HEMODILISIS AMBULATORIA

INSTITUTO DE NEFROLOGA
Dr. Abelardo Buch Lpez

BUENAS PRACTICAS EN HEMODILISIS.

PROGRAMA DE LA REVOLUCIN: NEFROLOGA

2003

INSTITUTO DE NEFROLOGIA
DEPARTAMENTO DE HEMODIALISIS AMBULATORIA

GUIAS DE BUENAS PRACTICAS EN HEMODILISIS.

AUTORES:

Dr. Jorge F. Prez-Oliva Daz.

Dr. Charles Magrans Buch
Dr. Miguel Almaguer Lpez
Dr. Andrs E. Zambrano Crdenas
Dra. Graciela Delgado
Lic. Raquel Prez Campo
Lic. Migdalia I. Delgado Miranda
Lic. Tsunami lvarez Ramrez

Guias:
Generalidades de un servicio de hemodialisis
Aspectos organizativos.
Preparacin del rion artificial.
Manipulacin del acceso vascular
Bioseguridad en hemodilisis.
Anticoagulacin.
Adecuacin de la hemodilisis
Complicaciones tcnicas y medicas
Tratamiento de agua.
Reuso.
Malnutricin en IRC-T.
Anemia y tratamiento con EPOrHu.
Procedimientos varios.
Electromedicina en Hd
Normas y Procedimientos de ingreso de los pacientes, seguimiento, modelos
Protocolo de estudio para trasplante renal.

INSTITUTO DE NEFROLOGIA
DEPARTAMENTO DE HEMODIALISIS AMBULATORIA

CONTENIDO DE LAS GUIAS

Generalidades de un servicio de hemodialisis. Visin. Misin. Proyecciones. Objetivos de los

Servicios de hemodilisis. Responsabilidades Generalidades tericas: Mtodos de Depuracion
Extracorprea.Tcnicas. Aclaramientos segn tipo de DEC. Descripcin general de los aspectos
tcnicos de la Hd. Generalidades del rinon artificial

Aspectos organizativos: Generalidades; Responsabilidades de las enfermeras de los mdicos y

de los pacientes. Plan de trabajo tipico: Actividades sistemticas principales.

Preparacin del rion artificial:

Accidentes tcnicos. Recepcin del paciente.

Procedimientos: Al inicio, durante y al finalizar de la Hemodilisis.

Manipulacin del acceso vascular: Definiciones. Procedimientos para la manipulacin de la

va de acceso Transitoria y Permanente

propiamente dichas: Durante y al finalizar la

hemodilisis. Su cuidados y atencin. Decisin de inicio de empleo del acceso Permanente.

Puncin de la prtesis (graff)

Bioseguridad en hemodilisis: Aspectos higienico epidemiolgicos Medidas generales de

asepsia y de desinfeccin Medidas para la prevencin de la hepatitis B, hepatitis C y SIDA.
Sistema de vigilancia. Medidas con los pacientes con HBsAg, hepatitis C y VIH: Medidas con el

personal portadores de virus B, C o VIH: Medidas de proteccin para el personal Precauciones

para procedimientos invasivos y para el personal tcnico de laboratorio. Vacunacion contra la
hepatitis B. Metodos de desinfeccin metodo anti microbiano recomendado para diferentes
materiales Procedimientospreparacion en la aministracion de soluciones y Medicamentos
Procedimeintos en casos de sospecha de infeccin bacteriana.Anexo 1: la infeccin por virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA). Anexo 2: sistema de vigilancia de las infecciones
bacterianas en los servicios de hemodilisis.

Anticoagulacin:
Procedimientos de enfermera. Mtodos de heparinizacin. Tcnica para realizar el
tiempo de coagulacin activada con sangre total (TCAS) Factores que favorecen la
coagulacin

en

DEC.

Complicaciones

de

la

heparina.

Hemodilisis

sin

anticoagulantes.

Adecuacin de la hemodilisis: Basamento teorico: Modelo Cintico de Urea. Informacin

brinda el mismo. Fundamentos y prerrequisitos para prescribir y garantizar el Kt/V adecuado.
Extraccin de anlisis para determinar urea en Hemodilisis Mtodo. Medicion del Kt/V
como Control de Calidad de la unidad y del tratamiento individual. Beneficios.
Responsabilidades especificas de la enfermeraFalta??????

Complicaciones tcnicas y medicas:

Clasificacin en relacin al tiempo de aparicin.

Categoras. Complicaciones tcnicas y medicas durante la sesin

Tratamiento de agua: Control de contaminantes qumicos. Control de contaminantes

microbiolgicos. Sala de tratamiento de agua Descripcin. Desinfeccin Medicion de la dureza y
del cloro Funcionamiento y actividades del trabajador tecnico de tratamiento de agua.

Reuso: Procedimiento para el reuso manual del dializador. Tcnica de medida del volumen
residual de la vida del dializador capilar. Esterilizacin del dializador por formaldehdo . Reuso
manual de las lneas arteriovenosas. Limpieza de agujas de fstulas. Pruebas para detectar
residuos del esterilizante.

Malnutricin en IRC-T: Introduccin. Tipos de malnutricin en IRC-T. Micro-inflamacion

crnica. Hipoalbuminemia, origen. Estudio: Tabla de investigaciones. Tratamiento

Anemia y tratamiento con EPOrHu: Introduccin. Definicin del nivel de Hematocrito

diana. Administracin DE EPOrHu. Fases del tratamiento. Eventos adversos. Definicin de
respuesta inadecuada. Causas de ello. Empleo de EPOrHu en situaciones de comorbilidad para
el paciente. Transfusiones sanguneas.

Procedimientos varios: Eliminacin de la basura y productos biologicos potencialmente

contaminantes. Limpieza y desinfeccion de la unidad, de los Riones artificiales y sillones entre
los turnos y al finalizar

la jornada. Abastecimiento de frascos, liquido de dilisis

y su

eliminacin

Electromedicina en Hd: justificacin. Metas. Procedimientos.

Normas y Procedimientos de ingreso de los pacientes, seguimiento, modelos: Coordinacin

para entrada al servicio. Acciones de la Secretaria del Servicio. Acciones del Mdico de GTB.
Acciones de la Enfermera. Modelos inicial y de seguimiento, resumen de evaluaciones
peridicas, problemas presentados.

Protocolo de estudio para trasplante renal.

Discusin de fallecidos.

Registro de pacientes en dilisis.

Gua I
XXXVI.

Generalidades de un servicio de hemodialisis.

Contenido:
Visin. Misin. Proyecciones. Objetivos de los Servicios de hemodilisis. Responsabilidades
Generalidades tericas: Mtodos de Depuracin Extracorprea. Tcnicas de aclaramientos
segn tipo de DEC. Descripcin general de los aspectos tcnicos de la Hd. Generalidades del
rin artificial

1.1 Generalidades.
La HD actual no es un procedimiento que se emplea para preservar la vida de un paciente
que de otro modo morira por un corto periodo de tiempo. Es una modalidad teraputica
constituida como mtodo sustitutivo de la funcin renal que hoy permite a cerca de 1 milln
de personas en todo el mundo a vivir por muchos aos, pero para ello es necesario garantizar
la calidad de la misma, que es igual a la suma de los mltiples detalles que la integran y que
a largo plazo determinan la calidad de la vida del enfermo y su supervivencia. Pero para ello
se necesita de establecer las soluciones a los problemas contando con el soporte tcnico y de
aseguramientos adecuado; ofrecer seguridad en todos los procesos relacionados directamente
con el paciente y el reprocesamiento de dializadores y ramas; y garantizar con las anteriores
la satisfaccin para el enfermo y el equipo de atencin al mismo. Conocerlo se traduce en
ahorro de recursos y tiempo con aumento de la calidad de la atencin medica.
El rin artificial es un aparato de tecnologa moderna y sofisticada que permite realizar el
proceder con seguridad y eficiencia. Esta misma seguridad y eficiencia que garantiza la
calidad de la hemodilisis debe lograrse en el personal que atiende a los pacientes, quienes
deben conocer adecuadamente sus atribuciones, funciones y obligaciones.
Una unidad de hemodilisis, en la cual la vida de un ser humano depende de nuestra accin;
debe tener como fundamento, por todo el personal que labora en la misma un gran sentido de
la responsabilidad, la responsabilidad de prevenir y evitar accidentes agudos y morbilidad a
largo plazo. El equipo multidisciplinario de atencin (mdicos, enfermeras, psiclogos,
rehabilitadores, detistas, trabajador social y auxiliares) deben velar por ello.
Los procedimientos que a continuacin se explican cubren las principales actividades de la
unidad. Es un documento cientfico, en continua evaluacin y perfeccionamiento,
herramienta de trabajo y de estudio y ha de ser de pleno dominio de todos los que trabajan en
la misma, convirtindose en motivo de evaluacin para las enfermeras y mdicos en
formacin.

De esto se trata: saber que hacer y como hacerlo para lograr la ms alta calidad de nuestro
servicio.

1.2 Visin:
Constituirse en verdaderos centros de excelencia en la realizacin de los procederes de
Depuracin Extra Corprea (DEC).
1.3 Misin:
Son centros asistenciales creados para garantizar una asistencia medica especializada a los
enfermos portadores de un fallo renal crnico y terminal que moriran de no ser por la
realizacin de este proceder sustitutivo, gracias al cual se mantienen con vida en espera de un
posible trasplante renal o hasta el fin de sus das. Ello implica el compromiso de garantizarles un
tratamiento moderno, de elevada calidad cientfica tcnica, seguro, con elevada profesionalidad,
esforzndonos para garantizarles una mxima calidad de vida. Participan en la formacin,
superacin y postgrado del personal de la salud vinculado a estas actividades. Sus integrantes,
un verdadero equipo multidisciplinario compuesto de mdicos nefrlogos y de otras
especialidades afines, licenciados en enfermera, psiclogos, dietistas, ingenieros, tcnicos
diversos, renen en su persona un elevado sentido humano y tico, es docentes e investigadores
de gran rigor formativo con lo que se garantiza la elevada competencia profesional que requieren
nuestros enfermos.
1.4 Proyecciones estratgicas:
-

Direccin basada en el trabajo en equipo multidisciplinario, participativo, en la unidad de

accin y creativo.

Desarrollar al personal que trabaja en la unidad como nuestra mayor riqueza.

Perfeccionar el proceso asistencial incorporando los ltimos adelantos alcanzados en el

tratamiento de estos enfermos, con un elevado sentido tico y humano.

Perfeccionar los procesos de enseanza aprendizaje e investigativos.

Nuestro estado garantiza los principales recursos humanos y de aseguramiento en cuanto a

riones artificiales, materiales gastables, piezas de repuesto, para la realizacin de este
proceder.

Los elevados costos de este tratamiento exige un uso racional de los recursos puestos a
nuestra disposicin, con gran cuidado de los mismos, haciendo todos nuestros esfuerzos por
alcanzar un elevado numero de reutilizacin de dializadores y ramas como va de ahorro y
garanta del desarrollo de nuestra especialidad.

Velar por el trabajo de todos los eslabones del Comit Medico Auditor, estableciendo un
sistema de evaluacin y control interno dirigido al perfeccionamiento de los procesos y
dirigidos a establecer un Sistema Global de la Calidad.

1.5 Objetivos de los Servicios de hemodilisis.

-

Garantizar una atencin medica de elevado rigor, perfeccionando los procesos que la
integran vinculados a la hemodilisis y con gran profesionalidad, mejorando los resultados
en cuanto a disminucin de la morbilidad infecciosa, del acceso vascular, cardiaca,
mejorando el estado nutricional de los enfermos lo que mejorara su calidad de vida y
permitir una mejor supervivencia de los enfermos.

Garantizar una optima preparacin de los receptores de Trasplante Renal.

Perfeccionar los recursos humanos con que contamos en cuanto a su completamiento, en lo

cuantitativo y cualitativo, garantizando la educacin continuada de los mismos y su
participacin en las tareas de la docencia, investigacin y desarrollo.

Elevar la calidad de los aseguramientos con mayor nivel de planificacin y proyeccin,

organizando cientficamente las necesidades de insumos e inversiones, buscando mayor
eficiencia en el empleo de los mismos.

Alcanzar un mayor numero de reuso de dializadores.

Elevar la participacin activa en las tareas de la ciencia y en la investigacin tecnolgica a

travs de los Forum de Ciencia y tcnica.

Informatizar nuestro trabajo al mximo para elevar la eficiencia de la asistencia, la

enseanza y el aprendizaje as como la investigacin.

ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA UNIDAD GENERALIDADES:

Organigrama de la estructura organizativa y funcional

Cons. Medico Auditor

Subdirector
Tcnico

Director

Subdirector de
Asistencia Mdica
O Atencin al
Grave

Subdirector
Administrativo

Dpto. de
Electromedicina

Dpto. de IRC

Aseguramientos
Aux. de limpieza

Departamento
de HD

Fig. 3.1. Ubicacin de la unidad de HD en el organigrama.

Director
Sub Director

Sub direcciones
Docente, Investigativa

Cons. Medico Auditor

Medios
Diagnosticos
Electromedicina

Especialidades
Albarran y
Extrahospital

Servicio de
Trasplante

de Enfermeria

Hemodilisis
Ambulatoria

Serv.
Hospitalizacion

Servicio Terapia
Hemodilisis
Urgencia

10

Almacen
Farmacia

Servicio de
Urgencias

Contabilidad y
Finanzas

Fig. 3.2. Estructura funcional de la unidad de HD ambulatoria.

Jefe Medico
Jefa Enfermera

GTB 2
Especialista
Frecuencia
Martes,
Jueves,
Sabado

GTB 1
Especialista
Frecuencia
Lunes,
Mircoles
Viernes

Jefa de team enfermeria

Enfermeras asistenciales
Aux. De pacientes
Reuso
Esterilizacion
Tratamiento Agua
Electromedicina
Aux. Generales
Pantrista

Gerente de
Servicios Internos

J tcnico Electro Med.

Diettista
Tec. Rehabilitacin
Residentes
Med. Especialista

11

Jefa de team enfermeria

Enfermeras asistenciales
Aux. De pacientes
Reuso
Esterilizacion
Tratamiento Agua
Electromedicina
Aux. Generales
Pantrista

Fig. 3.3. Estructura organizativa del Servicio de hemodialisis

La unidad de HD cuenta para su actividad con el siguiente personal en plantilla:

Personal

Plantilla

Jefe de la Unidad

Jefe de Enfermeros

Gerente de Servicios Internos

Mdicos Asistenciales

Variable

Residentes

Variable

Enfermera Jefa de team

Enfermeros

Uno cada 2 RA

Personal Auxiliar de pacientes

Personal de Reuso

Personal de esterilizacion

Personal Tratamiento de agua

Tcnico de rehabilitacin

apoyo

Dietista

Pantristas

Auxiliares generales

2 por turno 8 horas

Secretaria

Tcnicos Electromedicina

Variable

La unidad cuenta con una capacidad mxima variable de mquinas de HD (RA), que trabajan
alrededor de 14 horas diarias de lunes a sbado. Cada generador de HD o rin artificial (RA)
asume el mximo de 6 enfermos. Los pacientes se dializan tres veces por semana en dos tipos de
frecuencia, lunes, mircoles y viernes, o martes, jueves y sbado. Cada da se dializan 3 grupos
de pacientes durante aproximadamente 4 horas. lo que totaliza la cifra de pacientes como
capacidad total de la unidad.

12

El horario de los turnos de trabajo se encuentra organizado de la siguiente forma:

Turno I

7:30 a 11: 15
Esterilizacin

11:15 a 12:30

Turno II

12:30 a 4:15
Esterilizacion

4:15 a 5:30

Turno III

5:30 a 9:15

Fin de jornada laboral:

Esterilizacin,limpieza RA, recoger Saln.
9:15 a 9:30
Salida del servicio con entrega
a la Unidad J Turno

9:40

Desde el punto de vista constructivo cada unidad debe estar integrada por las siguientes
zona:
rea limpia para preparacin de los materiales.
rea sucia para el lavado de los materiales recuperables y la eliminacin de desechos por
vertederos, de secreciones y otros.
reas de reuso de dializadores.
rea de trabajo de los riones artificiales: ( rea independiente para pacientes con hepatitis
B, con la misma distribucin de locales)
rea de taquillas y baos separados para el personal y pacientes.
rea para el tratamiento de agua.
Locales apropiados para colocar los insumos, frascos, concentrado, dializadores, lneas,
material estril, desechos con riesgo biolgico as como otros desechos de la unidad.
Otros locales como: pantry, oficina y rea de examen mdico, rea para reparacin de los
riones artificiales, etc.
La unidad labora de lunes a sbado en tres sesiones de tratamiento , maana, tarde
y noche( 7:00am- 11:00pm) esto obliga a un abastecimiento fluido de los materiales
necesarios.
Generalidades tericas:
MTODOS DE DEPURACION EXTRACORPREA

I. INTRODUCCION
1. Antecedentes de la Insuficiencia Renal Crnica (IRC)

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La Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRC-T) es el desenlace o etapa final, comn a

mltiples enfermedades que afectan al rin. Es conceptualizada como una enfermedad
epidmica y catastrfica. Ello est determinado por el incremento en un 10% anual de la
cantidad de enfermos, por lo que se considera un problema epidemiolgico. Solo en EEUU,
llegan a dilisis cada ao ms de 300 nuevos pacientes por milln de habitantes, siendo los
factores determinantes el envejecimiento de la poblacin, el incremento de la DM y de la
nefropata vascular. Las ltimas dos causas aportan el 60-70% de la poblacin incidente con
IRC-T. Actualmente ms de un milln de pacientes de todo el mundo vive gracias a los mtodos
sustitutivos de dilisis o trasplante. Todo lo anterior la convierten en un problema social.

A lo anterior se suma el altsimo costo de estos mtodos, superior a los 17 billones de dlares
anuales en los Estados Unidos, lo que representa aproximadamente el 6% del total del
presupuesto dispensado por el Medicare para solo el 0.8% de los beneficiarios de mismo. Se
considera que el incremento en proporcin geomtrica de los pacientes con IRC-T y los costos
asociados a los procederes sustitutivos es tal que no podr ser cubierto en lo econmico y en lo
relativo al personal e instalaciones hospitalarias ni siquiera por los pases de mayor nivel de
desarrollo.

El tratamiento por hemodilisis (HD), que mantiene con vida a los pacientes con Insuficiencia
Renal Crnica Terminal, es el paradigma de una tecnologa intermedia, ya que la enfermedad
per se no puede ser curada, y a la luz de los conocimientos actuales muy difcilmente
prevenida. Tan solo es posible mitigarla mediante la realizacin del tratamiento sustitutivo e
iterado de HD durante muchos aos o, en el mejor de los casos, mediante la realizacin del
trasplante renal para los pacientes que tengan indicacin o posibilidades de acceder al mismo,
cuando resulta exitoso.

Todo lo anterior fundamenta el porqu la IRC es considerada un problema salubrista y un reto

de gran envergadura para las instituciones de Salud Pblica y los gobiernos. Corresponde a la
sociedad en su conjunto, prevenir la aparicin de esta enfermedad as como el desarrollo de sus
complicaciones y disminuir el nmero de enfermos que arriben a la etapa terminal de la IRC por
ser un problema epidemiolgico, social y econmico.

Los cambios de las condiciones financieras, motivados por el incremento de los casos atendidos
en dilisis y de los costos asociados a ella, han elevado la comprensin de la comunidad
nefrolgica sobre el hecho de que la necesaria optimizacin de los recursos pasa por establecer

14

un Sistema Integral de Aseguramiento de la Calidad. Ello parte de la deteccin temprana de las

enfermedades renales, su tratamiento oportuno y eficaz para evitar su avance hacia la IRC y la
progresin de la misma hasta el fallo renal terminal que lleva a la necesidad del tratamiento
sustitutivo por dilisis o trasplante renal. En este ltimo nivel de atencin terciaria existen
importantes reservas para mejorar la calidad de vida de los enfermos y se impone dentro del
quehacer asistencial contar con los conocimientos teorico y practicos para alcanzarla.
2. Importancia del servicio mdico de Hemodilisis
La HD es un mtodo sustitutivo de la funcin renal, capaz de garantizar por varios aos una
adecuada calidad de vida a pacientes aquejados de insuficiencia renal crnica terminal, que de
otro modo moriran. El nmero de aos de supervivencia de estos pacientes podra elevarse hasta
20 y ms si la HD se realiza con calidad y seguridad. Esto es posible si el proceso se realiza sin
desviaciones significativas en los parmetros que determinan su calidad y con un riesgo mnimo
debido a enfermedades nosocomiales (adquiridas en la institucin hospitalaria) o accidentes.
Los resultados alcanzados hasta la fecha por nuestro servicio de hemodilisis pueden
considerarse adecuados, a pesar de los recursos materiales limitados con que opera la unidad.
Sus indicadores principales se sitan en valores similares a los que se logran en pases
desarrollados que tienen una situacin mucho ms favorable. As, en materia de mortalidad
bruta, este centro se ha mantenido durante los ltimos 3 aos en un valor de alrededor de 20% de
pacientes fallecidos por ao, an contando los que comenzaron su tratamiento en la unidad
seriamente comprometidos por otras afecciones y que no sobrepasaron los primeros meses. Esta
cifra para pases desarrollados es de 10 2% anual. Para pases con excelentes resultados en
este campo como Japn el indicador es de 5% y para los Estados Unidos de 18%. Respecto al
nmero promedio de aos de sobrevida de los pacientes, este Centro alcanza la cifra de 6, que
coincide con la media internacional.

Otro hecho que indica la importancia de la HD para la salud de nuestro pueblo es el aumento
sostenido del nmero de pacientes que requiere iniciar este tratamiento anualmente. En Cuba
aparecen cada ao 80 nuevos casos por milln de habitantes, cifra que es reflejo de un fenmeno
que tiene lugar actualmente en el mundo desarrollado. Por ejemplo, en los pases desarrollados
de Europa la cifra anual de nuevos casos se eleva a 150 por milln de habitantes y en Estados
Unidos y Japn es del orden de 300.
Si se toma en cuenta que la va fundamental de salida de pacientes de la unidad de HD es la
muerte, dado que el nmero de casos que se cura mediante el trasplante renal es an muy
limitado, resulta comprensible que el loable propsito de aumentar la calidad integral de la
asistencia medica incrementando a travs de buenas practicas y procedimientos adecuados una
mayor supervivencia de los pacientes de HD.

15

II. DILISIS EXTRACORPOREA

La dilisis extracorprea tiene por finalidad depurar la sangre de sustancias toxicas; requiere de
un generador o rin artificial, un dializador con membrana semipermeable, una va de acceso a
la circulacin del paciente, anticoagulacion, un liquido de dilisis, formado a partir de un
concentrado electroltico que suministre, adems, una solucin amortiguadora al medio interno y
34 partes de agua tratada, de elevada calidad. En sus diferentes tipos o modalidades todo
funciona con un sistema de intercambio transmembrana en fase liquida.

Las Tcnicas de depuracin extracorprea son:

Ultrafiltracion aislada
Dilisis secuencial (ultrafiltracion y hemodilisis)
Tcnicas de hemodilisis:
Hemodilisis convencional (con solucin amortiguadora de acetato)
Hemodilisis de alta eficiencia; se emplea solucin amortiguadora de bicarbonato y
membranas semipermeables de baja permiabilidad hidrulica y gran superficie
Hemodilisis de alto flujo con solucin amortiguadora de bicarbonato y membranas
semipermeable de alta permeabilidad hidrulica y elevado aclaracin de urea (KDU)
Hemodiafiltracion, hemodiafiltracion de doble cmara y biofiltracion
Hemoperfusion
Inmunoabsorcion
Plasmaferesis

Dado que en nuestro medio las tcnicas mas utilizadas son la hemodilisis estndar, la
hemoperfusion y la plasmaferisis, nos referimos a ellas en captulos independientes. Los mtodos
continuos de depuracin se practican, fundamentalmente, en el fracaso renal agudo, por lo cual
no se desarrollaran en estos temas. Dichos mtodos son la hemodilisis continua arteriovenosa y
la hemodilisis continua venosa- venosa.
El resumen, de acuerdo con los transportes (transferencia de masa de sustancias) a travs de la
membrana semipermeable y del peso molecular de la sustancia aclarada se presenta en la tabla.

Tabla. Aclaramientos segn tipo de DEC

Modalidades de
depuracin

Transporte

Peso molecular de la sustancia

aclarada

extracorporea
Difusivo

Convectivo

16

Bajo

Medio

Hdconvencional

++

++

HD de alta

++

++

++

UF-HD secuencial

++

Hemodiafiltracion

++

Tcnicas asociadas

++

+++

permeabilidada

biofiltracion
CAVHFPDF-CAVHCAVHF
CAVH: hemodilisis continua arteriovenosa
CAVHF: hemofiltracion continua arteriovenosa

III. DESCRIPCIN GENERAL DE LOS ASPECTOS TCNICOS DE LA HD

El principio bsico de la HD es la sustitucin de algunas de las funciones excretoras y de
regulacin del medio interno efectuadas normalmente en el rin humano, por un dispositivo
denominado dializador, dispuesto en un circuito extracorpreo por el cual se hace circular la
sangre del paciente. La sangre pasa por el interior del haz de tubos capilares que compone el
dializador. La pared de estos capilares es un membrana semipermeable a travs de cuyos poros
microscpicos slo pueden pasar los compuestos qumicos txicos de menor dimensin
molecular, mientras que los componentes orgnicos de la sangre se mantienen en sta. Por el
espacio entre la superficie de los capilares y la pared exterior del dializador se hace pasar a
contraflujo y ms baja presin una solucin denominada dializado, que aporta elementos
necesarios al enfermo, mantiene el balance osmolar y elctrico de la sangre y arrastra en su flujo
algunas de las sustancias txicas que se extraen de la sangre a travs de la membrana
semipermeable. Ello se logra bsicamente a travs de mecanismos de transferencia de masa o
solutos (difusivos, convectivos o por absorcin) y de la ultrafiltracion. La figura 2.1 muestra un
esquema simplificado del principio de funcionamiento del dializador.
La mquina de HD es el equipo que posibilita la circulacin necesaria de los fluidos del proceso,
la sangre y el dializado, asegurando adems que sus parmetros de presin, temperatura, gasto y
composicin (este ltimo en el caso del dializado) se mantengan dentro de los lmites permisibles,
establecidos por el personal facultativo segn los requerimientos del paciente. Para ello cuenta

17

con las facilidades necesarias para el establecimiento de los valores adecuados de estos
parmetros, algunos de ellos automticamente. Tambin est dotada de las seales de alarma
luminosas y sonoras y las protecciones automticas de seguridad necesarias para evitar que los
parmetros de trabajo puedan sobrepasar sus lmites seguros.
Este proceso no puede, sin embargo, realizarse de forma continua, como ocurre en el rin
humano. En el caso de la unidad de HD objeto de estudio, los pacientes se someten a esta
desintoxicacin sangunea tres veces a la semana durante 4 - 5 horas en un rgimen de
hemodilisis convencional. En dicho tiempo se produce, por tanto, una reduccin acentuada de
las concentraciones de txicos que se fueron acumulando durante los das transcurridos desde la
HD anterior.

Fig. 2.1. Esquema simplificado de un dializador

La figura 2.2 muestra el comportamiento tpico de la concentracin de los txicos a lo largo de la
semana, en la que se observan los perodos de incremento entre dilisis y la disminucin
acentuada durante la HD.

La figura 2.3 muestra un esquema del circuito extracorpreo por el que circula la sangre del
paciente. Este circuito toma y devuelve la sangre en dos puntos del paciente mediante la va de
canalizacin. Esta puede ser una fstula arterio venosa (FAV) creada mediante un procedimiento
quirrgico en el brazo del paciente o un catter venoso profundo. Esta ltima va tiene una
mayor probabilidad de complicaciones infecciosas, lo que la hace menos deseable. De hecho ella
constituye una alternativa a la no existencia de la FAV, condicin que tiene lugar cuando el
procedimiento quirrgico dej de realizarse en el momento oportuno o si, habindolo realizado,

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se produjo posteriormente la prdida alguna complicacin o por su deterioro. En cualquiera de

las dos vas de acceso empleadas se debe garantizar, en lo posible, que los puntos de entrada y
salida de la sangre al organismo estn separados a una distancia mayor de 4 cm, para evitar un
reflujo sanguneo no deseado entre dichos puntos que provoque una recirculacin y disminuya la
eficiencia del proceder.
En el caso de FAV, la conexin de las lneas sanguneas al paciente se hace mediante dos agujas
que se insertan en ella. Cuando la va de acceso es un catter, las lneas sanguneas se conectan
a los extremos del mismo, retirando previamente sus tapas. Una de estas lneas sanguneas se
conecta a la bomba de sangre arterial de la mquina de HD que aporta la fuerza motriz
necesaria para todo el circuito. De dicha bomba, la sangre pasa mediante otra lnea sangunea al
conector superior del dializador, colocado en posicin vertical. La mquina cuenta con un
conector de presin arterial para acoplar el manmetro de presin arterial a la lnea de sangre
proveniente del paciente y poder controlar este parmetro.

Fig. 2.2. Proceso tpico de variacin de la concentracin de txicos en la sangre a lo largo de la

semana, para un paciente que se somete a HD lunes, mircoles y viernes.
La conexin de la sangre a los manmetros de la mquina de HD se realiza mediante una lnea
en la que la sangre penetra slo hasta cierto punto dependiente de la presin. A partir de dicho
punto el medio que contina y que se pone en contacto con el sensor es aire. De hecho en estas
lneas estn previstos filtros hidrfobos que impiden el paso de humedad (sangre) al manmetro.
Lamentablemente, al reusar las lneas, dichos filtros se destruyen y existe el peligro de paso de
sangre a una zona que no es objeto de desinfeccin y que, por consiguiente, adems de afectar al
instrumento, podra constituir un elemento de acoplamiento para la transmisin cruzada de
enfermedades entre pacientes.

19

La sangre que sale por el conector inferior del dializador se acopla mediante otra lnea
sangunea a un dispositivo denominado trampa de aire. La salida sangunea de dicha trampa se
conecta a la lnea de retorno al paciente. Esta lnea sangunea pasa por un punto de sujecin que
contiene una pinza de seguridad y un detector ptico. La pinza de seguridad es capaz de cortar el
flujo automticamente cuando se requiera. El detector ptico detecta la presencia de sangre en
ese punto de la lnea. A partir de una seal de no deteccin de sangre, se pone fin
automticamente a la dilisis, lo que presupone haber concluido la devolucin de la sangre al
paciente. A la trampa de aire se acopla una lnea, que debera estar protegida con filtros
hidrfobos, y que va al conector de la mquina de HD para la medicin de la presin venosa. La
conexin se hace a la parte de aire de la trampa.

Fig. 2.3. Esquema simplificado del circuito de circulacin de la sangre del paciente

20

En la trampa de aire existen detectores de aire que dan seales de alarma por bajo nivel de
sangre, o por la presencia en la misma de burbujas de aire, espuma o microespuma (mezcla de
sangre/aire). La presencia de aire en el circuito puede afectar la eficiencia del proceso de filtrado
en el dializador, si se acumula aire en dicho dispositivo, debido a que las burbujas obstruyen la
circulacin por los capilares. Adicionalmente, aunque con baja probabilidad, resulta posible que
una burbuja de aire se incorpora de vuelta al torrente sanguneo del paciente y pueda provocarle
embolismo.

Para evitar la coagulacin de la sangre en el circuito extracorpreo, se hace necesario el empleo

de un anticoagulante, habitualmente heparina. Ella se suministra 5 minutos antes del inicio del
proceder por la aguja venosa, con el objetivo de que al comenzar la HD el paciente presente un
tenor de anticoagulacion apropiado para la circulacin extracorprea de la sangre. Tambin se
debe administrar la heparina durante el proceso de hemodilisis para impedir la coagulacin del
sistema (lneas y/o dializador) que de ser total, provocara la interrupcin transitoria del proceso
con perdidas variables de sangre o disminucin parcial de las fibras disponibles del dializador.
Esto ltimo causara una disminucin de la eficiencia del dializador, lo que repercute sobre la
calidad de la sesin de tratamiento y sobre la posibilidad de reuso del mismo.
El suministro de heparina durante el proceso se puede realizar de modo discreto (intermitente),
administrando una segunda dosis del medicamento al cumplirse 2 horas del inicio del proceder.
Otra opcin se hacerlo de modo continuo mediante una jeringa con mbolo, denominada bomba
de heparina, dispuesta a tales propsitos en la mquina de HD, y que permite su infusin
continua al paciente mediante la conexin de la salida de la bomba de heparina a la descarga de
la bomba de sangre arterial. La dosificacin continua de heparina resulta la mejor alternativa y
de no hacerlo as la misma se adiciona al paciente de forma intermitente mediante la infusin
por bolos (discreta), al inicio de la HD y a las 2 horas. La dosis de heparina se determina
facultativamente y como promedio es de 100 unidades por kilogramo de peso en la dosis inicial
teniendo que ser ajustada individualmente segn el estado clnico o las complicaciones que
presente potencialmente el enfermo.
La aparicin de cogulos en el circuito extracorpreo produce fundamentalmente una
disminucin de la eficiencia de la dilisis debido a la obstruccin de los capilares del dializador.
Adicionalmente, existe el peligro de embolismo si un cogulo se incorpora de vuelta al torrente
sanguneo del paciente. Como medida de proteccin, en la zona inferior de la trampa de aire, de
donde la sangre retorna al paciente, existe una rejilla o trampa para la retencin de los cogulos
que eventualmente pudieran haber llegado a este punto. Sin embargo, con el reuso de las
trampas de aire, existe la posibilidad de un deterioro de dicha rejilla, la cual no se somete a
prueba, aunque el defecto podra detectarse visualmente si se presta atencin.

21

La bomba de sangre arterial puede operar con flujos de hasta 600 ml/min, pero en la prctica
este parmetro se fija facultativamente para cada paciente en el intervalo 250-450 ml/min,
dependiendo fundamentalmente de la capacidad que permita la FAV, de la tolerancia
cardiovascular del enfermo y de la modalidad de depuracin extracorprea que se realice, en
concordancia con las caractersticas de aclaramiento del dializador y la tecnologa con que se
cuente. Es deseable realizar la dilisis con el mayor flujo sanguneo posible. Ello permite
aumentar el nmero de ciclos de paso del total de sangre del paciente por el dializador para un
mismo tiempo de HD con una mayor remocin de los txicos expresado en ml/min de sangre
depurada del mismo. Con esto se lograra una mayor eficiencia y calidad del proceso, dentro de
los lmites de aclaramiento individual de cada membrana para un flujo sanguneo dado.

Para establecer la calidad de cada sesin individual de hemodilisis, basado en el flujo de sangre
que permita el acceso vascular y adecuado al paciente, se utiliza el indicador adimensional
Dosis de Dilisis DD que se define como:

K t
DD =
V

donde k [ml/min] es el aclaramiento de sangre del toxico dado (por ej. Urea) que establece el
fabricante para la membrana utilizada en condiciones de laboratorio, t [min] es el tiempo de
duracin de la dilisis y V [ml] es el volumen de agua corporal. Este ltimo constituye
habitualmente el 58-60% del peso seco del paciente, aunque puede ser menor para pacientes
obesos. Para que la dilisis logre el aclaramiento de txicos de la sangre necesario para el
paciente, se requiere que este coeficiente sea mayor o igual que 1,2. En la prctica de la unidad
se trata de fijar este indicador en 1,3 como valor terico, para que se logre como valor real el 1,2
necesario, teniendo en cuenta las insuficiencias tcnicas y factores humanos que afectan la
calidad del proceso. Todo lo anterior constituye la etapa de prescripcin terica.
Sus pasos, en dilisis con buffer o tampn acetato, son:
Conocer al paciente en cuanto al comportamiento clnico durante la sesin de tratamiento.
Tener al enfermo en su peso seco.
Determinar el dializador a emplear para el flujo de sangre que ofrezca el acceso.
As, una vez estimado el volumen de agua corporal del paciente (V = Pseco X 60%), en base a la
existencia o no de complicaciones durante el proceder (estabilidad hemodinmica) el
aclaramiento de urea normalizado definido como:

22

del

Kdu
Kn =
V

Al despejar el Kdu = Kn x V, indicando el ideal para el enfermo, sin mucha frecuencia de

complicaciones durante el proceder.
El Kn expresa la tasa de intercambio mximo posible a alcanzar, en la mediada que se acerca a 1
ser mas potente, y como la MSP permite los intercambios entre ambos lados de la membrana el
influjo de acetato hacia el paciente ser mayor, sobrepasndose las capacidades del organismo de
metabolizarlo y apareciendo la hipotension arterial como resultado de su efecto sobre la RVP.
As se categoriza el Kn como:
Estabilidad mxima: 0.0050
Estabilidad media: 0.0055
Inestabilidad mxima: 0.0060
Con este valor obtenido se entra a una tabla que contiene, para los dializadores disponibles, los
aclaramientos posibles para diferentes valores discretos del flujo de sangre. En ella se selecciona
aquel dializador que permite lograr el aclaramiento necesario con un flujo de sangre tolerable y
posible para el paciente concreto, de acuerdo a los disponibles en el servicio en ese momento,
normalmente con flujos sanguneos en el orden de los 300 a 350 ml/min. Y se determina el
dializador a emplear.
El valor del flujo de sangre tambin depende de la modalidad de Depuracin Extra Corprea
(DEC) que se emplea. Por ejemplo, la HD de alto flujo se realiza con un flujo sanguneo de 450
ml/min, lo que permite acortar el tiempo de dilisis hasta 2.5-3 horas. Esta es una de las
modalidades que se aplica actualmente en los Estados Unidos. Sin embargo, en Cuba
prcticamente no se utiliza. Ello se debe a que los procesos que tienen lugar, tanto en el
organismo humano como en los dispositivos tcnicos, son ms abruptos y ello requiere una muy
alta calidad en todos los aspectos de la HD, para que pueda realizarse en condiciones seguras
para el paciente. Adicionalmente, la tendencia internacional actual es elevar la calidad de la HD
realizndola en el mayor tiempo que sea razonablemente posible, a diferencia del pensamiento
anterior, tendiente al logro de una HD con calidad en el menor tiempo en que ello pudiera
lograrse. Esto se expresa en la filosofa de pensamiento del grupo francs de Tassin cuando
afirma que La HD es un tratamiento y cuando ste no es suficiente debe aumentarse. Este
grupo obtiene los mejores resultados de supervivencia a nivel mundial y sostiene que la dilisis
de calidad y adecuada debe expresarse en trminos de sobrevida para los enfermos. Tambin es

23

necesario referirse a los reclamos de prestigiosos mdicos norteameriacanos cuando alertan que
menos (dilisis), es siempre menos.

