TallerdeOtoscopa Conceptosgenerales Procedimiento El objetivo de una otoscopia es la evaluacin del odo externo (pabelln auricular y conducto auditivo externo)

vo externo) y de la membrana timpnica, que nos permitir inferir la normalidad o anormalidaddelodomedio.Cuandoexisteunaperforacinenlamembranatimpnicasepuede observardirectamente,enmayoromenormedida,partedelodomedio. Pararealizarunaotoscopiaserequieredebuenailuminacinydeunotoscopio(tambinconocido comoconito).Unaadecuadailuminacinpuedeconseguirseconunespejofrontalquereflejela luzdeunaampolleta,conunaluzfrontalquedirectamenteiluminenuestrocampovisualoconun mango con iluminacin que soporte al otoscopio, el cual habitualmente incluye amplificacin (lupa).Estemangoconiluminacinpuededejarespacioparaintroducirinstrumentalatravsdel otoscopio(canaldetrabajo)oestardiseadoparasoportaralotoscopioenformahermtica,loque permitir realizarunaneumootoscopia.LafotografaN1muestraunmangoconiluminaciny lupa.Laconformacindelmangopermitelaintroduccindeinstrumentalatravsdelotoscopio (canal de trabajo) mientras se observa por la lupa. La fotografa tambin muestra otoscopios plsticosymetlicosdedistintodimetro.LafotografaN2muestraunmangoconiluminacin diseadopararealizarunaneumaotoscopia.

Figura1

Figura2

Procedimiento Recomendamoscomenzarlaevaluacinsinamplificacin,As setendr unavisinbinocular,lo quepermitir observarunaimagenconvolumen.Conentrenamientosepuedellegarateneruna visin binocular la membrana timpnica a distancia, lo que permitir obtener una imagen tridimensionaldeella.Sisedesea,posteriormentesepuedeusarlalupa,queamplificalaimagen, peropermiteslounavisualizacinendosdimensionesyobligaaencontrarunadistanciafocal.La fotografaN3muestracomosepuederealizarunaotoscopiadesdeunaposicinadistancia,sin amplificacin,quepermitir obtenerunaimagenbinocular(tridimensional).Paraesto,elmdico utiliza un espejo frontal que reflejada la luz de una ampolleta y permite concentrarla en el

otoscopio.LafotografaN4muestralarealizacindeunaotoscopiaconmangoconiluminacin. Ntesecomoelexaminadordebeacercarseparaencontrarladistanciafocal.

Figura3

Figura4

MembranaTimpnica En la otoscopialaobservacindelamembranatimpnicadebediferenciarclaramenteentre la normalidadylaanormalidad.Sedebenevaluarcuatrocaractersticasimportantes: Aspectoycoloracin Posicin Movilidad Tringuloluminoso Aspectoycoloracin Elaspectonormalestranslcido,esdecir,dejapasarpartedelaluz,permitiendolavisualizacinde lasestructurassubyacentes.Cuandoestalteradonodejapasarnadadeluzyseobservaopaco. Eltmpanonormaltieneunacoloracinblanconacarado,aveces,levementeenrojecidooambarino y con algunosvasossanguneos.ElllantoomaniobrasdeValsalvaaumentanesacoloracin y tambiningurgitanlosvasos.LafotografasN1y2muestranimgenesdemembranastimpnicas normales.

Fotografa1

Fotografa2

MembranaTimpnica La coloracin anormal se presenta de diferentes maneras. En la otitis media aguda (OMA) comienzapormayorenrojecimientodezonasdeltmpano,generalmentelaaticalyelmangodel martillo,paraluegocomprometertodalamembrana.Seaprecianzonasamarillentasomsclaras intercaladasconzonasrojas.LasfotografasN1,2muestranalteracionesdecolorobservadasenla OMA.

Fotografa1

Fotografa2

Enlaotitismediaconefusin(OME)existeaumentodevascularizacinymayorenrojecimientoo

color mbar.LafotografaNro4muestraunaimagendeOME.Nteselacoloracin mbardela membranatimpnica.

