Laboratory Diagnosis and

Monitoring of Diabetes Mellitus

Haryono Soeharto
 Pendahuluan
• DM adalah kelompok penyakit yang ditandai dengan
kenaikan kadar glukosa darah (hiperglikemia) sebagai
akibat defek sekresi insulin, in insulin action or both
• DM is not pathogenic entity but a group of aethiologi-
cal different metabolic defects
• Gejala umum diabetes dari hyperglikemia mencolok,
poliuria, polidipsi, polivagi, weight loss, penglihatan
kabur & susceptibility terhadap infeksi tertentu.
• Hyperglikemia berat dpt mengakibatkan hyper-osmolar
syndrome & defisiensi insulin to life-threatening
ketoacidosis
 Pendahuluan
• Chronic hyperglycemia causes long-term damage,
dysfunction & failures of various cells, tissues & organs.
• Long-term complication of DM:
- Macroangiopathy : IHD (ischemic heart disease),
stroke, PVD (peripheral vascular disease)
- Microangiopathy : retinopathy, nephropathy
- Neuropathy: peripheral & autonomic neuropathy
- Cataract;
- Diabetic foot,
- Diabetic heart
 Classification of diabetes mellitus
• Type 1 diabetes mellitus
immune mediate
idiopathic
• Type 2 diabetes mellitus
• Other specific types of diabetes
Genetic defects of islet beta cells function
Genetic defects of insulin action
Disease of the exocrine pancreas
Endocrinopathy,
Drug- or chemical- induced diabetes
Infections
Uncommon form of diabetes
Other genetic syndrome
• Gestational diabetes mellitus
 Type 1 diabetes
Ditandai oleh celluler mediated autoimmune
destruction of islet betacells
Markers:
- Islet cell antibodies (ICAs)
- Auto-antibodies to insulin (IAAs)
- Auto-antibodies to glutamic acid decarboxylase(GAD₆₅)
- Auto-antibodies to tyrosine phosphatases IA2 & IA-2β
Faktor lingkungan belum diketahui. Faktor Infeksi virus
dan nutrisional didiskusikan
Umur: onset predominantly in childhood and
adolescence, but occur at any age
 Type 1 diabetes
Idiopathic diabetes in African or Asian people. This form
of diabetes is strongly inherited, has permanent in-
sulinopenia, is prone to ketoacidosis without antibodies
to beta cells
Laboratory findings :
- hyperglikemia
- ketonuria
- serum insulin & kadar C peptide rendah atau
tidak terdeteksi
- auto-antibodies against components of the islet β-
cells
 Type 2 diabetes
Disebabkan oleh insensitivitas insulin dikombi-
nasi dgn gagal sekresi insulin; sbg kompensasi
akan terjadi hipersekresi mengakibatkan defi-
siensi insulin relatif; terdapat strong genetic
predispotition
Umumnya dijumpai pada individu dengan ri-
wayat keluarga penyakit ini; dg hipertensi atau
dyslipidemia dan kelompok ethnik tertentu
 Type 2 diabetes
Faktor resiko diabetes meningkat dengan
- riwayat keluarga diabetes
- obesitas > 20% berat badan ideal
- anggota kelompok ethnik tertentu
- usia > 45 th
- sebelumnya terdeteksi dg impaired fasting
glukose (IFG) atau impaired glukose tolerance (IGT)
 Type 2 diabetes
Faktor resiko diabetes meningkat (lanjutan)
- hipertensi > 140/90 mmHg dewasa
- kadar HDL cholesterol < 38 mg/dl &/ kadar
trigliserid > 200 mg/dl
- aktivitas fisik berkurang
- riwayat gestational diabetes mellitus atau
melahirkan bayi >4,5 kg
 Type 2 diabetes
Maturity onset diabetes of the young (MODY): btk
serangan diabetes remaja yg tidak tergantung insulin
dg riwayat keluarga yang dominan kuat & dihubungkan
dengan kelainan faktor hepatic nuclear (HNF), atau
glukokinase genes

