Cmo realizar una abdominocentesis

Carla Cesarini Latorre LV, Dipl.ACVIM, Dipl.ECEIM

(carlota.cesarini@uab.es)

Indicaciones
Investigacin diagnstica de Clico: no siempre necesaria, de especial utilidad si no se tiene claro el diagnstico una vez explorado/sondado/palpado el animal y sobre todo si no se tiene claro el tratamiento (mdico o quirrgico) Prdida de peso Fiebre de origen desconocido

Una ecografa previa de la zona abdominal ventral puede tener ciertas ventajas: o Evitar el bazo (en algunos animales o patologas puede extenderse hacia el lado derecho del abdomen) o Estimar el espesor de la pared abdominal (la pared muscular tiene un espesor relativamente constante pero la capa de grasa retroperitoneal es muy variable y puede ser sorprendentemente gruesa en algunos animales, incluso si externamente son delgados). Especialmente til en potros (espesor mnimo) y burros (a menudo gran espesor). o Localizar una zona ms adecuada para el muestreo (zonas con acmulos visibles de lquido peritoneal o con intestino delgado con buena motilidad).

Contraindicaciones
Sospecha (ecogrfica) de hemoabdomen (elevado riesgo de contaminacin!). Evitar en casos con elevado riesgo de penetracin accidental de intestino, como impactaciones de colon mayor o distensin visceral severa.

Tabla 1. Tcnicas de abdominocentesis Tipo Tcnica con cnula mamaria Tcnica con aguja Ventajas menor riesgo de enterocentesis permite asegurar la penetracin del abdomen en animales con mucha grasa retroperitoneal, especialmente con una cnula larga (>10cm) ms rpida menos riesgo de contaminacin sangunea

Material necesario
Sistema de contencin fsica (torcedor, potro de contencin, contencin manual) y/o sedacin (alfa 2 agonistas+/- tartrato de butorfanol) Instrumento para afeitar el pelo (elctrico o manual) Material para desinfectar la piel con tcnica de preparacin quirrgica (compresas, clorhexidina/povidona yodada, alcohol/suero fisiolgico) Anestsico local (2-3 cc de lidocana/mepivacana 2%) en jeringa con aguja fina (23-25G) y corta Guantes estriles Tubos de muestreo estriles: EDTA (citologa, glucosa, lactato), sin aditivos (cultivo bacteriano)

Si se utiliza la tcnica con cnula: Hoja de bistur estril (n 11 15) Compresas estriles (por lo menos 2) Cnula mamaria bovina de borde romo (de preferencia larga)

Si se utiliza la tcnica con aguja: Aguja estril de 18G y 3,75 cm.

Preparacin
1. Sujetar al animal mediante la tcnica de contencin escogida y/o administrar sedacin segn necesidad. 2. Abordar en general el abdomen desde el lado derecho, mantenindose a la altura del hombro y mirando hacia la cola. Trabajar agachado y mirando el abdomen desde abajo (no meter la cabeza bajo el abdomen!!). Si el caballo se encuentra en decbito lateral, el veterinario debe mantenerse del lado del dorso del caballo. 3. La localizacin tpica para realizar una abdominocentesis se encuentra en la parte ms ventral del abdomen, unos 2-3 cm a la derecha de la lnea media. En casos especiales puede variar en funcin de una ecografa previa. Se afeita (generosamente) la localizacin escogida y se prepara aspticamente.

Tcnica
4. Colocarse los guantes estriles. 5. Localizar el lugar exacto donde atravesar la pared abdominal: evitar puntos con venas superficiales para minimizar el riesgo de contaminacin sangunea. 6. (Tcnica con aguja) a. A criterio del veterinario se puede realizar una anestesia local previa (ver tcnica con cnula mamaria). Tomar un pellizco de piel en el lugar preciso de insercin al mismo tiempo que se introduce la aguja perpendicularmente a la

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pared abdominal puede ayudar a minimizar la reaccin del animal, especialmente si no se ha realizado anestesia local. b. Introducir la aguja por lo menos unos 5 mm antes de soltarla, para que se sostenga gracias a la pared abdominal. Introducir progresivamente la aguja en avances de unos 3-5 mm, observando durante unos 5-10 segundos si aparece lquido en el cono de la aguja y rotndola para reorientarla antes de avanzar. (Tcnica con cnula mamaria) a. Se inocula 1-1,5cc de anestsico local para formar una vescula subcutnea visible, se reorienta la aguja corta perpendicularmente a la pared abdominal en el mismo punto y se infiltra el resto (1-1,5cc) en las capas musculares abdominales. b. Se atraviesa una gasa estril con la cnula y se deja de lado para usar posteriormente (ver Figura).

