Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                

Gambaran Hasil Skrining Pendengaran Pada Pasien Dengan Keterlambatan Bicara & Bahasa Di Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah Periode Januari-Desember 2017

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 5

ARTIKEL ASLI

MEDICINA 2019, Volume 50, Number 3: 452-456


P-ISSN.2540-8313, E-ISSN.2540-8321

Gambaran hasil skrining pendengaran pada


pasien dengan keterlambatan bicara & bahasa
di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah periode
Januari-Desember 2017
CrossMark

I Made Rai Wiryadi,* I Made Wiranadha

ABSTRACT

Introduction: Speech and language disorders have long been a Results: Out of a total of 125 children studied, with 77 male and
concern of pediatricians. This is due to various abnormalities that can 48 female children, the highest age range of speech and language
accompany the disorder, as well as significant implications for the lives delays was above 5 years (37 children). On otoacoustic emission
of children with disabilities. Speech and language disorders can be a (OAE) examination obtained 42% of the right ear pass (52 children),
result of various disorders such as mental retardation, hearing loss, 39% (49 children) left ear pass and 58% refer on the right ear
perception disorders, psychosocial disorders, autism, elective mutism, (73 children), 61% refer on the left ear (76 children). On examination
receptive aphasia, and cerebral palsy. of the degree of hearing with brainstem evoked response audiometry
Objective: This research is to find out the description of auditory (BERA) and auditory steady state response (ASSR), more severe
screening results in patients with delayed speech and language at the degrees of deafness were obtained, namely 66% in the right ear and
ENT policlinic of Sanglah general hospital, Denpasar. 63% in the left ear.
Methods: This study was a descriptive study with a retrospective Conclusion: Patients with delayed speech and language was
descriptive design by taking data from medical records of patients with more  in  men with the most age above 5 years. Most sufferers
delayed speech and language in the ENT policlinic of Sanglah general experience hearing loss, with the highest degree of deafness being
hospital on January 2017 to December 2017. Profound.

Keywords: Delayed speech, OAE, BERA, ASSR, hearing loss


Cite This Article: Wiryadi, I.M.R., Wiranadha, I.M. 2019. Gambaran hasil skrining pendengaran pada pasien dengan keterlambatan bicara &
bahasa di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah periode Januari-Desember 2017. Medicina 50(3): 452-456. DOI:10.15562/Medicina.v50i3.677

ABSTRAK

Pendahuluan: Gangguan bicara dan bahasa telah lama menjadi Hasil: Dari total 125 anak yang diteliti, dengan lelaki 77 anak dan
perhatian para klinisi yang berkecimpung dalam kesehatan anak. Hal ini perempuan 48 anak, didapatkan rentang usia terbanyak penderita
dikarenakan adanya berbagai kelainan yang dapat menyertai gangguan keterlambatan bicara dan bahasa yaitu di atas 5 tahun (37 anak).
tersebut, juga adanya implikasi signifikan terhadap kehidupan anak- Hasil pemeriksaan otoacoustic emission (OAE) didapatkan hasil pass
anak penyandangnya. Gangguan bicara dan bahasa dapat merupakan pada telinga kanan sebanyak 42% (52 anak), telinga kiri 39% (49
akibat dari berbagai kelainan seperti retardasi mental, gangguan anak) dan refer pada telinga kanan sebanyak 58% (73 anak), telinga
pendengaran, gangguan persepsi, gangguan psikososial, autisme, kiri sebanyak 61% (76 anak). Pada pemeriksaan derajat pendengaran
Departemen/KSM Kesehatan THT- mutisme elektif, afasia reseptif, dan cerebral palsy. dengan brainstem evoked response audiometry (BERA) dan auditory
KL Fakultas Kedokteran Universitas Tujuan: Untuk mengetahui gambaran hasil penapisan pendengaran steady state response (ASSR), didapatkan lebih banyak tuli derajat
Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
pada penderita dengan keterlambatan bicara dan bahasa di poli THT- sangat berat, yaitu 66% pada telinga kanan dan 63% pada telinga
KL, RSUP Sanglah Denpasar. kiri.
*
Correspondence to: Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan Kesimpulan: Penderita keterlambatan bicara dan bahasa lebih
I Made Rai Wiryadi, Departemen/
KSM Kesehatan THT-KL Fakultas rancangan deskriptif retrospektif dengan mengambil data dari rekam banyak pada lelaki dengan usia terbanyak di atas 5 tahun. Penderita
Kedokteran Universitas Udayana/ medis pasien dengan gangguan bicara dan bahasa di poliklinik THT-KL sebagian besar mengalami gangguan pendengaran, dengan derajat
RSUP Sanglah Denpasar RSUP Sanglah periode Januari 2017 hingga Desember 2017. terbanyak yaitu tuli sangat berat.
emperormcrey@gmail.com

