แบบ 1

แบบขอแยกกักตัวหรือกักกันตัว เพื่อสังเกตอาการจนเป็ นเหตุให้ไม่สามารถ

ปฏิบัติราชการ
ณ สถานที่ตงั ้ ตามปกติได้ กรณีปฏิบัติตามการเฝ้ าระวังและป้ องกันการแพร่
ระบาดของ
โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

ที่ ................................. ส่วน

ราชการ.................................................
วันที่ ........... เดือน
................... พ.ศ. .........
เรื่อง ขอให้ข้าราชการปฏิบัติงานในที่พัก
เรียน ปลัดกระทรวงมหาดไทย

ข้าพเจ้า................................................................ตำแหน่ง......................................
.......................................
 เดินทางกลับมาจาก/เดินทางผ่าน/มีเส้นทางแวะผ่าน
ประเทศ................................................................
ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
โดยสายการบิน (ถ้ามี) .............................. .......................................เมื่อวัน
ที่..............................................
 มีเหตุควรสงสัยว่าเป็ นโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
จำเป็ นต้องสังเกตอาการ

 อื่น ๆ (ระบุ) ......................................................................................

.................................................
จึงขออนุญาตลาปฏิบัติงานในที่พักเพื่อเฝ้ าระวังและป้ องกันการ
แพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตัง้ แต่วัน
ที่...............................ถึงวันที่............................. จำนวน............วัน โดยไม่ถือเป็ น
วันลา
ตามข้อ 15 ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการลาของข้าราชการ พ.ศ.
2555
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุญาต

ขอแสดงความนับถือ

(........................................)
ตำแหน่ง ................................................ (ผู้ขอ
ลา/ผู้ปฏิบัติหน้าที่แทน)
ความเห็นของกองการเจ้าหน้าที่ ปลัดกระทรวงมหาดไทย
สป.มท.
ที่ มท 0202.4/
 อนุญาตให้ปฏิบัติงานใน
เรียน ปลัดกระทรวงมหาดไทย
ที่พัก
 ควรอนุญาต
โดยไม่ถือเป็ นวันลา ตามข้อ 15
 อื่น ๆ ของระเบียบ สำนักนายก
........................................................ รัฐมนตรีว่าด้วยการลาของ
ข้าราชการ พ.ศ. 2555
 อื่น ๆ
ลงชื่อ
..............................................................
(.......................................................)
...
ผู้อำนวยการกองการเจ้าหน้าที่ สป.
................./................./.................

ปลัดกระทรวงมหาดไทย
................./................./.................

หมายเหตุ : แบบขออนุญาตนีใ้ ช้สำหรับข้าราชการที่ดำรงตำแหน่ง ดังนี ้

1) ตำแหน่งประเภทบริหาร ระดับสูง
2) ตำแหน่งประเภทวิชาการ ระดับทรงคุณวุฒิ
3) ตำแหน่งประเภทบริหาร ระดับต้น (ผู้ช่วยปลัดกระทรวง,รองผู้ว่าราชการ
จังหวัดที่ช่วยราชการ สป.มท.)
 4) ตำแหน่งประเภทอำนวยการ ระดับสูง และระดับต้น (ส่วนกลาง)
5) ตำแหน่งประเภทวิชาการ ระดับเชีย
่ วชาญ ในหน่วยงานทีไ่ ม่สงั กัด
กอง/สำนัก/ศูนย์/สถาบัน
6) ตำแหน่งประเภทวิชาการ ระดับชำนาญการพิเศษ ซึ่งเป็ นหัวหน้าหน่วยงานที่
รายงานตรงต่อปลัดกระทรวง

แบบ 2
แบบขอแยกกักตัวหรือกักกันตัว เพื่อสังเกตอาการจนเป็ นเหตุให้ไม่สามารถ
ปฏิบัติราชการ
ณ สถานที่ตงั ้ ตามปกติได้ กรณีปฏิบัติตามการเฝ้ าระวังและป้ องกันการแพร่
ระบาดของ
โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
(สำหรับข้าราชการ/พนักงานราชการ/ลูกจ้างประจำ/ลูกจ้างชัว
่ คราว สังกัด
สำนักงานปลัดกระทรวงมหาดไทย ส่วนกลาง)

ที่ มท ................./................ หน่วย

งาน....................................... สป.มท.
วันที่ ........... เดือน
................... พ.ศ. .........

