toracocen- tiques. Aux fins de la fixation de l’anneau pelvien hé-
teze d’urgence a été réalisée à 6 patients. La mortalité morragie rétropéritonéale et son contrôle à 14 patients
postopératoire s’élevait à 24,1% (n=47). effectué repozition de la ceinture pelvienne dans les 24
Le principe général de tactique chirurgicale dans les heures. Dans ce groupe, tous les patients ont été récu-
politraumatisms, après l’enlèvement de choc, est la ten- pére. Traitement conservateur des fractures du bassin
dance que, à chaque étape du traitement d’entreprendre avec traction squelettique et Volkovitch, méthode appli-
maximale, en tenant compte du niveau de risque de quée aux 45 patients de ce groupe, 14 patients ont dé-
chaque intervention. Exemple d’une évaluation correcte cédé. La létalité est 36,92%(72).
de l’état général et de la capacité de l’organisme; dans les Conclusions: La sélection et la séquence des bles-
stades; un travail coordonné des chirurgiens, des trau- sures associées à des interventions chirurgicales ont été
matologues et des anesteziologistes est la conduite du déterminées par la priorité de la gravité du traumatisme
traitement chez les patients avec traumatisme associé et les complications qui sont incompatibles avec la vie.
aux fractures des os du bassin et de blessures aux organes La stratégie de la poutre de référence dans le trauma-
internes: patient P. (c/m 8894) après laparotomie et le tisme associé compliquée avec hémorragie pelvienne,
patient (c/m 177469), immédiatement après la ponction améliore significativement les résultats du traitement.
pleurale, a été réalisé pour établir l’anneau pelvien avec
dispositif externe. Résultat du traitement chirurgical Bibliographie
chez ces patients était en fait, enfin et de façon positive.
Étape IV-spécialisés de traitement. Dans la lésion 1. Abu-Zidan F. Critical decision macking in multiple trauma.
primaire, patient de traitement de la dépendance est en- În: International J Disaster Medicine. 2006; 4(1-2): 6.
2. Asensio J. ş.a. Operative management and outcome of 302 ab-
suite jouée en sections spécialisées. Le temps de la scène
dominal vascular injuries. În: Am J Surg. 2000;180(6): 528-534.
pour restaurer la structure et les fonctions des organes, 3. Bageacu S., Kaczmarek D., Porcheron J. Conduite a tenir de-
systèmes et tissus à l’aide des traitements chirurgicaux et vant un hematoma retroperitoneal d’origine traumatique.
conservateur différée. În: J. Chir. Paris. 2004; 141:243-249.
Au cours de la période de traitement, après l’élimina- 4. Beuran M., Turculeţ C., Morteanu S. Elemente de traumato-
tion des lésions et cranio-saignement, thorax et abdomen logie. În: Manual de chirurgie, vol.II sub red. Popescu I. Bucu-
reşti: Ed. Univ. “Carol Davila”. 2007:977-1016.
pendant les 3-37 jours après un traumatisme, ont été exé- 5. Brunicardi F. ş.a. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th Edition.
cutées 60 cabinets de consultation. Dans le groupe d’étude New York: McGraw-Hill Professional. 2009:1888 p.
(n=152) a effectué une chirurgie abdominale extra-judi- 6. Culemann U., Tosounidis G., Reilmann H. Pelvic fracture.
ciaires: l’enlèvement de son rein gauche avec traitement Diagnostics and current treatment options. În: Chirurg.
post-traumatique violé neefectiv conservateur (n=1), 2003;.74(7):687-98.
7. Cuschieri A. ş.a. Clinical surgery. 2 nd edition. Oxford: Black-
urophlegmon, vidange de la vessie et l’espace rétropéri-
well Publishing. 2003: 821 p.
tonéal (n=1), l’application de la zone de drainage d’epicis- 8. Darkin A. Contemporary management of pelvic fractures. În:
tostomei avec paravezical (n=4), chirurgicaux plaie trai- Am J Sur. 2006;192:211-23.
tement-necrotomy (n=3), traheostomy (n=5), vidange de 9. Feliciano D., Mattox K., Moore E. Trauma. 6th Edition. New
hematome fesierei (n=1) et région sacrale (n=1), bassin York: McGraw-Hill. 2008:1381 p.
ostéosynthèse (n=35) ostéosynthèse, extrémités etc.. 10. Kusturov V., Ghidirim Gh., Gornea F. Tactica chirurgicală în
traumatismele severe ale pelvisului, complicat cu hemora-
Dans le groupe d’étude ont été traités avec des patients
gie. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei (Ştiinţe
recevant un traitement conservateur avec fractures ver- Medicale). 2010; 26(3):120-124.
tébrales: (n=6), du bassin des fractures osseuses (n=66), 11. Murgu C. Hematomul retroperitoneal. Bucureşti: Ars Aca-
poitrine de traumatisme (n=147), fractures des extrémi- demica. 2009:143 p.
tés (n=62). Les raisons du refus du traitement chirurgical 12. Purghel F., Jemna C., Ciuvică R. Hematomul retroperitoneal
sont diverses: graves maladies concomitantes, présentant in fracturaile pelvisului În: Chirurgia (Bucureşti).2011;106(1):
23-31 http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2011-1.pdf .
un risque élevé pour toute intervention chirurgicale.
13. Rоjnoveanu Gh. Traumatismele abdominale în cadrul poli-
Les accidentait traitet de stade IV, un endroit spécial, traumatismelor: particularităţi, etiopatogenetice, algoritm
vous détenez des chirurgies reporté blessures musculo- de diagnostic şi management medico-chirurgical. Autoref.
squelettiques. Pour repozition but traumatolog os frac- tezei de dr. hab. în medicină. Chişinău, 2008:52 p.
PARTICULARITĂŢILE INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ÎN

ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ ARTERIALĂ ŞI VENOASĂ
Crăciun Ion
Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, Universitatea de Medicină şi Far-
macie „N.Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. Particularities of surgical treatment in acute gle step and staged procedures. The use of Damage control
arterial and venous mesentery ischemia. surgery principles for the management of these patients is of
Acute mesentery ischemia is a severe surgical pathol- particular interest. The authors present the treatment results
ogy with significant mortality rates and poor prognosis. Up of acute arterial and venous mesentery ischemia.
to date several surgical treatment options are available: sin- Key words: Acute mesentery ischemia, surgical treatment
Introducere Material şi metodă
L a momentul actual metodele de tratament chi- Studiul a fost efectuat în cadrul Centrului Naţional
rurgical al ischemiei mezenterice acute (IMA) Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă (CNŞPMU) în
arteriale sunt controversate, îndeosebi indicaţiile pentru perioada aa. 2007–2012. A fost efectuată o analiză re-
anastomoza primară sau amânată după rezecţia masivă trospectivă şi prospectivă a rezultatelor obţinute în urma
de intestin [1, 2], închiderea cavităţii abdominale sau investigaţiilor şi tratamentului a 87 bolnavi consecutivi
aplicarea laparostomei de diferite tipuri (mesh, zipper cu ischemie mezenterică acută (IMA). În lotul prospec-
etc.) [1, 3], indicaţiile, timpul optim şi aspectele tehnice tiv au fost incluşi 45 pacienţi consecutivi cu IMA trataţi
ale intervenţiei (reviziei) secundare (second-look) [4, în perioada aa. 2009–2012. Lotul de control cuprinde
5]. Interes deosebit prezintă principiul „Damage Con- – 42 pacienţi cu patologia dată trataţi în perioada anilor
trol Surgery (DCS)” în IMA, totuşi la momentul actual 2007–2009. Au fost analizate rezultatelor tratamentului
informaţia la acest subiect este destul de limitată [6-8]. pacienţilor cu IMA arterială divizându-i în două loturi:
Astfel, o abordare raţională în tratamentul chirurgical al rezecţia intestinului cu anastomoză primară (control) şi
IMA arteriale rămâne a fi obiectiv de studiu a majorităţii rezecţie cu anastomoză amânată (bază). Din 42 cazuri
clinicilor ce se ocupă cu problema dată. de IMA în lotul de control, rezecţia intestinului s-a efec-
Tromboza acută a venelor mezenteriale (IMA ve- tuat în 35 (83.3%) cazuri, dintre care rezecţia intestinu-
noasă) este o patologie rară, frecvenţa acesteia în struc- lui subţire – 23 (65.7%) şi rezecţia intestinului subţire
tura generală a IMA fiind de 5 – 15% [9-11]. Letalitatea în combinaţie cu hemicolonectomie pe dreapta – 12
în IMA venoasă este semnificativ mai mică decât în cea (34.3%). În majoritatea cazurilor intervenţia chirurgica-
arterială aceasta fiind de 38% [12]. La momentul actual lă se finaliza cu anastomoză primară – 34 (97.1%) şi nu-
nu există consens referitor la metodele de diagnostic şi mai într-un singur caz s-a aplicat ileostomă terminală.
tratament optimale în cazul trombozei venelor mezen- Lotul de bază a inclus 45 pacienţi cu IMA, din care
teriale [10, 11, 13, 14]. În literatură sunt descrise cazuri ischemia arterială a fost determină în 37 (82.2%) cazuri.
clinice de IMA venoasă [9, 12]. Mai mult ca atât unul Vârsta medie a pacienţilor diagnosticaţi cu IMA arteri-
din momentele cheie în această patologie îl reprezintă ală a fost 71.5±1.9 (95% CI:67.70–75.27). Caracteristica
determinarea cauzei IMA venoase – primară (idiopati- comparativă a pacienţilor cu IMA arterială şi venoasă
că) şi secundară (trombofilie, starea de hipercoagulare) este prezentată în tabelul 1.
[9, 10, 12]. Un moment nu mai puţin important este tra- Din numărul total de pacienţi cu IMA, embolia
tamentul cu anticoagulante în perioada postoperatorie arterială a fost mai frecvent diagnosticată compara-
tardivă [9, 10, 14]. Astfel, luând în considerare cele men- tiv cu trombozele – 31 (83.8%) vs. 6 (16.2%) respectiv
ţionate s-a efectuat analiza rezultatelor diagnosticului şi (p<0.001).
tratamentului IMA venoase.
Correspondence adress Crăciun Ion., M.D. GSM: 078072495

Fax: (+ 37322) 52-20-08 E-mail: medicul2000@yahoo.com
70 vol. 49, nr. 1, supl.
Таbelul 1. Caracteristica comparativă a gradului de gravitate a pacienţilor cu IMA arterială

şi venoasă în lotul de studiu
Indicatori IMA arterială (n=37) IMA venoasă (n=8) p
Vârsta (ani) 71.5±1.9 (95% CI:67.70–75.27) 54.6±6.3 (95% CI:39.76–69.49) =0.0107*
ASA 3.5±0.09 (95% CI:3.27–3.64) 2.6±0.2 (95% CI:2.00–3.24) =0.009**
POSSUM 79.6±2.7 (95% CI:74.19–84.95) 46.8±11.9 (95% CI:16.31–77.29) =0.0074**
APACHE II 29.9±1.7 (95% CI:26.36–33.37) 16.1±2.4 (95% CI:10.34–21.91) =0.002**
AMIRM 71.9±2.5 (95% CI:66.79–77.03) 43.5±6.6 (95% CI:27.76–59.27) =0.0006***
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
Însă ocluzia primului segment al arterei mezenterice intervalul de încredere (95% CI). Pentru determinarea
superioare statistic se întâlneşte mai des decât în ocluzia repartiţiei normale a eşantionului a fost utilizat testul
segmentului al 2–lea şi combinarea ocluziei arterei mez- Kolmogorov-Smirnov. La o distribuţie normală a lotului,
enterice superioare şi inferioare, respectiv – 20 (54.1%) evaluarea siguranţei valorilor medii s-a efectuat cu ajuto-
vs. 9 (24.3%) vs. 8 (21.6%) (p<0.01). Răspândirea IMA rul testului Student. La o abatere semnificativă de la nor-
în lotul de bază este prezentat în tabelul 2. ma distribuţiei a fost utilizat criteriul – U (Mann–Whit-
Таbelul 2. Răspândirea şi frecvenţa IMA arteriale ney) pentru aprecierea diferenţei între două eşantioane
(lotul de bază) independente şi testul Wilcoxon pentru a compara doua
eşantioane dependente. Rezultatele au fost considerate
Schema Răspândirea IMA arterială Cantitatea
n (%) semnificative valabile atunci când valoarea p<0.05.
Intestinul subţire (jejun) 2 (5.4%)
Rezultate şi discuţii
Tratamentul chirurgical al ischemiei mezenterice
Intestinul subţire (ileon) 7 (18.9%) acute arteriale. În 8 (21.6%) cazuri de necroză totală
a intestinului subţire şi gros intervenţia chirurgicală a
fost finalizată cu laparotomie exploratorie şi tratament
simptomatic ulterior în secţia de terapie intensivă. Vo-
Intestinul subţire (jejun + ileon) 9 (24.3%) lumul intervenţiei chirurgicale în IMA arterială e repre-
zentată în tabelul 3.
Таbelul 3. Caracterul intervenţiei chirurgicale în
Intestinul subţire + hemicolonul 10 (27.1%) IMA arterială (lotul de bază)
drept
Denumirea intervenţiei în IMA (n, %)
Trombembolectomia + rezecţia intestinului subţire 9 (24.3%)
Rezecţia intestinului subţire 9 (24.3%)
Intestinul subţire + necroza subto- 1 (2.7%) Rezecţia intestinului subţire + hemicolonectomia 10 (27.1%)
tală a intestinului gros
pe dreaptă
Rezecţia intestinului subţire + colonectomie sub- 1 (2.7%)
totală
Necroza totală a intestinului 8 (21.6%)
subţire şi gros Laparotomie exploratorie 8 (21.6%)
Total 37 (100%)
În 29 (78.4%) cazuri cu IMA arterială (lotul de bază)

Total 37 (100%)
s-au efectuat rezecţii de intestin diferite ca volum, iar
În contextul acestui studiu, IMA venoasă s-a de- lungimea sectorului rezecat a variat între 40 şi 465 cm,
terminat la 8 (9.2%) pacienţi (raportul bărbaţi/femei media fiind de 253.8±25.9 cm (95% CI:200.7–306.9).
– 1:1) cu vârsta între 26 şi 80, media – 54.6±6.3 ani Lungimea medie de intestin rezecat în cazurile de em-
(95% CI:39.76–69.49). Totuşi, vârsta medie a pacienţi- bolie şi tromboză arterială a constituit 275.5±28.35 (95%
lor de sex masculin este relativ mai mică decât a celor CI:216.8–334.1) vs. 150.1±42.6 cm (95% CI:31.82–268.2)
de sex feminin şi a constituit respectiv – 42.7±7.7 (95% respectiv, (p=0.0869). Lungimea intestinului proximal
CI:18.22–67.28) vs. 66.5±5.6 ani (95% CI:48.80–84.20) viabil a variat între 17 şi 315, cu media de 85.9±13.6
(p=0.0571). cm (95% CI:58.04–113.7). Intervenţia chirurgicală s-a
Prelucrarea statistică a variabilelor cantitative a fost finalizat cu aplicarea anastomozei primare numai în 4
efectuată prin metoda analizei variaţionale. S-a calculat (13.7%) cazuri de necroză a jejunului şi ileonului şi doar
media aritmetică (M), eroarea mediei aritmetice (m) şi în cazurile cu zonă de demarcaţie bine delimitată.
În contextul acestei cercetări principiul DCS a fost Pressure – TNP), cu sistem standard V.A.C.® (Vacuum
utilizat în 25 (86.3%) cazuri şi a inclus următoarele eta- Assisted Closure®, KCI, San Antonio, Tex., USA) sau cu
pe: (1) rezecţia porţiunilor necrotizate de intestin în pansament vacuum improvizat; (4) stabilizarea pacien-
timpul intervenţiei chirurgicale primare (în cazuri de ţilor în secţia reanimare/ATI; (5) intervenţii repetate
prezenţă a sectoarelor de ischemie/infarct – combinare (sanarea cavităţii abdominale, rezecţia intestinului, re-
cu embolectomie retrogradă) fără tentative de restabilire stabilirea continuităţii TGI) (Fig. 1, 2). De menţionat că
a continuităţii TGI; (2) formarea bonturilor porţiunilor pentru prima dată în IMA a fost utilizată combinarea
de intestin restante prin suturare în două planuri; (3) la- laparostomei cu V.A.C. system şi numai în procesul cer-
parostomie în combinare cu pansament vacuum (meto- cetării au fost publicate rezultatele unor studii de utiliza-
da Vacuum–assisted closure, principiu Topical Negative re a V.A.C. system în IMA [8, 15].
Fig. 1. Laparostomia cu V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure®, Fig. 2. Aspectul bonturilor intestinului subţire la intervenţie
KCI, San Antonio, Tex., USA) repetată
Conform datelor literaturii, tratamentul IMA arteri- versale latero–laterale [17, 18]. Mai mult ca atât sunt
ale este cel mai complicat, îndeosebi în tromboza şi em- descrise cazuri unice de tratament reuşit cu formarea
bolia primului segment al AMS, atunci când este afectat duodeno-colono anastomozei în caz de necroză totală a
de ischemie (necroză) tot intestinul subţire şi colonul intestinului subţire [19].
drept [16]. În prezentul studiu, după rezecţia subtotală În 9 (24.3%) cazuri rezecţia intestinală a fost combi-
a intestinului subţire şi gros (n=11) lungimea medie a nată cu embolectomia retrogradă (prin a. ileo-colică) cu
jejunului restant a variat între 17 şi 91 cm, cu media – scop de restabilire a circulaţiei în porţiunile cu infarct
47.1±8.8 cm (95% CI:27.34–66.67). De menţionat faptul ischemic, însă doar în 2 cazuri s-a determinat viabili-
că există publicaţii unde lungimea restantă a jejunului a tatea intestinului în sectoarele de ischemie tranzitorie
constituit 20 cm cu aplicarea anastomozei jejuno–trans- (Fig. 3, 4).
Fig. 3. Infarctul ileonului Fig. 4. Trombembolectomia

din artera mezenterică superioară
72 vol. 49, nr. 1, supl.
Aprecierea viabilităţii intestinale la pacienţii cu IMA NELLCOR D–25L (Tyco, Helthcare, USA) (Fig. 5, 6).
prezintă importanţă majoră, iar în acest aspect interes Media pO2 în tot lotul a fost 86.8±1.8% (95% CI:
deosebit prezintă rezultatele cercetărilor experimentale şi 83.20–90.45). S-a constatat diferenţa semnificativă a
clinice cu utilizarea oximetriei transeroase (OT) [20, 21]. acestui indicator în cazurile unde la intervenţia repetată
Pentru determinarea viabilităţii (perfuzie adecvată) seg- s-a determinat prezenţa sau lipsa sectoarelor neviabile
mentelor de intestin restante, în cadrul prezentului stu- ale intestinului – 70.1±1.6 % (95% CI: 66.49–73.51) vs.
diu a fost utilizată metoda OT intraoperatorie cu senzori 94.4±0.4 % (95% CI:93.53–95.31) respectiv (p<0.0001).
Fig. 5. Oximetria transeroasă intraoperatorie Fig. 6. Valorile oximetriei transeroase intraoperatorii

a intestinului subţire
În cadrul prezentului studiu au fost stabilite une- grad de ischemie; (2) nu poate fi utilizată în hipotonie;
le limite ale OT: (1) metoda permite aprecierea doar a (3) imposibilitatea determinării variaţiilor pO2 în regiu-
circulaţiei sanguine în tunica seroasă a intestinului, pe nile tranzitorii de ischemie.
când mucoasa şi tunica musculară se pot afla în diferit
Fig. 7. Sectorul de intestin neviabil în regiunea bontului Fig. 8. Rezecţia intestinului subţire până la nivelul
proximal la intervenţia second look intestinului viabil
Porţiuni de intestin neviabil la revizia second-look Gravitatea peritonitei în IMA conform Peritonitis se-
s-au determinat în 12 (48%) cazuri, majoritatea cu loca- verity score (PSS) în lotul de bază a fost – 11.2±0.3 (95%
lizare în bontul proximal (Fig. 7), astfel a fost necesară CI:10.66–11.70), iar MPI – 26.5±0.7 (95% CI:24.94–27.99).
rezecţia repetată până la nivelul intestinului viabil (Fig. La analizarea gradului de gravitate a peritonitei în depen-
8). Rezultate similare referitor la progresia ischemiei denţă de tipul IMA arteriale s-a determinat că PSS în embo-
intestinale depistată în timpul intervenţiilor repetate au lie este mai mare decât în tromboze şi a constituit respectiv
fost descrise şi de alţi cercetători [4, 12, 22, 23]. Acest –11.7±0.2 (95% CI:11.23–12.19) vs 10.3±0.6 (95% CI:8.62–
fapt poate fi explicat prin lipsa unor metode obiective 12.05), diferenţa fiind nesemnificativă (p=0.0605). Gravita-
de evaluare a vascularizării adecvate a segmentelor de tea peritonitei conform sistemelor (PSS, MPI) în grupele cu
intestin restante. IMA venoasă şi arterială sunt reprezentate în tabelul 4.
Таbelul 4. Gravitatea peritonitei în IMA arterială şi venoasă (lotul de bază)

Severitatea peritonitei IMA arterială IMA venoasă P
M±m (95% CI) M± m (95% CI)
Peritonitis severity score (PSS) 11.5±0.2 (11.01–11.96) 9.7±0.8 (7.81–11.69) = 0.0462*
Mannheim peritonitis index (MPI) 26.9±0.8 (25.22–28.51) 24.6±2.0 (19.81–29.44) = 0.2233**
*p<0.05 **p>0.05
La analizarea florei microbiene din conţinutul cavi- 3, p<0.01; 2 vs. 3, p<0.05). În acest context, este necesar
tăţii abdominale s-a stabilit că Escherichia coli (de la 104 de remarcat faptul că prevalenţa florei gram-negative, în
până la 108) s-a depistat în 26.1%, Enterococcus faecalis deosebi colibacilare în peritonita indusă de IMA, este
(de la 104 până la 106) – 17.4%, Pseudomonas aeruginosa descrisă şi de alţi autori [24].
(106) – 17.4%, şi Proteus mirabilis (de la 106 până la 107), Numărul lavajelor cavităţii abdominale a variat între
Acinetobacter baumannii (de la 105 până la 106), Staphy- 1 şi 6, astfel 1 lavaj s-a efectuat în – 18 (72%), 2 lavajuri
lococcus epidermidis (104) a câte 13.03% pentru fiecare – 4 (16%), 3 lavajuri – 2 (8%) şi 6 lavajuri în – 1 (4%).
microorganism. Cantitatea speciilor de microorganisme Media lavajului per pacient în acest lot a fost 1.5±0.2
la fiecare însămânţare a variat de la 1 la 3, valoarea me- (95% CI:1.05–1.98).
die a acestora a constituit – 1.5±0.2 (95% CI:1.18–1.89). În 23/25 (92%) cazuri s-a efectuat restabilirea continui-
Astfel monocultura s-a întâlnit mai frecvent (53.3%), tăţii TGI în mediu peste 48.2±3.3 ore (95% CI:41.19–55.23).
decât asocierea a două (40%) sau trei (6.7%) specii (1 vs. Tipul anastomozei aplicate e reprezentat în tabelul 5.
Таbelul 5. Tipul anastomozei amânate pentru restabilirea continuităţii TGI cu folosirea metodei DCS (n=23)
Tipul anastomozei TGI n (%)
Entero-enteroanastomoză Jejuno-jejunoanastomoză latero-laterală 1 (4.3%)
(n=7) Jejuno–ileoanastomoză termino–terminală 1 (4.3%)
Jejuno–ileoanastomoză latero–laterală 3 (13.1%)
Ileo–ileoanostomoză latero–laterală 2 (8.6%)
Entero-colo anastomoze Jejuno–transversanastomoză latero–laterală 9 (39.1%)
(n=16) Jejuno–transversanastomoză termino–laterală 2 (8.6%)
Jejuno–transversanastomoză termino–terminală 1 (4.3%)
Ileo–transversanastomoză latero–laterală 3 (13.1%)
Ileo–transversanastomoză termino–laterală 1 (4.3%)
Total 23 (100%)
Mai mult ca atât în sindromul intestinului scurt De subliniat ca la revizia bonturilor intestinale nu a
(n=2), toţi pacienţii au necesitat nutriţie parenterală fost nici un caz de dehiscenţă. Pentru restabilirea conti-
(aminoacizi, emulsii lipidice), corecţia echilibrului hi- nuităţii intestinului s-au utilizat atât anastomoze manuale
dro-electrolitic şi a altor dereglări caracteristice pentru cât şi mecanice, însă pe un segment scurt al jejunului în
acest sindrom. cazul aplicării anastomozei jejuno-transversale latero-la-
terale s-a format anastomoză antiperistaltică (Fig. 9–11).
Fig. 9. Necroza subtotală a intestinului subţire si Fig. 10. Aspectul segmentului de jejun restant –
a hemicolonului drept intervenţie repetată (second look)
74 vol. 49, nr. 1, supl.
De menţionat că acest tip de anastomoză nu exclu- ografia de control în perioada postoperatorie a deter-
de necesitatea tratamentului cu antidiareice (loperamid, minat vascularizare adecvată a segmentelor restante a
imodium) în perioada postoperatorie. TCMS + angi- intestinului subţire şi gros (Fig. 12).
Fig. 11. Anastomoză jejunotransversală cu utilizarea aparatului Fig. 12. TCMS + angiografie (3D) în perioada postoperato-
de sutură (Ethicon TCT75 Proximate Reloadable Linear Cutter®) rie după jejuno-transversostoma antiperistaltică
La controlul pasajului TGI în perioada postoperatorie zele venelor mezenteriale magistrale; (2) terapia siste-
durata medie a pasajului substanţei de contrast până la ni- mică cu anticoagulante asigură un proces reversibil şi
velul intestinului gros a fost de 8.6±0.7 ore (95% CI:7.12– astfel asigură reducerea volumul rezecţiei intestinului
10.21). Însă în cazurile de jejuno–transversanostomoză, (profilaxia sindromului intestinului subţire) [9, 14].
acest indicator a fost de 4.3±0.3 ore, cu lungimea medie a Tactica de tratament a IMA venoase s-a bazat pe trei
jejunului – 81.3±20.4 cm, care a fost semnificativ mai mic principii: (1) rezecţia intestinului cu aplicarea anasto-
decât în cazurile de rezecţie fără hemicolonectomie dreap- mozei primare (#5) – în infarctul venos (necroză) pe un
tă, unde acest indicator a fost de – 9.3±0.4 ore (p=0.0041). segment bine delimitat şi lipsa semnelor stazei venoase
Tratamentul chirurgical al ischemiei mezenterice acu- în sectoarele rămase ale intestinului subţire; (2) inter-
te venoase. De menţionat că în cazul IMA venoase, paci- venţii de tip second look (#1, 2, 7, 8) – în cazul lipsei de-
enţii au fost spitalizaţi mai târziu decât în cea arterială şi limitării exacte a segmentului cu infarct venos, terapia
acest indice a constituit – 42.8±19.9 (1–168) vs. 30.4±4.9 sistemică cu heparină începând cu perioada intaopera-
ore (1–120) ore respectiv, (p>0.05). Este bine cunoscut torie, revizia repetată cu rezecţia intestinului şi aplica-
faptul că diagnosticarea IMA venoase este relativ mai rea anastomozei (#1, 2) sau constatarea regresiei totale
dificilă comparativ cu cea arterială [9, 13, 25]. În acest a IMA venoase (# 7,8); (3) damage control surgery (# 3,
lot timpul de la spitalizare până la intervenţia chirurgi- 4, 6) – în infarctul venos (necroză) a unui segment bine
cală a variat între 5 şi 120, cu media de – 25.7±13.6 ore delimitat şi semne de stază venoasă în sectoarele restan-
(95% CI:6.51–58.01). te ale intestinului subţire, rezecţia sectorului necrotizat,
La aprobarea tacticii tratamentului în IMA venoasă, laparostomia, heparinizarea sistemică, aplicarea anasto-
s-a ţinut cont de următoarele principii fundamentale: mozei la intervenţia chirurgicală repetată (peste 24–48
(1) infarctele transmurale se întâlnesc mai frecvent în ore). Caracteristica generală a pacienţilor cu IMA ve-
trombozele venelor (periferice) mici, decât în trombo- noasă e reprezentată în tabelul 6.
Таbelul 6. Caracteristica generală a pacienţilor cu IMA venoasă (n=8)
№ Localizarea Tactica tratamen- Lungimea intestinului
Sexul/ Vârsta Cauza IMA venoase
p/p IMA tului rezecat (cm)
# 1. B/49 ileon SLO* 90 Insuficienţa proteinelor C+S
# 2. B/26 jejun + ileon SLO* 120 Insuficienţa AT III
# 3. F/54 ileon DCS** 40 Insuficienţa AT III
# 4. F/80 jejun DCS** 97 Paraneoplastică
Anastomoză pri-
# 5. B/35 ileon 100 Insuficienţa AT III
mară
# 6. B/61 jejun DCS** 157 Insuficienţa AT III
# 7. F/62 jejun + ileon SLO* zero Insuficienţa AT III
# 8. F/70 jejun + ileon SLO* zero Insuficienţa AT III
* SLO – second look operation, ** DCS – damage control surgery
E necesar de menţionat că analiza implicării diferi- tral opusă s-a constatat pentru intestinul gros, în IMA
tor sectoare ale intestinului în IMA venoasă şi arterială a arterială intestinul gros a fost afectat în 11/37 (29.7%)
demonstrat unele legităţi destul de interesante. Astfel, în cazuri, acesta nefiind afectat în IMA venoasă (p<0.001).
IMA venoasă comparativ cu cea arterială implicarea izo- Revizia intraoperatorie a demonstrat următoarea lo-
lată a jejunului s-a determinat respectiv în – 5/8 (62.5%) calizare a IMA venoase: jejun (n=2), ileon (n=3) şi jejun
vs. 2/37 (5.4%) cazuri, (p<0.01). Tendinţa similară se ob- + ileon (n=3) (Fig.13, 14). De menţionat că în IMA ve-
servă şi la implicarea izolata a ileonului (IMA venoasă vs. noasă lungimea intestinului rezecat a fost semnificativ
arterială) – 3/8 (37.5%) vs. 7/37 (18.9%) cazuri, diferenţa (p=0.0025) mai mică ca în cea arterială şi a constituit
fiind nesemnificativă (p=0.330). Însă o tendinţă diame- 75.7±20.07 cm (95% CI:28.04–123.0).
Fig. 13. Infarctul venos al intestinului subţire Fig. 14. Aspectul microscopic al sectorului de intestin
subţire rezecat (coloraţie H&E, x40)
La identificarea cauzei IMA venoase s-a stabilit că în AMS şi AMI. Utilizarea principiului DCS în tratamentul
toate cazurile această patologie este secundară, ceea ce IMA arterială este argumentat de gravitatea acestor paci-
este confirmat şi de alte cercetări similare [26]. Testarea enţi (vârsta, patologiile concomitente, creşterea lactatu-
concentraţiei plasmatice a anticoagulanţilor a demon- lui ş.a.). Considerăm logică combinarea laparostomei cu
strat: insuficienţa antitrombinei III (n=6) şi a proteinei V.A.C. system, care are un şir de avantaje în comparaţie
C+S (n=1). Astfel s-a constatat, că trombofilia este cea cu laparostomia standartă: (1) contribuie la reperfuzia
mai frecventă cauză a IMA venoase – 87.5% vs. 12.5% microcirculatorie; (2) micşorează edemul intestinului;
(IMA venoasă paraneoplastică) (p<0.001). Rezultate si- (3) maximal înlătură lichidul patologic din cavitatea ab-
milare au fost publicate şi în cadrul altor studii, care au dominală; (4) contribuie la închiderea primară a cavită-
demonstrat că trombofilia este cauza principală a IMA ţii abdominale. Argument în favoarea DCS cu aplicarea
venoasă [27-32]. anastomozei amânate în timpul intervenţiilor repetate este
S-a mai stabilit că INR (International Normalized necesitatea rezecţiei segmentului proximal practic la fieca-
Ratio) în IMA venoasă mai mic comparativ cu IMA ar- re al doilea pacient. IMA venoasă este caracterizată prin:
terială – 1.2±0.1 (95% CI:0.771–1.724) vs. 1.6±0.2 (95% 1) trombofiliile (deficit congenital al anticoagulantelor); 2)
CI:1.476–1.740) respectiv, (p=0.0384). În toate cazurile afectarea izolată a jejunului; 3) nu afectează colonul.
de IMA venoasă a fost indicată terapia cu anticoagulan-
te indirecte. De menţionat, că unul din momentele cheie Bibliografie
în tratamentul IMA venoase este durata terapiei cu an-
1. Oida T, Mimatsu K, Kawasaki A, Kano H, Kuboi Y, Fukino N,
ticoagulante indirecte [9, 14]. Durata terapiei fiind de 6 Kida K, Amano S. Open abdominal surgery with mesh and
luni cu menţinerea INR in limitele 2.5–3. La finisarea zipper for superior mesenteric artery occlusion. Hepatogas-
cercetării, tromboze în alte bazine la aceşti pacienţi nu troenterology. 2011;58(109):1394-7.
s-au determinat. 2. Ward D, Vernava AM, Kaminski DL, Ure T, Peterson G, Garvin
P, Arends TW, Longo WE. Improved outcome by identifica-
tion of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggres-
concluzii sive reexploration, and delayed anastomosis. Am J Surg.
1995;170(6):577-80; discussion 580-1.
IMA arterială prin embolie se întâlneşte semnificativ 3. Mimatsu K, Oida T, Kanou H, Miyake H, Amano S. Open abdo-
mai frecvent decât tromboza, iar ocluzia primului segmen management after massive bowel resection for superior
ment al AMS se întâlneşte semnificativ mai frecvent decât mesenteric arterial occlusion. Surg Today. 2006;36(3):241-4.
ocluzia celui de al doilea segment şi ocluzia combinată a
76 vol. 49, nr. 1, supl.
4. Kaminsky O, Yampolski I, Aranovich D, Gnessin E, Greif F. Does 18. Тюреканов К.Э., Мосеев Е.О. Случай острого
a second-look operation improve survival in patients with мезентериального тромбоза с обширным некрозом
peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A five-year ret- кишечника. Якутский медицинский журнал. 2010;4:107-8.
rospective experience. World J Surg. 2005;29(5):645-8. 19. Thomas AD, Rocker MD, Morris-Stiff G, Lewis MH. Gastro-co-
5. Meng X, Liu L, Jiang H. Indications and procedures for sec- lonic anastomosis--a viable option in extensive small bowel
ond-look surgery in acute mesenteric ischemia. Surg Today. infarction. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(1):26.
2010;40(8):700-5. 20. Erikoglu M, Kaynak A, Beyatli EA, Toy H. Intraoperative de-
6. Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angi- termination of intestinal viability: a comparison with trans-
ography in cases of acute mesenteric ischaemia. ANZ J Surg. serosal pulse oximetry and histopathological examination. J
2005;75(5):308-14. Surg Res. 2005;128(1):66-9.
7. Gong JF, Zhu WM, Wu XJ, Li N, Li JS. Damage control surgery 21. La Hei ER, Shun A. Intra-operative pulse oximetry can help
for acute mesenteric ischemia. Zhonghua Wei Chang Wai Ke determine intestinal viability. Pediatr Surg Int. 2001;17(2-
Za Zhi. 2010;13(1):22-5. 3):120-1.
8. Staszewicz W, Christodoulou M, Marty F, Bettschart V. Dam- 22. Björck M, Acosta S, Lindberg F, Troëng T, Bergqvist D. Revas-
age control surgery by keeping the abdomen open during cularization of the superior mesenteric artery after acute
pregnancy: favorable outcome, a case report. World J Emerg thromboembolic occlusion. Br J Surg. 2002;89(7):923-7.
Surg. 2009;24(4):33. 23. Wadman M, Syk I, Elmståhl S. Survival after operations for
9. Cenedese A, Monneuse O, Gruner L, Tissot E, Mennesson N, ischaemic bowel disease. Eur J Surg. 2000;166(11):872-7.
Barth X. Initial management of extensive mesenteric venous 24. Mitsuyoshi A, Obama K, Shinkura N, Ito T, Zaima M. Survival
thrombosis: retrospective study of nine cases. World J Surg. in nonocclusive mesenteric ischemia: early diagnosis by
2009;33(10):2203-8. multidetector row computed tomography and early treat-
10. Harnik IG, Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Vasc ment with continuous intravenous high-dose prostaglandin
Med. 2010;15(5):407-18. E(1). Ann Surg. 2007;246(2):229-35.
11. Hotoleanu C, Andercou O, Andercou A. Mesenteric venous 25. Harward TR, Green D, Bergan JJ, Rizzo RJ, Yao JS. Mesenteric
thrombosis: clinical and therapeutical approach. Int Angiol. venous thrombosis. J Vasc Surg. 1989;9(2):328-33.
2008;27(6):462-5. 26. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clini-
12. Clavien PA, Dürig M, Harder F. Venous mesenteric infarction: cal implications. Semin Vasc Surg. 2010;23(1):4-8.
a particular entity. Br J Surg. 1988;75(3):252-5. 27. Ağaoğlu N, Türkyilmaz S, Ozlü C, Arslan MK, Colak E. Sig-
13. Morasch MD, Ebaugh JL, Chiou AC, Matsumura JS, Pearce nificance of antithrombin III, protein C and protein S
WH, Yao JS. Mesenteric venous thrombosis: a changing clini- in acute mesenteric ischemia patients. Acta Chir Belg.
cal entity. J Vasc Surg. 2001;34(4):680-4. 2004;104(2):184-6.
14. Yanar F, Ağcaoğlu O, Gök AF, Sarıcı IS, Ozçınar B, Aksakal N, 28. Papalambros E, Bastounis E, Cyrochristos D, Balas P. Mesen-
Aksoy M, Ozkurt E, Kurtoğlu M. The management of mesenteric venous thrombosis due to coagulation deficiencies - a
teric vein thrombosis: a single institution’s experience. Ulus case report. Int Angiol. 1995;14(3):236-8.
Travma Acil Cerrahi Derg. 2013;19(3):223-8. 29. Rharrit D, Harmouche H, Baroudi S, Mezalek ZT, Adnaoui M,
15. Zagli G, Prosperi P, Parodo J, Batacchi S, Peris A. Conserva- Aouni M, Hassani A, Maaouni A. Protein C deficiency and
tive treatment of non-occlusive mesenteric ischaemia with mesenteric venous thrombosis. Can J Surg. 2009;52(2):E35-7.
temporary vacuum-assisted closure therapy. Br J Anaesth. 30. Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg
2011;106(1):151-2. Clin North Am. 1997;77(2):327-38.
16. Alhan E, Usta A, Çekiç A, Saglam K, Türkyılmaz S, Cinel A. A 31. Rijs J, Depreitere B, Beckers A, Van Lerberghe E, Vollon H,
study on 107 patients with acute mesenteric ischemia over Swinnen F. Mesenteric venous thrombosis. Diagnostic and
30 years. Int J Surg. 2012;10(9):510-3. therapeutic approach. Acta Chir Belg. 1997;97(5):247-9.
17. Тарасенко С. В. и др. Субтотальная резекция кишечника 32. Shibahara K, Tatsuta K, Orita H, Yonemura T, Kohno H. Su-
у больной с тромбозом начального отдела верхней perior mesenteric and portal vein thrombosis caused by
брыжеечной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. congenital antithrombin III deficiency: report of a case. Surg
Пирогова. 2011;4:60-1. Today. 2007;37(4):308-10.
COMPLICAŢIILE SPECIFICE FISTULEI ARTERIO-

VENOASE SINTETICE PENTRU HEMODIALIZĂ PROGRAMATĂ.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Vasiliev Andrei1,2, Mişin Igor2, Tănase Adrian3, Mastak Dumitru1

1
IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă,
2
Clinica Chirurgie nr.1 “N.Anestiadi” şi Laboratorul Chirurgiei Hepato-Pancreato- Biliară, USMF “N.Testemiţanu”,
3
Clinica de Urologie, Dializă şi Transplant renal, USMF “N.Testemiţanu”
Correspondence adress Vasiliev Andrei GSM: 069372282

E-mail: andervas@mail.ru
Summary. Specific complications of prosthetic of synthetic vascular grafts quality vascular access this
vascular access for program hemodialysis. Principles access has certain disadvantages. The purpose of this
of treatment paper is to study the specific complications of synthetic
Synthetic vascular grafts are indispensable for the vascular grafts for vascular access formation and princi-
formation of permanent vascular access in patients with ples of their treatment.
vascular depletion after multiple attempts arterio-ve- Key words: Permanent vascular access, Specific com-
nous fistula formation, and to perform reconstructive plications of synthetic vascular grafts, Surgical treatment
interventions. Despite the obvious benefits in the use
Introducere toretilenă (PTFE). Diametrul intern al GVS direct – 6

mm, iar a celui conic, în regiunea capătului arterial – 4
F ormarea accesului vascular permanent (AVP)

cu ajutorul grefelor vasculare sintetice (GVS)
nu prezintă avantaje semnificative faţă de fistula arte-
mm şi a celui venos – 7 mm. În procesul formării ana-
stomozelor vasculare cu GSV a fost utilizat materialul
de sutură – monofilament PTFE CV-6 (Gore - Tex ®).
rio-venoasă (FAV) native, iar conform unor indici, este Rezultate şi discuţii
net inferioară celei din urmă. Acest fapt este argumentat În cadrul prezentului studiu în rezultatul intervenţi-
prin durata semnificativ redusă a duratei de funcţionare ilor reconstructive (IR) efectuate şi a operaţiilor de for-
a GVS şi numărului mai mare de proceduri de corijare mare a AVP la 26/101 (25.7%) pacienţi, accesul vascular
necesare (trombectomie şi angioplastie cu stentare) în a fost de tip FAV PTFE, din care 22 (84.6%) – IR, iar în
perioada postoperatorie precoce şi tardivă, comparativ 4 (15.4%) cazuri (p<0.001) a fost formată FAV PTFE în
cu FAV. Totuşi GVS sunt de neînlocuit pentru forma- calitate de acces vascular primar. În acest context este
rea AVP pacienţilor cu epuizarea rezervelor vasculare necesar de menţionat că scopul de bază al utilizării GVS
(ERV) în urma tentativelor multiple de formarea FAV, în calitate de AVP a fost corijarea complicaţiilor tardive
precum şi pentru efectuarea intervenţiilor reconstruc- şi formarea accesului vascular terţiar. Din numărul total
tive [1-5]. de intervenţii cu utilizarea GVS (n=32), în 6 (23.1%) ca-
Maturizarea acestui tip de acces vascular necesită zuri au fost efectuate reconstrucţii repetate (reprotezări)
timp, care corespunde perioadei de regresie a edemului din cauza trombozei totale GVS, care a fost observat în
reactiv din regiunea implantării GVS. Utilizarea preco- mediu la 23.3±10.6 (între 0.5 şi 61.2) luni. În depen-
ce este soldată cu formarea hematoamelor paraprotetice denţă de tipul accesului vascular cu utilizarea GVS a
şi reduce semnificativ durata de funcţionare. Mai mult fost semnalată predominarea intervenţiilor reconstruc-
ca atât, în cadrul exploatării FAV cu utilizarea GVS este tive de formare a FAV PTFE în 16/26 (61.5%) cazuri,
imperioasă respectarea principiilor asepsiei, deoarece, comparativ cu protezarea segmentară a FAV native – 6
acest tip de AVP este mai sensibil faţă de complicaţiile (23.1%) cazuri. Conform numărului total de interven-
septico-purulente comparativ cu FAV native [6-9]. ţii, cea mai frecventă localizare (p<0.001) a AVP a fost
Scopul. Studierea complicaţiilor specifice ale grefelor regiunea braţului – 23 (71.9%) cazuri, comparativ cu 9
vasculare sintetice după formarea accesului vascular şi (28.1%) cazuri de FAV PTFE cu localizare pe antebraţ.
principii de tratament ale acestora. Conform datelor literaturii cauza primordială a
disfuncţiei FAV PTFE sunt complicaţiile ocluzive din
Materiale şi metode regiunea anastomozei venoase, care sunt reprezentate
de dezvoltarea hiperplaziei venoase, stenozei, ceea ce
Cercetarea este efectuată în baza analizei prospective
în final induce instalarea trombozei. Frecvenţa acestui
şi retrospective a rezultatelor investigării şi tratamentu-
tip de complicaţie este de 18-24% [10,11,14]. Deregla-
lui a 101 pacienţi cu insuficienţă renală cronică (IRC)
rea integrităţii GVS, în rezultatul multiplelor puncţii
stadiu V (KDOQI) aflaţi la tratament prin hemodializă
cu aceeaşi localizare, care provoacă lărgirea defectului
programată (HDP) cu AVP în IMSP CNŞPMU Chişi-
peretelui grefei, prezenţa procesului inflamator, hepari-
nău în perioada 2007-2012. Din numărul total de pa-
nizarea şi sporirea rezistenţei venoase reprezintă cauzele
cienţi la 52 (51.5%) de pacienţi au fost efectuate 62 in-
primordiale de apariţie a aneurismului fals al FAV PTFE
tervenţii reconstructive pentru corijarea şi/sau formarea
ori pseudo-anevrismului. Conform datelor literaturii,
diferitor tipuri de AVP.
frecvenţa instalării pseudoanevrimei a FAV PTFE este
Pentru efectuarea intervenţiilor reconstructive au
de 2-10% [13, 15, 3].
fost utilizate GVS directe flexibile – Gore - Tex ® stretch
vascular graft şi GVS conice – Diastat®, (W. L. Gore &
Associates Arizona, USA) confecţionate din politetraf-
78 vol. 49, nr. 1, supl.
Fig. 1. Tromboza FAV PTFE în formă de Fig. 2. Deschiderea lume-nului GVS Fig. 3. Trombectomie indi-rectă cu sonda
ansă cu amplasare pe antebraţ în regiunea anastomozei venoase Fogarty-5 Fr.
Astfel, din totalul intervenţiilor efectuate cu utiliza- În structura complicaţiilor tardive ale FAV PTFE a
rea GVS (n=32), în 19 (59.4%) cazuri au fost observate fost observată predominarea celor ocluzive, care au fost
diverse tipuri de complicaţii ale FAV PTFE. Au predo- diagnosticate în 10 (66.6%) cazuri faţă de psedoanevris-
minat semnificativ (p<0.001) complicaţiile tardive ale mul combinat cu tromboza FAV PTFE în 3 (20%) cazuri
FAV PTFE, care au fost observate în 15 (78.9%) cazuri, (p<0.01). În celelalte 2 (13.4%) cazuri de complicaţii tar-
faţă de 4 (21.1%) pacienţi care au prezentat complicaţii dive ale FAV PTFE a fost observată infectarea FAV PTFE
precoce. Termenul mediu de apariţie a complicaţiilor a (n=1) şi ischemia porţiunilor distale ale membrului (n=1),
constituit 13.6±3.4 luni (95% CI:6.3–20.8) şi 5.1±1.8 zile care au servit indicaţii pentru lichidarea FAV PTFE.
(între 1 şi 10) respectiv, după formarea FAV PTFE. În majoritatea absolută a cazurilor (p<0.01) cauza
Complicaţiile precoce ale FAV PTFE au fost: trom- complicaţiilor ocluzive ale FAV PTFE a fost stenoza în
boza în 3 (75%) cazuri, care a fost indusă de dereglări regiunea anastomozei venoase – 6 (85.7%) cazuri vs un
ale hemodinamicii (hipotonie) şi un (25%) caz indus (14.3%) caz de stenoză a anastomozei arteriale. În toate
probabil de SVC hemodinamic nesemnificativă din ca- cazurile tromboza FAV PTFE a servit indicaţie pentru in-
uza dificultăţilor diagnostice (instalare multiplă a CVC). tervenţii de corijare. În timpul intervenţiilor chirurgicale
Toţi pacienţii au beneficiat de intervenţii de corijare – – trombectomie (n=10), trecerea sondei Fogarty în direc-
trombectomie indirectă cu sonda Fogarty cu diametrul ţie proximală prin anastomoza venoasă a fost imposibilă
5-6 Fr, iar într-un caz şi reconstrucţie suplimentară a în 4 (57.1%) cazuri, confirmând prezenţa stenozei venoa-
anastomozei venoase. În 3 cazuri, în rezultatul trombec- se proximale (Fig. 4). În aceste cazuri GVS trombate a
tomiei a fost posibilă recuperarea funcţiei FAV PTFE fost înlăturate (Fig. 5). În rezultat, în 3 (75%) cazuri a fost
(Fig. 1–3). efectuată crearea repetată a FAV PTFE pe membrul opus,
iar într-un caz (25%) – plasarea CVC tunelizat.
Fig. 4. Anastomoza venoasă FAV PTFE (piesă operatorie) Fig. 5. FAV PTFE: GVS rezecată pe motiv
de stenoza venoasă proximală
În cadrul examinării microscopice a grefelor rezeca- cări histologice caracteristice în peretele grefei, manifes-
te, a fost observată îngroşarea semnificativă a intimei în tate prin îngroşarea neointimei şi dereglarea integrităţii
regiunea anastomozei venoase şi stenozarea lumenului structurii corespunzătoare locurilor puncţiilor repetate
vascular (Fig. 6). De asemenea au fost observate modifi- (Fig. 7).
Fig. 6. Stenozarea lumenului vascular, îngroşarea intimei, Fig. 7. Îngroşarea neointimei GVS, sectoare de fragmentare
prezenţa leiomiocitelor (H&E X 40) a PTFE în rezultatul puncţiilor repetate (H&E X 40)
Formarea pseudoanevrismului a fost observată în 3 udoanevrismei a coincis cu locurile puncţiilor repetate
(20%) cazuri, şi în toate cazurile pseudoanevrismul a ale GVS.
fost parte componentă a complicaţiilor mixte ale FAV Termenul de apariţie a pseudoanevrismului a fost
PTFE. Cauza primordială de formare a pseudoanevris- în mediu 6.9±2.4 luni (3.2–11.1) după instalarea FAV
mului a fost ignorarea direcţiei puncţie şi nerespectarea PTFE. Diagnosticarea pseudoanevrismului nu prezintă
regulilor de exploatare a acestui tip de acces vascular dificultăţi semnificative, fiind bazată pe prezenţa sem-
în 2 cazuri. Într-un caz formarea pseudoanevrismului nelor caracteristice: prezenţa formaţiunii pulsatile de
a fost observată în proiecţia anastomozei arteriale, po- volum, Ø căreia în mediu a constituit 5.1±0.5 cm, cu
tenţiala cauză a acestuia a servit dehiscenţa parţială a modificări trofice caracteristice a ţesuturilor adiacente,
anastomozei arteriale. În restul 2 cazuri, localizarea pse- uneori până la necroza tegumentară (Fig. 8, 9).
Fig. 8. Pseudoanevrismul FAV PTFE, Fig. 9. Pseudoanevrismul FAV PTFE

necroza tegumentară (11.1 luni postoperator). Locul puncţiilor GVS (→)
Deoarece prezenţa modificărilor trofice şi ulceraţiile nevrismului. Condiţia obligatorie la această etapă a in-
tegumentare în proiecţia pseudoanevrismului prezentau tervenţiei a fost mobilizarea şi vizualizarea porţiunilor
risc sporit de infectare şi erupere spontană, pacienţii au proximale şi distale ale GVS. Secţionarea, eliminarea
beneficiat de IR urgente. În acest context am considerat cheagului şi rezecarea ţesuturilor adiacente care for-
raţională prezentarea etapelor principale a reconstrucţi- mează pereţii pseudoanevrismului (Fig. 10–12).
ei în vederea restabilirii funcţiei FAV PTFE.
1. Efectuarea inciziei longitudinale cu excizia
ţesuturilor necrotice în limite viabile, revizia pseudoa-
80 vol. 49, nr. 1, supl.
Fig. 10. Aspectul pseudo-anevrismului Fig. 11. Conţinutul pseudoanevrismului Fig. 12. Cheag organizat
în timpul IR şi fragmente de pseudoanevrism
În cazul pseudoanevrismului cu localizare în regiu- 2. În cadrul reviziei, în 2 cazuri a fost depistată dete-
nea anastomozei arteriale, după excizia i şi vizualizarea riorarea mecanică a GVS. Aceşti pacienţi au beneficiat
defectului pe linia anastomozei, a fost efectuată recon- de rezecţia pseudoanevrismului şi a segmentului grefei
strucţia anastomozei arteriale în sens proximal. deteriorate cu protezarea unimomentană (Fig. 13–15).
Fig. 13. Pseudoanevrismul FAV PTFE: Fig. 14. a – GVS cu pseudoanevrismul Fig. 15. Aspectul final al IR: protezarea
rezecţia pseudo-anevrismei + rezecţie rezecat; b – Defect al GVS segmentară a FAV PTFE
segmen-tară a GVS
În rezultatul IR efectuate pentru pseudoanevrism, în 4. În toate cazurile pseudoanevrismul a fost parte

2 cazuri a fost posibilă recuperarea funcţiei FAV PTFE, componentă a complicaţiilor mixte ale FAV PTFE. Ne-
durata media de funcţionare fiind de 26.2±8.8 luni respectarea regulilor de exploatare şi ignorarea direcţiei
(17.4–35) postoperator. La momentul actual funcţio- puncţie a acestui tip de acces vascular iar cauza primor-
nează o singură FAV PTFE pe durata a 35 luni postope- dială de formare a pseudoanevrismului reprezintă cauza
rator, în cel de al doilea caz, la 4 luni după reconstrucţie primordială de formare a pseudoanevrismului.
pacientul a decedat din cauza insuficienţei cardiace de- 5. Prezenţa modificărilor trofice şi ulceraţiile tegu-
compensate, FAV PTFE fiind funcţională. mentare în proiecţia pseudoanevrismului precum şi risc
sporit de infectare şi erupere spontană sunt indicaţiile
Concluzii absolute pentru efectuarea intervenţiei reconstructive
1. FAV sintetică este practic ultima oportunitate jus- urgente, care permite restabilirea funcţiei FAV sintetice.
tificată în formarea AVP la pacienţii cu epuizarea rezer-
velor vasculare şi prezintă o alternativă instalării catete- Bibliografie
relor venoase centrale. 1. Tănase A, Cepoida P. În: Insuficienţa renală. Chişinău.
2. În pofidă beneficiilor evidente în utilizarea GVS 2009:380 p.
în calitatea de acces vascular în 59,4% de cazuri au fost 2. Ursea N. Rinichiul artificial. Bucureşti. 1997: 39-147.
3. Beathard GA. A Practitioner’s resource guide to physical
observate diverse complicaţii ale FAV sintetice.
examination of dialysis vascular access. Fistula First Pro-
3. Analizând rezultatele obţinute în majoritatea ab- ject.2004: 20 p.
solută a cazurilor în structura complicaţiilor specifice 4. Jennings WC, Taubman KE. Alternative autogenous arte-
ale FAV sintetice a fost observată predominarea compli- riovenous hemodialysis access options. Semin Vasc Surg.
caţiilor ocluzive. 2011;24:72-81.
5. Murad MH, Elamin MB, Sidawy AN, Malaga G, Rizvi AZ, Flynn
DN, Casey ET, McCausland FR, McGrath MM, Vo DH, El-Zoghby and grafts: the surgeon’s point of view. Nephrol Dial Trans-
Z, Duncan AA, Tracz MJ, Erwin PJ, Montori VM. Autogenous plant. 2004; 19: 309-11.
versus prosthetic vascular access for hemodialysis: a systema- 12. Pappas JN, Vesely TM. Vascular rupture during angioplasty
tic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2008;48:34-47. of hemodialysis graft-related stenoses. J Vasc Access. 2002;
6. Евсеев М.А., Исмаилов Н.Б. Гнойно-септические 3: 120-6.
осложнения при постоянном сосудистом доступе у 13. Belli S, Parlakgumus A, Colakoglu T, Ezer A, Yildirim S, Moray
больных, находящихся на программном гемодиализе. G, Haberal M. Surgical treatment modalities for complicated
Хирургия им. Н.В. Пирогова. 2009; 6: 30-3. aneurysms and pseudoaneurysms of arteriovenous fistulas.
7. Akoh JA, Patel N. Infection of hemodialysis arteriovenous J Vasc Access. 2012;13: 438-45.
grafts. J Vasc Access. 2010; 11: 155-8. 14. Berardinelli L, Vegeto A. Lessons from 494 permanent ac-
8. Berardinelli L. Grafts and graft materials as vascular substitu- cesses in 348 haemodialysis patients older than 65 years of
tes for haemodialysis access construction. Eur J Vasc Endo- age: 29 years of experience. Nephrol Dial Transplant 1998;
vasc Surg. 2006; 32: 203-11. 13(7):73–77.
9. Tordoir JH, Hofstra L, Leunissen KM, Kitslaar PJ. Early experi- 15. Loon MM, Kessels AG, Van der Sande FM, Tordoir JH. Cannu-
ence with stretch polytetrafuoroethylene grafts for haemo- lation and vascular access-related complications in hemodi-
dialysis access surgery: results of a prospective randomised alysis: factors determining successful cannulation. Hemodi-
study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995; 9: 305-9. al Int. 2009; 13: 498-504
10. Besarab A. Preventing Vascular Access Dysfunction: Which 16. Wilhelmi M, Haverich A. Materials Used for Hemodialysis
Policy to Follow. Blood Purif. 2002; 20: 26-35. Vascular Access: Current Strategies and a Call to Action.
11. Mickley V. Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae Graft. 2003; 6: 6-15.
INFLUENŢA CONDUITEI DIAGNOSTICO-CURATIVE SELECTATE

ASUPRA DURATEI DE SPITALIZARE LA PACIENŢII CU PLĂGI ALE
ABDOMENULUI
Rojnoveanu Gheorghe, Ghidirim Gheorghe, Ţînţari Stanislav, Gagauz Ion,

Gurghiş Radu, Aneste Eduard
Catedra Chirurgie ”N.Anestiadi”, Universitatea de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”, Chişinău, Republica Moldova
Summary. Impact on the length of hospital stay de- who underwent therapeutic or nontherapeutical laparotomy
pending on the selected approach in patients with abdomi- length of stay did not vary regardless of the applied protocol.
nal wounds. Patients with penetrating trauma who avoided nontherapeu-
Management of penetrating abdominal trauma ranges tical laparotomy by using laparoscopy or selective nonopera-
from mandatory exploratory laparotomy to diagnostic lapa- tive approach the hospital stay was significantly reduced. The
roscopy and nonoperative approach. We presumed that the shortest length of stay was noted in nonoperative approached
length of hospital stay may vary depending on the selected patients. In conclusion, the selected protocol influenced length
protocol. The hospital stay of 541 consecutive patients with of stay by decreasing nontherapeutic laparotomies rates.
abdominal wounds was analyzed retrospectively. For patients Key words: Impact, patients, abdominal wounds
Introducere. rat, ceea ce creează impedimente pentru implementare

pe scară largă. Posibilităţile de conduită a pacienţilor cu
M anagementul traumatismelor la pacienţii cu

plăgi abdominale a suferit modificări concep-
tuale semnificative în ultimele decenii. Aceste schimbări
plăgi abdominale variază în limite mari, frecvent chiar
şi în cadrul aceleaşi clinici [1, 2]. În lipsa unui algoritm
unanim acceptat deseori, selectarea conduitei acestor
sunt reliefate în mod deosebit prin aplicarea în practica traumatizaţi este la libera alegere a medicului practi-
curentă a conduitei nonoperatorii. Dacă pentru trauma- cian. Ipoteza de lucru examinată în cadrul prezentului
tismele închise această conduită deja este un standard studiu prevede că, în funcţie de conduita de abordare
de abordare recunoscut în cercuri largi, atunci pentru diagnostico-curativă selectată primar potenţial va varia
traumatismul deschis este privită cu scepticism decla- şi durata de spitalizare.
Correspondence adress Ţînţari Stanislav M.D., Ph.D. GSM: 079652343

E-mail: dok.stas@gmail.com
82 vol. 49, nr. 1, supl.
Materiale şi metode În cadrul fiecărui protocol aplicat pacienţii au fost

sistematizaţi conform tipului de leziune abdominală
Au fost analizate retrospectiv rezultatele tratamen- (plagă penetrantă vs nepenetrantă, prezenţa vs absenţa
tului a 541 pacienţi cu traumatism abdominal deschis, leziunilor majore), precum şi conduita curativă apli-
consecutivi spitalizaţi în CNŞPMU pe durata anilor cată (laparotomie vs evitarea laparotomiei). Criteriul
2006-2011. Criteriu de includere a constituit prezen- de reper de bază a fost prezenţa sau absenţa leziunilor
ţa plăgilor trunchiului cu localizarea cuprinsă în aria majore (laparotomie terapeutică vs nonterapeutică). În
delimitată superior de spaţiul intercostal V, iar hotarul absenţa leziunilor majore pacienţii cu plăgi penetrante
inferior se proiectează pe marginea superioară a osului au fost catalogaţi în funcţie de conduita aplicată: laparo-
pubian, ligamentele inghinale, continuând posterior tomie vs evitarea laparotomiei (prin examen clinic sau
pe crestele iliace bilateral. Criteriu de excludere re- laparoscopie) (Tabelul 1). În baza acestor raţionamen-
prezintă prezenţa leziunilor extraabdominale majore te pentru fiecare categorie de traumatizaţi din lotul de
asociate, care potenţial ar putea influenţa durata de studiu a fost calculată retrospectiv durata de spitalizare.
spitalizare. Din aceleaşi considerente pacienţii dece- Ulterior pentru pacienţii din grupuri analogice datele au
daţi nu au fost incluşi în analiza statistică a duratei de fost comparate la nivel de protocoale aplicate utilizând
spitalizare.
Testul t (Student).
Punctele de reper standard la abordarea pacienţilor
cu traumatism abdominal deschis sunt: tabloul clinic şi Tab.1 Repartizarea pacienţilor în funcţie de proto-
confirmarea penetrării prin explorarea locală a plăgii. colul de abordare şi caracteristica traumatismului
Astfel, conduita pacienţilor hemodinamic instabili şi cu Protocolul de abordare LE LD ECD
peritonită a fost invariabilă prin laparotomie, indiferent Laparotomie terapeutică 58 46 33
de perioada studiului sau protocolul utilizat. Diferen- Laparotomie nonterapeutică 47 22 3
ţele de protocol expuse în continuare au avut reflecţii Plăgi penetrante – fără laparotomie
doar asupra pacienţilor cu hemodinamica stabilă şi Laparoscopie - 22 8
fără semne de peritonită. În lucrare au fost analizate ECD - - 44
3 protocoale de bază în conduita diagnostico-curativă Plăgi nepenetrante
pentru această categorie de traumatizaţi: laparotomie Laparoscopie 29 19 6
exploratorie obligatorie – 2006-2007; protocolul mi- Fără laparoscopie 66 90 48
niminvaziv – 2008-2009; abordare diferenţiată în baza
examenului clinic în dinamică – 2010-2011. În cadrul Total 200 199 142
protocolului de abordare prin laparotomie explorato-
rie (LE), resursele diagnostice, inclusiv laparoscopia, au Rezultate
fost orientate spre confirmarea caracterului penetrant
al plăgii pentru a continua prin explorare laparotomică. Protocolul LE utilizat timp îndelungat ca standard
Protocolul miniminvaziv sau laparoscopia diagnostică de abordare pentru traumatizaţii cu plăgi abdominale
(LD) a prevăzut triajul pacienţilor prin prisma laparo- a fost primul analizat (2006-2007). În intervalul dat au
scopiei. Obiectivul principal urmat la explorarea lapa- fost spitalizaţi 200 pacienţi, dintre care la 105 a fost con-
roscopică a fost cuantificarea leziunilor intraabdomina- firmată penetrarea plăgii în abdomen, respectiv fiind
le. Prezenţa leziunilor majore a constituit un imperativ urmată de laparotomie exploratorie. Din totalitatea in-
pentru conversie spre laparotomie, iar la excluderea tervenţiilor efectuate 58(55,2%) au fost terapeutice, iar
acestora – pentru supraveghere în staţionar. Protocolul 47(44,8%) – nonterapeutice. Durata de spitalizare a pa-
de abordare diferenţiată prin examen clinic în dinami- cienţilor cu intervenţie terapeutică a fost de 10.33±1.33
că (ECD) prevede abordarea prin laparotomie explo- zile, iar pentru cei care au suportat intervenţii nonte-
ratorie la prezenţa semnelor clinice sugestive pentru rapeutice – 7.53±0.37 zile. Diferenţa expusă nu este
leziuni majore (hemodinamic instabil, peritonită). În statistic relevantă. În rest, la 95 pacienţi a fost exclusă
rest, pacienţii sunt evaluaţi în dinamică (clinic, analize penetrarea plăgii în cavitatea peritoneală, inclusiv în
de laborator, imagistic) în condiţii de staţionar. Durata 29 cazuri prin intermediul laparoscopiei diagnostice.
de supraveghere a variat în limitele 1-3 zile. Evoluţia Durata mediană de spitalizare a pacienţilor cu plăgi ne-
cu dinamică pozitivă pe parcursul supravegherii (lipsa penetrante a constituit 3.11±0.26 zile şi nu a fost înre-
semnelor generale şi/sau locale de răspuns inflamator gistrată diferenţă semnificativă în cazul celor investigaţi
şi/sau hemoragie) a constituit temei pentru a infirma laparoscopic – 4.04±0.44 zile. În cadrul acestui protocol
prezenţa leziunilor majore. În caz contrar, este impe- nu au existat pacienţi cu plăgi penetrante la care a fost
rativă excluderea prin laparoscopie sau laparotomie a evitată laparotomia. Rezultatele sumate a duratei de spi-
prezenţei leziunilor omise. talizare sunt expuse în tabelul 2.
Tab.2 Durata de spitalizare a pacienţilor în funcţie utică din cadrul celorlalte protocoale. În intervalul de
de tipul leziunii şi conduita aplicată (zile) timp analizat a fost aplicată laparoscopia diagnostică la
14 traumatizaţi. Spre deosebire de protocolul LD, indi-
Protocolul de abordare LE LD ECD
caţiile investigaţiei pentru aceşti pacienţi au fost doar:
Laparotomie terapeutică 10.33±1.33 10±2.54 8.36±1.17
Laparotomie nonterapeutică 7.53±0.37 8.67±1.2 -
asigurarea de control la pacienţii cu ECD la debutul
Plăgi penetrante – fără laparotomie implementării în practică a abordării „nonoperatorii”,
Laparoscopie - 4.76±0.49 3.83±0.7 precum şi excluderea leziunii diafragmei pentru plăgi-
ECD - - 2.55±0.22 le cu localizare toracică inferioară pe stânga. Durata de
Plăgi nepenetrante spitalizare a pacienţilor a fost de 3.83±0.7 zile la prezen-
Laparoscopie 4.04±0.44 3.81±0.29 3.2±1.11 ţa plăgilor penetrante (n=8) şi 3.2±1.11 în cazul celor
Fără laparoscopie 3.11±0.26 3.43±0.25 3.46±0.28 nepenetrante (n=6). Marea majoritate a pacienţilor din
Pe durata aplicării protocolului LD au fost spitalizaţi această perioadă (n=90) au fost abordaţi non-invaziv. În
199 pacienţi. Laparotomiei au fost supuşi 68 traumati- baza datelor clinico-paraclinice minim 44 dintre aceş-
zaţi, intervenţia fiind catalogată terapeutică în 46(67,7%) tia au avut plăgi penetrante şi nu au fost supuşi laparo-
cazuri, iar în alte 22(32,3%) – nonterapeutică. În ma- tomiei. Durata de spitalizare pentru pacienţii cu plăgi
joritatea cazurilor (n=52) indicaţiile pentru intervenţie penetrante dar neperforante a constituit 2.55±0.22 zile.
au fost stabilite la constatarea prezenţei unor date clini- Această durată este semnificativ mai mic raportată la cea
ce relevante (şoc, peritonită, evisceraţie) la momentul a pacienţilor cu plăgi penetrante şi laparotomie evitată
adresării. Pentru aceşti pacienţi durata de spitalizare a prin laparoscopie diagnostică (p<0,001) şi incomensu-
constituit 8.47±0.42 zile în cazul laparotomiei terapeu- rabil mai mică decât cea a pacienţilor cu laparotomii
tice (n=35) şi 7.4±0.43 – în laparotomia nonterapeutică nonterapeutice (p<0,001). Pentru traumatizaţii cu trau-
(n=17). Pentru pacienţii investigaţi laparoscopic durata matism nepenetrant durata a fost de 3.46±0.28 zile şi nu
spitalizării a fost de 10±2.54 zile în cazul laparotomiei diferă de datele respective din cadrul altor protocoale
terapeutice (n=11) versus 8.67±1.2 în cazul celei nonte- sau cu durata de spitalizare a pacienţilor examinaţi lapa-
rapeutice (n=5). Aceste rezultate nu diferă statistic sem- roscopic fără continuitate prin laparotomie (Tabelul 2).
nificativ între ele precum şi de rezultatele similare obţi- Analiza statistică a rezultatelor obţinute demon-
nute în cadrul protocolului LE. Impact semnificativ acest strează:
protocol LD a avut la categoria de pacienţi care nu au - durata de spitalizare a pacienţilor cu plăgi nepene-
urmat laparotomie (n=131). Astfel, dintre cei 41 pacienţi trante nu a fost influenţată de protocolul utilizat. Chiar
investigaţi laparosocopic la 22(53,7%) a fost confirmată şi aplicarea laparoscopiei diagnostice nu modifică dura-
penetrarea plăgii, dar nu au urmat laparotomie, durata ta spitalizării la această categorie de traumatizaţi;
de spitalizare limitându-se la 4.76±0.49 zile. Aceasta nu - pentru pacienţii care au suportat laparotomie in-
diferă de durata de spitalizare a pacienţilor din acelaşi diferent de amploare (terapeutică sau nonterapeutică)
lot care au avut plăgi nepenetrante deci, laparotomia nu sau protocolul utilizat, durata de spitalizare nu a avut
a fost luată în vizor ca opţiune de conduită. Însă, este diferenţă statistic semnificativă;
semnificativ mai mică comparativ cu cea a pacienţilor cu - traumatizaţii cu plăgi penetrante dar neperforante
plăgi penetrante care au urmat laparotomie nonterapeu- şi urmează laparotomie confirmată nonterapeutică au
tică în cadrul protocoalelor LE şi LD. Pacienţii cu plăgi durata de spitalizare semnificativ mai mare în raport cu
nepenetrante au avut durata spitalizării de 3.81±0.29 zile pacienţii la care intervenţia este evitată prin laparosco-
în cazul investigării laparoscopice (n=19) şi de 3.43±0.25 pie sau ECD (p<0,001).
zile pentru cei la care a fost evitată laparoscopia.
Pe durata celor doi ani de utilizare prospectivă a pro- Discuţii
tocolului ECD au fost spitalizaţi 142 traumatizaţi. Ten- În Republica Moldova laparotomia exploratorie este
dinţa dominantă pe durata aplicării protocolului ECD a standardul de abordare în traumatismul abdominal
fost minimalizarea intervenţiilor invazive. Laparotomia deschis. Pe parcursul ultimilor ani, în conformitate cu
a fost aplicată la 36 pacienţi: 33(91,7%) – terapeutică şi trendul mondial, în practică au început să fie utilizate
3(8,3%) – nonterapeutică. La pacienţii care au suportat modalităţi alternative de abordare: laparoscopia şi „con-
intervenţii noncurative conduita a fost determinată de servatismul selectiv”. Disputele privind facilităţile fie-
leziuni majore asociate, prin urmare, nu au fost incluşi cărei modalităţi de abordare sunt în plină desfăşurare,
în analiza statistică. Traumatizaţii cu intervenţii terape- fiecare având beneficii incontestabile, cât şi potenţiale
utice au avut durata medie de spitalizare de 8.36±1.17 riscuri ce impun restricţii. Minimalizarea duratei de
zile şi nu diferă de durata spitalizării pacienţilor care spitalizare este unul dintre obiectivele urmărite la com-
au suportat laparotomie terapeutică sau nonterape- pararea algoritmelor diagnostico-curative.
84 vol. 49, nr. 1, supl.
Pe parcursul studiului durata spitalizării pacienţilor cu suportat laparotomie nonterapeutică sau a fost evitată
plăgi nepenetrante nu a fost influenţată de protocolul apli- laparotomia prin laparoscopie (p<0,001). În cadrul pro-
cat, nici chiar de aplicarea laparoscopiei diagnostice (Ta- tocolului rata laparotomiilor nonterapeutice a fost mi-
belul 2). Deşi laparoscopia nu a sporit durata spitalizării, nimă – 8,3%. De facto, în baza ECD a fost evitată lapa-
în calitate de metodă invazivă expune un subiect sănătos rotomia la 44/47(93,6%) pacienţi cu plăgi penetrante şi
la un risc potenţial, iar fiind inutilă diagnostic capătă ca- neperforante. Date obţinute în cadrul studiului, precum
racter abuziv. Utilizarea laparoscopiei în ipostază de scre- şi din publicaţii de referinţă confirmă absenţa leziunilor
ening al penetrării în protocoalele LE şi LD a determinat intraabdominale majore, şi deci, posibilitatea condui-
un număr mare de explorări negative (Tabelul 1). Rata la- tei nonoperatorii în ½ cazuri de plăgi penetrante [1, 2,
paroscopiilor negative în lot a constituit ½, şi corespunde 6]. Rata de succes a conduitei nonoperatorii la aceas-
proporţiei de circa 40-50% din cadrul altor studii [3, 4]. tă categorie de traumatizaţi variind în limitele 80-95%,
Din perspectiva costurilor pacientul cu laparoscopie ne- ne aşteptăm la o diminuare semnificativă a duratei de
gativă se egalează cu cel cu laparotomie negativă, ambele spitalizare. În lipsa unui sistem unificat de traumă este
situaţii fiind net mai costisitoare faţă de cheltuelile pentru imposibil de estimat cu cât se va diminua impactul fi-
pacientul abordat cu succes nonoperator [3]. nanciar. Leppaniemi A şi Haapiainen R (1996) într-un
Altfel se aranjează logica argumentării laparoscopiei studiu prospectiv, randomizat demonstrează că fieca-
în cazul pacienţilor cu plăgi penetrante, la care imperi- re laparotomie evitată în caz de traumatisme deschise
ozitatea excluderii leziunilor majore subclasează riscuri- aduce economii instituţiei în valoare de 2.800$ [7]. În
le comportate de caracterul invaziv al metodei. Evitarea alt studiu Velmahos şi coautorii (2001) afirmă că, evita-
laparotomiei la 22 pacienţi (50% din totalitatea plăgilor rea laparotomiilor non-terapeutice în plăgile prin arme
penetrante neperforante) în cadrul protocolului LD a de- de foc a permis economia a 9.555.752$ şi 3.560 zile-pat
terminat diminuarea ratei laparotomiilor nonterapeutice timp de 8 ani [8]. În cadrul prezentului studiu anual au
de la 44,7% la 32,3%. Sumar, utilizarea laparoscopiei în fost spitalizaţi 47 pacienţi cu plăgi penetrante, dintre
cadrul protocolului LD a determinat excluderea laparoto- care circa 20 au avut plăgi penetrante şi neperforante.
miei la 22/90 (24,4%) pacienţi cu plăgi penetrante şi im- Reieşind din valorile medii ale spitalizării prezentate în
plicit, diminuarea semnificativă a duratei de spitalizare în tabelul 2 ne aşteptăm la economii determinate de dimi-
raport cu laparotomia nonterapeutică din cadrul proto- nuarea de 2-3 ori a duratei de spitalizare pentru trauma-
colului LE (p<0,001). Totodată, datorită acurateţei joase
tizaţii cu plăgi penetrante dar neperforante la păstrarea
a laparoscopiei diagnostice în plăgile abdominale, 1/3 din
trendului de implementare a protocolului ECD.
pacienţii operaţi în baza laparoscopiei au avut interven-
Incidenţa pacienţilor cu leziuni majore nu a variat
ţii nonterapeutice. Aucar şi Vilavicenso (1999) reavizând
semnificativ pe durata anilor examinaţi. În marea ma-
37 studii care sumau mai mult de 1900 pacienţi, prezin-
joritate aceşti traumatizaţi la examenul primar prezintă
tă următoarele date pentru laparoscopie în traumatisme:
semne clinice sugestive, urmând laparotomie explorato-
utilizată în calitate de metodă screening, omite 15% le-
rie. Aceste argumente explică omogenitatea repartizării
ziuni şi la 63% pacienţi exclude necesitatea laparotomi-
numărului de laparotomii terapeutice pe durata studiu-
ei; utilizată în calitate de metodă diagnostică prezintă o
lui fără a fi influenţată de protocolul utilizat. Durata de
probabilitate de „scăpare” a leziuni de 41% la 77% per
spitalizare al acestor pacienţi este egală, indiferent de
pacient [5]. Laparoscopia se prezintă a fi o metodă sigură
protocolul utilizat şi nu s-a deosebit semnificativ de cea
de excludere a penetrării intraperitoneale, dar mai puţin
a pacienţilor care au suportat laparotomie nonterape-
sensibilă pentru confirmarea sau excluderea leziunilor de
organe [4]. Specificitatea şi valoarea predictivă pozitivă a utică. Însă ţinem să menţionăm, că rata laparotomiilor
laparoscopiei pentru necesitatea laparotomie, prezentate nonterapeutice înregistrată în cadrul studiului a variat
de către Kopelman TR şi coautorii (2008), este de 29% şi, semnificativ, constituind 44,8% pentru LE, 32,3% – LD
respectiv, 33% [3]. În practică, metoda are restricţii de- şi doar 8,3% pentru ECD. Timothy P. Plackett şi coautorii
terminate de contraindicaţiile procedeului şi inutilitatea (2011), examinând retrospectiv rezultatele tratamentului
aplicării pentru pacienţii cu semne clinice înalt sugestive a 7033 pacienţi cu traumatism deschis, demonstrează, că
pentru leziuni şi care servesc indicaţie promptă pentru schimbarea tacticii de abordare în favoarea conduitei no-
laparotomie. Din cele 68 laparotomii efectuate pe durata noperatorii, diminuează rata laparotomiilor exploratorii
protocolului LD laparoscopia a fost aplicată doar la 16, în de la 64.8% la 37.6% (media 45.8%). Rata laparotomiilor
rest intervenindu-se în baza datelor clinice. negative a scăzut de la 21.3% la 8.6% (media 18.7%). Rata
Cea mai scurtă durată de spitalizare a pacienţilor cu laparotomiilor negative în rândul pacienţilor operaţi ime-
plăgi penetrante neperforante a fost în grupul pacienţi- diat nu s-a modificat în timp (13.8%), pe când în rândul
lor abordaţi în cadrul protocolului ECD. Această durată celor care au suportat laparotomie exploratorie tempori-
este semnificativ mai mică în raport cu pacienţii care au zată a diminuat de la 25.0% la 6.25% [6].
Pentru traumatizaţii cu plăgi penetrante ale abdo- 1. Biffl W, et al. Management of patients with anterior abdomi-
menului care au suportat laparotomie, indiferent de nal stab wounds: a Western Trauma Association multicenter
trial. J Trauma. 2009; 66(5):1294-1301.
protocolul utilizat, durata spitalizării nu a variat semni- 2. Como J, et al. Practice management guidelines for selec-
ficativ, la patern identic al leziunilor. În lipsa leziunilor tive nonoperative management of penetrating abdominal
majore durata de spitalizare a pacienţilor cu plăgi pene- trauma. J Trauma. 2010; 68(3): 721-733.
trante integral este determinată de protocolul selectat. 3. Kopelman T.R, et al. The utility of diagnostic laparoscopy in
Pentru laparotomie exploratorie acesta a fost semnifi- the evaluation of anterior abdominal stab wounds. Am J of
Surg. 2008; 196: 871–877.
cativ mai mare comparativ cu cea a pacienţilor la care
4. O’Malley E, et al. Role of laparoscopy in penetrating ab-
a fost evitată intervenţia prin laparoscopie sau examen dominal trauma: a systematic review. World J Surg. 2013;
clinic. Pacienţii abordaţi cu succes nonoperator au dura- 37(1):113-22.
ta spitalizării semnificativ mai mică raportată la celelalte 5. Villavicencio R., Aucar J. Analysis of laparoscopy in trauma. J
modalităţi de abordare diagnostico-curativă (p<0,001). Am Coll Surg. 1999; 189: 11–20.
Deci, în cadrul protocoalelor variaţii statistic semnifica- 6. Plackett TP et al. Selective nonoperative management of an-
terior abdominal stab wounds: 1992–2008. J Trauma. 2011;
tive a duratei de spitalizare au fost doar în cazul plăgilor 70(2):408-414.
penetrante şi neperforante. 7. Leppaniemi AK, Haapiainen RK. Selective nonoperative
management of abdominal stab wounds: prospective, rand-
omized study. World J Surg. 1996; 20(8): 1101-1105.
8. Velmahos G, Demetriades D, Toutouzas KG et al. Selective
nonoperative management in 1856 patients with abdomi-
nal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the
standard of care? Ann Surg. 2001; 234(3): 395-403.
SUITABILITY OF LOCAL TUMESCENT ANAESTHESIA

FOR SURGERY OF VARICOSE VEINS
Casian Dumitru
Chair of General surgery, State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemitanu”, Chisinau, Republic of Moldova
Summary. Suitability of local tumescent anaesthesia for tion, endovenous chemical ablation and saphenous strip-
surgery of varicose veins. ping. Comparative study shows the better results in local
Varicose veins surgery is one from the most commonly anesthesia group: less pain by VAS (1,64±1,03 vs 2,21±1,17),
performed surgical procedures. The aim of study was assess- smaller area of ecchymoses (10,61±3,7 vs 14,86±6,9 cm2)
ment of suitability of local tumescent anaesthesia for surgi- and decreased requirement in analgesics. This study found
cal treatment of varicose veins. We perform the retrospec- that the local tumescent anaesthesia improves early out-
tive analysis of our registry of varicose veins surgery and comes of surgery for varicose veins and may be considered
prospective cross-matched case control study of 56 patients as a first-line anaesthetic approach in selected group of the
operated under tumescent anaesthesia or under general/ patients.
spinal anaesthesia. The following types of surgery were per- Key words: local anaesthesia, varicose veins, surgical treat-
formed: crossectomy, phlebectomy, endovenous laser abla- ment
Introduction ons. Primary venous diseases without skin changes are

present in about 20% of the general population, having
V aricose veins of lower limbs are among the most

frequent health problems in western populati-
a prevalence of 25-33% in females and 10-20% in males
[1]. In the Bonn Vein Study leg symptoms characteristic
Correspondence adress Casian Dumitru, M.D., PhD Tel.: + 373-79155903;