Diterima: 2019-03-25 Kata Kunci: Keterlambatan bicara, OAE, BERA, ASSR, Gangguan Pendengaran
Disetujui: 2019-08-05 Cite Pasal Ini: Wiryadi, I.M.R., Wiranadha, I.M. 2019. Gambaran hasil skrining pendengaran pada pasien dengan keterlambatan bicara & bahasa
Publis: 2019-12-01 di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah periode Januari-Desember 2017. Medicina 50(3): 452-456. DOI:10.15562/Medicina.v50i3.677

452
ARTIKEL ASLI

PENDAHULUAN
Gangguan bicara dan bahasa telah lama menjadi dengan pemeriksaan otologi, audiometri, timpano-
perhatian para klinisi yang berkecimpung dalam metri, Otoacoustic Emission atau OAE, dan apabila
kesehatan anak. Hal ini dikarenakan adanya berb- OAE menunjukkan hasil yang abnormal maka
agai kelainan yang dapat menyertai gangguan perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan auditory
tersebut, juga adanya implikasi signifikan terhadap brainstem response (ABR). Bisa juga dilakukan
kehidupan anak-anak penyandangnya.1,2 auditory steady state response (ASSR). Bayi-bayi
Gangguan bicara dan bahasa dapat merupa- dengan kelahiran berisiko tinggi umumnya perlu
kan akibat dari berbagai kelainan seperti retar- dilanjutkan dengan pemeriksaan ABR. Sensitivitas
dasi mental, gangguan pendengaran, gangguan dari ABR dilaporkan sebesar 100% dan spesifisi-
persepsi, gangguan psikososial, autisme, mutisme tasnya berkisar antara 97%-98%.6,7,8
elektif, afasia reseptif, dan cerebral palsy. Gangguan Pemeriksaan OAE dilakukan untuk menilai
bicara dan bahasa dapat pula menjadi masalah apakah koklea berfungsi normal. OAE merupakan
sekunder dari adanya keterlambatan maturitas respon akustik nada rendah terhadap stimulus
atau bilingualisme. Secara umum seorang anak bunyi dari luar yang tiba di sel sel rambut luar
dikatakan mengalami gangguan bicara dan bahasa (outer hair cells/ OHC’s ) koklea. Telah diketa-
apabila perkembangan kemampuan berbicaranya hui bahwa koklea berperan sebagai organ sensor
secara signifikan berada di bawah rerata anak-anak bunyi dari dunia luar. Didalam koklea bunyi
lain yang berusia sama.1,2 akan dipilah-pilah berdasarkan frekuensi masing,
Salah satu penyebab dari gangguan bicara dan setelah proses ini maka bunyi akan diteruskan ke
bahasa adalah gangguan pendengaran. Gangguan sistim saraf pendengaran dan batang otak untuk
pendengaran pada masa awal kehidupan sangat selanjutnya dikirim ke otak sehingga bunyi tersebut
berpengaruh terhadap timbulnya gangguan bicara dapat dipersepsikan.1,8 Kerusakan yang terjadi pada
dan bahasa yang berat. Penyebab terjadinya gang- sel-sel rambut luar, misalnya akibat infeksi virus,
guan pendengaran tersebut dapat berupa penyebab obat obat ototoksik, kurangnya aliran darah yang
genetik herediter, yang bersifat kongenital atau menuju koklea menyebabkan OHC’s tidak dapat
