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La presente NTP tiene por objeto exponer el mtodo de anlisis modal de fallos y efectos de elementos clave de procesos o productos. Esta herramienta es una de las tradicionales empleadas en el mbito de la Calidad para la identificacin y anlisis de potenciales desviaciones de funcionamiento o fallos, preferentemente en la fase de diseo. Se trata de un mtodo cualitativo que por sus caractersticas, resulta de utilidad para la prevencin integral de riesgos, incluidos los laborales.
1. INTRODUCCIN
El AMFE fue aplicado por vez primera por la industria aerospacial en la dcada de los 60, e incluso recibi una especificacin en la norma militar americana MIL-STD16291 titulada Procedimientos para la realizacin de anlisis de modo de fallo, efectos y criticidad. En la dcada de los 70 lo empez a utilizar Ford, extendindose ms tarde al resto de fabricantes de automviles. En la actualidad es un mtodo bsico de anlisis en el sector del automvil que se ha extrapolado satisfactoriamente a otros sectores. Este mtodo tambin puede recogerse con la denominacin de AMFEC (Anlisis Modal de Fallos, Efectos y su Criticidad), al introducir de manera remarcable y ms precisa la especial gravedad de las consecuencias de los fallos. Aunque la tcnica se aplica fundamentalmente para analizar un producto o proceso en su fase de diseo, este mtodo es vlido para cualquier tipo de proceso o situacin, entendiendo que los procesos se encuentran en todos los mbitos de la empresa, desde el diseo y montaje hasta la fabricacin, comercializacin y la propia organizacin en todas las reas funcionales de la empresa. Evidentemente, este mtodo a pesar de su enorme sencillez es usualmente aplicado a elementos o procesos clave en donde los fallos que pueden acontecer, por sus consecuencias puedan tener repercusiones importantes en los resultados esperados. El principal inters del AMFE es el de resaltar los puntos crticos con el fin de eliminarlos o establecer un sistema preventivo (medidas correctoras) para evitar su aparicin o minimizar sus consecuencias, con lo que se puede convertir en un riguroso procedimiento de deteccin de defectos potenciales, si se aplica de manera sistemtica. La aplicacin del AMFE por los grupos de trabajo implicados en las instalaciones o procesos productivos de los que son en parte conductores o en parte usuarios en sus diferentes aspectos, aporta un mayor conocimiento de los mismos y sobre todo de sus aspectos ms dbiles, con las consiguientes medidas preventivas a aplicar para su necesario control. Con ello se est facilitando la integracin de la cultura preventiva en la empresa, descubrindose que mediante el trabajo en equipo es posible profundizar de manera gil en el conocimiento y mejora de la calidad de productos y procesos, reduciendo costes.
En la medida que el propsito del AMFE consiste en sistematizar el estudio de un proceso/producto, identificar los puntos de fallo potenciales, y elaborar planes de accin para combatir los riesgos, el procedimiento, como se ver, es asimilable a otros mtodos simplificados empleados en prevencin de riesgos laborales. Este mtodo emplea criterios de clasificacin que tambin son propios de la Seguridad en el Trabajo, como la posibilidad de acontecimiento de los fallos o hechos indeseados y la severidad o gravedad de sus consecuencias. Ahora bien, el AMFE introduce un factor de especial inters no utilizado normalmente en las evaluaciones simplificadas de riesgos de accidente, que es la capacidad de deteccin del fallo producido por el destinatario o usuario del equipo o proceso analizado, al que el mtodo originario denomina cliente. Evidentemente tal cliente o usuario podr ser un trabajador o equipo de personas que recepcionan en un momento determinado un producto o parte del mismo en un proceso productivo, para intervenir en el, o bien en ltimo trmino, el usuario final de tal producto cuando haya de utilizarlo en su lugar de aplicacin. Es sabido que los fallos materiales suelen estar mayoritariamente asociados en su origen a la fase de diseo y cuanto ms se tarde en detectarlos ms costosa ser su solucin. De ah la importancia de realizar el anlisis de potenciales problemas en instalaciones, equipos y procesos desde el inicio de su concepcin y pensando siempre en las diferentes fases de su funcionamiento previsto. A continuacin se aportan una serie de definiciones sobre los conceptos asumidos por este mtodo. Este mtodo no considera los errores humanos directamente, sino su correspondencia inmediata de mala operacin en la situacin de un componente o sistema. En definitiva, el AMFE es un mtodo cualitativo que permite relacionar de manera sistemtica una relacin de fallos posibles, con sus consiguientes efectos, resultando de fcil aplicacin para analizar cambios en el diseo o modificaciones en el proceso.
