Front 

sheet: .......... of .......... PHEWMO‐HSE‐F‐P‐RAS‐03‐001
LOCATION : PHE5 (CPP1) PLATFORM (CELLAR DECK) DATE : 29 Sept. 2018 L2RA Ref. No :

L2RA TEAM ( FIRST NAMEED‐TRA TEAM LEADER )
NAME POSITION SIGNATURE
REASON FOR L2RA : Mandatory (High Risk Activity) L2RA team leader
NO OF PERSON INCLUDED IN TASK : 7 Personnel PA
EXPECTED DURATION OF THE TASK : 36 Hours
RISK ASSESMENT TYPE X TASK BASED RISK ASSESMENT (NORMAL) 
    ISOLATION RISK ASSESMENT (IRA)
OPERATING RISK ASSESMENT (ORA)
Task Description: ensure enough level of detail is provided  L2RA Team Leader confirm that the risk for the task described have been reviewed and 
– list all major/critical tasks. the controls which are recommended reduce the risk to ALARP and I consider it is safe 
1. Pemasangan Scaffolding so the task can proceed.
2. Instalasi scaffolding tower dan hanging
NAME
3. Instalasi scaffolding di splash zone
4. Pembongkaran scaffolding
SIGNATURE

DATE
I am satisfied that the controls identified when put into place will reduce the risk level to ALARP
The task / action / change is permitted to proceed.
CONFIRMED & APPROVED BY:
REFERENCES AND OTHER RELEVANT INFORMATION :
SC Relevant Authority Line Manager Sr. Manager/VP
e.g. Emergency Provision Required, Competancy requirements, Tools &
Equipment, additional PPE, P&IDs, Drawing, PTW, Procedures, Certificates, NAME
and Other Risk Assessment.
SIGNATURE
01. Drawing PID, Isometric dan Piping Plan

DATE
Task Description : Pemasangan dan Pembongkaran Scaffolding L2RA NO. :

RESPONSIBLE

CLOSED ( Y/N
ALARP ( Y/N )
PERSON OR
RESIDUAL

ACTIONS
ROLES
INITIAL RISK

(PIC)
SUB TASK DESCRIPTION RISK
No

HAZARD HAZARD EFFECT CONTROL MEASURE

)
(STEP OF JOB)

HE P R HE P R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8 9 10 11 12 13 14
EL
SB Peralatan kerja diketinggian harus memakai tali ikat

PA & Technician
EG Memasang barricade di sekitar area kerja
Jika mengangkat secara manual material dengan
- Luka / Cedera panjang lebih dari 2.5meter, harus dibawa oleh 2
Material terjatuh 2 3 6 2 2 4 Y
- Property rusak personnel
AD
Membawa sesuai kemampuan manual handling
Menyediakan basket / karung untuk menampung
material yang kecil
PPE
EL

PA & Technician
SB
Kaki dan Tangan Membawa sesuai kemampuan manual handling
- Luka / Cidera 2 3 6 EG 2 2 4 Y
terjepit Jika kesulitan, menggunakan alat bantu
AD
PPE Gunakan heavy duty gloves
EL
SB
Membawa sesuai kemampuan manual handling

PA & Technician
Memastikan lantai kerja dalam kondisi bersih dan tidak
EG licin
Personil scaffolding
Fatality 4 2 8 menghentikan pekerjaan saat cuaca buruk 2 1 2 Y
terjatuh
Memastikan semua pekerjaan dalam kondisi fit
1 Hanging Scaffolding
AD
Body harness yang digunakan menggunakan tali double
PPE dan dikaitkan ke struktur yang kuat
Menggunakan SRL

1of 3
Task Description : Pemasangan dan Pembongkaran Scaffolding L2RA NO. :

RESPONSIBLE

CLOSED ( Y/N
ALARP ( Y/N )
PERSON OR
RESIDUAL

ACTIONS
ROLES
INITIAL RISK

(PIC)
SUB TASK DESCRIPTION RISK
No

HAZARD HAZARD EFFECT CONTROL MEASURE

)
(STEP OF JOB)

HE P R HE P R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8 9 10 11 12 13 14
EL
SB
Memastikan material, alat dan sistem kerja yang
dikerjakan sudah sesuia dengan standard dan
procedure
EG

Scaffolder
Memastikan beban scaffolding tidak melebihi beban
Scaffolding runtuh / - Fatality yang bisa ditahan
3 3 9 3 1 3 Y
rusak - Property rusak
Stop pekerjaan saat cuaca buruk
Pemasangan scaffolding tie dengan benar
AD Memastikan scaffolding sudah diinspeksi dan layak
untuk digunakan
PPE

EL

PA & Technician
SB Mengamankan tombol ESD agar tidak tersentuh
Material scaffolding
- Material / Property Semua personil harus mendapatkan informasi tentang
menyentuh tombol 4 2 8 EG 3 1 3 Y
Damage (S) tombol ESD tersebut
sensitif (ESD)
AD Beri tanda (Tag) pada ESD tersebut
PPE
EL

PA, Technician & AGT

SB Peralatan kerja diketinggian harus memakai tali ikat
EG Memasang barricade di sekitar area kerja
Jika mengangkat secara manual material dengan
- Luka / Cidera panjang lebih dari 2.5meter, harus dibawa oleh 2
Material terjatuh 2 3 6 2 2 4 Y
- Property rusak personnel
AD
Membawa sesuai kemampuan manual handling
Menyediakan basket / karung untuk menampung
material yang kecil
PPE

2of 3
Task Description : Pemasangan dan Pembongkaran Scaffolding L2RA NO. :

RESPONSIBLE

CLOSED ( Y/N
ALARP ( Y/N )
PERSON OR
RESIDUAL

ACTIONS
ROLES
INITIAL RISK

(PIC)
SUB TASK DESCRIPTION RISK
No

HAZARD HAZARD EFFECT CONTROL MEASURE

)
(STEP OF JOB)

HE P R HE P R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8 9 10 11 12 13 14
EL

PA & Technician
SB
Kaki dan Tangan Membawa sesuai kemampuan manual handling
- Luka / Cidera 2 3 6 EG 2 2 4 Y
terjepit Jika kesulitan, menggunakan alat bantu
AD
PPE Gunakan heavy duty gloves
EL
SB
Membawa sesuai kemampuan manual handling

PA & Technician
2 Pembongkaran Scaffolding
Memastikan lantai kerja dalam kondisi bersih dan tidak
EG licin
Personil scaffolding
Fatality 4 2 8 menghentikan pekerjaan saat cuaca buruk 2 1 2 Y
terjatuh
Memastikan semua pekerjaan dalam kondisi fit
AD
Body harness yang digunakan menggunakan tali double
PPE dan dikaitkan ke struktur yang kuat
Menggunakan SRL
EL
SB
Memastikan material, alat dan sistem kerja yang
dikerjakan sudah sesuia dengan standard dan
procedure

Scaffolder
EG
Scaffolding runtuh / - Fatality Memastikan beban scaffolding tidak melebihi beban
3 3 9 3 1 3 Y
rusak - Property rusak yang bisa ditahan
Stop pekerjaan saat cuaca buruk
Pemasangan scaffolding tie dengan benar
AD Memastikan scaffolding sudah diinspeksi dan layak
untuk digunakan
PPE

3of 3