muncul setelah kelahiran, ataupun yang didapat, memproduksi OAE. Otoacoustic emissions adalah
baik saat kehamilan, perinatal, ataupun paskanatal.3 suatu teknik pemeriksaan koklea yang relatif baru,
Gejala gangguan pendengaran pada bayi berdasarkan prinsip elektrofisiologik yang obyektif,
sulit diketahui mengingat ketulian tidak terlihat. cepat, mudah,otomatis, non-invasif, dengan sensiti-
Biasanya keluhan orang tua adalah tidak memberi vitas mendekati 100%. Kelemahannya dipengaruhi
respons terhadap bunyi. Umumnya pada seorang oleh bising lingkungan, kondisi telinga luar dan
anak dikeluhkan oleh orang tua sebagai keter- tengah, kegagalannya pada 24 jam pertama kelahi-
lambatan bicara (delayed speech), tidak memberi ran cukup tinggi, serta harga alat relatif mahal.8
respons saat dipanggil atau ada suara / bunyi. brain evoked response audiometry atau BERA
Gangguan pendengaran dapat berupa gang- merupakan alat yang bisa digunakan untuk mende-
guan konduksi maupun sensorineural. Beberapa teksi dini adanya gangguan pendengaran, bahkan
penelitian menunjukkan bahwa anak-anak dengan sejak bayi baru saja dilahirkan. Pemeriksaan BERA
gangguan konduksi akibat adanya cairan pada berguna untuk menilai fungsi pendengaran batang
telinga tengah sangat berisiko untuk mengalami otak terhadap rangsangan suara (click) dengan
gangguan bicara dan bahasa. Gangguan pendenga- mendeteksi aktivitas listrik pada telinga bagian
ran konduksi umumnya terjadi pada balita dengan dalam ke colliculus inferior. Alat ini mempunyai
persentase sekitar 3-4%, sedangkan gangguan nilai obyektifitas yang tinggi bila dibandingkan
pendengaran sensorineural pada awal kehidupan dengan pemeriksaan audiologi konvensional.
umumnya terjadi pada 1 dari 1000-2000 anak.3 BERA sering digunakan untuk menentukan
Gangguan sensorineural dapat disebabkan karena sumber gangguan  pendengaran apakah di koklea
infeksi intra uteri, kernikterus, obat ototoksik, atau retro koklea, mengevaluasi brainstem (batang
meningitis bakterial, hipoksia, perdarahan intrakra- otak), serta menentukan apakah gangguan penden-
nial, juga beberapa sindrom dan abnormalitas garan disebabkan karena psikologis atau fisik.
kromosom.1,3 Gangguan pendengaran yang dapat Pemeriksaan ini relatif aman, tidak nyeri, dan tidak
mengganggu perkembangan berbicara dan berba- ada efek samping,sehingga bisa juga dimanfaatkan
hasa pada anak secara bermakna adalah gangguan untuk skrining pendengaran.9
pendengaran sensorineural derajat sedang hingga Auditory steady state response (ASSR)
sangat berat.4,5 merupakan tes yang bersifat objektif untuk
Guna menyingkirkan adanya gangguan penden- mengukur kemampuan mendengar anak yang
garan perlu dilakukan skrining pendengaran, yaitu masih belum mampu menjalani prosedur tes

Medicina 2019; 50(3): 452-456 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.677 453


