Fundamentos de La Salud Publica

FUNDAMENTOS
DE
SALUD PBLICA
AUTOR-DIRECTOR
Horacio Luis Barragn
FUNDAMENTOS
DE
SALUD PBLICA
AUTORES
Adriana Moiso
Mara de los ngeles Mestorino
Oscar Alfredo Ojea
Invitados y colaboradores
La Plata
2007
PRIMERA PARTE
Doctor en Medicina (UNLP). Mdico Laboral (F. C. Mdicas. UBA). Graduado
en Higiene y Seguridad del Trabajo (F. C. Exactas UBA). Especialista en Salud
Pblica. (Colegio de Mdicos. Prov. de Bs. As. Distrito I). Docente Autorizado
(UNLP). Profesor Titular regular de Ciencias Sociales y Medicina. Profesor Ti-
tular regular de Salud Pblica. (F. C. Mdicas. UNLP). Director del Programa
de Mdicos Comunitarios (Minist. de Salud y Ambiente de la Nacin -F. C.
Mdicas. UNLP, para la regin de esta Facultad). Director de la Maestra en
Salud Pblica (Orientacin Establecimientos de Salud, CINUS, F. C. Mdicas,
UNLP).
Adriana Moiso
Doctor en C. Mdicas (UNLP). Especialista en Ciencia Poltica (F. Derecho y
C. Jurdicas, UNLP). Residencia en Administracin de Salud y Seguridad So-
cial (IOMA, Minist. de Salud y UNLP). Diploma en Gestin de Instituciones de
Salud (Univ. de Chile) Ex Director de Planificacin Estratgica y Ex Director
Provincial de Capacitacin en Salud (Minist. Salud de la prov. de Bs. As.) (Do-
cente Autorizado (UNLP)). Coordinador de la Maestra en Salud Pblica (INUS,
F. C. Mdicas, UNLP). Profesor Adjunto regular de Salud Pblica. (F. C. Mdi-
cas. UNLP).
Doctor en Medicina (UNLP). Especialista en Neumonologa y Tisiologa (Cole-
gio de Mdicos, Prov. de Bs.As., Distrito I). Ex Mdico de planta Hospital
IZEAC San Juan de Dios y ex jefe del Programa de Lucha Contra la Tubercu-
losis del Ministerio de Salud (Pcia. Bs. As.). Docente Universitario (UNLP). Ex
Profesor Titular de Salud Pblica (F. C. Mdicas- UNLP). Directora Asociada
del Programa de Mdicos Comunitarios (Minist. de Salud y Ambiente de la
Nacin -F. C. Mdicas. UNLP, para la regin de esta facultad)
Oscar Alfredo Ojea
Mdico (UNLP). Especialista en Salud Pblica y Administracin en Servicios
de Salud (UNLP Colegio de Mdicos Prov. de Bs.As. Distrito I OPS). Res-
ponsable de Docencia e Investigacin (Soc. Platense de Geriatra y Gerontolo-
ga). Director de Docencia del Foro de Propuestas Educativas Socio-Sanitarias
(FoPESS La Plata ONG). Profesor Adjunto interino de Salud Pblica (F. C.
Mdicas. UNLP). Coordinador de rea del Programa Mdicos Comunitarios
(Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin -F. C. Mdicas. UNLP).
AUTORES
INVITADOS
ESPECIALES
Jos Mara Paganini
Doctor en Medicina (UNLP) Doctor en Salud Pblica (John Hopkins Univ,
Baltimore, USA). Ex representante de la OPS/OMS en Nicaragua, Barbados y
Colombia. Director retirado de la Divisin de Sistemas y Servicios de Salud.
OPS/OMS, Washington D. C. Director del Centro Interdisciplinario Universi-
tario para la Salud (CINUS. F. C. Mdicas. UNLP). Presidente del Centro Espe-
cializado para la Acreditacin en Salud (CENAS). Miembro del Comit Ejecu-
tivo de la Sociedad Internacional para la Calidad en Salud (ISQUA).
Silvia Elena Gonzlez Ayala
Doctor en Medicina (UNLP). Especialista Consultora en Enfermedades Infec-
ciosas (Colegio de Mdicos. Prov. de Bs. As. Distrito 1). Docente Universitario
(UNLP). Directora de investigacin y consultora habitual en brotes epidmi-
cos en Argentina y el extranjero. Profesora Titular regular de Infectologa (F. C.
Mdicas-UNLP)- Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas (Hospital de
Nios IZGA Sor Mara Ludovica de La Plata).
Daniel Csar Corsiglia
Mdico (UNLP) Especialista Universitario en Cardiologa (F. C. Mdicas UNLP
Colegio de Mdicos, prov. de Bs. As. Distrito 1). Especialista Consultor recer-
tificado en Cardiologa (Colegio de Mdicos, prov. de Bs. As., Distrito 1). Espe-
cialista en Medicina de Emergencia (Soc. Argentina de Emergencias). Presi-
dente del Comit de Emergencias Cardiovasculares de la Federacin Argenti-
na de Cardiologa (FAC). Ex Jefe de Unidad Coronaria, Director Asociado y
Jefe de Docencia e Investigacin (Hospital IZGAyC San Juan de Dios de La
Plata) y ex Jefe de Programa de RCP (prov. de Bs. As.). Director Mdico de la
Unidad de Emergencias Cardiolgicas (UDEC SA) y Presidente de la Funda-
cin UDEC. Profesor Adjunto del Postgrado de Cardiologa (F. C. Mdicas
UNLP). Presidente de la Sociedad de Emergencias y Medicina de Urgencias
del Ro de La Plata (SEMU).
Mario Alberto Irazusta
Abogado (UNLP). Asesor Legal de Cmaras del Sector de la Salud, Colegios
Profesionales y diversos establecimientos asistenciales privados. Integrante de
la Comisin Asesora Permanente prevista por el Decr. 3280/90 (Minist. de
Salud de la Pcia. de Bs. As.). Asesor Legal de Compaas de Seguros dedicadas
al rubro Responsabilidad Civil de Profesionales.
Prof. Dr. Luis Angel Tau | Historia y C. Jurdicas
Prof. Lic. Jorge L. Remes Lenicov | Economa
Prof. Dr. Jos Mara Paganini | Salud Pblica
Prof. Dr. Juan Carlos lvarez Gelves | Races de la Ctedra
Prof. Jorge Abel Iturmendi | Historia Argentina
Nota: las opiniones y errores de los temas tratados deben atribuirse slo a los
autores. No comprometen a los arriba nombrados. Los aportes y asesora-
mientos que aqu se mencionan han ido, en todos los casos, ms all de lo
escrito con una generosidad y profundidad en los aspectos tratados que no
siempre pudieron ser receptados en su totalidad.
APORTES Y
ASESORAMIENTO
Carolina Alessandria
Mdico (UNLP). Residencia en Psiquiatra (Hospital IZGAC A. Korn de Melchor Romero.
Prov. de Bs. As.). Especialista en Psiquiatra y Psicologa Mdica (Colegio de Mdicos Prov.
de Bs. As. Distrito I). Beca como Psiquiatra de Enlace en el IZEAyC Alejandro Korn de
Melchor Romero.
Santiago Luis Barragn
Mdico (UNLP). Residencia y Jefatura en Clnica Mdica (Hospital Teodoro Alvarez, CABA).
Especialista en Medicina Interna. (Asociacin Mdica Argentina). Docente de Epidemiologa.
F. C. Medicas UNLP. Coordinador de rea del Programa de Mdicos Comunitarios (Minist.
de Salud y Ambiente de la Nacin -F. C. Mdicas. UNLP). Facilitador docente del Programa
de Uso Racional de Medicamentos (Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin F. C.
Mdicas UNLP).
Alejandro Horacio Basta
Mdico (UNLP). Residencia Universitaria en Clnica Mdica (Hospital Italiano de La Plata).
Especialista en Clnica Mdica (Colegio de Mdicos, Pcia. de Bs. As., Distrito I). Docente de
Salud Pblica. (F. C. Mdicas. UNLP).Miembro del equipo de evaluacin establecimientos
asistenciales. (CINUS, F. C. Mdicas. UNLP y CIDCAM). A cargo de la Direccin del Curso
Nacional de Uso Racional de Medicamentos (Minist. de Salud y Ambiente de la Nacin -F. C.
Mdicas. UNLP, para la regin de esta facultad).
Mara Gabriela Bisceglia
Mdico (UNLP). Residencia en Clnica Mdica (Hospital IZGA Gral. San Martn de La Pla-
ta). Especialista Jerarquizada en Medicina Interna (Colegio de Mdicos. Pcia. de Bs. As., Dis-
trito I). Especialista en Nutricin (Univ. C. Salud. Fund. Barcel, reconocido por el Colegio de
Mdicos D. I). Docente universitario (UNLP). Auditor de IOMA (h.1999) y de la Caja de
Abogados-Servicios Asistenciales (Pcia. de Bs. As.). Mdico Autorizado del Servicio de Endo-
crinologa y Nutricin (Hospital. Italiano de La Plata). Docente de Clnica Mdica C y de
Salud Pblica (F. C. Mdicas. UNLP).
Marcelo Javier Bourgeois
Profesor en Geografa, (F. de Humanidades y C. Educacin, UNLP). Profesor de Ecologa y
Salud Ambiental de la Maestra en Salud Pblica (CINUS F. C. Mdicas UNLP), y del Progra-
ma de Mdicos Comunitarios (Minist. de Salud y Ambiente de la Nacin - F. C. M. UNLP).
Docente de Salud Pblica y de Ciencias Sociales y Medicina (F. C. Mdicas. UNLP).Investigador
de la problemtica de la inmigracin Boliviana en La Plata.
COLABORADORES
Luis Dilio Ferrero
Mdico (UNLP) Especialista en Clnica Mdica y Especialista en Cardiologia.(Colegio de M-
dicos -Prov. Bs.As.- Distrito 1). Magister en Economa de la Salud y Administracin de Orga-
nizaciones de Salud (F.C. Econmicas, UNLP).Jefe de la Unidad Coronaria Hospital IZCA
Rodolfo Rossi de La Plata. Docente de Salud Pblica (F.C. Mdicas. UNLP).
Federico Giachello
Mdico (UNLP) Residencia universitaria y Jefatura en Cardiologa (Hospital Italiano de La
Plata UNLP). Especialista en Cardiologa (Colegio de Mdicos D1 y Federacin Argentina
de Cardiologa). Especialista Universitario en Angiografa Diagnstica y Teraputica (UBA).
Mdico Autorizado del Serv. y Ct. libre de Cardiologa (Hosp. Italiano de La Plata-UNLP).
Cardilogo de planta del Hospital Evita Pueblo (Berazategui). Docente de Salud Pblica (F.
C. Mdicas. UNLP). Miembro del equipo de evaluacin de establecimientos asistenciales
(CINUS, F.C. Mdicas UNLP y CIDCAM).
Luis Mara Gambarotta
Mdico (UNLP) Residencia en Clnica Peditrica (Hospital IZEAyC Sor Mara Ludovica de
La Plata). Licenciado en Medicina y Ciruga (Minist. de Educacin y Ciencia, Espaa), Espe-
cialista en Pediatra y Puericultura y en Terapia Intensiva (Colegio de Mdicos, Pcia. de Bs.
As., Distrito I). Especialista en Pediatra (Caja Costarricense de Seguro Social). Mdico de
planta del Servicio de Terapia Intensiva (Hospital IZEAyC Sor Mara Ludovica). Auditor
Mdico del IOMA (Pcia. de Bs. As.), de FECLIBA, de la Caja de Abogados-Servicios Asisten-
ciales (Pcia. Bs. As.) y de OSMEBA Salud (Quilmes). Colaborador docente de Medicina Infan-
til y Docente de Salud Pblica (F. C. Mdicas. UNLP). Director (provis.) de la Mesa de la
Direccin de Servicios Sociales (UNLP).
Jorge Luis Rosotti
Abogado (UNLP). Residencia en Administracin de Salud y Seguridad Social (IOMA-Minist.
Salud, Pcia. Bs. As.-UNLP). Maestrando en Gerencia de Sistemas y Servicios de Salud (Univ.
Favaloro). Ex Director de Gestin Institucional y actual Coordinador del proyecto de Capaci-
tacin (IOMA, Pcia. de Bs. As.). Docente de Cs. Sociales y Medicina (F. C. Mdicas, UNLP).
Docente de la Maestra en Salud Pblica (CINUS, F. C. Mdicas-UNLP) y del Curso de Capa-
citacin de Administracin de OOSS (COSSPRA).
Luis Mara Sisto
Licenciado en Antropologa (UNLP). Maestrando en Planificacin y Gestin de Procesos Co-
municacionales (F. de Periodismo y Comunicacin Social. UNLP). Curso de Postgrado Inves-
tigacin en Sistemas y Servicios de Salud, y de Planificacin Local en Salud. (CINUS, F. C.
Mdicas. UNLP). Docente de Ciencias Sociales y Medicina (F. C. Mdicas.- UNLP). Coordi-
nador de Campo en la Repblica de Rwanda (frica) del Programa Mejora de los Servicios
Sanitarios Esenciales para las Personas con VIH SIDA y sus familias en la regin de los Gran-
des Lagos (septiembre 2006-2007 contrato Associazione Volontari per il Servizio Internazio-
nale -AVSI).
Fernando Rubn Valdivia
Mdico Veterinario (UNLP). Maestrando en Administracin y Polticas Pblicas (UdeSA). Ins-
pector en Bromatologa y posterior funcionario (Minist. de Asuntos Agrarios, Prov. de Bs.As.)
y del SENASA, sucesivamente. Docente de Salud Pblica (F. C. Mdicas, UNLP). Docente de
la Maestra de Salud Pblica (CINUS, F. C. Mdicas- UNLP).
Beatriz Marcela Walker
Mdica (UBA). Residencia en Medicina General y Supervisora del rea de Humahuaca (Pcia.
de Jujuy). Magister en Drogadependencia y Violencia Familiar (Univ. del Salvador). Profesora
Adjunta interina de Salud Pblica y Docente de Epidemiologa (F. C. Mdicas., UNLP). Mdi-
ca APS (US N 4, Municipalidad de La Plata) Coordinador de rea del Programa de Mdicos
Comunitarios (Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin -F. C. Mdicas. UNLP).
Diseo y diagramacin
Andrea Lpez Osornio
Correccin general
Alcira Martnez
Graficacin
Martn Miguel Maurio
Juan Francisco Maurio
Pedro Toms Maurio
Juan Pablo Gonzlez Arzac
Nazarena Ortiz
Mara Noel Corvino
Natalia Corvino
Benjamin Illarreguy
Correccin previa
Susana N. Barragn de Sisto
Norma Barguilla de Corvino
Luis Mara Sisto
Colaboracin C. INUS
Fernanda Arrondo Constanzo
Romina Bona
Lorena E. Cambeiro
Silvina Matheu
Sebastin R. Urias
Aporte Biblioteca F.C. Mdicas (UNLP)
Lilian Urrutia
y colaboradores
Debemos un agradecimiento a todos los precedentes enumerados y muy
especial a Martn, Juan Francisco y Pedro Maurio que dieron
continuidad y reformularon todos los captulos, a Alcira Martnez que
hizo una correccin meticulosa y criteriosa en la totalidad del texto, a la
Diseadora Andrea Lpez Osornio y a la Directora de la Editorial de la
Universidad Nacional de la Plata Mag. Florencia Saintout que promovi
la edicin.
EDITORIAL DE
LA UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LA
PLATA EDICIN
A Mary, una y otra vez, siempre, porque es la fuente.
A Santiago y Carolina, a Pablo y Yamila, a Mariana, a Ramiro y a Pilar.
A Germn, porque se juega. A Karina, porque acompaa.
A Joaqun, Malena, Ernestina y a los que maana vengan, en la esperanza
de que encuentren y construyan una Patria mejor para todos.
H.L. Barragn
A mi familia, que hizo sencillo lo imposible.
A mis amigos, nodos luminosos en el tiempo y el espacio.
A Diana, constatacin diaria del milagro divino.
A. Moiso
Al recuerdo de Jos Luis y Ana Mocoroa, que hubieran querido
compartir la tarea.
M. A. Mestorino
Para aquellos que viven dentro de mi...
a Mnica, a mis hijos Cintia, Sebastin, y Coralia
a mi nieto Santiago, a mis padres, a mis amigos.
O. A. Ojea
A las familias y allegados de todos quienes aceptaron nuestro pedido de
asesoramiento, nuestra invitacin y de quienes colaboraron en los distin-
tos captulos.
A las familias y allegados de quienes hicieron la edicin,
el tipeo, diseo y correccin.
Los autores
DEDICATORIAS
NDICE
PRLOGO........................................................................................................................... 17
RECUERDOS DE LA CTEDRA DE HIGIENE,
MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL..................................................................................... 19
CAPTULO 1
LINEAMENTOS DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Y DE LA MEDICINA OCCIDENTAL...................................................................................... 21
CAPTULO 2
LAS POLTICAS DE SALUD INTERNACIONALES ................................................................ 67
CAPTULO 3
LOS RITMOS DE LA MEDICINA Y DE LA VIDA................................................................... 77
CAPTULO 4
LA SALUD SE INSCRIBE EN EL MARCO DEL DESARROLLO HUMANO .......................... 111
CAPTULO 5
ENFOQUES SOBRE EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO .............................................. 143
CAPTULO 6
DETERMINANTES DE LA SALUD....................................................................................... 161
CAPTULO 7
PERFIL EPIDEMIOLGICO EN ARGENTINA ..................................................................... 191
CAPTULO 8
LA POBREZA...................................................................................................................... 231
CAPTULO 9
DESNUTRICIN ................................................................................................................ 257
CAPTULO 10
ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES: EL DESAFO DEL SIGLO XXI ........... 265
CAPTULO 11
SITUACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL REA METROPOLITANA.......................... 291
CAPTULO 12
COMPONENTES DE LA SALUD PBLICA......................................................................... 305
CAPTULO 13
LAS VIRTUDES PARA DESARROLLAR LA SALUD PBLICA ............................................. 317
CAPTULO 14
LOS COMPONENTES DE LA ATENCIN MDICA ........................................................... 325
CAPTULO 15
EL PROCESO DE LA ATENCIN MDICA......................................................................... 335
CAPTULO 16
LAS CONDICIONES DE LA ATENCIN MDICA..............................................................343
CAPTULO 17
NECESIDADES, DEMANDA Y OFERTA DE ATENCIN MDICA......................................353
CAPTULO 18
EVOLUCIN HISTRICA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA..........................361
CAPTULO 19
LOS PROYECTOS DE SEGUROS Y SERVICIOS ..................................................................387
CAPTULO 20
EL PLAN FEDERAL DE SALUD ...........................................................................................411
CAPTULO 21
LA PLANIFICACIN PARA LA SALUD...............................................................................419
CAPTULO 22
PLANEAMIENTO ESTRATGICO: CONCEPTOS BSICOS Y
CARACTERIZACIN DE LOS CONTEXTOS DE APLICACIN ..........................................453
CAPTULO 23
EL ESTADO Y LA ATENCIN MDICA..............................................................................465
CAPTULO 24
LAS OBRAS SOCIALES Y LA ATENCIN MDICA ............................................................477
CAPTULO 25
EL SUBSECTOR PRIVADO, LAS EMPRESAS DE PREPAGO Y LA ATENCIN MDICA.....505
CAPTULO 26
EFECTORES DE ATENCIN MDICA ................................................................................519
CAPTULO 27
INFORMACIN, GESTIN Y AUDITORA........................................................................539
CAPTULO 28
INTRODUCCIN A LA GESTIN DE EFECTORES DE ATENCIN MDICA ....................565
CAPTULO 29
INTRODUCCIN AL FINANCIAMIENTO EN ATENCIN MDICA..................................579
CAPTULO 30
INTRODUCCIN A LOS RECURSOS HUMANOS EN ATENCIN MDICA ....................591
CAPTULO 31
LA ATENCIN MDICA: EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS ........................................597
CAPTULO 32
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL..................................................................................615
CAPTULO 33
MECANISMOS DE EVALUACIN DE LA ATENCIN MDICA.........................................619
CAPTULO 34
PROMOCIN DE LA SALUD Y NUTRICIN ....................................................................631
CAPTULO 35
TODA LA PREVENCIN SE DESPLIEGA EN LA TERCERA EDAD......................................653
CAPTULO 36
LAS VACUNAS...................................................................................................................671
CAPTULO 37
PROFILAXIS EN VIAJEROS .................................................................................................677
FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 17
PRLOGO
Este libro fue escrito por una necesidad y una obligacin. Los estudiantes de los ltimos aos de la
Facultad de Ciencias Mdicas tienen que rastrear en apuntes y notas de clase, muchos de ellos antiguos
y escritos con defectos, para aprender Salud Pblica con sus temas completos. Lo mismo les ocurre a los
graduados que toman cursos de la disciplina como parte de otras especialidades o del doctorado.
Por un lado la red informtica ha permitido un acceso inmediato a todos los temas y problemas
relacionados con Salud Pblica. Sin embargo no estn unificados en esa red.
Por otro, hay numerosas obras de valor inestimable, tanto de autores del extranjero como de argenti-
nos, que enfocan la especialidad en forma global y exhaustiva. No podemos dejar de citar la obra
pionera del maestro Abraam Sonis y sus colaboradores, las ediciones de los profesores Vicente Mazzfe-
ro y de Jorge Daniel Lemus, as como el libro de Floreal A. Ferrara, Eduardo Acebal y Jos Mara Pagani-
ni. Las publicaciones editadas por Juan Carlos ODonnell y Jorge Alberto Mera agregaron su aporte.
Gins Gonzlez Garca y sus colaboradores, siguiendo el espritu rector de Ramn Carrillo, y las de Aldo
Neri, el de Arturo Oativia, plantean una actualizacin y son imprescindibles. As tambin lo son publi-
caciones sobres temas claves de enjundiosos especialistas, de distintas corrientes y orientaciones. Las
citas y consultas bibliogrficas estn planteadas no slo como deber legal y acadmico sino como home-
naje a esos autores.
En nuestro caso, hemos seguido un ordenamiento que responde a la programacin de la Facultad de
Ciencias Mdicas de La Plata para la formacin en Salud Pblica, sin dejar de sealar que es imperativo,
para quines deben profundizar, recurrir a las obras mencionadas.
En Argentina, la Salud Pblica como otros servicios esenciales a la comunidad, transita una larga
secuencia de dificultades. Desde hace dcadas se dice que est fragmentada en extremo y en crisis, lo
que es cierto.
Creemos que una de las razones es el defecto en la doctrina misma, tambin fragmentada a la que
queremos contribuir. Ubicamos la Epidemiologa como centro, apoyada en las Ciencias Sociales y las
del Ambiente. Consideramos tres grandes instrumentos de servicio comunitario: la Atencin Mdica,
accin conjunta del equipo de salud, el Saneamiento y Control del Medio y la Medicina de la Actividad
Humana. Cada uno de estos instrumentos tienen, a su vez, numerosos y complejos componentes.
Se inicia el presente trabajo con un panorama histrico de la Medicina y de las grandes enfermeda-
des. Un captulo de Jos Mara Paganini marca los momentos y tendencias de la segunda mitad del siglo
XX. El que le sigue quiere expresar, a travs de algunos problemas prevalentes, los ritmos acelerados de
la investigacin, la educacin y la asistencia y los que marcan la vida de las personas comprometidas en
su salud.
Siguen dos captulos sobre Crecimiento Econmico y Desarrollo Humano, uno descriptivo de estos
marcos en que se inscribe la situacin sanitaria de la comunidad, y otro que resume las principales
doctrinas al respecto. El planteo esta actualizado al ao 2004.
Los determinantes de la salud de las personas y las comunidades se desarrollan segn las principales
perspectivas del pensamiento sanitario. Iniciamos el panorama de la situacin argentina con su perfil
epidemiolgico y seguimos con algunos aspectos crticos: la pobreza, la desnutricin y las enfermedades
crnicas. Agregamos un captulo sobre la situacin de salud en el Gran Buenos Aires, el rea a nuestro
criterio ms compleja para coordinar lneas de accin tanto en lo que hace a lo asistencial como a lo
medioambiental.
Despus de trazar los componentes de la Salud Pblica y las virtudes cvicas que hacen posible su
organizacin sana, nos centramos en la asistencia directa de las personas y comunidades, la Atencin
Mdica, describimos sus componentes, sus procesos y condiciones para concluir con los niveles de
necesidad, demanda y oferta de asistencia.
18 | HORACIO LUIS BARRAGN
Presentamos la evolucin de la Atencin Mdica en Argentina en varios captulos, el ltimo resu-
miendo al actual Plan Federal de Salud.
Antes de considerar los subsectores y efectores de Atencin Mdica, dedicamos dos captulos al
Planeamiento. De seguido nos abocamos a los grandes subsectores protagonistas en nuestro medio: el
Estado, las Obras Sociales, el Privado, y los seguros de ese carcter
Recin entonces se hace referencia a los diversos tipos y niveles de efectores y de redes, y las bases
de su planeamiento con hincapi en la informacin, como sistema de comunicacin, los registros y
clasificaciones que permiten iniciarla.
Dedicamos un captulo, escrito por Daniel Csar Corsiglia, a la asistencia de las emergencias y las
urgencias. Hemos hecho tres introducciones a la gestin, la financiacin y los recursos humanos, los que
deben ser completados en otra instancia, prevista. Tratamos los distintos tipos de evaluacin de la Aten-
cin Mdica.
Mario Alberto Irazusta nos aporta un enfoque sobre la responsabilidad profesional y la litigiosidad
indebida que tanto afecta las relaciones dentro del sector y amenaza su propio funcionamiento.
Finalmente, en esta primera parte, presentamos dos aspectos de la Promocin de la Salud, una gen-
rica, la Nutricin, y otra respecto a una etapa del ciclo vital, el envejecimiento. Cierra esta primer parte,
Silvia Gonzlez Ayala con sendos modelos de proteccin de la Salud: las vacunas y la profilaxis en
viajeros.
Debemos completar temas aqu planteados como introductorios, y agregar un enfoque general sobre
la Investigacin y la Educacin en Salud as como el acceso a las tecnologas y medicamentos.
Nos resta una segunda parte que los incluya y adems incorpore el enfoque Ecolgico junto al
Saneamiento y Control del Medio fsico y social y lo que llamamos, segn una tradicin, la Medicina de
la Actividad Humana: del Trabajo y de la Escuela, del Deporte y de la Recreacin.
Si bien la bibliografa es amplia nos queda referir numerosos trabajos extranjeros y argentinos, autores
de diversas posiciones que valoramos y a quienes estamos obligados a recurrir.
Este es un trabajo de equipo, tanto en lo que hace a contenidos, como a presentacin. Nombramos a
quienes participaron en ambos aspectos como reconocimiento y les agradecemos profundamente. Sin
cada uno de ellos no hubiramos podido emprender la tarea y mucho menos concluirla.
Aunque con numerosos defectos y seguramente errores, incluso con algunos captulos sobrecarga-
dos, quienes lo lean tendrn la generosidad de sobrellevarlos e indicrnoslos para su oportuna correc-
cin. Debe tenerse en cuenta que la elaboracin ha sido prolongada y en los captulos que afrontan
temas de particular dinmica (vg. Crecimiento econmico y Desarrollo humano) los datos y algunas
conclusiones han evolucionado. Con esta salvedad, nos atrevemos a dedicar el esfuerzo a quienes nos
respaldaron a lo largo de la vida sin pasar por alto un breve recuerdo de quienes condujeron la Ctedra
de Higiene, Medicina Preventiva y Social de nuestra Facultad antes que nosotros.
El perfil epidemiolgico de una comunidad exige una respuesta organizada y coordinada con esa
misma comunidad. Esta respuesta ubica a la Salud Pblica en el campo poltico, entendido como el
ejercicio del poder al servicio del bien comn. El acelerado progreso de la ciencia y tecnologa la ubican
tambin en el campo econmico. Las instituciones que tienen a su cargo la respuesta, en todos los
niveles y subsectores, asumen la responsabilidad de brindar prestaciones con calidad y eficiencia.
Finalmente la equidad los debe impulsar a buscar necesidades de Salud de las comunidades y perso-
nas, ms all de atender la demanda espontnea y asegurar que todas ellas, en forma independiente de
su condicin social o econmica y de su cobertura formal, tengan acceso a las prestaciones integrales
que requieren.
Este es un problema caro al pensamiento de Jos Mara Paganini, problema crtico que l ha puesto en
los primeros planos de la Salud Pblica desde su regreso a Argentina, regreso que no ha sido an
valorado con plenitud. La experiencia que Jos Mara acumul en sus largos aos de representante en
diversos pases, alto funcionario de la Organizacin Panamericana de la Salud y a lo ancho de todo el
mundo, sus trabajos y sus libros, vinieron a reflorecer en la Facultad de Ciencias Mdicas de La Plata, en
el Centro Interinstitucional Universitario para la Salud (CINUS)- que dirige- y otras instituciones, como
una avanzada hacia la calidad y equidad de la Atencin Mdica. Debo a su presencia, a su incansable
labor y a su enseanza sanitaria un especial y amigable reconocimiento.
La Plata, septiembre de 2006.
RECUERDOS DE LA CTEDRA DE HIGIENE,
MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
La ctedra que hoy se llama Salud Pblica y otrora Higiene, Medicina Preventiva y Social, tuvo
una trayectoria difcil y conflictiva por la naturaleza de su contenido, de alta implicancia poltica.
No conoc, por razones generacionales, a los primeros Profesores Doctores Plades O. Dezeo y
Carlos V. Carreo que la tradicin seala como figuras de gran jerarqua personal y acadmica.
Me inici cuando conduca la Ctedra, con un alto criterio de ordenamiento y seriedad acadmi-
ca, el Profesor Doctor Julio Csar Loza Colomer, a cuya memoria dedico un respetuoso recuerdo.
Era su adjunto el Profesor Doctor Floreal Antonio Ferrara, con quin mantuve y mantengo dis-
meles enfoques, no obstante lo cual apadrin mi tesis doctoral con respetuosos aportes.
Transcurr mi carrera posterior bajo la direccin de los Profesores Titulares Doctores Luis Ama-
do, cuya bondad y dedicacin impulsan hoy mi homenaje a su querido recuerdo, y Juan Carlos
Alvarez Glves, cuya integridad de profesional, docente y de caballero, motivaron siempre mi
admiracin y agradecimiento. Trabajamos juntos con Vicente Tedeschi, profesor adjunto, profesio-
nal y docente de decisin e impulso, y con Myrtha A. Escudero, posteriormente Profesora Titular, a
quin la vida trunc su conduccin y de quin mantengo un afectuoso recuerdo.
Despus de alternativas complejas se hizo cargo de la Ctedra la Profesora Doctora Mara de los
ngeles Mestorino, entraable amiga, experimentada sanitarista y docente, mdica de hospital y
consultorio, criteriosa y dedicada. Hoy colabora en este trabajo.
El Profesor Alvarez Glves ha hecho una cronologa detallada de la historia de la ctedra, de la
que me valgo y a quien agradezco por su amistad, para citar a estos docentes y recordar a tantos
otros.
La Plata, septiembre de 2006
H. L. Barragn
CAPTULO 1
LINEAMENTOS DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Y DE LA MEDICINA OCCIDENTAL
1.- La historia contribuye al conocimiento de la medicina*
El estudio de la historia no es un lujo. La historia
es una de las fuerzas propulsoras ms potentes de
nuestra vida. A diferencia de los animales, somos
concientes del pasado y el cuadro de nuestra historia
que llevamos en nuestro espritu determina nuestras
acciones en una medida considerable, tengamos o no
conciencia de ello.
(H. Sigerist, 1943)
La visin de la evolucin histrica es una de las vas de acceso al saber sobre la Medicina.
Se trata de una perspectiva de la Medicina:
que valora el presente como superacin del pasado. Los logros de hoy se sustentan en los
de ayer.
que supera la visin estrecha del descubridor. El descubridor de algo nuevo tiende a
pensar que su descubrimiento es fruto y grmen monocausal (Tau L. A., 2005).
que reconoce la paradoja de su poder y su impotencia. Hay una aparente contradiccin
entre las posibilidades teraputicas de la Medicina y sus limitaciones.
Cada etapa y cada momento deja su aporte y su mensaje.
Sin embargo las formas de interpretacin del pasado, respecto de la enfermedad y la salud,
subsisten en determinadas subculturas o circunstancias actuales (vg. interpretaciones mgicas,
concepto de enfermedad-pecado).
La visin histrica de la Medicina es tributaria de una cultura y no puede prescindir de una
concepcin de la Historia.
El enfoque de este captulo, escrito por un mdico, es fruto de una elaboracin personal y de su
visin sobre el mundo, la historia y Dios como providencia misteriosa y por consecuencia real (Tau
L. A., 1994, 2005).
A diferencia de las culturas antiguas, la judeo-cristiana concibi al hombre como imago Dei y
a la humanidad con un origen y un destino comn a lo largo de una evolucin lineal, en una historia
de la Salvacin (Kahler, 1946:143). La cultura judeocristiana considera al hombre como persona
con alma inmortal, con una vida trascendente a la muerte y concibe a la historia como obra de la
accin humana libre con la intervencin de la providencia de Dios.
Aunque condicionado, el cambio histrico, no se debe a una sola sino a diversas causas que
varan en cada coyuntura temporal (Tau, 1994, 2005).
* Se agradece el asesoramiento histrico del Dr. Luis Angel Tau.
Se intentar describir en grandes lneas el camino recorrido por la Medicina su saber y sus
servicios a travs del tiempo para reflexionar sobre su presente y su futuro.
2.- La historia puede considerarse en diferentes perspectivas
La historia es un recuerdo de lo que fue al servicio
de la esperanza de lo que acaso sea.
(Lain Entralgo, 1964)
En el marco de la visin apuntada, se concibe una Medicina que en su trayecto fue configurndose
como:
histrica: se inserta en el transcurso de los acontecimientos humanos a travs del decurso
temporal.
social: forma parte de la trama y de la vida de la sociedad.
personalista: mira al hombre como persona en todas sus dimensiones: biolgica, psquica
y social.
integral: no se limita a la curacin porque sabe que no todas las enfermedades son curables
pero todos los enfermos son cuidables, an los moribundos.
preventiva: todo acto mdico es preventivo, desde el control de riesgos o comienzo de
enfermedad, de su progreso o complicacin, de incapacidad o muerte, de soledad o
desesperacin [Cuadro 2.a].
Medicina e Historia
Cuadro 2.a
La evolucin de la Medicina refiere, entre otros aspectos, la trayectoria histrica de sus
protagonistas: mdicos y miembros de equipos de salud, personas singulares segn las etapas y las
culturas.
La Medicina sufri crticas que se plasmaron en obras clsicas, como las Comedias de Aristfanes
en Grecia (s. V a.C), y las de Molire en Francia (s. XVII). Tales criticas, justas o injustas, continuaron
hasta la actualidad. Sin embargo no afectan la consideracin social que el saber mdico alcanz en
el rango de las ciencias, y la apreciacin cultural que su ejercicio merece como actitud y oficio de
servir al enfermo (Tau, 1994, 2005).
Los mdicos naturalistas desde Hipcrates, supieron de sus limitaciones. Probablemente por
eso su prioridad era conservar la salud a travs de dietas, gimnasia, normas de higiene y estilos de
vida. Por eso tambin sus pacientes eran de clases acomodadas. Ms amplia era la clientela de los
barberos-cirujanos por sus habilidades traumatolgicas. Cuando sobrevena una epidemia tambin

histrica
(en el tiempo)

social

integral personal preventiva

Medicina

eran precarios los auxilios que podan ofrecer por el desconocimiento patognico. Cuando la peste
arrasaba Pars (1345) el rey de Francia consult a los doctores de la Sorbona y respondieron que ella
se deba a una conjuncin de planetas que haba generado los miasmas de la enfermedad (Watts,
2000:34). A partir de una concepcin equvoca los mdicos resultaban ineptos para curar en estas
circunstancias.
En los ltimos aos la Medicina ha sido blanco de crticas despiadadas por parte de una corriente
de antimedicina encabezada por Ivan Illich (Cfr. Nemesis Medicale Lexpropiatin de la sant.
Seuil, Pars, 1975).
A pesar de ello la Medicina en su evolucin y como oficio social se funda en una actitud y oficio
solidarios con la persona y la comunidad: ha tendido a elevar el rango del enfermo y el nivel de la
cultura.
Es cierto que el logro de su saber actual le cost etapas con muchos errores y pocos aciertos y
hasta desvaros que se disimularon, entre otros factores, porque la poblacin no tena mayores
expectativas en ella.
Desde el siglo XIX se produjo una creciente medicalizacin de la enfermedad y otros fenmenos
como la salud y la vida misma. Recin la sociedad valor en plenitud la Medicina a principios del
siglo XX, y progresivamente en su transcurso.
3.- La actitud mdica nace como solidaridad
Se tomarn como puntos de partida de la evolucin de la Medicina:
- La enfermedad es compaera indivisible de la vida (Castiglioni, 1941).
- Donde hay vida, hay posibilidad y concrecin de enfermedad.
- La Medicina nace frente a la enfermedad humana como expresin de solidaridad.
- Nace como actitud: frente a un enfermo o herido hay dos posibilidades:
ayudarlo
abandonarlo
La actitud mdica (Lain Entralgo, 1964) es la de quin ante un enfermo o un herido se decide
por la ayuda y rechaza la tentacin del abandono [Cuadro 3.a].
Actitud y Oficio Mdico
Cuadro 3.a
Ayudarlo no quiere decir aplicar medios tcnicos o cientficos, ni quiere decir curarlo. La ayuda
comienza en el consuelo (compartir la soledad) y la compasin (compartir el padecimiento, afliccin
o dolor) y en todos los casos implica un compromiso.

Actitud Mdica

ayudar
Alternativa
abandonar

Oficio Mdico hbito de
Los pueblos y la enfermedad
En el perodo de formacin de la medicina se desconocan las enfermedades y con el desarrollo de
la misma se les fue poniendo nombre con el diagnstico. Tuvo que elaborar la patogenia para superar
los tratamientos empricos. Muchas enfermedades acechaban a pueblos sobre los que descargaban
epidemias mortferas, sembraban miedo y terror, desorganizaban sociedades y familias y cambiaban el
curso de los fenmenos histricos.
Dice Mc Neill: Este libro (Plagas y pueblos) se propone colocar la historia de la enfermedad
infecciosa dentro del reino de la explicacin histrica, mostrando cmo los diversos esquemas de
circulacin de la enfermedad han afectado la marcha de los asuntos humanos, tanto en la edad antigua
como moderna (Mc Neill, 1984).
Entre los decisivos encuentros entre el hombre y la enfermedad explica cmo los aztecas,
diezmados por la viruela, no pudieron perseguir a los espaoles de Hernn Corts derrotados
(Tenochtitlan, 1520).
El largo contacto del hombre con algunos microparsitos puede generar inmunidad o mutua
adaptacin.
El encuentro del hombre con el Plasmodium falciparum fue tardo y siendo el mosquito Anopheles
un vector resistente al parsito, gener la forma ms grave de paludismo (Mc Neill, 1984).
Las enfermedades infecciosas durante milenios fueron enigmas cuyo carcter disimularon
explicaciones vanas, porque no hace ms de dos siglos que los microbios pudieron verse.
Poco despus que Hait declarara su independencia, un ejrcito francs desembarc para recuperar
la isla pero fue diezmado por la fiebre amarilla (Mc Neill, 1984:270).
El proyecto francs del canal de Panam fracas en la dcada de 1880, por la letalidad de los
trabajadores contagiados de fiebre amarilla y paludismo. El canal se inici en 1901, cuando los
norteamericanos sanearon la zona, corroborada ya la teora de Finlay.
La plaga ms grave, ubicua y actual que afect y afecta a la humanidad es la hambruna, a la que no
se referir en este captulo sino precediendo o sucediendo a las epidemias.
Recuadro 1
4.- El hombre primitivo enfrent un medio hostil
Organizado en pequeas bandas trashumantes nuestros primeros congneres vivan a la
intemperie, en un presente avasallador y en vigilancia perpetua frente a un medio agreste y hostil
(Kahler, 1946). En la sola perspectiva de la naturaleza y el tiempo presente y con pocos mecanismos
de defensa, eran altamente vulnerables a todas las agresiones.
Los grupos eran de pocas personas y vivan aislados entre s. La conciencia humana no alcanzaba
a discernir la multiplicidad de fuerzas que generaban bienes y males. El estado de vigilancia
permanente no alcanzaba a satisfacer su sentimiento de seguridad y el temor presida la vida grupal
(Kahler, 1946:35 y ss) [Cuadro 4.a].
Hombre prehistrico
Cuadro 4.a
sumergido en medio hostil

viva el presente vigilancia continua

grupo pequeo y nmade

hombre primitivo vulnerable
La participacin en la vida de los animales y las plantas, era grupal y generaba una solidaridad
grupal. El individuo transcurria su vida propia como parte de la especie y del grupo. La divisin del
trabajo era funcin del sexo y la edad. Las responsabilidades y culpas eran colectivas (Kahler, 1946:32).
Aquella solidaridad, limitada al grupo, enraizaba en que el mismo estaba formado no slo por
los vivos sino tambin por los muertos. De la vivencia de un absoluto presente, el hombre del
paleoltico se abri a la percepcin del pasado invadido tambin por las fuerzas visibles e invisibles
que surgan de la naturaleza. La muerte no implicaba un lmite, los muertos en general, desde la
tumba, se reencarnaban o marchaban a otro lugar donde sobrevivan. Esta visin llev al cuidado de
los muertos, que no estaba exento de temor (Tau, 2005).
En la veneracin de los antepasados, sobre cuyas tumbas se celebraban ritos como formas
primigenias de altares, tambin se veneraban cosas de la naturaleza, plantas o animales, que
simbolizaban el origen de cada clan, denominados los ttems (Kahler, 1946:47).
No siempre se cuidaba al enfermo o al moribundo, muchas veces se le abandonaba o se adelantaba
el desenlace (Tau, 2005)
1
.
Sin embargo hay rastros en la Prehistoria de que el homnido de la especie Neanderthal (entre
150.000 y 40.000 aos a.C.) tenda a cuidar a sus enfermos: decisin por la ayuda.
Parece haber habido dos fenmenos culturales en esa antigedad que expresan valores: el
cuidado de los enfermos y el entierro de los muertos, este ltimo como rito purificador del cadver
como tab (Childe, 1964:21)
2
[Cuadro 4.b].
Grupos prehistricos
Cuadro 4.b
El hallazgo de crneos sin dientes, con signos de sobrevivir a pesar de no preservarlos, indica
que ya daban de comer a los desdentados.
La ayuda se limitara a procedimientos empricos, instintivos o imitativos de los animales.
El entierro de los muertos, por su parte, se relaciona con el animismo y el temor a supuestos
daos que podan producir sus espritus vagando. Era una solidaridad limitada a ciertos miembros
del grupo y estaba contaminada con aquel temor (Tau, 2005).
La Actitud Mdica es el punto de partida de lo que se denominar deseo de servir y que se
presenta como una de las lneas-fuerza en la evolucin de la Medicina.
La Medicina nace porque hay valores en el corazn del hombre que le impulsan a servir a los
enfermos y a los heridos [Cuadro 4.c].

Ayuda

sanos vivos enfermos

fuente de grupo cuidado y
sabidura entierro

muertos
1 Grupos tnicos arcaicos, estudiados por los antroplogos en los siglos XIX y XX, abandonaban a sus enfermos. Tales los
kubu de Sumatra, los zparos de Nueva Caledonia y los esquimales. En el mundo moderno hay formas sutiles del abando-
no mas graves an porque ya se consolid la nocin de persona, desconocida en algunos grupos arcaicos.
2 Recurdese el drama de Antgona que desafa la orden del tirano Creonte, para enterrar el cadver insepulto de su
hermano Polinice. La obra de Sfocles (441 a.C.) present una figura que inspir a grandes dramaturgos (vg. Racine,
Cocteau, Anouilh, Brecht). En la literatura argentina Leopoldo Marechal escribi Antgona Vlez.
Lneas-Fuerza de la Medicina
Cuadro 4.c
5.- El oficio mdico naci en la Revolucin Neoltica
La alimentacin en las culturas paleolticas se obtena de la caza, la pesca y la recoleccin de
frutos. Esta dependencia del medio y del clima, mantena harto reducidos los grupos humanos, la
hambruna produca alta mortalidad.
La Revolucin Neoltica, entre 6.000 y 12.000 aos de antigedad, permiti producir alimentos
por la labranza y la domesticacin de animales. Se logr tener excedentes alimentarios y almacenarlos
y llev a una creciente divisin del trabajo. Ya no todos tenan que proveer alimentos y se formaron
gobiernos, burocracias y artesanas. Los grupos se hicieron sedentarios, arraigados al suelo, naci la
aldea y con ella la organizacin de la vida comn (Romero, J.L., 1971:7).
Los grupos humanos se hicieron ms numerosos, convivieron en ncleos cada vez mayores y se
concentraron los enfermos.
La misma comunidad reconoci a figuras que, en la divisin del trabajo, se ocupaban de cuidar
a los enfermos. Al principio puede que la mujer y los ancianos cuidaran a los enfermos de la familia
y del grupo.
A medida que la concentracin de enfermos era mayor y sus expectativas de cuidado ms
grandes, se defini una divisin del trabajo, y los brujos y hechiceros se ocupaban de ellos. Fue una
primera forma de oficio mdico [Cuadro 5.a].
Oficios y divisin del trabajo. Races del oficio mdico.
Cuadro 5.a
El oficio mdico era el de quin, tena por misin y hbito cuidar a los enfermos. Su rol era
decidirse por la ayuda y rechazar la tentacin del abandono.
Deseo de bienestar

Deseo de saber Deseo de servir

grupos revolucin grupos Oficio
nmades neoltica sedentarios Mdico

caza domesticacin
pesca agricultura
recoleccin excedente

divisin trabajo divisin mayor
por sexo y edad del trabajo
Este oficio busc una ayuda ms integral que el consuelo y la compasin. Us procedimientos
instintivos o empricos, y mgicos o sacerdotales, para cuidar de los enfermos. Despus intent
interpretar la causa y el proceso de las enfermedades.
En el oficio mdico se gest una primera semilla de lo que se llamar aspiracin o deseo de
saber y que se presenta como una segunda lnea-fuerza en la evolucin de la Medicina.
Estas lneas-fuerza, deseo de servir y deseo de saber, se centran en la ayuda como actitud o por
oficio. El deseo de bienestar, tercera lnea-fuerza, surge del reclamo de la comunidad por su salud
y la de sus enfermos.
Los hombres del Paleoltico y del Neoltico dejaron marcas de sus enfermedades
Quedan rastros de que el Pitecntropo, hombre de Java, usaba el fuego (Sendrail, 1983:25) hace
700.000 aos (Hoebel, 1961:25). En restos de hombres fsiles, que coman carne cruda, no se encontraron
signos de caries ni de raquitismo, relacin considerada causal (Sendrail, 1983:11). En cambio sus huesos
presentaban signos de reumatismo. Los rastros de traumatismos y violencias son abundantes en el
hombre prehistrico. Los neanderthalenses exhiben osteofitos de artrosis vertebral y coxartrosis,
relacionadas con la posicin encorvada de la marcha. La carne cocida le produca caries y desdentamiento
por piorrea alveolar.
Los grupos humanos sedentarios en una regin, aumentaban su nmero. Los cazadores y recolectores
peregrinaban en busca de alimentos y dejaban sus residuos en lugares abandonados. En los poblados
sedentarios, en que la acumulacin de excretas permaneca con sus productores, es donde aparecieron
las primeras enfermedades infecciosas (Diamond, 1998:235).
El uso del fuego para la coccin de los alimentos mejor las condiciones de alimentacin pero se
perdieron con ella algunas vitaminas y micronutrientes. Se hicieron ms frecuentes el raquitismo, el
escorbuto y las caries (Sendrail, 26:31).
La densidad de poblacin creci en las aldeas dando oportunidad a la expansin de la tuberculosis:
se encontraron columnas vertebrales aquejadas de mal de Pott.
La trepanacin craneal con sobrevida, de acuerdo a las cicatrices, es referida a distintos pueblos
prehistricos y antiguos. Una de las hiptesis es su aplicacin a enfermedades mentales segn la
concepcin de que el orificio permitira salir a los malos espritus (Sendrail, 1983:32).
Las enfermedades encontradas en restos fsiles humanos o animales generaron una ciencia, la
Paleopatologa, as llamada por Marc Armand y Ruffer.
Recuadro 2
6.- El oficio mdico gener interpretaciones patognicas.
Quienes asumieron el oficio mdico no slo buscaron un cuidado ms integral en procedimientos,
sino tambin una interpretacin de la causa y proceso de la enfermedad.
Esta interpretacin transit etapas que pueden ser las siguientes:
Interpretacin EMPRICA: se limita a las enfermedades externas o traumatismos, su
causa es la penetracin o el choque con un cuerpo extrao visible (vg. flecha, piedra,
cada)
Interpretacin ANIMISTA: el cuerpo extrao visible no permite explicar las
enfermedades internas y probablemente all nazca la relacin causal con el cuerpo
extrao invisible, algo como un principio vital independiente de los cuerpos, anmico.
Esta accin anmica slo puede inscribirse en una concepcin de convivencia e
interaccin de dos mundos superpuestos: uno visible natural, uno invisible o extranatural.
Interpretacin MGICA: la magia tanto antigua como actual, es un intento instrumental
de dominar potencias ocultas. Tiene una elaboracin simblica mayor que el animismo.
No se resigna a las limitaciones y, sin procedimiento discursivo, encuentra un atajo
entre el conocimiento y el poder (Mumford, 1971:54). Renuncia a la interpretacin de
la enfermedad por causas inmediatas y apela a las causas mediatas provenientes de
aquellas potencias que generan males a las personas o grupos
3
. El mito no es nicamente
una narracin que se cuente sino una realidad que se vive. No es un hecho aislado de
la cultura sino que la conforma en su totalidad (Malinowsky, 1974:14). El rito actualizaba
el mito, lo expresaba dramticamente como afirmacin de ciertos ordenamientos sociales
o csmicos. El rito mgico sobre el enfermo responde al mito sobre el origen de la
enfermedad (Barfield, 2000:451).
Interpretacin SACERDOTAL: numerosas religiones antiguas conceban un mundo
sobrenatural de dioses que interactuaban con el mundo de los hombres, que dictaban
ciertas normas y prevean sanciones por su violacin. Estas sanciones se interpretaban
como causa principal de las enfermedades (enfermedad-pecado). En una religin politesta
suele haber dioses buenos y dioses malos. La religin es la afirmacin de la creencia en
dioses o en un Dios nico con quien es posible relacionarse. Intenta ser una respuesta a
las preguntas ltimas sobre el sentido de la vida y de la muerte.
Cada interpretacin generaba sus procedimientos mdicos que enriquecan los instintivos y
empricos:
la emprica se centraba en la enfermedad o la herida y usaba procedimientos instintivos o
empricos.
la animista y la mgica, se centraban en la figura del hechicero, supuesto poseedor de
poderes misteriosos frente al proceso misterioso de la enfermedad.
la sacerdotal, se centraba aunque negativamente en la figura del enfermo, protagonista
o posedo de la causa de su enfermedad (pecado o falta) ya que relaciona enfermedad y
pecado.
Asimismo de cada interpretacin nacan:
- procedimientos prcticos, en la emprica.
- ritos de extraccin de supuestos elementos anmicos, o de retorno del alma escapada del
cuerpo y amuletos preventivos, en la mgica.
- exorcismos, sacrificios, penitencias, ofrendas y oraciones, en la sacerdotal [Cuadro 6.a].
Interpretaciones antiguas
INTERPRETACIN EMPRICA: DESTACA LA ENFERMEDAD
INTERPRETACIN ANIMISTA Y MGICA: DESTACA LA FIGURA DEL HECHICERO
INTERPRETACIN SACERDOTAL: DESTACA LA FIGURA DEL ENFERMO-PECADOR
Cuadro 6.a
Estas interpretaciones que tuvieron vigencia en culturas antiguas, influyen an en el inconsciente
personal y colectivo, especialmente en situaciones crticas (vg. sentimiento de culpa frente a
enfermedades de la descendencia).
Por otra parte esas interpretaciones y sus procedimientos tuvieron alguna eficacia, cuidaron y
seguramente curaron enfermos y, en general, sus oficiantes fueron respetados.
3 El antroplogo E. Evans Pritchard hizo estudios de campo entre los azande, pueblo de Sudn, que conceba a la muerte
como efecto mgico de los brujos. Con motivo del aplastamiento de un hombre que estaba en un granero que se derrum-
b, el grupo atribuy la muerte a un brujo. El antroplogo adujo que el granero se haba derrumbado porque sus pilares
estaban podridos (causa inmediata), lo que estaba a la vista. Los azande insistieron en el brujo (causa mediata) porque sino
por qu se derrumb cuando estaba a dentro ese hombre y no otro? Parecen responder, con su concepcin mgica, a las
cuestiones causales ltimas (Barfield, 2000:325).
7.- La Medicina Mesopotmica y Egipcia reunieron los primeros saberes
Las grandes culturas del Medio Oriente desarrollaron poderosos imperios desde alrededor del
IV milenio a.C., asentados en los valles de la Mesopotamia y el Nilo.
Los antiguos totems fueron elevados a dioses y configuraron los panteones politestas. As, las
religiones tribales se convirtieron en religiones que trazaban cosmogonas sobre el origen del hombre
y le definan un destino segn leyes aplicadas por sus sacerdotes.
El hombre qued claramente diferenciado del resto de la naturaleza y de los dioses, y la vida
social ordenada segn ritos y leyes. El rey sagrado fue una primera concepcin de la individualidad
aunque slo limitada a l (Kahler, 1946).
En la Mesopotamia asitica las civilizaciones se sucedieron durante 5 milenios (Kinder H. y
Hilgemann, 1980:27)
4
.
La civilizacin babilnica tuvo un rey recordado, Hammurabi. Su cdigo, basado en la ley del
talin una forma de limitar la venganza (Tau, 2005) (circa 1700 a.C.) tena por objeto disciplinar
a los libertinos y a los malos e impedir que el fuerte oprima al dbil (Aimard y Auboyer, 1971:164).
Dict normas de salud, honorarios mdicos y castigos por falta de responsabilidad profesional en las
prcticas quirrgicas.
En las civilizaciones semitas haba en la enfermedad una suerte de individualizacin del enfermo
que generaba, por el pecado, su propia dolencia. Para los asirios la palabra shertu nombraba por
igual a ambos: enfermedad y pecado.
Los procedimientos teraputicos se entrelazaban entre confesiones y adivinaciones. Las primeras
surgan de interrogatorios: Has excitado al padre contra el hijo... dicho s por no... usado falsas
balanzas....
La adivinacin y el exorcismo, las plegarias y sacrificios de animales ante la enfermedad hacan
de la medicina una actividad sacerdotal.
Los sacerdotes mdicos se educaban en escuelas de los templos y los haba de diversas jerarquas.
Recurran a la adivinacin sobre hgados de animales sacrificados (hepatoscopa), a la astrologa
para precisar las dosificaciones y a una amplia herboristera acompaada de plegarias [Cuadro 7.a].
La medicina babilnica

medicina sacerdotal medicina emprica
(ciruga)

enfermedad-pecado normas y penas para el
exorcismos medico. Cdigo de Hammurabi
confesiones (c. 1700 a.C)
sacrificios
adivinacin
herboristera
4 La sumeria tuvo las primeras ciudades-estado. Controlaron las inundaciones aprovechndolas para el riego (Romero,
1971:12). Usaron ladrillos cocidos para construcciones. Iniciaron la escritura cuneiforme (IV milenio a.C.). Pueblos semi-
tas vecinos los invadieron y fundaron el imperio Acadio (III milenio a.C.). Alrededor del 1100 a.C. los asirios conquistaron
la Mesopotamia y construyeron ciudades provistas de acueductos. La biblioteca de Nnive (circa 640 a.C.) contena obras
mdicas (Aymard y Auboyer AO:206). Los caldeos, en el siglo VII a.C., fundaron el imperio neobabilnico. En el siglo VI
a.C. los persas dominaron la Mesopotamia. Al cruzar a Europa fueron detenidos por la coalicin de las ciudades griegas
(Guerras Mdicas) y en el siglo IV fueron conquistados a su vez por el macedonio Alejandro Magno.
Cuadro 7.a
La civilizacin egipcia dur alrededor de 3.500 aos. La religin era politeista y arcaizante,
miraban el pasado y se fortalecan en el culto de los muertos sobrevivientes en otra vida. Erigieron
pirmides y monumentos funerarios para honrarlos
5
.
Imhotep, Gran Visir del faran Zozer (2600 a.C.) era a la vez arquitecto y mdico (Haggard,
1962:54). Como tal escriba proverbios sanitarios y cuidaba enfermos.
Los templos construidos en honor de Imhotep oficiaban de hospitales y acumulaban enseanzas.
En Menphis aprendi Hipcrates esas enseanzas. El clima seco permiti conservar su historia, sus
momias y sus costumbres registradas en papiros con escritura jeroglfica.
El papiro mdico ms antiguo es el Kahun. En el papiro descubierto por el arquelogo Edwin
Smith, (siglo XVII a.C.) se describan casi 50 casos quirrgicos y su tratamiento. El de George Ebers
(siglo XVI a.C.) enumera tratamientos medicamentosos e incluye encantamientos mgicos
6
.
Sin embargo anotan ciertas precisiones anatmicas y elucubraciones fisiolgicas. Dicen que por
el pulso el corazn habla por los vasos a todos los miembros. Asimismo en patologa esbozan
elementos asimilables a la posterior teora humoral de Hipcrates (Lain Entralgo P., 1978:19).
En el antiguo Egipto haba mdicos de diversas jerarquas, en su mayora especializados.
Aprendan en los templos, envuelta la enseanza en un carcter esotrico (Sendrail, 1983:77). Evitaban
tratar a los enfermos que consideraban incurables, como haran tambin los mdicos de la Antigua
Grecia (Lyons y Petrucelli, 1980:382). Usaban un nutrido arsenal de hierbas y medicamentos
administrados por diversas vas, junto a plegarias contaminadas de magia. Sin embargo eran buenos
observadores y hacan exmenes cuidadosos. Algunas enfermedades se prevenan con normas de
higiene y vida sana.
El proceso de embalsamar los cadveres era acto religioso y tcnica refinada. Sin embargo no
parece haber hecho aportes importantes a la anatoma y a la medicina (Haggard, 1962:53).
En restos de viviendas de la clase rica se encontraron instalaciones sanitarias de reserva de agua
y eliminacin de excretas. Todas las clases seguan normas de higiene personal y pblica (Lyons y
Petrucelli, 1980:391) [Cuadro 7b].
La medicina egipcia
Cuadro 7.b
5 En Egipto se confrontaron dos religiones: la de Osiris, dios de carcter terrestre y de ultratumba, extendida en las clases
populares, y la del dios-sol, Ra, que redima a sus fieles de la muerte y los elevaba vivos al cielo, extendida en la clase
gobernante (Tau, 1994:16). Bajo una monarqua unificada en el faran, considerado hijo del dios solar Ra, y una adminis-
tracin eficiente, se consolid el imperio sobre el dominio de las aguas del Nilo y de las tierras que se extendan en una
meseta de fcil defensa. La era de los imperios se inici alrededor del 2850 a.C. A partir del 2650 se construyeron los
hpogeos, mastabas y pirmides destinadas a los muertos. Siguieron guerras civiles e invasiones hasta que se configur el
Imperio Nuevo. Egipto fue dominado por los asirios en el siglo VII, los persas en el siglo VI, Alejandro Magno y sus
sucesores en el siglo III, y por los Romanos en el ao 30 a.C. Desde el panten de sus dioses, que aseguraban la vida
ultraterrena, provenan los bienes y tambin los males como la enfermedad. Se distribuan entre ellos las funciones de la
salud, por un lado, y las causas de las enfermedades por otro.
6 Los papiros Hears, el de Londres, el de Berln, y el de Chester Beatty, ms recientes, enfocan el tratamiento de diversas
enfermedades.
Imhotep (2600 a.C.) Papiros mdicos principales

Gran Visir
Edwin Smith (s. XVII a.C.)

Templos de Salud Ebers (s. XVI a.C.)
medicina sacerdotal
emprica
Los enfermos en los imperios de Medio Oriente
Conocer es, en primer lugar, nombrar
M. Sendrail, 1983:41
El diagnstico del mdico babilnico a la cabecera del enfermo era pronunciar el nombre del
dios o del demonio que produca el mal: es de la mano de Isthar o de la mano de Asmas y
sucesivamente, o afirmar: no hay golpe (sobrenatural).
Las enfermedades se agrupaban conforme al sndrome. As, la mala tos y el mal del desgarrn,
este ltimo llamaba a la hemoptisis, afectaban al sistema respiratorio. La ictericia se relacionaba
con un demonio; la mano del espectro coincide en sus sntomas con la meningitis.
Las Lamentaciones del profeta Jeremas describen los males de los hebreos bajo cautiverio y entre
ellos el posible escorbuto.
Recuadro 3
Los enfermos en el antiguo Egipto
Los egipcios atribuan la enfermedad a la fragilidad humana y a la accin de demonios. Los
papiros describen cuadros asimilables a la epilepsia, la bilharciasis, la equinococosis, la lepra y otras
enfermedades (Mc Neill, 1984:42-44).
La nmina patolgica padecida en el antiguo Egipto es amplia: rastros de mal de Pott y artritis en
momias e imgenes; signos de viruela, bacilos de peste en ganglios y marcas de antracosis en pulmones
momificados, referencias a ceguera por tracoma (Lyons y Petrucelli, 1980:92).
Autopsias en momias han dejado signos de neumonas, litiasis renales y biliares y cirrosis (Lyons
y Petrucelli, 1980:91).
Recuadro 4
8.- La Medicina Hebrea hizo de la higiene norma religiosa
Los hebreos migraron hacia Palestina encabezados por Abraham, el Padre de la Fe, desde Ur
(c. 1800 a.C.) como lo relata el Gnesis
7
y se instalaron en la Tierra Prometida guiados por Moiss
(c. 1295 a.C.) segn lo relata el xodo.
Israel trajo al mundo el mensaje del monotesmo, la fe en un Dios nico, espiritual, trascendente
y a la vez, cercano al hombre. La fe de Israel va madurando al impulso de una pedagoga providencial
(Jaspers, 1973), que es progresiva y tiene puntos clave como la retribucin del bien, la existencia del
mal y la vida sobrenatural, purificada por los profetas (Tau, 2005).
Durante siglos la concepcin de la enfermedad como efecto del pecado tuvo vigencia en Israel.
Pero a una altura de su historia, los Libros Sagrados ponen en crisis el concepto de enfermedad-
pecado. Toma una tradicin de los pueblos semticos, el drama de Job: si la causa de la enfermedad
es el pecado y Job no pec, como lo reivindica ante sus amigos, cul es la causa de la enfermedad
de Job?
8
.
7 Dos siglos despus, parte del pueblo hebreo se exili en Egipto, donde fue esclavizado y luego liberado por Moiss haca
el 1295 a.C. En el Monte Sina, Moiss recibi las Tablas de la Ley como sello de una Alianza con Dios. El pueblo se instal
en Palestina gobernado sucesivamente por jueces y reyes. Salomn, hijo de David, construy el templo de Jerusaln donde
se guard el arca de la Alianza. Entre divisiones, conflictos y apostasas, el pueblo hebreo recibi el mensaje de los
profetas, una de las enseanzas ms altas de la historia.
En el 587 a.C. los babilonios destruyeron Jerusaln y llevaron a los hebreos al cautiverio. Bajo dominio persa, parte de ellos
volvi a Palestina, reorganiz la nacin y reconstruy el templo. En el 332 a.C. cayeron bajo el poder de Alejandro Magno,
y en el 63 a.C. bajo el imperio Romano. Gobernando Roma el emperador Augusto, naci Jesucristo.
8 El mensaje del libro de Job es de un orden superior: a travs del problema del mal fsico quiere presentar los lmites del
tiempo, del saber y del poder del hombre, y a travs de la curacin, el tema bblico central: el valor salvador del dolor y del
sufrimiento permitido por Dios y la Salvacin final proveniente de l (Tau, 2005).
El dilema de la enfermedad del justo Job pone en crisis la concepcin antigua de la patogenia.
Israel tena una medicina sacerdotal ms por su concepcin de que Dios era el verdadero
sanador que por la patogenia de la enfermedad-pecado que se pone en crisis en el libro de Job.
Dispona tambin de mdicos empricos reconocidos. El elogio formal del mdico en las Escrituras
es tardo. Dice el libro del Eclesistico (siglo II a.C.):
Atiende al mdico antes que lo necesites que tambin l es hijo del Seor.
Pues del Altsimo viene la ciencia de curar y el rey le hace mercedes. La
ciencia del mdico le hace andar erguido y es admirado de los prncipes.
El Seor hace de la tierra los remedios y el varn prudente no los desecha
(Eclesistico, 38:1 al 4).
El Talmud, que rene la tradicin hebrea alejandrina y mesopotmica (VII) (Tau, 2005), hace
referencias mdicas. Rene enseanzas recogidas de diferentes culturas en oportunidad de las
disporas sufridas por el pueblo judo.
La medicina hebrea, aport reglas de higiene con categora de sagradas y tendi a la asistencia
igualitaria del enfermo. Tena, como en el descanso sabtico, normas sociales precursoras [Cuadro 8.a].
La Medicina hebrea
Cuadro 8.a
Su cumbre en la Edad Media fue Maimnides, que aprovech la enseanza naturalista de la
medicina griega y la filosofa aristotlica, sin abandonar la fe de su pueblo.
Los enfermos de Israel
La patologa de Israel apenas se avizora en las Sagradas Escrituras. El tema de la enfermedad, el
pecado original y el destino del hombre, como parte de un plan providencial se entrelazan en el
tema de la Salvacin. Muchas de las dolencias y an las pestes relatadas en el Antiguo Testamento
coinciden en general con las de otros pueblos vecinos.
El control de la lepra quedaba en manos de los sacerdotes de Israel. Ellos la diagnosticaban sobre
la base de signos semiolgicos y definan la curacin.
En relacin la circuncisin de los varones como expresin de la Alianza, el Talmud hace una
referencia, nica entre los pueblos antiguos, a lo que hoy es la hemofilia cuya deteccin en un
primer nio exima del rito a los hermanos subsiguientes (Sendrail, 1983:93).
Recuadro 5

Hebreos enfermedad: fruto de un pecado contra
el Dios nico?

normas de medicina sacerdotal crisis: enfermedad del justo Job
higiene colectiva penitencia
sacralizadas oracin
sacrificios -mdicos empricos
-elogio en el Eclesistico
-enseanzas en el Talmud

asistencia igualitaria del enfermo
9.- La Medicina Griega abrev en el pensamiento racional
La cultura griega
9
forj su medicina desde el mbito popular y militar; la popular tuvo un componente
emprico y otro religioso que se desarroll en los Templos de Esculapio (Asclepios) y con sus sacerdotes
(asclepades).
La medicina militar se exhibe en la obra de Homero que revela amplios conocimientos anatmicos y
de tratamiento de heridas. Esta prctica era parte de la formacin de los guerreros. En esa obra, los mismos
hroes atendan heridos. Tambin hay mdicos a quienes se les atribuye ascendencia divina.
La causa de la peste en la Ilada y los conjuros de la Odisea son de raz religiosa. Esta raz se expresa
tambin en el culto de Apolo, como dios sanador, en los templos de la isla de Delos y en Delphos despus.
En este ltimo, la pitonisa anunciaba y los sacerdotes respondan consultas sobre poltica y salud.
El dios de la Medicina era Esculapio (Asclepios) hijo de Apolo y discpulo de Quirn. A este centauro
mtico le cant Pndaro como hroe sanador de todas las dolencias, que tena un corazn amigo de los
hombres. Quirn aplicaba races curativas a la lcera que padeca en su propio costado, era al mismo
tiempo mdico y enfermo.
En los templos de Esculapio, alrededor del siglo VII a.C. (Rof Carballo, 1964), los enfermos pasaban en
incubacin haciendo ofrendas mientras los asclepades interpretaban sus sueos y les aplicaban teraputicas
empricas.
La escuela jnica, Tales de Mileto entre los primeros, pensaron una nueva idea de la physis (naturaleza)
no slo como admirable y armnica sino como al alcance del conocimiento y de la influencia humana. El
hombre y su salud quedaban dentro de la naturaleza.
El primer texto mdico naturalista se atribuye a Alcmeon de Crotona, que vivi en esa ciudad de
cultura griega del Sur de Italia, la Magna Grecia, en el siglo VI a.C [Cuadro 9.a].
La medicina griega
9 La cultura Cretomicnica, en el Mar Egeo, se desarroll entre los siglos XVI y XII a.C.. Los dorios del norte, en el siglo XII a.C.,
dominaron la pennsula griega. En las ciudades (polis), la principal Atenas, desde el siglo VII, se alternaron gobiernos de reyes,
aristcratas y tiranos que intentaban reducir el poder de los nobles (Kinder y Hilgemann, 1980). Entre el siglo VII y V a.C. las polis
griegas fundaron colonias, como estrategia ante al aumento de poblacin, impulsaron el comercio, conformaron un sentimiento
comn de panhelenismo dominado por Atenas y una talasocracia en el Mediterrneo. Homero se refiri alrededor del 750 a.C. sobre
la guerra de Troya librada en el siglo XI a.C.: la Ilada y la Odisea. La expansin persa confront, en el siglo V, con las ciudades griegas
que detuvieron el empuje asitico a las puertas de Europa (Guerras Mdicas). Pericles dio nombre al Siglo de Oro ateniense, reform
las instituciones, extendi el comercio y promovi el arte. Atenas y Esparta evolucionaron como potencias entre las dems ciudades y
terminaron por enfrentarse en la Guerra del Peloponeso. La cultura griega se escribi en las epopeyas homricas, las obras de Hesodo,
el teatro de los trgicos y en filosofa con Scrates, Platn y Aristteles, entre los ms notables. Los cultos antiguos se conjugaron en la
religin olmpica identificando a sus dioses a diferencia de los semitas con los fenmenos naturales. Se multiplicaron cultos de
misterios en torno al problema del destino humano al que los antiguos griegos procuraban responder.
Cuadro 9.a
enfermedad - como castigo
- como destino
medicina popular de cuo emprico y espritu religioso

medicina militar como formacin de los guerreros, explcita en la Ilada

medicina sacerdotal mito del centauro Quirn y Esculapio
(Asclepio) practicada en los templos de Apolo y
Asclepio por sacerdotes (asclepades)

enfermedad como desequilibrio de los humores
medicina naturalista
de Crotona
escuelas de Cos un asclepade: Hipcrates
de Cnido
10.- El deseo de saber desarroll una interpretacin naturalista
Toda sabidura confluye y se funde en
el crisol del Egeo
(Castiglioni, 1941)
El deseo de saber tuvo en Occidente un cambio sustancial con Hipcrates de Cos, en el siglo V a.C.
En ese siglo madur el pensamiento de los filsofos griegos tomando al hombre y su destino
como tema central, tal los grandes poetas trgicos especialmente Sfocles, y tal la confrontacin
entre los Sofistas y Scrates. Los sucesores de este ltimo, Platn y Aristteles, depuraran las
concepciones religiosas politestas orientndose al monotesmo y la inmortalidad del alma
10
.
Hipcrates, un asclepade del templo, form la escuela en Cos (isla del Mar Egeo) y recogi el
saber de la antigua Medicina Griega. En la vecina isla de Cnido se gestaba la tercera gran escuela
mdica despus de Crotona y Cos.
Hipcrates parta, como los filsofos jnicos, de que la naturaleza visible (Physis) era admirable,
comprensible para la mente humana y controlable por su voluntad.
Sus aportes quedaron escritos en el Corpus Hipocraticum y en los Aforismos.
Se destacarn dos aspectos:
Deseo de saber: para Hipcrates la causa de las enfermedades no estaba ni en el
mundo extranatural de la magia ni en el sobrenatural de la concepcin sacerdotal
antigua: estaba en la naturaleza.
As como hay armona en el cosmos, tambin la hay en el hombre. Concibe la salud
como el equilibrio de cuatro humores naturales del cuerpo y la enfermedad como
el desequilibrio entre ellos.
As Hipcrates ubic la enfermedad y la Medicina en el mbito de la Naturaleza, lo
que tiene las siguientes implicancias:
- La Medicina tiene lmites no es omnipotente como pretenda serlo la mgica
o sacerdotal. Puede curar algunas cosas y otras no, de all la importancia del
pronstico: cuando era negativo la misin del mdico terminaba.
- El organismo humano tiene una tendencia natural a la curacin y es preciso
dejarla actuar, el mdico puede hacer muchas cosas pero la primera es no
hacer dao (primum non nocere).
- La enfermedad es un fenmeno global del organismo, a diferencia de la escuela
de Cnido que la localizaba en alguna de sus partes.
- El medio ambiente contribuye o no a la armona del organismo humano y a la
curacin de sus enfermedades. Tal lo expresa en uno de sus tratados: Sobre
aires, aguas y lugares.
10 Los filsofos griegos fueron depurando la concepcin religiosa antigua hasta intuir el monotesmo y la inmortalidad del
alma (Tau, 2005). Un principio eterno sustituy progresivamente a los dioses antropomorfos de Homero y csmicos de
Hesodo. El destino inexorable y caprichoso fue suplido por un principio de justicia. Los pensadores de la antigua Grecia
adivinan que ms all de los dioses est Dios. Contra las acusaciones que lo condenaron a la muerte, Scrates no neg
los dioses sino que se ci a uno, el dios de Delfos a quin obedeca. Considerando al alma como esencia del hombre dice
la Apologa, la muerte o es un sueo sin ensueos o un despertar en amable compaa. Platn propuso la inmortalidad
del alma y la centr en el endiosamiento del Bien (Platn, 1963:101-233). Dice Jaeger: la paideia de los griegos y su
teologa filosfica fueron dos formas fundamentales a travs de las cuales el helenismo influy en la historia universal
durante los siglos en que apenas se conservaba nada de la ciencia y el arte griego (Jaeger W., 1957:1076). Fue Aristteles
quin seal la naturaleza como obra de un dios y emprendi la elaboracin de las pruebas de su existencia que perfeccio-
n Santo Toms de Aquino (Grennet, 1980).
Deseo de servir: para Hipcrates la Medicina tena un marco tico cuya expresin
mxima es el Juramento Hipocrtico, atribuido a su escuela y que hasta hoy, con
modificaciones, pronunciamos los mdicos al ingresar al oficio. Para Hipcrates la
Medicina naca de la confluencia entre el amor al hombre enfermo (philantropia) y el
amor al arte mdico (philoteknia):
- La medicina hipocrtica fue un paso hacia la tica centrada en el enfermo
pero con limitaciones, oficialmente el incurable y el moribundo no eran sujetos
de su atencin (Platn, 1963:121).
El perodo llamado Helenstico se extiende desde la muerte de Alejandro Magno (323 a.C.)
hasta la anexin de Egipto al Imperio Romano (30 a.C.). Los extensos territorios conquistados por el
general macednico no pudieron mantener la unidad poltica, dividindose en monarquas a cargo
de sus sucesores. Fue un perodo de gran intercambio comercial y desarrollo econmico.
El Helenismo tuvo en comn la lengua griega, ampliada con expresiones orientales. La cultura,
de localista se hizo cosmopolita y el conocimiento tendi a ser erudito y especializado
(Kahler,1946:71). Fundados y apoyados por los reyes los centros intelectuales fueron el museo y la
biblioteca de Alejandra (Egipto) y luego las bibliotecas de Prgamo y Antioqua (actual Turqua).
En filosofa se gestaron varias escuelas entre las que se destac la Estoica, centrada en la tica,
que formul la idea de Humanidad y el principio de solidaridad (Kinder y Hilgemann, 1980:71).
Las ciencias se desarrollaron autnomas de la filosofa en especial la matemtica (vg. Euclides y
Arqumedes) la astronoma (vg. Aristarco de Samos, Hiparco de Nicea y Eratstenes) y la fsica (vg.
Filon) as como la geografa (vg. Estrabn) y la historia (vg. Polibio). Las ciencias se aplicaron a la
tcnica. El arte, tuvo una escultura expresionista (vg. la Victoria de Samotracia, la Venus de Milo y
el Laocoonte y sus hijos) y una arquitectura que se proyect a urbanismo monumental.
En el campo mdico Herfilo y Erasstrato se rebelaron contra la pura tradicin, e intentaron
sentar las bases de un saber cientfico a partir de la anatoma por la diseccin de cadveres humanos
y generaron algunas conclusiones de fisiologa (Lain Entralgo P., 1978:63) [Cuadro 10.a].
Grecia-Hipcrates
Cuadro 10.a
- Hipcrates de Cos (siglo V a.C.)
- cognoscibilidad de la physis (naturaleza)
salud
- segn armona de humores
enfermedad
- amor al arte mdico (philotecnia)
- amor al hombre enfermo (philantropa)

Corpus Hippocraticum Juramento hipocrtico

- Primum non nocere-
Helensmo (siglo III a I a.C.)
Anatomistas - Herfilo
- Erasstrato
La salud de los pueblos griegos
Los cantos de la Ilada son proficuos en referencias a las lesiones de guerra ya que en torno a la
de Troya se estructura el poema. Se ha dicho que plantea los elementos de un verdadero tratado de
traumatologa (Sendrail,1983:100).
Por otra parte Homero comienza anunciando la ira de Aquiles y desemboca de inmediato en
una maligna peste provocada por un dios: Al principio el dios disparaba (sus saetas) sobre los
mulos y los giles perros, mas luego dirigi sus amargas saetas a los hombres y constantemente
ardan muchas piras de cadveres (Ilada I, 50-53). Se trata de una zoonosis que abre con una
epizootia.
Los trgicos retoman la enfermedad como modelo del destino, fruto de una culpa ignorada de los
hombres. En el relato juegan dioses adversos y alternativamente favorables.
Tucdides (s. V a.C) hace el relato de la Peste de Atenas (430 a.C.), durante la Guerra del
Peloponeso. El hacinamiento de la ciudad colmada de refugiados la favorece y su letalidad alcanza al
tercio de la poblacin, alrededor de 120.000 muertos y entre ellos el mismo Pericles. Se ha discutido
mucho sobre su identidad. No es la peste bubnica. Se pens en el tifus o la viruela.
El Corpus Hippocraticum es ms preciso en la descripcin de las enfermedades que los papiros y
las tablillas babilnicas, lo que muestra la capacidad de observacin y de sntesis de su escuela.
Vase una descripcin: Si el ttano se produce despus de una herida, las mandbulas se ponen
rgidas como de madera y el enfermo no puede abrir la boca; los ojos lloran con frecuencia y estn
descompuestos, ni las piernas, ni los brazos ni el raquis se pueden doblar (Sendrail, 1983:128).
El mosquito Anpheles se difundi en Grecia despus de las Guerras Mdicas y, con l, el
paludismo. En el siglo III el imperio del Anpheles se extendi tanto como el imperio de Alejandro
(Sendrail, 1983:140).
Recuadro 6
11.- La medicina romana organiz la sanidad
Roma fue fundada alrededor del 753 a.C. y en el siglo IV a.C. domin el sur de Italia
11
. La
medicina popular romana tena su origen en las prcticas etruscas con races sacerdotales, de
adivinacin y empricas.
Patricios y emperadores, que practicaban una Medicina de remedios populares, a partir del
siglo II comenzaron a aceptar la prctica helnica.
Se generaron varias escuelas pero se impuso la de Galeno de Prgamo, de origen griego, que en
el siglo II ejerci la Medicina en Roma.
Su doctrina persisti por diez siglos con carcter dogmtico, poco menos que la de su
contemporneo Ptolomeo, de la escuela de Alejandra, que plante el modelo geocntrico en
Astronoma.
Galeno disecaba cadveres de animales, y estructur una anatoma hominizada a la vez que
una fisiologa que segua categoras aristotlicas.
Le fue contemporneo Sorano de Efeso, practicante en Roma, considerado el padre de la
Obstetricia.
Su civilizacin y las exigencias del Imperio, impulsaron a Roma a instalar hospitales para sus
legionarios, invlidos y ancianos (valetudinaria), acueductos y obras de saneamiento para sus
ciudadanos [Cuadro 11.a].
11 Virgilio cant en La Eneida el origen y la grandeza de Roma, bajo Augusto. En el siglo III, Roma venci a Cartago
(Guerras Pnicas) y se expandi al Oriente para ser en el siglo I a.C., la potencia del Mediterrneo. Mientras tanto asimila-
ba la cultura helenstica, se abra al refinamiento y al arte que reemplazaron sus originales costumbres campesinas. Se
transform en repblica y fund su convivencia en el derecho: el Derecho Romano. En el siglo I a.C. las legiones de Julio
Csar conquistaron las Galias. Rebelado contra los sectores conservadores de Roma fue asesinado. Asumi el poder
Octavio Augusto y fund el principado inaugurando un perodo de paz: la Pax Romana. Nern uno de sus sucesores, quiso
exterminar el Cristianismo, comenzando con las persecuciones. El Cristianismo fue aceptado por el emperador Constanti-
no (330) y hecho religin oficial por Teodosio en el siglo IV. A su muerte las dos mitades del imperio se separaron y, el de
Occidente amenazado por pueblos fronterizos, cay en la anarqua hasta que Odoacro, caudillo de los hrulos, destituy
al ltimo emperador (476).
Roma
Cuadro 11.a
Las enfermedades en el Imperio Romano
Descredos al principio de la medicina griega, los patricios romanos finalmente recurrieron a ella.
Uno de ellos, en el siglo I, Celso describi enfermedades en el marco de la enseanza hipocrtica.
La tuberculosis prevaleca con las migraciones hacia la ciudad y los tugurios. Los que echan
sangre espumosa al escupir sufren de una alteracin de los pulmones dice Celso (Sendrail, 1983:144).
Las dificultades para viajar eran una valla a la expansin de las epidemias. Los caminos romanos y la
marcha de sus legiones las favorecieron. El paludismo se hizo endmico y victim al pueblo y a
emperadores. Dice Sendrail: bacilos y virus escoltan los ejrcitos, acompaan a las flotas de puerto
en puerto e incluso a veces se adelantan a las ms salvajes invasiones (Sendrail, 1983:158).
En el ao 530 la peste llamada de Justiniano fue bubnica: Desde el primer da, en unos se vea
crecer un bubn, al da siguiente en otros, no slo en las ingles, sino tambin en el hueco de los
sobacos, a veces detrs de los odos (Sendrail, 1983:160).
Una enfermedad que afect al patriciado romano en el siglo II fue descripta como parlisis de los
miembros y debilidad por anemia. Se atribuye al saturnismo producido por la adopcin de la cermica
griega, preparada con vidriado de plomo. Los nobles romanos la usaban, no slo en las ceremonias
como los griegos, sino en todo momento y para conservar vino y especies. Esta intoxicacin parece
haber diezmado al patriciado romano (Sendrail, 1983:157).
Recuadro 7
12.- La presencia de Jesucristo cambi la imagen del enfermo
Y el Verbo se hizo carne / y habit entre
nosotros, / y hemos visto su gloria / gloria
como de Unignito del Padre, / lleno de
gracia y de verdad
Evang. S. Juan 1-14
El aporte del cristianismo corona la pedagoga del mensaje bblico que se inicia en el pueblo de
Israel. Se caracteriza por un creciente proceso de personalizacin y de igualdad.
Dice Sigerist que la prdica cristiana en el mundo Mediterrneo redimi al enfermo de su
condicin de minusvala (Sigerist, 1943:45).
Se trata de una nueva visin del hombre concebido como nico e irrepetible. La amistad griega,
fundamento de la medicina hipocrtica, se transforma con el Cristianismo en un amor de donacin
fundada en la hermandad bajo un mismo Padre.
Jess naci de Mara en Beln, cerca de Jerusaln, de la familia del rey David como lo anunciaron
los profetas.
12
El deseo de servir tuvo en la historia una inflexin revolucionaria con la presencia de
Jesucristo, que divide en dos la trayectoria de la Humanidad.
raz etrusca
- medicina popular
medicina domstica
- incorporacin de la medicina griega
con Galeno de Prgamo (s. II)
- organizacin sanitaria de la ciudad
- organizacin de hospitales para legionarios
12 Se estima que fue entre los aos 5 y 7 antes de la era que l mismo marc bajo el emperador Augusto, cuyo imperio se
extenda a Israel. El proceso a Jess, su Pasin, Muerte y Resurreccin, segn la Fe, se ubican alrededor del ao 30 bajo el
emperador Tiberio (Grelot, 1965:232).
Dice Lain Entralgo que para Jesucristo la enfermedad humana es (Lain Entralgo, 1964:122):
motivo de afliccin
signo de distincin
ocasin de mrito
En efecto, todas las formas de sufrimiento humano, en particular la enfermedad, afligen al hombre,
a su familia y amigos. Para el hombre que la padece, cuanto ms conciente, ms intransferible e
insoportable es la enfermedad fsica.
Jesucristo asume l mismo la afliccin del sufrimiento fsico. El Evangelio repite sus palabras en
la vspera de su dolorosa Pasin en la Cruz:
Triste est mi alma hasta la muerte Padre mo si no puede pasar sin que Yo
lo beba, hgase Tu voluntad (Mateo, 26-23, Oracin de Getseman)
Dios mo, Dios mo por qu me has abandonado? (Mateo, 27-46, la Agona
del Glgota).
Jesucristo expresa en palabras y actitudes la distincin por el enfermo al presentarse l mismo
como Mdico:
No son los sanos sino los enfermos los que necesitan mdico (Mateo, 9-12,
cfr. Marcos, 2-17 y Lucas 5-31).
Presta preferente atencin a los enfermos:
Dos ciegos que estaban sentados junto al camino oyeron que pasaba Jess y
comenzaron a gritar La multitud les reprenda para hacerles callar. Se par
Jess, y llamndolos, les dijo (Mateo, 20-29).
Viene a l un leproso que suplicando y de rodillas le dice: si quieres puedes
limpiarme. Enternecido, extendi su mano, le toc (Marcos, 1-40).
Oyendo que era Jess de Nazareth, comenz a gritar (el ciego Bartimeo). Se
detuvo Jess y dijo: llamadle (Marcos, 10-46).
Tambin la enfermedad es ocasin de mrito, tanto para el enfermo que sobrelleva el dolor
como para quien lo cuida. Dice Jess:
Venid benditos de mi Padre porque estuve enfermo y me visitasteis,
Cundo Seor? Cuntas veces hicisteis eso a uno de estos mis hermanos
menores a M me lo hicisteis (Mateo, 25-34).
La ocasin de mrito que ofrece la enfermedad a quienes cuidan al paciente, abri el camino
decisivo para las obras asistenciales a partir del siglo IV, los hospitales como casas de hospitalidad
para cuidar enfermos y desvalidos solidariamente y meritorio a los ojos de Dios
13
[Cuadro 12.a].
13 La vulnerabilidad del hombre al sufrimiento es universal en el tiempo y el espacio, la naturaleza humana es precaria,
acechada por el dolor, la enfermedad y la muerte. Frente a estas y otras formas del sufrimiento, el hombre se pregunta el
por qu y la Medicina suele responder sobre la causa inmediata. Pero la pregunta va ms all, busca la causa ltima del
sufrimiento y del mal en el mundo. Es el caso de Job, el justo doliente. El Cristianismo responde a la incgnita a partir del
sufrimiento del mismo Jesucristo en la cruz como medio de Salvacin, como liberacin del mal. Reconoce su raz en una
culpa original, distinta de las faltas personales, y lo redime con la fe en una vida eterna, despus de la muerte, que se
consagra con la Resurreccin de Jesucristo, que es el mismo Dios encarnado. El hombre que participa del sufrimiento y de
la muerte est llamado a la resurreccin. El misterio del mal, bajo la permisin de Dios, tiene respuesta en Su Providencia
insondable en la vida eterna y la resurreccin. La ocasin de mrito involucra un llamado a la virtud y la dignidad al
sobrellevar el sufrimiento, con el que se participa en el Sacrificio redentor y que puede elevar a quin lo padece a la
madurez y grandeza espiritual. Al mismo tiempo el sufrimiento es un llamado a la compasin y la solidaridad de los
allegados que al cuidar asumen esos valores como virtud y como reconocimiento de la dignidad del que sufre. El paciente
y el asistente, realizan una forma positiva de convivencia, de expresin de amor en el sufrimiento padecido y compadeci-
do. El Cristianismo supera con su visin sobrenatural de la vida terrenal que cambia con la muerte pero no termina, el
destino trgico intuido por los pensadores griegos. Abre as, en el misterio insondable de Dios, una esperanza en la
eternidad. Los encuentros de Jess con lo enfermos cierran con el milagro de la curacin e incluso con el exorcismo. La
aceptacin del milagro as como de la posesin demonaca, preexistente en la tradicin de Israel, es resistida en el mundo
moderno. Slo se acepta, a la luz de la fe, como franqueamiento transitorio de las leyes naturales por la accin omnipoten-
te de Dios, creador a su vez de la naturaleza y de sus leyes. Su sentido es la liberacin del mal para el afectado y el
aleccionamiento a la comunidad sobre esa omnipotencia. Los apstoles, Mara la Madre de Jess y los santos hacen
milagros en Su nombre. El mundo moderno aunque descredo, es testigo de las peregrinaciones a santuarios dedicados a
las advocaciones de Mara o de los santos en peticin de milagros. Se dan en circunstancias excepcionales, en relacin a
la fe del peregrino, y a los ojos de la Fe son reales (Tau, 2005).
Las races de la Medicina cristiana
Cuadro 12.a
La definicin y ejemplo ms sencillo de la actitud mdica es la parbola del Buen Samaritano
(Lucas, 10-30).
El primer gran hospital de Occidente para desvalidos, enfermos y moribundos, con asistencia
igualitaria y gratuita fue fundado por el Obispo San Basilio en Cesrea de Capadocia (Asia Menor).
Siguiendo al Evangelio, la enseanza de los Padres de la Iglesia, plante la fraternidad entre ricos y
pobres, y entre sanos y enfermos.
En la Edad Media, las rutas de las peregrinaciones religiosas, especialmente las que convergan
a Santiago de Compostela (Galicia), fueron poniendo hitos de descanso y enfermera para los
peregrinos.
Parbola del Buen Samaritano
Tomando Jess la palabra, dijo: Bajaba un hombre de Jerusaln a Jeric y cay en poder de
ladrones, que le desnudaron, le cargaron de azotes y se fueron, dejndole medio muerto. Por casua-
lidad baj un sacerdote por el mismo camino, y, vindole, pas de largo. Asimismo un levita, pasan-
do por aquel sitio, le vio tambin y pas delante. Pero un samaritano que iba de camino lleg a l, y,
vindole, se movi a compasin, acercse, le vend las heridas, derramando en ellas aceite y vino;
le hizo montar sobre su propia cabalgadura, le condujo al mesn y cuid de l. A la maana, sacando
dos denarios, se los dio al mesonero y dijo: Cuida de l, y lo que gastares, a la vuelta te lo pagar.
Quin de estos tres te parece haber sido prjimo de aquel que cay en poder de ladrones? l
contest: El que hizo con l misericordia. Contestle Jess: Ve y haz t lo mismo.
Lucas 10. 30-37
Amars a tu Prjimo como a ti mismo
En el Antiguo Testamento las prescripciones estaban separadas. El Deuteronomio
14
dice: Oye Is-
rael: Yahv es nuestro Dios, Yahv es nico. Amars a Yahv, tu Dios, con todo tu corazn, con toda tu
alma, y con todo tu poder (Deuteronomio 6,4-5). Esta frase es la shem que todo israelita devoto
debe pronunciar dos veces al da. En el Levtico dice: Amars a tu prjimo como a ti mismo. Yo Yahv
(Levtico, 19,18).
Estando Jess en Judea, de camino a Jerusaln, fue interrogado por un sacerdote: Maestro que
debo hacer para obtener la vida eterna?, Jess, contest con otra pregunta: Qu est escrito en la
Ley?, Qu lees all? El jurista respondi que estaba escrito: Amar a Dios con todas tus fuerzas y al
prjimo como a ti mismo. Rectamente respondiste, haz eso y vivirs concluy Jess. Pero para el
sacerdote quedaba an saber quin era el prjimo, lo pregunt y Jess respondi con una de las
parbolas de la misericordia, la del Buen Samaritano (Ricciotti, 1968:478).
El samaritano perteneca a un pueblo que los judos consideraba herejes. Se detuvo a ayudar con lo
que tena. Lo llev a una posada y lo dej en ella (Martn Rodrigo, s/f:47).
14 Quinto y tercer libro respectivamente del Antiguo Testamento.
motivo de afliccin
Jesucristo
Ve la enfermedad como ocasin de mrito
(Lain Entralgo)
signo de distincin
Venid benditos de mi Padre... Porque estuve
enfermo y me visitasteis? Cundo Seor...?
Cuntas veces hicisteis eso a uno de mis hermanos
menores a M me lo hicisteis (Mateo, 23-54)
Al verle le dio lstima (Se le conmovieron las entraas): tal es el sentido de la compasin, de
padecer con el otro. Era necesario comprometerse, y as lo hizo. Jess le pregunt al sacerdote Qu
te parece? Cul de estos tres se hizo prjimo del que cay en manos de los bandidos? El contest: el
que tuvo compasin con l
15
.
La enseanza del Deuteronomio y del Levtico quedan unidas en el mensaje evanglico. Poco
despus Lucas presenta el Padre Nuestro, la oracin que Jess mismo ense, que resume en dos
palabras la fraternidad universal de los seres humanos en tanto hijos de un mismo Padre.
13.- La Edad Media conserv y enriqueci los saberes antiguos
Solo el que ensaya lo absurdo es capaz de
conquistar lo imposible. No hay ms que un modo
de dar una vez en el clavo y es dar ciento en la
herradura
Miguel de Unamuno, 1966
Se llama Edad Media a los diez siglos que medan entre la cada de Roma (476) una de cuyas
causas fue la creciente presin de los pueblos germnicos, y la de Constantinopla bajo el asedio
otomano (1453), contempornea a los prolegmenos del Renacimiento.
No es un lapso homogneo ni vaco (Tau, 2005). En su transcurso florecieron nuevas culturas y se
fundieron las races de Europa en una lenta simbiosis
16
.
En el siglo XII coexistieron en torno al Mar Mediterrneo tres dominios: la Europa feudal, el Islam
y el imperio Bizantino (Perroy, 1977).
La cultura grecolatina se cristianiz y sobrevivi en los monasterios que se distribuyeron en toda
Europa hasta los confines de Irlanda.
El latn, idioma de Roma, de la Iglesia y de los intelectuales, fue la cuna de las lenguas romances.
La enseanza en conventos y en palacios se proyect en las universidades que surgieron de manos de
la Iglesia a partir del siglo XII.
En el Medievo hubo mdicos de distintas culturas que tradujeron y completaron la doctrina galnica.
San Isidoro, Obispo de Sevilla, escribi en el siglo VII una obra enciclopdica en veinte tomos,
Las Etimologas, que inclua el haber mdico. En el 999, el obispo francs Gerberto de Aurillac, sabio
y mdico, fue elevado al solio pontificio como Silvestre II.
15 En la encclica Salvfici Doloris Juan Pablo II dice que es buen samaritano todo hombre que se para junto al sufri-
miento de otro hombre, de cualquier gnero que ste sea. Parada de disponibilidad no de curiosidad. Todo hombre
sensible al sufrimiento, el hombre que se conmueve ante la desgracia del prjimo... Todo hombre que ofrece ayuda en el
sufrimiento, de cualquier clase que sea. Ayuda, dentro de lo posible eficaz. Buen samaritano es precisamente el hombre
capaz de este don de si mismo (Juan Pablo II, 1983)
16 Las migraciones germanas se infiltraron en un imperio en decadencia y desarrollaron una civilizacin a predominio
rural a partir del siglo III.
El emperador fue sustituido por los lderes de los pueblos nuevos erigidos en reyes independientes. Slo tuvo continuidad
el Papado Romano. La Iglesia evangeliz a los pueblos germanos, mantuvo su autoridad espiritual y obtuvo poder tempo-
ral en el centro de Italia. En el ao 800 el Papa coron al rey franco Carlomagno Emperador de los Romanos quien en el
campo de la educacin y el saber impuls un renacimiento. El asedio de normandos y de musulmanes, con la prdida
del Mediterrneo en poder del Islam, debilitaron al imperio. La divisin del territorio, impuls el rgimen feudal. En este
rgimen (feudal) El seor y el vasallo estaban unidos el uno al otro por un compromiso mutuo y solemne que cre un lazo
personal y vitalicio en virtud del cual el seor reciba la ayuda de los vasallos (en la paz y en la guerra) y ste el uso de su
tierra (en carcter gratuito) por todo el tiempo de su vida (Kahler, 1946:170). El seor feudal deba a sus vasallos protec-
cin militar y seguridad, as como ayuda en las contingencias a ellos y sus familias. El rgimen se fundaba con la mutua
fidelidad a sus obligaciones. Naci en las Galias y se extendi con variantes por Europa entre los siglos IX y XIII. En cuanto
a la asistencia de las enfermedades, por la carencia de mdicos era oficio de los curanderos. Con un comercio limitado
decayeron las ciudades y desde el siglo III gran parte de la poblacin se refugi en el campo. El sistema feudal supli al
poder poltico del imperio cado. Con la decadencia del sistema se fueron conformando los estados nacionales. En torno a
mercados y pueblos se formaron ciudades autnomas. En el siglo X los turcos otomanos se convirtieron al Islam y contro-
laron el califato de Bagdad. Las Cruzadas, entre los siglos XI y XIII, intentaron rescatar el Santo Sepulcro de manos del
Islam. Terminaron abriendo el espacio Mediterrneo al comercio y a intercambios culturales.
Durante la Edad Media se fundaron, primero, la Escuela de Salerno en el siglo IX y despus las
Universidades, en el XI y el XII: Bolonia, Montpellier, Pars, Oxford, Colonia, Padua, Salamanca,
Cambridge, Npoles, Tolosa y Viena (Miroli, 1978:193; Lain Entralgo, 1978:200).
Predominaba entonces la especulacin escolstica. En el siglo XII, Abelardo ya buscaba el
conocimiento de los hechos para llegar a normas generales, la induccin. En el siglo XIV el franciscano
Roger Bacon clasific las fuentes del conocimiento y entre ellas, valoriz la experiencia.
La escuela de Salerno, en el sur de Italia, naci de un convento y se formaliz en el siglo XI. Lleg
a la cumbre con Constantino el Africano, sabio de origen musulmn que conoca la lengua rabe y
aport la enseanza de la Medicina Islmica (Lain Entralgo, P., 1978:194). La obra ms famosa de esta
escuela es el Rgimen Sanitatis Salernitanum, coleccin de aforismos dirigidos al pblico como un
manual de normas higinicas y dietticas acertadas y memorizables que lo configuran como un tratado
de medicina preventiva (Prgola y Okner, 1986:203).
La Escuela de Montpellier, en el sur de Francia, se desarroll en el mismo siglo XI y sobrevivi
como Universidad. Se nutri de los clsicos griegos y rabes y de la propia experiencia de sus mdicos
entre los que se destacaron Arnaldo de Vilanova y Guy de Chauliac (Cdex, 1968:56)
17
.
La diseccin de cadveres humanos comenz con investigaciones legales y se ampli ante
enfermedades desconocidas, para generalizarse en la docencia universitaria antes de Vesalio.
Si bien la Medicina tena un cmulo de saberes empricos recogidos desde la Antigedad, todava
le faltaba valorar la observacin sistemtica de lo normal y lo patolgico.
En los ltimos siglos del Medioevo en el seno de la misma Escolstica
18
surgieron los primeros
fundamentos de la ciencia moderna. En el siglo XI haba nacido el nominalismo
19
, corriente filosfica
que negaba la existencia real de los universales (ideas, gneros, especies; vg el hombre, el tringulo)
y afirmaba la de las cosas individuales. A partir de ellas se elaboraban los universales.
En el siglo XIII, el franciscano Guillermo de Ockam sostuvo que esos nombres o trminos son
signos que sustituyen a las cosas en la mente a partir de su observacin. En el siglo XIV, el cardenal
Nicols de Cusa reivindic los sentidos que proveen imgenes, la razn que acta sobre la diversidad
de imgenes y el intelecto que les da unidad pero reconociendo su insuficiencia
20
. Fueron pasos
fundamentales en la ciencia moderna que ms tarde se aplicara a la Medicina (Marias J. y Lain
Entralgo, 1964).
Estos lineamientos se consolidaron en el Renacimiento y no se hubiera alcanzado a construir un
conocimiento cientfico moderno sin el aporte de las Universidades y los pensadores medievales,
su ejercicio sistemtico del razonamiento y sus primeros pasos hacia la observacin y la
experimentacin.
En el siglo XII el rey de Sicilia exigi examen para el ejercicio de la medicina y en el XIII el
emperador Federico II normatiz la carrera de mdico con tres aos de lgica, cinco de medicina y
ciruga y un ao prctico acompaando un mdico. (Lyons, A.B. y Petrucelli, R.J., 1980:321) [Cuadro
13.a].
17 El cataln Arnaldo de Vilanova (Universidad de Montpellier) tradujo a los rabes y escribi obras propias. Henry de
Mondeville (siglo XII) fue el principal disector medieval y Guy de Chauliac (siglo XIV) el cirujano ms mportante de su
poca (Lyons y Petrucelli, 1980:318).
18 Escolstica era el saber teolgico y filosfico desarrollado en las escuelas y universidades medievales. De carcter
cristiano, era respetuoso de la tradicin clsica. Su mtodo era la leccin (lectio) y la cuestin (quaestio) o discusin en
pro o en contra de un tema hasta su conclusin. Se destacaron San Anselmo de Canterbury, San Alberto Magno y Santo
Toms de Aquino. Se ocuparon de estudios sobre la naturaleza. San Alberto Magno (botnica y alquimia) y el franciscano
Roger Bacon (sostuvo la redondez de la tierra, estudi el calendario, los equinoccios, ptica, us lupas y propuso gafas
para los miopes; sostuvo que la experimentacin y la matemtica eran los instrumentos del progreso de la ciencia) (Marias
y Lain Entralgo, 1973; Lain Entralgo, 1978:203-242).
19 Fue su precursor Roscelin de Compigne. Nominalismo se refiere a que los universales eran slo nombres, trminos,
abstracciones intelectivas que surgen despus de observar las cosas.
20 Su obra principal se titulaba De docta ignorantia.
Medicina de la Edad Media
Cuadro 13.a
Enfermos en el Medioevo europeo
En el transcurso de los mil aos del Medievo, mientras se gestaba Europa y el mundo moderno,
los pueblos sufrieron guerras, hambres y pestes mortferas.
Durante el periodo feudal en que la mayora de la poblacin era rural y viva aislada en econo-
mas de subsistencia, los intercambios y movimientos de personas entre regiones eran reducidos. Las
epidemias quedaban localizadas (s. VIII hasta X) y sus causas desconocidas. Durante las Cruzadas
afectaron a los ejrcitos y al propio San Luis de Francia (Sendrail, 1983:229). En el siglo XIII hubo
pocas epidemias y carestas, lo que gener un cierto grado de seguridad.
Cuando comenzaron a renacer las ciudades, con la celebracin de ferias y fiestas, a extenderse
las peregrinaciones, a desarrollarse la navegacin comercial y hacerse casi permanentes las guerras,
las epidemias se multiplicaron.
A fines del siglo XIV las ciudades italianas comenzaron a considerar las epidemias como priori-
dad en el gobierno. La migracin del campo a la ciudad, donde comenzaron los hacinamientos,
redujo la mano de obra agrcola y se sucedieron las hambrunas.
Recuadro 8
La Peste Negra y otras enfermedades
En 1347 se inici en el puerto de Mesina la Peste Negra llegada en barcos desde una colonia
genovesa en Crimea. Afect tambin a Egipto que fue visitado por naves de la misma procedencia
(Mc Neill, 1984:162).
La Peste Bubnica haba estado limitada al Asia Central y su portador original era un roedor de
esa zona. La rata negra (Rattus rattus) trada a Europa en barcos de comerciantes y peregrinos, difun-
di la peste al hombre por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).
La epidemia se extendi a toda Europa. De cien millones de europeos, unos 27 millones murie-
ron de peste. Pinsese qu sera hoy de un pas en el que muriera en tres aos ms de 25% de su
poblacin. El Decamern de Boccaccio trata de un grupo de jvenes que huyendo de la peste se
retiran al campo y se entretienen contando cuentos.
El campo se despobl y qued sin mano de obra, la muerte de familias completas dej herencias
vacantes, se extendieron las rebeliones y el bandolerismo, se interrumpieron acciones en la Guerra
de los Cien Aos, y el hambre sucedi a la peste. Su efecto fue una gran fractura demogrfica (Roma-
no y Tenent, 1998:4).
La Viruela haba comenzado en el siglo VI, aunque menos mortfera que la Peste Negra tampoco
perdonaba a ricos ni a pobres, Hugo Capeto, rey de Francia, muri de ella (Sendrail, 1983:233). No
abandonara Europa hasta dos siglos despus de utilizada la vacuna de Jenner (siglo XVIII).
Mil aos de gestacin de cultura
Monasterios - conservacin de antiguos saberes
- cultivo de plantas medicinales
- hospitales y enfermeras abiertas
Hospitales civiles
Renacimiento Carolingio
- escuelas de palacio
Escuela de Salerno
- rgimen sobre promocin de la Salud
- Universidades
- Bolonia y Montpellier...

hospitales
Legado mdico universidades
races del Renacimiento

El paludismo haba reducido su incidencia, por la canalizacin de aguas, desde el siglo XII, pero
recrudeci despus de la Peste Negra por falta de mano de obra para mantenerlas (Romano y Tenent,
1998:21).
Recuadro 9
El aislamiento de leprosos
Entre los siglos XI y XIV se desarroll en Europa lo que Watts (2000) llama una cacera de
leprosos. Los sospechosos deban someterse al examen de un tribunal que los aislaba de la comuni-
dad si los confirmaban leprosos. Los tribunales fueron ms precisos cuando se agregaron mdicos
que salvaron a muchos sanos del aislamiento.
Grandes santos como San Francisco de Ass y San Luis de Francia se ocupaban peridicamente de
cuidar leprosos.
La organizacin social gener centenares de leprosarios, hasta dos mil en Francia, que aislaban y
cuidaban entre 10 y 20 leprosos cada uno (Mc Neill, 1984:84).
La enfermedad redujo su prevalencia hacia el siglo XIII, cuando comenz a extenderse la tuber-
culosis.
En el proceso de conquista y colonizacin europea, la enfermedad se detect en las poblaciones
indgenas.
Recuadro 10
14.- El Cristianismo concret la enseanza evanglica para con los enfermos
A fines de la Edad Antigua y en la Edad Media, los obispos y los monasterios mantenan hospitales.
San Benito de Nursia fund en el siglo VI la orden benedictina que fue clave en el desarrollo de la
cultura europea desde el cultivo de la tierra hasta el cuidado de los enfermos. La Regla Benedictina
aplicada en los monasterios que tenan un lugar destinado a los enfermos deca: Ante todo y sobre
todo se debe cuidar a los enfermos de modo que se les sirva como al mismo Cristo, porque l dijo:
enfermo estuve y me visitasteis y lo que hicisteis a uno de estos pequeos, a M me lo hicisteis.
En los siglos XI y XII hubo alrededor de 1.000 monasterios benedictinos extendidos a lo largo de
Europa, cada uno con su enfermera. Todos ellos ofrecan a los peregrinos el privilegio de lecho y el
de mesa (Tau, 2005) as como cuidado a los enfermos y heridos [Cuadro 14.a].
La asistencia cristiana
Cuadro 14.a
San Benito de Nursia (s. VI) Orden Benedictina

Regla Benedictina

Ante todo y sobre todo se Ms de mil
debe cuidar a los enfermos monasterios
como al mismo Cristo porque con
l dijo: enfermo estuve y me enfermera
visitasteis
En el siglo XVI los Reyes de Espaa, herederos de esa tradicin, mandaron construir hospitales
en todos los poblados de espaoles e indios, con lo que nacieron los primeros de Amrica y Argentina.
San Camilo de Lelis, en el siglo XVI cre una orden para auxiliar a los enfermos y moribundos,
y a heridos de guerra. Los religiosos se presentaban en los campos de batalla ostentando una cruz
roja, que en el siglo XIX se adoptara para la organizacin de ese nombre.
15.- La Medicina Bizantina progres sobre la base de la herencia griega
En el ao 394, a la muerte de Teodosio, el imperio Romano se dividi en dos: el de Occidente,
con cabeza en la ciudad eterna y el de Oriente con gobierno en Constantinopla. Este ltimo fue el
Imperio Bizantino hasta su cada ante los turcos otomanos en 1453
21
.
Sus mdicos recogieron la enseanza de la medicina helenstica y galnica. Esta sociedad tena
hospitales, escuelas de medicina y el cuerpo mdico era reconocido oficialmente (s. VI). En una
primera etapa, con Alejandra como centro intelectual (Prgola y Okner, 1986:173), los mdicos
bizantinos recopilaron y ordenaron la obra de Galeno, lo que favoreci su persistencia a lo largo de
la Edad Media.
La medicina Bizantina tuvo pocas originalidades pero numerosos hospitales para pobres y
organiz bien el cuidado de los enfermos [Cuadro 15.a].
La Medicina bizantina
Cuadro 15.a
16.- La Medicina rabe fue sabia y cuidadosa del enfermo
Los rabes, asentados en la pennsula de Arabia y en Medio Oriente preislmico antes del siglo
VII a.C., tenan una organizacin tribal y una vida nmade en los desiertos. Habituados a la vida y
tradiciones libres admitan slo la autoridad de sus jeques. Los una una lengua comn. Desarrollaron
el comercio en caravanas y en algunas regiones constituyeron ciudades de importancia como La
Meca, Yatreb (Medina) y Petra los nabateos eran de origen rabe. Entre los rabes del Medio
Oriente, actuales Siria y Lbano, se formaron comunidades cristianas antes del Islam, hoy extendidas.
- imperio cristiano de cultura griega
- con capital en Constantinopla (Estambul)
- entre el s. IV y s. XV

instituciones: mdicos destacados:
- escuelas - Oribasio
- hospitales - Alejandro de Tralles
- cuerpo mdico - Pablo de Egina
organizado
21 Era un imperio de habla griega, con elites cultas y pueblo pobre. El Cristianismo de Bizancio se separ de la autoridad
papal en el Gran Cisma de Oriente (1054) . Los emperadores bizantinos dominaron la vida eclesistica dando lugar al
llamado csaropapismo. Bizancio se expandi en la cuenca del Mediterrneo oriental, hasta que el Islam conquist Alejan-
dra en el 662.
La religin del Islam fue iniciada por Mahoma en el siglo VI. Predicaba el monotesmo: No hay
ms dios que Al y Mahoma es su profeta. Su enseanza est contenida en el Corn, escrito en
rabe despus de su muerte
22
.
Los rabes impulsados por el Islam crearon o transformaron grandes ciudades Damasco, Bagdad,
El Cairo y Crdoba y formaron un amplio imperio entre los siglos VIII y XIII.
Desarrollaron una refinada cultura y fortalecieron las ciencias, tradujeron textos griegos con el
auxilio de sabios persas, judos, sirios y cristianos.
El mismo Mahoma curaba heridos y asista enfermos. Se atribuye al Profeta el dicho (hadits):
hay dos ciencias fundamentales, la religin que es la salvacin del alma y la medicina que es la
salvacin del cuerpo (Tau, 2005). El Corn atribuye los bienes y an los males al nico Dios,
quien tambin haba creado los remedios. El Corn contiene normas higinicas de carcter sagrado
a similitud del Talmud. La enfermedad se considera como una prueba en esta religin que, como la
cristiana, concibe la muerte como un trnsito de estado y promete a sus fieles un paraso sobrenatural.
Los reyes persas reunieron sabios en Gundishapur donde fundaron la escuela mdica y los
hospitales. La toma de Gundishapur est en el origen del desarrollo cientfico del Islam, porque
esta ciudad era el centro cientfico ms importante del Asia Central, por la influencia del saber
griego, persa e hind. A eso debe agregarse una inclinacin innata por la observacin, la
experimentacin y el sincretismo cultural que es propio de los rabes, pero el periodo de oro
corresponde al Islam rabe (Tau, 2005).
Las figuras importantes son Al Razi (Rhazes), (864-932), nacido en Persia, mdico, qumico y
farmaclogo, quien escribi un libro sobre enfermedades de los nios, enfermedades eruptivas y el
uso de agentes teraputicos como el agua fra, el alcohol, que le debe su nombre (en rabe khul),
y las ventosas. Pero lo ms interesante es su tratado sobre la viruela que tuvo difusin durante
varios siglos.
Avicena, Ibn Sina, nacido alrededor del ao 780 en el Turkmenistn, con fama de filsofo,
debe ser llamado tambin con justicia el prncipe de los mdicos. Tuvo inquietudes mdicas y su
trabajo ms clebre, el Canon, comprende estudios de fisiologa, higiene, patologa y teraputica.
Identific a la tuberculosis y la meningitis, se aventur en la ciruga, diseando instrumental quirrgico
y el uso de anestsicos. Sus obras fueron traducidas a varios idiomas y fue la base para los mdicos
espaoles, franceses e italianos hasta el siglo XVIII.
En el campo de la ciruga el ms clebre fue Abulcasis
23
, de Crdoba, inventor de varios
instrumentos quirrgicos famosos desde el siglo XIV. La primera impresin de sus obras, en latn, es
de 1497 y hay impresiones hasta 1861. Describe el tratamiento de cataratas por reduccin, la litotricia,
hemorragias y el uso de anestsicos, incluso en ciruga y de trminos de oftalmologa. Pero se cita a
Ibn Al Haizam (965-1040) llamado Alazen, como el padre de la ptica, con descripciones del ojo
humano, de los fenmenos de reflexin y refraccin y experimentos con segmentos curvos o esfricos
por el poder aumentativo de los lentes.
El Islam desarroll los formatos para la utilizacin de plantas y preparados con fines teraputicos,
jarabes, en rabe jarub, pomadas, ungentos y grageas, todas ellas palabras de origen rabe. Junto a
ello el establecimiento de los primeros dispensarios y herboristeras, por ejemplo en los bazares El
Cairo, Damasco, Crdoba y Bagdad.
La alquimia la desarrollaron desde su primitivo foco, Alejandra y all aparecen adems del
alcohol, distintos preparados como el cido sulfrico, el cido ntrico que mezclado con cido
hidroclrico se denomin, durante siglos, agua regia. Lo mismo que los procedimientos de destilacin.
Gran figura es Yabir Ibn Hayyan, que vivi entre los siglos VIII y IX (Tau, 2005) [Cuadro 16.a].
22 El Corn admite la veracidad de los patriarcas y profetas bblicos, incluso de Jess. Mahoma comenz a predicar el
Islam en el 610 y hostilizado en La Meca -ciudad sagrada de los musulmanes- se refugi en Medina en el ao 622, la
Hgira comienzo de la cronologa musulmana. A la muerte de Mahoma (632) toda Arabia era musulmana. Sus sucesores
iniciaron una expansin que culmin en un imperio desde el Oriente Medio hasta el Indo, y desde el Norte de frica hasta
el sur de Espaa, hacia mediados del siglo VIII. Alcanzaron su apogeo en los siglos IX y X. La presin de los mongoles en
Asia y la reconquista cristiana en Espaa desencadenaron su retraccin a partir del siglo XIII.
23 Su nombre era Abul Qasim Jalaf Ibn Al Abbas Al Zaharawi.
La medicina de los rabes
Cuadro 16.a
Maimnides era un mdico judo del siglo XII hispnico, bajo el califato de Crdoba, en el que
convivan las tres religiones monotestas. Tiempos de intolerancia lo llevaron a Egipto, donde su
comunidad lo hizo rabino. Sus obras de medicina fueron numerosas (Sendrail, 1983:208). Abord
la higiene como promocin de la salud y dej su Oracin del mdico, pieza maestra de tica
profesional.
Oracin de Maimnides
Llena mi alma de amor por el Arte y tus criaturas.
No permitas que la sed de lucro y la ansiedad de gloria influyan en el ejercicio de mi profesin, pues
como enemigos de la verdad y el amor al prjimo, fcilmente podran alucinarme y apartarme del
noble deber de hacer el bien a tus hijos.
Sostn las fuerzas de mi corazn para que siempre se halle presto a servir a ricos y a pobres, a
amigos y a enemigos, a buenos y a malvados.
Haz que yo no vea en quien sufra sino al prjimo, que mi espritu permanezca siempre claro junto
al lecho del paciente, sin pensamiento alguno extrao capaz de distraerlo, para que recuerde todo
cuanto la ciencia y la experiencia le hayan enseado, pues son grandes y sublimes las investigaciones
cientficas cuyo objeto es conservar la salud y la vida de tus criaturas.
Induce a mis enfermos a confiar en m y en mi profesin, a obedecer mis prescripciones y consejos.
Aleja de ellos la turba de charlatanes, de parientes y de intrusos, cuyas miles de opciones, inspiradas
por la vanidad y por la presuncin de saberlo todo, los hacen casta peligrosa que frecuentemente frustra
las mejores intenciones del arte y conduce hacia la muerte de tus criaturas.
Si los ignorantes me critican y me mofan, hazme una coraza del amor al arte que me conserve
invulnerable para perseverar en la verdad a despecho del prestigio, de la edad y de la fama de mis
enemigos.
Dios mo!, concdeme paciencia e indulgencia ante los enfermos tercos y malcriados. Hazme
siempre moderado, insaciable solamente en el amor a mi ciencia.
Aleja de m la pretensin de saber y de poderlo todo. Dame fuerza, voluntad y ocasin para acre-
centar incesantemente mis conocimientos y descubrir en mi saber los errores ayer no sospechados,
pues es grande el arte y en l puede penetrar ms y ms el espritu del hombre.
Moiss ben Maimn (1135-1204)
Recuadro 11
- religin monotesta predicada por Mahoma (s. VII)
- imperio extendido (s. VIII a XIII)
- conservacin y traduccin textos mdicos griegos
- alta cultura e inicio de las ciencias
- escuelas mdicas y hospitales:
- Gundishapur
- Bagdad
- El Cairo
- Crdoba
- figuras prominentes :
- Rhazes (s. X): hospital de Bagdad
- Avicena (s. XI): El Canon
La ciencia rabe fue un inmenso movimiento de curiosidad intelectual y de actividad creadora
(Arnldez, 1971:474 y ss). A diferencia de los griegos, la mentalidad que la impulsaba era menos
contemplativa y ms utilitaria, aplicable a las necesidades de la vida.
Si bien su fuente principal fue la ciencia alejandrina, supo aprovechar el aporte de conocimiento
de persas e hindes, estos ltimos avanzados en Medicina. Es as como la traduccin de textos de
esos orgenes ayud a conservarlos. La etapa de traducciones fue seguida de investigaciones y
producciones propias en todas las disciplinas, que legaron a Occidente.
En cuanto a organizacin, la Ciencia cobr relevancia poltica en el mbito musulmn impulsada
por los califas que fundaron academias en Bagdad, Damasco, El Cairo y promovieron las ciencias y
las artes en Crdoba y Sevilla.
17.- La Alquimia abri los caminos de la qumica
La alquimia se desarroll en Europa Medieval trada por los rabes. Adquiri nueva forma en el
Renacimiento, y se abri a la qumica del siglo XVIII.
Se trataba del arte de transmutar los metales, en particular de preparar oro como metal perfecto.
Estaba rodeada de misterio y su funcin era encontrar el secreto de la piedra filosofal y la fuente de
la permanente juventud.
La piedra filosofal permitira la transmutacin de los metales en oro y tendra un efecto teraputico
de panacea ya que la piedra licuada era el elixir de la larga vida. De esta manera a la vez que arte,
era una prctica orientada a curar la enfermedad y prolongar la vida
24
.
La observacin le permita diferenciar los minerales, clasificarlos y encontrar tcnicas para lograr
aleaciones.
La alquimia se origin en Alejandra (Egipto) y all parecen haberla aprendido sabios griegos del
siglo VII y VI a.C (Prgola y Okner, 1986:228). Los rabes, la obtuvieron de sabios sirios, y la
llevaron a Europa Medieval.
Rhazes, ms experimentador, aplic la alquimia a la medicina. No obstante las crticas de su
tiempo, la alquimia se liber de la magia e inici acciones experimentales como la destilacin y la
fermentacin y, en ese sentido, fue precursora de la qumica (Arnldez, 1971) [Cuadro 17.a].
La Alquimia
Cuadro 17.a
24 La alquimia era una forma de la inquietud del alma por buscar el fin del hombre a travs de smbolos, era la empresa de
buscar el tesoro perdido por la Humanidad por medio del trabajo y la virtud (Cirlot, 1995:64; Jung, 1970). Los alquimistas
buscaban la coincidentia oppositorum con un destino distinto al que poda imaginarse despus de la modernidad.
Ars magna:

- transmutacin de metales,
- secreto de la piedra filosofal,
- la panacea de la eterna juventud,
- paso primigenio de la qumica.

Nacida en Alejandra (Egipto):

- rodeada de hermetismo,
- lleg a Grecia y Bizancio,
- cultivada por los rabes,
- pas al Medievo cristiano.
18.- Los procesos de la Europa Medieval florecieron en el Renacimiento
La Edad Moderna se inici en el siglo XV, ya sea con la cada de Constantinopla (1453) o con el
descubrimiento de Amrica (1492) y termin a fines del siglo XVIII. La historia no se interrumpe, la
periodizacin est ordenada a estudiarla para una mayor comprensin de los procesos histricos
(Tau, 2005).
Entre los siglos XI y XIII, se desarrollaron fuertes movimientos sociales y religiosos. Las Cruzadas,
expediciones para reconquistar el Santo Sepulcro de Jesucristo de los musulmanes, dueos de
Jerusaln, movilizaron cantidad de nobles y masas populares. Adems, las luchas debilitaron a los
seores feudales
25
.
Las guerras eran permanentes y, con ellas, venan el hambre, las pestes y las crisis demogrficas.
Los nuevos inventos, los descubrimientos y asentamientos de espaoles en Amrica y portugueses
en frica y Asia, abrieron rutas nuevas al intercambio y con ellas una primera globalizacin
26
.
Se consolid la burguesa, aument la poblacin y se enriquecieron las ciudades. Se produjeron
grandes descubrimientos cientficos con Coprnico (s. XVI), Galileo y Kepler (s. XVII)
27
.
En la Iglesia se haban sucedido movimientos espirituales buscando una religin ms pura. Su
cumbre fue San Francisco de Ass y sus frailes menores en el siglo XIII
28
.
Italia fue la cuna del Humanismo (s. XV). El hombre fue presentado como centro del espacio y
el tiempo y con l su razn, an impregnada de religiosidad. Se revaloriz la cultura clsica grecolatina
y se activaron las formas de encuentro y comunicacin entre sabios de distintas naciones. Los Papas
promovieron las obras de arte y la cultura y junto a ellos otros mecenas.
Junto al Humanismo se gest el Renacimiento, innovacin en el pensamiento y en el arte. Se
gest, primero en Italia y despus en el resto de Europa, con expresiones artsticas que dejaron
monumentos y obras de gran belleza, inscribiendo en la historia los nombres de Leonardo da Vinci,
Rafael Scianzio, Miguel ngel Buonarroti y otros grandes artistas.
Los descubrimientos geogrficos iniciaron el proceso de conquista y colonizacin de Amrica
por los espaoles que se encontraron con algunas civilizaciones autctonas desarrolladas.
Algunos movimientos cristianos se apartaron de la autoridad y la doctrina del catolicismo romano.
La Reforma fue encabezada por Martn Lutero en Alemania, en oposicin al Papado y con motivo de
la venta de las indulgencias. Propugn una religin interior basada en la lectura individual de la
Biblia, ajena a los sacramentos y el sacerdocio.
La concepcin pesimista de que el hombre haba sido absolutamente corrompido por el pecado
original y slo la gracia divina poda salvarlo: Sola gratia, sola scriptura.
Calvino predic la predestinacin. El trabajo, el ahorro y la austeridad fueron presentados como
virtuosos y el xito y la fortuna como signos de predestinacin positiva
29
.
La Iglesia Catlica convoc un Concilio Ecumnico en Trento donde el dilogo entre las
posiciones culmin en ruptura. Se gener un movimiento de reforma en que la Iglesia afirm su
doctrina y ajust su disciplina al impulso de telogos que le permanecieron fieles
30
.
25 Aunque no consiguieron despus de la 1 cruzada retener Jerusaln abrieron nuevos contactos culturales y comerciales
entre Oriente y Europa. Las ciudades italianas, que proveyeron las flotas de transporte, se fortalecieron junto a las burgue-
sas, se abrieron camino en lo mercantil y fundaron instituciones autnomas del poder feudal. Se revaloriz la moneda y se
difundieron los crditos, un capitalismo mercantil. Los artesanos migraron del campo a las ciudades y constituyeron
corporaciones de autoproteccin. Las tensiones internas produjeron confrontaciones y levantamientos sociales. Las ciuda-
des se aliaron con los reyes contra el poder feudal, y, se constituyeron unidades polticas mayores y centralizadas: las
naciones. Ciertas decisiones de los reyes deban ser aprobadas por asambleas de nobles, clrigos y burgueses. La Iglesia
durante el siglo XII mantuvo poder sobre los monarcas pero el enfrentamiento de los Papas con los Emperadores primero
y con los mismos reyes despus, debilit su influencia poltica.
26 Desde fines del siglo XVI compitieron con ellos holandeses, ingleses y franceses.
27 En el siglo XIII resurgieron las letras con Dante Alighieri, Petrarca y Boccaccio y se formaron las lenguas romnicas, en
este caso el italiano. Se independizaron de la tradicin medieval diversos aspectos del pensamiento y de la realidad en
primer lugar la poltica con la obra de Nicols Maquiavelo (El Prncipe, 1513).
28 Los dominicos y los jesuitas espaoles plantearon el Derecho de Gentes, la solidaridad entre naciones, el principio de
justicia entre pueblos y el requerimiento de una causa justa para la guerra (Kinder y Hilgemann, 1980:273).
29 Max Weber, en el siglo XX, public una obra cuyo ttulo expresa su hiptesis: La tica protestante y el espritu del
capitalismo (1904-05).
30 San Ignacio de Loyola fund entonces (1534) la Compaa de Jess (Jesuitas) para predicar entre los cristianos separados
que se llamaron protestantes (1530) y para misionar en continentes lejanos.
Enfermedades en el mundo moderno
Las enfermedades mentales se atribuyeron al Demonio: su posesin haca perder la razn y el
tratamiento era inhumano. Un movimiento mdico que a principios del siglo XVI tendi a cambiar el
concepto demonaco de la enfermedad mental, se propuso la creacin de hospitales para locos sin
tratamientos violentos.
La colonizacin de Amrica produjo el intercambio de enfermedades entre civilizaciones. La
sfilis, cuyo origen americano parece fruto de una mutacin en los tripanosomas del pian y la pinta,
lleg al Viejo Mundo con el regreso de los conquistadores y se expandi durante las guerras italia-
nas. Su nombre, mal napolitano o glico, serva para achacar al enemigo el contagio vergonzante por
va sexual.
En el siglo XV se experiment en Europa un crecimiento demogrfico con el consecuente aumen-
to de jvenes. Los varones provenientes del campo buscaron su trabajo en los ejrcitos mercenarios,
y muchas de las mujeres en los prostbulos de las ciudades. As la sfilis se extendi por toda Europa.
Las guerras permanentes y su sostn por los impuestos generaron hambrunas y, a su vez, rebelio-
nes y motines. Si bien no se produjeron otras grandes epidemias, en esta poca comenzaron a
reconocerse las diferencias entre las fiebres: tifus, escarlatina, difteria, coqueluche, influenza (Sen-
drail, 1983:324). Se form tambin el concepto de contagio, de que algunas enfermedades pueden
transmitirse entre personas.
Recuadro 12
La Inmunidad en los pueblos americanos
Los antiguos americanos no tuvieron contacto con la Viruela hasta la llegada de los europeos, ni
con la fiebre amarilla hasta el trfico de esclavos africanos.
En otros continentes algunos pueblos tuvieron procedimientos de inmunizacin, tales como la
aspiracin de costras secas en China o la inoculacin de pus de pstulas entre los africanos. En la
actualidad se discute si la desaparicin de los mayas fue por Fiebre amarilla, ya que aparece en picto-
gramas y relatos espaoles (Lyons y Petrucelli, 1980:4/47).
El paludismo, en cambio, era antiguo en Amrica. Los incas, lo trataban con hojas de coca y corteza
de quina. Adems padecan la enfermedad de Carrin (Verruga peruana) y el Bocio que aparecen en
estatuillas (Lyons y Petrucelli, 1980:52). Tambin en sus momias se encontraron lesiones sifilticas.
Los mayas, pueblo de rica cultura con conocimientos de aritmtica y astronoma, aplicaban en su
medicina hasta cuatrocientas recetas con diferentes componentes (Lain Entralgo, 1978:37).
Por su parte, los aztecas tenan una civilizacin avanzada. Tenochtitln, su capital con casi 150.000
habitantes, tena trazo urbano, seguridad alimentaria, acueductos, letrinas pblicas y sistemas de eva-
cuacin de excretas. No hay relatos de epidemias entre los aztecas, las muertes sacrificiales eran fre-
cuentes como las guerras que las generaban. Este pueblo tena una medicina mezcla de emprica y
mgica, buena variedad de herboristera y conocimientos anatmicos.
Los incas tenan un cuerpo mdico organizado. Sus conocimientos eran limitados. Su teraputica
era una mezcla de magia y religin. Uno de sus grandes legados fue la quina como remedio del
paludismo.
El trfico de esclavos, encabezado por portugueses con ayuda de reyezuelos del Golfo de Guinea,
volvi a tener auge en el siglo XVII para proveer mano de obra al cultivo de caa de azcar. Se estima
que se traficaron 30 millones de esclavos africanos cuya mortalidad, entre captura y venta, alcanzaba al
50% (McNeill, 1984:158).
Recuadro 13
19. El deseo de saber logr primero el conocimiento de lo normal
La lnea naturalista iniciada por Hipcrates y desarrollada en trminos especulativos durante el
Medievo madur con los estudios del siglo XVI y XVII.
Andrs Vesalio, mdico belga y profesor de la Universidad de Padua, perfeccion la diseccin
anatmica como procedimiento experimental y describi el cuerpo humano normal, superando la
doctrina galnica. Su obra De humani corporis fbrica (La Fbrica, 1543) marca el comienzo de
la anatoma moderna.
A partir de las universidades se haba desarrollado una comunidad cientfica internacional,
conectndose escuelas y discpulos. Fueron discpulos de Vesalio los que ensearon a Harvey.
Guillermo Harvey era un mdico ingls que estudi en Cambridge y en Padua y concentr su
anlisis sobre la funcin y el movimiento de la sangre en el organismo. Su obra Exercitatio anatmica
de motu cordis et sanguinis (1628) proclama la circulacin de la sangre e inaugura la Fisiologa
moderna. Dice Lobel: pocos minutos tarda la sangre en circular y muchos milenios el hombre en
descubrirlo (1950:91).
Marcelo Malpighi, mdico italiano, hizo observaciones de alvolos pulmonares, eritrocitos, los
glomrulos renales que llevan su nombre y los vasos capilares.
La observacin de los capilares confirm la proclama de Harvey de que la sangre transcurra en
crculo, circulaba. Con Malpighi naci, alrededor de 1660, la Histologa moderna.
La Anatoma de Vesalio, la Fisiologa de Harvey y la Histologa de Malpighi, a las que
contribuyeron una legin de sabios, sentaron las bases cientficas de una medicina nueva. Eran
slo los fundamentos, el conocimiento de lo normal [Cuadro 19.a].
Si bien estos hombres eran mdicos y atendan enfermos, sus conocimientos de patologa y
teraputica seguan siendo de raz galnica.
Paradigma de lo normal
El paradigma del organismo normal: (siglos XVI y XVII)
- comunidad internacional de universidades
- Vesalio y la Fbrica (1543): la anatoma moderna
- Harvey y De motu cordis (1628): la fisiologa moderna
- Malpighi (c. 1660): la histologa moderna
Cuadro 19.a
20.- De lo normal se lleg al conocimiento de lo patolgico
La medicina moderna ha fijado su fecha de nacimiento hacia
los ltimos aos del siglo XVIII. Cuando reflexiona sobre s misma,
identifica el origen de su positividad, a una vuelta, ms all de
toda teora, a la modestia eficaz de lo percibido. De hecho este
supuesto empirismo no descansa sino en una reorganizacin
de este espacio manifiesto y secreto que se abri cuando una
mirada milenaria se detuvo en el sufrimiento de los hombres
(M. Foucault, 1966:4)
Los enfermos, hasta entonces, eran cuidados en los hospitales y en sus casas. Intervenan mdicos
que tenan mtodos eficaces para algunas enfermedades y dolencias.
31 Este era su apodo, su nombre Teofrasto Bombast von Hohenheim.
Hubo figuras paradigmticas entre los mdicos, uno de ellos fue el suizo Paracelso
31
(s. XVI),
fuerte personalidad que, en la lnea hipocrtica, vino a recordar que el ejercicio profesional naca
del amor al arte mdico y del amor al enfermo, en quien haba que despertar la esperanza. Practic
la alquimia y busc l mismo los remedios en la naturaleza, a la que conceba como una gran botica
en la que Dios haba puesto los medicamentos. Deca: soy mdico no para enriquecer a los boticarios
sino para curar a los enfermos.
El italiano Girolamo Fracastoro (s. XVI) concibi el contagio de las enfermedades infecciosas
por seminarias vivientes que pasaran de una persona a otra (Inglis, 1968:106). Fund as la
Epidemiologa infectolgica.
Tambin progres la ciruga, separada de la medicina hasta el siglo XIX, buena parte de ella en
manos de barberos. Una de sus figuras fue el cirujano de guerra Ambrosio Par (s. XVI), de cuyo
aporte se deca: la ciruga no avanz, hasta Par, desde que Aquiles vend a Patroclo.
Paralelamente diversas escuelas (vg. iatroqumicos e iatromecnicos) intentaban la interpretacin
de las enfermedades an sin conocer su patogenia
32
.
Un clnico principal fue el mdico ingls Thomas Sydenham (s. XVI) quien orden las
enfermedades en especies mrbidas, separando las agudas de las crnicas. Ese ordenamiento se
consolidara con el estudio de las lesiones encontradas en el cadver

(Lain Entralgo, 1978:315).
Juan Bautista Morgagni, estudiante de Bolonia y profesor en Padua, orient sus estudios a los
rganos enfermos y no a los sanos. Con sus 500 necropsias y la publicacin de su obra De sedibus
et causis morborum per anatomen indagatio (1767) naci la Anatoma Patolgica moderna.
Morgagni detect en el cadver la sede o lugar de la lesin que haba producido la muerte. Sostena:
es imposible determinar la esencia y las causas de una enfermedad sin la diseccin del cadver.
Pero la ambicin de la Medicina era encontrar los signos en el vivo para prevenir la muerte [Cuadro
20.a].
El paradigma patolgico (siglo XVI y XVII)
- Paracelso (suizo)
despertar la esperanza del paciente
buscar remedios en la naturaleza
- Fracastoro (italiano)
concepcin de los seminarias de contagio
base de la Epidemiologa infectolgica
- Par (francs)
tratamiento no agresivo de heridas de guerra
- Sydenham (ingls)
clasificacin de especies morbosas
precursor de una medicina atenida a la clnica
- Morgagni (italiano)
despus de buscar lesiones en ms de 500 autopsias:
fund la Anatoma Patolgica
Cuadro 20.a
32 Las ciencias del siglo XVII intentaban reunir razonamiento con experimentacin y despegan hacia el racionalismo (Tau,
2005). El pensamiento mdico se agrup en escuelas: Iatroqumicos, tuvieron por cabezas a Jan Van Helmont, Franz de la
Boe (Sylvius) y Georg Stahl. Thomas Willis concebia la enfermedad como un proceso qumico que deba tratarse con
remedios qumicos. Los Iatrofsicos conceban el cuerpo como una mquina y fueron sus cabezas los italianos Alfonso
Borelli y Giorgio Baglivi, Friedrechi Hoffmann hicieron hincapi en la fuerzas y el tono de las fibras. Albrecht van Halller
elabor la teora de la irritabilidad, capacidad de reaccionar ante estmulos. El escocs John Brown, centr la patogenia en
la adaptacin a los estmulos del medio (Inglis, 1968:123 y ss).
La Medicina del trabajo se formaliz en la modernidad
La medicina y la seguridad en el trabajo fueron preocupaciones antiguas.
Los gremios medievales, desde el siglo VIII, eran mutualidades de artesanos agrupados por espe-
cialidad que, adems de organizar el trabajo, se ocupaban de las condiciones de seguridad y de los
accidentes y enfermedades.
En la Edad Moderna, mientras se expanda en Europa la explotacin minera, el filsofo y mdico
Miguel Agrcola (1556), advirti sobre la necesidad de ventilacin y drenaje, sobre accidentes y
enfermedades de los mineros y formas de evitarlas. Paracelso, public su obra Sobre el mal de las
minas y otras enfermedades de los mineros (1567) fruto de sus observaciones en terreno.
Bernardino Ramazzini, mdico de la Universidad de Padua y gran observador clnico, es el Padre
de la Medicina del Trabajo con su obra De Morbis Artificum Diatriba (1700). Dice en el prlogo:
Como en pocas antiguas, tambin en la nuestra las naciones bien constituidas han erigido leyes
con miras a obtener un buen rgimen obrero; toca por consiguiente a la Medicina contribuir a su vez
en auxilio y beneficio de quienes se preocupa a tal punto la jurisprudencia y empearse (lo que hasta
ahora ha descuidado) en velar por la salud de los trabajadores para que logren practicar con la mayor
seguridad posible el oficio al que se hubiesen destinado. De seguido, aborda los riesgos y enferme-
dades de cada oficio de su tiempo. En nuestro medio la obra fue traducida por encargo de la Socie-
dad de Medicina del Trabajo de la Provincia de Buenos Aires (Ramazzini, 1987:18).
Recuadro 14
A fines del siglo XVIII se comenzaron a aplicar dos procedimientos de prevencin prepatognica:
la vacuna antivarilica del mdico ingls Edward Jenner (1798) y el consumo de jugo de lima para
prevencin del escorbuto del cirujano de la Marina britnica James Lind (1784).
Las enfermedades prevalentes en los siglos XVII y XVIII
Las guerras dominaron el siglo XVII y con ellas recrudecieron la despoblacin de los campos, las
hambrunas y las rebeliones que reclamaban pan.
La peste era endmica en Asia y con frecuencia llegaba a Europa por los peregrinos a La Meca. En
el siglo XVII se sucedieron brotes en la mayora de las grandes ciudades.
La epidemia de Londres de l665 fue relatada con elocuencia por Daniel Defoe en Diario del ao
de la Peste (1722). En alrededor de tres meses hubo casi 50.000 muertos. Ces con el gran incendio
de la ciudad en l666.
En la novela Los Novios, clsico de la literatura italiana, escrita por Manzoni se relatan las
diversas actitudes frente a la amenaza de la muerte y el contagio.
En las primeras dcadas del siglo XIX la peste se retir de Europa. Se atribuye al cambio de la rata
negra (Rattus rattus) reemplazada por la rata gris (Rattus norvegicus), la primera de hbitos domicilia-
rios, y la segunda, temerosa del hombre, apartada a las alcantarillas.
La viruela, aunque menos letal, atac tambin a las grandes ciudades a lo largo de ambos siglos.
En 1528 lleg a Amrica donde los indgenas no tenan inmunidad y fueron sus vctimas preferentes.
El tifus exantemtico era mal endmico de la miseria y se reactiv entre los ejrcitos durante la
guerra de los Treinta Aos (1618-1648).
La gripe, el sarampin, el coqueluche y la difteria producan tambin frecuentes epidemias (Sen-
drail, 1983:351).
El paludismo ya era endmico en las zonas pantanosas. La quinina fue llevada por los jesuitas a
Europa en 1648. Su alto costo llev a Luis XIV a comprar los derechos para usarlo en los hospitales.
La fiebre puerperal produca muertes maternas. La tuberculosis comenz a identificarse en el
pensamiento mdico. El ttanos y la rabia solan confundirse.
San Vicente de Paul (s. XVII) cre un hospital para pacientes psiquitricos. Pinel en 1793, liber
de sus cadenas a los locos del hospital de Bictre, escribi sobre las enfermedades que los afectaban
y preconiz tratamientos humanitarios.
Recuadro 15
21.- La escuela anatomo-clnica fue el primer paradigma cientfico
Hipcrates haba preconizado la detenida observacin del organismo, y a lo largo de los siglos
los mdicos fueron detectando signos. Sin embargo, haba que aguzar los sentidos e introducir
instrumentos para extender las percepciones.
Recin en 1761, para el tiempo de Morgagni
33
, la figura ms grande en esta tarea fue el francs
Tefilo Laennec
34
, que describi la auscultacin con el primer estetoscopio en su obra Traite de
lauscultatin mdiate (1819).
De esta manera se defina la escuela anatomo-clnica, a partir de la observacin de las lesiones
en el cadver y su correlacin con los signos de la enfermedad en el vivo: las especies morbosas de
Sydenham (enfermedades), la sede de su lesin (Morgagni) y la expresin de sus signos (Auenbrugger
y Laennec) [Cuadro 21.a].
La percepcin del signo
Cuadro 21.a
Las descripciones patolgicas se sucedieron rpidamente y el nombre actual de muchas
enfermedades y signos recuerdan a sus descubridores: Graves, Corrigan, Stokes, Trousseau, Bouillaud,
Parkinson, Adams, Cheyne, Bright, Hodgkin, Rokitansky, Skoda.
El logro acumulado del saber hasta el siglo XIX permita la descripcin de enfermedades, sus
sedes y signos, pero no la interpretacin de su patogenia.
22.- La fisiologa impuls la interpretacin patognica
La investigacin de la etiopatogenia de las enfermedades se intensific en el siglo XIX por
diversos caminos:
- los franceses Magendie y Bichat la buscaron en los tejidos;
- el alemn Virchow, en la clula.
- el alemn Koch y el francs Pasteur, en los microbios patgenos.
- el alemn von Pettenkoffer, en los miasmas del ambiente.
- el francs Claude Bernard en el equilibrio del medio interno
Cuando Charcot buscaba lesin orgnica en enfermos neurticos, un discpulo austraco sostuvo
que la lesin no era orgnica sino que surga del desequilibrio en la dinmica entre el conciente y el
inconciente: era Sigmund Freud.
Ms adelante algunos de los discpulos de Freud (vg. Jung, Fromm) sostendran que las
enfermedades surgan de los desequilibrios en el seno de sociedades enfermas [Cuadro 22.a].
33 Un discpulo del clnico holands Boerhaave, el viens Leopoldo Auenbrugger percuti el trax para detectar sntomas
de enfermedades.
34 Discpulo de los grandes mdicos franceses Bichat y Corvisart.
- Auenbrugger (austr.) la percusin (1761)

- Laennec (fr.) la auscultacin (1819)
La anatomopatologa y la fisiopatologa
sede de la lesin para Morgagni: el rgano
para Magendie y Bichat: el tejido
para Virchow: la clula
causa de la lesin para Pasteur y Koch: los microbios
para von Pettenkoffer: los miasmas
para Claude Bernard: el medio interno
para Freud: el inconciente
Cuadro 22.a
23.- El deseo de saber se fue consolidando
El mtodo cientfico y el hbito asistencial desarrollados durante la Edad Media europea en
universidades y hospitales, fueron renovados por las observaciones y experimentos. La Medicina se
desarroll entonces aceleradamente
35
.
El alemn Virchow (s. XIX) concibi la clula como unidad morfolgica y funcional del organismo
y sede de la lesin patolgica. Es considerado el padre de la Patologa Celular.
La escuela fisiopatolgica culmin con Claude Bernard, que no solamente sent las bases de la
fisiologa moderna en su Introduccin al estudio de la Medicina Experimental (1865) sino que
defini el concepto de medio interno y estudi con mtodo preciso las funciones orgnicas
36
.
La escuela Bacteriolgica lleg a su cumbre con el qumico francs Louis Pasteur (s. XIX) y los
mdicos alemanes Koch y Klebs, abriendo camino a la etiologa y control de las infecciones.
La ciruga se irgui como rama de la medicina cientfica con la apertura de cavidades merced a
la antisepsia propuesta por Pasteur y aplicada por Lister, y a la anestesia.
La sntesis de la escuela miasmtica y de la bacteriolgica, dieron fundamento cientfico al
control del medio ambiente como factor patgenico. En la segunda mitad del siglo XIX se construyeron
grandes obras de saneamiento urbano (agua potable, cloacas) que redujeron la morbimortalidad.
El estudio de John Snow del brote de clera de Broad Street (Londres, 1852), considerado modelo
de epidemiologa, permiti el control de la epidemia con la sola clausura de la fuente de agua,
dcadas antes de que Koch descubriera el vibrin.
Estos progresos aumentaron la oferta de servicios y dieron nacimiento a las instituciones mdicas
que deban reunir el personal y los equipos en un espacio especializado. Fue entonces cuando el
hospital dej de atender diversos tipos de indigentes, para dedicarse a los enfermos y constituirse en
entidad medicalizada. La actividad nuclear del mdico pas a ser hospitalaria, y los pacientes privados,
hasta entonces atendidos en sus casas, requirieron ahora clnicas donde se pudiera reunir la tecnologa
disponible.
Se iniciaba tambin la formacin de enfermeras en la escuela fundada por Florence Nightingale
a partir de 1860 [Cuadros 23.a y 23.b].
35 El francs Bichat acerc la Medicina a las Ciencias Exactas e inici la mentalidad Anatomoclnica que comparti
Laennec. Magendie, discpulo de Bichat, hizo experimentacin farmacolgica en animales con estricnina, morfina y otras
sustancias. Claude Bernard fue su discpulo.
36 La Fisiologa recibi aportes de los alemanes Helmholtz (s. XIX) y Ludwig (s. XIX) del ingls Sherrington y del ruso
Pavlov (s. XX).
Las escuelas y las teoras
- anatomopatolgica Morgagni - Laennec
- patologa celular Virchow
- fisiopatologa Magendie - C. Bernard
- bacteriolgica Pasteur - Koch
- miasmtica Von Pettenkoffer
- epidemiolgica John Snow
- enfermera organizada Florence Nightingale
Cuadro 23.a
Los Procesos
- mtodos semiolgicos
- ciruga cientfica
- medicalizacin hospitalaria
Cuadro 23.b
24.- El deseo de bienestar se extendi por los pueblos
La Revolucin Industrial de mediados del siglo XVIII gener crecimiento econmico. La
Revolucin Americana y la Revolucin Francesa de fines del siglo XVIII fueron expresin poltica
del ascenso de las masas y de la bsqueda del bienestar por medio del progreso con fuerte orientacin
individualista
37
.
Junto al crecimiento se patentizaba una postergacin de las clases proletarias. Las condiciones
de vida variaban de un pas, zona u oficio, a otros.
Antes de la Revolucin Industrial los infortunios de los pobres eran atendidos por el Estado o la
caridad y los desvalidos y los desocupados estaban dispersos. Hasta entonces, en las economas
familiares, los bajos salarios se compensaban en especies producidas en el seno de las mismas
familias.
Con esa revolucin el oficio del artesano pas al de obrero y del taller lleg a la fbrica (Tau,
2005). El pauperismo hizo explosin, los proletarios numerosos y concentrados hicieron impotente
la asistencia y los salarios eran del nivel de subsistencia al tiempo que los desvalidos por accidentes
laborales aumentaban. La pauperizacin masiva multiplic las contingencias, se concentr e hizo
patente, exhibiendo los riesgos de la pobreza y el trabajo obrero. Naci la teora del riesgo para
responder, como un instituto del contrato social, a reducir la incertidumbre futura de riesgos
acumulados y a responder con una justicia indemnizatoria (Rosanvallon, 1995:24).
La Cuestin Social de fines del siglo XIX fue una toma de conciencia del malestar proletario y
tambin de los gobiernos para enfrentar la opcin revolucionaria. Ambos actores comprendieron
que la ayuda masiva requera una reforma social.
As nacieron los seguros
38
promovidos por el Estado y las mutualidades. Alrededor 1850, en
Inglaterra, se planteaba el modelo de Estado Providencia (Welfare State), como providencia terrestre.
En Europa surgieron reclamos por el bienestar de los sectores postergados desde tres mbitos:

37 Ortega y Gasset sostiene que vida significa para l (el hombre) no simple estar sino bien estar y no solo siente como
necesidades las condiciones objetivas del estar (Ortega y Gasset, 1964:32).
38 Los seguros se haban iniciado durante la revolucin comercial, para cubrir prdidas de bienes y de navos y se exten-
dieron a las casas y a las industrias. La sociedad percibi con demora que el mismo hombre es un bien asegurable
(Rosanvallon, 1995).
a.-La injusticia social despert el espritu de la gente, de los artistas y de los intelectuales, que
reconocieron la insuficiencia de la beneficencia y reclamaron un orden nuevo, como el propuesto
por los socialistas utpicos
39
. Es as como Saint Simon (1814) sent las bases de un socialismo
cientfico
40
y el ingls Bentham sostuvo que la medida de lo bueno y lo malo es el principio de
felicidad para la mayora de los hombres. Su utilitarismo propona un polmico sistema poltico
con ese objetivo, basado en la soberana parlamentaria emergente de una opinin pblica ilustrada
y del sufragio universal.
b.- Los mismos proletarios se agruparon en los primeros sindicatos y mutuales. Alrededor de 1830
se extendi en el continente europeo la agresin de los trabajadores contra las mquinas, a las
que consideraban responsables de sus desgracias. Esta actitud se transform en activismo poltico
cuya manifestacin fue la Revolucin de 1848. Ese ao, Marx y Engels lanzaron, en Inglaterra, el
Manifiesto Comunista y se cre la 1
ra
Internacional Socialista.
Ese documento gest con su prdica Proletarios no tenis nada que perder excepto cadenas.
Tenis, en cambio un mundo que ganar, Proletarios de todos los pases unos!, el movimiento
comunista que Karl Marx teorizara en sus obras, la principal El Capital. Sus seguidores, en
sucesivos encuentros internacionales, se agruparon en el socialismo, el anarquismo y el
comunismo.
c.- Algunos gobiernos europeos, concientes de la postergacin proletaria, promovieron la mejora
en las condiciones de vida y cobertura de infortunios
41
[Cuadro 24.a].
Aspiracin al bienestar
Fenmenos polticos:
1776 -Revolucin de la Independencia EEUU
1789 -Revolucin Francesa
Fenmenos sociales:
la Revolucin industrial patentiz
la miseria proletaria;
reaccin obrera contra las mquinas.
-sindicatos y mutuales
-revoluciones francesas de 1830 y 1848
-liberalismo utilitarista
-socialismo utpico
-socialismo marxista
Cuadro 24.a
Las clases favorecidas tenan un acceso ms inmediato a los progresos cientficos. La equidad
exiga una organizacin social ms justa y una mejor administracin de los recursos.
A lo largo del siglo XIX hubo diversos planteos sobre Salud Pblica como el reclamo de vivienda,
calefaccin y vestido para las clases postergadas
42
.
39 Owen, representante del Socialismo romntico, hizo experimentos sociales en sus empresas con aumento de salarios y
seguros sociales.
40 Tuvo influencia en los gobiernos britnicos, que intervinieron en educacin, sanidad, higiene y proteccin de los ms
desfavorecidos.
41 En Inglaterra se dictaron leyes de proteccin a los trabajadores que reducan horarios agotadores y limitaban las jorna-
das de mujeres y nios. En Prusia se idearon cajas regionales para atender enfermedades de mineros y metalrgicos, con
aportes obligatorios de obreros y patronos. En Rusia, el zar Alejandro I (1865) estableci cuidados mdicos gratuitos para
campesinos desvalidos financiados con impuestos.
42 Castiglioni relata las normas promovidas por los mdicos italianos contra la tuberculosis. Hanlon describe la conciencia
pblica frente a la tragedia de la infancia en el perodo de industrializacin inglesa (Hanlon, J., 1973:20).
25.- Algunas doctrinas cristalizaron en organizaciones polticas
Desde fines del siglo XVIII algunos mdicos intentaron organizar la Salud Pblica. Joahn Pieter
Frank, fue el organizador de la Atencin Mdica del imperio Austrohngaro. En la Universidad de
Pava, Frank titul su clebre conferencia: La miseria del pueblo, madre de las enfermedades
(1790). En 1779 proclam la responsabilidad de los Estados nacionales en la salud de sus
poblaciones
43
.
En las urbes europeas se afrontaban las epidemias con la institucin de la cuarentena, lo que
para Foucault signific un ideal poltico-mdico de la buena organizacin sanitaria de las ciudades
a fines del siglo XVIII (Foucault, 1976)
44
.
El informe de C. Turner Thackrah (1837) sostena que en la villa de Leeds (G. Bretaa): cuanto
menos, 450 personas mueren cada ao a consecuencia de los efectos perjudiciales sufridos en las
fbricas por el hacinamiento y los malos hbitos que de ello nacen.
En 1842 se conoci el informe de Edwin Chadwick, sobre la poblacin trabajadora en Gran
Bretaa. Afirmaba que ms de la mitad de los nios de las clases obreras moran antes de llegar a
los cinco aos
45
. El patlogo Rudolf Virchow diputado del Parlamento de Prusia, proclam a los
mdicos abogados de los pobres y a la poltica, medicina en gran escala (Sigerist, 1943:105)
46
.
La accin de los catlicos fue amplia, ejemplo de ello fueron las conferencias de caridad de San
Vicente de Paul fundadas en 1833 por el francs Federico Ozanam. Se extendieron las rdenes
religiosas dedicadas al cuidado de enfermos, tal las Hermanitas de los Pobres y las de los Ancianos
Desamparados. En 1843 San Jos Benito Cottolengo fund en Turn una virtual ciudad hospitalaria
para ms de 8000 enfermos y discapacitados [Cuadro 25.a].
La Iglesia Catlica Romana se pronunci, bajo el Pontificado de Len XIII, en la encclica
Rerum Novarum (1891) que sealaba la obligacin de los Estados en el cuidado de la suerte y la
salud de los trabajadores. Reafirm el derecho de propiedad al mismo tiempo que reclam justicia
en las relaciones entre patronos y operarios, en oposicin a la lucha de clases preconizada por el
Marxismo.
La organizacin sanitaria
- J.P. Frank: Sistema de poltica mdica (1779)
ctedra de Pava (1790) La miseria del pueblo, madre de las enfermedades
- Informe C. Turner Thackrah sobre los oficios y la salud (1821)
- Proclama de Virchow:
Los mdicos son los abogados naturales de los pobres
La medicina es una ciencia social y... la poltica no es otra cosa que medicina
en gran escala.
- S. Jos B. Cottolengo: Picccola Casa della Providenza (1843)
- Encclica Rerum novarum (1891) de Len XIII sobre la justicia con las clases
trabajadoras.
Cuadro 25.a
43 El sistema de Frank comprenda registros demogrficos y de morbilidad, normatizacin del saber y prctica mdica,
coordinacin de acciones del Estado, las Universidades y las corporaciones profesionales en base a una oficina central y
una red de funcionarios sanitarios. Para entonces el francs Tenon hizo un relevamiento de los hospitales de Pars reco-
mendando la correccin de sus deficiencias (1788).
44 A esta perspectiva de salud, llama Foucault la medicina de las cosas y la atribuye al Capitalismo moderno que
socializ el cuerpo (humano) en funcin de la fuerza productiva e hizo que los Estados nacionales se preocuparan de la
salud como estrategia biopoltica (Foucault, 1976).
45 Las leyes de Salud pblica inglesas de 1875, promovidas por Disraeli, establecieron los mdicos de condados.
46 Reclamos sobre la Salud popular hicieron, desde mediados del siglo XIX, mdicos de otros pases europeos: el francs
Villerm y los espaoles Ruiz de Luzuriaga, Seoane y Monlau (Lain Entralgo, 1978).
26.- La organizacin sigui distintos modelos
A fines del siglo XVIII en territorio argentino, bajo el virreinato de Vrtiz, se fund el
Protomedicato de Buenos Aires, organismo originario en Espaa y establecido en sus colonias.
Tuvo impulso con su primer titular el Dr. Miguel Gorman, que estableci normas del accionar
mdico, control del ejercicio profesional, vigilancia de lugares insalubres y notificacin de
enfermedades.
Entre fines del siglo XVIII y mediados del XIX se oficializaron instituciones de Atencin Mdica
en diversos pases: en Espaa y sus colonias y en EEUU (1869). Los gobiernos britnicos dictaron las
Leyes de los Pobres a fines del siglo XVIII y las mejoraron a fines del siglo XIX. Nacieron as los
Health Services destinados a vacunar, notificar infecciones y detectar lugares insalubres.
En EEUU Samuel Shattuck (1850) promovi las estadsticas vitales y reclam el control de la
Atencin Mdica.
Despus del logro de la unidad alemana el canciller Bismarck, para detener el socialismo en
crecimiento, promovi leyes sociales: seguro de enfermedad (1833), de accidentes (1884) y de
vejez e invalidez (1889). Las caractersticas de los seguros eran: la cotizacin obligatoria, el servicio
mdico gratuito y las prestaciones econmicas
47
.
En Francia se cre la Asistencia Pblica alrededor de 1890 con el objeto de atender a los que
se encuentran, temporal o definitivamente, en la imposibilidad fsica de proveer a las necesidades
de la vida. La Asistencia Pblica no debe actuar ms que a falta de toda otra asistencia [Cuadro
26.a].
Modelos sanitarios
- Protomedicatos en Espaa y colonias
- Poors Law inglesas
- Junta General de Sanidad de Gran Bretaa
- Comisin Sanitaria de Massachusetts
- Junta Estatal de Salud de EEUU
- Seguro Social y Mdico alemn
- Asistencia Pblica francesa
Cuadro 26.a
La enfermedades del siglo XIX
En siglo XIX no faltaron guerras y hambrunas. Una enfermedad de la patata, alimento base de
Irlanda, gener desnutricin, la muerte de un milln de irlandeses y la emigracin de ms de medio
milln (Kinder y Hilgemmann, 1980:50).
En la primera mitad del siglo, la Revolucin Industrial gener hacinamiento y pobreza, las jorna-
das de ms de 12 horas, el trabajo de mujeres y nios.
La gran enfermedad epidmica fue para Europa el clera asitico, originario del valle del Gan-
ges, que lleg en 1830. Las grandes capitales eran propicias a su difusin por la carencia de obras de
saneamiento. As el clera, asol 1400 ciudades y dej 40 millones de muertos (Sendrail, 1983:371).
Se trabaron en discusin los contagionistas con los no contagionistas. La demora en aceptar la
teora del contagio, fue un drama para Europa y para el mundo (McNeill, 1984:253).
La fiebre amarilla sigui azotando Amrica, Brasil en particular y en 1871 atac a la ciudad de
Buenos Aires.
La difteria y fiebre tifoidea seguan produciendo brotes con 20% de letalidad.
47 Los mdicos alemanes no se adaptaban al seguro y hubo conflictos alrededor del ao 1900 en defensa de los intereses
profesionales.
La fiebre puerperal hizo estragos hasta 1842-1843, cuando Semmelweis, en Viena, dedujo su
causa y propuso su prevencin mediante la antisepsia.
La apendicitis aguda provoc una discusin teraputica: quienes proponan operar en agudo y
quienes esperaban el absceso. Prevalecieron los ltimos con la mayor mortalidad consecuente.
Entre las enfermedades mentales continuaban los intentos de clasificacin con Esquirol y Morel.
El primero de ellos continu la obra humanizadora de Pinel (Sendrail, 1983:383).
Durante la primera industrializacin se extendieron los tugurios y la miseria y con ellas la tuber-
culosis, el alcoholismo y la prostitucin entre las clases proletarias. En 1843 se comenz la fabrica-
cin de cigarrillos lo que prepar las epidemias del siglo XX (Sendrail, 1983:396).
El cuerpo mdico tom conciencia de la mortalidad infantil. Se organizaron programas de asis-
tencia y de lactancia materna (Sendrail, 1983:398).
Recuadro 16
27.- Los modelos despertaron conciencia del derecho a la salud
Al terminar la Primera Guerra Mundial se extendi el concepto de salud como responsabilidad
poltica. La sanidad militar organiz servicios para veteranos de guerra, creados en casi todos los
pases beligerantes alrededor de 1920.
La Revolucin Bolchevique de 1917 cre en Rusia el modelo de Servicio Estatal de Atencin
Mdica, con una organizacin centralizada, atencin gratuita y pago por sueldo a los prestadores.
Los pases occidentales de Europa, canalizaron la responsabilidad de los Estados a travs de
modelos de Seguros.
En Amrica Latina, fueron precursores Mxico y Chile. La evolucin en Argentina se considerar
en otro captulo.
En EEUU, los seguros privados de Atencin Mdica nacieron alrededor de 1920: la Blue Cross
y la Blue Shield. Con la Gran Depresin de 1930, los seguros privados entraron en crisis. El
presidente demcrata Franklin D. Roosevelt organiz para entonces un seguro social que, por
enfrentamientos con las corporaciones profesionales no pudo extender a la Atencin Mdica.
En la dcada de 1960 despus de largos debates, se establecieron los seguros sociales (Medicare
y Medicaid) que combinados con los privados dieron mayor cobertura a la poblacin estadounidense.
En Inglaterra Lord Beveridge (1940) ubic la Seguridad Social dentro de la macroeconoma
dando forma al Estado Providencia. Despus de la Segunda Guerra Mundial, el gobierno laborista
concret sobre aquella doctrina, el Servicio Nacional de Salud Ingls
48
.
Gonzlez Garca coincide con Marshall en el sentido de que si en el caso ingls los derechos
sociales son consecuencia del ejercicio de los derechos polticos, en Alemania los derechos sociales
fueron garantizados para prevenir una posible expansin de los derechos polticos (Gonzlez Garca,
G. y Tobar, F., 2004).
En el plano internacional el suizo Henry Dunnant cre la Cruz Roja a mediados del siglo XIX.
En grandes rasgos se han recordado las lneas de fuerza que exigieron a la AM una moderna
organizacin, con diversos modelos. Iniciada como un deseo de servir, se configur como ciencia a
partir del deseo de saber y como un reclamo a partir del deseo de bienestar, cre expectativas en los
sectores ms postergados y ofreci soluciones slo en donde hubo polticas sanitarias.
28.- Las Conferencias Internacionales prepararon la creacin de la OPS y la OMS
En el siglo XIX la fiebre amarilla atac en brotes las costas occidentales de Europa, la peste
bubnica era endmica en el imperio Otomano y la viruela en todo el mundo. El clera asitico
lleg por tierra al sudoeste de Rusia en 1829 y se extendi por Europa y Amrica.
48 La crisis del Estado de Bienestar se produjo con los problemas econmicos mundiales de la dcada de 1970 y el
acelerado progreso de la Medicina que incrementaba sus costos.
Estas epidemias motivaron Conferencias Sanitarias Internacionales. El clera fue el tema principal
de las 10 primeras conferencias desde 1851 hasta fines de siglo. Las precauciones se limitaban al
aislamiento de los enfermos en lazaretos, la cuarentena, los cordones sanitarios y la inspeccin a los
barcos en puerto (Howard-Jones, 1974).
En la 5 Conferencia, (Washington, 1881), se conoci la hiptesis del mdico cubano Carlos
Finlay sobre el vector de la fiebre amarilla: el mosquito Aedes aegypti, que luego sera confirmada
por la comisin mdica militar de EEUU.
La 7 Conferencia (Pars, 1897) se dedic a la peste bubnica que se extenda en la India.
En 1902, los gobiernos de Amrica fundaron la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
que precedi en dcadas a la OMS, de la que posteriormente fue y es agencia regional (Olguin,
1978).
En 1945 al concluir la Segunda Guerra Mundial, la Conferencia de San Francisco (1946), aprob
la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que se formaliz en la reunin de Nueva
York (1948) [Cuadro 28.a].
Conciencia del derecho de salud
-Organizacin sanitaria militar y para veteranos de guerra
-Asuncin de la responsabilidad de los Estados:
- Servicio Estatal de Salud en la URSS (1917)
- Seguros de salud en Europa Occidental
- Autoridad Sanitaria Federal de Mxico (1917)
- Seguridad Social de Chile (1924)
- Complementacin de seguros sociales en EEUU
- Social Security Act. (F.D. Roosevelt, 1935)
- Medicare y Medicaid (1960)
- Plan Beveridge y Servicio Nacional de Salud britnico (1948)
(Estado de Bienestar)
-Creacin de la OPS (1902) y de la OMS (1946)
Cuadro 28.a
29.- Las escuelas del siglo XIX se proyectaron al XX
Las principales enfermedades infecciosas haban revelado su causa microbiana desde Pasteur,
Koch (Premio Nobel de 1905) y sus discpulos.
Ehrlich (Premio Nobel 1908) estudi el efecto de los arsenicales contra la sfilis. En 1901,
Schaudinn descubri el Treponema pallidum como agente de esa enfermedad
49
. Conocido el agente
y la prueba diagnstica, Ehrlich estudi sucesivamente 605 preparados arsenicales para tratarla y
difundi el Salvarsn (1909).
La tuberculosis se extenda por toda Europa, ya se conoca su agente y las condiciones de vida
que la favorecan. Los mdicos no tuvieron un tratamiento especfico en el largo interregno que
dur hasta el descubrimiento de la estreptomicina
50
. Dos discpulos de Koch (von Behring y Kitasato)
describieron el suero antidiftrico con lo que se logr reducir la letalidad del mal [Cuadro 29.a].
49 Sobre esta base Von Wassermann desarroll su reaccin diagnstica para la sfilis.
50 Sin embargo, el italiano Carlo Forlanini, estudioso de la fisiopatologa respiratoria, ide y practic el neumotrax
artificial para el tratamiento paliativo de la tuberculosis pulmonar.
Proyeccin de escuelas del siglo XIX al XX
Escuela bacteriolgica de Pasteur y Koch
- Ehrlich: arsenicales contra la sfilis
- Von Behring y Kitasato: suero antidiftrico
Cuadro 29.a
30.- La Fisio e Histopatologa sentaron nuevas bases nosolgicas
En fisiopatogenia fue el ruso Ivan Pavlov quien estudi la inervacin simptica del corazn y la
actividad de las glndulas digestivas en el perro (1900) y en 1904 recibi el Premio Nobel. Elabor
su teora de los reflejos condicionados sobre experimentaciones similares.
El italiano Camilo Golgi logr una coloracin argntica para ver las neuronas y el espaol
Santiago Ramn y Cajal, describi la sinapsis con esa coloracin. Ambos merecieron el Premio
Nobel de 1906.
El mdico austriaco Karl Landsteiner (1901, Premio Nobel en 1930) descubri los grupos
sanguneos del sistema AB0, y despus los del sistema Rh.
Las transfusiones de sangre eran directas, se ponan lado a lado el dador y el receptor, se
conectaban sus venas y se transfera el fluido con la presin de una pera de goma.
La conservacin de sangre de dador con citrato de sodio ideado por el argentino Luis Agote
(1917) permiti conservarla y transfundirla indirectamente [Cuadro 30.a].
Fisiopatologa nerviosa y hematolgica
- Pavlov (ruso, P.Nobel 1904): reflejos condicionados.
- C. Golgi (ital., P.Nobel 1906): coloracin argntica de neuronas.
- S. Ramn y Cajal (esp., P.Nobel 1906): la sinapsis nerviosa.
- K. Landsteiner ( austr., P.Nobel 1930): grupos sanguneos ABO.
- Landsteiner - Weiner: grupos sanguneos Rh.
- Luis Agote (arg.): conservacin de sangre nitratada.
Cuadro 30.a
31.- Los rayos X y los istopos permitieron ver y tratar el organismo
Deca Pasteur que la casualidad en el campo de los descubrimientos favorece slo a las
mentes preparadas (Codex, 1964: 306).
Muchos experimentadores haban notado que placas fotogrficas puestas al lado de tubos de
descarga elctrica quedaban manchadas. Fue el fsico W. Rntgen (Premio Nobel de Fsica 1901)
quien reconoci los rayos X. Los primeros aparatos eran costosos, 100.000 dlares de entonces, y
las exposiciones prolongadas. Sin embargo los rayos X se aplicaron al estudio de fracturas, cuerpos
extraos, lesiones del pulmn.
Los esposos Pierre y Marie Curie (Premio Nobel de Fsica de 1903), aislaron el radio y el
polonio radiactivos. La Curieterapia con radio y rayos X se erigi en el primer tratamiento efectivo
de algunos cnceres epiteliales.
32.- La ciruga se hizo cientfica
Pasteur propuso la asepsia quirrgica en 1878. Para entonces comenz la esterilizacin por
ebullicin o con autoclave y el uso de guantes de goma. La anestesia general se inici con protxido
de nitrgeno, ter y cloroformo [Cuadro 32.a]
51
.
Ciruga cientfica
- asepsia quirrgica
- anestesia general con protxido de nitrgeno, ter y cloroformo
Cuadro 32.a
En 1893 la ciruga dispona de las tres A: antisepsia, asepsia y anestesia
52
. Los cirujanos comenzaron
a lavarse y vestirse con ropa estril antes de colocarse guantes y crearon la sala de ciruga.
Las armas usadas en la Primera Guerra Mundial, producan complicadas heridas y muchas
vctimas. As se organizaron los transportes en ambulancias y se comenz con la seleccin de
pacientes segn sus posibilidades de recuperacin.
A pesar de las limitaciones, los heridos de guerra reunieron a grupos de cirujanos que tuvieron
que trabajar en condiciones precarias, a ritmos rpidos y en equipo ante la variedad de heridas
blicas. En su transcurso se hicieron las primeras transfusiones sanguneas en 1917.
En la Segunda Guerra Mundial se aplicaron las 3 R: reanimacin, reeducacin y readaptacin.
La reanimacin progres con la intubacin traqueal y la perfusin de lquidos y sangre. En 1944 se
difundi el uso de la penicilina.
33.- Los medicamentos y vacunas comenzaron a vencer enfermedades
La Diabetes mellitus, antes de 1912, tena alta letalidad. Desde fines del siglo XIX, se sealaron
los islotes de Languerhans como productores de algo que normalizaba la hiperglucemia. Los
canadienses Banting y Best obtuvieron extractos de islotes de perro en la universidad de Toronto. La
produccin masiva de insulina se extrajo primero de embriones de buey desde 1922. Banting, con
el director del Instituto, MacLeod, recibieron el Premio Nobel de 1923.
Las infecciones mataban a muchos heridos. El mdico escocs Alexander Fleming, descubri
que el moho Penicillum notatus destrua colonias de estafilococos (1929)
53
. El alemn Domagk
(1935), descubri que la sufanilamida (Prontosil), destrua los estreptococos. Luego se lograron
sulfamidas eficaces contra el neumococo.
Agrnomo ruso nacionalizado estadounidense, Selman Waksman fue quin descubri la
estreptomicina aislndola de un moho del suelo (1942). Homenajeando la continuidad de la ciencia,
Waksman a quin llamaron vencedor de la tisis, respondi con modestia.
51 Sus descubridores fueron Wells, Morton y Snow respectivamente.
52 El austriaco Billroth, inaugur las gastrectomas que llevan su nombre (1885). En Chicago, Murphy hizo una apendicec-
toma en agudo (1889) y sent el criterio de la operacin temprana. En Baltimore, Halstead ide la mastectoma radical (c.
1894) y fue quien desarroll las residencias hospitalarias en el hospital John Hopkins (52:1.4 XX). Alexis Carrel haba
experimentado la sutura de vasos sanguneos y el mantenimiento de rganos in vitro. El cerebro era inaccesible a la
ciruga exitosa. El norteamericano Harvey Cushing, estableci normas de anestesia y oper con xito un meningioma
occipital.
53 La produccin masiva de penicilina la lograron los bioqumicos Howard Florey y Boris Chain, de Oxford. La penicilina
pudo usarse en la guerra y adems se revel efectiva para la sfilis. Fleming, Florey y Chain recibieron el premio Nobel de
1945.
La continuidad de la ciencia
Sera como borrar de golpe, de la Historia de la Medicina, sesenta aos de esfuerzos y de brillan-
tes progresos, el atribuirme slo a m el mrito que ha obtenido la ciencia mdica sobre la tubercu-
losis. Los nombres de Pasteur, de Koch y de Ehrlich representan siempre el punto de partida de toda
investigacin seria.
(S. Waksman, Codex, 1964:306)
Recuadro 17
Con la estreptomicina, la letalidad por tuberculosis que, en 1900 era del 40%, baj en 1947 al
0,6%. Waksman recibi el premio Nobel de Medicina en 1952.
El polaco Albert Sabin, nacionalizado estadounidense investig con xito la vacuna oral contra
la poliomielitis con grmenes vivos, de bajo costo. En 1954 el estadounidense Jonas Salk haba
preparado la vacuna con grmenes muertos inicindose las primeras campaas contra la enfermedad
54
.
34.- La Psiquiatra se desarroll en diversos ejes
La enfermedad mental transit siglos cargada de prejuicios. Pinel, en Francia, y Chiaruggi, en
Italia, ambos a fines del siglo XVIII, lograron elevar a los afectados, considerados prisioneros, a la
categora de enfermos (Ackerknecht, 1964).
El alemn Kraepelin se aboc a la descripcin clnica y la primera gran clasificacin de las
enfermedades mentales. A l se deben los conceptos de demencia precoz, paranoia y psicosis
manaco-depresiva (1899).
Carente de recursos teraputicos, la Psiquiatra del siglo XIX se nutri de la neurologa, su
modelo fue la Parlisis General Progresiva.
Freud discuti con Charcot, su maestro, la patogenia de la histeria. De la neurologa Sigmund
Freud se volc a la psiquiatra de las neurosis. Gener su teora sobre las tpicas de la conciencia y
el mtodo psicoanaltico para la exploracin y el tratamiento psicolgico. El concepto de inconsciente
se extendi al campo de las ciencias sociales.
Freud y sus discpulos, se abrieron al estudio de la sociedad enferma. Durkheim la haba estudiado
a propsito del suicidio en Francia. La antroploga Ruth Benedict evalu culturas arcaicas enfermas
y Erich Fromm a las sociedades occidentales en vsperas del genocidio nazi. Fanon lo hizo con
motivo de la guerra de Argelia
55
.
La Psiquiatra, a principios de siglo, dispona del cloral, los bromuros, poco despus de los
barbitricos. A partir de 1950 se descubrieron los ansiolticos, antidepresivos y antipsicticos.
La Psiquiatra de hoy, desde una mirada eclctica, asume la enseanza de todas las escuelas
enriquecida por la Psicobiologa.
35.- Hechos y doctrinas consolidaron una organizacin sanitaria
Fuera de los hospitales casi no haba otras instituciones sanitarias aunque los gobiernos intervenan
en salud.
54 Sabin rehus patentar su vacuna: No quiero que mi contribucin al bienestar de la Humanidad sea retribuida con
dinero (Codex, 1964:352).
55 La mejor literatura de todos los tiempos teji el drama con los hijos de la locura. As Eurpides en la antigua Grecia y
Shakespeare en la Inglaterra Victoriana. Cervantes present al loco sabio en busca de utopas: Don Quijote. Cada pueblo
encontr en sus grandes literatos el anlisis de locuras colectivas. As entre nosotros: Sarmiento, Arlt, Borges, Cortzar,
Ezequiel Martnez Estrada y Leopoldo Marechal.
La comprensin de la etiologa colectiva de algunas enfermedades y la necesidad de proteger a
las poblaciones impulsaron el movimiento de la medicina social
56
.
En Europa se comenzaron a crear redes de dispensarios para asistencia integral de la tuberculosis,
las enfermedades venreas y las materno-infantiles, incorporndose la figura de la visitadora social
y los fichajes familiares. El informe Dawson (Inglaterra, 1920) concibi y promovi los centros
ambulatorios de salud con equipos multidisciplinarlos y enfoques preventivos.
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- Unamuno, Miguel, (XX) de, Vida de Don Quijote y Sancho. Madrid, Espasa-Calpe, 14 edicin, 1966:104.
- Watts, Sh., Epidemias y poder. Historia, enfermedad, imperialismo. Santiago de Chile, A. Bello, 2000.
CAPTULO 2
LAS POLTICAS DE SALUD INTERNACIONALES
Jos Maria Paganini*
-Contribucin especial-
La definicin de polticas de salud en el mbito internacional es una importante fuente de
orientacin y de reflexin para analizar el desarrollo de las polticas nacionales en salud colectiva.
Estas polticas, si bien de distintos orgenes, tienen una caracterstica comn que es su aceptacin
generalizada en un determinado momento histrico del desarrollo de la teora y prctica de la
Salud Pblica.
Un primer origen de las polticas internacionales surge a partir de opiniones de expertos, de
resultados de investigaciones epidemiolgicas o de sistemas y servicios de salud. Los mismos,
cuando son aceptados e incorporados en los contenidos y definiciones de poltica adquieren las
caractersticas internacionales en la mayora de los pases.
Un ejemplo del origen de conocimientos sobre la salud colectiva y las relaciones del desarrollo
econmico social con equidad se encuentra ya en la concepcin histrica de la medicina social y
en los conocimientos aportados a travs de investigaciones de epidemiologa social y de las ciencias
sociales aplicadas a la salud como la sociologa y la antropologa social (Sonis, 1968; San Martin,
1970; White, 1992).
Los mismos han contribuido a definir a travs de la historia consensos de opinin y discursos de
polticas de salud orientados hacia el desarrollo econmico social con equidad.
Ya Hipcrates en su enfoque holstico del concepto de salud-enfermedad destacaba la importancia
de la influencia del ambiente en la salud colectiva y su relacin con la situacin social.
Esta concepcin holstica de la salud y sus relaciones con el medio social y econmico ha sido
enriquecida y confirmada en los clsicos estudios epidemiolgicos realizados en el siglo XIX, los
que presentan nuevas evidencias sobre las relaciones de la situacin social de la poblacin con su
nivel de salud.
Entre otros cabe mencionar los estudios realizados por John Snow y William Farr, en Londres,
sobre las epidemias de clera y su relacin con poblaciones con altos grados de pobreza y carencia
de saneamiento bsico y de provisin de agua segura; as como los de Louis Villerm, en Paris,
quien relacion las tasas de mortalidad de la poblacin con su situacin econmica (1826); y los
estudios de Rudolph Virchow, en Alemania, quien denunci la relacin de una devastadora epidemia
de fiebre tifoidea en distritos industriales de Silesia con factores econmicos y sociales. Para su
tiempo, poco poda esperar del tratamiento mdico y propona una reforma hacia una democracia
completa y sin restricciones que comprendiera educacin, libertad y prosperidad (Rosen, 1985:76)
1
.
La estrecha relacin entre la teora y la prctica mdica y sus resultados a nivel poblacional fue
enfatizada por Virchow cuando afirm que la medicina es una ciencia social, y la poltica no es
otra cosa que la medicina en gran escala (Virchow, 1992:18).
* Jos Mara Paganini es PhD y director del Centro INUS, Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP.
1 Virchow adhiri en Berln a la Revolucin de 1848 y comenz a publicar un semanario sobre La Reforma Mdica. Un
colega de su grupo, J. Neumaun, elabor un proyecto de Ley-Plan de Salud Pblica para Prusia (1849). Virchow, alrededor
de 1870, fue diputado al Parlamento donde predic su doctrina y, desde la oposicin, impuls al gobierno de Bismarck a
la creacin de seguros sociales y mdico. Su actividad poltica, en virtud de su calidad de investigador en patologa, no
impidi que llegara a ser el padre de la Patologa celular (Rosen, 1985).
Las relaciones entre salud y desarrollo econmico social que avalan la definicin de polticas sociales
y de salud colectiva surgen tambin por las investigaciones recientes aportadas entre otros por Wilkinson
y Kawachi.
Al estudiar la relacin entre desarrollo econmico y esperanza de vida Wilkinson (Wilkinson, 1997)
encuentra que la diferencia de ingresos es la variable econmica ms relevante que afecta el nivel de
salud.
Es decir que se vuelve a afirmar lo ya explicitado en el siglo XIX: que la situacin de salud de una
poblacin es funcin de la distribucin justa de los recursos de la economa a toda la poblacin.
En este mismo campo, Kawachi realiza tambin aportes de inters (Kawachi, 1999).
Analizando la relacin entre situacin de salud y pobreza, Kawachi afirma que es la cohesin social
de una comunidad la que influye sobre la salud colectiva y que ello se logra reduciendo las diferencias
de ingreso y otorgando igualdad de oportunidades en los sectores sociales de mayor capacidad distributiva
potencial como la salud y la educacin.
Como se puede apreciar, la necesidad de definir polticas de salud que contemplen su ntima relacin
con el desarrollo social con equidad, no es nueva.
Estas reflexiones que llevan ya ms de 150 aos son, sin lugar a dudas, aportes importantes a las
polticas de salud actuales. En ellas se afirma la necesidad de lograr desarrollos econmicos sociales con
justicia y equidad como elementos sustanciales para la salud colectiva.
Los aportes de pensadores de la medicina social y los recientes estudios de la investigacin
epidemiolgica as lo sustentan.
A partir de la dcada de 1950 con la creacin de organismos internacionales especializados dentro
del marco de las Naciones Unidas, la definicin de polticas globales tiene un origen y consenso
institucional claramente definido.
Estos organismos se identifican como aquellos destinados a aspectos generales del desarrollo como
el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), o los organismos de la ONU en el campo
de la economa como el Banco Mundial (BM).
En el campo especfico de la salud colectiva se identifican el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia ( UNICEF), el Programa de Naciones Unidas para la Alimentacin y Nutricin, la organizacin
Internacional del Trabajo (OIT), y ms especficamente la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
cuya representacin en las Amricas ejerce la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
El anlisis de algunas de estas polticas de salud colectiva de las ltimas dcadas a travs de estos
organismos internacionales son de utilidad con el fin de observar sus caractersticas y de reflexionar
sobre su pertinencia y utilidad en el marco de las necesidades de desarrollo de la salud presente y futura.
Comenzando por la dcada de 1960 encontramos un importante documento de poltica sanitaria
regional denominado el Plan Decenal de Salud para las Amricas (OPS, 2001).
Este plan fue aprobado por todos los Ministros de Salud participantes en la reunin realizada en
Punta del Este (Uruguay, 1961) e inclua al sector Salud como objeto y sujeto del Desarrollo.
En el mismo, al definir el concepto universal de la salud, se deca:
...la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones
econmicas no deben perder de vista que la finalidad de la economa es el hombre y su
bienestar, ya que el hombre no es slo un medio de la economa sino su fin, su destino, su
sentido, y su razn de ser (OPS, 2001:4).
Como se puede apreciar, esta amplia definicin de poltica originada en un organismo especializado
de salud reafirma conceptos ya emitidos en los ltimos 150 aos.
En este informe ya se mencionaba que las tasas de mortalidad materna eran entre cinco a siete veces
mas elevadas en Amrica Latina y el Caribe que en Amrica del Norte (OPS, 2001:4). Se mencionaba
adems que el desafo de la dcada era el proveer de servicios al 37% de los habitantes que no reciban
Atencin Mdica (OPS, 2001:17).
Una nueva definicin de poltica de salud colectiva surge en la dcada de 1970 cuando la mayora
de los gobiernos integrantes de la OMS aprueba en 1977 la declaracin de la Meta de Salud Para
Todos: la principal meta social de los gobiernos en los prximos decenios debe consistir en alcanzar
para todos los ciudadanos del mundo, en el ao 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida
social y econmicamente productiva (Gmez Lpez, 1988:1087).
Posteriormente, en la conferencia de Alma Ata (Kazajstn, Asia central) bajo el patrocinio de la OMS
y la UNICEF (1978), se define a la Atencin Primaria como la estrategia para su desarrollo (OMS-
UNICEF, 1978).
Ambas definiciones de polticas y estrategias son dos hechos histricos fundamentales del sector
salud en la lucha contra la desigualdad.
Los mismos se basan tambin, como las polticas anteriores, en la falta de equidad que surge del
anlisis de las diferencias en los estados de salud de las poblaciones. Basta mencionar algunas definiciones
encontradas en documentos sobre la Estrategia de Atencin Primaria:
el sistema de salud es un componente del desarrollo social y un instrumento de justicia social
toda poblacin debe estar cubierta con servicios bsicos de salud
reafirmacin del principio de equidad, accesibilidad econmica, cultural y geogrfica y del
rol fundamental de la comunidad
En la dcada de 1980 y dentro de los cambios ocurridos en la mayora de los pases con avances
positivos hacia democracias participativas, se desarrollaron polticas de salud orientadas a apoyar y
responder a las necesidades de la poblacin y la equidad en salud.
En todas ellas se mencionan, como fundamento, los limitados logros alcanzados en la distribucin
de la salud a toda la poblacin.
Entre ellas se destaca la definicin de las Polticas de Promocin de la Salud a travs de la denominada
Carta de Ottawa (Canadian Public Health Association, 1986) y su aplicacin a las Amricas, a travs de
la Declaracin de Santa Fe de Bogota (OPS, 1992).
En ambas se hace nfasis a los prerrequisitos para la salud como la paz, la educacin, la vivienda, la
alimentacin, el trabajo, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.
Se afirma adems que una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal econmico y
social y una dimensin importante de la calidad de vida. Para ello se destaca la necesidad de definir
polticas pblicas saludables, es decir decisiones gubernamentales tendientes a impulsar la cultura de la
salud, la creacin de ambientes saludables, el reforzamiento de la accin comunitaria, el desarrollo de
aptitudes personales y la reorientacin de los servicios de salud hacia la accesibilidad y la equidad. Hay
ejemplos significativos de este tipo de polticas [Cuadro 1.a].
Polticas pblicas saludables locales
Polticas econmicas que promueven el pleno empleo.
Prohibicin del expendio de bebidas alcohlicas a menores de edad.
Prohibicin de publicidad de bebidas alcohlicas.
Rotulado de productos peligrosos.
Prohibicin de fumar en espacios cerrados, aeropuertos, oficinas pblicas, servicios de salud, etc.
Prohibiciones de publicidad de cigarrillos en torneos o eventos deportivos.
Promocin y obligacin del uso del cinturn de seguridad.
Lmites de velocidad.
Control de alcoholemia a conductores.
Cdigos de edificacin que aumentan la accesibilidad para las personas con discapacidad.
Cdigos de edificacin y planeamiento urbano.
Control veterinario de canes sueltos.
Programa de capacitacin en clasificacin de residuos slidos.
Programa de reciclado de papel, cartn y afines.
Programa de recoleccin de bateras.
Plan de amplificacin de la red de agua potable.
Planes de forestacin y recuperacin de suelos erosionados.
Talleres nutricionales a jefas de hogar bajo programas de alimentacin.
Grupos autogestionados de alimentacin sana, huertas, microemprendimientos productivos, etc.
Formacin de grupos de ayuda.
Planes municipales de vivienda.
Programas de recreacin y actividad fsica gratuitos para todas las edades en plazas pblicas y/o
polideportivos.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. OPS, 2005.
Cuadro 1.a
El concepto de promocin de la salud a nivel municipal llev al desarrollo de la propuesta de
municipios saludables (Paganini, 1995). Esta propuesta tiende a definir el espacio geogrfico en
funcin de las caractersticas latinoamericanas respecto a la unidad poltico-administrativa de base:
municipio, alcalda, departamento
2
. Es parte, con matiz propio, del proyecto de ciudades saludables
3
que se desarrolla en Europa bajo el patrocinio de la OMS (1985) (OPS, 1997). En Toronto (Canad)
fue impulsado, en el marco del Informe Lalonde
4
con la aspiracin de ser la ciudad ms sana de
Norteamrica (Ashton y Seymur, 1990:166). Con una visin idealista se ha dicho que ciudad sana
es aquella que:
continuamente est creando y mejorando su ambiente fsico y social y potenciando
los recursos comunitarios que capacitan a la gente a apoyarse mutuamente en las
realizaciones de la vida y el propio desarrollo hasta su mximo potencial (Hancock
y Duhl; Ashton y Seymur, 1990: 171).
La OPS impuls la estrategia de Municipios Saludables a partir de 1991. Con funcin promotora
se defini al municipio o comunidad saludable como aquella en que los diferentes actores sociales,
los gobernantes, las organizaciones locales pblicas y privadas, se comprometen a emprender un
proceso de construccin econmica, social, de preservacin del ambiente y de construccin de
salud colectiva, en pos de la mejor calidad de vida de la poblacin (Ministerio de la Salud y
Abiente de la Nacin, OPS: 9).
Durante esa misma dcada de 1980 la Organizacin Panamericana de la Salud (1988), aprob
la Resolucin XV de la XXXIII Reunin del Consejo Directivo en donde se define la necesidad de
desarrollar y fortalecer a los Sistemas Locales de Salud (SILOS) para la transformacin de los sistemas
nacionales de salud (OPS, 1988; Paganini y Capote, 1996; Paganini y Chorny, 1990:424-448).
De esta manera se marcan explcitamente polticas de salud en apoyo a los procesos de
descentralizacin, participacin y de democracia local. Es en el nivel local donde la democracia
tiene mayor posibilidad de ser participativa. Rousseau adverta, respecto a las primeras democracias
europeas de mediados del siglo XVIII, el riesgo de que los pueblos fueran libres en el momento de
las elecciones y esclavos despus de ellas (Garrido, 1996). Las democracias contemporneas sin
llegar a ese extremo no alcanzan, en general, sino a lograr una escasa participacin. En el mbito
municipal, sin embargo, hay mecanismos accesibles para mejorarla como, por ejemplo, la
informacin pblica sobre los proyectos locales para que la comunidad pueda observarlos, agregar
sugerencias o incluso impugnarlos; el estable acceso a oficinas de iniciativas y reclamos a las que
la autoridad deba responder y dar satisfaccin; la organizacin de la defensa de consumidores y
usuarios de servicios pblicos; las asociaciones de vecinos y los organismos mixtos (administrativo-
comunitarios) para conducir servicios o establecimientos pblicos (Garrido, 1996:174).
En particular los aspectos considerados para el desarrollo de los SILOS fueron la necesidad de la
reorganizacin del nivel central para la conduccin y rectora del sector as como el apoyo a las
actividades y desarrollo de los niveles locales mediante (Paganini, 1995):
- una efectiva descentralizacin y desconcentracin para el control de los recursos locales
y la adaptacin de las polticas nacionales, siendo en tal sentido parte fundamental del
sistema nacional de Salud;
- la participacin de la poblacin en las decisiones y en la evaluacin de los resultados en
un mbito propicio para el dilogo, el consenso y el desarrollo de responsabilidades
recprocas con el propsito del bienestar y desarrollo;
2 Martins defini al municipio como una institucin poltica, administrativa y territorial basada en la vecindad, organizada
jurdicamente en el Estado, con personalidad, patrimonio y competencia propia. Vecindad presupone contigidad mate-
rial de familias y casas (Martins, 1996:30).
3 Las antiguas polis griegas seguan diseos de equilibrio interno y con el medio ambiente. En Amrica las civilizaciones
maya, azteca e inca tambin las ubicaban y construan con precoces principios de equilibrio ecolgico (OPS, 1988:1).
4 Marc Lalonde (1974) desarrolla en su informe el concepto de Campo de Salud con cuatro componentes: biologa
humana, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de la salud. Tales componentes se identificaron y
ponderaron por el anlisis de la mortalidad y morbilidad en Canad.
- una divisin del trabajo institucional fundada en un criterio geogrfico-poblacional en
reas urbanas y rurales, ligado a las dimensiones poltico-administrativas en las que se
concreta la descentralizacin del Estado, lo que les da base legal y legtima;
- la deteccin de las necesidades poblacionales definidas en funcin de daos y riesgos;
- el desarrollo de la intersectorialidad a travs de redes de servicios interrelacionados con
niveles de atencin segn las necesidades de la poblacin;
- la readecuacin de los mecanismos de financiacin y el desarrollo de un nuevo modelo
de atencin;
- la capacitacin de los RRHH y de los lderes comunitarios para su trabajo en equipo y el
refuerzo de su capacidad tcnico-administrativa para facilitar la programacin local como
proceso continuo y reflexivo de toma de decisiones;
- la coordinacin de todos los recursos disponibles, de los diversos sectores y subsectores,
trabajando en el frente interno de cada SILO y en el frente externo de la red mediante
mecanismos de referencia-contrarreferencia;
- la asistencia integrada en el nivel local de las personas, la familia, el conjunto de la
comunidad y el propio medio ambiente;
- la integracin de los programas de prevencin y promocin tendiendo a la
horizontalizacin;
- la investigacin epidemiolgica que ofrezca un claro panorama de las necesidades, ms
all de la demanda de atencin, y de la investigacin del funcionamiento del sistema y los
servicios.
Se trata de desarrollar un nuevo modelo de atencin que implica una efectiva descentralizacin
del poder poltico y de los recursos econmicos y tcnicos. La administracin local y regional
deben ser redimensionadas bajo autoridades que aseguren espacios efectivos de participacin de
los equipos y de las comunidades.
En la dcada de 1990 y como consecuencia de la evaluacin de los limitados logros alcanzados
en la bsqueda de la equidad en salud y como propuesta de los organismos que orientan la Economa
Mundial entre ellos el Banco Mundial, se propone una poltica para el sector salud segn los
principios de la economa de mercado en base a una denominada reforma del sector en donde se
hace nfasis en la eficiencia en la adjudicacin y utilizacin de los recursos frente a los costos cada
vez mas crecientes de la prctica de la salud (Banco Mundial, 2000).
En esta poltica, lamentablemente, se da ms importancia a la eficiencia en la adjudicacin y
utilizacin de los recursos que a la bsqueda de la equidad en el desarrollo de la salud (Banco
Mundial, 2000:5).
En conclusin, hemos recorrido alrededor de 150 aos de definiciones conceptuales hacia la
equidad en salud y casi 50 aos de definiciones de polticas internacionales sobre la salud colectiva.
Cabe preguntarse cules han sido los resultados? Lamentablemente la respuesta no deja lugar
a dudas: el fracaso de las mismas es evidente. Salvo dos hechos aislados de triunfo colectivo sobre
la enfermedad tanto de la biomedicina como de la organizacin de servicios de salud como fue la
erradicacin de la viruela en todos los pases declarada el ao 1979 y la eliminacin de la transmisin
del virus salvaje de la poliomielitis declarada en las Amricas en el ao 1993, el resto de la situacin
de inequidad persiste o se agrava en la mayora de los pases.
Los mismos organismos internacionales que vienen repitiendo junto con los pases, desde hace
ya ms de 50 aos, la necesidad de lograr una distribucin justa de la salud declaran el fracaso de
esas polticas.
En el ao 1999 la OMS insiste en la necesidad de reducir el exceso de mortalidad y de morbilidad
experimentada por la poblacin en extrema pobreza (OMS, 1999).
Por su parte el director de la OPS afirm en 1998 que el 25% de la poblacin de Amrica Latina
y el Caribe (es decir alrededor de 100 millones de personas), no recibe atencin de su salud en
forma adecuada y que una madre en un pas pobre tiene 50 veces ms riesgo de morir por causas
relacionadas con su embarazo que en un pas rico (OPS, 1998).
La misma situacin se detecta en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS. Para el
perodo 1990-1995 los datos para pases con ingresos altos son de 7 por mil y para los de menores
ingresos de 86 por mil (OPS, 1998:5).
Los indicadores de cobertura de los programas de inmunizaciones, a pesar de sus xitos globales
con coberturas de alrededor entre el 80% y 90% muestran grandes diferencias geogrficas sobre
14.000 distritos: casi 3.000 de ellos con coberturas entre 50 de 79% y 602 distritos con coberturas
inferiores a 50% (OPS, 1998:118).
La OMS, en su informe anual de 2000 sobre la salud mundial (The World Health Report, 2000),
afirma que en la mayora de los pases la pobreza y mala situacin de salud se hace cada vez ms
evidente. Promueve la reorganizacin de la atencin al afirmar que la diferencia entre un sistema de
salud que funciona adecuadamente y otro que no lo hace puede medirse en muertes, discapacidades,
empobrecimiento, humillacin y desesperanza (WHO, 2000).
El informe promueve la mejora de los sistemas de salud englobando en ellos todas las
organizaciones, instituciones y los recursos dedicados a producir actividades de salud. Concibe la
mejora desde dos vertientes: (a) que alcancen el mejor nivel posible (que el sistema sea bueno, de
calidad) y (b) que procure lograr las menores diferencias entre las personas y los grupos (que sea
equitativo). En ambas vertientes se detecta que son numerosos los pases que desaprovechan su
potencial y no desempean los esfuerzos suficientes para alcanzar la mejora, lo que se expresa en
defunciones evitables, discapacidades previsibles y sufrimientos injustificados (WHO, 2000: XVII).
En la funcin de rectora de los Estados, a travs de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, se
percibe en algunos pases la falta de formulacin de polticas nacionales de salud y la definicin de
acciones con mirada de corto plazo.
La introduccin de nuevos indicadores de salud como la prdida total de aos ajustados en funcin
de discapacidad (AVAD) exhibe los magros logros en equidad: el 60% de la mala salud (en AVAD) se
genera en el quintil de los ms pobres y slo el 8-11% en el quintil de los ms ricos (WHO, 2000:5).
El dficit de calidad de los sistemas de AM, ha sido medida en errores mdicos y equivocaciones
en la prescripcin o uso de medicamentos. En EEUU se han comunicado alrededor de 51.000 muertes
anuales por esos errores y equivocaciones (Who,2000).
La introduccin del Enfoque de Riesgo impuls la propuesta de planificar la Salud Pblica y
Comunitaria sobre la base del principio de equidad, que da mayor precisin a su igual de solidaridad.
Se trata de analizar los recursos diferenciales para la salud y prioritar los recursos hacia los grupos y
personas que tienen mayor riesgo.
El modelo de seguros de enfermedad tendi a considerar una cierta homogeneidad y aleatoriedad
de los riesgos. Esta visin no alcanza a percibir el condicionamiento de los riesgos por la exclusin,
la marginalidad, la desocupacin prolongada y otras situaciones que no son azarosas y adems tienden
a ser estables para amplios grupos poblacionales. Deben considerarse tambin los caracteres
diferenciales de las enfermedades catastrficas (catastrophic illness) y de los siniestros naturales o
producidos por el hombre que de golpe ponen en situacin de marginalidad y dependencia a grandes
sectores de poblacin (Rosavallon, 1995:27 y ss).
El informe de la OMS de 2002 (OMS, 2002) plantea este enfoque.
Si bien los riesgos para la salud se han considerado durante mucho tiempo, su medicin y anlisis
es reciente y comenz con los riesgos ambientales. Los estudios epidemiolgicos prospectivos (vg.
estudios de Framingham en EEUU y de Carelia del Norte en Finlandia) lograron precisar el peso de
distintos factores en la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares. En lo que hace a
desnutricin como alta probabilidad de muerte y morbilidad, la cantidad de estudios es proficua.
La OMS define el riesgo como la probabilidad de un resultado adverso, o un factor que aumenta
esa probabilidad (OMS, 1998:3). Los riesgos para la salud se abren en un abanico de gran amplitud
y configuran un perfil dinmico que interviene, por mecanismos conocidos unos y an desconocidos
otros, en la red de causalidad de fenmenos y enfermedades que afectan la salud. As el hbito del
tabaco, las adicciones, el abuso de alcohol, el sedentarismo, factores biolgicos y ambientales tienen
ponderacin significativa en tales redes. Sin embargo se reconoce la pobreza, la marginalidad y las
diferencias de oportunidades de gnero, como factores universales y los organismos internacionales
han emprendido acciones y prdicas para reducirlas. Es as como la OMS en el informe del 2002 les
contrapone los factores de proteccin (OMS, 2002:15), la difusin para percepcin de riesgos y la
promocin de una vida sana.
Con respecto a la pobreza, el indicador y a la vez riesgo que supera a todos los otros, es la insuficiencia
ponderal por desnutricin del nio y de la madre que suele acompaarse de carencia de hierro, de
vitamina A, de zinc, y en algunas regiones, de yodo, y se lo relaciona con la falta de lactancia natural.
Estos factores de riesgo se definen con precisin y se miden con indicadores que orientan las acciones
para corregirlos sobre la base de la reforma de los sistemas de salud bajo los principios de calidad y de
equidad. Esta ltima, como se ha sealado, implica una asistencia discriminada positivamente, es decir,
otorgar prioridades a los grupos de mayor riesgo, sin perjuicio de las modificaciones estructurales de
carcter econmico y social que cada pas debe empearse en lograr.
El Banco Mundial, en su informe sobre el Desarrollo 2000/01, estima que del total de 6 mil
millones de la poblacin mundial, 2.800 millones (casi la mitad) viven con menos de 2 dlares por
da y 1.200 millones con menos de 1 dlar (Banco Mundial, 2000:3).
Para Amrica Latina y el Caribe se reporta que el 15,6 % de la poblacin vive con 1 dlar diario,
es decir unos 78 millones, un aumento de 13 millones desde 1987
5
. (Bco. Mundial, 1993)
Recientemente a travs de las Naciones Unidas y aprovechando el nacimiento de un nuevo Milenio,
todos los pases asociados definieron las denominadas Metas del Milenio (2000) (ONU, 2002).
En los considerandos de las mismas se parte nuevamente de la necesidad de avanzar hacia la
equidad en Salud y Desarrollo aceptando los escasos logros obtenidos hasta el momento y denunciando
las situaciones de inequidad.
Se definen as metas de Salud colectiva para el ao 2015 [Cuadro 1.b].
Objetivos y metas de desarrollo del milenio en las Amricas
1. Erradicar la pobreza extrema (ingresos menores a 1 U$A/da a paridad del poder adquisitivo) as
como tambin reducir, entre las vctimas del hambre, el porcentaje de nios menores de cinco aos
con peso inferior al normal y el de poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa
alimentaria.
2. Lograr la enseanza primaria universal promoviendo el ciclo de enseanza primaria completa para
todos los nios y la alfabetizacin de los adultos.
3. Promover la igualdad de los sexos y la autonoma de las mujeres a travs de la igualdad de oportu-
nidades de acceso a todos los niveles de enseanza, la alfabetizacin, el acceso al empleo en el
sector no agrcola y a la representacin parlamentaria.
4. Reducir la mortalidad en los nios menores de 5 aos, incluyendo la inmunizacin contra el saram-
pin. El rango de mortalidad infantil en las Amricas est entre un 5,3 (Canad) y 80,3 (Hait).
El promedio de cobertura de inmunizacin antisarampionosa es de 91%.
5. Mejorar la Salud Materna. La razn de mortalidad materna est en un rango entre 34,1 /0000
0
(Cuba)
y 523,0 (Hait), con altibajos, pero con tendencia a la reduccin.
6. Combatir el HIV-SIDA, el paludismo, la TBC y otras enfermedades. La prevalencia de infeccin
HIV-SIDA es, al menos, de 1% en 12 pases del Caribe y en mujeres embarazadas superior al 2% en
6 de ellos. El 31% de la poblacin de las Amricas vive en reas con riesgo potencial de transmisin
de paludismo. En 2002 haba ms de 220.000 casos notificados de TBC, que resultaban de una
reduccin del 11% desde 1999.
7. Garantizar la sostenibilidad del medioambiente y reducir la poblacin sin acceso al agua potable y
servicios cloacales (en la regin, 76 millones de personas no tienen acceso a agua potable y 103
millones carecen de servicios de eliminacin de excretas y aguas residuales), as como mejorar la
vida de habitantes de reas marginales.
8. Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo en lo comercial y financiero, los problemas de la
deuda externa, atender necesidades de reas menos desarrolladas, promover el trabajo de los jvenes
y promocionar el acceso a medicamentos esenciales (en la regin, slo el 53% de los infectados por
HIV-SIDA tienen acceso al tratamiento) y a tecnologas de informacin y comunicacin.
Organizacin de las Naciones Unidas, 2002
Cuadro 1.b
5 Amartya Sen (Premio Nobel de Economa, 1998) prefiere definir la pobreza en funcin de la privacin de capacidades que
en funcin de la falta de ingresos. Considera a estos, instrumentos para lograr capacidades que permitan evitar las privaciones
y den las libertades fundamentales para llevar el tipo de vida que las personas tienen razones para valorar. As la educacin,
la salud y la distribucin equitativa de la tierra aumentan por s mismas la calidad de vida y tambin la capacidad de mejorar
la renta (Sen, 2000:114 y ss).
Como puede apreciarse las metas 4 (sobre la mortalidad infantil), 5 (salud materna) y 6 (lucha
contra el HIV-SIDA, paludismo, TBC y otras enfermedades) son competencias directas del sector
Salud, la 1 (aspectos de la distribucin) en buena parte la promocin del acceso a medicamentos
esenciales (meta 8)
6
y la 7 (respecto al acceso al saneamiento), son tambin mbitos competentes al
mismo sector. Es as como la declaracin del Milenio otorga a la salud un papel preponderante
dentro de la ayuda del desarrollo mundial y brinda al sector de la salud grandes oportunidades
para el compromiso poltico de fomentar la salud y el bienestar social de las poblaciones del
mundo (OPS, 2004:1).
En estos documentos se presentan propuestas de estrategias para alcanzar tales metas e indicadores
para evaluar su logro. Aunque los plazos para su concrecin estn definidos para el ao 2015 ya
existen informes sobre las limitaciones para alcanzarlas (Global Forum for Health Reserch, 2004).
Frente a este anlisis de polticas globales de salud colectiva y los escasos resultados logrados
cabe preguntarse si estamos frente a un nuevo episodio de definicin de polticas globales en
salud. Y posiblemente ante un nuevo fracaso?
No ser el momento de reconsiderar todas las estrategias utilizadas?
Cul puede ser el aporte de la investigacin epidemiolgica social, de las ciencias polticas y
de sistemas y servicios de salud para encontrar las estrategias cuya evidencia cientfica permita
avanzar hacia la equidad en salud?
Las conclusiones y desafos quedan as enunciados, teniendo en cuenta que las polticas y
estrategias para la salud colectiva con equidad no han dado los resultados buscados.
El desafi consiste en definir con toda urgencia un nuevo enfoque global de polticas y estrategias
con base en evidencias cientficas.
Citas bibliogrficas
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6 La OMS defini en 1977 una Poltica y listado de medicamentos esenciales, que se actualiza cada 2 aos.
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CAPTULO 3
LOS RITMOS DE LA MEDICINA Y DE LA VIDA
*
1.- La Medicina progres ms en dcadas que en siglos
Los tiempos cambian, con ellos las costumbres y los saberes. La Medicina lato sensu se
inscribe en ambos, los acumul con acierto y error a travs de los siglos.
Una obra que en 1999 cumpli 100 aos de continuidad es el Manual Merck y con la 17
edicin public un pequeo anexo: Mercks Manual 1899" cuyo lema era Toda adicin al
conocimiento verdadero es una adicin al poder humano.
Libro de bolsillo para el mdico prctico tena pequeo formato y 192 pginas. El recuerdo que
hacemos de sus citas es respetuoso. Para la anemia consideraba muy til el hierro, que combinaba
con ruibarbo. Si fallaba el hierro recomendaba la sangre de buey, fresca o seca y por enema (Mercks,
1899:87). Para el asma enumeraba 92 productos. Para la difteria se sumaban alrededor de 75
sustancias y para la epilepsia, 92. Para su tiempo haba terapias precisas. En el cretinismo
recomendaba preparados de tiroides (Mercks, 1899:110), para la fiebre reumtica, cido saliclico
(Mercks, 1899:125), digitalis para la dilatacin cardaca (Mercks, 1899:133) y quinina para el
paludismo (Mercks, 1899:145).
En 1976 se criticaba aquel antiguo manual: ...existe la sensacin de que es mejor hacer algo
que no hacer nada. Agregaba: cuanto menos se comprende una enfermedad ms tratamientos se
proponen para ella. Previendo el futuro, se defenda: ...dentro de cien aos nuestra actual doctrina
podr parecer primitiva a nuestros descendientes (Beers, M. H. y Berkow, R., 1999:VII).
Sin embargo las ediciones sucesivas de este manual reflejaron el ritmo ininterrumpido del
progreso mdico (Beers, M. H. y Berkow, R., 1999:VII). La historia de la medicina de Lbel divide
su ndice en tres: 1).- Los primeros 5000 aos; 2).- Los 500 aos subsiguientes; 3).- Los ltimos
cincuenta aos y concluye: ...el mar de la ciencia mdica sigue su avance (1950:83).
En el 2000, Gmez Rubi, en la Real Academia de Medicina y Ciruga de Murcia, comprima el
tiempo: ... en los ltimos 25 aos se han producido ms avances que en los 25 siglos anteriores
(Gmez Rub, 2000). Se vern algunos ejemplos.
1.1.- El paro cardaco ya no significa la muerte
Hasta hace menos de un cuarto de siglo, la detencin del corazn era signo inequvoco de
muerte. Hoy la Medicina Interna dedica un captulo al Paro cardaco como cuadro clnico
recuperable: La muerte sbita cardaca (MSC)
1
es una consecuencia directa del Paro cardaco, que
a menudo, se resuelve actuando con rapidez (Braunwald, 2002). Si la muerte, prevista o sbita, es
un fenmeno biolgico y legal irreversible y absoluto, no lo es el paro cardaco, definido como la
interrupcin brusca de la funcin de bomba cardaca que puede corregirse con una intervencin
rpida, pero que causa la muerte si no se aplica (Braunwald, 2002).
* Profesor titular de Ciencias Sociales y Medicina y de Salud Pblica (FCM-UNLP).
1 La MSC se define como la producida entre una hora del episodio y la muerte.
En 1969, Egidio Mazzei indicaba ante el paro: junto con masaje cardaco externo debe hacerse
la ventilacin boca a boca, por intubacin traqueal o con mscara facial y agregaba bicarbonato
de sodio, los antirrtmicos de su tiempo y marcapaso cuando lo haba (1969:899).
En EEUU calculan la incidencia de la MSC, entre los 45 y 75 aos, en 1 a 2 casos por cada 1000
habitantes/ao (Braunwald, 2002:272). La incidencia se relaciona con la cardiopata coronaria y las
miocarditis. Los mecanismos son la fibrilacin ventricular, las taquicardias ventriculares y la asistolia.
Se trata en dos niveles: a) soporte vital bsico en el lugar del episodio, inmediato y preciso, por
persona entrenada, b) soporte vital avanzado que involucra intubacin, desfribilacin por
cardioversin y drogas secuenciadas por va intravenosa (Braunwald, 2002:276).
1.2.- La amputacin pasa a ser procedimiento excepcional
Randolph Sherman, de la Universidad de California, analiza la conveniencia de reconstruir o
amputar la pierna en traumatismos graves. Evoca la escena del filme Danzas con Lobos en la que
soldados aturdidos, despus de la batalla, esperan la amputacin de sus piernas en la mesa precaria
del cirujano. Releva etapas en que se usaron la inmovilizacin con moldes de yeso o elsticos,
debridacin agresiva de tejidos inviables, uso de antibiticos segn cultivos, fijacin rgida con
marcos externos, o tutores internos, transplantes vascularizados de tejidos blandos o de hueso y
fisioterapia agresiva temprana (2002). Watson Jones, que fuera consultor de la RAF (Royal Air
Force) durante la Segunda Guerra, dice en 1957: Raramente es necesaria la amputacin en el
tratamiento de los traumatismos seos y articulares (). Si los vasos sanguneos principales no
estn destruidos y si no hay una lesin nerviosa irrecuperable, debe salvarse el miembro por muy
grave que sea la contaminacin, el estado de fragmentacin de una fractura o la destruccin de la
piel.... La nica indicacin para la amputacin inmediata es la destruccin de los vasos sanguneos
principales y la inminencia de gangrena (Watson Jones, 1957:300; Ferry Canale, 1998:522).
Despus de dcadas de experiencia se aplica una clasificacin (I a III) que ayuda a la decisin
alternativa, reconstruccin o amputacin (Sherman, 2002).
El Osteosarcoma es el tumor seo primitivo ms frecuente que llevaba a la amputacin. El
70% se presenta en la 1 y 2 dcada de la vida y sus localizaciones prevalentes son la extremidad
inferior del fmur o superior de la tibia (60%) y la superior del hmero (9%) (Ramos Vrtiz, 2003).
El tratamiento se hace con quimioterapia neoadyuvante. La reseccin debe ser oncolgica:
resecar el tumor sin ver el tumor ni invadir su compartimiento. Se extiende el uso de resecciones
segmentarias con injertos seos e implantes seleccionados (Ferry Canale, 1998:523) (ciruga de
salvataje de miembros con endoprtesis) para dar continuidad al miembro. Dada la sobrevida
(entre 30 a 50% a los 5 aos) y tratndose de nios se puede reconvertir la prtesis, hacer Injertos
seos Masivos (IOM) u otras alternativas. La amputacin se indica slo cuando el estado del tumor
es avanzado y extendido (Ramos Vrtiz, 2003).
Las amputaciones ms frecuentes de hoy son por necrosis en pie diabtico, en general, por
mala prevencin, o en arteriopatas perifricas (Gagliardini, 1993).
1.3.- La terapia intensiva se constituye como un recurso habitual
La Terapia Intensiva naci en el siglo XX. Una de sus races fue la sanidad militar. En los frentes
de batalla, desde la 1 Guerra Mundial se demostr que la reposicin rpida del dficit circulante
con plasma y solucin fisiolgica reduca la mortalidad.
Las epidemias de poliomielitis que se sucedieron entre 1920 y 1960 motivaron, en hospitales
de avanzada, el agrupamiento de pacientes para asistir la insuficiencia respiratoria de forma mecnica
(Lavin, 1986).
El desarrollo de la neurociruga con Cushing motiv la agrupacin de los pacientes operados
en un sector del John Hopkins Hospital (Pusej, 1994:39).
Convergieron diversos recursos tecnolgicos, pulmotores, monitores cardacos, desfribriladores,
marcapasos y dializadores generando una medicina compleja que, en su conjunto, permite el
tratamiento eficaz de enfermos y accidentados graves con fallas orgnicas vitales y mltiples.
La reanimacin respiratoria fue utilizada en ahogados aparentemente muertos, en la primera
mitad del siglo XVIII. La traqueotoma para el crup diftrico se generaliz desde 1905.
A fines del siglo XIX se inventaron diversos modelos de pulmn de acero para asistir a los
ahogados y recin nacidos en apnea que se extendieron a enfermos de poliomielitis. Los franceses
Goulon y Pocidalo, experimentados en parlisis respiratoria por polio, introdujeron el prototipo de
pulmn de acero RPR en la epidemia de 1956, en Argentina (1993).
En Dinamarca, durante una endemia de polio en 1952-53, se comenzaron a utilizar mtodos
de anestesia en pacientes intubados o con traqueotoma, tales como el respirador manual con
baln, que exiga la movilizacin de gran nmero de mdicos y ayudantes para bolsear. A poco
se reemplazaron por mquinas, como el Engstrm 150. Se requera una organizacin del servicio
con agrupamientos de enfermos y equipos a tiempo continuo que concret Mollaret en el Hospital
Claude Bernard de Pars. La asistencia se extendi a la miastenia gravis, intoxicaciones barbitricas
y ttanos.
Hamburger introdujo el control del medio interno cuando el organismo enfermo no lo haca
por s, el campo de la asistencia respiratoria se ampli a la hemodilisis y la medicin de gases y
electrolitos en sangre (Goulon, 1993:1525). Las dos enfermedades crticas iniciales, poliomielitis y
ttanos, se reduciran por el uso organizado de las vacunas. Nuevos aportes fueron las tablas de
clasificacin pronstica.
Las tecnologas permitieron manipular variables del medio interno y la homeostasis. Chaveau
y Marey (1863) haban determinado la presin intracardaca en caballos. Un joven mdico alemn,
Werner Forssmann (1929) se arriesg a medir, con un catter opaco a los Rayos X, la presin de su
propio corazn, la autocateterizacin. Recin desde entonces el volumen minuto cardiaco pudo
medirse de acuerdo al principio de Fick (Lavin, 1986:2)
2
. Richards, Cournand y Frossmann recibieron
el Premio Nobel de Medicina en 1956.
En Alemania alrededor de 1930 comenzaron a destinarse locales anexos a los quirfanos para
vigilancia y tratamiento de recin operados. La sucesin de epidemias de poliomielitis entre 1947
y 1956 motiv la organizacin de unidades de respiracin artificial, con el uso de pulmotores.
La vigilancia se ampli a pacientes en postoperatorios y clnicos graves, lo que constituy el
origen, alrededor de 1958, de unidades de Cuidados Intensivos, a cargo de anestesistas (Lavin,
1986:5).
Una sala de internacin en La Plata en 1940. Recuerdo de Don Carlos Vinai
Un querido maestro de Clnica Mdica, Don Carlos Vinai (Vinai, 1997), contaba que para la
dcada de 1940, una sala de mujeres estaba ocupada casi por mitades: una de ellas con estenosis
mitral reumtica y otra con anemia perniciosa (anemia por dficit de vitamina B
12
), ambas con grave
pronstico. La estenosis sola tener algn grado de insuficiencia valvular y Shaposnik calculaba que
era entonces la causa ms frecuente de incapacidad cardaca hasta los cuarenta aos. A fines de la
dcada de 1940 la cardiopata reumtica abarcaba ms de la mitad de los escolares con enfermedad
cardaca, y durante la Segunda Guerra Mundial afect a varios miles de marinos norteamericanos
(Braunwald, 2002:1577). Su etiologa era la fiebre reumtica (F. R.) o enfermedad de Bouillaud
sufrida en la infancia. Tardaba entre 10 y 20 aos en expresarse valvularmente. Manzino recordaba
que la fiebre reumtica lama las articulaciones y morda el corazn y que era fibrilizante, disnei-
zante, hemoptizante, y embolizante (Shaposnik, 1976:33). La patogenia se iniciaba con una farin-
goamigdalitis esptreptoccica. Hasta principios de la dcada 1940 se trataba con salicilatos. La intro-
duccin de la penicilina permiti prevenir las reincidencias y las cardiopatas. Cuando a fines de la
dcada de 1950 se practic la valvuloplasta en los centros ms calificados, la letalidad operatoria
era de 1% en casos leves y hasta el 20% en los graves (Shaposnik, 1976:34). El tratamiento actual con
penicilina en las estreptococcias, la profilaxis en las intervenciones quirrgicas, y el tratamiento
mdico para disminuir la taquicardia, es efectiva. En los casos crticos se recurre con xito a la
2 El principio de Fick (1870) relaciona el oxgeno de la sangre arterial (20 ml O2/100 ml sangre) y el de la sangre venosa
(15 ml O2/100 ml) con el oxgeno consumido por minuto (250 ml O2/minuto) con lo que obtiene el volumen minuto
cardaco (=5000 ml/min) (Cingolani, 2000:301).
valvuloplasta con baln, valvulotoma abierta o valvuloplasta, con mortalidad operatoria inferior al
2%. La baja posterior de la F.R. por el uso de antibiticos en los pases desarrollados produjo una
cierta desaprensin y en la dcada de 1980, reaparecieron brotes en EEUU (Braunwald, 2002:1577).
La anemia perniciosa era un cuadro grave, se acompaaba de glositis, diarrea y anaclorhidria
histaminoresistente, parestesias y paresias. La anemia era macroctica e hipercrnica. La historia
natural poda evolucionar a la mielosis funicular, a la psicosis y a lesiones neurolgicas irreversibles
(Shaposnik, 1976:789). La mayora de los pacientes mora por la anemia. Cuando se descubri que el
hgado fresco ingerido era curativo, en circunstancias en que la carne no abundaba en la dieta, los
enfermos sobrevivieron. Se aplicaron extractos hepticos (Reticulogen) hasta que se purific la coba-
lamina o vitamina B12 (Goodman Gilman, 1986). Ms tarde se relacion su patogenia con la falta del
factor intrnseco gstrico que transporta la vitamina B12 a travs de la mucosa intestinal. La carencia
de este factor se atribua a atrofia o destruccin autoinmunitaria de la mucosa gstrica. La carencia de
este factor se relaciona hoy con una sntesis defectuosa de ADN. El tratamiento con vitamina B12 es
efectivo y los pacientes no necesitan internarse (Braunwald, 2002:1798).
Recuadro 1
1.4.- Las curaciones por cncer aumentan en forma sostenida
*
La aplicacin de la tcnicas actuales de
tratamiento (ciruga, radioterapia, quimioterapia
y terapia biolgica) consiguen la curacin ms del
50% de los pacientes diagnosticados de cncer
(D. L. Longo:579)
Cncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de
clulas aberrantes que infiltran o se diseminan en espacios ajenos al de su origen (Bennett y Plum,
1997:1153).
Se trata de un problema de Salud Pblica que en los pases desarrollados ocupa los primeros
lugares en causas de muerte y tambin aumenta en los subdesarrollados. La OMS anuncia un
aumento de 10 a 20 millones de casos nuevos por ao y un incremento de la mortalidad de 6 a 10
millones en el ao 2020. En algunos pases, como EEUU, la incidencia global del cncer tiende a
bajar en un 2% anual desde 1992 (Braunwald, 2002:579).
El cirujano viens Teodor Billroth, que describi las primeras tcnicas de gastrectoma, oper
con xito casos de cncer gstrico en 1882. Los esposos Curie iniciaron la curieterapia aplicando
istopos radioactivos en cnceres de labio y lengua. El progreso de la radioterapia fue emprico
hasta que se invent el tubo Coolidge, que permiti la aplicacin profunda y el fraccionamiento de
las dosis (Nacional Cancer Institute, 1973-1979).
En 1942, Gilman describi la mostaza nitrogenada como antineoplsico efectivo en un caso de
linfosarcoma. En 1956 se public la curacin de un Coriocarcinoma metastsico con bleomicina.
En 1965 se conocieron curaciones de casos de linfoma de Burkitt, y entre 1962 y 1975 se avanz
en el tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda (LLA), linfomas y en neoplasias testiculares.
La Tomografa Axial Computada (1973) permiti delimitar tumores en dos dimensiones y el
uso del simulador en radioterapia los conform en tres dimensiones.
* Alejandro Basta: Especialista en Clnica Mdica. Docente de Salud Pblica (FCM-UNLP).
La quimioterapia adyuvante, se aplic con xito en el tumor de Wilms, en nios, y en cncer
de mama. La quimioterapia neoadyuvante o primaria junto a moduladores de la respuesta biolgica
marcaron un nuevo jaln.
En 1957, en EEUU se propuso la constitucin de comits de tumores para coordinar los
tratamientos. En 1964 la American Society of Clinical Oncology (ASCO) propuso la especializacin
en clnica oncolgica, aceptada en EEUU en 1971. En nuestro medio, el profesor Jos Mara Mainetti,
maestro de la Ciruga mundial, inici la formacin de estos especialistas en la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Nacional de La Plata.
Se discute si la investigacin sobre tratamientos debe priorizarse sobre la prevencin primaria
y el diagnstico temprano. Este ltimo impact sustancialmente en el cncer de cuello de tero, a
travs de la prueba de Papanicolaou y en el de mama, con la mamografa de precisin.
La prevencin primaria a travs de la reduccin del tabaquismo baj, en algunos pases, la
incidencia de cnceres de pulmn y laringe, labio, lengua y cavidad bucal. El control del uso del
asbesto redujo la aparicin de cncer pulmonar, pleural y de otras serosas, en trabajadores expuestos.
La investigacin teraputica permite curaciones, alta proporcin de sobrevida a los 5 aos y
mejoras en la calidad de vida en diversos cnceres, en especial en los tumores embrionarios (cncer
de testculo, coriocarcinoma), en cnceres infantiles, linfomas y leucemias en adultos as como en
mama, ovario, endometrio, prstata, colon y recto, y bronquiopulmonar.
La combinacin de procedimientos quirrgicos, radioteraputicos, quimioteraputicos y terapias
biolgicas ha sido sustancial para estos logros [Cuadro 1.4.a].
Estados Unidos. Pacientes de Cncer tratados en 1999. Sobrevida relativa* (%) durante
tres perodos de tiempo por localizacin de Cncer.
Cuadro 1.4.a
El cuadro precedente exhibe los progresos globales de los tratamientos combinados para el
logro de sobrevidas relativas a los cinco aos. La estadificacin de los distintos tipos de cnceres,
al precisar el diagnstico clnico e histopatolgico, permite definir las teraputicas combinadas
ms adecuadas a cada estado. En los siguientes cuadros podr apreciarse el amplio rango de
sobrevida a los cinco aos entre los primeros y ltimos estados [Cuadro 1.4.b].
Localizacin 1974-1976 1983-1985 1992-1998
Todas 50 52 62
Mama (mujer) 75 78 86
Colon-Recto 50 57 62
Leucemia 34 41 46
Pulmon-Bronquio 12 14 15
Melanoma 80 85 89
Linfoma No Hodgkin 47 54 55
Ovario 37 41 53
Pncreas 3 3 4
Prstata 67 75 97
Vejiga Urinaria 73 78 82
* Sobrevida relativa a los 5 aos. Tasas basadas en el seguimiento de pacientes a lo
largo de 1999.
(Nacional Cancer Institute, 1973-1999)

Cncer de mama. Estados y sobrevida a los 5 aos (%). C. 2000.
Cuadro 1.4.b
Parte de los cnceres de mama son hormonodependientes, no lo padecen las mujeres sin ovarios
funcionantes o sin tratamiento sustitutivo. La relacin mujer/hombre es de 150/1. A diferencia de
otras localizaciones la curva de incidencia se reduce a partir de la menopausia. Tres fenmenos
funcionales disminuyen su incidencia: a) menarqua tarda; b) menopausia natural o provocada diez
aos antes del promedio (52 aos); c) paridad temprana.
As la vida menstrual, an ms la que precede al primer embarazo a trmino, pueden influir entre
un 70-80% de los casos de la enfermedad.
Las mujeres asiticas tienen menor concentracin de estrgenos y progesterona en sangre que las
norteamericanas y europeas. Las asiticas que viven en Occidente equiparan sus niveles hormonales
a las nativas.
La alimentacin hipercalrica e hipergrasa (aunque an hoy es discutido) al igual que el exceso
de alcohol, favorece la enfermedad.
La indicacin de hormonas exgenas ha generado debates. No se ha comprobado que los
anticonceptivos hormonales actuales aumenten la incidencia de Cncer de mama, pero s que reducen
la de cncer de ovario y endometrio.
La radiacin (mltiples radioscopias, tratamiento del linfoma de Hodgkin) aumenta la incidencia
de cncer de mama.
Durante el embarazo o la lactancia se presenta en una de cada 4.000-5.000 mujeres.
El carcinoma de mama intraductal (in situ) es precursor del invasivo y se puede detectar con una
mamografa con magnificacin. La deteccin de microcalcificaciones, o hiperdensidad de tejidos
blandos con el rastreo aument diez veces en EEUU entre 1983 y 2003, se detectaron as el 20% de
los cnceres mamarios diagnosticados (1 cada 1.300 mamografas de rastreo). La sobrevida a los 10
aos en el Carcinoma ductal in situ, tratado con mastectona o lumpectona, es de 99-98%. Se ha
concluido, por otra parte, que la radioterapia (RT) postoperatoria en ciruga conservadora reduce las
recidivas de forma similar al tratamiento con tamoxifeno. Se detectaron recidivas locales entre el 16-
19% a los 15 aos en tratadas con ciruga conservadora y RT (Burstein, 2004) [Cuadro 1.4.c].
Estado Agrupacin
Sobrevida a 5
aos c/2000
Prev. 2
a

0 TIS (in situ) N0 (sin signos) M0 99
I T1(? 2 cm)* N0 M0 92
T0 (sin signos T) M0 82
IIA T1
N1 (ganglios homolat.
N1 mviles)
M0
T2 (>2? 5 cm) N0 M0
IIB T2 N1 M0 65
T3 (>5 cm) N0 M0
T0 M0 47
IIIA T1 M0
T2
N2 (ganglios homolat.)
N2
N2 (conglomerados o fijos)
M0
T3 N1, N2 M0
IIIB
T4 (extensin,
ulceracin)
cualquier N M0 44
cualquier T N3 (g. mam. int. homolat.) M0
IV cualquier T cualquier N
M1 (mts, o g.
supraclavic.)
14

e
f
i
c
a
c
i
a
t
e
r
a
p
u
t
i
c
a
d
e
l
d
i
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g
n
s
t
i
c
o
t
e
m
p
r
a
n
o
* Cuando no excede 0,1 cm es microinvasivo; T: tumor; N: ndulos; M: metstasis; g: ganglios.
(Harrison, en Braunwald, 2002:679).
Cncer de Colon. Estados y sobrevida a los 5 aos (%). C. 2000.
Cuadro 1.4.c
En la dcada de 1960 el tratamiento de cncer de colon era casi exclusivamente quirrgico. Las
sobrevidas eran:
operacin radical, sin diseminacin ni metstasis, 80% en algunas series;
con diseminacin linftica y perineural algunos (Wintrobe, 1973:1695);
la mortalidad operatoria deba ser menor que el 10%.
El de colon es el segundo cncer en frecuencia. Un individuo de 50 aos tiene 5% de
probabilidades de desarrollar cncer de colon a los 80 aos y 2,5% de morir por esta enfermedad
(Pfister, en Wintrobe, 1973; Ferraina y Ora, 2000).
La historia natural del cncer de colon ofrece la factibilidad de rastrearlo en la poblacin
asintomtica:
Las personas con plipos tienen el doble de riesgo de desarrollar cncer de colon. El
93% de los cnceres de colon provienen de un plipo adenomatoso.
El tiempo promedio que tarda un cncer de colon en desarrollase desde un plipo de 1
cm. es de 7 aos.
El 5% de los adenomas de 5 mm se convierte en carcinoma colorrectal invasor.
Se estima que el cncer de colon tarda 2 aos en pasar por el estado Dukes A, 1 ao
por el B y 1 ao por el C.
En poblaciones en las que no se realiza rastreo, el 50% de los pacientes consultar con cncer
localmente invasor, 30% con cncer regionalmente invasor y 20% con mettasis a distancia.
Los mtodos principales de rastreo son:
1. Deteccin de sangre oculta en material fecal: se realiza a travs de anticuerpos contra
hemoglobina humana, ganando en especificidad con respecto a su anterior competidor,
la tcnica del guayaco. Los falsos negativos se pueden deber a adenomas que no sangran
(Towler B., 1998).
2. Colonoscopa: la sensibilidad y la especificidad de este estudio superan el 95%. No
obstante la colonoscopa suele requerir sedacin, es costosa, y tiene riesgo de perforacin
(0,2%).
3. Colon por enema: la sensibilidad es del 80-95% y la especificidad es del 90%.
La adherencia de pacientes sanos a estos estudios es muy baja, hay trabajos que han encontrado
tasas de adherencia de slo el 6-12%. La colonoscopa como mtodo inicial tiene dificultades:
pobre adherencia, requerimiento de equipamiento, entrenamiento mdico, costos potenciales. Sin
embargo, debido a la escasa frecuencia con que debera realizarse (cada 10 aos, si el estudio es
normal), estas dificultades se compensan.
En 1993 se public el primer ensayo clnico prospectivo y randomizado que demostr que el
rastreo de cncer de colon reduce la mortalidad. Un gran logro fue generar por primera vez una
evidencia grado 1 (G1) de esa disminucin.
Estados Descripcin Sobrevida
Dukes TNM Numrico 5 aos (%)
Prev. 2
a

A T1N0M0 I - e/ mucosa y submucosa >90
B1 T2N0M0 I - llega a muscular 85
B2 T3N0M0 II - llega a serosa o atraviesa 70-80
C TxN1M0 III - afecta ganglios regionales 35-65
D.. TxNxM1 IV - Mts a distancia 5

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(Harrison, en Braunwald, 2002:691)

El American College of Physicians recomienda realizar rastreo entre los 50-70 aos mediante
colonoscopa o colon por enema cada 10 aos. Puede estudiarse sangre oculta en materia fecal
anual, a los pacientes que no aceptan estas intervenciones.
Si el rastreo slo se realiza en pacientes de alto riesgo se beneficiar slo esa poblacin, pero
el 75% de los cnceres colorrectales aparecen en individuos con riesgo habitual. Sin embargo
desde el punto de vista de la Salud Pblica esta estrategia tiene bajo impacto.
El tratamiento del cncer de colon incluye:
1. Ciruga: es la modalidad de tratamiento por excelencia con fines curativos. Tambin
est indicada con fines paliativos. En EEUU entre el 70 y el 80% de los casos se detectan
en estados en que la ciruga puede ser curativa.
2. Quimioterapia (QMT): la adyuvante es til en pacientes con un Dukes B
1
. La reduccin
de la recurrencia es del 40%. En el seguimiento, de 9 aos, la mortalidad baja un 33%.
3. En el Dukes B
2
la evidencia es menos concluyente, los estudios muestran que puede
haber disminucin de la recurrencia, pero no aumento de la sobrevida.
Recientemente se ha publicado un estudio randomizado que demuestra un aumento de la sobrevida
y disminucin de la recidiva local con el uso de radioterapia preoperatoria, incluso en estados tempranos.
Los pacientes con enfermedad diseminada que reciben QMT en perodo asintomtico tienen mejor
respuesta, mejor calidad de vida y mayor sobrevida, comparados con los que reciben QMT cuando
presentan sntomas.
En los estados II y III la QMT adyuvante (postoperatoria) resulta efectiva (Hurwitz, 2004).
El 90% de las recidivas, se presentan antes de los 3 a 5 aos. La metstasis ms frecuente son en
hgado, pulmn y abdmen. Se reporta alrededor de 30% de sobrevida a los 5 aos en metstasis
aisladas de hgado completamente resecadas
3
(Andr, 2004).
El cncer de pulmn surge del epitelio respiratorio desde los bronquios a los alvolos. La estadificacin
muestra la eficacia del diagnstico y tratamiento tempranos en la forma no microctica [Cuadro 1.4.d].
Cncer pulmonar no microctico. Estados y sobrevida a los 5 aos (%). C. 2000
Estados TNM Sobrevida 5 aos (%) Prevencin 2
a

Estado clnico Estado anatomopal.
IA T1N0M0 61 67
IB T2N0M0 38 57
IIA T1N1M0 34 55
IIB T2N1M0 24 39
T3N0M0 22 38
IIIA T3N1M0 9 25
T1-2-3N2M0 13 23
IIIB T4N0-1-2M0 7 < 5
T1-2-3-4N3M0 3 < 3
IV TxNxM1 1 < 1

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TIS: Tumor in situ; T1 > 3 cm longitud que pasa de bronquio lobar; T2 > 3 cm que llega a
bronquio principal, ? 2 cm distal a la carina, infiltrac. pleura visceral o con atelectasia; T3:
cualquier T que infiltra pared, pleura mediastnica, pericardio o diafragma, o bronquio principal
a < 2 cm de carina; T4 cualquier T que infiltra rganos o grandes vasos, o con derrames; N0:
no afecta gnglios; N1: + en g. ipsolaterales peribronquiales o hiliares; N2: + en g.
ipsolaterales o mediastnicos; N3: + en g. mediastnicos o hiliares contralaterales, escalenos o
supraclaviculares; M0: sin mts; M1: con mts.

(Harrison, en Braunwald, 2002:668).

3 En EEUU hay alrededor de 500.000 pacientes bajo vigilancia, que segn los criterios varan, cada uno, entre U$A 910 a
U$A 26.717 de costo (U$A de 1992) por perodos de 5 aos (Sonnenberg, 2000).
Cuadro 1.4.b
El enfoque teraputico depende segn se trate de un cncer no microctico o microctico. Este
ltimo suele detectarse cuando ya est diseminado.
El adenocarcinoma es el menos relacionado con el hbito de fumar cigarrillos, el que se presenta
en no fumadores y menores de 45 aos. Las clulas de todos los tipos histolgicos expresan receptores
para la nicotina, las que impediran la apoptosis.
Hecho el diagnstico histopatolgico y la estadificacin debe considerarse la localizacin y la
capacidad del paciente para ciruga (en el no microctico).
En los no microcticos se usa el sistema TNM (Interestructural Staging System) y como 1/3 de
los pacientes suelen encontrarse en estados I, II o IIIA se puede intentar un tratamiento curativo
con ciruga o RT.
Los microcticos se clasifican en limitados (confinados a un hemitorax y ganglios regionales) y
avanzados (ms all de esos lmites). En el primer caso se puede intentar la RT.
El tratamiento se reduce a la ciruga, e incluye un objetivo paliativo. La radioterapia con alto
voltaje es raramente curativa y la quimioterapia inefectiva. Se preconiza la radioterapia con
supervoltaje preoperatoria para mejorar la resecabilidad y la supervivencia (Braunwald, 2002:1507).
1.5.- Los linfomas y las leucemias despiertan esperanzas de curacin
La enfermedad de Hodgkin se consider de carcter sistmico e incurable hasta fines de la
dcada de 1950. Su iniciacin ms frecuente es local y la extensin es por contigidad. Se aplicaba
radioterapia sobre ganglios visibles y a bajas dosis, como paliativo. Se ampli a radioterapia regional
supra o infradiafragmtica. El uso de la linfografa (1960) primero y de tomografa despus, favoreci
la aplicacin de radioterapia de Alta Energa a dosis altas y en perodos breves. Similar proceso se
dio con la quimioterapia, al principio paliativo con una sola droga, hasta que se fue aplicando la
poliquimioterapia en la dcada de 1960. Los ganglios solitarios en una poca se extirparon
quirrgicamente. En ciruga persisti, para algunos casos, la esplenectoma (Bernard, 1993).
Estos tratamientos tienen complejos efectos secundarios y las etapas avanzadas pueden tener
recidivas. La introduccin del transplante de mdula sea permiti el uso de dosis mximas y ms
curaciones.
La leucemia aguda se trat con exsanguinotransfusin (1947) y con quimioterapia (1949) logrando
remisiones. Veinte aos despus (1967) se alcanzaron las primeras curaciones con el uso de
poliquimioterapia. En la dcada de 1990 la curacin en nios alcanz al 60-70 % pero en adultos
slo 15-20 %. Se continu avanzando en casos de alto riesgo y recidivas con injertos de mdula
sea. stos tienen su propia tasa de mortalidad entre 20-30%. Se usan para alcanzar poliquimioterapia
destructiva de clulas malignas (Bernard, 1993:1498).
La leucemia mieloidea crnica con frecuencia se diagnostica por una alta leucocitosis en
pacientes aparentemente sanos. Amenaza con agudizarse antes de los 3 4 aos del diagnstico.
Se comenz a tratar con RT esplnica y QT logrando remisiones transitorias. La asociacin de
interfern, poliquimioterapia y transplante de mdula sea mejor el pronstico.
1.6.- Las muertes por enfermedades cardio y cerebrovasculares disminuyen con el
Desarrollo
Los programas aplicados en EEUU y en pases desarrollados han alcanzado logros de Salud
Pblica como los que se aprecian en el cuadro 1.6.a para enfermedades cardacas y
cerebrovasculares. El anlisis se har en torno a la arteriopata coronaria.
Cambio en la tasa de mortalidad por causa. Estados Unidos. 1950 y 2000*
Cuadro1.6.a
1.7.- La prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular defini sus factores
de riesgo
Federico Giachello
*
La enfermedad cardiovascular aterosclertica, es la consecuencia de la asociacin de diferentes
factores de riesgo, que al interactuar entre s, generan lo que se llama riesgo global. Varias sociedades
cientficas han elaborado grillas, que permiten predecir cual es el riesgo de padecer un evento en
personas en prevencin primaria.
Los scores ms utilizados son el de Framingham y el del Consenso Europeo (Sociedades Europeas
de Cardiologa, Hipertensin Arterial y Aterosclerosis).
A continuacin se definen los factores de riesgo cardiovascular y se establecen los valores
establecidos por la gua de consenso de prevencin cardiovascular de la Sociedad Argentina de
Cardiologa (SAC).
Dislipemias: La aterosclerosis se inicia y se perpeta porque partculas cargadas de colesterol
se depositan en el subendotelio, desarrollando una serie de reacciones metablicas e inflamatorias
que ocasionan la aparicin del ateroma, la lesin patolgica por excelencia. Las partculas que
depositan colesterol son principalmente las LDL (lipoprotenas de baja densidad especialmente las
pequeas y densas) [Cuadro 1.7.a].
Valores ptimos deseables y de riesgo de C-LDL, C-HDL, TG, C-total

Tasa por 100.00 1950
2000
600 586.8

500

400

300 258.2 200.9
180.5 193.7
200
60.9
100 48.1

0
Enf. Cardiacas. Enf. Cerebrovasculares. Neumona e Influenza. Cncer.
*Ajustado por edad a la poblacin estandar de EEUU-2000.

(National Statistics Report, 2003).
23.1
* Federico Giachello: Ex presidente y jefe de Residencia Cardiologa (Hospital Italiano. La Plata). Docente de Salud Pblica
(FCM-UNLP).
Valores (mg/dl)
Fraccin lipdica sexo
ptimo deseable de riesgo
Colesterol LDL <70 <100 >130
Varones >60 >40 <40
Colesterol HDL
Mujeres >70 >50 <50
Triglicridos (TG) <100 <150 >150
Colesterol total <170 <200 >200
Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC)

Cuadro 1.7.a
La prevencin secundaria (incluyendo sndromes coronarios agudos) y prevencin primaria de
alto y muy alto riesgo (riesgo de infarto o muerte mayor al 20% en los prximos 10 aos) exige
valores ajustados [Cuadro 1.7.b].
Valores ajustados de prev. 2 y 1 de alto riesgo
Cuadro 1.7.b
La prevencin primaria de riesgo bajo y moderado (riesgo de infarto o muerte menor al 20% en
los prximos 10 aos) advierte algunas variantes (Cuadro 1.7.c).
Valores de prev. 1 de riego bajo y moderado
Cuadro 1.7.c
Hipertensin arterial (HA): sin lugar a duda la HA es uno de los principales motivos de consulta
de la poblacin adulta en Argentina y llave de diagnstico para la deteccin de un potencial paciente
en riesgo. Las cifras de prevalencia en nuestro pas varan entre el 29 y 34% segn los estudios
analizados. Los informes coinciden en que la poblacin argentina desconoce su condicin de
hipertensa en el 50% de los casos detectados, y que slo un porcentaje que vara entre el 13 y el
20% de los hipertensos conocidos se encuentran controlados bajo cifras de normotensin [Cuadro
1.7.d].
Clasificacin de la HTA segn las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Cuadro 1.7.d
Diabetes mellitus: La diabetes es un grupo de enfermedades crnicas metablicas (con diferente
etiopatogenia, manifestaciones clnicas y requerimientos teraputicos) cuya prevalencia crece en
el mundo en forma epidmica. Se caracteriza por hiperglucemia que resulta de defectos en la
secrecin de insulina, alteraciones en la accin de la hormona o de ambas situaciones. Puede ser
C-LDL <70 mg/dl
TG <150 mg/dl
C-HDL >45 mg/dl
(SAC)

C-LDL <130 mg/dl
TG <150 mg/dl
C-HDL >45 mg/dl
(SAC)

Categora Sistlica (mmhg) Diastlica (mmhg)
ptima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensin Grado 1 140-159 90-99
Hipertensin Grado 2 160-179 100-109
Hipertensin Grado 3 >=180 >= 110
HTA sistlica aislada >=140 <90
(Guas europeas para el manejo de la HTA, 2003).

oligosintomtica, mostrar los sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento) o
incluso presentarse con cetoacidosis y coma.
La hiperglucemia, con el tiempo, se asocia a lesiones y a disfuncin o fallo en diversos tejidos
y rganos, principalmente ojos (retinopata), riones (nefropata), sistema nervioso perifrico y
autonmico (neuropata y vasculopata), vasos y corazn (enfermedad cardiovascular).
El diagnstico se realiza mediante el anlisis de glucemia en ayunas o a travs de la prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO) [Cuadro 1.7.e].
Diabetes mellitus. Categoras segn valores de glucemia
Cuadro 1.7.e
La Prueba de Tolerancia a la glucosa oral (PTGO) determina el valor de la glucemia de 2 horas
post carga, cualquiera sea el nivel de la glucemia en ayunas hasta 125 mg/dl. Es muy importante
cumplir con todos los pasos de la tcnica para su realizacin [Cuadro 1.7.f].
Valores de la glucemia a las 2 horas postcarga categricas
Cuadro 1.7.f
La clasificacin de la Diabetes mellitus (DM) es la siguiente:
1. DM tipo 1 (antes denominada insulino dependiente) (DM1):
Existe una severa insulinopenia que se origina en general en un proceso autoinmune
(diabetes inmunomediada con insulinitis). Aparece a cualquier edad pero suele
preponderar el inicio en nios y jvenes. Requiere de insulina como teraputica.
2. DM tipo 2 (antes denominada insulino no dependiente) (DM2):
Se describen dos fenmenos fisiopatolgicos: insulinorresistencia e insulinodeficiencia.
Es el tipo ms comn (80-90% de diabticos) y tiene fuerte vnculo con la obesidad y el
sndrome metablico. Puede permanecer mucho tiempo oligosintomtica, es evolutiva.
En perodos tempranos no requiere indefectiblemente de insulina para su tratamiento.
3. DM gestacional:
Mujeres embarazadas en quienes se detecta por primera vez cualquier grado de
intolerancia a la glucosa, independiente del uso de insulina o dieta o de la persistencia
despus del embarazo.
4. Otros tipos especficos de DM:
a) Defectos genticos de la clula beta
b) Defectos genticos de la accin de la insulina
c) Enfermedades del pncreas excrino
d) Endocrinopatas
e) Inducida por txicos o agentes qumicos
f) Formas no comunes de diabetes inmunomediadas
g) Otros sndromes gnicos asociados ocasionalmente
Glucemia en ayunas Valores
1. No diabtico (normoglucemia) hasta 99 mg/dl (menor de 100mg/dl)
2. Glucemia alterada en ayunas (GAA) 100 a125 mg/dl
3. Diabetes mellitas >= 126 mg/dl

1. No diabtico hasta 139 mg/dl
2. Tolerancia alterada a la glucosa 140 a 199 mg/dl
3. Diabetes mellitus 200 mg/dl o mayor

Obesidad: La obesidad es una enfermedad metablica, crnica e inflamatoria, determinada
por una relacin entre lo gentico y lo ambiental, fenotipicamente caracterizada por un exceso de
grasa corporal que conlleva mayor riesgo de morbimortalidad.
Actualmente es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente. La OMS la ha
declarado como el primer caso de enfermedad crnica no transmisible con caractersticas
epidmicas. La incidencia en la Argentina es de aproximadamente un 30%, aunque las personas
con sobrepeso alcanzan el 60% de la poblacin [Cuadro 1.7.g].
Obesidad: Definiciones y clasificacin, segn ndice de masa corporal (IMC), permetro
de cintura (PC), porcentaje de grasa corporal y riesgo asociado.
Cuadro 1.7.g
La composicin corporal se puede estudiar en consultorio mediante el mtodo de bioimpedancia
o a travs de frmulas especficas. Dentro de los parmetros antropomtricos reviste importancia la
medicin del permetro del cuello, cuyo valor (43 cm) junto a la presencia de ronquidos y
somnoliencia diurna es sugestivo de sndrome de apnea del sueo, lo que le confiere mayor riesgo.
Tabaquismo: El tabaquismo es uno de los graves problemas de Salud Pblica, que ocasiona, en
la actualidad, 5 millones de muertes anuales en el mundo y representa la principal causa de muerte
prevenible.
La Argentina en concordancia con esta situacin, presenta una de las prevalencias ms altas de
Amrica Latina, 40% de la poblacin argentina fuma (45% varones y 35% mujeres), muriendo
40.000 personas por ao a causa directa del tabaquismo (de las cuales la causa cardiovascular es la
ms frecuente.
La incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces mayor en varones
que consumen 20 cigarrillos por da comparado con sujetos que nunca fumaron. Los pacientes
infartados que continan fumando tienen una mayor mortalidad que los que dejan de fumar, y
tienen mayor riesgo de reinfarto y de revascularizaciones ms precoces. Es decir que nunca es
tarde para dejar de fumar.
Algunos conceptos importantes a tener en cuenta en relacin al consumo son:
Todos los productos con tabaco (no solamente los cigarrillos) son igualmente
devastadores para la salud.
La mayora de los fumadores son adictos a la nicotina y el nivel de dependencia es
comparable o an mayor que el que causan los opiceos, anfetaminas y cocana.
Dado que la mayora son adictos, y existe farmacoterapia de probada eficacia y
costoefectividad para el control del sndrome de abstinencia, la mayora de los
fumadores deberan recibir frmacos para dejar de fumar.
El consejo antitabquico dado por el mdico tiene una eficacia anual del 2%, lo cual
tendra un gran impacto para la Salud Pblica si los mdicos lo implementaran
masivamente.
IMC
Clase de
Obesidad
PC: Mujeres < 88 cm
Hombres < 102 cm
PC: Mujeres >88
cm
Hombres >102 cm
% grasa:
> 33 Hombres
> 25 Mujeres
Bajo peso <18.5 --- --- --- ---
Normopeso
18.5-
24.9
--- --- Aumentado Aumentado
Sobrepeso 25-29.9 --- Amentado Alto Alto
30-34.9 I Alto Muy alto Muy Alto
35-39.9 II Muy Alto Muy alto Muy Alto Obesidad
>40 III Extrem. Alto Extrem. alto Extrem. alto

Se denominan intervenciones breves, al conjunto de estrategias validadas que todo mdico
debiera aplicar en el mbito de su consultorio para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Es
considerada un estandar de buena prctica clnica. Su duracin aproximada es de 3 a 5 minutos por
consulta y pueden utilizarse con toda la poblacin fumadora. Estn constituidas por 5 herramientas
[Cuadro 1.7.h].
Tabaquismo. Instrucciones bsicas contra el hbito
Cuadro 1.7.h
Sedentarismo: Los trabajos cientficos han demostrado que las personas ms activas as como
aquellas con entrenamiento fsico desarrollan menos enfermedad coronaria que los individuos
sedentarios, y adems, cuando esta se presenta, en las personas entrenadas ocurre ms tardamente
y tiende a ser menos severa.
Si bien el sedentarismo no es considerado una enfermedad, este hbito se ha ligado a una
mayor incidencia de distintas patologas. En lo referente a la cardiologa, desde el ao 1992 la
American Heart Association (AHA) lo ha incluido en la lista de factores de riesgo mayores junto al
tabaquismo, las dislipidemias, la hipertensin arterial, la diabetes y la obesidad, siendo adems un
factor predisponente para el desarrollo de los dems factores de riesgo.
Se define a un individuo como sedentario cuando gasta menos del 10% de su consumo calrico
diario como consecuencia de una actividad fsica de intensidad moderada o baja. En individuos
sanos puede considerarse sedentarios a aquellos que no realizan como mnimo 30 minutos de
caminata diaria a paso vivo de 5 a 7 das por semana o el equivalente en consumo calrico
diario, producto de cualquier otra actividad fsica. En la actualidad estudios realizados en nuestro
pas y en el exterior muestran una prevalencia del 75 al 80% de sedentarismo entre la poblacin
general observndose un marcado incremento en etapas tempranas de la vida.
Finalmente es importante consignar que todos los factores de riesgo enunciados o sus distintas
combinaciones, llevan a los conceptos actuales de sndrome metablico y de riesgo cardiovascular
global, que son de utilidad extrema en el diagnstico, tratamiento y pronstico de este grupo de
pacientes. El incremento de esta poblacin ha llevado a acuar el trmino de epidemia de riesgo
cardiovascular. El sndrome metablico es una entidad de carcter complejo compuesta por un
conjunto de factores de origen metablico que tienden a presentarse juntos, vinculados generalmente
a resistencia insulnica, diabetes tipo 2 y a un exagerado riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclertica [cuadro 1.7.i].
1. Conocer el estatus del fumador e indicarlo en cada consulta.
2. Realizar consejo antitabquico claro y valorar el impacto del tabaquismo sobre la
salud de la persona.
3. Evaluar la etapa evolutiva motivacional de la adiccin y favorecer a la motivacin.
4. Elaborar un programa de tratamiento: fecha de abandono, estrategias conductuales
y farmacoterapia.
5. Elaborar un plan de seguimiento.