Email: dcasian@mail.ru
86 vol. 49, nr. 1, supl.
for uncomplicated varicose veins were present in 49,1% Material and methods
and 62,1% of males and females, respectively [5]. Corres-
pondingly, varicose veins surgery is one from the most We perform the retrospective analysis of our registry
commonly performed surgical procedures. For example, of varicose veins surgery from the Department of Gene-
approximately 90,000 operations on superficial veins are ral Surgery of Municipial Clinical Hospital nr. 1 Chisinau,
performed annually in the United Kingdom [2]. Moldova with aim to determine the number of patients
Surgical safeno-femoral disconnection and sapheno- operated under local tumescent anaesthesia. The patient
us vein stripping was considered as a gold standard of demographic data and details of surgical procedures were
varicose veins treatment for near one century. Last years retrieved and analysed as well as peculiarities of anaesthesia:
the methods of endovenous ablation gain increasing concomitant use of intravenous sedation, local anaesthetic
popularity among physicians and patients. Along with solution composition, concentration and volume.
shorter recovery and operating time, absence of groin For evaluation of advantages and disadvantages of lo-
incision and postoperative scars one from the major cal anaesthesia for varicose vein treatment the prospec-
advantages of endovenous treatment is a possibility to tive cross-matched case control study was performed.
perform intervention under local anaesthesia. Althou- The patients operated under tumescent anaesthesia was
gh conventional surgery for varicose veins may also be included in intervention group and patients treated in
performed under local anaesthesia this method is rarely the same or nearest day using similar surgical technique
used in routine clinical practice. but under general or spinal anaesthesia served as con-
The aim of our study was assessment of suitability trols. Totally 56 patients were included and analyzed.
of local tumescent anaesthesia for surgical treatment of Both groups were equal by size – 28 cases and in baseli-
varicose veins, evaluation of advantages and disadvan- ne patient characteristics (gender, age, C of CEAP, BMI
tages and refinement of anaesthetic technique. and ASA grade) – data presented in table 1.
Table 1. Baseline patient characteristics in case control study of local vs general/spinal anaesthesia
for surgery of varicose veins
Local anesthesia group General/spinal anaesthesia group
Patient characteristic P
(n = 28) (n = 28)
Females, n (%) 24 (85,7%) 22 (78,6%) NS
Age (mean±SD) 47, 2 ± 12,7 45,9 ± 11,1 NS
C2 of CEAP, n (%) 15 (53,5%) 12 (42,8%) NS
BMI > 29,9, n (%) 1 (3,7%) 4 (14,3%) NS
ASA > II, n (%) 7 (33,3%) 1 (3,7%) P=0,051
The primary end-point of comparative study was the Results

postoperative pain, measured directly by visual analo-
gue scale (VAS) and indirectly by analgesics consump- The 84 patients with varicose veins were operated on
tion during the first postoperative day. The surface of under local tumescent anesthesia since 2008. Tumescent
ecchymoses on operated leg one week after surgery and anesthesia was used for various types of surgical treat-
rate of adverse events related to anaesthesia were consi- ment: crossectomy - 27, phlebectomy – 13, endovenous
dered as secondary end-points. laser ablation – 21, endovenous chemical ablation - 15
and saphenous stripping – 8 cases. There were not regis-
Statistics tered cases of conversion from local to general anesthe-
sia during surgical intervention, caused by inadequate
The continuous variables are presented as mean with level of pain control. Amidic anesthetic Lidocaine (N-
standard deviation or median with range, and categori- (2,6-dimethylphenyl)-N2,N2-diethylglycinamide) was
cal variables as counts and percentages. The Kolmogo- administrated in all cases.
rov-Smirnov test was used to assess normal distribution In the early stage of study (2008-2009), when lo-
of continuous variables. Differences between groups cal anesthesia was applied predominantly for sapheno-
were evaluated by Student t test or Mann-Whitney U femoral or sapheno-popliteal disconnection, the relative
test for continuous data and by Fisher exact test or χ2 high concentration of anesthetic solution from 0,5% up
test for categorical data. A two-tailed p < 0.05 was consi- to 2% were used. Laser ablation of great saphenous vein,
dered to indicate statistical significance. Statistical ana- saphenous stripping or extensive phlebectomy have
lyses were performed using GraphPad InStat version required significantly larger volumes of anesthetic so-
3.10 for Windows. lution comparing with crossectomy. Because of this, in
the last years the highly diluted anesthetics were used
to prevent the overdose and toxicity. We found in the Only in 5 (5,9%%) cases the adrenalin was added
registry the following concentrations of Lidocaine used to anesthetic solution with aim to reduce the speed of
for surgery: 0,15%; 0,1%, 0,05%, 0,02% and even 0,015% drug absorption and prolongation of anesthetic effect.
solution administrated in the volume ranging from 120 In spite of this fact the duration of anesthesia was long
to 580 ml (median – 350 ml). According to the VAS va- enough to finalize surgical procedure in all cases, maxi-
lues, self-reported by patients during procedure, severi- mum operating time being 145 minutes. Moreover, the
ty of intraoperative painful sensations was not depen- median interval from end of surgery to first adminis-
ding from concentration of anesthetic solution. tration of analgesic drugs postoperatively was 430 min
Concomitant sedation using benzodiazepines and opi- (range 150 – 760 min).
oid analgesics was used in 47 (55,9%) of cases basing main- Comparison of primary and secondary end-points
ly on physician preferences. Chronologic analysis of data in two groups of patients: group I – treated under local
demonstrates the trend for abandoning of sedation during anesthesia and group II – treated under regional (spi-
surgery under local anesthesia. If in 2008 the sedation was nal) or general anesthesia shows several advantages of
used in 100% of the patients, in 2013 this value decreases to the tumescent anesthesia. According to study design the
40%. This fact may be explained by the following data. The structure of surgical interventions was similar in both
level of pain reported by patient during surgery under local groups: endovenous laser ablation – 14 cases in each
anesthesia with concomitant sedation does not differs sig- group, chemical ablation – 5, isolated phlebectomy – 3
nificantly from cases without use of benzodiazepines and and saphenous stripping – 6 cases. In spite of this, all
opioids: 3,2 VAS points vs 3,4 VAS points (p > 0,05). At the evaluated parameters differs significantly in favor of
same time, among patients operated with sedation were group I, especially the rate of opioid analgesics prescrip-
registered 4 (8,5%) cases of adverse reactions to medication during the 24 hours after surgery and surface of ec-
tion – nausea, skin allergy, vertigo. chymoses on operated leg (Table 2).
Table 2. Early treatment outcomes in patients operated under local vs general/spinal anaesthesia
Local anaesthesia group General/spinal anaesthesia group
End-points P
(n = 28) (n = 28)
Pain VAS 24 h after surgery, (mean±SD) 1,64±1,03 2,21±1,17 P=0,057
Injections of opioids, n (mean±SD) 0,11±0,31 0,89±0,79 < 0,001
Injections of RAINS, n (mean±SD) 0,79±0,69 1,18±0,67 < 0,05
Area of ecchymoses, cm2 (mean n±SD) 10,61±3,7 14,86±6,9 < 0,01
Discussion general anaesthesia. The conclusion of study was about

the comparable treatment results in both groups of pati-
Surgical methods of varicose veins treatment are ents, who self-select the preferred type of anaesthesia –
constantly evolving towards minimal invasive tech- local or general. Moreover, it should be underlined, that
niques, leading to less and smaller incisions, soft re- 62% of the patients selected local anaesthesia [6]. Al-
moving of saphenous vein by invagination, improved though general and spinal anaesthesia nowadays is safe,
postoperative management. At the beginning of current it is not as safe as local anaesthesia. There are several
century, efforts to find the less invasive approach for disadvantages and potential risks. Nerve damage during
surgery of varicose veins resulted in the development of varicose vein surgery is more likely to occur under ge-
new methods such as chemical, laser or radiofrequency neral/spinal anaesthesia because the patient will not feel
endovenous ablation. It is logic that the less traumatic and react if the nervous trunk or branches are touched
methods of intervention are associated with less perio- with instruments. The risk of deep vein thrombosis is
perative pain sensations and correspondingly the requi- also increase due to postoperative immobility after ge-
red anaesthetic control is lower. neral anaesthesia, especially in case of endovenous abla-
At the same time, the anaesthetic techniques has not tion not associated with crossectomy. Severe headache
been modified very much, still with resorting greatly to and rarely more dramatic side effects like spinal myoclo-
general or spinal anaesthesia, thus compromising the nus may develop after spinal anaesthesia [3]. Both abo-
postoperative quality of life and the feeling of the pa- ve mentioned types of anaesthesia are associated with
tient [4]. This fact is in controversy with patient wishes vasodilatation and increased blood loss during surgery,
and expectations. A non-randomized controlled trial as well as large ecchymoses in the postoperative period.
was performed in the University Hospital Birmingham, Even simple use of sedation in combination with local
aimed to compare the acceptability and outcome of va- anaesthesia may result in hypoventilation, hypotension
ricose vein surgery under local anaesthesia with that of and hypoxemia.
88 vol. 49, nr. 1, supl.
According to our results any type of varicose vein sur- venous ablation. Tumescent technique of anaesthesia is
gery may be performed under local anaesthesia without associated with low risk, contributes to the improved ou-
sedation. In the early period the more concentrated so- tcomes of treatment and can be considered as a first-line
lutions in small volume were used for sapheno-femoral anaesthetic approach in selected group of the patients.
or sapheno-popliteal disconnection, sometimes associ-
ated with chemical ablation of saphenous trunk. Laser References
endovenous ablation and saphenous stripping, as well as
1. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The
extensive avulsion of saphenous tributaries required large epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose
volumes of anaesthetic solution. In this circumstances veins. Ann Epidemiol 2005;15(3):175-184
the use of tumescent technique, defined as a very diluted 2. Department of Health Social Security. Hospital episode
(0,05% or less) local anaesthesia administrated in large statistics 2002–3. UK Department of Health, London.
volume (usually around 400 ml), represents the method 2003
3. Panigrahi B, Samaddar DP, Mahapatra BC, Varghese K. Case
of choice. Use of tumescent anaesthesia was associated report: Spinal myoclonus following bupivacaine spinal
with better postoperative pain control, less analgesic con- anaesthesia for varicose vein stripping. Indian J Anaesth
sumption and decreased hemorrhagic complications. The 2008;52(3):331-333
two important conditions are required for varicose veins 4. Perrin M, Guidicelli H, Rastel D. Surgical techniques used for
surgery under local anaesthesia – the excellent coopera- the treatment of varicose veins: survey of practice in France.
J Mal Vasc 2003;28(5):277-286
tion with patient and absence of overweight and obesity. 5. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonner Venens-
The last limitation may be overcome by ultrasound guid- tudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie – epide-
ance of injection of anaesthetic solution. miologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und
Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der
städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie
Conclusion 2003;32(1):1-14
6. Wall ML, Dealey C, Davies RSM, Simms MH. Local versus
The local anaesthesia without sedation is usable in
general anaesthesia for varicose vein surgery: a prospective
the surgical treatment of varicose veins, whatever surgi- non-randomized controlled trial. Phlebology 2009;24(2):61-
cal method is used – classical stripping or modern endo- 66
INFLUENCE OF GIANT HYDATID CYSTS ON THE DEVELOPMENT

OF BILIARY CIRROSIS AND LATENT LIVER FAILURE
Pavliuc Galina, Anghelici Gheorghe, Danu Maria, Crudu Oleg,

Pisarenco Sergiu
State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemţanu”, Republic of Moldova
Summary. Influence of giant hydatid cyst on the devel- with gentle draining operations allows obtaining good results
opment of biliary cirrhosis and latent liver failure. in early and late postoperative period. Reserve capacities of
We studied the outcomes of 412 patients with hepatic the liver are significantly reduced in elderly patients. With
echinococcosis. 15 patients (3.6%) with a large cyst size and prolonged adaptation to hydatid cysts giant festering even a
localization in the central projection of porta of hepar revealed small surgery is the trigger that leads to the development of
biliary cirrhosis. In 8 patients diagnosis was established before acute liver failure and high mortality.
surgery and in 7 patients the diagnosis was the intraopera- Key words: echinococcosis of the liver, cirrhosis, liver fail-
tive finding. Intensive preoperative drug correction combined ure.
Correspondence adress Galina Pavliuc, MD GSM: +373 069 218035

E-mail: pavliucgv@gmail.com
Introduction was in 9 patients. bilirubin ranged from 54 to 230, incre-

ased liver enzymes was at 11, decreased liver function
H ydatid disease of the liver is often accompanied

by morphological and functional changes in he-
patocytes (8).
for the production of proteins - in 7, prothrombin index
decreased in 9, uremia was in 5 patients. All patients of
this group needed intensive preoperative preparation,
Atypical clinical course, late uptake, a large area of which usually takes 2-3 days and included: proteins and
damage to the parenchyma and reduction in reserve ca- protein-replacement drugs, rheological solutions, vita-
pacity of the liver reduction in reserve capacity of the mins, hepatoprotectors and small doses of hormones.
liver leads to a variety of changes from the latent reac- Volume of operation was planned in each case individu-
tive hepatitis to the latent liver failure and secondary ally, taking into account the severity of the patients and
biliary cirrhosis (2, 5,9). the localization of the cyst. Doppler sonography was
Degree of pathological changes in the parenchyma is performed in 8 patients with cirrhosis for more preope-
dependent on the size and location of the cyst and the rative information and determination of the degree of
presence of complications (1, 7, 10). affection of blood circulation. Most pronounced chan-
There are marked degenerative changes in the paren- ges in the liver circulation except the linear flow velocity
chyma surrounding hydatid cyst caused by compression in the portal vein, hepatic veins, and a. propria hepatica
from growing cyst and the toxic effects of the products were discovered in hydatid cysts, localized in S1-8 and
of its metabolism (6, 11). characterized by a sharp acceleration of blood flow in
Secondary biliary cirrhosis develops with prolonged the portal vein and its extension. Minimum and maxi-
intimate contact of the main vessels and hepatic ducts mum flow velocity in the a. propria hepatica decreased,
with hydatid cyst. which afforded additional information in planning the
The presence of these complications worsens out- volume of operation.
comes, increasing postoperative mortality (3, 4). There Operation was performed using the transabdominal
are few articles devoted to this problem in the literature approach. Operation volume was minimized to shorten
of recent years. the time of surgery and reduce the trauma. Patients un-
We decided to analyze the causal mechanisms of derwent open echinococcectomy to evacuate the cyst,
complications, optimize preoperative tactics and deve- residual cavity sanation and minimal resection of the
lop an adequate volume of operation and postoperative free portion of the fibrous capsule, which reduced the
management of patients in our study. blood loss. The maximum intraoperative blood loss
was 700 ml. operation was completed with the plastic
Materials & Methods surgery with omentum using adhesive compositions
Results of examination and treatment of 412 pati- and external drainage of residual cavity. There were not
ents with hepatic echinococcosis, which were treated at lethal outcomes in this group of patients after surgery.
the clinic from 1993 to 2013, formed the basis of the Intensive drug correction to full normalization of bio-
communication. The majority of patients - 82% were of chemical results continued in the postoperative period.
working age 19-63 years old. Patients underwent clini- External bilious-purulent fistulas, which closed after
cal, biochemical and instrumental methods of investi- conservative therapy, formed in 2 patients in the post-
gation, including ultrasound, x-ray, endoscopic exami- operative period. Patients were under the monitoring
nation, CT for the diagnosis of hepatic echinococcosis and we noted good results in the postoperative period.
and choice of surgical treatment. Dimensions of hydatid Maximum interval follow-up was 8 years. Cirrhosis has
cysts ranged from 5 to 27 cm in diameter. Single giant not progressed and there were no complications. Resi-
hydatid cysts from 20 to 27 cm in diameter were found dual fibrotic cavities obliterated for from 8 months to
in 27 (6,5%) patients, and 13 (48%) of them were cyst 2 years. 5 patients aged within 55-80 years with giant
with suppuration. festering cyst constituted a separate group. They were
hospitalized in serious condition, with signs of purulent
intoxication, hyperthermia, elevated liver enzymes, ne-
Results & Conclusion
gligible hyperbilirubinemia, uremia and hypoproteine-
Cirrhosis preoperatively was detected in 8 patients, mia.
and at 7 patients cirrhosis was the intraoperative finding. Preoperative preparation in this group lasted 1-2
intraparenchymal cysts were located in the projection days and was aimed at correcting metabolic disorders,
“porta hepatis” in all patients of this group. The degree increase energy reserves and treatment of hepatic pa-
of functional changes in the liver was determined on the renchyma tissue hypoxia. From 1.5 to 2 liters of hydatid
basis of biochemical parameters. Hyperbilirubinemia purulent content - melted shell fragments and subsidi-
90 vol. 49, nr. 1, supl.
ary hydatic bubbles were removed during surgery. The disease. Swiss Med. Wkly. 2003; 133: 258-262.
operation was completed by draining the residual cavity 3. Daradkeh S., El-Muhtaseb H., Farah G. et al. Redictors of
morbidity and mortality in the surgical management of hi-
with wide 2-luminal tube, in 2 cases in parallel with the
datid cyst of the liver. Langebeks Arch Surg. 2007; 392(1):
tubes was left cigar-shaped drainage. Any changes in the 35-9
liver tissue have not been revealed, but on day 2 after 4. Mekeel K.L., Hemming A.W. Combined resection of the liver
surgery, (liver trauma, and microcirculation disturban- and the inferior vena cava for hydatid disease. J. Gastroin-
ce) served as a trigger to dysfunction of the liver, which test. Surg. 2007; 11(12): 1741-3.
has already been depressed. Patients had signs of incre- 5. Safioleas M. C., Misiakos E. P., Kouvaraki M., et al. Hydatid dis-
ease of the liver: a continuing surgical problem. Arch. Surg.
ase in liver failure, resulting in death. 2006; 141:1101-1108.
Intraparenchymal cysts localization in 6,5 % of cases 6. Schmidt – Matthiesen A., Schott O., Encke A. Surgery and
leads to the development of secondary biliary cirrho- long-term follow-up of hepatic echinococcosis outside en-
sis, significantly complicating treatment. Detoxificati- demic regions. J. Gastroenterol. 2002; 40 (2): 51.
on, antioxidant therapy and hepatoprotective agents in 7. Абдуллаев А. Г., Агаев Р. М. Лечебная тактика при пос-
леоперационных осложнениях у больных эхинококко-
combination with decompressive interventions are the
зом печени с поражением жёлчных протоков. Хирургия
main units, leading to a good postoperative results. 2006;7:21-26.
Application of individualized surgical approach avo- 8. Дамирова Н. М., Курбанов К.М. Ранние послеоперацион-
ids postoperative mortality. ные осложнения при эхинококкозе печени. Вестник хи-
Reserve capacities of liver are significantly reduced рургии.2008; 167(5):68-70.
in elderly patients with giant cysts and complicated sur- 9. Мусаев А. И. Новые подходы к хирургическому лечению
эхинококкоза печени, коррекции нарушенных функ-
gery with a sharp decompression is the trigger that leads ций печени и профилактика осложнений. Автореф. Дис.
to the development of acute liver failure and high mor- д.м.н. Бишкек. 2000: c. 24
tality in this group of patients. 10. Пышкин С. А., Борисов Д. Л., Волков В.В. Эхинококкоз пе-
чени, осложнённый вторичным билиарным циррозом
Bibliography и портальной гипертензией. Клиническая медицина
1997;12: 63-64
1. Agaoglu N., Tirkyilmaz S., Arslan M.K. Surgical treatment of 11. Халидова Х. А. Характеристика клинико-морфологичес-
hydatid cysts of the liver. Br. J. Surg. 2003; 90:1536-1541. ких и функциональных нарушений печени при эхинокок-
2. Chautems R., Buhler L., Gold B., et al. Long term results after козе. Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук. Махачкала.2002:
complete or incomplete surgical resection of liver hydatid 12. с. 21
CONTROVERSE PRIVIND RISCUL EMBOLIGEN ŞI

MANAGEMENTUL OPTIM AL TROMBOZEI FLOTANTE A
VENELOR PROFUNDE
Guţu Evghenie, Culiuc Vasile, Sochircă Marcel, Casian Dumitru, Donţu Igor
Catedra Chirurgie Generală Semiologie, IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” (Moldova)
Summary. Controversies regarding embolic risk and op- 56,82 years) with free-floating thrombi, defined by duplex
timal management of free-floating deep venous thrombosis. ultrasound as presence of unattached to vein wall throm-
Background. It is suggested that free-floating form of deep botic apex with clearly visualized oscillatory movement.
venous thrombosis, especially that with proximal location, is Fifty-two pts were treated surgically by means of venous pli-
associated with a higher rate of pulmonary embolism. The cation (n=38; 73,07%) or ligation (n=14; 26,92%) asociated
aim of current study was to estimate the risk of symptomatic in some cases with partial thrombectomy (n=11), remaining
embolism occurrence in pts with free-floating thrombus and 17 pts receiving anticoagulation treatment (adjusted doses of
to perform comparative analysis of early results of conserva- low molecular weight heparins with subsequent conversion
tive versus surgical treatment in these cases. Methods. In a to vitamin K antagonists). Results. Frecvency of simptomatic
prospective investigation were included 69 pts (mean age: pulmonary embolism at admission or during hospitalization
Correspondence adress Vasile Culiuc, M.D., PhD. GSM: +373 79532309

E-mail: vasculsurg@yahoo.com
was 11,59%, while rate of diagnosed episodes of embolization Materiale şi metode

rise to 18,84. The incidence of symptomatic pulmonary em-
bolism in conservative group was 23,52% vs. 0% - recorded În cadrul unei cercetări prospective au fost incluşi 69
postoperatively (p<0,05; t-test), but rate of embolism-related de pacienţi cu TF trataţi în condiţii de staţionar, la baza
death was 11,76% vs. 0%, respectively (p-NS; t-test). Conclu- Clinicii Chirurgie Generală Semiologie - IMSP SCM
sions. It is necessary to clarified and unified diagnostic criteria nr.1, municipiul Chişinău, pe parcursul unei perioade
of free-floating thrombus. Until then clinical significance of de 7 ani. Toţi bolnavii au fost spitalizaţi cu diagnosticul
free-floating thrombi cannot be objectively evaluated. Efficacy de tromboză venoasă profundă a extremităţilor infer-
of both surgical and conservative treatment for prevention of
ioare confirmată imagistic (ultrasonografia Doppler-
massive pulmonary embolism in pts with free-floating throm-
duplex). Examinarea instrumentală a fost realizată atît
bosis needs to be established on a larger clinical cases group.
în modului-B, cît şi cu utilizarea regimului color. TF a
Key words: embolic risk, management, venous throm-
fost diagnosticată ecografic în cazul prezenţei apexului
bosis
trombotic liber (nefixat la peretele venos), de dimen-
siuni variate, cu mişcări oscilatorii clar vizualizate. TF
Introducere
proximală am considerat tromboza ce implica segmen-
T romboza venelor profunde ale extremităţilor in-

ferioare reprezintă o patologie frecventă, ce afec-
tează populaţia matură de orice vîrstă. Multiple studii
tele venoase ilio-femural sau caval inferior. Examenul
radiologic al cutiei toracice a fost efectuat de rutină la
internare, iar ulterior după indicaţii clinice.
relevă o incidenţă variată a tromboembolismului venos, Pacienţii au fost divizaţi convenţional în 2 loturi:
explicată, în fond, prin trei factori importanţi: metodo- lotul O (trataţi operator, n=52) şi lotul C (trataţi conser-
logia utilizată în cercetare, vîrsta pacienţilor incluşi şi vator, n=17). La etapa iniţială pentru toţi bolnavii cu TF
considerarea sau nu a datelor autopsiilor. Totuşi, meta- a fost propus tratamentul chirurgical, lotul C fiind con-
analiza seriilor descrise în literatura de specialitate reflec- stituit din subiecţii ce au refuzat intervenţia chirurgicală.
tă o incidenţă cuprinsă între 5 şi 12 cazuri/an la 10.000 Tratamentul operator, descris în antecedente, a inclus
populaţie (1). Complicaţia majoră a trombozei venoase realizarea (i) plicaţiei (îngustarea extraluminală sau di-
profunde reprezintă trombembolia arterei pulmonare vizarea lumenului în cîteva canale cvasi-separate prin
(TEAP), aproximativ 10% fiind fatală chiar în prima oră suturi cu fir sintetic monofilament) sau (ii) ligaturării
de la dezvoltare. În acelaşi timp, TEAP asimptomatică a trunchiului venei profunde, asociate în unele cazuri cu
fost descoperită la 30%-60% dintre pacienţii cu tromboză (iii) trombectomie parţială (extragerea fragmentului
venoasă profundă proximală (2). În acest mod, atît mor- trombotic flotant) (20). Tratamentul postoperator, cît şi
biditatea cît şi mortalitatea asociate cu trombembolismul cel al pacienţilor din lotul C a prevăzut administrarea
venos rămîn constant elevate pe parcursul ultimilor două heparinelor fracţionate (cu masă moleculară mică) în
decade, chiar şi în pofida unui tratament iniţiat oportun. doze ajustate cu ulterioara conversie la antagoniştii vi-
Se consideră, că cel mai mare risc emboligen este atri- taminei K.
buit trombozei flotante (TF), definită cel mai frecvent ca Controlul ultrasonografic al sistemului venos al
prezenţa unui apex trombotic relativ lung, nefixat la pe- extremităţii inferioare afectate a fost efectuat în primele
retele venos, cu flux sangvin vizualizat pe circumferinţa 7 zile postoperator (lotul O) sau de la spitalizare (lotul
lumenului (5). Astfel, TF se poate asocia cu o incidenţă C). Toţi pacienţii au fost monitorizaţi clinic pe parcur-
a TEAP estimată la 27%-60%, chiar dacă este prescrisă o sul spitalizării cu înregistrarea cazurilor de TEAP clinic
terapie anticoagulantă adecvată (3). Semnificaţia clinică relevantă, în baza simptomelor şi semnelor clinice ac-
şi, respectiv, managementul optim al TF rămîn totuşi in- ceptate (12). În cazurile de suspectare clinică a TEAP
certe pînă la moment. Pe de o parte, rata înaltă a TEAP pacienţii au fost examinaţi ulterior utilizînd radiogra-
cu potenţial fatal, justifică, cel puţin teoretic, abordarea fia toracică, electrocardiograma şi gazometria sangvi-
mai agresivă a formei flotante de tromboză, prin practi- nă. Drept aspecte de interes în cercetare au servit rata
carea intervenţiilor chirurgicale orientate spre prevenirea TEAP clinic semnificative către momentul adresării sau
evenimentelor embolice. În acelaşi timp, rezultatele unor pe parcursul spitalizării, precum şi incidenţa evenimen-
studii indică că rata TEAP în cazurile de tromboza ve- telor embolice documentate şi a decesului corelat cu
noasă profundă ocluzivă sau parietală (“non-flotantă”) şi TEAP.
în cea flotantă nu diferă semnificativ, tratamentul conser-
vator anticoagulant aducînd beneficii comparabile (4). Rezultate
Scopul lucrării a fost (i) estimarea riscului dezvoltă-
rii TEAP simptomatice la pacienţii cu TF şi (ii) analiza Vîrsta medie a bolnavilor a constituit 56,82 (18–83)
comparativă a rezultatelor precoce ale tratamentului ani, şi a fost comparabilă între cele două loturi. Au pre-
chirurgical versus conservator al acestora. dominat subiecţii de gen masculin – 48 (69,56%). Con-
92 vol. 49, nr. 1, supl.
form datelor ultrasonografiei Doppler-duplex au fost la pacienţii cu TF din grupul general de studiu a con-
înregistrate următoarele localizări ale TF: vena cavă instituit 4,34%. În acelaşi timp, mortalitatea corelată cu
ferioară – 7 (10,14%), vena iliacă comună – 2 (2,89%), TEAP în lotul C a fost 11,76% vs. 0% – ce a reprezentat
vena iliacă externă – 7 (10,14%), vena femurală comună rata mortalităţii asociate cu TEAP dezvoltată intra- sau
– 25 (36,23%), vena femurală superficială – 18 (26,08%) postoperator (p-NS; t-test).
şi vena poplitee – 10 (14,49%). Nu a fost constatată di- Localizarea apexului trombotic flotant în cazurile
ferenţă semnificativă cu referinţă la ratele TF proximale dezvoltării TEAP simptomatice (n=8) a fost următoarea:
între lotul O şi lotul C – 31 (59,61%) vs. 10 (58,82%), vena cavă inferioară (n=1; 12,5%), vena iliacă externă
respectiv. Amploarea intervenţiei chirurgicale la paci- (n=1; 12,5%), v.femurală comună (n=4; 50%) şi vena
enţii din lotul O a fost structurată după cum urmează: poplitee (n=2; 25%). Drept sursă a TEAP fatale (n=3) a
ligaturarea venei femurale superficiale (n=14; 26,92%); servit TF cu localizare în vena cavă inferioară (în lotul
plicaţia lumenului venos (în segmentele caval, iliac sau O), vena femurală comună şi vena poplitee (ambele în
femural) mai proximal faţă de localizarea topografică a lotul C).
apexului trombotic flotant (n=38; 73,07%), asociată în
11 cazuri cu trombectomie parţială. Complicaţii post- Discuţii
operatorii majore nu au fost înregistrate. Pe parcursul
perioadei de spitalizare, ce a variat de la 7 zile pînă la TF constituie circa 10%-26% din tromboza venelor
19 zile, complicaţii cu caracter hemoragic ale tratamen- profunde diagnosticată ultrasonografic (5). Se sugerea-
tului anticoagulant nu au survenit. Per total în studiul ză tradiţional că forma flotantă a trombozei, îndeosebi
nostru au fost înregistrate 4 (5,79%) cazuri de deces al cea cu localizare proximală, se asociază cu o rată mai
pacienţilor cu TF, survenit pe durata tratamentului în elevată a TEAP comparativ cu forma fixată (ocluzivă sau
staţionar. parietală) (5,18). Riscul emboligen asociat cu TF rămî-
În 4 (7,69%) cazuri din lotul O a fost diagnosticată ne totuşi controversat (15). Rata embolismului în TF în
TEAP simptomatică la momentul internării în staţio- cadrul unor studii mai vechi este estimată la 13%-33%
nar (preoperator), fapt ce a şi servit drept argument în (7,6), ajungînd chiar pînă la 60% în tromboza iliofemu-
favoarea tratamentului chirurgical urgent, cu scop de rală, în pofida unei terapii anticoagulante considerate
prevenire a TEAP recurente. Nu au fost remarcate ca- adecvate (8). La fel, Radomski şi coaut. indică că TF a
zuri de TEAP simptomatică survenite intra- sau posto- venei cave inferioare se asociază cu o incidenţă a TEAP
perator precoce. Totodată, examenul ultrasonografic de pe fundal de tratament conservator egală cu 27% (9).
control pe parcursul primei săptămîni după intervenţie Berry şi coaut. într-un studiu retrospectiv pe un lot de
a pus în evidenţă 5 (9,61%) cazuri de embolizare la nive- 65 de pacienţi cu TF au depistat o incidenţă de 26% a
lul “barierei” intraluminale create chirurgical. În lotul O TEAP (14). În contrar celor expuse mai sus, datele unui
au fost înregistrate două cazuri de deces: unul cauzat de studiu prospectiv mai recent, publicat de către Pacouret
infarctul acut transmural de miocard şi celălalt – condi- şi coaut. indică lipsa unei diferenţe semnificative între
ţionat de progresia insuficienţei respiratorii ca consecin- incidenţă TEAP la pacienţii cu TF vs. cei fără TF – 3,3%
ţă a TEAP dezvoltate preoperator, şi manifestate clinic vs. 3,7% (nivelul III de evidenţă). Necesită menţionare
chiar de la internarea pacientului. Prezenţa apexului totuşi faptul, că rezultatele prezentate se referă la rata
trombotic liber în lumenul venos sub nivelul ”barierei” TEAP după spitalizarea bolnavilor, frecvenţa embolis-
artificiale a fost evidenţiată prin autopsie, fiind exclusă mului înregistrat către momentul adresării atingînd
astfel TEAP repetată în perioada postoperatorie. 64% la pacienţii cu TF şi 50% – la cei cu tromboză oclu-
În lotul C au fost documentate 4 (23,52%) cazuri de zivă (4).
TEAP simptomatică, inclusiv două (11,76%) cazuri de Este cunoscut faptul, că TEAP posedă deseori o evo-
TEAP fatală – toate dezvoltate pe parcursul tratamen- luţie clinică silenţioasă (12). Conform datelor moder-
tului în staţionar. ne, incluzînd episoadele asimptomatice, se estimează că
Considerînd datele prezentate, rata TEAP simptom- 50%-60% dintre pacienţii cu tromboză venoasă profun-
atice la momentul adresării sau pe durata spitalizării dă dezvoltă TEAP (12). O semnificaţie practică mai mare
la pacienţii cu TF incluşi în studiul nostru a constituit are însă embolia pulmonară simptomatică, rata acesteia
11,59%, iar frecvenţa episoadelor diagnosticate de em- în studiul nostru constituind 8/69 (11,59%). Scintigrafia
bolizare a fost 18,84%. În 9/69 (13,04%) cazuri emboliza- pulmonară perfuzională reprezintă metoda neinvazivă
rea a fost înregistrată după confirmarea ultrasonografică de bază, iar angiografia pulmonară rămîne a fi ”gold
a TF. După aplicarea tratamentului corespunzător rata standard” în diagnosticarea TEAP (12). Investigaţiile
TEAP simptomatice (primare sau recurente) în lotul C menţionate nu au făcut parte din arsenalul metodelor
a constituit 23,52% vs. 0% – înregistrată postoperator în utilizate de rutină în studiul nostru atunci cînd a fost
lotul O (p<0,05; t-test). Mortalitatea asociată cu TEAP suspectată clinic TEAP. Cu mare probabilitate, presupu-
nem că prin aplicarea examinărilor respective inciden- la bolnavii cu TF către momentul spitalizării. TEAP
ţa embolismului ar fi înregistrat o valoare mai mare. O simptomatică la internare în asociere cu TF diagnosti-
incidenţă asemănătoare (13%) a TEAP clinic semnifi- cată ultrasonografic posedă un risc sporit de embolism
cative cu cea observată în studiul nostru este indicată recurent din care motiv noi am recurs în aceste cazuri
şi în lucrarea publicată de către Baldridge şi coaut. (7). (n=4) la tratamentul chirurgical urgent. În acelaşi timp,
Discrepanţa mare între datele reflectate în diverse studii menţionăm că frecvenţa evenimentelor embolice do-
cu referinţă la rata embolizării la pacienţii cu TF se în- cumentate după diagnosticarea TF (pe parcursul află-
cearcă a fi explicată prin varietatea populaţiei cercetate rii pacientului în staţionar) a fost cel puţin de două ori
(în special în funcţie de vîrstă) şi localizarea diferită a mai mare faţă de rata TEAP survenită pînă la adresare
apexului flotant (14). La alţi factori ce ar putea influen- – 13,04% vs. 5,79%, respectiv. Din aceste consideren-
ţa eventual rata documentată a embolizării se atribuie te nu ne putem pronunţa totalmente în favoarea unui
metodologia cercetării şi considerarea sau nu a datelor abord conservator standardizat la toţi pacienţii cu TF,
autopsiilor (1). În acelaşi timp, varietatea incidenţei în după cum sugerează Pacouret şi coaut. (4). Mai mult, se
diverse publicaţii poate fi condiţionată şi de lipsa unor poate presupune că embolizarea produsă după diagnos-
criterii unificate de definire a TF. Astfel, Monreal şi coa- ticarea TF (n=9) a fost potenţial influenţată de regimul
ut. au diagnosticat TF, în baza rezultatelor flebografiei de tratament selectat, fiind posibilă evitarea a cel puţin 5
convenţionale ascendente, drept vizualizarea unui seg- cazuri de TEAP în lotul O, cu dezvoltarea însă a TEAP
ment proximal al trombului cu lungimea de 5 cm sau simptomatice în 4 cazuri din lotul C.
mai mare, delimitat în jur de masa de contrast (11). La Într-un studiu prospectiv pe 121 de pacienţi cu trom-
rîndul său, Berry şi coaut. au considerat TF în cazurile boembolism Monreal şi coaut. au evaluat rata recurenţei
vizualizării în timpul ultrasonografiei Doppler-duplex a TEAP pe fundal de tratament anticoagulant (11). Con-
capătului proximal nefixat al trombului, fără a specifica form datelor analizei multivariaţionale utilizînd mode-
lungimea segmentului liber (14). Vayssairat şi Rouffy re- lul logistic de regresie prezentate de către autori riscul
marcă necesitatea de a diferenţia TF de tromboza ”non- TEAP recurente la pacienţii cu TF a constituit 13,3% vs.
aderentă”, ultima posedînd un prognostic similar cu 3,05% - stabilită la bolnavii fără TF. Riscul embolismu-
tromboza ocluzivă (18). Termenul de TF în opinia auto- lui recurent la pacienţii cu TF şi TEAP deja dezvoltată a
rilor trebuie rezervat pentru localizarea iliacă a trombu- constituit tocmai 38,67% (11).
lui ce este aderat doar la o mică porţiune a peretelui ve- Observarea unei rate înalte a TEAP i-a determinat
nos, majoritatea fiind liberă. În documentul de consens pe unii cercetători să pledeze pentru un abord agresiv
al Societăţii de Chirurgie Vasculară (Society for Vascular în cazul TF (3,18). Tentativele iniţiale de profilaxie chi-
Surgery) datat cu 2007 tromboza este considerată flotan- rurgicală a TEAP masive la pacienţii cu TF, îndeosebi
tă în cazul vizualizării în regimul ultrasonografic color la nivelul venei cave inferioare, au inclus efectuarea
a fluxului venos ce delimitează complet defectul central cavaplicaţiilor transabdominale, aplicarea clipselor ex-
(apex trombotic în mijlocul lumenului cu flux sangvin traluminale sau chiar ligaturarea trunchiurilor venoase
în jurul acestuia) (15). Se sugerează de către unii au- magistrale. Odată cu implementarea tehnicilor endo-
tori că în definiţia TF ar trebui inclusă şi mişcarea (os- vasculare plasarea cava-filtrului a fost recomandată în
cilatorie, pendulară) în interiorul torentului sangvin a toate cazurile de TF (7,8,9). Ulterior, prezenţa TF a fost
fragmentului trombotic apical nefixat la peretele venos interpretată ca o indicaţie “posibilă”, “propusă”, ”relativă”
(6,16,15). Anume un asemenea aspect imagistic a fost pentru filtraţia cavală. De menţionat, că măsura respec-
definit în cadrul studiului nostru ca TF; apexul trombo- tivă este considerată pentru profilaxia TEAP doar în ca-
tic nefixat cu o suprafaţă mai redusă de ataşare la trom- zurile de TF extensivă, cu localizare iliofemurală/cavală
boza ocluzivă distală şi cu mişcări oscilatorii neprovoca- (13). Actualmente însă cava-filtrul nu este recomandat
te posedînd, în opinia noastră, un potenţial emboligen de rutină în TF (10,17), fiind aduse două argumente în
crescut. Considerînd aspectele menţionate, utilizarea de susţinerea unei asemenea strategii: (1) lipsa unei dife-
către unii autori a flebografiei ca metodă de diagnostic a renţe semnificative între rata TEAP în caz de TF versus
TF nu pare a fi potrivită, definirea flotaţiei necesitînd un tromboză aderentă la vena cavă inferioară observată în
examen imagistic în regim real-time. cadrul unui studiu prospectiv mai recent (4), şi (2) rata
În unele studii se remarcă că embolizarea deseori elevată a embolismului survenit pînă la diagnosticarea
se produce anterior de adresarea pacienţilor şi, respec- TF (7,6). Altfel spus, la momentul prezentării la medic
tiv, diagnosticarea TF propriu-zise (6,7). Baldridge şi pacienţii cu TF posedă deja o incidenţă elevată a TEAP
coaut. au stabilit că 78% dintre cazurile de TEAP s-au (15). În acest mod, modificarea abordului curativ odată
dezvoltat înainte de diagnosticul ultrasonografic al TF, cu diagnosticarea TF se crede a nu avea vreun impact
şi doar 22% - după confirmarea imagistică a flotaţiei asupra evoluţiei clinice a trombozei la pacienţii respec-
(7). Studiul nostru confirmă incidenţa sporită a TEAP tivi (10). Mai mult ca atît, pînă la moment nu există stu-
94 vol. 49, nr. 1, supl.
dii ce ar demonstra superioritatea rezultatelor clinice la 4-7 zile pînă la cel puţin 10 zile sau chiar pînă la fixa-
ale plasării cava-filtrului asupra terapiei anticoagulante rea apexului trombotic. În cazurile progresiei trombozei
adecvate ca tratament izolat (10,17). Baglin şi coaut. în sau persistenţei flotaţiei peste 10 zile de tratament, pre-
baza evidenţei clinice curente concluzionează că datele cum şi în TF bilaterală autorii recomandă implantarea
literaturii, inclusiv cele reflectate în trialurile randomi- cava-filtrului (14).
zate vaste, nu au demonstrat o reducere a mortalităţii Totuşi, tratamentul standard al trombozei venelor
condiţionate de TEAP în urma plasării cava-filtrelor la profunde rămîne actualmente medicaţia anticoagulan-
pacienţii ce urmează tratament anticoagulant. Ca con- tă (2). Rata similară de embolizare a TF şi a trombozei
secinţă, conform ghidului Comitetului Britanic pentru ocluzive raportată de unii autori pe de o parte, şi inci-
Standarde în Hematologie TF nu constituie o indicaţie denţa relativ redusă a embolismului dezvoltat după sta-
pentru plasarea cava-filtrului (nivelul IIIB de evidenţă) bilirea diagnosticului de TF pe de altă parte, încurajează
(17). Cea mai potrivită indicaţie către instalarea cava- selectarea pentru pacienţii respectivi a unui manage-
filtrului serveşte contraindicaţia tratamentului anticoa- ment conservator. Patel şi coaut. pledează chiar pentru
gulant. tratamentul ambulator al TF, indicînd asupra siguranţei
Necesită însă remarcare faptul, că cava-filtrul, deşi înalte a acestuia (19). Mai mult ca atît, în majoritatea
reprezintă o soluţie eficientă de profilaxie a TEAP ma- publicaţiilor dedicate trombozei venelor profunde ale
sive, potenţial fatale, poate contribui în cazul detaşării extremităţilor inferioare din ultimul deceniu nu se
trombului flotant la obliterarea venei cave cu condiţio- acordă o atenţie deosebită TF, şi respectiv, nu este stipu-
narea dezvoltării insuficienţei venoase severe bilaterale lat un management separat pentru aceasta.
(18). Mai mult, însăşi tehnicile endovasculare pot pro- Noi am stabilit însă o diferenţă a ratei TEAP simp-
voca TEAP procedural-corelată, îndeosebi în caz de TF tomatice dezvoltate pe parcursul spitalizării şi a TEAP
în vena cavă inferioară (2). fatale între cele două loturi studiate de pacienţi, cu re-
Strategiile disponibile actualmente de înlăturare a zultate superioare în lotul chirurgical. Plicaţia venoasă
maselor trombotice precum trombectomia operatorie, în segmentul ilio-caval poate părea un abord agresiv,
tromboliza cateter-direcţionată şi tehnicile farmaco- prin necesitatea laparotomiei sau a abordului retrope-
mecanice (trombectomia/tromboliza) sunt orientate, ritoneal spre peretele venos proximal de apexul flotant.
în fond, spre prevenirea sechelei tardive a trombozei - Considerăm însă, că pentru localizarea infrainghinală
sindromului posttrombotic sever; fiind asociate de fapt (îndeosebi pentru TF în v.femurală comună) întreru-
cu riscul de fragmentare a trombului şi embolizare (2). perea venoasă extraluminală pare a fi potrivită, asociin-
Dealtfel, tehnicile menţionate sunt destinate tratamen- du-se cu o morbiditate redusă (20). Cu atît mai mult că
tului trombozei venoase profunde în general, şi nu se localizarea femuro-popliteală a TF se întîlneşte frecvent
adresează specific TF. (76,81% cazuri – în studiul nostru), iar cava-filtrul ca
Monitorizarea imagistică în dinamică a TF efectua- opţiune profilactică nu este indicat în asemenea situa-
tă în cadrul cîtorva studii a demonstrat că majoritatea ţii. În acelaşi timp, menţionăm că în 2 din cele 3 cazuri
trombilor nu embolizează ci se ataşează la peretele venos de TEAP fatală din studiul nostru (ambele din lotul C)
sau involuează (6,7). Astfel, Voet şi Afschrift remarcă a fost diagnosticată anume localizarea infrainghinală a
că peste 3 luni, 87% dintre segmentele venoase flotante TF. Rezultatele noastre susţin concluziile studiului re-
dispar, indiferente de localizarea trombozei sau regimul alizat de către Berry şi coaut. care subliniază că TF cu
terapeutic prescris (6). Datele evaluării ultrasonografice localizare între ligamentul inghinal şi articulaţia ge-
în dinamică prezentate în lucrarea lui Berry şi coaut. re- nunchiului (adică corespunzător segmentelor venoase:
flectă că TF devine fixată (ataşarea apexului trombotic la v.femurală comună, v.femurală superficială şi v.poplitee)
peretele venos) peste 9,2 zile, iar majoritatea trombilor la fel posedă potenţial emboligen (14). Totodată, ex-
rămîn nefixaţi către a 4-a zi de tratament conservator perienţa noastră anterioară dar şi rezultatele curente
(14). Datele noastre confirmă absenţa fixării complete a confirmă eficienţa înaltă a intervenţiilor de întrerupere
apexului trombotic flotant în majoritatea cazurilor cer- venoasă extraluminală în profilaxia primară sau secun-
cetate la intervalul de 7 zile de la momentul diagnos- dară a TEAP masive la pacienţii cu TF (lipsa cazurilor
ticării TF şi, respectiv, urmarea terapiei anticoagulante de TEAP simptomatică dezvoltată postoperator în lotul
în staţionar; cu evidenţa ultrasonografică a embolizării O) (20). În cazuri clinice selecte cu risc emboligen sporit
la nivelul ”barierei” create pe cale chirurgicală în lume- şi indisponibilitatea pe larg a tehnicilor endovasculare
nul venos în 5/52 (9,61%) cazuri din lotul O. Rezultatele intervenţiile chirurgicale de întrerupere venoasă extra-
examinării instrumentale în dinamică i-au determinat luminală par a rămînea o alternativă viabilă tehnicilor
pe Berry şi coaut. să sugereze necesitatea în prelungire a endovenoase de profilaxie a TEAP.
perioadei de administrare a anticoagulantelor directe de
Concluzii 7. Baldridge E.D., Martin M.M., Welling R.E. Clinical significance

of free-floating venous thrombi. J Vasc Surg. 1990;11:62
Este necesară o precizare şi unificare a definiţiei 8. Norris C.S., Greenfield L.J., Herrmann J.B. Free-floating ilio-
imagistice a TF. În lipsa unor criterii diagnostice certe femoral thrombus: a risk of pulmonary embolism. Arch Surg.
semnificaţia clinică a TF nu poate fi evaluată obiectiv. 1985;120:806-808
9. Radomski J.S., Jarrell B.E., Carabasi R.A., Yang S.L., Koolpe H.
Totuşi, considerînd prezenţa atît a apexului trombotic
Risk of pulmonary embolus with inferior vena cava throm-
liber cît şi a mişcării oscilatorii a acestuia drept indici bosis. Am Surg. 1987;53:97-101
diagnostici, TF se asociază cu o rată sporită de embo- 10. Rajasekhar A., Streiff M.B. Vena cava filters for management
lizare. Frecvenţa embolizării simptomatice şi a decesu- of venous thromboembolism: a clinical review. Blood Re-
lui corelat cu TEAP la pacienţii cu TF poate fi potential views. 2013;27:225-241
diminuată prin abordare curativă specifică. Eficacitatea 11. Monreal M., Ruiz J., Salvador R., Morera J., Arias A. Recur-
comparativă a tratamentului chirurgical versus conser- rent pulmonary embolism: a prospective study. Chest.
1989;95:976-979
vator sub aspectul diminuării ratei TEAP în cazurile
12. Kostadima E., Zakynthinos E. Pulmonary embolism: patho-
respective urmează a fi precizată în baza evaluării pro- physiology, diagnosis, treatment. Hellenic J Cardiol.
spective complexe a unei serii clinice mai vaste. 2007;48:94-107
13. Streiff M. Vena caval filters: a comprehensive review. Blood.
Bibliografie 2000;95(12):3669-3677
14. Berry R., George J., Shaver W. Free-floating deep ve-
1. Kesteven P. Epidemiology of venous thrombosis. In: Labro-
nous thrombosis: a retrospective analysis. Ann Surg.
poulos N., Stansby G., ed. Venous and lymphatic diseases.
1990;211(6):719-722
New York: Taylor & Francis Group, 2006: 143-154
15. Meissner M., Moneta G., Burnand K. et al. The hemodynamics
2. Herrera S., Comerota A. Embolization during treatment of
and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg, 2007;46:4-24
deep venous thrombosis: incidence, importance, and pre-
16. Greenfield L.J. Free floating thrombus and pulmonary em-
vention. Tech Vasc Interventional Rad. 2011;14:58-64
bolism (letter). Arch Intern Med. 1997;157:2661-2662
3. Wakefield Th. Treatment options for venous thrombosis. J
17. Baglin T., Brush J., Streiff M. Guidelines on use of vena cava
Vasc Surg. 2000;31:613-620
filters. Br Jour Haem. 2006;134:590-595
4. Pacouret G., Alison D., Pottier J.-M., Bertrand Ph., Char-
18. Vayssairat M., Rouffy J. What to do with a free-floating ve-
bonnier B. Free-floating thrombus and embolic risk in pa-
nous thrombus. J Mal Vasc. 1991;16(1):67-70
tients with angiographically confirmed proximal deep
19. Patel R.K., Ramasamy K., Goss D., Deane C., Bonner L.,
venous thrombosisa prospective study. Arch Intern Med.
Arya R. Ambulatory therapy of patients with free-floating
1997;157(3):305-308
proximal deep vein thrombosis is safe. Thromb Haemost.
5. Dauzat M., Laroche J.-P., Deklunder G. et al. Diagnosis of
2005;94(6):1343-1344
acute lower limb deep venous thrombosis with ultrasound:
20. Casian D., Gutsu E., Culiuc V. Extraluminal venous interrup-
trends and controversies. J Clin Ultrasound. 1997;25:343-358
tion for free-floating thrombus in the deep veins of lower
6. Voet D., Afschrift M. Floating thrombi: diagnosis and follow-
limbs. Chirurgia. 2010;105(3):361-364
up by duplex ultrasound. Br J Radiol. 1991;64:1010
SYNCHRONOUS OCCURRENCE OF GASTRIC ADENOCARCINOMA

WITH SIGNET-RING CELL MORPHOLLOGY AND
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE STOMACH
Ghidirim Nicolae1, Mishin Igor3, Antoci Lilian1, Cernat Mircea1,

Chemencedji Inga 2
1
Department of Thraco-abdominal Surgery, 2Department of Morphology, Institute of Oncology
3
First Department of Surgery “N.Anestiadi” and Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Medical University
“N.Testemitsanu”, National Center of Emergency Medicine, Kishinev, Moldova
Summary. Synchronous occurrence of gastric adeno- is usually an incidental finding during surgeries. We present a
carcinoma with signet-ring cell morphollogy and gastroin- case of synchronous gastric adenocarcinoma with signet-ring
testinal stromal tumor of the stomach. cell differentiation and GIST of the stomach in a 78-year-old
Association of epithelial and non-epithelial tumors in the patient and perform a literature review on this issue.
stomach is a rare phenomenon. Synchronous occurrence of Key words: synchronous, signet-ring cell adenocarcino-
GIST and other gastric malignancies is rarely encountered and ma, gastrointestinal stromal tumor
Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. Tel: 079434911 (GSM)

96 vol. 49, nr. 1, supl.
Introduction mass measuring 2x1.5cm on the top of a submucous

lesion 5x3.5cm in diameter of the distal third of gastric
S ynchronous occurrence of epithelial and non-

epithelial tumors in the stomach is a rare pheno-
menon. A search of medical literature revealed associ-
body and a protruding mass of approximately 2x1.5cm
in the gastric antrum showing the pattern of an early
gastric cancer type IIa. Biopsy of the protruding mass
ation of gastric adenocarcinoma with carcinoid [1,2], was carried out and the histopathological report showed
rhabdomyosarcoma [3], low-grade B-cell lymphoma of signet-ring cell adenocarcinoma. A gastric cancer and
mucosa-associated lymphoid tissue [4,5] and gastroin- GIST was suspected. Chest and abdominal X-rays were
testinal stromal tumors (GISTs) [1,6-8]. All cases were unremarkable, while abdominal echography showed
presented as single or double case reports. The largest stu- multiple hyperechogenic structures consistent with cal-
dy published by Maiorana et al. in 2004 presents 6 cases of culi of gallbladder but no sites of distant metastasis. The
coexistence of GISTs and adenocarcinomas or carcinoid patient underwent subtotal gastrectomy and Billroth-II
of the stomach [1]. Mesenchymal tumors of the stomach gastrojejunal anastomosis and cholecystectomy. Histo-
account for only 3% [9] of all gastric malignancies and logical examination of the resected stomach confirmed
GISTs are the most common mesenchymal tumors, com- the presence of a signet-ring cell adenocarcinoma loca-
prising 1-3% of these neoplasias [10]. We present a case of ted in gastric antrum measuring 2.5 x 1.5cm (Fig. 1, 2).
synchronous adenocarcinoma and GIST in a 78-year-old The tumor was infiltrating the submucosa of the gastric
patient with unremarkable medical history. wall. Lymph nodes and omentum were found to be free
from metastases and both margins of the resection were
Case report negative. The second lesion of 5.5cm in diameter consis-
ted of spindle to ovoid-shaped mesenchymal cells, de-
A 78-year-old male was admitted to our hospital monstrating eosinophilic cytoplasm and round nuclei
complaining about epigastric discomfort after meals, with low mitotic activity (4 mitoses/50HPF). Immuno-
nausea and weight loss of about 10 kg during the last histochemical analysis was performed for the identifi-
month before admission. Mild anemia was present, but cation of the tumor’s origin. CD 117 (c-kit protein) was
physical examination and other laboratory tests were moderately to strongly positive demonstrating a com-
unremarkable. He did not have any significant medi- bined membranous and nonhomogeneous cytoplasmic
cal history. Esophagogastroscopy revealed a polypoid staining pattern (Fig. 3, 4).
Fig.1. Surgical specimen of stomach with adenocarcinoma Fig.2. Surgical specimen of stomach with adenocarcinoma
(→) and GIST (→). and GIST in cross section.
Fig.3. Microscopic image of signet-ring cell (→) Fig.4. Positive c-kit (CD117)
adenocarcinoma (H&E x 40). staining in gastric GIST (x10).
Additionally, CD 34 protein was positive, whereas gastrointestinal tract and typically develop in the stoma-
SMA and EMA demonstrated negative reactivity. The ch (60–70%), followed by small intestine (20–30%), co-
postoperative course was uneventful and the patient lon and rectum (5%), and esophagus (<5%) [11].
was discharged at home in good health. According to The term was first introduced by Mazur and Clark in
the International Guidelines the patient doesn’t need 1983 to describe a heterogeneous group of mesenchymal
adjuvant chemotherapy and was scheduled for a follow- neoplasms [12] which were previously encountered as
up abdominal CT. leiomyomas, leiomyosarcomas or leiomyoblastomas, but
it was not until 1998 when Japanese scientists discove-
Discussion red by immunohystochemical and genetic analysis c-kit
expression in gastrointestinal stromal tumors [13] and
GISTs are most common mesenchymal tumors of the GISTs become a separate nosological entity.
Tabel 1. Summary of published cases in literature.
Author, year, Epithelial Location, Stromal Location,
Sex Age Surgical procedure
references tumor size tumor size
GIST
Kaffes A et al. Poorly differentiated Posterior wall of Posterior wall mid-
M 78 spindle cell + Total gastrectomy
(2002) [4] adenocarcinoma the antrum body (1,5cm)
MALT-lymphoma
Poorly differentiated GIST
Salemis NS et al. Antrum Lesser curvature
F 78 intestinal type adeno- spindle cell 5-7 Total gastrectomy
(2008) [6] (6.5x5.5 cm) (1 cm)
carcinoma mitoses/50HPF
Signet-ring cell adeno- GIST Posterior wall of Subtotal gas-
Lin YL et al. Gastric angle
F 70 carcinoma spindle cell gastric fundus trectomy + local
(2006) [7] (1.7x1.4 cm)
(1.1x0.8x0.7 cm) resection
Lesser curvature GIST
Poorly differentiated Proximal corpus
M 71 of the antrum spindle cell Total gastrectomy
adenocarcinoma (0.5 cm)
Bircan S et al. (5.7x4.2x1.5 cm) 0 mitoses
(2004) [17] Moderately differen- Posterior wall of GIST Gastoesophageal
M 77 tiated the corpus spindle cell junction Total gastrectomy
adenocarcinoma (7.5x6x2 cm) (0.6 cm)
GIST
Well-differentiated Greater gastric Greater gastric cur-
Bi R et al. (2009) spindle cell Proximal subtotal
F 73 intestinal type adeno- curvature of the vature of the fundus
[19] 5 mitoses/50HPF gastrectomy
carcinoma fundus (4x3x3 cm)
GIST
Ozgun YM et al. Adenocarcinoma (in- Incisura angu- Antrum
M 78 increased mitotic Total gastrectomy
(2009) [20] tramucosal) laris (10x8cm)
activity
GIST
Kountourakis P spindle and epi- Subtotal gastrec-
F 72 adenocarcinoma NR1 NR
et al. (2008) [21] thelioid cells tomy
1 mitoses/50HPF
Moderately differen- GIST
Villias C et al. tiated Antrum spindle cell Antrum Subtotal gastrec-
M 78
(2008) [22] intestinal type adeno- 0 mitoses/50HPF (0.9 cm) tomy
carcinoma
GIST (2)
Uchiyama S et Poorly differentiated Antrum Small curvature and
M 74 1,0cm NR
al. (2007) [23] adenocarcinoma 1,5x1,5cm posterior wall
0,8cm
Signet-ring cell adeno- Gastric body GIST
Gastric body over
Lee FY et al. carcinoma over great 7 mitoses/50HPF Palliative wedge
M 82 great curvature
(2007) [24] (advanced-peritoneal curvature spindle cell resection
(9.5x5x3 cm)
Mt) (1.5x1.5x1 cm)
Prepylorus and
Chen JH et al. GIST Posterior wall of the Subtotal gastrec-
M 72 Adenocarcinoma antrum
(2001) [25] 2,5cm body tomy
1,5cm
Poorly differentiated GIST
Rauf F et al.
F 70 signet-ring cell adeno- NR 2cm NR Total gastrectomy
(2006) [26]
carcinoma low risk
Katsoulis IE et Poorly differentiated Proximal gastric GIST Gastric antrum D2 Total gastrec-
F 78
al. (2007) [27] adenocarcinoma body (0.9 cm) tomy + splenectomy
Liu SW et al. Cardia Palliative total
B 70 Adenocarcinoma GIST Cardia
(2002) [28] 8x5x3cm gastrectomy
1
NR – no record
98 vol. 49, nr. 1, supl.
The association of GIST and other gastric malignan- omentum were found to be negative from metastases,
cies is rarely encountered and is usually an incidental it was classified as stage IA gastric cancer and stage IB
finding during surgeries. Up to date the literature sear- gastric GIST, the patient doesn’t receive chemotherapy
ch revealed 15 case reports of synchronous occurrence and was scheduled for close follow-up.
of gastric adenocarinoma and GIST of stomach, 3 small In conclusion, we have reported a rare case of a small
series cases and 5 long-term studies (Table 1). In 3 cases GIST combined with an early gastric cancer. Their syn-
the adenocarcinoma had a signet-ring cell differenciati- chronous existence is rare and mostly incidental finding
on. The mechanisms of synchronous occurrence of these during laparotomies. Wide revision of the abdominal
two pathologies is yet unknown, their molecular patho- cavity and high clinical suspicion during laparotomies
genesis showing two separate pathways of developing. for other reasons are required. Surgical treatment is the
About 80% of GISTs present a mutation located in the optimal treatment option and further research is needed
chromosome 4q11-21 which encode a tyrosine-kinase for explaining this simultaneous tumor development.
c-kit protoonogene [14, 15]. The signet-ring cell adeno-
Bibliography.
carcinomas were observed to occur in the presence of
1. Maiorana A, Fante R, Maria Cesinaro A, Adriana Fano R. Syn-
deficit of E-cadherine caused by mutation in CDH1 gene
chronous occurrence of epithelial and stromal tumors in
[16]. Influences of different carcinogens on the gastric the stomach: a report of 6 cases. Arch Pathol Lab Med 2000;
mucosa are also described in the literature [1, 7, 17]. 124(5):682-686.
Also, a possible theory is simple coincidence that could 2. Morishita Y, Tanaka T, Kato K, et al. Gastric collision tumor
also be the case [1, 17]. A combined action of genetic (carcinoid and adenocarcinoma) with gastritis cystica pro-
deregulation and exogenic influences on the gastric mu- funda. Arch Pathol LabMed. 1991;115(10):1006–1010.
cosa are a probable theory. 3. Fox KR, Moussa SM, Mitre RJ, Zidar BL, Raves JJ. Clinical and
pathologic features of primary gastric rhabdomyosarcoma.
Surgical treatment for both pathologies is indispen-
Cancer. 1990;66(4):772–778.
sable for the general plan of treatment. Subtotal gas- 4. Kaffes A, Hughes L, Hollinshead J, Katelaris P. Synchronous
trectomy with subsequent Billroth II reconstruction primary adenocarcinoma, mucosa-associated lymphoid tis-
is recommended for tumors located in the gastric an- sue lymphoma and a stromal tumor in a Helicobacter pylori-
trum and total gastrectomy followed by esophago-jeju- infected stomach. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(9):1033-
nostomy – in cases of tumors of the gastric body and 6.
cardia. All cases described in literature received either 5. Goteri G, Ranaldi R, Rezai B, Baccarini MG, Bearzi I. Syn-
type of operation, depending upon the location of the chronous mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma
and adenocarcinoma of the stomach. Am J Surg Pathol.
malignant tumor, and in some cases – the advanced age 1997;21(5):505–509.
of the patient [9]. In the majority of cases GISTs were 6. Salemis NS, Gourgiotis S, Tsiambas E, Karameris A, Tsoh-
discovered incidentally at the time of operation and in- ataridis E. Synchronous occurrence of advanced adenocar-
fluenced the extent of the surgery only in cases when cinoma with a stromal tumor in the stomach: a case report. J
they were situated in the body of the stomach or gastric Gastrointestin Liver Dis. 2008;17(2):213-5;
cardia. One case of collision tumor of the stomach (ade- 7. Lin YL, Tzeng JE, Wei CK, Lin CW. Small gastrointestinal stro-
nocarcinoma intermixed with GIST) received proximal mal tumor concomitant with early gastric cancer: a case re-
port. World J Gastroenterol. 2006;12(5):815-7.
subtotal gastrectomy with subsequent esofago-gastroa- 8. Ferreira SS, Werutsky G, Toneto MG, Alves JM, Piantá CD,
nastomosis [19]. Unique reports describe the treatment Breunig RC, Brondani da Rocha A, Grivicich I, Garicochea
of this synchronous occurence with wither simultane- B. Synchronous gastrointestinal stromal tumors (GIST) and
ous laparoscopy-assisted distal gastrectomy and lapa- other primary cancers: case series of a single institution ex-
roscopic wedge resection or completely laparoscopic perience. Int J Surg. 2010;8(4):314-7.
procedure [9,18,23]. Nevertheless, all scientists agree on 9. Jeong SH, Lee YJ, Park ST, Choi SK, Hong SC, Jung EJ, Ju
YT, Jeong CY, Ha WS. Synchronous adenocarcinoma and
the strategy that each patient needs an individualized
gastrointestinal stromal tumor of the stomach treated by
approach and a general rule for the surgical treatment is a combination of laparoscopy-assisted distal gastrectomy
difficult to elaborate. and wedge resection. J Gastric Cancer. 2011;11(1):55-8.
Due to the fact that both malignancies were loca- 10. Cassier PA, et al: A prospective epidemiological study of new
ted in the gastric antrum in our patient, he undergone incident GISTs during two consecutive years in Rhone Alpes
subtotal gastrectomy with Billroth II gastro-jejunoana- region: incidence and molecular distribution of GIST in a Eu-
stomosis. The postoperative adjuvant therapy should in- ropean region. Br J Cancer 2010;103(2):165–170.
11. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors--defi-
clude either chemotherapy for the adenocarcinoma, de- nition, clinical, histological, immunohistochemical, and mo-
pending on the pathology report and disease stage and/ lecular genetic features and differential diagnosis. Virchows
or imatinib for the GIST depending on the risk category Arch. 2001;438(1):1-12.
stratification according to the international guidelines. 12. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of
Due to the fact that adenocarcinoma was infiltrating the histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983;7(6):507-519.
submucosa of the gastric wall and the lymph nodes and 13. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishig-
uro S, Kawano K, Hanada M, Kurata A, Takeda M, Muhammad
Tunio G, Matsuzawa Y, Kanakura Y, Shinomura Y, Kitamura Y. 22. Villias C, Gourgiotis S, Veloudis G, Sampaziotis D, Moreas
Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointesti- H. Synchronous early gastric cancer and gastrointestinal
nal stromal tumors. Science. 1998; 279(5350):577-80. stromal tumor in the stomach of a patient with idiopathic
14. Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Biology of gastrointes- thrombocytopenic purpura. J Dig Dis. 2008;9(2):104–107.
tinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2004; 22(18): 3813–3825. 23. Uchiyama S, Nagano M, Takahashi N, Hidaka H, Matsuda H,
15. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: Nagaike K, Maehara N, Hotokezaka M, Chijiiwa K. Synchro-
review on morphology, molecular pathology, prog- nous adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumors
nosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med. of the stomach treated laparoscopically. Int J Clin Oncol.
2006;130(10):1466–1478. 2007;12(6):478–481.
16. Humar B, Blair V, Charlton A, More H, Martin I, Guilford P. 24. Lee FY, Jan YJ, Wang J, Yu CC, Wu CC. Synchronous gastric
E-cadherin deficiency initiates gastric signet-ring cell carci- gastrointestinal stromal tumor and signet-ring cell adeno-
noma in mice and man. Cancer Res. 2009; 69(5):2050–2056. carcinoma: a case report. Int J Surg Pathol. 2007;15(4):397–
17. Bircan S, Candir O, Aydin S, Başpinar S, Bülbül M, Kapucuoğlu 400.
N, Karahan N, Ciriş M. Synchronous primary adenocarcino- 25. Chen JH, Chen CC, Tzeng LM, Tsay SH, Chiang JH, Lu CC,
ma and gastrointestinal stromal tumor in the stomach: a re- Chang FY, Lee SD. Resection of triple synchronous tumors-
port of two cases. Turk J Gastroenterol. 2004;15(3):187–191. -gastric adenocarcinoma, gallbladder adenocarcinoma and
18. Hyung WJ, Lim JS, Cheong JH, Kim J, Choi SH, Noh SH. Lapar- stromal tumor of the stomach. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Tai-
oscopic resection of a huge intraluminal gastric submucosal pei). 2001;64(11):655-60.
tumor located in the anterior wall: eversion method. J Surg 26. Rauf F, Ahmad Z, Muzzafar S, Hussaini AS. Synchronous oc-
Oncol 2005;89:95-98. currence of gastrointestinal stromal tumor and gastric aden-
19. Bi R, Sheng W, Wang J. Collision tumor of the stomach: gas- ocarcinoma: a case report. J Pak Med Assoc. 2006;56(4):184-
tric adenocarcinoma intermixed with gastrointestinal stro- 6.
mal tumor. Pathol Int. 2009;59(12):880–883. 27. Katsoulis IE, Bossi M, Richman PI, Livingstone JI. Collision
20. Ozgun YM, Ergul E, Sisman IC et al. Gastric adenocarcinoma of adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumour
and GIST (collision tumors) of the stomach presenting with (GIST) in the stomach: report of a case. Int Semin Surg On-
perforation, first report. Bratisl Lek Listy. 2009;110(8):504–505. col. 2007;4:2.
21. Kountourakis P, Arnogiannaki N, Stavrinides I, Apostolikas N, 28. Liu SW, Chen GH, Hsieh PP. Collision tumor of the stomach:
Rigatos G. Concomitant gastric adenocarcinoma and stro- a case report of mixed gastrointestinal stromal tumor and
mal tumor in a woman with polymyalgia rheumatica. World adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol. 2002;35(4):332-4.
J Gastroenterol. 2008;14(43):6750-2.
INTERINTESTINAL ABSCESS FORMATION IN A PATIENT WITH PER-

FORATED GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE JEJUNUM
Ghidirim Nicolae1, Mishin Igor3, Antoci Lilian1, Cernat Mircea1,
Chemencedji Inga2
1Department of Thoraco-abdominal Surgery, 2Department of Morphology, Institute of Oncology 3First Department of Surgery
“N.Anestiadi” and Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Medical University “N.Testemitsanu”, National Center of
Emergency Medicine, Kishinev, Moldova
Summary. Interintestinal abscess formation in a patient performed and adjuvant treatment was initiated. This case re-
with perforated gastrointestinal stromal tumor of the jejunum. port highlights that a complicated (perforated) GIST should
Jejunal GISTs complicated with perforation and acute be considered in the differential diagnosis for patients with
diffuse peritonitis is extremely rare. We present a case of a suspected abdominal neoplasms.
69-year-old patient with a large perforated jejunal GIST and Key words: perforation, abscess, gastrointestinal stromal
an interintestinal abscess. Complete surgical excision was tumor
Introduction nase receptor discovered by Hirota et al. in 1998 [1]. GISTs

can be found anywhere in the gastrointestinal tract (GI),
G astrointestinal stromal tumors (GISTs) are the

most common non-epithelial tumors of the di-
gestive tract which express c-KIT (CD117), a tyrosine-ki-
but are predominantly diagnosed in the stomach (50-
60%), small intestine (30%), colon and rectum (<10%),
esophagus (<5%) and other sites – retroperitoneum, ome-

100 vol. 49, nr. 1, supl.
ntum, mesentery (<5%) [2]. GISTs are mainly asympto- genous mass in the lower left quadrant of the abdomen,
matic until they grow in dimensions, in large GISTs cystic just inferior and posterior to the transverse colon. A
degeneration, necrosis or focal hemorrhage being com- computed tomography was performed and it revealed an
monly found [3], or until a complication occurs such as interintestinal spherical mass with irregular borders and
bleeding, obstruction or, less common, perforation. a pseudocapsule, with areas of necrosis and gas, implying
We present here a rare case of a 69-year-old patient loops of the small bowel and containing several smaller
with a large jejunal GIST which perforated the small spherical bodies (Fig.1 a, b). A tumor of the small bowel
bowel wall and developed into an interintestinal abscess with perforation and abscess formation was suspected
with foreign bodies within. and the patient was scheduled for a laparotomy since
a fine needle aspiration biopsy was not available at the
Case report moment and had contraindications. During laparotomy,
posterior to the transverse colon and omentum and close
A 68-year old male was admitted to our hospital with to the descending colon, between the loops of the small
complains of mild intensity hypogastric and mesogastric bowel a spherical mass of soft consistency, approximately
pain without irradiation, nausea, and lose of apetite for 15 x 13 cm in diameter was found. The loops of small
one and a half months which caused a weigt lose of 5kg bowel were directly involved in the tumor and a comple-
during this period. The patient retells a sudden onset of te excision of the tumor with resection of the jejunum
pain in the mesogastric region of the abdomen one and 10cm from the ligamentum of Treitz was performed. No
a half months ago while working in the field. After one metastatic disease was found on the peritoneum or liver.
week during which the patient refused food or addres- Macroscopic inspection of the specimen (Fig.2) revealed
sing to a doctor, the pain dropped in intensity and was a spherical mass with central cavity and multinodular
localized in the mesogastrium and was persistent until white-greysh tumors (4) involving the wall of the jeju-
hospitalization. His past medical history was irrelevant. num. Inside – several foreign bodies were found (cherry
On admission his hemodynamic parameters were nor- pips). Histological examination (Fig.3) revealed an in-
mal. On physical examination, the patient showed skin flammatory tumor with multiple tumor nodules growing
pallor; the abdomen was tender without signs of perito- from the muscular layer of jejunum which consisted of
nitis and an abdominal mass was palpable in the lower spindle-shaped mesenchymal cells demonstrating eosi-
left quadrant. Tumor markers were all in the normal nophilic cytoplasm and round nuclei with high mitotic
range. Echographic investigation revealed a non-homo- activity (more than 5 mitoses/50HPF).
b
a b
b irregular borders and areas of gas (→),
Fig.1. Abdominal CT image showing (a) a spherical mass lesion with
and (b) several small spherical foreign bodies (→).
Fig.2. Image of the postoperative specimen. Fig.3. Microscopic aspect of GIST (a) and interintestinal
abscess capsule (b) (x10, H&E)
The immunohistochemical profile of the tumor reve- bacteria. GISTs tend to disrupt gastrointestinal mucosal
aled positivity for c-KIT(CD117), showing a moderate integrity, forming a conduit through which colonizing
to strong positive homogeneous staining pattern, and for bacteria can gain access to the necrotized central cavity
SMA, while it was negativ for CD34, desmin, S-100 protein of the tumor. Thus, the GIST formed a necrotic tumor
and NSE. The patient was diagnosed with a gastrointesti- mass, which was a result of bacteria accumulation inside
nal stromal tumor of small bowel and the risk of relapse or it, followed by perforation in the peritoneal cavity and
progression of the disease was calculated to be at least 90% secondary interintestinal abscess formation with the
[4]. The postoperative course was uneventful. The patient migration of foreign bodies into the abscess cavity.
started adjuvant treatment with imatinib 400 mg/daily and Cases of jejunal GISTs complicated with abscess
remains free from disease at 6 months from surgery. formation are rare. This case report reinforces that an
infected GIST should be considered during differential
Discussion diagnosis for patients with suspected abdominal neo-
plasms. The clinical outcome is worse when this tumor
GISTs are the most common mesenchymal neoplasms presents with bowel perforation and peritonitis; therefo-
of the GI tract and are believed to originate from inter- re, if an abdominal mass presents as an abscess or diffu-
stitial cells of Cajal or their stem cell-like precursors [4]. se peritonitis, the possibility of jejunal GIST perforation
They are defined by their immunohistochemical expressi- should be considered, even though it is extremely rare.
on of c-KIT(CD117) and are different from leiomyosar-
comas, neurofibromas, and schwannomas [5]. Despite the Bibliography
progress in recent years in the treatment of small bowel 1. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishig-
tumors, their diagnosis is difficult because of nonspecific uro S, Kawano K, Hanada M, Kurata A, Takeda M, Muhammad
symptoms and is usually set late in the stage of severe com- Tunio G, Matsuzawa Y, Kanakura Y, Shinomura Y, Kitamura Y.
plications, such as bleeding, obstruction or perforation. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointesti-
nal stromal tumors. Science. 1998; 279(5350):577-80.
Gastrointestinal hemorrhage is usually caused by ul- 2. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors
ceration and pressure necrosis of the overlying mucosa, (GISTs): definition, occurrence, pathology, differential diag-
malaise and fatigue being the main complains of these nosis and molecular genetics. Pol J Pathol. 2003;54(1):3-24.
patients. Intraluminal growth of the tumor or compre- 3. Osada T, Nagahara A, Kodani T, Namihisa A, Kawabe M,
ssion from an exophytic lesion can cause symptoms of Yoshizawa T, Ohkusa T, Watanabe S. Gastrointestinal stromal
tumor of the stomach with a giant abscess penetrating the
obstruction. GISTs of the jejunum cause very rare per-
gastric lumen. World J Gastroenterol. 2007;13(16):2385-7.
foration and acute diffuse peritonitis [6,7]. This is due to 4. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors:
the extent of the central necrosis of the tumor which is review on morphology, molecular pathology, prog-
variable and can achieve important size. When the cen- nosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med.
tral necrosis is superinfected it can mimic the clinical 2006;130(10):1466-78.
and radiological picture of an intraperitoneal abscess 5. Miettinen M, Kopczynski J, Makhlouf HR, Sarlomo-Rikala M,
Gyorffy H, Burke A, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stro-
[8]. In this cases the preoperative percutaneous fine ne- mal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas
edle aspiration of the tumor for diagnostic purpose is in the duodenum: a clinicopathologic, immunohistochemi-
not indicated because of the danger for potential intra- cal, and molecular genetic study of 167 cases. Am J Surg
peritoneal migration or tumor rupture [9]. Although CT Pathol. 2003;27(5):625-41.
scan is a common imaging modality for intraperitone- 6. Efremidou EI, Liratzopoulos N, Papageorgiou MS, Romanidis
K. Perforated GIST of the small intestine as a rare cause of
al tumors, including GISTs, the preoperative diagnosis
acute abdomen: Surgical treatment and adjuvant therapy.
of GIST is difficult to set and the definitive diagnosis is Case report. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(3):297-9.
confirmed by histopathologic examination of the tumor. 7. Kitagawa M, Koh T, Nakagawa N, Kondo Y, Nishio M, Oguro
To date, surgery is the only potentially curative therapy A, Sakakura C, Nanri M, Otsuji E. Gastrointestinal Stromal Tu-
for patients with primary, resectable GIST. When possible, mor in a Patient with Neurofibromatosis: Abscess Formation
all tumors must be completely resected (R0 resection), in- in the Tumor Leading to Bacteremia and Seizure. Case Rep
Gastroenterol. 2010;4(3):435-442.
cluding the tissues that are infiltrated, the option that was 8. Pinard F, Wurtz AS, Loria A, Delbreil JP. he abscess was a GIST.
taken for our patient also. A lymphadenectomy is not con- Gastroenterol Clin Biol. 2008;32(12):1015-8.
ducted because lymph node metastases are rare [10,11]. 9. Connolly EM, Gaffney E, Reynolds JV. Gastrointestinal stro-
Tyrosine kinase inhibitor therapy has significantly impro- mal tumors. Br J Surg 2003;90:1178-1186.
ved overall survival in patients with advanced disease and 10. Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stro-
mal tumour. Lancet. 2013;382(9896):973-83.
should be continued at least 3 years or indefinitely [10].
11. Chen TW, Liu HD, Shyu RY, Yu JC, Shih ML, Chang TM, Hsieh
The abscess formation, subsequent the perforation CB. Giant malignant gastrointestinal stromal tumors: recur-
of a jejunal GIST in our case, can be summarized as fol- rence and effects of treatment with STI-571. World J Gastro-
lows: the small bowel is populated by a great number of enterol. 2005;11(2):260-3.
102 vol. 49, nr. 1, supl.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN ABDOMENUL ACUT
Vovc Virgiliu
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”; IMSP Centrul Ştiinţifico-Practic de Medicina Urgentă,
Republica Moldova
Summary. Imaging diagnosis of the acute abdomen. the mechanisms of pain generation and be familiar with the
The term “acute abdomen” defines a clinical syndrome presentations of common diseases that cause abdominal pain.
characterised by the sudden onset of severe abdominal pain, Recognizing the red flags in the history and physical examina-
requiring emergency medical or surgical treatment. Acute tion and the initial imaging and laboratory findings helps to
abdominal pain is one of the most common causes for refer- determine which patients may have a serious underlying dis-
rals to the emergency department. The sudden onset of severe ease process, and therefore warrant more expedited evalua-
abdominal pain characterising the “acute abdomen” requires tion and treatment. While the physical examination and labo-
rapid and accurate identification of a potentially lifethreaten- ratory investigations are often non-specific, X-Ray, ecography,
ing abdominal pathology to provide a timely referral to the computed tomography end imaging magnetic resonance have
appropriate physician. Because there are many causes of acute evolved as the first-line imaging modalities in patients with
abdominal pain, is necessary to narrow the differential diag- an acute abdomen.
nosis. It is vital that the physician have an understanding of Key words: imaging diagnosis, acute abdomen
Introducere le metode logice şi general-ştiinţifice: descriere, analiză

şi sinteză. În cadrul articolului este discutată ponderea
A bdomenul acut este un sindrom clinic plurieti-

ologic ce are ca element principal durerea abdo-
minală severă cu debut acut şi reprezintă una dintre cele
relativă în diagnosticul diferenţial al abdomenului acut
a radiografiei abdominale convenţionale, tomografiei
computerizate, ecografiei abdominale şi investigaţiei
mai frecvente afecţiuni pentru care pacienţii se prezintă prin rezonanţă magnetică.
în departamentul de urgenţă. Frecvenţa adresărilor ră-
mâne la un nivel sporit (40-45% bolnavi cu patologie
Rezultate şi discuţii
chirurgicală acută).[1]
În peste 90% din cazuri abdomenul acut este chirur- Abdomenul acut este denumirea generală a unor
gical. În lipsa tratamentului medical evoluţia este rapi- suferinţe grave abdominale care se caracterizează prin dure-
dă cu apariţia complicaţiilor (peritonita acută localizată re de mare intensitate, aparută brusc şi insoţită de tulburări
sau generalizată, ocluzie intestinală) care necesită inter- generale, care au cauza în abdomen. Diagnosticul complet
venţie chirurgicală de urgenţă. Dacă nu se iau măsurile trebuie sa cuprindă, în ultimă instanţă, cauza declanşării
terapeutice adecvate, suferinţele locale abdominale se dramei abdominale. Pentru aceste motive abdomenul acut
agravează iar manifestările generale arată o evoluţie se- reprezintă o capcană a diagnosticianului, având în vede-
veră şi dramatică ce pune viaţa bolnavului în pericol. re că o eroare de diagnostic nu poate fi permisă, dat fiind
După unele date durerea abdominală acută reprezin- consecinţele grave ce pot merge până la pierderea bolnavu-
tă 5-10% din totalul adresărilor la departamentul de ur- lui. Abdomenul acut a mai fost comparat cu cutia Pandorei
genţă. Diagnosticul precoce şi precis poate reduce mor- deoarece, asemeni acesteia, cuprinde toate relele, dar lasă
biditatea şi mortalitatea. Examenul fizic şi investigaţiile speranţa unui diagnostic corect si salvator.
de laborator sunt adesea non-specifice, din care cauză Examenul imagistic joacă un rol important în ge-
examenul imagistic joacă un rol tot mai important în stionarea tratamentului pacienţilor, deoarece rezultatele
diagnosticul patologiilor ce generează abdomenul acut. evaluării clinice pot fi inexacte.
Selectarea unei metode imagistice optime pentru
Materiale şi metode evaluarea cauzei declanşatoare de abdomen acut trebuie
să fie ghidată în baza diagnosticului diferenţial generat
Studiul a fost efectuat in baza analizei revistelor de în urma evaluării clinice a bolnavului de către medicul
specialitate axate în domeniul cercetării şi aprecierii va- clinicist în departamentul de urgenţă.
lorii diagnosticului imagistic in cazul abdomenului acut. Din punct de vedere al istoriei dezvoltării imagisti-
În studiul ştiinţific efectuat au fost utilizate următoare- cii medicale, radiografia convenţională a abdomenului
Correspondence adress Virgiliu Vovc GSM: +373 69112661