ARTIKEL ASLI

subjektif seperti  play  audiometri atau audiome- setiap pasien yang memenuhi kriteria inklusi
tri nada murni.6,8 Seperti pada ABR, ASSR juga penelitian dimasukkan dalam sampel peneli-
dapat digunakan untuk memperkirakan ambang tian. Kriteria inklusi yaitu Pasien yang terdiag-
batas pendengaran bagi mereka yang tidak dapat nosis dengan gangguan bicara dan bahasa dan
dilakukan audiometri konvensional. Oleh karena berkunjung ke Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah
itu, manfaat utama untuk ASSR yaitu untuk Denpasar periode Januari 2017 hingga Desember
penilaian ambang pendengaran terutama pada bayi 2017. Kriteria ekslusi yaitu Pasien yang tidak
serta neonatus yang sedang dalam perawatan unit dilakukan pemeriksaan pendengaran dengan leng-
perawatan intensif, pasien tidak responsif dan/atau kap dan pasien dengan kelainan pada telinga luar
koma, dan lain-lain.8 Pada dasarnya, cara pemerik- dan telinga tengah. Hasil penelitian ditampilkan
saan pada tes ASSR ini sama dengan pemeriksaan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan narasi.
pada BERA. Yang membedakan adalah frekuensi
yang diperiksa serta gambaran hasil tes. Hasil tes
HASIL PENELITIAN
BERA gambarannya berupa gelombang-gelom-
bang sedangkan hasil tes ASSR berupa audiogram.8 Hasil tabulasi data sekunder dari catatan medis
Penelitian ini mendeskripsikan jenis kelamin, pasien dengan gangguan bicara dan bahasa yang
usia, serta deksripsi hasil pemeriksaan skrin- berkunjung ke Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah
ing pendengaran yaitu OAE, BERA dan ASSR periode Januari 2017 hingga Desember 2017 ditun-
pada telinga kanan dan kiri, pada pasien yang jukkan pada tabel 1.
mengalami gangguan bicara dan bahasa. Penelitian Sampel penelitian sebagian besar berusia lebih
ini bertujuan untuk menguraikan hasil skrining dari 5 tahun (30%). Dengan jenis kelamin lebih
pendengaran pada pasien dengan gangguan bicara banyak lelaki, yaitu sebesar 62%.
dan bahasa yang berkunjung ke Poliklinik THT-KL Pada pemeriksaan skiring awal dengan OAE,
RSUP Sanglah Denpasar, diharapkan hasil peneli- didapatkan hasil refer lebih banyak daripada hasil
tian ini dapat menjadi data dasar untuk penelitian pass. Dimana pada telinga kanan didapatkan hasil
selanjutnya. refer sebanyak 58% dan pada telinga kiri sebanyak
61% dari total jumlah sampel. Dari hasil tersebut,
juga didapatkan pasien dengan hasil pass pada
METODE
kedua telinga yaitu 36%, dan refer pada kedua
Penelitian ini menggunakan rancangan peneli- telinga sebanyak 55%. Hasil yang berbeda pada
tian deskriptif retrospektif dengan mengambil kedua telinga (tuli unilateral) didapatkan sebesar
data sekunder dari catatan medis pasien dengan 9%. Hasil pemeriksaan awal dengan OAE ditunjuk-
gangguan bicara dan bahasa yang berkunjung kan pada tabel 2.
ke poliklinik THT-KL RSUP Sanglah periode Hasil pemeriksaan OAE, dilanjutkan dengan
Januari 2017 hingga Desember 2017. Penelitian pemeriksaan BERA dan ASSR, untuk mengeta-
ini sudah mendapatkan kelaikan etik nomor 204/ hui kondisi saraf-saraf pengengaran dan derajat
UN14.2.2VII.14/LP/2019. Pengambilan sampel pendengaran pasien. Hasil pemeriksaan derajat
dilakukan dengan cara consecutive sampling, yakni pendengaran tersebut, dapat dilihat pada tabel 3.
Pemeriksaan pendengaran ini dilakukan
Tabel 1  Karakteristik Dasar Sampel dengan menggunakan kombinasi BERA dan ASSR.
Karakteristik sampel N % Apabila pada pemeriksaan didapatkan gelombang
V pada BERA, maka dilanjutkan dengan ASSR
Jenis Kelamin    
untuk mencari derajat ketuliannya. Apabila tidak
Lelaki 77 62 didapatkan gelombang V pada BERA, dilakukan
Perempuan 48 38 juga pemeriksaan ASSR, untuk memastikan bahwa
Umur     pasien mengalami gangguan pendengaran sangat
berat.
< 1 tahun 0 0
Pada penelitian ini, didapakan bahwa derajat
1-2 tahun 19 15 pendengaran pada pasien yang dengan OAE pass,
2-3 tahun 26 20 sebagian besar adalah normal dan tuli ringan,
3-4 tahun 31 25 sedangkan pada pasien dengan OAE yang refer,
4-5 tahun 12 10 sebagian besar didapatkan tuli sangat berat, yaitu
66% pada telinga yang kanan, dan 62% pada telinga
> 5 tahun 37 30
yang kiri.