Fotografa4 En ocasioneslacoloracindelamembranatimpnicapuedevariarporalteracionesenelodo medio.LafotografaN5y6muestraunamembranatimpnicaretradaconcoloracinazuladaque sedebealavisualizacinatravsdelamembranatimpnicadeunadehiscenciadelbulbodela yugular.Lavenayugularpuedeteneruncursoanmaloyerosionarelpisodelodomedio,siendo posibleobservarsupresenciaatravsdelamembranatimpnica.Estopuedegenerarunproblema deventilacindelodo,conlaconsiguienteefusinyretraccindelamembranatimpnica.

Fotografa5 MembranaTimpnica Movilidadtimpnica

Fotografa6

Lamovilidadeslacapacidaddelamembranaymangodelmartillodedesplazarsuposicinen funcindepresionespositivasonegativasaplicadasenelCAEconunmanguitodepresin. Laadecuadainterpretacindelasalteracionesdelamovilidadyposicindelamembranatimpnica permitetenerunaexcelentesensibilidadyespecificidadparadiagnosticarderramealinteriordela cajatimpnica. Paraevaluarlamovilidad,elotoscopiodebeestarbienadosadoalasparedesdelCAEydisponerde un manguito manual de presin. Con este se insufla el CAE y se observa la movilidad de la membranaydelmangodelmartillo.Siestmuydisminuidaoesnula,esdiagnsticodederrame. Tringuloluminoso Brillo de distribucin coniforme sobre la membrana timpnica, que se origina a partir de la reflexin de la luz proveniente del otoscopio. Por la posicin de la membrana se ubica en el cuadranteanteroinferior,loquesepuedeobservarenlafotografa.Enpatologacomootitismedia agudaendondelamembranatimpnicaestengrosada,opacayabombadaelconoluminosopuede desaparecer.

Conceptosgenerales Odoexterno:Conductoauditivoexterno(CAE) El CAE tiene dos porciones, una externa cartilaginosa y una zona interna sea. La porcin cartilaginosaesmodificableduranteelexamen,laseano. LadireccindelCAEes: delateralamedial deabajoaarriba deatrsaadelante Debidoasudireccin,paralograrunaevaluacinadecuadade l,sedebetraccionarelpabelln auricular en sentido posterosuperior y el trago en sentido anterior, con lo cual observamos el vestbuloypartedelconducto.EnelniopequeoLalongituddelCAEesmenorqueladeladulto (2.5mmy4.5mmenpromediorespectivamente)yelnguloqueformaconalmembranatimpnica esmsabierto.Laexploracinesmsdifcilyocasionalmentesudireccinesdearribaabajoporlo queesms tiltraccionarelpabellnposteroinferiormente.LasfotografasN1y2ilustranla evaluacindelCAE.

Fotografa1

Fotografa2

Lo anterior se realiza con observacin directa y slo requiere de iluminacin. Esta maniobra permiteobservarelestadodelapielyellumen.Lacoloracinnormaldelapieleslatpicaya medidaquenosprofundizamosenelCAEesmsplida.

Conceptosgenerales Odoexterno:Pabellnauricular Una otoscopia comienza por observar las caractersticas de la piel y cartlagos del pabelln auricularconrespectoasudesarrolloyconfiguracin.Paralograrunacompletaobservacindel pabellnauricularestedebeserevertido.Lasfotografasilustranelmodocorrectodeexaminarel pabellnauricular.

