ANAMNESE

Informante:______________________________________________________________
Recomendado por:________________________________________________________

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome:_______________________________________________________________________
_
Data de Nascimento: ___________________Sexo:_____________
Idade:__________________
Nacionalidade:_______________________________ Natural de:_________________________
Residência:___________________________________________________________________
_
Bairro:_______________________________________________
Fone:____________________
Escola:_______________________________________________________________________
Ano:___________________ Horário:______________________
Fone:_____________________
Coordenadora_________________________________________________________________
_
Endereço:_____________________________________________________________________
Pai:__________________________________________________________________________
Nacionalidade:________________ Idade:_______________ Natural
de:____________________
Profissão:_______________________________________Fone Com:_____________________
Celular pai_____________________________Celular mãe______________________________
Mãe:_________________________________________________________________________
Nacionalidade:________________ Idade:_______________ Natural
de:____________________
Profissão:_______________________________________Fone Com:_____________________
Com quem a criança fica enquanto os pais trabalham?
__________________________________
Os pais são parentes entre si?
_____________________________________________________
Demais pessoas que vivem na casa:________________________________________________
Irmãos e
irmãs:_________________________________________________________________

NOME IDADE DATA DE NASC. ESCOLA NÍVEL ESCOLAR

Essas crianças já tiveram problemas de natureza médica, escolar, de fala, de audição, visual ou
emocional? Em caso positivo, favor descrever:

1
Os pais são naturais ou a criança é adotada?
_____________________________________________________________________________
Os pais são casados? ( ) SIM ( ) NÃO
É o primeiro casamento dos pais? ( ) SIM ( ) NÃO

Você poderia descrever seu relacionamento com o pai da criança como:

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Mediano ( ) Regular ( ) Ruim

2. INFORMAÇÕES MÉDICAS

Nome e telefone do médico da criança:______________________________________________

_____________________________________________________________________________
Medicação
atual:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. TRATAMENTO (passado e presente):

a) A criança tem se submetido a atendimentos especiais na escola (leitura

corretiva, terapia da palavra, ajuda suplementar, classe especial,
avaliação psicológica, etc.)

Tipo de Serviço Duração do Tratamento Nome e fone do Especialista

b) A criança tem recebido serviços especiais (avaliação e/ou tratamento:

psicológico, psiquiátrico, logopédico, da audição, visual, educacional,
médico)

Tipo de Serviço Duração do Tratamento Nome e fone do Especialista

2. QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA:

a) Exposição do problema pelos pais:

2
b) Quando foi notado pela primeira vez? Explique:

c) A que causas você o atribui?

d) O problema varia, tornando-se pior em algumas situações?

e) Os pais concordam quanto à natureza do problema de seu filho(a)?

f) Os pais concordam quanto à educação da criança, disciplina, etc? Explique:

g) Qual a atitude da família com relação ao problema?

3
 3. ANTECEDENTES PESSOAIS

a. Concepção:

A criança foi desejada?__________________________________________________________

Posição na ordem das gestações:__________________________________________________
Posição na ordem do nascimento:__________________________________________________
Houveram abortos naturais?
_______________________________________________________
Houve algum natimorto?
__________________________________________________________
Houveram abortos provocados?
____________________________________________________
Filhos vivos:___________________________________________________________________
Filhos mortos:____________ Causa Morte:________________________Idade:_____________

b.Gestação:

Quanto tempo após o casamento?_________________________________________________

Enjoou?___________________ Quanto tempo?______________________________________
Vomitou?__________________ Quanto tempo?______________________________________
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer?___________________________________________________
Como reagiu a essa sensação?____________________________________________________
Fez tratamento pré-natal?________________________________________________________
Fez exame de sangue?__________________________________________________________
Fez preparação para parto sem dor?________________________________________________
Grupo sangüíneo da mãe:________________________________________________________
Tirou radiografias?______________________________________________________________
Fez transfusão de sangue durante a gestação?_______________________________________
Levou algum tombo? SIM ( ) NÃO ( )
Se SIM houve alguma conseqüência? Explique:_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Doenças durante a gestação:_____________________________________________________

b. Condições de nascimento:

Após quantas semanas de gestação?_______________________________________________

Foi assistido por médico? ( ) SIM ( ) NÃO
Em qual maternidade?___________________________________________________________

c. Desenvolvimento do parto:

Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( )

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Descrição do parto:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Duração (desde os primeiros sinais até o nascimento)__________________________________
Parto seco ( ) Parto Úmido ( )
Posição no nascimento: De cabeça ( ) De ombros ( ) De nádegas ( )

d. Primeiras reações:

Chorou logo?__________________________ Ficou vermelho demais?____________________

Quanto tempo?_____________________ Ficou roxo?________________ Quanto tempo?
__________ Precisou de oxigênio?__________ Quanto tempo?____________________
Ficou na encubadeira?____________ Quanto tempo?______________ Ficou ictérico?________
Peso:_________________ Altura:____________________

4. DESENVOLVIMENTO:

a. Sono:

Atualmente dorme bem? ( ) SIM ( ) NÃO

E quando pequeno? ( ) SIM ( ) NÃO
Sono calmo?___________________ Agitado?____________________ Sonâmbulo?_________
Fala?_________________ Grita?_________________ Range os dentes?__________________
Dorme com os pais?___________________________
Atitude dos pais para separar:_____________________________________________________
Acorda e vai para cama dos pais?__________________________________________________

b. Alimentação:

Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação?____________________________

Mamou logo?________________ Engoliu logo?_________________ Vomitou?______________
Mamou no peito? ( ) SIM ( ) NÃO. Até quando?__________________________
Tomou mamadeira? ( ) SIM ( ) NÃO. Até quando?
________________________
Em que idade começou a alimentação salgada?_______________________________________
Consistência:__________________________________________________________________
Como foi o desmame?___________________________________________________________
Seio:___________________________________ Mamadeira:____________________________
Rejeitou ou rejeita alimentação?___________________________________________________
É forçado a comer?_____________________________________________________________
Quais os alimentos preferidos?____________________________________________________
Quais os rejeitados?____________________________________________________________
Quando começou a comer sem ajuda?______________________________________________
Toma as refeições com os familiares?_______________________________________________

c. A.V.D.:

Toma banho sozinho?_____________________ Desde que idade?_______________________

Escova os dentes sozinho?_________________ Desde que idade?______________________
Sabe abotoar sozinho?_______________________ Amarrar?___________________________
Sabe servir-se de líquidos?_______________________________________________________

5
d. Desenvolvimento:

Quando: Engatinhou:________________________ Ficou de pé:_________________________

Andou:____________________________________ Caiu muito? ( ) SIM ( ) NÃO
Possui bom equilíbrio? ( ) SIM ( ) NÃO
Sobe e desce escada? ( ) SIM ( ) NÃO
É destro ou sinistro?__________________________
Possui habilidade para lidar com objetos pequenos? ( ) SIM ( ) NÃO
Esbarra nas coisas, deixa cair coisas das mãos? ( ) SIM ( ) NÃO
É tenso? ( ) SIM ( ) NÃO
Em que situações?______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
É calmo? ( ) SIM ( ) NÃO
Agitado? ( ) SIM ( ) NÃO
Apático? ( ) SIM ( ) NÃO
Fala corretamente? ( ) SIM ( ) NÃO
Troca letras? ( ) SIM ( ) NÃO
Apresentou ou apresenta gagueira? ( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta problemas de fala? ( ) SIM ( ) NÃO
Línguas faladas em casa:________________________________________________________
Teve atendimento especializado?__________________________________________________
Com que idade houve o controle dos esfíncteres?
anal diurno:_________________
anal noturno:___________________
Vesical (xixi) diurno:________________________
vesical (xixi) noturno:____________________________
Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

d. Manipulacões:

Usou chupeta? ( ) SIM ( ) NÃO Até quando?___________________

Chupou dedo? ( ) SIM ( ) NÃO Até quando?_____________
Rói unhas? ( ) SIM ( ) NÃO Morde os lábios? ( ) SIM ( ) NÃO
Brinca com orelha, cabelo, etc? ( ) SIM ( ) NÃO

