2. Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak
Keterangan ........................................
........................................
........................................
Tanggal Verifikasi :
Petugas Verifikator Berkas,
Nama :
"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Tanggal Verifikasi Online :
Petugas Verifikator Online,
Nama :