c. Se toma la hoja de bistur por la zona media entre el pulgar y el ndice, dejando libre toda la parte cortante. Se recomienda posicionar la mano previamente en la zona a incidir, con los dedos que no sostienen la hoja tocando la pared abdominal (punto de apoyo) y la hoja de bistur orientada perpendicularmente a la pared abdominal a nivel de la vescula de anestsico. Esto permite incorporarse y levantar la cabeza en el momento de la incisin de la pared abdominal, minimizando el riesgo de accidentes por patada. Una incisin rpida y efectiva minimiza tambin la reaccin del animal. d. Se utiliza una gasa estril para limpiar la contaminacin sangunea superficial inmediatamente antes de introducir la cnula. e. Se introduce la cnula previamente preparada y se avanza por la incisin realizada con la hoja de bistur en las capas musculares. Una vez introducida, la compresa se desliza hacia arriba sobre la cnula hasta tocar la pared abdominal, donde se mantiene con ayuda de la mano que sostiene la cnula. Esta compresa permite absorber la contaminacin sangunea superficial y evitar que resbale por la cnula y caiga en el tubo, estropeando la muestra.

f. Se toma la cnula con ambas manos y se empuja perpendicularmente a la pared abdominal hasta atravesar el peritoneo y entrar en la cavidad abdominal. Este momento suele reconocerse por un sonido seco, una prdida de resistencia y una ligera reaccin dolorosa por parte del animal. 8. Una vez retirada la aguja o la cnula puede aplicarse sobre el orificio cutneo durante unos segundos una compresa con el desinfectante usado inicialmente para preparar la piel. Esto permite limpiar la sangre coagulada de la piel y ayuda a controlar el breve sangrado cutneo puede gotear al retirar la cnula. 9. En ambas tcnicas, la toma de la muestra puede hacerse a. por el propio realizador de la puncin, con ayuda de una jeringa estril o tomando el tubo con la mano que no sostiene la aguja/cnula, que ser considerada a partir de entonces no estril. b. por un asistente, que sostiene el tubo abierto bajo la aguja/cnula.

Tabla 2. Posibles complicaciones de una abdominocentesis Problema Ausencia de muestra Posibles causas
No se ha penetrado el peritoneo (falta de avance del instrumento o mayor espesor de la pared abdominal)

Solucin
Avanzar la aguja o cnula ms profundamente (si se percibe una resistencia en el extremo de la cnula pese a haber sentido que se atravesaban capas, el extremo de la cnula no se puede mover con extrema facilidad o no se obtiene lquido, es posible que no hayamos atravesado el peritoneo). Si creemos que quedan msculos por atravesar se recomienda retirar la cnula, reforzar la profundidad de la incisin con la hoja de bistur, y repetir la operacin. Si se est usando una aguja, repetir la tcnica con una cnula (cnula permite ms profundidad) o utilizar una cnula ms larga. Una ecografa previa puede ayudar a estimar el espesor de la pared abdominal y poder escoger la tcnica ms adecuada. Reorientar la aguja/cnula, rotarlas suavemente, esperar 10-20 segundos para que el peristaltismo reposicione el intestino (paciencia!) Inyectar aire con una jeringa estril puede ayudar al flujo de lquido Si pese a todos los mtodos anteriores no se ha obtenido lquido, mantener el borde de la cnula dentro de un tubo de muestreo mientras se retira del abdomen (a veces al mover la cnula para salir el lquido fluye o se pueden obtener algunas gotas). Repetir la abdominocentesis en otra localizacin.

Hay poco lquido abdominal y/o el intestino bloquea su salida

Contaminacin Hemorragia superficial Permitir el flujo de lquido y cambiar el tubo de muestreo (aspecto sanguinolento) cuando aparezca lquido no contaminado. sangunea

Si el aspecto hemorrgico es permanente o se mantiene al repetir la abdominocentesis en otra localizacin, considerar probable la diapdesis hemorrgica (el lquido es anormal por la propia naturaleza de la patologa abdominal). Un hematocrito de la muestra ser menor que un hematocrito de sangre venosa.