454 Medicina 2019; 50(3): 452-456 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.677


ARTIKEL ASLI

Tabel 2  Hasil Pemeriksaan OAE di Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah dan proses intervensi dimulai sejak usia 6 bulan.
Terdapat keterlambatan penegakan diagnosis pada
Kanan Kiri
gangguan bicara dan bahasa yang diduga didasari
Hasil pemeriksaan OAE N (%) N (%) gangguan pendengaran pada sampel penelitian ini.
pass 52 (42) 49 (39) Hal ini mungkin dikarenakan lokasi pasien dengan
refer 73 (58) 76 (61) keterbatasan sarana program UNHS ataupun
TNHS, serta pengetahuan dan kewaspadaan orang
125 (100) 125 (100)
tua yang belum memadai.
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan di
Tabel 3  Hasil Pemeriksaan derajat pendengaran dengan BERA dan Poliklinik THT-KL didapatkan pasien dengan hasil
ASSR di poli THT-KL pemeriksaan OAE pass pada kedua telinga yaitu
Pass Refer 36% yang menyingkirkan adanya kelainan penden-
garan dan kemudian didiagnosis dengan autisme.
kanan kiri kanan kiri
Derajat pendengaran (%) (%) (%) (%)
Sisanya terdiagnosis dengan gangguan pendenga-
ran sensorineural dan dilakukan pemeriksaan ABR
Normal 16 (31%) 33 (68%) 0 (0%) 2 (3%) dengan hasil yang bervariasi. Terdapat 48 pasien
Ringan 27 (52%) 12 (24%) 7 (10%) 6 (8%) dengan hasil pemeriksaan tuli sangat berat. Hal ini
Sedang 9 (17%) 4 (8%) 9 (12%) 9 (13%) sesuai dengan studi yang dilakukan oleh Kandari,
Sedang Berat 0 (0%) 0 (0%) 4 (5%) 8 (9%)
dkk.11 yaitu pada pasien-pasien delayed speech yang
dilakukan pemeriksaan BERA, didapatkan 63%
Berat 0 (0%) 0 (0%) 5 (7%) 3 (4%)
anak dengan tuli sangat berat (profound). Pada
Sangat Berat 0 (0%) 0 (0%) 48 (66%) 48 (63%) literatur juga disebutkan bahwa gangguan bicara
52 (100%) 49 (100%) 73 (100%) 76 (100%) dan bahasa dapat merupakan akibat dari berbagai
kelainan, termasuk di antaranya adalah gangguan
pendengaran.2 Gangguan pendengaran yang
DISKUSI
terjadi dapat berupa gangguan konduksi maupun
Gangguan bicara dan bahasa telah lama menjadi sensorineural. Pada penelitian yang dilakukan oleh
perhatian para klinisi yang berkecimpung dalam Yoshinaga dkk.12 yang mencari hubungan antara
kesehatan anak. Hal ini dikarenakan adanya berb- ketulian dengan penerimaan bahasa dan kosa kata,
agai kelainan yang dapat menyertai gangguan menemukan bahwa ketulian secara signifikan dapat
bicara dan bahasa, juga adanya implikasi signifikan menyebabkan keterlambatan bicara dan bahasa.
terhadap kehidupan personal, sosial, akademik,
serta pekerjaan di tahap kehidupan selanjutnya
SIMPULAN
pada anak-anak tersebut. Diharapkan dengan
deteksi dan intervensi dini dapat memperbaiki seratus dua puluh lima pasien anak dengan gang-
gangguan emosional, sosial dan kognitif yang guan bicara dan bahasa diinklusi pada penelitian
mendasari kelainan tersebut dan memperbaiki ini dengan menilai karakteristik dasar dan hasil
hasil akhirnya.1,2 pemeriksaan skrining pendengaran di Poliklinik
Terdapat berbagai literatur yang umumnya THT-KL RSUP Sanglah.
menyebutkan bahwa gangguan bicara dan bahasa Pada pasien dengan gangguan bicara dan
dialami sekitar 3%-10% dari seluruh populasi anak bahasa yang berkunjung ke Poliklinik THT-KL
dan lebih sering ditemui pada laki – laki daripada RSUP Sanglah pada periode Januari 2017 hingga
perempuan.1,2 Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Desember 2017 ditemukan sebanyak 77 (62%)
ini, di mana pasien dengan gangguan bicara dan berjenis kelamin lelaki, sebagian besar berusia lebih
bahasa yang berjenis kelamin lelaki adalah seban- dari 5 tahun (37%). Usia orang tua sebagian besar
yak 77 orang (62%). berada antara 20 hingga 30 tahun (67% dan 51%).
Sampel penelitian sebagian besar berusia di atas Dari berbagai hasil pemeriksaan yang dilakukan
5 tahun saat berkunjung pertama kali ke Poliklinik di Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah didapatkan
THT-KL RSUP Sanglah (30%). Pada tahun 2007, 69 pasien (55%) dengan kesan tidak ada respon di
joint committee on infant hearing telah mengeluar- kedua telinga yang pada pemeriksaan OAE refer,
kan rekomendasi guna mendeteksi dini gangguan yang menunjukkan adanya kemungkinan gang-
pendengaran melalui universal newborn hearing guan pendengaran. Sedangkan 11 (9%) mengalami
screening (UNHS) dan targeted newborn hearing gangguan pendengaran yang unilateral. Kemudian
screening (TNHS), dengan pemeriksaan OAE dan dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu BERA dan
AABR.9,10 Diagnosis gangguan pendengaran sebai- ASSR, dimana didapatkan hasil bahwa sebagian
knya ditegakkan sebelum anak berusia 3 bulan besar mengalami tuli derajat sangat berat.

