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    PAE de TCE

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    Maria Guadalupe Saucedo Bautista
    Este documento presenta el proceso de enfermería para un paciente de 1 año 11 meses con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico que está en riesgo de deterioro de la integridad cutánea debido a la inmovilización. El plan de enfermería incluye criterios de resultado, razonamiento diagnóstico y una intervención de cuidado del paciente encamado con actividades como cambiar de posición y vigilar el estado de la piel para prevenir lesiones.

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    Maria Guadalupe Saucedo Bautista
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    Este documento presenta el proceso de enfermería para un paciente de 1 año 11 meses con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico que está en riesgo de deterioro de la integridad cutánea debido a la inmovilización. El plan de enfermería incluye criterios de resultado, razonamiento diagnóstico y una intervención de cuidado del paciente encamado con actividades como cambiar de posición y vigilar el estado de la piel para prevenir lesiones.

    Descripción original:

    PROCESO ENFERMERO

    Derechos de autor

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    UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO

    FACULTAD DE ENFERMERA

    PROCESO DE ENFERMERA CON EL REFERENTE DE LA TEORA GENERAL DEL DFICIT DE


    AUTOCUIDADO DE D.E. OREM
    VALORACIN

    Nombre: C.A.M. Edad: 1 ao 11 meses

    T/A: 98/67 FC:159 FR: 20 TEMP.: 37.2C

    Datos significativos:
    Piel enrojecida

    Dominio 11:
    seguridad/proteccin
    Clase 2: Lesin Fsica
    REQUISITOS DE
    AUTOCUIDADO:
    UNIVERSALES

    DIAGNOSTICO MEDICO: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO


    DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C
    Inmovilizacin fsica (00047)
    PLANEACIN :
    CRITERIOS DE
    RESULTADO (NOC)

    INDICADORES
    1.Hidratacin
    2.Temperatura de piel
    3.Integridad de la piel
    4.Textura

    RAZONAMIENTO
    DIAGNSTICO:
    ETIQUETA (PROBLEMA) P:
    Riesgo de deterioro de la
    integridad cutnea
    Integridad tisular: piel y
    mucosas (1101)

    FACTOR RELACIONADO (
    Etiologa) E:
    Inmovilizacin fsica

    CARACTERSTICAS
    DEFINITORIAS (Signos y
    Sntomas) SS :

    1. Pigmentacin de la
    piel
    2. Lesiones cutneas
    3. Eritema

    ESCALA DE MEDICIN

    PUNTUACIN DIANA

    1.Gravemente
    comprometido.
    2.Sustancialmente
    comprometido.
    3.Moderadamente
    comprometido.
    4. Levemente
    comprometido.
    5.No comprometido.

    Mantener a : 4

    1.Grave.
    2.Sustancial.
    3. Moderado.
    4. Leve.
    5. Ninguno.

    Mantener a : 4

    Aumentar a: 5

    Aumentar a: 5

    UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO


    FACULTAD DE ENFERMERA

    AGENTE DE AUTOCUIDADO:

    Dependiente

    DEMANDA DE AUTOCUIDADO:

    SISTEMA DE ENFERMERA:

    Dficit de autocuidado

    Totalmente compensatorio

    INTERVENCIN (NIC): Cuidado del paciente encamado (0740)


    ACTIVIDADES

    FUNDAMENTO CIENTFICO

    Colocar al paciente con una alineacin corporal


    adecuada

    Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y


    prevenir escaras de decbito.

    Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de


    arrugas

    Un ambiente hmedo y una superficie con


    pronunciaciones, afectan la integridad de la piel y tiene
    como resultado las lceras por presin.

    Cambiarlo de posicin, segn lo indique el estado de la


    piel

    Cambiar de posicin a un paciente en la cama cada dos


    horas ayuda a mantener la sangre fluyendo hacia la
    piel.

    Vigilar el estado de la piel

    La piel le proporciona al hombre una cubierta protectora


    elstica con capacidad de autogenerarse. La anatoma
    de la piel vara entre las distintas zonas del cuerpo y es
    fundamental conocer la fisiologa de todas ellas, y as
    reconocer cuando hay una anomala.

    EVALUACIN
    El nio no presenta zonas de presin y tiene una piel sana y libre de infecciones.

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