VENDOR REQUEST FORM

ID :
Vendor Nature : New Delete/Block Changes  Unblock Vendor Type : Other Production Intercompany
Vendor Group : Local Foreign w. COD Foreign wo. COD Status PKP : Yes No

VENDOR PROFILE
Name : Title : Mrs. Mr. Company
Address : Building Name/Street/Block/No.
RT & RW : & Post Code :
Kelurahan / Sub Division : Kecamatan / Sub District : City / Province :

Phone Number : Fax.Number :

Contact Person for Business :

Name : Mobile No. : Email : _

Contact Person For Finance :
Name : Mobile No. : Email : _
* TAX SECTION

Name : _ Tax ID / NPWP :

VAT ID / SPPKP :
Address : Building Name / Street / Block No.
City / Province / Country
For Foreign Vendor :  COD / DGT-1 Form Certificate Date : Issued By :
BANK INFORMATION
Account Holder Name : Bank Account Number :
Bank Name : Branch : Swift Code :
Bank Account Type : IDR USD EUR GBP
Any other different Bank Account Number with different account type from above data ? YES NO
(information Attached)

Herewith I declare that all the information above is correct and can be verified in any way for any kind of professional
business purposes.
Signed and
Stamp by Vendor

Title :

VALIDATION – (to be completed by Finance Department)

Date Called : Spoke to : Title : _

Phone Number / Ext. (if any) Notes : __

Proposed by, Approval Unit Head Processed by, Review by, Approved by,
(1st Review)

Name: Name: Name: Name: Name:

Date : Date : Date : Date : Date :

eMail address :
*For Person in Charge of this email will be used by Finance Team to give you a notification that your request has completely done
** VENDOR ATTACHMENT CHECK LIST ( For Domestic Vendor )

VENDOR ORANG PRIBADI VENDOR PERUSAHAAN (NON PKP) VENDOR PERUSAHAAN (P K P)

KTP  NPWP/TAX ID NUMBER*  NPWP/TAX ID NUMBER*
 N P W P / Tax ID Number*  Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Pajak  Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Pajak
 Copy cover depan Buku Tabungan  Surat Pernyataan Bukan PKP yang ditandatangani  Copy Bukti Pelaporan SPT Masa PPN 3 Bulan
 Surat Pernyataan Vendor oleh Direktur dengan menggunakan Kertas terakhir
 Surat Pernyataan Bukan PKP berlogo Perusahaan  Surat Keterangan Nomor Rekening Bank
 Surat Perjanjian Kerjasama ***  Copy KTP Direktur/Penanggung jawab Perusahaan yang ditandatangani oleh Direktur
 Copy NIB Perusahaan beserta lampiran (SIUP) yang dengan menggunakan kertas berlogo
masih berlaku perusahaan (dapat lebh dari satu nomor
 Copy Akta Perusahaan yang masih berlaku rekening dalam satu surat keterangan jika
 Surat Keterangan Nomor Rekening Bank rekening banknya berbeda)
Perusahaan yang ditandatangani oleh Direktur  Copy KTP Direktur atau Penanggung Jawab
dengan menggunakan kerta berlogo perusahaan  Copy NIB Perusahaan beserta lampiran (SIUP)
(dapat lebih dari satu nomor rekening dalam satu yang masih berlaku
surat keterangan, jika jenis rekening bank yang  Copy Akta Perusahaan yang masih berlaku
berbeda. (misalnya IDR dan USD)  Surat Pernyataan Vendor
 Surat Pernyataan Vendor  Surat Perjanjian Kerjasama ***
 Surat Perjanjian Kerjasama ***

* Jika Nama di NPWP berbeda dari KTP dan Buku tabungan maka :
1. Akan diminta surat Pernyataan dari KPP bahwa sedang ada perubahan nama
2. Jika vendor tidak share surat pernyataan dari KPP, maka dianggap vendor tidak punya NPWP
** Semua Dokumen yang diberikan oleh Vendor dianggap sebagai informasi rahasia dan hanya akan dipergunakan untuk kepentingan kerja sama