เรื่องขอให้ขา้ ราชการ/พนักงานราชการ/ลูกจ้างประจำ/ลูกจ้างชัว่ คราว ปฏิบัติงานใน

ที่พัก

เรียน ปลัดกระทรวงมหาดไทย

ด้วย........................................................................ตำแหน่ง...................................
........................................
 เดินทางกลับมาจาก/เดินทางผ่าน/มีเส้นทางแวะผ่าน
ประเทศ...............................................................
ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
โดยสายการบิน (ถ้ามี)................................ ...................................................เมื่อ
วันที่.....................................................
 มีเหตุควรสงสัยว่าเป็ นโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
จำเป็ นต้องสังเกตอาการ

 อื่น ๆ
(ระบุ) .....................................................................................................................
..................
จึงขออนุญาตให้บุคคลดังกล่าวปฏิบัติงานในที่พักเพื่อเฝ้ าระวังและ
ป้ องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตัง้ แต่วัน
ที่...............................ถึงวันที่............................. จำนวน............วัน โดยไม่ถือเป็ น
วันลา ตามข้อ 15 ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการลาของข้าราชการ
พ.ศ. 2555

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุญาต

ขอแสดงความนับถือ

(........................................)
ผู้อำนวยการสำนัก/กอง/สถาบัน/อื่น ๆ ................................................
ความเห็นของกองการเจ้าหน้าที่ ปลัดกระทรวงมหาดไทย
สป.มท.
ที่ มท 0202.4/
 อนุญาตให้ปฏิบัติงานในที่พัก
เรียน ปลัดกระทรวงมหาดไทย
โดยไม่ถือเป็ นวันลา ตามข้อ 15
 ควรอนุญาต
ของระเบียบสำนักนายก
 อื่น ๆ
รัฐมนตรีว่าด้วยการลาของ
................................................... ข้าราชการ พ.ศ. 2555
.................
 อื่น ๆ
........................................................
ลงชื่อ
(.......................................................)
ผู้อำนวยการกองการเจ้าหน้าที่ สป.
................./................./.................
 ปลัดกระทรวงมหาดไทย
................./................./.................

หมายเหตุ : แบบขออนุญาตนีใ้ ช้สำหรับข้าราชการ/พนักงานราชการ/ลูกจ้าง

ประจำ/ลูกจ้างชัว่ คราว สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงมหาดไทยส่วนกลาง ยกเว้น
ข้าราชการที่ดำรงตำแหน่ง ดังนี ้
1) ตำแหน่งประเภทบริหาร ระดับสูง
2) ตำแหน่งประเภทวิชาการ ระดับทรงคุณวุฒิ
3) ตำแหน่งประเภทบริหาร ระดับต้น (ผู้ช่วยปลัดกระทรวง,รองผู้ว่าราชการ
จังหวัดที่ช่วยราชการ สป.มท.)
4) ตำแหน่งประเภทอำนวยการ ระดับสูง และระดับต้น (ส่วนกลาง)
5) ตำแหน่งประเภทวิชาการ ระดับเชีย
่ วชาญ ในหน่วยงานทีไ่ ม่สงั กัด
กอง/สำนัก/ศูนย์/สถาบัน
6) ตำแหน่งประเภทวิชาการ ระดับชำนาญการพิเศษ ซึ่งเป็ นหัวหน้าหน่วยงานที่
รายงานตรงต่อปลัดกระทรวง
แบบ 3
แบบรายงานข้าราชการและบุคลากรที่ขอแยกกักตัวหรือกักกันตัว เพื่อ
สังเกตอาการจนเป็ นเหตุให้
ไม่สามารถปฏิบัติราชการ ณ สถานที่ตงั ้ ตามปกติได้ กรณีปฏิบัติตามการ
เฝ้ าระวังและป้ องกันการแพร่
ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

1. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ – นามสกุล เพศ  ชาย  หญิง อายุ
ปี เดือน
ตำแหน่ง สังกัด สัญชาติ เชื้อชาติ
.
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (สถานที่แยกกักตัว)  บ้าน  อื่น ๆ ระบุ
เลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน ซอย ถนน

ตำบล อำเภอ จังหวัด

โทรศัพท์

2. ประวัติเสี่ยง

วันที่คาดว่าเริ่มป่ วย.....................................................

