Psicothema 2007. Vol. 19, n 1, pp. 140-149 www.psicothema.

com

ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG Copyright 2006 Psicothema

METODOLOGA

Evaluacin psicomtrica de la Escala de Brazelton en una muestra de recin nacidos espaoles

Carme Costas Moragas, Albert Fornieles Deu, Francesc Botet Mussons*, Elisabet Boatella Costa y Mara Luisa de Cceres Zurita
Universidad Autnoma de Barcelona y * Universidad de Barcelona
En este trabajo se analizan las puntuaciones obtenidas por una muestra de 220 neonatos sanos, nacidos a trmino, evaluados con la Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal, 3 edicin. Se han obtenido puntuaciones tpicas para cada uno de los 35 tems conductuales y se ha realizado un anlisis de componentes principales de las agrupaciones de tems. Los factores obtenidos (muy similares a los de la escala original) son los cinco siguientes: Sistema nervioso autnomo-motor; Habituacin; Organizacin del estado; Regulacin del estado y Social interactivo. El anlisis de la fiabilidad de estos factores (la media de los coeficientes alfa de Cronbach con tems tipificados es 0,78) indica que la consistencia interna de las puntuaciones es entre moderada y alta. Psychometric evaluation of the Brazelton Scale in a sample of Spanish newborns. This study analyses the data obtained from a sample of 220 healthy full-term neonates evaluated with the Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS, 3rd edition. Standard scores were obtained for each of the 35 behavioral items and analysis of the main components of all the clusters was performed. Similarly to the original scale, the five following factors were obtained: Autonomic and Motor Systems, Habituation, State Organization, State Regulation, and Social Interactive. The analysis of the reliability of these groupings reveals that it is between moderate and high (the average Cronbachs alpha coefficient was .78).

La aceptacin de que en el neonato los centros neurolgicos superiores sirven ya para modular sus reacciones, ha propiciado el inters por el estudio de su conducta espontnea. La idea central de Brazelton (2001) es que el neonato es un ser competente y activo, capaz de responder a los estmulos del entorno y destaca, al igual que lo hiciera Graham (1956), el valor semiolgico y predictivo de la evaluacin cualitativa de sus respuestas conductuales. La Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal (Neonatal Behavioral Assessment Scale. 3rd Edition, NBAS), o Escala de Brazelton (Brazelton y Nugent, 1997), es una tcnica de evaluacin interactiva y est considerada una de las ms indicadas tanto para la deteccin de dficit como para la identificacin de las

Fecha recepcin: 23-11-05 Fecha aceptacin: 30-5-06 Correspondencia: Carme Costas Moragas Facultad de Psicologa Universidad Autnoma de Barcelona 08193 Bellaterra (Spain) E-mail: carme.costas@uab.es

capacidades emergentes del neonato, aspectos clave para el inicio de una intervencin temprana. Desde su primera edicin en 1973, la Escala de Brazelton se utiliza como instrumento para la investigacin, tanto en neonatos sanos, como de riesgo. Entre los primeros, cabe citar los estudios sobre el desarrollo neuropsicolgico y diferencias relacionadas con el sexo (Boatella, Costas, Botet, Fornieles, y De Cceres, en prensa; Canals, Fernndez-Ballart, y Espar, 2003; Field, Diego, Hernndez-Reif, Schanberg, y Kuhn, 2002; Lundqvist, 2001) y estudios interculturales (Loo, Ohgi, Zhu, Howard, y Chen, 2005; Nugent, Lester, y Brazelton, 1989, 1991). En cuanto al efecto de los factores de riesgo en el comportamiento neonatal, destacan: la prematuridad (Costas, 2003; Costas, Lleonart, Botet, y De Cceres, 2000; Ohgi et al., 2003; Wolf, Koldewijn, Beelen, Hedlund, y De Groot, 2002), el sufrimiento fetal agudo (Jirn, Costas, Botet, y De Cceres, 1998), la drogadiccin materna (Higley y Morin, 2004; Myers et al., 2003), la diabetes materna (Botet, De Cceres, Rosales, y Costas, 1996), la bilirrubina (De Cceres, Costas, Botet, y Rosales,1992; Mansi et al., 2003) o sustancias contaminantes ambientales como el PBC y el plomo (De Cceres, Botet, Cos-

EVALUACIN PSICOMTRICA DE LA ESCALA DE BRAZELTON EN UNA MUESTRA DE RECIN NACIDOS ESPAOLES

141

tas, y Rosales, 1995; Stewart, Reihman, Lonky, Darvill, y Pagano, 2000). Dado su carcter interactivo, se ha constatado asimismo su utilidad para favorecer el vnculo entre el neonato y sus padres, mejorando as el desarrollo del nio (Fowles, 1999). En cuanto a su estructura, la Escala de Brazelton est integrada por dos tipos de tems: 35 conductuales y 18 reflejos. Lester, Als y Brazelton (1982) propusieron la agrupacin de los tems conductuales alrededor de 6 factores que son los que figuran en el trabajo original de la 3 edicin (Brazelton y Nugent, 1997). A lo largo de su experiencia clnica, Brazelton y su equipo (Nugent y Brazelton, 2000) optaron por integrar los parmetros evaluados en la Escala de Brazelton dentro de un modelo que explica la organizacin neuroconductual del neonato de la forma jerarquizada propuesta por Als (1982). A continuacin se describen los sistemas que integran dicho modelo, as como las agrupaciones de los tems conductuales de la Escala de Brazelton (NBAS) que los evalan: Sistema nervioso autnomo. Integra las funciones bsicas del organismo: regulacin de la respiracin y de la temperatura. NBAS: Sistema nervioso autnomo (3 tems). Incluye: temblores, sobresaltos y labilidad del color de la piel. Sistema motor. Reacciones motoras. NBAS: Sistema motor (5 tems). Se valora la calidad de los movimientos y del tono muscular. Sistema regulador del estado. Es la capacidad del neonato para modular sus estados de conciencia. Los mecanismos implicados son: habituacin (proteccin ante los estmulos que le perturban el sueo), apaciguamiento (capacidad para ser consolado por sus padres) y autotranquilizacin. Se evala a travs de las siguientes agrupaciones de tems: NBAS: Habituacin (4 tems). Valora cmo el neonato es capaz de inhibir sus respuestas ante estmulos redundantes y perturbadores mientras est durmiendo. NBAS: Organizacin del estado (4 tems). Valora cmo el neonato se organiza para responder a los estmulos externos, teniendo en cuenta el tiempo que necesita para reaccionar o irritarse. NBAS: Regulacin del estado (4 tems). Recursos que utiliza el neonato para consolarse y recuperarse ante la estimulacin creciente que le supone el examen. Sistema social interactivo. Cuando el neonato consigue un equilibrio en los anteriores sistemas, ya est preparado para mantener una interaccin social, prestando atencin a los estmulos de su entorno. NBAS: Social interactiva (7 tems). Capacidad del neonato para fijarse y seguir estmulos visuales y auditivos. La escala incluye, adems, los siguientes tems adicionales: 7 tems suplementarios. Destinados a describir los aspectos ms cualitativos de la actuacin del neonato durante el examen. 1 tem de Sonrisas. Nmero de veces en las que el neonato esboza esta expresin. Todos los tems conductuales (excepto Sonrisas) se puntan segn una escala de 9 puntos, siendo el 9 el ptimo. Sin embargo, 8 tems se puntan segn una escala curvilnea, donde las puntua-

