Guia Fra

0. PORTADA SUPL. 3_07.
qxd 27/6/07 13:31 Página 3
Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINE

Volumen 27. Suplemento 3 • 2007
NEFROLOGIA Guías SEN

ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO
Editores especiales
Francisco Javier Gaínza y Fernando Liaño García
• TEMA 1 • TEMA 5
Definiciones de FRA y terminología .......................... 1 Tratamiento sustitutivo de la Función Renal .............. 109
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y E. Junco F. J. Gaínza, J. A. Sánchez-Izquierdo, E. Poch,
F. Maduell, C. Solozábal, A. Otero, M. E. Herrera
• TEMA 2 Gutiérrez, A. Roglan, G. García-Erauxkin, E. González
Epidemiología y pronóstico: escalas matemáticas Parra y E. Junco
de severidad y predicción de riesgo de FRA .............. 15
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel, J. R. Rodríguez • TEMA 6
Palomares y A. Candela Toha Técnicas extracorpóreas adicionales en el paciente
crítico .......................................................................... 193
• TEMA 3 M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar
Prevención Primaria .................................................... 41
S. Cigarrán Guldrís. C. Bernis Carro, A. Otero González • TEMA 7
y E. González Parra Nutrición en el FRA y dosificación de fármacos
en técnicas extracorpóreas .......................................... 211
• TEMA 4 S. Cigarrán Guldrís y J. Maynar
Prevención Secundaria y Manejo Conservador
del FRA ........................................................................ 81 • TEMA 8
C. Bernis Carro, F. J. Gaínza, G. García-Erauzkin, FRA en Pediatría .......................................................... 257
J. Á. Sánchez-Izquierdo y J. I. Minguela N. Gallego y P. Dorao
Sociedad
Española de
Nefrología
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

01. STAFF 27/6/07 13:34 Página 3
Volumen 27
NEFROLOGIA
Suplemento 3 • 2007
COMITÉ DE REDACCIÓN
Javier Arrieta Rafael Marín
Aleix Cases Juan Navarro
Francisco José Gómez Campderá Luis Pallardó
Edición y Administración Francisco Maduell Francisco Rivera
GRUPO AULA MÉDICA, S.L.
Paseo del Pintor Rosales, 26

28008 Madrid
Tel.: 915 420 955. Fax: 915 595 172 COMITÉ EDITORIAL
Periodicidad J. M. Alcázar • P. Aljama • A. Alonso Novales • J. M. López Novoa • V.
NEFROLOGÍA publica 6 números al • J. Alsina • F. Álvarez Ude • F. Anaya Lorenzo • J. Lloveras • B. Maceira •
año más el suplemento del Congreso • J. Aranzábal • M. D. Arenas • M. J. F. Macías • R. Marcén • E. Martín
de la Sociedad. Además publican a lo
largo del año diferentes números Arias • G. de Arriba • M. A. Bajo • Escobar • A. L. Martín de Francisco •
extraordinarios de carácter monográfico P. Barceló • A. Barrientos • G. Barril A. Martín Malo • A. Martínez Castelao
• C. Bernis • F. J. Borrego • J. • A. Mazuecos • B. Miranda • J.
Suscripciones Bustamante • L. M. Callís • J. M. Montenegro • J. Mora • J. M. Morales
GRUPO AULA MÉDICA, S.L. Campistol • J. Cannata • A. Caralps • • M. Navarro • A. Oliet • J. Olivares
F. Caravaca • C. Caramelo • D. del • L. M. Orte • F. Ortega • J. Ortuño
Correo electrónico (Dpto. Suscripción)
suscripciones@grupoaulamedica.com Castillo • A. Darnell • J. Díez • J. • A. Palma • J. Pascual • R. Peces •
Egido • P. Errasti • C. de Felipe • E. V. Pérez Bañasco • M. Pérez Fontán •
Internet Fernández Giráldez • M. A. Frutos • A. Pérez García • R. Pérez García •
www.grupoaulamedica.com P. Gallar • N. Gallego • P. García L. Piera • J. J. Plaza • M. Praga • C.
www.libreriasaulamedica.com Cosmes • F. García Martín • S. García Quereda • L. Revert • M. E. Rivera •
de Vinuesa • M. A. Gentil • P. Gómez J. L. Rodicio • A. Rodríguez Jornet • J.
Precios suscripción Fernández • M. T. González • M. C. Rodríguez Pérez • D. Rodríguez
La suscripción anual para la revista
NEFROLOGÍA es 6 números más 1 González Molina • A. Gonzalo • J. L. Puyol • J. Rodríguez Soriano • D.
suplemento al año: Górriz • J. M. Griñó • J. A. Herrero • Sánchez Guisande • R. Selgas • A.
E. Huarte • D. Jarillo • L. A. Jiménez Serra • L. Sánchez Sicilia • J. M.
• Profesional 110,00 e* del Cerro • S. Lamas • I. Lampreabe Simón • J. M. Tabernero • A. Tejedor
• Institución 150,00 e*
• R. Lauzurica • X. M. Lens • F. Liaño • J. Teixidó • J. L. Teruel • A. Torres •
*Estos precios no incluyen IVA ni gastos de envío • J. M. López Gómez • E. López de F. A. Valdés • A. Vallo • A. Vigil
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SECRETARÍA DE REDACCIÓN
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0211-6995 Hospital Ramón y Cajal
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La revista Nefrología está impresa en
papel libre de ácido, norma ISO 9706
Publicación autorizada
como soporte válido: 22/05-R-CM
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GRUPO AULA MÉDICA, S.L. - 2007
Española de
Miembro de la:
Nefrología
AEEPP
FEDERACIÓN INTERNACIONAL
ASOCIACION ESPAÑOLA DE EDITORIALES
DE PUBLICACIONES PERIODICAS DE LA PRENSA INTERNACIONAL
PUBLI CONGRESO 27/6/07 13:35 Página 1
Comité Organizador Junta Directiva

Sociedad Española de Nefrología
Presidente Presidente Director Revista Nefrología

Evaristo José Fernández Ruiz Ángel L. Martín de Francisco Rafel Matesanz
Secretario Vicepresidente Coordinador de Registro

César Ramón Rodríguez Rafael Pérez-García Fernando García López
Vocales Secretario Coordinadores de Investigación

Beatriz Benavides Almela Roberto Alcázar Mariano Rodríguez Portillo
Antonio Cano leal Armando Torres
Rosario del Castillo Gámez Tesorero
María Dolores Fernández Marchena Joan Fort Coordinador del Comité de Selección
Antonio Luis García Herrera Aleix Cases
Miguel Ángel García Pérez Vocales
María del Carmen Hernández Romero María Antonia Álvarez de Lara
Antonio Lozano Díaz Emilio González Parra
Pedro Luis Quirós Ganga Concepción Laviades
Carolina Tejada Medina Alfonso Otero
Fernando Vallejo Quiñones
Información general
AGENCIA DE VIAJES
SECRETARÍA DE LA SEN COMITÉ ORGANIZADOR
Viajes y Congesos Aforo, S. A.
c/ Magallanes, 36 - 39007 Santander Hospital Universitario Puerto Real
C/ Magallanes, 36 - 39007 Santander
Tel. 902 929210 - Fax: 942 231058 Ctra. Nacional IV, km. 665
Tel. 942 230627 - 902 116513 - Fax: 942 231058
E-mail: senefro@senefro.org 11510 Puerto Real (Cádiz)
E-mail: nefrologia@aforosl.com
SEDE
Palacio de Congresos de Cádiz
c/ Plocio, s/n
11006 Cádiz
02. COMITE ORGAN 27/6/07 13:35 Página 1
Volumen 27
NEFROLOGIA
DIRECTOR Y REDACTOR JEFE DIRECTORES HONORARIOS

Rafael Matesanz Luis Hernando
David Kerr
NEFROLOGÍA se publicará habitualmente en castellano, con resumen am-

plio en inglés de todos los originales, además del resumen en castellano.
Para autores extranjeros existe la posibilidad de publicar en inglés, con
su resumen correspondiente, y otro más amplio en castellano.
Aparecerán seis números ordinarios al año, más un número variable de
suplementos dedicados a recoger los resúmenes de la reunión nacional
de la SEN, temas monográficos u otros aspectos de interés, a juicio del
Comité de Redacción. Cada número ordinario comprenderá: Editoriales:
puesta al día resumida o asunto general de interés. Controversias en
NEFROLOGÍA: opiniones contrapuestas de expertos sobre temas de actuali-
dad. Originales: experimentales o clínicos, ocho a diez. Casos clínicos:
no más de tres por número. Cartas al director: no más de 500 palabras.
Crítica de libros: se analizarán aquellos que se reciban en la redacción
de la revista. Anuncio de reuniones nacionales o internacionales y otras
informaciones de interés.
Los sumarios de NEFROLOGÍA son reproducidos en Current Contents-
Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras pu-
blicaciones del ISI; los resúmenes, en Excerpta Medica. Incluida en Index
Medicus y Medline.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA

Villanueva, 11. 28001 MADRID
JUNTA DIRECTIVA
Presidente Vocales
Ángel Luis Martín de Francisco M.ª Antonia Álvarez de Lara
Alfonso Otero
Concepción Laviades
Vicepresidente Emilio González Parra
Rafael Pérez García
Coordinador de Registro
Fernando García López
Secretario Coordinador de Investigación
Roberto Alcázar Armando Torres (clínica)
Mariano Rodríguez Portillo (básica)
Tesorero Director de la Revista Nefrología
Joan Fort Rafael Matesanz
Correo electrónico: senefro@senefro.org

Internet SEN: http://www.senefro.org
Internet NEFROLOGÍA:
http://www.aulamedicamultimedia.com/sen/revista
Sociedad
Española de Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Nefrología
© Sociedad Española de Nefrología 2007. Reservados todos los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema
de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, gra-
bación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor.
04. SUMARIOS 27/6/07 13:36 Página 4
Volumen 27
NEFROLOGIA
Guías SEN
SUMARIO GUÍAS DE ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO
EDITORES ESPECIALES
Francisco Javier Gaínza y Fernando Liaño García
TEMA 1
DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
1 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda

F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y E. Junco
TEMA 2
EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO: ESCALAS MATEMÁTICAS DE SEVERIDAD
Y PREDICCIÓN DE RIESGO DE FRA
17 2.1. Epidemiología de la insuficiencia renal aguda

F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel y J. R. Rodríguez
Palomares
26 2.2. Pronóstico en la insuficiencia renal aguda
F. Liaño García y J. R. Rodríguez Palomares
36 2.3. Predicción de riesgo del fracaso renal agudo
Á. Candela Toha
TEMA 3
PREVENCIÓN PRIMARIA
41 3.1. Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides

S. Cigarrán Guldrís
47 3.2. Prevención de la nefropatía por contraste (NC)
C. Bernis Carro
56 3.3. Nefrotoxicidad por xenobióticos y agentes biológicos
A. Otero González
70 3.4. Prevención de FRA asociado a depósitos intratubulares de origen endógeno:
rabdomilólisis, mieloma múltiple y síndrome de lisis tumoral
E. González Parra
TEMA 4
PREVENCIÓN SECUNDARIA Y MANEJO CONSERVADOR DEL FRA
81 4.1. Diuréticos en el fracaso renal agudo

C. Bernis Carro y F. J. Gaínza de los Ríos
87 4.2. Utilización de dopamina y fenoldopam
G. García-Erauzkin
91 4.3. Utilización de noradrenalina y vasopresina en la prevención secundaria y el
manejo conservador del fracaso renal agudo
Sociedad J. Á. Sánchez-Izquierdo
Española de 100 4.4. Papel de los factores natriuréticos (atrial y urodilatina) y antagonistas de la
Nefrología endotelina
J. I. Minguela
Volumen 27
NEFROLOGIA
TEMA 5
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
SUMARIO 107 5.1. Indicaciones actuales de depuración extracorpórea en el paciente agudo

119
126
F. J. Gaínza y J. Á. Sánchez-Izquierdo
5.2. Membranas en el fracaso renal agudo
E. Poch y F. Maduell
129 5.3. Hemodiálisis intermitente
5.3.1. Dosis de diálisis en el fracaso renal agudo
134 E. Poch y F. Maduell
5.3.2. Material recomendado para tratamiento de aguas para unidades pequeñas
137 C. Solozábal y A. Otero
137 5.4. Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea (TCDE)
5.4.1. Dosificación y modalidades de las TCDE
145 J. Á. Sánchez-Izquierdo
5.4.2. Monitores de tecnicas continuas de depuración renal
148 F. J. Gaínza
5.4.3. Líquidos de reinfusión y diálisis
157 M. E. Herrera Gutiérrez
5.4.4. Problemas de coagulación de los circuitos extracorpóreos y estrategias para
mejorar la duración de los filtros
168 F. J. Gaínza
5.5. Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y transición de técnicas continuas a
discontinuas
172 A. Roglan y G. García-Erauzkin
5.6. Logística e implantación de programas de TCDE
176 A. Otero González, E. González Parra y F. J. Gaínza
5.7. Complicaciones de las técnicas renales sustitutivas
F. J. Gaínza y E. Junco
TEMA 6
183 TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS ADICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
194 6.1. MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas bioartificiales

M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar
6.2. Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis
M. E. Herrera Gutiérrez y J. Maynar
TEMA 7
201 NUTRICIÓN EN EL FRA Y DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN TÉCNICAS
EXTRACORPÓREAS
231
7.1. Nutrición en el paciente con fracaso renal agudo (FRA)
7.2. Concepto de aclaramiento extracorpóreo y fracción de aclaramiento
extracorpóreo: conceptos farmacocinéticos y ajuste de dosis en técnicas continuas
J. Maynar
239
TEMA 8
FRA EN PEDIATRÍA
8.1. Fracaso renal agudo en el paciente pediátrico

N. Gallego y P. Dorao
Sociedad
Española de
Nefrología
Volumen 27
NEFROLOGIA
SEN Guidelines
CONTENTS PRACTICE GUIDELINES IN ACUTE RENAL FAILURE
SPECIAL EDITORS
Francisco Javier Gainza and Fernando Liaño García
TOPIC 1
DEFINITIONS OF ARF AND TERMINOLOGY
1
1.1. Definitions of acute renal failure
F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel and E. Junco
TOPIC 2
EPIDEMIOLOGY AND PROGNOSIS: MATHEMATICAL SEVERITY SCALES
17 AND ARF RISK PREDICTION
2.1. Epidemiology of acute renal failure

26 F. Liaño García, L. E. Álvarez Rangel and J. R. Rodríguez
Palomares
36 2.2. Prognosis in acute renal failure
F. Liaño García and J. R. Rodríguez Palomares
2.3. Prediction of acute renal failure risk
Á. Candela Toha
41 TOPIC 3
PRIMARY PREVENTION
47
3.1. Hydration and fluid therapy: colloids and crystalloids
56 S. Cigarrán Guldrís
3.2. Prevention of contrast-induced nephropathy (CN)
70 C. Bernis Carro
3.3. Nephrotoxicity due to xenobiotics and biological agents
A. Otero González
3.4. Prevention of ARF associated to endogen intra-tubular deposits:
rhabdomyolysis, multiple myeloma, and tumor lysis syndrome
E. González Parra
81
TOPIC 4
87 SECONDARY PREVENTION AND CONSERVATIVE MANAGEMENT OF ARF
91 4.1. Diuretics in acute renal failure

C. Bernis Carro and F. J. Gaínza de los Ríos
4.2. Use of dopamine and fenoldopam
100 G. García-Erauzkin
4.3. Use of noradrenaline and vasopresin in secondary prevention and conservative
management of acute renal failure
Sociedad J. Á. Sánchez-Izquierdo
Española de 4.4. Role of natriurético factors (atrial and urodilatin) and endothelin
Nefrología antagonists
J. I. Minguela
107
Volumen 27
NEFROLOGIA
119 TOPIC 5
RENAL FUNCTION REPLACEMENT THERAPY
CONTENTS
126
129 5.1. Current indications of extracorporeal depuration in acute patients
F. J. Gaínza and J. Á. Sánchez-Izquierdo
134 5.2. Membranes in acute renal failure
E. Poch and F. Maduell
137 5.3. Intermittent hemodyalisis
137 5.3.1. Dialysis dose in acute renal failure
E. Poch and F. Maduell
145 5.3.2. Recommended material for water management in small units
C. Solozábal and A. Otero
148 5.4. Continuous techniques of extracorporeal depuration (CTED)
5.4.1. Dosing and CTED modalities
157 J. Á. Sánchez-Izquierdo
5.4.2. Monitoring devices of continuous techniques of renal depuration
F. J. Gaínza
168 5.4.3. Reinfusion and dialysis fluids
M. E. Herrera Gutiérrez
5.4.4. Coagulation problems in extracorporeal circuits and strategies for improving
172 filters duration
F. J. Gaínza
176 5.5. Mixed techniques of extra-renal depuration and transition from continuous to
discontinuous techniques
A. Roglan and G. García-Erauzkin
5.6. Logistics and implementation of CTED schedules
A. Otero González, E. González Parra and F. J. Gaínza
5.7. Complications renal replacement techniques
183 F. J. Gaínza and E. Junco
194
TOPIC 6
ADDITIONAL EXTRACORPOREAL TECHNIQUES IN CRITICALLY ILL PATIENTS
6.1. MARS, albumin dialysis and other bioartificial systems

M. E. Herrera Gutiérrez and J. Maynar
6.2. Adsorbent and mixed systems: their role in sepsis
201 M. E. Herrera Gutiérrez and J. Maynar
231
TOPIC 7
NUTRITION IN ARF AND DRUG DOSING IN EXTRACORPOREAL
TECHNIQUES
7.1. Nutrition in acute renal failure (ARF) patients

239 7.2. The concept of extracorporeal clearance and extracorporeal clearance fraction:
pharmacokinetic concepts and dose adjustment with continuous techniques
J. Maynar
TOPIC 8
ARF IN PEDIATRIC PATIENTS
8.1. Acute renal failure in pediatric patients

N. Gallego and P. Dorao
Sociedad
Española de
Nefrología
05. NORMAS 27/6/07 13:36 Página 4
Volumen 27
NEFROLOGIA
NEFROLOGIA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrologia. Publica al año 6

números ordinarios y una serie de monográficos sobre temas de actualidad, siempre a juicio del
NORMAS
Comité de Redacción. Uno de estos monográficos estará dedicado a publicar los resúmenes envia-
dos al Congreso anual de la SEN.
CONTENIDOS
La revista NEFROLOGIA publicará de manera habitual los siguientes contenidos:
• Editoriales
• Comentarios editoriales
• Formación continuada/Revisiones
• Registros/Estadísticas
• Foros
• Originales
• Casos Clínicos
• Cartas al Editor
• Resúmenes de Congresos
• Recesiones bibliográficas
• Cualquier otro formato que a juicio del Comité de Redacción resulte de interés para los lec-
tores de NEFROLOGIA
El envió de un trabajo a la revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en
S
C R ITO forma de resumen, y enviado únicamente a NEFROLOGIA. También que, de ser aceptado, queda
ES ÉS
TAN A TRAV
en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación total o parcial deberá ser autorizada por el
C E P Director de la misma. Antes de ser publicado cualquier trabajo deberá ser informado positivamen-
O SE A LOGÍA T te por al menos dos expertos en el asunto tratado. El Comité de Redacción se reserva el derecho
SÓ L RO E
A NEF INTERN de introducir molificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometiéndose a
PAR DE respetar el contenido del original.
MANUSCRITOS ENVIADOS A LA REVISTA

