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APENDICITIS INTRODUCCIN

La "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix (apndice) y del sufijo griego itis (inflamacin). Etimolgicamente significa inflamacin del apndice ileocecal. La Apendicitis Aguda (AA) es la inflamacin aguda del Apndice cecal, debido a la obstruccin de la luz del rgano, en ms del 60% de los casos causada por la hipertrofia de sus folculos linfoides. Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada "Fosa Ilaca" Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del apndice. El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable "Inflamacin perforante del apndice vermiforme". La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso y sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases. Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposicin familiar.

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APENDICITIS Es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego (la porcin donde comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma que no es ms que la extirpacin del apndice inflamado, bien por laparoscopia o laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento, el ndice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sptico en particular cuando el apndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico. ANATOMA Y FISIOLOGA Se desarrolla durante la sexta a octava semana de vida embrionaria en la porcin terminal del ciego, pero este crece ms rpido que el apndice, lo que lo desplaza hacia la vlvula ileocecal, la base permanece siempre en la misma posicin pero la punta puede adquirir una posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica derecho, esto es importante en el caso de apendicitis aguda, el apndice puede llegar a medir desde 1 cm hasta ms de 30 cm. en promedio todos tienen de 6 a 9 cm. su anchura de 6-8 mm, pueden haber duplicaciones, ausencia y hasta divertculos apendiculares. Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis.

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Posicin El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica). Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas.

Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda. Fijacin El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso). El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. A. La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice.

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B. La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. C. La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer. INCIDENCIA Es de las ms frecuentes, ms comn en adultos y jvenes, ms aun en varones pubertos (1.3/1 en relacin a las mujeres), ha habido un descenso desde 1975 (100/100 000) a 1991 (52/100 000) esto por mejora en el Dx. CAUSAS Y PATOGENIA Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos intestinales (scaris), acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados:

a)Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acumulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
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b)Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusin del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. c) Apendicitis Gangrenosa o Necrtica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

d) Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice.

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Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis. SECUENCIA Bloqueo proximal produce un bloqueo de asa cerrada, y la secrecin constante de la mucosa del apndice causa distensin con rapidez (para esto tomemos en cuenta que la capacidad luminal de un apndice normal es de 0.1 ml, no hay una luz real por lo que una secrecin tan pequea como 0.5 ml aumenta la presin del apndice notablemente) esta presin puede ocasionar gangrena y perforacin, la distensin estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina un dolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o epigastrio bajo, esta estimulacin provoca aumento del peristaltismo por lo que los dolores abdominales se acompaen de clicos, La distensin aumenta no solo por la secrecin, sino por la rpida multiplicacin bacteriana que se genera, este aumento de presin excede a la presin venosa, se ocluyen capilares, la presin arterial continua por lo que provoca congestin vascular continua, esto puede causar nauseas , vmito, el dolor visceral difuso se vuelve mas intenso, despus el proceso inflamatorio afecta la serosa del apndice y a su vez el peritoneo parietal de la regin, que origina el cambio caracterstico de dolor al cuadrante inferior derecho.

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El compromiso de la mucosa permite la invasin bacteriana, con fiebre, taquicardia y leucocitosis, la distensin progresiva causa infarto mesentrico y perforaciones en algunos casos, si la obstruccin termina, la apendicitis puede remitir, con aumento de grosor de la pared y cicatrizacin. MANIFESTACIONES CLNICAS 1)Sintomas El principal es el dolor abdominal, este es difuso, cerca del rea umbilical, su intensidad es moderada y constante en ocasiones con clicos intermitentes, despus de 1 a 12 hr, generalmente de 4 a 6 hrs. El dolor se localiza en fosa iliaca derecha, esta secuencia es invariable, aunque algunos casos el dolor empieza en Cuadrante Inferior Derecho, puede haber variedad de dolor debido a la posicin del apndice, por ejemplo un apndice largo con punta inflamada en Cuadrante Inferior Izquierdo puede causar dolor ah, o uno retroileal puede causar dolor testicular, el retrocecal en flanco o espalda, en el plvico el dolor es suprapubico. En la apendicitis casi siempre se observa anorexia, esto es tan frecuente que si el paciente no era anorxico y empieza sbitamente se debe de pensar en apendicitis, existe vomito sin caractersticas importantes, llega a haber constipacion antes de presentarse el dolor abdominal, en ocasiones hay diarrea pero no es registrable

Anorexia vmito 2)Signos

dolor

abdominal

Dependen de la posicin del apndice y de la ocurrencia de la roturas , suele

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haber leve taquicardia y aumento de la temperatura por 1C los pacientes prefieren estar acostados , en posicin fetal, el signo clsico de dolor se presenta cuando el apndice esta en posicin anterior, el punto mximo de dolor se encuentra entre 2.5 y 6.5 tomando un alinea que va desde la apofisis espinosa del iliaco hacia el ombligo, el signo de Rovsing es cuando se presiona CII y hay dolor en CID esto demuestra irritabilidad peritoneal en ocasiones encontramos hiperestesia cutnea en CID. Hay resistencia muscular de la pared del abdomen a la palpacin esto es mas o menos paralelo a la inflamacin, esto al principio es voluntario pero conforme progresa llega a ser involuntario, el signo del psoas , el signo del obturador(rotar pierna)

LABORATORIO Leucocitosis leve de 10 000 a 18 000 mm3. Piuria (presencia de leucocitos o glbulos blancos en la orina) cuando el apndice inflamado se encuentra cerca del ureter o vejiga. Rx No suelen ser tiles, se ve patrn de gas inespecfico, cuando se usa enema suave de bario se observa falta de llenado del apndice, la tomografia ayuda al Dx, la laparocopia es til en mujeres para descartar alt. Ginecologicos.

EXAMEN CLNICO El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clnica breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga en un 90% de casos. El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

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Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. a)Punto de McBurney Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

b)Signo de Blumberg Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.}

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c) Signo de Gueneau de Mussy Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

d)Signo de Rovsing Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.

e)Punto de Lanz

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El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica.

f) Punto de Lecene Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. g)Punto de Morris Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Hiperestesia cutnea de Sherren Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

h)Prueba del Psoas

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Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo.

i) Signo de la Roque La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster. j) Tacto rectal Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

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TRATAMIENTO - Est proscrito: Administrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos, antes de hacer el diagnstico. Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal. - El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico. Preoperatorio Preparacin de la piel. Pasar sonda nasogstrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta. Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo, en caso de ser necesario. Hidratar y reponer electrolitos, segn necesidades del enfermo. Administrar analgsicos y sedantes. Administrar antibiticos profilcticos. Anestesia general.

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FORMAS CLNICAS ESPECIALES

A.Apendicitis aguda en la infancia Despus de los 3 aos de edad, es la causa ms frecuente de abdomen agudo. Es un proceso ms rpido que en el adulto, evoluciona con mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforacin y la septicemia. Su diagnstico positivo es difcil, por ser menos precisa la cronologa de los sntomas y confundirse, a menudo, con otras afecciones infantiles. En el lactante, la formulacin del diagnstico es ms complicada, porque los sntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad. Ante todo lactante con un cuadro complejo con irritacin peritoneal evidente, debe sospecharse esta afeccin y, ante la duda: operar.

B.Apendicitis en ancianos Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una progresin ms rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente. C. Apendicitis en el embarazo

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La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos. Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes. El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo confundir con signologa vesicular. La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en tero por peritonitis

BIBLIOGRAFA

https://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitis http://www.monografias.com/trabajos92/apendicitis/apendicitis.shtml#in troducca

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