*** jika Vendor tidak memiliki Bentuk Surat Perjanjian kerjasama, maka dapat menghubungi pihak Legal kami :
andrew.setiyono@mullenlowelintas.id & muhammad.semendawai@mullenlowelintas.id

VENDOR ATTACHMENT CHECK LIST (For Foreign Vendor)

PERSONAL VENDOR ENTERPRISE / COMPANY VENDOR
 copy of ID Card  Original of Certificate of Domicile / Residence (COD/COR) or DGT Form
 Original of Certificate of Domicile / Residence (COD/COR) or DGT Form Template*
Template*  Statement Letter of Company’s Bank Account Number signed by 
 Copy of Account Book front page Director with the letterhead (Corporate Leadership)
 Cooperation Agreement  Company Statement Letter
 Copy of Newest Official Certificate related company
 Cooperation Agreement
*If any
NOTE :
• Every Payment made to foreign vendor which not able to provide COD form, is subject to local tax of 20% deduction
• COD Form need to provide by vendor is based on Indonesian Version (DGT-1 Form)
• Supplier also need to Provide DGT-1 Form Page-2 for every transaction/invoice

Please Contact your PIC from for Detail Information about DGT-1 Form, or you can email to our tax division:
ayu.ayu@mullenlowelintas.id and Muhammad.irsyad@mullenlowelintas.id

or Cooperation Agreement please contact or you can email to our legal division: andrew.setiyono@mullenlowelintas.id
& muhammad.semendawai@mullenlowelintas.id
Nomor :

Perihal : Pernyataan Non PKP

Kepada Yth.
PT.

SURAT PERNYATAAN NON PKP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a:

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat :

NPWP :

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah bukan Pengusaha Kena Pajak (Non PKP), sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Pajak Pertambahan Nilai (PPN). Oleh karenanya, terhadap penjualan
atau penyerahan Barang Kena Pajak (BKP) dan atau Jasa Kena Pajak (JKP) yang kami lakukan ke
Perusahaan Bapak/Ibu, tidak dapat kami terbitkan Faktur Pajak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pembuat Pernyataan,

Jabatan :
 VENDOR STATEMENT PERNYATAAN PEMASOK

The undersigned: Yang bertandatangan di bawah ini

………………….…………., in this matter …………………………………., dalam hal ini

acting as ......................................................... of bertindak selaku .................................................... dari
…………………………………., a limited ...................................................................., sebuah
liability company duly organized and existing perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum
under the laws of Republic of Indonesia, having Negara Republik Indonesia, beralamat di
its office at ……………………………………………………….
…………………………………………………. Untuk selanjutnya disebut “Pemasok”
Hereinafter referred to as the “Vendor”

In order to protect from disclosure of the Confidential Sebagai bentuk perlindungan dari pengungkapan
Information as defined below during the cooperation Informasi Rahasia sebagaimana di definisikan di bawah
between Vendor and ini, selama kerjasama yang berlangsung diantara
…………………………………………………. (the Pemasok dan …………………………………………….
“Company”) according to the quotation/purchase order (“Perusahaan”) sesuai dengan surat penawaran/surat
that has been agreed by both parties (the “Project”) pesanan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak
(“Proyek”)

VENDOR HEREBY IRREVOCABLY STATE PEMASOK DENGAN INI MENYATAKAN

THAT: DENGAN TIDAK DAPAT DITARIK KEMBALI
BAHWA:

1. Shall responsible in providing the best ability to 1. Harus bertanggung jawab dalam memberikan
the implementation of the Project. kemampuan terbaik untuk pelaksanaan Proyek.
2. Shall ensure its employees, affiliates, 2. Harus memastikan karyawan, afiliasi,
agents/suppliers, including and not limited to agen/pemasoknya, termasuk dan tidak terbatas pada
each party who is working under Vendor’s masing-masing pihak yang bekerja di bawah
supervision to comply with all provisions stated pengawasan Pemasok untuk mematuhi semua
in this Statement. ketentuan yang dinyatakan dalam Pernyataan ini.
3. Shall warrant and release the Company from any 3. Harus menjamin dan melepaskan Perusahaan dari
claim, to pay any compensation, and lawsuit, klaim apa pun, untuk membayar kompensasi apa pun,
which may arise from any other party, caused by dan gugatan hukum, yang mungkin timbul dari pihak
the negligence of the Vendor, its employees, lain, yang disebabkan oleh kelalaian Pemasok,
affiliates, agents/suppliers, including and not karyawan, afiliasi, agen, termasuk dan tidak terbatas
limited to each party who is working under pada masing-masing pihak yang bekerja di bawah
Vendor’s supervision. pengawasan Pemasok.
4. Will maintain accurate books and records relating 4. Akan memelihara pembukuan dan catatan yang
to its performance of the services and its akurat terkait dengan kinerja layanan dan
compliance with the terms of this Statement. kepatuhannya terhadap ketentuan Pernyataan ini.
During the term of any contract between the Selama jangka waktu kontrak antara Perusahaan dan
Company and Vendor and for a period of 18 Pemasok dan untuk jangka waktu 18 bulan
months thereafter, Company and its designated sesudahnya, Perusahaan dan perwakilannya yang
representatives may during normal business ditunjuk dapat selama jam kerja normal, dengan
hours, upon written notice provided at least thirty pemberitahuan tertulis yang diberikan setidaknya tiga
1
 (30) days in advance, inspect and audit the puluh (30) hari sebelumnya, memeriksa dan
Vendor’s books and records to ensure the mengaudit Pemasok. buku dan catatan untuk
Vendor’s compliance with the terms of this memastikan kepatuhan Pemasok dengan ketentuan
Statement. Pernyataan ini.
5. Will indemnify Company against all claims, 5. Akan mengganti kerugian Perusahaan terhadap
liabilities, demands, proceedings, losses, costs semua klaim, kewajiban, tuntutan, proses, kerugian,
and expenses (including attorneys’ fees, biaya dan pengeluaran (termasuk biaya pengacara,
investigative costs and other expenses) arising biaya investigasi dan biaya lainnya) yang timbul dari
out of a breach of this Statement by the Vendor pelanggaran Pernyataan ini oleh Pemasok atau yang
or incurred in relation to investigating or terjadi sehubungan dengan penyelidikan atau
defending any unlawful activity by the Vendor or pembelaan terhadap aktivitas yang melanggar hukum
any governmental investigations, formal or oleh Pemasok atau investigasi pemerintah, baik
informal, involving the Vendor. formal maupun informal, yang melibatkan Pemasok.

6. All the communications, information and 6. Seluruh komunikasi, informasi dan materi yang
materials that is disclosed to Vendor by Company diungkapkan kepada Pemasok oleh Perusahaan dalam
in any manner, whether oral , written or segala hal, baik secara lisan, tertulis, ataupun
electronic in whatever medium of any kind or in elektronik dan pada media apapun serta dalam bentuk
any form, whether in the form of formulations, apapun baik berupa formula, know-how, proses
know-how, manufacturing process, documents, produksi, dokumen-dokumen, rencana- rencana,
plans, technique, drawings, product samples or teknik-teknik, gambar-gambar, contoh produk atau
otherwise, including but not limited to financial hal-hal lainnya, termasuk namun tidak terbatas pada
information, business plans, strategies for informasi keuangan, rencana kerja, strategi
development or growth, or any other proprietary pengembangan atau pertumbuhan, atau segala hak
information not known generally to the public or kekayaan intelektual yang tidak diketahui secara
in the public domain relating in any way to the umum oleh masyarakat luas atau termasuk dalam
business of the Company, or any other public domain sehubungan dengan kegiatan usaha
information regarding the management or Perusahaan, atau informasi lain sehubungan dengan
method of operation of the Company, devices and pihak manajemen atau metode operasional dari
computer readable media, work products of the Perusahaan, alat-alat dan media komputer yang dapat
Vendor (which consist intellectual property right dibaca, hasil kerja dari Pemasok (termasuk
owned by Company’s clients) in which any of the didalamnya hak kekayaan intelektual yang
above is contained and all copies thereof merupakan milik klien-klien dari Perusahaan) yang
(hereinafter jointly referred to as didalamnya mengandung salinan dari hal-hal tersebut
“Confidential Information”) shall be treated diatas (untuk selanjutnya disebut “Informasi
in the strictest confidence by the Vendor. Rahasia”) wajib diperlakukan dengan sangat rahasia
oleh Pemasok.