Trabajos originales:
a) Texto redactado en español (castellano), con un resumen en el mismo idioma y otro mas am-
plio (hasta 400 palabras) en inglés encabezado por la traducción del título en este idioma.
Para los autores no hispano-parlantes cabe la posibilidad de enviarlo en inglés con un resu-
men amplio (no más de 400 palabras) en español. No se admitirán trabajos en ningún otro
idioma. En ningún caso, el texto deberá tener una extensión superior a 5.000 palabras.
b) La presentación del trabajo se hará de la forma siguiente:
1. Título completo del trabajo y un titulo corto para encabezar la pagina (no más de 50 letras,
incluidos espacios).
2. Inicial y primer apellido de los autores. Solo en el caso de que el primer apellido sea muy
frecuente se utilizara también el segundo.
3. Servicio y centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso de ser varios los servicios, iden-
tificar los autores pertenecientes a cada uno con asteriscos.
4. Persona (nombre completo) y señas a quien debe ser enviada la correspondencia, con su di-
rección de Correo Electrónico. Estas señas serán las que figuraran al pie de la primera pági-
na del trabajo impreso, en caso de publicación.
5. Declaración de los autores
Los autores firmantes, al enviar un trabajo a NEFROLOGIA asumen la siguiente declaración:

1) Haber participado en el diseño, realización o análisis e interpretación de los resultados del
trabajo
2) Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
4) Aprobar su envío para publicación en NEFROLOGIA.
5) Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aque-
llas que pudieran plantear un conflicto de intereses).
6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.
Sociedad
7) Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación si-
Española de multáneamente.
Nefrología 8) Que se cede a NEFROLOGIA la propiedad intelectual del trabajo, así como el derecho a per-
mitir la reproducción de datos o ilustraciones en otras publicaciones.
9) Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto.
05. NORMAS 27/6/07 13:36 Página 5
Volumen 27
NEFROLOGIA
6. Hoja de Resúmenes
Resumen español: Hasta 300 palabras. Deberá ser comprensible por sí mismo, sin ninguna refe-
NORMAS
rencia al texto, citas bibliográficas ni abreviaturas. Al final del resumen se añadirá hasta un máxi-
mo de seis palabras clave.
Resumen en inglés con título completo; deberá ser mas explicativo, no más de 400 palabras; podrá
hacer referencia a tablas o figuras. Incluirá hasta un máximo de seis palabras clave en inglés.
7. Texto
Constará de los siguientes apartados:
1) Introducción.
2) Material y métodos.
3) Resultados.
4) Discusión.
5) Bibliografía. Se utilizarán las normas del estilo Vancouver.
6) Pies de figuras: Vendrán en página independiente, según el orden en que son mencionadas
en el texto. Serán breves y muy precisos, ordenando al final por orden alfabético las abre-
viaturas empleadas con su correspondiente definición.
7) Tablas: Se enumeraran por cifras romanas, según el orden de aparición del texto. Llevarán un
título informativo en la parte superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente de-
finición en la inferior. Ambas como parte integrante de la tabla.
8) Figuras: En formato Power Point o JPEG. No más de 5 salvo en situaciones excepcionales
aprobadas por el Comité de Redacción.
CASOS CLÍNICOS
Las mismas normas que para los originales en cuanto a hoja frontal, resúmenes, introducción,
exposición del caso y bibliografía. Tendrán una extensión máxima de 1.500 palabras con un máxi-
mo de 3 tablas o figuras.
CARTAS AL EDITOR
Extensión máxima de 500 palabras y no más de una tabla o figura. El número de firmantes no
será mayor de cuatro.
EDITORIALES
No tendrán más de 2.500 palabras. Habitualmente no Llevarán tablas ni figuras. Sera potestad del
Comité de Redacción valorar su publicación o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA.
COMENTARIOS EDITORIALES
No más de 1.000 palabras. Se harán a petición del Comité de Redacción.
FORMACION CONTINUADA/REVISIONES
No más de 6.000 palabras. Elaboradas por encargo del Director de NEFROLOGIA, o bien a ini-
ciativa de los autores. En este caso será potestad del Comité de Redacci6n valorar su publicación
o no de acuerdo a la línea editorial de NEFROLOGIA.
Nefrología no admite escritos recibidos vía correo postal ordinario. El método de envío es ex-
clusivamente por Internet en www.revistanefrologia.com.
Se enviarán pruebas de imprenta al primer autor si no hubiera indicación sobre a quién debe re-
mitirse la correspondencia. Solo se admitirán correcciones de errores tipográficos. Las galeradas co-
rregidas deberán ser devueltas a la dirección que se indique en un plazo máximo de dos días des-
pués de recibidas. De no recibirse en el plazo fijado se considerarán aceptadas.
NÚMEROS MONOGRAFICOS
Se elaboraran siempre tras la oportuna valoración del Editor de NEFROLOGIA, quien determi-
nará su extensión, características y fuentes de financiación. Habitualmente versarán sobre un único
tema específico de interés en el campo de la especialidad. La preparación del número monográfi-
co será efectuada por uno o varios editores especiales en quien delegará el Director de la Revista
y que serán los responsables de todo el proceso.
Sociedad
Española de
Nefrología PROCEDIMIENTO DE ENVÍO POR VÍA ELECTRÓNICA
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04. MANU
AL D
E AC
C
E
SO.Q
X
D 27/6/07 13:37 Página 1
MANUAL DE ACCESO
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Por medio de esta aplicación podrá consul-
tar todos los contenidos publicados y reali-
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Nefrología.
Revista Nefrología está disponible en

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04. MANU
AL D
E AC
C
E
SO.Q
X
D 27/6/07 13:37 Página 2
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TEMA 1
Definiciones de FRA y terminología
• 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda
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NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 3. 2007
CAPÍTULO 1.1
Definiciones de insuficiencia renal aguda

F. Liaño García*, L. E. Álvarez Rangel* y E. Junco**
*Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. **Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
ABSTRACT
Definitions of acute renal failure are reviewed. Four of them are discussed with higher
insight. As a whole all have in common a reference to the abrupt decrease of the renal
function characterised by an increment of the nitrogenous components in blood. The re-
view stresses the fact that acute renal fialure is a syndrome and consequently, definitions
of other concepts related with and/or present in the acute renal failure setting are also
given. The emerging concept of the term acute kidney injury (AKI) is reviewed. Similarly
reference is made to the RIFLE and SIRE classifications. The importance of use of serum
creatinine and blood urea nitrogen values as well as the methods for estimating the glo-
merular filtration rate in this context is analysed.
RESUMEN
No existe una definición universal de insuficiencia renal aguda. Por ello hemos de
distinguir desde ahora dos aspectos, el concepto o definición propiamente dicha y
lo que en la literatura médica los autores definen como insuficiencia renal aguda,
que no es otra cosa que los límites, generalmente referidos a subrogados del filtra-
do glomerular, que realmente sirven para identificar las características de los enfer-
mos estudiados en una serie.
Respecto al primer punto, el concepto o definición que aparecería en un diccio-
nario médico, las diferencias que pueden encontrarse son matices. En cuanto al se-
gundo que atañe a la caracterización de los enfermos incluidos en un estudio, la va-
riabilidad es amplia (tabla I).
El término insuficiencia renal aguda puede sustituirse por fallo renal agudo o falla
renal aguda (Latinoamérica). La utilización como sinónimo de fracaso renal agudo,
gramaticalmente es incorrecta, pero su empleo puede justificarse y se ha generali-
zado, al menos en España1.
Problemas adicionales aparecen derivados de la posición dominante de la lengua
inglesa y de la afición innata del hombre a cambiar el nombre de las cosas, susti-
tuyendo habitualmente una palabra por otra o incluso un vocablo por una frase larga,
sin que exista en realidad una necesidad de cambio conceptual, ni que los nuevos
nombres aporten mayor claridad al concepto original.
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Son muchas las definiciones que pueden encontrarse, algunas de las cuales se re-
cogen a continuación:
1. Deterioro brusco de las funciones renales basales tras una causa desencadenante.
2. Es un síndrome caracterizado por un descenso brusco del filtrado glomerular y
consecuentemente por un incremento de los productos nitrogenados en sangre.
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F. LIAÑO GARCÍA y cols.
Se asocia con oliguria en dos tercios de los casos y dependiendo de la locali-

zación o naturaleza de la causa del daño se clasifica como prerrenal, paren-
quimatoso u obstructivo2,3.
3. En investigación clínica es el descenso abrupto y sostenido del filtrado glome-
rular, la diuresis o ambos4.
4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza
por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del
organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene
como expresión común un aumento de la concentración de los productos ni-
trogenados en sangre.
COMENTARIOS
No existe en la literatura una definición universalmente aceptada para la insufi-

ciencia renal aguda. En artículos recientes dedicados a analizar el concepto no se
propone tampoco ninguna5-7. Incluso la versión publicada de la segunda reunión del
grupo ADQI, en la que uno de sus talleres de trabajo se centró en la definición de
la IRA, no aparece ninguna definición, sino diversas consideraciones sobre las ca-
racterísticas que debería tener8.
En general, todas las definiciones de insuficiencia renal aguda subrayan el carác-
ter inmediato del deterioro funcional renal. Aunque otros autores han matizado que
el deterioro puede producirse en días o semanas9, consideramos que si se trata de
semanas sería más apropiado hablar de un proceso subagudo.
Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda

Criterio Diagnóstico Autores (referencia)
Creatinina sérica (Crs)

Crs superior a 2,0 mg/dL Liaño10, Lins12, Lombardi13, Rodríguez14
Crs superior a 3,4 mg/dL Brivet15, Stevens16
Crs superior a 3,5 mg/dL De Mendonça17
Crs superior a 6,0 mg/dL Turney18
Crs superior a: Pavlesky19
hombres 2,0 mg/dl
mujeres 1,5 mg/dl
Modificación de creatinina sérica
Incremento = 0,5 mg/dL Ward20
Incremento = 1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow21
Elevación de Crs superior al 30% de la basal Barreti22
a pesar de la estabilización hemodinámica
Filtrado glomerular
Descensos > 25, 50 o 75% Criterios R, I y F de la escala RIFLE8
FRA en crónicos
Elevación = 50% de la Crs basal Lins12
Elevación = 100% de la Crs basal Liaño10, Brivet15
Nitrógeno uréico en sangre (NUS)
NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino23
FRA oligúrico
Diuresis < 500 ml/24 h De Mendonça17, Ward20
Diuresis < 400 ml/24 h Liaño10, Lombardi13, Brivet15
Diuresis < 200 ml/12 h Uchino23
Terapia de Reemplazo Renal
Requerimiento de Terapia de Reemplazo Renal Douma24, Swartz25, Korkeila26, Mehta27,
Silvester28, Schiffl29
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De igual forma, en lo que concuerdan todas las definiciones recogidas, la prime-

ra implícitamente, es la importancia del descenso brusco del filtrado glomerular o su
corolario, la elevación de los productos nitrogenados en sangre, como marcador uni-
versal de la insuficiencia renal aguda cualquiera que sea su origen.
Sin embargo, aunque reconocen de forma tácita la alteración de todas las funcio-
nes renales, manejo del agua corporal, de los electrolitos, del equilibrio ácido-base,
de los productos de desecho y de las funciones endocrinas, sólo la cuarta definición
hace referencia explícita a los cambios de la homeostasis que se producen en la in-
suficiencia renal aguda, por lo que podría recomendarse el uso preferente de la
misma, máxime cuanto que subraya el carácter sindrómico del concepto.
La definición de la «Acute dialysis quality initiative» (ADQI) que exige el «dete-
rioro abrupto y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos» podría hacer-
nos pensar que sus autores excluyen de la definición sindrómica de la IRA las for-
mas prerrenales y obstructivas que mejoran con rapidez con un tratamiento
fisiopatológico adecuado. Hasta donde conocemos, los componentes del grupo ADQI
no han aclarado este punto.
Aunque las demás definiciones lo incorporan tácitamente, la primera se refiere al
«deterioro brusco de las funciones renales basales...» indicando, como han demos-
trado estudios epidemiológicos10, que la insuficiencia renal aguda puede aparecer en
enfermos con enfermedad renal crónica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Liaño F, Pascual J: Prólogo. En, Fracaso renal agudo. Pág. IX. Editores: Liaño F, Pascual J. Masson,
Barcelona, 2000.
2. Liaño F, Pascual J: Acute renal failure: causes and prognosis. Capítulo 8, en Atlas of Diseases of the
Kidney. Vol 1. págs: 8.1-8.16. Editores: Schrier RW, Berl T, Bonventre JV.Current Medicine. Filadelfia,
1999.
3. Lameire NH, Vanholder RC: Acute renal failure: pathophysiology and prevention. Capítulo 10.2, en
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3ª edic. Vol 2. págs 1445-1464. Editores Davidson AM y
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4. Bouman C, Kellum JA, Lameire N, Levin N: Definition for acute renal failure. 2ª Conferencia Inter-
nacional de Consenso de la Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2g1.
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5. Mehta RL, Chertow GM: Acute renal failure definitions and classification: Time for change? J Am Soc
nephrol 14: 2178-2187, 2003
6. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and
therapy. J Clin Invest 114: 5-14; 2004.
7. Warnock DG: Towards a definition and classification of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 16:
3149-3150; 2005
8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup: Acute renal failu-
re – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs:
the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group.
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9. Brady HR, Brenner BM, Lieberthal W: Acute renal failure. Págs. 1200-1252. En, The Kidney, 5ª edic.
Editor, Brenner BM. Saunders. Filadelfia, 1996.
10. Liaño F, Pascual J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal fai-
lure: A prospective, multicenter community-based study. Kidney Int 50: 811-818, 1996.
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INTRODUCCIÓN descenso de la diuresis y tiene como expresión

común un aumento de la concentración de los pro-
No existe una definición universal de insuficien- ductos nitrogenados en sangre.
cia renal aguda. Por ello hemos de distinguir desde
ahora dos aspectos, el concepto o definición pro-
piamente dicha y lo que en la literatura médica los Comentarios
autores definen como insuficiencia renal aguda, que
no es otra cosa que los límites, generalmente referi- No existe en la literatura una definición univer-
dos a subrogados del filtrado glomerular, que real- salmente aceptada para la insuficiencia renal aguda.
mente sirven para identificar las características de los En artículos recientes dedicados a analizar el con-
enfermos estudiados en una serie. cepto no se propone tampoco ninguna5-7. Incluso la
Respecto al primer punto, el concepto o defini- versión publicada de la segunda reunión del grupo
ción que aparecería en un diccionario médico, las ADQI, en la que uno de sus talleres de trabajo se
diferencias que pueden encontrarse son matices. En centró en la definición de la IRA, no aparece nin-
cuanto al segundo que atañe a la caracterización de guna definición, sino diversas consideraciones sobre
los enfermos incluidos en un estudio, la variabilidad las características que debería tener8.
es amplia. En general, todas las definiciones de insuficiencia
El término insuficiencia renal aguda puede susti- renal aguda subrayan el carácter inmediato del de-
tuirse por fallo renal agudo o falla renal aguda (La- terioro funcional renal. Aunque otros autores han ma-
tinoamérica). La utilización como sinónimo de fra- tizado que el deterioro puede producirse en días o
caso renal agudo, gramaticalmente es incorrecta, semanas9, consideramos que si se trata de semanas
pero su empleo puede justificarse y se ha generali- sería más apropiado hablar de un proceso subagudo.
zado, al menos en España1. De igual forma, en lo que concuerdan todas las
Problemas adicionales aparecen derivados de la definiciones recogidas, la primera implícitamente, es
posición dominante de la lengua inglesa y de la afi- la importancia del descenso brusco del filtrado glo-
ción innata del hombre a cambiar el nombre de las merular o su corolario, la elevación de los produc-
cosas, sustituyendo habitualmente una palabra por tos nitrogenados en sangre, como marcador univer-
otra o incluso un vocablo por una frase larga, sin sal de la insuficiencia renal aguda cualquiera que
que exista en realidad una necesidad de cambio sea su origen.
conceptual, ni que los nuevos nombres aporten Sin embargo, aunque reconocen de forma tácita
mayor claridad al concepto original. la alteración de todas las funciones renales, manejo
del agua corporal, de los electrolitos, del equilibrio
ácido-base, de los productos de desecho y de las
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA funciones endocrinas, sólo la cuarta definición hace
referencia explícita a los cambios de la homeostasis
Son muchas las definiciones que pueden encon- que se producen en la insuficiencia renal aguda, por
trarse, algunas de las cuales se recogen a continua- lo que podría recomendarse el uso preferente de la
ción: misma, máxime cuanto que subraya el carácter sin-
drómico del concepto.
1. Deterioro brusco de las funciones renales ba- La definición de la «Acute dialysis quality initiati-
sales tras una causa desencadenante. ve» (ADQI) que exige el «deterioro abrupto y soste-
2. Es un síndrome caracterizado por un descenso nido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos» po-
brusco del filtrado glomerular y consecuentemente dría hacernos pensar que sus autores excluyen de la
por un incremento de los productos nitrogenados en definición sindrómica de la IRA las formas prerrena-
sangre. Se asocia con oliguria en dos tercios de los les y obstructivas que mejoran con rapidez con un
casos y dependiendo de la localización o naturale- tratamiento fisiopatológico adecuado. Hasta donde
za de la causa del daño se clasifica como prerrenal, conocemos, los componentes del grupo ADQI no han
parenquimatoso u obstructivo2,3. aclarado este punto.
3. En investigación clínica es el descenso abrup- Aunque las demás definiciones lo incorporan tá-
to y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o citamente, la primera se refiere al «deterioro brusco
ambos4. de las funciones renales basales...» indicando, como
4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples han demostrado estudios epidemiológicos10,11, que
etiologías, que se caracteriza por un deterioro brus- la insuficiencia renal aguda puede aparecer en en-
co de las funciones renales, que altera la homeos- fermos con enfermedad renal crónica (ver más
tasis del organismo, se asocia con frecuencia con un abajo).
6
1.1. DEFINICIONES 27/6/07 13:41 Página 7

DEFINICIÓN INSTRUMENTAL U OPERATIVA DE res de la función renal como la cistatina C31, la mo-
LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA lécula-1 de daño renal [kidney injury molecule-1
(KIM-1)]32, o la gelatinasa asociada a lipocalina del
Como tal entendemos los criterios que un autor neutrólfilo [neutrophil gelatinase-associated lipocalin
emplea para identificar el grupo de enfermos que in- (N-GAL)]33. (fig 1).
cluye en su estudio. Estas definiciones son por tanto
plurales, pero muy importantes porque sirven para
caracterizar las series, estratificar los enfermos y
saber en suma que es lo que estamos analizando
cuando leemos un artículo.
Junto al requerimiento del deterioro brusco de la
función renal, las definiciones instrumentales utili-
zan criterios centrados en el incremento de los ni-
veles séricos de creatinina, urea o del nitrógeno urei-
co sanguíneo (NUS/BUN), el descenso del filtrado
glomerular, el volumen de la diuresis, la necesidad
de tratamiento renal sustitutivo o el lugar de cuida-
do o desarrollo de la insuficiencia renal aguda [Ej.-
en unidades de cuidados intensivos (UCI)] (tabla I).
Es posible que el futuro se empleen otros marcado- Fig. 1.—Formas diagnósticas del fracaso renal agudo.
Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda

Criterio Diagnóstico Autores (referencia)
Creatinina sérica (Crs)

Crs superior a 2,0 mg/dL Liaño10, Lins12, Lombardi13, Rodríguez14,
Crs superior a 3,4 mg/dL Brivet15, Stevens16
Crs superior a 3,5 mg/dL De Mendonça17
Crs superior a 6,0 mg/dL Turney18
Crs superior a: Palevsky19
hombres 2,0 mg/dL
mujeres 1,5 mg/dL
Modificación de creatinina sérica

