Enfoque diagnstico del lactante

E n f o q u e d i a g n s t i c o d e l l a c t a n t e

febril y bacteriemia oculta

f e b r i l y b a c t e r i e m i a o c u l t a

Claudia Cecilia Londoo Carreo, MD, y Lizeth M. Ortegn Parra, MD

Posgrado de pediatra Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario

Jaime A. Cspedes L., MD

Director Departamento de Pediatra Fundacin Cardio-Infantil IC Posgrado de pediatra Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario

Introduccin
Aun cuando la evaluacin y manejo del nio febril es uno de los desafos ms comunes que afronta el pediatra, existe controversia permanente acerca del diagnstico, enfoque y manejo de estos pacientes. El nio febril con enfermedad focal al momento de la evaluacin no presenta mayor problema, pero una pequea proporcin de menores de 36 meses con fiebre que no parecen seriamente enfermos pueden tener bacteriemia e incluso desarrollar enfermedades focales serias que pueden comprometer la vida y/o dejar secuelas importantes. Su aproximacin diagnstica y teraputica, especialmente en menores de tres aos, constituye un gran reto teraputico no solo por lo inespecfico de los sntomas, sino por las posibles implicaciones e incapacidad de anticipar los desenlaces para evitar un dao irreversible. Por lo tanto consideramos importante la unificacin de criterios en el enfoque de estos pacientes no solo para beneficio de los mismos y sus familias, sino para enriquecer nuestro ejercicio profesional, con el fin de que el equipo de trabajo hable el mismo idioma y de esta forma se canalicen adecuadamente los recursos y el tiempo en los diferentes servicios donde se valoran estas patologas.

Definiciones
La fiebre es una respuesta compleja, coordinada, neuroendocrina y adaptativa como parte de la reaccin de fase aguda a un cambio inmune.1 Constituye un sntoma no una enfermedad y contina siendo una de las causas ms frecuentes de visita a los servicios de urgencias, con un 10 a 30% de las atenciones.2 En los protocolos de Permanence Appointment and Advice Call Center (AACC) para el manejo de fiebre en nios de todas las edades, esta es definida como una temperatura rectal de 38C y temperatura axilar de 37,5C.3 La deteccin de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad del 84% y especificidad del 76%.4
CCAP Volumen 6 Nmero 3

39

Enfoque diagnstico del lactante febril y bacteriemia oculta

La respuesta a los antipirticos no permite diferenciar enfermedades bacterianas graves de los procesos virales menos graves.5 Y aunque la fiebre mayor de 40,5 ocurre solo en el 5% de los nios febriles, la intensidad de la misma en mayores de tres meses s predice la tasa de riesgo de bacteriemia as: de 38-40 es del 4%, 40-40,5 aumenta al 7%, 40,6- 41 es del 13% y > 41 es del 26%.6 El 75% de los casos de enfermedad febril aguda son de tipo infeccioso, predominando trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral; los ms frecuentemente involucrados son los enterovirus, influenza parainfluenza, VSR, adenovirus, rinovirus y rotavirus.8-12 Sin embargo, puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas que requieren diagnstico y tratamiento oportuno.7 Hay que considerar sobreinfeccin bacteriana si la fiebre es persistente por ms de 72 horas o retorna luego de desaparecer por ms de 24 horas.6-13 En nuestro medio hay que tener en cuenta las enfermedades tropicales, entre las que se destaca el dengue, la malaria y la fiebre amarilla. Siempre hay que interrogar el antecedente de viaje reciente y/o procedencia del paciente.6 Tambin puede tener otros orgenes como enfermedades neoplsicas, del tejido conectivo-vascular, inflamatorias crnicas, hematolgicas-hemolticas, por medicamentos, por inmunizaciones, intoxicaciones, anormalidades del SNC o de etiologa desconocida.2 Se considera fiebre sin foco cuando existe una enfermedad febril aguda (< 1 semana) en la que no es posible esclarecer la etiologa luego de la anamnesis y examen clnico detallados.6 Debe diferenciarse del sndrome febril prolongado y la fiebre de origen desconocido, que es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnstico etiolgico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen fsico detallados y ayudas bsicas de laboratorio.6 Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 1 semana.7