El circuito de sangre cuenta con alarmas por deteccin de aire, presin arterial, presin venosa,
as como por parada de la bomba de sangre arterial. La alarma de presin arterial ocurre
habitualmente por baja presin, debido a problemas en el punto de acceso vascular desde donde
se extrae la sangre del paciente. En este caso la aguja tiende a pegarse a la pared vascular con
peligro de dao endotelial de la FAV lo que a la larga lleva a su estenosis y trombosis. La alarma
de presin venosa pueden ser por alta presin si aumenta la resistencia hidrulica en el tramo
comprendido entre la trampa de aire y la aguja de retorno de la sangre al paciente. Ello puede
deberse a la acumulacin de cogulos en la rejilla de la trampa de aire o a obstruccin en el
dispositivo que canaliza la sangre de retorno al paciente. Esto ltimo se presenta, por ejemplo,
cuando la aguja se sale de la FAV quedando en el Tejido Celular Subcutaneo. En este caso la
sangre se acumula progresivamente en los tejidos aledaos provocando hematomas. Por otra
parte, la alarma por baja presin venosa puede ocurrir debido a obstruccin del dializador o en el
caso de fuga de sangre al exterior, si, por ejemplo, la aguja de la lnea de retorno de la sangre se
sale fuera del cuerpo.
La descripcin realizada del circuito extracorpreo de sangre corresponde al caso de
bipuncin, donde la canalizacin de entrada y salida de la sangre se realiza por dos puntos
diferentes. Aproximadamente en un 10% de los casos, la dilisis se realiza mediante unipuncin,
es decir, utilizando una va nica de acceso al paciente, en forma de Y. En este rgimen de
dilisis, durante una parte del tiempo la sangre se extrae del paciente por una rama de la Y, y
posteriormente, la sangre se devuelve al paciente por la otra rama de la Y, hacindola pasar
previamente por el dializador. La necesidad de la unipuncin surge por dificultades en la
canalizacin de la va de acceso al paciente. Por ejemplo, si la FAV del paciente no admite
bipuncin, es preferible dializarlo mediante unipuncin que canalizarlo mediante un catter
venoso profundo.
Algunas mquinas de HD cuentan con una bomba adicional denominada bomba de unipuncin,
para la devolucin de la sangre al paciente, desde una capacidad buffer externa. En este caso se
logra un proceso cclico en el cual durante una primera etapa la sangre pasa del paciente a la
capacidad buffer impulsada por la bomba de sangre arterial, y en una segunda etapa, con la
bomba de sangre arterial parada, la bomba de unipuncin devuelve la sangre al paciente desde la
capacidad buffer a travs del dializador. El arranque y parada de las bombas de sangre arterial y
unipuncin se realiza mediante un sistema de control automtico, basando en tiempo-tiempo,
presin-tiempo, tiempo-presin o presin-presin. En la prctica, se considera ms apropiado el
control mediante presin-presin, debido a que permite realizar este proceso discontinuo

24

mediante escalones ms suaves y de manera ms eficiente al realizarse con 2 bombas. La figura

2.4 muestra el esquema simplificado de unipuncin mediante dos bombas.

Fig. 2.4. Esquema simplificado del circuito de sangre en rgimen de unipuncin.

Tambin se pueda realizar la unipuncin, aunque con menor efectividad, con una sola bomba,
es decir, con la propia bomba de sangre arterial. En este caso se conectan las dos lneas
sanguneas de acceso al paciente a cada una de las patas de la Y, y la dilisis se programa
mediante ciclos en los cuales la bomba de sangre arterial, con la pinza de la lnea venosa
cerrada, bombea y presuriza el circuito hasta el valor lmite fijado para el cual se produce el
disparo automtico de la bomba y la liberacin de la pinza. Al liberarse la pinza, la sangre
retorna al paciente por diferencia de presin a travs del dializador. Al caer la presin a su lmite
inferior se cierra nuevamente la pinza, arranca la bomba y comienza otro ciclo. Si la duracin
del ciclo se extiende por ms de 15 segundos se activa una alarma que cierra la pinza y detiene la
bomba de sangre arterial.
Es importante destacar que, a diferencia del circuito del dializado, ubicado en el interior de la
mquina de HD, en la zona denominada parte hidrulica, el circuito de sangre tiene todos sus
elementos dispuestos de manera visible en la parte superficial de la mquina de HD o sujetos a
ella, lo que facilita su control visual por parte del personal de enfermera a cargo.

25

El otro fluido que maneja la mquina de HD es el dializado. Este se produce a partir del agua
tratada, suministrada por la planta de tratamiento con los estndares de calidad qumica y
microbiolgica establecidos. La mquina de HD se alimenta de esta agua por la correspondiente
toma, mientras que por otras tomas lo hace de bidones con soluciones concentradas de las sales
necesarias. En la parte hidrulica de la mquina estos fluidos se mezclan en la proporcin
general de 34 partes de agua tratada por una parte del concentrado de electrolitos que permite
lograr la concentracin de sales establecida para el dializado.
Existen dos tipos principales de dilisis que se emplean en la unidad. Una de ellas es la dilisis
con acetato, que utiliza un nico bidn con concentrado de sales de sodio en forma de cloruro y
acetato. El concentrado contiene adems cloruro de calcio, potasio y magnesio. El otro tipo de
dilisis, que se considera ms adecuada, es la denominada dilisis con bicarbonato. Ella utiliza
dos bidones separados, uno con concentrado de bicarbonato de sodio y otro con cido actico y
sales de magnesio, calcio y potasio. En este caso se requiere el uso de un bidn separado para el
bicarbonato de sodio, pues de lo contrario, su reaccin con las sales de calcio y de magnesio
presentes dara lugar al paso de estos elementos de la forma inica a la de precipitados slidos.
Ello reducira desfavorablemente su concentracin en la solucin.
Durante la HD es necesario extraer de la sangre la mayor cantidad posible de sustancias txicas
que resultan completamente innecesarias como la urea. Sin embargo, otros elementos como
potasio, calcio y magnesio, aunque txicos en exceso, se necesitan en la sangre en determinada
concentracin ms baja. Por ello, tanto en la dilisis con acetato como la con bicarbonato, se
asegura la presencia en el dializado de pequeas concentraciones de magnesio, calcio y potasio,
para impedir que disminuya peligrosamente la concentracin de estos elementos en la sangre por
difusin hacia el dializado a travs de la membrana semipermeable del dializador. Respecto al
sodio, se requiere una mayor concentracin del mismo en el dializado, que asegure su presencia
en la sangre con la concentracin necesaria acorde a las necesidades individuales de
ultrafiltracion en cada paciente , sin prdidas difusivas en el dializador alcanzando al final de
cada proceder un estado de normosodemia en el enfermo.
Por otra parte, el dializado puede aportarle elementos importantes o deficitarios a la sangre del
paciente mediante mecanismos difusivos, si se asegura la presencia del elemento necesario con
una mayor concentracin en el dializado. Uno de estos elementos necesarios es el bicarbonato.
Ello se debe a la imposibilidad de eliminar suficientemente durante la HD los cidos no voltiles
txicos que producen acidosis, es decir, un PH bajo de la sangre, que podra llegar a ser
incompatible para la vida. El aporte de bicarbonato permite neutralizar estos cidos y eleva el PH
de la sangre hasta un valor adecuado o aceptable.
La

dilisis con acetato le aporta directamente al paciente acetato de sodio, que mediante

procesos orgnicos posteriores se transforma en bicarbonato a nivel mitocondrial del Ciclo de

26

Krebs. La dilisis con bicarbonato le aporta este elemento al paciente de forma directa, pero tiene
el inconveniente que inevitablemente se van a producir precipitaciones de calcio y magnesio en el
dializado, que conducen a incrustaciones y mayores exigencias en cuanto al lavado y limpieza de
los circuitos hidrulicos de la mquina de HD.
En la unidad se utiliza mayoritariamente la dilisis con acetato porque es el tipo de concentrado
del que se asegura un suministro estable. Cuando se emplea este tipo de concentrado, que
contiene 4725 mmol/l de Na+, se logra el valor requerido de 135 mmol/l de este catin, con una
dilucin de 1 en 34. Esto se expresa en un valor de conductividad del dializado de alrededor de
137-138 mS/cm, tomando en cuenta la presencia de otros cationes (calcio, magnesio, potasio),
que aumentan ligeramente la conductividad por encima del valor de 135 que impone el sodio. La
conductividad es el parmetro que controla la mquina de HD para asegurar, de forma indirecta,
que el dializado tiene la concentracin de sales necesaria.
Para establecer este importante parmetro del proceso, es preciso, previamente, introducir como
dato de entrada a la mquina la informacin sobre la concentracin de sales en los bidones.
Seguidamente se fija el valor deseado de la concentracin del dializado, normalmente usando
como referencia al sodio, por su mayor preponderancia en los concentrados. A partir de esta
informacin, la mquina establece automticamente la proporcin con que se realiza la
dosificacin.
Existe un sensor con alarma y adems una proteccin que desconecta automticamente al
dializador del dializado mediante una lnea de bypass, si la conductividad del dializado se sale de
los lmites de seguridad establecidos. Sin embargo, es importante notar que al tratarse de una
medicin indirecta, podra ocurrir, aunque con baja probabilidad, que an estando la
conductividad dentro de los lmites establecidos, la composicin del dializado difiera de la
requerida, si se dosifica un concentrado equivocado. De hecho se han presentado en la prctica
pequeas desviaciones en la concentracin real de los bidones suministrados, que se traducen
durante el proceso en desviaciones de la conductividad del dializado. Esto obliga ocasionalmente
a utilizar otras proporciones de mezcla que elevan o disminuyen el nivel de sodio base
programado, de modo que se logre corregir este error.
La concentracin de sales en el dializado es un elemento clave en la seguridad de la HD, dado
que un valor fuera de rango, tanto por exceso como por defecto, puede causar la muerte del
paciente. De hecho, si algn elemento txico, como por ejemplo el potasio, se encuentra en el
dializado en concentracin excesiva, la HD sera capaz de producir el efecto contrario, es decir,
intoxicar al paciente, incluso hasta la muerte. Si, por ejemplo, durante el proceso la presin del
dializado resultara superior a la del circuito sanguneo, tendra tambin lugar el efecto contrario
a la HD, la intoxicacin del paciente con agua, debido a que terminara el tratamiento con mayor
peso corporal y un exceso de lquido que afectara su salud de diversas maneras.

27

La figura 2.5 muestra un esquema simplificado del circuito de circulacin del dializado.
El agua tratada, procedente de la planta de tratamiento, pasa a un economizador (E) para
aprovechar parte del calor del lquido de salida para su proceso de calentamiento. Esta conexin
se hace a travs de dos vlvulas reguladoras (VR1 y VR2). La primera mantiene constante la
presin del lquido de entrada y la segunda regula el flujo necesario para mantener un nivel de
agua constante en el calentador elctrico (CE) posterior.
El calentamiento del agua se realiza para lograr su deareacin, debido a que la presencia de aire
en el circuito afecta la eficiencia del proceso en el dializador (D). Al respecto es importante
resaltar, que la presencia de aire afecta la eficiencia del dializador por cualquiera de sus lados.
Sin embargo, la afectacin es en realidad mayor cuando se presenta en el circuito de sangre,
debido al carcter ms catastrfico de la acumulacin de burbujas en el interior de los capilares.
Se considera imposible que pueda ocurrir embolismo del paciente por paso de aire del dializado
hacia el circuito de sangre a travs de la membrana semipermeable del dializador.
El agua pasa del calentador elctrico (CE) a la cmara de desgasificacin (a) del bloque
multifuncional (BMF). Esta conexin se hace mediante una estrangulacin o restrictor (R). La
bomba de desgasificacin (BDg) crea un vaco al succionar el agua de la cmara de
desgasificacin (a), debido a que el movimiento del fluido se realiza pasando previamente por el
restrictor (R). Este vaco permite la extraccin del aire, cuya solubilidad en el agua disminuye
por esta causa, adems del calentamiento previo.
La descarga de la bomba de desgasificacin (BDg) se realiza en el separador de aire (c) del
bloque multifuncional (BMF). El aire extrado en este separador se devuelve al calentador
elctrico (CE) previo de donde se libera a la atmsfera. En el separador de aire tiene adems
lugar la dosificacin del o los concentrados y su mezcla con el agua pura para conformar la
solucin de dializado.

28

Fig. 2.5. Esquema simplificado de la parte hidrulica de la mquina de HD (circuito del

dializado).

Del separador de aire (c), el dializado pasa a la cmara de compensacin (CC), que garantiza un
equilibrio, en el cual el gasto de dializado que pasa al dializador (D) es exactamente igual al que
regresa saturado del dializador. De la cmara de compensacin (CC) el dializado limpio pasa al
dializador en posicin vertical, por su parte inferior, pero en este recorrido se disponen un filtro
del lquido de dilisis (F), as como sensores de temperatura (T) y conductividad del lquido (C).

El dializado saturado pasa al separador de aire secundario (b) del bloque multifuncional (BMF)
y de ah es extrado por la bomba de flujo del dializado (BFd), que impulsa el lquido a travs de la
cmara de compensacin (CC), cuya funcin fue previamente descrita. A la salida del dializador
se dispone un detector (S) de fugas de sangre (en realidad un detector de turbidez del dializado)
como elemento de control y seguridad ante una eventual rotura de alguna de las membranas
capilares del dializador que permita la fuga de sangre del paciente hacia el dializado.
Si por alguna causa se produce una entrada de aire importante al circuito, la misma se detecta
mediante una seal de bajo nivel de lquido en el separador de aire secundario (b). En tal caso
dicho aire es extrado directamente del separador de aire secundario (b) a la atmsfera por una

29

bomba separadora de aire que no se muestra en el esquema. Esta bomba tambin se emplea
durante el proceso de cebado del circuito hidrulico.
De la salida de la cmara de compensacin (CC) el dializado saturado pasa al economizador (E),
donde cede parte de su calor al agua limpia de entrada y posteriormente se evacua hacia la
canalizacin. Sin embargo, el gasto total de agua canalizada es algo mayor que el gasto que
aporta la bomba de flujo (BF), debido al proceso de ultrafiltracin, mediante el cual un
ultrafiltrado liquido de la sangre con sustancias txicas, denominado gasto de ultrafiltracin, es
arrastrado por el flujo de dializado a menor presin que la sangre y evacuado hacia el drenaje
final.
Este gasto de ultrafiltracin se establece facultativamente para cada paciente y est en funcin de
la permeabilidad hidrulica de la membrana semipermeable. Dicha permeabilidad viene dada
por el nmero de ml de ultrafiltracin por hora que se obtienen por cada mm de Hg de presin
ejercida sobre la membrana. Este gasto adicional es evacuado mediante la bomba de
ultrafiltracin (BUF) desde el separador de aire secundario (b) hacia la canalizacin, previamente
mezclado con el flujo principal que proviene del economizador (E). La bomba de ultrafiltracin
es una bomba de membrana con un volumen de 1 ml por mbolo.
El circuito hidrulico tiene alarmas y protecciones por conductividad, temperatura y deteccin de
sangre en el dializado. Si alguno de estos parmetros sobrepasa su lmite de seguridad se cierran
automticamente las vlvulas de entrada (VD1) y salida del dializado (VD2) al dializador, y se abre
la vlvula de bypass (VBp). Esta vlvula desva el flujo que proviene del filtro de lquido de dilisis
(F) hacia la succin de la bomba de flujo (BF) para devolverlo hacia la canalizacin sin haber
pasado por el dializador.
La temperatura del dializado se establece de manera facultativa, en un valor similar a la
temperatura del cuerpo humano, normalmente de 36.5 a 37C. Si durante el tratamiento el
paciente presenta hipotensin, es posible reducir facultativamente la temperatura hasta 35C,
con lo cual se logra aumentar la presin sangunea, aunque esto puede ocasionar escalofros al
paciente y es posible que no lo tolere.
El gasto de la bomba de flujo (BFd) de dializado se puede establecer en un rango de 300-800
ml/min. El aumento del flujo eleva la eficiencia del proceso, pero esta dependencia presenta una
saturacin que impide obtener incrementos notables a partir de los flujos superiores a 500
ml/min. En cambio, el aumento del flujo encarece la dilisis debido al mayor consumo de agua
tratada. Por estas razones se establece como prctica el valor de 500 ml/min, aunque puede
variarse facultativamente entre 300 u 800 ml/min. para algunos pacientes, por ejemplo, si es
necesario eliminar de la sangre una mayor cantidad de potasio.
Para que ocurra el proceso de ultrafiltracin es necesario que exista una diferencia de presin
positiva entre ambos lados de la membrana del dializador, es decir, entre la presin sangunea y

30

la presin del dializado. Esta es la denominada presin transmembrna (PTM), que se establece
automticamente por parte de la mquina de HD a partir de las caractersticas de permeabilidad
del dializador y el gasto (o tasa) de ultrafiltracin que se establezca facultativamente para el
paciente. La mquina indica permanentemente el valor de la PTM y existe adems una alarma
que alerta sobre su desviacin respecto a los lmites permisibles.
Para establecer el valor de la PTM, el personal de enfermera determina el peso del paciente
antes de la HD y halla su incremento de peso Ip, respecto al peso seco que se ha determinado
previamente resulta adecuado para que el paciente se someta exitosamente al tratamiento. El
peso seco se establece como el menor peso que tolera el paciente sin signos de hipovolemia
(defecto de lquido que se expresa en sntomas de hipotensin, decaimiento, zumbido en el odo,
etc.) durante la HD

y sin estar hipertenso al da siguiente del tratamiento. Se determina

empricamente despus de varias sesiones de tratamiento siendo fundamental en los clculos

necesarios para adecuar la HD. Si se sobrestima es fuente de mltiples complicaciones
dependientes de la hipervolemia en que vivira el enfermo.

Ip se expresa en gramos y su valor es numricamente igual al volumen de lquido en ml

(volumen de ultrafiltracin) que es necesario extraer de la sangre del paciente durante la HD. En
realidad el volumen total de ultrafiltracin se determina aadiendo a Ip la cantidad adicional de
500 ml. Esta correccin toma en cuenta, principalmente, la solucin salina que pasa
obligatoriamente al cuerpo del paciente como elemento impulsor, para devolverle la mayor
cantidad de sangre posible al finalizar la HD minimizando las perdidas hemticas. La enfermera
en base al tiempo de Hd y la UF total a alcanzar, lo programa en el equipo par llevar al final de
la sesin al enfermo a su Ps.
Si el peso seco est mal estimado, o el enfermo viene con una ganancia de peso en el periodo
interdilitico superior a lo establecido para considerar al enfermo con compliance al proceder
(se considera aceptable hasta aproximadamente un 6% de su peso seco), ello exigira una
elevada tasa de ultrafiltracin, superior a 1000 1200 ml/hora. Una elevada tasa de
ultrafiltracin puede tambin establecerse por clculos voluntariosos y/o arbitrarios con el
acuerdo de enfermo y enfermero. Cualquiera sea la causa, una tasa de ultrafiltracin excesiva
puede hacer que el paciente tenga complicaciones durante la HD, tales como calambres,
hipotensin arterial e incluso llegar al paro cardiaco. Esto patentiza la importancia de la
seriedad y profesionalidad al realizar una tcnica tan simple como pesar al enfermo al inicio de
cada sesin de tratamiento, as como la importancia del dominio de las complejidades tcnicas y
mdicas de la HD por parte del personal de enfermera.

31

A la mquina de HD se le suministran como datos el volumen de ultrafiltracin total y el tiempo

de duracin del tratamiento, que habitualmente es de 3.5 a 4 horas. A partir de estos datos
determina el gasto o tasa de ultrafiltracin en ml/h (gasto de la bomba de ultrafiltracin BUF) y
establece de forma automtica la PTM necesaria para lograr dicha tasa de ultrafiltracin meta,
dependiendo de la intensidad con que la membrana del dializador le permita realizar la
transferencia de masa requerida.
El grado de permeabilidad del dializador se mide como el gasto de lquido que es capaz de
transferir a travs de su membrana, expresado en ml/h, por unidad de diferencia de presin entre
las superficies de la misma, expresada en mm-Hg. Esta propiedad, denominada Coeficiente de
Ultrafiltracin [ml/h/mm-Hg], es un dato suministrado por el fabricante en condiciones de
laboratorio por lo que in vivo puede ser diferente. Si el coeficiente de ultrafiltracin del
dializador es bajo, ello significa que el lquido de ultrafiltracin pasar por la membrana con
mayor resistencia y se requerir un mayor valor de la PTM para alcanzar la tasa de
ultrafiltracin deseada, la que puede sobrepasar los limites para alcanzarla en el tiempo de la
sesin de HD.
Por ltimo es importante destacar que la mquina de HD dispone de circuitos auxiliares para su
limpieza mediante diferentes programas posibles (lavado en fro, lavado en caliente a diferentes
temperaturas y desinfeccin). Resulta obvio la importancia del cumplimiento de las normas
higinico-sanitarias y epidemiolgicas correspondientes a la desinfeccin de las mquinas y del
puesto de trabajo entre pacientes y al final del da para prevenir la transmisin de enfermedades
entre pacientes.
IV. Hemodilisis
Definicin: La hemodilisis es la tcnica de depuracin extracorprea peridica mas empleada y
se aplica a pacientes con fracaso renal agudo, insuficiencia renal crnica terminal,
hipercalcemia y acidosis metablica severa.
Objetivos:
Suplir las funciones de excrecin y regulacin hidroelectrolitica del rin enfermo.
Eliminar por ultra filtracin de la cantidad de agua y solutos acumulados en el paciente,
en el periodo nter dilisis.

V. GENERALIDADES DEL RINON ARTIFICIAL

Se le llama dilisis al proceso por el cual las molculas de soluto pasan a travs de una
membrana semipermeable, que impide el paso de protenas de alto peso molecular y de los
elementos formes de la sangre; puede ser biolgica (membrana peritoneal) o artificial
(hemodilisis).

32

La hemodilisis tiene como propsito remover los productos de desechos del metabolismo
proteicos, eliminar el exceso de agua del organismo, as como mantener el balance electroltico y
el cido- bsico; en resumen, controlar adecuadamente la composicin y el volumen de los
lquidos corporales, lo que contribuye a la homeostasis del medio interno. Los procedimientos de
conduccin o difusin pasiva del soluto de la sangre hacia el dializado y el proceso de transporte
convectivo o ultra filtracin (en el que por efecto de un gradiente de presin hidrosttica pasan
simultneamente sales y agua) son 2 principios que se cumplen en la hemodilisis por el rin
artificial. Ambos, o sea, la difusin y la conveccin, se complementan y pueden actuar al mismo
tiempo.
El rin artificial, en sus diferentes modelos, es un aparato de alta tecnologa, diseado para
garantizar con calidad y xito este tratamiento. Bsicamente consta de una bomba que impulsa la
sangre por las lneas a velocidades de 50-500 ml/min y otra que controla el flujo del liquido de
dilisis, que circula en direccin contraria a la sangre con velocidades de 300, 500 u 800 ml/min
que sirve para arrastrar los elementos txicos que pasan a travs de la membrana semipermeable
del dializador.
El dializador, verdadero corazn del proceso, a travs las caractersticas fsico-qumicas

naturaleza de la membrana, superficie, grosor, porosidad, cargas elctricas etc. Permite cumplir
con:

El aclaracin o depuracin de sustancias toxicas, establecido para un flujo sanguneo

determinado en un tiempo dado (Kd: ml/min), segn el Peso molecular de las sustancias
y la tcnica de depuracin, difusiva o convectiva empleada. La eficacia del aclaracin
depender dentro de ciertos limites del flujo sanguneo dado.

La extraccin de lquidos, dada segn la permeabilidad hidrulica de la membrana,

expresada en el coeficiente de ultra filtracin que expresa la cantidad de ml de
ultrafiltrado obtenido segn a los mm de mercurio de presin ejercidos sobre la
membrana en una hora (Kuf: ml / mm Hg/ hora).

Sistemas de seguridad del generador de dilisis.

Garantiza que la hemodilisis sea realizada acorde a las indicaciones medicas con toda
seguridad para al enfermo.

Control de flujo sanguneo: establece el flujo de sangre en la circulacin

extracorprea..

Detector de presin arterial negativa, expresa la presin de aspiracin ejercida por la

bomba a nivel del acceso vascular. Su incremento superior a menos 150 con flujos
sanguneos de 200 ml/min expresa un posible dao endotelial que a la larga produce
estenosis, trombosis y perdida del acceso vascular.

33

Detector de presin venosa, positiva, expresa la resistencia a la entrada de la sangre a

la circulacin procedente del circuito extracorpreo. Su cada por debajo de 50 orienta a
la posibilidad de desconexin de la lnea venosa, su aumento por encima de 200 orienta a
obstruccin de la va de acceso debida a estenosis o presencia de cogulos en la trampa
de aire o acodadura de la lnea o extravasacin subcutnea de sangre.

Detector de aire: consistente en una cmara dispuesta a trabes de un sistema

ultrasnico en la lnea venosa. Ante la presencia de micro burbujas impide de inmediato,
a trabes de un clamp, la entrada de sangre con aire al enfermo por los riesgos fatales de
un embolismo areo.

Detector de perdida sangunea, ante la ruptura de la membrana, con niveles de

hematocrito de 0.2 ml de inmediato suprime la circulacin del liquido de dilisis.

Detector de conductividad, por el sistema de bomba proporcionante el rin artificial

toma 34 partes de agua tratada y una del concentrado. La conductividad orienta a la
composicin total de electrolitos en la solucin expresada en mS/cm, con un rango
aceptado de 12.5 a 15, su incremento indica hipernatremia con hiperosmolaridad con sus
consecuencias potencialmente fatales, su disminucin hiponatremia e hipoosmolaridad
con riesgo de hemlisis.

Control (ajuste) de temperatura, equilibrada a la temperatura corporal, su

disminucin por debajo de 35.5C determina escalofros en el enfermo, su incremento
mayor de 41-42C provoca hemlisis.

Todos los anteriores tienen rangos superiores e inferiores de seguridad, con controles externos
y/o internos, que de sobrepasarse determinan la presencia de alarmas visuales y auditivas y como
seguridad para la bomba sangunea, (interrumpiendo la entrada de sangre al circuito
extracorpreo y su retorno al enfermo), o derivan por una va alterna el liquido de dilisis. Es
una total responsabilidad de la enfermera la colocacin de los limites y no trabajar sin todos los
controles funcionando a plenitud, no desconectndolos bajo ningn concepto por las
implicaciones legales ante posibles incidentes o accidentes.
El cumplimiento estricto de las indicaciones medicas en cuanto a tipo de dializador, flujo
sanguneo, dosis de heparina, tiempo de hemodilisis, es competencia de la enfermera y
garantiza la calidad del proceder.

34

Gua II:
II. PROCEDIMIENTOS EN LA GESTION ORGANIZATIVA:

Contenido:
RESPONSABILIDADES:
9 Funciones del J Servicios gerenciales interno de la unidad de Hd
9 Del JServicio
9 Jenfermeras
9 Enfermeras asistenciales
9 Medico JGBT
De los pacientes y familiares.

Derechos

Deberes

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DEL PERSONAL AUXILIAR:

9 General de limpieza.
9 Auxiliar de paciente.
9 Auxiliar de preparacin de materiales (rea de descontaminacion)
9 Mensajero
Plan De Trabajo Tipico en Hemodilisis: actividades sistemticas principales.

META:
9 Lograr un adecuado y organizado funcionamiento del servicio
9 Lograr una optima gestion organizativa
JUSTIFICACIN:
Garantia de un tratamiento controlado, fluido, organizado y seguro
Funciones del J Servicios gerenciales interno de la unidad de Hd:
1. Mejorar el acceso a la unidad de los pacientes
2. Mantener un flujo de insumos adecuados
3. Mantener registros diarios de insumos
4. Mantener un sistema de control del stock
5. Conocer los gastos mensuales
6. Establecer los horarios de las principales actividades:
7. Entrega de insumos
8. Abastecimiento desde la Farmacia

35

9. Recogida de desperdicios
10. Garantizar el orden, disciplina y la mxima higiene en la unidad
11. Establecer los perfiles de cargos y funciones del personal
Responsabilidades:
El jefe se servicio es el mximo responsable de todos los recursos del servicio y de la calidad
integral de la atencin de los enfermos, de la docencia de post grado, de la investigacin y
desarrollo, de la educacin continuada de las enfermeras. Exige porque se cumpla la calidad de
las tcnicas y organizacin del trabajo a la j de enfermera de la unidad y a los mdicos
subordinados, siendo asesorado y apoyado por epidemiologa, la direccin del centro, trabajando
siempre colegiadamente en equipo.
La j de Enfermeras organiza y distribuye el trabajo a su personal subordinado; exige al personal
el cumplimiento de sus deberes; supervisa la calidad de la tcnicas de hemodilisis y el
cumplimiento de las normas higinico epidemiolgicas.
Al inicio de la jornada laboral informar a cada enfermera el nmero fijo de pacientes a atender
( de modo ptimo, dos pacientes por enfermera) de los que se responsabilizar durante todo el
proceder.
El papel de la enfermera especializada en las unidades de HD es fundamental en todos los
aspectos de la misma.
47. Responde por la calidad del proceder, cumpliendo las normas establecidas y las
indicaciones mdicas y atendiendo las necesidades del enfermo.
48. Conocer y aplicar estos procedimientos.
49. Su cumplimiento y la calidad sern considerados en el proceso evaluativo y su violacin
conllevar la aplicacin de medidas disciplinarias.
50. La enfermera permanecer en su rea de trabajo con un mnimo desplazamiento dentro
de la unidad.
51. No puede salir de la unidad sin autorizacin de la Jefatura de la misma, ni con el
vestuario de trabajo.
52. Reportar todas las incidencias y el desarrollo de la dilisis para cada enfermo en el
modelo indicado.
53. Informar al mdico los caso con infeccin a nivel de acceso vascular.
54. Participar en la docencia de estudiantes de enfermera, a enfermeras de reciclaje,
especializacin o licenciatura, as como a mdicos residentes.
55. Colabora con las investigaciones de las secciones.
56. Orienta del modo adecuado y tico a los pacientes y familiares.
57. Realiza el Proceso de Atencin de Enfermera a los pacientes de nuevo ingreso
Responsabilidades de los Mdicos:

36

Son los responsables de la atencin global de los pacientes y de la calidad de la misma.

Como J de GTB responden por el trabajo de su equipo, fomentando en un marco de fraternidad
y respeto el trabajo en equipo.
Respondern por:

Atencin integral al enfermo en su da de trabajo

Registro inicial de pacientes en plan de dilisis y su actualizacin mensual.

Control de comportamiento de la infeccin intra hospitalaria, reporte de casos de

hepatitis sepsis, abscesos, otros.

Realizacin de la HC y de la consulta mensual.

Registro y clculo de la morbilidad intra dialtica.

Valoracin del peso seco del paciente, por lo menos cada 2 meses y orientaciones diarias
a la enfermera sobre el control de la sobre hidratacin del paciente y la ultra filtracin a
alcanzar.

Supervisin del trabajo de enfermera.

Realizar pases de visita en los diferentes turnos diliticos.

Mantener la vinculacin sobre la evolucin y tratamiento del paciente, cuando est

ingresado, incorporndose al pase de visita en sala.

Informar peridicamente a pacientes y familiares del estado de salud dl enfermo y de las

medidas diagnsticas y teraputicas que se apliquen.

Recabar de los familiares donaciones de sangre peridicas.

Los residentes en rotacin por el servicio aprendern de modo terico y prctico y

participaran en todas las tareas asistenciales, investigativas de la unidad segn el plan de
trabajo que se le asigne, permaneciendo en la misma para garantizar la atencin mdica
inmediata acorde a las necesidades del paciente en los diferentes turnos de trabajo.

DE LOS PACIENTES Y FAMILIARES.

DERECHOS:

Al ser recibidos en la unidad se les informar sobre:

o

El nombre del personal medico y de enfermeria que los atendera.

Las caractersticas de la misma y sobre la atencin que recibirn.

Los riesgos de los procedimientos a los que se sometera.

De su situacin de salud y pronostico, siempre que no implique violaciones

ticas, facilitando la comprensin y cooperacin del paciente y los familiares.

Recibir un trato amable, cortes, respetuoso y profesional por parte de todo el

equipo de trabajo de la unidad.

Dispondra de un turno establecido, por saln, en un sillon confortable

37

Debera ser dializado idealmente con el mismo monitor, con fines de seguridad tcnica y
de vigilancia epidemiolgica.

Se les informar peridicamente de la evolucin de su enfermedad, de su situacin de

salud, de los problemas mdicos que presente, de los resultados de los anlisis e
investigaciones realizadas.

Solicitar recetas, el Mtodo de los medicamentos escrito con letra clara y legible,
Certificados mdicos, Declaracin Jurada de Dieta y cualquier otro documento necesario
o que facilite el cumplimiento del tratamiento.

Recibir educacin para la salud por el personal medico y de enfermera.

Traer medios de su propiedad para la ropa a usar durante el proceder, utensilios para su
alimentacin, confort y entretenimiento durante la hemodilisis.

Hacer uso del servicio de alimentacin que se le brinda.

Plantear verbalmente o por escrito opiniones, quejas, aportar sugerencias y recibir

respuestas en tiempo y forma establecido.

Los pacientes con limitaciones fsicas o motoras sern conducidos has su puesto de
dilisis por personal de la unidad, que los atendera durante el tratamiento y ayudara
para su alimentacin y otras necesidades mientras permanezca en el Servicio.

La atencin de urgencia antes del inicio del tratamiento, ser en el Cuerpo de Guardia
por parte del nefrologo de guardia.

Al entrar al Servicio ser atendido por los mdicos del mismo atendiendo a los problemas
mdicos que se les planteen.

DEBERES:

Cumplir las normas y reglamentos del Hospital, incluidos la entrada y salida, la espera
en el rea establecida hasta que sean llamados a realizarse el proceder, mostrar su
equipaje a los custodios.

Acudir al tratamiento con adecuada higiene personal y con puntualidad.

Cumplir el regimen disciplinario para unidades de este tipo, guardando el orden y la

disciplina, tratando con respeto a otros pacientes y al personal, en cualquier lugar e
instalacin del Hospital o del Instituto.

Llegar en tiempo al tratamiento. La entrada al servicio, dentro de las posibilidades reales

de disponibilidad tcnica, se efectuara en los horarios siguientes:

7 a 7.30 AM

12 a 12.30 PM

4 a 4.30 PM

Cuidar y contribuir a mantener la limpieza, orden e higiene del Servicio.

38

Emplear una ropa adecuada, que no sea la que se trae de su hogar

No hacer ruidos innecesarios, hablar en voz baja.

No fumar en el rea hospitalaria.

Cuidar y conservar los recursos y medios que la institucin pone a su disposicin.

Garantizar una donacin de sangre cada ao.

Cumplira estrictamente el tiempo de hemodilisis, el empleo de los dializadores indicados

por los medicos y suministrados por la institucin,

Tomara parte activa en su tratamiento cumpliendo las indicaciones medicas, en especial

la relacionada con la ingesta de lquidos.

No se permitira la entrada al rea interna de la unidad (luego del vestidor / bao), de los
acompaantes que de modo organizado soliciten y necesiten hablar con los mdicos de
asistencia,

en

cumplimiento

de

normas

de

bioseguridad

epidemiolgicas

imprescindibles para la seguridad de pacientes existentes internacionalmente para

servicios de este tipo.

No se permitir interrupciones del trabajo medico durante las sesiones de tratamiento, la

atencin de urgencia antes del inicio del tratamiento, ser en el Cuerpo de Guardia por
parte del nefrologo de guardia.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DEL PERSONAL AUXILIAR:

GENERAL DE LIMPIEZA.
Las funciones del auxiliar de aseo son de vital importancia en esta Unidad de Dilisis, ya que los
procedimientos que se realizan diariamente, tienen que ver con medidas estrictas de asepsia y
antisepsia, prctica de aislamientos , recoleccin de basuras y material cortopunzante,
manipulacin de ropa limpia y sucia, y desinfeccin diaria y terminal del equipamiento de uso
rutinario. Por lo anterior, el personal de aseo debe tener una secuencia lgica y programada
para las ejecucin de las diversas tareas diarias, y permanecer siempre en la sala, en cada uno
de los tres cambios de turno.
DESCRIPCIN:
Mantendr la limpieza y orden de la Unidad de Dilisis y sus dependencias.
Asear:

Baos de la Unidad asignados para Pacientes y Personal, a las 9, 13 y 22 hrs.

sala de Dilisis permanentemente.

comedor.