Incremento ≥ 0,5 mg/dL Ward20
Incremento ≥ 1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow21
Elevación de Crs superior al 30% de la basal a pesar de la Barreti22
estabilización hemodinámica
Filtrado glomerular
Descensos > 25, 50 ó 75% Criterios R, I y F de la escala RIFLE8
FRA en crónicos
Elevación ≥ 50% de la Crs basal Lins12
Elevación ≥ 100% de la Crs basal Liaño10, Brivet15
Nitrógeno ureico en sangre (NUS)

NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino23
FRA oligúrico
Diuresis < 500 ml/24 h De Mendonça17, Ward20
Diuresis < 400 ml/24 h Liaño10, Lombardi13, Brivet15
Diuresis < 200 ml/12 h Uchino23
Terapia de Reemplazo Renal

Requerimiento de Terapia de Reemplazo Renal Douma24, Swartz25, Korkeila26, Mehta27, Silvester28, Schiffl29
Comentarios: La tabla no es un resumen de todas las definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda publicadas, sino un ejemplo de su diver-
sidad. El lector interesado puede encontrar más definiciones en otras fuentes5,30.
7
DEFINICIÓN DE IRA EN PACIENTES CON además se incluían los enfermos con IRA-sobre-
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (IRA-SOBRE-IRC) IRC, la incidencia ascendió a 176 casos pmp. Re-
cientemente un estudio prospectivo, realizado en
Descenso brusco de la función renal basal pre- 9.210 enfermos ingresados en un hospital, señala-
viamente alterada, con independencia de que se co- ba una tasa de prevalencia de disfunción renal del
nozca o no su origen, que se manifiesta por un in- 13% de los pacientes cuando se consideraba como
cremento de la creatinina sérica o un descenso del disfunción renal la presencia de incrementos de la
filtrado glomerular medido o estimado. En ausencia creatinina sérica de 0,5 mg/dl34. La prevalencia des-
de valores analíticos de referencia no deben incluirse cendió al 1% cuando se requerían aumentos de la
como casos agudos los enfermos en los que se sos- concentración de creatinina superiores a 2,0
peche una insuficiencia renal crónica ni aquellos en mg/dl34. Datos similares se observan en el contex-
los que la ecografía demuestre la presencia de uno to de la nefropatía por contraste donde la preva-
o dos riñones pequeños, de hidronefrosis con atro- lencia cambia conforme se modifican los criterios
fia cortical o de dos riñones grandes en un contex- diagnósticos35.
to de amiloidosis o diabetes mellitus.
Comentarios
Comentarios
Como vemos la precisión en la definición ins-
Esta definición se basa en criterios previamente trumental de la IRA en los diferentes estudios con-
publicados10,11. Determinar el quantum del incre- diciona de forma muy importante la epidemiología
mento de la creatinina sérica o del descenso del fil- de la IRA. En el momento actual existe una ten-
trado glomerular, debería quedar a criterio de cada dencia a disminuir el nivel del incremento de la
autor. El deterioro lento y progresivo del filtrado glo- creatinina para hablar de alteración renal aguda
merular observado en la evolución esperada de una (ver luego), lo que aumentaría de manera extraor-
enfermedad renal no debe considerarse insuficiencia dinaria la incidencia y prevalencia del problema.
renal aguda. Hay que recordar sin embargo, que mu- Sin embargo, este análisis no carece de fundamento
chas enfermedades renales —primitivas o secunda- dado que pequeños incrementos, observados de
rias— pueden cursar en brotes y que un brote puede forma aguda, en la concentración de la creatinina
inducir una IRA-sobre-IRC. También, que cualquier sérica se asocian con aumentos importantes de la
causa que pueda producir una IRA en una persona tasa de mortalidad en diversas circunstancias, es-
sana puede desencadenarla en un paciente con en- pecialmente en enfermos intervenidos de cirugía
fermedad renal crónica. Aunque cada autor es libre cardíaca36-38.
de emplear la definición instrumental que creyera
conveniente, desde un punto de vista metodológico
(dificultad para discernir entre agudización y pro- CAUSAS DE FRA
gresión del proceso crónico) no nos parece conve-
niente analizar las IRA que se produzcan en perso- Debido a que la insuficiencia renal aguda es un
nas con una creatinina sérica basal por encima de síndrome, la identificación fisiopatológica de sus
3,0 mg/dl. distintas formas es importante. Por no creer que la
función de la presente guía sea convertirse en un
libro de texto, obviamos las causas que pueden ori-
INFLUENCIA DE LA DEFINICIÓN SOBRE LA ginar los distintos tipos de fracaso renal agudo que
INCIDENCIA DEL FRACASO RENAL AGUDO pueden encontrase en otros lugares39-41. Sin em-
bargo, sí intentaremos homogeneizar sus defini-
La incidencia de la insuficiencia renal aguda de- ciones.
pende de la definición instrumental que emplee-
mos11,34. En un estudio prospectivo realizado en Es-
cocia, la incidencia de enfermos con insuficiencia Insuficiencia renal aguda prerrenal
renal aguda que necesitaron diálisis varió en fun-
ción a las definiciones de FRA empleadas11. Si se Es la alteración funcional, sin daño estructural, de
consideraban únicamente las IRA que aparecían en los riñones producida por una disminución de la per-
personas con función renal basal normal, la inci- fusión renal que revierte rápidamente cuando se co-
dencia de enfermos que necesitaron diálisis fue de rrigen las causas que la motivan. (Sinónimo: Insufi-
116 casos por millón de población y año (pmp). Si ciencia renal aguda funcional.)
8

Insuficiencia renal aguda parenquimatosa forma indeterminado, aboga por la utilización en su

lugar de dos términos: A) fracaso renal agudo, o B)
Es el deterioro brusco de las funciones renales Acute kidney injury7, que podríamos traducir por le-
ocasionado por una lesión anatómica de cualquiera sión o daño renal agudo. En el primer caso estaría-
de las estructuras renales: glomérulos, túbulos, in- mos tomando una parte del síndrome por el todo.
tersticio o vasos. En el segundo, se podría aplicar la misma crítica,
En este grupo estarían incluidas las glomerulonefri- para hablar de daño o lesión requeriríamos una con-
tis agudas primarias o secundarias, los brotes agudos firmación histológica. Lo anterior nos sugiere la con-
de enfermedades glomerulares crónicas sean primarias veniencia de mantener el concepto histórico anato-
o secundarias, las enfermedades tubulointersticiales mo-clínico de necrosis tubular aguda42, porque todo
agudas, la necrosis tubular aguda, la necrosis corti- el mundo identifica perfectamente a que tipo de falla
cal, las vasculitis y la enfermedad ateroembólica con renal aguda nos referimos cuando lo empleamos. El
afectación renal. abandono de la necesidad de realizar sistemática-
La enfermedad tromboembólica que comporte in- mente estudios histológicos en humanos proviene de
farto global o parcial de la masa renal podría en- tres hechos: 1) cuando se encontraron los datos his-
globarse en el grupo de enfermedades parenquima- tológicos característicos de la necrosis tubular aguda
tosas que cursan con insuficiencia renal aguda el comportamiento clínico también lo era; 2) porque
aunque también podrían incluirse en un subgrupo en ocasiones, dado el carácter parcelar de la lesión,
de causa vascular. no se encontraban lesiones en la muestra obtenida,
y 3) porque el diagnóstico histológico de esta enti-
dad no comporta cambios terapéuticos. Obviamen-
Insuficiencia renal aguda obstructiva te la presencia de una histología positiva confirma
inapelablemente el diagnóstico.
Es la dificultad de eliminar la orina producida al Alternativamente, cabría sustituir el término ne-
exterior como consecuencia de una obstrucción in- crosis tubular aguda (NTA) por el de necro-apopto-
trínseca o extrínseca de la(s) vía(s) urinaria(s). (Sinó- sis tubular aguda (NTA) Este cambio que subrayaría
nimo: Insuficiencia renal aguda post-renal.) la importancia de la apoptosis en el daño renal, ten-
dría una justificación histórica para su incorporación
a la definición (la apoptosis se descubre mucho des-
Necrosis tubular aguda pués) y ningún inconveniente pues el acrónimo del
proceso no tendría porque cambiarse.
Es un término anatomopatológico que identifica la
presencia de alteraciones tubulointersticiales renales
consistentes, principalmente, en fenómenos de ne- Nefritis tubulointersticial aguda
crosis y apoptosis de las células tubulares. La aso-
ciación de estas lesiones, inducidas por causas he- IRA caracterizada por la presencia de infiltrados in-
modinámicas, tóxicas o ambas, con la presencia de flamatorios en el intersticio renal que puede ser de-
un deterioro agudo de las funciones renales se em- bida a causas inmunoalérgicas generalmente en rela-
plea para designar la forma más frecuente de insu- ción al uso de fármacos, infecciosas o desconocidas.
ficiencia renal aguda parenquimatosa.
En la práctica clínica se emplea, sin necesidad de
estudio histológico confirmatorio, cuando otras for- Necrosis cortical
mas de insuficiencia renal aguda se han excluido.
FRA causado por una coagulación intravascular
total o parcelar de la corteza renal.
Acrónimo: NTA
Comentario TENDENCIAS HACIA EL CAMBIO EN LA

DEFINICIÓN DEL FRACASO RENAL AGUDO
El concepto anterior esta sometido a discusión por
parte de un sector estricto de la comunidad médica Dos hechos recientes, la constitución del grupo
por dos razones: 1) supone utilizar un término ana- ADQI43 y la propuesta de Sutton44 de identificar
tomopatológico para definir una entidad clínica, y cinco fases en la fisiopatología de la necrosis tubu-
2) porque sólo debería emplearse cuando existiera lar aguda, marcan el inicio de un nuevo periodo en
una confirmación histológica. Este sector, de alguna el análisis y nomenclatura de la IRA.
9
El trabajo de Sutton y cols.44 nos presenta la insu- ficidad diagnóstica del sistema RIFLE aumenta con-
ficiencia renal aguda como un proceso dinámico que forme nos desplazamos por las letras del acrónimo
puede contemplarse en diferentes momentos evoluti- hacia la derecha, mientras que la sensibilidad lo haría
vos. El grupo ADQI intenta cuantificar la intensidad en sentido contrario.
del fracaso renal agudo para lo cual desarrolla y pro-
pone la utilización de un sistema, el RIFLE, que ana-
lizaremos más tarde8. Basados en ambas iniciativas, Sire
Mehta y Chertow5 sugieren un enfoque más avanza-
do respecto al tradicional. No sólo habría que hacer Es una propuesta de clasificar la insuficiencia renal
aguda en función a cuatro pilares: factores predispo-
nentes (Susceptibility), naturaleza y momento de ac-
ción de la causa etiológica (insult), la respuesta del
riñón a la agresión sufrida (Response) (siguiendo cri-
terios modificados del RIFLE) y las consuencias fina-
les sobre otros órganos (End-organ consequences)5. A
su vez, cada uno de ellos tendría cuatro niveles di-
ferentes. Con este sistema los autores creen posible
acercar al clínico no sólo al diagnóstico de la insufi-
ciencia renal aguda, sino a una posible identificación
del momento evolutivo en el que se encuentre.
Akin
La Acute Kidney Injury Network es un nuevo

grupo de trabajo formado por la mayoría de los au-
tores que constituyeron la ADKI y/o que sugirieron
el sistema SIRE que auspiciados ahora por socie-
Fig. 2.—Criterios del sistema RIFLE (referencia 8). dades internacionales de nefrología y cuidados in-
tensivos, pretenden consensuar una nueva defini-
el diagnóstico sindrómico (insuficiencia renal aguda) ción y clasificación de la IRA que pasaría por
y el nosológico del tipo de fracaso renal que tuviera cambiar la denominación de fallo renal agudo
el enfermo, sino una gradación de la intensidad del (FRA) por la de daño renal agudo (¿DRA?) [acute
deterioro funcional. Para ello bosquejan un sistema, kidney injury(AKI)]. Hasta la fecha no han publica-
el SIRE, del que también nos ocuparemos. do sus primeras conclusiones.
Rifle Comentarios
Es el acrónimo de las palabras inglesas correspon- El sistema RIFLE representa un intento de estan-
dientes a riesgo (Risk), daño (Injury), fallo (Failure), darización del deterioro funcional en la insuficien-
pérdida (prolongada de la función renal) (Loss) y fin cia renal aguda. Puede ser una buena herramienta
—irreversible de la función renal— (End). Es un sis- instrumental, pero adolece de la capacidad de iden-
tema desarrollado, durante la 2ª conferencia de con- tificar el tipo de fracaso renal agudo y conceptual-
senso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) mente presenta algunos defectos. El empleo de la
celebrada en Vicenza en 20028, con el fin de deter- palabra Risk/riesgo nos parece inadecuado, pues a
minar la intensidad del fracaso renal agudo. Los pa- este nivel el riesgo no existe, dado que el deterioro
rámetros utilizados para estratificar el deterioro agudo funcional está ya presente de acuerdo con la defi-
de la función renal son el descenso del filtrado glo- nición de sus autores. Lo mismo podemos afirmar
merular basal, el aumento de la creatinina sérica y/o del uso de Injury/daño, que conceptualmente impli-
la disminución de la diuresis en el caso de los tres ca una lesión estructural ¿no serían insuficiencias re-
primeros elementos del acrónimo (RIF) y la pérdida nales agudas las prerrenales o las obstructivas? (ver
de la función renal y el tiempo de evolución en los también comentarios a «definición de insuficiencia
dos últimos (LE). Los valores correspondientes a cada renal aguda»). Utilizar Failure/fallo, el vocablo que
nivel del sistema aparecen en la figura 2. La especi- identifica un concepto, para nombrar un subgrupo
10

del mismo no se justifica. Añadir a la clasificación dos con un volumen circulante eficaz bajo, insufi-
un conjunto identificado como Loss/pérdida, cuan- ciencia hepática o hemorragia digestiva. Por todas
do conocemos que hay insuficiencias renales agu- estas razones la concentración sanguínea de urea no
das que pueden recuperarse tardíamente, proba- es un método adecuado para determinar la función
blemente solo contribuye a la mercadotecnia del renal. El nitrógeno ureico sanguíneo (NUS, o BUN en
acrónimo. Tal vez una clasificación del grado de de- lengua inglesa) cuantifica la cantidad de nitrógeno de
terioro de la función renal por niveles, similar a la la molécula de urea y adolece por tanto de los mis-
de las guías DOQI45 para la enfermedad renal cró- mos inconvenientes que la determinación de urea. Sin
nica sería más apropiada. embargo, teniendo en cuenta los condicionantes an-
La propuesta del SIRE nos parece compleja e in- teriores, incrementos diarios de la concentración de
viable en la práctica, pero representa un avance con- urea en sangre por encima de 50 mg/dl son diag-
ceptual muy importante que abre un campo de in- nósticos de insuficiencia renal aguda.
vestigación relevante para identificar el momento
evolutivo de la insuficiencia renal aguda de acuer-
do con los criterios de Sutton y cols.44 y la posibi- Creatinina
lidad de descubrir ventanas terapéuticas en las que
aplicar tratamientos específicos. La creatinina sanguínea es un cromógeno natural
Las conclusiones del grupo AKIN como tal no se derivado del metabolismo de la creatina muscular que
han publicado aún, aunque algunos de sus compo- se filtra en el glomérulo renal y en teoría se excreta
nentes empiezan a utilizarlas en sus trabajos46. sin ser reabsorbida, metabolizada o secretada a su
paso por la estructura tubular de la nefrona. Estas pre-
misas explican que cuando el filtrado glomerular des-
MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN ciende, la concentración de creatinina sérica aumen-
EL ENFERMO CON IRA te. Sin embargo, hay que precisar que siempre existe
un porcentaje de secreción tubular en la creatinina
Marcadores de insuficiencia renal aguda excretada, alrededor del 10% en individuos normales
y algo mayor cuando existe insuficiencia renal, lo que
El grupo ADQI sugiere que un buen marcador del produce una sobreestimación, respecto al filtrado glo-
deterioro renal agudo debería: 1) modificarse cuan- merular real, cuando se calcula su aclaramiento.
do lo hace la función renal; 2) identificar los casos En condiciones normales los valores de creatinina
de fracaso renal agudo que se produjeran en enfer- sérica varían en función a diversos factores relacio-
mos con insuficiencia renal crónica previa; 3) ser nados casi todos con la masa muscular: Su concen-
fácil de utilizar; 4) poder utilizarse en diferentes cen- tración que depende por tanto del tamaño corporal,
tros, y 5) tener en cuenta la sensibilidad y especifi- es mayor en las personas de raza negra que en otras
cidad del diagnóstico. razas, en los hombres que en las mujeres y dismi-
Por su parte, el análisis de las diversas definicio- nuye con la edad5,48. Situaciones de desnutrición,
nes de insuficiencia renal aguda facilitadas en esta atrofia muscular, amputación de extremidades que
guía, pone de manifiesto que la elevación brusca de se asocian con disminución de masa muscular se
los productos nitrogenados en sangre es el marca- acompañan de valores más bajos de creatinina séri-
dor del trastorno habitualmente empleado. ca47.
Las líneas que siguen intentan ser un recordatorio También, al valorar una cifra de creatinina sérica
de algunos de los conceptos básicos relacionados es preciso considerar otros aspectos: posibles interfe-
con la utilización de las concentraciones de urea y rencias en el método de determinación que pueden
creatinina como marcadores de la insuficiencia renal proporcionar cifras falsamente inferiores (bilirrubina y
aguda, no una revisión exhaustiva de los mismos que cefoxitima) o superiores, bloqueo de la secreción tu-
puede encontrarse en otros lugares9,47. bular de la creatinina por fármacos que reciba el en-
fermo (cimetidina, trimetoprim)47. El empleo de anti-
bióticos, muy importante en enfermos críticos, puede
Urea alterar la flora bacteriana intestinal e impedir este me-
canismo vicariante de degradación de la creatinina
La concentración de urea en sangre puede variar sobre todo, cuando hay insuficiencia renal47.
no sólo en relación con modificaciones del filtrado La consideración inicial de una concentración de
glomerular sino por muchas otras circunstancias: creatinina sérica aislada requiere precauciones adi-
aporte proteico, catabolismo muscular, nivel de in- cionales, especialmente si la encontramos en un
gesta hídrica, gasto cardíaco y otros factores asocia- rango estimado como normal. En efecto, la creati-
11
nina sérica no se eleva por encima de 2,0 mg/dl cesos de reabsorción o secreción. Con este fin se
hasta que el filtrado glomerular ha descendido a 40 emplean la inulina, el yodo-talamato, EDTA, el ácido
ml/min/1,73 m2 de superficie corporal45. Por ello, en dietilen-diamino-tetraxético y el contraste yodado io-
el enfermo agudo es necesario conocer sus valores hexol47, pero su utilización es compleja y cara lo
previos siempre que sea posible y no demorar la rea- que dificultan su generalización y desde luego su
lización de una nueva determinación más allá de 24 empleo en el enfermo crítico8,47.
horas (preferentemente antes) si el contexto clínico La alternativa más frecuente a los métodos ante-
del paciente es compatible con insuficiencia renal riores es la determinación del aclaramiento de crea-
aguda o sugiere que ésta puede estar desarrollán- tinina que tiene la ventaja de emplear una sustan-
dose. Aumentos diarios de la creatinina sérica su- cia endógena como marcador del filtrado glomerular.
periores a 0,5 mg/dl son indicativos de un deterio- Sin embargo, este método tiene también inconve-
ro agudo de la función renal2. En la insuficiencia nientes derivados de los cambios que pueden ob-
renal crónica el incremento de la creatina es más servarse en la secreción tubular del cromógeno (ver
sutil y se produce en más tiempo. creatinina más arriba), de las dificultades que pue-
den encontrarse para recoger adecuadamente el vo-
lumen urinario y de que su aplicación exige que el
Otros marcadores paciente y su función renal estén en un estado de
equilibrio, cosa que no se cumple desde luego en
La cistatina C31, la KIM-132,46 y la N-GAL33 son el enfermo con insuficiencia renal aguda. Para ob-
sustancias incorporadas recientemente en la clínica viar el último inconveniente Bellomo y cols.8 sugie-
como marcadores del deterioro funcional renal. ren emplear en enfermos críticos periodos más cor-
Están, todavía en fase de estudio y tratan de obviar tos de recogida de orina, dos horas en lugar de las
los puntos débiles referidos más arriba para la urea acostumbradas 24 horas. La realidad práctica es que
y la creatinina séricas49. Si se confirman los datos el aclaramiento de creatinina rara vez se determina
disponibles, la cistatina C tendría la ventaja de iden- en el enfermo crítico.
tificar la presencia de una IRA veinticuatro a cua-
renta y ocho horas antes de que pueda hacerlo el
incremento de la creatinina sérica31,50. Estimación del filtrado glomerular
Para obviar los inconvenientes relacionados con la