5. DOENÇAS:

Doenças infantis:_______________________________________________________________
Alguma complicação:____________________________________________________________
Outras doenças:________________________________________________________________
Teve febre alta?________________________________________________________________
Apresentou ou apresenta desmaios?______________________ Convulsões?_______________
Com febre?____________________ Com verminoses?_________________________________
Ficou dura?______________________ Mole?_______________ Roxa?___________________
Dores de cabeça? (tipo e frequência)?______________________________________________
Manifestações alérgicas?_________________________________________________________
Ouve bem?____________ Fez exames, quais?_______________________________________
Enxerga bem?__________ Usa óculos?_____________________________________________

6
Defeitos físicos?________________________________________________________________
Quais as providências tomadas?___________________________________________________

6. SEXUALIDADE:

Apresenta curiosidade sexual? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual a atitude dos pais?
__________________________________________________________
Foi feita educação sexual? ( ) SIM ( ) NÃO
Por quem?___________________________

7. COMPORTAMENTO SÓCIO-EMOCIONAL:

a.
Personalidade:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Recreação (atividade de interesse, brincadeiras que mais gosta):____________________

c. Prefere brincar: Sozinho ( ) Em grupo ( )

d. Quais os comportamentos ou atitudes da criança que os pais mais apreciam?

____________________________________________________________________

e. Quais os comportamentos que mais aborrecem os pais?______________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

f. Como a criança reage quando contrariada?________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

g. Quando elogiada?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

h. Qual o tipo de relacionamento que a criança apresenta com:

Pai:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Mãe:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Irmãos:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7
Parentes ou amigos próximos:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________

i. Quais as medidas disciplinares usadas com a criança?_______________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

j. Como a criança reage?_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
l. A criança teve alguma experiência fora do comum? Descreva-a:_________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

m. Descrição de um dia quotidiano na vida da criança (atividade, horários,

etc.):_______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8 - ESCOLARIDADE:

Quando entrou na escola?________________________________________________________

Como foi seu primeiro dia de aula?

__________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Idade da pré-alfabetização:_______________________________________________________

Idade da alfabetização, método, dificuldade:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Quais as escolas que frequentou?__________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Foi reprovado alguma vez? ( ) SIM ( ) NÃO

8
Quer ser o primeiro aluno da classe? ( ) SIM ( ) NÃO

Apresenta problemas de escrita? ( ) SIM ( ) NÃO

De que tipo? Letra ( ) Traçado ( ) Trocas ( ) Omissões ( ) Outros ( )

Apresenta problemas de leitura? ( ) SIM ( ) NÃO

Outros
problemas:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Área de maior facilidade:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Gosta da Escola? ( ) SIM ( ) NÃO

Gosta da Professora? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem acompanhamento particular? ( ) SIM ( ) NÃO

Tarefas feitas em casa:

Recebe ajuda? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem dificuldade de compreensão? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual o ritmo de trabalho?_________________________________________________________

Onde faz as lições?

______________________________________________________________

Quanto tempo dispõe para a tarefa?

_________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9- MEDOS, BIRRAS, MENTIRAS:

Apresentou ou apresenta medos? (De pessoas, animais ou coisas imaginárias)______________

_____________________________________________________________________________

Inventa fatos não ocorridos? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem amigos imaginários? ( ) SIM ( ) NÃO

Mente? ( ) SIM ( ) NÃO

9
Em que situação?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tem crises de birra? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem ciúmes? ( ) SIM ( ) NÃO. De quem?

________________________________

Qual a atitude dos familiares?

______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Observação:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Alguém na família apresentou ou apresenta:

Nervosismo? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?___________________________________

Como?_______________________________________________________________________

Deficiência mental? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?_____________________________

Doença mental? ( ) SIM ( ) NÃO. Qual?__________________________________

Que parente?__________________________________________________________________

Sintomas ou diagnósticos:

Alcoolismo? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?___________________________________

Jogo? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?___________________________________

Asma? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?__________________________________

Alergia? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?__________________________________

Suicídio? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?__________________________________

Homicídio? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?__________________________________

Depressão? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?__________________________________

Ansiedade? ( ) SIM ( ) NÃO. Quem?__________________________________

Outros:_______________________________________________________________________

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Obsevação:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ambiente familiar:

Entre os pais:__________________________________________________________________

Entre a mãe e a criança:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Entre o pai e a criança:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Entre os pais e os demais filhos:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Entre os irmãos:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Entre os avós e os pais da criança:_________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Entre os avós e a criança:________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Observação:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Existe mais alguma informação que os pais considerem importante?

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