Rehabilitacin del Paciente con Ictus Es importante ayudar al paciente y a su familia a identificar las repercusiones que su enfermedad tiene

sobre su vida cotidiana, as como aportar los conocimientos y habilidades para afrontarlas. 1. Comunicacin: En aquellos pacientes a los que como secuela tengan una afasia se recomendar a su familia que: o Hablen con el enfermo como si fuera un adulto. o Hablar lentamente, utilizando palabras fciles y frases cortas ayudndose incluso con gestos. o No chillar, los gritos no ayudan a comprender. o En aquellos pacientes que conserven la capacidad de escribir se les estimular para que se comuniqu a travs de la escritura. 2. Patrn de sueo: Para conservar un correcto patrn de sueo se aconseja: o Evitar dormir de da y las siestas de duracin excesiva. o Procurar un entorno tranquilo. o Mantenerlo distrado durante el da. o Utilizar si es preciso camas bajas y/o protectores laterales. 3. Actividades de la vida diaria: o Vestirse: Siempre se debe empezar por la extremidad afectada. Para aquellos pacientes con dficits motores importantes se recomienda la utilizacin de ropa cmoda y de fcil colocacin, como chndales, calzado cerrado, velcro en lugar de botones, etc. o Higiene e hidratacin: Es muy importante una adecuada hidratacin de la piel en aquellos pacientes con dficits importantes que afectan a su movilidad para evitar erosiones y lceras, prestando especial atencin a las prominencias seas. o Movilizacin: La movilizacin depender de las posibilidades de cada paciente. Se recomienda realizar movimientos activos en los miembros sanos. En los pacientes con trastornos importantes de deambulacin se recomienda realizar cambios posturales cada 4 horas. Es recomendable la sedestacin durante el da as como la utilizacin de almohadas para proteger las zonas de roce. En caso de que pueda caminar con ayuda se recomienda la realizacin de paseos cortos y frecuentes mnimo, al menos dos veces al da. 4. Conduccin: Aquellos pacientes con ictus que tengan una recuperacin satisfactoria no deben conducir hasta que haya transcurrido un mes tras el ACV. Los pacientes con dficits

residuales sobre todo alteraciones visuales, debilidad motora o deterioro cognitivo slo pueden volver a conducir tras realizar un reconocimiento adecuado en los centros psicotcnicos acreditados. 5. Sexualidad: Tener un ictus no implica el fin de la vida sexual del individuo. Secuelas del ACV tales como dficits motores o sensoriales, problemas urinarios, alteraciones de la percepcin, ansiedad, depresin y cambios en la imagen corporal pueden ocasionar dificultades en la sexualidad. Hay una creencia de que la actividad sexual puede ocasionar otros ictus, pero la evidencia indica que esto no es cierto. Tras un ACV la actividad sexual se puede reiniciar tan pronto como el paciente sienta deseo. 1. deseo.

Tratamiento rehabilitador La rehabilitacin busca minimizar los dficits o discapacidades experimentadas por el paciente que ha sufrido un ictus, as como facilitar su reintegracin social. Es un proceso activo que requiere la colaboracin y capacidad de aprendizaje del paciente y de su familia. Es necesario hacer comprender que no vamos a conseguir una recuperacin ad integrum. El objetivo fundamental es ayudar al paciente a adaptarse a sus dficits y no a librarse de ellos, ya que en la mayora de los casos, la lesin neurolgica se recupera en todo o en parte espontneamente en un perodo de tiempo variable o no se recupera nunca; todo depende de la gravedad del ictus (1). La recuperacin funcional es mayor en el primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y decimosegundo mes. Por regla general, se establece que a partir del 6 mes se produce la estabilizacin del cuadro. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir mejorando hasta transcurridos 2 aos (2,3). La valoracin de los dficits de la comunicacin la realiza el foniatra, quien se encarga de programar el tratamiento logopdico adecuado a cada caso. Los programas de rehabilitacin consisten fundamentalmente en la aplicacin de determinadas tcnicas de terapia fsica, terapia ocupacional y de logopedia, segn el tipo y grado de discapacidad, que se pueden utilizar aisladamente o en combinacin (tcnicas convencionales, tcnicas de facilitacin neuromuscular, tcnicas de