E-mail: liviuvovc@gmail.com
a fost multă vreme considerată standardul de bază în liari cît şi dilatări ale tractului biliar. Totuşi ecografia
determinarea cauzei durerilor acute abdominale. Exa- reprezintă o sensibilitate redusă în aprecierea calculilor
menul radiografic pe gol al cavităţii abdominale repre- din coledoc, din care cauză pacienţii suspectaţi de a avea
zintă o metodă imagistică ce se poate efectua rapid şi coledocolitiază necesită în continuare să fie examinaţi
la un cost redus. Cu toate acestea, o dată cu dezvolta- suplimentar prin alte metode pentru aprecierea stării
rea imagisticii au apărut metode mult mai sensibile şi coledocului.
mai specifice în diagnosticul abdomenului acut, cum În cazul diagnosticului de colecistită acută, exame-
sunt examenul ecografic, Tomografia Computerizată, nul CT şi IRM sunt indicate ca metode adjuvante pentru
Imagistica prin Rezonanţă Magnetică, ce au diminu- detectarea posibilelor complicaţii biliare sau în cazurile
at valoarea diagnostică a radiografiei convenţionale în de examen ecografic non-informativ. Datele imagistice
detectarea cauzei declanşatoare de abdomen acut. Cu caracteristice pentru o colecistită acută sunt marcate
toate acestea radiografia panoramica a cavităţii abdo- prin creşterea diametrului transvers al vezicii biliare
minale trebuie să fie folosită ca examen imagistic iniţial >4,5cm, îngroşarea difuză a peretelui vezical >3mm şi
la pacienţii suspectaţi de perforaţii viscerale sau ocluzie prezenţa de colecţie fluidă pericolecistică [7,8].
intestinală. Radiografia panoramică a abdomenului a Tomografia Computerizată reprezintă o meto-
fost apreciată de a fi informativă în peste 60% de cazuri dă imagistică contemporană, care este foarte sensibilă
de ocluzie a intestinului subţire [2], deşi sensibilitatea pentru aprecierea multitudinilor de cauze ce provoacă
acestei metode este mai scăzută în cazurile de ocluzie dureri acute abdominale. Cu metode mai noi de scana-
intestinală joasă [3]. re spiralată rapidă, posibilitatea utilizării substanţei de
Localizarea, volumul şi distribuţia gazului intralumi- contrast atît pe cale intravenoasă cât şi pe cale orală, po-
nal intestinal, prezenţa şi repartizarea nivelelor hidroa- sibilitatea efectuării de reconstrucţii multiplanare, To-
erice, cât şi diametrul lumenului intestinal, pot consti- mografia Computerizată a devenit metoda imagistică de
tui elemente de un mare ajutor pentru deferenţierea primă linie în diagnosticul cauzei declanşatoare de ab-
unui proces obstructiv de unul nonobstructiv, cum ar domen acut. Spre exemplu, sensibilitatea şi specificitatea
fi o ocluzie parţială sau completă de intestin subţire sau Tomografiei Computerizate în diagnosticul apendicitei
gros, ileus, pseudo-obstrucţie, sau o variantă normală a acute este de 98% şi 97% respectiv. [9]
intestinului. Din păcate, suprapunerea în aspectul radi- Apendicita acută este o condiţie comună chirurgi-
ografic al proceselor obstructive şi cele nonobstructive cală, care de obicei se soluţionează cu intervenţii chi-
limitează sensibilitatea şi specificitatea radiografiei pa- rurgicale timpurii, şi este asociată cu o morbiditate şi
noramice a abdomenului pentru această stare. mortalitate scăzută. Cu toate acestea, unii pacienţi pot
Capacitatea radiografiei convenţionale pentru de- prezenta simptomatologie atipică şi constatările fizice
tectarea aerului liber din cavitatea abdominală depinde pot conduce la o întârziere de diagnostic şi apariţie de
de volumul acestuia din cavitatea peritoneală. Pentru complicaţii. O problemă majoră în stabilirea diagnos-
aprecierea pneumoperitoneumului masiv, sensibilitatea ticului greşit în urma examenului fizic efectuat pacien-
radiografiei panoramice a abdomenului a fost raportată tului prezintă poziţionările atipice ale apendicelui. De
la 100%. Sensibilitatea metodei creşte în cazul examină- fapt, după unele date doar în 15-20% cazuri apendicele
rii pacientului în poziţie verticală. Evaluarea unui pne- este normal poziţionat. O mare parte dintre incertitu-
umoperitoneum minor prin examenul de radiografie dinile în diagnostic apar la femeile de vârstă fertilă şi
convenţională abdominală este puţin informativ, cu toa- la pacienţii cu prezentări atipice. Durerile în regiunea
te că în literatura de specialitate au fost raportate cazuri superioară a abdomenului pe dreapta pot simula adesea
de pneumoperitoneum cu volum mic de 1-2cm3 ce au patologie acută a vezicii biliare, a ficatului, ducturilor
fost diagnosticate prin această metodă. [3,4]. Contrasta- biliare, a rinichiului drept şi a tractului urinar pe dreap-
rea intraluminală a intestinului cu substanţă contrastan- ta. Consecinţele unei apendicectomii negative includ
tă hidrosolubilă, în cazurile de suspiciune de perforaţii dezvoltarea de aderenţe intraabdominale, efecte adverse
intestinale poate spori sensibilitatea metodei [5]. cauzate de anestezie, supracost, şi efecte negative asu-
În cazul suspiciunii diagnosticului de colecistită pra calităţii vieţii ulterioare a pacientului în urma inter-
acută, examenul radiologic abdominal are un rol limi- venţiilor chirurgicale inutile. Rata de complicaţii după
tat in detectarea de calculi biliari, deoarece doar 15- o apendicectomie negativă poate fi mai mare ca 6% şi
20% de calculi biliari sunt sufficient calcificaţi pentru a cazurile de reoperare constituind aproximativ 2%.
putea fi detectati pe imaginea radiologică [6]. Ecogra- Tomografia computerizată joacă un rol important
fia abdominală reprezintă metoda imagistică de bază în clarificarea tabloului clinic la pacienţii cu presupusul
pentru examinarea primară a pacienţilor suspectaţi diagnostic de apendicită acută, ce cunoaşte o dezvoltare
de patologii ale tractului biliar, prezentând o sensibili- mai evidentă în ultimul deceniu. CT a fost populariza-
tate şi o specificitate înaltă în detectarea de calculi bi- tă la sfîrşitul anilor 1990 după publicarea unui studiu
104 vol. 49, nr. 1, supl.
prospectiv care a sprijinit utilizarea de rutină a CT cu la toţi pacienţii suspectaţi de pancreatită acută şi poate
administrare de substanţă de contrast perrectală. Acest fi repetată de câte ori condiţiile clinice o impun. Deşi
studiu a constatat că CT a fost în 98% corect în diagnos- potenţialul este limitat, ecografia are indicaţii specifice
ticarea apendicitei acute, deşi această tehnică nu era in evaluarea pacienţilor cu pancreatită acută cunoscută
frecvent utilizată[10]. sau suspecţi de aceasta: evaluarea pacienţilor cu formă
Tomografia Computerizată a dovedit o sensibilitate blândă, edematoasă, care răspund rapid la terapia con-
şi o specificitate înaltă de diagnostic imagistic aproape servatoare, monitorizarea în timp a pacienţilor, care au
în toate cazurile de dureri acute abdominale, ce îi per- avut colecţii fluide, pseudochisturi sau abcese [14].
mite la moment să poată fi considerată standartul de aur Aceste limitări ale metodei, la care se adaugă superi-
în diagnosticul imagistic al abdomenului acut. [11,12] oritatea netă a tomografiei computerizate în diagnostic,
Efectuarea tomografiei computerizate (CT) este fo- au făcut ca ecografia sa ramână pe un plan secundar in
arte indicată, deoarece facilitează un diagnostic precis şi explorarea bolnavilor cu pancreatită acută severă.
reproductibil în condiţii de urgenţă. De asemenea, con- Utilitatea CT contrast îmbunătăţită este limitată la
cluziile CT-au dovedit a avea un efect marcat cu privire pacienţii care sunt alergici la substanţa contrastantă ce
la gestionarea durerii acute abdominale. urmează a fi introdusă intravenos sau la cei ce prezintă
Atunci când costurile şi expunerea la radiaţii ioni- insuficienţă renală [15].
zante sunt preocupările primare, o strategie posibilă este Pacienţii care suportă de forma severă de pancreatită
de a efectua USG ca tehnică iniţială la toţi pacienţii cu acută, de multe ori necesită multiple scanări pentru a
dureri acute abdominale, şi CT efectuate în toate cazu- evalua progresele şi / sau complicaţiile posibile. Aceasta
rile de USG nondiagnostic. necesită doze semnificative de radiaţii.
O altă patologie acută abdominală ce provoacă pro- În plus, CT contrast îmbunătăţită este mult mai puţin
bleme complexe în procesul de diagnostic şi tratament sensibilă decât ecografia în detectarea calculilor în duc-
este reprezentată de pancreatita acută. Fără cunoştinţe turile biliare, o cauză comună a pancreatitei acute. Prin
în clasificare şi opiniile actuale ale altor experţi despre urmare, în cazul în care calculi biliari nu sunt determinaţi
această boală, radiologul nu poate fi un partener adecvat prin examenul CT, ecografia este necesară pentru ca să
în această echipă. documenteze prezenţa sau absenţa de calculi biliari.
Cu toate acestea, medicul radiolog are o poziţie foarte CT contrast îmbunătăţită este în prezent standardul
importantă, “mulţumită” în primul rând tomografiei com- de aur în detectarea de necroză a ţesutului pancreatic.
puterizate în diagnosticul acestei bolii şi de posibilităţile Din cauza unor deficienţe de diagnostic şi dezavantajele
oferite de tratament minim invaziv al complicaţiilor pre- asociate cu această tehnică, cum ar fi utilizarea de radia-
coce şi tardive a acestei boli. Un punct de cotitură în do- ţii ionizante şi potenţialul de nefrotoxicitate al substanţe
meniul diagnosticului pancreatitei acute a fost marcat de de contrast, sunt căutate şi alte metode alternative. În
clasificarea Balthazar şi stabilirea mai apoi a CTSI (index special, cu administrarea substanţei de contrast îmbu-
de severitate pentru boală pe baza constatărilor CT), pro- nătăţit IRM poate juca un rol tot mai important în viitor
pus de Balthazar, de asemenea [13]. în diagnosticarea de pancreatită acută [16].
Pancreatita acută este o boală potenţial severă, cu Rezonanţă magnetică (MR) imagistica este o alter-
o morbiditate şi mortalitate ridicată. Istoria naturală a nativă promiţătoare la CT în evaluarea durerilor acute
pancreatitei acute este caracterizată de un tablou clinic abdominale şi care nu implică utilizarea expunerii la
variabil ce variază de la o boală uşoară şi auto-limitare radiaţii ionizante. Cu toate acestea, datele cu privire la
la o formă necrozantă cu diverse complicaţii severe şi utilizarea de imagini IMR pentru această indicaţie sunt
potenţial letale. Utilizarea unui diagnostic precoce şi încă rare [17].
de încredere în detectarea (infectat) ţesutului necrotic Eficacitatea diagnostică a IRM-ului este comparabilă
pancreatic în tratamentul pancreatitei acute permite cu cea a CT-ului contrast îmbunătăţită, deşi examenul
tratamentul adecvat de susţinere să fie iniţiat înainte de IRM este mult mai scump, mai puţin accesibil, iar mo-
debutul complicaţiilor, cum ar fi infecţii ale ţesutului nitorizarea pacienţilor este mult mai complicată prin
necrotic pancreatic sau insuficienţa multipla de organ. tehnicile IRM [18].
Ecografia este utilizată pentru evaluarea pancreatitei
acute, dar este frecvent un examen incomplet, mai ales Concluzii
la pacientii critici, neputând oferi o imagine completă a
întregii glande si a spaţiilor peripancreatice. Ecografia Diagnosticul imagistic joacă un rol important în ges-
este utilă în detectarea colecţiilor fluide, litiazei biliare, tionarea durerilor acute abdominale. Tomografia compu-
dilatarea căii biliare principale şi, ocazional, descoperi- terizată trebuie pe larg să fie utilizată în indicaţiile severe
rea altor patologii. Cu toate că specificitatea este scăzută, de abdomen acut, alături de examenul ecografic şi IRM.
ecografia rămâne a fi recomandată ca examinare iniţială Neajunsurile şi avantajele fiecrei metode imagistice în
parte, cît şi metodele imagistice adjuvante de diagnostic RadioGraphics 2004;24:1117-35.

trebuie să fie studiate înainte de a indica o anumita meto- 9. Gupta H, Dupuy D. Advances in imaging of the acute abdo-
men. Surg Clin North Am 1997; 77(6):1245–63.
dă de diagnostic imagistic fiecărui pacient în parte. 10. Musunuru S., Chen H., Rikkers L., Weber S., Computed Tom-
ography in the Diagnosis of Acute Appendicitis: Definitive or
Bibliografie Detrimental? J. Gastrointest. Surg. 2007; 11:1417–1422.
11. Ahn SH, Mayo-SmithWW, Murphy BL, et al. Acute non-
1. Covalciuc A., Manuchian I., Neamţu V. Algoritmul de diagnos- traumatic abdominal pain in adult patients: abdominal
tic radioimagistic al abdomenului acut.// Materialele Confe- radiography compared with CT evaluation. Radiology
rinţei a VII-a anuală a medicilor imagişti din Republica Mol- 2002;225(1):159–64.
dova. Urgenţe în imagistica medicală. Chişinău, 2001:60-63. 12. Stapakis JP, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum:
2. Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM, et al. The role of ra- abdominal CT vs. upright chest film. J Comput Assist Tomogr
diography in the diagnosis of small bowel obstruction. AJR 1992;16(5):713–6.
Am J Roentgenol 1997;168(5):1171–80. 13. Válek V., Kala Z., Díte P., Role of imaging methods in diagno-
3. Miller RE, Nelson SW. The roentographic demonstration of sis of acute pancreatitis // Dig Dis. 2010; 28(2):317-23.
tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and 14. Steer ML, Saluja AK - Ethiology and pathogenesis of acute
clinical studies. AJR Am J Roentgenol 1971;112(3):574–85. pancreatitis in: Beger HG, Buchler MW, Malfertheiner P.
4. Billittier AJ, Abrams BJ, Brunetto A. Radiographic imaging Standards in pancreatic surgery. Springer-Verlag, Berlin,
modalities for the patient in the emergency department 1993:13-24
with abdominal complaints. Emerg Med Clin North Am 15. Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, et al. Effect of contrast-
1996;14(4):789–850. enhanced computed tomography on diagnosis and
5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, et al. Value of pneumoperi- management of acute abdomen in adults. Clin Radiol.
toneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg 2002;57(6):507–13.
1983;146(6):830–3. 16. Wolf R., Ploeg R., Gooszen H., van der Jagt E., Diagnostic
6. Weltman DI, Zeman Rk. Acute diseases of the gallblad- imaging in acute pancreatitis // Ned. Tijdschr. Geneeskd.,
der and biliary ducts. Radiology clinics of North America 2001;145(41):1964-70.
1994;32: 933-50. 17. Stoker J., van Randen A., Laméris W., Boermeester M., Imag-
7. Liang FC, Federle MP, Jeffrey RB (Jr), et al. Ultrasonic evalua- ing patients with acute abdominal pain.Radiology. 2009;
tion of patients with acute right upper quadrant pain. Radi- 253(1):31-46.
ology 1981;140:449-55. 18. Saifuddin A, Ward J, Ridgway J, Chalmers AG. Comparison
8. Handidge A, Buckler PM, Malley ME, et al. Imaging evalu- of MR and CT scanning in severe acute pancreatitis; initial
ation for acute pain in the right upper quadrant pain. experiences. Clin Radiol.1993; 48(2): 111-6.
CISTADENOM OVARIAN SEROS GIGANT LA ADOLESCENTĂ

COMPLICAT CU SINDROMUL COMPARTAMENTULUI ABDOMINAL
Mişina Anna1, Madan Diana 1, Mişin Igor 2

1Secţia Ginecologie Chirurgicală, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, 2Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul
de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, IP Universitatea de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”, IMSP Centrul Naţional
Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. Ovarian serous cystadenoma in an adoles- old adolescent. The authors present pathogenesis, method of
cent presenting as abdominal compartment syndrome diagnosis and surgical treatments of this rare condition.
The paper describes a case of ovarian serous cystadenoma Key words: ovary, cystadenoma, intraabdominal hyper-
presenting as abdominal compartment syndrome in 16-year- tension, abdominal compartment syndrome
Întroducere Sindromul de compartament abdominal (SCA) – este o

majorare stabilă a presiunii intraabdominale ≥ 20 mmHg
S indromul hipertenziei intraabdominale (SHIA) –

este o stare stabilă sau repetată de mărire patolo-
gică a presiunii intraabdominale (PIA) ≥ 12 mmHg [1].
care se combină cu disfuncţie poliorganică (insuficien-
ţă) [1]. Pînă în prezent este publicat un spectru destul
de larg a factorilor de risc al apariţiei SCA: (1) micşora-
Correspondence adress Mishina Anna M.D., PhD Tel: 079456357

Fax: (+ 37322) 52-20-08 E-mail: anna_mishina@mail.ru
106 vol. 49, nr. 1, supl.
rea volumului abdomenului (intervenţii chirurgicale pe

organele cavităţii abdominale, traume grave a organelor
cavităţii abdominale, combustii); (2) mărirea volumului
intestinal (gastropareză, ileus, pseudoobstrucţii a intesti-
nului gros, ocluzii intestinale); (3) mărirea conţinutului
cavităţii abdominale (pancreatită acută, hemoperitone-
um, lichid, tumori, infecţii intraabdominale etc.); (4)
mărirea permiabilităţii capilarelor/restabilirea balansu-
*
lui de lichide (acidoză, hipotermie, mărirea punctelor
după APACHE – II şi SOFA, transfuzie masivă etc.) [1].
În literatura din străinătate sunt publicate cazuri
unice de SCA ce ţin de patologia ginecologică (chisturi
ovariene, sindromul de hiperstimulare, după intervenţii
laparoscopice şi transabdominale) [2-10]. În acelaş timp
trebuie menţionat faptul că în literatura de specialitate
sunt publicate numai şapte cazuri, unde formaţiunile
chistice sau complicat cu SCA [2-6, 10] şi numai un sin-
gur caz la adolescentă [2]. Luând în consideraţie rarita- Fig.1. Tomografie computerizată: Formaţiune
tea combinării chisturilor ovariene cu SCA la pacientele chistică gigantă în cavitatea abdominală (*).
adolescente, prezentăm caz clinic propriu.
Caz clinic
Pacienta de 16 ani a fost spitalizată în secţia gineco-
logie chirurgicală cu acuze la mărirea progresivă a ab-
domenului, apariţia periodică a dispneei şi tahicardiei la
schimbarea poziţiei corpului. La examinare se determi-
nă mărirea vădită a abdomenului din contul unei forma-
ţiuni chistice ce ocupă toate regiunile abdomenului de la
bazinul mic până la xifoidă. A fost efectuată tomografie
Fig.2. Mărirea bruscă a volumului abdomenului
computerizată unde se constată formaţiune chistică, ce
(foto în sala de operaţii).
ocupă toate regiunile cavităţii abdominale (Fig.1). Lu-
ând în consideraţie datele hemodinamicii (puls 112 bă-
tăi/min, tensiunea arterială – 90/60 mm Hg) s-a admi-
nistrat terapie de infuzie, la cateterizarea vezicii urinare
– 20 ml urină, s-a efectuat măsurarea tensiunii în vezica
urinară – 17 mm Hg. Prezenţa formaţiunii chistice gi-
gante care s-a complicat cu SCA (hipertenzie intraab-
dominală grad II) a fost indicaţie pentru decompresie
urgentă prin efectuarea laparotomiei (Fig.2). Sub anes-
tezie generală s-a efectuat laparotomie mediană, la revi-
zia cavităţii abdominale s-a depistat formaţiune chistică
ce creşte din ovarul stâng. S-a efectuat puncţia formaţi-
unii cu evacuarea fracţionată a conţinutului (Fig.3) cu
înlăturarea ulterioară a anexelor stângi (Fig.4). Careva
altă patologie în cavitatea abdominală nu s-a depistat.
La examenul histopatologic s-a constatat cistadenom
seros. În perioada postoperatorie precoce s-au stabilizat
parametrii hemodinamici şi saturaţia cu oxigen, s-a re-
stabilit ritmul diurezei pe fon de normalizare a presiunii
intravezicale. Pacienta externată în stare satisfăcătoare
la a 7 zi postoperator. Supravegherea timp de 48 luni nu
a stabilit careva acuze, după datele ultrasonografiei tran- Fig.3. Cistadenom ovarian după evacuarea conţinutului
sabdominale recidivă nu se constată. (poză intra-operatorie).
Vârsta pacientelor a variat într-un diapazon destul de

larg, de la 16 până la 88 ani, vârsta medie fiind de 47.9±8.4
ani. Principalele manifestări a SCA în toate cazurile au
fost schimbări sistemice: aparatul circulator (tahicardie,
hipotonie), aparatul respirator (tahipnoe, scăderea satu-
raţiei cu oxigen), aparatul urinar (oligouria, anuria) [2-
10]. Trebuie menţionat faptul că în toate cazurile se fectua
monitoringul presiunii intravezicale, cea ce este o metodă
de elecţie a diagnosticării hipertenziei intraabdominale
[1]. Conform recomandărilor World Society of the Abdo-
minal Compartment Syndrome se deosebesc patru grade
de mărire a PIA: gr. I – 12 – 15 mm Hg, gr. II – 16 – 20
mm Hg, gr. III – 21 – 25 mm Hg şi gr. IV - > 25 mm Hg.
Fig.4. Chistul înlăturat (macropreparat). Conform acestei clasificări la formaţiunile chistice se ma-
nifesta HIA de gradul 2 până la 4.
Discuţii Rămâne discutabilă întrebarea referitor la timpul
Hipertenzia intraabdominală (HIA) este o compli- efectuării laparotomiei de decompresie [2], totuşi în
caţie destul de rară a formaţiunilor chistice a ovarelor, majoritatea cazurilor intervenţiile chirurgicale se efec-
numai câteva cazuri sunt publicate în literatura anglo- tuau imediat după măsurarea presiunii intravezicale şi
saxonă [2-6,10]. Caracteristica generală a formaţiunilor stabilirea SCA [2-6, 10]. Se folosea un spectru destul de
chistice complicate cu SCA este prezentat în tabelul 1. larg a intervenţiilor chirurgicale care în mare măsură
depindea de caracterul tumorilor depistate: înlăturarea
Tabelul 1. Chisturi ovariene complicate formaţiunii chistice cu ovaropexie [2], înlăturarea for-
cu SCA publicate în literatură. maţiunilor chistice împreună cu anexele [4-6, 10], aso-
Autorul, Vârsta Dimen- Cantita- Histologia SCA ciate cu apendectomie şi omentectomie [3] sau inter-
anul siunile tea (PIA) venţii citoreductive [3]. Este descris un caz, unde după
tumorii de lichid stabilizarea stării pacientei şi primirea rezultatului his-
(cm) evacuat
(ml)
tologic, la etapa a doua s-a efectuat histerectomie totală
Celoria G. 88 30x25 1500 NR (de la cu anexe [4]. În majoritatea cazurilor cavitatea abdomi-
et al. (1987) 25 până nală se sutura în etanş şi numai într-un caz laparotomia
[7] 37 мм decompresivă s-a terminat cu efectuarea laparostomiei
Hg)
cu utilizarea sacului Bagota [7].
Chao A. 43 35x25 8000 MCA NR
et al. Sunt publicate cazuri de SCA cu regresie spontană fără
(2004) [5] intervenţie chirurgicală în caz de sindromul de hipersti-
Haan J. 49 30 - Tumoare 35 мм mulare a ovulaţiei [8] sau laparocentezei după salpingec-
et al. granuloasă Hg tomie laparoscopică pentru sarcină extrauterină [9].
(2007) [4] + hemo-
ragie Ca regulă, după laparotomia de decompresie toate
Giuliani A. 16 36x25x20 6000 MCA 26.5 мм manifestările insuficienţei poliorganice regresează şi
et al. Hg numai într-un singur caz a fost necesar de folosirea he-
(2008) [2] modializei [8]. În perioada postoperatorie a fost numai
Peparini N. 58 15x10 6500 Adeno- NR un singur caz de deces la a 28 zi postoperator în rezulta-
et al. carcinom
(2008) [3] seros slab tul insuficienţei hepatice din cauza cirozei [7].
diferen-
ciat (G3) Concluzii
bilateral al
ovarelor Aşa dar, în final trebuie menţionate câteva momente
34 35 NR Angiomio- NR de bază: (1) SCA este o complicaţie destul de rară a chis-
lipoma
epitelioid turilor ovariene, mai ales în perioada de adolescenţă; (2)
Merlicco D 47 62x50x45 32000 Cistade- Gr. II principalele manifestări – hipotensiunea, scăderea satu-
et al. nom seros (16 мм raţiei cu oxigen, micşorarea tempului diurezei (oliguria,
(2012) [10] Hg) anuria); (3) laparotomia de decompresie este precăutată
MCA- cistadenom mucinos, NR – nu-s date ca intervenţie chirurgicală de urgenţă care este îndrep-
tată pentru restabilirea funcţiei rinichilor, sistemului
respirator şi circulator.
108 vol. 49, nr. 1, supl.
Bibliografie 5. Chao A, Chao A, Yen YS, Huang CH. Abdominal compart-

ment syndrome secondary to ovarian mucinous cystadeno-
1. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ma. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 2):1180-2.
ML, De Keulenaer B, Duchesne J, Bjorck M, Leppaniemi A, 6. Celoria G, Steingrub J, Dawson JA, Teres D. Oliguria from
Ejike JC, Sugrue M, Cheatham M, Ivatury R, Ball CG, Reintam high intra-abdominal pressure secondary to ovarian mass.
Blaser A, Regli A, Balogh ZJ, D’Amours S, Debergh D, Kaplan Crit Care Med. 1987;15(1):78-9.
M, Kimball E, Olvera C; Pediatric Guidelines Sub-Committee 7. von Gruenigen VE, Coleman RL, King MR, Miller DS. Abdomi-
for the World Society of the Abdominal Compartment Syn- nal compartment syndrome in gynecologic surgery. Obstet
drome. Intra-abdominal hypertension and the abdominal Gynecol. 1999;94(5 Pt 2):830-2.
compartment syndrome: updated consensus definitions 8. Cil T, Tummon IS, House AA, Taylor B, Hooker G, Franklin J,
and clinical practice guidelines from the World Society of Rankin R, Carey M. A tale of two syndromes: ovarian hyper-
the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care stimulation and abdominal compartment. Hum Reprod.
Med. 2013;39(7):1190-206. 2000;15(5):1058-60.
2. Giuliani A, Basso L, Demoro M, Scimo’ M, Galati F, Galati G. 9. Soltsman S, Russo P, Greenshpun A, Ben-Ami M. Abdomi-
Bilateral ovarian mucinous cystadenoma in an adolescent nal compartment syndrome after laparoscopic salpingec-
presenting as abdominal compartment syndrome. Eur J Ob- tomy for ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol.
stet Gynecol Reprod Biol. 2008;140(2):278-9. 2008;15(4):508-10.
3. Peparini N, Di Matteo FM, Silvestri A, Caronna R, Chirletti P. 10. Merlicco D, Roggia G, Lombardi M, Lattanzio L, Marzaioli
Abdominal hypertension in Meigs’ syndrome. Eur J Surg On- R, Nacchiero M. Abdominal compartment syndrome due
col. 2008;34(8):938-42. to a giant multilobulated ovarian serous cystadenoma.
4. Haan J, Johnson SB, Scalea T. Ovarian tumor causing abdom- Case report and review of the literature. Ann Ital Chir.
inal compartment syndrome. J Trauma. 2007;62(3):768-9. 2012;83(6):563-6.
Recidivul leiomiomului în bontul uterin după hister-

ectomie subtotală
Mişina Ana
Secţia ginecologie chirurgicală, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, Chişinău, Republica Moldova
Summary. Leiomyoma recurrent at the cervical stump about incidence, clinical presentations, diagnosis and treat-
after supra-cervical hysterectomy. ment of this complication.
In this article is described a rare complication after supra– Key words: cervical stump, supracervical hysterectomy,
cervical (subtotal) hysterectomy – leiomyoma recurrent at the leiomyoma, recurrence
cervical stump. Author presented brief review of literature
Introducere complicaţie destul de rară şi în literatura anglo-saxonă

sunt descrise cazuri unice [7-10]. În legătură cu aceasta
Î n mai multe ţări ale lumii cea mai des întâlnită

intervenţie chirurgicală în ginecologia operativă
este histerectomia subtotală. Frecvenţa acestei interven-
ni se pare destul de interesant de a prezenta următorul
caz clinic.
ţii în caz de maladii benigne constituie în Suedia – 2.1 la
Caz clinic
1000 femei/an, în Germania – 3.6, în SUA -4.9 şi în Aus-
tralia 5.4 femei/an [1, 2]. Păstrarea colului uterin (adică Pacienta de 39 ani (3 gestă, para -1) s-a adresat cu
efectuarea histerectomiei subtotale) este o problemă dureri permanente în regiunea inferioară a abdomenu-
discutabilă până în present [3, 4]. Oponenţii histerecto- lui, senzaţii de greutate, periodic se marchează schim-
miei subtotale aduc dovezi despre posibilile complicaţii bări dizurice. Aceste simptome au apărut pe parcursul
în perioada postoperatorie aşa ca hemoragii ciclice, du- ultimului an şi s-au agravat în decursul ultimilor două
reri, maladiile colului uterin, ce necesită înlăturarea ei luni. Din anamneză, pacienta operată în mod planic
(trahelectomie) [5-7]. patru ani în urmă – histerectomie subtotală fără anexe
Trebuie menţionat faptul, că recidivarea leiomiomu- în legătură cu miom uterin simptomatic, recidivă după
lui în bontul uterin după histerectomie subtotală este o miomectomie efectuată cu trei ani înainte. La exeamen

bimanual: în bazinul mic se determină o formaţiune tate şi este ataşată de colul uterin. La examinarea colului
dură, sensibilă la palpare (Ø≈ 10 см), limitată în mobili- – endocervicoză.
Fig.1. Tomografie computerizată (proiecţie sagitală): Fig.2. Poză intraoperatorie: miom iniţiat
formaţiune solidă în bazinul mic . din bontul uterin.
La examenul ultrasonografic se apreciază o formaţi- Examenul macroscopic a preparatului înlăturat (Fig.3)
une solidă în bazinul mic. Efectuată tomografie compu- – la secţiune s-a constatat o tumoare alb-gălbuie, ce se
terizată: în bazinul mic se determină o formaţiune so- aseamănă cu un leiomiom.
lidă cu dimensiunile 11.9 x 9.5 cm, ce este intim legată Examenul histologic a relevat un leiomiom cu focare de
de colul uterin şi compresează vezica urinară (Fig.1). scleroză. La efectuarea examenului imunohistochimic se
Marcherii oncologici (CA-125, CA 19-9) – negativi. determină o expresie difuză la desmină (Fig.4) şi vimentină,
Sub anestezie generală în mod planic s-a efectuat şi reacţie negativă la c-kit (CD 117) şi CD-34 (DAKO).
intervenţia chirurgicală ce a depistat un nod mioma- Perioada postoperatorie a decurs fără particularităţi.
tos ce creştea din colul uterin (Fig.2), fără vascularizare Plaga – per prima. Pacienta externată la a 6 zi postope-
adăugătoare din organele adiacente. S-a efectuat extir- rator. Supravegherea timp de 4 ani cu examinări ultraso-
parea bontului uterin împreună cu nodulul miomatos. nografice multiple n-a depistat recidiva maladiei.
Fig.3. Macropreparatul leiomiomului înlăturat (în secţiune) Fig.4. Imunohistochimia: expresia (+++) markerului Des-
min a proteinei 52kD în miofilamente (×100).
Discuţii cialitate sunt descrise recidive de leiomiom în bazinul mic

în diferite termene după operaţie [7-14]. După localizare
În pofida faptului că histerectomia subtotală şi totală sunt descrise leiomiome din bontul uterin [7-10], localiza-
sunt considerate ca intervenţii definitive în tratamentul rea în bontul vaginal [11-13] şi în spaţiul retroperitoneal
chirurgical a miomului uterin, totuşi în literatura de spe- [14]. Ultimile două localizări se referă la miomul paraz-
110 vol. 49, nr. 1, supl.
itar, deoarece aceste formaţiuni nu sunt legate de bontul histerectomie nu este stabilit până la sfârşit, tot odată se
uterin şi se vascularizează din ţesuturile adiacente [15]. presupun câteva momente potenţiale: ţesut leiomioma-
Hilger WS et al. (2005) au publicat 310 cazuri de tra- tos restant, implantarea ţesutului după ruptura tumorii
helectomii (aa. 1974-2003 ) efectuate în clinica Mayo sau utilizarea marcelatoarelor, metaplazie mezotelială
(Rochester, Minnesota) şi numai în două cazuri s-a [9]. Supravegherea clinică a recidivării leiomiomului,
depistat miom a bontului uterin după histerectomie publicate în decursul ultimilor ani după histerectomie
subtotală [7]. Mecanismul apariţiei miomului după subtotală şi totală sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1. Caracteristica pacientelor cu recidivul leiomiomului după histerectomie subtotală şi totală (aa. 2007-2012)
Autorul, anul Vârsta Durata Localizarea Dimensiunile Tratamentul
pacientelor apariţiei (cm)
Chu CM. et al. (2012) 55 8 BU 18x7.7x10 EBU + EM transabdominală
50 7 BU 11 EBU + EM laparoscopică
Flórez Peña EG. et al. (2012) 37 2 BU 7.7x6.5 EBU + EM transabdominală
Yanamandra SR. et al. (2007) 47 8 BV 15x10 EM transabdominală
Ismail SM, Adams SA. (2009) 47 1 BV 3x3 EM transvaginală
Yarci A. et al. (2010) 70 25 BV 7x3 EM transvaginală
BU- bontul uterin (colul), BV- bontul vaginal, EBU– extirparea bontului uterin, EM– extirparea miomului
Recidivarea leiomiomului după histerectomia subto- În concluzie trebuie menţionat faptul, că cazul clinic
tală şi totală se urmărea într-un diapazon de vârstă destul prezentat a demonstrat în rând cu alte publicări [8-10],
de larg – de la 37 până la 70 ani, vârsta medie fiind de că bontul uterin după histerectomie subtotală legat de
51.1±4.5 ani (95% CI:39.45-62.55). Manifestările clinice leiomiomul uterin trebuie apreciat ca sursă de recidivare
a recidivării leiomiomului includeau: sindromul doloric, potenţială a maladiei.
eliminări din vagin, sindromul de compresie [7-14]. Ter-
menul de depistare a recidivelor au constituit de la 1 până Concluzii
25 ani postoperator, termenul mediu fiind de 9.8±4.1 ani.
În diagnosticul diferenciat trebuie ţinut cont de În pofida faptului că recidivele după histerectomii
posibila malignizare a formaţiunilor, deacea metodele subtotale şi totale sunt destul de rare, totuşi ele trebuiesc
radiologice (tomografia computerizată, rezonanţa mag- considerate în diagnosticul diferenciat în apariţia for-
netică nucleară) sunt metodele de bază în aprecierea di- maţiunilor tumorale în bazinul mic la diferite termene
mensiunilor acestor formaţiuni, localizării şi raportului după intervenţiile chirurgicale.
lor cu organele adiacente din bazinul mic [9-14].
Pentru intervenţia chirurgicală au fost abordate în Bibliografie
general metodele clasice de acces: laparotomia [9, 10,
1. Stang A, Merrill RM, Kuss O. Hysterectomy in Germany: a
13], accesul transvaginal [11, 12] şi numai într-un sin- DRG-based nationwide analysis, 2005-2006. Dtsch Arztebl
gur caz - laparoscopic [9]. În toate cazurile publicate de Int. 2011;108(30):508-14.
recidivare a leiomiomului după histerectomia subtotală, 2. Merrill RM. Hysterectomy surveillance in the United States,
volumul intervenţiei a constatat în extirparea bontului 1997 through 2005. Med Sci Monit. 2008;14(1):CR24-31.
uterin cu tumora [7-10]. Este menţionat faptul că astfel 3. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal
hysterectomy for benign gynaecological conditions. Co-
de intervenţii nu sunt însoţite de o sângerare masivă, tot
chrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
odată se expune părerea, că în caz de presupunere a unei 4. Thakar R, Ayers S, Srivastava R, Manyonda I. Removing the
hemoragii este raţional de a efectua embolizarea vaselor cervix at hysterectomy: an unnecessary intervention? Ob-
ce alimantează tumora [11]. stet Gynecol. 2008;112(6):1262-9.
Morfologic, formaţiunile înlăturate sunt prezentate 5. Kho RM, Magrina JF. Removal of the retained cervical stump
de ţesut leiomiomatos cu focare de hialinoză şi degene- after supracervical hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2011;25(2):153-6.
raţie chistică. Examenul imunohistochimic a demon- 6. Lieng M, Qvigstad E, Istre O, Langebrekke A, Ballard K. Long-
strat că o parte din ţesutul muscular neted este pozitiv term outcomes following laparoscopic supracervical hyster-
(aproximativ 1%) la Ki-67 (marcherul activităţii pro- ectomy. BJOG. 2008;115(13):1605-10.
liferative a celulei), de asemenea se constată expresia 7. Hilger WS, Pizarro AR, Magrina JF. Removal of the retained
vimentinului, disminului şi actinei ţesutului muscular cervical stump. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(6):2117-21.
8. Bojahr B, Lober R, Römer T, Schwesinger G. Large cervix my-
neted (SMA), şi sunt negative la CD-34, CD-117 (c-
oma after supra-cervical hysterectomy. Zentralbl Gynakol.
kit), protein (S-100), antigenul membranos antiepitelial 1996;118(8):468-70.
(EMA) şi cheratina [10, 14]. 9. Chu CM, Acholonu UC Jr, Chang-Jackson SC, Nezhat FR. Leio-
myoma recurrent at the cervical stump: report of two cases. 13. Yanamandra SR, Redman CW, Coomarasamy A, Varma R.
J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(1):131-3. Leiomyoma appearing in the vaginal vault following hyster-
10. Flórez Peña EG, Angarita Africano AM, Cardoso Medina B, ectomy. J Obstet Gynaecol. 2007;27(1):91-2.
Medina M, López Rdel P. Uterine myoma in remnant cervix. 14. Fukamachi N, Togami S, Iwamoto I, Tsuji T, Nomoto M, Goto
Ginecol Obstet Mex. 2012;80(10):659-62. M, Kamiyama T, Fukukura Y, Douchi T. Retroperitoneal uter-
11. Yarci A, Bayramov V, Sükür YE, Yüce T, Berker B. Vaginal vault ine leiomyoma occurring 5 years after hysterectomy for fi-
leiomyoma: 25 years after total abdominal hysterectomy. J broids. J Obstet Gynaecol Res. 2007;33(6):878-81.
Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):116-7. 15. Mişina A. Leiomiomul parazitar. Buletinul Academiei de Şti-
12. Ismail SM, Adams SA. Vaginal vault leiomyoma. J Obstet Gy- inţe a Moldovei, 2012, no. 3(35), p. 93–94.
naecol. 2009;29(2):160-1.
ANALIZA CAZURILOR DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE

OVARIANĂ
Gladun Sergiu 1, Mişina Anna 2, Gladun Elena3, Fuior Liliana4

Catedra Obstetrică-Ginecologie a FECMF, USM şi F „N.Testemiţanu”, 2 Sectia Ginecologie Chirurgicală, 3Blocul de operatii,
1
Departamentul de Ginecologie, 3Departamentul de Imagistică, IMSP Institutul Mamei şi Copilului.
Summary. The analysis of ovarian hyperstimulation The patients with this complication need a careful clinical,
syndrome cases. laboratory and USG monitoring. The severe forms of the hy-
Thirty two cases of ovarian hyperstimulation syndrome perstimulation syndrome must be managed in the specialized
(OHSS) registered in the Institute of Mother and Child dur- intensive care units. For good monitoring of patients with
ing the last 4 years have been analyzed. grave forms of OHSS the measurement of intraabdominal
In the group with long stimulation protocol with antag- pressure can be recomended.
onists of GnRH use the higher gravity forms of OHSS were Key words: ovarian hyperstimulation syndrome, compli-
observed. cations of IVF, abdomenal compartment syndrome, infertility
Introducere SHO se manifestă printr-un spectru larg de semne cli-

nice şi de laborator: începând cu unele dereglări biochi-
E ficienţa metodelor de reproducere asistată în tra-

tamentul diverselor forme de sterilitate feminină
şi masculină nu poate fi subestimată. Frecvenţa insta-
mice minore, ajungându-se până la mărirea considerabi-
lă a dimensiunilor ovarelor, cu creşterea permeabilităţii
vasculare şi cu acumularea lichidelor în cavităţi (abdomi-
lării sarcinii la aplicarea reproducerii asistate este di- nală, pleurală, a pericardului), hemoconcentraţie, hipo-
rect dependentă nu doar de calitatea, ci şi de cantitatea volemie, dereglări ale bilanţului electrolitic, ale funcţiei
de ovule obţinute pentru fertilizare. Acest fapt a indus organelor parenchimatoase, complicaţii tromboembolice
necesitatea elaborării unor noi scheme de stimulare a şi distress-sindrom respirator al adulţilor. [4]
foliculogenezei, ceea ce a permis obţinerea maturizării Frecvenţa SHO variază în funcţie de studiu, clasifi-
concomitente a unui mare număr de oocite preovulato- carea adoptată şi regimul de inducere a ovulaţiei. Ast-
rii pentru fertilizare ulterioară in vitro. [1, 2] fel, aplicînd terapia sterilităţii cu clomifen citrat au fost
Sindromul de hiperstimulare ovariană (SHO) este publicate date cu referinţă la frecvenţa formelor uşoare
unanim recunoscut fiind un efect advers iatrogen, baza şi moderate de SHO care constituiau respectiv 13,5% şi
căruia o constituie răspunsul nefiziologic al ovarelor la 8%. Stimularea cu clomifen citrat poate fi responsabilă
introducerea exogenă a preparatelor ce stimulează creş- de forma gravă a SHO în cazuri excepţional de rare.
terea foliculilor (gonadotropinelor). Prima descriere a Patogeneza SHO rămâne neelucidată definitiv. Este
acestei stări patologice a fost publicată de Muller P. la discutat activ rolul nivelului înalt de estrogeni, al siste-
începutul sec. XX la folosirea gonadotropinelor obţinute mului renin-angiotenzină, al citochinelor şi al factorilor
din serul cabalinelor cu mînji, deşi au fost înregistrate de creştere etc. în patofiziologia acestei stări. S-a pre-
descrieri de stări similare cu SHO în cazul sarcinilor supus că ovarele hiperstimulate ar fi secretat un „fac-
spontane la femei absolut sănătoase. [3, 1] tor X” specific responsabil de transsudarea lichidului.
Correspondence adress Gladun Sergiu, M.D., PhD, Tel: +373 69104495

Fax: (37322) 232938 E-mail: gladunfamily@gmail.com
112 vol. 49, nr. 1, supl.
Acest factor nu a fost identificat şi este puţin probabil să de hiperstimulare de gravitate medie s-a dezvoltat la
existe o atare substanţă universală. Totuşi, este susţinută 20 paciente (62,5%), evoluţia gravă s-a manifestat la 12
concepţia, că întreg complexul de factori şi sisteme im- paciente (37,5%) (Fig. 1, Fig. 2.). În a 2-a grupă, unde
plicate participă la inducerea şi progresarea SHO. [5, 6] stimularea a fost efectuată prin protocolul lung cu uti-
Creşterea permeabilităţii capilarelor şi a dimensiunilor lizarea antagoniştilor GnRH şi gonadotropinelor me-
ovarelor sunt caracteristicile principiale ale sindromului nopauzale, evoluţia gravă (stadiul III) s-a determinat în
de hiperstimulare ovariană. 61,5% ( n=8) faţă de 52,6% în 1 grupă, unde s-a aplicat
Astfel, sindromul de hiperstimulare ovariană (SHO) protocolul scurt. În nici una din grupe nu s-a înregistrat
este o complicaţie iatrogenă serioasă şi potenţial vital forma uşoară de SHO din motivul că tratamentul aces-
periculoasă ce apare la pacientele care urmează trata- tor forme nu este dificil, se efectuează ambulator, fără
ment cu cicluri de hiperstimulare ovariană dirijată. De internare în staţionar.
regulă apariţia acestei complicaţii se observă la admi-
nistrarea gonadotropinelor exogene, însă este posibilă
25%
şi ca urmare a tratamentului de inducere a ovulaţiei cu 25%
clomifen. [7]
Scopul - analiza cazurilor de SHO înregistrate în
IMSP IMşiC în ultimii 4 ani 75%
75%
Materiale şi metode
Au fost analizate 32 cazuri de SHO. Vîrsta medie a
pacientelor a constituit 27.6±0,8 (de la 24 până 31) ani.
Diagnosticul de sindrom de hiperstimulare ovariana a Early OHSS
Early OHSS
fost stabilit în baza tabloului clinic, investigaţiilor in-
strumentale (USG) şi de laborator.
În funcţie de schema de stimulare aplicată pacientele Delayed OHSS
Delayed OHSS
au fost împărţite în 2 grupe: prima grupă – pacientele Fig. 1. Distribuţia pacientelor în dependenţă de timpul
supuse protocolului scurt de stimulare cu folosirea go- apariţiei simptomelor SHO.
nadotropinelor menopauzale şi antagoniştilor GnRH
(19 femei), în a doua grupă au fost incluse 13 paciente
cărora li s-a aplicat protocolul lung de stimulare cu ago-
nişti GnRH şi gonadotropine menopauzale.
Pentru determinarea gradului de gravitate a evoluţiei
procesului patologic a fost utilizată clasificarea А.Golan
(1989). (Таb. 1.)
Datele obţinute au fost supuse analizei statistice.
Tabelul 1. Clasificarea după А.Golan (1989)
Forma uşoară: Stadiul I Balonare
Ovare <6 сm Stadiul II Balonare, greţuri, vomă, diaree. Fig. 2. Distribuţia pacientelor după gradul
Forma moderată: Stadiul III Simptomele stadiului II, ascită, de gravitate a SHO.
Ovare 6-12 сm adaos ponderal SHO se caracterizează printr-un larg spectru de ma-
Forma severă: Stadiul IV Ascită/Hidrotorax
Ovare > 12 сm Stadiul V Ascită/Hidrotorax cu hipovo-
nifestări clinice şi de laborator: de la modificări biochi-
lemie, miice uşoare pînă la mărirea exprimată a ovarelor cu
hemoconcentraţie, formare de chisturi foliculare şi luteinice, mărirea per-
dereglări de coagulare, oligurie, meabilităţii vasculare, redistribuirea masivă a lichidului
şoc.
din patul vascular în cavităţi, hipovolemie, hemocon-
centraţie, hipoproteinemie, disbalanţă electrolitică, po-
Rezultatele obţinute
liserozite, oligurie, insuficienţă renală acută, complicaţii
După analiza a 32 fişe de observaţie a pacientelor tromboembolice, SDRA. În cazurile cu evoluţie deose-
internate în IMSP IMşiC au fost obţinute următoarele bit de gravă este posibil decesul.
rezultate. În 75% (n=24) cazuri a fost stabilit sindromul Manifestările clinice a SHO la pacientele spitaliza-
de hiperstimulare precoce, dezvoltarea tardivă a sindro- te sunt prezentate în (Tab. 2) Atît în grupa 1, cît şi în
mului s-a înregistrat în 25% cazuri (n=8). Sindromul a 2-a, toate pacientele acuzau dureri abdominale. Balo-
narea s-a dezvoltat la 78.1% (n=25) din toate pacientele, În 43,2% (n=14) cazuri a fost necesar tratamentul în
la 68,4% (n=13) din grupa 1 şi 92,3% (n=12) din a 2-a condiţiile secţiei de terapie intensivă.
grupă (p>0,05). Următoarele simptome au fost prezente
practic în egală măsură în ambele grupe: greţuri 34.3%
(n=11), xerostomie 46.8% (n=15). Оliguria mai frecvent
a fost prezentă în grupa 2 61,5% (n=8) faţă de 52,6% în 1
grupă (n=10) (p>0,05). Rezultatele testelor de laborator
(creşterea AlAT, AsAT, hiperbilirubinemia) ce au indicat
schimbări hepatice au fost determinate la 46.8 (n=15)
din paciente, din ele 26,3% (n=5) cazuri înregistrate în
1 grupă şi 46,2% (n=6) cazuri din grupa 2 (p>0,05%).
Conform datelor ecografice a fost înregistrată mărirea
dimensiunilor ovarelor pînă la în mediu 105,3±1,4 х
98±1,2 mm (de la 64 х 63 мм până la 120 х 115 mm).
Tab. 2. Manifestările clinice ale SHO
în grupele studiate
Simptome Grupa I Grupa II Total (n=32)
(n=19) (n=13)
n % n % n %
Durere abdominală 19 100 13 100 32 100
Fig. 3. Tabloul ecografic al ovarelor în SHO
Balonare 13 68,4 12 92,3 25 78,1
Greţuri 6 31,6 5 38,5 11 34,1
Xerostomie 9 47,4 6 46,2 15 46,8
Dispnee 12 63,2 11 84,6 23 71,9
Oligurie 10 52,6 8 61,5 18 56,2
Ascită 19 100 13 100 32 100
Lichid în cavitatea 7 36,8 7 53,8 14 43,8
pleurală
Lichid în pericard 1 5,3 2 15,4 3 9,4
Sindrom compres. 5 26,3 7 53,9 12 37,5
intraabdominal
În 100 % s-a depistat lichid liber în cavitatea abdo-
minală, în 43,8% (n=14) – în cavitatea pleurală, la 9,4%
(n=3) – în pericard. Deoarece evoluţia mai gravă s-a
determinat în grupa 2, respectiv frecvenţa determină-
rii lichidului în cavităţile pleurale şi pericardului a fost
mai înaltă – 53,8% (n=7) şi 15,4% (n=2) respectiv faţă
de 1 grupă 36,8% (n=7) şi 5,3% (n=1). Manifestările sin-
dromului compresiunii intraabdominale (SCI) au fost
depistate în 37,5% (n=12) cazuri, cînd a fost necesară Fig. 4. Vizualizarea lichidului liber în cavitatea abdominală
efectuarea laparocentezei, la 12,5% (n=4) din femei s-a la efectuarea scanării transvaginale la pacientă cu SHO.
efectuat şi toracocenteza.
Laparocenteza a fost efectuată transvaginal sau tran- Pacientele cu forme grave ale SHO trebuie să urmeze
sabdominal sub controlul USG. Accesul transabdomi- un tratament în condiţiile secţiilor de reanimare şi tera-
nal este dificil în legătură cu creşterea în dimensiuni pie intensivă, cu monitorizarea strictă a stării generale,
a ovarelor, în astfel de situaţii este necesar de a acorda înregistrarea funcţiilor vitale, măsurarea zilnică a masei
prioritate accesului vaginal. Utilizând acelaşi set de in- corporale şi a circumferinţei abdominale. De asemenea,
strumente ca şi pentru colectarea oocitelor (acul 16 G, este necesar controlul strict al balanţei electrolitice şi al
adaptor şi sondă transvaginală), se punctează fornixul diurezei. [8, 7]
vaginal posterior şi se evacuează lichidul din spaţiul
Douglas. Atît timp cît pacientele sunt hemodinamic Discuţii
stabile, se permite evacuarea lichidului ascitic, volumul În procesul inducerii superovulaţiei şi obţinerii ma-
constituind pînă la 3-4 litri, iar durata procedurii atin- turizării concomitente a unui număr mare de foliculi,
gând 45-60 min. (Fig. 3, 4)
114 vol. 49, nr. 1, supl.
clinicienii depăşesc intenţionat limitele parametrilor fi- prin dureri abdominale, dereglări de respiraţie, apariţie a
ziologici ce asigură foliculogeneza în ovare, ceea ce duce schimbărilor hemodinamice, dereglării funcţiei organelor
la o complicaţie foarte specifică – sindromul hipersti- interne – rinichi, ficat, intestin. Alterarea funcţiei renale
mulării ovariene. şi instalarea oliguriei este legată de ascită, în care creşte
Frecvenţa SHO variază în funcţie de studiu, clasifi- tensiunea intraabdominală, ceea ce provoacă dereglarea
carea adoptată şi regimul de inducere a ovulaţiei. Stimu- fluxului sanguin în venele renale, diminuează refluxul ve-
larea cu clomifen citrat poate fi responsabilă de forma nos spre atriul drept, ceea ce duce la scăderea tensiunii ar-
gravă a SHO în cazuri excepţional de rare. Aprecierea teriale. Creşterea presiunii intraabdominale peste 12 mm
frecvenţei SHO la folosirea gonadotropinelor menopa- Hg se clasifică ca hipertensiune intraabdominală, iar peste
uzale a demonstrat că forma uşoară se înregistrează în 20 mm Hg - sindrom de compresiune intraabdominală
limitele 8,4-23%, forma grav-medie – în 1-7%, iar for- (SHIA). [13] O astfel de situaţie este o indicaţie directă
ma gravă – începînd cu 2%, atingând 10% conform unor pentru laparocenteză, ceea ce diminuează manifestarea
studii. În studii recente a fost demonstrată lipsa diferen- simptomelor şi restabileşte diureza normală.
ţei statistic veridice în frecvenţa SHO la utilizarea gona- Indicaţii pentru laparocenteză au servit: disconfort
dotropinelor recombinante şi a celor menopauzale. Sti- abdominal sau durere exprimată, insuficienţă respi-
mularea cu clomifen citrat poate fi responsabilă de forma ratorie (manifestată prin tahipnee, indici patologici ai
gravă a SHO în cazuri excepţional de rare. [9, 10, 11] pulsoximetriei, hidrotorax), diminuarea funcţiei renale
Mai mulţi autori susţin părerea că este o dependen- (oligurie, creşterea nivelului creatininei sau diminuarea
ţă dintre frecvenţa SHO de schema aplicată de stimu- clearence-ului creatininei). La efectuarea laparocente-
lare a superovulaţiei. Conform datelor lui Culacov V.I. zei, cu excepţia indicilor hemodinamici, nu au existat
şi coaut., la folosirea preparatelor analogice agoniştilor criterii stricte pentru aprecierea volumului necesar de
gonadotropin-releasing hormonului (aGnRH) pentru lichid ascitic eliminat. Ţinînd cont că majoritatea mani-
desintetizarea preventivă a sistemului reproductiv, SHO festărilor SHO sunt direct legate de creşterea presiunii
se dezvoltă de 2 ori mai frecvent, decît la aplicarea sche- intraabdominale (dereglări respiratorii, hemodinamice,
mei „curate”, adică exclusiv cu gonadotropine meno- ale funcţiei hepatice, renale, intestinale) este necesar de
pauzale umane (hMG) şi de 1,5 ori mai frecvent decît recomandat cu scop de monitorizare a stării pacientelor
în schema combinată (antiestrogeni + hMG). La fel s-a şi aprecierii eficacităţii tratamentului măsurarea presiu-
demonstrat, că gradul de gravitate a SHO depinde direct nii intraabdominale.
de schema stimulării superovulaţiei. Frecvenţa formei
grave de SHO creşte la folosirea preparatelor aGnRH Concluzii:
faţă de aplicarea schemei „curate” sau combinate. [2,
12] O astfel de tendinţă a fost determinată şi în studiul 1. Sindromul de hiperstimulare ovariană este o complicaţie
deseori întîlnită şi potenţial periculoasă în procesul repro-
nostru: în a 2 grupă, unde stimularea s-a efecuat după
ducerii asistate.
protocolul lung cu folosirea antagoniştilor GnRH şi go- 2. Evoluţia mai gravă a SHO este observată în grupa paciente-
nadotropinelor menopauzale, forma gravă ( Gradul III) lor cărora li s-a aplicat protocolul lung de stimulare cu folosi-
s-a observat în 61,5% ( n=8) faţă de 52,6% în 1 grupă, rea antagoniştilor GnRH.
unde stimularea s-a efectuat după schema scurtă. Lipsa 3. Pacientele cu această complicaţie necesită o monitorizare
formelor uşoare în studiul prezent se explică prin faptil clinică, de laborator şi ecografică riguroasă. Formele grave
de sindrom de hiperstimulare ovariană necesită terapie in-
că astfel de cazuri nu necesită tratament staţionar şi aşa
tensivă în secţii specializate.
paciente nu au fost printre cele internate. 4. Aprecierea presiunii intraabdominale este necesar de reco-
În reviul publicat în 2006 în Сochrane s-a menţio- mandat cu scop de monitorizare a stării pacientelor cu for-
nat, că protocoalele cu folosirea antagoniştilor GnRH me grave de SHO.
sunt mai simple, mai scurte, cu rezultate clinice mai
bune, dar şi sunt însoţite de reducerea veridică a riscu- Bibliografie
lui formelor grave de SHO [1,10]. Cunoscînd acest fapt, 1. Zivi E., Simon A., Laufer N. Ovarian hyperstimulation syn-
specialiştii reproductologi din RM utilizează mai frec- drome: definition, incidence, and classification. Seminars in
vent protocoale scurte de stimulare, ceea ce a determi- Reproductive Medicine, 2010; 28:441-447.
nat şi numărul absolut mai mare de paciente în prima 2. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодот-
grupă. Cu toate că numărul de paciente în a 2-a grupă ворение и его новые направления в лечении женского и
мужского бесплодия. М., 2000: с. 781.
a fost mai mic, anume în această grupă s-a determinat
3. Aboulghar M. Treatment of Ovarian Hyperstimulation Sin-
evoluţia clinică mai gravă, ceea ce este în concordanţă drome. Seminars in Reproductive Medicine, 2010; 28:532-
cu datele literaturii 539.
Analiza cazurilor de SHO în clinica noastră a demon- 4. Moşin V. Ginecologie reproductivă. Chişinău, 2010; 856 p.
strat un procent înalt de dezvoltare a ascitei, manifestate 5. Nastri C., Ferriani R., Rocha I., Martins W. Ovarian hyperstimu-
lation syndrome: pathophysiology and prevention. J Assist 10. Griesinger G. Ovarian hyperstimulation syndrome preven-
Reprod Genet 2010; 27:121-128. tion strategies: use of gonadotropine-releasing hormone
6. Pelicer A., Albert C., Mercader A., et al. The pathogenesis of antagonists. Seminars in Reproductive Medicine, 2010;
ovarian hyperstimulation syndrome: in vivo studies investi- 28:493-498.
gating the role of interleikin-1ß, interleikin-6, and vascular 11. Rosenwaks Z., Benadiva C. Ovarian hyperstimulation syn-
endothelial growth factor. Fertil Steril 1999;71:482-89. drome: a preventable syndrome? Seminars in Reproductive
7. Whelan J., Vlahos N. The ovarian hyperstimulation syn- Medicine, 2010; 28:437-39.
drome. Fertylity and Sterility, 2000; 73(5):883-96. 12. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. М.
8. Delvigne A., Rozenberg S. Review of clinical course and Медпресс-информ, 2008: с. 272.
treatment of ovarian hiperstimulation syndrome (OHSS). 13. Fuchs F., Bruyere M., Sena M., et al. Are Standard Intra-Ab-
Human Reproduction Update, 2003;9(1): 77-96. dominal Pressure Values Different during Pregnancy? PLOS
9. Al-Shawaf T., Grudzinscas J. Prevention and treatment of ONE. 2001: www.plosone.org
ovarian hyperstimulation syndrome. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2003; 17(2):249-261.
Fibrotecom ovarian la adolescentă
Mişina Anna 1, Madan Diana 1, Mişin Igor 2

1
Secţia Ginecologie Chirurgicală, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, 2Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de
Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, IP Universitatea de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”, IMSP Centrul Naţional Ştiin-
ţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. Ovarian fibrothecoma in adolescent. literature about pathogenesis, diagnosis and treatment choice
The authors prezent a rare case of ovarian fibrothecoma of ovarian fibrothecoma/fibroma.
in 18 years old adolescent. They prezent breef review of the Key words: ovary, pelvic mass, fibrothecoma
Introducere tă pentru intervenţie chirurgicală planată. Sub anestezie

combinată s-a efectuat incizie suprapubiană. La revizie:
F ibromele şi fibrotecomele ovariene se referă la

tumori destul de rare şi frecvenţa lor constituie
de la 1% până la 4,7% în structura tuturor tumorilor ne-
în ovarul drept se vizualizează o formaţiune tumorală cu
creştere exofită, de o culoare gălbuie şi o suprafaţă des-
tul de netedă (Fig. 2). S-a efectuat enuclearea tumorii cu
oplastice ovariene [1]. Ca regulă, fibrotecomele ovariene păstrarea ţesutului ovarian restant sănătos (Fig. 3).
apar după menopauză iar depistarea lor la paciente cu
vârsta de până la 20 de ani se refră la cazuri cazuistice şi
în literatura anglo-saxonă sunt descrse doar cazuri uni-
ce [1-3]. În legătură cu raritatea acestor tumori la ado-
lescente, prezentăm următorul caz clinic.
Caz clinic
Pacienta de 18 ani s-a adresat în secţia ginecologie *
chirurgicală cu acuze la dureri permanente în regiunea
inferioară a abdomenului pe parcursul ultimilor trei luni.
La examenul bimanual în regiunea ovarului drept se pal-
pează o formaţiune solidă, mobilă ≈ 10 cm în diametru.
Efectuată tomografia computerizată – în bazinul mic se
determină o formaţiune dură, ovală, cu suprafaţa nete-
dă, fără invazie în organele şi ţesuturile adiacente (Fig.
1). Limfoadenopatie lipseşte. Marcherii oncologici (CA- Fig.1. Tomografie computerizată:
125, CA – 19.9) sunt în limitele normale. A fost interna- formaţiune solidă în bazinul mic (*).

116 vol. 49, nr. 1, supl.
Discuţii
Fibrotecomele şi fibromele sunt tumori ovariene
destul de rare din grupul „tumorilor provenite din cor-
doanele sexuale stromale” şi la acest grup se referă şi tu-
morile granulozo-celulare care provin din celulele Ser-
toli-Leydig [4, 5]. Fibromele/fibrotecomele ca regulă se
întâlnesc la femei în pre- şi menopauză [4-6]. Aşa în stu-
diul publicat de Chechia A. et al. (2008) în 70% cazuri
aceste tumori s-au depistat la pacientele în vârstă mai
mare de 40 ani, inclusiv în menopauză – în 54% cazuri
[1]. Vârsta medie a pacientelor cu fibrom/fibrotecom în
cele mai vaste serii publicate a constituit 42.5 ± 11.4 ani
Fig.2. Tumoare în ovarul drept (poză intraoperatorie). [4], 45 ani [5] şi 58 ani [7]. În literatura de specialitate
Examenul macroscopic a preparatului înlăturat sunt publicate doar cazuri unice al acestor tumori la pa-
(Fig.4): la secţiune tumora este prezentată din ţesut găl- cientele cu vârsta de până la 20 ani [1-3].
bui în centrul formaţiunii înconjurat de ţesut albicios Manifestările clinice a fibrotecomelor sunt destul de
asemănător cu o pseudocapsulă. La examenul histologic nespecifice şi includ durerile în regiunea inferioară a
- ţesutul tumorii este prezentat de cellule fibroblastice abdomenului şi metroragii [1, 5]. La examenul obiectiv
fusiforme (cu depou de colagen) şi teca-celule (cu con- fibromele/fibrotecomele apar ca formaţiuni solide, mo-
ţinut lipid), în concluzie – fibrotecom. bile cu o suprafaţă netedă de diferite dimensiuni (de la
Perioada postoperatoriea decurs fără particularităţi. A 5 până la 30 cm, în mediu – 12.6 cm) [1, 5]. În 90% ca-
fost externată la a 6 zi postoperator în stare satisfăcătoare. zuri fibrotecomele sunt tumori unilaterale [5], totodată
Supravegherea timp de 2 ani postoperator (clinic şi ultra- în unele studii localizarea lor a dominat în ovarul drept
sonografic) – date de recidivarea tumorii nu s-au constatat. [8], iar în alte studii – în cel stâng [5].
În majoritatea seriilor publicate în literatură, fibro-
tecomele sunt tumori hormonal neactive, însă totoda-
tă în literatura de specialitate sunt descrise neoplasme
hormonal active cu manifestări hiperestrogene şi chiar
androgene [1].
Trebuiesc menţionate unele asociaţii clinice, legate
de fibrome/fibrotecome ovariene. În primul rând sin-
dromul Meigs (fibrom ovarian, hidrotorax şi ascit), care
se întâlneşte de la 1 la 10% cazuri de astfel de tumori
[1, 9, 10]. De asemenea este dat publicării prezenţa nu-
mai ascitei pe fon de fibrom/fibrotecom [1, 6], canti-
tatea căreia atingea de la 50 până 3500 ml [8]. În plus
este menţionat faptul regresiei rapide a ascitei după
Fig.3. Ţesut ovarian restant, rămas după enuclearea tumorii. înlăturarea tumorii [1]. Mai mult ca atât aceste tumori
pot intra ca component al sindromelor autosom-dom-
inante Gorlin-Goltz, Gardner-Jeghers şi se întâlnesc la
pacientele tinere (până la 30 ani).
Diagnosticul preoperator a fibromelor/fibrotecome-
lor ovariene este destul de deficil şi adeseori se confundă
cu miomul uterin sau tumori ovariene maligne [4, 5. 10].
Conform datelor ultrasonografice aceste tumori se de-
termină ca formaţiuni solide, solide+chistice şi prepon-
derent chistice cu diferite grade de ecogenitate [10]. La
tomografia computerizată aceste neoplasme se prezintă
ca formaţiuni solide homogene cu diferite grade de acu-
mulare a contrastului (≈ 79%) şi în 21% - parţial sau to-
talmente chistice, ce face deficil diagnosticul diferenciat
cu alte tumori ovariene [10]. La rezonanţa magnetcă
Fig.4. Macropreparatul tumorii solide ovariene înlăturate nucleară în 41% fibrotecoma/fibroma ovariană este
multinodulară, iar componentul solid este heterogen morfologice. Enuclearea tumorii cu păstrarea ţesutului
(hipo- şi hiperintensiv) în 94% cazuri (la imaginea T2). ovarian restant este metoda de elecţie la adolescente şi pa-
Este characteristic formarea chisturilor în tumoră, în cientele tinere ce vor să-şi păstreze funcţia reproductivă.
56% cazuri la periferie, 11% - în zona centrală şi 11% -
situare difuză [7]. Bibliografie
Ca regulă, nivelul plasmatic al CA-125 este în caz de
1. Chechia A, Attia L, Temime RB, Makhlouf T, Koubaa A.
fibrom/fibrotecom în limitele normale, cu toate aces-
Incidence, clinical analysis, and management of ovar-
tea sunt descrise cazuri de creştere esenţială a onco- ian fibromas and fibrothecomas. Am J Obstet Gynecol.
marcherilor care ca regulă după înlăturarea tumorii se 2008;199(5):473.e1-4.
normalizează [1, 3, 6. 10]. 2. Chen YJ, Hsieh CS, Eng HL, Huang CC. Ovarian fibroma in a
Din punct de vedere histologic sunt câteva variante a 7-month-old infant: a case report and review of the litera-
fibrom/fibrotecomelor: (1) fibrome- prezentate de cellule ture. Pediatr Surg Int. 2004;20(11-12):894-7.
fibroblasice fusiforme, cu o citoplasmă abundentă care 3. Sugiyama A, Urushihara N, Fukumoto K, Fukuzawa H, Nagae
H, Watanabe K, Mitsunaga M, Hasegawa S, Koyama M. Ovar-
răspund de producerea colagenului; în caz de prezenţă ian fibroma with marked ascites and elevated serum levels
a teca-celulelor ce conţin lipide (aşa tumori se clasifică of CA-125 in a young girl. J Pediatr Surg. 2011;46(5):1001-4.
ca fibrotecome); (2) tecome – sunt prezentate numai de 4. Cho YJ, Lee HS, Kim JM, Joo KY, Kim ML. Clinical characteris-
teca-celule, ce conţin lipide şi produc estrogeni şi mai tics and surgical management options for ovarian fibroma/
rar androgeni, mai mult ca atât s-a stabilit că la fiecare fibrothecoma: a study of 97 cases. Gynecol Obstet Invest.
a cincea pacientă se determina hiperplazia endometru- 2013;76(3):182-7.
5. Leung SW, Yuen PM. Ovarian fibroma: a review on the clini-
lui, polipoză şi carcinom; (3) fibrome celulare – com- cal characteristics, diagnostic difficulties, and management
ponentul principal al celulei (fibroblaştii) cu atipie cito- options of 23 cases. Gynecol Obstet Invest. 2006;62(1):1-6.
plasmatică şi prezenţa mitozelor (tumori benigne în caz 6. Angeles RM, Salem FL, Sirota RL. A right ovarian mass in a
de ˂3 mitoze în câmpul de vedere) [1]. În majoritatea 71-year-old woman with ascites and elevated CA 125 lev-
cazurilor fibrotecomele sunt tumori benigne şi în caz el. Fibrothecoma of the right ovary. Arch Pathol Lab Med.
mai mic de 1% tecome maligne şi fibrosarcome [5]. La 2005;129(5):701-2.
7. Kato H, Kanematsu M, Ono H, Yano R, Furui T, Morishige
examenul imunohistochimic se determină o reacţie slab- K, Hatano Y. Ovarian fibromas: MR imaging findings with
pozitivă la receptorii de estrogeni şi preogesteron [2]. emphasis on intratumoral cyst formation. Eur J Radiol.
Metoda de elecţie în tratamentul fibrotecomelor este 2013;82(9):e417-21.
cel chirurgical, folosindu-se metodele tradiţionale de ac- 8. Son CE, Choi JS, Lee JH, Jeon SW, Hong JH, Bae JW. Laparo-
ces chirurgical – laparotomia [4-6], cât şi cel laparoscopic scopic surgical management and clinical characteristics of
[5, 11, 12]. Există părerea acceptată de toţi, că volumul ovarian fibromas. JSLS. 2011;15(1):16-20.
9. Sharmila V, Saichandran S, Babu TA, Singh D. A rare case of
optimal al operaţiei este considerat înlăturarea tumorii
bilateral ovarian fibroma presenting as Meigs syndrome. J
cu păstrarea ţesutului ovarian – la pacientele tinere, şi Obstet Gynaecol. 2013;33(6):636-7.
histerectomie subtotală cu anexe la pacientele în pre- şi 10. Yen P, Khong K, Lamba R, Corwin MT, Gerscovich EO. Ovarian
menopauză [4-6]. În acest context trebuie de menţionat, fibromas and fibrothecomas: sonographic correlation with
că în 50-55% fibrotecoma/fibroma ovariană are o creştere computed tomography and magnetic resonance imaging:
exofită [5], ce este o premisă adăugătoare pentru efectuar- a 5-year single-institution experience. J Ultrasound Med.
2013;32(1):13-8.
ea operaţiilor organoamenajante la pacientele tinere [11]. 11. Hasegawa A, Koga K, Asada K, Wada-Hiraike O, Osuga Y, Ko-
zuma S. Laparoscopic ovarian-sparing surgery for a young
Concluzii woman with an exophytic ovarian fibroma. J Obstet Gynae-
col Res. 2013;39(12):1610-3.
Aşa dar, fibromele şi fibrotecomele ovariene sunt tu- 12. Târcoveanu E, Dimofte G, Niculescu D, Vasilescu A,
mori destul de rare şi excepţional se întâlnesc la adoles- Moldovanu R, Ferariu D, Marcovici I. Ovarian fibroma in the
cente. Manifestările clinice şi caracteristicele radiologice era of laparoscopic surgery: a general surgeon's experience.
sunt nespecifice iar diagnosticul final este bazat pe datele Acta Chir Belg. 2007;107(6):664-9.
118 vol. 49, nr. 1, supl.
Teratoamele chistice Mature la copii şi adolescenţi
Mişina Anna1, Madan Diana 1, Fuior Liliana 2, Petrovici Vergil 3, Mişin Igor4
1
Secţia ginecologie chirurgicală, 2Departamentul de Imagistică, 3Secţia Patomorfologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului,
4
Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, IP Universitatea de Medicină şi
Farmacie „N.Testemiţanu”, IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova
Summary. Mature cystic teratomas in childs and ado- mas treated surgically. Authors discuss about clinical mani-
lescents. festation, diagnosis and methods of treatment of teratomas
Mature cystic teratomas (MCTs) or dermoid cysts are the along the literature review.
most common ovarian neoplastic lesions found in child and Key words: teratoma, ovary, organ preserving operation,
adolescents. In article are presented 17 cases of cystic terato- fertility
Întroducere Rezultate
T eratoamele chistice mature (TCM) sau chisturile

dermoide sunt cele mai răspîndite leziuni neo-
plazice ovariene depistate la copii şi adolescenţi. Aceste
Teratoma chistică ovariană a fost localizată pre-
ponderent în partea dreaptă şi în consecinţă are o cotă
de – 64.7% vs 35.3% pentru stîngă, dar fără diferenţă
tumori benigne ale celulelor germinale apar din celule statistică semnificativă (p=0.096). În marea majoritate
polipotente din ovar, care se dezvoltă din ţesut ectoder- (p <0,001) teratoamele chistice au fost simptomatice
mal complet diferenţiat, cât şi din mesoderm şi endo- – 16/17 (94.1%), şi principalul simptom a fost durerea
derm [1-3]. Patologia în cauză reprezintă aproximativ la nivelul regiunii inferioare al abdomenului. Perioada
70% din tumorile ovariene benigne întâlnite la femeile bolii a variat între 1 şi 6 luni în medie – 1.7±1.4 luni
sub 30 de ani şi 50% din tumori la copii [3-5]. Teratoa- (95% CI:0.915-2.513). La examenul obiectiv, în majori-
male chistice mature sunt, de obicei, asimptomatice şi în tatea czurilor (12/17, 70,6%), formaţiunile chistice nu
multe cazuri sunt descoperite la examenul clinic şi ima- s-au palpat (p<0.05).
gistic de rutină. Teratoamele chistice (n = 17) au fost examinate la
Pentru afecţiuni ovariene benigne la fetiţe, chirurgia ultrasonografie depistându-se semnele caracteristice ale
conservatoare este extrem de importantă în dezvoltarea pu- lor (Fig.1.): (1) Principala manifestare a teratoamelor
bertăţii normale şi în optimizarea fertilitatii pe viitor [6-9]. este tuberculul cu o ecodensitate mărită ce proeminea-
Scopul acestei lucrări a fost de a prezenta raţionali- ză în lumenul chistului (nodulul Rokitansky); (2) Masă
tatea efectuării operaţiilor organoamenajante în caz de ecogenică parţială cu arii ce demonstrează material se-
chisturi dermoide la fetiţe şi adolescente cu scopul păs- baceic şi păr în cavitatea chistului; (3) Multiple bănzi
trării funcţiei menstruale şi fertile. ecogenice subţiri cauzate de conţinut neomogen (păr,
ţesut adipos).
Material şi metode La tomografia computerizată (Fig. 2) se demonstrează
prezenţa de formaţiune chistică, structuri heterogene
S-a efectuat analiza prospectivă şi retrospectivă a pelvine cu diferite densităţi: lichid gelatinos (13 U.H.),
chisturilor ovariene la copii şi adolescenţi în vârstă de la ţesut adipos (112 U.H.) şi dinţi (989 U.H.).
8 până la 18 ani, pe parcursul anilor 2000-2012 internate Conform datelor radiologice, dimensiunile maxime
în Institul Mamei şi Copilului, secţia ginecologie ope- a chisturilor a fost – 79.6±7.2 mm (95% CI:64.30-94.82)
rativă. Dintre aceste paciente au fost tratate chirurgical şi dimensiunile minime – 65.1±6.5 mm (95% CI:51.21-
17 cu teratom ovarian chistic cu vârsta cuprinsă între 79.04), de la 56 până la 156 mm. Chisturile unicamerale
9-18 ani (în mediu 15.9 ± 0.6 ani (95% CI:14.61-17.15). au prevalat semnificativ (p<0.01), asupra celor multi-
Investigaţiile preoperatorii au inclus ultrasonografia, to- camerale şi au fost respectiv, – 76.5% vs 23.5%.
mografia computerizată, examinarea oncomarcherilor
CA-125, CA-19.9, CEA. Abordul chirurgical a fost prin
laparotomie sau laparoscopie. S-a realizat chistectomie
şi ovarectomie constrânsă.