Filtrado glomerular determinación del aclaramiento de creatinina y uti-
lizando como control del filtrado glomerular dife-
La medición exacta del filtrado glomerular es com- rentes sustancias exógenas se han calculado diver-
pleja, precisando recurrir a la determinación del sas ecuaciones que estiman el filtrado glomerular
aclaramiento de una sustancia ideal que se filtre por empleando sólo determinaciones sanguíneas de
el glomérulo y que a su paso el túbulo no sufra pro- creatinina, características antropométricas y de gé-
Tabla II. Tres sistemas/cuatro fórmulas para estimar el filtrado glomerular

Cockcroft-Gault54
Ecuación a
CCr (ml/min) = [(140-edad) x peso] (0,85 sí mujer) / Cr (mg/dl) x 72
Ecuación b
CCr corregido (ml/min/1,73 m2) = CCr (SC/1,73 m2)
Ecuación c
Fg estimado de Cockroft-Gault (ml/min/1,73 m2) = 0,84 x CCr corregido
MDRD abreviada55
Fg (ml/min/1,73 m2) = 186,3 x Cr)(-1,154) x edad (-0,203)
x 0,742 (sí mujer) x 1,21 (sí raza negra)
Fg de la Clínica Mayo56
Fg (ml/min/1,73 m2) = exp [1,911 + (5,249/Cr) – (2,114/Cr2) –0,00686 x edad - 0,205 (sí mujer)]
Abreviaturas. CCr, Aclaramiento de creatinina. Cr, creatinina sérica. SC, superficie corporal. Fg, filtrado glomerular.
12

potensiones…) que pueden condicionar aguda-

Tabla III. Razones para continuar empleando la crea-
mente la perfusión renal, limitan su utilidad. De
tinina sérica como marcador de la insuficiencia renal
aguda forma similar, la estimación del filtrado glomerular
mediante ecuaciones es difícil de interpretar en el
• Hay experiencia de uso enfermo agudo pues la creatinina sérica cambia en
• Está incluida en las definiciones pequeños intervalos temporales y desde luego por
• Es de producción endógena el empleo de las técnicas depurativas empleadas.
• Se excreta por el riñón
• Su utilización es universal En ausencia de diálisis, el uso diario de las fór-
• Se determina de rutina mulas estimativas del filtrado glomerular es útil
• Su coste es barato para calcular la administración de fármacos y cues-
• Permite determinar el CCr y estimar el Fg tionable para estratificar pacientes.
• Sirve de referencia histórica
BIBLIOGRAFÍA
nero y ocasionalmente la determinación de otros pa-
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determinar la presencia y/o progresión de la insufi- Capítulo 8, en Atlas of Diseases of the Kidney. Vol 1. pp. 8.1-
ciencia renal crónica. Sin embargo, aunque el grupo 8.16. Editores: Schrier RW, Berl T, Bonventre JV. Current Me-
ADQI ha propuesto generalizar su uso en la IRA8, dicine. Filadelfia, 1999.
3. Lameire NH, Vanholder RC: Acute renal failure: pathophysio-
debemos ser cautos. En efecto, en un estudio reali- logy and prevention. Capítulo 10.2, en Oxford Textbook of Cli-
zado en 107 enfermos graves en los que se deter- nical Nephrology, 3ª edic. Vol 2. pp. 1445-1464. Editores Da-
minó el filtrado glomerular con yodotalamato (I125) vidson AM y cols. Oxford University Press, Oxford, 2005.
al mismo tiempo que lo estimaba empleando las 4. Bouman C, Kellum JA, Lameire N, Levin N: Definition for
acute renal failure. 2ª Conferencia Internacional de Consen-
ecuaciones del estudio MDRD y de Cockroft-Gault, so de la Acute Dialysis Quality Initiative. http: //www.ccm.
la correlación fue pobre entre el filtrado glomerular upmc.edu/adqi/ADQI2g1.pdf
medido y el estimado con todas las ecuaciones em- 5. Mehta RL, Chertow GM: Acute renal failure definitions and
pleadas51. Un análisis en profundidad de las ecua- classification: Time for change? J Am Soc Nephrol 14: 2178-
ciones disponibles para estimar el filtrado glomeru- 2187, 2003.
6. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure:
lar puede encontrarse en publicaciones recientes47,52. definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest
En la tabla II facilitamos las ecuaciones utilizadas 114: 5-14, 2004.
con más frecuencia para calcular el filtrado glome- 7. Warnock DG: Towards a definition and classification of acute
rular y una reciente de la Clínica Mayo. kidney injury. J Am Soc Nephrol 16: 3149-3150, 2005.
8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and
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come measures, animal models, fluid therapy and informa-
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Además de cumplir los cuatro primeros criterios group. Critical Care 8: R204-R212, 2004.
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creatinina sérica como el marcador por antonoma- 10. Liaño F, Pascual J and The Madrid Acute Renal Failure Study
sia del deterioro agudo de la función renal (tabla Group: Epidemiology of acute renal failure: a prospective, mul-
III). El empleo de biomarcadores para la disfunción ticenter community-based study. Kidney Int 50: 811-818, 1996.
11. Robertson S, Newbigging K, Isles CG, Brammah A, Allan A, No-
y el fracaso renal agudo debe depurarse antes de rrie J: High incidence of renal failure requiring short-term dialy-
sugerir su empleo generalizado52. El cálculo direc- sis: a prospective observational study. Q J Med 95: 585-590, 2002.
to del filtrado glomerular empleando inulina o téc- 12. Lins RL, Elseviers M, Daelemans R, Zachée P, Gheuens E, Lens
nicas isotópicas es imposible en la práctica clínica S y cols.: Prognostic value of a new scoring system for hospital
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en el enfermo agudo. Su estimación mediante el 13. Lombardi R, Zampedri MD, Rodríguez I, Alegre S, Ursu M,
aclaramiento de creatinina no siempre es factible Di Fabio M. Prognoaia in acute renal failure of septic origin:
porque la progresión constante del deterioro fun- a multivariate analysis. Renal Failure 20: 725-732, 1998.
cional durante las primeras fases de la insuficien- 14. Rodríguez MI, Vallés M, Sirvent JM, Mate G, Bonet A, Mauri
cia renal aguda hace que el aclaramiento de crea- JM: Mortalidad y factores de riesgo en pacientes con fraca-
so renal agudo y disfunción multiorgánica. Med Clin (Bar)
tinina sólo sea valorable en pequeños periodos de 111: 247-250, 1998.
tiempo (horas). Además, en enfermos críticos la 15. Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, Landais PJ: Acute renal
presencia de factores sobrevenidos (arritmias, hi- failure in intensive care units —causes, outcome and prog-
13
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14
2.1. EPIDEM
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TEMA 2
Epidemiología y pronóstico:
escalas matemáticas de severidad y
predicción de riesgo de FRA
• 2.1. Epidemiología de la insuficiencia renal aguda
• 2.2. Pronóstico en la insuficiencia renal aguda
• 2.3. Predicción de riesgo del fracaso renal agudo
15
2.1. EPIDEM
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2.1. EPIDEM
IOL
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CAPÍTULO 2.1
Epidemiología de la insuficiencia renal aguda

F. Liaño García*, L. E. Álvarez Rangel* y J. R. Rodríguez Palomares**
*Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. **Servicio de Nefrología. Hospital Central de la Defensa. Madrid.
ABSTRACT
The epidemiology of acute renal failure is reviewed. The causes affecting its incidence,
particularly that of the definition criteria used, are discussed. Depending on the criteria
chosen the incidence can vary between 200 and 600 per million in-habitants in the adult
population. The epidemiological information related with the need of dialysis in acute renal
failure is analysed. The different incidences in geographical areas where the acute renal
failure develops are reviewed. The present general trend to a higher incidence in acute
renal failure is commented.
RESUMEN
Hasta los años noventa, el estudio de la epidemiología de la IRA fue muy li-
mitado. Desde entonces disponemos de más información aunque no siempre uni-
forme. El primer análisis sobre la incidencia de la IRA en una región española lo
publicaron Sánchez Rodríguez y cols. en Nefrología en 19921. Como ocurre en
general con la IRA (ver Definiciones y terminología del FRA), la mayor dificultad
Tabla I. Incidencia de la insuficiencia renal aguda: estudios epidemiológicos en gran-

des poblaciones
Autores País Período Población Incidencia
Año de publicación (referencia) (región) de estudio estudiada (casos pmp/año)
Eliahou y cols. 19735 Israel 1965-1966 2.200.000 52

2 años
Abraham y cols. 19896 Kuwait 1984-1986 400.000 95
2 años
McGregor y cols. 19927 Reino Unido (Glasgow) 1986-1988 940.000 185
2 años
Sánchez y cols. 19921 España (Cuenca) 1988-1989 210.000 254
2 años
Feest y cols. 19938 Reino Unido 1986-1987 440.000 175
(Bristol y Devon) 2 años
Evans y cols. 19959 Reino Unido
(Tayside) 1990-1992 420.000 214*
3 años
Estudio de Madrid 19964 España (Madrid) 1991-1992 4.230.000 209
9 meses
Khan y cols. 199710 Reino Unido (Grampim) 1989-1990 500.000 609**
1 año
Stevens y cols. 200111 Reino Unido 1997-98 593.000 486º
1 año
pmp, por millón de población y año. *, Calculado con sus datos. **, desciende a 318 casos pmp/año cuando se ex-
cluyen los mayores de 80 años y los enfermos con cáncer avanzado.º; media de edad de la serie de 73 años.
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con que nos encontramos al analizar su epidemiología son los criterios emplea-
dos para definirla, pues no suelen ser homogéneos (tabla I). De manera similar,
hay que considerar el tipo de pacientes incluidos en los estudios epidemiológicos
de la IRA, ya que algunas series excluyen ciertas formas del síndrome como los
casos de etiología prerrenal, los obstructivos y los individuos con enfermedad renal
crónica que han sufrido una IRA sobreañadida, mientras que otras sólo analizan
los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) o los que re-
quieren diálisis.
Aunque la epidemiología del fracaso renal agudo depende también de factores eco-
nómicos y geográficos2,3, en esta guía nos limitaremos, en general, a considerar los
aspectos epidemiológicos relacionados con nuestro entorno.
INCIDENCIA
En países desarrollados la incidencia de la IRA puede estimarse alrededor de 200

casos por millón de habitantes por año según el estudio de Madrid4. En este estudio
prospectivo, llevado a cabo entre los 4,23 millones de habitantes mayores de 15 años
de la Comunidad Autónoma de Madrid, se definió como IRA toda elevación de crea-
tinina sérica por encima de 2 mg/dL en enfermos con función previa normal. Tam-
bién se incluyeron 95 casos de IRA que ocurrieron en enfermos con insuficiencia
renal crónica leve-moderada, que sufrieron un deterioro agudo de su función renal.
La incidencia de IRA no difiere en otros países con un nivel socioeconómico simi-
lar al español cuando los estudios son coetáneos (tabla I). En esta tabla, la baja in-
cidencia de IRA observada en el trabajo de Eliahou y cols.5 puede justificarse por el
momento del estudio. Sin embargo las elevadas tasas de IRA observadas en Esco-
cia10,11: probablemente obedecen a la metodología empleada, selección de casos en
función a parámetros elevados de productos nitrogenados a nivel de laboratorio. Aun-
que este abordaje del problema y que las poblaciones analizadas fueran más ancia-
nas de lo esperado10,11, pudo hacer que algunos casos se consideraran IRA cuando
en realidad eran insuficiencias renales crónicas. No obstante, los últimos estudios pu-
blicados sugieren que la incidencia de IRA tal vez sea mayor de lo que hemos con-
siderado hasta ahora.
Tabla II. Incidencia de la necesidad de diálisis por insuficiencia renal aguda

Autores Incidencia
Año de publicación (referencia) País (casos pmp/año)
Lunding y cols., 196412 Escandinavia 28

Eliahou y cols., 19735 Israel 17
Lachhein y cols., 197813 República Democrática Alemana 30
Wing y cols., 198314 Europa 29
España (Registro de la ERA-EDTA) 59
Abraham y cols., 19896 Kuwait 31
McGregor y cols., 19927 Reino Unido 31
Sánchez y cols., 19921 España 21º
Gerrard y cols., 199215 Reino Unido 71
Feest y cols. 199316 Reino Unido 22º
Estudio de Madrid, 19964 España 57
Korkeila y cols., 200016 Finlandia 80
Silvestre y cols., 200117 Australia 80*
Metcalfe y cols., 200218 Reino Unido 200
Robertson y cols., 200219 Reino Unido 176
pmp, por millón de población. º, regiones donde sólo se prestaba asistencia secundaria.*, todos los enfermos tratados
con técnicas continuas de depuración renal.
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EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO: ESCALAS MATEMÁTICAS...

Epidemiología de la insuficienca renal aguda
NECESIDAD DE DIÁLISIS
Otra manera de estudiar la incidencia de las formas más graves del síndrome es
determinar el número de habitantes de una región que necesita dializarse por IRA
en un periodo de tiempo (tabla II). En el estudio de Madrid se encontraron 57 casos
por millón de habitantes adultos por año que precisaron diálisis a causa de un FRA.
El número de diálisis depende del tipo de medicina que se practique en cada re-
gión. En este sentido, los datos de Sánchez y cols.1, en España y los de Feest y cols.8,
en Inglaterra que trabajaban en áreas donde sólo se prestaba asistencia secundaria,
son semejantes (alrededor de 20 enfermos necesitaron diálisis por millón de habi-
tantes por año) y difieren, en periodos coetáneos, de la incidencia observada en sus
mismos países en regiones que tienen además atención terciaria (50-57 diálisis por
millón de habitantes). El hecho de que en nuestro país la necesidad de diálisis ob-
servada en los años 1991-1992 sea similar a la referida en 1982 (57 y 59 casos por
millón de habitantes por año, respectivamente) podría sugerir que una vez alcanza-
do cierto nivel de desarrollo, las necesidades de diálisis tienden a estabilizarse. Los
cambios en la política sanitaria pueden modificar el número de casos de IRA ob-
servados. En Aberdeen, Reino Unido, se estudio la incidencia de IRA, medida por la
necesidad de diálisis, en dos periodos de tiempo7. En el primero, de 1975 a 1981,
cuando sólo se prestaba asistencia secundaria en la región, la necesidad de diálisis
por IRA fue de 30 casos por año; mientras que en el segundo, de 1988 a 1990,
cuando pasó a prestarse también asistencia terciaria, la necesidad de diálisis por IRA
ascendió a 71 casos por millón de habitantes por año. Los datos más recientes de
la literatura (tabla II) referidos a la necesidad de tratamiento renal sustitutivo por IRA
son de especial interés dado que se ha producido un incremento muy importante de
su incidencia. Habrá que confirmar si esta tendencia es real.
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19
2.1. EPIDEM
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OGIA 27/6/07 13:41 Página 20
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20
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INTRODUCCIÓN de habitantes por año según el estudio de Madrid4.

En este estudio prospectivo, llevado a cabo entre los
Hasta los años noventa, el estudio de la epidemio- 4,23 millones de habitantes mayores de 15 años de
logía de la IRA fue muy limitado. Desde entonces dis- la Comunidad Autónoma de Madrid, se definió como
ponemos de más información aunque no siempre uni- IRA toda elevación de creatinina sérica por encima
forme. El primer análisis sobre la incidencia de la IRA de 2mg/dL en enfermos con función previa normal.
en una región española lo publicaron Sánchez Ro- También se incluyeron 95 casos de IRA que ocurrie-
dríguez y cols. en Nefrología en 19921. Como ocu- ron en enfermos con insuficiencia renal crónica leve-
rre en general con la IRA (ver Definiciones y termi- moderada, que sufrieron un deterioro agudo de su
nología del FRA), la mayor dificultad con que nos función renal. La incidencia de IRA no difiere en otros
encontramos al analizar su epidemiología son los cri- países con un nivel socioeconómico similar al espa-
terios empleados para definirla, pues no suelen ser ñol cuando los estudios son coetáneos (tabla I). En
homogéneos (tabla I). De manera similar, hay que esta tabla, la baja incidencia de IRA observada en el
considerar el tipo de pacientes incluidos en los estu- trabajo de Eliahou y cols.5 puede justificarse por el
dios epidemiológicos de la IRA, ya que algunas se- momento del estudio. Sin embargo las elevadas tasas
ries excluyen ciertas formas del síndrome como los de IRA observadas en Escocia10,11: probablemente
casos de etiología prerrenal, los obstructivos y los in- obedecen a la metodología empleada, selección de
dividuos con enfermedad renal crónica que han su- casos en función a parámetros elevados de produc-
frido una IRA sobreañadida, mientras que otras sólo tos nitrogenados a nivel de laboratorio. Aunque este
analizan los enfermos ingresados en unidades de cui- abordaje del problema y que las poblaciones anali-
dados intensivos (UCI) o los que requieren diálisis. zadas fueran más ancianas de lo esperado10,11, pudo
Aunque la epidemiología del fracaso renal agudo hacer que algunos casos se consideraran IRA cuando
depende también de factores económicos y geográ- en realidad eran insuficiencias renales crónicas. No
ficos2,3, en esta guía nos limitaremos, en general, a obstante, los últimos estudios publicados sugieren que
considerar los aspectos epidemiológicos relaciona- la incidencia de IRA tal vez sea mayor de lo que
dos con nuestro entorno. hemos considerado hasta ahora.
INCIDENCIA NECESIDAD DE DIÁLISIS
En países desarrollados la incidencia de la IRA Otra manera de estudiar la incidencia de las for-
puede estimarse alrededor de 200 casos por millón mas más graves del síndrome es determinar el nú-
Tabla I. Incidencia de la insuficiencia renal aguda: estudios epidemiológicos en grandes poblaciones

Autores País Período Población Incidencia
Año de publicación (referencia) (región) de estudio estudiada (casos pmp/año)
Eliahou y cols. 19735 Israel 1965-1966 2.200.000 52