biofeedback, etc.). No hay ninguna evidencia cientfica de que unas tcnicas fisioterpicas sean mejores que otras. Programa de tratamiento rehabilitador 1. Fase aguda: o Cuidados posturales. o Movilizaciones pasivas de los miembros afectos e instruccin de movilizacin autopasiva (realizada por el propio paciente con ayuda del lado sano). o Fisioterapia respiratoria, drenajes posturales, clapping, etc. o Estimulacin propioceptiva y sensorial del hemicuerpo afecto. o Iniciar la sedestacin lo ms precozmente posible (48 72 horas despus del ACVA) con miembro superior en cabestrillo mientras est flcido. 2. Fase subaguda y crnica: o Primero intentar conseguir el equilibrio sentado. o Adaptacin progresiva a la verticalidad. o Ejercicios activos de aquellos grupos musculares con movimientos voluntarios. o Empleo de tcnicas de estimulacin neuromuscular propioceptiva. o Inhibicin de la espasticidad mediante tcnicas de relajacin movilizaciones articulares, calor fro, etc. o Reeducacin de la marcha: en paralelas con asistencia de fisioterapeuta, con bastn por terrenos irregulares e independientemente segn sean las capacidades de cada paciente (4). o Terapia ocupacional, para mejorar la coordinacin y destreza manual, procurar la independencia en actividades de la vida diaria bsicas (vestido, aseo, comida), informacin sobre adaptaciones domiciliarias, etc. o Logoterapia: En pacientes con una afasia global (reduccin severa en la recepcin y expresin del lenguaje) raramente se observa mejora significativa. Las afasias de mejor pronstico son aquellas con una buena compresin auditiva y un lenguaje fluido. Las tcnicas de tratamiento varan desde terapias de entonacin meldica, uso de instrumentos aumentativos de la comunicacin y estrategias compensatorias (5) . Existen varios estudios que indican que el tratamiento intensivo de la afasia aporta mayores beneficios que el realizado durante ms tiempo pero con menor intensidad. La duracin ideal del tratamiento vara

considerablemente, en unos centros se mantiene tratamiento logopdico diario durante 6 meses, mientras que en otros se realiza una evaluacin peridica del paciente y dependiendo de la evolucin recibe ms o menos sesiones de tratamiento. Tratamiento rehabilitador de las complicaciones 1. Hombro doloroso: Es la complicacin ms frecuente en el hemipljico e interfiere en el tratamiento rehabilitador (6). o Tratamiento Preventivo: En el paciente encamado dar soporte a la articulacin del hombro mediante el uso de almohadas, colocando el brazo en rotacin externa, abduccin de unos 30 y antebrazo-mano en extensin. Evitar maniobras traumticas durante la movilizacin del paciente. Uso de cabestrillo desde que se inicia la sedestacin. Movilizaciones pasivas suaves. Ejercicios activos de elevacin de hombros si aparecen movimientos voluntarios (7). o Tratamiento de la Fase dolorosa: Movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema (drenaje linftico). Hidroterapia, baos de contraste. Electroterapia (TENS). Tcnicas de lucha antiespasticidad: relajacin, movilizaciones articulares, calor, fro, toxina botulnica. Infiltraciones intraarticulares de corticoides. 2. Espasticidad: o Tratamiento Preventivo: Movilizaciones pasivas, tempranas y frecuentes. Uso de aparatos ortopdicos que permitan un adecuado estiramiento de los msculos implicados en la espasticidad. o Tratamiento Farmacolgico: Inyecciones con toxina botulnica: en espasticidad localizada y en pocos grupos musculares (8). Baclofen. Tizanidina. Diacepan. o Tratamiento Ortopdico:

 Frulas antiequino para evitar el arrastre de la

punta del pie y facilitar la marcha (AFO, Rancho de los Amigos, Klenzack, etc.) (9). Frulas posturales para miembro superior. Ejercicios a realizar en domicilio A todos los pacientes se les ensea una serie de ejercicios que, una vez agotadas las posibilidades rehabilitadoras, deben seguir realizando en su domicilio durante 15 minutos 2 3 veces al da. Son muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperacin funcional conseguida (10, 11): 1. Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos. 2. Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda) 3. Flexin y extensin del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana) 4. Flexin y extensin de la mueca y dedos. 5. Ejercicios de extensin de la rodilla para potenciar el cuadriceps.