La infeccin bacteriana severa (IBS) es una infeccin con compromiso focal y sistmico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis sptica, infeccin de vas urinarias con compromiso parenquimatoso, neumona invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.8 La apariencia txica es la presentacin clnica caracterizada por letrgica, pobre contacto visual, pobre perfusin perifrica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilacin. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto txico o sptico del nio es un buen predictor de enfermedad.9-10 La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de nios con fiebre sin foco y sin aspecto txico.8 Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los nios entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente.11-13

Etiologa
El neumococo es el microorganismo ms comnmente aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros grmenes implicados varan en frecuencia segn las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente.11-12 En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones graves, su evolucin es transitoria y la resolucin en la mayora de los casos es espontnea aun sin antibitico, pero el 11,7% puede focalizar en infecciones graves.14 El 1,8% de los nios con bacteriemia oculta por S. pneumoniae desarroll meningitis; el riesgo fue 15 veces mayor para nios con bacteriemia por H. influenzae (15-25% de las BO bacteriemia oculta por este germen) y 81 veces mayor por N. meningitidis (50% de las BO por este germen).15 Baker y colaboradores comunicaron que el porcentaje de enfermedad

40 Precop SCP

Claudia Cecilia Londoo Carreo - Lizeth M. Ortegn Parra - Jaime A. Cspedes L.

meningoccica en pacientes con fiebre > 39 y petequias fue del 7%; esta asociacin puede ser tambin la primera manifestacin de infeccin por Streptococcus pyogenes, H. influenzae, adenovirus, enterovirus y VSR.16 Como ya se mencion, S. pneumoniae es actualmente la causa ms frecuente de BO y de meningitis, pero esta situacin tiende a cambiar con la introduccin de las vacunas antineumococo, especialmente en los menores de dos aos, lo que ha llevado a pensar que la BO ser cada vez menos frecuente en el caso de los pacientes vacunados, pues la vacuna ha demostrado una eficacia del 97,4% contra la enfermedad invasora. Adems, produce una significativa reduccin de portadores nasofarngeos de neumococo en la infancia. Esto sugiere que induce una inmunidad de grupo al disminuir la transmisin del neumococo y el riesgo de infeccin.17 Sin embargo, es importante aclarar que dos de las cepas ms frecuentes en nuestro medio, 1 y 5, no estn presentes en la vacuna heptavalente actual. En casos de disentera bacteriana se debe tener en cuenta como potencial causa de bacteriemia oculta la Salmonella spp.11 Cuando hay una infeccin viral evidente, la posibilidad de bacteriemia oculta es apenas del 0,2-0,6%. Y en pacientes con OMA diagnosticada clnicamente la posibilidad de bacteriemia oculta es similar a la de los nios con fiebre sin causa aparente (1,5%).6

La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes de vida que en el segundo (7,8 vs. 3,3%). Y en el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses existe una infeccin sistmica y hay bacteriemia en el 5% de ellos, sin embargo, como ya se mencion, los virus son responsables de la mayora (40-60%) de las infecciones tambin a esta edad.6-7 Entre las IBS la infeccin de vas urinarias es, dentro de la enfermedad bacteriana potencialmente grave, la ms frecuente, y en trminos generales el 5% de los nios menores de dos aos con fiebre sin causa aparente la presenta.18-19 Esta frecuencia es inversamente proporcional a la edad y depende del sexo as: 20% de pacientes febriles menores de 3 meses, 18% de nias de raza blanca mayores de 1 ao de edad, 5% de los pacientes febriles menores de 12 meses (6-8% mujeres y 2-3% hombres) y 3% de los pacientes febriles menores de 24 meses.20 Existen grupos de riesgo especiales como los pacientes con asplenia funcional o anatmica, en los que deben tenerse en cuenta como primera posibilidad infecciones por bacterias encapsuladas como N. meningitidis, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. Pacientes con anemia drepanoctica tienen alto riesgo de infecciones por S. pneumoniae, y osteomielitis por Salmonella y Staphilococcus. Adems, aquellos con patologas malignas tienen alto riesgo de bacteriemia por bacterias gram negativas entricas, S. aureus, S. epidermidis; fungemia por Candida y Aspergillus. Y pacientes con va venosa central tienen riesgo de infeccin por S. aureus, epidermidis y Candida.21 El examen clnico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un nio febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infeccin bacteriana localizada en ms del 40% de los casos. Esto nos orienta hacia la importancia de la evaluacin peridica del paciente a lo largo del proceso febril as tenga una causa viral aparente. El seguimiento es ms til y racional que el uso indiscriminado de exmenes y antibiticos.6
CCAP Volumen 6 Nmero 3

