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BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL.

1): 107-112

Protocolos de Infeccioso Manejo inicial de la sepsis-shock sptico peditrico


R. PAYO PREZ, O. SERRANO AYESTARN Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario de Salamanca

INTRODUCCIN La patologa infecciosa es motivo de consulta habitual en Pediatra y suele resolverse favorablemente. Sin embargo, algunos factores como la edad, el patgeno y condiciones especiales del husped pueden suponer un riesgo de infeccin grave con compromiso vital. El shock es una situacin de insuficiencia circulatoria aguda con hipoperfusin tisular e hipxia celular que condiciona un metabolismo anaerobio, con produccin y liberacin a la circulacin sistmica de iones lactato. Se denomina shock sptico cuando el mecanismo de produccin es una infeccin. La activacin del sistema de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) genera la aparicin de mediadores con efectos preferentemente cardiovasculares causantes de una hipovolemia relativa, y tambin sobre la coagulacin precipitando una coagulacin intravascular diseminada (CID). La hipoperfusin tisular y los distintos grados de disfuncin, hasta el fracaso multiorgnico, definen el proceso. El shock sptico causa mayor mortalidad en nios que el cncer. Entre los 3 meses y los 3 aos existe mayor riesgo de que bacteriemias ocultas progresen hacia una sepsis. La mortalidad est entre el 20- 40%. La fuente de infeccin se desconoce en el 20-30%, y los cultivos son negativos en el 70% de los casos. Estafilococo, estreptococo y hongos son los patgenos ms prevalentes. El diagnstico del shock es clnico y habitualmente se hace en situacin de shock avanzado, des-

compensado. Se ha demostrado que la instauracin de medidas enrgicas y urgentes de reanimacin y soporte hemodinmico como las recomendadas por la Americam College of Critical Care Medicine han mejorado significativamente la evolucin y pronstico del shock sptico peditrico. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del shock sptico radica en la activacin de distintos sistemas por el propio germen, sus endotoxinas (el lipopolisacrido de la pared de bacterias Gram negativas) o exotoxinas (Staphilococcus aureus). Preferentemente es la activacin del SIRS y la produccin, inicialmente beneficiosa y posteriormente incontrolada de citocinas proinflamatorias, como la Interleucina-1 (IL-1), Interleucina-6 (IL-6) y el Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNF-alfa) que, directamente o a travs de otros mediadores, ocasionan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y lesin endotelial. La hipovolemia es relativa como caracteriza el carcter distributivo del shock sptico. A la vasodilatacin con aumento del espacio intravascular y el aumento de la permeabilidad capilar de este tipo de shock, se aadirn las prdidas comunes debidas a un proceso infeccioso. Inicialmente se reajustar la circulacin mediante vasoconstriccin perifrica y aumento del gasto cardaco, a expensas de la frecuencia cardaca, y la hipoperfusin no afectar a rganos preferenciales mientras la situacin est compensada.

Correspondencia: R. Payo Prez. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58-112. 37007 Salamanca. Correo electrnico: rpayo@husa.sacyl.es
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original.

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Manejo inicial de la sepsis-shock sptico peditrico

TABLA I.

DEFINICIN DE SISTEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS), INFECCIN, SEPSIS, SEPSIS SEVERA, SHOCK SPTICO. INTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS CONFERENCE(5)

SIRS: la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteracin de la temperatura y recuento leucocitario: 1. Temperatura corporal > 38,5C o < 36C 2. Taquicardia, definida como una media >2 SD por encima de la normal para su edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso; o elevacin persistente inexplicable durante 0,5-4 horas o, por debajo del ao de edad bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin beta-bloqueante o cardiopata congnita o disminucin de la frecuencia durante ms de 0,5 horas 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en lactantes, > 50 en nios 4. Recuento leucocitario: > 12.000/mm3 o >10% de segmentados INFECCIN: sospechada o probada (por cultivo positivo o reaccin cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno o sndrome clnico asociado a alta probabilidad de infeccin. Evidencia de infeccin en el examen clnico, imagen, o pruebas de laboratorio (leucocitos en lquido normalmente estril, perforacin visceral, radiografia compatible con neumona, exantema petequial o purprico o prpura fulminante) SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada SEPSIS SEVERA: SEPSIS y uno de: disfuncin cardiovascular o sndrome de distrs respiratorio agudo o dos o ms disfunciones del resto de rganos (Tabla II) SHOCK SPTICO: sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular (Tabla II)