7. The Vendor’s obligation under number 6 of this 7. Kewajiban Pemasok berdasarkan nomor 6 pada
Statement shall not apply to: Pernyataan ini tidak berlaku untuk:
a. information which is now or hereafter a. informasi yang saat ini atau di kemudian
becomes part of the public domain in hari menjadi bagian dari publik domain
other ways than by faults, acts or yang tidak menjadi bagian tersebut
omissions of the Vendor; disebabkan oleh kesalahan, tindakan atau
b. Required by law to disclose, provided that kelalaian dari Pemasok;
the Vendor shall where possible advice b. diwajibkan oleh hukum untuk
Company in advance of such disclosure mengungkapkan, dengan pembatasan
so as to allow Company an opportunity to bahwa Pemasok wajib dengan usaha
2
 challenge such disclosure. terbaiknya untuk memberitahukan
Perusahaan sebelum Perusahaan tersebut
untuk memberikan kesempatan bagi
Perusahaan untuk menentang
pengungkapan tersebut.

8. To use the Confidential Information only for the 8. Untuk menggunakan Informasi Rahasia hanya untuk
purpose of preparation, examination, evaluation tujuan persiapan, pemeriksaan, penilaian dan
and consideration of the possibilities of the pertimbangan dari kemungkinan diperlukannya hal
Project. In the event that the scope of services tersebut dalam pelaksanaan Proyek. Dalam hal ruang
would expand beyond the description contained lingkup penyediaan jasa akan mengalami perluasan
in relevant agreement and/or any other dari yang diperjanjikan dan/atau penunjukan dalam
appointment letter, the expanded services shall bentuk lain yang ada antara Perusahaan dan Pemasok,
also be covered by the terms of this Statement. maka jasa tambahan tersebut juga harus tunduk pada
ketentuan yang ada didalam Pernyataan ini.

