Laporan Kasus

Tatalaksana obstruksi jalan napas e.c massa intratrakea perluasan manubrium

sternum pada pasien dengan Riwayat carcinoma thyroid pasca tiroidektomi dan ablasi

Febby Shabrina

Abstract

Background: Regional invasion of thyroid cancer accounts for 5% - 15% of all intra-
tracheal tumors, and two thirds of these cases occur in women. Thyroid cancer rarely
invade the trachea, but if it does occur, airway bleeding and airway obstruction can cause
death. For patients presenting with life-threatening airway obstruction, obtaining a safe
airway quickly remains the basis of management. Although there were many causes of
airway obstruction, management should be started when any sign of obstruction were found.
Mechanical debulking, thermal tools, sternotomy, thoracotomy, fiberoptic or
videolaryngoscope intubation, cryotherapy and airway stents are methods and instruments
used to rapidly restore airway patency. The timing of intervention, medication, or surgery
was determine based on the patient's condition. However, the management of central airway
obstruction requires a broad multidisciplinary approach, including thoracic surgeons,
anesthetists, ENT and interventional pulmonologists.

Objective : This paper aims to determine appropriate recommendations in management of

airway obstruction caused by an intratracheal mass.

Case : This paper reports 1 case of airway obstruction caused by an intratracheal mass in
patient with history of total thyroidectomy and ablation

Conclusion : Airway obstruction may be caused by variety of diseases, but the most common
cause is malignancy. The common symptoms of airway obstruction are cough and dyspnea.
Chest CT with airway reconstruction, bronchoscopy and pathological examination can
provide accurate information for diagnosis. The choice of treatment modalities depends on
the size, location and the pathology of the lesions

keyword: airway obstruction, intratracheal mass, airway management

1
Abstrak

Pendahuluan : Invasi regional kanker tiroid menyumbang 5% - 15% dari semua tumor intra-
trakea, dan dua pertiga dari kasus ini terjadi pada wanita. Kanker tiroid jarang menyerang
trakea, tetapi jika memang terjadi, perdarahan saluran napas dan obstruksi jalan napas dapat
menyebabkan kematian. Untuk pasien yang mengalami obstruksi jalan nafas yang
mengancam nyawa, mendapatkan jalan nafas yang aman dengan cepat tetap menjadi dasar
penatalaksanaan. Walaupun banyak penyebab obstruksi jalan nafas, penatalaksanaan harus
dimulai bila ditemukan tanda obstruksi. Debulking mekanis, alat termal, sternotomi,
torakotomi, intubasi fiberoptik atau videolaringoskop, krioterapi dan stent saluran napas
adalah metode dan instrumen yang digunakan untuk memulihkan patensi jalan napas dengan
cepat. Waktu intervensi, pengobatan, atau pembedahan ditentukan berdasarkan kondisi
pasien.

Objektif: Makalah ini bertujuan untuk menentukan rekomendasi yang tepat dalam
penanganan obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh massa intratrakeal.

Kasus: Makalah ini melaporkan 1 kasus obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh massa
intratrakeal pada pasien dengan riwayat tiroidektomi dan ablasi.

Kesimpulan: Obstruksi jalan nafas dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, namun
penyebab tersering adalah keganasan. Gejala obstruksi jalan napas yang umum adalah batuk
dan dispnea. CT Thoraks dengan rekonstruksi jalan napas, bronkoskopi dan pemeriksaan
patologis dapat memberikan informasi yang akurat untuk diagnosis. Pilihan modalitas
pengobatan tergantung pada ukuran, lokasi dan patologi lesi. Bagaimanapun juga,
penatalaksanaan obstruksi jalan napas sentral memerlukan pendekatan multidisiplin yang
luas, termasuk diantaranya ahli bedah toraks, anestesi, THT dan pulmonologi intervensi.

Kata kunci: obstruksi jalan napas, massa intratrakea, tatalaksana jalan napas

PENDAHULUAN karotis, esofagus, dan saraf laring rekuren.