Sedebeponerespecialnfasisendetectarmalformaciones,yaqueunagrancantidaddesndromes cromosmicospresentanalteracionesdelpabellnauricular.Dentrodelasmsfrecuentesdestacan laatresiaaural,losapndicesylasfositaspreauriculares. La atresia aural es una malformacin congnita preferentemente unilateral que compromete al pabellnauricular,conductoauditivoexterno(CAE)yodomedioendistintogrado.Ensuforma mslevesolocomprometeeltamaodelpabellnauricular,sinembargo,enlasmsgravespuede significarunagrandeformacindelpabellnauricular,ausenciadeCAE,mastoidesyodomedio. Losapndicesyfositaspreauricularesseobservanpordelantedelaoreja.Losprimerossedebena lapersistenciadeprominenciasauriculares(estructuraspresenteseneldesarrolloembriolgico) accesorias y las segundas a falla en la fusin de las prominencias durante el desarrollo embriolgico. Conceptosgenerales Odoexterno:Conductoauditivoexterno(CAE) EnalgunasocasionessepuedeobservarasimplevistatodoeltrayectodelCAEylamembrana timpnicaalfondo,enotras,stepuedetenermayorangulacinoserdelumenmsangostoloque nonospreemitir evaluarloentodaseextensin.Tambinpodemosencontrarfolculospilososo tenercerumenenlasparedes,loquedificultalaobservacin.Elcerumensiseencuentraenla

periferiapuedeserextradoconcucharillaenformasuave. Posteriormenteseprocedealaintroduccindelotoscopio.Conlaadecuadacolocacindeesteenel CAEcartilaginosoconseguimosqueunconductosinuososetransformeenunorecto.Lapartems externadelCAEtienemenorsensibilidadymayorresistencia,encambio,ensuporcin seala sensibilidaddelapielesmximaylaresistenciamnima.Unpequeorocepuedeproduciruna hemorragia,porloquelaintroduccindelotoscopiodebesercuidadosa,preocupndosedeno llegarazonassensibles.Elpacientenodebemoverseylaposicindelacabezadebetendera colocar la direccin del CAE en forma cmoda. La fotografa N3 muestra la colocacin del otoscopiotraccionandoelpabellnauricular.

Figura3 Eldimetrodelotoscopioesfundamental.Serecomiendacomenzarconeldemayordimetropara una mejor imagen y una adecuada iluminacin. Si el otoscopio seleccionado no penetra adecuadamentesevadisminuyendoprogresivamentesutamao. Los hallazgos ms frecuentemente encontrados en el conducto auditivo externo son cerumen, dermatitis y otorrea, (secrecin en el CAE), secrecin en el CAE, habitualmente de aspecto purulentoymalolor.Laotorreapuededeberseaotitisexternauotitismediaqueatravsdeuna solucin de continuidad en la membrana timpnica drena en el CAE. Las caractersticas de la otorreapuedenorientareldiagnstico.Unaotorreamucofilanteessugerentedepatologadelodo medio,encambio,unacremosasugiereunaotitisexterna,aunqueenocasionestambinseobserva enlaotitismediacrnicacolesteatomatosa.Adems,conciertafrecuenciasepuedenobservarhifas ypuntosnegroscaractersticosdelaotomicosis,lasquepuedenestarasociadasconotorreapor sobreinfeccinbacteriana. Patologadeconductoauditivoexterno CuerpoExtrao

Los Cuerpos extraos se observan ms frecuentementeenelconductoauditivoexterno de nios, pero tambin en ocasiones se encuentran en adultos. En la fotografa N1 podemosverunabolitadealgodnjuntoaun tapndecerumennooclusivo.

La N2 muestra una bolita de plstico en el conductoauditivoexterno.

Fotografa2 Patologadeconductoauditivoexterno TapndeCerumen Unhallazgobastantefrecuenteeslaoclusintotaldelconductoauditivoexternoporuntapnde cerumen, el que cuando es oclusivo puede producir hipoacusia de conduccin y tinitus. Su formacinesfavorecidaporelusodecotonitosparalalimpiezadelconductoauditivoexterno.La fotografamuestraunTapndecerumenoclusivoenelconductoauditivoexterno.

Patologadeconductoauditivoexterno Exostosis La exostosis del conducto auditivo externo corresponde a un crecimiento seo benigno. Generalmenteseobservaenpersonasquenadanenaguafrayesasintomtica.Sutratamientoes quirrgico slo en casos en que determina obstruccin del conducto auditivo externo, con infeccionesrecurrentesehipoacusiadeconduccin.Lasfotografasmuestranimgenesdeexostosis condistintosgradosdeobstruccindelconductoauditivoexterno.