Pasillos de accesos a la Unidad a las 22 hrs.

Sala de reutilizacin de dializadores.

Sala de tratamiento de agua.

39

Oficinas de mdicos, diettica, secretaria.

Pasillo de comunicacin interior.

Retirar la basura de la Unidad de Dilisis una vez terminado el turno y S.O.S, de

manera que cada turno comience con depositos limpios .

Solicitar diariamente material necesario para la limpieza y necesidades de la Unidad de

Dialisis: papel higinico, , bolsas de basura, jabn, detergente, hipoclorito, etc.

Limpiar el refrigerador de la Unidad el primer y tercer sbado de cada mes.

Mantendr la limpieza diariamente.

Lavar una vez a la semana, al finalizar el ltimo turno del da sbado, los depositos de
basura, quedando limpios y en su lugar correspondiente, para el inicio de la semana
siguiente.

Colaborar con el traslado y distribucin de insumos.

Se responsabilizar del cierre de puertas y ventanas de la Unidad, al finalizar el ltimo

turno del da.

Retirar bidones y cajas vacas de la sala, ordenndolas y acomodndolas para su

despacho.

AUXILIAR DE PACIENTE.

Todas las actividades de la auxiliar de PACIENTE tienen como objetivo brindar una
mejor atencion al paciente, colaborar con las actividades medicas y de enfermera.

Ayudar al desplazamiento de los pacientes desde y hacia los sillones cada vez que se le
solicite.

Mantendr al costado de cada lavamanos DEPOSITOS para material cortopunzante,

rotulados debidamente con cortopunzante . Para retirarlos y eliminarlos, no debern
estar ms de de su capacidad total.

Limpiara con detergente y lugo con desinfectante los sillones de pacientes.

AUXILIAR DE PREPARACIN DE MATERIALES

(REA DE DESCONTAMINACION):

Usar guantes y nasobuco

Sumergir el material contaminado en solucin clorada al 1% durante 15 min.

Enjuague amplio

Lavado

Secado

Empaquetar y enviar a esterilizar

Buscar el material esteril

40

MENSAJERO
Se ocupara de :
Traslado de ordenes y anlisis al Laboratorio y Banco de Sangre
Buscar medicamentos la farmacia
Cooperar con otras necesidades del servicio

41

Plan De Trabajo Tipico en Hemodilisis:

ACTIVIDADES SISTEMTICAS PRINCIPALES.

Actividad

Fecha

1.ENTREGA DE GUARDIA general y del Serv.

Diario

Responsable/Participan
J Serv. Mdicos.

De Hemodialisis: Chequeo de Incidencias del da

anterior
2.a)ACTIVIDADES GERENCIALES:
Entrega Plan de trabajo del mes.
Presentacion

de

los nuevos enfermos,

anlisis de hospitalizados, problemas medico

Lunes y Martes
8.30AM

quirrgicos nuevos y pendientes.

J Servicio, Especialistas,
jefatura del servicio.

Analisis fallecidos.

Mensual

9Reunion de anlisis y de las Infecciones.

Reuso.

Jefatura del Servicio

Individual

Disciplina interna Gastos e insumos.

JServicio

3, 6to, 9no, 12

Problemas pendientes.
Analisis y evaluacion mes anterior.
b) BALANCE CADA TRES MESES.
3. ACTIVIDADES ASISTENCIALES
a)Actualizacion Clinica del estado de los

Permanente

Especialistas.

A su realizacin

Especialistas.

pacientes: Atencin medica continua y Pase

visita Docente / asistencial a los 3 turnos de
pacientes por da.
b)Valoracion analisis del mes:

9 Entrega a pacientes y familiares

9 Analisis con el J servicio.
c)Guardia medica.

Segn P de T

d)Auto inspecciones

Sorpresivas

Especialistas.
J Servicio

4. DOCENCIA:
Educacin continuada para enfermeras

Mensual

(temas seleccionados).

JServicio

Segn

Discusion de casos clnicos, Conjunta con Tx

Renal, otras.

42

programacin

Designados

Personal del servicio: reuso, aux. General, de

pacientes, plantero, etc.
5.

INFORMACIN

Mensual
al

Centro

Nacional

Coordinador Dilisis / Trasplante Renal Reunion

1ro al 5
6 al 10

J Servicio, Especialistas

Mensual

Especialistas Factores

aptitud. Envio de la misma.

6. Reunion de SATISFACCIN

JServ. Medicos, Factores,

7. Reunion del SERVICIO

9 POR DIA. Resultados del trabajo, Pago del

Segn
Programacin

Sindicato, Emulacin, etc.

43

Trabajadores del dia

Gua III:
PREPARACIN DEL RION ARTIFICIAL Y
ATENCIN DEL PACIENTE EN LA HEMODILISIS:

Contenido:
Preparacin del rin artificial
Complicaciones: Rotura del dializador. Coagulacin de la sangre en el circuito
extracorpreo. Entrada de aire en el dializador
Recepcin del paciente
Procedimientos:
Al inicio de la Hemodilisis. Durante la hemodilisis. Al finalizar la Hemodilisis

PREPARACIN DEL RION ARTIFICIAL

-

Encender el equipo y hacer la conexin con el agua.

Ponerlo a lavar (para eliminar los restos de desinfectante de la nocturna).

Realizar la prueba de formol o de pera ctico en el liquido de desage durante el

ltimo vaciado; si es negativo continuar, si es positivo repetir el lavado.

Colocar el dializador indicado para el paciente con la entrada arterial hacia

abajo y las conexiones del dializado en contra corriente con el circuito
sanguneo.

Humedecer el dializador si es nuevo durante 5 min con el dializado.

Lavar el circuito sanguneo ( ramas y dializador) con 500ml de suero salino

estril a flujo de 150 ml/min tratando de eliminar el aire del dializador.

Lavar al dializador por el comportamiento del dializado durante 10 min si es

necesario.

Realizar el lavado del compartimiento sanguneo con 1 litro de solucin salina

estril a un flujo de 250 ml/m para eliminar el aire del dializador realizando
pinzamientos ligeros y repetidos de la lnea venosa para facilitar sta.

Realizar la prueba de detencin de residuos de desinfectante (formol o pera

ctico).

Si es negativo continuar el procedimiento. Si es positivo lavar nuevamente con

1000 ml de solucin salina estril y repetir la prueba , si se mantiene positiva
llamar al Medico asistencia o a la J de enfermera de la Unidad para definir
conducta.

Colocar todos los parmetros de la sesin: tiempo, Ultrafiltracion, nivel (o perfil)

de Sodioy Ultrafiltracion, temperatura.

44

Si despus de preparado el dializador se mantiene ms de 5 minutos sin

comenzar para eliminar el xido de etileno o el formaldehdo que se ha ido
liberando volver a pasar 500ml de SSF.

Anticoagular.

Iniciar la coneccion de la linea arterial.

Prender la bomba a flujo de 50 ml/min. Al llenarse el sistema conectar a la aguja

venosa e inciar la dilisis.

Complicaciones tcnicas o medicas:

Rotura del dializador
En la actualidad las perdidas de sangre por rotura del dializador son raras pero pueden
ocurrir, por lo que siempre deben emplearse monitores de perdida de sangre.
Cuando existe perdida de sangre el dializado se colorea en rojo, si la perdida de sangre es
importante la bomba de sangre debe pararse y cerrarse las ramas arteriales y venosas,
desconectar al paciente de las lneas sanguneas, proteger las vas de acceso a los vasos
llenndolos con solucin salina heparinizada y proceder al cambio del dializador. En estos
casos de perdida de sangre importante nunca se devolver la sangre del dializador al paciente
por peligro de contaminacin de la sangre con el liquido de dilisis no estril. Se sustituir el
volumen de sangre perdida por suero salino y se valorar por el medico si debe recibir
transfusin sangunea o no.
Si la perdida de sangre es pequea estas pudiede adoptarse una conducta conservadora de la
siguiente forma:
- Disminuir la UF mantenimiento una TMP que no permita el paso del liquido de dilisis al
comportamiento sanguneo.
-Disminuir el flujo de sangre a 100 ml/ min.
-Se proceder a cambiar el dializador previa disolucin de la sangre al paciente.
Coagulacin de la sangre en el circuito extracorpreo.
La coagulacin puede ocurrir en las vas de acceso, las lneas de sangre o el dializador.
Si la formacin de cogulos es en el mbito de las vas de acceso (agujas de fstula, catteres,
etc) se proceder a desconectar las lneas de sangre del paciente y se conectarn los extremos
arteriales y venosos entre ellos, se pondr en funcionamiento la bomba de sangre a una
velocidad de 100ml/min adicionndole 500-1000 Uds. de heparina y el suero salino necesario
para mantener una presin positiva dentro del comportamiento sanguneo entre 50-100 mm
Hg y compensar las prdidas por ultra filtracin.
Se desobstruir la va de acceso (agujas, catteres, ect.)

45

Se controlar que la anticoagulacion existente sea la considerada til empleando heparina si

es necesario.
Se recomendar la hemodilisis cuando los problemas tcnicos estn resueltos.
Si la coagulacin es a nivel del dializador y sus ramas, se proceder a cambiarlas sin
devolver la sangre al paciente por el peligro de embolismo. Para esto se detendr la hemodilisis,
se pinzarn los extremos arteriales y venosos desconectndolos de las vas de acceso ( agujas de
fstula catteres)
Las vas de acceso se irrigarn con solucin salina heparinizada.
Se estudiar la anticoagulacion existente y se anotarn las cantidades de heparina necesarias
para alcanzar los valores deseados.
Logrado lo anterior se cambiar el dializador y sus ramas.
Se sustituir la sangre perdida con solucin salina y se valora si es necesario realizar
transfusin sangunea al paciente.
Entrada de aire en el dializador:
Cuando ocurre entrada de aire al dializador hay que eliminarlo rpidamente ya que este
disminuye la superficie efectiva del mismo y altera su eficiencia, a la vez que conlleva el peligro
de provocar un embolismo areo si el aire pasa al paciente.
Si se detecta aire en el dializador este debe extraerse rpidamente mediante los siguientes pasos:
Eliminar la entrada de aire en el circuito.
Reducir la TMPa 50mm HG.
Invertir la posicin del dializador de forma que la entrada de sangre sea por el extremo
inferior.
Extraer el aire practicando el pinzado repetido de la lnea venosa y golpeando ligeramente el
dializador.
Ajustar el nivel de sangre en la cmara de atrapar burbujas.
Volver a poner en posicin de trabajo el dializador entrada de sangre por el extremo
superior.

Recepcin del paciente:

-

La enfermera recepcionar al enfermo, lo apoyar segn sus necesidades y

solicitar la presencia del mdico, de ser necesario.

Tomar peso del paciente.

Tomar pulso y temperatura.

Medir la TA, de pie y sentado.

Calculo de la presin transmembrana (PTM), para llevar al enfermo a su peso

seco.

46

Anotar todo lo anterior en el modelo de control individual de la HD, de

inmediato .

Procedimientos tcnicos al inicio de la Hemodilisis:

-

Efectuar la manipulacin sobre la va de acceso (ver procedimiento para la

misma).

Inmediatamente despus de canalizar la FAV o a travs del catter venoso

profundo efectuar anticoagulacion ( ver procedimiento para la misma) no menos
de 5 min antes de la conexin.

Conectar la lnea arterial al acceso vascular del paciente, evitando toda entrada
de aire.

Hacer penetrar la sangre con flujo sanguneo (FS) 100ml/min hasta el llenado
completo de la lnea venosa tratando de evitar prdidas hemticas.

Conectar la lnea venosa en la aguja de retorno al paciente.

Controlar que estn funcionando todos los monitores, controles y alarmas de

seguridad.

Cumplir los parmetros del rgimen de dilisis orientado. (Ver procedimiento en

la adecuacin de HD), en especial el flujo sanguneo.

Evitar que la lnea venosa durante el lavado del dializador o el llenado con
sangre se ponga en contacto con superficies o lquidos no estriles.

Durante la hemodilisis
-

Tomar TA cada 1 hora o en perodos menores de acuerdo a las necesidades

individuales del paciente, o segn indicaciones del mdico.

-

Estar vigilante y actuar ante cualquier complicacin tcnica intradialtica.

Efectuar los tratamientos orientados por el mdico.

No vulnerar ninguna medida de seguridad en el trabajo del rin artificial.

Vigilar de modo especial, y trabajar con extrema precaucin ante cualquier emergencia
que impida el empleo de las alarmas del equipo.
-

Avisar a los tcnicos de electromedicina al detectar cualquier anomala en el

equipo.
-

Valorar con le mdico toda situacin que considere necesaria.

Anotar todas las incidencias en el modelo de control de la HD al momento de

ocurrir.

47

Ante todo episodio febril y/o de escalofrios realizar de inmediato hemocultivo.

Si es heparinizacin continua parar la Bombade Heparina hora antes del fin

de la HD, o al indicarlo el mdico.

Al finalizar la Hemodilisis
-

Medir TA al paciente.

Parar la bomba de sangre.

Pinzar la lnea arterial antes de desconectar al paciente, y conectar el frasco de

solucin salina estril.

-

Pasar la cantidad de SE necesaria y suficiente para limpiar al mximo posible de

sangre el dializador y las ramas devolvindola al paciente por esta va, para facilitar esto
debe pinzarse y despinzarse rpida y repetidamente la rama venosa.
-

Pinzar la lnea venosa y desconectarla del paciente.

Pasar SE por la aguja de fstula del paciente para devolver la sangre.

Pasarle al dializador que ser reusado, 2 litros de agua tratada.

Vaciar las lneas y el dializador y cebar con hipoclorito de sodio al 1% por 10

litros.
-

Limpiar las lneas con agua tratada para proceder a su formolizacin.

Retirar las agujas del paciente o proceder a la desconexin de las ramas del

catter.
-

Los sitios de puncin de la piel son puertas de entrada a los microorganismos:

cubrirlos con gasa o tela estril.

Medir la TA de pie y sentado.

Tomar el peso del paciente.

Anotar todo lo anterior en el modelo de la HD, individualmente.

Limpiar el rin mecnicamente entre paciente y paciente con alcohol 42.

Supervisar la limpieza del silln con agua jabonosa a su posterior desinfeccin

con hipoclorito de sodio al 0.5% por el personal de servicio.

-

Desinfeccin entre paciente y paciente y al final del da de trabajo

48

Gua IV:
Manipulacin del acceso vascular para la HD
Contenido:
Definiciones: Asepsia. Infeccin. Infeccin cruzada. Antisepsia. Tcnica asptica. Desinfeccin.
Desinfectantes. Estril. Esterilizacin.

Incidencia. Infeccin del acceso vascular temporal.

Infeccin de orificio de salida. Bacteriemias. Infeccin del tnel subcutneo.

Tcnica de hemocultivo:
Procedimientos para la manipulacin de la va de acceso.
Introduccin.

Factores contribuyentes a la infeccin: El microorganismo. La defensa del

husped. Fisiopatogenia. Vas de contaminacin. Medios (fuentes) de contaminacin. Grmenes

contaminantes.
Procedimiento para la manipulacin de la va de acceso Transitoria. Equipamiento necesario,
mesa que contenga. Cuidados de enfermera con el catter de HD. . Recomendaciones de
tratamiento: transitorios, Criterio de remocin del catter transitorio, permanentes.
Procedimiento para la manipulacin de la va de acceso Permanente: Preparacin del material
para canalizar la FAV. En dicha rea. Manipulacin de la FAV propiamente dicho. Durante y al
finalizar la hemodilisis
Cuidados de la va de acceso. Despus de ser realizada. Antes de ser puncionada por primera vez.
Decisin de inicio de puncin de acceso permanente. En la primera puncin. Puncin de la
prtesis (GRAFF)
MANIPULACION DEL ACCESO VASCULAR PARA LA HD
Los paciente portadores de IRC-T tienen una especial predisposicin a las infecciones por
mltiples causas y debemos considerarlos inmunocomprometidos, Por ello no es raro que entre
las complicaciones ms importantes del Cateterismo se encuentre la disfuncin del mismo y la
infeccin, siendo ambas las que determinan, en ultima instancia, la remocin del catter. El
riesgo relativo de desarrollar bacteriemia en pacientes hemodializados es de hasta 7 veces
superior en aquellos que tienen catter
DEFINICIONES:

Asepsia:

Procedimiento

que

pretende

la

ausencia

de

agentes

biolgicos

convencionalmente considerados patgenos.

Infeccin: invasin del organismo por microorganismos patgenos con respuesta

defensiva del organismo a su presencia o las toxinas que genera

Infeccin cruzada: la que contrae un paciente o el personal a partir de otro sujeto

(enfermo o personal) cuando es sometido a procederes en una institucin de salud.

49

Antisepsia: prevencin de la infeccin por exclusin, destruccin o inhibicin de la

proliferacin y multiplicacin de los microorganismos en el organismo. Procedimiento
que admite la presencia del algunos agentes biolgicos, fundamentalmente de la flora
normal residente

Tcnica asptica: mtodos para evitar la contaminacin por patgenos.

Desinfeccin: proceso qumico o fsico de destruccin de los microorganismos patgenos

(a excepcin de las esporas) realizados en instrumentales, equipos, etc. , no en tejidos.

Desinfectantes: agentes empleados para la destruccin de formas proliferantes o

vegetativas de los patgenos eliminndolos totalmente de aplicarse correctamente de los
instrumentales, equipos, etc

Estril: ausencia de microorganismos (y sus esporas).

Esterilizacin: procedimientos para la destruccin de los microorganismos

Incidencia. Es el numero de casos con catter infectado en un periodo de 100 das

catter. Internacionalmente la frecuencia esta entre 0.016 y 0.39

Infeccin del acceso vascular temporal: Las infecciones de catter venoso femoral son
raras cuando estos de usan durante un perodo corto de tiempo (no mayor de 72 horas).
Un uso mayor de 3 a 7 das se asocia a una tasa de infeccin alta. Cuando requerimos
acceso vascular durante un perodo ms largo, empleamos las vas yugular interna
derecha, la va subclavia o tronco braquioceflico estn contraindicadas en los crnicos
por la frecuencia asociada de estenosis. La incidencia de infecciones graves de estos
catteres aumenta con la duracin de su utilizacin, con una incidencia sustancial de
bacteriemia asociada en los catteres que se mantienen durante mas de tres semanas.

Infeccin de orificio de salida: Presencia de eritema y secrecin purulenta a travs del

orificio en ausencia de sntomas sistmicos y con cultivo negativo. Su importancia es que
incrementa el riesgo de bacteriemia de modo muy importante entre un 11 a 19% a los 2 y
5 das de la observacin de la misma.

Bacteriemias.

La bacteriemia primaria confirmada por laboratorio comprende uno de los siguientes criterios:
El microorganismo es aislado del cultivo sanguneo y no esta relacionado con una
infeccin de otra localizacin.
Presencia de uno de los siguientes sntomas o resultados de complementarios:
Fiebre

Escalofros

Hipotensin arterial.

Aislamiento de contaminantes * comunes de la piel en dos cultivos sanguneos extrados

en ocasiones distintas y el microorganismo no se relaciona con una infeccin de otra

50

localizacin. **
Aislamiento de contaminantes comunes de la piel en hemocultivos de un paciente con
dispositivos intravasculares y el mdico indica terapia antimicrobiana adecuada.
Test de antgenos *** positivos en sangre y el microorganismo no se relaciona con una
infeccin de otra localizacin.
*

Microorganismos que son flora normal de la piel. (ej. Dipteroides Bacillus sp.,

Propionibacterium sp., Estafilococos coagulasa negativo o Micrococos).

** Cuando un microorganismo aislado en un hemocultivo es compatible con una infeccin
localizada en otro lugar, la bacteriemia se clasifica como secundaria. Excepciones de esto son
las bacteriemias asociadas a dispositivos intravasculares, en estos casos todas las causas son
clasificadas como primarias an cuando los signos de infeccin estn presentes en el lugar de
acceso.
*** Deteccin de bacterias, hongos o virus (ej. Candida sp., Herpes simple, Varicela zoster.
Haemophilus influenzae, Streptococus neumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus grupo
B) por test rpido de diagnstico.

Es la presencia de fiebre, sndrome sptico, en presencia de un catter, sin

otro foco

demostrado con o sin infeccin del orificio de salida.

Puede ocurrir con o sin sntomas de enfermedad sistmica, ocasionar lesiones focales:
neumonas, endocarditis, meningitis, osteomielitis o la formacin de mbolos spticos
mltiples con verdaderas septicemias llevando al fallecimiento de los enfermos.

Infeccin del tnel subcutneo.

Lo reconocemos por dolor en el sitio de insercin con o sin secrecin purulenta a travs
del orificio o exteriorizacin de esta al comprimir el tnel.

Tcnica de hemocultivo:
20 ml local y muestra de sangre perifrica (crecimiento al menos 4 veces mayor).
PROCEDIMIENTO PARA LA MANIPULACIN DE LA VA DE ACCESO.
Introduccin:
La observacin estricta de las normas epidemiolgicas sobre asepsia y antisepsia adquieren un
significado fundamental en una unidad de HD, por los riesgos de contraer por parte del personal
enfermedades virales tales como hepatitis B y hepatitis C con posible evolucin hacia la
cronicidad, Citomegalovirus o incluso SIDA. Adems puede ocurrir la trasmisin cruzada entre
pacientes por una descuidada manipulacin. Por lo que se cumplir estrictamente:
-

La ANTISEPSIA debe comenzar con un riguroso LAVADO DE MANOS del

personal que

realizara el procedimiento el cual debe complementarse con un

51

antisptico (ver mtodos recomendados). No manipular dispositivo intravenoso si

previamente no se ha realizado lavado manos y se ha puesto guante estriles.
-

Empleo individualizado de todo material e instrumental de trabajo para cada

paciente.
-

Empleo de guantes estriles cada vez que se manipule con sangre de un enfermo,

y slo para ese mismo enfermo ( canalizacin de la FAV, retirada de las agujas al
finalizar la HD y toda la situacin durante la HD que determine contacto hemtico).
-

Al finalizar un procedimiento que determine contacto hemtico los guantes se

enjuagarn con solucin de hipoclorito al 0,5% y se colocarn en el rea sucia para

su posterior lavado y esterilizacin.
-

Los guantes industriales se emplearn en los salones de HD en el perodo de

formalizacin de las lneas, prohibindose pasar a realizar esa misma actividad

sobre dializadores y lneas de otros pacientes sin previa limpieza mecnica y
desinfeccin con hipoclorito de sodio al 0,5%-1%. En acciones no realizadas con la
va de acceso ( limpiar otras secreciones, superficies, etc.), deben ser empleados estos
guantes industriales.
2. FACTORES CONTRIBUYENTES A LA INFECCIN:
Ocurre de la interrelacin microorganismo y defensa del husped.

El microorganismo: debe alcanzar al hospedero, introducirse, estar presentes, sobrevivir

y propagarse el organismo, las caractersticas del patgeno, su virulencia, cantidad del
inoculo, va o puerta de entrada son importantes elementos a considerar.

La defensa del husped: varia segn la respuesta inmunitaria del paciente, su estado
nutricional, la presencia o no de comorbilidad o enfermedades crnicas debilitantes. Un
importante papel lo desempea las caractersticas de los tejidos donde se asienta la
infeccin: desvitalizados, hematomas, etc

En su fisiopatogenia estn establecido los siguientes hechos:

Los catteres son colonizados por microorganismos activos y viables luego de 24 hrs.
de insertado, permaneciendo en el biofilm. Solo en algunos casos originan infeccin,
ello depende de la relacin organismo/superficie de catter con biofilm.

Vas de contaminacin:
-

Perdida de la integridad dela barrera de proteccin cutnea.

A travs de la luz (intraluminal).

Desde la piel (peri catter).

Por las ramas conectores ( frascos, agujas, equipos de venoclisis, ramas

arterial o venosa), superficie externa del catter

52

Medios (fuentes) de contaminacin:

-

Por las manos del personal

Por la respiracin de enfermero y /o paciente

Pelo

Sangre y otros fluidos corporales

Viales multiuso, agujas, jeringuillas, guantes.

Mobiliario, paredes y piso, lencera, sortijas, hebillas, pulsos etc.

Grmenes contaminantes

Predominan los Estafilococos ureos y Epidermides

Menos frecuentes: estreptococos, corinebacterium, otros bacilos y hongos.
PROCEDIMIENTO PARA LA MANIPULACIN DE LA VA DE ACCESO TRANSITORIA.
Su cumplimiento tiene la finalidad de evitar los riesgos de complicaciones por inadecuada
manipulacin para el paciente y aumentar as el tiempo de vida til del acceso vascular as como
proteger al personal de enfermera. Todas las fases del procedimiento deben ser efectuado de
forma cooperada por los miembros del equipo de enfermera.
Equipamiento necesario, mesa que contenga:
Dializador y ramas
Guantes estriles
Paos estriles, esparadrapo, torundas, Hibitane alcohlico, Iodo Povidona u otras
soluciones desinfectantes
Bandeja con tapa
Jeringuilla de 20ml

Jeringuilla de 10ml

Jeringuilla de 1ml
Agujas No. 18 bota aire
Agujas No.14 o trocar grueso para la aspiracin
Equipos de suero
Heparina, tijeras y pinzas montadas
Guantes desechables, no estriles
Agujas de fstula arteriovenosas
Crema antibitica

Y de adaptacin

Solucin suero fisiolgico al 0,9%, frasco de 1000ml

Dextrosa al 5%, frasco de 1000ml
Medidas para disminuir incidencia de infeccin:

53

Insercin con tcnica asptica por parte del personal debidamente entrenado y con habilidades;
realizado en una sala de procedimiento con todas las condiciones para ello.
Manipulacin asptica antes de iniciar el proceder:

Realizacin por el personal mejor entrenado

Lavado de manos. Empleo de guantes estriles.

Colocacin de tapabocas (nasobuco), tanto el paciente como la enfermera.

Pedir cooperacin de otro personal.

Lavarse las manos y desinfectarlas con solucin antisptica.

Despegar el esparadrapo de las aletas o del cuerpo del catter.

Trabajar con precaucin para evitar que no se salgan del vaso, si el catter perdi la sutura
que lo fije a la piel notificarlo de inmediato al medico del servicio para su fijacin.

Desinfectar el pabelln del catter y todas las zonas de conexiones y la piel.

Si hay sepsis, tomar muestra para el cultivo.

Informar al medico los signos de infeccin.

Si el catter se sali ligeramente durante la manipulacin, NUNCA, NO INTRODUCIRLO,

avisar al medico.

Fijar el catter con la mariposa de esparadrapo, previamente preparado, utilizando las aletas
o el cuerpo del catter.

Lavado y desinfeccin de manos por la enfermera.

Extender pao estril.

Colocarse guantes estriles para la conexin.

Limpiar nuevamente el rea de las conexiones del catter.

Quitar la tapa del catter, limpiar y desinfectar con cuidado su extremo.

Aspirar el catter para retirar los restos de heparina y sangre coagulada, desechando la
jeringuilla. Nunca intentar forzar pasando liquido si hay dificultad en el flujo aspirativo de
sangre por el riesgo de embolismo.

Pasar 5 ml de solucin salina por cada lado del catter.

Administrar dosis de heparina indicada, inmediatamente despus de ello. Esperar 5 minutos

para alcanzar un adecuado nivel de Anticoagulacin en el paciente antes de comenzar la
hemodilisis.

Conectar la lnea arterial a la rama arterial del catter, previa limpieza.

Hacer penetrar la sangre con flujo sanguneo (FS) 100ml\min hasta el llenado completo de
la lnea venosa; se tratara de evitar perdidas hemticas.

Conectar la lnea venosa en la rama de retorno al paciente; limpiar esta antes de conectar al
paciente.

54

Evitar que la lnea venosa se ponga en contacto con superficies o lquidos no estriles,
durante el lavado del dializador o el llenado con sangre.

Comprobar que estn funcionando todos los monitores, controles y alarmas de seguridad.

Cumplir con los parmetros del rgimen de dilisis orientado.

Insistimos en los siguientes factores:

La luz del catter nunca debe quedar expuesto al aire: colocar tapa de sellaje o
jeringuilla.
Limpieza externa CON YODO POVIDONA, del mismo, de las ramas y de las
conexiones!
Si el flujo es insuficiente, NO invertir las ramas.
Si an el flujo es insuficiente, sellar el catter con heparina y abandonar el
procedimiento, avisando al medico.
Nunca deslizar el catter a travs del tnel.
Aplicacin de un vendaje oclusivo con gasa, los cambios de apsitos sern
realizados tres veces por semana exclusivamente por la enfermera tratante de dilisis.
Se ha observado que la aplicacin de Povidona yodada cada vez que se cambia el
apsito, reduce el riesgo de infeccin del orificio de salida, la colonizacin de punta y
los episodios de sepsis.
Nunca administrar sueros a travs del catter en perodos nter dilisis.
Empapar con Povidona yodada el orificio de la conexin durante la dilisis.
Evitar el recambio rutinario de catteres que funcionan correctamente.
Si el catter ha sido recientemente instalado, no curar en dilisis.
Alcohol al 70% en ramas A y V del circuito.
Fijacin en 3 puntos.
Campo estril amplio (pao estril).
Cuidados de enfermera con el catter de HD, al finalizar el tratamiento:

Lavado y desinfeccin de las manos.

Ponerse guantes estriles.

Limpiar la luz del catter; inyectar a presin de 10 ml de SSF por cada rama.

Evitar que la sangre refluya, para ello cerrarla con el clamp plstico que tiene.

Pasar rpidamente la cantidad de heparina que indique el fabricante por ambas

ramas si es de doble luz.

Nunca se debe abrir el catter a la atmsfera con el paciente sentado: realizarlo

con el paciente acostado, aun mejor Tredelemburg.

55

Mximo cuidado al colocar las tapas de catter y en todas las fases de este

periodo, para evitar el posible embolismo areo.

Colocar en el extremo final del catter una torunda estril e inmovilizar; se

evitaran dobleces y colapsos para que este no se salga de su sitio de insercin o se

deteriore.
En resumen, la clave de supervivencias prolongadas de catter sin infecciones depende de:
Cuidadosa manipulacin, la cual, de per. se puede disminuir la frecuencia de episodios
infecciosos.
La infeccin siempre debe considerarse una complicacin seria y potencialmente mortal.
La vigilancia clnica estrecha combinada con su cambio mediante gua puede ser una
estrategia individualizada para salvar el sitio de insercin del catter.
RECOMENDACIONES de tratamiento KDOQI.
TRANSITORIOS
Infeccin de orificio de salida: antibiticos locales.
Infeccin del tnel subcutneo (*): Antibiticos parenterales
Bacteriemia (*): Antibiticos parenterales.
Criterio de remocin del catter transitorio: Si el enfermo permanece sintomtico por
mas de 36 hrs., o en cualquier enfermo clnicamente inestable
(*): con antibiticos apropiados a los grmenes sospechosos, por un tiempo mnimo de 3
semanas; la terapia definitiva puede estar basada en el organismo aislado por el hemocultivo.
PERMANENTES
Pese a que estos enfermos en general tienen serias limitaciones para la realizacin de otros
accesos, la importancia de la infeccin del tnel y bacteriemia implica un tratamiento enrgico y
precoz.
Expresado los riesgos infecciosos y los cuidados en el manejo del catter, que se aplican en
cualquier manipulacin de grandes vasos pasamos a continuacin a sealar los cuidados a
tener en cuenta con el acceso vascular permanente.
ACCESO VASCULAR PERMANENTE.
FAV INTERNA O GRAFF.
Es la va de eleccin para la realizacin de la DEC. Su creacin y mantenimiento continua
siendo un serio problema para la realizacin de la HD, causa de elevada morbilidad para el
enfermo y de esperanzas y frustraciones para todo el equipo: cirujanos, nefrlogos, personal de
dilisis. Consiste en la realizacin de una anastomosis entre arteria y vena realizada en general
en el brazo no dominante y de preferencia distal, luego de un tiempo de espera de meses (4 o

56

mas), puede ser empleada. Las complicaciones que pueden ocurrir son: aneurismas, seudo
aneurismas, edema del brazo, isquemia de la mano, insuficiencia cardiaca congestiva , estenosis
(expresadas en la disminucin del flujo sanguneo, aumento de la presin venosa positiva y de la
recirculacin), trombosis de la misma y las ya sealadas infecciones.

Las buenas tcnicas garantizan su mxima supervivencia y por consiguiente son garanta de
menor numero y gravedad de complicaciones para el enfermo.
Preparacin del material para canalizar la FAV. Materiales:
-

Base y pinza porta instrumentos.

Guantes estriles.

Bandeja de jeringuillas.

Bandejas de agujas.

Frascos de solucin salina estril.

Frascos estriles para el lavado de las agujas de reuso.

Paos hendidos estriles para la regin del acceso vascular.

Pao de campo.

Frascos estriles y pinzas para curas.

Torundas de gasa y algodn.

Frascos de timerosal u otra solucin desinfectante.

Frascos de heparina.

Esparadrapo.

Tijeras.

Tubos de ensayo y aplicadores montados.

En dicha rea:
Realizar desinfeccin mecnica y qumica de bandejas o mesitas.
Colocar en la bandeja, previo a la conexin de cada paciente:
-

Pao de campo extendido, y sobre el mismos jeringuillas de insulina, jeringuillas de 20 ml y

10 ml, agujas # 20, 21 y 18, guantes y frascos estriles.

Colocar fuera del campo frascos de venoclisis, previa desinfeccin mecnica y qumica,
esparadrapo, tijeras, frascos de heparina desinfectados, torundas de gasa. Agujas de fstula
nueva o las reusadas en frascos pertenecientes al paciente.

Trasladar la bandeja hacia el rea del paciente.

Nuevamente lavarse y desinfectarse las manos.

En caso de agujas y fstulas reusadas eliminar todo el formol pasando solucin estril con
jeringuillas por la luz y parte exterior en recipiente estril.

57

Finalmente el procedimiento de canalizacin de va de acceso.

El material sucio se trasladar al rea sucia del cubculo para su higienizacin o para
desechar segn su destino.

Manipulacin de la FAV propiamente dicho:

-

Lavado inicial de las manos de la enfermera con desinfeccin de estas.

Lavado mecnico de la (FAV).

Desinfeccin de la zona de FAV con solucin antisptica.

Colocar el pao estril para proteger esta rea.

Nuevamente lavarse las manos y desinfectarlas.

Colocacin de guantes estriles para trabajar con el paciente (tanto en la canalizacin de la

fstula, como si existe la necesidad de manipular la aguja durante la HD para retirarla al
final del tratamiento).

Cumplimiento de las medidas de asepsia y antisepsia en la preparacin del campo, empleo de

jeringuillas, traslado de todo este material al lado del enfermo, limpiar las agujas de formol,
etctera. ( ver preparacin del material)

Todos estos pasos deben ser auxiliados por otra enfermera para garantizar el cumplimiento
del acpite anterior.

Si existen signos inflamatorios, avisar al medico para que determine la conducta a seguir.

Administrar dosis de heparina indicada, inmediatamente despus de canalizada la va de

acceso por la rama venosa. Esperar 5 minutos para alcanzar un adecuado nivel de
Anticoagulacin en el paciente antes de comenzar la hemodilisis.

Insercin de la aguja para la entrada de la sangre al circuito (arterial), a no menos que 4

cm del anastomosis ( zona de la herida quirrgica).

Insercin de la aguja para devolver la sangre (venosa) a una distancia igual o mayor de
4cm de la arterial.

Realizar rotacin de los sitios de puncin de la FAV.

No permitir el colapso de la almohadilla que mide la presin arterial y su relacin con el

flujo sanguneo empleado y tenerla colocada en el sensor de presin de estas con la
sensibilidad adecuada y activada.

No emplear ligaduras para aumentar el flujo de la fstula durante la HD.

Alertar al medico de todo aumento mantenido de la presin venosa (positiva por encima de
100 mm Hg.).

Avisar al medico ante cualquier alteracin que aprecie en relacin con la FAV (hematomas,
seudoanurisma, manifestaciones isqumicas durante la hemodilisis).

Alertar al medico de toda disminucin del flujo sanguneo de FAV.

Si existen secreciones a nivel de la fstula, tomar muestra.

58

Durante la hemodilisis:
-

Trabajar con los filtros hidrofobicos de presin arterial y venosa.

Mantener los limites mnimos (superior e inferior). Nunca trabajar sin los sistemas de
seguridad.

Vigilar la PV cada 1 h o en periodos menores.

Orientar al enfermo NO Taparse el rea del acceso vascular para poder controlarlo a
distancia.

Estar vigilante y actuar ante cualquier complicacin tcnica o clnica intra dialtica.

Avisar al medico en caso de, cualquier alteracin del acceso, extravasaciones, disminucin
del flujo del acceso, etc.

Avisar a los tcnicos de electromedicina al detectar cualquier anomala en el equipo.

Anotar todas las incidencias en el modelo de control de la hemodilisis al momento de

ocurrir estas.

Ante todo episodio febril y/o de escalofros realizar de inmediato hemocultivo.

Al finalizar la hemodilisis:
-

Medir la TA

Parar la bomba

Pinzar la lnea arterial antes de desconectar al paciente, y conectar el frasco de

solucin salina estril.

Pasar la cantidad de solucin salina necesaria y suficiente para limpiar la sangre, al

mximo posible del dializador y las ramas, devolviendo la sangre al paciente, para
minimizar las perdidas por esta va; esto se facilita pinzando y despinzando rpida y
repetidamente la rama venosa.

Pinzar la lnea venosa y desconectarla del paciente.

Pasar la solucin salina por la aguja de la fstula del paciente para devolver la
sangre.