Fig.1. Ultrasonografia: formaţiune chistică cu prezenţa Fig.2. Tomografia computerizată: formaţiune chistică
nodului ecogen (tuberculul Rokitansky). pelvină 60.2x69.9x81 mm cu componenţă dentară.
Laparotomia a fost accesul de preferinţă utilizat - menajante au prevalat semnificativ statistic (p<0.001)
14/17 (82.4%), iar laparoscopia a fost efectuată în doar asupra ovarectomiei şi respectiv au constituit– 14/17
3/17 (17.6%) cazuri. Intervenţiile chirurgicale organoa- (82.4%) vs 3/17 (17.6%).
Fig.3. Teratom ovarian stâng cu torsiune Fig.4. Restabilirea ţesutului ovarian restant după enuclearea
(poză intraoperatorie). teratomului chistic (poză intraoperatorie).
Tehnica intervenţiei chirurgicale constă în următoare- recidive. Restituirea ovarului se face cu un surjet fin de
le etape. După exteriorizarea tumorii în plagă se apreciază material de sutură sintetic, rezorbabil, cu ac atraumatic
regiunea ţesutului sănătos (Fig.3). Se incizează albugine- (Fig.4). În cazul efectuării unei enucleări adecvate foarte
ea în vecinătatea porţiunii de ovar sănătos, circumscri- bine se determină linia dintre capsula chistului şi ţesutul
ind tumora. Se pătrunde în spaţiul care permite clivarea ovarian (Fig.5). Macroscopic conţinutul chistului der-
tumorii cu foarfecele şi degetul. Este foarte important de moid poate fi destul de divers: lichid gelatinos, conţinut
a înlătura toată capsula chistului, deoarece lăsarea chiar adipos, păr, dinţi (Fig.6). Ovarectomia s-a efectuat în ca-
şi a unei porţiuni al ei poate fi punctul de plecare al unei zurile când ţesut ovarian sănătos nu se depista.
Fig.5. Chistul enucleat. Fig.6. Macropreparat al teratomului ovarian disecat cu

conţinut: pâr, grăsime, structuri dentare.
120 vol. 49, nr. 1, supl.
În literatura de specialitate se menţionează că în te- turi osoase calcificate, dinţi, grăsime şi ţesuturi moi
ratoamele ovariene sunt prezente elementele celor trei [1, 6, 10].
straturi germinative cum ar fi epidermisul, părul, struc-
Fig.7. Aspecte microscopice de ansamblu a structurilor Fig. 8. Aspect microscopic a componentelor structurale
chistice ale tumorii ovariene × 100 (coloraţie H&E). solide ale tumorii ovariene × 100 (coloraţie H&E).
Genericul particularităţilor histomorfopatologice ale turilor dermoide la copii si adolescenţi, deoarece puţine
teratoamelor ovariene reflectă o origine mixtă cu struc- studii abordează acest subiect [15].
turi tisulare diferenţiate: chisturi de ducturi glandulare Metoda radiologică primară de diagnosticare a te-
(Fig.7a), glande sebacee şi foliculi piloşi (Fig.7b), struc- ratoamelor ovariene este ultrasonografia care permite
turi glandulare Bruner în straturile subiacente conjunc- de a evalua localizarea, dimensiunile şi structura for-
tive (Fig.7c), unele structuri chistice de origine vasculară maţiunii. Această investigaţie a fost efectuată la toate
în particular cea limfatică cu structuri foliculare limfo- pacientele din studiul nostru. În cazuri elective când
ide adiacente şi limfedem (Fig.7d). Platourile mai sol- se stabileşte diagnoza teratom ovarian după examenul
ide se desemnează de ţesuturi nerofoace de fascicule şi ultrasonografic, pentru identificarea marginilor tumorii
parenchim cerebral (Fig.8a), ţesuturi musculare mature şi posibilităţii efectuării operaţiilor organoamenajante
cu elemente ganglio-neutronale mienterice (Fig.8b), el- se efectuează tomografie computerizată sau rezonanţă
emente osiogene trabeculare şi cartilagenoase cu chist magnetică nucleară [16].
ostiogen (Fig.8c), ţesut a glandei tiroide (Fig.8d). Managementul recomandat în chisturile dermoide
Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii, este excizia chirurgicala, din cauza riscului de torsiune
pacientele fiind externate la a 6 zi după intervenţie. Su- ovariană, ruptură spontană, şi riscul malignizării [17-
pravegherea de la 1 pînă 12 ani postoperator nu a depi- 20]. Până în prezent, ovarectomia sau anexectomia se
stat recidivarea tumorii. efectua în mod tradiţional la copii cu TCM datorită
dimensiunilor mari ale chistului, suspecţia de malig-
Discuţii nizare, prezenţa de torsiune, scăderea viabilităţii ţesu-
tului ovarian restant şi riscul de eclatare [10,15,19,21].
Tumorile neoplastice la copii şi adolescenţi se Cu toate acestea, pe măsură ce tehnicile chirurgicale au
întâlnesc foarte rar, din 47-87.7% tumori întâlnite la avansat, utilizarea chistectomiei ovariane este la fel de
copii 95% sânt teratoame mature benigne [3,9]. Inter- sigură ca o metodă de îndepărtare a tumorii la adulţi cît
venţia chirurgicală tradiţională este ovarectomia prin şi la copii [2,13,22,23].
laparotomie. În ultimile decenii în literatura de speci- După părerea lui Ozcan R. şi coaut. păstrarea func-
alitate tot mai mult se discută despre posibilitatea păs- ţiei menstruale şi fertile la pacientele tinere cu teratom
trării ţesutului ovarian la pacientele tinere [4-6,8]. În ovarian trebuie să fie scopul principal al intervenţiei
ultimile decenii s-au dezvoltat tehnologiile miniinva- chirurgicale [9].
zive care permit păstrarea ţesutului ovarian. Chirurgia Concluzii
laparoscopică oferă avantaje faţă de laparotomie, inclu-
siv vizualizarea întregului pelvis, reducerea timpului de Este necesară o abordare corectă chirurgicală la copii
anestezie, perioada de spitalizare mai scurtă, recuper- şi adolescenţi cu teratoame ovariene, în păstrarea dez-
are cu reluarea activităţilor de muncă şi îmbunătăţirea voltării sexuale corecte şi fertilităţii lor pe viitor. Opera-
rezultatelor cosmetice [11-14]. Controversă rămâne în ţiile organoamenajante sunt metodele de elecţie în acest
ceea ce priveşte managementul corespunzător al chis- grup de paciente.
Bibliografia 13. Akkoyun I., Gülen S. Laparoscopic cystectomy for the treat-
ment of benign ovarian cysts in children: an analysis of 21
1. Powell J.K. Benign adnexal masses in the adolescent. Ado- cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(6):364-6.
lesc Med Clin. 2004;15(3):535-47. 14. Palmara V., Sturlese E., Romeo C., Arena F., De Dominici R.,
2. Islam S., Yamout S.Z., Gosche J.R. Management and out- Villari D., Impellizzeri P., Santoro G. Morphological study
comes of ovarian masses in children and adolescents. Am of the residual ovarian tissue removed by laparoscopy or
Surg. 2008;74(11):1062-5. laparotomy in adolescents with benign ovarian cysts. J Pedi-
3. Savasi I., Lacy J.A., Gerstle J.T., Stephens D., Kives S, Allen atr Surg. 2012;47(3):577-80.
L. Management of ovarian dermoid cysts in the pediat- 15. Iwata A., Matsubara K, Umemoto Y., Hashimoto K., Fu-
ric and adolescent population. J Pediatr Adolesc Gynecol. kaya T. Spontaneous rupture of benign ovarian cystic ter-
2009;22(6):360-4. atoma in a premenarcheal girl. J Pediatr Adolesc Gynecol.
4. Michelotti B., Segura B.J., Sau I., Perez-Bertolez S., Prince J.M., 2009;22(5):e121-3.
Kane T.D. Surgical management of ovarian disease in infants, 16. Park S.B., Kim J.K., Kim K.R., Cho K.S. Imaging findings of
children, and adolescents: a 15-year review. J Laparoendosc complications and unusual manifestations of ovarian ter-
Adv Surg Tech A. 2010;20(3):261-4. atomas. Radiographics. 2008;28(4):969-83.
5. Anthony E.Y., Caserta M.P., Singh J., Chen M.Y. Adnexal 17. Smith C.J., Bey T., Emil S., Wichelhaus C., Lotfipour S. Ovarian
masses in female pediatric patients. AJR Am J Roentgenol. teratoma with torsion masquerading as intussusception in
2012;198(5):W426-31. 4-year-old child. West J Emerg Med. 2008;9(4):228-31.
6. Yamauchi H., Takahashi A., Hirakata T., Onigata K, Kanazawa 18. Candela G., Di Libero L., Varriale S., Manetta F., Napolitano
T., Ogawa C., Kuroiwa M., Morikawa A., Kuwano H. Bilateral S., Scetta G., Esposito D., Sciascia V., Santini L. Hemoperito-
ovarian teratomas successfully treated by ovary-conserving neum caused by the rupture of a giant ovarian teratoma in a
technique. Pediatr Int. 2006;48(2):181-4. 9-year-old female. Case report and literature review. Ann Ital
7. Abdel-Hady el-S., Abdel-Hady Hemida R., Gamal A., El-Sham- Chir. 2009;80(2):141-4.
ey M. Fertility sparing surgery for ovarian tumors in children 19. Chabaud-Williamson M., Netchine I., Fasola S., Larroquet M.,
and young adults. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):469-71. Lenoir M., Patte C., Bénifla J.L., Coulomb-L'herminé A., Grapin
8. Tajiri T., Souzaki R., Kinoshita Y., Yosue R., Kohashi K., Oda C., Audry G., Auber F. Ovarian-sparing surgery for ovarian
Y., Taguchi T. Surgical intervention strategies for pediatric teratoma in children. Pediatr Blood Cancer. 2011;57(3):429-
ovarian tumors: experience with 60 cases at one institution. 34.
Pediatr Surg Int. 2012;28(1):27-31. 20. O'Neill K.E., Cooper A.R. The approach to ovarian dermoids
9. Özcan R., Kuruoğlu S., Dervişoğlu S., Eliçevik M., Emir H., in adolescents and young women. J Pediatr Adolesc Gyne-
Büyükünal C. Ovary-sparing surgery for teratomas in chil- col. 2011;24(3):176-80.
dren. Pediatr Surg Int. 2013;29(3):233-7. 21. Sheikh M.A., Akhtar J., Batool T., Naqvi R., Taqvi R., Jalil
10. Andrés M.M, Costa E., Cañete A., Moreno L., Castel V. Solid S., Soomro A., Ahmed S., Mirza F. A study of ovarian le-
ovarian tumours in childhood: a 35-year review in a single sions in pre-menarche girls. J Coll Physicians Surg Pak.
institution. Clin Transl Oncol. 2010;12(4):287-91. 2007;17(3):162-5.
11. Karpelowsky J.S., Hei E.R., Matthews K. Laparoscopic resec- 22. Liu H., Wang X., Lu D., Liu Z., Shi G. Ovarian masses in chil-
tion of benign ovarian tumours in children with gonadal dren and adolescents in China: analysis of 203 cases. J Ovar-
preservation. Pediatr Surg Int. 2009;25(3):251-4. ian Res. 2013;6(1):47.
12. Medeiros L., Rosa D., Bozzetti M., et al: Laparoscopy com- 23. Alotaibi M.O., Navarro O.M. Imaging of ovarian teratomas in
pared versus laparotomy for benign ovarian tumor. Co- children: a 9-year review. Can Assoc Radiol J. 2010;61(1):23-8.
chrane Database Syst Rev 2009;(2). CD0044751
Corpuri libere peritoneale
Mişina Anna1, Petrovici Vergil 2, Mişin Igor 3

1
Secţia ginecologie chirurgicală, 2Secţia Patomorfologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului,
3
Catedra Chirurgie nr.1 “N. Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică, IP Universitatea de Medicină şi
Farmacie „N.Testemiţanu”, IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova
Summary. Peritoneal loose body. diagnosis and treatment of these relative conditions.
In this article is described a peritoneal loose body ocas- Key words: peritoneal loose body, appendices epiploicae,
sionally found at laparotomy. Autors presented breif review incidental finding.
of literature about origin of loose body, clinical presentations,

122 vol. 49, nr. 1, supl.
Întroducere rar, prezentăm un caz clinic de CLP, depistate în timpul

laparotomiei efectuate pentru miom uterin.
C orpurile libere peritoneale (CLP) este o patolo-

gie destul de rară şi asimptomatică care se de-
pistează incidental („incidentalomas”) în timpul inter-
Caz clinic
venţiilor chirurgicale la organele cavităţii abdominale Pacienta P., 53 ani, a fost internată în secţia ginecolo-
sau la autopsie [1]. După părerea majorităţii autorilor gie chirurgicală a IMSP IM şi C pentru intervenţie chi-
CLP apar ca rezultat a unor procese consecutive: tor- rurgicală planată în legătură cu miom uterin multiplu
siunea apendicelui epiploic al intestinului gros, infarct, (15 -16 săptămâni). A fost efectuată operaţia: Laparoto-
saponificare şi calcificare [2-4]. În majoritatea cazurilor mie Pfannenstiel. Histerectomie subtotală cu anexe. În
CLP nu sunt mai mari ca mazărea, sunt asimptomatice şi timpul intervenţiei la revizia organelor bazinului mic,
nu necesită înlăturare [1]. Uneori CLP ating dimensiuni în fornixul posterior s-au depistat două formaţiuni ovo-
destul de mari şi pot provoca sindromul de compresie idale care nu erau legate de organele bazinului mic (28 x
(ocluzie intestinală, retenţie de urină) [3, 5-8]. Ţinând 5 şi 20 x 15 mm), la secţiune de o culoare gălbui-roşieti-
cont de faptul că această maladie se întâlneşte destul de că şi vişiniu-închisă (Fig.1).
Fig.1. Macropreparat: corpuri libere peritoneale. Fig.2. Aspect microscopic: a) zone de necroză a ţesutului
lipomatos (*); b) acumulări de hemosiderofage (®)
în capsula şi zona peritoneală.
La examenul histologic (Fig. 2-4) aceste formaţi- morfologice primite corespundeau în tocmai criteriilor
uni sunt prezentate de ţesut adipos în partea centrală de stabilire a diagnosticului CLP şi formarea lor a avut
cu zone de necroză şi calcificare şi sunt înconjurate de loc datorită torsiunii apendicelui epiploic al intestinului
capsulă fibroasă cu depuneri de hemosiderină. Datele gros.
Fig.3. Aspect microscopic: 1) focare de necroză a ţesutului Fig.4. Aspect microscopic: acumulări de macrosiderofage (®)
lipomatos; 2) calcinoză microfocară. (coloraţie hematoxilină – în zona capsulei. (coloraţia hematoxilin eozină x 200).
eozină, x100).
Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. menul repetat peste 12 luni – acuze nu prezintă, după
Plaga s-a cicatrizat per prima. Externată la domiciliu datele examenului ultrasonografic patologie nu s-a
în stare satisfăcătoare la a 6 zi postoperator. La exa- depistat.
Discuţii de la 47 până la 79 ani, în mediu fiind – 62.1±2.3 (95%

CI:57.70-66.94).
CLP (în literatura anglo-saxonă: peritoneal loose În majoritatea cazurilor CLP sunt solitare şi numai
bodies, peritoneal corpora libera, peritoneal mice, pe- în câteva cazuri au fost depistate multiple formaţiuni,
ritoneal hard-boiled eggs, completely free and mobile ca regulă nu mai mult de cinci [1, 5, 8, 11]. În literatura
intra-abdominal tumor) se referă la o patologie rară a mondială este descris unicul caz de depistare a CLP în
cavităţii abdominale şi apariţia lor până în prezent nu cantitate mai mult de 30 [3]. Luând în consideraţie că
este clar stabilită. În premieră această patologie a fost numărul apendicelor epiploice pe intestinul gros poate
descrisă de Littre în 1703 şi s-a presupus că apendicele atinge cifra de 100, autorii au presupus că cantitatea de
epiploic este sursa principală de apariţie a acestor for- CLP poate ajunge la aceiaş cifră [3].
maţiuni (citat după [ 8]). Mai mult ca atât, teoria de in- S-a observat că dimensiunile CLP constituie de la
terconexiune între apendicele epiploic şi CLP în litera- 5 până la 25 mm şi clinic nu se manifestă [12]. Însă în
tura anglo-saxonă a fost fixată după R. Virchow (citat literatura de specialitate sunt descrise cazuri unice de
după [9]). Actualmente este unanim primită ipoteza, că CLP gigante (≥40-50 mm), care se manifestă printr-o
cea mai deasă cauză al apariţiei CLP este torsiunea ap- simptomatică nespecifică şi simulează formaţiuni tumo-
endicelui epiploic al intestinului gros cu ulterioara lui rale în cavitatea abdominală [5, 11-14]. Până în present
ischemie, saponificarea grăsimii şi calcificare [1-4]. În sunt publicate CLP gigante cu dimensiunile până la 95
stadiul final se petrece autoamputarea apendicelui epi- mm, totodată unii autori au constatat faptul măririi di-
ploic de la intestinul gros şi aceste formaţiuni prezintă mensiunilor acestor formaţiuni cu 22 mm în decurs de
CLP [2-4]. Drept dovadă al acestei teorii este faptul cinci ani [12]. În acelaş timp supravegherea după CLP în
constatării, când pe fon de CLP se semnalau apendice decurs de trei ani n-au semnalat mărirea lor [15]. CLP
epiploice calcificate pe intestinul sigmoid pe picioruş gigante pot cauza dezvoltarea sindromului de compresie
subţire fiind gata de rupere şi CLP mărunte [1, 4, 6]. Mai (ocluzie intestinală acută, retenţie acută de urină) [3, 5-8].
mult decât atât Donald KJ, Kerr JF au publicat în 1968 Este menţionat faptul că la radiografia de ansamblu
rezultatele modelării experimentale a CLP la porci prin a organelor cavităţii abdominale CLP se determină ca
implantarea în cavitatea abdominală a fragmentelor de formaţiuni ovoidale radiopozitive cu calcificare lamina-
parametru şi au stabilit, că peste 6 luni grosimea capsu- ră, însă de presupus originea lor este imposibil [8]. La
lei fibroase este cu mult mai mare decât peste 12 zile şi tomografia computerizată a organelor cavităţii abdomi-
şi-au permis să-şi expună părerea despre mărirea lentă nale CLP sunt prezentate ca nişte formaţiuni clare, de
a straturilor în jurul zonei de necroză în partea central formă rotundă sau ovoidă cu o calcificare heterogenă în
a CLP. Trebuie menţionat faptul, că sunt descrise şi alte centrul ei şi cu component mai moale la periferie. De
cause sporadice documentate de apariţie a CLP – tor- obicei CLP nu sunt legate de organelle cavităţii abdomi-
siunea anexelor uterului sau a epiploonului mare (citat nale (bazinului mic) şi care î-şi schimbă localizarea în
după [9]). cavitatea abdominală în interval de timp [2, 5, 11, 13,
În majoritatea cazurilor CLP sunt solitare, formaţi- 15-18]. La rezonanţa magnetică nucleară CLP sunt pre-
uni rotunde sau ovale de o culoare cafenie- închisă sau zentate ca formaţiuni cu o intensitate scăzută la periferie
albuie, care liber se află în cavitatea abdominală, pre- ce se aseamănă cu ţesutul muscular adiacent şi cu o in-
ponderent în bazinul mic [1]. Este semnalat, că CLP se tensitate înaltă în partea centrală [1,11, 16].
măresc în dimensiuni pe parcursul timpului din contul Diagnosticul definitiv preoperator a CLP este des-
depunerilor proteinelor din plazma lichidului peritone- tul de deficil şi poate aminti un spectru foarte larg de
al, iar regimul termic din cavitatea abdominală asigură formaţiuni intraabdominale cu calcificare, inclusiv leio-
aspectul oului fiert [6]. Aflarea îndelungată în cavi- miom a sigmei [11], leiomiom al intestinului rect [1],
tatea abdominală, contactul permanent cu peristaltica pseudotumori fibroase [4]. Sunt descrise numai cazuri
intestinală face ca suprafaţa CLP să fie netedă şi luci- unice de diagnostic corect preoperator a CLP [12, 17],
toare [3]. În unele cazuri CLP se aderează cu epiploonul ce posibil este legat de faptul rarităţii acestei patologii
mare sau cu polul de jos a splinei şi atunci devin corpuri [4]. Există părerea, că cazurile de CLP depistate preo-
“parazitare” [6]. perator după datele metodelor radiologice mai ales ace-
Preponderent CLP se întâlnesc la maturi şi numai un le de dimensiuni mici şi lipsa complicaţiilor din partea
caz este publicat la copii [10]. Caracteristica generală a organelor cavităţii abdominale nu necesită intervenţie
pacienţilor cu CLP, publicate în literatura anglo-saxonă chirurgicală [6, 15, 16].
pe parcursul ultimilor 15 ani este prezentată în tabelul Până în prezent în literatură sunt publicate date de
1. După cum reesă din datele publicate CLP se întâlnesc înlăturare a CLP atât prin metoda tradiţională – laparo-
statistic veridic (p<0.0001, Fisher’s exat test) mai des la tomie [1, 5, 6, 8, 12, 18, 19], cât şi cea laparoscopică [2,
bărbaţi (87.5% vs. 12.5%). Vârsta pacienţilor a variat 4, 9, 10, 12].
124 vol. 49, nr. 1, supl.
Din punct de vedere histologic CLP sunt prezentate [1, 3, 8, 11, 14]. Examenul imunohistochimic la vimentin
ca formaţiuni cu particularităţi caracteristice: (1) pre- şi citocheratină a fost negativ [3]. După datele Takayama
zenţa nucleului din ţesut adipos necrotizat (» 10 mm); S. et al. (2009) componenta principală a CLP o constituie
(2) acoperit cu strat concentric de ţesut fibros; (3) cu sau proteinele şi fosfatul de calciu [16]. În cazul CLP, condi-
fără calcificare; (4) lipsa sau prezenţa unică a componen- ţionate de torsiunea anexelor uterului la examen histolo-
tului celular; (5) fără inflamaţie sau reacţie la corp străin gic au fost depistate cristale de cholesterol [9].
Tabelul 1. Caracteristica pacienţilor cu CLP publicate în literatura anglo-saxonă(1998-2013 гг.)
Vârsta
Cantitatea Dimensiunile Localizarea Abordul
Autor (ani) Manifestarea Clinică a CLP
CLP (mm) a CLP CLP chirurgical
/Genul
Takada A. et al. (1998) 79/M Incidental 2 60, 70 Bazinul mic laparotomie
Nomura H. et al. (2003) 63/M Incidental 1 50 x 40 x 30 Bazinul mic laparoscopie
Murat FJ. et al. (2004) 47/M Incidental 1 35 x 28 x 25 Bazinul mic laparoscopie
2 Formaţiune în cavitatea abdomina- Bazinul mic
Asabe K. et al. (2005) 1 30 laparoscopie
luni./F lă, infecţie a căilor urinare
58 x 45 x 37 Bazinul mic
Ghosh P. et al. (2006) 63/М Ocluzie intestinală 2 laparotomie
52 x 45 x 37
58 x 56 x 38 Bazinul mic,
Takabe K. et al. (2006) 68/M Ocluzie intestinală 2 laparotomie
52 x 45 x 37 RLQ
Spaţiul retrove-
Mohri T. et al. (2007) 73/M Dureri abdominale 1 95 laparotomie
zical
Takayama S. et al. (2009) 63/M Discomfort abdominal 1 45 x 40 Bazinul mic laparoscopie
Spaţiul
Koga K. et al. (2010) 33/F Sterilitate 1 30 x 20 laparoscopie
vezico-uterin
Gayer G. et al. (2011) 59/M Incidental 1 30 Малый таз neoperat
Preponderent în
Huang CH. et al. (2011) 55/M Ocluzie intestinală >30 NS laparotomie
bazinul mic
Bazinul mic
Sewkani A. et al. (2011) 64/M Ocluzie intestinală 1 70 x 50 laparotomie
Bazinul mic
Jang JT. et al. (2012) 60/М Incidental 1 45 x 40 x 30 laparoscopie
Bazinul mic
Nozu T. et al. (2012) 67/M Incidental 1 40 neoperat
Bazinul mic
Kim HS. et al. (2013) 50/M Incidental 1 75 x 70 x 68 laparoscopie
Bazinul mic
Maekawa T. et al. (2013) 58/M Incidental 1 20 laparotomie
(extraperitoneal)
CLP – corpuri libere peritoneale
Concluzii 6. Sewkani A, Jain A, Maudar K, Varshney S. ‘Boiled egg’ in the
peritoneal cavity-a giant peritoneal loose body in a 64-year-
Aşa dar, CLP se referă la o patologie rară a cavităţii old man: a case report. J Med Case Rep. 2011;5:297.
abdominale, cauza principală al apariţiei lor fiind torsiu- 7. Kao CH, Hsu KF, Fan HL, Li YF, Chen CJ. A case of intestinal
nea apendicelui epiploic al intestinului gros. CLP trebuie obstruction caused by a peritoneal loose body mimicking
gallstone ileus. Acta Gastroenterol Belg. 2010;73(3):413-4.
luate în consideraţie în diagnosticul diferenciat a formaţi- 8. Ghosh P, Strong C, Naugler W, Haghighi P, Carethers JM.
unilor calcificate de volum din cavitatea abdominală. Peritoneal mice implicated in intestinal obstruction: report
of a case and review of the literature. J Clin Gastroenterol.
Biblografie 2006;40(5):427-30.
9. Koga K, Hiroi H, Osuga Y, Nagai M, Yano T, Taketani Y. Au-
1. Takada A, Moriya Y, Muramatsu Y, Sagae T. A case of giant toamputated adnexa presents as a peritoneal loose body.
peritoneal loose bodies mimicking calcified leiomyoma ori- Fertil Steril. 2010;93(3):967-8.
ginating from the rectum. Jpn J Clin Oncol. 1998;28(7):441-2. 10. Asabe K, Maekawa T, Yamashita Y, Shirakusa T. Endoscopic
2. Buntrock M, Manncke K. Free mobile intra-abdominal «tu- extraction of a peritoneal loose body: a case report of an in-
mor». Chirurg. 2010;81(2):148-50. fant. Pediatr Surg Int. 2005;21(5):388-9.
3. Huang CH, Lin SC, Chang KC, Chow NH. Numerous peritone- 11. Nomura H, Hata F, Yasoshima T, Kuwahara S, Naohara T,
al loose bodies with ileus. Histopathology. 2011;58(2):318-9. Nishimori H, Nakajima F, Yanai Y, Ono K, Hirata K. Giant peri-
4. Kim HS, Sung JY, Park WS, Kim YW. A giant peritoneal loose toneal loose body in the pelvic cavity: report of a case. Surg
body. Korean J Pathol. 2013;47(4):378-82. Today. 2003;33(10):791-3.
5. Takabe K, Greenberg JI, Blair SL. Giant peritoneal loose bod- 12. Mohri T, Kato T, Suzuki H. A giant peritoneal loose body: re-
ies. J Gastrointest Surg. 2006;10(3):465-8. port of a case. Am Surg. 2007;73(9):895-6.
13. Nozu T, Okumura T. Peritoneal loose body. Intern Med. 17. Allam T, Muzaffar R, Nguyen NC, Osman MM. Peritoneal
2012;51(15):2057. mouse as detected on (18)F-FDG PET-CT. Front Oncol.
14. Jang JT, Kang HJ, Yoon JY, Yoon SG. Giant peritoneal lo- 2013;3:83.
ose body in the pelvic cavity. J Korean Soc Coloproctol. 18. Coskun A., Eliyatkın N., Yıldırım M., Top OE., Vardar E., Erkan
2012;28(2):108-10. N. Completely free and mobile intra-abdominal tumor. Sur-
15. Gayer G, Petrovitch I. CT diagnosis of a large peritoneal loose gery. 2014;155(2):350-2.
body: a case report and review of the literature. Br J Radiol. 19. Maekawa T, Komine M, Murata S, Ohtsuki M. Peritoneal loose
2011;84(1000):e83-5. body: A case report and comparison with encapsulated fat
16. Takayama S, Sakamoto M, Takeyama H. Clinical challenges necrosis. J Dermatol. 2013;40(12):1058-9.
and images in GI. Image 1: huge peritoneal loose body in the 20. Murat FJ, Gettman MT. Free-floating organized fat necrosis:
pelvic cavity. Gastroenterology. 2009;136(2):404, 730. rare presentation of pelvic mass managed with laparoscopic
techniques. Urology. 2004;63(1):176-7.
PLACE DE L’ÉCHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC PRENATALE DE

L’OSTÉOGENÈSE IMPARFAITE
Capros Hristiana1, 2, Zakraoui Aymen2

Université d’Etat de Médicine et de Pharmacie « N.Testemitanu », Chisinau, Moldavie
1
Service de Gynécologie Obstétrique, Maternité de Saint Maurice, Saint Maurice, France

2
Summary: Place of ultrasound in the prenatal diagnosis other imaging methods such as fetal bone scan to differentiate
of osteogenesis imperfecta. especially certain forms of osteogenesis imperfecta compat-
Through two clinical cases and review of the literature, we ible with the lives of other lethal chondrodysplasia. Osteogen-
tried to show the role of ultrasound in the diagnosis of osteo- esis imperfecta requires multidisciplinary approach to indi-
genesis imperfecta and its limitations. Ultrasound is effective cate in severe cases a therapeutic pregnancy interruption.
in the diagnosis of osteogenesis imperfecta, but insufficient Key words: osteogenesis imperfecta, ultrasound prenatal
alone as illustrated by two cases presented where the need for diagnosis.
Introduction Objective
L ’ostéogenèse imparfaite est une maladie géné-

tique caractérisée par une fragilité osseuse et une
faible masse osseuse : c’est une ostéoporose congénitale
Nous nous proposons dans ce travail à travers deux
cas cliniques de définir la place de l’échographie dans le
diagnostic de l’ostéogenèse imparfaite, son rôle pronos-
[1]. C’est est une maladie rare. La prévalence de l’affec- tic ainsi que de l’apport du scanner osseux dans cette
tion est 1 sur 10 000 à 20 000 personnes. Sa sévérité est pathologie.
très variable : fractures prénatales et décès périnatal ou
formes très frustres. Materiel et méthode
Actuellement l’échographie fœtale permet d’évoquer
le diagnostic sur un certain nombre de signes d’appel, M-me G. âgée de 38 ans ayant dans ses antécédents
mais il n’est toujours pas aisé de la distinguer des autres une césarienne pour anomalies du rythme cardiaque
syndromes comportant une incurvation des os longs foetal et un accouchement par voie basse, les deux en-
dont le syndrome campomélique [2,3]. fants sont en bonne santé. Pour cette grossesse, obtenue
Cependant, en raison de la complexité et la grande avec un nouveau procréateur ayant une hypercalcémie
variété de ces maladies, le diagnostic prénatal précis d’origine inconnue et une mère suivie pour un syn-
d’ostéogenèse imparfaite reste un défi, avec seulement drome de Marx, le début était estimé par l’échographie
approximativement 65 % de cas étant précisément dia- du premier trimestre qui montre un longueur cranio
gnostiqués par échographie bidimensionnelle [2,3]. codale = 46mm avec une clarite nucale =1.3mm. La
Le scanner osseux peut être d’une grande utilité pour patiente a eu une amniocentèse pour risc de trisomie à
le diagnostic d’ostéogenèse imparfaite ayant montré sa 1/140 concluant à un caryotype 46XX.
performance dans le dépistage d’autres malformations L’échographie du deuxième trimestre faite à 23 se-
fœtales [4,5]. maines amenorhee a montré :
Correspondence adress Capros Hristiana GSM: +373 69137161

E-mail: caproscristina@yahoo.fr
126 vol. 49, nr. 1, supl.
-un diametre biparietale et un périmètre céphalique L’examen foetopathologique a montré :

>90 ème percentile, -un crane mou très mal ossifié à la palpation (hypo-
-un fémur largement < au 3 ème percentile avec un calvaria) avec une très large fontanelle antérieure;
aspect incurvé, -un pavillon de l’oreille mal développé (hypoplasie
-un humérus < au 5 ème percentile, de la partie supérieure de l’hélix);
-le reste du bilan morphologique était normal. -un raccourcissement rhizomélique bilatéral et sy-
Un scanner du squelette fœtal in utéro a été fait à métrique des membres supérieurs et inférieurs avec in-
27 semaines amenorhee montrant une ostéopénie ma- curvation évidente.
jeur avec angulation des deux fémurs qui sont courts et La radiographie du squelette complet a objectivé un
dont le droit présente un éperon métaphysaire interne fémur au 3 ème percentile, une minéralisation dimi-
et supérieur. L’ensemble des anomalies faisant évoquer nuée et irrégulière, une fracture diaphysaire de l’humé-
une ostéogenèse imparfaite. La patiente, hospitalisée, a rus droit ainsi que des fractures des 7 ème, 8 ème et 9
alors bénéficié d’un protocole d’interruption thérapeu- ème cotes droites, un crane mal ossifié avec aspect d’os
tique de la grossesse avec Mifégyne/Cytotec permettant wormiens et des os longs incurvés avec parfois élargis-
l’expulsion par voie basse à 31 semaines amenorhee sement métaphysaire. La conclusion de cet examen est
d’un mort né de sexe féminin pesant 1530g et mesurant une ostéogenèse imparfaite type III (classification de
40cm, sans malformation apparente. SILLENCE).
L’examen foetopathologique a montré : Les bases physiopathologiques récentes, les modes
-macroscopiquement des cuisses et des jambes inde transmission admis à l’heure actuelle, les nouvelles
curvées avec un aspect court de la cuisse et des pieds techniques de biologie moléculaire, le classement de la
sans anomalie; maladie éventuellement observée chez les parents ou les
-a la dissection: les cotes sont de consistance réduites enfants déjà nés sont autant d’éléments qui devraient in-
avec des zones mobiles, les poumons étaient hypopla- tervenir désormais dans l’indication et la réalisation du
siques. diagnostic anténatal de la maladie.
La radiographie du squelette complet a conclu à une
longueur des os longs concordante avec le terme de 28 Discussion
semaines amenorhee avec une maturation osseuse cor-
respondant à 26 semaines amenorhee, une ostéopénie L’échographie est le premier examen à pratiquer dans
diffuse avec multiples fractures costales des éperons mé- le cadre du diagnostic anténatal d’ostéogenèse imparfaite.
taphysaires de l’extrémité supérieure des tibias et des ex- L’échographie peut être réalisée de façon systématique
trémités des fémurs évocateurs d’ostéogenèse imparfaite. ou être orientée en cas de contexte familial. Les signes
M-me O. âgée de 27 ans primigeste sans antécédents échographiques dépendent de la forme de l’ostéogenèse
particuliers. L’échographie du premier trimestre montre imparfaite, dans les formes létales, le diagnostic ultraso-
une un longueur cranio codale à 67 mm avec une clarite nore est souvent possible avant 20 semaines amenorhee
nucale à 1.4mm le dosage des marqueurs sériques du [6]. L’aspect échographique est très variable allant du na-
premier trimestre était inférieur à 1/10000, l’échographie nisme sévère avec déformation maximale des os longs à
du deuxième trimestre faite à 22 semaines amenorhee la simple angulation des os des membres inférieurs voire
montre une morphologie normale avec cependant un même uniquement des fémurs, avec membres supérieurs
fémur < au 3 ème percentile d’aspect « normal ». normaux comme c’est le cas pour l’observation 2. La dé-
L’échographie du troisième trimestre à 32 semaines formation du pole céphalique spontané ou provoquée
amenorhee a conclu à des fémurs courts (très inférieurs par la pression de la sonde ultrasonore est un signe écho-
au troisième percentile et incurvés avec un humérus et graphique de grande importance qui n’a pas été retrouvé
un tibia au 10 ème percentile, le reste de la morpholo- dans nos deux observations. L’aspect anormal du thorax
gie était normale. Le diagnostic d’ostéogenèse imparfaite est un facteur de gravité, les signes de déminéralisation
suspecté un scanner du squelette fœtal a été pratiqué in se traduisent par des défauts d’échogénicité des os qui
utéro objectivant: sont plus transparents aux ultrasons [7]. Enfin, un hy-
-une ostéopénie diffuse; dramnios est habituel dans les formes létales.
-une incurvation des deux fémurs avec concavité in- Dans les formes graves apparaissant précocement
terne et des cals de fracture au niveau de deux cotes. au cours de la grossesse, on pourrait discuter certains
La patiente a bénéficié du protocole d’interruption nanismes létaux précoces comme le nanisme thana-
thérapeutique de la grossesse à 34 SA, elle a accouché tophore, l’achondrogenèse et l’hypophosphatasie qui
par voie basse d’un mort né de sexe féminin 2305g me- cependant ont des signes échographiques différents
surant 48 cm ayant une voute crânienne très molle, sans permettant un diagnostic différentiel. Dans les formes
autre anomalies apparente par ailleurs. plus modérées le diagnostic différentiel se pose avec la
dysplasie campomélique et le syndrome fémoral hypo- les formes graves une interruption thérapeutique de la
plasia-unusual facies. La pauvreté des découvertes écho- grossesse.
graphiques dans nos deux cas montrent clairement la
Bibliographie
nécessité d’un autre moyen d’imagerie pour enrichir la
sémiologie et confirmer le diagnostic, ceci a été possible 1. Rauch F. et al. Osteogenesis imperfecta. Lancet
par l’apport du scanner fœtal 3-D [8]. Les images four- 2004;363:1377-1385.
nies par le scanner 3-D sont basées sur l’atténuation des 2. Escobar L. et al. Weaver Evaluation of prenatal-onset oste-
ochondrodysplasias by ultrasonography: A persistent chal-
rayons sans interposition du squelette maternel permet- lenge 18 years later. Am J Med Gen. 2009. 149:1099–1101.
tant d’avoir des images ressemblants aux radiographies 3. Khalil A. et al. Early prenatal diagnosis of skeletal anomalies.
post-natales. La dose de rayons délivrée au cour d’un Prenat diagn. 2011;31(1): 115–124.
scanner fœtal est équivalente à celle donnée au cours 4. Akizawa Y. et al. Prenatal diagnosis of osteogenesis imper-
d’une radiographie conventionnelle. fecta type II by three-dimensional computed tomography:
The current state of fetal computed tomography. Congeni-
tal anomalies. 2012 ;52(4):203–2065.
Conclusion 5. Boulet S. et al. Prenatal diagnosis of achondroplasia: new
specific signs. Prenat diagn. 2009; 29(7):697–702.
1. L’échographie s’avère efficace dans le diagnostic 6. Schramm T. et al. Prenatal sonographic diagnosis of skeletal
d’ostéogenèse imparfaite, mais insuffisante seule comme dysplasias. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34:160–170.
l’illustre les deux cas présentés d’où la nécessité d’autres 7. Krakow D. et al. Evaluation of prenatal-onset osteochon-
méthodes d’imagerie comme le scanner osseux fœtal drodysplasias by ultrasonography: A retrospective and pro-
permettant surtout de différencier certaines formes d’os- spective analysis. Am J Med Gen. 2008;146A (15):1917–1924.
8. Ruano R. et al. Prenatal diagnosis of fetal skeletal dyspla-
téogenèse imparfaite compatible avec la vie des autres sias by combining two-dimensional and three-dimension-
chondrodysplasies létales. al ultrasound and intrauterine three-dimensional helical
2. L’ostéogenèse imparfaite nécessite une prise en computer tomography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;
charge multidisciplinaire permettant d’indiquer dans 24:134–140.
NUCHAL TRANSLUCENCY ROLE IN DETECTING FETAL STRUC-

TURAL ABNORMALITIES
Caproş Hristiana1, Chedly Mokrani2, Aurore Trabbia2

State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemiţanu”, Department of Obstetrics and Gynecology,
1
Obstetrics and Gynecology Hospital, Saint-Maurice, France

2
Summary. Nuchal translucency role in detecting fetal with malformation risk factors. Risk greater or equal to 1/250
structural abnormalities was considered an indication for invasive diagnosis by am-
The aim of the study was to evaluate the role of nuchal niocentesis proposal or biopsy of the chorion. Fluorescence in
translucency in detecting fetal structural abnormalities. The situ hybridization FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
study included 902 pregnant women from French Repub- was performed randomly for rapidly identify aneuploidy.
lic (FR), sent for supervisory purpose of pregnancy. Nuchal Conclusion: Fetal nuchal translucency thickness has the pri-
translucency was measured according to the Fetal Medi- mary role and informative standard for first trimester screen-
cine Foundation protocol. In calculating the integrated risk, ing. Nuchal hypertranslucency with normal karyotype fetuses
nuchal translucency value was expressed in multiples of me- (detected by FISH) may preserve fetal cardiac, digestive and
dian (MOM), which represents the ratio between the value genetic anomalies.
found in nuchal translucency and the average reference. Inte- Key words: nuchal translucency, fetal structural abnor-
grated individual risk was calculated electronic in all patients malities
Objective between the skin and cervical spine, where there is a

transient accumulation of fluid. It is a physiological ana-
N uchal translucency (NT) is the subcutaneous

space of the upper cervical region, located
tomical present in all embryos between 10 and 14 weeks
of amenorrhea and can be measured during ultrasound
Correspondence adress Capros Hristiana GSM: +373 69137161
E-mail: caproscristina@yahoo.fr
128 vol. 49, nr. 1, supl.
examination in the first trimester of pregnancy. In path- average reference. Integrated individual risk was calcu-
ological situations can be increased nuchal translucen- lated electronic in all patients with malformation risk
cy, the sign of the presence of an embryo-fetal malfor- factors. Risk greater or equal to 1/250 was considered
mations (EFM). an indication for invasive diagnosis by amniocentesis
The aim of the study was to evaluate the role of nu- proposal or biopsy of the chorion. Fluorescence in situ
chal translucency in detecting fetal structural abnor- hybridization FISH ( Fluorescence In Situ Hybridiza-
malities. tion ) was performed randomly for rapidly identify an-
Materials and methods euploidy.
Results
The study included 902 pregnant women from
French Republic (FR), sent for supervisory purpose of Distribution analysis of pregnant women according
pregnancy. After the investigation we determined mal- EFM showed that 445 pregnant were investigated in the
formation risk factors: exposure to infectious agents first quarter of pregnancy and 457 pregnant - in the sec-
during periconceptional: microbial agents and viruses ond quarter (49.3% vs 50.7%, p> 0.05).
(cytomegalovirus, herpes virus , measles virus , rubella Share pregnant women suspected of EFM in the first
virus , influenza virus), teratogenic potential factors quarter of pregnancy with low risk (65.8%) was higher
(ionizing radiation, electromagnetic radiation, ultravio- than selected pregnancies with the integrated risk high
let, short wave, X and gamma radiation) , use of drugs or (65.8% vs 34.2%, p <0.001). The analysis of ultrasound
toxic remedies with possible teratogenic risk, advanced fetal abnormalities in pregnant women assessed in the
maternal age (≥ 35 years), advanced paternal age (≥ 40 first quarter survey (83 cases), concluded that most fre-
years) aggravated obstetric history (recurrent miscar- quently was noted hyper nuchal translucency and cystic
riages, dead babies, pregnancies stopped recurrent in hygroma - in 53 (63.8%) cases, followed by hypoplasia
evolution, anembryony), new-born with congenital of nasal bones, dismorfic profile, changing facial angles
malformations, defects of neural tube, chromosomopa- - 23 cases (27.7%, p <0.01) and was rarely detected duc-
thies history, personal history compounded (heart de- tus venous pathology - in 2 cases (2.4%), omphalocele
fect, diabetes, collagen diseases, physical and mental (1.2%), exencephaly (1.2%) and spinal pathology, rep-
retardation), eredo - collateral history: chromosomopa- resented by the absence of intracerebral clarity - in one
thies, mental retardation or physical malformation. case.
Ultrasound examination was indicated to all preg- In 2 (50.0%) of 4 cases, cystic hygroma caused fetal
nant women, to determine the exact term of pregnancy, generalized edema and hyper nuchal translucency was
fetal development assessment, assessing morphological combined with fetal hydrops in one case (2.04%) and
evaluation of the fetus with genetic markers of the first unique umbilical artery - in 3 (6,1%) .
quarter. Because NT increases with fetal cranio- caudal Some of the anomalies detected in the first trimester
length (CCL), gestational age was taken into account for were associated with structural abnormalities detected
determining the NT increasing value. Gestational age late in pregnancy , which is probably due to disease evo-
for measuring NT was 11-13 weeks + 6 days amenor- lution over time. Thus, in 8 cases (15.0%) with hyper
rhea (CCL corresponding to values between 45 and 84 nuchal translucency, on the FISH result was normal,
mm). Nuchal translucency was measured according to subsequent examination of the fetal heart pathology re-
the protocol for the measurement of nuchal translucen- vealed 3 (37.5%) cases, digestive pathology in 2 (25.0%)
cy Fetal Medicine Foundation, outlined by strict sagit- cases and suspected the presence of a genetic syndrome
tal plane fetal, maximum zoom so that the fetus occupy - in 3 (37.5%) cases. Correlation analysis between the
at least one third of the picture, the head of the fetus presence of hyper nuchal translucency, cystic hygroma
is in neutral position , signposts „on- to- on” and well- and EFM demonstrates a definite correlation between
differentiated fetal amnion from fetal skin. The correct them, therefore, this criterion can be considered a cer-
measure in most cases corresponded to a line drawn tain predictive factor for the existence of fetal abnormal-
through the fetal mandible in place translucency has ities (r =0.55, χ2=6.2; p=0.01) .
the highest value. Three measurements were performed
and retain the highest value of them. Each measured pa- Discussion
rameter was evaluated according to Herman score [1],
the value of which <7 was considered insufficient and Measurement of nuchal translucency is the first step
the measurement was repeated. In calculating the inte- in detecting trisomy 21, congenital heart disease and ab-
grated risk, nuchal translucency value was expressed in normalities of the lymphatic circulation. Measurement
multiples of median (MOM), which represents the ratio of nuchal clarity detected up to 80% of cases of trisomy
between the value found in nuchal translucency and the 21, and 5% are found to be false [1].
The authors Rott S., Bronshtein M. in 1998 reported presence of wave "a" null or pathological at the venous
for the first time, that increased nuchal translucency is duct according to the literature increases 3 times the
associated with Down syndrome [2]. Currently eleva- probability of major cardiac malformations [14], and
tions of nuchal translucency is recognized a marker of tricuspid regurgitation presence - 8 times [15].
fetal aneuploidy, trisomy 21. Echocardiography should be repeated in late terms
In case of increasing nuchal translucency is recom- of pregnancy (18-20 SA) given that in some cases, car-
mended neivazive additional tests or invasive. Bilardo, diac abnormalities are detectable later in pregnancy, for
C., et al (2007) showed that 30% of these fetuses have an example, pulmonary valve stenosis, aortic or great ves-
abnormal karyotype [3]. sels anomalies.
More recent studies (2010) reports an increased In literature data exists increasing exponentially
risk of miscarriage or morphological abnormalities in prevalence of antenatal death and stop in evolution
fetuses with increased nuchal translucency, but normal pregnancy reported nuchal translucency thickness,
karyotype. The probability of an unfavorable evolution with a prevalence of 1.6% in fetuses with nuchal trans-
of pregnancy increases with raising the value the nuchal lucency between percentiles 95 and 99, and almost 20%
translucency, estimated at 32% for 3 mm nuchal clarity higher nuchal translucency than the 6.5 mm [16]. Nu-
and 100%-5 mm [3]. chal translucency value should not be underestimated,
Causes of increasing nuchal translucency are: heart because in most cases EFM develops heart failure and
failure secondary to congenital heart or great vessels, su- fetal hydrops and fetal death, reason for termination of
perior mediastinal compression in diaphragmatic her- pregnancy in more than 30% [3].
nia, osteochondrodysplasias, lymphatic drainage abnor-
malities caused by abnormal or retarded development Conclusion
of the lymphatic system, reduced fetal mobility present
Fetal nuchal translucency thickness has the primary
in neuromuscular diseases, altering the composition of
role and informative standard for first trimester screen-
connective tissue, fetal anemia, fetal hypoproteinemia
ing. Nuchal hypertranslucency with normal karyotype
and congenital infection with parvovirus B19 [4].
fetuses (detected by FISH) may preserve fetal cardiac,
Structural anomalies determined at fetuses with in-
digestive and genetic anomalies.
creased nuchal translucency are heart and bone defects,
diaphragmatic hernia, omphalocele, cleft labio-palatine
and celosomia [5,6]. Abnormalities frequently found in Bibliography
fetuses with normal karyotype and hyper nuchal trans- 1. Herman A., Maymon R., Dreazen E. et al. Nuchal translucency
lucency are cardiac origin [7,8]. audit: a novel image scoring method. Ultrasound Obstet Gy-
The risk of congenital malformations increases expo- necol. 1998;12:398–403.
nentially with nuchal translucency value being 0.6 -5% 2. Rottem S., Bronshtein M., Thaler I.et al. First trimester trans-
vaginal sonographic diagnosis of fetal anomalies. Lancet.
when translucency is 2.5-3.5 mm and 64% for the nu-
1989;1(8635):444-5.
chal translucency greater than 8.5 mm. In fetuses with 3. Bilardo C., Müller M., Pajkrt E. et al. Increased nuchal trans-
nuchal translucency greater than the 99th percentile fre- lucency thickness and normal karyotype: time for parental
quency of cardiac abnormalities is 10 times higher than reassurance. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:11–18.
in the general population [9,10]. 4. Miltoft C., Ekelund C., Hansen B. et al. Increased nuchal trans-
Rapid cardiac dysfunction is caused by two main lucency, normal karyotype and infant development, Ultra-
sound Obstet Gynecol. 2012; 39: 28–33.
features of fetal physiological circulation: reduced myo- 5. Souka A., Von Kaisenberg C., Hyett J. et al. Increased nuchal
cardial compliance rate due to ventricular diameter and translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol.
underdevelopment of muscle fibers that are in develop- 2005; 192: 1005–1021.
ment, a high afterload due to increased resistance in the 6. Timmerman E., Pajkrt E., Maas S. et al. Enlarged nuchal trans-
placental vessels and immature renal system [11, 12]. lucency in chromosomally normal fetuses: strong associati-
The presence of this feature determines the develop- on with orofacial clefts. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:
427–432.
ment of hemodynamic disturbances in the venous sys- 7. Lautrup C., Kjaergaard S., Brondum-Nielsen K. Testing for
tem in the case EFM. These data suggest that increased 22q11 microdeletion in 146 fetuses with nuchal translucen-
nuchal translucency (≥3.5mm) is an indication for cy above the 99th percentile and a normal karyotype. Acta
achievement of detailed examination of the fetal heart Obstet Gynecol.2008; 87 (11): 1252-1255.
[13]. Echocardiography performed in the first trimester 8. Bas-Budecka E, Magorzata P, Piotr S. The role of fetal nu-
chal translucency (NT) and ductus venosus blood flow
of pregnancy include cardiac situs evaluation and isom-
(DV) in the detection of congenital heart defects. Ginekol
erism exclusion, the heart incidence "four rooms" heart Pol.2010;81:272–6.
incidence "three ships", the study of ductus venous flow 9. Grande M., Arigita M., Borobio V. et al. First-trimester detec-
at Aranţius ductus and the tricuspid valve. Thus, the tion of structural abnormalities and the role of aneuploidy
130 vol. 49, nr. 1, supl.
markers, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2012;39: 2. 13. Michailidis G., Economides D. Nuchal translucency measu-
10. Favre R., Cherif Y., Kohler M. et al. The role of fetal nuchal rement and pregnancy outcome in karyotypically normal
translucency and ductus venosus Doppler at 11–14 weeks fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17: 102-5.
of gestation in the detection of major congenital heart de- 14. Rosenblatt J. et al. Place de l’echocardiographie foetale au
fects. Ultrasound in Obs Gyn, 2003; 21, (3):239–243. premier trimestre pour les situations de risque accru de car-
11. Manuel J., Moratalla M., Escribano D. et al. Prenatal ultra- diopathie congenitale. Dans: Gynecologie Obstetrique et
sound screening for congenital heart defects: current and Fertilite, 2010; 38(3):173–178.
future strategies, Expert Review of Obstetrics & Gynecology, 15. Faiola S., Tsoi E., Huggon I. et al. Likelihood ratio for trisomy
2012;7(6):535 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13+6
12. Yagel S., Kivilevitch Z., Cohen S. et al. The fetal venous sys- week scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005;26 (1): 22-27.
tem, Part I: normal embryology, anatomy, hemodynamics, 16. Bilardo C., Timmerman E., Pajkrt E. et al. Increased nuchal
ultrasound evaluation and Doppler investigation. Ultra- translucency in euploid fetuses—what should we be telling
sound Obst. Gynec, 2010; 35(6):741–750. the parents? Prenat Diagn, 2010; 30(2): 93-102.
PROBLEME DE TRATAMENT CHIRURGICAL

ÎN TRAUMATISMELE DE DUODEN

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie pediatrică ,,Natalia Gheorghiu”, IMSP Institutul Mamei şi Copilului
Summary. Problems of surgical treatment of duodenal the duodenum. The error of surgical treatment was analyzed,
trauma. as well as technical details of the operation performed in our
Peculiarities of diagnosis and treatment of abdominal clinic for pediatric surgery. Clinical and paraclinical observa-
trauma, especially the hollow organs, is still an important is- tion is negligible argument in assessing the correctness of the
sue, with all the possibilities of modern diagnostics, surgical treatment.
technique, the high efficiency of antibiotic therapy. Our study Key words: surgical treatment, duodenal trauma
includes a clinical case of abdominal trauma with rupture of
Prezentarea de caz clinic cu multiple excoriaţii pe membrile superioare şi infe-

rioare, peretele abdominal lateroposterior pe dreapta,
P acientul M.(fişa medicală №2-3427), de sex fe-
minin, în vîrsta de 16 ani, care se internează de
urgenţă la a 6-a zi după traumatizm în Centrul Naţional
tahicardie, abdomenul moderat distensiat, defans mus-
cular, dureros, prezintă eliminări bilioase.
Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academi-
Investigaţiile paraclinice
cian Natalia Gheorghiu” IMşiC pentru un traumatizm
grav abdominal închis cu lizarea duodenului. Şoc hipo- Parametri de laboratorau arătat: Grupa de sînge
volemic B(III), Rh pozitiv; Hemoglobină – 76g/l; eritrocite – 2,4;
Este cunoscut că pe 9.05.2013 copilul a suportat ca- Ht – 0,22; Leucocite –14,0; nesegmentate – 20; segmen-
catrauma şi cu traumatizm grav abdominal a fost supus tate – 44; eozinofile – 0; limfocite – 5; monocite – 1;
intervenţiei chirurgicale într-un spitalul raional. În tim- VSH – 27.
pul intervenţii chirurgicale s-a depistat lizarea duode- Biochimia sîngelui: proteina totală – 45,5g/l; ureea
nului D3 cu lungimea cca 4,0 cm, fiind prezent un he- – 2,5; bilirubină – 10,1-0-10,1; K -4,39; Na -133,6; Ca
matom retroperitoneal masiv. A fost efectuată aplicarea -2,12; ALT -96; AST – 181, glucoză sîngelui – 6,0; pro-
duodenostomei directe, drenarea cavităţii abdominale. trombina – 88%; fibrinogenul -8,2; amilaza – 409U/I.
La a 6-1 zi după traumatizmcopilul a fost transferat pe Ecografia abdominală preoperator: ficatul lodul
linia AVIA SAN în clinica noastră de chirurgie pedia- drept –150mm., lobul stîng – 41mm., contur regulat,
trică. parenchimul omogen, econitatea crescută, vena portă
La internare starea generalăfoarte gravă, copilul adi- – 8mm. Vizica biliară 65x25mm, cu inflexie la fund şi
namic, apatic.Tegumentele şi mucoasele vizibile palide, gît. Pancreasul 12x13x14mm., contur neregulat, eco-
Correspondence adress Irina Livşiţ tel: 069018651

E-mail: lisa81@mail.ru
genitatea crescută, în jurul pancreasului lichid liber. Examenul histopatologic al piesei de rezecţie sem-
Splina – 102mm, parenchim omogen. Rinichiul drept nalează prezenţa uneiomentite leucocitare cu evoluţie
112x41mm., rinichiul stîng 110x40, parenchimul 12 acută. Duoden cu modificări sclero-cicatriciale în ariea
mm. Bilateral, bazinetele pe dreapta 4mm., pe stînga peretelui. Viscerită productivă aderenţială, cu procese
3mm..În abdomen multe gaze şi lichid liber: în regiunea deformaiv a structurilor glandulare Bruner.
ileacă dreapta ccca 50ml., pe stînga – cca 34ml., în spa- Investigaţili paraclinice postoperator au aratat:
ţiul Duglas - cca 30ml.. Hemoglobină – 96g/l; eritrocite – 3,0; Ht – 0,28; leuco-
La radiografiea panoramică a organelor abdominale cite – 10,3; nesegmentate – 14; segmentate – 68; eozino-
aer liber în cavitatea abdominală, partea distală a tubu- file – 2; limfocite – 14; monocite – 2; VSH – 42;proteina
lui de cauciuc (drenajul)vizualizat la nivelul vertebrei totală – 57,6/l; ureea – 4,3; bilirubină – 6,0-0-6,0; K -3,9;
L4-5. Na -133; Ca -1,97; ALT -35; AST – 40, glucoză sîngelui
Datele clinice, examenele imagistice ne relevă un – 5,98; protrombina – 86%; fibrinogenul -4,22; amilaza
prognostic extrem de rezervat. – 166U/I.
După pregătire preoperatorie, care a inclus reechili- Ecografiaabdominalăpostoperator: date de formaţi-
brarea hidroelectrolitică, acido-bazică, metabolică, anti- unipatologicesaulichid liber încavitateaabdominală nu
bioterapie, corejarea anemiei, terapiea simptomatică se se determină.
intervine chirurgical sub anestezie orotraheală. S-a prac- Evoluţia postoperatorie gravă, dominata de prezen-
ticat relaparotomiea, a fost deschisă cavitatea abdomi- ţa anemiei, ca notaţile abundente de lichid seros, care
nală. Sub aponeurotic a fost depistată o colecţie piogenă s–a eliminat din cavitatea peritoneală prin drenuri, ce a
cu miros fetid, peritoneul edemat, ingroşat, acoperit cu condus la dezechilibrăre gravă hidtoelectrolitică. Post-
fibrină. Din cavitatea peritoneală sub presiune s-a elimi- operator copilul a urmat terapie intensivă de reechili-
nat 1 litru de conţenut bilios cu plasturi de fibrină. Revi- brare hidroelectrolitică, metabolic, acido-bazic, anti-
ziea organelor abdominale este dificilă, din cauza aderă- biooterapie, simptomatică, 6 operaţii de plazmaforeză.
rii omentului la mezoul intestinal, la ansele intestinale, Alimentaţiea enterală s-a reluat la a 5 zi postoperator. La
producînd multiple curburi, jenunchiuri, strangulări de- a 10 zi de la reintervenţie chirurgicală contrastarea de
reglări de permiabilitate a intestinului. Ansele intestinale tractul digestive cu bariu s-a constatat un transit barietat
sunt agkutinate între ele, la mezou şi peritoneu. A fost adecvat. Drenajele s-au suplimat la a 10 zi postopera-
atent efectuată adizeoliză pe tot parcursul. În abdomen tor. Externarea bolnavei vindecate s-a efectuat la a 18 zi
– sub diafragmal, sub hepatic, în flancuri, între ansele postoperator.
intestinale, în bazinul mic au fost depistate multiple co- La controlul clinic, biochimic şi imagistic peste o
lecţii lichidiene, care au constituit suplimentar 2 litri de lună, 3 şi 6 luni copilul clinic şi paraclinic sănătoasă.
lichid bilios. Pe pereţii intestinului sunt prezente plasturi
de fibrină şi stearinice, staza sangvină şi limfatică. Ome- Discuţii
ntul pronunţat edemat, sîngerează. A fost efectuată re-
Duodenul este sediul rar ale unor liziuni traumatice
zecţiea subtotală a omentului. La revizieaspaţiului retro-
şi constituie 1,2- 5% din toate lizeunile traunatice ale or-
peritoneal s-a depistat lizarea duodenului în segmentul
ganelor intra- şi retroperitoneale şi cca 10% din trauma-
D2-D3,de cca 4x2cm., cu marginele necrozate, cu edem
tizmele tractului digestiv.
şi tumifiere. În jurul duodenului lizat a fost depistat un
Traumatismul duodenal deseori este însoţit şi
hematom retroperitoneal vechi. S-a efectuat rezecţiea de lezarea organelor abdominale sau retroperitoneale
duodenului lezat cu aplicarea anastomozei duodeno-du- invecinate, în special al intestinului colonic transvers.
odenale. Intraoperator a fost instalată sonda nazo-duo- Raritatea traumatizmului duodenal este legată de loca-
denală subanastamotic. La explorarea bursei omentale lizarea lui profundă, protejarea de muşchi, de organele
a fost depistat lichid seros, pancreasul edemat, tumefiat, invecinate din partea anterioară şi din spate de corpurile
mărit în dimensiuni. A fost efectuată drenarea externă vertebrale. Cu toate acestea, rădăcina densă, pe care este
a bursei omentale cu un tub de cauciuc. În mezoul in- localizat intestinul, mobilitatea slabă favorizează trau-
testinului s-a administrat Sol. Novocaini 0,25%- 10ml.. matizarea duodenului.
Lavajul cavităţii peritoneale cu 1500ml. Sol. NaCl 0,9%şi În mecanismul leziunilor închise ale duodenului un
400ml. Sol. Acid aminocapronic 0,5%. Drenajul perito- rol favorabilul are gravitatea traumei, direcţia de impact,
neal prin două contraperturi separate pe regiunile ileace precum şi gradul de umplere a colonului. Adesea intes-
cu cîte 2 lamele de mănuşă. Control la hemostază, refa- tinul este afectat de o trauma directa (o lovitură în abdo-
cerea planurilor anatomice, tualeta. Pansament aseptic. men, căderea de la înălţime).
Examen biochimic a lichidului din cavitatea abdo- Leziunile traumatice ale duodenului sunt:
minală a indicat la prezenţa unei concentraţii crescute a - Contuzia simplă a peretelui duodenal ce apare ca
amilazei – 2320 U/I. o zonă de edem, fără întreruperea continuităţii ţesuturilor;
132 vol. 49, nr. 1, supl.
- Hematomul intramural, o formă particulară de creştere a simptomelor depind de dimensiunile lizeunei

contuzie duodenală, fără întreruperea continuităţii ţe- de duoden, gradul de umplere a duodenului în momen-
suturilor se realizează prin ruptura unor vase intrapari- tul traumatizmului, vitezei distribuţiei de conţinut în
etale. Hematomul poate bomba în lumenul duodenului, spaţiul retroperitoneal şi pătrunderea acestuia în cavita-
provocînd ocluzie intestinală înaltă, sau poate evolua tea abdominală. Semnele peritoneale pot apărea şi după
spre constituirea unei escare ce se detaşază după cîteva 8 - 16 ore de la traumatizm.
zile şi duce la apariţia unei peritonite secundare; Conţinutul lichid şi gazele în ruptură retroperito-
- Rupturile şi plăgile duodenului au o mare vari- neală de duoden sunt răspîndite în spaţiul retroperito-
etate în aspect morfologic: neal de-a lungul muschiului psoas drept şi pe canalul
• Ruptura incompletă- afectează numai anumite stra- dreapt. Durerea, care apare poate simula tabloul clinic
turi parietale, cu păstrarea continuităţii peretelui dual leziunii renichiului dreapt.
odenal. Lezeunea este rară, se dezvoltă spontan sau În diagnosticul ruperii retroperitoeale ale duodenu-
la a 5-6-lea zi după accident, provocînd dezvoltarea lui pot ajuta prezenţa escarelor şi hematoamelor în regi-
peritonitei; unea lombară. La palparea abdomenului deseori poate
• Ruptura completă – afectează toate straturile parie- fi determinată bombarea peretelui abdominal posterior
tale ale duodenului şi poate fi: sau pe regiunea ileacă dreapta, care apare ca rezultat al
• Parţială – afectează o parete a circumferinţei; hematomului retroperitoneal.
• Totală – afectează toată circumferinţă, întrerupînd La radiografiea panoramică abdominale, la unii
continuitatea duodenului. pacienţi, poate fi determinat emfizemul şi hematomul
Luînd înconsideraţiea localizarea topografică a duo- retroperitoneal. Laparoscopiea permite de a determina
denului, rupturile complete pot fi intraperitoneale, cînd
un hematom retroperitoneal, sau prezenţa de „plăci de
este afectat peretele anterior, urmate de apariţiea unei
stearină” pe peritoneul parietal şi visceral. Datele a bol-
peritonite şi retroperitoneale, cînd este afectat peretele
navilor ne indică la o leucocitoza precoce şi creşterea
posterior şi determină apariţia unei celulite retroperito-
amilazei în urină (mai mult de 256 de unităţi după Wo-
neale. Spaţiul retroperitoneal este infiltrat cu un revărsat
hlgemuth) peste 8-10 ore dupa accident.
format din sînge, bilă, suc pancreatic şi gaze, cu apariţia
În suspecţiea liziunii minore a duodenului, după da-
unei coloraţii galben-verzui a spaţiului retroperitoneal
tele unor autori, este recomandată efectuarea fibroduo-
– pata Winiwater. Dacă ruptura este mare, lichidul bi-
lio-pancreatic poate migra la distanţă de spaţiul peridu- denoscopoei.
odenal în mezoul colonului transvers, baza mezenteru- Letalitaea în lizeunile duodenale, după datele dife-
lui, spaţiile mezenterico-colică sau spre loja rinichiului ritor autori, ajunge la 11,8-65,5%. Letalitateaînaltăeste-
drept. Pot fi întîlnite ruperi mixte intra- şi retroperito- legată de insuficienţa suturilor, pancreatită posttrauma-
neale, provocînd apariţiea concomitentă a unei perito- tică şi complicaţii purulente – flegmon retroperitoneal,
nite şi a unei celulite retroperitoneale. peritonită şi sepsis.
Lizarea duodenului este foarte periculoasă, deoarece
reactivitatea chimică a secreţelor acestora (enzime) de Concluzii
multe ori duce la o endotoxicoză severă şi dezvoltarea
1. Lizarea de duoden este o leziune gravă care impli-
peritonitei totale.
că complicaţii şi mortalitate mare, din cauza dificultăţii
În lizarea intraperitoneală a duodenului deja în
semnificative de diagnostic (şi intervenţie chirurgicală
primile ore se dezvoltă clinica „abdomenului acut”. La
ruperea retroperitoneală a duodenului în perioada pre- întârziat.
coce diagnosticul este dificil din cauza caracterului du- 2. Diagnostica şi tratament ruperii duodenale ră-
rerilor nedifenite, care mai des se localizează pe partea mîneruna dintre problemele nerezolvate chirurgiea de
dreaptă a abdomenului, sub rebordul costal şi regiunea urgenta
lombară dreapta. Cu proliferarea conţinutului duodenal Bibliografiea
şi a sîngelui durerile cresc în intensitate, se asociază slă- 1. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. Chirurgie generală. Bucu-
biciunea generală, sete, greaţa, uneori vîrsături cu sînge. reşti, 1999: 800 p.
Prezintăpaloare a pielii, obnubilare sau, invers, agitarea. 2. Spînu A. Chirurgie. Chişinău, 2000: 736 p.
Creştere tahicardie, leucocitoza. 3. O'Neill J., Rowe M., Grosfeld J. Pediatric Surgery. USA, 1998,
Simptomele de rupere retroperitonială a duodenu- I:1028
4. Шестопалов С. С., Плешков А. С., Рышков И. Л. Этапные
lui în primele ore după traumatizm sunt cele de şoc.Mai операции при повреждениях двенадцатиперстной киш-
târziu, atunci când conţinutul duodenului, care are ca- ки, Клиническая и экспериментальная хирургия. Элект-
pacitatea de a produce necroza ţesutului înconjurător, ронный научно-практический журнал. 2012: www.jecs.ru
pătrunde în cavitatea abdominală, simptomele catastro- №2307.5007, 18.07.2012
fei intraabdominale devin evidente. Viteza şi gradul de 5. Кузин М. И. Хирургические болезни, Москва, 2002: c. 779
INVAGINAŢIA INTESTINALĂ – ANALIZA UNOR SERII

CLINICE DE TREI CAZURI.

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie pediatrică ,,Natalia Gheorghiu”, IMSP Institutul Mamei şi Copilului
Summary. Intussusception - analysis of clinical series of for patients with intussusception underwent nonoperative or
three cases. surgical treatment was good.
Intussusception is an acute surgical pathology, which in To confirm the above stated represent a group of patients
late diagnosis leads to serious complications such as noso- consisted of three cases of intussusception with atypical
comial infection, perforation, peritonitis or death. We per- simptoms and it’s evolution, which revealed many problems
formed analysis of three clinical cases, meant to underscore in diagnosis, differential diagnosis, treatment and monitoring
clinical picture and laboratory diagnosis, preoperatively ex- of postoperative evolution.
amination, the differential diagnosis and results of surgical The purpose of the work is to draw attention to the prob-
treatment. The best way on preoperative stage to prevent com- lem of intussusception as a cause of intestinal obstruction oc-
plications (acute serous peritonitis, bowel necrosis, surgical curring in children in emergency surgery and correct defini-
short bowel syndrome etc.) was early diagnosis, with a high tion of etiology and pathogenesis, diagnosis and treatment.
probability of success using early surgical methods and satis- Key words: intussusception, children, etiology, pathogen-
factory quality of life for patients in the future. The prognosis esis
C azul №1 . Pacientul M., de sex masculin, în vîrsta

de 8 luni, a fost internat de urgenţă în Centrul Naţi-
onal Ştiinţifico - Practic de Chirurgie Pediatrică „Academi-
Investigaţiile paraclinice parametri de laborator
au arătat: Grupa de sînge O(I), Rh pozitiv; Hemoglobi-
nă – 105g/l; eritrocite – 3,3; Ht – 0,31; Leucocite – 9,1;
cian Natalia Gheorghiu” IMşiC cu acuze la tuse chinuitoare, nesegmentate – 10; segmentate – 52; eozinofile – 0; lim-
prezenţa unei formaţiuni tumorale în regiunea perianală. focite – 36; monocite – 2; VSH – 11, adică un pacient cu
Din anticedentele personale de menţionat căafecţiunea are anemie moderată, VSH sporit.
un debut de cca 30 zile, cînd au apărut tusea, subfibrilita- Biochimia sîngelui: proteina totală – 69,8g/l; ureea
te. A fostevaluat ambulator. Din spusile mamei în ultimile – 2,1; bilirubină – 6,0-0-6,0; K -4,53; Na -139; Ca -2,0;
3 zile la copil a observat în regiunea anală, după actul de ALT -78,5; AST – 69,8, glucoză sîngelui – 5,12; protrom-
defecaţie, o formaţiune tumorală care se repunea spontan. bina – 89%; fibrinogenul -5,33.
Ulterior formaţiunea dată a devinit vizibilă nu numai după Demn de menţionat un bolnav cu reactanţii fazei
actul de defecaţie, dar şi după tuse. A consultat medicul la acute a inflamaţiei(fibrinogenul seric crescut, leucocito-
etapă cînd formaţiunea dată nu s-a redus. ză, VSH accentuat crescut) accentuat crescute.
Examenul clinic ne relevă un pacientîn starea generală Ecografia abdominală preoperator: ficatul lodul
foarte gravă, agitat, cu paloarea tegumentelor şi mucoase- drept –66mm., lobul stîng – 31mm., vena portă –
lor, tahicardie, abdomen cu un moderat meteorism, fără 3mm., contur regulat, parenchimul omogen. Pancreasul
contractură musculară, dar sensibil la palpare. La exame- 6x5x5mm., contur regulat, ecogenitatea medie. Splina –
nul obiectiv în regiunea anală se vizualizează o formaţiune 49mm, parenchim omogen. Rinichiul drept 54x24mm.,
tumorală cu dimensiunile de 10x6cm., de culoare violet, rinichiul stîng 55x25, parenchimul 9 mm. bilateral. În
cu edem pronunţat, uşor se traumează, prezintă mucozi- ansele intestinale multe gaze. Ecografia abdomenală a
tăţi şi sînge, ireductibilă, cu modificări trofice. (Fig.1.) stabilit prezenţa de lichid în toată cavitatea peritoneală
subhepatic, perisplenic, flancul stîng şi drept, fosa ileacă
stînga şi dreapta, micul bazinşi formaţiune tumorală vo-
luminoasă. Datele clinice şi paraclinice susţin diagnosti-
cul de ocluzie intestinală.
După o pregătire preoperatorie de 4 ore se propune
şi se practică intervenţie chirurgicală.
S-a practicat laparotomie mediană superioară sub
anestezie generală orotraheală. S-a constatat: în cavi-
Fig.1. Pacientul M. la internare tatea peritoneală lichid liber sero-hemoragic şi fibrină
Correspondence adress Irina Livşiţ tel: 069018651
E-mail: lisa81@mail.ru
134 vol. 49, nr. 1, supl.
cca 200-250ml., peritonită acută difuză, secundară şi s-a de sînge şi pacientul a fost internat în spitalul raional,
diagnosticat invaginaţie ileo-ceco-colică cu plasturi de unde în pofida tratamentului efectuat starea generală a
fibrină pe peretele anselor intestinale. S-a iniţiat proce- copilului nu s-a ameliorat. Clinic nu emite gaze, materii
deul de dezinvaginare, dar porţiunea invaginatului la fecale, prezintă mucozităţi cu striuri de sînge, cea servit
nivelul joncţiunei ileocecale prezintă schimbări trofice ca motiv de a fi internat în spitalul de boli infecţioase,
majore, arii de necroză. (Fig.2). unde s-a instituit un tratament complex, dar ineficient,
deoarece persista clinica de ocluzie intestinală pe par-
cursul a 4 zile (nu emitea gaze,materii fecale). Copilul a
fost transferat în clinica noastră de chirurgia pediatrică.
La internare starea generală a copilului este foarte
gravă, copilul este agitat,tegumentele palide, marmorate,
în timpul agitaţiei este marcată marmorarea tegumente-
lor şi apare cianoză periorală şi periorbitală. (Fig.3.)
Fig.2. Pacientul M. intraoperator
S-a efectuatr ezecţia porţiunei date în bloc (15cm. de
intestin subţire şi 20cm. de intestin colonic). Astfel s-a
practicat ileo-hemicolectomiea dreaptă. O evaluare intra-
operatorie după rezecţia intestinului subţire şi colonic a
arătat că intestinul restant este viabil, dar edemat, cu pere-
ţii îngroşaţi cu o stază majoră a vaselor mezenterului. S-a
practicat exteriorizarea capătului proximal al ileonului cu
inchiderea pe tranşa a intestinului colonic. Drenajul pe-
Fig.3. Pacientul B. la internare
ritoneal cu 2 lamele de mănuşă, tualeta. S-a administrat
La palpare, în timpul somnului medicamentos, ab-
intraperitoneal 200ml. de Sol. Acid aminocapronic 0,5%
domenul distensiat, balonat, fără defans muscular, se
cu refacerea planurilor anatomice. Pansament aseptic.
determină o formaţiune dur elastică în regiunea ileacă
Examenul anatomo-patologic al piesei de rezecţie a
stînga, cu dimensiunile de 5x3 cm, imobilă. La tuşeul
constatat: infarct intestinal cu reacţie inflamatorie ne-
specifică a ganglionilor limfatice de vecinătate. Evoluţia rectal – mucozităţi cu striuri de sînge.
postoperatorie a fost favorabilă cu suprimarea drenuri- Examenele de laborator arată: Grupa de sînge
lor la 2 ore postoperator. B(III), Rh-factor pozitiv;
Investigaţilei paraclinice postoperator au aratat: Hemoglobină – 96g/l; eritrocite – 3,0; Ht – 0,28; leu-
Hemoglobină – 108g/l; eritrocite – 3,5; Ht – 0,33; leucoc- cocite – 5,7; nesegmentate – 2; segmentate – 22; eozino-
ite – 8,4; nesegmentate – 7; segmentate – 49; eozinofile file – 2; limfocite – 71; monocite – 3; VSH – 3, trombo-
– 1; limfocite – 41; monocite – 2; VSH – 4. Ecografia ab- cite – 241,3.
dominală postoperatorie: date de formaţiuni patologice Biochimia sîngelui: proteinatotală – 51 g/l; ureea –
sau lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină. 1,6;c reatinină – 0,044;bilirubină – 4,8-0-4,8; K -4,29; Na
La a 13-ea zi după realizarea intervenţiei chirurgica- -137; ALT -20; AST – 41, glucoză sîngelui – 4,7; pro-
le, cu cicatrizarea primară a plăgii şi funcţionarea adec- trombina – 80%; fibrinogenul -4,7, indică la un bolnav
vată a enterostomei terminale, copilul a fost externat la cu proces inflamator.
domiciliu. Radiografia abdominală simplă a evidenţiat nive-
Peste 3 luni o nouă reinternare a copilului şi lapa- luri hidro-aerice în etajul superior şi flancul drept, opa-
rotomia. Se realizează o visceroliză atentă complexă cu citate în etajul inferior şi flancul stîng al abdomenului.
desfiinţarea ileostomei, ileotransversoastomoză latreo- (Fig.4.)
laterală, toaletă, drenaj cu o lamela de mănuşă al cavităţii
peritoneale printr-o contrapertura separată. Tranzitul
barietat efectuat la a 10-azi postoperator pune în eviden-
ţă fluxul şi refluxul bariului făcînduse cu uşurinţă.
Caz №2. Pacientul B., în vârsta de 4 luni, a fost in-
ternat de urgenţă în IMşiC Centrul Naţional Ştiinţifico
- Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia
Gheorghiu” cu suspecţie la ocluzie intestinală.
Din anamneza este cunoscut că copilul este bolnav
timp de 7 zile cînd au apărut scaune lichide cu striuri Fig.4. Pacientul B. radiografia abdominală de ansamblu
Ecografia abdominală a stabilit preoperator: ficatul

lobul drept –62mm., lobul stîng – 32mm., contur re-
gulat, parenchimul omogen, ecogenitatea medie; vena
portă – 3mm.,vizica biliară contractată; pancreasul nu
se vizualizează. Splina – 57mm, parenchim omogen.
Rinichiul drept 45x20mm., rinichiul stîng 46x20mm,
parenchimul D=S=7 mm. În abdomen pe flancul stîng
se determină o formaţiune solidă neomogenă, cu di-
mensiunile de 61x33mm, lichid liber în flancul stîng –
9-16mm, în flancul dreapt - 13mm. (Fig.5.)
Fig.7.a. Bolnavul B. macropreparat

Fig.7.b. Pacientul B. macropreparat
Postoperator copilul a urmat un tratament complex de
reechilibrare hidroelectrolitică, metabolică, acido-bazică,
Fig.5. Pacientul B. ecografia abdominal
hematologică, antibioterapie, combaterea parezei intesti-
Este susţinut diagnosticul de ocluzie intestinală. nale, plasmafareza №3, refacerea biocenozei intestinale, etc.
Se instituie un tratament preoperator complex de re- La a 18-ea zi postoperator cu cicatrizarea primară a
echilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, metabolică, plăgii şi funcţionarea adecvată a ileostomei terminale,
hematologică şi se intervine chirurgical sub anestezie copilul a fost externat la domiciliu.
orotraheală. S-a practicat laparotomia transrectală pe Caz №3. Pacientul A., în vîrsta de 6 ani, a fost inter-
dreapta. La deschiderea cavităţii abdominale din ultima nat de urgenţă în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de
s-a eliminat cca 150ml de lichid sero-hemoragic. La revi- Chirurgie Pediatrică „Academician Gheorghiu” IMşiC
zia organelor abdominale s-a constatat un invaginat ileo- cu suspecţie la tumor abdomenal.
ceco-colonic cu lungimea cca 15cm de culoare violacee. Din anamneza este cunoscut că copilul este bolnav de
(Fig.6.) 5 zile cînd au apărut dureri periodice abdominale, voma
repetată. Evolutiv copilul a devinit apatic, adinamic, du-
rerile abdominale au avansat, vomele au devinit multiple
şi copilul a fost internat în spitalul raional cu suspecţie la
apendicită acută. Pe parcursul supravegherii în condiţiile
staţionarului durerile au diminuat, dar s-a constatat lipsa
defecaţiei, nu emitea gaze. La insistenţa părinţilor copilul
a fost transferat în clinica noastră de chirurgie pediatrică.
Fig. 6. Bolnavul B. intraoperator La internare starea generală a copilului este extrem de
S-a efectuat dezinvaginarea parţială, dar segmentul gravă, copilul apatic, hipodinamic. Tegumentele şi mucoa-
intestinal restant avea o culoare cenuşie, învălit şi stran- sele vizibile palide, curate, limba uscată, saburată. Abdo-
gulat de oment. În mezoul intestinului implicat s-a admi- menul nu-i balonat, dar asimetric din contul bombării în
nistrat Sol. Novocaini 0,25% - 5ml., s-a efectuat viscero- regiunea subombilicală, unde se vizualizează şi se palpează
liză complexă. S-a aplicat ileostoma terminală. Cavitatea o formaţiune de consistenţă dur-elastică, de forma ovală,
peritoneală s-a drenat printr-o contrapertura separată cu slab mobilă în toate direcţiile, sensibilă la palpare. Defans
2 lamele de mănuşă. Lavajul cavităţii abdominale cu Sol. muscular sau simptome de excitare a peritoneului nu se
Acid aminocapronic 200ml. Hemostază. Tualetă. Sutura- determină. La tuşeul rectal ampula rectală goală, biantă.
rea plăgii în planuri anatomie. Pansament aseptic. Investigaţiile paraclinice au arătat: Grupa de sînge
Examenul anatomo-patologic al piesei de rezecşie A(II), Rh-factor negativ;
de intestin a arătat un invaginat cu lungime 15cm.,cu Hemoglobină – 152g/l; eritrocite – 4,7; Ht – 0,45;
arii de lizarea seroaseişi modificări trofice majore a in- Leucocite – 18,7; nesegmentate – 9; segmentate – 58;
testinului invaginat. Colonul ascendent pe o lungime de eozinofile – 1; limfocite – 30; monocite – 2; ne arată o
5,5 cm. cu schimbări trofice circulare, infarct al cecului. hemoconcentraţie, leucocitoză.
(Fig.7.a,b) Biochimia sîngelui: proteina totală – 65 g/l; ureea –
2,3; creatinină – 0,049; bilirubină – 11,5-0-11,5; K -4,6;
136 vol. 49, nr. 1, supl.
Na -128,4; Ca – 2,04; ALT - 34; AST – 61, glucoză sînge- A fost efectuată încercarea de dezinvaginare, dar
lui – 4,9; protrombina – 94%; fibrinogenul – 3,33. fără efect. S-a practicat rezecţia invaginatului în bloc
Radiografia panoramică a organelor abdominale ne cu aplicarea enterostomei terminale. Hemostază atentă.
indică la 2 niveluri hidro-aerice şi opacitate în etajul in- Lavajul cavităţii peritonele cu sol. Acid aminocapronic
ferior. (Fig.9.) – 100ml. Drenarea cavităţii abdominale printr-o contra-
pertura separată cu o lamela de mănuşă. Suturarea plă-
gii postoperatotii în planuri anatomice. Tualetă plăgii,
pansament aseptic.
Macropreparatul a reprezintat un invaginat ileo-ileo-
ceco-coliccu zone de deserorizare masivă; pe o lungime
de intestin subţire un metru şi a segmentului ceco-colic
cu necroza peretelui intestinal. (Fig. 11.)
Fig.9. Pacientul A. radiografia abdominală