Sndrome Metablico
Cuadro 1.7.i
El diagnstico del sndrome metablico requiere la presencia de al menos 3 de los siguientes
criterios (Consenso de prevencin Cardiovascular de la Federacin Argentina de Cardiologa, 2005):
Obesidad abdominal;
Permetro de cintura en hombres > 102 cm;
Permetro de cintura en mujeres > 88 cm;
Triglicridos > 150 mg/dl;
HDL-C < 40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres;
Presin arterial > 130/85 mmhg (o en tratamiento antihipertensivo);
Glucemia en ayunas > 100 mg/dl.
1.9.- El tratamiento de la arteriopata coronaria redujo la mortalidad en las ltimas
dcadas
Federico Giachello
Que ningn mdico que espere mantener el
respeto de sus colegas se atreva a operar el
corazn humano
(Theodor Billroth, 1883)
La nosografa moderna comenz con el ingls Thomas Sydenham. En esa lnea casi un siglo
despus, el ingls William Heberden describi el cuadro clnico del angor pectoris (Lain Entralgo,
1978:318).
La causa habitual de la arteriopatia coronaria es la ateroesclerosis, se acepta tambin el espasmo
coronario. Este ltimo, en la actualidad, se relaciona con el uso de la cocaina.
La historia natural de esta arteriopata lleva a cuatro cuadros: la angina de pecho estable, la
angina inestable, el infarto de miocardio (IAM) y la muerte sbita por arritmias.
La mortalidad anual, en hombres con angina tpica sin otros signos, es de 1,5%, de 7,5%
cuando padecen hipertensin sistlica, de 8,4 % si tienen trastornos electrocardiogrficos, y de
12% si coexisten estas dos ltimas anomalas (Beers y Berkow, 1999:1671). El pronstico se agrava
con el nmero de arterias coronarias afectadas y los trastornos de la funcin ventricular.
En la era anterior a las unidades coronarias la mortalidad del IAM era de aproximadamente el
40%. Con la implementacin de las mismas se redujo al 20%. El tratamiento tromboltico e invasivo
precoz (angioplasta) la disminuy a menos del 10%.
Componentes mayores Componentes menores
Obesidad abdominal
Estados procoagulantes (hiperfibrinogenemia,
PAI-1, tPA)
Insulinoresistencia/ hiperinsulinismo Microalbuminuria
Trada lipdica (TG,LDL y HDL) Hiperuricemia
Glucemia alterada en ayunas/Tolerancia
glucdica normal/Diabetes
Andrgenos (masc.)
Hipertensin arterial Estrgenos (fem.)
Esteatosis /fibrosis heptica

El sndrome coronario agudo (SCA) engloba al Infarto agudo de miocardio (IAM: supra ST o no
supra ST) y a la angina inestable (AI) (Anguta Sanchez, 2001).
El diagnstico del SCA se hace aun hoy por la anamnesis y se precisa con el ECG y las enzimas.
La arteriopata coronaria silente logra ser detectada con la incorporacin de nuevas tcnicas
diagnsticas, a saber:
- ECG de esfuerzo.
- Holter.
- Ecocardiografa.
- Gamagrafia con Tc 99 o Ti 201.
- Angiografa coronaria.
- SPECT (tomografa computada por emisin de fotn nico).
- PET (tomografa por emisin de positrones).
Las pruebas enzimticas para deteccin de SCA han evolucionado desde:
- TGO y TGP, dehidrogenasa lctica y mlica y aldolasa (Shaposnik, 1976:85), hasta
- CK-MB y el triage (mioglobina, troponina T y troponina I)
El tratamiento involucra siempre el reposo, la dieta y el control. Hasta la dcada de 1970 se
utilizaba la morfina para el dolor, la noradrenalina (Levofed) o la aramina para el shock cardiognico,
la quinidina y la procainamina se aplicaban en las arritmias y la heparina y el tromexan para la
trombosis (Shaposnik, 1976:89).
En forma progresiva se ha mejorado el tratamiento mdico, con nuevas drogas [vg. nitroglicerina
(NTG), bloqueadores beta y antagonistas del calcio]. Para las eventuales arritmias se usa de gua la
tabla de Vaugham Williams que agrupa los antiarrtmicos en cuatro categoras.
La introduccin de los antiagregantes plaquetarios ha contribuido a la prevencin primaria y
secundaria del SCA (vg. el cido acetilsaliclico y el clopidogrel).
Los anticoagulantes se ampliaron, adems de la heparina y la heparina fraccionada se han
incorporado las de bajo peso molecular (HBPM). De entre ellas la enoxaparina se usa por va
subcutnea, no requiere controles de laboratorio y produce menos hemorragias secundarias.
La introduccin de los inhibidores de las glicoproteinas IIb/IIIa es un nuevo hito y se indican en
el sndrome coronario de alto riesgo (vg. abciximab, tirofibran, eptifibatide). Facilitan la angiografa
y la revascularizacin tempranas en pacientes de alto riesgo. Se usan tambin combinados con
heparina y clopidogrel y tienen evidente beneficio (Jimnez Mena y Gmez Bueno, 2003).
Estudios multicntricos han demostrado que los fibrinolticos (reperfusin farmacolgica) pueden
reducir la mortalidad en pacientes con IAM. La indicacin de su uso es para pacientes con oclusin
coronaria de menos de 6 hs. de evolucin, o IAM de hasta 12 hs. de evolucin que contina con
angor. Actualmente la teraputica del IAM se preconiza con estas drogas o con la angioplasta
directa (reperfusin mecnica). Los resultados de un metaanlisis de trombolticos llamado FTT
(Fibrinolytic Therapy Trialist, 1994) que reclut 58.600 pacientes mostr una mortalidad global de
10.5%, tasa de ACV de 1.0% y sangrado mayor no cerebral de 0.7%. Existe una relacin vital
directamente proporcional entre el comienzo de los sntomas, el inicio del tratamiento y la mortalidad
con el uso de los trombolticos.
El tratamiento tromboltico se hace con activadores del plasmingeno que tienen accin
fibrinoltica. En EEUU estn disponibles para su uso endovenoso los siguientes:
- Estreptocinasa: puede ser alergnica, produce menos hemorragias intracraneales pero
tambin logra menos recanalizaciones. Es ms barata.
- Alteplase: activador tisular del plasmingeno producido con tcnicas de DNA
recombinante. Es caro pero produce mayor porcentaje de recanalizaciones.
- Anistreplase: es alergnica, la accin es intermedia entre las dos anteriores
- Reteplase y tenecteplase: similares a los anteriores.
Si los progresos en ciruga coronaria se impulsaron desde la dcada de 1970, los de la angioplastia
percutanea transluminar coronaria (APTC), iniciada por Gruentzig en 1977 se desarrollaron la dcada
de 1980:
- APTC de catter con baln: el xito inmediato alcanza entre 90-95% de los casos, la
letalidad y la operacin convencional eran de 1% y bajaron hasta 0,5%. Las reestenosis
en los 2 primeros meses llegar a 25-35%.
- APTC con atertomos (vg. Simpson y Rotablator) que se introdujo para arterias
calcificadas y casos especiales. No se logr una proporcin mucho menor de
reestenosis.
- APTC con endoprtesis, stents, introducidas por el argentino Julio Palmaz (Palmaz-
Schatz), se impactan a alta presin y reducen la reestenosis a 15-20% (Anguta Snchez,
2001). Se ha ideado embeber el stent con inhibidores de la hiperplasia de la ntima
(vg. sirolimus y paclitaxel) con lo que la tasa actual de reestenosis se ubica entre el 1
al 5% (Stone, 2004).
- APTC con baln de Excimer Laser, que produce 80-90C de calor en 20 segundos
(Baim, 1993).
La ciruga cardaca comenz su desarrollo con el tratamiento de las cardiopatas congnitas y
valvulopatas, que fueron los primeros logros en ciruga cardiovascular.
Los estudios anatmicos favorecieron, desde las primeras imgenes arteriogrficas, el
conocimiento del rbol coronario.
La ciruga coronaria se inici en la dcada de 1960 y actualmente se realizan aproximadamente
un milln de operaciones de ese tipo esperndose un rpido aumento por el envejecimiento de las
poblaciones y el acceso a la ciruga de los pacientes de China e India (Khan, 2004). La ciruga
coronaria ha seguido estas etapas:
a) anastomosis de la arteria mamaria izquierda con la coronaria izquierda (descendente anterior)
por Favaloro en la Clnica Cleveland (EEUU) y Kosolov en Leningrado (Rusia).
b) se mejoraron las tcnicas al progresar los oxigenadores para el bypass cardiopulmonar: a
lminas, a burbujas, a membranas y a fibras huecas.
c) se buscaron buenos resultados y menos complicaciones, aunque con similar complejidad
y costo, con ciruga coronaria mininvasiva, comenzando con bypass de un solo vaso (5%
de los casos), la descendente anterior:
- bypass coronario directo mininvasivo (MIDCAB: minimally invasive direct coronary
artery bypass) sin bypass cardiopulmonar.
- bypass coronario por acceso de ventana (PORTCAB: port access coronary artery
bypass), con toracotoma similar y bypass cardiopulmonar.
- PORTCAB para tres vasos con mayor o nueva toracotoma.
- bypass con esternotoma pero sin bypass cardiopulmonar (OFF pump coronary artery
bypass) (Glenville, 1999).
La ciruga de revascularizacin coronaria con circulacin extracorprea, en los mejores centros
tiene una tasa de mortalidad de 1 a 3%. La ciruga de revascularizacin coronaria sin circulacin
extracorporea evita la canulacin, el clampeo artico y la cardioplejia. Esta tcnica reduce la estada
de internacin y el uso de transfusiones. Hay menor incidencia de coagulopata, fibrilacin auricular,
lesin de miocardio, rin y sistema nervioso central. Tambin es cierto que aumenta la reincidencia
de obstruccin a los tres meses y a largo plazo (Khan, 2004).
1.10.- La pandemia de SIDA fue comprendida rpidamente
*
Si bien los ritmos de la medicina se han acelerado en todos los campos, el vrtigo del avance
de los conocimientos mdicos alcanz niveles increbles sobretodo es en el campo de las nuevas
enfermedades. Ese es el ejemplo del SIDA.
El SIDA es una nueva enfermedad. Con apenas 20 aos de existencia, se ha extendido por todo
el mundo causando gran impacto en la salud de los pueblos y en sus economas. Pero equivalente
a la extensa y rpida diseminacin mundial del virus que causa esta enfermedad (HIV), los
conocimientos sobre la infeccin se han desarrollado en forma asombrosa.
La epidemia se detect en 1981, pero se sospecha de casos espordicos anteriores en pacientes
muertos con raras infecciones oportunistas hacia fines de la dcada de 1970. En 1981 en las grandes
ciudades de Nueva York, Los ngeles y San Francisco, algunos mdicos asistieron a hombres
homosexuales que sufran una rara infeccin mictica: la neumona por Pneumocystis carini. La
letalidad de estos cuadros era dramtica. Esta era una infeccin que se observaba solamente en
pacientes con graves fallas de la inmunidad. Sobre estos casos es el primer reporte de literatura
mdica publicado sobre el SIDA (Pneumocystis pneumonia - Los ngeles, en el Morbidity and
Mortality Weekly Report el 5 de junio de 1981). Mientras aumentaron los casos y los muertos, se
encontr otro tipo de infecciones oportunistas que habitualmente no producan enfermedad en
personas sanas: citomegalovirosis, criptococosis y otras. No se tard mucho ms en comprender
que se estaba ante una enfermedad emergente; sin embargo nadie imagin su nefasto futuro (Shilts,
R., 1994) [Cuadro 1.10.a].
Epidemia Mundial de SIDA 1997-2001
Cuadro 1.10.a

* Santiago Barragn: Especialista en Medicina Interna. Docente de Epidemiologa (FCM-UNLP).
Los descubrimientos sobre esta nueva enfermedad siguieron con estrepitosa aceleracin. Se
observ que no era una enfermedad exclusiva de los homosexuales sino que tambin afectaba a
los adictos a drogas endovenosas y hemoflicos (1982) y las parejas sexuales de los afectados
(1983); esos datos indicaron que se trataba de una enfermedad transmisible por va parenteral y
sexual. En septiembre de 1983 se defini el cuadro clnico y se le di nombre oficial: AIDS (SIDA),
Acquired Inmune Deficiency Sndrome.
Muchos investigadores se lanzaron a la cacera del microorganismo causante que se sospechaba
era un virus. A finales de 1983, cientficos franceses aislaron a un nuevo retrovirus en un paciente
con linfadenopata por SIDA; se lo llam LAV (Lynphadenopathy Associated Virus). Pero hubo que
esperar a que lo aislaran los cientficos estadounidenses para que se lo aceptara como agente
causal. Finalmente se lo llam HIV (Human Inmunodefinciency Virus). Enseguida se conoci la
estructura proteica, genoma y antgenos del virus.
En 1985 se aprobaron las primeras pruebas de deteccin del HIV. Luego los esfuerzos cientficos
se orientaron hacia el tratamiento. En marzo de 1987, la FDA (Food and Drug Administration -
USA) aprob el uso de la primera droga efectiva para inhibir al HIV: la zidovudina (AZT). sta
inhibe la replicacin del virus por bloqueo de una de sus enzimas esenciales, la transcriptasa
reversa (TR). La AZT representa el primer gran avance en la teraputica de la infeccin. Otras
drogas anlogas de los nuclesidos se desarrollaron para inhibir la enzima transcriptasa reversa,
constituyndose esta familia de drogas como el pilar del tratamiento actual. Algunos de estos frmacos
son: didanosina (ddl), lamivudina (3TC) y avacabir. Se desarrollaron muchas otras drogas inhibidoras
de la TR, pero que no son anlogas de los nuclesidos (ITR no nuclesidos); ellos son: la nevirapina
(NVP), la delavirdina (DLV) y el efavirez. Los inhibidores de la proteasa (IP), son drogas que bloquean
la accin de las proteasas que sintetizan los polipptidos de las protenas estructurales y catalticas
del virus; las drogas ms representativas de este grupo son saquinavir (SQV), ritonavir (RTV) e
indinavir (IDV). Actualmente se estudian otros grupos de frmacos como los inhibidores de la
unin a los linfocitos CD4.
Con nuevos conocimientos sobre la biologa del virus, sus mecanismos de replicacin y de
desarrollo de resistencia, se ensayaron esquemas teraputicos donde se combinaban mltiples
drogas: terapia antirretroviral altamente activa (HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy); en
1998 se demostr que el HAART era efectivo para disminuir la morbilidad y mortalidad de los
pacientes con SIDA. Este esquema teraputico se basa en la combinacin de diferentes drogas de
actividad antirretroviral para reducir los riegos de desarrollo de resistencia del HIV y de toxicidad
de las drogas utilizadas en forma individual. Las combinaciones usadas son mltiples e incluso no
puede presentarse una frmula general de tratamiento; en general combinan tres o cuatro drogas
como por ejemplo AZT/3TC/EFV o AZT/ddl/IDV o RTV/SQV/AZT/3TC (Sepkowitz, 2001).
En el cuadro 1.8.b se comparan los hitos en el avance de los conocimientos sobre dos
enfermedades infecciosas paradigmticas.
Hitos del proceso mdico en dos enfermedades paradigmticas (TBC y SIDA).
Etapas en la definicin y tratamiento de TBC y SIDA*.
4 Se refiere a los sanatorios para tuberculosos que desde fines del siglo XIX se establecan en zonas de montaas. El adjetivo
(mgicas) hace referencia a la obra sobre el tema escrita por Thomas Mann (premio Nobel de literatura, 1927) titulada La
Montaa Mgica (1924).
Tuberculosis SIDA
Primeros reportes Perodo neoltico Junio 1981
Definicin 1767-1819 (antomo-clnico) Septiembre 1983
Agente causal M. tuberculosis (1892) HIV (Fin de 1983)
Terapias precoces Montaas mgicas
4
(s. XIX) Inmunomoduladores (1986)
Primera droga efectiva Estreptomicina (1946) Zidovudina (1987)
Tratamiento efectivo Cuatro drogas (1970) HAART (1998*)
* Si bien el HAART no proporciona la cura definitiva del SIDA, es altamente efectivo y
representa el primer paso en la bsqueda final del tratamiento.

Cuadro 1.10.b
Las investigaciones cientficas sobre el SIDA han alcanzado un ritmo asombroso y han resultado
en excelentes avances en el control de la enfermedad. Sin embargo, estos avances no estn al
alcance de todos los enfermos de HIV-SIDA. Esto muestra la otra brecha en los ritmos de la medicina.
Si bien los tiempos en los avances cientficos se han acortado mucho, existe una gran parte de los
enfermos (si no son la mayora) que no puede acceder a ellos. Esto se observa en casi todas las
enfermedades y el HIV-SIDA no es la excepcin.
La epidemia del SIDA se detect inicialmente en los pases industrializados de Amrica del
Norte y Europa occidental pero el patrn epidemiolgico cambi de forma espectacular. Los
conocimientos en cuanto a transmisin y al tratamiento del HIV a los que nos hemos referido, han
sido aplicados en esos pases y han logrado controlar la epidemia. De esta forma el SIDA, la tremenda
infeccin letal de la dcada de 1980, se ha transformado en una enfermedad crnica comn (Mandell,
Bennet y Dolin, 2002).
En los pases pobres de frica subsahariana, sudeste asitico y algunas islas del Caribe, la
infeccin por HIV-SIDA, representa un problema gravsimo con perspectivas poco alentadoras.
Aqu el SIDA se asemeja a las clsicas enfermedades infecciosas como la TBC y las diarreas infecciosas
que producen importante mortalidad en esas poblaciones. Los datos muestran la magnitud del
problema. En el ao 2000, haba alrededor 36 millones de infectados con el HIV en todo el mundo
(equivale a la poblacin de la Repblica Argentina en el censo 2001) adems de que casi 23
millones de personas haban muerto por esa enfermedad. El 70% de los casos ocurre en frica
subsahariana y en algunos pases (Bostwana, Namibia, Zimbabwe y Swazilandia) la prevalencia de
la infeccin en adultos es del 25%; en Harare, una ciudad de Zimbabwe, 40% de los adultos es
portador del HIV. La epidemia, lejos de vislumbrarse su control, est en pleno crecimiento en
frica y amenaza otras regiones como el Caribe, el Sudeste asitico y Europa del Este (Gottlieb,
2003).
1.11.- La esquizofrenia se controla con posibilidades de rehabilitacin social
Carolina Alesandria
*
Durante el siglo XIX los psiquiatras franceses y alemanes detectaron en los hospicios un tipo
particular de alienados, que llamaron alternativamente: afectos de la estupidez desde su ms
temprana edad, dementes precoces, hebefrnicos o catatnicos.
En 1907, Kraepelin llam a ese conjunto de sntomas demencia precoz. En 1911, Bleuler
introdujo la denominacin de esquizofrenia caracterizndola con cuo psicoanaltico, lo que gener
una extendida denominacin del diagnstico. Entre otras conceptualizaciones, Ey la define como
una psicosis crnica con transformacin profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir
su mundo en comunicacin con los dems para perderse en un pensamiento autstico, es decir en
un caos imaginario (Ey, 2000:473; Freedman, 2003). Se estima que afecta hasta un 1% de las
poblaciones.
Los sntomas se relacionan con diferentes neurotrasmisores y receptores celulares, cuyo estudio
de gentica molecular y el de imgenes funcionales del cerebro, permitieron mayor conocimiento
patofisiolgico.
Hubo una etapa de teraputica por shock, que se supona capaz de devolver el equilibrio al
enfermo. As, se usaron sucesivamente la malarioterapia (von Jauregg, 1917), el shock insulnico
(Sakel, 1934) y el electroshock (Cerletti, 1938).
Su tratamiento racional comenz con los barbitricos que slo lograban sedar al paciente. En
1950 se introdujo, como primer antipsictico, la clorpromazina cuando se mejor el cuadro mental
en esquizofrnicos en quienes se usaba como antihistamnico. Produce, como efecto adverso un
sndrome extrapiramidal. Se descubri que esta droga inhiba los receptores de dopamina en el
cerebro. Se encontraron, entonces medicamentos ms potentes en ese aspecto. Tales las
* Carolina Alessandria: Especialista en Psiquiatra y en Psicologa Mdica. Psiquiatra de Enlace en el Hospital IZEAyC A.
Korn de Melchor Romero.
butirofenonas (vg. haloperidol) y derivados. Pero tambin tenan efectos extrapiramidales. Con
estos antipsicticos se lograba mantener al 70% de los pacientes sin recadas, quienes sin tratamiento
alcanzaban slo el 20%.
A fines de la dcada de 1980 se introdujeron los antipsicticos de segunda generacin: las
dibenzodiazepinas (vg. clozapina) y derivados as como otros grupos benzodiazepinicos. Al no
producir sndrome neurolptico se llamaron antipsicticos atpicos.
La clozapina tiene dos efectos adversos graves: la agranulocitosis que obliga al control semanal
del recuento de blancos, y la miocarditis (Freedman, 2003:1744).
En la segunda generacin de antipsicticos atpicos estn, entre otros, la risperidona y la
olanzapina. Con risperidona se producen slo el 25% de recadas, cuando con la primera generacin
alcanzaban el 40% (Freedman, 2003:1745). Los efectos adversos no comprenden la agranulocitosis
pero puede haber aumento de peso, de colesterol srico y mayor incidencia de diabetes.
Los antipsicticos atpicos son eficaces para todos los sntomas de la enfermedad y tienen
menos efectos extrapiramidales, lo que los ha hecho de primera eleccin. Pero se complican por su
costo.
La de uso ms extendido es la risperidona. La clozapina por sus efectos hematolgicos se
reserva para pacientes resistentes, que pueden llegar a ser el 25% (Jufe G., 2001).
1.12.- La inmunizacin tiene impacto como prevencin prepatognica.
La inmunizacin activa se inici con la vacuna contra la viruela, descubierta empricamente
por la observacin de Edward Jenner (1796).
La Escuela Bacteriolgica europea le dio sustento cientfico con vacunas contra el clera aviar,
el carbunco y la rabia animal, elaboradas por Louis Pasteur (alrededor de 1880).
Entre fines del siglo XIX y las primeras dcadas del XX los esfuerzos para lograr inmunizantes
contra las enfermedades infecciosas de mayor frecuencia, fueron numerosos aunque no siempre
con xito.
El control de las enfermedades infecciosas se logr, como lo sostiene McKeown (1982:58) por
el efecto confluente de una mejor nutricin, efectivo saneamiento e higiene personal. El proceso
de interaccin ecolgica entre agentes, vectores y huspedes, a su vez, desencaden un mecanismo
de seleccin natural con la sobrevivencia de poblaciones ms resistentes: el siempre variable
estado de la constitucin inmunolgica de las muchedumbres (1982:60). Es as como la constitucin
inmunolgica de una generacin se ve ampliamente influida por la experiencia de la mortalidad de
las que le precedieron (1982:60).
Sin embargo no puede negarse a las Ciencias Mdicas el impacto decisivo de las vacunas
exitosas [Cuadro 1.12.a.].
Principales Vacunas. Evolucin e impacto*.
Cuadro 1.12.a
En las Amricas se ha logrado la erradicacin de la Poliomielitis, el control del Ttano neonatal
y la interrupcin de la transmisin autctona del Sarampin (Castillo Solrzano, Anders y Roses
Periago, 2004).
As, es cierto que como herramienta de Salud Pblica, las vacunas son la intervencin ms
costo-efectiva de que se puede disponer (Castillo Solrzano, Anders y Roses Periago, 2004).
La progresiva disponibilidad de vacunas impuls la organizacin de su aplicacin sistemtica.
La OMS, en 1974, lanz el Programa Ampliado de Vacunaciones (PAI) y en 1987 difundi el lema
Vacunacin: a cada nio su oportunidad como procedimiento de punta en el logro de la Equidad.
El descubrimiento de la secuencia genmica de agentes patgenos permite desarrollar vacunas
comenzando por el anlisis computarizado del genoma (vacunologa inversa), cuyo primer logro
fue la vacuna antimenigocccica. Hoy es la tecnologa principal (Mackay y Rosen, 2001).
Sin embargo no todas las enfermedades inmunoprevenibles se han controlado, no por la carencia
de vacunas, sino por el costo o por la organizacin para su aplicacin masiva.
Por otra parte hay tres enfermedades, HIV-SIDA, la TBC y el paludismo que producen, en el
mundo, alrededor del 11% de la carga global de enfermedad. Si bien la BCG es eficaz para formas
agudas de TBC, no alcanza a proteger de todas sus presentaciones. Para las otras dos enfermedades,
slo hay vacunas en fase de experimentacin.
En otro aspecto, avanzan (fase III) las posibilidades de lograr vacunas antirretrovricas y contra
el virus del Papiloma humano tipo 16 (HPVB-16) que infecta alrededor del 20% de los adultos y es
factor de riesgo para el cncer de crvix. El Rotavirus produce, en nios menores de cinco aos,
111 millones de episodios de diarrea y 450.000 muertes anuales y se ha logrado una vacuna
especfica.
La aparicin del SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) como amenaza de pandemia,
motiv la encarnizada investigacin para lograr una vacuna (SAVI: Accelerated Vaccine Initiative;
Canad), al igual que la amenaza de las enfermedades infecciosas emergentes o reemergentes con
nuevas cepas que no han desaparecido.
La iniciativa de la OMS por la investigacin de vacunas, impuls la creacin de una alianza
para financiarla teniendo en cuenta su alto costo.
La investigacin y el desarrollo de vacunas, sigue -sobre la base de la Biologa molecular-
diversas lneas, que an con decepciones, abren esperanzas para el mediano plazo. Ellas son:
a.- preparacin con parte de los antgenos: pptidos y subunidades (preparados con
tecnologa de ADN recombinante)
b.- nuevos adyuvantes para aumentar la respuesta inmune (vg. adems de sales de
aluminio, el QS-21)
c.- vacunas de agentes vivos como vectores de otros antgenos
d.- ADN de antgenos codificados con patrones en plsmidos bacterianos
e.- vacunacin secuencial
Asimismo, el conocimiento de la compleja estructura citoqumica y de las interacciones del
sistema inmunitario, abren camino a nuevos procedimientos inmunitarios y a las llamadas formas
negativas de vacunacin para anular la respuesta del sistema en enfermedades autoinmunitarias
como la esclerosis mltiple, la artritis reumatoidea, y la diabetes tipo 1, aunque los primeros resultados
han sido desalentadores.
La asociacin entre algunos virus y cierto tipo de cncer hace posible su prevencin por
inmunizacin. Tal es el caso de la vacuna contra el HBV asociado al hepatocarcinoma. Su
sistematizacin en Taiwn redujo 50% la incidencia de hepatocarcinomas y el 70% de su letalidad
en nios de 6 a 14 aos.
Se trabaja en la disponibilidad de vacunas contra el Papiloma virus (asociado al Cncer de
crvix), el Herpes virus (asociado al sarcoma de Kaposi), el virus de Epstein Barr (asociado al
linfoma de Burkitt y al carcinoma nasofarngeo) as como en otros. Desde otra estrategia, la deteccin
de antgenos endgenos en tumores como el melanoma ha promovido tratamientos exitosos por
inmunoterapia en pequeas muestras.
La formacin de placas de pptido amiloide (A
42
) en la enfermedad de Alzheimer impuls
experiencias exitosas de vacunacin en ratones con anticuerpos especficos monoclonales.
2.- El control de las enfermedades tiene brechas en el tiempo
La historia de las enfermedades y de la Medicina demuestra diferentes brechas en su
conocimiento y logros. Si bien el perfil epidemiolgico vara en el tiempo y el espacio, hay perodos
durante los cuales las enfermedades presentes no son reconocidas por la Medicina (brecha de
investigacin nosolgica, de carcter clnico o epidemiolgico). Su definicin nosolgica y
diagnstica no suele ser contempornea al logro de prevencin o tratamiento. Este logro es fruto de
la investigacin bsica y aplicada a la enfermedad especfica (brecha de investigacin bsica-
aplicada). El logro inicial de su tratamiento requiere la produccin suficiente de, por ejemplo, un
medicamento. Es ilustrativo el descubrimiento de la penicilina por Fleming en 1929, recin producida
en forma industrial por Florey y Chain en 1940 (brecha de produccin). La disponibilidad de una
teraputica no cierra con su difusin sino con su aplicacin precisa por el cuerpo mdico y su
equipo, la que sugiere una slida educacin continuada (brecha de educacin). Finalmente, superadas
esas brechas, slo una organizacin sanitaria que sea efectiva y con equidad poblacional ser
capaz de poner la teraputica al alcance de todos los que la necesitan (brecha de organizacin) y
lograr la curacin o control poblacional de la enfermedad [Cuadro 2.a].
La comunidad, por su parte, tarda su tiempo en reconocer sus propias enfermedades (brecha de
conocimiento de la enfermedad) y tener confianza y aceptacin general del cuerpo mdico y su
equipo sanitario (brecha de valoracin mdica). En nuestro tiempo ese conjunto tiene en la mayora
de las comunidades una aceptacin incluso superlativa, en el sentido de que la divulgacin masiva
de los progresos cientficos ha creado una expectativa an mayor de la que esos procesos pueden
alcanzar. La confianza y aceptacin en la Atencin Mdica, basada en esa aceptacin general,
puede o no proyectarse en la percepcin de la eficacia teraputica para la enfermedad en cuestin
(brecha de percepcin asistencial).
Superadas estas brechas por parte de la comunidad, se presentan las posibilidades reales de
acceder al diagnstico y tratamiento efectivo: la brecha de las diversas vallas individuales a la
accesibilidad la que se ver ms adelante y finalmente a una accesibilidad global de la poblacin
que requiere esas prestaciones, efectiva en la equidad. Recin entonces la comunidad alcanza el
control de la enfermedad [Cuadros 2.b y 2.c].
Pasos ante una enfermedad perspectiva de la medicina
Enfermedad especfica

Organizacin
sanitaria

Control

Educacin Clnica

Produccin de la
teraputica

Investigacin
bsica-aplicada

Investigacin
clnica-
epidemiolgica

Desconocimiento

Tiempo

Planificacin
Mdica
Brecha de organizacin
Brecha de educacin
Brecha de produccin
Brecha de investigacin teraputica
Crecimiento y
desarrollo
Brecha de investigacin nosolgica
Brecha de accesibilidad
global
PASOS ANTE UNA ENFERMEDAD
PERSPECTIVA DE LA POBLACIN

Enfermedad especfica

Acceso global

Accesos

Percepcin de
teraputica

Captacin de
progresos

Percepcin de
riesgo-enfermedad

Desconocimiento
Tiempo

Comunidad
participativa
Control
Brecha de accesibilidades
Brecha de percepcin asistencial
Brecha de valoracin mdica
Brecha de conocimiento de la enfermedad Crecimiento y
desarrollo
Cuadro 2.a
Cuadro 2.b
C
u
a
d
r
o

2
.
c
Las brechas para lograr el control de una enfermedad o un grupo de ellas, ya sea las que tiene
que superar la AM o la comunidad misma, tienen tiempos variables tendiendo a ser ms acelerados
en la actualidad.
El marco en que se hacen eficaces en la equidad, es el del crecimiento econmico y el desarrollo
humano de la comunidad mayor, la que ser considerada en el captulo 4.
Las brechas transcurridas hasta el control del escorbuto
Fuera de referencias del siglo XI puede decirse que el escorbuto como peste de los mares, era
desconocido hasta el siglo XV. En vez, se conoca el escorbuto de tierra que apareca con las guerras. La
describe el caballero de Joinville (1249): nos afect la enfermedad del ejrcito, de tal forma que la carne
de las piernas se nos secaba y la piel se pona negra y terrosa como un viejo zapato y se podra la carne de
las encas.
El escorbuto como peste de los mares tard en ser percibida por las tripulaciones. En el viaje de
Coln, 35 das desde las Canarias al Caribe, no lleg a aparecer aunque no llevaba alimento fresco. En
vez, hizo presa de la tripulacin de Vasco da Gama, que dio vuelta el Cabo de Buena Esperanza, cuatro
meses despus de su reavituallamiento. Camoens, el poeta nacional portugus, dice que provocaba la
muerte de 100 de 160 tripulantes.
Tambin lo describe Pigafetta en la tripulacin de Magallanes. Los franceses en Terranova usaron el
cocimiento de un rbol (Harmeda) por consejo de los indgenas.
En 1588 la Armada Invencible espaola llevaba sus tripulaciones afectadas de escorbuto y de tifus,
lo que influy en la victoria de la flota inglesa, ms pequea pero con tripulaciones sanas por la mayor
facilidad de su avituallamiento.
Los barcos que cargaban esclavos, desde fines del siglo XVII, padecan epidemias de escorbuto.
La primera descripcin la hizo Hipcrates. Dice de los pacientes de escorbuto: esos que son atacados
de un aliento hediondo, encas blandas, y hemorragias de la nariz y, algunas veces de lcera en las
piernas. Los musulmanes conocan algn tratamiento, por ejemplo, Joinville se cur con una pocin
provista por un caballero sarraceno.
A mediados del siglo XVI, los mdicos comenzaron a ensayar remedios como el jugo de berro, naran-
jas, vegetales cultivados sobre las mismas naves.
El mdico escocs James Lind, de la Armada britnica, experiment tratamientos con diversos reme-
dios naturales. En su Tratado de Escorbuto (1753) indica el jugo de naranja o limn para prevenirlo.
Sin embargo, las autoridades de la Armada no le hicieron caso, repitindose los brotes letales. Se
calcul que se necesitaban cincuenta limones por cada tripulante para prevenir la enfermedad. El Almi-
rantazgo hizo la prevencin obligatoria en 1795. La mortalidad entre los marinos pas de 1/7 a 1/22. Los
franceses comenzaron a tomar medidas en 1783, proveyendo los barcos con verduras y papas. Con la
Revolucin de 1789 la medida dej de cumplirse y la Armada Francesa qued en desventaja frente a la
inglesa que usaba toneladas de jugo de lima para prevenir el escorbuto. Esto contribuy a las victorias
navales britnicas de Abouquir (1798) y Trafalgar (1815). La medida se aplic ms tarde a las marinas
mercantes. Sin embargo hubo brotes en navegacin hasta 1915.
Hasta 1900 no se conoca la verdadera causa del escorbuto, se sospechaba de algo en la alimenta-
cin.
En 1928 Szent-Gyorgy aisl del jugo de limn una sustancia cuya estructura qumica describi Haworth,
y entre ambos, propusieron llamarla cido ascrbico. En 1933, Reischstein logr sintetizarlo.
(Cocheton, 1996, resumen)
Recuadro 3
3.- La enfermedad sigue el proceso de la vida
El riesgo de enfermar es propio del ser viviente. Las formas animales y vegetales de patologa
inundan la biosfera, comprometen su rendimiento en ciertas circunstancias y, en otras, amenazan
la salud humana.
A mayor complejidad del ser viviente, mayor es su vulnerabilidad. La patologa animal clsica
no relata ateroesclerosis, ni hipertensin, asma, obesidad ni lcera gastroduodenal (Doerr, 1976:205).
En filosofa se ha planteado que el hombre es un animal enfermo
5
.
El hombre sano, en la secuencia de Lain Entralgo es enfermable, enfermo, sanable y mortal
(Lain Entralgo, 1989:217).
Desde una perspectiva pesimista la salud es un estado transitorio que no conduce a nada
bueno o, el sano es un enfermo insuficientemente explorado (Lain Entralgo, 1989:217).
La enfermabilidad humana es, como el mal respecto del bien para algunos filsofos, una
propiedad defectiva de la salud. Propiedad amenazante que genera inseguridad vital.
Como propiedad defectiva la ubica Malinowski en el cuadro de las ocho necesidades humanas
bsicas, en las que asienta su funcionalismo cultural (Malinowski, 1970:109). Presenta una nmina
correlativa entre necesidades bsicas, emergentes de la situacin biolgica, con su satisfaccin a
travs de concomitantes culturales [Cuadro 3.a].
Necesidades funcionales segn Malinowsky
Cuadro 3.a
La inclusin de salud involucra las necesidades precedentes y se expresa en un trmino
positivo ya que su inversa, la enfermedad, tiene una connotacin negativa incompatible con los
otros trminos.
Los grupos humanos desarrollan actividades para satisfacer las necesidades bsicas y otras
derivadas no menos importantes. Tales actividades no son individuales sino contextualizadas en
una cultura y distribuidas en una organizacin. Y no son simples.
Cada cultura tiene instrumentos, tcnicas, normas, valores y formas organizativas para
desarrollarlas (Malinowski, 1970:113). Pinsese en una Higiene, concomitante cultural de la
necesidad de salud, que comprenda la asistencia mdica curativa y una de sus organizaciones: el
hospital.
En sentido biolgico, la enfermedad es un desorden morfolgico y/o funcional, con reaccin
de carcter reparador, que evoluciona a la curacin, a las secuelas o a la muerte (Lain Entralgo,
1989:205). Para Claude Bernard era la fisiologa en condiciones alteradas (Lain Entralgo: 224).
Sin embargo, la enfermedad recin es un hecho cuando se encarna en una persona, es un
cambio en su vida que involucra malestar y amenaza. Si se profundiza o prolonga, revoluciona la
biografa con un nuevo paradigma transitorio o definitivo.
As el modo humano de enfermar se expresa en la biografa, se hace patografa.
En tanto que disfuncin, molesta, duele o incapacita, aflige el presente y amenaza el futuro.
5 Dice Miguel de Unamuno: Un mono antropoide tuvo una vez un hijo enfermo, desde el punto de vista estrictamente
animal o zoolgico enfermo, verdaderamente enfermo y esta enfermedad result, adems de una flaqueza, una ventaja
para la lucha por la persistencia. Acab por ponerse derecho, el nico mamfero vertical (Unamuno, 1967:23).
Necesidades bsicas Concomitantes culturales
1.- Metabolismo
2.- Reproduccin
3.- Bienestar corporal
4.- Seguridad
5.- Movimiento
6.- Crecimiento
7.- Salud
1.- Abasto
2.- Parentesco
3.- Abrigo
4.- Proteccin
5.- Actividades
6.- Ejercitacin
7.- Higiene
(Malinowski, 1970)

El hombre tiene la necesidad de sobrevivencia
Hay una necesidad bsica y su concomitante cultural que Malinowski no considera y es la sobre-
vivencia. El hombre es conciente de ser mortal. Heidegger dice que el existente es ser-para-la-muer-
te. Unamuno dice queremos no morirnos nunca y concluye: Quiero decir que el nico problema
vital, es el que ms a las entraas nos llega, es el problema de nuestro destino individual y personal,
de la inmortalidad del alma (1996:11).
Todas las culturas han percibido los lmites del tiempo humano y asumido la conciencia de la
muerte. Las religiones le han ofrecido una respuesta
6
.
Recuadro 4
4.- La medicalizacin de la vida llev a la interdiccin de la muerte
Leonardo Sciascia recuerda su vida infantil
7
en un pueblo de campesinos sicilianos en los aos
1920 cuando se introducan cambios significativos en la vida cotidiana. Por mencionar uno, el cine
hablado reemplazaba al mudo (1983).
En aquel tiempo y lugar llamar a casa al mdico era lo mismo que llamar al sacerdote. Con ste
el moribundo pona su vida en orden. El mdico era un cumplimiento con la sociedad para que
no se dijera ni siquiera llamaron al mdico. La apariencia no despertaba expectativa ni se
preguntaba diagnstico. Cualquier medicina, fuera el aceite de ricino o la quinina, era inoportuna
aunque el mdico las recetara: el destino estaba sellado. Mdicos y medicinas () eran elementos
del gran ceremonial que anticipaba la ceremonia fnebre y se preparaba al mismo enfermo sin
ocultamientos.
Sciascia marca el cambio de actitud en Europa septentrional alrededor de 1884, como lo marca
el relato de Tolstoi La muerte de Ivn Ilich. El progreso incesante de su enfermedad no invalida
que la familia le haga tratar por tres mdicos eminentes y le apliquen sus medicinas, aunque no
crean mucho en ellas. La muerte sin nombre se troca por el anuncio diagnstico: cncer.
La muerte no interdicta transcurra en la casa. Desde hace dcadas tiende a transcurrir en el
hospital y, ms frecuente, en terapia intensiva.
El mdico ha tenido que asumir el cuidado de las enfermedades terminales cuanto ms amargas
cuanto ms prematuras. La imagen inmediata es el cncer avanzado, sin embargo, deben computarse
la neumopata obstructiva crnica, la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal y la
heptica en sus fases irreversibles y terminales y el HIV-SIDA (Braunwald, 2002:4).
El cuidado involucra el control del dolor y la disnea, el cuidado de la piel y mucosas, el aporte
de confort y el acompaamiento. El contacto fsico con los pacientes graves es parte del
acompaamiento.
6 Dice Teilhard de Chardin: En la muerte como en un ocano, vienen a confluir nuestras disminuciones bruscas o
graduales. La muerte es el resumen y la consumacin de todas nuestras disminuciones Superamos la muerte descubrien-
do a Dios en ella. Y lo Divino se hallar con ello instalado en el corazn de nosotros mismos, en el ltimo reducto que
pareca escaprsele () Cristo ha vencido a la muerte, no slo reprimiendo sus desafueros, sino embotando su aguijn. Por
virtud a la Resurreccin nada hay que mate necesariamente (Teilhard de Chardin, 1967). San Pablo dice: Pues si de
Cristo se predica que ha resucitado de los muertos, cmo entre vosotros dicen algunos que no hay resurreccin de los
muertos?. Si la resurreccin de los muertos no se da, tampoco Cristo resucit. Y si Cristo no resucit, vana es nuestra
predicacin. Vana es nuestra fe. Pero no: Cristo ha resucitado de entre los muertos, como primicia de los que mueren La
muerte ha sido sorbida por la victoria. Dnde est muerte tu victoria? Dnde est, muerte, tu aguijn? (Pablo S., I
Corintios).
La doctrina cristiana de la resurreccin de los muertos, desde la primicia de la Resurreccin de Jesucristo, revela a los
hombres la inmortalidad que sella el Apocalipsis: Vi un cielo nuevo y una tierra nueva. He aqu el Tabernculo de Dios
entre los hombres y erigir su tabernculo entre ellos y ellos sern su pueblo y el mismo Dios ser con ellos, y enjugar las
lgrimas de sus ojos, y la muerte no existir ms, ni habr duelos, ni gritos, ni trabajo, porque todo es ya pasado (Apoca-
lipsis).
7 Lo hace comentando la obra: Aries Ph. Ensayo sobre la historia de la muerte en Occidente.
5.- El punto de vista del enfermo
La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadana ms cara, dice Susan Sontag
(Sontag, 1980:9). Su reflexin se centra en dos paradigmas: la tuberculosis y el cncer, ambos
amenazantes y crnicos.
Esos paradigmas generan un cambio en la relacin del enfermo con su propio cuerpo y con su
entorno.
El dualismo cuerpo-alma de los filsofos cartesianos no se percibe en la vida cotidiana. Lain
Entralgo dice del cuerpo es la materia personal que nicamente somos (Lain Entralgo, 1989).
Michael Balint en la clnica Tavistock (Londres, 1950) reuni mdicos generales con
psiquiatras para analizar juntos las implicancias psicolgicas de la consulta mdica. La conclusin
ms importante fue que el medicamento ms utilizado es el propio mdico. Tambin percibieron
que no estaba prevista la dosificacin ni los efectos adversos de ese medicamento (Balint, 1961).
Uno de estos ltimos efectos se relaciona con la reaccin mdica frente a las sugerencias del
paciente, especialmente de aquel que se pone enfermo para resolver problemas personales y
sugiere al mdico una enfermedad como justificativo. En algunas situaciones lo que el enfermo
quiere es un diagnstico ms que un tratamiento. Se inscriben en esta categora dolencias rebeldes
a la clasificacin nosogrfica. La Psiquiatra las incluy en la CIE (DSM-III-R-87) con el nombre de
trastornos somatomorfos, caracterizados por signos que corresponderan a una afeccin somtica
que no puede objetivarse. Se mencionaron el sndrome de fatiga crnica, algunas formas de colon
irritable, las fibromialgias, el sndrome de hiperventilacin, el dolor crnico de pelvis. Este grupo
de dolencias constituye, por su frecuencia, cronicidad y peso en la vida personal y social, un
problema de Salud Pblica (Soria Ruiz, 2001:305).
Las explicaciones de estos trastornos han pasado por las alternativas de la microbiologa a las
ms globales. As la Medicina Psicosomtica de Heidelberg
8
iniciada con la patologa funcional de
Von Bergmann se desarroll sobre la orientacin del psicoanlisis (Soria Ruiz, 2001:306).
Por su parte el mdico al admitir un diagnstico nosogrfico medicaliza, al menos, o hipocondriza
al paciente. Un efecto adverso puede ser el descarte precoz de la patologa somtica. A su vez el
desconocimiento de la patologa psquica demora la derivacin al psiquiatra. Dice Soria Ruiz que
el mdico general siente vergenza al pasar por alto un diagnstico somtico e indiferencia frente
a similar problema con un diagnstico social o psquico (Soria Ruiz, 2001:301).
La recomendacin de Balint es que nunca se aconseje o tranquilice un paciente antes de dilucidar
su verdadero problema, lo que exige escucharlo pacientemente, y que en cierta forma constituye
una forma de psicoterapia.
Romano y Engel
9
promovieron la psiquiatra de enlace (liaison), se abocaron a entrenar a
mdicos generales y especialistas sobre la forma sistemtica de acercarse a los problemas personales
del paciente y a ofrecer un dilogo confiado (Soria Ruiz, 2001:307). De esa manera los profesionales
aprenden a escuchar, al mismo tiempo que observar e interpretar la forma de comunicacin e
interaccin del paciente. Los niveles del dilogo son, para Engel, la comunin (compartir
experiencias) y la comunicacin (intercambio de informacin). A partir de ellos el mdico busca en
s mismo parmetros de comparacin, de tal forma que se configura una trada de observacin,
introspeccin y dilogo entre ambos (Soria Ruiz, 2001:308).
La psiquiatra de enlace no solo mejora la calidad de asistencia personal al paciente sino que
impacta sobre la organizacin sanitaria, reduciendo costes, estancias y la multiplicidad de estudios
(Soria Ruiz, 2001:309).
8 Krehl, Von Weitzscker y Siebek, en Espaa Lopez Ibor, Rof Carballo y Lain Entralgo.
9 El modelo de Engel es, de cuo psicoanaltico, expresin del llamado modelo biopsicosocial (Soria Ruiz, 2001:306).
6.- La Atencin mdica debe ser personalizada
La Atencin Mdica individual y comunitaria debe considerar la dimensin humana. El maestro
Fidel Schaposnik enseaba: La enfermedad representa, para la patologa mdica, la reaccin del
organismo frente a una noxa o estmulo anormal (...) pero la clnica mdica es algo ms que el
estudio de ese proceso biolgico; es la consideracin de una experiencia que afecta profundamente
la vida entera fsica y psquica de un ser humano. Ella se interesa por el enfermo en su integridad;
no el concepto, el esquema que lo sustituye (1976: XIII).
Marchand deca que la Medicina no se queda en el diagnstico, se ocupa de eliminar, corregir
o atenuar el sufrimiento, alentar y consolar fraternalmente (Farreras Valenti, 1967).
Desde el paciente, la enfermedad es algo personal, afecta no slo al cuerpo sino al sentimiento
que el hombre tiene de su propia vida (Lain Entralgo, 1966:60) como no sea una dolencia transitoria
que se olvida. Ese sentimiento sume en algn grado de aislamiento, de soledad, de incomunicabilidad
al paciente.
La dimensin personal de la enfermedad no puede ser desconocida por la Salud Pblica en
tanto la practiquen quienes han visto, diagnosticado y tratado pacientes. Un sencillo interrogatorio,
un pedido de explicacin de la enfermedad o de un tratamiento traumtico, as lo ensean.
Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial sobre los Derechos del Paciente
Adoptada por la 34 Asamblea Mdica Mundial.*
Introduccin (tit.4)
La relacin entre los mdicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido importantes cambios en los
ltimos aos. Aunque el mdico siempre debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor
inters del paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonoma y justicia
con el paciente. La siguiente Declaracin representa algunos de los derechos principales del pacien-
te que la profesin mdica ratifica y promueve (). Cuando la legislacin, una medida del gobierno
() niega estos derechos al paciente, los mdicos deben buscar los medios apropiados para asegurar-
los o restablecerlos.
Principios (tit.4)
1. Derecho a la Atencin Mdica de Buena Calidad: a una atencin mdica apropiada, sin discrimi-
nacin, por un mdico con libertad de opinin clnica y tica, sin interferencia exterior, a ser tratado
respetando sus mejores intereses y con seguridad de la calidad. Los mdicos, en especial, deben
aceptar la responsabilidad de ser los guardianes de la calidad de los servicios mdicos (). Tam-
bin a una atencin mdica continua, y coordinada, con otro personal de salud. El mdico no debe
discontinuar un tratamiento mientras se necesite y dar ayuda y oportunidad para atencin alternativa.
2. Derecho a la Libertad de Eleccin: a elegir o cambiar libremente su mdico y servicio sea pblico
o privado y a solicitar la opinin de otro mdico.
3. Derecho a la Autodeterminacin: a tomar decisiones libremente en relacin a su persona. El
mdico informar al paciente las consecuencias de su decisin, el adulto tiene derecho a dar o negar
su consentimiento para cualquier examen o terapia y a requerir la informacin necesaria () tiene
derecho a negarse a participar en la investigacin o enseanza de la medicina.
4. El Paciente Inconsciente: requiere el consentimiento de un representante legal; si no se dispone
de l, () el mdico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha inten-
tado suicidarse.
5. El Paciente Legalmente Incapacitado o menor de edad, requiere el consentimiento de un repre-
sentante legal, sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al mximo que lo permita
su capacidad; () el mdico debe apelar a la institucin legal. En caso de emergencia, el mdico
decidir lo que sea mejor para el paciente.
6. Procedimientos contra la Voluntad del Paciente: se pueden realizar en casos excepcionales sola
y especficamente si lo autoriza la ley y conforme a los principios de tica mdica.
7. Derecho a la Informacin registrada en el historial mdico y a estar informado sobre su salud. La
informacin confidencial contenida en el historial sobre una tercera persona, no debe entregarse sin
el consentimiento de esa persona; () la informacin debe entregarse de acuerdo a la cultura local y
de tal forma que el paciente pueda entenderla; el paciente tiene el derecho a no ser informado por su
solicitud expresa, () y a elegir quin, si alguno, debe ser informado en su lugar.
8. Derecho al Secreto de la informacin identificable de salud y toda otra de tipo personal, la que
debe mantenerse en secreto, incluso despus de su muerte; los descendientes pueden tener derecho
a la informacin que los prevenga de los riesgos de salud; () la informacin a otro personal de salud
asistente, slo cabe si hay necesidad de conocer; toda informacin identificable del paciente debe
ser protegida, as como las sustancias humanas que puedan proporcionar informacin identificable.
9. Derecho a la Educacin sobre la Salud: para que le ayude a tomar decisiones informadas sobre su
salud personal y sobre los servicios de salud disponibles (). Se debe insistir en la responsabilidad
personal de cada uno por su propia salud. Los mdicos tienen la obligacin de participar en los
esfuerzos educacionales.
10. Derecho a la Dignidad y a su vida privada deben: ser respetados en todo momento al igual que
su cultura y valores; el paciente tiene derecho a aliviar su sufrimiento, () as como a una atencin
terminal humana y a recibir toda la ayuda disponible para que muera lo ms digna y aliviadamente
posible.
11. Derecho a la Asistencia Religiosa: a recibir o rechazar asistencia espiritual y moral, inclusive la
de un representante de su religin.
*Fragmento extrado de la Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial.
(Lisboa, Portugal, Septiembre/Octubre 1981.
Enmendada por la 47 Asamblea General. Bali, Indonesia, Septiembre 1995).
Recuadro 5
La Asociacin Mdica Argentina (AMA), con la colaboracin de la Sociedad de tica Mdica,
public en 2001 un Cdigo de tica para el equipo de Salud, que ordena y precisa las prescripciones
de las principales declaraciones mundiales sobre el tema desde 1944 a 1999. Su consulta permanente
es obligada.
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CAPTULO 4
1
LA SALUD SE INSCRIBE EN EL MARCO DEL DESARROLLO HUMANO
*
1.- El Desarrollo es el cambio social positivo
El cambio social, la interaccin y la organizacin, son temas centrales de la Sociologa y de las
Ciencias Sociales (Rocher, 1979:5).
Las interpretaciones son diversas (Preston, 1999:26). El cambio social se concibe como un
episodio, suceso o ruptura de un orden previo, o como un proceso, acumulacin de cambios
progresivos. En esta ltima lnea, la evolucin social se plante antes que la biolgica de Darwin y
ambas se retroalimentaron. El rupturismo alent al radicalismo europeo consolidado por la obra de
Marx.
La idea del progreso, cambio positivo, tiene raz en las concepciones de una historia lineal. Fue
Comte quien la actualiz en los tiempos crticos de la Segunda Revolucin Industrial, ltima mitad
del siglo XIX. El progreso comtiano como proceso, se confront al rupturismo revolucionario de
Marx [Cuadro 1.a].
Temas centrales de la sociologa
Cuadro 1.a
Una palabra clave sobre cambio fue desarrollo. El debate de la primera parte del siglo XX
sobre el desarrollo econmico no est agotado. Sin embargo, se agregaron nuevas perspectivas de
anlisis: movilidad social, evolucin cultural, democratizacin poltica, hasta llegar hoy a la del
desarrollo humano.
Interaccin social
Organizacin social
Cambio social desarrollo

desarrollo como: - evolucin social (T. Hobbes-H. Spencer)
y biolgica (Ch. Darwin)
- proceso como progreso (A. Comte)
- ruptura como revolucin (K. Marx)

(G. Rocher, 1979:5)
1 Este captulo fue redactado en el ao 2005, por lo tanto los datos han variado de la fecha a la actualidad.
*Se agradece el asesoramiento econmico del Lic. Jorge L. Remes Lenicov.
En Salud Pblica se ordenaron las teoras en torno a la transicin demogrfica y a la transicin
epidemiolgica. Bobadilla y Frenk (Bobadilla, 1993:51) englobaron estas dos en la transicin en
salud que incluira tambin los sistemas de asistencia, como respuesta social ante los cambios
demogrficos y epidemiolgicos [Cuadro 1.b].
Cuadro 1.b
La respuesta social, como ambas transiciones, es dependiente de los cambios enumerados: la
evolucin cultural, el crecimiento econmico, la movilidad social y la democratizacin poltica. Si
ellos son armnicos, logran el desarrollo humano. Este, a su vez, fortalece las cuatro condiciones
precedentes.
El anlisis de estos cambios es competencia de diversos especialistas. No obstante se arriesgarn
elementos de juicio en funcin de la Salud Pblica, que le es dependiente.
2.- La salud depende del desarrollo
El estado de salud de una comunidad impulsa su desarrollo y depende de l. La pobreza, la
enfermedad y la baja productividad conforman un crculo vicioso que esquematiz Horwitz en
1960 [Cuadro 2.a].
Cuadro 2.a
El tamao de la poblacin mundial que rene las caractersticas del lado derecho del cuadro es
de 2.800 millones que viven con menos de 2 U$A diarios y 1.200 millones con menos de 1 U$A
diario, sobre un total de 6000 millones (Banco Mundial, 2000: VI).
Las acciones sanitarias impactan sobre el desarrollo econmico. La erradicacin del paludismo
en Sri Lanka (ex Ceylan), por circulacin de aguas superficiales, mejor la productividad agraria y
aument el PBI el 9% entre 1947 y 1977 (Banco Mundial, 1997:19). Cuanto mejor es la salud de

Evolucin cultural

Crecimiento econmico transicin demogrfica
Respuesta social
Movilidad social transicin epidemiolgica

Democratizacin
poltica

DESARROLLO HUMANO

baja productividad

menor salario
menos
ms enfermedad menor nutricin
energa

humana enfermedad mala vivienda
(Sonis, 1964:19)
los trabajadores, mayor es su productividad
2
. En Cte de Ivire (frica) se calcul que los jornales
bajan un 19% en los hombres que se ausentan del trabajo un da al mes por enfermedad, respecto
de los ms sanos (Banco Mundial, 2000:19). El costo de la sustitucin del personal calificado
debida a muertes por SIDA fue calculado en Tailandia, slo para camioneros, en U$A 8 millones y
en Tanzania, la de docentes hasta 2001, en U$A 40 millones lo que equivale al PBI per cpita de
400.000 de sus 25 millones de habitantes (Banco Mundial, 2000:21; 244).
En Jamaica se corrobor que los nios afectados de tricuriasis, parasitosis intestinal por Trichuris
trichiura, reducen el rendimiento escolar un 15% respecto del los nios sanos (Bco. Mundial,
2000)
3
.
El desarrollo tendi a identificarse con el crecimiento econmico. Sin embargo el economista
Simon Kuznets (1958) sostuvo que el desarrollo se expresa en un persistente aumento del ingreso
per cpita y un nivel de vida ascendente (Sonis, 1964:20). El economista sueco Gunnar Myrdal
deca en la 5 Asamblea Mundial de la Salud (1952): el xito de un programa de salud ser
completamente diferente si est integrado en un proceso social de desarrollo econmico o si es
aplicado a un estado de estancamiento econmico (Sonis, 1964: 243) [Cuadro 2.b].
El nivel de vida ascendente es alimentarse mejor, vivir en una casa confortable, (tener) posibili-
dad de educarse, de recrearse, de trabajar racionalmente, de tener asegurada buena atencin mdica
y un retiro honorable y sin sobresaltos.
(Sonis, 1964:237)
Cuadro 2.b
3.- En el siglo XX se produjo un desarrollo desigual
El orden europeo se rompi con el comienzo de la Gran Guerra (1914-1919). La dcada de
1920 cerr con la crisis econmica de 1929. En la dcada de 1930 se suplant el patrn monetario
del oro y se rompi el sistema multilateral de comercio gestado desde mediados del siglo XIX.
La Segunda Guerra Mundial (1939-1945) produjo entre 38 y 45 millones de muertos, la
destruccin de ciudades e industrias, de sistemas de comunicacin y transporte en grandes espacios.
La cada del PBI de los beligerantes, el colapso de los sistemas monetarios y la inflacin de la
posguerra fueron consecuentes. La hambruna se extendi en Europa agravada por los inviernos y
las malas cosechas. Los Aliados no exigieron reparaciones de guerra, corrigiendo el error de 1919
que haba gestado las condiciones para la segunda Guerra Mundial. Los EEUU, menos afectados
organizacional y econmicamente, condujeron los acuerdos y las ayudas internacionales.
En 1944 en Bretton Woods (New Hampshire) se discuti la salida de la crisis econmica de la
posguerra. Por los acuerdos all firmados se crearon organismos el Fondo Monetario Internacional,
el Banco Mundial y las bases del GATT (General Agreement on Tariffs and Trade) precursor de la
Organizacin Mundial del Comercio para contener la volatilidad de capitales, regular los patrones
de cambio, reglar la competencia y ampliar el comercio. Esos organismos utilizaron mecanismos
controvertidos hasta hoy [Cuadro 3.a].
2 Las anemias redujeron el 20% de la productividad masculina en Indonesia (Banco Mundial, 1997:19). Se trata de
anemias parasitarias por paludismo o uncinariasis (anquilostomiasis). Se calcula que con 900 millones de parasitados por
Ancylostoma duodenale en el mundo, los parsitos absorben 9 millones de litros por sangre por da (Wilson, 1991:959).
3 Se calcula una prdida de 0,005 ml de sangre por cada parsito y da. Una masa de 200 tricocfalos pueden provocar en
nios de 2 a 10 aos disentera y retraso del crecimiento.
Postguerra: Acuerdos de Bretton Woods*
Cuadro 3.a
En 1947 se anunci el plan Marshall de ayuda de los pases arruinados por la guerra,
especialmente Alemania, tendiendo a contener a la expansin sovitica.
La recuperacin econmica de Europa y Japn se produjo en los aos siguientes, pero ya la
poltica internacional estaba sumergida en la Guerra Fra entre el bloque occidental y el sovitico.
El perodo comprendido entre 1945 y 1975, suele evocarse como los Treinta gloriosos, una
edad de oro del capitalismo, cuando el crecimiento del PBI de los pases desarrollados tena tasas
de 7,8% en 1950-59 y 4,8% en 1960-69. En el transcurso se produjo una acumulacin de capitales
que formaran la base de crecimiento de los mercados financieros (Hopenhayn, 2001:33). El
consenso social se logr, entre otros factores, por la amplia seguridad social del Estado Benefactor
(Corts Conde, 2003:272).
La crisis del petrleo en 1973 con el aumento de sus precios y de las tasas de inters, fue la
primera seal del fin de aquellos treinta. Las tasas de crecimiento del PBI bajaron al 2,6% en
1976-79 y al 2% en 1979-90 (Corts Conde, 2003: 276).
La tecnologa de la Tercera Ola
4
gener un exceso de produccin dentro de los Estados
nacionales, que se volc a espacios regionales y a la globalizacin.
La diferencia entre pases con ahorro acumulado y otros sin capitales, ofreca oportunidad de
buenas inversiones. Las grandes empresas llegaron a los mercados mundiales con sus productos y
sus inversiones, en busca de mayores ganancias.
En la dcada de 1990 ms de 2000 millones de personas se incorporaron al mercado de consumo.
Los pases emergentes promovieron el bienestar de sus poblaciones al mismo tiempo que sus
productos competan con los de los pases desarrollados.
El mundo del trabajo, bajo la constante presin por reducir costos, ha tendido a suplir ocupaciones
fijas y estables, a promover grupos autodirigidos y trabajadores por propia cuenta (Llach, 1997:33).
El siglo XX corto (Hobsbawm, 1995:7) cerr con la cada del Muro de Berln en 1989, el
colapso de la URRS en 1991 y el final de la Guerra Fra.
Los Estados han reducido su soberana interna a travs de amplias privatizaciones de servicios,
y externa al configurar bloques econmicos y polticos.
La globalizacin favorece no slo la colocacin de productos en lugares diversos de la Tierra
sino tambin de las mismas fbricas, en busca de menores impuestos y ms bajos salarios. Ello
contribuy a la crisis del Estado Providencia o Benefactor.

Banco Mundial

Fondo Bases GATT
Monetario
Internacional OMC/1995

*El Banco Mundial (BM) se llama oficialmente Banco Internacional de Reconstruccin y
Fomento (BIRF). GATT: Acuerdo general sobre tarifas y comercio. OMC: Organizacin
Mundial del Comercio. En 1999 promovi la Ronda del Milenio.
1944
Bretton
Woods
4 Toffler llam as a la tecnologa fundada en nuevas disciplinas cientficas: electrnica, cuntica, teora de la informa-
cin, biologa molecular, ocenica, nuclenica, ecologa y las ciencias espaciales (Toffler, 1990:453; 465; 491; 496).
En efecto, el Estado Providencia fue creciendo hasta absorber proporciones sustanciales de los
PBI de los pases desarrollados sin resultados eficientes. Pases con gobiernos pequeos han
logrado niveles de bienestar equivalentes a los de gobiernos grandes de hace algunas dcadas.
De esta manera, en el marco de la globalizacin, el mayor tamao del gobierno en el Estado
Benefactor encarece en exceso los costos de produccin y desincentiva la inversin frente a otros
pases (Llach, 1997:35).
Las prestaciones sociales tienen costos crecientes, bajos aumentos de productividad y altos
costos de transaccin. La cantidad de pasos para proveer servicios y recaudar fondos complica las
relaciones entre beneficiarios y prestadores. Se interponen agentes, funcionarios pblicos o
burocracias que tienden a capturar las agencias postergando la calidad y la equidad.
Samuelson responde su propia pregunta Quin paga el futuro? as: El Seguro Social,
debe mantener al sector ms pobre de la sociedad. Para los otros dos tercios todava necesitamos la
coaccin que ordena ahorrar para el futuro (Llach, 1997: 38).
4.- Crecimiento econmico es fruto de varios factores
El Crecimiento Econmico (CE) es la expansin del PBI de un pas en forma sostenida. Se mide
a largo plazo, al menos 10 aos, y depende de los factores de la produccin:
Los recursos humanos: comprenden: el tamao de la poblacin econmicamente activa (PEA),
su salud y alfabetizacin, la calificacin y motivacin, la disciplina y tica del trabajo. La calidad
del trabajo, que engloba esas condiciones, es el factor principal de CE ya que lo dems puede
obtenerse prestado. Estas condiciones favorecen, por otra parte, la movilidad social.
El nivel educacional de los RRHH aumenta sus necesidades y aspiraciones y los hace ms
amplios consumidores.
Dadas ciertas condiciones, y considerando ms barata la mano de obra en pases en desarrollo,
las empresas multinacionales promueven la industria diversificada de componentes de sus productos.
Por ejemplo, la compaa holandesa de lmparas, radios y equipos electrnicos Philips Electronics
tiene ms empleados en China que en los Pases Bajos (Banco Mundial, 2000:37). Se percibe un
desplazamiento de ciertas actividades manufactureras de pases industriales a otros en desarrollo,
en relacin con redes internacionales de produccin (Banco Mundial, 1997:51).
La recuperacin alemana despus de la segunda Guerra Mundial, de la que haba salido destruida,
se debi a gobiernos sabios, a la ayuda del Plan Marshall y la transferencia de tecnologa. Pero su
fundamento fue una poblacin alfabetizada, con calificacin laboral, capaz de insertarse en la organizacin
productiva. As obtuvo, en la dcada de 1950, tasas de crecimiento de casi el 8 % anual con altas tasas
de beneficio que promovieron la inversin y salarios crecientes que estimularon el consumo (Corts
Conde, 2003:271-72). Una fuerte cohesin social alentada por el recuerdo de las prdidas blicas y el
temor a la sovietizacin, hizo de marco a la moderacin en los reclamos de las partes. Por otro lado se
extendi la seguridad social del Estado de Bienestar (Corts Conde, 2003: 275-77).
Los recursos naturales: comprenden la tierra arable, los combustibles, los minerales, el clima
y la calidad del medio ambiente, as como la posicin geogrfica.
Hay pases, como el Japn, con muy pocos RRNN que han logrado un potente desarrollo.
Japn descubri tardamente, despus de guerras con Rusia y con China y de la sangrienta
confrontacin del Pacfico contra sus propios belicistas que las materias primas de las que carece
su pequeo territorio pueden comprarse en otros lados con ms facilidad y menor riesgo que con
un agresivo expansionismo territorial (Landes, 1999:597).
La segunda posguerra dej a los pases beligerantes, cuanto ms los perdedores y los que fueron
ocupados, con una economa arruinada y una alta inflacin. Italia, territorio poco dotado y discontinuo,
se reconstruy sobre la base de holdings como el Instituto para la Reconstruccin Industrial y el Ente
Nacional de Hidrocarburos y el dinamismo de sus grandes empresas, la construccin de una densa
red de transportes y de obtencin de energa hidroelctrica. Todo ello con prstamos iniciales en la
postguerra, y por flujo de capitales externos despus (Lequin y Maillard, 1975).
Blgica, adems de una reforma monetaria, logr recuperar sus reservas por los ingresos del
puerto de Amberes y por la disponibilidad de un recurso natural de su colonia del Congo, el uranio
(Corts Conde, 2003:265).
La formacin de capitales: involucra ahorro, inversin en estructura de produccin (mquinas,
equipos y fbricas) y en infraestructura. sta ltima se ha llamado capital social fijo: vg: carreteras,
ferrocarriles, riego, saneamiento, salud pblica y educacin. Dados los ingresos, el ahorro es una
sustraccin a su gasto en consumo. El gasto utilizado en bienes de capital o produccin es la
inversin. La inversin es tambin la creacin de instituciones financieras en las que se deposita
moneda y desde la que se prestan crditos (Flouzat, 1978:20).
La formacin de capitales puede lograrse por ahorro interno, inversin externa o ambos. Su
canalizacin involucra inversiones y gastos.
Este ha sido factor clave del crecimiento de los pases asiticos. Vase la comparacin entre
regiones [Cuadro 4.3].
Ahorro, inversin, y crecimiento econmico, su relacin con indicadores de bienestar. Regiones
seleccionadas. Dcada de 1990
Cuadro 4.3
La inversin extranjera directa en 1997 se dirigi en poco ms de 30% a pases en desarrollo, casi
el 11% del total se concentr en Amrica Latina y ms del 17% en Asia (Banco Mundial, 2000:38).
La iniciativa empresaria: para asumir riesgos, adoptar decisiones e introducir innovaciones con
criterio de realidad. Jean Bptiste Say (1803) distingua al entrepreneur (emprendedor, empresario)
de otros grupos en la funcin de iniciar un proceso productivo. Schumpeter (1912) sostuvo que
slo el empresariado de calidad es capaz de combinar con innovaciones los factores de produccin
para impulsar el desarrollo. Ya sea iniciador o heredero de una organizacin productiva, el empresario
es quien la organiza y coordina, toma las decisiones polticas, asume los riesgos econmicos y
legales de los compromisos productivos, siempre con algn grado de incertidumbre. Esas funciones
legitiman su renta. Marx sostena, a la inversa, que toda renta del empresario o capitalista es la
apropiacin ilegtima de la plusvala o excedente del trabajo de la mano de obra (Gallino, 1995:374).
Resulta evidente que el empresario hace de la bsqueda de ganancia una profesin. Max Weber,
relacion el espritu del capitalismo con la tica protestante, y le atribuy una moderacin racional
del instinto de lucro (Weber, 1996:9). Plante que en l se conjuga la laboriosidad con la vida
austera, se evita el lujo desmedido y se orienta la ganancia a la inversin
5
.
5 Benjamn Franklin respecto del capitalismo tena esta mxima: Considera que el tiempo es dinero Considera que el
crdito es dinero Considera que el dinero es fecundo y provechoso de ser una persona de prestigiada prudencia y
honradez, con seis libras llegars al goce de cien. Demostraba el equvoco de que una inversin significa una relacin
antinatural entre el individuo y el dinero (Weber, 1997:33).
El cambio tecnolgico: comprende las innovaciones en procesos o productos que mejoren la
productividad, lo que depende del estatus de la ciencia y tecnologa.
El desarrollo de China se fund en el dominio de una tecnologa que salte las mquinas
intermedias para acceder a la energa nuclear, la agroqumica, la electrnica, las computadoras y
los satlites artificiales (lanz el primero en 1970). Su desarrollo es de vanguardia, pas de U$A 50
per cpita a fines de la dcada de 1940 a U$A 3220 (PPA) en 1998 (Singer, 1980:230).
Los factores descriptos se resumen en el siguiente cuadro [Cuadro 4.5].
Cuadro 4.5
4.1.- La calidad de las instituciones
hasta cierto grado la racionalidad de las
organizaciones y la felicidad humana van de
consuno
(Etzioni, 1975:3)
Max Weber cuando hace su clebre clasificacin de dominacin o autoridad legtima, la clasifica
en: a) racional, b) tradicional y c) carismtica. Atribuye a la dominacin racional el carcter de
moderna, que descansa en la creencia en la legalidad de las ordenaciones estatuidas y de los
derechos de mando de los llamados por esas ordenaciones a ejercer la autoridad (autoridad legal)
(Weber, 1996:172).
As la apoya en un derecho elaborado racionalmente segn objetivos definidos que aspira a ser
respetado por mandatarios y ciudadanos. Los primeros tienen un mbito de deberes y la atribucin
de poderes para cumplirlos a partir de la ley. Esos deberes y poderes estn distribuidos de tal forma
que no se concentra la tarea ni la dominacin. Se establece un sistema de contrapesos entre ellos
orientados a la mutua limitacin y control en sentido amplio.
Ahora bien, la autoridad racional, propia de las modernas democracias, procede de acuerdo a
normas que se aplican a travs de un estamento administrativo que Weber llama burocracia, sin
carcter peyorativo caracterizado por la formacin profesional, calificacin que funda el
nombramiento de sus componentes. Afirma: la administracin burocrtica significa: dominacin
gracias al saber (Weber, 1996: 179). Completa su caracterizacin con notas como la disciplina,
el rigor y la confianza que contrapesan, en la doctrina, la posibilidad de desvos del saber a solas.
A mediados del siglo XIX pases como el Reino Unido haban reformado las estructuras
administrativas. Hasta entonces era gestionado por funcionarios nombrados por influencias y
empleados surgidos del clientelismo. El informe Northcote Trevylan (1854), inspirado en la
administracin de la India, propuso el funcionariado pblico de carrera reclutado en las universidades,
entonces reformadas. Las resistencias impidieron su plena aplicacin hasta 1870 pero desde entonces
se extendieron al poder judicial, las fuerzas armadas y las municipalidades (Banco Mundial, 1997:92).
Cambio tecnolgico

Formacin Iniciativa
de capitales empresaria

Crecimiento
Econmico

Recursos Recursos
humanos naturales

Calidad institucional
La Nueva Economa Institucional sostiene que para que, dentro de una sociedad se logren
transacciones eficientes entre los diversos intereses de grupos y sectores, se requieren acuerdos
entre instituciones que garanticen las transacciones y la gobernabilidad.
Spiller y Tommasi, al plantear ese punto de vista, consideran que en Argentina la inestabilidad
poltica, sumada a ciertas caractersticas institucionales, impidi que la sociedad evolucionara hacia
una trama institucional que posibilitara la consecucin de acuerdos intertemporales para el logro
de polticas pblicas de largo plazo y alta calidad (Spiller, 2000:3)
En contrapartida afirman que cuanto mayor es la estabilidad poltica tambin es mayor el nivel
de bienestar econmico.
Los costos de transaccin para lograr los objetivos del Estado y su administracin, a mediano y
largo plazo, dependen de la simetra de la informacin, de las decisiones complementarias a las
establecidas en los contratos que nunca pueden prever todas las contingencias futuras y del
comportamiento oportunista de alguna de las partes.
Es as como el juego equilibrado de las instituciones y la accin calificada de sus actores resulta
condicin sine-qua-non para el cumplimiento de aquellos objetivos.
Y es justamente ese juego equilibrado y esa accin calificada las que faltan en el conjunto de
las instituciones argentinas desde hace ms de medio siglo.
Spiller y Tommasi lo prueban, considerando la poltica pblica como resultado de un tejido o
red de contratos entre actores polticos. Analizan los tres poderes del Estado, el federalismo, la
Administracin Pblica y los partidos polticos y proponen los lineamientos de una reforma. Entre
otros aspectos, destacan los siguientes (Spilter, 2000: 12):
1. La inestabilidad y fragilidad institucional inhibe la implementacin de polticas a largo
plazo.
2. El amplio margen de discrecionalidad del Poder Ejecutivo que ejemplifican con el
manejo del Presupuesto.
3. La baja profesionalidad de los miembros del Congreso y la carencia en su seno de
asesoramiento especializado, con prevalencia de designaciones clientelistas.
4. La dependencia de los legisladores de las estructuras partidarias provinciales, de
gobernadores e intendentes (en el caso del Gran Buenos Aires).
5. La discrecionalidad que el Congreso delega en el Poder Ejecutivo especialmente por la
baja especificacin de la ley de presupuesto y el dbil control de la ejecucin del gasto.
6. La disciplina partidaria extendida en el mbito legislativo por el sistema electoral de
listas completas fijadas por los lderes de los partidos.
7. Las limitaciones del Congreso para elaboracin de iniciativas sustanciales -como la ley
de presupuesto- por lo anterior y, la falta de profesionalidad, el sobre nmero de
comisiones con compromiso de legisladores en varias de ellas.
8. La alta politizacin partidaria de la Administracin del Estado consecuentemente dbil
en profesionalizacin.
9. La multiplicidad y duplicidad de los organismos de la Administracin y las permanentes
modificaciones de ministerios y organigramas.
10. La complejidad de los procedimientos que hace a esa Administracin lenta e ineficaz
por una maraa normativa imposible de compatibilizar con la operatividad.
11. La dependencia frecuente del Poder Judicial del Ejecutivo, en especial en el nivel de la
Corte Suprema de Justicia de la Nacin.
12. La consecuente carencia de fuerza de contrapeso y control constitucional del Poder
Judicial respecto a los otros poderes.
13. El peso de la coalicin de provincias sobre poderes nacionales, en el contexto de
un federalismo no cooperativo.
14. El oportunismo de algunos gobiernos provinciales en la distribucin de la
coparticipacin federal.
15. El dominio del Senado por la concurrencia de provincias con poca poblacin y sin
recursos propios.
16. La mquina partidaria provincial como determinante en la eleccin de legisladores,
sin nominacin real por parte de la ciudadana ya que se fijan circunscripciones
electorales plurinominales.
17. El peso sobredimensionado de los gobernadores provinciales en las negociaciones
con el PEN, al margen del Congreso de la Nacin.
18. La rotacin de los polticos entre los Poderes del Estado, que determina entre
otros factores la falta de profesionalidad en diferentes estatus y roles.
La Reforma de la Administracin del Estado que se ha llamado Nueva Gestin Pblica
(Bresser-Pereyra, 2004:22) tiende a una mayor autonoma y responsabilidad poltica que la clsica
administracin burocrtica. As, se orienta a la calidad de las instituciones estatales. Ella debe
responder a la creciente complejidad de los servicios pblicos y a la fuerza de la sociedad civil,
fruto del cambio del Estado democrtico hacia el social-democrtico en el que los derechos civiles
se amplan a los derechos sociales y republicanos. Se han planteado los derechos republicanos
como demanda de la proteccin del patrimonio pblico contra los grupos o individuos que quieren
apropirselo en su beneficio y en detrimento del bien comn.
En ese sentido se consider, en la dcada de 1970, el tema de la ingobernabilidad, ya sea por
la incapacidad de las instituciones del gobierno, por la sobrecarga de las demandas de los gobernados
o por ambas razones conjugadas. La ingobernabilidad se expresa por la crisis fiscal sostenida, la
desconfianza de la ciudadana en sus instituciones y la contraccin de la autoridad pblica o la
ruptura del orden democrtico (Pasquino, 2000:703).
Lanzarse a la gran aventura poltica de la ingeniera de la historia (Sartori, 2000:526), requiere
conocimiento, competencia y honradez en los polticos, funcionarios y empleados como base de
la calidad de las instituciones.
Esta condicin institucional exige un funcionariado calificado segn las condiciones clsicas
de Max Weber, designado y sostenido por mecanismos como le aconsejaba el antiguo informe
Northcote-Trevylan (U.K. 1854).
Ahora bien, la calidad institucional suele considerarse en torno a los poderes y organismos del
Estado pero, como requerimiento sustancial para el Desarrollo, no es exclusiva de ellos. Por el
contrario, es una condicin que debe extenderse a todos los planos institucionales: agrupaciones
empresarias, sindicatos, colegios y agremiaciones profesionales, universidades, e instituciones
intermedias de sectores y comunidades. En Argentina, la crisis del Estado, y la de la Salud en
particular, abreva en la falta de calidad de todas ellas.
4.2.- El escenario internacional genera sus propios factores
Los factores de la produccin y el Crecimiento Econmico, interaccionan en el escenario
mundial, en el que pesan nuevos factores, entre los que se encuentran:
a. Condiciones del comercio
En las ltimas dcadas el comercio internacional
6
se aceler ms que el crecimiento econmico.
Pesan en l variables fuertes como las tasas de inters internacional y el precio de los combustibles.
Cuando la Reserva Federal de EEUU sube las tasas de redescuento, los capitales se vuelcan a EEUU
y vacan los bancos de los pases subdesarrollados. El petrleo cubre alrededor del 40% de la
demanda de energa primaria. La poltica internacional y la accin de la Organizacin de los Pases
Exportadores de Petrleo (OPEP, 1960) que producen el 41% del petrleo mundial y tienen el
77% de las reservas tienden a generar grandes variaciones de precios en ms o en menos (volatilidad
de precios). En el primer caso producen fuertes shocks econmicos internacionales como los de
1973-74; 1978-79 y 1990 (Di Lino, 1999:17 y ss.)
7
.
6 Suma de exportaciones e importaciones de bienes y servicios.
7 En la guerra rabe-israel (1973) se produjo el primer shock del petrleo cuyo precio pas de U$A 3 el barril a U$A 12,
lo que oblig a los pases ms desarrollados a hacer restricciones de emergencia. En 1979 la revolucin fundamentalista de
Irn llev el barril de petrleo a U$A 35 y la invasin rusa a Afganistn lo subi a U$A 42. El tercer shock del petrleo
(1990) y el cuarto (2000) aunque tuvieron menos impacto, produjeron una recesin mundial. En el momento en que se
revisa este escrito (junio de 200 5) el barril de petrleo lleg a U$A 60.
b. Caractersticas de los flujos financieros
Estos flujos son, a su vez, ms rpidos que los intercambios comerciales. Los flujos netos de
capital privado a los pases en desarrollo, en 1990, fueron del orden de los 95 mil millones de
dlares, y en 1998, superaron los U$A 250 mil millones (Banco Mundial, 2000:70). Las inversiones
extranjeras tienen en los pases en desarrollo mercados en ms rpido crecimiento para los productos
de las compaas multinacionales (Banco Mundial, 2000: 36). Pero slo promueven el desarrollo
cuando se manejan a travs de sistemas bancarios y financieros slidos y se vuelcan en inversiones
a largo plazo (Banco Mundial, 2000: 70).
c. Condiciones de la deuda externa
Los pases subdesarrollados suelen acumular fuertes deudas internas y externas, que contraen
con pases y empresas extranjeras y fondos internacionales (Samuelson, 1996:648). Las internas
generan pobreza y las externas una reduccin neta de los recursos de cada pas por su acumulacin
y crecientes intereses, la reduccin de acumulacin de capitales, la frecuente prdida de reservas.
La desorganizacin econmica y social, entonces, tiende a magnificarse. En la dcada de 1980
Brasil y Mxico comprometieron entre un cuarto y un tercio de sus ingresos por exportaciones para
afrontar sus deudas. En la dcada de 1990, hasta EEUU de pas acreedor se transform en deudor.
La deuda externa argentina constituye, como se sabe, un factor crtico y distorsionante de la
economa, la poltica y la interaccin social. Su crecimiento se aprecia en el cuadro siguiente
[Cuadro 4.2.a].
Cuadro 4.2.a
Las negociaciones con los acreedores y el FMI, en el marco de drsticas expresiones internas
sobre la deuda, se llevan con dificultades extremas y no sin aparentes contradicciones. Pero Argentina
ha logrado con la salida de la convertibilidad y medidas concomitantes, evitar una nueva
hiperinflacin que hubiera sido catastrfica.
Argentina. Deuda externa y Exportaciones. Porcentajes.
1966, 1976, 1984 y 1991 a 2002. En millones de U$A*.
Aos* Deuda ext.
(a)
Exportac.
(b)
b/a (%)
1966 () 3.276
(b)
1.493 45,6
1976 () 9.700
(b)
3.916 40,4
1984 () 46.200
(b)
8.021 17,4
1991 61.337 11.977 19,5
1992 62.972 12.234 19,4
1993 72.425 13.118 18,1
1994 85.908 15.839 18,4
1995 99.147 20.963 21,1
1996 110.613 23.811 21,5
1997 125.052 26.431 21,1
1998 141.929 26.442 18,6
1999 145.289 23.333 16,0
2000 146.339 26.412 18,0
2001 140.190 26.655 19,0
2002 132.566 -- --

(a)
Seoane, 2003:513;
(b)
Poniachik J., 2001.
*Los montos son a diciembre de cada ao excepto el 2002 que es a
marzo.

d. Estado de guerra
La guerra, entendida como conflicto violento a travs de la fuerza armada (Gallino, 1995:737)
tiene la antigedad de la Humanidad. Pero su interpretacin y sus formas difieren
8
. En tanto a sus
formas, el tamao de los ejrcitos y la industrializacin de los armamentos gest la guerra total que
se expres en la 1 y 2 confrontaciones mundiales segn estas caractersticas: movilizacin de alta
proporcin de la poblacin masculina, afectacin global de la poblacin civil y compromiso total de
las economas (Gallino, 1995: 375). La introduccin de las armas atmicas sell, con el sacrificio de
Hiroshima y Nagasaki (1945) la concepcin de la guerra total. An estrechndose en el espacio, las
guerras siguen multiplicndose con aquellas caractersticas. A tal punto, que el siglo XX computa cien
millones de muertos por ellas, de los cuales 20 y 40 millones corresponden a la primera y segunda
Guerras Mundiales respectivamente (Giddens, 1992:376).
La industrializacin del armamento gener un amplio complejo industrial-militar cuya expansin
se funda en el trfico de armas: las guerras del siglo XX produjeron una multiplicacin de armamentos
en todos los continentes y el comercio de armas no hace ms que aumentar esa densidad. El mundo
est saturado de armas, lo que representa un desperdicio increble de recursos que seran ms tiles
si se los afectara a otros sectores (De la Maisonneuve, 1998:170).
El gasto militar, cuando se mantiene dentro de un dgito, parece no influir sobre el gasto pblico
en salud y sobre la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI). As, Chile con casi el doble de gasto militar que
Argentina y la mitad del gasto pblico en salud tiene tambin casi la mitad de la TMI [Cuadro 4.2.b]
9
.
Gasto militar y sanitario, Tasa de Mortalidad Infantil. Pases seleccionados. 1990-1998.
Cuadro 4.2.b
Pases
Gasto Militar
% PBI (1997)
Gasto Pblico Salud
% PBI (1990-98)
TMI (1998)

EEUU 3,3* 6,5 7
Japn 1,0 5,9 4
R. Unido 2,7 5,9 6
Alemania 1,6 8,3 5
Italia 2,0 5,3 5
Espaa 1,5 5,6 5

Corea 3,4 2,5 9
China 2,2 2,0 31
India 2,8 0,6 70
Bangladesh 1,4 1,6 73

Rusia 5,8 4,5 17

Argentina 1,2 4,0 19
Chile 3,9 2,4 10
Mxico 1,1 2,8 30
Colombia 3,7 4,9 23
Brasil 1,8 3,4 33
Paraguay 1,3 2,6 24
Bolivia 1,9 1,1 60
*Bajo Reagan y el podero militar sovitico, el gasto militar lleg al
6% del PBI (20:475).

(Banco Mundial, 2001:206-07; 286-87)

8 Nuestro olvidado Juan Bautista Alberdi, confronta el derecho de la guerra -difundido desde los escolsticos y consolida-
do por Hugo Groccio- en 1625 con el Crimen de la guerra, ttulo de su obra de 1870.
9 Con ms o casi dos dgitos se ubican Angola (20,5%; gasto en salud: 3,9%; TMI: 124), Arabia Saudita (14,5%; gasto en
salud: 6,4%; TMI: 20) e Israel (9,7%; gasto en salud: 7,0%; TMI: 6). Los beligerantes tienen alto gasto militar: Pakis-
tn, 5,7% (gasto en salud: 0,9%; TMI: 91); Croacia, 6,3% (gasto en salud: 8,1%; TMI: 8); Kuwait (gasto en salud
2,9%; TMI 12) en 1992 us 77% de su PBI en gastos militares y baj en 1997 a 7,5%.
La regin que ms gasto militar tuvo fue Oriente medio y norte de frica con 14,4% en 1992 y
7,0 en 1997. El gasto en salud fue en 1997 de 2,4% y la TMI de 45.
En todo el mundo se gast el 3,2% del PBI (1992) y el 2,5% (1997) en el rubro militar.
La guerra total se hace tragedia con las masacres tnicas, los genocidios desde la Sho el holocausto
nazi del pueblo judo, con la movilizacin de poblaciones enteras y con el saldo de los refugiados.
Los efectos directos e indirectos sobre la salud, comprometida in toto, se consideran aparte.
e. Relacin con los pases desarrollados
La relacin entre los pases desarrollados y subdesarrollados fue considerada como estructural al
Desarrollo por la Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL)
10
organismo creado por la Naciones
Unidas en 1948. Durante 15 aos ejerci su liderazgo el economista argentino Ral Prebisch. La
interpretacin de la CEPAL parti de la divisin entre pases centrales (desarrollados) y perifricos
(subdesarrollados) en funcin de la desigual distribucin de los recursos del progreso tcnico. Esta
desigualdad genera una progresiva reduccin del valor de los productos exportados de los pases
perifricos hacia los centrales en relacin al valor de los exportados de estos ltimos a los primeros.
Se llam a esto deterioro de los trminos de intercambio. A ello se agrega un bajo ritmo de
acumulacin de capital ya que el ahorro interno es bajo porque los sectores locales de mayor ingreso
adoptan prematuramente patrones de consumo refinado del mundo desarrollado. El deterioro de
los trminos del intercambio, por su parte, succiona en exceso los ingresos de los pases perifricos.
A su vez la inversiones de empresas transnacionales derivan sus utilidades hacia pases centrales que
tambin se cobran licencias, patentes y marcas. Los prstamos, por parte de los pases subdesarrollados
en general absorbidos por el dispendio y la corrupcin, llevan al endeudamiento externo. Finalmente
estos pases quedan agobiados por el pago de intereses y la mayora de su poblacin en la desocupacin,
subocupacin y marginalidad.
En la dcada de 1960 la relacin entre ambos tipos de pases se interpret con el enfoque de la
dependencia que se proyect en luchas polticas, incluso confrontaciones armadas que terminaron
en revoluciones militares en diversos pases, incluyendo Argentina.
La Teora de la Dependencia involucra diversas bases tericas del enfoque homnimo respecto a
la concentracin y exportacin de capitales (Di Tella, 1966:168). stas se manifiestan en el mayor
control extranjero y/o la desnacionalizacin de la industria, de la banca e instituciones financieras,
del comercio y sus circuitos externos e internos, el uso del ahorro interno por el capital extranjero, la
introduccin publicitaria de pautas de consumo alienadas, la dependencia tecnolgica, el
endeudamiento externo, -y sus consecuencias internas-, la concentracin de la riqueza, la desocupacin
y la marginalidad de amplios sectores de la comunidad
11
.
La Teora de la Dependencia orient hacia factores externos, con complicidades internas, la
causalidad del subdesarrollo. Si bien los fenmenos que considera son significativos como la coherencia
de su exposicin, generan un reduccionismo a la hora de la autocrtica en poltica nacional.
Los factores expuestos se resumen en el siguiente cuadro [Cuadro 4.2.c].
10 El ILPES (Instituto Interamericano de Planificacin Econmica y Social) y el Centro Latinoamericano de Demografa
(CELADE) forman parte de la CEPAL. Por su parte Prebisch fue organizador y secretario general de la Conferencia de las
Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo (UNCTAD) que alcanz ciertos logros para los pases subdesarrollados.
11 El profesor Floreal Ferrara, anterior adjunto de la ctedra de Higiene, Medicina Preventiva y Social, de Facultad de
Ciencias Mdicasde la UNLP, expuso la relacin entre Desarrollo y Bienestar desde una perspectiva estructuralista (Ferra-
ra, 1966).
Factores de Crecimiento Econmico
Cuadro 4.2.c
5.- El papel del Estado es esencial al crecimiento y desarrollo
La accin del Estado es decisiva en el crecimiento y desarrollo de un pas. Se considera Estado
al conjunto de instituciones que disponen de los medios para ejercer coaccin legtima sobre un
territorio y una poblacin a la que se denomina sociedad. Gobierno es la organizacin de esas
instituciones, de los cargos y los procedimientos que se utilizan para conducir a una sociedad
(Banco Mundial, 1997:22).
La expansin de la democracia y la globalizacin de la economa vienen reduciendo los mrgenes
para la actuacin arbitraria de los gobiernos, factor clave en el mal funcionamiento de los Estados.
Sin embargo, no son muchos los Estados con capacidad para aplicar medidas de bien pblico al
menor costo para la sociedad (Banco Mundial, 1997: 89-91).
Las sociedades claman por una mayor eficacia y transparencia de sus gobiernos. La Reforma
del Estado es el ajuste de su capacidad a sus funciones. Los grandes cambios polticos son
oportunidades de reformas.
Tales, fueron, en el siglo XX, la Revolucin Bolchevique de 1917, la depresin econmica de
1930 y el proceso de descolonizacin de la segunda posguerra mundial.
Desde mediados del siglo XX, los resultados de la segunda Guerra Mundial y la catstrofe de la
posguerra inmediata generaron gobiernos de alto desempeo en la Alemania de Adenauer y
Erhardt y la Italia de De Gsperi
12
.
Ms adelante similares cambios se dieron en Francia con el alumbramiento de la 5 Repblica
liderada por Charles De Gaulle (1958), en Espaa (1975), en Portugal (1974) y en Chile (1989) con
sus transiciones a la democracia.
Las grandes crisis de insatisfaccin social, como la de Irlanda en dcada de 1980, generan la
debacle social o el nacimiento de sociedades de alto rendimiento (Forteza, 2001:27).
Irlanda en esos aos estaba agobiada por el dficit fiscal, la quiebra del tesoro, una deuda
pblica del 120% de su PBI, una alta presin impositiva que intentaba cubrir el dficit y obviaba la
evasin. No se desarrollaban empresas, la desocupacin se estabilizaba en el 19% y creca la
emigracin calificada. Un proyecto de pas obtuvo consenso: el Programa de Recuperacin Nacional
(1987). Baj el gasto pblico y la presin impositiva, se promocionaron las exportaciones y la
educacin calificada. En catorce aos (1986-2000) Irlanda triplic el PBI y el PBI per cpita, de un
dficit fiscal de casi 10% de PBI logr un supervit de 4,55%, reduciendo a la mitad el gasto
pblico, en dos tercios la deuda y multiplic por ocho las exportaciones. Hoy es una sociedad de
alto rendimiento (Ferrer, 2001).

Condiciones del Flujos financieros
comercio

Deuda externa Estado de guerra

Relacin con pases desarrollados

Condicionantes
internacionales
del CE
12 A diferencia de la primera posguerra mundial en la que los vencidos tuvieron que pagar indemnizaciones de guerra con
la consecuente debacle que en Alemania llev al desastre, al revanchismo y finalmente al nazismo en 1947 EEUU,
vencedor, lanz planes de ayuda para sus aliados europeos y para las naciones vencidas. Se llam plan Marshall y aunque
sumaba U$A 12.000 millones de aquella poca su eficiente manejo por aquellos gobiernos sirvi a la recuperacin
hasta principios de la dcada de 1950.
La reforma del Estado comprende los siguientes aspectos:
a. Reordenamiento de funciones de sus organismos:
El Estado es una forma organizada de vida social ya que los seres humanos no conviven de
cualquier forma sino de una determinada y variable en el tiempo y en el espacio (Lo, 1986). El
consenso, para vivir en comn, se expresa en acuerdos sociales ya sean tcitos o escritos en textos
fundacionales. En Argentina, uno de ellos el que defini un acuerdo entre sus provincias fue la
Constitucin de 1853. Los mismos constituyentes dieron por cerrado el ciclo de anteriores
constituciones frustradas y por vlidos los pactos preexistentes. Desde ese fundamento jurdico se
construyeron las instituciones, las leyes y normas complementarias. La constitucin originaria fue
posteriormente modificada y no sin haber violado y an seguir violando algunos de sus preceptos.
A partir de ese conjunto de normas se organiz el Estado y se puso marco a la convivencia
social. El Estado debe cumplir funciones definidas en ese conjunto. Un criterio de su eficacia es
que no superpongan las funciones de sus organismos ni de las reglamentaciones, ni que se
multipliquen unos y otras.
El alto nmero de organismos oficiales favorece esas superposiciones. En Argentina: A
comienzos de 1991 se redujo a 65 el nmero total de secretaras y subsecretaras del gobierno
nacional, limitndose severamente la cantidad de unidades de menor nivel. Cinco aos despus y
luego de otros intentos racionalizadores los ocho ministerios existentes se repartan una cifra
record, de 189 secretaras y subsecretaras. Con la medida recin adoptada, todava subsistan 119
unidades de estos niveles, casi el doble de los existentes en 1991". Para 1994 se anunciaba la
creacin de 4 nuevos ministerios con lo que esa cifra se multiplicara (Oszlak, 2004).
El gobierno de Bangladesh duplic su tamao entre 1971 y 1991: de 21 a 35 ministerios, de
109 a 221 direcciones generales y de 450.000 empleados pblicos a 1 milln. Organismos
reguladores que deban ser pequeos, como los de los derechos de la mujer o de control de la
contaminacin fueron complejos, y el Estado se expandi a tareas incluso comerciales. Los partidos
polticos buscaban puestos para sus activistas. Pero los sueldos de los funcionarios se deterioraron
a tal punto que el de mayor categora reciba 87% menos en valor real que en 1971. La eficacia del
Estado se redujo, no solo por el poco aliento de sus empleados, sino por la multiplicacin de
instancias, trmites y regulaciones (Banco Mundial, 1997:99). El tamao y la complejidad desmedidas
del Estado traen estas consecuencias: funcionarios mal pagos y multiplicacin de trmites para
justificar la existencia de innumerables agencias. As se mina, desde adentro del gobierno, la
gobernabilidad, que requiere efectividad de la administracin pblica, el control de la corrupcin
y la calidad del marco reglamentario (Banco Interamericano de Desarrollo, 2000:26).
b. Mantenimiento del orden pblico. Seguridad de las personas, los bienes y propiedades:
Esta es una grave falencia argentina. Amrica Latina, aunque protagoniza un buen desarrollo
en libertades civiles y derechos democrticos, presenta, en el mundo, los ndices ms altos de
homicidios, y de otros delitos. De un promedio, en el pas tpico, de 8 homicidios cada 100.000
habitantes en la dcada de 1990 pas a 13 en en 1990. En las encuestas de percepcin del BID,
entre 17 pases latinoamericanos, Argentina se ubica sexta en la tasa de victimizacin (1996-1997)
con alrededor del 38% de los encuestados que declararon que algn miembro de su familia haba
sido vctima de un crimen. Encabeza con 90% de respuestas positivas a la consulta: Aument
mucho el crimen? (1996-1997) (Banco Interamericano de Desarrollo: 14-15)
13
. Para afrontar esta
situacin se propuso una mejora en el estatus de los policas, la simplificacin de los procedimientos
judiciales y la descentralizacin de las fiscalas (Quantin, 2002).
13 En 2004 las estadsticas decan que en el Conurbano Bonaerense, en un da haba entre 3 y 4 asesinatos, probablemente
un secuestro y 143 autos seran robados (Sagasti, 2004). La intervencin en los desarmaderos de autopartes redujo el robo
de autos de 78.326 en 2002 a 59.754 en 2003. En el 2003 se registraron 128.443 robos y hurtos y 2.565 asesinados (7
muertos por da). Segn el Registro Nacional de Armas (RENAR), en 2003, haba 561.300 poseedores legales de armas de
fuego y el promedio de compra entre 2002-2003 fue de 32.000 por parte de nuevos usuarios (Sagasti, 2004). Los depre-
dadores urbanos en 10 meses robaron en Buenos Aires: 12.000 tapas de alcantarilla, 20 semforos, 156.466 metros de
cable telefnico, 455 ventanillas de tren y 155 placas de monumentos.
c. Promocin de la cohesin social y catalizador de acuerdos entre sectores sociales, tendiendo a
compatibilizar intereses opuestos:
Esto supone la bsqueda de la equidad por una mejor redistribucin de la riqueza y paliando
las tensiones sociales con proyectos de empleo y reduccin de la marginalidad. El patrimonio
social alcanzado por una comunidad, se entiende como las redes y relaciones que fomentan la
confianza y la reciprocidad y determinan la calidad y cantidad de interacciones sociales (Rocher,
1979:18). El BID lo llama Capital Social, como una dimensin de la cultura y la funda en tres
elementos: (a) la confianza en los otros, (b) el apego a las normas de conducta y (c) la disposicin
a la cooperacin libre no retribuida (Banco Interamericano de Desarrollo, 2000:25). Este patrimonio
sirve de garanta a los ms pobres y, en la medida que se reorganiza, a los migrantes marginados en
la periferia de las ciudades. A pesar que Kuznets sealaba que la desigualdad aumenta en las
primeras etapas del crecimiento econmico, algunos pases asiticos, sobre la base del Capital
Social, han logrado procesos simultneos (Rocher, 1979:15). Una encuesta de Graciela Rmer,
pregunta: qu valores necesita el pas para estar mejor? (citado por Reg, P. B., 2003) [Cuadro 5.c].
Valores priorizados por argentinos. Encuesta. Respuestas en %. Octubre 2003
Cuadro 5.c
Sin demrito de ninguno de los valores enumerados se aprecia que los relacionados con una
cohesin social en el sentido indicado (a y c: solidaridad y confianza entre la gente: 15%; y b:
apego a las normas de conducta: 14%) no aparecen priorizados. Los diferentes valores expuestos
tienen un cierto grado de abstraccin.
d. Fijacin y cumplimiento de un ordenamiento jurdico y normativo:
En Argentina se ha descrito una mana legisferante, paradojal por su frecuente incumplimiento.
Proliferan leyes numerosas de legisladores que aspiran a lucirse por la cantidad de las que proponen
(vg. en salud hay leyes especficas para algunas enfermedades o determinadas vacunas). Muchas
de ellas son incumplibles porque estn sometidas a la trampa de su reglamentacin o a la falta de
referencia en su texto a los recursos presupuestarios con que habrn de financiarse. La arbitrariedad
de su aplicacin impide los efectos oportunos de la buena legislacin
14
.
Por ejemplo, el rgimen de contrataciones pblicas de la Nacin tiene base en 14 normas de
diversas jerarquas con permanentes cambios entre 1988 y 1997 (Ianelli, 1999:41-42).
14 La Ley de solvencia o responsabilidad fiscal, en 1999, prevea la transformacin del Estado y creaba un fondo anticcli-
co para afrontar recesiones, daba bases para controlar la emisin monetaria y el abuso del crdito pblico, previendo el
crecimiento del dficit fiscal y el crecimiento explosivo de la deuda pblica. Debiendo haberse aplicado en el 2002 se
posterg para el 2005 dando lugar a la crisis del 2001 (Remes Lenicov, 2001:39).
Valores Respuestas
(%)

Honestidad 56
Ms educacin 34
Patriotismo/ sentido nacional 21
Esfuerzo, trabajo, sacrificio 21
Conduccin y liderazgo 19
Solidaridad/ confianza entre la gente 15
Respeto por las normas jurdicas, sociales y morales 14
Sentido de la responsabilidad 7
Disposicin al cambio 5
Tolerancia 4
Espritu emprendedor 2

(Citado por Reg, P. B., 2003)
e. Simplificacin de las tramitaciones e instancias:
El BM relata que en Brasil un permiso de exportacin requera 1.470 trmites legales diferentes
en 13 ministerios y 50 agencias. Los empresarios se quejaban poco porque el sistema judicial,
aunque engorroso daba seguridad a las transacciones comerciales (Banco Mundial, 1997:53).
Samuelson seala que en un pas latinoamericano hasta hace poco hacan falta 289 trmites para
registrar una nueva sociedad autnoma en comparacin a las 4 horas que se necesitan en Miami
(Samuelson, 1996:724-2). En Argentina (2000) la inscripcin de una SRL (Sociedad de
Responsabilidad Limitada) requera alrededor de 40 trmites en diversos organismos con una duracin
de 6 meses como mnimo (Remes Lenicov, 2000).
f. Sostenimiento de los servicios sociales bsicos: educacin, salud, saneamiento, seguridad, justicia,
transporte pblico, comunicaciones y defensa.
Respecto a la educacin, en 1973 una comisin de la UNESCO sostena que era la rama de
actividad que requera ms gastos globales en el mundo, desde la segunda Guerra Mundial. Sealaba
tres fenmenos nuevos: a) que el desarrollo de la educacin tiende a preceder al desarrollo econmico,
b) que la educacin se emplea concientemente para preparar personas para tipos de sociedades que
todava no existen y c) que diversas sociedades comienzan a rechazar gran nmero de productos
ofrecidos por la educacin institucionalizada (Faure, 1978). A pesar de lo positivo de las dos primeras
tendencias la tercera respondera a un desfasaje entre el ritmo del sistema educativo, ms lento que el
de produccin. Sin embargo en la dcada de 1990 esta situacin se modific en los pases de punta.
Corea invirti masivamente en educacin logrando en 1995 cobertura universal en el nivel primario,
del 90% en el secundario y de casi el 55% en el terciario, con lo que ciment la mano de obra
generadora de su alto crecimiento (Banco Mundial, 1999:44). Para ese entonces Argentina matriculaba
en el secundario al 59% del grupo etreo correspondiente (Banco Mundial, 1999: 200) en un sistema
educativo que empeor desde 1970. Las pruebas de rendimiento intelectual (1993) para matemtica
y lengua apenas pasaban los 5 puntos (escala 1-10) en el primario y daba 6,7 en el secundario (Jaim
Echeverry, 2001:21).
g. Desarrollo de la infraestructura econmica:
Se ha intentado medir la cobertura y el rendimiento de ciertos componentes de la
infraestructura entre pases de ingresos bajos y los de altos ingresos, agrupados en la Organizacin
de Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE) [Cuadro 5.g].
Cobertura y rendimiento de infraestructura. En dos grupos de pases (P)
Cuadro 5.g
En Argentina la inconclusin de infraestructura es frecuente, basta mencionar la represa de
Yaciret y el Albergue Warnes. Este ltimo haba sido proyectado como hospital peditrico a
principios de la dcada de 1950. Las obras quedaron paralizadas en 1955 y posteriormente fueron
trasladadas a l familias de una villa de emergencia incendiada. Llamado desde entonces Albergue
Warnes fue alternativamente ocupado y desocupado hasta que, rodeado de basurales y vaco, fue
volado con explosivos a principio de la dcada de 1990. Eran entonces dos edificios de 10 pisos,
uno de ellos con los revoques externos y revestido de granito en su interior (Potenze, 2000:13).
h. Proteccin de los grupos vulnerables, combinando seguridad social y asistencia:
El gobierno de Indonesia logr reducir, entre 1970 y 1990, la poblacin que viva bajo el
nivel de pobreza de 56% al 16% e impuls para la siguiente dcada la eliminacin de la pobreza
absoluta. Los mecanismos son: subvenciones a 20.000 aldeas marginales como capital para
actividades que generen ingresos; subvenciones similares para familias marginales que viven en
otras aldeas; mejora en servicios sociales e infraestructura en los bienes suburbanos y traslado de
750.000 familias de la superpoblada isla de Java a otras islas con suministro de tierras agrcolas y
recursos para su rendimiento (Banco Mundial, 1997:68). En Argentina las polticas de promocin y
asistencia social tienen un carcter residual (Lo Vuolo, 1998:179). No fueron sistematizadas y en
inversin rondaron solo el 1% del PBI a pesar de la extensin de la pobreza
15
.
No obstante, cualquier poltica de promocin y asistencia social, choca hoy en Argentina
con un nivel de desocupacin y subocupacin que desarticula la sociedad (vide infra).
i. Defensa del medio ambiente con participacin de la comunidad:
En la dcada de 1990 las asociaciones mdicas y la comunidad de Yokohama, ciudad de
alrededor de 3 millones de habitantes, cercana a Tokio, comenzaron a reclamar por la contaminacin
de las refineras de petrleo. No encontraron eco en el gobierno local que perdi la siguiente
eleccin. El nuevo gobierno organiz una agencia, con 10 funcionarios, apoyo profesional y
comunitario, que lleg a acuerdos con las empresas y se redujeron las emisiones contaminantes al
20% de las anteriores (Banco Mundial, 1997:82). En Dock Sud (Avellaneda, Argentina) hay un
puerto de combustibles con 700 tanques (1,5 millones m
3
de sustancias explosivas y txicas) vecino
a silos para cereales (16.000 Tn), que en caso de incendio podran producir explosiones en cadena
y escape masivo de gases txicos. En 1984 el incendio del petrolero Perito Moreno pudo haber
desencadenado la catstrofe, que no se produjo por un feliz cambio de viento. Los vecinos reclaman
por la reiteracin de prdida de gases (Brailovsky, 1997:332).
j. Promocin de los mercados y de las PYMES (Pequeas y Medianas Empresas):
En el norte y centro de Italia, la actividad productiva surge de PYMES que no slo abastecen el
mercado interno sino que generan exportaciones (Ferrer, 1998:118). El mercado librado a sus
tendencias y sin una rectora estatal, tiende a la concentracin de la riqueza y a la fractura social
entre incluidos y excluidos del crecimiento (Ferrer, 1998). Las PYMES, insuficientes en estructura,
tienen poco acceso a la informacin comercial, sufren dficit de gestin, falta de garantas y de
disponibilidad de crditos y adems tienen que enfrentar intereses poderosos. El apoyo concreto
del Estado, su agrupacin y constitucin de cmaras sectoriales, le son imprescindibles (Remes
Lenicov, 2000:8). En Argentina las PYMES, siendo poseedoras de buenos proyectos, no consiguen
financiamiento para emprenderlos. Esto se debe al mayor riesgo de default (incumplimiento de los
compromisos crediticios) y generan a los bancos mayores dificultades de informacin sobre su
evaluacin. Ello lleva a que se las discrimine con tasas altas de inters o simplemente sin darle
crditos (Oviedo, 1997:50-56). Entre las PYMES se encuentran la mayora de los establecimientos
privados de Atencin Mdica.
15 El Programa Alimentario Nacional (PAN), que se inici en 1984, si bien inscribi casi 1,5 millones de familias, original-
mente cubra menos del 50% o 25% de las necesidades nutritivas, se fue deteriorando en calidad y plazos de entrega,
disminuy su efectividad cuando empeoraban las condiciones sociales y desaprovech el gran poder de compra del Estado
para disear una poltica alimentaria nacional (Oviedo, 1997: 181).
k. Mantenimiento del equilibrio macroeconmico, (vide infra):
Son as de competencia del Estado los bienes pblicos y la proteccin de los bienes privados y
los de propiedad comn
16
.
Hay diversos trastornos globales en los Estados, se ha hablado de un sndrome de ilegalidad, y
pueden sumarse otros: de disolucin y de marginacin.
El sndrome de ilegalidad se caracteriza por tres signos: delincuencia, corrupcin y judicatura
imprevisible. El sndrome de disolucin se configura por incumplimiento de las funciones bsicas
del Estado con la consecuente desorganizacin social global. El sndrome de marginacin es una
situacin prolongada en que las diferencias entre los ms ricos y los ms pobres se profundizan al
extremo y estos ltimos tienen necesidades elementales insatisfechas.
La gestin cotidiana del Estado y el reordenamiento interno de sus instituciones depende del
equilibrio entre su estructura, sus funciones e interrelaciones, y la competencia de su conduccin
y funcionariado (cfr. calidad de las instituciones).
Es frecuente encontrar una falta de armona entre un Estado hipertrofiado en estructura y
debilitado en funcionamiento. La debilidad suele ser mayor cuanto ms sean las funciones que
asume sin priorizacin.
La competencia de sus conductores electivos y sus gabinetes depende de los mecanismos
electorales y de contralor, as como de las posibilidades de cuestionamiento y remocin por parte
de las instituciones y de la misma comunidad.
La competencia del funcionariado y de sus colaboradores depende de la forma de ingreso, de
promocin y de remuneracin. El empleo estatal distribuido por favoritismo y clientela es
incompatible con el crecimiento y desarrollo. Por otra parte, con bajas remuneraciones, el
clientelismo tiende a suplir los seguros de desocupacin.
La meritocracia consiste en el ingreso por concurso segn precondiciones, ascenso por
responsabilidad y mritos as como retribuciones cercanas a las gerenciales privadas, con regmenes
de incentivos.
El cambio de un funcionariado favoritista a uno meritocrtico
es difcil pero esencial al desarrollo.
El Estado no puede ser sustituido por el mercado en cuanto al equilibrio macroeconmico.
Sus principales aspectos son:
1. La estabilidad institucional en un orden constitucional y la vivencia de la continuidad de
las instituciones. Las instituciones argentinas tienen una tradicin de discontinuidad. Por
de pronto desde nuestra Independencia (1816) tardamos, por conflictos internos, 37 aos
en dictar una Constitucin duradera (1853) aunque se requirieron 7 aos ms para que la
provincia de Buenos Aires la jurara y dos ms para que se estableciera el gobierno nacional
(1862). La estabilidad constitucional, a pesar de las crisis, dur hasta la Revolucin de
1930 que destituy al presidente Irigoyen. Desde entonces sucesivos gobiernos
constitucionales, fueron destituidos por golpes de Estado en 1943, 1955, 1966 y 1976.
Las dificultades econmicas y sociales crearon, an durante gobiernos de iure, retiros
anticipados del gobierno, renuncias de vicepresidentes hasta que en el 2001 el pas tuvo
5 presidentes en veinte das.
La Corte Suprema de Justicia fue destituida en 1947 por un gobierno Constitucional, en
1955, 1966 y 1976 por revoluciones militares, por la restauracin democrtica en 1983
y renunci en masa en 1973. El presidente Menem aument el nmero de sus jueces de
7 a 9 y alcanz la llamada mayora automtica que, sin independencia y desacreditada,
fue modificada por las destituciones individuales de 2003.
16 Son bienes pblicos o no concurrentes, aquellos cuyo consumo por un usuario no reduce la oferta disponible para
otros; bienes privados, los que no son de uso colectivo; los bienes de propiedad comn son de uso colectivo concurrente
cuando su uso reduce la disponibilidad para otros (vg. riego con aguas subterrneas).
El Congreso, los Legisladores y los Concejos Deliberantes son rganos de estabilidad
republicana que por representatividad de las jurisdicciones polticas y de la poblacin
debe asumir, por excelencia, la recepcin de sus necesidades y demandas, su priorizacin
y combinacin para expresarlas en leyes u ordenanzas
17
.
2. El equilibrio fiscal, que relaciona el clculo de recursos y el presupuesto de gastos del
Estado, en su preparacin, aprobacin y cumplimiento. Las estimaciones optimistas del
ingreso o las definiciones ambiguas de gastos conspiran contra ese equilibrio y favorecen
el dispendio. El equilibrio fiscal se mide segn la magnitud del dficit o del supervit.
3. El equilibrio fiscal en pases federales exige un pacto con las jurisdicciones (provincias y
Ciudad Autnoma de Buenos Aires). En 1935 las provincias argentinas cedieron potestades
de recaudar ciertos impuestos a la Nacin, a condicin de que esta les transfiriera parte
de la recaudacin. Transcurridos los aos, las provincias cubren, en promedio slo el
40% de sus gastos con recaudacin propia mientras que en los estados federales de la
OCDE, dicha cobertura supera el 70% (Remes Lenicov, 2000). Esta dependencia tiende
a reducir la responsabilidad de las provincias en el gasto y en la recaudacin. En la
dcada de 1990 las jurisdicciones adems debieron reducir la presin de sus impuestos
propios para favorecer la competencia y asumir crecientes gastos por transferencia de
servicios de salud y educacin, adems de los generados por la seguridad, justicia,
promocin y asistencia de la comunidad, servicios sociales y parte de la previsin social.
La coparticipacin federal sirve para igualar las oportunidades entre las jurisdicciones,
pero la complejidad de sus mecanismos y el dismil cumplimiento de los acuerdos segn
las jurisdicciones, la hacen un nudo de conflictos en vez de un factor de desarrollo. En
1995 se difunda que solo tres provincias haban ajustado el gasto pblico (La Pampa,
Buenos Aires, Santa Fe) (Burgeo, 1995) y un cuadro exhiba las distorsiones
interjurisdiccionales [Cuadro 5.3].
Argentina. Empleo Pblico. Diez Provincias seleccionadas. 1995
17 Las disfunciones de los rganos legislativos argentinos, que contribuyen a la inestabilidad institucional, como se vio, son:
la eleccin de sus miembros por gobernadores y caudillos partidarios, en listas sbanas, los cortos perodos de sesin, la
lentitud de sus comisiones, la inasistencia de parte de sus miembros, la postergacin de iniciativas, la preferencia por proyec-
tos del Poder Ejecutivo, las inasistencias para impedir el qurum y la falta de control del cumplimiento de las leyes que dicta
y de los plazos para su reglamentacin. El artculo de Felix Lo que se cita, desarrolla propuestas para corregir vicios del Poder
Legislativo, los que en su mayora continan vigentes (1986).
Cuadro 5.3

Provincias

Empleados
Pblicos (en
miles)
Habitantes por
cada empleado
pblico
Promedio
salario pblico
mensual
% para
sueldos del
gasto pblico
Buenos Aires
288 43,8 742 53,1
Catamarca
23 11,4 717 67,1
Crdoba
83 33,5 891 60,0
Formosa
32 12,4 543 72,2
La Rioja
21 10,6 739 64,5
Mendoza
46 30,6 749 58,8
Neuqun
29 13,6 937 69,9
Santa Cruz
14 11,7 858 61,9
Santa Fe
80 34,9 783 58,0
T. del Fuego
5 13,5 1908 52,7
Total*
1.018 29,1 707 64,77
*el total de empleados, los promedios y % involucran a todas las jurisdicciones.
Centro de Estudios para la Nueva Mayora, 1995.

4. La reforma tributaria es esencial para que la recaudacin de impuestos sea simple, impida
la evasin, promueva una distribucin equitativa de la riqueza y fortalezca la inversin, el
empleo y las exportaciones (Remes Lenicov, 2001). El ajuste del sistema impositivo en
proporcin a la capacidad contributiva no slo expresa un principio de tica poltica sino
que evita la contraccin del mercado interno y del consumo (Remes Lenicov, 2001). Los
impuestos, deca un juez del Tribunal Supremo de EEUU Oliver Wendell Holmes
son el precio que pagamos por tener una sociedad civilizada (Samuelson, 1996:310). Los
impuestos indirectos se aplican sobre bienes y servicios- son indirectos sobre las personas-
, son fciles de recaudar porque se aplican sobre los puntos de venta, tales aquellos sobre
el consumo, sobre las ventas, aranceles sobre importaciones e impuestos sobre la propiedad.
Los directos se aplican sobre la renta de las personas, las empresas, las herencias y donaciones,
e incluyen los aportes y contribuciones a la Seguridad Social. Se considera a estos como
progresivos mientras que los indirectos -en tanto graban proporcionalmente menos a las
rentas altas y ms a las bajas- resultan regresivos (Samuelson, 1996: 312). En Argentina
los impuestos indirectos representan ms del 50% de la tributacin, a la inversa de los
pases desarrollados, en general ms equitativos, en los que los directos rondan el 50% de
la presin impositiva o lo superan hasta en 15 puntos (De Santis, 1994:120).
5. El equilibrio de la balanza de pagos entre exportaciones e importaciones. El crecimiento
econmico liderado por las exportaciones es genuino como lo demuestra en Argentina el
perodo agro-exportador (1890-1930) y en la segunda postguerra el avance de Alemania
Occidental y Japn, as como el de los tigres asiticos en las ltimas dcadas. Los
instrumentos econmicos para impulsarlo son complejos pero Argentina tiene ciertas bases
para lograr este tipo de crecimiento (Conesa, 2000:53) aunque debe promover el ahorro y
la inversin as como la productividad y la competencia. El comercio internacional en un
mundo globalizado y con pases emergentes agresivos en la competencia, es a su vez
una oportunidad y una amenaza. Esto en tanto que Argentina tiene, probablemente, una
nica posibilidad de crecimiento sostenido: insertarse en ese comercio como exportador
con balance positivo de su balanza de pagos. Ello requiere una visin estratgica, capacidad
para detectar y adaptarse a la demanda exterior e incorporar valor agregado a los productos
(Remes Lenicov, 2000). Sus instituciones dispersas y sin coordinacin, su servicio exterior
burocratizado, su carencia de equipos de especialistas y su actitud pasiva respecto a los
intereses de los exportadores argentinos la ubica en psima posicin para asumir las
oportunidades. Como en otros campos, el problema es de organizacin y no de recursos
(Remes Lenicov, 2001).
6. La regulacin monetaria est a cargo del Banco Central (BC), a travs de la emisin monetaria,
la regulacin de los medios de pago actuando por la fijacin del encaje bancario y las tasas
de redescuento, el control de las divisas as como las normas y el contralor del sistema
bancario (De Santis, 1994:122). De la independencia y el criterio del BC depende la disciplina
monetaria y fiscal. Siendo el agente financiero del gobierno, si emite moneda para cubrir
dficits presupuestarios provoca inflacin, que es su gran enemigo (Samuelson, 1996:115)
(Conesa, 2000:11-12). En EEUU el sistema de la Reserva Federal opera de Banco Central y
sus directores son designados por 14 aos (Weber, 1996:517). Entre 1990 y 2004 (14 aos)
el Banco Central de la Repblica Argentina tuvo 9 presidentes con un promedio de mandato
de escasos 21 meses (Seoane, 2003:422).
7. La estabilidad de precios y salarios y la defensa de la competencia del consumidor. La
inflacin, cuando supera el 10% anual, hace incierta la rentabilidad del ahorro y la inversin,
reduce la acumulacin de capital y produce inestabilidad en salarios y precios. Con
inflaciones de dos dgitos el crecimiento se deteriora.
La inflacin de dos dgitos comenz en Argentina moderna en 1917 (17,1%), baj entre
1923 y 1930, para pasar discretamente los dos dgitos entre 1931 y 1934, bajando
nuevamente hasta 1945. Desde entonces salvo algunos aos (1953-54, 1969) se mantuvo
alta [Cuadro 5.7].
R. Argentina. Inflacin cada dos aos 1980-2004
Cuadro 5.7
8. La promocin del ahorro e inversin. En el siglo XIX la tasa de ahorro e inversin fue alta
en los pases de la segunda ola de industrializacin: Alemania, EEUU, Japn, Suecia y
Dinamarca. Gran Bretaa, ya industrializada, ahorraba e inverta capitales en el exterior
como potencia dominante.
Desde mediados del siglo XX Corea y Taiwan alcanzaron a ahorrar e invertir casi el 30%
de su PBI, el doble que EEUU y Europa Occidental (Ferrer, 1998:44).
Argentina en la dcada de 1920 alcanz una tasa de inversin de entre 15-20% del PBI
con lo que logr un crecimiento del 5% anual y mantuvo la ocupacin a pesar del
crecimiento migratorio (Ferrer, 1998: 62)
18
.
En el perodo 1930-75 el ahorro interno se mantuvo alrededor del 20% constituyendo el
99% de la inversin, ya que slo el 1% eran inversiones extranjeras (Ferrer, 1998:80).
9. La reduccin de la desocupacin requiere la promocin de las PYMES y sus asociaciones,
el impulso de las economas regionales, la capacitacin bsica y calificacin de la mano
de obra
19
.
Los sectores neoliberales proponen una reduccin de lo que llaman impuestos al trabajo,
contribuciones para previsin, OOSS y otras contingencias.
Las causas son diversas pero lo cierto es que han llevado a los argentinos a una
desocupacin extrema [Cuadro 5.9].
18 La tasa anual de crecimiento demogrfico era de 2,75% (Ferrer, 1998: 62).
19 Por otro lado se sostiene que la desocupacin se produjo por la sobrevaluacin del peso con mayor costo de los salarios
respecto de un menor costo relativo de los insumos importados (Conesa, 2000:127-29).
Ao Inflacin
1980 87,6
1982 209,7
1984 688,0
1986* 81,9
1988 387,8
(1989**) 4.923,3
1990 1.349,9
1992*** 17,5
1994 3,9
1996 -0,3
1998 0,7
2000 -0,7
2002 3,4
2004 4

Plan Austral; ** ao agregado: crisis poltica;
***Ley de convertibilidad (27/03/91); : 2001.
(Fontana, 2001)

R. Argentina. Tasa de desocupacin para los 25 conglomerados urbanos. 1
ra
ronda del ao.
Cuadro 5.9
10. Las regulaciones estatales de entes efectivos en los servicios pblicos privatizados.
Compete al Estado el planeamiento estratgico de los servicios que definen el bienestar
bsico de la poblacin y la competitividad de las empresas. Tales la produccin de energa,
el transporte y las comunicaciones. Los contratos, cuanto ms con monopolios u
oligopolios, deben responder al planeamiento pblico a la vez que a normas tcnicas
que equilibren la calidad, precios y continuidad. Los entes estatales que asuman tanto el
planeamiento como la regulacin, deben ser dotados de personal profesional calificado
y de autonoma bajo contralor (Remes Lenicov, 1999). Las privatizaciones en Argentina,
entre 1989 y 1991, fueron rpidas e involucraron a todas las empresas pblicas (Llach,
1997:213). Los entes reguladores fueron creados a posteriori para cada rubro (Seoane,
2003:273). Sus alternativas y negociaciones son harto controvertidas y sospechadas de
corrupcin.
11. La reforma educativa en acuerdo interjurisdiccional. La educacin nivela oportunidades
y favorece la movilidad social. Por otro lado genera mano de obra calificada que puede
trabajar procesos o productos con mayor valor agregado y, por consecuencia, mejores
posibilidades de insercin en el comercio internacional. Estos objetivos suelen involucrar
aumentos en el gasto educativo, los que slo son fecundos si en paralelo se logra un
sistema articulado de educacin que comprenda, en torno a objetivos claros, todos los
niveles y que se funde en la calificacin y mejor retribucin de los docentes as como
una sistemtica evaluacin de procesos y resultados. A mediados de 1998, en Argentina,
la Nacin ($9.000 millones) y las provincias ($30.000 millones) acercaban el gasto
educativo a los $40.000 millones (Remes Lenicov, 1998). Esta cifra aunque significativa
no alcanza para lograr docentes rentados con decoro, pero es preciso admitir que una
mayor renta no es solucin suficiente para lograr la coherencia y la calidad del sistema
(Forteza, 2001).
6.- El desarrollo debe ser integral y apuntar a lo humano
El Banco Mundial sostena, en el ao 2000, que la experiencia del ltimo medio siglo conclua
en cuatro requisitos para el desarrollo: a) estabilidad macroeconmica; b) abordaje de las necesidades
humanas segn un proceso; c) polticas con un enfoque integral y d) instituciones que acompaen
a la integracin social (Banco Mundial, 2000:1).
Ao Tasa desocup. Tasa Subocup. Crecim. PBI (%)*
1980 2,6 5,2 -
1982 5,3 6,6 -3,2
1984 4,6 5,7 2,0
1986 5,6 7,6 7,1
1988 6,3 8,5 **-2,1
1990 7,5 9,1 1,8
1992 7,0 8,2 9,6
1994 11,5 10,3 5,8
1996 17,2 13,1 5,5
1998 13,2* 13,5 3,9
2000 15,4* 15,1 -0,8
2002 19,7 19,3 -10,9
Lo Vuolo, 1998:334-35; Becaria, Chisari y Vontuschi, 1997:72
* respecto del ao anterior ($ 1993). ** En 1989 se decreci: -6,0.

Marcaba los siguientes desafos del desarrollo:
1) reduccin de la pobreza;
2) seguridad alimentaria;
3) aprovisionamiento de agua dulce;
4) atencin del envejecimiento;
5) prevencin de las prdidas culturales;
6) lucha contra la degradacin del ambiente.
Las alternativas de pesimismo y optimismo respecto del desarrollo se suelen relacionar con
logros como la Revolucin Verde que dio seguridad alimentaria a la India, o con fracasos
macroeconmicos como el proceso de sustitucin de importaciones en Brasil y la crisis financiera
del Asia Oriental en 1997.
Entre 1970 y 1985, el coeficiente de ingreso per cpita en los pases ms ricos se multiplic seis
veces respecto de los ms pobres (Banco Mundial, 2000: 14), lo que prueba la inequidad del
desarrollo mundial.
Sin embargo entre 1990 y 1997 los pases de Asia Oriental lograron altas tasas de ahorro
interno bruto: 36% comparada con el 20% de los de Amrica Latina y el Caribe. Aquellos lograron
invertir esos ahorros productivamente en educacin, en ciencia y tecnologa y en la introduccin
de sus productos manufacturados en el mercado mundial. Mantuvieron estabilidad macroeconmica,
controlando la inflacin y evitando recesiones al mismo tiempo que promovieron el bienestar y la
salud (Banco Mundial, 2000: 14, Rc 1).
7.- El desarrollo se mide con indicadores de Salud
En el conjunto de pases subdesarrollados la tasa de mortalidad infantil se redujo de 104 por
mil en 1970-75, a 56 por mil en 1996 (Banco Mundial, 2000:26). Pero en los de ingreso ms bajos,
alrededor de 1997 eran an de 82 por mil y la esperanza de vida de slo 59 aos (Banco Mundial,
2000: 19).
Sin embargo hay casos especiales, por ejemplo Sri Lanka, pas pobre que invirti en salud y
descentraliz los servicios, logr 73 aos de esperanza de vida y 14 por mil de mortalidad infantil
(Op. Cit.:19). Jamaica supervis con eficacia la distribucin regular de leche en las acciones de APS
entre nios desnutridos y baj la mortalidad infantil de 21 por mil en 1990 a 12 en 1997 (Banco
Mundial, 2000:24). Pero an 800 millones de habitantes del Planeta estan desnutridos y slo en
1995 ms de 9 millones de nios murieron por causas evitables (Banco Mundial, 2000:28).
La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) ha sido siempre un indicador principal del desarrollo. En
los pases considerados puede presentarse como variable dependiente de la Tasa de Natalidad (TN)
y de la Fecundidad por mujer. En los pases desarrollados la natalidad ronda el 10 por mil, un poco
mayor por sus diferencias raciales en EEUU y Nueva Zelanda. Israel es un pas que promueve la
natalidad (19,3%) y su fecundidad se aproxima a 3 hijos por mujer en edad frtil. Su tradicin
histrica y su posicin estratgica lo fundamentan a pesar de su avanzado desarrollo. Las tasas de
mortalidad infantil no pasan de un dgito en los pases desarrollados, al igual que tres de los primeros
pases de alto crecimiento (Hong Kong, Singapur, Corea) y de Cuba con baja natalidad.
La Tasa de Mortalidad Materna resulta dependiente de la atencin del parto por personal sanitario:
Indonesia con 380 supera en poco el 50% bajo esa atencin, India con 540 de TMM tiene
menos del 50% y Bangladesh con 350 de TMM alcanza apenas el 12%.
Pases desarrollados, de alto crecimiento y latinoamericanos. Seleccionados 38 de entre
173 pases. Ao 2000.
Cuadro 7.c
La columna de TMI es un punto de referencia esencial. La notificacin de casos de HIV/SIDA
no es completa. Descontando la tasa de Botswana que resulta catastrfica en las tres enfermedades
consideradas, es alta en EEUU (0,61), Espaa (0,50) y Argentina (0,69). Tiende a aumentar en los
pases asiticos: India (0,79) y Malasia (0,35).
El Paludismo depende de la ecologa. Los pases desarrollados slo tienen casos importados.
Los enclaves de desarrollo en zonas potencialmente paldicas registran baja incidencia (vg: Singapur,
Malasia y an China) y se aprecian diferencias importantes entre los pases de alta incidencia.
Por su lado la TBC sigue siendo una patologa prevalente, an en pases desarrollados como
Japn que inici campaas especficas en la dcada de 1950.
INDICADORES DE MORTALIDAD INFANTIL (por 1000 NV),
DE MORBILIDAD Y RIESGO
(por 100.000 habitantes, TMI por mil NV)
P.Desarrollados TMI %0 P/HIV %0 P/PALUD P/TBC CCigarr./A
EEUU 7 0,61 6 2193
Japn 4 >0,1 92 3076
R. Unido 6 0,1 11 1790
Alemania 4 0,1 12 1803
Italia 6 0,37 21 2572
Espaa 5 0,5 21 2572
P. Alto Crecim.
Singapur 4 0,2 47 1156
Corea 5 >0,1 9
Malasia 8 0,35 57 68 844
China 32 0,11 1 36 1776
India 69 0,79 193 123 115
Botswana 74 38,8 4760 513
Bangladesh 54 >0,1 40 62 232
P. Am. Latina
Argentina 18 0,69 1 31 1524
Chile 10 0,3 33 1185
Mxico 25 0,28 6 16 794
Colombia 25 0,4 250 26 517
Brasil 32 344 47 813
Per 40 0,35 257 160 189
Paraguay 26 124 40
Bolivia 62 0,1 379 121 279
Otros
Rusia 18 0,9 1 91 1081
NV: Nacidos vivos; TMI: tasa de mortalidad infantil; P/HIV: personas adultas que
viven con HIV-SIDA comunicadas (% e/ 15 y 49 aos) (2001); P/Palud: casos de
Paludismo comunicados por cien mil habitantes (2000); P/TBC: casos de Tuberculosis
comunicados por 100.000 habitantes (1999); CCigarr./A: Consumo de cigarrillos por
adultos, promedio anual (1992-2000); (): sin datos.
(Banco Interamericano de Desarrollo 2000; PNUD, 2000).

Pases con distintos grados de desarrollo. Seleccionados. ndice de desigualdad,
coeficiente de Gini y trminos del intercambio de la dcada de 1990.
Cuadro 7.d
La desigualdad entre el 10% ms rico de la poblacin es alta en EEUU (16%) y baja en Japn
(5%). A este ltimo corresponde un coeficiente de Gini 25% ms igualitario en la distribucin de la
renta.
Japn y pases europeos desarrollados tienen diferencias relativamente bajas entre ricos y pobres,
que coinciden con tendencias a menores coeficientes de Gini, es decir ms igualitarios.
Los trminos del intercambio son positivos para los pases desarrollados y para algunos de alto
crecimiento con datos. Es as como Japn (126%) e Italia (125%) estn entre los primeros, e India
(136%) segundo, lo que refiere el desarrollo de sus exportaciones.
Amrica Latina exhibe extremas diferencias entre ricos y pobres, tanto en el ndice de desigualdad
como en el coeficiente de Gini que en todos los casos (excepto Bolivia) supera el 50%. Argentina
con 52,2% lo super. Los trminos del intercambio son negativos (Argentina 81%) excepto para
Brasil, que est industrializado y Paraguay, que exporta electricidad.
Pases Ao I. Desig. C. Gini. (%)
Trminos inter. (%)
(1980 = 1000) 2001
PAISES DESARROLLADOS
EEUU 2000 15,9 40,8 114
JAPON 1993 4,9 24,9 126
R. Unido 1999 13,8 36,0 100
ALEMANIA 2000 6,9 28,3 106
ITALIA 2000 11,6 36,0 125
ESPAA 1990 9,0 32,5 123
PAISES DE ALTO CRECIMIENTO
COREA 1998 7,8 31,6 84
CHINA 2001 18,4 44,7 s/d
INDIA 2000 7,0 32,5 136
BANGLADESH 2000 6,8 31,8 68
PAISES DE AMERICA LATINA
ARGENTINA 2001 39,1 52,2 81
CHILE 2000 40,6 57,1 39
MXICO 2000 45,0 54,6 33
COLOMBIA 1999 57,0 57,6 83
BRASIL

1998 85,0 59,1 136
PARAGUAY 1999 70,4 56,8 147
BOLIVIA 1999 24,6 44,7 53
OTROS PAISES
RUSIA 2000 20,3 45,6 s/d
PNUD. Informe para el Desarrollo Humano 2000
I. Desig.= ndice de desigualdad entre el 10% de la poblacin ms rica y el
10% de la ms pobre; Coefic. de Gini.= cuanto ms se aproxima 100%
mayor es la desigualdad en la distribucin de renta, cuanto ms lo hace a
0% mayor la igualdad; Trminos Inter. = Trminos de intercambio: relacin
entre valor de exportaciones e importaciones.

Pases con distintos grados de desarrollo. Seleccionados. Indicadores materno-infantiles
bsicos. Circa 2000.
Cuadro 7.e
La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) es baja en los pases desarrollados, el valor 4 de Japn
puede fijarse como ideal para ellos. Los de alto crecimiento han logrado buenos resultados
econmicos y humanos si se considera que la TMI en China evolucion de 90 a 35 y en India
de 150 a 74 entre 1965 y 2000 respectivamente (Banco Mundial, 1990:252-54). Es decir, la
redujeron en 35 aos 61% y 51% respectivamente. En Amrica Latina, Chile la redujo el 90%
(101 en 1965 y 10 en 1998) mientras que Argentina slo logr una disminucin del 67%. Cabe
sealar que cuanto menor es la TMI, a partir de un nivel medio, ms complejo es reducirla.
La Tasa de Mortalidad Materna (TMM c/100.000 NV) exhibe diferencias extremas que pasan de
un dgito a dos y hasta tres. An siendo cercanos al 100% los partos atendidos por personal sanitario,
la tasa se mantiene alta (vg 41 por cien mil

con 98% en Argentina). Llegan a tres dgitos dos pases
latinoamericanos con menos de 60% de los partos atendidos en esas condiciones. Es paradojal el
caso de India que con 100% de partos con personal sanitario llega a una TMM extremada de 540
por cien mil, lo que podra explicarse por bajas condiciones de bienestar. La natalidad y la fecundidad
altas se relacionan con elevadas TMI y TMM, lo que se exhibe dramticamente en India y Bangladesh.
La pobreza es la expresin ms drstica de la desigualdad y el Desarrollo Social tiene por
objetivo primordial reducirlo. Se ver en un prximo captulo.
PAISES DESARROLLADOS
Ind.

Pases
T.M.I %0
NV (2000)
T.M.M
100.000 NV
(85/89)
Partos. At.
P/sanit.
(1995-2000)
Tasa
Natal.
%0 h
Tasa Fecund.
(1995-2000)
EEUU 7 8 99 14,2 2,0
JAPN 4 8 100 10,0 1,4
R. UNIDO 6 7 99 11,8 1,7
ALEMANIA 4 8 - 9,3 1,3
ITALIA 6 7 - 9,1 1,2
ESPAA 5 6 - 9,2 1,2
PAISES DE ALTO CRECIMIENTO
COREA 8 20 100 20,4 1,5
CHINA 35 55 - 16,1 1,8
INDIA 74 540 100 24,8 3,3
BANGLADESH 54 350 - 25,4 3,8
PAISES DE AMERICA LATINA
ARGENTINA 18 41 98 8,55 2,6
CHILE 10 23 100 17,2 2,4
MEXICO 25 55 86 23,2 2,8
COLOMBIA 25 80 86 22,8 2,8
BRASIL 32 160 88 18,8 2,3
PARAGUAY 26 190 57 31,3 -
BOLIVIA 62 390 59 28,1 -
OTROS PAISES

RUSIA 18 44 - 9 1,2
PNUD. Informe sobre el Desarrollo Humano, 2000; T. Nat., Almanaque Mundial, 2002.
T M I: Tasa de Mortalidad Infantil por mil nacidos vivos; T M M: Tasa de mortalidad materna
por cien mil nacidos vivos (1985-1989); Partos. At p/san = partos atendidos por personal
sanitario (%). T. Nat: Tasa de Natalidad por 1000 habitantes; T. Fec: Tasa de Fecundidad:
nmero promedio de hijos por mujer; (): sin datos.

8.- El desarrollo implica afrontar los problemas ambientales
El problema macroambiental de la reduccin
de la capa de ozono atmosfrica y el consecuente
aumento de las radiaciones ultravioletas atribuida a
las emisiones de clorofluorocarburos, tendi a
corregirse por el acuerdo internacional firmado en
Montreal en 1987
(Banco Mundial, 2000)
Economistas de la talla de Samuelson y Timbergen, ambos premios Nobel, promovieron la
medicin del desarrollo ms all del crecimiento del PBI. El primero desarroll, el concepto de
Bienestar Econmico Neto (BEN) como PBI menos los costes sociales y perjuicios al medio ambiente,
imputables al logro del primero. En tal sentido la planificacin del desarrollo debe computar estas
externalidades de los sistemas productivos. Se vern algunos ejemplos (Tamames, 1983:68).
En lo macroambiental, el efecto invernadero aumenta la temperatura terrestre y puede llegar a
subir el nivel de los mares, inundando zonas bajas como el territorio de Bangladesh y de Maldivas.
El siglo XX ha sido el ms caluroso de los 600 ltimos aos. Las temperaturas de 1998 fueron
superiores a la media de los 118 aos de los que se tiene informacin, incluso una vez descontados
los efectos de El Nio (Banco Mundial, 2000:41). Este aumento se relaciona con la concentracin
del dixido de carbono en la atmsfera [Cuadro 9.a].
Dixido de Carbono. Concentracin Atmosfrica - 1760-2100
Cuadro 9.a
La productividad agraria, por este cambio climtico, puede reducirse sustancialmente en la
Federacin Rusa y en algunas regiones de frica (Banco Mundial, 2000: 87). Las emisiones de
dixido de carbono por la actividad industrial y la quema de combustibles fsiles sera su principal
causa, y su correccin requiere un acuerdo internacional y cambios operativos
20
.
Deben sumarse otras cuestiones como la reduccin de la biodiversidad
21
, la sobreexplotacin
de peces
22
, la desertificacin, la extensin de contaminantes orgnicos persistentes, la contaminacin
de aguas internacionales y de la Antrtida y la prdida de capitales ambientales como los bosques
y los arrecifes de coral (Banco Mundial, 2000).
Los acuerdos internacionales, como el convenio sobre diversidad biolgica y la convencin
sobre el cambio climtico firmado en la cumbre de la Tierra (Ro de Janeiro, 1992), pueden servir
de base si se progresa en lograr consensos. Uno de los primeros fue la Conferencia de Estocolmo
sobre el Medio Humano en 1972. Desde entonces los gobiernos han firmado ms de 130 tratados
al respecto. Uno de sus efectos fue la reduccin de la contaminacin del Mar Mediterrneo.
Ao Conc. CO2 (ppm)
1760 280
1990 360
2100 600*
Banco Mundial, 2000:41.
*: (previsto).

20 Por ejemplo la eliminacin de los subsidios a los combustibles y el mejoramiento del transporte pblico.
21 El PNUMA estima que para final del siglo XX hay 22 millones de especies de las cuales se han descripto 1,5 millones.
De los 22, siete millones corren riesgo de desaparecer en los prximos 30 aos.
22 Estn afectadas las partes de la poblacin ictcola de los ocanos.
9.- El desarrollo dismil gener pases emergentes y estancados
En Asia se sucedieron lo que Llach llama pases milagrosos. El primero fue Japn y a poco lo
siguieron Corea, Taiwn, Hong Kong y Singapur. En la segunda oleada, se incorporaron China,
Malasia y Tailandia, y se prepara una tercera con Filipinas, Indonesia, Vietnam y probablemente
India (Llach, 1997:30).
En algunos de ellos se dio una combinacin de autoritarismo con disciplina y consenso social
y planeamiento estratgico con economa mixta. Lee Kuan Yew, lder de Singapur, dijo los
pases necesitan disciplina ms que democracia para desarrollarse (Llach, 1997:20). Otro factor
fue la reforma agraria en pases pro-occidentales como Corea y Taiwn, o comunistas como China
y Vietnam.
En esos pases la participacin del gasto pblico en el PBI se ubic entre el 18 y 30%, menor
que en el Occidente y en Argentina.
En los pases subdesarrollados se busc algo de equidad social por un capitalismo de Estado o
una alianza entre el autoritarismo poltico y el populismo. Se recurri a la inflacin y despus al
endeudamiento. No obstante entre 1950 y 1992 el crecimiento de Europa Oriental, frica y Amrica
Latina qued casi estancado.
En 1989 coincidieron dos crisis: la del comunismo y la economa planificada en la Unin
Sovitica, y la del Estado Benefactor en los pases desarrollados. Las dos ligadas al conflicto entre
progreso econmico y equidad social.
En el mundo desarrollado se inici un perodo de estancamiento econmico con aumento del
desempleo y crisis del Estado Benefactor. La creciente intervencin del Estado en los pases
capitalistas fue la forma de controlar los conflictos sociales. Pero les gener un gran endeudamiento
y as, a pesar de las dificultades, el capitalismo de los pases democrticos logr cierta equidad
social y acceso a mejores niveles de vida.
Los EEUU pudieron superar ms rpido la crisis y crear empleos pero mantiene una desigualdad
sustancial para 53 millones de sus habitantes.
10.- El desarrollo en Amrica Latina ha sido lento
Amrica Latina tena 843 millones de habitantes en 2000, el 14% de los 6000 millones de la
Tierra. Su crecimiento econmico fue bajo e inestable en la segunda mitad del siglo XX
23
. Este
panorama negativo se agrava porque algunos de sus pases tienen la peor distribucin de riqueza
en el mundo (Banco Interamericano de Desarrollo, 2000:VI).
En la dcada de 1990 el coeficiente de Gini de los pases desarrollados alcanzaba el nivel de
0,33 mientras que en Amrica Latina era de 0,47, superior al 0,46 de frica (Banco Interamericano
de Desarrollo, 2000: 4).
El coeficiente de Gini (Cougdon, 1982:97), surge del grfico de coordenadas que inscribe el
porcentaje de poblacin en las abscisas y el porcentaje de renta en las ordenadas. Se inscribe as:
Ind. Gini: Zona bajo OCA (sombreada)/zona del tringulo OAB.
La recta OA representa la proporcin de la renta que obtendran los diferentes
porcentajes de poblacin si la distribucin fuera igualitaria.
La lnea curva por debajo de la diagonal (OCA) es conocida como curva de Lorenz.
As cuanto ms bajo es le coeficiente, mayor es la distribucin de la renta en el conjunto de
la poblacin y viceversa [Cuadro 11.a].
23 Horwitz deca en 1961: la tesis de que el aumento de la productividad trae un crecimiento proporcional del ingreso
real de cada persona y mejores condiciones de vida no se ha cumplido en las Amricas, ni siquiera en los pases ms
prsperos (Sonis, 1964:238).
Coeficiente de Gini
Cuadro 11.a
La cuantificacin de la pobreza, en el mundo subdesarrollado se obtiene sumando las personas
que viven con menos de un dlar por da. En Amrica Latina y el Caribe la proporcin con menos de
U$A 1/da era de 17% en 1990 y de 16% en 1998 (World Bank Atlas, 2000:10).
En las primeras dcadas el siglo XX el PBI por habitante de Amrica Latina aument ms que en
otras regiones, excepto las ya desarrolladas. Pero desde la segunda postguerra la intervencin estatal
en la economa increment, se tendi a sacrificar por impulsos populistas, el crecimiento econmico
en bsqueda de mayor distribucin social. Las hiperinflaciones de Argentina, Brasil y Per en 1989
expresaron la terminacin del sistema estatista latinoamericano, segn Llach (Llach, 1997:18-22).
Una de las formas de distribucin social que impactaron positivamente sobre la salud,
especialmente en Argentina, fue la Previsin Social (regmenes de jubilacin) y las Obras Sociales
(seguros solidarios de enfermedad). Sin embargo, en las ltimas dcadas del siglo XX sus perspectivas
quedaron amenazadas de desfinanciacin por el deterioro del Estado y la sociedad, el envejecimiento
de la poblacin, la falta de ahorros y, en las OOSS, las posibilidades y costos crecientes de la AM.
An pases desarrollados del Grupo de los 7 tienen una deuda actuarial no contabilizada, superior al
150% de sus PBI, excepto EEUU, que es de solo 43% lo que compromete sus sistemas jubilatorios y
la solidaridad con las futuras generaciones (Llach, 1997:38-40).
11.- El desarrollo en Argentina pareci retroceder
Me informan que los argentinos aun debaten la
cuestin de si nuestro pas pertenece al Primer Mundo o
no. En el exterior esta pregunta nunca se formula, se da
por sentado que Argentina pertenece al Tercer Mundo,
aunque no est tan bajo como Hait, Angola o el Bronx
(Mario Bunge, 1999)
Hasta pasada la mitad del siglo XIX Argentina fue un pas marginal. Con la expansin industrial
y comercial generada por el mejor transporte martimo pas a ocupar preponderancia bajo intereses
del Imperio Britnico, potencia dominante hasta la Primera Guerra Mundial (Germani, 1962:8).
Llach marca la evolucin de la enfermedad argentina del siglo XX en tres etapas:
a) el liderazgo (1890-1913)
- crecimiento del PBI/per cpita: 2,5% anual
- 4 lugar en crecimiento entre 41 pases
b) la mediana (1913-1950)
- crecimiento del PBI/per cpita: 0,7 anual
- 26 lugar en crecimiento entre 47 pases
c) la decadencia (1950-1990)
- crecimiento del PBI/per cpita: 1,1% anual (para Maddison 0,7)
- 48 lugar entre 56 pases (1950-74:42 lugar)

La etapa de la mediana coincidi con el periodo de entreguerras, etapa de aislamiento general
y de desaceleracin de la economa (Llach, 1997).
La inflacin en el perodo 1939-1992 tuvo una tasa anual media de 80,2%, superior a toda
Amrica Latina, excepto Brasil
24
. Sin embargo Brasil no se sumi en la decadencia.
Germani explica el caso argentino del siguiente modo: las lites tradicionales hicieron un
esfuerzo conciente de modernizacin y desarrollo, que fueron paralelos mientras tuvo vigencia la
economa basada en la riqueza natural del pas. Este patrn exitoso gener efectos e ilusiones,
tanto en las lites como en los sectores populares, que impidieron calibrar las condiciones externas
e internas. Por el contrario, generaron un exceso de aspiraciones que la economa de la riqueza
natural no poda satisfacer. Argentina no pudo organizar a tiempo y a medida, un sistema de
produccin capaz de satisfacer a una sociedad tan modernizada
25
(Germani, 1962).
La decadencia argentina gener una pregunta curiosa: Cmo hizo para no crecer?
Transcurridos 70 aos de inestabilidad poltica, Argentina se enfrenta al tercer milenio con una
prolongada crisis de crecimiento y, ms complicada, de identidad.
Recuperado el gobierno constitucional (1983), el proceso inflacionario hizo un pico de casi 5000%
en 1989 y provoc el retiro del gobierno del Dr. Alfonsn antes del vencimiento de su mandato. El
plan de convertibilidad puesto en vigencia en abril de 1991, recuper transitoriamente a Argentina a
principios de la dcada de 1990 (Banco mundial, 1997). Pero incubaba una nueva decadencia.
La economa argentina creci desde 1994, pero a partir de 1998, un estancamiento econmico
aument el desempleo.
En abril de 2002 el politlogo francs Aline Touraine que visit varias veces nuestro pas, public
un artculo titulado Los argentinos existen, existe la Argentina?. Se responda: la Argentina es un
pas que no existe () la idea de que la Argentina no existe es cada vez ms obsesiva. Hay manchas
negras que se agrandan en el planisferio. A veces, cubren pases, ciudades que fueron brillantes y
participaron en la vida del mundo. Ahora, son pases sin produccin, sin poblacin activa, sin economa
organizada (), la Argentina es un pas de consumo, pero no de produccin o de trabajo. El carcter
ejemplar de la Argentina es que avanza lo ms rpidamente posible hacia la decadencia y la
descomposicin. Con toda la gloria de su cultura, parece haberse anticipado a los otros en este
fenmeno de desintegracin a nivel mundial () lo que pasa ahora en la Argentina va a pasar en
Europa que est en vas de argentinizarse, porque los europeos no se interesan en la produccin. Lo
que pasa en la Argentina debera impresionar ms porque no es una locura local (Touraine, 2002).
12.- Expectativas de la salud
Hace dcadas se viene diciendo que en Argentina no hay polticas de salud. Es cierto y ms
grave, el Estado no cumple una funcin ordenadora en materia de salud. Hay organismos, normas,
funcionarios, procedimientos y tareas, pero no hay orden ni poltica. La historia sanitaria argentina
recuerda que hubo gestiones de orden y hasta con poltica (Barragn, 1993). No obstante se abren
hoy nuevas perspectivas.
El Estado, en sus distintos niveles y con recursos propios, cubre gran parte de las necesidades
de salud y atencin mdica de la comunidad. El Estado no debera hacer todo sino lo que le
corresponde, que es desarrollar una poltica global de bien comn.
La necesidad en salud se define en un diagnstico y en su satisfaccin segn el tratamiento
social: posibilidades tericas y capacidad de aplicarlas. Esta, a su vez, depende de los recursos y de
la organizacin bajo un poder que compatibilice los intereses parciales.
24 La inflacin registrada ms alta en el siglo XX fue en Alemania en 1923 (Repblica de Weimar) y en Hungra en 1946-
1947.
25 Diego de la Fuente, comentarista del 1 censo nacional llam la atencin sobre el exceso de profesionales superiores
respecto a los oficios productores de bienes, en 1872.
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CAPTULO 5
ENFOQUES SOBRE EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO
1.- El concepto de Desarrollo tiene bases tericas
Fernando Rubn Valdivia*
Casi siempre a lo largo de su historia, la humanidad se ha expresado en trminos de dicotomas.
En sintona con esto, hace algunas dcadas, se clasifica a los pases entre aquellos desarrollados
y aquellos que no lo son, denominados subdesarrollados, o en vas de desarrollo y son aquellos
que en este ltimo proceso podrn alcanzar la situacin de los primeros.
Hablamos de desarrollo cuando una sociedad consigue niveles satisfactorios de crecimiento
econmico sostenible (es decir perdurable en el tiempo), prcticas de interaccin humana con un
fuerte grado de convencin social, modos de organizacin poltica objetivados en instituciones
democrticas, y una cultura portadora de los valores y creencias modernas, esto es, que vayan en
lnea con la racionalidad en lo econmico y las libertades en lo poltico y social.
Este concepto de desarrollo, debe entenderse desde una perspectiva integral, de cuatro
dimensiones interactivas (dimensin econmica, dimensin poltico-institucional, dimensin cultural
y dimensin internacional) que, cuando logran avanzar en el sentido indicado generan situaciones
de desarrollo y prosperidad, pero que, cuando no lo hacen o lo hacen asincrnicamente, dan como
resultado el subdesarrollo [Cuadro 1.a].
Cuadro 1.a
El desarrollo integral se lograr, entonces, cuando los cuatro lados de esta figura adquieran niveles
satisfactorios de logros en su esfera particular, pero siempre que todas ellas adquieran un mnimo
nivel. Es decir que el desarrollo de un pas
1
no puede medirse nicamente por haber consolidado
eficazmente instituciones democrticas en el campo de la poltica, o por haber superado los niveles
de PBI per cpita que los informes de organismos internacionales como el Banco Mundial establecen

cultural internacional

Dimensiones del
Desarrollo

econmica instituciones

* Mdico Veterinario (UNLP). Maestrando en Administracin y Polticas Pblicas (Universidad del Salvador). Docente de
Salud Pblica (FCM-UNLP).
1 Son los pases las unidades de anlisis para estudiar los procesos de desarrollo, ya que stos constituyen los mbitos para
la formulacin de polticas macroeconmicas, poseen instituciones polticas autodeterminadas y, por lo general, son
tambin campos lingsticos valorativos.
como fronteras entre los pases ricos y los pobres. Slo cuando las cuatro dimensiones del anlisis
dimensiones que por cierto estn condicionadas entre s consiguen avanzar hasta escalones
determinados, accedemos al terreno conceptual que en este trabajo denominamos desarrollo.
La teora sobre el desarrollo es vasta y en general ha circulado por las grandes autopistas que
quedan definidas por las dimensiones ms arriba enunciadas. Siguiendo la clasificacin presentada
por Grondona, se ha observado un sesgo estructuralista, otro institucionalista, otro culturalista, y
en mucho menor medida otro basado en los sistemas internacionales [Cuadro 1.b].
Corrientes de pensamiento
Cuadro 1.b
A lo largo de la historia del pensamiento sobre el desarrollo, las pujas tericas han mostrado un
alto grado de esquematismo, proceso que podemos asociar al despliegue de las diferentes disciplinas
cientficas y su paralela formacin de los campos profesionales del saber. Es decir que la cuestin
del desarrollo ha sido tratada con sesgos que en todos los casos habilitaron a la reduccin de
perspectivas.
Si bien esta es la caracterstica central del avance del conocimiento cientfico, es grande la
carencia terica que generan estos sesgos. En el rastreo de este problema, podemos observar
conforme la dominancia de diferentes paradigmas, la hegemona de corrientes derivadas de la
teora econmica, de la teora poltica, de la teora de los sistemas internacionales y, finalmente, las
teoras de la cultura.
Pocas veces estos sesgos permitieron abordar integralmente un objeto de estudio (el desarrollo)
que es claramente ms complejo. Lo que sigue es un pequeo repaso por las corrientes mencionadas,
en una secuencia que se expone siguiendo la clasificacin propuesta por Grondona, el autor que
probablemente visualiza con mayor claridad la compleja trama de relaciones tericas que involucra
el concepto de desarrollo.
a.- Estructuralismo
En cantidad de exponentes tericos, el estructuralismo tiene primaca cuantitativa. Esta corriente
tiende a pensar que la condicin indispensable de la economa es ser ordenada, y el resto de las
dimensiones en las que se organiza la vida humana se acomodarn en virtud de una supuesta
dependencia lgica de aquella. En este amplio espectro hallamos desde las teoras de corte marxista
(incluyendo sus experimentos del siglo XX), hasta las propuestas y programas neoliberales en lo
econmico.
Es decir que esta corriente de pensamiento acerca del desarrollo pone nfasis en la dimensin
econmica, habindose aportado en trminos tericos diversos.
Tanto en las versiones marxistas y derivadas, hasta en las de sesgo liberal, proponen como
punto de partida terico y programtico al ordenamiento de las variables que rigen la economa.
An siendo stas diferentes segn la orientacin terica de que se trate, debe reconocerse un punto
de partida comn relacionado al hecho de cmo son asignados los recursos en una sociedad y a la
capacidad satisfactoria de necesidades que tenga la distribucin del producido segn cada caso.
Desde las corrientes marxistas clsicas, son las relaciones asimtricas que implica el capitalismo
especialmente con relacin a la tenencia de los medios de produccin las que generan valores
Estructuralismo (nfasis en el lado econmico)
Institucionalismo (nfasis en el lado poltico)
Culturalismo (nfasis en el lado cultural)
Sistemas Internacionales
extras (plusvala) que, al conformar parte de la riqueza no distribuida entre quienes aportan el
recurso trabajo, no logran superar, al menos integralmente, las condiciones bsicas para un nuevo
ordenamiento estructural (con relacin a los medios de produccin) que pueda dar origen a otra
organizacin superestructural, es decir de las instituciones y de los valores y la cultura.
Desde otro lugar del estructuralismo, como en las concepciones del liberalismo-neoliberalismo
econmico tambin se prev un punto de partida desde la economa. Para estos tericos deber
apelarse al mercado como organizador del crecimiento econmico que traer consigo el desarrollo
de las dems esferas de la vida social. Como toda teora liberal, basa sus convicciones en los
supuestos de comportamientos racionales con arreglo a fines.
En general, cuando se interpela las dinmicas sociales en clave economicista y se formulan
explicaciones desde esta dimensin del desarrollo, habitualmente se utiliza (dependiendo de la
teora de que se trate) un nmero acotado de variables. Estas son: la posesin de los medios de
produccin, el PBI
2
por habitante (como valor nominal anual), el crecimiento (entendido como un
proceso de inversin y acumulacin de capital y expresado en porcentaje del producto total de una
economa) y la estabilidad monetaria (entendida como la variacin de los precios internos en una
economa y respecto de otra).
El PBI per cpita es un indicador que permite hacer comparaciones entre pases al mismo
tiempo que comparaciones intertemporales en el marco de un mismo caso. Por ejemplo, de haberse
mantenido la posicin ostentada a principios del siglo XX (hecho que hubiese implicado tener tasas
de crecimiento econmico y demogrfico similares a la de los pases del grupo antes mencionado),
Argentina tendra hoy un PBI por habitante de aproximadamente U$A 28.000, una cifra similar a
los datos reales para Estados Unidos y Alemania, y ms de 10 veces superior a los valores que hoy
se registran.
Otro dato comparado de PBI (en este caso como producto absoluto) mostrara a la Argentina en
el perodo anterior a la Segunda Guerra con un PBI superior al de toda Amrica Latina en su
conjunto (incluido Brasil).
Sintetizando, estas corrientes de pensamiento en torno del concepto del desarrollo suponen a
la economa como punto de partida que deber conferir el crecimiento que permitira ms tarde
obtener mejoras en las dimensiones social, poltica y cultural de las sociedades. Por cierto, el
estructuralismo implica tambin el imperio de la economa (como disciplina cientfica) por sobre
las dems ciencias sociales.
b.- Institucionalismo
El institucionalismo, corriente que hace predominar lo poltico a lo econmico y cultural,
supone que, con el arribo de instituciones compatibles con la idea de democracia esto es, formas
de organizacin representativas, republicanas, y sin signos de corrupcin est todo dado para
que, con el correr del tiempo, obtengamos el bienestar econmico y un portfolio de valores morales
y ticos como los que dominan en los pases que suponemos la avanzada de la civilizacin.
Cuando los pases logran construir un marco normativo slido, y ste es respetado ante cualquier
situacin que la coyuntura imponga ms all de las conveniencias de carcter poltico, se supone
que el nivel institucional ha logrado una consolidacin inquebrantable ante las necesidades e
intereses que el juego de actores genera en una sociedad.
Cuando se analiza desde una perspectiva institucionalista y se pretende explicar el desarrollo
desde este costado de la teora, habitualmente son utilizadas dos variables: la divisin de poderes
y el poder presidencial. Pero el caso de la primera, un ordenamiento institucional republicano
obliga a considerar cmo se han desenvuelto cada uno de los poderes del Estado (ejecutivo, legislativo
y judicial), y especialmente cul ha sido la influencia de alguno de ellos por sobre otro. El continuado
ejercicio de los poderes en un marco de total independencia entre ellos se supone clave para el
desarrollo. Las discontinuidades o los condicionamientos (cuando no la intromisin total por parte
de alguno de los poderes) son datos que se vinculan con las experiencias de pases subdesarrollados.
2 El PBI es el Producto Bruto Interno, que es el valor del total de bienes y servicios producidos por una economa en el
perodo de un ao.
En cuanto al poder presidencial, debe considerarse que las previsiones constitucionales para
cada pas, sealan una mayor o menor concentracin del poder del Estado en la figura mxima del
poder ejecutivo. Ejemplo de tales casos son la Argentina y los Estados Unidos como
presidencialistas y los pases europeos como parlamentaristas. Lo que deber observarse en
este caso es cunto poder acumulan (o dejan de acumular y ejercer) con relacin a las previsiones
hechas por la Constitucin de cada pas, de modo que para los casos como la Argentina es de
esperar que el Presidente de la Nacin concentre poder y ejerza la autoridad (aunque siempre en
el marco de restricciones que le impone la divisin de poderes).
Concluyendo con esta segunda gran corriente: las teoras institucionalistas sostienen la necesidad
de definir, ordenar y hacer respetar en cualquier contexto, las leyes y normas que conforman el
marco jurdico en el que es factible accionar socialmente. Cuando una sociedad (y por supuesto el
conjunto de las relaciones sociales que la conforman) alcanza un marco de seguridad jurdica, es
decir una sociedad en la que sus integrantes realizan o no determinadas acciones con influencia
sobre terceras personas tan solo porque la ley lo dice, se ha avanzado hasta permitir que en este
futuro previsible las relaciones de confianza sean el escenario para el despliegue de relaciones
econmicas sostenibles, atrayndose las inversiones necesarias para el crecimiento econmico.
c.- Culturalismo
Continuando en el esquema clasificatorio propuesto, la tercera corriente de estudios e
interpretaciones acerca del desarrollo, la constituye el culturalismo, que sostiene que lo que ms
importa es el patrn de valores, creencias y actitudes de las personas, ya que stas soportan y dan
pie a las construcciones de la poltica y la economa, haciendo las veces de un molde que nos
permite disear un nmero acotado de figuras en el resto de los campos en que dimensionamos al
desarrollo.
En una nocin ampliada, adems de los valores deberan ser considerados los comportamientos
y las perspectivas de los habitantes, as como los niveles de cohesin social, tolerancia y el respeto
por las diferencias de origen tnico, de gnero, o que impliquen a minoras.
De acuerdo a estas premisas, el proceso de desarrollo se pone en marcha cuando los valores
que expresa una sociedad
3
son favorables y no reactivos al desarrollo.
Estas hiptesis aparecen con fuerza diagnstica en los pensadores fundadores de esta corriente,
Alexis de Tocqueville y Max Weber, quines en Democracia en Amrica (1835-1840) y La tica
Protestante y el Espritu del Capitalismo (1904-1905) respectivamente, sostienen claramente el
imperio de la cultura en la constitucin de las democracias de Occidente, as como en la gnesis
del modo de organizacin capitalista.
Desde una perspectiva culturalista, el desarrollo de las naciones es un proceso que esencialmente
consiste en el imperio de valores que promuevan el desarrollo, all donde antes haba valores
reactivos al mismo, a travs de un proceso que llamamos precisamente modernizacin. Tornar
modernas las cosmovisiones y los patrones de actuacin cotidianos.
Para los culturalistas, toda referencia emprica al respecto mostrar que, ms all de las distancias
culturales que puedan existir entre, por ejemplo, los Estados Unidos de Norteamrica y Japn, o
entre Singapur y Suiza, sobresale en todos los casos la presencia de un conjunto de valores favorables
al desarrollo, evidenciados principalmente por una tica del trabajo productivo, la inversin y el
predominio de reglas de juego que crean ambientes de sana competencia.
Los ms destacados tericos culturalistas de la actualidad
4
, guiados por los abordajes
metodolgicos de los clsicos ya citados, han construido modelos o tipologas con la finalidad de
identificar las estructuras elementales del desarrollo con que cuentan los distintos sistemas o pases.
Los factores que resaltan estos autores giran en torno a: la actitud religiosa, el trabajo, la
concepcin de la riqueza, las formas de las relaciones socioeconmicas, el enfoque del tiempo, la
educacin, la confianza en el individuo, la idea de autoridad y la nocin de utilidad. En esencia, las
cuestiones que dan sentido propio de la vida.
3 Aqu debemos establecer el mbito de la nacin-pas como el ms indicado para circunscribir a los valores, considerando
tambin las implicancias sociolgicas que hacen que la expresin de los valores de una nacin no sea necesariamente el
promedio de los valores imperantes en un momento dado.
4 Entre los pensadores actuales del culturalismo se destacan Lawrence Harrison, y entre nosotros, Mariano Grondona.
Quiere decir esto que es precondicin del desarrollo econmico y poltico contar con un sistema
de valores afn con l. Dicho de otro modo, que la cultura es un determinante altamente significativo
de la capacidad para que un pas prospere porque forma los pensamientos (concientes e inconcientes)
de aquello que puede ser y de lo que no. El progreso econmico y la estabilidad democrtica son
el resultado de aquello que la gente piensa sobre la creacin de la riqueza y acerca de la autoridad
respectivamente.
Los lmites que imponen estos anlisis son notorios. Cualquier sistema poltico y las situaciones
econmicas dominantes en algn momento dado, no seran la causa sino el resultado de la forma
en que la mayora de la gente piensa acerca de cmo se crea la riqueza. Est claro que el marco
cultural opera como un molde lo suficientemente rgido como para permitir desplegar determinadas
posibilidades, y con ello, alcanzarse tan solo los niveles de desarrollo que estos moldes previos
permitan. En el marco de determinada cultura, entonces, pueden conseguirse determinados
resultados (en tanto que situaciones de desarrollo). En definitiva, el culturalismo sera un modelo
de explicaciones que requiere pensar la prosperidad en funcin de plazos nunca cortos.
As, las diferencias entre los pases debern ser rastreadas entre las diferencias que tengan estas
en el marco de la cultura y especialmente de los valores.
d.- Sistemas Internacionales
Derivaciones del marxismo han tenido como geografa de referencia a Amrica Latina. Desde
estas latitudes, autores como Fernando Henrique Cardozo y Enzo Faletto han aportado una teora
(Teora de la Dependencia) que plantea nuevamente asimetras relativas a la tenencia de los medios
de produccin aunque ya no en el marco de una economa asociada a un estado-nacin, sino
referida en este caso al plano internacional, a las relaciones entre los pases. Es decir que esta teora
encuadra en la cuarta de las dimensiones planteadas al comienzo y que nos refera sobre las relaciones
e influencias internacionales.
As, se habla de pases centrales y de pases perifricos, en los que son los primeros los que
pueden desarrollarse precisamente porque los segundos no pueden hacerlo. Una suerte de juego
de suma cero en el que las relaciones especialmente comerciales son desiguales en virtud del
deterioro de los trminos de intercambio entre dichos pases, producto a su vez de las diferentes
especializaciones productivas. Es decir, los pases subdesarrollados requieren cada vez ms unidades
de sus bienes producidos para adquirir una idntica cantidad de bienes tecnolgicos, que son
provistos por los pases desarrollados.
Otras corrientes tericas tambin plantean al conjunto de las relaciones entre los pases como
el escenario en el que se despliegan procesos altamente condicionantes o determinantes de la
suerte de los pases en materia de desarrollo. Debemos incluir aqu el magnfico debate surgido en
torno a las concepciones acerca de la globalizacin.
e.- Algunas observaciones finales de esta clasificacin
Las caractersticas relativas a las dimensiones de estudio recorridas (econmica, poltico-
institucional, cultural y de los sistemas internacionales) no se desarrollan previa ni
independientemente entre s. Es as que cada una de estas dimensiones no opera como un contexto
para el desarrollo de las otras, sino como conjunto de factores codeterminantes.
Es claro que la influencia de los distintos campos es recproca, y que el acento de alguna de
estas dimensiones sobre otras es lo que ha permitido (a tericos no tan sagaces) formular explicaciones
sesgadas que han cristalizado en rgidos paradigmas. De all la importancia de considerar, para un
tema tan complejo como lo es el del desarrollo, que los fenmenos que implican a las sociedades
y sus dinmicas no deberan quedar reducidos a explicaciones unidimensionales, aunque la tarea
de la produccin de conocimiento cientfico implique estos reduccionismos como parte de su
esencia epistemolgica.
f.- La generacin de la riqueza y la equidad
Cualquiera sea la perspectiva que nos gue en el anlisis de las situaciones de desarrollo, es la
disponibilidad de generar riqueza lo que permitir satisfacer necesidades cada vez ms sofisticadas
y detentar de este modo niveles sucesivamente ms importantes de bienestar. Este es un hecho
econmico central a la vez que no es un hecho estrictamente econmico. Pero una vez que la
riqueza se ha generado, cada sociedad debe asegurarse procedimientos destinados a promover el
acceso conforme a las aportaciones realizadas a la vida social, pero sobre una base mnima que
asegure universalmente niveles satisfactorios de disponibilidad de bienes y servicios.
Es en este punto donde surge el conflicto y para el que las distintas perspectivas mencionadas
se aseguran explicaciones. Es aqu, entonces, donde se corre el riesgo de transformar una cuestin
esencialmente poltica, como lo es la puja por intereses, en material terico para ser instrumental-
mente utilizado en tales luchas de posiciones. No es que ello est mal en s; tan solo no debera
opacar la complejidad conceptual referida al desarrollo.
Generacin de riqueza y equidad no constituyen una relacin de suma cero, aunque debe
aceptarse que son conceptos en fuerte tensin. Dicha tensin se expresa en las ideologas (en el
sentido cultural del trmino), en la poltica, y por cierto en las producciones tericas, campo donde
tiende a concentrarse el debate tendiente a ganar posiciones sociales.
En este sentido, Argentina se caracteriza por poder mostrar una profunda vocacin terica y
poltica relacionada con el problema de la equidad. Quiero decir con esto que existe una masa crtica
de pensadores e investigadores orientados a producir conocimiento en esta materia, entre otras
manifestaciones. Por otra parte, no existe desarrollo terico relevante acerca de qu es la riqueza y
mucho menos de cmo hacer para obtenerla, mientras que las manifestaciones polticas, econmicas
y culturales parecieran estar lejos de considerar a este tema como una cuestin prioritaria para la
mejora de los niveles de vida de la poblacin. Incluso persiste la creencia popular de que la riqueza
es algo que nos precede en la existencia; que est ah y tan solo hay que extraerla, en una metfora
que remite sin ms a actividades econmicas esencialmente primarias como la minera y la agricultura.
Y en esta fantasa se conjugan dramticamente estas falsas concepciones populares con un hacer de
la dirigencia (poltica y empresarial) que se esfuerza por sostener (por inters inmediato o por ignorancia
pura) la idea de que somos un pas rico a quin la historia le ha deparado saqueos sistemticos.
Hace ya muchos aos que se sabe que la riqueza es aquello que las capacidades de la mente,
en el marco de sistemas sociales capaces de organizar las fuerzas humanas haciendo resultar positiva
las acciones de cooperacin y competencia. Y hace tambin muchos aos que se conoce la necesidad
de definir un horizonte hacia el cual orientar aquellos esfuerzos.
2.- El concepto de Desarrollo tiene distintos alcances
Marcelo Javier Bourgeois*
No hay duda que las diferencias del nivel de desarrollo entre las naciones constituyen uno de
los problemas culminantes del mundo. Y, sin embargo, nuestros conocimientos acerca del llamado
desarrollo son bastos y ambiguos. Los calificativos aplicados por las sociedades occidentales a
las naciones pobres del mundo tienen una historia curiosa, pues se les han impuesto sucesivamente
cada uno de los siguientes adjetivos: primitivas, atrasadas, no desarrolladas, subdesarrolladas, menos
desarrolladas, nacientes, en desarrollo, en rpido desarrollo, emergentes, dependientes, pobres,
tercermundistas.
Esta inseguridad nos permite detectar, por un lado, la idea de que algunas naciones estn
mucho peor que otras, y por otro, una resistencia a utilizar una terminologa de posible contenido
peyorativo. Pero puede existir tambin un elemento de optimismo infundado en una descripcin
como la de pases en desarrollo rpido o de economas emergentes. Sin embargo, cada una de
* Profesor de Geografa (UNLP). Docente de Ciencias Sociales y Medicina y de Salud Pblica (FCM-UNLP).
estas categoras aluden a diferentes concepciones apriorsticas del fenmeno, al diagnstico de la
o las causas bsicas del problema y sus posibles soluciones y, por supuesto, al producto de la
posicin ideolgica sustentada. De este modo, quienes hablan del subdesarrollo conciben el
problema desde una situacin estructural e institucional, contracara histrica del desarrollo. Los
que prefieren la expresin en vas de desarrollo aluden a un nivel del potencial de esas sociedades
segn una curva de evolucin al desarrollo. Poner el acento sobre la dependencia es preocuparse
por las caractersticas que adquieren las relaciones econmicas, polticas y culturales entre los
pases. O decir nuevos pases industriales es acentuar la atencin sobre un modelo de
industrializacin en el proceso de desarrollo (Smith D.; 1990) [Cuadro 2.a].
Desarrollo (a)
Cuadro 2.a
En los ltimos aos se han producido algunos cambios importantes en los temas centrales del
desarrollo. Se ha puesto cada vez ms en duda el concepto de desarrollo como crecimiento
econmico, de acuerdo con el espritu actual de preocupacin por los criterios no econmicos del
progreso humano. El subdesarrollo se considera ahora menos un estado que un proceso, dentro del
cual pueden identificarse algunas formas de organizacin econmica y espacial. Las explicaciones
tradicionales basadas en la limitacin de los recursos naturales y en la incapacidad de la cultura
autctona son como mnimo incompletas [Cuadro 2.b].
Desarrollo (b)
Cuadro 2.b
A menudo se supone que el desarrollo es una condicin econmica. La medida del desarrollo
ms utilizada es un indicador econmico: el PNB (producto nacional bruto) per cpita. Otra medida
econmica frecuente del desarrollo es el ndice de crecimiento del PNB per cpita. Pero cualquier
indicador de desarrollo basado en el valor monetario de la produccin, adolece de insuficiencias
tcnicas y conceptuales. Estn entre los problemas tcnicos la dificultad de compilar cifras precisas
sobre pases que carecen de un sistema sofisticado de contabilidad nacional, las diferencias en los
mtodos utilizados, y el hecho de que en los pases subdesarrollados muchos bienes y servicios no
entran en la economa monetaria.
Slo en los ltimos tiempos se han llevado a cabo intentos serios para ampliar el concepto de
desarrollo ms all de los resultados econmicos. Tiene una importancia especial a este respecto la
labor iniciada desde 1974 por el Instituto de Investigacin del Desarrollo de las Naciones Unidas,
despus de rechazar conceptos tan parciales como los de desarrollo econmico e incluso social,
subrayando la unidad esencial del proceso de desarrollo. Como explica Drewnowski (Smith,
1990:323).
Pases pobres, su nominacin y criterios:
- subdesarrollados, menos desarrollados, en desarrollo,
perifricos, dependientes, emergentes, nuevos...
- ambiguos, peyorativos, ideolgicos

crecimiento econmico
progreso humano

estado
proceso

- en organizacin econmica y espacial
Mientras expresemos el resultado del desarrollo en funcin del valor monetario de
bienes y servicios estaremos adoptando un punto de vista econmico. Tomamos en
consideracin los recursos ofrecidos, pero no su influencia sobre la vida de las personas. Si
queremos obtener una imagen completa del desarrollo no es suficiente tener en cuenta la
cantidad de recursos producidos por el crecimiento econmico. Hay que examinar tambin
el efecto de estos recursos sobre la vida de las personas.
Por lo tanto, el ndice de crecimiento del PNB no puede decirnos si han mejorado realmente las
condiciones de vida de las personas. Estos indicadores sern incapaces de reflejar la distribucin
insuficiente, el despilfarro y los efectos colaterales negativos, as como los componentes del bienestar
social que no tienen nada que ver con el crecimiento econmico. As por ejemplo, el modelo terico
pensado por Drewnowski sobre la generacin del bienestar humano ilustra este concepto de desarrollo
como despliegue de las posibilidades creadoras inherentes en una sociedad, contrapuesto a un
crecimiento que no es ms que una expansin del sistema en una o ms dimensiones sin cambiar su
estructura (Mendes y Molinero, 1995) [Cuadro 2.c].
Desarrollo (c)
Cuadro 2.c
3.- El significado del desarrollo es cuestin de valores
Ha llegado el momento de darse cuenta de que el significado del desarrollo es predominantemente
una cuestin de valores, tanto si se considera como un fenmeno complejo, multidimensional, como
si se asimila simplemente al PNB per cpita. Como argumenta Baster (Mendes y Molinero, 1995:34):
El desarrollo es necesariamente un concepto normativo, e implica valores, objetivos
y normas que permiten comparar un estado actual con un estado preferido. Esto plantea
inmediatamente la cuestin de saber qu valores y objetivos hay que tener en cuenta al
enjuiciar el desarrollo. Los valores del planificador o los de la gente? La mayora de
funciones del bienestar social nacional, en los elementos que estn formulados
explcitamente, son mezclas de estos elementos distintos.
Entre las posturas basadas en juicios de valor que permanecen ocultas en el concepto econmico
convencional de desarrollo est la de afirmar que lo que ms le importa al hombre es la produccin
de bienes y servicios medibles en trminos monetarios, que los mercados constituyen medios
satisfactorios para conseguir valoraciones relativas y que la distribucin del producto carece de
importancia.
El gegrafo brasileo Milton Santos (2000) reconoce tres objetivos generales del desarrollo:
mantenimiento de la vida, la estima y la libertad. Las necesidades para el mantenimiento de la vida en
un sentido puramente biolgico son comunes a todos los pueblos de la Tierra, pero los hechos de los
que dependen la estima y la libertad pueden tener una concrecin muy cultural. Las consecuencias
de diferentes actitudes culturales pueden observarse empricamente en la forma que adopta el problema
de quin consigue qu y dnde, pero su enjuiciamiento presupone inevitablemente valores [Cuadro
3.a].

no slo:
expansin del sistema en una o ms de sus dimensiones
sin cambiar la estructura (Mendes y Molinero, 1995)

sino:
despliegue de las posibilidades creadoras inherentes en
una sociedad (Drewnowski, 1990)
Objetivos del desarrollo
Cuadro 3.a
Qu es pues el desarrollo? El ncleo de lo dicho en el apartado anterior es que el desarrollo es
sinnimo de progreso, segn lo experimentan y lo valoran las personas afectadas. El desarrollo
significa una situacin mejor en relacin a quin consigue qu y dnde. O si queremos elevar el
concepto y aplicarlo al ser humano, se produce un desarrollo cuando mejora el qu y el dnde que
uno puede ser o llegar a ser.
El marco del bienestar social permite establecer distinciones claras entre el desarrollo y otros
conceptos relacionados. El desarrollo como mejora del bienestar social puede tener lugar en el
espacio de los bienes, en el espacio de la utilidad y en el espacio geogrfico, es decir, que puede
deberse a un conjunto mejor de bienes (y de males), a una mejor distribucin entre los individuos
(o grupos o clases) y entre los lugares. El crecimiento, en su sentido econmico habitual, significa
simplemente que hay ms de lo mismo, o un conjunto distinto de bienes que gozan de un valor
ms elevado debido a la valoracin imperfecta de los precios del mercado o del coste de oportunidad
medido por los recursos escasos que se han gastado. Si un crecimiento en masa del PNB va a parar
en su mayor parte a una lite acomodada preexistente en forma de mayores oportunidades para un
consumo de lujo, hay que adoptar realmente una postura muy extrema para considerar que ha
habido una mejora del bienestar social [Cuadro 3.b].
Componentes del desarrollo
Cuadro 3.b
4.- La diversificacin de los conceptos, las teoras y los indicadores de Desarrollo
La teora de la modernizacin supone normalmente la difusin de ideas e instituciones
occidentales que transforman las sociedades tradicionales en algo capaz de mantener la
industrializacin y el desarrollo econmico (ver por ejemplo, Inkeles, Brookfield y Slater). La
esencia de este proceso de difusin es el cambio: psicolgico, social, cultural, econmico y poltico
(Smith, D., 1990:327). Esto incluye la creacin de una moderna infraestructura de transporte y
otros servicios, la integracin de la economa espacial, mejoras en las comunicaciones y en la
difusin de las ideas, el abandono de ciertas actitudes tradicionales, la aceptacin del principio de
libre mercado y de tica empresarial capitalista, y de la adopcin general de los conceptos
occidentales del progreso. La idea subyacente es que el desarrollo exige emular a las economas
occidentales avanzadas.
Otros conceptos, como el de salud econmica, adolecen de limitaciones semejantes. La
identificacin de las variaciones espaciales de la salud econmica, popularizada en la dcada de
1960 despus de su aplicacin inicial por Thompson y otros (1962), se basa en el anlisis de datos
(M. Santos, 2000):
- mantener la vida
la estima
la libertad
- base en valores
crecimiento econmico
bienestar social
distribucin equitativa
sobre condiciones locales que se supone influyen sobre el rendimiento de la economa en trminos
convencionales de output. Pero a menudo los resultados dan indicadores pobres del rendimiento
social ms amplio de una economa. El inters reciente por otros conceptos como el de malestar
social y el de privacin social utilizados en la clasificacin zonal multivariada han servido para
desviar la atencin del concepto econmico estrecho, y los enfoques calificados de bienestar social
(Knox) se acercan ms al concepto amplio del desarrollo como un progreso humano.
La identificacin emprica de los niveles de desarrollo nacional ha centrado, en los ltimos
aos, el inters de muchas investigaciones en varias disciplinas. Sus antecedentes pueden seguirse
desde la obra de pioneros como Clark (1951) y Kuznetz (1957), y actualmente estas identificaciones
se integran en el movimiento general de los indicadores sociales. Hay que hacer algunas advertencias
con respecto a la dificultad especial que presentan los estudios entre naciones. En primer lugar las
naciones suelen comprender grandes agregaciones de personas cuyas experiencias vitales pueden
variar mucho; los datos nacionales pueden ocultar, por lo tanto, la dimensin distributiva que es
vital para una valoracin completa del bienestar social. La segunda advertencia es que en la
comparacin internacional se suman las dificultades que se presentan normalmente con las
estadsticas oficiales, estadsticas que quiz se compilaron sobre bases distintas y con grados distintos
de precisin en lugares diferentes. La tercera advertencia, comn en todo trabajo con indicadores
sociales, es que algunos importantes de la vida quiz no se hayan medido y por consiguiente
quedarn excluidos de todo indicador de desarrollo: lo que puede incluirse a nivel nacional queda
limitado por los datos disponibles del pas cuyas estadsticas son menos completas, si lo que busca
es un indicador compuesto aplicable a todos los pases (Mendes y Molinero, 1995) [Cuadro 4.a].
Indicadores del desarrollo
Cuadro 4.a
La insatisfaccin por los indicadores econmicos del desarrollo, como el PNB, ha sido una
preocupacin fundamental de los esfuerzos de investigacin de las Naciones Unidas en las tres
ltimas dcadas. El Instituto de Investigacin del Desarrollo Social de las Naciones Unidas es el
responsable de la identificacin inicial y subsiguiente refinamiento de un ndice del nivel de vida
que ofrece una medida ms completa de las experiencias de la vida humana. Desde los aos
setenta McGranahan y otros han podido construir un indicador compuesto general que incorpora
tanto los aspectos econmicos del desarrollo como los sociales. A partir del banco de datos del
UNRISD (United Nations Research Institute for Social Development, 1969) se recogi un depsito
de 42 variables, con medidas que alcanzaban hasta 115 pases. La seleccin se hizo con vistas a
evitar la duplicacin de la informacin y a fin de lograr un equilibrio entre los indicadores sociales
y econmicos y entre los indicadores estructurales (por caso la composicin de la fuerza laboral o
el grado de urbanizacin) y de desarrollo. El estudio hace referencia a los aspectos de la salud, la
nutricin, la educacin, la vivienda y el consumo de fuentes de entretenimiento e informacin. El
depsito se redujo luego a 18 indicadores de ncleo a base de ntercorrelaciones, a fin de reflejar
de modo ms conciso la variacin entre pases dentro del conjunto ms grande datos. Estos
indicadores de ncleo combinados proporciona un ndice general de desarrollo.
Advertencias sobre comparaciones:
- las naciones son grandes agregados heterogneos;
- los indicadores de distribucin son difciles de obtener;
- la disponibilidad y precisin de las estadsticas es variable;
- hay valores que no suelen medirse.
5.- El ndice de Desarrollo Humano es un indicador ponderado
Desde 1990 el Programa de Naciones Unidas de Desarrollo (PNUD) elabora anualmente el
Informe Mundial sobre Desarrollo Humano. En l se mide el Desarrollo Humano (DH) para cada
uno de los pases miembros. En base a una agregacin ponderada de indicadores de esperanza de
vida, logros educacionales e ingreso per cpita, se construye el ndice de Desarrollo Humano
(IDH). En funcin de ese ndice compuesto, el PNUD establece una escala de pases. El IDH se
propone como una medicin ms amplia y comprensiva de la que surge del nivel de desarrollo
alcanzado por los pases en funcin de la evolucin de su Producto Bruto Interno (PNUD, 2001)
[Cuadro 5.a].
ndice del desarrollo humano (a)
Cuadro 5.a
El Desarrollo Humano es un nuevo paradigma analtico y propositivo, dirigido a valorizar y
generar la ampliacin de las capacidades de la gente como finalidad de la vida comunitaria y es a
la vez, una propuesta tica que seala y propone lmites diferentes en el proceso histrico de
construccin de la sociedad. Es condicin de la autenticidad del desarrollo la de centrarse en la
persona y abarcar todas sus dimensiones y la de incluir a todas las personas; y que, al mismo
tiempo, hacindolo no comprometa a las generaciones futuras. La multidimensionalidad y la inclusin
son condiciones esenciales de autenticidad; la unidimensionalidad y la exclusin son seales de
mutilacin y de prdida del potencial histrico de la sociedad. Es posible sostener la autenticidad
de los beneficios de un estilo de desarrollo que no estimule las opciones de la gente para lograr
condiciones de vida cada vez ms saludables, libres y vitales? Es posible sostener la autenticidad
de un modelo de desarrollo que incluya slo a un segmento de la poblacin mundial, cualquiera
sea su distribucin regional o social? (PNUD, 2001) [Cuadro 5.b].
ndice del desarrollo humano (b)
El principal problema que plantea la construccin de un ndice capaz de medir la evolucin del
Desarrollo Humano, es que el propio fenmeno que se pretende relevar no se agota en una definicin
cerrada, pues se encuentra en permanente evolucin. Sin embargo, la operacionalizacin del
Desarrollo Humano en un ndice, por ms limitado que sea el alcance de ste, permite comparar la
situacin de una determinada comunidad en relacin a otras. El ndice de Desarrollo Humano
PNUD-1990

Ponderacin entre:
Esperanza de Vida
Logros Educacionales
Ingreso per cpita ajustado

Nuevo paradigma
propuesta tica:
centrada en la persona;
incluyendo todas las personas;
y las generaciones futuras

Cuadro 5.b
(IDH) nace y se desarrolla en la lnea de una serie de trabajos estimulados por la insatisfaccin
frente a la generalizada utilizacin del ingreso nacional como nico indicador de bienestar.
Desde el primer Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD (1990), el IDH toma en cuenta
tres elementos bsicos: longevidad, nivel de conocimientos y acceso a niveles decentes de vida. La
longevidad se mide en base a la esperanza de vida al nacer; el nivel de conocimientos, a travs del
coeficiente de alfabetizacin de adultos y desde 1991 del promedio de aos de escolaridad; el
acceso a niveles decentes de vida se capta mediante una serie de ajustes del Ingreso per capita. La
ponderacin de los tres elementos permite establecer un valor en una escala comprendida entre 0
y 1, en la que 0 es el mnimo y 1 es el mximo. Los pases que tienen un IDH inferior a 0,5 tienen
un bajo nivel de Desarrollo Humano, aquellos cuyo IDH est comprendido entre 0,5 y 0,8 un nivel
medio, y aquellos cuyo IDH es superior a 0,8 un nivel alto [Cuadro 5.c].
ndice del desarrollo humano (b)
Cuadro 5.c
Las diferentes crticas realizadas al IDH han llevado al intento de establecer otros ndices tales
como el de Libertad Humana, que luego fueron descartados por graves dificultades metodolgicas.
Tambin han surgido propuestas de agregar elementos al IDH, pero se ha considerado que la
extensin de los mismos no necesariamente mejora la comprensin del fenmeno. El reducido
nmero de dimensiones ha servido para mantener la sencillez del IDH, lo cual ha constituido un
factor muy importante de su transparencia y de la facilidad de transmitir su significado a un amplio
pblico. A la vez, los datos relativos a estos componentes del ndice son asequibles en casi todos
los pases del mundo, lo que posibilita la comparacin entre los niveles alcanzados en los distintos
pases, y la elaboracin del ranking mundial de Desarrollo Humano.
El principal aporte del IDH es que su clculo puede desagregarse en funcin de los diferentes
grupos que componen una comunidad por ejemplo sexo, estratos de ingreso, escalas de edad,
divisin poltico territorial a fin de efectuar comparaciones y, eventualmente, ajustarlo en base a
las inequidades en las oportunidades y potencialidades de desarrollo.
6.- Diferencias y semejanzas entre el IDH y otras concepciones del Desarrollo
Progreso, desarrollo social, erradicacin de la pobreza, lucha contra el hambre, planificacin
social, fueron algunas de las expresiones utilizadas en la tarea de lograr una mayor calidad de vida
de los sectores postergados de la poblacin mundial. La visible degradacin del medio ambiente
ha llevado a pensar en un tipo de desarrollo que permitiese mejorar las condiciones econmicas de
vida sin afectar ni a mediano ni a largo plazo el entorno ecolgico. Una visin restringida del
desarrollo social lo comprende como una fijacin de objetivos que estimula el rol compensador
del Estado, para atenuar los desajustes producidos por los procesos macroeconmicos y por la
toma de decisiones que impactan en los grupos ms postergados de la poblacin.
El concepto de Desarrollo Humano es superador de esta visin del desarrollo social, no slo
porque se propone abarcar esferas que este ltimo deja de lado, sino porque parte de la base de
que la gestin de los poderes pblicos debera ser en s misma una gestin integral. La poltica
econmica implica una contradiccin si se arroga objetivos que impliquen la exclusin y que una
vez cumplidos hagan necesaria una poltica social compensatoria o paliativa de sus efectos. Esa
contradiccin afecta la racionalidad esencial de la poltica econmica. En el concepto de Desarrollo
Humano el hombre es sujeto y no objeto del desarrollo. Con el desarrollo social convencional se

IDH bajo = menor de 0,5
IDH mediano = entre 0,5 y 0,8
IDH alto = mayor de 0,8
corre el riesgo de implicar una situacin en la cual los gobiernos toman autoritariamente decisiones
para desarrollar desde arriba a la sociedad civil. Segn este enfoque del desarrollo social, los conflictos
provocados por los desajustes del sistema son inevitables, pero al mismo tiempo son indeseables.
Son elementos perturbadores del sistema, y las polticas sociales son las encargadas de reequilibrarlo.
Bajo la ptica del Desarrollo Humano, el conflicto es constitutivo y fuente de crecimiento si es
debidamente interpretado y canalizado. La enorme actividad industrial del planeta ha conducido a
que varios de los extremadamente complejos sistemas de la biosfera comenzaran a dar muestras de
desequilibrio. La escasez de agua dulce en muchos lugares de la tierra, la desertificacin creciente, la
polucin atmosfrica, el deterioro de la capa de ozono son algunos de los efectos nocivos para el
hombre derivados de la propia actividad humana (PNUD, 2001) [Cuadro 6.a].
Desarrollo humano
Cuadro 6.a
El concepto de desarrollo sustentable permite justamente aludir a la posibilidad de mejorar las
condiciones de vida de las poblaciones postergadas sin poner en riesgo el medio ambiente que
dejaremos como herencia a las generaciones futuras. La semejanza con conceptos parciales y
fragmentados se encuentran en la misma vocacin de progreso, de avance material. La diferencia
entre Desarrollo Humano y los otros conceptos tiene que ver con su carcter integral, universal e
intergeneracional que hace a la definicin misma de sustentabilidad y racionalidad (Mendes y
Molinero, 1995; Gallopin, 1996; Santos, 1998; Ciccolella, 2000).
7.- El Subdesarrollo se consider desde mediados del siglo XX
La problemtica de los pases subdesarrollados es reciente, aunque ms reciente es la toma de
conciencia de la misma, pues no hace ms de cincuenta aos que comenz a tomarse en
consideracin el fenmeno del subdesarrollo. En principio se responsabiliza de la situacin a las
pretendidamente desfavorables condiciones naturales que sufran estos pases, encuadrados en
mbitos intertropicales, sometidos a sequas pertinaces, con abundancia de suelos estriles y difciles
para el cultivo u obstaculizados por la potencia de la exuberante vegetacin ecuatorial. Tesis
mantenida en 1971 por Paul Bairoch en su libro El Tercer Mundo en la encrucijada, pero tambin
sostenida en 2000 por Jeffrey Sachs en su artculo Notas sobre una nueva sociologa del desarrollo
econmico (Huntington, S.; La cultura es lo que importa, pp 73 a 89).
Sin embargo, en los aos 60 y 70 los polticos de izquierda centraban sus crticas en la
colonizacin que se converta en la causa de todos sus males. Las interpretaciones marxistas
apuntaban al intercambio desigual y al papel del imperialismo (Trostky, Emmanuel, Amin, Fanon).
Por lo general, no se tenan en cuenta la importancia de las variables demogrficas, que tanto han
perturbado la dinmica socioeconmica de estos pases, a pesar que se insista en el acelerado
crecimiento demogrfico, que multiplicara los efectivos poblacionales. El gegrafo Yves Lacoste
(Gographie du sous-dveloppement, 1968) seal como una causa bsica del subdesarrollo el
acelerado crecimiento demogrfico, el cual, por otra parte, ya se vio como amenazante por el
Banco Mundial, que aconsej la puesta en prctica de programas de control de la natalidad (Informe
del Club de Roma, 1968 y el Informe Meadows, 1972).
En la dcada de los setenta, cuando la mayora de los pases, incluidos los africanos, se haban
independizado de sus metrpolis, ante la persistencia de gravsimos problemas econmicos, se
inici el dilogo Norte-Sur, para intentar solucionarlos. Mas, la deuda del Tercer Mundo se dispar
y, aunque el crecimiento econmico de algunos pases fue alto, la magnitud del crecimiento
desarrollo sustentable
considerando el equilibrio de la biosfera
gestin integral de los poderes pblicos
demogrfico, no obstante, contrarrest el impulso econmico. La distancia entre los pases
desarrollados y los subdesarrollados, en consecuencia, se fue incrementando y, tal como se prevea,
aument el nmero de los desheredados de la tierra [Cuadro 7.a].
Subdesarrollo. Causas atribuidas:
Cuadro 7.a
Como resultado, se estimaba un total de 3.931 millones de personas que vivan en todo el
Tercer Mundo a mediados de los noventa, frente a 1.198 millones en los pases del llamado Primer
Mundo, es decir, que ms de las tres cuartas partes de la humanidad, que ocupaban dos tercios de
la superficie terrestre en Latinoamrica, Asia y frica, formaban parte de las sociedades
subdesarrolladas, cuyo PBI (Producto Bruto Interno) medio en 1998 se estimaba en 640 dlares por
habitante, frente a los 12.700 de que disponan la poblacin de los pases desarrollados: 20 veces
ms que aqullos; unas diferencias que se han agrandado an ms posteriormente, segn el Informe
sobre el Desarrollo mundial de 2000 del Banco Mundial, principalmente en relacin con los pases
de la OCDE, los cuales tendran un PBI per cpita del orden de 25 veces superior (Mendes y
Molinero, 2000) [Cuadro 7.b].
Desarrollo-Subdesarrollo. Poblacin e ingresos
Cuadro 7.b
Sin embargo, los niveles de renta, aunque sirvan de orientacin sobre la problemtica del
subdesarrollo, no constituyen en absoluto el elemento o factor ms importante. Las diferencias de
renta, por otro lado, entre pases del mbito subdesarrollado son muy grandes, como tambin lo
son los problemas, en funcin de su abundancia o escasez de poblacin, de sus dimensiones
territoriales, de su disponibilidad de recursos y de las polticas de desarrollo planteadas. Es nuestra
intencin, en consecuencia, hacer un breve anlisis de la evolucin del subdesarrollo, de cmo se
toma conciencia del fenmeno y de las bases o factores que le han dado origen, para abordar
posteriormente una caracterizacin gentica y una diferenciacin regional, tanto por lo que respecta
a su situacin como a las estrategias de desarrollo formuladas.

naturaleza desfavorable
colonizacin imperialista
demografa acelerada
economa deprimida
deuda externa
polticas de desarrollo
trminos del intercambio

1990s 4000 millones = p. subdesarrollados
habitantes
1200 millones = p. desarrollados

1998 640 dlares/c/ao
promedio PBI p/c
12700 dlares/c/ao
8.- La gnesis del subdesarrollo es multicausada
A lo largo de la dcada que sigue a la terminacin de la segunda Guerra Mundial transcurre un
perodo de tiempo en el que las sociedades subdesarrolladas toman conciencia de la existencia de
un mundo en el que el hambre, las enfermedades, el analfabetismo, el atraso tcnico, la escasa
capacidad econmica... conducen a millones de seres humanos hacia una situacin desesperanzada.
Esta toma de conciencia se acompaa de numerosas teoras que pretenden diagnosticar la situacin
para aplicar la terapia oportuna.
El trmino subdesarrollo fue acuado por polticos norteamericanos, siendo utilizado por
primera vez por el presidente Truman en 1949 (under-development) en un sentido evolutivo, con
lo que se pretenda llamar la atencin sobre la situacin de aquellos pueblos o pases que se
encontraban en un estadio atrasado en su camino hacia el desarrollo. Con ello introduca un elemento
de confusin en la problemtica, pues, al considerar que el subdesarrollo constitua una etapa o un
escaln hacia el desarrollo, sentaba el principio de una evolucin lineal desde aqul hacia ste,
evolucin, que histricamente, nunca ha tenido lugar, ni entre los pases del Tercer Mundo ni entre
los industriales, pues ni stos han sido nunca subdesarrollados, ni aquellos han traspasado el umbral
del desarrollo.
Pero hacia 1950 los problemas acababan de aflorar, los habitantes del Tercer Mundo poco
ms de 1.600 millones no eran numerosos comparados con los de hoy, apenas tenan voz propia
y ni siquiera haba cristalizado el trmino que acabamos de emplear. En efecto, la expresin Tercer
Mundo fue usada por el demgrafo francs Alfred Sauvy en 1952 para referirse a la postracin y
miseria en que se encontraban los pueblos de Asia, frica e Ibero Amrica, que entonces suponan
las dos terceras partes de la humanidad, merced sobre todo, a las extraordinariamente densas
comunidades de Asia, donde habitaba el 75% de ese Tercer Mundo de 1950.
Subdesarrollo y Tercer Mundo eran dos expresiones que se referan a una realidad
insuficientemente conocida en aquel momento, cuya dinmica difera de la propia de las antiguas
colonias administradas por las metrpolis europeas. Por ello, durante la dcada del cincuenta se
produjo la toma de conciencia del problema, tanto ms cuanto que la conferencia de pases asiticos
y africanos en Bandung (1955) que dio origen al Movimiento de los Pases No Alineados, supuso
un grito del Tercer Mundo para que lo escucharan las sociedades industriales.
Los aos sesenta, en consecuencia, dieron paso a numerosos trabajos, conferencias, estudios y
publicaciones sobre el problema del Tercer Mundo, que invadieron los campos de la economa,
sociologa, demografa, poltica y, en general, de todas las ciencias sociales. As, por citar algunas
obras que han tenido gran difusin, Frantz Fanon publicaba en 1961 Los condenados de la tierra;
Josu de Castro, en 1962 Geopoltica del hambre; en 1963 vean la luz las obras de Gurnal Myrdal,
Planificar para desarrollar y La pobreza de las naciones (Asian Drama); Paul Bairoch, Revolucin
industrial y subdesarrollo. En 1965, Ren Dumont publicaba su libro Caminamos hacia el hambre,
e Yves Lacoste la Geografa del subdesarrollo, as como Paul Jale su estudio sobre el Pillaja del
Tercer Mundo, y otras. Toda una abundante literatura sobre el tema que se vio enriquecida por las
aportaciones de la escuela del desarrollo desigual (Emmanuel, Gunder Frank, Amin...), quienes a
finales de los sesenta y durante los setenta dieron a conocer sus estudios, realizados desde una
perspectiva marxista, con los que pretendan enfatizar la importancia de los desfavorables trminos
de intercambio comercial en el mantenimiento del subdesarrollo.
Los estudios de los intelectuales fueron secundados por la labor de los polticos, de manera que
en 1964 se celebr en Ginebra la I Conferencia de las Naciones Unidas para el Comercio y el
Desarrollo (UNCTAD), de la cual surgi el llamado Grupo de los 77, que posteriormente se ampli
a 118 y que permiti a los pases del Tercer Mundo llevar a cabo una cierta accin conjunta frente
a los industriales, como fue la reclamacin en 1974 de un Nuevo Orden Econmico Internacional
(NOEI) que, entre otros objetivos, apuntaba a la estabilizacin de los ingresos obtenidos del comercio
de materias primas, el desarrollo de la actividad industrial con un simultneo control de la tecnologa,
la reforma del sistema monetario y la modificacin de la divisin internacional del trabajo (Mendes
y Molinero, 2000).
La Conferencia de las Naciones Unidas inaugur lo que se ha denominado dilogo Norte-
Sur, del que bien podramos decir corresponde a un dilogo de sordos, por los raquticos y frgiles
resultados obtenidos. Las Conferencias no han dejado de convocarse (Ginebra, 1964; Nueva Delhi,
1968; Santiago, 1972; Nairobi, 1976; Manila, 1979; Belgrado, 1983, Ginebra, 1987), pero los
pases desarrollados han mantenido sus postulados comerciales, sometidos al liberalismo del GATT,
por lo que la principal fuente de obtencin de divisas por parte de los pases subdesarrollados las
materias primas exportadas se ha visto sometida a la extraordinaria aleatoriedad de los precios,
controlados por los pases desarrollados [Cuadro 8.a].
Subdesarrollo. Concepciones generadas
Cuadro 8.a
Si el dilogo Norte-Sur no ha obtenido resultados satisfactorios, tampoco se han conseguido
stos a travs de las ayudas al desarrollo, concedidas por los pases occidentales integrantes del
Comit de Ayuda al Desarrollo. Si bien esas ayudas pblicas han ido acompaadas de crditos e
inversiones directas, han potenciado el endeudamiento de una manera general, pero sin capacidad
suficiente para inducir un verdadero proceso de despegue econmico.
Toda esta panormica expuesta de trabajos, estudios y conferencias supone una respuesta por
parte de intelectuales, tcnicos y polticos, aunque se asienta en una concepcin especfica y dispar
del fenmeno, pues no aporta las mismas soluciones quien piensa que el subdesarrollo se debe a
causas naturales, como la sequa o al rpido crecimiento demogrfico, el intercambio desigual, las
relaciones centro-periferia, o al cambio cultural.
9.-Caracteres diferenciales del subdesarrollo
No podemos identificar la situacin de subdesarrollo con la de hambre, pero uno de los
problemas ms flagrantes y llamativos de las sociedades subdesarrolladas ha sido y es el hambre.
Segn las estimaciones de la Food and Agriculture Organization (FAO) y del Banco Mundial para
mediados de la dcada de los noventa, el nmero de personas subalimentadas a escala planetaria
estara en torno a las 750 millones con menos de 2.200 caloras por persona y por da. Los dos
tercios de esas poblaciones se localizan en Asia meridional y una quinta parte en frica subsahariana
(FAO, Encuesta Alimentaria Mundial, 1995).
La persistencia del hambre parece contradictoria con la evolucin de las producciones
alimentarias del Tercer Mundo, que, segn las Naciones Unidas, aument a un ritmo de un 3%
anual entre 1960 y 1990, en tanto que la poblacin lo hizo en torno a 2,5%. Ese mismo desfase a
favor de la produccin se observa en la dcada de los noventa, excepto en el frica subsahariana.
Como, a pesar de ello, el hambre se mantiene, hay que concluir que no se debe a una incapacidad
productiva para hacer frente a las necesidades alimentarias de una poblacin en auge, sino a las
estructuras sociales que impiden un reparto equilibrado de esas producciones.
La situacin de hambre suele ir asociada a la de pobreza econmica o de bajas rentas, aunque
existan excepciones destacables. Por ello, uno de los indicadores ms recorridos a la hora de

- Under development Pte. Truman (1949)
- como etapa hacia el desarrollo
- elemento de confusin
- Tercer Mundo A. Sauvy (1962)
- concepcin demogrfica
- Pases no alineados Confer. Bandung (1955)
- concepcin poltica
- Grupo de los 77 - 118 UNCTAD (1964)
NOEI (1974)
- Dilogo Norte - Sur
- infructuoso
- Comit de Ayuda al Desarrollo
- aumento de la deuda

realizar una delimitacin de los pases subdesarrollados ha sido el de su PIB o su renta per cpita.
Efectivamente, la gran mayora de los pases del Tercer Mundo tenan un PIB per cpita por debajo
de la media mundial. Esta situacin revela una escasa capacidad productiva, que nace, a su vez, de
unas reducidas disponibilidades de capital financiero y de capital tcnico. Pero esto, que es la
norma general, encubre situaciones muy dispares, puesto que un nmero no despreciable de pases
subdesarrollados ha dispuesto durante el lapso que va del inicio de la crisis del petrleo de 1973
hasta mediados de los ochenta de decenas de miles de millones de dlares, que no han sido
empleados en crear las condiciones para el desarrollo. Entre ellos se cuentan algunos pases
petrolferos del mundo rabe y de Latinoamrica. Las enormes sumas de divisas, procedentes de
las exportaciones realizadas al mercado mundial, han ido a parar, a la larga, a los circuitos
internacionales controlados por los grandes grupos financieros del mundo, que se han hecho as
receptores del ahorro mundial.
No obstante, numerosos pases pusieron en marcha vastos programas de desarrollo, que
hicieron crecer su deuda exterior hasta niveles peligrossimos (por caso la deuda sumada de Mxico,
Brasil y Argentina supone 500 mil millones de dlares), para hacer funcionar un aparato productivo
desequilibrado, poco diversificado y dependiente tecnolgica y financieramente del exterior. Por
ello, actualmente no se puede identificar al mundo subdesarrollado con un mundo sin industrializar.
En el Gran Buenos Aires, en el Sudeste brasileo, en el Distrito Federal de Mxico o en Caracas, en
Calcuta, en Shanghai, en Johannesburgo, por citar algunos ejemplos, se han construido grandes
complejos industriales, que en el caso de Brasil, le han permitido figurar en torno a la dcima
potencia industrial del mundo; pero, a pesar de ello, la industrializacin latinoamericana se ha
quedado muy a la zaga por desequilibrios tecnolgicos y procesos de desindustrializacin sistemtica
a partir de los aos noventa a travs de los planes de ajuste implementados desde el Fondo Monetario
Internacional [Cuadro 9.a].
Subdesarrollo. Algunos caracteres
Cuadro 9.a
Ahora bien, sobre la base de esta debilidad productiva, el ritmo de crecimiento econmico en
un gran nmero de pases subdesarrollados durante las tres ltimas dcadas ha resultado espectacular.
Sobre todo, los denominados Nuevos Pases Industriales NIC (New Industrial Countries), pero
tambin en grandes pases, como Brasil, Mxico, India o China. En los primeros, por su moderna y
competitiva industrializacin, volcada a la exportacin hacia el mercado mundial; en los segundos,
por una industrializacin generalizada, aunque desequilibrada. Este crecimiento resulta espectacular,
pero pierde significado por el hecho de que una parte importante del mismo proviene de la
exportacin de materias primas no renovables (minerales ferrosos y no ferrosos) y otra parte procede
de un endeudamiento generalizado. A este respecto conviene sealar, que todava la capacidad de
produccin industrial del mundo corresponde en un 93% a los pases desarrollados, los cuales
controlan el 90% de los intercambios comerciales y que, en consecuencia, son acreedores del
medio billn de dlares que suman las deudas del Tercer Mundo.
El crecimiento econmico de los pases subdesarrollados ha tenido, por lo tanto, un ritmo
considerable, que, no obstante, ha perdido eficacia por el enorme endeudamiento desatado, a lo
cual se suma el problema demogrfico, pues el ritmo de crecimiento poblacional creci a tasas
mayores que el PIB.
Hambre FAO - 1995
- 750 millones con menos de 2200 caloras/da
- no por baja produccin, sino por estructuras
Renta baja
- por reducido capital financiero y tcnico
Deuda alta
- no por poca industrializacin sino desequilibrios
Demografa acelerada
- mayor que el crecimiento econmico
Bibliografa consultada (punto 1)
- Escud, Carlos, El Fracaso del Proyecto Argentino. Buenos Aires, Norma, 1990.
- Escud, Carlos, La Declinacin Argentina. Buenos Aires, Fundacin Editorial de Belgrano, 1996.
- Grondona, Mariano, Las Condiciones Culturales del Desarrollo Econmico. Buenos Aires, Ariel-Planeta, 1999.
- Harrison, Lawrence, El Sueo Panamericano. Los Valores culturales latinoamericanos, desalientan una
asociacin autntica con Estados Unidos y Canad? Buenos Aires, Ariel, 1999.
- Huntington, Samuel y Harrison, Lawrence, La Cultura es lo que Importa. Cmo los Valores dan forma al
Progreso Humano. Buenos Aires, Planeta, 2001.
- Luna, Flix, Breve Historia de los Argentinos. Buenos Aires, Planeta, 1993.
- Porter Michael, La Ventaja Competitiva de las Naciones, en Competitividad. Espaa, Deusto, 1990.
- Sturzenegger, Federico, La Economa de los Argentinos. Reglas de juego para una sociedad prspera y
justa. Buenos Aires, Planeta, 2003.
Bibliografa consultada
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- Carlevari, I., Geografa Econmica Mundial y Argentina. Bs As, Eds. Macchi, 2001.
- Ciccolella, Gurevich y otros, Geografa Mundial Contempornea. Bs As, Aique 1998.
- Furtado, C., El desarrollo econmico: un mito. Mxico, Siglo XXI, 1985.
- Gallopn, G., El futuro ecolgico de un continente. Mxico, FCE, 1998.
- George, P., Geografa de las desigualdades, Barcelona. Oikos-Tau, 1983.
- Labini, P., Subdesarrollo y economa contempornea. Barcelona, Folio, 1982.
- Lacoste, Y., Geografa del subdesarrollo, Barcelona. Ariel, 1985.
- Landes, D., La riqueza y la pobreza de las naciones. Mxico, Vergara, 1998.
- Mendes y Molinero, Espacios y Sociedades. Barcelona, Ariel, 1998.
- PNUD, Informe sobre Desarrollo Humano 2002. Mxico, PNUD, 2003.
- Preston, P., Una introduccin a la Teora del desarrollo. Mxico, Siglo XXI, 1999.
- Santos, M., Geografa de la Poblacin. Barcelona, Ariel, 1985.
- Slater, D., Itinerarios de la teora del desarrollo. Capitalismo, socialismo y despus en Revista Nueva
Sociedad N 137, El futuro del Desarrollo. Venezuela, 1995.
- Smith, D., Geografa Humana. Barcelona, Oikos-Tau, 1990.
CAPTULO 6
DETERMINANTES DE LA SALUD
Adriana Moiso
*
1.- El concepto de causa en Epidemiologa fue cambiando
El estudio terico de la causalidad tiene consecuencias importantes para la prctica cotidiana
de la epidemiologa.
Los filsofos y los epidemilogos analizan la causalidad, pero con objetos de estudio muy
diferentes. Mientras los filsofos estn interesados en general en los principios de causalidad (onto-
loga), los epidemilogos estn interesados en modelos causales de la enfermedad (Parascandola,
2001). Como seala Olsen (2003) la utilizacin de diferentes modelos para estudiar la etiologa de
las enfermedades, tiene consecuencias sobre la manera en que enseamos, investigamos, evalua-
mos y comentamos nuestros resultados. Ms an, este debate tiene importancia sustancial para la
asignacin de recursos en la investigacin y la intervencin.
Por lo tanto, las creencias y supuestos del epidemilogo pueden traer consecuencias prcticas,
ya que los modelos causales se construyen dentro de los lmites impuestos por la definicin que el
epidemilogo tiene en mente (en forma explcita o implcita).
Hecha esta consideracin, la bsqueda de las causas y sus relaciones ha evolucionado a travs
de tres eras epidemiolgicas con sus propios paradigmas: 1) la era de las estadsticas sanitarias con
su paradigma, el miasma; 2) la era de epidemiologa de la enfermedad infecciosa con su paradig-
ma, la teora del germen; y 3) la era de epidemiologa de la enfermedad crnica con su paradigma,
la caja negra (Susser, 1996).
Los cimientos de la epidemiologa moderna datan del siglo XVII, cuando se desarrollaron las
primeras tcnicas descriptivas de medicin de la enfermedad en el mbito poblacional (Lopez-
Moreno, Corcho-Berdugo, Lopez-Cervantes, 1998); desde el siglo XVIII y hasta la primera mitad
del siglo XIX, la epidemiologa adhiri firmemente a la teora miasmtica, que fue el pensamiento
dominante entre los salubristas europeos. Los mdicos tendan a caracterizar a la enfermedad en
trminos de causas suficientes mltiples como el mal clima, el aire contaminado, la pobreza o los
rasgos personales (Kunitz, 1987).
Hacia finales del siglo XIX y principios del XX, siguiendo las pautas marcadas por el desarrollo
cientfico biomdico, la epidemiologa adopt la teora del germen. Esta teora, afirmaba que existe
una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se relacionan siguiendo patrones constantes,
en forma de cadenas lineales. Se asuma que las enfermedades podran erradicarse, erradicando
los grmenes que las causan (McDowell, 2001). La teora fue exitosa en la identificacin de la
etiologa y el control de muchas enfermedades. No obstante, por ltimo fracas, ya que la estrecha
perspectiva de relacionar agentes simples, uno a uno con enfermedades especficas, fue incapaz de
brindar soluciones para las enfermedades no transmisibles. Adems, la bsqueda de microorganis-
mos retras el avance de la epidemiologa. Al rechazarse la investigacin sobre otros factores,
como las variables sociales, este paradigma reduccionista trajo como consecuencia la aplicacin
*
Residencia en Administracin de Salud y Seguridad Social (IOMA - Minist. Salud PBA - FCM, UNLP). Diploma en Gestin
de Instituciones de Salud (Universidad de Chile). Profesor Adjunto de Salud Pblica (FCM-UNLP).
universal de intervenciones especficas, y clausur otras posibilidades de intervencin sobre la
salud de la poblacin.
A partir de la Segunda Guerra Mundial, la mortalidad por enfermedades crnicas comenz a
superar a la producida por las enfermedades infecciosas agudas en los pases desarrollados. Al
intentar entender y controlar este nuevo tipo de problemas de salud, los epidemilogos se enfren-
taron con circunstancias desconocidas, que requeran nuevos planteamientos respecto a su etiolo-
ga. Universalmente, adhirieron a la nocin de factores de riesgo personales para enfermedades
especficas (ejercicio u obesidad y el riesgo de diabetes), o ambientales (falta de agua potable e
infecciones intestinales).
Durante el perodo que va desde la posguerra hasta la actualidad, la epidemiologa postul la
existencia de mltiples causas para cada proceso patolgico. El peso causal de cada factor depen-
da de su cercana con el presunto efecto, en el marco de una compleja red de causalidad. Este
concepto de multicausalidad en forma de red fue introducido por B. MacMahon y se ha convertido
en un elemento central de la epidemiologa moderna (2001).
La mayora de la investigacin epidemiolgica de los ltimos tiempos, sigui la bsqueda de
factores de riesgo (Marmot, 2005). En los aos setenta, la tensin arterial y el colesterol; en los
2000, la protena C reactiva. El pensamiento es el mismo: el factor de riesgo discriminar aqullos
que enfermarn de los que no enfermarn. Las enfermedades no transmisibles se relacionaran con
una pltora de exposiciones. La premisa es simple: a travs de su conducta, las personas se expo-
nen a una cierta combinacin de factores que actan independientemente o sinrgicamente para
causar la enfermedad. La bsqueda epidemiolgica se orient a las diferencias en el estilo de vida
entre los individuos, en la creencia de que los cambios en la conducta personal llevaran a una
disminucin en la exposicin y riesgo de enfermedad, y de que tal cambio es posible.
Se consideraba que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso
causal son muy complejas, y forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo
de la caja negra es una metfora til para representar un fenmeno cuyos mecanismos internos
estn ocultos al observador. Sugiere que la epidemiologa debe limitarse a la bsqueda de aquellos
elementos de la red que eventualmente permitan romper la cadena causal, haciendo innecesaria la
identificacin de todos los componentes del proceso de produccin de la enfermedad.
Si bien este tipo de investigacin epidemiolgica nos ha permitido conocer una gran porcin
de factores individuales asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente los asocia-
dos con el cncer y la enfermedad coronaria, actualmente se discute la continuacin de este enfo-
que. La respuesta a la pregunta de por qu algunos individuos se enferman mientras que otros no
requiere investigacin sobre los factores que afectan las opciones de vida diaria de una persona (o
su ausencia).
El abordaje de caja negra sobre la etiologa de la enfermedad resultaba adecuado para iden-
tificar los factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad, pero soslayaba la manera en
que se ejerce la influencia causal (Parascondola, 2001). Esta conceptualizacin, la llamada epide-
miologa de los factores de riesgo es una disciplina esencialmente mecnica. La pregunta por
qu enferman las personas? se ha reemplazado convenientemente por el ms accesible cmo?
(procesos involucrados en causar la enfermedad) (Tam, 2003). Si la epidemiologa pretende ser
explicativa en lugar de descriptiva en la investigacin y proactiva en lugar de reactiva en su aplica-
cin, se necesitan marcos conceptuales que proporcionen una comprensin de los factores subya-
centes que influyen en estos procesos biolgicos (Olsen, 2003). En este sentido, el paradigma de
caja negra dominante es hoy de menor utilidad y probablemente pronto ser reemplazado (Sus-
ser, 2004).
Durante los aos noventa creci el inters por comprender las conexiones dentro de la caja
negra; buscando modelos que describieran cmo los ambientes fsicos y sociales actan recproca-
mente con la biologa y la psicologa individuales para explicar los resultados de salud. Sin embar-
go, tales explicaciones no resultaban sencillas dentro de los paradigmas explicativos convenciona-
les (McDowell, 2001).
Recientemente, otras corrientes han propuesto una alternativa denominada modelo histrico-
social. Este modelo plantea que la adopcin mecnica de la multicausalidad ha desvirtuado el
carcter social de la enfermedad, ya que concede el mismo peso a factores que son de naturaleza
y jerarqua distintas. En ese marco, Susser y Susser (1996) desarrollaron una teora epidemiolgica
que unifica distintos fenmenos, desde las vas causales a nivel social a la patognesis a nivel
molecular, a travs de explicaciones multi-nivel. La enfermedad es concebida como un fenmeno
poblacional que tiene lugar en mltiples niveles sistmicos, interconectados y jerarquizados. Plan-
tean que los fenmenos colectivos de salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas
chinas, de modo que un sistema contiene a otro subordinado, y los cambios en un nivel influyen
sobre el subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema. De
esta manera, las relaciones existentes en cada nivel, del molecular al social, son vlidas nicamen-
te para explicar estructuras de complejidad y jerarqua similares; es decir, no pueden ser generali-
zadas a otros niveles. Esta propuesta es denominada ecoepidemiologa (ver ms adelante) [Cuadro
1.a].
Paradigmas en la evolucin de la Epidemiologa
Cuadro 1.a
Susser plantea que limitar la epidemiologa a la identificacin de factores de riesgo restringe
innecesariamente el alcance de la disciplina (2004). Los desarrollos actuales requieren la adopcin
de un marco ms amplio, que incluya y no descarte la epidemiologa de los factores de riesgo. La
epidemiologa est cambiando a lo largo de cuatro lneas en paralelo:
1) Los epidemilogos consideran cada vez ms mltiples niveles de causalidad. Las cau-
sas de los resultados de salud pueden buscarse en las poblaciones a nivel macro, como
en la distribucin de la riqueza a travs y dentro de las sociedades; a nivel individual,
como en la conducta individual, y a nivel micro, como en la expresin gentica en las
clulas. Aunque una enfermedad finalmente se manifiesta en una persona que padece,
su prevencin podra dirigirse hacia cualquiera de estos niveles. Se necesitan aborda-
jes diferentes para identificar los procesos causales a cada nivel y el modo en que un
proceso en un nivel (vg. cohesin social o cambios celulares) puede manifestarse en
otro nivel (vg. enfermedad en el individuo).
2) Como ciencia central de la Salud Pblica, la epidemiologa se sita estratgicamente
para investigar la interaccin entre los factores genticos y medioambientales. En un
escenario sencillo, un factor gentico mensurable podra aumentar el riesgo de la pro-
duccin de un dao slo en presencia de una exposicin medioambiental especfica.
Ejemplo: se ha propuesto que el alelo del gen que codifica el transportador de seroto-
nina slo influye en el riesgo de depresin despus de la exposicin a eventos estre-
santes.
3) Los epidemilogos reconocen cada vez ms la riqueza del anlisis de la trayectoria de
salud y enfermedad a lo largo de la vida. El comienzo de la enfermedad en un adulto
podra reflejar experiencias tempranas de la vida. stas incluyen los efectos a largo
plazo de la injuria uterina; una cadena de experiencias sociales y biolgicas comenza-
da por una exposicin en la primera infancia; y la exposicin acumulativa a factores
txicos, biolgicos o sociales durante un perodo prolongado. Estas trayectorias alter-
nativas requieren abordajes diferentes para su investigacin.
4) Por lo menos, algunos epidemilogos estn comprometidos en invertir la vieja tenden-
cia hacia la fragmentacin en sub-especialidades. Un marco conceptual ms amplio y
unificado podra sostener la coherencia de la disciplina. Por medio siglo, la epidemio-
Teora del miasma
Teora del germen
Teora de la caja negra
Teora histrico-social
Teora de las cajas chinas
loga de las enfermedades infecciosas y de las enfermedades crnicas evolucion en
paralelo. Los investigadores estn demostrando ahora que los mtodos desarrollados
para las enfermedades infecciosas tales como los modelos de transmisin de epide-
mias a travs de las poblaciones son relevantes para las enfermedades no transmisi-
bles y los comportamientos.
Un abordaje integrado para investigar la enfermedad y su prevencin necesariamente requiere
comprender: niveles de causalidad, trayectorias de curso de vida, tipos de causas, y tipos de enfer-
medades. Esta perspectiva, llamada eco-epidemiologa, se incluye en el universo mayor de la epi-
demiologa social (ver ms adelante).
Berkman y Kawachi definen a la Epidemiologa Social como la rama de la epidemiologa que
estudia la distribucin social y los determinantes sociales de los estados de salud (2000).
En el centro de esta cuestin, Rose distingue las causas de las causas de la incidencia de la
enfermedad (Rose, 2001). As, la pregunta Por qu algunos individuos tienen la hipertensin? es
diferente a Por qu algunas poblaciones tienen mucha hipertensin, mientras que en otras es
rara?. Ambas preguntas requieren diferentes tipos de estudio, y tienen respuestas diferentes. La
respuesta a esta ltima pregunta tiene que ver con los determinantes de la poblacin, ya que lo que
distingue a los dos grupos no tiene relacin con las caractersticas de los individuos, sino ms bien
con un cambio en toda la distribucin, una influencia masiva que acta sobre el conjunto de la
poblacin. Para encontrar los determinantes de las tasas de prevalencia e incidencia necesitamos
estudiar las caractersticas de las poblaciones, no las caractersticas de los individuos.
Esto surge del hecho que los determinantes de las diferencias en las caractersticas individuales
dentro de una poblacin pueden ser distintas de los determinantes de las diferencias entre pobla-
ciones. Esto tiene importantes implicancias, tanto para la comprensin de las causas, como para las
estrategias de prevencin en la salud pblica (Marmot, 2005).
Tomemos el ejemplo del agua contaminada. Si un pueblo con agua potable tuviera una tasa
ms baja de diarrea infantil que otro que no la tiene, estudiaramos por qu un nio dentro de un
pueblo enferm y otro no? Esto podra proporcionar informacin complementaria til si, por ejem-
plo, los nios de las familias que hirvieron el agua tuvieron tasas ms bajas de enfermedad. Pero la
pregunta principal todava sera por qu un pueblo tiene una tasa superior de enfermedad a otro?,
y qu podra hacerse sobre esto?
Los libros de texto mdicos no brindan una visin de las causas sociales de la enfermedad. As
como el entrenamiento mdico, o su equivalente, puede ser necesario entender los mecanismos
del desorden patolgico, es necesario comprender a la sociedad para entender las causas sociales
de la enfermedad. Frente a la ocurrencia de enfermedad, deben realizarse tres preguntas por sepa-
rado:
Por qu un grupo tiene una tasa ms alta de enfermedad que otro?
Por qu un individuo en un grupo se enferma y otro no?
Cuando un individuo se enferma, qu determina qu enfermedad padece?
Hasta ahora, la epidemiologa se dedic principalmente al estudio de la segunda pregunta, en
el marco de la epidemiologa de los factores de riesgo.
2.- La epidemiologa social propone un abordaje integrador de lo biolgico y lo social
La epidemiologa social, se distingue por su empeo en investigar explcitamente los deter-
minantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones,
en vez de tratar dichos determinantes como un simple trasfondo de los fenmenos biomdicos
(Krieger, 2002).
2.1.- Los criterios explicativos (McDowell, 2001)
Como los criterios de Bradford Hill ayudan a identificar una variable causal, debemos formu-
lar nuevos criterios explicativos para guiarnos. Podran incluir los siguientes:
a. Teora. La explicacin exige un marco terico que de sentido a las relaciones estadsti-
cas. Las estadsticas por s solas no pueden indicar cules variables influyen a cules, ni
si la asociacin puede explicarse en trminos de otros factores no considerados en el
anlisis. El peso corporal, la falta de ejercicio y la historia familiar son factores de riesgo
para la diabetes mellitus. En trminos explicativos, la historia familiar puede reflejar
factores genticos que muestren patrones de distribucin racial y el exceso de peso
corporal puede reflejar una falta de ejercicio, pero tambin confirmar la susceptibilidad
gentica.
b. Abordaje multi-nivel. Las explicaciones en epidemiologa social necesitan incluir varios
niveles de anlisis. Esto deriva del mandato de holismo: el todo de cada sistema relevan-
te tiene propiedades que les faltan a las partes, y el funcionamiento del todo no puede
explicarse exclusivamente en trminos del funcionamiento de sus partes (principio de
emergencia). Por lo tanto, las leyes que gobiernan los sistemas complejos no pueden
derivarse de los sistemas ms simples (vg. no puede explicarse la conducta del grupo en
trminos de las personalidades de los miembros de grupo). A nivel biolgico, no pueden
explicarse los procesos de la vida por lo que se refiere a los componentes celulares. Al
nivel de la conducta de salud, no podramos entender los patrones dietticos sin conside-
rar la influencia de la industria alimentaria en la sociedad contempornea. El patrn
nutricional de la mujer diabtica refleja la opcin personal derivada de su educacin y
de los modelos culturales, en el contexto de los precios de los alimentos que influyen en
la accesibilidad.
c. Mosaicos Explicativos. Debemos abandonar la pretensin de una nica explicacin co-
rrecta. Todas las explicaciones son parciales; los marcos conceptuales y los supuestos
iniciales son caractersticos de cada disciplina y a menudo contrastan, incluso colisio-
nan, entre s. As, para su endocrinlogo, la diabetes refleja desequilibrios hormonales.
Para el nutricionista es una cuestin de equilibrio diettico, mientras que un antroplo-
go podra argumentar acerca de la importancia de los modelos dietticos culturales.
d. La pregunta Por qu? Un sistema explicativo en la epidemiologa social requiere la
amplitud suficiente como para abarcar al mismo tiempo las preguntas cmo? y por
qu?. Esto puede involucrar factores individuales positivos y negativos, pero la pregunta
de lugar y de tiempo nos obliga a ampliar nuestro alcance, para incluir el ambiente y los
factores sociales. La mujer que desarroll la diabetes haba alcanzado la menopausia y,
as como perteneca a un grupo de alto riesgo, sufra estrs laboral y tena dificultades
para controlar su peso, en parte porque las comidas pobres en grasa, las frutas y las
verduras frescas eran ms caras que las comidas ricas en hidratos de carbono.
e. Agencia. Una explicacin debe combinar factores causales y la agencia, para demostrar
cmo comenzaron los aspectos cruciales en el proceso. El origen del estrs de la mujer
diabtica podra ser una carga de trabajo aumentada, sumada a un marido no compasi-
vo. La sobrecarga de trabajo puede reflejar recortes de personal, con una demanda supe-
rior sobre ella por escasez de recurso humano. Ella coma como una manera de compen-
sar esta tensin.
f. Dinamismo. Las explicaciones deben resaltar las relaciones mutuas dinmicas entre los
factores que contribuyen a enfermar. Mientras esto enfatiza la complejidad para modeli-
zar la enfermedad adecuadamente debido a las interacciones que pueden ocurrir, tam-
bin sugiere que las intervenciones pueden tener un efecto multiplicativo. El desarrollo
de su diabetes lleva a la mujer a sentirse deprimida; esto a su vez bloquea sus esfuerzos
para perder peso, lo que resulta en una auto-imagen cada vez ms negativa, que reduce
an ms el control de su alimentacin y refuerza sus sentimientos de depresin.
g. Significado. La explicacin debe resaltar el significado a la situacin de los actores. El
marido no era compasivo porque culturalmente sostena el ideal de una esposa delgada
y elegante.
2.2.- La teora (Krieger, 2002; Krieger, 2001)
Como se indic anteriormente, es necesaria una teora para conceptualizar la mirada de pro-
cesos sociales y biolgicos que se manifiesta en los perfiles epidemiolgicos de poblaciones. La
teora nos ayuda a estructurar nuestras ideas para explicar las conexiones causales entre fenme-
nos especficos dentro y a travs de dominios especficos, utilizando conjuntos interrelacionados
de ideas cuya plausibilidad puede ser probada [Cuadro 2.2.a].
Patrones de salud. Desigualdades sociales.
Cuadro 2.2.a
2.2.1.- Tendencias tericas actuales en la epidemiologa social
Las tres teoras principales explcitamente invocadas por los epidemilogos sociales son: a) la
teora psicosocial, b) la de la produccin social de enfermedad y/o economa poltica de salud, y c)
la teora ecosocial y de los marcos conceptuales multi-nivel relacionados. Todas buscan elucidar
los principios capaces de explicar las desigualdades sociales en la salud. Constituyen teoras de la
distribucin de la enfermedad, que no se reducen a las teoras de los mecanismos de la causalidad
de la enfermedad. Difieren en su nfasis respectivo sobre diferentes aspectos de las condiciones
sociales y biolgicas en la salud de la poblacin, en cmo integran las explicaciones sociales y
biolgicas, y por lo tanto, en sus recomendaciones para la accin.
a.- La teora psicosocial
El marco psicosocial dirige la atencin a las respuestas biolgicas endgenas a las interaccio-
nes humanas. Lo que se plantea es el potencial del estrs psicolgico para daar la salud, gene-
rado por circunstancias desesperantes, tareas insuperables o falta de apoyo social. Conceptualiza-
do generalmente en relacin con el individuo, su hiptesis central es que los factores agudos y
crnicos generadores de estrs en el ambiente social: a) alteran la susceptibilidad del husped o
se vuelven directamente patognicos por alteracin de la funcin neuroendcrina, o b) inducen
comportamientos que daan la salud (especialmente en relacin con el uso de sustancias psicoac-
tivas, la dieta y los comportamientos sexuales).
El ambiente social comprende los factores psicosociales generados por la interaccin huma-
na: jerarquas dominantes, desorganizacin social, cambio social rpido, marginalidad, incluyen-
do el aislamiento social. Neutralizando a los anteriores, el capital social y la cohesin social se
proponen (y refutan) como ventajas psicosociales poblacionales que pueden mejorar la salud de la
poblacin a travs de su influencia sobre las normas y del fortalecimiento de los vnculos de la
sociedad civil, pero con la advertencia de que la pertenencia a determinadas formaciones socia-
les puede daar a los miembros del grupo (vg. las normas del grupo alientan comportamientos de
alto riesgo) o a quienes no son miembros de l (vg. el dao causado a los grupos sujetos a discrimi-
nacin por los grupos que apoyan la discriminacin).

La pregunta central es:

quin y qu es responsable de los patrones de salud, enfermedad, y
bienestar, manifestados en las desigualdades sociales en salud
presentes, pasadas y actualmente en cambio?

La atencin cambia de la etiologa especfica a la susceptibilidad generalizada. Por lo
tanto, la mayora de las intervenciones para reducir la enfermedad deberan mejorar y fortalecer los
apoyos sociales en lugar de reducir la exposicin a los factores estresantes. Comparativamente
menos atencin, terica y empricamente, se otorga a: 1) quin y qu genera las injurias y los
protectores psicosociales, y 2) cmo su distribucin junto con la de los agentes patgenos fsicos,
qumicos y biolgicos est determinada por las polticas generales, sociales, y econmicas. Es
como si, parafraseando a Antonovsky (1987), el estudio de por qu algunas personas nadan bien y
otras se ahogan cuando son arrojadas al ro, desplazar el anlisis de quin arroja a quin a la
corriente, y de qu otras cosas deberan estar en el agua.
b.- Produccin social de la enfermedad/economa poltica de la salud
Ambos marcos tericos abordan explcitamente los determinantes econmicos y polticos de la
salud y de la distribucin de la enfermedad en una sociedad y entre diferentes sociedades, como
las barreras estructurales a que las personas vivan de forma sana. La hiptesis subyacente es que las
instituciones y decisiones econmicas y polticas que crean, imponen y perpetan los privilegios y
desigualdades econmicas y sociales son las races o causas fundamentales de las desigualdades
sociales en el campo de la salud. Los anlisis tericos examinan la interdependencia de las mani-
festaciones institucionales e interpersonales de las relaciones de poder injustas.
La perspectiva de la produccin social de la enfermedad tiene cuatro implicaciones para la
accin: 1) las estrategias para mejorar la salud de la poblacin requieren una visin de justicia
social, respaldada por una organizacin activa para cambiar polticas y normas sociales y econmi-
cas injustas; 2) la ausencia de inters sobre la equidad social, el crecimiento econmico y las
intervenciones de salud pblica pueden terminar agravando las desigualdades sociales en salud; 3)
un marco sistemtico para delinear la responsabilidad gubernamental para promover y proteger la
salud; y 4) los epidemilogos sociales deben ser actores importantes supervisando las desigualda-
des sociales en la salud.
A pesar de sus contribuciones para identificar los determinantes de la salud de la poblacin, la
perspectiva de la produccin social de la enfermedad brinda pocos elementos para investigar qu
determinan estos determinantes y no busca de forma sistemtica integrar los conceptos biolgicos.
Por otra parte, no ofrece principios para pensar intervenciones especficas de salud pblica para
atacar las desigualdades sociales en salud, ms all de asegurar condiciones de vida adecuadas y
reducir la desigualdad econmica. Tanto las intervenciones sobre las condiciones de vida como las
no econmicas (aunque con costos y consecuencias econmicos) importan. Se requieren para ello
marcos conceptuales multi-nivel, que integren el razonamiento social y biolgico y la historia.
c.- Teora ecosocial y perspectivas dinmicas relacionadas multi-nivel
Enfocado en la pregunta quin y qu manejan los cambiantes modelos actuales de las des-
igualdades sociales en salud, el abordaje ecosocial abraza la perspectiva de la produccin social
de la enfermedad, al mismo tiempo que apunta a un rico anlisis biolgico y ecolgico.
Estudia la evolucin de las relaciones entre los organismos vivientes, la materia inanimada y la
energa a travs del tiempo y el espacio. Los elementos bsicos de este abordaje son:
a. Magnitud: se refiere a las dimensiones cuantificables de fenmenos observados en tiem-
po y espacio, (si se miden en nanosegundos o milenios, micras o kilmetros);
b. Nivel de organizacin: en relacin con jerarquas especficas organizadas desde el indi-
viduo a la poblacin y al ecosistema;
c. Estados dinmicos: reflejan la interaccin combinada de entradas y salidas especfi-
cas animadas e inanimadas, y el reconocimiento de que los procesos operativos y los
fenmenos pueden ser magnitud-dependientes (vg. los factores relevantes para la auto-
rregulacin de la temperatura del cuerpo de un organismo difieren de aqullos involu-
crados en la autorregulacin de la temperatura global de la tierra);
d. Modelos matemticos: empleados para entender cmo los grupos de organismos y los
procesos trabajan conjuntamente.
e. Comprensin de fenmenos nicos en relacin con procesos generales: en el caso de
poblaciones, por ejemplo, no hay dos conjuntos completamente idnticos, aunque com-
partan importantes rasgos y procesos en comn, relevantes para entender su gnesis,
longevidad, y degradacin o declive.
Desde una perspectiva ecosocial, es posible formular varias estructuras que sirvan como gua
para la investigacin epidemiolgica. Una construccin ecolgica relevante incluye los siguientes
conceptos nucleares (Krieger, 2005; McLaren, 2005) [Cuadro 2.2.1.a]:
Conceptos nucleares de la teora ecosocial
Cuadro 2.2.1.a
El concepto de incorporacin o de expresin biolgica de la desigualdad social, esencial
para la epidemiologa social, ha sido evidente en el pensamiento epidemiolgico desde la apari-
cin de la disciplina a principios del siglo XIX, aunque no siempre se haya denominado explcita-
mente de esta forma. Como ejemplos se pueden mencionar las expresiones biolgicas de la pobre-
za y de diversos tipos de discriminacin, como los basados en la raza/etnia, el gnero, la sexuali-
dad, la clase social, la discapacidad o la edad. Que estas expresiones biolgicas de la desigualdad
social se interpreten como la expresin de caractersticas innatas o impuestas, individuales o socia-
les, depende en parte de las mismas desigualdades sociales que modelan la salud de la poblacin.
El concepto de expresin biolgica de la desigualdad social contrasta as con las formulaciones
deterministas biolgicas que tratan de explicar las desigualdades sociales en el campo de la salud
Concepto que se refiere a la manera en que literalmente incorporamos
biolgicamente el mundo material y social en que vivimos, desde la con-
cepcin a la muerte. Corolario: ningn aspecto de nuestra biologa puede
entenderse fuera del conocimiento de la historia y de los modos de vida
individuales y sociales. La incorporacin en epidemiologa se entiende como:
a) una estructura, proceso, y realidad, contingente en la existencia corpo-
ral; b) un fenmeno multinivel, integrando cuerpo, psique, y sociedad,
dentro del contexto histrico y ecolgico, opuesto a la consideracin por
separado de los genes, conductas y mentes; c) una clave de historias de
vida, ocultas y reveladas; y d) la expresin de las intrincadas consecuen-
cias de las diversas formas de desigualdad social.
Estructuradas simultneamente por: (a) la organizacin social del poder y
de la propiedad y los modelos contingentes de produccin, consumo, y
reproduccin, y (b) las restricciones y posibilidades de nuestra biologa,
determinadas por la historia evolutiva de nuestra especie, nuestro con-
texto ecolgico, y las historias individuales, es decir, las trayectorias de
desarrollo biolgico y social.
Expresada en los mecanismos de incorporacin, con cada factor y su dis-
tribucin conceptualizados en mltiples niveles (individual, barrial, regio-
nal, nacional, inter o supra-nacional) y en mltiples dominios (por ejem-
plo: hogar, trabajo, escuela, otros escenarios pblicos), en relacin con
los nichos ecolgicos relevantes, y manifestada en procesos de magnitu-
des mltiples de tiempo y espacio.
Expresadas en las vas de incorporacin y en los conocimientos sobre ella,
en relacin con instituciones (gobierno, sectores pblico y negocios), ho-
gares e individuos, y tambin las de epidemiolgos y otros cientficos, por
las teoras usadas para explicar las desigualdades sociales en la salud.
Corolario: dada la probable existencia de explicaciones causales comple-
mentarias a diferentes escalas y niveles, los estudios epidemiolgicos de-
beran especificar sus escalas y niveles de anlisis particulares, y conside-
rar sus beneficios y limitaciones.
1. Incorporacin
2. Vas de
incorporacin
3. Interaccin
acumulativa entre
exposicin,
susceptibilidad
y resistencia
4. Responsabilidad
y autora
(Krieger, 2005)
a travs de procesos y rasgos biolgicos utilizados tautolgicamente para definir la pertenencia a
los grupos subordinados o dominantes (vg. el color de la piel o el sexo biolgico).
Obviamente, la incorporacin necesita de un cuerpo. La comprensin de las vas probables de
la incorporacin requiere una definicin de lo que los cuerpos hacen, simultneamente como
organismos biolgicos y como seres sociales. Esto incluye los siguientes aspectos (Krieger, 2005),
como se expresa en los cuadros 2.2.1.b y 2.2.1.c.
Definicin de aspectos seleccionados de los cuerpos como organismos biolgicos
Cuadro 2.2.1.b
Como organismo biolgico y miembro de una especie biolgica [Cuadro 2.2.1.b]:
Reproduccin: la capacidad de dar lugar a la prxima generacin, asexualmente
(tpicamente el caso de las bacterias, la forma ms comn de vida en la Tierra) o
sexualmente (involucrando la contribucin de informacin gentica de ambos padres
biolgicos), an cuando no todos los organismos se reproduzcan.
Desarrollo: la historia de vida cambia dentro de un organismo, involucrando la generacin
de diversidad celular, diferenciacin, y morfognesis.
Crecimiento: aumento en el tamao fsico; en los organismos multicelulares, por procesos
que involucran regulacin de divisin celular, adicin de nuevas clulas (por mitosis), y
desaparicin de las clulas existentes (por apoptosis).
Interaccin: con otros miembros de la especie, con otros organismos en el mismo
ecosistema, y con el/los ambiente/s fsico/s en que el ecosistema se localiza, para satisfacer
las necesidades bsicas de alimento, seguridad, placer, procreacin, y descanso,
incluyendo evitar los estmulos nocivos, y buscando ambientes aptos para la vida.
Existencia en tiempo y espacio: del nacimiento hasta la muerte, los cuerpos existen (y se
mueven) en ecosistemas espacial y temporalmente delimitados, con patrones geogrficos
contingentes de temperatura, clima, altitud, y cambio diurno (perodos de luz y oscuridad).
Evolucin: dado el criterio clave de reproduccin, herencia, y variacin gentica, la
evolucin involucra la emergencia de nuevos rasgos y nuevas especies, reflejando la
habilitacin y restriccin de posibilidades a travs de procesos biolgicos histricamente
contingentes que son seleccionados o filtrados en un contexto de cambio ambiental.

como
organismo
biolgico y
miembro de una
especie
biolgica
Desarrollo Reproduccin
Crecimiento
Interaccin
Existencia
tmporoespacial
Evolucin
Definicin de aspectos seleccionados de los cuerpos como seres sociales

como ser social
y miembro de
una sociedad
Contexto
social
Posicin
social
Produccin
social
Consumo
social
Reproduccin
social
Como ser social y miembro de una sociedad [Cuadro 2.2.1.c]:
Contexto social: vivir la vida en sociedad (o sociedades) de la cul uno es miembro, de
cara al perodo histrico, la economa, el sistema poltico y legal, la tecnologa, los dere-
chos, recursos, relaciones, e instituciones sociales, culturales, civiles, econmicos y po-
lticos, ms la ubicacin en la economa global y las instituciones globales de gobierno.
Posicin social: nacido en y/o llevado a, y en consecuencia, qu tipo de familia y/o
vivienda, de cara a las relaciones sociales de clase, gnero, sexualidad, raza/etnia, y
otras divisiones sociales relevantes basadas en el poder, la propiedad, y la desigualdad
social.
Produccin social: engarzada en procesos, relaciones e instituciones socialmente deli-
mitados, dependiente de la posicin social del individuo, involucrando la produccin,
intercambio, distribucin y consumo de bienes y servicios, y tambin las ideas e informa-
cin, con distribucin diferencial y transferencia inter-generacional de recursos tpica-
mente reforzados por la ley.
Consumo social: comprometido en procesos, relaciones e instituciones socialmente de-
limitados, dependiente de la posicin social del individuo, involucrando la adquisicin y
el consumo de bienes, servicios, ideas e informacin requeridos para satisfacer las nece-
sidades bsicas (para la supervivencia fsica) y las necesidades sociales (para una vida
socialmente significativa).
Reproduccin social: procesos socialmente delimitados que sostienen, modifican, o re-
emplazan estructuras, relaciones e instituciones sociales.
Con estas estructuras, podemos comenzar a elucidar modelos de salud, enfermedad y bienes-
tar de la poblacin como expresiones biolgicas de las relaciones sociales, y ver igualmente cmo
las relaciones sociales influencian nuestra comprensin bsica de la biologa y nuestras construc-
ciones sociales de la enfermedad, generando nuevo conocimiento y nuevas bases para la accin.
Por ejemplo, una perspectiva ecosocial puede contribuir a desentraar el exceso de riesgo de
hipertensin entre los afro-americanos utilizando las cuatro construcciones ecosociales (Krieger,
2001). Se proponen seis vas multi-nivel discretas (aunque imbricadas), para relacionar expresiones
de discriminacin racial y su incorporacin biolgica a lo largo de la vida. Estas son:
Cuadro 2.2.1.c
a. carencia econmica y social: por ejemplo, la segregacin residencial y ocupacional
conduce a una deprivacin econmica mayor entre los afro-americanos y la probabili-
dad aumentada de vivir en barrios sin buenos comercios; el riesgo de hipertensin se
aumenta por las dietas baratas, altas en grasas y pobres en verdura; adems, la carencia
econmica aumenta riesgo de nacer pretrmino, daando el desarrollo renal y aumen-
tando la probabilidad de retencin sdica crnica;
b. sustancias txicas y condiciones de riesgo: la segregacin residencial aumenta el ries-
go de exposicin a pinturas con plomo en las viviendas antiguas y suelos contamina-
dos con plomo de los escapes vehiculares (debido a la mayor proximidad de las vivien-
das a calles o autopistas); el plomo daa la fisiologa renal, aumentando el riesgo de
hipertensin;
c. trauma socialmente infligido: la percepcin de la discriminacin racial provoca miedo
y encoleriza, disparando la respuesta de lucha o de huda ; la activacin crnica de
esta va aumenta la carga alosttica, llevando a la hipertensin;
d. marketing dirigido: el marketing de bebidas con alto contenido alcohlico dirigido a
las comunidades negras, incrementa la probabilidad del uso nocivo del alcohol para
reducir sentimientos de dolor; el exceso de consumo de alcohol eleva el riesgo de
hipertensin;
e. atencin de salud inadecuada: la pobre deteccin y el escaso manejo clnico entre los
afro-americanos aumentan el riesgo de hipertensin no tratada y no controlada;
f. resistencia a la opresin racial: los recursos individuales y de la comunidad y los
movimientos sociales contra el racismo y para reforzar la dignidad, junto con la pro-
mulgacin y aplicacin de legislacin para proscribir la discriminacin racial, reducen
riesgo de hipertensin entre los afro-americanos.
El abordaje ecosocial reconsidera las diferencias raciales en la biologa (vg. funcin renal,
presin sangunea) como expresiones biolgicas del racismo, mutables e incorporadas. Ms que
simplemente agregar la biologa al anlisis social, o los factores sociales al anlisis biolgi-
co, el abordaje ecosocial promueve una aproximacin integrada y sistemtica capaz de generar
las nuevas hiptesis, en lugar de reinterpretar factores identificados por un abordaje (vg. biolgico)
en trminos de otro (vg. social) (Krieger, 2005).
3.- Los determinantes de la salud influyen sobre la salud de las poblaciones
3.1.- Concepto [Cuadro 3.1]
Secuencia de determinantes de la Salud
Cuadro 3.1
Los determinantes son un conjunto de factores personales, sociales, econmicos y ambienta-
les que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones (OMS, 1998). Comprenden
los comportamientos y los estilos de vida saludables, los ingresos y la posicin social, la educacin,
el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos
fsicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto
sobre la salud. Los cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que determinan el
estado de salud, son considerados como resultados intermedios de salud.
Son factores que influyen y modelan la salud de los individuos y las comunidades (Public
Healthy Agency of Canada). El Informe Lalonde estableci en 1974 un marco conceptual para los
factores clave que parecan determinar el estado de salud: estilo de vida, ambiente, biologa huma-
na y servicios de salud. Desde entonces, este marco bsico se ha reforzado y expandido (Lalonde,
1974). En particular, hay creciente evidencia de que la contribucin de la Medicina y la atencin
de la salud es bastante limitada, y que aumentar el gasto en atencin no resultar en mejoras
significativas en la salud de la poblacin. Por otro lado, hay fuertes indicios de que otros factores
como las condiciones de vida y de trabajo son crucialmente importantes para una poblacin salu-
dable.
Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las condiciones sociales en que las personas
viven y trabajan, o en la frase de Tarlov las caractersticas sociales dentro de las cuales la vida

Qu hace que la gente est sana o no? (Toward a
healthy Future, 1999)

Esta simple historia habla del complejo conjunto de
factores o condiciones que determinan el nivel de
salud de todos los canadienses.

Por qu est Jason en el hospital?
Porque se le infect el pie.

Pero por qu se le infect?
Porque se ha cortado el pie y se le infect.

Pero por qu se ha cortado el pie?
Porque estaba jugando en el basural vecino a su
casa y se cay sobre un fierro cortante.

Pero por qu estaba jugando en un basural?
Porque vive en un barrio pobre. Muchos nios
juegan all y no hay nadie que los vigile.

Pero por qu vive en ese barrio?
Porque sus padres no pueden darle un lugar mejor
para vivir.

Pero por qu sus padres no pueden darle un lugar
mejor para vivir?
Porque su padre est desocupado y su madre est
enferma.

Pero por qu su padre est desocupado?
Porque no hay trabajo.