Enfoque diagnstico y tratamiento

Se requiere realizar una anamnesis y examen fsico completos. Los exmenes complementarios y el enfoque dependern de la edad del paciente, pues aquellos de menor edad, especialmente menores de 24 meses, tienen mayor inmadurez del sistema inmunolgico y, por ende, mayor riesgo de enfermedad invasiva.

41

Enfoque diagnstico del lactante febril y bacteriemia oculta

Con los datos obtenidos de la anamnesis, el examen fsico y los laboratorios, se debe determinar el nivel de riesgo y se toma la decisin de hospitalizar al paciente segn el nivel de riesgo detectado, la confiabilidad de los padres y la facilidad de acceso a los servicios de salud.

para el recuento de leucocitos absolutos es de 20.000/mm 3 no de 15.000/mm 3, como est estipulado en los criterios de Rochester. En esta oportunidad se incluyen la radiografa de trax sin infiltrados y recuento de leucocitos en LCR menor de 10 como criterios de bajo riesgo. Las escalas de observacin, aunque subjetivas, y la habilidad en aplicarlas, que se va adquiriendo con la experiencia clnica, orientan hacia la valoracin de la apariencia del nio para determinar si la fiebre es sntoma de enfermedad grave. La escala de Yale25 fue elaborada con base en un estudio retrospectivo de la evaluacin de pacientes de 0 a 24 meses con T > 38,3C (S: 83-88%, E: 64-80%, VPP: 48-56%, VPN: 97%). Algunos estudios demuestran que no es clnicamente til para BO oculta ni aporta datos suficientes para identificar enfermedades graves en neonatos y lactantes febriles, pero s nos ayuda a sospechar qu paciente puede tener una enfermedad grave y por tanto decidir su ingreso hospitalario para estudios.26 Cuando la puntuacin es superior a 10, la probabilidad de enfermedad grave es 13 veces mayor, y por encima de 16 existe riesgo de infeccin severa del 92%.25-26

Escalas y validez
Para identificar el bajo riesgo de infeccin bacteriana seria en pacientes menores de tres meses,22,23 se utilizan los criterios de Rochester (sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo negativo (VPN): 99,7%, LR positivo 2,0, LR negativo 0,15). En la literatura se encuentran otros parmetros usados frecuentemente para identificar lactantes febriles con riesgo de IBS como los criterios de Boston,24 utilizados en pacientes de 28-90 das, que incluyen el grado de fiebre, la apariencia clnica, los antecedentes de inmunizaciones y antibiticos en las 48 horas previas, el grado de deshidratacin, la presencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo, y valores de laboratorio en los que llama la atencin que el punto de corte
Buen aspecto general Previamente sano: Nacido a trmino (> -37 semanas de gestacin).

No recibi terapia antimicrobiana en el perodo perinatal. No recibi tratamiento para hiperbilirrubinemia de origen no claro. No recibi terapia antimicrobiana previa. No hay antecedentes de hospitalizacin. No estuvo hospitalizado ms que la madre. No tiene evidencia de infecciones focales (piel, tejidos blandos, otitis). Resultados de laboratorio: Recuento de leucocitos de 5.000-15.000/mm3. Recuento absoluto de bandas < 1.500/mm3. < 10 leucocitos por CAP en examen microscpico y orina con gram negativo. > 5 leucocitos por CAP en examen de materia fecal si tiene diarrea.
Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7):1219-26. Baraff LI, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infants Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94(3):390-6.

42 Precop SCP

Claudia Cecilia Londoo Carreo - Lizeth M. Ortegn Parra - Jaime A. Cspedes L.