Invasi regional kanker tiroid menyumbang
Ekstensi ekstrathyroidal adalah
5% - 15% dari semua tumor intra-trakea,
perluasan tumor tiroid primer di luar
dan dua pertiga dari kasus ini terjadi pada
kapsul tiroid, di mana tumor menyerang
wanita. Lokasi metastasis karsinoma tiroid
struktur yang berdekatan termasuk otot
yang paling umum adalah paru, tulang,
lurik, trakea, laring, vena jugularis, arteri
2
kelenjar getah bening mediastinum, daerah videolaryngoscopy atau fiberoptic dapat
panggul, otak, dan hati. Kanker tiroid menjadi salah satu pilihan yang
jarang menyerang trakea, namun jika hal direkomendasikan untuk manajemen jalan
tersebut terjadi, pendarahan saluran napas nafas yang sulit, karena dapat memberikan
dan obstruksi jalan napas dapat keselamatan pasien dengan menjaga
menyebabkan kematian.1 patensi jalan nafas, menjaga pertukaran
gas, dan melindungi dari aspirasi selama
Pada pasien yang datang dalam
prosedur.3
kondisi obstruksi jalan nafas yang
mengancam jiwa, mendapatkan jalan nafas Dalam hal tatalaksana patensi jalan
yang aman dengan cepat dan tepat menjadi napas, bronkoskopi kaku juga dapat
dasar penatalaksanaan. Diagnosis awal dijadikan sebagai prosedur pilihan.
yang diikuti dengan pembebasan jalan Bronkoskop kaku tidak hanya
napas segera dapat mencegah terjadinya menyediakan jalan napas yang aman,
henti jantung atau kerusakan otak bersifat namun juga memungkinkan kontrol
ireversibel yang terjadi dalam waktu oksigenasi dan ventilasi yang baik dan
hitungan menit. Meskipun terdapat banyak juga merupakan alat terapeutik yang
penyebab obstruksi jalan napas, memungkinkan lewatnya berbagai
manajemen harus dimulai ketika kita instrument. Tidak hanya itu, pilihan terapi
mengetahui adanya suatu obstruksi. Waktu lainnya adalah airway stenting yang
pemberian intervensi, medikasi, atau merupakan tambahan penting bagi teknik
pembedahan ditentukan berdasarkan therapeutic bronchoscopic lainnya yang
kondisi pasien. Untuk pasien dengan digunakan untuk patensi jalan napas.
obstruksi jalan napas bagian atas Namun penggunaan Instrumen rigid yang
proksimal yang parah, trakeostomi diperlukan untuk akses ke trakea dan jalan
mungkin merupakan prosedur pilihan.2 nafas proksimal sulit dilakukan pada
Namun tidak akan mengurangi obstruksi pasien yang sadar dan membutuhkan
jalan nafas dibagian yang lebih distal. anestesi umum saat prosedur.4
Intubasi endotrakeal tidak mungkin
Bagaimanapun juga,
dilakukan dan bahkan berbahaya karena
penatalaksanaan obstruksi jalan napas
dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas
sentral memerlukan pendekatan
total, terutama pada pasien dengan lesi
multidisiplin yang luas, termasuk
trakea yang tinggi, namun awake
diantaranya ahli bedah toraks, anestesi,
intubation menggunakan

3
THT dan pulmonologi intervensi. dapat mempengaruhi diantanya usia,
Penatalaksanaan obstruksi jalan napas ekstensi ekstrathyroidal, histologi tumor,
sentral yang tepat juga membutuhkan ukuran tumor primer, dan metastasis jauh.
pertimbangan dan pengetahuan yang baik Perpanjangan ekstrathyroidal memiliki
dalam pemilihan tatalaksana, baik dampak negatif terbesar pada prognosis,
menggunakan endoskopi maupun dengan tingkat kelangsungan hidup 10
pembedahan, waktu masing-masing, dan tahun secara keseluruhan turun menjadi
dampak yang mungkin ditimbulkan satu 45% pada pasien yang memiliki ekstensi
sama lain.5 ekstrathyroidal dibandingkan dengan 91%
pada mereka yang memiliki encapsulated
ETIOLOGI tumor.7

Obstruksi jalan napas dapat

disebabkan oleh berbagai proses maligna
dan non maligna. Penyebab paling umum
dari obstruksi jalan napas sentral maligna
adalah perluasan langsung dari tumor yang
berdekatan kebanyakan karsinoma dari
bronkus, diikuti oleh karsinoma esofagus
dan tiroid. Mayoritas (70-80%) dari tumor
trakea primer adalah karsinoma sel
skuamosa atau karsinoma kistik adenoid.
Tumor karsinoid, bagaimanapun,
merupakan mayoritas tumor saluran napas
primer di bagian distal karina. Keganasan
dari organ lain juga dapat bermetastasis ke
jalan napas, dengan penyebab tersering
adalah karsinoma sel ginjal, payudara dan
tiroid.6

Pada pasien karsinoma tiroid

dengan histologi berdiferensiasi baik dan
tumor intrathyroidal memiliki prognosis
yang sangat baik. Faktor prognostik yang