Pero por qu...?

tiene lugar. Los DSS apuntan tanto a los rasgos especficos del contexto social que afecta la salud
como a los mecanismos por los cuales las condiciones sociales se traducen en impactos de salud
(Marmot, 2001; WHO, 2005).
Se refieren a las caractersticas especficas y a las vas mediante las cuales las condiciones
sociales afectan a la salud, que pueden ser alteradas a travs de intervenciones (Krieger, 2002).
Como determinantes, estos procesos y condiciones sociales se conceptualizan como factores esen-
ciales que fijan ciertos lmites o ejercen presiones, aunque sin ser necesariamente determinis-
tas en el sentido de determinismo fatalista.
El concepto de DSS se origin en una serie de crticas publicada en la dcada de 1970 y
principios de la de 1980, que resalt las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a los
riesgos de enfermedad en los individuos, como se vio anteriormente. Se sostena que el abordaje
terico y prctico de la salud requeran un enfoque en la poblacin, dirigiendo la investigacin y la
accin poltica a las sociedades. Se deba reenfocar ro arriba desde los factores de riesgo indivi-
dual hacia los modelos sociales y estructurales que originan las oportunidades para ser saludable.
3.1.1.- Propiedades de los determinantes sociales
Cada factor es importante por s mismo. Al mismo tiempo, estos factores estn interrela-
cionados. La influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado de
salud.
Actan a mltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.
Son acumulativos.
Son causales (directa o indirectamente) o protectores.
Posiblemente acten en ambos sentidos [Cuadro 3.1.1]:
Relacin Salud y Circunstancias
Salud

Circunstancias sociales o socio-econmicas

Cuadro 3.1.1
3.2.- La relacin de determinacin
En las relaciones entre categoras complejas como son las sociales, no puede hablarse de causa
en el sentido convencional (Rvere, 1993). Es necesario hablar de explicaciones. Una explicacin
se puede vincular con un efecto (problema) a travs de una relacin de determinacin.
Un hecho (explicacin) determina el espacio de lo posible de otro hecho (problema), como un
bote que se encuentra anclado con una cuerda extensa, puede tener distintas ubicaciones (grados
de libertad), siempre que no est ms all de la distancia total de la cuerda. Diramos, entonces,
que la cuerda determina o marca el espacio de variedad de lo posible en cuanto a la ubicacin del
bote (vg. en una Universidad, el presupuesto determina el espacio de variedad de lo posible). Por
su parte, el condicionamiento significa que un hecho le pone condiciones a la existencia o a la
eficacia de otro. Vg. el nivel de los alumnos condiciona la eficacia de proceso educativo.
Las explicaciones estn ubicadas en espacios: general, particular y singular [Cuadro 3.2.a]
Cuadro 3.2.a
El espacio general representa la lgica general de la reproduccin social, el espacio particular
los modos y estilos de vida personales y el singular los procesos geno-fenotpicos en el nivel individual
(Breilh, 2003).
Entre lo macro (nivel general) y lo micro (nivel particular) existe una relacin jerrquica de
subsuncin y autonoma relativa. Es decir que las explicaciones ms estructurales o generales,
suelen determinar el espacio de variedad de lo posible a las explicaciones ms singulares y
fenomnicas (subsuncin); pero por otro lado, estas explicaciones tienen grados de libertad (concepto
tomado de la qumica que se refiere a la existencia de valencias libres o ligaduras) que usan en
parte para condicionar la eficacia de sus propias determinaciones. Es decir, las explicaciones ms
fenomnicas y singulares condicionan la eficacia de los hechos o explicaciones ms generales que
los determinan (autonoma relativa).
Siguiendo a Breihl, fundador de la epidemiologa crtica que se enmarca en las teoras la
produccin social de la enfermedad, una de las ms significativas contribuciones tericas al estudio
de la determinacin las ofreci Mario Bunge (Bunge, 1972).
Son tres las acepciones ms frecuentes que se dan en la ciencia al concepto determinacin:
Son procesos determinados los procesos definidos, con caractersticas definidas.
Son procesos determinados los que mantienen conexin constante y unvoca. Este es
el uso ms frecuente y est ligado a la nocin de conexin necesaria.
Son procesos determinados los que tienen un modo de devenir definido.
La tercera acepcin de determinacin la que ms aporta para la explicacin cientfica de la
gnesis de los procesos, y la que permite incorporar el principio aludido sin caer en el determinismo;
es decir la que lo relaciona con el modo de devenir, forma (acto o proceso) en que un objeto
adquiere sus propiedades.
Todo lo que hace falta para sostener la determinacin en sentido general es admitir la siguiente
hiptesis:
que los acontecimientos ocurren en una o ms formas definidas (determinadas),
que tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y
que los procesos a travs de los cuales todo objeto adquiere sus caractersticas se
desarrollan a partir de condiciones preexistentes (Bunge, 1972).

Los espacios de la determinacin

(Breilh, 2003)

Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos
(Rvere, 1993). Los procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de vida grupales
adquieren propiedades protectoras/benficas (saludables) o propiedades destructivas/ deteriorantes
(insalubres). Cuando un proceso se torna beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas
y soportes y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en
ese caso lo llamamos proceso protector o benfico; mientras que cuando ese proceso se torna un
elemento destructivo, provoca privacin o deterioro de la vida humana individual o colectiva, lo
llamamos proceso destructivo humano del grupo involucrado. La operacin en uno u otro sentido
puede tener, asimismo, carcter permanente y no modificarse hasta que el modo de vida no sufra
una transformacin de fondo, o puede tener un carcter contingente o incluso intermitente, cuando
haya momentos en que su proyeccin sea de una o de otra naturaleza.
El perfil epidemiolgico de una poblacin expresa la relacin dinmica entre los procesos
protectores y destructivos que participan en la definicin del modo de devenir de la salud, en las
mltiples dimensiones de la reproduccin social [Cuadro 3.2.b].
Perfil epidemiolgico
Cuadro 3.2.b
3.3.- Determinantes de la salud actualmente identificados por evidencia
El reconocimiento que los factores sociales y medioambientales influyen decididamente sobre
la salud de las personas es antiguo. Las campaas sanitarias del siglo XIX y gran parte del trabajo de
los fundadores de salud pblica moderna reflejaron la poderosa relacin entre la posicin social de
personas, sus condiciones de vida y sus resultados de salud. En el siglo XX, varios pases hicieron
notables esfuerzos orientndose hacia las dimensiones sociales de salud en la dcada de 1990 y
primeros aos del 2000. Las races directas de los esfuerzos contemporneos para identificar y
atacar las desigualdades de salud socialmente-determinadas se encuentran en el Informe Lalonde
(1974) y el Informe Negro en el Reino Unido (1980) (WHO, 2005).

3.3.1.- Determinantes de salud sealados por el Ministerio de Salud de Canad
El Informe Lalonde fue uno de los primeros estudios que propuso un marco comprehensivo
para los determinantes de salud, incluyendo los estilos de vida, el ambiente social y fsico, la
biologa humana y los servicios de salud. Desde entonces, mucho se ha avanzado en la refinacin
y profundizacin desde este marco conceptual bsico. En particular, existe importante evidencia
de que otros factores diferentes de la Medicina y la atencin de la salud (cuya contribucin es
limitada), son crucialmente importantes para tener una poblacin sana. Actualmente son doce,
pero esta lista puede evolucionar a medida que la investigacin en salud de la poblacin progrese.
Forman parte de lo que se denomina abordaje de salud de la poblacin, que considera el rango
completo de factores y condiciones individuales y colectivos -y sus interacciones- que han
demostrado estar correlacionadas con el estado de salud. Comnmente llamados determinantes
de salud, estos factores incluyen [Cuadro 3.3.1].
Determinantes de la Salud
Cuadro 3.3.1
3.3.2.- Determinantes de salud sealados por la Organizacin Mundial de la Salud
En el ao 2003, La OMS Regional Europa public la segunda edicin de Los Determinantes
Sociales de la Salud. Los hechos contundentes, editada por Richard Wilkinson y Michael Marmot
(WHO, 2003).
Como establecen Marmot y Wilkinson, la poltica de salud alguna vez se pens como muy
poco ms que la oferta y el financiamiento de la atencin mdica. Esto ha cambiado y los
determinantes sociales de salud han dejado de ser discutidos slo entre acadmicos. Mientras el
cuidado mdico puede prolongar la supervivencia y mejora el pronstico en algunas enfermedades
severas, ms importante para la salud de la poblacin en su conjunto son las condiciones sociales
y econmicas que hacen que las personas enfermen y tengan necesidad de atencin mdica. No
obstante, el acceso universal a la atencin mdica es claramente uno de los determinantes sociales
de salud. La publicacin no menciona a los genes, ya que considera que forman parte de la
susceptibilidad individual, mientras que las causas de enfermedad que afectan las poblaciones son
ambientales y cambian ms rpidamente que los genes, reflejando la forma de vida del conjunto.
Son las condiciones sociales y econmicas (y a veces ambientales) que afectan la salud de la gente,
como lo demuestra la evidencia acumulada relacionndolos con enfermedades fsicas, enfermedades
mentales y mortalidad [Cuadro 3.3.2.a].

1. El ingreso y el estatus social
2. Las redes de apoyo social
3. La educacin
4. El empleo/las condiciones de trabajo
5. Los ambientes sociales
6. Los ambientes fsicos
7. La prctica de salud personal y las habilidades para cubrirse
8. El desarrollo infantil saludable
9. La biologa y la dotacin gentica
10. Los servicios de salud
11. El gnero
12. La cultura
(Public Health Agency of Canada)

Condiciones de Salud
Cuadro 3.3.2.a
En el cuadro siguiente, se establece una comparacin entre los determinantes establecidos por
el Ministerio de Salud de Canad y la Organizacin Mundial de la Salud. Posteriormente, se analizar
cada uno de ellos, considerando en primer lugar los sealados por ambas instituciones, luego los
del gobierno canadiense y por ltimo los de OMS [Cuadro 3.3.2.b].
Determinates de salud sealados por la Organizacin Mundial de la Salud y el
Ministerio de Salud de Canad
Cuadro 3.3.2.b
3.3.3.- Caractersticas de los determinantes sociales
a.- Ingreso y estatus social- Gradiente social
Estatus Social se refiere a la posicin social de una persona en relacin con las otras, su
importancia relativa. Afecta a la salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre
las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por s mismos. La

1. Gradiente social
2. Estrs
3. Infancia temprana
4. Exclusin social
5. Condiciones de trabajo
6. Desempleo
7. Apoyo social
8. Adicciones
9. Alimentacin saludable
10. Transporte

1. Gradiente social- a) Educacin I) Estrs
Ministerio de
Salud de
Canad
Organizacin
Mundial de la
Salud
posicin social alta y el ingreso, de algn modo actan como un escudo contra la enfermedad
(Public Health Agency).
El gradiente social determina que a ms bajo nivel social, la expectativa de vida es menor, y
mayor la frecuencia de enfermedad. Las personas de clase social baja corren un riesgo por lo
menos dos veces mayor de enfermedad seria o muerte prematura, que aquellas que se encuentran
en el nivel ms alto. Los efectos no estn confinados a los pobres: el gradiente social en salud
atraviesa toda la sociedad. Se debe a causas materiales y psicosociales (WHO, 2005).
Las personas que ganan los salarios ms altos de la escala, son ms saludables que las de
ingresos medios. Las personas con ingresos medios, a su vez, son ms saludables que las personas
con ingresos bajos (Public Health Agency of Canada). Las personas ms pobres viven menos y
estn enfermas con ms frecuencia que las ricas. Esta disparidad se debe a la marcada sensibilidad
de la salud al ambiente social (WHO, 2003).
Con un ingreso alto, uno tiene la capacidad para: adquirir vivienda adecuada, alimentos y otras
necesidades bsicas, hacer ms elecciones y sentirse ms en control sobre las decisiones en la
vida. Este sentimiento de estar en control es bsico para una buena salud.
b.- Empleo y desempleo-Condiciones de trabajo
Las personas con ms control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes
son ms saludables y viven ms que aquellas con un trabajo ms riesgoso o estresante. Los riesgos
y lesiones en el ambiente laboral son causa significativa de problemas de salud (Public Healthy
Agency of Canada).
La salud se deteriora cuando no hay oportunidades para demostrar habilidades y se tiene poca
autoridad decisoria. Las recompensas inadecuadas, ya sea en trminos de dinero, estatus o autoestima,
estn asociadas con aumento del riesgo cardiovascular (WHO, 2003).
Desempleo y subempleo estn asociados con mala salud. El impacto del desempleo en la salud
se traduce en muerte temprana, tasas ms altas de suicidio y enfermedad coronaria en los que han
estado desempleados por una cantidad significativa de tiempo; problemas emocionales de las esposas
e hijos, especialmente en los adolescentes; recuperacin incompleta y lenta de la salud fsica y
mental despus del desempleo (Public Health Agency of Canada). Los efectos estn vinculados a
sus consecuencias psicolgicas y los problemas financieros (WHO, 2005).
La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfaccin en el trabajo. La inseguridad
laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresin), mala salud autorreportada
y enfermedad cardaca. La inseguridad laboral continua acta como un estresor crnico, cuyos
efectos crecen con el tiempo de exposicin (WHO, 2005).
c.- Redes sociales de apoyo
Una red social de apoyo significa (Public Health Agency of Canada):
tener familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad,
creer que uno es valioso para apoyar cuando otros estn con necesidad.
El apoyo de familiares, amigos y comunidades est asociado con una mejor salud. Constituye
una relacin de contencin y cuidado que parece actuar como buffer. Puede afectar: la salud
psicolgica (emocional), la salud fsica, la percepcin de salud y la manera en que individuos y
familias manejan la enfermedad y la dolencia.
Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo social en la
comunidad.
Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, ms
depresin, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades
crnicas (WHO Regional Office por Europe, 2003). La cohesin social definida como la calidad
de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas, y el respeto en las
comunidades o en la sociedad ayuda a proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye
a la exclusin social y el aislamiento.
d.- Desarrollo infantil saludable
El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre las futuras habilidades
para cubrirse, y el bienestar es muy poderoso. Los nios nacidos en familias de bajos recursos son
ms propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades
sociales a lo largo de sus vidas. Las madres de cada peldao en la escala de ingreso tienen bebs
con pesos ms altos, en promedio, que las del peldao inferior (Public Health Agency of Canada).
Desarrollo infantil saludable significa buena salud fsica, incluyendo buena nutricin, desarrollo
fsico, mental y social apropiado para la edad; capacidad de hacer conexiones sociales efectivas
con otros; habilidades adaptativas incluyendo el manejo de estrs; control sobre las elecciones de
la vida; sentimiento de pertenencia y autoestima.
Las bases de la salud del adulto yacen en el tiempo anterior al nacimiento y en la primera infancia.
El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las funciones fsicas, cognitivas y
emocionales en la escuela y la edad adulta. El desarrollo fetal escaso es un el riesgo para la salud en
la vida posterior. El retardo del crecimiento fsico en la infancia est asociado con desarrollo y funcin
reducidos a nivel cardiovascular, respiratorio, pancretico y renal (WHO, 2003).
e.- Educacin
En promedio, las personas con mayores niveles educativos, tienen mayores probabilidades de:
ser empleados, tener trabajos con ms alto estatus social y tener ingresos estables. La educacin:
incrementa las elecciones y oportunidades disponibles, la seguridad y satisfaccin en el trabajo,
mejora la alfabetizacin en salud, aumenta la seguridad financiera y brinda a las personas las
habilidades necesarias para identificar y resolver problemas individuales y grupales.
f.- Ambiente fsico
El ambiente fsico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente en el largo
plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire y alimentos. En el largo
plazo, si la economa crece degradando el medio ambiente y vaciando los recursos naturales, la
salud humana se deteriorar. Mejorar la salud de la poblacin requiere un medio ambiente
sustentable. Los factores del ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la
seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseo vial, son tambin importantes.
g.- Ambiente social
El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar de los
individuos y las poblaciones de varias maneras. La estabilidad social, el reconocimiento de la
diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesin comunitaria brindan la
contencin que reduce o elimina muchos riesgos potenciales para una buena salud. Se ha demostrado
que una baja disponibilidad de apoyo emocional y una escasa participacin social tienen un impacto
negativo en la salud y el bienestar.
h.- Prctica de salud personal y habilidades para cubrirse
La prctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente
que afectan su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad fsica. Las habilidades
para cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situacin o problema. Son los recursos internos
que la gente tiene para: prevenir la enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las
influencias externas y las presiones.
i.- Biologa y dotacin gentica
La biologa bsica y la matriz orgnica del cuerpo humano son determinantes fundamentales
de la salud. La dotacin gentica predispone para un amplio rango de respuestas individuales que
afectan el estado de salud. Aunque el estatus socio-econmico y los factores ambientales son
importantes determinantes de la salud global, en algunas circunstancias la dotacin gentica
predispone a enfermedades particulares o problemas de salud.
j.- Servicios de salud
Los servicios de salud, especialmente aquellos diseados para promover y mantener la salud,
para prevenir la enfermedad, y restaurar la salud y la funcin, contribuyen a la salud de la poblacin.
El continuo de servicios de atencin de la salud incluye la prevencin secundaria y terciaria.
k.- Gnero
El gnero se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad,
actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la sociedad adscribe a ambos sexos
sobre una base diferente, ms que a sus diferencias biolgicas. Muchas cuestiones de salud son
funcin de roles o estatus basados en el gnero.
l.- Cultura
Cultura y etnia son productos de la historia personal y de factores sociales, polticos, geogrficos
y econmicos. Son importantes para determinar:
El modo en que la gente interacta con el sistema de salud.
Su participacin en programas de prevencin y promocin.
El acceso a la informacin de salud.
Las elecciones de estilos de vida saludables.
La comprensin del proceso salud-enfermedad.
Los valores culturales dominantes determinan el medio social y econmico de las
comunidades. Por lo tanto, algunos grupos enfrentan mayores riesgos de salud debido a: marginacin,
prdida/devaluacin de la cultura y el lenguaje y falta de acceso a servicios de salud culturalmente
apropiados.
m.- Estrs
Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados, ansiosos e
incapaces de superacin, son dainas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura. A
ms bajo nivel en la jerarqua social, mayor frecuencia de estos problemas y mayor vulnerabilidad
para: enfermedades infecciosas, diabetes, hipertensin, infarto, ACV, depresin y agresin, y muerte
prematura.
n.- Exclusin social
La vida es corta cuando es de mala calidad. La pobreza absoluta es la falta de las necesidades
materiales de la vida (vg. desempleados, grupos tnicos minoritarios, obreros golondrina). La pobreza
relativa comprende a los que perciben menos de 60% del ingreso medio nacional (no acceden al
albergue decente, la educacin y el transporte). La exclusin social es particularmente daina
durante el embarazo, y para los bebs, los nios y los ancianos. Tambin es resultado del racismo,
la discriminacin, la estigmatizacin, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la exclusin social
aumentan los riesgos de divorcio, invalidez, enfermedad, adicciones y aislamiento social y viceversa.
o.- Adicciones
Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso
est influenciado por el escenario social ms amplio. Es una ruta causal en ambos sentidos: las
personas se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las condiciones econmicas y sociales, y la
dependencia lleva a la movilidad social descendente. La carencia social medida por vivienda
pobre, bajo ingreso, desempleo o sin techo est asociada con altas tasas de tabaquismo y bajas
tasas de abandono del hbito. El tabaquismo es un drenaje mayor de los ingresos de las personas
pobres y una causa mayor de mala salud y muerte prematura.
p.- Alimentacin saludable
En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisin de alimentos, la alimentacin
saludable es un problema poltico. Las condiciones sociales y econmicas resultan en un gradiente
social de la calidad de la dieta que contribuye a las desigualdades en salud. La diferencia diettica
principal entre las clases sociales es la fuente de los nutrientes.
q.- Transporte
Transporte saludable significa conducir menos vehculos, caminar ms y andar en bicicleta,
apoyado por un mejor transporte pblico. Andar en bicicleta, caminar, y utilizar el transporte
pblico, promueven la salud de cuatro maneras:
proporcionan ejercicio fsico;
reducen los accidentes fatales;
aumentan el contacto social;
reducen la contaminacin atmosfrica.
3.4.- Los modelos de la determinacin social de la salud
Durante los ltimos 15 aos, se han desarrollado varios modelos para mostrar los mecanismos
por los cuales los determinantes sociales afectan los resultados de salud, para hacer explcitas las
relaciones entre los diferentes tipos de determinantes de salud; y para localizar puntos estratgicos
para la accin poltica (WHO, 2005).
3.4.1.- Dahlgren y Whitehead: las capas de influencia
El modelo de Dahlgren y Whitehead explica cmo las desigualdades sociales en la salud son el
resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a
las comunidades, y al nivel de polticas de salud nacionales (Dahlgren y Whitehead, 1992). Los
individuos estn en el centro del cuadro, dotados de edad, sexo y factores genticos que
indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendo hacia el exterior del centro, la
prxima capa representa conductas personales y estilos de vida. Las personas con carencias tienden
a exhibir una prevalencia superior de factores conductuales negativos como tabaquismo y mala
alimentacin, y tambin deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vida
ms saludable. Las influencias sociales y comunitarias se representan en la prxima capa. Estas
interacciones sociales y las presiones de los pares influyen en las conductas personales. Los
indicadores de la organizacin de la comunidad registran menos redes y sistemas de apoyo para las
personas en la base de la escala social, lo que a su vez, tienen menos prestaciones sociales y
facilidades para la actividad de la comunidad. En el prximo nivel, encontramos factores relacionados
con las condiciones de vida y trabajo, provisin de alimentos y acceso a los servicios esenciales. En
esta capa, las condiciones habitacionales ms pobres, la exposicin a condiciones de trabajo ms
peligrosas o estresantes y el limitado acceso a los servicios crean los riesgos diferenciales para los
menos beneficiados socialmente. Por sobre todos los otros niveles estn las condiciones econmicas,
culturales y medioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto. Estas condiciones, como
el estado econmico del pas y las condiciones del mercado de trabajo, producen presin sobre
cada una de las otras capas. El modelo de vida alcanzado por una sociedad, por ejemplo, puede
influir en la eleccin individual de vivienda, trabajo e interacciones sociales, as como los hbitos
de comida y bebida. Igualmente, las creencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad
o las actitudes con respecto a las comunidades tnicas minoritarias pueden influir sobre su patrn
de vida y posicin socio-econmica [Cuadro 3.4.1].
Modelo de Dahlgren y Whitehead
Cuadro 3.4.1
3.4.2.- Diderichsen y colaboradores: la estratificacin social y produccin de la enfermedad
Este modelo enfatiza el modo en que los contextos sociales crean estratificacin social y asignan
diferentes posiciones sociales a los individuos. La posicin social de las personas determina sus
oportunidades de salud. En el diagrama debajo, el proceso de asignar a los individuos las posiciones
sociales se ve en (I). Los mecanismos involucrados de la sociedad que generan y distribuyen poder,
riqueza y riesgo son, por ejemplo el sistema educativo, las polticas de trabajo, las normas de
gnero y las instituciones polticas. La estratificacin social engendra, a su vez, el diferencial de
exposicin a las condiciones perjudiciales para la salud (II) y el diferencial de vulnerabilidad (III),
as como el diferencial de consecuencias de mala salud para los grupos ms y menos aventajados,
mostrado como mecanismo (IV). Las consecuencias sociales se refieren al impacto que un cierto
evento de salud puede tener en las circunstancias socio-econmicas de un individuo o una familia.
Este modelo incluye la discusin de puntos de entrada para la accin poltica (Diderichsen, Evans
and Whitehead, 2001).

(Dahlgren y Whitehead, 1992)
Moledo de Diderichsen y colaboradores
Cuadro 3.4.2
3.4.3.- Brunner, Marmot y Wilkinson: las influencias mltiples en el ciclo de vida
Este modelo fue originalmente desarrollado para conectar las perspectivas en salud de la clnica
(curativa) y la salud pblica (preventiva). El modelo ilustra cmo las desigualdades socio-econmicas
en salud resultan del diferencial de la exposicin a riesgos medioambiental, psicolgico y
conductual a lo largo del ciclo de la vida (Acheson, 1998). Este modelo relaciona la estructura
social con la salud y la enfermedad a travs de las vas material, psicosocial, y conductual. La
gentica, la infancia temprana y los factores de la cultura son importantes influencias en la salud de
la poblacin [cuadro 3.4.3].
Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson

Diderichsen, Evans and Whitehead, 2001

(Marmot, 2001)

Cuadro 3.4.3
3.4.4. Marco conceptual propuesto por la OMS
El cuadro es necesariamente complejo, ya que busca representar en forma esquemtica una
realidad social y poltica intrincada. Los problemas clave son: (a) el contexto socio-poltico, (b) los
determinantes estructurales en contraposicin a los intermedios; y (c) los niveles en los cuales
pueden abordarse las inequidades en salud [Cuadro 3.4.4.a].
Modelo de la Comisin de Determinantes Sociales de OMS
Cuadro 3.4.4.a
a.- Contexto socio-poltico
Al leer el cuadro de izquierda a derecha, vemos el contexto social y poltico (incluyendo las
instituciones polticas y los procesos econmicos) dando lugar a un conjunto de posiciones socio-
econmicas desiguales.
El contexto abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y funcionales de
un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a eludir la cuantificacin, pero que ejerce
una influencia formativa poderosa en los modelos de estratificacin social y en las oportunidades
de salud de los individuos. En general la construccin/mapeo del contexto debe incluir por lo
menos cuatro puntos:
1. los sistemas y procesos polticos, incluyendo la definicin de las necesidades, las
polticas pblicas existentes sobre los determinantes, los modelos de discriminacin,
la participacin de la sociedad civil, la responsabilidad/transparencia en la administracin
pblica;
C
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Programas Sociales de
asistencia :
devolucin y/o mantenimiento
del estatus social
Posicin Social
DETERMINANTES SOCIALES
" ESTRUCTURALES "
SISTEMA
DE SALUD
Enfermedad
y
Discapacidad
DIFERENCIAL DE CONSECUENCIAS
Ingreso
Educacin
Sexualidad
Gnero
Etnia
( racismo)
ESTRATIFICACION
SOCIAL
Cohesin social
(Exclusin Social)
Globalizacin
Condiciones de vida
Condiciones de trabajo
Disponibilidad de comida
Barreras para la
adopcin de conductas
saludables.
Tipo de
Intervencin :
Ciclo de vida:
ej: primera niez
Seleccin
geogrfica:
ej: villas
de emergencia
EXPOSICION DIFERENCIAL
VULNERABILIDAD DIFERENCIAL
Exposicin Especfica
DETERMINANTES SOCIALES
"INTERMEDIARIOS "
I
M
P
A
C
T
O
D
E

S
A
L
U
D
Oferta de
servicios
personales
y no
personales
ej. Enfermedades
prevalentes

(WHO, 2003 2005)
2. la poltica macroeconmica incluyendo las polticas fiscal y monetaria, la balanza de
pagos y de comercio;
3. las polticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribucin de la vivienda;
4. la poltica pblica en las reas tales como educacin, bienestar social, atencin mdica,
agua y saneamiento.
A esto se debe agregar una evaluacin del valor social de la salud. El valor de la salud y el
grado en que la salud se percibe como una preocupacin social colectiva, difiere grandemente en
los contextos regionales y nacionales.
b.- Determinantes sociales estructurales e intermedios
Los Determinantes Estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de salud son
aqullos que generan la estratificacin social. Configuran las oportunidades de salud de grupos
sociales basadas en su ubicacin dentro de las jerarquas de poder, prestigio y acceso a los recursos.
stos incluyen los factores tradicionales ingreso y educacin. Actualmente tambin se reconocen
gnero, etnicidad y sexualidad como estratificadores sociales. Un punto central es la cohesin
social relacionada con el capital social.
Hacia la derecha, observamos cmo estas posiciones socio-econmicas se traducen en
determinantes especficos del estado de salud individual, reflejando la ubicacin social del individuo
dentro del sistema estratificado. Los Determinantes Intermedios fluyen desde la configuracin de la
estratificacin social subyacente y, a su vez, determinan las diferencias en la exposicin y vulnerabilidad
a las condiciones que comprometen la salud. Incluyen: las condiciones de vida, las condiciones de
trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas de la poblacin, y las barreras para adoptar
estilos de vida saludables. El modelo muestra que la posicin socio-econmica de una persona afecta
su salud, pero no en forma directa, sino a travs de determinantes ms especficos, intermediarios. El
agrupamiento de la poblacin relevante para el anlisis y la accin sobre determinantes intermedios
puede ser definido de varias maneras. Introducimos dos ejemplos de grupos seleccionados: 1) por
mayor vulnerabilidad (los nios) y, 2) por la geografa (los habitantes de la villa).
El propio sistema de salud tambin debe entenderse como un determinante intermedio. El
papel del sistema de salud se hace relevante a travs del problema del acceso, que incorpora
diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad. Esto se relaciona con los modelos para la
organizacin de la oferta de servicios. El sistema de salud puede orientarse directamente a las
diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad, no slo mejorando el acceso equitativo a la atencin,
sino tambin en la promocin de la accin intersectorial para mejorar el estado de salud. Los
ejemplos incluiran la suplementacin alimentaria a travs del sistema de salud. Otro aspecto de
gran importancia es el papel que el sistema de salud juega mediando en el diferencial de
consecuencias de la enfermedad. Las personas que tienen mala salud, descienden ms
frecuentemente en la escala social que las personas saludables. Esto implica que el sistema de
salud puede verse por s mismo como un social determinante de salud.
c.- Intervenciones y desarrollo de la poltica sobre las inequidades en salud
Basada en este ltimo abordaje, la OMS identifica las siguientes opciones mayores para la
entrada de la accin poltica en el esquema del cuadro 3.4.4.a: estratificacin social; diferencial de
vulnerabilidad/diferencial de exposicin; y consecuencias del diferencial. Primero est la opcin
de alterar la estratificacin social en s misma, reduciendo las desigualdades en el poder, el prestigio,
ingreso y riquezas ligadas a las diferentes posiciones socio-econmicas, por ejemplo, las polticas
que apuntan a disminuir las disparidades de gnero influirn en la posicin de las mujeres relativa
a los hombres. Ms hacia el lado derecho del marco, vemos otros niveles dnde las polticas se
podran comprometer: disminuyendo el diferencial de exposicin de las personas a los factores
perjudiciales para la salud; disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las
condiciones perjudiciales para salud que enfrentan; e interviniendo a travs del sistema de salud
para reducir las consecuencias del diferencial de enfermedad. Las opciones polticas deben ordenar
la evidencia para alinear las intervenciones (tanto las especficas de enfermedad como las
relacionadas con el ambiente social ms amplio). Por ejemplo, los recursos adicionales para la
rehabilitacin podran asignarse para reducir las consecuencias sociales de enfermedad. La
financiacin equitativa de la atencin de la salud es un componente crtico en este nivel. Involucra
la proteccin del empobrecimiento que se origina en la enfermedad catastrfica as como una
comprensin de las implicaciones de varios mecanismos de financiacin pblicos y privados y su
uso por las poblaciones carenciadas.
d.- Otros abordajes utilizados son el de G. Dahlgren y M. Whitehead y el de Diderichsen y
colaboradores
El marco propuesto por Dahlgren y Whitehead seala cuatro niveles interrelacionados hacia
los cuales pueden dirigirse qu polticas: fortalecimiento de los individuos; fortalecimiento de las
comunidades; mejoramiento del acceso a los medios y servicios esenciales; estimulando el cambio
macroeconmico y cultural.
El primer nivel es el fortalecimiento de los individuos. Aqu, la repuesta poltica apunta
a apoyar a los individuos en circunstancias menos favorecidas, usando estrategias basadas
en la persona. Estas polticas adoptan la premisa de que la construccin de conocimiento,
motivacin, competencia o habilidades de las personas les permitir alterar su conducta
respecto a los factores de riesgo personal, o cubrirse mejor de las tensiones impuestas
por el riesgo de salud externo desde otras capas de influencia. Ejemplo: educacin para
el manejo del estrs laboral; servicios para prevenir el declive de la salud mental en los
desempleados.
El segundo nivel es el fortalecimiento de las comunidades. Enfoca cmo las personas de
las comunidades ms desventajadas pueden unirse para apoyo mutuo y de esta manera
fortalecer la defensa de la comunidad entera contra los riesgos de salud. Las estrategias
de desarrollo comunitario a este nivel reconocen la fuerza intrnseca que las familias, los
amigos, las organizaciones voluntarias y las comunidades pueden tener, por encima y
ms all de las capacidades de los individuos aislados. Estas polticas reconocen la
importancia para la sociedad de la cohesin social, as como la necesidad de crear las
condiciones para el trabajo de la dinmica comunitaria en los barrios carenciados.
El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales. Estas
polticas atacan a las condiciones fsicas y psicosociales en que las personas viven y
trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable, saneamiento, vivienda adecuada,
empleo seguro y pleno, abastecimiento de alimentos, atencin de salud esencial, servicios
educativos y de bienestar en tiempos de necesidad. Tales polticas normalmente son
responsabilidad de sectores separados, a menudo operando independientemente unos
de otros pero con potencial para la cooperacin. En este punto es necesaria la integracin
de programas y acciones.
El cuarto nivel de la poltica apunta a alentar los cambios macroeconmicos o culturales
para reducir la pobreza y los efectos adversos ms amplios de la desigualdad en la sociedad.
stos incluyen polticas macroeconmicas y de mercado de trabajo, estmulo de valores
culturales que promuevan la igualdad de oportunidades y control del riesgo
medioambiental a escala nacional e internacional.
Como se expres arriba, el modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de entrada o niveles
de accin para intervenciones y polticas: estratificacin social; exposicin a los factores perjudiciales
para la salud; vulnerabilidad; y consecuencias desiguales de enfermedad.
Disminuyendo la estratificacin social en s misma. Aunque la estratificacin social se
ve a menudo como responsabilidad de otros sectores polticos y no central a la poltica
de salud per se, Diderichsen y colegas argumentan que enfrentar la estratificacin es de
hecho el rea ms crtica en trminos de disminuir las disparidades en salud. Proponen
dos tipos generales de polticas en este punto de la entrada: primero la promocin de
polticas que disminuyan las desigualdades sociales, por ejemplo: mercado de trabajo,
educacin, y las polticas de bienestar familiar; segundo una evaluacin sistemtica de
impacto de las polticas sociales y econmicas para mitigar sus efectos en la estratificacin
social. En el cuadro 3.4.4.b, este abordaje se representa por la lnea A.
Disminuyendo la exposicin especfica a los factores perjudiciales para la salud sufrida
por las personas en posiciones menos favorecidas. Los autores indican que, en general,
muchas polticas de salud no diferencian las estrategias de reduccin de riesgo o exposicin
segn la posicin social. Anteriores esfuerzos anti-tabaco constituyen una ilustracin.
Actualmente hay experiencia creciente de polticas de salud que apuntan a combatir las
inequidades en salud atacando a las exposiciones especficas de las personas en posiciones
menos favorecidas, incluyendo aspectos como vivienda insalubre, condiciones de trabajo
peligrosas y deficiencias nutritivas. En el cuadro, este abordaje se representa por la lnea B.
Disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones
perjudiciales para la salud que enfrentan. Una alternativa para modificar el efecto de las
exposiciones es a travs del concepto de vulnerabilidad diferencial. La intervencin slo
sobre la exposicin puede no tener efecto en la vulnerabilidad subyacente de la poblacin
menos favorecida. La reduccin de la vulnerabilidad slo puede lograrse cuando se
disminuyen las exposiciones o las condiciones sociales relativas mejoran
significativamente. Un ejemplo seran los beneficios de la educacin femenina como
uno de los medios ms eficaces para mediar el diferencial de vulnerabilidad en las mujeres.
Este punto de entrada se muestra debajo por la lnea C.
Interviniendo a travs del sistema de salud para reducir las consecuencias desiguales
de la enfermedad y prevenir la degradacin socio-econmica posterior a la enfermedad
en las personas menos favorecidas. Los ejemplos incluiran atencin y apoyo adicionales
para los pacientes menos favorecidos; recursos adicionales para programas de
rehabilitacin para reducir los efectos de la enfermedad en el potencial de ganancias del
paciente; y financiacin equitativa de la atencin de la salud. Este punto de entrada
aparece en el cuadro como la lnea D [cuadro 3.4.4.b].
Intervenciones segn Diderichsen y colaboradores

(Diderichsen, Evans and Whitehead, 2001)
Cuadro 3.4.4.b
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CAPTULO 7
PERFIL EPIDEMIOLGICO EN ARGENTINA
Quien quiera estudiar perfectamente la ciencia
mdica debe hacer lo siguiente: en primer lugar,
ocuparse de los efectos que puede ocasionar cada una
de las estaciones del ao () Despus ha de conocer
los vientos calientes y fros, especialmente los que son
comunes a todos los hombres, y, los que son tpicos
de cada pas. Adems debe ocuparse de las
propiedades del agua.
Hipcrates
*
1.- El perfil epidemiolgico expresa una interrelacin entre variables
La presente seccin intenta dar una aproximacin al perfil epidemiolgico de la Argentina, es
decir: sobre el estado de salud y la forma de enfermar de la sociedad argentina.
La manera en que se presentan los problemas de salud en una poblacin est determinada por
numerosas variables. El estudio de estas variables determinantes de la salud es uno de los principales
temas de la Epidemiologa tradicional. Esta las clasifica en variables de persona, de tiempo y de lugar.
En cuanto a las variables de persona las ms importantes son edad-sexo, condicin socioeconmica
y etnia. Las variables de lugar pueden analizarse a nivel internacional, nivel nacional y nivel regional-
local. Las variables de tiempo permiten el anlisis evolutivo de los problemas de salud.
Pero estas variables no pueden analizarse en forma aislada. Esta divisin, un tanto arbitraria,
intenta simplificar la compleja red de interrelacin entre las variables de manera que puedan
analizarse primero en forma individual y luego integradas como se presentan en la realidad.
De esta compleja interrelacin de variables surge el principal problema para definir el perfil
epidemiolgico de una poblacin. Desde qu ptica encarar el anlisis? Qu variable utilizar
para definir grupos de anlisis? En general se utilizan las jurisdicciones polticas para el estudio de
las caractersticas epidemiolgicas de una nacin, pero esto no es posible para un pas como la
Argentina. Cada uno de sus 24 estados, las 23 provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
(CABA), representa un pas con poblacin, geografa, economa y cultura muy diferentes al resto de
sus estados hermanos. Incluso dentro de algunas provincias, sobre todo las ms grandes (mayores
en superficie a muchos pases europeos), se observan mltiples realidades que dan a la jurisdiccin
un aspecto de mosaico muy complejo. Si bien no podemos prescindir del anlisis a travs de la
variable de lugar provincia, creemos que no puede realizarse la descripcin epidemiolgica de los
24 estados argentinos y por ello optamos por utilizar la tradicional divisin en Regiones que determina
grupos de provincias que comparten espacios vecinos. Quedan determinadas as, cinco regiones
que se muestran en el cuadro 1.a.
*
Hipcrates, Juramento Hipocrtico. Tratados mdicos. Barcelona, Planeta-DAgostini, 1995, p. 133-134.
Argentina: Regiones geogrficas
Cuadro 1.a
Esta forma de agrupacin de los estados argentinos obedece a una escala geogrfica, pero en
general coincide con caractersticas socioeconmicas. La regin del Centro (por su economa
agroindustrial y de servicios) y la Patagnica (por su actividad energtica, fundamentalmente de
hidrocarburos) son las de mayor ingreso, mientras que el resto de las provincias de economas
regionales y menos desarrolladas representan a las regiones ms pobres [Cuadro 1.b].
Argentina. Provincias agrupadas en cuartiles segn Ingreso
Cuadro 1.b
Un enfoque diferente a la mirada tradicional fue planteado por Marc Lalonde. Se basa en el
concepto del Campo de la Salud en el que se desglosan los determinantes de la Salud en cuatro
elementos: la Biologa humana, el Ambiente, los Estilos de vida y la Organizacin de los Servicios
de Salud. Lo innovador de esta mirada es la jerarquizacin del Ambiente y los Estilos de vida. A
esta altura de la historia nadie niega la importancia de estos elementos como determinantes de la
salud pero a fines de la dcada de 1970, cuando todos los esfuerzos se orientaban en investigacin
a lo biolgico y en recursos econmicos a los Servicios de Atencin, este concepto result
revolucionario. Encarar los problemas de salud desde este punto de vista facilita su comprensin y
permite un anlisis discriminado en el que cada factor tiene una significancia relativa. Integrados
en el problema de salud a los determinantes se les adjudica un valor relativo proporcional, de
manera que se observa cmo contribuyen cada uno en el problema. El ejemplo que da Lalonde se
refiere a los accidentes de trnsito que desde el concepto del Campo de la Salud, analiza la
contribucin de los cuatro elementos: los Estilos de vida 75%, Ambiente 20%, los Servicios de
Salud 5% y la Biologa humana 0%. En varias secciones de este captulo se har mencin al enfoque
del Campo de la Salud.
2.- El perfil epidemiolgico permite asignar recursos para la Salud
Los estudios epidemiolgicos en Argentina no definen con precisin el perfil de salud-
enfermedad. Se ha estudiado por las tasas y la estructura de mortalidad y por la incidencia notificada
de enfermedades sometidas a vigilancia epidemiolgica. Sin embargo no hay en Argentina
organismos como el CDC (Center for Disease Control and Prevention de EEUU) que dispongan de
una informacin suficiente en tiempo real y medidas de resumen para estimar un perfil de salud
preciso. Estos problemas de diagnstico epidemiolgico ya sean por informacin inadecuada o por
REGIONES PROVINCIAS
Centro CABA, Buenos Aires, Crdoba, Entre Ros, Santa Fe.
Cuyo La Rioja, Mendoza, San Juan, San Luis.
Noroeste Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero, Tucumn.
Noreste Corrientes, Chaco, Formosa, Misiones.
Patagnica Chubut, La Pampa, Neuqun, Ro Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego.

Grupo Provincias
1 CABA, Chubut, Neuqun, La Pampa, Santa Cruz y Tierra del Fuego.
2 Buenos Aires, Crdoba, Santa Fe, Ro Negro, Mendoza y San Luis.
3 Entre Ros, Catamarca, La Rioja, Tucumn, San Juan y Santiago del Estero.
4 Salta, Jujuy, Corrientes, Misiones, Chaco y Formosa.

las limitaciones inherentes de la Epidemiologa, repercuten en el campo de la Gestin de la Salud
dificultando las acciones de prevencin y teraputica comunitaria.
La Epidemiologa es la Ciencia que aporta los elementos para el diagnstico del Perfil de Salud.
Estudia la situacin de salud de una comunidad en un lugar y un tiempo dados, y lo hace en un
marco histrico toda vez que esa situacin es dinmica, tiene causas y situacin antecedentes as
como consecuencias y situacin subsecuentes. Es la disciplina que estudia la distribucin y frecuencia
de las enfermedades en la poblacin; las causas que las determinan; trata de identificar los factores
de riesgo de las mismas para orientar las medidas necesarias de prevencin.
Las ciencias sociales se aplican en Atencin Mdica a travs de la Epidemiologa. Dice Morris
(1985):
Los planteamientos histricos en medicina son epidemiolgicos (o deberan serlo), al
tener en cuenta la frecuencia de los acontecimientos en poblaciones durante distintas pocas.
La transicin demogrfica es un modelo estudiado por la Demografa que permite ordenar los
patrones de crecimiento vegetativo de una poblacin en el espacio y el tiempo. Este ltimo involucra
plazos medianos o largos para aplicar el modelo: dos o ms cuartos de siglo. Como se recuerda el
grfico marca el tiempo en las abscisas y las tasas de natalidad (o fecundidad) y de mortalidad, por
mil habitantes, se miden en las ordenadas [Cuadro 2.a].
Cuadro 2.a
Este modelo que, como veremos, expresa por s mismo variaciones en las condiciones de
salud, ha inspirado a diversos autores para presentar un modelo de transicin de la salud especfico,
que Frenk y col. (1981) explicitan en sus antecedentes y caractersticas. Esta transicin tiene dos
componentes:
La transicin en las condiciones de salud que definen el perfil epidemiolgico, y la
transicin de la atencin sanitaria que expresa la respuesta social o perfil asistencial.
El estudio de la transicin en salud, comprendiendo ambas vertientes, permite dos logros
segn la concepcin de Morris:
a) ...una visin amplia de las fuerzas biolgicas y sociales que se expresan en la
salud de las personas...
b) ...la informacin necesaria para los planes encaminados a mejorarla, a prevenir la
enfermedad y a prestar asistencia mdica...
En este camino la Epidemiologa alcanza, ms all de la descripcin, logros que hacen a su
estatus epistemolgico: la explicacin, la prediccin cientfica y su aplicacin a la realidad. Una
Modelo de Transicin Demogrfico. Terico
Tasa de Natalidad
Crecimiento rpido
Tasa de Mortalidad
Tasas
Tiempo
realidad estudiada en un marco terico, a la luz de una doctrina, ofrecer alternativas estratgicas
a la asignacin de recursos para la Atencin Mdica (AM) y la Salud Pblica (SP).
3.- El perfil demogrfico fundamenta al epidemiolgico
La Argentina tiene aspectos poblacionales muy peculiares, debido a que se conform y se
condicion por movimientos inmigratorios. En algunas regiones se observa franco predominio de
poblacin autctona y mestiza, pero en la regin litoral, donde se concentran casi dos tercios de la
poblacin, se produjo un fenmeno singular. La colonizacin de estos territorios desde el siglo XVI
produjo la primera introduccin de poblacin extraa en esas llanuras. As se mezclaron los
aborgenes y los espaoles y unas generaciones ms tarde los hijos de espaoles nacidos en Amrica
denominados criollos. Solamente se introdujo una pequea poblacin de raza negra como mano
de obra esclava y fundamentalmente en la Banda Oriental.
La estructura de la poblacin no se modific en gran medida durante los siglos XVII y XVIII. A
principios del siglo XIX se observ una incipiente corriente inmigratoria desde Europa pero en la
primera mitad del siglo XIX se desarroll una estructura de poblacin con las caractersticas tpicas
de los perodos de guerras (alta mortalidad general, mortalidad infantil y escotaduras en la pirmide
poblacional en los adultos, masculinos especialmente).
En la segunda mitad del siglo XIX, principalmente despus de 1880 y hasta la primera dcada
del siglo XX se produjo un explosivo aumento de las corrientes inmigratorias desde Europa, en
especial desde Italia y Espaa observndose un gran aumento de la poblacin argentina, con alta
proporcin de extranjeros y de la razn de masculinidad. Si bien luego de la dcada de 1920
continuaron las ondas inmigratorias europeas, principalmente asociadas a los grandes conflictos
blicos (la Primera Guerra Mundial, la Guerra Civil Espaola y la Segunda Guerra Mundial), estas
fueron de menor intensidad.
Desde 1940, y an hasta hoy, continuaron los movimientos inmigratorios pero esta vez desde
los pases limtrofes y de migraciones internas desde las provincias del norte argentino, en desventaja
econmica con relacin a la regin litoral.
En la dcada de 1980 y especialmente en la de 1990 se produjo el ingreso de los ltimos
inmigrantes internacionales provenientes de China y Corea, de los pases de Europa del Este y de la
ex Unin Sovitica.
La situacin de salud de los argentinos ha mejorado sin lugar a dudas durante todo el siglo XX,
en especial desde la dcada del 1980, hecho que puede observarse en todos los indicadores
epidemiolgicos, determinando la clsica situacin de Transicin demogrfica. Este patrn de cambio
en la estructura poblacional que se inicia con el descenso de la mortalidad (general y sus formas
especficas) y un posterior descenso de la natalidad, implica un envejecimiento de la poblacin y
un aumento de la esperanza de vida, con las consiguientes variaciones de los problemas de salud
y prioridades de atencin. Esta transformacin se produjo primero en los pases desarrollados. La
Argentina se encuentra en un perodo intermedio entre una estructura demogrfica con poblacin
joven con mortalidad infantil menor que la de los pases en desarrollo y una estructura con poblacin
envejecida con una esperanza de vida aumentada clsica de los pases desarrollados. Esto puede
observarse en la pirmide poblacional del censo de 2001 [Cuadro 3.a].
Repblica Argentina. Pirmide poblacional. Poblacin por edad, sexo y lugar de
nacimiento. Censo 2001.
Cuadro 3.a
Argentina es un pas enorme pero con una poblacin relativamente pequea. Ello es fcil de
observar en el indicador densidad de poblacin que segn el censo del ao 2001 era de 9,64
habitantes por kilmetro cuadrado, si se considera en la superficie total de la Argentina al sector
Antrtico (3.761.274 Km
2
). Pero un dato ms real es la concentracin de poblacin considerando el
territorio continental argentino efectivamente poblado y reconocido por las naciones extranjeras:
este territorio tiene una superficie de 2.791.810 Km
2
de manera que con la poblacin del censo del
2001 de 36.260.130 de personas determina una densidad de casi 13 personas por Km
2
.
Sin embargo este dato tampoco expresa en forma real los aspectos demogrficos de la Argentina,
ya que su poblacin se distribuye en forma muy heterognea y ello es un fuerte determinante de
los problemas de salud.
Se vio que, segn el censo 2001, eran 36.260.130 las personas que vivan en la Repblica
Argentina. De ellas, el 65,71% (23.828.990) habitaban en los 5 estados litorales: Buenos Aires,
Crdoba, Santa Fe, Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Entre Ros que suman una superficie de
684.880 Km
2
(18,2% del total); esta concentracin territorial tiene una densidad de 34,79 habitantes
por Km
2
.
La concentracin de la poblacin argentina alrededor de la Ciudad de Buenos Aires obedece a
un fenmeno, observado ya hace tiempo, de crecimiento en forma tentacular desde el centro
constituido por la ciudad portuaria. Esta desigual distribucin poblacional ocasiona graves problemas
epidemiolgicos, ya que mientras falta la planificacin adecuada para el crecimiento urbano en el
rea metropolitana de Buenos Aires y en otras grandes ciudades, se descuidan las necesidades del
resto de las provincias, relativamente despobladas. En estas ltimas la poblacin se concentra en

(INDEC. Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Viviendas, 2001).
las capitales y reas periurbanas. Se destacan las ciudades de San Miguel de Tucumn, Salta, Mendoza
y Crdoba.
En Argentina la poblacin urbana era el 89,5% del total, en el censo 2001. El INDEC a travs de
su Encuesta permanente de hogares realiza estimaciones actualizadas de datos poblacionales en
los perodos intercenso. Es as que estima que en 2004 la poblacin argentina era de 37.869.723 de
personas, con 18.546.559 varones y 19.323,164 mujeres, lo que representa una razn de
masculinidad de 0,96.
4.- Los indicadores demogrficos son tambin epidemiolgicos
La forma ms adecuada de analizar la situacin de Salud de una poblacin es a travs de los
indicadores epidemiolgicos. En general los indicadores de mortalidad (general, infantil y materna)
y la esperanza de vida, todos ellos expresados en la pirmide poblacional, suelen dar una impresin
aproximada del perfil epidemiolgico de una poblacin. Sin embargo la descripcin de otros
indicadores como los de morbilidad y de servicios es esencial para definir la situacin de salud.
a.- Nacer
El nacimiento de una persona es un evento tan importante que la forma en que ocurre determina
fuertemente la forma de enfermar de un grupo poblacional muy vulnerable: los nios.
A travs de las oficinas provinciales de registro de las personas, el Estado obtiene de forma muy
confiable el nmero de personas que nacen en Argentina cada ao. Este dato permite construir un
indicador que refleja la capacidad de reproduccin de una poblacin: la Tasa de Natalidad (TN =
nmero de nacidos vivos/poblacin estimada a la mitad de un perodo, por mil).
La Tasa de Natalidad de la Argentina en 2004 fue de 19,3 por mil. Se ha producido una ligera
pero progresiva disminucin a travs de los aos. En 1980 fue de 23,8 por mil, en 1993 de 19,8 por
mil y en 1999 de 18,8 por mil. Se estabiliz hacia el ao 2000 mostrando tasas de 18,2 por mil en
2001 hasta presentar el pico del 2004. Se ha visto que con el fenmeno de transicin demogrfica
se produce un descenso progresivo de la natalidad (que se refleja a travs de la tasa de natalidad);
este fenmeno marca la ltima etapa de la transicin. La Natalidad ha descendido progresivamente
en Argentina obedeciendo a este fenmeno de transicin. Luego del descenso de la mortalidad, la
capacidad reproductiva de una poblacin tiende a estabilizarse en niveles inferiores produciendo
un patrn de poblacin envejecida. El descenso de la tasa de Natalidad se produce por un
mejoramiento de las condiciones de Salud de la poblacin asociado a fenmenos como la
postergacin de la paternidad por causas socioeconmicas. Este fenmeno no es exclusivo de
Argentina sino que obedece a un proceso que se produce a escala mundial casi sin excepciones.
Como est asociado al desarrollo econmico se ha producido inicialmente en Europa occidental,
Norteamrica y otros pases desarrollados, pero luego se verific en Argentina y es esperable que
alcance a todos los pases que mejoren sus condiciones socioeconmicas. Esta tendencia puede
observarse incluso dentro de la Argentina a travs de las tasas de natalidad de las regiones geogrfico-
econmicas [Cuadro 4.a].
Argentina. Tasas de natalidad por mil, por regiones. 2003
Regin Tasa de natalidad
Centro 17,8
Cuyo 19,4
Noroeste 20,9
Noreste 22,7
Patagnica 19,1
Total Argentina 18,4
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin-OPS.
Argentina. Indicadores bsicos 2005.

Cuadro 4.a
Otra forma de medicin de la capacidad reproductiva de una poblacin es la Tasa de Fecundidad
(TF = nmero de nacidos vivos /n de mujeres entre 15 y 49 aos). Se trata de una razn que est
directamente relacionada con la TN. Esta tasa se comporta de la misma forma que la TN de manera
que se reduce cuando mejoran las condiciones socioeconmicas: 3,6 hijos por mujer en 1980; 2,8
hijos por mujer en 1990 y 2,4 hijos por mujer en 2000 [Cuadro 4.b.].
Argentina. Tasa de fecundidad (hijos por mujer).
Ejemplo de provincias por regiones. Estimacin 2005-2010
b.- Morir
La muerte tambin es un evento fcil de medir. Su denuncia es obligatoria y de alto cumplimiento,
de manera que este registro permite calcular indicadores de utilidad para describir el perfil de
salud: De qu se muere la poblacin? Esta pregunta expresa en forma indirecta y negativa, la
situacin de salud de una comunidad.
b
1
.- Mortalidad
Mortalidad se refiere a los indicadores que miden directamente el evento muerte. Por la
importancia de hecho para la salud no es necesario explicar el valor de estos indicadores
epidemiolgicos.
Mortalidad general
La Tasa bruta de Mortalidad General (TMG = nmero de defunciones/poblacin estimada a la
mitad de un perodo, por mil) en Argentina es de 7,7 por mil en 2004 y se mantiene aproximadamente
estable desde la dcada de 1980. Este indicador expresa la cantidad de muertes que se producen
en una poblacin. Si se compara la TMG de Argentina con pases e incluso entre las provincias
comienzan a observarse las diferencias [Cuadro 4.c y 4.d].
Argentina y otros pases de Amrica.
Mortalidad general por mil
Provincia (regin) Tasa de Fecundidad
Buenos Aires (Centro) 2,17
Mendoza (Cuyo) 2,44
Salta (Noroeste) 2,87
Chaco (Noreste) 2,97
Ro Negro (Patagnica) 2,60
Total Argentina 2,30
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin-OPS. Indicadores bsicos,
Argentina 2005.

Cuadro 4.b
Pas TMG Ao
Argentina 7,93 2003
Bolivia 9 2000
Canad 6,5 1998
Chile 5,1 1999
Cuba 6,9 2000
EEUU 8,7 1999
Guatemala 4,8 1999
Mxico 4,4 1999
Panam 4,3 1999
Paraguay 5,4 1997
Rep. Dominicana 3,3 1997

Cuadro 4.c
Argentina. Mortalidad general y ajustada por edad por 1000,
por regiones y por provincias. 2003
Sin embargo estas diferencias no reflejan de forma real el riesgo de morir de una persona en una
poblacin determinada ya que estn determinadas por variables independientes como la estructura
etaria. Es decir que no pueden realizarse comparaciones ni anlisis con estos indicadores sin eliminar
el efecto de la variable edad. Tan importante es el efecto de esta variable en la TMG, que se est
dejando de usar en todo el mundo como indicador de salud.
La estructura etaria de las poblaciones es muy diferente segn la comunidad y constituye un dato
fcilmente observable en una pirmide poblacional. Ella refleja el tipo de patologas que prevalecen
en dicha regin y el tipo de planes de salud que deberan implementarse.
Al comparar los valores extremos de TMG para las provincias argentinas observamos que la
menor tasa correspondiente a Tierra del Fuego (2,92 por mil) es 4 veces menor a la tasa ms alta que
corresponde a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (11,74 por mil). Para eliminar el efecto de la
edad en la TMG y permitir la comparacin entre jurisdicciones con diferentes estructuras demogrficas,
la epidemiologa construye, a travs de diferentes mtodos, las Tasas de Mortalidad Ajustada en este
caso ajustadas por edad. (TMAE) [Cuadro 4.d]. Con la TMAE, puede observarse que las diferentes
provincias, salvo excepciones, muestran una tendencia hacia el promedio nacional. La provincia de
Tierra del Fuego tiene una poblacin fundamentalmente joven de manera que el grupo etario de 65
aos y ms representa solamente al 3,17% del total. Siendo las personas de este grupo, las que
presentan el mayor riesgo de morir, es esperable que la TMG sea baja en esa jurisdiccin. En cambio,
en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se presenta una estructura poblacional similar a la de los
pases europeos desarrollados donde se produce un progresivo envejecimiento de la poblacin. All
el grupo etario de 65 y ms aos representa al 17,77% de la poblacin lo cual explica el mayor
volumen del evento muerte en esta jurisdiccin.
TMG TMAE
Total Pas 7,93 7,55
Regin Centro 8,91 7,51
1. Ciudad de Bs.As 11,74 6,55
2. Buenos Aires 8,47 7,76
3. Crdoba 8,28 7,44
4. Entre Ros 8,11 7,87
5. Santa Fe 9,13 7,66
Regin Cuyo 6,95 7,48
6. La Rioja 5,65 7,67
7. Mendoza 7,25 7,20
8. San Juan 7,00 8,06
9. San Luis 6,60 7,71
Regin Noroeste 5,78 7,54
10. Catamarca 5,60 6,90
11. Jujuy 5,43 7,56
12. Salta 5,45 7,65
13. Santiago del Estero 5,44 7,03.
14. Tucumn 6,46 7,88
Regin Noreste 5,96 8,26.
15. Corrientes 6,38 8,00
16. Chaco 6,31 8,85
17. Formosa 5,59 8,06
18. Misiones 5,38 8,04
Regin Patagnica 5,43 6,99
19. Chubut 5,46 7,05
20. La Pampa 7,60 7,10
21. Neuqun 4,42 6,56
22. Ro Negro 5,76 6,95
23. Santa Cruz 4,94 7,69
24. Tierra del Fuego 2,92 6,75
(Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin-OPS. Indicadores bsicos,
Argentina 2005)

Cuadro 4.d
Mortalidad especfica
La TMG, entonces, no es un indicador til que exprese la forma en la que enferman y mueren
los integrantes de una poblacin. El ajuste de tasas por edad es un buen mtodo para utilizar el
evento muerte como evaluador de una situacin de Salud. Otra forma de expresar el estado de
salud de una poblacin es a travs Tasas especficas de mortalidad que miden riesgos de subgrupos
de una poblacin. Las tasas de mayor utilidad son las que miden las muertes que se producen en
grupos vulnerables como el caso de los nios y las mujeres en relacin al embarazo. Si bien podra
aceptarse cierta base biolgica que aumenta el riesgo de morir de estos grupos, la gran mayora de
estas muertes se relaciona con la pobreza y la escasa instruccin de manera que son indicadores de
injusticia social e inequidades. Se trata de indicadores paradigmticos que no slo reflejan el estado
de salud sino tambin el grado de desarrollo de una poblacin. Los ms importantes son la Tasa de
mortalidad infantil y la Tasa de mortalidad materna. Estas sern analizadas ms adelante.
Pero tambin puede medirse la mortalidad desde una ptica causal. No es difcil comprender
la importancia de analizar las principales enfermedades que causan muerte en una comunidad. Al
comparar estas entidades con otras de efectos menos graves, encontraremos que las primeras
ocasionan mayores prdidas humanas y econmicas (por gasto de salud y por prdida de
productividad potencial). Esta Mortalidad especfica por causas identifica en Argentina cinco grupos
de enfermedades que causan casi el 75% de las muertes (INDEC, 2002). Estas son:
- Enfermedades Cardiovasculares.
- Neoplasias.
- Enfermedades infecciosas.
- Enfermedades respiratorias (no infecciosas)
- Causas externas (incluye traumatismos e intoxicaciones).
En el cuadro 4.e Pueden observarse los datos sobre mortalidad especfica por causas.
Argentina. Mortalidad especfica por causas. 2004
Cuadro 4.e
Causa Nm de defunciones Distrib. porcentual
1. Enfermedades del sistema circulatorio. 90993 30, 9
2. Tumores malignos 57772 19, 6
3. Enfermedades infecciosas y parasitarias 28363 9, 6
4. Enfermedades respiratorias 26226 8, 9
5. Causas externas 18094 6, 2
Accidentes 10314
Resto 7780
6. Otras 72603 24,7
Diabetes mellitus 9246
Enfermedades urinarias 8382
Afecciones del perodo perinatal 5538
Resto de las causas 49437
TOTALES 294051 99,9

(Estadsticas vitales. Informacin bsica 2004. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
Diciembre 2005).

b
2
.- Indicadores de Calidad de vida
Si bien morir es el hecho ms grave, la enfermedad puede afectar de mltiples formas a la vida.
Es as que, con una mirada modernista-exitista, la vida puede ser socavada en cuanto a calidad por
efecto de la enfermedad y la muerte prematura.
La calidad de vida es una variable compleja que se mide a travs de ndices que combinan
numerosos indicadores, en general de mortalidad. A travs de estos indicadores de mortalidad
podemos inferir la calidad de vida de una poblacin y es por ello que nos referimos a estos indicadores
en esta seccin. Calidad de vida no expresa exclusivamente condiciones relacionadas con la Salud
como bienestar fsico y mental, sino tambin a otros aspectos no asociados directamente a la salud
como son el trabajo, la familia y otras circunstancias de la vida. En esta seccin nos referiremos a la
calidad de vida relacionada con la salud.
La Esperanza de Vida al Nacer (EVN) es un clsico indicador que, si bien expresa el nivel de
mortalidad de los diferentes grupos etarios de una poblacin, refleja en cierta medida la forma de
vida de una comunidad. En general se lo interpreta como un simple promedio de sobrevida esperada
para cualquier persona pero en verdad es un indicador complejo. Sin embargo su uso se ha extendido
en todo el mundo [Cuadro 4.f] y permite las primeras aproximaciones sobre el modo de vida de
una poblacin. La EVN se estima a travs mtodos de regresin ponderada, a partir de las Tablas de
Vida. Las tablas de vida son instrumentos que desglosados por edad y sexo cruzan las variables
mortalidad especfica y nmero de sobrevivientes del grupo etario en cuestin, para estimar el
riesgo de morir. De esta manera la EVN se calcula teniendo en cuenta la mortalidad de todos los
grupos etarios y por eso el resultado se ve fuertemente influenciado por los grupos de mayor
mortalidad: los menores de 1 ao y los mayores de 65.
A principios del siglo XX la EVN en Argentina era de 40 aos pero ha aumentado en forma
progresiva a travs de los aos hasta llegar a los 61 aos en 1950 y en los ltimos cincuenta aos su
evolucin fue ms lenta [Cuadro 4.g]. Por diversos factores cuya discusin excede el sentido de
esta seccin la EVN es mayor en las mujeres. Incluso esta diferencia es muy grande en los ltimos
aos llegando a los 8 aos. La proyeccin de la EVN para el quinquenio 2000-2005 en Argentina es
de 74,28 aos (70,60 aos para los varones y 78 para las mujeres).
EVN. Seleccin de pases. 2003
Pas EVN
Argentina 74
Brasil 69
Chile 77
Bolivia 65
Mxico 74
Cuba 77
Estados Unidos 77
Espaa 80
Federacin Rusa 65
Noruega 79
Egipto 67
Rwanda 45
China 71
India 62
Irn 69
Japn 82
Australia 81
OMS. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2005.

Cuadro 4.f
Argentina. Esperanza de vida al nacer
La EVN se utiliza en forma muy extendida en todo el mundo. Si bien no todos los pases
disponen de fuentes adecuadas para construir las tablas de vida, existen diferentes mtodos
estandarizados que permiten un clculo confiable de la EVN. Este indicador por su gran expresividad
no solo se utiliza como indicador del Estado de Salud de una poblacin, sino tambin como indicador
de grado de Desarrollo.
Ms recientemente se han utilizado otros indicadores ms tiles para medir la calidad de vida.
El ms utilizado de ellos es Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). Este es un indicador
de uso muy extendido en el mundo por lo que permite la comparacin de diferentes poblaciones.
El indicador AVVP sirve para el estudio de la muerte prematura y expresa en forma relativa el peso
de las diferentes causas de enfermedad en la ocurrencia de estas muertes. El AVPP es concretamente
la sumatoria de los aos de vida perdidos prematuramente. Se obtiene calculando la diferencia
entre la edad de la muerte de cada persona y una edad que por convencin se considera la aceptable
y esperada para esa poblacin que en general se fija en 70 aos (aunque a veces 75 o 80); la
sumatoria de esos aos perdidos constituye el indicador AVPP. En el clculo se contempla la causa
de la muerte por lo que, como ya se ha dicho, puede estimarse la importancia relativa de cada
grupo de enfermedades. Este indicador, adems tiene muchas variantes ya que puede utilizarse
como Tasa de AVPP cuando se consideran los aos perdidos por cada diez mil habitantes o como
AVPP en poblacin econmicamente activa cuando los aos perdidos se consideran desde los 15
aos.
En 2003 los AVPP en Argentina fueron de 750 cada diez mil habitantes con importantes
diferencias segn el sexo ya que para los varones fueron 938,63 aos cada diez mil habitantes y
563,54 para las mujeres. Si se compara con datos de 1999 se comprueba una leve mejora con una
reduccin de 32 aos perdidos cada diez mil habitantes (AVPP de 782 aos cada diez mil con 993
para los varones y 580 para las mujeres). Tambin puede observarse la ya expuesta diferencia entre
las regiones argentinas, comprobndose que ocurren ms muertes prematuras en los distritos ms
pobres [Cuadro 4.h].
Argentina. AVPP por diez mil habitantes. Todas las causas. 2003
Perodo EVN en aos
1895-1914 40,0
1915-1945 48,5
1946-1958 61,1
1959-1961 66,4
1965-1970 67,4
1975-1980 68,7
1985-1990 71,0
1995-2000 73,1
2000-2005 74,3

Cuadro 4.g
Cuadro 4.h
Regin AVPP totales AVPP varones AVPP mujeres
Total Pas 750 938 563
Regin Centro 728 928 533
Regin Cuyo 704 868 541
Regin Noroeste 790 953 623
Regin Noreste 959 1124 789
Regin Patagnica 645 823 460
(Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin-OPS. Indicadores bsicos.
Argentina 2005).

Pero la utilidad principal del indicador AVPP es que permite discriminar las causas de las
muertes prematuras y de esta forma, explorar las principales etiologas de enfermedad y de mortalidad
en una poblacin.
Ya se han detallado las principales causas de muerte en Argentina (Mortalidad especfica por
causas) pero desde el punto de vista de la cantidad o el volumen. Sin embargo las diferentes
entidades tienden a aparecer en ciertas edades, ocasionando enfermedad, discapacidad y muerte,
en forma particular. Este indicador AVPP, nos permite un estudio diferencial de las diferentes causas
de enfermedad y muerte, de manera que puede analizarse a cada entidad en su contribucin al
deterioro de la calidad y duracin de la vida [Cuadro 4.i].
Argentina. AVPP discriminada por causa y regiones. 2003
Al comparar las diferentes causales de muerte podemos observar la gran importancia en las
causas externas (traumatismos y envenenamientos) en la prdida prematura de aos de vida. Esto
se debe a que si bien el nmero de defunciones por estas enfermedades no son tantas como las
muertes cardiovasculares o neoplsicas (ver cuadro 4.e: 6,2% de todas las muertes en 2002), estas
muertes son las menos naturales y las que se producen ms prematuramente. Este tipo de daos
a la salud afecta a todos los grupos etarios, incluso es una importante causa de mortalidad infantil
(3,2%) y la principal en los nios de 1 a 14 aos y en los adolescentes. Esto explica la gran cantidad
de aos de vida que se pierden por cada muerte por causas externas.
Otra conclusin que se desprende del anlisis de los AVPP por causas, es la tendencia a ciertos
patrones de mortalidad segn el nivel socioeconmico de las judisdicciones. Las provincias de la
Regin Central, de niveles de ingreso mayor, presentan un patrn de mortalidad tpico de los
pases de mayor desarrollo, donde predominan las enfermedades y las muertes relacionadas con
los estilos de vida como son las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias. En cambio las
provincias con menor nivel de ingreso, como las regiones del Noroeste y Noreste, muestran un
patrn donde las patologas relacionadas con la pobreza, como las enfermedades infecciosas, son
las que producen mayor prdida prematura de aos de vida.
La Esperanza de Vida Sana (EVAS) es un indicador de calidad de vida que ha comenzado a
utilizarse recientemente. De los indicadores de Calidad de vida este es uno de los que propiamente
expresa calidad de vida ya que no utiliza datos sobre mortalidad para su estimacin. Su clculo
contempla el efecto de las enfermedades no letales pero que afectan la calidad de vida de las
personas; es decir no se construye con datos sobre enfermedades banales. Se obtiene a travs de la
estimacin de la prevalencia de los diferentes problemas de salud ajustada por la gravedad del
proceso para calcular el promedio de aos libres de enfermedad. Se calcula a nivel pas y no
disponemos de datos provinciales [Cuadro 4.j].
Cuadro 4.i
Regin CV Neo Inf CE Total
Total Pas 94,68 105,61 75,85 148,04 750,54
Regin Centro 102,83 115,86 74,45 144,29 728,37
Regin Cuyo 87,70 94,47 61,45 165,14 704,17
Regin Noroeste 71,16 71,46 84,67 146,94 789,71
Regin Noreste 91,51 95,86 106,79 152,46 959,26
Regin Patagnica 65,47 90,73 43,28 161,57 644,73
CV: Enfermedad Cardiovascular. Neo: Neoplasias. Inf:
Enfermedades Infecciosas. CE: Causas externas.
(Indicadores bsicos, Argentina 2005. Ministerio de Salud y
Ambiente de la Nacin-OPS).

Seleccin de pases. EVS en aos. Por sexo. 2002
5.- Las enfermedades de los adultos tienen que ver con el estilo de vida
La poblacin adulta ha sobrevivido a los peligros relacionados con la vulnerabilidad de las
edades tempranas. Sin embargo enfrentan peligros de importancia similar pero de evolucin ms
lenta lo que dificulta su deteccin para la poblacin general.
a.- Los estilos de vida
La transicin epidemiolgica de las enfermedades infecciosas agudas hacia las enfermedades
crnicas se produjo por un mejoramiento general de las condiciones sanitario-ambientales. Durante
el siglo XX esta nueva situacin ha alcanzado a casi todos los pases del mundo en forma irremediable;
a pesar del gran atraso y pobreza de muchos pases del Tercer Mundo, las condiciones de vida de
sus habitantes han mejorado sensiblemente en los ltimos 100 aos incluso a pesar de su
subdesarrollo. Argentina es un pas que en estos aspectos, como en muchos otros, se encuentra en
una situacin intermedia; a pesar de que en muchos distritos la situacin sanitaria an es deficiente
y que la prevalencia de pobreza es muy alta, es indudable que los progresos logrados en materia de
salud son muy importantes.
Las enfermedades crnicas actualmente prevalecen en forma epidmica. Esta consolidacin de
las enfermedades crnicas no se produjo por el control de las enfermedades infecciosas sino por la
generalizacin de estilos de vida no saludables en la poblacin. Estos factores han impactado de tal
forma en la salud de la poblacin que son los principales determinantes de enfermedad y de muerte
en la actualidad. La intervencin contra estos determinantes de la salud relacionados con los estilos
de vida representa una de las estrategias ms efectivas para el mejoramiento de la calidad de vida
y el control de las enfermedades. Las formas en que las personas pueden autoimponerse factores
que deterioran la salud a travs de su forma de vivir, son muy numerosas. Haremos una breve
mencin de las ms importantes.
Tabaquismo
Sin dudas es el hbito enmarcado dentro de los estilos de vida de mayor impacto negativo en
la Salud. Es la principal causa prevenible de enfermedad y muerte en todo el mundo. Desde hace
Cuadro 4.j
Pases Varones Mujeres
Argentina 63 68
Brasil 57 62
Chile 65 70
Bolivia 54 55
Mxico 63 68
Cuba 67 70
Estados Unidos 67 71
Espaa 70 75
Federacin Rusa 53 64
Noruega 70 74
Egipto 58 60
Rwanda 36 40
China 63 65
India 53 54
Irn 56 59
Japn 72 78
Australia 71 74
(OMS. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2005).

unas dcadas en los pases desarrollados y desde hace unos aos tambin en Argentina, impulsado
por polticas desde las instituciones estatales de Salud se desarrollan intensas campaas para reducir
la prevalencia de este problema. A pesar de ello, contina siendo grave en Argentina. En 2005 la
prevalencia de fumadores fue de 34, 2% de la poblacin entre 18 y 64 aos con un 15% de ex
tabaquistas. El 35% de los fumadores son mujeres. Otro dato de gravedad es el hbito en los
adolescentes (12 a 18 aos) ya que el 22% de ellos fumaron por lo menos un cigarrillo el mes
previo a ser consultados; un poco ms de la mitad de esos jvenes fuman a diario. Adems gran
parte (30-40%) de los fumadores se inician en la adolescencia cuando son ms vulnerables a la
publicidad.
No es necesario indicar los efectos especficos del tabaco en la gnesis de las enfermedades
crnicas ya que es suficiente mencionar que interviene en el origen y empeora el pronstico de
todas las enfermedades cardiovasculares, bronco-pulmonares y la mayora de las neoplasias. Basta
tambin indicar su relacin con las muertes precoces: todas las muertes relacionadas con el tabaco
son prematuras y seran entre 35.000 y 40.000 por ao.
Alcohol
El abuso de bebidas de contenido alcohlico es otro hbito que repercute sobre la salud. De
muy fcil acceso en Argentina recientemente se han implementado polticas para restringir el acceso
a los menores de edad. Aproximadamente un 7% de la poblacin argentina abusa de las bebidas
alcohlicas. Este hbito txico ha aumentado casi un 20% en los ltimos 10 aos. La gran mayora
de los bebedores son hombres (80-85%). Al igual que el tabaco, el alcoholismo es un problema
que en la mayora de los casos se inicia en la adolescencia: 75-80% de los jvenes probaron las
bebidas alcohlicas antes de cumplir 18 aos y casi un 60% consumira regularmente. La mitad de
los jvenes se inician en el consumo en sus propios hogares constituyndose un problema familiar.
El consumo excesivo de alcohol se asocia graves complicaciones hepticas y gastroduodenales,
pero adems produce ansiedad y trastornos mentales orgnicos, empeora la hipertensin arterial y
los trastornos metablicos (diabetes y dislipemias) y es uno de los principales factores en los hechos
de violencia y accidentes.
Dieta inadecuada y Sedentarismo
Una dieta inadecuada se relaciona con problemas de la salud. La desnutricin y el sobrepeso-
obesidad, se relacionan con cantidad baja y alta respectivamente de caloras en la dieta. La dieta no
adecuada en calidad se relaciona con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, obesidad,
trastornos metablicos (diabetes y dislipemias) y algunas neoplasias. Una dieta con ingesta excesiva
de sal y de alimentos con grasas saturadas, pobre en glcidos complejos y fibra vegetal, contribuye
fuertemente en la generacin de enfermedad y muerte.
La actividad fsica de las personas se ha reducido continuamente a lo largo del siglo XX con la
mecanizacin de la vida. Los efectos del sedentarismo son similares a los de la dieta inadecuada y
el impacto de una actividad fsica regular son muy beneficiosos para prevenir estos problemas.
La prevalencia de obesidad es sumamente difcil de medir por no existir en Argentina un sistema
nacional de encuesta sobre este tema pero a travs de varios trabajos contamos con datos
aproximados sobre este factor de riesgo y enfermedad a la vez. En adultos la prevalencia de obesidad
hacia el ao 2000 era de 20% mientras que la de Sobrepeso era de 28%. En nios la prevalencia de
obesidad vara segn los trabajos entre 2 y 8% de la poblacin mientras que el sobrepeso entre 7 y
20%. Otro problema es que los pacientes afectados con este importante problema de salud no lo
reconocen como tal; en un trabajo sobre examen peridico de salud donde se encontr una
prevalencia de sobrepeso y obesidad de 42%, la mitad de los pacientes no lo consideraba un
problema de salud sino un problema esttico.
b.- El registro de la morbilidad
En secciones anteriores se ha hecho mencin a la importancia de las enfermedades
cardiovasculares y neoplsicas como las causas ms frecuentes de muerte en los adultos en Argentina.
Ya se ha mencionado que la muerte, es un evento fcil de registrar.
La enfermedad es un proceso que altera la vida de las personas en forma muy frecuente. Existe
un gran porcentaje de casos subclnicos que no entran al sistema de atencin mdica y que se
resuelven en forma espontnea. Adems a pesar de que existe reglamentacin que obliga a notificar
los casos de numerosas enfermedades, el cumplimiento de la notificacin es muy bajo sobre todo
en el sector de obras sociales y privado. Estos hechos imposibilitan la confeccin de registros
confiables sobre la prevalencia de las enfermedades.
Por ello se debe recurrir a otros medios para tener una idea aproximada de la forma de enfermar
y de la prevalencia de las enfermedades. Una de esas formas es a travs de los registros sobre las
causas especficas de muerte y otra es a travs de encuestas de morbilidad.
Argentina. Nmero y Porcentaje de muertes discriminadas por causas. 2004
Cuadro 5.a
ENFERMEDAD Nmero defunciones % del total (aprox.)
1. Enfermedades del sistema circulatorio. 90.993 30,9
Insuficiencia cardaca 27.574 9,4
Enfermedad cerebrovascular 21.916 7,5
Enfermedades isqumicas del corazn 18.644 6,3
Enfermedades hipertensivas 5.915 2,0
Resto de E del s. circulatorio 16.944 5,7
2. Neoplasias 57.772 19,6
Trquea, bronquios y pulmn 8.474 2,9
Mama 5.278 1,8
Colon. 5.129 1,8
Pncreas 3.333 1,1
Estmago 2.997 1,0
Dems rganos digestivos y peritoneo 6.212 2,1
tero 2.399 0,8
Resto de las neoplasias 23.950 8,1
3. Enfermedades infecciosas y parasitarias 28.363 9,6
Infecciones respiratorias agudas 15.020 5,1
Septicemia 9.772 3,3
Infeccin VIH - SIDA 1.452 0,5
Tuberculosis 706 0,2
Resto de las infecciosas 1.413 0,5
4. Enfermedades del sistema respiratorio 26.226 8,9
5. Causas externas 18.094 6,2
Accidentes de trfico 3.774 1,3
Otras C. E. por traumatismos accident. 6.540 2,2
Suicidios 3.137 1,1
Homicidios 2.248 0,7
Resto de las causas externas 2.395 0,8
6. Diabetes mellitus 9.246 3,1
7. Enf. del sistema gnitourinario 8.382 2,8
8. Enfermedades crnicas del hgado 2.571 0,8
9. Trastornos mentales y del comportam. 2.452 0,8
10. Embarazo, parto o puerperio 313 0,1
11. Resto de las causas definidas 27.877 9,5
12. Causas mal definidas o desconocidas 21.752 7,4
TOTAL DE DEFUNCIONES 294.051
(Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Estadsticas vitales. Informacin bsica 2004.
Diciembre 2005).

b
1
.- Conocer la enfermedad a travs de la muerte
Al analizar el nmero de defunciones discriminadas por la causa, se obtiene una visin sobre el
volumen de las enfermedades lo suficientemente graves como para producir la muerte. Si bien la
enfermedad no mortal es mucho ms frecuente que las enfermedades letales, estas ltimas producen
un gran impacto social por su desenlace y por los gastos a la salud que ocasionan. Las causas de
muerte principales durante el 2004 (ltima publicacin de las Estadsticas vitales, de diciembre de
2005) se observan en el cuadro 5.a.
b
2
.- Encuestas de prevalencia
Otra forma de conocer la prevalencia de las enfermedades que no se notifican en forma adecuada,
es a travs de estudios de corte transversal. Estos si son bien diseados y cumplen con los criterios
de validez interna y externa pueden expresar en forma adecuada la presencia de la enfermedad en
cuestin de la poblacin estudiada.
Hipertensin arterial (HTA)
Una de las dificultades para el anlisis de las investigaciones sobre HTA es que los criterios que
definen a la enfermedad cambian en perodos menores en los que se renuevan los trabajos.
Diferentes trabajos realizados desde la dcada de 1990 en localidades de la provincia de Buenos
Aires (La Plata, Lujn, Rauch), Crdoba y Rosario, a travs de encuestas domiciliarias, estimaron
que la prevalencia de la HTA variaba de 24 a 36% con una mediana de 30% en la poblacin
adulta. La prevalencia de la HTA vara mucho con la edad siendo una enfermedad
predominantemente de los adultos y los ancianos: en los mayores de 60 aos la prevalencia sobrepasa
al 60%. Sin embargo algunos casos se inician a edades ms tempranas: en un estudio realizado en
La Plata se calcul una prevalencia de HTA de 12% en estudiantes universitarios de entre 20 y 28
aos (Cingolani H. y col., 1998). En todos los estudios aproximadamente la mitad de las personas
con HTA desconocan su condicin de enfermos. Esta enfermedad de tan graves consecuencias
vasculares, tiene en general, una evolucin lentamente progresiva: esto determina un tiempo de
latencia prolongado en el cual las medidas de rastreo y prevencin son esenciales. Otro estudio
realizado en La Plata demostr que la prevalencia de personas con Presin normal alta (segn el
6 reporte: Pas = menor a 140 y Pad entre 85 y 89) era de 6,62% y que en 4 aos el 41,8%
progres a HTA (Echeverra R. F. y col., 1998). Esta ventana de 4 aos representa una oportunidad
nica para la prevencin.
Diabetes
Se trata de una enfermedad menos frecuente que la HTA pero de consecuencias vasculares
igual de desastrosas para la poblacin que no logra un control metablico. Existen varios estudios
en Argentina que se realizaron en varias localidades (Pehuaj, La Plata, Venado Tuerto) que indican
una prevalencia de diabetes que vara entre 4,9 y 9,9%; en la poblacin mayor de 65 aos la
prevalencia llegara al 20%. Otro trabajo realizado en La Plata a travs de encuestas domiciliarias
revel una prevalencia de 3,7% de diabetes en la muestra [cuadro 5.b] pero adems estableci las
relaciones tanto de la diabetes como de la HTA con otras enfermedades crnicas (datos de encuestas
de prevalencia). En ese estudio puede observarse la asociacin entre HTA y Diabetes y procesos
como la obesidad y la enfermedad coronaria. Un problema similar a la de la HTA es que un gran
porcentaje de los pacientes con Diabetes tipo 2 desconocen su enfermedad y cuando son
diagnosticados ya presentan graves complicaciones vasculares.
Prevalencia de enfermedades crnicas y factores de riesgo (en porcentajes).
Neoplasias
Las enfermedades neoplsicas son afecciones de gran impacto social. Presentan alta letalidad
en general y cada vez se van haciendo ms frecuentes. El hecho de que las personas vivan cada vez
ms aos y lleguen a edades ms avanzadas, las hacen ms susceptibles a enfermedades
degenerativas como el cncer. Representan la segunda causa de muerte en Argentina. La mayora
de las neoplasias tiene relacin muy estrecha con los estilos de vida y por ello las medidas para
modificarlos tienen efectos beneficiosos para el control de estas enfermedades. Adems los avances
de la medicina han logrado reducir la mortalidad de muchas neoplasias sobretodo si son detectadas
en etapas tempranas y el rastreo para la deteccin precoz constituye otro nivel de accin para el
control.
No todos los cnceres son exclusivos de las edades avanzadas ya que la edad media de aparicin
es de 55 aos. El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente de las mujeres, representando el
30-35% de los cnceres. El cncer de mama afecta a 1 de cada 8 mujeres diagnosticndose en
Argentina entre 15.000 y 18.000 casos por ao. El rastreo a travs de Mamografas ha logrado
reducciones de 30% de la mortalidad por esta neoplasia.
El cncer de prstata es la neoplasia ms frecuente en los hombres. Se trata de una enfermedad
relativamente benigna ya que el 90% de los hombres afectados morirn por otra causa. El riesgo de
padecer cncer de prstata de los mayores de 50 aos es de casi 9% aunque la frecuencia de esta
neoplasia es realmente mucho mayor: la prevalencia histolgica del carcinoma de prstata es de
10% en los varones de 50 aos y de 65% en los de 80 aos. La incidencia de cncer de prstata en
la Provincia de Buenos Aires es de 47 por cien mil. La deteccin precoz de esta enfermedad a
travs del dosaje del antgeno prosttico especfico, ha logrado mejorar el manejo de los pacientes.
El cncer de pulmn es la primera causa de muerte por cncer, lo cual se debe a su frecuencia,
pero principalmente a su elevada letalidad. Fuertemente asociada al tabaco produce casi 9.000
muertes por ao. Si bien sigue siendo una enfermedad predominantemente de los varones su
incidencia en las mujeres ha aumentado en forma alarmante en los ltimos 20 aos. Existen algunos
estudios en Argentina que indican una incidencia de casi 47 por cien mil y 8 por cien mil en
varones y mujeres respectivamente. Para la deteccin de las neoplasias pulmonares aun no se ha
desarrollado un mtodo eficaz de diagnstico precoz y es probable que esto incida en su alta
letalidad asociada.
La segunda causa de muerte por cncer para ambos sexos es el colonorrectal, pero si bien no se
conocen los datos exactos es probable que en Argentina sea una enfermedad ms frecuente que el
cncer de pulmn. Por lo anterior se deduce que es un cncer de menor letalidad. Adems si bien
Cuadro 5.b
Enfermedad
Poblacin general
(n=890)
Diabticos
(n =33)
Hipertensos
(n =107)
Diabetes 3,7 100,0 8,4
HTA 12,0 27,3 100,0
Alergia 21,4 24,2 24,3
Artritis /Artrosis 19,8 57,6 44,8
Trastornos psiquitricos 18,4 27,3 25,2
Obesidad 14,5 30,3 29,9
Litiasis biliar 9,4 6,1 18,7
lcera gastroduodenal 6,7 - 6,5
Broncopatas crnicas 6,1 12,1 10,3
Asma 4,9 12,1 10,3
Enfermedad coronaria 4,6 9,1 15,9
Litiasis renal 4,3 6,1 3,7
(Gagliardino, Olivera, Barragn, Hernandez. Diabetes Mellitus e Hipertensin
Arterial. Aspectos clnicos y epidemiolgicos en la ciudad de La Plata. Buenos
Aires, Medicina, 1995, modificada para esta edici n).

no se ha extendido su uso an, la fibrocolonoscopa peridica es eficaz para su deteccin en etapas
tempranas y curables. En la provincia de Buenos Aires se diagnostican 5.300 casos nuevos de esta
enfermedad por ao, lo que representa una incidencia de 37 por cien mil.
Accidentes
Los accidentes son una de las principales causas de muerte y la principal desde la edad de 1
ao hasta los 19. Se ha mencionado que son responsables de una gran cantidad de aos de vida
potenciales perdidos porque afectan a todos los grupos etarios y muy especialmente a los jvenes.
La mayora de los muertos son varones con una razn de aproximadamente 2,7. La vctima ms
frecuente de los accidentes son los peatones (44%), seguido por los conductores de automviles
(27%) los motociclistas (15%) y los ciclistas (13%). En cuanto al nmero de casos de accidentes
mortales llama la atencin la gran cantidad de datos dismiles: segn la fuente vara entre 11 y 21
muertes por da. Lo cierto es que en 2004 hubo 3.774 defunciones por accidentes de trnsito y
relacionadas con el transporte, segn la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud del
Ministerio de Salud de la Nacin. Este nmero menor a otras series podra deberse a que en esa
Direccin se registran como muertos por accidentes los que ocurren en el sitio del hecho y no los
que fallecen luego por complicaciones de la internacin ocurrida por un accidente grave.
Pero no todos los accidentes son mortales. En cuanto a los accidentes no fatales, los registros
son an menos confiables ya que no ingresan al sistema judicial. La cantidad de personas lesionadas
(leves y graves no mortales) sera de entre 100.000 y 125.000 por ao.
Los accidentes ocurren en un alto porcentaje por fallas humanas. La falta de seguridad en el
hogar es el principal determinante de las muertes de nios pequeos por traumatismos o accidentes
elctricos. Los accidentes de trnsito, que han adquirido proporciones epidmicas, se relacionan
con hbitos inadecuados (consumo de alcohol) pero sobretodo el incumplimiento de las normas de
seguridad vial (respeto de lmites de velocidad y uso de cinturn de seguridad o casco, entre otras).
Desde el Estado se vienen promoviendo campaas de educacin vial para reducir esta importante
causa de enfermedad y muerte
c.- Por qu consulta la gente?
Los trabajadores de la salud que reciben a personas que consultan a un servicio de Atencin
Mdica estarn de acuerdo en que la cantidad de motivos que pueden llevar a una persona a
consultar son innumerables. Se ha hecho mencin a que la inmensa mayora los problemas de
salud de las personas son de gravedad menor, lo cual dificulta su registro. La percepcin de los
propios sntomas por una persona, la imaginacin sobre su enfermedad, a veces inexistente, y
mltiples factores psicolgicos, se conjugan junto a la tan variable evolucin de un proceso mrbido,
para transformarlo en un hecho nico, individual e irrepetible. Luego de realizar estudios y llegar
a un diagnstico las entidades se vuelven ms homogneas permitiendo una clasificacin. Pero
hasta ese momento, cuando la persona toma contacto con la Atencin Mdica, resulta muy dificultoso
clasificar los motivos de consulta. Adems muchas variables determinan las causas que llevan a la
consulta. En invierno predominan las infecciones virales de la va inferior y en verano las diarreas
agudas. Los jvenes consultan por diferentes cosas que los de mayor edad. Los pobres se enferman
ms y en forma diferente a los ricos. Tambin se ha visto que en pocas de crisis sociales y
econmicas, como la reciente ocurrida en Argentina, las consultas por trastornos de ansiedad,
aumentan.
Por estos factores, los motivos de consulta varan mucho segn el lugar y el tiempo en que se
analiza. En el cuadro 5.c se presentan los motivos de consultas ms frecuentes en 4 fuentes diferentes:
un Hospital pblico de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, un Hospital Universitario, un Hospital
privado, ambos de la misma ciudad y una encuesta para mdicos de familia en EEUU.
Motivos de consulta ms frecuentes y cinco primeros en 4 fuentes. Porcentajes del total (1972,
1993, 2002)
Cuadro 5.c
6.- Los Indicadores materno-infantiles expresan la salud de grupos vulnerables
Ya se ha resaltado la importancia de la edad al describir la Situacin de Salud de una poblacin.
Se trata de la ms importante variable de persona de la clsica Epidemiologa, incluida entre los
factores biolgicos de la visin de Lalonde. Tan importante es esta variable que muchos de los
indicadores ms empleados se ajustan segn la edad: un ejemplo de ello es la Mortalidad ajustada
por edad. De igual manera muchos de los problemas de salud se analizan desagregados segn
grupos etarios. Los nios (individuos menores de 15 aos) son un grupo paradigmtico en cuanto
una forma particular de enfermar y de morir. Se trata de un grupo de muy frecuente consulta a los
servicios mdicos debido a una alta prevalencia de patologas en su inmensa mayora de poca
gravedad y una extendida cultura preventiva. Las mujeres embarazadas tambin representan un
grupo especial de riesgo pero cuya situacin no solo afecta a su propia salud sino que incide en la
futura salud de su hijo. Son indicadores tan sensibles a las condiciones socioeconmicas de un pas
que sirven de Indicadores de Desarrollo [Cuadro 6.a].
Tasa de mortalidad infantil en varones y mujeres y razn de mortalidad materna. OMS.
Comparativo de pases seleccionados en iguales aos
Pases TMI varones (2003) TMI mujeres (2003) RMM (2000)
Argentina 19 16 70
Brasil 39 32 260
Chile 10 9 30
Bolivia 68 64 420
Mxico 31 25 83
Cuba 8 6 33
Estados Unidos 9 7 14
Espaa 5 4 5
Federacin Rusa 18 14 65
Noruega 4 4 10
Egipto 39 40 84
Rwanda 213 193 1400
China 32 43 56
India 85 90 540
Irn 42 36 76
Japn 4 4 10
Australia 6 5 6
(OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. 2005)

Cuadro 6.a
Motivo de consulta
Hospital Pblico,
CABA (2002)
Htal.
Universitario,
CABA (1992)
Mdico de
familia, EEUU
(1978)
Htal. Privado,
CABA (1993-96)
Infeccin de V. area sup. 17, 7 (1) 6 (3) 9, 3 (2) 5, 6 (4)
T. de Ansiedad. 15, 8 (2) 11 (1) 2, 3 9, 8 (3)
Ex Peridico de Salud 12, 1 (3) 5 (4) 14, 5 (1) 31 (1)
HTA. 10, 1 (4) 9 (2) 6, 8 (3) 15,5 (2)
Dispepsia. 6, 7 (5) - 1, 2 3, 6
Lumbalgia-Dorsalgia 5, 3 5 (5) 1 2, 8
Infeccin urinaria 4, 2 2, 3 1, 7 1, 3
Otros dolores musc. 3, 4 2, 6 5, 4 (4) 5, 5 (5)
Asma / EPOC. 2, 5 1, 4 0, 7 0, 8
Diabetes 1, 7 - 2, 4 2, 2
Cefalea. 1, 7 2, 4 0, 7 1, 5
Diarrea aguda. 1, 7 1, 4 1,7 0, 9
Neumona. 1, 1 2,3 3, 1 (5) 1, 4
Anemia. 1, 1 - 0, 7 1
Otros mot. de consulta 14, 7 51,6 48, 5 17.1
CABA: Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Barragn, Santiago. Ansiedad y crisis. Presentado en AMA. SMIBA. 2003.

a.- Mortalidad en los nios
La muerte de un nio es una realidad terrible y en general se asocia con la falta de Justicia
social. Desgraciadamente se trata de un evento frecuente en muchas provincias argentinas.
La gran mayora de las muertes ocurridas durante la niez se producen durante el primer ao
de vida; este hecho se expresa a travs de un clsico indicador: la Tasa de mortalidad infantil (TMI
= nmero de defunciones en menores de 1 ao / nacidos vivos, por mil).
La TMI en Argentina era de 14,4 por mil en el ao 2004 y 13,5 por mil en 2005. Esta tasa ha
mostrado una constante disminucin a lo largo de los aos. La reduccin de la MI es un fenmeno
que ha afectado a casi todo el mundo incluidos los pases de Amrica Latina. Los progresos en este
indicador han sido muy importantes en Argentina ya que se ha observado una reduccin de casi un
75% en los ltimos 50 aos. Pueden verse progresos importantes en perodos relativamente cortos
ya que este indicador era de 19,1 por mil en 1998, lo que representa una reduccin de un 29% en
solamente 8 aos. Incluso la mejora es muy notable si se consideran los datos publicados en 2003
ya que la TMI era de 16,5 por mil
Sin embargo los progresos no han sido iguales en todos los distritos y las diferencias son
importantes entre las provincias [Cuadro 6.b]. Se ha visto que este fenmeno de heterogeneidad en
los perfiles de salud entre las provincias argentinas, en general, se asocia a las condiciones
econmicas de cada una de ellas. As, las provincias de Chaco y Formosa, dos de las provincias
argentinas ms pobres (4 cuartil de ingreso) tienen una TMI de 27,7 y 25 por mil, respectivamente,
valores similares a la media de Amrica Latina y el Caribe (27 por mil). En el otro extremo se
encuentran los distritos de Ciudad Autnoma de Buenos Aires con 10,3 por mil y Tierra del Fuego
con 8,4 por mil (1 cuartil de ingreso). La regin del Centro, donde viven dos tercios de la poblacin
argentina, tiene una TMI de 15,2 por mil, un poco por debajo de la media nacional pero lejos de los
pases desarrollados.
Argentina. Tasas de Mortalidad infantil, neonatal, perinatal y entre 1 y 4 aos. Por mil. 2004
Regin TMI TMN TMP TM 1-4
Total Pas 16,5 10,5 16,2 0,7
Regin Centro. 15,2 9,4 14,5 0,5
1. Ciudad de Bs.As. 10,3 6,5 9,0 0,5
2. Buenos Aires 16,3 9,8 14,8 0,5
3. Crdoba 14,3 9,4 15,4 0,6
4. Entre Ros 17,2 11,8 18,6 0,5
5. Santa Fe 13,9 8,7 14,7 0,6
Regin Cuyo 14,8 9,6 16,7 0,8
6. La Rioja 17,3 11,4 16,9 0,7
7. Mendoza 11,1 7,5 14,0 0,7
8. San Juan 19,6 12,0 22,6 1,0
9. San Luis 17,4 11,7 16,0 0,7
Regin Noroeste 19,1 12,6 18,6 0,8
10. Catamarca 20,1 15,0 21,3 0,6
11. Jujuy 19,2 12,3 20,4 0,9
12. Salta 16,9 9,6 14,4 1,1
13. Santiago del Estero 14,2 8,2 10,5 0,8
14. Tucumn 23,0 16,5 24,4 0,6
Regin Noreste 23,2 15,7 23,0 1,3
15. Corrientes 21,1 15,8 20,3 0,7
16. Chaco 27,7 18,3 26,6 1,7
17. Formosa 25,0 17,0 22,3 1,8
18. Misiones 20,2 12,6 22,6 1,1
Regin Patagnica 13,7 9,3 14,0 0,5
19. Chubut 15,1 11,2 16,0 0,5
20. La Pampa 12,7 7,8 13,7 0,7
21. Neuqun 10,8 7,2 14,4 0,7
22. Ro Negro 15,9 11,0 14,1 0,5
23. Santa Cruz 15,5 10,2 13,0 0,5
24. Tierra del Fuego 8,4 5,3 8,0 -
(Indicadores bsicos, Argentina 2005. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin-OPS)

Cuadro 6.b
Segn puede esperarse al observar las causas de muerte infantil, la mayora de estas muertes se
producen en los primeros meses de vida. Ciertamente en 2003, el 63% de ellas se produjeron
durante el primer mes: Mortalidad Neonatal (TMN = Nmero de defunciones durante el primer
mes / nacidos vivos, por mil). La gravedad de este hecho se debe a que, siendo el embarazo un
proceso natural y de curso no complicado (en la mayora de las ocasiones) una gran cantidad de
estas muertes podran evitarse con medidas de Atencin Primaria de la Salud. El diagnstico y
tratamiento oportuno de los problemas durante el embarazo y el parto, lograran reducir en ms de
un 50%, las muertes infantiles. Otro indicador sensible de esta etapa esencial del nio es la Tasa de
Mortalidad Perinatal (TMP = N nacidos muertos + N defunciones en los primeros 7 das/Nmero
de Nacimientos, por mil) que tambin expresa las consecuencias de embarazos y partos sin control
adecuado [Cuadro 6.b].
La muerte ocurrida en nios de entre 1 y 4 aos, tambin representa un indicador relacionado
con las condiciones de vida de de una poblacin. Este evento se expresa a travs de la Tasa de
mortalidad de 1 a 4 aos (TM 1-4 = Nmero de defunciones entre el 1 y 4 ao / Poblacin de
nios entre 1 y 4 aos por mil) fue de 0,7 por mil en Argentina en 2003 [Cuadro 6.b]. Las causas
ms frecuentes de muerte en este grupo etario son las externas (accidentes fundamentalmente);
otras causas son las infecciosas, como las diarreas y las infecciones respiratorias que si bien se ha
reducido su prevalencia y sobretodo la mortalidad especfica, an se mantienen altas (30% del
total de muertes en este grupo en 1999).
Las causas de muerte infantil ms importantes son una serie de procesos agrupados por la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE) bajo el nombre de Ciertas afecciones
originadas en el perodo perinatal. Estas son: las complicaciones obsttricas que afectan al feto;
retraso del crecimiento fetal, malnutricin e inmadurez; hipoxia, asfixia, otros problemas respiratorios;
infeccin perinatal; y otras afecciones del perodo perinatal. Las otras causas de muerte antes del
primer ao de vida son las siguientes: las anomalas congnitas, los accidentes, las infecciones
respiratorias, las enfermedades del corazn [Cuadro 6.c].
Argentina. Mortalidad Infantil. Causas. 2002
Cuadro 6.c
Patologa Distribucin porcentual
Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal 52,1
Anomalas congnitas 21,2
Accidentes 3,2
Neumona e Influenza 2,8
Enfermedades del corazn 1,0
Resto de las causas 19,7
Total 100

(INDEC)

b.- Mortalidad Materna
La muerte de una mujer joven en plena etapa productiva (procreativa y econmica), que muchas
veces cumple importantes roles dentro de una familia, es otro hecho terrible y que, en Argentina,
se asocia con la pobreza y la exclusin social.
El indicador que cuantifica la muerte asociada al embarazo es la Tasa de Mortalidad Materna
(TMM = Nmero de defunciones maternas/Nacidos vivos, por diez mil). La defuncin materna es
la muerte de una mujer que se produce durante el embarazo, el parto-cesrea o el puerperio
(perodo de 42 das posteriores al final del embarazo). Durante el embarazo implica causas
relacionadas con el embarazo o agravadas por este pero excluye las causas accidentales o
incidentales. Otra forma de medicin de la mortalidad materna que actualmente se usa para
comparacin a nivel pases, es la Razn de Mortalidad Materna que se expresa como las muertes
maternas por cada cien mil nacidos vivos [Cuadro 6.a].
A diferencia que los otros indicadores asociados a las condiciones socioeconmicas, la TMM
ha mostrado un leve retroceso en los ltimos aos, ya que en 1998 era de 3,8 por cien mil, 4,1 por
cien mil en 1999 y 4,4 por cien mil en 2003. Sin embargo este leve aumento de la TMM no estara
asociado a un aumento relativo del nmero de defunciones maternas, sino con el mejoramiento
del registro de estas muertes ya que este evento est sujeto a un subregistro tan importante que, en
algunos distritos, llegara al 50%. En 2004 la TMM fue de 4,0 por cien mil.
La mortalidad materna se asocia a inequidad en el acceso a la Salud y eso puede observarse en
las TMM de las diferentes provincias argentinas [Cuadro 6.d]. De forma similar a lo que ocurre en
la TMI las provincias en desventaja econmica muestran las tasas ms altas.
Argentina. TMM por 10.000 nacidos vivos. 2003
Regin TMM
Total Pas 4,4
Regin Centro 2,6
1. Ciudad de Bs.As 1,2
2. Buenos Aires 2,5
3. Crdoba 1,4
4. Entre Ros 6,3
5. Santa Fe 3,5
Regin Cuyo 6,2
6. La Rioja 16,9
7. Mendoza 3,8
8. San Juan 4,9
9. San Luis 8,2
Regin Noroeste 7,6
10. Catamarca 2,5
11. Jujuy 15,5
12. Salta 6,9
13. Santiago del Estero 5,5
14. Tucumn 7,3
Regin Noreste 8,2
15.Corrientes 7,5
16. Chaco 8,1
17. Formosa 13,5
18. Misiones 6,2
Regin Patagnica 5,6
19. Chubut 8,6
20. La Pampa 5,2
21. Neuqun 5,1
22. Ro Negro 1,9
23. Santa Cruz 11,1
24. Tierra del Fuego 4,4
(Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin-OPS.
Indicadores bsicos, Argentina, 2005)

Cuadro 6.d
Las dificultades en el registro de la mortalidad materna puede observarse en las TMM de las
provincias argentinas donde puede apreciarse que distritos con similitudes geogrficas y sociales,
presentan TMM muy dispares. Sin embargo la tendencia a presentar TMM asociadas a las condiciones
socioeconmicas se aprecia al comparar las provincias de mayor ingreso con las provincias ms
pobres: la razn entre la provincia de Formosa (13,5 por 10.000) y la CABA (1,2 por 10.000) es de
11,25.
Un dato adicional en cuanto a la salud materna es el embarazo adolescente. En Argentina el
15% de los embarazos terminados con el nacimiento durante el 2002, se producen en una madre
adolescente (menor de 19 aos) y cerca del 3% en nias menores de 15 aos. Este hecho se asocia
al mayor grado de inequidad ya que estos embarazos de alto riesgo se producen en las condiciones
socioeconmicas ms desfavorables con los riesgos ms altos de mortalidad infantil, perinatal y de
mortalidad materna. Ante estos datos surge la necesidad urgente de instrumentar polticas y planes
de educacin reproductiva responsable, sin ms discusiones retricas. Desde el Ministerio de Salud
y Ambiente de la Nacin se ha implementado un programa especfico que, sostenido, puede dar
resultados efectivos y equitativos.
7.- Las Enfermedades Infecciosas fueron paradigmticas en la epidemiologa
La epidemiologa se fue conformando como disciplina independiente durante el siglo XX, pero
naci como desprendimiento del estudio de las enfermedades infecciosas, en especial las
transmisibles. A pesar de que las enfermedades infecciosas no son las ms importantes causas de
enfermedad y muerte en la actualidad, su anlisis epidemiolgico adquiere importancia por su
historia, su endemicidad o en algunos casos por su frecuencia.
a.- Infeccin VIH-SIDA
La infeccin por el VIH es actualmente una de las ms importantes enfermedades infecciosas
de distribucin mundial. Sin duda es la ms importante en Argentina, pero comparte el principal
lugar con enfermedades infecciosas como la malaria en otros pases menos desarrollados. Se expandi
en forma catastrfica en slo 25 aos causando un gran nmero de muertes principalmente en
poblacin joven, siendo por sto una importante causa de AVPP.
Desde el inicio de la epidemia de SIDA en Argentina en 1982 y hasta el ao 2005 se notificaron
casi 30.000 casos. Pero en el caso de esta enfermedad existe un importante retraso en la notificacin
por lo que se estima que los casos diagnosticados hasta mediados del 2005 son 32.000. Sin embargo
una estimacin conjunta a partir de unidades centinelas y de la prevalencia de la infeccin en
mujeres embarazadas realizado en forma conjunta entre la ONUSIDA, la OMS y el Programa
Nacional de lucha contra el VIH-SIDA y las ETS, calcula que haba 127.000 personas infectadas por
el VIH en Argentina en el 2005 y que la mayora de ellas no conoca su condicin de infectado.
Argentina. Razn de masculinidad de infeccin VHI-SIDA
Cuadro 7.a

(Boletn sobre el VIH/SIDA en la Argentina, 2005).

Alrededor del 85% de los casos ocurren en las ciudades de la Regin Centro (en el perodo
1987-2004) aunque en los ltimos dos aos tiende a reducirse el porcentaje de infectados en esta
regin por un avance de la epidemia en las regiones ms pobres. La pandemia por HIV ha afectado
desde su inicio a los varones en forma predominante, pero esta predileccin se ha reducido en
forma muy importante de manera que la relacin varn-mujer ha descendido en forma sostenida
desde el diagnstico del primer caso en una mujer en 1987 hasta llegar al valor ms cercano a uno
en el 2005: 2,21 (Cuadro 7.a). Incluso la diferencia es muy pequea si se analizan casos de infeccin
de VIH notificados desagregados de los casos de SIDA (enfermedad sintomtica: en 2004 la razn
de varones-mujeres de infeccin VIH y de caso SIDA era de 1,35 y de 2,4, respectivamente). Estos
datos expresan la expansin de la epidemia en la poblacin heterosexual indicando una proporcin
similar de casos tempranos en ambos sexos. En cuanto a la edad promedio la enfermedad tambin
muestra importantes diferencias segn sexo ya que las mujeres se ven afectadas ms tempranamente
(34,5 aos en la mujer y 37,5 en los varones).
La incidencia de Infeccin por VIH ha aumentado desde que se obtienen datos relativamente
confiables de notificacin en 2000 lo cual, si bien puede deberse a un real aumento de los casos,
estara asociado tambin a un mejoramiento en la notificacin y al aumento de los hallazgos de la
infeccin en fase asintomtica [Cuadro 7.b].
Argentina. Incidencia de Infeccin por VIH
La forma de contagio tambin se fue modificando segn las etapas de evolucin de la enfermedad.
La principal forma de contagio de los casos acumulados en Argentina es a travs del uso de drogas
endovenosas (32,9%), seguido de los contactos sexuales heterosexuales (31%) y homosexuales
(22,3%). Sin embargo esta forma de transmisin no es la que ha predominado en los ltimos aos
de manera que en 2004 los contactos heterosexuales causaron la mitad de las infecciones, mientras
que los contactos homosexuales y el uso de drogas endovenosas causaron el 18% y el 16% de los
nuevos casos.
El pronstico de los infectados por el VIH mejor mucho luego de la instauracin de la Terapia
Antirretroviral Altamente Activa (en ingls Highly Active Antiretroviral Therapy) a partir de 1998.
Este tratamiento se aplica con una alta cobertura en Argentina, a travs de los Programas del Estado
en el 70 a 75% de los pacientes y de las obras sociales y sector privado en el resto. La Tasa de
Mortalidad de la infeccin ha disminuido en forma progresiva desde la instauracin de este
tratamiento [Cuadro 7.c]. La infeccin por VIH-SIDA causa el 0,5% de la mortalidad en Argentina.
La edad media de muerte por VIH-SIDA es de 38 aos con diferencias entre varones y mujeres:
38,5 y 35,5 respectivamente. El 76% de las muertes ocurre entre los 15 y los 44 aos, representando
una de las causas ms importantes de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) ya que para el
ao 2003 fueron 54.866.
Cuadro 7.b
Ao Casos notificados Incidencia por milln de personas
1983-1999 (17 aos) 3.693 --
2000 1.341 37,3
2001 3.078 84,3
2002 2.485 67,2
2003 3.093 82,5
2004 3.491 91,9
2005 1.287 --
Sin ao de diag. 12.305 --
(Boletn sobre el VIH/SIDA en la Argentina, 2005)

Mortalidad por VIH. Argentina
b.- Tuberculosis
La tuberculosis (TBC) sigue siendo una de las principales enfermedades infecciosas en Argentina
sobretodo desde la extensin de la epidemia de VIH-SIDA. Incluso tiene caractersticas de
endemicidad en las provincias del norte argentino.
Por las caractersticas de esta enfermedad (cronicidad y cuadros solapados) es muy difcil calcular
el nmero total de casos, de manera que la verdadera tasa de prevalencia de TBC se desconoce.
Los casos notificados durante el 2004 fueron 11.962 lo que representa una tasa de incidencia
de 31,5 por cien mil. Si bien el 53,5% de los casos se diagnostican en la provincia de Buenos Aires
y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, las tasas ms altas se encuentran en regin Noroeste (94
por cien mil en Jujuy y 87 por cien mil en Salta) [Cuadro 7.d].
Argentina. Tasa de Incidencia de TBC por cien mil. 2004
El uso del Tratamiento Directamente Observado (TDO), tcnica promovida desde todas las
instituciones de salud, ha mejorado en forma progresiva el cumplimiento de los esquemas completos
de tratamiento para esta enfermedad. Segn cifras del Ministerio de Salud de la Nacin esta estrategia
alcanzara niveles cercanos al 50% sobre todo en las grandes ciudades de la Regin Centro, logrando
tasas de tratamientos completos de 75%. La mortalidad por TBC se ha reducido en gran medida
presentando en 2004 una Tasa de 1,8 por cien mil (con una letalidad de 5,9%) comparada con
tasas anteriores, incluso recientes: 2,8 por cien mil en 1999.
Cuadro 7.d

(Boletn sobre el VIH/SIDA en la Argentina, 2005).

Cuadro 7.c.
Regiones Incidencia
Centro. 30,4
Cuyo. 11,4
Noroeste. 47,2
Noreste 38,8
Patagnica 24,5
Argentina 31,3
(Indicadores Bsicos. Argentina,
2005).

c.- Enfermedades prevenibles con vacunas
Las vacunas contra las enfermedades inmunoprevenibles han sido uno de los ms grandes
progresos en Salud Pblica durante el Siglo XX. El uso extendido de las vacunas ha tenido gran
impacto principalmente en la Salud infantil y contribuy en gran medida al descenso de la mortalidad
infantil y el mejoramiento de la calidad de vida.
En la Argentina el Plan de Vacunacin Obligatorio da cobertura para las siguientes enfermedades
transmisibles: hepatitis B, ttanos, tos ferina, difteria, poliomielitis, sarampin, parotiditis y rubola.
En los recin nacidos tambin se administra una dosis de BCG para prevenir las complicaciones
graves de la tuberculosis.
La poliomielitis ha sido erradicada de la Argentina constatndose el ltimo caso en 1984. La
regin de las Amricas fue declarada libre de polio en el ao 1994, tres aos despus de registrarse
el ltimo caso en el continente (Per, 1991). El manejo sistematizado de las parlisis flccidas
agudas ha permitido que, a partir del ao 2000, ms del 90% de los casos fueran estudiados dentro
de las 48 horas del comienzo del cuadro, cumpliendo con las normas internacionales. La tasa de
incidencia de parlisis flccidas agudas en 2003 fue de 1 caso por 100.000 menores de 15 aos. La
cobertura con tres dosis de la Vacuna Sabin supera al 90% desde mediados de la dcada del 1990,
llegando al 98,3 en el 2003.
Hasta el ao 1997 se aplicaba en Argentina la vacuna triple bacteriana con cobertura para
ttanos, pertusis y difteria; luego de ese ao se incorpor al esquema la vacuna contra Haemophilus
influenzae, la principal causa de meningoencefalitis en menores de 2 aos, en forma de vacuna
cudruple. La cobertura con esta vacuna es similar a la de la Sabin (98,2 en 2002).
El ttanos ha descendido continuamente desde la dcada de 1980 hasta estabilizarse en el ao
2000. En cuanto al ttanos neonatal se registr el ltimo caso en 1999 [Cuadro 7.e].
Argentina. Ttanos y ttanos neonatal. Casos notificados.
La difteria ha disminuido en forma muy importante durante los ltimos veinte aos notificndose
menos de diez casos por ao a diferencia de la dcada de 1970 poca de epidemias por difteria. En
1993 y 1994 se registraron tres casos cada ao, en 1995 cinco casos y en 1996 el ltimo caso en la
Argentina.
En cuanto a la tos convulsa se presenta un panorama diferente por la existencia de gran nmero
de cuadros leves y subdiagnosticados. Adems, si bien el grupo ms vulnerable son los nios
menores de 1 ao, se ha observado un importante aumento de los casos en nios mayores que
sirven de reservorio y se constituyen en agentes transmisores. La mayora de los casos ocurren en
las provincias del norte Argentino. En 1998 se registraron 807; 665 casos en 1999, 576 en 2000;
478 en 2001 y 191 en 2002. Pero a partir del 2003 se registr un aumento de la notificacin de casi
el 50% probablemente asociado a una mejora en el registro. La mortalidad por esta enfermedad en
2003 fue de 16 casos.
Desde la introduccin de la vacuna para Haemophilus influenzae se ha reducido en forma
notable la incidencia de los cuadros invasivos por esta bacteria y de sus complicaciones. En la era
prevaccinal, con importantes diferencias entre las provincias, la incidencia de esta infeccin era de
30-120 por 100.000 menores de cinco aos. Con la introduccin de la vacuna se redujo a 0,3 por
cien mil.
La cobertura con la Vacuna antisarampionosa en menores de 1 ao fue de 100% en 2003. La
ltima epidemia se registr en 1999 con casi 250 casos y los ltimos se registraron en el ao 2000
(6 casos). Desde ese ao, no se han notificado ms casos de sarampin confirmados.
Tipo 1980 1993 1996 1999 2003
Ttanos 220 32 37 19 19
Ttanos neonatal Sin datos 5 4 2 0

Cuadro 7.e
d.- Enfermedades transmitidas por vectores
Enfermedad de Chagas
Se trata de la ms importante enfermedad endmica en Argentina. En 2004 existan
aproximadamente 2 millones y medio de infectados por el T. Cruzi, en este pas. Desde el 1991 se
instaur en Amrica del Sur un Plan (INCOSUR-Chagas) para interrumpir la transmisin de la
enfermedad de Chagas que sumado a los Planes Nacionales, han logrado metas importantes en el
control de esta enfermedad. La seroprevalencia calculada a partir de datos de Bancos de Sangre
cay en gran medida ya que de valores cercanos al 10% de las muestras, tomadas durante la
dcada de 1980, se lleg a valores del 4,5% en 2001. Ese ao se certific la interrupcin de la
transmisin de Chagas vectorial en las jurisdicciones de Jujuy, La Pampa, Neuqun, y Ro Negro.
Las provincias de Salta, Catamarca, Tucumn, Entre Ros y Santa Fe son provincias donde se ha
interrumpido la transmisin vectorial del Chagas pero que esperan an la confirmacin de la autoridad
sanitaria para la certificacin. Las provincias de Santiago del Estero, Crdoba, La Rioja, San Juan,
Chaco y Formosa son las que muestran la peor situacin en cuanto al Chagas ya que no han logrado
cortar la transmisin vectorial e incluso ha presentado casos de Chagas agudo en el 2004 (el 50%
ocurri en Santiago del Estero).
Paludismo
Algunas provincias de la regin del Noroeste contina siendo una zona endmica para la
malaria: Salta y Jujuy, aunque la mayora de los casos son provenientes de Bolivia. En la regin del
Noreste ocurren casos espordicos. El 100% de los casos son por Plasmodium vivax. En 1993 en
Argentina se registraron 757 casos, 1.065 en 1995 y 2020 casos en 1996, ao en el que se registr
la ltima situacin epidmica. Desde ese ao la notificacin se redujo en forma sostenida con
algunos picos anuales: 346 en 1998, 462 en 2000, 142 en 2002 y 126 en 2003.
Dengue
No se registraban casos de dengue en Argentina, hasta su reemergencia en la regin del Noroeste
en 1998, en la provincia de Salta. Luego se produjeron cuatro brotes ms: Misiones en 2000,
Formosa en 2000, y Salta en 2002 y 2003. En el resto de las provincias, principalmente en Buenos
Aires, se notificaron solamente unos pocos casos importados. Sin embargo la presencia del vector,
el Aedes aegypti, en 17 de los 24 estados argentinos pone en evidencia el riesgo en el que se
encuentra el pas.
En el brote de 1998 se notificaron 838 casos. En los aos subsiguientes se registraron 46 casos
en 1999, 571 en 2000 y 11 casos en 2001. En 2002 y 2003 se produjeron los ltimos brotes (234
con 214 en Salta y 89 con 79 en Jujuy).
e.- Otras enfermedades infecciosas
Fiebre Hemorrgica Argentina (FHA)
Se trata de una enfermedad de caractersticas endmicas que se afecta solamente a cuatro
provincias argentinas pero tres de ellas son de las ms pobladas (Buenos Aires, Crdoba, Santa Fe
y La Pampa). Desde 1958 y hasta 1992 la situacin en cuanto a la FHA se mantuvo estable con una
incidencia promedio de 9,8 casos por cien mil. Cuando se instaur la vacuna contra el Virus Junn
en la poblacin de riesgo, en 2001, se di un gran paso para el control de esta enfermedad logrndose
reducir la incidencia en la era posvacunacin a 2,6 por cien mil. Tambin represent un gran
avance la disminucin de la letalidad de la FHA que se redujo de 50% a menos del 10% con el
plasma inmune especfico. Se trata de una enfermedad ocupacional relacionada con tareas rurales.
Hantavirosis
Los primeros cuadros de Hantavirus se produjeron a mediados de la dcada de 1990 en la
regin del Noroeste, y luego se extendi a las otras zonas afectadas actualmente: Patagonia y
Centro. Pero a partir del ao 2002 se produjo un cambio en el perfil de esta enfermedad ya que la
mayora de los casos (dos tercios) se produjeron en la regin del Centro en particular en la provincia
de Buenos Aires. Hasta el 2000 se notificaron 282 casos: 147 en el Noroeste, 104 en el Centro y 31
en Patagonia. Se registraron 68 casos en el ao 2000, 92 en 2001, 89 en 2002, 56 en 2004 y 65
casos en 2005. La letalidad del cuadro pulmonar por Hantavirus se redujo de 50% en 1995 a 15%
por un mejoramiento en la capacitacin y en las habilidades del personal mdico.
Sndrome Urmico Hemoltico (SUH)
Se trata de una enfermedad de gran impacto social ya que es la primera causa de Insuficiencia
renal aguda en los nios y una causa importante de fallo renal crnico. Adems es una de las
primeras causas de transplante de rin en los nios. Es una enfermedad endmica en Argentina,
presentando la tasa de incidencia ms alta del mundo por esta enfermedad (10 casos por cien mil
menores de 5 aos) con entre 300 y 350 casos por ao. La mayora de los casos se presentan en la
provincia de Buenos Aires.
Clera
En esta seccin es necesario mencionar al clera. Despus de su introduccin en 1991 en Per,
la 7 pandemia pas al resto de los pases latinoamericanos. En Argentina ingres en 1992 causando
4.834 casos en total hasta su desaparicin en 1999, cuando se registr el ltimo caso en la provincia
de Santa Fe. Desde el 2000 no se registraron ms casos de clera en Argentina y la vigilancia
epidemiolgica contra esta enfermedad se mantiene en todo el pas.
Hidatosis o equinococosis
Afecta a la regin patagnica y sectores de la regin pampeana y litoral. En estudios realizados
en el sur de la provincia de Crdoba se ha encontrado infestacin en alrededor del 10% de los
canes, que son huspedes definitivos del Equinococo. Teniendo en cuenta la localizacin y el
tamao de los quistes en el husped accidental el hombre la latencia y la presentacin clnica es
muy variable con la consecuente subdeteccin de casos. Sin embargo, la endemia animal hace de
esta antropozoonosis un problema permanente que debe ser afrontado con un programa completo
de desparasitacin en perros, deteccin y eliminacin de vsceras con quistes en huspedes animales,
ovinos y bovinos, aislamiento de mataderos e instruccin de la poblacin expuesta (Gonzlez
Peralta, J., 1998). La equinococosis tiene una distribucin geogrfica relacionada con la cra del
ganado ovino y bovino. Hay pases con alta prevalencia tales como Australia, Nueva Zelanda,
Islandia, Etiopa, Sudfrica, Grecia, algunas regiones del centro de Europa y Asia, parte de Arabia y
de la pennsula de Indochina. Uruguay y Argentina comparten esa situacin
1
.
Leptospirosis
Se presenta en pequeos brotes en especial en las provincias de Santa Fe y Buenos Aires as
como en Entre Ros y Crdoba. Se trata de una zoonosis en la que el hombre se infecta por contacto
con animales, aguas dulces, barros o suelos contaminados por orina infectada de animales,
principalmente roedores. Las condiciones para que el microorganismo sobreviva en el medio son
la humedad, el pH neutro o algo alcalino y temperaturas entre 20 y 30C. La va de entrada de las
leptospiras son las mucosas, la piel herida o macerada. Es una enfermedad profesional en trabajadores
1 Los especialistas y cirujanos argentinos, as como los uruguayos, han hecho grandes aportes a la prevencin y tratamien-
to de la enfermedad desde M. Herrera Vegas y D. J. Cramwell, E. Finochietto, J. Arce, M. R. Castex y D. Greeway, A. Ferro,
O. Ivanisevich y C. I. Rivas (Nio F., 1965).
de campo, matarifes, veterinarios, operarios de las cloacas, de hornos de ladrillos y se presenta en
ciertos deportes acuticos. Las inundaciones y huracanes favorecen los brotes
2
(Mandell y Bennett,
2002). En marzo-abril de 1998 se produjo un brote que afect a 12 personas, con serologa
confirmada, en un barrio de la zona oeste de la ciudad de Santa Fe (uno de los afectados requiri
dilisis por sufrir una insuficiencia renal aguda). El barrio se ubica en una zona baja donde
desembocan desages pluviales del centro de la ciudad que drenan por zanjones y se bombean al
ro Salado, pero la alta pluviosidad los desborda. En el barrio hay pequeos basurales abiertos,
aguas estancadas y gran nmero de perros callejeros y roedores, as como un criadero de cerdos al
lado de un zanjn de drenaje. Las viviendas tienen paredes de ladrillo pero pisos de tierra y
peridomicilios anegados. Durante diez das de marzo quedaron inundados, los estudios de agua
dieron resultados de pH 7,5, 25C de temperatura y alta concentracin de espiroquetas que no se
pudieron especificar. Los casos se presentaron a partir del 9 da del paso de la inundacin y se
concentraron en el radio de tres manzanas consideradas de cota ms baja. Se estima que la
enfermedad es subnotificada por las variaciones de su presentacin clnica (Vanasco, 2000).
Triquinosis
Se presenta en pequeos brotes, especialmente en partidos del norte, oeste y centrosur de la
provincia de Buenos Aires. En 2002 el Colegio de Veterinarios bonaerense inform 64 focos porcinos
y 14 brotes humanos y calcul un 15% de prevalencia de infeccin en piaras. Los brotes humanos
se produjeron a partir de faenas familiares (33%) o por compra de chancinados (62%). Estos ltimos
en su mayora por venta en comercios, a partir de las fbricas (Rev. Coleg. Vet., 2003:10) o adquisicin
en provincias limtrofes (Crdoba y Santa Fe) y slo uno por compra en venta ambulante. En agosto
de 2006 se produjo un brote que afect a ms de 200 personas en el partido de Chacabuco (Prov.
de Bs. As.) constatndose T. spiralis en chorizos secos.
La introduccin del diagnstico con el mtodo de Digestin Artificial, los sistemas de informacin
y las campaas de prevencin han reducido la incidencia de la enfermedad en humanos. Sin
embargo, se hace necesario fortalecer la vigilancia epidemiolgica y la fiscalizacin por parte de la
polica sanitaria combinada de las diversas jurisdicciones (Programa de Control de Triquinosis,
2003:66).
8.- Determinadas enfermedades son de notificacin obligatoria
Vigilancia Epidemiolgica
Ante el proceso de salud-enfermedad como un proceso dinmico y cambiante en forma
permanente, los sistemas de Salud se vieron ante la necesidad de desarrollar mecanismos sistemticos
de recoleccin de informacin. Surge el concepto de Vigilancia Epidemiolgica, aunque ms
recientemente en algunos mbitos se la ha denominado Vigilancia en Salud Pblica con el objeto
de separarla de la esfera de la Epidemiologa para darle un estatus independiente. La Vigilancia se
refiere a la observacin y recoleccin sistemtica y permanente de datos de la ocurrencia y
distribucin de los sucesos de salud-enfermedad para su oportuno anlisis en cuanto a determinantes,
tendencias y otras informaciones tiles para su aplicacin prctica en el campo de la Salud Pblica.
No es solamente la recoleccin de datos que surgen espontneamente del campo, sino un
sistematizado servicio de observacin y comparacin que activamente busca informacin sobre el
dinmico campo de la Salud. Se trata de informacin sobre enfermedades transmisibles y no
transmisibles pero tambin sobre determinantes de la enfermedad y sistemas de salud. Provee
informacin y conocimientos para la deteccin oportuna de amenazas a la salud poblacional que
surge de la identificacin de: cambios en la ocurrencia de las enfermedades (fundamentalmente
con situaciones de epidemias), conformacin de conglomerados (grupos de riesgo aun sin situacin
epidmica) y cambios en las caractersticas del proceso (presentacin, gravedad, etc). Se describen
2 Vg. en el perodo del huracn Mitch (octubre-noviembre, 1998) se notificaron 540 casos de leptospirosis y 7 bitos en
Nicaragua, Guatemala, Honduras, El Salvador y Blice (OPS, 1998:3).
siete clsicos atributos para ala Vigilancia Epidemiolgica: simplicidad, sensibilidad, valor predictivo,
oportunidad, flexibilidad, aceptabilidad y representatividad.
Los Estados debieron hacerse cargo de la Vigilancia epidemiolgica
El registro de casos de enfermedades se estableca en circunstancias de epidemias tal como
surge de documentos histricos y literarios de diferentes tiempo s y lugares.
El intento de un registro sistemtico es propio de la definicin de polticas de Salud Pblica
segn puede apreciarse en la doctrina de Johann Peter Frank en el imperio austro-hngaro a fines
del siglo XVIII, aplicada en la poltica sanitaria colonial por el Protomdico Miguel Gorman, bajo
el virreinato de Vrtiz.
El procesamiento de las tablas de mortalidad en Inglaterra, en el siglo XIX, movi el avance
hacia el registro de morbilidad iniciado por William Farr.
Las fuentes de donde obtener la morbilidad de una poblacin son numerosas toda vez que
buena parte de los fenmenos que afectan la salud se registran en documentos y certificados mdicos.
La obra clsica de Swaroop (ya en 1964) enumera liminarmente catorce fuentes posibles (Swaroop,
1969). Sin embargo no han sido utilizadas y mucho menos coordinadas. La coordinacin de tales
fuentes dara un panorama ms preciso de la morbilidad.
Una de esas fuentes es la notificacin de enfermedades establecidas por leyes, las que
inicialmente se fundaron en el riesgo de las enfermedades infectocontagiosas para el conjunto de
la comunidad, laincumbencia nacional de Farr.
La nmina de enfermedades de notificacin obligatoria fue amplindose hacia las enfermedades
no transmisibles.
El ordenamiento de las notificaciones se fund as en normas internacionales, como por ejemplo
el Cdigo Sanitario Panamericano (La Habana, 1924, aprobado por la Ley 12.206 en Argentina).
La ley vigente en Argentina es de 1960
La ley argentina 12.317 (1936) mand la notificacin obligatoria de casos comprobados o
sospechosos de enfermedades contagiosas o transmisibles. La nmina fue ampliada por normas
complementarias hasta que en 1960 se promulg la actualmente vigente ley 15.465 (ver anexo n
1), reglamentada por sucesivos decretos y normas. La normativa de 1994 (Res. MSAS 394/94)
actualiz los procedimientos e instancias de notificacin que se ordenan en el Sistema nacional de
Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), el cual dio un nuevo impulso a la Vigilancia Epidemiolgica
reordenando y actualizando las enfermedades a notificar dentro del marco de la ley 15.465 (anexo
n 2).
La introduccin del concepto de riesgo dio pie a mecanismos descentralizados de
procesamiento de la notificacin de enfermedades facilitados por la computacin. Tal el caso de
los Sistemas de Informacin Geogrfica en Epidemiologa sobre los que se hace especial difusin.
Los sistemas de notificacin se fundan en el diagnstico mdico, al igual que la definicin de
muerte, y all reside su primer limitacin: la oportunidad y precisin del diagnstico (a).
La notificacin no tiene la misma fuerza que la definicin de la causa de la muerte, requerida
en los certificados de defuncin. sta es su segunda limitacin: el nmero de casos notificados
siempre es menor al de los realmente incidentes y an diagnosticados, con variacin segn el
estigma de la enfermedad y su gravedad. As es frecuente que se notifiquen menos casos que
los incidentes de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) como la sfilis y la blenorragia, por un
estigma social, en vez que se notifiquen ms de SIDA, por su gravedad. No obstante esta limitacin,
atendiendo a la inercia del hbito profesional en este aspecto, las comparaciones en el tiempo y en
el espacio son posibles.
Debe tenerse en cuenta, sin embargo, cualquier circunstancia que haga ms notificable una
enfermedad en un momento dado (b).
Dada una masa de notificaciones el tercer factor limitante es su procesamiento no slo correcto
sino oportuno, su disponibilidad y publicidad (c).
Por ltimo, el mayor riesgo del diagnstico epidemiolgico, es que no se utilice para tomar
decisiones (d).
Hoy se insiste en la informacin para tomar decisiones fundadas en todos los campos no escapa
de este principio la notificacin de enfermedades. El diagnstico epidemiolgico tiene por objetivo
la intervencin y el ajuste del sistema de Atencin Mdica en vistas a cubrir las necesidades reales
y variantes de una poblacin en materia de salud.
El SINAVE surgi para reforzar la Vigilancia Epidemiolgica
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE) es un programa nacional
dependiente del Ministerio de Salud de la Nacin, desarrollado para realizar las tareas de Vigilancia
Epidemiolgica a nivel nacional. Este programa es el responsable de la Vigilancia Epidemiolgica
y ha realizado su tarea con irregular efectividad. El Proyecto VIGI+A, auspiciado por Ministerio de
Salud de la Nacin, el Banco Mundial, el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo y la
Organizacin Panamericana de la Salud, se ha implementado para fortalecer las acciones del SINAVE.
Este Sistema de vigilancia est orientado entonces a la deteccin de las modificaciones que se
produzcan en el campo de la Salud, abarcando datos sobre ocurrencia y gravedad de las
enfermedades pero tambin sobre factores ambientales, sistemas de salud y otros factores que
influyen en la manifestacin poblacional del fenmeno de Enfermedad.
El SINAVE recibe informacin de todo el pas y la organiza segn dos categoras. Un Subsistema
General resume los datos globales y brutos de todas las enfermedades de notificacin obligatoria
en forma semanal. El Subsistema Especfico corresponde al registro de cierto nmero de entidades
particulares que se informan a travs de un formulario especfico segn la enfermedad que se trate.
Esta notificacin diferencial se fundamenta en la potencial gravedad y difusin de las entidades.
Adems algunas de ellas no estn contempladas en la Ley 15.465, escrita en 1960 ya que o no se
conocan o no eran un problema de salud de relevancia. Las entidades de notificacin especfica
son: parlisis flccida aguda, sarampin, meningitis, hantavirosis, clera, dengue, ttanos neonatal,
rabia, hepatitis, paludismo, brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos, infecciones
hospitalarias, enfermedades respiratorias a travs de unidades centinelas, diarreas virales y centros
de referencia para enfermedades diarreicas. Tambin se reciben los datos sobre Fiebre Hemorrgica
Argentina, Enfermedad de Chagas, Tuberculosis, Lepra, e Infeccin por VIH-SIDA. La forma de
notificacin de estas entidades especficas vara segn el caso.
Las actividades de la vigilancia epidemiolgica son: recoleccin y notificacin de casos;
consolidacin, procesamiento y anlisis de los datos; formulacin de recomendaciones; difusin
de la informacin; y supervisin y evaluacin del sistema. Estas actividades se desarrollan en forma
diferente segn el nivel jurisdiccional. Las jurisdicciones del SINAVE se organiza segn tres niveles
de accin: el nivel Local; el nivel Provincial y el nivel Nacional.
Nivel Local
Se refiere a todo profesional de la salud que se encuentre en directo contacto con la poblacin.
Son le sujetos generadores del dato pero que adems realizan la descripcin epidemiolgica inicial
y una primera evaluacin analtica. Son los encargados de detectar oportunamente cualquier eventual
dao para la salud de alcance poblacional y de iniciar las primeras acciones de control para el caso
especfico. Estas acciones se efectan sobre el caso y los contactos. Informan a travs del formulario
denominado Informe epidemiolgico semanal, conocido como la planilla C2 y fichas especficas
al nivel inmediato superior (Nivel provincial).
Nivel Provincial
En general las provincias constituyen una Direccin provincial de Epidemiologa dependiente
del Ministerio de salud provincial. Dentro de la rbita de esta direccin se consolida el nivel de
accin provincial en cuanto a Vigilancia Epidemiolgica. Sus acciones son a nivel individual y
poblacional, coordinando las actividades de vigilancia, capacitando al recurso humano, realizando
las investigaciones epidemiolgicas que correspondan y procesando y analizando la informacin
llegada del nivel local. En el anlisis se integran todos los datos del caso: datos clnicos, de laboratorio
y del brote. Este nivel debe dar la alerta y participar en la planificacin para el control en casos de
problemas con riesgo elevado ya sea por posibilidad de diseminacin o por gravedad del proceso.
Este nivel informa al jurisdiccin siguiente: el nivel Nacional.
Nivel Nacional
Se constituye en la Direccin Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin. Sus acciones
no se desarrollan sobre los individuos sino sobre la poblacin. Sus principales actividades son de
normatizacin; asesoramiento y cooperacin cientfico-tcnica y consolidacin de la informacin.
El anlisis de la informacin se realiza para el pas como sntesis Pblica semanalmente el Boletn
Epidemiolgico Nacional para proveer informacin a las provincias como tambin informa a los
organismos internacionales. Sus intervenciones son a nivel poltico-institucional a travs de
legislacin sanitaria.
ANEXO N 1
Ley 15.465
BUENOS AIRES, 29 DE SETIEMBRE DE 1960
BOLETIN OFICIAL, 28 DE OCTUBRE DE 1960
REGLAMENTACION
Reglamentado por: Decreto Nacional 3.640/64
El Senado y la Cmara de Diputados de la Nacin Argentina, reunidos en Congreso, etc.
SANCIONAN CON FUERZA DE LEY
OBSERVACIONES GENERALES
CANTIDAD DE ARTICULOS QUE COMPONEN LA NORMA 20, OBSERVACION POR ARTICULO
2 DEL DECRETO 2771/79, SE FACULTA AL MINISTERIO DE BIENESTAR SOCIAL, SECRETARIA
DE ESTADO DE SALUD PUBLICA PARA ACTUALIZAR LAS NORMAS DE PROCEDIMIENTO (B.O.
7-11-79)
TEMA: ENFERMEDADES-ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA: ALCANCES;
REGIMEN JURDICO
Artculo 1
Es obligatoria, en todo el territorio de la Nacin, la notificacin de los casos de enfermedades
incluidas en la presente ley, conforme con lo determinado en la misma. Es igualmente obligatoria
la notificacin de los portadores de grmenes de las enfermedades transmisibles a que se refiere el
artculo 2, grupos A y B, cuando se hubieren identificado como tales.
Artculo 2
Deben ser objeto de notificacin las siguientes enfermedades:
Grupo A (De notificacin inmediata, por la va rpida). Enfermedades objeto del Reglamento
Sanitario Internacional.
A.1. Clera.
A.2. Fiebre amarilla. A.2.1. Fiebre amarilla urbana. A.2.2. Fiebre amarilla rural o selvtica.
A.3. Peste. A.3.1.Peste humana. A.3.2. Peste en roedores.
A.4. Viruela. A.4.1. Viruela mayor. A.4.2. Viruela menor (Alastrim).
Otras enfermedades del Grupo A: A.5. Tifus exantemtico transmitido por piojos. A.6. Fiebre
recurrente transmitida por piojos.
Grupo B (Notificacin caso por caso). Enfermedades de registro:
B.10. Botulismo.
B.12. Enfermedad de Chagas-Mazza. B.12.1. Chagas forma aguda. B.12.2. Chagas forma crnica
asintmatica. B.12.3. Chagas forma crnica sintomtica (excluye B.12.4.). B.12.4. Chagas forma
crnica con cardiopata.
B.13. Fiebre tifoidea y paratifoidea.
B.14. Hidatidosis.
B. 15. Lepra. B.15.1. Lepra lepromatosa. B.15.2. Lepra tuberculoide. B.15.3. Lepra incaracterstica.
B.15.4. Lepra dimorfe o Bordeline.
B.16. Paludismo. B.16.1 Paludismo autctono. B.16.2. Paludismo importado.
B.17. Poliomielitis.
B.18. Rabia. B18.1. Rabia humana. B.18.2. Persona mordida o expuesta a contacto con animal
sospechoso o rabioso.
B.19. Sfilis. B.19.1. Sfilis primaria. B.19.2. Sfilis secundaria. B.19.3. Sfilis latente. B.19.4. Sfilis
tarda. B.19.5. Sfilis congnita..
B.20. Tuberculosis. B.20. Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva. B.20.2. Tuberculosis
pulmonar negativa o sin baciloscopa. B.20.3. Tuberculosis extrapulmonar. B.20.4. Tuberculosis
menngea.
B.21. Ttanos. B.21.1. Ttanos del recin nacido. B.21.2. Ttanos quirrgico. B.21.3. Ttanos otras
formas.
B.22. Triquinosis.
B.23. Fiebre hemorrgica argentina.
B.24. Esquistosomiasis.
B.35. Difteria.
B.41. Leishmaniasis.
B.43. Meningitis meningococcca.
B.49. Psitacosis.
B.50. Tifus endmico murino transmitido por pulgas.
Grupo C (notificacin por nmero de casos; con o sin discriminacin de edad, sexo, condicin
de vacunado, etc):
C.11. Encefalitis.
C.30. Micosis (especificar).
C.31. Brucelosis humana.
C.32. Carbunco humano.
C.34. Coqueluche.
C.36. Disenteras. C.36.1. Diarreas en menores de 2 aos de edad. C.36.2. Todas las dems.
C.37. Estreptococias. C.37.1. Escarlatina. C.37.2. Fiebre reumtica aguda.
C.38. Hepatitis viral aguda. C.38.1. Hepatitis A. C.38.2. Hepatitis B.
C.39. Influenza.
C.40. Infecciones o intoxicaciones alimentarias. C.40.1. A estafilococos. C.40.2. A salmonelas.
C.42. Leptospirosis.
C.43. Infeccin meningocccica. C.43.1. A lquido turbio o purulento. C.43.2. A lquido claro.
C.44. Necatoriasis.
C.45. Neumona. C.45.1. Neumonas atpicas primarias. C.45.2. Neumonas tpicas a neumococos.
C.46. Envenenamiento por animal ponzooso. C.46.1. Ofidismo. C.46.2. Aracnoidismo.
C.47. Parotiditis.
C.48. Polirradiculoneuritis (Guillain-Barr y otros)
C.50. Rabia animal.
C.51. Rubola.
C.52. Sarampin.
C.53. Tracoma.
C.55. Varicela.
C.56. Blenorragia (gonococcia).
C.57. Chancro blando.
C.58. Granuloma inguinal (Donovaniasis).
C.59. Mononucleosis infecciosa.
Grupo D. Incluye enfermedades exticas o desconocidas y aquellas conocidas no incluidas en
los grupos anteriores cuando se presentan en extensin inusitada o con caracteres de particular
gravedad.
Grupo E. Enfermedades no transmisibles(notificacin por nmero de casos con o sin discriminacin
de edad, sexo, etc.):
E.70. Accidentes de trnsito vial.
E.75. Cncer.
E.80. Enfermedades cardiovasculares. E.80. 1. Hipertensin arterial.
E.85. Diabetes.
E.90. Intoxicacin con pesticidas. E.90.1. Pesticidas clorados. E.90.2. Pesticidas fosforados. E.90.3.
Otros txicos.
Artculo 3
La notificacin debe efectuarse en los casos comprobados o sospechosos de enfermedades incluidas
en el grupo A; en los casos comprobados de enfermedades comprendidas en los grupos B y C, y en
los eventos contemplados en el grupo D.
Artculo 4
Estn obligados a la notificacin: a) El mdico que asista o haya asistido al enfermo o portador o
hubiere practicado su reconocimiento o el de su cadver; b) El mdico veterinario, cuando se trate,
en los mismos supuestos, de animales; c) El laboratorista y el anatomo patlogo que haya realizado
exmenes que comprueben o permitan sospechar la enfermedad.
Artculo 5
Estn obligados a comunicar la existencia de casos sospechosos de enfermedad comprendida en el
artculo 2, en la persona humana y en los animales, el odontlogo, la obsttrica y el kinesilogo y,
los que ejercen alguna de las ramas auxiliares de las ciencias mdicas.
Artculo 6
La notificacin y comunicacin de las enfermedades comprendidas en el articulado de esta ley,
sern dirigidas a la autoridad sanitaria ms prxima.
Artculo 7
La notificacin prescrita en los artculos 3 y 4 debe hacerse por las personas comprendidas en el
artculo 4, siempre por escrito, y en las oportunidades siguientes: a) Para las enfermedades
comprendidas en el grupo A del artculo 2, inmediatamente de la sospecha o de establecido el
diagnstico de presuncin o de certeza; b) Para las enfermedades comprendidas en los grupos B y
D, dentro de las veinticuatro horas de su comprobacin; c) Para las enfermedades comprendidas
en el grupo C, dentro de los siete das de su comprobacin. Las personas obligadas por el artculo
5 deben comunicar la sospecha de enfermedad dentro de las veinticuatro horas. Sin perjuicio de la
notificacin o comunicacin escrita, deber anticiparse los datos respectivos por la va ms rpida
en los casos del grupo A, y tratndose de enfermedades comprendidas en los otros grupos, cuando
presentaren caractersticas de rpida propagacin o alta letalidad.
Artculo 8
Las notificaciones y comunicaciones sern de carcter reservado, a cuyo efecto el Poder Ejecutivo
establecer un sistema de clave. La notificacin debe contener los datos que permitan la localizacin
e individualizacin de la persona o animal enfermo y de la fuente de infeccin; la fecha de iniciacin
probable; origen supuesto o comprobado; forma clnica de la enfermedad y todo otro dato que
resulte de inters sanitario, as como tambin la individualizacin de la persona que hace la
notificacin. Cuando se trate de reconocimiento de cadveres, deben incluir, adems, la fecha
probable en que se produjo el deceso. La comunicacin debe contener los datos que permitan la
localizacin e individualizacin de la persona o animal enfermo, y reunir la mayor cantidad de
informacin vinculada a la enfermedad, as como tambin la individualizacin del informante.
Artculo 9
El mdico est igualmente obligado a notificar por escrito a la autoridad sanitaria provincial o
municipal ms prxima, todo brote de enfermedades transmisibles no incluidas en el artculo 2,
dentro de las veinticuatro horas.
Artculo 10
Toda persona est obligada a comunicar por escrito a la autoridad sanitaria provincial o municipal
ms prxima la pululacin de vinchucas, mosquitos, piojos y pulgas conforme lo determine la
reglamentacin. La informacin de la existencia o mortalidad inslita de ratas, queda regida por las
Leyes 11.843 y 14.156 o las que se sancionen en su reemplazo.
Artculo 11
La autoridad sanitaria nacional es la nica facultada para efectuar notificaciones y comunicaciones
o declaraciones internacionales sobre ocurrencia de las enfermedades transmisibles de los grupos
A, B y D del artculo 2 y de todas aquellas que sean de notificacin internacional obligatoria.
Artculo 12
Los responsables de los servicios pblicos nacionales, provinciales o municipales deben transmitir
al Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica las notificaciones o comunicaciones que hubieren
recibido de inmediato, cuando se trate de enfermedades comprendidas en los grupos A, B y D del
artculo 2 y semanalmente las del grupo C del mismo artculo y los supuestos contemplados en los
artculos 9 y 10.
Artculo 13
Las notificaciones y comunicaciones por va postal o telegrfica, sern libres de cargo y los servicios
respectivos le darn prioridad y carcter de urgente.
Artculo 14
Recibida la notificacin o comunicacin, la autoridad sanitaria proveer los medios para efectuar
las comprobaciones clnicas y de laboratorio y a la adopcin de las medidas de asistencia del
enfermo y las sanitarias de resguardo de la salud pblica, comprendiendo las de aislamiento,
prevencin y otras conducentes a la preservacin de la salud.
Artculo 15
Corresponde al Poder Ejecutivo nacional y a los gobiernos provinciales reglamentar la presente ley
dentro de sus respectivas competencias y celebrarn acuerdos a fin de lograr el inmediato
cumplimiento de sus finalidades.
Artculo 16
Las personas enumeradas en el artculo 4 que infrinjan las obligaciones que les impone esta ley,
sufrirn una multa de quinientos pesos moneda nacional ($ 500) a diez mil pesos moneda nacional
($ 10.000). Accesoriamente se harn pasibles de amonestaciones y en caso de reiterado
incumplimiento de suspensin temporal en el ejercicio profesional de uno (1) a tres (3) meses.
Artculo 17
Las personas enumeradas en el artculo 5 que infrinjan las obligaciones que les impone esta ley,
sufrirn una multa de doscientos pesos moneda nacional ($ 200) a cinco mil pesos moneda nacional
($ 5.000).
Artculo 18
Las sanciones sern impuestas por el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica, o por las
autoridades sanitarias provinciales, segn corresponda. En el primer caso sern apelables para ante
la justicia federal y las sanciones se harn efectivas por los jueces de seccin correspondientes.
Artculo 19
Dergase la Ley 12.317.
Artculo 20
Comunquese al Poder Ejecutivo.
FIRMANTES
Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos aires, a 29 de septiembre de
1960. GUIDO - Barraza - Monjardin - Oliver.
ANEXO n 2. LISTADO ALFABETICO DE ENFERMEDADES NOTIFICABLES
(SINAVE)
Botulismo CIE 10: A05.1.
Brotes de ETA (Toxi-infeccin alimentaria).
Brucelosis CIE 10: A23.
Carbunco CIE 10: A22.
Clera CIE 10: A001.
Coqueluche, Tos convulsa CIE 10: A37.
Dengue CIE 10: A90.
Diarreas agudas CIE 10: A00-A09.
Difteria CIE 10: A36.
Fiebre Amarilla CIE 10: A95.
Fiebre Hemorrgica Argentina CIE 10: A96.0.
Fiebre Tifoidea CIE 10: A01.1 Paratifoidea CIE 10: A01.
Hantavirus, sndrome pulmonar CIE 10: J12.8.
Hepatitis Vrica A CIE 10: B15.
Hepatitis Vrica B CIE 10: B16.
Hepatitis Vrica C CIE 10: B17.1.
Hepatitis Delta CIE 10: B17.0.
Infeccin Hospitalaria.
Influenza CIE 10: J10-J11.
Lepra CIE 10: A30.
Leptospirosis CIE 10: A27.
Leishmaniasis CIE 10: B25.
Marea Roja (Intoxicacin Paraltica por Crustceo) CIE 10: T61.2.
Meningitis no Pigena CIE 10 A87; CIE 10 G03.0.
Meningitis Meningocccica CIE 10 A39.0.
Meningitis por haemophilus CIE 10 G00.0.
Meningitis Neumocccica CIE 10 G00.1.
Neumonas CIE 10: J13, J15.
Paludismo CIE 10: B50 54.
Parotiditis Infecciosa CIE 10: B26.
Parlisis Flccidas Aguda CIE 10: B26.
Peste CIE 10: A20.
Psitacosis CIE 10: A70.
Rabia CIE 10: A82.
Rubola Congnita CIE 10: P35.0.
Sarampin CIE 10: B05.
SIDA CIE 10: B20-B24.
Sfilis de adulto y Congnita (LUES) CIE 10: A50-A52.
Sndrome Urmico Hemoltico CIE 10: A04.3.
Ttanos Otras edades CIE 10: A35.
Ttanos Neonatal CIE 10: A33. P
Triquinosis CIE 10: B75.
Tuberculosis CIE 10: A15-A19.
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40. Hipcrates, Juramento Hipocrtico. Tratados mdicos. Barcelona, Planeta-DAgostini, 1995,
p. 133-134.
CAPTULO 8
LA POBREZA
La miseria del pueblo,
madre de las enfermedades.
(Frank, J. P., 1790)
1.- Reducir la pobreza es el primer objetivo del desarrollo humano
1.1.- La pobreza se ditribuye en forma desigual segn regiones
La pobreza es la expresin ms drstica de la desigualdad y el desarrollo humano tiene por
objetivo primordial reducirla.
Difcil de medir, el fenmeno es de suyo relativo a la historia y la cultura. Hay conceptualiza-
cines diversas, asumiremos la siguiente [cuadro 1.1.a].
La pobreza se inscribe en la estratificacin como el escaln menos favorecido de las clases
sociales.
Es un fenmeno de todos los tiempos y lugares, aunque su magnitud y extensin varan.
La exclusin en el acceso al poder, a los bienes econmicos y culturales, aproxima la margina-
lidad a la pobreza. La convivencia, en un mismo pas, de poblacin integrada y marginal tiene
larga tradicin histrica. El premier britnico conservador, Benjamn Disraeli lo expres para Ingla-
terra en una novela, Sybil, or the two nations (1845). En nuestra historia el tema de las dos
Argentinas es fundacional: la confrontacin de la ciudad-puerto, la pampa hmeda y las provincias
del interior. El federalismo constitucional y unitarismo real gener esa dicotoma que conllev
las dificultades del desarrollo regional (Musalem, 1995). Se trata de un unitarismo sin unidad que
hizo decir a Carlos Pellegrini que nuestra sociedad es un pas mal unido, con dificultades externas
para consensuar formas de cooperacin que garanticen la integracin y la equidad (La Nacin,
2003).
Los recursos necesarios para un nivel de vida aceptable pueden estimarse en trminos de costo
para los siguientes logros:

Pobreza es:
- Una condicin de dficit de recursos necesarios
- para alcanzar o mantener el nivel de vida
- que se considera decente, civilizado, tolerable,
- a largo plazo sin grandes sacrificios,
- por un individuo, una familia, una comunidad
(Gallino, 1995)
Cuadro 1.1.a
1. mxima expectativa de vida;
2. mejores condiciones de salud fsica y mental;
3. buena alimentacin;
4. dignidad y salubridad de la vivienda y del medio;
5. posibilidades de instruccin y de trabajo productivo;
6. disfrute de bienes culturales y recreativos;
7. disponibilidad de tiempo libre;
8. acceso a AM de calidad en todos los niveles.
Las comparaciones son difciles por los distintos regmenes polticos, condiciones sociales y
econmicas.
La renta per cpita (PBI p/c) es una aproximacin global toda vez que ella no dice nada de la
distribucin de la riqueza.
La evolucin de la expectativa de vida al nacer es un marco de referencia aceptable si se
confrontan sectores sociales o regiones de un mismo pas. Tiende a hacerse la comparacin respec-
to de la clase media de un mismo pas.
As la lnea de pobreza estara en el lmite inferior del nivel considerado normal, en un mbito
y tiempo, para la clase media. Esta lnea se desplaza hacia arriba y abajo segn el desarrollo
humano de cada pas.
La tendencia de un grupo social desde niveles superiores hacia abajo de la lnea de pobreza es
llamada pauperizacin.
La superacin de la pobreza se fund, en las sociedades capitalistas, en la renta personal. Sin
embargo en ellas la asistencia social fue siendo reemplazada por la previsin y la seguridad social;
mecanismos solidarios de redistribucin de la riqueza, que permitieron a sectores carecientes su-
perar la pobreza.
La pobreza puede categorizarse en absoluta o de subsistencia y relativa. La primera compro-
mete la salud del individuo y del grupo y suele medirse con el indicador de subsitencia con menos
de U$A 1 por persona por da [Cuadro 1.1.b].
Nmero de personas que viven con menos de U$A 1 diarios (en millones redondeados).
Por regiones del mundo y perodos. Ao 1990 y 1998
A principios del siglo XX, Rowntree (1901), en York (UK), categoriz la pobreza de acuerdo a
los ingresos. Sin embargo admiti que la tasa de mortalidad mide mejor las diferencias del bienes-
tar fsico. Calcul que la tasa era ms del doble entre pobres respecto a ricos y que la mortalidad
infantil era del 250 entre los primeros.
Las diferencias interregionales se repiten entre pases y en sus jurisdicciones internas, sus loca-
lidades y barrios. Dentro de los pases de altos ingresos de gran tamao poblacional y con segrega-
cin racial, las diferencias son mayores. As lo calcula Amartya Sen (2000) comparando los porcen-
tajes de sobrevida a los 75 aos (hombres y mujeres) entre blancos y negros en EEUU con los
mismos en China y en Kerala (India) [Cuadro 1.1.c].
Regin 1990 1998
Asia oriental y el Pacfico 452 278
Ib. excluyendo China 92 65
Europa y Asia Central 7 24
Amrica Latina y Caribe 74 78
Medio Oriente y frica septentrional 6 5
Asia meridional 495 522
frica Subsahariana 242 291
TOTAL 1.276 1.151
Total excluyendo a China 916 936
(Banco Mundial, 2001: 23).

Cuadro 1.1.b
Diferencias de Tasas de Supervivencia de hombres y mujeres. Pases y sectores
seleccionados
Es as como los afroamericanos an con mayor renta que los chinos y los indios de Kerala
tienen menor sobrevivencia a largo plazo, problemas relativos a la integracin social y cobertura
sanitaria.
En Argentina a partir del estudio del INDEC en 1985 y las sucesivas Encuestas Permanentes de
Hogares (EPH) se hizo para el ao 2000 el siguiente clculo [cuadro 1.1.d]:
Argentina: Categoras de poblacin por ingreso (en porcentaje). Ao 2000
2.- La pobreza se expresa cuanti y cualitativamente
El estudio del INDEC defini a los hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) segn
los siguientes indicadores (INDEC, 1995):
1. Hacinamiento: hogares que tuvieran ms de 3 personas por cuarto.
2. Vivienda: hogares que habitan en una vivienda de tipo inconveniente: pieza de inqui-
linato, vivienda precaria u otro tipo
3. Condiciones sanitarias: hogares que no tuvieran ningn tipo de retrete.
4. Asistencia escolar: hogares que tuvieran algn nio en edad escolar que no asistiera a
la escuela.
5. Capacidad de subsistencia: hogares que tuvieran 4 ms personas por miembro ocu-
pado y, adems, cuyo jefe tuviera baja educacin.
En 1991 el 16,5% de los hogares censados reunan las cinco condiciones con un rango de 5%
para Capital Federal a 34,5% para Formosa (INDEC, 1995).
Oscar Lewis, antroplogo estadounidense, estudiando casos de familias marginales mexicanas
y portorriqueas en la dcada de 1960, acu el concepto de cultura de la pobreza como formas
de pensar, sentir y obrar colectivas de los sectores ms pobres de la sociedad, estilos y patrones de
% sobrevida a los 75 aos (aprox.) Ingresos per cpita
Regiones Ao
Hombres Mujeres (U$A 1999)
EEUU (blancos) 1991-3 83 90 30.600*
China 1992 74 76 780
Kerala (India Occ.) 1991 71 79 450**
EEUU (negros) 1991-3 67 78 s/d
(Sen, 2000; Banco Mundial 2001).
* todos los grupos raciales, ** India.

Cuadro 1.1.c
Categora Ingreso $/persona/mes % poblacin
Pobres indigentes 25 7.6
Pobres no indigentes 89 22.3
Ing. Medios bajos 160 18.9
Ing. Medios vulnerables 252 18.5
Ing. Medios plenos 417 17.2
Ing. Medios altos 677 8.0
Ingresos altos 1435 6.7
(Feijoo, 2001)

Cuadro 1.1.d
vida que los diferencian. En Europa, como en Argentina, hubo tendencias a atribuir indolencia y
falta de virtudes a tales sectores que conformaran tal cultura marginal y las hundiran an ms en
su estado.
Tal interpretacin endgena (casi culposa) de la razn y estado de pobreza ha sido suplida por
otra exgena que gira en torno a la discriminacin institucional y marginacin espacial de los ms
pobres en una economa monetaria con alta desocupacin y bajos salarios.
Lewis describe los riegos de esta cultura, alrededor de 1970, como fuertes agresores de la salud
tales como infancia protegida corta, abandono escolar, relaciones sexuales precoces, embarazo
adolescente, abandono familiar ya sea de cnyuges o hijos, hacinamiento, falta de privacidad y
violencia familiar habitual.
Lewis destaca los rasgos del madrismo y el individualismo y su relacin con la privacin
materna (Gallino, 1995:254-259)
1
.
Efecto de este complejo cultural es, para Lewis, la tendencia a la autoconservacin por transmi-
sin de generacin a generacin y a la marginacin institucional. La transmisin aludida llegar a
configurar una valla endgena a las oportunidades de movilidad social.
En Argentina la pobreza fue estudiada conceptualmente desde fines del siglo XIX. En 1973 Jos
Luis de Imaz public un estudio de campo, con el ttulo Los Hundidos que presentaba un 10,8%
de la poblacin de 1970 con ndice de marginalidad para el conjunto del pas con rango de 4,3%
(Capital Federal) a 33,5% (Santiago del Estero) (Imaz, 1974:122).
La marginalidad es una medida de posicin respecto de un sistema social: conectada pero
perifrica del mismo. No se identifica necesariamente con la pobreza: as el gueto judo en culturas
antisemitas o los barrios de inmigrantes de pases subdesarrollados en las ciudades de los desarro-
llados, tienden a ser marginados ya sea por polticas persecutorias, como en el primer caso, o
actitudes espontneas condicionadas, como en el segundo.
La ancianidad y la discapacidad severa tienden a marginar institucionalmente a quienes la
padecen independientemente de las clases sociales aunque con diferencias entre ellas.
El sector social ms bajo de la pobreza ha sido llamado lumpen proletariado y est formado
por el conjunto de individuos y familias que tienen ocupacin irregular, precaria, de la mnima
complejidad laboral y cuyos ingresos son, consecuentemente, muy bajos e inciertos. Incluye los
mendigos y vagabundos cuyo nmero, siempre existente, flucta con las circunstancias.
En la Revolucin Francesa de 1848 los obreros se insurreccionaron, el gobierno reclut guar-
dias de entre quienes estaban socialmente an por debajo de ellos. A esos reclutados llam Marx,
lumpenproletariat (trmino alemn que significa obreros harapientos) (Gallino, 1995:566). Los
diferenci del proletariado industrial y les atribuy extrema peligrosidad an para la revolucin
que predicaba.
Las caractersticas actuales del lumpen proletariado son: su indefinicin como grupo y el des-
arraigo, a diferencia de la clase obrera, la tendencia a movimientos masivos y cortos de violencia
social, el alto grado de desorganizacin individual y familiar y la casi imposible movilidad ascen-
dente (Gallino, 1995:567) Se concentra en la periferia de las grandes ciudades ya sea por migra-
cin o por desplazamiento del sistema de trabajo y social urbano. En su seno se genera tambin
violencia individual y delincuencia. El mismo desarrollo econmico, en sus primeras etapas, gene-
ra el lumpenproletariado por la migracin y la desocupacin que produce. La ruptura de las solida-
ridades comunitarias contribuye al aislamiento de grupos e individuos (Gallino, 1995:568).
1 Se ha criticado a Lewis incluir variables de organizacin social y personalidad como culturales.
3.- La pobreza. Conceptualizacin y alcances metodolgicos
3.1.- La idea de pobreza vara con el tiempo
El concepto de pobreza ha variado a lo largo del tiempo y difiere entre las culturas. En nuestros
tiempos cuenta con una larga tradicin en el pensamiento social pero ha sido elusiva de una
conceptualizacin en el marco de los cuerpos tericos dominantes. Ms all de las dificultades de
su desarrollo terico, esta temtica ha asumido relevancia no despreciable en el anlisis de la
realidad social de pases desarrollados y no desarrollados. La pobreza resulta un concepto utilizado
no slo para la descripcin social sino tambin como argumento de accin estatal.
Desde la Antigedad y hasta fines del siglo XV, la pobreza tuvo dos vertientes. Por un lado, la
de aquellos que en forma voluntaria se despojaban de todo bien terrenal y por otro, la de aquellos
impedidos de trabajar, ancianos y viudas de numerosos hijos, entre otros. Durante el Medioevo no
slo se toleraba la mendicidad sino que se le daba un espacio social y preponderante en las llama-
das rdenes mendicantes. Los mendigos seglares daban al rico la posibilidad de realizar buenas
obras por medio de la limosna. Ser pobre era al mismo tiempo condicin de gracia divina, a travs
de la connotacin religiosa de los pobres de Cristo.
A la diversidad de la pobreza tambin pertenece la visin picaresca romntica que describa
al pobre como alguien dotado de una fuerte cultura de subsistencia asentada en recursos, estratage-
mas y sabiduras ms o menos ilegales. El Lazarillo de Tormes proporciona una aproximacin
medular de esta visin (Castel, 1998).
El aumento de la pobreza y la movilidad geogrfica producto de las guerras y los apremios
econmicos durante los siglos XIV y XV, originaron el temor al extranjero desconocido, cambiando
as el recibimiento hospitalario al peregrino. Se transforma el acto caritativo, pasa de una relacin
directa y personal entre donante y receptor, a una indirecta e institucional que ya no es monopoli-
zada por la Iglesia, que cuenta con una creciente participacin de las autoridades civiles.
A fines del siglo XVI se crean instituciones como centros de coercin y produccin para recluir
a los pobres. Para comienzos de la Edad Moderna el concepto de pobreza se redujo al punto de
vista econmico y religioso relacionado con el mercado de trabajo y con la crisis del catolicismo y
el fortalecimiento del calvinismo. Es en estos momentos cuando surgen los fundamentos que, hasta
nuestros das, han contribuido a la definicin de la pobreza centralizada en lo metodolgico por
sobre lo conceptual. As, para el siglo XVIII la pobreza se ligaba a la carencia de posesin de tierra
o de capital, como lo seala el utilitarista ingles Jeremy Bentham:
La pobreza es el estado de cualquiera que, para subsistir, se ve obligado a trabajar. La indigencia
es el estado de aquel que siendo desposedo de la propiedad... est al mismo tiempo incapacitado
para trabajar, o es incapaz, de procurarse los medios de subsistencia (Minujin en Di Tella, 2002:
555).
Durante el siglo XIX, en coincidencia con la ampliacin de las acciones del Estado y la Revolu-
cin Industrial, se define un cambio radical que proporcionar las bases para el asistencialismo y el
Estado de Bienestar de posguerra. En 1834 se dicta en Inglaterra la Ley de Pobres, que regula las
instituciones y fija los principios de elegibilidad y a fines de la centuria se inicia la produccin de
informacin estadstica, como es el estudio paradigmtico sobre la pobreza del bilogo ingles
Rowntree. ste clasifica pobres a aquellas familias que no tienen acceso a una canasta bsica de
alimentos que garanticen su eficiencia fsica. Ello responde a una definicin absoluta de la pobreza
ubicada por debajo del nivel mnimo de vida y en estado de privacin absoluta de los elementos
para una vida digna (ibdem).
Bajo el Estado Benefactor y las posturas de Beveridge y T. Marshall, la pobreza queda subsumi-
da en las temticas de empleo, distribucin, redistribucin y polticas sectoriales. A partir de aqu,
la problemtica ha estado ligada a la medicin, elegibilidad y programas orientados a la reduccin
de la pobreza. Amartya Sen, distingue tres enfoques principales: el biolgico, el de la desigualdad
y el de privacin relativa.
El enfoque biolgico, introducido por Rowntree ha recibido ciertas crticas. Por un lado, exis-
ten variaciones en los requerimientos nutricionales de una persona segn sus caractersticas fsicas,
sus hbitos de trabajo y las condiciones climticas de su residencia. Por otro lado, la definicin del
grupo de alimentos que satisfaga estas necesidades es una labor delicada que debe considerar las
preferencias, los hbitos y la cultura.
Finalmente, la nutricin constituye slo una de las mltiples necesidades del individuo.
El enfoque de la desigualdad responde a una revisin relativa de la pobreza. La relacin entre
ambos se vislumbra al examinar la situacin actual de los pases de Amrica Latina, en donde
coexisten altos niveles de pobreza con estructuras distributivas inequitativas, y conlleva una trans-
ferencia de ingresos desde los ms ricos a los ms pobres, sobre el incremento de la pobreza en
cada pas. La pobreza se estima as, al comparar la situacin de cada hogar segn ingreso o acceso
a una canasta de bienes y servicios, con el hogar promedio. El pobre es quien se halla en desven-
taja frente al conjunto de la sociedad.
El enfoque de privacin relativa, reconoce que la pobreza es un estado de carencia, de priva-
cin relacionada con las costumbres, actividades y hbitos alimentarios de las sociedades especfi-
cas. Este estudio aborda tanto las condiciones de privacin como los sentimientos de privacin,
stos ltimos relacionados con las expectativas personales y la visin individual de lo que es justo
y quin tiene el derecho a disfrutar de qu.
Pobreza y distribucin
Se es pobre con respecto a algn atributo que algunos tienen. No hay pobreza sin su contrapar-
tida, que es la riqueza; esto es: parte de la explicacin de por qu hay tantos pobres es porque hay
tantos ricos y, por lo tanto, proponer superar la pobreza tiene mucho que ver con cmo superar la
extrema concentracin de la riqueza. (...) La pobreza significa carencia de empleo y/o de ingresos
adecuados, entonces hay que crecer pero creando empleos, incluyendo y no excluyendo a la gente
(Minujin, 1993:122).
Cuadro 3.1.a
El concepto relativo de pobreza crea una relacin dialctica entre pobreza y riqueza: existen
los pobres porque existen los ricos. Introduce el concepto de exclusin social para explicar la
concentracin de riqueza.
Si bien el estudio de la pobreza bajo este enfoque aporta informacin valiosa, es necesario
complementarlo con el enfoque absoluto, ya que segn Sen:
...hay un ncleo irreducible de privacin absoluta en esta idea que traduce manifestaciones de
muerte, por hambre, indigencia, desnutricin y penuria visible en un diagnostico de pobreza sin
tener que indagar primero la escena relativa. Por tanto, el enfoque de privacin relativa complemen-
ta y no suplanta el anlisis de pobreza en trminos de privacin absoluta (Sen, 1992: 122).
As la definicin de pobreza depende de la aproximacin metodolgica que se utilice. Solo
recientemente la pobreza se relacion con la exclusin e inclusin social, y con los derechos socia-
les. Sin embargo, el escaso desarrollo conceptual, ha dificultado los intentos de definicin del trmi-
no. Empero, la idea bsica comn es la imposibilidad de acceder a la satisfaccin de las necesidades
que la sociedad considera esenciales. A partir de esta visin hay divergencias segn las dimensiones
involucradas. Una de estas dimensiones se relaciona con el espectro de necesidades esenciales y la
importancia relativa de cada una de ellas.
En particular, la idea de pobreza est en su mayora asociada con la imposibilidad de satisfacer
simultneamente varias necesidades. Cmo considerar, entonces, a quienes solo muestran caren-
cias en algunas? Segn el investigador de la CEPAL, Oscar Altimir, la pobreza es:
...un sndrome situacional en el que se asocian el infraconsumo, la desnutricin, las precarias
condiciones de vivienda, los bajos niveles educacionales, las malas condiciones sanitarias, una inser-
cin inestable en el aparato productivo o dentro de los estratos primitivos del mismo, actitudes de
desaliento y anomia, poca participacin en los mecanismos de integracin social y, quiz, la adscrip-
cin a una escala particular de valores, diferenciada en alguna medida de la del resto de la sociedad
(Altimir, 1979:18).
Otra fuente de discusin ha sido la determinacin del umbral que define la carencia de las
necesidades bsicas. As, la idea de pobreza implica una comparacin entre la situacin concreta
que enfrenta un individuo o un hogar, y lo que sera necesario para vivir.
La nocin de pobreza se basa, en ltima instancia, en un juicio de valor sobre cules son los
niveles mnimos de bienestar, cules son las necesidades bsicas cuya satisfaccin es indispensable,
y qu grado de privacin resulta intolerable. Tales juicios implican, por consiguiente, la referencia a
alguna norma sobre las necesidades bsicas y su satisfaccin, que permita discriminar entre quienes
son considerados pobres y quienes no (Altimir, 1979: 11) .
Es posible visualizar al fenmeno como uno de los rasgos que caracterizan a la estructura distri-
butiva. El tamao e intensidad del fenmeno estaran, por tanto, en relacin directa al empleo, al
ingreso medio y a la desigualdad de la distribucin... a mediados de los aos 70 se registr una
concentracin de la distribucin del ingreso de los hogares y una fuerte cada del ingreso medio;
ambos hechos ocasionaron que el fenmeno de la pobreza, entendido como la insuficiencia de
ingresos, adquiriese una importante significacin (Minujin, 1993:143).
Beccaria parte de considerar las necesidades bsicas insatisfechas, segn la misma sociedad las
considere como tales. Establece una relacin entre los tres indicadores siguientes: ingreso medio,
empleo y distribucin.
Sostiene que el descenso de cualquiera de los dos primeros genera o aumenta el nivel de
pobreza. Pero la interaccin de los dos desmejora al tercero, es decir influye en la distribucin
acentuando la desigualdad social. Incorpora la variable del tiempo, considerando que la alteracin
de la pobreza no es siempre producto de la simultaneidad de esas variables. Descarta toda relacin
lineal, e incluso causal, entre cada de ingreso medio y pobreza; considera un umbral mnimo
a partir del cual la cada del empleo repercute en el aumento de la pobreza.
Adems sostiene que la implementacin de determinadas acciones gestionadas por y desde
el gobierno podran retardar o anular los efectos y condiciones de pobreza por la variacin de
aquellos indicadores. Flie centra el anlisis en las necesidades bsicas que se encuentran insatisfe-
chas, divergiendo en las variables definitorias y sus umbrales de satisfaccin. La autora parte de
necesidades insatisfechas desde dos perspectivas: de la pobreza estructural y pobreza pauperi-
zada (Minujin, 1993: 142).
Muchas de las crticas realizadas al concepto, se basan en enfoques que consideran a la pobre-
za como resultado del tipo de organizacin del aparato productivo y de los mecanismos distributi-
vos de la riqueza social.
La Organizacin de las Naciones Unidas considera la pobreza de manera integral como la
carencia de capacidades para desenvolverse en la vida y participar de las oportunidades. Las trabas
personales que genera la pobreza (autoestima, descreimiento, confianza, iniciativa), generan una
relacin circular: pobreza-marginacin-pobreza.
Esta concepcin hace referencia a las propias capacidades de las personas para concretar las
realizaciones personales en la vida. Se basa en cuestiones ms subjetivas y no toma en cuenta
umbrales mnimos a superar. Los obstculos que contribuyen a generar condiciones de pobreza se
refieren a la autoestima y al crecimiento. Realiza un anlisis psicolgico de la pobreza. La autoes-
tima y el crecimiento pueden ser pensadas como corolarios de pertenecer o estar en condicio-
nes de pobreza.
Desde el enfoque de sustentabilidad territorial, Roberto Guimaraes dice:
...en situacin de extrema pobreza, el ser humano empobrecido o excluido de la sociedad y de
la economa nacional no posee ningn compromiso para evitar la degradacin ambiental, si es que
la sociedad no logra impedir su propio deterioro como persona (Guimaraes, 2002)
Para Guimaraes, las premisas de sustentabilidad social y territorial conforman las siguientes
variables:
a.- Dimensin social (capital humano)
Educacin: nivel de alfabetizacin.; nivel de instruccin; desercin escolar; superacin
educativa intergeneracional; grado.
Salud: acceso a los diferentes niveles de AM; tasa de fertilidad; esperanza de vida; mortali-
dad infantil; de mortalidad por diferentes enfermedades; natalidad, morbilidad; nacidos
vivos segn instruccin de la madre.
Vivienda: tipo de vivienda; hacinamiento; servicios bsicos; vivienda con NBI insatisfecho.
Seguridad: tasa de delincuencia; tipo de delito; cercana de comisara.
b.- Dimensin econmica
Empleo: tasa de desocupacin; subocupacin; por rama de actividad PEA.
Ingresos: NBI; lnea de pobreza.
Acceso al suelo urbano: tipo de ocupacin; aos de ocupacin; tamao de lote.
Acceso a servicios: red de agua, energa, transporte; grado de acceso a centros de salud
y educacin; cobertura mdica.
c.- Dimensin poltica
participacin; entidades barriales (ONGs; clubes; sociedades de fomento).
d.- Dimensin Ambiental
Medio fsico: superficie construida en rea inundable; concurrencia de problemas am-
bientales.
Contaminacin: basurales; industrias contaminantes; aguas servidas y/o contaminadas;
espacios verdes (ha por 1000/ ha).
e.- Dimensin percibida
Espacio construido: forma, ordenamiento, calidad.
Relaciones: intrabarriales; extrabarriales; con el entorno.
Este concepto de pobreza resulta normativo, y vara con la norma sobre necesidades bsicas en
la que se apoya. As la discusin sobre la pobreza est plagada de diferencias de criterio y diferen-
tes valoraciones morales y polticas acerca del orden social y de la organizacin de la sociedad.
3.2.- El Desarrollo Humano implica la progresiva reduccin de la pobreza
Puede estudiarse el concepto de pobreza humana? Puede medirse la pobreza para informar
y formular polticas?
El Informe sobre Desarrollo Humano (PNUD, 1996) introduce el ndice de Pobreza Humana
(IPH) para aunar en un ndice compuesto las caractersticas diferentes de privacin de calidad de
vida y juzgar el grado de pobreza de una comunidad. El Informe dio una versin del ndice de
pobreza de capacidad. El IPH sigue el mismo criterio, conjugando mayor nmero de variables, en
relacin coherente con el ndice de Desarrollo Humano (IDH). Sin embargo, la pobreza humana
es ms amplia que una medida particular, incluido el IPH, ya que involucra aspectos que no se
miden. Por ejemplo la falta de libertad poltica, la incapacidad para participar en la adopcin de
decisiones, la falta de seguridad personal, la incapacidad para intervenir en la vida de una comuni-
dad y las amenazas a la sostenibilidad y la equidad intergeneracional.
La seleccin de indicadores del IPH debe ser sensible al contexto social de un pas. Por ejem-
plo, un ndice que se concentre en el analfabetismo y la mortalidad prematura puede discriminar
entre Sri Lanka y el Pakistn ms de lo que puede hacerlo, por ejemplo, entre Alemania y Francia.
Las cuestiones relacionadas con la pobreza en los pases en desarrollo incluyen el hambre, el
analfabetismo, las epidemias y la falta de servicios de salud o de agua potable, los que pueden no
tener importancia en los pases desarrollados, en que el hambre es de rara ocurrencia, la alfabetiza-
cin es casi universal, la mayora de las epidemias estn controladas, los servicios de salud son por
lo general universales y es fcil hallar agua potable. Los estudios relativos a la pobreza en los pases
ms opulentos se concentran en variables como la exclusin social. Puede tratarse de privacio-
nes forzadas y difciles de eliminar en cualquier pas. Pero asumen una prominencia mayor en los
pases opulentos.
No hay posibilidad real de lograr un ndice de la pobreza que sea igualmente pertinente a los
diferentes tipos de pases.
Dado lo generalizado de la pobreza en los pases pobres, el IPH est se orienta a ese contexto
y las variables escogidas lo reflejan.
El carcter de la pobreza en los pases ricos merece un estudio especializado que se concentre
en las privaciones pertinentes a esos pases.
Ya en 1948 el Banco Mundial (BM) defina como pobres a los pases con una renta por habitan-
te menor de 100 U$S, durante las dcadas de los aos 1950 y 1960 se consideraba que el creci-
miento era el principal instrumento de reduccin de la pobreza. Habr que esperar a 1973 cuando
el mismo BM, de su presidente, Robert McNamara, lance el concepto de pobreza absoluta:
Unas condiciones de vida tan degradadas por la enfermedad, el analfabetismo, la desnutricin y
la miseria que niegan a sus vctimas las necesidades humanas fundamentales... unas condiciones de
vida tan limitadas que impiden la realizacin del potencial de los genes con los que se nace; unas
condiciones de vida tan degradantes que insultan a la dignidad humana; y an as, unas condiciones
de vida tan habituales que constituyen el destino de cerca del 40% de los pueblos de los pases en
vas de desarrollo (Tomas, 1997).
Desde entonces la lucha contra la pobreza ha presidido la poltica de cooperacin al desarro-
llo. El Informe del Banco Mundial de 1990 ofrece un panorama de la situacin hasta aquel mo-
mento y define y mide la pobreza. La apropiacin de la pobreza por la economa le ha conferido
una respetabilidad cientfica y la ha hecho entidad mensurable.
Sin embargo, las dificultades con los indicadores cuantitativos de pobreza han elevado a adop-
tar otra estrategia. En la misma lnea de su IDH el PNUD invent el IPC (ndice de Pobreza de
Capacidad) en 1996, Ao Internacional para la Erradicacin de la Pobreza:
El concepto de pobreza se equipara habitualmente al de falta de ingreso, porque se presume que
es el ingreso el que determina el nivel de bienestar material. De esta manera, si se adopta como
lmite de pobreza 1 dlar diario, es pobre un 33% de la poblacin del mundo en desarrollo, es decir,
1.300 millones de personas. Pero la pobreza de ingreso es slo parte del panorama. El Informe de
ese ao introduce de esta manera una nueva medicin multidimensional de la pobreza humana, el
ndice de Pobreza de Capacidad (IPC) substituido ms tarde por otro, el ndice de Pobreza Humana
(IPH), que refleja el porcentaje de gente que carece de capacidad humana bsica o mnimamente
esencial (Op. Cit 1997).
El discurso de la pobreza humana, como el del desarrollo humano, pretende universalizar las
categoras propias de la cultura occidental. Como sabemos, el discurso oficial del PNUD, acenta
lo no econmico, en este caso la multidimensionalidad de la pobreza, en contraste con el econo-
micismo del Banco Mundial y sus umbrales de pobreza absoluta. El carcter eminentemente occi-
dental de esta visin humanista se puede ver en dicha conceptualizacin. El IPH muestra la misma
raz metodolgica con la medicin del ya clsico ndice de Desarrollo Humano. Hay que sealar
aqu que el IPH no utiliza ningn componente econmico lo que le permite evitar las crticas a los
ndices cuantitativos y se presenta como el mejor instrumento de medida y de clasificacin. Se
elabora primero un cuadro sobre la clasificacin de los pases en desarrollo segn el IPH para
mejor comparacin internacional entre pases.
Una posible lnea de reflexin podra articularse en torno a la transformacin de la nocin de
pobreza en Occidente, al hilo de trabajos como el de Polanyi y Geremek al reciente de Rahnema
(Castel, 1998), quin pone de relieve la relatividad cultural que envuelve a la nocin de cultura.
Aportaciones en esta ptica y, desde otras culturas, ayudaran a situar el papel de la nocin occi-
dental moderna de pobreza como nocin legitimadora de la occidentalizacin del mundo.
En su artculo pionero, Amartya Sen (1992) propone dos problemas para evaluar la pobreza, a
saber, el problema de identificacin del conjunto de individuos en situacin de pobreza, y el de
agregacin de las caractersticas de estos individuos. Sin embargo, la identificacin de los indivi-
duos en condicin de pobreza requiere, una aproximacin conceptual a la condicin de vida
pobre. Al entender el desarrollo como un proceso de expansin de las libertades reales que disfru-
tan los individuos, Amartya Sen ha introducido una visin tica del concepto que cuestiona las
teoras clsicas del desarrollo. stas pretendan desnudarse de toda presuncin tica al concentrar-
se en variables econmicas exgenas al individuo para definir y evaluar el proceso de desarrollo: el
crecimiento del PBI, el grado de industrializacin, el avance tecnolgico, entre otras. En contraste,
la ruptura conceptual propuesta por Sen pone el acento en el tipo de vida que las personas valoran
y desean seguir, enfatizando los fines que hacen al desarrollo importante para los individuos antes
que los medios que colaboran en su consecucin. De esta manera se humaniza el concepto de
desarrollo y se ampla su ms all de la esfera econmica.
Desde esta perspectiva la pobreza es vista como una privacin inaceptable de libertades sus-
tantivas de los individuos, una condicin que limita sus capacidades para vivir la clase de vida que
tienen razones para valorar. El individuo en situacin de pobreza es aqul obligado a vivir una vida
que no valora, obligado a sobrevivir, a subsistir. En el Informe sobre Desarrollo Humano de 1997,
la pobreza se define como la privacin de las cosas valiosas que una persona puede hacer o ser. El
trmino pobreza humana, persigue distinguir esa privacin ms amplia de la ms estrecha pobreza
de ingreso o consumo.
En los Informes sobre Desarrollo Humano se considera que la pobreza es ms amplia que la
falta de ingresos. Para comparar, llegar a acuerdos y promover polticas que aseguren una vida
plena para todos, proponer un esquema mnimo de libertades fundamentales un programa de avan-
ce consensual en Derechos Humanos y Desarrollo Humano. As, se ha propuesto la atencin de
siete libertades fundamentales (Informe del Desarrollo Humano, 2000):
Libertad de la discriminacin por motivos de gnero, raza, origen tnico, origen nacio-
nal o religin;
Libertad del temor, las amenazas a la seguridad personal, la tortura, detencin arbitra-
ria y otros actos violentos;
Libertad de pensamiento y de expresin, de participar en la adopcin de decisiones y
de establecer asociaciones;
Libertad de la miseria, para disfrutar un nivel de vida decoroso;
Libertad para desarrollar y materializar plenamente el potencial humano personal;
Libertad de la injusticia y las violaciones del estado de derecho, y
Libertad de tener un trabajo decoroso, sin explotacin.
La pobreza es una condicin inaceptable de vida, una restriccin dramtica de las libertades y
capacidades de los individuos. No se trata de un bajo nivel de desarrollo humano. Sino de un nivel
inaceptable de desarrollo humano. La visin, avanza en la caracterizacin de esta libertad funda-
mental. Nussbaum y Sen (1996) argumentan a favor de la identificacin de combinaciones mni-
mas de capacidades bsicas para plantear el problema del diagnstico y medicin de la pobreza, y
critican el uso aislado del ingreso como herramienta para identificar pobres (Nussbaum y Sen,
1996).
Estos autores proponen considerar para una vida humana decorosa, libre de la miseria al me-
nos cinco capacidades bsicas:
para vivir libre del hambre;
para vivir una vida libre de enfermedades previsibles y mortalidad prematura;
para vivir libre del analfabetismo literal y numrico;
para acceder a servicios sanitarios bsicos (agua potable, eliminacin de excretas, elec-
tricidad, aseo urbano) y
para obtener empleo.
La privacin de una o varias de estas libertades bsicas debe ser considerada como un indica-
dor de pobreza humana. As definida, la pobreza humana es conceptualmente multidimensional.
3.3.- Es necesario un anlisis emprico de la pobreza con parmetros de medicin
Para identificar a la poblacin en situacin de pobreza necesitamos identificar los individuos
privados de una o varias de las capacidades arriba listadas. Un procedimiento es realizar encuestas
nacionales, y utilizar las caractersticas censadas como variables apoderadas de la privacin de
estas capacidades. Los ingresos, tasas de desempleo, ndices de acceso a servicios bsicos, gastos
de hogares o familias, tasa de morbilidad, son ejemplos de tales caractersticas. Una vez escogidas
estas caractersticas ser necesario decidir umbrales cuyo cruce decida la condicin de los indivi-
duos con respecto a la privacin de las capacidades representadas.
La crtica de Sen al uso de las lneas de pobreza radica en que los umbrales no varan con las
caractersticas personales y sociales de las que dependen las capacidades, ni entre comunidades.
Al utilizar lneas de pobreza referidas al hogar se persigue identificar la falta de capacidad para
lograr ciertos funcionamientos mnimos identificando el costo asociado a dichos funcionamientos.
Que el primer umbral a identificar sea el de subsistencia nutricional es razonable, y bastante esta-
ble regionalmente. Sin embargo, el segundo umbral, aquel que pretende identificar hogares cuyos
recursos para satisfacer las necesidades bsicas que van ms all de la nutricin adecuada son
insuficientes, es demasiado general. Existen funcionamientos y capacidades bsicas que difcil-
mente mejoraran fortaleciendo, por ejemplo, el ingreso. La condicin de una analfabeta de 40
aos difcilmente va a cambiar slo porque incremente sus ingresos.
El ndice de Pobreza Humana (IPH) utilizado en los Informes Globales de Desarrollo Humano
es una medicin multidimensional de la pobreza que resume en un ndice compuesto la privacin
en cuatro dimensiones bsicas de la vida humana: una vida larga y saludable, conocimientos,
aprovisionamiento econmico e inclusin social. Esas dimensiones de la privacin son las mismas
para los pases en desarrollo y los pases industrializados, pero difieren en los indicadores utiliza-
dos para reflejar las diferencias entre esos pases y por la limitacin de datos en varios pases en
desarrollo.
Para los pases en desarrollo se utiliza el IPH-1 como medida de la pobreza humana. La
privacin de una vida larga y saludable se mide por el porcentaje de los habitantes, nacidos hoy,
que no se espera que sobreviva hasta los 40 aos, la privacin en cuanto a conocimientos, por la
tasa de analfabetismo adulto, y la privacin en cuanto al aprovisionamiento econmico, por el
porcentaje de la poblacin que carece de acceso a servicios de salud y a agua potable y el porcen-
taje de nios menores de cinco aos que tienen peso insuficiente, moderado o severo.
Para los pases desarrollados se utiliza el IPH-2, que mide la privacin en cuanto a una vida
larga y saludable por el porcentaje de habitantes nacidos hoy que no se espera que sobreviva hasta
los 60 aos, la privacin en cuanto a conocimientos por la tasa de analfabetismo funcional adulto,
la privacin en aprovisionamiento econmico, por la pobreza de ingreso, y la privacin en inclu-
sin social, por el desempleo de largo plazo.
En ambos casos, la identificacin de pobreza de la poblacin est definida implcitamente. Se
ha optado por resumir la calidad de vida de la poblacin en cuatro dimensiones de gran relevancia
para el concepto de Desarrollo Humano utilizando agregados nacionales, y se utiliza este resumen
como medida global de pobreza humana. Estos ndices adems han sido desagregados cuando ha
sido posible de acuerdo con el gnero, regiones y grupos tnicos. Su desagregacin a niveles ms
elementales es deseable aunque difcil.
Una unidad mnima lo constituye el hogar. La pobreza humana tiene mltiples aristas, y no
todos los hogares caen en una condicin de vida pobre o perviven en esa condicin por las mismas
causas. La identificacin de las particulares capacidades y libertades cuya privacin los ha llevado
a la condicin de pobreza es vital para el logro de polticas eficientes de superacin. No existe un
solo camino para superar la pobreza porque no existe una sola forma de pobreza.
Si el Desarrollo Humano es el proceso de expansin de las libertades reales que disfrutan los
individuos, y si es la participacin de estos individuos en la agencia de sus funcionamientos y
capacidades el camino fundamental para conseguir este desarrollo, no se debera intentar medir
este grado de desarrollo a ese nivel y en su entorno inmediato?
Una discusin usual en las investigaciones se refiere a si ese umbral debe tener carcter relati-
vo o absoluto. Expresado de manera diferente, si es posible definir valores mnimos que resulten
validos para cualquier sociedad o los lmites dependen exclusivamente de aquello que resulta
normal en una sociedad determinada. Algunos autores distinguen entre necesidades y satisfacto-
res. Aqullas tendran un carcter ms absoluto mientras que la forma de satisfaccin depende de
usos y costumbres, del tiempo y el espacio. Un ejemplo es la alimentacin: el mnimo de caloras
y protenas que debe consumir una persona es prcticamente universal y no tiene porque variar
histricamente. Siguiendo este razonamiento Alan Durning del Instituto WorldWatch define po-
breza absoluta como: ...la falta de suficientes ingresos en dinero o especie para satisfacer las
necesidades biolgicas ms elementales de alimentacin, vestido y abrigo (el ingreso insuficiente
es el menor a un dlar por da) (Durning, 1992).
Basados en esta definicin, hoy 1.300 millones de personas viven en la pobreza absoluta.
Casi todos viven en reas rurales, son analfabetas, gastan la mitad o ms de sus recursos en comida
y pertenecen a etnias, tribus o religiones que sufren discriminacin. Millones de personas estn
atrapadas en el ciclo de pobreza que lleva a la degradacin de los recursos, la perpeta, y la
empeora por las tasas elevadas de fertilidad. (Nebel y Wrigth, 1999).
Ms all de cada contexto sociocultural, es la nocin de dignidad humana y la universalidad de
los derechos humanos bsicos la que marca la norma que sirve para definir el estado de pobreza
absoluta. Sin embargo, los alimentos que satisfacen ese mnimo de caloras y protenas difiere por
caso entre la Argentina y un pas centroamericano, lo mismo ocurre en cuanto a necesidades como
la cultura o la participacin poltica.
Estas son algunas de las dificultades enfrentadas para identificar empricamente a los pobres y
conocer cuntos y quines son. Ya sea para su anlisis o para desarrollar acciones gubernamentales
concretas.
Entre las decisiones cruciales que deben tomarse estn la identificacin de las necesidades
bsicas y la importancia relativa de cada una de ellas. Se distinguen dos enfoques bsicos en los
ejercicios empricos del anlisis de la pobreza. Uno de ellos define a una persona (u hogar) como
pobre observando directamente los grados de satisfaccin de las necesidades esenciales. Dentro
de este enfoque existen discrepancias respecto de cules necesidades considerar y como ponderar
la importancia de cada necesidad. Varios trabajos en Latinoamrica que se inspiraron en los
realizados por el INDEC en Argentina estiman que la no satisfaccin de una de ellas es suficiente
para determinar que un hogar o persona deba clasificarse como pobre. Otros autores, por lo contra-
rio, utilizan un sistema de ponderaciones inversamente proporcional al grado de satisfaccin de tal
necesidad. Hay asimismo investigadores que recurren a la opinin de la poblacin sobre la rele-
vancia de las distintas necesidades, segn sta se expresa en indagaciones ad-hoc.
Las necesidades bsicas que sirven para definir la pobreza, son relativas al entorno especfi-
cas de cada pas y dinmicas, pero tambin incorporan aquellas necesidades cuya satisfaccin
responde a la nocin de dignidad humana. Segn la definicin ofrecida por el INDEC en el do-
cumento La Pobreza en la Argentina (1984), las necesidades bsicas son:
...un ncleo central de necesidades consideradas bsicas para el desarrollo de la vida en socie-
dad, que incluye: alimentacin adecuada; vestimenta funcional y decorosa; alojamiento y equipa-
miento domstico mnimamente adecuado para el funcionamiento del hogar y el equilibrio psicof-
sico de sus miembros; disponibilidad de agua potable y de sistema de eliminacin de excretas que
garanticen estndares sanitarios mnimos; condiciones ambientales sanas y que posibiliten la realiza-
cin de actividades esenciales para el desarrollo individual y la integracin social; acceso a servicios
adecuados de salud, educacin y cultura, as como los recursos mnimos para los gastos complemen-
tarios que permiten el aprovechamiento efectivo de esos servicios. El acceso a empleo libremente
elegido se inserta, asimismo, entre las necesidades bsicas, como medio y como fin, ya que no slo
proporciona un ingreso para adquirir los satisfactores necesarios, sino tambin es esencial para la
autoestima y la dignidad social del individuo.
Si bien el concepto de necesidades bsicas puede servir para definir la pobreza, se limita a las
dimensiones materiales de la privacin. En su acepcin ms amplia, incluye tanto necesidades
psicolgicas y polticas como materiales. La medicin de necesidades bsicas insatisfechas (NBI)
en la Argentina se inicia en 1984, a partir de un conjunto de indicadores elaborados sobre la base
del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda de 1980 (INDEC, 1984).
Sobre un ncleo central de necesidades consideradas bsicas para un desarrollo de la vida en
sociedad, la informacin censal slo permiti construir indicadores de insatisfaccin habitacional,
educacional y ocupacional, pero no as sobre nutricin o salud ni tampoco sobre ingresos o equi-
pamiento de los hogares. Se consider hogares NBI a aquellos que reunieran al menos una de las
siguientes condiciones:
Tuvieran mas de tres personas por cuarto (hacinamiento);
Habitar en una vivienda de tipo inconveniente pieza de inquilinato, vivienda precaria
u otro tipo, lo que excluye casa, departamento y rancho (vivienda);
No tuviera ningn tipo de retrete (condiciones sanitarias);
Tuviera algn nio en edad escolar (6 a 12 aos) que no asistiera a la escuela (asisten-
cia escolar);
Tuviera cuatro o ms personas por miembro ocupado y adems, cuyo jefe poseyera
baja educacin (capacidades de subsistencia).
El Censo nacional de 1991 realizado por el INDEC, estim un 14,3% de los hogares urbanos y
un 32,3% de los rurales. En el ndice de NBI tienen mucho peso las condiciones de la vivienda y las
viviendas rurales frecuentemente presentan ms carencias que las urbanas. Las situaciones de ho-
gares con NBI ms crticas se presentan en las provincias de Formosa (34,3%), Salta (33,9%), Jujuy
y Santiago del Estero (ambas con 33,6%), Chaco (33,2%) y Misiones (32,8%), en las que por lo
menos 1 de cada 3 habitantes registra NBI (INDEC, 2001).
El mtodo NBI enfatiza el acceso de las personas a los servicios sociales necesarios para tener
una vida decente, pero no se plantea las razones por las cuales las necesidades que aborda son
importantes. Se trata de una lista emprica de necesidades y en ese sentido difiere profundamente
de la visin impulsada por el Desarrollo Humano. Sin embargo, la metodologa puede ser reinter-
pretada en trminos de capacidades y libertades fundamentales, y complementada. Por ejemplo, el
indicador obvia la pobreza extrema o ms acentuada, relativa a la privacin de la capacidad ali-
mentaria.
Las distintas metodologas comentadas para la identificacin de hogares o personas en situa-
cin de pobreza no son medidas alternativas de un mismo fenmeno, sino ms bien visiones
distintas (y complementarias) de un fenmeno complejo. La identificacin de las necesidades
bsicas depende de las disponibilidades de informacin. Estas investigaciones suponen una corre-
lacin elevada entre la insatisfaccin simultnea de las diversas necesidades bsicas, es decir, que
si un individuo u hogar no est satisfaciendo una de ellas, es probable que tampoco satisfaga las
dems. Sin embargo se indic que esta situacin no es tan frecuente. Muchas de las investigaciones
empricas emplean fuentes estadsticas que no han sido diseadas para medir la pobreza. As, por
ejemplo, en una serie de estudios en Amrica Latina se recurri a los datos de los censos de
poblacin y vivienda. En ellos, se identifica como pobres aquellos hogares que no cumplan con
estndares mnimos de vivienda y educacin.
El segundo enfoque es el denominado de los ingresos o lnea de pobreza (LP), utilizado por
el Banco Mundial y computa el monto de dinero que se requiere para adquirir el conjunto de
bienes y servicios que satisfacen los umbrales mnimos de todas las necesidades bsicas. Aquellas
personas (u hogares) que tienen ingresos inferiores a ese valor o lnea de la pobreza son clasi-
ficados como pobres. Para su construccin se siguen los siguientes pasos:
Definicin de las necesidades;
Definicin de una canasta normativa de satisfactores para cada hogar;
Clculo de su costo (que constituye la lnea de pobreza);
Comparacin del ingreso de cada hogar con el valor de dicha lnea;
Clasificacin de los hogares como pobres o no pobres segn sus ingresos.
Adems de calcular la LP a partir de los ingresos monetarios, existen otras tcnicas para su
determinacin. En Amrica Latina y los Estados Unidos, usualmente se emplea la formula de la
canasta alimentaria. Se estima un ingreso monetario mnimo per capita para cubrir (comprar) una
Canasta Bsica de Alimentos. De este modo se valora el gasto para un mnimo de nutricin indivi-
dual. Este monto delimita la denominada Lnea de Indigencia (LI). Los hogares, con entradas per
capita inferiores a la lnea son clasificados como indigentes o pobres extremos. El costo de otras
necesidades no alimentarias se calcula multiplicando el valor de la LI por un factor que en Latino-
amrica oscila entre 2.0 y 2.5, es decir, se trata de aproximadamente el doble del presupuesto
necesario para adquirir de la dieta alimentaria mnima. Esta cantidad es la LP. Las subestimaciones
propias de la Lnea de Pobreza y otros mtodos llevan a rotular como vulnerables a ciertas franjas
de poblacin (por encima, aunque prximas a dicha Lnea) que, con instrumentos ms precisos
serian referidos como pobres (Escurra, 1998).
La observacin de la insatisfaccin de cada una de las necesidades -el primer enfoque- parece
una estrategia ms directa que la de recurrir a la lnea de pobreza. Sin embargo, la mencionada
falta de simultaneidad obliga a definir una manera de considerar las situaciones donde los hogares
(o personas) registran una situacin adecuada respecto de unas pero no de otras. Las soluciones a
las que se llega no dejan de ser arbitrarias. Es en este sentido que el enfoque de los ingresos es
atractivo ya que plantea una forma a primera vista razonable de promediar la importancia de las
diferentes necesidades. Esta ltima perspectiva es, por otra parte, la que cuenta con mayor tradi-
cin en la investigacin emprica, lo que no significa que se encuentre libre de problemas. Convie-
ne sealar, por caso, que no todas las necesidades se satisfacen adquiriendo mercancas en el
mercado. Muchas de ellas son ofrecidas gratis (o a menor precio) por el Estado (educacin, salud).
Por lo tanto, se hace necesario incluir, como parte del ingreso del hogar (o de la persona), compo-
nentes monetarios.
Estos enfoques no implican sendas maneras diferentes de llegar a un mismo resultado, ambos
mtodos captan diferentes manifestaciones del fenmeno de la pobreza. Este fenmeno resulta
heterogneo; los mtodos regularmente empleados captan, por tanto, slo algunas de sus expresio-
nes. Existen sugerencias para integrar ambos enfoques, pero los elevados requerimientos de infor-
macin hacen que aun estn en etapa exploratoria. El fenmeno de la heterogeneidad de la pobre-
za y el hecho de que los mtodos reflejen solo algunas de sus manifestaciones, resulta un aspecto
que debera tenerse en cuenta al disearse polticas destinadas a la superacin de la pobreza. El
mismo plantea la cuestin de los objetivos a qu tipos de pobres o qu pobreza es la que
prioritariamente se desea asistir como la de los instrumentos medidas destinadas a aquellos que
son pobres segn un criterio, no necesariamente son las mas adecuadas para los otros.
Ambos enfoques, y tambin aquellos que plantean una visin ms integral, enfrentan proble-
mas conceptuales o restricciones que impone la informacin disponible. Esta situacin ha dado
lugar a la ya mencionada discusin del tema de la heterogeneidad de la pobreza que puede ser
analizado a partir del uso simultneo de ambos enfoques.
Adems de los mtodos de LP y NBI, se ha desarrollado un tercer mtodo, basado en la super-
posicin de los dos primeros y conocido como la Metodologa de Medicin Integrada de la Pobre-
za (MIP). El uso simultneo de ambos criterios permite observar la evolucin y composicin de la
pobreza y logra conciliar la informacin captada por cada uno de los enfoques. Esta tercera opcin
permite distinguir a los pobres estructurales, es decir, aquellos que provienen de una pobreza
histrica, de los grupos pauperizados recientemente, que incluyen a los nuevos pobres (Minujin,
1998) [cuadro 3.3.a].
Medicin integrada de la pobreza
Cuadro 3.3.a
El mtodo NBI obedece al enfoque absoluto de la pobreza, ya que se basa en la verificacin
directa de un conjunto de indicadores que tienen un nivel mnimo de satisfaccin por debajo del
cual los individuos se encuentran en un estado de privacin absoluta, careciendo de los elementos
mnimos para llevar una vida digna. Los mtodos de LP y MIP contienen elementos tanto de priva-
cin absoluta como relativa, ya que para calcular la canasta bsica de consumo de alimentos y los
patrones de consumo de los hogares, examinan al conjunto de hogares que se encuentran en un
segmento determinado de la estructura distributiva.
Los mtodos de medicin expuestos, si bien son herramientas valiosas para la identificacin y
cuantificacin de los hogares pobres, han demostrado tener limitaciones conceptuales y metodolgi-
cas lo que ha llevado a analizar el fenmeno de la pobreza de manera parcial y segmentada. El
cuestionamiento es, entonces, a un enfoque que puede llegar a generar mediciones que flucten
ampliamente de un fenmeno para muchos considerado tpicamente estructural. Historias de ham-
bre infantil, de muertes por enfermedades derivadas de la pobreza extrema, de hombres y mujeres
sin trabajo, de chicos pasando horas y das deambulando por la calle, de hospitales sin recursos para
cubrir las necesidades mnimas de quienes lo necesitan, forman penosamente (y con cierto dejo de
naturalidad y acostumbramiento, lo que es an peor) de la realidad cotidiana de nuestras vidas.
El problema de la pobreza tiene implicaciones ticas, econmicas y polticas de primer orden.
Atenta contra los derechos humanos mantener sectores amplios de la poblacin en situaciones de
desempleo, desnutricin y marginalidad. (Klinsberg; 1994)
Para fines de la dcada de los noventa, la Confederacin Regional de los pases de Amrica
Latina sobre la Pobreza, estimaba que el 62% de la poblacin latinoamericana (215.000.000) pa-
deca situaciones de indigencia, es decir, esta dcada ha presenciado un crecimiento alarmante de
la pobreza en la regin. Afecta a uno de cada dos latinoamericanos, siendo un problema que no
est en retroceso, ni que constituye un islote dentro de los avances de la modernidad, sino que
desgraciadamente se ha agudizado.
La calidad de la pobreza se ha degradado. Entre los pobres el sector que ms ha crecido es el de
los pobres extremos, las familias que aunque destinaran todos sus ingresos exclusivamente a com-
prar alimentos (hiptesis irreal dada la imprescindibilidad de gastar en vivienda, transporte, vesti-
menta, etc.), igual no alcanzan a comprar el mnimo de protenas y caloras necesarias para vivir. Los
pobres extremos o indigentes son ahora la mitad de todos los pobres (Ibid) [Cuadro 3.3.b].
La pobreza mata
La pobreza mata. No se trata de un comentario poltico o social sino de un hecho cientfico. Ello
puede corroborarse en Amrica Latina. La pobreza se ha constituido en la principal causa de muerte
atribuyndole 1.500.000 de defunciones anuales. Los ms afectados son en primer lugar los ms
dbiles, los nios, 2.000 de ellos perecen al da por pobreza. Por otra parte se observa una clara
tendencia a la reduccin del peso de los nios al nacer. Tambin ataca particularmente a las mujeres,
un 40% de los hogares tiene hoy a la cabeza una mujer en diversos pases de la zona.
P. Toronsed (Ibid)
Cuadro 3.3.b
Por lo tanto, podra indicarse que el tratamiento del fenmeno de la pobreza ha pasado de una
centralidad localizada en la caridad a otra en el asistencialismo, y de all al logro final de los
llamados derechos de tercera generacin: los derechos sociales. Este ltimo paso, debera marcar
el desarrollo futuro de la pobreza, su concepcin, su mtodo y sus alcances.
4.- La pobreza: medicin antes que definicin. El problema de la focalizacin
Luis Mara Sisto
4.1.- Acerca de la pobreza
Sabemos que la pobreza es un problema directo para una parte de la sociedad e indirecto para
otra. En este artculo se parte de la tesis de que el problema ontolgico de la pobreza, es decir: qu
es la pobreza? no ha sido resuelto y, como no se puede atacar lo que no se conoce, eso que
llamamos pobreza sigue presente. Este problema no pone en tela de juicio a la pobreza en s, si no,
en todo caso, a las acciones que se llevan a cabo para terminar con ella.
Se podra argumentar que dicha afirmacin incurre en una tautologa: dado que para afirmar
que la pobreza sigue existiendo o, an peor, es necesario saber de qu se est hablando. He aqu
que el problema se agrava: no se trata de que no se sepa qu es, sino que no se la define, en
trminos lgicos, por la comprensin y extensin del trmino, sino por la forma de medirla.
Al no existir una definicin, las polticas contra la pobreza pueden saber si las mediciones
mejoran o no, lo que no quiere decir que el estado de la pobreza cambie. Es por esto que las
polticas contra la pobreza suelen ser polticas pobres (Lo Vuolo, 2004).
Finalmente, caracterizan a esta situacin problemtica los siguientes factores:
llama la atencin este modo tajante de denominar pobre o no pobre a una persona.
generalmente al pobre se lo denota como alguien donde la cultura hizo agua, y por lo
tanto, alguien el poder, los no pobres tienen el deber de reparar. De esta idea es de
donde nacen afirmaciones tales como no les gusta trabajar, etc.. Existe una coleccin
que se podra sistematizar de hechos, discursos y notas de polticas donde se deja entre-
ver claramente esta idea de que hay una falla que arreglar. Est cercano tambin a
comentarios del tipo es un problema cultural o no hay ms valores, y otras.
Como se mencion, para solucionar el o los problemas de la pobreza se parte de definicio-
nes que estn en funcin de los modos de medirla. En la conceptualizacin del trmino, la pobreza
se vuelve cada vez ms un concepto abstracto. Por otra parte, su uso, suele caer en ambigedades:
pobreza y hambre, pobreza y falta de vivienda, pobreza y exclusin, pobreza y marginacin,
desigualdad, marginalidad social, precariedad laboral. Por otra parte, cuando se trata de abarcarla
ontolgicamente, las definiciones suelen ser relativas.
El siguiente es un ejemplo de concepcin relativa de la pobreza: Se considera pobre a quien
no obtiene o no puede procurarse recursos suficientes para llevar una vida mnimamente decorosa,
de acuerdo a los estndares implcitos en el estilo de vida predominante en la sociedad a la que
pertenece (Fernndez y Almada Taravella, 2002).
En otro documento del INDEC se menciona:
se puede considerar a la pobreza como una forma de exclusin de las condiciones de vida
imperantes en una sociedad histricamente determinada (IDEC. Indicador de Capacidad Econmi-
ca de los hogares, 2001:5).
La pobreza es definida como la falta de factores que permitan a la persona vivir en condiciones
dignas. Esta ltima sera la definicin del BM (1997): la falta de acceso o dominio de los requisitos
bsicos para mantener un nivel de vida aceptable; con lo que un pobre sera aquel que carece de
comida, o no tiene acceso a una combinacin de servicios bsicos tales como educacin, salud,
agua potable, cloacas, etc. y agrega la pobreza no es solo una condicin econmica, esto es, la
carencia de bienes y servicios necesarios para vivir, como son los alimentos adecuados, el agua, la
vivienda o el vestuario; sino tambin la falta de capacidades para cambiar estas condiciones. El
PNUD dice (1997) que la pobreza se refiere a la incapacidad de las personas de vivir una vida
tolerable (INDEC. Indicador de Capacidad Econmica de los Hogares, 2002). Pero ya tenemos la
relatividad de la palabra digna y la relatividad de las condiciones dignas, y de la vida tolerable.
Con las condiciones dignas de un africano que vive en Sierra Leona (el lugar ms agresivo desde el
aspecto de la naturaleza y no menos peligroso en lo social) son condiciones que le permiten vivir
a l all pero seguramente cualquiera de nosotros con iguales condiciones morira en el intento.
En la Unin Europea esta relatividad es bien clara: es considerado pobre aquel cuyo ingreso es
menor al 50% del ingreso del promedio de ingresos de la Unin (Capacidad Econmica de los
Hogares, 2002).
En contra de la relatividad se expuso el principio del ncleo irreductible es decir:
conjunto de necesidades absolutas que trascienden las comparaciones entre pases o personas y
que remiten a la dignidad e igualdad esenciales del individuo considerado como ser humano dotado
de capacidades de ser y funcionar integrado a una sociedad (INDEC. Indicador de Capacidad Eco-
nmica, 2001:5).
A continuacin, se detallan y critican tres mtodos de definicin de la pobreza utilizados a fin
de identificar poblacin pobre para la aplicacin de polticas focalizadas.
4.2.- La focalizacin de la pobreza intenta superarla
Focalizar consiste en:
concentrar los recursos disponibles en una poblacin de beneficiarios potenciales, claramente
identificada, y luego disear el programa o proyecto con que se pretende atender un determinado
problema o necesidad insatisfecha, teniendo en cuenta las caractersticas de esa poblacin, a fin de
elevar el impacto o beneficio potencial per cpita (CEPAL, 1995:13).
La focalizacin implica el anlisis y la proteccin preferencial de ciertos grupos humanos especfi-
cos, en el marco de una mayor racionalizacin en el uso de los recursos pblicos (CEPAL, 1995:201).
Como menciona Percy Rodrguez Noboa, la prctica de la selectividad o focalizacin:
se ha convertido en uno de los elementos centrales de los nuevos esfuerzos de la regin por
corregir en plazos cortos las consecuencias adversas ms agudas de la crisis y de los ajustes econmi-
cos (Rodrguez Noboa, 1991:55).
A continuacin se presenta una lectura crtica de tres modos de medir la pobreza, dos clsicos
y uno reciente.
Antes que nada es importante dejar en claro que estas notas son una primera aproximacin para
pensar y reflexionar sobre los fundamentos de la metodologa para diferenciar pobres de no pobres.
Hay que tener en cuenta que:
De acuerdo con los criterios de focalizacin ms difundidos, la prestacin selectiva de servicios
o bienes sociales exige distinguir entre poblacin pobre y no pobre, pues slo el primer grupo ha de
tener acceso a los beneficios. Esto suscita un importante problema tcnico y metodolgico relaciona-
do con la medicin de la pobreza y la estratificacin de la misma (uso opcional de mtodos, por
ejemplo, de lneas de pobreza o de necesidades bsicas). El modo de certificar el grado de pobreza
y el derecho a recibir determinados satisfactores es muy variado y no siempre es fcil de elegir.
Puede acudir, alternativamente, a los clsicos estudios de casos de los trabajadores sociales, al siste-
ma de uso de flujos de informacin o indicadores arrojados por los sistemas sectoriales de poltica
social, a las encuestas sociales segmentarias y permanentes, al criterio de unidad territorial, modali-
dades todas que pueden procesarse mediante sistemas computarizados de deteccin de necesidades
(Fernndez y Almada Taravella, 2002: 206).
Sin embargo:
Asimismo, cuando el gobierno estima que debe atenderse cierto problema, que no es visualiza-
do como tal por la poblacin con capacidad de pago, es probable que tenga que optarse por una
prestacin universal, por cuanto la mayora no estar dispuesta a pagar por necesidades no sentidas
(CEPAL, 1995:19).
4.3.- La Lnea de Pobreza (LP) mide carencia nutricional
Se parte de la tesis de que el mtodo para estimar la Lnea de Pobreza no mide ingresos sino
carencia nutricional. Se entiende que esto no tendra que ser una novedad, y que la forma correcta
de expresarlo sera decir que la Encuesta Permanente de Hogares es la que en todo caso mide
ingresos.
El concepto de Lnea de Pobreza sufre de una recada en la inmediatez es decir, perdi su
gnesis, se ha olvidado el modo de construirlo y as se instal como mtodo til.
Cmo se construye la Lnea de Pobreza?
Esta lnea resulta en un nmero expresado en pesos argentinos
2
. Se deduce un nmero lnea
por persona y se la llama lnea debido a que si la persona en cuestin tiene un ingreso que se
encuentra por debajo de ella (de ese nmero), es considerada pobre en Argentina. Esto es impor-
tante destacarlo: se puede calcular la lnea de pobreza para cada persona en particular
3
. Una vez
explicado el clculo, se explicar el modo de extenderlo a los hogares (un hogar es un conjunto de
personas -parientes o no- que viven bajo el mismo techo y comparten los gastos de alimentacin y/
u otros gastos esenciales para vivir). La estimacin por hogar facilita el inconveniente de que para
los clculos posteriores no tenemos ingreso para menores de edad, con lo cual todos los menores
seran pobres (si bien es un planteo irnico, no deja de ser una estimacin de la estimacin).
Para llegar a obtener este nmero clave se parte de identificar cul es la necesidad nutricional
de una persona. Para facilitar la medicin que sigue a la identificacin de la necesidad nutricional,
se establece una medida de partida en base a lo que se llama adulto equivalente. Un adulto
equivalente es un varn de entre 30 y 59 aos con actividad moderada. Segn tablas nutricionales
de la OMS y corregidas para Argentina, un adulto equivalente tiene una necesidad nutricional de
2700 Kcal diarias. Al adulto equivalente se le da el valor 1. Se puede conocer los distintos valores
en relacin al adulto equivalente en el cuadro 4.3.a.
2 Seguramente cuando Orshansky pensaba el mtodo, lo haca teniendo en cuenta una economa estable, de todos modos,
entre 1900 y 1965 se desarrollaron ms de 40 lneas de pobreza y canastas bsicas en los Estados Unidos.
3 www.indec.gov.ar
Necesidades energticas y unidades consumidoras segn edad y sexo
El paso siguiente consiste en establecer cunto dinero necesita este adulto equivalente para
poder consumir las caloras nutricionales necesarias para subsistir un mes. Para este clculo, en
Argentina se ve la modalidad de consumo de las personas con ingresos entre los percentiles 21 y
40 (segundo quintil), para hacer una estimacin cultural (de clase y de disponibilidad, alimentos
tpicos de los pases) sobre el tipo de consumo. Una vez establecidos los productos que se encuen-
tran dentro de la estimacin cultural se hace un estudio de costos para una canasta bsica alimen-
taria que proporcione las necesidades calricas (incluidas determinadas cantidades de vg. hierro,
vitaminas) para la correcta alimentacin del adulto equivalente. Dicho estudio de costos se hace
tomando como referencia el ndice de Precios al Consumidor.
Es conveniente mencionar que si bien el mtodo es similar en los distintos pases de Latino-
amrica, los parmetros que se utilizan son diversos [Cuadro 4.3.b]
Parmetros de la Lnea de Pobreza. Pases Latinoamericanos seleccionados
Necesidades Unidades consumidoras
Edad Sexo
energticas (kcal) por adulto equivalente
Menor de un ao 880 0,33
1 ao 1.170 0,43
2 aos 1.360 0,50
3 aos 1.500 0,56
4 a 6 aos 1.710 0,63
7 a 9 aos
Ambos
1.950 0,72
10 a 12 aos 2.230 0,83
13 a 15 aos 2.580 0,96
16 a 17 aos
Varones
2.840 1,05
10 a 12 aos 1.980 0,73
13 a 15 aos 2.140 0,79
16 a 17 aos
Mujeres
2.140 0,79
18 a 29 aos 2.860 1,06
30 a 59 aos 2.700 1,00
60 y ms aos
Varones
2.210 0,82
18 a 29 aos 2.000 0,74
30 a 59 aos 2.000 0,74
60 y ms aos
Mujeres
1.730 0,64
INDEC, Encuesta Permanente de Hogares.
Extracto de la tabla de MORALES Elena (1988), Canasta Bsica de Alimentos -
Gran Buenos Aires, Documento de trabajo N 3, INDEC/IPA
La metodologa se puede consultar en el informe de prensa "Valorizacin
mensual de la Canasta Bsica Alimentaria y de la Canasta Bsica Total"

Cuadro 4.3.a
Kcal por adulto
equivalente
Percentil de la Poblacin
de referencia
Inversa coeficiente
de Engel
Argentina 2700 21 a 40 2.07
Uruguay 3097 21 a 30 2.99
Chile 2808 41 a 60 2.00
Mxico 2220 25 a 50 2.50
Per - 11 a 40 1.93
Paraguay 2832 27 a 36 2.13
(Construido en base al documeto de la Direccin Nacional de Encuesta de Hogares del
INDEC)

Cuadro 4.3.b
A partir de este punto se puede ejemplificar el mtodo si se establece que para la subsistencia
nutricional de un adulto equivalente son necesarios $100 mensuales (Canasta Bsica Alimentaria).
Dado que segn tablas estipuladas, una mujer de 30 aos equivale 0.70 de adulto equivalente, su
ingreso necesario tendra que ser de $70. Si esta mujer tiene un ingreso menor, es considerada
indigente. Su Lnea de Indigencia es $70. La Lnea de Indigencia est dada por la Canasta Bsica
Alimentaria. Como se ve todava no se habla de pobre, sino de indigente.
Para llegar al pobre es necesario hacer otros clculos. Primero, partiendo de la hiptesis de que
un pobre consume todo su ingreso, es decir, no ahorra, se estipula un nmero llamado la inversa
del coeficiente de Engel
4
. Este coeficiente divide el total del ingreso de una persona por el porcen-
taje del ingreso que gasta en alimentos (este porcentaje vara con el ingreso y para Argentina se
calcula en 48,31%. Al dividir la totalidad del ingreso por 100 se obtiene el coeficiente de 2.07).
Este coeficiente se multiplica por la Canasta Bsica Alimentaria y se obtiene una nueva lnea para
el anterior adulto equivalente de $ 207
5
. Esta lnea que se denomina Lnea de Pobreza determina
la Canasta Bsica Total. Dicho ordenadamente: la Canasta Bsica Total establece la Lnea de Pobre-
za. Si el ingreso del adulto equivalente est por debajo de ese nmero es pobre. Si se quiere saber
la Lnea de Pobreza para un hogar compuesto por un hombre de 45 aos (1 adulto equivalente) y
una mujer de 30 (0,70 adulto equivalente) sumamos su equivalencia y la multiplicamos por la
Canasta Bsica Total y como consecuencia se obtiene la Lnea de Pobreza para ese hogar.
Sin embargo, no es casual que la FAO
6
haga el siguiente tipo de anlisis:
la reduccin del hambre no slo tiene una razn humanitaria sino tambin un fundamento
econmico. En un estudio de la FAO que vincula el crecimiento econmico y el bienestar nutricio-
nal, examinando 110 pases entre 1960-1990 pone de manifiesto que si todos los pases con un
Suministro de Energa Alimentaria (SEA) medio por debajo de las necesidades mnimas en 1960
hubieran eliminado el hambre elevando el SEA medio per cpita a 2.770 kilocaloras al da, la tasa de
crecimiento de su PBI hubiera sido considerablemente mayor. Este crecimiento puede ser bastante
grande. Por ejemplo, el PBI en el frica Subshariana podra haber alcanzado niveles de 1.000 a 3500
dlares (FAO).
Por otra parte, la FAO divide a los pases en cinco grupos en funcin de la privacin de alimen-
tos. Estos grupos se basan en un clculo que combina la prevalencia del hambre (proporcin de la
poblacin que est subnutrida) con la magnitud del hambre (nmero medio de kilocaloras que
faltan en la alimentacin de las personas subnutridas).
Finalmente, cul es el punto de partida del mtodo: la necesidad nutricional de la persona o el
ingreso que tiene? La Lnea de Indigencia indica si la persona puede cubrir su necesidad nutricional
con el ingreso que percibe de modo tal que a travs del ingreso nos enteramos que la persona no
resuelve su necesidad alimentaria bsica. De aqu, de su valor nutricional, se parte para analizar las
otras necesidades y obtener as la Lnea de Pobreza. Dicho crudamente: lo que se mide en defini-
tiva es si la persona est comiendo o no, o mejor: si se est alimentando o no.
Al ser as el mtodo, cualquier poltica alimentaria naturalmente est supliendo las necesida-
des calricas de un determinado grupo de personas y haciendo bajar por lo tanto su Lnea de
Indigencia y, necesariamente, tambin la de pobreza. Mientras que las polticas de transferencia de
ingresos no necesariamente influiran en la condicin de pobre o no (en tanto que podran destinar
los ingresos a otras necesidades).
Por ltimo, se seala que la Lnea de Pobreza puede servir para identificar un grupo de bene-
ficiarios, pero no puede servir como indicador, dado que como la EPH mide ingresos y los ingresos
son muy fluctuantes y se miden constantemente (4 veces por ao) el nmero de pobres fluctuara
4 Ernst Engel (1821-1896) estadstico alemn fue director de la oficina de estadstica de Sajonia y Prusia. El principio de
Engel seala lo siguiente: Cuanto ms pobre la familia, mayor la proporcin del presupuesto (gasto total familiar) que
debe ser utilizado en alimentos La proporcin del presupuesto utilizada para alimentos, ceteris paribus, es la mejor
medida del estndar material de vida de una poblacin.
5 el gasto no alimentario de la poblacin de referencia incluye preponderantemente (alta ponderacin) gastos de
vivienda, medicamentos, indumentaria y transporte pblico, y en mucho menor grado (baja participacin relativa en el
gasto no alimentario) turismo y mantenimiento de vehculos particulares.
6 Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin.
ante cada cambio mnimo en el ndice de Precios al Consumidor
7
en razn de ello, no obstante
exista una poblacin cubierta de alimentos
8
.
Por ejemplo: un adulto equivalente
9
que necesita 100 para su sustento alimentario (2.700 kcal
por da= 81.000 en el mes) y consume 1000 kcal. por la asistencia a un comedor (al que asiste 22
das en el mes) su necesidad diaria pasa a ser 1966,66 en lugar de 2.700, es decir en lugar de ser
adulto equivalente pasa a tener los requerimiento de una mujer de 30 aos= 0.7 adulto equivalen-
te y por lo tanto su Canasta Bsica Alimentaria es $70 Es decir este adulto que asiste al comedor
tendra una Lnea de Indigencia de $70 y no de $100 para ponerlo de otro modo, ganara o
tendra $30 de ms (si tiene ingresos efectivos) para destinar a otros gastos de modo tal que su Lnea
de Pobreza tambin baja.
A modo de ejemplo, se podra considerar lo siguiente: en el caso de las prestaciones alimenta-
rias para las necesidades nutricionales de la infancia, dependientes del Ministerio de Desarrollo
Humano de la Provincia de Buenos Aires, se observa un importante crecimiento en el valor unita-
rio de las raciones, en funcin del fuerte impacto inflacionario en los alimentos entre la pre y la
poscrisis. Los mdulos del Programa Ms Vida, el principal programa nutricional familiar e infantil
por fuera de comedores escolares, que en el 2005 atenda a 1.000.000 de personas, evolucionaron
de un costo unitario mensual de $11,3 en el ao 2000, a $25,3 en el ao 2004, con un incremento
del 123,5%
En forma complementaria, se produjo una significativa expansin de cobertura en las presta-
ciones alimentarias para la infancia: las raciones provistas a travs de los comedores escolares se
incrementaron en un 23.2% entre los aos 2000 y 2004, aumentando simultneamente en un 50%
promedio, los valores unitarios de las raciones. El Programa Servicio Alimentario Familiar, se cre
para atender a ms de 100.000 nios y madres que viven en los municipios de la Provincia de
Buenos Aires donde no se implementa el Plan Ms Vida.
En total, la cobertura de prestaciones alimentarias para los nios entre 0 y 14 aos y las madres
embarazadas, se increment en un 17.1% entre 2000 y 2004, pasando de 2.349.000 a 2.750.000
beneficiarios. Cabe sealar que la poblacin total en ese tramo de edad, ms el total de madres
gestantes por ao, ascenda a casi 4.000.000 de personas para el ao 2001.
4.4.- Los mtodos censales permiten generar indicadores como NBI e IPMH
A la hora de implementar polticas sociales que priorizan su intervencin en los grupos ms
vulnerables de la sociedad, el Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Vivienda es una herra-
mienta muy ventajosa para la focalizacin social y espacial. De todos modos, dado que el censo es
un relevamiento multipropsito y no est diseado exclusivamente para investigar pobreza, sufre
algunas limitaciones. Una de las limitaciones de todos los mtodos es que as como los mtodos
censales no relevan ingresos, cuando s lo hacen los muestrales, se obtienen solamente de estima-
ciones. Los distintos mtodos, buscan hacer clculos que reporten de algn modo la actividad
econmica de las personas para obtener una aproximacin a sus ingresos.
El hecho de que sean censales permite una desagregacin geogrfica que llega a los hogares.
a.- Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI)
La Lnea de Pobreza es anterior al NBI y se aplicaba solamente en el conglomerado del Gran
Buenos Aires. El NBI lo propuso la CEPAL
10
para los la dcada de 1970. En Argentina se utiliz por
primera vez en 1984 con datos del censo de 1980.
7 Por cada punto de inflacin (que cambia el ndice del Precio al Consumidor) aparecen 160 mil pobres siguiendo el
concepto anterior. Es decir, si en Argentina de enero de 2005 a mayo del mismo ao, hubo una inflacin de 2,5%, segn
la modalidad de clculo de la Lnea de Pobreza el nmero de pobres ascendi a 400 mil pobres ms.
8 De hecho si se pretende transferir ingresos a los pobres, en dinero o en especie, no puede juzgarse el xito del programa
slo mediante un ndice de recuento de los pobres (Banco Mundial, 1990:7).
9 No es comn que los adultos asistan a comedores, es solamente para ejemplificar.
10 Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe.

Total del Pas, Provincia, 24 Partidos del Conurbano e Interior de la Provincia de Buenos Aires.
En porcentaje sobre el total de los hogares. Aos 1980, 1991 y 2001.

Porcentaje de Hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas
1980 1991 2001 rea Geogrfica
Total % Total % Total %
Total del Pas 7.103.853 22.3 8.562.875 16.5 10.075.814 14.3
Total Provincial 2.865.982 19.9 3.409.089 14.7 3.921.455 13.0
24 Partidos del Conurbano 1.755.277 21.7 2.088.005 16.5 2.384.948 14.5
Interios de la Provincia 1.110.705 16.9 1.321.084 11.7 1.536.507 10.5
Censos Nacionales de Poblacin.
Direccin Provincial de Estadstica.
En este caso nos ofrece la posibilidad de proporcionar informacin de hogares con Necesida-
des Bsicas Insatisfechas a distintos niveles de agregacin geogrficos (provincias, municipios,
localidades, entidades, fraccin y radio).
El mtodo de Necesidades Bsicas Insatisfechas o NBI es un mtodo directo para determi-
nar si un hogar es pobre o no. Este mtodo consiste en verificar si los hogares han satisfecho una
serie de necesidades previamente establecidas y considera pobre a aquellos que no hayan logrado
satisfacer al menos una.
Como se ve, tres de los indicadores hacen referencia a carencias habitacionales. Los cinco
indicadores son ponderados de igual modo. La pobreza pasa a ser un fenmeno homogneo y una
variable dicotmica: se es o no pobre.
As, mientras que la Lnea de Pobreza es fluctuante en el tiempo, la incidencia por NBI tiende
sistemticamente a disminuir [Cuadro 4.4.a].
Hogares con necesidades bsicas insatisfechas (NBI)
Cuadro 4.4.a
b.- ndice de Privacin Material de los Hogares (IPMH)
Este instrumento intenta dar cuenta de las privaciones de tipo patrimonial y por otra, la priva-
cin de recursos corrientes. Vamos a ver que este mtodo, a diferencia del NBI, permite identificar
a los llamados nuevos pobres (una cuestin de definicin que se agrega a la antigua dicotoma
pobre-no pobre).
La privacin patrimonial est asociada a la imposibilidad de ahorro e inversin sostenidos en el
tiempo. Este tipo de privacin se transmite intergeneracionalmente y pone en evidencia una pobre-
za que se mantiene en el tiempo.
Los recursos corrientes son aquellos que cuando estn disponibles permiten atender necesida-
des de consumo inmediatas. Podramos decir, todas aquellas medidas en la Canasta Bsica Total.
Los recursos corrientes a diferencia de los patrimoniales, son fluctuantes en el tiempo, estn asocia-
dos directamente a las oscilaciones de los ciclos econmicos.
Segn el INDEC, el ndice de Privacin Material de los Hogares:
es una metodologa de identificacin y agregacin de las diferentes situaciones de pobreza,
segn el tipo y la intensidad de las privaciones que afectan a los hogares. De esta forma, se ofrece
una aproximacin a la privacin no slo a travs de la incidencia, sino que adems se distinguen
grados y situaciones cualitativas que dan cuenta de la heterogeneidad de la misma (Censo Nacional
de Poblacin, Hogares y Viviendas).
La clasificacin podra expresarse relacionando las variables para la medicin del IPMH [Cua-
dro 5.4.b]
Matriz de componentes del IPMH
Para el componente patrimonial se tiene en cuenta un indicador de las condiciones habitacio-
nales de los hogares que se divide en dos dimensiones: una primera que hace referencia a la
proteccin del medio natural y de sus condiciones adversas; una segunda dimensin hace referen-
cia al equipamiento sanitario mnimo para el desarrollo de ciertas funciones biolgicas. Estas cate-
goras surgen de la relacin entre calidad de construccin y condiciones sanitarias de la vivienda
[Cuadro 4.4.c].
Categoras para la medicin de IPMH. Componente Patrimonial
Para el componente de recursos corrientes se utiliza una estimacin que se denomina CAPECO
(Capacidad Econmica de los Hogares) que sirve como aproximacin a los recursos corrientes del
hogar. Su condicin de estimacin se debe a que el Censo no releva ingresos por lo cual, este
indicador se construye en base a una frmula que utiliza datos del censo (total de integrantes del
hogar) y de distintos supuestos: condicin de percepcin (valores que varan segn la condicin de
actividad, la edad, el sexo y el lugar de residencia), valor de los aos de escolaridad (slo de
aquellos que perciben algn ingreso) y el valor en unidades de adulto equivalente de cada inte-
grante del hogar (concepto visto bajo el subttulo 3: La Lnea de Pobreza mide carencia nutricio-
nal). Los aos de escolaridad de los perceptores de ingresos son ponderados segn las condicio-
nes de percepcin. Por su parte, el valor de los aos de escolaridad, otorga mayor ponderacin a la
formacin terciaria y universitaria. De este modo, los hogares que posean privacin de recursos
corrientes, sern aquellos que se encuentren por debajo del umbral que se establece de acuerdo al
valor de la Lnea de Pobreza correspondiente a la onda octubre del 2001 de la Encuesta Permanen-
te de Hogares (EPH). Este umbral establece que los hogares no cuentan con los recursos necesarios
para adquirir los bienes y servicios considerados bsicos para su subsistencia.
Como se ha visto hasta aqu, existen frmulas que toman ciertos indicadores y, en algunos
casos sobre muestras, en otras sobre censos, se estima la pobreza. Por el mtodo de Lnea de
Pobreza, muchas personas se sorprenderan enterndose que pertenecen al mundo de la pobreza
aunque este descubrimiento conceptual no cambiara en nada su vida. En todo caso podra volver-
se un oportunista que aproveche para reclamar aquellas polticas para las que aplica sin haber sido
personalmente identificado por quien las brinda.
Componente Recursos Corrientes
Insuficiente Suficiente
Insuficiente Privacin Convergente Privacin Patrimonial Componente
Patrimonial Suficiente Privacin de Recursos Corrientes Sin Privacin

Cuadro 4.4.b
Calidad de los materiales
constructivos de la vivienda
Condiciones Sanitarias de la Vivienda
Suficiente Insuficiente
Suficiente suficiente insuficiente
Parcialmente Insuficiente p. insuficiente insuficiente
Insuficiente insuficiente insuficiente

Cuadro 4.4.c
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ndice de Privacin Material de los Hogares (IPMH). Serie Pobreza - DT. N 61 (versin preliminar sujeta
a revisin). Elaborado por Gustavo lvarez, Alicia Gmez, Ariel Lucarini, Silvia Mario y Fernanda Ol-
mos integrantes del equipo de Desarrollo de Nuevas Metodologas para la Medicin de Pobreza con
Datos Censales bajo la direccin de Gladys Mass y Alejandro Giusti. INDEC, Direccin Nacional de
Estadsticas Sociales y de Poblacin, Direccin de Estadsticas Poblacionales, rea de Informacin Deri-
vada. Diciembre 2002.
- INDEC. Indicador de Capacidad Econmica de los hogares. El Estudio de la Pobreza segn el Censo
Nacional de Poblacin, Hogares y Viviendas, 2001. El ndice de Privacin Material de los Hogares
(IPMH). Desarrollo de Nuevas Metodologas para el Estudio de la Pobreza con Datos Censales. Gustavo
lvarez, Alicia Gmez, Ariel Lucarini, Silvia Mario y Fernanda Olmos integrantes del Equipo de Desa-
rrollo de Nuevas Metodologas para la Medicin de Pobreza con Datos Censales bajo la direccin de
Gladys Mass y Alejandro Giusti. Serie Pobreza - DT N 61 INDEC, Direccin Nacional de Estadsticas
Sociales y de Poblacin, Direccin de Estadsticas Poblacionales, rea de Informacin Derivada. Versin
preliminar sujeta a revisin.
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CAPTULO 9
DESNUTRICIN
1.- Introduccin
En un mundo con capacidad para proporcionar una dieta de 2.700 caloras diarias a 12.000
millones de personas, cada da mueren 24.000 personas por efectos directos o indirectos del ham-
bre. De ellas, tres cuartas partes son nios menores de cinco aos.
Paradjicamente, slo en el norte industrializado del planeta, millones de toneladas de comida
se desperdician, y los expertos confirman la existencia de aproximadamente unos 300 millones de
obesos en todo el mundo.
La relacin entre hambre, pobreza y enfermedad es bien conocida por todos. El hambre debi-
lita a las personas, las expone a enfermedades, las transforma en vulnerables, reduce su capacidad
de trabajo e impide el desarrollo de potencialidades. Este ciclo devastador se repite generacin tras
generacin.
La dieta carenciada de gran parte del mundo se basa casi exclusivamente en los cereales. Una
consecuencia directa de esta alimentacin insuficiente es el nacimiento anual de 30 millones de
nios con un peso demasiado bajo y que podrn sufrir retraso mental y de crecimiento.
Hoy, 150 millones de pequeos en todo el mundo sufren desnutricin y otros 200 millones
tienen un desarrollo inferior a la media. Segn el informe de la ONU de 2002, las regiones ms
afectadas son: Asia Meridional, el norte y el sur de frica, Oriente Medio y Amrica del Sur.
El estado nutricional denota el grado con que se satisfacen las necesidades fisiolgicas de
nutrimentos. El equilibrio (o balance) entre el ingreso y las necesidades de ellos es influido por
muchos factores:
Enfermedades.
Comportamiento alimentario.
Aspectos econmicos.
Entorno emocional.
Patrones culturales.
Etapa del crecimiento o desarrollo.
Otros.
Las deficiencias y los excesos nutricionales son fenmenos progresivos. Dentro de lmites salu-
dables de ingesta, los mecanismos homeostticos del organismo al parecer utilizan con igual efica-
cia los nutrimentos, sin una ventaja detectable con un nivel particular de ingestin de alimentos.
Conforme surgen las deficiencias o las sobrecargas nutricionales se hacen adaptaciones para alcan-
zar un nuevo estado de equilibrio, sin prdida notable o considerable de la funcin fisiolgica
[Cuadro 1.a].
Proceso de ingesta inadecuada. Morbilidad-mortalidad
La Encuesta Nacional de Nutricin llevada a cabo en el ao 1996 refera que, por ese enton-
ces, la desnutricin en Argentina ascenda al 13%. A partir de ese momento, y en ausencia de datos
estadsticos directos, debemos orientarnos por un indicador oficial indirecto como es la cantidad
de personas que se encuentran en situacin de indigencia y que por lo tanto no pueden acceder
a la canasta bsica de alimentos. En el ao 2003, el 27.5% de la poblacin argentina (aproximada-
mente 10 millones de personas) era indigente, lo cual predice que potencialmente estaba desnu-
trida o en riesgo de desnutricin. La situacin era y es peor an en los menores de 18 aos, en los
cuales la indigencia promedio llegaba en el ao mencionado al 38.7%, siendo el Noroeste y el
Noreste los responsables de ms del 50% de dicha cifra.
Antes de avanzar en el tema, es importante definir algunos conceptos:
Malnutricin: estado patolgico debido a la deficiencia, el exceso o la mala asimilacin
de los alimentos. El sobrepeso y la obesidad constituyen el segundo problema nutricional
en trminos de frecuencia a nivel mundial luego de la desnutricin, y en general hasta
hace poco tiempo no se analizaban carencias nutricionales en estas poblaciones. Sin
embargo, no existen dudas de que un individuo obeso es un malnutrido y puede, incluso,
ser un desnutrido proteico.
Carencia: si bien es un vocablo que suele emplearse en forma inespecfica, define al
dficit de uno o ms micronutrientes.
Desnutricin: estado patolgico resultante de una dieta deficiente en uno o varios nu-
trientes esenciales o de una mala asimilacin de los alimentos.
2.- Clasificacin
2.1- De acuerdo al tiempo de instalacin
Aguda: resulta de una prdida de peso asociada con perodos recientes de alimentacin
insuficiente o con enfermedades que se desarrollan muy rpidamente; es limitada en el
tiempo y se caracteriza en trminos antropomtricos por deficiencia de peso para la altura.
Crnica: asociada normalmente a situaciones de pobreza y a perodos prolongados de
hambruna; se caracteriza por dficit de altura para la edad.

Ingesta inadecuada de alimentos o disminucin de la absorcin o mayor
prdida de nutrimentos del organismo.

Depresin de los niveles tisulares y reservas corporales.

Alteracin de funciones biolgicas y fisiolgicas.

Deterioro de la capacidad de las clulas para funcionar normalmente.

Sntomas clnicos -Morbilidad/mortalidad

Cuadro 1.a
Los programas asistenciales, de salud, alimentarios, han logrado disminuir las tasas de morta-
lidad infantil y los casos de desnutricin aguda. Sin embargo, el problema nutricional prevalente a
nivel mundial es la desnutricin crnica manifestada como dficit de talla. La disminucin de la
talla es un marcador socioeconmico desfavorable que implica cierta permanencia. Las alteracio-
nes del crecimiento en talla son reversibles durante los primeros 2 a 3 aos de vida, luego, la talla
alcanzada puede representar una situacin secuelar difcilmente recuperable.
2.2.- De acuerdo a su etiologa
Primaria: no asociada a otra patologa.
Secundaria: en relacin con otro proceso patolgico.
Se estima que la desnutricin en pacientes hospitalizados oscila entre un 30 y un 50%, lo cual
tiene relacin directa con el tiempo de curacin y de hospitalizacin, las complicaciones, la mor-
bimortalidad y los costos para el sistema de salud.
2.3.- De acuerdo a su severidad
Leve: el enfermo tiene entre el 85 y el 89% del ndice peso/ talla normal.
Moderada: entre el 75 y el 84%.
Severa: menos del 75%.
2.4.- De acuerdo al dficit nutricional predominante
Kwashiorkor: se presenta generalmente en el lactante mayor o en el preescolar. Los nios
que lo padecen suelen tener hipotensin arterial, bradicardia e hipotermia. El peso corpo-
ral suele ser bajo, pero puede registrarse normal por edema y anasarca. Suelen mostrarse
apticos, letrgicos e indiferentes. Su movimiento es mnimo o nulo. Su piel muestra der-
matitis con signo de escarapela, con lesiones secas hiperpigmentadas en cara, extremi-
dades y perin. Tpicamente el cabello es ralo, escaso, seco y frgil, y puede ser rojizo o
amarillento. El abdomen est distendido por hepatomegalia y ascitis. Las extremidades
suelen estar emaciadas y edematosas. Tambin puede haber signos clnicos de carencia
concurrente de micronutrientes. La albmina srica est caractersticamente disminuida, y
tambin el recuento de linfocitos.
Marasmo: los nios con marasmo tienen menos manifestaciones caractersticas. Se desa-
rrolla en el primer o segundo ao de vida en chicos que no son amamantados o que sufren
diarrea crnica. Se distingue por la gran delgadez del nio. Aunque el pulso, la presin
arterial y la temperatura corporal pueden ser bajas, los pacientes tienden a ser menos
apticos y letrgicos y muestran buen apetito. El crecimiento est retrasado y el peso es
bajo. Se aprecia prdida de masa muscular y de grasa corporal; el enfermo se ve emaciado,
pero no hay edema. La piel luce seca y floja, con disminucin de la turgencia. No suele
presentarse la dermatitis del kwashiorkor. El cabello se observa delgado, seco y opaco. El
abdomen no est abultado, ni muestra signos de hepatomegalia o edema. A menudo, la
albmina y otras protenas sricas registran valores normales.
Kwashiorkor marasmtico: la mayor parte de los pacientes son oncolgicos o con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica que experimentan un proceso gradual de desgaste
que se inicia con prdida de peso, y pasa por las etapas de caquexia leve, moderada y
grave. En ellos al producirse una intercurrencia (por ejemplo un proceso infeccioso) se
desarrolla un cuadro mixto [Cuadro 2].
Tipos de desnutricin
La desnutricin es una emergencia silenciosa. Es un fenmeno relacionado con ms de la
mitad de los casos de mortalidad infantil que ocurren en el mundo, una cifra que no tiene prece-
dentes en la historia de las enfermedades infecciosas desde la poca de la peste negra. Y no es una
enfermedad infecciosa. Su poder se hace sentir en los millones de sobrevivientes que padecen
discapacidades, sufren una mayor propensin a contraer enfermedades durante el resto de sus
vidas o quedan mermados intelectualmente.
Los nios que nacen de la pobreza y en la pobreza, suelen ser hijos de madres adolescentes o
aosas con numerosos hijos, productos de embarazos no deseados, con inadecuado control prena-
tal, con grandes posibilidades de nacer con bajo peso, con elevada morbimortalidad perinatal, con
posibilidades de una corta lactancia y con una inadecuada alimentacin luego del destete. Tendrn
muchas posibilidades de padecer deficiencias de nutrientes especficos como hierro, zinc, vitami-
nas A y D.
Esta sucesin de hechos garantiza el fracaso al ingreso escolar, donde de repetidores pasa-
rn a ser desertores y posteriormente engrosarn las filas de los marginales en la mayora de los
casos.
El bajo peso al nacer (menos de 2.500 gramos) le puede quitar a un nio de 6 a 8 puntos de su
coeficiente intelectual; padecer anemia, otros 6; y una alimentacin deficiente de zinc puede restar
otros 3 puntos.
En todo el mundo, de los casi 11 millones de nios menores de cinco aos que mueren
anualmente, la mitad lo hacen a causa de la desnutricin.
En nuestro pas el dficit nutricional es un problema de larga data, resultado de una combina-
cin de mltiples factores, donde la falta de disponibilidad de alimentos no es el nico responsable
sino que esta realidad se vincula con la insalubridad y con las malas condiciones de vida en gene-
ral, siendo ms vulnerables los nios menores de cinco aos y los gerontes.
3.- Factores indirectos relacionados con la desnutricin
Los principales factores indirectos que contribuyen a la desnutricin son:
Escasa escolaridad de los padres.
Situacin ocupacional de la familia.
Vivienda sin acceso a red pblica de agua, sin cloacas.
Falta de luz y mtodos de refrigeracin.
Abandono precoz de la lactancia materna y uso inadecuado de sucedneos de leche materna.
La desnutricin en Amrica Latina descendi de un 21% en 1970 a un 7.2% en 1997, mientras
que la tasa de pobreza, calculada segn el nivel de ingresos, fluctu slo ligeramente durante los
Tipo Caractersticas Dficit nutricional
Kwashiorkor
Curso rpido.
Asociado a estrs catablico.
Peso y antropometra conservados o no.
Deplecin de los niveles de protenas viscerales.
Deterioro de la respuesta de la inmunidad celular.
Protenas
Marasmo
Prdida de peso crnica.
Ingesta diettica inadecuada de larga duracin.
Agotamiento tejidos adiposo y muscular.
Niveles de protenas viscerales conservados.
Respuesta de la inmunidad celular relativamente intacta.
Caloras
Protenas
Kwashiorkor
marasmtico
Frecuentemente por estrs catablico superpuesto al
marasmo preexistente .
Prdida de tejido adiposo y muscular.
Disminucin de los niveles de protenas viscerales.
Protenas
Caloras
Cuadro 2
ltimos tres decenios, descendiendo de un 45% en 1970 a un 44% en 1997. Estas tendencias
revelan que la disminucin de la desnutricin no depende solamente de un aumento en los ingre-
sos. En Amrica Latina, los progresos en la reduccin de la desnutricin se atribuyen, en el nivel de
las causas indirectas, a unas buenas prcticas de atencin y al acceso a los servicios de salud,
incluida la planificacin de la familia y los servicios de agua y saneamiento; y en el nivel bsico a
la participacin de las mujeres en la toma de decisiones sobre su propia educacin y los recursos
en efectivo que controlan.
La desnutricin es la mayor fuente de enfermedades y muerte prematura en los pases en
vas de desarrollo.
En Amrica Latina, el 40% de las familias vive en la extrema pobreza y 78 millones de
nios pertenecen a esas familias.
En la actualidad ms del 50% de los nios menores de 6 aos presentan algn grado de
desnutricin y el 41% de estos nios sufren retardo de crecimiento.
La mortalidad materna e infantil, ms all de registrar un descenso significativo en la ltima
dcada, sitan a la Argentina desfavorablemente en comparacin con pases como Chile, Uruguay
y Costa Rica, que destinan menores recursos en salud que nosotros.
4.- Seguridad alimentaria y ayuda alimentaria
Seguridad Alimentaria, a nivel de individuo, hogar, nacin y global, se consigue cuando
todas las personas en todo momento tienen acceso fsico y econmico a suficiente alimento, segu-
ro y nutritivo, para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias, con el objeto de llevar
una vida activa y sana (FAO).
La ayuda alimentaria se considera como una transferencia de recursos en forma de alimentos
y en condiciones favorables para la poblacin beneficiaria. El manejo de la misma debe plantearse
de manera muy cuidadosa para evitar generar dependencia en las poblaciones, distorsionar los
precios en los mercados, o desincentivar las polticas de medio y largo plazo para mejorar de
manera sostenible la seguridad alimentaria en los pases receptores. Normalmente, est relaciona-
da con la asistencia de las poblaciones ms vulnerables a travs de diferentes vas, como la alimen-
tacin escolar, los suplementos nutricionales a grupos de riesgo, la alimentacin por trabajo, los
comedores populares, los bancos de alimentos.
Es importante resaltar que disponer de alimento a travs de donacin no implica estar en
condiciones de seguridad alimentaria, pues existe la dependencia del apoyo externo. En este sen-
tido, el trmino seguridad alimentaria implica alcanzar condiciones de emancipacin socioecon-
mica, ya sea a travs de la produccin propia, el acceso al empleo, los ingresos o la justa distribu-
cin de la renta.
Desde un punto de vista moral, el simple hecho de sealar que un nio est muriendo cada
cinco segundos debido al hambre y la malnutricin debera bastar para probar que no podemos
permitir que contine el flagelo del hambre.
(Jacques Diouf, FAO, 2004)
Cuadro 4

Nutricin enteral y parenteral: "La otra cara de la desnutricin".
Es correcta la distribucin de los recursos?

Antes de la existencia de los lquidos endovenosos, los pacientes que enfermaban y
estaban impedidos para comer o ingerir lquidos durante un tiempo, moran por deshidratacin.
Con el advenimiento de la hidratacin parenteral y el mejor control del medio interno se hizo
posible mantener con vida a los pacientes mientras se instrumentaban los tratamientos
especficos clnicos o quirrgicos. Sin embargo, hasta la actualidad, la desnutricin tiene una
presencia frecuente en el entorno hospitalario. A pesar de su deteccin en ocasiones oportuna,
su caracterizacin y tratamiento subsiguiente no forman parte de las acciones de salud sobre la
mayora de estos enfermos.
Cuando el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado para una alimentacin adecuada,
aparece la desnutricin progresiva asociada a una serie de complicaciones.
Cuando un individuo enferma, se produce un deterioro de las protenas constitutivas y un
aumento de las protenas de fase aguda, producidas por el hgado en respuesta a la agresin.
As surge una alteracin de la funcin muscular, con prdida de fuerza para movilizarse, para
toser, y con compromiso de la funcin respiratoria, adems de otros parnquimas como el rin,
corazn y tubo digestivo.

Alimentacin enteral

Es un tipo especial de alimentacin en el cual los nutrientes llegan a un determinado sector
del aparato digestivo (estmago-duodeno-yeyuno) a travs de una sonda. Slo pueden
utilizarse en este tipo de alimentacin dietas de consistencia lquida.
No se cumplen las etapas de ingestin, masticacin, insalivacin y deglucin que ocurren
cuando el paciente se alimenta por boca; por lo que representa una va de excepcin para la
incorporacin de nutrientes.
Para que este tipo de alimentacin pueda realizarse es necesario que el intestino delgado
mantenga su capacidad digestiva y fundamentalmente absortiva.

Vas de administracin

Intubacin no quirrgica: nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal
Intubacin quirrgica: faringostoma, esofagostoma, gastrostoma, yeyunostoma

Ventajas de la alimentacin enteral por sobre la alimentacin parenteral

Respeta las funciones digestivas.
Tiene menos riesgo de complicaciones.
Favorece el trofismo de la mucosa.
Estimula mecanismos neuroendcrinos (intra y extraluminales).
No necesita de tcnicas de esterilidad complejas.
Puede contribuir al mantenimiento de la respuesta inmune.
Disminuye la posibilidad de traslocacin bacteriana.
Puede ser utilizada en centros de menor complejidad.
Es menos costosa.
Ms fcil de realizar domiciliariamente.

Nutricin parenteral

Es el trmino genrico que se le da a la alimentacin provista por va diferente del tracto
gastrointestinal, usando en su reemplazo el sistema circulatorio.

Indicaciones de nutricin parenteral

Cuando el paciente no pueda usar la va enteral por:

vmitos persistentes;
obstrucciones del tubo digestivo;
parlisis funcional;
malformaciones congnitas del tubo digestivo.

Cuando el paciente no deba usar la va enteral por:

fstulas intestinales de alto dbito (> 500 ml/24 hs);
pancreatitis aguda;
Recuadro 1
enfermedad de Crohn;
colitis ulcerosa en actividad;
postoperatorios inmediatos de cirugas digestivas.

Cuando el paciente no quiera usar la va enteral o no resulte suficiente lo que pueda ser
administrado por ella:

anorexia;
desnutricin;
sepsis;
grandes quemados;
hiperemesis gravdica;
neoplasias.

Generalmente se usa una vena superficial o profunda para la incorporacin de nutrientes [cfr.
Cuadro].

Componentes Vena perifrica Vena central
Sol. Dextrosa 5- 10 % 20- 70 %
Solucin AA 3- 5 % 8- 12 %
Emulsin lipdica 10- 20 % 10- 20 %

Conclusiones

Una valoracin y terapia nutricional bien concebida y realizada con eficacia influir
favorablemente en los indicadores siguientes:
Disminuir las demandas de camas para las unidades de atencin a enfermos cr ticos.
Disminuir el empleo de agentes antimicrobianos (por disminucin en la frecuencia de
infeccin nosocomial).
Disminuir la realizacin de operaciones de urgencia en estos pacientes por dehiscencia
de suturas, fstulas intestinales y abscesos intraabdominales.
Generar menor indicacin y consumo de hemoderivados.
Originar menor realizacin de estudios diagnsticos de tecnologa compleja
(ultrasonidos- TAC- ecocardiogramas- antibiogramas).

Los resultados anteriormente sealados se convertirn automticamente en indicadores de
impacto de un programa de salud que mida efectividad gerencial a travs de:

Reduccin de la morbilidad y mortalidad.
Reduccin de la estada y los reingresos.
Reduccin de los costos.
Disminucin del tiempo de convalecencia.
Aumento del grado de satisfaccin.