Escala de Yale
Algunos nios con otitis media o signos claros de infeccin respiratoria pueden tener una temperatura o una apariencia de enfermedad desproporcionada con respecto a los signos de localizacin. Estos nios merecen seguimiento y estudios complementarios.

un recuento de neutrfilos absolutos mayor de 10.000 es un mejor discriminador de bacteriemia oculta que el recuento total de leucocitos con una S: 82%, E: 74% y VPN: 93%.15-28 Igualmente, si el recuento de neutrfilos es mayor o igual a 10.000, el riesgo de bacteriemia oculta es del 8-10%.4 Se han utilizado otros exmenes tipo reactantes de fase aguda como la protena C reactiva (PCR) para tratar de identificar los nios febriles con riesgo de BO. A pesar de ser un examen ms costoso, no parece aadir mucho al proceso de tamizacin basado en la historia clnica, la magnitud de la temperatura y el hemograma. Aunque los estudios dan diferentes conclusiones, tenemos claro que entre ms alto sea el punto de corte, ms especfica ser la PCR y menos ndice de falsos positivos tendr. En este sentido, Pazo encontr que la PCR tena una especificidad del 91% con un punto de corte de 7 mg/dl y con un corte ptimo de 2,9 mg/dl; Martn determin una E del 86% y S del 91%.14 Las granulaciones txicas y vacuolizacin de los leucocitos que eventualmente se pueden encontrar en el frotis de sangre perifrica representan cambios morfolgicos degenerativos celulares correlacionados con fiebre leucocitosis, pero no directamente con bacteriemia.30

Parmetros de laboratorio
El estudio de laboratorio que ha demostrado tener ms utilidad y menor costo en un nio febril sin foco es el recuento de glbulos blancos por encima de 15.000 leucocitos.25 Sin embargo, es variablemente sensible (36-96%) y poco especfico. Estos datos nos indican que la ausencia de leucocitosis mayor a 15.000 es un buen indicador de ausencia de bacteriemia, pero su presencia no nos asegura el desenlace de enfermedad bacteriana. Todd encontr que el recuento de leucocitos tiene una alta tasa de falsos positivos y que un tratamiento antibitico emprico en nios febriles de 3-36 meses con leucocitosis mayor de 15.000 como nico indicador llevara a tratamientos innecesarios en el 85% de los casos. La VSG mayor a 30 mm/h tiene un valor predictivo similar. La valoracin conjunta mejora los parmetros.27 Kuppermann encontr que

tem/puntaje Llanto Respuesta a estmulo de padres Conciencia Color Hidratacin Socializacin

Normal 1 Fuerte Buena. Sonre Despierto Rosado Adecuada Sonre o est atento

Deterioro leve 2 Sollozo Llanto intermitente Despierta con estimulacin Acrocianosis DHT GI Atento por lapso breve

Deterioro grave 3 Dbil. Quejidos Irritable, no consolable o apenas responde No despierta fcilmente Plido, moteado o ceniciento DHT GII-III Inexpresivo

Normal: 7 puntos. Dudoso: entre 8 y 10 puntos. Positivo: > 10 puntos.

Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):97-126. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70(5):802-9.

CCAP Volumen 6 Nmero 3

43

Enfoque diagnstico del lactante febril y bacteriemia oculta

El estudio de Todd demostr que el porcentaje de bandas fue similar en nios sin infecciones bacterianas y virales, lo que indica que el conteo de bandas por s solo no constituye un buen predictor de enfermedad bacteriana. Otros estudios mostraron que la presencia de abastonados > 500 tiene una S: 86%, E: 61% y VPN: 98%.8 El hemocultivo es el patrn de oro para diagnosticar bacteriemia, se ha reportado S de 80% y E: 95 al 99% con un hemocultivo positivo.7 No sobra advertir adems que algunos procesos virales pueden cursar con leucocitosis > 15.000/ml y protena C reactiva elevada, lo que ha llevado a proponer incluso que en la poca posvacunal el punto de corte se eleve a > 18.000/ ml y a resaltar nuevamente la importancia del seguimiento clnico en estos pacientes.6 La radiografa de trax en aquellos pacientes que no tienen sintomatologa respiratoria

resulta en la mayora de los casos negativa, y la incidencia de neumona es de aproximadamente del 1,6 al 6,3%, por lo que solo se debera pedir si el paciente tiene sntomas respiratorios.31-32