Laboratory finding
• Hyperglycemia
• Hyperlipidemia
• High serum insulin/C-peptide level
• Sekresi insulin mengalami defek
• Insuline resistance
Table 2: general characteristics type 1 & type 2 diabetes
characteristic Type 1 diabetes Type 2 diabetes
Typical age of onset < 35 >35
Genetic predisposition low high
Antibodies to beta cells Yes 90-95 % no
Body habitus Normal/wasted obese
Plasma insulin/c-peptide Low/absent high

Main metabolic feature Insulin deficiency Metabolic syndrome with

insulin insensitivity

Insulin therapy responsive High doses required

Insulin secretagogue drug unresponsive responsive
 Gestational diabetes mellitus (GDM)
Difinition any degree of clinical glucose intolerance with
onset or first recognition during pregnancy.
GDM complicate the pregnancy. Permasalahan berikut
berkembang dg GDM
altered duration of pregnancy
placental failure
hypertension/pre-eclampsia
high birth weight of newborn
Therapy
nutrition therapy
insulin (glucose lowering drug not advised)
 Gestasional diabetes mellitus (GDM)
Diagnosis
Kadar glukose darah puasa > 126 mg/dl atau casual plasma glucose
> 200 mg/dl confirmed on a subsequent day

Strategi diagnose laboratorik GDM

one step approach, OGTT (75 g glukose)
two step approach,
1. first OGTT with 50 g glukose load; cut off value
after 1 hour plasma glucose > 140 mg/dl
2. second OGTT with 75 g glukose load and
evaluation as standard OGTT

Enam minggu ssd hamil atau kemudian wanita tsb harus diperiksa
ulang utk mengetahui adanya diabetes mellitus atau IGT
 Prevalensi diabetes
Western life-style country 6-7.6 %;Developing country
(middle east, western pacific) > 6 %;
Di antara 1995 & 2025 prevalensinya diprediksi men-
jadi 35 % prevalensi meningkat diseluruh dunia., ter-
utama terjadi di negara berkembang, cenderung lebih
dari 300 juta pada th 2025. Sekarang ini sebanyak 50 %
penderita diabetes tidak terdiagnose. Sejak intervensi
pengobatan dapat menurunkan komplikasi penyakit ini,
tidak perlu awal penyebabnya Resiko perkembangan
diabetes type 2 bertambah dengan umur, obesitas &
lack of physical activity
 Uji-saring diabetes
An analytical, organizational & financial
challenge.
Aspek organisasi dan finansial faktor terbesar.
Beberapa strategi telah diusulkan dievaluasi
utk uji-saring. Bila mungkin uji-saring ini dila-
kukan dlm local health-care system; shg setiap
individu dg hasil positive mendapat follow up
investigasi dan pengobatan yang tepat
 Uji-saring diabetes
Screening strategy will depend on the under-lying
prevalence of diabetes, structure of the local health-
care system and the economic condition of the
country.

Manfaat uji-saring untuk mengidentifikasi individu dg

asymptomatik diabetes. Ada 2 strategi yg mungkin
dipakai utk uji-saring :
1. detect all people with diabetes in population
2. detect diabetes amongst those people who are
mostly likely to have diabetes
 Uji-saring diabetes
Oportunistic screening
Deteksi penderita dgn diabetes yg datang ke
pelayanan kesehatan oleh karena sebab lain,
dg pemeriksaan fisik dan laboratorium
Selective screening
dengan kuesioner yg dibagikan ke populasi.
Kuesioner ini seyogyanya mengidentifikasi
individu yg beresiko tinggi diabetes. ; serta
dirujuk ke dokter utk pertimbangan diagnosis
 Uji-saring diabetes
Selective screening should consider individuals:
• With typical symptoms of diabetes
• With first degree relative with diabetes
• Members of a high risk ethnic group
• Overweight
• Melahirkan bayi > 4.5 kg atau GDM
• Hypertensi > 140/90 mmHg
• Kadar trigliseride & cholesterol meningkat
• Previously found to have IGT or IFG
 Uji-saring diabetes
Systematic screening
Identifikasi utk mendapatkan diabetes baru dg follow
up pemeriksaan dg interval rutin (misal 3 th) mungkin
rendah, ok insiden penyakit ini rendah