2 años
Abraham y cols. 19896 Kuwait 1984-1986 400.000 95
2 años
McGregor y cols. 19927 Reino Unido (Glasgow) 1986-1988 940.000 185
2 años
Sánchez y cols. 19921 España (Cuenca) 1988-1989 210.000 254
2 años
Feest y cols. 19938 Reino Unido 1986-1987 440.000 175
(Bristol y Devon) 2 años
Evans y cols. 19959 Reino Unido (Tayside) 1990-1992 420.000 214*
3 años
Estudio de Madrid 19964 España (Madrid) 1991-1992 4.230.000 209
9 meses
Khan y cols. 199710 Reino Unido (Grampim) 1989-1990 500.000 609**
1 año
Stevens y cols. 200111 Reino Unido 1997-98 593.000 486º
1 año
pmp, por millón de población y año. *, Calculado con sus datos. **, desciende a 318 casos pmp/año cuando se excluyen los mayores de 80 años y
los enfermos con cáncer avanzado.º; media de edad de la serie de 73 años.
21
2.1. EPIDEM
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mero de habitantes de una región que necesita diali- de especial interés dado que se ha producido un in-
zarse por IRA en un periodo de tiempo (tabla II). En cremento muy importante de su incidencia16-19. Habrá
el estudio de Madrid se encontraron 57 casos por mi- que confirmar si esta tendencia es real.
llón de habitantes adultos por año que precisaron diá-
lisis a causa de un FRA. El número de diálisis de-
pende del tipo de medicina que se practique en cada ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
región. En este sentido, los datos de Sánchez y cols.1,
en España y los de Feest y cols.8, en Inglaterra que Los varones son más propensos a presentar una
trabajaban en áreas donde sólo se prestaba asistencia IRA que las mujeres, en una proporción de 2 a 1.
secundaria, son semejantes (alrededor de 20 enfermos Esta afirmación que parece lógica si se consideran
necesitaron diálisis por millón de habitantes por año) únicamente las IRA de origen obstructivo, se man-
y difieren, en periodos coetáneos, de la incidencia tiene cuando se analizan grandes series con dife-
observada en sus mismos países en regiones que tie- rentes grupos etiológicos4,8,20-24. Curiosamente, al es-
nen además atención terciaria (50-57 diálisis por mi- tudiar la forma más importante de IRA, la necrosis
llón de habitantes). El hecho de que en nuestro país tubular aguda, se mantiene la misma proporción4.
la necesidad de diálisis observada en los años 1991- Cabe pensar que algún factor vascular, ligado al sexo
1992 sea similar a la referida en 1982 (57 y 59 casos y/o a una mayor afectación de las luces arteriales y
por millón de habitantes por año, respectivamente) capilares, influye en los varones condicionando una
podría sugerir que una vez alcanzado cierto nivel de peor respuesta de los mecanismos adaptativos rena-
desarrollo, las necesidades de diálisis tienden a esta- les a las agresiones del sufridas por el riñón.
bilizarse. Los cambios en la política sanitaria pueden Aunque la IRA se puede producir en cualquier
modificar el número de casos de IRA observados. En edad, su incidencia en los adultos aumenta con la
Aberdeen, Reino Unido, se estudio la incidencia de misma4,8,10,19,25. Sin embargo, la edad per se no pa-
IRA, medida por la necesidad de diálisis, en dos pe- rece asociarse con una mayor mortalidad. No se co-
riodos de tiempo7. En el primero, de 1975 a 1981, noce que alguna raza tenga especial tendencia a pa-
cuando sólo se prestaba asistencia secundaria en la decer el síndrome.
región, la necesidad de diálisis por IRA fue de 30
casos por año; mientras que en el segundo, de 1988
a 1990, cuando pasó a prestarse también asistencia INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
terciaria, la necesidad de diálisis por IRA ascendió a EXTRAHOSPITALARIA
71 casos por millón de habitantes por año. Los datos
más recientes de la literatura (tabla II) referidos a la Como muestra el estudio de Madrid, cualquier
necesidad de tratamiento renal sustitutivo por IRA son médico, con independencia de su lugar de trabajo,
Tabla II. Incidencia de la necesidad de diálisis por insuficiencia renal aguda

Autores
Año de publicación (referencia) País Incidencia (casos pmp/año)
Lunding y cols., 196412 Escandinavia 28

Eliahou y cols., 19735 Israel 17
Lachhein y cols., 197813 República Democrática Alemana 30
Wing y cols., 198314 Europa 29
España (Registro de la ERA-EDTA) 59
Abraham y cols., 19896 Kuwait 31
McGregor y cols., 19927 Reino Unido 31
Sánchez y cols., 19921 España 21º
Gerrard y cols., 199215 Reino Unido 71
Feest y cols. 199316 Reino Unido 22º
Estudio de Madrid, 19964 España 57
Korkeila y cols., 200016 Finlandia 80
Silvestre y cols., 200117 Australia 80*
Metcalfe y cols., 200218 Reino Unido 200
Robertson y cols., 200219 Reino Unido 176
pmp, por millón de población. º, regiones donde sólo se prestaba asistencia secundaria.*, todos los enfermos tratados con técnicas continuas de depu-
ración renal.
22
2.1. EPIDEMIOLOGIA 27/6/07 13:41 Página 23

debe estar preparado para identificar los casos de ricanas cuestionan en parte los datos de Hou y su-
IRA4. En efecto, el mencionado estudio pone clara- brayan la importancia del criterio definitorio de FRA.
mente en evidencia que la mitad de los casos de Así, Chertow y cols.30, analizando los ingresos de un
IRA se generan en el medio extrahospitalario lo que solo hospital, dan una incidencia de 130 casos por
representa una incidencia de 100 casos por millón cada mil ingresos cuando consideraron un aumento
de población adulta y año. Etiológicamente los epide la creatinina sérica mayor o igual a 0,5 mg/dl y
sodios de IRA acaecidos en la comunidad se deben del 10 por mil admisiones, con la misma población,
sobre todo a cuadros obstructivos de las vías urina- cuando requerían un incremento de la creatinina
rias, deshidrataciones y enfermedades parenquima- que fuera igual o mayor a 2,0 mg/dl. Los datos de
tosas renales (glomerulonefritis, vasculitis), mientras Liangos y cols.24, que analizan los datos de 558.000
que los que se producen en el hospital suelen ser casos representativos de veintinueve millones de in-
necrosis tubulares generalmente secundarias a téc- gresos en hospitales americanos durante el año
nicas diagnósticas y terapéuticas (cirugía, fármacos, 2001, dan una incidencia hospitalaria de IRA de
contrastes yodados). 19,2 por cada 1.000 admisiones. Por su parte, la ob-
servación de Lauzurica y cols.28 que demuestran que
la incidencia de IRA hospitalaria puede descender
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA HOSPITALARIA de forma importante (del 16,0 al 6,5 por mil) si se
toman medidas preventivas consistentes en la edu-
Los datos referentes a la IRA adquirida en el hos- cación del personal sanitario merece recordarse.
pital son contradictorios (tabla III) y dependen de la
metodología de cada estudio. El análisis de los mis-
mos con alguna excepción, como en esta guía, no FORMAS DE PRESENTACIÓN Y ESPECTRO
se ha realizado. En la tabla III, la Dra. Hou es la CLÍNICO DEL SÍNDROME
única autora que contribuye con dos trabajos em-
pleando la misma metodología26,29, al estudio de la Suele admitirse en la bibliografía relativa a la IRA
incidencia de IRA en un hospital universitario ame- que la distribución porcentual de los grandes grupos
ricano. Según sus datos el hospital de atención ter- fisiopatológicos sería aproximadamente la siguiente:
ciaria ha incrementado casi en un 50% su capaci- IRA prerrenales, 60-70%; IRA parenquimatosas 20-
dad para generar IRA, probablemente en relación 30 %, e IRA de origen obstructivo, alrededor del
con cambios en la práctica médica como la puesta 10%32. Estas cifras tal vez fueran ciertas en el pasa-
en marcha de programas de trasplantes de órganos. do y quizá se aproximen a la realidad de los países
En estudios de población amplios, donde se estudió en vías de desarrollo, pero se alejan en los países
también el desarrollo de IRA en el hospital, su in- occidentales de la evidencia científica. En el estudio
cidencia fue más baja alrededor del 1,5 por mil in- de Madrid, donde se investigaron 748 casos de IRA,
gresos4,6. Probablemente esta diferencia se deba a la el 52% de ellos fueron parenquimatosos, el 21% pre-
exigencia en los mismos de alcanzar como mínimo rrenales, el 13% en pacientes con insuficiencia renal
un nivel de creatinina sérica de 2,0 mg/dl para iden- crónica leve o moderada de base (creatinina sérica
tificar un caso como IRA. Otras series recientes ame- basal entre 1,5 y 3,0 mg/dL y el 10% obstructivos4.
Tabla III. Prevalencia de la insuficiencia renal aguda adquirida en el hospital

Autor, año de publicación (referencia) No casos de IRA por 1.000 admisiones hospitalarias
26
Hou y cols., 1983 49
Shusterman y cols., 198727 19
Lauzurica y cols., 198928
Primer periodo 16
Segundo periodo 6,5
Abraham y cols., 19926 1,3
Estudio de Madrid, 19964 1,5
Nash y cols., 200229 72
Chertow y cols., 200530 130º
10ºº
Liangos y cols., 200624 19,2
º, definiendo IRA como un incremento de la creatinina sérica ≥ 0,5 mg/dl. ºº, considerando IRA los casos con aumento de la creatinina sérica ≥ 2,0
mg/dl.
23
En este estudio la forma más frecuente de IRA fue países que incluyó 29.269 pacientes admitidos en
la necrosis tubular aguda (43%). Autores franceses unidades de cuidados intensivos refiriendo una pre-
hallaron datos similares al analizar los episodios de valencia de IRA de 5,7%, con un rango de preva-
IRA acaecidos en unidades de cuidados intensivos lencia entre los diferentes centros de 1,24 a 25,9%.
en un periodo coetáneo22. Es más, cuando compa- La prevalencia de pacientes dializados fue de 4,2%.
ramos los datos de una serie de 202 casos de IRA Mientras que la prevalencia se analiza prácticamen-
de nuestro hospital publicados en 198233, en los que te en todas las series de IRA en UCI, la incidencia
la prevalencia de IRA prerrenal de nuestro hospital no se calcula. El estudio de Madrid es una excep-
era del 41%, con los obtenidos en el estudio de Ma- ción, en él la incidencia del FRA en UCI fue de 66
drid (21%), apreciamos un claro descenso de este casos por millón de población adulta (IC 45-97)35.
tipo de IRA. Dado que la metodología diagnóstica Existen diversos estudios que han analizado el es-
y observacional fue similar entre ambos periodos, pectro del IRA en UCI. No obstante, la mejor forma
estos datos podrían sugerir un mejor abordaje en la de comprender las características que lo hacen di-
prevención del deterioro funcional renal de los pa- ferente es compararlo con los casos que ocurren en
cientes en riesgo. En el estudio de Madrid se refie- otros servicios del hospital. Dentro del estudio de
re por primera vez en la bibliografía la incidencia Madrid se analizaron las principales diferencias entre
particular de cada una de las posibles formas del los pacientes tratados en UCI y los pacientes trata-
síndrome (fig. 1). dos en otras áreas del hospital35. En ambos grupos
de pacientes, se observó un predominio de la IRA
en el género masculino en una proporción de 2:1.
ESPECTRO DE LA INSUFICIENCIA RENAL Los pacientes tratados en UCI fueron más jóvenes
AGUDA EN UNIDADES DE CUIDADOS debido al importante papel que tiene la edad en los
INTENSIVOS criterios de ingreso a UCI y la necesidad de diálisis
fue mayor en los pacientes de UCI con respecto a
La epidemiología de la IRA es diferente en los pa- los pacientes tratados fuera de la UCI en una rela-
cientes de las unidades de cuidados intensivos en ción 4:1. En lo que atañe al tipo de IRA, la necro-
relación a los atendidos en otras áreas del hospital. sis tubular aguda fue la más frecuente entre los en-
La prevalencia de IRA en UCI varia del 3 al 30%34. fermos de UCI22,23,35, mientras que en los pacientes
Recientemente Uchino y cols.23, publicaron un es- de otras áreas del hospital las enfermedades obs-
tudio multinacional realizado en 54 centros de 23 tructivas y parenquimatosas (generalmente asociadas
GN Secundarias 3,5
GN Primitivas 2,8
Vasculitis 3,5
Trombosis art. 0,2
Ateroembólicos 1,9
Vasculares 2,1
NTIA 3,5
Obs. Tumorales 10
Obs. Adenoma prost. 7
Obs. Litiásicos 3
Obstructivo Total 23
IRC Agudizada 29
FRA-Prerrenal 46
NTA 88
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Número de casos por millón de habitantes por año
Fig. 1.—Incidencia de los distintos tipos de insuficiencia renal aguda observada en el estudio epidemiológico de Madrid (referencia
4). GN, glomerulonefritis. Art, arterial. NTIA, nefritis túbulo intersticial. Obs, obstrucciones. Prost, próstata. IRC, insuficiencia renal cró-
nica. FRA, fracaso renal agudo. NTA, necrosis tubular aguda.
24

a un buen pronóstico y originadas en el medio ex-

trahospitalario) constituyen la formas más frecuentes
de IRA. Del mismo modo, la IRA prerrenal es más
frecuente en pacientes tratados fuera de la UCI.
MORTALIDAD
La mortalidad asociada con la IRA es elevada, va-

riando entre el 30-50 % en series generales al 40-
80% en series de UCI2. La mayor mortalidad obser-
vada entre los enfermos con IRA ingresados en la
UCI respecto a la que tienen los enfermos ingresa-
dos en otros servicios hospitalarios (78 frente a 37%)
se debe a la mayor frecuencia con que se observa
la presencia un fallo multiorgánico en la UCI que
en los otros servicios (89 frente a 30%)35. Sin em-
bargo la mortalidad se incrementa con el número de
fallos orgánicos con independencia de donde esté
ingresado el paciente conforme lo hace el número
de órganos en fallo (fig. 2).
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26
2.2. PR
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T
ICO 27/6/07 13:42 Página 27
EPIDEMIOLOGÍA
NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 3. 2007 Y PRONÓSTICO: ESCALAS MATEMÁTICAS...
Pronóstico en la insuficiencia renal aguda
CAPÍTULO 2.2

F. Liaño García* y J. R. Rodríguez Palomares**
*Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. **Servicio de Nefrología. Hospital Central de la Defensa. Madrid.
ABSTRACT
A review of prognosis and its relationship with severity of acute kidney injury and out-
come is given. Different prognosis systems, specific for acute renal failure and ofr more
general scores used in the intensive care setting, are discussed. The general attirbutes that
prognosis scores should have as well as the main indications for their use are analysed.
Particular insight is given with respect to ISI (Individual Severity Index), CCF (Cleveland
Clinic Foundation), SHARF (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure), APACHE II, SOFA
and SAPS II scores in the acute kidney injury field.
RESUMEN
Tres factores son los que subrayan la importancia de la insuficiencia renal aguda tanto
para el enfermo, como para la sociedad donde vive: 1) La alta incidencia del fracaso
renal agudo en los países industrializados, en España 209 casos por millón de población
adulta1. 2) Su elevada mortalidad que oscila entre el 40 y el 80 por ciento de los casos,
dependiendo fundamentalmente de que el fallo renal se presente de forma aislada o aso-
ciado al de otros órganos en el seno de un síndrome de disfunción multiorgánica2, y 3)
El elevado coste que genera la atención de los enfermos afectos de este síndrome3.
Como en cualquier contexto médico, pero en especial en procesos graves como
los que se atienden en la medicina intensiva, en la insuficiencia renal aguda la ne-
cesidad de informar al paciente, o a su familia, sobre sus expectativas de supervi-
vencia; junto con la necesidad de los médicos de estimar la gravedad de un grupo
de enfermos para poder valorar la eficacia de distintos tratamientos conllevó, ayu-
dados por la difusión informática, al desarrollo de sistemas de estimación pronósti-
ca. Además de los dos objetivos indicados, los sistemas pronósticos deberían satis-
facer otros fines que se especifican en la tabla I.
Los métodos de estimación pronóstica se basan en la interrelación que existe entre
tres conceptos: la gravedad, la evolución y el pronóstico de un proceso dado. Mien-
tras que la evolución es el curso real que sigue la enfermedad y depende de la gra-
vedad de la misma, el pronóstico es la estimación de la evolución antes de que ésta
se cumpla5. A su vez el pronóstico será tanto más certero cuanto mejor sea capaz
Tabla I. Objetivos potenciales de los sistemas de estimación pronóstica

1. Establecer un pronóstico individualizado
2. Estimar la gravedad de un grupo de pacientes
3. Comparar el manejo del mismo problema médico en diferentes instituciones
4. Evaluar la eficacia de los tratamientos
5. Comparar históricamente la evolución de la gravedad de un proceso
6. Controlar la calidad de nuestro trabajo
7. Vigilar que los recursos dedicados a una patología se apliquen correctamente
(Modificados de la referencia 4).
27
2.2. PR
ONOS
T
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F. LIAÑO GARCÍA y J. R. RODRÍGUEZ PALOMARES
Fig. 1.—Interrelación entre los conceptos de gravedad, evolución y pronóstico de una enfermedad.
de valorar algo tan sutil como es la gravedad de la enfermedad5. La figura 1, donde

se representa la interdependencia de los tres conceptos, explica porque muchas veces
se utilizan como sinónimos entre sí.
Adicionalmente, un índice o sistema pronóstico ideal debería ser4: 1) Eficaz, lo que
implica valores elevados de sensibilidad y especificidad. 2) Precoz, esto es que su
estimación sea adecuada desde los momentos iniciales del proceso. 3) Sencillo de
calcular. 4) Sin generar gastos al estimarlo. 5) Reproducible fuera del lugar donde
fue diseñado. 6) Universal, entendiendo por tal que sea útil en todo tipo de enfer-
mos dentro de una patología, tanto en los enfermos muy graves como en los menos
graves. 7) Dinámico, para lo que debe funcionar, estimando un pronóstico exacto,
en diversos momentos evolutivos de la enfermedad, y 8) Capaz de discriminar aque-
llos enfermos que no sobrevivirán al proceso patológico.
SISTEMAS PRONÓSTICOS EMPLEADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La «cuantificación de la gravedad» de los enfermos con insuficiencia renal aguda
puede hacerse utilizando dos tipos de estimadores pronósticos:
1. Estimadores generales como los que se emplean habitualmente en las Unida-
des de Cuidados Intensivos (UCIs) y que se utilizan para medir la gravedad de
los pacientes, independientemente de la patología que presenten.
2. Sistemas específicos para el fracaso renal agudo, aplicables únicamente a pacientes
que presentan esta patología, y que en líneas generales presentan una eficacia esti-
mativa superior al haberse desarrollado concretamente para ellos. (EVIDENCIA B).
BIBLIOGRAFÍA
1. Liaño F, Pascual J y the Madrid Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal failure:
a prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int 50: 811-818, 1996.
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28
2.2. PR
ONOS
T
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Tres factores son los que subrayan la importancia

de la insuficiencia renal aguda tanto para el enfer-
mo, como para la sociedad donde vive: 1) La alta
incidencia del fracaso renal agudo en los países in-
dustrializados, en España 209 casos por millón de
población adulta1. 2) Su elevada mortalidad que os-
cila entre el 40 y el 80 por ciento de los casos, de-
pendiendo fundamentalmente de que el fallo renal
se presente de forma aislada o asociado al de otros
órganos en el seno de un síndrome de disfunción
multiorgánica2, y 3) El elevado coste que genera la
atención de los enfermos afectos de este síndrome3.
Como en cualquier contexto médico, pero en es-
pecial en procesos graves como los que se atienden
en la medicina intensiva, en la insuficiencia renal
aguda la necesidad de informar al paciente, o a su Fig. 1.—Interrelación entre los conceptos de gravedad, evolución
familia, sobre sus expectativas de supervivencia; y pronóstico de una enfermedad.
junto con la necesidad de los médicos de estimar la
gravedad de un grupo de enfermos para poder va-
lorar la eficacia de distintos tratamientos conduje- elevados de sensibilidad y especificidad. 2) Precoz,
ron, ayudados por la difusión informática, al desa- esto es que su estimación sea adecuada desde los
rrollo de sistemas de estimación pronóstica. Además momentos iniciales del proceso. 3) Sencillo de cal-
de los dos objetivos indicados, los sistemas pronós- cular. 4) Sin generar gastos al estimarlo. 5) Repro-
ticos deberían satisfacer otros fines que se especifi- ducible fuera del lugar donde fue diseñado. 6) Uni-
can en la tabla I. versal, entendiendo por tal que sea útil en todo tipo
Los métodos de estimación pronóstica se basan en de enfermos dentro de una patología, tanto en los
la interrelación que existe entre tres conceptos: La enfermos muy graves como en los menos graves. 7)
gravedad, la evolución y el pronóstico de un pro- Dinámico, para lo que debe funcionar, estimando un
ceso dado. Mientras que la evolución es el curso pronóstico exacto, en diversos momentos evolutivos
real que sigue la enfermedad y depende de la grade la enfermedad, y 8) Capaz de discriminar aque-
vedad de la misma, el pronóstico es la estimación llos enfermos que no sobrevivirán al proceso pato-
de la evolución antes de que ésta se cumpla5. A su lógico.
vez el pronóstico será tanto más certero cuanto
mejor sea capaz de valorar algo tan sutil como es
la gravedad de la enfermedad5. La figura 1, donde SISTEMAS PRONÓSTICOS EMPLEADOS EN LA
se representa la interdependencia de los tres con- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ceptos, explica porque muchas veces se utilizan
como sinónimos entre sí. La «cuantificación de la gravedad» de los enfer-
Adicionalmente, un índice o sistema pronóstico mos con insuficiencia renal aguda puede hacerse uti-
ideal debería ser4: 1) Eficaz, lo que implica valores lizando dos tipos de estimadores pronósticos:
1. Estimadores generales como los que se emplean