Ejercicios autoasistidos con las manos entrelazadas llevando el miembro partico en extensin y supinacin de antebrazo.

Extensin pasiva de los dedos de la mano y abduccin del primer dedo; extensin pasiva de codo.

Ejercicios autoasistidos con manos entrelazadas tanto de miembros superiores como inferiores.

Se le puede colocar una polea en el techo o marco de la puerta para que movilice la articulacin del hombro con la ayuda de la mano sana tirando del miembro hemipljico. No se deben dar pelotas ni similar que les obligue a cerrar la mano con fuerza, ya que favorecern la mano en garra por flexin espstica de los dedos (12).

Si el paciente camina, debe hacerlo diariamente varias veces al da; primero por su domicilio recordndole que tiene que levantar el pie del suelo y separar los pies para un mayor equilibrio. Cuando pueda, debe salir a la calle y dar uno o varios paseos dependiendo de la fatiga. Es importante que el paciente vaya seguro, si es necesario usar un bastn; debe llevar zapato adecuado, sin tacn y con buen apoyo plantar, sujetando el pie pero sin comprimir. En caso de hombro doloroso cuando caminan no es necesario que usen el cabestrillo ya que la coordinacin es mayor con el brazo oscilante y libre. Es importante estimularle a realizar todas las actividades que l pueda hacer, aunque le lleve ms tiempo, vestirse, comer, asearse, pequeos trabajos caseros, de la forma en como se les ha enseado en los servicios de rehabilitacin, as como realizar las adaptaciones domiciliarias que precisen. Hay varios estudios que demuestran que el paciente, una vez dado de alta de tratamiento mantiene sus habilidades adquiridas durante al menos el primer ao, excepto en las AVD, ya que generalmente, los familiares los sobreprotegen y les ayudan en todas las tareas (13, 14). En caso de trastornos del lenguaje se le debe hablar normalmente, sobre cosas cotidianas y animarle para que hable y a que lea varias veces al da en voz alta (incluso grabar la lectura con un magnetfono para que luego pueda observar sus progresos). En los casos en que sea posible es conveniente mantener una vida lo ms activa posible, saliendo a pasear, algunos tambin pueden usar la bicicleta esttica y/o realizar natacin. Se les debe insistir en la importancia de realizar ejercicios que se les han enseado y que caminen al menos 30 minutos al da, as como favorecer la integracin en la comunidad y la independencia en la mayora de las actividades de la vida diaria. Cundo enviar un paciente con ACV al servicio de rehabilitacin? Los servicios de rehabilitacin para individuos que viven en su domicilio despus de sufrir un ictus pueden reducir el deterioro de su capacidad de realizar. En nuestro mbito, generalmente los pacientes que son subsidiarios de tratamiento rehabilitador son atendidos en el hospital desde la fase aguda y se realiza el seguimiento durante al menos los 6 primeros meses, por lo que cuando es dado de alta ya est en fase de secuelas y no suele estar indicado la continuacin de este tratamiento excepto que presenten (15,16): 1. Hombro doloroso. 2. Prdida de capacidad funcional tras el alta.