Laceracin/perforacin esplnica (aspecto de sangre)

Tomar una muestra (EDTA, sin aditivos) y retirar el instrumento de muestreo. La muestra debera coagular en un tubo sin aditivos. Un hematocrito de la muestra ser mayor que un hematocrito de sangre venosa. En general, una hemostasia fisiolgica controlar la hemorragia sin necesidad de tratamiento adicional. Repetir la abdominocentesis en otra localizacin. La muestra no debera coagular en un tubo sin aditivos. Un hematocrito de la muestra ser muy parecido al hematocrito de sangre venosa. Administrar antibiticos de amplio espectro un mnimo de 3-5 das para prevenir una posible peritonitis por contaminacin. Repetir la abdominocentesis en otra localizacin distante por lo menos de unos 8-10 cm, si el aspecto del contenido abdominal sigue siendo alimentario, considerar probable la peritonitis por ruptura visceral.

Hemoperitoneo

Enterocentesis

Tcnica poco cuidadosa, reaccin brusca del animal, impactacin o distensin visceral severa, mala suerte

Anlisis del lquido peritoneal

Parmetros laboratoriales Bsicos Aspecto macroscpico Recuento celular/Concentracin de protena: permiten categorizar el lquido como trasudado simple, trasudado modificado o exudado Adicionales Lactato: Aumenta en condiciones inflamatorias, isqumicas o spticas. Valores superiores a 2.0 mmol/L predicen con xito lesiones intestinales estrangulantes en aprox. 4 de cada 5 casos.5 Valor normal: 0,4-1,2 mmol/L (3,8-10,9 mg/dl). Glucosa: Disminuye por consumo en condiciones spticas. Diferencias de ms de 50 mg/dl respecto a la glucosa sangunea son muy indicativas de peritonitis sptica.6 Valor normal: 88-115 mg/dl (3,9-8,2 mmol/L). Citologa: Permite identificar clulas anormales (p.e. neoplasias), bacterias, hemates, fagocitosis, morfologa leucocitaria (toxicidad, degeneracin). Ayuda a diferenciar contaminaciones (sangre, bacterias) de patologas. Cultivo bacteriano: til cuando la citologa y el recuento/protena son compatibles con una condicin sptica Tabla 3. Cambios en el lquido peritoneal con diferentes problemas abdominales
Aspecto macroscpico Amarillo, claro Recuento celular total (cls/microL) < 5.000-7.500
(inferior al recuento leucocitario sanguneo)

Problema Normal

Concentracin de protenas totales (mg/dl) < 2.5

Aspecto citolgico 40-80% neutrfilos 20-50% clulas mononucleadas

Absceso abdominal

De amarillo a marronceo, sanguinolento, ms o menos turbio Amarillo, claro

15.000-250.000

4.0-6.5

Predominio de neutrfilos con leves cambios degenerativos, posible presencia de bacterias intracelulares Predominio de neutrfilos con buena morfologa

Impactacin simple de intestino grueso u obstruccin de intestino delgado (sin tejido desvitalizado) Obstruccin estrangulante de intestino delgado (estado avanzado, prerruptura) Enteritis anterior

3.000-15.000

< 3.0

De rojizo a marrn, ms o menos sanguinolento, de turbio a opaco Amarillo, turbio, posiblemente serosanguinolento De naranja a marrn o verdoso, turbio, con posibles partculas alimentarias Verde, turbio, con muchas partculas alimentarias

> 5000-50.000

2.5-6.0

Predominio de neutrfilos con cambios degenerativos moderados/severos Predominio de neutrfilos con cambios morfolgicos menores Muy celular, > 95% neutrfilos degenerativos. Muchas bacterias Gram + y -, extra e intracelulares

< 10.000

3.0-4.5

Necrosis intestinal (ruptura)

> 150.000

5.0-6.5

Contenido intestinal (enterocentesis)

< 1.000

variable

Referencias
1. Stephen JO. Procedures in the adult horse: Abdominocentesis. En: The Equine Hospital Manual. Ed: Corley K, Stephen J. Blackwell, 2008:16-18 2. Taylor FG, Hillyer MH. Alimentary diseases. En: Diagnostic Techniques in Equine Medicine. Ed Saunders Co, 1997: 19-61. 3. Rose RJ, Hodgson DR. Alimentary System. En: Manual of Equine Practice, 2nd ed. Saunders Co, 2000: 273-339. 4. Schumacher J, Spano JS, Moll HD. Effects of enterocentesis on peritoneal fluid constituents in the horse. JAVMA 186: 1301-1303, 1985. 5. Burford JH, McKane SA. The use of peritoneal fluid lactate concentration to predict the likelihood of strangulating or otherwise surgical lesions. http://www.liv.ac.uk/equinecolic/JB_predicting_lesions.htm 6. Van Hoogmoed L, Rodger LD, Spier SJ, et al. Evaluation of peritoneal fluid pH, glucose concentration, and lactate dehydrogenase activity for detection of septic peritonitis in horses. JAVMA 214:1032-6, 1999.