Tabla I. Objetivos potenciales de los sistemas de es- habitualmente en las Unidades de Cuidados Intensi-
timación pronóstica vos (UCIs) y que se utilizan para medir la gravedad
de los pacientes, independientemente de la patolo-
1. Establecer un pronóstico individualizado gía que presenten.
2. Estimar la gravedad de un grupo de pacientes 2. Sistemas específicos para el fracaso renal
3. Comparar el manejo del mismo problema médico en diferen-
tes instituciones
agudo, aplicables únicamente a pacientes que pre-
4. Evaluar la eficacia de los tratamientos sentan esta patología, y que en líneas generales pre-
5. Comparar históricamente la evolución de la gravedad de un sentan una eficacia estimativa superior al haberse de-
proceso sarrollado concretamente para ellos (EVIDENCIA B).
6. Controlar la calidad de nuestro trabajo
7. Vigilar que los recursos dedicados a una patología se apliquen
correctamente Tanto unos como otros se basan en la identifica-
ción de una serie de factores individuales, que lla-
(Modificados de la referencia 4). mamos factores pronósticos, como la edad, datos clí-
29
2.2. PR
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nicos y de comorbilidad que pueden influir en la pecto dinámico de la estima. En efecto consta de
evolución vital de los pacientes. A partir de estos dos ecuaciones, la primera calcula la mortalidad al
factores, seleccionados habitualmente por métodos ingreso en UCI, la segunda a las 24 horas de la ad-
estadísticos de regresión multivariante, se determina misión del enfermo en la misma.
la relevancia de cada uno de ellos. Una vez identi- El OSF (Organ System Failure)22, publicado en
ficados los factores pronósticos relevantes se elabo- 1985, es el precursor de lo que podríamos denomi-
ran fórmulas más o menos complejas que permiten nar la familia de los sistemas de fallos orgánicos
estratificar a los pacientes según su nivel de grave- donde el MODS23 (Multiple Organic Disease Score),
dad mediante el cálculo de una puntuación (score) el LODS24 (Logistic Organic Dysfunction System) y el
o por su probabilidad de muerte (o supervivencia). SOFA25 (Sepsis Organic Failure Assessment), apare-
cidos desde 1995 son los más representativos. En el
OSF se valora de forma dicotómica la presencia o
Estimadores generales ausencia de fallo en cinco sistemas orgánicos (res-
piratorio, cardiovascular, neurológico, hematológico
Dentro de los métodos pronósticos empleados en y renal). El fallo, con independencia de su intensi-
las UCIs pueden distinguirse los clásicos, cuyas ver- dad, se valoraba como uno y la ausencia como cero,
siones se publicaron entre 1981 y 1993 y los más con lo que el rango del OSF variaba entre cero y
modernos, aparecidos desde 1995, basados en la cinco. Lo que evidenció el OSF fue que cuanto
cuantificación del número de órganos en fallo y en mayor era el número de órganos en fallo mayor era
la intensidad del fallo observado en cada órgano. la mortalidad y también que la persistencia en el
Entre los métodos clásicos encontramos tres ver- tiempo de las insuficiencias orgánicas incrementaba
siones del sistema APACHE (Acute Physiology and la mortalidad22. Los nuevos métodos para evaluar la
Chronic Health Evaluation)6-8, tres del sistema SAPS alteración de los sistemas orgánicos, MODS, LODS
(Simplified Acute Physiology Score )9-11 y dos del y SOFA, huyen de la valoración dicotómica y gra-
MPM12,13 (Mortality Prediction Model). De estos sis- dúan la alteración funcional de cada órgano. De
temas, el APACHE II, favorecido por la participación todos ellos el SOFA, de cálculo muy sencillo, se ha
de los intensivistas en el cuidado de los enfermos utilizado en el pronóstico de la insuficiencia renal
con insuficiencia renal aguda es el más utilizado. aguda con buenos resultados. Por lo que incluimos
Por ello y por el valor añadido del inglés en la li- en esta guía la forma de calcularlo.
teratura médica, se le ha considerado el patrón de
referencia para evaluar los otros métodos disponi-
bles14-16. Basados en estos hechos es por lo que más Sistemas específicos para la insuficiencia renal
adelante presentamos la forma de calcularlo. Sin em- aguda
bargo, tanto en nuestras manos17 como en las de
otros autores que lo han estudiado15,16,18, la bondad La difusión de la informática y el acceso a pa-
de ajuste entre la evolución real y la estimada por quetes estadísticos potentes facilitó la eclosión de
la puntuación del APACHE II deja mucho que de- sistemas pronósticos específicos para la insuficiencia
sear en el caso de la insuficiencia renal aguda. El renal aguda. El primero data de 198426. Desde en-
APACHE III presenta un ajuste mucho mejor entre tonces se han publicado al menos 23 de ellos sien-
los valores de su puntuación y la evolución de los do sus características muy heterogéneas (tabla II). Por
enfermos19,20, pero su determinación es farragosa y ser el primer método de estimación pronóstica es-
su uso no se ha generalizado, al menos en la insu- pecífica para los enfermos con insuficiencia renal
ficiencia renal aguda. aguda que cumple todas las características que
El sistema SAPS surge en Francia como una sim- deben tener los sistemas pronósticos, haber sido de-
plificación a la complejidad de la primera versión sarrollado en España y haber contrastado su efica-
del APACHE. Su segunda versión, el SAPS II, es efi- cia en diversas publicaciones ajenas al lugar donde
caz en la estimación pronóstica del enfermo con se describió, nos inclinamos a recomendar el em-
fallo renal agudo y relativamente sencillo de calcu- pleo del ISI (Individual Severity Index)27 o índice de
lar (ver cálculo del SAPS II)17,21. La tercera versión gravedad individual como sistema de elección para
del SAPS acaba de ser publicada11 y aún no se apli- cuantificar la gravedad y estimar el pronóstico de los
cado específicamente en la IRA. enfermos con insuficiencia renal aguda. Otros índi-
El MPM II13, aunque tiene unas características ge- ces específicos que han demostrado también un
nerales similares al SAPS II, se ha utilizado poco en buen ajuste entre la predicción de mortalidad y la
la insuficiencia renal aguda. Tiene la virtud de ser mortalidad real en la IRA son el modelo de la Cle-
el primer sistema pronóstico que contempla un as- veland Clinic Fundation28 y el SHARF29.
30
2.2. PRONOSTICO 27/6/07 13:42 Página 31

Tabla II. Resumen de las características de los siste- CÁLCULO DEL APACHE II7
mas pronósticos específicos publicados para la insu-
ficiencia renal aguda desde 1984 APACHE es el acrónimo, en inglés, de los tres
componentes que se emplean para el cálculo de este
• Trabajos publicados 23 sistema de puntuación pronóstica, el que estima la
• – Tipo de población situación fisiológica actual [acute physiology score
• – * Series generales 7
(APS)], la edad (age) y la «evaluación crónica del
• – * Series de UCI 8
• – * Sólo enfermos tratados con diálisis 13 estado de salud» (chronic health evaluation) o mejor,
• – Prospectivos 8 la morbilidad asociada del paciente.
• – Sin lograr un pronóstico precoz 8 La puntuación fisiológica aguda (acute physiological
• – Con población control 13 score o APS) se realiza en las primeras 24 horas del
• – Publicados antes de 1996º 16
• – * Nunca aplicados fuera de donde se desarrollaron 9
ingreso del enfermo en UCI. Se utilizan las 12 varia-
• – * Estudiados en otros lugares 7 bles que se señalan en la tabla III.a. recogiéndose el
• – * ⇒ Funcionaron bien 3* peor valor observado en dicho periodo para cada una
de las variables incluidas en el modelo. En la insufi-
UCI, unidades de cuidados intensivos. º, En nuestra opinión únicamente
los trabajos publicados antes de 1996 han tenido tiempo para ser evalua-
ciencia renal aguda también se ha calculado la pun-
dos fuera del lugar donde se diseñaron. *, Los tres sistemas que han de- tuación APACHE II en el momento del inicio del fallo
mostrado haber funcionado adecuadamente fuera de su lugar de origen renal o en el momento de realizar la primera diálisis.
han sido el Individual Severity Index27 (ISI), el Cleveland Clinic Foundation
Score28 y el Stuivenberg Hospital Acute renal Failure score29 (SHARF) (mo- La edad se puntúa de acuerdo a como se indica
dificado de la referencia 30). en la tabla III.b.
Tabla III.a. Codificación de variables para el componente APS del índice APACHE II
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura ≥ 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9

Tensión arterial media ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49
Frecuencia cardiaca ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39
Frecuencia respiratoria ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
Oxigenación A-aDO2 o PaO2 (mmHg)
a) FIO2 ≥ 0,5 sólo A-aDO2 ≥ 500 350-499 200-349 < 200
Oxigenación A-aDO2 o PaO2 (mmHg)
b) FIO2 < 0,5 sólo PaO2 > 70 61-70 55-60 < 55
pH arterial ≥ 7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Na sérico (mMol/L) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110
K sérico (mMol/L) ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Creatinina sérica (mg/100 ml)
a) Puntúa doble en FRA ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6
Valor hematocrito (%) ≥ 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (total/mm3) (en miles) 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
Escala de Glasgow del Coma
(EGC: normal 15) Añadir a los puntos de las otras variables: 15 menos el valor de la EGC del enfermo
Tabla III.b. Codificación de la edad para APACHE II

Puntuación por edad
Edad ≤ 44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75
Puntos 0 2 3 5 6
Tabla III.c. Codificación relacionada con la comorbilidad para APACHE II*

Puntuación
Si el ingreso es no quirúrgico, o quirúrgico urgente 5
Si el ingreso es por cirugía electiva 2
*, Sólo si el enfermo presenta insuficiencia severa de algún sistema orgánico de los incluidos en las definiciones que siguen o está inmuno-comprometido
antes del ingreso en el que se calcula el APACHE II. En ausencia de estos trastornos se puntúa como cero. HEPÁTICO: cirrosis diagnosticada por biopsia e
hipertensión portal; episodios previos de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatía o coma hepáticos. CARDIOVASCULAR: clase IV de la New York
Heart Association. RESPIRATORIO: restricción u obstrucción crónicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domésticas; o que tengan
documentadas de forma crónica hipoxia, hipercapnia, policitemia, hipertensión pulmonar grave (> 40 mmHg) o dependencia respiratoria. RENAL: necesi-
dad de diálisis periódicas. INMUNOLÓGICO: tratamientos inmunosupresores previos como radioterapia, quimioterapia, o dosis altas de Esteroides o tengan
enfermedades que por si puedan predisponer a la infección como leucemias, linfomas o SIDA. Puntuación APACHE II: APS + Edad + Comorbilidad.
31
El componente crónico de la puntuación APACHE II De nuevo el cálculo de la puntuación SAPS II y el

se determina como se señala en la tabla III.c. de su probabilidad de muerte pueden hacerse fácil-
En función a los criterios señalados la puntuación mente recurriendo a la página web: http://www.sfar.org
APACHE II puede variar entre 0 y 71 puntos. La pun-
tuación APACHE II es el parámetro habitualmente
empleado. También puede calcularse la probabilidad CÁLCULO DEL SOFA25
de muerte de un paciente dado calculando antes el
«logit»: El índice de fallo orgánico relacionado con la sep-
sis (SOFA, Sepsis Organic Failure Assessment), aun-
Logit = -3,517 +(puntuación APACHE II) *0,146 que se desarrolló utilizando datos de enfermos con
Probabilidad de muerte = elogit/(1+elogit) sepsis, puede aplicarse a otro tipo de enfermos in-
gresados en UCI y también a pacientes con insufi-
Donde e es la base del logaritmo natural ciencia renal aguda. Se creó para calcular la mor-
(2,7182818). La forma de calcular tanto la puntua- bilidad, no la mortalidad, si bien se ha podido
ción APACHE II, como su logit y la probabilidad de comprobar posteriormente que a mayor índice mayor
muerte pueden hacerse creando un pequeño pro- mortalidad.
grama de ordenador o consultando la página de la Su estimación es sencilla (tabla VI) valorando el
la Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación: nivel de deterioro de seis sistemas orgánicos:
http://www.sfar.org y una vez aquí el apartado «Uti-
litaires». 1. Sistema respiratorio (PaO2/FiO2).
2. Sistema hematológico (plaquetas).
3. Sistema cardiovascular (hipotensión o uso de
CÁLCULO DEL SAPS II10 fármacos vasoactivos)
4. Sistema hepático (niveles de bilirrubina).
El sistema Simplified AcutePhysiology Score 5. Sistema nervioso central (escala de Glasgow).
(SAPS) surge como alternativa simplificada al cál- 6. Sistema renal (niveles de creatinina y volumen
culo dificultoso de la primera versión del APACHE. urinario).
Este sistema pronóstico es útil en la insuficiencia
renal aguda17,31,32. Sin embargo la difusión de su A cada una de las variables se le otorga, según el
uso, aunque cada vez mayor, viene limitada por nivel de afectación, valores de 0 a 4 (tabla VI) por
su origen europeo, aunque en el desarrollo del lo que su valor puede oscilar entre 0 y 24 puntos.
SAPS II han participado UCIS de ambos lados del A diferencia de los otros sistemas facilitados en esta
Atlántico. Por su diseño no es aplicable a enfermos guía, en la determinación del SOFA no se incluyen
quemados, coronarios o intervenidos de cirugía datos referentes a la edad ni a factores de comorbi-
cardíaca. lidad.
Su cálculo es sencillo basta con sumar las pun-
tuaciones de la edad, la de las variables clínicas con-
sideradas en el modelo, los puntos atribuidos a los CÁLCULO DEL ISI27
factores de comorbilidad que considera y los aso-
ciados con la razón del ingreso del enfermo [ver ta- El índice de gravedad individual (ISI, Individual Se-
blas IVa (1 y 2) y IVb y las definiciones de las va- verity Index) se desarrolló mediante regresión lineal
riables en la tabla V]. La puntuación de cada variable múltiple de forma prospectiva en una población de
clínica es la peor de las observadas en el día de rea- 348 enfermos con necrosis tubular aguda. Es, entre
lización del SAPS II. los sistemas pronósticos específicos del fracaso renal
De forma similar a como dijimos para el APACHE II, agudo, el que ha demostrado mayor ajuste con la
con el SAPS II también puede estimarse la probabi- evolución real del paciente; también el que se ha
lidad de muerte de un paciente determinando pre- utilizado con mayor frecuencia. Cumple con todos
viamente su «logit»: los criterios ideales que debe tener un sistema pro-
nóstico y su determinación, muy sencilla, se basa en
Logit = -7,7631 + 0,0737 (Puntuación SAPS II) + criterios clínicos presentes en el momento de reali-
0,9971 [ln(puntuación SAPS II +1)] zar el cálculo y en la edad del enfermo. Reciente-
mente hemos comprobado que sigue siendo útil a
Siendo entonces su lo largo de la evolución de la insuficiencia renal
aguda, al menos durante las dos primeras semanas
Probabilidad de muerte = elogit/(1+elogit) del curso clínico17.
32

Tabla IVa. Codificación de la edad y las variables clínicas utilizadas para calcular el índice SAPS II (1)
Valores por defecto
Variable 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0
Edad < 40
Frecuencia cardíaca
(pulsaciones/min) < 40 40-69 70-119
Tensión sistólica (mmHg) < 70 70-99 100-199
Temperatura ºC < 39
PaO2, mmHg /FIO2 < 100 100-199 ≥ 200
PaO2, kPa / FIO2 < 13,3 13,3-26,5 ≥ 26,6
Volumen de la orina (L/d) < 0,5 0,5-0,99 ≥1
Urea sérica (g/L) o
BUN (md/dL) < 0,60
< 28
Leucocitos (103/cu mm) < 1,0 10-19,9
K sérico (mmol/dl) < 3,0 3,0-4,9
Na sérico (mmol/L) < 125 125-144
Bicarbonato sérico (mEq/L) < 15 15-19 ≥ 20
Bilirrubina (mmol/L (mg/dL) < 68,4 (< 4,0)
Puntuación Glasgow del <6 6-8 9-10 11-13 14-15
Glasgow
Tabla IVa. Codificación de la edad y las variables clínicas utilizadas para calcular el índice SAPS II (2)
Valores por exceso
Variable 1 2 3 4 6 7 9 10 12 15 16 18
Edad 40-59 60-69 70-74 75-79 ≥ 80

Frecuencia cardíaca
(pulsaciones/min) 120-159 ≥ 160
Tensión sistólica (mmHg) ≥ 200
Temperatura ºC ≥ 39
PaO2, mmHg /FIO2
PaO2, kPa / FIO2
Volumen de la orina (L/d)
Urea sérica (g/L) o
BUN (mg/dL)) 6,0-1,79 ≥ 1,80
28-83 ≥ 84
Leucocitos (103/cu mm) ≥ 20,0
K sérico (mmol/dl) ≥ 5,0
Na sérico (mmol/L) ≥ 145
Bicarbonato sérico (mEq/L)
Bilirrubina (mmol/L (mg/dL) 68,4-102,5 ≥ 102,6
(4,0-5,9) (≥ 6,0)
Puntuación Glasgow del
Glasgow
Tabla IVb. Codificación de enfermedad crónica y del tipo de ingreso para calcular el índice SAPS II
0 6 8 9 10 17
Enfermedad crónica Cáncer Hematológica SIDA

con metástasis maligna
Tipo de ingreso Cirugía programada Médico Cirugía
urgente
Puntuación SAPS II = Edad + Variables clínicas + Enfermedades crónicas + Tipo de ingreso.
33
Tabla V. Definiciones de las variables empleadas en el SAPS II

Variable Definición
Edad La del paciente

Frecuencia cardíaca Utilizar el peor valor observado en 24 h, tanto por bradicardia como por taquicardia. En el
caso de parada cardíaca puntuar como 11
Presión arterial sistólica Seguir el mismo procedimiento que para la frecuencia cardíaca
Temperatura corporal Valorar la más elevada
Pao2/Fio2 Si el paciente está en ventilación mecánica o disponemos de presión continua de la arteria
pulmonar, utilizar la tasa más baja
Volumen urinario Si el paciente lleva menos de 24 horas en la UCI, extrapolar la diuresis de un periodo a la
que hubiera tenido en 24 horas
Urea sanguínea o
nitrógeno ureico en sangre Utilizar el valor más alto
Número de leucocitos Emplear la peor puntuación posible de las dadas en la tabla 4, bien por leucocitosis o leu-
copenia
Potasio sérico Usar el peor valor observado
Sodio sérico Usar el peor valor observado
Bicarbonato sérico Emplear el valor más bajo
Bilirrubinemia Utilizar la concentración más elevada
Puntuación de la escala de Glasgow Emplear la puntuación más baja. Si el enfermo está sedado utilizar el que tenía antes de la
sedación.
Tipo de ingreso Cirugía urgente*, cirugía programadaº o médicoª
SIDA Sí, si HIV positivo con complicaciones clínicas tales que neumonía por Pneumocystis carinii,
sarcoma de Kaposi, linfoma, tuberculosis o toxoplasmosis
Cáncer hematológico Sí, si linfoma, leucemia aguda o mieloma múltiple
Cáncer metastático Sí, si comprobado por cirugía, tomografía o cualquier otro medio
*, Pacientes cuya cirugía se decide en menos de 24 horas.