4
MANIFESTASI KLINIS pembengkakan muka, dan takikardia. Pada
pasien dengan penurunan kesadaran, gejala
Presentasi klinis pada pasien, tidak utama dari obstruksi saluran napas atas
hanya bergantung pada penyakit yang adalah adanya ketidakmampuan untuk
mendasari, tetapi juga pada lokasi dan ventilasi dengan bag valve mask setelah
kecepatan perkembangan obstruksi jalan percobaan membuka jalan napas dengan
napas serta status kesehatan yang teknik jaw thrust. Setelah obstruksi saluran
mendasari dan gejala terkait lainnya. napas atas berlangsung beberapa menit,
Pasien dapat mengalami gejala tiba-tiba, asfiksia dapat menyebabkan sianosis,
seperti yang terjadi pada aspirasi benda bradikardia, hipotensi, kolaps
asing, atau dapat terjadi secara perlahan, kardiovaskular bersifat ireversibel.5
seperti pada pasien yang mengalami
obstruksi akibat pertumbuhan massa tumor DIAGNOSIS
yang lambat. Jika obstruksi jalan napas
Diagnostik yang paling penting
ringan, efeknya mungkin kecil pada aliran
untuk obstruksi saluran napas adalah
udara dan oleh karena itu pasien mungkin
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
asimtomatik. Peradangan yang
yang cepat. Manajemen pasien obstruksi
berhubungan dengan infeksi saluran
saluran napas harus dimulai secara
pernapasan ringan dapat menyebabkan
bersamaan dengan proses diagnostik.
pembengkakan mukosa dan produksi
Sangatlah penting untuk memahami
lendir, yang selanjutnya dapat menutupi
resistensi saluran napas yang bervariasi
lumen. Untuk alasan ini, pasien dapat salah
dengan mengetahui radius letak obstruksi
didiagnosis dengan eksaserbasi penyakit
saluran napas dan perubahan kecil pada
paru obstruktif kronik atau asma, terutama
daerah patologi yang dapat memperburuk
karena gejala seperti mengi dan dispnea
pernapasan.
dapat membaik dengan terapi yang
ditujukan untuk mengobati infeksi yang
Bronkoskopi (baik kaku maupun
ditimbulkan.5
fleksibel) selalu diperlukan dalam menilai
obstruksi jalan napas. Visualisasi langsung
Pada pasien dengan kesadaran umum
dapat memberikan informasi mengenai
kompos mentis, tanda dan gejala obstruksi
sifat dan luasnya obstruksi, dan
saluran napas atas, antara lain distress
memberikan informasi perencanaan
pernapasan, perubahan suara, disfagia,
pengobatan yang akan dilakukan.
odinofagia, tanda tersedak, stridor,

5
 Computed tomography scan (CT)
memberikan informasi lebih banyak,
TATALAKSANA
termasuk kemampuan untuk
mendokumentasikan kolaps saluran napas Jika terjadi obstruksi jalan nafas,
yang dinamis, dan membantu memprediksi intubasi endotrakeal tidak mungkin
respons terhadap pengobatan seperti terapi dilakukan dan bahkan berbahaya, karena
fotodinamik.8 Kemajuan dalam pencitraan dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas
jalan napas saat ini memungkinkan total, terutama pada pasien dengan lesi
rekonstruksi multiplanar dan tiga dimensi trakea yang tinggi. Namun, endotrakeal
dengan rendering internal (bronkoskopi tube yang lebih kecil di bawah panduan
virtual) dan eksternal, dan kualitas gambar bronkoskop dapat disisipkan melewati
yang sangat baik dapat dicapai dengan tumor obstruktif pada sebagian besar
teknik dosis rendah.9 kasus. Ada berbagai teknik anestesi
tersedia untuk mengamankan jalan nafas
definitif pada pasien yang memiliki tumor
trakea, termasuk melewati tumor dengan
endotrakeal tube berukuran kecil,
bronkoskopi kaku dan pengangkatan tumor
dengan forsep biopsi, ablasi laser dan
stenting, ventilasi jet frekuensi tinggi, dan
cardiopulmonary bypass.3

Namun, setiap teknik memiliki

kelebihan dan kekurangannya masing-
masing, dan metode anestesi harus
bergantung pada derajat obstruksi, dan
ukuran serta lokasi tumor. Intubasi
fiberoptik adalah teknik yang
terdokumentasi dengan baik pada pasien

Gambar 1. Contoh rekonstruksi jalan napas dengan kemungkinan kesulitan jalan

tomografi terkomputasi. Rendering internal napas. Dalam kasus intubasi endotrakeal
menunjukkan kompresi eksternal dari adenopati yang sulit karena akibat obstruksi jalan
(A); rendering eksternal mengungkapkan stenosis
napas yang berat, kemampuan untuk
trakea (B); gambaran luar yang menggambarkan
mengontrol jalan nafas penting dalam
striktur anastomatik batang utama kiri (C).