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Notas Tcnicas de Prevencin
Cliente o usuario Solemos asociar la palabra cliente al usuario final del producto fabricado o el destinatario-usuario del resultado del proceso o parte del mismo que ha sido analizado. Por lo tanto, en el AMFE, el cliente depender de la fase del proceso o del ciclo de vida del producto en el que apliquemos el mtodo. La situacin ms crtica se produce cuando un fallo generado en un proceso productivo que repercute decisoriamente en la calidad de un producto no es controlado a tiempo y llega en tales condiciones al ltimo destinatario o cliente. Si uno de los aspectos determinantes del mtodo es asegurar la satisfaccin de las necesidades de los usuarios, evitando los fallos que generan problemas e insatisfacciones, para conocerlas es necesario tener herramientas que nos permitan registrarlas. Para ello disponemos, entre otras, de dos herramientas: los cuestionarios de satisfaccin de necesidades de clientes o usuarios y la doble matriz de informacin para comprobar como los resultados esperados de productos/procesos responden a las expectativas de sus usuarios. El propsito del diseo, o sea lo que se espera se consiga o no del mismo, debe estar acorde con las necesidades y requisitos que pide el usuario; con lo que al realizar el AMFE y aplicarlo en la fase de diseo siempre hay que pensar en el cliente-usuario, ese quien, es el que nos marca el objetivo final. Es por eso que las funciones prioritarias al realizar el AMFE son las denominadas funciones de servicio, este tipo de funciones nos permitirn conocer el susodicho grado de satisfaccin del cliente tanto de uso del producto como de estimacin (complacencia). Las funciones de servicio son necesidades directas de los sistemas analizados y no dependen solo de la tecnologa, es por eso que para determinarlas hay que analizar, como se ha dicho, dos aspectos: las necesidades que se tienen que satisfacer y el impacto que tienen sobre el cliente dichas necesidades. Esto nos permitir determinar y priorizar las funciones de servicio y a partir de ah realizar el AMFE. Producto El producto puede ser una pieza, un conjunto de piezas, el producto final obtenido de un proceso o incluso el mismo proceso. Lo importante es poner el lmite a lo que se pretende analizar y definir la funcin esencial a realizar, lo que se denomina identificacin del elemento y determinar de que subconjuntos / subproductos est compuesto el producto Por ejemplo: podemos analizar un vehculo motorizado en su conjunto o el sistema de carburacin del mismo. Evidentemente, segn el objetivo del AMFE, podr ser suficiente revisar las funciones esenciales de un producto o profundizar en alguna de sus partes crticas para analizar en detalle sus modos de fallo. Seguridad de funcionamiento Hablamos de seguridad de funcionamiento como concepto integrador, ya que adems de la fiabilidad de respuesta a sus funciones bsicas se incluye la conservacin, la disponibilidad y la seguridad ante posibles riesgos de daos tanto en condiciones normales en el rgimen de funcionamiento como ocasionales. Al analizar tal seguridad de funcionamiento de un producto/proceso, a parte de los mismos, se habrn de detectar los diferentes modos o maneras de producirse los fallos previsibles con su detectabilidad (facilidad de deteccin), su frecuencia y gravedad o severidad, y que a continuacin se definen.