Rekomendasi ADA : screening berikut dimulai pada usia

45 th & diulang setiap 3 th:
• Fasting capillary blood sugar
• Glucosuria
• HbA1c
• OGTT
 Uji-saring diabetes
Indikator terbaik utk estimasi prevalensi dan
insiden diabetes :
fasting blood sugar (FPG) Kadar FPG > 126
mg/dl, indikasi utk diulang.
Bila perlu HbA1c, meskipun mahal. Untuk
langkah awal, OGTT tidak direkomendasikan
 Peranan lab dalam diabetes
Tabel 3. rutine laboratory indicator for the control of management of diabetes

Glucose (blood, urine) HbA1c

Ketone (urine) Fructosamine
OGTT Urinury albumin excretion

Creatinine/urea
Proteinuria
Plasma lipid profile
 Peranan lab dalam diabetes
table 4: Advance techniques for the assessment and control of diabetes and glucose
metabolism

ICA (islet cell auto-antibodies

GADA (glutamic acid decarboxylase auto-antibodies)

IA-2A (protein-tyrosine phosphatase auto-antibodies)

IAA
Insulin
C-peptide
IV glucose load
Clamp (euglycaemic-hyperinsulinaemic clamp)
 Penetapan glukose
Indikator paling sederhana metabolisme karbohidrat penderita yg
adekuat : kadar glukosa darah; yg menggambarkan status
metabolisme KH sesaat, bukan evaluasi metabolisme glukosa baik
retrospektif maupun prospektif .

Glukosa diukur dalam spesimen yg berbeda, a.l.

- whole blood (kapiler/vena)
- hemolisat
- plasma
- serum
- de-proteinized blood
- urine
- CSF
 Penetapan glukose
• Glukosa darah
Glukosa darah patologis adalah kadar glukosa plasma,
glukosa yang diexposed system organ Beberapa pe-
meriksaan glukosa mendeteksi langsung glukosa plas-
ma & tidak menggambarkan volume plasma yg dipakai
secara tepat. Plasma dapat diperoleh dari whole blood
dg sentrifugasi, tapi sel-sel eritrosit akan melanjutkan
metaolisme glukosa shg menurunkan kadar glukosa yg
terukur, kecuali glykolisisnya dihambat. Glikolisis dpt
dihambat dg Na-flourida
Kadar glukosa whole blood juga dipengaruhi oleh kadar
protein (terutama Hb 8-18%) dlm sampel
 Penetapan glukose
• Metode penetapan glukosa darah sbb
- metode kimiawi
ortho-toluidine
neocuproine
ferricyanide

- metode ensimatik
hexokinase-G6PDH metode rujukan
glucose dehydrogenase
glucose oxidase peroxidase
glucose oxidase (GOD) dg reaksi indikator lainnya
 Penetapan glukose
Serum/plasma Whole blood
Hexokinase/G6PDH 80-100 mg/dl 65-95 mg/dl

Glukokinase 80-100 mg/dl 65-95 mg/dl

GOD/POD 90-110 mg/dl 70-100 mg/dl
CSF 40-70 mg/dl
urine <15 mg/dl
Glukose urine
Fraksi urine harus segera dianalisis, atau
diawetkan dg pH <5 utk menghambat bakteri
metabolisme glukose atau disimpan pada -4⁰C
sebelum dianalisis. Convenient paper test strips
mudah didapat.
keuntungan
cepat
tidak mahal
non-invasive
kualitatif & semi kuantitatif
instrumen 1. qualitative paper test strips
(Diabur, Dastix, Glucostix dlsb)
Ensim : GOD/POD
deteksi limit 1 mg/dl
masalah : false-pos oleh oxididizing
agent; false-neg oleh reducing
substance
2. Semi-quantitative tests
evaluasi visual dg enclosed
colour chart : Clinistix, Multistix
 3. Quantitative tests
ok adanya substansia yg menggang-
gu, direkomendasikan memakai me-
tode hexokinase & glucose dehydro-
genase. Metode o-toluidine adalah
prosedur yg dpt diterima & tidak
mahal