ciones centrales son las ptimas. stos se recodifican segn una escala lineal de 5, 6 u 8 puntos. Las puntuaciones son especficas para cada tem. Las respuestas reflejas se valoran con una escala de 4 puntos. Con esta Escala no se obtiene una puntuacin nica, sino un perfil de puntuaciones que describen la organizacin neuroconductual del neonato. Para la administracin de la prueba existe un orden preferente pero no invariable. Los tems conductuales se alternan con los reflejos. Es necesario que las condiciones, tanto ambientales como fisiolgicas, sean lo ms favorables posible para el neonato. La duracin de la exploracin es de unos 25 minutos. Es aplicable, en neonatos a trmino, desde las primeras horas de vida hasta los 60 das. Segn consta en el trabajo original, la cohorte original sobre la cual se bas la Escala de Brazelton se ha usado como pauta en muchos estudios. Sin embargo, en ninguna de las versiones de la escala se ofrecen datos acerca de su estandarizacin. Dadas las caractersticas de la prueba, la fiabilidad de las observaciones proviene del propio examinador: ste debe recibir una formacin especializada y acreditar una fiabilidad del 90% de acuerdos entre sus puntuaciones y las de un examinador entrenado. Existe un DVD, en cataln y castellano, elaborado especficamente para facilitar el aprendizaje del proceso de evaluacin con la Escala de Brazelton, que es complementario del manual de esta Escala (Costas, 2004). El principal objetivo de este trabajo es el de proporcionar unos datos normativos mediante los cuales poder interpretar ms fcilmente las puntuaciones obtenidas con la Escala de Brazelton en la poblacin espaola. Esta investigacin se inscribe dentro de la lnea de estudios cuyo objetivo es el anlisis y adaptacin de tcnicas para la evaluacin en la primera infancia, tales como los realizados por el equipo de la Universidad de Murcia (Gonzlez, Hidalgo, Carranza, y Ato, 2000; Daz y Prez-Lpez, 2003). En primer lugar, proporcionaremos tablas con datos descriptivos de los tems y los factores. En segundo lugar, nos hemos propuesto analizar la estructura de la tcnica con el anlisis factorial de las agrupaciones de tems conductuales, segn nuestros resultados y, finalmente, ofrecemos una tabla de baremos (en deciles), tanto de los tems conductuales como de las agrupaciones de tems surgidas de esta investigacin. En lo que se refiere a la validez de la Escala de Brazelton, aunque no se aborda en el presente trabajo, es, segn Majnemer y Mazer (1998), una de las principales cualidades atribuidas a esta Escala. Este aspecto ha sido analizado tambin a travs de diferentes investigaciones realizadas por nuestro equipo. Estos trabajos han consistido en el estudio de las relaciones entre diferentes factores de riesgo y el comportamiento del neonato a trmino, evaluado con la Escala de Brazelton. Dichos factores (potencialmente capaces de afectar la organizacin neuroconductual del neonato) fueron los siguientes: los valores de plomo y de bilirrubina en la sangre, el bajo peso y el peso elevado para la edad postmenstrual, la prematuridad, el sufrimiento fetal agudo y la diabetes materna. Los resultados de los grupos clnicos se compararon con grupos control y en todos los casos, excepto en los hijos de madres cuya diabetes fue controlada durante el embarazo, se obtuvieron diferencias significativas a favor de los grupos control (Botet et al., 1996; Castells y Domnech, 1987; Costas, 2003; Costas, Botet, y Ortol, 1989; Costas, Castells, y Domnech, 1988; Costas y Domnech, 1987; De Cceres et al., 1995; De Cceres et al., 1992; Jirn et al., 1998). Adems, en un estudio realizado con una mues-

142

CARME COSTAS MORAGAS, ALBERT FORNIELES DEU, FRANCESC BOTET MUSSONS, ELISABET BOATELLA COSTA Y MARA LUISA DE CCERES ZURITA

tra de neonatos sanos nacidos a trmino y sin factores de riesgo, al ser evaluados con la Escala de Brazelton se detectaron diferencias significativas entre nios y nias en varios tems conductuales (Boatella, Costas, Botet, Fornieles, y De Cceres, en prensa). Mtodo Participantes

nacin suave. Las examinadoras haban superado un examen de fiabilidad para la administracin de la tcnica, de acuerdo con las directrices del Brazelton Institute (Harvard Medical School de Boston). En el momento del examen, los neonatos se encontraban a la mitad del intervalo entre dos tomas de alimento y las exploraciones siempre se realizaron tras el consentimiento informado de sus padres. Resultados