Detectabilidad Este concepto es esencial en el AMFE, aunque como se ha dicho es novedoso en los sistemas simplificados de evaluacin de riesgos de accidente. Si durante el proceso se produce un fallo o cualquier output defectuoso, se trata de averiguar cuan probable es que no lo detectemos, pasando a etapas posteriores, generando los consiguientes problemas y llegando en ltimo trmino a afectar al cliente usuario final. Cuanto ms difcil sea detectar el fallo existente y ms se tarde en detectarlo ms importantes pueden ser las consecuencias del mismo. Frecuencia Mide la repetitividad potencial u ocurrencia de un determinado fallo, es lo que en trminos de fiabilidad o de prevencin llamamos la probabilidad de aparicin del fallo. Gravedad Mide el dao normalmente esperado que provoca el fallo en cuestin, segn la percepcin del cliente - usuario. Tambin cabe considerar el dao mximo esperado, el cual ira asociado tambin a su probabilidad de generacin. ndice de Prioridad de Riesgo (IPR) Tal ndice est basado en los mismos fundamentos que el mtodo histrico de evaluacin matemtica de riesgos de FINE, William T., si bien el ndice de prioridad del AMFE incorpora el factor detectabilidad. Por tanto, tal ndice es el producto de la frecuencia por la gravedad y por la detectabilidad, siendo tales factores traducibles a un cdigo numrico adimensional que permite priorizar la urgencia de la intervencin, as como el orden de las acciones correctoras. Por tanto debe ser calculado para todas las causas de fallo. IPR = D.G.F Es de suma importancia determinar de buen inicio cuales son los puntos crticos del producto/proceso a analizar. Para ello hay que recurrir a la observacin directa que se realiza por el propio grupo de trabajo, y a la aplicacin de tcnicas generales de anlisis desde el brainstorming a los diagramas causa-efecto de Isikawa, entre otros, que por su sencillez son de conveniente utilizacin. La aplicacin de dichas tcnicas y el grado de profundizacin en el anlisis depende de la composicin del propio grupo de trabajo y de su cualificacin, del tipo de producto a analizar y como no, del tiempo hbil disponible.
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terminado, hay que seleccionar los elementos clave del mismo asociados al resultado esperado. Por ejemplo, supongamos que se trata de un proceso de intercambio trmico para enfriar un reactor qumico, los elementos clave a aplicar entonces en el AMFE podran ser el propio intercambiador y la bomba de suministro de fluido refrigerante. En todo caso, hablemos de producto o proceso, en el AMFE nos centramos en el anlisis de elementos materiales con unas caractersticas determinadas y con unos modos de fallo que se trata de conocer y valorar. Denominacin del componente e identificacin Debe identificarse el PRODUCTO o parte del PROCESO incluyendo todos los subconjuntos y los componentes que forman parte del producto/proceso que se vaya a analizar, bien sea desde el punto de vista de diseo del producto/proyecto o del proceso propiamente dicho. Es til complementar tal identificacin con cdigos numricos que eviten posibles confusiones al definir los componentes. Parte del componente. Operacin o funcin Se completa con distinta informacin dependiendo de si se est realizando un AMFE de diseo o de proceso. Para el AMFE de diseo se incluyen las partes del componente en que puede subdividirse y las funciones que realiza cada una de ellas, teniendo en cuenta las interconexiones existentes. Para el AMFE de proceso se describirn todas las operaciones que se realizan a lo largo del proceso o parte del proceso productivo considerado, incluyendo las operaciones de aprovisionamiento, de produccin, de embalaje, de almacenado y de transporte. Fallo o Modo de fallo El Modo de Fallo Potencial se define como la forma en la que una pieza o conjunto pudiera fallar potencialmente a la hora de satisfacer el propsito de diseo/proceso, los requisitos de rendimiento y/o las expectativas del cliente. Los modos de fallo potencial se deben describir en trminos fsicos o tcnicos, no como sntoma detectable por el cliente. El error humano de accin u omisin en principio no es un modo de fallo del componente analizado. Es recomendable numerarlos correlativamente. Un fallo puede no ser detectable inmediatamente, ello como se ha dicho es un aspecto importante a considerar y por tanto no debera nunca pasarse por alto. Efecto/s del fallo Normalmente es el sntoma detectado por el cliente/ usuario del modo de fallo, es decir si ocurre el fallo potencial como lo percibe el cliente, pero tambin como repercute en el sistema. Se trata de describir las consecuencias no deseadas del fallo que se puede observar o detectar, y siempre deberan indicarse en trminos de rendimiento o eficacia del producto/proceso. Es decir, hay que describir los sntomas tal como lo hara el propio usuario. Cuando se analiza solo una parte se tendr en cuenta la repercusin negativa en el conjunto del sistema, para as poder ofrecer una descripcin ms clara del efecto. Si un modo de fallo potencial tiene muchos efectos, a la hora de evaluar, se elegirn los ms graves.