Ecografia abdominală a stabilit preoperator: ficatul
lobul drept –78mm., lobul stîng – 35mm., contur regulat,
parenchimul omogen, ecogenitatea medie; vena portă –
5mm.,vizica biliară se depistează; pancreasul 10x11x11
mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea
medie. Splina – 68mm, parenchim omogen. Rinichiul
drept 80x31mm., rinichiul stîng 74x30mm, parenchi-
mul D=S=9 mm. De asupra vizicii urinare, mai pronun- Fig.12. Pacientul A. macropreparat
ţat pe flancul stîng, se determină 2 formaţiuni tumorale Postoperator stoma viabilă, funcţionează de la a
cu dimensiuni de 82x32mm şi 60x33mm, cu conţenut doua zi postoperator.
solid şi lichid. Concluzie: ecografic nu se exclude invagi- Copilul a primit tratament intensiv postopertaor,
nat sau tumor abdomenal. (Fig.10.) care a inclus terapie de reechilibrare hidro-electrolitică,
de dezintoxicare, terapie stimulatorie, hemostatice, an-
tibioterapie, simptomatică.
Aceste trei cazuri raportate ne impun cel puţin două
rezerve în contextul în care discutăm:
1. Circumstanţele în care s-a constatat invaginaţia
intestinală la cei trei bolnavi permiteau evocarea aces-
tui diagnostic la etapele precoce în pofida absenţei unei
simptomatologii tipice;
Fig. 10. Pacientul A. ecografia abdominală 2. Caracterul nespecific al clinicii la debutul bolii pu-
După o pregătire preoperatorie copilul a fost supus tea fi o consecinţă de negligire a unei simptomatologii
intervenţiei chirurgicale sub anestezie oro-traheală. La proprii de ocluzie intestinală, pe cînd evoluţia bolii a pu-
deschiderea cavităţii abdominale s-a eliminat cca 300 tut direcţiona spre un diagnostic pozitiv de invaginaţie
ml de lichid seros-hemoragic. La revizia organelor ab- intestinală.
dominale s-a depistat un invaginat cu dimensiunile cca Putem concluziona că prognosticul unui pacient cu
16x9cm, cu zone de deserorizare, schimbări trofice a pe- invaginaţie intestinală depinde de precocitate diagnos-
retelui intestinal (Fig. 11). ticului. Un diagnostic pus la debut permite reducerea
nonchirurgicală cu succes, pe cînd diagnosticul în fazele
avansate, cînd s-au asociat complicaţiile, în special, ne-
croza segmentului intestinului invaginat, frecvent necesi-
tă rezecţia intestinală, ce a avut loc şi în cazurile noastre.
Discuţii
Invaginaţia la copil este o cauză frecventă de ob-
strucţie şi strangulare intestinală şi reprezintă un proces
major din internările în regim de urgenţă. În prezent
Fig. 11. Pacientul A. intraoperator există studii prospective şi retrospective multicentrice
în literatura medicală care evaluează etiologia, patoge- Invaginaţiile intestinale se produc prin 3 mecanis-
neza, diagnosticul, diagnosticul diferenţial, tratamentul me: 1) prin prolaps- inelul de invaginat este fix, iar capul
la copii, datorită incidenţei crescute a bolii. Cercetările mobil. Odată cu ansa intestinală telescopată, pătrunde
denotă, că la copil lungimea intestinului subţire a fost prin inel şi mezoul (vase sangvine, limfatice, nervi).
estimată, conform studiilor făcut pe cadavre, la aproxi- Inelul nu permite că ansa intestinală supraadiacentă să
mativ 480cm., cu limitele varie între 120-280 cm. şi 581 se invagineze mult şi are loc strangularea mezenterului.
cm. Funcţiile intestinului sunt multiple şi importante: 2) prin răsturnare – inelul este mobil, iar capul este fix;
digestie, absorbţie alimentelor, rol endocrin, imunitar, în acest tip de invaginaţie ansa se poate invagina mai
etc. Invaginaţia intestinală se realizează când un seg- departe de inel, permitînd avansarea ansei invaginate
ment de intestin pătrunde în segmentul subiacent al lui, să progreseze de comun cu mezenterul; 3) invaginaţii
iar peristaltismul intestinului superior face ca ultimul mixte prin prolaps şi răsturnare.
să progreseze în aval. Deci invaginaţia intestinală este Simptomatologia clinică a invaginaţiei intestinale
o „hernie a intestinului în intestin”, fiind mai frecvent la copil este importantă, dar la unii pacienţi are numai
apanajul chirurgiei pediatrice. La nivelul mesenterului valoare orientativa că şi se caracterizează print-o triadă
telescopat în porţiunea intestinului invaginat se pro- sau tetradă: crize dureroase abdominale, vărsături ali-
duc leziuni vasculare grave, care conducînprimulrînd mentare, mai apoi biliare, scaune mucosanghinolente
la compresiunea limfatică, venoasă, obstrucţia arterii- (25-48%) – rectoragie şi oprirea tranzitului intestinal,
lor, care provoacă edemul „bondin”-ului, stenoza cole- masa tumorală palpabilă abdominal, constatarea bon-
tului intestinal, ischemie, necroza peretelui intestinal, dinului de invaginat (50% din cazuri). În funcţie de
care debutează la nivelul mucoasei cu emisie de sînge localizare, invaginaţia poate fi clasificată topografic în
în lumenul intestinului.Frecvenţa anuală a ocluzie in- ileo-ileală, ileo-cecală, colo-colică. În marea majoritate
testinale la copil este dificil de evaluat, existînd variaţii a cazurilor invaginaţiea la copil implică intestinul sub-
geografice, sezoniere şi de vîrstă ale frecvenţei. Datorită ţire. Boala debutează mai frecvent la un copil în plină
ischemiei intestinale segmentul intestinului cu necroză stare de sănătate cu crize dureroase apărute brusc. După
se poate perfora. La copii, în structura patologiei abdo- o prima fază dureroasă, cu agitaţie, vîrsături, urmează
minale urgente ocluziile intestinale mecanice (70-80%) faza de epuizare, acalmia. Prima faza dureroasă are o
ocupă locul 2 după apendicită acută. Incidenţa sezonie- durată de 3-5 minute. Copilul are o paloare neobişnuită
ră este cea mai mare primăvara, toamna, iarna, cauzată a tegumentelor, refuză alimentaţia prin biberon – semn
de infecţiile virale, de dispepsii, infecţii intestinale, etc. clinic fidel al invaginaţiei intestinale. În ocluziile intes-
Aceasta afecţiune notează o incidenţă crescută (60-65%) tinale incomplete vor fi prezente unele scaune diareice
la nou-născuţi şi sugari între 2-12 luni. La vîrsta dată înşelătoare. Palparea tumorii de invaginaţieestegreu
invaginaţiile cel mai adesea se produc fără o cauza ana- de efectuat la un sugar agitat, dar în perioada de acal-
tomică, deseori ideopatică sau de infecţiile virale, unde mie poate fi evidenţiată numai la ⅓ dintre cazuri, fiind
are loc hipertrofia insulelor limfatice, spre deosebire de mascate mai frecvent de proiecţia ficatului. La unii co-
adult care este incriminată frecvent de o leziune organi- pii aceasta tumifiere a invaginatului poate fi evidenţiată
că drept cauzată a invaginaţiei (peste 90% din cazuri).La prin tuşeul rectal – manevră obligătorie ori de cîte ori
copii în vîrsta de 1-3 ani invaginaţiile din punct de ve- se suspectează invaginaţie intestinală, deoarece poate
dere etiopatogenic ca factori cauzali pot include polipi, pune în evidenţă şi sîngerarea, iar uneori se poate per-
diverticol Meckel, tumori benigne sau maligne (leio- cepe capul tumorii de invaginaţie, comparabil cu un col
miom, lipom,tumori carcinoide, tuberculom, ghemeni uterin. Adinamia este un element frecvent întîlnit în
de ascarizi, limfoadenopatie mezenterică, aderenţe, etc), invaginaţia intestinală, pe cînd febra apare ca simptom
duplicaţii chistice sau alte patologii malformative. Din clinic numai în 35% din cazuri, iar starea generală este
punct de vedere a sexului se notează 1,5-2 băieţi la o afectată în 30% din cazuri. Semnele clasice al tumorii de
fetiţă şi 1-8 cazuri la 1000 de nou-născuţi. După vîrsta invaginaţie şi scaune cu sînge sunt prezinte concomitent
de 3 ani invaginaţiile intestinale se întîlnesc mai rar. La foarte rar.
unii prematuri enterocolită necrozantă poate simula in- După 12-24 ore de la dibutul bolii simptomatologia
vaginaţie intestinală. clinică se accentuează: starea de agitaţie a diminua ca
Apariţia invaginaţiei la copilul mic este condiţionată rezultat al necrozei ansei invaginate, vîrsăturile se vor
de contractura discoordonatorie a mucoasei circulatorie accentua, vor devini bileoase, mai apoi fecaloide, facies
şi longitudinale a intestinului. Trebuie de menţionat, că este suferind, ochii încercănaţi, iar abdomenul balonea-
la copil mic mişcările intestinului sunt haotice, iar cele ză. Rectoragie apară spontan. Evolutiv copilul devine
periodice se dezvoltă cu timpul. Un rol important în apatic, cu puls rapid, filiform, membrile reci. Cresc sem-
formarea invaginatului îl are şi nematuriţia enzimatică nele concludente de endotoxicoză, buzele sunt prăjite cu
a tractului digestiv.
138 vol. 49, nr. 1, supl.
fuliginozităţi, temperatura subfibrilă sau febrilă, la paci- dacă durata bolii este sub 8-12 ore. Reducerea invagina-
enţii cu perforaţie invaginatului necrotizat. tului se va efectua prin insuflaţie cu aer şi va avea o rată
Invaginaţiile ileo-ileale au un tablou clinic de ocluzie de succes la 80% din cazuri. Atenţie! Nu recomandăm
intestinală precoce. Invaginaţiile colo-colonice sînt foarte utilizarea bariului pentru reducerea invaginatului. Trata-
rare, şi sunt rezultatul anomaliilor de acolare ale colonului. mentul chirurgical se recomandă în condiţiile existenţei
Studiile în domeniu desting cîteva forme clinice ale unii timp destul de lung de la debutul bolii, în cazul inva-
invaginaţiei intestinale: ginaţiei ileo-ileale, la prezenţa semnelor clinice de necro-
1. Cu simptomatologia atipică (mai des în invagina- ză a intestinului, peritonită, septicemie, cauza organică
ţiile ileo-cecale), care se caracterizează prin dureri de a invaginaţiei şi eşecul dezinvaghinării nonchirurgicale.
intensitatea mică, vomă constantă, absenţa, scaunului Pregătirea preoperatorie va avea o durată de 2-3 ore şi
cu sînge sau scaunul este reprezintat de o mucozitate include: montarea unei sonde nazo-gastrice, în vezica
sangvinolentă; urinară, reechilibrarea hidro-electrolitică, metabolică,
2. Forma enterocolică – prezintă diaree, cu mucozi- acido-bazică. Sub anestezia orotraheală calea de abord
tăţi şi sînge; va fi pe linia mediană sau transrectal cu dezinvaginaţie
3. Forma recidivantă – manifestată prin crize dure- manuală. Dacă dezinvaginaţia manuală nu este posibi-
roase abdominale, care dispar spontan pentru a reapare lă, invaginatul prezintă semne de necroză, risc de rupere
după o perioadă de timp. sau după dezinvaginare prin «stoarcere» ansele intesti-
Diagnosticul pozitiv de invaginaţie intestinală se nale invaginate nu îşi revin este preferat rezecţia intesti-
bazează pe datele de anamneză, examenul clinic, explo- nului sau chiar a invaginatului. În cazul în care invagina-
rările paraclinice, în special cele imagistice (ecografia, ţia este foarte veche, iar copil cu stare foarte gravă după
radiografia abdominală simplă, uneori examinarea XR rezecţia intestinului invaginat se poate pune problema a
cu bariu, colonoscopie). Un conținut informațional ma- unei derivaţii intestinale (ileostoma) pentru a ameliora
ximal are examenul computer tomografic (specificitate prognosticul, urmată în al doilea timp de o rezolvare a
80%) şi RMN. În cazurile noastre, diagnosticul prezum- cauzei prin anastomoză şi restabilirea tranzitului intesti-
tiv a fost pus pe baze examenului clinic, ecografic, radi- nal, ce a fost practicat în cazurile noastre.
ografia abdominală. Explorările uzuale de laborator nu
sunt de ajutor. Scăderea clorului, a sodiului, creşterea Concluzii
potasiului, a ureei (azotemie extrarenală) evidenţiază
tulburări hidro-electrolitice, acido-bazice, metabolice 1. Invaginaţiea intestinală la unii copii, în special, în
ce ne indică la deshidratarea şi o faza clinică-evolutivă infecţiile adenovirale sau în enterita virală nespecifică,
avansată a invaginaţiei intestinale şi a prezenţei compli- este caracterizată printr-un tablou clinic nespecific, put-
caţiilor. Astfel, radiografia abdominală „pe gol” arată înd mima ori ce tip de sindrom dureros abdominal;
imagini hidro-aerice sau „tuburi de orgă”. Irigografia cu 2. Prognosticul vital în invaginaţie intestinală este în
substanţă de contrast se efectuează foarte rar, pe ima- funcţie de precocitatea diagnosticului clinico-paracli-
gine invaginatul arată ca o lipsa de umplare. Ecografic nic, care se va efectua rapid şi corect. Evoluţia şi pro-
invaginatul are aspect „în cacardă” (ţintă, target sign) – gnosticul sunt în funcţie de timpul de la debutul bolii
în secţiune transversală (Fig.5.); aspect de „sandwich” pînă la aplicarea tratamentului adecvat, de vîrsta copilu-
(pseudokidney) – în secţiunea longitudinală. (Fig.8.) lui, forma clinică şi anatomo-clinică, localizarea invagi-
natului, leziunile invaginale asociate, procesul patologic
intestinal, care a declanşat invaginaţia, afectarea stării
generale, calitatea tratamentului aplicat, prezenţa sau
absenţa complicaţiilor pre- şi postmedicale, alte bolilor
concomitente, etc;
3. Considerăm că intervenţiile nonchirurgicale în
perioada de debut a invaginaţiei intestinale prezintă be-
neficiile estetice, funcţionale de recuperare rapidă şi o
economicitate superioară;
Fig.8. Ecografiea abdominală 4. Examenul anatomo-patologic este sugestiv pentru
Diagnosticul diferenţial se face cu apendicită acută, evidenţierea procesului inflamator, prezenţa leziunilor
diverticulul Meckel hemoragic, enterocolita acută, peri- trofice, a ganglionilor măriţi reactiv etc;
tonită, alte tipuri de ocluzie intestinală, sau alte cazuri 5. În cazurile noastre, soluţie optimă terapeutică a
de abdomen acut chirurgical. fost intervenţiea chirurgicală propusă. Pentru ameliora-
Tratamentul invaginaţiei intestinale poate fi nonchi- rea prognosticului a fost efectuată rezecţia în limite de
rurgical şi chirurgical. Cel nonchirurgical se va efectua siguranţă a segmentului intestinului invaginat.
Bibliografia: 5. Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детско-

го возраста, Москва, 1999: c.368
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, Санкт- 6. Sabetay C., Purcaru Fl., Anca Malos, A. Zavate, A. Stoica, I.
Петербург, 1997: c.392 Singer, O. Ciobanu, K. Jamal, D. Carstoiu, A. Kastrati, Raluca
2. Беляев М.К. Клиническая картина инвагинации кишеч- Bălus Invaginaţia intestinalã la copil. Studio clinico-terapeu-
ника у детей, Педиатрия 2006; 1: 47-50 tic. Chirurgia, Romania, 2011;103(2):195-199
3. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия, Москва, 1983: c.624 7. Spînu A. Chirurgie, Chişinău, 2000: 736 p.
4. Исанов Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминаль- 8. Ghelase Fane, Georgescu I., Nemes R. Chirurgie generală,
ная хирургия у детей , Москва, 1988: c.416 Bucureşti, 1999: 800 p.
CONSIDERAŢIUNI ANATOMO-CLINICE PRIVIND DOUĂ CAZURI

RARE DE MALFORMAŢII CONGENITALE PRIN OBSTACOL
A PILORULUI
Gudumac Eva, Pisarenco Aliona

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie pediatrică ,,Natalia Gheorghiu”, IMSP IM şi C
Abstract. Anatomical and clinical considerations of two hydration progressive, radiological symptom „single bubble”.
rare cases of malformations pyloric obstruction. Diagnosis can be confirmed by contrasting the digestive tract
The article presents a description of two clinical cases and fibrogastroduodenoscopie. Treatment is surgical resec-
with rare pathology through pylorus obstacle. Pyloric atresia tion of pyloric membrane and piloroduodenoanastomoz.
or complete membrane pylorus is rare incidence, evolves with Morbidity and mortality are due to congenital associated mal-
nonspecific clinical signs and requires diferencial diagnosis of formations.
the mechanical duodenal pathology. Manifested at birth with Key words: membrane pylorus, surgical treatment
repeated vomiting, gastric content without bile, signs of de-
Introducere Caz clinic 1
U na din malformaţiile congenitale ale piloru-

lui este atrezia pilorică sau membrana (dia-
fragm) completă a pilorului, cu incidenţă destul de rară
Pacientul B., fişa medicală № 2-8256, de sex feminin,
născut la 19.12.12, maternitatea IM şi C, IV sarcină, III
naştere, 39 săptămâni de gestaţie, cu masa 2990 gr, ape-
(1:100.000 născuţi-vii) [1,2]. Prima descriere a malforma- le amniotice curate. Mama a prezentat în timpul sarcinii
ţiei date, în literatura modernă, a fost înregistrată în anul polihidroamnios, anemie şi pielonefrită cronică. Sarcina
1969 printr-un caz clinic de ocluzie a canalului piloric a fost dispensarizată şi urmărită ecografic. În trimestrul
prin membrană a regiunii antrale [3]. Etiologia este necu- III de sarcină, la ecografia uterului gravid, s-a depistat
noscută, dar cel mai important este momentul de acţiune distensia stomacului fetal şi a fost programată naşterea
a multitudinii de factori, printre care şi cel inflamator, în în IM şi C. În prima zi de viaţă la nou-născut au apărut
dezvoltarea embrionară a tractului digestiv [6,7]. Studiile vome repetate, cu lapte matern neprelucrat, de culoare
relevă la rolul etiopatogenetic a unui proces inflamator albă, în cantitate sporită, postalimentare, consultând chi-
local, cum ar fi ulcerul peptic, în formarea duplicaturei de rurgul pediatru, cu suspecţie la ocluzie intestinală înaltă
mucoasă cu obstrucţia lumenului piloric. Semnele clinice a fost transferat în serviciul de reanimare chirurgicală la
nu sunt specifice, astfel încât membrana pilorică necesită 20.12.12, pentru diagnostic şi tratament. La momentul
un diagnostic diferenţial cu stenoza hipertrofică de pilor examinării nou-născutul prezenta stare generală gravă,
sau alte cauze ocluzive la nivel de pilor sau duoden [4,5]. fiind apatic, somnolent, la examinare reacţiona slab, prin
Uneori se poate înregistra prezenţa a două membrane sau sonda naso-gastrică s-a evacuat lapte matern în cantitate
o aplazie intestinală segmentară [7]. În cele ce urmează sporită, fără bilă, tegumentele palide, FA 1,5 x 1,5 cm, nor-
vom prezenta două cazuri clinice. motensivă. Auscultativ: în plămâni respiraţie aspră, raluri
Correspondence adress Aliona Pisarenco, M.D., PhD. GSM: +373 69361197

E-mail: abirsan@mail.ru
140 vol. 49, nr. 1, supl.
umede bilateral; zgomotele cardiace ritmice, cu suflu sis- protrombina 88%, fibrinogen 2,89 g/l, grupa sangvină O
tolic în toate punctele de auscultaţie. Abdomenul bombat (I), Rh (+). Ecocardiografia a determinat prezenţa defec-
în etajul superior, cu vizualizarea undelor de peristaltică tului septului atrial 4 mm, defectul septului ventricular
ale stomacului, palpator sensibil în epigastru, semenele 2-3 mm. Ecografia organelor interne a apreciat: ficatul LD
peritoneale fiind negative. Scaun meconial prezent după – 48mm, LS – 21 mm, v. porta = 2mm, ecogenitate medie,
clisterul evacuator. Paraclinic: Hb 180 g/l, Er 5,7×1012/l, pancreasul 5 x 5 x 5 mm, contur regulat, ecogenitate me-
leucocite 8,0×109/l, nesegmentate 13, segmentate 70, eu- die, splina 36 mm, rinichi dr: 44 x 25 mm, st: 42 x 24 mm,
zinofile 0, limfocite 14, monocite 3, trombocite 246×109/l, parenchimul = 8 mm, în stomac şi duoden mult conţinut,
proteina totală 59,2 g/l, urea 4,4 mmol/l, bilirubina 109,3 la nivelul pilorului obstacol – membrană (Fig. 1). Nu se
mmol/l, glucoza 3,35 mmol/l, ALAT 15 U/l, ASAT 24 U/l, exclude anomalie de dezvoltare a tractului gastro-intesti-
kaliu 6,98 mmol/l, natriu 136 mmol/l, calciu 1,89 mmol/l, nal superior (stomac sau duoden).
Fig. 1. Ecodrafia stomacului. Prezenţa obstacolului(membrană) Fig. 2. Radiografia de ansamblu a abdomenului

la nivelul de trecere a pilorului în duoden. I zi de viaţă. în poziţie ortostatică.
La radiografia simplă abdominală în poziţie ortosta- diacă: defectul septului atrial (5 mm) şi ventricular (4
tică s-a determinat prezenţa unui nivel hidroaeric mare, mm) partea musculară. După o pregătire preoperatorie
proectat la nivel de stomac pe fundalul unui abdomen cu durata de 24 ore, s-a intervenit chirurgical prin lapa-
opac (Fig. 2). rotomie mediană superioară. intraoperator s-a constatat
S-a stabilit diagnosticul de ocluzie intestinală con- stomacul mărit în dimensiuni, duodenul micşorat, in-
genitală, înaltă, completă, membrană pilorică asociată testinul subţre colabat pe tot parcursul, unde peristaltice
cu hemoconcentraţie, hiperbilirubinemie, pneumonie lente, un diaphragm complet a regiunii antrale pilorice,
congenitală prin aspiraţie bilaterală, malformaţie car- impermiabilă pentru sonda gastică (Fig. 3).
Fig. 3. Aspect intraoperator. Fig. 4. Aspect intraoperator. Pilorotomia Fig. 5. Aspect intraoperator. Pilororafia
Stomacul mărit în dimensiuni, prezenţa longitudinală cu excizia membranei. în plan transversal în două straturi.
obstacolului în regiunea antrală.
S-a practicat pilorotomia prin incizie în plan longitu- în două straturi, cu fir rezorbabil 5/0 (Fig. 5). Ulterior s-a
dinal - 2 cm, pe straturi cu excizia membranei pilorice controlat permiabilitatea şi integritatea pilorului şi a trac-
(Fig. 4). După trecerea sondei protective naso-gastrice tului intestinal pentru a exclude alte anomalii congenitale
transpiloric, până la nivelului unghiului duodeno-jejunal concomitente prin insuflarea de aer prin sonda gastroin-
s-a realizat pilororafia în plan transversal prin suturarea testinală.
Examenul histopatologic al fragmentului de membra- asimetric, bombat în epigastru, cu unde peristaltice vizi-
nă pilorică (nr. 20634/4526) a apreciat mucoasă intestina- bile, scaun desinestător, scund, prezente stigme de disem-
lă cu vilozităţi focare dilatate şi inflamaţie slabă limfocita- briogeneză. Paraclinic: Hb 90 g/l, Er 3,0×1012/l, leucocite
ră şi microhemoragii. 10,3×109/l, nesegmentate 11, segmentate 29, euzinofile 4,
Postoperator a urmat o terapie intensivă infuzională limfocite 55, monocite 1, trombocite 246 × 109/l, protei-
(plasmă proaspăt congelată, concentrat eritrocitar), anti- na totală 60,0 g/l, urea 4,1 mmol/l, bilirubina 4,8 mmol/l,
bioticoterapie (Ceftriaxon 200mg – 7 zile; Fortum 300mg glucoza 4,7 mmol/l, ALAT 18 U/l, ASAT 34 U/l, Kaliu
– 7 zile; Metrogil 7 ml – 10 zile; Gentamicina 14 mg – 5 4,43 mmol/l, Natriu 132 mmol/l, Calciu 2,0 mmol/l, pro-
zile), antimicotice, metabolice sistemice. Alimentaţie pa- trombina 89%, fibrinogen 2,60 g/l, Grupa sangvină AO
renterală a avut o durată de 7 zile, cu infuzia de lipofun- (II), Rh (+). Ecografia: ficatul cu contur clar, lobul drept
din şi aminoacizi. La a 3-a zi, prin sonda naso-duodenală, 54 mm, lobul stâng 24 mm, vena portă 5 mm, vezica bili-
iniţial s-a administrat sol. Gluzoză 10%, ulei de măsline
ară piriformă, pancreasul 5×6×6 mm, regulat, ecogenita-
1,0 ml fiecare 3 ore, eubiotice, apoi la a 4 zi lapte matern
te obişnuită, rinichii dreptul - 44×24 mm, stângul 44×25
cîte 5 ml fiecare 2 ore cu cresterea volumului în dimanică
mm, parenchimul 9mm. Ecografia craniană: structurile
până la 20 ml. La a 9-a zi alimentaţie enterală cu tetina,
medii cerebrale nu-s deviate, ventriculele laterale 4mm,
câte 30 ml lapte matern fiecare 3 ore, cu sporirea trepta-
tă a volumului corespunzător vârstei. Scaun repetat după ventriculul III 4 mm. Ecocardiografia: cavităţile cordului
clister evacuator a fost prezent la a 3 zi postoperator. Co- nu-s dilatate, funcţia de pompă a miocardului VS – N,
pilul a fost externat la a 21 zi, în stare satisfăcătoare câşti- cordaje false în VS.
gând în greutate treptat. Fibrogastroduodenoscopia. Esofagul permeabil, li-
ber, pereţii elastici, peristaltica activă pe tot parcursul,
Caz clinic 2 mucoasa curată, lucioasă. Linia Z situată obişnuit făţă de
hiatusul diafragmal. Cardia se închide complet. În sto-
Pacientul L., fişa medical № 2-7310, de sex masculin, mac suc stomacal tulbur cu bilă în cantitate sporită (vi-
născut la 03.04.12, I sarcină, I naştere, 41 săptămâni de zualizarea a fost posibilă numai după aspirarea conţinu-
gestaţie, prin operaţie cezariană, masa 3150 gr, apele am- tului), peristaltica activă, pliurile obişnuite, la insuflarea
niotice curate. Sarcina şi naşterea au evoluat fără particu- cu aer se destind complet. Mucoasa gastrică congestiţi-
larităţi. La vârsta de 1 lună a urmat un tratament în secţia onată, cu multiple hemoragii intraepiteliale împrăştiate
de malnutriţie şi repetat în patologia nou-născutului, fi- pe tot parcursul stomacului. Pilorul permiabil. Lumenul
ind prezente vome repetate, stagnare în greutate, erupţii bulbului mărit în volum, deformat, cu mucoasa granu-
tegumentare. Tratamentul conservativ a inclus antacide, lară şi pliuri mărite. Pe peretele inferior o excavaţie 1,3
prokinetice, amestecuri lactate antireflux (Nan antire- × 1,0 × 0,3 cm, acoperită cu mase necrotice, pe peretele
flux, Friso-pep). Genetic a fost confirmat sindromul opus altă excavaţie 7 × 5 × 2 mm, acoperită cu fibrină
Daun. A fost diagnosticat şi psoriazis vulgar desiminat, surie. Ieşirea din bulb nu a fost posibilă şi nu s-a insistat
dermatită alergică, tratată cu prednizolon după schemă. din cauza stării grave a copilului. Concluzie endosco-
La 19.10.12 se internează în mod urgent, pentru hemo- pică: Ulcere duodenale active. Stază gastroduodenală.
ragie digestivă superioară, în chirurgia pentru nou-năs- Gastropatie hemoragică. Stenoză postbulbară.
cuţi. Obiectiv: copilul apatic, hipodinamic, vome repetate Radiografia abdomenului cu tranzitul baritat al trac-
cu conţinut gastric, stazat, cu zaţ de cafea, tegumentele tului digestiv a relevat mărirea stomacului în dimensi-
palide, cu erupţii furfuracee difuze, uscate, turgorul scă- uni, două nivele hidroaereice la nivel de stomac şi duo-
zut, ţesutul adipos slab dezvoltat, abdomenul distensionat den, pasaj baritat încetinit, cu porţii mici (Fig. 6)
a b c
Fig. 6. Radiografia abdomenului în poziţie ortostatică, cu contrastarea tractului digestiv: a) 3 ore, b) 9 ore, c) 24 ore
142 vol. 49, nr. 1, supl.
A fost stabilit diagnosticul de ocluzie intestinală conge- trecere ştearsă, cu pereţii îngroşaţi (Fig. 7).
nitală, înaltă, parţială, membrana duodenului incompletă Pe peretele antero-superior al bulbului duodenal s-a
complicat cu ulcere gastroduodenale, multiple acute, he- apreciat un sector neregulat, cu dimensiunile 6×5 cm, de
moragie gastrică, anemie posthemoragică gr.II, bronho- culoare violacee de diferită intensitate, cu zone albicioa-
pneumonie prin aspiraţie bilaterală, malnutriţie proteino- se, pe alocuri cu pereţii subţiri (Fig. 8). Concomitent
energetică severă. Concomitent prezentă maladia Daun. s-a determinat cecul mobil, subhepatic, fixat cu bridă
După pregătirea preoperatorie s-a intervenit chi- congenitală Ledd, la marginea inferioară a stomacului
rurgical sub anestezie generală combinată cu respiraţie şi duodenului, multe aderenţe congenitale la rădăcina
asistată, prin laparotomie mediană superioară. Intrao- mezoului, cu stenozarea lumenului porţiunii iniţiale a
perator stomacul şi bulbul duodenal distensiaţi, linia de jejunului şi strangularea vaselor sangvine.
Fig. 7. Aspect intraoperator. Linia de trecere Fig. 8. Aspect intraoperator. Zona ulcerului duodenal pe
gastroduodenală ştearsă. peretele antero-superior.
S-a efectuat adezioliza cu eliberarea anselor intesti- rezectat (3785/17251): bioptatul constituit din mucoasa
nale şi vaselor sangvine cu reluarea perfuziei mezenteri- duodenului cu inflamaţie polimorfocelulară cu compo-
ale, apreciată macroscopic. Ulterior prin duodenotomie nent euzinofilic şi hiperplazie focară glandulară. Gan-
longitudinală 2,0 cm s-a exceziat membrana duodenală glionii limfatici mezenteriali erau excesiv măriţi în di-
cu microperforaţie cu duodenorafie în plan transversal mensiuni, astfel încât s-a efectuat biopsia cu rezultatul
în două straturi, cu fir rezorbabil 4/0 şi omentizarea zo- histologic (3777/17222) de hiperplazie reactivă a folicu-
nei cu ulcer. Examenul histologic al porţiunii de ţesut lilor limfoizi pe contul centrelor reactive.
a b
Fig. 9. Aspect intraoperator. a) Diverticulul Mekel. b) Rezecţia segmetară cu enteroenteroanastomoză termino-terminală.
La revizie s-a determinat prezenţa malformaţieii turi, în regiunea inghinală bilateral cu lame de mănuşă.
concomitenta a tractului digestiv - diverticulul Mekel la Postoperator s-a efectuat terapie intensivă infuziona-
distanţa de 15,0 cm de la joncţiunea iliocecală (Fig. 9). lă, cu transfuzii de plasmă proaspăt congelată, concentrat
S-a efectuat rezecţia segmentară a intestinului subţire eritrocitar, antibioticoterapie: Cefuroxim 150 mg de 4ori/
cu diverticulul Mekel cu enteroenteroanastomoză ter- zi – 8 zile; Fortum 300 mg/zi – 7 zile; Metrogil 7,5 ml
mino-terminală în două straturi, cu fir rezorbabil 5/0. de 3 ori/zi – 12 zile; antimicotice, metabolice sistemice.
Rezultatul histologic (3786/172555): diverticul Mekel Alimentaţie parenterală 5 zile. La a 4-a zi prin sonda na-
cu edem moderat neuniform şi infiltraţie limfo-plasmo- so-duodenală s-a administrat iniţial sol. Gluzoză 10%,
citară cu component euzinofilic. ulei de măsline 2,0 ml fiecare 3 ore, eubiotice. La a 5 zi
Sa suturat peretele abdominal în planuri anatomice amestec lactat Nan cîte 10 ml fiecare 2 ore cu cresterea
cu drenarea cavităţii abdominale, prin două contraper- volumului de lapte în dimanică până la 30 ml. La a 9-a zi
alimentaţie enterală cu tetina, câte 60 ml amestec fiecare Concluzii

3 ore, cu sporirea treptată a volumului corespunzător vâr-
stei. Scaun repetat după clister evacuator la a 3 zi posto- 1. Malformaţiile congenitale prin obstacol, tip mem-
perator. Copilul a fost externat la a 15 zi postoperator, în brană, ale pilorului şi duodenului sunt rar întâlnite în
stare satisfăcătoare cu adaos pozitiv în greutate. practica medicală.
2. Intensitatea manifestărilor clinice este direct pro-
Discuţii porţională cu tipul membranei complete sau incomple-
Atreziile congenitale pilorice reprezintă o raritate te, ce determină şi dificultăţi de diagnostic.
din punct de vedere a malformaţiilor tractului digestiv 3. Diagnosticul precoce şi tratamentul chirurgical
şi adesea sunt asociate cu alte malformaţii gastro-in- specializat conduc la însănătoşire completă, cu creştere
testinale [1, 2,3]. Se manifestă pin semne clinice de ob- şi dezvoltare fizică şi psihică fiziologică, corespunzător
structie gastrică. Atrezia pilorică sau membrana com- vârstei.
pletă pilorică poate fi asociată cu epidermoliza buloasă 4. Orice sindrom de vomă la nou-născut şi sugar este
şi dedublări gastrointestinale. Nerecunoaşterea lor poate indicaţie absolută pentru consultaţia chirurgului pedi-
conduce la o evoluţie destul de gravă a nou-născutului şi atru cu investigare specializată, abordată terapeutic în
chiar spre deces. Când obstacolul canalului piloric este funcţie de variantele anatomo - clinice şi excluderea fac-
complet tabloul clinic diferă de cel al stenozei hipertro-
torului organic.
fice de pilor, prin faptul că vomele debutează chiar de
la naştere, nu conţin bilă, este frecventă hipersalivaţia, Bibliografie
alimentaţia enterală nu poate fi tolerată, este prezentă
1. George W. Holcomb III, Patrick Murphy J. Ashcraft’s Pediatric
cianoza şi dispneea [3,6,7]. Nou-născutul cu membra-
Surgery. 5th ed. 2010:1101 p.
nă completă a pilorului poate prezenta semne clinice 2. MacMahon B. The continuing enigma of pyloric stenosis of
de modificări electrolitice asemănătoare sugarilor cu infancy. Epidemiology. 2006;17(2):195–201.
stenoză hipertrofică de pilor. În evoluţia sarcinii regă- 3. Muller M, Morger R, Engert J Pyloric atresia. report of four
sim poilihidroamnios. Prezenţa meconiului pe fundalul cases and review of the literature. Pediatr Surg Int. 1990;5:
unui abdomen plat şi unei distensiei în regiunea epigas- 276–279
trică impune tehnici paraclinice de diagnostic ca radi- 4. Muramori K, Nagasake A, Kawanami T. Ultrasonographic
ologia abdomenului simplă, care evidenţiază semnul serial measurements of the morphologic resolution of
the pylorus after Ramstedt pyloromyotomy for infan-
specific “single bubble “ Diagnosticul poate fi confirmat
tile hypertrophic pyloric stenosis. J Ultrasound Med.
prin radiografia cu contrast al tractului digestiv, eco- 2007;26(12):1681–7.
grafia abdomenului şi fibrogastroduodenoscopia, care 5. Ly DP, Liao JG, Burd RS. Effect of surgeon and hospital char-
apreciază un diafragm, un cablu, sau un decalaj între acteristics on outcome after pyloromyotomy. Arch Surg.
regiunea antrală gastrică prima porţiune a duodenului 2005;140:1191–7.
[4]. Tratamentul este chirurgical prin rezecţia diafrag- 6. Raffensperger JG, Pyloric and duodenal obstruction. Swen-
mului piloric cu gastroduodenoanastomoză Billroth de son’s Pediatric Surgery 5th edn, Appleton & Lange, Norwalk,
tip I, cu rezultate excelente [1,7]. Morbiditatea şi mor- Conn, 1990: 537 p.
talitatea sunt, de obicei, determinate de malformaţiile 7. Sweed Y. Duodenal obstruction. Puri P (ed) Newborn sur-
gery. Arnold, London. 2003: 423-433.
congenitale asociate şi patologia perinatală.
NEUROMYELITIS OPTICA -A CASE REPORT
Zota Eremei, Efremova Daniela, Groppa Stanislav

State Medical and Pharmaceutical University “N. Testemitanu”, Chisinau, Moldova.
Summary. Neuromyelitis optica -a case report because of this early differential diagnosis of NMO from MS
Neuromyelitis optica (NMO or Devic’s disease) is a severe, and other systemic autoimmune disorders is of great impor-
idiopathic demyelinating disease of the central nervous sys- tance. In this paper we will present a patient with aggressive
tem, which involves optic nerves and the spinal cord. NMO form of NMO, which currently disease activity is controlled
recently has been clearly distinguished from multiple sclerosis with azathioprine.
as a separate entity. Both disorders are of demyelination origin Key words: neuromyelitis optica, Devic’s disease
but with different natural history and therapeutic approaches,
Correspondence adress Zota Eremei M.D., Ph.D. GSM: 069231805

E-mail: danaefremova@mail.ru
144 vol. 49, nr. 1, supl.
Introduction with numbness in the left half of the face, disturban-

ces of vision (double vision while reading), disorders
N euromyelitis optica(NMO), also known as
Devic’s disease, is characterized by idiopathic
inflammation and demyelination of the optic nerve
of urination and electrical sensation in the body. The-
se symptoms lasted for about 2 months and regressed
spontaneously. In June 2012, symptoms reappeared but
(optic neuritis) and the spinal cord (myelitis) [6]. For
a visual disorder was more pronounced and was accom-
decades it was considered that NMO is a variant of mul-
panied by nausea, vertigo and disturbances of motility
tiple sclerosis, but recent data indicate that NMO can be
in the left side limbs. She was admitted to the neurologi-
distinguished from multiple sclerosis by clinical, neuro-
cal department but due to inaccurate diagnosis, she was
imaging, laboratory and pathological criteria [7]. NMO
treated for hysterical neurosis. In January 2013 she was
IgG autoantibody recognizing the water channel aqua-
admitted again due to recurrence of symptoms, and first
porin-4 represents a highly specific biomarker for NMO
MRI of cervical spine was performed. This examination
and is considered as an additional criterion supporting
revealed presence of degenerative-dystrophic changes
the diagnosis. For clinically definite NMO, specific se-
and of intramedullar changes in the cervical C3-C4 seg-
rum autoantibody marker is 50-75% sensitivity and 90%
ments, suggestive for a demyelination. She was diagno-
specificity [3, 4]. NMO is considered a rare disorder and
sed as multiple sclerosis and the first course of intrave-
most patients are misdiagnosed and treated as multi-
nous methylprednisolone 500 mg for 3 consecutive days
ple sclerosis, relapsing retrobulbar neuritis or relapsing
was prescribed, and symptoms improve over 3 months.
transverse myelitis [9]. It mostly affected the persons in
At the time of admission neurological assessment
fourth decade of life, but also can affect children and
determined:equal palpebral fissure; round, equal, pho-
elders [1, 2]. It has prevalence as high as 4.4/100000 [8].
toreactive pupils; nystagmus on the right and left gaze;
Therapeutic studies in NMO is still scant, most of them
no facial paresis; no tongue deviation, no dysphagia; no
are based on relatively small case series, but several
swallowing issue; no sensitive deficit; spastic tetraparesis
treatments appear to be effective in preventing attacks
mainly in left side limbs; muscle strength: 3 points in left
and stabilizing disability in NMO patients. Due to the
limbs and 4 points in right limbs; reflexes: R<L; sensory
unique immunopathogenesis, NMO does not respond
testing demonstrated reduction of sensation to all mo-
to traditional MS immunomodulators [5]. Preventive
dalities more expressed in left side of the body; unstable
therapy in NMO has focused on a range of immunosup-
in Romberg position with posterior deviation; modera-
pressive medications as azathioprine, rituximab, mito-
te gait ataxia; Lhermitte’s sign was present; voiding dis-
xantrone, mycophenolatemofetil, prednisolone, metho-
turbance (urgency). General blood count, biochemistry,
trexate [5,6].
urine analysis was in normal range. Visual field testing
detects concentric narrowing of the visual field by 5-10
Case presentation
degrees, and presence of multiple scotoma. Ophthalmo-
We present the case of a 43-year-old female. She was scopic examination determines moderately dilated veins.
admitted at Department of Neurology on June 18, 2013 Brain MRI shows presence of periventricular dem-
with fatigue, blurred vision, and weakness mainly in the yelinating lesions with size of 13x5x8 mm, and lesions in
left side limbs, difficulty on walking, loss of balance, vo- the left cerebral peduncle (2x5 mm), as well as bilateral
iding disturbance (urinary urgency) and electrical sen- hyperintensity of optic nerves, in retrobulbar segment
sation that runs through the body. She did not mention (Fig. 1). MRI of cervical spine visualized lesions of vari-
any history of other chronic medical conditions and did ous sizes with irregular shape, predominantly localized
not take any medications. Disease onset was in 2008 in a left side and extends from C2 to C5 (Fig 2).
Fig. 1. Brain MRI images shows presence of periventricular Fig. 2. Sagittal MRI of cervical spine visualized lesions of
demyelinating lesions (left), bilateral hyperintensity various sizes with irregular shape, extends from C2 to C5
of optic nerves, in retrobulbar segment (right). (left). MRI of the spinal cord in axial plane shows lesion
of the left lateral side of spinal cord (right).
Determination of NMO IgG(aquaporin 4) was ne- Conclusion

gative. Based on revised diagnostic criteria, diagnosis
of NMO was established. The patient was treated with Presented case report provides strong evidence that
intravenous methylprednisolone 1000 mg for 5 days diagnosis of neuromyelitisoptica is still a challenge, and
consecutively. After treatment her neurological conditi- requires proper training of medical personnel and stu-
on was improved and all symptoms have been subsided. dents to promptly make a diagnosis and refer such ca-
From June two more relapses was noted (one in Septem- ses for specialized care. Our patient had six recurrences
ber and other in November) which were accompanied over five year’s period and suffered delays in instituting
by limbs weakness, nausea, vomiting and disturbance treatment due to lack of awareness. As well differentia-
of voiding. Relapses were treated with intravenous ste- tion between NMO and multiple sclerosis is also very
roids. She is currently maintained on azathioprine 50 important, because these two conditions have different
mg daily, with aim to raise the dose up to 2-3 mg/kg/ natural histories and treatment regimens. It is essenti-
day over few months period. Azathioprine is combined al for clinicians to consider starting aggressive immu-
with oral prednisolone(10 mg/day). We are continued nosuppressiv therapy for prevention of relapses. In our
to monitor her white blood cells for leucopenia and liver case we chose azathioprine in combination with corti-
function because of azathioprine toxicity. costeroids as it is more accessible for our country.
Discussion References
1. 1. Barbieri F, Buscaino GA. Neuromyelitis optica in the el-
Neuromyelitis optica is an autoimmune demyelina-
derly. ActaNeurol (Napoli). 1989;11:247–251.
ting disease preferentially targeting the optic nerves and 2. Jeffery AR, Buncic JR. Pediatric Devic’s neuromyelitis optica.
spinal cord. Once considered as a variant of multiple J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1996;33:223– 229.
sclerosis, NMO is recognized to be a different disease. 3. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS, Hinson SR
Now the disease concept is better understood and the (2005) IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to
the aquaporin-4 water channel. J Exp Med. 202(4):473–477.
current diagnostic criteria become more widely accep-
4. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum auto-
ted and require the presence of two absolute criteria 1. antibody marker of neuromyelitis optica: distinction from
optic neuritis, 2. transverse myelitis, and at least 2 of multiple sclerosis. Lancet. 2004;364:2106–2112.
the 3 supportive criteria: 1. continuous spinal cord MRI 5. Papeix C, Vidal JS, de Seze J, Pierrot-Deseilligny C, Tourbah
lesions extending three or more vertebral segments; 2. A, Stankoff B, Lebrun C, Moreau T, Vermersch P, Fontaine B,
brain MRI not meeting diagnostic criteria for multiple Lyon-Caen O, Gout O Immunosuppressive therapy is more
effective than interferon in neuromyelitis optica. MultScler.
sclerosis; 3. NMO IgG seropositive status (Wingerchuk
2007, 13(2):256–259.
DM et. al., 2006) [7]. Despite all this,NMO is still rarely 6. Sean J. Pittock, M. D.,“Neuromyelitis Optica: A New Perspec-
described in patients that could be due to the fact that tive.”, Seminars in Neurology. 2008; 28(1):95-104
physician’s unfamiliar with this disorder. 7. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diag-
This case proves the complexity of the clinical mani- nostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006;
66:1485–1489.
festations of the disease, and difficulty in setting of the
8. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O’Brien PC, Weinshenker
diagnosis. In our case patient was diagnosed in about BG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syn-
5 years from disease onset. According to revised dia- drome). Neurology 1999;53:1107–1114.
gnostic criteria, this case corresponds to the diagnosis 9. Wingerchuk D.M., Weinshenker B. Unusual presentations
of NMO because they present both major criteria and and variants of idiopathic central nervous system dem-
two minor criteria of the existing three. Also treatment yelinating disease. Multiple sclerosis. Saunders Elsevier.
2008:32–38.
with intravenous corticosteroids has demonstrated
good results in improving the patient's condition.She
was discharged from hospital with recommendation
to take azathioprine (2–3 mg/kg/day), in combination
with oral prednisone (10 mg/day) as relapse preventa-
tive medication.
146 vol. 49, nr. 1, supl.
UNCLASSIFIED SECTORAL IMPACTED FRACTURE OF

THE LUNATE BONE: A CASE REPORT.
Borovic Eduard, Pavlovschi Ecaterina

National Scientific - Practice Center of Emergency Medicine, Moldova
Summary. Unclassified sectoral impacted fracture of the of the subjective examination of the patient, in congruence
lunate bone: a case report. with the primary imagistic picture, need an additional atten-
It is described a clinical case of sectoral impacted fracture tion of the emergency orthopedic doctors.
of the lunate bone. The specific of the trauma and the results Key words: fracture, lunate, trauma, patient
Introduction projections for the wrist are postero anterior and lateral
views (2). As a result of X-ray study, the patient had been
L unate fractures are rare, and often they are diffi-

cult to diagnose. Lunate fractures occur in 1.1%
of the general population (2, 3). Isolated lunate fractures
diagnosed with sectoral impacted fracture of the lunate
bone. This fracture was detected only in the lateral view
and it’s usually difficult to diagnose (Fig. 1, 2).
secondary to direct impact are uncommon; they can be Nature of the fracture, apparently, was defined by the
classified into 5 types (7). Teisen Classification: tip 1 - presence on the wrist of the metal bracelet, the edge of
volar pole; tip 2 - chip fracture; tip 3 – dorsal pole; tip which acted as an impactor? Given the age of the patient
4 – sagittal; tip 5 – transverse. The lunate fractures as and given the absence of a history of site contents on
a result of a transverse load through the lunate in die- prophylactic therapy in the occurrence of this fracture
punch fracture (a depression fracture of the lunate fossa does not exclude the role of osteoporosis.
of the distal radius) (6). Lunate fractures, particularly
those which are not recognized early and treated ap-
propriately, may lead to osteonecrosis and chronic wrist
pain and disability. Therefore, to reduce the likelihood
of this complication, early detection of lunate fractures,
followed by appropriate management, is paramount (8).
Apart from clinical and radiological assessment, under-
standing the mechanism of injury is crucial for diagno-
sing uncommon wrist fractures and their treatment (2).
Materials & Methods

We report a 55-year-old woman with a very rare type
of fracture - sectoral impacted fracture of the lunate
bone (impacted fracture one in which one fragment is
Fig. 1. Lateral view Fig. 2. Postero anterior view
firmly driven into the other (4)). Mechanism of injury is
a fall on the outstretched hand with hyperextension at Immobilization of the fracture was performed using
the wrist. An important point to determine the nature a stabilizing orthosis for wrist. Duration of immobiliza-
of the injuries was the presence on the wrist of a massive tion was 6 weeks.
metal bracelet watch. In order to prevent the development of osteonecro-
In the department of emergency, the patient com- sis and chronic pain in the wrist joint, was prescribed
plained of mild local pain on the dorsal surface of the the following treatment: Clodifen 75 mg daily, to redu-
wrist joint. The examination revealed a limited hema- ce post-traumatic pain, 4 days; D-Calcin for the pre-
toma, localized on the dorsum of the joint and also an vention of post-traumatic osteoporosis, 2000 IU daily;
increased pain when trying to do extension movements. Londromax - non-hormonal specific inhibitor of osteo-
Imaging techniques play an important role in evalua- clastic bone resorption, 70 mg of the preparation 1 time
ting the complex anatomy of bone of the wrist. Standard per week, nr.4; Ripronat - (in conditions of ischemia it
Correspondence adress Eduard Borovic, M.D., PhD. GSM: +373 79476290

E-mail: eduard_borovic@yahoo.com
restores the balance between delivery and cells oxygen In this article, we report a case of very rare type of
demand) 500 mg 2 times daily, 2-3 weeks. The immo- fracture, sectoral impacted fracture of the lunate bone
bilization was followed by rehabilitation treatment, (Fig. 3). This type of fracture is not provided for the
massage and physiotherapy. Subsequently we will study above classification and can claim to independence, des-
long-term effects of injury (Fig. 3, 4). pite its casuistry.
Fig. 3. Teisen Classification (5)

Fig. 3, 4. The results of computed tomography:
6 weeks after trauma.
Bibliography
1. Bhat A., K. Kumar B., Acharya A. Radiographic imaging of
Results &Conclusion
the wrist Radiographic imaging of the wrist. Indian J Plast
Isolated lunate fractures secondary to direct impact Surg. 2011;44(2):186–196.
are uncommon; they can be classified into 5 types accor- 2. Chong Yew Ong J., Meldan B. D., O’Sullivan M. E. Impaction-
ding to Teisen classification (Fig. 3) fracture of the capitate and lunate: a case report. Journal of
Orthopaedic Surgery 2012;20(2):243-5
3. Cetti R., Christensen S.E., Reuther K. Fracture of the lunate
bone. Hand. 1982;14:80-84
4. Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007
by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. 2007: 2176 p.
5. Galbraith P. J., Richardson M. L. Fracture of the Lunate: Radi-
ografic Findings and Case Report. Radiology Case Reports.
2007;2(1):13-16
6. Smithuis R. Wrist–Fractures. Radiology Assistant. 2008:
http://www. Radiology assistant. nl/en/p476a23436683b
7. Teisen H, Hjarbaek J. Classification of fresh fractures of the lu-
nate. J Hand Surg [Br]. 1988;13:458-462.
8. Vasireddy A., Lowdon I. Lunate Fracture in an Amateur Soc-
cer Player. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
2009;39(12): 884-884
LA TACTIQUE DE TRAITEMENT CHIRURGICAL MINIME INVASIVE

PAR LA TECHNIQUE COMBINEE (COBLATION® + AUGMENTATION
VERTEBRALE) DE STABILISATION DES FRACTURES PATHOLO-
GIQUES VERTEBRALES NON COMPLIQUEES EN FOYER METASTA-
TIQUE (DEBUT DE L’EXPERIENCE)
Olaru Andrei, Caproş Nicolae

UEMPh „Nicolae Testemiţanu”, Centre National Scientifique et Pratique de Médecine d’Urgence
Correspondence adress Olaru Andrei, MD GSM: +373 79603096

E-mail: spinalmetastases@mail.ru
148 vol. 49, nr. 1, supl.
Abstract. The tactics of minimal invasive surgical treat- logique rachidienne, la scintigraphie osseuse, l’échogra-
ment with the combined method (Coblation® + vertebroplas- phie des organes internes, l’évaluation de l’état neurolo-
ty) of stabilization in the treatment of uncomplicated metas- gique, etc. (4, 5). Tous les patients ont été examinés en
tatic vertebral compression fractures (initial experience) préopératoire et postopératoire par IRM. 9 d’entre eux
Combined method of treatment of patients with uncompli-
ont en outre effectué le scanner. Pour évaluer la stabilité
cated metastatic pathological vertebral fractures is effective mini-
mal invasive surgery that needs continuous clinical research.
de fracture pathologique ont utilisé l’échelle Spinal Ins-
Key words: spinal metastases, pathologic fractures, plas- tability Neoplastic Score (1). Il a été estimé l’espérance
ma mediated RF-ablation, Coblation, vertebroplasty. de vie selon le score de prédiction du Tokuhashi (6).
Pour sélectionner le candidat idéal pour une procé-
Introduction dure minime invasive combinée - pmRFa + vertèbro-
plastie a été utilisé la classification anatomo-chirurgi-
E n analysant les données de la littérature spécialisée

sur la fréquence de dissémination métastatique, on
peut mentionner que le squelette occupe la troisième place,
cale des tumeurs vertébrales par Tomita (7).
La technique chirurgicale a été réalisée par voie percu-
tanée sous anesthésie locale ou protection de neurolepta-
étant dépassé des atteintes pulmonaires et hépatiques. nalgésie et guidé par intensificateur de brillance ou scanner.
Dans la structure des touches métastatiques du squelette, L’opération a été divisée en quatre étapes: la première
le rachis est intéressé dans 90% des cas. Parmi ceux-ci, se- étape - repérage anatomique du segment atteint et l’ap-
lon différents auteurs, jusqu’à 65% se complique avec des proche percutanée, transpédiculaire du foyer métasta-
fractures pathologiques vertébrales en foyer métastatique. tique de corps vertébral, avec une aiguille canulée de 13
Ainsi, l’une des plus importants problèmes de la Gauge. La deuxième étape correspond à prélèvement de
chirurgie rachidienne moderne est le traitement des at- matériel tumoral pour l’examen morphologique et bac-
teintes vertébrales métastatiques compliquées avec des tériologique ultérieure. Dans la troisième étape il monte
fractures pathologiques. par canule l’électrode active Cavity™ SpineWand (Arthro-
L’objectif principal dans le traitement de ce groupe des care®), alors on couple l’électrode à la console de base et
patients est d’améliorer la qualité de vie en récupérant passe dans le sixième régime de travail. L’électrode active
la stabilité dans le segment vertébrale affecté, maintenir Cavity™ SpineWand (Arthrocare®) a été activé dans le
ou rétablir l’état neurologique, diminuer le syndrome al- régime de couper (CUT) au moment d’avancer et passé
gique et obtenir le contrôle local de la tumeur (3). en régime de coagulation (COAG) au retrait, donnant
Actuellement, de plus en plus, il suppose l’utilisa- ainsi 6 canaux d’accès en quadrant chez les 2, 4, 6, 8, 10
tion de méthodes de traitement chirurgicales minime et 12 heures. Le volume obtenu par „le traitement” du
invasives, comme la vertébroplastie percutanée associée corps vertébral, en générale, corresponde à une cavité de
à l’ablation des tissus tumorales avec froid plasma mé- 1 ml. Pendant la quatrième étape il introduit le ciment
diée par radiofréquence = Coblation® (pmRFa). Cette osseux dans le corps vertébral. Dans les cas quand la tu-
pratique permet d’éviter la chirurgie de volume pour les meur métastatique a envahie l’espace épidural, le volume
fractures pathologiques vertébrales instable, non com- obtenu par la technique de Coblation® nous permet d’in-
pliquées en foyer métastatique (2). troduire le ciment d’une manière dosé, dans le corps ver-
tébral à un volume de 2-5 ml, évitant ainsi complication
Materiel et methode neurologique de fracture par „l’impingement” épidurale.
La recherche a porté sur 17 patients atteints de

Resultat
fractures vertébrales pathologiques non compliqués
en foyer métastatique (un total de 21 segments verté- Les critères d’efficacité de la technique combinée (Cobla-
brales), 9 femmes et 8 hommes, âgées entre 29 et 72 ans tion® + augmentation vertébrale) de stabilisation des frac-
(moyenne 61 années). tures pathologiques vertébrales non compliquées en foyer
Comme critères d’inclusion de la recherche pour pa- métastatique ont servi la régression du syndrome algique
tients ont servi la présence de mal au dos secondaire des chez tous les patients, en moyenne de 7-8 points jusqu’à 2-3
lésions métastatiques compliquées par des fractures ver- points sur échelle visuelle analogique. En outre, en prati-
tébrales pathologiques avec un angle cyphotique > 20° quant la méthode au cours de la période de deux mois on
et tassement vertébrale > ¼ de la hauteur du corps et/ou n’a pas estimé aucune croissance tumorale dans le segment
atteinte tumorale secondaire avec un volume > 25% du vertébrale «traités» par la technique décrite.
corps vertébral. En outre, d’après le pratiquant de la méthode au
Tous les patients en préopératoires ont été soigneu- cours de la période de deux mois on n’a pas estimé au-
sement étudiés par tests de laboratoire et d’imagerie en cune croissance tumorale dans le segment vertébrale
évaluant le bilan biologique individuel, le bilan radio- «traités» par la technique décrite.
Conclusion 2. Georgy B. A., Wong W., Plasma-Mediated Radiofrequency

Ablation Assisted Percutaneous Cement Injection for Treat-
La méthode combinée du traitement des patients ating Advanced Malignant Vertebral Compression Fractures.
teints de fractures vertébrales pathologiques non com- Am J Neuroradiol. 2007; 28:700 – 05.
3. Harel R., Angelov L. Spine metastases: current treatments
pliqués en foyer métastatique est une nouvelle option
and future directions. Eur J Cancer. 2010; 46: 2696-2707.
dans le traitement de traitement de cette maladie, qui 4. Practice guideline for the performance of vertebroplasty.
nécessite la recherche clinique prospective. American College of Radiology. 2009.
5. Prasad D., Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lan-
Bibliographie cet Oncol. 2005; 6(1):15-24.
6. Tokuhashi Y., Ajiro Y., Umezawa N. Outcome of treatment
1. Fourney D. R., Frangou E. M., DiPaola C. P. Spinal Instabil- for spinal metastases using scoring system for preoperative
ity Neoplastic Score: An Analysis of Reliability and Validity evaluation of prognosis. Spine. 2009; 34:69-73
from the Spine Oncology Study Group. J Clin Oncol 2011; 7. Tomita K., Akamaru T. Surgical Strategy for Spinal Metasta-
29:3072-3077. ses. Spine: 2001; 26(3):298-306
SURGICAL TREATMENT OF SCOLIOSIS BY POSTERIOR CONSTRUCTIONS
Caproş Nicolae1, Ungureanu Victor1, Stupac Ilie2, Usatîi Andrei1, Stupac Ion1,
Cojocaru Petru3
1
Ortopaedic and Traumatology Department SMPU”N. Testemiţanu”
2
Central Clinical Military Hospital
3
Neurosurgery Department SMPU”N. Testemiţanu”
Summary. Surgical treatment of scoliosis by posterior rectors: „Synthez”, „Ulrih” and „Tipsan”, modification of the
constructions Cotrell-Dubousset Intrumentation.
The authors present comparative results of treatment of Key words: scoliosis, internal fixation, spinal stabilization.
114 patients with scoliosis II – IV degree by dorsal endocor-
Introduction Implementation dorsal or anterior stabilization de-
S coliosis - “complex deformation of the spine with vices and sophisticated technology has improved surgi-
lateral stable curvature and vertebral torsion, cal treatment considerably through early verticalization,
dystopia of internal organs, with functional and organic reducing the duration of external immobilization, pa-
disorders of different severity.” tients tolerated more easily(2, 7, 10). These construction
The incidence of scoliotic deformities in adolescents devices are characterized with number of complications
is 14-17%, and 15.3% - idiopathic with a sex ratio 3.5:1 that can occur in intraoperative and in the late period.
(7). Scoliosis incidence in children is 10.2 to 27.6% in So the application of anterior stabilization systems can
orthopedic pathology (2, 3, 8). damage main blood vessels, thoracic duct lymph, tho-
Currently, the problem of scoliosis treatment rema- racic and abdominal organs, increased dorsal patho-
ins far from being fully resolved even with many con- logical kyphosis, constructions deterioration, blocking
temporaneous conservative treatment methods (cura- thoracic vertebrae (1, 2, 3, 4).
tive gymnastics, massage, traction, electrostimulators, The use of posterior stabilization devices can be
different postoperative external immobilization) and complicated by neurological disorders, according to the
surgical treatment performed on anterior and posterior data of different authors about 21.2%, of rod construc-
approach of vertebral column (6, 11, 14, 15). tion compression can damage vertebral lamina, spinous
and transverse processes, seroma is formed around a
Objectives metal construction and therefore is possible their infec-
ting , in rigid forms there are insufficient reduction of
The current principles in scoliosis surgery are apply- pathological vertebrae torsion (1, 6).
ing internal fixation devices and, that would allow seg- Anatomical structures frequently do not resist to ex-
mental spinal stabilization. posed devices forces determining fracture and damage
Correspondence adress Nicolae Caproş, M.D., PhD. GSM: +373 69137161
E-mail: caprosnicolae@yahoo.com
150 vol. 49, nr. 1, supl.
to buildings (7, 9). According to recent data of literature Metal rods are modeled intraoperative as physiolo-
it is considered a close correlation between correcting gical curvature of the spine and residual scoliotic de-
scoliosis and kyphoscoliosis deformities and surgical formities. To obtain a further correction of 3-6 degrees,
interventions performed in the anterior and posterior sublaminare constructions are firmly stabilized in the
approaches, especially in rigid forms, because of seve- caudal region of the rods, the remaining constructi-
re pathomorphological changes occurring in tissues of ons are applied sublaminare with complete fixation af-
affected segments (4, 5, 12, 13, 15). ter application of threaded rods with lateral constraint.
Children with unfinished growth spine, sublaminare
Materials and methods constructions are manufactured in the sliding form that
would permit spine development.
The orthopaedic vertebrology department of IMSP Septic complications were identified in one case at
SCTO, Center “Galaxia “, Central Clinical Military Ho- 6 months postoperative with seroma formation of the
spital during the years 1998-2013 were 114 patients sur- upper block, which involved two cleaning surgeries
gical treated with scoliotic deformities, aged between with Betadine solution and has been managed to ma-
11 and 64 years, average age 16.4 ±1.2 years, men - 36, intain the correction and stabilization the construction
women - 78. Terms of observation have been from 8 for 2.5 years, after removing that; after 5-6 months are
months to 15 years. Depending on localization, scoliosis scheduled to perform vertical posterior arthrodesis with
prevailed: thoracic region - 56 cases (49.12%), thoracic- primary curvature stabilization; damage construction
lumbar region - 52 (45.61%), lumbar - 6 (5.26%). Scolio- elements - one case, with rupture of rod, at the thoracic
sis deformities oriented to the right - 68 cases (59.64%), level time distance 6 months postoperative, but with no
to the left - 28 cases (24.56%), S-shaped scoliosis - 18 significant influence on postoperative correction.
cases (15.78%). The Grade II deformity was operated on Dorsal spine fracture occurred in 3 cases intraope-
four patients (3.5%), grade III-74 (64.91%), and grade rative, thoracic superior level placement of sublaminare
IV – 56 (31.59%). Average primary curvature deformity construction, that required construction application at
angle - 54.60 ±1.2; average postoperative correction – 320 one or two cranial vertebral segments; a case of verte-
± 0.4; time distance correction average 38.20 ±0.8, loss of bral lamina fracture in the cranial part of construction
time distance correction average of 4 years 16.80 ±0.8. in juvenile kyphosis at 1.5 years postoperatively after
catatraumatism, which required surgical reintervention
Results and Discussion for stabilizing the upper block, neurological complicati-
ons were not recorded.
The Cotrell-Dubousset (CDI department modifica-
tion) was used in the surgical treatment of 84 patients
(73.7%) with scoliosis and kyphoscoliosis with different Conclusions
genesis; instrumentation “ Synthez „ company trans- 1. The most optimal instrumentation with mixed
pedicle-laminar fixation used in 21 cases (18, 1%), in- stabilization of the spine serves the system Cotrell - Du-
strumentation „Ulrih” company used in 3 cases (2.6%), bousset (CDI), which allows a satisfactory correction
instrumentation „Tipsan” company - 6 cases (5.3%). of scoliotic deformity angle, including the rigid shapes.
Combined approach, anterior-posterior, in 2 steps were 2. Using threaded device with lateral constraint, in
operated 12 patients (10.5%). The first step was done number of 2-4, allows for a 4-80 additional correction
thoracotomy (discectomy 3-5 levels), and II step - dorsal of scoliotic deformity. Children with unfinished spine
stabilization - transpedicle-laminar. growth, rationally is to make them in the sliding form
The patient’s age has been included between 11 and sublaminare constructs that allow longitudinal slip du-
19, the average 13.4 ± 0.8 years, with scoliosis grade II - ring growth.
4 cases (4.76%), grade III-IV - 80 cases (95.23%). Scolio-
tic deformity angle of the primary curve averaged 54.8 ± Bibliography
0.80. Postoperative correction obtained average - 28.8 ±
1.20. All patients were involved to postoperative physio- 1. Шубкин, В. Н. и соавт. Хирургическое лечение сколиоза
functional therapy treatment, which included curative двухпластинчатым эндокорректором. 1998: с. 127
2. Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M. New universal instru-
gymnastics after a special program for 3-6 weeks, orien- mentation in spinal surgery. Clin Orthop Relat Res. 1988;
ted for elongation and spine mobilization, massage, ma- 227:10–23.
nual therapy, dry traction. The operation is performed 3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Гиппократ.
in the lateral decubitus with reclinator especially under 2001: c.488
the patient’s lumbar scoliotic deformity, thus yielding a 4. Luque E. R. Segmental Spinal Instrumentaion for Correction
of Scoliosis. Clin. Orthop. 1982; 163:193-198.
maximum additional correction.
5. Dwyer A.F.Exprerience of Anterior Correction of Scoliosis. 12. Tian NF, Huang QS, Zhou P, Zhou Y, Wu RK, Lou Y, Xu HZ. Ped-
Clin. Orthop. 1973; 93: 191-196. icle screw insertion accuracy with different assisted meth-
6. Михайловский. М. В. Хирургия деформаций. Сибирское ods: a systematic review and meta-analysis of comparative
университетское издательство. 2002: с. 432 studies. Eur Spine J. 2011;20:846–859.
7. М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев. Хирургия деформаций 13. Ledonio CG, Polly DW, Jr, Vitale MG, Wang Q, Richards BS. Pe-
позвоночника. Новосибирск. 2011: с. 592 diatric pedicle screws: comparative effectiveness and safety:
8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, a systematic literature review from the Scoliosis Research
цифрах, рисунках. 2004: c.189 Society and the Pediatric Orthopaedic Society of North
9. Zhou C, Liu L, Song Y, et al. Anterior and posterior vertebral America task force. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1227–
column resection for severe and rigid idiopathic scoliosis. 1234.
Eur Spine J. 2011; 20:1728–1734. 14. Campbell RM. Spine deformities in rare congenital syn-
10. Beaulieu M, Toulotte C, Gatto L, et al. Postural imbalance in dromes: clinical issues. Spine (Phila Pa 1976) 2009;
non-treated adolescent idiopathic scoliosis at different peri- 34(17):1815–1827.
ods of progression. Eur Spine J. 2009;18:38–44. 15. Matsumoto M, Watanabe K, Hosogane N, Toyama Y. Updates
11. Watanabe K, et. Simultaneous double-rod rotation tech- on surgical treatments for pediatric scoliosis. J Orthop Sci.
nique in posterior instrumentation surgery for correction 2014;19(1):6-14.
of adolescent idiopathic scoliosis. J Neurosurg Spine. 2010;
12:293–300.
Osteosynthesis of unstable pelvic ring injuries by the original device

Kusturov Vladimir1,3, Kusturova Anna2,3
1
Department of Surgery nr.1 “Nicolae Anestiadi”, State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemitanu”.
2
Department of Orthopedics and Traumatology, State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemitanu”.
3
Laboratory of Polytrauma, National Scientific-Practical Center of Emergency Medicine, Chisinau, Republic of Moldova.
Summary. Osteosynthesis of unstable pelvic ring is minim traumatic, it is an antishock measure at early stage
injuries by the original device. of treatment. Pelvis osteosynthesis was performed in the first
This article represents a study of treatment results of ver- group – in 3-12 days, in the second group – in 9-18 days. Dis-
tical unstable pelvic ring fractures using original method of tant results of treatment were studied according to Majeed
closed osteosynthesis with device for external fixation. Dur- score. Four patients obtained the 2nd group of disability for
ing 2006-2012 there were 136 patients with multiple trauma one year; six patients finished the treatment with satisfactory
and pelvis injuries, 38 of them had unstable pelvic fractures results, other 28 patients – with good results.
type C. Unilateral injury of posterior ring was present in 31 Key words: external osteosynthesis, unstable pelvic ring,
cases (82%), bilateral fractures - in 7 (18%). The outcomes severe injuries, treatment outcomes.
have demonstrated that our method of pelvis osteosynthesis
Introduction Methods and materials
T he management of unstable pelvic ring injuries

remains one of the undecided problems of con-
temporary traumatology. There are different opinions
During 2006-2012 there were 38 patients with unsta-
ble pelvic fractures and viscera injuries or long bone frac-
tures who were operated and were followed up. Severity
about the fixation of pelvic fracture. Cherkez-Zade et and type of injury was determined according to Tile clas-
al. concluded that one of the main thing causing severe sification, modernized by AO, Switzerland. Middle age of
consequences of pelvic fractures treatment is a difficulty patients was 33±3,7 years old. Pelvis trauma was caused by
of fragments dislocation removal, and sometimes, it is fall from height – 21 cases (55,26%), traffic road accident
impossible to obtain a one-moment reposition [1]. – 17 cases (44,7%). The most number of patients (78,94%)
The aim of this subject is to present the treatment were admitted to hospital in traumatic shock gr.II-III. Ge-
outcomes of the patients with unstable pelvic fractures neral examination of the patients was performed using cli-
type C. nical, laboratory instrumental methods, X-rays, CT.
Correspondence adress Kusturov Vladimir, M.D., PhD. GSM: +373 79460046

E-mail: kusturov@mail.ru
152 vol. 49, nr. 1, supl.
According to X-ray examination, the displacement hemipelvis was lowered, and then fractured surfaces
of injured hemipelvis in the cranial direction was deter- were reduced by width using the device.
mined on 7-24 mm. The patients were divided as follows
using Tile classification: type C1.1 – 7 patients (18,4%), Results and discussion
C1.2 – 15 patients (39,5%), C1.3 – 9 patients (26,7%), C2
– 3 patients (7,98%), C3 – 4 patients (10,5%). The uni- The treatment outcomes of patients with pelvic ring
lateral injury of posterior ring was observed in 31 ca- fractures type C have been evaluated after 12 months
ses (82%); bilateral fractures – in 7 (18%). The pelvic according to Majeed scale. The following criterions were
fracture was associated with trauma of other organs and included in the evaluation scale: the presence of pain in
segments. The fracture of clavicle was in 3 patients, mul- the pelvis and its character, return to work, gait, ability
tiple ribs fractures were in 29 patients, from these 6 pa- of sitting, preservation of sexual and other function of
tients had a closed abdominal trauma. 5 patients suffe- small pelvis organs.
red from fracture of femoral neck and in middle third In the first group at operating table there was per-
of femoral diaphysis. All patients had been undergone formed a satisfactory reposition of pelvic ring and was
a closed osteosynthesis of pelvic ring using an original created a stable fixation in all the patients. After pelvis
device for reposition and fixation of the pelvic bones. In osteosynthesis patients could change the position in
dependence of fracture type and method modification, bed, activated their regime. The care of them was con-
the patients were divided into 3 groups. siderably simplified in postoperative period. From 3-5
The first group included 20 patients with pelvic frac- days the patients got out of bed, sat on the chair, mo-
ture type C1. Thorax injuries were not associated with the ved about the ward. The pain was present in the region
complications. The cranial displacement of hemipelvis of pin, introduced through the gluteus muscles. In 78
was 7-18 mm. Surgical intervention was performed in days after operation, they were transferred to ambulato-
first 12 days. Patient was under narcosis, on orthopedic ry management. Pelvic ring fixation was during 62±1,4
table, under traction at distal third of femur, displaced days. Outcomes study of pelvis fractures treatment after
hemipelvis was lowered step by step at one-moment. Af- 12 months has demonstrated that 14 patients have re-
ter obtaining the level of other hemipelvis and necessary turned to their previous work, six patients have changed
adaptation of displaced surfaces, two pins with support the place of employment. Complaints of pain or functi-
were introduced in the place of fracture through the pel- onal disorders of small pelvis organs were absent. The
vic bone into the sacrum towards each other. patients could sit, walked without lameness. According
The second group included 14 patients with pel- to Majeed score the treatment results of the first group
vic fracture type C1 and severe viscera trauma. Thorax are evaluated as good and excellent (75-85 points).
injuries were associated with pneumohemothorax at Postoperative period in the 2nd and 3rd groups had
eight patients, closed abdominal trauma with spleen some differences. The patients were less mobile, althou-
injury was in six cases, intraabdominal rupture of the gh they could move about the ward. The patients un-
urinary bladder was in seven cases. At early stage the derwent a primary osteosynthesis felt themselves more
management was directed to remove the dominate in- comfortable. The device is situated at the anterior and
jury, to support and recover function of injured visceral lateral region of pelvic ring, that why no special posi-
organs. At five patients with stable hemodynamic the tion in bed is necessary. This excludes additional dis-
primary pelvis osteosynthesis was performed. In other placements of fragments during the position changing.
cases, operative treatment was carried out from 9 to 16 After 3 weeks, the patients were transferred to ambu-
day, after stabilization of general condition of the pati- latory management. The period of pelvic ring fixation
ents. At the first, the device of reposition and fixation was about 76,4 days. The terms of extremity fractures
was applied in reposition regime. Dislocated hemipelvis consolidation at these patients didn’t differ from typical
was completely lowered and adapted with the fractured fractures of these bones. In 12 months after trauma, four
surface only in seven patients. In other cases an addi- patients returned to work. Treatment results according
tional support point was formed at clavicle, two pins to Majeed score was determined as good, six patients
were introduced and fixed to external support, which finished the treatment with satisfactory results, five of
was connected to pelvic support by hinge-distraction them changed the place of employment, and another
system. The complete adaptation of bone fragments was three didn’t work. Four patients with associated trauma
obtained in 12±1,5 days, then lateral compression was of visceral organs, fracture of pelvis and femur have ob-
applied on the joint of fractured surfaces. tained the 2nd group of disability at one year. The treat-
The third group included four patients with fracture ment outcome was evaluated as unsatisfactory.
of posterior pelvic ring at both sides. At operative table The injury of pelvic bones and joints leads to disor-
the traction by both femurs was performed, fractured der of united anatomic-functional system, which is a ba-
sis for spinal column and a connecting link with lower Conclusions
extremities. In this case, a displacement of pelvic bone
fragments appears in three planes, reposition and stable Pelvic injuries type C occur in patients with multiple
fixation, especially of cranial displacement, becomes a and associated trauma, that is why early osteosynthesis
problem. Ankin notes, “As in vertical unstable injuries using minim invasive device for external fixation is an
of pelvic ring the fixation durability on dorsal part is not antishock measure. The method and device for closed
sufficiency, skeletal traction and bed regime were addi- reposition of vertical unstable pelvic ring injuries used
tionally used” [2]. However, M.Tile shows that anterior by us provides reduction and stable fixation until bone
and posterior internal fixation is needed, because exter- consolidation is formed. Applying management of ver-
nal fixation applied by them hasn’t provided a necessary tical unstable pelvic ring injuries prevents complicati-
stable fixation and dislocation has been more than 1 cm ons, improves treatment results.
[3]. In our opinion, that is why using a device for exter-
nal fixation of pelvic bones and creation of additional References
support point to manage the fragment reposition is a 1. Черкез - Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их
specific and definite solution of this problem. This pro- последствий. Москва, Медицина, 2006: c. 56.
vides to decrease terms of bed regime and improve the 2. Анкин Л.Н. Политравма. Москва, 2004: 125 p.
treatment outcomes. 3. Tile M., Helfet D., Kellam J. Fractures of the pelvis and acetab-
ulum. Baltimore, 2003: 145 p.
LA GESTION DES FRACTURES DIAPHYSAIRES FÉMORALES CHEZ

LE PATIENT POLYTRAUMATISÉ (REVUE DE LA LITTÉRATURE)
Hîncota Dumitru, Glavan Alina

Centre National Scientifique et Pratique de Médecine d’Urgence
Summary. Management of femoral diaphyseal fractures reduction, debridement of the wound or fasciectomie (if nec-
in polytrauma. essary) and extraosseous temporary fixation. The final fixa-
In polytrauma diaphyseal femur fractures should be seen tion is postponed until the stabilization of the condition of
by the whole team and presented as lesions of the same class the patient.
as the abdominal, thoracic, brain (lesions with potentially vi- Key words: femoral diaphyseal fractures, polytrauma
tal systemic). The primary treatment should consist of closed
Actualité Materiel
E n polytrauma il y a trois mots clés: rapide, série-

ux et ordonné.
Le succès du traitement chez le patient polytrauma-
Beaucoup de patients orthopédiques, qui ont subi
des multiples blessures, bénéficient des soins précoce
definitive des fractures majeures. Cependant, cette stra-
tisé dépend d’une intervention rapide et méthodique tégie n’est pas la meilleure option et, en effet, il pourrait
d’un personnel médical expérimenté, représentée par être dangereux pour certains patients polytraumatisés.
l’équipe de traumatologie basée sur des protocoles spéci- [5,7,8]
fiques. Le principe général de ces protocoles est simple: Depuis la chirurgie précoce n’est pas une approche
traiter principalement la lésion traumatique avec risque optimale pour ces patients, apparu le concept de dam-
vital immédiat. [1,2,3,4] age control orthopaedic surgery, qui nécessite plutôt de
L’équipe de traumatologie doit être multidisciplinai- stabiliser et de limiter les dégâts, en utilisant souvent des
re, bien formés, chaque membre ayant un rôle précis fixateurs externs que la réparation immédiate de la frac-
dans l’évaluation et le traitement des patients.[4,6] ture.
Correspondence adress Hîncota Dumitru GSM: +373 78208955

E-mail: hincotadumitru@yahoo.com
154 vol. 49, nr. 1, supl.
Le concept de damage control orthopaedic surgery Bien qu’il affirme qu’il ne meurt pas d’un fracture ......
(DCO) est l’acquisition des deux dernières décennies Il existe de nombreuses situations où la fracture me-
dans la gestion des patients polytraumatisés. Dans le nace directement la vie du patient:
cadre de la notion plus large de Damage Control (DC) • fractures fermées avec ischémie périphérique aiguë
pour les patients atteints de traumatismes multiples ou un syndrome de compartiment
graves avec un risque élevé de mauvais résultats, DCO • fractures ouvertes
prévoit la stabilisation temporaire des lésions des grands • fractures fermées ou ouvertes avec hémorragie ou
os et articulations immédiatement après la mise en place s’aggravent les perturbations de l’homéostasie générées
des mesures de stabilisation du patient et de soutien des par d’autres blessures: pelvis, femur.
fonctions vitales.[9,11] En ces cas la chirurgie est une indication absolue .
Le phénomène de premier et de deuxième coup en po- Tentative d’effectuer en même temps avec le traite-
lytrauma. ment d’autres blessures vitals.
- First hit – le traumatisme lui-même . Les risques d'intervention dans le cadre du poly-
- Second hit : traumatisme doivent être considérés et présentée par
Les facteurs exogènes ( charge interventionnelle, l'ensemble de l'équipe comme la même classe que l'in-
charge chirurgicale ) : tervention de l'abdomen / thorax / cerveau (pour les le-
• Interventions chirurgicales extensive avec decolage sions avec potential systémique vital).
importante des tissus, hémorragie massive, l’hypothermie Pourquoi fractures du fémur dans le le polytrauma-
• Interventions chirurgicales / nonchirurgicales re- tisme du patient doivent être stabilisées d’urgence?
tardés après des blessures négligés. Première évaluation du patient le polytraumatisé
• Transfusion Massive vise à identifier et le traitement immédiat des blessures
Les facteurs endogènes (charge antigénique): mortelles. À cette fin, une stratégie nécessite une évalua-
• L’hypoxie par épisode d’insuffisance respiratoire tion rigoureuse et le traitement par la formule mnémo-
• Des épisodes répétés d' insuffisance cardio-respi- technique ABCDE:
ratoire • A ( Airways ) - libération des voies aériennes et
• Lesions d’ischémie / reperfusion prothétique et le contrôle de la colonne cervicale
• Nécrose des tissus • B ( Breathing ) - évaluation de la respiration
• La contamination du cathéter ( sanguine, urinaire, • C ( Circulation ) – l’évaluation de la circulation et le
etc) contrôle des saignements
• Infections . • D ( Disability ) - évaluation neurologique
Les fractures de fémur bilatérales est un scénario • E ( exposition ) - examen complet de la surface de
unique dans le polytraumatisme et associée à un taux la peau du patient
plus élevé de mortalité et d'incidence du syndrome de Saignement en fractures:
détresse respiratoire de l'adulte que d'une fracture uni- Fracture du tibia et de l’humérus - 750ml
latérale. Wu et Shih ont noté que les fractures du femur Fracture du fémur - 1500ml
bilatérales indiquent des lesions systémique et locale sé- Fracture instable du bassin - litres.
vère. Ainsi, ces lésions sont idéales pour damage control La fracture diaphysaire fémorale est un agression
orthopedic surgery. [2,6,12] majeure.
Le but de DCO est d' éviter une aggravation générale Les conséquences immédiates:
par le «second hit « d'une procédure orthopédique ma- L’hémorragie 800 - 1000ml, conséquences sur l’ho-
jeure et retarder l’ostéosynthèse définitive de la fracture méostasie - choc hémorragique
jusqu’a l’optimisation de l'état général du patient. Réflexes nociceptives – shoc traumatique
Les critères permettant de juger l'état général du pa- Les premiers effets dans les 72 heures
tient sont: Risque embolique thromboembolique + lipidique
La stabilité hémodynamique (pression artérielle sys- pulmonaire, cérébrale
tolique, la fréquence cardiaque ) réflexes nociceptives + saignement
PIC (pression intra-cérébrale ), l'état neurologique. • Le maintien de la phase catabolique de RSPA
Les gaz du sang (PaO2, PaCO2) dans le sang artériel. • les dommages secondaires par l'hypoxie – cere-
Si les fonctions vitales sont améliorés et stables, alors brale.
la stabilisation de la fracture peut être pratiqué si l’équipe «La réaction systemique poste agression «(RSPA) est
estime que les avantages dépassent les risques. les perturbations provoquée par le traumatisme initial
Si les signes vitaux sont fixes ou instables, les risques en agissant sur les systèmes qui régulent l'interaction
dépassent les avantages, alors la fixation est retardée organisme - environnement, en passant par plusieurs
jusqu'à la stabilisation des fonctions vitals. phases: le déséquilibre immédiatement (alarme), qui
déclenche les relais neuro- endocriniens (phase de ré- nostic du patient.

ponse, ou prédominent les phénomènes catabolique), RISQUES > Avantages
après quoi, si jusqu’a ce moment l’intervention théra- • patients hémodynamiquement instables
peutique est efficace, s’installe la phase de déclin corti- • neurologiquement instable ou se détériore
coïde, suivie de la phase anabolisants et la guérison; et si • PIC augmenté sans tendance à la baisse
le traitement n'a pas été appliquée ou mal appliquée, le • Les gaz sanguins anormaux (PaO2 basse, PaCO2
corps épuise ses mécanismes de réponses et l'évolution élevée)
vers le choc est inévitable, avec tous ses conséquences La stabilisation osseeuse sera limité à des éléments
(souvent mortelle) aux nivaux des tissus et générale.[10] qui n’aggravent pas l’état du patient .
Effets secondaires (2 premières semaines) Fractures fémorales, surtout si elles sont causées par
Les complications liées à l’immobilisation: des forces de haute énergie, sont souvent associés avec
• poumon – embolique, septique des multiples lésions, décompensation systémique, con-
• thromboembolique cérébrale, mésentérique, sys- tusions graves des tissus mous locaux ou toute combi-
tème veineux profond naison de ces problèmes.[2,6,12]
• urinaires Le traitement primaire doit consister en une réduc-
• abdominales tion fermée, le débridement de la plaie ou fasciectomie
• escarres. (si est nécessaire) et la fixation temporaire extraosseuse.
Risque embolique des fractures du femur: Moment de la chirurgie dépend de :
• Téléchargement des thrombus en circulation- • l’ état général
du patient,
thromboembolie • blessures supplémentaires,
• L'activation anormale de la coagulation - embolie • l’état des tissus mous
primaire • et de l’état neuro-vasculaire du membre.
• la lésion de la moelle osseuse - des globules gras Autres facteurs importants sont l’infrastructure de
dans la circulation systémique l’hôpital et les compétences techniques du chirurgien et
• L'hypoxie dans le cadre de RSPA – l’altération du de l’équipe chirurgicale du traitement.
métabolisme lipidique. La chirurgie ne doit pas être initié sans évaluation
Discussions: préopératoire adéquate et la disponibilité de toutes les
Controverse dans le traitement des fractures du fe- ressources nécessaires.
mur chez un patient polytraumatisé: Décider à propos de la date de l’ostéosynthèse intra-
stabilisation d’urgence après le traitement des lé- osseose définitif et un traitement optimal des lésions
sions potentiellement vital ou l’ostéosynthèse à distance des tissus moux est l’un des aspects les plus difficiles de
après la stabilisation des lésions vitals. l’apprentissage.
Changements dans la gestion des fractures diaphy- Les chirurgiens doivent à la fois utiliser le discerne-
saires chez le patient polytraumatisé: depuis la fixation ment et l’expérience personnelle, la consultation avec les
stable primaire à Damage Control Orthopaedic Surgery. autres si nécessaire, pour choisir le meilleur moment
La décision est prise après l’évaluation de l’évolution pour la chirurgie.
intra-opératoire et de l’état à la fin de l’intervention pour Chez les patients avec des plaies ouvertes graves et
les lésions viscérales: ceux qui sont septiques ou dont l’état de santé empêche
• stabilité hémodynamique (pression artérielle systo- la fixation définitive des fractures, l’utilisation des fixa-
lique, la fréquence cardiaque) teurs externes temporaire permettre à bon accès pour le
• PIC (pression intra-cérébrale), l'état neurologique traitement des tissus moux. Il réduit également la dou-
• les gaz du sang ( PaO2 - 100 mmHg , PaCO2 - 35-40 leur et facilite les soins medicales et la mobilisation du
mmHg) dans le sang artériel (contusion pulmonaire!!!) patient.
Ce qui implique:
• Mobilité dans la pensée Conclusions
• Adaptabilité a l’état du patient
• Exécution rapide Chez le patient polytraumatisé, la planification du
• La synchronisation des équipes traitement doit être guidé principalement par l’état cli-
AVANTAGES > risques nique général du patient. Il est nécessaire d’assurer des
• patient hémodynamiquement stable soins optimaux non seulement pour la lésion orthopé-
• neurologiquement stable ou en amélioration dique, mais également pour l’ensemble de patient. La
• PIC normale / changé, mais en baisse fixation définitive doit être effectuée seulement aprés la
• gazométrie sanguine normale stabilisation du patient.
Stabilisation osseuse permettra d’améliorer le pro-
156 vol. 49, nr. 1, supl.
Références 8. Obertacke U, Kleinschmidt C, Dresing K, Bardenheuer M,