En la seleccin de la muestra no se incluyeron neonatos con discapacidades o riesgo de padecerlas, que pudieran interferir en el estudio del comportamiento normal. nicamente se incluyeron los neonatos que cumplieran los siguientes requisitos: Edad postmenstrual: entre 37 y 42 semanas (a trmino). Peso de nacimiento entre 2.500 g y 3.999 g (adecuado para la edad postmenstrual). Edad cronolgica postnatal comprendida entre 25 y 94 horas. Los criterios de exclusin fueron los siguientes: Neonatos que requirieran atencin mdica por presencia de cualquier patologa neonatal, materna o placentaria que los hiciera ser considerados como neonatos de alto riesgo. Puntuacin de Apgar a los 5 minutos 7. pH 7,20 y exceso de base -8 en arteria umbilical. La muestra definitiva incluye 220 neonatos, 104 nios (47,3%) y 116 nias (52,7%). De ellos, 192 nacieron y fueron evaluados en el Hospital Clnic de Barcelona y 28 en el Hospital Sant Joan de Du de Manresa (Barcelona). Ambos centros pertenecen a la red sanitaria pblica de Catalua. El 84,2% eran de raza caucsica, el 5,3% de etnia gitana, el 2% de raza asitica, el 1,3% negra, el 0,7% eran magrebes y el 6,5% pertenecan a otras etnias. El nivel socioeconmico familiar se determin a partir del ndice de Hollingshead (1975), que clasifica a las familias a travs de una escala de 5 niveles, siendo el 1 el de mayor poder adquisitivo. Segn este ndice, el 32,65% de familias pertenecan al nivel 5, el 27,21% al nivel 4; el 14,97% al nivel 3, el 16,33% al nivel 2 y un 8,84% al nivel 1. Vanse, adems, las caractersticas de los participantes (variables cuantitativas) en la tabla 1. Procedimiento de evaluacin Todos los neonatos fueron evaluados por 3 examinadoras acreditadas y en las condiciones requeridas: en una habitacin tranquila, a una temperatura ambiental entre 25 y 26 C y una ilumi-

En la tabla 2 se ofrecen las medias, las desviaciones tpicas de las puntuaciones obtenidas en los tems conductuales de la Escala de Brazelton y el rango de las puntuaciones.

Tabla 2 Medias y desviaciones tpicas de los tems conductuales de la Escala de Brazelton. Participantes: 220 (104 nios y 116 nias) tems 01. Disminucin respuesta a la luz 02. Disminucin respuesta al sonajero 03. Disminucin respuesta a la campanilla 04. Disminucin respuesta a la estimulacin del pie 05. Respuesta al estmulo visual (cara) 06. Respuesta al estmulo visual y auditivo (cara y voz) 07. Respuesta al estmulo visual (pelota) 08. Respuesta al estmulo visual y auditivo (sonajero) 09. Respuesta al estmulo auditivo (voz) 10. Respuesta al estmulo auditivo (sonajero) 11. Alerta 12. Tono general* 13. Madurez motora 14. Incorporacin provocada 15. Movimientos defensivos 16. Actividad* 17. Momento de mxima excitacin* 18. Rapidez de reaccin* 19. Irritabilidad* 20. Labilidad de los estados* 21. Respuesta al abrazo 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 24. Habilidad mano-boca 25. Temblores 26. Sobresaltos* 27. Labilidad del color de la piel* 28. Sonrisas** Media 7,33 7,38 7,46 6,53 5,78 6,28 5,81 6,16 6,82 6,41 6,37 5,25 6,05 5,57 6,06 4,27 3,64 3,30 4,78 3,58 6,39 6,23 5,55 4,47 7,02 8,15 5,36 0,54 5,89 6,37 5,98 6,25 6,64 6,71 7,19 d.t. 1,80 2,01 1,76 2,01 2,06 2,02 2,01 2,09 1,88 1,92 1,90 1,11 1,54 2,07 1,84 0,80 0,82 1,55 1,70 1,25 1,64 1,83 2,41 2,84 2,22 1,11 1,10 1,29 1,84 1,68 1,67 1,87 1,66 1,59 1,74 Rango 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-6 1-9 1-9 1-9 1-5 1-5 1-6 1-6 1-5 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 2-9 1-6 0-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9

Tabla 1 Descripcin de la muestra (variables cuantitativas) Variable Edad examen (horas) Edad postmenstrual Peso (g) Permetro craneal (cm) Longitud (cm) Mnimo 0025 0037 2545 0032 0046 Mximo 0094 0042 3940 0037 0054 Media 0065,22 0039,46 3314,55 0034,63 0049,62 d.t. 009,89 001,14 335,86 001,17 001,82

29. Calidad de la alerta 30. Esfuerzo para mantener la atencin 31. Ayuda por parte del examinador 32. Irritabilidad general 33. Vigor y resistencia 34. Regulacin del estado 35. Respuesta emocional del examinador

* tems recodificados; ** La puntuacin de este tem es atpica

EVALUACIN PSICOMTRICA DE LA ESCALA DE BRAZELTON EN UNA MUESTRA DE RECIN NACIDOS ESPAOLES

143

Fiabilidad En la tabla 3 se muestran los coeficientes de fiabilidad alfa de Cronbach. Esta tabla se ha realizado con la agrupacin factorial propuesta en el trabajo original (Brazelton y Nugent, 1997). Todos los factores muestran un coeficiente alfa con los tems tipificados superior a 0,5, salvo el factor Organizacin del estado, cuya alfa es sensiblemente inferior (0,31). El promedio es 0,65. Agrupaciones de tems El anlisis de componentes principales para la nueva propuesta que realizamos en este trabajo se ha realizado a partir de la totalidad de los tems conductuales, incluyendo los suplementarios. Como requisitos previos a la aplicacin del anlisis factorial se ha calculado, en primer lugar, el test de esfericidad de Barlett. Dicho test mostr un valor de Chi-cuadrado (561)= 2694,157 (p<,001), lo que supone que la matriz de correlaciones no es una matriz identidad. Esto significa que existen intercorrelaciones significativas, por lo que se admite que la matriz de datos obtenida es apta para el anlisis factorial. En segundo lugar, se ha calculado el ndice KMO de Kaiser-Meyer-Olkin (Kaiser, 1974). Se trata de una medida de adecuacin de la muestra. Los valores bajos (<0,5) en dicho ndice desaconsejan la aplicacin de este anlisis. El resultado de la prueba KMO= ,813 supera ampliamente 0,7 (criterio habitual de conveniencia para la realizacin del anlisis factorial).

