FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN

RS/PUKESMAS/BPS : PJ. Ruangan :

NOMOR RM
PENGKAJIAN Tanggal pukul masuk :
BAYI BARU LAHIR Tanggal/Pukul Pengangkajian :
Mahasiswa :
Pembimbing :
NIM :
A ANAMNESIA ( DATA SUBJEKTIV)
1. BIODATA
Nama Bayi : Umur/tgl lahir : Jenis Kelamin :
Nama klien/Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status Pernikahan :

Penanggung Jawab
Nama klien/ibu :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
NO. Telp/HP :
Hubungan dengan klien :

2. Riwayat kelahiran :
G P A Usia kehamilan :
Anak ke : , dari saudara, (hidup , meninggal )
Jenis persalinan : Spontan √ Vakum ekstrasi √ Fosep ekstrasi √ Bedah sesar
Indikasi : tidak ada

Pemeriksaan antenatal di : √ RS √ PKM RB √ PMB √ Rumah

Teratur / Tidak
√ Tanpa pemeriksaan

Tgl. Lahir : Pukul : WIB

Nilai Apgar : BB : gram TB : cm
Jenis Kelamin : L/ √ P
Kelahiran : Tunggal Kembar
Usia dalam kandungan : √ aterm √ preterm : minggu √ post-term : mg

Penyakit ibu selama kehamilan :

√ Tensi tinggi √ DM √ Anemia √ HIV / AID √ Lain-lain tidak ada

Komplikasi kehamilan
√ Pre eklampsia √ Perdarahan Ante Partum √ Lain-lain : tidak ada
Riwayat psikososial
 Anak diharapkan : √ ya √ tidak, alasan
Bonding : √ ya √ tidak, alasan
Pemberian ASI : 30 Menit setelah kelahiran

Nutrisi
ASI PASI Jumlah cc Lain-lain

Cara pemberian : Langsung dari payudara botol pipet sendok

Eliminasi

BAK : 3x/24 am (ganti popok) segera setelah lahir belum tidak ada
Lain-lain
BAB : 1 x/24 jam mekonium cair-cair lembek padat
Kuning keju Kuning kehijauan lain-lain

Istirahat/tidur/aktivitas
Nyenyak menangis keras merintih sering menangis melengking

4. DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK )

Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran : lemah lethargie
0
Tanda-tanda vital : P P : x/mnt N : x/.mnt S: C
BB sekarang : Kg Turgor : baik kurang jelek
Kulit : normal sianosis pucat jaundice, hari ke
Keriput mengelupas lain-lain
Tanda lahir : tidak ada
oLanugo : tidak ada sedikit banyak
oFerniks kaseosa : tidak ada sedikit banyak
oRambut kepala : bersih kotor kaptut suksedaneum sefalhema
oFontanela anterior : lunak datar menonjol cekung

Lingkar kepala : cm lain-lain
Mata : normal kelainan bentuk
Secret berlebihan perdarahan/sekhimosis, lokasi
Seklera ikterik
Muka : tdk. Tanpak kelainan paralysis,lokasi
Sembab kebiruan ikterik
Hidung : tdk. Tanpak kelainan asimetris lain-lain
Mulut : Mukosa : lembab kering lain-lain
Refleks :
Mencari : kuat lemah tidak ada
Mengisap : kuat lemah tidak ada
Menelan : kuat lemah tidak ada
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Lain-lain :
 SUMBER DATA
Ibu lain-lain :

CATATAN (hal-hal lain yang perlu dicatat, tetapi belum tercantum di format)

C. Diagnosa atau masalah

Tanjungpinang, 202
Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing

( )
 PERENCANAAN
D
NAMA
TGL/ DIAGNOSA/ PERENCANAAN &
Pkl. MASALAH PARAF
 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGA CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

L / Pkl. PARAF
 EVALUASI

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGA EVALUASI NAMA &

L / Pkl. PARAF
Kaki Kiri Kaki Kanan