Permasalahan
1. poor reflection of changing level of hyper-
glycema.
2. renal threshold varies among individuals.
3. lack of sensivitity and specificity of the
qualitative and semiquantitative
procedures
Quality control of glucose determination
Reliability of the methods dianalisa dengan
– Trueness
– Accuracy
– Precision
Evaluation of accuracy and trueness within series
appropriate certified control material should be used.
Penyimpangan maksimal yg dibolehkan harus diberikan
& tidak boleh kurang dari 15%. Pengukuran precision
dlm serial dan diantara serial pemeriksaan ditetapkan
kuantitative. Imprecision maks yg dibolehkan dlm serial
pemeriksaan tidak >5%. Serum ikterus, turbid &/ hemolisis
harus digunakan utk memeriksa interferences selama
penetapan glukose
 Self-monitoring of blood glucose
Keuntungan & keterbatasan glukometer utk self-
monitoring sbb
Advantages
1. high precission (CV 3.0-7.1)
2. no need for pipette
3. capillary blood
4. low price of instrument
5. easy to use
6. overcome colour blindness & illumination
problem
 Self-monitoring of blood glucose
Keterbatasan blood glukometer
1. limited analytical measurement interval
2. inaccuracy of measurement
3. lack of compatibility with control samples
4. matrix effect
5. temperature effects causing false result
6. higher costs of consumable
 Self-monitoring of blood glucose
Rekomendasi monitoring glukose dlm diabetes
1. Penderita diabetes harus mengendalikan kadar
glukosanya sedapat mungkin mendekati normal.
Bagi diabetes type 2 hanya dpt dicapai dg self-
monitoring of blood glucose.
2. Utk menjamin ketepatan hasilnya digunakan
kaliberasi & lar kontrol
3. Pengguna harus tahu kapan dikaliberasi utk
whole blood atau plasma glucose
4. Pengguna harus tahu cara memelihara alat tsb
& menginterpretasi hasilnya
 OGTT
• Test utk menguji efisiensi tubuh utk metabolisis glukosa
• Utk membedakan metabolisme orang sehat dari impaired
glucose intolerance & diabetes
• Utk diagnosis diabetes lebih sensitive dibanding FPG.
Disamping itu diagnosis diabetes tidak didasarkan atas 2
jam pasca pembebanan glukosa >200 mg/dl tapi harus
dikonfirmasi pad hari berikutnya (FPG dan atau glukosa
sewaktu
• Lebih sensitive utk diagnosis diabetes dibanding fasting
plasma glucose
• Tidak utk monitoring seperti HbA₁c & glukose ulang
• Terutama digunakan diagnosis IGT dan in epidemiological
population studies. Bukan utk diagnosis rutin
 OGTT
Preparation of the patient
3 days unrestricted, carbohydrat rich diet and activity.
No medication on the day of the test. 12 h fast. No
smoking. Glucose load : adult 75 g in 300-400 water;
children 1,75 g/kg up to 75 g glucose
Plasma glucose sampling
10 min before glucose load
120 min after glucose load
In case of hyperglycaemia, urine glucose can be
additionnally measured
 OGTT
evaluation
Fasting plasma glucose 120 min glucose

IFG 110-125 mg/dl

IGT < 126 mg/dl 140-199 mg/dl
diabetes > 126 mg/dl > 200 mg/dl
 OGTT
Comment
OGTT is affected by metabolic stress from a number of
clinical conditions and drug treatment such as:
major surgery
myocardial infarction, stroke, infection etc
malabsorption
drug (steroid, thiazides, phenytoin, oestrogens,
thyroxin)
Stress, nausea
Caffeine, smoking
 Glycated protein
protein dlm darah bereaksi spontan dg glukosa
membentuk glycated derivatives. Reaksi terjadi
lambat dibawah kondisi fisiologis dan tanpa
campur tangan ensim. Keberadaan glikasi protein
dikontrol oleh kadar glukose darah & oleh jumlah
kelompok as amino reaktif yg ada dlm protein yg
dpt bereaksi dg glukose. Semua protein dg gugus
reaktif dpt diglikasi dan kadar glycated protein yg
dpt diukur dlm darah sebagai marker fluktuasi
kadar glukose darah selama periode tertentu.
 Glycated hemoglobin
Analysis of HbA₁c
Ada berbagai macam pemeriksaan HbA₁c (tabel
7). HbA₁c dpt juga langsung diperiksa dari darah
dg tehnik imuno-kimia tanpa memisahkan dari
nonglycated hemoglobin
tidak ada bahan kimia yg mengganggu dari varian
Hb terhadap afinitas metode imuno-kimia; yg ada
pengganggu biologis pada keadaan tertentu
dimana hemoglobin turnover darah tinggi
 Glycated hemoglobin
Spesimen. Whole blood is used for analysis.
(blood+EDTA 100 µl;
heparinized blood 100 µl;
capillary blood one drop on special filter paper).
In hemolisat adducts of hemoglobin with glutathione may be
formed. Grossly hyperlipidaemic samples may give erroneous results
by all methods except some immunological methods