Patologadeconductoauditivoexterno Osteoma Unosteomadelconductoauditivoesunalesinneoplsicabenigna,usualmentepediculadayms localizadaquelaexostosis.Producelosmismossntomasqueestaltima.Lafotografamuestraun osteomadelconductoauditivoexterno.

Patologadeconductoauditivoexterno OtitisExternaBacteriana La otitis externa bacteriana corresponde a unespectrode cambios inflamatorios secundarios a infeccindelconductoauditivoexterno.Generalmentelospacientessequejandeotalgia,prurito, disminucindelaaudicin,edemadelconductoyotorrea.LafotografaN1muestraunaOtitis externa inicial, con eritema del conducto auditivo externo post grataje y escasa otorrea. En la fotografaN2seapreciapieldelconductoauditivoexternocongestiva,edematosayconotorrea.

Fotografa1

Fotografa2

Patologadeconductoauditivoexterno Otomicosis Laotomicosiscorrespondealainfeccindelconductoauditivoexternoporhongos.Generalmente produce pruritoyes posibleobservarotorreagris negruzcaehifas.Lafotografamuestra una otomicosisdelconductoauditivoexterno.Seobservanabundanteshifas.

Conceptosgenerales Otoscopianormal Lamembranatimpnicasepuededividirencuatrocuadrantes(anterosuperior,anteroinferior, psterosuperiorypsteroinferior)porunejemayorquepasaporelmangodemartilloyotro perpendicular a este que pasa a nivel del umbo (porcin central y deprimida de la membrana timpnica).LoanteriorseapreciaenlafotografaN1.

Enunaotoscopianormalseobserva: Membranatimpnica(MT) Laapfisiscortadelmartillo Elmangodelmartillo. Elumbo Laarticulacinincudoestapedial(SeobservaatravsdeMTtranslcida). Conoluminoso Conductoauditivoexterno(CAE) LafotografaN2muestraloobservadoenunaotoscopianormal.

Figura1

Figura2 Nota: el tico, que corresponde a la porcin superior de la caja timpnica, no se observa directamente.Elreamarcadacorrespondeasuubicacinespacial. Conceptosgenerales Otoscopianormal

Lasfotografasmuestrandistintasimgenesdeotoscopiasnormales

Patologadeodomedio Perforacintimpnicatraumtica Las perforaciones traumticas del tmpano son secundaria a un traumatismo directo sobre el tmpanooalaumentobruscodepresinenelconductoauditivoexterno.Unadelascausasms frecuentesdeperforacinportraumatismodirectoeslautilizacindecotonitosparalimpiezadel conducto auditivo externo, prctica que debe ser desaconsejada por el mdico. El segundo mecanismodeperforacinseobservafrecuentementesecundarioagolpesconlapalmadelamano abiertasobreelpabellnauricular.Losbordesdelasperforacionestraumticassonirregulares comoseobservaenlafotografa.

Patologadeodomedio Disfuncintubaria Cuando la ventilacindelodomedionofuncionabien,yaseaporobstruccininflamatoria o mecnicadelatrompadeEustaquio,esposibleobservargradoslevesderetraccindelamembrana timpnicaquereviertenluegodeunamaniobradeValsalva,dandoelaspectodeunamembrana hiperinsuflada.Lasfotografasmuestranejemplosdemembranastimpnicashiperinsufladas.La fotografaN1correspondeaunododerechoylaN2aunoizquierdo.

Fotografa1

Fotografa2

Patologadeodomedio Colesteatoma UnColesteatomaesunacmuloanormaldeepitelioescamosoqueratinizadoquepuedelocalizarse enelodomedio.Produceenzimasproteolticasqueprovocandestruccin sea,porloqueson potencialmente peligrosos para el paciente. Adems, tienden a ser recurrentes. Las fotografas muestranimgenesdeclesteatomas.