Costos en nutricin enteral y parenteral (ao 2006)

1. Fortisip (protenas, grasas, carbohidratos) x 200 ml (300 kcal)= $ 8.78
2. Ensure Plus (protenas, grasas, carbohidratos) x 237 ml (355 kcal)= $9.24
3. Nutrison standart pack x 1000 ml (1000 kcal)= $43.49
4. Jevity RTH bot. x 1000 ml (1060 kcal)= $ 42.13
5. Nutrir nutricin parenteral total x 1500 ml (2250 kcal)= $513
6. Nutriflex especial x 1500 ml (1860 kcal)= $501.19

Los productos listados son slo algunos ejemplos de las innumerables presentaciones de alimentos
para utilizacin por va enteral o parenteral que existen en la actualidad. Los valores fueron
obtenidos del Manual Farmacutico del mes de enero de 2006.
Fortisip y Ensure Plus pueden tomarse va oral como suplemento dietario, aportando segn las
necesidades: 300, 600, 900 caloras, etc.
Nutrison standart y Jevity RTH constituyen ejemplos de productos para ser incorporados por sonda
enteral. Si los requerimientos son cubiertos nicamente por esta va, pueden requerirse entre uno
y dos envases diarios, lo que genera un costo mensual aproximado de entre $ 1.200 y $ 2.600.
Los alimentos citados en los puntos 5 y 6 corresponden a alimentacin parenteral. Si calculamos
un consumo diario cercano a las 2.000 kcal, estamos originando un gasto mensual aproximado de
$15.000 pesos slo en alimentacin.
- Manual de la Clnica Mayo. Diettica y nutricin. Mosby/Doyma Libros, 1996, Sptima edicin.
- E. N. Longo en Navarro. E.T. Tcnica dietoterpica. El Ateneo, Buenos Aires, 1997.
- Fundacin Gimnez Daz. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Casos clnicos en Nutricin Artifi-
cial. Abbott laboratories S.A., 1997.
- Katbleen, L. y col., Nutricin y dietoterapia de Krause. Mc Graw Hill, 1998.
- Montemerlo, H. y col., Nutricin enteral y parenteral. Abbott Laboratories Argentina S.A., 1999.
- Salas Salvad, J., Nutricin y diettica clnica. Barcelona, Masson, 2000.
- Torresani, M. E. y Somoza, M. E., Lineamientos para el cuidado nutricional.
CAPTULO 10
ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES:
EL DESAFO DEL SIGLO XXI
Adriana Moiso
1-. Las enfermedades crnicas son el desafo del Siglo XXI
Las enfermedades crnicas (EC) son problemas de salud que requieren manejo durante aos o
decenios. Estas comparten cuestiones fundamentales [Cuadro 1.a].
Caractersticas de las Enfermedades Crnicas
El trmino enfermedades crnicas abarca las enfermedades no transmisibles tradicionales
(vg. cardiopata, diabetes, cncer y asma), extendindose ms all de ellas, e incluye varias
enfermedades transmisibles (VIH/SIDA).
Las exigencias que estas enfermedades generan en los pacientes, las familias y en el sistema de
atencin de salud son similares. Las estrategias de asistencia son equivalentes y eficaces para todas
las enfermedades crnicas, hacindolas parecer mucho ms similares que diferentes. Las
enfermedades crnicas, por consiguiente, incluyen:
enfermedades no transmisibles.
enfermedades transmisibles persistentes.
trastornos mentales a largo plazo.
deficiencias fsicas o estructurales.
Las enfermedades crnicas no transmisibles se caracterizan tpicamente por:
ausencia de microorganismo causal.
factores de riesgo mltiples.
latencia prolongada.
larga duracin con perodos de remisin y recurrencia.
importancia de factores del estilo de vida y del ambiente fsico y social.
consecuencias a largo plazo (minusvalas fsicas y mentales).

Son persistentes y requieren a travs del tiempo algn nivel de manejo de atencin de salud.
Aumentan continuamente en todo el mundo, y ningn pas es inmune a su repercusin.
Desafan seriamente la eficacia y competencia de los sistemas de atencin de salud actuales y
prueban nuestra capacidad para organizar sistemas que satisfagan demandas inminentes.
Engendran consecuencias econmicas y sociales cada vez ms graves en todo el mundo y
amenazan los recursos de atencin de salud de los distintos pases.
Pueden reducirse, pero slo cuando los lderes de los gobiernos aceptan y aprueban los cambios
y las innovaciones en la atencin de salud.

Cuadro 1.a
Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (enfermedad del corazn y enfermedad
cerebrovascular), cncer, diabetes, artritis, asma, y enfermedad mental.
2.- Las enfermedades crnicas no transmisibles (ENT) generan un gran problema
mundial
2.1.- Situacin epidemiolgica en el mundo
Las enfermedades no transmisibles representan la mayor carga de salud en los pases
industrializados y un problema que crece rpidamente en los pases subdesarrollados. En la mayor
parte del mundo desarrollado, tres de cada cuatro muertes se deben a enfermedades cardiovasculares,
cncer, accidentes y otras enfermedades crnicas tales como diabetes, hipertensin, enfermedad
respiratoria crnica y osteoporosis, como principales problemas.
Las enfermedades crnicas estn aumentando en todo el mundo, sin distincin de regin o
clase social. Las enfermedades no transmisibles tradicionales se pueden considerar como un ejemplo
de este crecimiento exponencial. En el 2000, las enfermedades no transmisibles y los trastornos
mentales representaron el 60% de la mortalidad total en el mundo y el 43% de la carga global de
morbilidad. Esta carga aumentar a un 69% en el ao 2020 y en especial en los pases menos
desarrollados.
Los pases ms pobres son los ms afectados, ya que el 80% de las muertes por enfermedades
crnicas se producen en los pases de ingresos bajos y medios. Slo un 20% de las muertes por
enfermedades crnicas se producen en los pases de altos ingresos, mientras que el 80% se registran
en los pases de ingresos bajos y medios, donde vive la mayor parte de la poblacin mundial
[Cuadro 2.1.a].
En China o India solamente, hay ms defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares
que en todos los pases industrializados combinados. Estos pases que experimentan el gran impacto
de las enfermedades crnicas, siguen prestando especial atencin a otras prioridades de salud
como las enfermedades infecciosas agudas, desnutricin y la salud materna.
Carga de morbimortalidad por ENT
En el ao 2000, el 77% del total de las muertes atribuibles por ENT ocurri en los pases en
desarrollo.Los pases con bajos o medianos ingresos dieron origen al 85% de la carga de enfermedad
por ENT.
Cuadro 2.1.a
Las enfermedades crnicas no slo sern la principal causa de discapacidad en todo el mundo
en el ao 2020, sino que tambin se convertirn en los problemas ms costosos afrontados por los
sistemas de atencin de salud. En este sentido, plantean una amenaza para todos los pases desde
un punto de vista de salud y econmico. Las enfermedades crnicas son interdependientes: se
entrelazan con la pobreza. Complican la atencin de salud en los pases en desarrollo ya que estos
enfrentan al mismo tiempo, programas inconclusos contra enfermedades infecciosas agudas,
desnutricin y salud maternoinfantil.
Aunque las enfermedades crnicas no transmisibles estn entre los problemas de salud ms
comunes y costosos, tambin estn entre los ms evitables.
2.2.- Situacin epidemiolgica en la Repblica Argentina
En la Repblica Argentina, las enfermedades cardiovasculares y los tumores constituyen las dos
primeras causas de muerte. Luego de las enfermedades infecciosas, las causas externas (traumticas),
tambin no transmisibles, ocupan el cuarto lugar [Cuadro 2.2.a].
Repblica Argentina. Tasas de mortalidad brutas y ajustadas por edad segn grupos de
causas (por 100.000 habitantes)
Los Aos de Vida Potencialmente Perdidos (A.V.P.P.) miden los aos que han dejado de vivir
los individuos fallecidos prematuramente. Las enfermedades no transmisibles tambin representan
un importante problema en cuanto a los A.V.P.P., como as tambin por los costos, siempre crecientes
de la atencin del dao [Cuadro 2.2.b].
Repblica Argentina. A.V.P.P. por E.N.T.
2.3.- Situacin epidemiolgica en la Provincia de Buenos Aires
La provincia de Buenos Aires, al igual que el pas, presenta un patrn epidemiolgico mixto,
con aumento permanente de muertes por enfermedad crnica, pero con persistencia de un alto
nmero de muertes por causa infecciosa, especialmente enfermedad diarreica aguda, infeccin
respiratoria aguda y tuberculosis. Este patrn es similar al de Amrica Latina, Europa Oriental y
varios pases asiticos.
En el ao 2003, las cinco principales causas de muerte para el total de las edades (Lista Argentina
IV modificada) se aprecian en el cuadro 2.3.a.
Tasa de mortalidad
Causas de Muerte
Tasa bruta Tasa ajustada
Enf. Cardiovasculares 249,55 234,24
Tumores 150,99 145,48
Enf. Infecciosas 107,57 73,1
Causas externas 49,26 48,59
Todas las dems 267,19 255,27
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores 2005.
Buenos Aires; 2005. Elaboracin sobre la base de datos del MSA y del INDEC (ao 2003); clasificacin
CIE-10

Cuadro 2.2.a
En el ao 2003, las enfermedades cardiovasculares produjeron 94,68 aos
potenciales de vida perdidos (0-70 aos) cada 10.000 habitantes en la Repblica
Argentina, 105,61 por tumores y 148,04 por causas externas.
(Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores 2005.
2005)

Cuadro 2.2.b
Provincia de Buenos Aires. Nmero defunciones y tasas de mortalidad brutas segn
grupos de causas seleccionadas (por 100.000 habitantes). Ao 2003
Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de morbimortalidad en la
Provincia de Buenos Aires. Las dos principales causas de muerte en sta jurisdiccin son las
enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Luego de las enfermedades infecciosas, las
causas restantes entre las cinco primeras tambin corresponden a enfermedades no transmisibles.
En conjunto las cuatro primeras causas corresponden al 60% de la mortalidad global. Todas ellas
involucran fuertemente a los factores de riesgo determinados por los estilos y enfermedades de
vida [Cuadro 2.3.b y 2.3.c].
Principales causas de defuncin. Provincia de Bs. As. 2003
Provincia de Buenos Aires. A.V.P.P. por E.N.T.
En el ao 2003, las enfermedades cardiovasculares produjeron 111,16 aos potenciales de vida
perdidos (0-70 aos) cada 10.000 habitantes en la Provincia de Buenos Aires, 110,99 los tumores y
157,11 las causas externas.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicado-
res 2005.
Cuadro 2.3.c
Causas
Nmero de
Defunciones
Tasa Bruta
Enfermedades del corazn 30425 210,1
Tumores 23002 158,9
Enfermedades infecciosas 12019 83,0
Enfermedad cerebrovascular 9061 62,6
Causas externas 7364 50,9
(Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Direccin de
Informacin Sistematizada. Ao 2005)

Cuadro 2.3.a
Cuadro 2.3.b

37%
28%
15%
11%
9%
Enf ermedades del corazn
Tumores
Enf ermedades i nf ecci osas
Enf ermedad cerebrovascul ar
Causas ext ernas

(Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Direccin de Informacin Sistematizada.
Ao 2005)

Los promedios ms elevados de A.V.P.P. corresponden a causas externas (35%), debido
al importante nmero de muertes por esta causa entre los jvenes.
El mayor peso de A.V.P.P. corresponde al conurbano y el promedio es superior en ms
de dos aos, respecto al interior provincial, sobre el total de AVPP por grupo de edad.
Las enfermedades del corazn tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores
y enfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia, asociadas a las
estructuras sociodemogrficas de estas reas.
La mortalidad proporcional mide en porcentaje las muertes ocurridas antes de los 50 aos. En
los tres grficos siguientes [Cuadros 2.3.d, 2.3.e, 2.3.f] pueden observarse las tasas brutas de
mortalidad por Regin Sanitaria de la Provincia de Buenos Aires y la mortalidad proporcional por
causas. En su comparacin puede observarse que las regiones del conurbano (V, VI, VIIa y VIIb) en
general presentan menores tasas brutas de mortalidad que el interior, pero con una mortalidad
proporcional ms alta por causas cardiovascular y tumoral.
Tasas de defunciones por regin sanitaria. Prov. de Bs. As. 2003
Cuadro 2.3.e
Defunciones proporcionales por tumores segn regin sanitaria. Provincia de Bs. As. 2003
6 . 7 4
8 . 4 6
6 . 4 6
6 . 7 3
9 . 7 4
1 3 . 8 6
1 0 . 4 2
9 . 2 3
1 3 . 4 2
8 . 1 6
7 . 8 3
8 . 4 2
0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6
R E G I O N I
R E G I O N I I
R E G I O N I I I
R E G I O N I V
R E G I O N V
R E G I O N V I
R E G I O N V I I A
R E G I O N V I I B
R E G I O N V I I I
R E G I O N I X
R E G I O N X
R E G I O N X I
%

(Elaboracin propia en base a Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Direccin de
Cuadro 2.3.d
(Elaboracin propia en base a Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Direccin de
690.67
485.67
563.85
768.69
662.03
664.03
596.3
664.7
434.83
485.07
420.67
652.03
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
R
E
G
I
O
N
I
R
E
G
I
O
N
I
I
R
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G
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O
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O
N
I
X
R
E
G
I
O
N
X
R
E
G
I
O
N
X
I
%
3.- Los factores que producen las ENT son mltiples
En el ao 2002, la OMS dedic el Informe de Salud en el Mundo a la promocin de la salud y
la reduccin de los riesgos. En este informe:
El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitario adverso o un factor que aumen-
ta esa probabilidad.
Cuadro 3.a
En otras palabras, un factor de riesgo es una circunstancia detectable en los individuos, los
grupos o el ambiente, que aumenta la probabilidad de padecer un dao a la salud, o de producir
una evolucin ms desfavorable de dicho dao.
Los factores de riesgo, pueden ser propios de la condicin biolgica de cada persona (vg. edad,
sexo, grupo tnico), originados en las condiciones de vida (vg. situacin socioeconmica, vivienda,
ocupacin, escolaridad), en los comportamientos individuales o estilos de vida (vg. hbitos
alimentarios, religin, adicciones), determinados por el ambiente fsico natural o construido por el
hombre, y ciertos elementos del sistema sociocultural, entre los cuales se cuenta el propio sistema
de atencin de salud (vg. accesibilidad, calidad).
En las ltimas dcadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones que han aportado
conocimientos acerca de las causas y los mecanismos de estas enfermedades no transmisibles. La
investigacin ha involucrado grandes estudios epidemiolgicos poblacionales, estudios en animales
y de bioqumica bsica, estudios de intervencin y estudios preventivos basados en la comunidad
a gran escala. Esta investigacin ha demostrado claramente que las enfermedades no transmisibles
o los eventos que llevan a ellas tienen sus races en estilos de vida no saludables y en entornos
sociales y fsicos adversos.
El estilo de vida es una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables,
determinados por la interaccin entre las caractersticas personales individuales, las interacciones
sociales y las condiciones de vida socioeconmicas y ambientales.
Cuadro 3.b
Estos modelos de comportamiento estn continuamente sometidos a interpretacin y a prueba
en distintas situaciones sociales, no siendo estancos, sino que estn sujetos a cambio. Los estilos de
vida individuales, pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un individuo y en la de otros.
Por lo tanto, la accin debe ir dirigida no solamente al individuo, sino tambin a las condiciones
sociales de vida que interactan para producir y mantener estos patrones de comportamiento.
Las condiciones de vida son el entorno cotidiano de las personas, dnde stas viven, actan y
trabajan.
Cuadro 3.c
Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y econmicas, y del entorno
fsico, todo lo cual puede tener impacto en la salud, estando en gran medida fuera del control
inmediato del individuo. La estrategia de la Carta de Ottawa destinada a crear ambientes favorables
para la salud se centra en gran medida en la necesidad de mejorar y cambiar las condiciones de
vida para apoyar la salud.
Recientemente, desde la epidemiologa social, se ha invocado la necesidad de evitar la
culpabilizacin de la vctima, encuadrando los estilos de vida en planos de determinacin ms
amplios (condiciones de vida) en relacin con la inequidad social (ver captulo de Determinantes
de la Salud).
Segn el Informe de Salud Mundial 2002, los factores de riesgo mayores para las enfermedades
no transmisibles son [Cuadro 3.d]
Tabaco.
Alcohol.
Hipertensin arterial (HA).
Inactividad fsica.
Hipercolesterolemia.
Sobrepesoobesidad.
Dieta no saludable.
El Centro para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas del Ministerio de Salud de
Canad agrupa los factores de riesgo segn sean individuales o de la comunidad:
En los individuos:
Factores de riesgo antecedentes: edad, sexo, nivel de educacin y la composicin
gentica.
Factores de riesgo comportamentales: fumar, dieta no saludable, inactividad fsica.
Factores de riesgo intermedios: nivel de colesterol srico, diabetes, hipertensin y
obesidad/sobrepeso.
En las comunidades:
Las enfermedades sociales y econmicas, como la pobreza, el empleo, la composicin
familiar.
El ambiente fsico, como el clima, la contaminacin atmosfrica.
La cultura, como las prcticas, normas y valores.
La urbanizacin que influye en la vivienda y el acceso a los productos y servicios. [Cuadro 3.e]

Cada ao, como mnimo:

4,9 millones de personas mueren de resultas del tabaco;
2,6 millones de personas mueren como consecuencia de su
sobrepeso u obesidad;
4,4 millones de personas mueren como resultado de unos niveles
de colesterol total elevados;
7,1 millones de personas mueren como resultado de una tensin
arterial elevada.
(OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2002)

Cuadro 3.d
Relacin entre los factores de riesgo, enfermedades y desenlaces comunes de
enfermedad
Las enfermedades crnicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes. Mientras
algunos factores de riesgo, como edad, sexo, y composicin gentica, no pueden cambiarse, muchos
factores de riesgo comportamentales pueden modificarse, as como tambin varios factores
intermedios biolgicos incluyendo hipertensin arterial, sobrepeso-obesidad, intolerancia a la glucosa
e hiperlipidemia. Las enfermedades sociales y econmicas y el ambiente fsico, influyen y determinan
la conducta, e indirectamente afectan a otros factores, como los biolgicos.
El reconocimiento de estos factores de riesgo y enfermedades comunes es la base conceptual
para un abordaje integrado a la enfermedad crnica.
3.1.- Factores de riesgo individual
El consumo de tabaco es un ejemplo notable de los efectos del comportamiento sobre la salud.
Mientras el consumo de tabaco disminuye en los pases desarrollados, en los pases en desarrollo
aumenta un 3,4% cada ao. En consecuencia, actualmente el 82% de todos los fumadores reside
en los pases de bajos y medianos ingresos. Hoy en da, el tabaco es el causante de aproximadamente
cuatro millones de defunciones anuales en el mundo. Se estima que diez millones de defunciones
ocurrirn por ao para el 2030 y ms del 70% de estas defunciones tendrn lugar en el mundo en
desarrollo.
El tabaco causar ms defunciones que ninguna otra causa y los sistemas de salud no podrn
financiar la atencin larga y costosa que representan.
Dra. Gro Harlem Brundtland., Asamblea Mundial de la Salud. 2000
Cuadro 3.1.a

(Canada. Public Health Agency. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC).
Integrated approach to chronic disease, 2003)

Desenlaces
mrbidos

Enfermedad
cardiovascular

Diabetes

Mltiples
cnceres
Condiciones
intermedias

Hipertensin

Lipidemia

Obesidad/
sobrepeso

Intolerancia a
la glucosa

Condiciones
culturales y
ambientales

Factores de riesgo
comportamentales
Factores de
riesgo no
modificables
Cuadro 3.e
3.2.- Factores de riesgo en la comunidad
Aproximadamente 1.200 millones de personas en el mundo viven en la pobreza extrema (menos
de $1 por da). Este grupo es menos saludable y tiene mayor exposicin a los riesgos que los grupos
econmicamente favorecidos. An en los pases de ingresos altos, quienes sufren pobreza son ms
vulnerables a las enfermedades crnicas. Las personas de escasos recursos pueden perder sus
pocos ingresos si se enfrentan con problemas de salud en el hogar. A menudo caen en un crculo
vicioso de pobreza y mala salud.
La relacin entre la enfermedad crnica y la pobreza es bidireccional: hay un camino de la
pobreza a los problemas de salud crnicos, y otro en sentido inverso. La prdida de los ingresos,
los costos del tratamiento y la marginacin debido a los problemas de salud crnicos afectan
negativamente el estado econmico de aquellos con enfermedades crnicas.
Para comprender la relacin entre la salud y la pobreza, se debe considerar una serie de factores
socioambientales que son determinantes crticos del estado de salud:
Ingreso y estatus social-gradiente social.
Empleo y desempleo-enfermedades de trabajo.
Desarrollo infantil saludable.
Educacin.
Medio ambiente fsico.
Acceso a la asistencia sanitaria.
Cultura.
4.- Los factores de riesgo estn presentes en Argentina y en la provincia de Buenos Aires.
4.1.- Tabaquismo
En Argentina se han realizado numerosas encuestas sobre el hbito tabquico, desde el ao
1971 [Cuadro 4.1.a].
Repblica Argentina. Prevalencia de tabaquismo en poblacin adulta segn segn sexo
(en porcentajes)
En el cuadro 4.1.a puede deducirse que alrededor de un tercio o ms de la poblacin adulta es
fumadora. Con respecto al sexo, se observa que entre los aos 1971 y 1991, hay una disminucin
en el nmero de hombres fumadores, mientras que se aprecia una tendencia inversa en las mujeres.
Esto sugerira que la carga del tabaquismo en las mujeres no ha alcanzado an su punto mximo.
Cuando se analiza el hbito segn edad, cabe destacar que las bandas de ms alto consumo se han
desplazado hacia grupos etreos ms jvenes. En 1971, la mayor proporcin de fumadores se
Cuadro 4.1.a
Estudio y ao Nmero Edad Prevalencia
Varn Mujer Total
Joly (1971) La Plata 1540 15-74 54.4 20.0 36.2
Alvarez-Herrera (1981) Buenos Aires. 306 15-74 39.0 27.0 32.6
Balossi (1982) Zarate 899 15-80 46.8 22.9 34.8
Gallup (1988) Buenos Aires 822 15 y + 45.5 30.5 35.0
Catterberg (1991) Buenos Aires 800 18-80 40.0 28.0 34.0
Lquez (1995) Crdoba 1200 10-70 28,5
Carbajal (2001) Rauch 1523 15-75 34.61 20.83
Matos (2004) Concordia 1028 23.0 23.0

encontraba entre los 25 y 39 aos. En 1988, la mayor parte de los fumadores tena entre 18 a 24
aos de edad.
Estos estudios revelan que la prevalencia de tabaquismo es una de las ms altas de Amrica
slo superada por Brasil, mientras que el patrn de consumo, tanto en cuanto a la relacin hombres
y mujeres como en clases socioeconmicas guarda similitud con pases desarrollados.
Una poblacin particularmente en riesgo est constituida por los adolescentes. En la tabla
siguiente pueden verse los resultados de estudios sobre este grupo poblacional [Cuadro 4.1.b].
Prevalencia de tabaquismo en adolescentes
Los datos disponibles de consumo de tabaco en adolescentes en Provincia de Buenos Aires y
Argentina demuestran que entre 13 y 15% de los adolescentes consumen tabaco. Los datos de la
encuesta de la Liga Argentina de Lucha Contra el Cncer (LALCEC) de 1981, tambin sugieren una
relacin positiva de consumo entre padres y adolescentes fumadores.
En un estudio reciente en Provincia de Buenos Aires, se determin que ms del 20% de los
alumnos de 8 grado eran fumadores habituales (Morillo, 2001). Otro trabajo sobre tabaquismo en
pre adolescentes realizado en 2003, calcul una prevalencia de 7.9% en 7 grado hasta de 23.9%
en 9 grado, lo que amerita la implementacin de programas para esas edades (Bolzan, 2003). En
el estudio FRICELA, se hall adems una muy alta asociacin entre consumo de alcohol y fumar
(Patern, 2003).
Tambin se han realizado estudios de prevalencia de tabaquismo en personal de salud. En el
ao 1988, la encuesta realizada en el Hospital de Pediatra de Buenos Aires sobre 128 agentes,
arroj una prevalencia del consumo del tabaco de 48% en hombres y 49% en mujeres. Considerados
por actividad, el 45 % de los mdicos fumaba.
En el ao 2004, una encuesta realizada entre residentes de pediatra (349) de varias provincias
argentinas, arroj una prevalencia de 22,2%, que se encontr cercana a la prevalencia en otros
mdicos argentinos. En el trabajo se concluye que los residentes deberan tomar un rol ms activo
con los pacientes y familiares de los pacientes que fuman, y que es necesario poner en prctica
actividades de entrenamiento en esta materia en las escuelas de Medicina y durante la residencia
(Ferrero, 2004).
De estos estudios, surge que existe una alta prevalencia dentro del personal de salud, y del
cuerpo mdico, situacin que dificulta la posibilidad de ejercer acciones de prevencin primaria.
Sumada a esta alta prevalencia, en nuestro pas la industria tabacalera representa una importante
fuente de recursos y mueve intereses econmicos muy poderosos que hacen bastante dificultosas
sus posibilidades de reconversin.
4.2.- Actividad fsica
Hay claras evidencias de que la inactividad fsica y el incremento del sedentarismo causan un
gran deterioro de las funciones fsicas. Patologas comunes y severas como la enfermedad coronaria,
la hipertensin arterial, la obesidad, los problemas de columna vertebral, la ansiedad y la depresin,
Estudio y ao Nmero Edad Prevalencia
Hauger-Klevene (La Plata) 1980 217 12-17 13.9
Hauger-Klevene (La Plata) 1981 455 12-15 12.6
LALCEC (1981) Buenos Aires S/D 15-21 13.5
LALCEC (INZA) Azul 1991 2490 Est. Secund. 14.5
Mar del Plata (1992) 168 15-17 20.8
Morello (2001) Buenos Aires 3909 8 y 11 grado 20 y 43 resp.
Bolzn (2003) 19 escuelas 2386 11-12 15.1
FRICELA Study (2003) 12 provincias 2599 12-19 28.0

Cuadro 4.1.b
han sido relacionados directa o indirectamente con la ausencia de actividad fsica. La inactividad
fsica, asociada a otros factores como tabaco, consumo de una dieta desordenada e hipercalrica,
consumo excesivo de alcohol y stress emocional, agrava la situacin de salud.
Si tomamos en cuenta la relacin establecida entre actividad fsica y salud, resulta alarmante la
prevalencia de hbito deportivo en nuestra poblacin.
Ricart llev a cabo en la ciudad de La Plata entre los aos 1990 y 1991 un relevamiento sobre
4.500 nios en edad escolar, que indic que el 54% de los mismos eran sedentarios (ningn tipo
de actividad deportiva), el 22% eran activos (actividad deportiva una a dos veces por semana) y el
24% eran deportistas (tres o ms veces por semana). Las nias eran realizaban menos actividad
fsica que los varones. Otro estudio sobre escolaridad secundaria (muestra de 1.800 alumnos) mostr
que un 69% eran sedentarios, 20% activos y 11% deportistas. En el mbito universitario (1.305
alumnos), se demostr que el 85% eran sedentarios, 12% activos y 3% tenan hbito deportivo. En
cuanto a los adultos, el estudio concluy que el 93% eran sedentarios, 5% activos y slo 2%,
deportistas (Ricart, mimeo).
En un trabajo realizado por Lentini en la ciudad de Azul en 1991, a travs de una encuesta a
alumnos de 6 a 18 aos y a sus padres (17.329 personas), se encontr que la prevalencia de
sedentarismo en los alumnos era de 46%, de 86% en los padres y de 90% en las madres (6).
En otro estudio, se analizaron la prevalencia de actividad fsica en dos escuelas de la Ciudad de
Buenos Aires, que presentaban estructuras socio-econmicas diferentes: una de barrio residencial,
y otra de zona marginal. Se hall que 98% de los nios de barrio residencial realizaban actividad
deportiva (sobre todo en clubes y escuelas), mientras que slo el 54% de del barrio marginal (en las
escuelas o el barrio). En cunto a los padres de los alumnos, practicaban actividad fsica el 69% de
los de la escuela residencial y el 31% de los de la marginal. Se encontr gran relacin entre el tipo
de deporte practicado por los hijos y los padres. En cuanto a las madres, practicaban deporte el
52% y el 4%, respectivamente (DAnegelo, Narvez, Sgala, Manterota, 1987).
Otro estudio que remarca la importancia de una conducta familiar de actividad fsica como
estmulo para los nios (Wightman, Fenilli, Giscafr, 1994). Se realiz una encuesta entre 800
participantes de las finales de los Juegos Deportivos Intercolegiales de 1992 en el Centro Nacional
de Alto Rendimiento Deportivo (CENARD), de los cuales el 80% practicaba en busca del alto
rendimiento. Entre el 50% y el 60% haban iniciado su actividad deportiva en clubes, y el resto en
la escuela. Como dato importante, marcaban que la familia era el elemento ms influyente y ms
del 80% indicaba a su familia como el mayor soporte emocional. Adems, como muestra de la
influencia cultural en la actividad fsica, se demostr en este grupo una prevalencia de actividad
fsica en los padres mucho mayor que en la poblacin general, ya que el 94.29% de los padres de
las nias y el 88.75% de los padres de los nios practicaban deporte.
Por su parte, Ricart relacion las variables hbito tabquico y niveles de actividad fsica, en
personas de entre 15 y 35 aos en la ciudad de La Plata. La prevalencia del hbito tabquico fue de
27% para los sedentarios (ningn tipo de actividad fsica), 22% para los activos (alguna actividad
fsica irregular o espordica), 9,6% para los activos regulares (ejercicio regular una a dos veces por
semana) y slo de 4,8% en los deportistas (tres o ms veces por semana) (Ricart y Pacheco, mimeo).
4.3.- Hipercolesterolemia
En la Argentina se han realizado varios estudios epidemiolgicos que confirman la elevada
prevalencia de hipercolesterolemia en la poblacin.
En el ao 1982 se realiz un estudio en Zarate (provincia de Buenos Aires) en el cual se midieron
los niveles sricos de colesterol total, triglicridos, C-LDL y C-HDL en un grupo de individuos
aparentemente sanos de 6 a 80 aos de edad. Los resultados del estudio mostraron que los
niveles de colesterol, triglicrido y C-LDL, aumentaban en ambos sexos con el incremento de la
edad, siendo este ms precoz en el varn que en la mujer (Klevine, 1986). El cuadro 4.3.a muestra
la distribucin de los valores de Colesterol total y triglicridos para ambos sexos.
Entre los aos 1984 y 1986, los doctores Mercuri y Tavella, realizaron en La Plata un estudio de
prevalencia en jvenes estudiantes de la Universidad. La poblacin estudiada comprenda a jvenes
de ambos sexos (5.522 varones y 5.573 mujeres) con una edad comprendida entre 17 y 22 aos.
Los resultados obtenidos demuestran que el 17% de los jvenes presentan ms de 200 mg/dl.
Tambin fueron estudiados un grupo de jvenes de 12 a 14 aos de edad (400 varones y 440
mujeres) observndose una prevalencia de hipercolesterolemia del 14%.
Recientemente, el estudio FRICELA en adolescentes revel que del total de los mismos el 2.8%
(2.6% hombres y 2.9% mujeres) tenan valores de colesterol total (CT) superiores a 235 mg/dl.
Haba una correlacin directa entre los niveles de CT y el IMC (ndice de Masa Corporal). La
hipercolesterolemia estaba presente en 11.7% de los adolescentes con IMC menor a 25 kg/m, en
18.3% de aqullos con IMC entre 25 y 30 kg/m, y en 22% de aqullos con el e IMC mayor a 30
(Paterno, 2003).
Otro estudio epidemiolgico se realiz en la poblacin infantil de dos ciudades de la provincia
de Buenos Aires: Mar del Plata (300 varones y 301 nias) y Zrate (88 varones y 98 nias) (Klevene,
1987). Los resultados se observan en el cuadro 4.3.b.
Distribucin de los valores de Colesterol total en nios de ambos sexos de 6 a 12 aos
de edad (en %)
En cuanto a los adultos un estudio realizado en Rauch determin una prevalencia de
hipercolesterolemia de 26,8% en hombres y de 13,8 % en las mujeres (Carvajal y otros, 2001).
De esta recopilacin de los estudios realizados en la Argentina sobre un total de 20.000 individuos
sanos podemos inferir que del 26 al 51% de ellos presentan hipercolesterolemia (mayor de 240
mg/dl). Asimismo, el 18% de jvenes (17 a 22 aos) tienen cifras de colesterol que superan el valor
deseable (200 mg/dl). Estos resultados no hacen ms que confirmar que la hipercolesterolemia es
uno de los ms frecuentes factores de riesgo coronario para la poblacin argentina.
4.4.- Hipertensin arterial
Desde los primeros estudios epidemiolgicos en Estados Unidos sobre grandes poblaciones se
sabe que:
Gran parte de los hipertensos no saben que lo son. Se ha calculado que solamente la
mitad lo sabe.
Distribucin de los valores de Colesterol total y triglicridos
(en %) (n=629)
Colesterol total
(mg/dl)
%
Trigliceridos
(mg/dl)
%
< 160 8.10 < 89 25.7
161-210 44.2 90-150 40.3
211-260 21.3 151-210 19.8
> 260 26.4 211-310 9.8
> 311 4.1
Total
100
(629)
Total
100
(629)

Cuadro 4.3.a
Zrate
(%)
Colesterol total
(mg/dl)
Mar del Plata
(%)
71.0 >160 61.2
20.5. > 210 25.4
8.5 > 260 13.4
100
(186)
Total
100
(601)

Cuadro 4.3.b
No todos los que se saben hipertensos se encuentran bajo tratamiento, estimndose que
stos son aproximadamente la mitad de los hipertensos conocidos.
An entre los hipertensos tratados, se calcula que slo la mitad tiene sus cifras tensionales
adecuadamente controladas.
Por ltimo, las patologas metablicas tan frecuentemente asociadas a la Hipertensin
arteria se ven en los casos de enfermedad severa, pero principalmente gran poblacin
con hipertensin arterial leve.
En nuestro pas existen algunos estudios epidemiolgicos sobre esta patologa [Cuadro 4.4.a].
R. A. Prevalencia de hipertensin arterial
En la provincia de Buenos Aires, un estudio realizado en la ciudad de La Plata en 1985 calcul
una prevalencia de Hipertensin arterial de 32,7%. El 56% desconoca su condicin y slo el 5%
haba normalizado su PA bajo tratamiento (Echeverra y otros, 1988).
Un estudio realizado en 1990 en el grupo etreo de 21 aos arroj diferentes cifras de prevalencia
de acuerdo al criterio adoptado. Considerando 90 mmHg como lnea divisoria y midiendo la PA
tres veces en una misma ocasin, la prevalencia encontrada en estos jvenes fue del 8%.
En 1993 se realiz un relevamiento en una poblacin urbana bonaerense (Gral. Belgrano) el
cual arroj cifras de prevalencia de HA muy elevadas (39,8% en la poblacin global). El 44,9% de
los varones y el 35,1% de las mujeres presentaron cifras tensionales elevadas. Las edades ms
afectadas correspondieron a los grupos etreos mayores de 35 aos en ambos sexos. Si se considera
la distribucin por sexo y edad, se observa que en lo grupos etreos menores la prevalencia es
mayor en el sexo masculino. A partir de la banda 35-44 aos existe una tendencia creciente en el
sexo femenino, llegando a emparejarse en la banda 55-64, y an sobrepasarlo en la banda de 65-
74 aos (De Lena, Cingolani, Almirn, Echeverra, 1995).
En el estudio realizado en Rauch se determin que slo el 4% de los sujetos hipertensos estaban
siendo controlados y solamente el 32% conocan su condicin. Los hombres mostraron un marcado
incremento de la hipertensin y la obesidad entre los grupos de 15-24 y 25-34 aos (Carvajal y
otros, 2001).
4.5.- Diabetes
La diabetes es un importante factor de riesgo cardiovascular.
En la Provincia de Buenos Aires, un estudio de prevalencia realizado en La Plata en 1987 sobre
una poblacin de 809 individuos de entre 20 y 74 aos, se detect un 5% de diabticos de acuerdo
los criterios de la OMS (Hernndez, Cardonnet, Libman, Galgiardino, 1987).
Un estudio posterior, realizado en Avellaneda publicado en 1994, en poblacin de nios y
adolescentes de 3 a 20 aos muestra una prevalencia de 0,45/1000 (Marti y otros, 1994).
En el estudio realizado en Rauch se determin una prevalencia de diabetes de 3,42 % en
hombres y de 1,53 % en las mujeres (Cabajal y otros, 2001).
Estudio y Ao
Cifras
Tensionales
Nmero Edad (aos)
Prevalencia
(%)
Crdoba 1960-61 160/95 2.036 5-89 10
La Plata 1985 140/90 6.386 15-75 32,73
Multicntrico 1990 140/90 10.452 15-99 26
Gral. Belgrano 1992 140/90 1.080 18-74 39,9
Rosario 1994 140/90 2.071 21-65 34,7
Crdoba 1994 140/90 6.875 15-85 29,9
Crdoba 1995 160/95 1.200 10-70 25
Rauch 2001 1.523 15-75 43,2-28,5

Cuadro 4.4.a
4.6.-Obesidad
La obesidad, especialmente la abdominal, esta asociada con varios de los principales factores
de riesgo para las enfermedades cardiovasculares: hipertensin arterial, hipercolesterolemia y
triglicridos elevados, disminucin del HDL y diabetes.
Estudios epidemiolgicos en nuestro pas en nios de 4 a 12 aos realizados en Crdoba por
Agrelo en el ao 1986, arrojan unas cifras de obesidad en estos grupos etreos de 6,3% (Agrelo y
otros, 1986).
En una investigacin realizada en poblacin adolescente, sobre 2115 estudiantes secundarios en
la ciudad de Corrientes, se comprob sobrepeso en 10,9% y obesidad en 2,2% de ellos (Martnez,
2001).
Un estudio realizado en La Plata en el ao 1985 por Hernndez sobre una poblacin de 809
individuos de 20 a 74 aos, arroj una prevalencia de obesidad de 37% (Hernndez, Cardonnet,
Libman y Gagliardino, 1987). En otro estudio realizado en mujeres menopusicas en la ciudad de
La Plata, se detect una prevalencia de obesidad de 64% y una prevalencia de baja actividad fsica
de 87% (Etchegoyen y otros, 1995).
En la poblacin de Den Funes (Crdoba) se detect una prevalencia de obesidad de 42%
(segn los criterios NHANES) y de 24% (segn los criterios OMS) (De Loredo, 1995).
En un estudio realizado en Rauch se determin una prevalencia de obesidad-sobrepeso de
54,81% en hombres y de 44,65% en las mujeres (Carvajal y otros, 2001).
Por ltimo, en el ao 2002, una investigacin sobre obesidad en varios pases de Amrica
Latina, calcul una prevalencia de de 24-27% para la Argentina (Braguinsky, 2002).
Debido a que la obesidad, la nutricin y la actividad fsica estn fuertemente ligadas entre s se
debera coordinar la adopcin de recomendaciones concernientes a estas condiciones.
5.- Las enfermedades crnicas no transmisibles tienen repercusiones mltiples (tit.1)
La carga de enfermedades crnicas repercute en forma amplia en las comunidades:
Tienen serios efectos adversos en la calidad de vida de los individuos afectados.
Son causa de muertes prematuras.
Tienen efectos econmicos importantes y subestimados en las familias, las
comunidades y la sociedad en general.
Se estima que China perder $558.000 millones de dlares durante los prximos 10 aos como
resultado las defunciones prematuras causadas por las cardiopatas, los accidentes cerebrovasculares
y la diabetes.
En EEUU, los gastos de atencin de salud directa por cardiopata son $478 por persona cada
ao. Los costos indirectos, incluida la prdida de los das laborales y la productividad reducida en
los ingresos del hogar equivalen a $3.013 por ao. En la medida en que todas estas personas
estuvieran empleadas, esto se traducira en unos $6.450 millones perdidos en productividad cada
ao. Los costos mdicos relacionados con la hipertensin fueron de $108.800 millones en 1998.
Este monto representa aproximadamente el 12,6% del gasto total de atencin de salud nacional.

Los pases en desarrollo estn experimentando un caso de doble peligro.
Se enfrentan al mismo tiempo con dos importantes y urgentes preocupaciones
de salud:
Enfermedades infecciosas continuas, desnutricin y deficiencias
maternas y perinatales.
Aumento rpido de otras enfermedades crnicas no transmisibles
(vg. cardiopata, depresin y diabetes).

Cuadro 5.a
La carga doble de morbilidad para los pases que experimentan una transicin en sus
dificultades de atencin de salud es especialmente desafiante. Las enfermedades infecciosas y los
problemas de desnutricin requieren obviamente atencin, pero no pueden tener preeminencia
sobre la epidemia creciente de otras enfermedades crnicas. Ambos problemas requieren
planificacin y estrategias adecuadas. La nica solucin es un programa dual de atencin de salud
en estos pases que cubra problemas mltiples, agudos y crnicos.
6.- Los sistemas actuales no estn diseados para atender problemas crnicos
6.1.- Los sistemas actuales estn preparados para los eventos agudos
El sistema de atencin de salud se ha definido como el sistema que abarca todas las actividades
cuya finalidad primaria es promover, restaurar o mantener la salud. Por lo tanto, los sistemas son
notablemente amplios e incluyen a los pacientes y sus familias, los trabajadores de atencin de
salud, los prestadores de asistencia en las organizaciones y la comunidad, y el entorno de poltica
de salud en la cual todas las actividades relacionadas con la salud se desarrollan.
Histricamente tanto los problemas agudos como ciertas enfermedades infecciosas eran la
principal preocupacin de los sistemas de atencin de salud. Los sistemas de atencin de salud
actuales se desarrollaron en respuesta a los problemas agudos y a las necesidades urgentes de los
pacientes. Estn diseados, por lo tanto, para abordar inquietudes inminentes. Por ejemplo, examinar,
diagnosticar, aliviar los sntomas y esperar la curacin son sellos distintivos de la atencin de salud
contempornea. Es ms, estas funciones responden a las necesidades de los pacientes que
experimentan problemas de salud agudos y episdicos. Sin embargo, una disparidad notable ocurre
cuando se aplica el patrn de atencin de casos agudos a los pacientes que tienen problemas
crnicos. La atencin de salud para las enfermedades crnicas intrnsecamente es diferente de la
atencin para los problemas agudos y, en este sentido, los sistemas de atencin de salud actuales
son deficientes. No se han guiado por la disminucin en los problemas agudos de salud ni por el
aumento de las enfermedades crnicas.
6.2.- Los niveles de los sistemas de salud: micro, meso y macro
Una estrategia para organizar el pensamiento sobre los sistemas de atencin de salud es dividir
este complicado sector en estratos o niveles. Los niveles micro, meso y macro proporcionan un
marco razonable y se refieren a la interaccin con los pacientes, a la organizacin de la atencin de
salud y de la comunidad y a la poltica, respectivamente.
Cada uno de estos niveles interacta con los otros dos e influye dinmicamente en ellos. Cuando
los niveles micro, meso y macro funcionan eficazmente con relacin a s mismos y a los otros
niveles, la atencin de salud es eficiente: los pacientes experimentan mejor salud. La disfuncin
intra e internivel crea desperdicio e ineficacia. Lamentablemente, en la atencin de salud para las
enfermedades crnicas, la disfuncin en el sistema de asistencia es caracterstica [Cuadro 6.2.a].
Los niveles del sistema de salud
Cuadro 6.2.a
Los lmites entre micro, meso y macro no siempre son claros. Por ejemplo, cuando el personal
de atencin de salud no est preparado para manejar las enfermedades crnicas debido a deficiencias
en la capacitacin, el problema podra considerarse una dificultad del nivel micro porque afecta a
los pacientes. Las deficiencias de capacitacin podran, en cambio, considerarse un problema de
nivel meso, porque es de responsabilidad de la organizacin de atencin de salud asegurar que los
prestadores tengan la pericia y las herramientas para prestar la asistencia necesaria. Alternativamente,
la capacitacin podra considerarse un tema de nivel macro, porque una decisin poltica, podra
alterar los programas de capacitacin mdica o los requisitos de educacin continua para satisfacer
las demandas de poblacin.
7.- La atencin de las E.C.N.T. requiere de un modelo integrado
7.1- Las innovaciones en la atencin
La magnitud del cambio necesario en los sistemas de atencin de salud actuales para tratar las
enfermedades crnicas quiz parezca abrumadora.
La innovacin significa la integracin de los componentes fundamentales de cada uno de los
niveles micro, meso y macro del sistema de atencin de salud.
Es necesario reorientar los sistemas de atencin de salud de tal manera que los resultados
valorados por el sistema sean los que en realidad se logran. Los resultados deseados para los
problemas de salud crnicos son diferentes de aquellos considerados necesarios para los problemas
agudos. En ambos casos, las necesidades de los pacientes difieren [Cuadro 7.1.a].

OMS/OPS. Cuidado innovador para las condiciones crnicas: Agenda para el cambio. Ginebra: OMS;
2002.

Nivel macro
Polticas

Nivel micro
Interaccin con los pacientes
Nivel meso
Organizacin de atencin de salud y comunidad
La atencin innovadora fortalece las funciones de los pacientes y sus familias, y puede controlar
ms eficazmente las enfermedades crnicas. Las tres instancias paciente, apoyo clnico, comunidad
necesitan estar vinculadas y cada una es importante para la otra. Cada una tiene, por lo tanto, un
papel importante que desempear para mejorar los resultados de los problemas crnicos.
7.2.- El marco del modelo de atencin de las enfermedades crnicas
La Atencin para las Enfermedades Crnicas reconoce un entorno de poltica ms amplia que
comprende a los pacientes y sus familias, organizaciones de atencin de salud y comunidades. El
entorno de poltica es responsable de la legislacin, liderazgo, integracin de polticas, asociaciones
de financiamiento, y asignacin de recursos humanos que permiten a las comunidades y a las
organizaciones de atencin de salud ayudar a los pacientes con enfermedades crnicas y a sus
familias.
El marco del modelo se basa en un conjunto de principios orientadores que rigen el nivel
micro, meso y macro del sistema de atencin de salud:
a) Integracin.
b) La toma de decisiones basada en evidencia.
c) Enfoque en la poblacin.
d) Enfoque en prevencin.
e) Enfoque en calidad.
f) Flexibilidad/adaptabilidad.
a.- Integracin
El concepto de un abordaje integrado no es un nuevo. La OMS lo introdujo primero en 1981 y
fue despus adoptado por la Asamblea Mundial de Salud en 1985, lo que condujo a probar y
evaluar abordajes basados en la comunidad comprensivos e integrales, para la prevencin y el
control de la enfermedad crnica (OMS/CINDI) [Cuadro 7.2.a].
Una intervencin integrada incluye

Los que sufren problemas crnicos

Necesitan apoyo ms amplio; no bastan las intervenciones biomdicas.
Requieren una atencin planificada, que prevea sus necesidades, e integrada a travs del
tiempo, los entornos y los proveedores.
Necesitan contar con conocimientos de autocuidado para administrar sus problemas de salud
en el hogar.
Los pacientes y sus familias requieren apoyo en sus comunidades y polticas ms amplias
para prevenir o manejar eficazmente las enfermedades crnicas; requieren, por ende, un
tipo diferente de sistema de atencin de salud.
Cuadro 7.1.a

- La prevencin simultnea y la reduccin de un conjunto de factores de riesgo
comn para las enfermedades No-Transmisibles (ENT).
- El uso simultneo de recursos de la comunidad y servicios de salud.
- Los esfuerzos combinados y equilibrados de atencin preventiva de salud y
promocin general de la salud para permitir que las comunidades participen
activamente en las decisiones que involucran su salud.
- La construccin de consenso estratgico general entre diferentes socios, como
organizaciones del sector gubernamental, no-gubernamental, y privado en un esfuerzo
para aumentar la cooperacin y la sensibilidad a las necesidades de la poblacin.

Cuadro 7.2.a
Cada nivel del sistema de atencin de salud, micro, meso, y macro, debe colaborar y compartir
la meta inequvoca de mejor atencin para las enfermedades crnicas. Los lmites entre los niveles
del sistema deben opacarse para permitir una verdadera integracin de las organizaciones de atencin
de salud, las comunidades, las polticas y los pacientes.
b.- La toma de decisiones basada en evidencia
La evidencia cientfica debe ser la base para todas las decisiones en la formulacin de polticas,
planificacin de servicios y manejo clnico de las enfermedades crnicas.
c.- Enfoque en la poblacin
Las intervenciones basadas en la comunidad han demostrado tener un gran efecto en la
prevencin de la enfermedad no transmisible, desde que las intervenciones intentan actuar no slo
sobre el individuo y su ncleo social cercano, sino adicionalmente sobre el ambiente social que
determina la conducta.
Estas intervenciones implican:
- La participacin activa de familias y comunidades, sumando y compartiendo recursos
para asegurar las prevenciones integradas.
- La identificacin de lderes, grupos organizados e instituciones.
- El desarrollo de uniones estratgicas y alianzas.
d.- Enfoque en la prevencin
Dado que la mayora de las enfermedades crnicas son prevenibles, cada interaccin de atencin
de salud debe incluir apoyo para la prevencin. Las estrategias preventivas deben considerar tambin
las influencias subyacentes en las desigualdades de salud como la educacin, la distribucin del
ingreso, la seguridad pblica, la vivienda, el ambiente de trabajo, empleo, redes sociales, y transporte
entre otros. Es importante que las estrategias apunten a reducir el riesgo de la poblacin global,
reduciendo simultneamente la brecha entre los diferentes grupos de la poblacin. En muchos
casos, esto requiere un rediseo y una evaluacin de intervenciones de bien probada eficacia.
Tambin involucra la identificacin y la atencin especial a grupos clave de la poblacin, como los
indgenas, los nuevos trabajadores migratorios urbanos y las mujeres.
Consiste en:
Desarrollar polticas de salud y legislacin para apoyar la incorporacin de cuidado
preventivo en los servicios de atencin de salud.
Establecer lazos entre los servicios de atencin de salud y la comunidad.
Brindar el conocimiento y la informacin necesaria a la poblacin para la prevencin
de la enfermedad no- transmisible.
Implementar programas de capacitacin en los servicios de salud para la prevencin
de la enfermedad no- transmisible.
Realizar seguimiento y evaluacin de las acciones preventivas en los servicios.
e.- Enfoque en calidad
El control de calidad asegura que los recursos se usan adecuadamente, que los proveedores son
responsables de brindar atencin eficaz y eficiente, y que el resultado de estas acciones en los
pacientes es el mejor posible dentro de las limitaciones. La calidad debe ser sostenida por la
realizacin de actividades de Investigacin y Vigilancia.
Se necesita ms investigacin fundamental para transferir eficazmente el conocimiento cientfico
a la poltica y la prctica. Algunas prioridades de investigacin identificadas incluyen:
Investigacin operacional para identificar la mezcla ptima y secuencia de estrategias
para la prevencin de E.N.T.
Desarrollo o identificacin de estrategias costo-efectivas para controlar E.N.T.
La informacin de vigilancia se requiere para guiar polticas apropiadas y programas. La
coordinacin entre las variadas organizaciones y centros de responsabilidad, en los niveles locales,
nacionales e internacionales ser esencial establecer sistemas comprehensivos de vigilancia de
E.N.T.
f.- Flexibilidad/adaptabilidad
Los sistemas de atencin de salud necesitan estar preparados para adaptarse a situaciones
cambiantes, informacin nueva y sucesos imprevistos. Los cambios en las tasas y en la carga de
enfermedades, as como las crisis de dolencias no previstas pueden asimilarse en los sistemas que
estn diseados para adaptarse al cambio.
8.- Modelo de Atencin para enfermedades crnicas propuesto por la OMS (OMS/
OPS)
El Perfil de la Atencin Innovadora para las Enfermedades Crnicas se describe en el cuadro 8.a.
Perfil de Atencin Innovadora para las Enfermedades Crnicas
8.1.-Nivel micro: elementos fundamentales a nivel de interaccin con pacientes
La trada en el centro del marco se constituye por quienes apoyan a los pacientes y familiares,
la comunidad y el equipo de atencin de salud. Esta asociacin es nica en la atencin de las
enfermedades crnicas. Mientras que resultados exitosos para los problemas de salud agudos pueden
darse con un proveedor de atencin, los resultados positivos en las enfermedades crnicas se
logran solo cuando los pacientes y sus familias, la comunidad y los equipos de atencin de salud

Cuadro 8.a
estn informados, motivados, preparados y trabajan en colaboracin. La trada recibe influencia y
apoyo de la organizacin de atencin de salud mayor y de toda la comunidad, que a su vez influye
y recibe influencia del entorno poltico ms amplio.
8.2.- Nivel meso
a.- Elementos fundamentales para la organizacin de la atencin de salud
Las organizaciones de atencin de salud pueden crear un ambiente en el cual los esfuerzos
para mejorar la asistencia de las enfermedades crnicas se afianzan y prosperan. Varios factores de
organizacin, incluidas las aptitudes de trabajadores de atencin de salud, la proporcin de
especialidades del personal, los calendarios de las visitas, los sistemas de informacin y la autogestin
de los pacientes, que logran un cambio en los resultados.
- Promover la continuidad y coordinacin.
Los pacientes con enfermedades crnicas necesitan servicios que estn coordinados a
travs de los niveles de atencin (primaria, secundaria y terciaria) y a travs de proveedores.
Deben programarse las visitas de seguimiento: la atencin planificada permite la deteccin
temprana de las complicaciones y la identificacin rpida de la disminucin.
- Promover la atencin de calidad a travs del liderazgo e incentivos.
Se pueden realinear los incentivos para los administradores, los trabajadores del rea y
los pacientes; pueden establecerse recompensas para los procesos clnicos eficaces que
afectan al manejo y la prevencin de los problemas crnicos.
- Organizar y dotar los equipos de atencin de salud.
Los equipos necesitan apoyo para tomar decisiones ptimas, tales como normas escritas
de la atencin y algoritmos de diagnstico y de tratamiento. Asimismo, los equipos de
atencin de salud necesitan aptitudes y conocimientos especiales que van ms all de la
capacitacin biomdica tradicional; esto incluye capacidades eficaces de comunicacin,
pericia en las intervenciones conductuales para ayudar a los pacientes a que inicien
tcnicas nuevas de autogestin y se adhieran a regmenes complejos.
- Apoyar a la autogestin y la prevencin.
La autogestin eficaz ayuda a los pacientes y a sus familias a que se adhieran a los
regmenes para reducir al mnimo las complicaciones, los sntomas y la discapacidad
asociada con problemas crnicos.
- Usar sistemas de informacin.
La informacin oportuna acerca de cada uno y todos los pacientes es una caracterstica
importante en la atencin eficaz para las enfermedades crnicas. Los sistemas de
informacin recogen y organizan los datos acerca de epidemiologa, tratamiento y
resultados de la atencin de salud.
b.- Elementos fundamentales para la comunidad
Los recursos de la comunidad son vitales para los sistemas de atencin de salud y para el
manejo de los problemas crnicos. Si consideramos que las personas con enfermedades crnicas
estn la mayor parte del tiempo fuera del consultorio mdico, viviendo en sus comunidades, los
recursos de la comunidad informados y preparados pueden llenar un vaco importante en las
prestaciones que no contempla la organizacin de atencin de salud.
- Aumentar la conciencia y reducir el estigma.
Los lderes de las organizaciones locales, las ONG y los grupos de apoyo y de mujeres
estn en situacin adecuada para aumentar la conciencia acerca de las enfermedades
crnicas y sus factores de riesgo asociados.
- Promover mejores resultados a travs del liderazgo y apoyo.
Las estructuras reconocidas como Juntas de Desarrollo y de Salud de la comunidad, u
otros grupos semejantes a nivel de pueblos, pueden abogar por mejor atencin de salud
para los problemas crnicos.
-Movilizar y coordinar los recursos.
Los fondos generados localmente pueden tener gran influencia en las actividades
relacionadas con la salud de la comunidad. Las campaas de promocin y prevencin de
salud, la evaluacin de factores de riesgo, la capacitacin de los trabajadores comunitarios
del rea, o la provisin de equipo y suministros bsicos a los centros de salud son
actividades importantes que pueden desarrollarse mediante la movilizacin de grupos
locales.
- Prestar servicios complementarios.
Las ONGs desempean una funcin importante, con participacin activa de sus miembros,
al prestar servicios complementarios preventivos y de manejo a una comunidad. Cada
comunidad tiene una red informal de proveedores, como trabajadores comunitarios de
salud y voluntarios, que son inestimables en el manejo y la prevencin de los problemas
de salud crnicos.
c.- Nivel macro: elementos fundamentales para un ambiente de poltica positivo
Las polticas son medios poderosos para organizar los valores, principios y estrategias generales
de los gobiernos o de las divisiones administrativas para reducir la carga de las enfermedades
crnicas. Para optimizar la atencin de salud para las enfermedades crnicas, un marco de poltica
positiva es esencial. Proporcionar liderazgo y promocin de la causa. Los encargados de adoptar
las decisiones pueden influir en los polticos de alto nivel impulsando la atencin de las enfermedades
crnicas.
- Desarrollar y asignar recursos humanos.
La Autoridad tiene la capacidad de mejorar la atencin para las enfermedades crnicas
mediante el aumento de capacitacin de los trabajadores del rea. Adems de mejorar
los programas de estudios, la educacin continua establecida para los profesionales de la
salud en el rea especfica de las enfermedades crnicas puede impulsar enormemente
la atencin de salud de este problema.
- Integrar las polticas.
Las polticas son ms eficaces cuando atraviesan los lmites de enfermedades especficas,
y reafirman el servicio a una poblacin definida en lugar del individual de los pacientes.
Tambin son ms eficaces cuando abarcan prevencin, promocin y estrategias de control,
y cuando hacen los enlaces explcitos con otros programas gubernamentales y
organizaciones comunitarias.
- Promover financiamiento regular.
En todos los casos, pero en particular para las enfermedades crnicas, el financiamiento
es ms eficaz cuando es uniforme en todas las divisiones del sistema de atencin de
salud. Debe integrarse a travs de enfermedades tradicionalmente diferentes, en centros
de atencin de salud con asistencia tanto primaria como hospitalaria. Finalmente, el
financiamiento debe estructurarse para que los recursos puedan mantenerse en el
transcurso del tiempo.
- Apoyar los marcos legislativos.
La legislacin y los reglamentos pueden reducir la carga de las enfermedades crnicas.
La legislacin, a su vez, puede proteger los derechos de las personas con enfermedades
crnicas.
- Fortalecer asociaciones.
Dentro del ambiente poltico, las asociaciones fuertes entre distintos sectores del gobierno
tienen el potencial para influir en la salud y en las enfermedades crnicas. Los sectores
de salud no gubernamentales, como los proveedores de asistencia sanitaria y las
instituciones de beneficencia privadas pueden ser influyentes tambin. Las conexiones
con el gobierno local y entidades de la comunidad como son los grupos religiosos, escuelas
y empleadores tambin deben estudiarse y fortalecerse cuando sea necesario.
9.- Las estrategias de intervencin se basan en los niveles de prevencin
9.1.-Historia natural de la enfermedad y niveles de prevencin
De acuerdo con el enfoque preventivo propuesto por Leavell y Clark en la dcada de 1950, se
acepta que el proceso salud- enfermedad en el individuo transcurre por tres etapas:
1- Un perodo pre-patognico, anterior a la enfermedad, pero donde pueden identificarse todos
los factores condicionantes y de riesgo que pueden contribuir a la produccin del dao.
2- Un perodo patognico, con la presencia de la enfermedad, primero subclnica y luego
clnica, con sus manifestaciones y complicaciones.
3- Un perodo pos-patognico, correspondiente al estado crnico producto de las secuelas de
la enfermedad.
Frente a este proceso, denominado historia natural del proceso salud-enfermedad, dichos
autores propusieron un modelo de intervencin aplicable tanto a nivel individual como poblacional,
denominado niveles de prevencin, basado en el criterio que toda intervencin resulta preventiva
desde el momento que evita la progresin del proceso hacia una situacin de mayor riesgo o dao.
Desde esta perspectiva, se definen tres niveles de prevencin:
- Prevencin Primaria, que incluye la accin sobre los factores condicionantes o de
riesgo, evitando el desarrollo de la enfermedad antes de que ocurra.
- Prevencin Secundaria, que contempla la deteccin precoz y el tratamiento oportuno
de la enfermedad, para la limitacin del dao.
- Prevencin Terciaria, que consiste en la rehabilitacin o recuperacin del
funcionamiento adecuado, limitando las secuelas.
a.- Prevencin primaria
En el perodo pre-patognico, los objetivos de la prevencin consisten en mejorar el nivel
general de salud (promocin) y procurar medidas de proteccin especficas. La Carta de Ottawa
define ampliamente la promocin de la salud como el proceso que consiste en proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
Una accin de promocin de salud es toda aquella que brinda al individuo, la familia o la
comunidad, mejores posibilidades para enfrentar el proceso salud enfermedad. As, estas actividades
pueden desarrollarse con nuestro paciente en el consultorio, con la familia en una visita domiciliaria,
o con un barrio entero si se trabaja para dotarlo de agua corriente o de un espacio recreativo.
Por su parte, la proteccin de la salud est orientada a la modificacin favorable de factores de
riesgo especficos, que afectan a la comunidad, a los grupos y a cada individuo en particular.
Las estrategias de intervencin en proteccin de la salud, pueden clasificarse en:

La Prevencin Primaria puede ser entendida como un conjunto de intervenciones,
incluyendo la deteccin y el control de factores de riesgo, diseado para prevenir la primera
ocurrencia de enfermedades no transmisibles entre las personas con factores de riesgo
identificables.
Cuadro 9.1.a
- estrategias de accin especfica poblacional: operan sobre factores de riesgo especficos,
que afectan a la comunidad entera, relacionados con las enfermedades de vida o con
comportamientos o estilos de vida colectivos. Incluyen las inmunizaciones, saneamiento
ambiental y las intervenciones sobre modos nocivos de vida relacionados con riesgos
especficos para la salud.
- estrategias de accin especfica grupal e individual: apuntan solamente a los individuos
con los niveles ms altos de riesgo para una enfermedad crnica reconocida, con el
propsito de reducir su nivel de riesgo al del nivel ms favorable en la poblacin; distinto
y complementario del abordaje poblacional ms amplio.
b.- Prevencin secundaria
Como se indic, consiste en intervenciones durante el perodo patognico de la enfermedad: el
diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de la misma a fin de limitar el dao.
Las acciones de prevencin secundaria ocupan el mayor tiempo en los servicios de salud, pero
la mayor parte estn referidas a acciones de recuperacin o limitacin del dao, y mucho menos a
actividades de deteccin precoz y tratamiento oportuno. Los servicios de salud de atencin primaria
deben incorporar las acciones de deteccin selectiva en todas las personas y grupos de riesgo
segn las normas especficas que corresponden en cada caso.
El cribaje (rastreo, screening en la literatura inglesa) es la aplicacin de un test diagnstico para
detectar una enfermedad potencial en una persona que no tiene signos o sntomas de la misma.
c.- Prevencin terciaria
Cuando la enfermedad se manifest, en el perodo post-patognico, estas intervenciones procuran
evitar la discapacidad, una vez estabilizadas las modificaciones anatmicas y fisiolgicas. La
prevencin terciaria es un conjunto de intervenciones orientadas a los sobrevivientes de eventos
agudos de enfermedades no transmisibles (vg. ataque cardaco, cncer, diabetes) u otros con
enfermedad no transmisible conocida, en los cuales el manejo a largo plazo es utilizado para
reducir la discapacidad y el riesgo de eventos subsiguientes de enfermedad.
Este abordaje se aprecia claramente en el modelo canadiense de atencin de las enfermedades
crnicas no transmisibles.

Aunque la presencia de un factor de riesgo nico predice significativamente la enfermedad
individual, la carga social de las enfermedades crnicas resulta de la alta prevalencia de
mltiples factores de riesgo relacionados con los estilos de vida generales.
Se requieren actividades basadas en la comunidad con un abordaje integrado de salud
pblica que apunte a las poblaciones, adems de a aquellos de alto riesgo, mediante la
prevencin integrada de la enfermedad crnica.
Cuadro 9.1.b
Modelo canadiense de abordaje integrado de las enfermedades no transmisibles
Como plantea un reciente documento de OMS (29) el hecho de no utilizar los conocimientos
disponibles en materia de prevencin y control de las enfermedades crnicas es una temeridad que
pone en peligro innecesariamente a las generaciones futuras. No hay nada que justifique que las
enfermedades crnicas sigan segando prematuramente la vida de millones de personas cada ao
por estar relegadas a un segundo plano en la agenda del desarrollo sanitario, cuando conocemos ya
perfectamente la manera de evitar esas defunciones. Para asumir el reto que plantean la prevencin
y el control de las enfermedades crnicas se requiere un cierto bagaje de valor y ambicin. La
agenda prevista es amplia y audaz, pero el camino a seguir est claro.
Citas bibliogrficas
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Individuos:
Factores de riesgo nicos o
mltiples

Alto riesgo de enfermedad
Poblacin:
Mltiples factores de riesgo

Riesgo de
enfermedad
Abordaje Integrado de
Salud Pblica

Apunta a la poblacin
Apunta a los individuos de
alto riesgo

Construccin
de Capacidades
Implementacin
comprehensiva
Poblaciones
especiales
Accin
Intersectorial
Asociacin
Desarrollo de
polticas de
salud
Cuadro 9.1.c
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CAPTULO 11
SITUACIN DE SERVICIOS DE SALUD
EN EL REA METROPOLITANA
1.- Infraestructura de la Atencin Mdica
1.1.- El equipamiento est provisto por tres subsectores
El equipamiento sanitario de tres subsectores de Atencin Mdica (Estatal, de Obras Sociales y
Privado), difiere en informacin actualizada:
a) El subsector estatal, (nacional, provincial y municipal): actualizado a 1991 por el
Ministerio de Salud Bonaerense (Departamento de Informacin Sistematizada).
b) El subsector de Obras Sociales: Catastro Nacional de Recursos y Servicios para la
Salud (1979) con informacin desagregada por partido.
c) El subsector privado: actualizada para 1987 por igual fuente (a).
La oferta de internacin, segn nmero de establecimientos, corresponde en ms del 80% al
subsector Privado, el 14% al estatal y el 3,4% al de Obras Sociales. En nmero de camas el peso de
los subsectores Estatal y Privado casi se igualan en el 50% de la oferta, mientras el subsector de
Obras Sociales no llega al 2%.
La oferta de establecimientos con internacin refleja:
El bajo peso de la oferta fsica del subsector de Obras Sociales, la tendencia de este
subsector a derivar su demanda hacia los otros subsectores, contratando sus servicios.
El perfil diferente de la oferta de los subsectores estatal y privado. Mientras en el primer
caso se trata de unidades hospitalarias de mayor complejidad y tamao (172 camas
promedio por establecimiento), en el segundo caso se observa una mayor dispersin
con unidades de menor tamao (32 camas promedio por establecimiento) (Abba, 1995).
1.2.- Establecimientos del subsector estatal
El subsector Estatal cuenta con 54 establecimientos de internacin y 549 sin ella. En el nivel de
mayor complejidad y mayor dotacin de camas hospitalarias predominan los establecimientos
provinciales. La Nacin slo cuenta con un hospital localizado en el partido de Morn, (2% de los
establecimientos y el 3% de las camas). Si bien el 55,6% de los establecimientos son municipales,
las dos terceras partes de las camas (66,5%) son provinciales.
Los municipios concentran el 84,9% de los establecimientos sin internacin. La Provincia
refuerza a partidos con predominio de poblacin con NBI y ms alta tasa de crecimiento.
1.3.- La cobertura del equipamiento sanitario es insuficiente por desarticulacin
El nmero de habitantes segn nmero de camas hospitalarias es el indicador ms representativo
de los que se tiene informacin, y se la relaciona con la complejidad media-baja, o alta. La cobertura
fsica de la oferta de baja complejidad y sin internacin, se midi por el nmero de establecimientos por
habitantes.
En un primer anlisis por partido, se observa concentracin de la oferta en las reas centrales y el
primer anillo del conurbano, disminuyendo en el segundo. La oferta se corresponde con la densidad de
la demanda y la localizacin central que adoptan los equipamientos especializados. Sin embargo, por
falta de articulacin, el sistema sanitario metropolitano no tiene un funcionamiento conjunto. No se
cuenta con mecanismos de derivacin giles referencia y contrarreferencia desde los centros perifricos
ms dispersos a los centros de mayor complejidad debido, entre otras cosas, a barreras jurisdiccionales
entre la Capital Federal y los Municipios del conurbano, y de estos ltimos entre s (Ministerio De
Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2001:34) a lo que se suman vallas de accesibilidad por el sistema
de transporte.
Una visin apropiada para evaluar la oferta potencial (superando los problemas de fragmentacin
citados) es el agrupamiento por regiones y subregiones. Evaluacin deficitaria por la desigual informacin.
En el Conurbano, los subsectores no oficiales (1987), registraban 19.989 camas, es decir 2,38 camas
por 1.000 habitantes. Considerando la unidad Gran Buenos Aires se alcanza una oferta de 45.000
camas hospitalarias y 4,05 camas por 1.000 habitantes (Abba, 1995).
Sin el dficit de integracin mencionado la cobertura del Gran Buenos Aires alcanzara lo que la
O.M.S. recomienda un mnimo de 4 camas por 1.000 habitantes y un ptimo de 7 a 10 camas por
1.000 habitantes para el conjunto de camas hospitalarias. En Francia, en la regin parisina, se recomienda
de 4,9 a 5,5 camas cada 1.000 habitantes, mientras en Espaa el nivel medio del pas era de 5,2 camas
por 1.000 habitantes en 1975 (OMS, 2000:13).
Sin embargo, el valor de 2,38 camas por 1.000 habitantes representa la situacin actual del conurbano
bonaerense, con dificultades para que sus habitantes satisfagan sus demandas en la oferta capitalina.
Segn el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires la distribucin de los recursos fsicos de
la provincia es muy desigual. En la actualidad se estima un dficit de aproximadamente 2.000 camas en
el conurbano bonaerense, mientras en el interior de la provincia la oferta est sobredimensionada con
capacidad ociosa (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2001:35).
1.4.- Equipamiento sanitario perifrico est distribuido pero con insuficiente coordinacin
Esta oferta incluye Unidades Sanitarias, Centros de Salud, Salas de Primeros Auxilios, establecimientos
de contacto ms inmediato del sistema sanitario con la poblacin. Se caracteriza por sus servicios
ambulatorios que carecen de internacin y servicios intermedios.
La relacin de establecimientos por 10.000 habitantes aumenta del primer al segundo anillo y tiene
que ver con la mayor distancia a los centros de oferta de media y alta complejidad. La existencia de
menos de 1 establecimiento cada 10.000 habitantes, como valor promedio, muestra un dficit de oferta
fsica considerable (sin considerar la dotacin de personal mdico y de enfermera), que se agrava en las
zonas perifricas de bajo nivel de consolidacin por vallas de accesibilidad.
1.5.- La demanda tiende a la oferta sanitaria capitalina
El sistema sanitario metropolitano registra una fuerte demanda de la poblacin del Conurbano
Bonaerense sobre la oferta de Capital Federal. El Departamento de Estadstica de la Secretara de Salud
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA) discrimina los pacientes egresados y ambulatorios
segn residencia habitual de los mismos (Torres, 1996:43). Estos datos son confiables pero hay cierto
subregistro, por ocultamiento del domicilio de parte de la poblacin provincial.
Respecto a la evolucin de los egresos en los hospitales de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
1989 y 1991, Caprarulo observa:
a) el alto peso de los egresos procedentes del conurbano, que en 1991 superaban el 50%
del total.
b) la tendencia creciente de egresos con este origen en los aos posteriores.
c) la concurrencia de pacientes del conurbano a Obstetricia es la ms importante (50%
promedio para el conjunto integrado por los diez Hospitales Generales de Agudos que
cuentan con dicha especialidad)
d) la afluencia de pacientes del conurbano se reduce substancialmente cuando el motivo es
la Consulta Externa.
Cita una encuesta, del mes de mayo de 1988, que desgrana la procedencia de pacientes
ambulatorios atendidos en Hospitales de la C.A.B.A. por partidos del conurbano agrupados en
regiones Norte, Sur y Oeste. La autora comenta:
Observando el conjunto de hospitales, la mayor concurrencia proviene de la Regin Sur,
alcanzando el 40,8% de los 29.831 encuestados. En lo referente a los Hospitales Generales de
Agudos la Regin Oeste ocupa el 1er lugar con el 38,4% del total de pacientes residentes en el
conurbano (destacndose en esta Regin el partido de La Matanza), le siguen la Regin Norte
29,5% y la Regin Sur 32,1% (Torres, 1996:123).
La afluencia de pacientes del conurbano a Consultas Externas, que para la totalidad de los
hospitales alcanzaba (1991) al 40%, aumenta en el caso del Hospital Elizalde peditrico (cerca
del 70%) y en otros especializados como el Materno Infantil Ramn Sard y el de infecciosas
Francisco J. Muiz.
Las reas del conurbano donde preferentemente se originan las consultas de estas especialidades
son las siguientes:
En los Hospitales de Nios el 65% proviene de la Regin Sur, concentrndose en el
Hospital Elizalde. La demanda de los partidos de Quilmes, Alte. Brown y Avellaneda
superan el 30% de la concurrencia en este hospital.
Tambin ocupa el primer lugar la Regin Sur para el total de los Hospitales
Especializados destacndose los partidos de Lans y Lomas de Zamora con el 14,7 y
el 13% respectivamente del total de consultantes residentes en el conurbano
bonaerense [Cuadro 1.5.a].
Articulacin de la AM segn jurisdicciones
La relacin de complementariedad entre jurisdicciones que componen una aglomeracin en el
uso de la oferta de equipamiento en general es esperable, con mayor razn en el caso de servicios
sanitarios de media a alta especializacin. En este terreno lo irregular en el rea metropolitana no es
que se registre afluencia de usuarios hacia los hospitales ubicados centralmente en la aglomeracin
(con mayor complejidad de oferta), sino la desintegracin del sistema de salud en su organizacin y
financiamiento (Torres, 1996:123).
Cuadro 1.5.a
En diferencia de demanda se observa:
que buena parte de las consultas o internaciones no especializadas podran
resolverse en los lugares de origen.
que el buen funcionamiento requerira un gil y racional sistema de derivaciones
que aprovechara la infraestructura instalada.
que de la demanda del conurbano que se atiende en la CABA debera surgir un
redimensionamiento de la oferta en el conurbano.
2.- Infraestructura de Saneamieto
2.1.- Infraestructura y Equipamiento
El examen de los servicios de agua corriente y desages cloacales muestra la situacin de crisis
por la cual han estado pasando gran parte de los habitantes (ms de 8 millones), desde hace casi 40
aos. Solo la mitad de los habitantes del conurbano posea en 1991 servicio de agua corriente y a
poco ms de 1/4 del total se le recoga las aguas servidas. Adems, ni los primeros tenan garanta
absoluta sobre la potabilidad del agua corriente, ni el servicio de alcantarillado prestado a los
segundos era una solucin, ya que casi todas estas aguas son lanzadas crudas a los cursos hdricos
superficiales. Mientras tanto el resto de la poblacin de enormes proporciones sufra y sufre las
penurias de producir su propia agua y de imaginar sistemas para deshacerse de sus efluentes. La
situacin parece presentar signos de cambio, lo que sera una inflexin en el progresivo deterioro
ocurrido en las ltimas dcadas.
2.2.- La crisis tiene larga evolucin
Los servicios de agua corriente y alcantarillado cloacal en al rea de Estudio tienen como componente
abrumadoramente mayoritario en trminos de poblacin total atendida (77% de la misma atendida en
agua corriente y 73% con desage cloacal) y municipios involucrados (13 para los servicios de agua y
desages cloacal) al subsistema a cargo, operado desde inicios de mayo de 1993, del consorcio privado
Aguas Argentinas y hasta ese momento por la ex empresa pblica Obras Sanitarias de la Nacin (OSN).
Los servicios de la ciudad de Buenos Aires, fueron iniciados por la Provincia, a fines de la dcada de
1860 a consecuencia de epidemias estivales devastadoras. Las de clera y fiebre amarilla, irrumpieron
en la ciudad cuando Argentina abri sus puertos al mercado mundial y a las pestes presentes en Europa,
a travs de la ola inmigratoria. La Provincia ms rica del pas; influida por una generacin de polticos
modernizantes, muchos de los cuales como Guillermo Rawson formaron el pensamiento higienista,
intervino para evitar el colapso sanitario de la poblacin portea, justo en el momento en que su
dirigencia comenzaba a hegemonizar el pas. Es por esto que se provincializ un tema de incumbencia
local. En 1880 Buenos Aires se federaliz y los servicios pasaron a la Nacin. Luego de un fracasado
intento de concesin del servicio a una empresa privada (1887-91), la misma volvi al Estado Nacional,
que cre (1898) la Comisin de Obras de Salubridad (COS). En 1912 naci Obras Sanitarias de la
Nacin (OSN) que extendi los servicios a las capitales de provincias y grandes ciudades del pas. En
este perodo, que continuara hasta fines de los 1930s evidencia una decisin poltica por parte del
Estado Nacional, de actuar en saneamiento.
Obras Sanitarias de la Nacin constituye durante este perodo, no solamente el instrumento del
Estado Nacional en la resolucin del problema. Se trata junto con las lneas ferroviarias de fomento
de uno de los pocos servicios pblicos en sus manos, a travs del cual ejecuta una de sus ms privilegiadas
polticas, y para el cual realiza importantes aportes, a fondo perdido, del Tesoro Nacional. OSN, que
an en 1948 detentaba el 12% de los bienes del Estado Nacional (CEPAL; 1964), es una organizacin
lder del ramo en Amrica Latina, una empresa integrada, fabrica la mayor parte de sus insumos y
realiza la mayor parte de sus obras, ejerciendo la ingeniera de punta en las primeras dcadas del siglo
actual. OSN fue avanzando con los servicios en todo el pas, y coloc a Argentina a la cabeza de
Amrica Latina en el rubro.
Hacia fines de los 1930s, el modelo comenz a revertirse. Hubo un exceso de confianza en el control
de enfermedades hdricas, que desde haca ms de 20 aos haban desaparecido (CEUR, 1998:55). Asimismo
la crisis de 1929 ech por tierra el modelo agroexportador
1
y los recursos del Estado que, a partir de 1940,
redujeron los aportes del Tesoro Nacional, imprescindibles para un sistema que no se autofinancia. Se
redujeron hasta desaparecer a inicios de la dcada de 1970. Sus efectos sobre el servicio slo se ven
tiempo despus.
Los cambios polticos a partir del 4 de junio de 1943, influyeron en OSN. Hasta ese momento planificaba
sus acciones con lgica sectorial, comenzando a ser cada vez ms instrumento de la poltica global.
1 Este modelo haba generado fabulosos ingresos a los sectores terratenientes de Argentina en virtud de la poltica arance-
laria, canalizando importantes recursos a manos del Estado Nacional.
A fines de la dcada 1930 propuso para el saneamiento integral el llamado Distrito Sanitario
Aglomerado Bonaerense. Esta es quizs, la primera y temprana oportunidad en que Capital Federal y
el actual Conurbano son concebidos como una unidad urbana funcional. En base a un diagnstico de
los servicios de agua corriente y desages cloacales en la ciudad de Buenos Aires y sus alrededores,
notablemente consistente para la poca, se formul un plan, con instrumentos legales y proyectos. El
Plan nunca lleg a ser aprobado, pero se intent aprovechar partes de l, las que desgajadas del todo
integrado, terminaron siendo desvirtuadas. Este plan de inversiones, pensado para un espacio que abarcaba
todo el GBA de entonces, continu siendo reivindicado durante dcadas, casi sin ajustes. Esto ocurra a
pesar de los cambios sustantivos que sufri este espacio, incluyendo la distribucin de su poblacin y su
nivel socioeconmico. La falta de revisin del plan de obras, resulta errnea ya que mientras tanto el
GBA no solamente ampli sus lmites, sino que cambi su configuracin interna. Pasa de ser un rea
urbana relativamente concentrada, a otra dispersa y con bajas densidades, fenmeno capital en la
factibilidad econmica de dotar servicios como los sanitarios.
En el sector saneamiento, y coherentemente con la poltica global, a pesar del incremento
demogrfico de esa poca, la elevada proporcin de poblacin cubierta no decay (Brunstein, 1983).
Esto a pesar de la disminucin de los aportes del Tesoro, en virtud de la concentracin de stos
exclusivamente, en la extensin de redes. Se aprovech la importante capacidad ociosa en obras
bsicas (plantas de potabilizacin, almacenaje, y sistemas maestros de conduccin) remanentes de la
prosperidad anterior. La cobertura no declin hasta fines de la dcada de 1940 reduciendo el volumen
ofrecido en las zonas perifricas.
A partir de la dcada de 1950, la disminucin creciente en aportes del Tesoro y el agotamiento de
capacidades ociosas en obras bsicas, restringieron la ampliacin de cobertura en agua corriente y desages
cloacales. Se modific el uso de los recursos pblicos an disponibles, impidiendo la expansin de las
redes e invirtiendo sus disminuidos valores en obras bsicas, para recuperar para los habitantes servidos
su elevado nivel de cobertura, y para lograr para las empresas contratistas de OSN un importante mercado
cautivo. Esta situacin, no super la de la dcada de 1970, disminuyendo radicalmente desde entonces.
Como consecuencia de este proceso el rea cubierta con agua corriente y, en medida menor, la
servida con desages cloacales en el Conurbano, conserva los permetros aproximados, de mediados
de la dcada de 1950; la Capital Federal y el rea inmediata. En las ltimas cuatro dcadas, el Conurbano
ms que duplic su poblacin y parte importante de los nuevos residentes, se radic en su periferia, rea
condenada a no tener por dcadas servicios centralizados de agua corriente y cloacas.
Las polticas econmicas neoliberales, predominantes en sucesivos gobiernos, visualizaron los aportes
del Tesoro a OSN, aunque reducidos, y para paliar dficits operativos, como un dficit fiscal a ser
abatido. Este era el propsito si el Estado no poda desprenderse de la empresa, privatizndola. Las
nuevas inversiones, an las independientes de recursos pblicos, chocan con el veto del rea econmica.
Los planes de expansin, con aportes de los vecinos y crditos externos son excepcionales. La credibilidad
de OSN cay irremediablemente.
Casi al final de su gestin, el gobierno radical intenta revalorizar a las cooperativas en la
descentralizacin del sector agua potable. El gobierno siguiente va la Ley de Reforma del Estado,
incluye, con menor nfasis, un papel para las cooperativas. El camino predominante elegido es la
concesin total de la operacin, mantenimiento y expansin de todo el sistema a empresas privadas.
2.3.- La cobertura en agua corriente
El acceso de la poblacin del rea al agua mediante red pblica (que no siempre quiere decir que
se trate de agua potable) es alarmantemente baja, y a la vez muy dispar entre municipios.
Segn datos del Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC) en 1991, poco ms de la mitad
de la poblacin de los 22 municipios considerados, tena acceso a la red pblica de agua. Cuatro
millones de personas, apelaban a alternativas individuales para conseguir satisfacer su provisin de
agua. Como agravante, an la poblacin beneficiada por la red, tena alta proporcin de habitantes con
servicio poco satisfactorio: una parte de ellos, carecan de instalaciones internas a la vivienda, y otra
tena conexiones clandestinas. Estos niveles de cobertura son extremadamente bajos y se alejan de
las metas de la propia Argentina para 1980 (90% de poblacin con agua potable y 80% con desages
cloacales) (Ciccolella; 2003).
1 2 3 4 5
Municipios
Ente.
Prest.
Poblacin
Total
(n habit.)
% Pobl.
serv.
1991
%Pobl.
serv.
1980
Alte. Brown OSN 449.105 27 21
Avellaneda 346.620 94 98
E. Echeverra 276.017 8 8
Gral. San Martn. 407.506 69 38
La Matanza. 1.121.164 44 36
Lans. 466.755 94 94
L. de Zamora. 572.769 68 61
Morn. 641.541 27 29
San Fernando. 144.761 60 57
San Isidro. 299.022 83 72
Tigre. 256.005 29 24
Tres de Febrero. 349.221 76 54
Vte. Lpez. 289.142 97 95
Sub-total Agl. Bon. s/CABA. 5.619.628 57 52
F. Varela. 253.554 11 8
Gral. Sarmiento. 646.891 7 2
Merlo. 390.031 9 5
Moreno. 287.188 13 6
Sub-total OSBA en CONURBANO 1.577.664 9 5
Berazategui. Municipal 243.690 88 77
Quilmes. 509.445 89 84
Sub-total Sist. Munic. 753.135 89 83
Total CONURBANO. 7.950.427 50 47
Berisso. OSBA 74.012 94 86
Ensenada. 48.524 94 96
San Vicente. 74.890 5 7
Sub-total OSBA (resto). 197.426 60 42
Total Area Estudio. 8.147.853 51 48
(Brunstein. 1995 en base a datos del Censo 1991, INDEC).

En el rea existen cuatro diferentes subsistemas de provisin de agua corriente: Aguas Argentinas
(an Obras Sanitarias de la Nacin en la poca del Censo de 1991), Obras Sanitarias de la Provincia
de Buenos Aires (OSBA), el Municipio de Berazategui, y el Municipio de Quilmes en sus respectivas
jurisdicciones). La situacin de cobertura era diferenciada para cada subsistema y aun en el interior
de cada uno. Los subsistemas con mayores coberturas son los dos municipales, que en conjunto
alcanzaban el 89% de la poblacin servida.
Los subsistemas OSN y OSBA, son heterogneos entre municipios. En OSN, existan y existen
altos porcentajes de cobertura en los municipios colindantes con Capital Federal, (Avellaneda, Lans
y Vicente Lpez). Morn y Tigre, tenan muy bajos porcentajes, siendo que el resto de los municipios
presentaban proporciones entre 60% y el 76%. La Matanza tiene relativamente buena cobertura en la
parte prxima a Capital Federal y psima en el resto. En el caso de OSBA, las coberturas son muy
buenas en Berisso y Ensenada, y muy malas, con matices, en: Florencio Varela, General Sarmiento,
Merlo y Moreno, y peores an en San Vicente (Yanes, 1995).
La mayor cantidad de habitantes carentes de servicios corresponda al subsistema OSN, en el que
sus 2.420.000 habitantes sin servicios constituan el 60% del total de la demanda insatisfecha de la
Regin Metropolitana, concentrados en el siguiente orden: La Matanza, Morn, Almirante Brown,
Esteban Echeverra, Lomas de Zamora y Tigre. En la siguiente posicin estaban los municipios de
OSBA en el conurbano, con 1.429.000 personas sin acceso a las redes. General Sarmiento, absorba
el 42% de este dficit (Brunstein, 1995).
Entre 1980 y 1991 la cobertura con agua corriente, muestra que la RMBA mejor su cobertura en
cantidad y, con menor significacin, en porcentaje. Segn el INDEC, se incorporaron a los servicios
unos 800.000 habitantes, aunque la proporcin aument del 48% al 51%.
En comparacin con la expansin del rea urbanizada que registr la regin en este perodo, la
red se ampli muy por debajo del crecimiento demogrfico verificado [Cuadro 2.3.a].
R. Argentina. RMBA Poblacin servida con agua corriente. 1991 y 1980
Cuadro 2.3.a
2.4.- El nivel de servicio es heterogneo
Las coberturas arriba indicadas no reflejan, sin embargo, la compleja realidad del nivel de servicio.
Las poblaciones de los espacios que incluyen y rodean inmediatamente a Capital Federal y a los municipios
de Berisso, Ensenada y San Vicente, se encuentran cubiertas por ambas redes de servicios, en tanto que
el dficit de cobertura se concentra en sus periferias. El nivel de servicios no se satisface con el simple
indicador de conexin a las redes. En primer lugar, an la mejor agua ofrecida por estos sistemas viola
atributos de inspida y transparente.
Ms all de las reas centrales de los ncleos urbanos del rea, cuando ms prximo se est de los
lmites de las reas servidas, ms decae el nivel cuantitativo de agua (Brunstein, 1991) [Cuadro 2.4.a].
El agua en el Conurbano tal como sostiene Solo para el caso del Aglomerado Bonaerense, ...en
lo que hace a la calidad del agua corriente originada en fuente superficial por OSN (y esto no ha
variado con la concesin a Aguas Argentinas), y ms an en el caso de OSBA (en su abastecimiento
al Gran Buenos Aires, que incluye a Berisso y Ensenada), las impurezas en el coagulante empleado
afectan el producto resultante. Adems, por falta de macromedicin, los volmenes de las sustan-
cias qumicas incorporadas durante el proceso no son calculados con la exactitud que se requiere,
contribuyendo al deterioro en los niveles de salida del agua resultante (Bruinstein, 1995:45).
Cuadro 2.4.a
Dado que la capacidad de la fuente superficial es, segn los criterios actuales de uso y desper-
dicio, insuficiente, Aguas Argentinas, hasta el momento, OSBA y la Municipalidad de Berazategui,
disponen de bateras de pozos que extraen agua del recurso subterrneo y lo vuelcan a la red (en el
caso de Aguas Argentinas este aporte es de aproximadamente 370.000 m3 diarios), con una cali-
dad muchas veces inferior a la deseada (Yanes, 1995).
Parte de la poblacin acordada a la red sufre mermas en la provisin de agua estacionales o
espordicas como consecuencia de la disminucin de la presin de la misma ocasionada por las
prdidas que sufre el sistema. Estas alcanzaran segn optimistas a un 40% de la produccin.
2.5.- Las coberturas en desages cloacales es an mas deficitaria
La proporcin de poblacin con acceso a servicios de alcantarillado cloacal en el conurbano es
sorprendentemente baja, apenas un 27% de la misma tiene este privilegio, mientras que casi 6 millones
de personas, de los poco ms de 8 millones que lo habitan carecen de l.
En el conurbano, el subsistema con menor proporcin de poblacin servida es de los municipios
bajo jurisdiccin de OSBA. La media de poblacin servida es de 9%, de por si es grave en un rea
urbana. Mas grave es porque son municipios con poblacin de bajos ingresos que tienden a construir
precariamente los pozos ciegos con que suplantan la carencia de red. Como consecuencia se deterioran
las aguas subterrneas que esta poblacin consume y la de otros por los flujos de estas aguas (Yanes,
L.; 1995).
La situacin es dispar entre municipios. Esto ocurre especialmente en Aguas Argentinas y en el
subsistema OSBA fuera del CONURBANO. As, con alta cobertura solamente se encuentra Vicente
Lpez (91%), y con cobertura media-alta Tres de Febrero (60%). En cobertura media se incluyen:
Avellaneda (41%), Berazategui (31%), La Matanza (36%), Quilmes (38%), San Isidro (35%) y San
Martn (36%). Con cobertura baja se sitan los municipios de Morn (21%) y San Fernando (25%.
Con cobertura muy baja Almirante Brown (16%), Florencio Varela (13%), Lans (26%), Lomas de
Zamora (19%) y Moreno (11%). Finalmente con cobertura extremadamente baja se ubican los
municipios de Esteban Echeverra (5%), General Sarmiento (6%) y Tigre (7%). Un caso aparte es San
Vicente son su 1%, por la casi carencia de servicios. Segn Brunstein el municipio con mayor
carencia es La Matanza, con sus 715.252 carentes (el 12% del dficit total), le sigue General Sarmiento
con sus 608.391 habitantes sin servicios (el 10% de este dficit), y finalmente Morn con sus 505.910
habitantes sin servicios (el 8% del dficit total) (Bruinstein, 1995:47).
1 2 3 4 5
Distrito Pobl. No Serv. Municipios
Ente.
Prest.
Poblacin
(n de Hab.)
% Pobl.
serv. 1991
% Pobl.
serv. 1980
Alte. Brown. OSN 49.105 16 10
Avellaneda. 346.620 41 41
E. Echeverra. 276.017 5 7
Gral. San Martn. 407.506 36 30
La Matanza. 1.121.164 36 33
Lans. 466.755 16 17
L. de Zamora. 572.769 19 23
San Fernando. 144.761 25 27
San Isidro. 299.022 35 44
Tigre. 256.005 7 11
Tres de Febrero. 3490221 60 45
Vte. Lpez. 289.142 91 82
Sub-total Agl. Bon. s/ Cap. Fed. 4.978.087 32 31
F. Varela. OSBA 253.554 13 7
Gral. Sarmiento. 646.891 6 4
Merlo. 390.031 10 5
Moreno. 287.188 11 8
Sub-total OSBA en CONURBANO. 1.577.664 9 5
Berazategui. Municipal 243.690 31 195.512
Morn. 641.541 21 25
Quilmas. 509.445 38 35
Sub-total sistemas Municipales. 1.349.676 29 27
Total CONURBANO 7.950.427 27 26
Berisso. OSBA 74.012 18 17
Ensenada. 48.524 27 14
San Vicente. 74.890 1 0
Sub-total OSBA resto rea Estudio 197.426 14 1
Total rea Estudio. 27 26
(Brunstein, 1995 en base a datos del Censo de 1991 de INDEC).

R. Argentina. RMBA Poblacin total, servida y no servida con alcantarillado cloacal.
1991 y 1980
Cuadro 2.5.a
El incremento de poblacin sin servicios es cada vez de una masividad mayor, por lo tanto
exige costos elevados para su satisfaccin. Los 840.000 nuevos carentes de servicios, desde 1980,
se concentraban en primer lugar en OSBA CONURBANO: 370.000 y en segundo lugar en el
Aglomerado Bonaerense. Los municipios principales de este incremento del dficit son los siguientes:
1 General Sarmiento con 130.000 nuevos demandantes, le siguen con 90.000 nuevos demandantes
cada uno: Almirante Brown, Esteban Echeverra y La Matanza. Moreno lo haca en 3 lugar con
85.000 nuevos demandantes, Merlo en 4 con 75.000 y Morn en 5 con 60.000. El resto de los
partidos participantes con valores mucho menos importantes.
2.6.- El nivel de Servicios de alcantarillado cloacal es tambin heterogneo
Como en agua corriente, a la cobertura en alcantarillado, debe agregarse la calidad el indicador
cobertura es precario. En el caso del agua se puede tener acceso al servicio, pero la potabilidad puede
ser insatisfactoria.
En caso del alcantarillado cloacal la accesibilidad es fundamental y resulta suficiente con tener el
servicio, o sea alejar de la vivienda las aguas servidas. Pero el beneficio individual de alejar las aguas
servidas ser un grave perjuicio para el conjunto si stos no se tratan adecuadamente. Es decir, centrarse
en la cobertura de alcantarillado cloacal sin considerar la falta casi absoluta de tratamiento de los
lquidos cloacales en el GBA resulta un despropsito.
Esta falta de tratamiento es uno de los grandes problemas ambientales que sufre el Conurbano ya
que legal o clandestinamente, se estn deteriorndolos cursos de aguas superficiales y subterrneas.
El subsistema de desague cloacal ms importante es el del Aglomerado Bonaerense (antes
OSN, ahora Aguas Argentinas). Este subsistema funciona en base a la coleccin de lquidos cloacales
domiciliarios y su conduccin a las tres Cloacales Mximas de que dispone.
Las Cloacas Mximas transportan los lquidos por gravedad hasta la estacin elevadora de la
Boca, Barracas y Wilde, y dede all hasta la descarga de lquidos crudos en Berazategui. A ella se
acoplan las de Quilmes, Berazategui y Florencio Varela. Los grandes conductos mencionados
atraviesan mediante sifones al Riachuelo. El GBA padecen de cloacas mximas insuficientes, sistemas
de depuracin inactiva y descarga en el Ro de la Plata. A los cuales se debe sumarse el dficit de
parte de la red colectora domiciliaria que funciona a presin en zonas recientemente densificadas.
Adicionalmente, la vejez de gran parte de la red y su destruccin parcial, contamina el subsuelo y
las aguas subterrneas. Asimismo, hace ya ms de cuarenta aos que no se amplia la capacidad de
transporte de la red troncal. Carentes de mantenimiento, las cloacas redujeron su capacidad de
conduccin por bloqueos o filtraciones.
Por otra parte, el estado de deterioro de los sifones con que las cloacas mximas atraviesan el
Riachuelo y el propio comportamiento normal de los mismos hacen que parte del lquido transportado
sea arrojado en horas pico en condiciones crudas al ro, contaminando ms sus aguas, ya
contaminadas por los efluentes industriales y los derrames de petrleo (Yanes, 1995).
2.7.- Estado y abastecimiento del agua
Fuera de las reas con redes, los costos para la poblacin de ingresos medios o medio-bajos,
derivan de que el agua subterrnea est en general qumica y bacteriolgicamente contaminada.
En una segunda y ltima franja de residentes urbanos no servidos, espacio con menor
contaminacin el costo para sus habitantes de ingresos bajos o medio-bajos consiste en hacerse
cargo individualmente del servicio. La situacin deficitaria se torna inaceptable en comparacin
con los niveles histricos de cobertura. Ya en 1925, y hasta fines de 1940, casi toda la poblacin
urbana del Gran Buenos Aires (Conurbano y Capital Federal) estaba abastecida. Desde entonces
slo hay regresiones. En 1960 casi el 25% de la poblacin careca del servicio (23,7%), y en 1970
el dficit rondaba el 30%, y el 37% registrado en 1980, valor que parece haber mejorado -aunque
poco- actualmente (Brunstein, 1995).
La cobertura con desage cloacales ha estado siempre rezagada con respecto a la del agua
corriente, pero la lgica del deterioro ha sido la misma. En el caso del Conurbano, el Censo de
1980, registr en sus 19 partidos, 726.000 perforaciones individuales, con bombeadores accionados
manual o elctricamente, en tanto que segn el Censo de 1991, la cifra creci a 856.000, o sea
130.000 ms. Este mtodo, retrotrae a metodologas rurales del siglo XIX, con altos costos, tanto
desde un punto de vista individual como colectivo.
Los habitantes deban efectuar hacia mediados de la dcada de 1980 una inversin individual,
promedio de US$ 400, precio no muy inferior al necesario para un sistema centralizado que diera
cobertura a los mismos 3 millones de habitantes autoproductores de su agua. Sus costos de operacin,
a igualdad de calidad, eran superiores a los de un sistema centralizado. Adicionalmente, no contaban
ni cuentan con los controles sanitarios y estaban (y estn) sujetos al fuerte riesgo de la contaminacin.
Costos sistemas individuales y centralizados
Se ha verificado que en una proporcin importante de instituciones, al menos los costos de contribu-
cin de una infraestructura centralizada se reducen en el orden del 50%, frente a la perforacin indivi-
dual, siendo el sistema centralizado mejor controlado desde el punto de vista sanitario (CEUR, 1998:55).
Cuadro 2.7.a
En las zonas de red de saneamiento, la proximidad entre pozos ciegos y perforaciones, agravan
la autocontaminacin, dada la habitual mala calidad constructiva de esas obras. Hay asimismo solo
agua corriente y falta alcantarillado cloacal.
En las zonas perifricas del GBA los problemas son menos graves por las menores densidades
y la ocupacin ms reciente. Esta poblacin ms pobre sufre las consecuencias de las inundaciones.
En esos sitios, cuando el agua avanza se conectan pozos ciegos con perforaciones, contaminando
las capas utilizadas, con el agravante de que se trata siempre de desbordes de cauces contaminados
(CEUR, 1995). Cabe sealar el fenmeno curioso de que en reas carentes de ambas redes,
parece existir una opinin mayoritaria que prioriza -en base a razones de beneficio individual- la
instalacin de cloacas frente a la de agua corriente. Tiene que ver en esto la gestacin de falsos
valores culturales, que impiden a los habitantes discriminar sobre la potabilidad del agua?
2.8.- La falta de servicios genera graves contaminaciones
Se plante el problema de la carencia de saneamiento en su dimensin familiar. En este punto
se tratar una aproximacin acerca de los efectos nocivos que tiene la situacin actual de saneamiento
en el Conurbano. Segn Hernndez (1975):
La principal fuente de agua subterrnea la constituyen los acuferos en (...) una secuencia inferior
de arenas medianas y finas, cuarzosas, con un espesor variable en el area entre 20 m y 35 m,
conocidas genricamente como arenas puelches (Hernndez, 1985:24).
El deterioro del recurso subterrneo, descripto en esa obra, tambin se ve se agravada por el
deterioro hdrico superficial. Esto se debe no slo al lanzamiento de lquidos cloacales crudos si no a
los efluentes industriales. La mayora de los establecimientos instalados en la regin carece de sistemas
de autodepuracin, volcando sus residuos en los afluentes del Ro de la Plata. Como consecuencia,
los niveles de Demanda Biolgica de Oxgeno (DBO) son muy elevados en los cursos inferiores de
los ros Matanza-Riachuelo, Reconquista y en arroyos del sur de Conurbano, como Sarand, Santo
Domingo, Las Piedras, San Francisco y en el Gran La Plata, El Pescado entre otros.
La contaminacin del Ro Reconquista es seria, debido, adems, a que el mismo provoca grandes
inundaciones -con sus aguas contaminadas-; as, en 1985 se han producido inundaciones que
cubrieron parte de los partidos de Morn, Moreno, Gral. Sarmiento y Gral. San Martn.
Las empresas arrojaban los desechos sin tratamiento previo segn las inspecciones comunales
y provinciales: Dos factores inciden en el alto grado de polucin: los desperdicios industriales,
como cianuros, fenoles y metales txicos, as como aguas cloacales domiciliarias. Los tanques
atmosfricos llevan el contenido de las cmaras spticas (sic) al arroyo (Hernndez, 1985:25).
2.9.- Las consecuencias sanitarias se expresan en mortalidad y morbilidad
En la Argentina, para todo el pas las enfermedades infecciosas equivalen al 8,75% de las
muertes, 9,19% en Capital Federal, y 4,71% en la Provincia de Buenos Aires. Las enfermedades
intestinales alcanzaban el 5,74% de la mortalidad en todo el pas, correspondiendo un 3,46% para
Capital Federal y 2,64% en Buenos Aires. En los pases donde se han satisfecho las necesidades de
agua potable y desages, el primer grupo de enfermedades no supera el 1% y las enfermedades
intestinales tienen tasas inferiores al 0,3% de la mortalidad (AIDIS, 1986) (Cuadro 2.9.a)
Saneamiento y Mortalidad Infantil
Gran parte de la mortalidad entre los nios de dos aos se debe a diversas enfermedades diarrei-
cas, que a menudo agravan o precipitan la malnutricin. El predominio especialmente alto de esas
enfermedades en los barrios de tugurios y chabolas se explica por los riesgos ambientales tpicos de
esas zonas, especialmente la escasez de agua, el hecho de que el agua disponible con frecuencia est
contaminada y la falta de cloacas u otros medios de asegurar la eliminacin higinica de los desechos
humanos, (). La estrecha relacin que existe entre agua y saneamiento significa que las mejoras de
uno de esos factores sin una mejora correspondiente del otro tendrn probablemente escasos efectos
en la salud infantil. La posibilidad de utilizar alcantarillas para la evacuacin de los desechos humanos
depende no slo de la existencia de tuberas sino tambin de la disposicin de agua suficiente, y la
imposibilidad de eliminar los desechos humanos representa a su vez una amenaza para el abasteci-
miento de agua disponible (Rossi, 1998:33).
Cuadro 2.9.a
3.- Residuos
3.1.- La generacin de residuos involucra su destino final
El deterioro y ausencia de infraestructura sanitaria es una de las ms sensibles carencias del pas,
fenmeno que se agudiz en los 1980s. El clera, que volvi aparecer y por fortuna no lleg al AMBA, y
la tuberculosis que persiste en la Argentina, son enfermedades que florecen en bolsones de miseria,
hacinamientos con inaccesibilidad a la higiene y a la asistencia.
En saneamiento el pas est indefenso, pues en tanto Argentina era en 1975 el pas de mayor desarrollo
en Amrica Latina, hoy el deterioro de su infraestructura social bsica la ha llevado a un marcado retroceso.
Hoy el 49% de la poblacin argentina no tiene redes de agua corriente y el 74% carece de cloacas. Tan
slo 17 aos atrs stas cifras eran del 41% y 69% respectivamente (Yanes, 1995).
Se han tomado los niveles de inversin en redes cloacales pblicas como nivel indicador de desarrollo,
dado que hasta hoy la inversin privada en infraestructura sanitaria es muy baja, el cuadro 3.1.a ejemplifica
el problema.
R. Argentina. Inversin en Infrestructura sanitaria 1971-1999
Cuadro 3.1.a
Como puede observarse, la inversin real anual se redujo en 15 aos a tan slo la cuarta parte
de lo que alcanzaba en 1975. En tanto que en los 1970s el promedio anual lleg a 55 millones de
pesos constantes de 1960, en los 1980s no sobrepas los 15 millones.
Esta desinversin no slo afect a la expansin de los servicios sino que llev a un deterioro
progresivo de las instalaciones y las operaciones. Hoy, la mitad de la infraestructura sanitaria debera
ser repuesta totalmente.
En el caso de los residuos domiciliarios del rea Metropolitana, entre 1977/78 se instal el
primer gran sistema de tratamiento y disposicin final de residuos que permiti mejorar la situacin,
pero sigue sin resolverse el problema de las reas marginales y la totalidad de residuos generados,
entre ellos, los industriales.
Los Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda registran, en hogares que poseen servicios
fuera de la vivienda, que en recoleccin domiciliaria de residuos hay an aproximadamente un
13% de hogares sin servicio eficiente, lo que representa unas 330.000 viviendas que, a razn de
3,5 hab./vivienda (hogares humildes), suman 1.155.000 personas. El mayor riesgo sanitario est en
los partidos de la segunda corona que son los de menor cobertura de servicios, crecimiento
demogrfico explosivo y, los de mayor presencia de basurales clandestinos.
3.2.- Los residuos industriales, en su mayora ni se tratan ni se controlan
Son pocos los datos fehacientes con que cuentan los organismos pblicos sobre la generacin de
residuos industriales. Prcticamente no hay registro sobre los mismos y los datos que aparecen en forma
periodstica son estimaciones empricas o deducciones a partir de la produccin industrial general.
Por encargo de OSBA y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, la consultora
DAMES & MOORE estudi la generacin de residuos durante 1992.
A travs de una muestra, permiti inferirse la situacin en la Provincia de Buenos Aires y el Conurbano.
Perodo Inversin real Total
(en mill.$ de 1960)
Promedio Anual
1971-1975 278 55.6
1976-1980 271 54.2
1981-1985 82 16.4
1986-1990 68 13.6
(Yanes, 1995 en base a presupuestos nacionales).

Los principales datos, tomando los 3 grupos de industrias muestreadas, son los del cuadro 3.2.a.
R. Argentina. Residuos Industriales en Gran Buenos Aires por tipo. 1992
Cuadro 3.2.a
La zona con mayor produccin potencial de residuos industriales es el Conurbano sur, con un 36,6%.
Le sigue el Conurbano norte con 23,9%, el Conurbano oeste con 18,5% y la zona La Plata con 7,8%
2
.
El CEAMSE, cuenta con el nico registro sobre la generacin de residuos recogidos, no hay
mecanismos de contralor municipal ni provincial. La Generacin de basura del Conurbano (ms la
Capital Federal) en los ltimos aos puede sintetizarse en el cuadro 3.2.b.
R. Argentina produccin de basura. Gran Buenos Aires 1988-1999
Cuadro 3.2.b
Como se observa, en los ltimos 3 aos se ha incrementado sensiblemente la disposicin de
basura, en gran medida por la toma de conciencia de la poblacin y las autoridades, acompaadas
por mejoras en las prestaciones.
La relacin entre poblacin y produccin de basura se presenta en el cuadro 3.2.c.
R. Argentina. Poblacin y produccin de basura Gran Buenos Aires 1991
Cuadro 3.2.c
Se destaca que la produccin de basura per cpita del rea Metropolitana oscila en 0,485 ton./
hab./ao, es decir. 1,3 Kg./hab./da. En el Gran Buenos Aires la proporcin decae a 0,341 ton./hab./
ao, es decir, a 0,9 Kg./hab./da, siendo otro indicador del menor poder econmico del Conurbano.
La situacin econmica se relaciona con la generacin de residuos, siendo esta ltima
directamente proporcional a la primera medida por el ndice de inflacin. Cuando el costo de vida
trep a cifras inmanejables sumiendo en gran crisis a los sectores marginales del Conurbano (como
Tipo Unidad Cantidad
Residuos lquidos: m
3
588.000
Residuos semi-slidos m
3
656.000
Residuos slidos: Tn 280. 000

AO Basura (en Tm/ao)
1988 2.791.000
1989 20348.000
1990 2.564.000
1991 4.192.000
1992 3.960.000

2 El estudio toma como Conurbano norte los partidos de San Martn, San Fernando, San Isidro, Tigre, Vicente Lpez;
Conurbano oeste; Gral. Sarmiento, La Matanza, Merlo, Moreno, Morn, Tres de Febrero. Conurbano sur: Almirante Brown,
Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverra, Florencio Varela, Lans, Lomas de Zamora, Quilmes. Como zona La Plata,
Berisso, Ensenada (DAMES & MOORE).
Poblacin del gran Buenos Aires (1991) 11.576.000hab.
Poblacin del Conurbano (1 y 2 corona) 8.615.000 hab.
Poblacin de Basura Gran Buenos Aires 4.192.000 Tm/ao
Conurbano 2.938.000 Tm/ao
Produccin/per cpita, 1991 0,485 Tm/ao
Produccin/cpita-Capital Federal, 1991 0,426 Tm/ao
Produccin/cpita-Conurbano, 1991 0,341 Tm/ao
(Yanes, 1995).

en 1989) la generacin y disposicin final de residuos cay al piso histrico de los ltimos 3
lustros. Esto se debi a la crisis econmica de los particulares y a que los municipios dejaron de
cumplir con los servicios bsicos.
Los cuadros de generacin y disposicin de residuos por partido muestran que la produccin
de basura per cpita aumenta con el nivel estimado de riqueza. As, Capital Federal, Vicente Lpez
y San Isidro aparecen con la mayor produccin de residuos con ms de 1,2 Kg./hab./da. Le siguen
en escala decreciente, la 2 corona de partidos con guarismos de 1,2 a 0,6 Kg./hab./da. Aqu estn
Tres de Febrero, San Martn, Lans, Lomas de Zamora, Morn, La Matanza -zona este-, Tigre, Gral.
Sarmiento y La Plata. Con menos de 0,6 Kg./hab./da figuran los partidos de la periferia del conurbano
ms los de la zona costera del sur de Buenos Aires (Yanes, L.; 1995).
3.3.- Los basurales clandestinos son raz de mltiples patologas
El deterioro drmtico de la calidad de vida de una poblacin es la presencia de basurales a
cielo abierto, con toda su carga de contaminacin, degradacin humana, enfermedades sociales y
destruccin del paisaje. Su presencia es indicador de la ineficiencia del servicio de recoleccin de
residuos urbanos, tanto domiciliarios como industriales.
El CEAMSE y la Direccin del Conurbano (Ministerio de Gobierno de la Provincia) han llevado
un cierto registro de los basurales. Tal informacin no aparece a la luz pblica ya que indica
incumplimiento de deberes por parte de funcionarios municipales y provinciales, as como de los
propios particulares.
En informe ad-hoc del CEAMSE, (Departamento Servicios), se expone que estos basurales
contribuyen a:
Deteriorar la calidad de vida de los asentamientos poblacionales ubicados en las
inmediaciones y prdida de valor econmico de las propiedades cercanas.
Degradar la calidad de los acuferos subterrneos como resultado de la infiltracin de
los lquidos que percolan a travs de los residuos.
Deteriorar irremisiblemente la napa fretica, el acufero pampeano contaminando y el
puelchense en riesgo de estarlo en breve.
Contaminar la atmsfera, agravada por la quema de residuos a cielo abierto que provoca
una importante carga de partculas y gases contaminantes.
Promover la proliferacin de insectos y roedores, transmisores de enfermedades, como
asimismo de animales que se alimentan con los residuos expuestos, tales como cerdos,
equinos, perros.
Por ltimo, el problema social derivado de las actividades de cirujeo se refleja no slo en la
salud de las personas que realizan tal actividad, sino que se multiplica en las relaciones de los
mismos con la poblacin.
La informacin pblica del CEAMSE al Gobierno de la Provincia de Buenos Aires refiere basurales
clandestinos detectados por partido, denominacin, magnitud y volumen de basura. La mayor
parte de stos tienen ms de una dcada de permanencia. En su conjunto generaban a principios de
1995, 2.383.000 m
3
de basura. La magnitud de basura clandestina por municipio alcanza volmenes
inusitados, tales como la cava San Nicols de Florencio Varela con 240.000 m
3
, la cava del R.I.M.
de La Matanza con 420.000 m
3
, el basural de Lans-Lomas sobre el Riachuelo con 300.000 m
3
, el
Cuartel V de Moreno con 132.000 m
3
(CEAMSE, 1995).
Gran parte de los basurales se encuentran en las zonas de mayor pobreza del Conurbano y a
considerable distancia de los centros de disposicin final del CEAMSE.
Segn declaraciones del CEAMSE, los basurales clandestinos a mediados de 1993 alcanzaban
a 136 en el Gran Buenos Aires. Los mismos disminuyeron a cerca de 100 al ao siguiente y alcanzaron
a los 70 en 1995. En los ltimos tiempos, se ve disminucin de dichos basurales y mejoras en la
prestacin de servicios municipales. Si bien la magnitud, tipo y caractersticas de los basurales
varan sensiblemente de uno a otro, el estudio da un promedio por basural de 7 Has, con 2.502 Tn
cada uno. Esta tendencia a la eliminacin es coherente con la casi duplicacin de basura en los
centros del CEAMSE, que pasaron de 1,6 millones de toneladas en 1990 a 3,6 millones de toneladas
en 1995 (Yanes, 1995).
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CAPTULO 12
COMPONENTES DE LA SALUD PBLICA
1.- La Salud Pblica tiene varios componentes
La Salud Pblica estudia y se ocupa de la enfermedad y la salud de las poblaciones. A su vez,
el estudio de la Epidemiologa involucra, no solo el conocimiento del estado de salud-enfermedad
de una comunidad, sino tambin de los recursos que tiene para asistirlo [Cuadro 1.a].
Sistema de salud pblica (A)
Cuadro 1.a
El conocimiento de aquel estado exige el de su sujeto: la poblacin. A diferencia del enfoque
asistencial cuyo sujeto es el enfermo o el sano cuya salud se promueve, en Salud Pblica, se est
ante un colectivo, una comunidad con tamao, estructura, dinmica y distribucin propias, cuyo
estudio enfoca la Demografa. Toda comunidad humana tiene un estilo de vida que involucra su
cultura y su organizacin, objetos de estudio de las Ciencias Sociales. Asimismo toda comunidad
tiene interrelaciones con el medio natural y social en que vive, de lo que se ocupa la Ecologa.
A su vez el conocimiento de la salud-enfermedad de una comunidad en sus perspectivas
colectiva, social y ecolgica requiere de definiciones clnicas precisas y mtodos estadsticos
que usa la Epidemiologa. Es as como, dado un diagnstico epidemiolgico, los recursos de la
comunidad organizada para corregirlo o mejorarlo son, adems del Bienestar General, depen-
dientes del Desarrollo Humano, la Atencin Mdica, el Saneamiento del Medio y la Salud Ocu-
pacional. Doblemente, la Epidemiologa estudia el diagnstico inicial y el impacto que esos
recursos producen sobre la situacin, es decir las evala [Cuadro 1.b].

Clnica Crecimiento econmico
y Desarrollo humano

Poblacin (Demografa) Atencin Mdica

Cultura y organizacin EPIDEMIOLOGA Saneamiento y
(C. Sociales) Control del Medio

Relacin con el medio Salud Ocupacional
(Ecologa)
Estadstica
Cuadro 1.b
En el cuadro se diferencian tres recursos, el primero, Atencin Mdica, es el conjunto de acciones
especficas que el equipo de salud lleva a cabo directamente sobre las personas o grupos humanos.
Se la llama tambin servicios de salud y comprenden las acciones individuales o servicios clnicos,
sobre poblaciones o grupos seleccionados de riesgo y programas de conjunto o de salud pblica.
El segundo y el tercero que son saneamiento y control del medio, y medicina ocupacional o de
la actividad humana respectivamente, se definen en los puntos 4 y 5.
2.- La Atencin Mdica Individual debe ser personalizada
La Atencin Mdica individual tiene prioritaria dimensin humana. El maestro Fidel Schaposnik
enseaba: La enfermedad representa, para la Patologa Mdica, la reaccin del organismo frente a
una noxa o estmulo anormal pero la Clnica Mdica es algo ms que el estudio de ese proceso
biolgico; es la consideracin de una experiencia que afecta profundamente la vida entera fsica
y psquica de un ser humano... ella se interesa por el enfermo en su integridad; no el concepto,
el esquema que lo sustituye (Shaposnik, 1974).
Cuando Marchand deca que la Medicina era descubrir y aprender las causas que perturbaban
nuestra vida, no se quedaba en el diagnstico, se proyectaba al intento de eliminar, corregir o
atenuar el sufrimiento, alentar y consolar fraternalmente (Farreras, 1967).
El sufrimiento es, antes que nada, personal de un ser humano, cronolgica y ontolgicamente.
Las causas pueden ser propias de su organismo, provenir del medio ambiente o de la interaccin
social.
Desde el paciente la enfermedad es algo personal, afecta no slo al cuerpo sino al sentimiento
que el hombre tiene de su propia vida (Lain Entralgo, 1966:60) como no sea una dolencia transitoria,
casi inocente, que se tiene por ancdota o se olvida. Aquel sentimiento sume en algn grado de
aislamiento, de soledad, con la incomunicabilidad del padecimiento, la afliccin y la amenaza.
La dimensin personal de la enfermedad no puede ser desconocida por la Salud Pblica en
tanto la practiquen quienes han visto, diagnosticado y tratado pacientes. Un sencillo interrogatorio,
un pedido de explicacin de la enfermedad o de un tratamiento traumtico, as lo ensean.

(f) diagnstica (f) evaluadora

Atencin Mdica

Saneamiento y
Epidemiologa Control del Medio Epidemiologa

Medicina
ocupacional

Perfil epidemiolgico Perfil epidemiolgico
momento I momento II

(f): funcin
Sistema de Salud Pblica (B)
Diomka piensa en su pierna enferma
Solzhenitsyn relata el transcurrir de la vida enferma de los pacientes internados en el Pabelln de
Cncer (Solzhenitsyn, 1971). Describe la situacin de cada uno en el captulo Las inquietudes de los
pacientes entre ellos, Diomka:
Ms all, en la cama inmediata a la puerta, Diomka, el jovencito de diecisis aos, estaba con la
pierna enferma extendida sobre la cama y se daba suaves e incesantes masajes, como caricias, en la zona
que le atormentaba. Tena la otra pierna encogida, como un gatito, y lea sin enterarse de lo que pasaba a
su alrededor... (Solzhenitsyn, 1971:60). En el paso de sala, la mdica jefe abre el interrogatorio: Qu
lees, Diomka? y, a poco, comenz a examinarlo: Te duele aqu? S, y aqu? Ms, y arriba tambin. Por
qu callas, pues? Vaya un hroe! Indcame donde sientas ms dolor. Y le palpaba las inmediaciones de la
zona daada. Te duele cuando no te tocas? Por la noche? En la tersa cara de Diomka no haba apuntado
an el vello. Pero su expresin permanentemente tensa le haca parecer mucho mayor. Me aguijonea
tanto de da como de noche.... S. Qu te parece Diomka? Ludmilla Afanasievna volvi a mirarle
apreciativamente: seguimos con los rayos X? Naturalmente! accedi complacido el muchacho, mirn-
dola agradecido. Pensaba que los rayos X evitaran la operacin y crea que Dontsovna opinaba lo mismo
(pero lo que Dontsovna tena presente era que antes de operar en un hueso con sarcoma se impona
reprimir su actividad con las radiaciones, para prevenir las metstasis) (Solzhenitsyn, 1971:63).
Yevguenia Ustnovna se sent a su lado. Se subi sin dificultad hacia el codo las mangas de la bata
y del vestido. Sus finas y giles manos movironse por la pierna de Diomka como dos seres con vida.
-Te duele? Te duele?- le repeta nicamente.
-S, s- afirmaba, frunciendo ms la frente.
-Sientes la pierna durante la noche?
-S...Pero Ludmilla Afanasievna...
Yevguenia Ustnovna movi comprensivamente la cabeza y le palme el hombro.
-Est bien, amiguito. Sigue con las radiaciones.
Y se miraron de nuevo a los ojos.
En la sala reinaba un silencio absoluto y poda orse cada una de sus palabras (Solzhenitsyn, 1971:143).
En aquel momento lea El agua viva y no poda discernir si el libro era cargante o insustancial o se
lo pareca por causa de su propio estado de nimo.
Sentase cada vez ms abrumado por el agotamiento y la melancola. Deseaba realmente aconsejarse
con alguien? O lamentarse? O humana y simplemente comentarlo para que le compadecieran un poco?
Tena ledo y odo que la compasin es un sentimiento humillante: humillante para quien la siente
y humillante para el compadecido.
No obstante, quera que le compadecieran. Quiz porque en su vida jams se compadeci nadie de l.
All en la sala era interesante charlar y escuchar lo que decan. Pero en ese instante no tena el nimo
propicio para abordar esos temas ni para mantener ese tono. Y entre hombres se deba uno comportar
como un hombre (Solzhenitsyn, 1971:157).
Sin embargo, el sbado despus de la comida, cuando se fueron los doctores dejando a cada
paciente con sus pensamientos, cuando el nuboso da an brindaba cierta claridad a las salas y en los
pasillos y vestbulos lucan ya las lmparas, Diomka, cojeando, deambulaba por la clnica buscando
precisamente a la reaccionaria ta Stiofa, que nada sensato poda aconsejarle, excepto resignacin.
Que no se la quiten, que no le corten la pierna. Que no se vea obligado a consentir la amputacin.
Se la dejara cortar? O no deba permitirlo?...
Aunque con aquel martirizante dolor, quiz fuera preferible que se la amputaran (Solzhenitsyn,
1971:161).
A. Solzhenitsyn
1
. Pabelln de Cncer. (prrafos seleccionados)
Recuadro 1
1 Como lo hemos sostenido en otro escrito (Barragn, 1993) pocos recursos hay fuera de la literatura consagrada para explicitar
los sentimientos de un paciente respecto a su enfermedad. Hemos recurrido a Alexander Solzhenitsyn que recibi el Premio
Nobel de Literatura (1977) por la fuerza tica con que has seguido las tradiciones indispensables de la literatura rusa. Crtico
del gobierno de Stalin, fue encerrado en campos de concentracin que denunci en Archipilago Gulag. Sus obras pasaron
clandestinamente a Occidente, se exili y volvi a su pas en 1990.
Nuestro tema es la Salud Pblica y al abordarla nos parece preciso salvaguardar el carcter personal
e ntimo del sufrimiento y la enfermedad. Diomka, uno de los jvenes internados en el Pabelln de
Cncer, expresa en su interaccin con los mdicos y otros pacientes, sus sentimientos. Lo hace a
medias, con reservas, con expresiones parciales y diferentes segn el interlocutor, mientras en su
interior transcurre, insustituible, el tema de la pierna afectada de un sarcoma que le han propuesto
amputar. Su dolor y su pierna comprometen su presente y su futuro en distintas dimensiones. Este
relato evoca un recuerdo del maestro Rodolfo Cosentino sobre las palabras con que explica a un
joven de 14 aos, con la misma enfermedad, lo que debe hacerle: Tenemos que enfrentarnos a la
realidad; lo que tengo que decir es duro, pero es la manera de curarte...: lo que est enfermo debe
salir junto con parte de tu pierna... pero debes saber por anticipado que tratar tu pierna como si fuera
ma... (1993: 138). Cosentino asume las inquietudes de la intimidad del joven enfermo.
La suma de todas las penas de la Humanidad est constituida por aflicciones personales,
agrupadas, comunicadas, expresadas o silentes, atendidas o descuidadas, aisladas o sumadas.
Deca Pierre Teilhard de Chardin
2
: En cada momento el sufrimiento total de toda la tierra...!
Si pudiramos asir, cubicar, pesar, numerar, analizar esa magnitud tremenda! Qu masa
astronmica! Qu suma espantosa! Y, de las torturas fsicas a las angustias morales, qu espectro,
definido de matices dolorosos! Y si tambin, a travs de una conductibilidad que se estableciera de
pronto entre los cuerpos y las almas, se mezclara toda la Pena y toda la Alegra del Mundo, quin
podra decir en qu lado quedara el equilibrio: en el lado de la Pena o en el lado de la Alegra?.
Responde con la asombrosa revelacin cristiana de un sufrimiento transformable (con tal que se
acepte bien) en expresin de amor y en principio de unin. Define el sufrimiento en tal sentido
como un sobreaumento de Espritu que nace de un defecto de materia (Teilhard de Chardin,
1967:229-232).
La misin del mdico en el mbito del sufrimiento es Gurir parfois, soulanger souvent, consoler
toujours
3
(Brard y Gubler, en Lain Entralgo, 1964:193). Entonces la Salud Pblica nace y madura
desde su semilla.
3.- La Atencin Mdica de Conjunto es eficaz y eficiente
Las acciones de conjunto ms efectivas son las inmunizaciones, sobre lo que ya se hizo referencia.
La vacuna antivarilica logr erradicar la enfermedad del mundo, en 1979. El ltimo caso notificado
fue en la ciudad de Merca (Somala), en octubre de 1977. La viruela, diez aos antes (1967) haba
producido casi 2 millones de muertes, medio milln de ciegos y 10 millones de pacientes con
graves secuelas en la piel (Banco Mundial, 1993:18).
La poliomielitis caus extendidas epidemias en la dcada de 1950. La investigacin mdica
logr aislar el virus, cultivarlo y preparar las vacunas Salk y Sabin (VOP) cuya aplicacin control
la enfermedad en los pases desarrollados a principios de la dcada de 1960. Se erradic de las
Amricas alrededor de 1991. El subdesarrollo y las guerras regionales impidieron su aplicacin
universal y an los pases libres de polio arriesgan rebrotes generados desde zonas de endemia.
La vacuna antisarampionosa, lograda en 1963, se administr en servicios desde 1997. No
obstante, la enfermedad produce an el 10% de las muertes de menores de 5 aos (WHO, 1998:65).
La vacuna antitetnica redujo ms del 70% de las muertes por ttano neonatorum, que en la dcada
de 1980 alcanzaban a un milln. La vacuna antidiftrica tuvo efectos similares, pero su descuido
en la Federacin Rusa produjo una epidemia en 1994.
Las vacunas se conjugaron en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI: ingl: EPI) y los
nios vacunados con antipolio -DTP- antisarampionosa pasaron del 5% en 1977 al 80 en 1990
(Banco Mundial, 1993:75). El costo completo del PAI era de U$A 15 por nio y su xito depende
de la accesibilidad a las vacunas, la cadena de fro, la organizacin de los servicios regulares y las
campaas, la aceptacin y movilizacin de la comunidad.
2 Sacerdote Jesuita francs (1881-1955) que estudi y trabaj en Paleontologa contribuyendo al descubrimiento de fsiles
humanos claves en el proceso de evolucin, proceso que integr en una visin teolgica. Sus numerosas obras fueron
publicadas por Le Seuil (Paris) y las traducciones espaolas por Taurus (Madrid).
3 Curar a veces, mejorar frecuentemente y consolar siempre.
No obstante el Programa Ampliado de Inmunizaciones, en 1988 seguan muriendo en el mundo
2 millones de nios por ao por enfermedades inmunoprevenibles. El contagio se produce en
bolsones de pobreza suburbana y en zonas de guerra. Pero las campaas de barrido y los acuerdos
de das de paz para vacunar durante esas jornadas, tienden a reducir los casos.
La estrategia desplegada contra las enfermedades inmunoprevenibles del Programa Ampliado
de Inmunizaciones (PAI) se modific en 1974 con el PAI PLUS por el agregado de dos
micronutrientes: a) la Vitamina A, cuya deficiencia produce xeroftalmia y ceguera en ms de 250
millones de nios de 75 pases y cuyo poder modelador inmunitario resta gravedad a las diarreas y
al sarampin (WHO:75); b) el Yodo, cuya carencia genera bocio en ms de 800 millones de personas,
mortinatalidad, abortos espontneos, anomalas congnitas, bajo peso al nacer, dao cerebral y
cretinismo.
A estos ejemplos pueden agregarse, etapa por etapa del ciclo vital, programas cada vez ms
numerosos de Salud Pblica para el control de enfermedades infecciosas, de malnutricin, crnicas,
trastornos de conducta, accidentes y violencias. Los ejemplos intentan demostrar la eficacia y equidad
de los programas de Salud Pblica.
Los programas de salud colectiva en la infancia tienden a integrarse en la estrategia IMOCHI
(Integrated Management of Childhood Illness), que involucra la atencin de la demanda espontnea
en paralelo con acciones sobre la nutricin y las patologas prevalentes.
4.- El Saneamiento y Control Ambiental son esenciales a la salud humana
El saneamiento y el control del medio ambiente es el conjunto de acciones especficas que
lleva a cabo un equipo ms amplio (vg. ingenieros, veterinarios, agrnomos) indirectamente sobre
las personas y grupos humanos ofreciendo condiciones ambientales favorables.
El saneamiento es un sector de los servicios pblicos, que forman parte de la infraestructura
social (Banco Mundial, 1994:2). Se trata de: abastecimiento de agua corriente, alcantarillado para
aguas cloacales y de lluvia, tratamiento de desechos slidos, prevencin de la contaminacin del
medio y control sanitario de los alimentos. Otros servicios pblicos son las redes de electricidad,
telecomunicaciones y gas. La infraestructura comprende tambin las obras pblicas y los sistemas
de transporte. Todos estos componentes estn ligados a la salud comunitaria y son a la vez, factores
de productividad y crecimiento econmico. Se calcul que el 1% de aumento de capital en
infraestructura se asocia al crecimiento del 1% del PBI (Banco Mundial, 1993).
Todos ellos logran armona con el planeamiento territorial, urgido por la urbanizacin acelerada.
Estos sistemas dependen de su planeamiento, la seguridad de su financiacin, la definicin de
prioridades, la creacin del diseo y la eficacia tcnica de las obras, de su administracin y
mantenimiento. ste ltimo falla en muchos pases por fondos insuficientes fruto de falsas
austeridades. Un sistema normal de abastecimiento de agua potable promedia una llegada del 70%
de su produccin al consumo, cuando uno ptimo alcanza al 85% (Banco Mundial, 1993:4).
Las inversiones tienden a preferir los transportes, las telecomunicaciones y la energa elctrica
toda vez que su rentabilidad financiera alcanza dos dgitos mientras que las sanitarias slo llegan a
uno, en ambos casos dependiendo de la poltica econmica (Banco Mundial, 1993:17).
5.- La Salud Ocupacional
Se trata del conjunto de acciones especficas llevadas a cabo por un equipo (vg. mdicos
laborales, graduados en higiene y seguridad del trabajo, profesores de educacin fsica) en cuanto
que un grupo humano comparte una ocupacin: trabajo, estudio, deporte o recreacin. La poblacin
de la que se ocupa esta orientacin no es general, es decir no est compuesta por una compleja
distribucin de edades, sexos y ocupaciones como la que tienen aquellas que comparten una zona
de residencia o un barrio. Lo que sus componentes tienen en comn es la ocupacin, sea laboral,
educativa, deportiva o recreativa, con los rangos de edad y sexo que ofrece cada una de ellas.
La primera rama de la Salud Pblica fue la Medicina del Trabajo, creada por el clnico italiano
Bernardino Rammazzini en 1700. Se fortaleci como parte de la Cuestin Social de fines del siglo
XIX en la que se hizo patente el pauperismo proletario y los daos producidos por el trabajo
inhumano. Surgieron las legislaciones sobre el riesgo del trabajo cuya cobertura mdica e
indemnizatoria deba estar a cargo de la patronal a la que se atribua, no la culpa, pero s la
responsabilidad de los daos. Las mismas leyes clasificaron los infortunios directos derivados de la
accin laboral, en accidentes del trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades-accidentes.
Restaban las llamadas enfermedades inculpables, cuya patogenia no tena relacin directa ni indirecta
con la actividad laboral.
Los criterios indemnizatorios vinieron a cubrir los daos ya producidos y se plasmaron en
leyes europeas a fines del mismo siglo XIX. La legislacin francesa inspir a la argentina de 1915
(Ley 9.688). Mientras tanto diversos sectores gremiales promovieron el dictado de leyes
prevencionistas para evitar los daos. El conjunto de estas acciones recin se plasm en Argentina
con la Ley 19.557 (1972) reemplazada por la 24.557 (1995). Por su parte, la cobertura de las
enfermedades inculpables quedaron inscriptas en la Ley de Contrato de Trabajo (Ley 22.744; 1974).
Estas normas legales dieron base a una cierta mejora en las condiciones de salud del trabajo,
pero el poco desarrollo de la Medicina Laboral y, aunque mayor, de los Servicios de Higiene y
Seguridad obligatorios en todo lugar donde se efecte trabajo, por las leyes prevencionistas
limit sus efectos. Hubo sin embargo empresas que las cumplieron con eficacia y llegaron a hacer
programas de prevencin de riesgos para enfermedades inculpables.
La Ley prevencionista de 1972 fue reemplazada en 1995 por la Ley 24.557 (de Riesgos del
Trabajo) que modific diversos aspectos econmicos y procedimentales y cre las Aseguradoras de
Riesgos del Trabajo (ART). As introdujo a las empresas de seguro o mecanismos de autoseguro en
el campo de la prevencin e indemnizacin laboral.
La Medicina del Trabajo, desde el punto de vista indemnizatorio, tiene a su cargo el diagnstico
de los grados de incapacidad emergentes de la patologa propia del trabajador. Desde el
prevencionista, su misin es amplia, se nutre en la clnica y en la epidemiologa y se conjuga con
la actividad de higiene y seguridad del ambiente laboral, promoviendo procedimientos para evitar
o minimizar los infortunios.
Un factor comn de la medicina laboral y la deportiva es la fisiologa del esfuerzo fsico, de las
condiciones y del medio en que se realiza. A la tradicional medicina del ejercicio habitual y de alta
competencia, se agrega su aplicacin a conjuntos poblacionales como factor de promocin de la
salud (antisedentarismo) y al tratamiento y rehabilitacin de pacientes cardiovasculares y
neurolgicos. La medicina tambin tiene su funcin en el campo escolar, de la recreacin en
funcin del ciclo vital e involucrando tambin la laborterapia, en coordinacin con profesionales
especializados.
6.- Marcos de referencia de la salud
6.1.- Marco Social
La Patria es un dolor que an no sabe su nombre.
La Patria es un peligro que florece.
La Patria es un dolor que ha despertado.
(Marechal, 1966)
Una consideracin sobre el estado de nimo de la comunidad es parte de la descripcin y
anlisis de su salud.
En Argentina se gener una conciencia colectiva en torno a este ciclo: aspiracin, adversidad y
frustracin. Esta hiptesis se aplica al anlisis actual de la Salud Pblica. El problema de salud no es
autnomo, sino dependiente de la realidad global.
El pas se encontr al final del siglo XIX con una riqueza envidiable, elogiada hasta el paroxismo
a principios del XX. Fruto de una aspiracin sobreestimada con orgenes en la conquista, sus grupos
dirigentes tuvieron la conviccin de que el futuro estaba asegurado en los primeros decenios del siglo
XX. Tal conviccin incub una aspiracin de grandeza en el sentimiento popular. La aspiracin se
expres en proyecto pero no alcanz a tener continuidad como empresa colectiva [Cuadro 6.1.a].
Cuadro 6.1.a
Desde entonces, los conflictos internos y los internacionales, las alternativas econmicas y
polticas pusieron hitos de adversidad ante las grandes aspiraciones argentinas. Se fueron acumulando
frustraciones, tanto en los grupos dirigentes como en los sectores populares, sin que se renunciara
a la grandeza. Las aspiraciones generaron largas y complicadas cadenas de poderes, frustradas por
confusin de roles y dilucin de responsabilidades. Se insistir sobre esto en el tema evolucin
histrica de la Salud Pblica en Argentina [Cuadro 6.1.b].
Cuadro 6.1.b
El repetido fracaso aliment divisiones maniqueas en la bsqueda constante del chivo expiatorio
a quien endilgarle la responsabilidad ltima de cada adversidad. Si este tono social realiment el
hipottico ciclo, es lcito afirmar que la organizacin social de la salud no escap de l.
Esta hiptesis compete en su planteo y corroboracin a las ciencias sociales.
6.2 Marco legal y tico
6.2.1.- El derecho a la salud
Derecho es la facultad natural del hombre para hacer legtimamente lo que conduce a los fines
de su vida o la facultad de hacer o exigir todo aquello que la ley o la autoridad establece a
nuestro favor (Pieper, 1980).
Ausente de las viejas constituciones, el derecho a la salud fue estudiado con detenimiento por
Veronelli en la Constitucin Argentina de 1949 y en las provinciales de aos posteriores (Veronelli,
1975).
El rango constitucional de este derecho es abstracto si se lo entiende como merecedor de respeto
y reconocimiento. Los derechos, en cuanto que son la cara jurdica de una necesidad, ms que
respeto, exigen satisfaccin (Fernndez de Castro, 1965:32).
El Comisionado de Salud de New York, en 1963, George James haca un fuerte contraste entre los
contenidos conceptuales y los principios con su aplicacin, y lo resuma en una frase [Cuadro 6.2.1].
Conocimiento biolgico y sabidura social
Contamos con el conocimiento biolgico para producir un impacto sorprendente sobre un
problema, pero carecemos de la sabidura social para aplicarlo.
George James, New York, 1963
Cuadro 6.2.1

Argentina:
su marco social

Conciencia colectiva
aspiracin - adversidad - frustracin

Argentina:
Distorsin:
- largas cadenas de poder
- confusin de roles
- dilucin de responsabilidades
- divisiones maniqueas

Es as como la proclama de derechos no alcanza por s mismo a satisfacer con calidad y equidad
las necesidades a las que ellos deben responder. Ms all de los lmites sobre los que debe reflexionar
la medicina y la comunidad, su capacidad biolgica es mayor que la capacidad social habitual para
responder a esas necesidades.
Los logros alcanzados sobre la salud humana y un exceso de optimismo generado por nuevas
expectativas, han trado a la biotica el tema sustancial sobre cuales son los fines mismos de la
Medicina, no slo sus medios y su propsito general en torno a la salud: debe prolongar la vida
pasando por alto su calidad?, es ella enemiga del envejecimiento y an de la muerte misma? No
resultan sencillas de responder estas preguntas en la situacin actual de progreso cientfico y
organizacin social
4
.
6.2.2.- La Medicina tiene dos perspectivas ticas
La Medicina nos ofrece dos perspectivas ticas: hacia el paciente, tica clnica, y hacia la
comunidad, tica sanitaria.
En ellas juega la virtud que los clsicos llaman justicia, que debe gobernar las relaciones entre
las personas y la comunidad. La equidad se funda en la justicia
5
.
La justicia y su contrario, la injusticia, han sido motivo de preocupacin en todo tiempo y lugar,
de la que dan cuenta las siguientes consideraciones.
La larga prdica y el ejercicio histrico de la justicia dan pie al refrn ms viejo que la injusticia.
Los profetas de Israel, en especial Isaas (s. VIII a. C.), dieron de ella un testimonio prioritario:
Guardad el derecho / obrad la justicia / que pronto va a venir mi salvacin / y a revelarse mi
justicia /... ma es la venganza dijo el Seor (Is. 56-1) [Cuadro 6.2.2].
La justicia en Israel
Sabis qu ayuno quiero Yo? Dice el Seor Yavh: Romper las ataduras de la inequidad/
deshacer los lazos opresores / dejar ir libres a los oprimidos / y quebrantar todo yugo / partir su pan
con el hambriento/ albergar al pobre sin abrigo/ vestir al desnudo y no volver el rostro contra tu
hermano. / Entonces brillar tu luz como la aurora / y se dejar ver pronto tu salud / ir delante de ti
la justicia/ y detrs de t la gloria de Yavh. / Entonces llamars y Yahv te oir, le invocars y El dir:
heme aqu.
Isaas 58-6 y ss
Cuadro 6.2.2
Uno de los siete sabios de Grecia (s. VI a.C.), Ptaco de Mitilene, deca que en la polis (ciudad)
la justicia se cumple cuando tan imposible llega a hacerse que gobiernen los malos como que no
gobiernen los buenos (Pieper, 1980:122).
Los pensadores griegos, durante el siglo IV a.C., tambin trataron esta virtud segn la idea de
Platn, hasta las formas de la justicia segn la diversidad de las injusticias en Aristteles.
Santo Toms de Aquino (siglo XIII) defini la justicia como el modo de conducta (hbito) por el
que la voluntad constante e inalterable da a cada cual su derecho (Pieper, 1980: 87).
Kant afirmaba que la ms grande forma de miseria para el hombre es la injusticia y no la desgracia.
Agregaba: el mayor infortunio es el poder injusto (Pieper, 1980: 145).
Si la equidad es la justicia no es la igualdad ni es el derecho.
No es la igualdad porque si es dar a cada uno lo suyo, o en el campo de la necesidad, a cada
uno lo que cada uno necesita lleva al enfoque de riesgo, que es focalizado, y podra traducirse
como ms atencin al de ms riesgo.
4 Cabe reflexionar la profundidad de este planteo, leyendo entre lo ms notable el Informe del Centro Hastings sobre Las
metas de la medicina: establecer nuevas prioridades (Callahan, 1998).
5 Debe leerse en biotica, el concepto de justicia en John Rawls y sus crticos. Cfr Rawls J. Teora de la justicia. FCE, Bs As,
1993; y, vg, Gargarella R. Las teoras de justicia despus de Rawls. Un breve manual de filosofa poltica. Buenos Aires,
Paidos, 1999.
No son tampoco derechos proclamados sino slo los satisfechos.
No se trata de constitucin o de leyes aunque sean puntos de partida. La justicia discrimina
segn las diferencias de necesidad y de riesgo:
clase, ocupacin-residencia;
edad-sexo-raza;
enfermedad-salud-discapacidad
La Salud Pblica calibra el panorama de inequidad en las tablas de mortalidad/morbilidad por
jurisdiccin y clase social.
6.3.- Marco antropolgico
El marco antropolgico se ha planteado en torno a una interpretacin del complejo shamanstico
de Levi Strauss (1970). A saber: un trpode en el plano microsocial que tiene por vrtice al paciente
y en los dos extremos a la comunidad primaria, inicial receptora de las percepciones e
interpretaciones del paciente, y al equipo mdico, ocupado en afrontar el problema del paciente y
de su grupo primario [Cuadro 6.3.a].
Complejo mdico
Este trpode funcionar bien slo con solidaridad grupal, generada en el seno de la cultura, y
con el espritu beneficente del equipo mdico. Ese espritu necesita estar fundado en una slida
formacin y en una asistencia fuertemente personalizada.
Alexander Solzhenitsyn, describe magistralmente las vivencias de enfermos oncolgicos
internados en un hospital especializado de la URSS alrededor de 1950. Uno de los episodios es el
de Pavel Nicolaievich, miembro de la alta burguesa sovitica, que percibe un tumor que crece en
su cuello y despus de una decisin familiar va a tratarse en aquel hospital. La pluma del artista
describe la sensacin ntima del paciente ante la enfermedad, sensacin que no siempre el mdico
puede captar del todo. El relato muestra la relacin de Pavel Nicolaievich, en la circunstancia del
tumor, con su mujer y sus hijos que comparten su afliccin y le ayudan a decidir, as como con el
equipo de salud representado por una enfermera jefe y una mdica especialista. Si bien se notan
diferencias de criterio y diversidad de matices en cada actitud, se cierra en torno de Pavel
Nicolaievich, al servicio de su asistencia, el solidario ajuste del complejo mdico.
Albert Camus, francs que tambin obtuvo el Nobel por describir magistralmente los grandes
problemas humanos, relata en La Peste (Camus, 1995) el problema de la enfermedad que golpea
a una comunidad completa. En diversos episodios de esta obra vuelven a manifestarse las
percepciones de los enfermos, el acompaamiento de las familias y amigos as como la actitud
mdica del equipo de salud en el que sobresale la figura literaria del Doctor Rieux. Una vez ms el
arte rescata para la reflexin antropolgica la salud perdida, esta trama humana crtica ante la
enfermedad que se ha esquematizado en el complejo mdico.

Paciente

Grupo Primario

Equipo Mdico

Complejo
mdico
Cuadro 6.3.a
Tanto en el nivel del grupo primario como en el de la comunidad ms amplia, el fenmeno de
la enfermedad se presenta en su dura realidad entramada en una rica red de solidaridades sobre los
que debe reflexionarse antes de toda consideracin sobre organizacin de la Atencin Mdica.
6.4.- Marco organizacional
La semiologa es el examen de un paciente en varias etapas, del sntoma al sndrome, despus
a la etiopatogenia. Para qu?: para hacer un tratamiento. La escuela del nihilismo teraputico de
Skoda y Rokitansky, maestros del Hospital de Viena, haban logrado precisin semiolgica pero
pocos avances teraputicos. En ese hospital se atenda la gente sin recursos y no se saba qu
tratamiento hacerles. La gente pobre (Circa, 1890) deca: Los enfermos vieneses tenemos la gran
suerte de ser muy bien diagnosticados por Skoda y muy bien autopsiados por Rokitansky (Lain
Entralgo, 1964). Diagnosticaban a casi todos, pero trataban eficazmente a muy pocos.
Este es un problema actual de Salud Pblica. En ella es frecuente el diagnstico: la tasa de
mortalidad infantil es alta, la de mortalidad materna tambin, la tasa de inmunizacin es baja.
Cul es el tratamiento para aplicar a la comunidad?
En Salud Pblica como en medicina individual, se debe hacer semiologa para el tratamiento.
Como un infarto diagnosticado debe tratarse, la mortalidad infantil requiere teraputica. Pero la
decisin no es individual sino de la comunidad organizada y del poder poltico [Cuadro 6.4.a].
Diagnstico y tratamiento en comunidades
Individuo desde la semiologa:
-del nihilismo teraputico al efectivo
Comunidad desde la epidemiologa:
-del nihilismo sanitario a la organizacin
Si la semiologa es el instrumento para el diagnstico individual, la epidemiologa es el de la
Salud Pblica para el diagnstico colectivo. El tratamiento, en este caso, comprende la organizacin
y la financiacin de diversos sectores y subsectores para el logro de calidad, equidad y eficiencia
en salud: tres elementos inseparables. Lograr resultados positivos, hacerlo para todos los que los
necesitan, y hacerlo al menor costo de recursos [Cuadro 6.4.b].
Atencin Mdica
calidad: obtener resultados positivos
equidad: para todos los que los necesitan
eficiencia: al menor costo de recursos
La justicia distributiva es darle a cada uno lo que le corresponde. La equidad es darle a cada
uno el servicio que necesita. Cuando no se es eficiente en Salud Pblica, es decir, cuando no se
hacen las cosas bien con la menor cantidad de recursos posibles, sufren la calidad o la equidad. Por
lo general sufre la equidad: algunos reciben buena medicina y muchos no reciben nada.
Las ciencias sociales estudian las relaciones entre el individuo y la comunidad, organizacin y
sociedad, entre autoridad social y poder poltico.
En el siglo XIX se desarroll el debate sobre las dos grandes revoluciones del siglo XVIII, la
Revolucin Industrial inglesa y la Revolucin Francesa de 1789. Qu ocurri en la ltima? Para
Marx la Revolucin Francesa, en la etapa jacobina fue una escoba gigantesca que barri los rastros
del localismo, del pluralismo y el comunitarismo (Cit. por Nisbit, 1977:185). Desde el punto de
Cuadro 6.4.a
Cuadro 6.4.b
vista poltico la Revolucin Industrial sostuvo: todo el poder al Mercado. La Revolucin Francesa,
en vez dijo: todo el poder al Estado [Cuadro 6.4.c].
Poder Social en debate:
Revolucin Industrial: todo el poder al Mercado
Revolucin Francesa: todo el poder al Estado
En el siglo XX, en relacin a esos principios, se enfrentaron los liberalismos y los totalitarismos.
En ambos el individuo y el grupo primario quedaron desnudos frente al Mercado y al Estado.
Entre ambos se ubica la sociedad civil como conjunto de instituciones intermedias. En Salud
Pblica son numerosas: obras sociales, seguros comerciales, colegios y agrupaciones profesionales,
agrupaciones de prestadores y de consumidores. Ellas deben ser fortalecidas en la gestin de salud
ya que a pesar de sus defectos, tienen una verdadera representatividad.
Por el contrario han proliferado en el campo de la Salud sociedades espurias y entes fantasmas
que intermedian parasitariamente entre financiadores y prestadores y restan, para su beneficio,
proporciones del gasto sanitario.
Las instituciones intermedias, fueron desprestigiadas. El hombre, paciente o profesional, qued
casi solo, desnudo frente al Estado, las sociedades espurias y los financiadores.
Las instituciones intermedias configuran la trama de la sociedad, la que est en el medio, entre
el poder poltico y el individuo con su grupo primario. Se las ha criticado con razn y sin ella, pero
sus objetivos son claros a diferencia de las sociedades espurias.
Slo de la comunidad nacen instituciones fundadas en los principios de solidaridad y de autoridad
plural. Son ellas las que, espontneamente o convocadas por el poder poltico, deben impulsar y
proteger el logro del bien comn. En este caso, la organizacin y financiacin del tratamiento
social de la AM que requiere una situacin epidemiolgica.
Cuadro 6.4.c
Citas bibliogrficas
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DC, 1993.
- Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial. Infraestructura y Desarrollo. Indicadores de
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CEMIC. Seminario Internacional La tica de la vida y el vivir comunitario, Buenos Aires, Fotoduplicado, 1998.
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salud en Argetina. Buenos Aires, Coloquio, 1975.
- World Health Organization (WHO). The World Health Report 1998. Life in the 21
st
Century, A vision
for all. Ginebra, WHO, 1998.
CAPTULO 13
LAS VIRTUDES PARA DESARROLLAR LA SALUD PBLICA
1.- Hay virtudes sociales para construir organizaciones
1.1.- La Honradez
En el peor de los casos, los gobiernos hacen la vista gorda
ante un mercado negro de Salud en el que la corrupcin
generalizada, los sobornos, el pluriempleo y otras prcticas
ilegales resultan difciles de erradicar tras haber cundido
durante aos
(Informe sobre la Salud en el Mundo. OMS,
2000:XVIII)
La accin de salud requiere equipos humanos cuyos conductores y componentes renan
requisitos personales y grupales elementales.
Hay actitudes ntimas que se proyectan a la interrelacin social. Dice T. S. Eliot, poeta ingls
del siglo XX: Ellos (los utopistas) suean, buscan, sistemas tan perfectos de modo que no se necesite
ms ser buenos.
Se puede programar un sistema extraordinario: leyes, normas, sistemas de contralor,
declaraciones juradas, auditorias, cadena de evaluadores pero si los protagonistas no son buenos,
honrados, el sistema no funciona. Si la mayora no son personas honradas todo se derrumba.
La honradez personal es un valor que puede ir en detrimento patrimonial relativo del hombre justo.
Platn deca a travs de Trasmaco, apologista de la corrupcin cvica, lo siguiente [Cuadro 1.1.a].
El hombre justo segn Platn
En la vida ciudadana cuando hay que abonar las contribuciones, el justo, en igualdad de fortuna con
el injusto, paga ms y el injusto menos; en cambio cuando hay repartos pblicos, y se trata de recibir y no
de dar, el injusto saca buen provecho y el justo nada. Cuando uno y otro ejercen una magistratura, el
hombre justo si es que no sufre adems otros prejuicios, sufre al menos del obligado abandono en que
deja sus asuntos privados, sin aprovecharse en nada de los bienes pblicos por ser justo, y adems se hace
odioso a sus parientes y amigos al no querer favorecerlos en contra de la justicia.
(Platn, Repblica:120)
Cuadro 1.1.a
Platn analiza el Estado a partir de la justicia como su fundamento desde el alma del hombre.
La define como el abrazo a la condicin de cada uno y el cumplimiento de su misin especfica. Es
as como el discurso sobre la justicia est a la cabeza del estudio y del que se deriva todo lo
dems (Jaeger, 1962:590).
Su maestro Scrates haba confrontado al poltico inescrupuloso, Calcrates, que identificaba
lo justo con la voluntad del ms fuerte. Finalmente hubo de beber la cicuta por formar a los jvenes
en las virtudes polticas. Platn mismo, poltico frustrado (Piettre, 1962:69) se retir de la vida
pblica rechazando el cargo que le propona un ambicioso pariente. En su madurez, reivindic a
su maestro, Scrates, denunciando la corrupcin de Atenas (Grenet, 1969:120).
No bastaba la obediencia a las leyes y al estado de derecho estatuido en la sociedad antigua. La
reforma de las leyes que exiga la dinmica social dependa de quin las hiciera y de la actitud
moral que le permitiera superar el criterio de su inters particular.
La honradez como virtud cvica, sea en el ciudadano o en el magistrado, si se forja en la
socializacin y se consolida en el control social, alcanza alta posicin en la escala de valores de
una cultura y de una organizacin. Las conductas desviadas respecto de la honradez suelen ser
fenmenos marginales, coyunturales, que ilustran el valor mismo.
Sin embargo el fenmeno puede transformarse de marginal en central, de coyuntural en
estructural. Esto es, la falta de honradez puede institucionalizarse a tal punto de resultar funcional
a una cultura y a una organizacin.
En 1939, en vsperas de la Segunda Guerra Mundial, el socilogo norteamericano Edwin
Sutherland describi el white collor crime (Gallino, 1995:239) que contrapona a la concepcin
de que el crimen era propio de las clases sociales desfavorecidas. Se refera a los delitos cometidos
por clases altas y medias en el uso de sus posiciones profesionales y sin violencia fsica directa:
fraudes, sobornos, contaminacin. Giddens distingui los delitos de los poderosos cuando una
autoridad es utilizada delictivamente (Giddens, 1992:177) y cit a la Comisin Presidencial sobre
el Crimen Organizado (EEUU, 1985): en EEUU el dinero involucrado en esos delitos era 40 veces
mayor que el de los delitos comunes. Inclua los relacionados con salud: fraudes en prestaciones
mdicas, en calidad de medicamentos y alimentos, en contaminacin y en seguridad del trabajo.
Este tipo de delitos no se limita a los tipificados en los cdigos penales, se extiende a las
acciones conscientes contra normas de menor jerarqua jurdica o de simple convivencia, que
producen daos sociales y culturales. Comprenden venta de productos superfluos o de duracin
efmera presentados como imprescindibles o perdurables, sobreprestacin o sobrefacturacin de
servicios, especulaciones con valores de cambio, aumento o disminucin de precios para obtener
sobreganancias o dumping (Gallino, 1995:238). El nmero oculto (Dark Number) de estas faltas
debe ser mayor que el de los delitos comunes.
Los profetas de Israel, reclamando el cumplimiento de las normas de la Torah, reprochaban a
voz en cuello estas faltas. En el siglo VII a. C., todo el cntico de Isaas invita a la correccin de los
corruptos de ayer y de hoy [Cuadro 1.1.b].
Los profetas y la corrupcin
Tus prncipes son prevaricadores, / compaeros de bandidos / Todos aman las ddivas / y van
tras los presentes, / no hacen justicia al hurfano, / no tiene a ellos acceso la causa de las viudas...
(Is.1.23)... Yahv vendr a juicio / contra los ancianos y los jefes de su pueblo, / porque habis
devorado la via, / y los despojos del pobre llenan vuestras casas / porque habis aplastado a mi
pueblo, / y habis machacado el rostro de los pobres, dice el Seor, Yahv Sebaot (3-14)... Ay de los
que aaden casas a casas, / de los que juntan campos y campos / hasta acabar el trmino, / siendo los
nicos propietarios en medio de la tierra....
Isaas 5-8
1
Cuadro 1.1.b
El reclamo proftico indica la extensin de la corrupcin en el mercado sencillo de un pueblo
agrario, corrupcin que tambin vena de la autoridad
2
.
1 Los profetas de Israel reprocharon cara a cara la corrupcin de los reyes. As Natan profeta al rey David (II Sam 12-1) y
Elias profeta al rey Ajab (I Rey 21-1). Sobre esto hay un reciente anlisis de Kraft Aucher (Aucher, 2002).
2 La Declaracin de la Comisin Permanente del Episcopado Argentino, 21 de marzo de 2002 deca: tenemos un pas
frenado por falta de acuerdo y de grandeza de sus actores polticos, sociales y econmicos, e incapaz de dar respuesta
apropiada a la gravedad de la crisis terminal. Los intereses sectoriales y corporativos siguen queriendo imponer su fuerza
en el desmedro del inters general...Hay un vaco de dirigencia que impide encontrar los caminos de la honesta repre-
sentatividad poltica, de la equidad social y la seguridad jurdica... Para exigir tanto sacrificio al pueblo es preciso
decidirse firmemente a erradicar la corrupcin de la vida poltica y social, a disminuir drsticamente el gasto poltico, a
encarar la postergada reforma del estado y revertir la enorme evasin impositiva de grandes sectores corporativos quienes
gozan de privilegios injustos. Deben saber que, aunque sean legales, no dejan de ser inmorales.
El crimen de los poderosos, en la expresin de Giddens, siendo marginal y coyuntural no altera
el orden social pero al estructurarse y extenderse subvierte ese orden desde lo cultural y lo
econmico. En lo poltico, la autoridad deja de ser fiadora de certidumbre, pierde la ejemplaridad
responsable es decir el carcter de modelo y la capacidad de responder no slo a las necesidades
de la comunidad sino de dar razn de sus propios actos (Criterio, octubre 2004). El secreto y el
disimulo cierran el camino a la publicidad democrtica de los actos pblicos, y la distorsin de
verdades a medias, de rumores termina involucrando a justos y pecadores. Estos ltimos cebados
por la impunidad terminan por hacer ostentacin de sus crmenes. El control social pierde precisin
cuando dejan de funcionar sus rganos especficos, en este caso la administracin misma y
subsidiariamente el poder judicial. Termina trastocando el proceso de socializacin que opera en
un orden subvertido.
Ya la excepcin no confirma la regla, es el crimen de los poderosos y la excepcin pierde
credibilidad. Entonces la evasin fiscal y el despilfarro de los recursos pblicos pasan a ser pecados
menores.
En lo econmico la corrupcin del funcionario y del directivo, de la corporacin misma, conlleva
dao a la sociedad al mismo tiempo que beneficia al corrupto. El corruptor conoce el mbito en el
que se mueve y los defectos que puede aprovechar para sus fines. As llega un nivel en que la masa
misma de recursos se ve comprometida y el dao social se magnifica. Tal en nuestro medio y en
salud, el caso del PAMI en sus gestiones ms desgraciadas.
Ms an, llega un momento en que la acumulacin de recursos mal habidos genera
interrelaciones sociales que terminan por legitimar la corrupcin originaria. O lo transforma en
espectculo desesperanzador para todas las generaciones de una comunidad. Porque el cierre del
circulo vicioso del poder, el delito y la corrupcin es un fracaso de la comunidad en su conjunto
(Simonetti, 1998).
Noticia cotidiana en los diarios, repercusin horaria en radio y televisin, comidilla en las
revistas, la corrupcin no suele ser tratada con rigor cientfico. La carencia del rigor trae consigo el
escndalo impotente de la comunidad. En nuestro medio, hay periodistas de enjundia que la han
sacado a luz y la tratan con rigor metodolgico. Sin embargo, el silencio que las ciencias sociales
han guardado deja datos abrumadores hurfanos de la necesaria teora (Marafuschi, en Simonetti,
1998) que permita explicarla y corregirla.
El hombre honrado es el hombre justo, el que realiza la justicia en cuanto a que vive en
comunidad. Pieper sostiene que la justicia es la capacidad de vivir en la verdad con el prjimo
(Pieper, 1980:18). La convivencia requiere un grado aceptable de objetividad, fortaleza para resistir
al mal, benevolencia proyectada, es decir no slo querer el bien del otro, sino ayudarle a realizarlo.
A su vez el bien comn necesita la bondad de todos los individuos (Pieper, 1980:106). Si al
menos una parte de los componentes de la comunidad, sus dirigentes y representantes son honrados,
se puede construir el bien comn.
Cuando la biotica se refiere a la benevolencia como uno de los pilares de la conducta de
quienes se ocupan de la salud de los enfermos, involucra a los conductores y responsables de la
Salud Pblica.
Y bien qu sistema justo de salud puede obtener una comunidad si parte de quienes lo conducen
carecen de honradez?
La minimizacin de la corrupcin es parte de la gestin de Atencin Mdica (AM) como de
todo servicio. Aquella est extendida, como todos los sabemos, sin poder probarla aunque contrario
sensu tantos se abocan a justificar el pecado como desprolijidad, falta tan grave como el pecado
mismo
3
. La corrupcin poltica y social es poco explorada por las Ciencias Sociales.
La adversidad en el camino de las aspiraciones argentinas frecuentemente lleva a frustraciones
porque en puestos directivos hay hombres y mujeres sin honradez. Qu otra cosa es la corrupcin?
El informe BID 2000 presenta un crculo virtuoso sobre el que funda la eficacia del Estado
Benefactor, computando a Costa Rica y Uruguay como paradigmas. Puede aplicarse a otros Estados.
El crculo refiere los cinco factores contra la corrupcin del cuadro 1.1.c.
3 El Arzobispo de Paran, Mons. Estanislao Karlic consultado por una declaracin del Episcopado Argentino, que sostena
el pas est herido por el escndalo, dijo: no solamente pecamos sino que justificamos el pecado (Karlic, 1996). El
economista Jeffrey Sachs, de Harvard, gestor de planes de estabilizacin en Europa del Este, dijo que Argentina se vea en
preocupantes niveles de corrupcin (Sachs, 1997).
Variable Argent. % Europa % Am. Lat. %
Ciudadanos satisfechos
o parcialmente con la 42 46 35
democracia en su pas
Apoyo a democracia
c/ sist. Gobierno
72 96* 64
Confianza en el Congreso 26 44* 32
Ciudadanos que se sienten
cercanos a un partido poltico 13 25* 17
Ciudadanos que mencionan a los PP
como inst. indispensables para el
desarrollo nacional.
34 s/r s/r
Ciudadanos con confianza en el
poder judicial.
22 65 36
BID, 2000:184; 186-187; 200-202 (Latinobarmetro 1996-1998).
PP: Partidos Polticos; * c: 1991.

Cuadro 1.1.c
En el ranking de IPC (ndice de Percepcin de Corrupcin de Transparency International) de 1
a 10 donde 10 corresponde a la menor corrupcin Argentina tena 2,5 (Ades, 2003).
La confianza en el Estado puede estimarse en las encuestas graficadas en el mismo informe
segn los parmetros del cuadro 1.1.d.
Parmetros de satisfaccin poltica. Regiones seleccionadas y Argentina en la dcada de 1990
El informe del BM sobre el Estado en el mundo actual funda la revitalizacin de su capacidad
institucional en el reconocimiento de su capacidad real y en el ofrecimiento a los funcionarios
pblicos de incentivo para mejorar sus rendimientos y, al mismo tiempo, manteniendo a raya las
posibles arbitrariedades (Banco Mundial, 1997:7).
El sistema mandarn tiene su raz en las lites de la burocracia china y se adapta hoy a un
rgimen centralizado de seleccin estricta en base a mritos evaluados por exmenes, para entrar
en un escalafn. La escuela nacional de administracin de Francia requiere un ao de prctica y
quince meses de estudios tericos. Mecanismos similares se utilizan en Japn y en Singapur.
El sistema de contratacin abierta es ms descentralizado y se basa en el mercado de trabajo.
Los EEUU operan por exmenes especficos para cada cargo y da autonoma descentralizada a los
directivos para la contratacin.
Dice el BM: La savia de un Estado eficaz es un personal capaz y motivado (Banco Mundial,
1997:106).
Sin embargo muchas veces el Estado como fuente masiva de contratacin, pasando por alto el
rgimen meritocrtico, aumenta el empleo pblico como empleador de ltima instancia designando
familiares, amigos y partidarios. As la mayora de los sueldos disminuyen a pesar de que la masa
salarial aumenta en detrimento de las partidas de funcionamiento y de mantenimiento.
Cuadro 1.1.d

Participacin Menos corrupcin Confianza en el
Poltica Estado

Gasto Social Capacidad de recaudacin

Las lneas punteadas indican otras vinculaciones posibles.
(FMI, 1995 e IDEA, 1997:211 en Banco Interamericano de Desarrollo, 2000)
Crculo contra la corrupcin
1.2.- Ser Idneos
La Constitucin de la Nacin Argentina dice en su artculo 16: Todos sus habitantes son
iguales ante la ley, y admisibles en los empleos sin otra condicin que la idoneidad. El trmino
idoneidad est definido como adecuado y apropiado para una cosa o funcin (Real Academia de
la Lengua, 1992).
All se define la virtud del funcionario pblico: transformar los procedimientos burocrticos en
expresiones orgullosas de responsabilidad y generosas de servicio. La conciencia y el criterio para
aplicar sus deberes a una realidad dinmica y llena de dificultades. Su actitud debe ser
ejemplificadora: una presencia idnea para solucionar problemas.
La distorsin en la funcin pblica es el acceso y ascenso del carente de idoneidad, la prebenda,
el reclamo por lo que deben hacer los otros, el trabajo como mbito de entretenimiento, el trmite
indiferente respecto al servicio que otros reclaman.
El renacimiento del orgullo por la funcin pblica no es fcil entre los cansados, engaados,
desesperados, mal pagos. Cuanto ms, si quienes los dirigen carecen de conocimientos, de decisiones
fundadas, de espritu de servicio, de idoneidad para conducir. El ejercicio de las profesiones de
salud est reglado en todo el mundo. La habilitacin inicial, que era por tiempo indeterminado,
tiende a fijarse por perodos de recertificacin. Para dirigir equipos tan complejos como los de
Salud Pblica, se necesita una capacitacin especial. Cuanto ms alto es el nivel de conduccin,
ms slida debe ser la formacin sanitaria.
No bastan para ello experiencias que no han salido del campo emprico, se requiere un perodo
de reflexin y de estudio del marco terico de la Salud Pblica. Sin ella la conduccin quedara a
cargo de empricos, quiz con calificaciones en otra especialidad de salud. Un libro de Medicina
Sanitaria comienza diciendo: El nacimiento de este libro est vinculado a una ntima utopa personal:
que nunca ms el responsable del rea de salud de cualquier jurisdiccin sea el mdico que le
toma la presin al Presidente, al Gobernador o al Intendente (Arce, 1993:V).
Max Weber respecto al ejercicio del poder (dominacin legal) describe como el ms puro,
el cuadro administrativo burocrtico compuesto por funcionarios y empleados. Caracteriza a los
primeros:
1. personalmente libre, se deben slo a los deberes objetivos de su cargo;
2. en jerarqua administrativa rigurosa;
3. en competencias rigurosamente fijadas;
4. en virtud de un contrato o sea sobre la base de libre seleccin;
5. segn calificacin profesional que fundamenta su nombramiento en el caso
ms racional: por medio de ciertas pruebas o del diploma que certifica su
calificacin;
6. son retribuidos en dinero con sueldos fijos, con derecho a pensin las ms de
las veces; son revocables siempre a instancia del propio funcionario y en ciertas
circunstancias pueden tambin ser revocados por parte del que manda; su
retribucin est graduada primeramente en relacin con el rango jerrquico,
luego segn la responsabilidad del cargo, y, en general, segn el principio del
decoro estamental;
7. ejercen el cargo como su nica o principal profesin;
8. tienen ante si una carrera o perspectiva de ascensos y avances por aos de
ejercicio o por servicios o por ambas cosas, segn juicio de sus superiores;
9. trabajan con completa separacin de los medios administrativos y sin
apropiacin del cargo;
10. y estn sometidos a una rigurosa disciplina y vigilancia administrativa.
Weber manifiesta: la administracin burocrtica significa dominacin (ejercicio del poder)
gracias al saber; este representa su carcter racional y especfico y pone como ejemplo las clnicas
y hospitales (Weber, 1996:176).
1.3.- Ser normales
-Elbiamor (discretamente inquisitiva): Estamos locos?
-Yo: Nada ms que lo suficiente
(Marechal, 1997:33)
En el prlogo crtico a una obra de Ramos Meja, Paul Groussac resume la hiptesis del autor:
La locura, bajo sus formas insidiosas y parciales, ha desempeado un papel capital en la historia
de la humanidad (Ramos Meja, 1993:9). Se refiere al numeroso grupo que comprende a todos
esos desequilibrados que andan sueltos; cuya tacha invisible, ignorada de todos y de s mismos, no
empece
4
en manera alguna su aptitud para las ms altas funciones sociales, puesto que bajo el
rtulo de originalidad, humor, extravagancia u otro parecido, ha sido tenido durante siglos y lo es
an por un simple rasgo idiosincrsico (Ramos Meja, 1993:10).
Son numerosos los estudios sobre la psicopata en la historia. Vallejo Njera, sobre las principales
figuras de la Segunda Guerra Mundial, se pregunta dnde est la lnea divisoria entre empuje
constructivo y fuerza devastadora, en cuyos extremos pone las personalidades de De Gaulle y
de Hitler (1981:314).
El carisma para la alta conduccin linda frecuentemente con rasgos patolgicos, lo que juega
en detrimento de los cuerdos para las grandes obras.
Pero no es el caso referirse a este nivel de la conduccin poltica, sino ceirse al campo de la
conduccin especfica de reas con alto componente cientfico como es la salud de las poblaciones.
No se avizoran sino rasgos de fuerte personalidad en los grandes conductores sanitarios de
nuestra historia.
Sin embargo no faltan en los estratos intermedios figuras que lindan con las personalidades
psicopticas. Sin alcanzar precisin de psiquiatra, el profesional de salud puede encontrar en la
Salud Pblica la actitud defensiva del paranoide, el self grandioso del narcisista, la reaccin
inesperada del pasivo-agresivo, la seduccin del histrinico y an la maliciosidad del antisocial
(Koldobsky, 1995).
Toda vez que el alienado delira con las ideas del ambiente y la locura () sufre tambin las
variaciones de la moda, Nerio Rojas dice: Muchos otros autores han observado tambin que los
perodos de agitacin electoral pueden ser motivo de episodios delirantes en ciertos predispuestos,
que, sugestionados por la preocupacin ambiente, proclaman sus candidaturas con un programa
pintoresco de reparacin y de reformas, y algunos de los cuales -no todos- terminan en el hospicio
(Rojas, 1951:118).
La amplia gama de los insensatos se abre al anlisis de Foucault como creacin propia del
mundo clsico considerando que es en la calidad de la voluntad y no en la integridad de la razn
donde reside el secreto de la locura. Sobre ese camino, los alienistas del siglo XIX definiran la
locura moral reposando sobre una mala voluntad, un error tico (Foucault, 1979:213).
Sin alcanzar tales extremos, la condicin de normalidad psiquitrica parece un requisito previo
al planteo poltico aunque en nuestras ocupaciones diarias nos codeamos a cada momento con
esas molestas dolencias que viven ocultas por un velo de irreprochable salud mental.
Citas bibliogrficas
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- Arce, H. E., El territorio de las decisiones Sanitarias. Buenos Aires, Macchi, 1993.
- Aucher, K., Los profetas ante la corrupcin, en Revista Criterio IV-2002, p. 74-77.
- Banco Interamericano de Desarrollo. Desarrollo ms all de la economa. Progreso econmico y social
en Amrica Latina. Informe 2000. BID, New York, 2000.
- Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo Mundial 1997. El Estado en un Mundo en transformacin.
BM, Washington DC, 1997.
4 Verbo caztizo por no impide.
- Criterio, Revista, octubre 2004, editorial.
- Foucault, M., Historia de la locura en la poca clsica., Mxico, FCE, segunda edicin, 1979.
- Gallino, L., Diccionario de la Sociologa. Mxico, Siglo XXI, 1995.
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da
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OMS, Ginebra, 2000.
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- Real Academia de la Lengua, Diccionario de la lengua espaola. Madrid, 21 edicin, 1992.
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- Simonetti, J. M., El ocaso de la virtud. Ensayo sobre la corrupcin y el discurso del Control Social.
Bernal, UNQ-UNLP, 1998.
- Vallejo Njera, J. A., Locos egregios. Barcelona, Argos-Vergara, 1981.
- Weber, M., Economa y Sociedad. Esbozo de sociologa comprensiva. Mxico, FCE, segunda edicin, 1996.

ATENCIN MDICA

el conjunto de acciones especficas
que el personal capacitado
lleva a cabo directamente
sobre y con las personas y grupos humanos
para asistir su salud en todos los niveles de prevencin

CAPTULO 14
LOS COMPONENTES DE LA ATENCIN MDICA
Luis Dilio Ferrero
1.- La Atencin Mdica es uno de los campos de la Salud Pblica
La Salud Pblica tiene responsabilidades, como se afirm, en tres campos: Atencin Mdica,
Saneamiento del Medio y Salud Ocupacional.
La Atencin Mdica (AM) es el conjunto de actividades tcnicas armnicamente integradas,
realizadas en servicios de salud (hospitales, sanatorios, centros de salud, consultorios) o en el seno
de la comunidad, y tiene como objetivo, actuando sobre las personas, promover, proteger, curar y
rehabilitar la salud fsica y mental de los individuos, incluyendo la atencin de los mismos para su
reubicacin social (Feld, Rizzi y Goberna, 1978:120).
La OMS dice que la AM es el conjunto de medios directos y especficos destinados a poner al
alcance de las personas y sus familias, los recursos de diagnstico temprano, de tratamiento oportuno
y de rehabilitacin, de prevencin mdica y de fomento de la salud.
A. Sonis y J.M. Paganini la delimitan como la totalidad de servicios que se prestan directamente
a las personas para la atencin de la salud (Sonis, 1978:261).
Teniendo en cuenta los elementos incluidos en las definiciones precedentes, se considerar
AM como en el cuadro 1.
Estas acciones, sean simples o complejas, casi siempre se relacionan o conjugan. As, una
consulta mdica ambulatoria puede ir seguida de la dispensacin de medicamentos y una consulta
odontolgica se complementa a veces con placas radiogrficas dentales.
El personal capacitado es diverso, de nivel profesional, tcnico o auxiliar, y tiene necesidad de
mutua colaboracin.
Las acciones son directas en AM operando sobre las personas o grupos humanos, como indirectas
las de Saneamiento del Medio operando a travs del ambiente.
La actividad del personal de AM no descarta, sino que se compatibiliza con lo que las personas
y los grupos mismos hacen a favor de su propia salud, su produccin social.
El conjunto comprende todos los niveles de prevencin de H. Leavell y E. Clark (promocin,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin) (Leavell y Clark, 1965) as como los servicios que prestan
diversos subsectores (estatal, privado, de obras sociales y seguros comerciales).
Cuadro 1
Esta inclusin de niveles y subsectores resulta necesaria para comprender globalmente la AM y
evitar las oposiciones clsicas (vg. recuperacin-prevencin; primaria-especializada; estatal-privado).
El carcter de especificidad centrado en el personal (personal capacitado) define lmites a la
AM respecto a otros sectores que condicionan la salud. sta es resultante de factores individuales y
complejos sociales, muchos de cuyos componentes no pueden ser infludos por la AM. H. Mahler,
secretario general de la OMS, deca que el logro de salud para todos en el ao 2000, exige un
despliegue de esfuerzos en la agricultura, la industria, la enseanza, la vivienda y las comunicaciones,
tanto como en la Medicina y la Salud Pblica. La Asistencia Mdica no puede por s sola, llevar la
salud a una poblacin hambrienta que vive en tugurios (Malher, 1978). Por ello debe eximirse a la
AM, sin perjuicio del aporte que brinde y la coordinacin conque se integre al Crecimiento y
Desarrollo, de responsabilidades que no puede asumir o no puede asumir sola.
2.- La Atencin Mdica es un sistema con diversos componentes
2.1.- Relaciones primarias
La relacin originaria de la Atencin Mdica (AM) fue y es bipolar. Lo fue en un sentido histrico
y lo es en un sentido antropolgico. Los dos polos son: el paciente que tiene el menester de su
dolencia y el mdico que tiene la posibilidad de ayudarlo [Cuadro 2.1.a].
Mdico - Paciente
Inicialmente fueron el enfermo de la tribu errante y el shamn, nuestro remoto antecesor y
primitivo colega. Hoy, en vez, se trata del consultante del barrio y el mdico. Lo sustancial de esta
relacin bipolar tiene su expresin suprema en la parbola del Buen Samaritano que iba de camino,
se detuvo junto al herido abandonado y le ayud: el polo del menester y el polo de la ayuda. Para
nuestro tiempo, en que se insiste en personalizar la Atencin Mdica, no es ocioso recordar la
raz histrica de esa bipolaridad y reflexionar sobre su sentido espiritual. Este ltimo es constitutivo
de la vocacin de todo miembro del equipo de salud, de todo aquel que, directa o indirectamente,
cuida enfermos.
Un tercer polo que tiene tambin antigedad, es el del control o regulacin. Se reemplazar en
adelante la palabra polo por componente para sealar cada uno de los elementos de un sistema
de Atencin Mdica. El esquema se referir al paciente como componente usuario, al mdico
como componente prestador y al protagonista del control como componente regulador.
La regulacin es remota en el tiempo. Levi Strauss, en un captulo de su Antropologa Cultural
(1990) habla del complejo shamanstico en una comunidad primitiva. Tal relacin estara
compuesta por el enfermo, el shamn y la misma comunidad. Esta ltima promova la demanda de
asistencia, apoyaba la accin curativa y -erigida sta en espectculo- evaluaba su eficacia. Es decir,
protagonizaba una forma original de control social hoy subsistente. A este control social exclusivo
le sigui histricamente uno de ndole legal. Un ejemplo es el Cdigo de Hammurabi (Babilonia,
1700 a. C.) que aspiraba a disciplinar a los malhechores e impedir que los fuertes oprimieran a los
dbiles (Aymard y Auyard, 1977:44). Sus normas incluan una regulacin del ejercicio de la
medicina. Las sanciones para los casos de fracaso mdico eran muy severas y se fundaban en la Ley
del Talin.
Con el transcurso de los siglos, fueron modificndose los componentes. El componente usuario
siempre fue aumentando en tamao y demand ms. El prestador fue ofreciendo tambin ms
posibilidades. El regulador no siempre control mejor.
Cuadro 2.1.a

Paciente Mdico
El aporte naturalista de los griegos del tiempo de Hipcrates (s. V a.C.) ampli las posibilidades
del componente prestador, que no qued constituido slo por el mdico sino por lo que, en adelante,
llamaremos la Medicina, institucin social con protagonistas diversos. El aporte cristiano
revolucion el espritu de la asistencia de los enfermos. Oper tanto sobre el componente usuario
como sobre el prestador, de diversas formas: superando el concepto efecto-causa entre enfermedad
y pecado, promoviendo el cuidado an de los incurables y moribundos, as como la asistencia
igualitaria de los grupos sociales.
Con los progresos de la organizacin social se desarroll con mayor identidad el componente
regulador. As, por ejemplo, eran reguladoras y eficaces las normas higinicas de Israel y las
asistenciales de la Europa Medieval. A fines del siglo XVIII, la Revolucin Francesa de 1789 y los
monarcas del Despotismo Ilustrado definieron Polticas Sanitarias. As, los Estados se hicieron cargo
de un definido componente regulador [Cuadro 2.1.b]. En Argentina este componente fue el
Protomedicato, conducido por el Dr. Miguel Gorman, desde fines del siglo XVIII.
Componentes primarios de la AM
2.2.- Relaciones bsicas
Queda presentada, con algunas referencias histricas, la relacin de tres componentes que,
por su aparicin y ordenamiento, se han llamado primarios.
En todas las etapas evolutivas el componente prestador se alimenta de otro que se llamar
cognoscitivo. El conocimiento sobre cuya base opera el prestador fue emprico, mgico o
sacerdotal en los primeros estados y subsiste hoy con ms o menos peso. Sin embargo, el sistema
de Atencin Mdica actual tiene como bsico un componente (cognoscitivo) cientfico. El
conocimiento cientfico es reciente en el transcurso de los siglos. La Medicina como ejercicio
individual y an como institucin social es milenios anterior a la ciencia como la concebimos hoy.
La Medicina es, al menos como actitud, contempornea del dolor humano. Pero el componente
que en vez de cognoscitivo se llamar cientfico tiene races en las ltimas etapas del Medioevo
europeo y en el Renacimiento. Su primer florecimiento fue la escuela antomo-clnica del siglo
XIX.
El componente cientfico defini sus mtodos de investigacin y desarrollo con lo que potenci
al componente prestador. Al mismo tiempo impuls otros dos componentes bsicos: el formador
de recursos humanos para la asistencia y el productor de diverso tipo de bienes (vg. equipos,
medicamentos) con igual fin.
Esta separacin de componentes es convencional y al slo efecto del anlisis del sector. En
todo tiempo existieron las funciones de cada uno de ellos con mayor o menor integracin entre s.
La identificacin ms precisa y la secesin entre ellos fue fruto del progreso y de la divisin del
trabajo.
En el sistema de medicina mgica, varios componentes se fundan en la figura del shamn que
era al mismo tiempo que prestador, productor de los bienes e instrumentos de atencin y an
formador del recurso humano. Era formador de s mismo, a travs de una ascesis y autoeducacin,
despus de un discipulado inicitico.
Los progresos cientficos y tecnolgicos fueron separando funciones e identificando componentes
con caractersticas e intereses diferentes aunque interrelacionados [Cuadro 2.2].
Cuadro 2.1.b
Componente
regulador
Componente
prestador
Componente
usuario

Componentes derivados de la AM
2.3.- Relaciones sociales
La evolucin no se verific slo dentro de los mbitos primario y bsico de la Atencin Mdica,
sino en el plano global de la cultura y la organizacin social. La cultura, como sistema de valores
aptos para afrontar la experiencia vital, logr desde los niveles sociales a los polticos, el
reconocimiento de las necesidades de salud y el derecho a conservarla o recuperarla. Los cambios
positivos de los sistemas sociales impactaron sobre los niveles de salud. Desde mediados del siglo
XIX, a travs de dos instrumentos: el saneamiento ambiental (agua potable y cloacas) y las distintas
formas de seguridad social.
La seguridad social actual separada de los regmenes previsionales a los efectos de la
consideracin del sector Atencin Mdica configura lo que se llamar componente financiador
y est constituida por mutuales, obras sociales y seguros, adems de los recursos provenientes de
los estados y de los usuarios. Estos constituyentes acentuaron la creciente conciencia del derecho
a la asistencia de la salud. Se trata, por supuesto, de un derecho preexistente a la seguridad social
y reconocido, aunque no en todos los tiempos y lugares, a travs de los siglos. Para el caso, la
conciencia de derecho que despert este componente financiador se relaciona con el aporte de
los beneficiarios a su financiacin. Este factor tendi a generar en los aportantes-beneficiarios la
conviccin de que todo en materia de asistencia debe ser cubierto por la seguridad social. Sin
tener en cuenta la relacin entre su monto y los costos emergentes de nuevas y complejas prestaciones
ni la inflacin del valor de medicamentos, materiales y repuestos. As el financiador, entre el
beneficiario y el prestador, apareci como un tercero pagador, como si sus fondos tuvieran otras
fuentes que no fueran los aportes y contribuciones. Probablemente estos factores contribuyeron a
que la conciencia de derecho no fuera paralela a la de deberes. Se quiere indicar con estos deberes
a las distintas formas de cuidar la propia mutual u obra social. Esta divergencia tiene
hipotticamente, particular peso en el sistema cultural argentino.
El componente financiador naci y creci en el mundo occidental europeo desde las ltimas
dcadas del siglo XIX. El primero y ms importante fue el Estado y en los modelos de servicios
nacionales o regionales sigue sindolo. Las obras sociales, componentes principales del sistema en
Argentina, se gestaron en la dcada de 1940 y potenciaron incesantemente la demanda del
componente usuario. Tambin potenciaron al componente prestador: los efectores privados se
desarrollaron al impulso de la financiacin proveniente de las obras sociales. La doble potenciacin
generada influy a todos los componentes del sistema. Sin embargo sus altibajos econmico-
financieros hacen que el pago directo de los usuarios sea la tercera fuente principal de financiacin.
En Argentina el componente financiador, se configur con los presupuestos estatales pagos
directos y la seguridad social. Por su parte esta ltima no configur un seguro de salud sino un
conjunto de seguros que nacieron y crecieron, apoyados desde el Estado, pero fragmentados entre
Cuadro 2.2

Componente
usuario
Componente
prestador
Componente
investigador
Componente
regulador
Componente
productor
Componente
educador
s. Por otra parte, desarroll prestaciones directas de Atencin Mdica como componente
prestador aunque en baja proporcin respecto a las que financi. Tambin impuls otro tipo de
prestaciones sociales a las que, particularmente los entes sindicales, otorgan gran importancia (vg.
turismo, recreacin, prstamos).
El reconocimiento del peso que tendra este componente financiador en la Atencin Mdica
argentina fue contemporneo a su nacimiento. As lo vieron claramente las grandes figuras de
Salud Pblica. Pero la participacin de las autoridades sanitarias en su coordinacin y regulacin
fue tarda. El Estado, nacional o provincial, vena concentrndose en el desarrollo de sus propios
efectores parte del componente prestador y de programas preventivos.
Aquel reconocimiento madur recin en 1970 con un rgimen que tenda a configurar una
suerte de seguro de salud fragmentado y heterogneo (Decreto-Ley 18.610). Cabe entonces, agregar
una flecha entre el circulo componente regulador y componente financiador [Cuadro 2.3].
Mientras iban dndose pasos tendientes a una cierta coordinacin, es decir, fortificando aunque
sea parcialmente el componente regulador, el componente cientfico continu alimentando
con nuevos conocimientos y tcnicas al productor, al formador y al prestador. As el actual
componente formador en Argentina viene, por sobrecarga de profesionales y deficiencia de tcnicos,
distorsionando el componente prestador y consecuentemente todo el sistema.
Relaciones de los componentes de la AM
2.4.- Relaciones complementarias
En las ltimas dcadas se aceleraron dos procesos: la poblacin fue aumentando as como la
proporcin de ella cubierta por obras sociales a la vez ms numerosas. La demanda aument en
forma sostenida a todos los subsectores, hasta la crisis de las Obras Sociales que la transfiri en alta
proporcin del Subsector privado al estatal, hoy desbordado al extremo. El costo de las prestaciones
de Atencin Mdica tambin creca alimentado por el componente cientfico y por los factores
determinantes del incremento de oferta de servicios. Se introdujeron en forma permanente nuevas
tecnologas, que an superndolas se adicionaron sin sustituir a las viejas. Los nomencladores de
prestaciones las privilegiaron en detrimento de las prestaciones clnicas, de alta resolucin en la
mayora de los problemas de salud sin necesidad de estudios complejos. As es como tanto en el
Cuadro 2.3

El crculo del componente usuario ha sido desplazado hacia abajo para ubicar al del
componente financiador.
Componente
financiador
Componente
prestador
Componente
investigador
Componente
educador
Componente
rector -
regulador
Componente
productor
Componente
usuario
Necesidades
de comunidad
nivel micro como macroeconmico, la proporcin de recursos requeridos para financiarlos se fue
incrementando, constituyendo una preocupacin en todo el mundo.
La limitacin a nivel personal y familiar para afrontar los costos crecientes dio origen, en Argentina,
alrededor de la dcada de 1970, a dos subcomponentes en el mbito financiador. Uno de ellos es
el de los seguros privados incluidos dentro del mismo financiador. El otro es el de los llamados
coseguros. En efecto, los sectores sociales de medianos recursos que durante aos pudieron afrontar
de su bolsillo el pago de la proporcin de costos que no les cubran las obras sociales, al aumentar el
costo global, tuvieron dificultades crecientes para hacerlo. Consecuentemente, la accesibilidad a los
servicios disminuy. Fue entonces cuando las mutuales y los sindicatos estructuraron, sobre la base
de un aporte complementario de los beneficiarios de las obras sociales, un subcomponente
cofinanciador. Este se constituy con el conjunto creciente de nuevas mutuales sindicales o privadas
que ya sea descontando alrededor del 1% de los sueldos del personal en dependencia o de primas
voluntarias, se comprometan a resarcir una parte o el total de los coseguros que quedaban a cargo
directo de los beneficiarios de Obras Sociales [Cuadro 2.4.a].
Conjunto de componentes de la AM
Cuadro 2.4.a
Finalmente se han ordenado los componentes propios del cuadro 2.4.a segn los estamentos
sociales que lo configuran [Cuadro 2.4.b].

* Las fuentes de financiacin son fiscales en el Subsector Estatal; cuasi-fiscales en las OOSS, en
tanto se forman con aportes y contribuciones obligatorias por ley. Son privadas en los seguros
comerciales y pagos directos.
Componente
financiador
*
Componente
prestador
Componente
investigador
Componente
educador
Componente
regulador
Componente
productor
Componente
usuario
Ciencia y
Tcnica
Universidad y
Sist. Educativo
Organismos
Entes y
Sindicatos
Subcomponente
cofinanciador
Necesidades
de comunidad


Estado

Profesin

Poblacin

(Barragn, 1989)
Financiador
Prestador
Productor
Educador

Rector y
regulador
Investigador
Usuario
Necesidades
de comunidad
Componentes y estamentos de un sistema de Salud (AM)
Fue as como en el transcurso del tiempo:
Se fueron separando funciones,
configurando componentes identificables,
aumentando las relaciones entre ellos,
hacindose globalmente ms complejo.
Puede decirse que el grado de especificidad en las funciones de cada componente respecto
del sector Atencin Mdica vara: el prestador es slo prestador de Atencin Mdica pero el usuario
no es slo usuario de Atencin Mdica sino de muchos servicios y bienes ms.
Podra decirse, al slo efecto del anlisis, que hay una proporcin inversa entre especificidad y
prescindibilidad: cuanto ms especfico en funciones es el componente, ms imprescindible
resulta en el sector y viceversa. As el componente ms especfico del esquema y ms imprescindible
es el componente prestador. Este componente tiene en Argentina distintos subsectores. En esta
posicin central, de mxima especificidad e imprescindibilidad, radica paradojalmente su debilidad
y su fuerza. Debilidad porque no puede dejar de prestar servicios, al menos de emergencia, y
fuerza, en una sociedad coherente bajo un gobierno sensato, porque desde el punto de vista del
bien comn y la equidad, sus reclamos no podran ser desodos.
El anlisis de la crisis y de su proyeccin de la Atencin Mdica en nuestro medio no debe
hacerse aislado sino en una red de relaciones de esa naturaleza (Barragn, 1989).
Cuadro 2.4.b
3.- Los componentes actuales de la AM encuadran en los esquemas anteriores
La rectora consiste en ltima instancia en supervisar
la totalidad del sistema, evitando la miopa, la
estrechez de miras y el error de hacer la vista gorda
ante las fallas detectadas
Ero Harlem Brundtland
(OMS, 2000:XI)
3.1.- Componente Regulador
En los documentos recientes de la OMS este componente regulador se identifica con la
funcin de rectora, citada en el epgrafe. Comprende las siguientes tareas: a) definir la visin y la
orientacin de las polticas sanitarias; b) influir mediante reglamentaciones, promociones y
organismos que las hagan cumplir, y c) reunir y utilizar informacin pertinente (OMS, 2000:XVII).
La organizacin de salud y Atencin Mdica en Argentina, muy pocas veces ha tenido un
organismo dirigido por una personalidad y un equipo que hayan logrado coordinar componentes y
subsectores con el objetivo del bien comn.
De esta manera un esquema como el que se presenta en el cuadro 2.4.b pocas veces ha sido
considerado en su conjunto, en orden no slo al diagnstico epidemiolgico sino a la teraputica
colectiva.
Durante mucho tiempo los organismos estatales de salud se limitaron a trabajar en el mbito de
sus propios efectores, sin cumplir su rol prioritario de regulador y coordinador del conjunto. As
crecieron sin orden ni concierto subsectores diversos cada uno con sus fortalezas y debilidades:
estatal (nacional, provincial, municipal), de mutuales y obras sociales, privado prestador y privado
de seguros mdicos. Tampoco hubo acuerdos efectivos para la formacin de recursos humanos,
investigacin cientfica y produccin de bienes de AM. El problema de los medicamentos y sus
implicancias internacionales, comenzaron a ser reglados por la gestin de Oativia y posteriormente
estudiados desde la perspectiva farmacolgica, clnica y econmica, por ctedras, instituciones
profesionales y estatales. Se destaca en este tema la gestin del ministro Gins Gonzlez Garca en
la provincia de Buenos Aires, en su obra social, el IOMA y ms recientemente en el Ministerio de
Salud y Ambiente de la Nacin. La medicina y seguridad laborales no formaron parte de una
estrategia conjunta ni con las modificaciones de 1995 (Ley 24.557 de Riesgos de Trabajo).
La regulacin es competencia del Estado Nacional y Provincial, y en aspectos edilicios y de
higiene, de los municipios o departamentos. En AM el ejercicio de las profesiones del arte de
curar (nombre tradicional) delegado en los Colegios Profesionales de ley, la habilitacin,
categorizacin por complejidad y la fiscalizacin de establecimientos de AM, es competencia de
los estados provinciales. Ella no obsta a una poltica nacional que tienda al logro de normas y
procedimientos comunes para las distintas jurisdicciones del pas, en la medida en que se base en
el reconocimiento de las realidades y posibilidades de cada una en un marco global.
La regulacin de las Obras Sociales (OOSS) fue descuidada, hasta el Decreto-Ley 18.610 (1970)
que cre el primer organismo descentralizado (Instituto Nacional de Obras Sociales), con capacidad
de definir y aplicar normas comunes aunque al margen de las autoridades nacionales de salud.
La regulacin de la produccin y comercializacin de bienes se inici con Oativia, continu
en algn aspecto bajo la gestin de Holmberg y se renov con la de Gins Gonzlez Garca.
3.2.- Componente Prestador
Fruto de lo anterior, el sector prestador de AM se dividi en subsectores, cada uno fortalecido
en un aspecto particular respecto de los otros, pero sin lneas de coordinacin entre s. An dentro
del estatal, las jurisdicciones provinciales y municipales no lograron acciones combinadas. Los
nicos procesos de interrelacin, las transferencias de establecimientos de nacin a provincias, y
de provincias a municipios, fue un mecanismo economicista para deshacerse de responsabilidades
financieras de parte del nivel superior hacia el inferior. En efecto, las transferencias se produjeron,
en general, sin la consecuente transferencia presupuestaria. Mientras tanto, el nivel nacional se
qued gesticulando normas y proclamando prioridades, con pocas acciones concretas.
El subsector privado, atomizado de suyo por su propiedad, no logr configurar redes asistenciales
formales segn complejidad.
Mejores logros obtuvieron los Colegios Profesionales, organismos paraestatales en los cuales
las provincias delegaron el gobierno de la matrcula y de las normas deontolgicas. Si sus resultados
fueron positivos en cuanto a un orden en el gobierno de la matrcula, no fueron suficientes para
promover una regulacin de la graduacin de profesionales de acuerdo a prioridades ni tampoco a
la efectiva cumplimentacin de normas deontolgicas.
Las organizaciones gremiales de profesionales alcanzaron ciertos niveles de coordinacin de
la misma forma que las asociaciones empresariales de instituciones asistenciales privadas.
El resultado fue que el subsector privado est globalmente sobredimensionado en profesionales,
equipos y servicios, y ampliamente extendido en el territorio. Una distribucin de funciones y una
buena coordinacin lo haran ms eficiente.
3.3.- Componente Financiador
Se trata de otro componente fraccionado, el financiador o prestatario, ya que obtiene sus recursos
de diversas fuentes: presupuestos provinciales, municipales, de mutuales u obras sociales (OOSS),
y directamente del bolsillo del paciente. Los fondos de las OOSS se destinan no slo a prestaciones
asistenciales sino tambin a otras contingencias y provisin de servicios. Los gastos administrativos
tienden a ser altos.
Las OOSS son el campo de confrontacin entre sectores polticos, sindicales, de prestadores, y
de agrupaciones de beneficiarios. Parte sustancial de sus fondos han sido afectados por el alto nivel
de corrupcin que sufre la comunidad argentina.
Los seguros privados o prepagos, lograron financiacin en funcin de sus tamaos poblacionales,
las limitaciones impuestas por los regmenes de preexistencias y carencias y las ventajas financieras
de los perodos de alta inflacin.
3.4.- Componente Investigador
En nuestro medio la investigacin cientfica y tecnolgica es un rea marginada a pesar de la
capacidad de los recursos humanos disponibles. Los organismos estatales carecen de organizacin
estable y fondos suficientes para darles impulso. El subsector privado desatiende aquellos recursos
toda vez que la mayora de los modelos productivos que utiliza provienen del extranjero, lo que
est favorecido por el rgimen de patentes. Pocas instituciones son las que apoyan a la ciencia
argentina. Los investigadores penan por completar sus equipos humanos, sus instrumentos y
materiales. Otros optan por la migracin a pases que ofrecen lo que en Argentina no encuentran.
3.5.- Componente Formador
El aislamiento de los componentes entre s vuelve a repetirse en este caso, toda vez que el
sistema educativo est desarticulado en s mismo. En la formacin de recursos humanos de salud,
las jurisdicciones provinciales y efectores privados de educacin, tienen a su cargo el nivel auxiliar
y el tcnico.
La formacin de los profesionales universitarios en instituciones estatales y la sobrecarga
numrica, sus propias normas estatutarias y la insuficiencia de los presupuestos limitan el
cumplimiento de sus fines. Las instituciones privadas, por su parte, con diferencias de calidad entre
ellas y con las estatales ms destacadas, forman una baja proporcin de profesionales de salud con
dismil solidez. Por otra parte, si bien viene reclamndose desde hace dcadas, no existen
mecanismos de programacin comn entre el sector docente y el asistencial. El mbito comn que
representan los regmenes de residencia, carecen tambin de mecanismos consolidados.
3.6.- Componente productor
Este componente del sector tiene una gran amplitud, comprende desde el algodn y la gasa
pasando por medicamentos, descartables, prtesis y ortesis, por los ms variados materiales e
instrumentos, hasta los equipos tecnolgicos de diversa complejidad. Estos elementos, en general,
llegan al prestador a travs de una comercializacin con niveles intermediarios, ms complejos
cuando se trata de productos importados. En este componente se involucran tambin los servicios
generales que requiere un prestador (vg. electricidad, telefona, agua y sistemas cloacales, disposicin
de residuos patognicos, gas) y servicios especficos de Salud (vg. oxgeno y gases medicinales,
seguros de distintos tipos).
3.7.- Componente Usuario
El nmero de personas y circunstancias en manos de los sistemas de Salud es cada da ms
vasto, desde el nio por nacer hasta el anciano con enfermedades mltiples, ese sistema lo contacta,
o debe contactarlo, en largos perodos de sus vidas. Cada vez las poblaciones estn ms ligadas,
con mayores expectativas y dependencia a los sistemas de Salud (OMS, 2000:XIII y ss.).
La diversidad de panoramas vigentes en los restantes componentes del sector de AM, proyectan
sobre la poblacin usuaria una sustancial diferencia de accesibilidad en cantidad y calidad de
servicios, emergente en primer trmino de la diversidad de subsectores en que se divide el
componente prestador y las diferencias regionales.
Uno de los factores ms sustantivos que llevan a la potencial desproteccin de la poblacin
usuaria, es su falta de representacin efectiva en sitios clave.
Los usuarios tienen distintos roles; consumidores de servicios como usuarios, pero tambin son
ciudadanos y contribuyentes y eventualmente prestadores (OMS, 2000:57). Los usuarios son slo
una parte de la poblacin que necesita AM. Una vasta cantidad de poblacin no tiene acceso a ella
por diversos tipos de vallas (cfr. Cap. 12).
Citas bibliogrficas
- Aymard, A. y Auboyer, J., Oriente y Grecia Antigua. En Crouzet, M., Historia general de las Civilizaciones.
Barcelona, Destino, quinta edicin, 1977, primer tomo.
- Barragn, H. L., Estructura y relaciones fundamentales de la Atencin Mdica. En revista Clnicas y
Sanatorios. La Plata, 1989, tomo 2, volumen 8, p. 5-9.
- Feld, S., Rizzi, C. H. y Goberna, A., El control de la Atencin Mdica. Buenos Aires, Lpez, 1978, p. 5 y 55.
- Leavell, H. R. y Clarck, E. G., Preventive Medicine for the Doctor in his Community. N. York, McGraw-
Hill, 1965.
- Levi Strauss, Claude, Antropologa Estructural. Buenos Aires, EUDEBA, tercera edicin, 1970:151 y 55.
- Malher, H., Salud con Justicia, en Revista de Salud Mundial, mayo de 1978. OMS. Foro Mundial de la
Salud. 1978, volumen 2, tomo 1.
- OMS. Mejorar el desempeo de los sistemas de Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo Ginebra,
OMS, 2000.
- Sonis, A. y colaboradores, Medicina Sanitaria y Administracin de Salud. Buenos Aires, El Ateneo, 1978.
II tomo, captulo 4, Sonis, A. y Paganini, J. M.
CAPTULO 15
EL PROCESO DE LA ATENCIN MDICA
1.- Puntos clave que se conjugan en la asistencia mdica
1.1.- Percepcin, interpretacin y decisin del paciente
Las enfermedades son fenmenos universales en el espacio y el tiempo de los seres vivos. Son
alteraciones estructurales o funcionales del organismo humano, cuya causalidad suele formar redes
complejas, y en la perspectiva mdica tienen una presentacin y evolucin previsibles (Coe,
1973:113).
Son riesgos desde la concepcin hasta el final de la vida. Los riesgos son mayores a mayor
complejidad de los organismos. As las enfermedades humanas son heterogneas y mltiples aun-
que hay en ellas diferencias de formas, modos y grados.
Las enfermedades son especficas y objetivas. Suelen llamarse dolencias a fenmenos patolgi-
cos inespecficos y subjetivos, difcilmente encuadrables en la nosografa mdica.
Casi en todas sus formas, modos y grados las enfermedades impregnan a la persona en todas sus
dimensiones, biolgica y psquica. La comunicacin de la inquietud, la inseguridad y amenaza que
generan, afecta la dimensin social. La misma comunicacin, la interrelacin y los roles sociales se
perturban, la actividad vital se reduce y el humor se deteriora.
As, el enfermar, tiene desde su comienzo, naturaleza social (Coe, 1973: 128).
La percepcin de la enfermedad puede generar diferentes actitudes en el paciente: ignorarla,
rechazarla o aceptarla.
La percepcin y la interpretacin se entremezclan, la orientacin de esta ltima implica un paso
superador de la brecha del conocimiento.
La presentacin social de la enfermedad se inicia en el grupo primario ya sea por comunicacin
del paciente o por respuesta a preguntas como: qu te pasa?
La cultura y el medio fsico contribuyen a definir la presentacin de la enfermedad ante exper-
tos que convencionalmente, llamaremos folklricos o cientficos, en relacin al fundamento de
sus visiones. As, en un barrio perifrico de migrantes de una ciudad grande, ambas condiciones
favorecen la consulta al experto folklrico, en primera y a veces, en nica instancia. Por el contrario,
en un barrio cntrico y cultura de clase media, la consulta inicial es al experto cientfico. La dirigida
al folklrico suele reservarse para cuando el cientfico anuncia pronstico ominoso.
Cualquiera de ambos expertos que sea el destinatario, la consulta implica una decisin consen-
suada con el grupo primario o ms de excepcin, solitaria.
En el transcurso de este proceso hay numerosas alternativas. Un riesgo objetivo puede resultar
desconocido como tal. La misma enfermedad, por presentacin o por interpretacin errnea, puede
tambin desconocerse. En otro extremo, la enfermedad hasta puede ser creada por el paciente
para darle un uso social: excusa de roles u obligaciones, concentracin de atenciones o cuidados. El
riesgo o la enfermedad pueden generar obsesin en el paciente e incluso en el grupo.
La obsesin por la enfermedad, propia del hipocondraco, se presenta en otras circunstancias en
funcin de la manifestacin de aquella y del estado de nimo de la persona. Pero hay obsesiones
masivas ya cuando aparece la epidemia, se anuncia una enfermedad nueva o cuando un estudiante
de medicina predispuesto estudia patologa.
Ahora bien, ms en la organizacin que en la cultura, la presentacin social de la enfermedad se
valida con la consulta al experto cientfico, el mdico. Talcot Parsons habla de la validacin o
legitimacin. Freidson va ms all y atribuye al mdico la creacin del estado social de enfermo
(Freidson, 1978:209 y ss). Sendrail se pregunta: La Medicina misma, al fin de cuentas, unida a la
legislacin social, no se encarga acaso de ensear a los que hacen ostentacin de una salud inso-
lente, el arte de estar enfermo? (Sendrail, 1966:203).
La cultura tiende a reconocer que ciertas enfermedades requieren para su diagnstico y trata-
miento conocimientos de experto. As se facilita la decisin de consulta que, concretada, deja al
paciente y al mdico al decir de Foucault enjaulados en una situacin comn pero no recproca
(Foucault, 1966:9). La no reciprocidad de la relacin, la diferencia de roles, en cierta forma de
autoridad sin llegar al paternalismo, es lo que facilita el diagnstico y el tratamiento.
A partir de una actitud personalizada y comunicativa del mdico suele despertarse la compren-
sin y la aceptacin del paciente, y finalmente el cumplimiento de sus indicaciones, cumplimiento
nada fcil en las enfermedades crnicas, ya sea por requerir modificacin de hbitos, tratamientos
permanentes y en casos agudos o complicaciones, drsticos.
Ahora bien, para aplicar la metfora enjaulados en una situacin comn el paciente decidido
debe sortear innumerables vallas que determinan la accesibilidad a la Atencin Mdica que en
condiciones favorables pasan desapercibidas, ellas se dan en subsectores de privilegio, ciertos pla-
nes de prepago, algunas obras sociales y en determinados servicios estatales [Cuadro 1.1.a].
Comunidad y paciente frente a la enfermedad
Cuadro 1.1.a
El proceso percepcin-interpretacin-consulta al grupo primario-decisin se da en pacientes y su
grupo pero sus caractersticas no se producen en vaco sino en un medio social con una cultura y en
individuos con personalidades particulares.
Medio Social es el cuadro resultante de una actividad humana colectiva y condicionante de las
actividades humanas individuales (Rocher, 1996).
Cultura es un conjunto trabado de maneras de pensar, de sentir y de obrar ms o menos forma-
lizadas que, aprendidas y compartidas por una pluralidad de personas sirven () para constituir a
esas personas en una colectividad particular y distinta (de las otras) (Rocher, 1996).
La interpretacin lleva a la bsqueda de una explicacin causal y a pensar en el compromiso que
puede involucrar el futuro.
En Antropologa mdica hemos desarrollado, con relatos, las relaciones secuenciales, posibles,
del paciente [Cuadro 1.1.b].

a Atencin Mdica de Atencin Mdica
horizonte de accesibilidad

asistencia comprensin (6)
CULTURA
no profesional
(5)

percepcin (1) decisin (4) aceptacin (7)

interpretacin (2)
consulta cumplimiento (8)
grupo 1
ro
(3)

El paciente y su enfermedad
Cuadro 1.1.b
La observacin del mdico tiene por base el conocimiento de lo normal, su principio es no hay
hecho patolgico sino comparado (Foucault, 1966:192). El diagnstico es articular los hechos con
un modelo abstracto.
El mdico tiene un concepto normativo absoluto de la enfermedad; el enfermo la tiene modelada
por la cultura y dentro de ella por una subcultura lega en Medicina. En ella nace la asimetra en la
informacin. Los tiempos son diferentes y sumados a los conceptos, dificultan la comunicacin. La
comunicacin del mdico puede atemorizar o tranquilizar; o su silencio deja preguntas sin responder.
La percepcin del sntoma: aqu se involucra sntoma y signo. Puede generar alarma por incapa-
cidad de dar una interpretacin acertada a un fenmeno normal: pinsese en una nia que percibe
su menarca sin estar informada del proceso. Puede interpretarse con optimismo aunque el mdico
piense en una enfermedad importante, pinsese en una proctorragia atribuida a hemorroides. Puede
interpretarse con acierto y no avanzar ms all de un comentario en el grupo primario, pinsese en
una cefalea simple.
Se analizar el proceso ntimo del paciente en interaccin con el mdico a partir de un relato de
Ulises Petit de Murat en su libro Un balcn hacia la muerte (Petit de Murat, 1943). La obra trata de
un paciente, Federico, presuntamente curado de tuberculosis que va a recuperarse a un sanatorio en
las sierras de Crdoba (Los Algarrobos). As hacan habitualmente los pacientes de la clase media-
alta en Argentina alrededor de 1920 a quines, cuando padecan tuberculosis (TBC) les recomendaban
una larga estancia en la sierras de Crdoba. En aquel entonces la enfermedad era de difcil curacin.
U. Petit de Murat. Un balcn hacia la muerte
El presunto curado va a ser examinado por el mdico. Petit de Murat dice: las miradas de
Cerruti (el mdico) y Federico (el paciente), sin ninguna simpata, se cruzaron abiertamente.
- Levntese un poco la ropa, quiero auscultarle- dijo Cerruti.
Federico quiso desnudarse.
- No, as basta aadi Cerruti apoyndole el estetoscopio en la espalda ().
Siguieron las rdenes habituales, dadas con tono impersonal, como si generaciones de mdicos
encontraran su voz en ellas:
- Diga treinta y tresRespire hondoTosa ms fuerte
El instrumento viajaba por los hombros vencidos.
Federico, el eterno paciente sin voluntad, obedeca automticamente.
Cerruti le dijo:
- Bien. Ahora lo ver por rayos.
Avanz, como en el aire el aparato. Se senta fofo, sin consistencia. Se hizo la oscuridad. La
pantalla se apoy en su pecho. Accionada por la mano del mdico, explor diferentes zonas. Haba
en esa mano, llena de pericia, un sentido exacerbado, como el que conduce el perro de caza, con
fatal seguridad, tras los rastros de las bestias despavoridas.
Al prender la luz, el doctor Cerruti se adelant a la pregunta que no alcanzaba a adquirir forma en
los labios de Federico:
- Su caso es difcil. Los dos pulmones estn tocados.

percepcin interpretacin accin causa futuro
de de sobre de que anuncia

La enfermedad

(Barrgn H. L., 2005)

- Los dos?
- Cmo? No se lo haban dicho?
- No recuerdoTal vez sPara m no hay curacin, no es cierto?
- No he dicho tanto. He hablado de un caso difcil. Y esos casos son los que me gustan.
- Para qu, si el final es lo mismo?
- No vale la pena intentarlo? Si pudiramos retardar ese final diez aos?
- Slo diez aos!
- Qu cmico! Hace un momento estaba seguro de concluir, en breve plazo. Ahora ya no se
conforma con diez aos. Bueno, pongamos veinte
A Federico no le pareci adecuado el tono de Cerruti. El mdico apercibindose, se puso serio.
Aproximndose hasta ponerle una mano sobre el hombro, le dijo:
- Sintese, llore, si quiere.
Federico, confuso, cay sobre una silla prxima.
- ()
- () Su mordaza caa:
- Estoy nerviossimo, doctor. A ratos me parece que la angustia me va a enloquecer.
- Usted cree que va a morirse.
- Es algo ms concreto. Me parece que voy a volver a tener sangre.
- Lo autorizo a correr una cuadra, al salir. No le pasar nada.
- Cuidado, doctor! Mire que le empiezo a tener fe. Si me sucede algo
- No le pasar nada. Absolutamente nada. Y ahora, a otra cosa. Su curacin exige que se interne.
La sentencia tan temida, se haba desplomado sobre su cabeza inesperadamente. En el abatimien-
to que le embarg al orla, valoraba el desmesurado tamao de sus esperanzas anteriores. Hablaba
siempre de la muerte, pensaba que iba a terminar pronto. Pero, la esperanza segua latiendo en algn
sitio de su ser. Subsista empecinada, embrutecida, con una obstinacin que haca pedazos sus va-
gas, orgullosas tentativas de estoicismo filosfico. Saliendo a flote, la esperanza se tomaba una ver-
gonzosa revancha.
Quiso sonrer y no pudo. La cabeza le picaba y no se atrevi a rascrsela. Cruz y descruz las
piernas varias veces
Estoy ridculo, pens. Si hubiera tenido lgrimas, las hubiera derramado convulsivamente. Se
escuch, como si hablara otro, cuando dijo:
- Me internara. Cunto tiempo? ()
(Petit de Murat, p. 54-55 y ss)
Recuadro 1
Este encuentro particular, se presenta en un captulo que se titula La sentencia (Petit de Murat,
1943:51 y 55).
La enfermedad compromete lo biolgico, lo personal y lo social de la persona afectada. Vase
cmo realmente, en el relato, muerde el cuerpo y lame la persona.
Se trata en este caso, de una tuberculosis en la que los dos pulmones estn tocados en una
poca anterior al descubrimiento de los antibiticos que hoy la curan (el primero: la estreptomicina,
descubierta por Waksman en 1943).
En el plano personal modifica la intimidad y se proyecta a su interaccin social. Veamos la
intimidad que relata el artista. Federico ya vena con inquietud y afliccin por una enfermedad que
crea casi curada, por la experiencia social que la TBC entonces le generaba, a partir de esas emo-
ciones, las de inseguridad y amenaza. Se concreta con el diagnstico del mdico que adquiere la
jerarqua de una sentencia, como un juez que le condena.
Dejemos para ms adelante el proceso y rito que precede al diagnstico preciso. Ya en su trans-
curso el paciente estaba inquieto y afligido:
Avanz, como en el aire el aparato (de radiologa). No alcanzaba a adquirir forma en los
labios de Federico la pregunta, y el mdico se adelant: Su caso es difcil.
Inmediatamente se elabora en la intimidad del paciente la secuencia de Lain Entralgo: hombre
sanoenfermomortal. La amenaza se precisa desde la enfermedad concreta, sentencia declarada
por el mdico, hacia la muerte [Cuadro 1.1.c].
El enfermo y la enfermedad
Cuadro 1.1.c
Lersch ubica las emociones ante el tiempo: sentimiento de destino, dirigidos hacia el futuro, el
futuro con la caracterstica de no estar -todava- definido. El sentimiento ms neutral ante el futuro,
es la espera. En la intimidad de Federico la espera se siente sbitamente modificada:
por la sorpresa: emocin que surge de una situacin inesperada: el diagnstico (Los
dos?), por la esperanza (valoraba el desmesurado tamao de sus esperanzas anteriores
Pero la esperanza segua latiendo en algn sitio de su ser) emocin en la que aparece el
futuro como campo de realizaciones positivas
por el temor al futuro (hablaba siempre de la muerte, pensaba que iba a terminar pron-
to): emocin en la que pretende proteger el presente contra la amenaza del futuro (Lersch,
1980:252)
en la espera, estas dos emociones, la esperanza y el temor, se entrelazan en Federico como se
entrelazan en todo paciente. Ella no invalida el surgimiento de otras emociones del destino
como la resignacin o la desesperacin, las que an no se hacen patentes en este caso de Petit
de Murat.
A Federico se le ha modificado el humor, un estado emocional que puede afectar a todos los
aspectos de la vida del individuo confuso nerviossimo Quiso sonrer y no pudo. Perdi la
alegra, pues la esencia de la alegra corresponde irradiar hacia el futuro (Lersch, 1980: 349).
A Federico, tambin, le naci una restriccin vital:
Lo autorizo a correr una cuadra Cuidado doctor: restriccin social en el espacio y en el
tiempo.
La enfermedad genera en el hombre una modificacin en los roles, la comunicacin y las rela-
ciones sociales.
Por de pronto, el modo de enfermar, adems del fenmeno biolgico, compromete el comporta-
miento porque cada hombre es una historia, una historia personal: una biografa. Ella no es exclusi-
va de las grandes figuras de la historia sino de cada persona annima pero singular.
Recordamos una afirmacin de Susana Sontang:
La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadana ms cara. A todos al nacer, nos
otorgan una doble ciudadana, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque
preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano, cada uno de nosotros se ve obligado a iden-
tificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar (Sontag, 1980:9).
Federico haba pasado a ser ciudadano del reino de los enfermos, y ese anuncio de nueva
ciudadana suele certificarlo el mdico o el profesional de salud.
La interpretacin causal de la enfermedad por el paciente genera una gama posible de sentimien-
tos: culpa, resentimiento, fatalismo (el destino), azar (la mala suerte); de los mitos a veces acertados
de la alimentacin (algo que comi, la ruptura de una dieta), de la excrecin (la constipacin, un
asiento).
La interaccin con el grupo primario, segn la magnitud de la enfermedad, puede ser iconoclas-
ta, es decir romper la imagen del paciente (pinsese en la prdida de peso y la astenia en un
paciente antes corpulento y fuerte, o en las manifestaciones de una depresin en un paciente otrora

Federico
(paciente)
inquietud
y afliccin
inseguridad
y amenaza
angustia y
esperanza

Presente Futuro

Cerruti
(mdico)
examen
clnico y RX

diagnstico

(sentencia)
pronstico

(Barragn H.L., 2005)

optimista y alegre). Puede generar desde el aislamiento del propio paciente; un cierto abandono,
demorado y sutil, por el grupo primario. Puede, por el contrario generar la actitud de un nio
mimado o un tirano obedecido con aceptacin del grupo (Israel, 1980:61 y ss).
1.2.- Interpretacin y accin del mdico
La peste bubnica (peste negra) ha golpeado a la poblacin de continentes enteros durante
siglos. La peste del siglo XIV cambi la poblacin del mundo. Slo en Europa produjo ms de 27
millones de muertos de un total del orden de los 100 millones de habitantes.
En Amrica del Sur hay brotes en el NE de Brasil o Bolivia. La prevencin se hace por el control
de los roedores, la vacunacin de los viajeros a lugares endmicos y el tratamiento, aislamiento y
notificacin de los enfermos a lo que se agrega desinfeccin del medio ambiente y proteccin de las
personas que tuvieron contacto con los enfermos (contactos). El tratamiento antibitico actual
permite curar la enfermedad.
No puede extraar que la peste haya sido tema de literatura desde Bocaccio hasta Albert Camus
1
.
Para este ltimo es el smbolo del mal.
Escribi La Peste en 1947, poca en que las grandes epidemias de esta enfermedad ya haban
desaparecido. Prepar su relato con la lectura de narraciones literarias y mdicas. Entre las primeras
cuenta la del autor de Robinson Crusoe, Daniel De Foe, Diario del ao de la peste. Es la crnica
de la epidemia de Londres en 1663.
La obra de Camus comienza s:
Los curiosos acontecimientos que constituyen el tema de esta crnica se produjeron en el
ao 194 en Orn. Para la generalidad resultaron enteramente fuera de lugar y un poco
aparte de lo cotidiano. A primera vista- Orn es en efecto, una ciudad como cualquier otra,
una prefectura francesa en la costa argelina y nada ms (Camus, 1995).
Tal como la ubica en el espacio y en el tiempo, la crnica no es sino una novela en la que se
presenta al hombre y la comunidad acosada por el mal: la peste bubnica y la angustia por la
soledad, el aislamiento y la muerte. Describe la ciudad y la forma de vida de sus habitantes, y se
introduce en la enfermedad a partir de la epizootia en ratas. La poblacin se alarma porque ve
aparecer ratas muertas por todas partes. Cuando el fenmeno parece disminuir y vuelve la tranqui-
lidad, Camus presenta al primer enfermo. Previo al siguiente anlisis conviene leer el 1 captulo de
la obra.
El Dr. Bernard Rieux es la figura literaria que ve y relata aquellos curiosos acontecimientos, y
es presentado por el autor cuando visita los pacientes en sus domicilios.
Le corresponde al mdico frente al paciente o la comunidad: observar, interpretar, actuar y
comprender los problemas de salud (Barragn H. L., 2005).
1 Albert Camus, uno de los grandes escritores franceses de este siglo, naci en una aldea de Argelia, en 1913. Se licenci
en Letras y trabaj en teatro y periodismo.
Pele en la Resistencia Francesa contra la invasin nazi y escribi en Combat peridico clandestino que la enfrentaba.
Despus de la liberacin de Pars pudo decir en editorial: Las pginas que siguen dicen, simplemente, que si la lucha es
difcil, las razones para luchar son siempre claras.
- As es Rieux: No s lo que me espera ni lo que me ocurrir despus; pero ahora hay enfermos y es preciso curarlos
- Despus tendrn tiempo para meditar, y yo tambin. Los ayudo lo mejor que s, no puedo hacer ms.
Rieux y Camus, su autor, son luchadores en distintos campos, cumplen su responsabilidad humildemente, sin pretensin
de hroes, se solidarizan con los otros en el peligro, saben a tientas, que la vida tiene un sentido (Meller, 1995).
A Camus le dieron el Premio Nobel de Literatura en 1957 en atencin a su importante labor literaria, que con clarividente
celo ilustra los problemas de la conciencia humana en nuestra poca.
Camus muri en un accidente carretero en 1960. Se public un libro pstumo El primer hombre.
a) Observar
Rieux asiste a dos pacientes seguidos. Primero Michel: vio venir al portero (Michel) que avan-
zaba penosamente, con la cabeza inclinada, los brazos y las piernas separadas del cuerpo, en la
actitud de un fantoche. Lo esper. El viejo Michel tena los ojos relucientes y la respiracin sibilante
- el mdico vio al enfermo de lejos y apreci panormicamente su estado (en la actitud de un
fantoche) observ en detalle su aspecto (tena los ojos relucientes). Sin duda le pregunt por
su salud y escuch:
- No me senta bien me estn saliendo bultos
- de la observacin y la respuesta pas a un examen superficial en medio de la calle.
- palp (pase sus dedos por la base del cuello de Michel) y actu con instrucciones preci-
sas (Acustese, tmese la temperatura, vendr a verle por la tarde).
El Dr. Rieux:
conoca las enfermedades y sospechaba sta, por las circunstancias epidemiolgicas (epizootia).
b) Interpretar
En el caso de Michel hay tres interpretaciones:
- la del mismo paciente: Me estn saliendo bultos. He debido hacer algn esfuerzo
- la del Padre Paneloux: debe ser una epidemia
- la del Dr. Rieux a la mujer: puede ser cualquier cosa.
Rieux no interpretaba an la enfermedad o al menos, no la anunciaba, tena a la vista el cuadro
de Michel pero necesitaba el cuadro de la comunidad.
Volvi a su casa y pregunt a otro mdico si haba pacientes con cuadros semejantes.
Us un criterio clnico (ver al paciente individual) y epidemiolgico (ver lo que pasa en la comu-
nidad). Saba que para diagnosticar, en este caso, no bastaba con ver un paciente. Era preciso saber
de muchos. Y hay dos formas de saber de muchos: verlos uno mismo en mucho tiempo, o preguntar
a otros los que han visto en poco tiempo. Eso ltimo es accesible por lectura, pero la situacin urge,
y opta por la otra forma: hablar con tres mdicos y con otros miembros del equipo de salud. Para el
caso, esto es lo que va a confirmar su hiptesis:
Llam a algunos otros mdicos. La encuesta le dio una veintena de casos semejantes en pocos
das. Casi todos haban sido mortales. Pidi entonces a Richard que era secretario del sindicato de
mdicos de Orn, que decidiese el aislamiento de los enfermos (Camus, 1995:30). Mientras
cada mdico no tuvo conocimiento de ms de dos o tres casos nadie pens en moverse. Al fin, bast
que alguno se le ocurriese hacer la suma. La suma era aterradora y se hizo evidente para los que
se ocupaban de este mal curioso que se trataba de una verdadera epidemia.
Este fue el momento que eligi Castel, una colega de Rieux de mucha ms edad que l para ir a verle:
- Naturalmente, usted sabe lo que es esto, Rieux.
- Espero el resultado de los anlisis.
- Yo lo s, y no necesito anlisis. He hecho parte de mi carrera en China y he visto algunos casos en
Pars hace unos veinte aos. Lo que pasa es que por el momento no se atreven a llamarlo por su
nombre. La opinin pblica es sagrada, nada de pnico, sobre todo nada de pnico. Y adems
como deca un colega: es imposible, todo el mundo sabe que ha desaparecido de Occidente
Rieux reflexionaba. Por la ventana de su despacho miraba del borde pedregroso desde el acanti-
lado que encerraba a lo lejos la baha.
- S Castel, dijo Rieux. - Es casi increble, pero parece que es la peste (Camus, 1995: 34).
c) Actuar
El mdico debe actuar siempre frente al paciente, nunca sin pensar. Ante una urgencia con ms
razn hay que pensar bien y rpido, para lo que es preciso haber estudiado y obtenido experiencia.
Con Michel el tiempo no cambiaba el pronstico. Rieux, pens y actu, ya se vio en qu orden.
Finalmente indic reposo y control, le ira a ver. El relato muestra la alternancia entre la accin y el
pensamiento del mdico junto a la cama de su enfermo. Fue y volvi y volvi a ir: el enfermo era
grave. No tena el diagnstico preciso ni dispona de tratamiento especfico, an verificada su hip-
tesis clnica. Pero actu, con tratamiento sintomtico y cuid a su paciente.
d) Comprender
Rieux tena prisa por ver al portero Michel que lo esperaba enfermo y grave. Le haba anunciado su
visita y comprenda que lo esperara con ansiedad. La enfermedad evoluciona rpido y el mdico
vuelve a observar signos y escuchar sntomas de Michel. El pronstico era malo pero no lo pronuncia.
De nuevo la familia: la mujer que estaba enloqueciendo comprenda al enfermo pero no
comprenda la enfermedad. Quin mejor que ella poda cumplir esta indicacin?:
- Vlele usted, le dijo el mdico, y llmeme si fuera preciso.
- Rieux volvi a casa del enfermo y el dilogo trasunta su comprensin, no miente, pero no destru-
ye la esperanza:
- (la mujer) Va mejor, no es cierto, doctor?.
- (el mdico) Hay que esperar un poco todava.
- La comprensin del mdico de La Peste se trasunta tambin en la decisin de aislar a su enfer-
mo. Elige con instinto profesional cada palabra, no dice hay que aislarlo, sino: es necesario
aislarse y proceder a un tratamiento de excepcin.
- Ahora ya no lo vela la mujer sola, lo vela Rieux, el mdico Rieux [Cuadro 1.2].
El mdico y la enfermedad
Citas bibliogrficas
- Barragn, H. L., Introduccin a la Antropologa Mdica. Un enfoque. Ctedra de Ciencias Sociales y
Medicina (FCM-UNLP), 2005.
- Camus, P., La peste. Buenos Aires, Sudamericana, 1995.
- Coe, R., Sociologa de la Medicina. Madrid, Alianza, 1973.
- Foucault, M., El nacimiento de la clnica. Una arqueologa de la mirada mdica. Mxico, Siglo XXI,
1966.
- Freidson, E., La profesin mdica. Barcelona, Pennsula, 1978.
- Israel, L., El mdico frente al enfermo. Barcelona, De la frontera, 1968.
- Lersch, P., La estructura de la personalidad. Barcelona, Scientia, 1980.
- Meller, Ch., Literatura del siglo XX y Cristianismo. Madrid, Gredos, 1961, primer

tomo.
- Petit de Murat, Un balcn hacia la muerte. Buenos Aires, Lautaro, 1943.
- Rocher, citado por Barragn, H. L., y otros, Introduccin a la Antropologa Mdica. La Plata, CECIME,
1996:33.
- Sendrail, M., Historia cultural de la enfermedad. Madrid, Espasa-Calpe, 1983.
- Sontag, S., La enfermedad y sus metforas. Barcelona, Muchnik, 1980.

Observar Interpretar Actuar Comprender

Al enfermo y al grupo
(Barragn H. L., 2005)

Cuadro 1.2
CAPTULO 16
LAS CONDICIONES DE LA ATENCIN MDICA
1.- Hay condiciones para los logros de la AM sobre la comunidad
1.1.- Accesibilidad
La accesibilidad tiene diversas dimensiones. La primera es la geogrfica y su logro requiere
regionalizacin con una red de complejidad en la que se cumpla la subsidiaridad. As, desde el
punto de vista de la organizacin de los servicios, la accesibilidad geogrfica est ligada a una
regionalizacin. Ella es espontnea en funcin de la concentracin demogrfica y de recursos
humanos, impulsada por la posibilidad de aprendizaje profesional y retribucin (Sonis, 1978:322),
tanto en el subsector privado como estatal. Aunque este ltimo tiene obligacin de cubrir reas
desprotegidas, en ambos subsectores la distribucin de recursos es rgida respecto a la mayor
movilidad de la poblacin.
As las poblaciones rurales o de centros de baja densidad tienen menor acceso que los grupos
metropolitanos. Alvarado y Tanoni (1966) sealan que la tasa de consulta ambulatoria en la provincia
de Jujuy, influida por alta proporcin rural, era de 0,8 consultas/habitante/ao cuando en la ciudad
de Crdoba era de 5,2 consultas/habitante/ao (SESP-AFM-OPS, serie 5 n 4:385 y SESP-AFM-OPS,
n 5:141). La regionalizacin del servicio estatal y la medicatura rural han tendido en Amrica
Latina, a superar esta dificultad.
En Argentina la regionalizacin, en vez de una racionalizacin de recursos en el espacio, ha
tenido un sesgo administrativo ya que se ha aplicado como un flujo de trmites hacia y desde los
niveles centrales. Han superado tal sesgo algunas provincias como Jujuy y Neuqun.
La regionalizacin del subsector privado est limitada por la competencia entre efectores
atomizados y bajo efecto de normas que distorsionan la complejidad instalada. No obstante la
coordinacin con este subsector favorecera la racionalidad apuntada.
Desde el punto de vista de las personas y los grupos, la accesibilidad geogrfica; o espacio -
temporal, se mide por el tiempo recorrido en el medio de transporte ms usual o por la distancia
media entre la poblacin y el recurso (Sonis, 1978:286). El primer indicador es mejor ya que entre
ambos puede interponerse una barrera natural (vg. ro, montaa) o artificial (vg. va frrea). El
tiempo ideal medio vara segn urgencia y complejidad, pero puede admitirse que oscila entre 15
y 60 minutos. Se considera el medio de transporte de menor costo que dispone la comunidad en
forma regular. Los recursos de mayor complejidad deben distribuirse de tal manera que an con
mayor tiempo de accesibilidad, cubran ncleos demogrficos que justifiquen su pleno
funcionamiento y alto costo [Cuadro 1.1.a].
Cuadro 1.1.a
La distancia terica representa la posibilidad de atencin en trminos geogrficos. Sin embargo
los encuestados recorran un promedio mayor a los 7 Km para consultar y a los 10 Km para internarse,
es decir 4,4 y 6,4 veces la distancia terica. Esta diferencia depende de las posibilidades econmica
y legal, as como de las preferencias. Para mejorar esta situacin es clave el funcionamiento en red,
incluso coordinada entre subsectores. El funcionamiento en red involucra la definicin de reas
geogrficas de responsabilidad sanitaria al menos en el subsector estatal. Ambas orientaciones de
la organizacin deben ser promocionadas en el seno de la comunidad que en general no sabe la
localizacin y funcionamiento de los efectores.
Adems de la accesibilidad geogrfica, hay una accesibilidad fsica a los servicios, referente al
espacio (vg. escaleras en geriatra o discapacitados) o al tiempo (vg. turnos y tiempo de espera).
Al tiempo de recorrido para la asistencia debe sumarse el tiempo de espera en el efector mismo,
que suele alargarse tanto en el subsector estatal como en el privado [Cuadro 1.1.b].
Provincia de Bs. As. SS Estatal. Encuesta sobre accesibilidad hospitalaria.
Muestra prueba piloto (Hospital Zonal).
Cunto esper para el turno?
Cuadro 1.1.b

A-Distancia terica (a) 1,64 Km/persona

B-Distancia recorrida 7,19 Km/persona + 4,4 veces respecto A
para consulta mdica

C-Distancia recorrida 10,55 Km/persona + 6,4 veces respecto A
para internacin
(a): domicilio a hospital estatal o privado de ms de 40 camas existentes segn catastro, 1960.
(SESP-AFM-OPS, serie, 5 n 5:141)
Distancia terica y recorrida de acceso a la AM. en Km por persona.
rea Metropolitana de Bs. As. 1960-66.
% pacientes

10
20
30
40
50
1 hora 2 horas Mas
19,7
23,4
14,9
42,0
hora
(Molina-Grugnala-Barragn, 2003)
El problema que se exhibe en el grfico puede solucionarse, por investigacin operativa a
travs de la teora de las lneas de espera (teora de las colas) (Sonis, 1978:258).
Esta teora se aplica a problemas que involucran el flujo de personas o cosas con el objeto de
evitar el entorpecimiento de sistemas y minimizar el tiempo perdido.
El tiempo de espera para estudios o tratamientos complejos es un problema de los sistemas
sanitarios de todo el mundo, que se ha tendido a reducir no siempre con buenos resultados.
Se presenta un cuadro de espera y resultados en internacin para ciruga compleja de un hospital
especializado que muestra dificultades a pesar de la fijacin de un sistema objetivo de prioridades
[Cuadro 1.1.c].
Prov de Buenos Aires. SS Estatal. Ciruga de by pass coronario. Lista de espera.
Estratificacin de riesgo. Variantes intervencionistas y mortalidad (f) tiempo. 2000.
Cuadro 1.1.c
En un panel en que se expuso este cuadro, el Subsecretario de Coordinacin y Atencin de la
Salud bonaerense, Dr. Oscar Alberto Faria, anunci que el problema haba tenido un comienzo
de solucin con la adscripcin de nuevos equipos de ciruga en el Hospital San Juan de Dios de La
Plata, que alcanzaron a concretar cinco cirugas cardacas por mes entre abril y septiembre de
2004, lo que ilustr con una nmina de los intervenidos (nota del 18/10/04).
Tanto en regiones desarrolladas como en subdesarrolladas hay diferencias de accesibilidad
econmica. Esta vara de acuerdo a la forma y magnitud del pago (vg. pago total directo, monto de
los coseguros), a la capacidad econmica de los usuarios, al grado de cobertura y al tipo de servicio.
Por ejemplo, la poblacin de ingresos medios accede habitualmente por pago directo al subsector
privado en consultas y algunos servicios de diagnstico, pero no en internacin y alta complejidad
donde el costo hace imprescindible la cobertura.
La demanda de AM aumenta en funcin del nivel de ingresos. Se ilustrar esta relacin con
datos de la encuesta publicada por el Ministerio de Salud argentino en 1982, que se resumen en el
cuadro 1.1.d.
Consultantes a medico en el ao por 100 encuestados autorrespondientes segn nivel
de ingreso familiar per capita. rea metropolitana - aos 1969 y 1980
Cuadro 1.1.d
Nivel de ingreso
familiar (NIF)
rea Metropolitana
1969
Cap.Fed.
1980
Conurbano
1980
rea Metropolitana
1980
I 64,3 66,8 61,7 66,6
II 66,8 71,8 70,7 71.0
III 70,9 77,2 73,3 75,3
Total (a) 66,6

(a) 71,4

(a) 67,1

(a) 68,3

(a)
(a): en los totales estn includos los S/I (sin informacin) respecto a NIF, los que representan el
6,4% en Cap.Fed. y el 5,3% en Conurbano.
(NIF): el NIF para 1969 (en $ m/n) y 1980 (en miles de $) respectivamente es: I:0-17.000 y 1-
300; II: 17.001, 27.000 y 301-1.200; III: 27.001 y ms y 1.201 y ms (pg. 16).
(Ministerio de Salud y Medio Ambiente, 1982)
Ciruga en los: Alto riesgo Riesgo moderado Leve riesgo
Primeros 2 meses 30 % 15 % 10 %
Entre los 2 meses al ao 50 % 40 % 40 %
Paciente no operados al ao
Sobrevida libre de eventos al ao 40 % 70 % 90 %
Muerte en el ao 60 % 30 % 10 %
Muerte luego del ao 20 % 50 % 50 %
(Corsiglia, 2002).
El cuadro presenta el aumento de la demanda en funcin del mayor ingreso. Se ha detallado,
como en el cuadro original, la diferencia entre los encuestados de Capital Federal y del Conurbano
provincial para 1980. El nivel I de Capital Federal consulta 66,8% anual, y el de Conurbano 61,7%.
Esta diferencia se atribuye a la ms amplia red y accesibilidad de efectores estatales en la primera
jurisdiccin.
Las diferencias son ms notables en prestaciones que se presuponen menos imprescindibles.
Tal es el caso de la odontologa en la misma encuesta. Se aprecia en el cuadro 1.1.e.
Consultantes a odontlogos en el mes de referencia, por cien encuestados segn nivel
de ingreso familiar per capita Area metropolitana - ao 1980.
Llama la atencin la alta utilizacin de odontologa del I nivel de ingresos en Capital Federal.
El 70% de las consultas odontolgicas se realizan en subsector privado en Capital y el 60% en
Conurbano. Probablemente el subsector estatal en la primera sea amplio y ms accesible
econmicamente que el privado. A los efectos del ejemplo, se considera slo el comportamiento
en Conurbano, resultando que en el nivel I consultan 59,4 cada 100 que lo hacen en el III. Recurdese
que de los datos de la consulta mdica surge que en el nivel I consultan 92 cada 100 del nivel III.
Hay paises donde la diferencia de acceso se relaciona con la situacin social de las etnias. Se
verifica en el cuadro 1.1.f.
EE.UU. Pacientes de Medicare segn raza. Caractersticas diferenciales en Atencin
Mdica Primaria 2000-2001 (N: 150391 visitas B.p., N: 4355 m. AMP)
Los sistemas de cobertura de todo el mundo tienden a favorecer la accesibilidad econmica,
aunque en los niveles socioeconmicos ms altos ella se mantiene mayor en funcin de gastos
indirectos y factores culturales asociados. Los sistemas de Seguridad Social generaron una
accesibilidad legal (Sonis, 1978:289), ya que cubren poblacin con un determinado atributo y
excluyen al resto.
La accesibilidad cultural se analiza conjuntamente con el proceso de AM. Este proceso depende,
entre otros factores, de la percepcin e interpretacin de la enfermedad, del consejo del grupo
primario, de la disposicin del sistema mdico y de la asuncin del rol del enfermo. Esta serie de
ideaciones y decisiones, condicionan la accesibilidad por la actitud del paciente y la de los
profesionales (Leavell, 1958:130). Un ejemplo es la diferencia de lenguaje: el lenguaje mdico es
autnomo y especfico y constituye una valla mayor a mayor diferencia de cultura, menor grado de
instruccin y de confianza en el sistema mdico de los grupos que acuden a l.
Nivel de ingreso familiar (NIF) Cap. Fed. Conurbano Area Metropolitana
I 16,7 7,6 9,2
II 12,6 9,7 10,6
III 14,8 12,8 13,9
Total 12,9 8,6 9,8
En los totales se incluyeron los S/I segn NIF.
(Ministerio de Salud y Medio Ambiente, 1982).

Cuadro 1.1.e
Mdicos
%
Pacientes raza
negra %
Mdicos
certificados %* P
Dificultad para acceder
alta calidad P
22 80 77 28
78 20 86 0,02 19 0,005
* Mdicos certificados por Board; P: posibilidad de significacin.
(Bach, 2004)

Cuadro 1.1.f
Las vallas habituales que imponen muchas OOSS afectan la accesibilidad administrativa. Esto
es la complejidad de los trmites e innumerables idas y vueltas para completar documentaciones,
no siempre justificados.
Esto impide asistirse con estudios complementarios, especialidades o procedimientos de
complejidad a muchas personas, aun ms a aquellas mayores solas y sin recursos. Sobrecarga la
tarea de los mdicos que deben completar numerosos formularios. Si bien en muchos aspectos hay
requerimientos desmedidos o innecesarios y parte de los profesionales no justifican clara y
concisamente sus pedidos especializados, los procedimientos deben ser exigentes pero sencillos
para evitar estas vallas.
1.2.- Integridad
La asistencia completa, o integralidad, encarna los niveles de prevencin de Leavell y Clark, es
decir, la sistemtica actitud y accin preventiva frente a la historia natural de las enfermedades.
Esta actitud trae consigo una relacin continua entre prestador y beneficiarios, as como un
encadenamiento de los niveles de complejidad en secuencia lgica. Esta secuencia ubica en primer
lugar las acciones prepatognicas. A partir de ellas la AM puede fragmentarse y requiere una gama
de servicios de complejidad creciente interrelacionados en los que se cumpla la subsidiaridad, es
decir que cada servicio haga lo suyo y que el de mayor complejidad no realice lo que corresponde
al menor ni se d la situacin inversa. As la asistencia completa entronca con los niveles de
complejidad.
Los defectos de asistencia completa resultan ser de calidad, toda vez que expresan falta de
conocimiento o de aplicacin de acciones que reclama la historia natural de las enfermedades.
La asistencia completa puede identificarse con la cobertura total, comprendiendo el cuidado
de dolencias menores hasta las enfermedades catastrficas. La AM integral asiste a los beneficiarios
globalmente, considerados como personas y no un determinado rgano e involucra no slo
medicacin sino abandono o adquisicin de hbitos [Cuadro 1.2.a].
Estudio de prevalencia poblacional en Diabetes mellitus (DM) e Hipertensin arterial
(HA). La Plata (casco urbano) 1988 (N: 890).
Formas prescriptivas de tratamiento y grado de cumplimiento*
Cuadro 1.2.a
Se aprecia que no en todos los casos el mdico indica correccin o adopcin de hbitos, que
son parte de la teraputica de estas dos enfermedades, as como que en los casos en que los indica
estos son los menos cumplidos, a diferencia de las prescripciones medicamentosas. De lo primero
surge la falta de integridad del tratamiento.
Diabetes
Dieta HGO Adelgazar Insulina Actividad
fsica
Nada
A. Prescripcin 91 48 58 3 18 -
B. Cumplimiento
(declarado)
87 100 63 100 67 -
C. Actual. 77 88 32 100 67 15
Hipertensin
Dieta
hiposdica
Drogas
hipotensoras
Adelgazar Dejar de
fumar
Nada NS / NC
A. Prescripcin 89 87 48 22 - -
B. Cumplimiento
(declarado)
90 92 80 72 4 1
C. Actual 74 79 58 43 15 3
*A: % sobre 33 diabticos y 107 hipertensos, respectivamente. *B y C: % de A en cada
columna. HGO: Hipoglucemiantes orales.
(Gagliardino y otros, 1995).

1.3.- Oportunidad
La oportunidad es la concrecin de acciones en el tiempo y lugar que se necesitan, y requiere
la distribucin de los recursos en esas dos perspectivas (vg. guardias mdicas para reas definidas,
unidades asistenciales en barrios). Tal distribucin es parte de una red de complejidad capaz de
disponer y aceptar derivaciones en funcin de las necesidades apuntadas. Se relaciona con el
requisito de integridad y consecuentemente con el de calidad. Patentiza el tema de la coordinacin
de subsectores, toda vez que se da con frecuencia la existencia de efectores de un subsector (vg.
privado) en lugar y tiempo oportuno, pero inaccesible a una parte de la poblacin.
2.- Ojetivos y logros de la Atencin Mdica
La calidad mide la relacin entre la Atencin Mdica real y la ideal. La ideal es un modelo
normativo de acciones, dinmico, segn el progreso de las disciplinas del sector. Lee y Jones
dicen: la AM de calidad es la clase de Medicina practicada y enseada por los lderes reconocidos
de la profesin mdica, en un momento dado y en un determinado nivel de desarrollo social,
cultural y profesional de una comunidad o grupo poblacional (Sonis, 1978:306). Tal calidad se
concreta en una AM con bases cientficas; preventiva, con cooperacin entre el usuario y el
prestador, que trate a todos los individuos; con una relacin cercana y continua entre el mdico y
el paciente; y con servicios mdicos coordinados e integrados; con coordinacin entre la atencin
mdica y los servicios sociales y con accesibilidad a toda la poblacin. Tanto en la perspectiva
cientfica como en la antropolgica existe un ideal, una norma dinmica que concretada en la
realidad, da la pauta de calidad o de su ausencia.
No obstante, esta calidad est determinada no slo por la norma ideal sino por la situacin a la
que debe aplicarse y las posibilidades que ella ofrece. Fajardo Ortiz dice que la calidad de la AM
depende de su acuerdo con el adelanto cientfico y el grado de desarrollo del medio (Fajardo
Ortiz, 1998:52). Por eso la calidad corresponde a la situacin de cada pas. Araujo sostiene que el
dilema entre el mejor servicio o la falta de servicio asistencial debe superarse brindando aquel que
sea posible (Araujo, 1972).
La calidad involucra la satisfaccin que un servicio produce en la poblacin a que se brinda y
con el prestigio que obtiene. Kerr White la llama aceptabilidad y la mide con encuestas. Segn
ellas el 80% de las personas que buscan, necesitan o desean servicios deberan considerar al
personal como atento y considerado (Sonis, 1978). Involucra tambin la satisfaccin de la que
brindan los servicios en todos sus niveles, tanto en lo que hace a la retribucin como al
reconocimiento.
La calidad la miden los que tienen oficio asistencial por el procedimiento de la Auditoria y la
Acreditacin que se ver a propsito del tema Evaluacin. La calidad se refiere a los recursos, el
proceso y los resultados de la AM, segn la clsica triparticin de Donabedian. Los recursos, particu-
larmente los humanos logran calidad segn su capacidad formacin de base y educacin continua-
da, el cumplimiento de su rol, su disponibilidad y dedicacin. Los recursos materiales edificios,
equipos, instrumental y material interdependen con los humanos, condicionando sus posibilida-
des y prevaleciendo los ltimos. Los recursos estructuralmente considerados no alcanzan calidad
sino en la medida en que se aplican en un proceso sobre las personas concretas en una circunstan-
cia oportuna y en una secuencia racional de complejidad.
La complejidad debe diferenciarse de la calidad; puede brindarse con calidad o sin ella un
servicio de baja complejidad (vg. inmunizacin, examen semiolgico no instrumental), o uno de
alta (vg. tomografa computada, ciruga coronaria).
Son los resultados de las acciones de AM, ponderados segn las circunstancias individuales o
colectivas, los que expresan su calidad real. La calidad, es el requisito por antonomasia de la AM.
3.- El objetivo calidad
Para lograr el objetivo de calidad la AM debe tener tres condiciones: ser eficaz, equitativa y
eficiente. Convencionalmente se llama eficaz si lleva a cabo acciones que dan resultados positivos
(vg. prevencin, curacin, mejora); equitativa si tales acciones alcanzan a toda la poblacin que
las necesita; y eficiente si ambas condiciones precedentes se consiguen al menor costo posible
de recursos. Las tres condiciones se interrelacionan [Cuadro 3.a].
Objetivos de la AM
La eficacia obliga, por imperativo de justicia, a la equidad. Una AM que dispone de
procedimientos capaces de solucionar problemas de salud debe, por exigencia tica y poltica,
alcanzar a toda la poblacin que tiene tales problemas. Asimismo una AM eficaz y equitativa tiene
un alto y creciente costo, por lo que precisa ser eficiente, es decir, lograrlo con la menor cantidad
de recursos humanos, materiales y financieros. Para ello deber organizarse profesionalmente. Lo
contrario deteriorar la eficacia, la equidad o ambas.
Ocurre ms frecuentemente el deterioro de la equidad: del alcance a toda la poblacin que lo
necesita y de la posibilidad de lograr la extensin de la cobertura. El progreso cientfico y tcnico,
a la vez que aumenta la eficacia, despierta mayor demanda, y ambas a la vez elevan el costo de
recursos. La ciencia y la tcnica mdicas determinan la eficacia, y las ciencias sociales y
administrativas aplicadas, pueden lograr la equidad y la eficiencia. Los valores ticos exigen a la
sociedad organizar y financiar la AM de tal forma que se de satisfaccin al derecho a la salud.
En AM se han desarrollado espontneamente una variedad de recursos interrelacionados positivos
pero no siempre organizodas de tal forma que pueda lograrse su objetivo.
En cada pas y poca tales recursos e interrelaciones, merced a decisiones o indecisiones, han
configurado o no, modelos que cumplen las condiciones y consecuentemente los requisitos de la
AM.
Naturalmente los modelos de AM no se configuran aislados de otros sectores de la vida social.
Por ejemplo, la formacin de recursos humanos y la produccin de bienes especficos de AM (vg.
medicamentos, materiales y equipos) dependen de sectores que le estn directamente relacionados,
y a su vez determinados por otros ms generales de la organizacin social y poltica. As pesan
sobre la AM significativos elementos intra y extrasectoriales y consecuentemente numerosos factores
de poder y grupos de presin, la compatibilizacin de cuyos valores e intereses compete a la
sociedad y al poder poltico.
4.- La equidad como imperativo tico y poltico
El requisito de la Equidad surge del valor de la persona humana. Tiene raz en la creciente
individuacin planteada por las culturas del Medio Oriente, milenios antes que nosotros, consolidada
con los conceptos de libertad y trascendencia de las grandes religiones monotestas y de la
civilizacin griega (Kalher, 1965:62-73).
El Derecho Occidental desde sus fundamentos romanos hasta las reivindicaciones sociales que
hicieron crisis a fines del siglo XVIII, da a la igualdad una expresin positiva.
Respecto a la salud est planteada en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (art.
25.1): Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que le asegure, a s como a su familia, la
salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los
Equidad

Eficacia Eficiencia

Calidad AM
Cuadro 3.a
servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por
circunstancias independientes de su voluntad, y (25.2): La maternidad y la infancia tienen derecho
a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de un matrimonio o fuera de matrimonio,
tienen derecho de igual proteccin social. (Asamblea General de las Naciones Unidas, 10-12-48).
La OMS plante en 1946 el derecho de toda persona y grupo humano a la Atencin Mdica.
La igualdad est contenida en el Juramento Hipocrtico, cuya forma inicial se remonta al sistema
mdico desarrollado en el mundo jnico del siglo V a.JC., centrado en la figura del mdico de Cos.
Lo contiene el espritu del actual juramento y una de sus frmulas: No permitir jams que entre
el deber y el enfermo se interpongan consideraciones de religin, de nacionalidad, de raza, de
partido o de clase (Asoc. Md. Mundial. Juramento de Hipcrates. Frmula de Ginebra, 1948.
Texto de la F.C.M.- UNLP).
La equidad en AM se define en funcin de la necesidad: debe haber respuesta igual de la AM
a igual necesidad. Comprende un aspecto tcnico-cientfico sobre el que no puede haber duda
alguna de igualdad, y otro de confort sobre el que tampoco puede haberla respecto a lo que hace
a la dignidad y decoro de la persona humana. La existencia de diversos subsectores que llevan a
cabo acciones de AM, imposibilita una igualdad absoluta. La legislacin, las normas y los mecanismos
de control y evaluacin son instrumentos de regulacin para alcanzar Equidad. Sin embargo son
los valores y las actitudes de los prestadores y las exigencias justas de los usuarios, las fuerzas que
logran el cumplimiento de las normas.
En la lucha contra el SIDA se hace patente, a nivel mundial, la inequidad en la disponibilidad
de medicamentos [Cuadro 4.a].
Prevalencia estimada de HIV y necesidad de terapia antiretrovial en pases de bajos
medianos ingresos. Seleccionados. C 2003
Cuadro 4.a
5.- La crisis de la atencin mdica
Se considera que los sistemas de Atencin Mdica estn en crisis y requieren reformas en todo
el mundo.
La palabra crisis ha sido frecuentemente vaciada y es preciso definirla [Cuadro 5.a].

Crisis es una etapa de cambio:
- en la que converge la discontinuidad de un proceso
- con races multicausales en el presente
- con ambiguas consecuencias en el porvenir.