Bruch J.Repeated routine determination of pulmonary
1. Bone L.T.: The management of fractures in the patient with microvascular permeability after polytrauma. Unfallchi-
multiple rurg.1993; 96: 142-9. German.
2. trauma. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:945-949. 9. Pape HC, Auf'm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscher-
3. Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, Gens DR, Burgess ne H.Primary intramedullary femur fixation in multiple tra-
AR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J uma patients with associated lung contusion—a cause of
Orthop Trauma. 1998;12:315 -9. posttraumatic ARDS? J Trauma. 1993;34:540 -8.
4. Giannoudis PV, Smith RM, Ramsden CW, Sharples D, Dickson 10. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P,
RA, Guillou PJ. Molecular mediators and trauma: effects of Morley J,Roise O, Ellingsen E, Hildebrand F, Wiese B, Krettek
accidental trauma on the production of plasma elastase, IL- C; EPOFF Study Group. Impact of intramedullary instru-
6, sICAM-1, and sE-selectin. Injury.1996; 27:372 . mentation versus damage control for femoral fractures on
5. Giannoudis PV, Smith RM, Banks RE, Windsor AC, Dickson RA, immunoinflammatory parameters: prospective randomized
Guillou PJ. Stimulation of inflammatory markers after blunt analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma. 2003;55:7 -13.
trauma. Br J Surg.1998; 85:986 -90. 11. Smith RM, Giannoudis PV. Trauma and the immune respon-
6. Giannoudis PV, Smith RM, Windsor AC, Bellamy MC, Guillou se. J R Soc Med.1998; 91:417 -20.
PJ. Onocyte human leukocyte antigen-DR expression corre- 12. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, Zettl R, Kick M, Wieshol-
lates with intrapulmonary shunting after major trauma. Am ler J, Schweiberer L, Jochum M. Posttraumatic inflammatory
J Surg. 1999;177:454 -9. response, secondary operations, and late multiple organ fa-
7. Giannoudis PV, Abbott C, Stone M, Bellamy MC, Smith RM. ilure. J Trauma. 1996;40:624 -31.
Fatal ystemic inflammatory response syndrome following 13. Wu CC, Shih CH. Simultaneous bilateral femoral shaft fractu-
early bilateral femoral nailing. Intensive Care Med.1998; res. J Trauma.1992; 32:289 -93.
24:641 -2.
FRACTURI DESCHISE ALE OASELOR TUBULARE LUNGI ÎN

POLITRAUMATISM: RISCURILE DEZVOLTĂRII PROCESULUI
INFLAMATOR, INDICII PROCALCITONINEI ŞI
A INTERLEUKINELOR ÎN SÂNGE
Borovic Eduard, Vovc Liviu, Pavlovschi Ecaterina

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă
Summary. Open fractures of long tubular bones in poli- bular bones. The prophylaxis problem of the inflammatory and
traumatisms: risk of the inflammatory processes, interleu- septic complications, to improve treatment outcomes of the worst
kins and procalcitonins indices in the blood. polytraumatised patients, with open fractures of long tubular bo-
The aim of the article is to study in dynamic the values of the nes are on a plan with introduction in practice in Moldova, of the
procalcitonin and Interleukins indices in blood of the injureds concept of “Damage control surgery”.
with multiple trauma of high severity with the prevalence of the Key words: open fractures, politraumatisms, interleukins,
injuries of the locomotor appratus and open fractures of long tu- procalcitonins
Rezumat tor şi fracturi deschise ale oaselor tubulare lungi. Pro-
F
blema profilaxiei complicaţiilor inflamatorii şi septice,
racturi deschise ale oaselor tubulare lungi în poli-
pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului celor mai
traumatism: riscurile dezvoltării procesului inflo- gravi pacienţi politraumatizaţi, cu fracturi deschise ale
mator, indicii interleukinelor şi a procalcitoninei în sânge. oaselor tubulare lungi se află pe un plan cu introducerea
Scopul lucrării constă în cercetarea în dinamică a în practică în Republica Moldova a conceptului “Dama-
valorilor indicilor procalcitoninei şi interleukinelor în ge control surgery”.
sîngele accidentaţilor cu politraumatisme de severitate Cuvinte cheie: fracturi deschise, politraumatismul,
înaltă, cu preponderenţa leziunilor aparatului locomo- interleukine, procalcitonine
Correspondence adress Eduard Borovic, M.D., PhD. GSM: +373 79476290

E-mail: eduard_borovic@yahoo.com
Introducere În mod urgent la 7 pacienţi a fost efectuată stabiliza-

rea fragmentelor oaselor tubulare lungi cu aparate tijate;
Conform rezultatelor imunologice, efectuate la pa- 5 bolnavi au fost supuşi intervenţiilor chirurgicale, care
cienţii cu politraumatisme în a doua jumătate a secolu- au inclus combinaţia osteosintezei extrafocare a oaselor
lui trecut [1, 2, 3], leziunea sau distrugerea ţesuturilor, gambei cu aparat Ilizarov şi stabilizarea fragmentelor
provoacă un răspuns local inflamator, cu o creştere a femurului cu aparate tijate şi în 3 cazuri – osteosinteza
concentraţiei totale de citokine pro-inflamatorii. Nive- radiusului distal cu broşe; la 4 accidentaţi după stabi-
lul de citokine este într-o corelaţie cu gradul de afect- lizarea funcţiilor vitale a fost realizată osteosinteza cu
are a ţesuturilor moi şi ale oaselor. Răspunsul inflama- tije blocate; Într-un caz s-a efectuat amputarea primară
tor local activează leucocitele polimorfonucleare, care a membrului inferior la nivelul 1/3 proximale a femu-
se ataşează la celulele endoteliale capilare si stimulează rului.
eliberarea de radicali liberi ai oxigenului şi de proteaze,
care duc la deteriorarea peretelui vascular şi ulterior la
Rezultate
edem interstiţial. Toate aceste procese sunt cunoscute
în Statele Unite şi Europa de Vest ca un sindrom de La pacienţii politraumatizaţi cu fracturi deschise, în
disfuncţie multiplă de organe (MODS) şi în Rusia ca un condiţiile secţiei de reanimare sau terapie intensivă au fost
sindrom de coagulare intravasculară diseminată. După efectuate măsurile de stabilizare conform cerinţelor con-
un traumatism major este observată creşterea nivelului temporane. Pentru profilaxia complicaţiilor s-a administrat
procalcitoninei în serul sanguin. Caracterul asocierii antibioticoterapie cu minimum doi antibiotici cu spectru
acestui fenomen cu severitatea sau localizarea leziuni- larg de acţiune, în cantitate ajustată la greutatea corporală,
lor la pacienţii politraumatizaţi este contraversat până pe o perioadă uzuală de minimum 7 zile; în toate cazurile
în prezent[4]. Problema profilaxiei complicaţiilor infla- profilaxia a continuat de-a lungul perioadei de risc. Preven-
matorii şi septice [5], pentru ameliorarea rezultatelor tiv la toţi accidentaţii a fost efectuată colectarea materialului
tratamentului celor mai gravi pacienţi politraumatizaţi, biologic (conţinutul plăgii în zona fracturei deschise) pen-
cu fracturi deschise ale oaselor tubulare lungi se află pe tru examinarea bacteriologică şi antibioticograma. Datorită
un plan cu introducerea în practica medicală al princi- posibilului risc de dezvoltare a procesului septic, în cursul
piului «Damage control surgery». tratamentului s-a efectuat monitorizarea periodică a nivelu-
lui procalcitoninei şi interleukinelor IL 1β, IL6, IL8, IL10,
Materiale şi metode IL18, ILαFNT în sânge. În procesul studiului au fost stabi-
Pe baza secţiilor de reanimare şi terapie intensivă, trau- lite unele deosebiri.
matologie şi ortopedie al CNŞPMU a fost efectuată cerceta- În grupa bolnavilor cu severitate înaltă a politraumatis-
rea în dinamică a bolii traumatice, a valorilor indicilor pro- mului fară pericol direct pentru viaţă, (ISS scorul-16-24
calcitoninei şi interleukinelor IL 1β, IL6, IL8, IL10, IL18, puncte) pe parcusul perioadei de cercetare, n-a fost sta-
ILαFNT în sângele accidentaţilor cu severitate înaltă a po- bilită creşterea nivelului procalcitoninei în sânge. De la a
litraumatismului, cu prepoderenţă a leziunilor aparatului 2-a până la a 8-a zi a bolii traumatice, valorile se aflau la
locomotor, cu fracturi deschise ale oaselor tubulare lungi. nivelul mai mic de 0,5 ng/ml. La nici un bolnav din grupa
La formarea grupului de pacienţi s-a ţinut cont de princi- dată complicaţiile septice în dinamică, nu s-au dezvoltat.
piul bazat pe scorul ISS (Scorul severităţii leziunii). Au fost Creşterea nivelului IL 6 şi IL 8 a fost depistată evident
selectaţi 20 bolnavi cu severitate înaltă (ISS scorul-18-40) a la 2 persoane din 7 (33%) şi a constituit până la 1000
politraumatismului. Studiul sângelui a fost realizat peste 24 -1700% din valorile normale (respectiv 0-10 pg /ml. şi
de ore (Perioadă de stabilizare relativă a funcţiilor vitale) [8], 0-10 pg /ml.) în primele 6 zile, cu scădere până la 150 -
la a 3-a şi a 6-a zi după traumatism, ce a coincis cu începutul 700 % la a 6 zi. Interleukina-6 este unul dintre cei mai
şi sfârşitul perioadei posibilităţii maxime a dezvoltării com- importanţi mediatori ai fazei acute ale inflamaţiei [6].
plicaţiilor [8]. Studiul sângelui a fost efectuat la bolnavii cu Ea poate acţiona ca citokină pro-inflamatorie şi anti-
politraumatisme, care nu s-a asociat cu traumatizarea gravă inflamatorie. La ambii bolnavi, neluând în consideraţie
a encefalului şi ale organelor interne, ce nu erau însoţite de măsurile de profilaxie cu 2 antibiotice cu spectru larg
maladii infecţioase, a căror manifestare ar fi putut influenţa de acţiune, perioada posibilităţii maxime a dezvoltării
asupra rezultatelor testelor de laborator. Internaţi în stare de complicaţiilor era agravată: la primul - de un flegmon
şoc traumatic gr.I au fost 5 (25%), gr.II -8 (40%), gr. III-3 masiv a membrului superior traumatizat, însă la altul –
(15%). Vârsta medie: 38 de ani (18-70 de ani). Fem.-25% . de inflamaţia ţesuturilor moi ale gambei, neclostridiană
Masc.-75%. Accidente rutiere-50%. Catatraumatisme-10%. cu evoluţie agresivă. Ca consecinţă, au fost efectuate in-
Numărul mediu al fracturilor pentru un accidentat - 2,52. tervenţii chirurgicale cu deschiderea profundă a zone-
Fracturi deschise a oaselor tubulare lungi în mediu pentru lor proceselor inflamatorii, ulterior – antibioticoterapie
un accidentat – 1,4. specifică conform antibioticogramei.
158 vol. 49, nr. 1, supl.
O serie de particularităţi au fost depistate în lotul paci- broşe, drenare abacterială. Peste 48 de ore, pe fundal de
enţilor cu severitate înaltă a politraumatismului cu pericol insuficienţă a circulaţiei sangvine a membrului inferior
pentru viaţă (ISS scorul- 25-40 puncte). În comparaţie cu cu dezvoltarea necrozei ţesutului muscular a fost efec-
grupa precedentă a bolnavilor, la cinci accidentaţi (50 % tuată amputarea la nivelul 1/3 proximale a femurului.
din grupa luată în considerare) a fost observată o creştere Majorarea nesemnificativă a nivelului IL 18 până la va-
a procalcitoninei, dar la 10 accidentaţi (76 % din grupa) lorile minimale normale, care a fost însoţită de o creşte-
- o creştere a nivelului interleukinelor IL 6 şi IL 8 de la re lentă ale nivelurilor interleukinelor IL6 şi IL8, a fost
prima zi după traumatism. De la a 2-a până la a 6-a zi a înregistrată la aceşti doi bolnavi la a 6-a zi pe fundalul
bolii traumatice, indicii IL 6 se aflau la nivelul mai mare dezvoltării procesului inflamator în regiunea segmente-
de valorile normale cu 100 - 1700%, dar IL 8 cu 300 - lor traumatizate în ambele cazuri.
4000%. La majoritatea pacienţilor cifrele maximale a ci- Într-un caz clinic, neluând în consideraţie măsurile de
tochinelor date au fost depistate la a 3-a, 4-a zi după tra- profilaxie efectuate cu 2 antibiotice cu spectru larg de acţiu-
umatism, ce a coincis cu perioada posibilităţii maxime ne, perioada posibilităţii maxime a dezvoltării complicaţii-
a dezvoltării complicaţiilor [9] cu scăderea relativă până lor era agravată de un flegmon masiv a membrului superior
la a 6-a zi. IL-8 are proprietăţi evidente pro-inflamatorii, traumatizat. Ca consecinţă, a fost efectuată o intervenţie
inducând expresia moleculelor de adeziune intercelulară chirurgicală cu deschiderea profundă a zonei procesului
şi creşterea adeziunii neutrofilelor, la celulele endoteliale inflamator, ulterior – antibioticoterapie specifică conform
şi proteinele matricei subendoteliale, ce ne indică rolul antibioticogramei şi cuparea procesului inflamator. Al
său principal în medierea răspunsului inflamator. cincelea pacient a fost internat după un accident rutier cu
Patru persoane de sex feminin cu vârsta de la 60 până diagnosticul: fractură deschisă, diafizară, cominutivă a fe-
la 71 de ani, cu severitate înaltă a politraumatismului, cu murului cu leziunea arterei şi venei femurale şi fractură des-
pericol pentru viaţă, pe parcursul perioadei de stabilizare chisă a humerusului. În mod urgent s-a efectuat osteosinte-
relativă a funcţiilor vitale şi posibilităţii maxime a dez- za femurului cu aparat tijat extern, suturarea arterei şi venei
voltării complicaţiilor au avut nivelul indicatorilor IL 6 femurale, osteosinteza humerusului proximal cu broşe, dre-
şi IL 8 în limitele normei. Două dintre aceste bolnave au nare abacterială. Peste 48 de ore, pe fundal de insuficienţă
avut nivelul indicatorului procalcitoninei mai mare de 0,5 a circulaţiei sangvine a membrului inferior cu dezvoltarea
ng/ml., cu normalizare în perioada posibilităţii maxime necrozei ţesutului muscular a fost efectuată amputarea la
a dezvoltării complicaţiilor [6]. Complicaţii inflamatorii nivelul 1/3 proximale a femurului. Pe parcursul primelor 4
legate cu fracturi deschise ale segmentelor aparatului lo- zile indicele procalcitoninei în sânge a fost mai jos de 0,5 ng/
comotor la aceşti bolnavi în dinamică nu au apărut. Creş- ml. Creşterea nivelului procalcitoninei > 2 ng/ml, a fost ob-
terea indicilor IL 6 în sângele unei paciente cu 200% din servată numai spre a 6-a zi a perioadei posibilităţii maxime
valorile normale a fost depistată la a 6-a zi după trauma- a dezvoltării complicaţiilor pe fundalul dezvoltării procesu-
tism pe fonul dezvoltării clinicii pleureziei primitive. lui inflamator, în regiunea bontului femural.
Încă la doi pacienţi cu vârsta de muncă, peste 24 de ore În tot grupul pacienţilor cu severitate înaltă a poli-
după politraumatism, primit în rezultatul impactului facto- traumatismului fară şi cu pericol direct pentru viaţă (ISS
rilor de energie înaltă (accident feroviar şi acident rutier), scorul- 16 - 40 puncte), de la a 2-a până la a 6-a zi a bolii
nivelul procalcitoninei în sânge a fost > 2 ng/ml, dar nive- traumatice, valorile IL 1β şi IL α FNT se aflau la nivelul
lul IL 18 în sânge s-a micşorat cu 20-30% sub nivelul normei (norma 0-11 pg/ml. şi 0-6 pg/ml., respectiv), cu
valorilor minimale normale (norma 106 - 650 pg/ml.) toate că conform datelor unor autori creşterea Interle-
pe parcursul perioadei de stabilizare relativă a funcţiilor ukinei-1, ce participă la asigurarea unui răspuns imun
vitale şi posibilităţii maxime a dezvoltării complicaţiilor. specific, a fost evidenţiată drept unul dintre principalii
IL 18, citokină pro-inflamatorie, joacă un rol semnifica- mediatori responsabili pentru dezvoltarea unor forme
tiv în stările infecţioase şi autoimune în prezenţa unor de protecţie non-specifică prin formarea unei reacţii in-
stimuli exogeni [7]. Având în vedere caracterul fracturilor flamatorii locale şi a unui răspuns de fază acută, la nive-
deschise (IO3 41C2 şi IO3 41B3 după AO) cu dezmulgerea lul organismului, în leziunile cu infectare [1].
şi infectarea masivă a muşchilor, la unul dintre accidentaţi, În lotul bolnavilor (5 persoane) cu fracturi deschise
în mod urgent a fost efectuată amputarea ambelor membre numai a unui segment ale aparatului locomotor (gru-
inferioare la nivelul 1/3 medie a femurelor. Alt pacient a pa de control), n-au fost observate modificări sigure al
fost internat după un accident rutier, cu diagnosticul: nivelurilor normale ale interleukinelor IL 1β, IL6, IL8,
fractură deschisă, diafizară, cominutivă a femurului cu IL10, IL18, IL αFNT pe parcursul primelor 6 zile a bolii
leziunea arterei şi venei femurale şi fractură deschisă traumatice, ceea ce a demonstrat specificitatea dezvoltă-
a humerusului. În mod urgent s-a efectuat osteosinte- rii reacţiei din partea sistemului imun la politraumati-
za femurului cu aparat tijat extern, suturarea arterei şi zaţi cu afectarea preponderentă a aparatului locomotor
venei femurale, osteosinteza humerusului proximal cu şi cu fracturi deschise.
Discuţii Concluzii
În lotul bolnavilor cu severitate înaltă a politraumatis- • Cercetările efectuate au dezvăluit nişte aspecte ale
mului fară pericol direct pentru viaţă, pe fundalul profila- specificului schimbărilor nivelului interleukinelor
xiei complicaţiilor septice cu antibiotice cu spectru larg de şi procalcitoninei în sângele pacienţilor politrauma-
acţiune, pe parcusul perioadei de cercetare n-a fost obser- tizaţi cu fracturi deschise ale oaselor tubulare lungi
vată creşterea nivelului procalcitoninei în sânge. La nici un în legătură cu dezvoltarea proceselor inflamatorii.
accidentat din grupa dată, complicaţii septice în dinamică • Rezultatele obţinute se deosebesc de datele în lotul
nu s-au dezvoltat. de bolnavi cu fracturi deschise numai a unui seg-
În comparaţie cu grupa precedentă de bolnavi, majo- ment ale aparatului locomotor (grupa de control),
rarea nivelului interleukinelor IL 6 şi IL 8 pe parcursul în care n-au fost observate modificări al nivelurilor
primei săptămâni după traumatism a fost mai evidentă normale interleukinelor IL 1β, IL6, IL8, IL10, IL18,
în sângele accidentaţilor cu severitate înaltă a politrau- IL αFNT în primele 8 zile ale bolii traumatice.
matismului cu pericol pentru viaţă (ISS scorul- 25-40 • Creşterea clară (> 2 ng/ml.) a indicelui procalcito-
puncte). La 50 % din lot a fost observată o creştere a pro- ninei, a fost observată numai în cazul devitalizării
calcitoninei. Creşterea nivelului procalcitoninei > 2 ng/ml, masive a ţesutului muscular şi dezvoltării procesului
a fost însoţită de dezvoltarea procesului septic într-un caz şi activ inflamator în lotul cu severitate înaltă a poli-
în 2 cazuri de dezmulgerea cu necroză a maselor musculare, traumatismului cu pericol pentru viaţa.
a segmentelor mari ale membrelor inferioare.
Micşorarea indicelui IL 18 a fost constatată în cazul Bibliografie
devitalizării masive a ţesutului muscular şi a dezvoltării 1. Eppiheimer M.J., Granger D.N., Ischemia reperfusion-indu-
procesului activ inflamator în perioada posibilităţii ma- ced leukocyte-endothelial interactions in post capillary ve-
xime a dezvoltării complicaţiilor în lotul pacienţilor cu nules. Shok, 1997; 8:16-26.
severitate înaltă a politraumatismului cu pericol pentru 2. Guerrero-Lopez F., Vazguez-Mata G., Alcazar PP., Fernandez-
viaţă pe fonul majorării lente ale nivelurilor interleuki- Mondejar E., Aguayo-Hoyas E., Linde-Valverde LM., Evalu-
ation of the utility of computed tomography in the initial
nelor IL6 şi IL8.
assessment of the critical care patent with chest trauma. Crit
Valorile IL1β şi IL α FNT la accidentaţii cu severitate Care Med., 2000; 28: 1370-1375.
înaltă a politraumatismului (ISS scorul- 16-40 puncte) 3. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P., Cuchens M.A., Kregor P., Devi-
de la a 2-a până la a 6-a zi a bolii traumatice, s-au aflat das M., et al., The immune microenvironment of humman
în limitele normei. fracture /soft-tissue hematomas and its relationship to sys-
În 2 cazuri la persoane de sex feminin, cu vârsta > de temic immunity. J Trauma, 1997; 42: 895-903.
4. Meisner M., Heide A., Schmidt J. Correlation of procalcitonin
60 de ani, pe parcursul perioadei de stabilizare relativă a and c-reactive protein to inflammation, outcome during the
funcţiilor vitale s- determinat nivelul procalcitoninei mai intensive care unit course of multiple-trauma patients, care
mare de 0,5 ng/ml, fără dezvoltarea complicaţiilor septice unit treatment, and poor outcome were more frequent in
ulterioare. patients. Critical Care Medicine. 2000; 28: 950-957.
Bazându-ne pematerialul dat şi numărul relativ mic al 5. Mathur N., Pedersen B.K., Exercise as a mean to control low-
grade systemic inflammation. Mediators Inflamm., 2009; 11:
bolnavilor cu politraumatisme, care nu s-au asociat cu tra-
1095-02
umatizarea gravă a encefalului şi ale organelor interne, se 6. Штейнле А.В., Современные принципы лечения тяжелых
poate argumenta necesitatea studiului multiaspectual ulte- сочетанных травм. Бюллетень сибирской медицины,
rior. 2009; 2: 91-95.
7. Sugama S., Conti B., Interleukin-18 and stress. Brain research
reviews., 2008; 58(1): 85–95.
“TRAUMA-2013”: MODERN APPPROACHES
Kusturova Anna2,3, Kusturov Vladimir 1,3

1
Department of Surgery nr.1 “Nicolae Anestiadi”, State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemitanu”.
2
Department of Orthopedics and Traumatology, State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemitanu”.
3
Laboratory of Polytrauma, National Scientific-Practical Center of Emergency Medicine, Chisinau, Republic of Moldova.
Correspondence adress Kusturova Anna, M.D. GSM: +373 795 65 882, +373 686 57 444
E-mail: anna.kusturova@gmail.com
160 vol. 49, nr. 1, supl.
Summary. “Trauma-2013”: modern approaches. Russian Federation took place at 7-8th November, 2013, in
The Anniversary International Scientific and Education- Moscow, Russia. The aim of the Conference was to improve
al Conference «The modern approach to the management the delivery of care for patients with severe concomitant in-
of a polytrauma patient», dedicated to the 80th anniversary jury. In the framework of the event the problem of interac-
of the Faculty of Traumatology, Orthopaedics and Field tion between medical specialists in different stages of the as-
Surgery of the Pirogov Russian National Research Medical sistance was discussed, as well as the treatment of the effects
University, and also to the 10th anniversary of the Faculty of such damages, prevention and treatment of complications.
of Traumatology, Orthopaedics and the Institution of Ad- Key words: international conference, polytrauma, dam-
vanced Training in the Federal Bio-Medical Agency of the age control orthopedics, new approaches.
T he anniversary international scientific confer-

ence “The modern approach to the management
of a polytrauma patient” took place at 7-8th November,
C. Pape and his colleague P. Giannoudis. The audience
discussed theoretical and practical issues of providing
specialized care for patients with severe injuries, a dem-
2013, in Moscow, Russian Federation. The conference onstration of external fixation technique for fractures of
was attended by more than 1,400 professionals, manag- the pelvis was performed. Some participants even had
ers of health institutions, government health, field en- the opportunity to practice under the guidance of pro-
terprises and companies from 85 cities of Russia, CIS fessor H. C. Pape (fig.3).
countries (Ukraine, Moldova, Kyrgyzstan, Kazakhstan) As professor A.V. Skoroglyadov mentioned, “today
and Western countries (Germany, USA, Italy, Sweden, is especially important to start introducing in medicine
Austria, Israel) (fig.1). all the best that has been created in the world for the
Conference was organized by the Russian National treatment of injuries and diseases of the musculoskel-
Research Medical University N.I.Pirogov, the Associa- etal system. It is important that during the conference
tion of traumatologists and orthopedists of Russia, the we have discussed the main approaches in the treatment
European Society of Trauma and Emergency Surgery, of patients with polytrauma not only from a theoretical
AO Trauma, Federal Medical-Biological Agency of the point of view, but also from the practical point of view
Russian Federation, the consulting group “Polylog”, to adapt them to our reality.”
Academy of Orthopaedic Trauma Foundation “Healthy One important program points was an upcoming
Life” and others. event - the Olympic Games in Sochi. The participants
The actual problems were discussed – the diagnosis of sport medicine section, organized by the Federal
and treatment of associated injuries, prevention of com- Medical-Biological Agency, discussed the current or-
plications, healthcare modernization in the implementa- ganizational problems with diseases and injuries of the
tion of the standards of medical care, as well as a modern hip, knee and ankle joints. A.V. Popova presented a sta-
aspects of sport medicine. Meeting was attended by fa- tistical report on the work of the medical service FMBA.
mous practitioners specialized in polytrauma: A. V. Sko- Moreover, M.A.Strahov, head of sports injury depart-
roglyadov, N. V. Zagorodniy, S. F. Bagnenko, V. V. Aghaja- ment, Clinical Hospital № 86, took the initiative to pro-
nian, P. A. Ivanov H. C. Pape (Germany), P. Giannoudis vide centralized monitoring of sports injuries. “Accord-
(UK), P. Rommens (Germany), R. Steffen (Germany). ing to statistics, sports injury occurs in about 2-5% of
Moldova was represented at the conference by the lab- the total injuries. About 90 % of all calls from athletes
oratory staff “Polytrauma” – V. Kusturov, A. Kusturova, to medical institutions are linked to injuries. Unfortu-
E.Borovic and traumatologist A. Mogildea (fig.2). nately, there is no country’s general statistics for sports
The Head of Laboratory “Polytrauma” Vladimir Kus- injuries. This problem is solved in European countries,
turov, MD, PhD made the report “Polytrauma: problems in contrast to Russia. In CIS, only in Ukraine sports in-
and solutions.” Presented clinical material gained inter- juries are monitored. Medical statistics is essential as it
est of participants, especially the work of friendly multi- allows proper planning of therapeutic and diagnostic
disciplinary specialized surgical team formed to provide activities and pass away from the medicine of conse-
emergency assistance to patients with polytrauma. We quences to preventive medicine,”- shared M. A. Strahov.
presented our original external device for reposition and During the conference an interesting meeting took
fixation of the pelvic bones which allowed us to achieve place organized by the heads of traumatology and or-
positive results, especially in the resuscitation period. thopedics departments of 36 medical universities in the
This device born a big interest in the audience too. country. They discussed the concept of teaching trau-
The training course “Clinical management of poly- matology and orthopedics in Russia, the improvement
trauma patients” took place second day of the confer- of education and creation of clinical guidelines.
ence, organized by one of the authors of the “Damage Along the extensive business program, the confer-
Control Orthopedic Surgery” concept - professor H. ence “The modern approach to the management of a
polytrauma patient” was an opportunity to learn about The second important point is how these centers
the latest developments, with a wide range of goods and should be located so that there is time to drop off the
services, equipment and professional advice by visiting patient during one hour - it’s usually the “golden hour”.
the exhibition “Modern technologies in traumatology, If the primary care is not provided within the first hour,
orthopedics and prosthetics” (fig.4). The exhibition was the chances of survival for the victim are greatly reduced.
attended by more than 50 companies from various re- This concept was taken from the world experience where
gions of Russia and abroad. one trauma center per million people is the world av-
Particular attention was paid to building an effective erage number. The reporter stressed that in cities with
system care for patients with polytrauma in the Russian up to one million residents it is not necessary to do 10
Federation. During discussion with S. F. Bagnenko (rec- centers, otherwise they will stand underused and experts
tor of State Medical University in Sankt-Petersburg “I. P. were not able to keep their qualification as will rarely en-
Pavlov”, MD, PhD, professor, academician of RAMS) he gage injuries. Polytrauma specialists should be engaged
shared his experience of implementing the ,,trauma cent- constantly in maintaining and improving their skills.
er” concept. Reporter noted that the emergency medicine Ideally this kind of institution is the most powerful
and military medicine had always been very close to each 1-st level trauma center. Usually it is in regional, ter-
other. Thus, the specificity of military medicine primarily ritorial and national hospitals which have all the spe-
lies in its willingness to provide emergency assistance, both cialists, all the technology and equipment, all medica-
on the battlefield and in the hospital. Although, damage tions and everything needed to treat the patients. It is
surgeons perform both high-tech operations and opera- necessary that the hospital should be equipped with
tions that are traditionally planned: cancer surgery, recon- antishock and trained operating team that can assist
structive surgery and various types of recovery operations. during first 24 hours and if it is necessary invite other
Still, the orientation was always toward emergency specialists to help the victim. All polytrauma patients
aid. This is evidenced by international experience of have to be placed primarily in these trauma centers. Un-
health care systems, particularly in the United States, fortunately, many injuries occur on roads between cities
where this system was built for the first time. It was and to catch the “golden hour”, ambulances must take
based on the experience of the war in Korea and Viet- victims to the nearest hospital. Along these motorways
nam. It is called the Emergency Medical Service System, by example of Germany, Russia made the branches, also
i.e. emergency care system and includes both prehos- called advanced centers that belong to 2-nd level trauma
pital and hospital phases. And above all, it was aimed centers. It is not necessary to organize trauma center in
at the provision of trauma care. These reforms are not each hospital otherwise it will not be loaded. Trauma
performed in the whole world, especially in Baltic coun- center should be located at a distance of about 70 to 150
tries, Romania and others. During the development of km between each other, depending on the quality of the
this concept its developers had seen and compared a lot road, traffic density, number of injuries on this stretch
of worldwide running systems. In the early 80s, when of road and taking into account the population. This
the system was built, the emphasis was placed precise- means that except for road traffic injuries there will be
ly on experience assisting in war. After 10 years in the habitual, sports, work-related injuries and such trauma
United States scientists had performed an analysis of center should cover this part of the problems too. Thus,
technologies that had the greatest impact on improving the authors promote the concept of improving the med-
emergency care, when CT scan, laparoscopy, angiogra- ical assistance to victims in the road accidents. The list
phy and other advanced technologies were included. As of trauma centers is posted on the Internet and available
a result the absolute majority of surgeons put first Emer- to everyone. Trauma centers are considered national
gency Medical Service System, as this system saved the projects. Above all, they a linked with the federal high-
greatest number of lives. It assumes the existence of ways, as the most severe injuries are traumas sustained
specialized trauma centers where victims are sent in ac- in the accident. Nearly 70 percent of all polytrauma are
cordance with their injuries, i.e. there is a distribution associated with traffic road accidents.
of flows to trauma centers and it works very effectively. In conclusion, speaker noted that if prior to this na-
As the speaker noted, when the direction of reforms was tional project (2006-2007) 35,000 people perished per
elected to assist road accidents victims, they primarily year. Now, as soon trauma centers were introduced on
studied international experience which fully matched federal highways, the mortality was reduced by 9000
the military one. They found that in severe multiple during three years. Number of deaths decreased from
injuries often resulting from an accident, assistance 35 000 to 26 000, and this is very important.
should be performed in the special centers. Moreover, There were interesting and informative posts by a
even if the center is a little further than the nearest hos- group of authors (A. A. Zavrazhnov, A. V. Shevchenko,
pital, it is better to carry the victim to the trauma center. S. R. Rovinov et al, L. Ansaloni, S. Marnone, M. J. Esim-
162 vol. 49, nr. 1, supl.
janov, R. Dobson, A. T. Tatanov) linked with treatment Conclusion

of polytrauma patients not only in organizational and
methodological aspects, but also in terms of economic Reformation of the health care system today in the
costs. According to Russian authors the costs for one Republic is one of the most discussed reforms by of its
polytrauma patient is about 87,000 rubles ($ 2,100) in importance, both for citizens and employees of the me-
most regions of the country. Optimal costs that would dical sphere. Emergency medical assistance to victims
allow a full modern diagnostics and treatment are abo- with polytrauma is that specific service area from which
ut 120 thousand rubles ($ 3,000). In Krasnodar region depends thousands of lives. This problem is discussed
(there is a preparation for the Olympic Games) were al- recent years, almost all international medical forums
located to 167,000 rubles for the treatment of one pati- and including “TRAUMA-2013”. The treatment of pa-
ent with multiple injuries. tients with multiple injuries in most countries is split in
According to the speakers this amounts are enough several directions: trainings in surgery profile; reorga-
for the treatment of patients, hospital modernization nization of primary health care services, with the pos-
and acquisition of helicopters for the air ambulance. sibility of specialized emergency resuscitative care; the
Professor H. C. Pape did not focus on the exact expenses creation of specialized trauma centers at different levels,
of treating a single victim but he noticed that according hospitals which have specialized multidisciplinary sur-
to the insurance company in Germany the cost per vic- gical teams and are well equipped by the latest technolo-
tim vary from 230 to 430 thousand euros. gies in order to provide the most appropriate assistance
to the patient; organizational - methodical and material
support that meets modern requirements.
EVALUAREA ACCESULUI SUBZIGOMATIC ÎN OSTEOSINTEZA

ARCADEI ZIGOMATICE: PREZENTARE DE CAZ CLINIC
Procopenco Olga, Topalo Valentin, Sîrbu Dumitru, Suharschi Ilie,

Gheţiu Alexandru
Instituţia medico-sanitară publică Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Universitatea de Stat de Medicina
şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială şi Implantologie orală „A. Guţan”
Summary. Evaluation of sub-zigomatic acces in osteo- nerve damage. The indications and ways of surgical access
synthesis of zygomatic arch fractures: a case report depend on clinical situation and represent a current problem
Fractures of the zygomatic complex consists 6,5-19,4% widely discussed in the literature. The clinical case settlement
from facial skeleton traumas and may manyfest as isolated (using minimmally invasive sub-zigomatic acces) described
arch as well as complex zigomatic ones[14]. Displacement of in this research emerges from thorough analysis of different
bone fragments can be met in 80% of cases[13]. The fixation surgical acces advantages and disadvantages.
of zigomatic arch is required in 0,3-1% of cases[5]. The up- Key words: zygomatic arch, sub-zigomatic acces, osteo-
per mentioned surgery is difficult due to anatomical particu- synthesis
larities as well as the increased risk of blood vessels and facial
Introducere Una din problemele actuale sunt fracturile etajului mij-

lociu al feţei. Problema primeşte un accent deosebit, da-
T raumatismul cranio-cerebral reprezintăuna din

cauzele morbidităţii frecvente şi este permanent
în atenţia specialiştelor în domeniu. Traumele faciale
torită localizării cu formarea esteticului facial.AZ redă
aspectul lateral al feţei. Este un os subţire, arcat, format
din procesul temporal al osului zigomatic şi procesul
determină uneori leziuni izolate, alteori complexe, pro- zigomatic al osului temporal. La marginea inferioară a
ducînd tulburări morfologice, funcţionale şi fizionomi- arcadei se inseră muşchiul maseter [15]. În urma lovi-
ce, cicatrici sau deformaţii, care acţionează asupra stării turii directe din partea laterală se produc fracturi izolate
generale, psihice a pacientului şi în relaţiile lui sociale. de arcadă sau în complex cu osul zigomatic[5,10,14].
Correspondence adress Olga Procopenco, M.D., PhD. GSM: +373 79577094

E-mail: olga procopenco@yahoo.com
Frecvenţa fracturilor izolate de arcadă este de 9,33%- ticul a fost stabilit în baza:anamnezei, examenului clinic,
20,9% în structura traumatismului de complex zigoma- radiografiei oaselor zigomatice în proecţie semiaxială,
tic [5,7,11,14]. Deplasarea fragmentelor se produce atît tomografia computerizata (TC) tridimensională, con-
prin acţiunea agentului traumatic, cît şi prin forţa mus- sultaţia medicului neurochirurg. Tratamentul s-a efec-
culară (m.maseter), care deplasează fragmentele în inte- tuat prin metode chirurgicale şi conservative. Interven-
rior. În dependenţă de forţa aplicată se produce fractură ţie chirurgicală s-a efectuat la 64 (88,88%) pacienţi, la 8
fără sau cu deplsare, urmată de dereglări estetice şi func- (11,11%) tratament conservativ. Reducerea fracturii cu
ţionale. Liniile de fractură pot fi unice, duble, triple, imi- menţinerea fragmentelor prin angrenaj interfragmentar
tind forma literilor V, M sau cominutive [5,10]. Struc- s-a obţinut la 61(95,3%) pacienţi prin acces temporal la
tura anatomo-fiziologică şi topografică al complexului 2(3,2%) şi subzigomatic la 59(96,7%). Menţinerea frag-
zigomatic (arcada şi osul zigomatic), spre deosebire de mentelor cu fir metalic la distanţă (procedeul Mattas)
alte oase faciale, presupun menţinerea fragmentelor în la un pacient în regim de urgenţă, iar fixarea prin os-
pozţie anatomică după reducerea fracturii prin angrenaj teosinteză intrafocală la arcada zigomatică s-a efectuat
interfragmentar în majoritatea situaţiilor clinice. la 3 pacienţi. Din ei la 2 (3,1%) cu fractură izolată de
În 12,3%-13% fragmentele se pot deplasa postope- arcadă şi unul (0,3%) cu fractură de complex zigomatic
rator din diferite motive [16]. În fracturile neangrenate, (os flotant). Eficacitatea tratamentului a fost apreciată
cu tendinţă la deplasare secundară, cît şi la fracturile obiectiv - prin restabilirea funcţională şi imagistic - prin
cominutive sau vicios consolidate fixarea fragmentelor restabilirea anatomică. Evaluarea estetică s-a efectuat în
este obbligatorie. Fixarea fragmentelor poate fi efec- dinamică la 7 zile, 3 luni, 6 luni.
tuată intrafocal (osteosinteza cu diverse dispozitive în
focarul de fractură) sau la distanţă ( menţinerea frag- Rezultate si discuţii
mentelor cu diverse dispozitive fără evidenţierea liniei
de fractură). Sunt descrise multiple metode şi dispozi- Clinic fracturile de arcadă zigomatică cu deplasare
tive de menţinere la distanţă: cu cateterul Foley, broşa se manifestă prin dereglări estetice şi funcţionale. Es-
Кirschner, fixare la o atela cutanată [8,9,10,16]. Studiul tetic - prin asimetrie facială, care în primele zile după
metodelor de acces chirurgical intrafocal la arcada zi- traumă se prezintă prin edem traumatic, la diminuarea
gomatică este actual. Metodele descrise în literatura căruia se apreciază aplatizarea regiunii zigomatice late-
de specialitate au avantaje şi dezavantaje cu indicaţii şi rale. Funcţional - prin deschiderea limitată a cavităţii
contraindicaţii în diverse situaţii clinice [5]. Utilizarea bucale, ca urmare a deplasării fragmentului în interior
osteosintezei intrafocale la linia de fractură este limitată, şi blocarea apofizei corornoide a mandibulei sau trau-
ceea ce este probabil, ca urmare a complexităţii structu- marea muşchiului temporal.Tratament chirurgical s-a
rii anatomice din regiunea parotidă, riscul de lezare ale efectuat la 64(88,8%) pacienţi, care prezentau dereglări
vaselor sanguine şi nervului facial, dificultăţi de ordin funcţionale (limitarea deschderii cavităţii bucale), cea ce
tehnic [1,2,3,6,15]. Conduita miniinvazivă în tratamen- corespunde cu indicii din literatura de specialitate [16].
tul fracturilor este preferabilă, univoc acceptată, dar în Intervenţia miniinvazivă de reducere a fragmentelor de-
unele situaţii clinice este necesară vizualizarea fragmen- plasate cu menţinerea prin angrenaj interfragmentar a
telor deplasate prin acces deschis intrafocal (fracturi co- fost suficientă la 61(95,3%) pacienţi, cu reabilitare func-
minutive, vicios consolidate). ţională imediată postoperator, un indice ce coincide cu
Scopul studiului:optimizarea reabilitării pacienţilor datele din literatură [5,16]. La un pacient cu menţinerea
cu fractură de arcadă zigomatică cu deplasarea frag- deplasării după reducere în regim de urgenţă s-au men-
mentelor prin evaluarea chirurgicală şi estetică al acce- ţinut fragmentele cu fir metalic la un despozitiv cutant
sului subzigomatic. confecţionat extempore după procedeul Mattas [8,10].
Fixarea prin osteosinteză intrafocală la AZ s-a efectuat
Materiale şi metode la 2(3,1%) cu fractură izolată de arcadă şi la un paci-
ent cu FCZ (os flotant) cu deplasare secundară peste 7
S-au studiat retrospectiv 580 pacienţi cu FCZ trataţi zile după reducere. Hwang et al. în studiul său a FCZ pe
în secţia de chirurgie oro-maxilo-facială (ChOMF) al o perioadă de 14 ani prezintă o incidenţă de 20,9% de
centrului naţional ştiinţifico-practic de medicină ur- fracturi izolate de arcadă din care la doar 1% s-a efectuat
gentă (CNŞPMU) pe parcursul anilor 2001-2012. Din osteosinteză intrafocală şi la 0, 3% s-a intervenit la arca-
ei fracturi izolate ale arcadei zigomatice a fost stabilite la da zigomatică în FCZ totale [5].
72 (12,4%) pacienţi. Majoritatea au constituit bărbaţii 60 Abordul chirurgical în regiunea arcadei este dificilă
(83,4%) şi respectiv 12 (16,6%) femeile. Etiologia trau- prin prezenţa ramurilor periferice ale nervului facial.
mei: prin agresiune – 40(55,5%), habituală – 24(33,3%), Nervul facial (VII nerv cranian) – este un nerv mo-
accident rutier – 3(4,2%), sportivă – 5(6,9%). Diagnos- tor-senzitiv, care atribue inervaţie motorie muşchilor
164 vol. 49, nr. 1, supl.
mimici. La lezarea ramurilor periferice ale nervului fa- divizarea părţii inferioare a fasciei temporale (marginea
cial se afectează muşchii mimici unilateral cu atenua- superioara a arcadei zigomatice) [1]. Asociaţia de oste-
rea facială pe partea lezată – prosoplegia homolateralis; ointegrare (Association for the Study of Internal Fixati-
ochiul nu poate fi închis complet- Logophthalmus pa- on), care este o resursă pe internet pentru managementul
ralyticus din cauza predominării contractiei m. Levator de fracturi, redă ca metode chirurgicale accesul preauri-
palpebrae superior asupra m.orbicularis oculi [3]. Ris- cular şi corona lîn fracturile de AZ [4].
cul lezării ramurilor periferice ale nervului facial explică Profesorul BernadschiIu., Balin V. şi al. sunt adepţi ai
atitudinea conservativă faţă de fixarea fragmentelor prin accesului miniinvaziv subzigomatic la fracturile de AZ.
osteosinteză intrafocală. Este preferabilă menţinerea Avantajele accesului subzigomatic sunt trauma minima-
fragmentelor, după reducere, cu fir metallic după proce- lă, accesul direct la arcadă şi risc minimal de lezare al
deul Mattas sau cu cateterul Foley [6,8,9,14]. nervului facial. Dezavantajul este incizia perpendiculară
Pentru situaţiile clinice, cînd este necesar de efectuat la bridele cutanate. După studiul minuţois ale avantaje-
osteosinteză intrafocală (fracture cominutive, consolida- lor şi dezavantajelor metodelor de acces la AZ ,pentru
te vicios etc.), în literatură este descries accesul coronal, rezolvarea situaţiilor clinice, noi am recurs la accesul
temporal, preaurcular, subzigomatic, prin plăgile sau ci- subzigomatic.
catricele déjà existente [1,2,4,14]. Sunt rapoarte sceptice,
cît şipozitive ai fiecării metode. Dacă avantajele accesului Caz clinic
temporal, coronal, preauricular sunt cicatricele postope-
ratorii ascunse (partea pieloasă sau în bridele cutanate ) Pacientul G., în vîrstă de 42 ani, nr. fişei medicale
şi vizibilitatea largă al cîmpului operator, atunci ca deza- 11060 a fost internat în secţia chirurgie OMF cu acuze
vantaj este accesul traumatic, dificil şi mai îndelungat cu la asimetrie facială,anestezia regiunii infraorbitale pe
risc major de lezare al nervului facial (pareza temporară dreapta şi limitarea deschiderii cavităţii bucale.Anam-
al nervului facial cu o incidenţă de 16,2% [12]. Al-Ka- nesis morbi: traumă prin agresiune de 14 zile, a patra zi
yat într-o încercare de a îmbunătăţi vizibilitatea cîmpu- după traumă s-a efectuat reducerea fracturii. Status loca-
lui operator şi siguranţa în abordarea chirurgicală a AZ lis: La examenul obiectiv exooral se apreciază asimetrie
şi articulaţiei temporo-mandibulare, a efectuat disecţii facial prin aplatizarea regiunii zigomatice pe dreapta.
anatomice de 56 reprize faciale. Studiul este efectuat la Tegumentele de culoare obişnuită. Palpator este apreciat
relaţia nervului facial în regiunea parotidă, temporală simptomul ,,de treptă” în regiunea rebordului orbital la-
cu reperele osoase. Se atrage atenţia la zona periculoasă teral, infraorbital şi arcadei zigomatice p epartea dreaptă.
de fuziune a fasciei superficial şi stratului superficial al Endooral: desciderea cavităţii bucale la 3cm (distanţa in-
fasciei temporale cu periostul arcadei zigomatice. Risc terincizivală), mucoasa de culoare roz-pală, palpator se
minimal de lezare al ramului n.facial este locul format la apreciază prăbuşirea crestei zigomatico-alveolară.
Fig.1. R-grafia în incidenţă semiaxială. A. Se apreciază descontinuitate osoasă pe rebordul orbital lateral, inferior şi la arcada
zigomatică pe stînga. B. Complexul zigomatic în poziţie anatomică fixat cu miniplăci pe rebordul orbital lateral,
inferior şi la arcada zigomatică.
La examenul complimentar imagistic: radiografia ră) la arcada zigomatică, rebordul orbital lateral şi opa-
oaselor faciale în incidenţă semiaxială, se apreciază de- citatea sinusului maxilar pe dreapta.
reglarea integrităţii osoase a arcadei zigomatice, rebor- Diagnosticul clinic: Fractura învechită a complexu-
dului orbital lateral şii nfraorbital pe dreapta (Fig.1A ). lui zigomatic pe dreapta. După pregătire preoperatorie
Sunt evidente linii de radiotransparenţă (linii de fractu- sub protecţie antibacterială s-a efectuat intervenţie chi-
rurgicală sub anestezie generală. Pentru evidenţierea li- în poziţie anatomică (Fig.2A). Prin forare osoasă s-au
niei de fractură la AZ s-a prefer taccesul subzigomatic. fixat cu miniplacă şi două şuruburi (Fig.2B). Fragmen-
Anterior de tragus la 2 cm pe marginea inferioară a AZ, tele deplasate s-au redusşi s-au fixat la rebordul orbital
prin incizia pielii (1,5 cm) şi stratului superficial al tesu- lateral prin incizie sprîncenară laterală. Cu o miniplacă
tului subcutan, în continuare bon tpentru a nu leza ra- s-a obţinut stabilitate la creasta zigomatico-alveolară şir
mul nervului facial s-a evidenţiat periostul. Pe o lungi- ebordul infraorbital prin acces endooral (Fig.1B). Plaga
me aproximativ 2 cm s-a incizat periostul şi în acest strat s-a suturat pe straturi cu fir atraumatic N5.
s-au evidenţia tfragmentele deplasate, care s-au redresat
Fig.2. Secvenţe intraoperatorii. A. Descoperirea focarului de fractură prin acces subzigomatic, B. Fragmentele reduse în poziţie
anatomică şi fixate cu miniplacă.
Diagnosticul clinic postoperator: Fractura învechită 3% ( acţiune resorbtivă şi antiseptică ) sau cu soluţie de
a complexului zigomatic pe dreapta cu deplasare (os flo- Lidază în regiunea plăgii, intensitate pînă la 3-5 mA, 15-
tant). Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. 20 minute, zilnic, 5-10 proceduri. Evaluarea cicatricii
Firele s-au înlăturat la a 7-ea zi. În perioada de reabi- faciale în dinamică la o săptamînă, 3 luni, 6 luni este
litare pentru atenuarea cicatricii s-a indicat tratament satisfăcătoare (Fig. 3).
fizioterapeutic: 1. Electroforeză cu soluţie de Kaliu Iod
Fig.3. Aspectul cicatricii. A. la a şaptea zi postoperator, B. 1 lună, C. 6 luni
1. Pe parcursul a 12 ani de evaluare a 580 pacienţi 1. Al-Kayat A, Bramley P: A modified pre-auricular approach to
cu FCZ trataţi în secţia de ChOMF al CNŞPMU, la 3 the temporomandibular joint and malar arch. Br J Oral Surg.
1979;(17): 91–93.
pacienţi (0,5%) a fost necesară fixarea fragmentelor prin
2. EllisE., ZideM.Surgical Approaches to the Facial Skeleton.
osteosinteză intrafocală la arcada zigomatică. Este un Lippincott Williams and Wilkins, 2006:251 p.
indice mic, dar cu o importanţă majoră pentru pacienţi 3. German D., Moldovanu I., Zapuhlîh G. Neurologie şi neuro-
şi necesită o atenţie deosebită prin particularităţile ana- chirurgie. Medicina USMF, Chişinău, 2003:528 p.
tomice ale regiunii parotide. 4. Cornelius C.-P., Gellrich N., Hillerup S., Kusumoto K., Schubert
W.. AO Foundation. 2009: https://www2.aofoundation.org/
2. Rezultatele tratamentului depinde de examenul
wps/portal/surgery
clinico-imagistic, prezenţa instrumentarului specific şi 5. Hwang K, Kim DH. Analysis of zygomatic fractures. Korea. J
desigur de abilităţile chirurgului.Orice situaţie clinică în Craniofac Surg. 2011; 22(4):1416-21.
particulr necesită o abordare individuală cu tramatizm 6. Iwamoto Y, et al. Zygomatic arch fractures; a neurosurgical
minimal, pentru a obţine rezultate estetice şi funcţionale. viewpoint.Shinkei Geka. 1992; 20(4):374-6.
3. Accesul subzigomatic miniinvaziv în fracturile de 7. Özyazgan I. et al. A New Proposal of classification of Zygo-
matic Arch Fractures. J Oral MaxillofacSurg2007;65:462-469.
complex zigomatic prezintă rezultate satisfăcătoare atît
8. Procopenco O., Caldarari S., Zănoagă O., Ceban L. Ajutorul
în plan chirurgical, căt şi estetic.
166 vol. 49, nr. 1, supl.
medical specializat de urgenţă în fracturile complexului zi- 13. Балин В. Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная
gomatic. Anale stiintificeale USMF “N.Testemiţanu”.Chişinău, челюстно-лицевая хирургия. Санкт-Петербург:
ed. XI, 2010;4:523-525. “ Специальная Литература”, 1998: с.592
9. Kumar R. R., Venkata Raju K. et al. Stabilization of the isolated 14. Бернадский Ю.И. Травматолoгuя и воccmaнoвumeльнaя
zygomatic arch fracture using foley’s balloon catheter.J. Ma- xupypгuя черепно-чeлюcmнo-лuцeвoй oблacmu. Москва:
xillofac. Oral Surg.2010; 9(4):407–409. Медицинская литература, 1999: c.456
10. Rotaru A.; Băciuţ G.; Rotaru H. Chirurgiemaxilo-faciala. Vol.I , 15. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия
“ Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2003:556 p. головы.Медицина, 1968: c. 227
11. Yamamoto et al. Isolated Zygomatic Arch Fractures. J Oral 16. Мкртчян Л.Л. Изолированные переломы скуловой дуги:
Maxillofac Surg.2007;65:457-461. наш опыт лечения. Медицинский вестник Эребуни, 2005;
12. Zhang Q. B. , Dong Y.J. et al. Coronal incision for treating 4 (23):19-22.
zygomatic complex fractures. Journal of Cranio-Maxillofaci-
al Surgery. 2006;34:182–185.
SURGICAL TREATMENT OF COMMINUTED ZYGOMATIC

COMPLEX FRACTURES: A CASE REPORT
Procopenco Olga, Topalo Valentin, Sîrbu Dumitru

Cathedra of Maxillofacial Surgery and Dental Implantology, State University of Medicine and Pharmacy “N. Testemiţanu “,
National Scientific - Practice Center of Emergency Medicine (Moldova)
Summary. Surgical treatment of comminuted zygo- while the lateral eyebrow incision gives direct access for fixa-
matic complex fractures: a case report. tion at the fronto-zygomatic suture. A clinical study report of
The current standard of managing facial bone fractures is a patient with a communited ZMC fracture - “multifragment”
the use of rigid internal fixation This method provides good is presented. The case was solved using rigid internal fixation
repair and stabilization for mid-face fractures such as the zygo- with a surgical approach to the infraorbital rim and to the lat-
matical complex fracture. Many approaches or techniques are eral orbit because of cosmetic reasons.
used in the management of the complex zygomatic fractures. Key words: zygomatic complex fracture, infraorbital ap-
The lower eyelid approach provides rapid access to the in- proach, osteosynthesis.
fraorbital rim as well as the orbital floor and zigomatic body,
Introduction can be twisted and dislocated at the distance. They can

be caused by direct and powerful blows (traffic acci-
T he frequency of ZMC fractures is 6.5-19.4%

among the facial skeleton trauma [1,10,13]. The
ZMC fractures can be : displaced, undisplaced and com-
dents, horse hoof etc). The most of comminuted fractu-
res require a direct surgical approach to the fracture line
and a rigid fixation. [2,3,6,10]. There are many methods
minuted fractures. Management of zygomatic complex of surgical approach described for fragments fixation
depends on the degree of displacement and the resultant in ZMC fractures such as : coronal, temporal, subcili-
esthetic and functional deficits. ary, transcutaneously, infraorbital, subtarsal, intraoral.
Zingg and colleagues, in a review of 1,025 zygomatic [1,4,9,11]. The coronal approach is recommended for
fractures, classified these injuries into three categories. comminuted fractures of ZMC that also has some disad-
Type A fractures were incomplete low-energy fractures vantages [6]. The improving surgical treatment methods
with fracture of only one zygomatic pillar: the zygoma- for patients with ZMC fractures remains a priority issue
tic arch, lateral orbital wall, or infraorbital rim. Type B for specialists in this field [5].
fractures were designated complete “monofragment”
fractures with displacement along all four articulations. Materials and methods
Type C “multifragment” fractures included fragmenta-
tion of the zygomatic body [12]. Case report. A 47 years old, female, hospitalized at
The comminuted or “multifragment” fractures oral and maxilofacial surgery departament, that com-
means multiple bone fragments with different size, that plained facial asymmetry and infraorbital region an-
Correspondence adress Olga Procopenco, M.D., PhD. GSM: +373 79577094

E-mail: olga procopenco@yahoo.com
esthesia. Anamnesis: the patient was admitted at neu- mouth opening of 3 cm. The color of the oral mucosa
rosurgical departament of Emergency Hospital after a was pale pink, clean. The zygomatico-alveolar ridge
serious traffic accident. She was transfered in oral and dissplesed median. Three dimensional reconstruction
maxilofacial surgery departament after the neurological from CT images and axial CT scan shows displacement
status was stabilized. Clinical examination reveals facial of “multifragment” fracture. The lateral wall of the or-
asimmetry due to proeminent zygomatic area on the ri- bit fractured, displaced and twisted at 180° degrees
ght, enophtalmosis OD. A discontinuity of infraorbital (Fig.1A,B ). The clinical diagnosis was established : old
rim and bone tissue deficiency of the latero-orbital wall comminuted ZMC fracture on the right (type C, Zingg
were established during palpation. Intraorally- limited clasification).
Fig. 1. Preoperative CT A. Three-dimensional reconstruction from CT images of right-sided zygomatic “multifragment”

fractures B. Axial CT scan demonstrating comminution displacement of the lateral orbital wall and infraorbital rim.
The surgery was performed under general anesthesia. vator inserted below the zygomatic arch. First of all the
The approach to the infraorbital rim and to bone zygo- dislocated and twisted fragment of the lateral orbital wall
matical body was made by extending infraorbital cutane- was reduced achieving anatomical position. The fragment
ous incision (under m. orbiculari occuli) to lateral. The was fixed with 2 screws and a metallic wire, a method
eyebrow incision was used for lateral wall of the orbit. elaborated in our clinic (fig.2A). This method combines
Three small bone fragments of 5 mm diameter were re- advantages of metallic wire and miniplates fixation [8].
moved during reviewing the fracture. The reduction of Then the fragments were fixed with miniplates in the zy-
the zygomatic bone body was obtined with a hook ele- gomatic body and infraorbital rim regions (Fig.2B).
Fig. 2. Intraoperatr secvention. A. Anatomic reduction of the lateral orbital wall and fixed with 2 screws and a metallic wire
of the zygomaticofrontal suture, B. Exposure and fixation with miniplate of infraorbital rim and zigomatic body fracture
via a infraorbital incision.
168 vol. 49, nr. 1, supl.
The wounds had been sutured with a atraumatic ne- study is performed for planning the operative approach,
edle - nr.5 , because of aesthetic surgery requirements as stated by Strong et al, CT scan is considered as the
[7]. No complications occur in the postoperative pe- “gold standard” in evaluation and treatment planning.
riod. Postoperative a three dimensional reconstructi- The patient took antibacterial therapy before and after
on from CT images and axial CT scan was performed surgery. The sutures were removed in 7 days. Physio-
(Fig.3). CT scan plays an important role in diagnosis therapy was recommended ambulatory, for the wounds
and postoperativ rezultats of ZMC fractures along with area. The patient was examined in 30 days after surgery.
revealing accurately the extent of orbital involvement, No complains reported. The anatomical and aesthetical
as well as degree of displacement of the fractures. This function were recovered.
Fig. 3. Postoperative CT.A.Three-dimensional reconstruction from CT images rigid fixation, B.axial CT scan demonstrating
restoration of zygomaticofrontal and infraorbital rim.
Results and Conclusion Craniofac Surg. 2011;22(4):1416-21.

4. Kushner G.M. Surgical approaches to the infraorbital rim and
1. CT scan play an important role in diagnosis of orbital floor: the case for the transconjunctival approach.
ZMC fractures along with revealing careffuly the extent Jornal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2006;64:108-10.
5. Kurita M., Okazaki M., Ozaki M., Tsuji N. et al. Patient Satisfac-
of orbital involvement, as well as degree of fractures dis- tion After Open Reduction and Internal fixation of Zygoma-
placement. tic Bone Fractures. The Journal of Craniofacial Surgery 2010;
2. Combining lateral eyebrow incision and the 1(21): 45-48
modificated infraorbital incision gives us the access to 6. Miloro M., Ghall G.E., Larsen P.E., Waite P.D., Peterson’s princi-
the zygomatic bone, infraorbital rim, lateral wall and ples of oral and maxillofacial surgery. 2004:445-451.
7. Paper I. D. Facial Plastic and Reconstructive Surgery 2nd ed.
the floor of the orbit, regions that are involved in com-
New York: Thieme, 2002: 910 p.
minuted fracture with the minimal trauma. 8. Procopenco O., Topalo V., Sîrbu D. Aspecte contemporane în
3. The use of miniplates or 2 screws and a metal- osteosinteza fracturii de complex zigomatic. În: Archives of
lic wire has provided good postoperative results both the Balcan Medical Union, 2012;47, 3(3):122-126.
in aesthetic terms and functional effectiveness. Mana- 9. Spencer W.S., Ellis E. Surgical approaches to the infraorbital
gement of zygomatical complex fracture should be ba- rim and orbital floor: the case for the subtarsal approach.
Jornal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2006;64:104-07.
sed on detailed CT scan fracture site evaluation, patient 10. Strong E.B., Sykes J.M. Zygoma complex fractures. California.
symptoms and choice of fixation. Facial Plast Surg. 1998;14(1):105-15
11. Zhang Q.-B., DONG Y.-J. et al. Coronal incision for treating
Bibliography zygomatic complex fractures. Journal of Cranio-Maxillofaci-
al Surgery. 2006;34:182–185.
1. Ellis E., Zide M. Surgical Approaches to the Facial Skeleton. 12. Zingg M., Laedrach K., Chen J. et al. Classification and treat-
Lippincott Williams and Wilkins, 2006:251 p. ment of zygomatic fractures: a review of 1,025 cases. J Oral
2. Haerle F., Champi M. Atlas of craniomaxillofacial Maxillofac Surg. 1992; 50:778-790
osteosynthesis:microplates and screws. Thieme Stuttgart, 13. Бернадский Ю.И. Травматолoгuя и воccmaнoвumeльнaя
New York, 1999:438 p. xupypгuя черепно-чeлюcmнo-лuцeвoй oблacmu. Москва:
3. Hwang K., Kim D.H. Analysis of zygomatic fractures. Korea. J Медицинская литература, 1999: c. 456
OCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH MARFAN

SYNDROME - CONSIDERATIONS ON TWO CLINICAL CASES
Pavlovschi Ecaterina, Lîsîi Irina, Ivanov Gheorghe

State University of Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu”
Abstract. Ocular complications in patients with Marfan cases of two girls with bilateral ectopic lens on a background
syndrome - considerations on two clinical cases. of Marfan syndrome. In both cases (4 eyes), ectopia lentis was
Marfan syndrome (MFS) is an autosomal dominant con- solved surgically. Postoperative results are satisfactory, the
nective tissue disorder involving the cardiovascular, skeletal children were recommended counseling therapist, neurolo-
and ocular systems. Ocular manifestations are varied and can gist and dynamic evaluation. Patients with Marfan syndrome
cause pronounced decrease of vision to blindness, with sys- requires a multidisciplinary approach to solve precocious the
temic manifestations, they can damage the quality of life. Due ocular manifestations that present a risk of impaired visual
to the hyperlaxity of the Zinn ligaments, surgical treatment functions.
of ectopia lentis, commonly encountered in people with Mar- Key words: Marfan syndrome, ocular manifestations, lens
fan syndrome, is a challenge. This paper presents two clinical subluxation, surgical treatment
Introduction Case Report

Case I
M arfan syndrome is an autosomal dominant

connective tissue disorder due to mutations in
the fibrillin 1 gene (15 q21.1). The disease is manifested
A 9 years old girl was referred to the Ovisus Medical
Centre complaining of decreased vision; parents noticed
the anomalous head position when reading and writing
by abnormalities in three major systems: skeletal (high during the last 2 years. The girl was quiet and reserved.
waist, sternal deformity, scoliosis, arachnodactyly, hyper- Physical examination revealed a body height of 170 cm
mobility and ligamentous laxity), cardiovascular (mitral with a body weight of 60 kg, poorly developed subcuta-
valve prolapse, dilatation / dissection of the ascending neous fatty tissue, arachnodactyly with marked joint la-
aorta), ocular (discussed later). [3] The minimum inci- xity, kyphoscoliosis; ophthalmic features: Best corrected
dence at birth is approximately 1 in 9800. [5] According visual acuity 0,2 on the right and 0,4-0,5 on the left eyes;
to the European Statistical diagnosis of Marfan syndrome the refractometry (performed in cicloplegy) datapoint
is set to 8-10 per 100,000 population / year. [4] The ocular to myopia and myopic astigmatism:
manifestations of the syndrome are often observed. RE: sph -8,5 D cyl -7,5D ax 20, LE: sph -1,0D cyl
Ocular features are highly variable and may be -4,5D ax 167; the girl had an esodeviation of 10 degrees,
complicated by blindness. Ectopia lentis (subluxation
right eye more often; limited convergence; bilateral lens
of lens) is a hallmark feature of Marfan syndrome (ac-
subluxation, more marked on the right eye (RE); irido-
cording to international Ghent criteria) and is present
donesis. Biometrics revealed axial length =23,36 mm
in approximately 60% to 80% of patients, in most cases,
on the right eye and axial length=23,42 on left eye (LE);
found until the age of 10 years. Associated with this
B-scan showed bilateral blurring in vitreous, retina in
syndrome, ectopia lentis is usually bilateral and non-
proper position; a temporally pale optic disc cup. The
progressive [6]. Other ocular manifestations include
heredocolateral history is positive: both biological fa-
myopia, with the elongation of the eyeball (34-44% of
ther and paternal grandmother (passed away before the
patients), retinal detachment (5-11% with an incidence
age of 50) were tall, had cardiovascular problems and
increased up to 8-38% in cases with ectopia lentis), eye
poor vision. The girl was the first born child from a first
deviation, megalocornea with or without flattening of
the cornea, dys genesis of the camerular angle. regular pregnancy. (Fig. 1, 2)
The authors present two clinical cases of 2 children
with predetermined Marfan syndrome with bilateral ec-
topia lentis, admitted to the Medical Center Ophthal-
mology “Ovisus”.
Correspondence adress Pavlovschi Ecaterina, GSM: +373 79571092

E-mail:kate_borovic@yahoo.com
170 vol. 49, nr. 1, supl.
Fig. 1. RE Ectopia lentis – nasal subluxation of the lens Fig. 2. LE Ectopia lentis – supratemporal subluxation of the lens
Both eyes underwent extracapsular lens extraction by fractometry showed:
phacoaspiration with a scleral fixated capsular tension RE sph -111,5D cyl-2,75 ax 176; LE sph +11,0 cyl -4,5
ring (right eye) and a non-sutured capsular tension ring ax 2. The examination revealed corneal diameters of 16
(left eye) and primary implantation of IOL (26,0D for RE mm, enlarged limbus, hyperpigmentation and partial
and 27,0D for LE, AcrySof IQ) in the capsular bag. atrophy of the iris, iridodonesis, intraocular pressure of
2 weeks after the last surgery (LE), visual acuity 25 mmHG in both eyes (Maklakow technique); gonio-
was 0,6 on both eyes, with the following refractometry scopy revealed the presence of mesodermal tissue over
data: RE sph +1,5D cyl -1,75D ax 20; LE sph +1,0D cyl the anterior chamber angle and an anterior iris root in-
+1,25D ax 42 sertion; lens subluxation on RE and lens luxation in LE.
Biometrics: axial length was 20,7 mm on the right eye
Case II and 24,91 mm for the left eye; B-scan showed bilateral
A 3 years old girl, observed at the Ovisus Medical blurring in the vitreous, the retina in proper position.
Centre with the following diagnosis on both eyes: me- Fundus examination was sugestive for mypic staphylo-
galocornea, anterior chamber angle dysgenesia, myopia, ma and choriocapillary layer subatrophy (Fig. 3, 4).
Marfan syndrome, was diagnosed with bilateral ectopia Heredocolateral history reveals that the father and
lentis during an ordinary check-up. The cicloplegic re- his brothers are tall, with disproportionate long limbs.
Fig. 3. RE Ectopia lentis – infranasal subluxation of the lens Fig. 4. LE lens luxation
Discussion
Bilateral lens dislocation was treated by lensectomy Marfan syndrome is the most common inherited
with primary implantation of scleral fixation IOL (18,0D connective tissue disorder and is characterized by a di-
for the right eye, 24,0 D for the left eye, CZ70BD ). versity of clinical manifestations.[10] The diagnostic of
Postoperatory refractometry: RE sph +4,25 cyl -1,25 Marfan syndrome is complex and requires the interven-
ax 100; LE sph+4,25 cyl -1,75 ax 101 tion of several specialists (pediatrician, geneticist, cardi-
ologist, ophthalmologist, orthopedic). [3]
Ophthalmologists play an important role in detec- (with or without scleral fixation) and primary implanta-
ting Marfan syndrome. The diagnosis and management tion in the capsular bag of the pseudofac.
of the many associated ocular disorders is challenging: Eye control is performed annually and assesses in-
it involves routine ophthalmic examination of patients traocular pressure, peripheral retina, the optic nerve
that includes refraction, intraocular pressure measure- and refractive disorders.
ment, and evaluation of the peripheral retina and optic When evaluating patients with Marfan syndrome,
nerve head. Patients should be instructed to seek im- clinicians need to be aware that symptoms and signs are
mediate ophthalmological consultation if light flashes, age-dependent.[6]
floaters or any sudden decrease of vision occur. Timely
diagnosis and treatment of refractive problems, retinal Bibliography
detachment and glaucoma can prevent amblyopia and
help to preserve sight in patients with this syndrome. [8] 1. Grimes S.J., Acheson LS. Clinical consult: Marfan syndrome,
Prim Care Clin Office Pract. 2004; 31:739–742.
2. Nahum Y., Spierer A. Ocular Features of Marfan Syndrome.
Conclusions
Diagnosis and Management. IMAJ 2008;10:179-181.
Management of ocular complications in Marfan syn- 3. Niculescu C., Mustafa G., Puiu I. Sindromul Marfan-considera-
ţii asupra unui caz clinic, Craiova Medicală, 2006; 8(1):49-51.
drome must be multidisciplinary and include a treatment 4. Mema V, Qafa N. Ocular complications of marfan syndro-
plan tailored to each individual’s manifestations.[6] me. Report of two cases University Hospital Centre“Mother
Due to zonular reliability and resulting capsular in- Theresa”,Ophthalmologic Service, Albania, Hippokratia
stability, the correction of the aphakia with intraocular 2010;14(1):45-47.
lens implantation in lens subluxation is a challenge. In 5. Randhawa AK, Mishra C, Gogineni SB. Marfan syndrome: Re-
port of two cases with review of literature, Nigerian Journal
some cases, subluxation can be compensated by optical
of Clinical Practice, 2012; 15(3):364-368.
correction, but this does not prevent other complica- 6. Rangasetty U., Karnath B.M. Clinical Signs of Marfan Syn-
tions. Surgery, though difficult, provides an improved, drome, Hospital Physician, 2006: 33-48.
stable, visual acuity, preventing amblyopia (in children). 7. Rubin SE. Nelson LB. Ocular Manifestations of Autosomal Do-
At the moment, one of the methods of choice is extrac- minant Systemic Conditions.. Philadelphia: Lippincott Willi-
tion of subluxated lens with capsular ring placement ams &Wilkins, Duane’s Clinical Ophthalmology. 2006; 3(58):cd
MANAGEMENTUL ANESTEZIEI COMBINATE SPINALĂ EPIDURALĂ

ÎN CHIRURGIA ORTOPEDICĂ A FEMURULUI
Boleac Diana
Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Medicină Urgentă, Chişinău, Moldova
Summary. Management of combined spinal epidural control without opioid excess of early discharge and from the
anesthesia in orthopedic surgery. use of regional anesthesia.
Anesthesia in orthopedic surgery is a direction of anesthe- Pacientul ortopedic şi abordarea perianestezică.
siology which features a variety of techniques. Careful anam- Anestezia în ortopedie este o direcţie a anesteziologi-
nesis and attentive physical examination are the foundation ei ce dispune de o varietate mare de tehnici [1, 4, 25,
of perianaesthetic management, accounting cardiovascular 56, 41, 94]. Ca o alternativă a anesteziei generale, mul-
pathologies, brain, vascular, pulmonary and neurological dis-
te proceduri pot fi bine gestionate la pacienţii ortope-
orders, rheumatoid arthritis, obesity, and hematologic and
endocrine diseases, the rational application of laboratory tests
dici cu ajutorul tehnicilor regionale sau combinate. În
required are indispensable for perianaesthetic assistance and afara familiarizării cu metodele regionale, anestezia în
influence optimal perioperative morbidity and mortality. Op- ortopedie presupune exigenţă şi grad înalt de califica-
timal method of anesthesia for orthopedic patients is deter- re, pacienţii ortopedici prezentând o serie de patologii
mined by inadequate fluid management, postoperative pain concomitente [7, 25, 31, 44, 51, 55, 56]. Scopul evaluării
Correspondence adress Boleac Diana, GSM: 079566999