La integridad del endotelio vascular es imprescindible para mantener la homeostasis de la coagulacin, actuando como barrera entre los elementos formes y sustancias procoagulantes subendoteliales. Mediadores del SIRS inducen, por un lado, la expresin de factor tisular, procoagulante, de monocitos y clulas endoteliales que activarn la cascada de la coagulacin y supresin de fibrinolisis endgena; por otro, la supresin de fibrinolisis por inhibicin del activador del plasmingeno y la inactivacin de la Protena C. La coagulacin intravascular diseminada (CID), con isquemia y trombosis de la microcirculacin es la consecuencia. El consumo de oxgeno (VO2), proporcionalmente ya alto en el nio, aumenta en esta situacin de stress y precisa aumentar el transporte del mismo (DO2) mediante aumento del gasto cardaco teniendo una limitada capacidad residual para ello. Hipovolemia, hipoxemia y trombosis son la base de la fisiopatologa del shock sptico. El mantenimiento del proceso, con aumento progresivo de las demandas, pondr en evidencia, precozmente, las limitaciones de la capacidad de adaptacin del nio que precisa un aumento del gasto cardaco. Al margen del aumento de

la frecuencia cardaca, el gasto cardaco esta crticamente limitado por disminucin de la precarga debido a un retorno venoso insuficiente, la inmadurez del sistema adrenrgico, y la imposibilidad de recurrir a un aumento del volumen de eyeccin sistlico debido a la baja complianza ventricular y la disfuncin miocrdica asociada al proceso sptico. El grado de hipoperfusin que se establezca, y el compromiso funcional que sta genere en los distintos rganos, determinar de forma progresiva el paso de una situacin compensada a otra descompensada, potencialmente reversible o no, con disfuncin/fracaso multiorgnico, potencialmente letal (Tabla I). CLNICA La clnica del shock es suficiente para su diagnstico, sin necesidad de exmenes complementarios. Es esencialmente un problema hemodinmico. La sepsis-shock sptico, adems presentar la clnica de la infeccin focal, que puede ser inespecfica y pobre en los ms pequeos, y la derivada del compromiso sistmico, coagulapata y disfuncin multiorgnica (Tabla II). Un examen clnico minucioso permite sospecharlo en estado latente, compensado. La trada de fiebre, taquicardia y

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TABLA II. CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGNICA. INTERNATIONAL


PEDIATRIC CONSENSUS CONFERENCE(5)

Disfuncin cardiovascular Tras administracin de fluidos isotnicos 40 ml/kg en 1h: presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2SD por debajo de normal para su edad o necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA en rango normal o dos de los siguientes: Inexplicable acidosis metablica: dficit de bases < 5 mEq/L Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima del normal Oliguria < 0,5 ml/kg/h Relleno capilar alargado > 5 seg Gradiente de T central-perifrica > 3C Disfuncin respiratoria PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas o PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) o necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92% Disfuncin neurolgica Score de coma de Glasgow 11 o cambio brusco con descenso de 3 puntos desde un score basal anormal. Disfuncin hematolgica Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos) o relacin internacional normalizada > 2 Disfuncin renal Creatinina srica 2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la basal Disfuncin heptica Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos) o ALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad

te (con disminucin de las resistencias vasculares perifricas), relleno capilar acelerado, extremidades calientes y pulsos perifricos hiperdinmicos,saltones. En este contexto, el exantema purprico es diagnstico de shock sptico. No es necesario constatar hipotensin para establecer la sospecha clnica de shock sptico; su presencia en un nio con posible infeccin es un signo tardo. El carcter progresivo e inestable de la sepsis-shock sptico, precisa el seguimiento clnico y la informacin continua de parmetros hemodinmicos monitorizados, ms datos analticos, para valorar criterios de disfuncin orgnica, tomar iniciativas teraputicas y contrastar su eficacia. DIAGNSTICO El diagnstico del shock es clnico. La exploracin clnica y la anamnesis deben orientar el diagnstico etiolgico. En el shock sptico se precisar la confirmacin microbiolgica de la etiologa infecciosa obtenida a partir de hemocultivo o tincin de Gram o de la demostracin de microorganismos en la lesiones petequiales. Se deben cultivar muestras de sangre, orina, lquido cefalorraqudeo y cualquier otro exudado o material posiblemente implicado, sin que esto suponga demora en la iniciacin del tratamiento antibitico. Realizar exmenes complementarios para valorar el perfil infeccioso, alteraciones de la homeostasis y grado de disfuncin orgnica. Hemograma: anemia, leucocitosis, con formas inmaduras o granulaciones txicas, leucopenia, trombocitopenia. Estudio de coagulacin: alargamiento de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada, elevacin de los productos de degradacin de la fibrina, descenso del fibringeno. Gasometria arterial: tipificar acidosis metablica/respiratoria/mixta, oximetra Lactato elevado como marcador de mala perfusin tisular. Bioqumica: glucemia, calcio inico, perfil renal (insuficiencia pre-renal-renal) y heptico (citolisis). Reactantes de fase aguda: protena C reactiva y procalcitonina, precoz y notablemente aumentada. Y como problema esencialmente hemodinmico precisa su monitorizacin:

vasodilatacin es comn en los procesos febriles benignos. Todo nio con posible infeccin, manifestada por hipertermia o hipotermia, debe ser considerado de alto riesgo si hay afectacin del estado mental, como irritabilidad, indiferencia ante la presencia de la madre, tendencia al sueo o progresiva desconexin con el medio y signos clnicos de disminucin de la perfusin tisular. Estos seran, con la afectacin mental, la disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h y, en la fase de shock fro (por aumento de resistencias vasculares perifricas), relleno capilar alargado > 2 seg., extremidades moteadas con gradiente trmico entre zonas proximales y distales, y pulsos perifricos dbiles, o, en el shock calien-

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Manejo inicial de la sepsis-shock sptico peditrico

Monitorizacin no invasiva: adems del examen clnico ya referido, se deben monitorizar constantes (frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura central/perifrica, presin arterial), pulsioximetra, diuresis horaria. Estudio ecocardiogrfico y Eco-doppler para estimacin de la funcin cardaca y flujos. Exploraciones hemodinmicas invasivas: monitorizacin continua de presin arterial y presin venosa central, tonometra gstrica, implantacin de catteres para determinar ndice cardaco (IC), resistencias vasculares perifricas y pulmonares, saturacin de O2 en sangre venosa mixta o cava superior (SatO2 VCS) y otros parmetros hemodinmicas. TRATAMIENTO La actitud, ante la sospecha de situacin de shock, debe ser la de una urgencia. El objetivo prioritario es remontar la hipovolemia y garantizar una buena ventilacin y oxigenacin con soporte vital avanzado peditrico, sin ignorar el tratamiento del agente etiolgico y las posibilidades de intervencin sobre la respuesta inflamatoria del husped. La inmadurez, mayor a menor edad, supone menor reserva funcional por lo que hay que esperar un fracaso orgnico precoz. La precocidad y contundencia de la intervencin teraputica es determinante de su evolucin y pronstico. Se ha comprobado que cada hora de demora en la instauracin de medidas de reanimacin incrementa la mortalidad un 50%. La gua de Soporte Vital Avanzado Peditrico de la Academia Americana para el tratamiento inicial del shock sptico mejora la supervivencia entre un 8 y un 38% segn distintos trabajos. De forma simultnea se atender a va area, oxigenacin, ventilacin y reanimacin circulatoria (Tabla III). Es preciso garantizar la permeabilidad de la va area, que puede estar comprometida por depresin de la conciencia, y una adecuada oxigenacin y ventilacin que pueden estar alteradas, adems, por la disfuncin respiratoria implicada en el shock. El trabajo respiratorio representa entre el 15-30% del consumo de O2 disponible, que siendo insuficiente contribuye a aumentar la acidosis lctica. La necesidad de intubacin y soporte con ventilacin mecnica es mayor cuanto menor es la edad del nio y deben decidirse, oportuna y precozmente. Con ello se elude el trabajo-consumo de O2,