9. Shall not disclose Confidential Information to 9. Dilarang untuk mengungkapkan Informasi Rahasia
any third party, except to the party stated in this kepada pihak ketiga, kecuali kepada pihak yang
Statement, and any party, which have obtain the tercantum di dalam Pernyataan ini, dan pihak lain
prior written approval of the Company to know yang telah memperoleh persetujuan tertulis terlebih
the Confidential Information. dahulu dari Perusahaan untuk mengetahui Informasi
Rahasia.
10. Shall not copy or reproduce, in any form, 10. Dilarang membuat salinan atau memproduksi ulang,
information provided by the Company for the dalam bentuk apapun, informasi yang diberikan oleh
purpose of distribution or use outside the scope Perusahaan untuk disebarluaskan atau untuk
of services of the Project. digunakan di luar ruang lingkup Proyek.
11. Shall limit access to the Confidential Information 11. Wajib membatasi akses terhadap Informasi Rahasia
provided by the Company to a minimum number yang diberikan Perusahaan hanya kepada karyawan
of the Vendor’s employees and consultants, tertentu dan konsultan, yang diperlukan untuk
necessary for the delivery of the services and penyediaan jasa dan wajib menjamin bahwa
assumes the responsibility that such employees karyawan dan konsultan tersebut akan menjaga
and consultants shall preserve the secrecy of the kerahasiaan dari Informasi Rahasia kepada pihak
Confidential Information with respect to third ketiga dan penggunaan oleh masing-masing mereka
parties and their own use during and after the setelah masa kerja mereka sebagai karyawan dan/atau
period of their employment to the same extent as konsultan dari Pemasok dengan kewajiban yang sama
the Vendor is bound by the provisions of this sebagaimana halnya Pemasok terhadap ketentuan-
Statement. ketentuan dalam Pernyataan ini.
12. Upon termination of business relationship 12. Setelah pengakhiran hubungan kerja antara Pemasok
between the Vendor and the Company or upon dan Perusahaan atau dengan pemberian permintaan
simple written request of the Company, shall tertulis dari Perusahaan, akan dengan segera
promptly return the Confidential Information in mengembalikan seluruh Informasi Rahasia dalam
any form and any way whatsoever. Upon the bentuk dan cara apapun. Segera setelah diminta oleh
request of Company, the Vendor shall Perusahaan, Pemasok wajib menyatakan dan
acknowledge and certify in writing that it has mengesahkan secara tertulis bahwa Pemasok telah
fully complied with this provision. melaksanakan ayat ini secara tuntas.
13. All Copyright and Intellectual Property Rights 13. Seluruh Hak Cipta dan Hak atas Kekayan Intelektual
(IPR) arising from the implementation of the (HAKI) yang timbul dari pelaksanaan Proyek
Project as referred to in this Statement, including sebagaimana dimaksud di dalam Pernyataan ini,
3
 not limited to copyright, photos, features, films, termasuk tidak terbatas kepada hak cipta, foto, fitur,
characters, music, sound recordings, jingles, film, karakter, music, rekaman suara, jingle, iklan
product advertisements, artwork, designs, films, produk, artwork, rancangan, film, dan bahan lainnya
and other materials whose creation is carried out yang penciptaannya dilakukan oleh Pemasok untuk
by the Vendor for the implementation of the kepentingan pelaksanaan Proyek sepenuhnya menjadi
Project are fully the property and rights of the milik dan hak dari Perusahaan.
Company.
14. In the event of cooperation between Vendor and 14. Dalam hal kerjasama antara Pemasok dan Perusahaan
Company relates to the IPR as referred to in berkaitan dengan HAKI sebagaimana dimaksud di
number 13 of this Statement, Vendor agrees and dalam nomor 13 Pernyataan ini, Pemasok setuju dan
guarantees the Company, not to use, change, sell, menjamin Perusahaan, untuk tidak menggunakan,
lend, display, distribute and / or in any way, be merubah, menjual,
disseminated in the form of anything to any party meminjamkan,menayangkan,menyebarluaskan,dan/a
without written permission from the Company. tau dengan cara apapun, dapat disebarluaskan dalam
bentuk apapun kepada pihak manapun tanpa ijin
15. In the event that there are other consents tertulis dari Perusahaan.
regarding the ownership of IPR agreed by 15. Dalam hal ada persetujuan lain sehubungan dengan
Vendor and Company in the quotation/purchase kepemilikan HAKI yang telah sepakati oleh Pemasok
order, Vendor and Company agree to exclude the dan Perusahaan di dalam surat penawaran/surat
provisions of number 13 of this Statement, and pesanan, Pemasok dan Perusahaan setuju untuk
are subject to the applicable provisions in the mengecualikan ketentuan nomor 13 Pernyataan ini,
quotation/purchase order. dan tunduk pada ketentuan yang berlaku dalam surat
penawaran/surat pesanan.
16. Shall be subject to sanctions in accordance with
prevailing regulations having the force of law if 16. Wajib menerima sanksi berdasarkan peraturan
the statements herein are not true. perundang-undangan yang berlaku, jika ternyata
17. The covenants of confidentiality set forth in this pernyataan yang dibuat di sini, ternyata tidak benar.
Statement shall apply to all Confidential Information 17. Kewajiban kerahasiaan yang diatur dalam Pernyataan
disclosed to or received by Vendor before and after ini berlaku terhadap seluruh Informasi Rahasia yang
the date of this Statement. diungkapkan kepada atau diterima oleh Pemasok
sebelum dan sesudah tanggal Pernyataan ini.
18. This Statement is made for the interest of the 18. Pernyataan ini dibuat untuk kepentingan Perusahaan
Company and therefore cannot be withdrawn dan oleh karena itu tidak dapat ditarik kembali tanpa
without any prior written approval from the persetujuan tertulis dari Perusahaan.
Company.

………………………………….