Por tanto, ambos resultados nos confirman la adecuacin de los datos al anlisis factorial. Los resultados de este anlisis, una vez aplicado el mtodo de rotacin Varimax, se reflejan en la tabla 4, en la que aparecen los cinco factores obtenidos. Al final de la tabla se encuentra el grfico de sedimentacin con los valores propios y los porcentajes de varianza acumulados de los cinco factores. En total explican un 58,94% de la varianza. La tabla 5 muestra los coeficientes de fiabilidad alfa de Cronbach obtenidos con la agrupacin factorial resultante de nuestro anlisis. Como se puede observar, todos los factores muestran una fiabilidad superior a 0,7, salvo el factor 3, cuya alfa es 0,52. Su promedio es 0,78. Tanto en la fiabilidad promedio, como en la comparacin individual de los factores, se aprecia que con la agrupacin factorial que se propone, las fiabilidades son significativamente superiores a las de la agrupacin propuesta en el trabajo original (Brazelton y Nugent, 1997), excepto la correspondiente al factor Social interactivo, cuyo efecto es no significativo. En la misma tabla 5 se encuentran las comparaciones de los coeficientes alfa en ambas agrupaciones, utilizando el estadstico t de Student desarrollado por Feldt (1980) para muestras dependientes. El valor obtenido en la prueba se distribuye con N-2 grados de libertad. En la tabla 6 se muestran las puntuaciones mximas, mnimas, las medias y las desviaciones tpicas de los cinco factores. En la tabla 7 presentamos una comparacin entre la estructura del trabajo original y la surgida de esta investigacin.

Tabla 3 Fiabilidad, medias y desviaciones tpicas de los factores segn la agrupacin factorial de la Escala de Brazelton original (Brazelton y Nugent, 1997) Factor Sistema nervioso autnomo tems 25. Temblores 26. Sobresaltos 27. Labilidad del color de la piel 12. Tono general 13. Madurez motora 14. Incorporacin provocada 15. Movimientos defensivos 16. Actividad 1. Disminucin respuesta a la luz 2. Disminucin respuesta al sonajero 3. Disminucin respuesta a la campanilla 4. Disminucin respuesta la estim. del pie 17. Momento de mxima excitacin 18. Rapidez de reaccin 19. Irritabilidad 20. Labilidad de los estados 21. Respuesta al abrazo 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 24. Habilidad mano-boca 5. Respuesta al estmulo visual (cara) 6. Resp. estm. visual y auditivo (cara y voz) 7. Respuesta al estmulo visual (pelota) 8. Resp. estm. visual y auditivo (sonajero) 9. Respuesta al estmulo auditivo (voz) 10. Respuesta al estmulo auditivo (sonajero) 11. Alerta Alfa de Cronbach ,57 Alfa tems tipificados ,63 Media 6,82 d.t. 1,15

Sistema motor

,69

,72

5,43

1,03

Habituacin

,76

,76

7,07

1,45

Organizacin del estado

,29

,31

3,83

0,78

Regulacin del estado

,51

,53

5,66

1,41

Social interactivo

,93

,93

6,33

1,65

144

CARME COSTAS MORAGAS, ALBERT FORNIELES DEU, FRANCESC BOTET MUSSONS, ELISABET BOATELLA COSTA Y MARA LUISA DE CCERES ZURITA
Tabla 4 Matriz de componentes principales (rotacin Varimax) segn los datos de esta investigacin Componentes

tem 1. Disminucin respuesta a la luz 2. Disminucin respuesta al sonajero 3. Disminucin respuesta a la campanilla 4. Disminucin respuesta a la estimulacin del pie 5. Respuesta al estmulo visual (cara) 6. Respuesta al estmulo visual y auditivo (cara y voz) 7. Respuesta al estmulo visual (pelota) 8. Respuesta al estmulo visual y auditivo (sonajero) 9. Respuesta al estmulo auditivo (voz) 10. Respuesta al estmulo auditivo (sonajero) 11. Alerta 12. Tono general 13. Madurez motora 14. Incorporacin provocada 15. Movimientos defensivos 16. Actividad 17. Momento de mxima excitacin 18. Rapidez de reaccin 19. Irritabilidad 20. Labilidad de los estados 21. Respuesta al abrazo 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 24. Habilidad mano-boca 25. Temblores 26. Sobresaltos 27. Labilidad del color de la piel 28. Sonrisas 29. Calidad de la alerta 30. Esfuerzo para mantener la atencin 31. Ayuda por parte del examinador 32. Irritabilidad general 33. Vigor y resistencia 34. Regulacin del estado 35. Respuesta emocional del examinador Varianza explicada por los factores rotados % de varianza explicada por los factores rotados

2 0,667 0,811 0,872 0,506

0.814 0,851 0,756 0,850 0,749 0,795 0,854 0,642 0,772 0,414 0,402 0,439 0,723 0,659 0,317 0,418 0,752 0,773 0,728 0,396 0,640 0,676 0,552 0,864 0,355 0,568 0,463 0,601 0,424

0,343

0,534

0,488 0,373 0,611 7,0 20,7% 4,7 13,8% 3,3 9,8%

0,539 0,594 0,727 0,439 0,350 0,364 2,6 7,6%

2,4 7,0%

Grfico de sedimentacin
10 8 Autovalor 6 4 2 0 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nmero de componente

EVALUACIN PSICOMTRICA DE LA ESCALA DE BRAZELTON EN UNA MUESTRA DE RECIN NACIDOS ESPAOLES

Tabla 5 Fiabilidad, medias y desviaciones tpicas de los factores segn nuestra agrupacin factorial Factor 1. Sistema nervioso autnomo y Sistema motor tems 25. Temblores 26. Sobresaltos 27. Labilidad del color de la piel 12. Tono general 13. Madurez motora 20. Labilidad de los estados 21. Respuesta al abrazo 33. Vigor y resistencia 35. Respuesta emocional del examinador 1. Disminucin respuesta a la luz 2. Disminucin respuesta al sonajero 3. Disminucin respuesta a la campanilla 4. Disminucin respuesta a estimulacin del pie 17. Momento de mxima excitacin 18. Rapidez de reaccin 14. Incorporacin provocada 16. Actividad 24. Habilidad mano-boca 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 19. Irritabilidad 30. Esfuerzo para mantener la atencin 31. Ayuda por parte del examinador 32. Irritabilidad general 5. Respuesta al estmulo visual (cara) 6. Respuesta estm. visual y auditivo (cara y voz) 7. Respuesta al estmulo visual (pelota) 8. Respuesta estmulo visual y auditivo (sonajero) 9. Respuesta al estmulo auditivo (voz) 10. Respuesta al estmulo auditivo (sonajero) 11. Alerta 15. Movimientos defensivos 29. Calidad de la alerta 34. Regulacin del estado Alfa de Cronbach ,84 Alfa tems tipificados ,84 Media 6,20