6
tatalaksana obstruksi pada trakea. Secara menyediakan jalan napas yang aman,
umum, awake fiberoptic intubation dapat namun juga memungkinkan kontrol
merupakan pilihan dalam tatalaksana oksigenasi dan ventilasi yang baik dan
pasien dengan jalan nafas yang sulit, juga merupakan alat terapeutik yang
dimana anestesi dan / atau relaksasi dapat memungkinkan lewatnya berbagai
menyebabkan situasi '' sulit ventilasi, sulit instrument. Tidak hanya itu, pilihan terapi
intubasi ''. Perdarahan kontak aktif dan lainnya adalah airway stenting yang
obstruksi jalan nafas bisa menjadi keadaan merupakan tambahan penting bagi teknik
darurat potensial pada pasien dengan therapeutic bronchoscopic lainnya yang
obstruksi trakea berat yang menjalani digunakan untuk patensi jalan napas. Stent
intubasi endotrakeal. Oleh karena itu, meningkatkan kekakuan jalan nafas dan
pengendalian jalan napas paling baik menahan tekanan ekstrinsik, menekan
dilakukan di ruang operasi, di mana dinding jalan nafas dan berfungsi untuk
berbagai perangkat dan tindakan membuat kembali lumen jalan nafas.
pencegahan / darurat tersedia. Selain itu, Indikasi airway stenting diantaranya:
ahli bedah juga sudah siap siaga untuk Kompresi ekstrinsik yang mengakibatkan
melakukan trakeostomi dan obstruksi, Obstruksi intrinsik setelah
cardiopulmonary bypass jika suatu saat debulking pada kasus tertentu, Fistula jalan
terjadi keadaan darurat.10 nafas, Striktur jinak setelah dilatasi pada
kasus tertentu, Tracheobronchomalcia
dalam kasus tertentu. 11

Gambar 3. Contoh stent yang digunakan pada

obstruksi jalan napas
Gambar 2. Ilustrasi penggunaan intubasi
Pada obstruksi jalan nafas bagian
dengan fiberoptic
atas, jika nasendoskopi fleksibel dan
Dalam hal tatalaksana patensi jalan pencitraan radiologi menunjukkan bahwa
napas, bronkoskopi kaku juga dapat ett tidak dapat mengakses dan melewati
dijadikan sebagai prosedur pilihan. lesi, maka alat atau teknik jalan nafas lain
Bronkoskop kaku tidak hanya diindikasikan. Dalam obstruksi jalan napas

7
akut yang melibatkan laring, biasanya tekan radial dari tumor intralumen atau
dilakukan prosedur yang melibatkan massa paratrakeal. Jenis kanul ini dapat
penyisipan jalan napas invasif yang akan dipasang bahkan pada pasien dalam
melewati obstruksi dibagian bawah keadaan sadar dan dibius dengan anestesi
struktur laring, seperti krikotiroidotomi lokal yang adekuat diikuti dengan
atau trakeostomi.10 trakeostomi dan panduan bronkoskopi
Ventilasi jet frekuensi tinggi yang cepat melewati obstruksi trakea.5
subglottic melalui krikotiroidotomi telah
digunakan secara elektif untuk pasien
dengan obstruksi saluran napas yang berat.
(86) Ross-Anderson et al (86) mencapai
ventilasi yang memadai pada 95% pada
pasien mereka yang menggunakan teknik
ini, dengan komplikasi kecil terjadi pada
20% kasus.12
Gambar 5. Trakeostomi kanul panjang

LAPORAN KASUS

Pasien seorang laki-laki berusia 66

tahun datang dengan keluhan sesak napas
sejak 2 bulan terakhir dan memberat sejak
3 hari yang lalu. Keluhan juga disertai
dengan terdapat benjolan pada daerah dada
Gambar 4. Ventilasi jet frekuensi tinggi
sejak 2 bulan yang lalu bersamaan dengan
Beberapa jenis prostesis munculnya sesak. Pasien riwayat berobat
trakeostomi dapat digunakan dalam ke RSPAD Gatot Subroto dan dilakukan
penanganan patensi jalan napas. Salah satu pemeriksaan CT Scan dengan hasil massa
jenis kanul trakeostomi yang digunakan pada laring dan limfadenopati coli. Pasien
panjangnya dapat disesuaikan (hingga 18 sebelumnya memiliki riwayat tiroidektomi
cm), memungkinkan jalan napas yang total dan ablasi tiroid atas indikasi
aman melewati obstruksi trakea dan dapat karsinoma tiroid tahun 2017, klinis
sangat diperlukan dalam situasi emergensi. eutiroid dalam pengobatan Euthyrax
Prostesis (yaitu, '' tabung Bivona '') sering 2x100mg PO. Pasca Ablasi Tiroid, muncul
diperkuat kawat untuk menahan gaya keluhan suara serak. Pasien juga memiliki