(1) ช่วง 14 วันก่อนป่ วยได้อาศัยอยู่หรือเดินทางมา  ไม่ใช่  ใช่

จาก พื้นที่ที่มีการระบาด
ระบุ.................................................................
เดินทางเข้าประเทศเมื่อวันที่.........................โดยสาย
การบิน.........................
เที่ยวบินที่.................................... เลขที่นั่ง
...................................................

(2) ช่วง 14 วันก่อนป่ วยได้ดแ

ู ลหรือสัมผัสใกล้ชด
ิ กับผู้  ไม่ใช่  ใช่
ป่ วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ หรือปอดอักเสบ

(3) ช่วง 14 วันก่อนป่ วยได้เข้ารับการรักษาหรือเยี่ยมผู้  ไม่ใช่  ใช่

ป่ วยในโรงพยาบาลประเทศที่มีการระบาด

(4) ช่วง 14 วันก่อนป่ วยได้สัมผัสใกล้ชิดกับบุคคลที่อาศัย/ใกล้ชิด/เสี่ยงจะ

ได้รับเชื้อ กับข้าราชการ/บุคลากร
ระบุ ............................................................................................................
.........................................................
....................................................................................................................
.........................................................

(5) ช่วง 14 วันก่อนป่ วยได้เดินทางไปยังสถานที่ใด เส้นทางที่ใช้เดินทาง

 เป็ นประจำ
ระบุ ............................................................................................................
.........................................................
....................................................................................................................
.........................................................

(6) อาการที่พบ
 ไข้  ไอ  เจ็บคอ  ปวดกล้ามเนื้อ  มีน้ำมูก 
มีเสมหะ  หอบเหนื่อย
 ปวดศีรษะ  อื่น ๆ
....................................................................................................................
.............

ผู้รายงาน................................................................................(ข้าราชการและ
บุคลากรที่ขอแยกกักตัวหรือกักกันตัว)
หน่วย
งาน.................................................................................................................
...................................................
 แบบ 4

แบบรายงานข้อมูลบุคลากรที่ขอแยกกักตัวหรือกักกันตัวเพื่อสังเกตอาการฯ
กรณีปฏิบัติตามการเฝ้ าระวังและป้ องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
สำนัก/กอง/ศูนย์/สถาบัน/............................................
ประจำวันที่ ......... เดือน ........................ พ.ศ. 2564
จำนวน .................. ราย

ลำดั ตำแหน่ง วันที่เริ่มต้น - สิน

้ สุด อาการ/สถานะ ปั จจุบัน มาตรการ/การดำเนิน
บที่ บุคลากร การกักตัวหรือกักกันตัวเพื่อ ของบุคลากรที่แยกกักตัวหรือ การ เพิ่มเติม ที่ดำเนิน
ที่แยกกักตัวหรือ สังเกตอาการฯ กักกันตัว การแล้ว/ควรดำเนิน
กักกันตัว การ
1
2
3
...
 ลงชื่อ.......................................................ผู้
รายงาน
ตำแหน่ง................................................................
วันที่ .....................................................................

หมายเหตุ : - ให้จด ั ทำแบบรายงานเป็ นรายวัน โดยผูร้ ายงานลงลายมือชื่อตามแบบรายงานฯ และสแกนแบบรายงาน

เป็ นไฟล์ .pdf
ส่งให้กองการเจ้าหน้าที่ สป. (กลุม
่ งานสรรหาและประเมินบุคคล) ภายในเวลา 11.00 น. ของทุกวัน ทาง e-
mail: recruit.moi4@gmail.com
- ผู้รายงาน คือ ผู้ได้รับมอบหมายจาก ผู้อำนวยการสำนัก/กอง/ศูนย์/สถาบัน/...
- ขอให้ผู้บังคับบัญชาควบคุม กำกับดูแล เกี่ยวกับการแยกกักตัวหรือกักกันตัวเพื่อสังเกตอาการฯ อย่าง
เคร่งครัด