145

d.t. 1,03

2. Habituacin

,76

,76

7,07

1,45

3. Organizacin del estado

,41

,52

4,25

,98

4. Regulacin del estado

,83

,83

5,71

1,33

5. Social interactivo

,93

,93

6,21

1,51

Prueba de contraste de las diferencias entre los coeficientes alfa de los factores segn nuestra agrupacin factorial y las escalas originales. El estadstico de contraste empleado es la t de Student desarrollado por Feldt (1980) Sistema nervioso autnomo* t(179)= 9,8; p<0,0001 Sistema motor* t(171)= 5,22; p<0,0001 Habituacin** Organizacin del estado t(199)= 2,64; p= 0,009 Regulacin del estado t(146)= 9,8; p= 0,0001 Social interactivo t(161)= 1,56; p= 0,12 * Para esta comparacin se ha aplicado la fiabilidad de nuestro factor Sistema nervioso autnomo Sistema motor, ya que nuestra propuesta une ambos factores de la agrupacin original ** Los coeficientes de fiabilidad en ambas agrupaciones son idnticos, puesto que los tems del factor Habituacin son los mismos.

Tabla 6 Descripcin de los factores surgidos de esta investigacin Variable SNA-Motor Habituacin Organizacin del estado Regulacin del estado Social interactivo Mnimo 3,11 3,00 1,40 2,33 1,80 Mximo 7,78 9,00 6,20 8,50 8,90 Media 6,20 7,07 4,25 5,71 6,21 d.t. 1,03 1,45 0,98 1,33 1,51

Finalmente, en la tabla 8 presentamos los baremos en deciles de cada uno de los tems de la Escala de Brazelton, as como de las cinco agrupaciones de tems surgidas de esta investigacin. Discusin Como se puede observar en la tabla 2, las puntuaciones obtenidas por los neonatos de la muestra se sitan en la franja media-alta. Medias de 4,47 a 7,46 en los tems con rango 1-9. En los tems recodificados se obtienen tambin puntuaciones cercanas a la zona de optimicidad (4-5), a excepcin de Sobresaltos (26), cuya me-

146

CARME COSTAS MORAGAS, ALBERT FORNIELES DEU, FRANCESC BOTET MUSSONS, ELISABET BOATELLA COSTA Y MARA LUISA DE CCERES ZURITA

dia elevada (8,15) indica que este signo de estrs ha sido muy poco frecuente en los neonatos de la muestra. En cuanto a Sonrisas (28), recurdese que su puntuacin consiste nicamente en el cmputo de sonrisas observadas durante el examen, por lo que, al igual que los autores de la Escala, no lo hemos tenido en cuenta en los anlisis posteriores. A partir del anlisis de los cinco factores obtenidos segn nuestros resultados (tabla 4) se puede observar que, aunque hay notables similitudes con la estructura actual de la Escala, existen algunas diferencias que nos parecen destacables por su inters clnico.

Con el fin de que se puedan comparar ambas estructuras, stas se reflejan en la tabla 7, relacionndolas con los sistemas de la organizacin neuroconductual del neonato. Los 34 tems conductuales (habiendo excluido Sonrisas) se agrupan en torno a los cinco factores o agrupaciones siguientes: Sistema nervioso autnomo (SNA) y Sistema motor A diferencia de lo que figura en el trabajo original, en este factor se agrupan una serie de tems relacionados con ambos siste-

Tabla 7 Comparacin entre las agrupaciones de la Escala de Brazelton y las de este trabajo, relacionadas con los sistemas de la organizacin neuroconductual del neonato Agrupaciones de tems (segn el trabajo original) Organizacin neuroconductual del neonato Agrupaciones de tems (segn los datos de esta investigacin) Sistema nervioso autnomo y sistema motor 25. Temblores 26. Sobresaltos 27. Labilidad del color de la piel 12. Tono general 13. Madurez motora 20. Labilidad de los estados 21. Respuesta al abrazo 33. Vigor y resistencia* 35. Respuesta emocional del examinador*

Sistema nervioso autnomo 25. Temblores 26. Sobresaltos 27. Labilidad del color de la piel

SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA)

Sistema motor 12. Tono general 13. Madurez motora 14. Incorporacin provocada 15. Movimientos defensivos 16. Actividad Habituacin 1. Disminucin respuesta a la luz 2. Disminucin respuesta al sonajero 3. Disminucin respuesta a la campanilla 4. Disminucin respuesta a la estim. del pie Organizacin del estado 17. Momento de mxima excitacin 18. Rapidez de reaccin 19. Irritabilidad 20. Labilidad de los estados

SISTEMA MOTOR

SISTEMA REGULADOR ESTADO

Habituacin 1. Disminucin respuesta a la luz 2. Disminucin respuesta al sonajero 3. Disminucin respuesta a la campanilla 4. Disminucin respuesta a la estim. del pie Organizacin del estado 17. Momento de mxima excitacin 18. Rapidez de reaccin 14. Incorporacin provocada 16. Actividad 24. Habilidad mano-boca Regulacin del estado 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 19. Irritabilidad 30. Esfuerzo para mantener la atencin* 31. Ayuda del examinador* 32. Irritabilidad general* Social interactiva 5. Resp. estm. visual (cara) 6. Resp. estm. visual y auditivo (cara y voz) 7. Resp. estm. visual (pelota) 8. Resp. estm. visual y auditivo (sonajero) 9. Resp. estm. auditivo (voz) 10. Resp. estm. auditivo (sonajero) 11. Alerta 29. Calidad de la alerta* 34. Regulacin del estado*