se optimizan la oxigenacin y ventilacin, y permite prevenir o tratar la posible disfuncin pulmonar asociada al shock. La sedoanalgesia debe tener la mnima repercusin hemodinmica. Midazolam, ketamina y administracin de volumen, para evitar el efecto hipotensor por la relajacin, es lo ms indicado. A travs de dos vas perifricas de buen flujo, y si no fuese posible, por va intrasea, se inicia urgentemente la administracin de fluidos de resucitacin: 20 ml/kg de suero salino isotnico (o un coloide) tan rpido como se pueda. Se continuar hasta los 40-60 ml/kg en los primeros 15 minutos, hasta que mejore la perfusin tisular, manifestada clnicamente por la disminucin de la taquicardia, mejora de la perfusin perifrica y calidad del pulso, recuperacin del estado mental, y restauracin de la diuresis. Si no se consigue este objetivo, se definira como shock resistente a fluidos. Los nios toleran altos volmenes de fluidos en esta fase de resucitacin. Sin embargo, como habr que seguir aportando fluidos, hasta 200 ml/kg en la primera hora, se debe valorar la posible aparicin de signos de sobrecarga como la aparicin de estertores o disfuncin respiratoria aumentada, ritmo de galope y hepatomegalia. Ante la situacin de shock resistente a fluidos se inicia tratamiento con inotrpicos, Dopamina por va central (o central de acceso perifrico) a dosis moderadas de 5-10 g/kg/minuto, para aprovechar su efecto inotrpico-cronotrpico (receptores beta-1 y beta2) con escaso efecto vasoconstrictor (actividad alfa-1). Si fuese insuficiente se podra reforzar el inotropismo con dobutamina, ligeramente vasodiladora, de 5-20 g/kg/min. La persistencia del shock se definira como shock resistente a fluidos y dopamina/dobutamina. En lugar de subir la dosis de dopamina >10 g/kg/ min, con efecto vasococonstrictor esplcnico y sistmico, se deben asociar catecolaminas. En el shock fro, Adrenalina a 0,11 g/kg/min que, a dosis bajas, acta preferentemente sobre receptores beta-1 (inotrpico-cronotrpico) y beta-2 (vasodilatador), y a dosis altas sobre alfa-1 (vasoconstrictor). En la fase de shock caliente, Noradrenalina a 0,1-1 g/kg/min con efecto preferentemente alfa-1 y beta-1. La eficacia de las catecolaminas disminuye en acidosis, por lo que pudiera ser necesaria la administracin de bicarbonato. La gran variabilidad de parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de las catecolaminas entre distintos nios, condiciona que la posologa se ajuste a la respuesta.

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TABLA III. SOPORTE HEMODINMICO EN EL SHOCK SPTICO PEDITRICO SEGN CARCILLO JA, FIELDS AL,TASK FORCE COMMITTEE MEMBERS (CRIT.CARE MED. 2002; 30(6):1370. ADAPTADO 2) 0 minutos - 5 minutos Reconocimiento y constatacin de hipoperfusin tisular y deterioro del estado mental. Garantizar va area, ventilacin y oxigenacin. Accesos venosos Hasta 15 minutos Perfusin de salino isotnico o coloides de 20 cc/kg/h a 60 cc/kg/h Correccin de hipoglucemia e hipocalcemia 15 minutos - 60 minutos SI: a UCIP RESPUESTA A FLUIDOS

NO: shock refractario a fluidos Acceso venoso central: DOPAMINA o Dobutamina. Monitorizacin invasiva de Presin arterial

Shock refractario a fluidos y resistente a Dopamina/Dobutamina Shock fro: asociar ADRENALINA Shock caliente: asociar NORADRENALINA Riesgo de insuf. suprerenal: HIDROCORTISONA 60 minutos Presin arterial normal Shock fro SatO2 vena cava sup < 70% Shock resistente a catecolaminas Presin arterial baja Shock fro SatO2 vena cava sup < 70% Presin arterial baja Shock caliente SatO2 vena cava sup. > 70%

Shock persistente resistente a catecolaminas refractario Monitorizacin gasto cardaco. Procurar presin de perfusin normal e ndice cardaco > 3,3 < 6 L/minuto/m2

Considerar ECMO

La persistencia del shock se definira como shock resistente a catecolaminas. Despus de una primera hora de evolucin, se mantienen los objetivos de buena perfusin, adecuada presin de perfusin (presin arterial media- presin venosa central) para la edad, saturacin O2 >70% en vena cava superior, y un ndice cardaco >3,3 < 6,0 L/min/m2.

Un 17-54%, de los nios con shock sptico presentan algn grado de insuficiencia suprarrenal. Existe insuficiencia suprarrenal si los niveles de cortisol basal son < 18 g/dl o insuficiencia suprarrenal relativa, funcional, con produccin de corticoides alta pero insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria, si tras estimulacin con hormona adrenocorticotropa no se produce un aumento determinado.