8
riwayat stroke iskemik Januari 2020,
terakhir minum Clopidogrel bulan Mei
2020, saat ini tanpa sekuel. Dari
pemeriksaan fisik kesadaran compos
mentis, tampak dyspneu, retraksi pada
supraklavikula dan suara napas terdengar
stridor. Tekanan darah 130/80, nadi 90 kali
permenit, frekuensi napas 26 kali per
menit, saturasi oksigen 98%. Pada
pemeriksaan fisik teraba massa pada
daerah manubrium sterni, ukuran kurang
lebih 4x3x2 cm, konsitensi keras dan
terfiksir

Dari MSCT scan leher tanpa kontras RS

Mitra Keluarga Cibubur tanggal
28/08/2020 menunjukan massa larynx
subglotis menyebabkan penyempitan
airway hingga setinggi Th1-2 sepanjang
4,2 cm dengan limfadenopati colli bilateral
multiple, tampak penebalan dinding
posterolateral nasofaring.

Pasien kemudian direncanakan untuk

dilakukan trakeostomi dengan
menggunakan kanul Panjang. Sebelum
Tindakan trakeostomi pasien dikonsulkan

9
ke TS BTKV dikaerankan terdapat massa hingga trakea teridentifikasi, tampak
meluas hingga manubrium sternum. Dari trakea deviasi ke kanan, kemudian
TS BTKV tidak ada tatalaksana khusus. dilakukan aspirasi pada trakea
Kemudian pasien dikonsulkan ke TS menggunakan SA hasil negative,
anestesi dan TS penyakit dalam untuk dilakukan eksplorasi trakea Kembali
toleransi operasi. Hasil toleransi operasi kearah proximal dan dilakukan aspirasi
dari TS anestesi pasien di asses dengan Kembali hasil positif.
obstruksi jalan napas atas e.c massa laring,
Pukul 20.28 Dilakukan insisi Bjork
ASA 4, rencana blok pleksus servikalis
flap pada trakea, dilakukan insersi kanul
superficialis bilateral dan rencana rawat
pajang no. 7 saat di insersi terdapat
ruang ICU post operasi. Hasil toleransi
tahanan, pasien mulai gelisah, saturasi
operasi dari TS penyakit dalam, pasien di
oksigen turun hingga 70%-80%..
asses dengan obstruksi jalan napas atas
dilakukan insersi dengan bantua bougie
grade I e.c massa laring setinggi Th1-2
kanul diganti dengan menggunakan ETT
meluas ke manubrium sterni, carcinoma
nomor 5,5, ETT berhasil masuk kemudian
tiroid post tiroidektomi dan ablasi on terapi
diberikan ventilasi dengan fraksi oksigen
supresi, DM tipe 2 gula darah on OAD,
100% (15 liter per menit) melalui ETT,
hipertensi ttidak erkontrol, stroke iskemik
Karena pasien gelisah dan desaturasi
lama, iskemik miokard anterolateral. Hasil
sampai dengan 40% diberikan bantuan
toleransi di bidang kardiologi resiko
ventilasi tekanan positif namun hanya
ringan, bidang pulmonology resiko ringan
tercapai volume tidal awal 50-60ml. Pasien
sedang, bidang hematologi resiko ringan,
mulai mengalami penurunan laju jantung
bidang metabolik endokrin resiko sedang.
sampai dengan HR 90x/m sehingga
Kemudian pasien dilakukan diberikan SA 0.5mg IV. TD tercapai
emergensi trakeostomi. Prosedur dilakukan 150/100 mmHg, HR 130-140x/m sehingga
dengan posisi pasien telentang dan tidak pemberian Perdipin sementara dihentikan.
dapat dilakukan ekstensi maksimal Dilakukan suction melalui ETT dan
dikarenakan leher pendek dan kaku. Pukul didapatkan darah yang cukup banyak.
20.00 TS anestesi melakukan blok pleksus Saturasi semakin turun sehingga dilakukan
servikal superfisialis bilateral dengan insersi LMA unique nomor 4, ventilasi
menggunakan bupivacaine 0,25%. dipindahkan melalui LMA, tercapai volum
Dilakuan insisi horizontal setinggi 0,5 cm tidal 80-90ml. Saturasi kembali naik
dibawah krikoid, dilakukan diseksi tumpul hingga 80%. Ventilasi tetap diberikan