Causas del modo de fallo La causa o causas potenciales del modo de fallo estn en el origen del mismo y constituyen el indicio de una debilidad del diseo cuya consecuencia es el propio modo de fallo. Es necesario relacionar con la mayor amplitud posible todas las causas de fallo concebibles que pueda asignarse a cada modo de fallo. Las causas debern relacionarse de la forma ms concisa y completa posible para que los esfuerzos de correccin puedan dirigirse adecuadamente. Normalmente un modo de fallo puede ser provocado por dos o ms causas encadenadas.
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Notas Tcnicas de Prevencin
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Desde el punto de vista de la prevencin de riesgos laborales, la gravedad valora las consecuencias de la materializacin del riesgo, entendindolas como el accidente o dao ms probable/habitual. Ahora bien, en el AMFE se enriquece este concepto introduciendo junto a la importancia del dao del tipo que sea en el sistema, la percepcin que el usuario-cliente tiene del mismo. Es decir, el nivel de gravedad del AMFE nos estar dando tambin el grado de importancia del fallo desde el punto de vista de sus peores consecuencias, tanto materiales como personales u organizacionales. Siempre que la gravedad est en los niveles de rango de gravedad superior a 4 y la detectabilidad sea superior a 4, debe considerarse el fallo y las caractersticas que le corresponden como importantes. Aunque el IPR resultante sea menor al especificado como limite, conviene actuar sobre estos modos de fallo. De ah que cuando al AMFE se incorpora tal atencin especial a los aspectos crticos, el mtodo se conozca como AMFEC, correspondiendo la ltima letra a tal aspecto cuantificable de la criticidad Estas caractersticas de criticidad se podran identificar con algn smbolo caracterstico (por ej. Un tringulo de diferentes colores) en la hoja de registro del AMFE, en el plan de control y en el plano si corresponde. Frecuencia Es la Probabilidad de que una causa potencial de fallo (causa especfica) se produzca y d lugar al modo de fallo.