Cuadro 5.a
Pases
N habit. con
HIV-SIDA ; fines
2003 (en
millones)
Prevalencia entre
personas de 15-49
aos de edad fines
2003 (%)
N de personas
que necesitan
teraputica, 2005
N de adultos que
reciben
teraputica, junio
2004
Cobertura con
terapia
anteretrovial
(%)
Bostwana 350 37,3 60.000 18.000 30,0
China 840 0,1 100.000 7.400 7,4
Hait 280 5,6 40.000 1.370 3,4
India 2.200 - 7.600 0,4-1,3 710.000 21.000 3,0
Myanamar 330 1,2 42.000 200 0,5
Nigeria 3.600 5,4 520.000 17.000 3,3
Rusia 860 1,1 71.000 1.800 2,5
Sudfrica 5.300 21,5 750.000 20.000 2,7
Uganda 530 4,1 110.000 20.000 18,2
Ucrania 360 1,4 45.000 170 0,4
Tanzania 1.600 8,8 260.000 1.650 0,6
Vietnam 220 0,4 22.000 1.000 4,5
(OMS, 2004)
Dice el historiador britnico Eric Hobsbawm, al concluir su anlisis del siglo XX:
Una cosa est clara: si la Humanidad ha de tener un futuro
no ser prolongando el pasado o el presente (1995:576).
Se recurre a esta conclusin porque ciertas constantes de la historia se aplican al futuro de la
Salud y la Atencin Mdica.
Fukuyama concibi la historia como la confrontacin entre los dos ltimos modelos ideolgicos
del siglo XX, liberalismo y marxismo, al concluir la cual anunci el fin de la historia.
Pero la historia sigue, porque la realidad es ms rica que los modelos para entenderla. Hoy se
erige el mercado como modelo nico, no como un vnculo sustancial entre otros pocos vnculos
significativos.
El modelo de Mercado exclusivo concibe un juego de compraventa en que todo es mercanca.
Sin embargo, hay bienes que no son mercancas: la libertad, el cuerpo, el amor, el sexo, la
educacin, la salud (Giussani, 1971).
Estos bienes se interrelacionan por otros vnculos adems de los del Mercado, tienen una lgica
que desborda la lgica del Mercado. La regulacin de estos bienes opera tambin por vnculos de
mercado, pero ellos tienen regulaciones ms altas: la familia, el Estado, la universidad, los colegios
profesionales, la religin, las agrupaciones de intereses legtimos y las instituciones solidarias.
En el plano general, el milenio termina como lo seala el mismo Hobsbawm con un desorden
global de naturaleza poco clara sin ningn mecanismo para poner fin al desorden o mantenerlo
controlado, pero, para l, rechazar un presente inaceptable, no implica necesariamente
proporcionar soluciones a sus problemas (Giussani, 1971).
No obstante este dejo de pesimismo, coincide con lo que en salud es equidad y dice: la
distribucin y no el crecimiento dominarn la poltica del siglo XXI (Giussani, 1971).
El Estado de Bienestar, con todas sus limitaciones, puede que haya contribuido, an en el plano
puramente financiero, a paliar las crisis econmicas del siglo: ser el 30% de PBI que los pases
desarrollados destinaron a ese Estado de Bienestar un factor que contribuy a paliar las crisis de la
dcada de 1980, frente a la dureza de la crisis de 1930 poca en que se dedicaba al Estado de
Bienestar escasamente el 4% del PBI?
Si el Estado de Bienestar se desarticula, como parece ocurrir en buena parte del mundo y en
nuestro medio, en el marco del crecimiento demogrfico y del envejecimiento de las poblaciones
y si se redistribuye menos y se desocupa ms, cmo podrn mantener las empresas el nivel de
consumo que requieren para su mano de obra y su ganancia?
Las sociedades deben encontrar algn mecanismo para lograr, no slo por solidaridad sino para
mantener la produccin y sostener la paz social, que la distribucin de la riqueza sea la poltica
dominante del siglo XXI.
La Atencin Mdica es un servicio sometido en parte a reglas del Mercado, aunque las desborda
y se inscribe tambin en las normas de la solidaridad social.
Por qu se afirma que la Atencin Mdica est sometida en parte a las reglas del Mercado? Es
que en el sistema de Atencin Mdica tambin se compran y se venden bienes y servicios y por eso
se esquematizan sus diversos componentes tendiendo a una premisa: la situacin epidemiolgica
no mejorar si no se busca la satisfaccin legtima de todos los componentes.
Es decir que un servicio debe proveerse con calidad y ser compensado correctamente en
honorarios, salarios, costos y beneficios, inversiones y amortizaciones al que lo provee. Para eso
debe ser, asimismo, eficiente.
Citas bibliogrficas
- Araujo, J., Duarte de, The Right to Medical Care and its Economics Consecuences, an American
Dilemma. Revista Mdica de San Pablo, 1972, volumen 6, p. 321-327.
- Bach, P.B. y otros, Primary Care Physicians Who Treat Blacks and Whites?. N. Engl. J. Med 351
(6):575-84, 2004.
- Coe, R. M., Sociologa de la Medicina. Madrid, Alianza Universitaria, 1973.
- Corsiglia, D., La lista de espera para la ciruga cardiovascular y la hemodinamia intervencionista en la
medicina pblica. Revista de la sociedad Mdica de La Plata, tomo 36, volumen 1, 2002, p. 17.
- Fajardo Ortiz, G., Atencin Mdica. Teora y prctica administrativa. Prensa mdica Mexicana, Mxico,
1983:52. Cfr. Mera, J. A., Caractersticas de la organizacin de la Atencin Mdica. En CIASP. Medicina
Administrativa. Volumen II, 1968, p. 39-47.
- Gagliardino, J. J., Olivera, E.M, Barragn, H.L, Hernndez, R.E., Diabetes mellitus e hipertensin
arterial. Aspectos clnicos y epidemiolgicos en la poblacin de La Plata. Buenos Aires, Facultad de
Medicina, volumen 55, p. 426, 1995.
- Giussani, L., Santoro, F., Buttiglioni, R. y otros. Una experiencia que se hace escuela (Curso de
Doctrina Social de la Iglesia). Buenos Aires, Docencia, 1989. Cfr. Mauss, M., Sociologa y Antropologa.
Madrid, Tecnos, 1971, p. 151-258.
- Hobsbawm, E., Historia del Siglo XX. Barcelona, Crtica, 1995.
- Holland, W. W., Ipsen, J., Kostrzensky, J. Mediciones de los niveles de salud. Barcelona, Salvat, 1982,
p. 48-52.
- Kalher, E., Historia Universal del Hombre. Mxico, FCE, cuarta edicin, 1965, p. 62-73.
- Leavell, H. R., y Clark, E. G., Preventive Medicine for the Doctor in his Community. New York,
McGraw Hill, tercera edicin, 1958.
- Ministerio de Salud y Medio Ambiente. Encuesta de utilizacin de Servicios y Gasto en AM; Buenos
Aires, 1982. Coordinadores: I.P. de Molinero y M. Mndez Casariego.
- Molina, M., Grugnala, D., Barragn, H. L., Encuesta sobre accesibilidad hospitalaria. Prueba piloto en
hospital zonal. Despartamento de Introduccin a la Medicina. Facultad de Ciencias Mdicas de la
UNLP, La Plata, indito, 2003.
- OMS. HIV-SIDA, Steinbrook, Expanding the Global Response to AIDS. Plan para enero 2004-diciembre
2005. New England Journal Medicine, volumen 351, tomo 8, 2004, p. 742.
- SESP-AFM-OPS. El consumo de salud en trminos espaciales en el rea Metropolitana. Serie 5, N5,
Buenos Aires, 1969, p. 7-8.
- SESP-AFM-OPS. El consumo de salud en trminos espaciales en el Gran Crdoba. Serie 5, N4, Buenos
Aires, 1969.
- Sonis, A. y colaboradores. Medicina Sanitaria y Administracin de Salud. Bs As, El Ateneo, tomo II,
captulo 4, 1978.
CAPTULO 17
NECESIDADES, DEMANDA Y OFERTA DE ATENCIN MDICA
1.- En Atencin Mdica hay necesidades, demanda y oferta
1.1.- La AM es un sector de los servicios a la comunidad
Considerando la AM como un SECTOR de los servicios que se brindan a una poblacin, suele
utilizarse el lenguaje econmico de la DEMANDA y la OFERTA. Demanda es la cantidad de
bienes o servicios que un comprador est dispuesto a adquirir y que puede pagar; la respuesta a tal
demanda est dada por la oferta (Flouzat, 1978:315). En este marco la demanda est definida por:
- el deseo y preferencia del consumidor
- el precio del bien o servicio
- la capacidad de pago del consumidor, segn sus ingresos (Congdon, 1982:64; Reynolds, 1979:24)
De este concepto surgen las dificultades para su aplicacin a la AM.
El economista Keneth Boulding (1975:75), diferencia necesidad de demanda. Atribuye a la primera
un tono mecnico, y a la segunda uno de autonoma y de eleccin. Dice: slo el esclavo tiene
necesidades, y el hombre libre tiene demandas. En AM, en tanto que el hombre es un ser amenazado,
tiene cierto grado de esclavitud, tiene necesidades, requerimientos mecnicos con un reducido
margen de autonoma y de eleccin. Purola dice que nuestras necesidades son las diferencias que se
perciben entre lo deseable y lo no deseable (1975:2), lo deseable es la salud y lo no deseable es la
enfermedad.
Siguiendo el lenguaje econmico, el mercado de AM tiene caractersticas diferenciales respecto
a los otros. La demanda de AM es lo que una persona o grupo pide en servicios, y lo que pide puede
que no sea lo que necesita. La persona no sabe lo que realmente necesita en AM como no sea en un
sentido muy general (vg. consultar a un mdico). A diferencia de otras demandas, no slo no sabe lo que
necesita sino que tampoco aprende en sus relaciones con la oferta, y su eleccin puede resultarle fatal
(Boulding, 1975:3). El que, en principio, sabe lo que necesita es el profesional, y es l quin propone
la eleccin, y a la que habitualmente se sigue en el marco de la autonoma del paciente.
La demanda econmica se refiere a comprar, y establece una relacin entre el precio del servicio
y el ingreso del demandante, es decir de su capacidad de comprar. En este mercado de AM, por su
implicancia vital, el demandante no compra en los regmenes de OOSS o seguros. El demandante
paga por adelantado, a travs del aporte o prima, sus posibles demandas. Cuando estas se concretan, el
seguro cubre la mayor parte del precio, restando slo una proporcin menor el coseguro a cargo
directo del demandante. Hay un tercero que paga: el seguro de enfermedad. Los sectores sin cobertura
por seguro y que no pueden pagar el precio en forma directa, tienen el recurso de la asistencia
pblica, a cargo del Estado.
Si bien es frecuente identificar en AM demanda con necesidad, son sustancialmente distintas. Antes
de constituirse en demanda hay necesidades de AM que no alcanzan a percibirse o a expresarse en
demanda. Estos estratos estn representados en el ICEBERG planteado por Last (Sonis, 1978:278)
[Cuadro 1.1.a].
Iceberg de Last
La categora lo que el mdico ve es la demanda, y en la lo que el mdico no ve, es NECESIDAD
no configurada en demanda. Esta necesidad comprende: a) la morbilidad no declarada, b) la enfermedad
silenciosa, c) la vulnerabilidad a la enfermedad. La prevencin postpatognica subclnica y la
prepatognica de la AM se funda en la llegada a la poblacin con enfermedad silenciosa o vulnerabilidad.
Otro esquema clsico, el de Kerr White (Fajardo Ortiz, 1983:142) intenta cuantificar la demanda
[Cuadro 1.1.b].
Esquema de Kerr White (1961)
Cuadro 1.1.b

ICEBERG DE LAST

LO QUE EL MDICO VE

MORTALIDAD

MORBILIDAD DECLARADA

MORBILIDAD NO DECLARADA LO QUE EL MDICO
NO VE

ENFERMEDAD SILENCIOSA

VULNERABILIDAD A LA
ENFERMEDAD

Poblacin adulta en
riesgo
Adultos que
informan una o ms
enfermedades o
lesiones por mes

Adultos que
consultan al mdico
una o ms veces
por mes

Pacientes adultos
atendidos en
hospitales
Pacientes adultos
referidos a otro
mdico por mes

Pacientes adultos
referidos a hospitales
universitarios por mes

(Green, 2005:2022
1
)

1000 personas

750

250
9
5

1
Cuadro 1.1.a
1
Fajardo Ortiz dice que en UN MES, de cada MIL PERSONAS:
- 600 a 700: presentan problemas de salud que se resuelven sin atencin profesional.
- 50 a 100: tienen problemas que se solucionan en la consulta externa
- 1 a 2 de estas ltimas se internan en un hospital general o especializado
Los valores fueron actualizados, para EEUU, por Green, Fryer y otros sobre encuestas del
sistema de informacin de salud de su pas [Cuadro 1.1.c].
Esquema de Green, Fryer et al (2001)
Se ha intentado, con logro incompleto, un esquema similar para nuestro medio [Cuadro 1.1.d].
Esquema equivalente tipo Kerr White. R. A., rea Metropolitana de Buenos Aires, 2002*

65 visitan centros
de medicina
complementaria

21 visitan clnicas
ambulatoria o
alternativa

14 reciben cuidados
domiciliarios

13 visitan un
servicio de
emergencia

8 son
hospitalizados

< 1 son
hospitalizados en
centros complejos
(Green, 2005:2023)
1000 personas

800 reportan sntomas

327 consideran necesaria AM

217 visitan consultorios
mdicos

Cuadro 1.1.c

*18 aos y ms de edad.
(Kalimo, 1982).

1000 personas

567 consumen medicamentos
(sin OOSS)
156 reportan regular o mal
estado de salud
85 consultan al mdico
(sin OOSS)

55 requieren
estudios y
tratamientos
especializados
(sin OOSS)
Cuadro 1.1.d
Las categoras de Kerr White estn planteadas en funcin de una demanda satisfecha: poblacin
que recibe... admitida... satisfecha. Fajardo Ortiz, introdujo una primera categora que no implica
satisfaccin por la AM, ni siquiera implica demanda: personas que presentan problemas de salud
que se resuelven sin recibir atencin profesional. Esta categora se relaciona con las etapas de
percepcin de la enfermedad y reclamo de atencin mdica (Schuman y Coe), y puede ilustrarse
con la cascada de Kalimo (1982:280) [Cuadro 1.1.e].
Cascada de Kalimo (modificado)
A medida que avanza la cascada va quedando, en cada nivel, una alternativa que en principio
implica no demanda: enfermedad no, no percepcin de necesidad de atencin, no percepcin
del valor del uso de los recursos. Esas alternativas prueban la diferencia sustancial entre demanda
y necesidad.
El esquema de los finlandeses Har y Purola, que Kalimo desarroll despus (Subsecretara de
Salud Pblica, 1980:53), relaciona recursos, necesidad y utilizacin de servicios.
Estamos habituados a pensar en indicadores clsicos accesibles, entre los que cuentan la
mortalidad y la morbilidad. Para analizar la AM comenzando por la necesidad es preciso disponer
de nuevos indicadores que se comprendan a toda la poblacin, no en la poblacin que utiliza
servicios.
Surge, entonces, una progresiva dicotomizacin de necesidades: a) necesidad definida
mdicamente, b) necesidad observada por el sujeto, c) necesidad determinada socialmente; que
genera un cuadro de triple entrada [Cuadro 1.1.f].

NO UTILIZACIN
DE LOS RECURSOS
NO PERCEPCIN DEL
VALOR DEL USO DE LOS
RECURSOS
POBLACIN
ENFERMEDAD NO ENFERMEDAD SI
PERCEPCIN DE
NECESIDAD DE
ATENCIN
NO PERCEPCIN DE
NECESIDAD DE ATENCIN
UTILIZACIN DE LOS
RECURSOS
PERCEPCIN DEL VALOR
DEL USO DE LOS
RECURSOS
Cuadro 1.1.e
Necesidad definida social y mdicamente
La cuantificacin de la poblacin en este esquema depende de costosas encuestas. Son fuentes
distintas, una segn la nosografa mdica y otra segn la nosografa popular o individual. Una se
obtiene de los registros sanitarios y otra de las encuestas poblacionales.
Se vern algunos ejemplos de estudios poblacionales. El estado de salud de la poblacin del
Gran Crdoba (Subsecretara de Salud Pblica, 2002). Se considera Necesidad Observada (Percibi
morbilidad, para la encuesta), y Utilizacin (Consult, no consult, para la encuesta) [Cuadro 1.1.g].
Necesidad observada (percepcin de morbilidad) y Utilizacin de servicios.
Gran Crdoba, 1969-71
As de la encuesta llevada a cabo sobre una muestra de 6.873 personas autorespondientes
surge que:
63,78% no percibi y no consult
23,33% si percibi y no consult
10,47% s percibi y s consult
2,40% no percibi y s consult
En el primer grupo hay acciones de prevencin prepatognica o postpatognica precoz
(patologas no percibidas) que merecen consulta. Tambin en el segundo grupo que percibi pero
no consult debe haber alguna proporcin que requera realmente la consulta. No disponemos de
NO S
NECESIDAD DETERMINADA SOCIALMENTE NECESIDAD DETERMINADA SOCIALMENTE
NO S NO S
NO
A
Necesidad
NULA
B
Necesidad social no
observada y
mdicamente
injustificada
C
Necesidad oculta,
definida slo
mdicamente
D
Necesidad mdica y
social no observada
N
e
c
e
s
i
d
a
d

O
b
s
e
r
v
a
d
a

S
E
Necesidad observada
injustificada
F
Necesidad observada
y social,
mdicamente
injustificada
G
Necesidad observada y
mdica sin alteraciones
del comportamiento
H
Necesidad UNNIME
(Subsecretara de Salud Pblica, 1980:56).

Cuadro 1.1.f
NO (no percibi) S (percibi) TOTALES
NO
A+C*

4.384

%

(96,37)
(63,78)
B+D

1.604
%

(69,01)
(23,33)

5.988
(87,11)
U
t
i
l
i
z
.

d
e

s
e
r
v
.

s
a
n
i
t
a
r
i
o
s

c
o
n
s
u
l
t

S
E+G

165

(3,62)
(2,40)
F+H

720

(30,98)
(10,47)

885
(12,87)

TOTAL 4.594 (100,0) 2.324 (100,0)
6.873
(100,0)
*Las letras se refieren al esquema anterior

(Subsecretara de salud Pblica, 2002:124, modificado)

Cuadro 1.1.g
informacin como para poder cruzar estas variables con la Necesidad definida mdicamente: s y no
cuya fuente a diferencia de sta que son las encuestas en muestras de poblacin son los registros
encuadrados de nosografa mdica.
Veamos como ejemplo de no percibi y no consult que sin embargo tiene algn signo que
obliga a consultar: un cribaje de pruebas serolgicas en donantes voluntarios de sangre, presuntamente
sanos.
Se aprecia una diferencia entre la NECESIDAD y la UTILIZACIN, entonces, que podramos referirla
simplificando al 23,33% que percibi la necesidad y no consult, es decir no utiliz los recursos
oficiales de AM. Queda pendiente el tema de la patologa existente y no conocida por su portador,
cuya atencin slo puede surgir de exmenes de cribaje, o de exmenes de presuntos sanos.
La demanda vara de acuerdo a la edad y el sexo segn surge de la encuesta ms reciente realizada
en el rea metropolitana de Buenos Aires en 1980, que se presenta comparada con datos para la misma
rea en la encuesta de 1969 [Cuadro 1.1.h y 1.1.i].
Consultas mdicas anuales por encuestado segn edad.
ea metropolitana del Gran Buenos Aires 1969-1980 (cuadro N17:29, simplificado)
Consultas mdicas anuales por encuestado segn sexo.
rea metropolitana de Buenos Aires. 1969-1980 (cuadro N18)
Veamos ahora una variable socioeconmica, y su incidencia sobre la consulta. Se agruparon
los individuos segn sus ingresos en tres grupos principales, segn estn afiliados a alguna obra
social, o no [Cuadro 1.1.j].
Cuadro 1.1.h
Sexo
Consultas en 1969
(todas las edades)
Consultas en 1980
(todas las edades)
Varn 7.1 5.2
Mujer 7.2 7.1
TOTAL 7.2 6.2
(Subsecretara de Salud Pblica, 1980)

Cuadro 1.1.i
Grupo de edad
Consultas en 1969
(ambos sexos)
Consultas en 1980
(todas las edades)
Menos de 1 20.1 14.2
1-4 10.7 8.2
5-14 4.4 4.4
15-24 5.2 4.3
25-34 6.3 -
35-44 6.4 5.3
45-64 7.5 7.3
65 y ms 12.1 9.1
TOTAL 7.2 6.2
(OMS, 2004:742).

Consultas mdicas anuales por encuestado segn nivel de ingreso familiar per cpita y
segn cobertura. rea metropolitana del GBA*
En esta encuesta ms reciente el aumento de la tasa respecto al nivel de ingresos no resulta
similar. En el nivel mximo (III) la tasa disminuye respecto a la anterior, y las diferencias -en menos-
para quienes no tienen cobertura son ms notables.
Veamos una prestacin distinta: la INTERNACIN, y sus cifras de utilizacin. La principal
causa de internacin y egreso es el parto, por ello para hacer una comparacin entre ambos sexos,
sabido esto, conviene separar el parto. An as, la razn de egresos para las mujeres es mayor que
para los hombres (5.8 contra 5.1%) aunque vara de acuerdo a la edad. En ambos sexos los dos
extremos de la vida implican una mayor demanda de internacin.
Para el rea metropolitana de Buenos Aires, veamos indicadores similares en la encuesta de
1980 [Cuadro 1.1.k].
Egresos anuales por 100 encuestados. Todas las causas (incluye parto).
rea metropolitana del GBA. Segn edad, 1969 y 1980.
Llama la atencin el aumento significativo de egresos porcentuales entre 1969 y 1980 en el
grupo de 65 y ms, lo que podra explicarse por la creacin del INSSJP (PAMI, Ley 19.032 de
1971), y a un cambio cultural en cuanto al antiguo hbito de cuidar el paciente por acuerdo tcito
entre familia y mdico. Los anlisis de la encuesta dicen que la tasa alta en el grupo menor puede
ser debida a un error de interpretacin de los encuestados en el sentido de anotar como internado
al nio recin nacido normal en los das siguientes al parto.
En los cuadros anteriores pueden apreciarse diferencias en el uso de prestaciones de AM
(reducidas a ejemplos en consultas mdicas y egresos hospitalarios) segn factores, principales:
factores demogrficos: sexo y edad
factores socioeconmicos: nivel de ingreso
factores culturales: disposicin a cuidado en casa (respecto a este ltimo se ha mencionado
la influencia posible de la Oferta creacin del INSSJP sobre la Demanda).
Nivel de ingreso familiar Con cobertura Sin cobertura
I 6.1 4.5
II 7.2 5.6
III 6.8 3.5
S/i 5.6 6.4
TOTAL 6.8 4.9
*El nivel de ingreso familiar se categoriza por la suma de los ingresos mensuales de todos
los componentes del hogar dividido por el nmero de estos componentes tengan o no
ingreso. De esta manera: Nivel I: 1 a 300 miles de pesos; II: de 301 a 1200 miles de
pesos; III: de 1201 y ms; s/i: sin informacin (Cfr. Op.cit. pg.15).

(Subsecretara de Salud Pblica, 1980)

Cuadro 1.1.j
Cuadro 1.1.k
Grupos etreos 1969 1980
Menos de 1 ao 4.6 5.3
1-4 - -
5-14 2.5 2.5
15-24 6.9 6.8
25-44 6.7 7.8
45-64 4.1 5.5
65 y ms 3.9 8.5
TOTAL 5.1 6.6
(Subsecretara de Salud Pblica, 2002:40)

En un trabajo de Abadie se analizan indicadores como los expuestos obtenidos en encuestas
realizadas en Francia y otros pases. Resume la influencia de los factores de la demanda comenzando
por los demogrficos (edad y sexo): la cantidad de consultas y consumo de productos farmacuticos
aumentan en los dos extremos de la vida y tiene adems un pico en las mujeres en edad frtil
(Abadie, 1968). Por el contrario, las consultas odontolgicas aumentan en la tercera dcada de la
vida, ms en las mujeres, mientras no existen prcticamente antes de los cinco aos y son bajas en
los grupos mayores de 65 aos. Las variables socioeconmicas que el autor menciona son: el
ingreso, el tamao familiar, la condicin socio ocupacional, la participacin en sistemas de seguro,
la educacin y cultura, y la condicin urbano-rural. En trminos generales la demanda es a mayores
ingresos, menor tamao familiar, mejor condicin socioeconmica, mayor participacin en seguros,
mayor educacin y cultura y condicin urbana. Estas relaciones varan de acuerdo al tipo de demanda,
ya que en Atencin Mdica hay grados de elasticidad: menor en las consultas mdicas y mayor
en las odontolgicas, en las prtesis y ortesis o en las especialidades calificadas de lujo (ciruga
plstica no reparadora, psicoanlisis). La diferencia urbano-rural, ligada a factores culturales, se
relaciona con la accesibilidad fsica y la distancia.
Citas Bibliogrficas
- Abadie, J. R., Med Adm Bs. As., II-1:48-58, 1968.
- Boulding, K., El concepro de necesidad de servicio de salud. OPS-OMS (CLAM). Buenos Aires, 1975
(traducciones n 9).
- Congdon, T., y Mc Willams, D., Diccionario de Economa. Buenos Aires, Grijalbo, 1982.
- Fajardo Ortiz, G., Atencin Mdica. Teora y Prctica administrativa. Pen. Med. Mex., Mxico, 1983.
- Flouzat, Denis, Economa Contempornea. Buenos Aires, El Ateneo, 1978.
- Green, L. A., y otros, The eology of Medical care revisited. En Nex England Journal Medical, 433 (26),
2001-4; 2005.
- Kalimo, E., en Sonis, Sonis A. y col. Medicina Sanitaria y Administracin de Salud. Buenos Aires, El
Ateneo, tomo II, 1978:280.
- Kalimo, E., Necesidad de los servicios sanitarios. En Holland, W. W., y otros, Mediciones de los
niveles de salud. Barcelona, Salvat, 1982, p. 52 a 58.
- Purola, T., Enfoque sistemtico de la salud y de la poltica de salud. Buenos Aires, OPS-OMS (CLAM),
1975 (traducciones n 36).
- Reynolds, L. G., Principios de Macroeconoma. Buenos Aires, El Ateneo, segunda edicin, 1979.
- Subsecretara de Salud Pblica. Estudio sobre Salud y Educacin Mdica. Asociacin de Facultades de
Medicina de la Repblica Argentina, OPS. Encuesta de Morbilidad. Buenos Aires, Gran Crdoba,
Series 6, n 4, 1980.
- Subsecretara de Salud Pblica. Encuesta sobre utilizacin y costos en servicios de salud. rea
Metropolitana, Ministerio de Salud, Buenos Aires, 1980.
- Subsecretara de Salud Pblica. Encuesta sobre utilizacin y costos en servicios de salud. rea
Metropolitana. Ministerio de Salud, Buenos Aires, Abril 2002.
CAPTULO 18
EVOLUCIN HISTRICA DE LA ATENCIN
MDICA EN ARGENTINA
1
1.- La Atencin Mdica no suele ser prioridad poltica
La historia hace escueta referencia a la Atencin Mdica. Probablemente la falta de prioridad
en el relato se deba a una falta de prioridad en los hechos.
Si repasamos en grandes lneas la evolucin universal, difcilmente encontraremos la Atencin
Mdica como prioridad en el gobierno de los pueblos. Tuvo prioridad para los enfermos, para
quienes les rodeaban y para los que les cuidaban. Tuvo tambin prioridad para las poblaciones
cuando la enfermedad afectaba al conjunto. Tucdides (1975:88), en el siglo V antes de Cristo, hizo
un parntesis en sus relatos blicos para describir la mortalidad de la peste sobre Atenas.
Afortunadamente hoy tenemos un instrumento la epidemiologa para advertir a las poblaciones
supuestamente sanas que estn amenazadas, as como a los gobiernos que la Atencin Mdica
debe tener un lugar de privilegio en sus polticas.
Foucault (1976:152) dice que el plan Beveridge, en Inglaterra de la dcada de 1940, puso la
salud en el campo de la macroeconoma y dio paso a la preocupacin prioritaria por el cuidado del
cuerpo.
En los pases desarrollados, con servicios de salud o con regmenes de seguridad social, la
Atencin Mdica es una prioridad para el conjunto social recin despus de una accidentada
evolucin. Estimo que no lo ha sido por muchas dcadas para nuestra comunidad nacional.
Sin embargo la magnitud de los logros cientficos aplicados a la salud y los recursos econmicos
relacionados con su financiacin, ubican hoy a la Atencin Mdica en Argentina, sino como prioridad,
en un conflictivo nudo poltico. As lo testimonia la polmica en torno a las obras sociales y sistemas
de prepagos.
Las dificultades para definir y concretar una poltica global de Atencin Mdica en Argentina
surgieron de factores propios del sector y potentes fuerzas que son denominador comn en las
vallas para la definicin y logro poltico general.
2.- Una poltica implica la convergencia de teora y poder
La revisin de los intentos y logros en este sector de la Atencin Mdica resultar til para
valorar aquellas dificultades, reconocer el peso de los factores y fuerzas que las originaron, y
proponer lineamientos de poltica.
Se har referencia a las grandes lneas de la evolucin de la Atencin Mdica en Argentina
desde la perspectiva de Salud Pblica y del Estado Nacional. Se intenta slo resear aspectos
relevantes de esa evolucin, sin describirlos con detenimiento, limitndose a los principales jalones
y a las figuras que encabezaron las gestiones que se estiman ms importantes. No considera la
1 Agradecimiento al asesoramiento histrico del Prof. Jorge Iturmendi. No todos sus valiosos aportes han podido ser
incorporados en el presente captulo.
evolucin de los niveles provinciales, obras sociales o grupos de presin, sino slo con algunos
ejemplos que marcan su trascendencia.
A lo largo de las dcadas ha habido significativos recursos y esfuerzos volcados a la Atencin
Mdica. Ha habido tambin teoras para mejorar su organizacin. Debe reconocerse que, aunque
lejos del nivel posible y esperado, la situacin sanitaria argentina no es tan negativa.
El doctor Arce Pealva, lcido funcionario bonaerense, deca de un hospital en 1896: todo
es defecto de organizacin, no de recursos (Grau, 1954:58).
La organizacin de recursos y esfuerzos es fruto de una definicin poltica entendiendo por tal
una gua de pensamiento para la accin. Esta gua debe expresar en trminos operativos, con
objetivos y estrategias definidas, lo que convencionalmente llamaremos teora de Atencin Mdica,
compuesta de: principios culturales, doctrinas asistenciales y modelos organizativos [Cuadro 2.b].
Componentes de una poltica de Salud
Cuadro 2.b
Toda vez que se decidi una poltica y algn poder eligi y apoy a los hombres aptos
durante el tiempo necesario para llevarla a cabo, ella tuvo su fruto.
Una poltica para organizar, a partir de una teora, a los componentes y subsectores de la
Atencin Mdica, puede ser parcial o global. Si la organizacin comprende uno o varios componentes
o subsectores, se llamar parcial. Si comprende a todos los componentes y subsectores, se llamar
global. Ahora bien, la magnitud y complejidad del sector Atencin Mdica, el alto costo de sus
recursos y la necesidad que la poblacin tiene de ella, requieren una organizacin global a partir
de una poltica, consecuentemente global [Cuadro 2.c].
Poltica global y parcial de AM
Cuadro 2.c

principios doctrina modelos

teora

expresin operativa

objetivos + estrategias

poder

poltica

Poltica Se ocupa:

Parcial de uno o varios componentes o subsectores de la AM.

Global de todos esos componentes y subsectores.

El carcter global incluye la funcin de regular la Atencin Mdica para garantizar la salud. La
regulacin de los componentes y subsectores cobra sentido al tener por objeto garantizar a toda la
poblacin la prestacin de servicios bsicos y calificados de salud. Regulacin de la Atencin
Mdica es la facultad de establecer normas bsicas y exigir su cumplimiento a todos los componentes
y subsectores que forman el sector, cualquiera sea la propiedad o dependencia de cada uno de
ellos. Se trata de una funcin distinta a la de conducir y administrar efectores de una propiedad o
dependencia [Cuadro 2.d].
Regulacin
La misma magnitud y complejidad del sector Atencin Mdica dificulta la decisin poltica de
aplicar poder a la organizacin global. Tambin dificulta la continuidad de la decisin, continuidad
a la que llamar, apoyo. Tanto en la delegacin de poder como en el apoyo, quien la ejerza
deber actuar reconociendo la existencia de otros poderes concurrentes con los que resultar
imprescindible negociar. Una poltica de Atencin Mdica parcial y con ms razn una global,
puede llevarse a cabo a partir de una teora (principios, doctrina y modelos) expresada en trminos
operativos (objetivos y estrategias) negociado con los otros elementos del sector. Slo as puede
lograrse la organizacin de los recursos y esfuerzos. Claro est que la negociacin estar, para ello,
subordinada a los principios y al objetivo final de garantizar la salud.
Estas negociaciones presentan puntos clave donde suelen concentrarse las dificultades que
frustran las polticas.
Teora, expresin operativa y poder: he aqu tres componentes esenciales de una poltica.
Sin embargo, en la vida diaria el trmino poltica suele utilizarse en sentido impropio. As, en
general se llama poltica al mero ejercicio del poder, sin un fundamento terico.
Este proceso para la definicin y logro de polticas se desarrolla dentro de una cultura que da el
tono de la sociedad argentina, marcado por fuertes sentimientos colectivos que determinan
interpretaciones y decisiones en ste y en todos los sectores
2
.
Cuadro 2.d
2 La sociedad argentina viene teniendo aspiraciones de grandeza que reiteradas veces han chocado con la realidad y
generado una frustracin ya inveterada. Es probable que esta pendulacin dolorosa entre aspiracin y frustracin se mantenga
por mecanismos que afectan la valoracin de la realidad. Una desubicacin temporal ha transformado el presente en un
sistema de recuerdos. Un defectuoso procedimiento discursivo entremezcla diariamente los temas y los conceptos. Un vacia-
do concomitante de las palabras, sus combinaciones y representaciones (vg. discursos, documentos, normas, organismos),
opera como refugio: el hablar frecuentemente ha suplido, no slo a la accin, sino tambin al pensamiento. Una confusin de
roles distribuidos en largas y ramificadas cadenas de poder, ha diluido las responsabilidades. Esta dilucin nutre la ausencia
de mecanismos sancionatorios que la retroalimentan. Una alienacin de los objetivos, fruto de la aspiracin a la grandeza,
desdibuja los objetivos cotidianos, disfraza con vergenza los intereses lcitos y favorece que, con declamacin, medren los
ilcitos. La expurgacin de responsabilidades se canaliza a travs de chivos expiatorios o de una proyectomana irrestaa-
ble. Un encuadramiento en ideologa de todos los gestos pblicos divide maniqueamente a personas y sectores. En estas
races y, sin duda en otras, se nutre una sensacin colectiva de fracaso y crece la prdida de la esperanza.
Si estos sentimientos configuran un tono social que ambienta la trama de las decisiones y los logros, resulta evidente la
necesidad de modificarlo con otros valores.

dar normas

Poder de regular para garantizar la salud

hacerlas cumplir
3.- La poltica de salud en el perodo colonial
Se vern algunos hechos e ideas en la evolucin de nuestra Atencin Mdica que permiten
vislumbrar si respondi o no a una poltica especfica global.
Se aventurar la hiptesis de que un Impacto Fundacional basado en teora y poder, alcanz a
concretar una Poltica Sanitaria Colonial (Grau, 1954:1-33).
Las Leyes de Indias de 1541 establecan:
Encargamos y mandamos a nuestros Virreyes, Audiencias y Gobernadores, que con especial
cuidado, provean en todos los pueblos de espaoles e indios, de provincias y jurisdicciones, se
funden hospitales donde sean curados los pobres enfermos y se ejercite la caridad cristiana (Vero-
nelli, 1986:114; Salvia, 1971).
Una Real Pragmtica de 1617 reformaba la enseanza de la medicina en base a las doctrinas
de Hipcrates, Galeno y Avicena y dispona la persecucin del curanderismo. Una caracterstica
de la colonizacin hispnica fue la temprana fundacin de universidades
3
.
Debe admitirse que las leyes de la metrpoli con frecuencia eran acatadas pero no cumplidas
en estas latitudes, hbito que nos dej su impronta hasta hoy.
El principio era claro: los enfermos deban ser curados, incluso los enfermos pobres. La
doctrina mdica era la vigente para la poca y el modelo era el ejercicio de profesionales formados
segn esa doctrina y no el de curanderos. Tal conjunto tom una forma operativa con el objetivo de
curar y la estrategia de instalar mdicos y hospitales.
Entre la definicin y los hechos suele transcurrir mucho tiempo. As fue en esta etapa: conseguir
mdicos no era fcil; reservar manzanas para hospitales s lo era, pero construirlos no. En Buenos
Aires, la manzana la reserv Juan de Garay en 1580 y el Hospital se inaugur en 1614 cuando ya
funcionaban tempranos establecimientos en Crdoba, Santiago del Estero y Santa Fe (Molinari,
1971:74).
No obstante puede decirse que, definida la poltica, las acciones comenzaron. Este Impacto
Fundacional demor mucho en organizarse, quiz no tanto en funcin de la baja densidad histrica
en ese espacio y ese tiempo.
Los cabildos primero y el Protomedicato despus, fueron los encargados de llevar a cabo aquella
poltica en Amrica Hispana. El cabildo de Buenos Aires tuvo que hacer muchos esfuerzos para
conseguir mdicos titulados, que preferan radicarse en Lima, la ciudad virreinal (Molinari, 1971:116).
El cabildo de Crdoba en 1604 dict las retribuciones mdicas:
por una visita simple: 4 reales; por visita de media noche: un peso; por amputacin de una
pierna: un peso; por visita a dos leguas: un peso cada legua; por las sanguijuelas: dos reales
(Molinari, 1971: 122)
Todo un nomenclador!
4.- Las misiones jesuticas comprendan un sistema asistencial
La colonizacin de Amrica, argamasa de conflictos, involucr enfrentamientos de sectores de
la Iglesia Catlica con encomenderos y gobiernos locales
4
.
Las reducciones eran pueblos en los que se organizaban grupos de indios nmades a cargo de
misioneros con exclusin de cualquier otro europeo. Las hubo desde 1515 por iniciativa de Fray
Bartolom de las Casas y a cargo de franciscanos se extendieron a la provincia del Paraguay en
1580
5
.
3 El primer mdico se gradu en Mxico en 1547 (Barquin, 1971:263).
4 Fray Bartolom de las Casas hizo encendida defensa de los indgenas y severo reproche a los colonizadores. Fund una
colonia agraria para indios en Cuman (Venezuela) y despus fue obispo de Chiapas (Mxico). Su Brevsima relacin de
la destruccin de las Indias (1552) relata acciones violentas en la conquista que consideraba tirnicas, injustas e inicuas
y alega contra la esclavitud y la encomienda. El memorial de las Casas fue presentado a Carlos V en 1542.
5 Comprenda entonces Paraguay, Mesopotamia argentina y parte de Ro Grande do Sur, con capital en Asuncin.
Fueron los jesuitas quienes perfeccionaron ese experimento social en 1610. Hochwlder
6
le
llamara sacro experimento y sus enemigos, disimulado cautiverio. Organizaron alrededor de
60 pueblos con ms de 179.000 guaranes. Vieron en ellos, un hombre natural, ideal para
evangelizar y civilizar.
Por endoculturacin, los jesuitas
7
adoptaron la lengua indgena y gran parte de su cultura.
Respetaron los sistemas de parentesco y los hbitos de trabajo colectivo. Las reducciones crecieron
en un doble aislamiento lingstico y geogrfico (Baleiro y Duviols, 1991), protegidas de los
excesos de los encomenderos y del contagio de las enfermedades europeas. Los jesuitas privaban
as a los encomenderos y a los bandeirantes, de mano de obra esclava.
Espaa cedi territorio a Portugal, incluyendo aquel en que asentaban las reducciones y Carlos
III expuls a los jesuitas de territorios espaoles en 1767 (Busaniche, 1979).
En la organizacin jesutica no poda faltar la sanitaria, ya que responda a una poltica regional
global. Preparaban a indios enfermeros que cuidaban a los enfermos, incluyendo un rgimen de
internacin domiciliaria. Estudiaron y aplicaron la farmacopea natural indgena. Los indgenas, no
obstante, sufrieron epidemias de viruela y sarampin (Barquin Calderon, 1971).
Las rdenes religiosas se integraron a la organizacin sanitaria oficial. Los Hermanos
Hospitalarios de Amrica Espaola o Betlehemitas, desde el siglo XVII, se extendieron a los primeros
hospitales coloniales americanos (Veronelli, 2004).
5.- El Protomedicato desarroll el impacto fundacional
El Protomedicato, institucin originaria de Castilla y Aragn del siglo XV y transplantada a
Amrica (Sierra, 1971), naci en Buenos Aires a poco del Virreinato, en 1780. Surgi de un informe
al Rey y de un reclamo contra la centralizacin en Lima (Tumburus, 1926).
El Impacto Fundacional fue seguido de un perodo de ordenamiento lento, y defini una poltica.
El Protomedicato fue su instrumento y la obra del primer titular, el doctor Miguel Gorman, su fruto.
Esta obra puede asimilarse a la de Johan Pieter Frank en el Imperio Austro-Hngaro y a la de los
mdicos de la Revolucin francesa en 1789.
Gorman regul el ejercicio de las profesiones de curar y llam a examen a los que ejercan sin
haber completado la licencia, consolidando la obra de los cabildos. Dirigi esta carta a un
pretendiente a mdico:
Muy Seor mo, estoy cansado de recibir tantos empeos como vuestra merced hace para eludir
las rdenes de este tribunal. Si vuestra merced trabajara tanto en el estudio de la facultad como
trabaja en solicitar intercesores, estuviera hoy ms adelantado en ella (Cit. por Tumburus, 1926).
La gestin Gorman aument las camas hospitalarias; habilit leprosarios; determin aislamiento
y desinfeccin en epidemias; orden notificar las infecciones; introdujo la variolizacin y la
vacunacin; regul aranceles y precios de medicamentos; atendi el abastecimiento de agua; el
ordenamiento de los basurales y las letrinas; reglament panaderas, mercados y cementerios;
abri una caja de previsin para mdicos y boticarios; persigui el curanderismo. Propuso la creacin
de la Universidad de Buenos Aires y de la Academia de Medicina de Montevideo. Desarroll la
primera Escuela de Medicina en 1801 con el plan de estudios de Edimburgo. Nombr tenientes de
Protomedicato y form discpulos (Molinari, 1971:137; Veronelli, 1975). Las enfermedades
prevalentes identificadas eran la TBC y la lepra. Haba frecuentes brotes de viruela (Veronelli,
2004:86).
La Poltica Sanitaria Colonial estaba cristalizada, la teora, su expresin operativa y el poder.
Haba logrado un ordenamiento coherente para su tiempo. Estaban presentes los cuatro procesos
que para Foucault (1976) caracterizan a la Medicina del siglo XVIII: aparicin de una autoridad
6 Fritz Hochwlder es autor de una pieza teatral, As en la tierra como en el cielo, en la que expresa el dramatismo de la
expulsin de los Jesuitas de sus misiones por el gobierno de Espaa.
7 La Compaa de Jess (jesuitas) fue fundada por San Ignacio de Loyola con motivo de la Contrarreforma Catlica en
oposicin a la Reforma proclamada por Lutero y los protestantes. La orden fue reconocida en 1540. La experiencia jesu-
tica en Amrica fue comentada por Voltaire, Montesquieu y despus por Hegel.
mdico-social, su intervencin en el espacio y medio ambiente, comienzo de la medicalizacin
hospitalaria e introduccin de mecanismos de administracin mdica.
Puede decirse que Gorman, primera gran figura sanitaria argentina, protagoniz una poltica
reguladora para garantizar el acceso a la medicina de su tiempo, especfica y global. Logr un
ordenamiento amplio de la Salud Pblica incluyendo el saneamiento y los diversos componentes y
subsectores de la Atencin Mdica. Entre los componentes cuentan la formacin de recursos humanos
(vg. Escuela de Medicina), la regulacin de bienes de salud (vg. precios de medicamentos), y de la
condicin sanitaria de otros bienes (vg. productos de panadera). Entre los subsectores regul el
privado (vg. ejercicio profesional), y orden y fortific el estatal (vg. camas hospitalarias, vacunacin).
Por lo expuesto se aventur la hiptesis de que el Impacto Funcional defini y concret una
Poltica Sanitaria Colonial. Si se admite la corroboracin de esta hiptesis cabe preguntarse por
qu fue as?
Algunas explicaciones posibles son:
hubo un principio: los enfermos, incluso los pobres enfermos, deban ser curados.
hubo una doctrina asistencial: la de Hipcrates, Galeno y Avicena.
hubo un modelo: mdicos graduados segn tal doctrina, escuelas para formarlos,
religiosos para cuidar pacientes, cabildos y Protomedicato para regular.
hubo una forma operativa: los principios se expresaron en objetivos, las doctrinas
y modelos en estrategias de regulacin y garanta.
A partir de una visin inteligente de la realidad la del virrey Vrtiz hubo decisin y apoyo
poltico con transferencia de poder.
Estaban los hombres aptos: Gorman y sus colaboradores, y tuvieron tiempo para sus estrategias,
ms de un cuarto de siglo.
No por restarle mritos cabe sealar factores facilitantes de tales polticas:
la poblacin no tena una gran expectativa en los servicios de salud cuyas posibilidades
cientficas y tcnicas era limitadas en extremo.
virtualmente no existan grupos de presin en torno a la Atencin Mdica; la lucha ms
importante fue contra los curanderos.
Consecuentemente, el poder especfico transferido era grande y el requerimiento de negociacin
era bajo.
6.- La independencia gener nuevas situaciones
Se resumir la etapa siguiente: la era independiente. Los objetivos predominantes de los grupos
que asumieron el poder central en Buenos Aires, fueron los de un nuevo orden poltico y econmico,
que demor 70 aos en lograrse. En 1804, el Dr. Gorman proyect la creacin de una Junta de
Sanidad del Puerto para el control de los inmigrantes debido a la afliccin que tena el poder
poltico por el riesgo de las epidemias
8
.
Los estudios mdicos tenan pocos postulantes y las exigencias blicas llamaban a los
profesionales a los campos de batalla. Los estudiantes fueron adscriptos al Ejrcito con la creacin
del Instituto Mdico Militar a cargo del Dr. Cosme Argerich (Molinari, 1966:365).
Los especialistas de entonces, encabezados por Gorman, planeaban una teora global de la
Atencin Mdica y su forma operativa. Sin embargo el poder poltico atenda sus rubros crticos:
medicina militar y epidemias.
Haba hospitales estables en las ciudades de fundacin colonial y en Buenos Aires estaban
regenteados por los Padres Betlehemitas.
8 No obstante la norma, en 1811, los inspectores no podan llegar a los barcos por falta de bote (EMECE, 1977:19).
Desde entonces una larga tradicin se proyecta hasta hoy.
En 1815 el Directorio constituy Juntas Hospitalarias para asegurar la asistencia y curacin
de los enfermos, la cuenta y razn de los caudales, y dems enseres y especies del hospital.
Tuvieron poca eficacia (EMECE, 1977:77).
Cada la autoridad nacional del Directorio (1820), las provincias asumieron, entre otras, las
funciones sanitarias. En Buenos Aires, la gobernacin de Martn Rodrguez, ministerios Rivadavia y
de la Cruz, dict un decreto conocido como Acuerdo de Medicina e intent organizar el servicio
mdico de la ciudad y de la campaa reemplazando el Protomedicato con el Tribunal de Medicina
(1822). El Tribunal mejor algo los hospitales, hizo control del puerto, estableci cuarentenas y
promovi la vacunacin (Grau, 1979:7).
Los hospitales oficiales asistan a la poblacin sin recursos (EMECE, 1977:95). Los sectores
pudientes eran asistidos en sus domicilios. En casos graves eran trasladados a los hospitales que
tenan reas para enfermos de distincin, en las que pagaban los servicios (estancias).
Continuaban los brotes de viruela, con irregular conservacin y aplicacin de la vacuna. Se
present un brote de escarlatina descripto por Francisco Javier Muiz (Veronelli, 2004:127).
En 1844 se instal un Protomedicato en Crdoba a cargo de Luis Tamini, que haba propuesto
un proyecto sanitario de avanzada. A fines de la dcada de 1840 Urquiza instituy un Tribunal de
Medicina en Entre Ros (Veronelli, 2004:131).
Desde la Independencia y a los largo de esta primera mitad del siglo XIX, no hubo sino intentos
parciales que no llegaron a configurar una poltica. El poder oper sin fundarse en una teora de
Atencin Mdica y con poca preocupacin por el sector.
7.- Organizacin Nacional: la poltica de salud
Despus de la cada de Rosas (1852), se revitalizaron la Facultad y la Academia de Medicina.
En la Provincia de Buenos Aires el Tribunal que regulaba el sector fue reemplazado por un Consejo
de Higiene Pblica (1852), organismo colegiado con funciones de normatizacin y contralor pero
sin fuerza ejecutiva o poder: faltaba an mucho para la organizacin poltica y ni qu decir para la
sanitaria (Furlong, 1950:277).
9
Comenzaban los primeros brotes de Fiebre amarilla ya endmica en Ro de Janeiro y de
clera (Veronelli, 2004:148).
El clera lleg con la vuelta del ejrcito de la guerra del Paraguay en 1868. La fiebre amarilla
produjo la epidemia ms grave en 1871 que se extendi a las ciudades mayores del pas. En
Buenos Aires, que tena una poblacin estival de 150.000 habitantes, produjo la muerte de casi
20.000 (Guerrino, 1981:117). Si bien actuaron los mdicos municipales, la organizacin oficial no
fue buena tngase en cuenta que no se conoca el mecanismo de contagio y fue suplida por una
Comisin Popular presidida por el abogado Jos Roque Prez. El gobierno, la municipalidad y
todos los organismos oficiales que velaban por la salud pblica aparecan impotentes frente al
avance del mal (Scenna, 1974). Adems de los mdicos, boticarios y sacerdotes argentinos, se
presentaron voluntarios experimentados de Brasil y Venezuela (Luque, 1986:133). El presidente
Sarmiento tuvo que trasladar el gobierno nacional fuera de la ciudad.
Las epidemias y los primeros estudios sobre la mortalidad infantil llevaron a la creacin de la
primera ctedra de Higiene Pblica en la Facultad de Buenos Aires siendo su titular Guillermo
Rawson, quien haba sido diputado, senador y Ministro del Interior del presidente Mitre. Desde la
ctedra, Rawson hizo el anlisis crtico del estado de los hospitales y obras de saneamiento, del
dficit de viviendas y describi los problemas demogrficos y sanitarios del pas. Inaugur en
Argentina el concepto de ciudad sana que desarrollara Emilio Coni.
Las obras de saneamiento bajo el presidente Sarmiento se ampliaron: agua corriente,
potabilizacin, desages, cloacas y adoquinados (Veronlli, 2004:159).
9 En 1856 la Municipalidad de Buenos Aires cre la Asistencia Pblica. El Consejo de Higiene Pblica asuma una funcin
ambigua entre nacin y provincia, por lo que en 1879 se cre una Junta de Sanidad transformada, en 1880, en Junta
Provisoria de Higiene. A fines de ese mismo ao un decreto nacional defini un Departamento Nacional de Higiene
asistido por un Consejo Consultivo. En 1891 se sancion la ley orgnica del referido departamento (Veronelli, 1975:44-
46).
En 1880 los organismos sanitarios se transformaron en Departamento Nacional de Higiene asistido
por un Consejo Consultivo
10
.
En 1883 la Asistencia Pblica de la Capital qued a cargo un consejo. Se destacaron en su
conduccin Jos Mariano Astigueta autor de un proyecto de ley sanitaria y Jos Mara Ramos Meja
quien logr una ampliacin y reordenamiento de los hospitales municipales y de las acciones
preventivas (Grau, 1954:9).
Volvi el clera, entr por Rosario en 1886, se extendi a Mendoza y otras ciudades. Se reactivaron
las obras de saneamiento y se hicieron acuerdos internacionales
11
.
En 1888 se intent dar ms fuerza al organismo rector provincial de Buenos Aires, con la creacin
del Consejo Superior de Higiene, cuyas indicaciones pasaron a ser obligatorias. Pero segua siendo
un organismo colegiado, poco ejecutivo, sin potestad sancionatoria directa.
Haba una teora, pero el Estado bonaerense no delegaba poder a estos organismos. As, la
regulacin general de la salud fue slo normatizacin, sin ejecucin ni evaluacin.
El deterioro hospitalario continu y se reafirm que el hospital era slo para pobres enfermos.
12
El hospital no era todava una institucin plenamente mdica. Los pacientes pudientes continuaban
siendo atendidos en sus casas y a sus costas en forma privada. Los mdicos tenan poco que llevar
consigo en equipamiento y vivan de sus ingresos privados (Veronelli, 1975:36). El ejercicio honorario
en los hospitales y las bajas retribuciones de los funcionarios debilitaban la tarea hospitalaria y la
conduccin de la salud. Difcilmente la sociedad que no concentra a sus profesionales en funciones
especficas y no los retribuye debidamente, les pueda reclamar despus responsabilidades.
La falta de una organizacin sanitaria eficaz afect el control de las epidemias en las ltimas
dcadas del siglo XIX, circunstancias en las cuales la poblacin tomaba conciencia de sus carencias
colectivas.
8.- Impacto cientfico del siglo XIX
Alrededor de 1880 haban madurado en Europa las escuelas antomo-clnica y bacteriolgica.
Sus enseanzas llegaron a la medicina argentina: he aqu un segundo impacto que, despus del
Fundacional, se llamar Cientfico.
Virchow proclam la teora celular. La anestesia de Wells, Morton y Simpson, y la intuicin de
Pasteur respecto a la antisepsia, abran acelerado camino a la ciruga de la lesin localizada y
extrable. Bright relacionaba datos de laboratorio con signos clnicos, los rayos de Roentgen
permitan ver el interior del cuerpo vivo.
La ciencia y la tcnica impactaban sobre la medicina y su organizacin y le exigan modernizarse.
Los claustros universitarios (1873) renovaron la enseanza mdica que se dictara ahora en el
hospital plenamente medicalizado. Entraba definitivamente el mdico al hospital deteriorado y
se haca cargo de su conduccin (Lain Entralgo, 1974:387 y ss.).
En la provincia de Buenos Aires, el Dr. ngel Arce Pealva, informaba al gobierno sobre el
hospital de Melchor Romero: aquello no es hospicio ni colonia. Es sencillamente un depsito de
locos donde no se lleva tratamiento alguno Es tan malo y rudimentario aquello, que estamos
retardados ms de un siglo todo es defecto de organizacin no de recursos (Grau, 1954:58).
La situacin sanitaria era negativa pero se consolidaba la conciencia mdico-sanitaria, impactada
por el progreso de la medicina europea.
El saneamiento, agua potable y cloacas como se marc, se adelant a la organizacin de la Atencin
Mdica desde la dcada de 1860, en que se comenzaron obras en las principales ciudades (Coni, 1918).
Desde la cuarta dcada del siglo XIX se haban ido inaugurando los hospitales mayores de las
comunidades extranjeras que ofrecan una alternativa asistencial en las ciudades de mayor
asentamiento inmigratorio (Veronelli, 1975:92, 38).
10 En su conduccin se destacaron Jos Mariano Astigueta, Jos Mara Gil, Guillermo Udaondo, Jos Mara Ramos Meja
y Carlos Malbrn Fue polmica la conduccin de Eduardo Wilde (Veronelli, 2004:226-230).
11 En Mendoza los doctores Juan Bautista Gil y Francisco Cobos hicieron cortar el agua de las acequias y se redujo la
epidemia (Veronelli, 2004:241)
12 Rawson deca en 1873: los hospitales son establecimientos o casas donde se presta auxilio a los enfermos pobres
(Grau, 1954:10).
El impacto de la ciencia y la tcnica, llev a la fundacin de establecimientos privados para
internar pacientes que antes eran atendidos en sus casas y se resistan a ingresar a los hospitales
para pobres enfermos.
En 1906, se cre en el mbito del Ministerio de Relaciones Exteriores (rea de beneficencia y
culto) una Comisin Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, con lo que se fragmentaba en dos
la rectora estatal de la Atencin Mdica.
No obstante, su titular, a partir de 1906 y por cuarto de siglo, el Dr. Domingo Cabred (Garca
Diaz, 1994), program y logr el significativo aumento de las camas hospitalarias oficiales, desde
alrededor de 8.000 a 15.000 distribuidas en todo el pas. Habilit establecimientos especializados
para tuberculosis y psiquiatra
13
.
El Dr. Emilio Coni escribi los primeros trabajos sobre mortalidad y morbilidad infantil en
1885. Reorganiz la Asistencia Pblica de la capital (1892), comenzando por pagar de su bolsillo
los sueldos atrasados del personal hasta su reintegro. Subordin el organismo municipal al nacional
(Veronelli, 2004:295). Predic el saneamiento de las ciudades como sustitucin de las cuarentenas.
Coni program y desarroll el saneamiento de la ciudad de Mendoza y proyect el de Corrientes
(Veronelli, 1975:53). Plante al presidente Pellegrini la necesidad de unificar la conduccin de los
hospitales oficiales, lo que no pudo ser por la presin de la Sociedad de Beneficencia, que diriga
el hospital de Mujeres y el hospicio de las Mercedes (Veronelli, 2004:296 y ss.). Organiz con
Torn y Gache, la lucha contra la tuberculosis. Tuvo la visin global de un discpulo de Rawson
ampliada por sus viajes europeos y plante la necesidad de formar higienistas para dirigir las acciones
de Salud Pblica.
La primera mdica graduada en Argentina, Cecilia Grierson, organiz una escuela de enfermera
en el Crculo Mdico que luego traslad a su propia casa (Veronelli, 2004:302).
El Dr. Jos Penna y otros mdicos, se ocuparon del control de las enfermedades contagiosas y
consolidaron la vacunacin antivarilica. Penna transform la casa de Aislamiento de Buenos Aires
en lo que hoy es el Hospital Muiz.
Guillermo Rawson, maestro de Coni, Penna y Cabred, fue la segunda gran figura sanitaria
argentina despus de Miguel Gorman. A cargo de la primera ctedra de Higiene (1873), proclam
una teora sanitaria planteando incluso el crculo vicioso de la pobreza y la enfermedad, que constat
en las casas de inquilinato (conventillos) de la Capital (Rawson, 1927:69-154). Este grupo de hombres
logr slo polticas especficas parciales, no obstante la brillante trayectoria de Rawson (Loza
Colomer, 1973).
El principio general no difera del de la poltica colonial. Ya no era la doctrina de Hipcrates,
Galeno y Avicena, sino la compleja y precisa de la medicina del siglo XIX. El modelo era el de los
hospitales y el de la Asistencia Mdica Francesa
14
.
La fuerza de este impacto cientfico hizo patente a los mdicos el deterioro hospitalario y los
ms luchadores se ocuparon de denunciarlo pblicamente. La poltica sanitaria fue definida en
torno a una teora del subsector estatal, priorizando hospitales y actividades preventivas. La regulacin
general continu siendo fragmentada. La teora era parcial y el reducido poder delegado alcanzaba
apenas para mejorar ese subsector.
9.- La conduccin sanitaria
La regulacin de la Atencin Mdica requera organismos ms ejecutivos y bajo conduccin
unipersonal: el Departamento Nacional de Higiene (1891) y, en la Provincia de Buenos Aires, la
Direccin de Salubridad Pblica (1897). Tenan potestad disciplinaria, lo que hay que destacar,
porque no hay conduccin ni regulacin posible sin ella. La inexistencia y falta de ejercicio de tal
facultad ha invalidado, en Argentina, muchas buenas intenciones.
13 Del hospital de Open Door, Clemenceau, mdico que sera presidente de Francia, dijo: He visto en una casa de
locos la obra ms perfecta de la razn humana (Lardiez Gonzalez, revista quirn: 138; Garca Diez, 1954:21 y ss.).
14 Jos Ramos Meja (hijo) fund la Asistencia Pblica de la capital para emergencias y atencin ambulatoria. Destacado
psiquiatra, adems de su funcin asistencial y sanitaria, escribi un libro hoy valioso: La neurosis de los hombres clebres
en la historia argentina.
Al comienzo de la era Independiente, los organismos sanitarios fueron asesores del Poder
Ejecutivo. En su seno se perfil un objetivo institucional: lograr la delegacin de poder que les
permitiera actuar en forma directa. Habindola logrado parcialmente, buscaron un nuevo objetivo
institucional: incorporar a su dependencia todos los servicios asistenciales, estatales y de beneficencia.
Esto absorbi sus energas y se continu postergando la misin pblica e indelegable del Estado de
regular y garantizar la salud colectiva. Tampoco lograron la incorporacin pretendida. El poder
poltico tena otros problemas acuciantes que no eran los de Atencin Mdica. Por otra parte los
grupos de presin en torno a ella estaban ya fuertemente constituidos y la poblacin tena una
expectativa mayor de salud porque iba conociendo los progresos mdicos.
Rawson, que predic con acierto sobre salud, no haba podido cristalizar sus ideas. Sus discpulos
continuaron la lucha, con poco poder, mucha necesidad de negociacin y con logros parciales. La
poltica de Atencin Mdica no estaba inscripta en el marco de la poltica general de los gobiernos
15
.
Mientras tanto, en Europa se desarrollaba la Seguridad Social promovida desde los Estados. El
seguro de enfermedad era parte de la poltica del Imperio Alemn bajo el gobierno del canciller
Bismarck. Buscaba bienestar para las clases proletarias con la intencin de frenar el avance del
movimiento socialista.
En Argentina, los gobiernos de principios de siglo intentaron lo mismo a partir de la legislacin
del trabajo. El informe de Bialet-Mass, sobre el estado de las clases trabajadoras, al ministro del
interior Joaqun V. Gonzlez, denunci la explotacin de gran nmero de trabajadores criollos e
indgenas. Tal informe inspir un proyecto de Cdigo de Trabajo que no tuvo andamiento, aunque
hubo algunas leyes entre las que se destaca la n 9.688 (1915) sobre indemnizacin por accidentes
y enfermedades de trabajo.
Los conflictos sociales se agravaron en la dcada de 1910. A pesar de ellos se celebraron
fastuosamente los centenarios del 25 de mayo y del 9 de julio.
Los estudiantes de Crdoba proclamaban la Reforma Universitaria de 1918, ao en que lleg a
la Argentina la pandemia de gripe.
10.- Mutualidades con diversas orientaciones
El movimiento mutualista fue complejo. Iniciado por los tipgrafos (1857), elite intelectual del
movimiento obrero, agrup distintas ramas de trabajadores. Naci del primer gremialismo como
en el caso de la Fraternidad Sociedad de maquinistas y foguistas (1887).
La inmigracin europea impuls la mutualidad de connacionales para recomponer vnculos
sociales y brindarse ayuda mutua. En 1914 eran 127 en Capital Federal y correspondan a nueve
nacionalidades (Belmartino, 1987:20).
Las mutualidades se multiplicaron al impulso del socialismo, de la Iglesia Catlica en los aos
siguientes a la Encclica Rerum Novarum (1891), que promovi los crculos catlicos de obreros
y de algunas empresas, que descontaban aportes y hacan contribuciones para financiarlos.
El movimiento social cristiano se desarroll al impulso de crculos de estudio de las encclicas
pontificias orientados por el Pbro. Federico Grote y se difundi en once congresos del catolicismo
argentino, entre 1884 (presidido por Jos Manuel Estrada) y 1921, que reclamaron por la justicia
social, la legislacin laboral y de seguridad social y la funcin social de la propiedad.
La diversidad de orgenes de las mutuales y gremios y la rivalidad entre socialistas y catlicos
dificultaron su federacin y accin conjunta.
A principios del siglo XX aparecieron mutualidades fundadas por mdicos-empresarios, que
reclutaban abonados entre sectores obreros y ofrecan una cobertura restringida con apelacin
final a la asistencia pblica.
Entre nuestros primeros socilogos, Alejandro Bunge (1919) cuestiona las mutualidades de
origen gremial por la restriccin de sus servicios y los crculos catlicos por su prdica doctrinaria.
15 El presidente Roca haba vetado la primera ley de creacin del Departamento Nacional de Higiene (Veronelli, 1975).
Pellegrini, presidente de la Nacin (1890-1892) y uno de los ms lcidos polticos de su tiempo, sensible a la presencia y
a los cuidados del mdico haba desatendido la propuesta de Coni para unificar los establecimientos estatales y de benefi-
cencia en una red sanitaria. Aquella sensibilidad queda testimoniada en su oracin fnebre en la muerte de Ignacio
Pirovano uno de los fundadores de la ciruga argentina (Cramwell, 1939:68).
Surgieron tambin asociaciones mutuales en las Fuerzas Armadas, la Polica y Bomberos de
Capital Federal, en algunos ministerios y reparticiones oficiales.
En el censo de mutualidades de 1927 se aprecia una concentracin de socios y capital en muy
pocas: 2 mutualidades suman el 25% y 6 el 55% de los socios, 3 renen el 40% del capital social
(Belmartino, 1987:21). Esta dispersin se repetir en las Obras Sociales, generando unas ricas y
otras pobres.
Durante la dcada de 1930 se multiplicaron las mutuales de reparticiones pblicas y de empresas.
Un proyecto de ley de ngel Gimnez (1935) propuso financiarlas con un descuento proporcional
de los sueldos y una contribucin patronal equivalente (Belmartino, 1987:23).
Las mutuales tendan, entonces, a tener servicios propios. El modelo era un consultorio central
y mdicos de secciones. Se agregaron equipos de radiologa y laboratorios bioqumicos. La farmacia
absorba un equivalente de los gastos mdicos. Los gastos administrativos eran altos: entre 15 y
25% (Belmartino, 1987:27).
La forma de retribucin a los mdicos era por salarios o por consulta. En las organizaciones
mdico-empresarias los profesionales tendan a recibir muy bajos estipendios. El trabajo de
Belmartino hace un meticuloso anlisis de ingresos, gastos y costos por paciente.
La proliferacin de medicamentos especficos aument los costos de la AM. Surgieron
entonces las primeras propuestas de Vademecum, petitorios farmacuticos o estndares, siendo
ngel Gimnez uno de sus primeros impulsores (Belmartino, 1987:32-33).
Tambin para entonces creci el costo de la especializacin y tecnologa mdicas, a la vez que
el incremento de la demanda asistencial.
La Federacin de mutuales se impuls desde 1918, en congresos organizados por el Museo
Social Argentino. Se estimaba entonces que en Capital Federal haba 100 mutuales con alrededor
de 150.000 afiliados (Belmartino, 1987:40). Hubo intentos de federarlas, pero poco duraderos. En
1935 se eximi de impuestos a las mutuales (Ley 12.209).
En la dcada de 1940 comenzaron las discusiones sobre la obligatoriedad de la asociacin
mutual, tomando como modelo la Caja de Socorros Mutuos de Polica y Bomberos de la Ciudad de
Buenos Aires.
El gobierno de la Revolucin de 1943 asumi el tema de las mutualidades y en cierta forma
politiz la demanda poblacional de salud y previsin (Belmartino, 1987:57).
La Direccin Nacional del Trabajo pas a Secretara de Estado y promovi una secuencia de
decretos-leyes que a poco definieron su orientacin. Comenz con la obligacin de mutualizarse
al Personal Civil de la Nacin con aportes del orden del 1% de los salarios y continu, entre otros,
con el personal ferroviario en cuyo caso se defini el aporte del trabajador y la contribucin patronal
(Belmartino, 1987:58).
La sindicalizacin en Argentina tuvo un largo proceso. Se consolid de forma particular con el
peronismo. La revolucin de 1943 se inici con cierta hostilidad hacia los sindicatos. No obstante
Pern, dentro del gobierno, valoraba la cuestin social y por otro lado tema la lucha de clases. A
medida que el lder aumentaba su poder negociaba con los sindicatos. No le fue fcil ubicar a los
organismos estatales como intermediarios entre los empresarios y los trabajadores. Sin embargo,
logr poner a los sindicatos de su lado a travs de los convenios colectivos, del reconocimiento de
personera gremial a una sola asociacin por rama, de la promocin de dirigentes comprometidos
con su posicin y con el desarrollo de la Confederacin Gremial del Trabajo (CGT).
El final de la Segunda Guerra Mundial cre una difcil situacin para la Argentina y Pern fue
visto por amplios sectores como el hombre que poda afrontarla. La mayora de los dirigentes y
trabajadores apoyaron a Pern cuando se vio obligado a renunciar y lo reivindicaron en el episodio
del 17 de octubre de 1945. El partido laborista, nacido en el movimiento obrero y la UCR-Junta
Renovadora, lo llevaron a la Presidencia de la Nacin en 1945.
Controlados diversos conflictos, el sindicalismo se expandi
16
y se organiz, centralizado en la
CGT. Tuvo una fuerte subordinacin al gobierno en funcin de reformas laborales favorables a los
trabajadores y de un aumento del 80% de los salarios reales entre 1945 y 1948 (Dougon, 2002:374).
En 1949 hizo crisis la economa prspera por el deterioro de los trminos del intercambio de
los productos primarios argentinos respecto a los de importacin y el aumento de la inflacin
16 En 1946 tena 877.330 afiliados y en 1954 2.256.580 (Dougon, 2002:369).
(Dougon, 2002:377). Algunos sindicatos volvieron a las huelgas, pero fueron intervenidos o
declarados ilegales.
La CGT impuso un verticalismo que responda a Pern y ejerci una funcin disciplinaria sobre
las huelgas. Los sindicatos crecan en nmero de afiliados lo que, por otra parte, dificultaba la
participacin directa de sus miembros en la conduccin. Se fue generando en su seno una dirigencia
que formaba cuadros con experiencia administrativa y distribucin de funciones que desemboc
en la burocratizacin de las conducciones en torno a grupos de sindicalistas profesionales hbiles
en la negociacin, las comisiones paritarias y los tribunales laborales (Dougon, 2002:386). Entre
las funciones a su cargo quedaron las prestaciones sociales y asistenciales a travs de las OOSS.
Por otra parte, se constituyeron en una rama del partido oficial, decisivo en la reeleccin de Pern
en 1952, a pesar de la nueva crisis econmica de 1951 y del incremento del costo de la vida. No
obstante las circunstancias y los conflictos de esta crisis, equilibrada por poco tiempo, los sindicatos
siguieron apoyando al rgimen peronista an en el proceso de su cada, en 1955. Se haba formado
un fuerte movimiento obrero con slida dirigencia que sobrevivi la Revolucin de 1955. An a
pesar de las intervenciones que le siguieron y de avatares posteriores, el movimiento y su dirigencia
permanecieron como fuerte grupo de poder hasta la actualidad.
11.- Subsectores de Atencin Mdica
La expectativa de la poblacin respecto de la salud iba creciendo pero las doctrinas y las
polticas oficiales enfocaban el problema slo parcialmente.
El hospital estatal, ya plenamente medicalizado, era a su vez centro de educacin profesional
y de asistencia a pacientes sin recursos. Esta separacin es clave en la evolucin sanitaria argentina.
En la dcada de 1920, la revista de los estudiantes de la Escuela de Medicina de La Plata
denunciaba:el uso de los hospitales por gente pudiente en detrimento de los mdicos y de la gente
de pueblo que necesitaba atenderse en ellos (cit. Barragn H. L., 1981:46)
17
.
En el marco de esta evolucin de la Medicina, la asistencia privada requera algo ms que los
consultorios y las visitas domiciliarias a los pacientes con recursos. Comenzaron entonces a
desarrollarse los sanatorios privados.
Ante la enfermedad, los pacientes de pocos recursos, que crecan en nmero, tenan estas
alternativas: el hospital estatal o el de beneficencia, que en virtud de su carcter para pobres, les
produca rechazo, o el privado, que no podan pagar. Entonces se formaron grupos de operarios
para socorros mutuos (Corts, 1985:54). En Amrica Latina el nacimiento de la Seguridad Social
fue fruto de la presin de trabajadores de reas crticas: administracin, enseanza, fuerzas armadas
y servicios pblicos (Isuani, 1985; Meza Lago, 1985; Germani, 1955).
12.- En Argentina hubo tendencia a la centralizacin nacional
Un conflicto perdurable se formaliz en la dcada de 1920. Siendo director del Departamento
Nacional de Higiene, el Dr. Gregorio Aroz Alfaro
18
, en la Primera Conferencia Sanitaria Argentina
(1923), seal las desgraciadas diferencias entre el estado de salud de las poblaciones del interior
y de la capital
19
. Deca: Se ha visto siempre en nuestro rgimen federal de gobierno el obstculo
principal a una organizacin sanitaria eficiente de la profilaxis y la asistencia pblica (Vacarezza,
1980). Si bien varias provincias tenan su Consejo de Higiene, los recursos eran reducidos
20
.
17 Este carcter se refleja en la literatura. En Las del Barranco, de Laferrere, la madre reprocha a la hija: Sos el retrato de tu
pobre padre, as era l y as le fue!...Tena tus mismas ridiculeces y se llenaba la boca con tus mismas pavadas El capitn
Barranco no se vende!... El capitn Barranco no se humilla!... El capitn Barranco cumplir con su deber!... Y el capitn
Barranco entre miserias y privaciones termin en un hospital porque no haba en su casa recursos para atenderle (Amus-
chategui, 1965:137).
18 Araz Afaro haba sido secretario de Coni, condujo el Departamento Nacional de Higiene un tiempo bajo el presidente
Irigoyen y durante el perodo del presidente Alvear. Fue el gran promotor de programas materno-infantiles.
19 Sobre esto haba sido exhaustivo Bialet Mass.
20 En la Conferencia Sanitaria Nacional de 1923, Wenceslao Tello, delegado por Jujuy, reclamaba una organizacin nacional
y deca: Vamos a ciegas. En algunas localidades argentinas son ms los que mueren que los que nacen (Veronelli, 2004:402).
Santa Fe transform su Consejo en Direccin General (1932) y tuvo el primer Ministerio
Provincial de Salud Pblica y Trabajo (1941) (Veronelli, 2004:454).
El conflicto jurisdiccional vena ya desde fines del siglo XIX entre la autoridad nacional y la de
la ciudad de Buenos Aires, que logr ms recursos que el resto del pas. Se verificaba en Atencin
Mdica una constante de todos los sectores: por dos siglos, el pas fue despojado del fruto de sus
esfuerzos para construir y mantener su capital. Todo converga a ella y el poder habitualmente se
haca porteo.
En 1923, la conciencia de la postergacin del interior buscaba una solucin supletoria para las
provincias despojadas. En Salud Pblica difcilmente sus conductores podan encontrar otra solucin
que la centralizacin, a contramano del federalismo. Las inquietudes continuaban centradas en el
hospital estatal pero se haban ampliado a las campaas verticales, como la lucha antituberculosa
y el programa materno-infantil.
Naci entonces (1926) la Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina (M.E.P.R.A.) para
la lucha en terreno contra la enfermedad de Chagas y otras endemias, bajo la decidida conduccin
del Dr. Salvador Mazza, uno de los ms grandes testimonios y esfuerzos en la historia de la sanidad
argentina.
No se renunci formalmente a la regulacin general de la Atencin Mdica ni se dej de
valorar el nacimiento de la Seguridad Social, pero los objetivos y estrategias (expresin operativa
de la teora vigente) se concentraron subsectorialmente, como vena ocurriendo. El poder delegado
era parcial y las energas de los protagonistas se agotaron en el esfuerzo de coordinacin con la
beneficencia, la centralizacin estatal y las incipientes campaas referidas.
La centralizacin reclamada desde Aroz Alfaro, recin encontr decisin poltica en 1943,
cuando el Departamento Nacional de Higiene se transform en Direccin Nacional de Salud Pblica
y tuvo a su frente al Dr. Eugenio Galli, maestro de Anatoma de la Facultad de Medicina de La Plata.
Esta decisin buscaba una integracin de los servicios que Galli no pudo lograr por la resistencia de
los mismos organismos oficiales, y renunci. El pas perdi una figura, que, por su trayectoria pudo
haber sido fecunda (Carrillo, 1974:337). Haba habido teora y expresin operativa, aunque segua
siendo parcial, y tambin decisin poltica y transferencia de poder, pero la transferencia no fue
slida frente al conflicto: cada servicio estatal tena su propia poltica institucional y no quera
someterse a una poltica superior. No hubo continuidad ni apoyo poltico.
Las lneas de esta etapa cuyos conductores sanitarios aspiraban a la renovacin de los
establecimientos estatales y a la centralizacin nacional, convergieron en la figura del Dr. Ramn
Carrillo.
Carrillo, despus de Gorman y Rawson, fue la tercera figura mayor de la sanidad argentina.
Hubo otras gestiones positivas como la del Dr. Tiburcio Padilla, del Dr. Miguel Sussini
21
, de Juan
Jacobo Spangenberg
22
y las construcciones sanitarias y los consejos locales de salud del gobernador
bonaerense Manuel Fresco, que era mdico (cit. Barragn H. L., 1981:45). Pero poltica sanitaria
concretada despus de tantos esfuerzos frustrados fue, sin duda, la de Carrillo. Alcanz lo que no
tuvo la generacin anterior de conductores: decisin poltica, y lo que no logr Galli, apoyo poltico
23
.
Con Carrillo al frente se cre la Secretara de Estado de Salud Pblica de la Nacin en 1946,
que alcanz rango de Ministerio (Diario de sesiones de la Honorable Cmara de Diputados de la
Nacin, 1980:1429 y ss.). Su accin fue fecunda y global: elabor una nueva teora de Atencin
Mdica a partir de los principios sociales de su gobierno y con la doctrina mdica actualizada del
calificado profesional que era, especializado en neurociruga.
Pero, adems, Carrillo era un hbil poltico, dio forma operativa a su teora (Leyes 13.012 -
13.019), y supo obtener el apoyo del Presidente. Pern vio, sin duda, la salud en perspectiva social
y as lo testimonia el apoyo que dio a su ministro (Carrillo, 1977).
21 Sussini fue director del Departamento Nacional de Higiene. Consigui crear una colonia para leprosos en la isla Cerrito,
organiz la lucha contra la lepra, el tracoma, la anquilostomiasis, la peste y el paludismo segn lo recuerda Carlos Alberto
Alvarado.
22 J. J. Spangenberg estuvo al frente del organismo sanitario nacional alrededor de 1930. Afront brotes de viruela,
paludismo y peste. En la dcada de 1940 comenzaban los casos de poliomielitis (Veronelli, 2004:437).
23 Debe tenerse en cuenta que el mundo occidental tenda a reubicar la Atencin Mdica con el concepto de salud
pblica; se creaba la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1946, y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
se haca su Oficina Regional.
La decisin, la transferencia de poder, y el apoyo presupuestario, permitieron duplicar las
camas hospitalarias de 60.000 a 120.000 aproximadamente, regionalizar la asistencia y comenzar
a multiplicar centros ambulatorios. Se construyeron institutos especializados y los policlnicos del
conurbano de la Capital Federal con fondos de la Fundacin Eva Pern, se consolidaron y
ampliaron los programas verticales, se logr la disminucin de la mortalidad infantil y de la incidencia
de la tuberculosis. Se hizo efectiva, ya disponiendo de DDT, la lucha contra el paludismo, bajo la
direccin de los doctores Alvarado y Coll. Se formaron recursos humanos tcnicos y se incorporaron
equipos de complejidad a los establecimientos estatales. Se promova la formacin mdica de
postgrado y en Salud Pblica, se apoy la precursora Escuela de Salubridad de Santa Fe (Veronelli,
2004:512).
En el marco provincial, el Ministro bonaerense Carlos Alberto Bocalandro, gobernacin
Mercante, multiplic las construcciones, sembr de unidades especializadas el territorio, supervis
personalmente su funcionamiento, y promovi la lucha contra las enfermedades prevalentes. Una
nota comn de estos grandes conductores sanitarios, que se repetira con Oativia, fue su alta
visin poltica, purificada de mezquindades de comit.
La poltica social del primer gobierno peronista alcanz nivel constitucional con la reforma de
1949 que, fuera de la controvertida modificacin en vistas a la reeleccin presidencial (art. 77),
introdujo los derechos sociales del artculo 14 bis, orientada por Arturo Sampay, bajo una visin
social cristiana.
La Atencin Mdica fue privilegiada en la poltica general de los gobiernos de 1946 a 1954.
Pero el General Pern inscribi tambin entre sus prioridades a las Obras Sociales sindicales, por
un camino distinto al de la Salud Pblica.
Puede decirse, como de Gorman, que Carrillo plante una teora especfica global. Sesgada su
doctrina hacia el subsector estatal, vea en l la solucin para garantizar la salud. Por otra parte
enfoc los diversos componentes de la Atencin Mdica, el Saneamiento del Medio, incursion en
el problema de los medicamentos y plante un Programa de Higiene y seguridad Industrial. Sin
embargo, las circunstancias generales no le permitieron, a mi criterio, cristalizar una poltica
especfica global.
13.- El subsector oficial y el de OOSS durante la gestin de Carrillo
La promocin y control de los sindicatos y de sus obras sociales fue parte esencial de la poltica
del General Pern. El nuevo modelo de financiacin de la Atencin Mdica de los trabajadores
creci hasta constituir el subsector de mayores recursos econmicos, aunque con poca capacidad
instalada propia. Aislado el hospital estatal, hospital de los pobres, gratuito, sede de la enseanza
progresivamente masiva, no obstante la modernizacin de la gestin de Carrillo, las obras sociales
se volcaron a financiar la asistencia de sus beneficiarios en el subsector privado, que creci
dinmicamente por ese impulso.
Carrillo pens una integracin oficial con la Seguridad Social. Proyect la creacin de un
servicio nacional de salud. As parecen insinuarlo algunos discursos en el marco de su accin
(Garca Daz, 1983). Una de las inquietudes de Carrillo era el nmero de camas hospitalarias,
sobre lo que deca:
Tenemos actualmente un dficit de 90.000 camas. Esta es la realidad. No estamos pues en
condiciones de brindar a la colectividad el servicio que podra exigir si este servicio respondiera a un
seguro, es decir, si se requiriera de un mnimo de desembolso personal. El ciudadano que paga un
seguro cualquiera, exige el servicio correspondiente. Ya no estamos en condiciones tcnico hospita-
larias de atender todas las prestaciones, es preferible crear el Fondo Nacional de Salud Pblica y no
el Seguro de Enfermedad, que obliga a prestar servicio. El fondo se puede formar por un impuesto
indirecto, que permita llegar a una financiacin ms adecuada para el sostenimiento hospitalario.
Habr que desterrar, entonces, en la psiquis de nuestro pueblo, el concepto de gratuidad de los
servicios de los hospitales (Carrillo, 1951).
Las cajas de previsin eran, para Carrillo, el paso ms concreto para el seguro. Deca:
Si el seguro social, en su aspecto de asistencia mdica, pasara a ser aplicado
en su tcnica por las Cajas de Previsin, tendramos a la larga que transferir el
Ministerio de Salud Pblica y todos los hospitales a dichas instituciones, o en su
defecto, crear, sobre la base del Instituto de Previsin o Banco del Seguro Social,
una red hospitalaria que, aparte de demorar muchos aos en construirse, traera
la superposicin de servicios, la dualidad de los mismos, su encarecimiento, y
coexistiran dos organismos de sanidad para una misma cosa: uno, el del
Ministerio de Salud Pblica de la Nacin y otro, el del Instituto de Previsin
Social. En otros trminos, llegaramos a un desorden en la materia (sic), peor que
el que exista antes de la creacin del Ministerio... (Carrillo, 1951).
Carrillo propona la transferencia del 25% de los fondos de Previsin al Ministerio, para que
este haga las prestaciones o las mejore, utilizando o ampliando para ello la red hospitalaria que ya
existe en el pas (Carrillo, 1951)
24
.
El ministro no tomaba en cuenta al subsector privado, que para su tiempo tena poco desarrollo
de internacin. As obtuvo la transferencia de fondos de previsin con destino a la ampliacin
programada. Su pensamiento parece orientado, similar al modelo britnico de Beveridge, a un
servicio nacional de salud fundado en la red oficial y financiado por la Seguridad Social. No obstante
sus previsiones, el subsector que se desarroll intensamente fue el privado y la financiacin de la
Seguridad Social se volc a l. Y su anuncio result proftico en cuanto a la dualidad de conduccin:
el Ministerio y el Instituto de Previsin, que prefigura al INOS y a la Administracin Nacional del
Servicio de Salud (ANSSAL).
La fragmentacin dual de un Departamento Nacional de Higiene dentro del Ministerio del
Interior y una Comisin Asesora de Asilos y Hospitales, en el Ministerio de Relaciones Exteriores se
haba superado con la creacin del Ministerio de Salud. Ahora se abra otra fragmentacin dual
entre este mismo Ministerio y las Obras Sociales.
Esta dicotoma en la conduccin sanitaria fue prevista por Carrillo, que intent evitarla. Ahora
una rama sera la de Salud Pblica a cargo de los establecimientos y programas oficiales; otra, sera
la de Seguridad Social, operada por multiplicidad de entes. Salvo alguno de ellos como el de
Ferroviarios, que instalaron efectores propios, el resto derivara sus beneficiarios a efectores privados.
14.- Modelos integrados
El gobierno de la Revolucin de 1955 llam en consulta a expertos de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) que en su informe en 1957 criticaron al Ministerio de Carrillo
25
por
tener mucho poder y pocos resultados y tambin al subsector privado en expansin (Veronelli,
2004:546). Se actualiz as un viejo conflicto preconizando la descentralizacin estatal. Se
transfirieron hospitales nacionales a jurisdicciones provinciales y municipales con resistencias locales
por el cargo presupuestario que ellos significaban (Veronelli, 1975:75)
26
.
A fines de la dcada de 1950 se crearon las Unidades Docentes para la formacin de pregrado
y las Residencias Hospitalarias (Santas, 1981:46-59). La primera reunin argentina de Educacin
Mdica (1957) impuls una reforma dificultada despus por la falta de recursos y la creciente
sobrepoblacin estudiantil.
En 1956 el pas fue azotado por la epidemia de poliomielitis con alrededor de 6.500 casos
notificados (Veronelli, 2004:547). La aplicacin sucesiva de la vacuna Salk y la Sabn redujeron los
casos en aos posteriores.
24 La Fundacin Eva Pern tuvo, entre otras funciones sociales, un plan paralelo de construccin de hospitales no coordinado
con el del Ministerio Nacional. Belmartino anota que en 1951 manejaba un presupuesto del orden de los $800 millones
frente a los $407 millones del Ministerio y otros organismos nacionales de salud (Belmartino, 2005).
25 Ramn Carrillo renunci a mediados de 1954. Despus de la Revolucin de 1955 fue investigado y privado de sus bienes.
Se emple como mdico en una compaa minera norteamericana en Belem (Brasil). All muri en la pobreza en 1956.
26 La Revolucin de 1955, para Veronelli-Veronelli Correch, inaugur una poltica sanitaria adversativa (Veronelli, 2004:535).
Bajo la presidencia del Dr. Arturo Frondizi (1958-1962), ministerio Hctor Noblia, se intent
una descentralizacin por la cual la Nacin mantena la administracin y el presupuesto de sus
hospitales pero transfera a las provincias la conduccin tcnica (Veronelli, 1975:76).
La meritoria gestin de Hctor Noblia comenz con la vacunacin Salk, impuls el control de
la Fiebre Hemorrgica Argentina, desarroll el plan de lucha contra la enfermedad de Chagas-
Mazza y contra el Aedes Aegypti (Veronelli, 2004:583). Tambin promovi la formacin de recursos
humanos, apoy las Residencias Hospitalarias y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de
Buenos Aires (ESPUBA). Asimismo Noblia encomend a profesionales calificados la elaboracin
de un Repertorio Teraputico Nacional (Veronelli, 2004:587).
Se fortalecieron los programas verticales y se comenzaron a aplicar los nuevos criterios de
Atencin Mdica que preconizaba la Oficina Sanitaria Panamericana. Tomaba cuerpo una nueva
teora cuyas formas operativas y cuyos hombres fueron aprovechados por la gestin siguiente.
Las experiencias ms notables en este perodo (1958-1962) se verificaron en algunas provincias,
lo que expresaba la inquietud jurisdiccional por las dificultades de la Nacin en encontrar una
poltica global.
En 1957 se cre el Instituto de Obra Mdico Asistencial (IOMA) para los empleados de la
provincia y municipios de Buenos Aires al impulso del Ministerio bonaerense de Rodolfo Eyherabide
y la conduccin de Sergio Provenzano. Sin efectores propios y sentado el principio de libre eleccin,
el IOMA fue un ente autrquico de derecho pblico. Estableci un nomenclador de prestaciones e
hizo acuerdos con instituciones privadas. En 1958 se desarroll la Colegiacin Mdica en Buenos
Aires, con antecedentes en Santa Fe.
En San Juan bajo la gobernacin del Dr. Amrico Garca, ministerio Valois Martnez Colombres,
se instituy un Servicio Provincial de Salud.
En Buenos Aires bajo la gobernacin del Dr. Oscar Alende, ministerio Osvaldo Mammoni, se
ide la Reforma Hospitalaria (1961) aplicada a establecimientos piloto en La Plata (Gonnet) y Mar
del Plata.
27
El gobernador Alende inform a la Legislatura sobre la fragmentacin y falta de
coordinacin de la AM as como de la capacidad de profesionales y personal hospitalario; su
aspiracin a la dedicacin completa y buena retribucin; consideraba engaosa la gratuidad
indiscriminada y propona hospitales piloto que convinieran con sindicatos y seguros y trabajaran
en todos los horarios
28
. Por otra parte Alende reclamaba la transferencia de hospitales nacionales a
la provincia con sus presupuestos.
Este modelo intentaba dinamizar el subsector estatal y coordinarlo con las Obras Sociales pero
los conflictos y algunas distorsiones llevaron a anularlo bajo la gobernacin Marini y el ministerio
Abelardo Costa.
Dice Holmberg, que la anulacin de la Reforma Hospitalaria de Buenos Aires demor veinticinco
aos la coordinacin de la Atencin Mdica en el pas (Holmberg, 1981:23). Sin embargo, la
medida fue defendida por algunos protagonistas. De profesionales que trabajaron en el Hospital de
la Reforma naci un modelo en Mar del Plata, que es uno de los ms serios en escala reducida: el
Hospital Privado de la Comunidad.
El ministerio Costa, siguiendo la gestin nacional de Oativia, implement una adelantada
Atencin Primaria en el conurbano de las capitales federal y provincial
29
. La teora difundida por la
OPS, el costo creciente por el progreso de la Medicina y el incremento de la demanda, reclamaban
encarar una poltica especfica global que incluyera una red de efectores perifricos.
La dcada de 1960 fue precursora en el mbito del Ministerio de Salud bonaerense: se
introdujeron las estadsticas sanitarias, se normalizaron y categorizaron los establecimientos estatales,
se defini la regionalizacin sanitaria, se impulsaron las unidades sanitarias, se orden la planificacin
y un ordenamiento integral del sector que fue paradigmtico para otras jurisdicciones.
27 Las leyes bonaerenses 6462 y 6488 (reglamentada por decreto 1248/61) estatuyeron la reforma en base a un proyecto
de 1958.
28 Mensaje del 02/05/58 y discurso del 11/07/58.
29 Una figura clave en el desarrollo de la red de Unidades Sanitarias, que volvera a serlo en el plan Francisco Javier
Muiz, fue la Dra. Mara Esther Pellitero, distinguida pediatra y mujer generosa, que recorri para instalar y promover
esas unidades, los barrios marginados de ambos Conurbanos. Una precursora de la AMP en Argentina.
15.- El impacto social gener las obras sociales
La maduracin de las fuerzas sociales iba a producir sobre la Atencin Mdica un tercer impacto,
despus del Fundacional y el Cientfico, que se llamar Social. Tal maduracin fue producto de los
densos movimientos de la dcada de 1940, de una industrializacin sustitutiva acelerada y de una
concentracin demogrfica en el conglomerado del Gran Buenos Aires. Este conglomerado gener
y genera los problemas ms difciles de solucionar en materia de servicios de salud. En aquel
marco y al impulso de la poltica gubernamental, se desarroll la sindicalizacin y se hicieron
poderosas las obras sociales (OOSS).
El impacto social canalizado en estas instituciones no fue sino la toma de conciencia de los
sectores de menores recursos, obreros industriales y de servicios, de su derecho al bienestar y a la
salud.
La expectativa de soluciones mdicas creca y consecuentemente la demanda de prestaciones.
Esta demanda tenda a apartarse del subsector estatal y a volcarse a los efectores privados bajo el
financiamiento de las OOSS.
Los prestadores privados se agruparon entonces, as como tambin las instituciones que reunan
a los profesionales de salud. No obstante las primeras desconfianzas hacia la medicina mutualizada,
el cuerpo profesional comprendi que slo ella podra financiar la asistencia. Se concret tambin
la colegiacin de los profesionales de salud: los estados provinciales delegaron por leyes ad hoc
el control de la matrcula, del ejercicio y de la tica profesional en entes paraestatales llamados
Colegios o Consejos Profesionales. El Colegio de Mdicos (distritos y Consejo Superior) de la
provincia de Buenos Aires fue de los primeros (Decreto-Ley 5413/58).
As, este Impacto Social configur poderosos grupos de presin en el sector: los sindicatos y las
asociaciones de prestadores. No se har referencia aqu al tema de los medicamentos y la tecnologa
mdica, cuyos productores e intermediarios crecan y conformaban tambin grupos similares.
Sin embargo, en la conduccin superior del Estado, los efectores estatales y las Obras Sociales
pertenecan a reas distintas; se haba dado la fragmentacin que Carrillo tema. El subsector privado
y las empresas de produccin y venta de bienes de salud tenan una regulacin que no alcanz a
ser operativa por falta de poder de los organismos sanitarios. Tngase en cuenta que la regulacin
es un objetivo de orden pblico y configura una funcin irrenunciable del Estado en cualquier
perspectiva poltica.
La escuela de administradores, cuando stos eran de escuela, se haba forjado inicialmente en
la teora higienista de Rawson y luego en la de Carrillo. La teora del sanitarismo norteamericano,
en la lnea de la Universidad John Hopkins, se desarroll en la Argentina recin en la dcada de
1960 a partir de la gestin Noblia. La integracin de los nuevos sanitaristas a los organismos oficiales
gener inicialmente desconfianzas ideolgicas. Haba en ellos una preferencia por el subsector
estatal y elaboraron algunos modelos de seguro que afligieron a las instituciones profesionales,
temerosas del detrimento del subsector privado.
De todas formas no estaba maduro el objetivo institucional de adquirir poder real para coordinar
y regular todo el sector de Atencin Mdica. An hoy los proyectos polticos tienen una orientacin
parcial hacia el hospital estatal y las obras sociales, con poca referencia a formas de regulacin para
todo el sector.
16.- Oativia y Holmberg orientaron una poltica global
En la dcada de 1960 surgi una nueva gestin fecunda bajo la presidencia del Dr. Arturo Illia
(1963-1966). El ministro Arturo Oativia promovi una planificacin global de la salud con relacin
al desarrollo general, instrumentada tcnicamente. Oativia era, como Carrillo, un distinguido
profesional en su especialidad la endocrinologa y un hbil poltico. Como aqul, tena un concepto
cabal de la poltica. Estuvo secundado por un grupo de colaboradores de su partido, como el Dr.
Nosiglia, y de otras extracciones.
El ministro Oativia puso en marcha un sistema de evaluacin y planificacin que incluy un
programa de estadstica y un catastro general de recursos. En base a este ltimo se tom conciencia
de la magnitud y complejidad del sector y de la necesaria interrelacin de sus componentes y
subsectores (Veronelli, 1978:77).
Los programas verticales fueron reactivados logrndose una significativa disminucin de la
mortalidad infantil, se afront un brote epidmico de Fiebre Hemorrgica Argentina, y con apoyo
del Banco Interamericano de Desarrollo implement un servicio de agua potable para poblaciones
rurales.
Uno de los grandes mritos de la gestin Oativia fue encarar el problema de los medicamentos
y proyectar las leyes que se conocen con su nombre. Ampliamente debatidas en el Congreso
fueron sancionadas en 1964: la Ley econmica (Ley 16.462) y la Ley tcnica (16.463). Esta legislacin
produjo el rechazo de los pases desarrollados del Club de Pars, interesados en el cobro de las
patentes (Veronelli, 2004:612). Si bien su aplicacin posterior fue parcial, sealaron el peso de ese
tema en el campo de la Atencin Mdica.
Teniendo en cuenta la dicotoma entre el subsector estatal y el de Obras Sociales, patentizado
en la informacin obtenida del catastro, Oativia propuso un modelo de Servicio para la Atencin
Mdica de la Comunidad, que sirvi de fundamento al modelo de la gestin Holmberg.
Oativia, despus de Gorman, Rawson y Carrillo, es la cuarta figura mayor de la sanidad
argentina. Su gestin dio forma operativa a la moderna teora de Atencin Mdica, introducida en
la gestin Noblia. Obtuvo del presidente Illia la transferencia de poder para implementar una
poltica especfica global, aunque an sesgada hacia el subsector estatal (Miniterio de Salud Pblica
y Asistencia Social, 1965).
Bajo el gobierno de facto del general Juan Carlos Ongana (1966-1970) el ministerio fue reducido
a Secretara de Salud. No obstante, se distingui la gestin del Dr. Ezequiel Holmberg y del
subsecretario Dr. Alberto Mondet.
Se intent nuevamente la descentralizacin del subsector estatal lo que se concret en
establecimientos seleccionados, excepto en las grandes jurisdicciones.
El aspecto ms conflictivo de esta gestin fue la creacin (Decreto-Ley 17.102) de los hospitales
de la comunidad. Invocando el mejor rendimiento de los recursos y la ms amplia prestacin de
servicios, se constituyeron establecimientos oficiales, conducidos con la participacin de la
comunidad, con criterio de rea geogrfica de salud, que podan convenir con obras sociales y
efectores privados. De esta manera respondera mejor a las necesidades de la poblacin y se
financiaran no slo del presupuesto sino tambin del arancelamiento de sus prestaciones. Esto
motiv el cuestionamiento de instituciones profesionales gremiales que teman la competencia
con la asistencia privada.
La gestin analiz las Obras Sociales, apreciando la magnitud de su desarrollo. En el subsector
privado, con relacin a la poltica general de precios y salarios, congel honorarios y aranceles
(Ley 17.850) y estableci un Nomenclador Nacional de Prestaciones Mdicas (Decreto-Ley 18.483).
La secretara tomaba as intervencin en los tres subsectores: estatal, privado y de obras sociales.
La gestin de Holmberg-Mondet fue trascendente en todos los campos de la salud: formacin
del recurso humano (vg. impulso a las Residencias y creacin del CONAREME Consejo Nacional
de Residencias Mdicas; convenio con OPS para el CLAM Centro Latinoamericano de Atencin
Mdica en la ESPUBA Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires) informacin
ms amplia que la habitual (vg. Encuestas de Salud), reuniones regulares del sector, control de
bienes de salud (vg. impuls al Instituto de Farmacologa, segn una de las leyes de Oativia),
control sanitario de otros bienes (vg. Cdigo Alimentario Argentino), regulacin del ejercicio de las
profesiones y de la farmacia (Miniterio de Salud Pblica y Asistencia Social, 1965: 80 y ss.).
Para ese entonces (1966) se haba iniciado y recibi impulso el programa de salud rural en
Jujuy bajo la conduccin del Dr. Carlos Alberto Alvarado, figura mundial de la lucha contra el
paludismo y precursor de la Atencin Primaria de la Salud: se obtuvo con este programa una
notable disminucin de la mortalidad infantil en aquella jurisdiccin (Alvarado y Tanoni en Sonis,
1978).
En 1970, gobernacin Felipe Sapag, la provincia de Neuqun desarroll un plan de salud bajo
la conduccin de Nstor Perrone y Elsa Moreno. Us una estrategia de horizontalizacin de
programas, fortific los centros de AMP y las reas programticas y coordin los niveles de AM. Su
alta eficacia se prueba con la reduccin de la mortalidad infantil de 110 a 75 en un ao (Veronelli,
2004:641).
Merecen un anlisis aparte las acciones y proyectos que se multiplicaron en otras jurisdicciones
argentinas, entre las que se destac Santa Fe, gobernacin Vzquez, ministerio Sandoz (1967)
(Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, 1968).
La teora moderna de Atencin Mdica, cuyos primeros especialistas comenzaron a actuar
bajo las gestiones Noblia y Oativia, tena ahora una clara expresin operativa con cierta variedad
de modelos. La autoridad sanitaria nacional que requiri y obtuvo decisin y apoyo poltico, estaba
en manos de hombres idneos. Pero no tendran el tiempo de Gorman.
El mismo enfoque global hizo penetrar a los protagonistas en un campo minado. Se trataba de
cambiar conceptos como el arraigado del hospital gratuito, para pobres, tantas veces reafirmado.
Se buscaba un camino para superar aquella gratuidad indiscriminada e injusta que haba sealado
Carrillo. Era evidente que el hospital pblico subvencionaba en especies (Garca Das, 1994:
234-235), a las Obras Sociales al atender a aquellos de sus beneficiarios que, aportando y sin poder
afrontar coseguros, recurran a l.
Un reproche que se hizo a Holmberg y Mondet es que queran desentenderse de ese hospital.
No es justo, lo que queran era entenderse en lo que deban, en la regulacin y garanta de la
salud.
Estas afirmaciones me obligan a hacer una manifestacin descriptiva y un juicio personal. He
sealado repetidamente al Hospital Pblico como herencia colonial y dedicado a los pobres. Lo he
sealado como centro de educacin mdica. No es su agravio sino su gloria. No es su pasado sino
su proyeccin. Lo racional no ser cambiar su esencia: el enfermo es siempre pobre, menesteroso
del dolor y el sufrimiento, y tanto ms si tiene carencias econmicas. Lo racional ser organizarlo
y coordinarlo mejor, redimirlo de su mala administracin, abrirlo a todas sus posibilidades, hacerlo
eficaz, y eficiente en el ritmo de su vida cotidiana.
El dinmico crecimiento del subsector privado (Albarellos, 1980:125-133), careci de regulacin
con lo que se sobredimension en forma anrquica.
La gestin de Holmberg y Mondet puso teora con expresin operativa y logr decisiones y
apoyo poltico: poder. Pero no contaba slo la poltica del Estado Nacional, sino las polticas de los
grupos de presin: sindicatos, obras sociales y entidades gremiales mdicas. La negociacin con
ellos no fue feliz e impidi la plena cristalizacin de esta gestin (Holmberg, 1981:26).
La amplitud de la crtica contra esta gestin, muestra, aos despus, que se trataba efectivamente
de una poltica global; sin embargo los tiempos no estaban maduros antes de 1970 para una
negociacin fecunda, y la lcida gestin Holmberg-Mondet qued inconclusa (1981:24).
Las instituciones profesionales y de establecimientos privados fueron precursoras en varios
aspectos: convenios con Obras Sociales desde 1948 (los primeros con IOMA, Bs. As.) y el primer
nomenclador (Libro Verde) desde 1959; incorporacin de procedimientos de normatizacin y
auditora; categorizacin de especialistas; registro de profesionales y equipamiento (De la Plaza,
1985:174-178). Las mismas instituciones convinieron con la Seguridad Social regmenes de
prestacin y pago, en una perspectiva amplia y naturalmente salvaguardando el inters parcial que
representaban.
La Comisin de Obras Sociales presidida por el Dr. Mondet sera fundamento de la norma que
inaugurara una nueva etapa, sealando la magnitud de las Obras Sociales y lo absurdo de que la
autoridad sanitaria se concentrara slo en los efectores de su propiedad.
17.- Lineamientos expuestos
Los lineamientos expuestos en este captulo han sido resumidos en el cuadro 17, en el cual:
Se han marcado diez casilleros horizontales con los principales rubros de Salud Pblica.
El sentido transversal marca aproximadamente los perodos en el transcurso del tiempo.
Los renglones marcados por dos lneas en el interior refieren los principales subsectores
de la Atencin Mdica.
Las lneas verticales (rectas y curvas) indican los subsectores o rubros sobre los que
actu con mayor intensidad cada gestin principal. En general vienen de arriba hacia
abajo, desde la autoridad central hacia subsectores y rubros, excepto en el caso de
Rawson que tiene influencia desde la ctedra universitaria.
Las flechas que relacionan a las lneas principales indican incorporacin o salida de
algunos tipos de establecimientos a un subsector (vg. los hospitales de beneficencia se
fueron incorporando al subsector estatal).
Las lneas cortadas en la continuacin de algunos subsectores o tipos de establecimientos
(vg. hospitales de beneficencia, hospitales de colectividades extranjeras) indican la
integracin o fusin de los mismos a otros subsectores.
Se marcan el mnimo de flechas slo para orientarse cronolgicamente.
El orden de las referencias son: 1) Perodo y algunos jalones histricos; 2) organismo
que ejerce la autoridad sanitaria nacional y referencia a los de algunas jurisdicciones;
se mencionan al lado de algunos de los titulares principales; 3) se indican las bases
polticas y algunas acciones principales; 4) se indica la evolucin de los subsectores
estatal y de beneficiencia y 5) del mutual y de Obras Sociales y 6) del subsector privado;
7) se indican los programas y acciones principales; 8) se marcan algunos jalones de la
educacin del recurso humano; 9) se anotan las principales acciones de saneamiento
ambiental y salud en el trabajo; 10) se hace referencia a las principales entidades
profesionales de salud.
Resumen de relaciones entre etapas histricas y rubros de salud en Argentina.
Siglos XVIII a XX.
(contina en pgina siguiente)
R. Argentina. Salud Pblica. Cuadro resumen de las principales gestiones y acciones. Desde 1617 a 1974.
1 Etapa Colonial Impacto
Fundacional
Independiente 1830-1852
2. Hito hist. Gobernacin (1617) Virreynato
(1776)
Rev. Mayo (1810), Juntas,
Triunvirato, Indep (1816),
Directorio, Cada del Direct.
(1820), Gobernadores. Pte. B.
Rivadavia (1826-1828)
Gobenadores,
predom. Rosas
(1829-32 y
1835-52)
3. Autoridad Sanit. Cabildos Protomedicato (M.
Gorman)
(A)
Tribunal de Medicina (PBA,
1822)
4. Fundamento Leyes Indias Decret. Arreglo Medicina
5. Organ. d/ Gestin (a) Jta. Sanidad Puerto
(1804)
(a) Jtas. Hospitalarias (1815)
6. Probl.
Epidemiolgicas
Epidem . de viruela
7. Efectores
SS. estatal (a) Hosp. p/ pobres enfermos Hosp. p/ pobres de
solemnidad Pdr.
Bletemitas

reemplaz. p/ Soc.

Beneficencia
SS. privado Medicos, ciruj., boticarios, barberos.
Asist. e internacin domiciliaria
Mismos profesionales.
Misma modalidad
SS. mutual y solidario Mini Hosp. Parroquiales
Experiencia Misiones Jesuticas
SS. OOSS
Programa Espec. (a) Vacuna a/varilica (1785).
(a) Notificacin de enfermedades.
(a) Aislam. de enferm. Infectocontag.
Se pierde la
vacuna
8. Fiscalizacin (a) Ctrol. licencia profes.
(a) Inhibicin curanderos
9. RRHH Pocos mdicos.
(a) 1 Esc. de Med. Proyecto Univ. y Academia
Inst. Md. Militar (1814-20)
Dpto. Med. c/ creacin

UBA (1822)

10. Investigacin F. J. Muiz
prepara vacuna
e/ pas (1832)
11. Saneamiento (a) Ctrol. mercados y panaderas.
(a) Ctrol. basurales. Instalacin letrinas
12. S. laboral
13 Entidades (a) Montepo p/ profes.
14. Grup. Presin Curanderos Emergentes Guerra Indep.
Sociedad Beneficencia
Notas: La letra mayscula (A) indica el impulsor principal y las minsculas (a) los rubros en que intervino su gestin.
II

1 Etapa Organizacin Nacional
Impacto cientfico
Siglo XX
2. Hito hist. Cada Rosas Const. Nac. Unin Nacional
Migr. Ultramar....
(1852) (1853) (1862)
(1880-1913)
Ptes. Irigoyen/ Alvear Rev. 1930
Migr. Interna....Rev. 1943
3. Aut. Sanit. Consej. Hig. Pb. Jta. Nac. Sanid.
Dpto. Nac. Higiene
(PBA, 1852) (1879)
(1880)
Direc. Salubridad (Arce Pealva).... Adm. Sanit.
(E. Coni)
(G. Aroz Alfaro ... M. Susini)
Direcc. Nac. SP (1943)
(C)
(E. Galli... R. Carrillo)
4. Fundam. (b) Doctr. Higienismo Avances cientficos -tecnolog.
5. Org. d/
Gestin
(b) Com. Hosp. (D. Cabred; 1902)
6. Probl.
Epidemiol-
gicos
Br. Viruela (1869)
Epid. Clera (1868)
Epid. F. Amar (1871)

Epid. Gripe (1918-19)
- Paludismo/ E. Chagas Mazza
7. Efectores Proyec. de Centraliz.
SS. estatal Reafirmacin hospital p/ pobres -
(1923) conflictos
(c)
SS. privado Crecen 1
ros
sanatorios
SS. mutual y
solid.
Mut. Socorros Mutuos (1850)
Expansin (Est. A. Bunge)
Hosp. Colectiv. Extranj.
-
(b) Liga vs TBC (1901)
Hosp. Colectiv. se abren a/ ptes.
privados
SS. OOSS
Prog. Esp. Patronato Infancia (1892) (b) Prog. vs Enf. Infecc. (J. Penna)
Prog. Mat. Inf.
(c)
8. Fiscalizac.
9. RRHH Ctedra de Higiene
Esc. Enfermea
(B) (G. Rawson; 1873)
(C. Grieson; 1892)
Reform. Univers. (Crdoba 1918)
10. Investig. Reform. Enseanza Ins. Bialet Mass (1915) MEPRA (S.
Mazza, 1926)
11. Saneam.
Plan Coni p/ Mendoza
(Czo. 1869)
Corrientes (1896)
Camp. vs. Paludismo
(C. Alvarado, 1936)
12. S. laboral Proy. Cod. Trab. (J. V. Gonzlez); Ley
9688 /Accid. Trab. (1915)

Leyes prevencin
13 Entidades Asoc. Md. PBA (1860) Soc. Md.
Arg. (1873)
Soc.
Cient. Arg. (1873)
14. Gr.
presin
Soc. Benefic. Provincias y ciud. Bs. As.
Agremiac. Profes.
1 Congr. Md. Grem. (1936)
Notas: Las letras maysculas (B y C) indican el impulsor principal y las minsculas (b y c) los rubros en
que intervino su gestin (B: Rawson desde la Ctedra).
III
1 Etapa Impacto social
Revol. 1955
2. Hito hist. Pte. Pern Pte. Frondizi (1958-
1962)
Pte. Illia (1963-
1966)
3. Aut. Sanit. Secr. (1946)
Minist. SP (1949)
(R. Carrillo h/1952)
(D)
Min. H. Nobla (E) Min. A. Oativia
(F)
4. Fundam. (d) Planificacin
Doctrina
Centralizacin
Informe OPS (1957)
Sanitarismo
(EE.UU.)
Pro-
descentralizacin
(e) Descentralizacin
(e) Especializacin
(e) Estadist. Sanit.
(f) Planificacin.
Desarrollo
5. Org. D/ Gestin Actuac. Fundac.
Eva Pern

6. Prob.
Epidemiolgicos
Epid. poliomilitis
(1956)
Epid. F. Hemorr.
Arg.

7. Efectores

SS. estatal

(d) Construy
hospitales grales. y
espec.
(d) Duplicacin de
n camas

PBA: Hosp. Reforma
(Gob/Allende- Min.
O Mammoni)
PS. Juan Serv. Prov.
Sal.
(Gob. A. Garca -
Min/ Martnez
Colombres)
PBA: Cese Hosp.
Reforma
(f) Multiplicacin
de Unid. Sanit.

SS. privado

Expansin efectores
privados p/ financ.
OSS
Modelo Hosp.
Com. (M. del
Plata)
SS. mutual y
solid.

SS. OOSS OOSS Sindicales c/
apoyo legal y polt.
PBA: IOMA (1957)
y OOSS provinc.
(e) Catastro
OOSS

Prog. Esp. (d) Serv. Nac. Enf.
Chagas-Mazza
(1951)
(e) Reactiv. Prog.
Mat. Inf. y otros
verticales.
(e) Control F.H.A.
(e) Listado
medicamentos
(e) Leyes
Medicam.
(e) Inst. Nac
Farmacol.
8. Fiscaliza.
9. RRHH (d) Esc. Enfermera
y Tcnicos
(e) ESPUBA -
Bachill. Sanit
Unid. Doc.
Asist/Residencias
(e) Ampliacin
formacin
tcnicos y
auxiliares.
10. Investig. Pr. Nobel Med. B.
Houssay (1947)
Creac. CONICET
11. Saneam. (d) Control
paludismo (DDT)
Carta. Pta. del Este
(1962).
(e) Servic. Agua
potable Rural

12. S. laboral
13 Entidades 1ros. Convenios
(1948)
Colegios
Profesionales (1958).
1
ros
Nomencladores

14. Gr. Presin Sindicatos
C.G.T.

Notas: Las letras maysculas (D, E y F) indican el impulsor principal y las minsculas (d, e y f) los
rubros en los que intervino su gestin.
IV
1 Etapa
2. Hito hist. Revol. 1966 - Pte.
Ongania (1966-
1970)
Pte. Lanuse (1971-
1973)
Pte. J.D. Pern /M.
E. de Pern (1974-
1976) / Revol. 1976
3. Aut. Sanit. De Minist. a Secretaria
(E. Holmberg A.
Mondet) (G)
Min. Bien. Soc.
(F. Manrique)
Secr. Salud.
M. Bien Soc.
(D. Liotta)
(J. Lpez Rega)
4. Fundam. (g) CLAM e/ ESPUBA
5. Org. d/ Gestin (g) Reun. Autor. Sanit.
Prov.
SS. Seg. Soc. (S. de
Estrada)

6. Prob.
Epidemiolgicos

7. Efectores

SS. estatal

(g) Serv. Hosp. Comun.
(DL. 17.102)
P. Jujuy: Salud Rural (C.
Alvarado). P. Sta. Fe:
Servicios Comunidad

Modelo Serv. Nac.
Sal. SNIS
(L. 20748)
SS. privado

(g) Sist. Pago
(DL 19.702).
(g) Congelac. Aranceles
(DL. 17.850) y NN
(DL 18.483)

SS. mutual y solid.

SS. OOSS

(g) Comis. OOSS
(A. Mondet)

DL 18.610 INUS.
Creac. INSSJP
ISSARA
Prog. Esp. (g) Inst. Nac. Farmacol.
(contin.)

8. Fiscalizac.
9. RRHH (g) Ejerc. Profesional
(DL 17.575)
(g) Impulso Residencias
(CONAREME)

10. Investig. P. Nobel qum.
L.F. Leloir (1970)
11. Saneam. (g) Cdigo Aliment.
(DL. 18.284/1969)

12. S. laboral Higiene y Segur.
Trab (DL.
19587/1972)
Contrato Trabajo (L.
20744)
13 Entidades
14. Gr. Presin Rechazo de Confederac.
de
Prestadores/CGT.
Rechazo CGT-
Confederac.
Prestadores a Plan
Liotta.
Nota: La letra mayscula (G) indica el impulsor principal y la minscula (g) los rubros en
que intervino su gestin.
Citas bibliogrficas
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3, 1980.
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Op. cit. (45):26.
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Amrica Latina. Federacin Panamericana de Asocciacin de Facultades de Medicina, ediciones del
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Las instituciones de salud en la Argentina, desarrollo y crisis. Ministerio de Educacin y Justicia.
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Barcelona, Solar Hachette, 1979, sexta impresin, 1982.
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Salud Pblica. En: Todo es historia, n 117 (1977):7-27.
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Teora del hospital. Ministerio de Salud Pblica de la Nacin, Buenos Aires, 1951, p. 108.
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Sierra, Vicente. Historia de la Argentina. Unin de Editores Latinos, Bs. As., 1956. Tomo 1600-1700:
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cfr. Trabajos de Vivante, A. y Palma, N. H. vg. Palma, N. O. Estudio Antropolgico de la Medicina
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- Cfr. Isuani E. A. Los orgenes conflictivos de la seguridad social argentina (1900-1912). Centro Editor de
Amrica Latina, Bs. As., 1985. Cfr. Meza Lago O. El desarrollo de la Seguridad Social en Amrica Latina,
Santiago de Chile, Naciones Unidas, 1985. Cfr Germani G. Estructura social Argentina. Ed. Raigal Bs.
As., 1955:52.
- Cfr. Veronelli Op. cit (11):62-66. Cfr. Alzugaray Op. cit: (39):18.
- Cit por Barragn H. L. La asistencia hospitalaria general en La Plata. Quirn, 12 (1 y 2), 1981.
- Cit. Por Tumburus, J. Sntesis Histrica de la Medicina Argentina. El Ateneo, Bs.As., 1926. Cfr. Facsimil
en Sierra, V. op. cit. (10). T. III:620.
- Comentado por Perez Amuchastegui A. J. Mentalidades Argentinas. EUDEBA, Bs. As., 1965.
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- EMECE Distribuidores. Bs. As. 1800-1830. Ed. EMECE, Bs.As., 1977; t. II Salud y Delito.
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10, volumen 82, 1976.
- Furlong Op. cit. (6). Cfr. Tumburus. Op. cit. (13).
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- Isuani E. A. Los orgenes conflictivos de la seguridad social argentina (1900-1912). Centro Editor de
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Santiago de Chile, Naciones Unidas, 1985; Germani G. Estructura social Argentina. Ed. Raigal Bs. As.,
1955:52.
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- Lardiez Gonzalez, J., en Quirn 12, p. 1-2.
- Loza Colomer, J. L., Homenaje al maestro Guillermo Rawson. La Plata, 1973, mimeografiado.
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Historia de la Medicina Argentina, 1971. Cfr. Groussac, P., La fiebre amarilla de 1871, en Busaniche,
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- Molinari, J. L., Historia de la Medicina Argentina. Cfr. Salvia, C. y Laplume, S. O., Apuntes para la
historia sanitaria del Virreinato del Ro de La Plata. Imprenta Lpez, Bs. As, 1937, Sem Md 138 (16),
1971, p. 549 y ss.
Historia de la Medicina desde la Presidencia de Mitre hasta 1930. Academia Nacional de la Historia.
Historia Argentina Contempornea. El Ateneo, Buenos Aires, 1966, segundo tomo, Cfr. Babini, J., La
evolucin del Pensamiento Cientfico en la Argentina. Buenos Aires, La Fragua, 1954, p. 65.
- Nacin Argentina. Poltica Sanitaria y Social. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Buenos
Aires, 1965.
- Provincia de Santa Fe. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Jornada de Entes para la Atencin
Mdica de la Comunidad (ley 6312/67), Santa Fe, 1968. Cfr. Neri A. Salud y poltica Social. Buenos
Aires, Hachette, 1982, p. 108. Cfr. Garca Daz C. Op. cit (49):84-93.
- R. Argentina. Diario de sesiones de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin. 17 reunin (6-7/
8/1974).
- Rawson, G., Escritos cientficos. W. M. Jackson, Buenos Aires, s/f.
- Salvia, C., Apuntes para la historia de los hospitales de la Amrica Colonial Espaola. Sem Md 137
(30), 1970, p. 1045 y ss. Cfr. Furlong G., Los hospitales en Argentina con anterioridad a 1950. Sem Med
2 Congreso Nacional de la Historia de la Medicina Argentina, 1971, p. 270-278.
- Santas, A., Polticas de salud. Experiencia argentina. Medicina y Sociedad, 4(1-2), 1981.
- Scenna, M. A., Cuando muri Buenos Aires. Buenos Aires, La Bastilla, 1974.
- Tucdides. Historia de la Guerra del Peloponeso. Porra, Mxico, 1975.
- Veronelli, J. C. y Veronelli Correch, M., Los orgenes institucionales de la salud pblica en la Argentina.
OPS repres. Argentina, Buenos Aires, 2004. Se intercala esta cita de una obra reciente y exhaustiva por
los hechos documentados que agrega y su reflexin crtica.
Medicina, Gobierno y Sociedad. Buenos Aires, El Coloquio, 1975. Cfr. Molinari op. (5): 82; Furlong
op. (6).
Ministerios y sistemas de servicios de salud en Amrica Latina. Bol. Of. Sanit. Panam. 100 (1), 1986.
CAPTULO 19
LOS PROYECTOS DE SEGUROS Y SERVICIOS
Jorge Luis Rossotti
1.- Los prolegmenos y las alternativas
1.1.- Las Obras Sociales comenzaron a mediados de la dcada de 1940
Hasta comienzos de la dcada de 1940, excepto las mutuales, no se haban desarrollado en
Argentina seguros de salud que permitieran, mediante el pago de una prima, transferir a un fondo
financiero el riesgo de la contingencia-enfermedad. La poblacin de altos ingresos asuma esa
contingencia en forma directa ante los prestadores privados de Atencin Mdica. En tanto los
grupos de menores recursos asistan al hospital estatal, que aunque transformado en servicio pblico,
mantena caractersticas de entidad caritativa.
Mutuales sin fines de lucro intentaron dar respuesta a una demanda insatisfecha. As surgieron
seguros de salud vinculados a las asociaciones gremiales de trabajadores.
En paralelo al desarrollo econmico, la urbanizacin y la sindicalizacin, crecieron los seguros
de salud voluntarios de ndole gremial. En tanto, el cese de la corriente inmigratoria y el costo
creciente de la Atencin Mdica propiciaron que las mutuales de connacionales ampliaran su
mercado incluyendo sectores poblacionales externos a sus comunidades.
En 1946, durante el primer gobierno del General Pern, y con el Dr. Ramn Carrillo al frente
de la Secretara de Estado de Salud Pblica
1
, se haba alentado una mayor participacin del subsector
estatal en la provisin de los servicios de Atencin Mdica.
Se produjo as el aumento de la capacidad en los hospitales estatales. Esta expansin estatal en
la oferta de servicios se detendra al inicio de la dcada de 1970, reduciendo su preeminencia
frente a los restantes subsectores.
A fines de la dcada de 1940 la medicina asistencial tendi a ser ms integral con la aparicin
de acciones de promocin y proteccin de la salud y su organizacin se profesionaliz. El aumento
del costo de la Atencin Mdica, sumado a una creciente cantidad de poblacin asegurada, deriv
en una reduccin en la utilizacin de los servicios privados por pago directo. Esta merma en los
ingresos directos fue compensada por el aumento en la demanda de servicios financiados por las
Obras Sociales en formacin, que se inclinaron por contratar las prestaciones privadas y no las
estatales, como lo esperaba Carrillo.
1.2.- Una compleja trama poltica
En septiembre de 1955 la llamada Revolucin Libertadora derroc al General Pern. Asumi
la presidencia, el General Eduardo Lonardi, de extraccin nacionalista, que proclam ni vencedores
ni vencidos. De esta manera pens en lograr un entendimiento con los sindicatos y la CGT. Pero
esa misma poltica llev al General Pedro E. Aramburu, de extraccin liberal, a reemplazar a
Lonardi en noviembre del mismo ao.
1 La Secretara alcanzara categora de Ministerio en 1949.
El Gobierno Provisional convoc a los partidos polticos a una Junta Consultiva donde prevaleca
la idea de que el justicialismo era un fenmeno artificial y por consiguiente se haca posible una
desperonizacin general (Di Tella, 1998:293). As, se proscribi el peronismo y fueron intervenidas
la CGT y los sindicatos, convocando a los sindicalistas libres, que se haban opuesto a Pern,
para que controlaran algunos de ellos.
En economa se implement el Plan Prebisch
2
para controlar la inflacin y las demandas
salariales, as como estimular las inversiones. El problema salarial impuls la protesta sindical.
Pern en el exilio llam a la resistencia y en 1956 se form un comando Sindical Peronista que,
evolucion a las 62 Organizaciones. Los gremios no peronistas y menos opositores conformaron
las 32 Organizaciones.
En 1955, el gobierno de Aramburu (1955-1958), como se dijo, adopt medidas tendientes a la
descentralizacin de los servicios del subsector estatal, transfirindose hospitales nacionales a
jurisdicciones provinciales y municipales. De esta forma se trataba de disminuir el papel centralizador
que haba llegado a tener el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
3
.
Proscripto el Peronismo, el Radicalismo (UCR) fue el partido principal pero las diferencias internas
lo llevaron a su divisin en UCR del Pueblo y UCR Intransigente (UCRI) lideradas respectivamente
por Ricardo Balbn y Arturo Frondizi. Este ltimo, al tiempo que conformaba un grupo intelectual
de planificacin poltica y se opona al Gobierno Provisional, buscaba un acuerdo con Pern en el
exilio. As fue como, en las elecciones de 1958, Frondizi gan la presidencia con apoyo del voto
peronista, en virtud de un pacto con su lder
4
. Ese pacto lo obligaba a legitimar al movimiento
proscripto y promover una legislacin favorable al sindicalismo.
Frondizi llam a elecciones en los gremios intervenidos e impuls la unidad de CGT, aunque ella
se mantuvo dividida en las 62 y las 32 organizaciones. El gobierno logr la aprobacin de una ley
de Asociaciones Profesionales favorable al sindicato nico, al tiempo que otorg un importante
aumento salarial.
El gobierno de Frondizi, promovi la industria y autoriz la creacin de algunos sindicatos de
empresa (vg. de FIAT, en Crdoba). De esos sindicatos, que nucleaban operarios nuevos y mejor
pagos, naci un movimiento obrero independiente. Dcil, al principio, a las empresas, se hizo, a
poco, militante clasista y fuerte opositor del gobierno y de las burocracias sindicales centrales
(James, 2003).
1.3.- El ordenamiento de las OOSS se hizo en un complejo marco poltico y sindical
Durante la presidencia de Frondizi (1958-1962) cobr relevancia la nueva teora de Atencin
Mdica orientada por el sanitarismo norteamericano. Se capacitaron recursos humanos y se
suscribieron convenios con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
Durante el gobierno del Dr. Arturo Illia (1963-1966) y el ministerio de Arturo Oativia, se
intent dar respuesta a la atomizacin de OOSS al hacer una Encuesta Preliminar sobre ellas en
1965. El estudio concluy que el Estado Nacional era el financiador ms importante de las Obras
Sociales, y que la heterogeneidad dominaba el sistema. En efecto, las entidades financiadoras
tenan una multiplicidad de regmenes y las prestaciones variaban de alcance. Asimismo, detect
insuficiencia de informacin sobre el funcionamiento del sistema y de la poblacin cubierta.
En junio de 1966 las Fuerzas Armadas depusieron al Dr. Illia y designaron presidente de facto
al General Juan Carlos Ongana (1966-1970).
Con el antecedente de los conflictos sindicales que haban jaqueado al gobierno del Dr. Illia,
se hizo un acercamiento a los sindicalistas
5
.
As, se mantuvo la ley de Asociaciones Profesionales, contra la opinin del sector liberal que
propugnaba el gremialismo libre al estilo europeo, pero se estableci un rgimen de arbitraje
2 Ral Prebisch era un economista tucumano que trabajaba en la Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL) con
gran prestigio internacional.
3 Las transferencias seran revertidas en 1958 y vueltas a promover en 1961 (Veronelli, 1975:75).
4 Intervinieron Rogelio Frigerio por la UCRI y John William Cooke por Pern.
5 Jos Alonso (sastre) y Augusto Vandor (metalrgico), que tendan a cierta autonoma respecto de Pern, se presentaron en
la asuncin de Ongana dispuestos al dilogo con el gobierno de facto. No les interesaba formar el gobierno sino mantener
el control y las prerrogativas de los sindicatos (Di Tella, 1998:312).
obligatorio que dificultaba las huelgas. En estas condiciones los sindicalistas lanzaron un Plan de
Accin que fue reprimido con dureza por el gobierno.
El ministro de economa Krieger Vasena (marzo 1967) lanz un plan antiinflacionario, suspendi
las convenciones colectivas, hizo un mdico aumento de salarios y un inmediato congelamiento
por dos aos junto con tarifas y combustibles (Romero, 1998:235). Esta era parte de la poltica de
racionalizacin econmica y modernizacin del Estado (James, 2003:154).
En marzo de 1968 el grfico Raimundo Ongaro, de orientacin socialcristiana gan la Secretara
General de la CGT frente al candidato de tendencia dialoguista con el gobierno. Entonces se dividi
la conduccin sindical en una CGT de los Argentinos liderada por Ongaro y opositora al gobierno,
y una CGT de la calle Azopardo que reuna a los sindicatos en dilogo con el gobierno.
La encuesta del gobierno Illia sirvi de antecedente para el gobierno de Ongana. Se constituy
la Comisin Coordinadora de los Servicios Sociales Sindicales, y se encomend una investigacin
sobre los mismos a la Comisin Nacional de Obras y Servicios Sociales
6
.
El informe final arrib a conclusiones similares: los logros obtenidos por las OOSS eran
desalentadores, las variaciones de eficiencia entre ellas eran extremas, y la administracin no se
ajustaba a tcnicas de organizacin.
El gobierno Ongana dio relevancia a las polticas sociales creando un Ministerio de Bienestar
Social, que incluy la Secretara de Salud Pblica a cargo del Dr. Ezequiel Holmberg. ste, apoyado
por un prestigioso grupo de sanitaristas, intent poner en marcha un programa de reorganizacin
de las instituciones del sector.
La Secretara de Estado se propuso racionalizar a un sistema heterogneo, que otorgaba beneficios
dispares y era ineficiente en el uso de los recursos. Decidi una estrategia fundada en la intervencin
reguladora del Estado.
La Secretara promovi un ordenamiento financiero y administrativo uniforme, agrupando a las
diferentes instituciones en una entidad nica organizada en cada provincia y Capital Federal,
garantizando a sus beneficiarios prestaciones prioritarias de Atencin Mdica. Buscando el
saneamiento financiero de las Obras Sociales, regul el costo de los servicios contratados al subsector
privado, con la fijacin de nomencladores, aranceles, pautas de contratacin y normas administrativas
a nivel nacional.
La iniciativa cont en principio con la adhesin de las Obras Sociales, favorecidas con la
sancin de leyes que establecan la homogeneizacin y el congelamiento de aranceles.
Por su parte las organizaciones gremiales de profesionales de salud, se opusieron.
1.4.- El Decreto-Ley 18.610: un sistema de OOSS
Hacia 1970 algunas OOSS desarrollaban una estrategia directa de prestaciones con sanatorios
de internacin, policlnicos ambulatorios, mdicos a domicilio y farmacias propias. Ferroviarios,
bancarios, metalrgicos y obreros de la carne eran algunos ejemplos de esta forma de organizacin.
Otros gremios desarrollaban la estrategia indirecta a travs de convenios con federaciones mdicas,
con sanatorios privados y farmacias.
El gobierno de Ongana se fij como objetivo financiar las prestaciones de salud, mediante
seguros solidarios, lo que contribua a un acercamiento a los gremialistas negociadores.
La dcada de 1960 finaliz con un subsector de obras sociales en pleno crecimiento financiero;
con un subsector estatal que luego de su expansin fue perdiendo participacin en la oferta total; y
con el subsector privado que enfrentaba un cambio cualitativo en la demanda, la demanda directa
era menor y mayores los contratos con Obras Sociales, lo que gener cambios en las modalidades
de trabajo.
El Decreto-Ley 18.610 fue preparado en los Ministerios de Bienestar Social (Carlos A. Consigli)
y de Trabajo (Rubens San Sebastin) y en la Secretara de Seguridad Social (Santiago de Estrada).
Reconoci las Obras Sociales existentes, dispuso su clasificacin, determin aportes y contribuciones
mnimas y prioriz el otorgamiento de prestaciones mdico asistenciales. Asimismo admiti el
carcter privado de parte de ellas, en especial las sindicales, que agrupaban ms del 50% de los
beneficiarios, y no legisl respecto de su conduccin.
6 Decretos 2318/67 y 17230/68.
La misma norma cre el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y, en su mbito, el Registro
Nacional de Obras Sociales y el Fondo de Redistribucin (FR).
Su aplicacin orden el campo de las obras sociales al margen de la autoridad sanitaria y del
hospital estatal, pero consolid la fragmentacin del sistema argentino de OOSS.
1.5.- Las OOSS fueron encuadradas en una clasificacin
El Decreto-Ley 18.610 tenda, a sistematizar y coordinar el funcionamiento de las obras sociales,
otorgando prioridad al seguro de salud. Determin la constitucin obligatoria de obras sociales
para todos los trabajadores en relacin de dependencia.
Las Obras Sociales comprendan las de la Administracin Central del Estado, Organismos del
Estado y Empresas Descentralizadas; de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, de
Administracin Mixta y de las Asociaciones Profesionales de Trabajadores con Personera Gremial,
cualquiera fuera su naturaleza, organizacin jurdica o denominacin; as como a las Obras Sociales
de Personal de Direccin. Exclua, aunque podan adherirse, las Obras Sociales provinciales, las
municipales y las de las Fuerzas Armadas.
Las Obras Sociales Estatales, se haban originado dentro de organismos oficiales; las Privadas
fueron definidas como asociaciones civiles sin fines de lucro, comprendiendo a las Sindicales, las
de Convenio y las de Personal de Direccin. Las de Convenio fueron creadas a raz de la existencia
de servicios de Atencin Mdica organizados por las propias empresas para sus trabajadores. Las
de Administracin Mixta, eran dirigidas por cuerpos colegiados con participacin del Estado, del
sector laboral y, segn cada caso, del empresario.
De esta forma se agrupaban tanto las Obras Sociales de origen estatal como las de origen
privado.
1.6.- Los beneficios de las OOSS
Los aportantes tenan derecho al goce de los beneficios emergentes, el personal en relacin de
dependencia de la actividad respectiva y su grupo familiar primario. Integraban dicho grupo familiar,
el cnyuge, los hijos menores de 18 aos y las hijas menores de 21 aos
7
.
El titular del beneficio deba ser un trabajador en relacin de dependencia cualquiera fuera su
categora
8
.
En las Obras Sociales de Personal de Direccin se incluan los integrantes de directorios, gerentes,
subgerentes, contadores generales y jefes superiores.
Conforme a su reglamentacin, se establecieron dos categoras de beneficiarios: titulares y
familiares. Los beneficiarios mantenan tal carcter an en caso de cese del contrato de trabajo por
un plazo de cobertura de 90 das
9
.
1.7.- Contribuciones y aportes
Los recursos financieros que estableca la ley para las Obras Sociales provenan del 2% de
contribucin patronal por la remuneracin de cada trabajador a su cargo y el aporte del 1% de la
remuneracin de cada trabajador ms otro 1% cuando hubiere familiares a cargo del mismo. Se
fijaba un 2% de los haberes previsionales de jubilados y pensionados que se incorporaran al sistema.
Los empleadores se constituan en agentes de retencin de los aportes correspondientes a los
trabajadores debiendo depositarlos juntamente con sus contribuciones.
7 Se consideraban incluidos los ascendientes en primer grado cuando se encontraban a cargo del titular. Los lmites de
edad no regan en el caso de que los hijos estuvieran incapacitados y a cargo del aportante.
8 Se prevea adems la inclusin de los trabajadores a domicilio y talleristas (Decreto-Ley 12.713) y los distribuidores y
vendedores de diarios y revistas siempre que estuvieran representados por una entidad gremial.
9 Los beneficiarios familiares de un titular fallecido podan optar por continuar en la Obra Social efectuando los aportes
realizados por el causante.
Las asociaciones profesionales de trabajadores destinatarias de los recursos podan crear o
adecuar su respectiva Obra Social. Esas Obras Sociales seran conducidas por las respectivas
asociaciones, con la nica condicin de poseer individualidad administrativa, contable y financiera
en forma independiente de la actividad sindical.
Las Obras Sociales deban destinar sus recursos en forma prioritaria al otorgamiento de
prestaciones mdico asistenciales mnimas, pudiendo adems ofrecer servicios de carcter social,
cultural y recreativo.
1.8.- Las funciones del INOS
La autoridad de aplicacin del rgimen era el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS),
organismo descentralizado del Ministerio de Bienestar Social. Su misin era la de promover, coordinar
e integrar las actividades de las Obras Sociales, as como controlarlas en sus aspectos tcnicos,
administrativos, financieros y contables.
El Instituto sera conducido por un directorio integrado por un presidente y diez vocales (5
representando al Estado, 3 a los trabajadores, y 2 a los empresarios) designados por el Poder Ejecutivo.
Las decisiones que adoptara el Instituto seran obligatorias para las entidades comprendidas en su
jurisdiccin.
El INOS administraba el Fondo de Redistribucin (FR) que funcionara como cuenta especial
en su jurisdiccin. Se integraba con los siguientes recursos:
1) A cargo del empleador: una contribucin del 3% de la remuneracin que percibieran
sus trabajadores en el sueldo anual complementario (SAC) o aguinaldo.
2) A cargo del trabajador: un aporte del 3% de su remuneracin correspondiente al sueldo
anual complementario (SAC).
3) Los recursos provenientes de afectar hasta un 35% de los aumentos salariales del primer
mes dispuestos por convenio de las contribuciones y aportes para las Obras Sociales.
4) Los reintegros de los prstamos a las obras sociales.
5) Otros (vg. subsidios, subvenciones, multas).
Estos recursos deban destinarse a incrementar o mejorar la capacidad instalada propia de las
OOSS o asistirlas econmicamente.
1.9.- El Decreto-Ley 18.610: fruto de una negociacin poltica
La sancin del Decreto-Ley 18.610 fue, en parte, una concesin a los sindicatos por un gobierno
debilitado
10
luego de la revuelta de trabajadores y estudiantes conocida como el Cordobazo, a
comienzos de 1969.
La ley otorgaba a los sindicatos un fuerte poder econmico, ya que seran ellos mismos quienes
administraran los recursos de sus obras sociales. Si bien es cierto que el INOS importaba una
instancia de control, estara por verse si tendra el poder para ejercerlo.
Las organizaciones sindicales pasaron a ser el interlocutor principal del gobierno en materia de
salud y quedaron postergados los subsectores estatal y privado de prestadores. Se fortaleci el
desarrollo de las Obras Sociales Sindicales, ya que al ampliar la poblacin de contribucin obligatoria,
se incrementaron sus fondos. Ello alent, en un primer momento, a que se ampliaran las instalaciones
propias para brindar prestaciones de manera directa. El paso del tiempo descart este mecanismo
como solucin integral, optndose por la contratacin del subsector privado que, por ello, se
expandi.
10 En 1967 la reforma previsional haba eliminado a los representantes sindicales de la administracin de las cajas previ-
sionales, por lo que el gobierno de Ongana otorg, como compensacin, una porcin de poder a los sindicatos. Holmberg
afirm que el proyecto originario se trabaj durante los aos anteriores al de su sancin, pero fue modificado desde una
perspectiva provincializadora a una corporativista (Veronelli, 2004:639).
El subsector privado se reorganizaba en el marco de su expansin y comenz a desempear un
rol preponderante en los programas mdico-asistenciales a travs de convenios entre las OOSS y las
organizaciones profesionales y sanatoriales. Su flexibilidad para ajustarse a los cambios y expectativas
impuls su mayor participacin en la oferta de servicios.
El subsector estatal, que contaba con ms recursos pero menos flexibilidad funcional, no se
adapt a los nuevos enfoques de la Atencin Mdica. Esto lo priv de modificar las estructuras y
funciones de sus efectores, segn las nuevas caractersticas de la demanda.
1.10.- Las leyes aumentaron la poblacin de las OOSS
En junio de 1970, en el marco de grandes confrontaciones civiles, Ongana fue depuesto y
reemplazado por el Gral. Roberto M. Levingston. En marzo de 1971 fue reemplazado por el General
Agustn Lanusse que restableci la actividad partidaria e inici la retirada de las FFAA del gobierno
(Romero, 1998:257).
Desde 1971, con relacin a aspiraciones electorales del gobierno de facto y del ministro Manrique,
se transfiri el INOS desde Bienestar Social al Ministerio de Trabajo, apartndolo an ms de la Salud
Pblica y se crearon OOSS destinadas a cubrir sectores poblacionales extensos, los contratados para
obras pblicas o concesiones para ellas, jubilados y pensionados nacionales, trabajadores rurales,
docentes y empleados de comercio [Cuadro 1.10].
R. Argentina. OOSS incorporadas al rgimen del dec.-ley 18.610 con posterioridad a 1970.
En 1971 se sancion el Decreto-Ley 18.980 que alentaba la creacin de Obras Sociales para el
personal jerarquizado no incluido en convenios colectivos de trabajo. En ese mismo ao, el decreto-
Ley 19.032 cre el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), que extenda
la cobertura asistencial obligatoria a jubilados y pensionados del rgimen nacional de previsin,
incluyendo autnomos, y a sus grupos familiares primarios. Este Instituto elabor un Programa de
Asistencia Mdica Integral conocido por su sigla PAMI.
La tendencia continu con la sucesiva creacin de otras OOSS para trabajadores sin cobertura:
conductores de taxis (Decreto-Ley 20.283/73) y trabajadores de temporada (Decreto-Ley 21.092/73).
En 1970 las OOSS cubran alrededor del 30% de la poblacin del pas y en 1976 alcanzaban al
80 % (Veronelli, 2004:640).
En 1974-1975 el sistema estaba constituido por 392 OOSS del INOS con una poblacin beneficiaria
de 14.400.000 personas.
Por estos aos, comenzaron a desarrollarse sistemas de salud privados, cuyo objetivo era captar
a la poblacin de ingresos medios y altos, descontentos con los servicios obligatorios, o sin esa
cobertura. Se produjo as un incremento del flujo de capitales hacia el sector de AM.
OOSS
Decreto-
Ley
Beneficiarios
Personal contratado 18.825
Personal contratado para obras pblicas nacionales o
concesiones
INSSJP 19.032
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados. Conocido como PAMI.
ISSARA 19.316
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Trabajadores
Rurales y Afines. R. Argentina
OSPLAD 19.655 Obra Social para la Actividad Docente
OSECAC 19.772
Obra Social para Empleados de Comercio y Actividades
Civiles

Cuadro 1.10
1.11.- Las formas de retribucin a la AM se diversificaron
La tradicin reconoca el pago por prestacin como modalidad nica de retribucin a los
prestadores. En vez el Decreto-Ley 19.710 (marzo de 1972) con el fin de lograr el mejor nivel (de
prestaciones) al menor costo y mximo aprovechamiento de recursos, estableci diferentes formas
de pago a los prestadores [Cuadro 1.11].
R. Argentina. OOSS. Formas de pago de prestaciones. Decreto-ley 19.710 (1972)
Cuadro 1.11
As como el Decreto-Ley 18.610 haba creado un registro de OOSS, el Decreto-Ley 19.710
cre uno de prestadores. Habiendo sido dictada al tiempo de la creacin de los hospitales estatales
de autogestin (Decreto-Ley 19.337) estos podan requerir a las OOSS el pago por prestaciones a
los beneficiarios que atendan. Esta apertura gener un conflicto con las instituciones profesionales
y sanatoriales.
El Decreto-Ley 19.710 cre tambin una Comisin Paritaria Nacional conformada por
representantes de la CGT y de las confederaciones de prestadores bajo la presidencia de un
funcionario pblico y sometidas sus conclusiones al laudo del Ministerio de Trabajo.
1.12.- El Seguro Nacional Integrado de Salud
Durante la tercera presidencia de Pern (1973-1974) la reforma del sector salud se instrument
a travs del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), proyecto a cargo del Secretario de Salud
Pblica Doctor Domingo Liotta.
En junio de 1973 Liotta hizo pblico el proyecto de reforma sanitaria. Analizaba la situacin
del sector, se refera al rgano de conduccin, y a la financiacin del futuro sistema.
Liotta seal el desorden en la organizacin y distribucin hospitalaria, el descreimiento entre
los integrantes del equipo de salud, los magros resultados obtenidos en la proteccin de los grupos
sociales vulnerables, la falta de acceso igualitario a una medicina dispar en cantidad y calidad,
entre otros aspectos de la realidad sanitaria del pas.
Propona la conduccin normativa, financiera y administrativa del Sistema Nacional Integrado
de Salud como responsabilidad directa del Estado. Se constitua un Consejo Nacional de Salud con
participacin de los distintos actores del sector.
La financiacin se sustentara en los principios de solidaridad social y justicia distributiva.
Liotta propona aumentar los presupuestos estatales para salud con fondos de rentas generales y
reordenar los recursos de otros sectores para conformar un Fondo Financiero Sanitario Nacional.
Finalmente, organizaba una Carrera Mdica Nacional y otra para el equipo profesional y tcnico:
ingreso por concurso, estabilidad, posibilidad de ascenso y retribucin justa.
La reaccin ante este programa no se hizo esperar, y Liotta debi enfrentarse con los escollos
de los intereses sectoriales. Si bien el Secretario no lo explicit, se deduca que la infraestructura de
las Obras Sociales sindicales sera incorporada al sistema proyectado. As, los representantes
sindicales gestionaron ante los legisladores la excepcin de sus OOSS en ese sistema. Sostenan
que stas cumplan sus objetivos, y que el nuevo proyecto no los garantizaban. Argan que el
subsector estatal tena un desarrollo precario que le impedira integrarse con el privado y con las
Obras Sociales.
FORMAS CARACTERSTICA PRINCIPAL
Remuneracin fija Sueldo con o sin bonificaciones
Cpita Nmero de inscriptos en prestadores de 1 nivel por un valor por inscripto en $
Cartera fija Nmero de inscriptos en prestadores de 2 nivel por un valor por inscripto en $
Prestacin Un valor por cada acto profesional, cada insumo mdico y da de internacin
Mixtas Combinacin de las anteriores
1.13.- El debate parlamentario del SNIS fue determinado por grupos de presin
La propuesta que lleg a debatirse en el Congreso fue fruto de negociaciones entre los grupos
de presin, tomando forma las Leyes 20.748, del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y
20.749, de Carrera Sanitaria (1974). La representacin oficialista admiti que por la puja de los
sectores de inters, el proyecto llegaba a Diputados con grandes modificaciones (Diarios de sesiones
de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin: 1413). La representacin radical an adhiriendo
a los principios se opuso al proyecto
11
.
La ley 20.748 declaraba la salud como derecho de todos y enunciaba que al Estado le competa
actuar como financiador y garante econmico en la direccin de un sistema que ser nico e
igualitario. El principio de solidaridad mutual era reemplazado por el de solidaridad nacional. La
ley era de aplicacin slo en Capital Federal, Tierra del Fuego y dependencias. Se invitaba a las
jurisdicciones provinciales, universidades y subsector privado a incorporarse por medio de convenios.
El Consejo Federal, rgano de conduccin del sistema, deba impartir las directivas de acuerdo
a la poltica nacional, crear reas programticas, evaluar su funcionamiento y a coordinar los recursos
disponibles.
La ley, aunque dist en aspectos sustanciales del proyecto original, provoc el rechazo de las
Obras Sociales, del subsector privado y otros actores del sistema, siendo solamente adoptada por
las provincias de San Luis, La Rioja, Chaco y Formosa. El SNIS (Diarios de sesiones de la Honorable
Cmara de Diputados de la Nacin: 1424), se fue debilitando hasta que en 1977 desapareci del
presupuesto nacional.
En marzo de 1976 se produjo un nuevo golpe de estado, mantenindose el gobierno de facto
hasta 1983.
1.14.- El Decreto-Ley 22.269 reemplaz al decreto-ley 18.610
En 1977, el Decreto-Ley 21.640 suspendi la obligacin de utilizar el Fondo de Redistribucin
del INOS en forma exclusiva para el sostenimiento de las obras sociales. Aument los ingresos del
FR con el 10% de la recaudacin mensual de las OOSS y el 50% de los recursos especiales de
cualquier naturaleza y determin que su orientacin estara dada segn las prioridades del Ministerio
de Accin Social para efectores o programas de Atencin Mdica.
En octubre de 1978, por el Decreto-Ley 21.883, se transfirieron establecimientos nacionales a
la Municipalidad de Buenos Aires y a distintos estados provinciales. Esta medida, aunque fundada
en la descentralizacin hospitalaria, provoc desajustes presupuestarios que afectaron el
funcionamiento integral de los gobiernos locales, al no preverse una transferencia de recursos
financieros.
El rea de Salud se mantuvo como Secretara de Estado en el mbito del Ministerio de Bienestar
Social y fue designado interventor del INOS el Capitn de Navo Roberto Ulloa cuya gestin, en el
marco de la circunstancia poltica, es rescatable (Mera, 1994:252).
Ulloa (Ulloa, 1977:23) consideraba a las OOSS como gestoras de los fondos solidarios y
organizadoras de la demanda hacia el componente prestador, lo que exiga su independencia financiera.
Propona modificar la legislacin para definir la naturaleza jurdica de las OOSS con personera
y gobierno propios as como el carcter exclusivo y pblico de sus fondos.
A fines de 1976 expresaba la dificultad del INOS, que no obstante su potestad legal, no poda
agrupar OOSS, ya en poblacin o recursos, en razn de connotaciones gremiales (Ulloa, 1977:31)
12
.
11 Dijo el diputado Nosiglia: Porque una estructura administrativa, por frondosa que sea, no satisface la necesidad de una
poltica sanitaria, y menos an si esa estructura se obtiene creando un sistema integrado que no es integrado, que busca
una medicina nica e igualitaria y entroniza la desigualdad (Diarios de sesiones de la Honorable Cmara de Diputados de
la Nacin: 1422). Otro parlamentario calculaba que la estructura proyectada alcanzaba a 720 directivos.
El diputado Falabella hablando del hospital Rawson de Buenos Aires dijo: Ya no solamente le piden al enfermo que lleve
el remedio, no slo le dicen que lleve la sbana y si quiere ser operado debe comprar el bistur (risas) sino que adems le
piden que lleve un papel, porque los mdicos que atienden en el Rawson hoy, 6 de agosto de 1974, no tienen papel para
extender una receta (Diarios de sesiones de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin: 1432). Con lo que exhiba
las dificultades del subsector estatal.
12 El estudio de 280 OOSS gremiales indicaba que haba 111 de menos de 5.000 beneficiarios, 93 de entre 5.001 y
50.000, 18 de entre 50.001 y 100.000 y slo 18 de ms de 100.000 beneficiarios (Ulloa, 1977:31).
La resolucin del INOS 238/76 se adelantaba a definir el carcter pblico de esos fondos,
basndose en su carcter de contribuciones especiales obligatorias. Las consideraba
consecuentemente tributos y de carcter pblico
13
.
As, en 1980 se promulg una ley de OOSS (Decreto-Ley 22.269) gestada en el mbito del
Ministerio de Economa
14
(J. A. Martnez de Hoz) que reemplaz al Dec.-Ley 18.610. Tena la
impronta del cuestionamiento al gremialismo. Sin embargo el proyecto se modific por negociaciones
con ese sector.
Su vigencia no impact en el subsector de AM ya que ni siquiera sus innovaciones sobrevivientes
a la negociacin alcanzaron a aplicarse: ni la regionalizacin de las OOSS a travs de los EOS
(Entes de Obra Social) ni la opcin por seguros privados reservando un 10% del aporte en la OOSS
de origen.
El mecanismo de concertacin entre partes (artculo 38) tampoco se implement aunque fue
retomado en el siguiente gobierno constitucional. Se implement en su lugar, el aumento de los
aportes del trabajador del 2% al 3% y se crearon las sindicaturas en las OOSS.
Segn el censo de octubre de 1980, la poblacin del Gran Buenos Aires alcanzaba 9.710.223
personas (2,9 millones en Capital y 6,9 millones en los 19 partidos aledaos). Se calculaba que
para ese entonces el 85% de esa poblacin tena obra social gremial, por lo que la cobertura
alcanzaba algo ms de 8,2 millones de beneficiarios. Una encuesta del INDEC del primer semestre
de 1981 estim que la proporcin de personas con obra social gremial haba descendido al 60%
por el desempleo y que segn la proyeccin caera en el segundo semestre casi al 50%, reducindose
la poblacin beneficiaria a 4,8 millones de personas ( El Da, 12 de marzo de 1982).
1.15.- El gobierno de Alfonsn proyect el Seguro Nacional de Salud
El gobierno del Dr. Ral A. Alfonsn (10 de diciembre de 1983 al 08 de julio de 1989) centr su
poltica de AM en las OOSS, no en el subsector estatal y recre el Ministerio de Salud y Accin
Social, ubicando al INOS en su jurisdiccin. La Nacin careca de efectores estatales propios ya
que los hospitales haban sido transferidos a provincias y municipios y sufran franco deterioro
15
. La
conflictiva presentacin del SNIS (durante el ministerio de Liotta y el gobierno de J.D. Pern), por
otra parte, era relativamente reciente.
El ministerio de Aldo Neri y el INOS, conducido por Jos Alberto Mera
16
, reconocieron al
conjunto de las OOSS, aunque heterogneo e incoordinado, como una forma de seguro de salud
que en cuanto paradigma sanitario haba reemplazado al anterior: el hospital (Mera, 1994:255).
En vez el modelo de Liotta, el proyecto de SNIS, se centraba como en su momento el de Carrillo,
en el hospital estatal.
Con aquel criterio se proyectaron las nuevas leyes de OOSS tendiendo a extender su cobertura
a la poblacin sin recursos con cargo econmico compartido entre la Nacin y las provincias y a
separar financiera y organizativamente los gremios de las OOSS gremiales.
13 La definicin del carcter pblico de los recursos de las OOSS y el relevamiento de efectores propios que mandaba aquella
resolucin del INOS involucr un cuestionamiento a la accin gremial. Ulloa lleg a sostener que las OOSS no estatales eran
delegaciones del Estado, lo que no significaba la prdida de la titularidad estatal de los recursos y bienes (Ulloa, 1977:30).
No debe llamar la atencin que en la serie de conferencias entre las que se inscribe la de Ulloa, publicadas por el Ministerio
de Bienestar Social nacional, an habiendo invitados argentinos de diversas posiciones polticas, de agrupaciones profesiona-
les y cmaras empresarias, no hay ningn dirigente gremial (Ulloa, 1977:ndice).
14 El plan econmico de Martnez de Hoz (1977) revalu el tipo de cambio, liber las importaciones y desregul el sistema
financiero. Sus efectos, segn Ferrer, fueron el desmantelamiento de la industria, el incremento de la importacin, el aumento
de la deuda externa, la reduccin del ingreso per cpita y el dficit de la balanza de pagos (Ferrer, 1998). A costa de esa
deuda, en las condiciones indicadas, se incorpor equipamiento pesado en el subsector privado.
15 En 1985 Neri tramit un prstamo del BID para construir once hospitales en el interior segn un Programa de Rehabilita-
cin de la infraestructura en Salud. El Ministerio de Economa dud en la posibilidad de cubrir la contraparte. La gestin
Storani hizo un ajuste en los valores de los proyectos y se recibieron u$s 125 millones. Las obras demoraron.
16 Mera y otros miembros del equipo del radical Neri provenan de la Democracia Cristiana. El funcionamiento de la
Comisin motiv a Mera a decir que no se requiere una ley especial para delinear y proseguir una poltica y que la comisin
lleg a una serie de acuerdos por primera vez en su historia; el principal de todos ellos fue el hecho mismo de llegar a un
acuerdo (Mera, 1994:251).
Se reconstituy y funcion entonces la Comisin Paritaria Nacional
17
. Su misin era concertar
normas, tarifas de las prestaciones de AM y convenios entre confederaciones de prestadores y la CGT.
La CGT ya era un fuerte grupo de poder en AM. En los encuentros de la comisin se consolid
el segundo grupo de poder: las confederaciones de prestadores reconocidas como contraparte
paritaria. Inscriptos en el registro de prestadores del Decreto-Ley 19.710 quedaron legitimados y se
abri un dilogo con coincidencias y desacuerdos, pero positivo.
El equipo de Neri, como l mismo, tena formacin y experiencia sanitaria. Traz su poltica de
AM con eje en las OOSS en tanto eran instrumentos reales de asistencia y aceptadas en la cultura
de beneficiarios y prestadores.
El Ministerio elabor con participacin de sectores sindicales, empresarios y prestadores el
documento Bases para una Legislacin sobre Seguro Nacional de Salud (29 de noviembre de
1984). Fue considerado por el Consejo Federal de Salud (COFESA) del que surgi el documento
Coincidencias sobre la Poltica de Salud (14 de diciembre de 1984) segn los lineamientos de
aquellas bases (Mera, 1994:257).
El proyecto fue presentado al Congreso Nacional en setiembre de 1985 y modificado como
variable de ajuste en un paquete de normas gremiales. Los principios enunciados eran difcilmente
discutibles pero su aplicacin haba sido neutralizada por la presin sindical. El Diputado radical
Cceres dijo en el Congreso: ...este proyecto de ley forma parte de un conjunto de iniciativas, de
un acuerdo entre el Poder Ejecutivo y la CGT
18
, en el marco de otros problemas, se reorden el
tema de la deuda externa y se tranquilizaron las aguas con Chile y con Brasil.... Cceres concluy
con dudosos conceptos republicanos: Por ello, la modificacin de cada punto y cada coma
prcticamente estara vedada a los legisladores, porque existe un cierto olor a pacto de la Moncloa...
(Diarios de sesiones de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin: 2374). En abril de 1986
renunci el Ministro Neri siendo reemplazado por Conrado H. Storani.
Pero la oposicin se anim a discutir en el recinto. Los intransigentes reprochaban la duplicacin
en dos leyes y la falta de referencia al hospital estatal
19
. De los 30 millones de habitantes slo 23
tenan cobertura de OOSS. Reclamaban el 1,5% del PBI para cubrir, a travs del subsector estatal,
a los 7 millones restantes. Anunciaban as, con penoso acierto, una nueva frustracin en poltica
de salud.
Los liberales describan un sistema de salud deteriorado que no tendra solucin con las leyes
propuestas. Reprochaban al proyecto modificado aumentar el poder a los sindicatos con un
mecanismo estatista y centralizado. Era, decan, un sistema burocratizado, sin participacin de los
mdicos ni en el directorio del ANSSAL (Administracin Nacional del Seguro de Salud, que
reemplazaba al INOS), que no consideraba al hospital pblico e ignoraba el subsector privado
que, como todos nosotros sabemos, est quebrado (Diarios de sesiones de la Honorable Cmara
de Diputados de la Nacin: 2750 y ss).
La democracia cristiana coincida en el deterioro del sistema de AM y sealaba con alarma el
crecimiento de los prepagos con objetivos de lucro.
Los diputados de origen obrero apoyaban la aprobacin de uno de los componentes de la ley
de OOSS que les devolva lo propio.
El proyecto se discuti y, expurgado de lo que afectara la cautividad poblacional de las OOSS,
se promulg en diciembre de 1988 como leyes 23.660, del Sistema Nacional de OOSS, y 23.661,
del Sistema Nacional de Seguro de Salud
20
.
El proyecto se denomin Servicio Nacional de Salud (SNS) y program ampliar la cobertura al
100% de la poblacin incluyendo autnomos y carecientes, mediante la optimizacin de los recursos
(Mera, 1994:256).
17 Se dispona de los antecedentes normativos de similar comisin de 1975 que hubieran sido tiles para un ordenamiento
(Mera, 1994:252).
18 La CGT haba presentado como alternativa el Proyecto Azul y Blanco y un grupo Sanitario Justicialista haba elabora-
do otro Salud: proyecto matriz dirigido por Hugo Arce que en 1988, adaptado, tuvo consenso en la provincia de Mendo-
za (Arce, 1993).
19 Para ubicarse en la poca sealaban que un mdico cobraba la visita 4 australes a 90 das de plazo y con descuento del
20%, y que una enfermera ganaba 140 australes por mes.
20 Era ministro de Salud el Dr. Barrios Arrechea. Pero fue el ministro de trabajo, Carlos Alderete, el negociador con la CGT
y pudo ms que el de Salud. Mera destaca que siendo el ministro un hombre del interior -Barrios Arrechea haba sido
gobernador de Misiones- tampoco impuls la federalizacin de las OOSS que sobrevivi en el texto legal (Mera, 1994:258).
Con la expectativa, entre otras de la reeleccin del presidente Alfonsn haba sido negociado
debilitando sus fundamentos y prescripciones. El resultado no fue exitoso: las leyes no fueron
reglamentadas hasta el gobierno de Menem, y la ANSSAL sigui intervenida como lo haba estado
el INOS.
En lo prestacional la tasa de inflacin, la falta de ajustes arancelarios y las demoras de pagos
por parte de las OOSS produjeron el cese de ventas de medicamentos en ambulatorio para sus
beneficiarios por parte de la mayora de las farmacias ( La Nacin, 27 de abril de 1989) y sucesivos
cortes de servicios por otros prestadores
21
.
En febrero de 1989 el Ministro de Salud Barrios Arrechea anunci la normalizacin de las
OOSS intervenidas durante 13 aos.
En noviembre de 1989 (La Nacin, 16 de noviembre de 1989) las obras sociales nacionales y
provinciales difundieron una solicitada, Sin salud no hay Revolucin Productiva, con pautas de
concertacin de prestaciones en el marco de la Ley 23.661: plazos de obligaciones, valores segn
el Nomenclador Nacional, contratacin a diferentes subsectores, ilegalidad de los cortes de servicios
y transparencia en las administraciones.
1.16.- El Sistema Nacional de Seguro de Salud (SNS): un nuevo intento de coordinacin
El SNS plante el principio de solidaridad nacional pero no alcanz a definir instrumentos
eficaces para modificar el vigente de solidaridad grupal. Las OOSS eran ms de 300 y agrupaban,
en su mayora, trabajadores de similar actividad con la consecuente heterogeneidad de caractersticas.
Esta heterogeneidad y la disimilitud de poblaciones aportantes determinaban una crtica insuficiencia
operativa y financiera en muchas de ellas.
Los aportantes-beneficiarios no tenan real representatividad en el gobierno de las OOSS toda
vez que los miembros de los directorios eran propuestos y designados por los sindicatos y el Estado
segn el caso. No se previ la eleccin directa por parte de los aportantes-beneficiarios.
Las fuentes de financiamiento continuaban siendo las mismas aunque se aumentaba la ya
incrementada contribucin patronal del 4,5% del salario al 6% y se mantena en 3% el aporte del
trabajador. Mantena tambin el rgimen de terceros contribuyentes pero aumentaba la proporcin
de este origen con destino al Fondo de Redistribucin. En el primer aspecto la propuesta sigui el
proceso de aumentos porcentuales desde el Decreto-Ley 18.610 (2% empleador y 1% trabajador).
Este mecanismo contribuye a la redistribucin de la renta nacional, pero tambin puede inducir la
retraccin de empleos
22
.
Si bien planteaba la financiacin, por parte del Estado, de la cobertura de indigentes o programas
especiales, ella quedaba librada a la variacin presupuestaria.
Los mecanismos de control estatal eran multiplicados por la propuesta. Entre ambas normas
aparecen tres instituciones: el DINOS (Direccin Nacional de Obras Sociales), la ANSSAL
(Administracin Nacional del Seguro de Salud) y las Sindicaturas de cada OOSS.
La ANSSAL reemplaz al INOS y estuvo intervenida hasta 1989. Se normaliz estando a cargo
de Carlos Semilla
23
, bajo el ltimo Ministro de Salud del gobierno Alfonsn, Barrios Arrechea.
Sin perjuicio de estos organismos, el mismo Estado designaba los directorios de las OOSS
estatales y mixtas, aunque una proporcin de ellos era a propuesta de las asociaciones de trabajadores.
La propuesta suprima la prioritacin de los establecimientos estatales como efectores de las
OOSS, como lo estableca el primer proyecto fallido del mismo gobierno.
No obstante hacer referencia a la plena utilizacin de la capacidad instalada existente, no
sent el principio de libre eleccin o de eleccin alternativa de prestadores por parte de los
beneficiarios.
21 Las clnicas de Santa Fe cortaban servicios a OSDE, (1987). La Federacin Mdica de Provincia de Buenos Aires
(FEMEBA) entraba en serias fricciones con IOMA. La Junta Central de Clnicas que sera a poco la Confederacin de
Clnicas y Sanatorios de Argentina (CONFECLISA) anunciaba el colapso del Sistema de Salud existente (La Nacin, 31 de
enero de 1987).
22 Aunque el proyecto no pona vallas explcitas, no tuvo aplicacin el artculo 4 del Decreto-Ley 22.269 segn el cual se
poda optar por un seguro privado sin dejar de participar solidariamente en el social a travs de la contribucin patronal y
una proporcin del aporte personal.
23 Semilla distribuy subsidios a ocho obras sociales (La Nacin, 17 de Febrero de 1989).
Por otra parte admita la ampliacin de capacidad instalada propia de las OOSS. Esta posibilidad
debi ser acotada para no restringir a los beneficiarios el acceso a otros efectores (vg. al privado
cuando la OOSS no tenga un efector propio en un rea dada) y para desalentar la multiplicacin de
inversiones en capital fijo.
La participacin de las provincias era voluntaria y operaba por una regionalizacin en las
funciones de la ANSSAL.
2.- La crisis y sus proyecciones
Jorge Luis Rossotti
2.1. La crisis hiperinflacionaria influy en el comportamiento de los subsectores
A partir de 1989 el pas arrib a una aguda crisis inflacionaria que se extendi hasta el ao
siguiente, con un cambio anticipado de autoridades nacionales en el marco de graves episodios de
rebelin social. Entre los rasgos distintivos del comportamiento de los actores del sector salud
merecen destacarse:
En el primer trimestre la paridad del dlar se multiplic por 25 y los precios minoristas
alcanzaron una tasa del 208% mensual; idntica evolucin siguieron los insumos
hospitalarios (vg. medicamentos, material descartable) anulndose el crdito en las
transacciones comerciales, de forma tal que las compras de los efectores debieron
pagarse al contado.
Los hospitales estatales no tuvieron suministros como consecuencia de sus regmenes
de contrataciones, basados en licitaciones y pagos diferidos. Por ello, sus compras se
realizaron por intermedio de las cooperadoras, que se rigen con normas privadas; en
tanto algunas jurisdicciones apelaron a excepciones con compras directas y pagos al
contado, o bien a travs de las desnaturalizadas cajas chicas.
Los proveedores de bienes y servicios preferan pagar las multas por incumplimiento
antes que mantener el precio y condiciones de sus ofertas.
Los efectores privados mantuvieron su funcionamiento con aumento de aranceles; pero
los dependientes de las obras sociales quedaron neutralizados en su capacidad operativa
por la imposibilidad de soportar la dilacin de los pagos. De esta forma, cuando pudieron
descargaron parte de su costo financiero requiriendo pagos adicionales a los
beneficiarios, o en su defecto rechazaron la demanda.
Las obras sociales perdieron capacidad financiera por el deterioro del valor del salario,
la evasin de aportes y contribuciones y el permanente reajuste de aranceles.
La demanda de Atencin Mdica de los beneficiarios se difiri; mientras que los requerimientos
impostergables fueron derivados a los hospitales estatales que vieron incrementada su demanda
habitual de trabajo.
Ante la renuncia de Alfonsn, se anticip el traspaso del mando al nuevo Presidente, Dr. Carlos
Menem.
2.2.- En la dcada de 1990 el mercado rigi la vida social y se redefini la intervencin estatal
La asuncin del Dr. Menem perfilaba una poltica favorable al movimiento obrero ya que
asuma las reivindicaciones sindicales, tena el apoyo de la CGT y prometa mejorar las condiciones
de vida de los sectores asalariados. Sin embargo, una vez en el gobierno, el Presidente se ali con
sectores liberales transformando su programa en un proceso de conversin econmica neoliberal;
cambio que deriv en la ruptura del dilogo con los sindicatos. Este giro del Gobierno en su alianza
poltica tuvo diversas consecuencias. En el plano partidario, se conform un grupo disidente que se
conocer como el grupo de los ocho y que luego dara lugar a la formacin del Frente Grande.
Por otra parte, en el mbito sindical, se produjo una nueva divisin de la Central Obrera: la
CGT San Martn, oficialista, y la CGT Azopardo, opositora. La fragmentacin del movimiento
obrero brind un marco propicio para la implementacin de las reformas estructurales.
El Poder Ejecutivo logr un elevado grado de autonoma por la crisis generada por el proceso
inflacionario de 1989-1990, que le dot de un margen de maniobra suficiente para actuar sin una
legislacin emanada del Congreso Nacional. Los aspectos reseados son importantes para
comprender el liderazgo construido por el Presidente desde el Estado Nacional en la dcada de
1990.
2.3.- El sindicalismo modific su forma de actuar como grupo de poder
En marzo de 1991, luego de una serie de infructuosos programas de estabilizacin, el Gobierno
lanz el Plan de Convertibilidad y un conjunto de reformas entre las que se destacan la privatizacin
de las empresas estatales, la desregulacin de los mercados internos, la liberalizacin del sistema
financiero y la reestructuracin del Estado.
El Plan tuvo efectos positivos en cuanto a la evolucin de los precios y, luego de un cierto
crecimiento econmico, el nivel de actividad volvi a experimentar variaciones positivas hasta
mediados de la dcada, momento a partir del cual comenz a deteriorarse una vez ms.
Los resultados en materia laboral y social no siguieron idntico recorrido. Las polticas
econmicas implementadas tuvieron efectos negativos sobre el mercado de trabajo; verificndose
un aumento sostenido del desempleo y una fuerte precarizacin del empleo, acompaado por un
aumento en los niveles de pobreza e indigencia de amplios sectores de la poblacin. El sector
Salud sufri tambin los efectos de las polticas de liberalizacin implementadas por el Gobierno
ya que la financiacin de las OOSS est ligada al mercado de trabajo. El aumento en la tasa de
desempleo o del empleo en negro implic una reduccin en la recaudacin por parte de las OOSS.
2.4.- El gobierno Menem se orient a la desregulacin
El primer gobierno del Dr. Menem (8 de julio de 1989 al 8 de julio de 1995)
24
no se ocup de
la federalizacin de las OOSS pero reglament las Leyes 23.660 y 23.661 (Decretos 358/90 y 359/
90). Se preparaba la desregulacin, concepto que se universaliz bajo el Ministerio Cavallo (Decreto
576/93).
No obstante bajo el gobierno Menem la ANSSAL pas a manos de dirigentes sindicales
25
.
Desde la ANSSAL Andreoni reclam (1991) salvar a las OOSS acosadas por deudas emergentes
del alto costo de la AM y por haber estado intervenidas las OOSS durante 15 aos fuera de las
manos de los sindicalistas, desde sus intervenciones en 1976.
En agosto de 1991 comenz la revisin de la situacin de las OOSS, en primer trmino las
sindicales. El Ministro de Salud y Accin Social, Avelino Porto (16/01/91 al 14/11/91) convoc a las
universidades para auditar las deudas y patrimonios de las OOSS
26
.
24 Menem design Ministro de Salud al Dr. Julio Corzo e Interventor de la ANSSAL al sindicalista Luis Barrionuevo,
expresin de la alianza con la CGT San Martn. En septiembre, por el fallecimiento de Corzo, lleg al Ministerio el Dr.
Antonio Erman Gonzlez quien bajo la consigna Sin salud no hay revolucin productiva intent concertar con las
entidades prestadoras. En febrero de 1990 fue remplazado por el Doctor Eduardo Bauz que anunci los Decretos 358/90
y 359/90 reglamentarios de las Leyes 23.660 y 23.661, especialmente en lo referente al Fondo Solidario de Redistribucin.
En noviembre Bauz fue reemplazado por el Lic. Alberto Cohan y se realiz el 1er Congreso Nacional de Salud en la
Seguridad Social. En Marzo de 1991, con el cambio de gabinete que llev al Dr. Cavallo a Economa, fue Ministro de Salud
y Accin Social, el Dr. Avelino Porto.
25 Sucesivamente: Luis Barrionuevo (Gastronmicos), Guerino Andreoni (Mercantiles), Moiss Ikonicov (no sindicalista) y
Jos Luis Lingeri (Obras Sanitarias).
26 Los dirigentes sindicales se opusieron y se los acus de querer mantener en el misterio sus cuentas (La Nacin, 6 de
agosto de 1991). La ANSSAL propona que la auditora fuera hecha por el Tribunal de Cuentas de la Nacin y la Direccin
de OOSS, negndose a pagar a las universidades.
Con la reeleccin del Presidente Menem en 1995 (08/07/95 al 10/12/99) y Domingo Cavallo
como Ministro de Economa (8 de julio de 1995 al 26 de julio de 1996) se impuls de nuevo la
desregulacin de las OOSS.
El Ministerio Cavallo propuso la reduccin de las contribuciones patronales. Reclamaba la
fusin de las OOSS de menos de 10.000 beneficiarios, la regulacin de las prepagas por la
Superintendencia de Seguros de la Nacin y la limitacin de las coberturas dobles o triples. Propuso
asimismo que PAMI pagara una cpita a las OOSS por las que optaran sus beneficiarios y la afiliacin
de los autnomos a las OOSS tal como lo prevea la Ley 23.661. Consideraba dificultoso el
intercambio de servicios entre obras sociales sindicales a costa de la entidad de origen e insista en
las fusiones (Clarn, 29 de mayo de 1995).
Los sindicalistas, apoyados en el Presidente de la ANSSAL Jos Luis Lingeri promovieron las
prestaciones mdicas obligatorias con limitaciones, y el intercambio de servicios en vez de la
fusin entre obras sociales (Clarn, 29 de mayo de 1995).
Los empresarios protestaban por la contribucin patronal del 6 % a las OOSS y proponan la
posibilidad de transferir voluntarios a la prepagas
27
.
3.- El conflicto de la desregulacin
Horacio Luis Barrragn
3.1.- Las prepagas comenzaron a tener dificultades
Al tiempo de esta controversia las prepagas argentinas haban quedado sin crecimiento de
afiliaciones
28
.
En febrero de 1995 se dict una ley haciendo obligatoria la cobertura total farmacolgica de
pacientes de HIV-SIDA y drogadependientes
29
. Quedaban fuera de esas obligaciones, las obras
sociales provinciales y las prepagas (Clarn, 10 de febrero de 1995). El diputado Ortiz Maldonado,
autor del proyecto, quiso involucrar a las prepagas afirmando que no gastaban ms del 17% de su
recaudacin en prestaciones mdicas
30
.
3.2.- El Ministerio de Economa se confront con las OOSS sindicales
El proyecto del Ministerio de Economa (mbito Financiero, 25 de septiembre de 1995; Clarn,
12 de junio de 1995):
a) bajaba el costo patronal reduciendo contribuciones sociales. La reduccin se haca
en mayores proporciones en funcin del grado de desarrollo de las provincias y sus
regiones [Cuadro 3.2.a] (Clarn, 13 de diciembre de 1995)
27 Sostenan que los trabajadores con sueldos de $ 1.100 o ms podan contratar prepagas y que podran reunir de 2,5 a
5 millones de beneficiarios. Esa transferencia de beneficiarios sera positiva en tanto los empresarios sostenan que el 70%
de las OOSS no cumplan con las prestaciones. Para los trabajadores con salarios entre $ 500 y $ 1.100 sostenan que
deba hacerse cargo el Estado y no los sindicatos (Ambito Financiero, 30 de mayo de 1995).
28 Se incorpor entonces al mercado el grupo brasileo AMIL, unas de las diez primeras empresas de salud del mundo,
aspirando captar poblacin de 30 aos de edad promedio y de altos ingresos. Prevea una cobertura amplia para pacientes
de HIV-SIDA y an de Homeopata. AMIL es propietaria de la red de farmacias FARMALIFE que en Brasil descuenta el 50%
en ambulatorios (Clarn, 24 de mayo de 1995).
En el otro extremo, se estimaba entonces que haba entre 180.000 y 350.000 jubilados y pensionados sin cobertura
mdica, a los que haba que agregar peones rurales, personal del servicio domstico y subocupados (Clarn, 5 de abril de
1995).
29 La ANSSAL anunci que reservara $ 38 millones anuales para cubrir 200.000 pacientes de HIV-SIDA y 120.000
drogadependientes.
30 En febrero de 1995 la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires aument la alcuota del Impuesto a los Ingresos
Brutos que comprenda a las empresas de medicina prepaga. Vctor Alderete, presidente de CIMARA y de Diagnos, sostuvo
que esas empresas no podran absorber el costo y que deberan subir las primas entre 2 y 6,5%. En Capital Federal
ascendan a 2,5 millones de personas (Clarn, 3 de febrero, 1995).
Argentina. Montos por reduccin de contribuciones patronales. Proyecto dic. 1993
b) abra la opcin de eleccin de OOSS a partir del 1 de noviembre de 1995;
c) inclua en el derecho a optar a los beneficiarios del PAMI a una obra social, fuera o no
la de su origen;
d) transfera a los beneficiarios no contributivos (pensiones graciables y por discapacidad)
del PAMI a un programa de la Secretara de Desarrollo Social financiado con fondos de
ANSSAL;
e) encomendaba al Ministerio de Salud y Accin Social la elaboracin de un Programa
Mnimo Obligatorio (PMO) para todas las OOSS;
f) mandaba fusionar a las OOSS que no pudieran cumplir con el PMO;
g) prohiba la doble y triple afiliacin a OOSS;
h) daba garanta para que todo aportante dispusiera de $ 30/mes/grupo familiar, que de
no lograrse por la OOSS propia se completara con el FR de la ANSSAL;
i) incorporaba a las prepagas como posibilidad de opcin para beneficiarios de OOSS;
j) transfera la administracin de los fondos de la ANSSAL (FR) a la DGI previendo una
distribucin precisa:
$ 120 millones para prestaciones de alta complejidad y costo;
resto para que la Secretara de Desarrollo Social cubriera a beneficiarios de
pensiones graciables transferidos desde PAMI;
a esta Secretara se le restaban los recursos para reforzar a las OOSS que no
alcanzaran a disponer los $30/mes/grupo familiar (alrededor de $100 millones/
ao)
31
.
k) preparara un padrn fidedigno de las OOSS para lo que aportaran datos la ANSSAL,
la ANSES y la DGI.
En agosto de 1995 el Decreto 292/95 estableci las prestaciones mnimas obligatorias (PMO)
cuyo listado sera incluido en la resol. MSAS 633/96- y dio plazo de 60 das para que las OOSS
que no pudieran cubrirlas se fusionaran con otras. Al mismo tiempo el Poder Ejecutivo Nacional
(PEN) reducira los aportes patronales para las OOSS de 6% al 4%.
La propuesta de Cavallo motiv la reaccin sindical por la reduccin de los ingresos a sus
OOSS al reducir la contribucin patronal, y por la transferencia de la administracin del FR de la
ANSSAL, dirigida por sindicalistas, a la DGI. El sindicalismo defendi las OOSS encuadrndolas
como parte esencial de la cultura nacional, de base solidaria no slo para atender la salud sino
para lograr calidad de vida, y las confront con los seguros comerciales
32
.
La confrontacin dentro del gobierno ubic a Cavallo frente a la mediacin de Bauz, finalmente
resuelta por el presidente Menem.
As, la CGT no admiti esos extremos y sobre la base de los acuerdos preelectorales a mayo
prximo, apelaron al presidente Menem y lograron ( Hoy, 21 de septiembre de 1995):
Contribuciones Monto estimado (mill. $)
Previsionales
Asignaciones familiares
Fondo de desocupacin
OOSS (sindicales)
PAMI
1755
845
169
663
221
Total 3653
(El Cronista, 21 de septiembre de 1995).

Cuadro 3.2.a
31 Se estimaba que eran pocas pero para el Ministerio de Trabajo involucraba a 1,5 milln de beneficiarios (35% de los
activos) (Clarn, 19 de septiembre de 1995).
32 Una solicitada de FATSA con esos contenidos se detuvo en sealar que la reduccin de contribuciones patronales
esgrimida como instrumento para aumentar la ocupacin no lo haba logrado. Critic al Estado de no ocuparse de la
evasin y retener el PAMI, intervenirlo, manejarlo y saquearlo (Clarn, 13 de diciembre de 1995:38).
que la reduccin de contribuciones fuera de 6% a 5% (en lugar del 4%), con lo que el
monto perdido para las OOSS fue de $330 millones en vez de $663 millones/ao.
Asimismo que la reduccin fuera uniforme en todas las provincias y regiones del pas;
que la opcin de eleccin de OOSS se postergara para enero de 1996. Esa fecha se
postergara nuevamente para a enero de 1997;
que la opcin de beneficiarios de PAMI se limitara a sus sindicatos de origen, en caso
de tenerlos;
que los beneficiarios no contributivos de PAMI por discapacidad no fueran transferidos
a la Secretara de Desarrollo Social, aunque si los otros no contributivos;
que se excluyeran de las PMO prestaciones de alto costo como los transplantes,
enfermedades mentales, infecciosas y SIDA;
por su parte, se comprometa a asumir beneficiarios de PAMI transferidos y a fusionar
OOSS pequeas tendiendo a pasar de 300 a 100 entidades. El equilibrio de las obras
sociales, privadas de un 1% de las contribuciones patronales, se lograra con el Fondo
de Redistribucin, manejado por la DGI que proveera automticamente el complemento
econmico para llegar a $30 de cpita
33
.
Tanto el Ministerio de Economa como la CGT estaban interesados en cumplir requerimientos
del Banco Mundial para aportar a un Fondo de Reconversin de Obras Sociales por un monto de
U$A 400 millones
34
.
Para este entonces haba numerosas OOSS en rojo, en especial las provinciales y el PAMI, con
fuertes deudas a los prestadores privados que tenan que retraerse ya sea por cierres totales o
reduccin de camas disponibles. N. Larroca, presidente de la Confederacin de Clnicas, Sanatorios
y Hospitales Privados de la Repblica Argentina (CONFECLISA), adverta que de las 50.000 camas
privadas que haba en el pas podan quedar el 50% ( Ambito Financiero, 4 de octubre 1995).
Las prepagas estaban en proceso de reestructuracin a travs de fusiones e incorporacin de
empresas internacionales que pagaban por reintegro.
3.3.- El Programa de Reconversin fue requerido por numerosas OOSS.
El Programa de Reconversin tena un fondo de $ 370 millones, 150 millones del BM y $220
millones de la ANSSAL
35
.
33 Si los beneficiarios con doble cobertura optaban por una sola, se reducira el nmero de 1.500.000 con recurso inferior a los
$ 30 a 1.000.000 de beneficiarios. Entonces, el Fondo debera redistribuir $ 10 millones mensuales cuando recaudaba $ 20
millones y el resto quedara para prestaciones de alto costo (Clarn, 19 de septiembre de 1995).
34 Se dio tiempo a los institutos para hacer una nueva OOSS de cuya direccin se suprimira la representacin empresarial.
Los institutos de OOSS eran: Ferroviario, de la Industria de la Carne, Seguros, de Personal de la Industria del Vidrio, de Activida-
des Rurales, de Docentes, de Empleados de Comercio y del Ministerio de Economa (Ambito Financiero, 25 de septiembre de
1995). No as a Bancarios, instituto del que se dispuso la liquidacin suprimiendo el tercer aporte de 1% sobre comisiones e
intereses en las transacciones bancarias, cuyo monto se estimaba en $100 millones (Ambito Financiero, 25 de septiembre de
1995). Bancarios era, junto con Seguros, beneficiado con tercer aporte, que se suprimi en marzo de 1996 (Decreto 263/96).
Se sostuvo la hiptesis de que esta liquidacin tenia por objeto debilitar a la asociacin bancaria en vsperas de una reforma del
sector financiero que involucrara despidos masivos. Zanola, subsecretario general de la asociacin era opositor a la poltica del
gobierno. Otra hiptesis la relaciona con las aspiraciones de los prepagos de captar sectores de clase media desprotegidos.
Asimismo la actitud diferencial del gobierno serva de instrumento para provocar una ruptura en la dirigencia sindical: Zanola
opositor y Cavalleri, mercantil, negociador. Cavallo consideraba a Zanola, secretario general de ese gremio, responsable de
problemas sufridos por el Banco de la Nacin.
El gremio denunci la expropiacin que segn l tena incidencia irrisoria en esas bases (Clarn, 25 de marzo de 2000). El
ISSB tena entonces 473.000 beneficiaros. En abril de 1996 la Asociacin Bancaria firm un acuerdo de asistencia tcnica con la
firma estadounidense Coopers and Lybrand por $ 200.000 y con la Universidad George Washington (USA). Aspiraban lograr
un acuerdo con el ministro de Trabajo y el de Economa para formar una obra social mixta que involucrara a los banqueros
relacionados con la consultora (Clarn, 26 de abril de 1996). Un interventor, Vctor Alderete, siguiendo los parmetros del
Decreto 587/95, sostuvo que el ISSB se haba endeudado, no por la supresin del tercer aporte, sino por la sobredimensin de
su personal. El Policlnico Bancario, con 300 camas, tena ms de 2000 empleados (7 por cama) (Ambito Financiero, 18 de abril
de 1996). Admitan que el gasto en personal era del 9% y en administracin 10% ms (Clarn, 9 de octubre de 1995).
35 Los prstamos se otorgaban a 12 aos con inters de 3,75% (originalmente 7,8%) anual y tres aos de gracia. En 1967 se
ampli a $350 millones que el BIRF desembolsara en tres etapas una de $150 millones y dos de $100 cada una.
Estaba destinado a OOSS de la ANSSAL de ms de 10.000 beneficiarios que cumplieran una
calificacin. El BM promova una cobertura universal mnima. De las 95 OOSS de esa poblacin,
86 se inscribieron y a mediados de 1996, 10 haban recibido el prstamo ( Clarn, 27 de junio de
1997). Se programaba:
el saneamiento financiero y la cancelacin de deudas;
el fortalecimiento organizacional, la adecuacin del personal, el desarrollo informtico
y de auditora.
A mediados de 1997 el PEN
36
acord con el BM un cronograma de reconversin de las OOSS
llamado PROS (Programa de Reconversin de Obras Sociales) y de apertura a las prepagas que
estableca:
implementar la Superintendencia de Servicios de Salud;
regular por ley a las prepagas mdicas y autorizarlas para recibir transferencias de
beneficiarios de OOSS de personal de direccin
37
;
promover la competencia entre las OOSS de personal de direccin;
exigir a las prepagas un capital mnimo de $250.000, reservas equivalentes a una
facturacin y a que no rechazaran beneficiarios con enfermedades preexistentes,
asegurar contratos de duracin mnima de 12 meses y con especificacin de todo lo
excluido;
implementar la Direccin de Programas Especiales en el Ministerio de Salud que
reemplazara a la ANSSAL en el manejo de parte del Fondo de Redistribucin para
prestaciones complejas y costosas.
Definido en sucesivas normas y demorada su operatividad, por fin la desregulacin de las
OOSS se aplic a partir de diciembre de 1996 (Resolucin del Ministerio de Salud 633/96)
38
.
4.- Presiones y resistencias
4.1.- El proceso de desregulacin de las OOSS fue resistido
El proceso de reforma de la Seguridad Social no es ms que el reflejo de una marcada
estratificacin econmica que adems revela una lgica interna fragmentada, con presencia de
sectores corporativos que intentan la imposicin de sus intereses, con ausencia de resortes
parlamentarios con peso poltico para cambiar el rumbo de lo decidido a travs de la negociacin.
El Decreto marco de la desregulacin de la economa (Decreto 2289/91) implic ya para las
obras sociales una prdida del control sobre la recaudacin de los aportes. Esto constituye un
antecedente del futuro decreto de desregulacin de las obras sociales que comienza a anunciarse
a principios de 1993 pero que se efectiviz en 1997.
Ello se fundamenta no slo en razones de calidad, eficiencia y fiscalizacin, sino tambin en
cuestiones de equidad y justicia social. Sin embargo, un proyecto de tal naturaleza exige una
36 El Ministerio de Economa se inspiraba ahora en la Propuesta de reforma del sistema de Seguridad Social (agosto de
1995) del Consejo Empresario Argentino (CEA), fuerte grupo de poder que reuna alrededor de 50 empresas lderes y
trabajaba con la Fundacin de Investigaciones Econmicas Latinoamericanas (FIEL). Tena el apoyo de la Fundacin Kon-
rad Adenauer. La propuesta en cuanto a las obras sociales daba libertad de afiliacin, pona una cobertura mnima stan-
dard (PCS) y reaseguraba para prestaciones de alta complejidad. Calculaba un valor capitario de $ 22,5 por mes y transfor-
maba la contribucin patronal en un impuesto para un Fondo de Seguro de Salud que cubrira a los que no alcanzaban
aquel valor. En el PAMI propona un mecanismo similar a las AFJP para que los activos aportaran a sus cuentas con miras
a tener un seguro de salud por valor de $ 22,5/mes cada dos personas. Propona reducir el costo laboral de 50% a 36,4%
(Clarn, 6 de diciembre de 1995).
37 Las OOSS de personal de direccin eran 24 con una poblacin de 400.000 beneficiarios (Clarn, 27 de junio de 1997).
38 Las condiciones de transferencia eran, entre otras: cambio una sola vez al ao con beneficios a los 90 das, las recepto-
ras no podan establecer tiempos de carencia, regmenes de preexistencia ni exmenes para condicionar el cambio y
deban cubrir a beneficiarios con padecimientos crnicos facturando el costo por 9 meses a la OOSS anterior.
aplicacin gradual as como su debido anlisis de factibilidad, extremos estos que resultan
trascendentes a la hora de implementarlo.
El proceso de desregulacin de las obras sociales, que medi entre los aos 1997 y 2000,
arroj algunos efectos esperados as como ciertas consecuencias imprevistas.
Entre los primeros merece destacarse la concentracin del mercado, a partir de la disminucin
de instituciones; prueba de lo cual lo constituye el hecho de que de las 360 obras sociales existentes
a inicios de la dcada de 1990, quedaron cerca de 200 hacia fines del milenio.
Con relacin a las consecuencias imprevistas se encuentra el denominado descreme del
mercado: ciertas obras sociales, con un elevado universo de beneficiarios y solvencia econmica
financiera, captaron los usuarios de mayor aporte contributivo lo que redund en el aumento del
riesgo del sistema de OOSS.
En virtud de estos hechos las OOSS sindicales se opusieron a la reforma, impidiendo el proceso
de libre eleccin de los afiliados. Entre el mes de abril de 1997 y octubre e 2000, slo el 3 % de la
poblacin del sistema (estimada en 19 millones) hizo uso de la opcin de cambio vigente. La
resistencia se increment e incluso se agudiz con el empobrecimiento de la economa de fines de
la dcada de 1990, a la que se adicion la campaa electoral presidencial.
El camino transitado se detuvo. El poder sindical demostr una vez ms su fuerza y, junto a
otros intereses sectoriales, reanudaron las crticas al proceso desregulatorio y al carcter no solidario
del sistema denunciando los riesgos de privatizacin del sector salud. As, y en miras de garantizarse
el apoyo sindical en el proceso eleccionario, el Gobierno suspendi el proceso de libre eleccin de
las obras sociales, difiriendo su discusin a resultas de la eleccin presidencial.
4.2.- El nuevo Gobierno recibi presiones para retomar las reformas pendientes
Al asumir el nuevo Presidente, Dr. Fernando De la Ra, las presiones para avanzar en reformas
estructurales condujeron a las autoridades a implementar por va de decretos reglamentarios las
modificaciones al sistema nacional de obras sociales; al igual que el Gobierno precedente.
El Decreto 455/00 aprob el Marco Estratgico Poltico para la Salud que deba seguir el
Ministerio de Salud. El propsito consisti en la materializacin del derecho a la salud satisfaciendo
las necesidades de la comunidad; las estrategias se orientaron a cambiar el modelo de atencin
afianzando la Atencin Primaria y las polticas tenderan a garantizar la cobertura sanitaria a toda la
poblacin.
Por otra parte, se dict el Decreto 446/ 00 que permiti el ingreso de empresas de medicina
prepagas en la libre eleccin de la cobertura por parte de los beneficiarios. Al mismo tiempo, se
fortaleci el Fondo Solidario de Redistribucin aumentando los aportes al mismo en relacin con el
nivel salarial y se asegur una cpita por beneficiario y no por afiliado
39
.
A poco tiempo de hacerse efectiva la libre competencia y ante un importante nmero de recursos
legales presentados por obras sociales y empresas de medicina prepagas, el PEN emiti un nuevo
Decreto (1305/00) que aport mayor precisin a los anteriores.
4.3.- El ao 2000 se inicia con una crisis econmica y social
El Gobierno de la Alianza ganadora de la eleccin presidencial, asumi las administracin de
un pas sumido en una grave crisis econmica y social.
La desvalorizacin de la moneda de Brasil; eventos externos desfavorables, como la apreciacin
del dlar; el deterioro de los trminos de intercambio y una mayor dificultad de acceso a los
mercados de capitales por los pases en vas de desarrollo, son algunas de las causas que propiciaron
la prdida de perspectivas de recuperacin de una economa con altas tasas de desempleo y un
riesgoso programa de ajuste fiscal, apoyado por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y los
Organismos multilaterales de crdito (Banco Mundial).
39 El Decreto 1140/00, coincidi con una visita de un equipo de tcnicos del Fondo Monetario Internacional (FMI) y se
limit a aclarar cuestiones del decreto anterior, respetando la fecha de implementacin predeterminada.
En otro sentido, el Gobierno no pudo mantener la coalicin poltica entre radicales y frepasistas,
al tiempo que se acentuaba el enfrentamiento del PEN y el Congreso.
La renuncia del Vicepresidente Dr. Carlos lvarez, como consecuencia de los escndalos
asociados a la compra de votos en el Senado para la aprobacin de la reforma laboral, aument la
desconfianza interna e increment el riego pas en los mercados internacionales.
Para revertir esta situacin, la estrategia econmica del Gobierno fue el blindaje econmico
un enorme paquete de crditos que permitira garantizar el cierre del dficit pblico y pagar las
deudas internas y externas. El mes de enero de 2001 mostr algunas seales positivas, lo que se vio
favorecido por la baja de las tasas de inters internacionales y por la recuperacin de la economa
brasilea, con perspectivas de aumento de las inversiones externas. No obstante, las condiciones
polticas no permitieron que el blindaje cambiara las expectativas de riesgo elevado del pas.
En el mismo sentido, resultaba inviable definir una estrategia institucional sin concretar las
reformas pendientes, como la reduccin del dficit pblico y el aumento de la competitividad, la
reforma laboral y de la previsin social as como la reestructura y la reforma de los sectores sociales
incluyendo el sector salud.
5.- Plan Federal de Salud
5.1.- El 2001 result infructuoso para avanzar en la desregulacin de obras sociales
Un escenario de fuerte inestabilidad econmica, convulsin social y disputas polticas result
inadecuado para que durante el ao 2001 se avanzara en la desregulacin de las obras sociales. El
blindaje econmico, acordado con los acreedores externos, previ el progreso de ciertas reformas
estructurales, entre ellas la Reforma Integral del Sistema del Seguro de Salud y as se retom la
senda interrumpida hacia fines del ao 1999.
El proyecto de ley 1503/00, de diciembre de 2000, entr en vigencia el 1 de enero de 2001 con
los siguientes dispositivos:
El proyecto incorpora al Sistema del Seguro de Salud, no solamente las obras sociales
nacionales, sino tambin las provinciales y las empresas de asistencia mdica prepaga.
Por otra parte, desaparece la diferencia entre las obras sociales de direccin y las
sindicales, ya que las primeras debern aceptar afiliados con menores contribuciones.
Los afiliados podrn optar por su obra social y cambiarla una vez a por ao.
Los ciudadanos argentinos tendrn un nico nmero de registro en el sistema de salud
(estatal o privado) para facilitar el proceso de recupero de costos as como el traslado
de un sistema a otro.
Los desempleados recibirn durante tres meses posteriores al cese de su actividad, las
prestaciones contempladas en el Programa Mdico Obligatorio (PMO) por su entidad
adherida.
El Ministerio de Salud ser la instancia de regulacin y fiscalizacin del sistema, y
supervisar la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) y el PAMI. Por otra parte,
deber garantizar el cumplimiento de las prestaciones bsicas existentes en el Programa
Mdico Obligatorio (PMO) y las prestaciones mdicas de alta complejidad, alto costo
y baja frecuencia de utilizacin. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), sucesor
de la ANSSAL, rgano directo de regulacin del sistema, se financiar con un aporte
mximo equivalente al 3% de los recursos del Fondo de Redistribucin.
Queda establecido un sistema solidario de financiamiento de seguro social, a travs
del cual todos pueden tener idntica cobertura mdica sin carencias ni exclusiones.
Se mantiene el mecanismo de recuperacin de costos de los Hospitales Pblicos de
Autogestin por asistencia a beneficiarios de OOSS.
Los productores debern utilizar el nombre genrico de los medicamentos dispensados
en las farmacias, as como los mdicos debern hacer sus prescripciones con el nombre
de estos genricos. Las Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnologa Mdica (ANMAT) deber fiscalizar esas disposiciones. El Gobierno
confeccionar un compendio de genricos, que constituir el vademcum social.
El proyecto representaba un avance al aumentar la escala de competitividad del sistema,
posibilitando que las empresas de medicina prepagas recibieran directamente los recursos de las
primas aportadas por los trabajadores que las eligieron, sobre el mismo marco regulatorio de las
obras sociales. Por otra parte, cualquier entidad que participe del sistema deber contar con un
patrimonio determinado al efecto que contenga reservas lquidas segn su incumbencia geogrfica;
adems de asegurar el otorgamiento de un Plan Mdico que contenga como piso, las prestaciones
incluidas en el PMO. Los planes mdicos adicionales ofrecidos debern ser aprobados por la
Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
Las crticas al proyecto de desregulacin de las obras sociales surgieron de los distintos
subsectores involucrados. As, las OOSS de direccin no aceptaron la obligatoriedad de recibir
clientes de menor poder adquisitivo y administrar planes menos costosos como el Programa Mdico
Obligatorio (PMO). Las empresas nacionales de medicina prepaga adujeron que fue diseado para
favorecer la internacionalizacin de los seguros de salud. Las empresas de origen extranjero no
quisieron participar del modelo en tanto no se definieran sus reglas de gestin.
El subsector de empresas de medicina prepagas argument un trato inequitativo con las obras
sociales, ya que stas no pagan impuestos y ellas s.
Hacia fines de marzo de 2001 y con Domingo Cavallo nuevamente al frente del Ministerio de
Economa, mediante el Decreto 377/01 se dej sin efecto la desregulacin de obras sociales.
No obstante, en el transcurso de 5 aos desde la apertura para pasarse de OOSS, desde 1998
hasta abril de 2003, se transfirieron 730.000 beneficiarios preferentemente a OOSS de personal de
direccin [Cuadro 5.1].
Traspasos. OOSS que ms ganaron. 1998-2003
5.2.- Los resultados de las reestructuraciones no fueron todos los esperados
Jorge Luis Rossotti
Nos permitiremos ensayar algunas consideraciones de este intrincado y apasionante perodo
(dcada de 1990) de reformas y contrarreformas; marchas y contramarchas, pujas distributivas; y
esencialmente poder, lamentablemente con ausencia de solidez terica, que a modo de comn
denominador de nuestra propia historia han demorado la resolucin de problemticas inherentes
al inters pblico.
Obra Social Personas
Personal del ACA 92.164
Seguros y reaseguros 65.566
Unin personal civil 56.885
Organismos control externo 45.451
Turf 28.056
Personal jerrquico 26.326
Comisarios navales 25.825
Aeronavegacin entes privados 16.206
Supervisores ind. metalmecnica 15.024
rbitros deportivos 14.570
Petroleros 12.719
Cevecera 9.242
Otros 324.538
Total 732.572
(Clarn, 21 de abril de 2003)

Cuadro 5.1
La lenta y acotada ejecucin del proceso de desregulacin de obras sociales se debi, entre
otras causales, a la inexistencia de un plexo normativo global, a la oposicin del sindicalismo, y a
la falta de organizacin de las instituciones para enfrentar la apertura del sistema. Por tales
circunstancias el Gobierno tom la decisin de que la competencia se aplicase inicialmente slo
entre obras sociales sindicales; en tanto en una etapa posterior se contemplara el ingreso al sistema
de las empresas de medicina prepaga.
La nueva medida no obtuvo el efecto aguardado, y as lo demuestran las encuestas realizadas
durante el perodo 1996/1998 que sealaron que la mayora de los afiliados apoyaba la libertad de
eleccin, no obstante lo cual el grado de predisposicin al cambio fue muy bajo. En los primeros
aos de vigencia (1997-1999), la apertura limitada de la libre eleccin entre obras sociales sindicales
no provoc una migracin significativa, ya que slo el 7% del total de afiliados titulares opt por
otra entidad. Si se contempla el periodo 1998/2004 alrededor de 1.360.000 afiliados titulares que
representan el 19% del total de padrn han ejercido su derecho de cambio de obra social; ello en
base a informacin obtenida de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) en 2005. El grupo
predominante de afiliados que optaron es aquel que percibe una remuneracin superior al promedio
del sistema y son jvenes; aspecto que deriva en una seleccin adversa y un eventual
desfinanciamiento del sistema.
El Programa Mdico Obligatorio (PMO), consisti en un paquete bsico de prestaciones
asistenciales que comenz a aplicarse en 1995 para las obras sociales y en 1996 para las empresas
de medicina prepagas, no sin generar resistencia por parte de estas ltimas. La conformacin de la
Administracin de Programas Especiales (APE) con dependencia de la Superintendencia de Servicios
de Salud (SSS) se responsabiliz de administrar subsidios para las obras sociales correspondientes
a los programas de alta complejidad creados en el marco del Programa Mdico Obligatorio (PMO),
pero la aplicacin extendida del men gener un considerable aumento en los gastos de las entidades.
La profundizacin de la crisis en el ao 2000 y el fin de la convertibilidad ajustaron an ms los
beneficios de este programa. La creacin del Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE)
disminuy la cobertura en medicamentos y prcticas especializadas; adems de modificarse el
financiamiento de las obras sociales incrementando la contribucin patronal del 5% al 6%.
Por otra parte, se transparentaron algunos mecanismos del Fondo Solidario de Redistribucin
(FSR). Se implement un mecanismo de redistribucin automtica que aseguraba un mnimo pago
mensual ($40 por cada titular con sus familiares) eliminando el otorgamiento de subsidios encubiertos
del FSR para determinadas obras sociales sindicales, y enfocando su uso al mejoramiento de la
equidad y a restringir la seleccin adversa. El Fondo compensaba automticamente la diferencia en
caso que el monto de la contribucin de sus afiliados no llegara al mnimo estipulado.
Luego, se parametriz al tamao de la familia como criterio para mejorar la equidad, pero este
criterio se suspendi en 1999 por la presin sindical; no obstante el mecanismo hizo ms transparente
las transferencias y contribuy a que las obras sociales tuvieran mayor previsibilidad financiera.
El Fondo de Reconversin de Obra Social (FROS) financiado por intermedio del Banco Mundial,
tena como objetivo mejorar la viabilidad tcnica y financiera de las obras sociales. As, fueron 90
las entidades que se presentaron, de las cuales 55 precalificaron pero slo 30 alcanzaron
definitivamente los criterios para obtener el crdito. El total de beneficiarios de estas 30 entidades
(en su mayora de ms de 50.000 afiliados) cubran a casi 5.000.000 de usuarios y representaron a
la mitad de los beneficiarios del total del sistema.
La comparacin de ciertos indicadores entre obras sociales reconvertidas y no reconvertidas
muestra que las entidades adheridas al Programa, lograron reducir el porcentaje de gastos
administrativos y aumentar los gastos para prestaciones mdicas. Las entidades reconvertidas ofrecan
en el ao 2000 una mayor cantidad de planes superadores del Programa Mdico Obligatorio (PMO)
en relacin a las entidades no adheridas. Para los representantes del Banco Mundial y del Ministerio
de Salud, la evaluacin del Programa result altamente satisfactoria, dado que el prstamo fue
ejecutado totalmente y se han alcanzado los objetivos planteados.
En lo referente al modelo de cuidado de la salud, se intent aumentar la cobertura mdica para
cumplir con el PMO; se propici fortalecer la red de Atencin Primaria de la Salud creando centros
con la orientacin de mdicos de familia. Dichas modificaciones mejoraron los sistemas mdicos
de auditora y la capacidad organizativa y administrativa de las entidades, incidiendo en un mejor
sistema de informacin para los beneficiarios, pero el rol del mdico de familia funcion ms como
un filtro para no acceder libremente a consultas y a la realizacin de prcticas con especialistas.
La creacin de mecanismos regulatorios para mejorar la eficiencia interna de las entidades se
vio entorpecida por la excesiva burocracia, la ausencia de voluntad poltica, la falta de una visin
planificadora global y el predominio de prcticas que intentan slo convalidar acuerdos entre los
principales protagonistas.
5.3.- Bases del Plan Federal de Salud
Jorge Luis Rossotti
El gobierno del Dr. Nstor Kirschner, bajo el Ministerio de Salud y Ambiente del Dr. Gins
Gonzlez Garca present al Consejo Federal de Salud (COFESA) las Bases del Plan Federal de
Salud, cuyo prlogo reza que la ideologa antiestado y el individualismo no solidario afectaron la
economa y consecuentemente la salud de las naciones.
El documento seala que es el producto de la crisis que el pas y el sector atravesaron en las
ltimas dcadas; agregando que resulta tambin el corolario del esfuerzo que los responsables de
la salud en las provincias y en la Nacin, realizaron para evitar mayores dificultades. En tal sentido,
el Ministerio de Salud de la Nacin comenz una ronda de acuerdos sectoriales y transversales en
el marco del Dilogo Argentino- Sector Salud.
Al mismo tiempo, los ministros y secretarios de salud otorgaron un nuevo impulso al Consejo
Federal de Salud (COFESA), permitiendo adoptar medidas por consenso pleno frente a la emergencia.
Fruto de la labor fue el Acuerdo Sanitario de San Nicols de los Arroyos, en marzo de 2003, que
constituy uno de los antecedentes del documento en anlisis.
La relacin Nacin-provincias, materializada en el COFESA y, simultneamente, la vinculacin
de provincias-municipios, constituyen el eje articulador por donde transitarn las reformas: fiel
reflejo de la consagracin constitucional de la autonoma provincial y municipal, que promueve el
protagonismo conjunto de todos los niveles de gobierno.
La transferencia de hospitales de la Nacin a las provincias haba sido un proceso signado por
marchas y contramarchas que modificaron las bases equitativas del subsector estatal, con predominio
de objetivos financieros.
5.4.- El documento del COFESA
La ausencia de un diseo institucional que acompaara al proceso de descentralizacin, agudiz
las disparidades preexistentes y origin una gran heteregoneidad de respuesta a nivel provincial.
El proceso de descentralizacin fiscal tuvo una multiplicidad de respuestas locales, tanto en la
forma como en sus resultados en trminos de equidad y eficiencia. La ausencia de coordinacin
desde el nivel central permiti esa gran heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal
que responde a la taxonoma de cada sistema como a la poltica sectorial adoptada en cada lugar.
El gobierno nacional y los gobiernos provinciales propician ahora acordar un eje articulador de
reformas, tendiente a mejorar la situacin de los ciudadanos sin cobertura, hacer ms eficiente la
prestacin de salud y mejorar la equidad del sistema. Ello debe buscarse a partir del reconocimiento
de sistemas diferentes y de brindar soluciones en una estructura federal que aproveche las fortalezas
de cada jurisdiccin, comprendiendo las dificultades de cada provincia, sus capacidades y sus
preferencias. Slo ser a partir del reconocimiento explcito de las diferencias que se podr desarrollar
un debate tendiente a la adopcin de las mejores soluciones para atender los problemas de cada
regin.
5.5.- El Consejo Federal de Salud
Las jurisdicciones nacional y provinciales a travs del Consejo Federal de Salud tendrn la
difcil misin de construir los mecanismos para trabajar en el mejoramiento de la cobertura y
equidad del sistema, implementando al efecto programas de promocin, proteccin y servicios de
cuidados y tratamientos mdicos.
En particular las Bases del Plan Federal establecen un compromiso de cobertura y acceso segn
los siguientes aspectos:
1. Determinar un nivel bsico de prestaciones (NBP) que todas las jurisdicciones debern
proveer a sus beneficiarios para garantizar la equidad en salud a modo de prestaciones
obligatorias que debern evaluarse peridicamente con fundamentos epidemiolgicos;
2. Deber garantizar su sustentabilidad actuarial;
3. Establecer prioridades de inclusin a travs de criterios de Medicina Basada en la
Evidencia y costo-efectividad;
4. Contemplar las transferencias de recursos desde Nacin hacia las provincias;
5. Redefinir prioridades en la asignacin de los recursos provinciales. Las prestaciones
no involucradas dentro del listado de garantas explcitas en salud no tendrn prioridad
en la financiacin.
6. Su prestacin ser objeto de monitoreo y evaluacin por el gobierno nacional.
Finalmente, las Bases precisan que habida cuenta del carcter federal de la organizacin poltica
de Argentina y las alternativas de los procesos de descentralizacin y devolucin del gasto social,
en especial el relativo a la Salud Pblica, la nica manera de avanzar con las reformas es la
implementacin de una secuencia de acuerdos con la Nacin y las provincias, esperando avances
similares entre los gobiernos provinciales y municipales. Slo de esta manera se podr recuperar la
definicin de prioridades federales y la propuesta en marcha de instancias coordinadoras sin afectar
la autonoma provincial establecida por nuestra Constitucin Nacional.
Como conclusin se esbozarn algunas reflexiones que, a modo de disparadores, servirn para
el anlisis de las medidas, alcances y formas de llevar adelante las modificaciones estructurales
necesarias para optimizar nuestro sistema de salud:
Las reformas debern centrarse a partir de elementos angulares como la innovacin en
base a la idoneidad tcnica de los profesionales de la salud en un contexto interdisciplinario
e intersectorial, que reconozca como elemento de cohesin el compromiso solidario
evitando la exclusin social, asegurando la calidad de atencin de la salud con eficiencia
tcnica y econmica.
Las nuevas propuestas debern encuadrarse en un enfoque sistmico con respaldo poltico,
incluyendo a los beneficiarios, las instituciones financiadoras y los servicios.
Los modelos propiciados por las reformas recientes han dado pruebas de su imposibilidad
de resolver las metas de equidad, calidad y eficiencia.
El escenario de la crisis atravesada por nuestro pas evidenci una dicotoma antagnica
entre Estado y mercado.
Las obras sociales nacionales, ms all de la asistencia tcnica y financiera internacional,
no progresaron en el funcionamiento del sistema en trminos de resultados integrales,
que consideraran no slo lo asistencial sino tambin los estados financieros y la satisfaccin
de los usuarios.
Durante la dcada pasada el debate de polticas de salud estuvo relacionado con la
discusin sobre la introduccin de competencia, como ingrediente de la construccin de
nuevos modelos contractuales de organizacin de los servicios sanitarios.
Citas bibliogrficas
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CAPTULO 20
EL PLAN FEDERAL DE SALUD
Oscar Alfredo Ojea
1
1.- En 2004 se defini un Plan Federal de Salud a corto y mediano plazo
En el captulo sobre evolucin histrica de la Atencin Mdica Argentina se propuso considerar
una gua de pensamiento para la accin constituida por principios culturales, doctrinas asistenciales
y modelos organizativos como teora poltica. Si a esta teora se le agrega su expresin operativa y
el poder para aplicarla recin se transforma en poltica. En resumen, poltica se defini,
convencionalmente, como la convergencia de teora y poder con objetivo del bien comn. En el
transcurso de la evolucin de la Atencin Mdica en Argentina se sostuvo que pocas gestiones lograron
esta convergencia con una cierta continuidad.
Un permanente reclamo en la materia ha sido durante dcadas que no hay, en Argentina, polticas
de salud. Y este reclamo tiene mucho de cierto en tanto algunas veces se aplic poder sin doctrina, y
otras la doctrina no accedi al poder. Por otra parte, tambin se seal que las polticas de salud
pueden ser parciales o globales, siendo estas ltimas aquellas que consideran el conjunto de los
grandes componentes y subsectores de la Atencin Mdica, el Saneamiento del Ambiente y la Medicina
de la Actividad Humana.
En las ltimas dcadas ha habido numerosos y bienintencionados intentos que no lograron a
configurarse como polticas ya sea por la carencia de uno u otro de esos elementos constituyentes, y
menos a configurarse como polticas globales de salud. Hubo muchas declaraciones de principios
con la clsica afirmacin de que la salud es prioritaria.
Con el Plan Federal de Salud de 2005 surge una esperanza que, en la medida que tenga la
continuidad esperada, nos permite decir que estamos ante una poltica sanitaria global.
Por de pronto, fue fruto de un consenso del nivel nacional con las jurisdicciones provinciales a travs
del COFESA y del acuerdo con los diversos subsectores firmado en San Nicols de los Arroyos en 2002.
Este plan se define a corto plazo para el perodo 2004-2007 y a largo plazo para 2015. Describe
la situacin actual marcando las siguientes falencias:
Cobertura desigual.
Indefinicin del modelo prestacional.
Fragmentacin e ineficiencia en el uso de los recursos.
Escasos recursos asignados a prevencin primaria.
Desigualdad en el acceso.
Mortalidad y morbilidad evitable
Variabilidad en la calidad.
Falta de planificacin de recursos humanos.
Falta de regulacin de tecnologas
Inequidades entre jurisdicciones interprovinciales.
Baja capacidad de rectora.
Crisis del sector privado.
1 La primera parte de este captulo fue analizada en un Seminario de 7 ao bajo la direccin del Profesor Ojea, con
reflexiones del grupo formado por Ariel Becares, Sebastin Bergues, Juan Carlos Biancosino, Rodrigo Campoamor, Karina
Domnguez Magadan, Pedro Ferrari y Mara Laura Ferreri.
Expone una visin estratgica al considerar factores intrnsecos y extrnsecos del sistema argentino
de salud y plantea tres ejes de trabajo:
Bsqueda de equidad en el acceso y financiamiento de salud.
Fortalecimiento de la estrategia de Atencin Primaria de Salud. Programa Remediar:
un incentivo directo sobre la poblacin para conducir la demanda hacia los Centros
de Atencin Primaria en lugar de hacia los hospitales.
Incorporar un esquema progresivamente regulado de seguros de salud.
Sus herramientas se agrupan en tres modelos:
1) Modelo de atencin: se pretende un pas organizado en regiones compuestas por
grupos de provincias. En cada regin se programan redes de servicios de gestin
pblica y privada, en vistas a cubrir necesidades de una poblacin a cargo. Se trata
de acceder a una red responsable de cobertura integral y no a servicios aislados.
Los distintos componentes de las redes se organizarn por niveles de atencin. La
red tendr a su cargo una poblacin definida, cuyos integrantes sern identificados
y asignados a su responsabilidad, manteniendo la libre eleccin del prestador dentro
de la oferta disponible en cada red. Los efectores integrarn una red de servicios
segn su capacidad de resolucin. El fortalecimiento del hospital estatal se fundar
en la precisin de su misin, su perfil prestacional y sus niveles de resolutividad.
2) Modelo de gestin: se basa en el ejercicio de la rectora y regulacin por parte del
Ministerio de Salud de la Nacin y de los ministerios provinciales. Los acuerdos de
gestin para ofrecer cobertura y servicios a poblaciones a cargo con metas explcitas
de cumplimiento y sistema de monitoreo y evaluacin, incluirn apoyos financieros
y sistemas de incentivos y premios. Una agencia de regulacin de tecnologas
evaluar la incorporacin y uso de tecnologa sobre la base de la Medicina Basada
en la Evidencia y la relacin costo-efectividad de las prestaciones.
3) Modelo de financiacin: se financiarn con fondos especficos los tratamientos de
enfermedades catastrficas o especiales, con una asignacin, de cpita ajustada
segn riesgo a los agentes de los seguros de salud con incentivos por sus logros de
impacto.
La poltica de reforma aspira disear un nuevo modelo sanitario de construccin de redes de
atencin con base en la estrategia de Atencin Primaria a partir de la cual se acceda a los dems
niveles de atencin.
El Plan Federal de Salud tiene por objetivos lograr calidad con equidad.
El punto de partida fue la toma en consideracin de las misiones y funciones que la ley de
ministerios encomienda al Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, lo que no es cuestin
menor ya que muchas veces se han pasado por alto con la consecuente visin parcial del amplio
problema de salud y de ambiente.
2.- El acceso y la equidad se afront fortaleciendo la APS
El fortalecimiento de la red de Centros de Atencin Primaria (CAPs) cumple adems de los
principios de calidad y equidad, funciones sustanciales:
Define responsabilidad sobre comunidades asentadas en territorios delimitados.
Ampla la asistencia de la demanda espontnea con la bsqueda en terreno de las
necesidades de salud no expresadas o no canalizadas a la demanda.
Involucra en el espacio, a la misma comunidad como protagonista del cuidado de
su salud a travs de lderes e instituciones.
Otorga nueva prioridad a las acciones de prevencin primaria: promocin y
proteccin de la salud.
Descomprime la sobrecarga de los hospitales en la medida que los CAPs trabajen
en red con ellos con sistemas consolidados de referencia-contrarreferencia.
Implementa una progresiva incorporacin de programas horizantalizados a partir
de los CAPs.
Provee sin cargo por el Plan Remediar, medicamentos esenciales (37 medicamentos
en 50 presentaciones, que cubren entre el 70 y 80% de los problemas en APS). Se
distribuyen en 5700 CAPs con ms de 17 millones de beneficiarios y de 106 millones
de tratamientos completos entregados desde su inicio. Promueve la demanda en
los CAPs.
Cubre por el Plan Nacer, en nueve provincias, a ms de 21.000 madres y casi
300.000 nios de hasta seis aos sin cobertura social; en extensin a otras provincias.
Desarrolla el Programa de Mdicos Comunitarios, postgrado modulado por convenio
con 17 Universidades estatales y privadas con Facultades de Medicina o de Ciencias
Mdicas. Se desarrolla en tres cohortes sucesivas en todo el territorio nacional.
Involucra casi 5.500 graduados con preparacin asistencial de diferentes profesiones
incluyendo alrededor de 500 trabajadores sociales. El programa est compuesto
por diez mdulos con actividades presenciales y no presenciales bajo tutora, tanto
en encuentros como en terreno.
Desarrolla el Subprograma para Pueblos Originarios en sus regiones de residencia,
con la participacin de 17 equipos interdisciplinarios.
Desarrolla el Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable tendiente a
reducir los embarazos no deseados, en especial, en la etapa adolescente. Involucra
alrededor de 2 millones de beneficiarios.
Crea, conjuntamente con el Ministerio de Desarrollo Social y de Trabajo de la
Nacin, Centros de Integradores Comunitarios (CIC) de los cuales 37 han sido
inaugurados y 500 programados.
Coordina con las Facultades de Medicina la reforma curricular orientada a la
formacin de Mdicos Generales.
Otros programas como el de Desparasitacin Masiva (Chau lombriz); provisin
de medicamentos e insumos para pacientes de HIV-SIDA con casi 30.000
beneficiarios; plan de reduccin del tabaquismo y promocin del Registro Nacional
de Empresas e instituciones libres de humo del tabaco; programa de Atencin Integral
para las personas con discapacidad incluyendo la consolidacin del Instituto
Nacional de Rehabilitacin Psicofsica del Sur en convenios con universidades;
Estudio Nacional de Nutricin; Plan de respuesta integrada para la eventual
pandemia de influenza y SARS.
Estas acciones estn logrando progresivamente sus objetivos. El informe anual del Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nacin indica:
Las consultas en las CAPs del pas desde 2001, ao de aplicacin del Programa
Remediar, pasaron de aproximadamente 26 millones en ese ao a 56,5 millones
en 2005.
La Tasa de Mortalidad Infantil se redujo de 16,8 por mil (2003) a 13,5 por mil
(2005). La diferencia de ms de tres puntos en esos niveles son como se sabe
ms difciles de lograr que 10 puntos en niveles ms altos de ese indicador.
La lactancia materna aument del 7% (1998) al 33% (2004).
3.- Programa de Mdicos comunitarios es una de las acciones conjuntas de
educacin en servicio
El Programa de Mdicos Comunitarios, en el que estn comprometidas 17 universidades
entre ellas la Nacional de La Plata (UNLP-FCM) tiene una gran dimensin cuantitativa y cualitativa,
por el nmero de profesionales becados y de CAPs incorporados, la amplitud de la convocatoria,
los contenidos, orientacin pedaggica de los mdulos y la actividad que se desarrolla.
En ese marco, si bien hay diferencias de efecto por la variacin de mbitos y personas, en su
conjunto est logrando impacto en el fortalecimiento de los CAPs, tal como es su objetivo.
La accin conjunta de los miembros de las instituciones comprometidas, ministerio nacional y
provinciales, secretaras municipales, centros y becarios y docentes universitarios, genera un
intercambio invalorable de reflexin y experiencia para todos ellos. La definicin de poblacin y
rea territorial, el impulso al trabajo del personal de los CAPs, favorece a la vez que una mejor
atencin de la demanda espontnea y aplicacin de los programas horizontalizados, la captacin
en terreno de necesidades no percibidas o no demandantes en el seno de la comunidad. Esta ltima
accin es, a su vez, un disparador de participacin, con deteccin de lderes e instituciones locales
capaces de protagonizar cambios en su mbito de vida. Los encuentros nacionales, con tutores y
coordinadores y los encuentros regulares de directores y coordinadores con responsables nacionales
y municipales han sido mbito de intercambio de experiencias as como oportunidades de evaluacin
del programa.
4.- Desarrollo de acciones y programas para una poltica sanitaria global
Componentes de un sistema de Salud (AM)
Financiador
Prestador
Productor
Educador

Rector y
regulador
Investigador
Usuario
Necesidades
de comunidad
Estado
Profesin
Poblacin

El componente regulador se canaliza a nivel nacional por la estructura orgnica del Ministerio
de Salud y Ambiente y, respecto de las Obras Sociales, de la Superintendencia de Servicios de
Salud. El primero, a travs de sus secretaras, agrupa una serie de organismos de rectora y regulacin.
Algunos de ellos son:
Comisin Nacional de Alimentos (COPAL).
Asesora Permanente de Recursos Humanos en Salud.
Direccin Nacional de Regulacin y Fiscalizacin.
Direccin de Calidad de Servicios de Salud.
Direccin de Registro, Fiscalizacin y Sanidad de Frontera.
Plan Nacional de Sangre, Hemocomponentes y Hemoderivados.
Cuadro 5.a
Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica
(ANMAT).
Programa de Vigilancia Epidemiolgica (Vigi + a 2005).
El componente prestador se fortalece en los distintos niveles, ya se ha hecho mencin a los
CAPs y la promocin de redes, con la integracin de programas horizontalizados. En el nivel
secundario se han hecho obras hospitalarias estatales, ya sea con el apoyo financiero nacional o
desde las mismas provincias. Las dificultades de funcionamiento se deben a otras razones que se
resumirn ms adelante. Por otra parte impulsa la reorganizacin de sus efectores propios, Hospitales
Alejandro Posadas, Baldomero Sommer y Manuel Montes de Oca, Instituto de Rehabilitacin
Psicofsica del Sur y Centro de Reeducacin Social (CENARESO)). Las Emergencias Sanitarias masivas
reciben prestaciones directas y coordinadas del ministerio nacional. Tambin en el nivel de alta
complejidad se canalizan acciones, por ejemplo, la consolidacin del Instituto Nacional Centro
nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI), el apoyo de la Comisin Federal de
Transplante (COFETRA), los Centros de Donantes Voluntarios de Clulas Progenitoras
Hematopoyticas y la promulgacin, aunque polmica, de la Ley del Donante Presunto as como
la ampliacin de la Administracin de Programas Especiales (APE).
El componente investigador ha sido atendido desde el gobierno nacional por la mejora en la
financiacin del CONYCET que ha permitido, despus de dcadas, una ampliacin en la
incorporacin de investigadores jvenes y en las retribuciones en general. Por otra el Ministerio de
Salud ha impulsado sustancialmente la investigacin epidemiolgica de situacin y de gestin; a
travs de estudios colaborativos multicntricos, becas y publicaciones de la Comisin Nacional de
Programas de Investigacin en Salud (CONAPRIS). Ha implementado un rea de Produccin e
Investigacin Nacional de Medicamentos y un Foro de Investigacin en Salud Desequilibrio 10/
90 adhiriendo a esa orientacin internacional.
En el componente productor una medida significativa fue la Ley de Prescripcin de Medicamentos
por su Nombre Genrico, en 2002. Su aplicacin logr el cumplimiento en casi el 80% de las
prescripciones y revirti la cada del consumo de medicamentos del 2002, contribuyendo a
racionalizarla. La configuracin profesionalizada de la Administracin Nacional de Medicamentos
y Tecnologa Mdica (ANMAT) y el sistema Nacional de Farmacovigilancia, por un lado, y la
negociacin regular, con apoyo del Ministerio de Economa y Produccin, por otro, dieron un giro
en la regulacin de este componente productor. Se acord, participando la Administracin Nacional
de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), con Brasil la produccin cooperativa de medicamentos
y reactivos de uso en enfermedades endmicas. Se consolida la produccin y control de vacunas
(BCG y doble adultos) en Argentina y se inicia la preparacin de la vacuna contra la Fiebre
Hemorrgica Argentina por parte del Instituto Julio Maiztegui (Pergamino).
En el componente educador el Plan Federal trabaja en estrecha colaboracin con las Facultades
y Escuelas de Recursos Humanos, tanto en pregrado apoyando la actualizacin curricular como en
postgrado trabajando en Programas formativos, como el de Mdicos Comunitarios y de Uso Racional
de Medicamentos en forma mancomunada. La Comisin Intergubernamental Salud-Educacin tiende
al logro de consenso en la formacin de profesionales y tcnicos segn las necesidades de la
comunidad. Finalmente forma su propio recurso crtico en una Residencia de Epidemiologa de
Campo (PRESEC).
En el componente usuario, y sobre la base de la doctrina de Salud Pblica en el sentido que la
utilizacin de servicios no llega a cubrir necesidades de salud que no se expresan o no demandan,
el Plan Federal se abre a la bsqueda de necesidades. Lo hace con la orientacin que propone a los
Servicios de Atencin Primaria: atribuir responsabilidad sobre poblacin/rea y salir a terreno a
detectar riesgos y necesidades. Lo encara tambin a travs de los programas de promocin y
proteccin de la salud como en los de diagnstico y tratamiento de enfermedades.
En el componente financiador organiz una Unidad de Financiamiento Internacional (UFI-s)
para la canalizacin de crditos hacia programas prioritarios e implement un sistema eficiente de
transferencias a las provincias e instituciones participantes.
5.- Plan Federal de Salud: una nueva perspectiva
Considerado como un planteo poltico global de Salud Pblica y Comunitaria, debe coincidirse
con su propsito general cuando anuncia que el sistema de salud en nuestro pas necesita mejorar
la eficacia de aplicacin de las polticas de salud colectivas, utilizando los recursos hacia reas
estratgicas en lugar de ajustarlos o disminuirlos tanto a nivel nacional, provincial como municipal.
Ms all del propsito, de los objetivos y las declaraciones de principios, que tambin se
expresan en su texto, anima percibir que afronta, virtualmente, todos los problemas, incluyendo
los medioambientales, los que no se refieren en esta parte. Y an ms se percibe la relacin concreta
entre programas, recursos y su efectiva puesta en marcha. Estos elementos lo diferencian
sustancialmente de planes anteriores y recientes que, probablemente por limitaciones operativas,
quedaron encerrados en propsitos, objetivos y principios.
Como todo planteo slido y global, el Plan tiene sus acechanzas. Se trata de conflictos que
dificultan, en algunos sectores o jurisdicciones, su accin local. Estos conflictos surgen en primer
lugar de la interpretacin de la estrategia del Plan en tanto asume la Atencin Primaria de la Salud
como base de una red de complejidad creciente, y la asume con una definicin territorial-poblacional
precisa que no se conforma con la asistencia de la demanda espontnea y exige ir a terreno a
detectar y solucionar necesidades de la comunidad dndole a ella participacin efectiva.
En segundo lugar a la falta de conviccin, tambin en algunas jurisdicciones y distritos, por
parte de los titulares de los niveles ejecutivos de asegurar la completa continuidad de los recursos
que invierte la Nacin, sin perjuicio que ella misma prev hacerlo. Pero toca a los niveles
jurisdiccionales y locales dar esa continuidad tendiendo a la progresiva unificacin de regmenes
del personal de APS y de fortalecer bajo conduccin siempre idnea los efectores propios de los
subsiguientes niveles tanto en lo que hace a la consolidacin de sus planteles, a la distribucin y
mantenimiento de sus equipos, instalaciones y edificios. Tambin le toca a ellos asegurar las
interrelaciones entre niveles en el marco de una red funcionante de ida y vuelta segn los
requerimientos.
En tercer lugar se presentan problemas ideolgicos con suspicacias de centralizacin, an
cuando sin este enfoque nacional muchas jurisdicciones o distritos mantendran sin solucin la
crisis del sector. No en todos los casos los criterios polticos y administrativos aceptan el enfoque
global con criterios coincidentes y con compromiso, sino ms bien como un refuerzo circunstancial
que les llega del cielo, mientras que llegue.
En cuarto lugar se presentan las diferentes perspectivas e intereses de los componentes de la
Atencin Mdica y de sus subsectores, que de no articularse con sinceridad agravarn la puja
distributiva.
Es as como un Plan Federal encarado por un organismo especfico de Salud y Ambiente ubicado
en el mximo nivel de la estructura poltica de la organizacin nacional, ofrece la esperanza
comprometida de que, superando esos conflictos, coordinando programas comunes con los otros
ministerios del reas social, y con la continuidad que la salud de la comunidad argentina, exige,
puede lograr la reforma necesaria.
Es cierto que la salud, como dice Ginez Gonzlez Garca, es siempre un trabajo inconcluso,
un desafo a realizar, o como sostena el gran epidemilogo J.N Morris (1985) sus problemas
surgen por el principio de cebolla, a medida que van desgajndose soluciones van apareciendo
nuevos problemas y ...los problemas resueltos son quizs ms sencillos que los que persisten (o
los que emergen), lo que supone un consuelo en nuestra difcil signatura, ante una demanda de
Atencin Mdica que nunca cesa.
Esta dura realidad, corroborada por la diversidad de perfiles epidemiolgicos con la sumatoria
de las enfermedades emergentes y reemergentes y la creciente multiplicidad de riesgos producto
del ambiguo progreso cientfico y tecnolgico, an del propio de la Medicina, hace imperativo
para el bien comn la continuidad del Plan. As tambin el consenso del que naci para que se
profundice y comparta por todos los actores involucrados no slo en las sesiones sino en el campo
del trabajo. Es llegada la hora, en el campo de la Salud y del Desarrollo humano, de que, los
argentinos tendientes a esperar el futuro, asumamos no slo un consenso de objetivos sino uno de
acciones cotidianas, en el que se diluyan las suspicacias.
6.- Las jurisdicciones deben asumir plenamente el Plan Federal acordado
Horacio L. Barragn
La red no podr consolidarse si las jurisdicciones no se empean en normalizar el funcionamiento
de los hospitales de diversa complejidad. Para ello debern, en primer lugar, ordenar los
establecimientos planificando racionalmente la refaccin y mantenimiento de edificios e
instalaciones, la provisin regular preferentemente descentralizada de medicamentos, descartables
e insumos para evitar que cuando se disponga de unos se carezca de otros, la seguridad del pleno
funcionamiento de sus equipos disponibles por el mantenimiento preventivo, as como la contratacin
y ejecucin inmediata de sus reparaciones.
Estos lineamientos sern vanos sino logran completar los planteles de personal en todos sus
niveles y rubros en forma armnica. Por ejemplo nombrar de una vez una cantidad de enfermeros
y mdicos de guardia, an con gran esfuerzo, no soluciona el problema con armona, los enfermeros
se agotarn sin camilleros y personal de mucamas, los mdicos de guardia se vern desbordados
sin el refuerzo de los de planta, en consultorio, especialidades e internacin y los hospitales seguirn
siendo barriles sin fondo en la demanda de personal. Por otra parte la actual revista en los niveles
provinciales en condiciones de becarios, contratados y personal de planta conspira contra el trabajo
en equipo y an contra la convivencia. Si bien los regmenes de carrera del personal deben corregirse
para asegurar el cumplimiento de sus obligaciones, reducir el ausentismo y promover la educacin
permanente, a travs de premios y sanciones, siguen siendo los ms adecuados frente a aquellos
otros regmenes transitorios, en algunos casos sin beneficios sociales, que deben renovarse
continuamente. Los niveles salariales deben estar a la altura de las responsabilidades sanitarias que
ese personal asume, tendiendo a reducir la necesidad del pluriempleo. Para enfocar este
ordenamiento, las jurisdicciones deben modificar normas legales de personal, contabilidad y
contrataciones, tendiendo a una real descentralizacin bajo responsabilidad de equipos directivos
de cada establecimiento. Es indudable que el sector Atencin Mdica debe recibir un mayor
presupuesto, lo que exige la mutua comprensin entre las autoridades sanitarias y las de economa
con una acertada mediacin de los titulares del Poder Ejecutivo y una labor sustanciosa de los
poderes legislativos. Tambin es preciso que desde el nivel de Economa de la Nacin se revise y
se haga ms justo el rgimen de coparticipacin federal.
- Ojea, O. A. y colaboradores, Seminario de Anlisis del Plan Federal de Salud. Ctedra de Salud Pblica.
Facultad de Ciencias Mdicas-UNLP. La Plata, 2006.
- Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Poltica Sanitaria. Informe de Gestin 2005. MSAN,
Buenos Aires, 2000.
- Morris, J. N., Aplicaciones de la Epidemiologa. Barcelona, Salvat, 1985:12.
- Garca, Gins y Tobar, Federico, Ms salud por el mismo dinero. La Reforma del Sistema de Salud en
Argentina. Buenos Aires, Grupo Editor Latinoamericano-ISALUD, 1997.
- Gonzlez Garca, Gins y Tobar, Federico, Salud para los argentinos: economa, poltica y reforma del
sistema de salud en Argentina. Buenos Aires, ISALUD, 2004
CAPTULO 21
LA PLANIFICACIN PARA LA SALUD
1.- El punto de partida es la salud
El punto de partida de todo proceso de planificacin sanitaria es la salud. Se desarrolla en los
campos: a) de la prevencin y la asistencia y b) sobre los servicios de salud.
Segn la definicin de la O.M.S. La salud es un estado completo de bienestar fsico, mental y
social, y no consiste slo en la ausencia de enfermedad.
Segn Goldberg hay un enfoque perceptual (percepcin de bienestar); un enfoque funcional
(estado de capacidad ptima de un individuo para cumplir eficazmente las funciones y tareas para las
que fue preparado) y un enfoque de adaptacin acertada y permanente de un organismo a su entorno.
Bonnevie sintetiza que: la salud resulta de una capacidad comportamental que comprende los
componentes biolgicos y sociales para cumplir las funciones fundamentales que slo pueden serlo
por un proceso de adaptacin.
La esperanza de vida en buena salud predice al individuo el promedio de tiempo que puede esperar
vivir sin limitacin de sus actividades (Bonnevie,1973).
Una definicin social de la salud es necesaria para poder instaurar programas sanitarios. La salud
es multidimensional: en lo social, cultural y econmico y es multifactorial: factores: biolgico, del
entorno, de los estilos de vida y del sistema sanitario (Rochn).
2.- La planificacin tiene sus bases
La planificacin se basa en mltiples disciplinas:
1) Puede fundamentarse en la epidemiologa y la salud pblica buscando los problemas y
sus causas y proponiendo un programa de intervencin.
Las variables sern: edad, sexo, clase social, nivel de educacin, nivel de ingresos y las
dems caractersticas que puedan asociarse a la aparicin de alteraciones fsicas y/o mentales.
2) Puede tambin investigarse a partir de las ciencias sociales, abordando los determinantes
de la salud sobre los que se plantean acciones que pasarn a modificar el campo de la salud
/ enfermedad.
Describe el hbitat humano, el entorno, las interrelaciones en la comunidad con variables
topogrficas, socio-demogrficas, factores poblacionales, instituciones, indicadores de salud/
enfermedad y estilos de vida.
Siendo la salud el objetivo de la planificacin, estos enfoques deben ser complementarios.
La salud pblica da pie al desarrollo de la salud comunitaria que:
I. Ingresa los conceptos de adecuacin de las necesidades de salud a los recursos disponibles.
II. Ingresa indicadores sentidos; as, a los epidemiolgicos se suman los psico-sociales.
III. Propone una continuidad entre lo preventivo y lo curativo.
La propuesta es [Cuadro 2.a]:
Cuadro 2.a
Cuando se parte del estado de la poblacin y sus necesidades y se incorporan los determinantes
de la salud con el modelo de Lalonde: (estilos de vida, entornos, factores biolgicos y sistema de
salud) y se encuentran los componentes:
a) El objetivo de salud expresado en indicadores socio-demogrficos y epidemiolgicos.
b) Las actividades y / o servicios.
c) Los recursos: humanos, fsicos y financieros.
d) La tarea de establecer planes que prevean a futuro a partir de una situacin presente.
e) Un sistema de salud relaciona todos los determinantes de la salud; mientras que un
sistema sanitario se refiere a la red de servicios y recursos destinados a mantener o mejorar
la salud. De ah la necesidad de la articulacin de una poltica de salud que organice los
recursos y servicios con los reales objetivos de salud. Ejemplo [Cuadro 2.c]:
Identificar los problemas de salud de la poblacin para conocer las NECESIDADES
Dar orden de prioridades
Desarrollar programas en respuesta a las necesidades
Evaluar el impacto en la poblacin

(Pineault, 1979)
Cuadro 2.b
3.- Hay diversos tipos de planificacin
Planificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qu hacer, cmo hacerlo y evaluar lo
que se har antes de la accin (Begin, 1979).
Las definiciones de planificacin permiten identificar los elementos que caracterizan su proceso; as:
Es una tarea prospectiva.
Posibilita la relacin entre las acciones propuestas y los efectos que se persiguen.
Planifica la accin y el cambio.
Es un proceso continuo y dinmico, se adapta a situaciones particulares; existe dentro del
proceso una evaluacin continua en las diferentes etapas y se realiza una evaluacin final.
Es de naturaleza multidisciplinaria.
El inters de la planificacin difiere segn las distintas disciplinas, as el economista se
interesar por el rendimiento en los recursos, el administrador centrar su atencin en el
aumento de eficiencia en la empresa y su posicionamiento en el entorno competitivo; el
poltico se sentir concernido por la oportunidad en la toma de decisiones y la relacin con
los actores del proceso.
Los criterios para definir los tipos de planificacin son variados y se confunden en ocasiones,
pero se fundamentan en:
1- El nivel de extensin del proceso.
2- Las perspectivas de la organizacin de la poblacin.
3- El enfoque racional o pragmtico.
4- El contexto sociopoltico o entorno de la planificacin.
3.1.- Segn el nivel de extensin del proceso
a) El ms alto nivel, brinda una orientacin general hacia donde se tiene que dirigir -es la
planificacin normativa o poltica - conlleva valores e ideologa. .
Se propone a nivel gubernamental, ministerial o de organismos sanitarios y es corrientemente a
largo plazo. (Qu deberamos hacer?).
b) El segundo nivel, con mayor grado de especificidad, es la planificacin estratgica; se trata de
lo posible a ser realizado. Se deciden prioridades y las alternativas de accin que tendrn consecuencias
en el mediano y el largo plazo. (Qu vamos a hacer?).Tiene planes de accin concretos para cumplir
con los objetivos, contando con elementos internos de la organizacin y externos del entorno.

Cuadro 2.c
c) El tercer nivel, cuenta con los objetivos generales y especficos; es la planificacin tctica o
estructural que incorpora y dispone actividades y recursos; su producto es el programa.
Una variante constituye el proyecto; que tiene objetivos a corto plazo. Es menos permanente y
sirve como evaluacin o investigacin, se integra a los programas; cuenta en general con estructuras
menos rgidas y con recursos destinados al evento.
La planificacin engloba la programacin; que es una prolongacin ms especfica y operacional,
asegura una coherencia entre el alcance y la profundidad de accin que se obtiene con la programacin.
d) El plan concreto de puesta en marcha, es objeto de la planificacin operativa -con decisiones
a corto plazo- desarrollo de actividades, comentarios de ejecucin y gestin de recursos.
Hay que destacar en esta jerarquizacin, que importa seguir un orden lgico ms que ceirse a
un esquema fijo o dogmtico [Cuadro 3.1.a, 3.1.b].
Elementos de una planificacin integral

Fte: (Pineault, 1979)

Cuadro 3.1.b
Cuadro 3.1.a
Alcance de las acciones Nivel de planificacin Objeto

Poltica
Normativa Imgenes horizonte

Plan director

Estratgica

Objetivos

Programa

Metas cuantificadas

Proyecto

Tctica

Operaciones

Operativa

Medios, recursos, organizacin
(Mc Conkley, 1981)
Los distintos niveles de objetivos constituyen una red organizada, en un sistema integrado de
planificacin, en la que los elementos son interdependientes.
La ausencia de una poltica de salud conducira a que las intervenciones, los cuidados de la
salud y los recursos aprobados tendieran a planificarse con una lgica propia, alejndose de una
finalidad global de salud mientras que la falta de una planificacin estratgica creara un vaco de
coordinacin y complementacin con otros efectos del mismo territorio.
3.2.- Segn la perspectiva de origen el proceso de planificacin
Se cuenta:
a. Que se planifique segn las demandas de la poblacin (enfoque poblacional).
b. Que se planifiquen en relacin con las conveniencias del grupo planificador (enfoque
administrativo).
Estas posiciones estn en los extremos; podra marcarse para la a) que puede ignorar el recurso
existente, o intervenir en la demanda grupos de presin que pudieran ser no representativos de la
poblacin mayoritaria; y para b), que si bien importa la poblacin, sus necesidades no seran las
determinantes; la organizacin es tomada como centro del proceso de planificacin, incluye las
fortalezas, debilidades y recursos y asigna al entorno el rol un mercado con desigual capacidad de
expansin y con posibilidades de manipulacin segn las estrategias que decida la organizacin.
Una perspectiva que slo tuviera en cuenta los recursos en el mbito de la atencin mdica
podra condenarse al fracaso si no se adecuara a las perspectivas epidemiolgicas -poblacionales.
Una perspectiva puramente poblacional con abstraccin de los recursos existentes sera ineficaz.
La realidad nos conduce a un modelo en el que la organizacin debe tener lazos de interaccin
con el entorno.
3.3.- Planificacin segn perspectiva: racional o pragmtica
Se basa en la necesidad de una aplicabilidad de un plan o programa. Tambin se muestran dos
perspectivas o modelos extremos de planificacin [Cuadro 3.3.a].
Perspectivas para la planificacin
Cuadro 3.3.a
El modelo racional est basado en datos objetivos; centrado en lo profesional; el resultado es
un documento tcnico y lgico.
Racional Pragmtica
Tcnica; tecnocrtica Participativa, accin comunitaria, poltica.
Mtodos objetivos, cuantitativos,
(duros).
Mtodos subjetivos, cualitativos,
(blandos).
Lgica sin desviarse Lgica adaptativa, gradual, oportuna.
A menudo no tiene en cuenta
dificultades y /o factibilidad
Tiene en cuenta factibilidad.
A menudo es independiente de la
programacin
Integrada a la programacin y a la puesta
en marcha.
Importancia del rol del experto
Menos importante el papel del experto;
experiencia no tcnica.
El plan ideal El plan posible.
Se pretende no influida por los
elementos polticos.
Intenta integrar los elementos polticos.

Tiene a menudo baja estrategia de realizacin y pocos vnculos con la programacin general.
Como se basa en el conocimiento cuantificado evita en general la inferencia de grupos de presin
pero ignora elementos de factibilidad.
Las prioridades en la programacin se pueden tomar a partir de indicadores epidemiolgicos
pero este enfoque puede ignorar lo que la poblacin toma como prioritario.
En la perspectiva pragmtica, la meta es la accin (modelo de accin comunitaria), no hay una
lnea de conducta predeterminada sino que se atiende a los requerimientos o acontecimientos
exteriores, estando expuesta a grupos de presin, pueden existir problemas de representatividad y
ocurrir que grupos de mayor peso para inclinar una decisin no sean los que persigan mayores
beneficios para la comunidad.
Un planificador eficaz debe ser un buen tcnico en base a su experiencia y competencia tcni-
cas y un buen estratega que comprende, integra y manipula el contexto socio-poltico de la plani-
ficacin.
3.4.- Segn el contexto socio poltico
Los valores sociales crean normas y expectativas y contribuyen a la formulacin de objetivos.
As tomaremos nuevamente dos situaciones extremas: La posicin liberal y la posicin igualitaria.
La posicin liberal pone acento en el xito personal, en la libertad del individuo respecto del
poder (Estado). Implica el estilo laissez-faire o ausencia de planificacin en provecho de las leyes
de mercado.
La posicin igualitaria se fundamenta en el principio de igualdad de oportunidades que se
ofrecen a los individuos.
Los casos ms importantes seran los intermedios por aplicabilidad en cada pas segn los ejes
liberalismo/igualitarismo en que se fundamente el sistema sanitario.
(Donabedian, 1973)
Cuadro 3.4.a.
4.- El proceso de planificacin tiene etapas
Se debe considerar al programa como prolongacin operacional del plan. Se utilizar la
descripcin de la planificacin por programas.
Etapas del proceso de planificacin en salud y tipos de plnificacin crrespondientes
1)- Los problemas de salud se definen segn los indicadores epidemiolgicos, adems de aquellos
que reflejen la percepcin de la poblacin sobre su estado de salud y sus necesidades.
2)- Las prioridades, surgirn en base a los problemas identificados y sus posibles soluciones.
Constituyen las etapas preliminares de la planificacin y estn dentro de lo normativo-estratgico.
3)- La planificacin/programacin empieza en la determinacin de objetivos; seguido del
ordenamiento de actividades y del enfoque de recursos. Esta puesta en marcha corresponde a la
planificacin operacional.
Un programa de salud esta constituido por un conjunto de recursos reunidos y aplicados para
proporcionar a una poblacin definida unos servicios organizados de forma coherente en el tiem-
po y el espacio en vista de conseguir los objetivos determinados en relacin a un problema de salud
en particular (Pineault, R., 1979:7).
4)- La ltima etapa es la evaluacin, en la que se cuestiona sucesivamente: la pertinencia de los
objetivos, su grado de consecucin, el ajuste de las actividades llevadas a cabo, la adecuacin de
recursos a las actividades y su puesta en marcha.
La planificacin por programas en el campo de la Salud Pblica es aplicable en los campos de
la prevencin y de la recuperacin de la salud; siendo este ltimo el ms complejo, requiere
mayores recursos y conlleva mayores dificultades.
Puede ser utilizado en distintos niveles de desarrollo, en los pases industrializados, dentro de
un esquema racional de organizacin, as como los que estn en vas de desarrollo, con recursos
limitados y con necesidad de racionalizar los gastos.

(Pineault, M. y Daveluy, M).

Cuadro 4
4.1- Las necesidades de la poblacin deben determinarse
Se debe considerar en la comunidad y a sus actores implicados que representan grupos con
intereses distintos y a veces contrapuestos, que dificultan la obtencin de un consenso sobre las
necesidades de la comunidad. De ah que los planificadores necesiten un slida formacin tcnica
y estratgica. Esto incluye la metodologa de estudio de los problemas, el inventario de los recursos
y el anlisis de los datos.
Los elementos que surjan de esta etapa se utilizarn en la formulacin de la problemtica
sanitaria en sus perfiles demogrfico, sanitario y de utilizacin de los recursos y a partir de ellos se
seleccionarn las prioridades.
Cmo definir necesidad?
Necesidad representa lo que se requiere para solucionar un problema identificado. Se puede
medir en relacin a la norma estimando cul es la desviacin. Cuanto ms grande es la desviacin
con respecto a la norma, ms importante es la necesidad de salud.
La necesidad de salud implica adems una necesidad de servicios de salud
Puede haber necesidades sin existir problemas en la poblacin (un recin nacido normal tiene
necesidades de prevencin y proteccin sin haber manifestado problema alguno).
Las necesidades sociales hablan de las contribuciones de las partes a las necesidades del conjun-
to y los requerimientos que una sociedad debe satisfacer para mantenerse. Por ejemplo la renova-
cin de los recursos a medida que se agotan.
Se identifican necesidades de cuatro tipos:
I. Necesidad normativa: La relaciona con el cumplimiento de determinadas normas
deseables u ptimas.
II. Necesidad sentida: En relacin con la percepcin de las personas sobre sus
problemas de salud o de los servicios.
III. Necesidad expresada: Segn la demanda de cuidados o servicios (en relacin
con la sensibilidad individual y/o grupal).
IV. Necesidad comparativa: A partir de indicadores tomados como normales.
Hay necesidades universales (todas las sociedades las tienen) pero hay respuestas alternativas
que no son equivalentes pues difieren en su eficacia (Etzioni). J. Rawls escribe:
Los individuos encuentran su bien de diferentes maneras y muchas cosas que son buenas para
una persona, tal vez no sean buenas para otra. Por tanto, en una sociedad bien ordenada los planes
de vida de los individuos son diferentes en el sentido que otorgan prioridad a diferentes objetivos
y las personas quedan en libertad para determinar su bien; mientras que la opinin de los dems
slo sirve como referencia para consultar. (Rawe, 1978)
4.2.- El estudio de necesidades es organizado
En el inicio del estudio de las necesidades de la poblacin cabe preguntarse si el mismo es
pertinente. Se debe tener en cuenta que este tipo de investigacin es costosa, compleja y que crea
expectativas en la poblacin. Si se revisan estudios previos podran obtenerse datos suficientes
para la planificacin?
El estudio de las necesidades debe basarse y/o tener en cuenta los medios y los recursos
disponibles; pero la investigacin de necesidades no siempre est en funcin de los recursos de
que se disponga, es un tema controversial el anlisis de situaciones de necesidad en forma
independiente de la existencia o no de recursos para la intervencin. Distintas apreciaciones acerca
del estado de salud, pueden esquematizarse en el cuadro 4.2.
La percepcin de molestias corresponde a la morbilidad sentida; si avanza a un estudio e
identificacin, es una morbilidad diagnosticada, permitiendo la actuacin profesional y existe una
morbilidad real, que excede la sensibilidad del paciente y el acceso profesional.
El estudio de las necesidades implica el conocimiento de una situacin presente y un estado de
salud deseado. Se requiere para ello la identificacin de problemas que aquejan a la poblacin; su
medida e interpretacin y anlisis con los que se podrn definir las necesidades que por fin sern
clasificadas segn un orden de prioridades.
Se agrega a este conocimiento, el de los factores sociales y culturales de la poblacin, as como
de los recursos que la comunidad posee y sus posibilidades de utilizacin.
Se debe definir un grupo responsable para el estudio, en el que intervengan quienes conozcan
los intereses de los grupos afectados y que a la vez puedan estar enriquecidos con representantes
de la comunidad.
Las funciones del grupo se resumen en:
a) Establecer la pertinencia del estudio de las necesidades.
b) La determinacin de los fines de dicho estudio (lanzamiento de un programa,
redistribucin de recursos, etc.)
c) Definicin de la poblacin en estudio, que podr incluir al conjunto de sujetos que
responden a distintos criterios, o a ficheros o a casos. Abarcar a un rea geogrfica de
residencia o de la distribucin de servicios de salud y sus reas de influencia o bien a
poblacin de riesgo o afectada.
d) Eleccin del tipo de indicadores. Los mtodos de identificacin de necesidades podrn
ser subjetivos (satisfaccin del usuario) u objetivos u observables (medidas estadsticas,
morbilidad, etc.) y debern representar fielmente las necesidades sanitarias.
Respondiendo a los criterios de:
Sensibilidad: Identifica la presencia de un caracterstica que se quiere valorar.
Especificidad: Responde a la identificacin de una caracterstica en una
poblacin diferencindola de la que no la presenta.
Validez: Posibilidad de ser medida.
Fiabilidad: Dan los mismos resultados cuando se repiten las mediciones.
Los mtodos empleados sern aceptables y aceptados por los investigados y por los
investigadores.
e) Localizar las fuentes de informacin y de fondos.