Diagramas de flujo
Como ya se mencion, para realizar el enfoque diagnstico y teraputico, se requiere clasificar los pacientes por grupos de riesgo; hay tres grandes poblaciones: Los metaanlisis sobre el uso emprico de antibiticos en nios febriles de 3-36 meses no han demostrado ventajas para el grupo que los reciba comparados con el placebo. Tampoco se han logrado demostrar diferencias significativas entre los orales y los parenterales. El seguimiento cercano y la juiciosa valoracin clnica del paciente siguen siendo mejor que la formulacin de antibiticos empricos.6-7

Neonatos:13 0-28 das T mayor 38

Hospitalice para estudio y tratamiento

Estudio: Hemograma VSG-PCR Hemocultivo Uroanlisis + urocultivo LCR: citoqumico, gram y cultivo Rx de trax: S/sntomas

Tratamiento: Ampicilina + cefotaxime o gentamicina - Protocolo institucional

Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12.

44 Precop SCP

Claudia Cecilia Londoo Carreo - Lizeth M. Ortegn Parra - Jaime A. Cspedes L.

Lactantes de 29-90 das13, 33

29-90 das de edad Buen aspecto por clnica (Yale < 10) y cumple criterios de bajo riesgo (Rochester completos - hemograma, uroanlisis y gram) NO Hospitalizar S Manejo ambulatorio segn criterio mdico. Opciones:

Hemocultivo Urocultivo Puncin lumbar Radiografa de trax Antibiticos EV

Hemocultivo Urocultivo Puncin lumbar Radiografa de trax Ceftriaxona 50 mg/kg Revisin en 24 horas

Hemocultivo Urocultivo Radiografa de trax S/S

Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals Emerg Med 2000;36(6):602-14. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291(10):1203-12.

Revisin en 24 horas: Hemocultivo positivo: Hospitalizar. LCR. + antibiticos EV. Urocultivo positivo: Protocolo IVU de institucin. Puncin lumbar positiva: Hospitalizar. Antibiticos EV (ampicilina + cefotaxime o ceftriaxona). Protocolo institucin. Si laboratorios normales: Cite a nuevo control en 24 horas.

Pacientes de 3-36 meses13 3-36 meses de edad Aspecto txico (Yale) S

Hospitalizar Evaluacin completa para sepsis (Hemograma VSG-PCR, hemocultivo uroanlisis - urocultivo, LCR y Rx de trax) Antibiticos parenterales

NO

T > 39 S NO

Uroanlisis (sonda) + cultivo segn resultado. Hemograma + VSG (PCR a criterio mdico). Leucocitos > 15.000 y/o neutrfilos > 10.000 y VSG > 30: hemocultivos. Antibioticoterapia emprica x criterio mdico - protocolo institucional. Rx de trax: hipoxemia, dificultad respiratoria, crpitos, fiebre > 39,5 o leucos. > 20.000/mm3. Fiebre persistente o deterioro del estado general: nueva valoracin.
Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals Emerg Med 2000;36(6):602-14.

No solicite exmenes. No formule antibiticos. Control trmico y nueva valoracin ambulatoria. si persiste la fiebre ms de 48-72 horas o se deteriora su estado general.