10
dengan pola hiperventilasi dan fraksi femoralis kanan, langsung diberikan SA
100% (15lpm). 0.5mg IV. Saturasi tetap turun sampai
dengan 6%.
Pukul 21.15 dilakukan penggantian
ETT dengan ETT nomor 6. Saat ETT no Pukul 21.25 pasien mengalami
5.5 dilepas didapatkan clot darah pada henti jantung, arteri karotis tidak teraba,
ujung ETT. Dilakukan insersi ulang EKG menunjukkan irama PEA, dilakukan
bougie pada m kemudian dilakukan insersi resusitasi jantung paru dan pemberian
ETT kinking nomor 6. Dilakukan suction epinefrin. Ventilasi tetap dipertahankan
melalui ETT dan dijumpai banyak darah. melalui ETT nomor 6 dengan volum tidal
Ventilasi dicoba melalui ETT nomor 6, tercapai sekitar 50ml, saturasi pasien tidak
awalnya volum tidal tercapai sampai terbaca. RJP dilanjutkan namun pada
dengan 210ml, sehingga diyakinkan pemeriksaan lanjutan pasien tetap dalam
ventilasi masuk. Saturasi naik perlahan kondisi asistol. Saat akan diberikan
sampai dengan 80%. epinefrin melalui akses femoral didapatkan
tetesan cairan tidak lancar sehingga
Pukul 21.20 Bagging terasa berat
dilakukan pemasangan CVC pada jugularis
kembali, volum tidal terbaca maksimal
kanan. Selama proses pemasangan,
50ml. Dilakukan ventilasi kembali melalui
epinefrin diberikan secara intratrakeal.
LMA dan dilakukan konfirmasi posisi
Setelah CVC terpasang, pemberian cairan
ETT melalui RFL. Dari RFL didapatkan
dan epinefrin dipindahkan melalui CVC.
bahwa posisi ETT intra trakea namun
RJP tetap dilakukan dengan ventilasi
dijumpai massa pada distal ujung ETT dan
melalui ETT nomor 6 dengan volum tidal
darah di sekitar ETT. Dilakukan suction
tercapai sekitar 50ml dan saturasi tidak
melalui ETT. Ventilasi kembali
terbaca
dipindahkan melalui ETT nomor 6,
ventilasi terasa berat dengan volum tidal Pukul 22.20 RJP telah dilakukan
sekitar 50ml. Saturasi turun sampai dengan selama 55 menit namun irama EKG tetap
20%. Laju jantung pasien turun sampai menunjukkan asistol. Pupil pasien dilatasi
dengan 70x/m sehingga kembali diberikan maksimal. Edukasi kembali dilakukan
SA 0.5mg IV namun laju jantung pasien pada keluarga pasien. Pasien dinyatakan
tidak respon. Saat dilakukan pemeriksaan meninggal pk 22.20 di depan TS THT,
akses vaskular didapatkan bahwa kanul iv Anestesi, dan perawat.
cath mulai tertarik keluar. Dilakukan
pemasangan akses ulang melalui vena

11
 Pukul 22.30 dilakukan evaluasi hasil pemeriksaan CT-scan ditemukan
RFL ulang didapatkan massa intra trakeal massa larynx subglotis menyebabkan
yang menutupi hampir seluruh lumen penyempitan airway hingga setinggi Th1-2
trakea sebelum mencapai carina. sepanjang 4,2 cm. dengan adanya Riwayat
carcinoma thyroid sebelumnya,
DISKUSI
kemungkinan penyebab obstruksi jalan
Ekstensi ekstrathyroidal adalah napas pasien disebabkan oleh recurrence
perluasan tumor tiroid primer di luar carcinoma thyroid yang menginvasi trakea.
kapsul tiroid, di mana tumor menyerang Hal ini dapat sesuai dengan yang
struktur yang berdekatan termasuk otot dijelaskan pada penilitian mc Caffrey et al,
lurik, trakea, laring, vena jugularis, arteri bahwa tumor tiroid primer dapat secara
karotis, esofagus, dan saraf laring rekuren. langsung menginvasi trakea, tetapi ini
Invasi regional kanker tiroid menyumbang biasanya terjadi sebagai dampak dari
5% - 15% dari semua tumor intra-trakea, metastasis kelenjar getah bening
dan dua pertiga dari kasus ini terjadi pada paratrakeal. Penetrasi tumor ke dalam
wanita. Lokasi metastasis karsinoma tiroid trakea disebabkan oleh kedekatan kapsul
yang paling umum adalah paru, tulang, tiroid dan fasia peritrakeal atau adanya
kelenjar getah bening mediastinum, daerah garis kelemahan potensial di dinding
panggul, otak, dan hati. Kanker tiroid trakea dimana pembuluh darah menembus
jarang menyerang trakea, namun jika hal tegak lurus dengan lumen, memungkinkan
tersebut terjadi, pendarahan saluran napas jalur invasi oleh gaya geser mekanis.
dan obstruksi jalan napas dapat Begitu tumor tiroid melampaui kapsul
menyebabkan kematian. kelenjar, hal tersebut dapat berlanjut
menginvasi trakea, esofagus, dan laring.
Manifestasi klinis yang sering
terjadi adalah dispnea yang progresif, Dalam penegakan diagnosis, MRI
obstruksi jalan nafas, stridor, batuk, merupakan pilihan yang baik untuk
kesulitan menelan, dan hemoptisis. Seperti memeriksa tumor tiroid dengan invasi
pada kasus ini, pasien sebelumnya trakea. Akurasi MRI yang tinggi dikaitkan
memiliki Riwayat carcinoma thyroid dan dengan karakteristik kontras jaringan lunak
sudah dilakukan tiroidektomi total dan yang superior. Gambaran infiltrasi trakea
ablasi, namun 2 tahun pasca operasi pasien yang didapat pada gambaran MRI
mulai timbul keluhan sesak yang semakin termasuk massa endoluminal dan jaringan
memberat disertai dengan stridor. Dari lunak di kartilago trakea. CT adalah