(Pineault, 1979)

Cuadro 4.2.
f) Elegir los procedimientos y mtodos para el estudio de necesidades.
g) Elaborar un protocolo.
h) Recoger la informacin.
i) Analizar e interpretar los resultados.
j) Elaborar y redactar el informe.
4.2.1.- Enfoque por indicadores
Es el ms frecuentemente utilizado; no produce nueva informacin sino que analiza la existente
y deduce necesidades. Los indicadores sanitarios y socio-demogrficos son medidas del estado de
salud y/o predictores de necesidades; sirven de elementos de comparacin entre un estado de
salud dado y el estado de salud objetivo; ayudan a establecer prioridades y sirven de medida de
evaluacin de eficacia de servicios de salud.
La expresin de los indicadores debe ser en porcentajes, tasas o razones para facilitar la
comparacin.
Los indicadores representan una sola clase de datos: mortalidad o morbilidad; (los ndices
combinan elementos dispares y son medidas complejas).
Indicadores socio-demogrficos comprenden la composicin por sexo y edad, representacin
de pirmides de poblacin y sus cambios en el tiempo en relacin con los crecimientos vegetativo
y migratorio.
Las proyecciones permiten, con un marco terico aceptable determinar la forma de actuacin
en el futuro de las diferentes variables anotadas. Ejemplo: la importancia del envejecimiento de la
poblacin y las necesidades de cuidados y recursos hospitalarios y los recursos fsicos y financieros
que deban destinarse para dar cobertura a esas necesidades.
Los indicadores de nivel socio-econmicos influyen directamente en la morbilidad y la
mortalidad de una poblacin; los datos raciales afectan indudablemente sobre los indicadores en
relacin con pautas culturales y niveles de accesibilidad y en relacin directa con el medio ambiente
social y econmico.
Los problemas de salud: diabetes, psicopatas, hipertensin, afecciones auditivas y visuales,
bronco-neumopatas, artritis, no slo son ms frecuentes en los estratos de renta baja sino que son
en ellos ms severos e influyen en la utilizacin de los servicios de salud.
Los indicadores sociales identifican poblaciones de riesgo, definen los objetivos de los programas
de intervencin y adems permiten medir las necesidades a satisfacer.
a.- Los indicadores sanitarios
Los indicadores sanitarios comprenden: - Mortalidad
- Morbilidad
- Factores de riesgo
- Incapacidad
1) Mortalidad medible en:
a. Tasas brutas.
b. Tasas especficas: por causas, por edades
c. Tasas estandarizadas: Mortalidad infantil, mortalidad perinatal.
Nos permite tambin estudiar la esperanza de vida y comparar por regiones as como sealar el
nmero de aos de vida potencialmente perdidos midiendo el impacto de muertes prematuras.
2) Morbilidad medible por:
La incidencia y la prevalencia de las distintas patologas; se expresan en tasas, que constituyen
la medida de riesgo para las poblaciones en estudio (Cuadro 4.2.1.b).
Cuadro 4.2.1.a

Cuadro 4.2.1.b
Pirmide de edad distribucin de la poblacin por sexo en los diferentes grupos de edad

poblacin de 0-14 aos + poblacin de 65 aos y ms
Relacin de dependencia
poblacin de 15-64 aos
X 100

poblacin de 0-14 aos
Relacin de dependencia de los
jvenes poblacin de 15 a 64
X 100

poblacin de 65 aos y ms
Relacin de dependencia de los
ancianos
poblacin de 15 a 64 aos
X 100

nmero de nacimientos durante el ao
Tasa bruta de natalidad
poblacin a la mitad del ao
X 1000

Tasa especfica de mortalidad por edad, sexo, profesin, etc... Ejemplo:

defunciones a una determinada edad
Tasa especfica de mortalidad por edad
poblacin de esa edad a la mitad de igual perodo
x 1000

defunciones de nios menores de 1 ao
Tasa de mortalidad infantil
nacidos vivos en igual perodo
x 1000

defunciones de nios menores en los primeros 28 das de vida
Tasa de mortalidad neonatal
X 1000

defunciones de nios menores entre el 28 da de vida y 1 ao*
Tasa de mortalidad post - neonatal
X 1000

Mortalidad proporcional o tasa de
mortalidad proporcional
representa la fraccin del total de muertes observadas ligadas a una
caracterstica determinada: por ejemplo: % de mortalidad por una causa
determinada en el conjunto de todas las defunciones

mujeres muertas en ocasin de embarazo, parto o puerperio
Tasa de mortalidad materna
nacidos vivos en el mismo perodo
X 1000

Nota: * no se incluyen los nios de 1 ao y ms.
Indicadores sociodemogrficos tiles en la planificacin sanitaria
Tanto el estudio de la incidencia como el de la prevalencia son de utilidad por diferentes
razones. Con la incidencia en general se estudian enfermedades de breve duracin o bien en
estudios etiolgicos. En las enfermedades crnicas la prevalencia es ms utilizada y representa la
magnitud de cierta morbilidad sobre la que hay que intervenir.
La prevalencia elevada de una enfermedad puede adems deberse a su incidencia elevada o a
su larga evolucin (o a ambas situaciones) y estas situaciones orientarn a estrategias de prevencin
primaria y/o secundaria de existir una alta incidencia y una prevencin secundaria y/o terciaria en
relacin con un carcter crnico de la enfermedad.
Los datos de morbilidad son ms difciles de obtener que los de mortalidad. La morbilidad
hospitalaria puede estar bien documentada aunque es un porcentaje bajo de la morbilidad general,
dentro de la que debemos contar con la consulta externa; pero existe adems la morbilidad sentida
y no diagnosticada que podra exponerse mediante exmenes sistemticos y/o encuestas.
En estadsticas de reconocida calidad, en grupos de 65 y ms aos, se muestra que las
enfermedades osteoarticulares son las que demandan mayor nmero de consultas, seguidas por las
cardiovasculares, hipertensin, cardiopatas y las de visin y audicin.
Los factores de riesgo son considerados precursores de morbilidad, se considera tambin algunas
enfermedades (diabetes, hipertensin) factores de riesgo para otras patologas (cardio y vasculopatas).
Se define factor de riesgo: La caracterstica de un individuo o de su entorno, que hace a este
individuo ms susceptible de ser alcanzado por una enfermedad particular que otro que no posee
esta caracterstica (Rey Calero, y col., 1996).
La relacin entre un factor de riesgo y una expresin mrbida se expresa con el riesgo relativo,
que relaciona la incidencia entre personas expuestas y personas no expuestas [Cuadro 4.2.1.c].
Un riesgo relativo superior a 1 marca la importancia del factor estudiado en la etiologa de la
enfermedad; as un RR = 3 significa una probabilidad de contraer la enfermedad tres veces mayor
para los expuestos que para los no expuestos.
El RR mide la fuerza de asociacin del riesgo y la enfermedad.
Con el riesgo atribuible se complementan los datos anteriores y permite conocer el nmero de
casos que se pueden asignar o contribuir a un factor de riesgo. Se define como la diferencia entre
la incidencia entre sujetos expuestos y sujetos no expuestos al factor de estudio.
RA = Incidencia en el grupo expuesto - incidencia en el grupo no expuesto
Expresado en porcentaje se denomina fraccin atribuible o etiolgica del riesgo.
El clculo de estos riesgos es posible siempre que se pueda realizar un seguimiento longitudinal
de grupos (expuestos y no expuestos) que permita calcular la tasa de incidencia de cada uno (estu-
dios de cohortes).
Los factores de riesgo son precursores de enfermedades; las consecuencias se dan en la actividad
fsica y/o social de las personas. Conviene as definir los trminos de uso frecuente: deficiencia,
incapacidad y handicap.
Cuadro 4.2.1.c

Enfermedad Deficiencia

Handicap
Incapacidad
As deficiencia significa: una prdida, malformacin o anomala de una estructura o funcin
anatmica, fisiolgica o psicolgica.
La incapacidad es la restriccin para realizar cierta actividad dentro de lo considerado normal para
un ser humano (movilidad, cuidados personales, comunicacin) consecuencia de una deficiencia.
El handicap corresponde a una limitacin, impedimento o desventaja subsiguiente a una defi-
ciencia o incapacidad. El handicap constituye un fenmeno social o consecuencias sociales y/o
ambientales.
Se puede representar en estos trminos:
Estos conceptos permiten elaborar secuencias posibles de intervencin de prevencin, aunque
pueden existir diferencias que no involucren incapacidades, o incapacidades que pueden no expre-
sarse en handicap, pero las enfermedades pueden ser puerta de entrada en la produccin de un
handicap. (Ej.: la prevencin de la sordera profesional mediante la aplicacin de prevencin de
trauma acstico en los trabajadores).
b.- Los ndices de salud
Los ndices comprenden numerosos elementos; mientras que los indicadores incluyen una
sola clase de datos.
El empleo de ndices de salud permite comparar estados de salud en el tiempo entre grupos de
poblacin o bien para determinar prioridades. Habr poblaciones de referencia y poblaciones objetivo
y podrn estar dedicadas, por ejemplo, a condiciones de vida, accesibilidad de servicios, etctera.
Algunos ndices son: la esperanza de vida, la esperanza de vida en buena salud (en ellos se
utilizan datos de morbilidad y de restriccin de actividad); esperanza de vida ajustada segn la
calidad de vida, etc.
El estudio de los ndices mencionados muestra que no se debe generalizar, las poblaciones
presentan realidades distintas. La unidades de medida son de difcil construccin (discapacidad,
restriccin de actividades) y extrapolacin. Se necesitan datos de fcil disposicin para utilizarlos
en planificacin.
c.- Indicadores reutilizacin de servicios de salud
Se basa en la hiptesis que la utilizacin de los servicios de salud se corresponde con las
necesidades de los mismos.
Para la utilizacin de los servicios se debe contar con dos componentes:
1) El beneficiario que requiere cuidados.
2) El profesional de salud que gua al paciente en el sistema.
Utilizacin de servicios solicitada por el individuo
Basada en morbilidad sentida: sntomas y signos
Basada en morbilidad anticipada (prevencin, mamografas, etc.)
Utilizacin de servicios controlada por el profesional
Basada en la morbilidad diagnosticada
En la consulta
Por descubrimiento en exmenes de rutina
Por anticipacin en relacin a riesgos individuales (radiografa de trax en
fumador, test de glucosa en obeso)

En general la primera visita corresponde a la voluntad del individuo, mientras que las visitas
subsiguientes, los estudios complementarios y tratamientos, se derivan de la conducta del profesional
(el individuo solicita, el mdico prescribe).
Determinantes de la utilizacin de los recursos:
La naturaleza de la patologa es el mayor determinante de la utilizacin. Sexo y edad influyen
tambin en el requerimiento de asistencia (ms requerimientos de mujeres que de hombres entre
20 y 44 aos (perodo de procreacin).

(Pineault, 1990)

Cuadro 4.2.1.d

Cuadro 4.2.1.e
d.- Fuentes de informacin para la elaboracin de indicadores del sistema de salud
Las principales fuentes de informacin para elaborar los indicadores del sistema de salud son:
Censos
Estadsticas vitales y registros (nacimientos, defunciones)
Datos de morbilidad (registros hospitalarios, facturacin de obras sociales, enfermedades de
declaracin obligatoria, etc., con importantes subregistros)
Encuestas sistemticas (Proporcionan datos sobre morbilidad sentida, utilizacin de recursos,
hbitos, caractersticas socio-demogrficas (son estudios costosos y complejos)
4.2.2.- El enfoque por encuesta
Trata de producir nuevas estadsticas sobre la poblacin en estudio. Pregunta a las personas
sobre su estado de salud y sus necesidades. Se sigue segn etapas de:
1) Planificacin con:
a) definicin de los objetivos;
b) definicin del grupo a encuestar;
c) creacin de un grupo responsable.
2) Preparacin operacional de recoleccin de datos
a) Formacin de los encuestadores.
b) Determinacin de datos a recoger e instrumentos de medida
c) Seleccin de tcnicas y procedimientos de muestreo, recoleccin, procesamiento,
presentacin y anlisis de los datos.
d) Preparacin de cronogramas, cuestionarios y mtodos de contacto con los
encuestados
3) Recoleccin de datos
4) Codificacin de datos -agrupacin de datos en tablas, etc.- interpretacin.
5) Presentacin de los resultados en tablas sntesis del trabajo.
La determinacin del tamao de la muestra es una tarea es una tarea compleja y requiere la
concurrencia de un bioestadstico.
Se necesita saber:
I. La unidad de anlisis (individuo, familia, organizacin).
II. La extensin geogrfica (regin geogrfica, administrativa, ciudad)
III. Grupos de especial inters (etnias, edades, pertenecientes a instituciones)
IV. Se har entrevista personal, telefnica, por correo?
V. Las caractersticas de la poblacin (Es homognea? Muestra pequea - Es
heterognea? Debe ampliarse la muestra.
VI. Es compleja? Puede haber numerosas respuestas? La muestra ser mayor con el
fin de ser representativa de la poblacin
El tamao de la muestra estar en relacin con el grado de precisin que se desee o grado de
error que se est dispuesto a aceptar; siendo el error de muestreo la diferencia entre el resultado
obtenido de una muestra y el que se obtendra de toda la poblacin. (Ver errores tipo I y II)
a.- La recoleccin de los datos
La eleccin de la forma de recoleccin de datos est influida por mltiples variables:
Caractersticas de las personas a encuestar, motivacin.
Tipo de respuesta esperada: abierta, cerrada (nmero de elecciones posibles)
Complejidad de la informacin solicitada.
Se hace por correo?
Costos.
Tiempo posible para la recepcin de las respuestas.
Disponibilidad de personal.
Para elaborar el cuestionario debe seguirse las siguientes etapas:
1) Decidir los objetivos (informacin a investigar).
2) Qu tipo de cuestionario puede abarcar mejor los temas solicitados?
3) Hacer un primer borrador del cuestionario.
4) Revisar las preguntas.
5) Validar el cuestionario.
6) Cuestionario definitivo y formas de empleo.
Deben responder las preguntas a las condiciones:
Medirn lo que se desea.
Sern claras e inequvocas.
Estarn formuladas de forma tal que no creen resistencia al encuestado.
No deben sugerir respuesta particular.
Pretendern recoger una informacin que el encuestado pueda tener.
Si se hace la encuesta mediante entrevista, deber crearse un sistema de cooperacin; se
preguntar tal como est el cuestionario y se registrar la respuesta en forma completa.
Las ventajas del mtodo de encuesta son mltiples: la informacin proviene de la propia fuente,
es adaptable a diferentes situaciones o caractersticas de los sujetos en estudio y puede combinarse
con otros mtodos de bsqueda. Se puede sealar que es costosa, puede haber negatividad en
responder o pueden existir objeciones al cuestionario.
4.2.3.- El enfoque por bsqueda de consenso
Obtenido por un grupo de personas conocedoras de la comunidad y de sus problemas, a
quienes se les solicita que lleguen a un acuerdo sobre las necesidades de la poblacin.
Hay diferentes tcnicas para esta forma de bsqueda.

Cuadro 4.2.3
4.2.4.- Indicadores relativos a los recursos sanitarios
Los recursos sanitarios son de tres rdenes:
Humanos, su capacitacin y disposicin
Fsicos y su posibilidad de renovacin o sustitucin
Financieros, se expresan en porcentaje del PBN, que ser dedicado
a la gestin de los recursos humanos y fsicos.
4.2.5.- El inventario de los recursos de la comunidad
Sirve para explorar el tipo de recursos activos que pueden ser utilizados para dar respuesta a las
necesidades de salud que se identifiquen. de este inventario que comprende los recursos humanos,
fsicos y financieros, se estimar la posibilidad de satisfacer a la poblacin en sus problemas o bien
la necesidad de recursos adicionales.
El inventario con fines de gestin permite la utilizacin de agencias, centros deportivos u otros
en el transcurso del desarrollo socio-sanitario habitual.
El inventario puede ser con fines de planificacin; y podr brindar los datos de anlisis para
determinar las necesidades. Un inventario de este tipo debe preceder a cualquier nueva operacin
para dotar de recursos ante determinadas necesidades.
Procedimientos para inventariar los recursos:
1) Definicin de los objetos del inventario.
2) Determinacin del territorio.
3) Definicin de tipos de recursos y de informacin de cada uno.
4) Desarrollo de listas de recursos.
5) Recoleccin de la informacin.
6) Anlisis de datos.
El anlisis de recursos puede profundizar y plantear preguntas sobre productividad, su
sobreutilizacin o subutilizacin, respondiendo a la cuestin de adecuacin entre las necesidades
y los recursos.
4.2.6.- El anlisis convergente de los datos
La utilizacin de muchos mtodos para estudiar un mismo fenmeno debera conducir a un
estudio convergente. Los datos de pequeos grupos tendrn que ser confirmados por encuestas o
estadsticas oficiales.
Tanto los datos objetivos como subjetivos deben ser presentados a la sntesis y el anlisis ya
que permitirn hacer un estudio completo de la comunidad.
Se podrn utilizar mapas con representaciones cartogrficas para poder correlacionar datos
para la toma de decisiones.
El anlisis de los problemas y de las necesidades identificadas permite definirlos y darles el
valor correspondiente en cuanto a prdidas sanitarias (los habr ms y menos importantes), la
identificacin de precursores y luego de consecuencias, se podr estimar las necesidades en relacin
con la magnitud y trascendencia que presentan los mismos (asimismo, del estudio podrn surgir
otros problemas que en ocasiones pueden ser ms accesibles a la intervencin) o bien identificar
grupos objetivo que tengan posibilidad de presentar o desarrollar problemas o necesidades.

4.3.- La identificacin de las causas de un problema
Se puede tomar como modelo conceptual los determinantes de la salud:
biologa humana;
hbitos;
entornos y
cuidados de salud.
El problema se describe con indicadores (morbilidad, por sexo y edad, etc.) para despus:
1) Identificar y enumerar los factores de riesgo asociados a las enfermedades en estudio:
con medidas de riesgo relativo (fuerza de asociacin).
2) Clasificacin de los factores de riesgo en relacin con los determinantes enumerados.
3) Estimacin de la influencia de cada determinante sobre los factores de riesgo (biologa,
hbitos, entorno y s. de salud).
4) Estimacin de la capacidad de reduccin de la incidencia de la enfermedad. Puede
emplearse el clculo del Riesgo Atribuible.
5) Determinacin de la capacidad de desarrollo de un programa que pudiera responder:
Es detectable un factor de riesgo?
Detectado: Puede reducirse o eliminarse?
Es posible y/o aceptable la intervencin que permitiera su eliminacin o reduccin?
6) Elaboracin de recomendaciones.
Especialmente para el tratamiento de los hbitos de vida se toma en perspectiva tres tipos de
factores contributivos: predisponentes, facilitadores y de refuerzo.
Ejemplo: en el tabaquismo de los adolescentes.
Factores que predisponen: la falta de conocimiento de los efectos nocivos; la visin del tabaquismo
como emancipador (preceden al comportamiento), creencias, valores, concepciones, etctera.
Factores facilitadores: accesibilidad, costes del tabaco (tambin previos al comportamiento).
Factores de refuerzo: aceptacin en los grupos de fumadores (subsiguiente del comportamiento).
4.3.1.- La identificacin de las consecuencias del problema
Permiten valorar la magnitud del problema y la posibilidad de prevencin primaria,
secundaria y/o terciaria.
Permite identificar las consecuencias directas as como otras secundarias mediante:
1) La identificacin y definicin de cada consecuencia.
2) La cuantificacin (datos estadsticos) de las consecuencias y su evolucin en el
tiempo.
4.3.2.- Estimacin de la importancia de los problemas
Una vez investigados causas y consecuencias posibles de los diversos problemas, deber
establecerse su importancia a fin de establecer prioridades. Una de las acepciones de importancia
del problema consiste en conocer la desviacin entre la situacin actual y una situacin deseada.
Existirn consideraciones sanitarias, sociales, econmicas, administrativas y criterios de amplitud,
severidad y tendencia del problema.
Amplitud: en relacin a la frecuencia en la poblacin.
Gravedad: en relacin a daos incapacidades y muertes; personales o ambientales. Costos de
tratamiento, rehabilitacin, etc.
Tendencia: O evolucin del problema en el tiempo. (Si no se acta, cmo evolucionar el
problema?)
Adems corresponde el estudio en relacin a los recursos disponibles.
El anlisis de los problemas y las necesidades permite vislumbrar de inicio la magnitud y
gravedad de los problemas y las posibles respuestas.
Es deseable que la comunidad participe con sus representantes en el anlisis de los problemas.
4.3.3.- La determinacin de prioridades
Es parte de la planificacin estratgica. Indica la orientacin que se debe dar a la organizacin
y a los programas.
Con la determinacin de prioridades se seleccionan los problemas objeto de intervencin y los
que debern ser sometidos a investigacin.
Con la disposicin de medios eficaces podrn desarrollarse programas de accin. Si los medios
tienen limitaciones en su aplicabilidad, deber por lo menos en una etapa primera procederse a
una evaluacin o investigacin ms extensas.
Se asigna al trmino intervencin el sentido de adopcin de medidas sanitarias de promocin,
recuperacin y/o rehabilitacin de salud, y se incluirn actividades o tareas en el marco del programa
respondiendo a servicios especficos.
En el estudio de necesidades se habr podido listar los elementos problema que sometidos a
estudio se mostrarn algunos ms importantes que otros, aunque la asignacin de prioridades es
frecuentemente tarea compleja.
Hay una etapa en la que se debe estimar si los problemas y necesidades identificados podrn
ser satisfechas.
Se debern considerar para cada problema en estudio soluciones eficaces y entre ellas las
aceptables o factibles en las que se tendr en cuenta el objeto de estudio, la poblacin a la que se
dirige, tipo de intervencin y nivel de prevencin deseable.
La eficacia de la intervencin, consiste en demostrar la capacidad de prevenir o controlar un
problema o satisfacer una necesidad. Se debe evaluar primero la sensibilidad del problema a las
acciones que se propongan; adems la intervencin deber ser fiable y vlida: la fiabilidad responde
a una intervencin que repetida en condiciones semejantes producen los mismos resultados y la
validez implica que el resultado obtenido se enmarca en el resultado esperado en su aplicacin.
Para estimar la eficacia de una intervencin hay distintas pruebas que ponen en juicio a las mismas
(ensayos randomizados, estudios de casos y controles -en estudios ecolgicos con y sin intervencin
o la opinin de los expertos-).
La factibilidad de una intervencin est en relacin con la capacidad de resultar operativa en
el contexto.
Implica su aceptabilidad y comprenden:
a.- Factibilidad legal (respeto a la legislacin vigente).
b.- Factibilidad poltica (en relacin con las asociaciones polticas locales y/o
implicados)
c.- Factibilidad econmica costos y su relacin con otros programas; eficiencia; costo-
beneficio; costo-eficacia; etc.).
d.- Factibilidad organizacional (implica inversin a largo plazo? se dispone de
personal? puede integrarse el nuevo programa a los existentes? hay coordinacin
con los distintos estamentos organizacionales? es accesible? Y muchos ms
interrogantes).
e.- Factibilidad sociocultural (tiene en cuenta los valores, creencias y actividades
de la comunidad? es aceptable? se adapta a distintos grupos?tiene participacin
la comunidad?).
f.- Factibilidad tica (los cambios de comportamiento sern aceptados? se podr
intervenir slo en ciertos grupos, los de riesgo, dejando de intervenir en otros?).
4.3.4.- Objetivo del estudio
Se debe sealar claramente el objetivo por ejemplo: disminucin de incidencia;
disminucin de incapacidad;
disminucin de mortalidad;
En prevencin de tabaquismo se incluirn las tres, pero un programa de reanimacin
cardiorrespiratoria se dirige a evitar la muerte.
4.3.5.- Poblacin objetivo:
Podrn ser:
una institucin;
la seguridad en un medio industrial;
grupos de riesgo aumentado y otros.
4.3.6.- Niveles de prevencin
Ser la intervencin sobre el nivel primario, secundario, terciario. Actuar sobre las causas y
sobre sus consecuencias.
(La presuncin de rubola: prevencin primaria. La deteccin de cncer de cuello uterino o de
hipertensin arterial corresponde a prevencin secundaria).
Las acciones, a la vez en distintos sectores abarcando la naturaleza compleja de los problemas
en intervenciones mltiples nos conduce a las llamadas estrategias de intervencin y en ellas se
afecta al sector salud y adems a industriales (alimentos, tabaco, automvil) u otros.
Proceso a seguir para explorar alternativas de intervencin:
1- Revisin de bibliografa, es la primera fuente de ideas, obligatorio para no incurrir en
errores groseros que se refieren en forma repetida por no consultar lo ya investigado.
2- Utilizacin de tcnicas de creatividad con:
Asociaciones de ideas
Operaciones de grupo
En las primeras citamos el brainstorming, la sinctica y el pensamiento lateral. Se realizaran
con grupos y favoreciendo la asociacin de ideas y encaminados por un conductor-ordenador
hbil. En el brainstorming los participantes son libres de sugerir cualquier idea en forma rpida, las
ideas se registran y se analizan al finalizar la sesin.
La sinctica emplea analogas y metforas.
El pensamiento lateral (o pensamiento en zig zag) hace surgir nuevas ideas evitando lo
correspondiente a un pensamiento ordenado corriente.
En las operaciones de grupo se incluyen: la tcnica Delphi, el grupo nominal y el brainwriting.
La determinacin de prioridades en la que se eligen los problemas para intervenir o para inves-
tigar forma parte del proceso de toma de decisiones.
La determinacin de prioridades no incluye la asignacin de importancia sino la precedencia
de un problema respecto de otro, lo que debe estar en primera instancia y habr dos tipos de
prioridades:
Las objeto de accin.
Las objeto de investigaciones.
Se utilizan como criterios principales para determinar los criterios en salud:
a.- La importancia del problema.
b.- La capacidad del programa o de la intervencin para solucionarlo.
c.- La factibilidad del programa o de la intervencin.
Estos determinantes implican un juicio de valor debiendo reconocerse que los factores sociales,
medio ambientales y organizacionales son parte integrante del proceso de determinacin de prioridades.
Proceso a seguir para determinar prioridades:
En la planificacin sanitaria es una tarea que comparten personas hbiles y con conocimientos
de los problemas de la comunidad. Actuarn sobre problemas recogidos en la etapa anterior de la
que pueden o no haber formado parte.
Etapas del proceso:
1) Definir los criterios de decisin: niveles de prevencin a privilegiar, capacidades de
intervencin u otros.
2) Preseleccin de problemas si el listado es demasiado extenso.
3) Estudio y ordenamiento de los problemas preseleccionados. Clasificacin ordenada
con criterios de importancia y la posibilidad de soluciones eficaces.
4) Anlisis de la importancia del problema y capacidad del programa.
Determinacin de prioridades en los programas de salud segn importancia
del problema y la capacidad del programa para su solucin
Los instrumentos para determinar prioridades:
Pueden ser generales para todo tipo de problemas o exclusivos para la planificacin sanitaria.
Cuando los problemas son numerosos hay que contar con un procedimiento de seleccin
donde se agrupan la totalidad de los problemas en tres categoras:
a.- Los ms importantes,
b.- los menos importantes y
c.- los residuales.
Cuadro 4.3.6

(Donabedian, 1973)

En base a un criterio preseleccionado se va seleccionando de los ms a los menos importantes
precisando al comienzo el nmero a seleccionar, se trabaja por etapas (dos o ms) en las que se van
agrupando los ms y los menos importantes (1 y 1, primera etapa; 2 y 2, segunda etapa; 4 y 4,
tercera etapa) excluyendo en las etapas sucesivas los seleccionados en la etapa previa. Quedarn
los (siete en este caso) seleccionados los importantes.
La seleccin de prioridades es uno de los problemas ms delicados de la poltica sanitaria.
Priorizar implica favorecer a algn sector de la poblacin y el problema reside en la eleccin de los
mismos.
Los criterios de priorizacin son numerosos. Entre ellos encontramos:
1) Eficacia: Se mide por los resultados obtenidos en las condiciones ideales (porcentaje
de vacunados en una campaa).
2) Efectividad: Se refiere a los resultados en condiciones reales (porcentaje de inmunizados
comprobada por la proteccin real dada por la vacuna realizada). Una alta eficacia no
asegura una alta efectividad ya que hay factores, en el caso de la vacunacin, inherentes
a tipo de vacunas, cadena de fro, continuidad de los esquemas de vacunacin que
inciden en la efectividad. La motivacin de la poblacin, la aceptacin de las tcnicas
empleadas son tambin elementos claves en la ecuacin eficacia/efectividad.
3) Eficiencia: Puede tener distintas interpretaciones. As:
4 Logro de menos costo para las necesidades.
5 Logro de mayor produccin con utilizacin de iguales recursos.
El trmino racionalizacin se refiere al uso eficiente de los servicios sanitarios para
obtener al mximo de efectividad en estado de salud de la poblacin con los recursos
existentes, pero tambin se emplea como racionamiento cuando el tipo de recursos en
calidad y/o cantidad no son suficientes para brindar la cobertura deseada.
En la evaluacin de la eficiencia se puede relacionar: coste/efectividad y coste/utilidad.
En el coste/efectividad se valoran:
Nmero de muertes evitadas
Nmero de aos de vida ganados.
En el coste/utilidad se utiliza el coste/efectividad expresado en aos de vida ganados
ajustados por su calidad (AVAC). Toma a la vez el incremento cuantitativo de vida y el
incremento de la calidad de vida.
4) Equidad: Trmino de definicin controvertida permanentemente en las decisiones
prcticas. Se puede definir como igual atencin para iguales necesidades, con igual
acceso a servicios de igual calidad, igualdad de eleccin. (O tambin igualdad en las
restricciones Le grans) Quin tiene mayor acceso a los transplantes? U otros temas.
Implica valoracin social de lo que es justo y puede entrar en contradiccin con la
eficiencia). Se requiere la bsqueda de decisiones equilibradas que apunten tanto a
eficiencia como a criterios de justicia y equidad.
5) Accesibilidad: Unido al criterio de equidad hay accesibilidades: econmica, geogrfica,
fsica, cultural: Hay adems diferencia de acceso y en el uso de la asistencia sanitaria y
en relacin con el sexo, la edad y las clases sociales. Se da frecuentemente la ley de la
atencin inversa o de prevencin inversa en la que los programas de salud
asistenciales o preventivos no son utilizados por las personas que ms lo necesitan.
6) Adecuacin:
a.- con metodologa necesaria
b.- que sea realmente de utilidad
c.- que los beneficios superen a los riesgos
d.- que la calidad de vida ofrecida justifique la intervencin
e.- que utilice recursos sin privar de ellos acciones ms beneficiosas.
7) Anlisis estratgico: De las posibilidades de implantacin, estudio de fuerzas y
debilidades internas y de amenazas y de posibilidades externas (anlisis FADO).
Son numerosos, estudian la importancia del problema, su relacin con los factores de riesgo, la
capacidad tcnica de resolucin y la factibilidad del programa y/o intervencin. Podemos referirnos
a mtodos cualitativos o cuantitativos. Con los primeros el HANLON y CENDES se basan en
diferentes indicadores; se requiere un consenso del grupo para cada uno de los problemas que se
estudian y la valoracin de los componentes que se tienen en cuenta.
Componentes:
A.- Magnitud del problema: Corresponde al nmero de personas afectado y en relacin
con la poblacin total. (Escala 1 a 10)
B.- Severidad del problema: En relacin con las tasas de mortalidad, morbilidad o
incapacidad y/o costos asociados. (Escala 1 a 10)
C.- Eficacia de la solucin: Se puede con la tecnologa y los recursos existentes actuar
sobre el problema? (Escala 0,5 - 1,5 que va desde la mayor dificultad para la resolucin
a una gran posibilidad de resolucin)
D.- La factibilidad del programa o de la intervencin: Comprenden un grupo de factores
que determinan la aplicabilidad de un programa y son:
P: pertinencia del programa
E: factibilidad econmica
A: aceptabilidad
R: recursos disponibles
L: legalidad
Respondindose por si o por no a cada uno de ellos y siendo si = 1 y no = 0 de ah que la
factibilidad positiva es una condicin necesaria dentro de la priorizacin de un problema.
La frmula corresponde a: PRIORIDAD = (A + B) C x D
Los mtodos cualitativos se basan en el consenso entre grupos de conocedores de la comunidad,
expertos, afectados, ciudadanos con buen criterio evaluativo en problemas complejos, con grados
de incertidumbre importante o bien por la interesante informacin de los expertos.
Comprende encuestas con informaciones clave, tcnica delphi, brainstorming, brainwriting, fo-
rum comunitario, tcnicas de consenso.
4.3.7.- La orientacin del programa
La organizacin de los problemas segn prioridades de forma coherente permite indicar la direc-
cin del programa.
Un plan no puede desarrollarse sin que previamente se defina el objeto, la razn de ser, la
intencin o funcin que el programa debe cumplir o clarificado su meta. La priorizacin es requisito
para concebir el programa. El propsito del programa deber responder a lo que desea en relacin
con el problema definido como prioritario.
El propsito podr ser la solucin completa de un problema de salud o su reduccin al nivel ms
bajo que se pueda alcanzar con los conocimientos existentes. Deber incluirse la perspectiva tem-
poral segn la complejidad de los objetivos a alcanzar, que sern a largo, mediano y corto plazo.
Un programa de prevencin de enfermedades cardiovasculares comprender programas dirigidos
al control del tabaquismo, de la hipertensin arterial, la dislipidemia, el sedentarismo, etc., que
sern dirigidos a distintos grupos de edad y a distintos estadios de la enfermedad cardiovascular.
Podra realizarse para disminuir en el trmino de X aos un 15% de la mortalidad por esa patologa.
La determinacin de prioridades tanto para la accin como para la investigacin no implica
rigidez; la fundamentacin de una u otra alternativa debern contemplar alternativas que hagan al
contexto.
4.3.8.- El desarrollo del plan del programa
El programa definido como conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servi-
cios realizados simultnea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcan-
zar los objetivos determinados en relacin con problemas de salud precisos y ello para una pobla-
cin definida (Pineault, 1982).
El estudio de necesidades, la definicin de prioridades para la accin o la investigacin, la orien-
tacin y los propsitos del programa corresponden a la etapa estratgica de la programacin. La
siguiente etapa corresponde a la planificacin de las intervenciones, es la planificacin tctica u
operacional. Esta divisin es artificiosa o didctica ya que ambas planificaciones: estratgica y tcti-
ca en muchas ocasiones van superpuestas.
As: se han analizado los problemas;
se han analizado los recursos, su cantidad y adecuacin;
se habr estudiado sobre la redistribucin de los recursos;
se propondrn actividades y
se desarrollarn nuevos servicios o programas.
La programacin podr referirse a la promocin de salud o a la prevencin: accidentes,
enfermedades crnicas, etc. Actuar en distintos medios (escolar, trabajo, medio ambiente, etc.) o
dirigidos a poblaciones objetivo (adolescentes, ancianos, deficientes fsicos).
El plan del programa va a indicar: Qu debe hacerse? (y podr incluir el plan de operaciones:
Cmo debe hacerse?).
Desarrolla la estrategia concebida en etapas anteriores de la planificacin. Debern respetar
los elementos ya trabajados: problemas, necesidades, prioridades La intervencin es la etapa que
sigue a los estudios de recursos y sus modificaciones.
El plan del programa nos permite conocer cules son las recomendaciones que se relacionan
con la metas fijadas y que se completar con el plan de operaciones.
El plan del programa responde a:
Qu problema se intenta resolver?
Informa al pblico y/o participantes.
Retiene informacin.
Establece los objetivos.
Fuerza al planificados a fijar los objetivos de salud y operacionales.
Para Shaefer hay siete componentes mnimos.
Los objetivos deben seguir un orden jerrquico. Los objetivos generales (o propsitos) sern los
estados o comportamientos esperados en la poblacin objetivo. Los objetivos generales estn
constituidos por enunciados de las intervenciones en relacin con la finalidad del programa y no
requieren cuantificacin. Cada objetivo general puede dar lugar a subprogramas. As en un programa
de control de tuberculosis, cuyo objetivo general o propsito es disminuir la mortalidad por
tuberculosis pueden darse objetivos intermedios o subprogramas de: vacunacin BCG; bsqueda
de casos para tratamiento; control de contactos y otros pueden ser considerados como programas
en si mismos.
Los objetivos especficos se dan para cumplimentar los intermedios y cuanto ms especficos
sean, sern tambin ms numerosos. Estos deben ser concretos, medibles (cuantificables) con
asignacin de tiempo de concrecin y deben especificar:
a.- La dimensin del cambio esperado.
b.- La unidad de medida para valorarlo.
c.- El tiempo que se requiere para llegar a l.
d.- Poblacin y/o rea geogrfica de aplicacin.
4.3.9.- El plan del programa propiamente dicho:
El Programa: (Conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios,
realizadas simultneamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos
determinados, en relacin con problemas de salud precisos para una poblacin definida).
El proceso que se ha llevado a cabo ha comprendido:
1) el estudio de necesidades de una poblacin
2) la fijacin de prioridades para la accin o para la investigacin y los propsitos a alcanzar.
Estos pasos comprenden la planificacin estratgica.
La planificacin tctica corresponde a los pasos a seguir, en los que se podr decidir la forma
en que se puede cumplimentar los caminos de solucin, quedando la elaboracin de la puesta en
marcha de las actividades, una nueva etapa que se imbrica con las anteriores continundola como
planificacin operacional. Va paralelo a este desarrollo la consideracin de los recursos en cantidad
y adecuacin. Se utilizarn recursos existentes o bien se adaptarn o se propondrn nuevos.
Los programas podrn incluir los diferentes niveles de prevencin primaria, secundaria, terciaria,
etc. Consideran el medio donde se desarrollarn y la poblacin a cubrir. Sern sobre la salud de las
personas o sobre los servicios (hospitales, consulta ambulatoria, instituciones)
El plan del programa incluye la informacin previa de los problemas y los recursos generales
que puedan incluirse y el esfuerzo necesario para la concrecin, la falta de alguna informacin
permite en esta etapa su reconsideracin.
4.3.10.- El plan del programa
Siguiendo a Schaefer el plan debe contener como definicin y anlisis del problema:
1) Caractersticas del problema, poblacin afectada o en riesgo, factores vinculados, otros
datos en relacin con el mismo.
2) Evaluacin de las tecnologas de resolucin disponibles en relacin con las necesidades
a cubrir, poblaciones y tiempo.
3) Debern tomarse aspectos parciales del problema o tratarlo en su totalidad; Qu tipo
de acciones alternativas podrn privilegiarse? Educativas, medio-ambientales, legales?
4) Corresponde a la accin posible ms pertinente en relacin con costos y beneficios.
5) Los objetivos del programa son objetivos de salud o son pasos conducentes a ella.
Cuadro 4.3.8

Los objetivos ya determinados son los que encaminarn y normatizarn las acciones
para soluciones posibles, establecen comportamientos y permiten conocer o evaluar el
proceso y los resultados del programa. El objetivo enuncia los resultados esperados.
As podrn considerarse: objetivos generales
objetivos intermedios
objetivos especficos
Para otra literatura se indicarn: Propsitos como objetivos generales (expresa los
resultados generales perseguidos) y metas (corresponden a actividades o servicios
precisos) como objetivos especficos, considerando en estos la cuantificacin. Los
objetivos intermedios quedan con igual denominacin o bien pueden constituir
subprogramas. En ocasiones pueden combinarse con los especficos.
Los objetivos tendrn una secuencia jerrquica. Ej.:
a.- Objetivos que puedan inferir en los indicadores epidemiolgicos (disminucin
de infeccin, morbilidad, mortalidad)
b.- Objetivos que posibiliten los anteriores, comportamientos, estados de
investigacin o de acciones cuya concrecin sumatoria hagan al objetivo general
o propsito. (Vacunacin, investigacin en grupos de riesgo, disposicin de
esquemas de tratamiento efectivos, controles de contactos, asistencia legal y
econmica).
c.- Determinacin de objetivos operacionales que determinarn las acciones. Con
detalle de recursos a aplicar en relacin con las poblaciones a cubrir y los
tiempos a emplear.
6) Enunciado de las recomendaciones. Detallando las acciones que concretarn los objetivos
especficos. (ej.: reordenamiento de x nmero de vacunatorios en las maternidades a fin de
inmunizar los recin nacidos). Los que irn acompaados de la asignacin de recursos -
humanos, fsicos y financieros- as como la normalizacin adecuada.
7) Evaluacin. El plan posibilitar con sus objetivos la baso para la evaluacin del programa
que se efectuar durante su realizacin y una vez finalizado. El plan debe especificar los
tiempos y las formas de las evaluaciones a realizarse.
Cuadro 4.3.10
Objetivos generales
(propsitos)
Objetivos intermedios
(subprogramas)
Objetivos especficos (metas)
Vacunacin BCG Vacunar 700.000 nios /ao
Bsqueda de casos
Diagnosticar 2.500 casos de TBC pulmonar con
bacteriologa positiva y 2.500 casos de TBC
con bacteriologa negativa y extrapulmonares
Tratamiento farmacolgico
de TBC
Realizar tratamiento quimioterpico para
5.000 casos nuevos de TBC /ao
Tratamiento econmico -
social
Subsidiar (ley de amparo) 500 enfermos de
tuberculosis/ao
Investigacin - evaluacin
bacteriolgica
Investigacin de resistencia primaria a los
tuberculostticos a 10 % de los casos nuevos /
ao.
Investigacin de resistencia secundaria al 80
% de los casos de retratamiento
epidemiolgica
Seguimiento de cohorte/ao: tasas de
curacin, abandono, cronificacin y letalidad.
Disminuir la morbilidad
y la mortalidad por
tuberculosis
social
Seguimiento de cohorte de los enfermos
subsidiados/ao -eficacia, eficiencia,
efectividad costo /beneficio-
Programa de control de la tuberculosis de la Provincia de Buenos Aires. 1990
4.3.11.- La planificacin de los recursos:
Para alcanzar los objetivos del programa se requieren recursos adecuados en cantidad, calidad,
especificidad. Cada servicio a prestar debe disponer de recursos entre los que se contarn los
existentes, los disponibles y los que se requerirn. Hay diversos factores intervinientes en relacin
al aprovechamiento de los recursos.
4.3.12.- La productividad de los recursos
Relaciona las prestaciones de salud efectuadas en unidad de tiempo de trabajo, en los que
influyen las dificultades de las tareas, la experiencia del personal, la tecnologa de apoyo; su costo
deber estar en relacin con los recursos financieros del colectivo social. Determinadas tareas
pueden contar con asistentes adiestrados que en ocasiones reemplazan profesionales (ej.: lectura
de extendidos de esputos coloreados para detectar bacilos de Koch por auxiliares de laboratorio
debidamente supervisados). Otros mtodos que permiten aumentar la productividad corresponden
a la utilizacin de nuevas tcnicas, o de organizacin (secuencias) de tareas (ej.: trabajo en equipos
multidisciplinarios, o la modificacin de las condiciones laborales de los integrantes del equipo
(horarios, remuneracin). La normalizacin racional para la ejecucin de tratamientos supervisados
a cargo de enfermera motivada y motivadora. En el caso de tratamientos de TBC dara como
resultado externaciones tempranas, con disminucin de das de internacin y vuelta al grupo social
-familiar-.
El empleo de un recurso comprende una eficacia potencial de los recursos que permitir utilizarse
adecuadamente, sin sobre ni sub-utilizacin. En este sentido se puede considerar que ciertos recursos
utilizados sin justificacin corresponderan a una reserva latente que podran ser liberados ante
una necesidad real. Puede existir una reserva legtima de recursos que no se utilizan pero que
estn prontos ante una emergencia, aunque si esta reserva es excesiva y ociosa pasara a ser ilegtima.
Estas reservas en conjunto corresponden a la totalidad de las reservas.
Este anlisis puede aplicarse a centros de salud, hospitales de agudos y de crnicos y permiten
estimar el desarrollo de recursos alternativos que respondan a necesidades.
La accesibilidad de los servicios se refiere a la utilizacin efectiva de los servicios producidos:
la facilidad que experimentan los beneficiarios. Un recurso existente puede tener impedimentos de
acceso porque est lejos, sea social, cultural o administrativamente no alcanzable.

Cuadro 4.3.11
4.3.13.- La planificacin de la ejecucin
Une buena planificacin deber continuarse con una ejecucin adecuada y exitosa, con la
posibilidad de utilizacin de los recursos programados. La ejecucin de un programa se traduce en
la incorporacin de los cambios de los cambios propuestos al medio, organizacin o institucin al
que ha sido destinado debiendo tener en cuenta que la introduccin de cambios requerir el cambio
de costumbres, estilos, instrumentos de gestin etctera. Dentro de ellos habr que considerar
inercias o resistencias para las que debern buscarse situaciones propicias y componentes poltico-
sociales.
En plan a implementar se introduce en un ambiente en el que debe coincidir con otros planes,
de otras organizaciones, con las que ser necesario compatibilizar, buscar intereses comunes o
compartir recursos, se tendr en cuenta la complejidad del medio, la rapidez de los cambios
crendose as una nueva apreciacin en relacin a presiones o influencias a las que ser expuesta
la programacin de acciones.
La programacin que incluye problemticas sociales atingentes, por ejemplo adolescencia,
drogodependencia, delincuencia, enfermedades de transmisin sexual, incluyen una multidisciplina
que podr destacar valores no coincidentes y por consecuencia con bajo concurso (ambientes
turbulentos). Se propone para el grupo de planificacin la bsqueda de una base apoyada con
individuos, grupos o instituciones que pudieran tener intereses en funcin del proyecto y con los
que se actuar con distintas estrategias, desde la competicin hasta la negociacin o la coalicin. El
conflicto siempre deber tenerse en cuenta como fenmeno normal que deber encontrar cause en
base a relaciones, dilogo, etc., que responder a los distintos modelos: racional, burocrtico,
participativo y poltico.
Dentro del equipo de gestin del programa se consideran tres instancias: 1) La toma de decisiones
en la que se requiere la claridad de propsitos debidamente evaluados en su momento, su accionar
y los factores de apoyo, grupos de presin y expresiones diversas y la participacin de usuarios en
las mismas, 2) Nivel de gestin desde el que coordina y supervisa la ejecucin, asignando
responsables, esquematizando las acciones, realizando pruebas piloto con la correspondiente
capacitacin para la accin. 3) Nivel de ejecucin, en relacin directa con el personal que actuar
en las acciones, su capacitacin y aprendizaje necesario para la tarea. La participacin y el
conocimiento de las etapas motivan a los ejecutores para su mejor realizacin, hacindoles partcipes
de la misma.
4.3.14.- El plan de operaciones
Los objetivos operacionales debern cumplirse por el equipo de trabajo asignado a su realizacin.
El plan operativo se refiere al funcionamiento diario de las actividades de su control y de la utilizacin
de los recursos. Con ello se concretarn los objetivos operacionales.
Cada objetivo operativo implica responsables, plazos y su interrelacin con otros objetivos
dentro de un plan central que coordina recursos y actividades.
Dentro de un plan de operaciones deber considerarse:
a) Ordenar las actividades de manera cronolgica.
b) Identificar las etapas previas a cada actividad.
c) Hacer una lista de actividades precisando las fechas de comienzo y de fin.
d) Definir los recursos materiales, humanos y financieros que sern necesarios.
e) Especificar claramente las responsabilidades de cada uno (clientela, horario, local).
f) Contactar con las organizaciones implicadas por las actividades y asegurarse de
su colaboracin.
g) Estudiar los problemas y especificarlos.
h) Asegurarse de que cada uno sabe lo que tiene que hacer y cuando tiene que
hacerlo.
4.3.15.- ordenamiento de actividades
Comprende grficos que indican secuencias de acciones a ser instrumentadas y tambin el
control de la ejecucin. Las hay en red:
1) Algoritmo decisional o encadenamiento de acciones necesarias para la realizacin de una
tarea. Determina prioridades, es de gran utilidad para problemas crticos y urgencias. Tiene
pasos en los que se responde si o no significando caminos para actuar con acierto y celeridad.
Tambin para medidas preventivas (ejemplo: inmunizaciones en casos de esquemas previos
completos o no). Permite tambin evaluar los recursos necesarios.
2) Diagramas de flujos o camino a seguir con etapas lgicas, ejemplo dentro de un
establecimiento en relacin con la gravedad o urgencia de los usuarios.
3) En el PERT (Program Evaluation and Review Techinque); se estudian las distribuciones
probables de tiempo de realizacin de un evento; adems se tiene el conocimiento preciso
de la secuencia necesaria para la ejecucin de cada actividad utilizando un diagrama de
red. Los nodos representan instantes del proyecto. Cada suceso es reprensado por un nodo
donde se anota un inicio mnimo de actividades que le correspondan y un final mximo
para ellas.
Los nodos podrn estar numerados a conveniencia estimndose 0 o 1 para el inicio y el
nmero mayor para el final. Al iniciar no llega flecha alguna as como el final no la emite.
Las flechas representan tareas y su sentido corresponde a las dependencias correspondientes.
Los caminos del proyecto se siguen con el sentido de las flechas y son las secuencias
lgicas propuestas.
Se busca adems identificar actividades cuyo retraso en la ejecucin significara un retraso
del proyecto total: son las actividades crticas; su secuencia describe el camino crtico.
El resto de las actividades presupone tiempos menos ajustados y permiten mayor amplitud
para su resolucin: HOLGURAS. Las actividades crticas no tienen holguras y la fecha ms
temprana (inicio mnimo i.m.) coincide con la ltima (finalizacin mxima F.M.).
4) Diagrama de tiempos con interdependencias: Diagrama de Gantt. Est formado por barras
que se corresponden con actividades, que tiene cada una fecha de inicio y de finalizacin
y en las que se va remarcando lo ejecutado para cada actividad.

Cuadro 4.3.15.a
Para la ejecucin de un programa, proyecto, intervencin en forma exitosa, es necesario el
conocimiento terico, la posibilidad de asignar prioridades acorde a las necesidades y posibilidades
de ejecucin como la aplicacin de mtodos que permitan organizar de forma lgica las acciones
especficas y su administracin.
4.3.16.- La evaluacin
Debe ser considerada para cada una de las etapas. Se inicia con aquella referida a etapas
previas a la toma de decisin: ex ante, en la que en base a los conocimientos existentes se pueda
considerar la oportunidad o acierto de la eleccin del plan o bien en relacin con experiencias
previas. Una vez tomada la decisin durante o al fin del proceso se da la evaluacin ex post que
permite evaluar la ejecucin o los efectos del programa.
Durante la realizacin de las acciones se van desarrollando evaluaciones concomitantes a cada
fase indicando, a la vez, procesos de retroalimentacin que permiten los cambios requeridos ante
nuevas circunstancias. La meta de una evaluacin es realizar un juicio sobre una actividad, un
recurso o un resultado (James, G.).
Los criterios empleados se harn segn normas establecidas o en funcin de otras experiencias
vlidas.
Puede definirse la evaluacin de un programa como:
Un proceso que consiste en determinar y en aplicar criterios y normas con el fin de emitir un
juicio sobre los diferentes componentes del programa, tanto en el estadio de su concepcin como
de su ejecucin, as como sobre las etapas del proceso de planificacin que son previas a la progra-
macin (Rossi, P.H., 1982:12)
Cuadro 4.3.15.b

= Avance de actividades al 1 de julio.

La evaluacin podr dirigirse a quienes est destinada la accin, programa u otro, o a quienes
proveen los servicios, o a los elementos del programa en si, recursos, actividades u objetivos pro-
puestos. Clsicamente se podr evaluar: la estructura, el proceso o los efectos o resultados corres-
pondiendo a una evaluacin tctica del programa. Incluye los componentes del programa: 1) Re-
cursos (estructura): evala su cantidad y calidad, competencia disponibilidad del personal (huma-
nos); el presupuesto (financiero) y los equipos e instalaciones materiales (fsicos). 2) Actividades
(proceso): realizados con la calidad y aceptabilidad correspondiente, relacin entre profesionales y
poblacin objetivo, accesibilidad, continuidad, coordinacin de actividades y dems elementos
que hagan apropiada la intervencin. 3) Efectos (resultados obtenidos en relacin con los objetivos
o consecuencias): corresponde a la efectividad real.
Dentro de la evaluacin tctica se incluye la relacin entre proceso y efectos (ejemplo: tiempo
de estada de los enfermos internados y resultados obtenidos por patologas) tambin la evaluacin
econmica. Una corresponde a los servicios producidos en relacin a los recursos empleados (pro-
ductividad); otro corresponde a la rentabilidad econmica (eficiencia) que implica los efectos obte-
nidos en relacin a los recursos invertidos.
La evaluacin estratgica constituye la evaluacin de pertinencia entre los problemas a resolver
que afectan la poblacin y las soluciones propuestas, as la evaluacin ex ante comprende la
evaluacin terica predecisin; as como la ex post es la emprica como se ha dado en una perti-
nencia real y se relaciona en forma muy cercana con la evaluacin del impacto logrado.
A la evaluacin estratgica se la llama tambin evaluacin de pertinencia o de adecuacin.
La evaluacin operativa, se realiza sobre las acciones que se ejecutan o se implantan, se refieren
a la administracin de los recursos y a las actividades especficas, siendo tiles los mtodos enuncia-
dos para su valoracin (PERT, etc.).
La evaluacin de los programas de salud son herramientas fundamentales para la toma de decisio-
nes, en las polticas de salud y en la aplicacin, provee adems una permanente retroalimentacin.
La evaluacin est asistida por razones asistenciales, sociales, econmicas, ticas, etc., entre lo
que se debe considerar la rapidez de los cambios cientfico-tecnolgicos, el permanente incremen-
to de los gastos en salud, los distintos grados de accesibilidad a la atencin de la salud de los grupos
poblacionales, y su repercusin social.
Segn la OMS la evaluacin es un proceso sistemtico y permanente encaminado a aumentar
la pertinencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de salud. El objeto de la evaluacin es
mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria para su ejecucin y orientar la distribu-
cin de los recursos entre las actividades ya emprendidas o que pueden emprenderse en el futuro.
Se considera vlido a un proceso de evaluacin cuando est incluido en un proceso de planifica-
cin o de gestin de servicios, deber ser apropiado, de calidad, oportuno y respetuoso; se plantear
al inicio si la evaluacin es posible y si sus resultados permitirn la modificacin del programa y a
quienes va dirigida: a los planificadores, a los realizadores, a los pacientes u otros. Puede darse la
posibilidad de replantear la utilidad de la evaluacin si fuera excesivamente costosa, que sus resul-
tados pudieran no influir en el programa, o que la informacin necesaria no fuera accesible.
Se debe definir los aspectos a evaluar, los diseos a ser utilizados con los datos disponibles,
etapas de la investigacin o los tiempos tiles para realizarla, podr fundamentarse en los aspectos
administrativos sobre objetivos de salud; podr ser realizada por evaluadores externos, institucio-
nes de fuera del mbito de los programadores; internos, que correspondiendo a la institucin de los
programadores sean ajenos al grupo responsable; autoevaluacin, realizada por el equipo progra-
mador. Puede darse tambin una evaluacin mixta con integrantes de distintas representaciones.
Los procesos de evaluacin. Clasificacin
La evaluacin econmica de un programa est basada en el estudio de los diversos programas
o alternativas, identificando y cuantificando sus componentes, y comparando los costos y los
beneficios; se estudian los costes, y su relacin con los resultantes, as el anlisis coste/efectividad:
donde la valoracin del programa se hace en trminos de salud, ejemplo, la accin preventiva de
una campaa de vacunacin:
Se expresa en trminos monetarios por unidad de salud: casos evitados, aos de vida ganados,
incapacidad evitada, siendo la mejor estrategia la que alcanza el objetivo de salud al menor coste.
El coste/utilidad, mide la efectividad en unidades de salud que se ajustan a calidad de vida y se usa
cada vez que sea posible medir cantidad y calidad de salud.
El coste/beneficio, mide en trminos monetarios. No siempre es accesible la cuantificacin de
los costos de tratamientos no realizados, o prdida de produccin por invalidez o muerte que se
pudieran o hubieran evitado con la implantacin de un programa.
1. segn el aspecto del programa que se evala:
a- de estructura
b- de proceso
c- de resultados
d- de impacto
2. segn la etapa del programa que se evala:
a- estratgica
b- tctica
c- operativa
3. por la informacin que se utiliza:
a- cualitativa
b- cuantitativa
4. segn el momento de la realizacin y funciones
a- ex ante
b- durante
c- ex post (sumativa)
5. segn la finalidad y el mtodo empleado
a- administrativa
b- de investigacin
6. segn la procedencia de los investigadores
a- externa
b- interna (no ejecutores del programa)
c- autoevaluacin
Cuadro 4.3.16.a

Cuadro 4.3.16.b
Los costes de la enfermedad incluyen los gastos del tratamiento, complicaciones y secuelas
directas, as como la prdida de produccin por incapacidad o muerte prematura, secuelas indirectas;
los beneficios comprenden el ahorro producido por la puesta en accin del programa, incluyendo
los costes del programa, los recursos dispuestos en la intervencin (humanos, tcnicos, materiales,
financieros). El estudio de costo/beneficio permite comparar recursos econmicos a ser destinados
a programas de distinta naturaleza (construccin de un efector o realizacin de obra sobre el medio
ambiente).
Tanto la evaluacin coste/efectividad como coste/beneficio tienen especial utilidad en programas
preventivos.
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1988.
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- Terris, M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Siglo XXI, Mexico, 1980.
CAPTULO 22
PLANEAMIENTO ESTRATGICO: CONCEPTOS BSICOS Y
CARACTERIZACIN DE LOS CONTEXTOS DE APLICACIN
Fernando Rubn Valdivia
*
1.- La planificacin se orienta a los resultados
Entendemos a la planificacin como un conjunto de acciones coordinadas que se orientan en sus
premisas y fines a la consecucin de resultados. Es decir que partimos de una situacin A dada, el
presente, para alcanzar otra, situacin B, ubicada en el futuro.
Por intermedio de los procesos de planificacin buscamos, esencialmente, que un futuro deseado
(pero posible) ocurra, a partir de la puesta en orden de recursos de diversa ndole.
Complementariamente, cuando hablamos de estrategia, hacemos referencia al modo particular
en el que se conjuga el presente con el futuro deseado, a partir de la racionalizacin de los caminos
a recorrer y, fundamentalmente, de la armonizacin de los medios entre s y con el ambiente.
El Planeamiento Estratgico es, consecuentemente, aquel proceso en el que la organizacin pone
en marcha los procedimientos que unirn el presente con el futuro deseado; una herramienta que le
permitir alcanzar su visin de xito gracias a la aplicacin de un mtodo sistemtico de definicin
de acciones.
La Planificacin Estratgica supone la capacidad de determinar un objetivo, asociar recursos y
acciones destinadas a acercarse a ese futuro deseado, as como examinar los resultados a partir de la
revisin y correccin de la direccin.
Un proceso de planificacin de estas caractersticas deber involucrar proactivamente a la mayora
de los miembros de la organizacin en cuestin. Del mismo modo, buscar incluir a todos aquellos
actores que de alguna manera se ven involucrados en los procesos o resultados de la organizacin.
2.- La planificacin tiene algunas premisas epistemolgicas y metodolgicas
Un primer condicionamiento se ubica en el modo en que se ha configurado el propio presente
que se pretende modificar. Todas aquellas variables, de anclaje histrico, que de uno u otro modo
han coadyuvado a la determinacin de la compleja realidad organizacional del presente, constituyen
el molde bsico de potencialidades de toda accin de cambio. Es decir que si bien las metas a
alcanzar presuponen la superacin de las descripciones de la realidad a modificar, debe tenerse
especial consideracin por las limitaciones del cambio que surgen de las propias capacidades y
resistencias de las culturas organizacionales. Estas restricciones ubicadas hacia adentro de la
organizacin son la manifestacin de la existencia de supuestos subyacentes, como modos de pensar,
creencias, proyecciones, as como otras formas de expresin de las culturas, que moldearn caminos
y anularn la posibilidad de que otros alternativos puedan ser tenidos en cuenta.
A ellas debern sumarse, como parte de un entramado muy complejo de dinmicas sociales y
psicosociales, las caractersticas derivadas del entorno externo, en razn de que las mismas tambin
restringirn caminos o alternativas para alcanzar los cometidos. Condicionantes polticos, institucionales
*
Mdico Veterinario, Maestrando en Administracin y Polticas Pblicas (UdeSa), Docente de Salud Pblica (F.C.M. -UNLP).
o econmicos definen las tendencias para el despliegue y el desarrollo de los negocios, siendo de
capital importancia por su carcter determinante de los ambientes de emprendimientos.
Otra importante cuestin surge del hecho de que el proceso de planificacin estratgica supone
la idea de sistema como modo de aproximacin holstico a la realidad, en la que se despliegan
variados mecanismos de autorregulacin. An considerando que las crticas recientes a las teoras de
sistemas han mejorado la utilidad de las mismas, debe remarcarse el carcter esencialmente complejo
de los eventos humanos. stos deben analizarse en tanto que estructuras de relaciones funcionales y
valorativas en grados proporcionales diversos, presentando instancias variables de fuga o escape,
condicionando la eficacia descriptiva, explicativa y de intervencin de los diseos instrumentales de
administracin.
Algunas aproximaciones tericas y sus perspectivas metodolgicas permitirn echar luz sobre los
aspectos subyacentes de los procesos de planificacin: las teoras del comportamiento fundadas en la
tensin entre estar dominado por el sistema y ejercer la accin humana intencional. El registro de este
conflicto se manifiesta en un desarrollo terico variado en estos dos carriles.
Desde la perspectiva de las teoras de la accin social (que sostienen a los sistemas como derivados
de la accin e interaccin social), las posibilidades de la gestin derivarn: (a) del sentido subjetivo
por el cual los actores definen sus vidas, sus fines y sus instituciones, disponiendo de medios y
condiciones con los que intentan realizar sus proyectos; (b) de la accin social que llevan a cabo a
tales efectos; (c) de las relaciones sociales, las instituciones y las organizaciones que devienen de la
interaccin, como producto emergente de las mismas.
Desde la perspectiva mencionada, se parte de una concepcin ontolgica y metodolgicamente
opuesta a la de sistema para la definicin de los modelos tericos, solo a los fines de mencionar los
puntos dbiles del mismo, pero reconociendo su cualidad en tanto herramienta simplificadora que
habilita la posibilidad de establecer una progresin lgica de los sucesos de la vida social al tiempo
que captar interpretativamente todos los fenmenos subsecuentes.
3.- La teora de la accin social considera una progresin de instancias
Se expone a continuacin la progresin de instancias que constituyen el marco terico de la
teora de la accin social, toda vez que las mismas, como se mencion, constituyen tambin los
pilares tericos de las acciones de administracin y planeamiento.
As, siguiendo las clsicas definiciones de Max Weber (1996), hablamos de accin social cuando
observamos una conducta humana (bien consista en un hacer externo o interno, ya sea en un omitir
o permitir) siempre que el sujeto o los sujetos de la accin enlacen a ella un sentido subjetivo. La
accin social, por tanto, es una accin en donde el sentido mentado por su sujeto o sujetos est
referido a la conducta de otros, orientndose por ella en su desarrollo.
Cuando la conducta involucra a varios, presentndose sta como recprocamente referida, y
orientndose por dicha reciprocidad, estamos en el campo de la relacin social.
Definimos institucin cuando incorporamos un marco de referencia regulatorio y normativo al
despliegue prctico de las relaciones sociales. Este esquema, que es a la vez un mecanismo de
cohesin social, compromete a los integrantes del grupo en el respeto de dichas reglas y normas.
Finalmente, llamamos organizacin al esquema de interrelaciones definidas dentro de un marco
normativo, que promueve la consecucin de objetivos especficos y en comn para sus integrantes.
Se ordena en razn de dirigentes o lderes y posee un cuadro administrativo.
Todo este entramado conceptual es el soporte en el que se despliegan los juegos que constituyen
la esencia de la vida de las organizaciones.
4.- Modelos estratgicos: cambios e implementacin
Otros aspectos sobre los que es conveniente explicitar los supuestos, son los referidos a los
procesos de investigacin y bsqueda de informacin, puesto que los procesos estratgicos estn
basados en la disposicin de informacin, lo que supone una correcta bsqueda, seleccin y anlisis
de la misma, atinente a los entornos externo e interno de una organizacin.
Establecidas como sistemas de provisin de informacin, algunas organizaciones gozan del
privilegio de disponer de modo permanente el vital insumo para la correcta toma de decisiones,
aunque en muchos casos la informacin resulta un insumo de difcil valoracin. En cualquier caso,
muchos errores cometidos en este momento sern arrastrados hacia etapas posteriores del proceso de
planeamiento, en razn de que todas las acciones humanas tienen en comn el hecho de expresar
ciertas premisas valorativas, tradicionales, emocionales y/o de intereses, no siempre en sintona con
las definiciones previstas en la labor gerencial. La investigacin social, utilizada de modo adecuado,
deber entonces proveer la informacin necesaria en calidad y cantidad, ingresando al proceso de
gestin a la manera de un insumo estratgico epistemolgica y metodolgicamente controlado.
Sabemos adems que el mtodo en ciencias sociales se basa en comprender o captar
interpretativamente el sentido o motivos de la accin y qu motivos pretextados o represiones encubren,
an para el mismo actor, el real sentido de la misma. Quien tiene la responsabilidad de obtener la
informacin necesaria est tambin atravesado por todas estas consideraciones relativas a las
condiciones de la vida social que debern considerarse.
Hay que tener presente que nuestro objeto de intervencin no es el que interroga, sino que slo
responde a media voz si nosotros lo interrogamos mediando todo tipo de barreras socio-polticas,
culturales, institucionales, organizacionales, psicosociales y hasta psicolgicas. As, no alcanza con
respetar las consideraciones para la escucha, el registro fiel de los dichos y el procesamiento estadstico
(si la metodologa lo prev). Slo con esto estaramos suplantando las prenociones de quien tiene la
responsabilidad de investigar, por la de aquellos quienes sern los proveedores de informacin.
Debemos entonces descubrir y clarificar todo aquello que aparece en el nivel subyacente.
5.- El cambio y su implementacin
El problema central al que se enfrentan los lderes radica en cmo implementar los cambios
necesarios para avanzar con los propsitos vitales de las organizaciones.
Estos cambios alteran normalmente las relaciones de poder as como la distribucin de los recursos
materiales y simblicos, de all su importancia.
Son muchas las aproximaciones tericas a la cuestin del cambio y no es de inters la oportunidad
de profundizar en ellas. Sin embargo, se remarca la centralidad de la cuestin y la necesidad de
construir las capacidades polticas necesarias que permitan operar acuerdos y consensos entre aquellos
involucrados. La parte ms importante del xito de un Plan Estratgico comienza a gestarse en las
instancias preparatorias del mismo, cuando en conversaciones generalmente informales irrumpen
impresiones y emociones que tendern a socavar desde ese mismo instante el statu quo imperante.
Esta etapa deber incluir la conformacin de una delicada red de personas sobre las que recaer
la responsabilidad de sensibilizar y movilizar al resto de los integrantes de la organizacin, mayora
esta ltima que tender indefectiblemente a resistir el cambio.
Una especial recomendacin consiste en dar comienzo a las tareas de formalizacin de decisiones
estratgicas en las buenas pocas. Esto resulta obvio, especialmente si se considera que en las malas
pocas los tiempos estarn exclusivamente destinados a resolver la emergencia, pero en culturas con
escaso apego a las miradas de mediano y largo plazo resulta particularmente difcil comprometer
acciones cuando todo parece controlado y bien encaminado.
El compromiso de las autoridades de la organizacin resulta, pues, un punto de partida excluyente.
Estos lderes debern necesariamente involucrarse en el trabajo y, por supuesto, prestar la mxima
colaboracin al equipo de planificacin.
6.- Causas de la planificacin estratgica
Al elaborar un Plan Estratgico la organizacin reflexiona sobre s misma identificando los
problemas, su mapa de relaciones, sus entornos y se establece un marco para afrontar las decisiones
que debern tomarse respecto de los mismos.
Pondramos decir que en el marco de un proceso de administracin estratgica, una organizacin
realiza acciones de reflexin estratgica, anlisis estratgico, para formalmente encaminar la labor de
Planificacin Estratgica.
Son varios los beneficios que acarrea tomar la determinacin de organizar los procesos de gestin
bajo la metodologa de planificacin estratgica. Entre ellos, se destaca: (a) la mejora integral del
desempeo, al permitir disear el futuro deseado; (b) resolver las tensiones y conflictos organizacionales,
al considerarse un conjunto amplio de los problemas existentes e involucrar proactivamente a las personas
que lideran reclamos; (c) modernizar los sistemas de gestin, al investigar contextos y demandas, corregir
las dinmicas comunicacionales hacia el interior de la organizacin y las relaciones con el entorno de
clientes/usuarios.
La Planificacin Estratgica genera impulsos de cambio que demandan al mismo tiempo ser
controlados por la propia organizacin, hecho que desencadenar en la construccin y/o el fortalecimiento
de las capacidades necesarias para su atencin.
En el plano externo a la organizacin, aquellos acontecimientos producidos en las dimensiones
social, econmica, poltica y cultural son movimientos continuos que modifican las fuerzas del mercado,
esencialmente la demanda, la que deber ser atendida en los trminos en que sea requerida por los
interesados. Asimismo, el contexto favorable para el desarrollo de los negocios de la organizacin,
requiere de mejores procesos tanto en las rbitas de la produccin como en las reas que hacen al
relacionamiento de la organizacin con el mercado. En cualquier caso, se destacan como tendencias de
carcter universal, las mayores exigencias por parte de consumidores ms informados y formalmente
organizados, y de mejora de la calidad de los servicios por parte de los usuarios.
En el mbito interno, los antecedentes de reacomodamientos a los cambios de escenarios, como los
modos de vinculacin acontecidos como respuesta a los mismos, a veces daan los mecanismos formales
e informales para el desarrollo organizacional, debindose en estos casos cristalizar en nuevos
procedimientos.
Determinadas modalidades de trabajo, como las que promueven la integracin en redes, generan
la necesidad de organizar aportes diferenciados en el marco de la cooperacin entre distintos actores.
Esto tambin exige mejores capacidades de gestin y nuevos estilos de conduccin, programaciones
conjuntas, mecanismos para la captacin y sistematizacin de los aprendizajes resultantes, evaluaciones
regulares y un monitoreo constante.
Es as que los procesos de planificacin estratgica implican (si bien no siempre, aunque s con
asidua frecuencia) lograr cambios significativos en la estructura y en los modos de funcionamiento de la
organizacin, incorporando el anlisis de polticas, la planificacin de las operaciones y el mejoramiento
de capacidades generales de gestin organizacional, as como incorporar aquellas tecnologas relevantes
que permitan orientar comportamientos e introducir una mayor racionalidad en el accionar.
Otras ventajas que trae la planificacin es que al darse forma a los mecanismos formales para la
toma de decisiones, resulta imprescindible reacomodar y fortalecer los canales por donde circula la
informacin.
Como cualquier accin que involucre cambios, resulta esencial la conformacin de un equipo que
lo lidere. Las modernas teoras de management proponen el involucramiento de todos los niveles de la
organizacin, proceso a travs del cual son conferidas responsabilidades a los estratos de la base de la
pirmide de jerarquas, bajo el supuesto de que es all mejor que en otro lugar de la organizacin en
donde pueden relevarse experiencias de contacto con el entorno, a modo de termmetro de la
organizacin.
An as, no debe confundirse la cuestin del involucramiento pleno de todos los niveles de los
recursos humanos con los niveles en la toma de decisiones estratgicas. Frecuentemente, la lectura
conceptual del empowerment en los ambientes acadmicos de los pases latinos ha buscado reforzar el
papel que deberan jugar todos los actores, aunque resaltando especialmente a los niveles ms bajos de
la pirmide. Esto se ha constituido en un verdadero problema de planificacin, toda vez que se ha
buscado un equiparamiento en la toma de decisiones que atenta contra las competencias del personal
que, por definicin, posee cada posicin dentro de una organizacin. Las estrategias deben ser, pues,
formuladas por los estrategas; aquellas personas que por sus cualidades, formacin, desempeo y
atribuciones estn en posicin de liderar al conjunto; en ellos deber recaer el peso de las decisiones.
Otro captulo de inters radica en el aporte que pueden realizar los consultores externos a la
organizacin. Habitualmente resistidos por el personal interno de las organizaciones, los consultores
externos pueden proveer experiencias, conocimientos y una dedicacin que en cualquier caso agregar
valor al equipo designado para llevar adelante las tareas de planificacin estratgica.
El proceso de planificacin debe ser continuo y debe tener en claro cuales son las capacidades con
las que se cuenta para ser llevado adelante. Hablar de capacidades implica considerar las habilidades,
destrezas y experiencias de todos aquellos que estarn inmersos en la labor, pero, fundamentalmente,
las referidas a las capacidades institucionales que permitan dar consistencia poltica al proceso de cambio.
El proceso de planificacin estratgica se estructura en etapas variables en virtud de los antecedentes
que se posean, el tipo de organizacin y, an, del estilo que cada organizacin busque imprimirle al
trabajo. De todos modos, se propone a continuacin un esquema de trabajo que no deber considerarse
inmvil; por el contrario, los caminos debern ser flexibles previndose alternativas que se adapten a
cada momento del proceso.
7.- Consenso Estratgico
En esta etapa se generarn las slidas bases que son requeridas para el inicio del proceso de cambio.
Como fuera mencionado anteriormente con referencia a los problemas principales del cambio
organizacional, en esta etapa inicial se buscar sensibilizar y movilizar a los involucrados. Para ello
debern organizarse reuniones clave con los recursos humanos de la organizacin que estarn
comprometidos en la tarea de planificacin, del mismo modo que con actores externos a la misma que
tengan relacin de algn tipo con ella.
Para el caso de las organizaciones pblicas, este momento es decisivo para el xito del plan. La
presencia de fuertes posiciones sindicales, como la existencia de un conjunto amplio de actores
relacionados con las organizaciones torna a esta tarea de sensibilizacin una de las ms importantes del
conjunto del trabajo de planificacin.
Otros aspectos diagnsticos iniciales tienen que ver con el anlisis de los estilos de direccin y la
identificacin de los actores crticos. Algunos autores ubican esta tarea en momentos posteriores del
proceso de planificacin, aunque, en razn de los particulares estilos de gestin y negociacin que
surgen de nuestra cultura, se sugiere optar por la descripcin detallada al inicio de la labor de planificacin.
Con el mismo nfasis, se buscar ponderar el alto peso que tiene esta dimensin de anlisis.
Este punto incluye la descripcin de las instituciones y actores. Entendemos por instituciones al
conjunto de reglas tanto formales como informales que apuntan a encuadrar la problemtica y dar
solucin a los conflictos de distribucin de recursos, sean materiales o simblicos. Del mismo modo,
este conjunto de reglas busca ordenar los problemas de coordinacin de las acciones realizadas por
diferentes actores, estructurando sus comportamientos.
Estos actores, que podrn ser individuos o grupos de ellos, debern analizarse en funcin de: (a) sus
intereses, para conocer aquellos de carcter objetivo y diferenciarlos de los subjetivos; (b) sus recursos,
para conocer las capacidades de cada uno de influir polticas, el acceso a la informacin, las capacidades
de representacin y de accin colectiva que posean; y (c) sus ideas, para conocer como estn configurados
sus mapas cognitivos, es decir, acercarnos al modo en que cada uno de ellos explican la realidad,
ordenan sus esquemas de prioridades y promueven cursos especficos de accin.
8.- La generacin de informacin: condicin del anlisis de situacin
En esta etapa deber reconocerse la variabilidad de cada caso en particular para poder establecer
las orientaciones metodolgicas correctas en lo que se refiere a obtencin de informacin clave.
Una vez obtenida la misma, se procesar con la finalidad de transformarla en informacin de
utilidad para las decisiones que se tomarn. Esta compleja etapa incluye la revisin de los marcos
normativos, el anlisis externo y el anlisis interno.
Es en esta etapa donde tienen especial relevancia todas las consideraciones mencionadas con
relacin a cuidados de orden epistemolgico. Volviendo a la caracterizacin del aporte que pueden
realizar los consultores externos, estos podrn agregar valor en los diseos metodolgicos especialmente
en razn de la objetividad que pueden imprimirle.
La seleccin de los mtodos de anlisis de la informacin, como la utilizacin de matrices, es
tambin una cuestin para la cual la presencia de consultores externos a la organizacin resultar
de importancia. Cualquiera sea la modalidad de trabajo que acuerde el equipo de planificacin
con la alta gerencia de la organizacin, la presencia de personas con intereses distintos a los portados
por los involucrados primariamente debe ser considerada un aporte.
9.- El proceso de revisin legal/normativa
Otro aspecto de relevancia es el ordenamiento exhaustivo y sistemtico del marco legal y
normativo que regula las actividades presentes de la organizacin. Esto servir para delimitar el
marco de posibilidades de accin que podrn ser previstas, o, para el caso en que no se encuentre
debidamente habilitado, trabajar sobre las posibles revisiones o modificaciones que sean necesarias.
Para el caso de las organizaciones pblicas, los cambios de este orden pueden incluso requerir
la participacin activa del poder legislativo. En estos casos, los tiempos sern mayores y el marco
de intereses y fuerzas en juego tornarn a la planificacin en un proceso mucho ms complejo.
10.- Anlisis Externo
El anlisis externo busca identificar a los factores exgenos a la organizacin pero que de algn
modo condicionan el desempeo de la misma. Cuando se habla de condicionamientos, estos pueden
ser favorables o resistentes a la organizacin.
Los puntos a considerar son variados y, en una primera impresin, podrn parecer poco
vinculados con los objetivos de cambio mentados. An as, nada debera descartarse como potencial
factor de influencia.
Este anlisis externo se orientar a la deteccin de las Oportunidades y las Amenazas, las que
se buscarn en el marco de las caractersticas del mercado, de la poblacin objetivo de la organizacin
y de los riesgos que implique implementar los cambios.
Ms especficamente, debern considerarse las oportunidades y las amenazas en las siguientes reas:
a) Escenario sectorial y marco de polticas pblicas imperante
Las coordenadas fijadas por las polticas pblicas son los carriles por donde podr moverse la
organizacin, en parte porque en ellas queda determinado el marco normativo, pero tambin porque
ellas deberan surgir de acuerdos sectoriales para el desarrollo de propicios ambientes de negocios.
Las relaciones pblico-privado suponen compromisos y esfuerzos conjuntos entre las autoridades
pblicas y organizaciones privadas, en el marco de comportamientos responsables y con orientacin
de largo plazo. Es por esta razn que las potenciales colisiones entre lgicas pblicas (por lo general
relacionadas con mecanismos de consensos) y privadas (guiadas por criterios de eficiencia
econmica) requieren de la mayor atencin analtica por parte del equipo de planificacin estratgica.
b) Desempeo macroeconmico
La evolucin de las variables macroeconmicas son otro punto de especial atencin para su
anlisis. Las tasas de crecimiento y las condiciones estructurales para el desarrollo son tendencias
que condicionarn el desempeo de una economa nacional, y, con ello, de las organizaciones
que operan en el marco de la misma.
En el mismo sentido, el nivel y tipo de integracin internacional y los acuerdos de comercio
existentes o en vas de formalizacin por un pas son determinantes para las decisiones de inversin
y debern ser investigados con precisin.
c) Tendencias socio-culturales
Este punto refiere al conjunto de cambios en la estructura social, as como a las tendencias culturales
en el marco de una sociedad. Los principales indicadores demogrficos y sus tendencias son un punto
clave de investigacin para esta etapa. Otros aspectos de carcter ms cualitativo sern tambin de gran
importancia ya que anticipan tendencias de mercado y de opinin pblica con relacin a productos y/
o servicios ofrecidos.
En sociedades altamente conflictivas como la argentina, observar detenidamente las manifestaciones
de los principales actores sociales puede ser una buena forma conocer las tendencias sociales.
Del mismo modo, conocer las bases de la segmentacin o estratificacin social ser de gran valor
en el fortalecimiento de las relaciones de la organizacin con su mercado o poblacin objetivo, ayudando
a ajustar su oferta a la demanda.
d) Desarrollos cientficos y tecnolgicos
El desarrollo en muchos sectores depende directamente de los cambios y las innovaciones que
en materia de ciencia y tecnologa surjan a nivel mundial. Otros, menos dependientes de tales
cambios, podrn de igual modo aumentar sus posibilidades de crecimiento toda vez que incorporen
el valor que agregan dichos avances, tanto para el desarrollo de nuevos productos/servicios como
para el caso de la utilizacin de tecnologas que mejoren la eficiencia de la gestin.
e) Riesgos
Con base en fenmenos naturales o artificiales, los riesgos que puedan afectar a la actividad de la
organizacin debern ser descriptos y evaluados con la intencin de impedir su impacto (cuando esto sea
factible), o de morigerar sus efectos (si es que resulta inevitable la presentacin del mismo).
Como parte de la labor de prevencin o limitacin de los impactos, las organizaciones deberan
desarrollar planes de contingencias que incluyan las acciones que debern implementarse en cada caso.
f) Otros cambios observados
En este punto podrn considerarse para su evaluacin los aspectos relativos a los modos de
operar de la competencia, la modalidad de competencia en otros mercados adyacentes y an
distantes y cualquier otra dinmica sociopoltica, econmica o cultural que resulte de inters para
los investigadores.
11.- Anlisis Interno
El anlisis interno busca identificar a los factores endgenos a la organizacin que han
condicionado el desempeo pasado. Aqu tambin hablaremos de condicionamientos favorables o
resistentes a la misma.
Los puntos a considerar aqu estn relacionados con las dimensiones en que se ordenan las
actividades de las organizaciones, con especial esfuerzo en la deteccin de aquellos aspectos de
carcter ms dinmicos.
Este anlisis interno se orientar, entonces, a la identificacin de las Fortalezas y las Debilidades,
las que se buscarn entre los aspectos de la gestin (como las operaciones y los procesos), la
institucionalidad, las comunicaciones, las finanzas, los recursos humanos y los sistemas de
informacin.
a) Aspectos organizacionales y de Management
La estructura organizacional y el modo en que estn organizados los procesos internos es el
aspecto ms importante a evaluar. Dicha evaluacin deber buscar, con un carcter explicativo, el
modo en que cada aspecto de la gestin actual determina un efecto, sea este esperado o no deseado.
Cuando la gestin ha previsto formas para su registro y control resulta ms fcil la obtencin de la
informacin buscada en esta etapa, pero para los casos en que no se encuentre debidamente asentada
la dinmica de las tareas de management, la tarea de investigacin orientada a la identificacin de
dichas fortalezas o debilidades se encuentra con el problema de que quienes sern los proveedores
de la misma tratarn de mostrar una realidad mucho ms ordenada de lo que en realidad es.
b) Sistemas de Informacin
El modo en que es generada la informacin dentro de una organizacin y la forma en que la
misma fluye, delinea circuitos de acceso o de restriccin a la misma.
Es objeto de esta etapa de anlisis reconocer y mapear las dinmicas que presentan estos circuitos.
Para los casos en que existan desarrollos basados en tecnologas de la informacin, es obvio que la
labor se encontrar facilitada, permitindose adems operaciones de procesamiento adicionales.
Contrariamente, en los casos en que los sistemas no tengan un soporte tecnolgico informtico,
la informacin disponible ser escasa y estar fuertemente sesgada por los intereses de los proveedores
de la misma.
Debe remarcarse que esta dimensin de la vida organizacional es sin lugar a dudas una de las
ms importantes y as deber ser considerada en las posteriores etapas de formalizacin de las acciones
estratgicas.
c) Recursos humanos
Una vasta literatura ha resaltado la importancia de los recursos humanos en el desarrollo de las
organizaciones, al punto de considerar que las organizaciones no son otra cosa que configuraciones
particularizadas de relaciones sociales.
En la medida en que los procesos de automatizacin de tareas avanzan, las personas deben
reorientar sus tareas hacia la identificacin y resolucin de problemas, trabajos que requieren de
nuevas competencias laborales.
Segn sea el objeto de una organizacin, los perfiles laborales sern la base para la construccin
de los entramados de relaciones sociales mencionadas, los que debern ser reconocidos en su estructura
y dinmica.
d) Institucionalidad
Este punto est fuertemente imbricado con el anterior, toda vez que las instituciones, tal como se
describi ms arriba, resultan de la incorporacin de las referencias regulatorias al despliegue de las
relaciones sociales.
El grado de apego a las normas que regulan las prcticas debe ser evaluado en el plano interno de
la organizacin, ya que constituyen el basamento para la construccin de los principios que aseguran
la calidad institucional.
Concretamente, la presencia de sistemas de gestin de la calidad debe ser vista como una seal
de ordenamiento institucional. En estos casos, debe tenerse presente que los sistemas de calidad, por
definicin, tienen previsto el funcionamiento estandarizado de aquellos procesos que estn bajo el
mismo, con arreglo a las normas prefijadas para el correcto funcionamiento.
La institucionalidad ser, entonces, otro de los puntos crticos a ser evaluados con vista a las
etapas sucesivas del proceso de planeamiento.
e) Capacidades financieras
En este tem debern analizarse los flujos de caja de los ejercicios contables anteriores, tratando
de conjugarlos con las previsiones fijadas por los presupuestos respectivos. Un ajuste importante en
las expresiones de ambos podr ser seal de un contexto de certidumbre o de una modalidad de
gestin muy formal, sin disposicin a la toma de riesgos. Contrariamente, cuando las previsiones
realizadas en los presupuestos no son consideradas, observndose flujos de caja orientados a nuevas
acciones, podra deberse a reacomodamientos producidos ante modificaciones de escenarios, o bien,
a estilos de ejecucin altamente flexibles.
Las capacidades financieras presentes y proyectadas sern la base material para el despliegue de
las estrategias de cambio a alcanzar. Es por esta razn que una correcta estimacin de las mismas es
una de las tareas centrales del equipo de planificacin.
Otro aspecto a incluir en este apartado se trata de las inversiones. Los retornos previstos para las
mismas podran condicionar fuertemente el futuro de la organizacin, de all su relevancia.
f) Comunicacin
Este punto est referido a las dinmicas de vinculacin existentes en dos frentes. De una parte, los
procesos comunicacionales hacia al interior de la organizacin, entre las personas y las reas de
trabajo que integran la misma. Por otra parte, se investigarn las modalidades de vinculacin con el
entorno externo, buscando la caracterizacin de los canales y vehculos utilizados.
11.1- Matriz FODA
La Matriz de anlisis FODA, surge del ordenamiento de las Fortalezas, Oportunidades, Debilidades
y Amenazas relevadas en la etapa diagnstica.
Esta metodologa es una de las ms utilizadas en el proceso de planificacin estratgica y permite
ordenar y sistematizar la informacin obtenida, con miras al diseo de las estrategias orientadas al
desarrollo organizacional [Cuadro 11.1].
Matriz de Anlisis FODA
La Informacin dispuesta permitir establecer las diferentes combinaciones entre las Fortalezas,
Oportunidades, Debilidades y Amenazas. Del cruce de las Fortalezas con las Oportunidades surgirn
las potencialidades de la organizacin. De la combinacin de las Oportunidades y las Debilidades
podremos destacar los desafos a considerar. De la interseccin de las Amenazas y las Fortalezas
surgirn los riesgos que debern atenderse. Finalmente, del cruce de las Amenazas con las Debilidades,
obtendremos informacin sobre las limitaciones a las estrategias a desarrollar.
11.2.- Anlisis de Opciones
Un captulo que merece destacarse est relacionado con el rastreo de situaciones, casos y
experiencias que en algn grado puedan considerarse para el anlisis comparativo.
Una vez que se tienen las distintas opciones, en trminos de caminos estratgicos potenciales a
tomar, la labor del equipo se orientar a la seleccin entre las alternativas que sean consideradas.
12.- Las acciones estratgicas se formulan e implantan
Esta tercer etapa del proceso de Planificacin Estratgica, decisiva, consiste en la formalizacin
de las ideas y estrategias que hayan surgido en el trabajo analtico.
El Planeamiento Estratgico implica el desarrollo de una secuencia lgica de instancias que van
desde un nivel abstracto hasta otro ubicado en un nivel emprico, es decir, con capacidades ciertas de
OPORTUNIDADES AMENAZAS
FORTALEZAS Potencialidades Riesgos
DEBILIDADES Desafos Limitaciones

Cuadro 11.1
ser medido y evaluado. Por lo general esta secuencia lgica requiere que exista coherencia y
consistencias entre cada uno de los eslabones, en el sentido de que las instancias ms operacionales
estn contenidas en los niveles anteriores.
Por lo general, aunque con variaciones de acuerdo a distintos autores, la secuencia lgica a la
que nos referimos comienza con la declaracin de la Visin y Misin organizacionales, para luego
desarrollar las Estrategias que permitan alcanzar las mismas. Posteriormente, debern delinearse los
Objetivos para, finalmente, exponer, en las instancias operacionales, las Actividades, las que podrn
estar organizadas en Programas y Proyectos.
a) Declaracin de Visin
La Visin de una organizacin es la representacin abstracta de cmo la misma quiere ser vista
por su entorno. Esta definicin constituye el primer eslabn de la cadena de formalizacin del Plan
Estratgico. Una organizacin necesita saber a dnde quiere llegar, para, en un segundo momento
iniciar la marcha en tal direccin.
Es importante sealar que la visin implica horizontes temporales de largo plazo, debiendo
mantenerse la misma como una utopa, un estado deseable que, si bien no se alcanzar nunca,
permitir la inspiracin y la motivacin de los miembros de la organizacin.
Una correcta definicin de Visin deber contener la aspiracin de la organizacin, incluir el
producto/servicio que la misma ofrece, el destino del mercado al que orientar sus acciones y el/los
sector/es en los que operar.
b) Declaracin de la Misin
Como paso posterior a la declaracin de la Visin estratgica de la organizacin, deber hacerse
la declaracin de la Misin.
Esta consiste en la descripcin de los fines y propsitos bsicos de la organizacin, como parte de
su carcter intrnseco y tiene un horizonte de mediano-largo plazo. Planteado con referencia a la
Visin, puede decirse que la Misin es idea de aquello que tenemos que hacer para que el entorno
perciba a la organizacin como sta desea ser percibida.
Dicha definicin resultar determinante para el conjunto de las acciones que se realicen, del
mismo modo en que pondr un lmite, ya que tambin delimitar todo aquello que la organizacin
no har. Este recorte del campo potencial de accin tiene su fundamento en el hecho de que cualquier
organizacin tiene recursos y capacidades limitadas, las que deber aprovechar en un manejo eficiente
sin mayores interferencias.
c) Diseo de Estrategias
La fase del diseo de las estrategias es, probablemente, la de mayor valor integrador del trabajo
hasta ese momento realizado.
Una Estrategia es la transformacin de los enunciados conceptualmente definidos en los pasos
anteriores en premisas empricas que permitan recorrer la brecha existente entre las realidad que se
ha descripto y el futuro deseado por la organizacin.
Si bien la enunciacin de la estrategia puede estar unificada, es una buena alternativa la presentacin
de la misma en forma desagregada en las principales dimensiones. Esto significa formular estrategias:
Financiera, Tcnica, de Management y Organizacin y de Mercados.
Cada una de ellas describir el modo en que se articularn los esfuerzos y recursos que permitan
dar solucin a los problemas primarios delimitados.
d) Objetivos
Los objetivos expresan los logros que la organizacin pretende alcanzar en el futuro, pudiendo
organizarse en torno de los plazos corto, mediano y largo. La enunciacin de los objetivos debe
precisar qu se desea alcanzar, cundo y a qu costo.
El cuidado especial que debe tenerse en la formulacin de los objetivos se relaciona con el hecho
de que si bien debe plantearse algo potencial que se pretende alcanzar, y esto de por s implica un
desafo, habr que evitar la frustracin que implica la fijacin de horizontes de difcil alcance.
La formulacin de objetivos supone tambin la designacin de responsables de las tareas que se
llevarn a cabo, as como una precisa aplicacin de los recursos necesarios.
Estamos en este punto en la fase operacional del proceso de planificacin, para la cual existen
tambin modelos estandarizados para su formulacin. A continuacin se presenta uno de dichos
modelos, a los fines de graficar la secuencia de acciones que esta etapa debiera considerar. [Cuadro
12]
Estrategia X
Cuadro 12
13.- Programas y proyectos integran los objetivos operacionalizados
El conjunto de objetivos operacionalizados y ordenados, esto es, el conjunto de las actividades
que cada uno de ellos involucra, con los plazos, los recursos, los responsables y los indicadores de
medicin de cada una, son formalmente integrados en el marco de Programas y Proyectos.
Resulta tambin amplio el abanico de las definiciones existentes para cada uno de estos
conceptos. En general otorgamos a los Programas plazos de vida ms largos que a los Proyectos.
Los programas son, conforme a esta mirada, el conjunto de acciones ordenadas en torno a
objetivos que tendrn por finalidad dar cumplimiento a las estrategias fijadas, con la particularidad
de que, como conjunto, no tiene un perodo de finalizacin determinado. Los programas son ejes
transversales dentro de la organizacin y responden a la esencia de la misin de la organizacin.
Por otro lado, los proyectos son tambin un conjunto de acciones organizadas en torno de
objetivos que buscarn dar cumplimiento a las estrategias fijadas, aunque son diseados para dar
forma a cambios especficos dentro de la organizacin y en tiempos ms estrechamente delimitados.
Los proyectos, entonces, tendrn plazos ms ajustados para su implementacin y la esencia de las
actividades que involucrar estar relacionada con la instrumentacin de los cambios en algunas
de las reas de la organizacin, o bien, para dar solucin a algn problema especfico relacionado
con el correr del negocio. Es comn que los proyectos estn contenidos dentro de los programas.
14.- El monitoreo y la revisin retroalimentan la planificacin
Una cuestin que caracteriza a la planificacin estratgica es que la misma le confiere a la
organizacin, como ya se dijo, capacidades de reflexionar sobre s misma en relacin con los
desempeos previstos.
Esto es posible a partir del requerimiento fundamental de fijacin, en el marco de la fase
operacional, de Indicadores de medicin de impactos.
Metodolgicamente, los Indicadores son tambin variables, aunque de carcter eminentemente
emprico de forma de permitir la corroboracin o contrastacin de las acciones desplegadas.
OBJETIVO 1: (descripcin)
Actividad 1 Responsable
Tiempo
estimado
Presupuesto
estimado
Indicadores de Impacto
Actividad n Responsable
Tiempo
estimado
Presupuesto
estimado
OBJETIVO n: (descripcin)
Actividad 1 Responsable
Tiempo
estimado
Presupuesto
estimado
Actividad n Responsable
Tiempo
estimado
Presupuesto
estimado
Esto otorga la posibilidad de una permanente revisin de los escenarios y ambientes, permitiendo
efectuar los ajustes y modificaciones que sean necesarios para alcanzar exitosamente los objetivos.
Operativamente, es una labor que debiera asignarse a un equipo distinto del que trabaj en la
planificacin.
15.- Variacin del proceso segn el tipo de organizacin
El proceso de planificacin estratgica va a ser distinto segn el tipo de organizacin de que se
trate. La posibilidad de su implementacin exitosa depender tambin de los estilos directivos y de
personal que dichas organizaciones posean.
En cualquier caso, es muy importante considerar las limitaciones que puedan existir con la
finalidad de evitar frustraciones, o sencillamente, que los costos de realizacin del mismo sean
mayores a los beneficios que acarreara su implementacin. La planificacin estratgica insume
muchsimos esfuerzos y energas por parte del conjunto de los recursos humanos que conforman la
organizacin y es por esta razn que deber evaluarse en profundidad la pertinencia de su
implementacin.
Finalmente, debe tenerse presente que en muchas organizaciones existen directivos con altas
capacidades para el pensamiento estratgico, siendo esta fortaleza una razn para desestimar la
realizacin de un plan formal. En estos casos, son tales directivos quienes imprimirn desde su
propia dinmica de gestin, los preceptos centrales de la modalidad de planificacin que se describi
en este trabajo.
- Acua, Carlos H., y Repetto, Fabin, Marco de anlisis de las polticas sociales. Buenos Aires, CEDI,
2001, mimeo.
- Bozeman, Barry, Todas las organizaciones son pblicas: tendiendo un puente entre las teoras corporativas
privadas y pblicas. Fondo de Cultura Econmica, 1998.
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- Weber, Max, Economa y Sociedad. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1996.
CAPTULO 23
EL ESTADO Y LA ATENCIN MDICA
1.- El Estado: garante de la salud
La Constitucin Nacional de 1994 establece un nuevo derecho a un ambiente sano, equilibrado,
apto para el desarrollo humano... (art. 41 nuevo) y al de los consumidores y usuarios en relacin
al consumo, a la proteccin de su salud, seguridad e intereses econmicos, a una informacin
adecuada y veraz... (art. 42 nuevo). El 14 bis establece que El Estado otorgar los beneficios de la
seguridad social, que tendr carcter de integral e irrenunciable.... La Constitucin atribuye al
Congreso dictar un Cdigo de Seguridad Social (art. 75, inc. 12). Si bien no hay referencia explcita
a la Salud Pblica puede entenderse que la organizacin sanitaria queda involucrada en la Seguridad
Social (Veronelli, 1975:113).
Las constituciones provinciales dictadas entre 1957 y 1962 (vg. Neuqun, Chaco) (Veronelli,
1975:119) hacen referencia explcita al derecho a la salud. La Constitucin de la Provincia de
Buenos Aires de 1994 reconoce los derechos sociales en el artculo 34 y su inciso 8 se refiere a la
salud: La Provincia garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en sus aspectos preventivos,
asistenciales y teraputicos, sostiene el hospital pblico y gratuito El medicamento por su condicin
de bien social integra el derecho a la salud. El artculo 40 avanza sobre el sistema de seguridad
social para los agentes pblicos (que) estar a cargo de entidades con autonoma econmica y
financiera administrada por la Provincia con la participacin en las mismas de representantes de
los afiliados conforme lo establezca la ley. La norma constitucional involucra al Instituto de
Previsin y al de Obra Mdico Asistencial (IOMA)
1
.
2.- La rectora y regulacin compete al Estado
La Directora General de la OMS llama rectora a la funcin de establecer las reglas de juego y
hacerlas cumplir, proporcionando orientacin estratgica a los distintos actores involucrados. La
Dra. Gro H. Brundtland completa:
La responsabilidad ltima del desempeo del sistema de salud de un pas incumbe al gobierno.
La gestin prudente y responsable del bienestar de la poblacin en otras palabras, la rectora es lo
esencial de un buen gobierno. La salud de la poblacin es siempre una prioridad nacional, y el
gobierno tiene en ello una responsabilidad continua y permanente.
En los gobiernos, muchos ministerios de salud se ocupan tan solo del sector pblico y no prestan
atencin al financiamiento y la atencin privados, a menudo mucho ms importantes. Es cada vez
ms imperativo que los gobiernos aprovechen la energa de los sectores privados y benfico para
mejorar el desempeo de los sistemas de salud, compensando al mismo tiempo las fallas de los
mercados privados.
La rectora consiste en ltima instancia en supervisar la totalidad del sistema, evitando la miopa,
la estrechez de miras y el error de hacer la vista gorda ante las fallas detectadas... (OMS, 2000).
1 La normativa constitucional est lejos de cumplirse, como surge de la experiencia cotidiana. Es cierto que hay emprendimien-
tos tendientes a dar respuesta a los derechos enunciados, pero no parecen sistemticos ni han logrado concreciones slidas.
A medida que los sistemas de Atencin Mdica iban ampliando cobertura y prestaciones, desde
la segunda mitad del siglo XX, comenzaron los procesos de reforma. Ya entonces la OMS adverta
a los gobiernos remen menos y conduzcan ms (Gonzlez Garca y Tobar, 2004:156), gestando
el concepto de rectora que comprende definir prioridades y objetivos (conduccin), establecer
reglas de juego (regulacin), velar por la sustentabilidad y la asignacin de recursos segn prioridades
(adecuacin financiera), asegurar el cumplimiento de las reglas y evitar las barreras de accesibilidad
(vigilancia del aseguramiento), programar la armona de servicios y subsectores en red o en sistemas
as como definir parmetros de referencia-contrarreferencia (armonizacin de servicios) y cumplir
las funciones esenciales de Salud Pblica (Gonzlez Garca y Tobar, 2004:156).
La rectora en salud es asumida por los gobiernos de los pases desarrollados, con diferencias
de grado y ms all de las confrontaciones ideolgicas, toda vez que en ese campo se reconoce
que la demanda de servicios, en trminos de mercado, no refleja la necesidad real de las poblaciones
(Gonzlez Garca y Tobar, 2004:172).
Con pie en la Constitucin, la legislacin nacional desarroll las funciones del Ministerio de
Salud. Tiene vigencia la Ley 23.930 (1991, TO Decreto 438/92) con modificaciones.
En mbito de ese Ministerio se crearon los siguientes organismos:
La Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa (ANMAT, decr.
1490/92).
La Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos Malbrn
(ANLIS, decr. 1628/96) del que dependen los Institutos Nacionales de: Enfermedades
Infecciosas, Produccin de Biolgicos, de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio
Maiztegui (Pergamino), de Parasitologa Dr. Mario Fatala Chaben, de Enfermedades
Respiratorias Dr. Emilio Coni (Recreo, Santa Fe), de Epidemiologa Dr. Juan Jara
(Mar del Plata), de Investigaciones Nutricionales, y los Centros Nacionales de Gentica
Mdica, de Diagnstico e Investigacin Endemoepidmica (CEDIE), de Red de
Laboratorios de la Repblica, y de Control de Calidad Biolgicos.
Se agruparon asimismo:
El Centro Nacional de Rehabilitacin Social, orientado a adicciones (CENARESO) y el
Instituto Nacional de Rehabilitacin y Promocin de la Persona con Discapacidad (Mar
del Plata).
El Instituto Nacional Centro nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI,
Ley 24.193) encargado de la normatizacin y fiscalizacin de la obtencin y transplante
de rganos as como de mantener una lista nica de pacientes que los requieren.
La Administracin de Programas Especiales (APE, Decreto 53/98) con funciones de
cobertura de alta complejidad y prestaciones bsicas para personas con discapacidad.
Los organismos mencionados tienen responsabilidades de contralor sanitario, con excepcin del
CENARESO y el Centro de Rehabilitacin que dan prestaciones directas.
Todos ellos sufrieron sucesivos recortes presupuestarios en las ltimas dcadas, aunque hay planes
de fortificarlos. El Instituto Nacional de Microbiologa Dr. Carlos Malbrn, fundado en 1916, fue
referencia para Argentina y Amrica Latina hasta la dcada de 1960
2
. Se ocup de estudios diagnsticos
y epidemiolgicos, produccin y contralor de vacunas, sueros, reactivos y otros biolgicos
3
.
El Estado regula al subsector privado, a travs de la fijacin de nomencladores y aranceles bsicos,
mediando a travs del Ministerio de Trabajo en los convenios colectivos respecto a planteles y
salarios de personal, estableciendo precios de medicamentos -a travs de la Secretara de Comercio-
, regulando los de los Servicios Pblicos, as como el mercado cambiario para insumos importados,
y presiones impositivas y previsionales.
2 El Dr. Csar Milstein, egresado de la UBA, perfeccionado en Cambridge y profesional de ese Instituto, regres a Gran
Bretaa en 1962 y obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 1984.
3 Hasta 1996 su presupuesto era del orden de 15 millones de pesos, 8 se destinaban a retribucin de 362 profesionales,
tcnicos y auxiliares, y 7 millones a funcionamiento de programas. Estos 7 millones se redujeron en 1996 a 1,8 millones de
pesos (Clarn, 7 de diciembre de 1996).
En las ltimas dcadas en Argentina, se ha incrementado no slo la conciencia de las posibilidades
de AM, sino tambin la de los derechos de la poblacin a sus servicios, fruto del desarrollo de la
Seguridad Social.
Sin embargo no se ha logrado una organizacin que favorezca la accesibilidad de una AM eficaz,
equitativa y eficiente.
El aumento de recursos de la AM y su costo creciente han atrado hacia ella el inters de los
principales factores de poder, grupos de presin y de capitales financieros.
Los grupos de presin cuyos legtimos intereses se concentran en la AM son los profesionales de
salud y las instituciones que los agrupan, las instituciones prestadoras de AM y sus asociaciones, las
empresas que producen bienes de salud y las cmaras que las agrupan (laboratorios farmacuticos,
productores e importadores de equipos, instrumental y materiales diversos), as como las organizaciones
de trabajadores y las que representan a la poblacin, objetivo ltimo de la AM.
En este marco la AM en la Argentina constituye no slo un servicio a la poblacin sino un ncleo
de concentracin de recursos y de poder.
La definicin de una poltica de salud y de AM por el Estado se funda en un marco terico, se
desarrolla por una forma operativa y requiere una cuota de poder suficiente y duradero para concretarla,
negociando con factores de poder y grupos de presin en vistas al logro de mejores niveles de salud.
Teora, forma operativa y poder, permiten una estrategia de negociacin.
A lo largo de dcadas la AM en Argentina se desarroll en forma anrquica impidiendo su eficiencia.
Una causa de esta anarqua es que el Estado, como expresin de la comunidad organizada, no
defini con suficiente poder y duracin una poltica global al respecto.
Esta hiptesis no deja de reconocer las distintas etapas en que se definieron y aplicaron polticas
globales.
No obstante los logros de tales gestiones y los de otros protagonistas, no se ha alcanzado el
impacto posible.
El Estado nacional y los provinciales no asumieron sistemticamente su papel irrenunciable de
rectora: orientar, regular y coordinar una poltica global de AM en sus jurisdicciones.
3.- El Estado Nacional opera como prestador/proveedor
El Poder Ejecutivo Nacional (PEN) promovi, en etapas, entre 1957 y 1992 la transferencia de
sus hospitales. La Ley 21.883 (1978) transfiri, sin apoyo presupuestario, 65 hospitales nacionales
a las provincias. En 1990 se hizo lo mismo con 20 establecimientos ms. El apoyo financiero
vendra por el rgimen de coparticipacin federal. La Ley 24.061 (1992) sin las correspondientes
partidas, transfera los ltimos hospitales nacionales a las jurisdicciones junto a las escuelas primarias,
secundarias e institutos de minoridad. La Nacin hoy carece de hospitales con excepcin de dos
con estatus compartido, el Hospital Alejandro Posadas
4
de Morn y el Hospital Nacional de
Pediatra Juan P. Garrahan
5
(MSNA - CABA), y dos institutos de pacientes crnicos: el hospital
Baldomero Sommer y la colonia Dr. Manuel Montes de Oca.
El Ministerio Nacional dict, en la dcada de 1990, normas de regulacin, en su mayora
inaplicables o inaplicadas. Coordina la informacin epidemiolgica y provee insumos para programas
de inmunizacin, control del SIDA y otras patologas prevalentes.
El presupuesto nacional sostiene, a favor de los Ministerios de Defensa, Interior y Educacin, la
sanidad militar y de servicios de seguridad, de la Polica Federal y de establecimientos propios de
las Universidades de Buenos Aires, Crdoba y Rosario. Entre ellos cuentan hospitales de alta
complejidad: el Militar Central y el de Campo de Mayo, el Naval Central y el de la Base Naval de
Puerto Belgrano, el Aeronutico Central y el Complejo Churruca-Visca de la Polica Federal, otros
hospitales y servicios de esos organismos de defensa y seguridad.
4 La crisis del Posadas, de larga data, ha sido expuesta con crudeza de enfoque en la obra de uno de los miembros de la
comisin normalizadora designada por el ministro Hctor Lombardo, el doctor Ignacio Katz. La obra se titula Argentina
hospital. El rostro oscuro de la Salud (Edhasa, Bs. As., Nov. 2004) y tratndose de un autor experimentado en Salud
Pblica, puede considerarse como un curso breve de administracin hospitalaria a partir de la descripcin de los graves
defectos y carencias del conjunto y de determinados servicios del Hospital Posadas.
5 Con el ttulo Un hospital no debe pasar sustos, se capt la inquietud sobre una insuficiencia presupuestaria que lo
pusiera al borde del cierre (Clarn, 1995).
Entre los Universitarios se destaca el Hospital de Clnicas (UBA) que, en 1999, atenda 800.000
consultas y 12.000 internaciones al ao (Clarn, 1999). De la UBA depende tambin el Hospital
Oncolgico ngel Roffo. Hay partidas menores para servicios de salud propios de otras
universidades.
El liderazgo del organismo nacional de salud fue siempre conflictivo, an en sus momentos
ms slidos. La gestin Carrillo no logr la centralizacin que la doctrina de la dcada de 1950
preconizaba. La descentralizacin de la doctrina de la dcada de 1960, plante polticas claras y
globales en las gestiones de Noblia, Oativia y Holmberg.
Los programas de apoyo en salud instaurados desde el presupuesto de 1969 y administrados
por el Ministerio nacional, no superaban el 6% del gasto estatal. Tuvieron demoras de ejecucin y
consecuente distorsin de objetivos en los niveles provinciales. Los subsidios en especie a travs
de la provisin de vacunas tuvieron demoras episdicas de gestin que postergaron los operativos.
En el presupuesto de 1991 las transferencias se redujeron y en 1992 se suprimieron operando a
travs de la coparticipacin federal (Arce, 1993:196). Qued slo apoyo en especie a los programas
de enfermedad de Chagas-Mazza, HIV-SIDA, Maternoinfantiles y de Inmunizacin. Los enfoques
de las gestiones posteriores se vern a propsito de las Obras Sociales.
La gestin nacional del ministro Gines Gonzlez Garca encontr una situacin de emergencia
sanitaria extrema de la que el hospital Garrahan es penosa expresin. El ministro describi los
recursos fragmentados en subsectores, desarticulados entre las provincias, sin regulacin de
tecnologa, insuficientes y escasos recursos de prevencin. El perfil epidemiolgico se present
con mortalidad y morbilidad evitables, inequidades y brechas escondidas por promedios estadsticos.
La gestin plante un Plan Federal de Salud 2004-2007 consensuado en el Consejo Federal de
Salud (COFESA), en una Mesa de Dilogo en Salud y un Acuerdo firmado en San Nicols, tendiendo
a una financiacin equitativa, una organizacin en redes asistenciales integradas con poblacin a
cargo y un seguro bsico universal capitado segn riesgo, que garantice el acceso a la atencin.
Se prioriz la Atencin Primaria fortaleciendo los Centros Perifricos de Salud (CAPs) con el
programa Remediar por el que se los provee de medicamentos esenciales en forma regular.
Adems se agreg el programa de mdicos comunitarios para los CAPs de reas ms crticas, con
7.000 becarios para asistencia, trabajo en terreno delimitado para cada unidad en paralelo a un
modelo formativo en Salud Comunitaria a cargo de 17 universidades.
Una poltica definida en medicamentos fue la legislacin que estableci la prescripcin por
genricos, que an discutida por instituciones de jerarqua como la Asociacin Mdica Argentina
(AMA)
6
, racionaliz el uso de esos bienes de salud. El acceso a los mismos fue planteado por la
misma gestin, desde 2002, a travs del Programa Remediar, en el marco de una Poltica Nacional
de Medicamentos, que en un ao provey 100.000 botiquines con 46 medicamentos esenciales a
casi 5.000 Centros de Atencin Primaria, con un consecuente impacto redistributivo hacia los
sectores por debajo de la lnea de pobreza (Gonzles Garca y Tobar, 2004:163).
El Plan Federal promueve asimismo la categorizacin de efectores en red, la competencia
regulada entre sistemas y servicios, la definicin de indicadores y documentacin y la promocin
de la calidad.
4.- Las jurisdicciones operan como prestadoras
Los estados provinciales con sus municipios y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA)
tienen una estructura prestacional propia: hospitales, unidades sanitarias y programas especiales.
En su conjunto asumen 3/4 del gasto estatal de AM. La reduccin del gasto fiscal de 1995 no
involucr, en este sector, una racionalizacin.
La demanda de AM no reconoce lmites jurisdiccionales. En el conurbano de la Ciudad de
Buenos Aires se entrecruzan la Provincia de Buenos Aires, 21 de sus municipios y el gobierno de la
Ciudad Autnoma.
6 El presidente de la AMA, Elas Hurtado Hoyos, consideraba que es necesario educar a los mdicos para que sepan
utilizar bien los recursos y no hagan medicina de ms al mismo tiempo que reclamaba acciones en los campos de la
alimentacin, el trabajo, la seguridad y la justicia. Al advertir que al default econmico segua un default sanitario, sostena
Hay 20 millones de personas que son cautivas en cuanto a la atencin que pueden recibir, pero que tambin el equipo de
salud lo es de las decisiones polticas del gobierno (Consultor de Salud n 290).
Este entrecruzamiento gener conflictos permanentes entre esas jurisdicciones que suelen
reclamar pagos a las vecinas cuyos habitantes se atienden en sus servicios
7
.
Las confrontaciones se repiten entre municipios vecinos de la provincia cuando uno tiene
hospital propio y atiende vecinos del otro
8
.
5.- El Subsector Estatal cuenta con gran estructura
Estructuralmente, en 1980, el subsector estatal dispona de ms del 63% de las camas de
internacin. Funcionalmente produca menos del 50% de los egresos. Para la asistencia ambulatoria
dispona del rea externa de los hospitales y de las unidades sanitarias.
La dependencia de los efectores variaba segn la propiedad fuera nacional, provincial o municipal.
En esta ltima categora se comput la estructura de la Ciudad de Buenos Aires. En otras dependencias
se consider la perteneciente a las Fuerzas Armadas y de Seguridad [Cuadro 5.a].
Argentina Camas hospitalarias. Subsector Estatal s/dependencia. 1980 y 1995
En 1970, la Nacin sigui transfiriendo sus establecimientos a las provincias y a la Capital
Federal. La provincia de Buenos Aires, a travs del SAMO
9
, transfiri hospitales de baja y mediana
complejidad a los municipios con apoyo presupuestario.
Esta diversidad de dependencias y la magnitud de su estructura, caracterizan al subsector estatal.
Este no logr implementar la autonoma de los establecimientos a pesar de las recomendaciones de
la OPS (1955), del intento del Hospital de la Reforma en Buenos Aires, bajo la gobernacin de
Alende (1961) y del Decreto-Ley de servicios de atencin de la comunidad (Decreto-Ley 17.102)
bajo la gestin Holmberg (1968). La descentralizacin no alcanz, excepto en gestiones transitorias
como las mencionadas, ejecucin perifrica bajo normatizacin central. Si bien el proceso de
regionalizacin sanitaria contribuy a un cierto grado de descentralizacin de trmites, no fue
decisiva en aspectos esenciales como la administracin de personal y el manejo presupuestario.
Estos aspectos se mantienen centralizados bajo la autoridad jurisdiccional.
Desde una perspectiva crtica pueden sealarse las siguientes caractersticas comunes a la
mayora de las jurisdicciones:
desarticulacin entre subsectores y an dependencias estatales;
carencia de planificacin de la funcin de cada establecimiento en una red estatal y
an menos con la red privada;
7 En 1978 la Secretaria Ortega de la entonces Capital Federal, reclam el pago por prestaciones a pacientes bonaerenses en
hospitales capitalinos al Ministro provincial Ustarn. Este rechaz el requerimiento argumentando, con razn, que haba una
migracin diaria desde Provincia a CF que pagaba impuestos indirectos contribuyendo a sostener sus hospitales. El reclamo conti-
nu alentado por las campaas electorales. En el 2001, se deca desde la CABA: la asistencia brindada por el gobierno es un
derecho de los vecinos, ellos la sostienen. En 1996, el candidato a intendente de la CABA por el FREPASO, Norberto La Porta,
reclamaba al entonces gobernador Duhalde, que colabore con nuestro sistema hospitalario (Clarn, 5/06/96). En 2001, discutie-
ron en los medios el secretario Neri y el ministro Mussi. Lo haran ms tarde Ibarra (CABA) y Ruckauf (PBA) (La Nacin, 2001).
8 El intendente Rousselot, en diciembre de 1995, despidi 247 trabajadores del Hospital de Morn y debilit la UTI inaugurada
en 1994. La disfuncin emergente traslad consultas e ingresos de Morn y municipios vecinos a servicios de la CABA. Tambin
la Municipalidad de Quilmes produjo 170 despidos en el Hospital Materno - Infantil de San Francisco Solano (Clarn, 3 de enero
de 1996).
9 El Sistema de Atencin Mdica Organizado (SAMO) se estableci en la provincia de Bs. As. por el Decreto-Ley 8.801 de 1978.
Cuadro 5.a
proyectos sobredimensionados de plantas fsicas y lenta construccin de los edificios,
con incremento del gasto por mayores costos;
perodos de larga latencia entre la conclusin de obras y puesta en funcionamiento, lo
que no obsta el corte de cintas
10
;
imprevisin del mantenimiento reparador y preventivo;
insuficiencia en las instalaciones y equipos que genera numerosos cuellos de botella en
la produccin de servicios, vg. un servicio de radiologa puede anularse si se descompone
una nica procesadora de placas;
provisin inoportuna y desarmnica de bienes y servicios de funcionamiento (Largua, 1986);
procedimientos de contratacin de bienes o servicios complejos y dilemticos. La contratacin
directa, es eficaz en manos honestas y se presta a corrupcin en las deshonestas, pero est
limitada. Lo mismo ocurre con la centralizacin en rubros mayores: se supone que debe
lograr menores precios por el gran nmero de unidades, lo que depende de las manos que
intervengan. Las licitaciones, an ms las pblicas involucran una complejidad de trmite
que funciona slo si se programan el stock y los plazos
11
;
estructura complicada y rgida de los organigramas y plantas de personal;
regmenes de personal adaptados a los reclamos sectoriales, compensatorios de bajos
niveles de remuneracin;
remuneraciones bajas y fijas, con bonificaciones slo por antigedad y contingencias, no
por produccin, rendimiento ni perfeccionamiento;
dedicacin horaria reducida de los profesionales, entre 4 y 6 hs. diarias, con algunas
ampliaciones para determinadas funciones;
cobertura parcial de vacantes segn normas de restriccin de gastos al ritmo de la ejecucin
presupuestaria;
funcionamiento reducido de las estructuras, en una cuarta parte de la jornada, por la
reduccin horaria;
ausencia de normas de funcionamiento de servicios y dilucin de responsabilidades en
niveles ramificados de conduccin;
dependencia de la autoridad jurisdiccional para las decisiones sobre personal y fondos
manejo ineficaz de los fondos menores descentralizados, atados a normas rgidas de
contabilidad;
manejo ineficaz de los bienes de funcionamiento y patrimoniales por la rigidez de las
normas administrativas;
tercerizacin de servicios de alimentacin, limpieza y seguridad a empresas, que an con
contratos caros, trabajan con contratados en negro y retribuciones muy bajas con
consecuentes cortes de servicios;
falta de evaluacin formal de los establecimientos y sus prestaciones;
Gerencia Social ausente (administracin en sentido amplio y no en sentido burocrtico);
falta de criterio informtico en red (referencia y contrarreferencia informtica);
vallas a la accesibilidad en ambulatorio por turnos limitados y en general matutinos que
generan colas desde las 5 de la madrugada, producto de la carencia en la articulacin de
los niveles de atencin. Esto sobrecarga las guardias con pacientes que quieren evitar las
colas o acceder fuera del horario de trabajo del paciente o su familia.
La financiacin del subsector se basa en los presupuestos del rgano poltico del cual dependen.
La Nacin dedic en la ltima dcada entre 2 y 4% de su presupuesto a salud, las provincias entre
8 y 12%, salvo la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, que gasta ms del 20% y los municipios
alrededor del 2% si no tienen hospital y entre 10 y 35% si lo tienen. La mayor parte de estos
presupuestos se vuelcan en los hospitales. Las construcciones suelen computarse en los presupuestos
de Obras Pblicas.
10 En la provincia de Buenos Aires el 29/12/96 se inaugur el pabelln de quemados del Hospital Gral. San Martn de La
Plata, centro de alta complejidad con 28 camas de internacin. Slo tres consultorios estaban en condiciones de asistir
pacientes de bajo riesgo. Faltaban las camas y la planta de enfermera para cubrir internacin. A los pocos das se detectaron
prdidas de agua, pinturas descascaradas, humedad y fallas en equipos (La Nacin, 1996).
11 En provincia de Buenos Aires, senadores opositores reclamaron por contrataciones directas y prrrogas de convenios para
servicios tercerizados de alimentacin y limpieza, sin intervencin segn ellos de la Fiscala de Estado (El Da, 1993).
El presupuesto hospitalario est signado por las siguientes caractersticas:
el grueso se requiere para pago de sueldos (circa 70%).
las partidas para compras de capital e inversiones son exiguas y centralizadas.
las partidas de mantenimiento son virtualmente inexistentes.
Las leyes u ordenanzas de presupuesto son aprobadas, inconstitucionalmente, con demora debiendo
pasar parte del ao con las partidas renovadas del presupuesto anterior. Los fondos estn rgidamente
encuadrados en partidas y las transferencias requieren decisiones de la autoridad centralizada.
La ejecucin presupuestaria est sometida a las normas rgidas de las leyes de contabilidad y
patrimonio. Las contrataciones deben implementarse por procedimientos licitatorios o concursales, an
por montos bajos. El rgimen de pagos no depende del establecimiento, sino de la tesorera de la
autoridad centralizada que tiene sus propios cronogramas. Suele ocurrir que por demora en los pagos,
a pesar de la masa de elementos licitados, los precios sean superiores a los de plaza.
Por sospecha para con todo funcionario, la negociacin de valores y pagos resulta imposible. En ese
marco el buen funcionario no puede contratar en las mejores condiciones. El mal funcionario en vez, si
es hbil, puede negociar en su propio provecho sabiendo que quedar impune
12
.
La recepcin de los insumos y su control en cantidad y calidad pocas veces est bien implementada.
La segunda fuente de financiacin del subsector estatal es el arancelamiento de sus prestaciones
implementado en casi todas las jurisdicciones a mediados de la dcada de 1970.
Los establecimientos estatales atendan entonces alrededor del 40% de las internaciones de
beneficiarios de OOSS sin poder reclamar el reintegro de gastos. El manejo del arancelamiento tiene las
siguientes dificultades:
temor de los pacientes a ser rechazados por expresar su cobertura;
falta de atencin de los directivos a la conduccin y control de cobros;
falta de entrenamiento del personal administrativo;
dificultades en la facturacin por nomencladores diferentes de los usados por OOSS;
atomizacin de las bonificaciones del personal por distribucin indiscriminada sin
relacin a la productividad;
evasin o demora de las OOSS, y seguros en el pago de las facturaciones, lo que ha
sido corregido por la ANSSAL-SSS;
falta de computarizacin descentralizada a nivel hospitalario.
Son pocos los establecimientos estatales en los que rinde el arancelamiento. Lizarraga, director
del Hospital Fernndez (CABA) con plantel de 1.000 agentes, 440 camas y 30 operaciones diarias
de produccin, manifestaba en 1991 que el procedimiento era eficaz en ese establecimiento y le
permita subvencionar gastos para pacientes sin cobertura (Garca Lozada, 1991).
Una tercera fuente de financiacin de los establecimientos del subsector estatal, de montos
menores, son las cooperadoras. stas obtienen fondos de donaciones, actos benficos y de bonos
contribucin voluntarios a los pacientes. Su manejo es dinmico y contribuye a sectores crticos
de los establecimientos. Sin embargo las cooperadoras no son ajenas a los conflictos internos.
Una cuarta fuente de ingresos indirecta, en especie, es la indicacin a los pacientes internados
de medicamentos y material de uso mdico, que deben adquirir en forma particular.
El personal alcanza en el hospital estatal una experiencia que despus aplica en privado. Los
profesionales se forman en l desde el pregrado. La mayora de las escuelas mdicas argentinas, se
originaron en ellos.
En el rgimen de Carrera Profesional, para evitar el mal mayor de la designacin arbitraria, se
eligi el de los parmetros rgidos. Para el resto del personal, la compensacin de bajos salarios
opera por licencias y permisos. Los intereses de los pacientes no se computan en estos regmenes.
La baja dedicacin horaria profesional y el alto ausentismo, de hasta el 40%, del resto del
personal, las grandes plantas edilicias con desequilibradas instalaciones y equipos generan el bajo
rendimiento y calidad del subsector. Sin embargo los establecimientos estatales practican una
12 Es absurdo que personal que maneja cuantiosos fondos estatales sea remunerado con sueldos irrisorios. Merece una
reivindicacin el funcionario pblico que resiste las tentaciones de corrupcin.
medicina de experiencia y en algunos casos de alta calidad. La existencia de guardias activas es
clave en la asistencia de emergencias.
La complejidad de equipamiento del subsector estatal fue pionera pero en las ltimas dcadas
qued demorada.
La alta complejidad se concentr en el subsector estatal hasta alrededor de 1970. Sus hospitales
disponan de los primeros servicios complejos de neuro y cardiociruga as como de las UTI,
neonatologa intensiva y los equipos de radioterapia (Neri, 1982).
Entre los aos 1977 y 1981, (Arce, 1993:175-178) se concertaron ciertas medidas que volcaron
el equipamiento de alta complejidad al subsector privado:
paridad cambiaria favorable a las importaciones;
crditos externos disponibles;
aranceles sobrevaluados de prestaciones con equipamiento;
adelanto de subsidios estatales a devolver con prestaciones;
autorizaciones de prestaciones de complejidad a travs de los organismos estatales de
emergencia;
exenciones aduaneras para importacin de equipos para el caso de las fundaciones.
Pero los bajos presupuestos en el subsector estatal desactualizaron su complejidad.
Esta inversin del subsector privado gener un hbito que llev a la sobresaturacin de complejidad
apoyada en indicaciones mdicas para esas prestaciones. Como resultado final muchos establecimientos
del mbito privado vieron peligrar sus subsistencias por caer en los siguientes vicios de gestin:
Organizacin empresarial deficitaria en cuanto a gerenciamiento y planificacin.
Carencia en la evaluacin de proyectos de inversin en equipamiento y estructura.
Falta de informacin estadstica y de costos.
La docencia de pregrado sobrecarga la vida hospitalaria por los trabajos prcticos, exmenes,
presentacin en clases y prrroga del tiempo de internaciones. La actividad docente y asistencial
deben estar integradas pero hay aspectos que pueden separarse. Un ejemplo son los exmenes
finales del ciclo clnico, que puede trastocar por varios das la asistencia. A esta situacin contribuy
el ingreso masivo a las universidades que, en Medicina, distorsiona la asistencia hospitalaria.
El confort del paciente y la personalizacin estn afectados, a pesar de la buena actitud del
personal, por sobrecarga de tareas, complicaciones funcionales y tiempos insuficientes.
6.- Las deficiencias del hospital estatal
La crisis del hospital estatal se incub desde el fin de la gestin Carrillo. En octubre de 1977 el
Ministerio de Planeamiento convoc una comisin de consulta sobre Salud Pblica en cuyo seno
el Dr. Ren Favaloro dijo: En este momento estamos no a nivel 0 sino a nivel menos 100 en
materia de salud, seal lo desastroso de nuestros hospitales obsoletos, la mayora de ellos
construidos hace 50 o 60 aos y sin estructura adecuada ni medicamentos y que las tasas de
mortalidad en algunas zonas deberan avergonzarnos porque se ubican entre las ms altas del
mundo (El Da, 1977).
A principios de 1987 la maternidad del Hospital Interzonal General de Agudos (IZGA) General
San Martn (Policlnico) de La Plata debi ser reacondicionada por lo cual el servicio se traslad
por cuatro meses al Hospital ZGA Dr. Ricardo Gutirrez. Transcurridos tres meses ms se anunci
una adecuacin en 150 das adicionales y luego otros 150 das. La situacin del Gutirrez se
describa as: una enfermera para 5 salas con 50 camas, un solo bao para ambos sexos, baera
ocupada con baldes plsticos y techos descascarados
13
(Recuadro 1).
13 Las salas de neonatologa tenan 35 y 25 m2 cada una, ocupadas por 10 incubadoras ms 5 cunas, y 7 incubadoras ms
una cuna respectivamente, cuando cada incubadora requiere 5-5 m2 (El Da, 1987).
14 Fue creado en 1881 y sostenido por fondos de leyes especiales y desde 1982 incluidos en el presupuesto de la Univer-
sidad con alrededor de $26 millones en 2001. Su estructura es de 2800 empleados, 356 residentes, paso de 4.000 estu-
diantes, con 400 camas habilitadas y se le calcula un presupuesto necesario de $100 millones.
Titulares y editoriales de los diarios insisten desde la dcada de 1980 con esta noticia: "crisis
hospitalaria" y la describen con numerosas situaciones
Carencias desde medicamentos hasta alimentos y colchones; falta de personal y bajos salarios en
hospitales estatales (Clarn, 05 de septiembre de 1982: editorial).
FEMEBA: falta de camas hospitalarias en el Gran Buenos Aires y persistencia de interinatos mdicos
sin concursos (Clarn, 29 de noviembre de 1984).
La Nacin: comparacin de internacin en un hospital de la CABA con un cuento de Ezequiel
Martnez Estrada titulado: "Descenso a los Infiernos" (La Nacin, 10 de octubre de 1986).
Hospital Neuropsiquitrico "Christfredo Jacob" de Salta: brote de fiebre tifoidea (La Nacin, 13 de
abril de 1989:13).
Afirmacin del Ministro de Salud y Accin Social, Eduardo Bauz sobre el hospital Neuropsiquitri-
co "Braulio Moyano" de la CABA: "ms que como un hospital -me da vergenza decirlo-funciona
como un depsito de personas porque la mayora de las internaciones son por orden judicial de
mujeres abandonadas en las calles por problemas mentales". Renuncia la interventora por falta de
recursos y manejos poltico-gremiales (Clarn, 4 de julio de 1990).
Expresin de la Subsecretaria de Salud, Matilde Menndez con motivo de 32 muertes en un mes
(Clarn, 2 de julio de 1990:12): "Hoy no s si la alimentacin que se da en el Moyano es la adecua-
da" y " no hemos tenido el presupuesto para revertir fallas estructurales" (Clarn, 4 de julio de
1990).
Sobrepoblacin y falta de recursos en los grandes hospitales provinciales de La Plata (El Da, 21 de
enero de 1990:7).
Demanda en hospitales estatales del Gran La Plata: aumentaba entre un 18 y 19% en el ao 1993.
Colas para obtener turno desde las 5 hs. de la maana. Falta de insumos en forma alternada (El Da,
29 de abril de 1993:1, 2 Seccin).
Denuncia sobre deficiencias en el Hospital de E. Infecciosas Muiz y afirmacin de que "la deca-
dencia del sector (estatal de salud) es de sobra conocida" (Clarn, 31 de marzo de 1995: editorial).
Impulso del Ministerio nacional (MSAS), en 1995, al Programa de Garanta de Calidad de la AM,
con exigencias muy distantes a la realidad y posibilidades (La Nacin, 20 de abril de 1995:3, 6
seccin).
Nuevas deficiencias:
- Hospitales del conurbano reciban un 50% ms de demanda: el municipal de Laferrere llegaba a
las 500 consultas diarias de guardia; el municipal de San Miguel cerraba neonatologa por infec-
cin intrahospitalaria; el de Polvorines exhiba carteles diciendo "internacin cerrada por falta de
insumos", "no hay ms medicacin", "traer agujas y jeringas" (La Nacin, 12 de julio de 1995:1).
- Deteccin por el Registro Nacional de las Personas en una Colonia Neuropsiquitrica: 20% de
internados sin identificar (alrededor de unas 200 personas) (Clarn, 26 de agosto de 1996:
editorial).
- Cuatro incendios en el Hospital Eva Pern (ex Castex) de San Martn, en 1996 (Clarn, 10 de
septiembre de 1996:33).
- Explosin de demanda en los hospitales chaqueos, por la ruina de las OOSS, los cortes de
servicios y la desocupacin, en 1995 (Clarn, 22 de abril de 1996:53).
- Descripcin por el Colegio de Mdicos del Distrito I sobre hospitales del Gran La Plata: gran
cantidad de obras y reformas edilicias con mala calidad de materiales, construcciones inapropia-
das, UTI sin cumplir requerimientos, quirfanos sin apoyo de esterilizacin, equipos embalados,
falta de reemplazos de guardia, sueldos impagos en algunos establecimientos municipales (Con-
sultor Salud 03/98 n 192:14).
- Sin funcionar el nico Tomgrafo Computado estatal durante tres meses y derivacin de 35
pacientes por da (El Da, 19 de febrero de 1999:13).
- Reclamo de la CICOP (Asociacin Sindical de Profesionales de Salud. P.B.A.) por el pago de
guardias, cobertura de vacantes de mdicos y enfermeras, restriccin de insumos e inestabilidad
de 2000 profesionales. (El Da, 21 de septiembre de 2000: solicitada)
- Descripcin del Dr. J. A. Mazzei, ex director, del "Hospital de Clnicas" de la UBA: ascensores sin
funcionar, quirfanos cerrados, carencia de informtica, falta de equipos de alta complejidad,
La extensin del aumento de la demanda, el desabastecimiento de insumos y la falta de
nombramientos, as como la designacin poltica de los directivos, fue resumida por diversos
protagonistas en un cuadro de situacin (Consultor de Salud n 298).
El aumento del costo de los insumos complic an ms tanto a los hospitales estatales y como a
los privados (mbito Financiero, 2002).
No obstante el hospital pblico es el efector emblema presente en la contencin de las grandes
crisis socio-sanitarias de nuestro pas. Actualmente es acreedor de la Seguridad Social. Como muestra
basta un dato: la transferencia de recursos del subsector pblico a la Seguridad Social es constante por
la asistencia a parte de sus beneficiarios y de valores indeterminados (dada la ausencia de registros),
por la demanda espontnea de servicios en consultorios externos e internaciones (Katz, 1998). La
misma tesitura subsidiaria es generada con las empresas de medicina prepaga mediante coberturas
de alta complejidad o con las aseguradoras de accidentes, atendiendo los siniestros de sus asegurados.
Informando respecto de las crticas el ministro bonaerense, Ismael Pasaglia, anunci medidas de
correccin como el fortalecimiento de la Atencin Mdica Primaria, la habilitacin de 250 nuevas
camas hospitalarias estatales en el Gran Buenos Aires, un rgimen de austeridad ministerial y una
significativa reduccin de los valores de compra de insumos. Respecto de los salarios, an reconociendo
la justicia del reclamo, seal la dificultad de hacer un ajuste significativo para una planta provincial
de 15.000 profesionales y 25.000 tcnicos y empleados para una capacidad instalada de 13.000
camas propias de la jurisdiccin (Consultor de Salud n 319).
escasez de insumos, insuficiencia de personal y atraso de turnos, largas esperas de los pacientes
(La Nacin, 18 de marzo de 2001: enfoques: 5).
- Instancia de un juez de San Martn al Hospital "Eva Pern" (ex Castex): "de la manera ms
enrgica a las autoridades ejecutivas de la Provincia a tomar cabal conciencia de la calamito-
sa situacin en que se encuentra sumido el sistema de salud pblica, la que, ms all de la
emergencia, por todos conocida, es el resultado de un extenso perodo de abandono e irres-
ponsabilidad con que ha sido administrado el sector con detrimento de los ms desprotegidos"
(El Da, 28 de agosto de 2002:14).
- Reclamo de pacientes de hospitales estatales porque los turnos para algunas prcticas se dan
con meses de atraso y de los mdicos por insuficiencia de planteles, carencia de insumos,
drogas esenciales y deficiencias en la infraestructura (El Da, 27 de julio de 2003:11)
- Dificultades en la instalacin de equipos de complejidad por demoras en las remodelaciones
necesarias, carencia de aparatos que anulan el funcionamiento de quirfanos, demora en la
entrega de descartables y medicamentos (El Da, 30 de enero de 2004:9)
- Crisis del Hospital Peditrico "Juan P. Garran" en 2005, iniciada hace ya tres aos: "en siete
meses (tuvimos que soportar un mes de paro) lo que equivaldra a que cerca de 21.000 chicos
no pudieron ser atendidos...". Desde abril se debieron suspender 170 cirugas donde se atien-
den nios de todo el pas y con patologas de muy alta complejidad. Los paros impulsados por
directivos de ATE (Asociacin de Trabajadores del Estado) que agrupa a alrededor de 470 agen-
tes de los 2.500 de la planta hospitalaria, genera una situacin inadmisible en la asistencia de los
pacientes. El PEN y an los jueces se esfuerzan por controlarla. Una sana reaccin del personal,
an estando de acuerdo con los reclamos salariales, promueve la normalizacin. Es posible que
una conciliacin obligatoria que dicte el Ministerio de Trabajo pueda lograrla, evitando la aten-
cin incompleta de los pacientes y una sobrecarga del Poder Judicial por un problema de juris-
diccin administrativa (Consultor de Salud. Impacto del Conflicto en el Garrahan. C.S. ? 370:24).
- Sobrecarga en el Hospital de Nios de La Plata: "Hay das que los 6 o 7 mdicos que trabajan en
la guardia del Hospital de Nios llegan a atender a ms de 500 chicos en menos de 24 hs.". Dice
el jefe de guardia: "Ves toda esta gente que est afuera esperando. Ms de la mitad podra ser
atendida en una salita. Pero qu pasa: de all los mandan para ac porque no tienen aparatos.
Entonces la avalancha la recibimos nosotros" (El Da, 8 de mayo de 2005:8).
7.- El modelo de Hospitales Pblicos de Autogestin fue un intento hasta ahora fallido
El modelo de hospitales estatales (pblicos) de autogestin (HPA) tiene antecedentes piloto en
los Hospitales de la Reforma (provincia de Buenos Aires, 1961) y en los de la comunidad nacionales
(Decreto-Ley 17.102 de 1966).
El modelo de la gestin Mazza, presentado en 1996, hizo pie en el concepto de hospital-empresa
con descentralizacin de los recursos y la gestin: a la vez que integrado en red y con reas
programticas (Ministerio de Salud y Accin Social, 1996).
Aun en competencia por beneficiarios de OOSS, el HPA recibe su presupuesto jurisdiccional,
facturando a los otros subsectores.
Su fundamentacin diferencia los conceptos de desconcentracin, delegacin y descentralizacin
(Ministerio de Salud y Accin Social, 1996:13).
a. Desconcentracin: acto administrativo por el que un nivel superior transfiere
facultades y recursos sin un expreso sustento jurdico.
b. Delegacin: acto administrativo de transferencia de facultades manteniendo la
subordinacin.
c. Descentralizacin: acto poltico con expreso sustento jurdico que transfiere
decisiones, facultades y recursos a un ente de derecho pblico de otra jerarqua.
Este ltimo proceso propuesto como redes de entes descentralizados tiene connotacin de
responsabilidad territorial (Ministerio de Salud y Accin Social, 1996:16).
La virtud y las dificultades de la descentralizacin as entendida es la transferencia y el
desprendimiento de poder poltico del nivel central.
Desde el punto de vista asistencial el HPA busca la calidad y equidad de la AM.
En ese orden la gestin de Mazza promovi las Polticas Sustantivas e Instrumentales de AM
(decreto 1269/92) y la implementacin del Hospital Pblico de Autogestin (Decreto 578/93).
Este ltimo decreto estableci un registro de estos efectores, marc la atencin sin discriminaciones
y gratuita para pacientes sin cobertura y fij un mecanismo para asegurar el pago de facturaciones de
las OOSS. De no concretar el mismo a los 30 das corridos de la presentacin, el HPA puede reclamar
a la ANSSAL que lo concreta con dbito a la OOSS (Ministerio de Salud y Accin Social, 1996:55).
Los ingresos de este carcter son administrados por el mismo HPA, con destino a:
a. un fondo solidario,
b. inversiones, funcionamiento y mantenimiento y
c. distribucin mensual entre el personal segn pautas (Ministerio de Salud y Accin
Social, 1996:55)
En tanto ente descentralizado, el HPA puede hacer convenios, coordinar servicios con otros
efectores, cobrar prestaciones cuando hay capacidad de pago y formar redes asistenciales (Ministerio
de Salud y Accin Social, 1996:56).
Sin embargo el HPA no logr xito. Las normas del Programa de Garanta de Calidad eran en
buena parte inaplicables. Los hospitales estatales no estaban preparados para facturar. Los cobros a
las OOSS, no obstante el recurso del ANSSES, no fueron significativos. En octubre de 1998 los 33
hospitales de la Ciudad de Buenos Aires eran acreedores de $6 millones. Slo tres de ellos haban
cobrado escasos $70.000, cuando la Intendencia de entonces esperaba recaudar $100 millones al
ao (Arenes, 1995). El hospital de Clnicas, de la UBA, y el Garrahan, una empresa pblica
descentralizada financiada por el Ministerio Nacional y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,
son de los pocos que lograron cobros significativos.
En el interior del pas los logros fueron tambin magros. El agravante en todas las situaciones fue
una discriminacin, que aunque no deseada, surga de la encuesta para definir la situacin econmica
de los pacientes y sus familias. Por otra parte algunos establecimientos pusieron una especie de tope,
del orden del 20%, de indigentes para asistir, produciendo el rechazo de otros (Pgina/12, 1995).
8.- Nuevas perspectivas
No obstante las situaciones descriptas y la polmica sobre los Hospitales Pblicos de Autogestin,
debe sealarse que se percibe en el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y en sus equivalentes
provinciales, en especial en Buenos Aires, una planificacin y un esfuerzo sostenido por dar
soluciones a corto y mediano plazo.
Citas bibliogrficas
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CAPTULO 24
LAS OBRAS SOCIALES Y LA ATENCIN MDICA
Jorge Luis Rosotti
1.- La Seguridad Social fundada en la Solidaridad
La Seguridad Social (SS) es una forma de organizacin de la comunidad para afrontar los riesgos
de la vida ayudando a las personas con el esfuerzo de todos. Se basa en el principio de solidaridad
social a travs de un conjunto de garantas individuales y familiares. Es necesaria por la vulnerabilidad
del hombre frente a distintos riesgos y por la compleja trama social que debilita los lazos y posibilidades
de solidaridad primaria, familia y crculos de amistad. Por otra parte la ciencia y la tecnologa han
desarrollado recursos costosos que disminuyeron la posibilidad de afrontarlos individualmente.
Ensea Juan XXIII: Estimamos que por eso la poltica social debe proponerse que el trato asegurativo
dado a los ciudadanos no presente diferencias notables, cualquiera que sea el sector econmico en el
que trabajen o de cuyos rditos vivan. Los sistemas de seguros sociales y de seguridad social pueden
contribuir eficazmente a la redistribucin de la renta total de la comunidad poltica, segn criterios de
justicia y equidad; pueden por lo tanto considerarse uno de los instrumentos para reducir los
desequilibrios en el tenor de la vida, entre las varias categoras de ciudadanos (Mater et Magistra,
1961:30).
La enfermedad fue atendida mediante la solidaridad familiar, la beneficencia privada, la caridad
religiosa y la asistencia de los Estados. Tales mecanismos siguen teniendo vigencia, pero requieren
otros para alcanzar eficacia y equidad.
En sus inicios el concepto de Seguridad Social fue identificado con alguno de sus componentes,
la previsin social (rgimen de jubilaciones y pensiones) o con la asistencia social (rgimen
supletorio para ayudar a quienes no pueden cubrir sus necesidades bsicas).
Sin embargo la SS no es uno de esos regmenes ni su combinacin, sino un sistema global para
afrontar solidariamente los riesgos de la vida sin detrimento de la responsabilidad individual. La SS se
sustenta en principios similares a los de la AM y la involucra.
Hay dos principios correlativos en un sistema de SS: el de solidaridad y el de responsabilidad. El
primero encarna la fraternidad de los hombres: cuando uno de ellos sufre una contingencia, los
dems estn llamados a ayudarle (Vzquez Vialard, 1989). La responsabilidad que asumen los unos
por los otros es lo que constituye la solidaridad.
La industrializacin y la urbanizacin, transformaron la familia que result insuficiente para afrontar
contingencias y las personas se nuclearon en grupos de intereses comunes por localidad u oficio.
Se extendi una responsabilidad de los sanos por los enfermos, los ocupados por los sin trabajo,
los vivos por las viudas y los hurfanos, los jvenes por los ancianos, los que tienen ms respecto a los
que tienen menos.
La Seguridad Social es una forma moderna y macrosocial para encarnar ese principio. Implica un
pacto entre generaciones: los activos y sanos no solamente proveen ayuda a los pasivos y enfermos
sino que prevn una ayuda que maana ellos mismos habrn de recibir.
Este principio de solidaridad es la contraparte del de responsabilidad segn el cual cada persona
debe ocuparse de atender sus propios riesgos y contingencias, los de su familia y grupo primario. La
solidaridad debe promover esta responsabilidad y la propia iniciativa frente a las contingencias.
De la complementacin de ambos principios surge la subsidiaridad: la SS acude en ayuda de la
responsabilidad cuando sta no es suficiente frente a la contingencia. El principio de subsidiaridad
establece que los niveles sociales superiores (en cuanto a organizacin) no deben absorber las funciones
de los inferiores sino complementar sus limitaciones (Vzquez Vialard, 1989:396 y ss.)
De esta manera no se anula la responsabilidad del ncleo menor ni se le exige que afronte
situaciones que lo desbordan, y no se sobrecarga el papel de los ncleos mayores.
La SS en los pases occidentales de Europa, con distintos modelos de organizacin, promueve la
iniciativa de grupos intermedios a travs de diversos mecanismos (vg. ahorro, mutualidad, seguros de
accidentes, responsabilidad civil hacia terceros). Reserva as para las instituciones mayores o para el
Estado, los seguros sociales: la previsin, el seguro de enfermedad y la asistencia a los carenciados.
La SS se configur as como un derecho consagrado en las normas de convivencia internacional
y en las leyes de los Estados con el objeto de asegurar y regular la proteccin de las contingencias. Su
desarrollo ha sido paralelo al del Derecho del Trabajo. Muchas de las contingencias que intenta
cubrir son producidas por hechos impersonales y afectan no slo a la persona sino al orden social.
Pinsese, por ejemplo, en el seguro de desocupacin. El derecho civil que funda el resarcimiento en
la responsabilidad culposa
1
resulta inoperante para remediar estas situaciones.
La SS es tambin, una forma de participacin de las personas y los grupos en la garanta de su
propio bienestar. Como parte del desarrollo social, si bien no crea riqueza econmica, contribuye a
su equitativa inversin y distribucin (Vzquez Vialard, 1989).
2.- Organizacin de la seguridad social
Tal como se refiri, la Seguridad Social cubre contingencias diversas y en adelante nos
concentraremos en la SS Mdica, considerada como un subsector de la Atencin Mdica: el de Obras
Sociales.
La Seguridad Social Mdica, segn los tiempos y pases, puede ser solidaria o supletoria como la
Asistencia Pblica para quienes no tienen cobertura. La solidaria es voluntaria, como las mutuales, u
obligatoria, como las obras sociales. Estas ltimas, a su vez estn organizadas en torno a empresas,
gremios, ramas de actividad laboral, organismos estatales, u otras dependencias [Cuadro 2.a].
Tipos de Seguridad Social Mdica
Cuadro 2.a

a) Solidaria: a.1) Voluntaria, vg. mutuales:
- de connacionales
- de trabajadores
- de empresas

a.2) Obligatoria, vg. OOSS:
- de empresas
SS Mdica - de ramas laborales
- de gremios
- de organismos estatales
- otras

b) Supletoria: Asistencia Pblica

1 En el mbito de la responsabilidad civil, frente a un hecho daoso el derecho se pregunta si es justo que el dao quede a
cargo de quien lo ha sufrido o si, por el contrario, debe desplazar sus consecuencias econmicas a otra persona. En este
ltimo caso, impone la obligacin de responder.
La razn suficiente por la cual se justifica que el dao que ha sufrido una persona se traslade econmicamente a otro sujeto
puede hallarse en la reprochabilidad de la conducta de aqul al que se le imputa el hecho daoso (responsabilidad culpo-
sa), sea porque obr descuidadamente (culpa), o porque lo hizo intencionalmente, con la voluntad dirigida a la obtencin de
ese resultado (dolo). Es lo que se conoce como factor subjetivo de atribucin (Mossat Iturraspe J. 1992; aporte de M. Maurio).
3.- Obra Social como un concepto preciso
Las obras sociales (OOSS) argentinas nacieron en la dcada de 1940, en paralelo al proceso de
migracin interna, industrializacin y sindicalizacin. Se configuraron as como seguros de salud.
En sus orgenes fueron de adhesin voluntaria, pero en la dcada de 1970 se formaliz el aporte y
contribucin obligatorios (Decreto-Ley 18.610).
Es la principal fuente de recursos financieros de la AM en el pas y una forma fragmentada de
Seguro de Salud. Forma parte del Sistema de Seguridad Social, que incluye la previsin (jubilaciones
y pensiones), seguros de invalidez, vejez y muerte, cargas de familia y maternidad, as como la
cobertura de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, que en Argentina tienen institutos
separados.
Se considerarn las OOSS como:
formas de seguro mdico y social;
que en base a los principios de solidaridad y de responsabilidad;
agrupan a trabajadores en relacin de dependencia y otros;
del mismo rubro, oficio o empresa;
percibiendo cotizaciones obligatorias y porcentuales al sueldo, compuestas por
aportes de los trabajadores y contribuciones patronales;
con los que forman un fondo para;
cubrir prestaciones de AM y otras de ndole social.
En cuanto que seguros implican la previsin de un riesgo futuro a travs de un aporte, que
respeta la solidaridad toda vez que es proporcional al sueldo, para cubrir prestaciones de acuerdo
a las necesidades emergentes. Los principios que las sustentan han sido ya considerados. Reconocen
antecedentes en las antiguas mutuales, en leyes o en convenciones colectivas de trabajo, y son las
formas actuales de la SS para brindar prestaciones de salud.
El primer intento de lograr un sistema fue el Decreto-Ley 18.610 (23/2/1970), dictado bajo la
presidencia Ongana, siendo Ministro de Bienestar Social el Dr. Consigli y Secretario de Promocin
y Asistencia de la Comunidad, el Dr. Santiago de Estrada. Esta norma reconoci la existencia de las
OOSS, fruto de numerosas iniciativas, y les dio un marco legal y administrativo.
4.- Los aportes y contribuciones fueron aumentando
Las OOSS se financiaban con aportes del trabajador y contribuciones patronales variables, hasta
que la norma de 1970, estableci los mnimos obligatorios de 1% y 2% respectivamente. Desde entonces
las circunstancias polticas, sindicales y empresarias motivaron sus variaciones [Cuadro 4.a].
Evolucin de aportes y contribuciones a OOSS de la ANSSAL. Argentina. 1970 a 1989
Porcentaje sobre remuneraciones
Aportes
S/flia C/flia
Contribuciones
Total Observaciones
1970 D-Ley 18610 1 2 2 3 a 4 Con tope
1971 D-Ley 18980 1 2 2 3 a 4 Con tope
1974 Decr. 189/74 1 2 2 3 a 4 Sin tope
1974 Decr. 1684/74 1 2 2.5 3.5 a 4.5 Sin tope
1975 Ley 21216 2 3 4.5 6.5 a 7.5 Sin tope
1980 Ley 22269 3 3 4.5 7.5 Sin tope
1989 D-Ley 23660 3 3 6 9 Sin tope
Consejo Empresario Argentino (Consejo Empresario Argentino, 1995:30).
Cuadro 4.a
La fortaleza de las OOSS es disponer de una poblacin cautiva y de fondos emergentes de
aportes y contribuciones obligatorias. En la concepcin gremial esos fondos son parte diferida del
salario
2
. Por el contrario, en la concepcin empresaria patronal, son impuestos al salario.
La capacidad financiera de una obra social es funcin del tamao de su poblacin, de su
estructura por edad, del salario promedio, del porcentaje de aportes y contribuciones y de la relacin
de activos aportantes/beneficiarios no aportantes (familiares) [Cuadro 4.b].
Capacidad financiera de una OOSS. Factores
En general el financiamiento de las OOSS depende del nivel de ocupacin, de la proporcin
de trabajadores/empresas que aportan al sistema (trabajo en blanco) respecto a los trabajadores/
empresa que no aportan (trabajo en negro), del grado de evasin de aportes/ contribuciones y de
los niveles salariales [Cuadro 4.c].
Capacidad financiera conjunta de OOSS. Factores
La financiacin de las OOSS presenta una disociacin entre ingresos y egresos: los recursos de
estas entidades estn de la mano de la evolucin del salario y los gastos devienen de la utilizacin
de la oferta prestacional, fundamentalmente del alto costo de algunos de servicios de alta complejidad
y/o tecnologas mdicas sofisticadas. Esta asimetra financiera necesita de aportes externos para
posibilitar equilibrio y supervivencia del sistema (subsidios del Estado y fondos compensadores).
La capacidad de las OOSS para retribuir en tiempo y forma las prestaciones brindadas a sus
beneficiarios depende no slo de su capacidad financiera, sino tambin del nivel de utilizacin de
servicios por parte de sus beneficiarios y de la valoracin pecuniaria de las prestaciones. Por su
parte los niveles de utilizacin no son slo funcin de las caractersticas de la demanda sino tambin
de la amplitud de la oferta, que de suyo promueve la demanda.
5.- Las OOSS Nacionales
5.1- El Instituto Nacional de Obras Sociales
El Decreto-Ley 18.610 (1970), como se dijo, orden las OOSS respetando su autonoma,
estableci un mnimo obligatorio de aportes y contribuciones, y cre un ente coordinador y de
contralor: el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS, despus ANSSAL y hoy Superintendencia
de Servicios de Salud), que adems deba administrar un Fondo de Redistribucin (FR) del orden
del 10% de la recaudacin. Asimismo categoriz las OOSS segn el cuadro 5.1.a.
- tamao de su poblacin
- estructura etrea
- promedio del salario
- porcentaje de aportes-contribuciones
- relacin beneficiarios: aportantes/no aportantes

Cuadro 4.b
- nivel de ocupacin
- promedio de salarios
- proporcin de trabajo "en negro"
- grado de evasin

Cuadro 4.c
2 Este concepto se opone al del carcter pblico de los recursos de las OOSS.
R. Argentina. OOSS nacionales. Categorizacin y caractersticas. 1970
R. Argentina. Beneficiarios de OOSS de la ley 23.660. Por categora.
Total del pas. Aos 1995 y 1999*
Beneficiarios
Categora Art. Ley
Pertenencia y
conduccin en miles en %
OOSS
inscriptas
% OOSS
Recaudacin
en %
Estatales
3

8 inc.
a)
-Estado Nacional
-organismos titulares
833 5,76 16 4,9 5,6
Sindicales
8 inc.
b)
-gremios
-asc. profes. c/
personera gremial,
signatarios de conv.
colect.
6.324 43,78 240 * 72,9 38,0
De Administracin
Mixta
8 inc.
a)
-ley ad-hoc
-represent. estatales y
personal
6.262 43,35 16 4,9 46,4
de Personal de
Direccin
9 inc.
c)
-p/ personal no
incluido en conv.
colect. c/ personera
jurid.
785 5,43 16 4,9 8,7
por Adhesin 24
-excluidos de la ley y
c/ adhesin voluntaria
gremial
-asoc. Gremial
37 0,26 11 ** 3,3 0,3
por Convenio 9
-convenio e/ empresa
y org. gremial
-empresa
162 1,12 30 *** 9,1 1,0
Total - - 14.403 100 329 100 100
Ulloa R. A.,1977.
Notas: inc.: inciso; * Segn Ulloa son 235; ** de ellas 1 es provincial (Santa Fe) y 8 municipales; ***Ulloa anota 29.

Cuadro 5.1.a
Cuadro 5.1.b
Beneficiarios de las OOSS (a). 1995 y 1999.
1995 1999
Categora n en miles en % n en miles en %

Total 16.269 100 15.673 100

Sindicales 9.508 58,43 9.205 58,73
Estatales 118 0,74 70 0,45
Por convenio 73 0,45 129 0,82
Personal de direccin 1.154 7,09 490 3,13
Administracin mixta (b) 5.284 32,48 4.003 25,54
Por adhesin 51 0,31 53 0,34
Ley 21.476 (c) 36 0,22 618 3,94
De empresas (d) 24 0,15 20 0,13
Especiales (e) 7 0,04 988 6,30
Agentes de seguro 14 0,09 0 0
De otra naturaleza 0 0 97 0,62
*a) Comprende titulares y familiares
b) Creadas por ley. Incluye PAMI y otras menores.
c) De empresas estatales vg. Atanor, Papel Misionero, etc.
d) Se trata de una sola empresa
e) Autorizadas a funcionar por la ley n 23.660 (art. 1, inc.h)

El trabajador dependiente pblico o privado se halla comprendido en alguna de las
obras sociales que organiza la ley n 23.660
Superintendencia de Servicios de Salud, 2001.

3 Las OOSS estatales fueron originalmente: el Instituto de OS de Agricultura y Ganadera (1948); las Direcciones de OS de Comu-
nicaciones (1953), de Hacienda (1956) del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica (1947), del Ministerio de Educacin
(1953), del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (1948), del Ministerio de Obras y Servicios Pblicos (1956), de la Secretara de
Transporte (1957), de Obras Sanitarias de la Nacin (1958), de Ferroviarios (1954); OS del Consejo Nacional de Educacin (1948),
del Ministerio del Interior (1947), del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto (1952), de la Secretara de Comercio (1963), de
Vialidad Nacional (1957), de ELMA. Tambin se agrupaban entre ellas la Direccin de Servicio Social para Personal de Seguros y
Reaseguros (1951) y el Instituto de Servicios Sociales Bancarios (1950), as como las que cubran a personal de las Fuerzas Armadas
y de seguridad: Instituto de OS del Ejrcito (1947), Direccin de OS Naval (1960), Direccin de Bienestar de Personal de la
Secretara de Aeronutica, Caja de Previsin Social de la Direccin de Fabricaciones Militares y la OS y Sanidad Policial (1956).
R. Argentina. OOSS nacionales (300 seleccionadas significativas).
Distribucin por categora y nmero de beneficiarios. 1976
Cuadro 5.1.c
La viabilidad financiera de las OOSS de menos de 5000 beneficiarios (135 entidades
seleccionadas) es virtualmente inalcanzable, las ubicadas entre 5001 y 50000 (111 entidades
seleccionadas) es difcil.
5.2- OOSS Sindicales
El Derecho del Trabajo regula la relacin entre trabajadores y empleadores fijando normas
mnimas, mximas en algunos casos, respecto a las condiciones del contrato entre ambos e inviste
al Estado de la facultad de contralor de su cumplimiento.
La evolucin del gremialismo, que tuvo alternativas ya sealadas en Argentina, impuls a los
trabajadores a participar en forma activa en el establecimiento o complementacin de las condiciones
fijadas por las normas legales. Esta participacin se logr a travs de los contratos colectivos, fuente
formal y particular del derecho laboral, que tiene forma de contrato y alma de ley (Vzquez
Vialard, 1989:119, 167).
Su implementacin fue alcanzada cuando se consolid el movimiento sindical. Adquiri, en la
carta de 1949, jerarqua constitucional ya que en el artculo 14 bis garantiza a los trabajadores la
organizacin sindical libre y democrtica, reconocida por la simple inscripcin en un registro
especial y a la organizacin concertar convenios colectivos de trabajo; recurrir a la conciliacin
y al arbitraje; el derecho de huelga. La ley que reglamenta la norma constitucional diferencia
organizaciones inscriptas de aquellas con personera gremial. Estas ltimas, en un mismo ramo,
corresponden a aquellas que afilien a ms del veinte por ciento de los trabajadores que intente
representar o, en confrontacin, a la que rena el mayor nmero de afiliados (Vzquez Vialard,
1989:123).
As la organizacin que ostente la personera gremial es la que representa a los trabajadores en
la mesa de negociacin con el empleador para acordar el convenio colectivo que fija, entre otras,
las tablas salariales y las condiciones especficas de cada mbito laboral. Estos convenios comenzaron
a concretarse desde 1948 sin el respaldo de una legislacin especfica, que se sancion en 1959
(Vzquez Vialard, 1989:167-168) y que, despus de alternativas polticas, recobr vigencia. Los
convenios colectivos deben ser homologados por el Ministerio de Trabajo de la Nacin.
Sobre la base de los convenios colectivos los sindicatos interesados en la prestacin de servicios
de Atencin Mdica, de turismo, proveedura y otros negociaron, en la dcada de 1960, la
percepcin de fondos con ese destino a travs de los convenios colectivos.
Como se indic precedentemente, el Decreto-Ley 18.610 (1970) extendi el modelo de seguro
de enfermedad por sindicato y fij un mnimo de aportes y de contribuciones patronales,
encomendando su administracin al sindicato correspondiente.
Esta ltima atribucin fue retirada por normas posteriores pero situaciones de hecho hicieron
que los sindicatos, an con ciertas limitaciones, continuaran a cargo de esa administracin. Despus
de 1988 tanto la legislacin de Obras Sociales como la de Asociaciones Profesionales devolvieron
Categoras
Nmero
y/o variables
Estatales
De
Administracin
mixta
Sindicales
por convenio
empresa-
sindicatos
Totales
Ms de 100.000 3 10 18 - 31
e/ 100.000 - 50.001 3 1 18 1 23
e/50.000 - 5.001 10 4 93 4 111
Menos 5.000 - 1 111 23 135
Total OOSS 16 16 240 28 300
Total beneficiarios 833.190 6.261.970 6.324.449 162.466 13.582.075
Recaudacin en % 5,6 46,4 38,0 1,0 91,0
(Ministerio de Bienestar Social, Secretara de Salud Pblica 1976-1977)

a los sindicatos la atribucin de administrar plenamente sus Obras Sociales aunque configurando
entes de derecho, distintos del sindicato, pero conducidos por consejos designados por l. As las
obras sociales sindicales son, segn Vzquez Vialard, patrimonio de los trabajadores que las
componen (Vzquez Vialard, 1989:148), lo que el Decreto-Ley 18.610 tcitamente admita en
razn de su origen.
G. Gonzlez Garca recuerda que los gremios y los sindicatos se hicieron cargo de la salud de
los trabajadores mucho antes que el Estado y el mercado (Gonzlez Garca y Tobar, 2004:149).
Asimismo que las OOSS, en particular las sindicales, configuraron un sistema cuando el Estado las
promocion y la legislacin previ una cofinanciacin obligatoria. La contribucin patronal no es
un impuesto al trabajo como lo sostienen algunas escuelas neoliberales, sino que es una dimensin
del capital humano e invertir en salud produce un alto impacto sobre la productividad y la
competitividad de las economas (Gonzlez Garca y Tobar, 2004:150).
Estas alternativas se produjeron dentro de una compleja trama poltica, general y sanitaria, que
precedentemente se ha delineado.
De todas formas las Sindicales que en 1970 agrupaban casi el 44% de los beneficiarios de las
Obras Sociales, aumentaron a algo ms del 58% de los mismos en la dcada de 1990.
Ahora bien, su fragmentacin que en 1970 era en 240 entidades distintas, y las caractersticas
diferenciales de su poblacin [Cuadro 5.2.a] y aportes-contribuciones [cfr. Cuadro 4.b] definieron
recursos [Cuadro 5.2.b], demandas y posibilidades de cobertura dismiles [Cuadro 5.2.c].
R. Argentina. OOSS seleccionadas. ANSSAL. 1999*
Se han incluido en el cuadro OOSS de ms de 120.000 beneficiarios. Entre ellas se destacan
slo tres con ms de 500.000 y una con casi un milln y medio de beneficiarios. La relacin de
familiares por titular agrega otra diferencia con un rango que va de 0,3 en Docentes Particulares
con numerosos beneficiarios solteros, a 2,4 en Choferes de Camiones y Conductores de Transporte
Colectivo. Similares consideraciones valen para las OOSS incorporadas al cuadro como otras, no
sindicales.
Poblacin Familiares Variables
OOSS Total (en miles)* por titular
Sindicales
Bancaria argentina 369 1,7
Choferes de camiones 174 2,4
Cond. de Transp. colectivo 256 2,4
Docentes particulares 121 0,3
Unin obrera metalrgica 514 1,6
Empleados de comercio 1.401 1,4
Pers. edif. renta y horiz. 131 1,3
Personal de entidades deport. y civil. 121 1,1
Pers. de la construccin 602 1,8
Pers. industria alimentacin 158 1,6
Pers. sanidad arg. 334 1,1
Pers. de seguridad comercial 166 1,4
Pers. hotelero y gastronmico 228 1,5
Pers. rural y estibadores 891 1,9
Sindicato mecnicos y afines 192 1,8
Unin pers. civil de la Nacin 235 1,6
Otras
Accin social de empresarios 288 1,6
Ejecutivos y pers. direc. de empresas 832 2,1
Ferroviaria 121 1,9
Actividad docente 493 1,4
*Los miles han sido redondeados
(Superintendencia de Servicios de Salud).

Cuadro 5.2.a
R. Argentina. OOSS seleccionadas de la ANSSAL. Ingresos y Egresos.
Distribucin en pesos o porcentajes. 1999
Las mismas OOSS del cuadro 5.2.a se presentan en este marcndose una importante variable
en Ingresos por otros conceptos (sumados en la columna de ingresos totales). La Bancaria argentina
los obtuvo por la tercera contribucin de usuarios del sistema la que le fue suprimida y gener una
crisis financiera. Por su parte la UOM, los Empleados de Comercio, los Mecnicos y UPCN los
obtuvieron del Fondo de Redistribucin de la ANSSAL.
De las 16 OOSS sindicales slo nueve dedican ms del 84% de los egresos a AM. La mayora,
excepto tres, gastan ms del 10%, y otras dos de ellas del 20%, en administracin y prestaciones
extraordinarias.
Variables

OOSS
Ingresos -
totales-
(mill $)

Ingresos
otros
conceptos
(mill $)
Egresos
(mill $)
Egresos
protec.
mdica
(%)
Egresos
adm. y
extraord.
(%)
Sindicales
Bancaria argentina 221 97,7 206 80,1 13,1
Choferes de camiones 29 1,3 31 84,2 22,6
Cond. de transp. colectivo 69 4,4 67 79,3 16,2
Docentes particulares 37 1,1 36 86,4 11,6
Unin obrera metalrgica 117 48,7 13 98,7 7,5
Empleados de comercio 466 36,7 458 87,4 7,7
Pers. edif. renta y horiz. 43 3,2 42 89,8 8,5
Personal de entidades deport. y civil. 51 2,6 47 65,8 12,9
Pers. de la construccin 118 8,3 102 80 5,5
Pers. industria alimentacin 47 2,3 48 79,9 19,6
Pers. sanidad arg. 92 5,5 93 83,1 6,9
Pers. de seguridad comercial 31 0,3 29 83 14,2
Pers. hotelero y gastronmico 55 5,2 60 95,2 13,6
Pers. rural y estibadores 130 4,4 133 78,9 23,3
Sindicato mecnicos y afines 65 13,7 71 85,4 16,7
Unin pers. civil de la Nacin 147 25,0 133 71,9 16,8
Otras
Accin social de empresarios 214 5,6 210 89,6 6,5
Ejecutivos y pers. direc. de empresas 849 24,8 821 74 15,3
Ferroviaria 53 36,4 62 110 6,7
Actividad docente 126 9,4 127 84,6 12,9
Superintendencia de Servicios de Salud, 1999
*Valores en millones redondeados
Cuadro 5.2.b
R. Argentina. OOSS seleccionadas de la ANSSAL. 1999. Tasas de uso.
Ingresos y egresos per cpita mensual. En pesos 1999
Cuadro 5.2.c
Las tasas de uso de prestaciones de AM son tambin dismiles. El rango de consultas est entre
5,1 y 1,9 por beneficiarios y ao. Se excluye el 1,3 de la OOSS de la Sanidad considerando la
posibilidad de consultas no registradas por el mbito mdico en que se desempea buena parte de
sus beneficiarios. En Otras las dos primeras, de personal de direccin, exhiben una alta tasa de
consultas. El rango de egresos de internacin est entre 13,2 y 3,1 por cada 100 beneficiarios y
ao. La demanda de Bancarios, antes de su crisis financiera, de Personal de entidades deportivas y
civiles y UPCN puede relacionarse con el alto egreso en valores capitarios. El contraste ms notable
con Otras se aprecia en el valor capitario egresado de casi $ 61 y $ 82 de las dos primeras OOSS
de directivos, lo que favorece mayor cobertura, aunque la Asociacin Social de Empresarios (ASE)
tenga baja tasa de egresos.
Los gastos en administracin y prestaciones extraordinarias son armnicos en las dos OOSS
sindicales de cpitas ms altas (Personal de entidades Deportivas y UPCN). Son muy altos en
Choferes de camiones (22,3%) y en Personal rural y estibadores (22,95), an con cpitas bajas. Por
el contrario es bajo en la de Personal de construccin (5,52%) y de la Sanidad (6,65%). En Otras,
ASE gasta en el rubro 6,47% y Ferroviarios 6,55%.
De los cuadros expuestos pueden surgir numerosas relaciones ms que marcan la fragmentacin
desigual y pueden explicar las dificultades de pago y de cobertura de numerosas OOSS. Tngase
en cuenta que se estn presentando, lamentablemente, datos de 1999 y que posiblemente la situacin
haya empeorado.
Algunas OOSS tienen efectores propios [cuadro 5.2.d]. Si bien los datos son antiguos, es verosmil
que no haya cambiado sustancialmente, excepto que se conoce que algunas OOSS han comprado,
parcial o totalmente, establecimientos complejos, algunos quebrados.
Gastos/mes
cap. admin. y
extraord.
Variables

OOSS
Consultas
anuales
c/benef.
Egresos hosp.
anuales c/100
benef.
Cpita
total/mes
$
Gastos/mes
cpita total
$
$ %
Sindicales
Bancaria argentina 3,8 8,3 50 46,6 6,5 13,00
Choferes de camiones 2,1 3,3 13,9 14,9 3,1 22,30
Cond. de transp. colectivo 2,2 6.6 22,3 21,7 3,6 16,14
Docentes particulares 3,5 8,1 25,5 25 3 11,76
Unin obrera metalrgica 2,9 7,8 19 20,2 1,4 7,34
Empleados de comercio 2,3 8,3 27,7 27,2 2,1 7,58
Pers. edif., renta y horizont. 2,7 3,1 27,5 27 2,3 7,36
Pers. entidades deport. y civil 5,1 13,2 35,4 32,6 4,6 12,99
Pers. de la construccin 3,5 5,5 16,3 14,1 0,9 5,52
Pers. de la ind. alimentacin 2,3 8,7 25 25,2 4,9 19,6
Pers. sanidad argentina 1,3 4,8 23 23,3 1,6 6,95
Pers. de seguridad comercial 1,9 3,6 14,8 14,4 2,1 14,18
Pers. hotelero y gastronmico 3,6 7,9 20,2 22 2,8 13,86
Pers. rural y estibadores 2,4 4,7 12,2 12,5 2,8 22,95
Sindicato mecnicos y afines 4,6 6,5 28,1 30,6 4,7 16,72
Unin pers. civil de la Nacin 5,4 7,4 52,2 47,2 8,8 16,82
Otras
Accin social de empresarios 5,4 4,9 61,8 60,8 4 6,47
Ejecutivos y pers. direc. empr. 7,8 10,6 85 82,3 13 15,29
Ferroviaria 3,5 8,2 36,6 42,7 2,4 6,55
Actividad docente 0,8 2,4 21,2 21,4 2,7 12,73
(Superintendencia de Servicios de Salud, 1999).
Establecimientos y camas propios de OOSS. 1984
5.3.- Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP)
5.3.1.- El INSSJP es la OOSS de mayor poblacin de Argentina
Dentro de las OOSS regidas por la Ley 23.660, categorizada como de administracin mixta, la
principal es el INSSJP conocido como PAMI (Programa de Atencin Mdica Integral). Fue creado
por Decreto-Ley 19.032 (TO ley 19.465) en mayo de 1971, bajo la presidencia Lanusse, siendo
ministro de Bienestar Social Francisco Manrique. Est definido como una entidad de derecho
pblico, con personalidad jurdica e individualidad financiera y administrativa.
Su misin es brindar prestaciones de AM y de ndole social a los jubilados y pensionados del
rgimen nacional y a sus familiares directos. Por decreto del PEN puede incorporar a otros mayores
de 60 aos o discapacitados. Los veteranos de la Guerra de Malvinas fueron incorporados al PAMI
4
.
El Instituto est administrado, por un directorio constituido por representantes de los beneficiarios
y del Estado. Sus fuentes de su financiamiento son:
a) El aporte de los beneficiarios, del 3% del haber mnimo y del sueldo anual
complementario, y 6% sobre lo que exceda el haber mnimo
5
.
b) El aporte obligatorio del 1% de los salarios de trabajadores activos bajo dependencia o
autnomos, comprendidos en el rgimen previsional nacional.
c) La contribucin del 10% de los ingresos de las Cajas del rgimen nacional de jubilaciones
y pensiones
6
.
Obra Social Establecimientos Camas % de camas
ISS Ferroviarios 40 2.648 40,0
Personal Ind. Metalrgica 18 767 11,2
YPF 4 396 5,7
ISS Bancarios 1 296 4,2
ISSPICA 7 272 4,0
ADOS-Tucumn 1 260 3,7
INSSJyP 2 247 3,6
OSPLAD 1 174 2,6
ADOS-San Juan 2 173 2,6
ISSPI Vidrio 1 169 2,5
Personal Ind. Textil 1 146 2,1
ELMA 1 78 1,1

Subtotal 79 5.626 83,3

Otras OOSS [38] 38 1.139 16,7

Total 117 6.765 100
(MSAS/INOS, 1985)

Cuadro 5.2.d
4 Las leyes originales fueron reglamentadas por los Decretos 1157/71 y 831/72, y modificadas parcialmente por Leyes 21.545
(sobre controles y sindicatura) y 22.563 (sobre subsidios por sepelio), 21.074, 22.245 (sobre fuentes de financiacin), 22.563
(modificatoria del subsidio por sepelio), 22.954 (sobre constitucin del directorio y financiacin).
5 La anterior legislacin prevea adems el aporte de la diferencia del primer haber jubilatorio resultante de cualquier incre-
mento. Esta diferencia resultaba significativa en perodos de alta inflacin. Fue suprimido compensndolo con un aumento de
la contribucin de las cajas previsionales del 3% al 10% y el mencionado 6% sobre excedencia de haberes mnimos.
6 En la ley originaria esta contribucin provena del 8-10% del producido neto de la Lotera de Beneficencia Nacional y
Casinos. Las Cajas previsionales son agentes de retencin para los pasivos, y la Direccin de Previsin Social, para los de
activos. Se incorporan a los recursos los no invertidos en ejercicios anteriores y el producido de depsitos a plazo fijo que se
hagan en el Banco Nacin o Hipotecario. Segn la ley los gastos administrativos no deben exceder el 5% del presupuesto.
d) Los aportes del PEN para beneficiarios por pensiones graciables, veteranos de guerra o
leyes especiales.
e) El producido por aranceles, donaciones, legados o subsidios.
Por su individualidad financiera y administrativa el Instituto est excluido del rgimen de la ley
de Contabilidad, pero sus actos estn sometidos a la fiscalizacin de una Sindicatura, designada
por el Ministerio de Bienestar Social y despus por la ANSSAL. Por estas caractersticas el Instituto
es un ente pblico no estatal que no forma parte de la Administracin pblica nacional y sus
cuentas no estaban incluidas en el Presupuesto de la Nacin.
El Instituto estuvo intervenido por el Ministerio de Bienestar Social bajo los gobiernos de facto.
En 1983, se instal un presidente y comisin normalizadora con la participacin de representantes
de los beneficiarios. En 1995 se design un interventor-normalizador y el Instituto fue incorporado
al presupuesto nacional. Normalizado de nuevo en 1997, el Estado se hizo responsable de las
deudas acumuladas del INNSJyP.
El nivel central se organiza por gerencias y tiene una estructura descentralizada con 36
delegaciones regionales, actualmente llamadas Unidades de Gestin Local (UGL). De ellas dependen:
distritos, agencias y corresponsalas. La distribucin de beneficiarios se aprecia en el cuadro 5.3.1.a.
La categorizacin de beneficiarios se aprecia en el cuadro 5.3.1.b.
R. Argentina. OOSS. INSSJP (PAMI). Beneficiarios por Jurisdicciones seleccionadas
(2003). Distribucin porcentual entre jurisdicciones (1986-2003) y porcentaje sobre
poblacin (2003)*
2003 2003 2003
Jurisdiccin total PAMI (en miles) % s/ total PAMI % s/ total poblacin*
2003 2003 2003
Jurisdiccin total PAMI (en miles) % s/ total PAMI % s/ total poblacin
Ciudad de Bs As 350 11,16 11,47
Buenos Aires 1.305 41,63 9,07
Crdoba 299 9,54 9,58
Corrientes 54 1,73 5,81
Chaco 55 1,74 5,68
Entre Ros 104 3,31 9,24
Formosa 14 0,45 2,74
La Pampa 25 0,79 7,95
Santa Cruz 10 0,32 4,77
Santa Fe 333 10,61 10,63
Tierra del Fuego 3 0,09 2,34
Tucumn 922 2,92 6,99
TOTAL 3.474* 84,3 -
*"% total de la poblacin": indica la relacin con la poblacin total de c/
jurisdiccin. Las no incluidas comprenden un rango de poblacin entre 3,78 y 6,82
%
(INSSJP, 2004).

Cuadro 5.3.1.a
R. Argentina. OOSS. INSSJP (PAMI). Distribucin de titulares y familiares a cargo (%).
Segn tipo de beneficio. 2003*
La estructura etrea de la poblacin del PAMI la hace una Obra Social totalmente atpica en
funcin del predominio de las edades avanzadas que, graficadas en pirmide poblacional muestra
carcter de envejecido, a la inversa del resto de las OOSS [Cuadro 5.3.1.c y Cuadro 5.3.1.d].
INSSJP (PAMI) Beneficiados por edad y categora. En miles redondeados. C. 1995
Cuadro 5.1.3.c
INSSJP (PAMI) Pirmide Poblacional de beneficiarios. Grandes grupos etreos. Ambos
sexos. C. 1995 (en porcentaje)
COD. TIPO BENEFICIO Total % Titulares % A cargo %
10 Jubilacin 60,6 67,5 32,2
20 AFJP 2,5 66,8 33,2
30 Pensin 29,9 89,7 10,3
70 Mayores de 70 aos 2,1 100 0
74 Pensin Vet. Guerra 1,4 25,6 74,4
91 Pensin discapacitados 2,5 66,9 33,1
TOTAL 100 74,2 25,8
(INSSJP, 2004).
*Los nmeros porcentuales que completan el total, corresponden a: AFJP invalidez
transitoria, Pensin graciable, Convenio Italo Argentino y Provisorias. Los miles y las
proporciones han sido redondeados. El total de titulares (74,2) y a cargo (25,8) da 100%.

Cuadro 5.3.1.b
Edad Aos Jubilados Pensionados Cnyuge Hijos Otros Total %
Hasta 14 aos 14 - 9 - 235 27 271 6,7
De 15 a 19 4 * 9 s/d 198 15 222 5,5
De 20 a 44 24 15 83 40 64 3 205 5,1
De 45 a 54 10 39 99 87 6 1 233 5,8
De 55 a 90 y
ms
35 1.648 838 615 3 18 3.103 76,9
Totales 1.702 1.038 742 506 64 4.034 100
* Se registra 1 persona.
(Clarn, 1995)

0
20
40
60
80
100
55 a 90 y ms 45 a 54
20 a 44 15 a 9
Menos de 14

(Clarn, 1995)

76,9 5,8 5,1 5,5 6,7
Cuadro 5.1.3.d
5.3.2.- La prestaciones de PAMI
El INSSJP no tiene efectores propios, con excepcin de dos sanatorios en la ciudad de Rosario
(PAMI I y PAMI II), y brinda prestaciones a travs de terceros contratados con distintas modalidades
y niveles. Los niveles son:
1 I Nivel: atencin ambulatoria con mdicos, odontlogos, laboratorio, radiologa y otros.
Medicamentos para pacientes ambulatorios.
2 II Nivel: interconsulta con especialistas e internacin de pacientes agudos, de atencin
psiquitrica y de discapacitados.
3 III Nivel: internacin crnica de beneficiarios autodependientes, semidependientes,
dependientes y gerontopsiquitricos.
4 Otras: provisin de prtesis, ortesis, marcapasos, medicamentos especiales, prtesis
dentarias, bolsas para ostomizados.
5 Alta complejidad: estas prestaciones se consideran aparte de los distintos niveles.
Las modalidades de provisin de prestaciones dependen del rea geogrfica, por ejemplo:
6 Sistema PAMI (Programa de Atencin Mdica Integral) en base al sistema de capitacin
para I y II Nivel, tiene vigencia en la Capital Federal y su Conurbano.
7 Sistema PAMI incompleto en base a sistema de capitacin para I Nivel, se aplica en La
Plata, Baha Blanca y Rosario.
8 Convenios globales de atencin mdica con instituciones profesionales para I y II Nivel.
9 Convenios globales de atencin odontolgica con federaciones y crculos odontolgicos.
10 Convenios globales de atencin bioqumica en ambulatorios con federaciones y crculos
bioqumicos.
11 Convenios globales para dispensacin de medicamentos ambulatorios con federaciones,
cmaras o crculos farmacuticos.
12 Convenios globales con instituciones oficiales, ya sean ministerios u obras sociales
provinciales.
En el Gran Buenos Aires el Instituto tiene desde 1980 un Programa de Atencin Psiquitrica
Dinmica (PAS) de acuerdo a siete mdulos ambulatorios incluyendo hospital de da, y uno con
internacin. La retribucin a los prestadores era por montos fijos para cada mdulo. Para marzo de
1986 estaban cubiertos por l, aproximadamente 5.000 pacientes.
5.3.3.- La contratacin con los efectores se hace mediante diversas modalidades
Los mecanismos de contratacin se retribuyen por cpita o cartera fija, de acuerdo a un valor
que se multiplica por el nmero de beneficiarios asignados. Los servicios de alta complejidad se
retribuyen por prestacin de acuerdo al Nomenclador Nacional, y los medicamentos en ambulatorios
segn el valor establecido por la Secretara de Comercio. Se agregan ajustes por gastos
administrativos.
A ttulo de ejemplo se referirn valores vigentes en 2003 [Cuadro 5.3.3].
R. Argentina. OOSS. INSSJP. Valores capitarios para la CABA. 2003
Los convenios globales obligan al prestador a brindar atencin mdica, odontolgica,
farmacutica (en internados) y de transporte de pacientes segn un padrn de beneficiarios a
actualizar con listados de altas y bajas. Detallan los servicios y modalidades de atencin e identifican
en anexos a los profesionales y establecimientos que habrn de brindarlos. Se detallan los servicios
y modalidades excluidos del convenio, entre los que se cuentan los de alta complejidad, la ciruga
plstica no reparadora, los procesos de evolucin crnica (excepto reagudizaciones o
complicaciones), la provisin de prtesis y ortesis y la atencin de enfermedades infectocontagiosas.
Las normas de atencin se agregan en distintos anexos. El Instituto se obliga a pagar como toda
contraprestacin una cpita, cuya composicin se establece por cada beneficiario titular o familiar
incluido en padrn. Tal cpita incluye honorarios profesionales, por consulta, urgencia o
interconsulta, derechos sanatoriales, honorarios por prcticas diagnsticas o de tratamiento, y
medicamentos para internados.
El prestador se obliga a la provisin de informacin estadstica as como a facilitar la auditoria
y supervisin. Adems de asumir la responsabilidad legal y profesional de las prestaciones.
5.3.4.- Sistemas de evaluacin del PAMI
El INSSJP desarroll una amplia normatizacin y procedimientos de evaluacin para la seleccin
y seguimiento de prestadores.
Sin embargo tiene dificultades emergentes del tamao de la poblacin, su alta demanda, la
creciente complejidad de las prestaciones y la limitacin de su financiacin.
Se encuentra frente a permanentes reclamos por parte de los prestadores en pos de mayores
valores capitados, al costo de aranceles diferenciados y de plus en forma directa a sus beneficiarios.
La dinmica de su poblacin le dificulta la actualizacin de sus padrones, agravada por beneficiarios
en trnsito cuya atencin debe retribuir por prestacin.
Rubro Valores de c/ cpita
I Nivel de Atencin 2,95
Medico de cabecera 2,15
Laboratorio ambulatorio 0,45
Radiologa ambulatoria 0,35
II Nivel de Atencin 12,73
Egresos (clnico/quirrgicos) 10,80
Consultas Especialistas (inc. fisioterapia y kinesio.) 1,23
Otras prcticas 0,70
III Nivel de Atencin 2,39
Oftalmologa compleja 0,08
Laboratorio Alta Complejidad 0,35
Ciruga Cardiovascular 0,54
Tomografa Axial Computada 0,34
Resonancia Magntica Nuclear 0,08
Medicina Nuclear 0,15
Terapia Radiante 0,36
Litotricia Renal 0,05
Hemodinamia 0,18
Neurociruga 0,07
Angioplasta 0,20
Transporte y Emergencias 0,70
Transporte y Emergencias 0,70
Subtotal 18,77
Gtos Administrativos U.G.P. 1,03
TOTAL 19,80
(Consultor de salud, 2003:24).

Cuadro 5.3.3
En las reas PAMI la eleccin de prestador es limitada y se complica por la diversidad de
calidad y prestigio de los efectores.
5.3.5.- El PAMI: prestaciones
Los medicamentos para pacientes ambulatorios son cubiertos en el 70% para un listado de 370
drogas y algunas asociaciones seleccionadas segn patologas prevalentes. El resto de los
medicamentos son cubiertos hasta un 50%.
Hay regmenes especiales en que el Instituto se hace cargo del 100% del valor en citostticos,
tuberculostticos, hemoderivados y productos del plan materno-infantil.
En 1985 se estimaba que el Instituto financiaba 21 millones de recetas por ao, es decir 0.6
recetas/beneficiario/mes, con las que absorba casi el 30% del mercado farmacutico del pas, si se
sumaban los de uso en internacin.
El Instituto provee distintos elementos de Atencin Mdica, entre los que se destacan:
1 Bolsas para ostomizados, de colostoma con o sin Karaya, de ileostoma, de
urostoma.
2 Marcapasos cardacos: los provee en comodato.
3 Audfonos: los provee en comodato.
4 Prtesis y ortesis.
5 Sillas de ruedas y camas ortopdicas: las provee en comodato.
5.3.6.- Las carencias de los beneficiarios
La cobertura del INSSJP fue un masivo sistema de atencin administrada sobre una poblacin
de alta demanda del orden de los 3,2 millones de beneficiarios con un presupuesto de $2.400
millones anuales.
El Instituto tiene una planta de 12.000 empleados y gener una creciente estructura administrativa
bajo una conduccin centralizada, con desconcentracin sin poder de decisin.
Firm un convenio con una UTE formada por las cmaras de produccin de medicamentos
(CAEME, CILFA y COOPERALA) por el que pagaba $27 millones por mes por medicamentos
ambulatorios.
La produccin de prestaciones de AM se estima en 25 millones de consultas, consume el 70%
de los marcapasos que se implantan en el pas, y financia ms de 200 operaciones cardiovasculares
con prtesis (Garmendia, Consultor de Salud N 244).
Cuesta explicar cmo con un valor capitario tcnico de alrededor de $62/beneficiario/mes los
contratos no superan un promedio de $30.
5.3.7.- Las denuncias de corrupcin
Una obra social de esta magnitud fue difcil de conducir desde su creacin y a lo largo de las
sucesivas administraciones sus propios titulares detectaron y corrigieron problemas de corrupcin.
El problema se agrav cuando los mismos titulares quedaron involucrados en ella.
Las denuncias sobre mala conduccin del PAMI surgieron con la gestin que se inici a mediados
de enero de 1991 y concluy un ao despus. Despus de un interregno de escasos 15 das la
nueva gestin anunci: eliminaremos todo lo que no sea transparente en el financiamiento del
PAMI (La Nacin, 15/01/92). Dos aos y 2 meses despus la gestin terminaba con alrededor de
20 causas judiciales, escndalos por acusaciones de coimas
7
(Clarn, 1995) y dejaba al Instituto
con un dficit de $148 millones. Despus de un perodo en que se hicieron ciertos ajustes la
conduccin del PAMI, entre enero de 1997 y diciembre de 1999, introdujo la intermediacin de
7 Estas denuncias incidieron en la derrota del oficialismo en las elecciones para convencionales de la Capital Federal.
grandes gerenciadoras, creadas ad hoc, para que a su vez contrataran prestadores. Lo hizo a
travs de una licitacin judicialmente cuestionada. Termin con un nuevo dficit y numerosas
causas en los tribunales.
Estos cuestionamientos tienen su contraparte en proveedores de bienes y servicios que
comparten la responsabilidad con la conduccin pertinente de la obra social. Debe tenerse en
cuenta, primero, que por la magnitud de su demanda el PAMI es formador de precios y, segundo,
que por la diversidad de sus servicios contrata servicios de Atencin Mdica en todas sus formas y
ramas, prtesis y ortesis, servicios de cuidados geritricos, gerontopsiquitricos y de distintas
discapacidades. A ello se agregan servicios de recreacin, de turismo y de sepelios.
Por otra parte la proliferacin de intermediaciones, no las que se hacen a travs de instituciones
que agrupan tradicionalmente a los prestadores, sino sociedades privadas que se fueron articulando
ad hoc, no slo encarece los servicios sino que se prestan a acuerdos marginales para retener y
compartir, con los funcionarios que los propician, valores que superan los gastos de administracin
con claro carcter ilcito.
5.3.8.- Nuevas gestiones intentan corregir las falencias del PAMI
Las conducciones del PAMI desde 1988 alcanzaron no mucho ms de dos aos de gestin,
incluyendo las de quince das y seis meses. La continuidad que requiere una poltica no se dio en
este Instituto, hubo presidentes con directorio, interventores y en algunos casos transitaban de una
a otra funcin.
El error de agregar a la poblacin propia grupos numerosos de personas sin cobertura y demanda
de prestaciones alta, tuvo la contrapartida de gestiones que promovieron e incluso en ocasiones
lograron la transferencia de alguno de esos grupos o de algunas coberturas especiales a la cobertura
de otros organismos, pero agrav la carencia de padrones de beneficiarios verosmiles. Se repitieron
asimismo los intentos de racionalizar los gastos administrativos, incluyendo retiros voluntarios y
reducciones de personal, con los consecuentes conflictos. Se multiplicaron las licitaciones y las
modalidades de contratacin, subyaciendo siempre la permanencia sino en la ms alta conduccin
en niveles decisorios intermedios de funcionarios de anteriores gestiones, acumulndose, que
interferan con los planes de las sucesivas. Se acumulaban tambin los reclamos al Poder Ejecutivo
para que cubriera los pasivos del PAMI.
En paralelo se abultaban las deudas con el grueso de los prestadores, que llegaban hasta los
siete meses, se congelaban pagos de hasta tres meses. Por consecuencia en la mayora de las
regiones la cobertura real de los beneficiarios, era deficiente.
5.3.9.- El funcionamiento del PAMI exige aplicar doctrina sanitaria
Como principio general debe insistirse en que el rgimen argentino de OOSS se basa en el
principio de solidaridad grupal. Ms all de la polmica sobre los seguros de solidaridad general,
deber atenerse a tal carcter. Es por ello que se estima que la incorporacin de grupos poblacionales
ajenos al mbito de la poblacin propia de cada obra social, es riesgosa. Ese tipo de incorporacin
encontr en el INSSJP un candidato ideal. As, mientras las pensiones graciables eran de excepcin
sus beneficiarios se diluan en la masa poblacional del PAMI, pero a medida que fueron multiplicndose
la situacin cambi. El segundo caso es el de los Veteranos de la Guerra de Malvinas. Cualquier pas
civilizado que ha estado involucrado en una guerra desde los valentudinaria (hospitales de crnicos)
de las Legiones romanas, hasta la Veterans Health Administration de EEUU tienen un rgimen de
cobertura total de sus heridos, convalecientes o discapacitados blicos. En Argentina se busc la
solucin ms fcil y ms injusta para los veteranos-: incorporarlos al PAMI, que aunque en general
tiene mala cobertura, da para todo. Estas incorporaciones de poblaciones distintas se financian con
fondos de otra procedencia que pueden demorarse, fragmentarse o no pagarse nunca al Instituto.
Otro principio general es la descentralizacin tan mentada, muy difcil de lograr por un problema
de la naturaleza humana: descentralizar significa renunciar a parte del poder para transferirlo a otro
nivel, persona o grupo. De all la resistencia psicopatolgica a toda descentralizacin casi paralela a
la fortaleza de los liderazgos. Ahora bien, en el caso del INSSJP, la descentralizacin es imprescindible
aunque tenga que vencer tan difcil valla, y puede realizarse segn alternativas. Una es que la cobertura
sea gestionada con financiamiento previo (vg. cartera anual) y en programa aparte por las Obras
Sociales Provinciales o, en las jurisdicciones pequeas, por un agrupamiento regional de ellas. Otra
alternativa es la constitucin de PAMIs regionales, autnomos y autrquicos, con una reduccin al
mximo del nivel central reservado slo a la normatizacin y control. Las ventajas de la centralizacin,
por ejemplo en las contrataciones de servicios o de grandes cantidades de bienes de uso en salud (vg.
marcapasos, prtesis, otros), terminan hundindose en la tramitacin propia de la contratacin y para
la obtencin o distribucin de los servicios o bienes en un territorio tan amplio como el argentino, es
decir afectando la accesibilidad. Adems en la realidad, esas gigantescas centralizaciones para la
contratacin han sido propicias a la corrupcin tan profunda y reiterada en la obra social considerada.
Por otra parte, aunque la corrupcin no sea imposible en un modelo descentralizado, es probable
que no afecte a todas las regiones. Adems, nada obsta a que todas o algunas regiones se pongan de
acuerdo desde la autonoma para grandes contrataciones. La realidad es que las regiones del Instituto
tiene muy limitados poderes y deben recurrir sistemticamente a donde como lo ensea la historia
y la vida decide la divinidad: la ciudad de Buenos Aires. No es posible dar cobertura real a los
beneficiarios del PAMI sobre la base de decisiones centralizadas, decisiones que tampoco son garanta
de idoneidad y decencia.
Un tercer problema de esta, como la mayora de la OOSS argentinas, es la representatividad a su
vez ligada al concepto de propiedad de la Institucin y de sus fondos. Tanto uno como otro deben
considerarse propiedad de los beneficiarios ya que su cobertura constituye la misin de la Institucin,
y los fondos se renen a partir de los aportes de los beneficiarios, es decir del descuento de sus
haberes, a lo que se agrega la contribucin (ntese el sentido de la palabra) y, en el caso del PAMI,
por su particular constitucin demogrfica y perfil de demanda, con un aporte adicional de los activos
que aportan a cajas de previsin nacionales. Este se justifica slo porque al retirarse sern beneficiarios
del PAMI. Luego, si la institucin y los fondos son de los beneficiarios, stos deben dirigirla en forma
directa con una representatividad autntica. Por de pronto en la mayora de los casos la representatividad
es relativa. El directorio es de nivel nacional y los delegados de jubilados y activos se proponen desde
ese nivel de las organizaciones respectivas. Las designaciones las hace el Poder Ejecutivo sobre la
base de esas propuestas. Los delegados del Estado son designados tambin por l mismo que nombra
el Presidente y el Vicepresidente.
En cuarto lugar la corrupcin, que en gestiones de la dcada de 1990 parece haber sido conducida
desde arriba, infiltr buena parte de la institucin y dej en posiciones significativas personeros de
esas gestiones y de otras en la que la corrupcin se manej desde niveles intermedios a pesar de la
conduccin superior. Ninguna gestin podr solucionarla manteniendo esos personeros, algunos
identificados y otros difciles de precisar. En el trasfondo, la inoperancia del Poder Judicial en este
campo tan amargo de la corrupcin del PAMI con una innumerable cantidad de causas abiertas jams
cerradas o ya prescriptas, configura uno de los monumentos a la impunidad que alientan a los
delincuentes de guante blanco.
Otro principio de a Atencin Mdica aplicable al caso de las OOSS es el de lmites tanto en lo
que hace a las ciencias como a las prestaciones mdicas. El poder alcanzado por la Medicina actual
ha generado el espejismo de su omnipotencia, ni siquiera lejana sino inalcanzable. El espejismo se
difunde, de persona a persona y desde los medios masivos de comunicacin, o inducido por los
propios profesionales. Y las OOSS no se animan, en general, a poner los lmites ya sean de carcter
cientfico o de carcter financiero, es decir, sealar servicios y bienes que, aunque sean indicados,
simplemente no pueden pagar. Desgraciadamente en casos en que una obra social pone un lmite de
otra naturaleza, pululan los jueces que declaran amparo y ordenan hacer lo imposible, a veces intil,
o lo que la obra social debe cubrir a costa de dejar de pagar los servicios y bienes habituales. Los
ejemplos en este caso son innumerables y dolorosos de relatar porque, quin no habr de comprender
que una familia reclame para un hijo gravemente enfermo el mejor Instituto del mundo para hacerle
un tratamiento? Aunque los resultados son siempre reservados y su costo multiplica a de su asistencia
en el pas. Solo que la obra social del caso es la que debe dilucidar segn sus normas y sus posibilidades
aunque la decisin sea amarga, y los jueces no deberan ser tan aventurados. Por supuesto que los
amparos y las rdenes judiciales son de su especfica competencia respecto a la cobertura fijada por
la obra social de acuerdo a sus normas y al PMO-PMOE, cuando no se atiende. Lo lamentable es
que en estos casos no se inicie a partir de la no cobertura debida y oportuna, ya sea por impericia o
negligencia, causa por incumplimiento de los deberes del funcionario pblico y/o abandono de persona
contra los responsables de las OOSS.
5.4.- Otras categoras de OOSS
5.4.1.- Obras Sociales de Personal de Direccin
En total agrupan ms de 1 milln de beneficiarios. Son 24 (1996), dos de ellas multisectoriales,
OSDE (Organizacin de Servicios Directos Empresarios) con ms de 300.000 beneficiarios y ASE
(Accin Social Empresaria) con alrededor de 250.000, que asocian personal superior fuera de convenio
de cualquier actividad.
La obra social Luis Pasteur agrupa directivos de los laboratorios farmacuticos o de tecnologa
mdica. OSDIP se ocupa de directivos de la industria petrolera. Veinte de ellas ests agrupadas en
una Federacin Argentina de OOSS de Personal de Direccin
8
.
En esta categora se destaca por su extensin a todo el pas la Organizacin de Servicios Directos
Empresarios (OSDE) creada en 1972 a iniciativa de empresarios de la Unin Industrial Argentina
(UIA) con el objeto de dar cobertura a directivos de actividades diversas, muchas de las cuales nuclean
grupos pequeos que les dificulta construir un sistema exclusivo y propio. En 1991 organiz un
prepago, OSDE binario que alcanzaba en 2002 el nmero de un milln de beneficiarios con diversos
planes de cobertura, incluyendo uno especial para jvenes de 18 a 25 aos.
La organizacin ampli sus servicios al campo de las jubilaciones (Arauca-Bit AFJP. Binaria Seguros
de Retiro): seguros de vida, urgencias mdicas (Rosario, Santa Fe) y turismo.
A travs de la Fundacin OSDE, promotora de diversas actividades culturales y sociales, se propuso
en agosto de 2002 un Modelo Gerenciado de Salud que, bajo garanta del Estado, daba cobertura a
toda la poblacin en diferentes OOSS y EPP, normados ambos por un mismo cuerpo legal, y
desregulados para favorecer la competencia e incluyendo un modelo gerenciado para los
establecimientos estatales. Los grupos de menores ingresos y los desocupados seran cubiertos con
cuotas emergentes de los presupuestos del Estado (Clarn, 2002).
Adems existen tambin las obras sociales por convenio y son aquellas de personal directivo,
creadas por las mismas empresas, tales como YPF, Shell, Ford, Mercedes Benz, Techint y otras.
5.4.2.- Obras Sociales por convenio
Son OOSS de personal directivo creadas por las mismas empresas: YPF, Shell, Ford, Mercedes
Benz, Techint y otras.
6.- Las OOSS provinciales
Jorge Luis Rossotti
La organizacin de la AM en el sistema de Seguridad Social de un pas, puede estar centralizada
o descentralizada. La centralizacin se corresponde con un sistema poltico unitario y se confronta
con uno federal. Este ha sido uno de los tradicionales conflictos de la poltica de Atencin Mdica en
Argentina, nacin constitucionalmente federal en la que cada provincia es un Estado Miembro, con
su Constitucin propia, y que se reconoce parte integrante de la Repblica.
Las provincias no son la expresin resultante de una divisin territorial con fines administrativos,
sino que preexistieron jurdicamente a la Nacin, pero con reserva del ejercicio de todos los poderes
8 Cuando se les quiso incorporar monotributistas con un aporte de $ 20 plantearon pblicamente que les resultaba
imposible brindar el mismo servicio que a sus beneficiarios tipo (Consultor de Salud N 366).
y derechos que a travs de la Carta Magna no hayan sido expresamente delegados al gobierno de la
Nacin; aspecto ste fundamental que suele ubicarse en el olvido. Las jurisdicciones provinciales son
poseedoras de autonoma, y como tales slo delegan a la Nacin determinados poderes (vg. Defensa
y Relaciones Internacionales), pero no otros. As por ejemplo, garantizar la salud de la poblacin es
un deber de los Estados provinciales
9
.
La reforma constitucional de 1994 incorpor un nuevo prrafo al artculo 125, relacionado a las
entidades de la Seguridad Social, donde se establece que las provincias pueden conservar ese tipo de
organismos de seguridad social para empleados pblicos y cajas de previsin para profesionales. Esta
norma no hace ms que ratificar una potestad no delegada por las provincias; a la vez que armoniza
con la interpretacin que debe darse al artculo 14 bis cuando seala que los beneficios de la seguridad
social estarn a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonoma financiera y econmica,
administradas por los interesados con participacin del Estado.
Finalmente, la supletoriedad de la competencia de las legislaturas de los Estados Miembros sobre
la materia, ha sido consagrada por la Constitucin Nacional para el nico caso de que el Congreso no
dictase los Cdigos de fondo; ello conforme lo establece el artculo 126 de la misma carta magna.
6.1.- El rol de las obras sociales provinciales
Las obras sociales provinciales fueron caracterizadas a modo de hermanas menores del sistema
de salud argentino. El hecho que las obras sociales nacionales figuran en la primera plana puede
atribuirse a la incidencia poltica del sindicalismo, as como a la mentada legitimidad de las
reivindicaciones salariales, al solo efecto enunciativo.
La descentralizacin de los servicios sociales y la crisis de financiamiento general, conllevaron al
subsector pblico provincial a convertirse en un mecanismo generador de empleo, y las obras sociales
provinciales se revalorizaron como unidad de estudio. En la actualidad, en trminos de financiamiento,
con una cobertura aproximada de 5,2 millones de beneficiarios constituyen cerca del 14% de la
cobertura en AM.
El proceso de descentralizacin iniciado a principios de la dcada de 1990 modific el eje del
modelo de salud, y de esa manera la autoridad de aplicacin nacional pas a desempear un rol
complementario en el otorgamiento de servicios, aunque mantuvo su protagonismo en trminos de
financiamiento. Esta nueva perspectiva, motiv el giro de la ptica nacional hacia las obras sociales
provinciales que asumieron un papel protagnico. Lo expuesto, se tradujo en la necesidad de analizar
los mecanismos de coordinacin existentes, la transferencia de riesgo con instituciones de los
Ministerios de Salud Provinciales, como as tambin en los modelos de contratacin del subsector
prestador.
Las variables sealadas constituyen las piedras angulares del anlisis de polticas a implementar,
donde los seguros provinciales de salud, coordinando los recursos de las entidades jurisdiccionales,
Ministerios de Salud locales y el PAMI constituyen uno de los escenarios potenciales.
Las obras sociales provinciales, como organismos autrquicos de un pas federal, tienen una
legislacin que les otorga funciones y caractersticas propias, y no son homogneas entre s. La ausencia
de informacin sobre las entidades aludidas, asociado a un modelo desarticulado de financiamiento,
genera incgnitas sobre la confiabilidad de los datos a considerar, sus fuentes de informacin y los
parmetros para establecer comparaciones entre instituciones. Finalmente, y a diferencia de lo que
ocurre con las obras sociales nacionales, las jurisdicciones provinciales no cuentan con un organismo
de supervisin que, a manera de superintendencia, regule la redistribucin de fondos, establezca un
programa mnimo obligatorio de servicios de salud y estandarice la calidad de la AM.
9 La forma de gobierno de la Nacin Argentina y de cada una de las provincias que la constituyen es representativa,
republicana y federal. Representativa indica que constitucionalmente el pueblo elige libre y peridicamente sus represen-
tantes y no delibera ni gobierna sino a travs de los mismos. Republicano indica que el gobierno tiene tres poderes
independientes entre s: uno Legislativo, que dicta las leyes; uno Ejecutivo, que las reglamenta y las hace cumplir; y otro
Judicial, que administra la justicia sobre la base de la Constitucin, las leyes y las normas complementarias y la jurispru-
dencia; Federal es que cada provincia, en atencin a su preexistencia a la Nacin, tiene todos los poderes que no ha
delegado y el Estado Federal slo aquellos que las provincias le han delegado. El sistema democrtico debe representar las
caractersticas sealadas, de forma tal que no debe limitarse o restringirse a votar libremente en las elecciones, sino al
pleno funcionamiento del rgimen representativo, republicano y federal.
6.2.- El denominador comn de su gnesis fue otorgar servicios de salud
Cada una de las jurisdicciones provinciales organiz su propia obra social provincial a partir de
una ley o decreto especfico. El objetivo comn fue el de brindar servicios de salud a sus beneficiarios,
quienes en su mayora son agentes de la administracin provincial y municipal, as como a sus grupos
familiares primarios.
En algunos casos integran las obras sociales los jubilados y pensionados de la caja de previsin
provincial (provincia de Buenos Aires, Chubut, Entre Ros, Ro Negro, entre otras) y los llamados
afiliados voluntarios. No obstante la mayor parte de la poblacin cubierta corresponde al personal de
la administracin pblica.
El peso de la poblacin en edad activa oscila entre el 50 y el 63%, lo que es consistente con el
origen contributivo de estas instituciones. Por esa misma razn, el porcentaje de los beneficiarios que
reside en las capitales provinciales es generalmente elevado (entre el 40% y el 55% del padrn).
Sus afiliados no cuentan con la posibilidad de eleccin de su institucin aseguradora como sucede
actualmente en el sistema de obras sociales nacionales. Esfuerzos recientes de gestin han llevado a
la creacin de planes alternativos para la eleccin de prestadores por parte de sus afiliados, como
Crdoba que constituye un caso innovador en esta direccin.
6.3.- Distribucin de las obras sociales por provincia
En 1998 haba veintitrs obras sociales provinciales (OSP) agrupadas en la Confederacin de
Obras y Servicios Sociales Provinciales de la Repblica Argentina (COSSPRA) con una poblacin de
seis millones de beneficiarios y un presupuesto sumado del orden de los $2.000 millones anuales
(1994).
Las obras sociales provinciales son autrquicas o descentralizadas y se financian con aporte de
los empleados provinciales y municipales de entre 3 y 4,5% y con contribuciones patronales de entre
4 y 6% de los salarios. Hay porcentuales complementarios para jubilados, pensionados y familiares
voluntarios.
Operan como financiadores de prestaciones incluyendo programas especiales como el materno-
infantil. No tienen efectores propios. Sus beneficiarios demandan al subsector privado y al estatal. A
mediados de los 1990 se consolid la tendencia a financiar prestaciones brindadas en el subsector
estatal de autogestin (Clarn, 08/08/94).
Su autarqua actual est limitada por la retencin de fondos en las tesoreras provinciales y por la
falta de pago de las contribuciones patronales de los municipios y, a veces, de las mismas provincias.
Las OSP estn relacionadas entre s por convenios de reciprocidad para la cobertura de sus beneficiarios
en extraa jurisdiccin, y suele haber deudas pendientes de las provincias ms derivadoras hacia las
con mayor complejidad de efectores. El IOMA (PBA), en junio de 2000, deca ser acreedor de $8
millones acumulados en 12 aos de convenios de reciprocidad (Consultor de Salud N 271).
La conduccin de las OSP est a cargo, segn cada reglamentacin, por un presidente y un
cuerpo colegiado generalmente formado por representantes gremiales y funcionarios del gobierno.
Estas conducciones tienen una estabilidad proporcional a la duracin de los gobiernos provinciales,
menor que la del nacional. Se les critica ser deficitarias en direccin tcnica y estar fuertemente
influidas por las agrupaciones profesionales y sanatoriales.
6.3.1.- IMOS
El Instituto Municipal de Obras Sociales (IMOS) cubre a los trabajadores y jubilados de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires, alrededor de 370.000 beneficiarios.
Tiene un establecimiento propio, el Sanatorio Municipal Dr. Julio Mendez de 350 camas como
eje del 2 nivel de atencin (Clarn, 1996:7).
6.3.2.- IOMA
El Instituto de Obra Mdico Asistencial (IOMA) de la Provincia e Buenos Aires fue creado en
febrero de 1957, por Decreto-Ley 2.452, dependiendo del entonces Ministerio de Salud Pblica y
Asistencia Social. Su misin es brindar cobertura mdico asistencial al personal de la administracin
pblica provincial y de los municipios que adhirieran as como a sus familiares.
En noviembre de 1965, por Ley 6.323 se transform en un ente autrquico provincial, y previ la
incorporacin de voluntarios.
En 1965, se estructur por la Ley 6.982, que tiene vigencia de acuerdo a su texto ordenado (TO)
de 1987.
En el artculo primero incorpora el principio de libre eleccin del mdico por parte de los
usuarios, reafirmando el sistema de obra social abierta y arancelada.
La administracin del IOMA corresponde a un directorio formado por un presidente, tres
representantes del Estado y tres de los afiliados obligatorios a propuesta de los gremios ms
representativos. Los tres gremios y discrecionalmente el resto, son designados por el Poder Ejecutivo
por cuatro aos pudiendo seguir nuevos perodos.
La financiacin del IOMA se basa en el aporte de los beneficiarios que en 1978 (Decreto 9.152/
78) era del 3,5% y del 4% de cada sueldo como contribucin del Estado Provincial o los Municipios
10
.
El sistema cubre a los activos y pasivos (jubilados y pensionados), as como a sus familiares directos
de la Administracin Pblica Provincial y de las municipalidades adheridas, en forma obligatoria. Son
voluntarios los funcionarios de cargo electivo y los jueces del Poder Judicial.
El porcentaje de aportes y contribuciones vari en sucesivas gestiones [Cuadro 6.3.2.a].
Prov. Bs. As. IOMA. Aportes y Contribuciones. Evolucin*
Prov. Bs. As. IOMA. Gasto operativo en prestaciones de AM. Distribucin 1964-68 (en
millones de $ y %)
10 Los ingresos del IOMA dependen no slo de las contribuciones patronales de la administracin provincial central sino
tambin de los del Instituto de Previsin de la Caja de Retiro de la Polica.
Decreto -Ley Perodo
Contribuciones
Patronales
Aportes
personales
Total
6982 1-1-65 al 31-12-77 2,5 2,5 5
9152/78 1-1-78 al 30-11-82 4 3,5 7,5
9888/82 1-12-82 al 31-3-83 3,5 2,5 6
9952/83 1-4-83 al 31-8-83 4 3,5 7,5
10042/83 1-9-83 al 31-12-04 4,5 4,5 9
Decreto 2655/04 1-1-05 a la fecha 4,8 4,8 9,6
IOMA. Direccin de RRHH.
*Las contribuciones y aportes son % sobre el sueldo.

Cuadro 6.3.2.a
1964 1965 1966 1967 1968 Aos y %

Rubro
% % % % %
Mdicos 39,4 39,6 34,1 41,9 40,7
Sanatorios 16,1 17,4 20,7 18,5 18,3
Farmacia 33,5 30,4 29,5 27,2 29,6
Laboratorios 4,5 4,7 5,9 5,1 5,1
Odontologa 4,0 5,7 5,9 4,9 4,3
Reintegros 2,5 2,2 3,9 2,4 2,0
Total 100 100 100 100 100
(IOMA, 1970)

Cuadro 6.3.2.b
En aos posteriores se fueros agregando rubros relacionados con el desarrollo tecnolgico
(prtesis, dilisis) como se ver en los cuadros siguientes. Estos rubros modificaron la distribucin
porcentual en detrimento de los enumerados en el cuadro precedente [Cuadros 6.3.2.c y 6.3.2.d].
Cuadro 6.3.2.c.
Cuadro 6.3.2.d.
Cuadro 6.3.2.e.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Sanatorios 44,3% 39,8% 40,3% 32,6% 35,4% 36,3% 35,8% 36,7% 35,8%
Farmacias 17,3% 17,0% 18,8% 15,8% 15,5% 16,6% 16,2% 16,4% 19,8%
Mdicos 21,7% 17,6% 14,2% 21,2% 30,5% 28,7% 30,4% 30,2% 29,0%
Odontlogos 3,9% 10,2% 8,7% 5,7% 6,8% 5,6% 5,9% 5,6% 5,0%
Bioquimicos 5,6% 4,6% 4,6% 4,3% 6,2% 6,1% 5,9% 5,8% 5,0%
Prtesis 2,1% 1,2% 1,3% 1,6% 1,4% 2,3% 1,4% 1,8% 1,2%
Otros 5,3% 9,5% 12,2% 10,3% 4,2% 4,5% 4,3% 3,5% 4,2%
Indefinido 8,51%
Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Prov. de Bs. As. IOMA - Distribucin del gasto por sectores 1990 - 1998
Fte. Prov. Bs. As. Ministerio de Economa. La Plata., 2000. Nota: decimales redondeados.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Sanatorios 37,9 75,0 106,2 129,4 156,7 166,7 172,4 206,1 182,8
Farmacias 14,8 32,1 49,5 63,9 68,8 76,2 78,0 92,0 101,2
Mdicos 18,5 33,2 37,4 105,7 135,2 131,6 146,4 169,9 148,3
Odontlogos 3,3 19,3 23,0 24,2 30,2 25,6 28,4 31,4 25,3
Bioquimicos 4,8 8,7 12,0 16,7 27,5 28,0 28,6 32,7 25,4
Prtesis 1,8 2,3 3,4 6,2 6,1 10,4 6,6 10,1 6,2
Otros 4,5 17,9 32,1 39,7 18,7 20,6 20,7 19,5 21,5
Total 85,6 188,5 263,6 385,9 443,1 459,0 481,1 561,8 510,6
Fte. Prov. Bs. As. Ministerio de Economa. La Plata., 2000. Nota: nmeros redondeados.
En Miles de Millones de Pesos

Prov. de Bs. As. IOMA - Distribucin del gasto por sectores 1990-1998

En Miles de Millones de Pesos
Prov. de Bs. As. IOMA - Distribucin del gasto por sectores 1990-1998

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Sanatorios 37,9 75,0 106,2 129,4 156,7 166,7 172,4 206,1 182,8
Farmacias 14,8 32,1 49,5 63,9 68,8 76,2 78,0 92,0 101,2
Mdicos 18,5 33,2 37,4 105,7 135,2 131,6 146,4 169,9 148,3
Odontlogos 3,3 19,3 23,0 24,2 30,2 25,6 28,4 31,4 25,3
Bioquimicos 4,8 8,7 12,0 16,7 27,5 28,0 28,6 32,7 25,4
Prtesis 1,8 2,3 3,4 6,2 6,1 10,4 6,6 10,1 6,2
Otros 4,5 17,9 32,1 39,7 18,7 20,6 20,7 19,5 21,5
Total 85,6 188,5 263,6 385,9 443,1 459,0 481,1 561,8 510,6
Fte. Prov. Bs. As. Ministerio de Economa. La Plata., 2000. Nota: nmeros redondeados.

Principios y gasto de IOMA
La distribucin del gasto asistencial del IOMA exhibe una modificacin en los porcentajes por
rubros, emergente de las modificaciones cientfico-tecnolgicas y de factores relacionados con la
puja distributiva. As la proporcin del rubro sanatorios se redujo en ocho puntos porcentuales
mientras que farmacias aument en ms de dos, mdicos en alrededor de siete y odontlogos en uno.
En publicacin reciente, el IOMA presenta la estructura del gasto con algunos rubros desglosados
e incluyendo el gasto administrativo [Cuadro 6.3.2.e].
De acuerdo a estos porcentajes, correspondientes al ao 2003, el rubro sanatorios contina
reducindose pero, en este caso, cabra sumarle las proporciones de los rubros psiquiatra y dilisis,
que no estaban explicitados en la distribucin 1990-1999.
En esta publicacin el IOMA marca una poblacin beneficiaria del orden de 1,37 millones de
beneficiarios y un presupuesto del orden de los $730 millones, lo que indicara un valor capitario
bruto del orden de los $44/beneficiario/mes (IOMA, 2004).
Con referencia al principio de solidaridad grupal, en tanto el IOMA cubre a los empleados del
gobierno provincial y 129 municipalidades de las 134 bonaerenses con sus respectivas familias, ha
tenido menos incorporaciones de grupos numerosos ajenos al ncleo que le es propio. Las pensiones
graciables aumentaron al orden de las 50.000 con una relacin contribucin/gasto de
aproximadamente 1/8,6 (IOMA, 2004).
En un perodo el IOMA tuvo a su cargo la cobertura de sectores de poblacin de recursos
econmicos insuficientes. Este programa, iniciado en noviembre de 1985, estableca un mecanismo
de registro y reconocimiento de esos grupos para la conformacin de un padrn y el pago capitario
al IOMA por parte del Ministerio de Salud. En la gestin siguiente fue ajustado en vistas a corregir
desviaciones.
IOMA defini un mecanismo de cobertura de voluntarios, individuales y colectivos, bajo el
cobro de cuotas (primas de los prepagos) a cargo del afiliado de esa condicin con niveles accesibles
y cobertura similar a los afiliados obligatorios, excepto en lo que hace a carencias y preexistencias.
Los voluntarios conforman un grupo del orden de los 130.000 beneficiarios, con lo que el IOMA
alcanza una poblacin total de ms de 1,5 millones de personas (IOMA, 2004).
Respecto a su conduccin, el IOMA, como el resto de las obras sociales, no ha encontrado an
un mecanismo que asegure la real representatividad de los beneficiarios. Su directorio est constituido
por presidente y vicepresidente, dos representantes ms por el estado provincial y tres por el sector
gremial. Todos ellos son nombrados por el Poder Ejecutivo, aunque los del sector gremial a propuesta

Sectores %
Clnicas (Sanatorios) 22,0
Medicamentos (Farmacias) 20,0
Mdicos 25,0

Odontlogos 4.1
Bioquimicos 5.0
Prtesis 7.1
Psiquiatra 1.0
Dilisis 3.1
Otros 7.1
Administrativo 4.0
TOTAL 98.4

Prov. de Bs. As. IOMA - Distribucin del gasto por sectores 2003 (en %)
Fte. Prov. Bs. As. IOMA. Folleto Informativo. IOMA La Plata. 2004: 11 Nota: porcentajes aproximados,

obtenidos de un grfico y ordenados con modificaciones.

Cuadro 6.3.2.f
de los sindicatos de personal estatal de mayor tamao poblacional. A su vez la propuesta emerge
de las conducciones gremiales. No en todas las gestiones el directorio logra tomar las decisiones
que le son propias, dependiendo del poder diferencial entre el conjunto del mismo y la presidencia.
El principio del lmite es escasamente asumido ex ante por el IOMA. En efecto las prestaciones
nuevas y complejas, salvo excepciones, tienden a autorizarse as como a complicarse su posterior pago.
Se ha sostenido que, a travs de dcadas, no se logr un sistema efectivo de habilitacin/
categorizacin de establecimientos asistenciales privados y cuanto menos de fiscalizacin y
acreditacin. Si bien hay legislacin y esfuerzos por parte del Ministerio de Salud, debe enfrentarse
a un subsector de crecimiento anrquico con dismil calidad de prestaciones y estilos de facturacin.
Es as como el principio de desconfianza universal orienta las acciones de auditoria de IOMA
afectando a justos y pecadores.
Una solucin racional y justa sera una habilitacin / categorizacin / fiscalizacin a cargo del
Ministerio de Salud provincial con participacin del IOMA y los agrupamientos de establecimientos
asistenciales. Asimismo es necesario que el mismo Ministerio y el IOMA, en su caso, implementen
un sistema completo de acreditacin de calidad. El instituto intenta este tipo de evaluacin con
encuestas de satisfaccin que resultan insuficientes.
La exigencia de cumplimiento de convenios suele tener vigencia para los prestadores y no para
la obra social. As los intereses punitorios por demoras en el pago de facturas, si bien estn
establecidos en los convenios, nunca se percibieron an en los perodos en que esos pagos se
atrasaban o fragmentaban significativamente. La fortaleza del IOMA genera una fuerte dependencia
para los establecimientos privados bonaerenses, especialmente en el Gran La Plata y los
conglomerados principales donde viven la mayora de los empleados pblicos. Esta dependencia
pone en minusvala a los prestadores. De esta forma es frecuente que el Instituto tome decisiones
unilaterales en normas operativas, sin tener en cuenta los principios que norman un convenio entre
partes, y esas normas comprenden siempre nuevas exigencias y han previsto hasta penalidades
econmicas sin su justa contrapartida que son los premios. Es as como se configura una manifiesta
asimetra en las decisiones y en el cumplimiento de los contratos, y posiciona al IOMA y a los
prestadores en competidores en vez de aliados en la cobertura de la salud de sus beneficiarios.
En cuanto a los valores de las prestaciones asistenciales, en general, su deterioro es evidente,
tanto los establecidos en los convenios de IOMA como en la mayora de las obras sociales.
Este deterioro result de una sumatoria de acontecimientos: la congelacin de honorarios y
aranceles de marzo de 1993 en relacin a la cual se firmaron los convenios de base, los aumentos
de cargas impositivas nacional, provincial y de tasas municipales, del valor de los servicios pblicos
y del cobro de consumo de agua medida, el costo desmedido de los seguros de responsabilidad,
del aumento de los insumos importados a raz de la crisis de fines de 2001 y del cese posterior de
la convertibilidad, del de los insumos nacionales y finalmente del los aumentos salariales, justos
por cierto, pero no compensados armnicamente con un ajuste en las tarifas. No faltaron quitas de
hasta un mes entero ni perodos con debitaciones desproporcionadas. Estos perodos llevaron a
conflictos y huelgas de personal, a la quiebra a numerosos establecimientos privados, a la reduccin
de personal y camas en otros y al empobrecimiento del grueso del cuerpo profesional con cierta
excepcin en los de arancel libre o prcticas de alta complejidad.
Las leyes nacionales y provinciales de emergencia administrativa y financiera cerraron, por
otra parte, la posibilidad de reclamos de acreencias por va judicial, va por otra parte raramente
emprendida por el subsector de Atencin Mdica privado.
La catstrofe inminente puede ser evitada
Las formas de facturacin y pago que IOMA estableci por prestacin desde sus inicios, se
modificaron siguiendo la tendencia general en la dcada de 1990. Primero estableci un sistema de
mdulos da-cama (1993) que llev al aumento del PDE y de la facturacin y como consecuencia
gener fuertes dbitos. El de da-cama fue suplido, entonces, por el sistema de mdulos por patologa
resuelta al alta (1996), que es el vigente, con lo que se ajust la facturacin con una relativa reduccin
de dbitos, que en un perodo anterior haba alcanzado el monto de un mes de facturacin y eran
difciles sino imposibles de recuperar. El sistema de asignacin de mdulos encuadraba en un marco
de cartera fija con lo que IOMA intentaba, con razn, tener un presupuesto previsible. En ese sentido
logr regularizar aportes y contribuciones adeudadas, aumentar los valores capitarios del gobierno
bonaerense para la cobertura de beneficiarios de pensiones graciables y bomberos voluntarios y
ajustar las cuotas de voluntarios para alcanzar la autofinanciacin de ese grupo. Por otra parte, facilit
el pago de los coseguros ambulatorios, elimin el bono para internacin, aceler el pago de reintegros,
regulariz el pago a los establecimientos municipales, redujo los gastos de administracin en los
convenios, as como los tiempos y fragmentacin de pagos. Por otra parte, implement un
reempadronamiento y ampli la representatividad de los beneficiarios a travs de un Consejo Asesor
Gremial. La gestin en curso orden diversos aspectos claves del funcionamiento de la obra social.
No obstante, los valores retributivos tanto a profesionales como a instituciones siguieron
demorados a pesar de los aumentos de costos en personal, funcionamiento y equipos, sin computar
la amortizacin de edificios, remodelaciones y equipamiento. El decreto de emergencia sanitaria
salv situaciones crticas para los prestadores pero tiene vigencia hasta fines de 2003.
Si los valores no se aumentan sustancialmente sobre la base de convenios-alianza que permitan
corregir los desvos sobre un principio de confianza mutua y tomar decisiones de comn acuerdo,
y pierde vigencia el decreto de emergencia, los profesionales se vern afectados en sus ingresos y
los establecimientos se reducirn en camas y servicios o irn a la quiebra derivando en la sobrecarga
de demanda, ya desbordada, del subsector estatal con el consecuente detrimento en la atencin de
los beneficiarios de IOMA.
Es de esperar que esta misma gestin ordenadora tome decisiones que permitan evitar una
catstrofe. Para ello depende de un adecuado aumento salarial, base de aportes y contribuciones,
a los empleados provinciales y municipales. Este depende, a su vez, de una justa coparticipacin
nacional para la provincia de Buenos Aires. Asimismo de una eventual ajuste solidario de los
aportes y contribuciones de los mayores sueldos y de la aceptacin de copagos para prestaciones
nuevas y de alta complejidad o nuevas, que asegure el acceso para quienes no puedan afrontarlo.
Cabe sealar por otra parte que la ley de IOMA establece que su dficit eventual debe ser cubierto
por el tesoro de la Provincia.
6.3.3.- Otras OOSS provinciales
El Instituto Autrquico Provincial de Obra Social (IAPOS) de Santa Fe fue creado por Ley
provincial 8288 (set-1978) como persona jurdica autrquica en el mbito del P.E. con el que se
relaciona travs del Ministerio de Bienestar Social. Cubre al personal activo y pasivo de la
Administracin Pblica y sus familiares, que en 1980 comprendan ms de 190.000 personas. Se
financia con el 3% y 4% del haber de activos y pasivos respectivamente, y el 6% de contribucin
por la provincia. Los aportes aumentan en 1% si el afiliado tiene familiares a cargo y 2% a 3% por
cada familiar voluntario a cargo.
El Instituto Provincial de Atencin Mdica de la Provincia de Crdoba (IPAM) en el ao 2000
licit las prestaciones de sus casi 500.000 beneficiarios en cinco regiones y las adjudic a cinco
gerenciadoras por un valor $18 per cpita, lo que gener conflictos. La crtica fue que la obra social
se privatizaba.
Los equvocos respecto de la autarqua de las obras provinciales suelen pasar desapercibidos.
Las declaraciones del presidente del directorio fueron: La fecha de adjudicacin debe ser decidida
por el gobernador....
Las empresas adjudicatarias fueron: 1) Dymsa S.A. Hospital Privado y Centro Mdico de Crdoba;
2) Consorcio de Prestaciones Integrales del Centro de la Repblica; 3) Prored-Ase; 4) Medicina de
Asistencia Solidaria y 5) Federacin Mdico Gremial de Crdoba. Dos de las cinco redes no pudieron
continuar. El valor capitario aument posteriormente a $23,43, no obstante, el acceso de los usuarios
a ciertos servicios fue dificultoso y los prestadores padecieron quitas e ndices.
En agosto de 2004, vencido el contrato, el IPAM propuso renovarlo a los cinco adjudicatarios
o una nueva licitacin. Los adjudicatarios estn agrupados en una Cmara de Prestadores de Salud
(CEPSAL). La Federacin Mdica reclama un aumento de cpita a $27 (Consultor de Salud N 344).
La nmina de OSP, con alguna carencia de datos, se presenta en el Cuadro 6.3.3.
7.- Las OOSS entraron en crisis
El desarrollo de las OOSS en Argentina, su consolidacin con el Decreto-Ley 18.610 y el
intento de hacer de ellas eje del Servicio Nacional de Salud previsto en los proyectos de Liotta, de
Neri y Mera, las presentan como una suerte de sistema de AM que cubre, con variada amplitud y
calidad, a una alta proporcin de la poblacin.
Las OOSS configuran una forma acotada de socializacin de la AM toda vez que operan con
un mecanismo de prestaciones nomencladas y precios mximos, an con diversas modalidades de
facturacin. En la etapa de facturacin-pago por prestacin contribuyeron, junto a la falta de
regulacin de la oferta, a sobrecargar los presupuestos de las OOSS.
El subsector estatal, en progresivo deterioro, reclam retribucin por las prestaciones brindadas
a beneficiarios de OOSS desde mediados de 1970. Ese reclamo, concretado a medias, no sirvi
para revertir aquel deterioro.
R. Argentina. Obras Sociales Provinciales. Circa 2002
Jurisdicc.
y sigla
Nombre Ao
creacin*
Contr/Aport
= Total (%)
Benefi. Aprox
(miles) ***
% de pobl.
Provincia
Censo prov.
2001(miles)
Bs. As.
IOMA
Inst. Obra Md
Asistencial
1957 4,5/4,5 = 9 1,200 8.8 13.756
Catamarca
OSEP
O.S Empleados
Pblicos
1959 142 42.9 331
Ciudad Bs. As.
OSBA
O.S. Buenos Aires
6/3 = 9 - - 2.729
Crdoba
IPAM
Instituto Provincial
de A.M
1971 4,5/4 = 8,5 500 16.4 3.053
Corrientes
IOSCOR
Instituto de O.S de
Corrientes
1972 6/5 = 11 166 17.9 927
Chaco
INSSEP
Instituto de Seg.
Social y Previsin
1958 172
a
17.5 979
Chubut
ISSS (ex
SEROS)
Instituto de Seg.
Social y Seguros 1972 4/3 = 7 81 19.9 408
E. Ros
IOSPER
Instituto O.S. de
Entre Ros
1967 237 20.6 1.152
Formosa
IASEP
Inst. Asist. Social a
Empl. Pblicos
1962 130 26.6 489
Jujuy
ISJ
Instituto de Seguros
Jujuy
1965 150 24.6 609
La Pampa
SEMPRE
Servicio Mdico
Previsional
1969 4,5/3,5 = 8 65 21.8 299
La Rioja
APOS
Administracin
Previsional de OS
1953 5,5/4,1
b
= 9,6 120 41.7 288
Mendoza
OSEP
O.S. Empleados
Pblicos
1948 3/3
b
= 6 286 18.2 1.574
Misiones
IPS
Instituto de
Previsin Social
1964 120 12.6 961
Neuqun
ISSN
Inst. de Seg. Social
de Neuqun
137 29 472
Ro Negro
IPROSS
Inst. Prov. del
Seguro de Salud
5,5/3,5 = 9 120 21.8 549
Salta
IPS
Inst. Provincial de
Seguros
358 33.6 1.065
San Juan
DOS
Direccin de Obra
Social
140 22.7 617
San Luis
DOSEP
Direc. Obra Social
del Estado Prov.
1972 55 15 367
Sta. Cruz
CSS
Caja de Servicios
Sociales
- 197
Santa Fe
IAPOS
Inst. Autrquico
Provincial de O.S.
6/4
b
= 10 - 2.976
Sgo del Estero
IOSEP
Inst. de O.S. del
Empleado Pblico
4/5
b
= 9 120 15 796
T. del Fuego
ISST
Inst. Serv Soc T. del
Fuego
6/4,5
b
= 10,5 28 28 100
Tucumn
IPSST
Inst. Prev. Soc y
Seg. Social
4,5/4,5 = 9 320 24 1.332
* Congreso de la N. Argentina, 1982. ** Ministerio de Economa, 2001. *** Consultor de Salud N252.
a
se refiere a "activos";
b
con familia, sin ella es un punto menos
Cuadro 6.3.3
Mientras tanto las sucesivas crisis econmicas, mundiales y propias, vinieron a dar un golpe de
gracia a la financiacin de las OOSS.
Un acelerado proceso de intermediacin impulsado por corruptelas primero y corrupcin franca
despus se confabul para su desfinanciacin.
Ineficaces los efectores pblicos, alimentados con presupuestos estatales, e ineficaces las OOSS,
sustentadas con aportes y contribuciones en reduccin relativa, dieron pie a una creciente inequidad.
En el mundo desarrollado los gobiernos alarmados por el creciente gasto en AM comenzaron a
pensar alternativas diferentes de poltica social.
El neoliberalismo enarbol la bandera de la eficacia teniendo por modelo a los seguros privados.
Plante la reduccin del gasto pblico y de sus fuentes, los impuestos. Entre ellos llam impuestos
al trabajo a las contribuciones patronales de la Seguridad Social. Se argument tambin que la
sobreproteccin de la enfermedad resta fuerza a la responsabilidad personal por el cuidado de la
salud, y que la Seguridad Social, en tanto aparece como un tercero pagador, alienta la sobredemanda.
Las alternativas inequitativas de solucin fueron los mecanismos que reducan primero las
contribuciones patronales y que intentaban despus, eliminarlas. Para cubrir la AM de los sectores
de ingresos medios-altos impulsaron a buscar la competencia de las OOSS de personal de direccin
y de las entidades de prepaga mdica.
No resultan injustos, en vez, los mecanismos para evitar dobles o triples afiliaciones, pero
poco se habl de las dobles o triples intermediaciones.
No resultaba tampoco injusto dar prioridad al gasto en AM frente a otros beneficios, no menos
respetables, ni minimizar los gastos administrativos o reducir el nmero desmedido de OOSS a
travs de fusiones.
8.- La Superintendencia de Servicios de Salud y el Plan Mdico Obligatorio
Oscar Alfredo Ojea
8.1.- Creacin de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)
Por el decreto presidencial N 1.615 del ao 1996, modificado por su similar n 651/97, se
crea la Superintendencia de Servicios de Salud como ente descentralizado y producto de la fusin
de la ANSSAL, el INOS y la DINOS. De esta forma la administracin del presidente Dr. Carlos S.
Menem intenta, una vez ms, ejercer el control y regulacin de las Obras Sociales sindicales.
Mediante diversos acuerdos con los subsectores del mbito de la salud, se fortalece la marcha y el
accionar de este organismo llamado a normatizar los servicios de salud.
Acorde con su misin, la Superintendencia fiscaliza el cumplimiento del Plan Mdico Obligatorio
y las prestaciones para pacientes portadores de HIV, drogadependientes y discapacitados; controla
el Programa Nacional de Garanta de Calidad; supervisa el ejercicio de la libre opcin de obra
social por parte de los beneficiarios; y controla el funcionamiento del rgimen de dbito automtico
en el caso del Hospital Pblico de Gestin Descentralizada, los agentes del Seguro de Salud con
efectores propios y los beneficiarios del Sistema de Contrataciones Regionales de las Obras Sociales.
Asimismo tutela el accionar de las Obras Sociales en todo el pas, desplegando una presencia
uniforme en el territorio nacional para la atencin de los usuarios de las mismas.
Por ltimo compete a este organismo la utilizacin, actualizacin y administracin del padrn
de beneficiarios y el control de los pagos correspondientes al Fondo Solidario de redistribucin por
parte de los distintos agentes del seguro de salud.
La Superintendencia de Servicios de Salud depende orgnicamente del Ministerio de Salud y
Ambiente de la Nacin, siendo su presupuesto para 2006 de $ 550.869.354 (Secretara de
Presupuesto y Hacienda de la Nacin).
8.2.- Plan Mdico Obligatorio (PMO)
La Comisin Tcnica creada por el Decreto 492/95, tena como misin elaborar un proyecto de
prestaciones mdicas al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social, privilegiando la
prevencin y promocin de la salud y el libre acceso, solidario e igualitario. Dicha comisin estaba
integrada por representantes del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, de la
Administracin Nacional del Seguro de Salud y de la Confederacin General del Trabajo. De esta
instancia surgi y se aprob el denominado Plan Mdico Obligatorio (PMO), instrumento que
permitir a las Obras Sociales optimizar las prestaciones a que estn obligadas, hacindolas ms
eficaces y eficientes tanto del punto de vista prestacional como administrativo.
Siendo el PMO una herramienta extremadamente sensible, los avatares econmicos y sociales
por los cuales atraves nuestro pas modificaron su esencia y contenido. Es as que durante la crisis
del 2001, que gener la renuncia del presidente Dr. Fernando de La Ra, determin que el gobierno
interino del Dr. Eduardo Duhalde instaurara el estado de Emergencia Pblica (Ley 25.561 del 19/
04/02) y como consecuencia se impuso la Emergencia Sanitaria Nacional (Decreto 486/02). Fue
all, que entre otras medidas, el PMO pas a llamarse de Emergencia (res. 201/02 M.S.), garantizando
la accesibilidad a los servicios de salud, medicamentos genricos e insumos crticos. Sucesivas
normas jurdicas prorrogaron la Emergencia Sanitaria Nacional y por ende el PMOE.
Citas bibliogrficas
- Clarn 4 de noviembre de 1996, en base a datos de ANSSAL.
- Clarn, 26 de agosto de 2002
- Clarn, 4 de noviembre de 1996; seccin econmica: 7.
- Clarn, 4 de septiembre de 1995:33.
- Clarn, 8 de agosto de 1994:21.
- Clarn, septiembre de 1995.
- Congreso de la Nacin Argentina. Bibliografa. Obras Sociales. Serie Bibliogrfica n 2. Buenos Aires, 1982.
- Consejo Empresario Argentino. El sistema de seguridad social. Una propuesta de reforma. FIEL. Consejo
Empresario Argentino, Buenos Aires, 1995. Modificado.
- Consultor de Salud 2000, N 271:11. Cfr. Ministerio de Economa. SS de Relacin en las Provincias. Obras
Sociales Provinciales. Informe Preliminar. Buenos Aires, setiembre de 2001.
- Consultor de Salud N 344.
- Consultor de Salud N 366:4.
- Consultor de salud N 252.
- Consultor de Salud, 2003.
- Garmendia, J., La restauracin del PAMI cambia el panorama del sector de salud. Consultor de Salud 244: 4.
sistema de salud en Argentina. Buenos Aires, ISALUD, 2004.
- INSSJP. Informes varios. Buenos Aires, 2004.
- IOMA. Resea de una Obra Social. Provincia de Buenos Aires, La Plata, c. 1970; tabla pgina 19.
- Juan XXIII, P.P. Encclica Mater et Magistra Sobre el reciente desarrollo de la cuestin social a la luz de la
doctrina cristiana. 1961. Esc. Artes y Oficios S.V.P. La Plata, 1961.
- La Nacin, 15 de enero de 1992.
- Ministerio de Bienestar Social. Secretara de Salud Pblica. Ciclo de Conferencias 1976/1977. Buenos
Aires, mimeografiado: 31.
- Ministerio de Economa. SS. Relaciones con Provincias. OOSS Provinciales. Informe preliminar. Buenos
Aires, septiembre de 2001.
- Mosset Iturraspe, Jorge, Responsabilidad Civil. Buenos Aires Hammurabi, 1992.
- MSAS/INOS, Establecimientos y camas disponibles propias de las obras sociales. Buenos Aires, 1985:3.
- Superintendencia de Servicios de Salud. Buenos Aires, Diciembre de 2001.
- Superintendencia de Servicios de Salud. Obras Sociales. Informacin General. Buenos Aires, 1999; tomo II.
- Ulloa, R. A., Las OOSS y el Plan de Salud. Ciclo de Conferencias, 1976-1977. Ministerio de Bienestar
Social de la Nacin. Secretara de Salud Pblica. Buenos Aires, s/f.
- Vzquez Vialard, A. Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social. Astrea, Bs. As. 4 ed. 1989; tomo I.
- Vzquez Vialard, Antonio, Derecho del trabajo y de la seguridad social. Buenos Aires, Astrea, 1989. T. II.
CAPTULO 25
EL SUBSECTOR PRIVADO, LAS EMPRESAS DE PREPAGO
Y LA ATENCIN MDICA
Oscar Alfredo Ojea
1.- El subsector privado tiene una gran dinmica
El subsector privado de AM tiene alrededor del 31% de las camas de internacin y produce
ms del 44% de los egresos. Para la asistencia ambulatoria dispone de una amplia estructura que se
inicia en los consultorios individuales de mdicos, odontlogos, laboratorios bioqumicos, centros
de diagnstico por imagen y gabinetes tcnicos. En las visitas domiciliarias, que tienden a disminuir
y en las emergencias y traslados, que aumentan, prevalece lo privado. El subsector estatal slo
atiende a domicilio las emergencias.
La dependencia de los efectores privados est atomizada por su propiedad individual o grupal.
Las empresas de AM en las grandes ciudades tienden a configurar redes con varios establecimientos.
Segn su objetivo el subsector privado tiene efectores: a) sin fines de lucro, de fundaciones,
sociedades de beneficencia u hospitales comunitarios; b) basados en el trabajo profesional que se
centran en los honorarios volcando el producido de aranceles sanatoriales a la reinversin; c) con
fines lucrativos que sin perjuicio de honorarios y reinversiones buscan ganancia empresaria.
Pueden clasificarse tambin, segn su complejidad. Los efectores privados de alta complejidad
que tienden a incorporar docencia de postgrado y residencias, sin perjuicio de la consulta externa
dentro de sus propias paredes tienden a descentralizarse. Las de mediana y baja complejidad
dependen ms de los consultorios privados que son su puerta de entrada.
Se clasifican segn asistan pacientes agudos o crnicos, y den prestaciones generales o
especializadas. En la dcada de 1980, en que las OOSS cubran prestaciones para crnicos, se
expandieron centros psiquitricos y para discapacitados. En las grandes ciudades proliferaron los
establecimientos geritricos, gerontopsiquitricos, hospitales de da y centros de atencin
ambulatorios para pacientes psiquitricos, y los centros para cobertura de discapacitados mentales.
En este ltimo rubro una obra meritoria es de las instituciones privadas sin fines de lucro, incluyendo
asociaciones de padres, que tienden al cuidado y a la rehabilitacin de los pacientes.
Una clasificacin final es la relacionada con la calidad de las prestaciones. La buena y la mala
calidad no se distribuyen por subsectores sino dentro de los subsectores mismos. As hay buenos y
malos prestadores en el mbito estatal y en el privado, toda vez que dependen de la formacin y
actitud profesional que acta en ambos.
La financiacin del subsector privado se basa en la cobertura de las OOSS, los distintos seguros
y en el pago directo de los pacientes.
Las OOSS, por casi medio siglo, financiaron al subsector privado en base a pagos por
prestacin. A partir de la Ley 19.710 se admiti el pago por capitacin y por cartera fija, es decir
por nmero de beneficiarios inscriptos en un listado sin considerar las prestaciones que demandan.
En la capitacin o cartera fija se excluan las prestaciones de alta complejidad. Esta modalidad,
resistida por el subsector, prevaleci con el desarrollo del PAMI que contrata la mayora de sus
prestaciones por este mecanismo, ya sea en forma directa con los prestadores (Capital Federal y
Conurbano) o con las instituciones que los agrupan (resto de jurisdicciones y reas aisladas).
2.- El subsector privado, en general, no se adapt a los cambios en el modelo de pago
El pago por prestacin se prest a que algunos profesionales e instituciones generaran
sobreprestaciones o sobrefacturaciones, muy difciles de auditar por la multiplicidad de rubros que se
computaban. El pago por cpita o cartera fija, a la inversa, tiende a que los mismos grupos, desviados
por cierto, subpresten.
Si bien algunas OOSS y EPP siguen pagando por prestacin, las mayores han adoptado los
nomencladores modulares. Sobre estas modalidades se har referencia en un prximo captulo.
Tanto los modelos capitados como los modulares trasladan el peso del riesgo econmico, por lo
menos parte de l, de los financiadores a los prestadores. Ms an cuando las cpitas o las carteras fijas
no son de pago anticipado como originalmente lo fueron y cuado los mdulos tienen un techo y son
sometidos a debitaciones con criterios de auditora otrora aplicados al pago por prestacin.
Si a estos modelos se le suma la crisis financiera de las OOSS, de origen multicausal, los pagos
comienzan a sufrir demoras, fraccionamientos y quitas.
Debe agregarse a estos dos factores principales, modelo de facturacin y crisis financiera, un
sobredimensionamiento en la oferta de AM privada, en nmero de profesionales y de instituciones, la
mayora de stas de un tamao que les dificulta amortizar inversiones. Se ha hecho referencia al
crecimiento anrquico del subsector en pocas de bonanza, que a la hora de las dificultades, lleva a la
incapacidad de pago y an a la quiebra de muchas de ellas.
La falta de una regulacin racional por parte del Estado, gener el sobredimensionamiento, cuando
la regulacin se hizo se cometieron algunos errores, adems de la falta de evaluacin. Por ejemplo en
la provincia de Buenos Aires el Decreto 3.280/90 consolid las normas dispersas de requerimientos
para habilitacin y categorizacin de efectores, lo que fue un acierto. Sin embargo algunos requerimientos
para categorizarlos como el nmero de camas, la diversidad de servicios y la exigencia de ciertos
equipamientos complejos, oblig a una inversin desmedida en capital para lograr las categoras mayores
y con ella un importante endeudamiento de numerosos efectores.
A todo ello hay que agregar las cargas impositivas y, en especial tratndose de servicios mano de
obra-intensivos, las cargas sociales de los sueldos, rubro en el cual gran parte de los efectores fueron
acumulando obligaciones impagas.
En ese marco el valor de las prestaciones qued congelado durante muchos aos, desde 1993, no
as el costo de los insumos ni de las cargas impositivas y sociales.
El crdito o descubierto bancario fue siendo progresivamente negado y, la litigiosidad indebida,
oblig a tomar seguros de responsabilidad a profesionales e instituciones, seguros que por otra parte
comenzaron a ser exigidos por OOSS y EPP.
Es as como, desde mediados de la dcada de 1990, la crisis se manifest en el subsector privado
con incumplimiento de obligaciones, cierres, concursos de acreedores y quiebras
1
.
Noticias de los diarios desde la segunda mitad de la dcada de 1990 insisten en la crisis financiera
del Subsector privado
En 1998 se cerraron tres clnicas importantes en La Plata, otra qued en estado de quiebra y cuatro de
las mayores en convocatoria de acreedores (El Da, 21/07/99:11).
En 2001 se agregaban cuatro efectores ms concursados, al tiempo que los hospitales reciban mayor
demanda e igual presupuesto. A mediados de mayo de ese ao la obra social principal adeudaba febrero
y marzo (el pago vence a los dos meses del de prestacin). La mayora de los establecimientos, segn la
Asociacin de Trabajadores de Sanidad Argentina (ATSA), no haban pagado a su personal los sueldos de
abril y en algunos casos de marzo, de febrero y aguinaldo. Se estimaba que, para entonces, las OOSS
deban al subsector alrededor de U$A 1000 millones (El Da, 11/05/01:11).
En julio de 2003 los grandes y complejos establecimientos privados sin fines de lucro de la Ciudad de
Buenos Aires sufrieron el efecto de la devaluacin en concomitancia con el virtual congelamiento de
aranceles y la demora en los pagos de parte de los financiadores. Manifestaban sus directivos que los
1 En agosto de 1992, el Sanatorio Gemes fundado en 1954, con alta complejidad, con 840 camas y un plantel de 2000
personas, pidi judicialmente convocatoria de acreedores con una deuda previsional, por prstamos y a proveedores, del
orden de los U$A 60 millones, y dej de funcionar (Garca Lastre y Caputo, 1993).
insumos importados haban aumentado un 280%, los medicamentos 90%, y las prestaciones slo entre 5
y 10%. Las EPP pagaban a los 45 das, las OOSS a los 90 das y el PAMI se atrasaba, a veces, hasta 6 meses
(La Nacin, 3 de julio de 2003, secc. 2:5).
En 2005 la Confederacin de Clnicas y Sanatorios de la R. Argentina (CONFECLISA) computa que el
Subsector privado produce casi 2,6 millones de egresos, 71 millones de consultas y algo menos de 110
millones de prcticas por ao.
Sin embargo, slo en la provincia de Buenos Aires, haban cerrado, en los ltimos aos, 164 efectores
que sumaban 4500 camas. Esta reduccin se produjo por las moras en el pago de las OOSS y otros
factores concurrentes. A pesar de las normas de emergencia sanitaria, promovidas por el Ministerio de
Salud y Ambiente de la Nacin, respondiendo al razonable pedido de las instituciones de prestadores, no
todos los organismos involucrados han cumplido sus prescripciones. El impacto del aumento de salarios
al personal de sanidad, que aquellas instituciones reconocen justos pero imposibles de pagar en estas
circunstancias, es muy fuerte ya que el subsector privado de AM ocupa ms de 600.000 trabajadores en
el pas segn un estudio de Nosick y Galn (OPS, 2000) (Consultor de Salud 357:2). Este nmero es alto
a pesar de que entre 1994 y 1998 la participacin del empleo en servicios de Salud privados, dentro de los
servicios en su conjunto, baj del 4,2 al 3,6% (Marchetti, 1999).
Recuadro 1
La facturacin es una funcin compleja que rene facturaciones parciales de los diversos componentes
y servicios concurrentes a la asistencia de un paciente determinado. Por otra parte debe ser coherente
con los registros clnicos.
La complejidad vara segn la facturacin sea por prestacin, por mdulo da o por mdulo de
diagnstico al alta, en forma decreciente. Si se trata de sistemas capitados o de cartera fija es ms simple,
excepto cuando se aplican bonificaciones o sanciones econmicas.
El facturista es un tcnico que requiere formacin y experiencia. Los establecimientos mayores
tienen equipos de facturistas propios, algunos menores en tamao y complejidad contratan equipos
externos.
Toda vez que la mayora de las OOSS es Argentina requieren la facturacin acompaada de
resmenes de historias clnicas o de ellas completas hasta incluyendo informes de servicios centrales, la
tarea es complicada. Debe apurarse sobre la base de las carpetas por paciente que todo establecimiento
organizado abre al ingreso y en la que se va acumulando la certificacin de la totalidad y diversidad de
gastos. Se cierra en fechas precisas de acuerdo a los plazos de presentacin de cada convenio.
Por otra parte el nmero de obras sociales, la diversidad de convenios, formas de pago y valores
obligan a trabajar en distintos modelos.
Tanto los establecimientos asistenciales como los profesionales en su ejercicio privado, en su mayora
y en todas las provincias del pas estn agrupados en cmaras o gremios (o crculos) respectivamente.
Estas instituciones a su vez se organizan en niveles provinciales (federaciones) que se dividen en
distintas agrupaciones-crculos, por distrito, por un lado. Por otra parte las mismas instituciones se agrupan
en confederaciones a nivel nacional.
Ahora bien las facturaciones que preparan cada establecimiento o cada profesional se renen en los
distritos o agremiaciones-crculos que ya sea a travs del nivel provincial o en forma directa se distribuyen
o presentan a las diversas obras sociales de acuerdo a las normas y plazos que establece cada convenio.
Esta intermediacin natural tiene ventajas tanto para los efectores como para las obras sociales: su
ordenamiento, su control general, su agrupamiento por financiados y presentacin en tiempo y forma.
Por otra parte ese nivel local o distrital de asociaciones de efectores hace un asesoramiento y una
auditoria mdica concurrente, que en los sistemas modulados convalida o corrige los mdulos y hace
un permanente asesoramiento y control administrativo.
De esta manera el efector tiene una supervisin oportuna y el financiador en vez de recibir una
facturacin fragmentada debiendo asumir su ordenamiento, recepta una documentacin ya ordenada.
El agregado de otras intermediaciones, que responden a intereses espreos, contribuye en cualquier
caso a la desfinanciacin de las OOSS y va en detrimento de los pacientes y de los prestadores
[Cuadro 2].
Niveles de facturacin y pago habitual en el subsector privado
3.- Deficiencias econmicas del subsector privado
Sucesivos fenmenos en el contexto de la evolucin de las OOSS generaron limitaciones o
cortes en las cadenas de pago que, adems de lo expuesto en el acpite anterior, llevaron a la crisis
del subsector privado. Esos fenmenos en general se resumen en el cuadro 3.a y para el caso del
INSSJP (PAMI) en el cuadro 3.b.
Ciclo de deterioro del valor de prestaciones de OOSS y de quiebra de los prestadores
privados. Esquema posible

7
a
reduccin
de conversin
1U$A=1$ a
1U$A=3$ 6
a
reduccin
de pagos
incompletos a
debitados

quitas globales a
cartera
cobro de plus
sanatorial
cierre de
prestadores 5
a
reduccin

4
a
infraprestacin

cobro de plus
profesional

8
a
reduccin
de pagos fuera
de trmino

Progresiva inaccesibilidad econmica a la AM
0
a
Punto de partida

Nomencladores
congelados

1
a
reduccin

4
a
reduccin
sobreprestacin 3
a
infraprestacin

1
a
infraprestacin 2
a
infraprestacin
Modificacin de
procedimientos
de prestacin a
cpita/cartera o
mdulos

2
a
reduccin
de inflacin baja a
alta 3
a
reduccin
de pagos previos
a posteriores

FALSAS
COMPENSACIONES
Cuadro 3.a
OOSS
Intermediacin
(Cmara originaria)

Nivel provincial

Intermediacin
Nivel distrital
Establecimientos Profesionales
Ref: Facturacin; Pago; Intermediacin agregada
Cuadro 2
4.- El inicio de los seguros privados
2
Los seguros de cobertura por ahorro a los que se hizo referencia en mutuales se iniciaron en
Argentina, a lo largo del siglo XX como asociaciones pequeas y locales
3
.
A fines de la dcada de 1960 fueron percibidas como una amenaza por los dirigentes gremiales
mdicos en el momento en que se enfrentaban al proyecto que, desde la Secretaria de Salud,
impulsaban Holmberg y Mondet.
As, las instituciones mdicas organizaron sus propias mutuales. El Centro Mdico Mar del
Plata fue local, pero FEMEBA extendi a la provincia de Buenos Aires un Sistema de Atencin
Mdica Integral (SAMI). Este tena como base las instituciones gremiales primarias de cada partido,
aseguraba la libre eleccin dentro del rea, pagaba por prestacin segn el Libro Verde (precursor
de los subsiguientes nomencladores). No tena servicios propios sino que trabajaba con mdicos
de incorporacin libre y voluntaria y con sanatorios privados abiertos. La poblacin poda asociarse
libremente, excepto los beneficiarios de OOSS y personas de altos ingresos. Haba diversos planes
individuales con tiempos de carencia y colectivos sin tiempos de carencia. Se pagaban coseguros
de entre 10 y 30%. No cubra riesgos laborales, enfermedades infecciosas e internaciones
psiquitricas. Con este sistema FEMEBA promovi la historia clnica nica, las estadsticas y la
auditoria.
Entre 1948 y 1960 se registraban ocho empresas de medicina prepaga. A fines de la dcada de
1960 eran 26 y de la de 1980 124 [Cuadro 4.a].
Ciclo de deterioro de la cobertura de prestaciones de PAMI. Sistema capitado. Esquema posible
satisfaccin normal de demanda
Punto de
partida

Mdico
contiene vuelve al mes ss.
institucin
contrat. tiene y
provee
Paciente a
mdico 1
er

nivel

Mdico no
contiene
no tiene e
indica volver
cupo de rdenes
p/especialista/
laboratorio/ imgenes
insuficientes
pte. derivado a
institucin
contratante a buscar
rdenes (1
er
viaje
adicional)

se reducen ms
cupos de rdenes
no distribuye
rdenes s/ criterios
racionales
(2
do
viaje
adicional)
Pte vuelve instit.
tiene y provee
La diferencia de
criterios sigue:
puede impulsar
4
to
, 5
to
, viaje
adicional
(4
to
viaje
adicional)
(3
er
viaje
adicional)
prestacin compleja
o dudosa: institucin
deriva a PAMI
Pte. a 1 o varios
especialistas,
laboratorios,
imgenes
PAMI insiste debe
proveer instit.
PAMI acepta y
entrega orden

cobertura anormal de demanda
2 Vase el exhaustivo anlisis de Belmartino y Bloch, y en l la cita del dirigente mdico Bernardo Kandel (Belmartino,
1993:5-29).
3 Entre los primeros cuentan: La Cosmopolita (Chivilcoy, 1992), la sociedad de Asistencia Mdica (Tandil, 1993), similares
en San Pedro y Zrate, cooperativas en Necochea, La Matanza y Morn. Estas instituciones hicieron congresos nacionales
en 1966 y 1968 (Revista de Salud Pblica, 1970).
Cuadro 3.b
R. Argentina. Empresas de Medicina Prepaga. Nmero. 1948-2001
En 1994 haba 200 empresas de medicina prepaga con alrededor de 2.400.000 beneficiarios.
Con una prima promedio individual de $74, facturaban entre $1.700 y $2.000 millones al ao
(Clarn, 8 de agosto de 1994:35).
Su proliferacin se produjo en un perodo de fuerte inflacin, alentadas por el beneficio financiero
de cobrar primas con anticipacin y pagar prestaciones a 30 das de facturadas.
Las EPP argentinas se agruparon en dos cmaras CIMARA (Cmara de Instituciones Mdico
Asistenciales R. A.) y Asociacin de Entidades de Medicina Prepaga (ADEMP).
Las EPP latinoamericanas se haban asociado en la ALAMI (Asociacin Latinoamericana de
Medicina Integral) en 1980, en cuya inauguracin se dijo la salud no tiene precio, la medicina
tiene costo
4
.
Los problemas financieros y prestacionales de las OOSS que se fueron acumulando desde la
dcada de 1980 y la promocin del mercado, dio pie al crecimiento de las prepagas como seguros
de enfermedad orientados por objetivos comerciales, excepto las de las instituciones mdicas y
mutuales.
Fue determinante el creciente costo de la AM que impact en los grupos que afrontaban su
pago en forma directa, de su propio bolsillo. Estos grupos de buena posicin econmica, cuyos
miembros activos no trabajaban en relacin de dependencia con lo que no tenan OOSS
comenzaron a tener dificultades crecientes para pagar en forma directa prestaciones mdicas cada
vez ms costosas.
Esa fue la poblacin a la que se dirigieron las prepagas de la dcada de 1980, haciendo gala de
la libertad de prestaciones, la atencin personalizada y la eficiencia en su gestin, en contrapartida
con las dificultades de las OOSS.
Desde los hospitales de mutualidades extranjeras nacieron tambin planes abiertos, como
prepagas sin fines de lucro y estrategias para disponer de una base poblacional segura. Entre ellos
se destacaron: el Hospital Italiano, el Alemn y el Francs de la ciudad de Buenos Aires con
progresivas extensiones al Gran Buenos Aires y al interior.
Las EPP tuvieron notables variaciones en el nmero de beneficiarios cambiando de posicin en
el ranking pertinente. Algunas compraron sanatorios como efectores propios, y se diferenciaron
segn el nivel social al que se dirigan. As tambin su propiedad fue modificndose por compras y
fusiones [Cuadros 4.b, 4.c y 4.d].
Perodo Prepagas registradas
1948-1960
1960s
1970s
1980s
2001*
8
26
68
124
364
(mbito Financiero, 1996; *www.amiralmed.com)

Cuadro 4.a
4 Alderete Victor. Jornada Latinoamericana de Medicina Integral y II. Encuentro Nacional de Medicina Prepaga (1983:4-6).
Argentina. Sector de AM. Subsector de Seguros Privados (Prepagas).Diez primeros por
poblacin beneficiaria. 1994
Cuadro 4.b
Argentina. Sector de AM. Subsector de Seguros Privados (Prepagas). Doce primeros por
poblacin beneficiaria. 1997
Cuadro 4.c
Argentina. Sector de AM. Subsector de Seguros Privados (Prepagos). Diez primeros por
facturacin. 1996
Empresa Afiliados (miles)
Cuota p/ nivel socio-
econom.
Sanatorios propios
AMSA 240 Medio/Medio bajo Mitre / Agote
SPM* (152)
TIM 80 Medio alto/Medio Clnica del Sol
Galeno Life 72 Medio alto/Medio Trinidad / J. Club
MEDICUS 150 Alto/Medio alto Otamendi / Sanat. Lomas
DOCTOS 100 Medio alto/Medio No
TIM 80 Medio alto/Medio Clnica del Sol
CIM 50 Medio alto/Medio Mat. Suizo-Argentina
OMINT/SKILL 45 Medio alto/Medio Trinidad
DIAGNOS 45 Medio alto/Medio Finocchieto
ACCIN MDICA 40 Medio No
MEDICORP 30 Medio/Medio bajo No
QUALITAS 23 Alto No
SALUD 20 Medio alto/Medio No
OTRAS (200 compaas) 1272 Medio alto/Medio No
TOTAL 2160
* SPM en 2002 agrupaba TIM, Galeno Life y AMSA con 443.000 beneficiarios.
(Clarn, 1983:20).
Cuadro 4.d
Empresa Fundacin (ao) Afiliados (miles)
Facturacin (mill.$/ao)
*
Cuota promedio
($ mes) **
AMSA 1963 240 96 40
MEDICUS 1972 150 200 111
GALENO 1971 90 85 79
TIM 1967 80 60 63
DOCTHOS 1972 65 50 64
OMINT 1967 60 44 55
DIAGNOS 1977 60 35 73
LIFE 1979 40 18 56
SALUD s/d 20 s/d 55 (a)
QUALITAS 1987 15 44 183
OTRAS (N:190) - 1580 - -
TOTAL 2400***
Ftes: Clarn (7); (a) Clarn (8).
* Facturacin anual $ 2.100 millones; los ingresos del conjunto se estimaron en $ 3.000 millones en 1993;
Lezzi Consult.). Promedio: $ 72/mes; *** Representa el 18 % de la poblacin.
5.- Acuerdo del gobierno argentino y el Banco Mundial sobre la reforma de los
seguros y coberturas mdicas
El proyecto de Banco Mundial prevea una normativa reguladora comn para OOSS y EPP para
favorecer la competencia entre ellas, juntamente con la desregulacin de las primeras y el
arancelamiento de los hospitales estatales.
Los intentos de regular las prepagas, que hasta entonces se encuadraban como sociedades
comerciales (excepto las mutuales y gremiales mdicas), fueron dificultosos
5
.
La inclusin de prestaciones para pacientes de HIV-SIDA
6
, drogadiccin y alcoholismo, para el
Ministerio de Salud deba ser voluntaria y explicitada en los contratos.
La Ley 24.754 (marzo de 1997) obligaba a las prepagas a cubrir prestaciones costosas incluidas
en el PMO tales como Terapia Radiante, Fisioterapia y Rehabilitacin, medicamentos oncolgicos
y tambin la asistencia de la drogadiccin, del alcoholismo y de los medicamentos para HIV-
SIDA
7
. Tngase en cuenta que el valor capitario para cubrir el PMO se estimaba de $20, para las
OOSS.
Despus de diversas resistencias las EPP aceptaron los trminos principales de regulacin
impulsadas por el acuerdo del gobierno y el BM. Ellos fueron:
a) Control a travs de la Superintendencia de Seguros de Salud.
b) Capital mnimo de $250.000 y de $500.000 los que se constituyeran con posterioridad
a la norma
8
.
c) Reservas equivalentes a un mes de facturacin.
d) Incorporacin de beneficiarios de OOSS de direccin (eran 24 con alrededor de
400.000 beneficiarios obligatorios).
e) Contratos mnimos de 12 meses con renovacin automtica.
f) Precio igualitario por plan, registrado en el contrato.
g) Listado de prestadores y especificacin de prestaciones excluidas.
h) Obligacin de pagos a los hospitales estatales por prestaciones a sus beneficiarios,
frecuentes en accidentes (Clarn, 1997).
Salan as beneficiadas con un capital social bajo y una amplia posibilidad de captar beneficiarios
de las OOSS con mayor poder adquisitivo.
Se difera la obligatoriedad de tener reaseguro para prestaciones de alta complejidad y costo,
pero ante la prohibicin de rechazar asociados por enfermedades preexistentes se les abra la
posibilidad de rechazarlos antes de los 120 das de su inscripcin.
6.- El control de la inflacin puso en crisis a las Prepagas
No obstante, la ventaja financiera de los tiempos de inflacin, ces con la convertibilidad, de
abril de 1991, y la incorporacin de beneficiarios de OOSS de Direccin lleg a su lmite.
Por otra parte haba EPP con 30 aos de antigedad cuya poblacin envejeca y su cobertura
impactaba en los costos. Las EPP, en general, no haban generado reservas significativas sino que
haban ido distribuyendo las ganancias (La Nacin, 1997).
5 CIMARA parece haber presionado para impedir que fueran puestas bajo control de la Superintendencia de Seguros de la
Nacin (Clarn, 1994).
6 El costo del tratamiento de SIDA para un paciente durante 10 aos se haba calculado en U$S 150.000 por el Ministerio
de Salud (mbito Financiero, 1997). Habra reaseguros por U$S 2 para conjuntos capitarios.
7 La Cmara Civil (sala V) sentenci a Nubial S.A. al cumplimiento. El juez federal O. Guglielmino en vez excus a
SEMESA (Servicios Mdicos Sarmiento) aduciendo inconstitucionalidad de la Ley 24.754. Adujo SEMESA que la relacin
con sus beneficiarios era diferente a la de las OOSS. El juez fall a su favor admitiendo su carcter elitista, aunque a favor
de la salud, pero fundndose en que el Estado, responsable de la salud de las personas sin cobertura o con cobertura
parcial, no puede transferir a otro su responsabilidad.
8 En mayo de 1997 se discuta el monto de capital mnimo de trabajo: a) $3.000.000 (como las AFJP y las ART), por el que
podan responder no ms de 12 EPP; b) $300.000 y $150.000 (como en el encaje bancario) que propona el Ministerio de
Accin Social (mbito Financiero, 1997:17).
Una estrategia de las EPP fue la fusin ya sea en la conviccin de que ella aumenta la eficiencia,
o para las ms pequeas y de ms difcil situacin financiera en la de que es mejor vender o
fusionarse antes de cerrar o quebrar. En realidad, para 1995, slo una EPP haba cerrado dejando
sin cobertura a sus afiliados. Por otra parte se estimaba entonces que las EPP facturaban $600
mientras que las OOSS facturaban $231 por beneficiario y ao (Noticias, Clarn, El Da, 1999).
Los directivos de las EPP, haciendo pie en la eficiencia, no dejaba de decir -con razn- que no
se poda dar cobertura de AM con el PMO por $15 /p/mes (promedio real de las OOSS) cuando sus
primas menores individuales eran de $50 /p/mes.Las fusiones fueron precedidas por las ventas. La
participacin de grandes empresas extranjeras se multiplicaron [Cuadro 6.a].
R. Argentina. Prepagas Mdicas. Fusiones y Compras principales
Cuadro 6.a
9 Exxel Group es un fondo de inversin en el que participan empresas estadounidenses como Rockefeller, Oppenheimer
y universidades de ese pas. Su presidente Juan Navarro, ex Citibank, compr papeleras, Pizza Hurt, Ciabasa (detergente
Camello), Aerosoles hogareos de YPF, Esminesa (rea mdica laboral). Tambin compr Galeno al ministro Mazza,
fusionando en dumping Vesalio, Life, Sanatorio de la Trinidad y Jockey Club de San Isidro (Noticias, 1995). Trat de
comprar TIM y Sanatorio Anchorena (Ambito Financiero, 1990).
10 Mark Tabac fue uno de los idelogos del Plan Clinton (mbito Financiero, 1997).
Empresa Fecha
Empr. compradas y
fusionadas
Pago
estim. en
u$s (mill)
Observaciones
Exxel Grup
9
Jul 1994 Compra:
Galeno*
Vesalio
Cln. La Trinidad
Cln. Jockey Club

25
s/d
s/d
s/d

* Uno de los propietarios de
Galeno habra sido Alberto
Mazza, Ministro de Salud bajo
la presidencia Menem
Mzo 1995 Life
Ago 1996** Compra: TIM 40 ** Se posicion como la 1
EPP con 170.000 adherentes
y U$A 240 millones/ao
Jul 1994 Compra: Ceprimed 3
Grupo Intersalud
(Provida- Chile)
Feb 1995 Compra:
Mediplan*** s/d *** Compra el 90%
AETna US Healthcare Ene 1999 Compra:
AMSA
Sanat. Mitre
Qualitas
Sanat. Agote****

120
s/d
6
10
Tratativa con la Blue Cross
(EEUU), con la que Omega
hizo acuerdo en 1995

**** Compra el 18%
Swiss Medical Group
(80% Suizo, 20% del
propietario del Banco
Rio)
1994

2000
Compra:
CIM
Magna
Salud
Cln. Bazterrica
Sanat. Sta. Isabel

Qualitas

30
s/d
s/d
8
14

AMSA
(de mayor poblacin y
menores primas)
Ago 1994 UTE San Jorge y
Staff

s/d
Convenio con IOS (UPCN)
SPM (Sistema de
Proteccin Mdica)
propiedad de Exxel
Group
May 1997 Fusiones:
Tim y Galeno-Life
Clin. La Trinidad-
Jockey Club- del
Sol
Hospital sin paredes y
contratos sin letras chicas

Banco Provincia Julio 1995

Mayo 1997
Negociacin con:
Mark Tabac
10
de
Insurance
Partners (EEUU)
Inici Provincia Salud con
70.000 beneficiarios de la
mutual del banco con fondo
de inversin del Chase
Manhattan y grupo Zurich.
(Clarn, 1994; Noticias, 1995; mbito Financiero, 1997)
Las alianzas con empresas extranjeras ponan a las EPP locales en posicin de competencia,
por las reservas financieras, para darles plazos de posicionamiento.
Otra estrategia fue empearse en la desregulacin general de las OOSS con lo que tendran
acceso a un mercado de U$A 4000 millones/ao, lo que fue impedido por la presin de la CGT.
Ya desde la dcada de 1980 haba OOSS que tenan convenios por cartera fija con EPP y con
sanatorios mutuales o privados.
Pero las EPP buscaban beneficiarios jvenes con familia reducida y buenos ingresos ($1.500
por mes o ms). En los primeros convenios se hacan simples transferencias de valores o acuerdos
de gerenciamiento por los que las EPP administraban la OOSS lo que les facilitaba ofrecer planes
diferenciados con valores complementarios (Clarn, 1998).
Como la desregulacin general de las OOSS no llegaba y slo los beneficiarios de OOSS de
direccin podan pasarse a una EPP, entre 1997 y 1999 multiplicaron sus alianzas con estas ltimas
que a su vez captaban beneficiarios de las restantes OOSS [Cuadro 6.b].
Alianzas entre OOSS (Personal de Direccin) y Prepagas. 1997
La de mayor poblacin y primas ms baratas era AMSSA que, en UTE con San Jorge y Staff,
convinieron cubrir beneficiarios del IOS, la obra social de UPCN, por $20 por afiliado por mes
cuando sus primas eran de U$A 45-50 mensuales. As sumaron 130.000 beneficiarios a los 250.000
que ya tenan.
La CIMARA, presidida por Vctor Alderete, lanz el lema ser eficientes (mbito Financiero,
1994) que, con la publicidad, fue instrumento de captacin de primas.
En el 2000 las primas mnimas eran de $50 por persona y haba diversidad de planes de cobertura
en funcin del monto de las diversas primas.
Algunos hospitales mutuales y sanatorios privados hicieron ms amplios acuerdos con el objetivo,
ya indicado, de aumentar su clientela bsica [Cuadro 6.c].
OOSS Prepagas Funciones
OSDO*
(Duperial Orbea)
c/ Docthos AMSA Gerencia y prestac.
Pers. Organismos
Control Externo (OSPOCE)
c/ 14 instituciones: Salud, Clin.
Suizo Argentina, Accin Mdica,
Qualitas, otras.