Indikasi determination of HbA₁c is used as a retrospective estimate of

the average blood glucose level over a periode of 8-10 weeks.
There for HbA₁c is a long term measure of glucose metabolism
HbA₁c direkomendasikan sbg indikator esensial utk monitoring
glukose darah.
 Glycated hemoglobin
• Standarization of HbA₁c
Metode pengukuran glycated hemoglobin yg dpt
dibandingkan belum diketahui sejak penetapan yg
pertama 1970. oleh karena itu perlu penelitian
multisenter blood glucose control & complication,
terutama dalam the Diabetes Control & Complication
Trial (DCCT) mendorong sistem harmonisasi dari
laboratory & manfacturers methods thd rujukan
standar single laboratory’s column separation method.
Pada bbp negara hasil HbA₁c sekarang dilaporkan
sebagai DCCT standardized
 Glycated hemoglobin
• Termasuk metode column rujukan non-specific
interferences of the order of 2,0% oleh fraksi
hemoglobin lain. Metode spectrometric telah
dikembangkan metode rujukan (IFCC).
Prinsipnya : pengukuran of the β-terminal
hexapeptide of hemoglobin A with or without
covalently linked glucose. Pabrik telah
membranikan diri merujuk hasil sistemnya thd
metode rujukan ini.
 Glycated hemoglobin
The major advantages of hamonization:
- Clinicians can refer individual results to the complication
rates reported from
- type 1 diabetes & type 2 diabetes studies & those
determine individuals patient risk;
- Clinician can communicate results between themselves
and other without adjusment of results to defferent
reference intervals and clinicals trails can directly compared
for experimantal and regulatory purpose;
- standard for diabetes management can be set in clinical
guidelines.
 Table 8. relationship between HbA₁c (DCCT standardized or
equivalent) & average plasma or whole blood glucose
concentrations from 7-point self-monitored profiles
HbA₁c (%) Glucose plasma mmol/l Glucose blood mmol/l
4,0 3,6 2,6
5,0 5,6 4,5
6,0 7,6 6,3
7,0 9,6 8,2
8,0 11,5 10,0
9,0 13,5 11,8
10,0 15,5 13,7
11,0 17,5 15,6
12,0 19,5 17.4
after: Nathan et al 1984(blood); Rohlfing et al
2002 (plasma)
Permasalahan analisis spesial mungkin timbul
dari adanya kelainan hemoglobin.
Nilai HbA₁c tinggi yang tidak realistik (>18%)
dpt diukur dg beberapa metode. Spurious
elevation telah dilaporkan dalam
hypertriglyceridemia, hyperbilirubinemia
alkohol abuse & pengobatan aspirin
 Fructosamin test
Albumin komponen utama protein plasma. Al-
bumin also containfree amino groups, non-en-
zymatic reaction with glucose in plasma occur-
s. Glycated albumin can similarly serve as a
marker to monitor blood glucose. Glycated al-
bumin biasanya dipakai utk pelengkap me-
ngukur kadar glukosa darah rata-rata retro-
spektif selama periode 1-3 minggu.
 Fructosamine test
• Dibawah kondisi alkalis (pH: 10.35) glycated proteins
(ketoamine) mereduksi NBT (nitroblue tetrazolium)
membentuk formazane. Dalam fruktosamine test,
absorpsi formazan pada 530 nm secara fotometrik
diukur & dibandingkan dg standar yg cukup utk
mendeteksi kadar glycated protein plasma.
• Reaksi:

Ketoamin – pH 10.35enaminols + NBT  formazan

OD formasan diukur pada 530 nm sesudah 10 & 15 min.