12
pemeriksaan pencitraan lain untuk menilai assisted. Manajemen bedah invasi trakea
tumor tiroid dengan invasi trakea. Seo et terdiri dari shave excision (reseksi parsial
al, menunjukkan bahwa CT memiliki dari jaringan trakea yang terkena) dan full-
akurasi yang lebih baik (83,2% -98,8%) thickness tracheal resection (reseksi
dan spesifisitas (89,8% - 99,4%) untuk komplit trakea, debulking). Namun dalam
mendiagnosis tumor tiroid yang kondisi obstruksi jalan napas,
menyerang struktur yang berdekatan. menyelamatkan jalan napas adalah hal
Namun sensitivitas CT lebih rendah yang paling utama yang harus dilakukan.
dibandingkan dengan USG dan MRI, yaitu Untuk pasien dengan obstruksi jalan napas
berkisar antara 28,6% sampai 78,2%. CT bagian atas proksimal yang parah,
adalah pemeriksaan pencitraan lain untuk trakeostomi mungkin merupakan prosedur
menilai tiroid tumor dengan invasi trakea. pilihan. Namun tidak akan mengurangi
obstruksi jalan nafas dibagian yang lebih
Pemeriksaan bronkoskopi
distal. Seperti dalam kasus yang dibahas
umumnya sangat berguna untuk mengukur
dalam laporan ini. Pasien dilakukan
luasnya invasi laringotrakeal dan
trakeostomi dengan menggunakan kanul
memungkinkan pengamatan langsung dari
Panjang untuk menyelamatkan jalan napas,
perubahan pada mukosa bronkus.
namun prosedur tersebut ternyata tidak
Randolph et al [18] menganjurkan bahwa
dapat menangani obstruksi yang terjadi
bronkoskopi pra operasi harus diperiksa
pada pasien sehingga pasien pada akhirnya
untuk pasien dengan tumor tiroid invasif
mengalami perburukan dan meninggal di
atau kelumpuhan pita suara. Dalam kasus
meja operasi meskipun kanul sudah
ini pasien sudah dilakukan pemeriksaan
terpasang pada trakea. Saat di evaluasi
penunjang yang sesuai dengan
dengan RFL, obstruksi tidak tertangani
rekomendasi, CT-scan telah dilakukan dan
dikarenakan masih dijumpai massa pada
menunjukan hasil terdapat penyempitan
distal kanul yang tidak dapat dilalui oleh
area laring dan subglotik.
kanul.
Tatalaksana pilihan untuk invasi
Dalam tatalaksana obstruksi jalan
kanker tiroid intra-trakea adalah bedah
napas ada beberapa pilihan yang dapat
eksisi. Berbagai teknik bedah telah
direkomendasikan. Awake intubation
diterapkan dalam penatalaksanaan sebagai
menggunakan videolaryngoscopy atau
berikut: pengangkatan lesi melalui open
fiberoptic dapat menjadi salah satu pilihan
cricoid procedure, atau pengangkatan
yang direkomendasikan untuk manajemen
melalui pendekatan endoscopic laser-