Regulacin del estado 21. Respuesta al abrazo 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 24. Habilidad mano-boca

Social interactiva 5. Resp. estm. visual (cara) 6. Resp. estm. visual y auditivo (cara y voz) 7. Resp. estm. visual (pelota) 8. Resp. estm. visual y auditivo (sonajero) 9. Resp. estm. auditivo (voz) 10. Resp. estm. auditivo (sonajero) 11. Alerta 15. Movimientos defensivos

SISTEMA SOCIAL INTERACTIVO

(*) tems suplementarios Se excluye el tem 28. Sonrisas por tener una valoracin atpica

EVALUACIN PSICOMTRICA DE LA ESCALA DE BRAZELTON EN UNA MUESTRA DE RECIN NACIDOS ESPAOLES

147

mas. Una explicacin plausible es la similitud hallada entre ambas estructuras, por su proximidad evolutiva, coincidiendo nuestros datos con una investigacin llevada a cabo por Peters (2001). Los tems que evalan la inestabilidad del SNA: Temblores (25), Sobresaltos (26) y Labilidad del color de la piel (27) coinciden con la agrupacin del trabajo original. Tambin son coincidentes los tems del Sistema motor: Tono general (12) y Madurez motora (13). En cuanto a Respuesta al abrazo (21), que segn la

clasificacin del trabajo original se incluye en la agrupacin Regulacin del estado, en nuestro caso su ubicacin en el Sistema motor se puede considerar muy coherente, teniendo en cuenta la conducta que evala este tem: valora en qu medida el neonato se acopla al cuerpo del examinador cuando est en sus brazos. En cuanto a Labilidad de los estados (20), tiene ms afinidad con la agrupacin SNA. Finalmente, aparecen los suplementarios Vigor y resistencia (33) y Respuesta emocional del examinador (35), los

Tabla 8 Escala de Brazelton: baremos en deciles tems conductuales 1 01. Disminucin respuesta a la luz 02. Disminucin respuesta al sonajero 03. Disminucin respuesta a la campanilla 04. Disminucin respuesta a la estimulacin del pie 05. Respuesta al estmulo visual (cara) 06. Respuesta al estmulo visual y auditivo (cara y voz) 07. Respuesta al estmulo visual (pelota) 08. Respuesta al estmulo visual y auditivo (sonajero) 09. Respuesta al estmulo auditivo (voz) 10. Respuesta al estmulo auditivo (sonajero) 11. Alerta 12. Tono general 13. Madurez motora 14. Incorporacin provocada 15. Movimientos defensivos 16. Actividad 17. Momento de mxima excitacin 18. Rapidez de reaccin 19. Irritabilidad 20. Labilidad de los estados 21. Respuesta al abrazo 22. Capacidad de ser consolado 23. Capacidad de consolarse 24. Habilidad mano-boca 25. Temblores 26. Sobresaltos 27. Labilidad del color de la piel 28. Sonrisas 29. Calidad de la alerta 30. Esfuerzo para mantener atencin 31. Ayuda por parte del examinador 32. Irritabilidad general 33. Vigor y resistencia 34. Regulacin del estado 35. Respuesta emocional del examinador 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 3 3 3 1 1 2 4 4 2 1 4 6 4 0 3 4 4 4 4 4 5 2 6 6 6 5 3 4 4 4 5 4 5 4 5 3 5 4 3 2 3 2 5 5 3 1 4 7 4 0 4 5 5 5 5 6 6 3 7 7 7 6 5 5 5 5 6 5 5 5 5 5 6 4 3 2 4 3 6 5 4 1 6 8 5 0 5 6 5 5 6 6 7 4 7 8 8 6 6 6 5 6 7 7 6 6 6 5 6 4 4 3 5 3 6 6 5 3 7 8 6 0 5 6 6 5 6 7 7 Deciles 5 8 8 8 6 6 7 6 6 7 7 7 6 6 6 6 4 4 3 6 4 7 6 6 5 8 9 6 0 6 7 6 6 7 7 8

6 8 8 8 7 7 7 7 7 8 7 7 6 7 6 7 5 4 4 6 4 7 7 7 6 9 9 6 0 7 7 6 7 7 7 8

7 9 9 9 8 7 8 7 8 8 8 8 6 7 7 7 5 4 4 6 4 7 8 7 6 9 9 6 0 7 7 7 8 8 8 8

8 9 9 9 9 8 8 8 8 9 8 8 6 7 8 8 5 4 5 6 5 8 8 8 8 9 9 6 1 8 8 8 8 8 8 9

9 9 9 9 9 8 9 8 9 9 8 9 6 8 8 8 5 5 5 6 5 8 8 8 8 9 9 6 2 8 9 8 9 9 8 9

Baremos en deciles de las agrupaciones de tems Agrupaciones 1 SNA-Motor Habituacin Organizacin del estado Regulacin del estado Social interactiva 4,7 4,8 3,0 4,2 4,3 2 5,3 5,7 3,4 4,5 5,0 3 5,8 6,3 3,8 5,0 5,5 4 6,2 6,8 4,0 5,3 6,0 Deciles 5 6,4 7,3 4,2 5,7 6,3 6 6,6 7,8 4,6 6,1 6,7 7 6,9 8,0 4,8 6,3 7,1 8 7,1 8,5 5,2 7,0 7,5 9 7,3 9,0 5,6 7,5 8,1