Medicina 2019; 50(3): 452-456 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.677 455


ARTIKEL ASLI

UCAPAN TERIMA KASIH 7. Probst R, Grever G, Iro H. Causes and Effects of Pediatric
Hearing Disorders. Dalam : Probst R, Grever G, Iro H,
Terima kasih kepada divisi neuro otologi Ilmu penyunting. Basic Otorhinolaryngology : A Step by Step
Learning Guide. Edisi kedua. New York: Georg Thieme
Kesehatan THT-KL FK UNUD/ RSUP Sanglah Verlag. 2006. h.198-201.
Denpasar. 8. Thompson DC, Davis RL. Universal Newborn Hearing
Screening: Summary of Evidence. JAMA. 2001; 285:
2000-10.
DAFTAR PUSTAKA 9. US Preventive Services Task Force. Universal Newborn
Hearing Screening: Recommendation and Rationale. AJN.
1. Psarommatis IM, Goritsa E, Douniadakis D, Tsakanikos M, 2002; 102(11): 83-9.
Kontrogianni AD. Apastolopoulos N. Hearing Loss in 10. Joint Committee on Infant Hearing. Joint Committee on
Speech-Language Delayed Children. Journal of Paediatric Infant Hearing Year 2007 Position Statement : Principles
Otorhinolaryngology. 2001; 58: 205-10. and Guidelines for Early Hearing Detection and
2. Law J, Garret Z, Nye C. Speech and Language Therapy Intervention Programs. Pediatrics. 2000; 106(4): 798-817.
Interventions for Children with Primary Speech and 11. Kandari JM, AlshuaibWB, Joe M. BERA in Children With
Language Delay or Disorder. Cochrane Database Syst Rev. Hearing Loss and Delayed Speech. Electromyography and
2003; 3: CD004110. Clinical Neurophysiology. 2016; 46(1):43-9.
3. Mclaughlin MR. Speech and Language Delay in Children. 12. Yoshinaga C, Coulter D, Thomson V. The Colorado New
Am Fam Physician. 2011; 10: 1183-8. Born Hearing Screening Project : Effect on Spech and
4. Bellman M, Byrne O, Sege R. Developmental Assessment Language Development for Children With Hearing Loss.
of Children. BMJ. 2013; 15: 346: e8687. Journal of Perinatology. 2000; 20: 131-6
5. Scarborough HS, Dobrich W. Development of Children
with Early Language Delay. J Speech Hear Res. 1990; 33(1):
70-83.
6. Leung AK, Kao CP. Evaluation and Management of the
Child with Speech Delay. Am Fam Physician. 1999; 59(11):
3121-28. This work is licensed under a Creative Commons Attribution

456 Medicina 2019; 50(3): 452-456 | doi: 10.15562/Medicina.v50i3.677

You might also like