º, Enfermos cuya cirugía se programa con, al menos, 24 horas de antelación.
ª, Pacientes que no precisan intervenirse durante su primera semana de ingreso.
Tabla VI. Codificación de variables clínicas para el índice SOFA

Variable 0 1 2 3 4
Respiración PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100

(con soporte respiratorio) (con soporte respiratorio)
Coagulación
Plaquetas (x 103/mm3) >150 ≤ 150 ≤100 ≤ 50 ≤ 20
Hígado
Bilirrubina (mg/dl) <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
(µmol/l) (<20) (20-32) (33-101) (102-204) (> 204)
Cardiovascular
Hipotensión No TAM<70 mmHg Dopamina ≤ 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15
o o o
Dobutamina Epinefrina ≤ 0,1 Epinefrina > 0,1
(cualquier dosis)* o o
Norepinefrina ≤ 0,1* Norepinefrina > 0,1*
Sistema Nervioso Central:
Puntuación de la escala
de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Riñón
Creatinina mg/dl
o volumen de orina <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0
o < 500 ml/día o < 200 ml/día
*, Los fármacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora. Las dosis se expresan en mg/kg/min.
34

Su cálculo se basa en una simple ecuación li- Para un índice de 0-4 24%
neal: Para un índice de 5-7 49%
Para un índice de 8 a 14 75%
ISI = 0,032 (edad en décadas) – 0,086 (sexo varón) Para un índice de 15 a 20 89%
- 0,109 (nefrotóxico) + 0,109 (oliguria)
+ 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) El índice SHARF (Stuivenberg Hospital Acute
– 0,154 (consciencia) + 0,182 (respiración asistida) Renal Failure)29,34.
+ 0,210 Se desarrolló a partir de los datos recogidos en
197 pacientes con FRA ingresados en UCI, tanto en
donde, con excepción de la edad que toma su valor el momento del ingreso en la misma, como a las 48
de acuerdo con la década de vida del paciente (Ej. horas del mismo. El modelo incluye 9 variables que
Si 63 años de edad, la década es la séptima y habrá fueron elegidas después de revisar la literatura. Fi-
que multiplicar por 7), las variables toman un valor nalmente, las variables se valoraron mediante regre-
de uno o cero dependiendo de su presencia. Los fac- sión lineal múltiple, obteniéndose dos índices, uno
tores que figuran delante de cada variable represen- referido al momento del ingreso y el segundo a las
tan la contribución de la misma al pronóstico final. 48 horas. El rango del primero oscila entre 0 y 236
El valor 0,210 es la constante de la ecuación. puntos y el del segundo entre 0 y 247.
Se entiende por hipotensión una presión arterial
sistólica inferior a 100 mm de Hg durante 10 horas
BIBLIOGRAFÍA
o más, durante 24 horas, independientemente de la
utilización de fármacos vasoactivos. La ictericia se 1. Liaño F, Pascual J y the Madrid Acute Renal Failure Study
define como una concentración de bilirrubina séri- Group: Epidemiology of acute renal failure: a prospective,
ca igual o superior a 2 mg/dl. Coma, cuando la multicenter, community-based study. Kidney Int 50: 811-818,
puntuación de escala de Glasgow es igual o infe- 1996.
2. Liaño F, Pascual J: Outcomes in acute renal failure. Semin
rior a 5. Nefrotóxico es el fracaso renal que tiene
Nephrol 18: 541-550, 1998.
este origen. (Los fracasos renales agudos secunda- 3. Chertow GM, Burdick E, Homour M, Bonventre JV, Bates DW:
rios a sepsis, cirugía, y otras causas médicas, aun- Acute kidney injury, mortality, length of stay and costs in hos-
que no figuran en la ecuación, están implícitamente pitalised patients. 16: 3365-3370, 2005.
recogidos por el sistema.)27. Oliguria, diuresis infe- 4. Liaño F: Severity of acute renal failure: the need of measu-
rement. Nephrol Dial Transplant 9 (Supl. 4): 229-238, 1994.
rior a 400 ml/24 horas. 5. Liaño F, Pascual J: Predictive factors ans scoring. En: Acute
El índice de gravedad (SI, Severity Index) es el que renal failure. A companion of Brenner & Rector´s The Kid-
sirve para expresar la gravedad de un grupo de en- ney. pp. 507-519. Editores: Molitoris B y Finn WF. Saunders,
fermos. Se calcula haciendo la media aritmética de Filadelfia, 2001.
los ISI de cada paciente del grupo. 6. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawren-
ce DE. APACHE-acute physiology and chronic health eva-
El ISI tiene una característica que puede ser de luation: a physiologically based classification system. Crit
utilidad. Tiene un umbral discriminativo, cuyo valor Care Med 9: 591-597, 1981.
es de 0,9, por encima del cual ningún enfermo ha 7. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE
sobrevivido. Aunque por razones obvias no puede II: A severity of disease classification system. Crit Care Med
13: 8 18-829, 1985.
emplearse directamente si puede ser una herra- 8. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner
mienta que apoye el criterio clínico del médico. M, Bastos PG: The APACHE III prognostic system: risk predic-
tion of hospital mortality for critically hl hospitalized adults.
Otros índices específicos para el FRA28,33 Chest 100: 1619-1636, 1991.
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rican multicenter study. JAMA 270: 2957-2963, 1993.
11. Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E, Jordan B, Bauer P, Abi-
Se desarrolló a partir del análisis de 506 pacien-
zanda R, Iapichino G, Edbrooke D, Capuzzo M, Le Gall JR:
tes que requirieron tratamiento sustitutivo renal du- SAPS 3- From evaluation of the patient to evaluation of the
rante el ingreso en UCI. Fue validado en fases pos- intensive care unit. Part 2: Development of a porgnostic
teriores en otros centros. Incluye 8 variables a las model for hospital mortality at ICU admission. Intensive care
que se otorga un determinado peso específico. Se Med 31: 1345-1355, 2005.
12. Lemeshow S, Teres D, Pastides H, Avrunin JS, Steingrub JS: A
obtiene de este modo un índice que oscila entre 0 method for predicting survival and mortality of ICU patients
y 20 puntos, y se asigna una probabilidad de muer- using objectively denved weights. Crit Care Med 13: 519-
te en función de la puntuación obtenida: 525, 1985.
35
13. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Ra- 24. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C, Artigas
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36
2.3. PRE
D
ICCION 27/6/07 13:43 Página 37
CAPÍTULO 2.3
Predicción de riesgo del fracaso renal agudo

A. Candela Toha
*Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
ABSTRACT
One of the cornerstones in acute kidney injury is to identify the patients that will
develop this condition in order to minimise the factors capable of triggering the da-
mage. Contrast induced nephropathy and cardiac surgery are among the potential si-
tuations that could be associated with a high rate of acute renal failure. This is so-
mewhat similar to experimental models in which the moment of the insult is known.
Two cardiac surgery scores and one of contrast induced nephropathy for predictin
the development of acute kidney injury are reviewed.
RESUMEN
Uno de los aspectos principales en el estudio del paciente con FRA es el de iden-
tificar a aquellos que desarrollan esta condición con el fin de minimizar los facto-
res que desarrollan el daño.
La neuropatía inducida por el contraste y la cirugía cardiaca son las situaciones
potenciales que pueden asociarse con una alta probabilidad de desarrollar FRA. Es
algo similar a lo que ocurre en los modelos experimentales en los cuales el mo-
mento del insulto es conocido previamente. Se han desarrollado dos escalas de pre-
dicción en la cirugía cardiaca y una en la neuropatía inducida por contraste, con el
fin de prevenir el daño renal.
37
2.3. PREDICCION 27/6/07 13:43 Página 38
A. CANDELA TOHA
Además de estimar el pronóstico de los pacientes

Tabla I. Modelos de predicción del FRA en Cirugía
con fracaso renal agudo (FRA), también puede re-
Cardíaca
sultar útil conocer el riesgo de FRA asociado a la
realización de un procedimiento (p.ej. cirugía). La Chertow1-3 Cleveland4
utilidad radica en los siguientes aspectos:
Puntos por variable
– Incidir, y si es posible corregir, las variables mo- – Demográficas
Sexo femenino – 1
dificables antes del procedimiento. – Función renal preoperatoria
– Extremar las precauciones durante su realiza- Cl Cr: < 40 ml/min 9 –
ción. Cl Cr : 40 - 59 ml/min 5 –
– Poner en marcha estrategias preventivas que Cl Cr : 60 – 79 ml/min 3 –
hayan demostrado eficacia. Cl Cr : 80 – 99 ml/min 2 –
– Mejorar la factibilidad de los estudios de medi- Cr : ≥ 2,1 mg/dL – 5
Cr : 1,2 – 2,09 mg/dL – 2
das preventivas y / o tratamiento, al aplicarlos a sub- – Situación clínica y comorbilidades
grupos de población con mayor riesgo. BCIA preoperatorio 5 2
FEVI < 35% 2 1
Entre los procedimientos que con más frecuencia EPOC 2 1
se asocian con un FRA están algunas cirugías (c. car- ICC – 1
díaca, trasplante hepático), y la administración in- Clase IV de la NYHA 2 –
Crepitantes pulmonares 2 –
travenosa de contraste. El esquema habitual de estos DM en tto. con insulina – 1
trabajos es el estudio de la asociación entre varia- Vasculopatía periférica 2 –
bles pre o intra procedimiento, y la aparición de FRA – Cirugía
mediante análisis multivariable, casi siempre regre- Cirugía cardíaca previa 3 1
sión logística. Los resultados publicados varían en Cirugía valvular aislada 3 1
función de la definición de FRA utilizada (con un Cirugía combinada
(revascularización y valvular) – 2
amplio espectro que va desde una leve alteración de Otras cirugías – 2
la creatinina (Cr) o su aclaramiento (ClCr) hasta la Cirugía emergente – 2
necesidad de terapia de soporte), y de la población – Interacciones
estudiada, por lo que su aplicación en la práctica TAS ≥160 mmHg en revascularización 3 –
clínica se ve limitada. Un reducido número de tra- TAS < 120 mmHg en cirugía valvular 2 –
bajos se han orientado al desarrollo de modelos o
Rango de puntuación* 0-32 0-17
sistemas de puntuación («scores») que permiten cal- Grupos de riesgo (puntos) /
cular el riesgo de FRA antes de la intervención, si incidencia de FRA
se conocen determinadas variables. Esta orientación Bajo (0-5); 0,5% (0-2); 0,5%
mejora claramente su aplicabilidad. Medio (6-10); 0,9% (3-5); 1,8%
La cirugía cardíaca, tanto por su frecuencia Alto (11-15); 2,9% (6 -8); 8,6%
(cerca de 30.000 intervenciones anuales en Espa- Muy alto (16-); 4% (9-13); 22,1%
ña y más de un millón en todo el mundo), como ClCr: aclaramiento de creatinina (Estimado por Cockroft-Gault); BCIA:
por la repercusión de cualquier deterioro de la fun- balón de contrapulsación intraaórtico; FEVI: fracción de eyección de ven-
ción renal en la mortalidad, constituye el área más trículo izquierdo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC:
insuficiencia cardíaca congestiva; NYHA: New York Heart Association; DM:
estudiada. Existen 2 modelos de predicción del FRA diabetes mellitus; TAS: tensión arterial sistólica.
grave, definido por la necesidad de terapia de so- * Aunque se da el rango posible, la puntuación máxima en los trabajos
porte renal: fue de 163 y 134.
El primero fue publicado por Chertow1 basado en
una muestra de más de 42.000 pacientes pertene-
cientes a 43 centros y posteriormente validado tanto activa. Además, el sexo femenino sólo constituía el
por Fortescue2 en Estados Unidos (sobre una muestra 1% de la población original, y la representación de
independiente cercana a 9.000 pacientes procedentes la cirugía valvular aislada fue escasa.
de 12 centros) como por Eriksen en Europa3 (2.037 Para solventar estos problemas el grupo de Cleve-
cirugías en un centro noruego). La discriminación del land ha elaborado un sistema de puntuación basa-
modelo es aceptable, con un área bajo la curva de do en 31.677 pacientes, de los que la mitad cons-
características operador-receptor (ROC) de 0,76 (0,72 tituyeron la muestra de desarrollo y el resto la de
y 0,71 en las dos muestras de validación). Conviene validación4. El valor del área bajo la curva ROC es
saber que se excluyeron de la muestra los pacientes de 0,82. Aunque podría pensarse que discrimina
con Cr preoperatoria > 3 mg/dL o con endocarditis mejor que el de Chertow, conviene recordar que la
38

Predicción de riesgo del fracaso renal agudo
Por último, el trasplante hepático es otro proce-

Tabla II. Modelo de predicción de la nefropatía por
dimiento en el que el FRA grave post-operatorio
contraste5
tiene una incidencia relativamente alta. El grupo
Variable Puntos de Baylor ha elaborado una ecuación predictiva a
partir de datos correspondientes a 724 trasplantes6.
Hipotensión (TAS < 80 mmHg 5 Las cuatro variables que intervienen son la Cr y el
durante al menos 1 h*)
BUN preoperatorios, la puntuación MELD y la es-
BCIA 5
ICC 4 tancia post-operatoria en UCI, cada una de ellas
Edad > 75 años 4 dicotomizada según puntos de corte establecidos
Función renal basal mediante bondad del ajuste. La discriminación del
Cr > 1,5 mg/dL, o bien 4 modelo es buena (área bajo la curva ROC 0,905).
TFG < 20 ml/min 1,73 m2 6
TFG 20 – 40 ml/min 1,73 m2 4
La principal limitación de este modelo radica en
TFG 40 – 60 ml/min 1,73 m2 2 que la variable de mayor peso en la ecuación es
Anemia (Hto < 39% en hombres y la estancia post-operatoria en UCI (> 3 días), dato
36% en mujeres) 3 no disponible antes del trasplante y posiblemente
DM 3 sometido a gran variabilidad dependiendo del cen-
Volumen de contraste 1 (por cada 100 ml de contraste.
tro. Esta ecuación tampoco ha sido validada ex-
TFG: Tasa de filtración glomerular estimada a partir de la ecuación sim- ternamente.
plificada del MDRD. El resto de las abreviaturas como en la Tabla I.
* Precisando soporte inotrópico o la inserción de un BCIA en 24 h en
torno al procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chertow GM, Lazarus JM, Christiansen CL, Cook EF, Ham-

población procede de un único centro y precisa va- mermeister KE, Grover F y cols.: Preoperative renal risk strati-
fication. Circulation 95: 878-884, 1997.
lidación externa. Los detalles de ambos modelos 2. Fortescue EB, Bates DW, Chertow GM: Predicting acute renal
aparecen en la tabla I. failure after coronary bypass surgery: cross-validation of two
Mehran5 ha elaborado un modelo similar para pre- risk-stratification algorithms. Kidney Int 57: 2594-2602,
decir la nefropatía por contraste tras una intervención 2000.
coronaria percutánea. Sobre una población de más 3. Eriksen BO, Hoff KRS, Solberg S: Prediction of acute renal
failure after cardiac surgery: retrospective cross-validation of
de 8.000 pacientes, y definiendo el FRA como un in- a clinical algorithm. Nephrol Dial Transplant 18: 77-81,
cremento de la Cr ≥ 25% con respecto al valor basal, 2003.
o ≥ 0,5 mg/dL, llega a un modelo aditivo que incluye 4. Thakar CV, Arrigain S, Worley S, Yared JP, Paganini EP: A Cli-
un total de 8 variables (tabla II). Además de la fun- nical Score to Predict Acute Renal Failure after Cardiac Sur-
gery. J Am Soc Nephrol 16: 162-168, 2005.
ción renal basal (valorada bien por la Cr sérica, bien 5. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy
por la tasa de filtración glomerular estimada), se in- M y cols.: A simple risk score for prediction of contrast-indu-
cluyen 6 variables clínicas y el volumen de contras- ced nephropathy after percutaneous coronary intervention: de-
te administrado. Se establecen los 4 grupos de ries- velopment and initial validation. J Am Coll Cardiol 44: 1393-
go habituales: bajo (≤ 5 puntos), moderado (6-10), 9, 2004.
6. Sánchez EQ, Gonwa TA, Levy MF, Goldstein RM, Mai ML,
alto (11-15) y muy alto (≥ 16). La discriminación del Hays SR y cols.: Preoperative and perioperative predictors of
modelo es limítrofe (área bajo la curva para la mues- the need for renal replacement therapy after orthotopic liver
tra de validación 0,67) y precisa validación externa. transplantation. Transplantation 78: 1048-54, 2004.
39
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TEMA 3
Prevención Primaria
• 3.1. Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides
• 3.2. Prevención de la nefropatía por contraste (NC)
• 3.3. Nefrotoxicidad por xenobióticos y agentes biológicos
• 3.4. Prevención de FRA asociado a depósitos