Perubahan OD proporsional terhadap kadar ketoamine
plasma. Preinkubasi perlu utk mengeliminasi fast reacting
reducing substance yang mungkin mengintervensi
 Fructosamine test
• Standardisasi fructosamine test digunakan kaliberator berikut:
glycated polylysine
glycated serum proteins
referance interval 205-285 µmol/l
substances berikut mengganggu metode pengukuran fotometrik:
ascorbic acid
uric acid
bilirubin
methyldopa
Interpretasi pengukuran ini tergantung kecepatan turnover glycated
albumin. Hal ini dipengaruhi keadaan klinik seperti dysfunksi
hepar dan ginjal
 Urinary albumin excretion
penderita diabetes punya resiko tinggi thd insuf-
fisiensi ginjal yg berkembang bbp tahun sesudah
serangan diabetes. Diabetes merupakan causa
terbanyak gagal ginjal. ⅓ penderita diabetes type
1  diabetic nephropathy cenderung  penyakit
ginjal tahap akhir yg perlu dialysis. Pada diabetes
type 2 gagal ginjal lebih sedikit ok keburu
meninggal ok peny vaskuler;tetapi type ini lebih
prevalen, kira-kira setengah kasus diabetes
nephropathy terjadi pada penderita ini
 Urinary albumin excretion
Gejala awal diabetec nephropathy tak dpt dideteksi dg uji-
saring rutin proteinuria, shg metode sensitif utk
mendeteksi kelainan ekskresi albumin harus digunakan.
Tahap awal albuminuria klinis didifinisikan sbg ekskresi
albumin dg kecepatan 30-300 mg/24 jam (20-200 µg/min)
meskipun ekskresi albumin yg sebenarnya lebih rendah.
Sejumlah kecil albumin yg disekresi dlm urine dlm diabetik
renal awal cenderung  microalbuminuria yg sampai
sekarang masih dipakai secara luas, seharusnya dihindari.
Kenaikan ekskresinalbumin adalah faktor resiko peny.
Cardiovascular pada diabetes type 2 (demikian juga pada
non-diabetes; dimana dinyatakan sbg prediktor resiko
kenaikan makro & mikrovascular.
Tabel 9: a classification of abnormal renal albumin excretion rate

Albumin µg/min Mg/24 h mg/l Mg/mmol Mg/g

excretion creatinine creatinine
rate
Normal <11 <15 <15 <1.5 <12
Clinically 20-200 30-300 30-300 >3.5 >24
abnormal
Clinical >200 >300 >300
nephropath
y
 Urinary albumin excretion
frekuensi pemeriksaan ekskresi albumin thd diabetes
untuk uji-saring 1-2 kali per tahun. Monitoring kelainan
ekskresi albuminyg telah diketahui harus lebih sering.
prosedur berikut disarankan utk analisis rutin
albuminuria pada diabetes.
diabetes type 1 ssd 5 th penyakitnya
diabetes type 2 dg diagnosis penyakit.
uji-saring yg biasa digunakan: rasio albumin/creatinine
urine spot atau kadar albumin urine spot. Keduanya
dikerjakan pada sample urine pagi utk menghindari
pengaruh aktivitas dan posture
 Urinary albumin excretion
Hasil pos plasu dapat terjadi pada infeksi
tractus urinarius. Bila hasil spot abnormal 
perlu konfirmasi dg penampungan urine 24
jam atau 2-3 overnight. Ekskresi albumin urine
bervariasi bahkan pada orang yg sama
dikerjakan 2 hari berturut-turut.
System pemeriksaan kuantitatif dan semi-
kuantitatif digunakan utk menetapkan
ekskresi albumin abnormal rendah.
 Urinary albumin excretion
Prinsip pemeriksaan kuantitaif sbb:
radioimmunoassay
Enzyme-linked immunoassay
immunoturbidimetric assay
nephelometric assay
Utk semi-kuantitatif berikut tersedia di pasaran:
Gold-immunoassay
Latex agglutination
Silver dot blot assay
Nigrosin assay
sensitivitas semi-kuantitatif dpt mendeteksi 20 µg/l albumin urine.
Tapi cut off utk nigrosin assay 50 mg/l albumin