Witcef* Galeno-Life-TIM (gr. Exxel) Gerencia y prestac.
Seguros
Omint, Medicus, OSDE (OOSS),
Docthos, Galeno-Life, TIM

Capitanes de ultramar (CAOMAR) AMSA, CEFRAM
Supervisores Industria
Metalrgica (OSSIMRA)
Medicus, Optar, OMINT, ASE
(Clarn, 1997; *La Nacin, 1997)
Cuadro 6.b
R. Argentina. Acuerdos e/ prepagas y clnicas privadas c/ OOSS. 1994-1998
7.- La imposicin del IVA a las EPP tuvo complejo trmite
En la ley impositiva de 1999 el Congreso de la Nacin impuso un IVA de 10,5 % a las EPP.
Hasta entonces estaban excluidas de pago de este tributo la educacin, los libros, revistas y diarios,
los seguros de vida y de retiro privados y los ART. Estos rubros siguieron excluidos salvo las EPP a
las que se les aplic un 10,5% como a diversos productos considerados de primera necesidad y
servicios como la TV por cable y las seales privadas de TV (mbito Financiero, ).
El Ministerio de Economa (Roque Fernndez) logr el veto parcial en ste y otros aspectos. Al
vetar la alcuota del 10,5% estimaba que poda aplicar a las EPP la de 21%, en la expectativa de
una recaudacin mayor (Clarn, 12/1998).
A principios de 1999 un amparo judicial mand suspender el pago del IVA a parte de las EPP
hasta determinar la constitucionalidad del procedimiento con que se modific la alcuota. La
asociacin de consumidores y usuarios (ADECUA) reclam judicialmente la prohibicin para todas
(Clarn, 02/1999).
En julio de 1999 Diputados insisti en alcuota reducida pero Senadores acept el 21% del
PEN, con lo que ste valor qued firme en el Congreso.
Finalmente el problema lleg a la Corte Suprema de Justicia, que hizo lugar al amparo a fines
de 1999 (Clarn, 06/1999).
8.- Las EPP quedaron obligadas al PMO y a un inicio de regulacin
La Resolucin 310/04 aprob el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE) y
estableci que OOSS y EPP deban cubrir el 70% de los medicamentos para enfermedades crnicas
(vg. hipertensin arterial, asma y epilepsia). Representantes de EPP estimaron que esta cobertura,
de no encontrar otra financiacin, obligara a aumentar las primas en al menos 3% (Consultor de
Salud, 339).
PREPAGA CLNICA OOSS
Cuadro 6.c
El decreto 476/04 cre un Gabinete de Coordinacin de Regulacin y Supervisin Financiera,
en el mbito del Ministerio de Economa de la Nacin, del que forman parte diez organismos de
contralor incluyendo las Superintendencias de Servicios de Salud, de Seguros y de Administradoras
de Fondos de Jubilaciones y Pensiones (AFJP). Entre sus funciones se destacan la promocin de
polticas de regulacin y supervisin de conglomerados financieros y la cobertura de vacos legales.
Este gabinete debe ejercer sus funciones, entre otras muchas, en el campo de las empresas de
prepago mdico.
Los valores actuales promedio de las primas de las EPP se exponen en el cuadro 8.a.
Argentina. Primas de empresas de Medicina Prepaga (en $ por mes). Agosto 2005.
9.- El desarrollo de las prepagas gremiales configuran un nuevo fenmeno
Oscar Alfredo Ojea
A fines de la dcada de 1980 y principios de la dcada de 1990, irrumpieron en el mbito de la
salud nuevas organizaciones prestadoras de acciones de salud de adhesin voluntaria. Las mismas
pertenecan a entidades gremiales, principalmente del sector profesional. Muchas de ellas fueron
creadas con la finalidad de generar mercados laborales para los agremiados de las mismas entidades.
Tales los casos de crculos y asociaciones mdicas con objetivos de cooperacin y solidaridad.
Estas prepagas de origen gremial (PG), no persiguen fines de lucro y si consolidarse en el
mercado de la salud mediante planes prestacionales accesibles a sectores medios de la poblacin.
Muchas de estas PG han captado afiliados provenientes del rgimen de la desregulacin, mediante
el accionar de Obras Sociales contratantes.
El men prestacional de las PG se basa en el Plan Mdico Obligatorio (PMO), siendo reguladas
por normativas de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
No existe, en la actualidad, una diferenciacin taxativa entre estas organizaciones de seguro
privado de salud sin fines de lucro y las pertenecientes a sectores empresariales que focalizan sus
inversiones en el mercado de la salud, algunas de estas ltimas con importante insercin en el
escenario nacional e internacional (Swiss Medical, Docthos, Medicus). Al respecto se encuentran
en trmite parlamentario diversos proyectos de ley con el fin de regular la actividad de la medicina
prepaga. Dichos proyectos fundamentan la necesidad de establecer normas para el funcionamiento
de los proveedores de servicios de medicina prepaga, asimismo de los derechos y obligaciones
de los adherentes al rubricar los denominados contratos de medicina prepaga. Es interesante
destacar que estos instrumentos legales son considerados, desde el punto de vista conceptual y
genrico, como contratos de consumo, por lo cual sus principios son tutelados por la Ley 24.240
de Defensa del Consumidor.
Por su parte desde la Superintendencia de Servicios de Salud, su actual titular Hctor Adrin
Capaccioli plantea la necesidad de contar con dicho instrumento normativo a fin de pautar que
el sector Estado, que tiene que ser el Estado garante, y el sector de las empresas de medicina
prepaga, que tiene un servicio muy importante que dar, confluyan en la responsabilidad compartida
(Consultor de Salud, 382).
Grupo Planes Costo ($/mes)
Menor precio 101
Precio medio 172
Individual masculino, menores
de 30 aos
Precios altos (reintegros) 237
Menor precio 256
Precio medio 466
Matrimonio de 53 a 40 aos,
con dos hijos
Precios altos (reintegros) 661
Clarn, 2005.

Cuadro 8.a
En este anlisis de regulacin empresarial, las entidades de origen gremial (PG) plantean una
diferenciacin, dada la naturaleza de su creacin y sus fines no lucrativos.
10.- Las prepagas gremiales constituyeron una Red Argentina de Salud
Las instituciones mdicas y sus prepagas gremiales, enunciadas en el punto anterior, confluyeron
en la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina (COMRA) y desde all se foment la creacin
de la Red Argentina de Salud (RAS). Dicha asociacin de colaboracin empresarial, que nuclea a
las PG de todo el pas, se puso en marcha el 27 de Junio de 1991.
En la actualidad la RAS cuenta con 540 filiales y delegaciones, brindando cobertura a ms de
460.000 afiliados. La penetracin de la Red alcanza entre 10 y 55 % del mercado de la medicina
prepaga en el interior del pas, dependiendo de las ciudades analizadas. Esta organizacin adscribe
a lo que se conoce como Tercer Sector, esto es el de las entidades no gubernamentales sin fines de
lucro (ONGS) en el campo de la salud.
Dentro de los logros de la RAS se encuentra el Fondo Solidario de alto costo creado en 1999,
instancia esta que permite dar respuesta y contencin a todas las PG involucradas en prestaciones
que implican un eventual riesgo financiero. Ante estos casos, por medio de un aporte solidario, el
Fondo cubre dichas prestaciones, por ejemplo los transplantes o cobertura de patologas que
impliquen determinados costos [Cuadros 10.a, 10.b y 10.c].

Extensa distribucin geogrfica.
Universalidad de su padrn de prestadores.
Experiencia adquirida en 12 aos de funcionamiento efectivo en Red.
Capacitacin adquirida en la administracin de cpitas reducidas.
Estrecha ligazn con el gremio mdico de todo el pas.
12 aos de experiencia organizacional.
Cobertura geogrfica en todo el territorio de la Repblica Argentina.
48 cabeceras y 540 filiales.
460.000 beneficiarios.
120 bocas de expendio conectadas a travs de la WEB.
Fondo solidario de alta complejidad y alto costo.
Amplia experiencia en la administracin de convenios capitados y de riesgo.
Liderazgo en el mercado de la medicina Prepaga en el 70 % del territorio nacional.
Ms de 70.000 prestadores en consultorios particulares y sanatorios y 3.500 bioqumicos
prestadores en todo el pas.
Cuadro 10.a
Cuadro 10.b
RAS - Fortalezas
RAS - Ventajas comparativas
Citas bibliogrficas
- Garca Lastre P. y Caputo S. La cada del Sanatorio Gemes. La Prensa, 1993 -s/ fecha precisa.
- Belmartino S. y Bloch C. La Medicina Pre-Paga en Argentina: su desarrollo desde los aos sesenta. Cuad.
Med. Soc. (Rosario) 64, 1993.
- Revista de salud pblica MBS PBA, 1970, 15/16:104-110.
- Pedr F. La reconversin de las OOSS. Amb. Fin. 26/12/96:sup. Econ.
- Clarn 08/08/94:20.
- Alderete V. Discurso Inaugural. En: Med y Soc. (Bs.As.) 1983, 6 (1-2).
- Clarn 07/02/93:3.
- Clarn 08/08/94 (s/ datos de mercado CIMARA y Bobrovsky / Lezzi Consult.):20-21.
- Clarn 08/06/97 (elaborado segn datos de Towers Perrin/Marcu y Asoc.):20.
- Clarn 08/10/00:Econ. 3.
- Clarn 08/08/94:21.
- mbito Financiero 05/05/97:17.
- Clarn 27/05/97.
- La Nacin 23/03/97.
- Noticias 28/05/95: 63-64. Cfr. El Da 17/01/99: 3; Clarn 28/08/96:4.
- mbito Financiero 18/10/95
- Clarn 13/07/98: 34; mbito Financiero 06/10/00:14.
- Clarn 11/05/95: 27; La Nacin 14/12/97, Secc. 2:11.
- Clarn 10/05/98:23.
- Clarn 08/06/97:Econ. 23.
- mbito Financiero: 6/12/94:35.
- Clarn 28/12/98:18.
- Clarn 04/02/99:8.
- Clarn 02/06/99: 22 y 01/09/99:8.
- Consultor de Salud n 339:7.
- Clarn 28/08/05: 16 (Subsecretara Defensa del Consumidor).
- Consultor de Salud. N 382. Febrero 2006:28.
www.rascomra.com.ar - 2006.
CAPTULO 26
EFECTORES DE ATENCIN MDICA
Marcelo Walter Bechia
1.- Los recursos de Salud Pblica se aplican a travs de actividades y servicios
Los recursos especficos de Salud Pblica, como se viene sealando, son la Atencin Mdica
(AM), el Saneamiento y Control del Medio (SCM) y la Medicina de la Actividad Humana (MAH), y
los inespecficos pueden agruparse en el concepto de Desarrollo humano.
Cada uno de ellos fue considerado en forma sinttica en un captulo precedente para dedicar
los siguientes a la Atencin Mdica.
No obstante se presentar un cuadro, basado en Sonis y Paganini quienes aplicaron el espectro
de la Atencin Mdica en el sentido de Salud Pblica, a Argentina y a Amrica Latina. A su vez se
basaron en el elaborado por Logan para el Reino Unido. En l se exhibe la circulacin continua de
la poblacin, sana o enferma, a travs de actividades y servicios de Salud Pblica. Esta circulacin
se produce en funcin de necesidades y circunstancias de la poblacin en el marco de su ambiente.
Las necesidades de la comunidad slo en parte acceden a aquellas actividades y servicios, quedando
absoluta o parcialmente insatisfechas (Sonis, 1978:275) [Cuadro 1.a].
Salud y enfermedad: ambiente, necesidades y circunstancias, actividades y servicios.
Ejemplos principales
Cuadro 1.a
Ambiente
dimensin natural (fsica, geogrfica)
dimensin cultural
dimensin organizacional (social, econmica y poltica)
fenmeno

salud enfermedades muertes

poblacin sin snt. con snt. con secuelas

Necesidades
y
circunstancias
condicin
nacimientos
sana preclnica clnica rehabilitable
Desarrollo
Humano
ocupacin
plena
segurid.
aliment.
asist. social
previsin social pensiones
Atencin
Mdica (AM)
planific. fliar.,
contr. prenat.,
contr. embarazo
asist. parto y
puerperio
contr. mat-inf,
inmunizaciones,
contr. Riesgos,
exm. e/salud,
educac p/salud
diag/trat
precoz,
seguim.
riesgos,
prev. brotes
morbil.,
correcc riesg.,
seguim cronic,
ctrol brotes

rehabilitacin
asist agona
y duelo
Saneamiento y
control del
medio (SCM)
agua pot,
cloacas,
residuos,
prev. contam.
segur. ambient,
segur. aliment.
idem idem contr/correcc mantenim inhumacin
Actividades
Medicina de la
Actividad
Humana
(MAH)

prev accid y
enfer
segur.
ambiental
condic. hig y
segur
exam
prerid
contr/correc
contr/correc
1 aux. y
definic.
Incapacid
rehabilitacin
reubicacin
indemniz.
AM hospit., clnica
escuela, familia
asoc. comunit
CAPs,
consultorios
idem
CAPs, consult,
hospit/clnicas
ctros y equip
rehabilitacin
mdico,
enferm.,
psicol.,
kinesiol,
fonoaud.
SyCM
organis.
saneam.
organis.
bromatol.
organis. control
idem idem idem idem
cementerios
(municipio)
Servicios
MAH
serv. Med.
lab./higiene y
segur. escuela,
ctros. recreac.,
va pblica
serv. y
ctros med
lab/hig y
segur.
ctros Med lab
CAPs, consult
hospit/clnicas
idem
empresas y
ART
:275 (Logan, 1964, cit. en Sonis y Paganini, 1978 ; modificado Barragn, 2005)
2.- Los niveles de asistencia se relacionan por la complejidad creciente
Se llamar efector de AM a todo mbito fijo o mvil de diferentes propiedades o dependencias,
cualquiera sea su complejidad, en que personal sanitario asiste personas o grupos humanos en los
diversos niveles de prevencin. Cuando la asistencia es domiciliaria la vivienda misma se erige en
efector de salud. Se enumerarn ejemplos principales categorizados [Cuadro 2.a].
Efectores de AM. Ejemplos clasificados
Cuadro 2.a
La clasificacin de efectores de AM por tipos segn sus principales caractersticas [Cuadro 2.a] se
precisa al relacionarlos con las actividades de salud que la poblacin necesita ordenados por niveles de
prevencin [Cuadro 1.a].
De ambas presentaciones surge la diversidad de tipos de efectores y actividades que deben realizarse
a la vez que su compleja realidad.
Cuando en ese captulo precursor, Sonis y Paganini abordan la coordinacin, prueban la poca
eficiencia del aislamiento entre efectores.
Ese aislamiento se aproxima a la situacin apreciable en diversos pases, uno de ellos Argentina. El
aislamiento se profundiza al considerar efectores de diversos subsectores (estatal, privado, de obras
sociales y de prepagas) y distintas dependencias (vg. nacional, jurisdiccional y municipal o departamental).
Es cierto que una compensacin surge ya sea de la poblacin misma, que selecciona segn sus
posibilidades o interpretaciones, como del equipo de salud que intercambia la asistencia a la poblacin
segn sus propias posibilidades e interpretaciones.
Se trata de selecciones espontneas y condicionadas por los factores del proceso de la AM con
todos sus componentes.
Deviene, entonces, la coordinacin aquella, como un mandato clave de la organizacin social que
aspira a cubrir las necesidades de la poblacin.
Una perspectiva prioritaria de la coordinacin asienta en el espacio geogrfico y social. As lo ha
descripto uno de los mencionados autores, Jos Mara Paganini, en la doctrina, por l promovida desde
la OPS, de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
Sonis y Paganini (1978:274) aplicaron la Triada Ecolgica al sector de AM ubicndolo a este como
el agente del esquema [Cuadro 2.b].
Tipos
Caracterstica
principal Ejemplos principales
Eventuales
Asist. de ptes. agudos o
base de programas
sanitarios
Domicilios, escuelas, comedores, ctros. de recreacin, deportivos,
de fomento
Urgencias y
emergencias
Asist. en el lugar y
traslado
Ambulancias (diversas complejidades), mdicos a domicilio
Ctros. de salud y unidades sanitarias (CAPs: ctros. de atencin
primaria);
Consultorios (mdicos, odontolgicos, psicolgicos), Gabinetes
(enfermera, kinesiologa, fonoaudiologa, psicopedagoga, otros)
Baja complejidad
prevalente
Bases del sist. asist.,
orientados a AMP
Laboratorios de anlisis clnicos y bacteriolgicos, ctros. de
diagnstico
Farmacias
Mediana y alta
complejidad
prevalentes
Niveles 2 y 3 de asist. Hospitales , clnicas y sanatorios (generales y especializados)
Hogares, geritricos y gerontopsiquitricos, de discapacitados,
granjas y ctros. teraputicos p/ drogadiccin
Hospitales psiquitricos o de discapacitados crnicos
Asist. duradera
de ptes. crnicos
Asist. de complej.
variable de ptes.
crnicos por meses o
aos
Internacin domiciliaria
Hospitales de da, de noche, ctros. de rehabilitacin
Asistencia
temporal de
ptes. crnicos
Asist. de complej.
variable, especializada,
durante varias horas
Ctros. de dilisis
Centros
especiales
Asist. complej. mediana
o alta, especializada,
ambulatoria o
internacin de 24 hs.
Ctros.: o ftalmologa, oncologa ambulatoria, radioterapia, de
imgenes complejas, de diagnstico y tratamiento por endoscopa,
de ciruga ambulatoria, de diversas espec. mdicas, de odontologa
compleja y de psicologa integrada
Triada Ecolgica de la AM
Cuadro 2.b
3.- Los efectores de APS se han denominado CAPs
El centro sanitario es el clasificador
de todas las luchas sanitarias.
(Ramn Carrillo, 1974:252)
Recorriendo Santiago del Estero, su provincia natal, Carrillo (c. 1947) encontr diversos tipos
de dispensarios (antipaldicos, antituberculosos, maternoinfantiles y polivalentes) y comprendi
que esos servicios deben reunirse en una unidad que llam centro de salud para sanos y enfermos
(1974:252).
Algo similar describieron Alvarado y Tanoni (c. 1966) en Jujuy, que en 1968 tena una mortalidad
infantil de 134. Ms de la mitad del territorio provincial corresponda al Altiplano (Puna) con
poblacin dispersa (densidad 0,9 h/Km
2
) y muy baja demanda de AM (0,8 consultas/h/ao y slo
40% de partos hospitalarios). Es as como ajustaron la regionalizacin sobre cartografa estudiada
en cada hospital y desarrollaron una red que tena su punto de inicio en los Puestos de Salud a
cargo de Agentes Sanitarios entrenados y bajo supervisin, a cargo de un sector geogrfico con
poblacin definida. Su dispersin y las vallas de acceso a parajes y viviendas orientaron a estos
agentes a una funcin mvil de rondas mensuales por 54.000 viviendas, de las cuales 15.000 eran
tambin visitadas por supervisores cada mes (182.000 visitas totales en 1970).
Las visitas estaban destinadas a solucionar in situ problemas simples de asistencia y saneamiento
elemental (vg. letrinizacin). Se proyectaban a la promocin de la demanda de AM que iba a
sobreponerse a la demanda espontnea a la que estaban habituados los hospitales, logrando
incrementar su rendimiento y ocupar su capacidad ociosa, a la vez que solucionar nuevos problemas
de salud [Cuadro 3.a].
Jujuy. Programa de Salud Rural. 1966-1970

Husped:
Poblacin sana o enferma

Agente:
Sector AM (actividades y servicios)
Medio:
(natural, cultural y social*)
*Comprende las dimensiones econmica y poltica.

AM
Cuadro 3.a
Ref:

Puesto Sanitario a/c Agente Sanitario

Rondas

Promocin de la demanda

Hospital rural (17 efectores)

Derivacin a hospital de mayor
complejidad (San Salvador y San
Pedro)
(Elaborado en base a Alvarado y Tanoni , 1978:385 y ss.)

4.- El programa de salud rural de Jujuy
B. Marcela Walker
Alvarado y Tanoni, prceres de la salud argentina, describen las vallas que la aplicacin del
programa jujeo con base en centros perifricos tuvo que vencer:
1. Programacin y elaboracin de normas.
2. Largas reuniones de adoctrinamiento sanitario en los hospitales, en diversos niveles,
para superar el concepto de hospital-quiste-encapsulado, la vigencia de sectores-
feudales-internos y hacer ver lo que pasa fuera del hospital.
3. Minuciosa seleccin de auxiliares de enfermera emprica para transformarlos en
Agentes Sanitarios (AS) a travs de un entrenamiento intensivo de 30 das, con jornadas
peridicas de readiestramiento. Se hizo hincapi en el conocimiento de las reas y el
respeto por la cultura de sus poblaciones.
4. Igual procedimiento para supervisores de campo, a su vez, apoyados por supervisores
mdicos.
5. Encuentros con los colegios profesionales y difusin en las comunidades.
6. Reconocimiento geogrfico detallado sobre campo con seis operadores que recorrieron
cada regin y rea, con ms de 50.000 viviendas y relevaron 850 croquis cartogrficos
indicando accidentes geogrficos, accesos y distancias y viviendas que fueron
numeradas. Estos croquis se emprolijaban y copiaban en los hospitales rurales y los
AS los actualizaban peridicamente.
7. Redefinicin de las regiones provinciales, subdivisin en distritos a cargo de un jefe
y en sectores de entre 60 y 450 viviendas cada una segn su dispersin, cada uno a
cargo de un AS.
8. Puesta en marcha de reas piloto, las que produjeron demanda promovida con tarjetas
de derivacin e indujeron a los hospitales a pesar de sus inquietudes internas, a
adecuar su funcionamiento con incremento del gasto en insumos. Los directores de
hospital pasaron a ser jefes de sus respectivos distritos con los que comenzaron a
saber lo que sucede y lo que no sucede en toda el rea bajo su responsabilidad
(1978: 389).
9. Desarrollo de un sistema informes de trabajo y de registro de datos sobre viviendas,
composicin familiar, embarazadas, recin nacidos y lactantes, inmunizaciones,
tosedores crnicos y resultados de baciloscopia, muestras de sangre (para deteccin
de paludismo con gota gruesa), cumplimiento de tratamientos, distribucin de leche
y otras variables. Ajuste de los registros hospitalarios y compatibilizacin de
formularios.
10. Desarrollo de un sistema regular de supervisin y de evaluacin con indicadores
prioritarios emergentes del registro y con procedimientos cualitativos. Las evaluaciones
se hacan en reuniones peridicas entre jefes y equipos, con alta motivacin.
11. Establecimiento de un sistema de abastecimiento (medicamentos, material,
inmunizantes, leche, fichas, medios de transporte y viticos). Extensin del programa
tendiendo al 100% de cobertura.
Los cambios de autoridades provinciales produjeron altibajos en el programa y la reduccin
del Ministerio de Salud a Secretara de un nuevo Ministerio de Bienestar Social le quit fuerza al
sector en el gabinete provincial, incluso con reduccin presupuestaria.
Sin embargo, la mortalidad infantil se redujo, con influencia de otros factores, de 134% en
1968 a 80% en 1975, los partos institucionales se acercaron al 100%, la cobertura de inmunizaciones
al 90%; desapareci la difteria, se redujo la coqueluche y el sarampin y se trataron los casos de
TBC (5% de positivos en tosedores crnicos).
5.- La creacin de CAPs
El sistema de salud de la Provincia de Jujuy se encontraba estructurado, hacia principios de la
dcada de 1990 bajo la estrategia de la Atencin Primaria de la Salud. Los servicios y establecimientos
de Salud quedaron orientados en niveles de atencin acordes a su complejidad y coordinando la
referencia y contrarreferencia de cada paciente y su familia.
Todos los establecimientos responden a la dependencia provincial, estando desconcentradas
las actividades en los diferentes hospitales y CAPs de cada localidad.
Los hospitales son de nivel de complejidad baja y, en algunas localidades, de complejidad
mediana. Se realizan derivaciones de los casos ms complejos a hospitales de la ciudad capital
San Salvador de Jujuy y los casos de mayor complejidad an, son derivados a las provincias de
Crdoba o Buenos Aires.
En algunas localidades del noreste de la provincia la accesibilidad se ve dificultada por
encontrarse en zonas montaosas que no cuentan con caminos bien demarcados y la mayor parte
del ao es peligroso su trnsito.
Por esta razn, las derivaciones se realizan a la localidad de Iruya que pertenece a la provincia
de Salta.
Los distintos niveles de atencin cuentan con planteles formados por recursos humanos
profesionales y no profesionales, permanentes y temporarios rotatorios, como es el caso de los
distintos residentes de las especialidades de Tocoginecologa, Medicina General, Pediatra y Clnica
Mdica.
La provincia de Jujuy se encuentra dividida geogrficamente por el macizo montaoso del
Abra de Zenta, que tiene aproximadamente 5000 metros de altitud. Esta divisin longitudinal de la
provincia, hace que las regiones a ambos lados del macizo tengan caractersticas geogrficas,
climticas, ambientales y culturales diferentes.
Hacia el este del macizo montaoso, las caractersticas son de una regin netamente subtropical.
Su clima es clido, hmedo, con abundantes lluvias en la mayor parte del ao, que provocan
inundaciones y destruccin de caminos. Se deben prevenir enfermedades infecciosas tales como el
clera, paludismo, fiebre amarilla, dengue, leishmaniasis, TBC, enteroparasitosis, paraparesia
espstica subtropical. Son algunas de las localidades de esta regin: San Pedro, Fraile Pintado,
Libertador General San Martn, Pueblo Ledesma, Calilegua con su reserva ecolgica Caimancito
y Yuto.
Por su parte, la zona oeste del macizo, corresponde a una zona geogrficamente semi-desrtica
y desrtica, representada por la Quebrada de Humahuaca, que se extiende con caractersticas
similares desde la localidad de Volcn hasta La Quiaca, pasando por Purmamarca, Maimar, Tilcara,
Huancalera, Chucalezna, Uqua y Abra Pampa.
El Sistema de Salud est estructurado sobre la base de la APS, con desconcentracin regional y
reas programticas en distintas localidades, que cuentan con hospitales de baja y media complejidad
y CAPs que referencian a sus hospitales locales.
Los CAPs cuentan con recurso humano de enfermera y agentes sanitarios como plantel estable
y por ellos rotan los mdicos generalistas que realizan la residencia en la provincia.
Los Residentes de Medicina General, Pediatra, Clnica Mdica y Tocoginecologa, forman
parte tambin de los planteles hospitalarios, donde trabajan en turno matutino. Por la tarde, los
Mdicos Generalistas son asignados a los CAPs y realizan tareas de asistencia por consultorio,
control de nios sanos y control de embarazadas.
Se programan salidas a terreno con los agentes sanitarios para realizar controles de familias
vulnerables y controles de pacientes con patologas crnicas que realizan tratamientos ambulatorios
en el CAPs (vg: TBC). Se programan charlas informativas con la comunidad y talleres, vacunacin
en terreno, para aquellos casos que fueron detectados por el agente sanitario durante su ronda, y no
poseen esquemas de vacunacin completa.
Cabe destacar la figura del Agente Sanitario. El agente sanitario es una persona entrenada en
tareas de promocin, prevencin y asistencia en aquellas localidades de difcil acceso la mayor
parte del ao. Cada uno tiene a su cargo aproximadamente 300 familias. Las visitas se realizan casa
por casa, manzana por manzana. En cada CAP existe un croquis con manzanas delimitadas y a
quin corresponde cada una de las reas. Cada ronda tiene una duracin de tres meses.
Al finalizar cada ronda, se relizan jornadas de evaluacin, control y capacitacin de los Agentes
Sanitarios de cada regin con la participacin de los Mdicos Generalistas. Los Agentes Sanitarios,
para realizar sus visitas, cuentan con planillas de relevamiento donde se registran datos individuales,
familiares y del medio ambiente. De acuerdo a los resultados epidemiolgicos relevados, se realizan
tareas de prevencin y promocin de la salud junto con la comunidad.
Existe una planilla con variables a las que se le asigna un puntaje, segn el cual, la familia es
considerada vulnerable, con individuos de riesgo.
Con esas familias se realizan actividades y relevamientos ms frecuentes. El punto de corte es
7, por sobre el cual, se considera familia de riesgo y por debajo, familia sin riesgo.
Las variables involucradas son entre otras: existencia en la familia de nios menores de 2 aos,
de nios desnutridos menores de 5 aos, presencia o ausencia de jefe de familia; presencia o
ausencia de trabajo estable, familia con obra social o cobertura de algn subsidio, existencia en la
familia de algn miembro con enfermedad discapacitante; presencia de embarazada; hacinamiento
y promiscuidad.
En aquellos CAPs donde el acceso es difcil por las barreras geogrficas y climticas, las visitas
se realizan, semanalmente (mejor acceso), quincenal, mensual o semestralmente (vg. CAPS de La
Poma y aquellos que deben ser abordados atravesando el Abra de Zenta). Para ello se realizan
expediciones del equipo de salud completo, llevando insumos, provisiones, medicamentos, ya
que en estas zonas slo se accede durante los meses de noviembre y abril, es decir antes y despus
de las lluvias, granizadas y nevadas en la alta montaa. Estas zonas son: Santa Ana, Caspal, Valle
Grande. El equipo de salud es guiado por los agentes sanitarios y los maestros de escuelas locales
que conocen el camino a travs de la alta montaa.
Tambin se utiliza la estrategia de bajar las mulas hasta la quebrada (Uqua y Chucalezna) y
luego soltarlas para que vuelvan a sus lugares de origen. El equipo de salud se gua siguiendo a las
mulas cargadas con las provisiones y ellas se conducen por los caminos ms seguros hasta llegar a
Caspal, por ejemplo. Los baquianos dicen que en aquellos lugares donde el paso es un desfiladero
si pasa la mula pasa el hombre, ya que si hay derrumbe la mula lo detecta y no pasa. De todos
modos, ha habido casos de mulas que percibieron mal al chocar a los lados por exceso de carga y
se desbarrancaron.
La regin de Valle Grande es ms cercana a la zona del Ramal, pero debido a su ubicacin en
plena selva subtropical en la alta montaa, el acceso se dificulta por las excesivas lluvias y slo
puede abordarse por la zona de la Quebrada atravesando el macizo montaoso. En ocasiones se
accede con vehculos con doble traccin pero la mayora de las veces no se dispone de ellos.
La zona de la Quebrada es rastrillada por los mdicos generalistas y los agentes sanitarios, a lo
largo de las mrgenes del Ro Grande, realizando tareas de prevencin y promocin de enfermedades
infecciosas como el clera.
Se entregan lozetas para construir letrinas y envases con cloro, ensendoles a las familias a
transformar el agua en apta para el consumo humano.
Se controlan mercados, mataderos, criaderos, campings, plantas de potabilizacin de agua y
fbricas.
Tambin se realizan visitas peridicas a los ingenios azucareros para constatar si toman las
medidas de prevencin para proteger a los trabajadores segn las tareas que desempean.
Los Mdicos Generalistas tienen clases semanales de Salud Pblica, Epidemiologa Analtica y
Estadstica. Deben acreditar cada ao de su residencia con proyectos de intervencin local y aprobar
la residencia con la presentacin de un trabajo de investigacin epidemiolgica.
6.- El hospital protagoniza aceleradas transformaciones
Entre los establecimientos de AM, los hospitales tienen una prolongada y fecunda tradicin.
Sin embargo se medicalizaron entre finales del siglo XVIII y del XIX. Desde entonces, a lo largo
del XX y hasta hoy se desarrollaron tendiendo a una creciente complejidad de recursos y una
mayor eficacia de resultados.
Como institucin social, el hospital es una de las que han exhibido mayores transformaciones.
Su acelerada dinmica es funcin de la aplicacin de los descubrimientos de la ciencia e inventos
de la tcnica. Sin embargo esas transformaciones han diferido segn pases y regiones de un mismo
pas no solo en sus caractersticas fsicas sino en la doctrina en que se fundan, las funciones que
cumplen y la forma de integrarse entre s y con el medio. La maduracin de la Biotica en el marco
del progreso de la Humanidad ha agregado, a la ciencia y a la tcnica, un fuerte componente en el
proceso de transformacin.
La doctrina se aplica en relacin a las expectativas de cada comunidad, la prioridad que otorgan
los gobiernos y las sociedades y las formas de actuar de los profesionales y personal del hospital.
Las funciones anteriores de aislamiento de enfermos, asilo de desvalidos, asistencia de enfermos
y disponibilidad de ellos para enseanza e investigacin, en cierta forma continan.
Sonis erigi al hospital como la apoteosis centralizada del saber mdico, como el moderno
laboratorio de los magos de la ciencia, como la ciudadela de la salud que se ergua aislada y
soberbia contra la enfermedad y la muerte, como la respuesta princeps, contribuyendo a desdibujar
todo otro mbito de atencin (1978:448).
An as la aplicacin en el hospital de las ciencias de la Medicina de hoy, no fue paralela a la
de las Ciencias Sociales y las Administrativas, ni en l ni en los sistemas de salud.
As el hospital fue instrumento eficaz ante la enfermedad, pero no fue eficiente en el uso de sus
recursos ni equitativo en el acceso a los diferentes grupos de poblacin.
La complejidad se centr en la tecnologa mdica y la asistencia en el hospital. El sector mdico
fue remiso a admitir una administracin cientfica y a considerar la salud y la enfermedad en el
contexto de la comunidad.
As el progreso cientfico y tecnolgico a medida que se haca ms complejo tenda a ser ms
ineficiente y ms inequitativo. Esa es la dura realidad de hoy.
No en todos los pases y regiones hubo planeamiento hospitalario, ni coordinacin con otros
efectores de diferentes subsectores o niveles.
Los mismos edificios tendieron a desarrollarse por agregados o aposiciones que generaron
disfuncionalidades. Los servicios, segn su prestigio y el de sus jefes, tendieron a aislarse. La existencia
de subsector estatal y privado en competencia, termin enfrentndose en intereses.
En el subsector estatal la gestin hospitalaria tendi a centralizarse en la cabeza de la jurisdiccin
a la que pertenecan, provincia o municipio, de tal forma que las decisiones quedaban reservadas
a cada nivel central.
La asistencia y la docencia parecieron enfrentarse, el pregrado con el conjunto no docente del
hospital, y las residencias con los profesionales de planta.
Una rgida jerarqua tradicional de las profesiones y los oficios, dificult la formacin y el
aprovechamiento laboral de estos ltimos.
La investigacin clnica, epidemiolgica y organizacional no alcanzaron a consolidarse y cuanto
menos a coordinarse entre s, perdindose universos o muestras de personas, procedimientos y
resultados que ofrecan una rica experiencia.
El costo creciente de las prestaciones asistenciales y el dficit en la eficiencia, cre
preocupaciones al no poder soportarlo con los recursos actuales.
7.- Las funciones del hospital y de la clnica
Hospital o clnica es un establecimiento mdico-asistencial con la misin de atender la salud y
la enfermedad de las personas y los grupos humanos, en forma ambulatoria y en internacin, en
todos los niveles de prevencin. Puede ser general o especializado, de propiedad estatal, privada o
de obras sociales [Cuadro 7.a].
Funciones del hospital o clnica
Proporcionar asistencia mdica comprendiendo las diversas acciones de prevencin (funcin
asistencial)
Participar en la educacin y adiestramiento del personal de salud y de la misma comunidad
(funcin docente)
Contribuir a la investigacin clnica, epidemiolgica y organizacional (funcin investigadora)
Integrar una red asistencial mdica y social (funcin integradora)
Cuadro 7.a
Un comit de expertos de la OMS (1956), lo defina segn sus funciones: como una parte
integrante de la organizacin mdico social cuya funcin es la de proporcionar a la poblacin AM
completa, tanto preventiva como curativa, y cuyo servicio de consultorio externo alcanza a la
familia en el hogar. El hospital es tambin un centro para la preparacin y adiestramiento del
personal que trabaja en salud y adems un campo de investigacin biosocial.
La American Hospital Association (EEUU) lo defini segn sus recursos: es un establecimiento
con un cuerpo mdico organizado, con recursos humanos permanentes, que incluye camas de
internacin, y con servicios mdicos y servicios continuados de enfermera, para proporcionar
diagnstico y tratamiento a pacientes que tienen distintos problemas de salud, quirrgicos o no
quirrgicos.
Fajardo Ortiz lo define segn sus destinatarios: aquel establecimiento de salud que ofrece
internacin y proporciona AM a personas enfermas o heridas, o que se sospecha que lo estn, a
parturientas o a personas que presentan uno o ms de estos estados (1982:423).
Cada definicin hace hincapi en alguna caracterstica del hospital: la primera en las funciones,
la segunda en los recursos y la tercera en los destinatarios, y se sintetizan a continuacin [Cuadro 7.b].
Concepto de hospital o clnica
Conjunto de recursos (plantel profesional y de personal, edificio, instalaciones, equipos, material
y funcionamiento), que tiene funciones asistenciales (todos los niveles de prevencin), docentes, de
investigacin y de integracin para el cuidado de la salud y enfermedad de las personas y la comu-
nidad.
Cuadro 7.b
8.- El hospital o clnica tiene estructuras diversas para responder a sus funciones
El hospital es un establecimiento mdico-asistencial con camas de internacin, aunque haya
establecimientos as denominados que carezcan de ellas (vg. hospitales de odontologa).
La mayora de los hospitales tiene consultorios externos, en general postergados en la preferencia
de los profesionales. Recurdese el esquema de K. White: en una poblacin tpica de 1.000
habitantes, y en el trmino de un ao, 720 reciben atencin ambulatoria, 100 son admitidos en
algn hospital y 10 en un hospital universitario (1973). La relacin entre ambulatorios e internados
era de 7/1 (Sonis, 1978:64).
La actividad hospitalaria de paredes afuera, proyeccin sobre la comunidad a travs de los
pacientes y sus familias o en forma directa, ha sido largamente promovida. La OMS deca: ...y
cuyo servicio de consultorio externo alcanza a la familia en el hogar.
La atencin domiciliaria de urgencia, se concibe con criterio regional organizando la
responsabilidad de distintos hospitales sobre reas delimitadas y operando a travs de unidades
mviles con radio.
La internacin domiciliaria para convalecientes o crnicos, con hogares en condiciones para
la asistencia, es una estrategia que evita el sobredimensionamiento de la internacin, favorece el
reintegro al hogar y disminuye el riesgo de infecciones hospitalarias y los costos.
Nuevas modalidades hospitalarias reducen la permanencia de pacientes psiquitricos o
discapacitados y favorecen la integracin familiar. La internacin comprende slo parte de la jornada:
hospital-de-da y hospital-de-noche.
El hospital forma parte de una red social de AM. Entre l y los pacientes hay intermediarios:
mdico, consultorio, centro de salud. Esta intermediacin, no siempre organizada, se produce
espontneamente.
La coordinacin del hospital con centros ambulatorios, aunque imprescindible, es difcil de
lograr. Los centros ambulatorios tienen alguna relacin con una comunidad definida en el espacio.
En algunos pases, hospitales -locales o regionales- nacieron con tal concepcin, siendo responsables
de la salud de un rea (hospital-rea-de-salud).
Los hospitales del interior -fuera de las reas metropolitanas- y algunos que son propiedad de
mutuales, suelen tener adscriptos hogares de ancianos o para convalecientes. La cercana de la
atencin mdica permanente mejora el cuidado y reduce costos.
La integracin, en hospitales generales de servicios de psiquiatra tiende a evitar el hacinamiento
de pacientes en colonias de crnicos, a lograr la atencin ambulatoria y reducir las internaciones a
menos de 30 das de promedio, una descentralizacin de la psiquiatra que favorece el contacto y
el reintegro familiar.
La funcin docente hospitalaria se extiende a la formacin, adiestramiento y actualizacin de
todo el personal. Se desarroll, en el nivel profesional, primero en la enseanza de pregrado,
despus en postgrado, y educacin continuada, por ejemplo regmenes de concurrencia y de
residencia. El rgimen de residencias produjo un cambio sustancial en los hospitales argentinos,
no exento de conflictos. A partir de ellas se extendi la presencia profesional en todos los servicios
a toda hora, se gener una mayor actualizacin del cuerpo profesional y un mayor acercamiento
a los pacientes y familiares, y se fortaleci el trabajo en equipo. Tambin se ha expandido la
docencia para la formacin de tcnicos y auxiliares. El concepto de funcin docente involucra a
todo el personal y a todas las acciones, pretende transformar al hospital tambin en una pequea
escuela, de educacin permanente y continuada. Esto se logra no slo con cursos y prcticos, sino
a travs de la supervisin (evaluacin y docencia), los ateneos, y la auditora. Este enfoque no est
exento de conflictos, baste mencionar los que trae consigo la actividad de las ctedras de pregrado
y las dificultades en la implementacin de residencias hospitalarias o cursos para tcnicos.
Tales conflictos giran en torno a la multiplicacin de autoridades y a la eventual distorsin
docente por delegacin a los profesionales de planta. La funcin docente debe ser del propio
personal en todos sus niveles. La incorporacin de estudiantes debe ser distribuida y coordinada,
de tal forma que aprendan sin interferir en la asistencia y en la comodidad de los pacientes.
La funcin de investigacin suena a excesiva para los hospitales pequeos y de baja complejidad.
No se trata de investigacin bsica, limitada a grandes centros, sino a la clnica (vg. eficacia de los
medicamentos o procedimientos, satisfaccin de los pacientes), a la epidemiolgica (vg. prevalencia
de enfermedades en un rea de influencia), y la organizacional (vg. menores costos, rendimiento
de personal, simplificacin de trmites, reduccin de tiempos de espera). Muchos modelos de
investigacin rigurosos y simples estn al alcance de todos los establecimientos. Segn los principios
ticos sobre investigacin mdica del Cdigo de Nremberg, la decisin sobre ella est a cargo de
la de la direccin y de un comit asesor, que debern cuidar todo sesgo, prejuicio o intereses
espreos, o el condicionamiento de resultados (vg. eficacia de un medicamento).
Deca Ramn Carrillo (1947): personalmente aspiro a algo ms del hospital. Estoy decidido a
que, Dios mediante, los hospitales argentinos no sean slo casas de enfermedad, sino casas de
salud, de acuerdo a la nueva orientacin de la medicina, la cual tiende a evitar que el sano se
enferme, o a vigilar al sano para tomarlo al comienzo de cualquier padecimiento cuando ste es
fcilmente curable (1974:13).
9.- El hospital o clnica es un establecimiento complicado por las caractersticas que
rene
El hospital es un establecimiento complicado, porque rene caractersticas de hogar, hotel,
industria, escuela, centro de investigacin y empresa.
9.1.- El hospital o clnica como hogar
Histricamente el hospital fue primero casa de hospitalidad que supla al hogar de quienes
no lo tenan o quienes no podan ser cuidados en l. El paciente es ante todo husped en un mbito
donde el dolor y el sufrimiento son atendidos y cuidados. Recin a fines del siglo XIX el impacto
cientfico-tecnolgico transform al hospital en institucin mdica. Antes fue, con sus virtudes y
defectos, una suerte de hogar sustituto transitorio o definitivo. Ese espritu debe ser rescatado.
Como un hogar, est cargado de emociones primarias y el paciente est en situacin de dependencia
fsica, incluso psquica y espiritual. La carga emotiva es ms intensa por las circunstancias de las
que el hospital es escenario: separacin, enfermedad, muerte, o en el otro extremo nacimiento. La
obligacin del hospital es no slo dar hospitalidad al paciente sino tambin a su familia. La familia
debe ser recibida, informada, y en su caso consolada. Este compromiso involucra a todo el personal
cualquiera sea su nivel y funcin y tanto ms cuanto ms cerca est del paciente.
Se asemeja a un hogar, en cuanto al tiempo, porque su funcionamiento es permanente. Funciona
a tiempo completo, todos los das del ao y todas las horas del da, en el que, por ejemplo, pasan
muchos pacientes las grandes festividades cargadas de emotividad. Este carcter exige guardias
preparadas para actuar en cualquier circunstancia.
Corach y Malamud dicen que el paciente es el nico personaje full-time del hospital (S/F:21)
y todo debe estar previsto para brindarle cuidado permanente y atencin oportuna.
La asistencia religiosa de cualquier credo, cuando el paciente o la familia la soliciten, obliga a
disponer de capellanes o conexiones para concretarla.
9.2.-El hospital o clnica como hotel
Adems de la asistencia profesional y tcnica, en el hospital el paciente debe vivir
transitoriamente con la consecuente demanda de servicios de higiene personal, renovacin de
ropa de cama y utensilios, provisin regular de cuatro comidas y colaciones, acceso a un rea de
distraccin o recursos de entretenimiento, mbito de privacidad para su tranquilidad o para recibir
visitas.
El confort del paciente y del personal exige instalaciones para las variaciones del clima, sistemas
de calefaccin y de ventilacin aptos. El personal, por su parte, requiere reas para cambiarse y
guardar ropas, sanitarios, reas para descansar y tomar colaciones.
9.3.-El hospital o clnica como industria
A semejanza de una industria, el hospital produce una amplia gama de servicios y bienes, para
lo cual recibe insumos muy diversos que son procesados por una heterognea planta de personal.
Es distintiva la diversidad de sus productos, insumos y personal. Los hospitales complejos modernos
requieren el aporte de 200 clases diferentes de oficios. Tiene una alta concentracin de personal
profesional, graduado en universidades y escuelas superiores, cuya compatibilizacin es difcil e
incluso conflictiva. Como una industria, tiene personal de produccin (contacto directo con el
paciente), de servicios (vg. alimentacin, lavadero, mantenimiento), administrativo y directivo.
9.4.-El hospital como escuela
La funcin docente requiere espacios (vg. aulas, salas de reuniones y ateneos, de conferencia)
para la enseanza terica. Debe recibir estudiantes de distintos niveles y admitir prcticas y
exmenes. Estos ltimos pueden afectar la confianza y comodidad de los pacientes. La docencia
tiene fuerte influencia en la calidad de la Atencin Mdica. La convivencia de distintas generaciones
con sus aportes de experiencias y novedades si es bien armonizada alienta el equilibrio del
conocimiento aplicable. El antiguo y persistente rgimen de concurrencias logr la formacin de
generaciones de profesionales. Felizmente fue completado con el rgimen de residencias con
profesionales en formacin a tiempo completo y retribuidos con becas. El hospital tambin debe
ensear normas de salud a los pacientes respecto al propio manejo de su enfermedad (vg. un
diabtico o un coronario).
Los hospitales de crnicos deben establecer dentro de su mbito una escuela propiamente
dicha, para que los internados accedan a una formacin primaria o diferenciada (vg. escuelas
dentro de hospitales de nios o discapacitados).
El hospital es la empresa que ms ha evolucionado en las ltimas dcadas toda vez que
recibe el aporte incesante de nuevas tecnologas. Su contraparte es el alto costo que exige una
gestin administrativa cientfica.
Es tambin un centro de informacin sobre la situacin sanitaria y socioeconmica de una
poblacin, y con frecuencia debe atender a los medios de comunicacin de masa, ya sea por
epidemias o brotes epidemiolgicos.
9.5.-El hospital como centro de investigacin
La investigacin hace ms complicada la planta y funcin del personal, y el tipo de recursos
fsicos y de equipamiento. A su vez implica un nuevo tipo de conexiones con organismos que
patrocinan la investigacin, estatales o privados. Un hospital que no aporte a la investigacin,
siquiera epidemiolgica, se encierra sin ofrecer nuevos conocimientos a la sociedad.
9.6.- El hospital como empresa
La empresa tiene la funcin de organizar la produccin y obtener fondos. A tal fin requiere
capital para instalaciones, equipos y funcionamiento y recursos humanos que se dividan el trabajo
y lo hagan bajo una direccin. La produccin debe buscar la calidad para ser aceptada y dar
satisfaccin, as como la eficiencia para compensar el gasto de recursos y la obtencin de fondos.
Los servicios sanitarios en su conjunto deben lograr la equidad en salud, es decir no slo que todos
los que demandan tengan acceso a ellos sino que tengan prioridades quienes tienen mayores
riesgos, an aquellos que con necesidades no demandan servicios por vallas econmicas o culturales.
Por otra parte la necesidad y la demanda, tienen alto grado de incertidumbre, la informacin es
asimtrica entre los profesionales y la gente y ciertas enfermedades y estilos de riesgo acarrean
fuertes externalidades (Del Llano, 1999:5). Estos factores hacen que el hospital o clnica opere
como empresa, diferenciando la obtencin de fondos y el objeto de destinar o no parte de ellos a
la ganancia, en un marco de competencia y un mercado que deben ser necesariamente regulados.
10.- Clasificacin de los hospitales
10.1.-Clasificacin
Los hospitales pueden clasificarse de acuerdo a diversos criterios, de los que se mencionarn
los principales:
I. Estatales y privados: dentro de cada categora caben nuevas divisiones. As, los estatales
pueden tener dependencia nacional, provincial o municipal. Por su parte los privados
pueden ser con fines de lucro, tal es el caso de las clnicas y sanatorios o sin tales
fines como los de mutuales.
II. Generales o especializados: los generales suministran dos o ms servicios de las clnicas
bsicas, y los especializados son para pacientes de determinada enfermedad de un
sistema orgnico o para un tratamiento especfico (Fajardo Ortiz, 1982:426). Hay
especializados para una situacin vital determinada (vg. maternidad) o para un grupo
de edad (peditricos o geritricos). A los hospitales de pacientes crnicos o de
rehabilitacin se agregan los psiquitricos y los de enfermedades transmisibles. Entre
los establecimientos psiquitricos deben diferenciarse los de pacientes agudos y los de
crnicos. Los hay subespecializados como colonias psiquitricas o para discapacitados.
En la provincia de Buenos Aires un ejemplo es el Hospital Interzonal de Agudos y
Crnicos Dr. Alejandro Korn de Melchor Romero. Nacido como hospital general, se
desarroll como psiquitrico. Su etapa ms moderna llev a dividirlo en un sector
hospitalario general (120 camas y consultorios externos) para la poblacin de la localidad
y para enfermedades generales de los internados psiquitricos. Otro sector es de
internacin de pacientes psiquitricos agudos y un tercero de psiquitricos crnicos.
En la misma provincia existen hospitales psiquitricos subespecializados, tal la colonia
Dr. Domingo Cabred para discapacitados. Ejemplo de especializados en enfermedades
infectocontagiosas es el Hospital Dr. Francisco Javier Muiz de la ciudad de Buenos
Aires, un sector del HIZEAC San Juan de Dios de La Plata, y la colonia Dr. Baldomero
Sommer para pacientes de lepra.
En las ciudades ms populosas hay centros hospitalarios especializados en ramas clnicas
o quirrgicas. En la ciudad de Buenos Aires, el Hospital Nacional de Gastroenterologa
Dr. Buonorino Udaondo, el Hospital Oftalmolgico Santa Luca, el Centro de
Recuperacin Respiratoria Mara Ferrer y el Hospital de Oncologa Dr. Roffo. En el
subsector privado hay tambin establecimientos con internacin especializados: en
psiquiatra, pediatra, geriatra, maternidad, oftalmologa.
III. De agudos y de crnicos: los de agudos reciben internaciones que no deben superar
los 15 das de PDE (promedio das estada). Para los hospitales psiquitricos de agudos
el lmite terico de PDE es de 30 das. Los establecimientos para pacientes crnicos
son monovalentes como los psiquitricos o polivalentes para un grupo, como los
geritricos y tienen PDE de meses y an aos.
Otros criterios de clasificacin dependen de la arquitectura (hospitales verticales, horizontales
o mixtos) o de la ubicacin geogrfica (metropolitana, urbana o rural).
10.2.- Clasificacin de la Provincia de Buenos Aires
La provincia de Buenos Aires clasifica sus propios establecimientos con un criterio numrico y
de complejidad (art. 15 de la Ley 7.878 de Carrera Profesional Hospitalaria. T.O. texto ordenado
1978) como sigue:
a) Hospital Interzonal: aquel con capacidad de 300 camas con un perfil de equipamiento
que le permite cumplir cualquier accin de AM integral.
b) Hospital Zonal: aquel con capacidad de 150 a 299 camas con un perfil de equipamiento
que le permite cubrir las funciones de Pediatra, Obstetricia, Ginecologa, Clnica Mdica
y Clnica Quirrgica, adems de las especialidades que de ellas se derivan, y los Servicios
de Diagnstico y Tratamiento.
c) Hospital Subzonal: aquel con una capacidad de 50 a 149 camas con un perfil de
equipamiento para cubrir las funciones de Pediatra, Obstetricia, Ginecologa, Clnica
Mdica, Clnica Quirrgica y los Servicios de Diagnstico y Tratamiento.
d) Hospital Local: aquel con una capacidad de 30-40 camas con un perfil de equipamiento
para cubrir funciones de Pediatra, Obstetricia, Ginecologa, Clnica Mdica, Clnica
Quirrgica y los Servicios de Diagnstico y Tratamiento.
e) Unidad Sanitaria: aquel establecimiento que brinda exclusivamente atencin ambulatoria.
La de zonas rurales suelen tener algunas camas.
La misma provincia clasifica los establecimientos privados segn el Decreto 3280/90
(reglamentario de la Ley 7.614 de 1967) en:
I. Ambulatorios (art. 1).
II.Con internacin:
a) polivalentes
b) monovalentes
I.Ambulatorios (art 2).
- Consultorios.
- Centros de diagnstico y tratamiento de baja y mediana complejidad.
- Salas de primeros auxilios.
- Servicios de ambulancias.
- Servicio de traslado programado de pacientes en situacin crtica de vida.
- Servicios de emergencia mdica mviles.
- Hogares de da.
II.Establecimientos polivalentes con internacin y con prestacin quirrgica (art. 3)
- Categora 1: mnima complejidad (hasta 15 camas).
- Categora 2: mediana complejidad (desde 20 camas).
- Categora 3: mediana complejidad ampliada (desde 30 camas).
- Categora 4: alta complejidad (desde 50 camas).
Dentro de ellos requiere en la categora 2, una Unidad de Reanimacin o de Terapia Intensiva
(UTI) tipo I y en la categora 4 una UTI tipo II (art. 36).
II.Establecimientos monovalentes con internacin (art. 4).
a) Con prestacin quirrgica.
b) Sin prestacin quirrgica.
1) Salud Mental y Atencin Psiquitrica.
2) Geritricos u hogares de ancianos.
El mismo decreto normatiza los Laboratorios de Anlisis Clnicos (art. 48 y ss), los Servicios de
Radiaciones Ionizantes (art. 60) y los Centros de Dilisis (art. 61).
10.3.- La inversin social exige planificacin
A diferencia de la inversin econmica, la social no dispone de indicadores precisos ni de
informacin completa.
Un intento positivo de planificacin en la inversin social surgi en 1963 con la elaboracin de
unidades y mtodos por el Consejo Federal de Inversiones (CFI), en el marco de la planificacin del
Desarrollo general
1
.
El pas dispona entonces de una aceptable capacidad instalada en AM pero afectada de
evidentes distorsiones en su localizacin, organizacin y administracin que condiciona un bajo
1 En 1965, eran Secretario General del CFI, el Cont. Luis Rotundo y el Ing. Juan A. Figueroa Bunge respectivamente. El
equipo de Salud Pblica estaba integrado por J. J. Barrenecha (Dir.), A. H. Chorny, J. E. Molinero, M. I. Plachner de
Molinero y L. H. Vera Ocampo.
grado de utilizacin (rendimiento) y una dispendiosa y artificial capacidad ociosa que
paradjicamente, tiene expresin en una no satisfaccin de la demanda aparente.
As, se definieron las funciones de produccin del sector y las proyecciones del gasto en salud,
en vistas a la confeccin de una metodologa operativa de planificacin.
La metodologa defini primero los sectores de produccin, que son los siguientes:
a) de produccin final: dan productos terminados segn los objetivos del efector (vg. egresos,
consultas mdicas, consultas odontolgicas)
b) de produccin intermedia: dan componentes concurrentes y necesarios a la produccin
final (vg. cuidados de enfermera, estudios de imgenes, determinaciones de laboratorio,
prcticas quirrgicas y anestsicas, transfusiones de hemoderivados)
c) de servicios generales: dan prestaciones que posibilitan las producciones intermedias y
finales (vg. recepcin, registros, comunicaciones, limpieza, raciones de alimentos,
mantenimiento).
En cada sector se definen las unidades de produccin y se computan en planillas de recoleccin
que verificadas, se vuelcan a cuadros de consolidacin.
10.4.- Clasificacin del Consejo Federal de Inversiones (CFI)
En Argentina se ubicaron los establecimientos sanitarios en una escala propuesta por el Consejo
Federal de Inversiones (CFI) de acuerdo a un estudio de Barrenechea, Chorny y Plachner de Molinero
publicado en 1969. La escala se funda en el concepto de complejidad definida como el nmero
de tareas diferenciadas que integran la actividad global de un establecimiento y el grado de desarrollo
alcanzado por aquellas (Consejo General de Inversiones, 1968). Se ubican segn un cuestionario
que comprende 41 actividades calificadas con puntaje individual, tanto en servicios finales, como
en intermedios y generales. Se expresa en un grfico de barras. La escala comprende 9 niveles, de
los cuales el III, el IV, VI, VIII y IX son establecimientos con internacin. Los niveles I, II, V y VII son
ambulatorios (Consejo General de Inversiones, 1968).
Sus caractersticas son las siguientes:
1 Nivel I: atencin slo ambulatoria. Cuenta con visita peridica programada de mdico
general y atencin permanente de enfermera. Funciona con nfasis en medicina preventiva
(prepatognica).
2 Nivel II: similar al anterior, se agrega visita peridica de odontlogo y laboratorio
elemental.
Estos dos niveles se asocian a un nivel III o ms y se ubican en un medio rural.
1 Nivel III: cuenta con mdico general permanente, lo que permite atencin de internados.
Brinda medicina general y obsttrica. Posee laboratorio y radiologa elementales. Sirve a
poblaciones rurales.
2 Nivel IV: se diferencian las cuatro clnicas bsicas: Clnica Mdica, Ciruga, Pediatra y
Tocoginecologa, tanto en consultorio como en internacin. Hay Odontologa permanente.
Se ligan a niveles VI o ms. Tiene laboratorio y radiologa elementales.
3 Nivel V: atencin slo ambulatoria general, en Clnica Mdica, Pediatra y
Tocoginecologa, cuenta con laboratorio y radiologa de rutina. Se ubica en zona urbana
y conecta con un nivel VI. Este es el ideal de las CAPs urbanas. En nuestro medio no
tienen laboratorio ni radiologa.
4 Nivel VI: a las clnicas bsicas se agregan especialidades quirrgicas en consultorio e
internacin. Son ms complejos los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento y se
agrega Anatoma Patolgica y Electrodiagnstico. Se ubica en centros urbanos mayores o
en capitales provinciales.
5 Nivel VII: como el nivel V brinda atencin ambulatoria, pero con especialidades
quirrgicas. Se asocia a un nivel VIII.
6 Nivel VIII: cuenta con una amplia gama de especialidades mdicas y quirrgicas con
servicios auxiliares de gran complejidad que incluyen Radioterapia, Medicina Nuclear y
Cuidados Intensivos. Se ubica en grandes centros urbanos y suele tener docencia
universitaria. Puede resolver por si mismo la mayor parte de los problemas mdicos.
7 Nivel IX: se alcanza la mxima complejidad concentrable en un solo establecimiento. Se
ubica en los mayores centros urbanos y se articula con centros de docencia universitaria.
Las reas que se evaluaron fueron 41 [Cuadro 10.4.a], con asignacin de puntajes entre 0
hasta aproximadamente 28, sobre la base de un cuestionario para relevamiento de cada rea. La
graficacin se hace ubicando las reas en las abscisas y el puntaje en las ordenadas.
Argentina. CFI. 1969. Categorizacin de efectores. reas relevadas
Cuadro 10.4.a
A continuacin se presenta un cuadro de aplicacin de los perfiles en la provincia de Ro
Negro respecto de dos hospitales [Cuadro 10.4.b]. En el siguiente se aprecia la construccin de un
perfil [Cuadro 10.4.c].

1 Consult. no diferenciado
2 Consult. Clnica Mdica
3 Consult. Clnica Quirrgica
4 Consult. Pediatra
5 Consult. Obstetricia
6 Consult. Odontologa
7 Internacin no diferenciada
8 Internacin Clnica Medica
9 Internacin Clnica Quirrgica
10 Internacin Pediatra
11 Internacin Obstetricia
12 Urgencia
13 Atencin Domiciliaria no de urgencias
14 Medicina Preventiva y Sanitaria
15 Docencia no universitaria
16 Residencia
17 Ct. Univers.
18 Investigacin
19 Ciruga
20 Esterilizacin
21 Anestesiologa

22 Farmacia
23 Enfermera
24 Rehabilitacin
25 Radiologa
26 Laboratorio
27 Hemoterapia
28 Servicio Social
29 Anatoma Patolgica
30 Endoscopa
31 Electrodiagnstico
32 Cuidados Intensivos
33 Sustancias Radioactivas
34 Radioterapia
35 Banco de Tejidos
36 Direccin
37 Administracin
38 Estadstica
39 Alimentacin
40 Lavadero y ropera
41 Mantenimiento

Perfiles de complejidad. Provincia de Ro Negro. Repblica Argentina. 1966
Cuadro 10.4.c.
Cuadro 10.4.b

11.- Las camas hospitalarias cambiaron la estructura de los subsectores
En la dcada de 1940 la tendencia hacia la internacin era fuerte. Carrillo programaba llegar a
las 10 camas hospitalarias cada 1000 habitantes con una distribucin especfica [Cuadro 11.a].
Distribucin de camas hospitalarias. Doctrina Carrillo. 1949
Cuadro 11.a
Esta distribucin se basaba en una red sanitaria compuesta por ciudades-hospitales y centros
sanitarios coordinados. El rubro maternidad inclua, sin duda, la pediatra. La altas tasas de mortalidad
infantil se corregan con la atencin ambulatoria en centros de Salud, tngase en cuenta que no se
dispona en el mundo de los adelantos posteriores de la Neonatologa. Carrillo aument el nmero
de Centros Sanitarios de 140 (1946) a 280 (1951) y proyectaba llegar a 1.700 (1974:362). La TBC
requera entonces largas internaciones, cuando an no se dispona de la estreptomicina. La Psiquiatra
tena y mantuvo hasta las ltimas dcadas, la prioridad de internacin para los psicticos ya que
tampoco se dispona de la medicacin que permitiera a buena parte de ellos reintegrarse a la vida
social. Esta situacin llevaba a Carrillo, con acierto, a desarrollar hospitales para lograr pasar de las
3,6 camas por 1.000 habitantes a las 10 de su doctrina. Logr casi duplicar el nmero de las
existentes [Cuadro 11.b].
Argentina. Camas hospitalarias. Por subsectores. 1945-1951*
Cuadro 11.b
Para 1951 la Fundacin Eva Pern proyectaba 12.000 nuevas camas hospitalarias. La aparicin
diferenciada del subsector privado con 12.000 camas en ese ao indica el comienzo de su expansin
promovida por los contratos con OOSS.
El anlisis de Julio Bello (1981), a principios de la dcada de 1980 demuestra la expansin
privada creciente y la transitoria de instalaciones propias de la OOSS, a la vez que la reducan del
subsector estatal [Cuadro 11.c].
Especialidad Porcentaje
Clnica 10
Ciruga 10
Maternidad 5
Psiquiatra 35
TBC 35
Otras especialidades 5
Total 100

Subsector 1946 1951
Estatal S/d 99.000
Nacional 15.000 25.000
Prov. munic. S/d 71.000
Privados S/d 12.000
Otros (a) 50.000 -
Total 65.000 111.000
*Las camas mencionadas se disponan en 50 (1946)
y 125 hospitales (1951). (a): otros incluye estatales
no nacionales y privados.
(Carrillo, 1974:363)

Argentina. Camas hospitalarias segn propiedad del efector (subsectores) 1964, 1969 y
1978
Cuadro 11.c
Entre 1964 y 1978 las camas privadas aumentaron en un 37%, las de OOSS en 57%, mientras
estatales se redujeron en 12%. En Capital Federal la reduccin fue de 34,5 % por el cierre de los
hospitales Rawson y Alvear. La significacin del incremento privado fue mayor por la vigencia del
entonces Decreto-Ley 22.269 que desalentaba la creacin de efectores propios de las OOSS (Mera,
1988).
Combinando los datos de Carrillo y de Bello se presenta una tendencia inicial al aumento de
las camas de internacin en relacin a la poblacin y una reduccin posterior [cuadro 11.d].
La Argentina. Camas hospitalarias. Por mil habitantes. Entre 1946 y 1978
Cuadro 11.d
La distribucin de la capacidad de los subsectores por dependencia surge de una presentacin
de Mera [cuadro 11.e].
R. Argentina. Distribucin de camas hospitalarias. Por dependencias. Agudas y crnicas.
1980
Los datos exhiben el proceso de transferencia de los establecimientos nacionales a las
jurisdicciones, y se reafirman el crecimiento de la capacidad privada a la vez que la estabilizacin
de la propia de las OOSS.
La Argentina tena entonces (1980) 5,1 camas hospitalarias por 1.000 habitantes ubicndose en
una posicin intermedia entre pases como Noruega y Japn (14,9 y 11,6 respectivamente), cerca
de EEUU (6,1) y Brasil (3,7) (Mera, 1988:42).
Subsector 1964 1969 1978
Estatal 107.485 75,9 97.688 73,0 95.159 66,6
OOSS 4.957 3,5 4.977 3,7 7.765 5,4
Privado 29.175 20,6 30.100 21,4 40.051 28,0
Total 141.627 100 133.847 100 142.975
(Bello, 1981:17).

Ao Camas c/ 100 h.
1946 3,6
1951 4,0
1964 6,7
1969 5,6
1978 5,5
(Carrillo, 1974:363; Bello, 1976:17)

Camas hospitalarias
Subsectores
Agudos Crnicos Total
Estatal 70.867 24.016 94.883
Nacional 2.128 8.452 10.580
Provincial 43.484 13.592 57.076
Municipal 16.258 1.158 17.416
Otros 8.997 814 9.811
OOSS 7.668 411 8.079
Privado 41.002 6.046 47.048
Tolal 119.537 30.473 150.010
(Mera, 1988:43).

Cuadro 11.e
El equipamiento pesado y complejo tendi a concentrarse en el subsector privado segn la
misma informacin de Mera [cuadro 11.f].
R. Argentina. Equipamiento pesado de AM. Tipos Seleccionados por subsectores. 1985
Cuadro 11.f
Citas bibliogrficas
- Alvarado, C. A. y Tanoni, E., El plan de Salud en Jujuy. En Sonis, A. y colaboradores, 1978.
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Buenos Aires, 1981 (Separata).
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1974.
- Consejo Federal de Inversiones. Perfiles de complejidad. Mtodos para determinar niveles de atencin
en establecimientos hospitalarios (Dir.Proyecto Juan Jos Barrenechea) CFI., Buenos Aires, 1968.
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- Del Llano, Sears y otros, Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona, Masson, 1999.
- Fajado Ortiz, G., Atencin Mdica. Teora y Prctica Administrativa. Mxico, Prensa Mdica, 1982.
- Mera, J. A., Poltica de Salud en Argentina. La constitucin del Seguro Nacional de Salud. Buenos Aires,
Hachette, 1988.
- Sonis, A. y colaboradores. Medicina Sanitaria y Administracin de la Salud. Buenos Aires, El Ateneo,
segundo tomo, 1978.
- Belmartino, S., Bloch, C. y de Quinteros, Z. T. El Programa de Estabilizacin Econmica y las polticas
de Bienestar Social/1976 -1980. Cuaderno Medico Soc. (Rosario) f/d.
- Carrillo, R., Obras Completas. Buenos Aires, EUDEBA, 1974.
- Ferrara, F., Acebal E. y Paganini, J. M., Medicina de la Comunidad. Medicina Preventiva. Medicina
Social. Buenos Aires, Medicina Administrativa Interamericana. segunda edicin, 1976.
- Mera, J. A., Los servicios de Salud en Argentina. Buenos Aires, Fundacin Universitaria Hernandarias,
1995, tercer tomo.
- ODonnell, J. C., Administracin de Servicios de Salud. Buenos Aires, Fundacin Universitaria
Hernandarias (a distancia), 1995.
- OMS. Mejoras en el desempeo de los Sistemas de Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, Ginebra,
2000.
- Temes Montes, J.L. y otros. Gestin Hospitalaria. Madrid, Mc Graw-Hill, tercera edicin, 2002.
- Samuelson, P. A. y Neordhaus, W. D., Economa. Madrid, Mc Graw-Hill, 15 edicin, 1996.
- Owen, J. R. y Eisleban, R. K., Conceptos modernos sobre Administracin de Hospitales. Mxico,
Interamericana, 1963.
Subsectores
Estatal Privado Total % privado
Tomgrafos computados 3 42 45 93,3
Gamma cmaras 14 74 88 84,1
Aceleradores lineales 3 7 10 70,5
Bombas de Cobalto 19 61 80 76,3
(Mera, 1988:43).

CAPTULO 27
INFORMACIN, GESTIN Y AUDITORA
1.- La informacin comunicada retroalimenta la gestin
Ferrero y Giacomini, son pioneros de los registros y estadsticas de efectores de salud en
Argentina, que ligan la comunicacin y la informacin como instrumentos en la gestin sanitaria
en 1973.
Se adelantaron as al planteo de la relacin entre comunicacin y conducta, en este caso aplicada
a la gestin, tendiendo a superar el concepto unidireccional de la primera y comprendiendo que la
gestin, en tanto forma de la interaccin social, es multidireccional (Watzlawick, 1997).
La comunicacin es intercambio de informacin, o sea, en cierta forma una energa. La
comunicacin de esta energa no es unidireccional sino bi o multidireccional y genera conductas
en la interaccin humana. La respuesta o reaccin de otro ante la comunicacin se transforma en
retroalimentacin, y en un proceso circular tal como lo plantea la Teora General de Sistemas. La
retroalimentacin negativa comunica informacin tendiente a mantener la estabilidad de la
interaccin o de la gestin. La retroalimentacin positiva, a la inversa, tiende a modificarlas, e
impulsa el cambio (Watzlawick, 1997:32). En general retroalimentacin es la propiedad del sistema
de control que posibilita que la salida sea comparada con la entrada y, de acuerdo con ello, se toma
o no una accin de control (Ferrero y Giacomini, 1973:19).
Un fenmeno observado resulta inexplicable si la observacin y la informacin sobre el mismo
no son suficientemente amplias
1
.
Las reflexiones precedentes se plantean para sealar que una informacin que no se comunica
no tiene utilidad social y una gestin sanitaria que no se desarrolla teniendo en cuenta la
comunicacin no tiene seriedad profesional.
Estas reflexiones no son ociosas, ya que, con frecuencia, la informacin sanitaria no se rene o
procesa con oportunidad o no se comunica para ofrecer retroalimentacin a la gestin. A la inversa,
la gestin otras veces no la requiere o no la atiende por privar el criterio de la absoluta arbitrariedad
en las decisiones que en nuestro medio irnicamente suelen llamarse decisiones polticas o
por desconfianza en su valor.
Se ha sealado precedentemente que la organizacin de un efector de salud se planifica y
gestiona de acuerdo a indicadores demogrficos, sociales, ecolgicos y epidemiolgicos.
Se referir aqu la organizacin de un efector de salud que gestiona de acuerdo a indicadores
especficos. De ellos la mayora son clsicos y normatizados. Pero de ninguna manera quien planifica
y gestiona debe ceirse a ellos. Hay indicadores que se elaboran segn las situaciones y necesidades.
En tal sentido, dependen de la habilidad y perspicacia de los protagonistas que deben crearlos
segn los casos.
1 Se cuenta una ancdota del etlogo Konrad Lorenz (Premio Nobel de Fisiologa y Medicina, 1973) que estudiaba en su
jardn el comportamiento de un grupo de patitos a quienes segua arrastrndose y dando vueltas alrededor de las plantas y
graznando fuertemente, los patitos no se vean. A poco se dio vuelta y vio a un grupo de vecinos mirndolo como a un
loco. No podan observar, no tenan informacin como para explicarse tan extravagante actitud (Watzlawick, P.,1997:22).
En primer lugar expondremos los clsicos y normatizados que se refieren a la estructura, la
produccin y el rendimiento de un efector y de sus sectores constituyentes.
1.1.- Indicadores de estructura
Correlacionan los componentes fsicos entre s y con los recursos humanos. Los componentes
fsicos finales son los consultorios y las camas de cuidado intermedio e intensivo. Las relaciones de
superficie en metros cuadrados por cada uno de ellos son indicadores de estructura.
Los recursos humanos y los consultorios o camas se interrelacionan en cocientes. Ms precisos son
los que miden las horas-personal, segn tipos, en concordancia con esos mismos elementos fsicos.
La estructura hospitalaria se mide en torno a la unidad cama de internacin. La primera relacin
es el nmero de camas por habitante sobre la que hay distintos criterios y tendencias.
Un criterio clsico, relacionado con la Ley Hill-Burton (sobre apoyo a la construccin de
hospitales en EEUU), marca un nmero de camas hospitalarias de agudos segn la concentracin
de la poblacin en un rea determinada [Cuadro 1.1.a].
Camas hospital. c/1.000 hab. s/ley. Hill-Burton (EEUU)*
Una relacin razonable en la actualidad son cuatro camas de agudos por cada mil habitantes.
La eficiencia de esa relacin depende de los indicadores de rendimiento, en especial del Porcentaje
Ocupacional y del Promedio de Das de Estado, as como de la organizacin en red de los servicios
a partir de los Centros de Atencin Primaria (CAPs).
Se han usado otras relaciones como por ejemplo:
a) una cama hospitalaria cada dos defunciones por ao;
b) el cociente entre el nmero de internaciones y el giro cama o ndice de rotacin;
c) el nmero total calculado sobre requerimiento por edad y por especialidades;
d) las tcnicas estadsticas por regresin mltiple o por el mtodo de Poisson.
Los nmeros de camas por mil habitantes ha sido alto en los pases desarrollados, pero los
nuevos procedimientos mdicos (vg. la ciruga ambulatoria y la internacin domiciliaria) a la vez
que el creciente costo de construccin y mantenimiento de hospitales gener una tendencia a
reducirlos [Cuadro 1.1.b].
Camas hospitalarias c/1000 hab. Pases de Europa del Este. 1985 y 1995, variacin*
rea N camas de agudos x 1000h. (rango)
rural 2,5 3,5
intermedio 4,0 5,0
base 4,6 5,5
*La ubicacin en el rango depende de la densidad de poblacin.
(Salleras San Martn y Asenjo, 1988:1105-6).

Cuadro 1.1.a
Pas 1985 1994 Cambio %
Rep. Checa 11.01 9.81 - 11
Hungra 9.1 9.92 + 3
Polonia 6.59 8.22* -
Fed. Rusa 12.98 11.94 - 8
Ucrania 13.14 12.95 - 3
*ao 1990.
(WHO, Europe. 1997:221)

Cuadro 1.1.b
El nmero de camas necesario depende de las admisiones esperadas y del Promedio Das de
Estado (PDE), as como del Porcentaje Ocupacional (PO), ya mencionados. Esas relaciones no son
lineales pero puede apreciarse en Suiza como el alto PDE y en Australia el mayor nmero de
admisiones requiere ms camas [Cuadro 1.1.c.]
Camas hospitalarias agudos por 1000 hab. Admisiones por 100 hab/ao/ y promedio de
das de estado pases desarrollados seleccionados. 1989
En Argentina el nmero de camas de internacin era de 5,21 en 1980 y de 4,55 c/1000 hab. en
1995 (Mera y Bello, 2003:81).
El nmero de camas en relacin a la poblacin de un pas no refleja su distribucin segn
subsectores y jurisdicciones provinciales y municipales. Es as como no define la accesibilidad a la
internacin de los diferentes sectores poblacionales.
Para medir esta accesibilidad es preciso el anlisis por subsectores y jurisdicciones y considerar
el pago directo, en su caso, para internarse y la distancia en horas por transporte pblico para llegar
desde el domicilio al establecimiento. Estos indicadores se miden por encuestas.
La distribucin de las camas por especialidad tiende a unificarse bajo el criterio de los cuidados
progresivos. Sin embargo en los establecimientos estatales suele mantenerse el criterio de
especialidad. As se han propuesto ciertas distribuciones proporcionales para hospitales generales
de agudos [Cuadro 1.1.d].
Distribucin porcentual estimada de las camas en un hospital general de agudos
Esta distribucin es dependiente de la tasa de natalidad y de la estructura etrea de la poblacin.
Las camas de obstetricia para un rea se calculan multiplicando el nmero de nacimientos ms el
nmero de abortos estimados en un ao, por el PDE y dividiendo por el nmero de das del ao. Se
agrega un 10-20% para no sobrepasar un porcentaje ocupacional de 80-90% (Fajardo Ortiz,
1983:460). Las camas de terapia Intensiva se calculan entre el 6 y 12 % de las camas de dotacin
general (vide infra) (Fajardo Ortiz, 1983:473).
El planteamiento de nuevos establecimientos y camas debe hacerse a la luz de la organizacin
sanitaria general y local, del crecimiento demogrfico y el perfil epidemiolgico as como de la
preexistencia de estructuras susceptibles de coordinacin y del rea de influencia.
El nmero de consultorios, considerando el de los establecimientos con internacin, y los
Centros de Atencin Primaria (CAPs) se ha estimado en relacin a la poblacin [Cuadro 1.1.e].
Pas N camas /1000 hab.* Admis./100/ao PDE
Australia 5,5 22,3 5,6
Canad 4,3 13,8 10,9
Suecia 4,2 16,4 6,8
Suiza 6,7 13,6 14,0
EEUU 3,8 12,5 7,3
*ao 1987.
(OCDE, 1994:41 resumido).

Cuadro 1.1.c
Especialidad Porcentaje s/ Barquin C. s/ Fajardo Ortiz
Ciruga 45 35-45
Clnica 15 10-20
Pediatra 20 15-25
Obstetricia 20 15-35
TOTAL 100
(Barquin Caldern, 1970:506; Fajardo Ortiz, 1983:45).

Cuadro 1.1.d
Consultorios generales s/n habitantes s/Barquin Calderon
Son tambin indicadores de estructura aquellos que relacionan reas con espacio y personal.
As se estima que una cama de internacin requiere entre 6 y 9 m
2
segn se ubique en habitaciones
mltiples o individuales, y un volumen de alrededor de 18 m
3
(Barquin Calderon, 1970:511).
Para estimar el espacio total que requiere un hospital, involucrando todas sus reas se relaciona
el nmero de camas a razn de 50 y 70 m
2
por unidad. Con este procedimiento se hacen los
primeros clculos presupuestarios considerando el costo de construccin del m
2
(Salleras San Martn
y Asenjo, 1988:1104). Tambin se relaciona el nmero de camas para calcular el nmero y estructura
del personal: 2,3 agentes/cama, de los que 22% son profesionales, 45% enfermeros y tcnicos y
33% administrativos y de servicios generales (Salleras San Martn y Asenjo, 1988:1010).
1.2.- Indicadores de produccin
Miden los diversos productos de un efector finales, intermedios y generales en trminos
absolutos para su comparacin a lo largo del tiempo y en relacin a su estructura. En el caso de la
produccin final (consultas de distintos profesionales especialidades y egresos) con la base fsica
de esa produccin (consultorios correspondientes y camas).
1.3.- Indicadores de rendimiento
a) De Internacin
La base para obtener estos indicadores son formularios ad hoc que siguen un orden progresivo:
En el Censo diario se registran las camas disponibles, su utilizacin y el movimiento de pacientes
de cada da entre las 0 y 24 hs. Est a cargo de la secretara de la sala o piso y lo habitual es que se
complete a primera hora del da subsiguiente, haya o no haya habido movimientos (Ferrero y
Giacomini, 1973:70). El formulario es explcito para su llenado [Cuadro 1.3.a].
Habitantes N Consultorios Generales
5.000 2
10.000 3
15.000 4
20.000 5
25.000 6
30.000 8
40.000 10
50.000 12
60.000 14
(Barquin Calderon, 1970:510).

Cuadro 1.1.e
Cuadro 1.3.a
Las camas disponibles no siempre son las de dotacin ya que algunas de estas ltimas pueden
estar inhabilitadas por diversas razones. Disponibles son las que estn ocupadas y las que pueden
ser ocupadas de inmediato.
Cada paciente internado debe ser anotado con su apellido (de soltera en las mujeres) y nombre,
el nmero de cama que ocupa y el de su H.C. Se marca con X si el paciente ingres o egres y de
la misma forma los movimientos internos (pases de o pases a) entre servicios, de tal forma que
el que pasa de un servicio deber estar anotado en el formulario del receptor como pase a. Se
usa un slo rengln para cada paciente. Los bitos, dentro de los egresos, deben diferenciarse si
son antes o despus de las 48 horas de la internacin (-48 o +48 en la columna pertinente)
Al pie del formulario se anotan la existencia de pacientes de comienzo y de final del da y las
sumas de las otras variables. Al final se suman los pacientes das, nmero total de pacientes internados,
y las camas disponibles.
El resumen mensual del censo diario est a cargo del rea de estadstica del hospital, que
recibe los censos diarios de todos los servicios, controla su correccin y coherencia y traslada las
sumas a este segundo formulario tambin explcito. Se hace uno por cada servicio y uno para el
conjunto del hospital [Cuadro 1.3.b].
Cuadro 1.3.b
Los renglones, en este caso, indican con nmeros la suma de variables del censo diario, da por
da y al pie se anotan las camas de dotacin y se suman los pacientes-das y las camas disponibles.
Estos datos permiten elaborar indicadores [Cuadro 1.3.c].
1. Fecha

Da Mes Ao
Censo Diario

2. Servicio: 3. Sector de internacin: 4. Camas disponibles:
5. Apellido y nombres
6.
Cama
7. Historia
Clnica N
8.
Ingresos
9. Pases de: 10. Egresos 11. Pases a:
Altas Defunc.

12. Total:
16. Egresos 13.
Existencia
a las 0 hs.
14.
Ingresos
15.
Pases
de:
Altas Defunc.
17. Pases
a:
18.
Existencia a
las 24 hs
19. Ingresos y
egresos en el
da
20.
Pacientes
das
21. Camas
disponibles

1. Fecha:
Resumen mensual del censo diario
Da Mes Ao
2. Establecimiento 3. Servicio 4. Sector de internacin

6.
Existencia
8.
Pases
9. Egresos
10.
Pases
11.
Existencia
12. Ingresos y
13.
Pacientes
14.
Camas 5. Da
a las 0 hs
7.
Ingresos
de: Altas Defunc. a: a las 24 hs egresos en el da da disponib.
1
2
3
15.
Total

17. Camas de 18. Total Pacientes 20. Porcentaje
dotacin das
19.Total de
camas disp
ocupacional
16. Observaciones:

Indicadores de internacin. Emergentes del resumen mensual
Cuadro 1.3.c
Las camas de dotacin son las asignadas o reconocidas por la autoridad sanitaria y su nmero
se ajusta anualmente con las remodelaciones y ampliaciones. La capacidad de camas en relacin a
las instalaciones puede ser mayor a la dotacin. Las camas disponibles son aquellas que estn
ocupadas ms las que pueden ser ocupadas. Su nmero es ms variable. Pueden instalarse camas
adicionales, por ejemplo por aumento de la demanda o por una epidemia. Pueden asimismo reducirse
por desinfeccin o mantenimiento de la cama o de un rea (vg. reparaciones, pintura). Se consideran
camas disponibles las incubadoras de complejidad y las de UTI y similares. No as las cunas para
RN sanos en los servicios de obstetricia, las camas de trabajo de parto, las de consultorios de
emergencia, ni las de personal de guardia.
El promedio de camas disponibles (PCD) es el cociente entre el nmero de camas disponibles
y los das totales del ao.
El Porcentaje de Ocupacin de Camas (POC) debe oscilar entre 70 y 90%. Un porcentaje
menor de 70 indica exceso de recursos, ms an si el PDE es alto. Si es mayor de 90, y si el PDE es
excesivamente corto (vg. 1 de PDE en un servicio de obstetricia) seala insuficiencia del recurso, el
establecimiento trabaja a cama caliente.
El Promedio de Das de Estada (PDE) vara con el subsector y con el servicio. En el subsector
privado el PDE tiende a ser menor que en el estatal en que suele ser mayor por pacientes que no
pueden ser dados de alta por problemas sociales o que permanecen ms das en funcin de la
docencia. Es frecuente que se prolongue por los cuellos de botella de los servicios centrales
insuficientes o con equipos sin funcionamiento (vg. imgenes, laboratorio, interconsultas) as como
en los servicios quirrgicos por falta de disponibilidad de quirfanos o de sus equipos. El
funcionamiento horario parcial de esos servicios agrava la situacin. Se tiende a que los mismos
funcionen al menos 16 horas al da, para lo que hay que superar el vicio del hospital matutino,
contratando el personal profesional y tcnico por horarios mayores (vg. de 6 a 8 hs.) y agregando
recursos humanos para el pleno funcionamiento vespertino, y en la alta complejidad, tambin
nocturno, regular.
Indicador Abreviatura y frmula
Resultado en el
perodo
Total das -cama disp en un per
Prom de cs
disp
PCD=
Total de das del perodo
Nm prom de cs disp
diariam; vara con las de
dotacin
Total ptes-das en un per
Prom censo
diario
PCD=
Total das del perodo
Nm. prom ptes asist en
intern; seala el uso de
las cs
Total ptes-das en un per
Porc de
ocupacin
de cs
POC=
Total das -cama disp. de ese per
X 100
Nm prom de cs que
fueron ocup; indica el
rendim de las cs
Total das de estada de los egrs en un per
Prom de das
de estada
PDE=
Total de egresos en ese perodo
Nm prom de ds que
estuvieron intern los
ptes egrs
Total de egresos en un perodo
Giro de
camas
CG=
Promedio de camas en ese perodo
Nmero de egresos por
cada cama en promedio
(Total ds -cama de un per)- (Total de ptes-ds de ese per)
Intervalo de
giro
IG=
Total de egresos en ese perodo
Nm prom ds que una
cama perm desocup e/
un egreso y el pxmo ingr
Total egresos en un perodo
Prom de
egrs
PE=
Total das de ese perodo
Nm de ptes admit
que egresaron por alta u
bito
Total de egrs por bito en un per Tasa de Mort
Hosp
THM=
Total de egrs en ese per
x 100
Porc de egrs por bito
respec de los egrs
totales
Ferrero y Giacomini (1), con modificaciones.
prom.: promedio; cs.: camas; cs. disp.: cams disponibles; num.: nmero; pte.: paciente; intern.: internacin; egrs.:
egresos; per.: perodo; porc.: porcentaje; ds.: das; hosp.: hospitalaria; mort.. : mortalidad, desoc.: desocupado;
egr.: egreso; ing.: ingreso.
El PDE vara segn los servicios y los criterios [Cuadro 1.3.d].
PDE tpicos en hospitales generales
Estos promedios son clsicos y deben tender a reducirse habida cuenta de los recursos hoy
disponibles. As la ciruga laparoscpica admite un PDE de 2 das. Lo mismo resulta del criterio de
pronta movilizacin postquirrgica para prevenir el tromboembolismo, la infeccin hospitalaria y
las neumonas y escaras por decbito.
Por el contrario el PDE en RN prematuros ha aumentado por el logro de sobrevida en RN de
muy bajo peso, cuya asistencia puede requerir hasta 90 das o ms en incubadora compleja.
Los sistemas clasificatorios de pacientes con los Grupos Relacionados de Diagnstico y los
Modulados permiten precisar el PDE por tipo de patologa.
El giro de Camas (CG) llamado tambin ndice de renovacin o de rotacin, mide el nmero de
pacientes asistidos en una cama a lo largo de un ao. En los hospitales generales de agudos el giro
debe oscilar entre 25 y 35 egresados por cama y ao (Feld, Rizzi y Goberna, 1978:325). El giro es
mayor cuanto menor es el PDE y viceversa.
El Promedio de Egresos (PE) es un indicador para medir la demanda de internacin de la
comunidad (tasas de uso) y con las eventuales listas de espera.
La Tasa de Mortalidad Hospitalaria indica el riesgo de muerte de los pacientes hospitalizados.
Se divide en letalidad de antes y despus de las 48 horas, ya que la primera, en trminos estadsticos,
descarta la responsabilidad del establecimiento en tanto la asistencia no ha tenido tiempo de actuar.
Hay tendencias a reducir dichas 48 hs. a 12 hs. (Feld, Rizzi y Goberna, 1978:326).
1. Consultas
La base para obtener estos indicadores es el formulario Informe de Consultorio Externo que
anota el mismo profesional o la secretara y sus datos son explcitos [Cuadro 1.3.e].
Los consultorios pueden estar codificados en nmeros. Se agrega un nmero de paquete y hoja
para su presentacin al rea de estadstica que tambin codifica los diagnsticos y hace un resumen
mensual con la cantidad total de consultas y, las de primera vez o ulterior. De este resumen surgen
los datos para los siguientes indicadores [Cuadro 1.3.f].
Cuadro 1.3.e
Servicio PDE
Obstetricia 2-4 das
Quirrgico 6-12 das
Clnica 10-18 das
Pediatra 8-14 das
Prematuros 15-60 das
(Fajado Ortiz, 1983:243).

Cuadro 1.3.d
Indicadores de consultas. Emergentes*
Cuadro 1.3.f
El Promedio Diario de Consultas (PDC) indica el peso de la atencin ambulatoria diaria. Su
productividad se aprecia comparndolo con indicadores estructurales como el nmero de consultorios
y con las horas mdicas disponibles, ambas cifras como denominadores en sendos cocientes cuyo
numerador es el total de consultas en el perodo. La razn entre este ltimo nmero y el de egresos en
el perodo seala la capacidad de resolucin ambulatoria de los problemas de salud. Estos indicadores
deben aplicarse al conjunto de establecimientos cuando se considera una red de hospitales-CAPs, en
la cual hay que agregar un indicador que mida las derivaciones con referencia y contrarreferencia.
El Porcentaje de Consultas de Primera Vez (PCPV) se complementa con el ndice de
Concentracin de Consultas (ICC). La consulta de primera vez es la inicial a un paciente en el ao en
un servicio y por una enfermedad (Feld, Rizzi y Goberna, 1978:340). El total comprende a los de la
primera vez y los de ulteriores. El valor ideal del ICC es funcin del tipo de servicios, as en Pediatra
y Obstetricia la concentracin debe ser alta, 4 y 7 respectivamente. Una concentracin menor indica
que hay mal control del nio o del embarazo o si se cruza con las que se realizan en los CAPs que
el control se hace en red, lo que manifiesta una buena organizacin. Tambin es funcin de la
enfermedad ya que en la aguda la concentracin puede ser 1 pero en la crnica (vg. hipertensin
arterial, diabetes) debe ascender a 2 o 3. El control de los problemas en forma ambulatoria se logra si
cada paciente es atendido por el mismo profesional, si este lleva ficha actualizada y aplica, con
criterio, las normas de diagnstico y teraputica para cada enfermedad.
El anlisis global de las hojas de egreso aunque ms laborioso, genera nuevos indicadores [Cuadro
1.3.g y 1.3.h].
Cuadro 1.3.g
Indicadores Abreviatura y frmula Resultado en el perodo
Total de cons. en un per. Nm. Prom. del total
Prom. diario
de cons
PDC=
Total de ds. del per. de cons. diarias
Total de cons. de 1ra vez en un per. Porc. de cons. de
1ra vez
PCPV=
Total de cons. durante ese per.
X 100
Por. de cons. de 1ra vez respec al
total de cons.
Total de consultas en un perodo ndice de
conc de cons.
ICC=
Total de cons. de 1ra vez en ese per.
Razn de cons. totales respec a las
de 1ra vez, es inversa a la anterior
Fte: Ferrero y Giacomini (1), con modificaciones.
Ref: Ver pie de cuadro 1.3.c.; cons.: consultas; conc: concentracin.
HOJA DE EGRESO

INFORME ESTADISTICO DE HOSPITALIZACION
2. Identificacin del establecimiento Cdigo del establecimiento
Apellido y nombre del paciente N de Historia Clnica 5. Tipo y N de documento
3. Fecha de nacimiento 4. Edad al ingreso 6. Tipo y n de documento de la madre
7. Residencia habitual 8. Sexo
9. Pertenece o esta asociado a : OOSS, Plan Privado o Mutual o Seguro Pblico
10. Nivel de instruccin 11. Situacin Laboral
12. Ocupacin habitual
13. Fecha de ingreso 13.1. Servicio 13.2. Das de estada

13.3. Fecha de pase 13.4. Servicio 13.5. Das de estada
14. Fecha de egreso 15. Total das de estada
16. Tipo de egreso: Alta def. Alta trans.
Defuncin Retiro vol.

17. Diagnstico principal del egreso Cdigos
18. Otros diagnsticos
19. Procedimientos quirrgicos y obsttricos
20. Otras circunstancias que prolongan la internacin 21. Das de estada por otras circunstancias
22. Causa externa de traumatismo, envenenamiento y otros efectos adversos
1- Producido por ............... 2- Lugar donde ocurri .................. 3- como se produjo: ....................

Datos del evento obsttrico (incluye los datos del producto de la gestacin) Datos del R.N Patolgico
23. Fecha de terminacin del embarazo 24. Edad gestacional 25. Paridad
Cada rengln corresponde a un producto del evento obsttrico actual
28. Condicin al nacer 29. terminacin 30. sexo

Nac. Vivo 1 Nac. Fetal 2 Vaginal 3 Cesrea 4 Femenino Masculino
---------------------------- ------------------------------
Firma del mdico intervi niente Aclaracin
Informacin protegida por Ley 17.622/68
Decreto 3.110/70 Secreto Estadstico

El modelo que usan las obras sociales mayores, en consecuencia aplicado en el subsector
privado, es del siguiente tipo.
RESUMEN DE INTERNACIN

N Internacin N Historia Clnica N Habitacin

Establecimiento Cdigo Nacional Otro Cdigo

Obra Social N Afiliado Coseguro N Afiliado

M F
Apellido Nombres Edad Sexo

Fecha de Internac. ../../.. Hora: Fecha de alta ../../.. Hora:
Diagnstico al ingreso ..............................................................................

Enfermedades acompaadas al ingreso

Prcticas y tratamiento
Prctica Intercurrencias
Laboratorio SI Normal SI Fecha
Convencional Infecciosas ..............
IRA - IF - CROM TVP o TEP ..............
Bacteriologa Flebitis ..............
Hematologa Lesin Neurolgica ..............
Hemoterapia Reacc. por Transfusin ..............
ECG Reacc. por Drogas ..............
Imgenes IRA ..............
Rx Otras ........................ ..............
Ecografa Tratamiento Clnico
TAC Frmaco Dosis Va Das
Centello
RNM
Angiografa
Endoscopa
Especialidades

Prcticas Diagnsticas Mdicas o Quirrgicas
Si Adjuntar Protocolo
Tratamiento quirrgico
Si No Adjuntar Protocolos quirrgicos y anestsicos
Condicin de Alta
Alta Mdica Alta Voluntaria bito Otros Traslado
Establecimiento receptor del traslado ...........................................................................
Diagnstico principal del egreso ..................................................................................
Otros Diagnsticos ....................................................................................................

Das de Estada Desde Hasta Das Totales
UTI / UTIN ............ ............ ............
Unidad Coronaria ............ ............ ............
Cuidados Especiales ............ ............ ............
Unid. de transplante ............ ............ ............
Piso ............ ............ ............

Fecha ...../...../.....
............................................... ...............................................
Firma y Sello Director Mdico y/o Firma y Sello Mdico Tratante
Indicadores seleccionados con fuente en la hoja de egreso*
Cuadro 1.3.h
1.4.- Indicadores de resultados:
La medicin de resultados favorables o adversos de la asistencia de salud requiere indicadores
que relacionen datos ms difciles de obtener y procesar que los de estadstica hospitalaria clsica
y que las sumatorias de eventos.
Requiere una clasificacin por prctica, diagnstico y la evolucin de los pacientes que en lo
que se refiere a internados puede obtenerse, en parte, de la hoja de egreso y de la epicrisis.
El Nomenclador Nacional de Prestaciones, sobre el que se har referencia ms adelante, clasifica
slo las intervenciones quirrgicas y algunos sndromes clnicos complejos.
La introduccin de nuevas formas de clasificacin en los pases ms desarrollados tiende a
valorar al mismo tiempo la efectividad de la asistencia y la eficiencia del gasto. Se usan para
evaluar las ventajas de los procedimientos mdicos (vg. reseccin transuretral de prstata/
prstatectoma a cielo abierto) as como para comparar los resultados entre establecimientos o
servicios distintos (Peir Moreno, 1999:209 y ss.).
Para esto se han elaborado perfiles de prctica que requieren:
a) una evaluacin previa de cada paciente en funcin de su gravedad o riesgos (de
muerte, complicaciones, estadas prolongadas o altos costos). Se usan los sistemas
de clasificacin de pacientes (SCP), los de ajuste de riesgos (SAR) y los Grupos de
Diagnstico Relacionados (GRD)
b) un sistema de base de datos clnico-administrativos al alta hospitalaria o de un
Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMBD), con identificacin del paciente y del
episodio e informacin clnica, complementado por otros registros
c) una comparacin entre los resultados emergentes de (b) con los parmetros previstos
en (a).
Se vern ejemplos de estos indicadores ms adelante.
2.- Registro y clasificacin de las enfermedades y de las prestaciones
2.1.- Clasificacin internacional
La Clasificacin Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud es un
sistema de categoras nominales codificadas que se asignan a las entidades nosolgicas de acuerdo
con criterios consensuados entre diversas especialidades mdicas y estadsticas. Es esencial para el
agrupamiento y tabulacin de datos as como para su difusin, comparacin y utilizacin.
La clasificacin tuvo sus precursores en las nomenclaturas de las enfermedades como las de
Sauvage y William Allen, a fines del siglo XVIII. Estas nomenclaturas no estaban destinadas a los
estudios estadsticos que preconiz John Graunt en el mismo siglo, en base a los registros de
mortalidad de Londres. En la primera mitad del siglo XIX la obra de Graunt fue perfeccionada por
William Farr, del Registro General de Inglaterra. En el congreso de Estadstica de Bruselas (1853) se
adopt, prevaleciendo la localizacin anatmica, una Lista Internacional de Causas de Defuncin.
En una reunin internacional de estadstica (Chicago, 1893) el francs Jacques Bertilln la
perfeccion y en 1898 (Ottawa) se acord revisarla decenalmente. El mismo Bertilln dirigi la
preparacin de la primera (1900) y segunda (1910) revisin. Una provisional (tercera, 1922) fue
coordinada por grupos de especialistas, entre los que se destac el alemn E. Roesley desde el
Instituto Internacional de Estadstica y la Organizacin de Higiene de la Sociedad de las Naciones
y se prepararon la cuarta (1929) y la quinta (1938) revisin.
Una vez constituido provisionalmente la Organizacin Mundial de la Salud (1946) se hicieron
la sexta (1946), que comenz a incluir enfermedades no mortales, la sptima (1955) y la octava
(1965). En la misma organizacin se concret la novena revisin (1975) (OPS-OMS Manual de la
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Traumatismos y causa de defuncin) 9
revisin (OPS, Washington FOC, 1978 Vol. I: VII-XXVII)
La dcima revisin (OPS-OMS. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y
problemas Relacionados con la Salud. 10 revisin, OPS, Washington DC, 1992) para aplicarse
desde el 1 de enero de 1993, mantiene la estructura de la anterior con modificaciones:
a) la codificacin numrica se reemplaz por una alfa-numrica formada por una letra
seguida de dos nmeros (nivel de tres caracteres) y de tres (nivel de cuatro caracteres)
b) se agregaron captulos sobre enfermedades del ojo y del odo;
c) se incorporaron al texto principal la clasificacin de causas externas, los factores que
influyen en el estado de salud y los surgidos por contacto con los servicios de salud,
que antes eran suplementos;
d) se publican en tres formas (tomos):
1. Lista Tabular con dos clasificaciones en tres y cuatro caracteres y otras
complementarias: morfologa de los tumores, tabulaciones para mortalidad
y morbilidad, definiciones y reglamento de nomenclatura;
2. Manual de Instrucciones: recomendaciones sobre certificaciones y
clasificacin, normas sobre uso de la CIE;
3. ndice alfabtico.
e) de 17 captulos pas a 21;
f) al final de algunos captulos se agregaron afecciones emergentes de tratamientos mdicos
(vg. derivados de ablacin de rganos);
g) se registraron las referencias marcadas con daga y asterisco;
h) la mortalidad materna se dividi en defuncin relacionada con el embarazo hasta los
42 das del parto y muerte materna tarda despus de ese trmino;
i) se jerarquiz la mortalidad de menores de cinco aos en relacin a la mortalidad
infantil;
j) las entidades psiquitricas se explicitaron con criterios diagnsticos.
[Vase un modelo resumido en ANEXO I del presente captulo].
2.2.- El ordenamiento de las prestaciones surgi de los primeros convenios
A principios de la dcada de 1950 las Obras Sociales (OOSS) comenzaron a hacer convenios con
prestadores privados para cobertura mdica de sus beneficiarios. En ellas se incluan nminas de
prestaciones valorizadas equivalentes a las tarifas (fees) de EEUU (Feld, Rizzi y Goberna, 1978:193).
La Federacin Mdica de la provincia de Buenos Aires (FEMEBA) elabor en 1960 un Arancel
Mnimo para asistencia y prcticas mdicas valorizado en pesos y lo edit con tapas verdes (Libro
Verde) en 1961 al que se agreg un anexo de aranceles sanatoriales, que se editara como Libro
Rosa, y valoraciones bioqumicas. El arancel diferenciado mayor, que podan cobrar los mdicos
con cierta antigedad y antecedentes, se incorpor al ao siguiente.
Las prestaciones posteriormente se codificaron en cuatro dgitos y se valorizaron en unidades
denominadas galenos, convertibles en pesos (Moirano, 1978).
Los Colegios Profesionales convalidaron estas normativas y el Estado unific los valores mdicos,
sanatoriales, bioqumicos y los adopt con modificaciones por el Decreto-Ley 18.912 (1970) en lo
que se llam Nomenclador Nacional de Prestaciones Mdico-Sanatoriales (NN). Los valores
sanatoriales se diferenciaban segn los establecimientos reunieran o no ciertos requisitos mnimos
(Moirano, 1978). En 1977 se reorden en tres grandes captulos: a) intervenciones quirrgicas; b)
prcticas especializadas y c) sndromes clnicos, internacin y UTI. Se suprimieron los requisitos
mnimos.
El Decreto-Ley 19.710 (1970) estableci, adems del pago por prestacin sobre la base del
NN, otras formas como la capitacin, la cartera fija y la hora profesional, lo que trajo conflictos con
las entidades mdico gremiales.
Posteriormente, sobre la base de los estudios de la comisin paritaria del Instituto Nacional de
OS (INOS), se ajust la codificacin y se incorporaron normas de aplicacin. Los valores eran
actualizados por el INOS de acuerdo a la inflacin pero con atrasos que generaban conflictos
(March y Reynoso, s/f: 195).
A partir de 1990 el NN dej de ser el eje de los convenios aunque sigue siendo un marco de
referencia no slo para valorizar las prestaciones, sino tambin para desarrollar su auditora y
corregir desvos (March y Reynoso, s/f).
2.3.- Las prestaciones se clasifican y valorizan en nomencladores
El nomenclador (NN) de uso mdico sanitario es un catlogo de procedimientos diagnsticos y
teraputicos con un elencado ordenado y de extensin apreciable, en el marco de las relaciones
entre financiadores y prestadores.
El costo se expresa en unidades abstractas convertibles en moneda corriente para Gastos
(Unidades sanatoriales) y Honorarios (Galenos).
Tiene la ventaja de su universalidad y de la posibilidad de actualizacin. Sin embargo esta
ltima no se aplica a nuestro medio: se registran an prcticas que no se realizan ms (ej:
neumoventriculografa) y faltan prcticas ms recientes. Adems, prioriza el uso de tcnicas en
oposicin a la atencin intensiva e ignora los sistemas de retribucin por da-cama, o por diagnstico
de base. Ha sido abandonado por sectores asistenciales significativos (vg. grandes prestadores
sanatoriales, propietarios de equipos complejos y representantes de especialidades crticas como
la Anestesiologa).
El NN debe ser actualizado permanentemente por un grupo multisectorial ad hoc, conformado
por representantes de beneficiarios, de los prestadores y financiadores.
Vase un modelo resumido de cdigos del Nomenclador Nacional de Prestaciones incluidas
las prestaciones del P.M.O. 2000 en el ANEXO II del presente captulo.
2.4.- Las prestaciones mdicas obligatorias se definieron sobre la base del NN
Una comisin tcnica con representantes del Ministerio Nacional, la ANSSAL (Agencia Nacional
de Seguros de Salud) y la CGT, sin participacin de universidades, sociedades cientficas, ni
prestadores, elabor el Programa Mdico Obligatorio (PMO) para las OOSS nacionales que, en
1996, fue aprobado por Dec. 492/95 [Cuadro 2.4].
Programa Mdico Obligatorio (PMO). Cobertura de OOSS Nacionales
Se hacen recomendaciones y sugerencias en cada caso. Se establecen coseguros para las visitas
a domicilio, las consultas psiquitricas, medicacin no oncolgica usada en protocolos oncolgicos
y sesiones de kinesioterapia. Se preveen subsidios de ANSSAL para prtesis y ortesis (s/ Res. 043/
92 ANSSAL).
Posteriormente se agreg la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), se incorpor
como medico generalista, para su caso, al pediatra, al gineclogo y obstetra y se incorpor la
asistencia psicolgica. Se incluy la cobertura de insulina y elementos para su aplicacin as como
la piridostigmina (NR Mestinon 60 mgr.) para la Miastenia Gravis con 100% de cobertura.
En 2002 se declar la Emergencia Sanitaria (Ley 25.590) eximindose de impuestos, gravmenes
y tasas o aranceles a la importacin de productos crticos para diagnstico y tratamiento segn un
listado
2
. La reglamentacin (Decreto 486/02) define objetivos y atribuciones del Ministerio de Salud,
encomienda al COFESA la definicin de criterios racionales de utilizacin y afecta una partida de
$50 millones para uso hospitalario y de APS as como un rgimen de contrataciones y monitoreo
de precios. Crea un programa de acceso universal a medicamentos de uso ambulatorio para jefes
de hogar y de genricos para APS. Encomienda al Ministerio de Salud la definicin de prestaciones
bsicas esenciales... necesarias e imprescindibles para la preservacin de la vida y la atencin de
las enfermedades. Modifica porcentajes del Fondo Solidario de Redistribucin y suspende la
ejecucin de sentencias que condenen a pagos a las OOSS. Encomienda al Interventor-Normalizador
del Instituo Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) que proponga
un rgimen ad hoc de emergencia, le otorga facultad para la rescisin unilateral de contratos y a su
renegociacin sobre la base del principio de sacrificio compartido. Manda un relevamiento y
control de deudas del Instituto as como un plan estratgico de reforma estructural del mismo.
Encomienda a la ANMAT (Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tcnicas) normas
sobre reesterilizacin y reutilizacin de marcapasos y otros implantes.
Cuadro 2.4
2 Incluye insumos, partes y accesorios para equipos mdicos, bioqumicos, materiales estriles y descartables, implantes y
accesorios para su colocacin, productos para determinaciones complejas, reactivos de diagnstico y medicamentos espe-
ciales.
Programa de prevencin y promocin.
Plan maternoinfantil.
Prog. de Enfermedades Oncolgicas.
Odontologa preventiva.
Ingreso al sistema de mdicos Generalistas.
Modalidades de recuperacin de la salud en ambulatorio e internacin, todas
las especialidades.
Consultas generales y especializadas.
Atencin odontolgica, no prtesis dentales.
Atencin psiquitrica hasta 30 consultas y 30 das de internacin/ao.
Medicamentos: 40% en ambulatorios y 100% en internacin. Se recomienda
Vademecum ambulatorio.
Medicamentos: baja incidencia y alto costo en 100% Exepto los que se
deben tramitar por ANSSAL: factor VIII y antihemoflicos, Somatotropina,
Ceradace (enf. Gaucher), y anti HIV-SIDA.
Internacin general y especializada, incluyendo UTI, UCO, UCI y
neonatolgica.
Laboratorio clnico: todas las prcticas del Nomenclador.
Imgenes: Rx, mamografa, hemodinamia, centellografa, ecografa, TAC y
cmara gamma.
Traslados en ambulancia.
Prtesis y ortesis, bajo condiciones.
Rehabilitacin: kinesioterapia 25 sesiones/ao, ACV h/3meses y s/evolucin;
postoperatorio de traumatologa h/3 meses y s/evolucin; grandes
accidentados h/6meses y s/evolucin.
Transplantes, hemodilisis y prcticas de alto costo y baja incidencia.
(Resol. N 247/96. MS y AS).
De esta norma surge el Programa Medico Obligatorio de Emergencia (PMOE, Res. 201/02 MS)
que agrega algunas prestaciones al PMO y precisa los requerimientos para coberturas de mediana
y alta complejidad. Hace un amplio catlogo de prestaciones a la manera de un nomenclador, con
ese tipo de requerimientos. Establece un formulario teraputico de genricos y lo completa con un
listado de precios de referencia.
2.5.- Hay nuevas formas de clasificar y valorizar la asistencia
Las nuevas formas que tienden a suplir al Nomenclador son:
1 GRD (Grupos Relacionados de Diagnstico).
Se basa en diagnsticos codificados por modificacin clnica de la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades (CIE) e involucra 470 categoras iniciales con peso
relativo para el pago. Sin embargo no contempla prcticas ambulatorias ni peditricas.
2 PMC (Patient Management Categories) del Instituto de Investigacin de Pittsburg.
Combina el diagnstico y los procedimientos normativos en 831 categoras.
3 APACHE III (Acute Physiologic Age Chronic Health Evaluation).
Se mide la mortalidad de pacientes internados en UTI o equivalentes.
4 RACI (Risk-adjusted Complication Index).
Mide la probabilidad de complicaciones intrahospitalarias.
5 APC (Ambulatory Payment Groups-Grupos de Pago Ambulatorio).
6 Este modelo sirve para costear prcticas ambulatorias y est basado en el CPT (Current
Procedural Terminology Terminologa actualizada de Procedimientos).
7 RARI (Risk-adjusted Readmisin Index) Mide la probabilidad de reingreso a los 30
das.
Los nomencladores modulados ms simplificados se utilizan en Argentina. Vase un modelo
de ejemplos del vigente en el convenio IOMA- FECLIBA- ACLIBAS, en la provincia de Buenos
Aires, en el ANEXO III.
2.6.- Los modelos de retribucin varan entre profesionales y establecimientos
Los modelos de retribucin a los profesionales se pueden dividir en: a) puros: por salario, por
prestacin o por cpita o b) mixtos: salario ms pago por acto; pago por acto ms techo individual
(Clow back); pago por acto ms techo grupal.
Los modelos de retribucin a establecimientos se pueden dividir en: financiamiento de la oferta
(presupuestos, caracterstico de establecimientos estatales) y financiamiento de la demanda (propio
de establecimientos privados) por prestacin, por da/cama, por capitacin, por mdulos a patologa
resuelta (tipo DRS), tasa de casos relacionados por servicio o leasing de camas [Cuadro 2.6.a].
Modelos Puros de Pago a Prestadores
Cuadro 2.6.a
Modelos de Financiamiento a la demanda
Sistema
Comportamiento
terico
Ventajas Desventajas
Salario
- Inclina a minimizar la
carga laboral.
- Alta progesividad de los
gastos.
- No obstaculiza la
cooperacin horizontal.
- No estimula la
sobreprestacin.
- Homogeiniza la retribucin
entre mdicos/no mdicos.
No incentiva la productividad
Independiza cantidad y calidad de la
prestacin de la remuneracin
Puede estimular la subprestacin
Introduce presiones para incrementar el
personal
Tiende a la minimizacin de la jornada
efectiva
Aumenta el peso relativo de los costos
fijos
Pago por
prestacin
- Incentiva al prestador.
- Alta productividad
- Mayor satisfaccin del
prestador
- Prevalece la accin sobre la
observacin
- Clculo simple de la
remuneracin a liquidar
- Favorece la satisfaccin del
usuario (libre eleccin,
estudios completos)
Induce a la sobreprestacin
No permite un control efectivo sobre la
productividad y el gasto total
Desalienta la prevencin
Atenta contra la interrelacin profesional
Incentiva la distribucin desigual de la
oferta profesional
Requiere numerosos controles de gestin
Cpita
- Tiende a maximizar el
nmero capitados y a
minimizar los actos
profesionales.
- Sencillez administrativa
- Menor competencia entre
profesionales
- Orienta hacia una
continuidad en la atencin
Indirectamente estimula la
sobreutilizacin de medios auxiliares
diagnsticos (satisfacer al usuario)
Ausencia de incentivos
No pone lmites a la aceptacin de
usuarios por prestador
Induce la derivacin a otras reas
prestacionales
Sistema Comportamiento terico Ventajas Desventajas
Pago por
prestacin
- Busca obtener el mximo
provecho de cada usuario
- Facilidad conceptual/ pesadez
prctica del manejo
administrativo
- Traslado de todo el riesgo al
financiador
- Elevada productividad
- Favorece la satisfaccin del
usuario
Favorece la sobreprestacin
Dificulta el control sobre lo
prestado y el gasto originado
(puede manejarse con
techos)
Requiere de excesivos
controles
Pago por
da/cama
- Maximiza la captacin,
minimiza la prestacin
Simplicidad en el clculo del
costo final
- Transfiere el riesgo al prestador
(lo compensa parcialmente con
las exclusiones)
- Mejora la efectividad mdica,
pero puede llevar a la
subprestacin

Estimula la sobrepermanencia
Puede comprometer la calidad
Genera seleccin de pacientes
(Cream skimming)
Clculo justo del valor diario
dificultoso (muchas variables
confluentes)
Pago por
cpita
- dem anterior
- Facilita an ms el clculo del
gasto futuro
- Transfiere el riesgo al
financiador
- Reduce los controles por parte
del financiador
- Mejora la efectividad mdica,
pero puede llevar a la
subprestacin
- Puede ajustar riesgos por
patologa y edad
- Incentiva el control de costos
por el prestador
Puede comprometer la calidad
Pago modular - dem anterior
- Transfiere el riesgo al prestador
- Facilita la liquidacin, la
auditora mdica y el control de
calidad
- Incentiva el control de sus
costos por el prestador
Puede estimular la
subprestacin con
sobreutilizacin de las
exclusiones
Cuadro 2.6.b
3.- La Historia Clnica como documento clave de la asistencia
La Historia Clnica (HC) es un documento hospitalario que cumple una mltiple funcin:
1. Registra ordenadamente la evolucin clnica del paciente, los estudios realizados, la
conducta teraputica, el perfil pronstico y el control ambulatorio previo o posterior
a la internacin.
2. Aporta elementos de elevado significado epidemiolgico.
3. Implica un documento de valor mdico-legal.
4. Representa el elemento convalidante clave para la facturacin a las Obras Sociales y
otros financiadores.
5. Sirve de gua bsica para las evaluaciones continuas de Control de calidad.
Las normas generales para la confeccin de la HC son las siguientes:
1 La evolucin referida en la HC debe ser contempornea a los hechos, y ser redactada
y rubricada por el mdico tratante, debiendo constar en cada hoja los datos filiatorios
del paciente, el n de Historia Clnica y la fecha.
2 Deben detallarse las condiciones del paciente a su ingreso.
3 Lo escrito debe ser legible, sin tachaduras ni borrones. De haberse cometido una
equivocacin se escribir al margen la palabra error y se aclarar a continuacin lo
correcto.
4 En lo posible debern evitarse abreviaturas y nombres propios.
5 No se aadir nada entre renglones. De ser necesario se escribe al pi de pgina
convocando con un signo de llamada.
6 Se sintetiza peridicamente (7-10 das) la impresin acerca del paciente y/o familiares.
7 Se consigna claramente fecha, resultado y ejecutante de todas las prcticas realizadas.
8 Se cierra con una epicrisis, resumen final del episodio, breve, conciso y completo.
4.- El circuito de la Historia Clnica
La HC como documento totalizador de la situacin del paciente, tanto en salud como en
enfermedad, debe ser por definicin nica para toda su atencin en el hospital, tanto en internacin
como en forma ambulatoria.
De all surgen las siguientes caractersticas:
1. Deber ser abierta por la Oficina de Administracin durante el primer contacto del
paciente con un efector prestacional del establecimiento.
2. La modalidad de confeccin inicial depender del rea inicial en que se realice tal
primer contacto (ver luego).
3. Finalizada la prestacin (internacin o atencin ambulatoria) la HC deber ser remitida
simultneamente al egreso del paciente al Archivo Central.
4. Del Archivo Central la HC slo egresar acompaando al paciente en su prxima
atencin. La consulta de la misma por profesionales deber practicarse
sistemticamente en el propio Archivo, de donde no debe salir.
5. Con cada reinternacin se agregar un fascculo completo de HC (modelo A, Punto 5
hojas 1 a 13 y 18) progresando desde la contratapa de la carpeta. Se exceptan las
planillas anexas que slo se incorporarn la primera vez.
El facsmil de HC aqu propuesto es un modelo polivalente, que pretende ser de utilidad en la
mayor parte de los mbitos asistenciales del establecimiento, pero no es bice para que determinados
sectores que requieren informacin diferenciada o que desarrollan tcnicas asistenciales especiales,
puedan incorporar a la misma la documentacin que les resulte necesaria. Entre tales casos podramos
enunciar, slo a tipo de referencia:
1. El modelo de la HC de Neonatologa y Pediatra vigente puesto que sugiere una serie
de tems particularizados (Modelo B, Punto 5).
2. Las hojas de evolucin y control de UTI, Terapia Intermedia y otros servicios
especializados; as como las reseas de prcticas especiales (vg. procedimientos
dialticos, espirometra, pletismografa) que se aadirn a la HC segn necesidad.
5.- La Historia Clnica tiene varios componentes
La composicin de una HC tipo sigue los siguientes parmetros:
A- Carpeta, con identificacin y datos personales. Siguen las hojas segn nmero:
1. Hoja de anamnesis.
2. Hoja de examen fsico.
3. Hoja de evolucin clnica.
4. Consentimiento informado para prcticas.
5. Hoja de interconsultas.
6. Hoja de diagnstico por imgenes.
7. Hoja de laboratorio.
8. Hoja de resultados bacteriolgicos.
9. Consentimiento informado para determinacin de HIV.
10. Consentimiento para traslado.
11. Hoja de indicaciones mdicas.
12. Hoja de enfermera.
13. Cuadro clnico de control.
14. Protocolo operatorio.
15. Ficha anestsica.
16. Hoja de ciruga ambulatoria.
17. Consentimiento para necropsia.
18. Protocolo mnimo de egreso (epicrisis).
B- Anexos (en HC pediatra):
1. Planilla de esquema vacunacional.
2. Planilla de evaluacin de maduracin psiconeurolgica.
3. Grfico de estatura (nios o nias).
4. Grfico de peso (nios o nias).
5. Grfico de PC. (permetro craneano)
6. Grfico de TA. (tensin arterial)
6.- La Historia Clnica puede organizarse en base a una lista de problemas
Ms recientemente ha surgido una nueva tendencia para el registro de los datos de la HC: el
esquema orientado al anlisis de los problemas de salud. Un problema de salud es una realidad
insatisfecha referente al estado de salud; se trata de un hecho que requiere intervencin profesional
para su resolucin. No solo se refiere a cuestiones de teraputica sino tambin a otros temas (vg.
diagnstico y prevencin).
El registro escrito de la informacin sobre un paciente, es un acto mdico obligatorio. Cada
mdico es una persona particular con formas propias de expresar los hechos ocurridos a un paciente
a su cargo y, en general, esto se traduce en una forma casi nica de escribir la HC. Esta individualidad
determina que las HC se confeccionen con letra ilegible, incompletas, desordenadas, con datos
innecesarios y otras mltiples falencias que dificultan la lectura de la informacin para el que no la
confeccion. Si sumamos la intervencin de interconsultores que aportan su propia individualidad,
la HC puede transformarse en una maraa indescifrable de sucesos mdicos. Ante estas dificultades
surgen como posibles auxiliares del registro de la informacin mdica: la informatizacin de la HC
y el enfoque orientado al problema.
La Historia clnica orientada al problema, se caracteriza por la sistematizacin en el registro
de los datos basada en una lista de problemas que constituye la columna vertebral del documento.
Los problemas de salud de un paciente suelen clasificarse en problemas activos, si requieren acciones
por parte del mdico, y problemas pasivos, si su planteo puede ser postergado. Los problemas
activos pueden ser transitorios (agudos) o permanentes (crnicos). Los problemas se registran en
forma de un listado dinmico de prioridades que en general se encuentra en la primera pgina y de
una sola vista permite una aproximacin al estado de salud del paciente. No se omiten los datos
personales y los antecedentes no relacionados con el problema activo pero se los coloca en un
segundo plano priorizando la lista de problemas activos. Detectado el problema de salud, se planifica
su manejo a travs de conductas ya sean de prevencin, de seguimiento, de diagnstico o de
teraputica segn el caso. Se omiten, en general, las clsicas y extensas anamnesis sobre antecedentes
no relevantes y el examen fsico se circunscribe solamente a los aparatos relacionados con el
problema en cuestin (vg. inicialmente, no se preguntar sobre epidemiologa de hidatidosis ni se
revisarn las faneras y aparato locomotor si el problema de salud es la hipertensin arterial). Las
evoluciones o notas de seguimiento son breves y concisas, orientadas a consignar solamente las
novedades sobre los estudios solicitados o los resultados de las medidas teraputicas instauradas.
En ellas no se hace mencin a los temas no relacionados con el problema activo. Las notas de
seguimiento suelen sistematizarse en secciones que puede organizarse de variadas formas pero
que en general hacen referencia a los sntomas del paciente (mejora o no), el examen fsico (slo
los datos positivos), los resultados de los estudios complementarios, el diagnstico y el plan de
accin (vg. cambios en el tratamiento, nuevos estudios).
7.- La auditora mdica promueve la calidad
El objetivo de la auditora mdica es controlar que se haga correctamente todo lo que sea
necesario, en el momento oportuno [Cuadro 7.a].
Lema habitual a desterrar
Cuadro 7.a
La calidad en la atencin ayuda al prestador a lograr:
1 consenso social (potenciales clientes);
2 prevencin de mala praxis;
3 reconocimiento de lo facturado;
4 racionalidad del gasto.
La calidad en la atencin al ente financiador le:
1 reasegura su responsabilidad en el estado de salud de sus afiliados;
2 permite mayor racionalidad en el gasto.

Hacer todo lo que se pueda, como se pueda, y
cuando se pueda.

As, las tareas de auditora mdica en un ente financiador son:
1 Evaluar posibles prestadores.
2 Participar en la elaboracin de contratos.
3 Evaluar en concurrencia los prestadores actuantes (vg. hiper-prescriptores).
4 Disear sistemas de retribucin, especialmente para 2
do
nivel (vg. nomencladores
modulares).
5 Evaluar el prestador segn parmetros de calidad (vg. HC, normas de asepsia).
6 Controlar la facturacin de las prestaciones asistenciales.
7 Evaluar indicadores asistenciales en 1
ero
y 2
do
nivel (vg. rx/paciente, estadas medias).
8 Pre-auditar las prcticas/insumos de alto impacto econmico.
9 Auditar en terreno de 2
do
nivel (calidad real).
10 Controlar la gestin (vg. gasto en medicamentos, hiper-consultantes).
11 Analizar en forma:
- individual;
- por grupo etreo;
- por diagnstico;
- por prestacin;
- por institucin.
Recepcionar y transmitir las denuncias de los afiliados.
Evaluar su satisfaccin.
Disear y ejecutar Programas de Prevencin en Salud (vg. difusin, vacunaciones,
prcticas preventivas).
Las tareas de auditora mdica en un prestador son:
1 Evaluar posibles financiadores y sus modalidades operativas.
2 Participar en la elaboracin de contratos.
3 Evaluar en concurrencia financiadores (vg. coberturas, dbitos, sistemas de auditora).
4 Evaluar la razonabilidad de los sistema de retribucin.
5 Evaluar parmetros de calidad (vg. HC, trazadoras, normas de atencin).
6 Controlar dbitos de AM y elaborar las refacturaciones .
7 Evaluar indicadores asistenciales (sobre todo en el 2
do
nivel).
8 Autorizar previamente prcticas/insumos segn impacto econmico y rgimen de
financiacin.
9 Coordinar su gestin de cobro (vg. troqueles de prtesis).
10 Acordar y seguir los mdulos otorgados en 2
do
nivel.
11 Participar en la gestin (vg. vademcum farmacutico).
12 Analizar: por diagnstico; por prestacin; por rea asistencial; institucional.
13 Recepcionar y tramitar las denuncias de los usuarios.
14 Evaluar su satisfaccin.
Por su parte la tarea de todo auditor mdico tiende a jerarquizar el criterio mdico en la toma
de decisiones de gestin (vg. debe ser un mdico quien decida qu medicamentos incluye un
formulario teraputico).
Para concretar la auditora, la Historia Clnica es un instrumento esencial por lo que debe
registrar las caractersticas y circunstancias del paciente y su evolucin en forma: contempornea,
ordenada. Adems se debe observar estado al ingreso y evolucin, los estudios (coherencia,
resultados), la conducta teraputica, el perfil (pronstico/resumen peridico), epicrisis, controles
pre/postinternacin, prolija y legible.
No deben faltar en la Historia Clnica los siguientes documentos:
1 consentimiento informado
2 informes de interconsultas y estudios
3 resultados de laboratorio (incluyendo bacteriolgicos)
4 indicaciones mdicas
5 control y prcticas de enfermera
6 protocolo operatorio
7 ficha anestsica
8 todas las planillas especializadas que sean necesarias
Auditora e Historia Clnica de Calidad
El sueo se hace a mano y sin permiso
Silvio Rodrguez
8.- Anexos
8.1.- Anexo I: Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud. Dcima revisin (captulos y ejemplos)
Captulo I.-Ciertas enferm. infecciosas y parasitarias (A00-B99)
Vg.: A00- Clera; A15- TBC resp., confirmada; A50- Sfilis cong.; A80- Poliomielitis; A90- Fieb. del
dengue; B05- Sarampin; B15- Hepatitis A; B20- Enfermedad por VIH; B50- Paludismo p/P.
falciparum.
Captulo II.-Tumores (neoplasias) (C00-D48)
Vg.:C18- colon; C34- bronquios y pulmn; C50- mama; D06- Carcin. in situ del c. del tero.
Captulo III.-Enferm. de la sangre y de los rg. hematopoyticos y ciertos trast. que afectan el
mecan. de la inmunidad (D50-D89)
Vg.:D50- Anemias por def. de hierro.
Captulo IV.-Enferm. endocr., nutric. y metab..(E00-E90)
Vg.: E02- Hipotiroidismo subcln. p/ deficiencia de Yodo; E10- Diabetes mellitus insulinodepend.;
E43- Desnutricin proteicocalrica severa no especificada; E66- Obesidad.
Captulo V.-Trast. mentales y del comport. (F00-F99)
Vg.:F00- Demencia en la enf. de Alzheimer; F10- Trast. mentales y del comportam. debido al uso
de alcohol, F20- Esquizofrenia; F32: Episodio depresivo; F40 Trast. fbicos de la ansiedad.
Captulo VI.-Enferm. del sist. Nervioso (G00-G99)
Vg.: G00- Meningitis bacteriana, no clasif. aparte; G20- Enferm. de Parkinson; G40- Epilepsia; G81-
Hemipleja.
Captulo VII.-Enferm. del ojo y sus anexos(H00-H59)
Vg.: H10- Conjuntivitis; H25- Catarata senil.
Captulo VIII.-Enferm. del odo y de la apf. mastoides (H60-H95).
Vg.: H66- Otitis media supurat. y la no espec.; H80 Otosclerosis.
Captulo IX.-Enferm. del sist. circulatorio (I00-I99)
Vg.: I10- Hipertensin esencial (primaria); I26- Embolia pulmonar; I60- Hemorragia subaracnoidea;
I21 Aneurisma y diseccin articos.
Cuadro 7.b
Captulo X.-Enferm. del sist. resp. (J00-J99)
Vg.: JO2- Faringitis ag.; J13- Neumona deb. a S. pneumoniae; J43- Enfisema; J45- Asma; J62-
Neumoconiosis deb. a polvo de slice.
Captulo XI.-Enferm. del sist. digestivo (K00-K93)
Vg.:K21- Enferm. de reflujo gastroesofgico; K35- Apendicitis ag.; K40- Hernia inguinal; K74- Fibrosis
y cirrosis del hgado; K81- Colecistitis.
Captulo XII.-Enferm. de la piel y del tej. subcutneo (L00-L99)
Vg.: L10 Pnfigo; L22- Dermatitis del paal; L40- Psoriasis; L50- Urticaria.
Captulo XIII.-Enferm. del sist. osteomuscular y del tej. conjuntivo (M00-M25)
Vg.: M05- Artritis reumatoide seropositiva; M10- Gota; M16- Coxartrosis; M32 Lupus eritematoso
sist.; M65- Sinovitis y tenosinovitis; M80- Osteoporosis c/ fract. patolgica.
Captulo XIV.-Enferm. del sist. genitourinario (N00-N99)
Vg.: N00- Sndr. nefrtico agudo; N17- Insufic. renal ag.; N20- Clculo del rin y del urter, N30-
Cistitis; N40- Hiperplasia de prstata; N60- Displasia mamaria benigna, N80- Endometriosis.
Captulo XV.-Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
Vg.:O00- Emb. ectpico; O15- Eclampsia; H20- Hemorragia precoz del embarazo; O85- Sepsis
puerperal.
Captulo XVI.-Ciertas afecciones originadas en el per. perinatal (P00-P96)
Vg.: P05- Retardo del crecimiento fetal y desnutricin fetal; P20- Hipoxia intrauterina; P36- Sepsis
bacteriana del R.N.
Captulo XVII.-Malform. Cong., deformidades y anomalas cromosmicas (Q00-Q99)
Vg.: Q20- Malform. cong. de las cmaras cardacas y sus conexiones; Q36- Labio leporino; Q39-
Malform. cong. del esfago; Q90- Sindr. de Down.
Captulo XVIII.-Snt., signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasif. en o/ parte
(R00-R99)
Vg.: R05- Tos; R12- Acidez; R33- Retencin de orina; R44- Mareo y desvanecimiento; R51- Cefalea;
R91- Hallazgos anormales en diag. p/ imagen de pulmn; R95- Sindr. de la muerte sbita infantil.
Captulo XIX.-Traumatismos, envenenamientos y algunas consec. de causas externas (S00-T98)
Vg.: S22- Fract. de costillas, del esternn y de la columna torcica (dorsal); S31- Herida del abdomen,
de la regin lumbosacra y de la pelvis; S67- Traum. p/ aplastamiento de la mueca y de la mano;
S72- Fract. del fmur; T20- Quemadura y corrosin de la cabeza y del cuello; T36- Envenenam. p/
antibiticos sistm.; T51- Efecto txico del alcohol; T74- Sndr. del maltrato, T80- Complic.
consecutivas a infusin, transfusin e inyeccin teraputica.
Captulo XX.-Causas externas de morbilidad y mortalidad(V01-Y98)
Vg.:V03- Peatn lesionado p/ colisin con automvil,; V22- Motociclista lesionado p/ colisin con
vehculo; V44- Ocupante de automvil lesionado p/ colisin con vehculo de transporte; W10-
Cada en o d/ escalera y escalones; W20- Golpe con objeto arrojado; W32- Disparo de arma corta;
W54- Mordedura o ataque de perro; W67- Ahogamiento y sumersin en una piscina; W86-
Exposicin a otras corrientes elctricas especif.; X00- Exposicin a fuego no controlado; X20- Contacto
traumtico con serpientes; X30- Exposicin al calor natural excesivo; X38- Vctima de inundacin;
X48- Envenenam. accid. p/, y expos. a plaguicidas; X54- Privacin de agua; X68- Envenenam.
autoinfligido p/ plaguicidas; X72- Lesin autoinfligida p/ arma corta; X91- Agresin por ahorcamiento;
Y05- Agresin sexual; Y06- Negligencia y abandono; Y23- Disparo arma larga, de intencin no
det.; Y36- Operac. de guerra; Y40- Efectos adversos de antibiticos sistm.; Y61- Objeto extrao
dejado accident. durante la at. md. y quirrgica; Y98- Afeccin relac. c/ el estilo de vida.
Captulo XXI.-Fact. que influyen en el estado de salud y contactos con los servicios de salud (Z00-
Z99).
Vg.: Z02- Exmenes y contactos para fines administrativos; Z28- Inmunizacin no realizada; Z30-
Atencin para la anticoncepcin; Z49- Cuidados relativos al procedimiento de dilisis; Z57-
Exposicin a factores de riesgo ocupacional; Z70 Consulta relacionada con actitud, conducta u
orientacin sexual.
8.2.- Anexo II
NOMENCLADOR NACIONAL de PRESTACIONES con P.M.O. 2000
a. ndice
Nomenclador de intervenciones quirrgicas
01. Operaciones en el sistema nervioso; 02. Operaciones en el aparato de la visin; 03. Operaciones
otorrinolaringolgicas; 04. Operaciones en el sistema endocrino; 05. Operaciones en el trax; 06.
Operaciones en la mama; 07. Operaciones en el sistema cardiovascular; 08. Operaciones en el
aparato digestivo y abdomen; 09. Operaciones en los vasos y ganglios linfticos; 10. Operaciones
en el aparato urinario y genital masculino; 11. Operaciones en el aparato genital femenino y
operaciones obsttricas; 12. Operaciones en el sistema msculo esqueltico; 13. Operaciones en
la piel y tejido celular subcutneo.
Nomenclador de prcticas especializadas
14. Alergia; 15. Anatoma patolgica; 16. Anestesiologa; 17. Cardiologa; 18. Ecografa; 19.
Endocrinologa y nutricin; 20. Gastroenterologa; 21. Gentica humana; 22. Ginecologa y
obstetricia; 23. Hematologa-inmunologa; 24. Hemoterapia; 25. Rehabilitacin mdica; 26. Medicina
nuclear; 27. Nefrologa; 28. Neumonologa; 29. Neurologa; 30. Oftalmologa; 31.
Otorrinolaringologa; 32. Pediatra; 33. Psiquiatra; 34. Radiologa; 35. Terapia radiante; 36. Urologa;
37. Sndromes clnicos; 40. Terapia intensiva; 41. Cuidados especiales; 42. Asistencia en consultorio,
domicilio e internacin; 43. Prestaciones sanatoriales y de enfermera; 44. Unidad coronaria mvil-
unidad respiratoria mvil.
b. Ejemplos
Honorarios
Cdigo
Nomenclador Nacional de
Intervenciones Quirrgicas Especialista Ayudantes Anestesista
Gasto
Quirrgico
01.02.10
Escisin de lesin tumoral intracraneana
(neoplasia benigna o maligna cualquiera
fuera su ubicacin) con o sin lobectoma
U. 744.00 2 x 149.25 239.25 366.00
02.01.08
Vitrectoma. Con microscopio con luz
coaxial y vitrectotomo.
U. 637.50 127.50 186.00 910
03.02.02 Timpanoplasta U. 425.25 84.75 159.75 281.00
03.06.03 Laringectoma total U. 372.75 2 x 74.25 132.75 233.00
03.13.01
Amigdalectoma, adenoidectoma o
amgdalo-adenoidectoma
U. 61.50 80.25 109.00
05.04.01
Neumonectoma, lobectoma,
segmentectoma. Pleuroneumonectoma.
Decorticacin de pulmn.
U. 478.50 2 x 95.25 212.25 366.00
06.01.01.
Mastectoma radical (reseccin del
pectoral mayor, pectoral menor y
vaciamiento axilar). Incluye la eventual
toma biopsia para congelacin.
U. 372.75 74.25 132.75 323.00
07.01.03
Colocacin de marcapaso definitivo con
electrodo endocavitario.
U. 201.75 39.75 104.25 270.00
07.02.03
Reemplazo de vlvula cardaca por
prtesis o injerto.
U. 1594.50 3 x 318.75 451.50 1273.00
07.02.07
Tratamiento quirrgico de los
aneurismas del cayado artico.
Aneurisma disecante de aorta.
U. 1913.25 3 x 382.50 558.00 1273.00
07.02.09
Derivacin (by-pass) aorto coronaria
nica, doble o triple. (Incluye toma del
injerto venoso).
U. 1594.50 3 x 318.75 451.50 1237.00
07.06.12
Safenectoma interna y/o externa de
miembro inferior con ligaduras y/o
resecciones escalonadas, unilateral.
U. 101.25 30.00 80.25 120.00
07.07.03
Coronariografa selectiva de coronaria
izquierda y/o derecha (incluye
cateterismo cardaco, toma de
presiones, obtencin de muestras de
sangre para oximetra y
ventriculograma, incluye monitoreo
cardaco). Y cdigo 34.08.05-.
U. 212.25 42.75 300.00
08.01.01
Esofaguectoma total y reconstruccin
en un tiempo.
U. 797.25 2 x 159.75 239.25 375.00
08.02.03
Hernioplasta inguinal, crural,
epigstrica, umbilical, obturatriz, etc.
U. 191.25 36.75 80.25 220.00
08.05.03 Hemicolectoma (derecha o izquierda). U. 372.75 2 x 74.25 132.75 233.00
08.05.24 Apendicectoma. U. 168.00 34.50 80.25 179.00
08.07.01 Lobectoma heptica. U. 797.25 2 x 159.00 239.25 366.00
08.07.09
Colecistectoma (con o sin
coledocotoma)
U. 279.00 2 x 55.50 127.50 271.00
10.04.01 Prostatectoma radical. U. 327.75 2 x 74.25 132.75 323.00
11.02.01
Histerectoma radical; colpoanexo-
histerectoma total ampliada.
Operacin de Werthein o de Meigs-.
U. 425.25 2 x 84.75 159.75 366.00
11.02.04
Miomectoma uterina abdominal (Como
nica operacin).
U. 201.75 39.75 87.00 271.00
11.04.01 Parto. U. 228.00 166.00
12.10.01 Cadera. U. 303.00 2 x 61.50 127.50 312.00
12.19.03 Minerva. U. 54.00 162.00
12.19.18 Yeso colgante. U. 12.75 50.00
13.01.10 Sutura de heridas. U. 30.00 45.00

Nomenclador Nacional de Prestaciones 2000. Valores de las Unidades (marzo 1991)*
Abrev. Unidades $/U
G Galeno 0,2326
-- Honorario Bioqumico 0,1315
-- Honorario Odontolgico 0,1123
gq Gasto Quirrgico 0,4927
og Otros Gastos 0,1226
gb Gasto Bioqumico 0,9702
gr Gasto Radiolgico 0,3496
up Sanatorial Pensin 0,5634
go Gasto Odontolgico 0,1715
gp Gasto Odontolgico Prtesis 0,2548
*La no actualizacin de estos valores lleva a que los
convenios se firmen por estos multiplicados por 3 o
ms.
(Licisa. Nomenclador Nacional de Prestaciones 2000.
Licisa, Bs As, 2000).

Unidades
Cdigo Nomenclador Nacional de Prcticas Especializadas
Honorarios Gastos
15.01.01
Biopsia por incisin o por puncin (ganglio, lesin de piel, trozo de ovario,
cilindro de hgado, etc.)
U. 26.25 gb 4.00
17.01.01 Electrocardiograma en consultorio (con o sin prueba de esfuerzo) U. 7.50 og 20.00
18.01.04 Ecografa tocoginecologica U. 27.00 gr 58.00
18.01.11 Ecografa de testculos U. 18.00 gr 24.00
20.01.22 Esofagogastroduodenofibroscopa U. 45.00 og 342.00
20.01.26 Rectosigmoidofibroscopa U. 15.00 og 30.00
22.01.01 Colposcopa-traqueloscopa U. 4.50 og 18.00
22.02.04 Control obsttrico del trabajo de parto U. 67.50 -- --
23.01.20 Coombs directa. Prueba de U. 3.00 gb 1.50
24.01.03
Transfusin de hemates sedimentados (concentrado globular), por unidad
de hasta 300 cc.
U. 8.25 og 33.00
25.01.04 Rehabilitacin del lenguaje. Por sesin y por beneficiario U. 7.00 og 2.00
26.01.01 Curva de captacin tiroidea (tres determinaciones) U. 10.50 og 20.00
26.03.09 CEA (Carcinoma embriognico) U. 8.00 og 30.00
26.05.01 Centellograma de cerebro (dos posiciones) U. 52.50 gr 70.00
26.05.28 Perfusin sangunea miocrdica con radioistopos: en estado de reposo U. 30.00 gr 95.00
27.01.01 Hemodilisis con rin artificial en insuficiencia aguda. Por sesin U. 40.00 og 440.00
28.01.01
Espirometra. Comprende: capacidad vital forzada, flujo espiratorio
forzado, flujo medio forzado
U. 7.50 og 18.00
29.01.01 Electroencefalografa con activacin simple U. 15.00 og 50.00
30.01.13 Retinofluoresceinografa. Unilateral- U. 22.50 og 50.00
31.01.02 Audiometra U. 4.50 og 5.00
32.01.04 Atencin del recin nacido normal o patolgico en sala de partos U. 87.75 -- --
33.01.01
Psicoterapias individuales, nios o adultos, por sesin mnima de 40
minutos practicadas por especialistas (con o sin psicodiagnstico)
debidamente autorizada. Narcoterapia
U. 19.50 -- --
34.03.01
Radiografa o teleradiografa de trax: con o sin trazado de dimetros
cardacos, con o sin relleno esofgico, de primera exposicin. A
U. 6.75 gr 25.00
34.06.02
Mamografa, proyeccin axilar (nicamente con mamgrafo original de
fbrica con tubo de molibdeno y pelcula de grano fino) por lado. H
U. 5.25 gr 40.00
34.08.04
+
07.07.02
Cardiografa o angiocardigrafa (mnimo 6 placas 15 metros de pelcula)
por estudio. D#
U. 24.75 gr 180.00
34.10.10 T.A.C. torcica U. 60.75 gr 700.00
35.01.02
Telecobaltoterapia, telecesioterapia, radioterapia dinmica. Cada
aplicacin
U. 3.00 gr 30.00
36.01.02 Uretrocistofibroscopa U. 22.50 og 342.00
37.01.01
Insuficiencia respiratoria aguda grave (sndrome laringeo, neumotrax
hipertensivo)
U. 20.00 -- --
40.01.01 Arancel global por cada 24 horas de atencin U. 39.75 up 196.00
42.01.01 Consulta mdica U. 10.00 -- --
43.01.01 Una cama en habitacin de dos con bao privado U. -- up 57.00

incluye: uso de cama, ropa limpia, higienizacin del paciente,
limpieza del ambiente, alimentacin y los medios necesarios para
brindarle un ambiente confortable al paciente ambiente climatizado-

personal: incluye asistencia del mdico de guardia interno, atencin
de las enfermeras y mucamas del piso

excluye: las consultas especializadas

practicas includas: las nebulizaciones y los gastos correspondientes a
las punciones identificadas con los cdigos 01.03.07, 09, 05.04.08 y
08.02.12 cuando los mismos se realicen durante la internacin

8.3.- Anexo III
IOMA. Listado de mdulos clnicos y adicionales.
Consumo en entidades Sanatoriales. 2005. Seleccionados
Anexo III.a
Cdigo Nombre Condiciones (a) (b) (c)
CV 2 IAM
Para los pacientes internados en UC con demostracin de IAM por dos
de los siguientes: clnica, ECG y enzimas. Deben realizarse estudios
pre-alta para estratificacin de riesgo, los cuales deben constar
en la H.C.
5 A 717
CV4
INSUFICIENCIA
CARD DESC
Para ser otor gado en los casos de fallo ventricular que, por su
severidad (clase funcional III -IV), y/o por el estado clnico, y/o por la
patologa asociada, deban ser internados. E.A.P.
3 M 192
SN 4 ACVA 2
Para los pacientes en UTI , en coma por ACV agudo instalado, con TAC
de la internacin compatible y sin las caractersticas de adjudicacin del
mdulo ACV1.
7 A 771
SR 1 NEUMONA
Para otorgar a los pacientes con fiebre, infiltrado pulmonar y criterios
de internacin (compromiso bilateral, derrame pleural, EPOC, diabetes,
insuficiencias cardaca y renal, desnutricin, inmunocomprometidos,
ancianos). Deben haberse realizado investigaciones bacteriolgicas
(esputo y/o hemocultivos y/o lquido pleural) y un esquema de
tratamiento emprico reconocido o dirigido por los h allazgos
bacteriolgicos. Excluye explcitamente a la bronquitis aguda y a las
neumonas extrahospitalarias por grmenes habituales en huspedes
jvenes inmunocompetentes tratables por va oral.
4 M 292
GE 2
SUBOCLUSION
INTESTINAL
Slo con autorizacin de l MAT para cuadros que, por su repercusin y
persistencia, de ms de 48 hs.deban ser internados para estudios (Rx,
ECO o TAC, medio interno) y tratamiento endovenoso.
3 M 107
GE 4
HEMORRAGIA
DIG ALTA CON
DESC
HEMODINMICA
Slo con verificacin de la pato loga por MAT y para otorgar a los
pacientes con signos de sangrado activo profuso y datos de
inestabilidad hemodinmica que requieren internacin en UTI para ser
compensados.
4 A 420
DM 2
CETOACIDOSIS
DIABETICA
Para los pacientes en cetoacidosis diabtic a que requieran, por la
gravedad del cuadro, internacin en la UTI. Los pacientes debern
estar en tratamiento con insulina y contar con evaluacin del estado
cido base, monitoreo de la glucemia y estudios destinados a descartar
los principales factores desencadenantes.
5 A 488
UT 2
CRISIS
HIPERTENSIVA
Para HTA muy severa que ingresa para control y tratamiento y que se
resuelve en 24 hs.
1 B 39
UT 3
CRISIS
ASMTICA
Para cuadros resueltos en 24 hs. con tratamiento convencional 1 B 39
IN 2
MENINGITIS
BACTERIANA
Para pacientes con diagnstico confirmado por puncin lumbar, con
cultivos de LCR, y bajo tratamiento parenteral con un esquema
antibitico reconocido o guiado por los hallazgos bacteriolgicos. Los
pacientes con deterioro de la conciencia debern estar en UTI.
6 A 529
IN 6
SEPSIS SEVERA
CONFIRMADA
Slo con verificacin del MAT. Para las infecciones agudas y severas
con compromiso sistmico que requieran internacin en la UTI debido a
los fallos hemodinmico con volemia normalizada, renal, heptico, o
respiratorio, o que presenten complicaciones hematolgicas (CID,
trombocitopenia, etc.). Deben haberse realizado investigaciones
bacteriolgicas (esputo, hemocultivos, urocultivo, y cultivo de todo foco
potencial), estudios de las funciones de rganos b lanco, y un esquema
de tratamiento emprico reconocido o dirigido por los hallazgos
bacteriolgicos.
5 A 542
GO 1
AMENAZA DE
ABORTO
Certificado dentro de las 24 hs. con ECO y laboratorio 3 A 150
CP 1
BRONC OBST
NEUMOPATA
CANALICULAR
Para pacientes que requieren fluidoterapia, oxigenoterapia o que no
respondieron al tratamiento ambulatorio
4 A 405
CP 7
GASTROENTERI
TIS INFECCIOSA
GRAVE
Para cuadro gastroenteral con repercusin infecciosa sistmica (fiebre,
enterorragia, empastamiento abdominal, etc.). Deben realizarse
coprocultivos.
4 A 355
FECLIBA-IOMA.
(a) consumo mnimo de das (sin bitos); (b) prioridad: A: alta; M: media; B: baja; (c) valores en UI (Unidades
IOMA).
MAT: Mdico Auditor en Terreno
IOMA. Valores de mdulos. Convenio con ent. sanat. 2005*
Anexo III.b
Citas Bibliogrficas
- Barquin Calderon, M., en Sonis, A. y col. Medicina Sanitaria y Administracin de la Salud. Buenos
Aires, El Ateneo, 1970, segundo tomo: 506.
- Fajardo Ortiz, G., Atencin Mdica. Teora y prctica administrativa. Mxico, Prensa Med-Mex, 1983:45.
- Feld, S., Rizzi, C.H., y Goberna, A., El Control de la Atencin Mdica. Auditoria Mdica. Evolucin de
Servicios asistenciales. Fiscalizacin de actividades profesionales. Aspectos legales de la Atencin
Mdica. Buenos Aires, Lpez Libros, 1978.
- Ferrero, C. y Giacomini, H.F., Las estadsticas hospitalarias y la historia clnica. El departamento de
informacin y archivo mdico. Buenos Aires, El Ateneo, 1973.
- Mera, J. A. y Bello, J. N., Reorganizacin y financiamiento de los servicios de salud en Argentina. Una
introduccin. Buenos Aires, OPs, 2003:81.
- OCDE. The Reform of Health Care Systems. A Review of Seventeen Countries. Pars, DECD, 1994.
- Peir Moreno, S., Medidas de la actividad y producto sanitario. En del Llano Searis, Gestin Sanitaria.
Innovaciones y desafos. Barcelona, Masson, 1999:209 y ss.
- Reale, A., Modalidades de pago de prestaciones de servicios, en ODonell, J. C., editor Administracin
de servicios de salud. Buenos Aires, Fundacin Universitaria Hernandarias, 1955, primer tomo: 193.
- Salleras San Martn, L. y Asenjo Sebastin, M. A., Asistencia secundaria y terciaria, en Pidrola Gil,
G. y otros, Medicina Preventiva y Salud Pblica. Barcelona, Salvat, 1988.
- Watzlawick, P., Beavin Bavelas, J. y Jackson, D. D., Teora de la Comunicacin Humana. Interacciones,
patologas, paradojas. Barcelona, Herder, 11
ed.
, 1997.
- WHO Europe. European Health Care Reform. Analysis of Current Strategies. WHO Reg. European
Series N072, Copenhagew, 1997.
- Feller, J., Costos en Salud. Curso de Capacitacin en Administracin y gestin hospitalaria. Organizado
por Ctedra de Higiene, Medicina Preventiva y Social y Centro INUS. Facultad de Ciencias Mdicas,
UNLP. s/f.
- Grupo MSD Argentino: Evidencia, Economa Clnica y resultados de la Atencin Mdica. Incluido
en el Seminario El costo de las enfermedades crnicas haca el siglo XXI. AMA. Salud para todos, 7
(72) 7-10, 1999.
- Maldonado, A., Cobertura de la Medicina prepaga. Medicina y Sociedad, 1995; 18: 40-49.
- March, A. D., Reynoso, G.A., Creteur, M., Un anlisis crtico de la codificacin de procedimientos
mdicos con el NN y sus posibilidades de adaptacin a las necesidades actuales de la Argentina.
Cuarto Simposio Argentino de Informtica y Salud. SADIO, s/f.
- Moirano, J. J., (h). Aranceles de prestaciones de Atencin Mdica. Provincia de Buenos Aires. Ministerio
de Salud. Direccin de Planeamiento, La Plata, 1978.
- Tobar, F., Rosenfeld N. y Reale, A. Modelos de Pago de Servicios de Salud. Mdico-Soc., 74: 39-52;
Nov 1998.
Categora Unidades IOMA (UI)
IV $5.20
III $4.05
II $2.93
I $2.43
*Las categoras de los establecimientos son definidas por el decreto
3280/90; IV es la mxima complejidad

CAPTULO 28
INTRODUCCIN A LA GESTIN DE EFECTORES
DE ATENCIN MDICA
1.- La gestin articula la asistencia y la administracin
La organizacin hospitalaria del siglo XX ha tendido, sin quererlo, a generar una dualidad de
conduccin. Una de carcter mdico ordenada a la actividad asistencial y otra de ndole
administrativa encargada del manejo de los recursos (Temes Montes, 2002:26).
El aumento de la demanda, la transformacin de las necesidades en demanda, la creciente
conciencia del derecho a la salud, por un lado, y el acelerado desarrollo y complejidad de los
recursos con el consecuente incremento de los costos, por otro, ubican al sistema de Atencin
Mdica y sus efectores en una coyuntura crtica.
Una causa principal del carcter de esa coyuntura es la falta de paralelismo entre el desarrollo
de los procedimientos mdicos y el de los procedimientos de organizacin, a la que ha contribuido
aquel dualismo.
El enfoque empresarial, lejos de entenderse como privatizacin de efectores o prevalencia de
propsitos de lucro, intenta superar el retraso organizativo y tiende a unificar la conduccin con el
concepto de gestin hospitalaria.
El concepto prevalece a tal punto que se ha dividido en niveles: a) macrogestin de polticas y
acciones generales de salud con base en el Estado; b) mesogestin de efectores de salud de diverso
tipo y complejidad y c) microgestin de la prctica asistencial cotidiana (Del Llano, 1999: XX).
La integracin entre estos niveles es la clave de la gestin exitosa. Sin embargo, ofrece muchas
resistencias. Entre los niveles meso y micro, en el mbito de un efector, las resistencias tienen el
denominador comn del individualismo general y el particular de los profesionales -llamados
liberales- que constituyen un ncleo numeroso y central de sus planteles.
El trabajo de conjunto y en equipos puede lograrse tendiendo a equilibrar ese individualismo
con un fuerte sentido de pertenencia institucional, una real participacin en la programacin,
decisiones y evaluacin en el marco de un orden jerrquico, una sistemtica informacin entre
los diversos componentes y un rgimen justo de incentivos.
La gestin incorpora nuevos enfoques a los tradicionales: su eje gira en torno al usuario-paciente
buscando la calidad de la asistencia, su satisfaccin y la del personal as como la de los costos de
las prestaciones.
La gestin no ve slo a los miembros del personal en forma individual, sino como un equipo,
ni a la institucin en forma aislada sino en tanto un conjunto, en relacin con una poblacin y rea
definidas e integrado en una red de instituciones de Salud. La gestin se abre, por ejemplo, a
estrategias de fortalecimiento de la atencin ambulatoria y a la de alternativas de internacin (vg:
internacin domiciliaria)
En la microgestin, integrada a la meso, se promueven las decisiones clnicas fundadas en la
evidencia cientfica la que requiere procedimientos para medir y comparar resultados (Del Llano,
1999:173).
Finalmente el usuario-paciente no es slo el eje del efector y del sistema y quien expresa su
grado de satisfaccin con la asistencia, sino un agente activo en diversos aspectos de la gestin
misma (Del Llano, 1999:173).
2.- La direccin hospitalaria debe estar a cargo de un equipo especializado
La direccin de un hospital tiene la responsabilidad de cumplir los objetivos y las metas del
efector por la gestin coordinada de los recursos humanos, materiales y financieros.
En tal sentido debe estar a cargo de un equipo jerarquizado conformado por especialistas en
gestin hospitalaria dedicados a tiempo completo, tanto ms cuanto ms complejo es el efector.
Puede que parte del tiempo de los miembros de ese equipo sea ocupado en funciones asistenciales
pero slo en centros de asistencia primaria y hospitales o clnicas pequeas y de baja complejidad.
Pero no cabe, sino por excepcin, que el director est operando o atendiendo consultorio en
establecimientos grandes y complejos.
La profesionalizacin de la direccin exige que el titular y los miembros de su equipo sean
especialistas en Gestin Hospitalaria o en Salud Pblica. A su vez, los jefes de Departamento, de
Servicio y de Salas deben tener capacitacin en gestin para asumir sus responsabilidades y para
lograr un lenguaje comn y un entendimiento con la direccin.
Durante muchas dcadas el director de un hospital sola ser uno de los ms destacados
especialistas asistenciales que, en la administracin, se respaldaba en los jefes del plantel de este
ltimo rubro. Asimismo el entendimiento con los jefes de servicio sola ser dificultoso en la medida
en que estos no tenan una visin global del establecimiento, de su rol en una red de efectores,
rechazaban la natural limitacin de recursos y tendan a fortalecer, casi en exclusivo, su propio
servicio.
A decir verdad, este entendimiento sigue siendo dificultoso en muchos de los hospitales y
clnicas, en la medida en que las funciones directivas se asumen. Cuando hay un profesional con el
ttulo de director que, absorbido por tareas asistenciales, no se ocupa de sus funciones, el
desentendimiento se desplaza hacia la figura del administrador o equivalente.
Los conflictos son permanentes dentro de los hospitales o clnicas ya sea por la obtencin de
personal, espacio fsico, equipos, por la obtencin de prestigio, poder u otros factores. Ellos responden
a intereses personales o grupales, parciales, que pueden ser o no armnicos con el desarrollo
global del establecimiento.
La direccin, por ello, tiene a su cargo la canalizacin de los conflictos y la promocin del
entendimiento en el nivel ms alto del establecimiento. Se trata del liderazgo.
Este concepto de las Ciencias Administrativas afinca en la personalidad pero, en una
organizacin, se forja en las siguientes tareas (Thompson y Strickland, 1994):
a) teniendo en claro la misin de la organizacin a largo plazo;
b) definiendo los objetivos de resultados que precisa la misin a diferentes plazos;
c) elaborando las estrategias para alcanzar esos resultados;
d) poniendo en marcha las estrategias y organizando los recursos;
e) evaluando los resultados para ajustar la misin, los objetivos y las estrategias.
3.- La misin y sus instrumentos deben ser conducidos por la direccin
La misin de un hospital parece clara, sin embargo cambia segn la complejidad, la demanda
y las necesidades de la poblacin a la que sirve. A este cambio en la situacin se agrega un cambio
en el tiempo ya que aquellas tres variables evolucionan. Pinsese en lo que signific la introduccin
de la endoscopia a fibra ptica primero y la videoendoscopa despus, respecto a la complejidad.
Pinsese en el impacto de la pandemia de HIV/SIDA sobre la demanda y las necesidades de la
poblacin.
Hay incertidumbre en el desarrollo cientfico-tecnolgico, que hace a la complejidad. La
incertidumbre es mucho mayor en lo que hace al perfil epidemiolgico de las comunidades. Pinsese
en la posibilidad de mutacin del virus de la gripe aviaria H5N1 y que llegue a trasmitirse en forma
interhumana. As, la misin a largo plazo carga con mayor incertidumbre. A partir del carcter
evolutivo de la misin, se define el mismo carcter de los objetivos y las estrategias, carcter que
orienta la evaluacin de resultados.
De todas formas la misin orienta los caminos, dentro de ciertos lmites, en el desarrollo temporal
de la organizacin. Pinsese en la incongruencia de que un hospital local o una clnica de una
ciudad pequea proyecte un servicio de transplante.
Los objetivos desglosan la misin fijando resultados esperados en diferentes reas y tiempos.
Por eso, deben ser concretos y medibles. A su vez pueden dividirse en metas.
Las estrategias son los medios para alcanzar los objetivos y las metas. Se formulan en el marco
de una visin total del hospital, del sistema del que forma parte y de las necesidades de la poblacin
a la que sirve.
La estrategia se ha definido con el patrn de los movimientos de la organizacin y de los
enfoques de la direccin que se usa para lograr los objetivos y para luchar por la misin de la
organizacin (Thompson y Strickland, 1994:7). En ella se superponen acciones habituales y
novedosas as como se preveen sus ventajas y sus riesgos.
La evaluacin es un proceso permanente que se concreta a travs del control del cumplimiento
de objetivos y de la supervisin. Esta ltima es la verificacin y el asesoramiento respecto a las
estrategias y procedimientos, tendiendo a evitar la dispersin entre el trabajo que se desea y el
que se est realizando (Fajardo Ortiz, 1983:161).
Para cumplir estas funciones, la direccin tiene cuatro procedimientos principales:
a) reunin de los miembros de la direccin, jefes y responsables en conjunto y en particular;
b) recorridas y visitas diarias a diferentes reas del hospital;
c) lectura y anlisis de los informes requeridos o provistos, de las normas y estadsticas;
d) supervisin de las actividades principales.
Las reuniones llegan a ser una carga intil si no se fijan con hora de comienzo y de final, sobre
la base de una agenda acordada con los participantes a travs de la secretara. Requieren puntualidad
de todos ellos y la exigencia de no desviarse de la agenda as como de que las ponencias sean
breves y concisas. El cierre debe dejar conclusiones precisas o decisiones comunes.
La recorrida y las visitas a las diferentes reas del establecimiento las comprende a todas,
mdicas, centrales y generales. La direccin encerrada en un despacho pierde la visin de la realidad
y tiene que atenerse a lo que le dicen, muchas veces con parcialidad o sesgos. La apreciacin in
situ ofrece a la direccin un complemento para apreciar la totalidad e integracin de los problemas,
si es un buen observador. Las visitas involucran a las que deben hacerse fuera de horarios habituales,
a las guardias y servicios de operacin continua.
Una direccin que no conoce la planta de su hospital o clnica y a los grupos de personal que
se desempean en sus diversas reas no puede definir prioridades ni tomar decisiones acertadas.
Como es sabido, el tiempo es el nico recurso irrecuperable y el de la direccin debe distribuirse
con criterio sobre la base de una secretara muy bien instruida y conocedora del establecimiento y
sus relaciones externas.
Podra ensayarse un modelo de distribucin del tiempo [Cuadro 3.a].
Distribucin tentativa del tiempo para la direccin de un hospital mediano*
Cuadro 3.a
El director
1
representa al hospital, es el responsable ltimo de su funcionamiento normal y de su
continuidad permanente. Esto le da autoridad para conducir al conjunto, para evaluar, supervisar y
corregir lo que afecte ese funcionamiento En los establecimientos estatales, en tanto que depende de
autoridades superiores, es el responsable de requerir los recursos mnimos para mantener la normalidad.
Puede decirse hoy, que tambin el director de un establecimiento privado, al depender del pago de
la seguridad social, es la figura idnea para indicar la insuficiencia o la inoportunidad de los pagos.
La responsabilidad de la direccin llega hasta los lmites de los recursos normales y del presupuesto
del establecimiento.
La direccin de un efector de AM no debe concentrar un exceso de responsabilidades como la
que se daba en la dcada de 1990. El Programa de Investigacin en Economa de la Salud hecho en
la provincia de Buenos Aires (1990) por convenio entre el Ministro Gins Gonzlez Garca y el
Consejo Profesional de Ciencias Econmicas bonaerense, presidido por Alfredo Avellaneda, dice
respecto a los efectores estatales existe una estructura orgnica con un alcance de control demasiado
amplio, lo cual conforma un esquema en rastrillo en donde la Direccin recibe una variada gama
de requerimientos. Lo probaba obteniendo un promedio de 27 responsables que reportaban
directamente a ella en seis hospitales zonales e interzonales de la provincia.
A ttulo de ejemplo se transcriben las obligaciones de las que el Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires responsabiliza al director de un establecimiento privado (Decreto 3280/90, art. 11,
inc. 2):
Contar con un director tcnico mdico (a excepcin de consultorios, policlnicas, y odontolgi-
cas, laboratorios de anlisis clnicos y servicios de ambulancias) quien ser el responsable ante las
autoridades sanitarias por el cumplimiento de las leyes, decretos, resoluciones, etc. vigentes en la
materia.
Sern sus obligaciones: a) Controlar, por el medio que correspondiere la calidad del profesional
habilitado, de toda persona que ejerciere o pretendiere hacerlo, en el mbito del establecimiento; b)
Adoptar los recaudos para que los mdicos tratantes o de cabecera, confeccionen en tiempo y forma
oportunas las historias clnicas de cada paciente como parte integrante del acto mdico profesional; c)
Conservar adecuadamente archivadas y por el plazo de 15 aos las historias clnicas; d) Denunciar a la
autoridad que corresponda todo hecho o acto de carcter delictuoso que llegare a su conocimiento; e)
Velar por un eficaz y adecuado tratamiento de los pacientes del establecimiento; f) Propender al buen
mantenimiento de equipos e instrumental, as como las condiciones de limpieza, aseo y conservacin
1 A este director los tratadistas espaoles le llaman director gerente, quien tiene un director mdico subordinado (Temes
Montes, 2002: 67).
Actividades % Tiempo Hs. aprox.
Reuniones directivas 4 2
Trabajo con jefes de servicio o reas 6 3
Atencin individual de responsables 6 3
Supervisin de administracin de personal 10 5
Supervisin de administracin presupuestario 10 5
Supervisin de compras y contrataciones 6 3
Problemas de planta fsica y equipamiento 6 3
Problemas legales e impositivos 6 3
Recorridas y visitas 14 7
Relaciones con organismos y hospitales 4 2
Junta directiva 4 2
Visin de la comunidad y centros de AMP 8 4
Lectura de informacin y anlisis 10 5
Atencin de representantes gremiales 6 3
Total 100 50
* El tiempo tentativo se calcula para una semana de 50 hs. de trabajo.

de las dependencias y de todo el personal que se desempee en el mismo; g) Denunciar a las autorida-
des todo caso confirmado o sospechoso de enfermedad de carcter infecto-contagioso.
Como es sabido la autoridad puede delegarse pero no la responsabilidad, que sigue siendo
compartida entre la direccin y las jefaturas subordinadas (Fajardo Ortiz, 1983:160).
La coordinacin de unidades requiere un ordenamiento jerrquico que llega desde la jefatura de
cada uno de los departamentos hasta la direccin. La autoridad debe transmitirse por un solo camino
a travs de las escalas jerrquicas. De la misma forma, los reclamos deben seguir el mismo camino en
sentido inverso.
Estos niveles de autoridad y caminos de transmisin se esquematizan en organigramas que a
pesar de sus defectos, son su punto de referencia (Barquin Caldern, 1978:530).
En ese esquema cada persona reconoce a su jefe inmediato de quin debe recibir las normas,
decisiones y comunicaciones y ante quin debe presentar los informes y los conflictos. El salto por
sobre el nivel correspondiente genera anarqua y slo se admite por el mecanismo del recurso
jerrquico en subsidio en situaciones de conflicto.
Los niveles de autoridad involucran la responsabilidad de ejecutar normas, distribuir las actividades
y supervisarlas, tomar decisiones en esos aspectos, dar participacin en cuanto a aportes, inquietudes
y quejas a cada uno de los miembros de su unidad, coordinar con otros niveles equivalentes as como
recibir y aplicar las decisiones y reportar al nivel superior.
Los niveles jerrquicos deben balancearse de tal forma que ninguno tenga un exceso o dficit de
responsabilidades y/o de personal a cargo.
Sin embargo, como en toda organizacin, suele darse la existencia de un ordenamiento jerrquico
formal, reflejado en el organigrama, y otro informal con vigencia real.
Las unidades de trabajo se definen segn las funciones a su cargo y las relaciones con las restantes,
as como su ubicacin en el espacio y en el circuito que el paciente transita en su asistencia. Los
puestos de trabajo se definen segn un perfil y un detalle de los roles a desempear.
4.- Las responsabilidades se distribuyen y comparten
La organizacin de un establecimiento de salud involucra una distribucin de responsabilidades
y tareas en funcin de la asistencia a los pacientes en conjuncin con la investigacin y la docencia.
En tanto esa organizacin interna debe ser parte de la de un sistema de salud, su funcin se extiende
a la deteccin y asistencia de necesidades que no se expresan por diversas razones, a travs de su
rea programtica.
La distribucin de responsabilidades y tareas es, en una primera instancia, dicotmica en tanto
unas son de asistencia directa a los pacientes y otras actan indirectamente (Barquin Caldern, 1978:527
y ss).
Las responsabilidades y tareas se agrupan constituyendo unidades de trabajo, diferencindose
con otras unidades y, a la vez, coordinndose entre s. Esta coordinacin se concreta por el intercambio
de servicios (vg. laboratorio clnico obtiene muestras y provee resultados), de personas en forma
regular (vg. personal de unidad de enfermera asignado a consultorios, internacin o quirfanos) o
puntual (vg. anestesistas o patlogos en el equipo de un acto quirrgico).
Se ha hecho referencia a la direccin, ahora bien, en un efector de AM, con variaciones segn el
subsector, segn su clasificacin y complejidad, las unidades son variables.
Se intentar presentarlas ordenadas con eje en el paciente.
5.- Los servicios a los pacientes pueden clasificarse en directos e indirectos
Los servicios directos al paciente son aquellos que operan con relacin inmediata a su persona,
comienzan por su recepcin y admisin al efector y terminan en el alta.
Una vez admitidos se orientan a un servicio directo cuyo fin es hacer un diagnstico y tratamiento
para su salida del efector: son los servicios finales.
No obstante estos servicios finales requieren de otros directos de apoyo que aportan desde una
perspectiva especial al diagnstico y/o tratamiento: son los servicios intermedios.
Los servicios directos se pueden clasificar en mdicos y paramdicos [Cuadro 5.a.].
Clasificacin de los servicios que se prestan en un efector de AM con eje en el paciente
Cuadro 5.a
Se ha dicho que el paciente es la persona a tiempo completo en un establecimiento con
internacin. Por otra parte, es el eje alrededor de quien todos los servicios y procedimientos deben
girar.
Su ingreso y orientacin en el establecimiento debe facilitarse por:
1 indicacin visible del rea de recepcin;
2 sealizacin de todos los servicios y reas;
3 presencia, en los establecimientos grandes, de un plano fijo, a la vista, que indique los
lugares y accesos;
4 indicacin en cartelera de las autoridades del establecimiento y de los servicios;
5 identificacin de todo el personal, sin excepciones, con tarjeta con su nombre y funcin
a la vista y en letras grandes, preferentemente con foto;
6 sealizacin de circuitos y salidas de emergencia con flechas.
a.- Recepcin y admisin
La recepcin debe estar a cargo de personal administrativo entrenado en la atencin respetuosa
y cordial y muy bien informado de cmo debe orientarse al paciente, con registros a la mano de
servicios, das y horarios.
La admisin est a cargo de mdicos experimentados y entrenados para escuchar al paciente y
orientarlo al servicio que corresponda a su problema. Los consultorios de admisin deben existir
siempre que el nmero de consultorios y/o servicios sea numeroso.
El rea de espera requiere un mnimo de comodidad y confort: nmero de asientos proporcional
a la demanda, equipos de calefaccin y ventilacin y sanitarios accesibles e higinicos.
La espera en la recepcin debe ser mnima, ordenada, con nmeros si la demanda es alta. La
espera en los consultorios requiere similar condicin y se basa en la estricta puntualidad de los
profesionales. La espera de una hora debiera considerarse un exceso tanto en el subsector estatal
como en el privado.
La recepcin e ingreso de visitantes se apoya en las mismas premisas, requiere la definicin de
horarios que no incomoden la tarea asistencial ni a los otros pacientes. Deben indicarse a los
visitantes las normas de visita con las autorizaciones y prohibiciones pertinentes (Rea, 1963: 349).
La comunicacin interna a travs de los niveles y las unidades requiere precisin y oportunidad.
Las bases son las normas escritas que definen funciones y roles y las que establecen los procedimientos
que deben aplicarse. Ellas son necesariamente escritas, en trminos sencillos accesibles a la

Servicios de un efector de AM

Directos

Indirectos

recepcin,
admisin
y alta

finales

intermedios

mdicos

paramdicos

instruccin variable del personal concretas, resumidas y al alcance de la mano. Las indicaciones
en particular y las rdenes de servicio tambin deben ser escritas con similares caractersticas.
La comunicacin oral a distancia se funda en diversas tcnicas de telefona y de altavoces. La
bsqueda de personas dentro del establecimiento debe ser eficaz.
b.- Servicios finales
Los servicios finales pueden clasificarse segn se oriente a especialidades clnicas, quirrgicas
u odontolgicas y segn la asistencia se lleve a cabo con el paciente en ambulatorio o internacin.
A su vez la asistencia ambulatoria puede ser en consultorios programados, en el servicio de urgencias,
en la sede del efector, en el domicilio u otro lugar. Parte de esta asistencia ambulatoria se deriva a
internacin [Cuadro 5.b].
Clasificacin de los servicios finales que se prestan en un efector de AM con eje en el paciente
Cuadro 5.b
c.- Servicio de Consultorios Externos (ambulatorio programado)
Los servicios ambulatorios programados se prestan en los consultorios externos que deben
estar, con preferencia, integrados al edificio principal, en un lugar accesible, en la planta baja y en
la cercana de la entrada principal si no tienen entrada ad hoc. Es conveniente que se agrupen en
bloque y que no estn dispersos en el efector. Los consultorios deben sealizarse por especialidad
y numerarse. Deben tener una secretara comn que reciba, informe, registre y obtenga la historia
clnica del paciente. Esta ltima debe ser manejada slo por el personal de archivo, la secretaria y
el mdico. Adems de los datos de identificacin deben registrarse los antecedentes principales, la
evolucin y parmetros principales, tratamiento e indicacin de regreso, por cada consulta, la
intervencin de enfermera y de servicios intermedios si se dieran.
El tema de la Historia Clnica se considera en el captulo de Informacin. En los consultorios
quirrgicos pueden realizarse procedimientos de ciruga menor que slo requieran anestesia local.
Hay especialidades que requieren instrumental especial: oftalmologa, otorrinolaringologa, urologa,
ginecologa y obstetricia. Estos tres ltimos deben tener sanitarios internos, aunque sea compartidos.
Cardiologa requiere electrocardiografa. El de traumatologa y ortopedia debe tener recursos para
hacer yesos. El consultorio del nutricionista debe formar parte del bloque para la derivacin inmediata
del paciente que lo requiera. Los consultorios peditricos de lactantes pueden estar divididos en 2
o 3 boxes para evitar que el mdico espere el tiempo de desvestido y vestido del nio. Los servicios
intermedios, en especial de Imgenes, Laboratorio Clnico, Farmacia y Servicio Social deben ser
fcilmente accesibles, para lograr que en una sola visita se haga el diagnstico principal. Un ofice
de enfermera comn permite llevar a cabo los procedimientos pertinentes tambin en la misma
visita.

Servicios finales

clnicos quirrgicos odontolgicos

ambulatorios internacin

programado urgencia a domicilio

d.- Servicio de internacin
La internacin de un paciente cambia sustancialmente su ritmo de vida normal a diferencia del
que se asiste en forma ambulatoria. Queda limitado en su libertad fsica, sometido a normas y
procedimientos asistenciales continuos. Las visitas casi siempre tienen algn grado de restriccin.
Todo lo hace propenso segn su personalidad y circunstancias, a la susceptibilidad, a la
percepcin de pequeos estmulos, la irritabilidad. Observa el resto del mundo en posicin supina
(Fajardo Ortiz, 1983:290).
La tradicin en efectores estatales, en nuestro medio, es la divisin de la internacin en salas
comunes por especialidad y sexo. En las ltimas dcadas se ha preferido construir o remodelar en
salas de 3 4 camas con bao compartido, por sexo pero no por especialidad excepto en ciertas
situaciones (vg. parturientas).
La tendencia moderna es a la divisin de la internacin segn criterios de complejidad y riesgo
del paciente por el principio de cuidados progresivos:
a) Cuidados ordinarios.
b) Cuidados intermedios.
c) Cuidados intensivos.
AM Servicios Directos Finales. Internacin
Cuadro 5.c
La estructura est formada por las salas de internacin y por las siguientes reas:
a) Ofice de enfermera, que es a la vez el centro de coordinacin de cuidados, de manejo
de registros e historias clnicas, materiales y medicamentos de uso diario y debe ocupar
un lugar central con una distancia mxima de 35 metros a la cama ms alejada y con
control visual de entradas y salidas (Fajardo Ortiz, 1983:462). Es el centro de
comunicaciones del rea, debe recibir llamadas (por timbre y luz) desde cada cama de
internacin, acceder a llamadas a la guardia y otros servicios as como a la localizacin
de supervisoras y mdicos.
b) rea de vestido, guarda de efectos personales y sanitarios para enfermera y personal.
c) Sala de da para pacientes que puedan deambular e incluso tomar raciones fuera de su
habitacin.
d) Accesos y corredores aptos para la circulacin de camas transportables y camillas.
e) Cuarto de utilera para guardar camillas, sillas de ruedas y otros elementos.
f) Depsito de ropa limpia y, por separado, de ropa sucia.
g) Segn el tamao del establecimiento se agregan: rea de curaciones aunque en nuestro
medio se hacen en las habitaciones sala de mdicos y sala de familiares.
e.- Servicio de urgencia
Los servicios ambulatorios de urgencia en la sede del efector son parte esencial de ste y
deben existir en todos los hospitales o clnicas. Estos efectores tienen la caracterstica de funcionar
las 24 hs. del da y los 365 das del ao sin interrupcin.
Servicios finales Internacin

Cuidados
ordinarios
Cuidados
intermedios
Cuidados
intensivos

La urgencia es la atencin que requiere inmediatez en el tiempo. Se define, desde quin la
demanda, como toda condicin que, a criterio del paciente, su familia o quien asuma la
responsabilidad, requiere atencin mdica inmediata (Temes Montes, 2002:237).
Una vez reconocido el paciente puede captarse el carcter objetivo o subjetivo de la urgencia
y definirse la emergencia.
La demanda de urgencia tiende a aumentar en todo el mundo por la medicalizacin de la vida
cotidiana, por la mayor percepcin y sensibilidad ante dolencias y, en buena proporcin de los
casos, para ser atendido ms rpido.
En el subsector estatal argentino la tendencia an no superada, a que los consultorios atiendan
de maana y no funcionen los fines de semana y feriados, sobrecarga naturalmente los servicios de
urgencia.
Los recursos para asistir las urgencias, dentro del sistema de AM, deben ser habituales y no
extraordinarios (Temes Montes, 2002:207).
Suelen ubicarse en el lado posterior o uno lateral del edificio segn las disponibilidades de
espacio. Deben tener lugar expedito para la maniobra de ambulancias u otros vehculos, para la
entrada de personas en pie y rampa para discapacitados. El paciente que es trado en ambulancia o
por otras personas, dentro de lo posible, debe ingresar en camilla o silla de ruedas. Consecuentemente
el rea de espera y los pasillos deben tener la amplitud suficiente para su trnsito.
Las puertas deben ser, preferentemente, de apertura automtica. En las regiones de climas
rigurosos se pone doble juego de puertas con vestbulo con capacidad para una camilla, para
proteger contra las inclemencias climticas (Flyun, 1963:340 y ss).
La estructura fsica es funcin de la complejidad y tamao del efector en la medida en que la
urgencia se distribuye en una red regional de establecimientos. En un establecimiento mediano se
deben prever:
1 Sala de espera: para pacientes ambulatorios y familiares.
2 Una sala general, de tamao grande, con separaciones por cortinas, para la alta demanda.
3 Uno o ms consultorios para asistencia de pacientes que sern de alta ambulatoria.
4 Un consultorio para curaciones y suturas, que en un efector pequeo puede ser el
mismo que el anterior.
5 Un shock room o ms para la asistencia de pacientes crticos y accidentados graves. Es
recomendable un espacio con baera sobre tarima para lavar a quienes sea necesario
(Flyun, 1963:342).
6 Un ofice de enfermera.
7 Una secretara o, al menos, un escritorio en la sala de espera.
8 Un mbito de estar para mdicos y personal en momentos de descanso, y para espera
de personal de traslado, bomberos o policas, con sus sanitarios y facilidades para agua
e infusiones.
9 Sanitarios para pacientes y familiares en espera.
El personal hace tradicionalmente turnos de 24 hs. en guardia, sin embargo, debe tenderse a
turnos de 12 a 8 hs tanto para los profesionales como para el resto de personal.
Actualmente se tiende a formar mdicos en postgrado con orientacin en Emergentologa. J. L.
Sancho Marn seala tambin la tendencia a desarrollar hospitales de alta resolucin con tres
componentes principales: urgencia, internacin de da y ciruga ambulatoria (Temes Montes,
2002:207). Lo que no obsta a que todos los miembros de una guardia de urgencia deban estar
preparados y entrenados para este tipo de asistencia.
Las actividades en un servicio de guardia pueden dividirse en los siguientes (Temes Montes,
2002:209):
1 rea de clasificacin (triage).
2 rea de pacientes ambulatorios.
3 rea de reanimacin.
4 rea de observacin.
5 rea de espera e informe.
La entrega de guardia de uno a otro turno debe ser formal, cara a cara entre los jefes con el
comentario sobre las situaciones que quedan pendientes y aclaracin de los registros que fueran
necesarios. De igual manera se debe proceder en enfermera y secretara, si sigue similar turno.
La clasificacin (triage) es paralela a la identificacin -no debe olvidarse que se trata de una
admisin- lo ms precisa posible del paciente as como de los acompaantes o el servicio ambulatorio
que lo trae. Este ltimo, que se considera en captulo aparte, debe proveer una ficha clnica resumida
del paciente al servicio receptor.
Lo habitual, en nuestro medio es el llenado de un Libro de Guardia con todos los datos
fundamentales y las consideraciones especiales si se trata de vctimas de violencia o accidentes as
como de toda otra que pueda tener consecuencias legales.
La clasificacin (triage) debe estar a cargo de un mdico o en los accidentes mltiples, de un
licenciado en enfermera, ambos de experiencia. Se usan diversos modelos [Cuadro 5.d]
2
.
Modelo de clasificacin de situaciones de urgencia
Cuadro 5.d
La asistencia ambulatoria se realiza en la sala comn, separada por cortinas o boxeado, o en
un consultorio aparte para curaciones y suturas, otro para yesos, y acceso a un quirfano pequeo
de ciruga sucia. Se recomienda un pequeo consultorio para urgencias psiquitricas. Las urgencias
oftalmolgicas u otorrinolaringolgicas requieren consultorios equipados ad-hoc y tienden a
organizarse en alguno de los efectores de una red.
Los medios imagenolgicos elementales (radiografa convencional y ecografa), en los hospitales
grandes, tienden a ser propios de la guardia.
La reanimacin se realiza en habitculos equipados, tipo shock room, con acceso fcil a quirfano
y UTI.
La observacin se contina en un rea con camas para pacientes que no renen criterios de
ingreso al primer examen pero dejan sospechas clnicas. Por ello, se los observa continuamente
hasta 24 hs, despus de las cuales se define su alta o internacin.
La informacin a los familiares o responsables es una funcin obligatoria del mdico asistente
o del jefe en situaciones crticas y especiales. En los pacientes bajo observacin deben darse partes
peridicos. La sala de espera debe tener un mnimo de comodidades, acceso a telfono pblico y
aparatos de provisin de agua, infusiones y otros elementos que faciliten la espera, casi siempre
cargada de ansiedad y angustia. La guardia de un efector debe tener contacto directo y auxilio
inmediato de personal de seguridad por situaciones de tensin y an de violencia que puedan
presentarse.
El servicio de guardia debe funcionar como un continuo bajo la conduccin de un jefe o
coordinador de todos los das y turnos, que los programe, provea los reemplazos o cambios,
conduzca la docencia en servicio y asegure los registros imprescindibles.
La guardia, por otra parte, es la puerta de entrada en accidentes mltiples y catstrofes para lo
que debe conocer el plan del hospital en estas circunstancias. Este tema se ver en captulo aparte.
Situacin Riesgo Asistencia
crtica vital seguro inmediata internacin en UTI
emergencia grave a corto plazo posible internacin
urgencia moderado y leve a corto plazo posible alta ambulatorio
no urgente leve o banal a medio plazo alta ambulatorio
(Temes Montes, 2002:209), modificado.

2 La subcomisin de Trauma de Colegio de Mdicos del Distrito I (La Plata) prefiere clasificar (Triage) al accidentado grave
en atencin hospitalaria, segn el modelo CRAMP (circulacin, respiracin, abdomen, musculatura y palabra) y la coloca-
cin en la mueca del paciente de tarjetas troqueladas de diversos colores para facilitar la evacuacin. Los colores definen
prioridad en el siguiente orden: rojo: hipoxia/shock estabilizable; amarillo efecto sistmico sin hipoxia/ shock pueden
esperar 45-60; negro: no toleran evacuacin; verde: lesiones de poco riesgo; la tarjeta blanca sin taln se usa para los
bitos (Cfr Maceroni R., Moreno J y otros, Manual de Atencin Mdica Hospitalaria del Accidentado grave, La Plata, Sur,
1995.).
6.- Los servicios se estructuran de diversas formas
La diversidad de servicios, como quiera que estn jerarquizados, deben estructurarse dentro y
fuera del efector. Hacia fuera de l uno de los grandes logros de la organizacin sanitaria es la
responsabilidad poblacional-territorial, el rea programtica. Ella sin prejuicio de la libre eleccin
y en funcin de la accesibilidad.
Se presentar a continuacin una serie de cuadros que se consideran modelos posibles de esa
organizacin
3
[Cuadros 6.a, 6.b, 6.c, 6.d, 6.e, 6.f].
No se desarrollarn en este captulo, sino en un escrito posterior.
Efectores de AM. Servicios Especiales
Cuadro 6.a
AM. Servicios Directos Intermedios
Cuadro 6.b
AM. Servicios Paramdicos
Cuadro 6.c
3 No significa que todos ellos existan en cada establecimiento, pero es esencial que existan en la red de la que cada efector
forma parte.

Direccin
Comisiones

Asesora Letrada
Auditora Contable
Capellanas religiosas
Docencia e investigacin
Docencia de pregrado
Docencia de postgrado
Educacin continua
Ateneos
Investigacin
Biotica
Biblioteca y Hemeroteca
rea Programtica

Servicios Paramdicos

Directos Indirectos

- estadstica
- archivo clnico

- enfermera
- servicio social
- alimentacin
- higiene

Servicios Intermedios

Diagnstico Tratamiento
- patologa - farmacia
- imagenologa - esterilizacin
- laboratorio clnico - hemoterapia
- bacteriologa - fisioterapia
- endoscopa - foniatra
- electrodiagnstico - fisiatra
- audiometra - radioterapia
- medicina nuclear

Efectores de AM. Servicios Indirectos
Cuadro 6.d.
Efectores de AM. Servicios Indirectos Mediatos Administrativos
Cuadro 6.e.
Efectores de AM. Servicios Indirectos Mediatos Generales
Cuadro 6.f.
Servicios Indirectos

Inmediatos Mediatos
- secretara
- mesa de entrada Administrativos Generales

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Los servicios de mayor complejidad (vg neurociruga, cardiociruga, terapia intensiva especiali-
zada, medicina interna compleja) deben concentrarse en pocos lugares para lograr el mximo de
calidad asistencial ya que se ha evidenciado que, ms all de las capacidades individuales, esa
calidad, en los pacientes complejos, tiende a aumentar en proporcin directa a la cantidad de
procedimientos que se realizan anualmente en un centro mdico (8).
7.- Los servicios se articulan de pocas formas
Se ha expresado que la direccin hospitalaria o sanatorial debe estar a cargo de un equipo
especializado, as como que las responsabilidades se redistribuyen y comparten.
El desarrollo y funcionamiento armnico de un establecimiento depende de esas premisas y
ellas requieren alguna explicitacin.
Tanto los hospitales estatales como los privados dependen de una instancia superior: el organis-
mo jurisdiccional de salud, o una junta de gobierno si est descentralizado, en los estatales; el
directorio o comisin directiva en los privados. Esas instancias tienen a cargo la definicin de la
misin, los objetivos y las normas generales as como las estrategias del establecimiento, asegurar
los recursos para cumplirlas y desarrollarlas as como de designar a los directivos y evaluar el
cumplimiento de sus definiciones. En ese marco deben dar libertad de accin con cargo de respon-
sabilidad a los directivos.
En esta transferencia de poder suele darse el primer conflicto tanto cuando las instancias superio-
res no son coherentes en sus definiciones- marco, cuando se desinteresan de la marcha del estable-
cimiento como cuando interfieren en la labor propia de los directivos. Sin embargo, una instancia
superior responsable no puede dudar en remover sin dilaciones a los directivos que no demuestren
idoneidad, dedicacin y/o identificacin con el marco de orientacin. Se llamar directivos al equi-
po de conduccin que preside el director mdico del establecimiento y que como tal, debe distri-
buirse la diversidad de tareas nucleares que se mencionan a continuacin.
Los directivos estn posicionados entre varios frentes internos y externos. Los internos son el
cuerpo profesional y el personal, as como sus agrupaciones.
El cuerpo profesional estar ms o menos disperso segn el tamao del establecimiento aunque
en menor o mayor grado de interaccin segn la afinidad de los servicios. Los directivos deben
lograr que haya servicios- en los establecimientos estatales ellos estn previstos- esto es: grupos
organizados por especialidad u orientacin con jefes responsables y miembros de los ms califica-
dos que puedan incorporar.
En este nivel se plantea el segundo conflicto. Considerando que los directivos sean idneos y
tengan por objetivo cumplir la misin del establecimiento, pueden encontrar diversas vallas: que no
haya servicios sino profesionales independientes- lo que es razonable en especialidades de baja
demanda- o que habindolos sus jefes no los conduzcan o lo hagan mal, que los profesionales
tengan el hbito errneo de incorporar allegados sin analizar otras alternativas ni ordenar el ingreso
por mritos, que los servicios no tengan normas internas o no las cumplan o que acten en forma
aislada del resto del establecimiento. Suele presentarse tambin la puja distributiva interna por
personal, espacios o equipamiento en la que los directivos deben decidir de acuerdo a las priorida-
des y armona del conjunto.
Si el establecimiento es abierto a profesionales externos, los directivos deben documentarse
de sus ttulos y calificaciones, segn las cuales admitirn o no la actuacin de los mismos.
Un hecho positivo es la agremiacin interna de los profesionales, por lo general adherida a un
nivel gremial distrital. Va de suyo que esta organizacin, de acuerdo a sus fines, no puede arrogarse
la conduccin de ningn aspecto del desarrollo y funcionamiento hospitalario. Una responsabilidad
mutua de los representantes gremiales y directivos es acordar las situaciones y conflictos a la luz del
marco de orientacin del establecimiento (misin, objetivos, normas y estrategias) y el desarrollo
armnico de los servicios. Hay ciertas tradiciones corporativas injustas, protagonizadas eventual-
mente por profesionales, jefes, representantes gremiales y an directivos, tales como la defensa
irrestricta de defectos o incumplimientos graves, entre otros. Estas tradiciones negativas interfieren
en el desarrollo y calidad institucional y deben afrontarse tendiendo a una correccin progresiva y
pacfica.
El personal tcnico, administrativo y auxiliar tiene tambin problemas del tipo de los expuestos.
Su heterogeneidad, en cierta forma, los complica. De all la importancia de los administradores, los
jefes de departamento de enfermera y de servicios generales. Su idoneidad e identificacin con el
marco de orientacin resultan esenciales, como es obvio. Estos jefes afrontan en un campo ms
limitado los conflictos propios de los directivos y, a su vez, de no poder solucionarlos, deben repor-
tarlos a estos ltimos.
El personal tiene tambin sus gremios internos, en algunos casos diversos en adhesin distrital y
orientacin. La promocin de las virtudes institucionales de la agremiacin es funcin de los direc-
tivos dentro del marco de orientacin del establecimiento. La negociacin con los entes gremiales
es una funcin difcil en la que es preciso escuchar con atencin y respeto, consultar y analizar con
prudencia y decidir sin aceptar presiones impropias, siempre teniendo en cuenta que, a veces, es
preciso ceder con equilibrio y autoridad.
La divisin de tareas y la valoracin de las de cada sector hace de los directivos un mediador
entre el cuerpo profesional, el sector administrativo y el personal. Debe asegurarse que el primero
sea respetuoso y cumplidor de las normas administrativas y tcnicas.
En el frente externo, los directivos se encuentran ante los financiadores y los proveedores de
recursos, relaciones en que la situacin actual de la AM en Argentina los suele ubicar en capitis
diminutio, ya sea como responsable de acreencias de los financiadores o de las deudas con los
proveedores. Si bien esta funcin es propia de los jefes administrativos, hay situaciones crticas en
las que deben intervenir los directivos.
Toca a esos jefes administrativos las relaciones con los organismos impositivos y previsionales,
as como con los bancos y entidades financieras. En tal sentido, deben tener al tanto de esas relacio-
nes y sus grandes lineamientos a los directivos. Por ejemplo, sera una irresponsabilidad de ambos
que los ltimos se enteren de golpe de una deuda impositiva o previsional acumulada y significati-
va, de cuentas importantes en rojo o del cese de crditos, problemas frecuentes en la Argentina en
las actuales circunstancias. Si bien esto es plenamente aplicable al subsector privado, las cuentas
en rojo no son ajenas al estatal.
Sin embargo, el mbito interno por antonomasia de los directivos son los pacientes y sus fami-
lias, y si el establecimiento tiene rea espacial de responsabilidad los centros ambulatorios o consul-
torios derivadores y la propia comunidad. Esto ltimo es vlido para los efectores privados en la
medida en que aspiren a mantener o ampliar su clientela y sus servicios.
Los directivos deben tener contacto habitual con pacientes y familiares, atender los problemas y
quejas que desbordan los niveles subordinados y valorar su satisfaccin por los servicios brindados.
Finalmente los directivos deben tener en cuenta que son responsables legalmente ante las auto-
ridades estatales, los colegios profesionales y los jueces, de los problemas graves que eventualmen-
te ocurran en su establecimiento. La conduccin acertada y las precauciones debidas (vg. historias
clnicas, libros de guardia, registro de procedimientos de contrataciones, legajos y documentacin
completa de profesionales y personal) le sern de apoyo sustancial ante cualquier cuestionamiento.
Citas bibliogrficas
- Temes Montes J. L. et al. Gestin Hospitalaria. Mc Graw Hill, Madrid, 2002.
- Del Llano Searis J. et al. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Masson. Barcelona, 1999.
- Thompson D. A. (J) y Strickland A. J.(III). Direccin y Administracin estratgicas. Addison-Wesley.
Iberoamericana, Wilmington (Delaware, E.U.A), 1994.
- Fajardo Ortiz G. Atencin Mdica. Teora y Prctica Administrativa, Prens. Med. Mex., Mxico, 1983.
- Barquin Caldern M. Organizacin. En:Sonis A. y col. Medicina Sanitaria y Administracin de la Salud.
El Ateneo, Bs. As., 2 t, 1978.
- Rea E. L. Departamento de Consulta Externa. En Owen J. K. y Eisleben R.K. Conceptos Modernos de
Administracin de Hospitales. Panamericana, Mxico, 1963.
- Flynn D. F. Servicio de urgencia. En Owen J. K. y Eisleben R.K. Conceptos Modernos de Administra-
cin de Hospitales. Panamericana, Mxico, 1963.
- Cfr. vg. Mac Kenaie E.J. et al. A National Evolution of the Effects of Trauma Centers Care on Mortality.
N. Eng. J. Med. 2006; 354:366-78; Thiemarn D.R. et al. The Association Between Hospital Volume and
Survival after Mayor Cardiae Infartion in Elderly Patients. N. Engl. J. Med, 1999; 340:1640-49.
CAPTULO 29
INTRODUCCIN AL FINANCIAMIENTO EN ATENCIN MDICA
1.- La satisfaccin de necesidades depende de decisiones polticas y opciones
econmicas
Las necesidades humanas aumentan en funcin del tiempo histrico y del desarrollo social y
generan expectativas de satisfaccin que no siempre pueden ser realizadas: a veces para ninguno,
las ms veces, para los menos favorecidos. Es as como se genera el problema de la penuria por los
bienes o servicios posibles y tericamente disponibles.
La ciencia y la tecnologa favorecen no slo la satisfaccin de las viejas necesidades humanas
sino que provocan la creacin de nuevas. Sin embargo la ciencia y la tecnologa solas no proveen
por s mismas soluciones para que la satisfaccin de las necesidades, nuevas o viejas, sea equitativa.
La equidad en la satisfaccin de necesidades a travs de la disponibilidad y el acceso a bienes
y servicios, depende de la poltica y la administracin.
La poltica se refiere al ejercicio del poder en las sociedades: quines lo poseen?, por qu,
para qu y cmo lo ejercen?
La administracin, dependiente de la poltica, se refiere a la gestin de una organizacin para
cumplir los objetivos de satisfacer necesidades de la comunidad externa a ella as como las propias.
Las sociedades globales, un pas, una provincia o municipio, tienen una sumatoria diversificada
de necesidades que pueden ser satisfechas por bienes y servicios cada vez ms abundantes y
complejos.
Entre esas necesidades hay algunas que son primarias, como el trabajo, la vivienda, la
alimentacin, el vestido, la salud, el descanso y la educacin. En distintos niveles y calidades, estas
necesidades pueden ser cubiertas para todos no slo en funcin del progreso de la ciencia y de la
tcnica, sino de una poltica y administracin equitativas y eficaces orientadas al bien comn.
Hay necesidades secundarias en las que la desigualdad en la satisfaccin no genera injusticia
social ni conflictos graves. Por el contrario, la desigualdad en el acceso a bienes y servicios primarios,
s genera al mismo tiempo injusticias y conflictos.
Cuando la penuria es sufrida por toda una sociedad por la carencia de bienes y servicios primarios,
se generan conflictos externos, pero no necesariamente internos.
A medida que las sociedades aumentan su tamao y complejidad, no slo crecen en cantidad
y calidad las necesidades, sino tambin la estratificacin social y las diferencias regionales.
Consecuentemente las dificultades para lograr la equidad a travs de la poltica y la administracin
son mayores.
El pensamiento poltico y el administrativo consider estas dificultades ya sea en la sociedad
de la abundancia liberal o la sociedad comunista marxista. Ambas perspectivas definieron un
objetivo poltico de cooperacin entre todos los estratos e instituciones de una sociedad, pero
ninguna descart un perodo intermedio de antagonismos. De hecho, estos antagonismos se
multiplicaron por el progreso cientfico y tcnico.
Aquellas perspectivas polticas nacieron como respuesta al conflicto universal generado por
ese mismo progreso.
Los pases actualmente desarrollados transitaron perodos prolongados de fuerte conflicto antes
de lograr su nivel. Los mayores en tamao no han logrado an la equidad y mantienen en su propio
mbito interno un cuarto mundo de desposedos
1
(Mundell, 1968).
2.- La Economa vincula necesidades, recursos y bienes
La economa poltica trata de necesidades y recursos [].
Como la necesidad es un estado de la mente, la poltica se ocupa
del hombre; como los recursos son materia, la economa se ocupa
de la naturaleza []. sta (la confrontacin de fuerzas opuestas)
existe siempre en los problemas econmicos: necesidad y recursos,
deseo y oportunidad, hombre y naturaleza, consumo y ahorro,
oferta y demanda. La eleccin no es sino el acto final, el desenlace
donde las fuerzas romnticas del deseo se baten contra las fuerzas
realistas de la oportunidad.
(R. Mundell, 1968:13)
Desde la Revolucin Industrial hasta el presente la prosperidad de los pueblos aument, aunque
diferencialmente, con contradicciones, incluso en el campo de la salud. Sin embargo, esta
prosperidad, ms que todo material, no implic un aumento equivalente de la felicidad ni tampoco
una reduccin de la competencia, una de las fuentes del estrs. Por el contrario, esta competencia
se traslad al plano mundial con la globalizacin que impuso similares normas econmicas en
todo el planeta (Samuelson y Nordhaus, 1996:3).
Samuelson define a la Economa como la manera en que las sociedades utilizan los recursos
escasos para producir mercancas valiosas y distribuirlas entre distintos individuos (1996:4).
Las mercancas valiosas son tambin llamadas bienes escasos en contraposicin a los bienes
gratuitos, tales las arenas del desierto y el agua del mar.
Una advertencia de Keynes es la trascendencia de las ideas econmicas, an equivocadas, por
sobre la de los intereses creados. Las ideas econmicas hechas pblicas, acertadas o no, pueden
producir tanto una suba de acciones como el derrumbe de una Bolsa de Comercio y an de un pas
(Samuelson y Nordhaus, 1996:13).
Entre las ideas econmicas actuales, Samuelson seala sta: La prosperidad de las economas
modernas depende de que se consiga el debido equilibrio y reparto de responsabilidades entre los
mercados y el estado (1996:22). Es as como en un momento se alaba el mercado y se tiende a una
general privatizacin. En cualquier caso corresponde al Estado crear un clima seguro y controlar
los excesos de los mercados (1996)
2
.
La economa de mercado es una red de largos y complejos mecanismos e instancias a travs de
los cuales se intercambian conocimientos, tecnologas, bienes y servicios, se definen precios y
salarios y se toman decisiones.
Hubo lugares abiertos, plazas con innumerables puestos de compraventa, y hoy todava, llamados
mercados. Hoy conocemos el atractivo de los supermercados pero los economistas hablan de
lugares donde se definen las cantidades y valores de determinados productos, por ejemplo, el
mercado o plaza de Chicago, edificio en el que se discuten a nivel mundial esas variables en
cuanto al trigo y al maz.
1 Marx observ, como socilogo, la lucha de clases, capitalistas y proletarios, en las ciudades inglesas de fines del siglo
XIX. An Gran Bretaa no haba logrado un nivel aceptable de equidad social (Mundell, 1968:93).
2 Samuelson indica dos momentos claves en la ciencia econmica. El primero fue la publicacin de la obra de Adam Smith
Investigacin sobre la naturaleza y la causa de la riqueza de las naciones en 1776, mismo ao de la Revolucin de la
Independencia norteamericana. Con l se desarroll la Microeconoma rama que se ocupa del comportamiento de los
mercados, las empresas, la vida domstica e individual. Uno de sus temas centrales es la determinacin de los precios que,
para Smith, deban dejarse a la mano invisible del mercado toda vez que el bien comn se lograra a partir de las
acciones interesadas de cada uno de los actores.
El segundo es John Maynard Keynes que public su obra Teora general de la ocupacin, el inters y el dinero en 1936,
transpuesta la Gran Depresin de 1929-1933. Con l se consolid la Macroeconoma ante la posibilidad de que los
mercados y su mano invisible pudieran funcionar mal y el imperativo de que el Estado contribuyera a equilibrar los
ciclos econmicos especialmente en sus etapas depresivas (vg. 1929-1933 y 1989-1993) (Samuelson y Nordhaus, 1996:5).
Pero se denomina ms en general, mercado a un mecanismo por medio del cual los compradores
y los vendedores de un bien o servicio determinan conjuntamente su precio o cantidad (Samuelson
y Nordhaus, 1996:23).
La primera variable es el precio: Cuando una persona acepta comprar un Ford a un concesionario
por U$A 4050, eso indica que para ella el Ford vale ms de 4050 y que para el concesionario U$A
4050 valen ms que el Ford (Samuelson y Nordhaus, 1996:23). Los precios son un sistema de
comunicacin entre compradores y vendedores: el aumento de precios tiende a reducir la compra
y aumentar la produccin mientras que, a la inversa, la disminucin de los precios impulsa a
aumentar la compra y reducir la produccin. En tiempos sucesivos el mercado de bienes y servicios
comunes tiende a lograr un equilibrio, definiendo al mismo tiempo qu hay que producir y consumir,
cmo se produce y a quin se vende.
Los elementos que regulan el mercado son entonces los factores de la produccin y los del
consumo dentro del marco de la escasez y la eficiencia.
Los recursos son las cosas existentes, las necesidades las cosas deseadas que faltan y los bienes
escasos son las cosas deseadas existentes (Mundell, 1968:14) [Cuadro 2.a].
Bienes Econmicos
3.- Los bienes y los recursos se relacionan con los principios de escasez y eficiencia
La confrontacin entre bienes escasos y necesidades o deseos ilimitados, lleva a sentar dos
principios liminares de la Economa: el de escasez y el de eficiencia.
El principio de escasez dice que las necesidades son ilimitadas y los recursos escasos. Los
recursos ilimitados no entran dentro del estudio de la economa, tal el agua para una persona en la
orilla de un lago. Por el contrario el bien es escaso cuando una persona se encuentra en el desierto,
donde no hay agua.
El hambre es una necesidad mientras que los alimentos son recursos para satisfacerla. Pero
bienes son los alimentos disponibles, no los que potencialmente pueden producirse,
consecuentemente son escasos en relacin a la poblacin que los requiere. Pinsese en una de las
enfermedades ms antiguas, extendidamente presente, que es el hambre crnica de las poblaciones
y su consecuencia, la desnutricin.
El principio de eficiencia sostiene que es preciso producir la mayor cantidad de bienes con la
menor cantidad de recursos.
La Economa reconoce el principio de escasez y busca formas de alcanzar una organizacin
eficiente de la produccin y distribucin de los bienes.
La produccin de bienes debe responder a tres grandes preguntas: Qu bienes?, cmo
producirlos? y para quin? (Samuelson y Nordhaus, 1996:6).
Dado un bien, su produccin depende de los recursos y de la tecnologa disponible. Los
recursos utilizados en una produccin determinada son a su vez mercancas, bienes o servicios,

(Mundel, 1968:14)

Cuadro 2.a
necesarios para los procesos productivos y se los llama factores de la produccin. La mercanca,
bienes o servicios, que salen del proceso para su consumo son denominados productos.
4.- La produccin de bienes y servicios tiene lmites que requieren opciones
La produccin de bienes o servicios tiene un lmite: las personas y comunidades no pueden
producir todo lo que quieren (Samuelson y Nordhaus, 1996:8). As se llama frontera de posibilidades
de produccin (FPP) a las cantidades mximas que puede alcanzar una economa dados los factores
de produccin y las tecnologas del proceso. Estas cantidades implican opciones, justamente por
el principio de escasez de los recursos. Su graficacin se hace ubicando en las abscisas (x) uno de
los productos y en las ordenadas (y) otro de ellos (Samuelson y Nordhaus, 1996:10). Dada una
sociedad con una economa determinada frente a la opcin de producir alimentos y bienes suntuarios
se expresa grficamente [Cuadro 4.a y 4.b].
Frontera de posibilidades de produccin de los bienes. Formacin de la curva
Cada punto indica la posibilidad de producir ambos bienes en la cantidad que indica su
respectiva escala y seala el men de opciones de una sociedad.
Al unir los puntos A a E se forma la curva frontera de posibilidades de produccin. As los
puntos que quedan fuera de ella son inalcanzables y los que quedan por debajo indican recursos
no utilizados o mal utilizados (ineficiencia).
Posibilidades de produccin
Cuadro 4.b
El crecimiento econmico desplaza la curva de FPP hacia la derecha del cuadro 4.c.

15 A

12 B

9 C

6 D

3 E

0 F
B
i
e
n
e
s

s
u
n
t
u
a
r
i
o
s

(
m
i
l
e
s
)

0 1 2 3 4 5
Alimentos (millones Tm)
(Samuelson y Nordhaus, 1996:9)

Cuadro 4.a
Posibilidades
Alimentos
(millones Tn)
Bienes suntuarios
(miles)
A 0 15
B 1 12
C 2 9
D 3 6
E 4 3
F 5 0
(Samuelson y Nordhaus, 1996:9), modificado.

Frontera de Posibilidades de Produccin de los bienes. Desplazamiento segn el grado
de desarrollo
Cuadro 4.c
La clasificacin de los bienes (al decir bienes se incluyen bienes y servicios) tiene varias
dicotomas, as:
necesidades y bienes suntuarios;
bienes privados y bienes pblicos;
consumo e inversin.
Entre los bienes, uno de los ms sustanciales e irrecuperable, es el tiempo, el usado para una
cosa no lo es para otra.
En el marco de la Frontera de Posibilidades de Produccin (FPP) puede decirse que la eficiencia
se da cuando una sociedad no puede aumentar la produccin de un bien sin reducir la de otro, es
decir que se encuentra en esa frontera , sin puntos por debajo de la curva y ella representa el
men de opciones de esa sociedad (Samuelson y Nordhaus, 1996:12).
En este contexto de opciones, se ubica la financiacin de la Salud Pblica en general y la de la
Atencin Mdica en particular.
5.- Diversos factores llevan a requerir una mayor financiacin
La financiacin es la forma de sufragar los gastos de una actividad o inversin. Expresa en valor
monetario la suma del precio de cada tipo de recurso que esa actividad o inversin requiere. Su
objetivo en la Atencin Mdica (AM) es disponer de fondos para facilitar la accesibilidad a ese
servicio y evitar que haya quienes no accedan por no poder pagar o se empobrezcan al hacerlo
(OMS, 2000:109).
Las personas, familias, grupos y sociedad en su conjunto, asumen, total o parcialmente, la
financiacin del cuidado de su salud y de la atencin de la enfermedad. Esa financiacin compromete
una parte, mayor o menor segn las circunstancias, de los ingresos de cada una de esas unidades
sociales.
La financiacin de la AM tiende progresivamente a aumentar por diversos factores:
a) Factores demogrficos: el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de
la poblacin as como la creciente urbanizacin, generan, respectivamente, una mayor
carga de enfermedad y un acceso menos dificultoso a los servicios.

B

A
B
i
e
n
e
s

S
u
n
t
u
a
r
i
o
s

Alimentos

(A) pas subdesarrollado; (B) pas desarrollado
(Samuelson y Nordhaus, 1996:9)

b) Factores culturales: la mayor difusin de los progresos de la medicina y la conciencia
creciente del derecho a la salud. Esta ltima es impulsada por los aportes a la Seguridad
Social.
c) Factores de la oferta: el aumento del nmero de profesionales, personal sanitario y
establecimientos asistenciales; la creciente especializacin y subespecializacin as
como los progresos en diagnstico y tratamiento son impulsados por la investigacin
cientfico-tecnolgica, la puesta en el mercado y difusin por los medios, su estudio y
aplicacin, por el cuerpo profesional.
Tanto los dos primeros factores, que tienden a aumentar la demanda, como el tercero que al
aumentar la oferta genera mayor demanda, requieren, ms recursos financieros. stos sern ineficientes
si no van acompaados de una mejor gestin.
Esta gestin, en la sociedad en su conjunto, depende de la poltica que la inspire. Segn los
tiempos y los pases tiende a ser ms liberal o ms socializada. Este ltimo enfoque es aplicado an
en pases de predominio poltico liberal. As, en el Reino Unido, con el acceso del partido Laborista
al poder, en la post Segunda Guerra Mundial, se desarroll un Servicio Nacional de Salud financiado
con fondos de la recaudacin general y organizado en niveles de atencin coordinados entre s. En
EEUU, con larga trayectoria de seguros privados de Atencin Mdica, lleg un momento
3
en que
hubo que crear sistemas solidarios como el Medicare, para mayores de 65 aos, y de Medicaid, para
sectores de pocos recursos, financiados con fondos federales y de los estados de la Unin.
El sector de AM, por ser imprescindible en todos los pases, incluyendo Argentina, tiene mayor o
menor grado de financiacin socializada.
El gasto en Salud se basa en la financiacin de la Atencin Mdica, la del Saneamiento Ambiental
as como la que suman la Medicina del Trabajo y la Higiene y Seguridad Laboral. Se har referencia,
en este acpite, slo a la primera.
6.- La financiacin depende de diversos factores
La financiacin depende de (OMS, 2000:109):
a. La recaudacin de fondos. Segn el sistema de AM depender de las rentas generales
provenientes de los impuestos, de las contribuciones y aportes de la Seguridad Social
(SS), de las primas pagadas a los seguros privados o de los pagos directos de bolsillo, o de
una combinacin de algunos de estos. La financiacin por rentas generales depende del
rgimen impositivo, la coparticipacin de las jurisdicciones mayores hacia los menores
(nacin a provincias, provincias a municipios) y del grado de evasin. Las contribuciones
y aportes de la SS dependen de su pago oportuno, la cancelacin de las deudas morosas
y de la magnitud del trabajo en negro. En los pases menos desarrollados juegan un
importante papel los organismos internacionales y fundaciones a travs de donaciones,
por ejemplo: en Uganda (1993), el 40% y en Gambia (1994) el 84% de la financiacin
dependi de esa fuente a travs de proyectos especiales (OMS, 2000:110).
b. La fluidez de los fondos. El subsector estatal de AM as como el de Obras Sociales
(OOSS) argentinas, ya sean nacionales o provinciales, dependen de la tesorera de la
jurisdiccin, donde se concentra la distribucin de los fondos presupuestados. Su
disponibilidad de efectivo como tambin sus prioridades, suele demorar o fragmentar los
pagos a los prestadores.
c. La mancomunacin de recursos es la concentracin de la financiacin en fondos comunes
para distribuir el riesgo financiero. Es lo opuesto a los sistemas de ahorro individual,
como hay en EEUU y Singapur. Los fondos comunes permiten los subsidios cruzados
entre personas de bajo riesgo hacia los de alto riesgo de requerimientos asistenciales. El
entrecruzamiento de subsidios por riesgo entre grupos sociales no siempre coincide con
el cruce por ingresos. Es decir, se dan casos en que personas de bajos ingresos subsidian
a otras de altos. Claro ejemplo, en Argentina, es cuando los aportantes de menores ingresos
3 Los efectos de la crisis de 1930, recin concretado en lo que hace a AM en la dcada de 1960.
de una obra social recurren al subsector estatal sin hacer uso del beneficio en el subsector
contratado por ella. Ello, por no poder pagar el coseguro. Adems el efector estatal estuvo
inhibido de cobrar a la obra social por la asistencia a sus beneficiarios. Mientras tanto los
de mayores ingresos de la misma institucin, que pueden pagar el coseguro, usan el
beneficio contratado, que se paga con aportes de todos, entre ellos de los que acudieron
al subsector estatal. Esta inversin de la solidaridad se corrige con la habilitacin de los
efectores estatales para cobrar a las obras sociales por la asistencia a sus beneficiarios.
Otro mecanismo es que la obra social exima a los de menores ingresos del pago del
coseguro.
Entre instituciones de SS hay formas de compensar diferencias de capacidad financiera
para aquellas con promedios de salarios bajos, mediante fondos compensadores como
hay en Colombia, los Pases Bajos y Argentina. En esta ltima las leyes de OOSS establecen
un aporte de todas las de carcter nacional a un Fondo Solidario de Redistribucin.
Los fondos comunes pueden ser varios o uno slo. Este ltimo es el caso del Servicio
Nacional de Salud del Reino Unido y el Instituto de Seguridad Social de Costa Rica
(OMS, 2000:115).
Cuando son varios es preciso que sean fondos de gran tamao, es decir de una cantidad
de beneficiarios del orden de los 50.000 o mayor. La fragmentacin excesiva genera
numerosos fondos pequeos con dificultades de recaudacin y contratacin de servicios,
con altos costos administrativos e incapacidad para responder a prestaciones de poca
frecuencia y alto costo.
d. La compra de prestaciones puede considerarse en dos niveles: el de los financiadores
que contratan para la cobertura de sus beneficiarios y el de los prestadores que deben
proveerse de recursos humanos, bienes y servicios. La OMS diferencia la compra pasiva
atenida al presupuesto y la facturacin, de la compra estratgica que busca activamente
la mayor eficiencia (OMS, 2000:121). Esta diferencia se puede aplicar a ambos niveles
[Cuadro 6.a].
Cuadro 6.a
7.- El financiamiento de la Atencin Mdica tiene diversas fuentes
Hasta el siglo XIX la fuente de financiamiento de la Atencin Mdica para los sectores sociales
altos y medios era el pago directo del usuario. A travs de los siglos, como se ha expuesto en el
primer captulo, se desarrollaron servicios de internacin y ambulatorios a cargo de los estados,
organizaciones civiles, gremiales y religiosas, para los sectores de menores recursos.
El progreso de la Medicina, la conciencia del derecho a la salud y el aumento de la demanda de
asistencia impulsaron la creacin de sistemas ms extendidos de salud y entre otras estrategias, la
del pago anticipado de servicios.
Financiacin de Sistemas de AM
Recaudacin
fondos
Compra de
prestaciones
Mancomunicacin
fondos
Fluidez
fondos

Es as como las fuentes de financiamiento de la AM pueden clasificarse, en primera instancia,
como de pago anticipado o pago directo:
a. Pago anticipado: comprende tres tipos principales de mecanismos: el pago al Estado
a travs de impuestos, los aportes y contribuciones obligatorias a la seguridad social
y las primas voluntarias a los seguros mutuales o comerciales.
b. Pago directo: es el pago procedente del bolsillo del usuario en oportunidad de
demandar el servicio.
El pago directo es el que prevalece en los pases que no han logrado una organizacin extendida
de la AM por factores relacionados con el subdesarrollo. Por cierto, se da en muchos pases
desarrollados entre los sectores con gran poder adquisitivo.
En el primer caso la accesibilidad se restringe a sectores pudientes, que son minora en la
poblacin. Por lo general en estos pases hay sistemas que tienden a cubrir los gastos para la
prevencin o asistencia de las enfermedades prevalentes (vg. inmunizaciones, TBC, paludismo,
ETS).
La equidad en cuanto a la proteccin del riesgo financiero requiere el nivel ms alto posible
de separacin entre contribuciones y utilizacin (OMS, 2000:112).
El pago anticipado tiende a esa separacin al menos el correspondiente a impuestos y a aportes-
contribuciones, ya que el pago tiende a ser proporcional a los ingresos y se rene en un fondo
comn contribuyendo a la distribucin del riesgo financiero. Por el contrario el pago directo identifica
contribucin y utilizacin, no hay separacin alguna, y consecuentemente no alcanza la equidad.
8.- El gasto en salud se mide en relacin al Producto Bruto Interno
Se llamar gasto en salud, en este acpite, a los valores monetarios que se erogan en Atencin
Mdica, comprendiendo los que corresponden a los efectores personales e institucionales de todos
los subsectores y niveles as como los emergentes de los programas preventivos y especiales de ese
rubro. En general ellos involucran a las inversiones en edificios y equipamiento pesado.
Confluyen al sector AM otros gastos que no se computan en este rubro: los utilizados en la
formacin bsica de los recursos humanos que se ubican en el rubro Educacin y los erogados en
investigacin, que lo hacen en el rubro Investigacin y Desarrollo.
La forma habitual de medir el gasto en salud es en proporcin al Producto Bruto Interno (PBI)
4
.En
esos trminos el gasto en salud viene aumentando en forma sostenida en casi todos los pases del
mundo, en especial en los desarrollados [Cuadro 8.a].
Gasto en Salud en proporcin del PBI. Pases desarrollados seleccionados y Argentina.
1972, 1982 y1992 y variaciones
Cuadro 8.a
Variacin (%)
Pais 1972 1982 1992
1982/72 1992/82
EEUU 7,6 10,3 14,0 36 36
Japn 4,8 6,8 6,9 42 3
Reino Unido 4,7 5,9 7,1 26 20
Alemania 6,5 8,6 8,7 32 1
Italia 5,9 6,9 8,5 17 23
Espaa 4,4 6,0 7,0 36 23
Argentina* 7,7* 6,7* 7,3*
*Argentina corresponde a 1970, 1980 y 1993
(OCDE, 1994:37) y (Gonzlez Garca y Tobar, 1997: 362)

4 El Producto Bruto Interno (PBI; en ingls GNP: Gross Nacional Product) es la suma de toda la produccin llevada a cabo en
un pas para lo cual se agrega el gasto interior y las exportaciones y se restan las importaciones. Se expresa en valor monetario,
habitualmente dlares estadounidenses. Hay varias formas de obtener la sumatoria (Congdon y Mc Williams, 1982).
La tendencia en los pases desarrollados en el sentido de aumentar y extender la cobertura de
AM aument el gasto en salud promedio del 3% del PBI en 1948 al 7,9% en 1997 (Mundell, 1968:
109). Una forma ms precisa de evaluar el gasto en salud es expresado en U$A (PA) per cpita
[Cuadro 8.b].
Gasto en Salud en U$A-PA-2001 per cpita. Pases seleccionados. 1999*
9.- El Managed Care intenta integrar financiacin y asistencia
Las estrategias de Asistencia Gestionada (Managed Care) se desarrollaron en EEUU en la dcada
de 1980 para el control del aumento de los costos de la AM. Se caracteriza por una limitacin en la
libre eleccin de grupos de profesionales y efectores contratados por las instituciones financiadoras,
por una coordinacin tendiente a modificar los patrones de utilizacin y un mecanismo para compartir
los riesgos e incentivos con los prestadores (Spitz cit en Del Llano, 1999:219).
Al trasladar los riesgos financieros a los prestadores stos estn obligados a considerar sus
decisiones clnicas a la luz de los costos. En el Reino Unido se llam budget-holding (responsabilidad
presupuestaria) a la responsabilidad econmica de los mdicos generales (Del Llano, 1999).
Se trata de un cambio sustancial ya que previo a su aplicacin, los seguros privados, prevalentes
en los EEUU, operaban con libre eleccin y pago por prestacin. El pago por capitacin o cartera
fija limit la eleccin y traslad gran parte del riesgo financiero a los agrupamientos de prestadores.
La reduccin de costos sin detrimento de la calidad se constat en algunos HMO (Health Maintenance
Organizations, o Group and Staff). No tanto en los otros tipos de organizaciones como la
Independent Practice Associations (IPA) y los Preferred Provider Organizations (PPO) y sus resultados
siguen siendo discutidos (Del Llano, 1999:224).
G. Gonzlez Garca y F. Tobar, despus de resumir los estragos que produjeron a la Humanidad
la peste negra y la peste blanca (TBC), introducen los problemas que genera la peste verde. Como
una pandemia, desde la dcada de 1970, tiende a expandirse por el mundo: el aumento de los
costos en la nueva peste (verde) (Gonzlez Garca y Tobar, 1997:350). Los pueblos la padecen y
los polticos se desorientan. Ni las personas ni los pases pueden pagar casi sus gastos en AM.
Como contradiciendo a Camus, al cerrar su obra sobre la peste, los autores mencionados concluyen:
Como siempre nos libraremos de la peste. De cualquier color que sea (Gonzlez Garca y Tobar,
1997:351).
Esta peste verde es parte de la nueva cuestin social que recuerda a la vivida por los pases
ms desarrollados en la segunda mitad del siglo XIX. En el caso actual se trata de la permanencia de
viejas desigualdades en parte atemperadas y la multiplicacin de nuevas como por ejemplo el
aumento de la desocupacin, el empobrecimiento de la clase media, la relativa marginacin de la
tercera edad, las vctimas de catstrofes y los de determinaciones genticas. Esta situacin pone en
crisis al Estado providencia (Welfare State) que tuvo su cumbre entre 1950 y 1970 en los pases
Cuadro 8.b
Pases U$A/PA 2001 Pases U$A/PA 2001
PAISES DESARROLLADOS PAISES DE AMERICA LATINA
EEUU 4887 Argentina. 1130*
Japn 2131 Chile 792
Reino Unido 1989 Mxico 544
Alemania 2820 Colombia 356
Italia 2204 Brasil 573
Espaa 1607 Per 231
PAISES DE ALTO CRECIMIENTO Paraguay 332
Corea 948 Bolivia 125
China 224 OTROS PAISES
India 80
Bangladesh 58
Rusia 454
*antes del cese de la convertibilidad.
(PNUD, 2004:156).

desarrollados. A partir de ese perodo, dice Rosanvallon mientras los gastos de salud crecan entre
el 7 y 8% por ao. Los ingresos slo alcanzaban a hacerlo entre el 1 y 3%. La brecha se cubri con
el aumento de impuestos o cotizaciones (Rosanvallon, 1995:7).
Sin embargo el planteo de Rosanvallon va ms all de los problemas de gestin y financiacin
de los seguros de salud y sociales, a un planteo ideolgico y poltico. Concibe al Estado Providencia
como la expresin de una sociedad aseguradora, como una mquina de indemnizar (1995:11).
As el Estado Providencia pasivo viene sosteniendo un derecho a la compensacin y cobertura
por los riesgos hechos realidad, como la enfermedad. El Estado providencia activo promovera
un derecho a la insercin que, an usando esos mecanismos tambin personalice sus mecanismos
para atender situaciones particulares. Estas situaciones, en cierta forma, debilitan la solidaridad y
los seguros sociales tienden a separarse de ellas. Se hace necesario, entonces, un nuevo contrato
social que lleva a un enfoque poltico que exprese real representatividad para ser legitimado
(Rosanvallon, 1995:12).
10.- En Argentina el gasto en Atencin Mdica es normal en trminos
proporcionales al PBI
En Argentina, tal como se seal al describir la evolucin de la Atencin Mdica, se fueron
acumulando y superponiendo sistemas diversos de financiacin.
La proporcin del gasto en salud respecto del PBI se indic para la Argentina en el Cuadro 8.a.
El gasto estatal en Atencin Mdica se incluye en el campo del gasto social que comprende diversos
rubros [Cuadro 10.a].
Argentina. Gasto Pblico Social. Por rubros. 1999
El monto y distribucin segn subsectores financiadores de AM se fue modificando segn la evolucin
arriba referida y su medicin hacindose ms compleja. Entre principios y fines de la dcada de 1970 se
hicieron estimaciones bajo el patrocinio de la OPS (FEMEBA, 1998) [Cuadro 10.b].
Argentina. Gasto en AM segn subsectores financiadores. En porcentaje. 1970/71 y 1980*
Rubros En miles de millones de $
Gasto Pblico Social 56,9
Educacin, cultura, ciencia y tcnica 13,4
Salud 13,1
Agua potable y alcantarillas 0,5
Vivienda y urbanismo 1,4
Promocin y Asistencia Social 3,5
Previsin Social 22,5
Trabajo 2,5
(mbito Financiero, 1999:12).

Cuadro 10.a.
Porcentaje Variacin
Subsector
financiador
1970/71 1980 (%)
Estatal 20,3 30,1 +79,8
OOSS 29,7 35,8 +54,5
Privado directo 50,0 34,1 -29,9
Total 100,0 100,0 -
*El gasto total de 1980 fue de U$A (1970) 2.692 millones.
(FEMEBA, 1998).

Cuadro 10.b
11.- El gasto de AM en Argentina fue aumentando aceleradamente.
La evolucin de las coberturas desde la dcada de 1990 volvi a cambiar el origen de los
ingresos [Cuadro 11.a] al mismo tiempo que aumentaba el gasto total [Cuadro 11.b].
Argentina. Gasto en AM segn subsectores financiadores. En porcentaje 1980
(a)
y
promedio 1995-2005
(b)
En estas dos dcadas vuelve a subir la proporcin del gasto privado directo en virtud de una
significativa reduccin del estatal y una pequea disminucin en el gasto de OOSS.
Argentina. Gasto total, porcentaje del PBI y gasto per cpita en AM. Evolucin entre
1995-2001 y 2003
12.- La distribucin de ingresos y gastos en Argentina motiv una puja
distributiva.
Como lo seala el documento citado, en 10 aos el gasto privado directo se transfiri casi en
un 30% al subsector estatal y de OOSS. En los primeros aos de la dcada de 1980 la proporcin
de las OOSS sigui subiendo siendo lcito pensar que el fenmeno se relaciona con el ordenamiento
de estas instituciones solidarias a partir del Decreto-Ley 18.610 (1970). Como tambin se ha sealado,
el grueso de los recursos del subsector de OOSS se volc a pagar servicios en el subsector privado
prestador, de dnde es acertada la afirmacin del documento en el sentido de que 2/3 del monto se
gastaban en ese ltimo subsector y 1/3 en los efectores propios del subsector prestador estatal.
La distribucin segn rubros de los ingresos, pasada la mitad de la dcada de 1980, fue calculada
por FEMEBA [Cuadro 12.a].
Cuadro 11.a
Cuadro 11.b
Porcentaje Subsector
financiador 1980 1995-2005
Estatal 30,1 22,0
OOSS 35,8 34,0
Privado directo 34,1 43,0
Total 100,0 99,0
a) FEMEBA (1998) y b) Mera, J.A. y Bello, J. (2003).

Ao Gasto (millones $) % PBI Gasto/habitante/ao ($)
1995 22105 8,6 635,8
1996 22205 8,2 630,5
1997 23701 8,1 652,9
1998 24472 8,2 677,4
1999 24840 8,7 678,7
2000 24193 8,5 653,3
2001 22060 8,2 609,0
2003 27833* 7,3* 752,0**
-Hasta enero de 2002 tuvo vigencia la convertibilidad, que
equiparaba 1$ a 1 U$A. Los gastos del 2003 corresponden a pesos
devaluados como consecuencia de esa decisin. *estimado;
**poblacin de 37.486.929 habitantes.
-Mera, J.A y Bello, J. (2003:84); Gonzles Garca, G. y Tobar, F.
(2004:362).