CCAP Volumen 6 Nmero 3

45

Enfoque diagnstico del lactante febril y bacteriemia oculta

Referencias
1. 2. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330(26):1880-6. Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000;105(1 Pt 3):260-6. Kaiser Permanente. Fever in children: fears and facts. [monograph on the internet]. NW: Kaiser Permanente; 2000. [citado el 15 Jul 19]. Disponible en: http://www.kaiser,permanente.rog/ toyourhealth/library/core-child-fever.html Cicinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline of fever uncertain source outpatient evaluation and management for children 2 months to 36 months of age. February 2000. Baker RC, Tiller T, Bausher JC, Bellet PS, Cotton WH, Finley AH, et al. Severity of disease correlated with fever reduction in febrile infants. Pediatrics 1989;83(6):1016-9. Correa V, Gmez J, Posada R. Fiebre sin causa aparente: enfoque diagnstico. En: Correa V, Gmez J, Posada R (eds.). Fundamentos de pediatra; 2006. p. 270-99. Meja J. Fiebre y bacteriemia oculta en nios. Guas de prctica clnica PUJ 2004. Ballon A, Bada C. Fever without source in children of 0 to 36 months of age. Paediatrica 2004;6(1). Roberts KB, Borzy MS. Fever in the first eight weeks of life. Johns Hopkins Med J 1977;141(1):9-13. 18. Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra, Grupo de Trabajo sobre el Nio Febril. El nio febril. Resultados de un estudio multicntrico. An Esp Pediatric 2001;55:5-10. 19. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52. 20. Iragorri S, Castelbondo R. Sociedad Colombiana de Urologa. Guas de prctica clnica. Infeccin urinaria en nios menores de 2 aos; 1999. 21. Nelson. Tratado de pediatra. 17 ed.; 2004. p. 842. 22. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7):1219-26. Baraff LI, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. 23. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infants Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94(3):390-6. 24. Baskin MN, ORourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120(1):22-7. 25. Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):97-126. 26. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70(5):802-9. 27. Todd JK. Childhood infections. Diagnostic value of peripheral white blood cell and differential cell counts. Am J Dis Child 1974;127(6):810-6. 28. Kuppermann N. The evaluation of young febrile children for occult bacteremia: time to reevaluate our approach? Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(9):855-7. 29. Issacman D. Predictors of bacteremia in young febrile children. Pediatr Clin North Am 1999;46:1073-99. 30. Pazo C. Bacteremia oculta. Hospital Universidad de Caracas, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra; 1999. 31. Bonadio WA. Evaluation and management of serious bacterial infections in febrile young infant. Pediatr Infect Dis J 1990;9(12):905-12. 32. Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics 1999;103(3):627-31. 33. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291(10):1203-12.

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9.

10. Schwartz RH, Wientzen RL Jr. Occult bacteremia in toxicappearing, febrile infant. A prospective clinical study in an office setting. Clin Pediatr (Phila) 1982;21(11):659-63. 11. Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000;106(3)505-11. 12. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7):1219-26. 13. Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. 14. Alcalde Martn C, Centeno Malfaz F, Gonzlez Armengod C, Rodrguez Calleja J, Carrascal Arranz M, Muro Tudelilla JM, et al. Orientacin diagnstica en la unidad de urgencias en lactantes menores de 12 meses con infeccin bacteriana C. An Pediatr 2003;58(1):17-22. 15. Shapiro ED, Aaron NH, Wald ER, Chiponis D. Risk factors for development of bacterial meningitis among children with occult bacteremia. J Pediatr 1986;109(1):15-9. 16. Baker RC, Seguin JH, Leslie N, Gilchrist MJ, Myers MG. Fever and petechiae in children. Pediatrics 1089;84(6):1051-5. 17. De Juan F. Impacto de la inmunizacin frente a las enfermedades invasoras por neumococo: vacuna neumoccica conjugada. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):24-30.

46 Precop SCP

Claudia Cecilia Londoo Carreo - Lizeth M. Ortegn Parra - Jaime A. Cspedes L.

examen consultado

10. La mejor definicin de... es: Fiebre sin foco. Sndrome febril prolongado. Fiebre de origen desconocido.

A. fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 1 semana B. fiebre igual o > a 2 semanas cuyo diagnstico etiolgico permanece incierto a pesar de una anamnesis y un examen fsico detallados y ayudas bsicas de laboratorio C. enfermedad febril aguda (< 1 semana) en la que no es posible esclarecer la etiologa luego de la anamnesis y el examen clnico detallados

11. La infeccin bacteriana severa (IBS) es:

A. una infeccin con compromiso focal y sistmico importante B. una infeccin tipo meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis sptica C. una infeccin de vas urinarias con compromiso parenquimatoso, neumona invasiva, enteritis bacteriana y celulitis D. ninguna de las anteriores

12. Falso o verdadero. La apariencia txica incluye:

A. presentacin clnica caracterizada por letrgica, pobre contacto visual y pobre perfusin perifrica B. irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilacin C. aspecto txico o sptico del nio D. ninguna de las anteriores

13. La bacteriemia oculta:

A. es la presencia de bacterias en el hemocultivo de nios con fiebre sin foco y sin aspecto txico B. se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los nios entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente C. cuadro hemtico con 14.000 leucocitos y reactantes positivos D. todas las anteriores

CCAP Volumen 6 Nmero 3

47