Conceptosgenerales Miringoesclerosis En algunos tmpanos es posible reconocer placas blancas sobre la superficie de la membrana timpnica,loqueseconocecomomiringoesclerosis.Notienesignificadopatolgico.Lasfotografa

N1y2muestranmembranastimpnicasconmiringoesclerosis.

Fotografa1

Fotografa2

Patologadeodomedio Otitismediaaguda(OMA) LaOMAsecaracterizaporlapresenciadeotalgia,fiebreycompromisodelestadogeneral.Enla otoscopia,eltmpanoest enrojecido,conzonasamarillas,abombadoyconfrancaalteracinde movilidad.Adems,hayprdidadeltringuloluminosoydoloralapresinneumtica.Sepuede observarotorreaenelconductoauditivoexterno,sinembargo,normalmentenosevisualizael orificioporelcualescurrelaotorrea. LafotografaN1muestraunaotitismediaagudainiciadelodoizquierdo.Seaprecialamembrana timpnicaconcongestininicial,abombadayeritematosaencuadrantepsterosuperiorhastael mangodelmartillo.Anconservaeltringuloluminoso En la fotografaN2seobservalamembranatimpnicaabombado,eritematosaycubierta por fibrita. La fotografa N3 muestra una membrana timpnica (odo izquierdo) con gran aumento de la vascularizacin,abombadoyconunavesculaencuadrantepsteroinferior. EnlafotografaN4seobservadescamacindelamembranatimpnicapostotitismediaaguda.

Fotografa3

Fotografa4

Patologadeodomedio Otitismediacrnica(OMC)conperforacindelamembranatimpnicainactiva Estetipodeotitismediacrnicasecaracterizaporlaexistenciadeunaperforacindelamembrana timpnicapersistenteeneltiempo.Enlaotitismediacrnicaconperforacindelamembrana timpnicasealternanperiodosdeinactividadyactividadinfecciosa.Enlosprimeroshayausencia deotorreaylamucosadelodomedioseobservanormalatravsdelaperforacin,encambio,en lossegundosseobservaotorreaenelodomedioyalaspirarlasevemucosainflamatoria. Las fotografas muestran imgenes de otitis media crnica con perforacin. Se observan perforacionescentralesdediferentetamao.Adems,enlasfotografasN1y2seobservanplacas demiringoesclerosis.

Fotografa3 Patologadeodomedio Otitismediacrnica(OMC)conperforacindelamembranatimpnicaactiva Enlaotitismediacrnicaconperforacindelamembranatimpnicaeinfeccinactivaseobserva otorreaenelodomedioyalaspirarlasevemucosainflamatoria.LafotografaN1muestrauna perforacinpsterosuperioryrestosdematerialpurulento(otorrea)sobrelapartesuperiordela membranatimpnica.EnlafotografaN2seobservaunaperforacinpsteroinferioryalfondo

deestaseobservaotorreamucosa.

Fotografa1

Fotografa2

Patologadeodomedio Otitismediaconefusin(OME) LaOMEeslaanormalidadmsfrecuentedelodoennios.Secaracterizaporlapresenciade lquidoenelodomedio.Engeneralestosenfermosnotienenotalgianisntomasdecompromiso delestadogeneral.Elaspectodelamembranatimpnicapuedesernormal,traslcido,opacoocon mayorcoloracin,aveces,ambarinayconaumentodelavascularizacin.Eltringuloluminoso puedeestarausenteyenocasionessepuedenobservarburbujasenelodomedio.Lamembrana timpnicapuedeestarlevementeabombadahaciaelCAEo,aveces,puedeestarretradahaciael odomedio.Lamovilidadestdisminuida. EnlafotografaN1seobservalamembranatimpnicaderechaconaumentodevascularizacin. Adems,existenimgenesblanquecinascorrespondientesamiringoesclerosis. La fotografa N2 muestra la membrana timpnica izquierda levemente retrada y con una coloracinambarinatpicadecoleccinintratimpnica. EnlafotografaN3lamembranaestaretradaylacoloracinesambarina(ododerecho). EnlafotografaN4seobservanburbujasenelodomedio(odoizquierdo).

Fotografa3

Fotografa4