Retirar las agujas del paciente.

Realizar la compresin suave durante el tiempo necesario para evitar el

sangramiento por los orificios de puncin de las agujas.

Los sitios de puncin de la piel son puertas de entrada a los microorganismos:

cubrirlos con gasa o tela estril.

Cuidados de la va de acceso
Despus de ser realizada
-

No acostarse sobre el brazo de la FAV

Evitar golpearse

59

Mantener la higiene corporal y en la FAV

Explicar que NO PUEDE ser puncionada bajo ningn concepto, ni tomada la TA del brazo

Valorar la suspensin de los hipotensores en el post operatorio inmediato.

Realizar ejercicios con su mano (abrir y cerrar con energa, emplear pelota de goma etc)

Antes de ser puncionada por primera vez:

Cumplir las medidas anteriores
Insistir en los ejercicios
Si edema: mantener el brazo en alto
Decisin de inicio de puncin de acceso Permanente:
Ser realizada de modo colegiado en equipo por:

JServicio

Especialista J GTB

Cirujano que lo realizo

J Enfermera

En la primera puncin:
Ligadura suave
Asepsia estricta
Puncin arterial de preferencia con trocar 16
Heparinizacin
Flujos no mayor de 200 ml/min
Al finalizar la hemodilisis: cuidados especiales con la compresin, manual, por la
enfermera, tiempo mnimo 10 min.
Puncin de la prtesis (GRAFF)
Esperar 21 das
NO LIGAR
Puncin en ngulo de 45

60

Gua V:
BIOSEGURIDAD EN HEMODILISIS

Contenido:
Aspectos higinico epidemiolgicos: Fundamentos
Medidas generales epidemiolgicas de asepsia de desinfeccin
Medidas para la prevencin de la hepatitis B, hepatitis C y SIDA en los centros de dilisis.
Sistema de vigilancia: definicin de caso, informaciones a analizar: calculo de la incidencia
y de la prevalencia lapsica.
Medidas con los pacientes con HBsAg, hepatitis C y VIH.
Medidas con el personal con HBsAg, hepatitis C y VIH.
Medidas de proteccin para el personal.
Precauciones para procedimientos invasivos.
Precauciones para el personal tcnico de laboratorio.
Vacunacin contra la hepatitis B
Mtodos de desinfeccin.
Mtodos de desinfeccin mtodo anti microbiano recomendado para diferentes materiales
Procedimientos en la administracin de soluciones y Medicamentos
Procedimientos en casos de sospecha de infeccin bacteriana.
Anexo 1: la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA).
Anexo 2: sistema de vigilancia de las infecciones bacterianas en los servicios de hemodilisis.
ASPECTOS HIGIENICO EPIDEMIOLOGICOS
Fundamentos:
La prctica de la HD iterada en la cual cada paciente, con diversos grados de inmunodeficiencia
por la uremia de per. se o por la malnutricin que pueden presentar, recibe tratamiento como
promedio 4 horas tres veces por semana durante aos, en la que se realiza un proceder con
manipulacin de una va de acceso a la circulacin, que garantiza flujos sanguneos de hasta 400
ml/min en un circuito extracorpreo, tiempo en el cual el enfermo puede complicaciones que
llevan a manipular directamente sangre, realizndole extracciones sanguneas, administrndoles
hemoderivados, sueros y otros inyectables con posibilidades de vertimientos Hepticos hacia el
medio circundante donde al mismo tiempo otros enfermos se realizan similares procederes.
Adems se efecta el reuso individual de los dializadores y ramas. Toda esta tarea permite
conceptuar este proceder y los servicios de HD como AREAS DE ALTO RIESGO Biolgico en la
trasmisin de enfermedades nosocomiales.

61

Lo anterior se agrava por el tratamiento simultneo y atencin por la enfermera a varios

puestos de Hd (pacientes) en un mismo local, que los atiende en los procedimientos habituales o
trata las complicaciones o accidentes que se les presenten, en dos o tres sesiones por da;
adems, estos pacientes pueden ser portadores de infecciones virales, conocidas o no, como los
VHC y VHB, as como de otras sepsis de origen bacteriano. Ambas ocupan un destacado lugar
en la morbimortalidad de esta poblacin.
Investigaciones epidemiolgicas realizadas han indicado que deficiencias sustanciales en las
prcticas de control y prevencin recomendada para prevenir la infeccin, son la causa
fundamental de la transmisin de infecciones entre estos pacientes. Histricamente, la vigilancia
para las infecciones asociadas con hemodilisis crnico estaba enfocada hacia las hepatitis
virales, particularmente la infeccin del virus de la hepatitis B y C (HBV y HVC). Sin embargo,
las infecciones bacterianas, sobre todo aquellas que involucran el acceso vascular, son la ms
frecuente complicacin infecciosa en hemodilisis y la causa de mayor morbilidad y mortalidad
entre los pacientes hemodialisados. El factor de riesgo primario para la infeccin es el tipo de
acceso vascular, los catteres tienen el riesgo ms alto para la infeccin, los injertos riesgo
intermedio y la fstula arteriovenoso nativo (FAV) el ms bajo. En EEUU la proporcin de
mortalidad anual entre los pacientes de hemodilisis es 23%, y las infecciones son la segunda
causa ms comn, siendo responsable del 15% de las muertes. La Septicemia (10.9% de todas las
muertes) es la causa infecciosa ms comn de mortalidad.
Las practicas de bioseguridad se iniciaron internacionalmente como otro importante aporte de la
nefrologa, con la comprensin de que estas unidades son sitios de elevado riesgo y dieron
origen a las reconocidas, basicas e inviolables medidas Universales que mantienen toda su
actualidad y vigencia, las que se han enriquecido en el curso de los aos. Sin embargo, se
recomiendan las precauciones adicionales ms severas en las unidades de hemodilisis debido al
potencial aumentado de contaminacin con sangre y microorganismos patognicos. Cada accin
efectuada sobre el paciente ha de ser individual como nica forma de evitar transmisiones
cruzadas dentro del servicio para proteger al paciente y a los miembros del colectivo de trabajo,
sin olvidar el cumplimiento de los procederes de desinfeccin del rin artificial entre pacientes y
al fin de la jornada diaria.
Principios generales epidemiolgicos de asepsia antisepsia, desinfeccin y de esterilizacion:

Las acciones, normas y procedimientos para la prevencin de las infecciones asociadas a

la Hemodilisis y Dilisis deben formar parte del Programa Local de Control y
Prevencin de las Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de cada hospital

El servicio de hemodilisis debe formar parte del Comit de Control y Prevencin de las
Infecciones Intrahospitalarias.

62

El lavado y antisepsia sistemtica de las manos del personal es la mas importante medida
de prevencin de infecciones.

Debe disponerse de un numero suficiente de lavamanos con agua corriente y jabn para
facilitarlo. El secado debe realizarse con toallas de papel.

La manipulacin con guantes se debe realizar en cada proceder potencialmente

contaminante. Quitrselos antes de pasar a otra actividad para su limpieza y posterior
esterilizacin o desecho (segn corresponda).

Debe disponerse de un recipiente para el desecho de los guantes en cada estacin de

hemodilisis.

La correcta aplicacin de todos los procederes para la manipulacin de la va de acceso

partiendo desde la preparacin del material en el rea de limpia, en la antisepsia extrema al
manipular el catter o abordar la FAV; en la de desinfectarlo o esterilizarlo y culminado en
la correcta manipulacin final de los materiales desechables ( torundas, guantes, lneas,
dializadores, etc. ) en bolsas de nylon para su disposicin final.

La desinfeccin segn las recomendaciones del fabricante del rin artificial entre las
hemodilisis y la qumica al final de la jornada de trabajo.

La limpieza y descontaminacin de toda la superficie en que haya cado sangre, de los

cubos asociados a la dilisis, o sea potencialmente contaminada (paneles de control del RA,
etc) y de todo el espacio o unidad individual del enfermo, incluyendo el silln.

Desinfeccin de dializadores, lneas y agujas ( ver reuso)

Todas las medidas que sean normadas u orientadas para unidades de este tipo, por
epidemiologa ( ver medidas para la prevencin de Hepatitis, SIDA e Infecciones
Bacterianas) son de estricto cumplimiento.

La preparacin de medicamentos debe realizarse en un rea limpia, solo asignado para

ello.

Los medicamentos se entregaran por separado a cada paciente en bandejas debidamente

limpias e individuales.

Los bulbos de medicamentos etiquetados para un solo uso, incluidos EPOCIM, deben ser
individuales y solo se deben puncionar una vez, eliminndose el residual no empleado, nunca
debe unirse en otro frasco.

Se prohbe la ingestin de alimentos por el personal, excepto en pantry, previo lavado de

manos.

Control microbiolgicos de manos, instrumental y equipos e isopaje de superficie son

estudios que se indicarn bajo estrictas indicaciones epidemiolgicas, nunca de rutina.

63

Realizar la limpieza mecnica con enjuague profuso y secado, eliminando toda suciedad
o material orgnico (sangre, mucus etc.) previo a la descontaminacin por desinfeccin
cuando exista la necesidad de disminuir la elevada carga microbiana antes de iniciar el
proceso de limpieza y tratamiento final.

En la desinfeccin es imprescindible respetar los tiempos establecidos para realizar un

proceso de mxima calidad y efectividad.

La poltica de desinfeccin debe seleccionar un reducido numero de desinfectantes en

funcin de los procederes que se realicen por categoras de riesgo: piel de pacientes, manos
de personal, superficies, instrumental y equipos. Los antispticos (por ejemplo, Iodopovidona,
Hibitane) se disean para el uso en la piel y mucosas y no debe usarse en equipos mdicos o
en superficies medioambientales.

El material procesado debe tener su envoltura indemne, debe estar bien almacenado y
con su fecha de vencimiento claramente establecida.

Cumplir las medidas individuales de proteccin: vestuario, turbantes, anteojos,

mascarillas. La ropa debe cambiarse si se ensucia de sangre o secreciones.

Debe cumplirse

las medidas recomendadas por los fabricantes o normas y

procedimientos especficos en cuanto a: dializadores, RA, reuso, sistema de tratamiento de

agua, incluido su lazo.

Mantener actualizado el registro de casos infectados..

MEDIDAS PARA LA PREVENCIN DE LA HEPATITIS B, HEPATITIS C Y SIDA EN LOS

CENTROS DE DILISIS.

SISTEMA DE VIGILANCIA.
Definicin de caso: Se considerar caso de hepatitis B aquel que tenga una determinacin de
AgHBs positiva asociada siempre con el test confirmatorio positivo. Se considerar
como caso positivo a hepatitis C aquel que tiene dos resultados positivos al AcHVC, si
no coinciden los resultados se indicar una tercera muestra, y se concluir como
positivo o negativo cuando coincidan 2 de las 3 muestras

Los centros de dilisis deben ser considerados reas de alto riesgo para la trasmisin de
Hepatitis B, la Hepatitis C y SIDA entre los pacientes y el personal.
Realizar transaminasas, antgenos de superficie HBsAg, anticuerpos contar la Hepatitis
C y VIH a todos los pacientes nacionales o extranjeros antes de ingresar a los centros de
dilisis (peritoneal o hemodilisis y luego mensualmente mientras
dilisis. Deben registrarse en las HC de los enfermos.

64

permanezcan en

La periodicidad de la pesquisa ser mensualmente para los casos negativos de Ag HBs,

Ac vs VHC y HIV.
Considerar como caso potencial de Hepatitis B, Hepatitis C o SIDA a todo nuevo
paciente que inicie tratamiento de dilisis, por alguna urgencia mdica mientras se
realizan las investigaciones. Se deben extremar las medidas de prevencin por el
personal.
Los centros de dilisis informaran los pacientes diagnosticados con Hepatitis B y Hepatitis C
al centro de Higiene y Epidemiologa correspondiente: trimestral, semestral, nonestre y
anualmente. No se notificarn en las tarjetas de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO)
a no ser que se trate de un caso con sntomas clnicos de enfermedad aguda evidente, y elevacin
de las cifras de TGP.

Los enfermos en dilisis con una serologia a VIH

positiva, deberan ser

confirmados en el laboratorio de referencia con una segunda muestra, entre tanto, sern
aislados del resto de los enfermos y no se reusara, se notificara de un modo inmediato por
va telefnica de ser positivos en el confirmatorio al INNEF. Ver anexo # 1)
Los casos positivos al VHB sern encuestados (Anexo) y los resultados sern
discutidos discutidos a nivel provincial con la presencia del JServicio;
Se debe analizar mensualmente por el comit de infecciones correspondiente la
prevalencia y las incidencias de Hepatitis B y Hepatitis C y SIDA y el estado de las
medidas de control establecido.
En el enfermo recien vacunado de hasta de tres semanas contra la HB debe postergarse
la extraccin para conocer su estudio de antigenemia por la posible transitoriedad. Si se
realizo y fue positivo Ag HBs entre 4 a 21 das luego de la vacuna se debe repetir una
semana despus. Si el resultado fue negativo se continuara el esquema de vacunacin
correspondiente, ser seguido como habitualmente y no se aislara.
Se realizaran investigaciones para conocer el estado de seroconversion y anticuerpos
contra el VHB en enfermos adoptando las medidas necesarias en los No respondedores
y los no seroprotegidos. El titulo de Ac anti VHB protector se considera por encima de
100 UI/L.
Resultados a analizar:
Incidencia y Prevalencia %
VHB

VHB

VHC

VHC

------

Coinfeccin VHB + VHC

VIH

VIH

65

Calculo Incidencia:
Casos Nuevos positivos, de los negativos al inicio del periodo analizado, acumulados e
independientemente del tiempo de permanencia, vivos fallecidos, trasladados o
trasplantados entre ( / ) los susceptibles a cada una de estas infecciones.
Calculo de Prevalencia de periodo o lapsica:
Numero de pacientes Positivos (nuevos y viejos) entre ( / ) los susceptibles, cumpliendo
iguales requisitos.
j)

Tratamiento:
9 Mediante las pruebas diagnosticas necesarias en coordinacin con
gastroenterologia sern estudiados todos los enfermos positivos.
9 Se considera citolisis heptica, la elevacin de las TGP, TGO por encima del
valor de referencia de cada mtodo, habidas cuentas que realmente y por
razones no bien claras estos enfermos, en condiciones normales tienen
valores inferiores a los normales.
9 Los enfermos con elevacin aguda de las TGP sern no aptos en programa
de trasplante hasta un mnimo de 6 meses.
9 Los enfermos con citolisis fluctuante sern trasplantados si las TPG PRE
Trasplante son normales.
9 Los esquemas de tratamiento, sujetos a modificaciones, propuestos
internacionalmente son:
i. Contra VHB: IFN alfa 2b recombinante mas ( + ) Lamiduvina,
durante 6 a 12 meses.
ii. Contra VHC: IFN alfa 2b recombinante mas ( + ) Rivabirina, con
vigilancia extrema de la anemia hemoltica que produce.
iii. Los trasplantados no deben recibir IFN alfa 2b recombinante, solo
Rivabirina.

MEDIDAS CON LOS PACIENTES CON HBsAg, Anticuerpos contra el VHC Y VIH:

1. Se aplicar el aislamiento integral de la unidad del paciente, (saln, mquina y personal) a los
pacientes positivos al AcHVC.
2. Se cumplimentar aislamiento integral a los pacientes positivos al AgHBs.
3. Los pacientes negativos a ambos marcadores sern totalmente aislados de los positivos a C, B
o BC.

66

4. Los pacientes negativos a ambos marcadores, con cifras elevadas de Transaminasas se

considerarn como potencialmente infectados por el virus de la hepatitis C y se dializarn en
el ltimo turno.

a)

Aislar los pacientes con VHB durante la dilisis de acuerdo con las posibilidades de cada
centro, destinando reas independientes en los centros de dilisis, con sillones individuales
para stos pacientes o dializarlos en el ltimo turno de dilisis permaneciendo el rin
artificial en esterilizacin durante toda la noche.

b)

Los enfermos negativos, con

elevacin de las transaminasas se consideraran

potencialmente infectados tomando medidas individualizadas con los mismos

c)

Individualizar para cada paciente todos los materiales necesarios para la dilisis: rin
artificial, dializadores, lnea de sangre, agujas, guantes, catteres, jeringuillas, bistur, etc.

d)

Los materiales desechables ( dializadores, lneas de sangre, agujas, catteres, jeringuillas,

bistur, guantes, etc en los pacientes con VHB y VIH no sern reusados. Deben ser tratados
con hipoclorito de sodio al 0.5 1.0% depositados en bolsas de nylon o recipientes adecuados
con tapas y ser incinerados.
MEDIDAS CON EL PERSONAL CON HBs Ag, HEPATITIS C O VIH:
9 En personal no esta orientado sistemticamente el estudio de anticuerpos contra el AgHBs,
sino por y para investigaciones) Ttulos seroprotectores en el mismo se consideran por
encima de 10
9 El personal con HBsAg o Hepatitis C debe ser analizado por cada centro de dilisis y
acuerdo con las leyes laborales vigentes preferentemente ubicarlo en la atencin de los
pacientes con HbsAG o Hepatitis C.
9 El personal con VIH ser controlado de acuerdo con lo establecido por el Programa
Nacional de SIDA.

MEDIDAS DE PROTECCIN PARA EL PERSONAL (TRABAJADORES EXPUESTOS):

a)

Estos trabajadores se consideraran de alto riesgo potencial para la infeccin viral.

b) El jefe del servicio o la persona en quien el delegue controlar que al incorporarse al
mismo se le realice las determinaciones de AgHBs y AcHVC.

Se educara en las medidas de precaucin universal: El personal en contacto con pacientes con
HBsAg, Hepatitis C o VIH debe usar ropas protectoras (batas, guantes, etc), El personal debe
prevenirse de heridas, pinchazos con agujas y de otras injurias de la piel. Ser estricto en el lavado
de las manos despus de cada contacto con los pacientes. No comer, no fumar, no tomar lquidos
en las reas de dilisis.
c)

Realizar estudios de HbsAG, Hepatitis C y VIH al personal de nuevo ingreso de personal

nuevo que sea positivo.

67

d)

Todo el personal Ag HBs negativo debe estar debidamente vacunado, preferentemente

antes de comenzar a trabajar en dialisis.

MEDIDAS DE CONTROL DEL AMBIENTE

a)Los derrames de sangre sobre las superficie deben ser limpiados con solucion de
hipoclorito de sodioal 0.5%, en el suelo debe aplicarse por encima un papel absorbente. El
personal debe contar con guantes industriales para su empleo.
b )Debe disponerse de contenedores con tapas, bolsos de naylon u otro material sintetico para
los materiales desechable que impidan pinchazos o heridas en el personal.
c) Debe cumplirse con lo indicado en el manejo de todo los materiales contaminados con
sangre u otro fluido

de los pacientes, como alternativa, debe garantizarse

la

descontaminacin con hipoclorito al 0.5 %

d) Debe incinerarse todo los materiales contaminados con sangre u otro fluido

de lo

pacientes, en su efecto debe garantizarse la descontaminacion con hipoclorito al 0.5 %

e) Mantener separados los materiales de los pacientes negativos, en primer termino los
instrumentos de limpieza.
f) Cumplir con todas las normas establecidas para el rehuso de dialisadores ,linea de sangre
cateters etc. Garantizar la identiicacion de las lineas dializadoras, agujas.
g) Cumplir con todas las normas establecidas para la desinfeccin y esterlizacion de las
maquinas de hemodilisis y superficie en el periodo de interdialisis y al final de la misma.
h) Limpieza y desinfeccin diaria de todas las areas.
i) Evitar la entrada de personal ajeno a los locales de dilisis .
PRECAUCIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
a)

Realizar la tcnica de cateterismo intravascularcon todo el rigor tcnico profesional

exigido, cumpliendo estrictamente todas la s fases del proceso en cuanto acaracteristicas
apropiadas del local para implantarlo, preparacin del paciente y

necesidades

instrumentales, al finalizar el proceder se efectuara el examen radiolgico de control.

b)

El personal debe protegerse debidamente, uso de batas, guantes y el uso de mascara ante el
riesgo de contaminacin de los ojos y o la cara con la manipulacin.

c)

Si ocurre alguna rotura del guante, este debe ser cambiado tan pronto como la seguridad
del paciente lo permita y si ocurri accidentamelmnte por una aguja, bistur u otro
instrumento, debe retirarse este inmediatamente del rea estril y realizar lavado de manos
.

PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL TCNICO DE LABORATORIO

a)Todas las muestras de sangre u otro fluido deben ser puestas en contenedores seguros para
evitar derramamientos en el traslado.

68

b)Deben usarse guantes para la manipulacin de las muestras .Los guantes deben cambiarse y
lavarse las manos al final de completar cada proceso.
c)Debe usarse mascara si existiese el riesgo de contam9nacion de los ojos o de la cara durante la
manipulacin de la sangre u otro fluido de los pacientes con VIH.
d)Debe usarse pipetas mecnicas para la manipulacin de sangre u otro fluido.La pipeta de boca
no debe ser usada.
e)Deben evitarse los pinchazos con agujas durantes las extracciones de sangres.
f)Las superficie de las muestras deben ser descontaminad con hipoclorito de sodio al 0,5-1% si
existiese darramamamiento de sangre u otro fluido y al final del procesamiento de las muestras .
g)Las muestras de sangre ou otro fluido deben ser tratadas con hipoclorito de sodio al 0.5-1%
durante una hora antes de ser eliminadas
h)Debe disponerse de contenedores con tapas y bolsas apropiadas para los materiales
desechables y su transporte para incineracin
i)Los equipos deben ser desconectados si se han contaminados con sangre u otro fluido.
j)Las tcnicas del laboratorio deben conocer cuales son los pacientes con HBSAG hepatitis c y
VIH deben rotularse bien las muestras y extremar las precauciones durante su manipulacin.
k) Al final de la jornada laboral debe lavarse las manos y dejar las ropas de proteccin (batas )
en el laboratorio.
l)Las agujas jeringuillas y lancetas usadas en los pacienteds con Hbsag hepatitis c o VIH deben
ser desechadas.
m)El material usado en el laboratorio (pipetas ,tubos de ensayo y otros ) deben ser desinfectados
con hipoclorito de sodio durante una hora antes de ser enviados a esterlizacion.

VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS B

a) El servicio de dilisis dispondr de un stock de vacunas contra la hepatitis B, un

refrigerador con temperatura entre 4 a 8 grados para su almacenamiento , un set de
jeringuillas para este uso exclusivo, si no hubiese jeringuillas desechables, y un personal
adiestrado en el esquema, dosis y vas de administracin.

b) A todos los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica se les aplicar la vacuna contra la
HVB a travs de su Mdico de Familia o en el servicio de Nefrologa del Hospital si
hubiera condiciones. En la etapa de dilisis, la vacunacin se realizar en el centro de
dilisis.

69

c) El esquema de vacunacin en la atencin primaria se corresponde a la etapa predilitica,

con dosis simple. El esquema en los pacientes en la etapa dialtica se aplicar en los
servicios de dilisis con dosis doble, como sique:

2.1 Adultos y nios de 12 aos o ms.

Pacientes en etapa pre-dilisis temprana.
IFG entre 70 a 50 por el medico de familia
Dosis

Esquema

Reactivacin

Va de administracin

20 mg

0 - 1 - 6 meses

--------

Intramuscular en
regin deltoidea
izquierda.

Pacientes con IRC

9 IFG terica < de 50 ml/min (independientemente de la cifra de creatinina srica) o
9 En etapa de dilisis:
La vacunacin sera efectuada en el servicio de nefrologa que atiende a dicha rea de salud

Dosis

Esquema

Reactivacin

Va de administracin

40 mg

0 - 1 - 5 -6 - 12 meses

Cada 12 meses

Intramuscular en
regin deltoidea
izquierda.

Se aplicara una dosis de refuerzo:

Al inicio en Dilisis.
En Hemodilisis anualmente.

70

2.2 Nios de 11 aos o menos.

Pacientes en etapa pre-dilisis temprana.
IFG entre 70 a 50 por el medico de familia
Dosis

Esquema

Reactivacin

Va de administracin

20 mg

0 - 1 - 6 meses

----------

Intramuscular en
regin deltoidea
izquierda.

Pacientes con IRC

9 IFG terica < de 50 ml/min (independientemente de la cifra de creatinina srica) o
9 En etapa de dilisis:
La vacunacin sera efectuada en el servicio de nefrologa que atiende a dicha rea de salud
Dosis

Esquema

Reactivacin

Va de administracin

20 mg

0 - 1 - 5 - 6 - 12 meses

Cada 12 meses

Intramuscular en
regin deltoidea
izquierda.

3. Si al ingresar a dilisis:
a. El paciente no tena iniciada la vacunacin: iniciar vacunacin segn el
esquema para la etapa de dilisis.
b. El paciente demuestra que tena iniciada la vacunacin, pero incompleta:
continuar la vacunacin segn el esquema para la etapa de dilisis.
c. El paciente demuestra que tena la vacunacin completa: recibir una dosis
doble de refuerzo y luego las reactivaciones anuales segn el esquema para la
etapa de dilisis.
d. El paciente es positivo a HVC: se proceder segn el esquema de vacunacin
para la etapa de dilisis.
e. Si el paciente es positivo al AgHBs con anterioridad, no se iniciar esquema de
vacunacin contra la enfermedad.

71

5. Las dosis de vacunas y las fechas de aplicacin sern reflejadas en la cartula de la

Microhistoria del paciente en el centro de dilisis, en la tarjeta de vacunacin que se entrega al
paciente y en la tarjeta de vacunacin en el centro.
6. Si el paciente es remitido a otro centro de dilisis, se reflejar el estado de la vacunacin en el
resumen de la historia clnica de la remisin.
7. El jefe mdico del centro de dilisis es el responsable de que se realice la vacunacin de los
pacientes, y de que se registre la dosis y fechas de vacunacin en la cartula de la Microhistoria
de los pacientes, para que el estado de inmunizacin de los pacientes sea de manejo mdico y se
cumpla el esquema previsto.
8. Si el paciente es remitido a otro centro de dilisis, se reflejar la positividad a los marcadores
virales de la hepatitis B o C en el resumen de la historia clnica de la remisin.
9. El jefe mdico del centro de dilisis debe informar mensualmente al Comit de Prevencin y
Control de las Infecciones Intrahospitalaria, el estado de la vacunacin de los pacientes de
dilisis y sus trabajadores.
REUSO
Ver procedimientos especficos.

MEDIDAS CON LA VA DE ACCESO. ACTITUD ANTE LA SOSPECHA DE BACTERIEMIA

ASOCIADA AL ACCESO VASCULAR PARA LA HEMODILISIS.
Ver procedimientos especficos.
METODOS DE DESINFECCIN
Todos el instrumental medico destinado a la hemodilisis debe cumplir los requisitos exigidos
para garantizar la mxima seguridad higinico epidemiolgico. A continuacin se seala los
mtodos antimicrobiano recomendados para cada material as como los mtodos de desinfeccin
y antisepsia a emplearen cada uno de ellos.
METODOS ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS PARA DIFERENTES MATERIALES.

MATERIAL:
METODOS
Instrumental : (bisturs, tijeras, pinzas, agujas, trocar)

A, B, C, D

Tubos, gomas y plsticos (circuito de ventilacin,

Anestesia, tubos
Endotraqueales, adaptadores
Sondas, lneas, etc.)

72

A, B, C, D, E, F

Catteres

Mobiliario, equipos y objetos en contacto directo

con pacientes.

J, K, I

Aire

L, M

Superficies (pisos, paredes, puertas, ventanas)

H, I, J

Manos del personal asistente y piel de paciente

N, , O, P

Piel para abordaje vascular profundo

N, , O, P

Dializadores

Ramas y Agujas de FAV

I, C

Riones Artificiales

Segn las RF*

* Recomendaciones del Fabricante

METODOS y/o PRODUCTOS PARA ESTERILIZACIN, ANTISEPSIA Y DESINFECCIN.
A: Autoclave de Vapor
B: Esterilizacin a bajas Temperaturas (Autoclave de Formaldehdo 2% y/o Autoclave OE)
C: Formaldehdo 4% acuoso
D-Glutaraldehdo alcalino 2%
E: Perxido de Hidrgeno 6-7.5%
F: cido actico 2-5%
G- cido ctrico
H- Dicloro isocianurato de sodio 140 ppm
I-Hipocloritos (Na y Ca)
J: Fenol 1-3% y derivados
K: Alcohol (etlico 70-90%)
L- Propilenglicol- 0.4 mg/m3
M: Paraformaldehdo cristales - 0.4 mg / m3
N- Alcohol Yodado-0.5%
Clorhexidina alcohlica-0.5%
O: Iodopovidona- 7.5%.
P: Jabn antisptico (Iodopovidona o Clorhexidina)

73

Procedimientos en la aministracion de soluciones y Medicamentos

a)Siempre revise la botella y solamente adminstrese el liquido es claro si no se a perdido el
volumen
b)La colocacin de cualquier tipo de catter requiere de Tecnica asptica estricta en caso de
cateters arteriales o centrales adems usar guantes estriles naso boca y batas .Deber indicarse
claramente la fecha de colocacin
c)El sitio de insercin de la aguja y el caterter deber revisarse cada 48 horas debiendo cambie
rase las gasas ty apositos espues de realizar limpieza del rea con tcnicas aspticas
d)Antes de realizar cualquier procedimiento con los caterteres (medicin administracin de
medicamentos ) deber lavarse las manos.
e)El tapn del frasco siempre debera limpiarse con alcohol antes de usarse.
f)Cada frasco deber estar marcada claramente con el nombre y numero de rin del paciente
,hora y fecha de inicio de la funcin y firma de la persona responsable .No utilizar la superficie
del rin artificial como mesa de trabajo.
g)Todo los cambios (medicamentos agregados y los catteres) debern consignarse claramente en
las hojas de enfermera.
PROCEDIMEINTOS EN CASOS DE SOSPECHA DE INFECCIN BACTERIANA
a)

Obtener hemocultivos ante la presencia de escalofri y/o fiebre

b)

B)De orientarse remover el cateter ,realizarlo de forma asptica con tijeras esteriles cortar
la punta del cateter (4-6 cms del extremo distal) y enviarla a cultivar junto con la botella al
laboratorio de microbiologa.

c)

Debera registrarse el numero del lote y tipo de solucin cuando se cultive .Si se sospecha
que el cuadro clinico esta asociado aq la aministracion de la solucion, ademas de lo anterior
debera obtenerse una muestra (5cc de la solucion ) del contenido de los tubos infusin y
sembrar en una botella de hemocultivo .En el laboratorio de microbiologia se hara lo
siguiente:

a)

Manejar los frascos de hemocultivo en la forma habitual.

b)

La punta del cateter debera sembrarse en agar sangre rodndolo cuatro ocaciones sobre la
superficie del agar y haer conteo de colonias.

c)

Reportar cualquier crecimiento de forma inmediata al grupo de epidemiologia hospitalaria

y a la unidad.
Anexo # 1:
LA INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH/SIDA).

Entre 19851999, en EEUU el porcentaje de centros de hemodilisis que informaron estar

tratando pacientes con Insuficiencia Renal Crnica portadores de la infeccin con VIH

74

aumentada de 11% a 39%, y la proporcin de pacientes de hemodilisis con infeccin de VIH

conocida aumentada de 0.3% a 1.4% (datos inditos del CDC, 2001).
El VIH se transmite por sangre y otros fluidos del cuerpo que contienen sangre. No se ha
informado la transmisin de VIH de paciente a paciente en los centros de hemodilisis
norteamericanos. Sin embargo, tal transmisin se ha informado en otros pases; en un caso, la
transmisin de VIH se atribuy a mezclas de agujas de acceso de la FAV reusadas y a la
desinfeccin inadecuada de equipos.
La infeccin de VIH normalmente se diagnostica con ensayos que miden el anticuerpo a VIH,
una prueba de ELISA repetidamente positiva debe confirmarse por una prueba confirmatoria.
Las terapias con Antiretrovirales para los pacientes de hemodilisis VIH-infectados se han usado
normalmente y parece estar mejorando las proporciones de supervivencia entre esta poblacin.
Sin embargo, la hepatotoxicidad asociado con ciertos inhibidores del proteasa podra limitar el
uso de estas drogas, sobre todo en los pacientes con el trastorno ms agudo.
La prevencin y control de la Infeccin por VIH. La comprobacin de rutina de pacientes de
hemodilisis para la infeccin de VIH para los propsitos de control de infeccin no son
necesarias o recomendadas. Sin embargo, los pacientes con factores de riesgo para la infeccin
de VIH si deben ser chequeados segn la periodicidad que se establece en el programa, para que,
si esta infectado, ellos pueden recibir el cuidado mdico apropiado y la consejera considerando
la prevencin de la transmisin del virus.
Las precauciones de control de la Infeccin recomendadas para todos los pacientes de
hemodilisis (ver las prcticas recomendadas) son suficientes para prevenir la transmisin de
VIH entre los pacientes.
Aunque segn las recomendaciones de los CDC los pacientes VIH-infectados no tienen que ser
aislados de otros pacientes o dializados en riones artificiales separados, cada pas establece las
medidas al respecto.
MEDIDAS EN EL MANEJO DE PACIENTES SOSPECHOSOS O ENFERMOS
En el manejo sanatorial, hospitalario y en la atencin ambulatoria de estos pacientes deben ser
aplicadas las Precauciones Universales en la Prevencin de las Infecciones Hospitalarias:
1

Los enfermos en dilisis con una serologia a VIH positiva, deberan ser confirmados en el
laboratorio de referencia con una segunda muestra, entre tanto, sern aislados del resto de
los enfermos y no se reusara. De confirmarse de un modo inmediato por va telefnica se
informara al INNEF.

Evitar heridas accidentales con instrumentos punzantes o cortantes contaminados o impedir el

contacto de lesiones cutneas con material proveniente de pacientes infectados.

75

Las jeringuillas y agujas desechables, hojas de bistur y dems instrumentos cortantes deben
guardarse en recipientes irrompibles en el mismo lugar donde se utilicen o lo mas cerca
posible. A fin de evitar pinchazos, las agujas no se deben tapar, doblar, romper ni separar de
las jeringuillas desechables.

Al efectuar procedimientos que impliquen contacto con sangre o lquidos corporales

potencialmente infecciosos, tales como Endoscopas, operaciones odontolgicas, quirrgicas,
HEMODILISIS O DILISIS PERITONEAL, es necesario usar guantes, bata, nasobuco,
mascarilla y gafas protectoras.

USAR GUANTES cuando se trabaje con muestras o se manipulen objetos manchados de

sangre, fluidos corporales, excreciones y secreciones, as como superficies, materiales y objetos
expuestos a ellos.

USAR BATAS PROTECTORAS siempre que exista el peligro de mancharse con fluidos
corporales, secreciones o excreciones.

LAVARSE LAS MANOS despus de quitarse las batas y los guantes; si las manos se manchan
con sangre o fluidos corporales, lavarse inmediata y enrgicamente con agua y jabn.

Si se produce un accidente por instrumentos punzantes o cortantes, se deber inmediatamente

ejercer presin en el lugar de la puntura o herida con miras a eliminar la mayor cantidad de
sangre potencialmente contaminada de la zona afectada, as como proceder al lavado con agua
y jabn en forma enrgica y posteriormente realizar la desinfeccin de la zona afectada con
alcohol al 70%.

Si el accidente ocurre con sangre potencialmente infectada, se hace necesario realizar chequeo
con prueba de SUMA con la periodicidad establecida en el PNCPS, registrando los resultados
del seguimiento del accidentado.
COMPONENTE DE ATENCION MEDICA A INFECTADOS Y ENFERMOS POR EL VIH:

La atencin mdica de los individuos seropositivos al VIH est concebida en forma escalonada al
igual que el resto del SNS.
Atencin mdica primaria (dispensarizacin) por el MF para todo infectado enfermo bajo el
SAA (Sistema de Atencin Ambulatoria).
Atencin mdica primaria por un equipo multidisciplinario en modalidad sanatorial
(Generalistas, Internistas, Neurlogos, Dermatlogos, Estomatlogos, Trabajadores
Sociales, etc.).
Atencin mdica secundaria especializada en servicios quirrgicos y de cuidados intensivos en
los hospitales provinciales.
La atencin mdica especializada del tercer nivel se efectuar en el Instituto de Medicina
Tropical "Pedro Kour "(IPK), el cual servir como Centro Nacional de Referencia (CNR)
y al que tendrn acceso todos los pacientes que segn criterio mdico lo necesiten.

76

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:
La Vigilancia Epidemiolgica se realiza mediante la bsqueda activa por encuesta
seroepidemiolgica y en estos momentos se plantea realizarlas en grupos de riesgo ya sea por
conducta como por padecer enfermedades que los someten a ese riesgo dentro de los cuales estn:
NEFROPATAS: Se clasifican en este rubro las pruebas hechas a los pacientes que teniendo una
nefropata crnica requieren de dilisis peritoneal, hemodilisis o transfusiones frecuentes como
parte de su tratamiento.