Se trata de una evaluacin subjetiva, con lo que se recomienda, si se dispone de informacin, utilizar datos histricos o estadsticos. Si en la empresa existe un Control Estadstico de Procesos es de gran ayuda para poder objetivar el valor. No obstante, la experiencia es esencial. La frecuencia de los modos de fallo de un producto final con funciones clave de seguridad, adquirido a un proveedor, debera ser suministrada al usuario, como punto de partida, por dicho proveedor. Una posible clasificacin se muestra en la tabla 2. La nica forma de reducir el ndice de frecuencia es: Cambiar el diseo, para reducir la probabilidad de que el fallo pueda producirse. Incrementar o mejorar los sistemas de prevencin y/o control que impiden que se produzca la causa de fallo. Controles actuales En este apartado se deben reflejar todos los controles existentes actualmente para prevenir las causas del fallo y detectar el efecto resultante. Detectabilidad Tal como se defini anteriormente este ndice indica la probabilidad de que la causa y/o modo de fallo, supuestamente aparecido, sea detectado con antelacin suficiente para evitar daos, a travs de los controles actuales existentes a tal fin. Es decir, la capacidad de de-
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Notas Tcnicas de Prevencin
tectar el fallo antes de que llegue al cliente final. Inversamente a los otros ndices, cuanto menor sea la capacidad de deteccin mayor ser el ndice de detectabilidad y mayor el consiguiente ndice de Riesgo, determinante para priorizar la intervencin. Ver la tabla 3. Se hace necesario aqu puntualizar que la deteccin no significa control, pues puede haber controles muy eficaces pero si finalmente la pieza defectuosa llega al cliente, ya sea por un error, etc., la deteccin tendr un valor alto. Aunque est claro que para reducir este ndice slo se tienen dos opciones: Aumentar los controles. Esto supone aumentar el coste con lo que es una regla no prioritaria en los mtodos de Calidad ni de Prevencin. Cambiar el diseo para facilitar la deteccin. ndice de Prioridad de Riesgo (IPR) Es el producto de los tres factores que lo determinan. Dado que tal ndice va asociado a la prioridad de intervencin, suele llamarse ndice de Prioridad del Riesgo. Debe ser calculado para todas las causas de fallo. No se establece un criterio de clasificacin de tal ndice. No obstante un IPR inferior a 100 no requerira intervencin salvo que la mejora fuera fcil de introducir y contribuyera a mejorar aspectos de calidad del producto, proceso o trabajo. El ordenamiento numrico de las causas de modos de fallo por tal ndice ofrece una primera aproximacin de su importancia, pero es la reflexin detenida ante los factores que las determinan, lo que ha de facilitar la toma de decisiones para la accin preventiva. Como todo mtodo cualitativo su principal aportacin es precisamente el facilitar tal reflexin. Accin correctora Se describir en este apartado la accin correctora propuesta. Generalmente el tipo de accin correctora que elegiremos seguir los siguientes criterios, de ser posible: Cambio en el diseo del producto, servicio o proceso general. Cambio en el proceso de fabricacin. Incremento del control o la inspeccin. Siempre hay que mirar por la eficiencia del proceso y la minimizacin de costes de todo tipo, generalmente es ms econmico reducir la probabilidad de ocurrencia de fallo que dedicar recursos a la deteccin de fallos. No obstante, la gravedad de las consecuencias del modo de
fallo debera ser el factor determinante del ndice de prioridad del riesgo. O sea, si se llegara al caso de dos situaciones que tuvieran el mismo ndice, la gravedad sera el factor diferencial que marcara la prioridad. Responsable y plazo Como en cualquier planificacin de acciones correctoras se deber indicar quien es el responsable de cada accin y las fechas previstas de implantacin. Acciones implantadas Este apartado es opcional, no siempre lo contienen los mtodos AMFE, pero puede ser de gran utilidad recogerlo para facilitar el seguimiento y control de las soluciones adoptadas. Se deben reflejar las acciones realmente im-
