Laporan OK CITO

Minggu, 9 maret 2017

DPJP :
dr. Iddo Posangi, Sp.An

Co-ass :
Siva

1
Jumlah konsul operasi :3
Jumlah operasi :2

2
 TP / P / 61 thn
Diagnosa : Peritonitis ec susp perporasi gaster dd perporasi
hollow viscus
Jenis Tindakan : Laparatomi Ekplorasi
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Nyeri seluruh perut 2 hari SMRS. Awalnya nyeri ulu
hati 3 hari SMRS kemudian seluruh perut. Riwayat mual (+), muntah (+),
demam (-). Riwayat BAB & BAK t.a.k. riwayat konsumsi obat anti nyeri (-).
RPD : Diabetes Melitus (+)
RPK :-
Riw. Operasi :-

3
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit Sedang
Kes : koma GCS : E4V5 M6
TD : 130/80 mmHg SpO2: 99%
N : 155 x/m
R : 32 x/m
SB : 37,0C
Skor Nyeri : vasc 8

4
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : clear
Kemampuan buka mulut :-
Jarak mentohyoid : 5 cm
Gigi Geligi : 87654321 12345678
87654321 12345678

Skor Malampati :I
Obese :-
Gerak Leher :-
Leher pendek : Tidak
5
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
kanan 3mm, kiri 3mm

Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (+)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2

6
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 5/3/2017
Leukosit : 32820 /uL Got :12 U/L
Hemoglobin : 14,3 g/dL Gpt : 9 U/L
Eritrosit : 5,11 10^6 /uL Ur : 45 mg/dL
Hematokrit : 44,6 % Cr : 1,3 mg/dL
Trombosit : 411 10^3 /uL GDS : 158 mg/dL
MCH : 28,0 pg K : 3,70 mEq/L
MCHC : 32,1 g/dl Na : 134 mEq/L
MCV : 87,3 fL Cl : 104,0 mg/dL

Merah : Tinggi
Biru : Rendah
7
Terima konsul : 16.25 WITA
Jawab konsul : 16.45 WITA
Makan dan Minum terakhir 12.00 WITA tgl 9/4/2017
Operasi : 16.35 WITA 17.45 WITA
Lama operasi : 3 jam
Intraanestesi : TD : 130/80 mmHg, N : 155 x/m,
RR: 32x/m , SpO2 : 99 %, Sb : 37oC
Post anestesi : TD : 120/70 mmHg, N : 78 x/m ,
RR : 20 x/m, SpO2 : 99 %, Sb : 36,4oC
Output :-
Dx post op : Post laparatomi ec peritonitis ec susp perporasi
gaster dd perporasi hollow fiscus

8
 DOR / L / 41 thn
Diagnosa : Hernia inguinalis lateralis sinistra strangulata
Jenis Tindakan : Herniography
Jenis Anestesi :
Status Fisik : ASA I
Anamnesis : Nyeri perut kiri bawah 4 hari SMRS, hilang timbul.
menjalar sampai kebelakang. Nyeri buang air kecil (-). Batuk (-), mual (-),
muntah (-), nafsu makan menurun, berat badan turun 2 kg selama 1
bulan. BAB biasa. Dua tahun lalu ada keluhan BAK keluar seperti pasir tapi
tidak berobat ke dokter.
RPD :-
RPK :-
Riw. Operasi :-

9
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit Sedang
Kes : CM GCS : E4V5 M6
TD : 110/70 mmHg SpO2: 99%
N : 73 x/m
R : 24 x/m
SB : 36,6 C
Skor Nyeri : 2

10
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : clear
Kemampuan buka mulut :-
Jarak mentohyoid : 5 cm
Gigi Geligi : 87654321 12345678
87654321 12345678
: Gigi lubang
Skor Malampati :I
Obese :-
Gerak Leher :-
Leher pendek : Tidak
11
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
kanan 3mm, kiri 3mm

Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2

12
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 5/3/2017
Leukosit : 12500/uL Got : 18 U/L
Hemoglobin : 16,8 g/dL Gpt : 18 U/L
Eritrosit : 5,58 10^6 /uL Ur : 28 mg/dL
Hematokrit : 46,6 % Cr : 2,3 mg/dL
Trombosit : 282 10^3 /uL GDS : 89 mg/dL
MCH : 30,1 pg K : 3,30 mEq/L
MCHC : 36,1 g/dl Na : 137 mEq/L
MCV : 83,5 fL Cl : 108,0 mg/dL

Merah : Tinggi
Biru : Rendah
13
Terima konsul : 13.10 WITA
Jawab konsul : 13.40 WITA
Makan dan Minum terakhir 00.00 WITA tgl 9/4/2017
Operasi : 13. 45 WITA 14.45 WITA
Lama operasi : 1 jam
Intraanestesi : TD : 110/70 mmHg, N : 73 x/m,
RR: 24x/m , SpO2 : 99 %, Sb : 36,6oC
Post anestesi : TD : 120/70 mmHg, N : 78 x/m ,
RR : 20 x/m, SpO2 : 99 %, Sb : 36,4oC
Output :-
Dx post op : Post herniography ec hernia inguinalis lateralis
sinistra strangulata

14