PRECAUCIONES UNIVERSALES CON LA SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES:

El sustentos de estas medidas es la utilizacin de los mecanismos de barrera para prevenir la
exposicin.
En cada unidad asistencial o de investigacin, se deber garantizar las medidas siguientes:
1.- Identificar los fluidos de riesgo y las condiciones y procedimientos en que pueda ocurrir una
contaminacin o accidente.
2.- Utilizar barreras protectoras (guantes, mscaras, espejuelos, delantales, etc.) en los
procedimientos en los cuales exista posibilidades de contagio.
3.- Prevencin de los pinchazos y cortaduras mediante la realizacin de procedimientos seguros
que eviten el accidente con material cortopunzante o no. Estas acciones estarn dirigidas a
desechar este material, sin manipular en envases resistentes para su manipulacin o en su defecto,
garantizar la descontaminacin previa del material reutilizable.
4.- Descontaminacin de los derrames de los fluidos corporales en la superficie.
RECOMENDACIONES PARA LA ESTERILIZACION Y DESINFECCION DE OBJETOS
CONTAMINADOS:
ESTERILIZACION POR VAPOR:
Es el mtodo recomendado para todo material mdico reutilizable, siguiendo las especificaciones
establecidas en el manual de procedimientos de esterilizacin.
ESTERILIZACION POR CALOR SECO:
Se utilizar donde no se disponga de la esterilizacin por vapor, siempre siguiendo las
especificaciones de los fabricantes y las establecidas en el manual de procedimientos de
esterilizacin.
ESTERILIZACION POR METODOS QUIMICOS:

En este mtodo se podr utilizar la esterilizacin por gas (xido de etileno), o por Perxido de
Hidrgeno al 7% y el Glutaraldehdo al 2%, siguiendo las especificaciones de los fabricantes y las
establecidas en el manual de procedimientos de esterilizacin y desinfeccin.
DESINFECCION POR EBULLICION:

77

Se recurrir a este proceder cuando no se disponga de ninguno de los mtodos anteriores,

hirviendo el material por un tiempo de 20 minutos.
DESCONTAMINACION:
Ver las indicaciones que se establecen en el manual de procedimientos de esterilizacin y
desinfeccin.
En general las sustancias ms utilizadas son los derivados del cloro: Hipoclorito de sodio (5% de
cloro disponible) en soluciones que van en un gradiente de 0,5% (5 g x litro, 5000 ppm) hasta 0,050,01% (1 g x litro, 500-1000 ppm), en dependencia de la carga de materia orgnica.
Hipoclorito de calcio (70% de cloro disponible), en soluciones que van desde: 7 g x litro hasta 0,71,4 g x litro.
NADCC (60% de cloro disponible) en soluciones que van desde: 8,5 g x litro a 0,9-1,7 g x litro.
Cloramina (25% de cloro disponible), soluciones de 20 g x litro hasta 10-20 g x litro.
ANTISEPSIA:
Los antispticos mas recomendados son: el alcohol etlico al 70% y Iodopovidona al 10% (1% de
yodo libre).
PREVENCION OCUPACIONAL DEL SIDA:
El riesgo de infeccin ocupacional por el VIH, se debe fundamentalmente a la contaminacin de
las manos, mucosa ocular, nasal y bucal, por sangre y otros humores orgnicos infectados o por
accidente (cortaduras o pinchazos) que ocurren con material contaminado en la manipulacin de
los pacientes.
Para una buena seguridad es necesario una adecuada capacitacin y adiestramiento sistemtico,
del personal tcnico y de servicio expuesto a estos riesgos.
Las acciones preventivas estarn dirigidas a garantizar:
- Educacin del equipo de salud en las normas de bioseguridad.
- Vigilancia de las exposiciones laborales.
- Procedimiento de esterilizacin y desinfeccin.
a. Normas de bioseguridad en los procedimientos de laboratorio.
b.

En Cuba el IPK responde por los procederes dialiticos en enfermos seropositivos.

ANEXO 2

SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS EN LOS SERVICIOS

DE HEMODILISIS.
OBJETIVO:
-Identificar las Infecciones asociadas a los procedimientos de la Hemodilisis y Dilisis
Peritoneal.
EVENTO BAJO VIGILANCIA:
- Todas las infecciones bacterianas de los pacientes sometidos Dilisis.

78

DEFINICION DE CASOS :
-Se adoptara las definiciones de casos que aparece en el Programa Nacional de Control
y Prevencin de las IIH para la Bacteriemia, la Sepsis Generalizada y la Infeccin del
Sitio de Insercin del Catter.
UNIVERSO A VIGILAR :
- Todos los pacientes en Servicios de Hemodilisis y Dilisis.

INFORMACION A RECOLECTAR :
- Total de pacientes sometidos Hemodilisis y Dilisis Peritoneal.
- Total de pacientes con Infecciones (las mencionadas en definicin de casos).
- Total de pacientes fallecidos por y con infecciones
- Resultados de microbiologa.
PROCESO DE LA INFORMACION :
Resumir mensualmente la informacin de la incidencia de infecciones en los pacientes
bajo vigilancia.
# de pacientes fallecidos* por y con infecciones / total pacientes en Hemodilisis x 100
# de pacientes fallecidos* por y con infecciones / total pacientes en Dilisis x 100
# de pacientes con Bacteriemia / total de pacientes sometidos a Dilisis x 100.
# de pacientes con Bacteriemia / total de pacientes sometidos a Hemodilisis x 100.
# de pacientes con Sepsis Generalizada / total de pacientes sometidos a Dilisis x 100.
# de pacientes con Sepsis Generalizada / total de pacientes sometidos a Hemodilisis x
100.
# de pacientes con Infeccin del sitio de insercin del catter / total de pacientes con
cateterismo x 100.
# de grmenes aislados en pacientes con Infecciones / 100.
* Definir tiempo del paciente sometido a Dilisis y/o Hemodilisis
ANALISIS Y DISCUSION DE LA INFORMACION :
Anlisis mensual que refleje la incidencia de esta infeccin en el servicio y grmenes
aislados.
Comparacin con las tasas esperadas
Este anlisis ser discutido en el Comit , con anlisis de los indicadores cuando estn
por encima de lo esperado, tomndose las medidas que se consideren oportunas .
El resumen mensual ser enviado al CPHE.
Gua VI:
ANTICOAGULACION

79

Contenido:

Procedimiento de enfermera:
Mtodo de Heparinacin
Convencional: Intermitente, Continua
Dosis Mnima, Continua
Determinacin del tiempo de coagulacion activada
Factores que favorecen la coagulacin en DEC.
Complicaciones de la heparina.
Dilisis sin anticoagulantes

Anticoagulacin

Para impedir la coagulacin de la sangre en el circuito extracorporeo se hace necesario

anticoagular la sangre del paciente sin excesivos riesgo de sangramiento por una parte, y por
otra ello garantiza que durante el proceder se mantengan los aclaramientos y se minimice la
perdida hemticas al final del mismo.
Procedimiento de enfermera:
La indicacin del tipo y dosis de heparina al llegar el enfermo al servicio, en general se realiza a
razn de 100 U/ Kg de peso en la administracin del bolo inicial, y luego 1200 U por hora en la
continua, es una responsabilidad del medico. Posteriomente la heparinizacin ser calculada
segn la cintica de heparina por la enfermera responsable del paciente con el objetivo de
alcanzar la anticoagulacin necesaria minimizando los riesgos de sangramiento o en caso de
defecto la coagulacin innecesaria de ramas y dializadores.
Para su control se emplea el tiempo de coagulacin activado en sangre total TCA. El TCA se
mantendr a un 80% por encima del valor basal durante la hemodilisis y a un 40% por encima
del basal al finalizar la misma en el mtodo convencional por infusin contina. En le mtodo
convencional por bolos intermitentes de heparina el TCA se realiza dada hora, administrndose
la heparina para mantenerla un 50 % por encima del basal en los estudios a la hora despus de
administrar la heparina. En los pacientes con riesgos de sangramiento se emplean dosis mnimas
de heparina por infusin contina manteniendo el TCA a un 40% por encima del basal. En casos
muy especiales se emplear anticoagulacin regional o hemodilisis sin heparina.

80

- Se deber cumplir estrictamente la dosis indicada, bien sea convencional. (bolo o

continua) o heparinizacin con dosis mnimas, siempre siguiendo las
orientaciones del mdicas.
Mtodo de Heparinacin
Convencional
Intermitente:
. Se realiza Tcas (inicial o basal) (Tcasi)
. Se administran, despus de haber puncionado la FAV, 100 Unidades de heparina por Kg.
de peso, asegurndose que toda pase al paciente.
. A los 5 se comienza la hemodilisis.
.Se realiza TACs cada hora durante la hemodilisis y si TCAs < del 50% por encima de
Tcasi se administran 1000-2000 unidades. No inyectar heparina en la ltima hora de
hemodilisis.
. Segn los resultados de una hemodilisis se ajustan las dosis de heparina de las
siguientes, mientras las condiciones se mantengan estables. Nuevos estudios dependeran del
cambio de las condiciones clnicas del enfermo o segn criterio medico pese al enfermo estar
estable periodicamente.
- Continua:
. Se realiza TACsi ( basal)
. Se administran despus de haber puncionado la FAV 1000-2000 unidades de
heparina.
. A los 5 se realiza TACs.
- Si el aumento del TACs alcanzado con las dosis de heparina administrada, es mayor
o menos que el deseado se calcula cual seria la dosis ptima de heparina (por, simple regla
de 3). Con la cual se lograra la anticoagulacion deseada. Si el tiempo fuera menor se le
administra en ese momento la cantidad restante.
- Se comienza una infusin horaria de solucin de heparina administrando alrededor
de 1000 2000 unidades de heparina horaria.
- A la hora se realiza TCAs y segn los resultados se ajusta la infusin horaria de la
misma forma.
- Entre hora y hora antes de terminar la dilisis se suspende infusin de heparina.

81

- Antes de terminar la hemodilisis se realiza TCAs que debe aumentar solo un 40%
sobre basal.
Dosis Mnima:
Continua:
Se realiza igual que el anterior salvo que los TCAs deben elevarse solo un 40% por
encima del basal, durante todo la hemodilisis, por lo que la dosis de heparina a administrar
son menores entre 400 y 800 unidades el bolo inicial y entre 300 y 600 unidades por infusin
horario realizando los ajustes necesarias.
NOTA:
En vaso de TCAs (basal) muy elevado en relacin al promedio obtenido en la unidad ,
utilizar este promedio como basal y no pasar del 80% por encima de este durante la
hemodilisis
DETERMINACIN DEL TIEMPO DE COANGULACION ACTIVADA EN SANGRE
TOTAL.
Tecnica. ( Resumen)
- Extraccin de 2 mil de Sangre
- Se depositan inmediatamente en tubo de ensayo ( 12 x 75 mm) que contiene 12 mg de
Celite y que se encuentra a 37oc.
- Se agita el tubo inmediatamente
- Se comienza a medir tiempo con cronometro
- Se mantiene a 370c y en reposo durante 60 y despus se comienza a invertir el tubo
cada 5 hasta la aparicin del coagul.
- Se anota el tiempo transcurrido en segundos desde la mezcla del contenido del tubo
hasta la aparicin del coagul que ser el TCAS.

Factores que favorecen la coagulacin en DEC:

9 Empleo inadecuado de la heparina: dosis inicial y momento de su administracin:
anticoagulacion al sistema, no al enfermo, olvido o menor dosis fraccionada, infusin
horaria.
9 Bomba de heparina no bien calibrada o jeringuilla inapropiada.

82

9 Interrupciones frecuentes del proceder de hemodilisis.

9 Aire dentro del dializador.
9 Flujo sanguneo bajo. Recirculacin debida a torniquetes.
9 Hematocrito muy elevados.
9 Altas tasas de Ultrafiltracion.
9 Infusin intradialisis de sangre, derivados, o lpidos.
Complicaciones de la heparina:
Sangramiento.
Trombocitopenia Inmunolgica inducida por heparina.
Otras reacciones alrgicas: prurito, etc.
Incremento de la hipertrigliceridemia, con niveles bajos de colesterol.
Hiperkalemia
Hemodilisis sin anticoagulantes:
Indicaciones:
Trombocitopenia Inducida por heparina o de cualquier causa
Coagulopatia.
Pericarditis
Sangramiento activo o Enfermedad cerebro vascular hemorragica.
Ciruga reciente: catarata y retina, cerebral, cardiaca o vascular, trasplante renal.
Mtodos de Hd sin heparina:
1. Hd sin heparina:
9 Lavado previo del circuito extracorpreo con 2,500 U de heparina en 1 litro
de SSF 0.9%
9 Flujos sanguneos igual o mayor a 400 ml/min.
9 Empleo de dializadores en placas.
9 Lavados cada 15 30 min con 100 a 250 ml de SSF 0.9% (200 aXaICU
U/Kg.)
2. Hd con Heparinas de bajo peso molecular: dosis simple inicial

83

3. Anticoagulacion regional con citrato

4. Prostanoides
5. Hirudina
6. Inhibidores de la proteasa (gabexate mesilato, nafomostat mesilato.
7.

Otros agentes antiplaquetarios: dicumarinicos, asa, AINE, Ticlodipina pueden potenciar

los efctos de la heparina.

Gua VII
PRESCRIPCION Y EDECUACION
DE HEMODILISIS.

Contenido
9 Basamento terico: Modelo Cintico de Urea.
9 Informacin brinda el mismo
9 Fundamentos para establecer el Kt/V:
9 Prerrequisitos para prescribir y garantizar el Kt/V adecuado
9 Extraccin de anlisis para determinar urea en Hemodilisis. Mtodo
9 Medicin del Kt/V como Control de Calidad de la unidad
9 Medicin del Kt/V como Control de Calidad del tratamiento individual
9 Beneficios
9 Responsabilidades especificas de la enfermera

Internacionalmente es aceptado que HD ha dejado de ser un proceso emprico y subjetivo basado

slo en la experiencia mdica para convertirse en una tcnica de elevado rigor cientfico. Como
parte del equipo la enfermera no solo se adiestra y capacita en los procederes que realiza sino
que se incorpora activamente al tratamiento para optimizar el mismo. Mejor aprovechamiento de
los recursos y atencin son premisas indispensables.
La necesidad de cuantificar la cantidad de tratamiento que recibe un paciente es consustancial a
la practica medica: existen dosis de antibiticos, antihipertensivos, analgsicos, de todos y cada
uno de los medicamentos empleados, ella se establecen acorde a las caractersticas generales del
mismo adulto o nios, peso corporal, beneficios y efectos adversos de la sobredosis, etc, es por
ello que los nefrlogos han tratado a travs de los aos de establecer una cantidad o dosis de
tratamiento de cada sesin de hemodilisis que permitiera al enfermo estar lo mejor posible en
trminos de complicaciones rehabilitacin y calidad de vida.

84

Los riones de un sujeto normal trabajan de modo continuo, adecundose a las necesidades del
organismo y jugando as un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis del medio
interno, eliminacin de productos intermedios y finales del metabolismo, sirviendo para la
excrecin de un gran numero de medicamentos o sus productos finales y desempeando valiosas
funciones hormonales.
Los procederes de dilisis y hemodilisis tratan de eliminar las manifestaciones clnicas del
Sndrome uremico a travs de la depuracin de los elementos txicos y el control por la
Ultrafiltracion del exceso de lquidos por encima de su peso corporal. Su fracaso en ambos
aspectos, condicionan complicaciones genricamente englobadas en el termino de subdilisis.
Aun en el mejor de los casos los procederes depuradores son insuficientes para restaurar los
desequilibrios y mantener los complejos parmetros biolgicos dentro del rango de lo normal.
Aceptamos que los pacientes presenten desviaciones por encima de los mismos, mantenindose
con niveles crnicamente elevados, en un rango tal que su toxicidad no implique complicaciones
severas o fatales para el enfermo.
La anterior concepcin llevo al desarrollo del concep to de Dosis de Dilisis (Kt/V) adecuada o
mnima para obtener buenos resultados para el paciente en trminos de complicaciones,
hospitalizaciones y supervivencia.
El Kt/V ha resultado un recurso muy valioso en el tratamiento del paciente en hemodilisis,
pautando como un mnimo de tratamiento ofrecido por sesin de hemodilisis garantiza una
adecuada calidad de vida para el enfermo.
Pero este Kt/V es garantizado por la atencin y calidad de cada detalle de la hemodilisis, por ello
es la enfermera, en el manejo y atencin del enfermo y del proceder la garanta de una exitosa
adecuacin de la dilisis, garantizando obtener una dosis de dilisis adecuada.
El Kt/V se basa en el Modelo Cintico de la Urea (MCU.) El mismo parte de la consideracin de
que el nivel determinado de una sustancia en el organismo, en este caso la urea, se determina por
su entrada (o generacin) y su eliminacin, bien sea por la funcin residual renal si existe
(aclaramiento fraccional renal) o por el aclaramiento en la sesin de hemodilisis propiamente
dicho (aclaramiento fraccional de dilisis, dosis de dilisis o Kt/V)
Este anlisis matemtico de la generacin y eliminacin de urea del paciente se ha convertido,
como concepto y herramienta, en elemento fundamental para entender la
fisiopatologca de la dilisis y para cuantificarla.
Informacin que brinda el MCU:
1.Toxicidad: Concentracin de urea en el tiempo (TAC urea)
2.Estado nutricional: PCR n expresin de la IPD (Ingesta Proteica Diaria)
3. Cuantificacion del proceder: R (Reduccin de urea durante el proceder: Kt/V

85

dinmica

Concentracin a Media Semana

C3

C1
UREA
TAC

REDUCCION

R KT/V
PCR
NUTRICION

K RENAL
RESIDUAL
C2
C4

Fundamentos para establecer el Kt/V:

Dentro de la hemodilisis es el dializador, a nivel de la membrana semipermeable del mismo
INTERMITENTE CON Cl. INSUFICIENTES

(MSP), donde ocurren los procesos difusivos y convectivos que garantizan el aclaramiento de los
solutos (transferencia de masa) a travs de la MSP, por lo tanto la composicin y rea de
superficie de la membrana establecen las caractersticas de cada membrana en el transporte de
solutos. La eliminacin de urea se establece en el termino Aclaramiento de urea del la MSM del
dializador (Kdu), expresada en los mililitros de sangre / minuto libres de urea. La depuracin
debe ser de molculas pequeas y de Molculas medias ( 500 a 5000 daltons). Para los primeros

86

el Kdu aceptable debe ser mayor de 165ml/min. Para las MM aquellos que logren alcanzar una
depuracin semanal de vitamina B12 (1355 daltons) de 30 l /sem / 1,73 m2 o mayor.
Visto la anterior , la Dosis de Dilisis o KT/V de urea en dilisis se compone de los siguientes
elementos:
K = Aclaramiento de urea del dializador en ml/min que indica el fabricante de acuerdo al flujo
sanguneo y el flujo del lquido de dilisis, determinado in Vitro (in vivo equivale al 90% del
anterior)
t = Tiempo duracin del procedimiento de hemodilisis en minutos.
V = Volumen de distribucin corporal de urea en mililitros, recordar que el organismo esta
formado por agua y elementos solidos en un valor aproximado de un 58 % del peso corporal en
los hombres y en un 55 % de peso corporal en las mujeres.
El TIEMPO de hemodilisis que requiere un paciente depende de :
Peso corporal, en funcin de su V
El Flujo sanguneo que permita el acceso vascular
Tipo de membrana del dializador (Kdu, superficie y permeabilidad de agua)
Las caractersticas clnicas del paciente: morbilidad, estabilidad hemodinmica, niveles de
fosfato, aceptacin y cooperacin (compliance) al tratamiento
NUNCA podra ser variado sin comunicarlo al medico!
Tiempo mnimo en este servicio: 3 horas 30 min.

Como cumplir con el Kt/V prescrito u orientado?

Depende de:
Cumplir con el dializador indicado
Mantener todo el tiempo el Flujo prescrito
Cumplir estrictamente con el tiempo orientado, si se pierde por alguna razn agregarlo al
final del tratamiento: tiempo efectivo o real
Conocer no existe recirculacin en el acceso vascular.
Heparinizar adecuadamente
Por consiguiente para prescribir y garantizar el Kt/V adecuado debemos establecer:
Las condiciones clnicas, metablicas del paciente y su V.
El tipo de dializador a emplear (en funcin de las caractersticas de aclaramiento (Kdu) segn el
flujo sanguneo dado y de UF de la MSP).
El tiempo de hemodilisis.

87

Este Kt/V teraputico adecuado se expresa, independientemente de la multiplicidad de criterios

y opiniones existentes, como requisitos para considerar una dilisis adecuada, adems de los
aspectos clnicos bien conocidos, los siguientes:
-

Que a un paciente con aporte nutricional bueno

Ingestin proteica diaria IPD entre 1-1.5 de protenas por Kg de peso en 24 horas.

Aporte calrico diario entre 35-45 Kcal por Kg de peso en 24 horas.

Le ofrezcamos un aclaramiento total de molculas txicas referido a cada dilisis y en

relacin a su volumen de distribucin igual o mayor de 1.2. Estas dosis de dilisis
depende fundamentalmente del Kdu del dializador utilizado, el flujo sanguneo que
se emplea y el tiempo de dilisis efectivo o real.

Que la concentracin de urea en sangre predilisis a media semana no sobrepase los 200
- 240 mg/dl y el TAC de urea se mantenga alrededor de 100 mg/dl.

Que le incremento de peso entre dilisis sea menor del 4 6 % del peso corporal
establecido (peso seco).

Que la dilisis transcurra con la menor morbilidad intradialtica

expresada en un

aclaramiento normalizado de urea (Kn) < 0.0060 utilizando como solucin buffer el
acetato.

Kd
Kn = -----------Vu

La individualizacin de la hemodilisis permite adecuar la misma a las necesidades

particulares de cada enfermo con una mnima morbilidad en el tiempo dialtico necesario y con
una calidad de vida para el enfermo.
Cuantificacion de la informacin:
1.Toxicidad: TACurea (concentracin en el tiempo de urea)

2.Estado nutricional: IPD (Ingesta Proteica Diaria)

3. Cuantificacion del proceder: R (Reduccin de urea durante el proceder: Kt/V

88

Fig. Medicion de la informacin del MCU

Los valores de la cintica de urea dependen principalmente del Cumplimiento o no de la

Prescripcion:
Kt/V (R):
Dializador
Flujo sanguneo todo el tiempo
Heparinizacion
Tiempo real de hemodilisis.
TAC urea: Concentracin de urea en el tiempo:

Tiempo de dilisis por semana

Ingesta, generacin, depuracin en cada sesion

Apetito:

Kt/V

Ingesta proteica diaria

89

Se trata de asegurar en cada sesin de tratamiento la eficiencia del proceder, para, al garantizar
el Kt/V mnimo de 1.2 minimizar las consecuencias de la toxicidad crnica y lo mas importante,
evitar y prevenir la Subdialisis.
Extraccin de anlisis para determinar urea en Hemodialisis
Para determinar el Kt/V se hace necesario tomar sangre del paciente, y es aqui donde existen
mas posibilidades de errores debido a:

Dilucin de las muestras

Recirculacin del acceso vascular, cardiopulmonar y desequilibrio intercompartimental

por diferencias en la perfusion regional y de la transferencia de masa entre los diversos
compartimentos

Por ello se norma como procedimiento uniforme para toda muestra obtenida en la Hd:

Mtodo:
Bomba de Qs en 50 ml/min o Parada :
Inicio proceder: entrada sangre al circuito
Final del tiempo real de Hd, previo a la Desconexin:
Procedimiento:
1. Parar Flujo Ld y la UF
2. Bajar Flujo de la bomba a 50 ml/min
3. Esperar 20 segundos
4. Extraccion de la muestra
5. Etiquetarla correctamente: Urea PRE / Urea Post
6. Entregarla al laboratorio

Medicion del Kt/V como Control de Calidad de la unidad

Realizarla al total de los enfermos como mnimo al mes, permitir conocer el funcionamiento
global de la unidad:
Beneficios:
Controla la calidad de la enfermera que realiza el proceder
Demuestra a la enfermera su papel central en la eficiencia de la Hd
Estimula el trabajo en equipo, su coordinacin y la confianza entre todos.
Los resultados permiten elaborar estudios y trabajos cientficos sobre la morbimortalidad
asociada al cumplimiento o no del Kt/V y sus diferentes grados.

90

El mtodo mas simple es la Tasa o Porciento de Reduccion de urea propuesto por Owen y
Lowrie.
URR = Curea post / C urea pre - 1 x 100
DD = 1,48 0,042 x URR

Indica la relacin de la reduccin de los valores plasmaticas de urea en el paciente durante el

procedimiento de hemodilisis. Los valores adecuados de URR son de 0.62% a 0.70% Tiene el
inconveniente de considerar al organismo como un modelo unicompartimental con volumen fijo,
por lo sobre estima la real dosis de dilisis y para contrarrestarlo se debe esperar entre 15 a 20
min despus de haber finalizado el retorno sanguneo del paciente para tomar la muestra post dilisis.

Medicion del Kt/V como Control de Calidad del tratamiento individual

Indispensable para asegurar al paciente cuanto realmente recibe en funcin del tiempo del
tratamiento y la perdida de peso por UF durante el proceder:
Beneficios:
Ausencia de sntomas y complicaciones uremicas
Mejor estado nutricional
Menos complicaciones durante la hemodilisis.
Mejor rehabilitacin con mayor calidad de vida
Todo lo anterior mejora la autoestima del paciente y contribuye a que se sienta estimulado a
cooperar mas con su tratamiento
Mejora en la supervivencia

LOGARITMO Natural de Kt/V es el que garantiza una mayor seguridad y reproducibilidad de los
resultados, ello esta dado por que la relacin entre R y Kt/V es logartmica y no estrictamente
linear.
Ella es como sigue:

Kt/V = In R 0,008 x t (horas) + 4 (3,5 x R) x UF total / Peso Final

Luego de ello, para considerar el fenmeno de rebote expresado en la Recirculacin del acceso
vascular,

la

cardiopulmonar

el

tiempo

91

necesario

para

alcanzar

el

equilibrio

intercompartimental vascular / extravascular que se produce por los desequilibrios de perfusin

regional, se debe ajustar a un modelo bicompartimental de Kt/V equilibrado (eKt/V):
eKt/V = Kt/V (0.6 x [Kt/V/t] + 0.03 (FAV)
eKt/V = Kt/V (0.4 x [Kt/V/t] + 0.02 (Cateter)

Al conocer el Kt/V, de ser necesario, se tomarian las medidas necesarias para mejorarlo y la
as
decisiones tomadas con respecto a la terapia individual de hemodilisis estar fundamentada
con el mximo rigor cientfico
La enfermera queda responsabilizada con:
Rotar los sitios de puncion
Cumplimiento efectivo del tiempo de dilisis prescripto (adicionndole todo el tiempo perdido
durante la hemodilisis debido a cualquier causa). Slo el mdico puede modificar el
tiempo de la hemodilisis.
Mantener el flujo sanguneo sealado por el mdico durante todo el tiempo de Hd y alertar al
mismo sobre disminuciones del flujo sanguneo en la fstula o catter.
Cumplimiento estricto del dializador a ser empleado por cada enfermo.
Chequear que el flujo del dializado sea estable y a 500 ml/min. Avisar al tcnico de
electromedicina toda dificultad con el mismo, as como al mdico.
Informar al medico sobre aspectos que impidan su cumplimiento:
Puntualidad del paciente al tratamiento
No aseguramiento de los dializadores
indicados
Flujos sanguneos inadecuados
No

compliance

del

paciente

al

tratamiento, bien sea en cuanto a los

incrementos

de

Peso

en

periodo

interdialitico o no aceptacin del tiempo

de tratamiento
Inestabilidad hemodinmica del enfermo
durante la Hd que impida cumplirla
adecuadamente

92

Al conocer y realizar los calculos derivados del MCU la enfermera desarrolla nuevas habilidades,
identifica elementos negativos para la eficiencia del proceder, actua sobre ellos en su correccion,
y contribuye a mejorar la calidad de vida de su paciente, que al estar mejor, la estimula mas
9 Calcular la prdida de peso que debe lograrse en le HD y la PTM necesaria
para llevar al paciente a su peso:

Peso actual Peso seco = Incremento de peso intradialtico

Ip + 500 ml = Ultrafiltacin total en la seccin de tratamiento.

Se debe agregar 500 ml de volumen de reposicin final para devolver el mximo de sangre
posible.

UF horaria
Uf horaria =

---------------------------------Tiempo de dilisis (h)

Las tecnologas modernas

de RA, al prefijar el tiempo de tratamiento y la UF total,

automticamente la establecen.

Se debe recordar que la Presin transmembrana es el productode la relacion

Uf horaria
PTM =

---------------------------------------Coeficiente de ultrafiltracin

Nunca proceder de modo emprico (sin cumplir estos clculos) ni aplicar

arbitrariamente PTM.

Anotar todo lo anterior en el modelo de control individual de la HD.

93

De necesitarse tasas de Uf iguales o mayores a 1000 mL/hora la posibilidad de episodios de

hipotension arterial es muy grande por lo que se debe informar de inmediato al medico para que
establezca la pauta de tratamiento a seguir, nunca debe programar tasas de Uf superiores ni
tampoco asumir la responsabilidad de que el enfermo no alcance el peso seco orientado.

94

GUA VIII
COMPLICACIONES N RELACIN A LA HD.

NDICE:
Clasificacin en relacin al tiempo de aparicin:

Intradialisis

Postdialisis.

Medicas a largo plazo:

Categoras:
1. De la tcnica de Depuracin Extra Corprea:

Biocompatibilidad del proceder:

2. De la mejora en la seguridad y calidad de los recursos empleados:

Riones artificiales:
Sistema de tratamiento de agua:
Dializadores:

I. COMPLICACIONES TCNICAS DURANTE LA SESIN

1. Coagulacin (dializador y/o ramas)
2. Embolismo Areo
3. Alteraciones conductividad
4. Falla elctrica
5. Reacciones de hipersensibilidad o alrgicas
Cualquiera sea su tipo se debe valorar:

Gravedad clnica

Tiempo de aparicin en relacin al inicio del proceder:

Evolucin

Factores desencadenantes.

Momento de aparicion.

Inicio o inmediato.

TIPOS:

95

zzzzz.

Tipo A o anafilctico

aaaaaa.

Tipo B o reacciones No especificas

bbbbbb.

Reaccin adversa al formaldehdo:

6. Perdidas hemticas
7. Hemlisis Aguda
8. Sndrome de agua dura
9. Sndrome de Intolerancia al acetato
10. Hemorragia excesiva en FAV

II. COMPLICACIONES MDICAS DURANTE LA SESIN

1. Inestabilidad Hemodinmica
Las causas y expresiones clnica:
HipoTA durante la Hd.
Arritmias.
Angina.
2. Prurito.
3. Calambres:
4. Nauseas y vomitos
5. Reaccin febril o escalofrios
6. Cefalea
7. Crisis Hipertensin arterial
8. Hipoglicemia en Dilisis
9. Hipoxemia.
10. Hiperpotasemia

COMPLICACIONES EN HD

En general se pueden establecer complicaciones desde el punto de vista tcnico y clnico,

considerando que ambas estn relacionadas con la Hd, bien sea al llegar el enfermo a nosotros, o

96

desencadenarse durante la sesin, o en el tiempo subsiguiente a su terminacin. Se pueden

clasificar en:

Intradialisis (las que sern explicadas mas adelante):

9 Tcnicas.
9 Medicas.

Postdialisis.
9 Relacionadas a la hemodilisis: sndrome de desequilibrio, de fatiga post
hemodilisis, calambres, fiebre, infecciones.
9 Clnicas: sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, infecciones, etc.

Medicas a largo plazo:

9 Cardiovasculares.
9 Osteoarticulares.
9 Infecciosas.
9 Malnutricin.
9 Tumorales.

Los avances cientfico-tcnicos que han permitido un mejor control de las mismas se pueden
resumir en las categoras siguientes:
De la tcnica de Depuracin Extra Corprea:
Biocompatibilidad del proceder:
9 Hd convencional con tampn bicarbonato.
9 Tcnicas de Hemodiafiltracion.
9 Hd largas, Hd diaria
9 Membranas de mejor compatibilidad.
De la mejora en la seguridad y calidad de los recursos empleados:

Riones artificiales:
-

Monitores con doble sistema de control e imposibilidad de anular las

alarmas.

Control de la UF.

Posibilidad de variacin de Na o aun mejor empleo de perfiles de UF y

Na.

Variabilidad del bicarbonato.

Monitoreo continuo, en lnea, de la repercusin hemodinmica y

calidad

del

tratamiento

aclaramiento de urea)

97

(sodio,

Hemoglobina,

Temperatura,

Monitores para hemodiafiltracion

Sistema de tratamiento de agua:

Osmosis Inversa.
Sistemas Diasef
Dializadores:
Difusivo-Convectivos (y/o en doble cmara)

Recordar que estas complicaciones son importantes no solo por su gravedad potencial, por
que influencian en la adaptacin al proceder, determinan insatisfaccin para el enfermo y
problemas mdicos inmediatos, porque al final comprometen la eficacia de cada sesin de
tratamiento, la calidad intrnseca del mismo y son factores bsicos de incremento de la morbi
mortalidad.
A continuacin expondremos detalladamente alguna de las mas importantes y senalaremos
las restantes con sus principales causas.

COMPLICACIONES TCNICAS DURANTE LA SESIN

Coagulacin (dializador y/o ramas):

Causas:
No administracin de la dosis de heparina prescrita (u olvido de la segunda dosis si
intermitente)
Dosis insuficiente de heparina por indicacin medica sin

flujos de lavado adecuado

(paciente en riesgo de sangramiento: Muy alto: activo el da de la Hd; Alto: activo hasta hace 3
das; Moderado: activo o heridas quirrgicas o traumticas hasta hace 7 das, pericarditis,
primera dilisis. Bajo: activo o heridas quirrgicas o traumticas de mas de 7 das,

Trabajar sin controles de seguridad: filtro de PV+ o rama venosa en su clamp.

Embolismo Areo:
Causas:

Trabajar sin controles de seguridad: filtro de PV+ o rama venosa en su clamp.

Cuidado en la conexin (en especial de los catteres venocentrales), al administrar

soluciones (sangre, hipertnicas directas en aguja venosa)!

Manifestaciones clnicas: cuadro dramtico caracterizado por ansiedad, intenso dolor torxico,
disnea aguda, perdida de conciencia, convulsiones, coma, paro cardio respiratorio.
Prevencin:

98

Cumplir estrictamente con las normas y procedimientos en cualquier momento de

manipulacin del acceso vascular.

Trabajar con los sistemas de seguridad del rin artificial.

Manejo:

Apoyo emocional al paciente.

Detener la Hd.

Colocar al paciente con la cabeza baja y los pies elevados.

Intubacin endotraqueal con hiperoxigenacion.

Aspiracin del aire del ventrculo derecho por catter de Swan-Gans.

Reflejarlo en la hoja de control de la hemodilisis y el reporte de INCIDENTES/

ACCIDENTES.

Alteraciones conductividad:
Causas:

Dializado hiper (o hipo) osmolar por fallo del control de conductividad y/o de la bomba
proporcionante.

Trabajar sin los sistemas de seguridad del rin artificial.

Falla elctrica:
Causas:

Falla en el aporte de energa elctrica con detencin de la bomba de sangre, del Ld, y de
los dispositivos de control y seguridad de la Hd.

Reacciones de hipersensibilidad o alrgicas

Cualquiera sea su tipo se debe valorar:
1. Gravedad clnica (Manifestaciones clnicas):

Menores (prurito, vaso dilatacin con enrojecimiento facial, dolor torxico, disnea,
vmitos, prurito, calambres abdominales, diarreas etc.)

Mayores (ansiedad, sensacin de quemazn, angioedema, hipo TA, fallo respiratorio o

cardiaco (shock anafilctico), con muerte potencial.

99

2. Tiempo de aparicin en relacin al inicio del proceder:

Inicio o inmediato.

Hora inicial.

3. Evolucin:

Mejora

Agravamiento progresivo.

4.

Factores desencadenantes.

Siempre se debe: Actuar de inmediato.

Mantenemos,

por su carcter didctico, pese a considerarla ya poco especifica, la clsica

divisin del Sndrome de primer uso tipo A o B:

Tipo A o anafilctico
Causas:
Al oxido de etileno.
Membrana de acrilonitrilo (u otras sintticas) en enfermos que asocian su uso a los IECA.
Membrana de Althane.
Raramente Heparina, acetato y otros residuales de los filtros (unidades sin tratamiento con
OI.)

Prevencin:

Alergia reconocida al oxido de etileno: dializadores con otro agente esterilizante o de

menor tiempo de manufactura con ETO o Formolizados previamente y lavado con al
menos 3L de SSF inmediatamente al proceder.

Evitar empleo simultaneo de IECA PAN.

Manejo:

Apoyo emocional al paciente.

Detener la Hd: no devolver la sangre del circuito al enfermo!

Sintomtico para las manifestaciones menores o Tratamiento intensivo de sostn para las
mayores.

Reflejarlo en la hoja de control de la hemodilisis y el reporte de INCIDENTES/

ACCIDENTES.

100

Tipo B o reacciones No especificas

Causas:

Sustancias de las ramas o del dializador.

Posible activacin del complemento por bioincompatibilidad.

Manifestaciones clnicas: ocurren tpicamente en la primera hora de la Hd. Lo caracterstico es

el dolor en el pecho y lumbar.

Prevencin:

Apoyo emocional al paciente.

Paciente en programa de reuso.

Manejo:

Oxigeno, sintomtico.
EXCLUIR SIEMPRE la Angina!

Reaccin adversa al formaldehdo:

Causas:

Paso de residuos de formol del dializador, lneas o agujas reusadas.

Manifestaciones clnicas: ardor con dolor a lo largo de la FAV, parestesias bucales, disnea,
HipoTA, hemlisis,
Prevencin:
Evitar los residuos de formol: buena tcnica de enjuague con SSF, aspiracin por Ld.
Manejo:

Apoyo emocional al paciente.

Desconectar al paciente hasta la desaparicin total de los sntomas y reiniciarla con

todas las precauciones necesarias.