E-mail: dianaboleac@gmail.com
172 vol. 49, nr. 1, supl.
preoperatorii este analiza statutului medical curent şi logie a municipiului Chişinău, în perioada 1995 – 2001,
determinarea profilului de risc al sănătăţii pacientului. a fost estimată la 21,29 la 10 000 populaţie adultă pe an
Anamneza minuţioasă şi examinarea fizică atentă sunt [7]. Cel mai frecvent se înregistrează coxartroza post-
temelia managementului perianestezic, evidenţa patolo- traumatică, urmată de cea idiopatică, pe locul trei pla-
giilor cardiovasculare, cerebrale, vasculare, pulmonare sându-se consecinţele necrozei avasculare ale capului
şi neurologice, uropatiilor, artritei reumatoide, obezi- femural, iar la locuitorii spaţiului rural a fost depistată
tăţii, şi bolilor hematologice şi endocrine, cu aplicarea de 3 ori mai frecvent comparativ locuitorilor urbei.
raţională a testelor de laborator necesare sunt indispen- American College of Cardiology (ACC) (engl. Cole-
sabile asistenţei perianestezice optimale şi pot influenţa giul American de Cardiologie) şi American Heart Asso-
morbiditatea şi mortalitatea perioperatorie. ciation (AHA) (engl. Asociaţia Americană a Inimii) în
Chirurgia ortopedică a membrului inferior abordea- 2002 a elaborat un algoritm referitor la evaluarea cardi-
ză în cea mai mare parte articulaţia coxofemurală cu ar- ovasculară perioperatorie a pacienţilor pentru interven-
troplastia totală de şold (ATŞ), articulaţia genunchiului ţie chirurgicală non-cardiacă [63]. ATŞ este categorizată
cu artroplastia totală de genunchi (ATG) şi fracturile de ca operaţie opţională iar algoritmul împarte factorii de
femur cu osteosinteza de femur (OF) [7]. În SUA, rata risc în majori, intermediari şi minimi. Conform ghidu-
mortalităţii precoce la pacienţii fără fractura de şold, rilor stabilite de ACC, riscul cardiac total pentru un pa-
după intervenţiile chirurgicale ortopedice este aproxima- cient cu un factor de risc intermediar la care se va efec-
tiv de 0,5% [12, 51]. Un studiu recent a stabilit următorii tua intervenţie ortopedică în general este mai mic de 5%
factori de risc critici utili identificării pacienţilor cu risc (aici fiind incluse incidenţa combinată a morţii cardiace
de deces: insuficienţa renală cronică, insuficienţa cardiacă şi a infarctului miocardic nefatal).
congestivă, boala pulmonară cronică obstructivă, fractu- Managementul anestezic pentru pacientul ortopedic
ra de şold şi vârsta mai mare de 70 de ani [16]. Într-un variază în acord cu complexitatea intervenţiei chirurgi-
alt studiu care a evaluat rata mortalităţii la 30 de zile la cale, complicaţiile ce pot surveni pe parcursul interven-
30 000 pacienţi consecutiv beneficiari de ATŞ, care nu au ţiei şi statutul medical al pacientului [1, 7, 25, 56, 94].
avut factori de risc, a fost raportată o rată a mortalităţii de Grupul de risc major în cadrul intervenţiilor ortope-
0,25%, menţionându-se o creştere liniară a ratei mortali- dice pe femur a fost identificat ca: pacientul cu vârsta
tăţii odată cu creşterea numarului factorilor de risc şi s-a medie de 50 ani, cu riscul anestezic ASA III (American
constatat că, factorii asociaţi cu riscul majorat al morta- Society of Anesthesiologists, engl. Societatea Americană
lităţii sunt vârsta înaintată, sexul masculin şi prezenţa în a Anesteziologilor), cu mortalitate de 18% până la 30-a
anamneză a bolilor cardiopulmonare [60]. zi [16, 58, 72]. Cauzele mai frecvente ale decesului au
Coxartroza, fiind una dintre cele mai invalidizante fost sepsisul şi complicaţiile cardiace, cauzele mai puţin
afecţiuni articulare, reprezintă până la 1/4 din patologia frecvente şi hemoragia şi tromboembolismul. Pacienţii
ortopedică a locomotorului la adulţi [7, 93]. Actualmen- vârstnici supuşi intervenţiilor ortopedice reprezintă un
te, frecvenţa acestei maladii se estimează între 10 şi 40 la grup în creştere permanentă, iar vârsta rămâne a fi un
1 000 populaţie adultă. Afecţiunile degenerativ-distro- factor de risc semnificativ, pentru fiecare an de viaţă rata
fice ale şoldului constituie 37% din totalul maladiilor mortalităţii crescând cu 5,6%.
aparatului locomotor, coxartroza având o frecvenţă de Pentru anestezist, în evaluarea asistenţei periopera-
3 ori mai mare în comparaţie cu gonartroza şi de 7 ori torii a pacientului ortopedic, sunt semnificative prezen-
mai mare decât artroza gleznei [92, 93, 94]. În stadiile ţa comorbidităţilor:
avansate, coxartroza este însoţită de o dereglare severă a. afecţiunile preexistente cu implicarea directă a
a funcţiei statico-dinamice a membrului inferior, cu o aparatului locomotor: artrita reumatoidă şi spondilita
invalidizare globală a 64% din numărul total al pacienţi- anchilozantă;
lor, iar în afecţiunile bilaterale, numărul persoanelor cu b. cardiace;
handicap creşte până la 80%. Estimările epidemiologice c. tromboza venoasă profundă şi trombembolia ar-
prognozează pentru anul 2050 că, fracturile de femur în terei pulmonare;
lume vor depăşi 6 mln [33, 47]. În SUA incidenţa frac- d. dereglările de cogniţie.
turilor de femur este de 1 – 1,33 fracturi la 10 000 popu- Artrita reumatoidă, fiind o maladie de origine necu-
laţie pentru anul 2009. În particular, pentru populaţia noscută şi caracterizată de sinovite mediate imun, pre-
până la vârsta de 25 ani şi după 65 ani, rata fracturilor zintă pentru anestezist prin deformarea, instabilitatea
femurului este de 3 fracturi la 10 000 populaţie pentru 1 şi destrucţia ariculaţiilor (coloana vertebrală cervicală,
an. Pentru vârsta de 30 ani acest tip de fractură este cea coxo-femurale, genunchi, coate, metacarpofalangiene)
mai frecventă, fiind cauzată de traumatism. o dilemă a abordului tehnic al anesteziei [20, 51, 71].
Incidenţa coxartrozei conform adresabilităţii şi spi- Aceasta presupune dificultatea plasării liniei arteriale
talizării pacienţilor în serviciul ortopedie şi traumato- (flexibilitate radiocarpală afectată) şi venoase centrale
(afectarea flexibilităţii gâtului, umărului). În alegerea depistat TVP. Prevalenţa TEP în SUA în perioada 1979
tehnicii de anestezie pentru acest grup de pacienţi este – 1999 a fost de 0,4%, incidenţa anuală fiind estimată la
binevenită aplicarea metodei de anestezie regională, 600 000 cazuri [34, 79].
deoarece coloana lombară frecvent rămâne neafectată Factorii de risc a trombozelor sunt grupaţi în statu-
[32]. În favoarea acestei opţiuni vine şi dificultatea maturi ale hipercoagulabilităţii:
nagementului căilor respiratorii pentru aceşti pacienţi, Ø primare ‒ deficienţa proteinei C şi S, deficienţa
instabilitatea atlantoaxială fiind proprie chiar la debutul antitrombinei;
bolii [20]. Intubaţia traheală, în momentul flexiei gâtu- Ø secundare ‒ imobilizare mai mult de 5 zile, obe-
lui presupune riscurile subluxaţiei atlantoaxiale, cauzată zitatea, fracturile de pelvis, şold sau femur, anamnestic
de eroziunea ligamentară cu compresia măduvei spinale de IM sau cardiopatie ischemică, tumori, terapia hor-
sau arterelor vertebrale [14]. Anestezia regională prezin- monală, anamnestic de tromboembolism, varice, taba-
tă o alternativă rezonabilă, cu un pacient minim sedat şi gismul, intervenţii chirurgicale cu durata mai mare de
cu păstrarea regiunii cervicale stabile. Totodată, leziu- 30 min, utilizarea turnichetului, anestezia generală, ca-
nile cardiace valvulare, pericardita, fibroza interstiţială nularea venelor centrale, insuficienţa valvulară venoasă
pulmonară, fiind clinic mai puţin semnificative, sporesc cronică [34, 59]
incidenţa maladiilor cardiace ischemice şi a infecţiilor, În intervenţiile şoldului incidenţa clinic semnifi-
contribuind supravieţuirii timp de 5 ani doar a 50% din cativă a TEP, în unele studii a fost raportată mai mare
cazurile avansate. Spondilita anchilozantă este maladia de 20%, fatale fiind 1 ‒ 3% [38]. După ATŞ rata acestei
ce implică osificarea progresivă cu afectarea cartilaju- complicaţii variază de la 30% la 50%, în artroplastia to-
lui articular cu anchiloza articulaţiei coxo-femurale, tală de genunchi (ATG) – 40% ‒ 60% iar în traumatis-
costovertebrale şi coloanei [15, 21, 49, 54, 78]. Funcţia mul membrului inferior constituie 20% ‒ 50% [27, 69,
pulmonară afectată prin reducerea capacităţii vitale de 73, 74, 88]. Pe durata intervenţiei chirurgicale, embolii
către rigiditatea cutiei toracice, este favorizată de anes- se formează datorită stazei venoase: în ATG este prezen-
tezia neuraxială cu păstrarea respiraţiei patente [30, 84]. tă staza absolută prin garoul umflat iar în ATŞ se remar-
În prezent nu sunt date ce relatează cu exactitate eva- că obstrucţia venelor femorale pe parcursul prelucrării
luarea riscului hipertensiunii arteriale pentru pacientul chirurgicale a femurului [86]. Imediat după eliminarea
ortopedic [48]. Pentru bolnavii cu hipertensiune arteri- garoului e remarcat nivelul sporit al fibrinopeptidei A,
ală (HTA) controlată medicamentos, care beneficiază de marker al trombozei, iar echocardiografic pot fi detec-
anestezie axială, experienţa clinică sugerează un risc al taţi tromboemboli în inima dreaptă [62, 75]. Eforturile
instabilităţii hemodinamice similar populaţiei non-hi- pentru a reduce dezvoltarea TVP pot fi direcţionate şi
pertensive, iar cei cu HTA necontrolată sunt predispuşi la aceste etape de ocluzie venoasă şi includ: reducerea
spre labilitate sporită a presiunii arteriale, fapt ce sporeş- timpului intervenţiei (ţine de responsabilitatea chirur-
te rata morbidităţii şi mortalităţii la vârstnicii cu HTA, gului), sporirea flixului sanguin al membrului inferior
comparativ cu cei în vârstă fără HTA [76]. pentru a reduce staza venoasă şi administrarea anticoa-
Cauzele majore ale morbidităţii şi mortalităţii după gulantelor pe parcursul acestor etape de intervenţie [24,
intervenţiile de ATŞ sunt infarctul miocardic (IM) şi 57, 61, 87]. Anestezia spinală sau epidurală reduce rata
tromboza venoasă profundă (TVP), inclusiv tromboem- TVP după ATG cu 20%, după ATŞ cu 40%, iar analgezia
bolia pulmonară (TEP) fatală [26, 27, 31]. În SUA rata epidurală facilitează şi contribuie la mobilizarea preco-
complicaţiilor majore în primele 30 de zile de evoluţie ce, fiind benefică profilaxiei [26, 77, 89].
postoperatorie ajunge până la 2,2%, structura fiind re- Societatea Americană de Anestezie Regională re-
prezentată de IM (0,4%), TEP (0,7%), TVP (1,5%) şi cu comandă pentru rezolvarea controverselor privind
deces până la 0,5%. IM a fost înregistrat mai frecvent aplicarea anesteziei regionale şi utilizarea heparinelor,
la bărbaţi, rata letalităţii la pacienţii trataţi cu fractură efectuarea anesteziei spinale sau epidurale după 10 – 12
de femur constituind 20% [21]. Este raportat că, IM su- ore de la ultima doză de heparină cu masă moleculară
portat cu 6 luni înaintea intervenţiei ortopedice nu este mică [43]. Cu scopul tromboprofilaxiei postoperatorii e
asociat unui risc sporit al complicaţiilor cardiovascu- recomandată administrarea primei doze nu mai devre-
lare perioperatorii, însă se asociază unei rate mai mari me decât 12 ore postoperatoriu, înlăturarea cateterului
de infecţie a plăgii, ventilării prelungite şi spitalizării epidural la 12 ore după administrarea heparinei cu masă
tergiversate [50]. Rata TVP după artroplastia de şold şi moleculară mică subcutanat, iniţierea terapiei cu hepa-
de genunchi, constatată flebografic, în baza a 19 centre rine şi administrarea lor ulterioară la 6 ore după înlătu-
din şapte ţări asiatice este de 43,2% [34]. Printre paci- rarea cateterului epidural [1, 43, 56].
enţii cu TVP aproximativ 50% au asociat un TEP, de S-a constatat faptul că, mai mult de jumătate din per-
obicei asimptomatic, depistat la scintigrafia pulmonară soanele de peste 65 ani vor necesita cel puţin o interven-
şi invers, la aproximativ 70% din pacienţi cu TEP s-a ţie chirurgicală pe parcursul anilor rămaşi în viaţă [9].
174 vol. 49, nr. 1, supl.
O mare parte dintre pacienţii vârstnici, după chirurgia tice, neurologice cu statut stabil (după leziune medulară
ortopedică, dezvoltă disfuncţie cognitivă, confuzie şi înaltă, pacienţi geriatrici) [9]. Totodată aceasta asigură
delir, care de cele mai multe ori reprezintă sindroame o bună relaxare musculară, creşterea motilităţii intes-
nespecifice ale disfuncţiei sistemului nervos central. De- tinale, profilaxia tromboembolismului determinată de
lirul este asociat cu creşterea mortalităţii, duratei aflării blocul simpatic, raport foarte bun cost/eficienţă şi mo-
în unitatea de terapie intensivă şi spitalizării în general, nitorizare uşoară şi sigură. În AS, comparativ anesteziei
costurilor îngrijirilor medicale, dereglărilor cognitive generale cu deprimare respiratorie severă, sedarea este
pe termen lung [10]. Anestezia neuraxială cu analgezia mai puţin frecventă, postoperatoriu fiind chiar evita-
epidurală postoperatoriu este benefică prin excluderea tă. Dezavantajele AS, cum ar fi riscul unui bloc extins,
factorilor de risc pentru dezvoltarea deliriului ca dure- durata fixă de anestezie, hipotensiunea, cefaleea post
rea, hipoxemia, medicaţia cu opioide şi benzodiazepine puncţie durală au contribuit aplicării anesteziei epidu-
[2, p. 124]. rale (AE) ca alternativă [18, 22, 166]. AE comparativ cu
Rolul şi aportul tehnicilor neuraxiale în mana- AS este mai dificil de realizat, necesită abilităţi tehnice,
gementul anestezic al pacientului ortopedic. Metoda însă este îmbunătăţită prin cateterizarea spaţiului epi-
optimală de anestezie pentru pacientul ortopedic este dural cu posibilitatea analgeziei postoperatoriu, aceasta
determinată de managementul adecvat de fluide, de oferind ajustarea şi menţinerea înălţimii blocului [1, 6,
controlul durerii postoperatorii fără exces de opioizi, 22, 26, 31, 36, 53, 56, 88, 91]. AE totuşi, consumă mai
de externarea precoce şi de utilizarea anesteziei regio- mult timp şi implică o incidenţă mai mare a blocului
nale [1, 90, 85]. Creşterea continuă a interesului faţă de necalitativ, mai ales al rădăcinilor motorii, în pofida do-
anestezia regională în chirurgia ortopedică se datorează zelor mari de anestezic local (AL) [40, 41, 42, 76, 80,
atenţiei faţă de controlul durerii acute şi al durerii post- 90]. Prin urmare, ideea combinării AS şi AE este destul
operatorii [2, 4, 6, 56, 94]. În ultimele decade, preocu- de atractivă [1, 6, 29]. Este specificat că, combinarea AS
parea specialiştilor s-a focalizat pe evaluarea riscului cu cateterizarea spaţiului epidural permite asigurarea
anestezic şi eliminarea completă a acestuia în perioada unei anesteziei calitative, cu extinderea blocului nervos
intraoperatorie. Experienţa clinică a demonstrat că blo- şi postoperatoriu, astfel asigurându-se cea mai eficientă
carea impulsurilor neuronale intraoperatorii spre siste- metodă de analgezie [1, 2, 56].
mul nervos central (SNC) minimalizează transmiterea Anestezia combinată spinală epidurală (ACSE) este
durerii în perioada imediată şi tardivă postoperatorie un procedeu contemporan printre tehnicile blocului
[1, 6]. Pe durata anesteziei regionale, pacientul rămâ- neuroaxial. În literatură ACSE este descrisă pentru chi-
ne conştient, cu respiraţia şi căile aeriene neintercepta- rurgia generală, ortopedie, în urologie şi ginecologie
te, protejat de aspirarea conţinutului gastric. Totodată, [1, 3, 4, 5, 6, 8, 11, 19, 23, 29, 39, 44, 65, 67]. Această
absenţa medicamentelor cu efect depresor şi protezării metodă combină rapiditatea şi siguranţa blocului spinal
respiratorii minimalizează interferarea funcţiei respira- cu flexibilitatea blocului epidural continuu. Astfel, ofe-
torii, necesitând îngrijiri medicale mai reduse, compa- ră posibilitatea titrării nivelului sensorial dorit, variind
rativ cu anestezia generală. O meta-analiză a pacienţilor intensitatea blocului şi duratei anesteziei, precum şi a
supuşi intervenţiilor ortopedice majore, a înregistrat o suplimentării analgeziei prin cateterul epidural montat,
rată a mortalităţii până la 30 zile postoperatoriu de 6% ce asigură analgezia postoperatorie. Prin tehnica com-
pentru cei ce au beneficiat de anestezie spinală şi 8% binată spinală epidurală, anestezia este obţinută rapid,
pentru cei cărora li s-a aplicat anestezia generală [82, comparativ AE, economia de timp fiind de 15 ‒ 20 mi-
90]. nute, mai mult ca atât, cateterul epidural oferă posibili-
Anestezia spinală (AS) este una dintre cele mai vechi tatea de completare a anesteziei spinale insuficiente [39,
şi, astăzi, una dintre cele mai frecvente tehnici ale an- 66, 67]. Studiile clinice au demonstrat că, tehnica ACSE
esteziei regionale aplicate în chirurgia membrului in- asigură condiţii chirurgicale excelente, rapide, similare
ferior [1, 6, 35, 56, 82]. Metoda dată este avantajată de blocului spinal şi superioare blocului epidural. Pacienţii
faptul că, poate fi uşor de realizat, începutul efectului care au beneficiat de ACSE a avut un debut mai rapid
este rapid, produce o anestezie excelentă şi nu există al anesteziei şi bloc motor mai intens decât cei care au
toxicitate sistemică. Utilizarea AS în chirurgia ortope- beneficiat doar de AE, iar prezenţa cateterului epidural
dică a membrului inferior depinde de tipul şi durata ca o ”plasă de siguranţă” pentru anestezist ar permite
procedurii ortopedice, gradul de relaxare musculară ne- utilizarea celei mai mici doze eficace de AL. Urmey şi co.
cesar, prezenţa maladiilor concomitente şi pierderile de (1995) au folosit tehnica ACSE pentru a investiga doza
sânge. AS este utilă la pacienţii cu stomac plin, la care, intratecală corespunzătoare de Lidocaină izobară de 2%
în consecinţă intubaţia poate fi dificilă, la cei cu istoric pentru chirurgia de o zi în intervenţiile de artroscopie
sau suspiciune de hipertermie malignă, la cei cu maladii [81]. Indiferent de doza de anestezic administrată,
musculare, cardiopulmonare, metabolice, renale, hepa- anestezia a fost eficientă la toţi pacienţii din stu-
diu. Pacienţii care au primit o doză de Lidocaină de 40 analgezică a demonstrat reducerea incidenţei infecţii-
mg, au avut o durată semnificativ mai scurtă a anesteziei lor pulmonare cu o treime, iar a tuturor complicaţiilor
ce a permis mobilizarea mai rapidă, comparativ pacien- pulmonare cu 50% în cazul analgeziei epidurale, com-
ţilor care au primit 60 sau 80 mg. În alt studiu, la pacien- parativ analgeziei sistemice [2, p. 123-127]. Reducerea
tele supuse intervenţiei cezariene, patru doze diferite de complicaţiilor pulmonare se atestă şi în cazurile combi-
Bupivacaină (2,5; 5; 7,5 şi 10 mg), administrată intrate- nării anesteziei generale cu analgezie epidurală vs doar
cal, au fost comparate în vederea eficienţei blocului [28]. anestezie generală [36].
Autorii au demonstrat că 5 mg de Bupivacaină intratecal Aplicarea ACSE, prin excluderea stimulilor simpatici
combinată cu o doză corespunzătoare de Lidocaină epi- aferenţi din plaga operatorie, minimalizează reacţiile
durală condiţionează analgezie chirurgicală adecvată, endocrine şi metabolice şi oferă posibilitatea analgeziei
menţinând stabilitatea hemodinamică. Dozele mai mari regionale postoperatoriu [2, p. 123, p. 292, 90]. Funcţia
de Bupivacaină au fost asociate cu efecte adverse tipice imună diminuată postoperatoriu, după anestezie gene-
blocului spinal înalt, cum ar fi nausea şi dispneea. rală, poate afecta advers reabilitarea pacientului, contri-
Tehnica ACSE permite optimizarea statutului hemo- buind la dezvoltarea infecţiei, mărirea costului şi duratei
dinamic pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau boală spitalizării. Imunodepresia postoperatorie este potenţa-
coronariană prin scăderea postsarcinii. Inotropismul, ca tă de stresul chirurgical şi administrarea perioperatorie
un factor contributiv al debitului cardiac, nu este alterat a drogurilor (opioizi, anestezice). ACSE, prin reducerea
în anestezia axială vs anestezia generală, rezistenţa vas- pierderilor de sânge intraoperatoriu şi a necesarului de
culară coronariană nu se modifică, extracţia miocardică sânge transfuzat, prin diminuarea cantităţii opioizilor
de oxigen rămâne stabilă [6]. Pentru pacienţii cu insu- şi benzodiazepinelor administrate previne deprimarea
ficienţă cardiacă congestivă şi cei cu hipertensiune arte- imunităţii celulare şi deficitul imunitar latent, dar nu
rială pulmonară, scăderea întoarcerii venoase în rezul- deprimă imunitatea umorală (scăderea sintezei de an-
tatul desimpatizării prin componenta spinală a ACSE, ticorpi), păstrând funcţia imună. ACSE prin controlul
poate fi favorabilă [17, 37, 40, 53, 56]. Ischemia mio- adecvat al durerii cu evitarea excesului de opioizi şi mo-
cardică şi IM postoperatoriu, peste 24 ore, pot fi reduse bilizarea precoce, contribuie la reabilitarea mai rapidă a
de efectele analgeziei epidurale continue ca reducerea pacienţilor beneficiari ai intervenţiilor pe femur şi arti-
hipercoagulabilităţii şi evitarea tahicardiei ca rezultat culaţia şoldului, iar în chirurgia de o zi este mai puţin
al controlului mai eficient al durerii [13, 46]. Scăderea costisitoare şi permite externarea mai rapidă decât în
presiunii arteriale (post simpatoliză) şi redistribuirea cazul anesteziei generale [85].
fluxului în cadrul acestui tip de anestezie reduce sem- Prin ACSE este facilitat abordul tehnic al pacienţilor
nificativ pierderile de sânge intraoperatoriu, compara- cu afecţiuni osteoarticulare (artrita reumatoidă, spon-
tiv cu anestezia generală [41, 42]. Blocul regional şi în dilita anchilopoetică) beneficiari ai intervenţiilor orto-
special blocul epidural continuu, datorită vasodilataţiei pedice şi este o alternativă optimă a anesteziei generale
induse de simpaticoliză, creşterii fluxului sanguin la ni- pentru acest grup de pacienţi, prin evitarea intubaţiei
velul membrelor inferioare, reducerii coagulabilităţii şi dificile în particular, efectelor anesteziei generale asupra
agregării trombocitare, prevenirii infiltrării limfocitare funcţiei pulmonare şi păstrarea funcţiei imune, impor-
a endoteliului vascular lezat scade semnificativ compli- tante patologiilor date [20, 30, 51, 71, 84].
caţiile tromboembolice de la 50% la 30% pentru pacien- Efectele deaferentării neuronale nu pot explica decât
ţii cu fractură de femur (sunt influenţate favorabil toate parţial beneficiile clinice ale analgeziei epidurale. Block
componentele triadei Virchow) [1, 26, 88]. et al. au demonstrat că analgezia epidurală a asigurat o
Pacienţii ortopedici cu hipertensiune pulmonară analgezie postoperatorie mai calitativă decât analgezice-
cronică prezintă risc sporit al mortalităţii perioperative le opioide, administrate sistemic, indiferent de AL, de
şi e de menţionat beneficiul evitării protezării respirato- nivelul plasării cateterului epidural sau de momentul
rii în cadrul anesteziei neuraxiale pentru acest grup de evaluării durerii [2, p. 123]. Managementul adecvat al
pacienţi [36]. ACSE la acest grup de pacienţi a demon- durerii postoperatorii la pacienţii cu ATŞ este deter-
strat reducerea riscului perioperator, complicaţiilor pul- minant pentru recuperarea funcţională a acestora [2,
monare şi complicaţiilor postoperatorii (pneumonia, p. 154]. Cateterul epidural plasat la nivel lombar este
tulburările de conştiinţă, hemoragiile, decubitusurile modalitatea optimală atât pentru asigurarea anesteziei
sacrale) [82]. Ameliorarea funcţiei pulmonare posto- cât şi pentru analgezia postoperatorie în intervenţii-
peratoriu în cazul analgeziei epidurale are loc datorită le pe membrul inferior. Analgezia epidurală asigură o
ameliorării contractilităţii diafragmului, modificarea calmare mai eficientă a durerii la mişcare, comparativ
tiparului respirator şi calităţii analgeziei postoperatorii, analgeziei cu opioizi administraţi sistemic. Episoadele
comparativ analgeziei cu opioizi. O meta-analiză care a de sedare nu sunt atât de frecvente ca în cazul analge-
vizat starea sistemului respirator în funcţie de tehnica ziei sistemice [2, p. 123, p. 154]. Ameliorarea funcţiei
176 vol. 49, nr. 1, supl.
pulmonare postoperatoriu în cazul analgeziei epidurale depinde reuşita intervenţiilor ortopedice de ATŞ, ATG,
are loc datorită ameliorării contractilităţii diafragmului, OF. Conferinţa de consensus Societăţii de Anestezie şi
modificarea tiparului respirator şi calităţii analgeziei Analgezie din 1998 a stabilit că durerea per se nu este
postoperatorii, comparativ analgeziei cu opioizi. Redu- responsabilă de morbiditatea postoperatorie, însă dimi-
cerea complicaţiilor pulmonare se atestă şi în cazurile nuarea intensităţii dureroase este asociată cu reduceri
combinării anesteziei generale cu analgezie epidurală semnificative ale morbidităţii postoperatorii respiratorii
vs doar anestezie generală [2, p. 126]. Blocul epidural şi cardiovasculare [13]. Modalităţile de evaluare trebu-
instalat preoperatoriu şi menţinut după intervenţia chi- ie să includă instrumente simple, acceptate de toţi [2,
rurgicală, reduce pierderea de azot şi scăderea masei p. 112]. Se recomandă scorul numeric şi scorul verbal
proteice, hiperglicemia şi lipoliza [2, p. 127]. Totodată, simplu. Evaluarea izolată a durerii permite ameliorarea
aceasta demonstrează avantaje în preservarea funcţiei satisfacţiei pacienţilor postoperatoriu, însă conduce la o
cognitive comparativ cu anestezia generală, prezentând dublare a reacţiilor adverse [83]. Recţiile adverse la opi-
o tehnică de analgezie superioară prin eliminarea facto- ozi sunt întotdeauna precedate de sedare, prin urmare
rilor predictorii (durerea, utilizarea opioizilor şi benzo- este necesară completarea evaluării durerii cu evaluarea
diazepinelor) pentru dezvoltarea deliriului postoperato- gradului de sedare şi a frecvenţei respiraţiei.
riu şi alterarea funcţiei cognitive, aceasta prezentând o Evaluarea durerii este, de fapt, necesară personalului
incidenţă de 6,3% pentru ATŞ, iar pentru fracturile de medical pentru a ameliora procesul de acordare a asis-
femur variind de la 28 până la 41% [10]. tenţei medicale. Informarea, educarea şi calitatea relaţiei
Raportul Comisiei Comune a Societăţii Americane cu pacientul necesită o instruire largă ce depăşeşte ca-
de Management al Durerii din 2011 a relatat că, efectele drul de evaluare cantitativă simplă a durerii. Nu există
adverse ale opioizilor au rezultat în pierderea definitivă corelare între nivelul durerii postoperatorii şi gradul de
a funcţiei sau deces în 0,25% din numărul total al reac- satisfacţie a pacientului, însă intensitatea durerii este
ţiilor între anii 2004 ‒ 2010, 58%, fiind rezultatul moni- una din componentele principale ale satisfacţiei posto-
torizării deficiente [45]. Efectele adverse induse de opi- peratorii [70]. Instrumentul de referinţă a evaluării du-
oizi postoperatoriu sporesc semnificativ durata aflării în rerii este scorul vizual analogic [64].
spital a pacientului şi costul spitalizării. Sedarea şi de- Arena clinică nu este imună controverselor referitor
presia respiraţiei sunt cele mai frecvente efecte adverse anesteziei spinale şi epidurale [91]. Yeager şi co. (1987),
ale opioizilor, cu o incidenţă sporită în cazul analgeziei au demonstrat o scădere semnificativă a morbidităţii şi
intravenoase continue postoperatoriu. Riscul individu- mortalităţii la pacienţii cu risc sporit, beneficiari de AE
al, stabilit de Societatea Americană de Management al şi analgezie epidurală postoperatorie, comparativ pa-
Durerii, definit ca factor ce predispune persoana spre cienţilor ce au beneficiat de anestezie generală cu doze
sedarea neintenţionată şi depresia respiratorie include: sporite de opioizi şi administrare sistemică de analge-
vârsta mai mare de 55 ani, obezitatea, apneea de somn zice. Aceste informaţii au impulsionat mulţi cercetători
netratată, anamnestic de sforăit, somnolenţa excesivă pe pentru proiectarea studiilor şi determinarea tehnicii de
parcursul zilei, retrognatie, circumferinţa gâtului mai anestezie şi mai ales de analgezie postoperatorie capabi-
mare de 17,5 cm, patologie sau disfuncţie pulmonară/ lă să amelioreze starea pacientului.
cardiacă preexistentă, leziune majoră de organ, statut
funcţional dependent, fumător, ASA III – V, cerinţă în Bibliografie
creştere de opioizi, pacienţii cu toleranţă la opioizi, te-
1. Acalovschi I. Anestezie clinică. Cluj-Napoca: Clusium, 2001:
rapia cu opioizi primele 24 ore, intervenţie chirurgicală
835 p.
prelungită, incizie toracică sau lărgită cu limitarea func- 2. Belîi A. Managementul durerii perioperatorii. Chişinău: Im-
ţiei ventilatorii, administrarea concomitentă a benzo- print Star, 2012: 408 p.
diazepinelor sau antihistamine, bolus în cantităţi spori- 3. Boleac D. Anestezia combinată spinală epidurală: avantaje
te, perfuzie continuă de opioizi sau analgezie controlată şi tehnici de performare. Buletinul Academiei de Ştiinţe a
de pacient. Analgezicele opioide inhibă motilitatea trac- Moldovei. 2010; 26(3): 181-184.
4. Boleac D., Pîrgari B., Cobîleţchi S., Casian V. Anestezia
tului gastro-intestinal, provoacă greaţă, vomă şi reten-
rahidiană şi epidurală continuă în intervenţiile trauma-
ţie urinară. Toleranţa acută faţă de analgezicele opioide tologoce. I Congres Internaţional al Societăţii Anesteziolo-
este un fenomen ce impune administrarea unei doze de gie – Reanimatologie din Republica Moldova. Culegere de
preparate mai mare pentru asigurarea aceluiaşi efect, cu lucrări. Chişinău, 2007: 207.
riscul sporit al reacţiilor adverse enumerate anterior. 5. Cojocaru V., Curasevici S., Rezneac L. Estimarea anesteziei
Evaluarea durerii este esenţială în condiţie dinamică peridurale cu anestezice locale şi morfinomimetice pentru
rezecţia lărgită a vezicii urinare la bolnavii cu risc anestezic
în special în ortopedie, în cazul reducerii funcţionale [2, avansat. Materialele Conferinţei practico-ştiinţifice con-
p. 99]. Strategia analgeziei postoperatorii oferă posibi- sacrate a 25 ani de la fondarea catedrei anesteziologie-rean-
litatea unei reeducări funcţionale active. De acest fapt imatologie. Chişinău, 2000: 111-113.
6. Cristea I. Anestezia subarahnoidiană şi peridurală. Bucureşti: 27. Eriksson B., Ekman S., Kalebo P. Prevention of deep-vein
ALL, 1995: 424 p. thrombosis after total hip replacement: Direct thrombin in-
7. Croitor Gh. Tratamentul chirurgical în complexul de recu- hibition with recombinant hirudin, CGP 39393. Lancet. 1996;
perare al bolnavilor cu coxartroze. Teză dr. hab. în medicină. 347: 635-639.
Chişinău, 2009: 301 p. 28. Fan S., Suseti L., Wang Y. Low dose of intrathecal hyperbaric
8. Stasiuc V. Anestezia combinată spinală – epidurală pentru bupivacaine combined with epidural lidocaine for Caesare-
operaţiile cezariene. Teză dr. în medicină. Chişinău, 2008: an section – A balance block technique. Anesth Analg. 1994;
123 p. 78: 474–477.
9. Şandru S., Dimitriu I., Boleac D. Managementul anesteziei 29. Felsby S., Juelsgaard P. Combined spinal and epidural anes-
loco regionale la vîrstnici. Cursul naţional de ghiduri şi pro- thesia. Anesth Analg. 1995; 80(4): 821-826.
tocoale în anestezie şi terapie intensivă. Actualităţi în anes- 30. Feltelius N., Hedenstrom H., Hillerdal G. Pulmonary involve-
tezie, terapie intensivă şi medicina de urgenţă. Timişoara, ment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1986; 45:
2008: 334-345. 736-740.
10. Tăzlăvan T. Delirul în terapia intensivă. Curierul Medical. 31. Flisberg P., Rudin R., Linner R., Lundberg C. Pain relief and
2011; 324(6): 72-74. safety after major surgery. A prospective study of epidural
11. Anuradha B., Juhi S., Satya Dev Gupta. Combined spinal epi- and intravenous analgesia in 2 696 patients. Acta Anaesthe-
dural anaesthesia. JK Science. 2007; 9(6): 161-163. siol Scand. 2003; 47(4): 457-465.
12. Aukerman D., Deitch J., Ertl J., Ertl W. Femur injuries and frac- 32. Fombon F., Thompson J. Anaesthesia for the adult patient
tures. eMedicine Specialties. 2008; 51(5): 366-70. with rheumatoid arthritis. Continuing Education in Anaes-
13. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces thesia. Critical Care and Pain. 2006; 6(6): 235-239.
postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anest. 33. Goldacre M., Roberts S., Yeates D. Mortality after admission
Analg. 2001; 93(4): 853-8. to hospital with fractured neck of femur: database study.
14. Benumof J. Management of the difficult adult airway. With BMJ. 2002; 325(7369): 868-9.
special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesi- 34. Goldhaber S., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary em-
ology. 1991; 75: 1087-1110. bolism: clinical outcomes in the International Cooperative
15. Bernhardt M., Hynes R., Blume H. Current concepts review. Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353:
Cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg Am. 1386-138.
1993; 75: 119-128. 35. Greene N. Perspectives in spinal anesthesia. Reg Anesth.
16. Bhattacharyya T., Iorio R., Healy W. Rate and risk factors for 1982; 7: 55.
acute inpatient mortality after orthopaedic surgery. JBJS 36. Gutierrez G., Reines D., Wulf-Gutierrez M. Clinical review:
Am. 2002; 84-A: 562-572. Hemorragic shock. Critical Care. 2004; 8(5): 373-381.
17. Blomberg S., Emanuelsson H., Ricksten S. Thoracic epidural 37. Hackel D., Sancetta S., Kleinerman J. Effect of hypotension
anesthesia and central hemodynamics in patient with un- due to spinal anesthesia on coronary blood flow and myo-
stable angina pectoris. Anesth Analg. 1989; 69: 558-562. cardial metabolism in man. Circulation. 1956; 13: 92-97.
18. Carpenter R., Caplan R., Brown D. Incidence and risk factors 38. Hall T., Callaghan J. Fat embolism precipitated by reaming
for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992; of the femoral canal during revision of a total knee replace-
76: 906–916. ment: A case report. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: 899-
19. Chu C., Yap J., Chen P., Hung H. Postoperative outcome in 903.
Chinese patients having primary total knee arthroplasty un- 39. Holmstrom B., Laugaland K., Rawal N. Combined spinal epi-
der general anaesthesia/intravenous patient-controlled an- dural block versus spinal and epidural block for orthopaedic
algesia compared to spinal-epidural anaesthesia/analgesia. surgery. Can J Anesth. 1993; 40: 601-606.
Hong Kong Med J. 2006; 12(6): 442-447. 40. 92Holte K., Foss N., Svensen C., Lund C. Epidural anesthesia,
20. Crockard H. Surgical management of cervical rheumatoid hypotension, and changes in intravascular volume. Anes-
problems. Spine. 1995; 20: 2584-2590. thesiology. 2004; 100(2): 281-286.
21. Deem S., Shapiro H., Marshall L. Quadriplegia in a patient 41. Hopf H., Weissbach B., Peters J. High segmental thoracic epi-
with cervical spondylosis after thoracolumbar surgery in the dural anesthesia diminishes sympathetic outflow to the legs
prone position. Anesthesiology. 1991; 75: 527-528. despite restriction of sensory block to the upper thorax. An-
22. Defalque R. Compared effects of spinal and extradural anes- esthesiology. 1990; 73(5): 882-889.
thesia upon the blood pressure. Anesthesiology. 1962; 23: 42. Horlocker T., Abel M., Messick J. Small risk of serious neu-
627. rologic complications related to lumbar epidural catheter
23. Dennison B. Combined subarachnoid and epidural block for placement in anesthetized patients. Anesth Analg. 2003; 96:
Caesarean section. Can J Anesth. 1987; 34(1): 105-106. 1547-1552.
24. DiGiovanni C., Restrepo A., Gonzalez Della Valle A. The safety 43. Horlocker T., Wedel D., Benzon H. Regional anesthesia in the
and efficacy of intraoperative heparin in total hip arthro- anticoagulated patient: Defining the risks (the second ASRA
plasty. Clin Orthop. 2000; 379: 178-185. Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Antico-
25. Dulin N. Anaesthesia for hip replacement. Anaesthesia. agulation). Reg Anesth Pain Med. 2003; 28: 172-197.
2004; 18: 1. 44. Imbelloni L., Gouveia M., Gordeiro J. Continuous spinal an-
26. Eriksson B., Ekman S., Baur M. Regional block anaesthesia aesthesia versus combined spinal epidural block for major
versus general anaesthesia. Are different antithrombotic orthopedic surgery: prospective randomized study. Sao
drugs equally effective in patients undergoing hip replace- Paulo Med J. 2009; 127(1): 7-11.
ment? Retrospective analysis of 2 354 patients undergoing 45. Jarzyna D., Jungquist C., Pasero C., Willens J., Nisbet A. Nurs-
hip replacement receiving either recombinant hirudin, un- ing giudelines on monitoring for opioid induced sedation
fractionated heparin or enoxaparin [abstract]. Thromb Hae- and respiratory depression. American Society for Pain Man-
most (Suppl). 1997; 77: 487-488. agement. 2011: 119-145.
178 vol. 49, nr. 1, supl.
46. Juelsgaard P., Sand N., Felsby S. Perioperative myocardial 67. Rawal N., Van Zundert A., Holmstrom B. Combined spinal
ischaemia in patients undergoing surgery for fractured hip epidural technique. Reg Anesth. 1997; 55: 406-423.
randomized to incremental spinal single – dose, spinal or 68. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative
general anaesthesia. Eur J Anaesth. 1998; 15: 656-63. mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:
47. Kannus P., Parkkari J., Sievänen H. Epidemiology of hip frac- Results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321:
tures. Bone. 1996; 18: 57S. 1493-1505.
48. Klasen J., Junger A., Hartmann B. Differing incidences of rele- 69. Santori F., Vitullo A., Stopponi M. Prophylaxis against deep-
vant hypotension with combined spinal epidural anesthesia vein thrombosis in total hip replacement: Comparison of
and spinal anesthesia. Anesth Analg. 2003; 96(5): 1491-1495. heparin and foot impulse pump. J Bone Joint Surg Br. 1994;
49. Kumar C., Metha M. Ankylosing spondylitis: lateral approach 76: 579-583.
to spinal anaesthesia for lower limb surgery. Canadian Jour- 70. Sauaia A., Min S., Leber C. Postoperative pain management
nal of Anesthesia. 1995; 42(1): 73-76. in elderly patients: correlation between adherence to treat-
50. Lim S., Edelstein A., Jain U., Puri L., Kim J. Impact of preopera- ment guidelines and patient satisfaction. J Am Geriatr Soc.
tive myocardial infarction on surgical outcomes in patient 2005; 53(2): 274-82.
orthopaedic surgery. Int Orthop 2013; 14(7): 648-55. 71. Scanzello C., Figgie M., Nestor B., Goodman S. Periopera-
51. MacKenzie R. Perioperative Medical Care of Rheumatic Dis- tive Management of Medications Used in the Treatment of
ease Patients Having Orthopaedic Surgery, Hospital for Spe- Rheumatoid Arthritis. HSS J. 2006; 2(2): 141-147.
cial Surgery. 2009; 373(9664): 659-72. 72. Sharrock N., Cazan M., Hargett M. Changes in mortality af-
52. Mantilla C., Horlocker T., Schroeder D., Berry D., Brown D. Fre- ter total hip and knee arthroplasty over a ten-year period.
quency of myocardial infarction, pulmonary embolism, deep Anesth Analg. 1995; 80: 242-248.
venous thrombosis, and death following primary hip or knee 73. Sharrock N., Hargett M., Urquhart B. Factors affecting deep
arthroplasty. Anesthesiology. 2002; 96(5): 1140-1446. vein thrombosis rate after total knee arthroplasty under epi-
53. Markel D., Urquhart B., Derkowska I. Effect of epidural anal- dural anesthesia. J Arthroplasty. 1993; 8: 133-139.
gesia on venous blood flow after hip arthroplasty. Clin Or- 74. Sharrock N., Haas S., Hargett M. Effects of epidural anes-
thop. 1997; 334: 168-174. thesia on the incidence of deep-vein thrombosis after total
54. McMaster M. Osteotomy of the cervical spine in ankylosing knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: 502-506.
spondylitis. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79: 197-203. 75. Sharrock N., Go G., Williams-Russo P. Comparison of extradu-
55. Messina A., Frassanito L., Colombo D., Draisci G., Antonelli M. ral and general anaesthesia on the fibrinolytic response to
Hemodynamic changes associated with spinal and general an- total knee arthroplasty. Br J Anaesth. 1997; 79: 29-34.
esthesia for hip fracture surgery in severe ASA III elderly popu- 76. Sharrock N., Mineo R., Urquhart B. Haemodynamic effects
lation: a pilot trial. Minerva Anestesiol. 2013; 79(9): 1021-9. and outcome analysis of hypotensive extradural anaesthe-
56. Miller R.D. Anaesthesia. Fifth edition, edited by Ronald D. sia in controlled hypertensive patients undergoing total hip
Miller: Elsevier Churchill Livingstone, 2000: 130-2132. arthroplasty. Br J Anaesth. 1991; 67(1): 17-25.
57. Murray D., Britton A., Bulstrode C. Thromboprophylaxis and 77. Sharrock N., Ranawat C., Urquhart B. Factors influencing
death after total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1996; deep vein thrombosis after total hip arthroplasty under epi-
78: 863-870. dural anesthesia. Anesth Analg. 1993; 76: 765-771.
58. Neary W., Foy C., Heather B., Earnshaw J. Identifying high-risk 78. Simsa J. Use of 29-G spinal needles and fixation device with
patients undergoing urgent and emergency surgery. Annals combined spinal epidural technique. Acta Anaesthesiol
of the Royal College of Surgeons of England. 2006; 88(2): Scand. 1994; 38: 439-441.
151-156. 79. Stein P., Beemath A., Olson R. Trends in the incidence of pul-
59. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a commu- monary embolism and deep venous thrombosis in hospital-
nity-based study in Western France. Thromb Haemost. 2000; ized patients. Am J Cardiol. 2005; 95(12): 1525-1526.
83(5): 657-660. 80. Stevens R., Bray J., Artusio J. Differential epidural blockade.
60. Parvizi J., Johnson B., Rowland C. Thirty day mortality after Reg Anesth. 1992; 17:22-25.
elective total hip artroplasty. JBJS Am. 2001; 83-A(10): 1524- 81. Urmey W., Stanton J., Peterson M. Combined spinal-epidural
1528. anaesthesia for outpatient surgery. Dose-response charac-
61. Pitto R., Hamer H., Fabiani R. Prophylaxis against fat and teristics of intrathecal isobaric lidocaine using a 27-gauge
bone-marrow embolism during total hip arthroplasty re-
Whitacre needle. Anesthesiology. 1995; 83: 528–534.
duces the incidence of postoperative deep-vein thrombosis:
82. Valentin N., Lomholt B., Jensen J., Hejgaard N., Kreiner S. Spi-
A controlled, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am.
nal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip?
2002; 84: 39-48.
Br J Anaesth. 1986; 58(3): 284-291.
62. Planès A., Vochelle N., Fagola M. Total hip replacement and
83. Vila H., Smith R., Augustyniak M. The efficacy and safety of
deep vein thrombosis. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 9-13.
pain management before and after implementation of hos-
63. Practice advisory for Preanesthesia Evaluation. A report by
pital wide pain management standards: is patient safety
the American Society of Anesthesiologists task Force on Pre-
compromised by treatment based solely on numerical pain
anesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2002; 96: 485-96.
raitings? Anesth Analg. 2005; 101: 474-80.
64. Price D., McGrath P., Rafii A. The validation of visual analogue
84. Viitanen J., Kokko M., Lehtinen K. Correlation between mo-
scales as ratio scale measures for chronic and experimental
bility restrictions and radiologic changes in ankylosing
pain. Pain. 1983; 17(1): 45-56.
spondylitis. Spine. 1995; 20: 492-496.
65. Rawal N. Combined spinal-epidural anaesthesia. Curr Opin
85. Wang H., Boctor B., Verner J. The effect of single-injection
Anaesthesiol. 2005; 18(5): 518-521.
femoral nerve block on rehabilitation and length of hospi-
66. Rawal N., Holmstrom B., Croehurst J. The combined spinal
tal stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med.
epidural technique. Anesthesiol Clin North Am. 2000; 18(2):
2002; 27: 139-144.
267-295.
86. Warwick D., Martin A., Glew D. Measurement of femoral vein 91. Yeager M., Glass D., Neff R. Epidural anesthesia and analgesia
blood flow during total hip replacement: Duplex ultrasound in high-risk surgical patients. Anesthesiology. 1987; 66: 729.
imaging with and without the use of a foot pump. J Bone 92. Корнилов Н., Эпштейн Г., Гринтейн Е. Повышение эффек-
Joint Surg Br. 1994; 76: 918-921. тивности социальнo-трудовой реабилитации больных и
87. Westrich G., Sculco T. Prophylaxis against deep venous инвалидов с дегенеративно-дистрофическими пораже-
thrombosis after total knee arthroplasty: Pneumatic plan- ниями тазобедренного сустава. Сборник научных трудов
tar compression and aspirin compared with aspirin alone. J Л.Н.И.И.Т.О. имени Р.Р. Вредена. Ленинград, 1990: 132-135.
Bone Joint Surg Am. 1996; 78: 826-834. 93. Кройтор Г., Дарчук М., Бецишор А., Гергележиу А., Зелен-
88. Williams-Russo P., Sharrock N., Haas S. Randomized trial of ский В., Боляк Д. Эндопротезирование тазобедренного
epidural versus general anesthesia: Outcomes after primary сустава при диспластическом коксартрозе. Лiтопис трав-
total knee replacement. Clin Orthop. 1996; 331: 199-208. матологii та ортопедii. 2009; 1-2: 89-91.
89. Woolson S. Intermittent pneumatic compression prophy- 94. Кустов В., Корнилов Н. Медицинское обеспечение опе-
laxis for proximal deep venous thrombosis after total hip раций эндопротезирования крупных суставов. Санкт-Пе-
replacement. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78: 1735-1740. тербург: «Гиппократ+». 2004: с. 344.
90. Wu Ch., Fleisher L. Outcomes Research in Regional Anesthesia
and Analgesia. Anesthesia Analgesia. 2000; 91(5): 1232-1242.
SCORUL FUNCŢIONALITĂŢII GENUNCHIULUI - KOOS: VALIDI-

TATEA ŞI FIABILITATEA LUI LA PACIENŢII CU OSTEOARTROZA
GENUNCHIULUI
Şalaru Virginia, Mazur-Nicorici Lucia, Vetrila Snejana, Ştîrbul Ana,

Mazur Minodora
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu’’
Summary. The validity and fiability of Knee Osteoar- status, reducing physical function, possibility of accomplish-
thritis Outocome Score – KOOS in patients with knee os- ing daily activities ( 44,05% ) and substantially limit the abil-
teoarthritis. ity to play sports and do physical exercise (20.1 %). The main
The aim: to assess the validity and fiability of KOOS score reason for consulting the doctor was the pain, documented
in patients with knee osteoarthritis (OA). in 99.6 % of cases . The pain level ranged from 10mm up to
Materials and methods: The study included 256 patients 100mm according to VAS scale , with a mean value of 65.6
with knee OA , that fulfilled Altman R. 1991 (revised 2011) ± 0.13 mm. We identified no correlation between the radio-
criteria for knee OA, recrutetd from February 2012 to March graphic stage of the disease and the level of pain ( r 0.18 , p
2013 . The patient’s evaluation included the measurements of < 0.05 ) . The analysis of the correclation between the level of
doctor’s and patient’s general assessements via MDGA and pain appreciated by KOOS score, PGA and MGDA showed a
PGA and functional knee score KOOS (Knee injury and Os- value of r= 0.5 and 0.85 respectively, being interpretated and
teoarthritis Outcome Score). The KOOS is a self-administered moderate and close correlations . The level of pain assessed by
questionnaire including 42 items grouped in 5 areas: 1 . Pain VAS and pain by KOOS certified a moderate negative correla-
2. Symptoms 3 . Activities of daily life 4. Sport and Recreation tion ( r = -0.5; p < 0.0001).
and 5 .Quality of life . The answers are appreciated from 0 to 4 Conclusions: We identified that the domains of the KOOS
points and the result is calculated for each field and expressed score that are mainly affected by the knee osteoarthritis were
as a percentage. A score 100 points means no symptoms and 0 the ability of practicing internive physical activities, doing
points indicate severe symptoms. daily life activities, performing sports and quality of life. The
Results: We examined the reliability, validity and respon- KOOS knee functional score demonstrated validity and relia-
siveness of the KOOS questionnaire . Osteoarthritis of the bility in patients with knee osteoarthritis .
knee has a major impact on various aspects of tpatient’s health Key words: knee osteoarthritis, KOOS, patient.
Correspondence adress Şalaru Virginia, M.D., MPH. GSM: +373 69721205

E-mail: cocieru_virginia@yahoo.fr
180 vol. 49, nr. 1, supl.
Actualitatea temei sunt: semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea

diagnosticului de OA (îngustarea spaţiului articular,
O steoartroza, de regulă, progresează lent, ca-

racterizat prin simptome nespecifice locale cu
influenţează calităţii vieţii, cum ar fi durerea, redoarea,
care se datorează pierderii de cartilaj; scleroza subcon-
drală, datorată îngroşării reparative osoase; osteofitoza,
datorată proliferării osoase şi cartilaginoase; pseudo-
cracmente, pierderea mobilităţii şi funcţiei articulare. chisturi sau geode, datorate microfracturilor subcon-
În cadrul OA tumefierea articulaţiei, uneori marcan- drale şi eruperii de lichid sinovial) şi semne radiologice
tă, deformarea acesteia şi slăbiciunea musculară pot fi neobligatorii (subluxaţii, condrocalcinoză, corpi rezidu-
evidente [1]. S-a remarcat că articulaţia genunchiului ali, metaplazie condroidă sinovială.)
este cel mai frecvent implicată, urmată de articulaţia Managementul bolii la etapa actuală este ghidat de
coxofemurală şi mâinii. Cel mai frecvent simptom ale recomandările OARSI 2007 [8], revizuite şi suplimenta-
osteoartrozei este durerea, în special la nivelul genun- te în 2008 [9], cu ultimele modificări în 2010 [10]. Aces-
chilor, articulaţiilor coxofemurale, mâinilor, şi la nive- te repere în managementul OA articulaţiei coxofemu-
lul coloanei vertebrale, acesta fiind în strânsă relaţie cu rale şi a genunchiului au fost elaborate prin consensul
activitatea desfăşurată în articulaţia respectivă, mani- experţilor bazat pe dovezi, sunt adaptabile şi concepute
festându-se mai puternică la sfârşitul zilei de lucru sau pentru a asista medicii şi profesioniştilor din sănătate în
după perioade de activitate intensă. Pe măsura avansării practica cotidiană. Şaisprezece experţi din patru disci-
bolii, durerea poate să apară în repaus; cu sensibilitate pline medicale (asistenţa medicală primară , reumatolo-
şi tumefiere ocazională; deformări articulare (în special gie, ortopedie şi medicina bazată pe dovezi), din şase ţări
în stadiile tardive ale osteoartrozei). Pentru majoritatea (SUA, Marea Britanie, Franţa, Olanda, Suedia şi Canada
pacienţilor durerea este de natură episodică. În studiul ) au format o echipă de dezvoltare a liniilor directoare
osteoartrozei Boston, 39% dintre pacienţi au prezentat în managementul OA. O revizuire sistematică a orien-
dureri articulare în decursul oricărei luni a anului pre- tărilor existente înainte de 2002 s-a bazat pe analiza sis-
cedent, nivelul durerii măsurate prin Indicele WOMAC tematica realizată de European League Against Reuma-
a variat de la uşoară până la durere puternică [2]. O re- tism (EULAR), iar cele de după 2002 au fost actualizate
vizuire a datelor de specialitate efectuată de G. Peat în cu MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, Biblioteca
2001 a semnalat că durerea reprezintă primul criteriu Cochrane şi rapoarte HTA. Recomandările de consens
care determină adresarea pacienţilor cu OA genunchiu- au fost produse în urma unui exerciţiu Delphi. În 2010
lui la medic. Dintre adulţii de peste 55 de ani unul din au fost publicate ultimele ajustări ale recomandărilor
şase a consultat medicul de familie din cauza durerilor OARSI. Managementul osteoartrozei include o varietate
la genunchi în decursul unui an. Incidenţa anuală a con- de posibilităţi non-farmacologice şi intervenţii farmaco-
sulturilor pacienţilor cu OA genunchiului simptomatică logice. Tratamentul trebuie adaptat individual şi constă
a constituit 0,5% din totalul pacienţilor de peste 55 de într-o combinaţie de modalităţi. Acestea oferă ameliora-
ani şi 1% printre pacienţii de peste 70 de ani. Studii mai rea simptomelor, dar nu au nici un efect dovedit asupra
recente ale lui Shalome Tonelli şi al. (2011) au semnalat progresiei bolii. Tratamentul non-farmacologic include
că femeile au o sensibilitate mai mare la durere şi o func- exerciţii fizice regulate, măsuri educative, reducerea gre-
ţie articulară mai redusă în comparaţie cu bărbaţii [3]. utăţii corporale, purtarea de mijloace de susţinere şi de
Un simptom caracteristic este cracmentul, însoţite ambulaţie [9].
de durere, care apar într-o articulaţie normală, care pot Tendinţe evaluatorii s-au dezvoltat în numeroase
fi nedureroase. Anxietatea şi depresia pot să apară de domenii de patologii articulare, boli cronice progresi-
asemenea [4,1]. Modificările patologice asociate cu OA ve care decurg către invaliditate. Evaluarea pacientului
sunt de obicei vizibile la examenul radiologic, dar aceste artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi
modificări nu corelează cu durerea şi gradul de deficien- obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), func-
ţă exprimat de pacientul afectat, şi nu toate persoanele ţional (indicele WOMAC – Western Ontario and Mc-
cu modificări radiologice caracteristice pentru osteoar- Master Universities Osteoarthritis Index, KOOS- Knee
troză au simptomele clinice ale bolii [5,6]. Osteoarthtritis Outcome Score), al activităţii fizice
Criteriile de diagnostic ale osteoartrozei (R. Altman, (AIMS – Arthritis Impact Measurement scales) şi apre-
1991, revizuite 2011) includ simptome clinice şi radio- cierea calităţii vieţii prin chestionare generice (SF-36
logice: 1. dureri în articulaţia genunchiului pe parcursul -Short Form-36; HAQ sau HAQol) sau specifice (KOOS
lunii precedente, mai frecvent ziua; 2. osteofite sau: a) domeniul calitatea vieţii). Scorul funcţionalităţii articu-
lichidul sinovial caracteristic pentru artroză (deschis, laţiei genunchiului KOOS a fost creat că o continuare
dens, numărul celulelor mai mic de 2000/ml); b) redoa- a scorului WOMAC incluzând şi întrebări cu privire la
rea matinală mai puţin de 30 min; c) crepitaţie la mişcă- impactul vieţii şi impedimentele în activităţile cotidiene
rile active [7]. Manifestările radiologice în osteoartroză [11].
Scopul studiului un grafic cu scoruri 0-100 pe axa y şi cele cinci subscale

A fost aplicarea şi validarea scorului funcţionalităţii de pe axa x. Un scor de 100 puncte indică o stare de
KOOS la pacienţii cu osteoartroza genunchiului. bine, 0- respectiv simptome severe.
VAS (Scala Analog Vizuală) – este scara de 100 mm
Materiale şi metode ce presupune absenţa durerii până la durere severă
În cercetare au fost incluşi 256 pacienţi cu OA genun- (unde 0 indică absenţa durerii, iar 100 corespunde celei
chiului. Osteoartroza genunchiului a fost apreciată con- mai puternice dureri posibile).
form criteriilor de diagnostic R. Altman, 1991, revizuite PGA Evaluarea globală a pacientului (Patient Glo-
2011. Acestea includ următoarele: pacienţi cu vârsta pes- bal Assessment). Similar cu durerea, nivelul global de
te 50 ani, dureri în genunchi şi redoare matinală sub 30 activitate a bolii poate fi evaluat în mod direct de către
minute, cracment la mişcare şi osteofite radiologic. pacient (PGA Patient Global Assessement) sau de că-
Evaluarea a presupus cercetări generale evaluarea tre medic şi/sau un evaluator (MDGA – Medical Global
globală a stării de sănătate de către pacient PGA şi de Assessement). De obicei, ambele atribute sunt prezenta-
către doctor MDGA, precum şi scorul funcţionalităţii te împreună şi sunt măsurate cu ajutorul scalei 100mm
genunchiului KOOS (Knee injury and Osteoarthritis VAS, rezultatul poate fi exprimat atât în centimetri cât
Outcome Score). Chestionarul KOOS a fost dezvoltat în şi în milimetri. PGA are o coliaritate intrinsecă cu eva-
anii 1990 ca un instrument pentru a evalua opinia pa- luarea durerii de către pacient, deoarece durerea este
cientului cu privire la starea genunchilor şi problemele principalul atribut pentru acesta. MDGA este o variabi-
asociate. KOOS este utilizat pe scară largă în scopuri de lă mult mai integrată, având în vedere toate atributele de
cercetare în studiile clinice, baze de date şi registre. În activitate ale bolii evaluate de către medic.
clinică, KOOS este folosit pentru a monitoriza grupuri
şi persoane în timp. Chestionarul este destinat să fie uti- Rezulate
lizat pentru orice tip de patologie a articulaţiei genun- Caracteristica generală a pacienţilor din lotul de
chiului: osteoartroză (OA), ruptură de ligament cruciat studiu (n = 256) conform parametrilor evaluaţi a fost
anterior, patologia meniscului, accidentare etc. Poate fi următoarea: după gen subiecţii au fost preponderent fe-
utilizat pe intervale scurte de timp şi pe termen lung. mei – 76,6% (196) şi 23,4% bărbaţi. Structura pe vârste a
KOOS este format din 5 subscale: durere, redoare şi alte pacienţilor a fost de la 37 la 85 ani, cu vârsta la momen-
simptome, activităţi de zi cu zi (ADL), Sport şi Agre- tul cercetării de 62.4±0.6 ani, iar vârsta la debutul bolii
ment (Sport / Rec) şi Calitatea vieţii (CV). La momen- a constituit 54.4±0.4 ani, cu o durată a bolii conform
tul răspunsului la întrebări drept reper este considerată criteriilor R. Altman 1991, revizuite 2011 de 8.1±0.5 ani.
săptămâna precedentă. Opţiunile de răspuns standardi- Datele cu privire la vârsta medie a bolii şi predominarea
zate sunt date (5 cutii Likert) şi fiecărei întrebări îi este femeilor în lotul de studiu corespund cu caracteristicele
atribuit un scor de la 0 la 4 puncte. Un scor normalizat epidemiologice ale bolii.
se calculează pentru fiecare subscală. Rezultatele pentru Repartiţia persoanelor conform grupelor de vârstă
cele 5 scale pot fi reprezentate ca un profil de rezultat (Fig. 1) a atestat predominarea pacienţilor peste 50 ani
(ordinea subscalelor de la stânga la dreapta: Durere, (92.6%), şi circa 7% au fost pacienţi tineri cu vârsta cu-
Simptome, ADL, Sport / Rec şi CV), de preferinţă într- prinsă între 37-49 ani.
Fig.1 Repartizarea lotului de studiu pe grupe de vârstă (%).

182 vol. 49, nr. 1, supl.
Rata persoanelor din mediul rural a constituit te), moderat 17.6% (5-7 puncte), un grad sever de OA la
55.1% (141 pacienţi) şi din mediul urban – 115 pacienţi 44.5% (8-10 puncte), foarte sever la 8.2% (11-13 puncte)
(44.9%), ceea ce arată o uşoară prevalenţă a celor din şi extrem de grav la 14.8% (≥14punte Lequesne), me-
mediul rural. Acest aspect este determinat de faptul că dia pentru întreg eşantionul a constituit 8.7±0.2 puncte,
pacienţii din mediul rural au un grad mai avansat de care se încadrează în grad sever de osteoartroză.
efort fizic, de consumul ridicat de apă cu duritate înaltă, Unul dintre criteriile de diagnostic este durerea arti-
de asemenea, apartenenţa geografică ar putea fi un fac- culară, fiind şi principalul simptom de adresabilitate la
tor predictiv pentru OA genunchiului. medic al pacienţilor cu OA genunchiului, a fost atestată
Am îndreptat vectorul cercetării spre evidenţierea în 99.6% cazuri. Nivelul acesteia a variat de la durerea
prezenţei comorbidităţilor. O maladie cronică prezentă 10mm până la 100mm conform scalei VAS, cu o valoare
a fost determinată la 39 de pacienţi (15.2%), două şi mai medie de 65.6±0.13 mm. Ţinem să menţionăm că nu
multe patologii cronice asociate fiind atestate la majo- există o corelare directă între severitatea modificărilor
ritatea pacienţilor 82.1% (210 pacienţi) şi doar în 2.7% radiografice şi intensitatea durerii prezentate de pacient
nu au fost evidenţiate boli concomitente. La utilizarea (r 0.18, p<0.05). Durerea suportată uneori a fost dificil
Indicelui Comorbidităţilor Charlson, care determină de descris de către pacienţi inclusiv şi de cei cu o durată
ponderea acestora şi măsoară povara bolii, valoarea me- a bolii peste 5 ani. Cercetările sugerează că este dificil de
die pentru lotul de studiu a constituit 3.29 ± 0.14 puncte diferenţiat durerea, rigiditate şi pierderea funcţiei arti-
cu o rată de supravieţuire la 1 an de 82,1 %, iar la 5 ani culare cele trei fiind legate intrinsec. De obicei durerea
62,1%, acesta a fost într-o legătură medie cu numărul articulară în OA este cauzată de procesele degenerative
absolut de boli concomitente (r 0.5, p<0.0001). Indicele şi inflamatorii din interiorul acesteia, fiind agravată de
Charlson este în corelaţie medie cu durata bolii (r 0.3, mişcare. Odihna de obicei calmează durerea, dar apro-
p=0.0002), cu vârsta pacientului (r 0.5, p<0.0001) şi cu ximativ 69.1% (177) dintre participanţii la studiu au
gradul de severitate Lequesne (r 0.3, p<0.0001). Calcu- acuzat dureri în repaus (dureri spontane ) şi pe timp de
larea numărului absolut de patologii asociate a determi- noapte, de intensitate variabilă de la uşoară la ’’insupor-
nat o medie de 4.3±0.09 de comorbidităţi pentru paci- tabilă’’. Intensitatea durerii în OA este subiectivă, variind
enţii din studiu. de la pacient la pacient. Persoanele cu dureri cauzate de
Unul dintre criteriile includerii în studiu a fost pre- OA menţionează, de asemenea, efectul său psihologic,
zenţa diagnosticului cert de OA genunchiului conform restricţiile pe care le provoacă şi preocupările constante
criteriilor Altman R., 1991 revizuite 2011, care includ ale lor legate de durere. Acest lucru ilustrează dificulta-
date clinice precum vârsta peste 50 de ani la 92,6% (237) tea de a separa senzaţia fizică de durere de efectele sale
dintre pacienţii incluşi în studiu, prezenţa durerii la psihologice şi funcţionale.
99.6% (255 pacienţi), cracmentul articular a fost prezent Durere şi redoarea cauzate de OA au avut o varietate
la 250 de pacienţi (97.7%), iar modificări radiografice de efecte fizice, psihologice şi sociale, iar cei mai mulţi
cu prezenţa osteofitelor la 231 de bolnavi (90.2%). În pacienţii cu OA incluşi în studiu au semnalat că durerea
timpul cercetărilor a fost stabilit că severitatea bolii este, lor devine mai greu de suportat în timp, deşi corelaţia
conform parametrilor radiografici din clasificarea Kelle- dintre intensitatea durerii apreciată prin VAS (mm) şi
gren –Lawrence ( Fig. 2): KLI-6.2%, KLII – 53.1%,KLI- durata bolii a fost una neconcludentă (r 0.17, p<0.01).
II-36.7%, KLIV – 3.9% cazuri. Durerea a determinat adesea bolnavii cu OA genun-
chiului să accepte strategii de a reducere a durerii prin
evitarea acţiunilor suprasolicitate şi exerciţii fizice grele.
Instabilitatea articulară în comun cu durerea cresc ris-
cul de căderi la aceste persoane. Dar suporturi pentru
mers precum bastoane, cadrane şi orteze folosesc numai
7.6% dintre respondenţi, iar de consultul unui kinetote-
rapeut au beneficiat doar 19.2%.
Urcatul scărilor a fost o problemă importantă pentru
majoritatea - 93.7% dintre pacienţii cu OA genunchiu-
lui, coborârea, fiind mai dificilă decât urcarea din cauza
unghiului flexiei articulare.
Fig.2 Repartizarea pacienţilor conform gradului radiografic Persoanele cu OA genunchiului au prezentat un ni-
al osteoartrozei Kellegren-Lawrence (%). vel ridicat de tulburări de somn, fapt care a contribuit la
Conform indicelui algo-funcţional Lequesne, ante- creşterea nivelului de durere şi deficienţelor în activităţi-
rior denumit al severităţii osteoartrozei, pacienţii din le cotidiene. Calitatea somnului este o componentă im-
lotul de studiu au avut un indice jos în 14.8% (1-4punc- portantă a managementului OA, fiind însă ignorată atât
de către pacienţii cu OA cât şi de personalul medical. (Fig. 3) evidenţiază că domeniul de impact major al OA
Studiul nostru s-a focalizat pe aspectele complexe ale genunchiului este posibilitatea de a efectua munci fizice
impactului osteoartrozei genunchiului asupra stării de grele, sport cât şi capacitatea de recreere cu un scor de
sănătate a pacienţilor, pe parcursul ultimilor 30 de ani 20.10% ±1.3, urmat un nivel de 35.07% ±1.63 al calită-
fiind propuse diverse instrumente ce au vizat evaluarea ţii vieţii , apreciată drept joasă şi dificultăţi în activită-
OA. În realizarea acestui studiu ne-am decis să folosim ţile cotidiene cu un scor de 44.00% ±1.38. Astfel 33.4%
un instrument nou, anterior neutilizat în Republica dintre respondenţi au confirmat că sunt dependenţi de
Moldova – pentru determinarea funcţionalităţii arti- îngrijitori în realizarea activităţilor zilnice precum: igi-
culare - Indicele funcţionalităţii genunchiului KOOS ena personală, îmbrăcarea, deplasarea şi alimentarea.
(Knee Osteoarthritis Outcome Score ), un chestionar Nivelul durerii, apreciat prin scorul KOOS, a fost de
auto-administrat care evaluiază opinia pacientului cu 57.11% ±1.2 fiind mai jos decât prezenţa altor simpto-
privire la starea genunchilor şi problemele asociate. me ale bolii, cracmentul şi redoarea matinală, având un
Scorul obţinut reprezentant în procente, 100% indică scor de 64.9±1.09 procente. Scăderea funcţiei articula-
lipsa problemelor, 0- simptome severe. Rezultatul este re corelează cu nivelul calităţii vieţii (r 0.5, p<0.001),
format din 5 subscale: durere, redoare şi alte simptome, acesta fiind influenţată şi de prezenţa patologiei asociate
activitatea de zi cu zi (ADL), Sport şi Agrement (Sport (r 0.56, p<0.001).
/ Rec) şi Calitatea vieţii (CV). Rezultatele obţinute
Fig. 3 Funcţionalitatea genunchiului conform scorului KOOS (%).

Am fost interesaţi să comparam rezultatele obţinute KOOS aceste nivele sunt mai joase, ceea ce confirmă
prin auto evaluarea pacienţilor a nivelului durerii prin faptul că în 15-20% cazuri pacienţii au tendinţa de agra-
scala VAS mm şi a stării generale prin PGA, precum şi vare a bolii prin supraaprecierea nivelului de durere, iar
evaluarea durerii conform chestionarului KOOS ajus- evaluarea prin chestionare permite obiectivizarea stării
tat la VAS şi aprecierea generală dată de către doctor generale. La evaluarea efectuată de către doctor MDGA
MDGA (Fig. 4). Din figura prezentată este evidentă o nivelul mediu a constituit 59.4±1.1mm, date inferioare
corelaţie strânsă a auto – aprecierii stării generale şi ni- autoaprecierii pacientului.
velului durerii, pe când la evaluarea prin chestionarul
Fig.4. Aprecierea stării generale a pacienţilor prin instrumente clinice VAS, PGA, MDGA şi KOOS.
184 vol. 49, nr. 1, supl.
Compararea KOOS şi PGA şi MDGA pe domenii 4. Haq, I., Murphy, E., Dacre, J. Osteoarthritis. Postgraduate
similare a dat indicele r=0.5 şi 0.85 respectiv, calificat Medicine Journal. 2003; 79 33: 377-83.
5. Lawrence J. Rheumatism in Populations. London, Heine-
drept corelare strânsă. Nivelul durerii apreciat prin VAS
mann Medical. 1977: 123p.
şi KOOS durere au decelat o corelare indirectă strânsă 6. Word Health Organisation Scientific Group. The Burden of
(r=-0.5; p<0.0001). Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millen-
nium. 2003: http://www.who.int/evidence/bod.
Concluzii 7. Altman R., Alarcon G., Appel R., et. al. The Ameican College
o Rheumatology criteria or the classification and reporting
La pacienţii cu osteoartroza genunchiului domeniile o osteoarthritis o the knee. Arthritis Rheum. 1991; 34 : 505-
cele mai implicate sunt activităţile fizice intense, posibi- 514.
8. Zhang W et al. OARSI recommendations for the manage-
litate redusă în efectuarea activităţilor cotidiene, practi- ment of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal
cării sportului şi diminuarea calităţii vieţii. Scorul func- of existing treatment guidelines and systematic review of
ţionalităţii genunchiului KOOS a demonstrat validitate current research evidence. Osteoarthritis and cartilage /
şi fiabilitate la pacienţii cu osteoartroza genunchiului. OARS, Osteoarthritis Research Society. 2007;15(9):981-1000.
9. Zhang W. et al. OARSI recommendations for the manage-
ment of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence
Bibliografia - based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Carti-
1. O’ Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps weak- lage. 2008; 16:137–162.
ness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. 10. Zhang W. et al. OARSI recommendations for the manage-
Biol Sci Med Sci. 2003;58:728–733. ment of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evi-
2. Gabriel S., Crowson C., O’Fallon W. Comorbidity in arthritis. J dence following systematic cumulative update of research
Rheumatol. 1999; 26: 2475–9. published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage
3. Shalome M. Tonelli et al. Women with knee osteoarthritis / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2010;18(4):476-99.
have more pain and poorer function than men, but similar 11. Roos E. et al. Knee injury and Ostearthritis Oucome Score
physical activity prior to total knee replacement Biol Sex Dif- (KOOS)- developpment of self-administrated oucome meas-
fer. 2011; 2:12. ure. J. orthop Sports Phys Ther. 1998; 28:88-96.
ABORDĂRI MODERNE ÎN MANAGEMENTUL PACIENTULUI

CU OSTEOARTROZA GENUNCHIULUI
Şalaru Virginia, Sadovici Victoria, Mazur-Nicorici Lucia, Vetrila Snejana,

Mazur Minodora
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu’’, Chişinău, Moldova
Summary. The management consideration in patients severe. The WOMAC results showed the areas of impact: pain
with knee osteoarthritis. 8.5±0.3points, symptoms-2.3±0.2 points and physical func-
Objectives: To evaluate the implementation of the OARSI tion with 37.9±0.9, appreciated as low. The structure of doctor
recommendations among patients with knee osteoarthritis in visits was: 98.0% had consulted a family physician, a rheuma-
Republic of Moldova. tologist- 86.5%, an orthopedic-35.5%, physiotherapy in 33.6%
Methods: In the study were included 104 patients with cases. The frequency of drug use showed that 36.5% of pa-
knee osteoarthritis. We assessed general status and Lequesne tients had used NSAIDs, GSC IA -30.2% and 29.2% have pre-
index, and the level of pain by VAS. The severity of OA was ferred local NSAIDs.Conclusions: The adherence of patients
evaluated according to the Kellgren–Lawrence scale. We used is determined by socio-economic characteristics, education,
data for the Western Ontario McMaster and access to medical services. The irreversible and progres-
Universities score (WOMAC) to assess patient’s self-re- sive nature of the disease requires a comprehensive approach,
ported knee pain and function. and needed a combination of treatment options and the par-
Results: The age of the patients 40 to 76 (mean 60.2 ± 7.9) ticipation of different specialists. The complex management is
years, from him 78 (75%) was female. The pain was present in most important for successful treatment.
97.1% cases. The mean Lequesne index was 8.4 appreciated as Key words: knee osteoarthritis, management, patient.
Correspondence adress Şalaru Virginia, M.D., MPH. GSM: +373 69721205

E-mail: cocieru_virginia@yahoo.fr
Actualitatea Material şi metode
P roblema medico-socială a osteoartrozei rezidă în

faptul că fiind cea mai frecventă patologie articu-
lară, care necesită controlul asupra unor aşa simptome
A fost efectuat un studiu descriptiv, care a inclus
evaluarea a 104 de pacienţi diagnosticaţi cu osteoar-
troza genunchiului conform criteriilor R. Altman 1991
precum durerea şi păstrarea mobilităţii. Povara bolii este (vârsta peste 50 de ani, durerea şi cracmentul articular,
determinată de pierderea funcţionalităţii survenite în redoare matinală de scurtă durată, osteofite depistate ra-
urma îmbolnăvirii şi impactul asupra calităţii vieţii. Os- diologic). Pacienţii au fost selectaţi la Institutul de Car-
teoartroza este boala cu cea mai înaltă morbiditate prin- diologie, secţia IV –Malformaţii cardiace dobândite pe
tre afecţiunile musculo-scheletice, care determinând cir- o perioadă de 6 luni (iulie 2012-ianuarie 2013). Am ţi-
ca 50% din povara bolii în acest grup de boli s-a conturat nut să respectăm consideraţiunile ce ţin de etica şi deon-
drept o problemă majoră de sănătate publică Conform tologia medicală prin enunţarea criteriilor de includere
datelor afişate, osteoartroza are cea mai înaltă prevalenţa şi de excludere pentru acest studiu. Pacienţii au semnat
printre maladiile musculoscheletale, ce afectează popula- benevol acordul de înrolare în cercetare. A fost evaluat
ţia după 55 ani (Hinman şi Heywood, 2007), iar pronos- statutul clinic prin colectarea datelor antropometrice şi
ticul pentru etapele următoare presupune o problemă evaluarea rezultatelor radiografiilor articulare conform
medico-socială în sănătatea publică. Din aceste conside- clasificării Kellegren Lawrence; Evaluarea funcţională a
rente este lesne de menţionat că prevalenţa osteoartro- articulaţiilor genunchilor prin indicele WOMAC (Wes-
zei a crescut cu circa 8% în 2012 comparativ cu 2011. tern Ontario McMaster Universities), evaluarea durerii
[2, 1] Similar a crescut numărul prescrierilor medicale prin scala vizual analogă (VAS) şi a severităţii osteoar-
şi medicamentelor administrate, preparatele anti-artro- trozei prin indicele algo-funcţional Lequesne. Deter-
zice ocupând locul doi antiinflamatoarele nesteroidiene minarea tratamentelor aplicate a fost realizată prin ad-
şi antalgice. Acesta creştere are la origine fenomenul de ministrarea unui chestionar, care a vizat fixarea datelor
îmbătrânire a populaţiei (80% dintre cazurile de osteoar- despre medicamentele administrate pe parcursul a 12
troză survin după vârsta de 50 de ani). [1] Osteoartoza luni anterioare studiului, numărul de vizite la medic şi
genunchiului reprezintă o entitate nozologică complexă, investigaţiile efectuate etc. Aceste date au fost completa-
definită de către Subcomosia de Osteoartroză a Colegiu- te de către pacienţi în chestionarul administrat precum
lui American de Reumatologie (ARC) drept un grup he- şi au fost extrase din documentaţia medicală fişa medi-
terogen de condiţii care conduc la simptome şi semne, cală de ambulatoriu 025e şi/sau staţionar 033/e.
asociate cu defecte de integritate a cartilajului articular,
modificări ale osului subcondral şi marginile articulare. Rezultate
Ea poate afecta orice articulaţie, dar cel mai frecvent sunt
implicate articulaţiile mari: coxofemurale şi genunchii, Caracteristica generală a pacienţilor din lotul de
fiind o cauză importantă a deficienţilor de mobilitate şi studiu (n = 104) conform parametrilor evaluaţi a fost
auto-deservire. [5] Managementul pacientului cu oste- următoarea: după gen subiecţii au fost preponderent fe-
oartroză necesită o evaluare justă a factorilor de risc, a mei - 75% (78), cu vârsta de la 40 la 76 ani, cu media
variaţiilor de evoluţie a bolii şi posibilităţile terapeutice. 60.2±7.9 ani. (Tab. 1)
La etapa actuală conduita pacienţilor cu osteoartroza ge-
Tabelul 1. Caracteristica generală a grupului de studiu
nunchiului este ghidată de recomandările OARSI (Oste-
oarthritis Research Society International), care funcţio- Parametrul evaluat Date absolute %
nează pe principiul medicinii bazate pe dovezi şi avizul Gender
experţilor în domeniu. Dezideratul tratamentului mo- Femei 78 75
dern al osteoartrozei constă în asocierea tratamentului Bărbaţi 26 25
farmacologic şi non farmacologic cu scop de a diminua Vârsta medie (M±SD, ani) 60.2±7.9
durerea, a reduce gradul de dezabilitate şi stoparea sau Vârsta medie la debutul bolii
53.95±1.2
încetinirea progresiei leziunilor structurale ale articu- (M±SD, ani)
laţiei implicate în proces. Tratamentul chirurgical este Durata bolii (M±SD, ani) 9.7±0.8
rezervat pacienţilor care nu răspund tratamentelor con-
servatoare. [4, 5, 6,7] După chestionarea pacienţilor şi examenul clinic, am
apreciat severitatea osteoartrozei genunchiului la pacienţii
Obiective din lotul de studiu. În timpul cercetărilor a fost stabilit că
severitatea bolii este, conform parametrilor radiografici din
Ne-am propus evaluarea implementării recomandă- clasificarea Kellegren –Lawrence: KLI-8.2%, KLII - 43,2%,
rilor OARSI la pacienţii cu osteoartroza genunchiului KLIII-35.5% , KLIV - 12.7% cazuri. Afectarea unilaterală a
din Republica Moldova. fost atestată în 20.1% cazuri cu o durată a bolii de 3.5±0.9
186 vol. 49, nr. 1, supl.
ani, iar de gonartroză bilaterală sufereau 79.9% dintre pa- în 97.1% cazuri. Nivelul acesteia a variat de la durerea
cienţi cu o durată a bolii 12.9±0.5 ani. Conform indicelui 10mm până la 100mm conform scalei VAS, pacienţii au
algo-funcţional Lequesne, anterior denumit al severităţii fost divizaţi conform nivelului durerii în trei grupuri:
osteoartrozei, pacienţii din lotul de studiu au avut un in- 39.7% cu durere uşoară (i-v 0-39 mm), 42.5 procente
dice mediu pentru întreg eşantionul a constituit 8,4puncte, au declarat durere moderată (VAS 40-79mm), şi 17.8%
care se încadrează în grad sever de osteoartroză. (VAS >80mm) au avut durere severă (Fig.1). La pacien-
Unul dintre criteriile de diagnostic este durerea arti- ţii din lotul de studiu o fost constatată supraponderabi-
culară, fiind şi principalul simptom de adresabilitate la litate în 25% cazuri şi un indice de masă corporală peste
medic al pacienţilor cu OA genunchiului, a fost atestată 30 kg/m2 în 60.6 procente cazuri.
Fig. 1. Nivelul durerii conform scalei VAS.

La aprecierea funcţionalităţii articulaţiei genunchiu- (exerciţiile fizice, kinetoterapie etc) au fost acceptate de
lui şi impactului bolii asupra capacităţii persoanelor de 10.5%, marea majoritatea preferând medicaţia farmaco-
a efectua activităţi, am constat că, în conformitate cu logică, la 19.4% dintre pacienţi era cazul automedicaţiei.
indicele WOMAC, domeniile de impact major sunt: po- De oportunitatea de a consulta un kinetoterapeut au
sibilitatea pacienţilor de a efectua activităţile cotidiene beneficiat 19.2% dintre pacienţi, cauza fiind absenţa unor
prin pierderea funcţiei articulare cu un scor de 37.9±0.9 asemenea specialişti în Centrele Medicilor de Familie,
puncte, durerea articulară cu 8.5±0.3 puncte, urmată de lipsa unor asemenea abilităţi la asistentele medicale sau
simptomele articulare aşa ca redoarea matinală şi crac- îngrijitori, precum şi echiparea insuficientă a unităţilor de
mentul cu un scor mic de 2.3±0.2. reabilitare din cadrul spitalelor raionale. Doar 7.6% din-
Analizând tratamentele aplicate de pacienţi pentru tre participanţii la studiu au declarat că utilizează ajutoare
patologia genunchiului pe parcursul a 12 luni calen- la mers precum bastonul sau cadrane de sprijin.
daristice precedente studiului, am constatat că toate Tratamentul fizioterapeutic (termoterapia, magneto-
recomandările sunt agreate în aceeaşi măsură. Mana- terapia, electroforeză etc.) a fost utilizat în 28.8 procente
gementul optimal al unui pacient cu gonartroză constă cazuri. Neurostimularea electrică transcutană (TENS) şi
acupunctura cu scop de a controla nivelul durerii au fost
în asocierea mijloacelor farmacologice şi non-farmaco-
aplicate rar, în doar 4.8% din cauza costurile ridicate şi
logice, principiu a fost aplicabil în 101 (97.1%) cazuri.
lipsei unor specialişti calificaţi în toate regiunile ţării.
În 98.0% cazuri (102 pacienţi) au beneficiat de acces la
Structura vizitelor la medic pe parcursul unui an
informaţie şi şcolarizare cu privirea la factorii de risc,
(Fig.2) a fost următoarea: 98.0% au fost consultaţi de
obiectivele tratamentului şi importanţa modificării ati-
medicul de familie, numărul vizitelor a variat de la 1 la
tudinilor şi practicelor, dar doar 29.8% dintre aceştia au 12 pe parcursul a 12 luni calendaristice, la reumatolog
considerat aceste recomandări utile pentru ameliorarea s-au adresat 86.5% pacienţi, la traumatolog/ ortoped
stării lor de sănătate. Tratamentele auto-administrate -35.5% şi la fizio-kinetoterapurt 33.6% cazuri.
Fig. 2. Structura vizitelor la medic.