Argentina. Distribucin del gasto en las OOSS, incluyendo coseguros. 1987. En porcentaje
Cuadro 12.a
En ese esquema, el gasto de las OOSS era del orden de los U$A (paridad del mercado libre)
104,79 y haba aumentado a 115,76 por beneficiario y ao.
Para ese entonces, en virtud de la alta proporcin del gasto en medicamentos y de la reduccin
de la de honorarios mdicos de 26,2% (enero 1984) a 23%, la FEMEBA planteaba la puja distributiva
e insinuaba que la satisfaccin probable de los beneficiarios deba correlacionarse con la satisfaccin
de los prestadores.
Citas bibliogrficas
- Congdon, T. y Mc Williams, D., Diccionario de Economa. Barcelona, Grijalbo, 1982.
- Del Llano, Sears y otros, Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona, Masson, 1999.
- Direccin Nacional de Programacin del Gasto Social. Secretara de Programacin Econmica y
Regulacin, citado en mbito Financiero, 13 de diciembre de 1999.
- FEMEBA, Distribucin de recursos en el gasto de la Atencin Mdica. FEMEBA Hoy, documento 2, La
Plata, 1998.
- Gonzlez Garca, G. y Tobar, F. Ms salud por menos dinero. La reforma del sistema de salud en
Argentina. Buenos Aires, Grupo Editorial Latinoamericano. ISALUD, 1997.
- Gonzlez Garca, G. y Tobar, F., Salud para los argentinos. Buenos Aires, ISALUD, 2004.
- Mera, J. A. y Bello, J., Organizacin y Financiamiento de los Servicios de Salud en Argentina. Una
introduccin. Buenos Aires, OPS, 2003.
- Mundell, R., El hombre y la economa. Buenos Aires, Amorrortu, 1968.
- OCDE. The Reform of Health Care Systems. A Review of Seventeen OECD Countries, Pars, OECD,
1994.
- OMS. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Informe sobre la salud en el mundo, Ginebra,
2000.
- PNUD. La libertad cultural en el mundo diverso de hoy. Informe sobre el Desarrollo Humano 2004.
New York, Mundi Prensa, 2004
- Rosanvallon, P., La nueva cuestin social. Repensar el Estado Providencia. Buenos Aires, Manantial,
1995.
- Samuelson, P.A. y Nordhaus, W.D., Economa. Madrid, Mc Graw Hill, 1996.
Rubros y subrubros
Tasas uso
benefic./ao
Parciales Totales
Honorarios Mdicos - - 23,04
Consultas 4,44 10,00 -
Domicilios 1,31 3,31 -
Prcticas mdicas 0,68 4,05 -
Radiologa ambul. * 0,56 3,28 -
Prcticas quirrgicas. * - 2,40 -
Gastos Sanatoriales 0,22 - 28,04
Laboratorio ambulat. 3,46 - 6,56
Medicamentos ambulat. 5,16 - 42,36
Total - - 100
* suma honorarios y gastos.
No se incluyen el gasto odontolgico, aranceles diferenciados,
servicios directos ni medicamentos autoprescriptos.
(FEMEBA, 1998)
CAPTULO 30
INTRODUCCIN A LOS RECURSOS HUMANOS
EN ATENCIN MDICA
1.- El recurso humano es la materia y el alma de la Atencin Mdica
La materia prima de la Atencin Mdica es su recurso humano, ms que todo es su alma.
El efector clsico es el hospital, con etimologa e historia de hospitalidad. El tiempo lo fue
enriqueciendo con ciencia y tcnica.
La hospitalidad es buen recibimiento y estada a la vez que brindar asistencia. Es una forma
particular y benevolente de convivencia. Si bien los aspectos materiales de un efector potencian o
menoscaban la hospitalidad, es su personal el que lo define.
El hospital, la clnica, la unidad sanitaria y el consultorio son comunidades de hospitalidad en
potencia. Se conforma con pacientes, profesionales y todo el personal. El proceso de especializacin
y subespecializacin as como la proyeccin de la Atencin Mdica hacia la comunidad y el ambiente
exigen a esos profesionales y personal trabajo en equipo: lo que se realiza por una serie de personas
bien equipadas tcnicamente, es decir dotadas todas ellas de una bien probada pericia en una
tcnica determinada (Rof Carballo, 1964:271) y con un objetivo comn. Pinsese en una campaa
de inmunizacin emprendida en un barrio marginal o una operacin de corazn con bomba
extracorprea.
2.- La clave del trabajo del recurso humano es la motivacin
Campbell y Pritchard (1976) decan que la motivacin designa los siguientes determinantes
(Del Llano, 1999:315):
a. la decisin de iniciar el esfuerzo para realizar una determinada tarea;
b. la decisin de realizar un determinado nivel de esfuerzo y
c. la decisin de persistir en el desarrollo de ese esfuerzo durante un determinado perodo
de tiempo.
Esta sucesin de decisiones de cada miembro del personal es el propsito de la motivacin. En
el campo de la educacin es sabido que por el hecho de que el maestro ensee no quiere decir que
el alumno aprenda. La enseanza es una actividad y el aprendizaje un resultado. La preeminencia
del resultado es lo que funda la motivacin orientada al logro de objetivos. Se pueden desarrollar
actividades intensas y agotadoras sin aproximarse al logro de esos objetivos. Por esa razn la
motivacin debe orientarse a qu debe lograr cada persona y cada equipo ms que a qu debe
hacer. Las actividades y responsabilidades deben definirse en funcin de los objetivos a lograr
(Thompson, 1994:280).
Aunque no deben pasarse por alto, cuando corresponden, las sanciones, una buena gestin
hace hincapi en las formas positivas de motivacin.
Algunos autores separan la motivacin de los salarios y consideran a los incentivos y recompensas
(Thompson, 1994:278 y s.s.) como los dos primeros componentes de la motivacin.
Sin embargo, el salario es el primer elemento de la motivacin, con l se cubren las necesidades
de supervivencia, se contribuye al reconocimiento social y a la autoestima. La primera reivindicacin
de los grupos de trabajadores ha sido y es el nivel del salario, despus viene el reclamo por las
condiciones de trabajo y por los beneficios sociales. Esta realidad se aprecia todos los das, en los
diversos sectores de produccin de bienes y servicios incluyendo el de Atencin Mdica.
Las condiciones salariales en este sector obligan a la mayora de los profesionales y personal al
mltiple o al doble empleo.
El salario condiciona la motivacin no slo en lo que hace a su monto sino tambin en lo que
respecta a su oportunidad. No puede funcionar bien un efector en el que el salario de todos o de un
grupo es mezquino, no se paga, se demora o se fragmenta.
Los frecuentes cortes en la cadena de pagos por parte del subsector de OOSS y an de seguros
privados, muchos de ellos inviables por el nmero reducido de adherentes y por su mala gestin,
ha llevado a cortes de servicios por va de huelgas y paros.
En el subsector estatal, en algunas jurisdicciones tambin se producen defectos en el pago de
salarios, ya sea en su monto u oportunidad.
Mientras tanto en las jurisdicciones en que el pago se concreta regularmente, sus montos son
protestados por bajos y tambin se producen cortes de servicios por huelgas y paros. Se han puesto
algunos ejemplos crticos al considerar el Estado como prestador.
Los agentes de buena parte de las jurisdicciones argentinas tienen bajos salarios. Esto se relaciona
con el dficit de gestin acumulada durante dcadas y la distorsin de los planteles.
En los ltimos lustros se ha tendido a designar con criterios arbitrarios, los llamados errneamente
polticos, personas, no siempre idneas, en cargos directivos. Se han incumplido las leyes de
Carrera Profesional Hospitalaria, propias de la mayora de las jurisdicciones, que an con muchos
defectos son el mecanismo menos malo. Se ha suplido las designaciones en cargos de planta,
congelados a su vacancia, con contratos y con becas.
Esta distorsin en la cobertura de personal genera incertidumbre. Los contratos suelen ser
anuales con opcin a renovacin. Las becas son de suyo, equvocas para el desempeo de tareas
de responsabilidad, como las guardias ya que su objetivo es el aprendizaje bajo direccin docente.
Esta situacin se hace ms equvoca an cuando no se designan instructores docentes. Los
mecanismos mencionados han constituido al Estado mismo en evasor de los regmenes previsionales
y de las coberturas sociales, es decir en un empleador en negro.
Hay numerosos enfoques sobre la motivacin en el trabajo que se clasifican (Costa Cabanillas,
1999:316) en teoras de las necesidades, de los valores, de las metas, de la autoeficacia y de la
intencin de abandonar el trabajo. Los autores se inclinan por la validez de las dos ltimas, enunciadas
por Locke y por Bandura respectivamente. Agregan elementos de la Teora de Aprendizaje y del
modelo interconductal para desarrollar un modelo en siete dimensiones de la motivacin (Costa
Cabanillas, 1999:316).
3.- La Atencin Mdica es un sector de mano de obra intensiva
Las prestaciones finales y gran parte de las intermedias, en atencin mdica son personales, de
persona a persona. Los efectores, en ese sentido, son descentralizados al extremo, deben estar o
llegar donde hay un grupo humano o aun una persona aislada por las circunstancias.
Es as como entre el 50 y 70% del costo del sector corresponde a salarios u honorarios y en su
conjunto es un gran demandante de mano de obra.
Por otra parte se trata de una mano de obra muy diversificada, con fuerte peso de personal con
alta calificacin y en incremento.
Sonis entiende como recursos humanos en salud el conjunto de aptitudes, conocimientos,
motivaciones y comportamientos que disponen los habitantes de una comunidad para la atencin
de su salud, mas los que podan desarrollar en el futuro (Sonis, 1978).
Al englobar ya en 1978 a la comunidad en su conjunto como recurso humano, la hace
protagonista del cuidado de su propia salud y proyecta una perspectiva de amplitud y participacin
tal que permite el desarrollo de acciones en todos los niveles de prevencin.
Dentro de este recurso, diferencia al personal de salud como aquel que presta servicios en
efectores de AM sobre la base de una preparacin o entrenamiento que en dos tercios de los casos
es especfico de salud y en otro tercio es propio de oficios que se desarrollan tambin en otras
organizaciones. Las caractersticas de este personal, en general, son:
1- alta proporcin de profesionales universitarios con tendencias a la especializacin y
subespecializacin;
2- demora histrica en la incorporacin a planta de profesionales universitarios de gestin:
abogados, contadores, licenciados en administracin, ingenieros;
3- diversificacin de tcnicos, tambin con ambas tendencias;
4- papel central de la enfermera, con diversos niveles de formacin en la realidad;
5- insuficiencia numrica de enfermeros de nivel terciario;
6- falta de entrenamiento inicial para el trato con pacientes y familiares del personal
administrativo y de servicios generales;
7- necesidad de educacin y/o entrenamiento continuado en todos los agrupamientos;
8- mala retribucin en todos los agrupamientos y uniformidad por cada uno de ellos sin
incentivos excepto antigedad;
9- tendencia al doble o mltiple empleo en funcin de lo anterior;
En el subsector estatal se agregan:
1- falta de aplicacin de las leyes de carrera hospitalaria o de personal, en el rubro estatal,
en cuanto a llamados a concurso;
2- alta proporcin de personal con regmenes marginales respecto de esas leyes (vg. becas,
contratos);
3- designacin inoportuna de personal directivo y tcnico que debe incorporarse a un
plantel mnimo cuando un establecimiento se programa y durante su construccin, es
decir antes de su puesta en funcionamiento. Es frecuente que se inauguren
establecimientos y no puedan funcionar por demora o insuficiencia en la designacin
de personal;
4- designacin inarmnica y prejuiciosa del personal sin tener en cuenta los planteles,
cuando los hay bien hechos (vg. nombramiento masivo de enfermeros sin su correlato
en mucamas y camilleros; o de mdicos de guardia sin el suyo en consultorios, servicios
intermedios o salas; postergacin sistemtica en la designacin de administrativos
imprescindibles);
5- falta de correlacin legislativa de los regmenes de carrera ya que estos no hacen hincapi
en las obligaciones y se centran en la enumeracin de derechos, son innumerables las
formas de licencias y permisos cuya sumatoria en das/ao es potencialmente
catastrfico, las jubilaciones anticipadas fundadas en dudosos regmenes de peligrosidad
privan a los establecimientos de personal en el momento de su mayor experiencia, los
regmenes horarios son desequilibrados ya sea por ser excesivamente cortos y largos
(vg. guardias persistentes de 24 hs); la permisiva impuntualidad desbarata el
funcionamiento de consultorios, servicios intermedios, quirfanos y an salas con la
consecuente espera desmedida de pacientes y familiares, entre otros factores;
6- carencia de incentivos econmicos y reconocimientos morales que contribuyen al
desaliento y a diluir el sentido de pertenencia.
4- La enfermera es el centro de cuidado del paciente
Nos privaremos en esta introduccin de referirnos al medico, otros profesionales y tcnicos. Se
tomar solo el modelo de la enfermera. La enfermera tiene como funcin brindar cuidados, atencin,
confort y seguridad a los enfermos. Esta funcin se logra con profesionales preparados y dedicados.
En primer lugar deben: identificar al paciente, presentarse a si mismos y otorgarle al primero
valor personal cualquiera sea su condicin o situacin. La cultura del paciente y sus familiares,
desde el lenguaje a los hbitos, deben ser respetados. Cada una de sus necesidades y requerimientos
deben ser comprendidos, aun su insistencia e inoportunidad. Sin embargo es el profesional el que
debe adaptarse y no a la inversa. Hay, sin duda, pacientes difciles, aquellos cuyas necesidades no
se ven satisfechas nunca (Milliken, 1970).
La enfermera trata con diversidad no solo de culturas, sino de conductas humanas. Desde
personas sin hbitos de higiene, algunas cargadas de supersticiones y otras pretensiones imposibles
de satisfacer en el efector sanitario, las hay humildes y orgullosas.
El acercamiento al paciente, a partir de su identificacin y valoracin personal, debe demostrar
inters y aprovechar las inquietudes y preferencias ajenas a la enfermedad para comunicarse mejor
con l. Este debe percibir la personalizacin y la consideracin que merece y el acompaamiento
ante el temor, el dolor, el llanto, an las quejas y enojos (Milliken, 1970). La enfermera debe
introducirlo con breves explicaciones al mundo extrao del hospital (Hornemann, 1970).
Al ingreso se le acompaa a la habitacin, previa preparacin de la cama abierta que es signo
de bienvenida (Hornemann, 1970). Se le ayuda segn el grado de discapacidad o debilidad. Se
requiere si desea poner en guarda los efectos personales de valor. Se le consulta sobre alguna
necesidad o deseo accesible, se le cuida de acuerdo a los procedimientos de Enfermera y asiste
segn las indicaciones mdicas.
Es conveniente llenar una ficha de Enfermera al ingreso y otra al egreso.
En el transcurso de una internacin, la Enfermera tiene a su cargo la toma de conocimiento de
la hoja de indicaciones mdicas, su cumplimiento y el llenado con firma y hora de la hoja de
enfermera con las observaciones pertinentes. Le corresponde medir y llenar planillas de signos
vitales de ingresos-egresos de lquidos y de registros especiales.
El trato con los familiares y visitantes debe ser cordial y discreto sin referirse a diagnstico,
tratamiento o pronstico. La Enfermera prepara y acompaa la asistencia religiosa cuando es
requerida.
Se avisa a la supervisin si el paciente quiere retirarse por propia voluntad lo que debe quedar
registrado y firmado por l y familiares. En el caso de bito, despus de la certificacin mdica,
corresponde identificar, preparar al cadver y trasladarlo a la morgue tomando medidas de
discrecin segn normas ad hoc. Todo lo actuado y registrado esta bajo secreto profesional, es
absolutamente confidencial.
Ahora bien, el personal de enfermera sufre el estrs propio de su trabajo con pacientes y, en
nuestro medio agobiado por malas remuneraciones y condiciones de trabajo, sobrecargado con
tareas que no le son propias y, frecuentemente sometido al multiempleo y el extremo cansancio.
El enfoque de fondo, en todos los subsectores, es un ajuste sustancial de salarios y de planteles
para distribuir armnicamente las tareas. Esto depende en lo estatal de los presupuestos y
coparticipaciones y en lo privado en los valores de pago por los contratantes, as como de una
buena administracin exenta de retenciones desmedidas o indebidas. Tambin de esos elementos
dependen las condiciones de trabajo.
Asimismo la bsqueda de satisfaccin profesional y personal en la tarea asistencial debe lograrse
por el trabajo en equipo y la creacin de un clima de convivencia solidaria en la que se otorgue el
reconocimiento debido a cada sector y miembro del personal, as como el planteo oportuno y
canalizacin de los conflictos y los desahogos sin detrimento de las lneas jerrquicas ni de la
dignidad de cada uno.
La frustracin acumulada del personal sanitario en los diversos sectores merece una
reivindicacin progresiva que adems de justa ser eficiente. No debe olvidarse el alto grado de
ausentismo en algunos sectores y establecimientos, en especial del personal de Enfermera
sobrecargado.
La enfermera es una profesin fuertemente normalizada y en ese sentido ms accesible a la
supervisin, de control y docencia. La supervisin gestiona el equipo en el sentido de conseguir
que el trabajo se realice con la concurrencia de cada uno de los miembros del grupo y de acuerdo
a normas (Asain, 1995).
La supervisin gestiona la prctica de la enfermera y el cuidado de los pacientes y la bioseguridad
as como tambin administra los recursos (equipos, instrumental, material y equipamiento)
promoviendo su buena y eficiente utilizacin, promoviendo el conocimiento del costo de cada
elemento. Asimismo es la clave del desarrollo del trabajo en equipo y de un clima cordial, ardua
tarea.
Tiene a su cargo la distribucin de personal, de los horarios y turnos y la coordinacin con
otros servicios. Impulsa y sostiene la educacin continuada y la investigacin en servicio.
La especializacin de enfermera es una exigencia en todos los niveles, desde la orientacin a
la terapia intensiva, hasta la enfermera sanitaria de terreno de reas programticas. Involucra en la
profesin una formacin de postgrado.
El problema ms grave en Argentina en materia de enfermera es la insuficiencia numrica de
personal y la alta proporcin de auxiliares y de empricos. A principios de la dcada de 1990 se
hizo una estimacin [Cuadro 4.a]
Argentina. Personal de Enfermera. A.M.: Categora 1990-1993*
Esta situacin motiv diversos planes de formacin de licenciados y profesionales y de
reconversin de auxiliares y empricos.
Citas bibliogrficas
- Asain, M. S., Administracin de Enfermera, en Fundacin Alberto J. Roemmers. Buenos Aires,
Enfermera, 1995:31.
- Costa Cabanillas, M. y Lpez Mendez, E., Motivacin y Trabajo en equipo, en Del Llano, Searis y
otros, Gestin Sanitaria. Innovacin y desafos. Barcelona, Masson, 1999.
- Del Llano Searis J. y otros, Gestin Sanitaria. Innovacin y desafos. Barcelona, Masson, 1999.
- Hornemann, G. V., Mtodos fundamentales de enfermera. Ctro. Reg. Ayuda Tcnica. Mxico. Troquel,
Bs. As. (1970).
- Milliken, M.E., Relacin humana con el paciente. Mxico, Ctro Reg. Ayuda Tcnica, Troquel, Buenos
Aires, 1970.
- Rof Carballo, J., Medicina y actividad creadora. Madrid, Rev. de Occ. 1964.
- Sonis, A. y colaboradores, Medicina Sanitaria y Administracin de Salud. Buenos Aires, El Ateneo,
segundo tomo, 1978.
- Thompson, A. A., (Jr) y Strickland, D. J., (III), Direccin y administracin estratgicas, conceptos, casos
y lecturas. Wilminton (EEUU), Addison-Werley Iberoamericana, 1994.
Cuadro 4.a
Categoras % Observaciones
Licenciados

1,1

Profesionales

29,4

Auxiliares

57,4

Empricos

11,7

Total

99,6

Predominio de 69,3
*Distribucin por centual para (85.000 agentes).

Farias y otros, cit. en Asain, 1995.

CAPTULO 31
LA ATENCIN MDICA: EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS
Daniel Csar Corsiglia
*
1.- El Capital Humano y la Emergencia como Sistema Integrado
El mayor capital de una empresa son las personas. La
formacin debe orientarse a la capacitacin para introducir la
excepcin a la regla cuando la urgencia lo requiera y no sea
posible el recurso de una autoridad superior (San Ignacio de
Loyola).
Un sistema de Atencin Mdica prehospitalaria es una estructura con cuerpo y alma que intenta
brindar la mejor asistencia, en el menor tiempo y al menor costo posible.
Para esto se requiere un importante grado de compromiso, responsabilidad y profesionalismo y
tiene como componentes principales tanto recursos humanos como recursos fsicos.
Los recursos humanos comprenden al personal sanitario (mdicos, paramdicos, enfermeros), a
los radio-operadores o analistas en gestin (seleccin y adjudicacin de recursos desde la cabina de
despacho mdico), al personal de apoyo, logstica y maestranza y al personal de administracin,
gerencia y direccin.
Los recursos fsicos como la infraestructura edilicia, los mviles, la tecnologa aplicada
(computadoras, sistemas de radiotelefona, etc.), el equipamiento sanitario, de seguridad e higiene y
otros son vitales para el buen desempeo del sistema.
Como parte de un sistema sanitario requiere estar ntimamente ligado a la comunidad y a la red
sanitaria y su personal debe saber que es lo que se espera de ellos y como se estn desempeando,
por lo cual la capacitacin es vital para regular los procesos siempre y cuando se asocie al trabajo en
equipo.
La cultura predominante de enseanza-aprendizaje es un componente fundamental que ayuda a
formar un ambiente de trabajo ptimo para el mejoramiento continuo de la calidad.
Con el paso del tiempo nos damos cuenta lo difcil que puede ser llevar este concepto a la
prctica dado que son muchas las variables en juego. Por eso es necesario trabajar intensamente para
disminuir la brecha que hay entre la retrica y la realidad (Graton, L., 2001).
Si hay confianza en los que tienen la obligacin de mostrar el rumbo con polticas de alto
compromiso social y que apunten a la excelencia; si la misin es clara, precisa y las intenciones son
buenas; si hay idoneidad en los que dirigen y en los que realizan el trabajo cotidiano; si hay herramientas
necesarias para el desarrollo adecuado de las tareas; si hay por parte de la gente disposicin,
disponibilidad y procedimientos, normas y reglas claras que se cumplan; si hay una cultura del
aprendizaje, comprensin y dilogo, es posible que los sueos puedan convertirse en realidad.
*
Especialista Consultor en Cardiologa. Especialista en Medicina de Emergencia. Ex jefe de la Unidad Coronaria y ex
Director Asociado del Hospital IZGAyC San Juan de Dios (La Plata). Presidente de la Sociedad de Emergencias y Medi-
cina de Urgencias del Ro de La Plata (SEMU).
Tener una filosofa idealista de los emprendimientos, centrado en la gente y basado en el
entendimiento terrenal y realista sobre la naturaleza humana e inspirado en un sentido ferviente de
contribuir al bienestar comn no es un despropsito aunque sea una utopa que nos servir para
hacer el camino (Galeano E., 1993).
Una prueba de esto es la experiencia de Konosuke Matsushita que naci en 1894 y comenz su
negocio en una sola habitacin alquilada, haciendo enchufes.
Sobre esa base construy una de las firmas de aparatos electrnicos ms grandes y respetadas del
mundo: la Matsushita Electric Industrial Co. Ltd. que dirigi durante ms de 50 aos. El Sr. Matsushita,
ya en 1929 manifestaba que el objetivo bsico de una administracin es reconocer las responsabilidades
para fomentar el progreso, promover el bienestar general de la sociedad, dedicarse a incrementar el
desarrollo de la cultura dado que el progreso y desarrollo se pueden realizar slo a travs de los
esfuerzos y la cooperacin de cada uno de los miembros que, unidos en espritu, se comprometern
a cumplir los deberes asignados con dedicacin, diligencia e integridad.
Esta organizacin (Panasonic) se ha dirigido desde el inicio por siete principios bsicos que son:
1. Contribucin al progreso del pas a travs de la industria y del comercio en donde el fin no
es nicamente obtener riquezas, ni el demostrar poder, sino el contribuir al progreso y al
bienestar de la sociedad.
2. Justicia y equidad: hay que ser razonables y justos en el trabajo global e individual. Sin este
principio, nadie podr ser respetado ni respetarse a si mismo; por sabio y capaz que sea.
3. Unin y armona: solos somos dbiles, pero unidos podemos ser fuertes. Se debe trabajar
unidos como una familia, en mutua confianza y responsabilidad. Puede existir una sociedad
de hombres de talento, pero ser una multitud incontrolada mientras no estn imbuidos de
este principio.
4. Esfuerzo por el mejoramiento: se debe tener confianza y conviccin propia de que cada
uno debe ganarse el respeto por medio de su trabajo y su esfuerzo constante para el
mejoramiento. Sin este principio, no se podr lograr la verdadera paz, ni el progreso.
5. Cortesa y modestia: hay que respetar los derechos de los dems y ser amables y cordiales
con todos. A su vez se debe ser modesto, animar y motivar con alegra para lograr tranquilidad
y orden en la organizacin; sin este principio no reinar el orden social.
6. Adaptacin y asimilacin: no se podr lograr el verdadero progreso en tanto la gente no se
amolde o adapte a las diversas condiciones que nos rodean. La sociedad cambia y se
mueve hacia delante y por ende no se puede permanecer inmvil, sino que hay que estar
en la posicin de poder seguir los pasos.
7. Gratitud y reconocimiento: debe haber correspondencia basada en la gratitud para con
quienes nos rodean y nos ayudan, para con nuestra nacin y nuestra comunidad. Este
principio de agradecimiento proporciona paz y alegra, adems de una fuerza ilimitada
para vencer todas las dificultades.
Es para reflexionar el clebre discurso que Konosuke Matsushita dirigi al senado de los EUA:
Nosotros vamos a ganar y ustedes a perder. Sus organizaciones y lo que es peor, sus
cabezas son taylorianas. Para ustedes el management es el arte de hacer pasar las ideas
de los patrones a los obreros.
Nosotros estamos convencidos que la empresa debe movilizar cada da la inteligencia
de todo el mundo para que todos puedan salvarse.
Para ello capacitamos, dialogamos, tratamos de comunicarnos, aceptamos sugerencias
y nos educamos; el aprendizaje es base para nuestra unin.
Creemos que la cosa no pasa por defender al hombre dentro de la empresa, sino por
defender la empresa con los hombres (Matsushita K., s/f).
Calidad asistencial: La calidad asistencial de la medicina de emergencia (sobre todo la pre-
hospitalaria) se apoya en tres pilares:
1 - Los tiempos de respuesta
2 - la excelencia asistencial
3 - la satisfaccin del paciente o del usuario
1 - Los tiempos de respuesta son valores claramente percibidos por la gente y son utilizados como
parmetros bsicos de medida de calidad. Es una sencilla expresin de la importancia que tiene
cada fase, por ms pequea que sea, en el resultado final.
Cada demanda debe tener respuesta inmediata y la categorizacin de la llamada se relacionar
con la severidad y con la prioridad.
2 - La excelencia asistencial se evala a travs de los procesos y del anlisis y resultado de lo ocurrido.
Es fundamental tener herramientas para poder estudiar todos los incidentes: en el despacho
(grabacin del evento, escucha de cintas), en la asistencia en terreno (evaluacin de la ficha pre-
hospitalaria, adherencia a protocolos, auditora de campo), en el departamento de atencin al usuario
(control de calidad por encuestas, control telefnico on line o diferido).
El enfoque flexible en las situaciones de urgencia, la apreciacin clara de la necesidad de una
accin rpida, decidida, controlada y la atencin a los detalles tcnicos se adquiere con instruccin,
experiencia personal, sentido comn y buena disposicin.
3 - La satisfaccin del paciente o del usuario es un hecho subjetivo, basado en una cadena de hechos
objetivos. Creer que la satisfaccin del paciente tiene relacin estrecha con el curar, es desconocer
los objetivos de las intervenciones mdicas que son mucho ms amplias, como promover la
salud, prevenir la enfermedad, disminuir la discapacidad, algunas veces restablecer la salud y
muchas, pero muchsimas veces acompaar, calmar el sufrimiento y consolar.
Un ser humano es un ser que piensa, ama, sufre y suea (Unamuno, M. de, 1967) y es nuestra
razn de ser.
La gente confa en el efecto sanador de nuestras manos y de nuestra presencia, esperan que los
toquemos, que los confortemos; confa en nuestra conducta humana, en la humanizacin de la asistencia
mdica y sobre todo en aquellas situaciones de gran dolor, crisis y sufrimiento.
No debemos olvidar que el manejo de la emergencia se basa en el conocimiento cientfico, pero
debe realizarse con arte, sensatez y compasin. En el mes de febrero del 2000 se realiz un congreso
Trans Ibrico de emergencias en la localidad de Cceres (Extremadura, Espaa) en donde se hizo una
declaracin internacional sobre la emergencia mdica que considero es un hito para tal actividad. Sobre
la base de esta declaracin podemos plantear nuestro estado de situacin y ver el problema en perspectiva.
Declaracin de Yuste
1- La atencin de urgencias tiene un carcter puntual, no programable y se realiza en cualquier momento.
Atiende a sucesos de gravedad variable, objetiva o subjetiva, mdica o social, que alteran el equilibrio de
salud del individuo o la colectividad, obligando a una actuacin rpida y eficaz, para prevenir un mal
mayor.
2- Es un derecho fundamental de todo ser humano tener garantizada la atencin en urgencias, ya sean obje-
tivas o subjetivas, excepcionales o cotidianas, independientemente del lugar donde ocurran.
3- El sistema sanitario deber garantizar cobertura universal, accesibilidad y disponibilidad en atencin de
urgencias y emergencias, asumiendo una exigencia social que obliga a tener prevista una respuesta organi-
zada, adecuada en tiempo, forma y lugar.
4- Es deber de los ciudadanos la correcta utilizacin de los sistemas de urgencias y emergencias.
5- Todos debemos velar por asegurar una atencin de calidad en todas las fases del proceso asistencial de la
urgencia en condiciones de respeto a la dignidad de la persona.
6- La medicina de urgencias y emergencias tiene entidad propia con cuerpo terico, marco prctico, deman-
da social y realidad histrica demostrada, debiendo establecerse una denominacin comn para todos los
profesionales que ejercen en este mbito, con definicin de un perfil que requiera una formacin especia-
lizada.
7- El sistema de respuesta a las urgencias y emergencias debe ser nico, integrado, conocido por la poblacin
y que garantice la continuidad asistencial, evitando barreras y desigualdades.
8- Las sociedades cientficas de Urgencias y Emergencias asesorarn a la Administracin en el diseo del perfil
profesional y estrategia asistencial, acreditarn y potenciarn la docencia y la investigacin entre los profe-
sionales y divulgarn los conocimientos bsicos sobre urgencias y emergencias a la poblacin.
9- Es responsabilidad de todos, Administracin, ciudadanos y profesionales, lograr el reconocimiento y las
condiciones de trabajo de los profesionales de la urgencia y emergencia garanticen en todo momento una
correcta asistencia, basada en la formacin y la investigacin.
10- Se requiere un planteamiento solidario que posibilite prever, prevenir, planificar e intervenir en situaciones
de urgencia, emergencia y catstrofe superando limitaciones sociales, conceptuales o administrativas.
Tal vez podamos coincidir que el declogo o la Declaracin de Yuste que de alguna manera le
da a la emergencia su lugar. Esta prctica, hasta no hace mucho tiempo quedaba, muchas veces, en
manos de los ms nuevos o los de menos status mdico; hoy estamos seguros que ha adquirido
identidad propia y una jerarqua merecida.
2.- El estado de situacin no exhibe una organizacin en niveles
La crtica situacin actual que compromete a la Atencin Mdica de urgencia-emergencia
prehospitalaria y la admisin hospitalaria tiene su mxima expresin en la gran dificultad que se
vive da a da para ingresar en tiempo y forma en las instituciones estatales o privadas a los pacientes
crticos con potencial riesgo de vida o discapacidad.
El traslado de pacientes crticos y la admisin y eventual internacin de urgencia de pacientes
tiene, lamentablemente, condicionantes que no pasan por el estado clnico del paciente sino por su
condicin social, su cobertura mdica o por la respuesta del sistema de emergencias, considerando
como sistema integrado de emergencias a una estructura de recursos mltiples o sistema abierto
interrelacionado necesariamente al menos con tres sistemas mayores, dos exgenos y uno endgeno:
1.- el sistema ambiental con parmetros culturales, sociales, polticos y econmicos del
medio o hbitat donde se desenvuelve;
2.- un sistema de relacin que se refiere al sector en donde acta, y
3.- un sistema interno cuya organizacin, gestin, ejecucin de polticas (management) y
manejo de sus relaciones funcionales es propia.
Estas dificultades comprometen el funcionamiento del sistema. Puede ser tambin que sea el mal
funcionamiento del sistema el que genera las dificultades que se manifiestan en mltiples circuns-
tancias, afectando a gran parte de la poblacin y a los diferentes subsectores (estatal, privado o de la
seguridad social). Muchas veces no hay camas disponibles y los pacientes quedan viajando en
ambulancias, por horas, no respetando las pautas mnimas exigibles a los centros asistenciales.
Por otra parte no tenemos muchas centrales operativas de 24 hs que tengan elevados estndares
de calidad para que puedan, en la prctica, dar respuestas eficaces, codificando adecuadamente los
problemas, seleccionando y ajustando los recursos disponibles a la necesidad de la gente y ejercien-
do el poder de polica y el control necesario para el mejor funcionamiento del sistema.
Este problema debidamente documentado, registra una morbi-mortalidad alarmante y no se re-
suelve con el paradigma de la simplicidad atacando slo una cuestin pues hay numerosas variables
que confluyen y que pueden ser identificadas:
1. La situacin socio-econmica del pas con un alarmante crecimiento de los niveles de pobreza
e indigencia generan un marco de inequidad y exclusin manifiesta. La desocupacin y la
prdida de cobertura social en gran parte de la poblacin han llevado a un incremento de la
asistencia mdica en los hospitales estatales con sobrecarga de los mismos.
2. La mayora de estos hospitales no estn preparados ni se han acondicionado estructuralmente,
para el incremento de la demanda (vg. con salas de cuidados progresivos, salas de 23 horas
y/o reas de admisin para la contingencia) y sus directores no se han adaptado del todo a
las nuevas necesidades ya sea por falta de recursos, de polticas claras, idoneidad, creatividad
y/o estructura propia.
3. Los financiadores como el Estado, las obras sociales y mutuales, los prepagos y seguros,
sustentados por los usuarios, no han demostrado tener respuestas homogneas y satisfactorias
que se centren indefectiblemente en el problema del enfermo y no se han responsabilizado
ante el usuario por la falta de cumplimiento de sus prestadores.
En la emergencia y ante la ausencia de camas deben generar un mecanismo y una respuesta
adecuada a travs de sistemas de comunicacin entre usuarios y prestadores en forma directa
o a travs de centrales radiotelefnicas, en cualquier momento y a cualquier hora del da,
para que el compromiso con sus afiliados se cumpla.
Los recursos frente a la emergencia deben ser garantizados en todo momento (ingreso
inmediato al lugar adecuado de acuerdo a la patologa).
4. La falta de disponibilidad de cama, que debiera formar parte de un triste pasado, es, sin
embargo, un tema que tiene una vigencia cada vez ms alarmante.
La falta de respuesta o de cumplimiento perjudica directamente al usuario y en forma
indirecta, aunque no menos importante, al mdico actuante que se encuentra expuesto a
conflictos tico-legales.
5. Los prestadores finales deben estar a la altura de la circunstancia y estar preparados, a travs
de una fuerte formacin especializada y/o una reconversin planificada, para resolver los
problemas de la gente dentro de un marco de conocimiento, actitud filantrpica, compromiso
y apego al sistema regulatorio tico-legal.
6. Los que tienen el rol de financiar, prestar, observar y hacer cumplir las pautas de Atencin
Mdica prehospitalaria y la admisin inicial de los pacientes tienen deberes y obligaciones
para con ellos que muchas veces son indelegables y siempre irrenunciables.
Esta situacin planteada obliga a la toma de decisiones en la forma ms rpida posible, dentro de
un marco coherente y razonable.
Si bien hay algunas formas legales que pueden proteger el accionar de los equipos de salud
(vg. denuncias al juez de turno, presentaciones a la comisara que corresponda), esto no soluciona,
en la emergencia, el problema del paciente, pues muchas veces el tiempo es vida.
3.- El marco regulatorio vigente no es cumplimentado en pleno
Las regulaciones vigentes que se refieren a la admisin de pacientes crticos que provienen del
mbito extra hospitalario, comienzan en nuestra Ley Fundamental y terminan en reglamentaciones
locales o regionales y alcanzan tanto al subsector estatal como al privado y de la seguridad social,
y en ellos, a todos los actores.
Entre otros podemos citar a los siguientes:
A.- Decreto 2.368 (Departamento de Salud) del 24/7/97- Boletn Oficial- Reglamentacin de
la Ley 11.072, Art.2. g)...priorizacin de la atencin a la poblacin en riesgo...
B.- Reglamento General de los Servicios Hospitalarios de Emergencias Sanitarias. Ministerio
de Salud de la Provincia de Buenos Aires (Disposicin 043/01 de Regin Sanitaria XI).
La creacin del Reglamento General de Guardias Regin Sanitaria XI se fundament en la
necesidad de estructurar, unificar y actualizar el conjunto de normas, guas o recomendaciones
referentes a la asistencia mdica urgente y/o de emergencia que se relacione con la actividad de
guardia prehospitalaria y hospitalaria inicial.
En tal sentido se definieron con los jefes de emergencia de los hospitales, modalidades de
atencin y argumentos de accin como los siguientes:
a) Una central operativa de despacho regional como centro de gestin que adjudique los
recursos en forma eficiente y acte como fiscalizador del sistema.
b) La incorporacin de los derechos del enfermo con la biotica como base asistencial.
c) La incorporacin cultural de la normatizacin y la protocolizacin al esquema
organizativo, formativo y operativo para as lograr optimizar la actividad asistencial,
que es cada vez mas compleja, con demandas mayores y recursos escasos.
De este Reglamento se pueden extraer algunas claves:
Intervenir en la prestacin de la asistencia durante las 24 horas del da a los pacientes
que ingresan al hospital en situacin de urgencia y emergencia, cuya atencin debe ser
inmediata e impostergable.
Queda absolutamente prohibida la no-recepcin o la derivacin de mujeres en estado
de parto inminente, pacientes en estado crtico, inestables y/o con riesgo inminente de
muerte, debiendo asumir previa derivacin, la estabilizacin del paciente...
En aquellos casos de suma gravedad y/o con riesgo inminente de muerte no ser
motivo admisible para la no recepcin la ausencia de cama.
C.- Principios Bioticos: Debe orientarse por los principios de beneficencia y de justicia
distributiva, con un alto grado de razonabilidad, en funcin de la accin en un sistema
crticamente comprometido, con escasez de recursos reales o potenciales.
D.- Cdigo Penal: El cdigo penal prev graves sanciones para quienes cometan el delito de
abandono de personas a travs de los artculos 106 desamparo de personas y 180 omisin
de auxilios.
4.- El manejo de la urgencia y emergencia no es valorado con claridad
La internacin de pacientes crticos durante la emergencia es un tema de gran preocupacin y
exige un marco de reflexin y anlisis profundo e interdisciplinario.
La bsqueda de respuestas y soluciones prcticas y factibles se debe sustentar en tres pilares: la
medicina basada en la evidencia y la experiencia, los principios bioticos y el marco regulatorio
jurdico normativo.
Como estas situaciones muchas veces son inditas, inesperadas, crticas y complejas es necesario,
adems apelar a la solidaridad, al buen juicio, al respeto por el otro y al conocimiento.
Las conductas asertivas, sustentadas en la fidelidad a nuestros principios y convicciones y al
respeto hacia los principios del otro, deben acompaarse del cumplimiento de las reglas establecidas
con responsabilidad y seriedad.
Sobre la base de la bsqueda de un nivel de excelencia, debemos comenzar por proponernos
alcanzar estndares mnimos y bien definidos y elaborar soluciones que se ajusten a la realidad de
nuestras comunidades.
Estas situaciones crticas que ponen en peligro la vida obligan a un replanteo del estado actual
de la situacin pues, a pesar del paso del tiempo y de las alternativas planteadas desde distintas
instituciones mdicas y sociedades cientficas, el problema es activo e in crescendo.
Las eventuales soluciones seguramente estarn influidas por aspectos econmicos, ticos y
poltico-institucionales. Lograr plasmar un marco estructural, normativo y educativo que permita
mejorar, optimizar y regular el sistema es una obligacin de todos.
Si no comprendemos que nuestro mayor problema es no tener la verdadera dimensin del
problema la solucin ser una quimera [Cuadro 1.a].
No hay vientos favorables para quien no sabe a donde ir.
Sneca
Cuadro1.a
Es necesario comprender la importancia del conocimiento y del manejo de las emergencias
mdicas y su resultante dado su gran impacto sobre la Salud Pblica. En un pas como el nuestro se
estima que las muertes que ocurren en el mbito prehospitalario alcanzan una relacin de 2 a 3
personas por mil habitantes y equivalen a un Vietnam por ao, una AMIA cada dos das o un
Cromaon diario.
Este fuerte impacto, no percibido claramente, excede el mbito sanitario y tiene fuerte impronta
en lo individual y grupal, tanto en la esfera econmica como en la social y afectivo-emocional.
La muerte sbita, inesperada o brusca, ocurre en muchas personas que estn en una etapa
altamente productiva; muchos son sostn familiar con personas a cargo; algunos a partir de ese
momento, superado, no disfrutan ms de su existencia, quedan con temores que le perturban su
calidad de vida y requieren una estructura de contencin social, laboral y familiar que en general
no est preparada o no existe.
5.- El sistema integrado de emergencias mdicas como empresa de servicios

Una organizacin de servicios mdicos debe trabajar en la promocin de la salud, en la
prevencin y en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, tomando en conjunto medidas
que traten de evitar o retardar la aparicin, mantenimiento, progresin y complicacin de las mismas.
La comunidad es una pieza vital, es la que la que recibe los servicios y le da sentido a nuestro
trabajo; resulta necesario hacer un anlisis contextual y no asptico pues la necesidad de recibir un
servicio implica disposicin, disponibilidad y adjudicacin con equidad.
Muchas veces la alta demanda favorecida por el fracaso de otros sistemas prestacionales y una
respuesta no siempre oportuna en tiempo y forma han llevado en todos lados del mundo a planificar,
disear u optimizar sistemas que nos permitan actuar con eficiencia y equidad.
Cualquier sistema de asistencia sanitaria, debe adecuar la oferta a la demanda estimada tanto
desde el punto de vista cuantitativo, como cualitativo, haciendo una buena seleccin y adjudicacin
de recursos a travs de modelos que hayan sido demostrados y validados en la prctica, considerando
como prioritario a aquellos que menos tienen y que no podran tener estos servicios si no fuera por
la accin del Estado.
Estos modelos prevn que, de acuerdo al requerimiento el personal entrenado codifica la llamada
y de acuerdo a parmetros ya establecidos enva el recurso mas adecuado o el que se encuentre
mas cerca, de acuerdo a cada caso en particular. Esto permite estratificar y priorizar a los pacientes
de la forma mas objetiva posible y detectar situaciones de alta peligrosidad que requieran una
prestacin urgente u otras no tan graves pero que requieran una asistencia en domicilio.
Este sistema solidario es el que puede permitir que cada uno reciba la mejor prestacin
posible, donde ante un cuadro determinado se pueda acudir de inmediato con el perfil adecuado
para una atencin profesional y personalizada.
Es por eso que pretendemos ayudar con un sistema integrado, participativo y solidario donde la
comunidad se transforma en el primer eslabn de esta cadena de atencin.
6.- Qu esperan los usuarios internos y externos del sistema?
Los pacientes, los usuarios u otros beneficiarios esperan que se le resuelva su problema con
eficacia y eficiencia. Esperan una clida y contenedora recepcin, con una llegada rpida y con
personal en terreno idneo, sereno, contenedor, cordial y resolutivo.
A travs de esta forma de prestacin se puede dar satisfaccin tcnica y humana, transformando
una accin comn en una accin con alto nivel profesional, seguramente como nosotros quisiramos
ser tratados.
El capital humano que trabaja en un sistema de emergencias espera tener una fuente de trabajo
segura y digna que se fundamente en la excelencia, que tenga un espritu, una filosofa y una
metodologa de trabajo que nos de identidad, que nos identifique y distinga y que sea la base del
respeto y el reconocimiento comunitario y de nuestros pares.
Esto nos permitir sentirnos orgullosos de pertenecer para poder trabajar con alegra, a pesar de
lo duro de la tarea, en un ambiente amigable, agradable y respetuoso.
Se debe saber qu es lo que se quiere y que proyeccin se hace hacia futuro en un marco de
respeto y agradecimiento.
La organizacin es un sistema compuesto por todos, por la comunidad de referencia, los que
trabajan en terreno, los que apoyan esta gestin y los que dirigen.
Un sistema integrado de emergencias o sistema interno (endgeno) es una estructura de recursos
mltiples con una organizacin determinada que maneja sus relaciones funcionales con otros
sistemas mayores exgenos.
Esta tarea se puede mejorar si se apunta a un mejoramiento continuo de la calidad.
La imagen de los recursos tcnicos y humanos debe ser la adecuada y debe intentar tener una
coherencia en donde la expresin visible de lo que es la organizacin, como concepcin real e
ideal, sea lo que realmente es en la prctica.
Estos principios incluyen a un mvil seguro, confortable, limpio y con la tecnologa adecuada;
un personal en actitud de servicio, con profesionalismo cabal, trato cordial y educado.
La atencin debe ser esmerada, personalizada y solcita, donde se intente hacer sentir a los
dems que se trabaja para ofrecer excelencia en la atencin.
7.- Los diez mandamientos o declogo universal del personal de emergencias (las 10 S)
Estos diez mandamientos son:
1- Seguridad: Pensar primero en la seguridad del rescatador, luego del paciente y terceros.
2- Solidaridad (espritu de sacrificio): No abandonar la tarea cuando alguien requiere o necesita
de su atencin. Deber asistir y proveer en forma inmediata las primeras medidas de sostn de
vida a quien lo necesite, en cualquier lugar y utilizando criterios razonables. La atencin de
toda emergencia, es una obligacin inherente a todo el personal, sin distincin de jerarqua o
funciones.
3- Serenidad: Debe mantener e infundir en todo momento y ante cualquier circunstancia
tranquilidad; ser amable, calmo, firme y controlar sus emociones adecuadamente. Piense como
quisiera ser usted tratado en estas circunstancias.
4- Subordinacin: Debe cumplir con las rdenes o normas emanadas de la direccin mdica o
de otro personal jerrquico en situaciones de necesidad (peligro de muerte, catstrofe o desastre),
debiendo conocer claramente sus roles y los planes de emergencia para tales situaciones.
Debe estar preparado para cooperar y trabajar en equipo. El momento del evento es un momento
de decisin, los momentos de debate son antes o despus.
5- Sentido comn: Su accionar debe basarse en criterios normativos y en su sentido comn.
6- Sensibilidad: Debe intentar solucionar el problema de quien lo requiera, sea este usuario
interno o externo del sistema, tratndolo con respeto, consideracin y brindando el apoyo
moral o contencin afectiva a los mismos (pacientes, familiares o compaeros de trabajo de
cualquier ndole, sin distincin de jerarquas).
7- Sistematizacin: Debe conocer, hacer conocer y cumplir las normas, procedimientos generales
o particulares y las obligaciones o responsabilidades que se encuentren en el correspondiente
manual de procedimientos.
8- Satisfaccin: Debe dar atencin, asistencia, comprensin, contencin o cuidado adecuado
en tiempo y forma.
9- Selectividad: No desempear otra funcin en su da de guardia, salvo requerimientos
excepcionales y slo bajo la autorizacin fehaciente de la correspondiente jefatura.
10- Seriedad: Debe mantener en todo momento y ante cualquier circunstancia la disciplina y
profesionalismo dentro y fuera del trabajo con Seriedad y Sobriedad. Debe tener un aspecto y
una actitud que inspire confianza.
- Piense que debe estar preparado para ser parte de un equipo ya sea como lder o como un
integrante ms y debe dar el ejemplo de todo lo que hace.
- Apguese a las normas, pero sepa que cuanto ms est formado ms posibilidad tendr de resolver
los problemas con inventiva e iniciativa propia.
- Sea cuidadoso con las formas. No es bueno utilizar frente a los dems palabras especiales (jerga)
que puedan ser consideradas ofensivas o bien manifestar hbitos que no son compartidos por
todos; maneje cdigos de convivencia.
- Tenga agallas pero sea prudente y controlado; recuerde que muchas veces la gente slo necesita
contencin, aydelos.
- Respete a los dems como usted quisiera ser respetado, sea comprensivo, tolerante y autocrticoy
ante los problemas piense en qu error habr cometido.
8.- La Muerte Sbita y la emergencia
La muerte sbita es el paradigma de la emergencia y como tal la evaluaremos dentro del arco
de anlisis de cmo responde un sistema de emergencia ante esta situacin.
Con gran inters seguimos las conferencias, mesas redondas, y dems actividades que se
relacionan con el manejo de la muerte sbita y muchas veces la atencin se ejerce sobre tpicos
como la variabilidad de frecuencia, seales promediadas, indicaciones de los cardiodesfibriladores
implantables (CDI), nuevos tratamiento farmacolgicos, etc., quedando la idea que el problema
pasa por los enfermos ya conocidos y de altsimo riesgo.
Son estas situaciones las que se llevan toda la atencin del foro cientfico y dan validez a las
Leyes de Paretto (el 10-20 % utilizan el 80 a 90 % de los recursos y el 80 a 90 % o la gran mayora
tendr que manejarse con el 10 al 20 % de los mismos).
La muerte sbita, segn su definicin clsica, se presenta en corazones previamente sanos o
no tan enfermos como para morir; muchas de ellas ocurren fuera del hospital y en estos casos con
poco o ningn acceso a la tecnologa disponible, ni siquiera a la ms elemental.
Queda por lo tanto la sensacin que el tratamiento se inicia por el final; como si un libro se
comenzar por el eplogo.
Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al principio, con un temor casi mtico. La
palabra muerte representa para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mientras que
para la mayora es conceptualmente el final de la misma.
Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de negacin o simplemente por formar parte de
un grupo etreo (los jvenes) la muerte no est en sus planes y pensar en ella, o en la propia muerte
no es habitual, condicionando potencialmente estados de indefensin al no estructurar mecanismos
de prevencin.
Los grandes avances del 2000-2005 se resumen en por lo menos cuatro grandes captulos
(ILCOR, ataque cerebral -stroke-, el ataque cardaco y la desfibrilacin automtica externa en la
comunidad -DAE-).
Todos y cada uno de estos tpicos tienen un mismo y primer protagonista, la comunidad y
jerarquizar la educacin en la comunidad para transformarla en el primer efector de muerte sbita,
a travs del manejo adecuado de las situaciones crticas puede optimizar la denominada cadena de
sobrevida mediante el reconocimiento, la llamada y atencin inicial precoz.
La epidemiologa a travs del estudio y la distribucin de las enfermedades y del anlisis de los
factores predisponentes y determinantes permite desarrollar juicios para la toma de acciones tanto
en lo preventivo como en lo asistencial.
La enfermedad isqumica del corazn es la principal causa de muerte en el mundo y el paro
cardaco sbito es responsable de ms del 60% de estas muertes en los adultos (Murria, C. J., 1997;
Sans, S., 1997; Kesteloot, H., 2002; Fox, R., 1997; Levi, F., 2002; Zheng, Z.J., 2001).
En nuestro pas la mortalidad generada por los accidentes de trnsito supera los 10.000 y la
muerte sbita cardaca llega a los 70.000 muertos por ao. Estos son dos ejemplos de la magnitud
del problema no visualizado como un gran problema.
Si lo comparamos con hechos paradigmticos como la guerra de Vietnam (58.000 muertos en
9 aos), el atentado a la AMIA (86 muertos) o Cromaon (190 muertos), es como tener un Vietnam
por ao, un AMIA cada dos das o un Cromaon por da.
La causa principal de paro cardiorrespiratorio es la enfermedad cardiovascular, que produce
alrededor del 60 % de la mortalidad total y el 90 % de las Muertes Sbitas (300.000 a 500.000
anuales) y se estima que en EUA aproximadamente 6 millones de personas tienen enfermedad
coronaria y mayor riesgo de muerte sbita o de infarto agudo de miocardio.
Ms de la mitad de aquellos que presenten un ataque fuera del hospital no recibirn asistencia
y las 2/3 partes morirn fuera de l, con frecuencia en las dos primeras horas de comenzados los
sntomas; el 80% lo har por una arritmia cardaca mortal, la fibrilacin ventricular (Myerburg, R.
J., 1999; Welch, P.J., 1999).
Enfticamente se puede decir que la muerte sbita y los accidentes graves, mortales, se presentan
fundamentalmente en la comunidad, fuera de los centros asistenciales y su resolucin depende de
dos grandes variables: tiempo y forma de atencin (Fontana, J. J., 2001).
Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez presentado el cuadro:
a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio.
b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer respuesta).
c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local y el grado de entrenamiento
de su personal. Incluye el prehospitalario y el hospitalario inicial (admisin)(Marino
M., 2000)
d) Concepto de sistema integrado o contnuo de todos los eslabones de la cadena de
sobrevida.
La muerte sbita disminuir cuando disminuya la incidencia de las enfermedades que le dan
origen y tratar de disminuir su incidencia es un desafo.
Es clsico hablar de la asociacin entre los distintos hbitos y comportamientos como factores
que participan en su generacin, desarrollo o complicacin y el concepto de factores de riesgo.
El riesgo global es el resultado de esas comprobaciones y el Adult Treatment Panel III (ATP
III) en sus guias 2001 define a los factores de riesgo mayores y a los emergentes (ATP III, 2001).
La sumatoria de estos factores aumenta an ms la posibilidad de tener ataques cerebrales o
cardacos, ataques que pueden llevar a la muerte sbita, caracterizada clnicamente por una parada
cardaca (cese brusco de la conciencia y de la actividad cardiorrespiratoria) que ocurre,
habitualmente, lejos del ambiente hospitalario.
Debemos hacer algunas reflexiones con respecto al riesgo social que tiene por s mismo una
extrema significacin. Primo hermano de la inequidad y de la desigualdad socio-econmica e hijo
dilecto de la globalizacin, la deshumanizacin, la pobreza y la exclusin que generan desnimo
y desesperanza.
As el estado socio-econmico deprimido puede transformarse en potente predictor de riesgo
cardiovascular, la ley inversa de Pearson (Londres, 1971) subraya que en la gente ms pobre se
observa un menor (o tardo) acceso a los centros de atencin mdica lo cual puede incrementar la
mortalidad que en algunos registros se han multiplicado por cuatro (Hart, J. T., 1971).
Hay investigaciones que documentan la asociacin entre los factores conductales y las
enfermedades cardiovasculares y hay mediadores que se encuentran implicados en algunos procesos
conductales como la depresin; el estrs agudo o crnico puede precipitar isquemia y arritmias
malignas y al igual que en los procesos coronarios activos presenta niveles elevados de protena C
reactiva (PCR).
Se considera que el sustrato biolgico que relaciona ambas patologas, en apariencia tan dismiles,
puede residir en el sistema nervioso (central y autnomo) y puede estar mediado por serotonina y
noradrenalina (The National Heart, Lung, and Blood Institute, 1998).
9.- La cadena de sobrevida
La cadena de sobrevida es un concepto difundido ampliamente por la American Heart
Association (AHA) y luego incorporado en todas las organizaciones. Se refiere a cuatro eslabones
bsicos interconectados entre s que conforman una cadena. El fallo de uno de los eslabones
podra generar la ruptura de la misma con resultados inciertos equivalente, incluso, a la muerte
del paciente.
La cadena de sobrevida incluye el reconocimiento temprano de la emergencia, la activacin
de la emergencia, la Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) temprana, la desfibrilacin temprana y
el apoyo precoz avanzado de la vida que actualmente incorpora las medidas realizadas en el
hospital para reconocer el paciente crtico con riesgo inminente de vida.
La importancia del reconocimiento de situaciones crticas, que previene el Paro Cadiorespiratorio
(PCR) dentro o fuera del hospital se ha resaltado como un nuevo anillo de la cadena dado que el
tratamiento temprano puede prevenir el PCR (The MERIT study investigators, 2005; Langhelle, A.,
2005; Perkins, G. D., 2005).
Podemos resumir que un nmero apreciable de muertes podran evitarse por el reconocimiento
precoz de los signos de alarma, por el rpido pedido de ayuda, la realizacin temprana de las
medidas bsicas de RCP, por el ingreso rpido de la vctima al sistema de emergencias mdicas, el
uso temprano del desfibrilador automtico y la atencin especializada en forma precoz.
Primer eslabn -Acceso precoz al Servicio de Emergencias Mdicas (SEM)-: reconociendo
precozmente los sntomas de un paciente que puede llegar a una muerte sbita; as se puede alertar
rpidamente al SEM de la regin mediante un nmero telefnico fcil de recordar y ampliamente
difundido en la comunidad y por lo tanto recibir la ayuda especializada en un tiempo oportuno.
Este eslabn fundamental reside en el ciudadano comn o circunstante (el que pasaba
circunstancialmente por all) y el xito depender del reconocimiento precoz, de la activacin
oportuna del sistema y de su habilidad y deseo de iniciar una RCP rpida y eficaz.
Esta accin debe considerarse como una responsabilidad comunitaria y ante un dolor de pecho,
ante una vctima inconsciente o ante otras situaciones de emergencia se debe activar inmediatamente
la cadena de la sobrevida mediante una simple comunicacin telefnica.
La persona que llama debe estar preparada para proporcionar informacin adecuada y de la
manera ms calmada posible como la localizacin de la emergencia con los nombres de la calle
principal y de las laterales; el nmero de telfono del que llama; qu cantidad de personas estn
comprometidas y en qu condicin se encuentran. A su vez el radioperador le solicitar que alguien
espere a la ambulancia para indicarle el lugar donde se encuentra/n la o las vctimas y eventualmente
le har alguna sugerencia de qu hacer hasta que llegue la ambulancia.
Segundo eslabn: RCP temprano
Las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar bsicas estn indicadas cuando estamos en presencia
de paro respiratorio y/o cardaco.
En los primeros minutos, tres o cuatro minutos todava, el cerebro sigue oxigenado y con
viabilidad al igual que otros rganos vitales; de manera similar, en el comienzo del paro respiratorio
la vctima tiene pulso e incluso en los primeros diez segundos de ocurrida la fibrilacin ventricular
el paciente puede estar conciente.
En todos estos casos o en el PCR evidente, la implementacin de las tcnicas adecuadas pueden
mantener el flujo de sangre y la ventilacin en mrgenes compatibles con la vida.
Las causas que pueden llevar al paro son diferentes y su prevalencia puede estar de acuerdo a
la edad (por ej.: obstruccin por cuerpo extrao en los nios, sobredosis de drogas en los jvenes
y el accidente cerebrovascular en los ancianos).
Otras causas no menos importantes son la asfixia por inmersin, inhalacin de humo, epiglotitis,
sofocacin, electrocucin, etc.
Tercer eslabn: Desfibrilacin precoz
El adelanto ms importante en RCP durante la dcada de 1990 ha sido, sin lugar a dudas, la
aparicin de los desfibriladores automticos. Estos elementos una vez conectados al paciente
mediante electrodos autoadhesivos, por un rescatador entrenado, pueden determinar si el paciente
se encuentra con una fibrilacin ventricular (FV); puede efectuar una desfibrilacin y dar las
indicaciones para el RCPb.
En el cuadro 9.a. vemos qu sucede, en un escenario optimista, cuando llamamos a la
ambulancia.

TOTAL 720 segundos
Escenario Optimista
Qu Sucede Cuando Ud. Llama a la emergencia?
Identificacin de la emergencia/
Activacin del plan de respuesta 50 segundos
70 Llamadaal n de emergencias segundos
Alerta a ambulancia y escuadrn de rescate (despacho) 30 segundos
Respondedores a sus unidades 30 segundos
360 segundos* Tiempo de traslado a la locacin
Descarga de equipamiento/ Distancia al paciente 120 segundos
Evaluacin/ Aplicacin de la primer asistencia/defibrilacin 60 segundos**
TOTAL 12 minutos
Fte.: Fundacin UDEC
Nota: *Este es un tiempo mnimo dado que el tiempo de traslado puede variar dependiendo del clima ,
trfico, distancia (horizontal y vertical), disponibilidad de ambulancia, etc.. **(Cummins RO, 1987).

0
20
40
60
80
100
Tasa de
Sobrevida
(porciento)
Tiempo a la Defibrilacin
(minutos)
Minutos Crticos
5 10 15 20 25
Sobrevida reducida en
cerca de un 10% por
cada minuto de demora
en la defibrilacin
Sobrevida reducida en
cerca de un 10% por
cada minuto de demora
en la defibrilacin
Fundacin UDEC Fundacin UDEC

Cuadro 9.a.
Si a esto le sumamos el hecho que ante una fibrilacin ventricular el xito del tratamiento
(desfibrilacin) cae 10% por cada minuto que pasa, podemos comprender la importancia que tiene
el uso de los desfibriladores externos automticos por la comunidad [cuadro 9.b.].
Cuadro 9.b.
Cuarto eslabn: Soporte Vital Avanzado (SVA) o Reanimacin Cardiopulmonar Avanzado (RCPa)
Consiste en realizar maniobras y utilizar drogas y/o elementos o dispositivos elctricos o mecnicos
(por un grupo entrenado) para intentar rescatar al paciente del paro cardiorrespiratorio y mantener
inicialmente la actividad cardiopulmonar perdida hasta restaurarla. En las guas de RCP implica el
desarrollo del ABCD primario y secundario.
La utilizacin de los desfibriladores, marcapasos, el manejo de la va area, de los accesos
venosos, uso de drogas, etc. implica un conocimiento terico y prctico determinado por los efectores
de salud.
Actualmente debemos aadir un:
Quinto eslabn: incluye los cuidados del paciente reanimado con ingreso rpido al hospital
adecuado y reconocer la importancia del reconocimiento de situaciones crticas, que pueden prevenir
el PCR dentro o fuera del hospital. Este reconocimiento rpido de las situaciones que pueden llevar
al PCR o que pueden volver a producirlo est en manos de personal de emergencia altamente
entrenado a tal fin.
La importancia de reconocer este nuevo anillo de la cadena puede ayudar a combatir la
amplia variabilidad que existe en la manera como se tratan los pacientes en parada cardaca que
ingresan a un hospital o los sobrevivientes comatosos del paro en las horas iniciales y en los
siguientes das luego del retorno a la circulacin espontnea.
Estas diferencias en el tratamiento en esta fase pueden responder a variables interhospitalarias
y/o interpersonales y deben ser resueltas de la mejor manera posible. (Langhelle, A., 2003; Corsiglia,
D., 2004; American Hart Association, 1992).
Este eslabn debe estar claramente conceptualizado pues cuando ingresamos en la dimensin
del nuevo ciclo vital o ciclo vital total y ante situaciones donde definimos una parada cardiaca
o una muerte clnica, estamos definiendo conductas que deben estar enmarcadas en pautas claras
y conocidas por todo el personal de emergencias.
En ocasiones, aquellos pacientes que no pueden ser aislados de los dispositivos de soporte
mecnico cardaco y ante la ausencia de lesiones cerebrales significativas, pueden ser pasibles de
entrar en planes de trasplante cardaco de emergencia como receptores.
En otras, ante la presencia inequvoca de muerte cerebral y en condiciones muy definidas, o en
situaciones donde el mdico asistencial define la muerte clnica, se puede pensar en la donacin
de rganos o tejidos siempre y cuando existan criterios de posible viabilidad (tiempo, tipo de
reanimacin, escenario, etctera).
10.- El algoritmo universal
Las recomendaciones, guas, normas y estndares permiten ofrecer a los rescatadores un marco
de contencin a travs de un manejo racional y controlado de las acciones. La tendencia es utilizar
algoritmos simples que puedan ser aplicables en la mayora de las circunstancias y el logro de esto
se hace aumentando la eficacia y la eficiencia de la instruccin para permitir una mayor retencin
de habilidades y destrezas y para reducir las barreras para la accin.
Los rescatadores bsicos deben empezar RCP si la vctima esta inconsciente o fra, no tose, se
mueve o no; posteriormente (y para un solo rescatador) se recomienda una secuencia de compresin-
ventilacin de 30:2 ya sea para nios o adultos.
Esta secuencia se ha diseado para simplificar la retencin de habilidades aprendidas y porque
al aumentar el nmero de compresiones disminuye el tiempo de interrupcin. Si se puede determinar
el ritmo y este es desfibrilable o chocable, se aplica un solo choque. Independientemente del
ritmo resultante se sigue comprimiendo y ventilando durante dos minutos a una secuencia de 30:2
para minimizar el efecto de no flujo, fenmeno que se presenta en el tiempo en que no se realiza
masaje dado que se est trabajando con el desfibrilador (anlisis de ritmo, carga, etctera).
La calidad de la RCP pasa por minimizar las interrupciones de las compresiones del trax dado
que al hacerlo disminuye substancialmente el flujo coronario. Evidencia reciente indica que la
interrupcin innecesaria de las compresiones ocurre tanto fuera como dentro del hospital y que los
instructores de RCP deben enfatizar sobre su importancia.
Se piensa que estas nuevas pautas mejoraran la prctica de la RCP y finalmente del resultado
del manejo del PCR.
La relacin 30:2 ayuda a disminuir el nmero de interrupciones, reduce la probabilidad de
hiperventilacin, simplifica la enseanza y mejora la retencin de estas habilidades. La estrategia
de un solo choque minimiza el tiempo de no flujo (Kern, K.B., 1998; Wik, L., 2005; Abella, B.S.,
2005; Abella, B.S., 2005; Valenzuela, T.D., 2005).
11.- Hay propuestas para enfocar el problema
1.- Es necesario, a travs de las instituciones mdicas de ley, sociedades cientficas, universidades
o foros interdisciplinarios, integrar las ideas, las opiniones y las propuestas a travs de
documentos carta de intencin u otros en donde se establezcan las pautas generales, acuerdos
mnimos o bsicos y un claro compromiso de las partes para lograr desarrollar, ejecutar y
controlar un marco estructural, normativo y educativo educacin continuada e integrada.
2.- Se requieren pautas claras, prcticas, factibles y unificadas que apunten a la optimizacin del
manejo de la emergencia mdica local, integrando la clasificacin de pacientes de alto riesgo
tanto en el mbito prehospitalario y en la admisin en donde los pacientes que presenten
cuadro clnico con riesgo de muerte, real o potencial, sean asistidos en el lugar de recepcin,
en base a tres principios:
Lugar ms cercano y ms adecuado en relacin a la patologa
Eleccin del paciente (principio de autonoma), si esto fuera posible.
Cobertura social.
3.- Es vital, para un buen funcionamiento del sistema contar con centrales operativas de gestin
(locales o regionales) para la recepcin de llamados, clasificacin y seleccin de recursos que
puedan optimizar la oportunidad de la atencin e influir en la mejora de los estndares de
calidad.
Estas centrales debieran estar comunicadas con las centrales operativas de los financiadores
a fin de garantizar los ingresos, las derivaciones o los traslados primarios o secundarios en
base a pautas de referencia y contrarreferencia.
Estas centrales deben dar respuestas adecuadas demostrando idoneidad, responsabilidad y
autoridad sobre los prestadores.
4.- Es prudente tener reas de monitoreo, control y fiscalizacin con caractersticas de auditorias
externas que dependan de entidades de reconocida trayectoria y que no estn comprometidas
con los subsectores en cuestin, que puedan evaluar la respuesta real y las contingencias ante
la necesidad de camas para internacin de urgencias/emergencias.
Tambin se puede hacer un seguimiento del papel, responsabilidades y nivel formativo de los
profesionales sanitarios que actan en la emergencia mdica.
5.- Se deben discutir, aceptar o modificar las propuestas definidas para los estados de necesidad,
situacin in-extremis o riesgo inminente de vida, desarrollando caminos crticos claros y
definidos como el modelo cataln modificado:
a- Ante la necesidad de ingreso urgente el lugar de internacin se definir en relacin al
lugar ms cercano y adecuado. Se puede plantear una alternativa, siempre y cuando
no afecte en forma directa o indirecta la evolucin, que refiere a la eleccin del
centro por preferencia del paciente, por su obra social o mutual, o por el consenso
con su mdico de cabecera.
b- Ante las primeras negativas de cama y riesgo o peligro para paciente, el mdico
tratante o actuante definir el lugar de internacin, nuevamente, bajo el principio de
lugar (estatal o privado) ms cercano y con recursos apropiados para la patologa en
cuestin, segn rea programtica previamente definida
c- El mdico tratante-actuante dar aviso a la central operativa que corresponda
informando que un mvil va en camino y consignando edad, diagnstico y estado
actual.
El estado actual implica saber si esta compensado o descompensado desde el punto de vista
cardiovascular, respiratorio y neurolgico as, de esta manera, podr ser recibido por el mdico
de guardia en forma inmediata, quien podr prepararse convenientemente para poder mantener
la atencin como un continuo.
De haber dificultad por la cantidad de camas o en caso de no haber camas, la institucin
recibir al paciente durante las primeras horas hasta que se pueda hacer la derivacin a otra institucin
de la zona y posteriormente, el traslado secundario podr estar a cargo del sistema que lo traslad
inicialmente.
Lo que ms me sorprende de la humanidad son los hombres que pierden la salud para juntar
dinero y luego pierden el dinero para recuperar la salud y por pensar ansiosamente en el
futuro, olvidan el presente de tal forma que acaban por no vivir ni el presente ni el futuro
viven como si nunca fuesen a morir y mueren como si nunca hubiesen vivido.
Sidarta Gautama Buda. India. Siglo VI a.C
12.- Conclusiones sobre los servicios de emergencias
La atencin de la emergencia debe ser parte integral de un sistema de cuidados sanitarios y
cada sistema debe basarse en las necesidades de la comunidad y en el cuidado del paciente
individual.
Los recursos disponibles deben ser los adecuados y debe haber compatibilidad con lo que se
explicita en las guas locales, regionales, provinciales, nacionales y/o internacionales.
Es posible que una gran proporcin de estas muertes pueda prevenirse por la entrada rpida del
paciente a los sistemas de emergencia sanitaria, con el suministro rpido de RCP, con la desfibrilacin
precoz y con el ingreso precoz a la admisin hospitalaria para poder realizar tratamiento de su
arritmia o de su patologa de base. Adems, muchas vctimas de ahogamiento, electrocucin,
sofocacin e intoxicacin por drogas pueden salvarse con el inicio oportuno de la RCP bsica y
precoz del apoyo vital avanzado.
Si a las llamadas las clasificamos con colores de acuerdo a su prioridad, dando a las emergencias
el color rojo, a las urgencias el amarillo y a las que no revisten peligro real o potencial el color
verde, en series urbanas las llamadas de emergencia (claves rojas) corresponden al 5% del total y
de estas el 5% corresponden a PCR. La mitad de ellos ocurren en menores de 65 aos y es necesario
seguir resaltando la importancia del reconocimiento precoz y del acceso rpido.
La aplicacin rpida de las tcnicas de SVA promete no slo salvar vidas y modificar la esperanza
de vida, sino tambin la calidad de vida mediante la prevencin del dao cerebral, del tiempo de
sufrimiento y de la eventual prdida intelectual.
Como el trauma grave es la causa principal de muerte e incapacidad en la poblacin peditrica
y de adultos jvenes (edades de 1 a 44 aos), se debe poner nfasis en esto, en su prevencin y en
los programas de educacin, haciendo incluso programas mixtos de RCP y trauma.
Para propender al xito de los sistemas de emergencias se requiere de la participacin y
planificacin para asegurar la compatibilidad de la operacin con los equipos del propio sistema y
con los sistemas vecinos.
La comunidad debe estar deseosa de conocer los programas y desarrollarlos, revisar su eficacia
y esperar una mejora continua.
La planificacin inicial de un sistema puede hacerse en un consejo asesor local sobre servicios
de urgencias que tenga en cuenta las necesidades de la comunidad, sus prioridades y una
administracin adecuada que pueda llevar adelante y resolver esas necesidades con los recursos
disponibles y adecuados.
La evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimientos, estadsticas e informes de
casos debe ser responsabilidad constante del director mdico.
Podemos coincidir con R.O. Cummins cuando sealaba que... pocas veces en la prctica
mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando
realizamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar. El paro cardaco es quizs el momento
emocional y dramtico ms intenso de la vida de la persona que intenta recuperar el corazn de
otra... los acontecimientos ocurren a gran velocidad y exigen una respuesta inmediata y precisa.
As, la preocupacin por la vida en la emergencia determina la necesidad de un enfoque sistemtico
y racional. Las tcnicas de resucitacin brindan las bases para ofrecer el mejor cuidado posible en
situaciones que generan mucha tensin. El rescatador a menudo altera su capacidad para actuar,
en una proporcin inversa a su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en una
disciplina que crea dominar (Cummins, R. O., 1987).
En nuestro mundo de hoy, pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo se
menosprecia la vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella, cuidando enfermos, saliendo
a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a dar una palabra de aliento al
moribundo, atendiendo enfermedades infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que
slo se ven a travs de una pantalla de televisin... y en el mejor de los casos a travs de un vidrio.
En resumen hay gente que todava se juega la vida en funcin del otro y sin pedir nada a
cambio.
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CAPTULO 32
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Mario Alberto Irazusta
*
1.- La responsabilidad profesional se plantea ante un dao
Se considera profesional a la persona fsica que ejerce una profesin. La profesin consiste en
una actividad de carcter intelectual, que se ejercer en forma preferentemente autnoma, aunque
esto ltimo no resulta excluyente.
El tema que se propone analizar, la responsabilidad civil por el dao causado en la atencin del
paciente, excede el de mal praxis, que consiste, en la omisin por parte del mdico de prestar
apropiadamente los servicios a que est obligado en su relacin profesional con el paciente, omisin
que da por resultado cierto un perjuicio al mismo o en la falta de pericia y cuidados razonablemente
necesarios en el diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades, con dao cierto para el
paciente.
Las cuestiones de ndole jurdica que se suscitan en el ejercicio de la profesin mdica constituyen
una parte especial de la responsabilidad profesional y estn, al igual que sta, sometidos a los principios
generales de la responsabilidad civil, que consiste en el deber de resarcir los daos ocasionados a
otros por una conducta antijurdica.
2.- La responsabilidad profesional mdica se configura por la conjuncin de
determinados elementos
La responsabilidad civil de los mdicos se sustenta en los mismos presupuestos que son comunes
a cualquier acto ilcito. De acuerdo a las circunstancias, le ser aplicable el rgimen contractual o
extracontractual.
Estos presupuestos son:
a) La accin o autora.
b) La antijuricidad.
c) El dao.
d) La relacin causal entre el hecho y el perjuicio.
e) La presencia de un factor de atribucin subjetivo u objetivo.
La culpa consiste en la omisin de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligacin y
que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar (art. 512 del Cdigo Civil).
Resulta aplicable como principio rector a la actividad mdica lo establecido por el art. 902 del
Cdigo Civil: cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas,
mayor ser la obligacin que resulte de las consecuencias posibles de los hechos.
Por su parte el art. 909 del Cdigo Civil prescribe: Para la estimacin de los hechos voluntarios, las
leyes no toman en cuenta la condicin especial o la facultad intelectual de una persona determinada, a
no ser en los contratos que suponen una confianza especial entre las partes. En estos casos se estimar
el grado de responsabilidad, por la condicin especial del agente.
*Abogado: Asesor Legal de Cmaras y Colegios del Sector Salud y de Compaa de Seguros de Responsabilidad Profesional.
No escapa al criterio del comn denominador de la gente que la relacin mdico-paciente se da en
un marco de confianza, que es depositada por el enfermo en el facultativo. Es as que por dicho motivo,
a la hora de evaluar la conducta del galeno, se lo har con mayor estrictez y severidad, mxime que se
encuentra en juego el valor supremo de la persona, el valor vida y/o el valor salud.
La existencia de dao es uno de los presupuestos necesarios para que nazca la responsabilidad de
un individuo en su quehacer profesional.
Se establece que es necesario un factor de imputacin para atribuir jurdicamente el deber de
reparar el dao injusto causado a otro. La culpa de los mdicos se rige por las reglas generales de la
especie, se rige por los mismos principios de la culpa en general.
La prueba de la relacin causalidad (causa-efecto) entre el hecho del mdico y el resultado daoso
queda, como regla general, a cargo del actor (paciente) que lo alega. Existirn casos, ante el resultado
anormal o no esperado en el tratamiento, que el Juez podr exigir la prueba al mdico, toda vez que es
la parte que en la relacin conoce mejor los hechos o tiene los elementos en su poder para demostrar la
verdad o la realidad de lo acontecido.
En materia de responsabilidad mdica, se percibe en los ltimos aos una tendencia novedosa que
apunta a una mayor proteccin de los pacientes y damnificados para revertir la concepcin tradicional
que exiga la demostracin de la culpa y la causalidad, circunstancia descripta en la literatura jurdica
como prueba diablica.
As se da la preeminencia de los derechos humanos, la proteccin de la salud en los textos
constitucionales; hoy en da la Constitucin Nacional (1994) consagra nuevos derechos, entre ellos el
derecho fundamental a la preservacin de la salud, con valor normativo, e impone al Estado y a los
particulares el deber de tutelar la salud individual y de la comunidad.
Por otra parte, el moderno Derecho de Daos apunta a la proteccin del damnificado; desde una
ptica casi unnime, la jurisprudencia pone la mirada y el acento sobre la vctima afectada. As se
expanden los derechos especficos de los pacientes en relacin con la asistencia mdica.
Hoy la responsabilidad por actos mdicos conforma un captulo en la temtica de proteccin al
consumidor y en el derecho constitucional a la salud. El campo ms frtil de aplicacin de normas
protectoras ha sido el de la relacin con las empresas de medicina prepaga.
Se han juridizado obligaciones que antes permanecan en el plano tico. La conducta contraria a las
normas deontolgicas es antijurdica. Las normas deontolgicas que gobiernan y regulan la prctica
profesional en beneficio del enfermo poseen valor jurdico, en tanto dan contenido a la regla rectora y
al estndar de conducta. Quedan as articulados los principios ticos y jurdicos que definen la conducta
esperada de cada parte con la otra y entendida la expectativa, as como la fidelidad escrupulosa con la
palabra comprometida, con fundamento en la confianza, ingrediente regulador de la totalidad de las
relaciones obligatorias.
3.- Las obligaciones de los mdicos son definidas
Cuando los facultativos prestan sus servicios profesionales no se comprometen a obtener un resultado,
sino tan solo a poner los medios adecuados para alcanzar esa finalidad. La obligacin asumida por el
mdico en la atencin del enfermo es de medio y no de resultado. En general, excepto en los casos
de ciruga esttica, aqul no se obliga a curar, sino a procurar la curacin del enfermo. La naturaleza
misma del ministerio del mdico lo expone a menudo, a pesar de sus conocimientos cientficos y
conscientes esfuerzos, no solamente a ver frustrada la curacin sino tambin a ver agravado el estado
del enfermo. El buen sentido impide exigirle xito, pues no est a su alcance prometerlo. Se le podrn
exigir esfuerzos razonables para acertar, en funcin de sus conocimientos profesionales; pero no
prometerlo de antemano. Es ms, si lo hiciera, promete la curacin, estara incurriendo en una falta
grave, sancionable legalmente.
Para establecer si se ha incurrido en incumplimiento de la obligacin de prestar asistencia mdica
ha de primar un criterio restrictivo en la apreciacin de la culpa. El sistema judicial no puede ser sino
severo, muy estricto para sancionar como correspondiere el incumplimiento de un correcto ejercicio
profesional, bajo el supuesto que la imputacin sea evidente y de gravedad, motivada por un inslito
proceder, falta notoria de destreza o un torpe error de tipicidad tcnica o cientfica, como causas
productoras de un dao cierto, digno de ser indemnizado.
Previo al acto mdico se impone el deber de informar. La falta de una debida informacin al
paciente sobre las consecuencias posibles de un determinado acto mdico puede determinar la condena
profesional. Tal circunstancia alude, en especial, a los riesgos normalmente previsibles, no a los
excepcionales. En estos casos, el consentimiento informado opera como un presupuesto esencial de la
actividad teraputica desarrollada por el mdico.
La informacin al paciente, acerca de los riesgos acarreables por los estudios y/o el tratamiento a
aplicar, debe ser prudente, apropiada, no debe perturbar mencionando peligros lejanos pues de ese
modo lo que se lograra sera el temor innecesario y una mala disposicin gratuita. La informacin debe
circunscribirse a los datos ciertos y riesgos probables, explicndosele en qu consiste la prctica y las
eventuales molestias a experimentar. Se estima que la prueba de haber producido el deber de informar
le incumbe al mdico, como obligacin profesional.
La aparicin de las empresas mdicas (vg. asociaciones mutuales, empresas de medicina prepaga,
servicios de asistencia mdica al viajero, obras sociales) ha venido acompaada de una formalizacin
del contrato de asistencia mdica. Del contrato verbal, no formal, intuito persona, celebrado entre el
paciente y su mdico se ha pasado a sistemas de contratacin masiva, escrita, con estipulaciones generales
sumamente detalladas y esquemas definidos de derechos y obligaciones de las partes unilateralmente
predispuestos por las prestadoras.
4.- La litigiosidad indebida se ha extendido
La problemtica de la denominada responsabilidad profesional mdica, o comnmente llamada
mala praxis, est exhibiendo como hecho notorio un alto nmero de demandadas judiciales, que ms
all de tener un alto porcentaje de rechazos, prosperan alrededor de un 25% de las iniciadas.
Existen un gran nmero de demandas que no renen los requisitos mnimos de seriedad o
verosimilitud desde un punto de vista cientfico tcnico, las cuales son presentadas sin los adecuados
fundamentos, solo por el hecho del resultado invlido final.
Por ello, aparecen un gran nmero de causas incentivadas como industria del juicio, reclamos
que no tienen asidero o fundamentos serios. Si a la falta de argumentos serios, le agregamos la circunstancia
que se reclaman montos exorbitantes en relacin a lo que eventualmente puede prosperar en una
accin, estamos en presencia de la figura de la litigiosidad indebida.
Uno de los fundamentos para solicitar al Poder Legislativo la limitacin de los montos es precisamente
lo expresado precedentemente. Si a esto, le agregamos la liviandad existente en la mayora de los jueces
para otorgar el denominado beneficio a litigar sin gastos, cierra perfectamente el crculo. Dicho beneficio
ha sido instaurado procesalmente para asegurar el acceso a la justicia que todo ciudadano debe gozar,
como una prerrogativa constitucional bsica y fundamental, con el objeto que quien no tiene medios
econmicos para sufragar los gastos de un juicio no vea frustrada su expectativa de reclamar justicia por
su caso particular. El otorgamiento de dicho beneficio, permite a quien se le concede no tener que
abonar la tasa de justicia (3% del reclamo econmico), honorarios de peritos intervinientes y por ltimo
los honorarios de los abogados de las partes, cuya regulacin es la ms importante.
El abuso de este loable instituto o figura procesal, se da cuando quien se muestra pobre para los
Tribunales, vive holgadamente en la realidad, con ms de un inmueble, contando con un ingreso
peridico importante, vehculo automotor, y otros bienes.
La resolucin de los beneficios de litigar sin gastos debera guardar correspondencia con lo reclamado
en el juicio principal, ya que quizs el actor o el paciente fallecido era una persona muy mayor, jubilado,
con una corta expectativa de vida y el monto de demanda es varias veces millonario.
Ello trae aparejado que un monto de reclamo injustificado lleva a mejorar una hipottica postura
negociadora en una eventual conciliacin o transaccin, o sea el reclamante pide mucho para despus
pactar un arreglo en una suma muy menor, pero importante.
Cuando se otorga el beneficio y an cuando la demanda se rehace, el 50% de los honorarios de los
peritos los debe pagar el demandado, pese a haber ganado el pleito, por rechazo de la demanda. Esto es
as, por cuanto los peritos pueden reclamar el 50% de su emolumentos a cada parte; por supuesto, que
a la parte que tiene el beneficio a su favor, nada le pueden exigir, ya que est amparado por dicho
beneficio.
Esta proliferacin de juicios por responsabilidad civil de los mdicos en la atencin de los pacientes
ha venido a incidir negativamente en la relacin mdico-paciente, ya que el profesional ve a un
eventual enemigo, ante un simple resultado no esperado, producto a veces de la propia naturaleza
finita de la salud del hombre o frente a la exigencia de la curacin, como un desarrollo extremo en los
ltimo tiempos de un derecho a la curacin, mas all de las posibilidades ciertas que exhibe cada
caso en particular.
En general, esto deteriora cada vez ms la calidad prestacional en el sistema de salud y cuando se
habla de recortar la litigiosidad Indebida no se pretende una reivindicacin corporativa de un sector
de los prestadores o de la sociedad, sino que se est hablando de la salud de la poblacin en general,
es decir, por la que es prestada en el sector estatal, semi privado y privado. Se ven afectados los
recursos de todos los sectores de la salud, distrayendo los mismos hacia otros requerimientos, tales
como abogados, seguros y gastos complementarios.
Con relacin a los seguros, la alta litigiosidad ha motivado el retiro masivo de aseguradoras y
reaseguradoras; esto se da porque si bien prospera el 25% de las demandas, ello puede significar
grandes montos, mxime con las previsiones o reservas tcnicas que deben efectuar ante la sola
existencia de reclamos, esto es, un 30% calculado sobre el monto reclamado en cada caso.
Lo acontecido en los ltimos quince aos aproximadamente, exhibe una realidad de sanatorios
cerrados, aseguradoras en liquidacin, mdicos que se insolventan, amn del retiro casi masivo de
las compaas de seguros en este segmento del mercado de seguros, que deja de ser rentable y con
un alto riesgo.
Teniendo en cuenta estas realidades someramente descriptas, los puntos que debieran,
legislativamente modificarse son:
a) Reduccin del plazo de prescripcin de la accin: en la actualidad la vctima de una
defectuosa o reprochable prctica profesional cuenta con un plazo de 10 aos desde la
fecha del hecho o evento daoso para iniciar el juicio respectivo. En cambio, si son sus
derechohabientes o familiares (por muerte del paciente) la prescripcin es de 2 aos. El
proyecto es de reducir en todos los casos a dos aos de plazo la prescripcin de las
acciones personales por responsabilidad contractual derivada del ejercicio profesional.
b) Beneficio de litigar sin gastos: con el objeto de atenuar las consecuencias derivadas del
Instituto del beneficio de litigar sin gastos y a fin de evitar que se devenguen honorarios
periciales a cargo de la parte condenada en costas, se propone la asignacin de las
pericias a los Cuerpos Tcnicos Periciales (Asesoras Periciales Oficiales del Poder Judicial)
en aquellos juicios en los que se solicite el beneficio de litigar sin gastos.
c) Limitacin cuantitativa del informe tcnico cientfico: establecimiento de topes o baremos
indemnizatorios especficos para los montos de las indemnizaciones por daos y perjuicios
derivados del ejercicio profesional, asimilables a los del transporte areo, laboral y otras
actividades.
d) Artculo 84 y 94 del Cdigo Penal: impulsar la modificacin de los arts. 84 y 94 del
Cdigo Penal con el objeto de reducir penas previstas para las conductas emanadas o
derivadas del ejercicio profesional de los mdicos, diferenciando dicha actividad de las
dems conductas culposas comprendidas en esos artculos.
e) Exigencia de que los jueces deban recurrir en forma obligatoria a informes tcnicos
emanados de los cuerpos cientficos mencionados en el art. 476 del Cdigo Procesal
Civil y Comercial de la Nacin (vg. Sociedades Cientficas de cada especialidad, Academia
Nacional de Medicina, Ctedras Universitarias).
Bibliografa Consultada
- Bueres, A. J., Responsabilidad civil de los mdicos. Buenos Aires, Hammurabi, 1992.
- Fumarola, L. A., Eximentes de responsabilidad civil mdica. Buenos Aires, Hammurabi, 2002.
- Lorenzetti, R. L., Responsabilidad civil de los mdicos. Buenos Aires, Rubinzal Culzoni, 1997.
- Mosset Iturraspe, J., Responsabilidad por daos. Santa Fe, Rubinzal Culzoni, 2 edicin, 1992.
- Yzquierdo Tolzada, M., Responsabilidad civil del profesional liberal. Buenos Aires, Hammurabi, 1998.
CAPTULO 33
MECANISMOS DE EVALUACIN DE LA ATENCIN MDICA
1.- La evaluacin de la Atencin Mdica es condicin de su gestin
El sector de Atencin Mdica en la Argentina se desarroll desde fines del siglo XIX en forma
inorgnica y creci anrquicamente, segn se expuso anteriormente.
El Estado, absorbido por la conduccin de sus propios efectores, no alcanz un ordenamiento
sistemtico de la Atencin Mdica tendiendo a la coordinacin de recursos.
Hubo gestiones, sin embargo, que sentaron bases positivas y actualmente se gestionan acciones
de progresivo ordenamiento. Este desarrollo, en el marco de una creciente demanda y costo de la
Atencin Mdica, determin que la crisis, verificada en todos los pases desde 1960, se presentara
en nuestro medio con mayor dramaticidad.
El dficit creciente en la financiacin gener diversos obstculos de accesibilidad a los pacientes
y priv a los prestadores de una retribucin justa y oportuna de sus servicios.
Una de las dos vertientes (oferta-demanda) del sector que requiere ordenamiento, es la de
oferta de servicios, lo que pasa por la definicin de una regulacin y de un sistema de evaluacin
adecuado a nuestra realidad.
La evaluacin, en su sentido amplio y prctico, ha sido tan desordenada y atomizada como el
sector mismo. No es posible ni tampoco razonable que el Estado slo tome la iniciativa de ordenar
y dar coherencia a un sistema de evaluacin. Menos posible es an, en el marco de diferentes
jurisdicciones (nacin, provincia, municipio) bajo conducciones, en muchos casos, opuestas.
Es as como en vez de un sistema, suele observarse la aplicacin puntual de procedimientos de
evaluacin asistemticos y sesgados (vg: control parcial de facturaciones, debitacin sin fundamentar,
fiscalizacin a travs de operativos indiscriminados). Estas acciones son formas de evaluacin que
tienden a disimular la desfinanciacin de numerosos prestatarios.
2.- Hay diversas formas de evaluacin
El concepto de acreditacin est ligado a otros mecanismos que se mencionan a continuacin
y que en su conjunto configuran un sistema de evaluacin. Los criterios son convencionales y,
consecuentemente, polmicos:
a.- Habilitacin es el proceso que:
otorga autorizacin para que un efector funcione;
tiene en cuenta parmetros estructurales y mnimos, es obligatoria y previa al
funcionamiento;
est a cargo de la autoridad estatal;
se concede, en general, por nica vez y sin plazo de vencimiento;
es pblica, el certificado debe exhibirse a la vista.
b.- Categorizacin es el proceso que:
indica el nivel de complejidad de cada efector;
relaciona la estructura instalada con la capacidad de realizar ciertas prcticas;
es obligatoria y previa al funcionamiento;
est a cargo de la autoridad estatal, de OOSS o sociedades cientficas;
es permanente si se mantiene la estructura;
se propone lograr un ordenamiento en la red de servicios;
promueve diferencias en la retribucin econmica;
es pblica, el certificado debe exhibirse a la vista.
c.- Acreditacin es el proceso que:
indica calidad institucional;
compara la observacin al patrn de estndares de estructura, procesos y resultados
ptimos;
debe haber consenso con prestadores, financiadores y, si es posible usuarios, en la
definicin de los estndares;
es independiente del nivel de complejidad;
es voluntaria y posterior al funcionamiento;
debe ser accesible a los efectores normales en una jurisdiccin, teniendo en cuenta las
posibilidades financieras;
debe estar a cargo de entes autnomos;
tiene por propsito promover, mejorar y asegurar la calidad de los servicios;
conviene que sea preparada en forma gradual con amplia participacin de todos los
sectores de personal del efector (autoevaluacin);
es temporaria y se debe realizar peridicamente;
es confidencial, queda a criterio del establecimiento hacerla pblica o no.
Estos tres mecanismos constituyen una secuencia que debiera aplicarse a cada efector de AM
para ser ubicado en el marco de los restantes en un rea dada. Los dos primeros (habilitacin y
categorizacin) corresponden a la autoridad estatal de salud y se deben realizar antes de la puesta
en funcionamiento. La habilitacin es en general por un plazo indeterminado y la categorizacin
puede ampliarse por la introduccin de nueva complejidad. Ambos mecanismos son obligatorios,
de competencia estatal, pblicos (no confidenciales), y permanentes (no necesariamente peridicos).
La acreditacin sin ser obligatoria en nuestro medio, es el sello de calidad institucional [Cuado 2.a].
Mecanismos de evaluacin institucional
Las sociedades evolucionan hacia una mayor participacin formal de los ciudadanos e
instituciones en la administracin del poder. Los organismos internacionales (OMS- OPS) insisten
en la participacin de la comunidad en las acciones de salud. De ambas premisas surge la necesidad
de dar a estos mecanismos un carcter participativo. En este marco resulta razonable que las
instituciones que agrupan a profesionales y empresas de salud, los entes financiadores y las
asociaciones de usuarios, que deben promoverse, tengan cabida formal en el dictado y aplicacin
de normas sobre evaluacin.
Habilitacin: indica la autorizacin para la AM.
Categorizacin: expresa la complejidad de la AM
Acreditacin: indica la calidad de la AM

Cuadro 2.a
3.- La evaluacin se funda en normas legales
En la provincia de Buenos Aires, por ejemplo, la habilitacin es competencia constitucional del
Estado provincial y est normada por a Ley 7.314 y reglamentada por el decreto 3280/90. La
autoridad de aplicacin es el Ministerio de Salud (Subsecretara y Direccin de Fiscalizacin
Sanitaria). Hay normas nacionales de habilitacin para territorio federal (Ley 17.132, decreto 6112/
67), Resoluciones del Ministerio de Salud y Ambiente y, con relacin a la contratacin de las Obras
Sociales, normas de la Superintendencia de Servicios de Salud.
La categorizacin est prevista en el referido decreto bonaerense. Surge tambin de
prescripciones del Nomenclador Nacional y de los sistemas modulados de retribucin respecto a
prestaciones determinadas. Un importante antecedente en la Argentina es el estudio patrocinado
por el Consejo Federal de Inversiones (CFI) sobre Niveles de Complejidad Hospitalaria sobre cuya
base se realizaron anlisis y normas en el subsector estatal
1
. Hay OOSS que categorizan a los
prestadores segn niveles propios (vg. I.N.S.S.J.P).
La acreditacin est normatizada a nivel nacional en el Programa de Garanta de Calidad
adoptado por la mayora de las provincias. Se han discutido algunos aspectos de los estndares que
requieren grandes ampliaciones del plantel de personal y altas inversiones. Estos aspectos, que
podran aplicarse a grandes hospitales privados de la ciudad de Buenos Aires, no seran accesibles
a los de otras jurisdicciones. La gestin ministerial actual tiende a adaptarlos a las diversas realidades
provinciales y locales a travs del COFESA.
El panorama argentino muestra la necesidad de consolidar los conceptos e instrumentar los
procedimientos, aplicar este mecanismo en forma secuencial y concertada como sistema evaluador
coherente.
4.- La acreditacin es la que garantiza calidad a la poblacin
La acreditacin, de acuerdo a lo expuesto:
No es habilitacin porque no autoriza a funcionar.
No es categorizacin porque no define complejidad.
No es auditora porque no evala calidad de prestaciones, sino institucional.
A fortiori:
No es fiscalizacin ni control de facturacin.
Su objetivo es definir y promover la calidad de la institucin, evaluando estructura, procesos y
resultados. Son estos ltimos los que definen la verdadera calidad de la A.M.
Ampliando lo expuesto puede decirse que es:
Voluntaria: se aplica slo a los establecimientos que la solicitan despus de un proceso
de esclarecimiento, sin coercin alguna.
Integral: no define la calidad de un servicio o dos sino del conjunto de un establecimiento
o de un subconjunto de l.
Gradual: teniendo por objetivo la promocin debe ser precedida por una autoevaluacin
en escalones y plazos progresivos para el efector que aspire a acreditarse y deben
abrirse oportunidades de correccin para el que no lo logre.
Factible: los estndares deben ser inicialmente accesibles a una proporcin razonable
de efectores normales de un rea concreta. No se deben utilizar estndares de otros
pases o jurisdicciones. Deben valorarse estndares ya alcanzados por las instituciones
reconocidas como de calidad en el medio en que se evala. En las actuales circunstancias
1 Repblica Argentina. Ministerio de Bienestar Social. Gua para clasificacin de los servicios de A.M. Bs. As, 1969.
del medio argentino, parece factible aquello que aspire a mantener lo bueno que exista
en establecimientos reconocidos y que puede ser imitado por otros.
Docente: la autoevaluacin previa y la periodicidad de evaluacin de estndares, exige
que, no slo se extienda un certificado o se niegue, sino que se fundamente con
recomendaciones de perfeccionamiento e induzca a la reflexin y revisin por parte
de los evaluados. Es similar, en el nivel institucional, a la Auditora en el nivel de las
prestaciones.
Confidencial: los resultados debern ser conocidos slo por la autoridad del efector
evaluado. Esta ltima podr darlo a conocer o no, y decidir en el caso de que los entes
financiadores lo requieran.
Participativa: el logro de calidad de un efector slo puede ser fruto de una cadena de
intervenciones independientes de distintas instancias que garanticen solidez y
continuidad.
A estas caractersticas deben agregarse aclaraciones que explicitan mejor la naturaleza de la
acreditacin.
Debe ser funcional: existe una tendencia tradicional a habilitar exclusivamente segn
determinadas estructuras (vg. ventilacin, superficies lavables, superficies de
habitaciones) lo que equvocamente podra extenderse a la acreditacin. Las
habilitaciones deben reformularse tambin en trminos ms funcionales. Con ms razn,
en acreditacin deben tener prioridad los resultados y los estndares funcionales que
reflejen calidad operativa.
Se involucran los tres componentes desarrollados por A. Donabedian: estructura,
procesos y resultados.
Debe comprender a los efectores de todos los subsectores de la AM: al subsector privado,
al estatal, a los efectores propios de las OOSS, mutuales y prepagas. La situacin del
sector AM en Argentina puede ser una valla, sin embargo la acreditacin, como los
mecanismos de la secuencia, son instrumentos de todo intento de racionalizacin. El
sector en su conjunto debe ser evaluado en torno a requisitos y estndares igualitarios.
En este sentido la acreditacin es una estrategia principal de una poltica de AM.
Es onerosa: un proceso sistemtico y serio de acreditacin implica un gasto a afrontar
por las instituciones que aspiran a ella. Tal gasto surge de: la preparacin de estndares
por especialistas, relevamiento por equipos entrenados y la certificacin por un
organismo autnomo constituido a tal fin. Asimismo del costo de los ajustes para cumplir
estndares. Este enunciado puede amedrentar a las instituciones, sin embargo, se inscribe
en el campo de la inversin.
5.- La acreditacin debe integrar diversas perspectivas
La calidad de la AM no puede considerarse slo desde el punto de vista del prestador asistencial.
Se ver a travs de un ejemplo. Una ciruga de reemplazo de cadera:
Para el mdico traumatlogo ser de calidad si puede colocarse bien la prtesis indicada,
no hay acortamiento significativo de la pierna, ni consolidacin viciosa, no hay
complicaciones como escaras, neumona hiposttica, infecciones o tromboembolismos
ni seudoartrosis o necrosis avascular (Schatzkar-Tila) y si posteriormente no se luxa.
Para el paciente ser de calidad si se recupera rpido, puede caminar, tiene buena
movilidad y no tiene dolor.
Para el fisiatra o kinesilogo, si el paciente recobra una capacidad cercana al 100%.
Para el administrador, si el procedimiento encuadra en el gasto previsto. Cada perspectiva
es vlida para la calidad.
6.- Modos de acreditacin en Argentina
En Argentina hubo referencias orientadas a la acreditacin en los primeros nomencladores de
prestaciones que gestaron las instituciones profesionales y empresarias.
Desde 1957 el Subcomit de Acreditacin de Residencias Hospitalarias, patrocinado por la
AMA (Asociacin Mdica Argentina) y presidida por el Dr. Mario Brea, desarroll una accin
destacada para acreditar sedes de residencias. En 1971 se publicaron, bajo la coordinacin del Dr.
Norberto Baranchuk las condiciones de eficiencia de los servicios de atencin materno-infantil.
Para ese tiempo comenzaron las referencias a acreditacin en declaraciones oficiales. En 1978 la
AMA constituy una Comisin de Acreditacin Hospitalaria. En 1980 la Confederacin Mdica de
la Repblica Argentina obtuvo un informe tcnico del Dr. Carlos Canitrot sobre el tema. Tambin
en ese ao el Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin (Res. SESP N 1235/80) cre una
comisin de acreditacin.
Varias sociedades cientficas en particular de ciruga y de pediatra, consideraron el tema en
congresos y jornadas. La Sociedad Argentina de Auditora Mdica (SADAM) desarroll estndares
de calidad y los aplic en experiencias piloto en la dcada de 1980. El INSSJP (PAMI) estableci un
programa de acreditacin peridica (PAP, Res. 5053/80) para prestadores capitados de II nivel (la
divisin en tres niveles de AM es una forma de categorizacin).
En 1985 la Secretara de Salud, el INOS y tres sociedades cientficas promovieron un estudio
de acreditacin en 24 establecimientos de ms de 300 camas en Capital Federal.
La convocatoria a las instituciones prestadoras y financiadoras por el Ministerio Nacional dio
origen a la Comisin Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atencin Mdica (CONCAM) que
adapt el Manual de la OPS (vide infra) para este tipo de evaluacin.
A partir de esos antecedentes se constituyeron en Argentina entes especficos e independientes
para la promocin y evaluacin de la calidad de la AM.
El Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimiento de Salud (ITAES), con asiento en la
ciudad de Buenos Aires, actualiz y adapt los estndares de la OPS y de la CONCAM y estableci
un procedimiento operativo para la evaluacin, que concret en establecimientos de gran
complejidad, la mayora de ellos sitos en aquella ciudad.
Por su parte el Instituto Argentino de Racionalizacin de Materiales (IRAM) particip en
evaluaciones de calidad de efectores de salud aplicando las Normas ISO (Internacional Organization
for Standarization) en especial en Servicios de Imagenologa de alta complejidad.
A nivel internacional la experiencia es antigua y rica, particularmente en Amrica del Norte y
Europa. En algunos pases latinoamericanos (Colombia, Chile, Mxico, Brasil y Venezuela) se han
hecho experiencias relacionadas con la educacin mdica.
En EEUU el proceso de acreditacin se inici con los estndares mnimos de acreditacin de
hospitales que public en 1917 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) con la ayuda econmica
de la Fundacin Carnegie. Sobre esa base se evaluaron alrededor de 700 establecimientos de ms
de 100 camas alcanzando nivel de acreditacin slo algo ms del 10%. Esta situacin llev a
publicar resultados sin identificar a los establecimientos. Desde la dcada de 1950 se ampli el
sistema con participacin de las instituciones profesionales y de hospitales de EEUU y Canad
hasta la constitucin, para el primer pas, de la actual Comisin Conjunta de Acreditacin de
Hospitales (JCAHCO, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) que actualiza
manuales de estndares.
La administracin del programa federal de Atencin Mdica para personas mayores de 65 aos
(Medicare, 1965) comenz a requerir a sus prestadores la acreditacin de la JCAHCO y posterior-
mente a elaborar sus propios estndares. Con ello, lo que anteriormente haba girado en torno del
prestigio y el reconocimiento para la enseanza profesional, se transform en mecanismo ligado a
la cobertura y financiacin.
En Espaa, el INSALUD (Instituto Nacional de la Salud) desarrolla desde 1999 un sistema de
acreditacin con el que evala y clasifica a los hospitales de su red. En 2001 defini los mejores 20
centros hospitalarios (Top 20) lo que gener polmicas (Ruiz Lpez, 2001).
En Francia la evaluacin est prevista en la ley hospitalaria de 1991 y en 1996, sobre la base de
un organismo preexistente, se cre la Agence Nationale dAcrditation et devaluation en Sant
(ANAES) que tiene a su cargo la elaboracin de normas en torno a estructuras, procesos y resultados.
La metodologa hace hincapi en el diagnstico de disfunciones institucionales que son definidas
en reuniones durante las cuales cada actor es cuestionado por otros dos, cada uno de estos a su vez
por otros. Se sintetizan los resultados y se asumen como problemas a resolver. Se analizan las
causas y se evalan las posibles soluciones para decisin e inmediata aplicacin. Suele comenzarse
con disfunciones o problemas menores, factibles de solucionar a corto plazo. Se inaugura as un
proceso dinmico de mejora permanente que se desarrolla sobre informacin sistematizada
(Programme Medicalis des Systemes dInformation-PMSI- y Resums de Sortie Standariss-RSS- o
de altas estandarizadas). El sistema se apoya en la promocin de un cambio cultural y de apropiacin
por el personal de los instrumentos de evaluacin (Chouaid, 1998).
7.- Otros mecanismos de evaluacin
La secuencia antes mencionada se relaciona con otros tres mecanismos de un sistema de
evaluacin:
1) Fiscalizacin: es la funcin de controlar peridica o puntualmente, de oficio o a demanda,
el cumplimiento de las normas. Es propia de la autoridad estatal y de los entes financiadores
que lo estipulan en sus contratos. Tiene implicancia y potestad sancionatoria ya sea
administrativa o econmica.
2) Control de las facturaciones: es la funcin de evaluar gastos facturados con relacin a
las prestaciones brindadas. Es habitual de los entes financiadores (OOSS, mutuales,
seguros). Errneamente se la llama auditora.
3) Auditora: es la funcin de evaluar la calidad de las prestaciones individuales comparando
las normas, explcitas e implcitas, con los registros clnicos. Su objetivo es la mejora de
las prestaciones y la promocin de la educacin continuada. Es propia y exclusiva de los
profesionales de la institucin en que se realizan las prestaciones (auditora interna) o
conjuntamente con profesionales de los entes financiadores (auditora compartida).
Lo que se practica con ms frecuencia es el control de facturaciones, a cargo de los entes
financiadores. La fiscalizacin estatal es asistemtica y puntual. La auditora interna se hace en
establecimientos bien organizados. Suele ser compartida con algunas Obras Sociales, aunque con
riesgo de sesgo por el control de facturaciones.
Todo ordenamiento de AM exige un marco conceptual y un sistema de evaluacin. As, una
habilitacin que no categorice ni fiscalice peridicamente es incompleta, y un control de
facturaciones que no se correlacione con auditora compartida puede ser injusta para los prestadores
y peligrosa para los beneficiarios. A la inversa, una evaluacin de calidad sin control de facturaciones
puede ser injusta para los entes financiadores [Cuadro 7.a]
Formas de evaluacin de la Atencin Mdica
Cuadro 7.a
8.- En Argentina se impulsan acciones de acreditacin
Se ha mencionado el Programa de Garanta de Calidad desarrollado en el Ministerio de Salud
y Ambiente de la Nacin, que en su origen, fue discutido por la difcil aplicacin de algunos
estndares en el marco de la crisis econmico-financiera que viene transitando el sector.
La gestin de G. Gonzlez Garca, al mismo tiempo que lograr la adhesin y constituir grupos
operativos en las provincias para su aplicacin, est abriendo el dilogo institucional para ajustar
los estndares a la realidad.
En 1995 la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de La Plata promovi
una comisin de trabajo sobre acreditacin, invitando a las instituciones de prestadores, a IOMA y
al Ministerio de Salud provincial. La comisin estudi antecedentes y las posibles estrategias y
elabor la Declaracin de La Plata que firmaron las autoridades de todas las instituciones
participantes.
En 1996 se constituy, sobre la base del antecedente mencionado, la Comisin Interinstitucional
para el Desarrollo de la Calidad de la Atencin Mdica (CIDCAM), ente privado sin fines de lucro,
conformada por las agrupaciones de instituciones y profesionales de salud y a su vez, un Comit
Asesor constituido por la Facultad de C. Mdicas de La Plata, el Ministerio de Salud y el IOMA de
la provincia de Buenos Aires. La Facultad encomend la tarea de asesoramiento al Centro
Interdisciplinario Universitario para la Salud (CINUS), uno de sus organismos acadmicos.
Entre las instituciones participantes, la Federacin Bioqumica de la provincia de Buenos Aires
tiene larga experiencia en su Programa de Acreditacin de Calidad externa de Laboratorios Clnicos
(PAL) en el que aplica estndares de estructura, proceso y resultados. Tiene acreditados la mayora
de los laboratorios habilitados en la provincia. Este programa usa estndares de estructura (personal,
planta fsica, equipamiento), de procesos (bioseguridad, toma y manipulacin de muestras) y de
resultados (registros e informes, unidades utilizadas, medicin de muestras piloto).
La CIDCAM se constituy como persona jurdica privada y obtuvo recursos propios con el
aporte de todas las instituciones constituyentes, especialmente de Federacin de Clnicas, Sanatorios
y Hospitales Privados de la Provincia de Buenos Aires (FECLIBA), as como del cobro de aranceles
a los establecimientos participantes.
Condic

Mecanis
qu
define?
qu
requisitos
enfatiza?
qu evala? cundo lo
hace?
cmo es? quin lo
hace?
qu
implican-
cias tiene?
Habilit.
Autoriza
-cin
De estructura
y mnimos
Establecimien-
to: conjunto o
subconjunto
Antes que
funcione
Obligatorio y
pblico
Estado
Eliminatoria
global
Categ.
Comple-
jidad
De estructura
diferencial y
mnimos
Establecimien-
to: conjunto o
subconjunto
Antes
Obligatorio y
pblico
Estados u
OOSS
Eliminatoria
parcial
Acredit..
Calidad
institu-
cional
De
funcionamien-
to y ptimos
Establecimien-
to: conjunto o
subconjunto
Despus
de que
funcione y
peridico
Voluntario y
confidencial
Organismo ad
hoc autnomo
Calificatoria
y docente
Fiscaliz.
Cumpli-
ment.
Correlacin
normas lega-
les/realidad
Establecimien-
to
Despus
Obligatorio
(puntual o
sistemtico)
Estado
(coparticipado)
Correctiva y
sancionatoria
Control
factur.
Gasto
Correlacin e/
facturacin-
prestaciones
Facturas Despus
Obligatorio
(sistemtico)
OOSS y
prestatarias
Debitatoria
Audit.
Calidad
de
prestac.
Correlacin e/
normas y
registros
Prestaciones Despus
Voluntario y
confidencial
Cuerpo
profesional
(interno);
c/profesionales
de prestatarias
(compartidas)
Calificatoria
y docente
(Barragn, H. L., 1998).
La comisin adopt los principios conceptuales elaborados por el grupo convocado por la
Facultad de C. Mdicas, constituido por las mismas instituciones, que se titul Declaracin de La
Plata sobre la Calidad de Atencin Mdica que firm el entonces Decano Profesor Doctor Jos
Carlos Fassi y las autoridades de esas mismas instituciones.
Calidad de la Atencin Mdica. Declaracin de La Plata
La modificacin dinmica del perfil epidemiolgico de la poblacin y los cambios en los sistemas
de Atencin Mdica convergen hoy en un momento decisivo, en el que se dan a la vez importantes
dificultades y expectativas positivas de la comunidad.
Los progresos de la ciencia y tecnologa mdicas han alcanzado un potencial que, an con limi-
taciones, requieren la ms adecuada organizacin de los recursos para hacerlos accesibles a toda la
poblacin que los necesite.
La Atencin Mdica tiene como eje el recurso humano que configura el equipo de salud y la
misma comunidad participante.
La Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata, en ese marco siente la nece-
sidad de promover la evaluacin en su conjunto de los profesionales que forma y el mismo procedi-
miento que utiliza. Otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales que tienen ntima
relacin con la Atencin Mdica y que han desarrollado iniciativas tendientes a evaluarla, se han
reunido en la aspiracin comn de ofrecer a la comunidad un mbito exento de inters parcial que
contribuya a la calidad de la Atencin Mdica en orden exclusivo a su perfeccionamiento.
Las instituciones reunidas, en esta instancia, junto con la Facultad, son el Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos aires, el Colegio de Mdicos del Distrito I, el Instituto de Obra Mdico
Asistencial (IOMA), la Agremiacin Mdica Platense y el Distrito I de la Federacin de Clnicas,
Sanatorios, Hospitales y otros Establecimientos Privados Asistenciales de la Provincia de Buenos
Aires.
Ellas han concluido en primer trmino en que la calidad de la Atencin Mdica es un valor en el
que confluyen otros muchos. La entienden como la capacidad ptima lograda por un profesional,
institucin asistencial o docente, para contribuir a las mejores condiciones de salud de las personas
y comunidades y el estmulo al mejoramiento permanente de las instituciones y prestadores. Han
coincidido en que esa capacidad ptima es fruto de la armona de conocimientos, habilidades y
actitudes, que comprenden no slo la ciencia y la tcnica sino la humanizacin de la asistencia y la
organizacin de los recursos. Esta ltima tiene un marco biotico de asignacin de prioridades, que
legitima su utilizacin. En ese sentido conciben que, teniendo por fin ltimo lo ptimo, la calidad
admite gradaciones.
Dado ese concepto, las instituciones reunidas reafirman la existencia de otros aspectos claves de
evaluacin de la Atencin y Educacin Mdica. Tales son la habilitacin para actuar, tanto de profe-
sionales como de instituciones participantes segn lo marcan las leyes, normas y acuerdos en vigen-
cia, a las cuales ninguna de ellas renuncia ni puede hacerlo. Respetando la incumbencia de cada
institucin, el conjunto de las reunidas entiende que todos los procesos evaluativos son dinmicos y
en tal sentido deben estar en permanente perfeccionamiento y actualizacin con la sistemtica par-
ticipacin de los sectores interesados desde sus distintas perspectivas.
Han concluido en segundo trmino que la evaluacin de calidad de la Atencin y Educacin
Mdicas entendida segn las lneas apuntadas, es una tarea de conjunto en un mbito autnomo en
el que se marginen los intereses de las distintas partes. Es asimismo una tarea multidisciplinaria y
abierta a la que podrn incorporarse oportuna y progresivamente otras profesiones e instituciones de
salud bajo las mismas condiciones.
Es por ello que se han fijado la tarea de elaborar un proyecto que cada representacin someter a
sus respectivas autoridades, para configurar ese mbito autnomo e interdisciplinario con el exclusi-
vo propsito de promover la evaluacin de calidad de instituciones asistenciales, docentes, y de
profesionales, tanto del sector oficial, como privado, de obras sociales o sistemas privados de cober-
tura, que voluntariamente lo requieran. Esta evaluacin por su propiedad, aspira a la credibilidad y
tiene carcter confidencial, quedando al arbitrio del evaluado su manifestacin. Involucra una ac-
cin informativa y docente y tambin promueve la autoevaluacin. Con tal aspiracin y en tales
condiciones, las instituciones entienden que se trata de un esfuerzo significativo para cada uno de los
establecimientos, actividades y profesionales, que requieran su acreditacin y que en la medida que
contribuya a mejorar los servicios de educacin y atencin mdicas, debe ser valorado en trminos
de prestigio y retribucin.
A tal efecto consideran que el proyecto comprende la reunin de los valiosos antecedentes inter-
nacionales y nacionales, de instituciones seeras del pas. As tambin implica la definicin de par-
metros de calidad con el concurso de expertos, la difusin y el asesoramiento sobre los mismos y el
entrenamiento de personas y equipos para aplicarlos a quienes lo soliciten.
Por ltimo aspiran a que la comunidad visualice esta tarea como un servicio a su salud exenta de
todo inters parcial, y que el equipo de salud y las instituciones asistenciales y docentes, recepten la
iniciativa abierta a su participacin, como un aporte a su perfeccionamiento.
Todo ello sin perjuicio de las funciones y potestades propias de cada una de las instituciones
reunidas, en un franco esfuerzo comn por el espritu de servicio de las instituciones y prestadores
de Atencin Mdica y por la Salud de las personas y la comunidad.
La Plata, en el verano de 1996
Prof. Dr. Jos Carlos Fassi, Decano
Adhieren las instituciones de la CIDCAM
Adhirieron:
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Colegio de Mdicos DI, IOMA, FECLIBA,
ACLIBA DI, ACLIFE, AMP, FABA, FECLIBA DI, FECLIBA DII, FEMEBA, FEMECON, OSDE.
Recuadro 8
Como un concepto operativo adopt los criterios de la OMS en el sentido de que una accin
tiene calidad cuando cuenta con:
Alto nivel de excelencia profesional;
Uso eficiente de los recursos disponibles;
Mnimo riesgo para el paciente;
Alto grado de satisfaccin del mismo;
Impacto final en la salud tanto en el paciente como en la comunidad.
En este marco conceptual los objetivos de la CIDCAM son:
Colaborar con las instituciones de Atencin Mdica estatales o privadas, a su solicitud,
en el logro de la calidad.
Lograr un uso racional de la capacidad instalada y una mayor eficiencia prestacional.
Colaborar con la poblacin usuaria, instituciones comunitarias, organismos financieros
y organismos del Estado en la mejora de la calidad y eficiencia de la Atencin Mdica.
La CIDCAM asumi tres estrategias:
a) La capacitacin de profesionales de diversa formacin y de administrativos de
establecimientos asistenciales, a travs de seminarios y talleres, centralizados y por
distritos de la provincia. Se inici con un curso coordinado entre la CIDCAM y la
Facultad para entrenar evaluadores de establecimientos en el que participaron
profesionales de toda la provincia.
b) La promocin de la autoevaluacin para lo que prepararon guas, de sucesivo
perfeccionamiento y definieron etapas para llevarla a cabo a iniciativa de los
establecimientos.
c) El asesoramiento a establecimientos en proceso de autoevaluacin.
Los doce pasos previstos en el programa de Autoevaluacin Participativa Estructurada para
la Calidad (APEC) son los siguientes:
Certificacin CIDCAM- ATC (Certificacin I)
1. Decisin poltica del establecimiento para iniciar el proceso de autoevaluacin
2. Constitucin de un Grupo de Evaluacin Interno dentro del establecimiento (GEI)
Consultas con CIDCAM
3. Anlisis del material de autoevaluacin por parte del GEI.
Apoyo de la CIDCAM
4. Reunin interna en el establecimiento para presentar la documentacin
5. Proceso de recoleccin de la informacin dentro del establecimiento.
Asesora de la CIDCAM
6. Revisin del material por el GEI- Reparos
Certificacin CIDCAM II
7. Formularios de evaluacin finalizados
Certificacin CIDCAM III
8. Anlisis de la informacin por una Comisin Evaluativa Interna para la produccin de
un juicio valorativo propio.
Certificacin CIDCAM IV
9. El GEI produce un juicio valorativo interno
10. La CIDCAM produce un juicio valorativo externo.
Certificacin CIDCAM V
11. Reunin en el establecimiento para el anlisis de los juicios valorativos.
Certificacin CIDCAM VI
12. Decisin del programa estratgico para la mejora de calidad (PEC).
El mecanismo se puso a prueba en un estudio piloto, apoyado por IOMA, aplicado a 143
establecimientos prestadores de esa obra social bonaerense. La experiencia obtenida permiti
perfeccionar los instrumentos para relevamiento y anlisis.
Con esos ajustes el proceso est en desarrollo en 143 efectores de salud con internacin,
incluyendo cuatro estatales.
A nivel nacional el CENAS (Centro Especializado para la Normalizacin y Acreditacin en
Salud) es un organismo no gubernamental, independiente, que ofrece a los establecimientos de
salud de todo el pas y los diversos subsectores la posibilidad de acreditar en forma externa la
calidad de la Atencin.
Define como acreditacin de un establecimiento de salud a todo proceso de evaluacin y
certificacin peridica de la calidad de la Atencin Mdica. La misma es voluntaria, participativa,
confidencial, independiente de la habilitacin, categorizacin o complejidad del establecimiento
y est destinada a facilitar la mejora continua, con lo que sigue los principios previamente enunciados.
9.- Los profesionales deben certificarse y recertificarse
La certificacin profesional es el resultado de un acto por el cual una entidad competente,
aplicando criterios preestablecidos, asegura a travs de un proceso de evaluacin transparente,
que un profesional de salud debidamente matriculado posee conocimientos, hbitos, habilidades,
destrezas y actitudes propias de una especialidad o actividad reconocidas, adems de adecuadas
condiciones ticas y morales.
Por su parte, la recertificacin con los mismos criterios y proceso asegura que un profesional de
salud previamente certificado, mantiene actualizado sus conocimientos y habilidades, y ha
desarrollado sus actitudes dentro del marco tico adecuado, de forma acorde con el progreso del
saber y del hacer propio de la especialidad o actividad que ha desempeado en un perodo
determinado.
La Asociacin Argentina de Ciruga y la de Pediatra, fueron precursoras en este proceso que
ahora se ha multiplicado.
Posteriormente se dictaron leyes (vg. Ley 23.873 modif. art. 21 de 17.132) y recomendaciones
internacionales como las del Congreso Mundial de Ciruga 1993 (Hong Kong).
10.- La certificacin y la recertificacin profesional tienden a consolidarse
El Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (Decreto n 1424/97)
establece que todo lo elaborado por dicho programa es de cumplimiento obligatorio por todos los
efectores estatales de OOSS y privados de jurisdiccin nacional, e invita a adherirse a las
jurisdicciones. Uno de los objetivos centrales del Programa es alcanzar la homogeneidad, coherencia
y consistencia en los distintos procesos de certificacin y recertificacin ya existentes y por desarrollar
en Argentina, con el fin de garantizar a la poblacin calidad en el desempeo de los profesionales.
La Certificacin Profesional siempre debe ser realizada por pares, a travs de la delegacin
que la autoridad de aplicacin otorgue a las entidades oficialmente reconocidas.
La Recertificacin, debe abarcar a todos lo profesionales de Salud, de manera que todos debern
validar peridicamente que mantienen sus aptitudes y actitudes propias. El proceso de recertificacin,
tambin deber ser hecho por los pares a travs de las entidades reconocidas por la autoridad de
aplicacin, con el mismo criterio que para la Certificacin
La Recertificacin es un mecanismo, aunque complejo de implementar, aceptado por los mdicos
que entienden la necesidad de autoevaluarse con el fin de dar seguridad y mejorar la calidad de la
salud de la poblacin
Las Sociedades Cientficas estn abocadas a esta tarea, en distintas etapas de elaboracin de
actitudes, planes y programas. Los crditos debern ser formulados de manera tal que los especialistas
de distintas regiones tengan las mismas posibilidades de obtenerlos; en este punto la Sociedades
debern agudizar su ingenio y utilizar medios tecnolgicos modernos de educacin a distancia,
como pasantas y cursos semipresenciales.
El profesional certificado-recertificado:
a) Puede asistir a pacientes y desarrollar procedimientos que otros, no certificados no
deben.
b) Pueden asistir pacientes y desarrollar procedimientos que otros pueden, pero que ellos
pueden hacer mejor.
Esto, por muchas razones:
Ms experiencia y mejor juicio ante la incertidumbre.
Mayor destreza y disponibilidad para solucin de problemas difciles.
Menor uso de recursos relativos (vg. tiempo total, tiempo quirfano en ciruga).
Menor posibilidad de riesgos adicionales.
Menor posibilidad de litigiosidad.
Ms habilidad para descartar gimmicks (trucos) y modas y apreciar avances reales.
Ms comunicacin personalizada con el paciente y su grupo primario.
La Asociacin Argentina de Ciruga (AAC) comenz en 1986, segn relata Moirano, el proceso
de certificacin-recertificacin slo por mandato de conciencia, exento de todo tipo de incentivos.
Sin embargo, los principios de justicia, retribucin y diferenciacin hacen necesario formalizar
aranceles diferenciados para los profesionales certificados/recertificados.
Pero hay un cierto temor institucional de los prestadores en definir el tema, postergacin de
parte de los prestatarios e indiferencia de parte de los usuarios
Es cierto que el reconocimiento se concreta por mecanismos menos formales en algunos distritos,
por lo que debe compatibilizarse a nivel nacional.
As se concluye que:
a) Un sistema de AM funciona si da satisfaccin mnima a todos sus componentes, desde
los usuarios a los prestadores.
b) La certificacin y recertificacin son formas de identificar y definir grados de competencia
y calidad logradas y previsibles para garanta de los usuarios y la comunidad.
c) La competencia y calidad deben ser retribuidas diferencialmente como mecanismo de
control social (premios y sanciones).
d) Dentro de los sistemas organizados la retribucin diferenciada debe formalizarse.
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- Sanchez Zinny, Acreditacin Hospitalaria sobre bases voluntarias. En: Rev. AMA, Marzo- Abril, 1979,
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- Schatzer J. y Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Buenos Aires, Panamericana, segunda
edicin, 1998 Cfr. Ramos Vrtiz, A. J., Compendio de Traumatologa y Ortopedia- Atlante, Buenos
Aires, segunda edicin, 2003.
- Nota: Se consultaron normas legales y administrativas varias.
CAPTULO 34
PROMOCIN DE LA SALUD Y NUTRICIN
1.- Alimentacin normal
La alimentacin normal se describe como aquella compuesta por los diferentes nutrientes que
han sido recomendados para cubrir los requerimientos del organismo, entendindose como
requerimientos a las cantidades de energa, protenas, hidratos de carbono, lpidos, minerales,
vitaminas y otros elementos, que un individuo sano debe ingerir para satisfacer todas sus necesidades
fisiolgicas segn su edad, sexo y estado biolgico.
Las directrices dietticas generales para una alimentacin saludable comprenden:
1. Consumir una variedad suficiente de alimentos: el organismo necesita ms de cuarenta
nutrientes para mantenerse sano. Lo ideal es que estos nutrientes procedan de diversos
alimentos, y no de suplementos dietarios o productos extraordinariamente
complementados. La variedad de una dieta se define mediante una gua diaria que incluye
el nmero aconsejado de porciones de verduras, frutas, cereales, productos lcteos y
carnes.
2. Mantener un peso sano o saludable: este peso depende del porcentaje de grasa
corporal, de la localizacin de los depsitos grasos y de la existencia o no de problemas
mdicos relacionados con el peso. Si bien no existe actualmente una manera precisa y
accesible de definir el peso saludable, el empleo de tablas con cocientes de peso segn
altura y edad y/o determinacin del cociente cintura- cadera, constituyen elementos
estimativos para la determinacin de la grasa y el peso corporal.
3. Elegir una dieta pobre en grasas en general, y en grasas saturadas y colesterol en particular:
se recomienda limitar la ingesta de grasas al 30 % de las caloras diarias consumidas y el
porcentaje de grasas saturadas por debajo del 10%. El consumo de: abundantes verduras,
frutas y cereales; carne magra, pescado y aves sin piel; y productos lcteos descremados;
sumado a la ingesta racionalizada de grasas y aceites resulta suficiente para lograr este
objetivo.
4. Optar por una dieta rica en verduras, frutas y cereales: son alimentos ricos en fibra,
hidratos de carbono complejos, vitaminas y minerales.
5. Emplear en forma moderada los azcares simples: estos productos suelen contener
importantes cantidades de grasas saturadas y contribuyen, adems, al deterioro de los
dientes.
6. Utilizar la sal y el sodio en forma limitada: no exceder en lo posible los 3 g/da de sodio
(7500 mg de cloruro de sodio).
7. Consumir bebidas alcohlicas en forma moderada y si fuera posible evitarlas.
La dieta debe ser: completa, suficiente, armnica y adecuada.
2.- La pirmide alimentaria y el valo argentino grafican las normas nutricionales
La pirmide alimentaria fue publicada en 1992 por el Departamento de Agricultura de los
EE.UU. para ayudar a llevar a la prctica las recomendaciones nutricionales. Sin embargo desde su
gestacin ha recibido numerosas crticas, especialmente porque define como alimento principal al
grupo de los carbohidratos formado por el pan, arroz, papas y cereales, y aconseja un consumo
moderado de grasas y azcares procesadas, sin discriminar entre grasas beneficiosas y nocivas, ni
entre los diferentes tipos de carbohidratos.
Las propuestas actuales son mltiples; una de ellas consiste en ubicar en la base de la pirmide
los llamados carbohidratos complejos (como el arroz y los cereales enteros) y las grasas provenientes
del pescado o del aceite de oliva. En el siguiente piso las frutas y verduras; ms arriba las nueces y
legumbres, luego las carnes blancas y lcteos, y en la punta, las grasas saturadas, las grasas trans,
las carnes rojas, los carbohidratos refinados y los azcares procesados. Pero esto no es completamente
correcto tampoco ya que las carnes rojas son una fuente incomparable de hierro, sumado a que los
cortes magros de carne argentina no poseen niveles tan elevados de grasas.
La opcin del modelo oval, donde el agua conforma el recorrido mismo de la figura y todos los
alimentos se encuentran representados (algunos con mayor y otros con menor tamao), fue
presentada por la Asociacin Argentina de Dietistas y Nutricionistas-Dietistas recientemente, y es
el modelo que ms se ajusta a nuestra realidad. Porque todos los alimentos son saludables si son
consumidos en la forma debida, y este esquema es menos rgido, ms atractivo y fcil de comprender.
Ms all de los grficos, el consumo de agua y la prctica regular de actividad fsica, son tambin
requisitos indispensables para desarrollar una vida saludable [Cuadro 2.a].
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2
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a
Si bien este es un tema de revisin, y el modelo de alimentacin se cuestiona da a da,
analizaremos brevemente la pirmide alimentaria primitiva ya que, a pesar de todo, resulta til
como gua general para conocer qu aporta cada grupo de alimentos [Cuadro 2.b].
3.- La pirmide alimentaria puede aplicarse como criterio prctico
La pirmide de los alimentos (adoptada y publicada en 1992 por el United States Department
of Agriculture) enumera cinco grupos de alimentos y establece para cada uno de ellos el nmero de
porciones diarias que resultan ptimas.
La base de la pirmide est constituida por el grupo del pan, cereales, arroz y pasta, siendo la
ingesta recomendada de 6 a 11 porciones. Una porcin de este grupo equivale a:
- 1 rebanada de pan.
- 2 galletitas integrales.
- taza de cereales cocidos.
- taza de pastas cocidas.
- taza de copos de cereal.
- taza de pochochos.
- papa o batata chica.
- taza de choclo desgranado.
Los alimentos contenidos en este grupo aportan hidratos de carbono complejos, vitaminas del
complejo B, fibra, hierro no hemnico y protenas de bajo valor biolgico.
Cuadro 2.b
Pirmide alimentaria
*Consumo diario recomendado por da en una dieta tipo
Para el grupo de los vegetales, la ingesta recomendada es de 3 a 5 porciones diarias, resultando
una porcin equivalente a:
- taza de vegetales cocidos
- 1 taza de vegetales crudos
- 1 pieza de alguna verdura mediana, por ejemplo: 1 zapallito, 1 tomate mediano
o 1 zanahoria mediana
Este grupo se ubica en la pirmide por encima del anterior, y es de mayor tamao que el grupo
de las frutas, lo cual significa que el consumo de vegetales debe superar al de las frutas.
Los vegetales son una fuente muy importante de vitaminas, minerales, fibras e hidratos de
carbono. La espinaca y el tomate aportan provitamina A; el ajo, la batata, la mandioca y la papa son
fuente de tiamina, niacina y cido ascrbico; las hortalizas verdes, amarillas y rojas proveen carotenos.
Entre los minerales, se destaca el aporte de potasio, as como de hierro, si bien el hierro de los
vegetales no es bien utilizado porque suele formar en el intestino oxalato de hierro que es insoluble.
De acuerdo al porcentaje de hidratos de carbono se pueden clasificar en tres grandes grupos:
Grupo de vegetales A (5 %): acelga, aj, achicoria, apio, berenjena, berro, cardo, coliflor,
escarola, esprrago, espinaca, lechuga, nabiza, pepino, rabanito, radicheta, repollo,
repollito de Bruselas, tomate, zapallito.
Grupo de vegetales B (10 %): alcaucil, arveja, cebolla, chauchas, habas, palmitos,
porotos frescos, puerro, remolacha, salsif, zanahoria, zapallo.
Grupo de vegetales C (20 %): batata, choclo, papa, mandioca.
Para el grupo de las frutas, la ingesta recomendada es de 2 a 4 porciones por da, siendo una
porcin equivalente a:
- 1 pieza de fruta mediana, por ejemplo: una manzana, una pera o una naranja.
- taza de frutas cocidas.
- taza de jugo de frutas.
Mientras que los vegetales contribuyen con cantidades importantes de vitaminas y minerales,
las frutas aportan principalmente vitaminas. Si bien son ms pobres en minerales en general,
contienen cantidades mayores de potasio que las hortalizas.
Segn su contenido en hidratos de carbono, las frutas se clasifican en:
Grupo A (10 %): anan, frutilla, damasco, limn, mandarina, naranja, meln, pomelo,
sanda, cereza, ciruela, durazno, manzana, membrillo, pera, kiwi.
Grupo B (20 %): banana, higo, uva.
El grupo de la leche, yogur y queso es un grupo con alimentos de gran valor biolgico, sobre
todo protenas, calcio, fsforo, grasas y vitaminas A y D. Se recomienda la ingesta diaria de 2 a 3
porciones, siendo la equivalencia de una porcin:
- 240 cc de leche, yogur o leche cultivada
- 30 g de queso compacto
Tambin se recomienda la ingesta de 2 a 3 porciones diarias del grupo de las carnes, aves,
pescados, huevos, legumbres y frutas secas (fuentes de protenas indispensables, hierro, zinc,
vitamina B y magnesio). Una porcin equivale a:
- 80 - 100 g de carnes
- 1 huevo y 3 claras
- 1 taza de legumbres cocidas (arvejas, lentejas, porotos, garbanzos)
El hierro hemnico presente en las carnes rojas, pescados y aves es mucho mejor absorbido
(15-35%) que el no hemnico (3-8%) presente en granos, hortalizas y frutas.
El grupo de las grasas, aceites y dulces ocupa la punta de la pirmide, ya que el objetivo es que
su consumo sea limitado. Adems, no debemos olvidar que en los otros grupos mencionados
tambin pueden encontrarse grasas, aceites y dulces, sin ser los elementos predominantes. Aportan
cidos grasos esenciales y vitaminas A, D y E.
Para grasas y aceites, se recomienda la ingesta de 1 a 2 porciones por da, correspondiendo una
porcin a:
- 15 cc de aceite
- 15 g de manteca
- 30 cc de crema
- 15 g de mayonesa
Los dulces contienen entre un 80 y un 100 % de hidratos de carbono simples, y su consumo
estndar no se menciona.
En el siguiente cuadro se enuncian en forma prctica los conceptos tericos mencionados
anteriormente [Cuadro 3.a].
Resumen de niveles calricos y porciones diarias recomendadas*
Estos son los niveles calricos respetando la eleccin de alimentos magros pertenecientes a los
cinco grupos fundamentales y limitando el consumo de grasas, aceites y dulces.
4.- Las Ingestas diarias recomendadas se actualizan peridicamente
Las RDA (Recommended Dietary Allowance) han sido definidas por el Food and Nutritional
Board desde 1941. Fruto de ese trabajo fue la primera edicin de las RDA que se public en 1943
y que intentaba determinar los estndares nutricionales para un buen estado de salud. De all en
ms se fueron actualizando peridicamente [Cuadro 4.a].

Mujeres /
Personas aosas
Nios / Adolescentes
Mujeres / Mujeres activas
/ Mayora de los hombres
Varones adolescentes
/ Hombres activos
Nivel de caloras 1600 aprox. 2200 aprox. 2800 aprox.
Grupo del pan 6 9 11
Grupo de las verduras 3 4 5
Grupo de las frutas 2 3 4
Grupo de los lcteos 2-3* 2-3* 2-3*
Grupo de las carnes
2, para un total
de 150 g
2, para un total de 180 g
3, para un total de
210 g
*Las mujeres embarazadas o con hijos lactantes, los adolescentes y los adultos jvenes hasta
los 24 aos requieren por lo menos 3 porciones.

Cuadro 3.a
Ingestas diarias recomendadas*
Las RDA (ingestas diarias recomendadas) y las AI (ingestas adecuadas) pueden utilizarse como
objetivos para la ingesta individual. Las RDA se establecen para cumplir las necesidades de casi
todos los individuos de un grupo (del 97% al 98%). Para lactantes sanos, las AI significan la ingesta
media. En otras etapas de la vida y segn sexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos
los individuos en el grupo, pero la falta de datos o su inexactitud impide poder especificar con
confianza el porcentaje de individuos que cubren sus necesidades por dicha ingesta.
5.- Las Carencias son deficiencias de micro nutrientes especficos
Desnutricin implica una ingesta calrica inferior al nivel mnimo necesario para mantener el
equilibrio con niveles aceptables de gasto de energa, teniendo en cuenta las necesidades
suplementarias de los nios, de las embarazadas y lactantes.
As como la malnutricin por exceso ya es considerada un problema para la Salud Pblica,
tambin lo es la malnutricin por dficit, siendo en este caso los grupos ms vulnerables: los
menores de cinco aos y la poblacin geronte. Se han considerado en un captulo anterior.
Al referirnos a carencias, el concepto se limita a la deficiencia de micro nutrientes especficos.
Las carencias pueden detectarse previamente a la desnutricin clnicamente manifiesta, o
independientemente de esta en caso de dietas incompletas, disarmnicas o inadecuadas [Cuadro 5].
Cuadro 4.a
Grupo de
poblacin
Edad
HC
(g/d)
Fibra total
(g/d)
Protenas
(g/d)
Calcio
(mg/d)
Hierro
(mg/d)
Folato
(g/d)
Lactantes 0-6 meses 60* ND 9.1* 210* 0.27* 65*
7-12 meses 95* ND 13.5 270* 11 80*
Nios/as 1-3 aos 130 19* 13 500* 7 150
4-8 aos 130 25* 19 800* 10 200
Hombres 9-13 aos 130 31* 34 1300* 8 300
14-18 aos 130 38* 52 1300* 11 400
19-30 aos 130 38* 56 1000* 8 400
31-50 aos 130 38* 56 1000* 8 400
51-70 aos 130 30* 56 1200 8 400
> 70 aos 130 30* 56 1200 8 400
Mujeres 9-13 aos 130 26* 34 1300* 8 300
14-18 aos 130 26* 46 1300* 15 400
19-30 aos 130 25* 46 1000* 18 400
31-50 aos 130 25* 46 1000* 18 400
51-70 aos 130 21* 46 1200* 8 400
> 70 aos 130 21* 46 1200* 8 400
Embarazadas 14-18 aos 175 28* 71 1300* 27 600
19-30 aos 175 28* 71 1000* 27 600
31-50 aos 175 28* 71 1000* 27 600
Madres lactantes 14-18 aos 210 29* 71 1300* 10 500
19-30 aos 210 29* 71 1000* 9 500
31-50 aos 210 29* 71 1000* 9 500
* Ingestas adecuadas.

Deficiencias vitamnicas: sus manifestaciones clnicas
6.- Antropometra
6.1.- Peso corporal
Las tablas de pesos normales que se utilizan actualmente en nuestro pas provienen de la
Metropolitan Life Insurance Company [Cuadro 6.1.b] y han sido confeccionadas sobre base de
datos antropomtricos de la poblacin sana de EEUU. y revisadas por ltima vez en el ao 1983.
En ellas se establecen rangos de peso normal o terico segn sexo, edad y estructura corporal.
Pueden ser utilizadas en nuestro pas, aunque con cautela, ya que no surgen de datos
poblacionales propios.
Cuadro 5
Vitaminas Liposolubles Cuadros Clnicos
Vitamina A
Hiperqueratosis folicular. Ceguera nocturna. Xerosis conjuntival.
Degeneracin corneal (queratomalacia). Manchas de Bitot
Vitamina D Raquitismo en la infancia. Osteomalacia en los adultos
Vitamina E
Su deficiencia es rara. Puede aparecer en sndromes de malabsorcin y/o en
lactantes. Anemia hemoltica. Neuropata perifrica
Vitamina K
Su dficit es poco frecuente. Puede aparecer en sndromes de malabsorcin
y/o lactantes. Hemorragias.
Vitaminas Hidrosolubles
Tiamina (B1)
Beri-Beri (neuropata perifrica - disfuncin cardiovascular - disfuncin
cerebral).
Riboflavina (B2)
Su deficiencia generalmente se asocia a otras vitaminas del complejo B. Su
disminucin aislada se puede manifestar como:
Hiperemia - edema de la mucosa nasofarngea queilosis - estomatitis
angular glositis - dermatitis seborreica - anemia normoctica
normocrmica.
Niacina (B3) Pelagra (diarrea demencia - dermatitis).
Vitamina B6
Suele asociarse a otras carencias. Puede manifestarse como:
Estomatitis - queilosis angular irritabilidad depresin confusin -
anemia.
Folato Anemia megaloblstica. Glositis. Diarrea
Vitamina C
Escorbuto (fatiga depresin - inflamacin gingival petequias -
hemorragias perifoliculares - cicatrizacin anormal hiperqueratosis -
hemorragias en cavidades).
Vitamina B12
Es rara su deficiencia excepto en vegetarianos estrictos.
Anemia perniciosa. Insuficiencia pancretica. Gastritis atrfica. Anemia
megaloblstica. Alteraciones neurolgicas
Biotina
Su carencia slo se ha visto en estudios experimentales.
Alteraciones del estado mental. Mialgias. Hiperestesias. Anorexia. Dermatitis
seborreica. Alopeca
cido pantotnico
Su dficit aislado es raro.
Fatiga. Dolor abdominal. Vmitos. Insomnio. Parestesias en miembros
inferiores
Oligoelementos
Cromo
Dficit slo en nutricin parenteral prolongada.
Hiperglucemia o tolerancia anormal a la glucosa, neuropata, encefalopata,
anormalidades en el metabolismo del nitrgeno.
Cobre
Dficit slo en nutricin parenteral prolongada.
Despigmentacin de piel y pelo - trastornos neurolgicos - anormalidades
hematolgicas (leucopenia - anemia) - anormalidades esquelticas.
Yodo
Si no se suplementa, aparece la deficiencia endmica.
Bocio por hipertrofia compensadora de la tiroides-diferentes grados de
hipotiroidismo.
Por carencia en la madre gestante: aborto espontneo mortinato -
hipotiroidismo en el recin nacido cretinismo - enanismo.
Hierro
Es la carencia ms frecuente del mundo.
Anemia hipocrmica microctica. Glositis. Coiloniquia. Fatiga. Bajo
rendimiento escolar en nios
Manganeso
Hipercolesterolemia. Prdida de peso. Cambios en pelo y uas. Dermatitis.
Sntesis anormal de las protenas dependientes de vitamina K.
La estructura corporal puede clasificarse como: grande, mediana o pequea, y se obtiene
realizando la ecuacin:
Talla (cm)
Permetro mueca (cm)
Luego, se compara el resultado obtenido con los datos del siguiente cuadro [Cuadro 6.1.a]
Categorizacin de la estructura corporal
Tambin puede aplicarse un mtodo aproximado donde se le pide al paciente que se rodee
una mueca con una pinza formada por los dedos mayor y pulgar de la otra mano. Si los extremos
de ambos dedos no consiguen contactarse, la estructura es considerada grande; si se tocan, mediana;
y finalmente, si logran superponerse, pequea [Cuadro 6.1.b].
Relacin peso/talla en hombres y mujeres de EE.UU. Metropolitan Life Insurance co. 1983
Cuadro 6.1.b
Estructura corporal Varones Mujeres
Pequea > 10.4 > 11
Mediana 9.6 - 10.4 10.1 - 11.0
Grande < 9.6 < 10.1

Cuadro 6.1.a
Hombres. Complexin*
Talla (cm) Pequea (kg) Mediana (kg) Grande (kg)
157,5 58,0- 60,8 59,4- 63,9 62,6- 68,0
160,0 58,9- 61,7 60,3- 64,9 63,5- 69,4
162,6 59,9- 62,6 61,2- 65,8 64,4- 70,8
165,1 60,8- 63,5 62,1- 67,1 65,3- 72,6
167,6 61,7- 64,4 63,1- 68,5 66,2- 74,4
170,2 62,6- 65,8 64,4- 69,9 67,6- 76,2
172,7 63,5- 67,1 65,8- 71,2 68,9- 78,0
175,3 64,4- 68,5 67,1- 72,6 70,3- 79,8
177,8 65,3- 69,9 68,5- 73,9 71,7- 81,6
180,3 66,2- 71,2 69,9- 75,3 73,0- 83,5
182,9 67,6- 72,6 71,2- 77-1 74,4- 85,3
185,4 68,9- 74,4 72,6- 78,9 76,2- 87,1
187,9 70,3- 76,2 74,4- 80,7 78,0- 89,4
190,5 71,7- 78,0 75,8- 82,5 79,8- 91,6
193,0 73,5- 79,8 77,6- 84,8 82,1- 93,9
Mujeres. Complexin
Talla (cm) Pequea (kg) Mediana (kg) Grande (kg)
147,7 46,3- 50,3 49,4- 54,9 53,5- 59,4
149,9 46,7- 51,3 50,3- 55,8 54,4- 60,8
152,4 47,2- 52,2 51,3- 57,1 55,3- 62,1
154,9 48,1- 53,5 52,2- 58,5 56,7- 63,5
157,5 48,9- 54,9 53,5- 59,9 58,0- 64,9
160,0 50,3- 56,2 54,9- 61,2 58,4- 66,7
162,6 51,7- 57,6 56,2- 62,6 60,8- 68,5
165,1 53,1- 58,9 57,6- 63,9 62,1- 70,3
167,6 54,4- 60,3 58,9- 65,3 63,5- 72,2
170,2 55,8- 61,7 60,3- 66,7 64,9- 73,9
172,7 57,1- 63,1 61,7- 68,0 66,2- 75,7
175,3 58,5- 64,4 63,1- 69,4 67,6- 77,1
177,8 59,9- 65,8 64,4- 70,8 68,9- 78,5
180,3 61,2- 67,1 65,8- 72,1 70,3- 79,8
182,9 62,6- 68,5 67,1- 73,5 71,7- 81,2
*Peso tomado con ropa ligera: aproximadamente 2.5 kg; y zapatos con tacos: 2.5 cm aproximadamente.

6.2.- ndice de masa corporal
Una herramienta til para diagnosticar sobrepeso y obesidad es el Indice de Masa Corporal
(IMC) o Indice de Quetelet, el cual, al igual que el peso, es inespecfico, ya que no nos permite
diferenciar entre masa grasa y masa magra. Sin embargo correlaciona con la cuanta del tejido
adiposo en ms del 80 % de los casos. Se obtiene con una ecuacin clsica [Cuadro 6.2.a].
Sobre la base del IMC, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece diferentes
situaciones [Cuadro 6.2.b].
Categorizacin segn IMC (OMS)
Existe consenso en considerar obesidad un IMC igual o mayor a 30, y obesidad mrbida un
I.M.C mayor a 40.
Pese a ser una de las mediciones ms frecuentemente utilizadas, deben tenerse en cuenta
algunas de sus limitaciones, como por ejemplo que:
la masa grasa aumenta con la edad
la talla es un factor que se correlaciona en forma inversa con la mortalidad (a
mayor talla, menor mortalidad)
el peso se correlaciona en forma directa con la mortalidad (mayor peso, mayor
mortalidad)
Existen otros elementos que modifican el valor predictivo del IMC, segn la OMS, provocando
aumento o disminucin del riesgo de morbimortalidad [Cuadro 6.2.c].
Criterios complementarios del IMC (OMS)
Cuadro 6.2.c

IMC

Peso (Kg)

Talla
2
(m)

Cuadro 6.2.a
IMC DEFINICION RIESGO DE CO-MORBILIDADES
< 18.5 Bajo Peso
18.5- 24.9 Peso Normal NORMAL
25.0- 29.9 Sobrepeso Grado I MODERADO
30.0- 39.9 Sobrepeso Grado II ALTO/ MUY ALTO
> 40.0= Sobrepeso Grado III EXTREMADAMENTE ALTO

Cuadro 6.2.b
DISMINUYEN EL RIESGO AUMENTAN EL RIESGO
Patrn de distribucin glteofemoral Patrn de distribucin abdominovisceral
Edad > 40 aos Edad < 40 aos
Sexo femenino Sexo masculino
Obesidad de corta duracin Obesidad de larga duracin
Talla elevada Talla baja
Otra tabla de gran valor, que nos permite definir condiciones clnicas por debajo del peso
normal y por encima del mismo, es la que se basa en el porcentaje del peso ideal [Cuadro 6.2.d].
Porcentaje de peso ideal (PPI)
6.3.- Medicin de pliegues cutneos
La medida de los pliegues cutneos (fundamentalmente tricipital y subescapular) es otro mtodo
muy difundido en la evaluacin de la obesidad.
Si bien el tejido celular subcutneo representa cerca del 50 % del tejido graso del organismo,
resulta un elemento ciertamente orientador. Sus inconvenientes radican en la dispar compresibilidad
del tejido graso y en las diferencias en el espesor de la piel.
Con esta tcnica se refiere que un paciente es obeso cuando sus registros superan el percentilo
95 segn las tablas ad-hoc [Cuadro 6.3] que consideran sexo y edad.
En la prctica se mide el espesor del pliegue de la regin tricipital del brazo en un sitio ubicado
a la mitad de la distancia entre el acromion y el olcranon en el brazo no dominante (otros
recomiendan realizar todas las mediciones en el hemicuerpo derecho), utilizando un calibre que
ejerce siempre la misma presin (10 g/m
2
) sin importar el espesor del pliegue.
De la misma forma se mide el pliegue subescapular en el ngulo inferior del omplato
homolateral.
Valores de referencia del espesor (mm) segn sexo y edad
Cuadro 6.3
PPI (%) Interpretacin
180 Obesidad mrbida
140- 179 Obesidad II
120- 139 Obesidad I
110- 119 Sobrepeso
90- 109 Normal estndar
85- 89 Desnutricin leve
75- 84 Desnutricin moderada
< 75 Desnutricin severa

Cuadro 6.2.d
Pliegue tricipital
Hombres Mujeres
Percentilos Percentilos Edad
(aos) 95 90 75 50 25 10 5 95 90 75 50 25 10 5
18-24 23.0 20.0 14.0 9.5 7.0 5.0 4.0 34.0 30.0 4.0 18.0 14.0 11.0 9.4
25-34 24.0 21.5 16.0 12.0 8.0 5.5 4.5 37.0 33.5 26.5 21.0 6.0 12.0 10.5
35-44 23.0 20.0 15.5 12.0 8.5 6.0 5.0 39.0 35.5 29.5 23.0 18.0 14.0 12.0
45-54 25.5 20.0 15.0 11.0 8.0 6.0 5.0 40.0 36.5 30.0 25.0 20.0 15.0 13.0
55-64 21.5 18.0 14.0 11.0 8.0 6.0 5.0 39.0 35.5 30.5 25.0 19.0 14.0 11.0
65-74 22.0 19.0 15.0 11.0 8.0 5.5 4.5 36.0 33.0 28.0 23.0 18.0 14.0 11.5
Pliegue subescapular
Hombres Mujeres
Percentilos Percentilos Edad
(aos) 95 90 75 50 25 10 5 95 90 75 50 25 10 5
18-24 29.0 24.0 16.0 11.0 8.0 6.5 6.0 31.5 27.0 19.0 13.0 9.0 7.0 6.0
25-34 30.5 26.0 20.0 14.0 10.0 7.0 6.5 38.0 32.0 22.5 14.5 10.0 7.0 6.0
35-44 30.5 26.0 21.0 16.0 11.5 8.0 7.0 39.0 34.0 26.5 17.0 11.0 8.0 6.5
45-54 32.0 29.0 22.0 16.5 12.0 8.0 7.0 40.0 35.0 28.0 20.0 12.0 8.5 7.0
55-64 30.0 27.0 21.0 15.5 11.0 7.0 6.0 38.0 34.5 28.0 20.0 12.5 8.0 7.0
65-74 30.0 25.0 20.0 15.0 10.5 7.5 6.0 37.0 32.5 25.0 18.0 12.0 8.0 7.0

6.4.- ndice cintura/cadera
La circunferencia de la cintura est en directa relacin con el tejido adiposo troncal. El permetro
de la cintura segn OMS se debe medir en espiracin a nivel del punto medio entre el reborde
costal y la cresta ilaca. Se consideran de riesgo valores iguales o superiores a 88 cm en mujeres y
a 102 cm en hombres. Estos valores constituyen uno de los criterios del sndrome plurimetablico.
La significacin de la circunferencia de la cintura como dato aislado no es tan trascendente
como s lo es en relacin con otros permetros para la investigacin de ndices. En trminos generales
se afirma que cuando los valores son inferiores a 100 cm, conviene calcular el ndice cintura/
cadera para establecer el tipo de obesidad y su riesgo.
El ndice cintura/cadera igual o por encima de 0.80 en la mujer o 0.95 en el hombre, tambin
es indicador de obesidad de riesgo aterognico.
La medicin de la cadera se lleva a cabo a nivel de los trocnteres mayores, sitio que coincide
habitualmente con la snfisis pubiana.
El dimetro sagital se obtiene colocando al enfermo en decbito dorsal sobre un plano duro, y
midiendo en forma transversal la altura mxima del abdomen prolongando un plano imaginario
paralelo al horizontal que pase por este punto de mxima altura. Esta medicin es altamente especfica
de obesidad visceral cuando supera los 25 cm.
El dimetro sagital es el indicador de uso clnico habitual ms sensible de obesidad visceral,
debido a que en posicin supina, la grasa intraabdominal aumenta el dimetro anteroposterior del
abdomen, a diferencia de la grasa subcutnea, que incrementa el dimetro lateral.
Trabajos recientes muestran que habra patrones de distribucin adiposa en los que la
circunferencia del cuello se correlaciona positivamente y la del muslo negativamente con los factores
de riesgo. Aparentemente el permetro del cuello y la grasa abdominal sufren cambios comunes, lo
que genera la sospecha de que comparten un mismo mecanismo regulatorio. En cambio, la
circunferencia del muslo, se relaciona con la distribucin ginoide de la grasa, la cual se considera
un factor de bajo riesgo, o incluso un presunto factor protector.
7.- Las tablas de talla y peso en nios y adolescentes se basan en estudios argentinos
Para evaluar peso y talla en nios y adolescentes (hasta 19 aos), contamos con las tablas
elaboradas por Lejarraga, H. y Orfila, J. (ver abajo) que fueron publicadas en el ao 1987 por la
Sociedad Argentina de Pediatra, y que s se basan en datos poblacionales propios. [Cuadros 7.a,
7.b, 7.c y 7.d].
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8.- La nutricin vara en las diferentes etapas de la vida
8.1.- Embarazo
Durante el embarazo se producen grandes cambios en el organismo de la mujer. Estas
modificaciones, tanto anatmicas como funcionales, representan la respuesta del organismo a una
adaptacin y mayor demanda metablicas que resultan de la presencia fetal.
El conocimiento de algunas de estas modificaciones es de gran importancia, ya que su ignorancia
podra significar una interpretacin errnea de hechos fisiolgicos [Cuadro 8.1].
Incremento de peso (intervalos recomendados de incremento de peso basados en el
peso previo al embarazo)*
Cuadro 8.1
El estado nutricional materno antes y durante el embarazo es fundamental para lograr una
gestacin con resultado materno- feto- neonatal satisfactorio.
La combinacin de peso pregestacional deficiente con una pobre ganancia ponderal durante la
gestacin predispone a la mujer a tener un recin nacido de bajo peso. En cambio, si el peso
materno pregestacional es adecuado, el riesgo de concebir un recin nacido de bajo peso disminuye
cuando la ganancia ponderal durante el embarazo es adecuada.
La evaluacin del estado nutricional antes y durante la gestacin es de suma importancia a fin
de poder prevenir desviaciones que deriven en alteraciones del crecimiento y desarrollo fetales. El
control de la ganancia de peso materno durante el embarazo es la medida ms frecuentemente
usada para determinar el estado nutricional de la madre y el feto.
Requerimiento energtico: Las estimaciones sobre el costo energtico total del embarazo, basadas
en la ingesta diettica de mujeres embarazadas y en la determinacin del gasto energtico en
reposo, varan de 45.000 a 80.000 kcal. Las recomendaciones sobre el incremento diario en las
necesidades calricas se han estimado dividiendo 80.000 kcal por 240 das de gestacin, lo que
arroja una cifra aproximada a 300 kcal al da por sobre las necesidades energticas de una mujer no
embarazada. Es posible que slo sea preciso incrementar las necesidades energticas de mujeres
sanas y bien alimentadas en 200 300 kcal/da hacia la segunda mitad del embarazo.
Las necesidades calricas de una mujer durante la lactancia dependen de la cantidad de leche
que produce y la cantidad de reservas calricas contenidas en la grasa de su organismo. Si bien se
recomienda un suplemento de 500 kcal/da por encima de las necesidades previas al embarazo
durante los primeros tres meses de lactancia, es prudente aconsejar una ingesta energtica de al
menos 1.800 kcal/da.
Sangre: el volumen sanguneo total aumenta, aunque proporcionalmente se incrementa ms el
volumen plasmtico que la masa globular. Los valores de concentracin de hemoglobina descienden
a lo largo del embarazo, para llegar al trmino a aproximadamente 11 g%. Disminuye tambin el
hierro srico. Esta hemodilucin relativa podra interpretarse como anemia si no se conocen las
modificaciones fisiolgicas.
Mujeres embarazadas Incremento de peso (kg)
Mujeres de bajo peso (< 90 % del deseable) 12.5- 18
Mujeres de peso normal 11- 15.5
Mujeres con sobrepeso
(> 120 % del deseable*)
(> 135 % del deseable*)

6.5- 11
6.5
Mujeres portadoras de gemelos (incremento
de peso total pretendido a trmino)
15.5- 20
*Las adolescentes jvenes y las mujeres de origen afroamericano deberan
obtener aumentos de peso prximos al lmite superior del intervalo
recomendado. Las mujeres de talla baja (inferior a 157 cm) deben perseguir
incrementos de peso situados en el lmite inferior del intervalo.

Prevencin y deteccin de la anemia materna
Los requerimientos de hierro y cido flico aumentan durante la gestacin para satisfacer las
necesidades del incremento de la masa globular materna y fetal. Estos requerimientos son mayores a
medida que progresa el embarazo y son superiores a la cantidad de hierro que puede proveer la dieta
habitual.La anemia microctica hipocrmica por falta de hierro es un hallazgo frecuente durante la
gestacin. La anemia materna produce en la madre cansancio y fatiga, y poca reserva ante una
hemorragia. En el feto y en el recin nacido, valores bajos de hemoglobina pueden producir retardo
de crecimiento intrauterino, con bajo peso al nacer y mayor mortalidad perinatal.Debe hacerse
determinacin de hemoglobina en la primera consulta, repitindola en el 2do. y 3er. trimestres.Se
consideran valores normales a 12 g./l. o superiores en el primer trimestre, y 11 g./l. o superiores en el
segundo y tercer trimestres. Valores inferiores a estos determinan anemia materna y son indicacin
de tratamiento. Para la prevencin y tratamiento se debe indicar una dieta rica en hierro, incorporan-
do carnes rojas, vegetales, lentejas y frutas frescas.La suplementacin con hierro y cido flico resul-
ta una rutina durante el embarazo. La dosis diaria vara segn las necesidades, indicndose habitual-
mente: sulfato ferroso 60 mg. y cido flico 0.5- 1 mg.El cido flico es fundamental para la preven-
cin de las malformaciones del tubo neural (espina bfida, anencefalia). Teniendo en cuenta que el
desarrollo del mismo se produce en las primeras semanas de la gestacin (cuando suele desconocer-
se el estado de gravidez), resulta prudente la indicacin de su suplemento en mujeres en edad frtil
que planean embarazarse. Debera administrarse de ser posible con 12 semanas de antelacin al
embarazo.
Recuadro 1
Deteccin de hiperglucemia/diabetes: la asociacin de diabetes mellitus y embarazo transforma
a esta situacin biolgica en un embarazo de alto riesgo, lo cual se traduce en una mayor probabilidad
de mortalidad materna y morbimortalidad fetal y neonatal.
A partir de la semana veinte, el metabolismo de los hidratos de carbono se modifica por el
aumento de los niveles de hormonas que generan resistencia insulnica (lactgeno placentario-
cortisol- progesterona- glucagon).
El cortisol y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos y el momento de su mximo
efecto se manifiesta en la semana 26 de gestacin. La progesterona, otra hormona antiinsulnica,
ejerce su mxima accin en la semana 32.
Por estos motivos, en las semanas 26 y 32 de gestacin debe evaluarse el metabolismo
hidrocarbonado.
8.2- La evaluacin nutricional de la embarazada es esencial en los programas materno-
infantiles
El insuficiente peso materno pregravdico, la baja talla de la madre y el escaso o exagerado
incremento de peso durante el embarazo se asocian con malos resultados perinatales. La desnutricin
materna produce recin nacidos de bajo peso, principal causa de mortalidad perinatal.
La valoracin del estado de nutricin materno debe ser parte de cada consulta prenatal,
debindose controlar: talla, peso y edad gestacional. El instrumento utilizado es la grfica de
incremento de peso de Rosso y Mardones.
De acuerdo a esto, podemos obtener las siguientes categoras: peso normal (Canal B), bajo
peso (Canal A), sobrepeso (Canal C) y obesidad (Canal D).
Una madre que presenta bajo peso en cualquier control se considera de alto riesgo desde el
punto de vista nutricional. Deber recibir educacin alimentaria y complemento alimentario a
partir del diagnstico y durante toda la gestacin y lactancia. La recuperacin del peso puede
disminuir el riesgo, pero la complementacin alimentaria debe continuar.
Las mujeres con alimentacin suficiente, adecuada y variada, no requieren suplementacin de
vitaminas y minerales, excepto hierro y folatos. Estos necesitan ser administrados en forma rutinaria
a lo largo del embarazo, comenzando lo ms precozmente posible.
La crisis econmica que ha sufrido la Argentina en los ltimos aos se ve reflejada en indicadores
de pobreza crecientes. Se observan en la poblacin argentina severas alteraciones nutricionales en
los sectores ms pobres, traducindose esto en malos resultados perinatales. El bajo peso del recin
nacido es la principal causa de mortalidad perinatal.
El equipo de salud perinatal debe estar entrenado para aprovechar al mximo los recursos
disponibles, realizando una correcta anamnesis a la embarazada, y generando en cada visita prenatal
educacin alimentaria.
8.3.- Adolescencia
La Organizacin Mundial de la Salud define a la adolescencia como el perodo de la vida en
el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicolgicos de la
niez a la adultez y consolida la independencia socio-econmica.
Para la OMS, sus lmites van desde los 10 a los 20 aos. Este largo periodo tiene matices bien
diferentes segn las edades, y es as que se acepta una divisin en tres etapas dentro de la
adolescencia:
a) Adolescencia Temprana: de los 10 a los 13 aos.
Desde el punto de vista biolgico es el perodo prepuberal con grandes cambios
corporales y funcionales: la menarca, por ejemplo.
Desde el punto de vista psicolgico, el/la adolescente comienza a perder inters
en los padres y a hacer amistades, bsicamente con individuos de su propio
sexo.
Aumentan sus habilidades cognitivas y el mundo de la fantasa. An no puede
controlar sus impulsos y tiene metas vocacionales irreales.
Bsicamente est muy preocupado por sus cambios corporales y tiene gran
incertidumbre por su apariencia fsica.
b) Adolescencia Media o Propiamente Dicha: de los 14 a los 16 aos. Ya han completado
prcticamente su desarrollo somtico.
Psicolgicamente es el perodo de mxima relacin con los pares con quienes
comparten valores propios y conflictos con los padres.
Para muchos adolescentes es la edad promedio de inicio de la experimentacin
y la actividad sexual. Se sienten invulnerables y tienen conductas omnipotentes
generadoras de riesgo.
Estn muy preocupados por su apariencia fsica, desean poseer un cuerpo ms
atractivo -el que tienen nunca los conforma- y estn fascinados con la moda.
c) Adolescencia Tarda: de los 17 a los 19 aos. Casi no hay cambios corporales.
Se acercan nuevamente a sus padres y a sus valores, desde una perspectiva ms
madura.
Se hacen ms importantes las relaciones ntimas y el grupo de pares va perdiendo
jerarqua.
Desarrollan un sistema propio de valores, tienen metas vocacionales reales.
Aceptan su imagen corporal.
Es importante conocer estas diferencias de las etapas, pues, con variaciones individuales y
culturales, todos las atravesarn.
8.4.- La nutricin en la adolescencia tiene requerimientos especiales
El comportamiento alimentario del adolescente va a estar influenciado por numerosos factores
externos (vg. caractersticas socio-culturales de la familia, valores, relaciones, medios de
comunicacin social, conocimientos y experiencias personales); y factores internos (vg. caractersticas
fisiolgicas, imagen corporal, preferencias y rechazos en materia de alimentos, desarrollo psicofsico,
estado de salud en general).
Durante la infancia y la adolescencia, una correcta alimentacin tiene gran importancia, pues
cualquier malnutricin, por exceso o defecto puede repercutir a corto y largo plazo. Adems, es
durante la infancia cuando comienzan a incorporarse hbitos alimentarios, correctos o no, que se
mantendrn a lo largo de la vida.
La nutricin juega un papel crtico en el desarrollo adolescente, y el consumo de una dieta
inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento fsico y la maduracin sexual.
Durante el crecimiento y desarrollo adolescente se producen cambios somticos y psicolgicos.
Los hechos que tienen influencia directa sobre el equilibrio nutritivo son:
La aceleracin del crecimiento en longitud y el aumento de la masa corporal (el
caracterstico estirn puberal).
Las variaciones individuales de la actividad fsica.
El desarrollo de la habilidad para utilizar el pensamiento abstracto en oposicin con
el pensamiento concreto, tpico de la niez, que le permitir llevar a cabo las
actividades propias de la adolescencia.
La agitacin emocional de esta etapa, que suele afectar los hbitos alimentarios de
los adolescentes (por ejemplo, rechazar hbitos alimentarios familiares como
reafirmacin de su independencia).
Los deseos del adolescente por cambiar las proporciones corporales pueden conducirlo a
manipulaciones dietticas que quiz tengan consecuencias negativas y estn sujetas a la explotacin
de intereses comerciales (vg. los dolos comerciales pueden originar que muchas mujeres restrinjan
innecesariamente la cantidad de alimento que ingieren y los varones, por su parte, tienden a utilizar
suplementos nutricionales con la esperanza de lograr el aspecto muscular deseado).
El peso, indicador clave que resume los diferentes comportamientos, es un marcador indirecto
de la masa proteica y de energa. Para interpretar el peso y la talla se usan las tablas de referencia,
especficas para cada grupo de poblacin (ponderacin antropomtrica, desarrollo y madurez)
presentados precedentemente.
A pesar de haber adquirido en esta etapa la madurez orgnica para los procesos digestivos,
absorcin y metabolismo, la adolescencia es una etapa de riesgo nutricional, debido a sus especiales
caractersticas fisiolgicas.
El importante incremento de los tejidos libres de grasa que casi se duplican durante el crecimiento
puberal, conlleva un aumento de las necesidades energticas, proteicas y de algunos micronutrientes,
superiores a otras pocas de la vida.
El adolescente, debido a su incremento anablico, es vulnerable a carencias energticas,
proteicas, de algunos minerales y vitaminas.
El aporte proteico debe representar aproximadamente el 15% de las caloras de la dieta y no
debe ser inferior al 12%. Las cantidades deben ajustarse acorde con la talla, el estado nutricional,
la velocidad de crecimiento, la calidad de las protenas, el aporte energtico y el equilibrio de los
distintos nutrientes, para evitar tanto carencias como excesos.
El resto de las caloras debe ser aportado por los hidratos de Carbono (50-55%) y las grasas (30-
35%).
Otra caracterstica que incide es el dimorfismo sexual, debido a la diferente cantidad y
composicin del tejido sintetizado. Los varones ganan peso con mayor rapidez y lo hacen a expensas,
sobre todo, del aumento de la masa muscular y del esqueleto, mientras que las mujeres tienen
tendencia a acumular grasa. Esto obliga a individualizar el rgimen alimentario teniendo en cuenta
no slo la edad cronolgica, sino el sexo, la talla y la velocidad de crecimiento.
Adems de las elevadas necesidades proteicas y energticas, son altos los requerimientos en
algunos minerales como hierro y calcio. La forma ms adecuada de cubrir estas necesidades es
mediante una dieta variada que incluya al menos medio litro de leche o derivados y en la que el 20-
25% de las caloras proceda de alimentos de origen animal. En varones la formacin de masa
muscular requiere un mayor volumen sanguneo y en las mujeres se pierde hierro mensualmente
con el inicio de la menstruacin.
El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduracin. Las dietas pobres en protenas de
origen animal difcilmente cubren las necesidades diarias de zinc, estimadas en 15 mg diarios. Los
adolescentes que hacen dietas vegetarianas estn expuestos a carencias en este mineral, por lo que
es indispensable incorporar a la dieta alimentos ricos en Zinc, como son los granos enteros de
cereales, quesos y man. Necesitan adems cuidar la ingesta en hierro y Vitamina B12, ya que el
consumo alto de fibras impide que ciertos micronutrientes se absorban.
Los requerimientos vitamnicos son tambin elevados, sobre todo en algunas vitaminas del
grupo B, que guardan relacin con el aporte energtico (coenzimas). La mejor forma de evitar
carencias es mantener una dieta variada, balanceada, incorporando al consumo frutas, verduras y
hortalizas. La vitamina D es especialmente necesaria para el crecimiento seo.
8.5.- La nutricin en la tercera edad tiene sus propios requerimientos
La mayora de los pases desarrollados han aceptado la edad cronolgica de 65 aos como
definicin de persona mayor (tercera edad). Sin embargo la heterogeneidad del envejecimiento
permite distinguir tres grandes grupos para clasificar a las personas mayores:
1. Ancianos jvenes: 65- 74 aos. Este grupo goza, en general, de buena salud y de
autosuficiencia.
2. Ancianos: 75- 84 aos. La invalidez funcional y la necesidad de ayuda para las tareas
domsticas suelen ser los cambios ms destacables, as como la morbimortalidad.
3. Ancianos viejos: personas de ms de 85 aos. La fragilidad y la incapacidad son los
aspectos predominantes.
La valoracin nutricional de los ancianos y las recomendaciones sobre su cuidado nutricional
deben tener en cuenta posibilidades, capacidad y niveles de funcin individuales [Cuadro 8.5.a].
Cambios fisiolgicos propios del envejecimiento
Cuadro 8.5.a
Energa: las necesidades energticas disminuyen con la edad al reducirse gradualmente la
actividad fsica y la masa muscular. Sin embargo, aportes menores de 1500 caloras/ da suponen
Cambios fisiolgicos Impacto potencial sobre el estado nutricional
Disminucin del volumen y la viscocidad salival- atrofia
de las papilas gustativas.
Boca seca- dolor e irritacin debida a los alimentos-
evitacin y disminucin en la ingesta.
Atrofia de los receptores olfatorios. El alimento pierde su atractivo.
Prdida de piezas dentarias- periodontitis. Restriccin de la variedad de alimentos.
Deterioro de la visin y la audicin.
Interferencia con las relaciones sociales durante las
comidas.
Disminucin de la secrecin de cido gstrico, de
enzimas en el intestino delgado y de la peristalsis.
Menor digestin y absorcin de algunos nutrientes.
Disminucin de la capacidad renal para concentrar la
orina.
Deshidratacin.
Disminucin de la motilidad intestinal, debilidad de la
musculatura abdominoplvica y descenso de la
percepcin sensitiva.
Estreimiento crnico.
Disminucin de la masa corporal magra, incremento del
tejido adiposo, menor ndice metablico.
Vulnerabilidad a la obesidad.
Disminucin de la capacidad respiratoria. Actividad limitada- prdida de masa muscular.
riesgo de baja ingesta de vitaminas y minerales que no permiten cubrir los requerimientos
nutricionales diarios.
Las Guas alimentarias para la poblacin espaola (2001) establecen las recomendaciones del
cuadro 8.5.b.
Tercera edad. Requerimientos calricos
Cuadro 8.5.b
La ingesta proteica debe ser de 1 a 1.25 g/kg/da; no obstante en situaciones especiales como
infecciones agudas, fracturas o intervenciones quirrgicas pueden recomendarse ingestas mayores
(1.25- 2 g/kg/da).
Las dietas bajas en caloras y los perodos largos de ayuno pueden favorecer la aparicin de
trastornos metablicos, tales como cetosis, prdida de sodio, potasio y lquidos.
Los hidratos de carbono deben constituir entre el 50 y el 60 % del valor calrico diario total,
limitndose los glcidos simples al 10 %.
Las recomendaciones en cuanto a las grasas no difieren de las de la poblacin general,
estimndose que no deben superar el 30 % del total energtico ingerido en un da.
Debido a que en esta etapa de la vida, suele encontrarse alterado el mecanismo que desencadena
la sed, se aconseja ingerir lquidos a lo largo de todo el da. En condiciones normales se requiere de
1 ml por calora consumida; si las necesidades aumentan (fiebre- sudoracin en pocas calurosas-
diarrea- etc.) la recomendacin aumenta a 1.5 ml por calora.
Debe evaluarse la necesidad de suplementar vitaminas y minerales; dentro de estos ltimos
fundamentalmente hierro y calcio.
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Edad (aos) Varones (cal/da) Mujeres (cal/da)
60- 69 2400 2000
70- 79 2200 1900
> 80 2000 1700

CAPTULO 35
TODA LA PREVENCIN SE DESPLIEGA EN LA TERCERA EDAD
Oscar Alfredo Ojea
Se tiene, pues, no solo la edad de las arterias,
como defendan los clsicos, sino la de las
neuronas, glndulas endcrinas, fibra muscular,
bronquioalvolos y dems rganos que nos
constituyen...
(Rozman, 1988:1147)
1.- El envejecimiento es un proceso normal y que estructura a las poblaciones
El envejecimiento humano se caracteriza por el enlentecimiento y la desaparicin de algunas
funciones, el decrecimiento de la vitalidad, el aumento de la vulnerabilidad, y la mayor incidencia
de enfermedades y achaques. Se corresponde con una edad avanzada cronolgicamente, que dentro
de los parmetros biolgicos, constituye grupos con mortalidad que supera el 60%.
A los 30 aos de vida el ser humano, genticamente programado, que ya ha finalizado sus
procesos de maduracin, se encuentra en condiciones biolgicas ptimas en relacin con el medio.
Se estima que el trmino de vida humana estara prefijado con un mximo de 120 aos, pero el
envejecimiento no es un fenmeno genticamente programado.
No hay criterios biolgicos estrictos para definir la ancianidad; suelen utilizarse pautas de
poltica laboral y jubilatoria para hacerlo. La prdida de bienestar a cualquier edad y el
desencadenamiento de enfermedades, desvan los procesos naturales de envejecimiento fisiolgico
a uno fisiopatolgico.
El envejecimiento prematuro (cuyo caso lmite sera la progeria) es patolgico, pero hay procesos
causales de envejecimiento precoz en grupos humanos. Las causales pueden ser de origen externo:
procesos infecciosos, accidentes, caractersticas laborales, influencias climticas o estilos de vida;
o causas internas; procesos biolgicos, metablicos, patologas vasculares, del colgeno u otras, o
bien su confluencia.
Las contingencias de salud de las personas y de las poblaciones consumen tiempo biolgico
En la planificacin de salud importa el estudio de las causas de envejecimiento comparativo
entre las poblaciones. La incidencia de algunas enfermedades es condicionante de envejecimiento:
diabetes 2, osteoporosis as como cambios en los parmetros biolgicos- bioqumicos: alteraciones
de los niveles de protenas, cido rico, metabolitos de hormonas; ndice de masa corporal o
mediciones antropomtricas. Todos ellos sealan un perfil epidemiolgico y demogrfico al que se
debe sumar el perfil sociolgico y de comportamiento individual en la relacin del hombre y el
medio.
La Tercera Edad (TE) comienza a los 65 aos, jaln prototipo del retiro laboral, y la ancianidad a
los 75. Se considera poblacin envejecida la de un rea en que el 10% tiene ms de 65 aos. En el
mundo esa proporcin es de 6% (2002). En Amrica Latina, Argentina, Chile, Cuba y Uruguay
sobrepasan esa proporcin. Argentina tena un 13% de mayores de 65 aos en el 2000 y se calcula un
16% para el 2025. Las NBI marcan que el 25% de los mayores de 60 aos del Gran Buenos Aires
(1998) est pauperizada (Juregui y Estremero, cit en Rubinstein, 2001:545). La tendencia a la
pauperizacin es propia de la tercera edad ya que sobreviven a sus recursos de vida y los sistemas
previsionales -para quienes los tienen- no responden con eficacia.
El envejecimiento poblacional se genera por la confluencia de la baja de la natalidad y el aumento
de la Expectativa de Vida. La Asamblea de las Naciones Unidas celebrada en Viena en 1982, estudi
el envejecimiento y seal el cambio demogrfico (Banco Mundial, 2000:88) [Cuadro 1].
Expectativa de cambios demogrficos relacionados con el envejecimiento
Cuadro 1
Simone de Beauvoir escribi su obra sobre la vejez para quebrar la conspiracin del silencio
tejida como para negar esa etapa de la vida (1970:8). Etapa diferente de las otras, con stas entre
ellas, tiene su propio equilibrio y armona, deja abiertas posibilidades al individuo y la comunidad.
La cultura es lo que queda cuando se ha olvidado todo, deca Harriot y ella ofrece no slo las
lagunas de la memoria sino el ro de la sabidura que permite juicios y sntesis inaccesibles a los
ms jvenes (Simone de Beauvoir, 1970:457).
Hemingway, en El viejo y el mar, exalt la capacidad del viejo pescador defendiendo solo
su presa de los tiburones. Dice: Un hombre puede ser destruido, pero no vencido.
La dignidad de la vejez no se apoya slo en el recuerdo agradecido sino en la serena convivencia
con quien ha encontrado el sentido de la vida, del bien y de la verdad sencilla, y lo irradia a pesar
de sus achaques y dependencia. As esta dignidad, que es inalienable como la de todo ser humano,
se patentiza cuando el anciano ha construido su vida y su pequea comunidad aprecia los valores
de la vejez. No siempre es as pero compete a esta comunidad y a la sociedad suplir los defectos,
ayudar al anciano a ocupar su lugar y a transformar sus recuerdos y experiencia en enseanza. As
tambin a sostenerla cuando la enfermedad, en especial la mental, lo derrumba.
Guardini describe los problemas y las virtudes de esta etapa de la vida y, desde una perspectiva
cristiana, la preparacin para la muerte en la esperanza de la eternidad dice En esa proximidad
sale a la superficie la roca viva de la existencia El ncleo de la vida del anciano slo puede ser la
oracin, cualquiera que sea la forma que tome (1970:116).
2.- La expectativa de vida (EV) aumenta aceleradamente
La EV aumenta en funcin del desarrollo humano. Relacionado con el PBI per cpita se estim
que los pases con menos de U$A 1.000 (1979), alcanzaran el 2000 con alrededor del 7% de
poblacin de 60 aos y ms, mientras aquellos que superaban los U$A 14.000 en 1979 tendran el
18% de su poblacin en esa franja etaria (Braunwald, 2001:1145).
Si bien el proceso de envejecimiento de las poblaciones es global, se verifica ms en los pases
desarrollados y en algunos pases de Asia Oriental y Amrica Latina [Cuadro 2.a].
Poblacin en millones y % 1975 2025
Poblacin general 4.100 8.200
% Incremento ------- 102
Mayores de 60 aos 350 1.100
% Incremento ------- 224
(Banco Mundial, 2000:88)

Poblacin de Tercera Edad (%)*. Pases seleccionados. Secuencia 1990-2025
Cuadro 2.a
Gompertz compar la mortalidad en distintas edades y en diversas especies. Para la humana
mostr que a medida que se envejece el ritmo de mortalidad aumenta logartmicamente en funcin
de la acumulacin de situaciones insuperables que confrontan (Rozman, 1988:1146).
En EEUU la esperanza de vida subi de 47 aos en 1900 a 75 en 1990, triplicndose la proporcin
de mayores de 65 aos de 4% a ms del 12% (Braunwald, 2001:19). En 90 aos se verific un
aumento de 28 aos equivalente al logrado desde la edad de bronce, hace 5000 aos en que la EV
era de 21 a 22 aos.
Este cambio del siglo XX se debe al control de la mortalidad maternoinfantil por enfermedades
nutricionales e infecciones y a la reduccin por enfermedades degenerativas despus de los 65
aos. El control de las enfermedades cardiovasculares aumentara 10 aos y el del cncer 2 aos de
promedio de vida.
Si se analiza la expectativa de vida a diferentes edades desde los 65 aos en adelante, la misin
de la Geriatra se abre a una amplia tarea social y mdica, para sostenerla, prolongarla y promover
una buena calidad de vida [Cuadro 2.b].
EE.UU. Expectativa de vida. Promedios
Las mujeres viven en promedio alrededor de 8 aos ms que los hombres, aun cuando se ha
extendido en ellas el hbito del cigarrillo y el desempeo de tareas estresantes.
Se estima que la tasa de Mortalidad se duplica cada 8 aos despus de la pubertad (Bennett,
1997:14).
3.- La fisiopatogenia del envejecimiento tiene caractersticas propias
Una caracterstica fisiolgica general del envejecimiento es la disminucin progresiva de las
reservas homeostticas de todos los sistemas, rganos y tejidos, la que se ha llamado homeosteneosis,
y que se iniciara en la 3 dcada de la vida (Braunwald, 2001:45). Este es un proceso progresivo
funcional del 1%/ao (Juregui y Estremero, cit. en Rubenstein, 2001:45).
La homeosteneosis, o declive general de la reserva homeosttica, no se expresa en sntomas ni
restringe las actividades normales de la edad. El anciano sin enfermedades es sano. No obstante
ese mismo declive lo hace ms vulnerable a las agresiones internas o del medio.
Pas 1990 2025
EEUU 12,5 18,7
Japn 11,8 26,7
China 6,0 13,3
Corea 5,0 15,0
Argentina 13,0** 16,0
*Mayores de 65 aos; ** 2000
(Banco Mundial, 2000:35)

Edad Expectativa de vida (aos)
65 17
75 11
85 6
90 4
100 2
(Braunwald, 2001:45)

Cuadro 2.b
La presentacin de enfermedad suele ser diferente, con signos frustros: meningitis sin rigidez
de nuca, hipertiroidismo slo con taquicardia y fibrilacin auricular, neumonas sin fiebre, IAM o
peritonitis con poco dolor. Los procesos patolgicos suelen tener sntomas comunes, a diferencia
del adulto medio en que son ms especficos. An con cierta inespecificidad los sntomas suelen
ser ms precoces en el anciano por la reduccin de reservas. Hay signos que no necesariamente
denuncian patologa, tal una eritrosedimentacin algo elevada y aislada, o una radiografa de trax
con aorta desenrollada. As como el nio es extremadamente sensible al dolor y llora, el anciano lo
siente y exterioriza poco.
Si bien los ancianos padecen las mismas enfermedades que el resto de los adultos varan en su
frecuencia y presentacin. Hay rganos ms expuestos al trastorno: cerebro, vas urinarias inferiores,
sistema cardiovascular y msculos esquelticos. Algunas de sus manifestaciones son confusin
aguda, depresin, incontinencia, cadas y sncope.
El reposo absoluto puede producir efectos adversos como neumopatas y escaras. Tambin
una prdida del 5% de la fuerza y masa muscular (Beers y Bercow, 1999:2512).
La hipotermia accidental se produce por deterioro del sistema autnomo, descenso del flujo
sanguneo perifrico y falta de reaccin de vasoconstriccin al fro, con hipotensin ortosttica. La
provocan exposiciones cortas a temperaturas de menos de 18C, contribuyen una reduccin de la
percepcin del fro y de la capacidad de conservacin del calor. La favorecen algunos frmacos
como la fenotiazina, sedantes, hipnticos y el alcohol. Tambin la favorecen la insuficiencia cardaca,
la cetoacidosis, el hipotiroidismo y la inmovilidad. Se presenta con cuadros similares al ictus, o a la
somnolencia y la confusin. La temperatura corporal baja hasta 35C y puede continuar
descendiendo. Entre los 29C y los 24C se produce la fibrilacin ventricular o el paro cardaco
(Beers y Bercow, 1999:2513).
Los problemas frecuentes en ancianos, en especial de ms de 80 aos, no clasificables como
enfermedades prototipo, han sido llamados los Cuatro Gigantes de la Geriatra, entre los ms
comunes se encuentran:
1. Inmovilidad
2. Incontinencia urinaria
3. Inestabilidad postural
4. Deterioro intelectual
Enfermedades frecuentes de la tercera edad son:
- enfisema
- osteoporosis con fracturas
- cncer de prstata
- cncer de piel (epiteliomas)
- enfermedad de Paget
- arterioesclerosis cerebral
- insuficiencia renal
El anciano tolera por varios aos enfermedades graves como el cncer de prstata, el de vejiga,
el de mama y la leucemia linfoide crnica.
Por otra parte hay dolencias que suelen agruparse conformando una POLIPATOLOGA. No
siempre se aplica en el anciano el principio de unicidad mrbida. Se estima que en las personas de
65-74 aos coexisten, en promedio, 4,6 alteraciones de salud y en las mayores de 75 aos 5,8,
entre los ms comunes (Rubinstein, 2001:546):
- prostatismo con infeccin urinaria y pielonefritis
- bronquitis crnica con enfisema pulmonar
- diabetes mellitus
- insuficiencia cardiaca con isquemia coronaria y cerebral
- osteoporosis combinada con osteomalacia
- anemia
- cataratas y otoesclerosis
- artrosis
Frente a la polipatologa hay dos actitudes mdicas extremas: el fatalismo con nihilismo
teraputico y la polifarmacia. Suele recomendarse para ellos pocas drogas y muchos cuidados si
estn respaldadas en exmenes clnicos cuidadosos y criteriosos.
No slo curar al paciente sino cuidarle. Son esenciales las medidas de prevencin y de apoyo;
evitar el encamamiento injustificado, atender a la nutricin e hidratacin, higiene corporal, orien-
tacin en la realidad y aspectos sociales imprescindibles.
De parte del paciente se presentan tambin actitudes extremas: la exhibicin excesiva de
sntomas o su ocultamiento, la subdemanda a la sobredemanda de AM. A la hora de los remedios
se superponen el olvido, la confusin y la equivocacin de dosis.
Las modificaciones fisiolgicas y patolgicas por sistemas u rganos se aprecian en el siguiente
cuadro [Cuadro 3]:
Cambios fisiolgicos y patolgicos relacionados con el envejecimiento.
Sistemas seleccionados
Cuadro 3
rgano/sistema Cambio fisiolgico Consec. fisiolgicas
Consec.
Patolgicas
Mayor distensibilidad
arterial con aumento de la
TA o HVI
Hipotensin en respuesta al aumento
de la FC, hipovolemia o prdida de
contraccin auricular
Sncope
S. Cardiovascular
Mayor reactividad a beta-
adrenrgicos
Bajo gasto cardaco y de respuesta
de la FC al estrs
Insuficiencia
cardaca
S. Respiratorio
Reduccin de la elasticidad
pulmonar y aumento de la
rigidez torcica
Desequilibrio ventilacin /perfusin y
reduccin de PO2
Disnea, hipoxia
S. Digestivo
Reduccin de la acidez
gstrica. Reduccin de la
motilidad intestinal
Menor absorcin de Ca++ con
estmago vaco. Constipacin
Osteoporosis,
dficit v.B12.
Impactacin
fecal e
incontinencia.
S. Musculoesqueltico Reduccin densidad sea Osteoporosis
Fractura de
cadera
Atrofia cerebral Amnesia benigna
Demencia,
delirium
Menor sntesis de
catecolaminas
Depresin
Menor sntesis de
dopaminrgicos
Marcha rgida
Enf. de
Parkinson
S. Nervioso
Reduccin de fase 4 del
sueo
Despertar prematuro, insomnio Apnea del sueo
Sentido visual Opacificacin del cristalino
Mayor sensibilidad a destellos,
necesidad de ms iluminacin
Ceguera
Sentido auditivo
Menor agudeza p/ sonidos
de alta frecuencia
Dificultad p/ discriminar palabras c/
ruido de fondo
Sordera
S. Endcrino
Alteracin homeostasis de
la glucosa
Aumento de glucemia en
enfermedades agudas
Diabetes
mellitus
S. Hemtico
Disminucin de reservas de
la MO
Anemia
S. Inmunitario
Aumento de auto-
anticuerpos
Factor reumatoide falso positivo,
anticuerpos antinucleares
Enf. auto-
inmunitarias
S. Renal
Disminucin de la filtracin
glomerular
Eliminacin de algunos frmacos
Aumento de
creatinina srica
Atrofia de mucosa vagino
uretral
Dispareunia, bacteriuria IVU sintomtica
S. Gnito-Urinario
Agrandamiento de la
prstata
Aumento del volumen de orina
residual
Incontinencia,
retencin
urinaria
Abreviaturas: TA: tensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FC: frecuencia card aca
(Braunwald, 2001:46)
4.- Las prescripciones mdicas requieren criterios y advertencias especiales
Se estima que el 50% de los gerontes no cumplen con la toma de medicacin como fuera
indicada, ya sea por error, olvido o desinters. Otras veces por la percepcin de efectos secundarios
inesperados, desconfianza o falta de comunicacin con el mdico [Cuadros 4.a y 4.b]
Hay que procurar que la medicacin sea lo ms sencilla posible.
Evitar la polifarmacia, tratar de no pasar de 4 medicamentos.
Cuadro 4.a
La toma insuficiente de un medicamento ser causal de inefectividad/ efectividad; as como
el exceso puede provocar intoxicacin. Siempre se debe consultar al profesional responsable
ante dudas en la dosificacin o intolerancias.
Cuadro 4.b
Hay cambios fisiolgicos en la TE que condicionan la biodisponibilidad de los medicamentos.
Tales son:
a. cambios en la acidez gstrica;
b. vaciamiento gstrico ms lento;
c. menor absorcin intestinal;
d. disminucin de la funcin renal;
e. metabolismo general ms lento;
f. menor capacidad funcional de depuracin de los medicamentos.
Hay frmacos que retrasan el vaciamiento gstrico: (anticidos, antiparkinsonianos). Otros
disminuyen la absorcin de vitaminas, calcio, hierro, fsforo. Los laxantes disminuyen la absorcin
intestinal de alimentos y de medicamentos.
Siendo el hgado el rgano principal de depuracin de medicamentos, hay que proceder con
mucho cuidado en pacientes con enfermedades hepticas.
Siendo los riones los rganos encargados de la eliminacin de buena parte de los medicamentos
ingeridos, hay que controlar la diuresis, la concentracin de la orina y la funcin renal. La falla en
la excrecin de las distintas drogas, hace que las mismas permanezcan circulantes, pudiendo con
dosis normales provocar sntomas de intoxicacin.
Son medicamentos de uso frecuente en la TE:
a.- Antidiabticos orales: drogas: glibenclamida; glipicida (NC comunes: Daonil, Euglucn,
Minodiab).
En los pacientes diabticos es imprescindible controlar las cifras de glucemia, y la
Hemoglobina glucosilada, prestar especial atencin en procesos infecciosos y/o
febriles, identificar posibles hipoglucemias (coma hipoglucmico) o hiperglucemias
y acidosis (coma diabtico).
b.- Aspirinas: cido acetilsaliclico: (NC: AAS, Bayaspirina). Son antiagregantes; tienen
accin sinrgica con medicacin anticoagulante. El agregado de aspirina en forma
casual debe ser autorizado por el mdico.
c.- Antiinflamatorios: no deben automedicarse. Son factor de riesgo de irritacin y
hemorragias del tubo digestivo as como deterioro de la funcin renal.
d.- Corticoides: indicacin y dosificacin exclusiva a cargo del profesional por sus mltiples
efectos adversos.
e.- Hipnticos: benzodiacepinas (NC: Rohypnol, Primum, Trapax) Tienen vida media de
20 hs. en el adulto y 80 hs. en el anciano.
No benzodiacepinas: (NC: Somit, Durnit, Insomnium).
La duracin de los efectos de estas drogas puede prolongarse provocando somnolencia
diurna aun ms si se agregan otros psicofrmacos al desayuno. La obnubilacin puede
ser causa de cadas, prdida de equilibrio, desubicacin.
f.- Laxantes: a-formadores de masa fecal: (vg.: agar, metilcelulosa, salvado, fibras);
lubricantes: vaselina; glicerina (lquida o supositorios); irritantes por accin de contacto:
(vg.: sen; cscara sagrada; fenoftalena).
Es de buena prctica investigar la causa del estreimiento en los ancianos, prescribiendo
segn la misma. La adopcin de una dieta rica en fibras, vegetales y frutas, favorecen
un trnsito intestinal regular. Se debe evitar el exceso de laxantes, especialmente los
irritantes, ya que en general agravan un ciclo de estreimiento- diarrea.
g.- La medicacin que el profesional indique en relacin con el aparato cardiovascular o
sistema nervioso, deber ser escrupulosamente respetada. La observacin de
intolerancias no autoriza a cambios en la dosificacin. Slo el mdico responsable
debe hacerla: a quien hay que consultar precozmente.
5.- La geriatra tiene objetivos prioritarios
Los objetivos prioritarios de la geriatra comprenden:
1.- Valoracin de todos los ancianos, sanos o enfermos en el rea propuesta para conocer
sus necesidades y proporcionarles asistencia integral sobre la base de las prioridades
que se seleccionen.
2.- Movilizacin de los recursos posibles para mantener en familia o con independencia al
mayor nmero de ancianos con calidad de vida digna.
3.- Hacer posible la asistencia a crnicos o minusvlidos en forma continua, en su domicilio
o en residencias con equipo multidisciplinario.
4.- Capacitar a profesionales y auxiliares de salud.
5.- Promover la investigacin clnica y de gestin.
Los medios para cumplir esos objetivos son:
1.- Procurar la adaptacin del anciano al medio y a las circunstancias en que vive.
2.- Actuar sobre el anciano sano en promocin y proteccin de su salud.
3.- Prevenir la enfermedad o la cronicidad de una enfermedad ya instalada.
4.- Actuar sobre el anciano enfermo en forma integral (orgnico, funcional, mental y
social) para su recuperacin y su rehabilitacin.
5.- Abordar con equipo multidisciplinario (mdico de familia, geriatra, especialistas de
referencia, trabajador social, fisioterapeuta entre otros).
6.- Coordinar el primer nivel de atencin con establecimientos de referencia para la rpida
resolucin de su asistencia.
7.- Organizar la asistencia domiciliaria para el diagnstico, la prevencin, seguimiento y
contencin ante procesos invalidantes.
8.- Valorar las necesidades mdico-sociales.
9.- Detectar precozmente alteraciones fsicas, mentales y sociales.
10.-Confeccionar en forma individualizada el listado de problemas con sus condicionantes
mdicos, de enfermera o sociales.
11.-Establecer un plan de cuidados con seguimiento.
6.- La Atencin Primaria de la Salud es esencial en geriatra
Para ser un organizador de cuidado geritrico, (es preciso) un coordinador de recursos mdico
- sanitarios y sociales, un educador, un poco epidemilogo, psiclogo, socilogo y sobre todo un
competente clnico. (Brakleburst, 1975)
El ejercicio de la Atencin Primaria requiere un conocimiento adecuado de la salud de la
poblacin, que detecte los problemas que surgen, estos denotan necesidades que en ocasiones no
son percibidas o no demandadas. La comunidad misma es quien debe ser responsable de la respuesta,
la seleccin de prioridades y la utilizacin de los recursos.
Se considera que los Mdicos de Familia y Generales, actuando desde los Centros de Salud,
llevan a cabo y solucionan el 95% de los problemas de los ancianos de su rea; su responsabilidad
abarca los ancianos sanos y enfermos y deben cumplir:
1- prevencin primaria, secundaria y terciaria;
2- proveer inmunizaciones;
3- prevenir accidentes;
4- indicar regmenes de alimentacin;
5- indicar acerca de hbitos: alcohol, tabaco;
6- observar la habituacin a drogas y medicamentos;
7- controlar odo y vista;
8- localizar ancianos en riesgo por trastornos orgnicos, funcionales, mentales o sociales;
9- practicar controles peridicos;
10- dar seguimiento a los de alto riesgo;
11- intervenir en patologas agudas;
12- localizar ancianos con patologas crnicas: EPOC, hipertensin arterial, insuficiencia
cardaca, diabetes y otras y darles seguimiento individualizado;
13- seleccionar y controlar tratamientos;
14- acompaar situaciones de duelo;
15- evitar el desacoplamiento social;
16- dar contenidos al tiempo de ocio;
17- promover la autoatencin y los autocuidados;
18- referenciar con otros profesionales: geriatras, especialistas.
Los tiempos en la vida cotidiana de la Tercera Edad cambian respecto a los horarios de las
personas en actividad, generando tiempo libre y ambivalencia [Cuadros 6.a y 6.b].
Del trabajador
descanso
trabajo
domst. y
transp.
tiempo libre
Del jubilado
descanso
trabajo
domstico
tiempo libre
Relojes Vitales Diarios
Ambivalencia de significados del tiempo libre
Cuadro 6.b
7.- La programacin de la Atencin Primaria de Salud en geriatra tiene sus fases
La actividad de los equipos de salud en relacin con la atencin geritrica, debe ser programada.
El diseo racional de un programa permite asignar tareas y responsabilidades, evaluar resultados y
optimizar la utilizacin de los recursos. El programa debe resultar el organizador de un proceso
Positivo Negativo
Descanso - recuperacin. Tiempo a llenar.
Educacin - cultura. Consumismo.
Desarrollo personal - expresividad. Dirigismo poltico.
Relaciones satisfactorias. Relaciones conflictivas.
Condiciones de los sujetos
Salud - autonoma personal. Limitaciones fsicas y psquicas.
Personalidad positiva. Personalidad negativa.
Intereses amplios. Intereses restringidos.
Madurez activa. Madurez frustrante.
Residencia cntrica. Residencia aislada.
Status econmico aceptable, pensin suficiente. Bajo status econmico, pensin insuficiente.

Cuadro 6.a
dinmico, que atienda a las variaciones que se producen en una comunidad en relacin con
circunstancias ambientales.
Las fases del programa son:
I.- Anlisis de la comunidad a la que se dirige
a. Aspectos demogrficos: elaboracin de la pirmide de poblacin local (ver % mayores de
65 aos). Analizar la esperanza de vida, el envejecimiento progresivo de la poblacin y
estimar las causas (aumento de longevidad, disminucin de la natalidad o de la mortalidad
infantil).
b. Niveles de salud: estudio de los indicadores de morbilidad y de mortalidad para los distintos
grupos de edades; la morbilidad especfica en los mayores de 65 aos, la presencia de
patologas crnicas, de enfermedades predisponentes y su relacin con problemas sociales
y econmicos.
c. Recursos de la comunidad: estudiar su disponibilidad, organizacin, accesibilidad y grado
de utilizacin.
d. Investigacin de la calidad de vida de los mayores de 65 aos: se debe considerar que
subjetivamente este grupo reclama por su funcionalidad: querer ver, or o andar, y solicita
permanentemente la consulta a las especialidades respectivas.
La incapacidad progresiva es la principal condicionante de la prdida de la autonoma de la
senilidad.
II.- Priorizacin de los problemas
Se considera que entre los 65 y los 74 aos se debe actuar preponderantemente en la prevencin
de incapacidades fsicas y psquicas. A partir de los 75 aos, las actividades de mayor peso se
refieren a la prevencin de accidentes, mantenimiento clnico-alimentario y de actividades con
soporte social. Esto no significa estamentos rgidos o de masificacin de las actividades. Cada
geronte merece la individualizacin de su tratamiento en base a sus necesidades y requerimientos.
III.- Planificacin y ejecucin
El programa a aplicar definir claramente los objetivos y metas. Se debe tener en cuenta que
los resultados no siempre son de fcil evaluacin, especialmente cuando se evala la satisfaccin
y la mejor calidad de vida.
La atencin en el primer nivel de la demanda espontnea de los mayores de 65 aos, permite
la aplicacin de las actividades programadas as como la aplicacin de medidas preventivas. Hay
programas para asistir algunas patologas que pueden al menos efectivizarse en la atencin
ambulatoria, en un primer nivel de atencin: vacunacin, control de hipertensin. Otras actividades
preventivas pueden ser llevadas a cabo a partir de la asistencia por demanda.
Se pueden realizar las actividades:
a.- Prevencin primaria y secundaria que incluyen inmunizacin y deteccin sistemtica
de patologas asintomticas [Cuadro 7.a].
Actividades preventivas en las personas de 65-74 aos recomendadas
Cuadro 7.a
b.- Atencin de procesos crnicos: corresponde al Centro de Salud o consultorio la citacin
peridica a fin de controlar los procesos crnicos, mejorar el estado actual y prevenir
reagudizaciones o complicaciones. Se agrega el control adecuado de las invalideces y
la asistencia de pacientes terminales. Se asigna al mdico el control clnico, el diagnstico
de la patologa y/o complicaciones, la definicin de frecuencia de los controles, la
indicacin de enfermera para el cumplimiento del tratamiento y la educacin sanitaria
del enfermo y su familia y la intervencin del trabajador social para evaluar los problemas
sociales y econmicos que condicionan la salud del paciente (equipo bsico de salud).
c.- Atencin domiciliaria programada est destinada al grupo de poblacin que por
gravedad de sus dolencias, portacin de sondas, con egresos hospitalarios recientes,
en fases terminales, o con situaciones familiares permite esta modalidad asistencial.
Deben actuar en conjunto el mdico, enfermero y trabajador social para recuperar la
autonoma, rehabilitar o bien dar asistencia a una muerte ms digna. Est visto que este
tipo de atencin mejora la estancia del anciano en el hogar y reduce el nmero de
reingresos hospitalarios.
d.- La programacin de estas actividades en domicilio, permitir la inclusin de pacientes
a su pedido, o a partir del establecimiento de internacin previa.
IV.- Evaluacin
Los instrumentos de la valoracin fsica dependen del sistema orgnico. La capacidad funcional
para la vida diaria se mide por los ndices de Katz y de Barthel.
La evaluacin en geriatra tiene caractersticas propias:
En la Tercera Edad se produce una crisis de autoestima, la crisis de autoestima enraza
en el deterioro externo e interno, la prdida del papel profesional-laboral, los estados
de duelo y los cambios en la ubicacin fsica de residencia. Contribuyen la seguridad
econmica, el uso del tiempo libre, el sentido existencial, la ubicacin emocional, y
afectiva. El mayor tiempo de ocio, peor si se vive poco estructurado o falto de recursos
operativos o econmicos, marca la necesidad de planificar ese ocio con objetivos
funcionales. El tiempo debe ser creativo. Matar el tiempo es matar la esperanza de la
utilidad (Banco Mundial, 2000:92).
Prioridad afeccin Intervencin Periodicidad
A Ttanos-difteria Inmunizacin cada 10 aos
A Gripe Inmunizacin Anual
B
Trastornos de
audicin
Anamnesis y examen clnico
En el transcurso de visitas
por otros motivos
A Hipertensin Medicin de la presin arterial Cada 2 aos
A
C
C
Caries -
Periodontitis
Cncer oral
Examen oral-consejo de higiene
bucal
Anual
B Cncer de colon
Investigacin de sangre oculta en
heces
Hasta una vez al ao
C
B

Mala alimentacin
Incapacidad
progresiva
Evaluacin de las actividades
fsicas, sociales y psicolgicas.
Cada 2 aos
C Hipotiroidismo Examen clnico Cada 2 aos
B Cncer de piel Examen y recomendaciones Segn criterio clnico
B Cncer de vejiga Citologa de la orina Segn criterio clnico
B
Cncer de cuello
uterino
PAP Cada 5 aos
(Canadian Task Force, modificado, en Salgado Alba, 1986)
Otros indicadores son la capacidad para comprar, telefonear, cuidar de la casa, tomar
medicamentos, manejar dinero, viajar, cocinar.
Se agregan para evaluar la funcin mental: entrevistas, pruebas psicolgicas,
funcionamiento cognoscitivo y afectivo, para las funciones sociales, y otras a determinar
por el equipo.
La valoracin de los resultados en las actividades programadas puede hacerse en relacin
al costo/beneficio, en la que se contrapone gastos en la intervencin con beneficios en
salud.
Otra sera costo/efectividad en la que se estima la relacin en base a la calidad de vida
subjetiva lograda por el paciente y su familia.
8.- El hbitat de las personas de la tercera edad debe ser observado
Dependiendo del estatus social y considerando uno intermedio, el hbitat del anciano es el
que ocup la familia, de haberla tenido, con el progresivo vaciamiento de hijos y de uno de los
cnyuges en caso de viudez. En el mejor de los casos se encuentra con un mbito de tamao
excesivo que debe mantener o cambiar. Hay pases que hacen trueques, dan primas de mudanza.
El segundo hbitat posible es la misma casa familiar o la incorporacin a la de los hijos o
parientes.
El tercero es el colectivo que debe cuidar la separacin entre autovlidos y los dependientes,
previendo el sistema de internacin en otro mbito del que enferma o pasa a ser dependiente y con
trastornos mentales graves.
El hogar colectivo de ancianos vlidos debe tender a un tamao pequeo y disponer de
ambientes de trabajo ms que de recreacin.
Hay variantes como las casas de da o clubes.
La construccin debe disearse para que ample al mximo la validez y reduzca los riesgos:
puertas y pasillos de al menos 0,80 m para permitir el trnsito de personas con bastones
o andadores.
armarios de cocina en un solo plano y al alcance de la mano.
bao equipado con W.C. con barras de apoyo y ducha con agarraderas amplias y libres.
9.- El estudio clnico y funcional en la TE est estandarizado
Se vern los parmetros de la consulta en las personas de TE [Cuadro 9.a]
La consulta habitual en el anciano
Cuadro 9.a
La evaluacin de las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) se realiza con los instrumentos
estandarizados. Los principales son:
1. ndice de Barthel. Consta de diez items; cada uno mide la capacidad de independencia,
y la continencia de esfnteres. La puntuacin total va de 100 a 0, de mxima
independencia a total dependencia respectivamente. Es fiable y sensible y permite
(el anciano - el cuidador - el ambiente - la medicacin)
El examen fsico funcional
La calidad de vida: capacidad funcional y de independencia
La esfera cognitiva: Minimental Test de Folstein- Set-Test; Clock Test.
La esfera emoci onal: depresin
La esfera social: 1- informal, 2- semiformal, 3- formal
La demencia

describir el estado funcional y la evolucin en el tiempo. Se correlaciona con el juicio
clnico [Cuadro 9.b].
ndice de Barthel. (ABVD)
Cuadro 9.b
ALIMENTACIN

Independiente: capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable.

Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.

Dependiente
BAO

Independiente: se baa completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin una
persona presente

Dependiente
VESTIDO

Independiente: se viste, se desnuda y ajusta la ropa, se ata los zapatos, se pone corset
o prtesis si necesita.

Ayuda: necesita ayuda pero al menos la mitad de las tareas las realiza en tiempo
razonable.

Dependiente
ASEO PERSONAL

Independiente: se lava la cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe si usa
mquina elctrica.

Dependiente
DEPOSICIN

Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si precisa enemas o supositorios se
arregla solo.

Incontinente ocasional: episodios ocasionales. Necesita ayuda para usar enemas o
supositorios

Incontinente
MICCIN

Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende
a su cuidado solo.

Incontinente ocasional: episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o
colector.

Incontinente
USO DEL RETRETE

Independiente: usa retrete o cua. Se sienta y se levanta solo o con barras. Se limpia. y
se pone la ropa solo

Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la
ropa

Dependiente
TRASLADO SILLN-CAMA

Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente

Mnima ayuda: necesita ayuda mnima o supervisin.

Gran ayuda: es capaz de sentarse pero necesita mucha asistencia para su traslado

Dependiente
DEAMBULACIN

Independiente: camina al menos 50 m independientemente o con ayudas (bastn,
andador)

Ayuda: puede caminar al menos 50 m pero necesita ayuda o supervisin.

Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 m.

Dependiente
ESCALERAS

Independiente: sube o baja escaleras sin supervisin aunque use barandilla o
instrumentos de apoyo.

Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras

Dependiente

2. ndice de Katz de actividades de la vida diaria. Valora la capacidad funcional para la
vida diaria. Consta de seis tems que se encuentran ordenados en relacin con la prdida
y la recuperacin de las capacidades. Clasifica a los pacientes en seis grupos (de la A a
la G), desde la independencia mxima a la dependencia mxima [Cuadro 9.c].
ndice de Katz (ABVD)
Cuadro 9.c
Valoracin
Cuadro 9.d

A- Independiente en todas las funciones
B- Independiente en todas, salvo en una de ellas
C- Independiente en todas, salvo lavado y otra ms
D- Independiente en todas, salvo lavado, vestido y otra ms
E- Independiente en todas, salvo lavado, vestido, uso del w. c. y otra ms.
F- Independiente en todas, salvo lavado, vestido y otra ms D- Independiente en todas,
salvo lavado, vestido, movilizacin y otra ms
G- Dependiente en las seis funciones

Otras: Dependiente al menos en dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

LAVADO

No recibe ayuda (entra y sale de la baera por s mismo si esta es su forma
habitual de baarse)

Recibe ayuda en la limpieza de slo una parte del cuerpo (vg. espalda o piernas)

Recibe ayuda en el aseo de ms de una parte de su cuerpo, o ayuda al entrar o
salir de la baera
VESTIDO

Toma la ropa y se viste completamente, sin ayuda

Sin ayuda excepto para atarse los zapatos

Recibe ayuda para tomar la ropa o ponrsela o permanece parcialmente vestido
USO DEL RETRETE

Va al retrete, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda (aunque use andador, bastn o silla
de ruedas)

Puede usar orinal o bacinilla durante la noche, vacindola por la maana

Recibe ayuda para ir al retrete, limpiarse, o ajustarse la ropa o el uso nocturno del orinal

Necesita supervisin. Usa sonda vesical o es incontinente
MOVILIZACIN

Entra y sale de la cama. Se sienta y se levanta sin ayuda, (puede usar bastn o
andador)

Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta de la silla con ayuda

No se levanta de la cama
CONTINENCIA

Controla completamente ambos esfnteres

Incontinencia espordica

No se levanta de la cama
ALIMENTACIN

Sin ayuda

Ayuda slo para cortar la carne o untar el pan

Recibe ayuda para comer o es alimentado total o parcialmente usando sondas o
lquidos intravenosos

Ref:

Independiente

Dependiente

10.- Las cadas en el anciano son un riesgo prioritario
Las cadas son comunes en la poblacin anciana. Alrededor de 1/3 de los mayores de 65 aos
que viven en su domicilio sufren una cada anual. La frecuencia se incrementa en los mayores de
75 aos a un 40%. La frecuencia de las cadas es mayor en las mujeres hasta los 75 aos, para luego
ser igual en ambos sexos. Los mecanismos involucrados en el mantenimiento del equilibrio se
esquematizan en el cuadro 10.a.
Cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento. Mecanismos de Equilibrio
Cuadro 10.a
El 95% de las cadas ocurre durante las actividades habituales por causas intrnsecas:
1. enfermedades neurolgicas: cerebrovascular, Parkinson, demencia, epilepsia, tumores,
neuropatas perifricas.
2. enfermedades cardiovasculares: arritmias, hipotensin, insuficiencia cardaca,
cardiopata isqumica.
3. enfermedades musculoesquleticas: osteoartritis, gota, fracturas, lesiones de los
ligamentos, osteoporosis.
4. enfermedades visuales, auditivas y del equilibrio.
5. enfermedades agudas: con deshidratacin, fiebre, anemia y otras.
6. medicamentos: los principales medicamentos son aquellos que retardan la funcin
cerebral y el control de la postura: hipnticos, ansiolticos, antidepresivos, analgsicos,
vasodilatadores, hipotensores, antiarrtmicos, entre otros.
Se considera que la toma de ms de 4 medicamentos constituye un factor
de riesgo para las cadas.
7. hbitos txicos: especialmente alcohol.
Son causas extrnsecas:
1. Suelos deslizantes: encerados, mojados, con alfombras sin sujetar.
2. Cuarto de bao con falta de agarraderas o de alfombrillas antideslizantes o sanitarios
de altura inadecuada.
actividad
msculoesqueltica

sistema nervioso
central
control postural
marcha
sentidos
aumento de la incidencia de cadas

3. Cocina, con objetos de uso colocados en lugares de difcil acceso. Banquetas o escaleras
en malas condiciones.
4. Pasillos con muebles, mangueras, alargues o cables que obstruyen el paso.
5. Escaleras con pasamanos inadecuados o escalones en malas condiciones.
6. Iluminacin escasa o ausente en distintos sectores; interruptores de luz con difcil acceso.
7. Ropa inadecuada, zapatos con baja adherencia, tacos o plataformas y mala sujecin.
Son consecuencias de las cadas:
a) Inmediatas:
1. Fracturas
2. Lesiones que requieren asistencia.
3. Hospitalizacin
4. Muerte
5. Permanencia prolongada en el suelo
6. Hipotermia; constituye un importante problema de salud; temperatura inferior
a 35 por exposicin prolongada al fro, (o por frmacos), con torpeza, letargo,
bradicardia, hipotensin; con complicaciones muy frecuentes: infecciosas,
cardacas, arritmias de pronstico muy comprometido. El paciente debe
internarse.
b) Medianas y a largo plazo:
1. Sndrome postcada: trauma psicolgico, limitacin de la movilidad, dependencia
en las actividades de la vida diaria, sobreproteccin familiar.
2. Institucionalizacin.
10.1.- Prevencin de las cadas
a) Prevencin primaria:
Nutricin adecuada. Promocin del ejercicio fsico. Prevenir la osteoporosis. Eliminacin de
los riesgos medioambientales. Programas educativos.
b) Prevencin secundaria:
Identificacin de las causas de las cadas, limitacin de las lesiones, rehabilitacin, informacin
al mdico, evaluacin clnica.
Para los operados por artroplasta de cadera debe insistirse en las siguientes normas:
Puede: caminar y sentarse en sillas altas.
No puede:
- juntar las piernas.
- cruzar las piernas.
- flexionar las caderas ms de 90.
- hacer rotaciones externas.
Debe usar:
- almohada entre piernas para dormir.
- lo mismo para ponerse de costado.
- vendas elsticas
- cama de patas altas, colocando tacos de madera en las cuatro patas.
- realce para el W. C.
11.- Los ancianos suelen ser vctimas de la violencia
La violencia y el maltrato en el adulto mayor, est lejos de ser un problema superado. Los
mbitos del maltrato son innumerables: el hogar, la va pblica, las entidades asilares, los efectores
de salud. Todos estos escenarios, los cuales deberan respetar y contener al anciano, poseen focos
de agresin que transforman en inviable la vida de muchos de nuestros viejos. La institucin geritrica
no escapa a estos vicios. Aqu analizamos la situacin y se formulan diversas propuestas preventivas.
Estamos ante un mal trato cuando ste causa un dao emocional, psicolgico, fsico, sexual y/
o material al adulto mayor.
Puede decirse tambin que la violencia es una conducta destructiva, que por su intensidad y/o
frecuencia suficiente, ocasiona sufrimientos, dolor y violacin a los derechos humanos con merma
en la calidad de vida de los ancianos involucrados.
12.- El maltrato en el adulto mayor se da en diversos mbitos
Segn los mbitos en los que se produce el maltrato puede ser:
Domstico: Se refiere al producido en el domicilio del anciano o en el de su cuidador y
corresponde al causado por alguien que mantiene una relacin especial con el maltratado
(vg. cnyuge, hermano, hijo, cuidador).
Institucional: Aqu el maltrato se genera en el mbito de lo institucional (vg. geritricos,
centros de da, hospitales, clnicas). Los responsables de este tipo de violencia son, por lo
general, los miembros del equipo de salud a cuyo cargo estn los ancianos. Los mismos
poseen la obligacin contractual y/o legal de proporcionar cuidados y proteccin de acuerdo
a sus incumbencias. Aqu pueden verse comprometidos familiares y/o amigos por actitudes
de abandono y/u omisin.
Automaltrato: esta figura alude a la conducta de los adultos mayores que amenaza su
propia salud o seguridad, la cual, a menudo, es consecuencia de sus alteraciones psquicas
y fsicas (vg. no alimentarse, omitir atencin mdica).
El maltrato institucional en los ancianos tiene diversas formas (Tatara, 1995):
Maltrato fsico: uso no accidental de fuerza fsica la cual causa lesiones corporales, dolor
o disfuncin.
Maltrato sexual: contacto sexual de cualquier ndole no voluntario con un adulto mayor
institucionalizado.
Maltrato psicolgico o emocional: infligir voluntariamente angustia mental o emocional
por medio de amenazas, humillacin, intimidacin o conducta abusiva no verbal.
Abandono: cese intencionado o no en el cumplimiento de las obligaciones y tareas por
parte de los miembros del equipo de salud gerontolgico. Entre ellas brindar alimentacin
adecuada, compaa, ayuda en las actividades de la vida diaria (AVD), medicacin,
rehabilitacin, recreacin, y otros.
Expoliacin material o financiera: manipulacin intencionada del anciano institucionalizado
con el objetivo de obtener fondos, propiedades u otros recursos materiales o uso no
autorizado de los mismos.
Hay, asimismo, situaciones de violencia encubiertas relacionadas con la salud y enfermedad
en el adulto mayor, tales como:
- salud mental e internaciones psiquitricas;
- iatrogenia teraputica;
- desnutricin;
- deshidratacin;
- traumatismos recurrentes.
13.- El maltrato puede prevenirse en el adulto mayor
Las propuestas principales de prevencin pueden resumirse en las siguientes:
1.- Creacin de organismos que vigilen y recepcionen denuncias de violencia, maltrato o
abuso sobre los adultos mayores.
2.- Tratamiento y difusin de la problemtica en foros nacionales e internacionales, a fin
de lograr una toma de conciencia sobre esta cuestin.
3.- Promover desde las entidades dedicadas al bienestar de la poblacin aosa (vg.
Sociedades profesionales, ONGs, Universidades, Legislaturas), normativas tendientes
a proteger las posibles victimas y castigar a los abusadores.
4.- Capacitar a los miembros del equipo de salud gerontolgico, a las familias y a la sociedad
toda, a fin de detectar y prevenir las causales de la violencia y el maltrato en los ancianos.
Un hombre de cierta edad vino a la clnica donde trabajo para hacerse curar una herida en la
mano. Tena bastante prisa, y mientras se curaba le pregunt qu tena que hacer.Me dijo que tena
que ir a una residencia de ancianos para desayunar con su mujer que viva all.Me cont que llevaba
algn tiempo en ese lugar y que tena un Alzheimer muy avanzado.Mientras acababa de vendar la
herida, le pregunt si ella se alarmara en caso de que el llegara tarde esa maana. No, me dijo. Ella
ya no sabe quin soy, hace ya casi cinco aos que no me conoce.Entonces le pregunt extraado. Y
si no sabe quin es usted, por qu esa necesidad de estar con ella todas las maanas?Me sonri y
dndome una palmadita en la mano me dijo: ella no sabe quin soy yo, pero yo todava s muy bien
quin es ella.Tuve que contenerme las lgrimas mientras sal y pens: Esa es la clase de amor que
quiero para mi vida. El verdadero amor no se reduce a lo fsico ni a lo romntico. El verdadero Amor
es la aceptacin de todo lo que el otro es, de lo que ha sido, de lo que ser y de lo que ya no es
(citado por J. Kentenich
1
)
Recuadro 1
Citas bibliogrficas
- Banco Mundial. En el umbral del siglo XXI. Informe sobre el desarrollo mundial, 1999-2000.
Mundipresa, Madrid, 2000.
- Beauvoir, S. de, La vejez. Buenos Aires, Sudamericana, 1970.
- Beers, M. H. y Bercow, R., El manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. Madrid, Harcourt,
dcima edicin, 1999.
- Bennett, J. C. y Plum, F., Tratado de Medicina Interna de Cecil. Mxico, Mac Graw Hill, 1997,
20 edicin.
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edicin, 2001. Cfr. 14 edicin.
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edicin, 1988.
- Rubinstein, A. y otros, Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. Buenos Aires, Panamericana,
2001.
- Salgado, Alba A. y col., Tratado de Geriatra y Asistencia Geritrica. Barcelona, Salvat, 1986.
- Tatara, T., Maltrato de los Ancianos. Washington DC, OPS, 1995.
1 Sacerdote alemn fundador del movimiento apostlico del Shenstatt.
CAPTULO 36
LAS VACUNAS
*
1.- Marco conceptual
Las vacunas son uno de los ms importante adelantos de la medicina en el siglo XX. Su uso
permiti salvar millones de vidas y ha sido determinante de la disminucin de la mortalidad infantil
en el mundo.
En la Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de Alma Ata (1975) se estableci
la estrategia de atencin primaria de la salud y se inici el desarrollo del Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI). ste comenz en 1977 en Argentina y en 1978 entr en vigencia el primer
Calendario Nacional de Vacunacin que inclua las seis vacunas para la prevencin de las
enfermedades prevalentes: difteria, tos convulsa, ttanos, poliomielitis, sarampin y formas graves
de tuberculosis (meningitis, diseminacin miliar). Actualmente est vigente el Calendario Nacional
2003 con la modificacin de 2005.
A comienzos de la dcada del 90 la Cumbre Mundial de la Infancia, estableci que deban
fijarse polticas para desarrollar vacunas que: se administraran en 1-2 dosis a edades tempranas,
pudieran combinarse, tuvieran mayor termoestablidad, alta eficacia (> 90%) y accesibilidad
econmica.
La vacunacin es un derecho y debe ser una realidad alcanzable a travs de la responsabilidad
y el compromiso poltico, de los subsectores salud y educacin as como tambin social. La inversin
en vacunas es una de las mejores inversiones sociales que el gobierno realiza en funcin del costo
per capita.
La estrategia de vacunacin universal (acceso gratuito a las vacunas para la poblacin blanco)
permite en sucesivas etapas el control, la eliminacin y la erradicacin de algunas enfermedades.
El xito del PAI depende del subsector salud en lo referente a la accesibilidad (ubicacin
geogrfica del Centro de Vacunacin, horario de atencin), la participacin, capacitacin y
responsabilidad del equipo, la provisin permanente de los insumos, las facilidades de administracin
(deben evitarse los horarios limitados de atencin/das diferentes segn vacuna, minimizar/evitar
el tiempo de espera, personal capacitado que brinde atencin de calidad) y de la comunidad
(informacin/educacin, conciencia social, sensibilidad comunitaria).
2.- Indicaciones de las vacunas
Las recomendaciones de uso de las vacunas se basan en los criterios:
inmunolgico (respuesta ptima)
epidemiolgico (proteccin del grupo ms vulnerable/expuesto)
operativo (factibilidad)
*
Profesora Titular de Infectologa (FCM-UNLP). Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Nios Sup.
Sor Mara Ludovica (La Plata).
La indicacin de la vacunacin tiene por finalidad:
la proteccin individual contra la enfermedad
es un componente de la inmunidad de grupo o comunitaria que, ya desde cuando
alcanza valores medianos (> 80%) constituye una barrera eficiente para evitar la difusin
de una enfermedad transmisible inmunoprevenible en la comunidad
es un medio eficaz para inmunizar contra agentes causales cuya fase extrahumana no
es accesible a los mtodos de saneamiento (por ejemplo, ttanos, fiebre amarilla
selvtica).
La administracin de una vacuna implica beneficio que se expresa por proteccin total o parcial
contra la enfermedad y un riesgo bajo de reaccin adversa o colateral.
La indicacin de la vacuna con estrategia universal/individual est determinada por el balance
costo (directo [precio unitario de la vacuna + cadena de fro y transporte + administracin +
atencin efecto adverso + capacitacin + difusin])/beneficio (dinero ahorrado directo [honorarios
consulta mdica + costo de internacin + costo de medicamentos + muerte], dinero ahorrado
indirecto [lucro cesante de un familiar + transporte], costos intangibles [dolor, sufrimiento del
paciente y familiar/es), eficacia de la vacuna/riesgo (enfermedad endmica, epidmica).
3.- Calendario nacional de vacunacin
El Calendario Nacional de Vacunaciones fue modificado en 1984, 1997 (inclusin de las vacunas:
conjugada de Haemophilus influenzae b, rubola y parotiditis), 2000 (incorporacin de la vacuna
hepatitis B [HB] para los recin nacidos), 2003 (inclusin de las estrategias para la vacunacin de
los adolescentes 11 aos y purperas/postaborto) y 2005 (vacuna hepatitis A) [Cuadro 3.a].
Cuadro 3.a
Calendario Nacional de Vacunaciones vigente
EDAD BCG
CUADR
BACT
(DTP-
Hib)
TRIP BACT
(DPT)
SABIN
(OPV)
TRIP VIR
(SRP)
HEP A
DOBLE BACT
(dTa)
HEP B (HVB)
Recin
nacido
1
(antes
del egr
de la
Mat)

1 *
(dentro prim 12
hs de vida)
2 mes 1 1 2
4 mes 2 2
6 mes 3 3 3
12 mes 1 1 +
18 mes 4 4
5-6
aos
2 1 5 2
11 aos
Refuerzo
++
3 dosis **
16 aos 1
Cada
10 aos
(toda la
vida)
Refuerzo
Bact: Bacteriana; Hep: Hepatitis; Trip: Triple; Vir. Viral; Egr: Egreso; Mat: Maternidad; Prim: Primeras.
* HVB: el recin nacido prematuro con peso menor de 2000 g debe recibir la dosis neonatal (dentro de las 12
horas de vida) y 3 dosis ms: a los 2, 4 y 6 meses.
** HVB: La vacuna se incluy en el Calendario Nacional a partir del 1 noviembre 2000 para todos los recin
nacidos; por ello se vacuna al inicio de la adolescencia con el esquema clsico (0, 30 y 180 das).
+ HAV: La vacuna fue includa a partir mayo 2005 para todos los nios que cumplan 1 ao desde el 01 enero
2005
++ SRP: Debido a que esta vacuna se comenz a aplicar el 1 octubre 1997, los nios vacunados al ingreso
escolar reciben la segunda dosis al comenzar la adolescencia
Embarazadas: aplicar vacuna dTa a partir del 2 trimestre de embarazo; 1, 2 dosis o refuerzo
segn corresponda y luego cada 10 aos. En caso de no contar con vacuna dTa, aplicar la antitetnica.
Purperas y postaborto: administrar vacuna doble viral (sarampin-rubola) antes del egreso
del establecimiento asistencial.
Personal de salud: debe tener el Calendario de Vacunacin completo de rutina (dT, HB,
antisarampionosa o preferentemente triple viral y vacuna antigripal anual).
Segn:
susceptibilidad individual (Ig G especfica negativa) deber ser vacunado con vacuna
varicela, hepatitis A
condicin o enfermedad de base si no haba sido vacunado previamente con vacuna
neumoccica polisacrida 23 valente, vacuna meningoccica bivalente AC, vacuna
conjugada de H. influenzae b
riesgo de exposicin (personal de los Centros Antirrbicos, laboratorios en los que se
trabaja con virus de la rabia, trabajo en campo por control de foco, vacuna antirrbica;
trabajo en campo en rea endemoepidmica fiebre amarilla, enfermedad
meningoccica etctera)
4.- Calendario de vacunacin interrumpido
Cuando se interrumpe el cronograma de administracin de cualquier vacuna, se continuar
con las dosis faltantes sin considerar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. No es necesario
reiniciar el esquema en circunstancia alguna.
Se destaca la importancia de no demorar el cumplimiento pues al cabo de 10-14 das de la
serie primaria se logra la inmunidad en > 90%.
Contrariamente, la administracin de una dosis de una vacuna en un intervalo menor del
recomendado podra disminuir la calidad de la respuesta inmunitaria y, por lo tanto, no debera ser
considerada como vlida [Cuadro 4.a].
Cuadro 4.a
Edad mnima para iniciar la vacunacin y los intervalos mnimos entre dosis de una
misma vacuna
Intervalo mnimo entre
Vacuna
Edad mnima para la
primera dosis 1 y 2 dosis 2 y 3 dosis 3 y 4 dosis
DTP, dT, T, DTPa 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses
Hib, IPV 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses
DTP-Hib 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses*
DTPa-Hib 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses
DTP-Hib-IPV 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses
DTPa-Hib-IPV 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses
OPV 6 semanas 6 semanas 6 semanas 6 meses
Triple viral 12 meses** 1 mes -- --
Hepatitis B nacimiento 1 mes 2 meses*** --
* La dosis de refuerzo de vacuna anti-Haemophilus influenzae b que sigue a la serie
primaria debe ser administrada no antes de los 12 meses de edad y, por lo menos, 2
meses despus de la dosis previa.
** La vacuna antisarampionosa puede administrarse a partir de los 6 meses de vida
intraepidemia segn recomendacin de la autoridad sanitaria.
*** El intervalo mnimo entre la 1 y 3 dosis es de 4 meses. La 3 dosis no debe
aplicarse antes de los 6 meses de vida, para que tenga efecto de refuerzo.

5.- Otras vacunas
1. Vacuna antigripal o influenza se aconseja en los nios de 6 meses a 23 meses. Debe estar
constituida por las cepas correspondientes al hemisferio y la temporada (noviembre-febrero
en el Hemisferio Norte y abril-setiembre en el Sur) segn lo establecido por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).
Los nios de 6 meses-8 aos no vacunados previamente deben recibir dos dosis con un
intervalo de 4-6 semanas entre cada una. Confiere inmunidad a partir de la segunda semana.
En el cuadro 5.a se presentan las dosis segn grupo de edad.
Vacunacin antigripal, dosis y nmero segn grupo de edad
Cuadro 5.a
2. Vacunas quntuple (DTP-Hib-HB, DTP-Hib-IPV), sxtuple (DTP-Hib-HB-IPV):
Tienen como ventaja la administracin de varios antgenos en una sola inyeccin lo cual
simplifica la administracin y disminuye el sufrimiento. La desventaja es el acceso limitado
por los costos. Se utilizan en forma personalizada a partir de los 2 meses de edad. El
Calendario de administracin es similar al de la vacuna cudruple (DTP-Hib) para la serie
primaria.
La vacuna quntuple (DTP-Hib-HB) est includa en el Calendario Nacional de vacunacin
de numerosos pases, includos algunos latinoamericanos.
3. Vacuna neumoccica conjugada heptavalente:
Preparada con los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F conjugados a protena diftrica
CRM
197
) contiene los serotipos prevalentes en el hemisferio norte (88% de los casos de
bacteriemia y 82% de los casos de meningitis). Se administra por va intramuscular en
dosis de 0,5 mL. En Argentina la cobertura por serotipos es de alrededor del 70%.
Se utiliza a partir de las 6 semanas de vida. La administracin se realiza en una serie
primaria de tres dosis con 60 das de intervalo entre cada una (2, 4 y 6 meses) con un
refuerzo entre los 12-15 meses. Si se iniciara la vacunacin a partir de los 12 meses de
edad, se aplicar una serie de dos dosis con 60 das de intervalo entre cada una. A partir de
los 24 meses en el nio inmunocompetente se administra una sola dosis y en el
inmunocomprometido dos dosis.
Ha sido includa en el Calendario de Vacunacin de los Estados Unidos, Luxemburgo,
Austria, Blgica, Holanda, Grecia e Italia.
Est disponible en el subsector privado desde noviembre 2000 en nuestro pas, se aplica
con indicacin individual. Se recomienda en los <2 aos con los factores de riesgo para la
enfermedad invasiva neumoccica (disfuncin esplnica, cardiopatas congnitas,
insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, leucemia y linfoma, enfermedad pulmonar
crnica, cirrosis heptica, diabetes y SIDA).
4. Vacuna meningoccica C conjugada:
Se utiliza a partir de las 6 semanas de vida. La administracin est indicada en una serie
primaria de tres dosis con 60 das de intervalo entre cada una (2, 4 y 6 meses) con un
refuerzo entre los 12-15 meses. Si se iniciara la vacunacin a partir de los 12 meses de
edad, se aplicar una dosis.
Ha sido incluida en el Calendario de Vacunacin del Reino Unido, Espaa y Australia.
Edad Dosis (mL) N dosis
6-35 meses 0,25 1 2
3-8 aos 0,50 1 2
> 9 aos 0,50 1

Est disponible en el subsector privado desde 2002 en nuestro pas y se aplica con indicacin
individual.
5. Vacuna varicela:
Se administra en una dosis a partir de los 12 meses de edad hasta los 13 aos. En los >13
aos debe aplicarse en dos dosis con 60 das de intervalo entre una y otra.
Fue incorporada en el Calendario Nacional de Vacunacin de Japn, Estados Unidos,
Uruguay.
Est disponible en el subsector privado desde 1997; en nuestro pas, se aplica con indicacin
individual.
6. Vacuna hepatitis A B:
Se administra a partir de los 12 meses de edad. El cronograma de administracin incluye
tres dosis con intervalo de 1 mes entre la primera y segunda y de 5 meses para la tercera
dosis. Est disponible en dos presentaciones, peditrica y adultos.
7. Vacuna rotavirus:
Tiene indicacin de uso a partir de las seis semanas de edad y hasta los 6 meses. Hay dos
formulaciones disponibles: cepa de origen humano viva atenuada y recombinante.
La primera se administra en dos dosis, a los 2 y 4 meses; el intervalo mnimo es de cuatro
semanas entre una y otra dosis. Ha sido incluida a partir del 2006 en los Calendarios
Nacionales de Vacunacin de Brasil, Panam y Venezuela.
La vacuna recombinante bovina pentavalente requiere un esquema de tres dosis (intervalo
4-10 semanas).
La eficacia es >90% para la prevencin de la diarrea grave producida por rotavirus.
8. Vacuna dTpa
Tiene indicacin de uso en adolescentes y adultos. Ha sido incluida en los
Calendarios Nacionales de Alemania, Francia y Canad aunque con diferencias en la edad
de administracin de la primera dosis en la adolescencia.
Estn disponibles otras vacunas que se administran en situaciones especiales (viajeros, epidemia
vacuna meningoccicas polisacrida AC, ACW135Y, meningoccica C conjugada, profilaxis
pre/post exposicin antirrbica).
6.- Vacunacin del husped inmunocomprometido
Cada paciente debe ser evaluado en forma individual por el mdico tratante quien realizar la
indicacin personalizada de las vacunas. Se tendrn en cuenta: la enfermedad de base, el tratamiento
inmunodepresor recibido/tiempo transcurrido desde su suspensin, etctera.
Los pacientes con dficit inmunolgico congnito o adquirido (tumor slido/lquido, tratamiento
inmunosupresor corticoides, quimio/radioterapia, HIV/SIDA, etctera.) requieren indicaciones
especiales. En general, no deben recibir vacunas bacterianas o virales vivas.
Las vacunas inactivadas son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo se debe tener en
cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser escasa.
Las vacunas para los huspedes especiales tambin son provistas gratuitamente por el Programa
Nacional de Vacunacin (ejemplo: vacuna poliomieltica inactivada [Salk], vacuna conjugada de
H. influenzae b, vacuna neumoccica 23 valente).
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- Campins-Mart, M., Cheng, H. K., Forsyth, K., Guisp, N., Halperin, S., Huang, L. M., Mertsola, J., Oselka,
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- Watson, J. C., Peter, G., General immunization practices, en Vaccines de Plotkin SA, Orenstein WA,
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CAPTULO 37
PROFILAXIS EN VIAJEROS
*
1.- Introduccin
Los viajeros internacionales son varios millones por ao y los nios han sido estimados en
alrededor de dos millones. Tienen necesidades especiales y susceptibilidad/vulnerabilidad que
deben ser consideradas de manera individual segn sus antecedentes y lugar de destino.
La globalizacin implica el riesgo de la reintroduccin por un viajero/inmigrante de
enfermedades eliminadas en un rea (por ejemplo: sarampin, poliomielitis).
La consulta oportuna previa al viaje debe realizarse a 4-8 semanas de la fecha de partida.
Se deber: 1- indicar el cumplimiento del Calendario Nacional de Vacunaciones, vacunas
especiales segn situacin de la persona/destino; 2- quimioprofilaxis (segn destino paludismo,
leptospirosis); 3- recomendar las medidas de prevencin para evitar la ocurrencia de las
enfermedades transmitidas por agua y alimentos; 4- indicar las medidas de proteccin ante la
exposicin a vectores (mosquitos dengue, encefalitis equina, encefalitis de San Luis, encefalitis
del oeste del Nilo, etctera, moscas leishmaniasis, pulgas peste, roedores hantavirus, virus
Junn, etcetera).
2.- Vacunacin
El cumplimiento del Calendario Nacional de Vacunacin para el nio/adolescente/adulto sano
o con situaciones especiales es requisito indispensable previo a la consideracin y recomendacin
de otras vacunas segn el lugar de destino.
Las vacunas recomendadas varan segn: factores propios (estado de salud, vacunas recibidas,
contraindicaciones, tiempo disponible para completar esquemas, tipo de viaje y destino) y
relacionados con el medio ambiente (vacunaciones requeridas, riesgo de adquirir otras enfermedades
inmunoprevenibles rea urbana/rural, duracin de la estada, riesgo de exposicin por ejemplo,
poca del ao, actividades al aire libre ciclismo, equitacin , etc., exposicin nocturna a insectos
y otros animales, contacto con poblacin nativa).
2.1.- Vacunas del Calendario Nacional 2003/5
En el cuadro 2.1 se presenta el Calendario Nacional de Vacunacin vigente desde mayo 2005.
La vacuna hepatitis A fue incorporada a partir de mayo 2005 para todos los nacidos desde el 1
enero 2004, con una dosis nica a los 12 meses. Sin embargo, debe administrarse en dos dosis,
separadas por 6-12 meses.
*
Ibidem, captulo 36.
Calendario Nacional de Vacunaciones 2005
Cuadro 2.1
2.2.- Vacunas recomendadas para sanos susceptibles/edad
1. Mayores de 6 semanas: vacuna conjugada neumoccica heptavalente; vacuna rotavirus.
2. Mayores de 6 meses: vacuna antigripal. debe estar constituda por las cepas
correspondientes al hemisferio y la temporada (noviembre-febrero en el hemisferio
norte y abril-setiembre en el sur) segn lo establecido por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS).
3. Mayores de 12 meses: vacuna dt, triple viral, varicela, hepatitis A, hepatitis B.
2.3.- Vacunas recomendadas para viajes internacionales
Las vacunas recomendadas para los viajes internacionales son para la prevencin de la hepatitis
A, hepatitis B, fiebre tifoidea, rabia, fiebre amarilla, enfermedad invasiva meningoccica, encefalitis
japonesa. La utilizacin de cada una de ellas tiene indicaciones precisas fundamentadas en la
situacin epidemiolgica en la zona a visitar y la edad del turista.
En cuadro 2.3 se presentan las vacunas recomendadas a los viajeros segn regin.
Edad BCG HB DTP-Hib OPV SRP HA DTP dT
<12 horas 1 dosis
<2 das y
>2000 g
1 dosis
2 meses 1 dosis 1 dosis
4 meses 2 dosis 2 dosis 2 dosis
6 meses 3 dosis 3 dosis 3 dosis
12 meses 1 dosis
nica
Dosis

18 meses 4 dosis 4 dosis
5-6 aos 2 dosis 5 dosis 2 dosis 1 dosis
11 aos
3 dosis
(0,30 y
180 das)

nica
dosis

16 aos 1 dosis
BCG: vacuna Bacilo Calmette Gurin (70% eficacia prevencin formas graves de tuberculosis);
HB: hepatitis B. En el prematuro, el calendario de vacunacin es de cuatro dosis, la primera dentro de las 12
horas de vida y a los 2, 4 y 6 meses; DTP-Hib: vacuna cudruple bacteriana, toxoides diftrico y tetnico,
pertussis de clulas enteras, vacuna conjugada de H. influenzae b; OPV: vacuna oral viva atenuada trivalente
poliomieltica; SRP: vacuna triple viral viva atenuada (sarampin, rubola, parotiditis).
HA: vacuna inactivada hepatitis A; DTP: vacuna triple bacteriana, toxoides diftrico y tetnico, pertussis de
clulas enteras; dT: vacuna doble bacteriana, toxoides diftrico y tetnico.
Vacunas recomendadas segn regin de destino
Cuadro 2.3
2.3.1.- Hepatitis A
La vacuna est indicada en susceptibles (IgG anti HAV negativo) que viajan a reas
endemoepidmicas (Amrica Central y del Sur, frica, Medio Oriente, Asia, Europa, Oceana) en
las que la incidencia de Hepatitis A > 10/100.000.
Tambin se cuenta con una vacuna combinada hepatitis A-B en las formas de presentacin
peditrica y de adultos. Se administra a partir de los 12 meses en tres dosis, 0, 30 y 180 das.
La vacuna puede ser aplicada con gammaglobulina estndar. Si bien la respuesta de los
anticuerpos puede estar levemente reducida, este efecto es dependiente de la dosis de
gammaglobulina. Ante la necesidad de una proteccin rpida (antes de las dos semanas) se aplicar
la vacuna + la gammaglobulina polivalente a la dosis mnima de 0,02 mL/kg. La concentracin
mxima de anticuerpos sricos se logra 48-72 horas despus de la administracin de gammaglobulina.
En cuadro 2.3.1 se presentan las recomendaciones de uso como profilaxis preexposicin en los
viajeros.
Profilaxis pasiva preexposicin de la infeccin por HAV para los viajeros
Cuadro 2.3.1
2.3.2.- Fiebre tifoidea
a.- Vacuna oral viva atenuada
Est indicada en los > 6 aos de edad para los viajeros a regiones donde la fiebre tifoidea es
endmica: Amrica del Sur, frica, Medio Oriente, Europa del Este, norte y sur de Asia.
Regin Vacunas recomendadas
Mxico y Amrica central
Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre amarilla*-
Fiebre tifoidea- Rabia
Amrica tropical y subtropical
Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre amarilla-
Amrica del Sur templada
Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre amarilla**-
Norte y sur de frica Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre tifoidea- Rabia
frica central, este y oeste
Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre amarilla***-
Meningoccica- Fiebre tifoidea- Rabia
Europa occidental, meridional y
del este
Hepatitis A- Hepatitis B
Europa centro y este (zonas
boscosas)
Hepatitis A- Hepatitis B- Encefalitis
centroeuropea
Medio Oriente Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre tifoidea- Rabia
Norte de Asia Hepatitis A- Hepatitis B- Fiebre tifoidea- Rabia
Este, sur y sureste de Asia
Hepatitis A- Hepatitis B- Encefalitis japonesa-
Pacfico Sur y Oceana (excluye
Australia y Nueva Zelandia)
Hepatitis A- Hepatitis B- Encefalitis japonesa
* Panam; ** Norte de Argentina; *** Algunos pases del este y oeste de frica

Edad Exposicin probable Profilaxis recomendada
< 1 ao
< 3 meses
3-5 meses
Prolongada
Ig 0,02 mL/kg
Ig 0,06 mL/kg
Ig 0,06 mL/kg a la partida y cada 5 meses
> 1 ao
Vacuna HAV
+
Ig 0,02 mL/kg

Se administra una cpsula oral con cubierta entrica, en cuatro dosis dosis, das 0, 2, 4, 6. Debe
completarse el esquema de vacunacin como mnimo una semana previa al ingreso al rea
endemoepidmica.
La duracin de la inmunidad se estima en 3-4 aos y la eficacia del 50-80%. Est contraindicada
en los nios/adolescentes inmunocomprometidos. Debe evitarse la administracin de antibiticos,
quimioterpicos, cloroquina o mefloquina pues inhiben la cepa vacunal. Se suspendern por lo
menos 24 horas antes y despus de su aplicacin.
b.- Vacuna parenteral de polisacrido Vi
Est preparada con el polisacrido capsular Vi, purificado de Salmonella Typhi. Se administra
por va intramuscular en dosis de 0,5 ml que contiene 25 ug de polisacrido capsular Vi (MRTyphim
Vi, Sanofi Pasteur). Est indicada en los mayores de 2 aos de edad para los viajeros a zonas
endmicas y como mnimo dos semanas antes de la exposicin.
La duracin mnima de la inmunidad es de 2 aos y la eficacia clnica de 55-74%.
2.3.3.- Fiebre amarilla
Es una suspensin liofilizada de virus vivos atenuados (cepa 17D). Es la nica vacuna de
Reglamentacin Internacional (certificado de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS]) que se
indica a partir de 9 meses de edad a los viajeros que ingresan a zonas endmicas o epidmicas:
reas tropicales y subtropicales de Amrica del Sur, frica Central (Sudn, Chad, Camern, Guinea
Ecuatorial, Gabon, Repblica Democrtica del Congo, Repblica Centro Africana, Angola, Zambia),
algunos pases de frica Occidental y del Este.
Los lactantes de 6-8 meses podran ser vacunados si deben viajar a un rea con una epidemia
en curso y no se puede asegurar un alto nivel de proteccin contra la picadura de mosquito. Se
aplica en dosis de 0,5 mL por va subcutnea o intramuscular.
La eficacia es mayor al 95% y la inmunidad es duradera. Sin embargo, el Reglamento Sanitario
Internacional, exige la revacunacin cada 10 aos en caso de viaje a zona endmica o epidmica.
Est contraindicada en los nios menores de 6 meses de vida (se debe firmemente desaconsejar
el viaje), antecedente de reaccin anafilctica al consumo de huevos y derivados,
inmunocomprometidos y gestantes antes del sexto mes.
Puede administrarse simultneamente con cualquier vacuna (incluso con otras vacunas virales
vivas atenuadas) si son aplicadas en sitios diferentes. La nica excepcin es la vacuna inactivada
contra el clera, que no se debe administrar simultneamente con la vacuna antiamarlica sino con
un intervalo mnimo de 3 semanas.
Si la vacuna antiamarlica no se aplica simultneamente con las vacunas inyectables de virus
vivos atenuados se aplicarn con un intervalo mnimo de 4 semanas.
2.3.4.- Rabia
La profilaxis pre-exposicin est indicada a nios/adolescentes con alto riesgo de exposicin
para contraer la enfermedad. En el caso de los viajeros, la prctica del turismo aventura, turismo
ecolgico, permanencia en reas rurales/selvticas, contacto con animales silvestres (murcilagos,
zorros, mapaches, llamas, etc.), domsticos no vacunados (gatos, perros u otras especies con riesgo
de tener rabia), animales abandonados (perros cimarrones, jauras urbanas/suburbanas). Es
importante, en especial si pudieran ocurrir situaciones de exposicin inaparente (visita/exploracin
de cavernas, por ejemplo) o en aqullas en las que hubiera dificultades en la accesibilidad a la
profilaxis postexposicin.
Las reas endemo-epidmicas de rabia son: Amrica del Sur (excepto Chile y Uruguay), frica,
Medio Oriente, Este y Sur de Asia.
Las vacunas antirrbicas de uso humano emplean como agente inmunizante el virus rbico
inactivado. Se requieren ttulos de anticuerpos especficos mayores a 0,5 UI/mL para la prevencin
de la enfermedad.
Esta vacuna puede administrarse simultneamente con cualquiera de las vacunas actualmente
en uso, pero deben ser aplicadas en sitios diferentes.
a.- Vacuna preparada en tejido nervioso o Fuenzalida -Palacios
Se administra por va subcutnea, preferentemente en la regin deltoidea o la interescapular.
Se debe rotar el sitio de inoculacin.
El esquema de profilaxis de pre-exposicin es de cuatro dosis aplicadas los das 0, 7, 28 y 90
das. Un esquema abreviado aplica las dosis los das 0, 2, 4 y un refuerzo el da 10 despus de la
ltima dosis.
b.- Vacuna en clulas Vero
Se administra por va intramuscular, en la regin deltoidea. El esquema para la profilaxis pre-
exposicin es de tres dosis los das 0, 7 y 21 o 28. A los 7 das hay anticuerpos detectables y a los
14 das del inicio de la serie se obtiene el 100 % de seroconversin.
c.- Vacuna preparada en embrin de pato
Se administra por va intramuscular en la regin deltoidea. Para la profilaxis pre-exposicin se
administran tres dosis los das 0, 7 y 21 o 28. Se obtiene el 100 % de seroconversin luego de 14
das de iniciado el tratamiento.
En toda nueva exposicin que se produzca luego de un ao se debera realizar serologa para
determinar el nivel de anticuerpos mientras se coloca simultneamente 1 dosis; segn el ttulo de
anticuerpos obtenido se aplicarn las dosis necesarias hasta alcanzar un nivel de 0,5 UI/mL que
previene la enfermedad.
2.3.5.- Enfermedad invasiva meningoccica
a.- Vacunas polisacridas AC y ACW135Y
Estas vacunas son eficaces a partir de los 2 aos de edad. La vacuna A lo es desde los 3 meses
y los componentes W135 e Y desde los 6 meses. Se administran en una dosis nica por va
intramuscular (regin deltoidea). El pico de anticuerpos se alcanza a las 2-4 semanas. La
seroconversin es mayor al 90% para la vacuna AC.
Las reas hiperendmicas o epidmicas son frica Central (cinturn de la meningitis en el
subSahara) y potencialmente otros de Europa y Amrica Latina segn la situacin epidemiolgica.
Las epidemias cclicas en frica ocurren en la estacin seca (diciembre-junio). Arabia Saudita exige
la vacunacin para el ingreso al pas.
La efectividad de la vacuna se asocia con la edad, 83% para los adolescentes de 15-20 aos,
75%. En el grupo de 10 -14 aos y 41% en el de 2-9 aos. Se dispone de la vacuna meningoccica
AC para viajeros en nuestro pas.
b.- Vacuna bivalente BC
No est reconocida por la OMS ni los Centros para Prevencin y Control de Enfermedades
(CDC). El esquema de administracin es de dos dosis separadas por un intervalo 6 -8 semanas y no
mayor a 12 semanas, por va intramuscular (regin deltoidea).
La eficacia comunicada para el componente B es 83% a partir de la adolescencia, > 70% en
los mayores de 4 aos y del 47% en el grupo de edad 2-4 aos.
c.- Vacuna conjugada meningoccica C
Tiene alta inmunogenicidad en lactantes/nios pequeos y reducen la portacin nasofarngea
de N. meningitidis.
El calendario de vacunacin incluye una serie primaria a los 2, 4 y 6 2, 3 y 4 meses de edad
con un refuerzo a los 12 -15 meses de edad. Cuando se aplica a los > 12 meses la dosis es nica.
Se inyecta por va intramuscular (regin deltoidea).
d.- Vacuna conjugada ACW135Y
Tiene licencia de uso entre los 11 y 55 aos de edad.
Es la vacuna recomendada para viajeros y ha reemplazado a la tetravalente meningoccica
polisacrida en las indicaciones.
2.3.6.- Encefalitis japonesa
Tiene indicacin de uso en los viajeros a reas rurales, especialmente, del Este, Sur y Sureste de
Asia, Papa Nueva Guinea e Islas Torres o en regiones donde haya una epidemia an para una
estada breve. Los meses de mayor ocurrencia de casos son junio -setiembre.
Se administra a partir de los 12 meses de edad.
El esquema de vacunacin es de tres dosis aplicadas por va subcutnea a los 0, 7 y 30 das con
una dosis de refuerzo por lo menos 24 meses ms tarde. La dosis es de 0,5 mL en los nios de 1-2
aos de edad y mayor a 1,0 mL en los mayores de 3 aos. Debe completarse por lo menos 10 das
antes de la partida.
En caso de necesidad, se puede utilizar un esquema acelerado administrando las dosis a los 0,
7 y 14 das. Dos dosis con una semana de intervalo inducen inmunidad en aproximadamente el
80% de los vacunados. La inmunidad conferida por tres dosis alcanza el 99%.
a.- Otras vacunas
Otras enfermedades son inmunoprevenibles pero, en la actualidad segn las recomendaciones
vigentes, no se considera la profilaxis activa en los viajeros.
2.3.7.- Clera
Segn las recomendaciones de la OMS la vacuna no debe ser requerida por la autoridad de
ningn pas para el ingreso a su territorio. Sin embargo, algunos pases, lo exigen.
a.- Vacuna parenteral
En el cuadro 2.3.7 se presentan las dosis de la vacuna parenteral segn grupo de edad y vas de
administracin de la vacuna.
Dosis segn grupo de edad y vas de administracin de la vacuna del clera parenteral
Cuadro 2.3.7
Dosis
6 meses-4 aos
(IM)
5-10 aos
(IM)
> 10 aos
(IM)
> 5 aos
(ID)
Comentario
Serie
primaria
0,2 mL 0,3 mL 0,5 mL 0,2 mL
7-30 das
intervalo
Refuerzo 0,2 mL 0,3 mL 0,5 mL 0,2 mL
1 dosis cada 6
meses
IM: intramuscular; ID: intradrmica.

b.- Vacuna oral
Se presenta en dos sobres, uno con la vacuna liofilizada y el otro con las sales de carbonato y
cido ascrbico (una dosis). Se coloca el contenido de ambos sobres en 100 mL de agua fra y se
ingiere inmediatamente, por lo menos una hora antes de la comida.
Se administra > 2 aos de edad en dosis nica. Confiere inmunidad desde el 8o da y la
eficacia protectora es del 50% para las cepas homlogas. Si persiste o se reitera el riesgo de exposicin
puede administrarse otra dosis a partir de los 6 meses.
La presentacin de diarrea leve (2%), nuseas o clicos abdominales son las reacciones adversas.
Est contraindicada en los huspedes inmunocomprometidos.
La mefloquina y la cloroquina se deben administrar con un intervalo mnimo de tres das. Si el
nio/adolescente ha presentado enfermedad febril/gastroenteral o recibido antibitico, el intervalo
para la administracin de la vacuna ser por lo menos de una semana.
Se puede administrar con la vacuna antitfica oral atenuada (cepa Ty-21a) o separadas al menos
por 1 mes.
2.3.8.- Encefalitis centroeuropea
Las regiones boscosas del centro y este de Europa y algunas de Asia son el rea endemoepidmica
durante el verano.
Est recomendada para nios/adolescentes que desarrollen actividades al aire libre/ campamento/
caza en la zona endmica.
Es una vacuna viral inactivada (MRFSME-INMU [Baxter], MREncepur-K [Chiron Behring]). La
vacuna de Laboratorios Baxter se administra en tres dosis con un intervalo de dos semanas-3 meses
entre las primeras y de 9-12 meses entre la segunda y la tercera. Confiere proteccin por tres aos.
La vacuna de Chiron Behring se administra en tres dosis 0, 1-3 meses y 9-12 meses. Tambin puede
utilizarse un esquema acelerado en aqullos con riesgo inmediato, 0, 7, 21 das y una cuarta dosis
a los 12-18 meses.
La seroconversin es del 90-100% despus de la tercera dosis.
3.- Quimioprofilaxis
3.1.- Paludismo
Se considera si el lugar de destino es en un rea con Plasmodium falciparum sensible o
resistente a la cloroquina. Est indicada de rutina desde una semana antes, durante toda la
estada y hasta 4-6 semanas despus de haber salido del rea paldica.
a.- rea con plasmodios sensibles a cloroquina: Se utiliza cloroquina a partir de los 6 meses
de edad. En los nios la dosis de cloroquina base o hidroxicloroquina base (hasta 50 kg)
es de 5 mg/kg peso/monodosis semanal, en los de 12-14 aos, 225 mg y en los > 15
aos 300 mg.
b.- rea con plasmodios resistentes a cloroquina: Est indicada la asociacin cloroquina +
proguanil (3 mg/kg peso/da); debe usarse en los tres primeros meses de gestacin.
La mefloquina se administra en dosis de 5 mg/kg peso/semana; puede indicarse a partir
del cuarto mes de embarazo. Si se utiliza en mujeres en edad frtil, no deben embarazarse
por tres meses despus de suspendida su administracin.
Pueden utilizarse como otras opciones: doxiciclina 100 mg/da en los mayores de 8 aos
y no embarazadas desde 1-2 das antes de ingresar a la zona paldica, durante la
permanencia y hasta cuatro semanas despus; primaquina base a razn de 0,5 mg/kg
peso/da (recomendada para personas con exposicin prolongada misioneros, personal
de los Cuerpos de Paz) o de la asociacin sulfadoxina 500 mg + pirimetamina 25 mg/
semana.
3.2.- Leptospirosis
En las personas con alto riesgo de exposicin est recomendada la administracin de
doxiciclina 200 mg/semana.
3.3- Peste
Est indicada slo en caso de de epidemia o en contacto con un enfermo. Se utiliza tetracicilina
en dosis de 15-30 mg/kg peso/da o cloramfenicol en dosis de 30 mg/ kg peso/da en cuatro tomas
durante 7 das despus de cesar la exposicin.
3.4.- Diarrea del viajero
- Subsalicilato de bismuto: efectividad 62-65% en la proteccin.
- Probiticos ( Lactobacillus GG): 11,8-42%, segn el rea.
- Quimioantibiticos: deben ser considerados slo en algunos viajeros (ciprofloxacina,
rifaximina).
4.- Prevencin de enfermedades transmitidas por alimentos
Las medidas comprenden:
- consumo de agua segura;
- lavado de manos con agua segura y jabn antes de tocar alimentos;
- evitar el consumo de alimentos crudos;
- lavado con agua segura de frutas y vegetales. En el caso de las frutas, luego deben ser
peladas;
- consumir alimentos cocidos y calientes;
- limpieza con agua segura y jabn de la superficie/recipiente donde se preparan los
alimentos;
- no mezclar alimentos crudos con otros cocidos;
- no utilizar los mismos utensilios con alimentos crudos y cocidos;
- conservar los alimentos a temperatura de heladera (+2 C a + 8 C);
- no se deben consumir ni probar los alimentos envasados que tengan alterado el envase
(abombado) o el aspecto (cambio de coloracin/consistencia) o el olor (rancio).
5.- Prevencin de enfermedades transmitidas por vectores
5.1.- Mosquitos
Pican especialmente desde el atardecer al amanecer.
Se recomienda:
- habitar en edificios construidos adecuadamente y con mantenimiento satisfactorio en la
zona ms urbanizada;
- utilizacin de mosquiteros en las aberturas de la vivienda o mosquitero que proteja la
cama con los bordes debajo del colchn;
- rociar por la noche las habitaciones con insecticida en aerosol o utilizar piretroides en
espirales u otras presentaciones;
- usar ropas que protejan la mayor parte del cuerpo (manga y pantaln largos) y proteccin
de cara/cuello con tela tipo tul;
- no usar ropas de colores oscuros (atraen a los mosquitos);
- utilizar repelentes en las zonas expuestas;
- colocar repelente para ropa.
Es controvertida la eficacia de la administracin de complejo vitamnico B para repeler a los
mosquitos.
5.2.- Moscas
- Vector biolgico ( Lutzomya spp, Glossina spp): Se debe evitar la exposicin mediante el
uso de vestimenta adecuada que proteja la mayor parte del cuerpo (manga y pantaln
largos) y cara/cuello con tela tipo tul.
- Vector mecnico: Es fundamental evitar el contacto con alimentos listos para ser
consumidos y lesiones de piel.
5.3.- Pulgas
Debe utilizarse un insecticida eficaz contra las pulgas e inocuo para las personas (Cfr. captulo
especfico en II tomo).
5.4.- Roedores
Se deber:
- evitar el acceso de los roedores a la vivienda;
- eliminar los roedores en la vivienda y el peridomicilio;
- mantener las condiciones higinicas en la vivienda y el peridomicilio;
- conservar los alimentos fuera del alcance de los roedores;
- evitar el contacto con roedores y sus deyecciones;
- realizar limpieza hmeda con solucin de hipoclorito para evitar la formacin de aerosoles
en los locales contaminados por roedores.
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