Reflejarlo en la hoja de control de la hemodilisis y el reporte de INCIDENTES/

ACCIDENTES.

Perdidas hemticas:
Causas:

Rotura del dializador con defecto del detector de perdidas hematicas.

101

Hemlisis Aguda:
Causas:

Agentes reductores: formaldehdo a grandes dosis.

Agentes oxidantes: Cloro, cloraminas, nitratos, cobre (falla del sistema purificador del
tratamiento de agua a nivel del filtro de Carbn activado, agotamiento, y/o de las
membranas de la Osmosis.)

Fallo en el termostato de calentar el dializado y del control de temperatura (Temp. > de

45 C.)

Bomba de sangre desajustada o con calibre de rama no adecuado.

Dializado hipo osmolar

Sndrome de agua dura

Causas:
Hipercalcemia aguda ocasionada por la falla del sistema purificador del PRE - tratamiento de
agua a nivel del ablandador, (agotamiento de la resina, no regeneracin por falta de fluido
elctrico o agua, olvido en agregar la sal al tanque de salmuera) y/o de las membranas de la
Osmosis.

Sndrome de Intolerancia al acetato

Causas:

Niveles elevados de Acetato sanguneo (normal de 3 a 7 mEq/L, en picos mayores de 1015, durante la Hd) en dilisis con ese tampn y dializadores con KoA elevados.

Hemorragia excesiva en FAV

Causas:
Dosis excesiva de heparina
No-suspensin de la heparina (o dosis tarda s intermitente.)
Empleo asociado de anticoagulantes orales
Problemas de estenosis de la FAV

COMPLICACIONES MDICAS DURANTE LA SESIN

Inestabilidad Hemodinmica

102

Las causas y expresiones clnica de la hemodinmica anormal durante el proceder son:

HipoTA durante la Hd.

Arritmias.

Angina.

Su importancia clnica esta dada porque, adems de constituir complicaciones agudas durante la
Hd, con su repercusin psicolgica negativa de ser muy frecuentes, influyen sobre la calidad y
eficiencia de cada sesin de tratamiento, sobre el apetito post Hd y la nutricin y, lo mas
importante, en ultima instancia sobre la calidad de la Hd y la morbimortalidad.

Hipotensin Arterial:
Causas:

Tasas de UF muy enrgicas en poco tiempo.

Disminucin de la osmolaridad plasmtica

Error en la estimacin del Peso seco.

Disfuncin autonmica, principalmente en DM y ancianos.

Enfermedad cardiovascular: Hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica y

disfuncin sistlica, alteraciones en la contractibilidad, insuficiencia coronaria,
pericarditis.

Dilisis con acetato.

Produccin de citoquinas.

Produccin de vaso-depresores (adenosina, calcitonina-factor relacionado), por los

tejidos hipoperfundidos o isquemicos (agravado por la anemia/hipoxemia), lo que crea
un verdadero circulo vicioso.

Medicamentos hipotensores, cardiodepresores o vasodilatadores.

Manifestaciones clnicas: bostezo, nauseas / vmitos, sntomas y signos de hipovolemia:

decaimiento, calambres, hasta el paro cardiaco. En algunos pacientes es asintomtico y debuta
abruptamente y muy severa. Estos episodios implican reduccin de flujo sanguneo, de UF, de
tiempo real en proceder y adems Per se disminuyen el gasto cardiaco, provocan
vasoconstriccin regional esplnica y cutnea con secuestro de lquidos, disminuyendo los
aclaramientos de urea establecindose un circulo vicioso que lleva al incremento de la morbi
mortalidad cardiaca y vasculocerebral.
Prevencin:

Educacin sanitaria al enfermo: no mas de 5% de incremento de peso nter dilisis.

No programar UF por debajo de su Ps.

103

No aceptar tasas de UF horaria > de 1500 ml/hora: avisar al medico para que tome las
decisiones necesarias:

Dilisis secuencial (UF aislada y dilisis).

Aumentar el tiempo de tratamiento.

Toma peridica de la TA en todos los enfermos, hasta cada 15 minutos en los pacientes
de alto riesgo.

Suspensin o disminucin de los medicamentos hipotensores preHd, en especial de

aquellos que no son eliminados durante la misma (bloqueadores de canal
Calcio,Hidralazina, Propranolol, Bisoprolol, Clonidina, fosinipril).

Empleo del programa de perfiles de sodio o nunca realizar el proceder con diferencias
entre sodio p y del dializado > 4 mEq/L.

Trabajar con bajas temperaturas del dializado (35.5 36 C)

Empleo de dializado con tampn bicarbonato.

Valoracin peridica del peso seco del paciente.

En todos los enfermos limitar la ingestin de alimentos durante el proceder, en enfermos

seleccionados con elevada inestabilidad, suspenderla.

Empleo de tcnicas de dilisis convectiva (hemofiltracion)

Manejo:

Apoyo emocional al paciente.

Detener la UF mientras la TA permanezca baja.

Disminuir el Flujo sanguneo (beneficio cuestionable.)

Poner al enfermo en posicin de trendelemberg (disminuye el riesgo de broncoaspiracion

y aumenta la perfusion cerebral.)

Empleo de Solucin Salina Fisiolgica al 0.9%: entre 100-200 ml, esperar un tiempo
prudencial antes de nuevas administraciones (como tendencia creciente SSF, mejor que
la administracin de soluciones hipertnicas.)

Reflejarlo en la hoja de control de la hemodilisis y acorde a su magnitud en el reporte

de INCIDENTES/ ACCIDENTES.

Arritmias
Causas:

Factores de riesgo en IRC: trastornos organicos cardiacos: (Hipertrofia ventricular

izquierda, e insuficiencia coronaria o cardiaca), disfuncion autonmica con predominio
simpatico, alteraciones hidroelectroliticas y cido basicas, Factor contribuyente mayor:
hipoxia por anemia.

104

Hipotensin arterial:
9 Tasas de UF muy enrgicas en poco tiempo.
9 Disminucin de la osmolaridad plasmtica

Intensas y rapidas disminuciones de potasio, magnesio y calcio, as como incrementos

rapidos del pH.

Son mas frecuentes empleando tampn acetato y de alto riesgo en pacientes que
emplean digitalicos!

Angina
Causas: cardiopatia izquemica conocida o de debut.

Prurito.
Causas:

Durante la sesin o que se incrementa con ella:

9 Sobre la base del incremento de histamina en la IRC: Hipersensibilidad a algn
componente de la hemodilisis.
9 Elevacin del pH.
9 Aparicin de hipercalcemia.

Persistente, a predominio nocturno, en especial la noche PRE Hd:

9 Acidosis, incremento producto Ca- fsforo.
9 Sequedad y xerositis de la piel uremica.

Puede aumentar por el calor, la inmovilizacin o el roce.

Calambres:
Causas:

Deplecin de Volumen e Hipotensin arterial.

Disminucin de la osmolaridad plasmtica con empleo de soluciones de dilisis con bajo

nivel de sodio.

Dficit de Carnitina.

Isquemia muscular.
Nauseas y vomitos

Causas:

Multifactorial:

105

9 Relacionada a la HipoTA.
9 Al SDD.
9 Al S agua dura.

Reaccin febril o escalofrios

Causas:

Recordar que hasta un 50% de los pacientes con IRC-T tienen niveles de temperatura
subnormales, por lo que se puede encontrar una respuesta frustre a las infecciones. Por
efectos complejos, puede expresarse de este modo durante la Hd.

Recordar que, bien sean de causa endogena, (hasta 50-80% en relacin al acceso
vascular), o exogenas (recciones pirogenicas), pueden comprometer la eficiencia de la
dilisis y son factor principal de morbi mortalidad.

Manejo:

Apoyo emocional al paciente.

Tratamiento sintomtico.

Tratamiento de la causa.

Realizar hemocultivo (ver acceso vascular).

Reflejarlo en la hoja de control de la hemodilisis y el reporte de INCIDENTES/

ACCIDENTES.

Cefalea
Causas:

Asociada a HipoTA y calambres.

Asociada al S. De desequilibrio dialtico.

Disminucin de los niveles de cafena durante la Hd.

Otras: HTA, hipercalcemia, acetato, edema cerebral por Na Ld< 136 mEq/l,
hemoconcentracion.

Sndrome de Desequilibrio en Dilisis.

Causas: ocurre al fin de la sesin de tratamiento o despus de finalizar el mismo

Uremia severa: descenso brusco de la osmolaridad ocasionando edema o correccin

abrupta de la acidosis con persistencia de la misma en el LCR.

Hd de alta eficiencia.

106

Crisis Hipertensin arterial

Causas. Su etiopatogenia es desconocida se invocan como mecanismos los siguientes:

Sobreestimacion del peso seco.

Desequilibrios electroliticos: disminucin del potasio e incremento del calcio.

Uf rapida y excesiva que condiciona:

9 Estimulacin simpatica con liberacin de catecolaminas.
9 Estimulacin del eje R-A-A.

Efecto de rebote secundario a la remocin de hipotensores durante la Hd (especulativo:

Minoxidil, Captopril, Enalapril, Lisinopril, inhibidores ARA, Atenolol, Metoprolol,
Metildopa.

S. De agua dura.

Hipoglicemia en Dilisis
Causas:

Por baja ingesta calrico y/o metabolismo anormal:

9 Ayuna prolongada.
9 Alimentacin deficitaria
9 Insuficiencia adrenal o tiroidea
9 Fallo cardiaco, neoplasias.

Por aumento en la utilizacin de la glucosa:

9 Tratamiento insulinico.
9 Sepsis.

Por disminucin de liberacin de glucosa:

9 Enfermedad heptica.
9 Hipoglicemiantes orales.
9 Beta Bloquedores, Ttrimetropin-sulfametozaxazol, sulfonamidas, pentamidina,
salicilatos,

acetaminofen,

propoxifeno,

disopiramina,Warfarina.
9 Ingestin de alcohol.

Dializado sin glucosa

Hipoxemia.
Causas:

107

fenilbutazona,

quinina,

Hipoventilacion:
9 Relacionadas al acetato: Perdidas de CO2 a traves de la MSP, depresin del centro
respiratorio bulbar, hipoventilacion, incremento del consumo de oxigeno.
9 Alcalosis metablica en dilisis con Bicarbonato (si niveles de 35 mEq/L.)

Bioincompatibilidad de membrana: Bloqueo de la difusin intrapulmonar por secuestro

de neutrofilos. B del proceder: dilisis con acetato, microembolismos aereos.

Factores contribuyentes: Anemia severa, insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones clnicas:

En la mayora de los enfermos sin significacin clnica.

Condiciona una mala tolerancia al proceder de Hd, contribuye a otros sntomas (hipoTA,
calambres, nauseas, vmitos), en enfermos con Enfermedad Pulmonar crnica severa o
cardiopatas.

Hiperpotasemia

Riesgo permanente por la IRC-T

Recordar que en enfermos con acidosis severa (diarreas asociadas), su empeoramiento

inicial puede desencadenar arritmias cardiacas.

108

Gua IX:
TRATAMIENTO DE AGUA PARA HEMODILISIS.

Contenido:
Introduccin. Control de contaminantes qumicos. Control de contaminantes microbiologicos.
Sala de tratamiento de agua
Descripcin. Desinfeccin. Medicion de la dureza y del cloro
Funcionamiento y actividades del tcnico auxiliar de tratamiento de agua.

Introduccin:
La calidad del agua para consumo humano es de tal importancia que existen parmetros para
que esta pueda ser considerada potable luego de su tratamiento a nivel de acueducto. La
necesidad de ello en HD es aun mas importante ya que en cada sesin del tratamiento de 4horas,
120 l liquido de dilisis separado por la membrana semipermeable del dializador se pone en
contacto con la sangre, lo que ocurre tres veces por semana durante aos. Los procesos fsicos
qumicos que garantizan la HD condicionan el paso de sustancias con toxicidad que estuvieran
en el agua hacia el paciente dando lugar a manifestaciones clnicas agudas o crnicas.
Los contaminantes del agua pueden ser:
Orgnicos (residuos de pesticidas herbicidas tetracloruro de carburo benceno, etc)
Microbiolgicos (bacterias virus, hongos, parsitos,)

Los metodos de tratamiento para su eliminacin incluyen en general filtros de sedimentacin o

profundidad, filtros de carbon activado ablandadores desioinizadores y/o osmosis inversa.
Empleo de ozono y luz ultravioleta asi como filtro de de particulas desde 40 hasta 5 micras.
Control de los contaminantes qumicos de partculas
Para la evaluacin de la calidad qumica de las aguas utilizadas en hemodilisis se tomar como
referencia la norma propuesta en 1982 por la Asociaci para el Progreso de los Instrumentos
Mdicos (AAMI).

Contaminantes

Nivel mximo permisible (mg/dl)

Calcio

Magnesio

109

Sodio

70

Potasio

Fluoruros

0.2

Cloro

0.5

Cloraminas

0.1

Nitratos (? N)

Sulfatos

100

Cobre, Bario y Zinc

0.1 c/u

Aluminio

0.01

Arsnico, Plomo y Plata

0.005 c/u

Cadmio

0.001

Cromo

0.014

Selenio

0.09

Mercurio

0.0002

Los contaminantes qumicos que se deben analizar peridicamente en las aguas a la salida del
sistema de tratamiento han sido seleccionados a causa de su mayor probabilidad de deteccin en
el ambiente, y son los siguientes.

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Aluminio

Cadmio

Calcio

Cloro

Plomo

Magnesio

Cloraminas

Potasio

110

Cobre

Sodio

Nitratos
Sulfatos
Zinc
El primer grupo contiene contaminantes inorgnicos con un efecto adverso conocido en estos
pacientes, el segundo grupo est formado por metales que pueden resultar txicos a causa de los
grandes volmenes de agua que se emplean en el tratamiento. El tercer grupo consiste en
sustancias fisiolgicas que pueden producir efectos perjudiciales en los pacientes si se
encuentran presentes en el fluido de dilisis en altas concentraciones.
Los restantes contaminantes: fluoruros, bario, arsnico, plata, cromo, selenio y mercurio slo
deben ser analizados en situaciones especficas de inters.
La periodicidad para el anlisis qumico de las aguas (luego de conocerse el comportamiento
mensual como mnimo por dos aos del agua de abasto) ser la siguiente:

Unidades con smosis inversa o desionizacin: 1 vez al ao.

Unidades con ablandadores u otro tipo de tratamiento: 1 vez cada 3 meses.
Tambin debe efectuarse el anlisis del agua cuando se produzca una modificacin o incremento
en la calidad del sistema de tratamiento de ests.
Diariamente en las unidades de dilisis debe efectuarse el anlisis de: dureza total o calcio y
magnesio adems de cloro y cloraminas en als aguas tratadas.
El valor de dureza total que se corresponde con la norma de la AAMI para calcio (0.2 mg/dl) y
magnesio (0.4 mg/dl) es: 0429 meq/L de iones alcalino trreos 21.45 mg/L de carbonato de
calcio y debe realizarse inmediatamente despus del suavizador deionozador. Se debe efectuar la
regeneracin de la resina de intercambio inico antes que el valor de la dureza total exceda esa
cifra.
Si los niveles de cloro (0.5 mg/L) y cloraminas (0.1 mg/L) exceden la norma establecida es un
ndice de la necesidad de sustituir el carbn activado del filtro, a causa de que ha perdido su
efectividad y esta prueba debe realizarse inmediatamente despus del filtro de carbn activado.

111

Los mtodos analticos a emplear, y la estrategia para el muestreo descriptos en el Manual de

procedimientos para el anlisis qumico y microbiolgicos de las aguas destinadas a
hemodilisis, elaborado en el INHEM.
El procedimiento de regeneracin de las resinas de intercambio inico y su sustitucin peridica
se realizar de acuerdo a las recomendaciones que se establezcan para cada hospital atendiendo
a las caractersticas y volumen requerido de las aguas a tratar, al tip ode resina y a las
caractersticas mecnicas y tipo del sistema de tratamiento utilizado. Lo mismo ocurre con el
resto de los filtros.
Cuando se emplea un deionizador este debe tener un monitor de conductividad-resistividad que
debe ser controlado para conocer cuando se pierden las condiciones exigidas en relacin a la
calidad qumica del agua y debe realizarse la regeneracin qumica de las resinas. Cuando se
emplea smosis inversa este equipo debe tener monitores de conductividad-resistividad,
monitores de presin de agua antes y despus de las membranas y medidores de flujo de agua til
y agua a eliminar.
Debindose controlar diariamente por ciento de rechazo.

100 conductividad del agua de entrada

% rechazo = ----------------------------------------------------------- x 100 =
conductividad del agua tratada

Relacin de la produccin de agua til y agua a eliminar.

Control de los contaminantes microbiolgicos en aguas

a) Para la evaluacin de la calidad microbiolgica de las aguas utilizadas en
hemodilisis se tomar como referencia la norma propuesta en 1982 por la Asociacin
para el Progreso de los Instrumentos Mdicos (AAMI), de 200 UFC/ml.
b) Adems del anlisis de UHC/ml se realizar el control de Pseudomonas aeuriginosa,
microorganismos que no deben estar presentes en esta agua por ser potencialmente
patgenos.
c) La periodicidad del anlisis microbiolgico de las aguas ser semanal.
Tambin debe efectuarse este tipo de anlisis cuando las indicaciones clnicas sugieran
una reaccin pirgena o septicemia en un paciente en hemodilisis, o cuando se realiza

112

alguna modificacin, limpieza o incremento en la capacidad del sistema de tratamiento

de aguas.
d) Cuando se detecte contaminacin microbiolgica en las aguas tratadas debe
realizarse la desinfeccin de todos los componentes del sistema de tratamiento con
formaldehdo al 2%. La solucin a emplear debe prepararse en la farmacia del hospital
por personal especializado.
Debe drenarse totalmente la solucin desinfectante efectuarse el lavado del sistema de
tratamiento para eliminar los residuos. Antes de utilizar nuevamente el agua, realizarse
el anlisis del formaldehdo para detectar su presencia en las misma, quepiede resultar
perjudicial para los pacientes.
e) Para prevenir la contaminacin microbiolgica del sistema de tratamiento de agua se
debe utilizar para la regeneracin de las resinas de intercambio inico de los
suavizadores una sal libre de impurezas, (como tierra), que sean productoras de turbidez
en la salmuera que se prepara. Esto puede provocar adems un trabajo deficiente de la
resina por deposicin de materia orgnica.
f) Los mtodos analticos a emplear y la estrategia para el muestreo se encuentran
descritos en el Manual de procedimientos para el anlisis qumico y microbiolgico de
las aguas destinadas a hemodilisis, elaborado en el INHEM.
La determinacin de residuos formaldehdo en el agua despus de la desinfeccin se realizar
segn el mtodo recomendado por el Instituto de Nefrologa, u otro similar con garanta de
detectar menos de 5 ppm.

SALA DE TRATAMIENTO DE AGUA

Tratamiento de agua

Procedimiento que consiste en garantizar un agua de optima calidad para el procederde

hemodilisis y reuso, es efectuado por un (a) auxiliar de planta, previamente capacitado con una
escolaridad mnima de 10 grados.

DESCRIPCIN:

113

El objetivo central de someter a tratamiento el agua que se utilizar en hemodilisis, es remover

los contaminantes qumicos, bacteriologicos y material de particulas, elementos que se
encuentran presente en forma permanente en el agua urbana, y en diferentes concentraciones,
las que al pasar al torrente sanguneo de un paciente, pueden producir reacciones adversas, en
forma aguda e inmediata y an ms, algunos de estos elementos pueden ocasionar un dao
irreversible, como es el caso del aluminio que puede producir graves y permanentes alteraciones
neurolgicas .
Pretratamiento:
-

En nuestra Unidad, utilizamos, en primer lugar el filtro de arena, cuya finalidad es

retener las partculas de materia que van de gran tamao hasta pequeisimos tamaos
(submicroscopica), incluyentdo sedimento de arena, material orgnico y material vegetal.

A continuacin se encuentran un ablandador, que tiene como objetivo eliminar los iones
de calcio y magnesio presentes en el agua, intercambiandolos por iones de sodio.
Durante este proceso se eliminan tambin iones de hierro, manganeso y aluminio.

Estos ablandadores tienen 100 litros de resina cada uno, los cuales estn programados
para que se regeneren automticamente.

Los ablandadores extraen la salmuera desde el tanque salero existente en esta sala. El
salero 1 se carga con 25 kilos de sal y es utilizado para regenerar el ablandador 1. La
programacin para llenar estos saleros con sal es diariamente a las 10.00 hrs. A.M.

El segundo filtro es el de carbn, cuyo funcin es absorber el cloro libre, cloraminas,

varios tipo de materia orgnica, pirogenos y olores.

Tratamiento:
-

Osmosis reversa, que es un equipo que sirve para realizar un proceso de filtracin del
agua al someterla a alta presin, contra una membrana de celulosa, eliminando de esta
forma el exceso de sodio y otros solutos que estn disueltos en el agua.

La osmosis reversa est trabajando con 100 % de produccin y 50 % de rechazo. Posee

seis (6) membranas y filtros, que se lavan todos los mircoles a las 10.00 hrs. A.M. El
filtro chico se cambia mensualmente y el grande cada 2 meses. La membrana de osmosis
reversa se cambia a los 3 aos de uso continuo o cuando sufra rotura o incrustaciones.

El lavado qumico de la membrana de O.R. ser al ao despus del primer ao en uso o

cuando la conductividad del agua exceda 30. La desinfeccin con formalina de la red de
tratamiento de agua se realizar cada vez que se determine contaminacion.

La Unidad posee dos estanques de agua tratada de 0.5 metros cbicos de volumen cada
uno PRE tratamiento y otro post OI, de donde sale el agua tratada y es impulsada por
una bomba hidroneumtica, una parte de esta se va a la sala de dilisis , recirculando en
el lazo y volviendo a los estanques de almacenamiento, proceso que se realiza para un

114

mayor control bacteriolgico y permite un tiempo de trabajo independiente, (sin agua de

OI), de 15 a 45 minutos.
-

La sala de tratamiento de agua, posee dos bombas hidroneumticas, designadas por

bomba 1 y bomba 2, pretratamiento y post tratamiento.

DESINFECCIN ESTANQUE DE AGUA TRATADA

Procedimiento que se realiza una vez al mes segn calendario estipulado, efectuado por el
auxiliar de enfermera encargado de reutilizacin de filtros y sala de tratamiento de agua.

Con estanque vaco, osmosis apagada y llave de salida

Cerrada, se procede a lavar paredes, piso y tapa del estanque con una solucin de 5 litros de
cloro al 1 % y un pao desechable.

- Se deja actuar la solucin de cloro por 30 minutos.

Se abre la llave de salida y se procede a enjuagar con agua blanda por 15 minutos todas las
superficies en contacto con el cloro.

Cuando el agua del estanque est

aproximadamente a 20 cms. del fondo se procede a realizar el test de cloro.

Si el resultado es negativo se vaca nuevamente el estanque y se enciende osmosis para el
llenado del estanque.
Si el resultado es positivo, se bota el agua, se vuelve a enjuagar y se repite el test.

MEDICION DE DUREZA DEL AGUA Y DEL CLORO

El objetivo es controlar la calidad del agua en hemodilisis.

RECURSOS MATERIALES:

Pastillas de dureza (cloruro de amonio hexametilentetramina) para medir dureza.

Amoniaco.
Tritriplex (EDTA)
Ablandadores.
Frascos.

115

Proceso que se realiza despus que ha terminado la regeneracin de un ablandador y durante el

da en los siguientes horarios:
7 - 15 22 hrs. para ir controlando la calidad del agua que pasa por la osmosis reversa.

PROCEDIMIENTO

Se abre la llave de toma de muestras, ubicada despus de los ablandadores, se deja correr
unos minutos y se toma la muestra previo enjuague del frasco.
Una vez tomada la muestra del agua se cierra la llave.
Se agrega una pastilla de cloruro de amonio| al frasco con agua, se agita suavemente hasta
que se disuelva.
Se adicionan 10 gotas de amoniaco y se agita suavemente.
Se adiciona tritriplex, gota a gota hasta que el color cambie a verde. Cada gota equivale a
una parte x milln.
Se hace el registro de dureza en el cuaderno destinado para ello.

La supervisin de la sala de tratamiento de agua, incluye, observacin del nivel de agua de los
estanques, revisin de saleros, circuitos elctricos ( cuyos

switch deben encontrarse todos

arriba), ablandadores en uso, ablandador en regeneracin, bomba hidroneumtica en uso,

chequeo de osmosis reversa y/ o cualquier situacin que se presente en forma imprevista.
Esta supervisin esta a cargo del auxiliar de enfermera encargado de reutilizacin de filtros y
sala de tratamiento de agua, quien va a la sala de agua en los siguientes horarios:
7 10 13 16 19 22- hrs., o cada vez que sea necesario si alguna situacin imprevista se
presenta.
Dicho auxiliar de enfermera deber informar de inmediato a la enfermera encargada de la
supervisin de reutilizacin de filtros y sala de tratamiento de agua, cualquiera anomala
pesquisada.
Cabe sealar que dicho auxiliar deber cerrar todas las noches antes de abandonar la unidad la
llave A que se encuentra en la sala de reutilizacin de filtros.
La llave A, es la que da salida al agua de osmosis reversa a la sala de lavado de filtros y a la sala
de hemodilisis.

116

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DEL AUXILIAR TECNICO DE SALA DE TRATAMIENTO

DE AGUA

ACTIVIDADES EN LA SALA DE TRATAMIENTO DE AGUA

Evaluar funcionamiento de equipos en sala de tratamiento de agua y chequeara en los

siguientes horarios : 7 10 13 16- 19- 22- hrs.

Tablero elctrico (todos los swith) deben estar hacia arriba).

Nivel de los estanque de agua tratada.

Medir dureza del ablandador en los siguientes

Horarios de 10- 15- 20- hrs.

Observar estado de los saleros (nivel de agua y sal).

Rellenara saleros : Salero 1 con 25 kilos de sal a las 10 A.M.

Revizar la bomba hidroneumtica en funcionamiento.

Registrar en hoja diseada para la sala de tratamiento de

agua todos los parmetros a observar.

Lavar con agua corriente los filtros de la osmosis reversa todos los mircoles a las 10.00
A.M.

Cambiar filtro chico de osmosis reversa una vez al mes (1 Lunes de cada mes).

Cambiar el filtro grande de la osmosis reversa cada dos meses (1 lunes del mes que
corresponde).

Desinfectar los estanque de agua pre-tratada y tratada una vez al mes con cloro al 1 %.
(domingo estipulado segn calendario).

Avisar cualquier problema suscitado en la sala de tratamiento de agua al Jefe de la sala o

especialista designado.

Solicitar insumos cada vez que sea necesario.

117

GUA X
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS AL REUSO

NDICE:

Introduccion;

Mtodo de reutilizacin

Exigencias al personal

Ciclo vital de un dializador

Descripcin de la sala de reutilizacin

Equipos necesarios

Actividades en sala de reutilizacion

Papel de la enfermera en la reutilizacin

Limpieza de las agujas de flujo del paciente

Procedimientos de reutilizacin propiamente dichos

Casillero para dializadores

Sustitucin Formol por peracetico

Procedimiento para la realizacin de la prueba de formol operacetico.

INTRODUCCION;
La actividad de reutilizacin de material gastable de hemodilisis (dializadores, ramas arterialesvenosas y agujas de fstulas), tiene un sentido social bsico por lo que representa en ahorro que
posibilita la extensin de los servicios de HD en la difcil coyuntura econmica que enfrentamos,
pero su trascencia es superior a este mismo hecho. Hay que considerarla un punto crtico en la
unidad por los riesgos potenciales de la misma en trminos de disminucin de le efectividad del
proceder de HD, los riesgos infecciosos de transmisin nosocomial de infecciones entre los
pacientes o al personal que labora en la unidad. Por ello debe ser realizada con elevado nivel de
rigor y profesionalidad para su reuso en ptimas condiciones higinicas y de funcionabilidad.

118

Reutilizarlos el mayor numero de veces con calidad y seguridad

al considerar como parte indisolubles
ADECUACION / PROCEDER-HEPARINIZACION / REUSO,
mejorando la calidad de todo el proceso de la Hd.

Se parte del PRINCIPIO INVIOLABLE de que el dializador, las agujas, las lneas, son del y
para el mismo enfermo. Debemos considerarlo como un proceso que se incluye la HD, jugando
la enfermera un papel fundamental, ya que se inicia en la hemodilisis al realizar el test de
eliminacin del esterilizante, con una heparinizacion adecuada previo a la coneccion del
enfermo, en devolver la mayor cantidad de sangre al enfermo y lavar despus adecuadamente las
lneas y el dializador, dejndolo con SSF heparinizada y culminando en las accines de
reutilizacin en si mismas que para su calidad precisa de la medicion del volumen residual y de
la formolizacion del dializador si el anterior es adecuado, su identificacin clara y su
conservacin en taquillas o locales individualizados hasta la prxima sesin de HD.

Mtodo de Reutilizacin
Procedimiento que consiste en lavar, desinfectar y esterilizar el filtro y circuito arteriovenoso,
despus de cada sesin de hemodilisis y es efectuado por un (a) enfermera o un auxiliar de
reuso, previamente capacitado con una escolaridad mnima de 12 grados.

Esta tcnica puede ser efectuada manualmente o automticamente y se realiza con los objetivos
de reducir los costos del proceder y de mejorar la biocompatibilidad de la membrana.
-

Procedimiento automtico: cumplir estrictamente lo sealado por el fabricante.

Procedimiento manual

CICLO VITAL DE UN DIALIZADOR:

Dializador Nuevo
Pre proceso: medicion Volumen de llenado real
Desinfeccin; almacenaje
Tratamiento de Hd
Cebado; Test de residuo del desinfectante
HEPARINIZACION: Los coagulos son difcil de eliminar

119

Monitoreo del tratamiento

Al final del tratamiento: minimizar residuos sanguneos: pasar ssf 0.9%, SSF +
Heparina, traslado rapido al local de reuso)
Reprocesamiento
ENJUAGUE PROFUNDO
Enjuague por compartimientos y retrolavado
Tiempo; Presion; Flujo de Agua
Empleo de Cloro 1%, enjuague.
MEDICION DEL VOLUMEN RESIDUAL
Desinfeccin; descontaminacion externa
Almacenaje
Individualizado en la casilla correspondiente
Descripcin de la Sala de Reutilizacin

En la Sala de reutilizacin existen piletas con tres tuberas independientes de: Agua de OI,
Hipoclorito al 1% y Formaldehdo al 2%.
utilizarn en el proceso de reutilizacin.

Equipo
De proteccin:
Delanta impermeable.
Mascarilla.
Anteojos (espejuelos protectores).
Guantes.
Otros:
Probeta o beaker graduado.
Pinzas Kelly
Marcador indeleble.
Tapas de sellado para los lados sanguneo (arterial y venoso) y del liquido de dilisis del
dializador.
Tapas de sellado de lineas A/V.

Bolsas plasticas gruesas

Filtros miliporos para sensores de Presion A/V

120

Agua de OI
Cloro al 1%
Formol al 2-4%
Test de residuo desinfectante

ACTIVIDADES EN SALA DE REUTILIZACION

Prepara la solucin de hipoclorito al 1%, cido Ctrico y Formaldehdo.

Coloca en cada RA un frasco de suero con las anteriores tapados.

Mantendr el orden en la sala de recuperacin de dializadores y se preocupar de limpieza
del mueble.
Preparar solucin de cloro al 1 % y solucin de formol al 4 % y cido Ctrico necesarios
para la reutilizacin de filtros y lneas.
Llevar un registro en un cuaderno especial para ello con cada turno, con el nombre del
paciente, filtro que utiliza, nmero de uso del filtro, de las lneas arteriales y venosas y el
volumen residual del filtro en cc. Este registro se llevar por cada dilisis del paciente.
Eliminar filtros y lneas segn corresponda (previa confirmacin con la enfermera), por
nmeros de usos estipulados para lneas y filtros y por disminucin del volumen residual
(bajo 80 %).

NOTA:
Jams deber salir un dializador o lneas de la sala de dilisis a la sala de reutilizacin sin
estar identificado con el nombre del paciente y con la fecha de inicio de su uso.

Papel de la enfermera en la reutilizacin:

Al inicio y durante la sesin de Hd
Cebado
Remueve el desinfectante
Remueve el aire totalmente (aire = coagulos/disminucion superficie/menor aclaracin/Menor
Reuso
Procede a realizar el Test de residuo del desinfectante.
Efecta la canalizacin de la FAV o prepara el catter veno central y Cumple con las buenas
tcnica de puncion y manipulacin de los mismos

121

Cumple con la HEPARINIZACION indicada: LOS COAGULOS SON DIFICILES DE

ELIMINAR, debe efectuarse sistemica (al enfermo): de 3 a 5 min antes de iniciada la sesin,
por la aguja venosa, dosis individualizada bien sea por infusin continua (ideal) o por bolos.
Monitoreo del tratamiento. Vigila:
-

Las reducciones del Flujo Sanguneo (FS), si por situaciones clnicas en algn
momento lo disminuye, tan pronto sea posible lo restablece.

Los niveles de las camaras

La entrada de aire

Calibracin Bomba FS / oclusion

Bomba heparina o 2da dosis

Terminada la sesin de HD con el paciente, la enfermera procede a:

Limpiar el dializador y las ramas:

pasar inmediatamente despus de finalizada la hemodilisis, SSF 0.9%, para eliminar al

mximo los restos hematicos.
Ubicar filtro y cmara para enjuague, en posicin invertida. (cabezal venoso, hacia arriba y
cabezal arterial (hacia abajo). Acomodar lneas y asegurarse de que no estn dobladas.
Soltar cogulos de ambas cmaras, golpendolas cuidadosamente con una pinza, mientras
esta el circuito conectado y con suero fisiolgico.
Pasa en 200 ml de SSF un (1) ml de heparina.
Desconecta el dializador, tapando los extremos arterial y venoso del mismo y los pone en un
recipiente apropiado en el cual se traslada al rea de reuso.
Limpia definitivamente con agua e hipoclorito las camaras venosa (o arterial si la tiene),
enjuagando lneas auxiliares, arteriales y venosas, con un flujo de agua adecuado y
cuidando de eliminar burbujas de aire del filtro y lneas, ya que aquella rea que queda
con aire, se considera mal enjuagada y quedaran restos de cloro.
Las limpia externamente.
Las lleva a la casilla individual de cada paciente.
Limpieza de las agujas del paciente:

Descontaminar las agujas con soluciones apropiadas (hipoclorito de sodio).

Lavar con aguja jabonada (con jeringuillas a presion) el interior de esta y proceder a su
lavado exterior.

Pasar solucin de hipoclorito al 1% y arrastrar totalmente con agua.

Llenar la luz de aguja con formol al 4 o 5 %.

122

Proteger su bisel.

Introducir las agujas en el frasco con formol de cada paciente.

El frasco individual debe estar lleno con formo (debidamente tapado), para evitar que las
lneas sobresalgan por encima de su nivel.

No puede existir riesgos de confucion de la aguja individual de cada paciente; cada

frasco debe estar bien rotulado.

Se proceder al cambio de formol de los frascos cada semana, para lo cual se establecera
un da fijo. Este proceder se realizara por la misma enfermera de reuso.

Procedimientos de reutilizacin propiamente dichos:

1. Lavado:
tiene la finalidad de eliminar los restos sanguneos del capilar por medio de enjuague con agua
de osmosis y de hipoclorito durante 2 a 3 minutos, conectando extremo de lnea arterial a la lnea
de cloro y posterior re- enjuague para sacar el cloro del filtro.

2. Medicion del VOLUMEN RESIDUAL:

Es la garantia de calidad del procerso ya que permite emplear el dializador en un nuevo uso
sabiendo que cumplira la finalidad para la que se creo: depurar adecuadamente la sangre del
enfermo de los txicos uremicos. Se efecta antes de llenar los filtros con formol y terminado el
enjuague, despus de pasado el cloro.
Al consultar la tabla de volumen residual en cada dializador., sabemos que volmenes superiores
al 80% garantizan la calidad de la prxima sesin de hemodialisis
3. Seguridad del reprocesamiento RD:, sellado, desinfeccin externa, rotulacion y
almacenamiento adecuado:
Esterilizacin: LLENADO CON FORMALDEHDO: garantiza la esterilidad del dializador
Sellado con formol y debidamente rotulado, limpio externamente se coloca en el casillero que
corresponda al enfermo.

Reprocesamiento manual:
Montaje del DIALIZADOR (soporte de firmeza y maniobrabilidad)
Coneccion de la linea arterial a la llave
ENJUAGUE PROFUNDO: lavado con agua,
Tiempo.......................... 1 hora
Presion mxima........... 25 PSI

123

Flujo mximo............... 1-2 L/min

Lavado por compartimiento con AGUA:
Sanguneo
Tiempo.......................... 3 min
Presion mxima........... 25 PSI
Flujo mximo............... 1-2 L/min
Del dializado
Tiempo.......................... 3 min
Presion mxima........... 25 PSI
Flujo mximo............... 1-2 L/min
Retrolavado
Tiempo.......................... 5 min
Presion mxima........... 25 PSI
Flujo mximo............... 1 L/min
Empleo de Hansen ciego; frecuentemente causa colapso de las fibras; por ello se impone:
Lavado del compartimiento sanguineo
Tiempo.......................... 10 min
Presion mxima........... 25 PSI
Flujo mximo...............

2 L/min

Remocin con Cloro 1-2% de restos de fibrina, coagulos, sangre etc.