148

CARME COSTAS MORAGAS, ALBERT FORNIELES DEU, FRANCESC BOTET MUSSONS, ELISABET BOATELLA COSTA Y MARA LUISA DE CCERES ZURITA

cuales pueden estar relacionados con ambas agrupaciones (SNA y Sistema Motor). Habituacin De la misma forma que en el trabajo original, en este factor se agrupan los tems que tienen que ver con la capacidad del neonato para habituarse a un estmulo perturbador mientras duerme. Organizacin del estado Los tems ms representativos de este factor son Momento de mxima excitacin (17) y Rapidez de reaccin (18), los cuales coinciden con la agrupacin del trabajo original. Habilidad manoboca (24) se puede considerar asimismo un tem afn a este factor ya que es una estrategia que utiliza el neonato para consolarse. En cuanto a Incorporacin provocada (14) y Actividad (16), como se puede observar en la tabla 4 su clasificacin es compartida con el factor 1 (SNA-Sistema Motor). La incorporacin provocada, aunque evale una condicin motora, hemos observado que con la estimulacin, el neonato responde mejor a esta maniobra, por lo que su ubicacin en Organizacin del estado es coherente. De una forma similar, Actividad (16) tambin es posible que dependa de la forma cmo se organiza el neonato. Regulacin del estado Los tems ms representativos son: Capacidad de ser consolado (22) y Capacidad de consolarse (23), coincidentes con la agrupacin del trabajo original. De ah que se pueda inducir que los mecanismos de regulacin del estado del neonato tienen su mximo exponente en el dominio de los recursos que ste utiliza para regresar a un estado tranquilo cuando est llorando. Muy relacionados con este mecanismo son los tems relativos a los niveles de irritabilidad que muestra el nio durante el examen (tems 19 y 32). Este factor incluye tambin los tems suplementarios Esfuerzo para mantener la atencin (30) y Ayuda por parte del examinador (31), relacionados con el coste que les supone el examen, tanto al neonato como al examinador. Social interactivo Todos los tems de este factor coinciden con la agrupacin Social interactiva del trabajo original, con la adicin de Calidad de la alerta (29) y Regulacin del estado (34), ambos suplementarios. Tanto la alerta como la capacidad del neonato para autorregularse son condiciones indispensables para la orientacin social interactiva. El tem Movimientos defensivos (15) consistente en provocar movimientos de defensa al neonato colocndole un pao encima de sus ojos, puede parecer paradjico que aparezca en este factor, cuando se le considera un tem motor. De todas formas, hay que tener en

cuenta que las reacciones del neonato ante esta maniobra puede que dependan ms de su capacidad comunicativa que de su habilidad motora, ya que algunos neonatos con una motricidad excelente yacen pasivamente sin responder a esta provocacin o viceversa. Finalmente, los baremos en deciles que presentamos en la tabla 8 nos permiten apreciar que en algunos de los tems las puntuaciones se estabilizan en valores medio-bajos. Este efecto techo es ms perceptible en aquellos tems que valoran signos de inestabilidad del sistema nervioso autnomo, tales como sobresaltos exagerados (tem 26), alteraciones en la labilidad del color de la piel (tem 27) y en el tono general (tem 12), poco frecuentes en neonatos sanos. Conclusiones Los datos obtenidos en esta investigacin ofrecen unos criterios de normalidad en cuanto a la poblacin estudiada y normativos en cuanto al anlisis de la tcnica, que pueden servir de referencia para posibles trabajos posteriores, tanto clnicos como de investigacin. Segn la estructura de la Escala surgida de la muestra analizada, las 34 conductas del neonato que se incluyen en este estudio por estimar que son las ms representativas de su organizacin neuroconductual se agrupan en torno a los cinco factores siguientes: 1) Sistema nervioso autnomo-Sistema motor; 2) Habituacin; 3) Organizacin del estado; 4) Regulacin del estado; y 5) Social interactivo. Dicha estructura es similar a la que se ofrece en el trabajo original: de los 34 tems conductuales, 27 se clasifican en las mismas agrupaciones y los 7 restantes se reubican de una forma coherente desde el punto de vista clnico. Las principales diferencias entre la estructura que proponen los autores de la Escala de Brazelton original y nuestro estudio son las dos siguientes: la primera es que los tems del Sistema nervioso autnomo y del Sistema motor se agrupan en torno a un solo factor. Esto se justifica por la afinidad existente entre ambos sistemas, puesta ya en evidencia en estudios anteriores. La segunda es que la inclusin de los tems Suplementarios enriquece las agrupaciones obtenidas en nuestro estudio. Finalmente, hay que destacar que, teniendo en cuenta que los datos sobre la consistencia interna de los factores obtenidos en este estudio son notablemente superiores a los obtenidos segn las agrupaciones del trabajo original, cabra la posibilidad de replantearse la naturaleza o su ubicacin de algunos tems que integran la Escala de Brazelton. Agradecimientos Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigacin Sanitaria (Ministerio de Sanidad y Consumo-Proyecto FIS99/1219) y, parcialmente, por el Ministerio de Educacin y Ciencia (Proyecto BSO2003-06262). Ambos cofinanciados con Fondos Europeos de Desarrollo Regional (FEDER), Programacin de Catalua 2000-2006.

Referencias
Als, H. (1982). Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and support of infant individuality. Infant Mental Health Journal, 3(4), 229-243. Als, H, Lester, B.M., Tronick, E.Z., y Brazelton, T.B. (1982). Manual for the assessment of preterm infants behavior (APIB). En H.E. Fitzgerald, B.M. Lester y M. Yogman (eds.): Theory and Research in Behavioral Pediatrics, vol. 1. (pp. 65-132). New York: Plenum Press.