13
jalan nafas yang sulit. Tidak hanya itu, Obstruksi jalan nafas terjadi pada
pilihan terapi lainnya adalah airway sekitar sepertiga dari semua pasien dengan
stenting yang merupakan tambahan keganasan intratoraks dan merupakan
penting bagi teknik therapeutic sumber morbiditas yang signifikan dan
bronchoscopic lainnya yang digunakan kualitas hidup yang buruk. Gejala stridor,
untuk patensi jalan napas. Penempatan sesak napas, dan keterbatasan aktivitas
stent dapat dilakukan menggunakan FOB fisik merupakan indikasi untuk prosedur
fleksibel dengan anestesi topikal pada paliatif. Dalam kasus urgensi menentukan
pasien yang sadar. untuk antisipasi pendekatan penyakit pada pasien dengan
kesulitan jalan nafas, berbagai macam jalan nafas yang stabil, CT scan atau MRI
bronkoskop kaku, dilator, forcep biopsi, dapat memberikan informasi yang baik
dan instrumen untuk trakeostomi darurat mengenai perluasan tumor dan
juga harus dipersiapkan sebelum memulai memungkinkan perencanaan tatalaksana
prosedur. Selain itu, ahli bedah juga siap yang baik bagi pasien. Bronkoskopi
untuk melakukan trakeostomi dan bypass fleksibel dapat memungkinkan evaluasi
kardiopulmoner jika terjadi situasi darurat. jalan napas yang baik. Visualisasi
Sayangnya pada kasus ini, semua pilihan langsung dapat memberikan informasi
terapi tersebut tidak dipersiapkan dengan mengenai sifat dan luasnya obstruksi, dan
baik, hal ini juga disebabkan karna pasien memberikan informasi perencanaan
datang sudah dalam kondisi obstruksi dan pengobatan yang akan dilakukan. Proses
mengalami perburukan kondisi klinis dan pengambilan keputusan dalam manajemen
pemilihan terapi yang tersedia dan yang obstruksi jalan napas harus didasarkan
paling memungkinkan untuk dilakukan pada keadaan individu, termasuk status
saat itu adalah trakeostomi. Namun pasien, lokasi dan luasnya obstruksi,
ternyata trakeostomi tidak mengatasi patologi, derajat urgensi, dan ketersediaan
masalah obstruksi jalan napas pada pasien keahlian dan fasilitas.
ditambah dengan kondisi pasien yang Terlepas dari sulitnya algoritma
semakin mengalami perburukan sehingga jalan nafas, berikut beberapa yang harus
menyebabkan pasien pada akhirnya diperhatikan, diantaranya: 1) kebutuhan
meninggal di meja operasi. akan keterampilan dan kerjasama antara
ahli anestesi dan ahli bedah 2) lingkungan
KESIMPULAN
yang dilengkapi dengan fasilitas yang
memadai dan didukung dengan
ketersediaan ahli bedah, anestesi, dan
14
perawat 3) ruang operasi sebagai lokasi 7. Daniel L Price, Richard J Wong,
yang ideal 4) pertimbangan trakeostomi Gregory W Randolph. Invasive thyroid
primer sebagai alternatif dalam kasus yang cancer: management of the trachea and
sesuai dan prosedur bedah jalan napas esophagus. Otolaryngol Clin North Am.
lainnya sebagai back up plan. 2008 Dec; 41(6): 1155–x.

REFERENSI
8. Boiselle PM, Ernst A. Recent advances
in central airway imaging. Chest
1. Jiateng Zhang, Chao Fu, Kefei Cui et al.
Papillary Thyroid Carcinoma with 2002;121:1651–1660.

Thacheal Invasion. Case report. Medicine

9. Boiselle PM, Reynolds KF, Ernst A.
(Baltimore). 2019 Sep; 98(38): e17033.
Multiplanar and three-dimensional
imaging of the central airways with
2. Mason RA, Fielder CP. The obstructed
multidetector CT. AJR Am J Roentgenol
airway in head and neck surgery.
2002;179:301–308.
Anaesthesia 1999;54:625–628.

10. Jolin Wong, John Song En Lee,

3. Lei Pang, Yan-Hua Feng, Hai-Chun Ma
Theodor Gar Ling et al. Fibreoptic
et al. Fiberoptic Bronchoscopy-Assisted
intubation in airway management: a
Endotracheal Intubation in a Patient With a
review article. Singapore Med J 2019;
Large Tracheal Tumor. Case report. Int
60(3): 110-118
Surg 2015;100:589–592

11. Roy Semaan, Lonny Yarmus. Rigid

4. Ayers ML Beamis JF Jr. Rigid
bronchoscopy and silicone stents in the
bronchoscopy in the twenty-first century.
management of central airway obstruction.
Clin Chest Med 2001; 22:3 55–364.
J Thorac Dis. 2015 Dec; 7(Suppl 4):
5. Armin Ernst, David Feller-Kopman, S352–S362. 
Heinrich D et al. Central Airway
Obstruction. Am J Respir Crit Care Med 12. Patrick wong, Jolin Wong, May Un
Vol 169. pp 1278–1297, 2004 Sam Mok. Anaesthetic management of
acute airway obstruction. Singapore Med
6. Wood DE. Management of malignant
tracheobronchial obstruction. Surg Clin J. 2016 Mar; 57(3): 110–117.ngan

North Am 2002;82:621–642. oklusi jalan napas sentral

15
akut yang mengancam
jiwa, mendapatkan jalan
napas yang aman
secepatnya tetap menjadi
landasan manajemen.

16