A GOTEO lento
Tiempo minimo necesario o mximo de 10 min
Enjuague del cloro con agua:
Tiempo minimo ............ 1 hora
Desconectar lineas A/V

Medicion del VOLUMEN RESIDUAL

Mide la capacidad del compartimiento sanguneo, volmenes superiores al 80% garantizan la
calidad de la prxima sesin de hemodilisis, por tanto si cada > 20%: eliminar el dializador.
Si VR > 80% anotar el volumen en el control del enfermo.

Fijarse que antes de hacer la medicin del volumen residual, el espacio extracapilar este
completamente vaciado de liquido

Desinfeccin
Llenado por compartimientos (asegurndose remover todo el aire); por gravedad con

124

Formaldehdo 1-4%:
Sanguneo: TAPE AMBOS POLOS
Del dializado: Tape ambas conecciones
De lineas A/V: tapelas
Limpieza de la superficie
Con cloro 1% o alcohol 70%
Limpie con un pao
Deje secar
ASEGURESE DE ROTULAR CORRECTAMENTE
Almacenaje
hasta el proximo tratamiento, en bolsa plastica y en el casillero del paciente
Tiempo minimo de contacto para desinfeccin: 24 horas

CASILLERO PARA DIALIZADORES

La primera hilera de casilleros, parte superior de la repisa, esta destinada para lneas y
dializadores de reservas.
Los casilleros siguientes estn rotulados con el numero de cada RA, en su orden, das de
hemodilisis, es decir, Lunes-Mircoles-Viernes, o Martes-Jueves-Sbados y adems con
los turnos de pacientes (I, II, III).
De esta manera, cada dializador, frasco con las agujas y lneas, se guarda en el casillero que
le corresponde segn N del RA da de hemodilisis y turno del pacientes.
Esta repisa ser desocupada y limpiada los das Lunes y Martes.
Todos los Sbados se comprobara y rellenara los frascos de las agujas con formaldehdo en
el casillero que lo requiera.

Sustitucin Formol por Peractico

PURESTERIL

Puresteril 340

(cido Paracetico estabilizado al 3,5%) en tanques de 5 litros Este producto

consideramos debe ser utilizado en el reuso como blanqueador desinfectante de capilares y ramas
y para desinfeccin de las plantas de tratamiento de agua.
Para usarla en capilares y ramas en el reuso debe diluirse 1 parte + 24 partes de agua(1 +24=25
volmenes de dilucin) para alcanzar 1 concentracin final de 0.14% ; por ejemplo 40ml de
Puresteril 340 en 960 ml de agua para hacer 1 litro al 0.14%.
-La solucin al 0.14% debe prepararse diariamente.

125

-No debe ponerse en contacto con soluciones de Hipoclorito ya que desencadena reacciones
qumicas peligrosas.
-Una vez que el dializador y ramas se desinfectan con Puresteril debe mantenerse unos 20 horas
antes de volverla a usar para que la desinfeccin sea efectiva.
-Para la desinfeccin de la planta de tratamiento de agua analizarla con los compaeros de
IMEFA.

Procedimiento para la realizacin de la prueba de Residuos de formol

Seguir las indicaciones del fabricante de la prueba.

Recordar que siempre hay que hacer la prueba, por los riesgos de:
1. Reacciones alrgicas agudas al formol (desde prurito, hasta edema
angioneurotico ).
2. Racciones tardias, mediadas por anticuerpos antieritrocitarios,que provocan
anemias hemolticas.

Prueba para detectar residuos de formaldehdo en hemodilisis con formomin

Tcnicas de realizacin

Tomar 1 ml de suero contenido dentro de las ramas y dializadores.

Anadir de 4 a 5 gotas de formomin por las paredes del tubo; esperar 5 min y
buscar cambio de coloracin. .

Tabla. Cambio producidos en relacin con la temperatura y el tiempo, al aplicar el reactivo

Temperatura

Tiempo
2ppm

5ppm

+22

10 min

5 min

+28

5 min

3 min

126

La reaccion es positiva cuando la solucion adquiere un color violeta palido, y negativa cuando
no se detecta cambio de color. Una reaccion positiva, relacionada con la temperatura ambiente
y el tiempo de reaccion, senala que la concentracin de formaldehdo residual esta por encima
de ese nivel y una negativa, que esta por debajo. Se considera que, de forma general, la
concentracin de formaldehdo residual debe estar por debajo de los 5 ppm (5 mg\l)

Procedimiento para la realizacin de la prueba de Residuos de PERACETICO;

-Para precisar la existencia de Puresteril en el dializador o ramas y para detectar peracetico

residual antes de reusar este material en una nueva Hemodilisis, existen las tiras reactivas de
Yoduro de Potasio que se colorean de violeta ante la presencia del producto.

127

GUA XI

PROCEDIMIENTOS MDICOS:
MALNUTRICION EN ENFERMOS CON IRC-T

ndice:
Introduccion
Tipos de malnutricin en IRC-T
Micro-inflamacion cronica
Hipoalbuminemia, origen
Estudio: Tabla de investigaciones.

Introduccion
La malnutricin es comn en estos enfermos y se acepta que los bajos niveles de albumina son el
mayor marcador independiente de riesgo de mortalidad independientemente si se debe a una
malnutricin tipo I o II desde prcticamente 0 hasta 4 g/dl incrementndose hasta mas de 5 de
RR a partir de 3 g/dl. La calidad de la dilisis es fundamental en ella: solo una adecuada dosis de
dilisis la garantiza, aun mas si el paciente presenta otras manifestaciones de comorbilidad que
pueden influir negativamente sobre la misma.
Tipos de malnutricin en IRC-T:
I: Vinculada directamente al dficit nutricional.
II: Sndrome MIA (Micro inflamacion, malnutricin)

Micro-inflamacion cronica: la persistencia de infecciones persistentes no identificadas (dentales

o gingivales, H. Pylori, Clamydia pneumoniae) la bioincompatibilidad de la dilisis, exponiendo
al paciente a endotoxinas y otras sustancias inductoras de citokinas pro-inflamatorias ha tomado
relevancia clnica con la hiptesis del sndrome malnutricin-inflamacion-ateroesclerosis (MIA),
que asocia la inflamacin a la disfuncin endotelial, sirviendo como marcador de un nuevo tipo
de malnutricin vinculada a la inflamacin crnica: la Proteina C Reactiva, ellos como factores
predictores de ECV. A la necesaria calidad de la depuracin extracorprea en trminos de
biocompatibilidad del proceder (membrana, pureza del dializado, heparinas de BPM) se aaden
el empleo de terapias antibiticas adecuadas, empleo de Vit. C a dosis siempre < de 100 mg/da,

128

para el tratamiento de la disfuncin endotelial, de IECA con el doble propsito de

cardioprotectot y disminucin de los niveles de TNF-alfa

Hipoalbuminemia, origen:
Nutricional.
Clnico: hepatopatia, Inflamacin crnica
Dilucional: en determinaciones de muestras pre Hd en pacientes muy hipervolemicos.

Estudio:
Dentro de los mltiples marcadores antropomtricos, humorales, instrumentales (bioimpedancia)
sealamos para la practica:
Valoracin subjetiva del estado nutricional (VSEN, en escala de 1 a 7 puntos):
Perdida de peso ( ausente: 7; 1-2%: 6; 3-4%: 5; 5-10%: 4-3; >10%: 1-2;
Anorexia, vmitos
Grasa muscular (pliegues)
Masa muscular (atrofia muscular)
TCS:presencia de edemas
IMC (Peso en Kg./ Talla m2, < de 18.5 bajo peso; 18.5-24.9: normal; 25-29.9: Sobrepeso; 30
o mas: Obeso.
Circunferencia media del brazo, pliegue cutneo.
Albmina: <3.5
Colesterol: < 150
Creatinina.: disminucin progresiva de sus valores anteriores
Proteina C Reactiva.
Kt/V y Tasa de catabolismo proteico.
Encueta dietetica
Tabla de investigaciones.
Variable

Frecuencia

Responsable

VSEN

mensual

Medico asistencia

Creatinina

mensual

Medico asistencia

Albumina

mensual

Medico asistencia

Colesterol

Inicio en Hd, Semestral

Medico asistencia

PCR (Kt/V)

mensual

Medico asistencia

IMC

129

Encueta dietetica

Inicio en Hd
Semestral

Dietista
o

acorde

a Medico asistencia

necesidad del enfermo

GUA XII
ANEMIA Y TRATAMIENTO CON EPOrHu
NDICE:
Tratamiento con EPOrHu
Introduccin
Definicin del nivel de Hematocrito diana:
Administracin
Fases del tratamiento
Eventos adversos:
Relacionados:
Sealados (posibles):
Definicin de respuesta inadecuada
Causas de respuesta inadecuada
Empleo de EPOrHu en situaciones de comorbilidad para el paciente.
Transfusiones sanguneas:

TRATAMIENTO CON EPO rHu

INTRODUCCIN
El dao renal progresivo de la insuficiencia renal crnica (IRC) produce la prdida de secrecion
de eritropoyetina (EPO) y su deficiencia. La EPO es la principal reguladora de la produccin de
eritrocitos, al actar en la mdula sea sobre las clulas progenitoras, en la diferenciacin y
maduracion Por ello la anemia es comn en estos enfermos. Tipicamente ella es normocitica
normocromica. En etapa de hemodilisis otros mecanismos la agravan: las prdidas sanguneas;
el dficit de hierro, de folatos y B12; malnutricin; hemlisis; toxicidad por aluminio; fibrosis
sea medular y otros. Fisiopatolgicamente la hipoxia tisular crnica es la ms importante
toxina urmica, ello se demuestran en las diversas alteraciones sistemicas que provoca, con una
repercusin directa sobre la morbimortalidad, y la rehabilitacin de estos enfermos.
La anemia severa se controlaba con el aporte de transfusiones sanguneas con todos los riesgos
asociados a ellas. La EPO recombinante humana (EPO-rHu) aparece como solucin de la
anemia renal desde 1986. Su eficacia y beneficios marcan el inicio de una nueva era, por la
mejoria que produce en la calidad de vida de los dializados.
El contar con una EPOrHu cubana, EPOCIM, nos obliga a optimizar su tratamiento en nuestro
medio.
Definicin del nivel de Hematocrito diana:
Premisa indispensable, es aceptado entre 33 a 36 V% por sus beneficios sistmicos y repercusin
sobre la morbi-mortalidad. El mismo debe ser individualizado en cada paciente. Existe la
tendencia actual a aceptar niveles entre 39 a 42 V%.
Administracin:

130

Existen dos vas la subcutnea y la intravenosa. Nuestra pauta de tratamiento es: Por va
subcutnea, a una dosis inicial de 25 30 U/kg, 3 veces por semana, (con requerimientos por
dosis mucho menores que la va endovenosa, igualmente eficaz, segura y con ahorro un
econmico considerable).
Existen dos fases del tratamiento con EPOrHu:
Fase inicial o de ajuste de dosis:
Luego de comenzar a la dosis sealada, se espera hasta la cuarta semana de
tratamiento, el valor del hematcrito debe aumentar mayor igual de 2% V con
respecto al valor basal, si ello no ocurre, la dosis se incrementa en un 25 a 50%.
Si despus de octava semana de tratamiento el valor del hematcrito no se
increment en mayor igual de 4 puntos con relacin al valor basal la dosis se eleva,
hasta establecer el nivel de hemglobina/hematocrito deseado, con dosis ajustadas
individualmente.
Si el incremento es superior a 8V% MENSUAL se disminuye la dosis en un 25%
Fase de mantenimiento:
Al alcanzar el valor del hematcrito por encima de 39-42 vol%, la dosis se reduce
en un 25%. En estos momentos la pauta de administracion en cuanto afrecuencia
puede ajustarse a la dosis.
Ajustes adicionales de las dosis dependeran del nivel del (Hto), y de eventos adversos
no controlables, a criterio medico.
Eventos adversos:
Relacionados:
Hipertensin Arterial
Deplecin de hierro: dficit de hierro (hiporespuesta)
Convulsiones
Sealados (posibles):
Trombosis del acceso vascular
Incremento dosis de heparina
Hiperpotasemia
Definicin de respuesta inadecuada:
1. Incapacidad de alcanzar el Hto propuesto
2. Dosis de 300-350 U/Kg./sem
3. Durante 4 a 6 meses
4. Adecuado nivel de la reserva de hierro
Es absolutamente indispensable el descartar toda causa condicionante de inadecuada respuesta.
De modo arbitrario se ha aceptado internacionalmente esta definicin.

Causas de respuesta inadecuada:

Prdidas
sanguneas
crnicas,
resultante
Deficiencia
de
folato
y
Malnutricin
Presencia de infecciones o estados inflamatorios cronicos.
Hemoglobinopatias
Hemlisis
Toxicidad por aluminio
Fibrosis sea medular
Enfermedades
malignas
Dilisis

131

en

dficit
vitamina

de

hierro
B12

asociadas
Inadecuada

Empleo de EPOrHu en situaciones de comorbilidad (infecciones, trasplante, ciruga, etc)

para el paciente:
No suspenderla.
Se puede incrementar la dosis.
Transfusiones sanguneas:
1. Anemia con sntomas funcionales (Hto. Individual, o menor igual de 22V%)
2. Fase de ajuste de la EPOCIM
3. Bajo tratamiento con EPOrHu con hiporespuesta o perdida sangunea (recordar que
luego de la normalizacion del Hto del paciente, una cada del mismo a niveles
aceptables puede tornarse funcional y sintomtica.
Pautas de administracin Estudio del paciente:
Al llegar el paciente considerar y anotar claramente en la Historia Clnica:
No de transfusiones en los meses previos
Nivel de Hto. Al inicio del tratamiento
Investigaciones:
Hgb y Hto
MORFOLOGIA (VCM <80, 80 102, >102) , HCM, CHCM)
ESTUDIO DEL HIERRO:
FERRITINA Serica (< 100 g/L, 100 - 300 g/L, > 300 g/L), mayor proteina de
almacenamiento.
Disponibilidad de Fe (proteina de transporte):
Saturacin de la Transferrina :
Hierro serico x 100
Transferrina
(20-30% o >30%)
Funcional
Ferritina >300 con Sat Transf. <20% (dificultad en la movilizacin de
hierro)
PTH
PC Reactiva
Administracin de hierro.
Oral: Pacientes en Hemodialisis. Inadecuado
Terapia Inicial:
Agresiva:
100 mg durante 10 sesiones consecutivas
DOQI: 100/ sesin 10 dosis
Gua Europea: 600 800 mg (dosis maxima1000 mg).
Terapia de mantenimiento.
50 100 mg semanal (diario, 2 o 3 veces)
100 mg cada 2 semanas
200mg cada 4 semanas
DOQI: 500 a 1000 en 10 semanas, de igual modo
Gua Europea: 100 a 200 mg semana
Suspender el tratamiento 2 semanas previas a la determinacin
Monitoreo imprescindible! Cada 3 meses.
Calculo de las necesidades:
Mg a administrar:
[Peso (Kg.) x 0.75] x 1000 + 150 x ( Hgb deseada Hgb actual)
70

132

GUA XII
ANEMIA Y TRATAMIENTO CON EPOrHu
NDICE:
Tratamiento con EPOrHu
Introduccin
Definicin del nivel de Hematocrito diana:
Administracin
Fases del tratamiento
Eventos adversos:
Relacionados:
Sealados (posibles):
Definicin de respuesta inadecuada
Causas de respuesta inadecuada
Empleo de EPOrHu en situaciones de comorbilidad para el paciente.
Transfusiones sanguneas:

TRATAMIENTO CON EPO rHu

INTRODUCCIN
El dao renal progresivo de la insuficiencia renal crnica (IRC) produce la prdida de secrecion
de eritropoyetina (EPO) y su deficiencia. La EPO es la principal reguladora de la produccin de
eritrocitos, al actar en la mdula sea sobre las clulas progenitoras, en la diferenciacin y
maduracion Por ello la anemia es comn en estos enfermos. Tipicamente ella es normocitica
normocromica. En etapa de hemodilisis otros mecanismos la agravan: las prdidas sanguneas;
el dficit de hierro, de folatos y B12; malnutricin; hemlisis; toxicidad por aluminio; fibrosis
sea medular y otros. Fisiopatolgicamente la hipoxia tisular crnica es la ms importante
toxina urmica, ello se demuestran en las diversas alteraciones sistemicas que provoca, con una
repercusin directa sobre la morbimortalidad, y la rehabilitacin de estos enfermos.
La anemia severa se controlaba con el aporte de transfusiones sanguneas con todos los riesgos
asociados a ellas. La EPO recombinante humana (EPO-rHu) aparece como solucin de la
anemia renal desde 1986. Su eficacia y beneficios marcan el inicio de una nueva era, por la
mejoria que produce en la calidad de vida de los dializados.
El contar con una EPOrHu cubana, EPOCIM, nos obliga a optimizar su tratamiento en nuestro
medio.
Definicin del nivel de Hematocrito diana:
Premisa indispensable, es aceptado entre 33 a 36 V% por sus beneficios sistmicos y repercusin
sobre la morbi-mortalidad. El mismo debe ser individualizado en cada paciente. Existe la
tendencia actual a aceptar niveles entre 39 a 42 V%.
Administracin:
Existen dos vas la subcutnea y la intravenosa. Nuestra pauta de tratamiento es: Por va
subcutnea, a una dosis inicial de 25 30 U/kg, 3 veces por semana, (con requerimientos por
dosis mucho menores que la va endovenosa, igualmente eficaz, segura y con ahorro un
econmico considerable).
Existen dos fases del tratamiento con EPOrHu:

133

 Fase inicial o de ajuste de dosis:

Luego de comenzar a la dosis sealada, se espera hasta la cuarta semana de
tratamiento, el valor del hematcrito debe aumentar mayor igual de 2% V con
respecto al valor basal, si ello no ocurre, la dosis se incrementa en un 25 a 50%.
Si despus de octava semana de tratamiento el valor del hematcrito no se
increment en mayor igual de 4 puntos con relacin al valor basal la dosis se eleva,
hasta establecer el nivel de hemglobina/hematocrito deseado, con dosis ajustadas
individualmente.
Si el incremento es superior a 8V% MENSUAL se disminuye la dosis en un 25%
Fase de mantenimiento:
Al alcanzar el valor del hematcrito por encima de 39-42 vol%, la dosis se reduce
en un 25%. En estos momentos la pauta de administracion en cuanto afrecuencia
puede ajustarse a la dosis.
Ajustes adicionales de las dosis dependeran del nivel del (Hto), y de eventos adversos
no controlables, a criterio medico.
Eventos adversos:
Relacionados:
Hipertensin Arterial
Deplecin de hierro: dficit de hierro (hiporespuesta)
Convulsiones
Sealados (posibles):
Trombosis del acceso vascular
Incremento dosis de heparina
Hiperpotasemia
Definicin de respuesta inadecuada:
5. Incapacidad de alcanzar el Hto propuesto
6. Dosis de 300-350 U/Kg./sem
7. Durante 4 a 6 meses
8. Adecuado nivel de la reserva de hierro
Es absolutamente indispensable el descartar toda causa condicionante de inadecuada respuesta.
De modo arbitrario se ha aceptado internacionalmente esta definicin.

Causas de respuesta inadecuada:

Prdidas
sanguneas
crnicas,
resultante
Deficiencia
de
folato
y
Malnutricin
Presencia de infecciones o estados inflamatorios cronicos.
Hemoglobinopatias
Hemlisis
Toxicidad por aluminio
Fibrosis sea medular
Enfermedades
malignas
Dilisis

en

dficit
vitamina

de

hierro
B12

asociadas
Inadecuada

Empleo de EPOrHu en situaciones de comorbilidad (infecciones, trasplante, ciruga, etc)

para el paciente:
No suspenderla.
Se puede incrementar la dosis.

134

Transfusiones sanguneas:
4. Anemia con sntomas funcionales (Hto. Individual, o menor igual de 22V%)
5. Fase de ajuste de la EPOCIM
6. Bajo tratamiento con EPOrHu con hiporespuesta o perdida sangunea (recordar que
luego de la normalizacion del Hto del paciente, una cada del mismo a niveles
aceptables puede tornarse funcional y sintomtica.
Pautas de administracin Estudio del paciente:
Al llegar el paciente considerar y anotar claramente en la Historia Clnica:
No de transfusiones en los meses previos
Nivel de Hto. Al inicio del tratamiento
Investigaciones:
Hgb y Hto
MORFOLOGIA (VCM <80, 80 102, >102) , HCM, CHCM)
ESTUDIO DEL HIERRO:
FERRITINA Serica (< 100 g/L, 100 - 300 g/L, > 300 g/L), mayor proteina de
almacenamiento.
Disponibilidad de Fe (proteina de transporte):
Saturacin de la Transferrina :
Hierro serico x 100
Transferrina
(20-30% o >30%)
Funcional
Ferritina >300 con Sat Transf. <20% (dificultad en la movilizacin de
hierro)
PTH
PC Reactiva
Administracin de hierro.
Oral: Pacientes en Hemodialisis. Inadecuado
Terapia Inicial:
Agresiva:
100 mg durante 10 sesiones consecutivas
DOQI: 100/ sesin 10 dosis
Gua Europea: 600 800 mg (dosis maxima1000 mg).
Terapia de mantenimiento.
50 100 mg semanal (diario, 2 o 3 veces)
100 mg cada 2 semanas
200mg cada 4 semanas
DOQI: 500 a 1000 en 10 semanas, de igual modo
Gua Europea: 100 a 200 mg semana
Suspender el tratamiento 2 semanas previas a la determinacin
Monitoreo imprescindible! Cada 3 meses.
Calculo de las necesidades:
Mg a administrar:
[Peso (Kg.) x 0.75] x 1000 + 150 x ( Hgb deseada Hgb actual)
70

135

Guia XIII
Normas y Procedimientos de ingreso de los pacientes al Servicio:
1. Coordinacin para entrada al servicio.
2. Acciones de la Secretaria del Servicio.
3. Acciones del Mdico de GTB
4. Acciones de la Enfermera
5. Modelo inicial y de seguimiento.
6. Modelo de resumen del seguimiento evolutivo y de problemas
Coordinacin para entrada al servicio.
El mdico responsable en la sala de hospitalizacin coordinar con el J servicio la entrada de
enfermos a plazas liberadas del mismo, entregarn un resumen de HC de la hospitalizacin.
Acciones de la Secretaria del Servicio.
La secretaria del servicio incluir al paciente en el registro, puntualizar su direccin y telfonos
de ubicacin.

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.

Acciones del Mdico de GTB

Resumen de Historia Clnica del paciente, incluir tiempo en Hd, va de ingreso del
paciente, estado de la vacunacin contra el VHB.
Acceso vascular: Tipo, fecha de realizacin, estado funcional.
Serologas virales:
a. HIV
b. AgsHB
c. VHC
Extraccin de sangre para la SEROLOGIA VIRAL!.
Valorar estado de TGP y TGO
Examen Fsico y evaluacin del enfermo.
Realizar HC del servicio.
Establecer el programa en que ser incluido el enfermo (Dilisis por dilisis, Trasplante,
y su estado: apto no apto, baja temporal).
Indicar las investigaciones medicas segn la clnica del enfermo por prioridades.
Sealar claramente un Resumen Problmico del enfermo.
Asignar al paciente la frecuencia de Hd, el Turno, el Saln, y el RA en el cual recibir el
tratamiento. Informar los horarios explicando los factores tcnico materiales reales que
pueden someterlo a variacin. Insistir en la puntualidad imprescindible, el principal
responsable es el propio paciente.
Informar al paciente y familiares el reglamento interno y la prohibicin de entrar al
servicio durante la Hd.
Expedir el Certificado medico para garantizar la transportacin al Instituto.

136

12. Presentacin a la JEnfermeras y a las enfermeras del saln. La J team de enfermera

auxiliara al medico en esta consulta inicial y realizara ella el PAE.
13. Reunin con el paciente y familiares del medico J GTB con la J enfermera y el J
Servicio
14. Realizacin por la enfermera responsable del PAE, inclusin en la Historia clnica del
enfermo.
Queda prohibido recibir pacientes NO COORDINADOS y SIN PLAZA FIJA. Con el objetivo
de mantener:
La organizacin
La seguridad biolgica
El reuso
Acciones de la Enfermera
Confeccionar el PAE del enfermo
INSTITUTO DE NEFROLOGIA
DEPARTAMENTO DE HEMODIALISIS
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, CUBA.
Historia Clnica (CI):
Nombres y Apellidos:
Ocupacin:
Estado Civil:
Salario (percpita familiar):
ENFERMEDAD (si glomerulopata, tipo)
Fecha de Debut Enf. De base:
Fecha Diagnostico de la IRC:
Fecha inicio en sustitutivo:
VIA DE ARRIBO
Cuerpo de guardia:
Consulta Externa, sin preparacin:
Consulta externa, preparado:
Otro Servicio (sin o con FAV):
METODOS SUSTITUTIVOS (en orden de realizacin):
Fecha de Inicio
Tiempo Total

(Si Tx Renal: Fosa Ilaca y si lo conserva)

TIPO DE PROGRAMA
Rin:

Pncreas-Rin:

137

Motivo Cambio

Dilisis permanente (causas):

GRUPO SANGUINEO
Factor:
HLA:

% Sensibilizacin:

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
Intervenciones quirrgicas pendientes:

Ag VHB:

Ac VHC:

Otros virus:
PATOLOGIAS ASOCIADAS
Cardiovascular (tipo):

Ulcus pptico:
Sang. Digestivo Alto:
Otras:

INICIO Y EVOLUCION EN METODOS SUSTUTUTIVOS (Trimestre):

Talla (cm):
Peso Ideal (Kg.):
Diursis
TA
Sistlica
Diastlica
Peso seco
% Prdida
de peso
Ganancia
Peso
Interdilisis
Creatinina
Urea
Albmina
Calcio
Fsforo
TGP
HIV
ACC Vasc
Trans.

138

Permanente
Kt/V teor.
Kt/V Real
PCR
Frecuencia
Tolerancia
G/2 Peso Id
Tiempo Hd
TRATAMIENTOS DE ESPECIAL INTERES:

Otros de importancia:

139

GUA XIV
ELECTROMEDICINA
RIONES ARTIFICIALES.
JUSTIFICACIN:
Los mantenimientos programados garantizan menores costos a los RA y tranquilidad en el
personal y los pacientes.
Promueven un clima laboral ordenado, seguro y eficiente
META:
Lograr el optimo funcionamiento de los RA
Disminuir las interrupciones operativas por roturas imprevistas.
PROTOCOLO:
Pasos encaminados a la SOLUCIN del problema:
1. Mantener actualizada la hoja de mantenimiento de cada RA
2. Mantener una asistencia tcnica CONTINUA: desde que abra la unidad hasta su cierre
CON PRESENCIA FISICA.
3. Implementar los mantenimientos programados con rotacin de los RA de repuesto
4. Mantener el stock de repuestos en base a:
Mantenimientos programados preventivos.
Roturas mas frecuentes
5. Conocer los costos de mantenimiento
6. Crear un Manual Tcnico de Roturas para su generalizacin
7. Adiestrar a las enfermeras para un mejor cuidado de los RA

140

GUA XIV
ELECTROMEDICINA
RIONES ARTIFICIALES.
JUSTIFICACIN:
Los mantenimientos programados garantizan menores costos a los RA y tranquilidad en el
personal y los pacientes.
Promueven un clima laboral ordenado, seguro y eficiente
META:
Lograr el optimo funcionamiento de los RA
Disminuir las interrupciones operativas por roturas imprevistas.
PROTOCOLO:
Pasos encaminados a la SOLUCIN del problema:
8. Mantener actualizada la hoja de mantenimiento de cada RA
9. Mantener una asistencia tcnica CONTINUA: desde que abra la unidad hasta su cierre
CON PRESENCIA FISICA.
10. Implementar los mantenimientos programados con rotacin de los RA de repuesto
11. Mantener el stock de repuestos en base a:
Mantenimientos programados preventivos.
Roturas mas frecuentes
12. Conocer los costos de mantenimiento
13. Crear un Manual Tcnico de Roturas para su generalizacin
14. Adiestrar a las enfermeras para un mejor cuidado de los RA

141

GUA XVI
PROTOCOLO ESTUDIO TRASPLANTE RENAL.
1.- Exmenes de sangre: Grupo y RH
Serologa HIV HBV HCV
Toxoplasmosis
Chagas
PPD
CMV
Epstein Barr
2.- Examen dental con certificado posterior del dentista.
3.- Rx de Trax
4.- Evaluacin por otorrino con Rx de cavidades Paranasales y descarte de patologa infecciosa, con
certificado posterior del especialista.
5.- Pase cardiolgico. Con ECG, Ecocardiograma.
6.- Bsqueda de cncer : -Endoscopa digestiva alta
-Evaluacin de prstata por urlogo.
- Pase ginecolgico con PAP a mujeres.
-Eco abdominal y pelviana.
7 .- Cistoscopa para evaluacin de capacidad vesical y descarte de reflujo vesicoureteral.
8.- Urocultivo si hay diuresis residual.
9.- Evaluacin por oftalmlogo con fondo de ojo.
10.- Pacientes HVC positivos : carga viral y PCR y eventual biopsia heptica para decidir tratar
antes del trasplante, esto es la conducta del equipo del HBLT, ignoro si se pide en la V regin.
11.- Con estudio completo se manda a Salud Pblica para HLA- AB , HLA- DR y Anticuerpos
antilinfocitotxicos PRA. Y luego se sigue con seroteca mensual.
12.- En caso de donante vivo, a este post grupo y RH, se le hace chequeo mdico completo,
descartando patologas infectocontagiosas, patologa renal, cnceres. Adems se les hace Eco
renal y luego Arteriografa renal. Finalmente la tipificacin HLA-AB HLA-DR y ALO cross
match LT y LB.

142

GUIA XVIII
DISCUSIN DE FALLECIDOS
Centro:
Fecha de fallecido:
F. de Anlisis y discusin:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Direccin:
HC:
rea de Salud:
I DATOS GENERALES:
Causa de IRC:
Diabetes____, Glom. Primaria____,Glom. Secundaria y vasculitis:____, Nefritis
Intersticial:____, Enferm. Quisticas:____, Neoplasia:____, No precisada:____,
Destrasplante:____, Otras:____.
II Atencin Nefrologica:
Mas de 6 meses:____. De 1 a 6 meses:____ Menos de un mes:____
III RELACIONADO CON EL INICIO EN MTODOS DIALTICOS:
Comenzo por: Urgencia____ Electivo____ En HD___ En DP___
Con FAV___ Sin FAV___
Creatinina____ Urea____ Hematocrito Hemoglobina____ Albmina_____
Patologas asociadas cuando empezo:
Fallo cardiaco congestivo:_____
IMA:______
Enf. Isquemica:______
Pericarditis:________
Enf. Cerebrovascular:_____
Enf. Vascular Perisferica:________
HTA severa:_________
Diabetes Mellitas:_________
Enf. Pulmonar Obstructiva Cronica:______
IV EVOLUCION EN MTODOS DIALTICOS:
Tiempo en DP_____ Tiempo en HD____
Tiempo con Catter:_____ Trasplante previo: Si____ No____ Tiempo de T
rasplantado:_____
Principales complicaciones Infecciosas:
a) Relacionadas con la Via de acceso vascular:
b) NO relacionadas a ella:
Principales complicaciones NO Infecciosas:
Regimen dialitico:
Frecuencias/semana_____ Horas:____ Sesion:_____
Cumplimiento: Si____ No:____
Explicar Causas de NO cumplimiento:
Estado Nutricional antes de Fallecer:
i. Bien nutrido:____
ii. Desnut. Ligera:_____
iii. Severa:_____
iv. Htc/Hb:____ Urea:_____ Albmina:______
V CAUSAS DE MUERTE:
IMA_____ Hiperpotasemia:____ Paro Cardiaco____ Enf. Cerebro Vascular:____
Septicemia:____ Otras infecciones:___ Enf. Maligna:____ (Cual:____________)

143

No precisada:____ Pericarditis:____ Arritmia:___ Edema Agudo Pulmonar:____

Hemorragia Gastrointestiinal:____ Infeccion Pulmonar:____ Caquetxia____ Otras:_____
Realizacin de Necropsia: Si____ No____
Resultados:
VI PROBLEMAS DETECTADOS EN LA ATENCION AL ENFERMO:
VII CONCLUSIONES/
Jefe de Servicio
Responsable metodo sustitutivo.

144

GUIA XIX
REGISTRO
SISTEMA DE INFORMACION ESTADSTICO DE
METODOS DIALITICOS.
INTRUCTIVO
PARTES DIARIOS SEMANAL Y MENSUAL,
MODELOS

OBJETIVOS GENERALES

1. Obtener informacin nica y fidedigna para ser ofrecida por el INEF a las autoridades
del pas.
2. Identificar los aspectos que inciden sobre los resultados del tratamiento.
3. Realizar un diagnstico epidemiolgico de la realidad de los mtodos dialticos en el pas.
4. Proponer medidas que lleven al progreso de los mtodos dialticos.
5. Asesorar en la planificacin de los servicios nefrolgicos a las autoridades del MINSAP.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Recolectar, procesar, analizar y emitir la informacin de las unidades que intervienen en

el programa.
2. Determinar el comportamiento de los indicadores de estructura que soportan el
programa nacional de dilisis.
3. Establecer el seguimiento a los principales indicadores de proceso que expresan la
calidad de los procederes dialticos.

4. Conocer los indicadores de resultado que resumen los anteriores.

5. Realizar recomendaciones a las autoridades del pas.

145

GENERALIDADES
Dada la importancia que tiene la evaluacin de los programas de dilisis y trasplante
renal, es que se hace necesario estructurar un Sistema de Informacin Estadstico,
que permita la recoleccin de datos estadsticos fidedignos, nicos, para el clculo de
los indicadores que midan la calidad de los servicios de dilisis y trasplante renal
ofrecidos a los pacientes.
Los datos primarios para el clculo de estos indicadores, son recogidos desde el
mismo momento en que un individuo comienza en tratamiento hemodialtico
sustitutivo de su funcin renal o recibe un injerto renal, interviniendo en su
recoleccin y elaboracin el personal mdico que labora en las unidades de
hemodilisis y de trasplante. Por este motivo le corresponde al personal mdico velar
por la calidad, veracidad e integridad de los datos que sean registrados y emitidos.
Este sistema constituye la evolucin y perfeccionamiento de la actual informacin estadstica que
se brinda por cada unidad nefrolgica al Centro Coordinador Nacional de Dilisis y trasplante
Renal.

146

DEFINICIONES
Crnico en Programa de Dilisis / Trasplante Renal: Es aquel paciente que diagnosticado de
IRC, aceptado y registrado en el servicio incluso antes de informarlo al Centro Nacional
Coordinador, se realice al menos un proceder de dilisis o hemodilisis.
Sern incluidos aquellos enfermos que fallecidos en otros Servicios del Hospital o del radio de
atencin del Hospital: por ejemplo UTI, UCIM, UCIE, atencin primaria, reiterndose que
deben de haber recibido al menos un proceder de dilisis o hemodilisis.
Se debe excluir a los pacientes con neoplasias malignas metastizantes en estadio terminal, muy
deteriorado y que comiencen proceder depurativo sin potencialidad de sobreviva mayor de 2
meses.
Si un enfermo ya estando en procederes dialticos, es diagnosticado de una neoplasia, debe ser
notificado.

Riones artificiales
Rin artificial roto: No Asignado con Pacientes
Rin artificial roto asignado a paciente: Por lo que crea situaciones organizativas y de calidad
al tener que hemodializarse esto pacientes en el resto de los RA.
Riones artificiales, estado bueno: Funcionan todos sus mecanismos de seguridad
Riones artificiales, estado regular: Los que muy frecuentemente presentan interrupciones
Riones artificiales, estado deficiente: Lo mantienen trabajando pero con fallas en algunos de
sus monitores de seguridad
Interrupcin transitoria: Cantidad debida a reparacin menor por da de trabajo.

Validismo
Actividad normal irrestricta: Pese a su enfermedad.
Actividad normal limitaciones: Para desarrollarla requiere de esfuerzos debido a sntomas o
signos mayores de la enfermedad.
Actividad muy limitada: Cuida de si mismo pero es incapaz de desarrollar una actividad normal
requiriendo de asistencia considerable y frecuente cuidado medico.
Incapaz por s mismo: Requiere de cuidado y asistencia especial
PROCEDIMIENTOS ESCRITOS
Mdico
Confeccionar los modelos NEFRO 1, NEFRO 2, Registro de Entradas y Registro de Salidas a
partir de los registros primarios de los servicios.

147

CCNDTR
DNE
LA RECOGIDA Y ENVI DE LA INFORMACIN SE REALIZAR CON
PERIODICIDAD MENSUAL PARA LOS MODELOS NEFRO 1, Registro de
Entradas y Registro de Salidas Y CON PERIODICIDAD SEMANAL PARA EL
MODELO NEFRO 2.
LA FECHA DE CIERRE DE LA INFORMACIN PARA LOS MODELOS
MENSUALES SER LA CORRESPONDIENTE AL LTIMO DA DE CADA
MES. LA CONSOLIDACIN DE LA INFORMACIN SE REALIZAR DEL 1RO
AL 5 DEL MES SIGUIENTE Y EL ENVO AL CCNDTR SE HAR HASTA EL
DA 8. LA INFORMACIN SER ENVIADA POR CORREO ELECTRNICO,
PERSONAL O JUNTO CON LOS SUEROS DE DISTRIBUCIN NACIONAL.
PARA EL MODELO SEMANAL LA FECHA DE CIERRE DE LA INFORMACIN
SER SBADO DE LA SEMANA. SE DEBER INFORMAR LOS LUNES DE LA
SEMANA SIGUIENTE, POR CORREO ELECTRNICO, PERSONAL O JUNTO
CON LOS SUEROS DE DISTRIBUCIN NACIONAL.