EVALUACIN PSICOMTRICA DE LA ESCALA DE BRAZELTON EN UNA MUESTRA DE RECIN NACIDOS ESPAOLES Boatella, E., Costas, C., Botet, F., Fornieles, A., y De Cceres, M.L. (en prensa). Behavioural gender differences in the neonatal period according to the Brazelton Scale. Early Human Development. Botet, F., De Cceres, M.L., Rosales, S., y Costas, C. (1996). Behavioural assessment of newborns from diabetic mothers. Behavioural Neurology, 9, 1-4. Brazelton, T.B. (2001). Momentos clave en la vida de tu hijo. Barcelona: Plaza & Jans. Brazelton, T.B., y Nugent, J.K. (1997). Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal. Barcelona: Paids (orig. 1995). Canals, J., Fernndez-Ballart, J., y Espar, G. (2003). Evolution of neonatal behavior assessment scale scores in the first month of life. Infant Behavior & Development, 26, 227-237. Castells, M., y Domnech, E. (1987). Estudio de la conducta del recin nacido de peso elevado para la EG: anlisis con la Escala de Brazelton. Acta Peditrica Espaola, 45, 315-322. Costas, C. (2003). Recherches concernant le comportement du nouveau-n prmatur. Journal de Pdiatrie et de Puriculture, 16, 83-85. Costas, C. (Directora) (2004). Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal [DVD]. Bellaterra: Institut de Cincies de lEducaci. Universitat Autnoma de Barcelona. Distribuidor: TEA Ediciones. Costas, C., Botet, F., y Ortol, M.E. (1989). Comportamiento del neonato de bajo peso nacido a trmino, segn la Escala de Brazelton. Anales Espaoles de Pediatra, 34, 37-40. Costas, C., Castells, M., y Domnech, E. (1988). Comparacin entre la conducta de recin nacidos de peso elevado y bajo. Acta Peditrica Espaola, 46, 501-506. Costas, C., y Domnech, E. (1987). Anlisis de la Escala para la Evaluacin del Comportamiento Neonatal de T.B. Brazelton: valoracin de la conducta del recin nacido de bajo peso. Evaluacin Psicolgica / Psychological Assessment, 3, 383-407. Costas, C., Lleonart, I., Botet, F., y De Cceres, M.L. (2000). Behaviour of the newborn premature infant according to the Brazelton Scale. En 7th Congress. Infant Mental Health Journal. Special Issue, 21(4-5) (abstract n. 345). De Cceres, M.L., Botet, F., Costas, C., y Rosales, S. (1995). Umbilical cord lead levels and neonatal behaviour. Behavioural Neurology, 8, 3941. De Cceres, M.L., Costas, C., Botet, F., y Rosales, S. (1992). Niveles fisiolgicos de bilirrubina y conducta en el perodo neonatal en recin nacidos normales. Anales Espaoles de Pediatra, 37, 466-468. Daz, A., y Prez-Lpez, J. (2003). Atencin y nivel de actividad hacia personas y objetos fsicos durante el primer ao de vida: el papel del temperamento. Psicothema, 2, 234-240. Feldt, L.S. (1980). A test of the hypothesis that Cronbachs alpha coefficient is the same for two tests administered to the same sample. Psycometrika, 41(2), 219-231. Field, T., Diego, M., Hernndez-Reif, M., Schanberg, S., y Kuhn, C. (2002). Relative right versus left frontal EEG in neonates. Developmental Psychobiology, 41, 147-155. Fowles, E.R. (1999). The Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale and maternal identity. American Journal of Maternal Child Nursing, 24, 287-293. Gonzlez, C., Hidalgo, M.D., Carranza, J.A., y Ato, M. (2000). Elaboracin de una adaptacin a poblacin espaola del cuestionario Infant

149

Behavior Questionnaire para la medida del temperamento en la infancia. Psicothema, 12, 513-519. Graham, F. (1956). Behavioral differences between normal and traumatized newborns. I: The test procedures. Psychological Monographs, 70 (N. Monogr. 427). Higley, A.M., y Morin, K.H. (2004). Behavioral responses of substanceexposed newborns: a retrospective study. Applying Nursing Research, 17, 32-40. Hollingshead, A.B. (1975). Four Factor Index of Social Status (Publicacin interna). New Haven, CT: Department of Sociology, Yale University. Jirn, P., Costas, C., Botet, F., y De Cceres, M.L. (1998). Estudio del comportamiento neonatal en el sufrimiento fetal agudo mediante la escala de Brazelton. Anales Espaoles de Pediatra, 48, 163-166. Kaiser, H.F. (1974). An index of factorial simplicity. Psycometrika, 39, 3136. Lester, B.M., Als, H., y Brazelton, T.B. (1982). Regional obstetric anesthesia and newborn behavior: A reanalysis toward synergistic efffects. Child Development, 53, 687-692. Loo, K.K., Ohgi, S., Zhu, H., Howard, J., y Chen, L. (2005). Cross-cultural comparison of the neurobehavioral characteristics of Chinese and Japanese neonates. Pediatrics International, 47, 446-451. Lundqvist, C. (2001). Correlation between level of self-regulation in the newborn infant and developmental status at two years of age. Acta Paediatrica, 90, 345-350. Majnemer, A., y Mazer, B. (1998). Neurologic evaluation of the newborn infant: Definition and psychometric properties. Developmental Medicine y Child neurology, 40, 708-715. Mansi, G., De Maio, C., Araimo, G., Rotta, I., Crivaro, V., Sarno, M. et al. (2003). Safe hyperbilirubinemia is associated with altered neonatal behaviour. Biology of the Neonate, 83, 19-21. Myers, B.J., Dawson, K.S., Britt, G.C., Lodder, D.E., Meloy, L.D., Saunders, M.K., et al. (2003). Prenatal cocaine exposure and infant performance on the Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale. Substance Use & Misuse, 38, 2065-2096. Nugent, J.K., y Brazelton, T.B. (2000). Preventive Infant Mental Health: Uses of the Brazelton Scale. En J.D. Osofsky y H.E. Fitzgerald (eds.): WAIMH Handbook of Infant Mental Health, vol. 2, Early Intervention, Evaluation and Assessment (pp. 159-202). Nueva York, NY: J. Wiley. Nugent, J.K., Lester, B.M., y Brazelton, T.B. (eds.). (1989). The cultural context of infancy (vol. 1). Norwood, NJ: Ablex. Nugent, J.K., Lester, B.M., y Brazelton, T.B. (eds.). (1991). The cultural context of infancy (vol. 2). Norwood, NJ: Ablex. Ohgi, S., Arisawa, K.,Takahashi, T., Kusumoto, T., Goto, Y., Akiyama, T. et al. (2003). Neonatal behavioral assessment scale as a predictor of later developmental disabilities of low birth-weight and/or premature infants. Brain & Development, 25, 313-321. Peters, K.L. (2001). Association Between Autonomic and Motoric Systems in the Preterm Infant. Clinical Nursing Research, 10, 82-90. Stewart, P., Reihman, J., Lonky, E., Darvill, T., y Pagano, J. (2000). Prenatal PCB exposure and neonatal behavioral assessment scale (NBAS) performance. Neurotoxicological Teratology, 22, 21-29. Wolf, M.J., Koldewijn, K., Beelen, A., Smit, B., Hedlund, R., y De Groot, I.J. (2002). Neurobehavioral and developmental profile of very low birthweight preterm infants in early infancy. Acta Paediatrica, 91, 930-938.