3. Aquellos pacientes con mal pronstico inicial pero con mejora de su estado cognitivo y con posibilidades de colaboracin en el tratamiento. Seleccin de pacientes para rehabilitacin No existe una indicacin generalizada de rehabilitacin para todos los enfermos con secuelas por una enfermedad. Hay que hacer una seleccin adecuada de pacientes en funcin de la evaluacin cuidadosa de los dficits y las discapacidades y en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad (2,3). 1. Pacientes con dao neurolgico reversible: presentan una recuperacin motora espontnea y completa en el primer mes, no suelen precisar tratamiento rehabilitador especfico. 2. Pacientes de banda media con dficits neurolgicos establecidos y capaces de seguir de forma activa un programa rehabilitador. Estos pacientes se benefician claramente de los diferentes tratamientos rehabilitadores. 3. Pacientes con muy pobre recuperacin funcional independientemente de la aplicacin o no de rehabilitacin: o Falta de colaboracin del paciente, bien sea, por nivel de conciencia reducida o discapacidad cognitiva grave. o Incapacidad para realizar esfuerzos fsicos (por ej.: disnea de reposo o pequeos esfuerzos). o Imposibilidad para mantener una sedestacin estable durante ms de 2 horas. En estos casos precisan de cuidados paliativos y de mantenimiento como cambios posturales frecuentes y movilizaciones pasivas de las extremidades afectas, no siendo subsidiarios de tratamiento rehabilitador especfico. Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.

Bibliografa

1. Roth EJ, Harvey R. Rehabilitation of Stroke Syndrom. In: Braddon JL ed.. Physical medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 1996: 1053-87. 2. Lorish TR, Sandin KJ, Roth EJ, Noll SF. Stroke Rehabilitation. Rehabilitation Evaluation and Management. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 345-351. [Medline] 3. Flrez Garca MT. Intervenciones para mejorar la funcin motora en el paciente con ictus. Rehabilitacin 2000; 34:5-11. 4. Conejero Casares JA. Prescripcin de ortesis y de otro material de adaptacin en pacientes con hemiparesia. Rehabilitacin 2000; 34: 26-31. 5. Echvarri Prez C. Alteraciones de la comunicacin y del lenguaje en la lesin cerebral: afasia. Rehabilitacin 2000; 34: 32-38. 6. Garca Chinchetru MC, Velasco Ayuso S, Amat Romn C. Sndromes dolorosos en relacin con el accidente cerebrovascular: dolor de hombro y dolor central. Rehabilitacin 2000; 34: 45-49. 7. Vzquez Gallego J, Len Marcano S, Gass Beneito C, Lata Caneda C. Patologa neurolgica. Manual de Rehabilitacin en Geriatra.Madrid: Mandala; 1995 8. Mirallas Martnez JA. Avances en la rehabilitacin del paciente con enfermedad cerebrovascular. Rehabilitacin, 2004: 38: 7885. 9. Hachinski V. Advances in Stroke 2003. Stroke 2004; 35: 341. [Medline] 10. Teasell R. Stroke recovery and rehabilitation. Stroke 2003;34: 365-367. [Medline] [Texto completo] 11. Thirumala P, Hier DB, Patel P. Motor recovery after stroke: lessons from functional brain imaging. Neurol Res 2002;24: 453-458. [Medline] 12. Mirallas JA. Sistemas de gestin. Consenso teraputico en rehabilitacin. Rehabilitacin 1999;33:145-146. 13. Pettersen R, Dahl T, Wyller TB. Prediction of long-term functional outcome after stroke rehabilitation. Clin Rehabil 2002;16:149-59. [Medline] 14. Steuljens EMJ, Dekker J, Bouter LM, Van de Nes JCM, Cup EHC, Van den Ende CHM. Occupational Therapy for stroke patients. A systematic Review. Stroke 2003;34: 676-91. [Medline] 15. Mirallas JA, Seligra A, Redn J. Estudio comparativo de la evolucin funcional de 135 pacientes AVC evaluados mediante escalas de Bobath, Brunnstrom, Mathew, principios de autocuidado de Fugl Meller y Jsk y capacidad de marcha. Rehabilitacin 1994;28:17-23. 16. Legg L, Langhorne P; Outpatient Service Trialists

.Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. Lancet. 2004 ;363(9406):352-6. [Medline]