148

MODELOS E INSTRUCTIVOS

149

CCNDTR
MINSAP

HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL

PROVINCIA
J DE SERVICIO

MODELO NEFR0 1
INFORME DEL PERIODO PAGINA 1 DE 2
AO

PERIODICIDAD
MENSUAL
SERVICIO

HOSPITAL
TELF. HOSPITAL

EMAIL

SALA
DE
HOSPITALIZACION

TELEF. NEFROLOGIA

FECHA CIERRE

FAX

FECHA ENVIO

ESTRUCTURA FSICA DEL SERVICIO (1)

LOCALES
HEMODIALI
D PERITONEAL
REUSO
SIS

FINALID TOTA
<

AD
L
2400 2400
TRASPLA
(2)
(6)
(10)
NT.
AGUDO
(3)
(7)
(11)
CRONICO (4)
(8)
(12)
MANTEN
(5)
(9)
(13)
IM.
INTERRUPCIONES
TRANSITORIAS / DIA
RA ROTOS ASIGNADOS A
PACIENTES

RIONES ARTIFICIALES
MODEL
OS

ESTADO

FUNCIONAMIENTO

(14)
(15)

17 20 23
18 21 24

(26)
(27)

BICAR
B.
(29)
(30)

(16)

19 22 25

(28)

(31)

B R D ACET.

DESIN
F.
(32)
(33)

REPA
R.
(35)
(36)

PBAJ
A
(38)
(39)

(34)

(37)

(40)

DISPONIBILIDAD PIEZAS DE
RESPUESTO
MANTENIMIENTO
PROGRAMADO

(41)
(42)

ROTOS

(43)
(44)

MOVIMIENTO DE PACIENTES EN METODOS DIALITICOS

METOD ENTRA SALID FALLECID DIABT.
NO DIAB. NO DIAB. >
DIABET. > 60
O
DAS
AS
60
60
60
OS
HD
(45)
(48)
(51)
(54)
(57)
(60)
(63)
DP
(46)
(49)
(52)
(55)
(58)
(61)
(64)
TOTAL
(47)
(50)
(53)
(56)
(59)
(62)
(65)
PACIENTES PREVALENTES EN METODOS DIALITICOS
3-3,9
MASCULI FEMENIN
<3
4
METODO
2 V / SEM 3 V / SEM
HORAS
NO
O
HORAS
HORAS
HD
(66)
(69)
(72)
(75)
(78)
(81)
(84)
DP
(67)
(70)
(73)
(76)
(79)
(82)
(85)
TOTAL
(68)
(71)
(74)
(77)
(80)
(83)
(86)
CARACTERISTICAS PACIENTES PREVALENTES
1520253035- (101
100-4 (87) 5-9 (89)
(91)
(93)
(95)
(97)
(99)
14
19
24
29
34
39
)
edad 40(102
455055606570- (100
(88)
(90)
(92)
(94)
(96)
(98)
75
)
44
49
54
59
64
69
74
)
IMC < 18 (103) 18-30 (104) > 30 (105)

150

CATETER
TRANSITORIO
FAV
FUNCIONANTE
1 (112) +1-2

VA
ACCESO
TIEMPO
EN
PROCED
ER

+6-7

(113)

+7-8

(10
6)
(10
7)
(114)

CATETER
PERMANENTE
SIN FAV
REALIZADA
+2-3 (116) +3-4

(115)

+8-9

(117)

(108
PRTESIS VASCULAR 110
)
(109 DISPONIBILIDAD DE
111
)
CATETER
(118) +4-5 (120) +5-6 (122)

+9-10

(119)

+10

(121)

DIABETES
NEFROP.
GLOMERULOP.
(123)
(124)
(125)
M.
VASCULAR
PRIMARIA
NEFROPAT
GLOMERULOP.
ENF.
IA
(126)
(127) OTRAS UROLGICAS (128)
ECUNDARIA
QUISTICA
CAUSAL
DESCONOC
RECHAZO
OTRAS
(129)
(130)
(131)
IDA
CRONICO
CAUSAS
ACTIV. NORMAL
ACTIV. NORMAL
VALIDIS
(132)
(134)
IRRESTRICTA
LIMITACIONES
MO
ACTIV. MUY LIMITADA
(133)
INCAPAZ POR S MISMO
(135)
PTES EPOCIM
(136)
HIERRO EV
(137)
EPOC
>
100
GR
O
HTO
>
30
HB
IM
(138)
HIERRO ORAL
(139)
VOL %
APTITUD APTOS
(140)
TR
MEDICO RESPONSABLE HD

CCNDTR
MINSAP

NO
APTOS

(141)

D*D

MEDICO RESPONSABLE DPI

HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL

INFORME
PERIODO

Calidad de la hd
CONTROLES
BACT.
AGUA
NO MUESTREOS 200
UFC
NO MUESTREOS > 200
UFC
DETERM.
FISICOQUMICAS

(143)

APROBACION DIRECTOR
DEL

MODELO NEFRO 1
PAGINA 2 DE 2

PERIODICIDAD
MENSUAL
SERVICIO

AO
PROVINCIA

NO
DESEAN

(142)

HOSPITAL

complementarios
(1)
(2)

VIH
MENSUAL
VHB
MENSUAL

(5)

VHC MENSUAL

(7)

(6)

(3)
(4)

SERVICIO DPI
INFECCIONES BACTERIANAS
TOTAL DE PACIENTES HVB
TOTAL DE PACIENTES HVC
TOTAL DE PACIENTES HVB+HVC
CASOS NUEVOS VIH
CASOS NUEVOS HVB

EPIDEMIOLOGIA
SERVICIO HD
(8)
INFECCIONES BACTERIANAS
(9)
TOTAL DE PACIENTES HVB
(10) TOTAL DE PACIENTES HVC
(11) TOTAL DE PACIENTES HVB+HVC
(12) CASOS NUEVOS VIH
(13) CASOS NUEVOS HVB

151

(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)

CASOS NUEVOS HVC

TOTAL DE PACIENTES
TOTAL PACIENTES CATETERISMO
TOTAL PACIENTES INFECCIONES
NO GERMENES AISLADOS
INFECCIN INSERCIN CATETER
PACIENTES CON BACTERIEMIA
PACIENTES CON SEPSIS
GENERALIZADA
PACIENTES CON INFECCIONES
INFORMATICA
ORDENADOR EN EL
(38)
SERVICIO
INFOMED

(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)

CASOS NUEVOS HVC

TOTAL DE PACIENTES
TOTAL PACIENTES CATETERISMO
TOTAL PACIENTES INFECCIONES
NO GERMENES AISLADOS
INFECCIN INSERCIN CATETER
PACIENTES CON BACTERIEMIA
PACIENTES CON SEPSIS
GENERALIZADA
PACIENTES CON INFECCIONES
INVESTIGACIONES ANALTICAS

(21)
(22)

PACIENTES CON KtV < 1,2

PACIENTES ALBMINA SER.
35 GR/L

(39)

OBSERVACIONES

(37)

(40)

>

(41)

NO PACIENTES HD
NO PACIENTES
AGUDOS
NO R. A. TOTAL

APROBACION DIRECTOR

MODELO NEFRO 2
INFORME DEL PERIODO PAGINA 1 DE 1
AL
DE
AO
PERIODICIDAD
SEMANAL
SERVICIO

HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL

PROVINCIA

NO R. A. ROTOS

(36)

(42)

MEDICO RESPONSABLE HD MEDICO RESPONSABLE DPI

CCNDTR
MINSAP

(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)

HOSPITAL

(1)
RECURSOS HUMANOS

(2)
(3) enfermeros
(4)

HD

LMV

MJS

TCNICOS reuso

(16)

(8)

(12)

operador planta agua

(17)

152

ESTERELIZ. E/
TURNOS

(5)

DP

(9)

(13)

auxiliar general

(18) (21)

NO PACIENTES DP

(6)

(10)

(14)

asistente a pacientes

(19) (22)

NO CAMAS DP

(7)

TOTAL
EN
FORMACION

(11)

(15)

NEFROLOGOS

(20) (23)

planta tratamiento agua

ABLANDAD
CARBON
(24)
OR
ACTIVADO

(25) OSMOSIS INVERSA (26)

maquina
formaldehido
peracetico

2
8
2
9
3
0
3
1

NO HEMODILISIS PERIODO

NO DIALIZADORES
UTILIZADOS ALMACEN

IODO
POVIDONA

desinfectantes

FORMOL

(27)

dializadores, cumplimiento plan

reuso
manual

ULTRAFILTR
O

(39)
(42)

PEQUEOS

(34)

MEDIANOS

(35)

GRANDES

(36)

MUY GRANDES

(37)

DISPONIBILIDAD

(38)

(32)

(33)

HIBITANE
ALCOHOLICO
ACIDO
PERACETICO

(40)
(43)

ALCOHOL

(41)

ACIDO
CITRICO

(44)

investigaciones ANALTICAS
UREA

(45)

IONES
SELECTIVOS
CUALES
(52)

CALCIO
(49)

(46)

FOSFORO

GASOMETRIA

(47)
(50)

ALBUMIN
A
OTROS

(48)
(51)

PACIENTES
PACIENTES
(54) Pacientes VHB (55)
VHC
CATETER
PTES SEPSIS
OTRAS SEPSIS CON
ptes sepsis fistula
(57)
(58)
(59)
CATETER
INGRESO
pERITONI
FALLECIDOS
FALLECIDOS
FALLECIDO
(60)
(61)
(62)
(63)
TIS
AGUDOS
DPI
S HD
REUNION ANLISIS
(64)
FALLECIDOS

PTES
(53)
PENDIENTES FAV

153

(56)

OBSERVACIONES

(65)

MEDICO RESPONSABLE HD MEDICO RESPONSABLE DPI

154

APROBACION DIRECTOR

CCNTR
MINSAP

REGISTRO DE ENTRADAS
MODELO PAGINA 1 DE 1

PROVINCIA
FECH
A

TOTAL
HD
DPI

HEMODIALISIS
DILISIS PERITONEAL
SERVICIO

HOSPITAL
NOMBRES Y
APELLIDOS

C. I.

METOD
O

EDAD

SEXO

ENF.
CAUSAL

ENTRADA
OBSERVACIONES
1. atencion Nefrologo 6 meses 2. menos de 6 meses 3.
menos de un mes o nunca 4. traslado de otro servicio
5. traslado de metodo

155

HV

HOJA NO
____

ACCESO

CUAL
ENTRADA

MEDICO RESPONSABLE HD

CCNTR
MINSAP

MEDICO RESPONSABLE DPI

REGISTRO DE SALIDAS
MODELO PAGINA 1 DE 1

PROVINCIA

FECH
A

TOTAL
HD

APROBACION DIRECTOR

HEMODIALISIS
DILISIS PERITONEAL
SERVICIO

HOSPITAL

NOMBRES
APELLIDOS

Y METOD
O

EDAD

SEXO

ENF.
CAUSAL

ACCES
O

HV

MOTIV
O
SALID
A

TIEMPO
PROCEDE
R

MOTIVO DE SALIDA 1.FALLECIDO MOTIVO DE FALLECIMIENTO OBSERVACIONES

2.TRASLADO A OTRO SERVICIO 1.ABANDONO DEL PLAN
2.

156

HOJA NO
____

MOTIVO
FALLECIMIE
NTO

3. INFECCIOSA
3.TRASPLANTE RENAL
4. SALIDA CARDIACA
5.
DEL PAIS 5. CRNICO AGUDIZADO 4.CEREBROVASCULAR
6.CNCER
QUE
MEJORO
FUNCION
6. DESCONOCIDA
DPI
RECUPERACIN
DE
FUNCION 7. OTRA
(AGUDO QUE PARECIA CRNICO).
MEDICO RESPONSABLE HD
MEDICO RESPONSABLE DPI
APROBACION DIRECTOR

157

Instructivos

Instructivo del modelo NEFRO 1

OBJETIVO
Obtener datos estadsticos que permitan el clculo, control y evaluacin de indicadores del
programa de mtodos dialticos.
FLUJO DEL MODELO
Original:
1ra copia:
2da copia:
CARACTERIZACION DE LOS CENTROS INFORMANTES
Es informado por todos los centros dotados con el equipamiento necesario para realizar
hemodilisis y/o dilisis peritoneal.

INSTRUCCIONES DEL LLENADO Y REVISIN

PAGINA 1 DE 2
Estructura fsica del servicio (1): Responder con S o NO de acuerdo con los departamentos
(sala de hospitalizacin, hemodilisis, dilisis peritoneal o reuso), de que disponga el Servicio.
Riones artificiales
Total (2,3,4 y 5): Anotar el nmero total de riones artificiales que posee el Servicio segn la
finalidad a que estn destinados.

< 2400 (6,7,8 Y 9): Anotar el nmero de riones artificiales que posee, con menos de 2400 horas
de explotacin segn la finalidad.

2400 (10,11,12 Y 13): Anotar el nmero de riones artificiales que posee, con 2400 horas o
ms de explotacin, segn la finalidad.
Modelos (14,15 y 16): Consignar los modelos (nombres) de rin artificial con que cuenta el
servicio.
Estado (17-25): De cada uno de los modelos del servicio, anotar el nmero de riones artificiales
que se encuentran en estado BUENO, REGULAR y MALO.
Funcionamiento (26-34): Segn el modelo, anotar el nmero de riones artificiales que pueden
realizar: la dilisis con acetato, la dilisis con bicarbonato y desinfeccin.

158

Rotos (35-40): Segn el modelo, Anotar el nmero de riones artificiales rotos que son
reparables y el nmero de los pendientes de baja.
Interrupciones transitorias por da (41): Anotar el nmero de Interrupciones transitorias por
da.
RA rotos asignados a pacientes (42): Anotar el nmero de riones artificiales rotos, que se
encuentran asignados al tratamiento de pacientes.
Disponibilidad piezas de respuesto (43): Responder con S o NO, segn exista o no
disponibilidad de piezas de respuesto para los riones artificiales.
Mantenimiento programado (44): Responder con S o NO, segn se realic o no
mantenimiento programado a los equipos.

Movimiento de pacientes en mtodos dialticos

Entradas (45, 46 y 47): Anotar el nmero de pacientes que comienzan el tratamiento en mtodos
dialticos (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
Salidas (48, 49 y 50): Anotar el nmero de pacientes que salen del tratamiento dialtico
(hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
Fallecidos (51, 52 y 53): Anotar el nmero de pacientes fallecidos (hemodilisis, dilisis
peritoneal y total).
Diabet. 60 (54, 55 y 56): Anotar el nmero de pacientes diabticos fallecidos, con edad igual o
menor que 60 aos (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
Diabet. > 60 (57, 58 y 59): Anotar el nmero de pacientes diabticos fallecidos, con edad mayor
que 60 aos (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
No diab. 60 (60, 61 y 62): Anotar el nmero de pacientes no diabticos fallecidos, con edad
igual o menor que 60 aos (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
No diab. > 60 (63, 64 y 65): Anotar el nmero de pacientes no diabticos fallecidos, con edad
mayor que 60 aos (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).

Pacientes prevalentes en mtodos dialticos

Masculino (66, 67 y 68): Anotar el nmero de pacientes del sexo masculino (hemodilisis, dilisis
peritoneal y total).
Femenino (69, 70 y 71): Anotar el nmero de pacientes del sexo femenino (hemodilisis, dilisis
peritoneal y total).

159

2 v / sem (72, 73 y 74): Anotar el nmero de pacientes que reciben tratamiento dos veces por
semana (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
3 v / sem (75, 76 y 77): Anotar el nmero de pacientes que reciben tratamiento tres veces por
semana (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).

< 3 horas (78, 79 y 80): Anotar el nmero de pacientes que reciben menos de tres horas de
tratamiento (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).
3-3,9 horas (81, 82 y 83): Anotar el nmero de pacientes que reciben ms de tres horas de
tratamiento, pero menos de cuatro. (hemodilisis, dilisis peritoneal y
total).

4 horas (84, 85 y 86): Anotar el nmero de pacientes que reciben cuatro o ms horas de
tratamiento (hemodilisis, dilisis peritoneal y total).

Caractersticas pacientes prevalentes

Edad (87-102): Anotar el nmero de pacientes que tienen edades correspondientes con cada
grupo etareo.
IMC (103-105): Anotar el nmero de pacientes que corresponda con cada una de las categoras
de ndice de masa corporal, segn se pide.
Va acceso (106-108, 110): Anotar el nmero de pacientes segn sea la va de acceso para la
hemodilisis (catter transitorio, catter permanente, prtesis vascular o
FAV funcionante).
Sin FAV realizada (109): Anotar el nmero de pacientes al que no se le ha realizado fstula
arteriovenosa.
Disponibilidad de catter (111): Responder con S o NO de acuerdo con la disponibilidad de
catter para hemodilisis.
Tiempo en proceder (112-122): Anotar el nmero de pacientes segn el tiempo en el proceder
dialtico.
Nefropata causal (123-131): Anotar el nmero de pacientes segn la causa de la IRC que los
lleva a realizarse hemodilisis.
Validismo (132-135): Anotar el nmero de pacientes segn los criterios de validsimo que
aparecen en el modelo (ver acpite de definiciones).

Ptes Epocim (136): Anotar el nmero de pacientes que se encuentran utilizando Eritropoyetina.
Hierro EV (137): Anotar el nmero de pacientes que se encuentran utilizando el hierro por va
endovenosa.

160

Hb > 100 gr o Hto > 30 vol % (138): Anotar el nmero de pacientes que tienen valores de
hemoglobina mayores de 100 gr. o valores de hematocrito mayores de 30
Vol. %.

Hierro oral (139): Anotar el nmero de pacientes que se encuentran utilizando el hierro por va
oral.

Aptitud Tr. (140-143): Anotar el nmero de pacientes de acuerdo con las categoras de aptitud
que aparecen en el modelo (aptos, no aptos, dilisis por dilisis y no
desean).

PAGINA 2 DE 2
Controles bact. agua (1):
No. muestreos 200 UFC (2): Anotar el nmero de muestreos de agua cuyos resultados hayan
sido 200 UFC.
No. muestreos > 200 UFC (3): Anotar el nmero de muestreos de agua cuyos resultados hayan
sido > 200 UFC.

Determ. Fisicoqumicas (4):

Complementarios (5, 6 y 7): Responder con S o NO, s mensualmente se realizan los

complementarios indicados en el modelo (VIH, VHB y VHC).
Epidemiologa
Servicio DPI (8-22): Anotar el nmero de cada uno de los elementos que se solicitan en el
modelo (DPI).
Servicio HD (23-37): Anotar el nmero de cada uno de los elementos que se solicitan en el
modelo (HD).
Informtica (38 y 39): Responder con S o NO de acuerdo con los elementos (ordenador e
INFOMED), de que disponga el Servicio.
Observaciones (40): Escribir cualquier aclaracin sobre los datos que se solicitan en el modelo
NEFRO1.
Pacientes con KtV < 1.2 (40): Anotar el nmero de pacientes con KtV menor de 1.2.
Pacientes albmina ser. > 35 gr/L (41): Anotar el nmero de pacientes con albmina srica > 35
gr/L.

161

Instructivo del modelo NEFRO 2

OBJETIVO
Obtener datos estadsticos que permitan el clculo, control y evaluacin de indicadores del
programa de mtodos dialticos.
FLUJO DEL MODELO
Original:
1ra copia:
2da copia:
CARACTERIZACION DE LOS CENTROS INFORMANTES
Es informado por todos los centros dotados con el equipamiento necesario para realizar
hemodilisis y/o dilisis peritoneal.

INSTRUCCIONES DEL LLENADO Y REVISIN

PAGINA 1 DE 1
No pacientes HD (1): Anotar el nmero de pacientes que se encuentran en tratamiento de
hemodilisis.
No pacientes agudos (2): Anotar el nmero de pacientes con insuficiencia renal aguda.
No RA total (3): Anotar el nmero total de riones artificiales con que cuenta el servicio.
No RA rotos (4): Anotar el nmero de riones artificiales rotos que tiene el servicio (Ver acpite
DEFINICIONES).
Estereliz. e/ turnos (5): Anotar el nmero de riones artificiales en los que se realiza desinfeccin
entre turnos.
No pacientes DP (6): Anotar el nmero de pacientes que se encuentran en tratamiento de dilisis
peritoneal.
No camas DP (7): Anotar el nmero de camas de dilisis peritoneal con que cuenta el servicio.
Enfermeros (8-15): Anotar el nmero de enfermeros con que cuenta el servicio segn
corresponda.
Tcnicos reuso, Operador planta agua, Auxiliar general, Asistente a pacientes, Nefrlogo (1623): Anotar el nmero de cada uno de ellos segn se solicita.

Planta tratamiento agua (24-27): Responder con S o NO, segn la planta de agua posea los
elementos que se reflejan en el modelo.
Reuso
Manual (28): Responder con S o NO en dependencia de como se realice el reuso.
Mquina (29): Responder con S o NO en dependencia de como se realice el reuso.

162

Formaldehdo (30): Responder con S o NO en dependencia de que sustancia se utilice en el

reuso.

Peractico (31): Responder con S o NO en dependencia de que sustancia se utilice en el

reuso.

No hemodilisis perodo (32): Anotar el nmero de hemodilisis realizadas en el servicio.

No dializadores utilizados almacn (33): Anotar el nmero de dializadores utilizados.
Dializadores, cumplimiento plan (34-38): Anotar el cumplimiento (%) del plan de dializadores
del servicio, segn se pide en el modelo.
Desinfectantes (39-44): Responder con S o NO segn se disponga de cada una de las
sustancias desinfectantes.

Valores analticos (45-50): Responder con S o NO segn se disponga de cada una de las
determinaciones analticas.

Otros (51): Responder con S o NO segn se disponga de otras determinaciones diferentes a

las que se reflejan en el modelo.
Cuales (52): Mencionar las determinaciones en el caso de que se responda S en la cuadrcula
46.
Ptes pendientes FAV (53): Anotar el nmero de pacientes pendientes de realizarles fstula
arteriovenosa.
Pacientes catter (54): Anotar el nmero de pacientes que utilizan catter como va de acceso
vascular.
Pacientes VHB (55): Anotar, en la semana, el nmero de casos nuevos de Hepatitis B.
Pacientes VHC (56): Anotar, en la semana, el nmero de casos nuevos de Hepatitis C.
Sepsis (57-60): Anotar, en la semana, el nmero de pacientes con sepsis segn se indica en el
modelo.
Fallecidos (61-63): Anotar el nmero de pacientes fallecidos en la semana segn servicios, como
se indica en el modelo.

Reunin anlisis fallecidos (64): Responder con S o NO segn se realice o no, la reunin
de anlisis de fallecidos en el servicio.
Observaciones (65): Escribir cualquier aclaracin sobre los datos que se solicitan en el modelo
NEFRO2.

163

Instructivo del modelo REGISTRO DE ENTRADAS

OBJETIVO
Obtener datos estadsticos que permitan el clculo, control y evaluacin de indicadores del
programa de mtodos dialticos.
FLUJO DEL MODELO
Original:
1ra copia:
2da copia:
CARACTERIZACION DE LOS CENTROS INFORMANTES
Es informado por todos los centros dotados con el equipamiento necesario para realizar
hemodilisis y/o dilisis peritoneal.

INSTRUCCIONES DEL LLENADO Y REVISIN

PAGINA 1 DE 1
Fecha: Consignar la fecha de inicio en dilisis o hemodilisis. Si existen antecedentes de
tratamiento dialtico de algn tipo, se tomar la fecha de esta ltima
ocasin que comienza.
Nombres y apellidos: Consignar los nombres y dos apellidos del paciente.
C.I.: Anotar el nmero de carn de identidad.
Mtodo: Consignar el mtodo en que ha comenzado el paciente; si se trata de dilisis o de
hemodilisis.
Edad: Anotar la edad del paciente en aos cumplidos. Con menos de 1 ao la edad es 0 aos.
Sexo: Anotar el sexo del paciente.
Enf. Causal: Consignar la causa de la IRC del paciente (diabetes mellitus, nefropata vascular,
glomerulopata primaria, glomerulopata secundaria, enfermedad
qustica, otras urolgicas, desconocida, rechazo crnico y otras causas).
Acceso: Consignar el tipo de acceso vascular que posee el paciente (catter transitorio, catter
permanente, prtesis vascular o FAV funcionante)
V. entrada: Ver pie del modelo
Cual: Consignar el nombre del servicio y/o del mtodo, en el caso de los pacientes cuya va de
entrada sea TRASLADO.

164

Instructivo del modelo REGISTRO DE SALIDAS

OBJETIVO
Obtener datos estadsticos que permitan el clculo, control y evaluacin de indicadores del
programa de mtodos dialticos.
FLUJO DEL MODELO
Original:
1ra copia:
2da copia:
CARACTERIZACION DE LOS CENTROS INFORMANTES
Es informado por todos los centros dotados con el equipamiento necesario para realizar
hemodilisis y/o dilisis peritoneal.

INSTRUCCIONES DEL LLENADO Y REVISIN

PAGINA 1 DE 1
Fecha: Independientemente de la causa, consignar la fecha de salida del paciente de dilisis o
hemodilisis.
Nombres y apellidos: Consignar los nombres y dos apellidos del paciente.
Mtodo: Consignar el mtodo en que se encontraba el paciente al salir del proceder (si se trataba
de dilisis o de hemodilisis).
Edad: Anotar la edad del paciente en aos cumplidos al salir del proceder. Con menos de 1 ao
la edad es 0 aos.
Sexo: Anotar el sexo del paciente.
Enf. Causal: Consignar la causa de la IRC del paciente (diabetes mellitus, nefropata vascular,
glomerulopata primaria, glomerulopata secundaria, enfermedad
qustica, otras urolgicas, desconocida, rechazo crnico y otras causas).
Acceso: Consignar el tipo de acceso vascular que posea el paciente al salir del mtodo (catter
transitorio, catter permanente, prtesis vascular o FAV funcionante)
Motivo de salida: Ver pie del modelo.
Tiempo proceder: Anotar el tiempo en meses que permaneci el paciente en el proceder.
Motivo fallecimiento: Ver pie del modelo.

165

INDICADORES DEL SISTEMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

No de Servicios.
No de riones artificiales: funcionantes y rotos.
No de pacientes por RA de crnicos.
No de plantas de tratamiento de agua: funcionantes y rotas.
No de nefrlogos.
No de enfermeras.
No de enfermeras por RA por turno de trabajo.
Plantilla cubierta en tcnicos de reuso.
Plantilla cubierta en operador de plantas de tratamiento de agua.
Incidencia de pacientes con IRC segn dispensarizacin por mil hab.
Prevalencia de pacientes con IRC segn dispensarizacin por mil hab.
Incidencia de pacientes en dilisis pmp.
Prevalencia de pacientes en dilisis con FAV.
Porcentaje de pacientes que ingresan en dilisis con FAV.
Incidencia de Hepatitis B y C.
Prevalencia de Hepatitis B, C y BC.
Tasa de infeccin nosocomial.
Porcentaje de pacientes con ndice de adecuacin de dilisis mayor o gual a 1,2.
Porcentaje de pacientes con albmina srica mayor de 35gr/lt.
Porcentaje de pacientes con Eritropoyetina.
Porcentaje de pacientes con Hto.> 30 vol.%.
Porcentaje de receptores para trasplante.
Porcentaje de receptores aptos para trasplante.
Promedio de reuso de dializadores.
Tasa de mortalidad bruta al ao.
Tasa de trasplante renal pmp.
Supervivencia del trasplante renal.

166

PROGRAMA DE LA REVOLUCIN: NEFROLOGA.

PARTE DIARIO.
TELEFNICO

Provincia
Hospital
Servicio
Informa: Fecha y Hora
Dificultades si
I Tecnologa
1. Riones artificiales rotos
(nmero)
2. Planta de agua
3. Local reuso (reusa)
4. Esfigmomanmetro
II- Suministros de gastables
1. Dializadores
2. Agujas FAV
3. Catter para hemodilisis
4. Lnea o ramas arterial y
venosa
5. Jeringuillas
6. Equipo de venoclisis
7. Guantes
8. Catter de dilisis peritoneal
III- Medicamentos
1. Soluciones electrolticas
2. Dialisol
3. Concentrados
4. Eritropoyetina
5. Heparina
IV- Otros
1. Desinfectantes
2. Problemas mdicos
confrontados
3. Problemas de enfermera
confrontados
4. Otros aspectos de inters

167

Observaciones

CCNDTR
MINSAP

HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL

PROVINCIA

TELF. HOSPITAL

EMAIL

PERIODICIDAD
MENSUAL
SERVICIO

TELEF. NEFROLOGIA

FECHA CIERRE

SALA
DE
HOSPITALIZACION

ENTRA
DAS

FAX

FECHA ENVIO

ESTRUCTURA FSICA DEL SERVICIO

LOCALES
HEMODIALI
D PERITONEAL
REUSO
SIS

FINALID TOTA
<

AD
L
2400 2400
TRASPLA
NT.
AGUDO
CRONICO
MANTEN
IM.
INTERRUPCIONES
TRANSITORIAS / DIA
RA ROTOS ASIGNADOS A
PACIENTES

METODO

AO

HOSPITAL

J DE SERVICIO

METOD
O
HD
DP
TOTAL

MODELO NEFR0 1
INFORME DEL PERIODO PAGINA 1 DE 2

RIONES ARTIFICIALES
MODEL
OS

ESTADO

FUNCIONAMIENTO

B R D ACET.

BICAR
B.

DESIN
F.

ROTOS
REPA
R.

PBAJ
A

DISPONIBILIDAD PIEZAS DE
RESPUESTO
MANTENIMIENTO
PROGRAMADO

MOVIMIENTO DE PACIENTES EN METODOS DIALITICOS

SALID FALLECID DIABT.
NO DIAB. NO DIAB. >
DIABET. > 60
AS
60
60
60
OS

PACIENTES PREVALENTES EN METODOS DIALITICOS

3-3,9
MASCULI FEMENIN
<3
2 V / SEM 3 V / SEM
HORAS
NO
O
HORAS

4
HORAS

HD
DP
TOTAL
0-4
edad
IMC

4044
< 18

CARACTERISTICAS PACIENTES PREVALENTES

152025105-9
14
19
24
29
455055606549
54
59
64
69
18-30
> 30

168

3034
7074

3539

75

CATETER
TRANSITORIO
FAV
FUNCIONANTE
+1-2
1

VA
ACCESO
TIEMPO
EN
PROCED
ER

+6-7

CATETER
PERMANENTE
SIN FAV
REALIZADA
+2-3
+3-4

+7-8

+8-9

DIABETES
M.
NEFROPAT
GLOMERULOP.
IA
ECUNDARIA
CAUSAL
DESCONOC
IDA
ACTIV. NORMAL
VALIDIS
IRRESTRICTA
MO
ACTIV. MUY LIMITADA
PTES EPOCIM
EPOC
> 100 GR O HTO > 30
HB
IM
VOL %
APTITUD APTOS
TR
MEDICO RESPONSABLE HD

CCNDTR
MINSAP

DISPONIBILIDAD DE
CATETER
+4-5
+5-6

+9-10

NEFROP.
VASCULAR
ENF.
QUISTICA
RECHAZO
CRONICO

GLOMERULOP.
PRIMARIA
OTRAS UROLGICAS

HIERRO ORAL

NO
APTOS

INFORME
PERIODO
AO

HOSPITAL

SERVICIO DPI
INFECCIONES BACTERIANAS
TOTAL DE PACIENTES HVB
TOTAL DE PACIENTES HVC
TOTAL DE PACIENTES HVB+HVC
CASOS NUEVOS VIH
CASOS NUEVOS HVB
CASOS NUEVOS HVC

NO
DESEAN

D*D

MEDICO RESPONSABLE DPI

Calidad de la hd
CONTROLES
BACT.
AGUA
NO MUESTREOS 200
UFC
NO MUESTREOS > 200
UFC
DETERM.
FISICOQUMICAS

+10

OTRAS
CAUSAS
ACTIV. NORMAL
LIMITACIONES
INCAPAZ POR S MISMO
HIERRO EV

HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL

PROVINCIA

PRTESIS VASCULAR

APROBACION DIRECTOR
DEL

MODELO NEFRO 1
PAGINA 2 DE 2

PERIODICIDAD
MENSUAL
SERVICIO

complementarios
VIH
MENSUAL
VHB
MENSUAL

VHC MENSUAL

EPIDEMIOLOGIA
SERVICIO HD
INFECCIONES BACTERIANAS
TOTAL DE PACIENTES HVB
TOTAL DE PACIENTES HVC
TOTAL DE PACIENTES HVB+HVC
CASOS NUEVOS VIH
CASOS NUEVOS HVB
CASOS NUEVOS HVC

169

TOTAL DE PACIENTES
TOTAL PACIENTES CATETERISMO
TOTAL PACIENTES INFECCIONES
NO GERMENES AISLADOS
INFECCIN INSERCIN CATETER
PACIENTES CON BACTERIEMIA
PACIENTES CON SEPSIS
GENERALIZADA
PACIENTES CON INFECCIONES
INFORMATICA
ORDENADOR EN EL
SERVICIO

TOTAL DE PACIENTES
TOTAL PACIENTES CATETERISMO
TOTAL PACIENTES INFECCIONES
NO GERMENES AISLADOS
INFECCIN INSERCIN CATETER
PACIENTES CON BACTERIEMIA
PACIENTES CON SEPSIS
GENERALIZADA
PACIENTES CON INFECCIONES
INVESTIGACIONES ANALTICAS
PACIENTES CON KtV < 1,2
PACIENTES ALBMINA SER.
35 GR/L

INFOMED

>

OBSERVACIONES

MEDICO RESPONSABLE HD MEDICO RESPONSABLE DPI

CCNDTR
MINSAP

HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL

PROVINCIA

NO PACIENTES HD
NO PACIENTES
AGUDOS
NO R. A. TOTAL

HOSPITAL

APROBACION DIRECTOR

MODELO NEFRO 2
INFORME DEL PERIODO PAGINA 1 DE 1
AL
DE
PERIODICIDAD
AO
SEMANAL
SERVICIO

RECURSOS HUMANOS
enfermeros

LMV

MJS

TCNICOS reuso

NO R. A. ROTOS
ESTERELIZ. E/
TURNOS

HD

operador planta agua

DP

auxiliar general

NO PACIENTES DP

TOTAL

asistente a pacientes

170

EN
FORMACION

NO CAMAS DP

NEFROLOGOS

planta tratamiento agua

ABLANDAD
CARBON
OR
ACTIVADO

OSMOSIS INVERSA

dializadores, cumplimiento plan

reuso
manual

NO HEMODILISIS PERIODO

maquina
formaldehido

PEQUEOS
MEDIANOS
GRANDES

NO DIALIZADORES
UTILIZADOS ALMACEN

peracetico

ULTRAFILTR
O

MUY GRANDES
DISPONIBILIDAD

IODO
POVIDONA

desinfectantes

FORMOL

HIBITANE
ALCOHOLICO
ACIDO
PERACETICO

ALCOHOL
ACIDO
CITRICO

investigaciones ANALTICAS
UREA
IONES
SELECTIVOS
CUALES

CALCIO

FOSFORO
GASOMETRIA

ALBUMIN
A
OTROS

PTES
PENDIENTES FAV

PACIENTES
PACIENTES
Pacientes VHB
CATETER
VHC
PTES SEPSIS
OTRAS SEPSIS CON
ptes sepsis fistula
CATETER
INGRESO
pERITONI
FALLECIDOS
FALLECIDOS
FALLECIDO
TIS
AGUDOS
DPI
S HD
REUNION ANLISIS
FALLECIDOS
OBSERVACIONES

MEDICO RESPONSABLE HD MEDICO RESPONSABLE DPI

171

APROBACION DIRECTOR

CCNTR
MINSAP

REGISTRO DE ENTRADAS
MODELO PAGINA 1 DE 1

PROVINCIA
FECH
A

HOSPITAL
NOMBRES Y
APELLIDOS

METOD
O

C. I.

EDAD

SEXO

ENF.
CAUSAL

HV

AC

OBSERVACIONES
ENTRADA
1. atencion Nefrologo 6 meses 2. menos de 6 meses 3.
menos de un mes o nunca 4. traslado de otro servicio
5. traslado de metodo

TOTAL
HD
DPI

MEDICO RESPONSABLE HD

CCNTR
MINSAP

MEDICO RESPONSABLE DPI

NOMBRES
APELLIDOS

APROBACION D

REGISTRO DE SALIDAS
MODELO PAGINA 1 DE 1

PROVINCIA

FECH
A

HEMODIAL
DILISIS PERIT
SERVICIO

HEMODIAL
DILISIS PERIT
SERVICIO

HOSPITAL

Y METOD
O

EDAD

172

SEXO

ENF.
CAUSAL

ACCES
O

HV

MOTIV
O
SALID
A

MOTIVO DE SALIDA 1.FALLECIDO MOTIVO DE FALLECIMIENTO OBSERVACIO

2.
2.TRASLADO A OTRO SERVICIO 1.ABANDONO DEL PLAN
3. INFECCIOSA
3.TRASPLANTE RENAL
4. SALIDA CARDIACA
5.
DEL PAIS 5. CRNICO AGUDIZADO 4.CEREBROVASCULAR
6.CNCER
QUE
MEJORO
FUNCION
6. DESCONOCIDA
DPI
RECUPERACIN
DE
FUNCION 7. OTRA
(AGUDO QUE PARECIA CRNICO).
MEDICO RESPONSABLE HD
MEDICO RESPONSABLE DPI
APROBACION D
TOTAL
HD

173