TABLA 5. Ejemplo de formulario de AMFE cumplimentado parcialmente para el anlisis de operaciones de soldadura y marcado del proceso de prensas y chapistera
AMFE DE PROYECTO
AMFE DE PROCESO
FALLOS POTENCIALES ESTADO ACTUAL CAUSAS DEL MODO DE FALLO F G D IPR MEDIDAS DE ENSAYO Y CONTROL PREVISTAS ACCIN CORRECT0RA RESPONSABLE / PLAZO ACCIONES IMPLANTADAS
OPERACIN O FUNCIN
FALLO N
MODOS DE FALLO
EFECTOS
Ninguna Proceso Chapa / Anteproyecto Proyectos / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto
8 8 2 128
Defectos de acoplamiento
Falta soldadura Pestaas fuera de geometra Desacoplamiento chapas Ninguna 2 128 Parmetros de soldadura incorrectos Ninguna 8 144 Ninguna 6 8 7 336 2 9 Acceso restringido a los parmetros de mquina. Control peridico de los mismos. Incorporar medios en la estacin para eliminar suciedad. Colocar pantallas de proteccin en zonas de soldadura MIG 2 160 2 160 Colocar puertas de proteccin para no deslumbrar 10 8 6 8 4 192 Colocar campanas de aspiracin justo al lado de la fuente del humo. Ninguna Ninguna 6 5 6 180 Caja de latn que protege chapa y la mquina, todo ello en sus partes vistas. 8 8 Garantizar geometras y acoplamientos Pestaas bien diseadas para garantizar geometra
1.2
1.3
Soldadura defectuosa
Agujeros en chapa
1.4
Soldadura MIG Ausencia de vallas oscuras Ninguna Ausencia de puertas oscuras Ninguna Campanas de humos ubicadas muy alejadas de la zona de emanacin del humo. No hay proteccin 10 8
Proceso Chapa / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto
1.6
Deslumbramiento
1.7
1.8
Exceso de humos
1.9
Exceso de fuego
Proyecciones
TABLA 5. Continuacin
AMFE DE PROYECTO
AMFE DE PROCESO
FALLOS POTENCIALES ESTADO ACTUAL CAUSAS DEL MODO DE FALLO F G D IPR MEDIDAS DE ENSAYO Y CONTROL PREVISTAS ACCIN CORRECT0RA RESPONSABLE / PLAZO ACCIONES IMPLANTADAS
OPERACIN O FUNCIN
FALLO N
MODOS DE FALLO
EFECTOS
2.1 Imposibilidad de control al no poder sacar de la lnea piezas que incluyen otras que despus quedan tapadas Ninguna Proceso Chapa / Anteproyecto til permite varias posiciones Ninguna Mal funcionamiento del marcador, rotura, falta de energa 60 Incorrecta orientacin respecto a la pieza Control visual y penalizacin en auditora intermedia 36 6 6 1 Control visual y pe- 10 6 nalizacin en auditora intermedia 1 Debe integrarse el marcador como un elemento automtico ms de la instalacin Debe integrarse el marcador como un elemento automtico ms de la instalacin 10 10 5 500 Pokayoke utillaje para encontrar solucin Proceso Chapa / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto Proceso Chapa / Anteproyecto 10 7 8 560 Modificar programas para sacar muestreo sin perder produccin
2.2
Rechazos, retrabajos
3.1
El marcador no marca
3.2
Marcaje deficiente
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Notas Tcnicas de Prevencin
plantadas que a veces puede ser que no coincidan exactamente con las propuestas inicialmente. En tales situaciones habra que recalcular el nuevo IPR para comprobar que est por debajo del nivel de actuacin exigido. A modo de resumen los puntos ms importantes para llevar a cabo el procedimiento de actuacin de un AMFE son los descritos en la tabla 4.
A ttulo de ejemplo se muestra en la tabla 5 una hoja para la recogida de informaciones y datos de un AMFE, de acuerdo al contenido de esta Nota Tcnica de Prevencin. Se ha cumplimentado para una hipottica situacin de anlisis de la operacin de soldadura mix en el proceso de prensas y chapistera de una empresa de fabricacin de automviles.
BIBLIOGRAFA
(1) PAUL JAMES. Gestin de la Calidad Total Prentice Hall, 1996 (2) PATRICK LYONNET Los mtodos de la Calidad Total Ediciones Diaz de Santos, 1989 (3) DIRECCIN GENERAL DE PROTECCIN CIVIL Mtodos cualitativos para el anlisis de riesgos. Gua Tcnica. Madrid, 1994
Nuestro agradecimiento a los Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales y de Calidad de la empresa SEAT, de Martorell (Barcelona), por su colaboracin.
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