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El shock resistente a catecolaminas sugiere esta posibilidad. El shock sptico con prpura, o patologa previa en tratamiento con corticoides, afecciones cerebrales o afecciones suprarrenales, se consideran situaciones con alto riesgo de insuficiencia suprarrenal. Las dosis recomendadas de corticoides son variables. En shock con riesgo de insuficiencia suprarrenal, choque de 50 mg/kg de hidrocortisona, seguido de perfusin a 10-20 mg/kg durante 24 horas. Otros recomiendan choque de 25-50 mg/m2 de hidrocortisona, seguido de una perfusin a 1-2 mg/m2/h. En la disminucin del gasto cardaco, adems de la afectacin de la contractilidad, interviene frecuentemente el aumento de las resistencias vasculares perifricas, lo que justifica el uso de vasodilatadores en el shock resistente a catecolaminas. La perfusin de nitroprusiato a 0,5-10 g/kg/min o nitroglicerina a 1-5 g/kg/min son prioritarios como vasodilatadores puros. La dobutamina, inotrpico moderadamente vasodilatador y con mnimos efectos sobre la frecuencia cardaca, puede ser otra opcin. La Milrinona, inotrpico inhibidor de la fosfodiesterasa tipo III (bolo a 50 g/kg en 10 minutos, seguido de perfusin a 0,51 g/kg/min), mejora el ndice cardaco y la funcin ventricular izquierda, disminuye las resistencias vasculares perifricas y pulmonares. Presenta dificultades para ajustar dosis y controlar toxicidad al persistir 3-5 horas despus de suspender la perfusin. El tratamiento antibitico intravenoso debe iniciarse lo ms precozmente posible. Si fuese posible, se debern hacer previamente las extracciones para cultivos sin que suponga demora en el inicio de la antibioterapia. Empricamente, cefotaxima o ceftriaxona 80 mg/kg/ dosis. En neonatos y lactantes menores de tres meses asociar ampicilina 50 mg/kg/dosis. Si hay sospecha de neumococo o es portador de catter, aadir vancomicina 15 mg/kg/dosis. En inmunodeprimido o neutropnico febril, la pauta sera ceftazidima 50 mg/kg/dosis ms aminoglucsido. Si hay implicacin de anaerobios, aadir metronidazol o clindamicina Si se sospecha infeccin fngica, anfotericina B. Se debe mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dl. Si los tiempos de protrombina y/o tromboplastina parcial

activada estn alargados, se debe administrar plasma fresco congelado vigilando sus efectos secundarios. En la situaciones de shock refractario, con alteracin incontrolable de la coagulacin y fallo multiorgnico, que son las causas ms importantes de mortalidad, la Protena C activada recombinante humana (rhAPC), de uso compasivo en nios actualmente, la intervencin sobre mediadores mediante terapia con inmunoglobulinas o plasmafresis, la hemofiltracin en hipervolemia grave y la ECMO, constituyen las ltimas opciones teraputicas. BIBLIOGRAFA
1. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. American Callege of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378. 2. Carcillo JA. Pediatric septic shock and organ failure. Critical Care Clinics 2003; 19(3): 413-40. 3. Han Yong Y, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Scott Watson R, Westermwn ME, Orr RA. Early Reversal of Pediatric-Neonatal Septic shock by Community Physicians Is Associated With Improved Outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-799. 4. Parker Margaret M., Hazelzet Jan A, Carcillo JA. Pediatric considerations. Crit Care Med 2004; 32(suppl): S591-S594. 5. Goldstein B, Giroir B, Randolph A and Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfuncin in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1). 6. Casado-Flores J, Blanco-Quiros A, Asensio J,et al: Serum procalcitonin children with suspected sepsis: a comparison with C-reactive protein and neutrophil count. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 190-195. 7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for managment of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. 8. Maar Stefan. Emergency Care in Pediatric Septic Shock. Pediatric Emergency Care 2004; 20(9). 9. Casartelli CH, Ramos Garca PC, Piva JP, Garca Branco R. Adrenal insufficiency in children with septic shock. J Pediatr (Rio J) 2003; 79(supp 2): S169-S76. 10. De Kleijn ED, de Groot R, Hack CE, et al. Activacin of protein C following infusion of protein C concentrate in children with severe meningococcal sepsis and purpura fulminans: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, dose-finding study. Crit Care Med 2003; 31: 1839-1847.

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