Paracetamolul (un analgezic oral de primă intenţie) Moldova sunt 3 branduri de acid hialuronic comerciali-
a fost utilizat foarte rar, în doar 3.8% de cazuri, majo- zate, preţul variază de la 630-2400 lei, dar comparativ cu
ritatea pacienţilor pentru cupare a durerii articulare au alte ţări costurile lor nu sunt rambursate de Compania
administrat antiinflamatoare non steroidiene (AINS) în Naţională de Asigurări în Medicină. Condroprotectoa-
36.5% şi un agent selectiv COX-2 inhibitor în 32.6%. În rele din diverse (glucosamină şi/sau condroitină sulfat,
absenţa unui răspuns adecvat sau la prezenţa durerilor diacerină etc.) care necesită o administrare de durată
severe în articulaţia genunchilor a fost aplicat un tra- au fost utilizate de aproximativ 3.8% dintre respondenţi
tament medicamentos local: în 30.2% cazuri adminis- pe o durată mai mare de o lună. Utilizarea opiaceelor
trare intra-articulară corticosteroizi. Gelurile şi cremele pentru cuparea sindromului algic a fost foarte rar sem-
cu AINS şi/sau capsicaină au fost administrate topic de nalată, la doar 0.96% dintre pacienţi (Fig.3). Studierea
29.2% de pacienţi pe o durată de până 365 de zile din frecvenţei aplicării procedurilor chirurgicale prevăzute
an şi sunt de regulă bine acceptate de către pacienţi. pentru tratamentul gonartrozei n-a fost prevăzută în
Injecţii intra-articulare cu acid hialuronic au adminis- design-ul cercetării. Datele statistice relevă că anual în
trat pentru tratamentul osteoartrozei genunchiului au RM sunt efectuate aproximativ 15067 intervenţii chirur-
utilizat 26.9% dintre pacienţii chestionaţi. În Republica gicale pe oase, articulaţii şi proteze articulare (2012). [3]
Fig. 3. Frecvenţa utilizării remediilor medicamentoase de către pacienţii cu gonartroză.
Discuţii Bibliografie
Studiul a demonstrat ca monitorizarea şi gestionarea 1. Babiuc C. Reumatologie Clinică. Tipografia Centrală.
2010:275 p.
pacienţilor cu gonartroză are la bază principiul asocierii
2. Biroul Naţional de Statistică al Republicii Moldova. Anuarul
remediilor combinate farmacologice şi non farmacolo- Statistic al Moldovei. 2012: 202 p.
gice. Tratamentul local ocupă un loc important mana- 3. Centrul National de Management în Sănătate Publica. Indi-
gementul acestor pacienţi. Pentru optimizarea acordării catorii sistemului de sănătate 2003-2012.zip: http://www.
asistenţei medicale acestor pacienţi este necesară inter- cnms.md/sites/.
venţia şi conlucrarea mai multor specialişti în domeniu: 4. Holden M. et al. Role of exercise for knee pain: what do older
adults in the community think? Arthritis Care Res (Hobok-
medici de familie sau internişti, reabilitologi, reumato- en). 2012;64(10):1554-64.
logi, ortopezi/ traumatologic, kinetoterapeuţi, asistenţe 5. Hochberg M., Altman R., et al. Recommendations for the
medicale şi psihologi. Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in
Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, Arthritis Care &
Concluzii Research. 2012;64 (4): 465–474.
6. Zhang W. et al. OARSI recommendations for the manage-
În centrul managementului gonartrozei este plasat ment of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-
based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartila-
pacientul. Caracterul ireversibil şi progresiv al maladiei
ge. 2008; 16:137–162.
implică o abordare globală şi necesitatea combinării mai 7. Zhang W. et al. OARSI recommendations for the manage-
multor opţiuni terapeutice, precum şi implicarea specia- ment of hip and knee osteoarthritis, part I: critical apprai-
liştilor din diverse ramuri. Implementarea recomandări- sal of existing treatment guidelines and systematic review
lor OARSI este realizată incomplet în Republica Moldova of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage.
din diverse considerente. Realizarea unui management 2007;15:981–1000.
complex şi este cheia succesului tratamentului.
188 vol. 49, nr. 1, supl.
ENDOTHELIAL NITRIC OXIDE SYNTHASE GENE POLYMORPHISM

ASSOCIATION WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Caproş Natalia, Istrati Valeriu, Popescu Victor, Butovschaia Cristina, Josan

Doina, Popovici Ion
State University of Medicine and Pharmacy, Laboratory of Genetics, Institute of Cardiology,
Department of Myocardial Infarction, Chisinau, Republic of Moldova
Summary. Endothelial nitric oxide synthase gene poly- analyzed by PCR-restriction fragment length polymorphism.
morphism association with acute myocardial infarction Our results show that patients who are carriers for the intron-
The aim of our study was to examine the effect of the en- 4a/4b and 4b/4b polymorphism of the endothelial nitric oxide
dothelial nitric oxide synthase gene polymorphism, located synthase gene may be genetically predisposed to myocardial
in the 4a/4b intron in patients with acute myocardial infarc- infarction, however, these mutations are not related to the se-
tion. We have performed a case-control study of 120 patients verity of coronary atherosclerosis.
with acute myocardial infarction and 50 healthy gender- and Key words: endothelial nitric oxide synthase gene poly-
age-matched control subjects. The 4a/4b VNTR intron of en- morphism, acute myocardial infarction.
dothelial nitric oxide synthase genetic polymorphism was
Background activity may be impaired (20). This polymorphism may

also influence NO release of thrombocytes. Wang et al.
E ndothelial nitric oxide synthase (eNOS) is one of

three isoforms of nitric oxide synthase that is lo-
calized to chromosome 7q35-36. The gene comprises 26
demonstrated a significantly higher incidence of the
rare homozygous eNOS 4a allele in patients with sig-
nificantly stenosed peripheral arteries. In intron 4 of
exons that encode a 135-kD protein containing 1,203 ami- the eNOS gene a repeat polymorphism was identified;
no acids. The eNOS protein generates nitric oxide consti- the larger allele, eNOS4b, contains five tandem 27-bp
tutively via a reaction including the conversion of L-ar- repeats, the smaller allele, eNOS4a, only four repeats.
ginine to L-citrulline. Nitric oxide synthesiz is regulated Clinical association studies have investigated the as-
through changes in the expression or activity of the eNOS sociation of various polymorphisms of the eNOS gene
enzyme itself or through modifications in the availability to various cardiovasular diseases such as coronary heart
of activating cofactors or endogenous inhibitor molecules disease (CAD), myocardial infarction (MI), hypertension,
(9). Nitric oxide (NO) synthesized by endothelial nitric stroke, and deep venous thrombosis, with conflicting re-
oxide synthase is a key mediator of endothelial function. sults (2). Different ethnic populations have been studied
The endothelial nitric oxide is considered an impor- worldwide for the detection and frequency of the 27-bp
tant atheroprotective mediator, and defects in genera- variable number of tandem repeat (VNTR) polymor-
tion of nitric oxide are associated with increases in car- phism in the intron 4 of eNOS in relation to CAD. Since
diovascular risk factors (9). Because endothelial nitric information available on association of eNOS intron 4 a/b
oxide availability is regulated at the level of synthesis, VNTR polymorphism with CAD is controversial, we in-
the gene that encodes eNOS is a candidate for cardio- vestigated the association between the occurrence of CAD
vascular disease (2). and the intron4 a/b polymorphism in Moldovan patients.
Several single nucleotide polymorphisms (SNPs) The aim was to study the endothelial nitric oxide
have been described in the NOS3 gene and some of synthase the 27 bp a/b polymorphism allele frequency
them have been associated with cardiovascular diseases of endothelial nitric oxide synthase gene, located in in-
and coronary spasm such as 786T/C and 894G/T poly- tron 4 in patients with myocardial infarction.
morphism. The 786 CC allele is connected to a reduced
gene transcription and probably connected to a decrea- Methods
sed NO production. The C allele seems to be associated
to a higher atherosclerotic risk and coronary spasm. If We have enrolled in the study 120 patients who sat-
894T allele is present in 894G/T polymorphism eNOS isfied the World Health Organization criteria for non-
Correspondence adress Capros Natalia, M.D., PhD. GSM: +373 69526161

E-mail: caprosnatalia@yahoo.com
Q myocardial infarction and were eligible for the study Logistic regression was used to estimate the preva-
(mean age 54.6 ± 9.4years; 26 female). The control in- lence of the 4a, b allele and severity of atherosclerotic
dividuals (50 healthy gender- and age-matched) had no arteries lesions.
symptoms of CAD and had normal ECG results. The
plasma lipids levels and other risk factors were also Results
estimated. Coronary angiograms were evaluated ac-
cording to angiographic criteria based on the number Comparing clinical characteristics of the study popu-
of affected vessels the number of stenotic lesions (75%, lation no significant differences between the patients
50% respectively). All patients received medical thera- values of BMI and HDL-C and the control subjects
py: thrombolytics (38.2%), aspirin (98.6%), beta block- was found, but frequency of cigarette smoking, family
ers (75.7%), ACE inhibitors (84.4%) and statins (43.7%) history, systolic and diastolic blood pressure, in patients
were most commonly prescribed. All patients and con- were significantly higher. Plasma lipids: triglyceride, to-
trol subjects gave their informed consent to participate tal cholesterol, LDL-C and LDL-C/ HDL-C ratio, except
in this study. The scientific committee of the study and HDL-C were also significantly increased in AMI group
the local ethics committees of all participating institutes (Table 1)..
approved the study protocol. Table 1. Clinical characteristics of the study population
Restriction Fragment Length MI patients (n=120) Control (n=50)

Age (yr) 54.6 ± 9.4 51.2 ±10.2
Polymorphism Analysis Smoking (%) 35.0 20.0
Family history of CHD(%) 70.0 25.0
To investigate the 4a/4b VNTR minisatelit marker of Prior PMI (%) 75.0 0
endothelial nitric oxide synthase genetic polymorphism, Arterial Hypertension (%) 45.0 20.0
restriction fragment length polymorphism (RFLP) ana- DM (%) 15.0 10.0
Obesity (%) 45.0 15.0
lysis was used. BMI (kg/m²) 28.5 ± 5.4 27.4± 5.5
The DNA fragments containing the eNOS intron 4 Cholesterol (mmol/l) 9.27 ± 0.3 6.5± 0.5
polymorphism were amplified from genomic DNA by a LDL-C (mg/dl) 3.52±1.2 2.3± 0.4
HDL-C (mg/dl) 1.26± 0.3 1.2±0.5
modified PCR described by Ichihara et al. (8). The pa- TG (mmol/l) 1.89± 0.2 1.5± 0.3
tients genomic DNA was isolated from a 200-μl aliquot LDL-C/HDL-C 2.79 ± 0.3 1.9 ±0.4
by means of the QIAamp blood mini kit (Qiagen, Hil- Egection fraction 52,6± 12.4 64,4± 16.5
den, Germany). The PCR reactions contained 5 μl PCR
buffer (Master Mix, Fermentas,Lithuania), as well as 1 μl BMI, body mass index; TG, triglycerides; LDL-C, low density
forward primer: NOS3 (s) 5´-AGGCCCTATGGTAG- lipoprotein-cholesterol; HDL-C, high density lipoprotein-cho-
lesterol.
TAGTGCCTTTT -3´ and 1 μl backward primer: NOS3
(as) 5´-TCTCTTAGTGCTGTGGTCAT-3´, in a volu-
me of 50 μl containing about 50 ng of genomic DNA. Distribution of eNOS 4ab polymorphism
Depending on the specific polymorphism, the PCR was in relation to the number of diseased
comprised of an initial denaturation step (3 minutes at vessels
94°C), 35 cycles of 94°C for 1 min, 55-60°C for 1 min, The endothelial nitric oxide synthase allele frequency
72°C for 1 min, and of 72°C for 4 min). in patients with acute myocardial infarction was distri-
The digests were incubated overnight at 37°C and buted of as follows: 4a/4a-12(10.0%), 4b/4b-54(45.0%),
analysed by electrophoresis in a 2% agarose gel. The re- 4a/4b-42(35.0%).
sulting PCR products were identified as 4a/4b heterozy- Coronary angiograms were performed in 102(85%)
gote with fragments at 393 bp and 420 bp, 4a/4a homo- patients and evaluated according to angiographic cri-
zygote with a 393bp fragment, and 4b/4b homozygote teria based on the number of affected vessels and the
with a 420bp fragment by ethidium bromide staining. degree of luminal obstruction (>75%).The study popu-
Statistics. The differences between groups were exa- lation was divided into three groups: subjects without
mined by χ²test or an independent student t-test whi- angiographically detectable CAD or with coronary ar-
chever was appropriate. Allele frequencies were estima- terial stenosis of <50%; subjects with single-vessel dis-
ted by the gene counting method. The odds ratio (OR) ease; and subjects with multi-vessel disease. The carrier
and 95% confidence interval (CI) were also estimated. of the intron- 4a/4b and 4b/4b polymorphism of the
The χ ²test was used for deviation of genotype distri- endothelial nitric oxide synthase gene was associated
bution from Hardy-Weinberg equilibrium. Chi-square with atherosclerotic coronary lesion (≥75%) in 94.1% of
analysis was used to test the assumption of Hardy-We- cases. The frequencies of the 4a genotype in relation to
inberg equilibrium. the number of diseased vessels were 16.7% and 11.2% in
190 vol. 49, nr. 1, supl.
patients with one-, and multi-vessel disease, respective- Some investigators observed identified an associati-
ly (p=0.223). In multivariate analysis adjusted for age, on of the 27-bp repeat polymorphism with the risk of
gender, diabetes mellitus, smoking status, hypertension, MI and CAD (3,5,8,12,13,15,19,20), whereas others did
hypercholesterolemia, and obesity, the 4a/b variant was not found a link between eNOS gene mutations in in-
not found to be independently associated with the num- tron4 a/b and MI (1,6,7,11,14,16). Evidence that the
ber of diseased vessels on coronary angiography (OR= 4a/b VNTR polymorphism was associated with MI was
1.17, 95%, CI = 0.58–2.25, p= 0.612). reported for Finland, Turkey, Russian, Japanese, Tunis
The prevalence of the 4a variant of eNOS was not and Korea patients. A study with Germans after primary
found to be significantly and independently associated CABG by Eifer S. et al. reported that a allele of eNOS 4ab
with risk of AMI (OR = 1.08, 95%CI= 0.72–1.48, p = polymorphism was associated with a significantly higher
0.634), extent of CAD on angiography (OR = 1.16, 95%, risk for reintervention and recurrent symptoms. In con-
CI = 0.67–2.18, p = 0.606). trast, reporters did not detect a link between this poly-
Genotype and allele frequencies of 4b/a polymor- morphism and CAD in Scandinavian, Greece, Nether-
phism of the ecNOS gene in MI patients (Table 2). lands, Finland, Germans, Iran and Taiwanese population.
The reason for this discrepancy remains unclear. It was
Table 2. Distribution of eNOS 4ab polymorphism suggested that the difference observed in the distribution
Multi- Vessel of eNOS intron4 a allele might be due to different sam-
4b/a polymorphism Single-Vessel lesions
lesions>75% ple sizes, different selection criteria adopted for patients
b/b, n (%) 17 (47.2%) 28(46.6%) and controls in particular, clinical presentation, age, race
b/a, n (%) 13(36.1%) 26(42.2%) and environmental risk factors. Severale interactions
a/a, n (%) 16(16.7%) 3(11.2%)
between the NOS 3 polymorphism and Environment
The bb of eNOS 4ab insertions/deletion polymor- factors have been proposed. Especially environmental
phisms (homozygous genotype) was found in 45 (46.8%) factors are difficult to record such as smoking, which is
patients. The rare allele a with deletion showed a level of particularly important in eNOS. Smoking has been the
58 (60.4%) of patients, but only 19(19.8%) had homo- main focus of attention in studies of the intron 4 in Asian
zygous genotype a/a (deletion/deletion) and 39 (40.6%) populations.
had heterozygous genotype a/b (deletion/insertion). No A study with smokers by Wang et al., (20) de-
significant differences in areas of atherosclerotic lesions tected an association between homozygosity for the
and coronary stenosis percentages were found between 4a allele in the intron 4VNTR polymorphism of the
men carrying the a-allele (ba+aa) compared with those eNOS gene and severely stenosed arteries in current
homozygous for the b-allele. The eNOS gene 4a/b poly- and exmokers in the Australian population. They
morphism was not associated with the extent of corona- reported that smoking was an effect modifier of the
ry atherosclerosis, but the a allele of the variant seems to intron 4- coronary stenosis association (20). These data
protect to some degree against the development of MI. are frequently seen in genetic studies and may be due
to the multifactorial origin of the disease. In japanese
Disscusion and caucasians similar patterns of eNOS alleles were
detected (8), but in afroamericans the incidence is
Thirty-one studies (31 articles: 9925 cases and 9407
generally much lower. In contrast, among Japanese po-
controls) evaluated the association between the intron pulation, the eNOS4a allele was an independent risk
polymorphism and CHD (2). The per-allele odds ratio factor for myocardial infarction with no differences be-
for the intron 4 variant was 1.12 (95 % CI:1.01, 1,24, tween smokers and nonsmokers.
p¼0,02). There was evidence of heterogenity between Contradictory associations between the intron 4 va-
studies with the exception of outcome under evaluation riant and NO pathway activity have been reported. Tsu-
for myocardial infarction, other studies characteristics kada T.et al., showed that carriers of this variant have
sach as etnicity, blinding of the genotyping, study size lower NO plasma levels and decreased protein expre-
did not explain much of the total heterogenity. Accor- ssion (17), but this data is not advocated by the studies
ding to Casas et al., intron 4 is less likely to be functional Jeerooburkhan N. et al. (10). Yoon et al (18) sugested
and this variant is in linkage disechilibrium with other that plasma NO in CAD patients with hypertension
functional variants in regulatory regions of the NOS was increased, however plasma NO in CAD patients
gene (2). without hypertension did not differ significantly
There are many polymorphisms investigated in from that of the controls. Milutinovic A. et al., revealed
eNOS gene for CAD. The most studied polymorphisms that eNOS gene polymorphism does not have a major
are eNOS gene intron4 a/b VNTR, eNOS Glu298Asp impact on lipid parameters and premature coronary ar-
and T-786C polymorphisms (1, 3-9,11-20). tery disease in Slovene men (18).
Conclusion 9. Ichim A., Istrati V., Manea D. et al. The association of allelic
variants of ACE and eNOS genes with myocardial infarction
Our results show that patients who are carriers for in Moldavian population. Scientific annals, Actual problems
in Internal Medicine, 3,VIII:87-92,2007.
the intron- 4a/4b and 4b/4b polymorphism of the en-
10. Jeerooburkhan N., Jones L., Bujac S., et al. Genetic and envi-
dothelial nitric oxide synthase gene may be genetically ronmental determinants of plasma nitrogen oxides and risk
predisposed to myocardial infarction, however, these of ischemic heart disease. Hypertension. 2001;38:1054–61.
mutations are not related to the severity of coronary 11. Letonja M. The eNOS gene polymorphism does not have
atherosclerosis. a major impact on lipid parameters and premature co-
ronary artery disease in Caucasian women. Acta Cardiol.
2004;59:618–22.
References 12. Lutay YM, Parkhomenko AN, Dovgan NV. et al. Endothelial
nitric oxide synthase gene polymorphism in patients with
1. Agema W., de Maat M., Zwinderman A. et al. An integrated acute coronary syndrome without ST segment elevation.
evaluation of endothelial constitutive nitric oxide synthase (Abstract). Eur Heart J. 2005;26(1):156.
polymorphisms and coronary artery disease in men. Clin Sci 13. Matyar S., Attila G., Acarturk E., et al. eNOS gene intron 4 a/b
2004;107:255–61. VNTR polymorphism is a risk factor for coronary artery disea-
2. Casas J., Cavalleri G., Bautista L. et al. Endothelial Nitric Oxide se in southern Turkey.Clin Chim Acta.2005;354:153-8.
Synthase Gene Polymorphisms and Cardiovascular Disease: 14. Milutinovic A., Hruskovicova H. The eNOS gene polymor-
A HuGE Review American Journal of Epidemiology, 2006;3:9. phism does not have a major impact on lipid parameters
3. Cine N., Hatemi A., Erginel-Unaltuna N. Association of a poly- and premature coronary artery disease in Slovene men (Ca-
morphism of the ecNOS gene with myocardial infarction in a ucasians). Folia Biol (Praha). 2005;51:47–9.
subgroup of Turkish MI patients. Clin Genet. 2002;61:66–70. 15. Pulkkinen A., Viitanen L., Kareinen A. et al. Intron 4 polymor-
4. Dosenko VIe, Zahorii VIu, Lutai YM, et al. Allelic polymorphism of the endothelial nitric oxide synthase gene is asso-
phism of endothelial NO-synthase (T(-786)C) promoter ciated with elevated blood pressure in type 2 diabetic pati-
gene as risk factor of acute coronary syndrome. Fiziol Zh. ents with coronary heart disease. JMol Med. 2000;78:372–9.
2005;51:72–6. 16. Sigusch HH, Surber R, Lehmann MH, et al. Lack of associati-
5. Eifer S., Rasch A., Beiras-Fernandez A., et al. Gene polymor- on between 27-bp repeat polymorphism in intron 4 of the
phisms in APOE, NOS3, and LIPC genes may be risk factors endothelial nitric oxide synthase gene and the risk of coro-
for cardiac adverse events after primary CABG. Journal of nary artery disease. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:229–35.
Cardiothoracic Surgery. 2009;4:46. 17. Tsukada T et al 1998 Tsukada T, Yokoyama K, Arai T, et al. Evi-
6. Fatini C.,Sofi F., Sticchi E., et al. Influence of endothelial nitric dence of association of the ecNOS gene polymorphism with
oxide synthase gene polymorphisms (G894T, 4a4b, T-786C) plasma NO metabolite levels in humans. Biochem Biophys
and hyperhomocysteinemia on the predisposition to acute Res Commun. 1998;245:190–3.
coronary syndromes. Am Heart J. 2004;147:516–21. 18. Yoon Y, Song J, Hong SH, et al. Plasma nitric oxide concen-
7. Hwang J., Tsai C., Yeh H., et al. The 27-bp tandem repeat trations and nitric oxide synthase gene polymorphisms in
polymorphism in intron 4 of the endothelial nitric oxide coronary artery disease. Clin Chem. 2000;46:1626–30.
synthase gene is not associated with coronary artery disea- 19. Yoon S, Shin C, Park HY, et al. Endothelial nitric oxide syntha-
se in a hospital-based Taiwanese population. Cardiology. se gene is associated with vessel stenosis in Korean popula-
2002;97:67–72. tion. Clin Chim Acta. 2005;353:177–85.
8. Ichihara S., Yamada Y., Fujimura T. et al. Association of a po- 20. Wang XL, Sim AS, Badenhop RF, McCredie RM, Wilcken DE:
lymorphism of the endothelial constitutive nitric oxide synt- A smoking-dependent risk of coronary artery disease asso-
hase gene with myocardial infarction in the Japanese popu- ciated with a polymorphism of the endothelial nitric oxide
lation. Am J Cardiol. 1998;81:83–6. synthase gene. Nat Med. 1996; (1):41-5.
FORTIFICAREA SERVICIULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ

URGENTĂ ÎN DESERVIREA SOLICITĂRILOR DE PROFIL
CARDIOLOGIC
Moşneguţu Serghei
Şcoala de Management în Sănătate Publică, Chişinău, Moldova
Summary. Invigorating the Emergency Medical Assis- Moldova, giving in such a way a plus of ensurance in perform-
tance Service in cardiological reguirements. ing the preventive measures and cardiovascular rehabilitation.
The aim of this work is to estimate the Emergency Medical The cardiovascular diseases are the main cause of the mor-
Assistance Service in cardiological reguirements in Republic of tality, morbidity and invalidity, and contribute considerably to
Correspondence adress Moşneguţu Serghei GSM: (+373) 079584244

E-mail: mosnegutu78@gmail.com
192 vol. 49, nr. 1, supl.
the price escalation for medical care. The primary, secundary Moartea subităcardiacă (MSC) reprezintăprinci-
and tertiary preventive measures are capable to reduce the pala cauză de deces în Europa, fiind înregistrate anual
mortality, morbidity and invalidity in cardiovascular diseases, 350.000 - 700.000 cazuri. Rezultatul studiului multicen-
especialy in high – risk objects. tric din 37 de comunităţi din Europa, ne atestă, faptul că
Key words: Emergency Medical Assistance Service, car- incidenţa anuală a stopurilor cardiace tratate în sistemul
diological reguirements.
prespitalicesc de urgenţă (pentru toate tipurile de arit-
mii) este de 38 la 100 mii de locuitori.
Actualitatea Boala cardiacă ischemică este principala cauză de
B olile cardiovasculare constituie principala cauză mortalitate în lume. În Europa, bolile cardiovasculare
de deces, internare în spital şi handicap fizic la deţin aproximativ 40% din numărul total de decese sub
nivelul populaţiei adulte şi vârstnice din Europa. Bolile 75 de ani. Stopul cardiac subit este responsabil pentru
cardiovasculare reprezintă cauza a 42% dintre decesele mai mult de 60% din decese la adulţii cu boală corona-
înregistrate în rândul populaţiei masculine şi respectiv riană. Incidenţa anuală a stopului cardiac prin fibrilaţie
55% din decesele din rândul femeilor din Uniunea Eu- ventriculară (FV) este de 17 la 100 mii de locuitori, iar
ropeană. În cadrul acestor afecţiuni, boala coronariană supravieţuirea la externare din spital este de 21,2% pen-
se situează pe locul 1 ca şi număr de decese de cauză car- tru stopul cardiac secundar FV şi de 10,7% pentru toate
diovasculară fiind urmată de accidentul vascular cere- aritmiile, generatoare de stop cardiac. Înregistrarea rit-
bral. Rata mortalităţii cardiovasculare variază cu vârsta, mului cardiac imediat după colaps, în special cu un de-
statutul socio-economic, etnia şi regiunea geografică fibrillator automat, procentul pacienţilor cu FV poate fi
– fiind mai crescută la vârstnici, bărbaţi şi la persoane- crescut, la 59% - 65%. Incidenţa stopului cardiac intra-
le cu stare socio-economică precară.Conform datelor spitalicesc variază, în jurul de 1 - 5 cazuri la 1000 de in-
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), bolile cardi- ternări. Date recente din Registrul Naţional al Asociaţiei
ovasculare sunt responsabile, la nivel global, de moar- Americane de Cardiologie privind RCR şi indică o rată
tea a 17 milioane de oameni în fiecare an. Organizaţia de supravieţuire la externarea din spital pentru stopul
Mondială a Sănătăţiiavertizează că până în 2030 bolile cardiac intraspitalicesc de 17.6% (pentru toate ritmurile
cardiovasculare vor determina peste 20 de milioane de cardiace). Ritmul inţial de FV sau tahicardia ventricu-
decese anual, reprezentând principala cauză de mortali- lară fără puls a fost stabilit în 25% din cazuri şi dintre
tate.Potrivit apelului OMS şi a liderilor Alianţei Globale acestea 37% supravieţuiesc, după disociaţie electrome-
2013 decesele premature cauzate de bolile cronice ne- canică şi asistolie 11.5% supravieţuiesc şi se externează.
contagioase ar putea fi reduse cu 25% până în anul 2025 În ciuda progreselor în domeniul resuscitării şi al
(„25 către 25”), atingerea acestei ţinte însemnând, în serviciilor de medicină de urgenţă (SMU), doar apro-
primul rând, reducerea mortalităţii cardiovasculare pre- ximativ 3-8% dintre victimele stopului cardiac supra-
mature prin corecţia factorilor de risc comportamentali, vieţuiesc fără a prezenta deficit neurologic la externa-
reducerea hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat, re. Totuşi, există o variabilitate substanţială a şansei de
a obezităţii, concomitent cu asigurarea tratamentului cu supravieţuire în funcţie de aria geografică, rezultatele
medicamente esenţiale, consiliere şi aplicarea tehnolo- publicate privind supravieţuirea pacienţilor cu funcţiile
giilor moderne. vitale stabile la externare variind de la 1% la 25%. Cele
În timp ce mortalitatea şi incidenţa bolilor cardio- mai multe episoade de MSC la adulţi survin la domici-
vasculare sunt în scădere în ţările din nordul, sudul şi liu.De obicei, pacientul este un bărbat cu vârstă cuprinsă
vestul Europei, în ţările centrale şi estice nu numai că nu între 50 şi 75 de ani. Majoritatea victimelor MSC prezin-
sunt în scădere, dar în unele cazuri sunt chiar în creste- tă o boală cardiacă structurală subiacentă, de obicei sub
re. Chiar dacă în U.E. rata de mortalitate prin afecţiuni forma aterosclerozei coronariene şi/sau cardiomegali-
cardiovasculare este în scădere, în prezent numărul de ei.Rezultatul unui studiu recent a arătat că anomaliile
pacienţi (bărbati şi femei) cu boli cardiovasculare este arterelor coronare şi consecinţele acestor anomalii (de
în creştere. Acest paradox se datorează creşterii longevi- exemplu: ischemia şi infarctul miocardic) sunt asociate
tăţii şi îmbunătaţirii supravieţuirii la persoanele cu boli cu 80% din aritmiile fatale.
cardiovasculare.Boala cardiovasculară ucide mai mulţi Serviciile de medicină de urgenţă şi cele de resusci-
oameni decît toate formele de cancer la un loc.Previzi- tare intraspitalicească sunt cele mai eficiente mijloace
unile OMS pentru ţările în curs de dezvoltare constituie actuale pentru a salva un pacient în caz de MSC. Su-
un semnal de alarmă: se apreciază că mortalitatea pre- pravieţuirea după FV sau TV fără puls este proporţio-
matură prin boli cerebrovasculare (BCV) nu numai că nală cu intervalul dintre debutul fenomenului şi finalul
va persista, dar se va şi accentua. Pentru anul 2020 se acestuia. Fiecare minut care prelungeşte FV, scade rata
preconizează că, la nivel mondial, BCV vor fi responsa- de supravieţuire cu 7-10%. Rata de supravieţuire este
bile de circa 25 milioane decese. optimă atunci când, atât RCR, cât şi suportul vital avan-
sat (SVA), incluzând defibrilarea şi terapia medicamen- bulanţe şi alte vehicule care transportă pacienţi cardiaci
toasă, sunt iniţiate precoce. Morbiditatea şi mortalitatea ar trebui să fie echipate cu un defibrilator.Au fost aplica-
prin bolI netransmisibile poate fi scăzută prin strategii te recent în comunitate strategii pentru a avea accesul la
populaţionale şi prin creşterea accesului la intervenţii defibrilare precoce. În unele zone intens populate, SMU
cost-eficiente atât pentru persoane cu boală manifestă convenţionale nu pot răspunde solicitării într-un inter-
cât şi pentru cei cu risc crescut de boală.Asociaţia Ame- val de timp acceptabil. Cea mai inovatoare idee are la
ricană a inimii (American Heart Association) a propus bază accesul publicului larg la defibrilare (APD), denu-
conceptul de „lanţ al supravieţuirii” pentru a sistematiza mit astfel deoarece intenţia este de apermite persoanelor
succesiunea de evenimente obligatorii de parcurs pen- din afara sistemului de sănătate să efectueze defibrilarea
tru a materializa şansele unei resuscitări reuşite în cazul precoce, folosind DEA.Ca urmare a evoluţiei progrese-
stopului cardiac. Verigile lanţului includ accesul rapid lor terapeutice în tratamentul bolilor cardiovasculare,
(recunoaşterea şi activarea SMU de către martori), RCR calitatea vieţii bolnavilor cardiaci s-a îmbunătăţit consi-
precoce, defibrilare precoce în cazul pacienţilor la care derabil. Posibilităţile terapeutice invazive ale bolilor car-
se impune acest lucru şi iniţierea precoce a măsurilor de diovasculare din ultimile decenii ne pot ajuta să obţinem
suport vital avansat şi asistenţă postresuscitare integra- rezultate fantastice pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii.
tă. Martorii evenimentului pot îmbunătăţi semnificativ Tratamentul trombolitic, intervenţiile coronariene per-
şansele de supravieţuire ale pacientului prin anunţarea cutane în scopul reperfuziei, farmacologice, intervenţi-
rapidă a serviciilor de medicină urgentă.Studiile recente onale sau combinate, au ameliorat substanţialrezultatele
ne atestă, că iniţierea precoce a RCR de către martori, supraveţuirii în infarctul miocardic acut.118
îmbunătăţeşte semnificativ supraveţuirea după un stop În multe ţări din Europa Vest, Scandinave, Republica
cardiac şi recuperarea neurologică a celor ce suprave- Cehă şi Canadamedici specializaţi în SVA prespitalicesc
ţuiesc. fac parte din echipaje medicale de ambulanţe de resus-
Raţionamentele defibrilării precoce se bazează pe citare. În StateleUnite, personalul medical cu califica-
patru observaţii: (1) tahiaritmiile ventriculare sunt care medie sau paramedicii asigură cea mai mare parte a
uza cea mai frecventă de MSC la adult; (2) defibrilarea SVA prespitalicesc (incluzând defibrilarea sau conversia
este tratamentul cel mai eficient al TV şi FV; (3) eficien- electrică sincronă, intubaţia endotraheală, administrarea
ţa defibrilării scade rapid odată cu trecerea timpului; (4) intravenoasă de soluţii perfuzabile sau medicamente).
dacă nu este tratată prompt, FV degradează pe măsura Echipaje de prim ajutor (First responder) poliţişti, pom-
epuizării rezervelor ATP în FV cu unde mici şi asistolie. pieri şi civilii au program de instruire de bază 40 ore,
Defibrilarea rapidă (în mod normal în 20-30 de secunde reactualizare 16 ore şi au competenţe în evaluarea şi sta-
de la debutul aritmiei) are ca rezultat supravieţuirea în bilizarea accidentaţilor,SVB, RCP, controlul hemoragiei,
procent de 100%. Defibrilarea, efectuată în primele 1-2 imobilizarea coloanei vertebrale. Tehnician medical de
minute în cadrul programelor de resiscitare cardiacă, urgenţă de bază TMU – B (EMT – Basic) au program de
are ca rezultat un procent de aproape 90% de pacienţi instruire de bază 110 ore, reactualizare 24 ore, perfecţio-
resuscitaţi, fără sechele neurologice. Supravieţuirea în nare 48 ore şi cursul SVB la fiecare 2 ani şi au competenţe
afara spitalului a pacienţilor cu TV sau FV asistaţi de în prim ajutor, plus evaluarea minuţioasă a pacientului,
echipajele de poliţie dotate cu defibrilatoare externe au- triajul, descarcerarea, imobilizarea şi transportul pacien-
tomate (DEA) în Rochester, Minnesota, a fost în medie tului, utilizarea nitroglicerinei, epinefrinei autoinjecţii în
de 50% la cei defibrilaţi într-un interval de aproximativ anafilaxie sau medicaţia inhalatorie proprie a pacientului
5 minute. SMU care iniţiază defibrilarea în 10 minute (albuterol în wheezing). Tehnician medical de urgenţă
sau chiar mai mult, raportează rate de supravieţuire de intermediar TMU – I (EMT – intermediate) au program
mai puţin de 10%.Cea mai bună supravieţuire este ob- de instruire de bază 300 - 400 ore şi au competenţe în
ţinută în SMU care pot aplica defibrilarea precoce la un intubaţie endotraheală, acces intravenos, plasarea măş-
număr mare de pacienţi. În majoritatea cazurilor, acest tii laringiene, tratament farmacologic limitat. Tehnician
lucru are cel mai bun raport cost-beneficiu, prin asigu- medical de urgenţă paramedic TMU – P (EMT – para-
rarea unui răspuns prompt, în care un număr mare de medic) au program de instruire de bază 1000 - 1200 ore,
pompieri şi personal medical de urgenţă (PME) sunt reactualizare 24 – 48 ore, perfecţionare – cursuri SVB
antrenaţi şi echipaţi pentru a asigura primul ajutor, RCR şi SVA copii şi adulţi şi au competenţe în recunoaşterea
şi defibrilarea precoce folosind un defibrilator automat ritmurilor cardiace, decompresia pneumotoracelui com-
(DEA). Asociaţia Americană a inimii recomandă imple- presiv, cricitireotomie, pacing-ul transtoracic. Asigura-
mentarea programelor de defibrilare precoce în întreaga rea SVA în afara spitalului pare să aibă un efect benefic
ţară, inclusiv pregătirea întregului personal de urgenţă asupra supravieţuirii pacienţilor cu stop cardiac în pre-
(voluntari sau profesionişti) a căror activitate vizează spital, dar nivelul eficacităţii este relativ mai mic în com-
managementul stopului cardiac. Toate echipajele de am- paraţie cu rezultatele defibrilării precoce.
194 vol. 49, nr. 1, supl.
S-a estimat că boala cardiovasculară determină pier- ventriculară în următorii ani. În ciuda acestei realităţi,
deri în economia Uniunii Europene de aproximativ 169 este deosebit de important pentru medicii de urgenţă să
miliarde de euro/an. Aceasta reprezintă un cost anual recunoască semnele şi simptomele acestor sindroame
total pe cap de locuitor de 372 euro. Costurile variază (plasează pacienţii în categoria celor cu risc mai mare de
între statele membre de la mai puţin de 50 euro/cap de a dezvolta MSC) şi să interneze sau să îndrume un astfel
locuitor în Malta la peste 600 euro/cap de locuitor în de pacient în vederea unei evaluări corespunzătoare şi a
Germania şi Marea Britanie.Mai mult decât atât, ţările unei intervenţii prompte.[2]
cu o dezvoltare economică precară au o rată mai cres- Prognosticul infarctului miocardic acut este în mare
cută a bolilor cardiovasculare. Pierderile de producţie măsură legat de apariţia a doua clase mari de compli-
datorate mortalităţii şi morbidităţii prin boli cardiovas- caţii: complicaţii de conductibilitate şi generare a im-
culare se ridică la pulsurilor electrice (aritmiile) şi dificultăti mecanice
peste 35 miliarde de euro în U.E., reprezentând 21% („insuficienţa de pompă”). În afara spitalului cele mai
din costurile totale alocate acestor boli - aproximativ 2/3 multe decese prin infarct miocardic sunt determinate
din aceste costuri se datorează deceselor ( 24,4 miliarde de fibrilaţia ventriculară cu instalare neprevăzută. Ma-
euro) şi 1/3 se datorează invalidităţii prin boala ( 10,8 rea majoritate a deceselor datorate fibrilaţiei ventricula-
miliarde euro) în randul persoanelor de vîrsta mijlocie. re apar în primele 24 de ore de la debutul simptomelor
Pentru ca o strategie de profilaxie a MSC să fie efi- şi din acestea peste jumatate apar în timpul primei ore.
cientă, este necesar să se identifice clar categoria de De aceea, elementele majore ale îngrijirii prespitalices-
persoane care prezintă risc de MSC. Strategiile aplica- ti a pacienţilor cu suspiciune de infarct miocardic acut
te astăzi sunt neeficiente, având o component preven- includ recunoaşterea simptomelor de către pacient şi
tive slabă. Simptomele prodromale care apar în zilele adresabilitatea rapidă către îngrijire medicală; interven-
şi săptămânile ce preced stopul cardiac sunt, de obicei, ţia rapidă a unei echipe medicale de urgenţă capabilă
nespecifice pentru a fi luate în consideraţie din punct să execute manevre de resuscitare, inclusiv defibrilarea;
de vedere predictiv. În cel mai mare studiu despre su- şi transportul pacientului către o unitate spitalicească,
pravieţuitorii MSC, studiu bazat pe simptomele care au care dispune de personal(medici şi asistente) obişnuiţi
precedat stopul, Goldstein şi colaboratorii au constatat cu tratamentul postresuscitare, cu asigurarea suportului
că 71% dintre supravieţuitorii MSC nu au putut identi- vital avansat cardiac şi cuiniţierea promptă a terapiei de
fica nici un simptom prodromal comun sau să prezinte reperfuzie.
o simptomatologie de o oră sau chiar mai puţinde la de- Studiile observaţionale au demonstrat că redu-
but. Simptomele prodromale au fost identificate pentru cerea incidenţei a principalilor trei factori de risc
mai mult de o oră la 29% din pacienţi. Cele mai frec- majori,fumat,dislipidemie şi hipertensiune arterială es-
vente simptome raportate de supravieţuitorii MSC sau teresponsabilă de peste 50% din reducerea mortalităţii
de membrii familiei acestora sunt: durerea toracică, dis- cardiovasculare.Studiile EuroAspire I,II,III sunt cele
pneea şi palpitaţiile [2]. mai importante proiecte epidemiologice in domeniul
Chiar şi tentativele de a prezice clar MSC la pacien- prevenţiei cardiovasculare în Europa.Rezultatele trialu-
ţii cu risc înalt, cum ar fi cazul celor cu IMA în ante- rilor au contribuit la revizuirea recomandărilor Societă-
cedente sau cu cardiomiopatie cronică, au fost limitate ţii Europene de Cardiologie din ghidurile de prevenţie
ca valoare predictivă . Di aceste considerente se încerca cardiovasculară. Trialurile EuroAspire au demonstrat
„stratificarea riscului” acestor pacienţi, inclusiv determi- însă existenţa unui control insuficient al factorilor de
narea invazivă sau neinvazivă a fracţiei de ejecţie a ven- risc, în special al obezităţii,fumatului şi hipertensiunii
triculului stâng, angiografia coronariană, monitorizarea arteriale.
Holter ECG în ambulatoriu, testul de efort, determinarea Conform datelor Centrului Naţional de Manage-
potenţialelor ventriculare întârziate (tardive) prin sem- ment în Sănătate al Ministerului Sănătăţii, structura
nal mediu, stimularea ventriculară programată pentru a mortalităţii pe clase ale cauzelor de deces în anul 2013,
testa vulnerabilitatea cordului de a dezvolta tahiaritmii practic nu s-a schimbat: analogic anilor anteriori, cele
ventriculare, alternanţa undelor T (alternanţa amplitu- mai multe decese (58,2%) au drept cauză bolile apara-
dinii undelor T de la o contracţie la alta, fapt ce poate fi tului circulator, urmate de tumori (15,5%), bolile apara-
înregistrat doarcu echipamente speciale). tului digestiv (8,8%), traumele şi otrăvirile (7,4%), bolile
Nici unul din aceste teste, singure sau combinate, aparatului respirator (4,5%) [1] (Fig. 1).
nu au fost suficient de sensibile şi de înaltă specificitate, De menţionat că incidenţa şi prevalenţa patologiei
identificând doar un mic procent din cei care vor dez- cardiovasculare înregistrate în R. Moldova sunt mici.
volta MSC. De exemplu, doar 15% până la 30% dintre Acest fapt presupune o adresabilitate redusă a popula-
pacienţii cu risc înalt postIMA, identificaţi de o serie ţiei la medicul de familie pentru a beneficia de asistenţa
din aceste teste de screening, vor dezvolta o tahiaritmie medicală primară.Hipertensiunea arterială, cardiopatia
ischemică şi bolile cerebro-vasculare rămîn cele mai Este necesară elaborarea unei strategii clare şi efici-
frecvente maladii care provoacă decesele în lume, inclu- ente, care să îmbine atitudinile individuale (evaluare,
siv în Republica Moldova. stratificarea riscului cardiovascular, aplicarea interven-
Urgenţele cardiovasculare au înregistrat în Repu- ţiei, reevaluarea rezultatelor) cu cele populaţionale (ac-
blica Moldova o dinamică ascendentă atât în structura cesibilitate crescută la măsurile prevenţiei cardiovascu-
morbidităţii cât şi a mortalităţii, dominate în special lare) pe fondul unui cadru socio-politic favorabil la nivel
de cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială, ac- naţional şi european având drept obiectiv fundamental
cidentele vasculare cerebrale cu predominarea vârstei reducerea morbidităţii şi mortalităţii CV, obiectiv care
tinere, precum şi o creştere a incidenţei lor la femei şi să asigure realizarea prevederilor Carţii Europene a Să-
în mediul rural.Morbiditatea cardiovasculară înaltă în natăţii Cardiovasculare: “Fiecare copil nou nascut are
Republica Moldova se asociază cu depistarea redusă la dreptul de a trăi până la vârsta de cel putin 65 de ani
etapele precoce ale maladiei, ceea ce conduce la depis- fără a suferi de o boală cardiovasculară ce poate fi pre-
tarea tardivă, pierderea capacităţii de muncă şi apariţia venită!”.
frecventă a complicaţiilor cu risc vital. Sporirea calităţii
asistenţei medicale persoanelor cu boli Bibliografie
cardiovasculare impune, în mod obligatoriu, imple-
mentarea pe scară largă a metodelor şi tehnologiilor 1. Raportul anual al Centrului Naţional de Management în
Sănătate, Sănătate Publică în Moldova, 2009: http://www.
moderne de diagnostic, tratament şi recuperare.(17)
ms.md/public/info/analiza/statistics/indicatori/
Succesul asigurării controlului bolilor cardiovascu- 2. Emergency medicine a comprehensive guide, sixht edition.
lare impune două aspecte complementare: prevenţia şi Editor-in-Chief Judith Tintinalli E., sixth edition, 2008: 73-79.
accesul la cele mai bune condiţii de tratament atunci 3. Crivceanschi L. „Urgenţe medicale,” Chişinău, 2005: 453 p.
când riscul este crescut sau boala a fost diagnosticată. 4. World Health Organization.Prevention of Cardiovascular Di-
Prevenţia constă nu doar în adoptarea unui stil de viaţă sease 2007.Guidelines for assessment and management of
cardiovascular risk.2007:5-18
sănătos şi combaterea factorilor de risc predispozanţi
5. European Strategy for the Prevention and Control of Non-
precum fumatul, sedentarismul şi alimentaţia deze- communicable diseases,WHO Europe Report, 2007: 29-39
chilibrată, ci şi în prescrierea unor terapii preventive. 6. Steven M., Duane M. Well adult care.Essentials of family Me-
Odată cu instalarea bolii, este obligatoriu ca pacientul să dicine, Ed.15, Ed. Lippincott Williams &Wilkins, 2008: 87-102
aibă acces la servicii medicale performante şi la terapii 7. Dragoş V. Noi factori de risc pentru boala aterosclerotică.
moderne, eficiente şi specifice bolii pentru prevenirea Progrese în Cardiologie,volum I, Editura: Media Med Publi-
cis, 2006:12-28, 11-35.
riscului de noi evenimente precum infarctul miocardic,
8. Pignone M., Salazar R. Disease prevention and Health pro-
accidentul vascular cerebral şi pentru reducerea morta- motion.Current Medical Dignosis&Treatment. Ed. McGraw
lităţii cardiovasculare. -Hill Lange Medical,2009: 6-15.
La început de mileniu, sănătatea populaţiei, atât în 9. Ghidul European de Prevenţie A bolilor Cardiovasculare în
plan mondial, cât şi în aspect naţional, se caracterizează Practica Clinică, 2007.Jurnal European de Cardilogie preven-
prin creşterea incidenţei aterosclerozei, cu toată suita de tive si recuperare cardiovasculara. 2007;14: E9-E24,S73-S82
10. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients
consecinţe cardiace şi cerebrale. În acelaşi timp, S.U.A., with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden
ţările din Europa de Vest, Scandinavia, Australia şi Japo- cardiac death—executive summary: Areport of the Ame-
nia prin investiţii susţinute în programe axate pe studii rican College of Cardiology/American Heart Association
epidemiologice de promovare a sănătăţii, de profilaxie a TaskForce and the European Society of Cardiology Commit-
factorilor de risc, de prevenire a bolilor netransmisibile, tee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop
au înregistrat indici descendenţi ai morbidităţii şi mor- Guidelines for Management of Patients withVentricular Ar-
rhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) De-
talităţii prin boli cardiovasculare şi accidente vasculare velopedin collaboration with the European Heart Rhythm
cerebrale. Această situaţie a fost influenţată substanţial Association and the HeartRhythm Society Eur. Heart J. 2006;
şi de organizarea serviciilor de urgenţă ceea ce a con- 27:2099-2140
tribuit la reducerea mortalităţii şi creşterea numărului 11. Bansch D., Antz M., Boczor S. et al. Primary prevention of
de cazuri de supravieţuire în urgenţele medico-chirurgi- sudden cardiac death inidiopathic dilated cardiomyopathy:
the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation. 2002; 105.
cale. Urgenţele cardiovasculare vor continua, alături de
12. Dorobanţu M. Compendiu de Boli Cardiovasculare. Ediţia
AVC, să determine şi în viitor structura urgenţelor pre- II-a, Ed. Universitară„Carol Davila” Bucureşti, 2004: 357-373.
spitaliceşti, a morbidităţii şi mortalităţii populaţiei. Per- 13. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
fecţionarea în continuare a tehnologiilor şi metodelor 2005. 2005 European Resuscitation Council. Published by El-
de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală cu imple- sevier Ireland Ltd. Resuscitation, 2005: S97-S133
mentarea tehnicilor portabile moderne de diagnosticare 14. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. 2010 European Resuscitation Council. Published by El-
şi menţinere a funcţiilor vitale au scopul de a micşora
sevier Ireland Ltd. Resuscitation, 2010: 1219-1276
fatalitatea şi ameliora supravieţuirea.
196 vol. 49, nr. 1, supl.
15. Zdrenghea D. Recuperarea şi prevenţia cardio-vasculară. 17. International Guidelines 2000 for CPR and ECC. 2000 – The
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008: 56-123 First International Guidelines Conference on CPR and ECC. J.
16. Găiţă D. Optimizarea stilului de viaţă în prevenţia cardiovas- Resuscitation 2000; 46:1-448
culară – de la ghiduri actuale la practica clinică,Progrese în 18. Ciobanu Gh. Managementul serviciului de Urgenţă în Sistemul
Cardiologie volum II, Editura:Media Med Publicis, 2007: 361- Sănătăţii Publice al Republicii Moldova, Chişinău, 2011: 540 p.
381 19. Shah K., Lee J., Medley K., Weingart S.D. Practical Emergency
Resuscitation and critical Care, Cambridge, 2013:139-196.
STATUS EPILEPTICUS
Ciobanu Gheorghe1, Groppa Stanislav2

1
The Department of Emergency Medicine, State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemitanu”, National Scientific
Practical Center Emergency Medicine, Chişinău, Republic of Moldova
2
The Department of Neurology and Neurosurgery, State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemitanu”, National
Scientific Prat Center of Emergency Medicine, Chişinău, Republic of Moldova.
Summary. Status epilepticus termination of neu-rological activity. Status epilepticus

Seizures are caused by erratic electrical discharges in can present with purely neurological symptoms without
the brain. Convulsive status epilepticus (CSE) is defined as mus¬cle involvement in nonconvulsive status epilepticus
either continuous seizure activity lasting more than 5-30 (NCSE). Seizures have many etiologies; therefore, treat-
minutes, or two or more seizures of any length without ment and diagnosis should be made in parallel. See Table
complete recovery of mental status between them. Sei- 1 for a list of causes of seizures.
zures fatigue muscles, so twitching may decrease without Key words: status epilepticus, brain, mental status
Introduction actually be in NCSE. There is an association with seizu-

res and posterior shoulder dislocations. Seizures are fol-
C lassic presentation.Unresponsive with rhyth-

mic movement of one or more body parts, or
ton eye deviation; of note, myotonic movements and
lowed by a postictal state - defined as an altered mental
status of variable duration (1, 4).
A postictal state may include a Todd’s paralysis in
incontinence may be seen syncope as well as seizure. which focal neurological deficits may mimic a stroke
Less commonly, patients with altered mental status may (table 1).
Table 1. Causes of seizures
Metabolic Primary central nervous system Toxidromes/toxins
Hypoxia Trauma Anticholinergic
Hypoglycemia Infections Sympathomimetic
Hyponatremia Cerebral vascular accident Ethanol withdrawal
Hypocalcemia Hemorrhage Serotonin syndrome
Hypomagnesemia. Inborn errors of meta- Vasculitis Tricyclic antidepressant
bolism Seizure disorder with other medical con- Salicylate
dition Isoniazid
Seizure disorder Tramadol
medication abstinence Bupropion
Seizure disorder with Venlafaxine
recent medication change Strychnine
Pre-or postpartum
eclampsia
Tumors
Correspondence adress Ciobanu Gheorghe, M.D., PhD. GSM: +373 22 237884

E-mail: anticamera@urgenta.md
Critical presentation Step 2: Terminate seizures
Seizures, which may be the result of CNS infection, re- Immediate measures should be taken to end ongoing se-
quire early and empiric antibiotics, antivirals, and possi- izure activity (Table 2).
bly steroids, ideally before lumbar puncture is performed. Operational definition for convulsive status epilepticus
Do not delay administration of these medications while (CSE) for adults and older children (>5 years old) is “a con-
awaiting lumbar puncture. Seizures may require addition- tinuous, generalized, convulsive seizure lasting more than 5
al treatment and can be refractory to first-line agents (i.e., min, or two or more seizures during which the patient does
benzodiazepines) and second-line agents (i.e., phenytoin, not return to baseline consciousness” (2,5).
phenobarbital, and valproate). Be aware that patients could
be seizing with little or no muscle twitching or because of Table 2 Treatment algorithm
concomitant administration of neuromuscular blockade for convulsive status epilepticus
medications (3). I. Premonitory stage—prolonged seizures (out-of-hospi-
tal) (5 min)
Diagnosis and evaluation (9) Children and young adults: Rectal diazepam 0.5 mg/kg;
buccal midazolarn 0.2 mg/kg.
Immediate bedside tests Adults: Intravenous lorazepam 2 mg x 1 or diazepam 5
mg x 1, buccal midazolam 10 mg.
Bedside glucose level to rapidly evaluate for hypoglyce-
II. First stage/out-of-hospital or in-hospital (5-20 min)
mia.
Children and adults: Lorazepam 0.1 mg/kg IV (ma-
Electrocardiogram to screen for hyperkalemia or toxi- ximum, 4 mg) over 1 min or diazepam 0.2 mg/kg/ IV
drome. (maximum 10 mg) over 1 min. Allow 5 min to determine
Laboratory tests . whether seizures terminate; if no response, repeat once.
Obtain basic serum electrolytes, calcium, magnesium, III. Second stage or established GCSE (20-60 min)
phosphorus, and glucose. Children and adults: Phenytoin 15-20 mg/kg IV at
maximum rate of 50 mg/min or fosphenytoin 15-20 mg
Lactate will be very elevated if blood is drawn during or phenytoin equivalent (PE) IV mg/kg at maximum rate
immediately after tonic-clonic activity. Recheck the lactate of 150 mg PE/min.
level after seizures have successfully been aborted. If seizure continues after 10 min of phenytoin/fospheny-
Get total creatine phosphokinase (CK/CPK) to assess toin.
for associated rhabdomyolysis. Repeat phenytoin 5 mg/kg IV at a maximum rate of 50
mg/min or fosphenytoin 5 mg PE/kg IV at a maximum
Consider drug levels such as antiepileptic drug levels, rate of 150 mg/min or valproic acid 40-60 mg/kg IV at a
ethanol, salicylate, acetaminophen, and tricyclic level. maximum rate of 6 mg/kg/h or phenobarbital 20 mg/kg
Urine toxicology test to screen for cocaine or other in- IV at 60 mg/min.
gestions. IV. Refractory status epilepticus (>60 min)
Urine/serum pregnancy test to screen for pregnancy. Adults and children: Midazolam 0.2 mg/kg IV (maxi-
mum 10 mg) bolus over 2 min followed by 0.05-0.5 mg/
Imaging studies kg/h cIV or propofol 2-5 mg/kg IV bolus followed by
Consider noncontrast head CT to evaluate for structural 5-10 mg/kg/h cIV or thiopental 10-20 mg/kg IV bolus
cause for the seizure such as hemorrhage, or mass, particu- followed by 0.5-1 mg/kg/h cIV or pentobarbital bolus
larly for first-time seizures. 10 mg/kg at <25 mg/min followed by cIV 0.5-2 mg/
kg/h If seizures continue, consider the following emerging
Further testing therapies.
Consider lumbar puncture and empiric administration Topiramate 150-800 mg bid via NOT or levetiracetam
of antibiotics/antiviral medications if an infectious etiology 20-30 mg/kg IV at 5 mg/kg! min (maximum 3 g).
is suspected. Inhalational anesthetic agents: Isoflurane at 0.8-2 vol.%,
Consider STAT bedside EEG if concerned about NCSE. titrated to obtain the EEG burst suppression pattern.
Ketarnine: 1.5 mg/kg bolus, cIV 0.01-0.05 mg/kg/h.
Note: IV intravenous, c/V continuous intravenous infusion,
Step 1: Initiate resuscitation NGT nasogastric tube, GCSE generalized convulsive
status epilepticus.
Initial priority in an ongoing.seizure patient is airway
protection. For the purpose of standardization, initial pharmaco-
This can be achieved by proper positioning, oral suctio- therapy of seizure has been divided into four stages:
ning, and oral/nasophar yngeal airway devices. Premonitory stage—epileptic seizure (out-of-hospital)
If necessary, the patient should be intubated. (5 min)
Urgent peripheral intravenous (IV) access should be First stage—out-of-hospital or in-hospital (5-20 min)
established. Second stage—established status epilepticus (20-60 min)
Blood glucose should be checked and corrected. Third stage—refractory status epilepticus (RSE) (>60
min)
198 vol. 49, nr. 1, supl.
Benzodiazepines (lorazepam, midazolam, and diaze- Phenytoin or fosphenytoin is incompatible with dextro-
pam) are effective in terminating seizures in 59-78% of pa- se-containing solution.
tients. A clear benefit of IV lorazepam over diazepam has Phenytoin should be given through a larger vein and ca-
been shown in terminating CSE. ution should be taken to prevent extravasation as it is highly
irritant (6).
Step 3: Prevent further seizures Experience with IV valproic acid suggests that it is as effec-
tive as phenytoin/fosphenytoin in terminating SE in patients
When benzodiazepines fall to terminate CSE and to who have previously failed benzodiazepines and also as first-
control further seizures once the initial seizure is controlled, line treatment to prevent recurrent seizures (Table 3).
a second-line drug like phenytoin or fosphenytoin is consi-
dered (fig. 1). Table 3. Status epilepticus—general measures
I. Premonitory stage (5 min)
Secure airway, breathing, and circulation, physical safety;
check random blood glucose (glucometer)
II. First stage (5-20 min)
Oxygen supplement; obtain IV access; stabilize airway, res-
piration, and hemodynamics as needed; monitor ECG and
SpO, Thiamine 100 mg IV, 50 mL of 50% dextrose if low
glucose (less than 60 mg/dL). In children younger than 2
years, pyridoxine should be added.
Investigations: Random blood glucose, LFT, RFT, electroly-
tes, toxicology screening, magnesium, phosphorous, CSF if
CNS infection a possibility, and CT/MRI of brain.
III. Second stage or established GCSE (20-60 min)
Cardiorespiratory function monitoring: ECG, blood pre-
ssure, 5p02; identify and treat medical complications, treat
acidosis
Investigations: EEG monitoring if the facilities are available
IV. Refractory status epilepticus (>60 min)
Shift to the ICU with facility for hemodynamic monitoring
and cEEG monitoring, identification and treatment of
medical complications including hyperthermia.
Consider treating acidosis if pH 7.2 or if hemodynamically
unstable.
Note: CNS central nervous system, CSF cerebrospinal fluid, CT
computer tomography, ECG electrocardiogram, EEG electroence-
phalogram, cEEG continuous electroencephalography, LFT liver
function tests, RF7’ renal function tests, BUN blood urea nitrogen,
MRI magnetic resonance imaging.
Step 4: Initiate general measures of support and

further investigation
General supportive measures should be started con-

currently with seizure treatment.
Appropriate investigations to ascertain cause of seizures
and any associated complication should also be undertaken.
Step 5: Manage refractory status epilepticus (RSE)
Patients with refractory seizures should have their air-

way protected, ventilated, and hemodynarnically monito-
red (8).
Most experience is with continuous infusion (cIV) of an-
Fig. 1 Recurrent seizure management
esthetic agents such as midazolam, propofol, and pentobar-
Fosphenytoin is preferred to phenytoin because of its water
bital.
solubility and neutral pH, thereby allowing more rapid intra-
No difference is found in mortality among the groups
venous administration with less adverse effects and its com-
treated with these agents.
patibility with all IV fluids.
Pentobarbital is associated with a lower frequency of acute No concurrent motor activity is usually noticed.
treatment failures and breakthrough seizures. IV benzodiazepines—lorazepam or diazepam—are the
Superior pharmacokinetics and favorable adverse effect drugs of choice.
profile makes propofol a useful drug in RSE in both adults Allow 5 min to determine whether seizures terminate; if
and children and successfully terminates RSE in about two- there is no response, repeat benzodiazepines once.
thirds of patients. If EEG monitoring still shows continuous electrogra-
Midazolam is an effective, short-acting benzodiazepine, phic seizures, consider valproic acid in case of absence type
which is given as an infusion, and has an efficacy in RSE. of nonconvulsive status epilepticus and consider phenytoin/
Studies using IV levetiracetam also suggest the efficacy fosphenytoin or valproic acid in case of other types of non-
and safety of the drug. convulsive status epilepticus the alternative option, particu-
If available, continuous EEG monitoring should be per- larly in the elderly will be intravenous levetiracetam.
formed.
Pharmacologic coma should be maintained for 12 h af- Treat the underlying cause (8)
ter the last seizure, with EEG goal of attaining burst sup-
pression, after which gradually taper off infusion of the an- Infectious: Early administration of antibiotics, antivirals,
esthetic agent every 3 h with EEG monitoring, and if there and steroids before lumbar puncture if infectious etiology
are no clinical or electrographic seizures, then discontinue is suspected.
the infusion (7). Hyponatremia: If seizures are from hyponatremia, ad-
Continue EEG monitoring for at least 24 h after end of minister hypertonic saline (3% NS) 1-2 mL/kg over 10 mi-
infusion. nutes until seizures stop. Then recheck sodium level hourly
If clinical or electrographic seizures recur, reinstitute and correct by 1 mEq/L per hour to prevent osmotic demye-
coma therapy with the same anesthetic agent to which the lination syndrome.
seizures were responsive. Eclampsia: If seizures are from eclampsia or hypomag-
Make another attempt after 24 h of seizure freedom. nesemia, administer magnesium (4-6 g over 15-20 minutes
Look for complications and manage hypotension, bra- then 2 g/hour).
dycardia, pulmonary edema, nosocomial sepsis, ileus, ve- Toxic ingestion: Consider antidotes if isoniazid, tricyclic
nous thromboemboli, skin breakdown, and exposure kera- antidepressant, salicylate, or organophosphate overdose is
titis. suspected - contact local poison control center or toxicolo-
gy consultants.
Step 6: Initiate maintenance treatment Monitor and treat expectantly for hyperthermia, rhab-
domyolysis, hyperkalemia, and acute kidney injury.
In parallel with emergency treatment, attention must be
Patients with status epilepticus should be admitted to an
given to maintain anti-epileptic drug (AED) therapy to pre-
intensive care unit (ICU) setting.
vent recurrence of seizures in close consultation with the
neurologist (8).
In patients known to have epilepsy, their usual AEDs Sudden deterioration
should be maintained and dose adjustments should be The most likely causes for sudden decompensation
made depending on AED levels. are airway compromise/respiratory failure, sepsis/septic
In patients presenting de novo, the AEDs, phenytoin/ shock, and recurrent seizure activity. Patients requiring
fosphenytoin, or valproic acid used to control the status can multiple boluses of medications or continuous infusions
in principle be continued as oral maintenance therapy.
should be considered for intubation for airway protection.
In others, unless relatively short-lived treatment is anti-
Patients with an infectious etiology may rapidly progress to
cipated, the preference is to initiate oral maintenance thera-
sepsis and require additional hemodynamic support (7).
py with valproic acid or carbamazepine or any of the newer
Prolonged seizure activity with or without overt muscle
AEDs, topiramate or levetiracetam.
twitching is associated with increased mortality. Vasopre-
Duration of antiepileptic is variable, depending on re-
ssor of choice (if necessary): norepinephrine, but may
versibility of underlying etiology, and should be decided
depend on underlying etiology.
with neurology consultation.
References
Step 7: Identify and manage the nonconvulsive
status (4) 1. Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepti-
cus. Crit Care. 2002;6(2):137-142.
The nonconvulsive status may present as unexplained 2. Claassen J, Hirsch Li, Emerson RC, et al. Treatment of refrac-
coma and fluctuating level of consciousness and is diagno- tory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or mi-
sed by seizure activities in EEG monitoring. dazolam: a systematic review. Epilepsia. 2002;41: 146-153.
200 vol. 49, nr. 1, supl.
3. Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epi- 7. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four
lepticus. Curr Opin Crit Care. 2011; 17: 94-100. treatments for generalized convulsive status epilepticus. Ve-
4. Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepti- terans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N
cus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol. Engl J Med. 1998; 339:792-798.
2007;6:329-339. 8. Treiman DM, Meyers PF, Walton NY. A comparison of four
5. Millikan D, Rice B, Silbergleit R. Emergency treatment of sta- treatments for generalized convulsive status epilepticus:
tus epilepticus: current thinking. Emerg Med Clin North Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Gro-
Am. 2009;27(1): 101-113. up. N Engl J Med. 1998; 339:792-798.
6. Shearer P, Riviello J. Generalized convulsive status epilepticus 9. Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Malhotra S, Grant AC. Noncon-
in adults and children: treatment guidelines and protocols. vulsive seizures in patients presenting with altered mental
Emerg Med Clin North Am. 2011;29:51-64. Silbergleit R, Dur- status: an evidence-based review. Epilepsy Behav. 2011;
kalski V. Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intraveno- 22:139-143.
us therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med.
2012; 366:591-600.
HYPERTENSIVE CRISIS
Ciobanu Gheorghe
The Department of Emergency Medicine, State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemitanu”, National Scientific
Practical Center Emergency Medicine, Chisinau, Republic of Moldova.
Summary. Hypertensive Crisis gencies are situations wherein immediate control of BP

Hypertensive crisis refers to clinical circumstances with within minutes is required usually with parenteral therapy.
life-threatening hypertension where rapid reduction of BP Hypertensive urgencies are situations wherein control of BP
is required, not necessarily to normal range, to prevent or is needed within hours (12-24 hrs) and hence usually treat-
limit target organ damage. Hypertensive crises include, hy- ment with oral agents may suffice.
pertensive emergencies and urgencies. Hypertensive emer- Key words: hypertensive crisis, organ damage
Introduction Clinical manifestations of hypertensive emergency are

directly related to the specific organ affected, usually the
H ypertension is defined as a systolic blood pressure (SBP)

higher than 140 mmHg, or a diastolic blood pressu-
re (DBP) higher than 90 mmHg. Hypertension may be es-
brain, heart, or kidneys (Table 1).
Table 1. Clinical manifestations of hypertensive emergencies
sential (primary), meaning that it is not linked to an obvious Hypertensive encephalopathy
Acute ischemic stroke
underlying cause, or it may be secondary to a known etiolo- Acute intracerebral hemorrhage
gy such as a disorder of the endocrine system. Aortic dissection
Of people with known hypertension 1-2% will present Unstable angina/acute myocardial infarction Acute pulmonary
edema
with an acutely elevated blood pressure referred to as a
Preeclampsia/HELLP syndrome/eclampsia Acute renal failure
“hypertensive crisis: It is often due to factors that exacerbate
a preexisting hypertension, such as medication noncompli- Diagnosis and evaluation
ance or substance abuse. History
Increases in blood pressure cause mechanical stress and
Ask for symptoms related to specific organ dysfunction:
endothelial damage at the level of the arterioles and capil-
Neurological symptoms: headache, altered mental sta-
lary beds, leading to microvascular derangements and is-
tus, visual changes.
chemia. Ultimately, hypoperfusion of organs results, with
Cardiovascular symptoms: chest pain, dyspnea.
manifestations of signs of end-organ damage.
Renal failure: oliguria, anuria, altered mental status,
Hypertensive crisis without evidence of acute end-organ
symptoms related to electrolyte abnormalities.
damage is termed “hypertensive urgency.” Elements of the past medical history, including coronary
Hypertensive crisis with evidence of acute end-organ artery disease, prior cerebrovascular events, and renal di-
damage is termed “hypertensive emergency” sease should be obtained.
Correspondence adress Ciobanu Gheorghe, M.D., PhD. GSM: +373 22 237884

E-mail: anticamera@urgenta.md
Patients should also be asked about current prescription Ophthalmologic Retinal hemorrhages or exudates
medications for blood pressure control, as well as recent chan- Papilledema
ges in their medications or dose.Always consider pregnancy
as a possible etiology for hypertensive symptoms in women Step 2: Assess target organ involvement
of childbearing age. Investigate potential use of recreational
drugs such as cocaine, amphetamines, or phencyclidine. Perform focused history and physical examination
• History-duration and severity of hypertension and
Physical examination previous BP records
• Relevant symptoms:
Confirm blood pressure measurement using an appro- • Headache and chest pain
priately sized cuff. • Dyspnea, edema, and acute fatigue
If there is a concern for aortic dissection, the blood pre- • Epistaxis
ssure should be taken in both upper extremities and compa- • Seizure
red for discrepancies. An elevated temperature may suggest • Change in the level of consciousness
thyrotoxicos is or an underlying infection. Tachypnea and • Palpitation, diaphoresis, and tremors suggestive of
hypoxia may suggest an underlying pulmonary dysfunction pheochromocytoma
or acute pulmonary edema. Clinical signs of congestive heart • Weight gain and thinning of skin suggestive of
failure such as elevated jugular venous pressure, a third heart Cushing’s syndrome
sound, or rales may be present as well. The fundoscopic exa-
• History of comorbid conditions—diabetes, smoking,
mination evaluating for arteriolar changes may reve papille-
hyperlipidemia, and chronic kidney disease:
dema, retinal hemorrhage, and exudates. A full neurological
• History of adherence to any prescribed antihypertensi-
examination should be performed to assess for mental status
ve medication is necessary
changes, focal neurological deficits, and visual changes.
• Recent use of OCP (oral contraceptive pill), MAOI (mo-
Status epilepticus or recurrent seizures carry a mortality
noamine oxidase inhibitors), nonsteroidal anti-inflam-
as high as 30% in adults and should be managed in a syste-
matory drug, cyclosporine, steroids, over-the-counter
matic way.
medicines, and herbal remedies
• Use of alcohol, cocaine, amphetamine, and phencyclidine
Step 1: Assess severity of hypertension and ur-
• Physical examination:
gency of treatment
• Feel all peripheral pulses
Severe hypertension is defined when blood pressure • Measure the blood pressure using appropriate technique
exceeds 180/110 mmHg in the absence of symptoms be- • Measure the blood pressure in both arms and at least
yond mild or moderate headache and without evidence of one leg if pedal pulses are diminished
acute target organ damage. • Carry out fundoscopy to look for papilledema and
Hypertensive urgency is defined when blood pressu- hypertension retinopathy
re exceeds 180/110 mmHg in the presence of significant • Other systems examination—look for pedal edema,
symptoms, such as severe headache or dyspnea, but has nil assess jugular venous pressure, and auscultate for ab-
or only minimal acute target organ damage. dominal bruits, crepitations and gallop, and basal cre-
Hypertensive emergency is defined when very high blo- pitations
od pressure (often > 220/140 mmHg) is accompanied by • Check the mental status
evidence of life-threatening organ dysfunction such as car- • Look for target organ damage (Table 1).
diac, renal, retinal, or neurological.
Table 1 Target organ damage Laboratory tests and imaging
Cardiovascular Myocardial infarction Complete blood count and peripheral smear to assess
Unstable angina
for hemolysis and microangiopathic anemia.
Aortic dissection
Complete serum chemistry panel to assess for renal
Left ventricular failure
function and presence o electrolyte derangements.
Central nervous Cerebral edema
system Altered mental status (hypertensive ence-
Liver panel, particularly in pregnant patients, to help
phalopathy) rule out the HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver en-
Intracerebral or subarachnoid bleeding zymes, and low platelet count.)
Cerebral infarct or transient ischemic attack Urinalysis with microscopic examination of the urine
Renal Microhematuria for presence of proteinuria, red blood cells, and/or casts.
Proteinuria Electrocardiogram (ECG) to look for signs of ischemia
Acute renal failure or left ventricular hypertroithy.
202 vol. 49, nr. 1, supl.
For patients with dyspnea or chest pain, a chest radio- tensive emergency will require immediate intervention as
graph (CXR) may demonstrate pulmonary edema or medi- in the emergency department for blood pressure lowering.
astinal widening. Patients with chronically elevated blood pressure may suffer
A computed tomography (CT) of the chest has higher detrimental consequences If their blood pressure is lowered
sensitivity and specificity than CXR and may provide addi- too quickly. Dramatic and rapid decreases in blood pressu-
tional information if aortic dissection is suspected. re can result in critical hypoperfusion of the brain, heart,
For patients presenting with a headache, changes in and 1 cidneys, resulting in ischemia or infarction. Patients
mental status, or abnormal neurological findings, a non- with hypertensive urgency can be managed as outpatients as
contrast CT of the brain should be performed to rule out an long as reliable foll ow-up can be arranged. They are usual-
acute intra cerebral hemorrhage. ly started on oral antihypertensives with a goal of lowering
An MRI may be needed to identify an ischemic stroke their blood pressure to less than 160/100 mmHg over 12-48
and should be ordered in consultation with a neurologist. hours. Admission may be considered for patients with mul-
tiple medical problems, or those without access to follow-
Step 3: Send relevant investigations up care. If there is evidence of end-organ dysfunction on
history, physical examination, or laboratory evaluation, the
• Initial evaluation diagnosis of hypertensive emergency is made. Correction of
−− Electrocardiogram—ST, T wave changes, evidence of blood pressure in a hypertensive emergency should be via
left ventricular hypertrophy continuous infusion of medications that have a rapid onset
−− Hematocrit, white blood cell count, and peripheral and are both short-acting and titratabe. The immediate goal
blood smear—anemia, evidence of hemolysis is to reduce the mean arterial pressure (MAP) by no more
−− Urea and creatinine than 20-25 %, or to reduce the diastolic blood pressure to
−− Urinalysis with microscopic examination— 100-110 mmHg within 2-6 hours. There are certain excep-
hematuria and proteinuria tions, however, and these are detailed in the “Special consi-
−− Chest radiograph—cardiomegaly and pulmonary derations” section below. Agents should be chosen based on
congestion the specific organ(s) being damaged (Tables 2 and 3).
−− Thyroid function tests
−− Noncontrast computed tomography of the head (if Step 4: Understand treatment goals
neurologic findings are abnoimal)
−− Echocardiogram (left ventricular dysfunction, valve • Hypertensive urgency
abnormalities, wall motion abnormalities)  Immediate goal—lower blood pressure within 24-72h
−− Lipid profile  Treatment setting—clinical discretion is required
 Medications—oral medications with rapid onset of
• Tests to be done once the patient stabilizes
action; occasionally intravenously
−− Renal artery imaging (if renal stenosis is
• Hypertensive emergency
suspected)
 Immediate goal—lower BP by 15-25% within 2 h, 25%
−− Other evaluations as guided by clinical presentation,
within 12 h, 30% within 48 h
namely, urinary VMA/ metanephrines/5-HIAA-
 Treatment setting—intensive care unit and intra-
phochromocytoma
arterial monitoring
−− Plasma cortisol and dexamethasone suppression
 Medications—intravenous
test—Cushing’s syndrome
Critical management Step 5: Get familiar with drugs used in

Critical management will depend on the presence of hypertensive urgencies and emergencies
end-organ damage. Only patients with a diagnosis of hyper- (Tables 3 and 4)
Table 2 Drugs for hypertensive urgencies

Agent Dose Onset of action Comment
Captopril 12.5-25 mg PO 15-60 min Can precipitate acute renal failure in patients with bilateral renal artery stenosis
Nifedipine 10-20 mg PO 20 min Avoid short-acting or sublingual nifedipine due to risk of sudden hypotension,
(extended release) stroke, cardiac event.
Labetalol 200-400 mg 20-120 min Heart failure, bradycardia, bronchospasm
PO
Clonidine 0.1-0.2 mg PO 30-60 min Rebound hypertension due to abrupt withdrawal.
Prazosin 1-2 mg PO 2-4 h First dose hypotension, syncope, tachycardia
Amlodipine 5-10 mg 30-50 min Headache, tachycardia, flushing
Table 3 Parenteral drugs for the treatment of hypertensive emergencies

Drug Mechanism Initial dos Time of onset Duration
Nitroprusside Arterial and venous Dilator 0.5mg/kg/ minute Immediate 1-2 minutes drip
Glyceryl trinitrate Venous dilator 5 mg/minute 2-5 minutes 5-10minutes drip
Labetalol α and β adrenergic blocker 1 mg/minute 5-10 minutes 3-6 hours drip
Nicardipine Calcium channel blocker 5 mg/hour drip 5-10 minutes 15-30 minutes
Clevidipin Calcium channel blocker 1 mg/hour drip 1-2 minute 5-15 minutes
Hydralazine Arterial dilator 10 mg bolus 10-20 minutes 1-4 hours
Phentolamine α adrenergic blocker 5 mg bolus 1-2 minutes 10-30 minutes
Table 4. Parenteral drugs for the management of specific complications of hypertensive emergency
Condition Recommended Contraindicated
Hypertensive Labetalol, nicardipine, Hydralazine, nitroprusside
Encephalopathy fenoldopam, clevidipine
Aortic dissection. Esmolol and nitroprusside, Arterial and venodilators should be used in
or nicardipine, or fenoldopam. combination with a beta-blocker
Acute coronary syndrome Labetalol, or esmolol Hydralazine
and glyceryl trinitrate
Acute pulmonary edema Nitroprusside or glyceryl trinitrate Hydralazine, labetalol
Preeclampsia/eclampsia Labetalol, nicardipine Nitroprusside,ACE inhibitors
Sympathetic crises Phentolamine, Phentolamine, nicardipine, Beta-blockers should only be used in
icardipine,(pheochromocytoma/fenol- (pheochromocytoma/fenoldopam (consider combination
dopam (consider cocaine use) adding a cocaine use) adding a benzodiazepine) with an alpha-blocker Nitroprusside
benzodiazepine)
Acute renal failure Fenoldopam, nicardipine Fenoldopam, nicardipine Nitroprusside
Special considerations Aortic dissection • Acute coronary syndrome

 The drugs of choice are intravenous nitroglycerin,
Step 6: Select appropriate drugs 0-blockers, and angiotensin-converting enzyme (ACE)
for specific situation inhibitors.
• Pregnancy-induced hypertension • Acute pulmonary edema
 Preeclampsia, eclampsia, HELLP (hemolysis, elevated  Treatment of severe hypertension with pulmonary edema
liver enzyme, low platelet) syndrome. requires NTG, diuretics, and ACE inhibitors like capto-
 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) pril.
is a specific hypertensive emergency during pregnancy. • Renal emergencies
 It is characterized by headache, confusion, seizures, and  Sodium nitroprusside and labetalol are useful.
visual loss.  Short-term dialysis is sometimes necessary.
 It occurs predominantly due to accelerated hypertension  ACE inhibitors may worsen renal function in the setting
and eclampsia. of bilateral renal artery stenosis, dehydration, or acute re-
 For pregnancy-associated hypertensive crises, labetalol, nal failure.
methyldopa, hydralazine, and magnesium sulfate are • Adrenergic crises
the drugs of choice.  Examples of adrenergic crises include a pheochromocytoma
• Neurologic Hypertensive Emergencies crisis, cocaine or amphetamine intoxication, and patients on
 Use of a continuous nitroglycerin infusion and nitro- MAO inhibitors ingesting tyraminecontaining food.
prusside should be avoided in the acute management of  Pure α-blocker like phentolamine is generally pre-
hypertensive emergencies complicated by cerebral isch- scribed.
emia because these drugs may worsen cerebral perfu-  α β-blocker can be added if an additional antihyperten-
sion. sive is required.
 Labetalol or calcium channel blockers are preferred in Should always be a consideration in patients with high
such a patient population. blood pressure and chest pain.
• Acute aortic dissection Mortality is 75% if not treated during the initial presen-
 Aortic dissection is a life-threatening condition. Upon tation.
diagnosis, blood pressure should be reduced to less than Medical management involves reducing the shear stress
120 mmHg within 20 min. P-Blockers such as labetalol on the artery. This is ccomplished by regulating both vascu-
and esmolol as well as sodium nitroprusside along with lar tone and heart rate.
a beta-blocker can be used.
204 vol. 49, nr. 1, supl.
Blood pressure control may result in a reflex tachycardia Both neurology and neurosurgical consultations should
that may in turn increase shear stress. Therefore, heart rate be initiated, and ear invasive intracranial pressure monito-
should be controlled with a betablocker prior to the admi- ring should be considered.
nistration of vasodilators. Guidelines on how to manage BP in acute stroke are re-
The goal is to rapidly reduce heart rate to less than 60 gularly published but so far have not been evidence based. No
beats per minute (bpm), and the SBP to 100-120 mmHg (or association has been found between blood pressure at admis-
MAP to <80 mmHg) within 5-10 minutes. sion and recovery, in a series of patients with acute stroke. Ten
Agents of choice are usually a beta-adrenergic antago- days after an ischemic stroke, two-thirds of patients become
nist and a vasodilator. normotensive. Since perfusion in the ischemic penumbra (po-
Calcium channel blockers may be used for rate control tentially-viable) is pressure-dependent, one should preferably
in situations where beta-blockers are contraindicated. hold-off hypotensive therapy for 10 days in acute stroke, un-
Consultation for surgical management should be obtai- less there is hypertensive encephalopathy, or aortic dissection
ned on all patients with aortic dissection. or intracerebral hemorrhage with BP > 200/120 is present.
Patients with acute dissection should be stabilized with Rough guidelines for hypertension management in stro-
intensive antihypertensive therapy to prevent life-threate- ke are:
ning complications before diagnostic evaluation with angi- i. Ischemic stroke: Lowering of BP is indicated if:
ography. The initial therapeutic goal is the elimination of Systolic BP > 220 mmHg
pain that correlates with halting of dissection, and reduction Diastolic BP > 120 mmHg
of the systolic pressure to the 100 to 120 mmHg range or to Mean arterial BP > 130 mmHg (On two readings 15 min
the lowest level of blood pressure compatible with the ma- apart) Cautious reduction of blood pressure into ranges of
intenance of adequate renal, cardiac, and cerebral perfusion. 160-170 mmHg systolic and 100-110 mmHg diastolic may
be appropriate.
Acute ischemic stroke ii. Hemorrhagic stroke: Lowering of BP is indicated if:
a. Systolic BP > 200 mmHg and diastolic BP > 110
Blood pressure is commonly elevated after an ischemic
mmHg 20% decrease in mean arterial pressure should be
cerebrovascular accident (CVA). This occurs physiological-
ly in order to maintain cerebral perfusion pressure (CPP) in considered the maximal goal of blood pressure reductions
the ischemic areas of the brain. during acute stage (preferably with intra-arterial and intra-
Lowering blood pressures during an acute CVA could cranial pressure monitoring).
cause further ischemia and damage to the brain by reducing iii. Subarachnoid hemorrhage:
the CPP. a. Mean arterial BP should be < 125 mmHg
If tPA is to be administered, blood pressure should be iv. Thrombolysis in stroke: Permissible limits of BP are :
lowered to an SBP <185 mmHg and a DBP <110 mmHg. Systolic BP 5.. 185 mmHg
If tPA is not a consideration, blood pressure should Diastolic BP 110 mmHg
be lowered when the SBP >220 mmHg or the DBP >120
mmHg. Preeclampsia and eclampsia
Delivery of the fetus is the definitive treatment.

Acute intracerebral hemorrhage (ICH)
Obstetric consultation should be sought.
Patients who are hypertensive in the context of ICH sho- Management involves the use of magnesium sulfate and
uld have their blood pressure reduced rapidly with labetalol blood pressure loweing agents.
or nicardipine infusions. Blood pressure must be lowered cautiously to avoid de-
No evidence for a specific blood pressure target cur- creasing uteroplacent blood flow.
rently exists for ICH. However, some sources recommend The goal is to maintain an SBP of 140 mmHg and a DBP
targeting an SBP of less than 140 mmHg. of 90 mmHg.
Primary data suggests that patients with ICH are more Blood pressure management can be achieved using in-
tolerant of large drops in blood pressure due to differences travenous labetalol nicardipine.
in pathophysiology. Because cerebral perfusion is impacted Hydralazine is no longer recommended due to unpre-
by both systemic blood pressure and intracranial pressure dictable decreases blood pressure, duration of effect, and
(ICP), care should be taken to avoid dropping the MAP too side effects that can mimic worseni pre-eclampsia.
much. Comprehensive protocols for the management of eclam-
CPP=MAP-ICP psia (and severe hypertension) should be available in all ap-
Nitroprusside is contraindicated in these patients, as propriate areas.
direct arterial vasodilatio can increase the intracranial pre- There are four main aspects to care of the woman who
ssure. sustains eclampsia:
Resuscitation References
Prevention of further seizures
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA.
Treatment should be commenced with magnesium sul- Seventh report of the Joint National Committee on Preven-
tion, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
fate (4 g/IVover 10-15 min) followed by an IV infusion (1-2
Pressure. Hypertension. 2003;42(6): 206-252.
g/h) for 24-48 h. There is no need to measure serum magne- 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of
sium levels provided renal function is normal. the Joint National Commiti on Prevention, Detection, Eva-
In the event of a further seizure, a further 2 to 4 g of luation, and Treatment of High Blood Pressu Hypertension.
magnesium sulfate is given IV over ten minutes. 2003; 42: 1206-1252.
3. Flanigan JS, Vitberg D. Hypertensive emergency and severe
Intravenous diazepam (2 mg/min to maximum of 10
hypertension: what to treat, who to treat, and how to treat.
mg) or clonazepam (1-2 mg over two to five minutes) may Med Clin North Am. 2006;90(3): 439 – 431.
be given while the magnesium sulfate is being prepared if 4. Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies: an update.
the seizure is prolonged. Magnesium infusion should not Curr Opin Crit Care. 20 17(6): 569-580.
be used for more than 12 hours in women with oliguria or 5. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and mana-
renal impairment and serum magnesium levels should be gement. Chest. 2007:1949-19462.
6. Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for
monitored during this time.
hypertensive emergencies. Cochrane Database Syst Rev.
2008;23(1):CD003653.
Control of hypertension 7. Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. Hypertensive crisis.
Cardiol Rev. 2010; 18:102-116
Control of severe hypertension to levels below 160/100 8. Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current
mmHg by parenteral therapy is essential. and newer agents. Drugs. 2008; 68: 283-289.
9. Vidaeff AC, Carroll MA Acute hypertensive emergencies in
pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl.): 307-312.
Delivery
Arrangements for delivery should be decided once the

woman’s condition is stable.
In the meantime, close fetal monitoring should be ma-
intained.
Prevention of Eclampsia in the Woman with Pre-

eclampsia
The drug of choice for the prevention of eclampsia is

magnesium sulfate given as described above. Although there
is good evidence for the efficacy of this therapy, the case for
its routine administration in women with pre-eclampsia in
countries with low maternal and perinatal mortality rates
is less compelling. It is appropriate for individual units to
determine their own protocols and monitor outcomes.

Balkan 2014

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Balkan 2014

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Balkan 2014

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Balkan Medical Union

Founded in1932 as “L’Union Medicale Balkanique”

Officers of the Balkan Medical Union

International Secretary General

Presidents of regional sections

Moldova: Gh. Ciobanu

Indexed in: EMBASE/Excerpta Medica, Chemical Abstracts,

Editor-in Chief Co-Editor-in Chief

V. Alexandrov, Bulgaria P. Firu, Romania

Gladun Sergiu, Mishina Anna, Gladun Elena, Fuior Lilia

ACADEMICIANUL - CHIRURG GHEORGHE PETRU GHIDIRIM –

Academician-surgear Gheorghe Petru Ghidirim - scientist of international prestige,

Multstimate Domnule Academician

VIVAT, FLOREAT MAGISTRE!

DIAGNOSTICUL COMPUTER-TOMOGRAFIC AL ISCHEMIEI

Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Zastavniţchi Gheorghe, Crăciun Ion

Introducere die 70.1±3.4 (95% CI:62.74–77.26) ani) din 45 pacienţi

L a momentul actual tomografia computerizata

Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. Fax: (+ 37322) 52-20-08

Sensibilitatea (Se)=a/(a+c), Specificitatea (Sp)=d/ De menţionat că semnele radiologice nespecifice au

Fig. 1. TCMS+A (reconstrucţie 3D): Fig. 2. TCMS+A (reconstrucţie virtuală):

Fig. 3. TCMS+A (proiecţie axială) Fig. 4. TCMS+A (reconstrucţie 3D):

Fig. 7. TCMS+A (proiecţie axială): Fig. 8. Aspect microscopic al segmentului de intestine

Fig. 9. TCMS+A: Fig. 10. TCMS+A (proiecţie axială):

Rezultatele tratamentului LEZIUNILOR mucinoase ale

Ghidirim Gheorghe1, Mişin Igor1, Rojnoveanu Gheorghe1, Vozian Marin1,

Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. GSM: 079434911

Introducere de tratament primar în clinica noastră. Pacienţii au fost

3 cazuri de pseudomixom peritoneal care au progresat

TESTELE DE LABORATOR ÎN DIAGNOSTICUL

Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Zastavniţchi Gheorghe, Crăciun Ion

Introducere Material şi metodă

Î n pofida implementării în practică a metodelor

Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. GSM: 079434911

25 Fig. 3. Nivelul lactatului în sânge în IMA arterială (A)

3.0 dimerilor în diagnosticul IMA au fost obţinute şi în ca-

nelor proinflamatoare comparativ cu lotul de control

SINDROMUL DE INTESTIN SCURT

Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Crăciun Ion, Şor Elina

Correspondence adress Igor Mishin, M.D., Ph.D. GSM: 079434911

Introducere le, ocluziile intestinale multiple ş.a.) datorată reducerii

S indromul de intestin scurt (SIS) reprezintă o

ISOLATED RIGHT-SIDED TUBAL TORSION, AN UNCOMMON CAUSE

Ghidirim Gheorghe 1, Mishin Igor1, Zastavnitsky Gheorghe 1, Mishina Anna 2

Introduction an uncommon gynecological emergency accounting for

A cute abdomen in pregnancy is a significant

torsion is 1 in 1.5 million females [3]. The majority of

EVALUAREA EXPERIMENTALĂ UTILIZĂRII A PLASMEI CU

Ghidirim Gheorghe,¹ Mişin Igor,¹ Pleşco Elena,¹ Petrovici Vergil,²

Introducere procesului aderenţial şi evaluarea proceselor reparativ-

Correspondence adress Pleşco Elena GSM. +373079464568

Fig.1. Anastomoză colo-colonică neprotejată, Fig. 2. Anastomoză colo-colonică protejată cu plasma cu

Tab.1. Presiunea de explozie a anastomozei colo-colonice

Examinarea histologică lentă. În anastomozele cu predominare florei bacterie-

Analiza statistică a modificărilor histopatologice se – exudativ-detersiv; infiltrativ-extrinsec; infiltrativ-

Box & Whisker Plot Box & Whisker Plot

Box & Whiske r Plot Box & Whisker Plot

Discuţii titativă a mastocitelor cu implicarea lor activă în etape-

UTILIZAREA ADEZIVULUI TISULAR LATEX PENTRU

Ghidirim Gheorghe,¹ Mişin Igor,¹ Pleşco Elena,¹ Petrovici Vergil,²