intratubulares de origen endógeno: rabdomiólisis,
mieloma múltiple y síndrome de lisis tumoral
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CHAPTER 3
ABSTRACT
New evidenced based guidelines have been updated to prevent acute kidney injury (AKI).
Hydration status should be accurately assessed and the administration of IV fluid to avoid dehydration, main-
tain an effective circulating volume, and prevent inadequate tissue perfusion should be considered. How much
fluid to give and choosing which fluid to use are under controversial. Crystalloid vs colloid solutions are com-
pared.
Prevention of contrast induced nephropathy requires special attention in patients with some degree of renal
impairment. Low osmolar agents are recommended at low dose. Best prophylactic measure is hydration with
saline 0.9% at a rate of 1 ml/kg/hr from up to 12 hours before and after contrast administration. New approach
with bicarbonate solution (154 Na+) has been developed at a rate of 3 ml/kg/h 1 hour before contrast admi-
nistration and at rate 1 ml/kg/hr up to 6 hours later. Pharmacological prophylaxis needs more studies. N acetyl
cysteine (NAC) has shown equivocal benefit, but it can be used at 600 mg/12h during 24 hours before and
after the procedure. Other means require more studies.
The kidney has a high capacity for toxins’ concentration and plays a major role in xenobiotic metabolism. In-
nocuous xenobiotic agents may be transformed in potentially toxic metabolites. Xenobiotics are extensively re-
viewed, with focus of antibiotics, Immunosuppressive drugs, alkylants, antifungal, biological drugs, antimetabo-
lites, on renal nephrotoxicity and its prevention.
Prevention and management of specific diseases associated to intratubular deposits of endogenous origin as
rabdomyolysis, tumoral lysis and multiple myeloma are considered. Early diagnosis and hydration constitutes a
first line of management. Others measures as mannitol and bicarbonate solutions administration and alkalinize
the urine, are discussed as well.
TEMA 3
RESUMEN
En este capítulo se actualizan los conocimientos sobre las evidencias existentes en la prevención del FRA.
La situación de la hidratación debería ser valorada adecuadamente y en aquellos pacientes deshidratados se

administrarán los líquidos de forma parenteral, con el fin de prevenir una mala perfusión tisular. La cantidad
de fluido así como la selección del tipo del mismo es controvertido. Se analizan en este capítulo las diferen-
cias de los cristaloides frente a los coloides.
La prevención de la neuropatía inducida por contraste requiere una especial atención en pacientes que pre-
sentan un deterioro de la función renal. Los agentes de baja osmolaridad son recomendables en dosis bajas. La
mejor medida preventiva es la hidratación con suero salino isotónico al 0,9% con una pauta de 1 ml/kg/h
desde 12 horas antes hasta 12 horas después de la administración de contraste. Se ha desarrollado una nueva
pauta con solución de bicarbonato (154 Na) con una dosificación de 3 ml/kg/h, desde 1 hora antes de la ad-
ministración del contraste, y luego 1 ml/kg/h durante las 6 horas posteriores. La profilaxis farmacológica nece-
sita más estudios. La N-acetil cisterna ha demostrado efectos beneficiosos contradictorios, pero puede ser
usada a 600 mg/12 horas durante 24 horas antes y después del procedimiento. Otras pautas requieren más es-
tudios.
El riñón tiene gran capacidad para concentrar toxinas y juega un importante papel en el metabolismo de los
xenobióticos. Estos agentes pueden ser inocuos y pueden transformarse en metabolitos tóxicos. Los efectos ne-
frotóxicos de estas moléculas y su prevención han sido ampliamente estudiadas en este capítulo, con especial
atención a los antibioticos, inmunosupresores, agentes alkilantes, antifúngicos, drogas biológicas y otros cito-
tóxicos.
Se revisan igualmente la prevención y tratamiento de las enfermedades que cursan con depósitos intratubu-
lares de metabolitos endógenos como la rabdomiolisis, lisis tumoral y el mieloma múltiple. El tratamiento de
primera línea lo constituyen el diagnóstico precoz y la hidratación. Igualmente se desarrollan otras alternativas
como el uso de manitol y las soluciones con bicarbonato para alcalinizar la orina.
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CAPÍTULO 3.1
Hidratación y fluidoterapia: coloides

y cristaloides
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra.
RESUMEN
FLUIDOTERAPIA
El objetivo de la fluidoterapia es la restauración de la perfusión tisular, a través

de una específica precarga, volumen-latido y gasto cardíaco, mejor que la TAM.
La determinación cuidadosa de la respuesta hemodinámica al aporte de líquidos
permite no solamente diagnosticar la hipovolemia además de administrar la canti-
dad óptima de fluido. Es incierto que elevar los parámetros hemodinámicos por
encima de los valores normales tenga un efecto beneficioso en la evolución clíni-
ca. Tampoco esta claro que los pacientes con FRA requieran objetivos hemodiná-
micos diferentes a otras situaciones clínicas debido a la limitación del manejo del
exceso de líquido.
El aporte adecuado de volumen juega un papel muy relevante en los pacientes
con FRA con los siguientes objetivos:
OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO
a) Mantener normovolemia y estabilidad hemodinámica.

b) Optimizar aporte/consumo de oxígeno.
c) Restaurar la homeostasis en los diferentes compartimentos hídricos.
d) Conseguir una presión coloido-osmótica adecuada.
e) Mejorar la perfusión a nivel microcirculatorio.
f) Asegurar la respuesta inflamatoria adecuada y las interacciones endoteliales célula-leucocitos.
ELECCIÓN DEL TIPO DE SOLUCIÓN
En el paciente hipovolémico cualquier tipo de líquido es mejor que ninguno y

aportar la cantidad adecuada es más importante que el tipo de solución a utilizar.
La elección óptima del tipo de solución para restaurar y mantener el volumen in-
travascular en el paciente con FRA, todavía es incierta. Tampoco existe evidencia que
sugiera que la elección del tipo de solución para la recuperación en los pacientes
con o en riesgo de FRA deberá ser diferente a la de otros pacientes críticos.
El conocimiento de los efectos de las diferentes soluciones ha aumentado recien-
temente y la elección de una determinada solución en una gran variedad de situa-
ciones clínicas, puede ser ahora racionalmente elegida mediante el conocimiento de
las propiedades físico-químicas y biológicas de las soluciones coloides y cristaloides
accesibles. Una revisión en profundidad ha sido publicada por Grocott MPV y cols.,
recientemente1. Sin embargo, hay pocos estudios que ayuden en la elección entre
coloides y cristaloides y todavía es motivo de controversia, ya que no hay estable-
43
3.1. H
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S. CIGARRÁN GULDRÍS
cida evidencia científica de la superioridad de unos sobre otros. La larga controver-

sia se centra sobre los argumentos sobre el edema asociado al uso de los cristaloi-
des y los conocidos efectos adversos de anafilaxia, alteraciones de la coagulación
asociados al uso de coloides.
Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides como solución salina al 0,9%
puede empeorar el edema intersticial y la función pulmonar. Las soluciones coloi-
dales tanto las semisintéticas como las derivadas de la albúmina humana, podrían
aparecer como atractiva alternativa, pero existe poca evidencia de su superioridad
en los ensayos clínicos y ninguno ha tenido como objetivo la influencia sobre la
mortalidad. Tres revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados y controlados com-
parando cristaloides frente a coloides en diferentes situaciones clínicas han eviden-
ciado resultados conflictivos2-4. Estos meta-análisis tienen 2 importantes limitaciones
que son, por un lado el uso de soluciones coloidales experimentales y soluciones
salinas hipertónicas y por otro es que no han utilizado soluciones coloides actuales,
que se utilizan de forma estandarizada en el manejo del paciente crítico especial-
mente en Europa.
Algunos estudios encontraron un aumento de la mortalidad asociada con la ad-
ministración de albúmina humana y coloides semisintéticos, mientras que otros no5,6.
BIBLIOGRAFÍA
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Anesth Analg 100: 1093-106 (review), 2005.
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yethylstarch and gelatine on renal function in severe sepsis. A multicentre randomised study. Lancet
357: 911-916, 2001.
44
3.1. H
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Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides
HIDRATACIÓN Las medidas deberán ser orientadas para alcanzar

una precarga específica, volumen de llenado/gasto
El manejo actual del paciente crítico reconoce la cardíaco más que una específica tensión arterial
importancia de la evaluación precisa del estado de media (TAM). La Presión de llenado [(presión veno-
hidratación y el uso de la fluidoterapia para optimi- sa central (PVC) y presión capilar pulmonar en cuña
zar la evolución clínica del paciente. Varios estudios (PCPC)] son los más importantes indicadores de pre-
sugieren que el exceso de fluido influye negativa- carga a pesar que el uso del catéter en la arteria
mente en la evolución clínica. Aunque existen pro- pulmonar ha sido motivo de extensas críticas6,7.
tocolos específicos y guías clínicas para el manejo Bajas presiones de llenado son indudablemente in-
adecuado del aporte de líquidos en los pacientes crí- dicadores de hipovolemia, pero altos valores no in-
ticos no son siempre aplicables a los pacientes con dican que el paciente está bien hidratado8,9. La sig-
deterioro de la función renal. nificación fisiología y fisiopatológica de la medición
Todo ello nos hace plantearnos 3 cuestiones im- de la PVC deberá ir asociada con la correspondien-
portantes: a) Qué sistemas de monitorización deben te medición del gasto cardíaco10.
usarse; b) Elección de soluciones IV; c) Influencia La relación entre las presiones de llenado y el vo-
del estado de hidratación sobre la evolución del lumen telediastólico está frecuentemente oscurecido
FRA. por los cambios en la función ventricular, del peri-
cardio o del tórax. Por tanto son de escasa ayuda
en las situaciones en los pacientes severamente en-
¿Qué procedimientos deben usarse para detectar fermos y por tanto evaluar solamente las presiones
el déficit o exceso de volumen? de llenado puede originar decisiones terapéuticas in-
correctas. Los test dinámicos tales como requeri-
El riñón es muy sensible a los descensos del vo- mientos de volumen, o elevación de las piernas ob-
lumen intravascular, respondiendo rápidamente con servando la tendencia en la presión de llenado y la
la retención de Na+ y agua. Baja excreción frac- respuesta del volumen-sistólico dan mayor informa-
cional de Na+ (EFNa), incremento en el índice urea/ ción11,12. El volumen administrado durante los re-
creatinina y oliguria son signos precoces de deple- querimientos de volumen deberá tener en cuenta la
ción intravascular. Otros signos clínicos como hipo- presencia o sospecha de la disfunción miocárdica.
tensión, taquicardia, oliguria, alteración de la per- Los índices de precarga demuestran una mejor co-
meabilidad capilar, gradiente de temperatura central, rrelación con el volumen-sistólico13-15. El volumen
alteración del estado mental, son indicadores tardíos ventricular telediastólico puede ser medido por eco-
y por tanto de poco valor que solo se evidencian en cardiografía transesofágica, requiriendo por parte del
la hipovolemia manifiesta1-4. La presencia de estos evaluador experiencia y entrenamiento, pudiendo
signos indica la necesidad urgente de intervención. estar sujeta a variabilidad interobservador16,17. El vo-
En menor grado de hipovolemia, si no se corrige, lumen ventricular telediastólico derecho puede ser
también compromete la perfusión tisular y puede ori- medido mediante PCPC equipado con un sensor tér-
ginar la disfunción del órgano. Es importante reco- mico de respuesta rápida18. El volumen sanguíneo
nocer que los déficits de volumen pueden ocurrir en intratorácico medido con los sistemas COLD o
ausencia de pérdida de volumen de forma eviden- PICCO (termodilución transpulmonar) aportan una
te, a causa de la vasodilatación o alteraciones de la buena medida de la precarga, permitiendo además
permeabilidad capilar. El reconocimiento de la hi- la medida del agua extravascular pulmonar19.
povolemia oculta requiere un alto índice de sospe- Una respuesta positiva al aporte de volumen o de
cha, combinada con la monitorización con métodos la precarga pueden ser esperadas por la presencia de
más invasivos. La monitorización del volumen san- variaciones respiratorias de la presión sistólica, pre-
guíneo o plasmático aporta poca información ya que sión de pulso, volumen —latido, velocidad de flujo
un adecuado volumen circulante puede diferir de aórtico, que son en la actualidad los parámetros más
acuerdo con el tamaño del espacio vascular y fun- fiables para diagnosticar el déficit de volumen20-27.
ción cardíaca. El objetivo último de la reposición de líquidos es
Si el objetivo de la terapia de reposición de lí- mantener y restaurar la perfusión tisular y la función
quido es asegurar una correcta perfusión tisular, el de los órganos. Los parámetros que globalmente in-
mantenimiento y reposición del volumen intravas- dican la perfusión tisular incluyen lactato, pH, bi-
cular constituyen objetivos esenciales en el ma- carbonato o Sat O2. Sin embargo, estos parámetros
nejo del paciente crítico para alcanzar el óptimo como los de perfusión local o de disfunción orgá-
funcionamiento orgánico y evitar el fallo multior- nica son inespecíficos marcadores del estado de hi-
gánico5. dratación ya que la disfunción orgánica y sus con-
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secuencias a nivel del metabolismo celular puede carga, volumen-latido y gasto cardíaco, mejor que
ocurrir en ausencia de anomalías del flujo tisular, es- la TAM. La determinación cuidadosa de la respues-
pecialmente en la sepsis. La mucosa intestinal es uno ta hemodinámica al aporte de líquidos permite no
de los primeros tejidos en afectarse y es especial- solamente diagnosticar la hipovolemia además de
mente vulnerable a la hipoperfusión debido al flujo administrar la cantidad óptima de fluido. Es incier-
de contracorriente en la microcirculación. to que elevar los parámetros hemodinámicos por en-
La tonometría gástrica se ha evidenciado más es- cima de los valores normales tenga un efecto bene-
pecífica y sensible que los parámetros globales he- ficioso en la evolución clínica. Tampoco está claro
modinámicos en la detección de hipovolemia ocul- que los pacientes con FRA requieran objetivos he-
ta o incipiente28,29. PCO2 gap de la mucosa modinámicos diferentes a otras situaciones clínicas
gástrica-arterial, es la variable de elección debido a debido a la limitación del manejo del exceso de lí-
que no se afecta por las anomalías ácido-base sis- quido.
témicas30. El aporte adecuado de volumen juega un papel
El manejo de los líquidos en especial durante los muy relevante en los pacientes con FRA con los si-
estados críticos debe tener como objetivo primario guientes objetivos:
la mejoría de la perfusión tisular pero puede tener
la desventaja en situaciones de inflamación severa,
gran parte del aporte pasa al espacio extracelular OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE
originando edema tisular a pesar de la depleción del CON FRACASO RENAL AGUDO
volumen intravascular. En la actualidad no hay mé-
todos que permitan la determinar la presencia de a) Mantener normovolemia y estabilidad hemodinámica.
fuga capilar, a excepción de la ausencia de respuesta b) Optimizar aporte/consumo de oxígeno.
c) Restaurar la homeostasis en los diferentes compartimen-
a la infusión de fluido en el espacio intravascular. tos hídricos.
Por tanto, el exceso de volumen puede ser medido d) Conseguir una presión coloido-osmótica adecuada.
con los mismos métodos que el déficit. La monito- e) Mejorar la perfusión a nivel microcirculatorio.
rización de la presión capilar pulmonar, es impor- f) Asegurar la respuesta inflamatoria adecuada y las inter-
acciones endoteliales célula-leucocitos.
tante si se quiere corregir o minimizar las fuerzas
hidrostáticas causantes del edema pulmonar31.
El exceso de líquido intersticial puede también ser
determinado clínicamente (peso, edema periférico,
parámetros de intercambio de gases), radiológica- Elección del tipo de solución
mente (Rx Tórax) y por bioimpedancia eléctrica32. El
peso corporal no se correlaciona con los cambios En el paciente hipovolémico cualquier tipo de lí-
en el balance hídrico. La bioimpedancia (BIA) es una quido es mejor que ninguno y aportar la cantidad
técnica novedosa, validada, en auge por su exacti- adecuada es más importante que el tipo de solución
tud tanto en poblaciones sanas como en diversas pa- a utilizar. La elección óptima del tipo de solución
tologías, de bajo coste, incruenta y no observador para restaurar y mantener el volumen intravascular
dependiente, que permite identificar cambios tanto en el paciente con FRA, todavía es incierta. Tampo-
en la composición corporal como en el agua total co existe evidencia que sugiera que la elección del
y sus compartimentos. El fundamento consiste en el tipo de solución para la recuperación en los pa-
análisis de las propiedades eléctricas de los tejidos cientes con o en riesgo de FRA deberá ser diferen-
al paso de una corriente eléctrica alterna. Sin em- te a la de otros pacientes críticos.
bargo su uso todavía no está generalizado, aunque El conocimiento de los efectos de las diferentes
algunos autores han encontrado una buena correla- soluciones ha aumentado recientemente y la elec-
ción de los parámetros BIA con los parámetros clí- ción de una determinada solución en una gran va-
nicos de hidratación33-37 mientras que otros autores riedad de situaciones clínicas, puede ser ahora ra-
encontraron diferencias entre los parámetros BIA de cionalmente elegida mediante el conocimiento de
hidratación y los obtenidos mediante dilución de isó- las propiedades físico-químicas y biológicas de las
topos38,39. soluciones coloides y cristaloides accesibles. Una re-
visión en profundidad ha sido publicada por Gro-
cott MPV y cols., recientemente40. Sin embargo, hay
FLUIDOTERAPIA pocos estudios que ayuden en la elección entre co-
loides y cristaloides y todavía es motivo de contro-
El objetivo de la fluidoterapia es la restauración versia, ya que no hay establecida evidencia científi-
de la perfusión tisular, a través de una específica pre- ca de la superioridad de unos sobre otros. La larga
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Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides
controversia se centra sobre los argumentos sobre el pacientes críticos sin encontrar beneficio entre ellas.
edema asociado al uso de los cristaloides y los co- Específicamente, en el estudio SAFE (Saline versus
nocidos efectos adversos de anafilaxia, alteraciones Albumin Fluid Evaluation) no se demostró efecto
de la coagulación asociados al uso de coloides. sobre la mortalidad, función renal o frecuencia de
Una agresiva hidratación con soluciones cristaloi- terapia sustitutiva renal48,49. De importancia notoria
des como solución salina al 0,9% puede empeorar en este último estudio es que fueron excluidos los
el edema intersticial y la función pulmonar. Las so- pacientes cirróticos, y los resultados limitados su-
luciones coloidales tanto las semisintéticas como las gieren que la solución de albúmina es útil para pre-
derivadas de la albúmina humana, podrían aparecer venir el FRA en los pacientes cirróticos con perito-
como atractiva alternativa, pero existe poca eviden- nitis bacteriana espontánea50.
cia de su superioridad en los ensayos clínicos y nin- En la prevención del FRA por contraste la solu-
guno ha tenido como objetivo la influencia sobre ción salina 0,9% es superior a la hiposalina 0,45%,
la mortalidad. Tres revisiones sistemáticas de estu- y la de bicarbonato 1 M superior a la salina 0,9%.
dios randomizados y controlados comparando cris- Por otro lado, a pesar de la importancia de la flui-
taloides frente a coloides en diferentes situaciones doterapia en la prevención y manejo del FRA, el tipo
clínicas han evidenciado resultados conflictivos41-43. de solución óptima para uso protocolizado todavía
Estos meta-análisis tienen 2 importantes limitaciones sigue siendo un tópico en discusión51.
que son, por un lado el uso de soluciones coloida-
les experimentales y soluciones salinas hipertónicas
y por otro es que no han utilizado soluciones co- BIBLIOGRAFÍA
loides actuales, que se utilizan de forma estandari- 1. Metha RL, Clark WC, Schetz M: Techniques for assessing and
zada en el manejo del paciente crítico especialmente fluid balance in acute renal failure. Curr Opin Crit Care 8:
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Algunos estudios encontraron un aumento de la 2. McGee S, Abernethy WB, Simel DL: The rational clinical exa-
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se desconoce si este efecto es mayor o menor que 5. Ragaller MJR, Theilen H, Koch T: Volume replacement in cri-
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Bien es sabido que los cristaloides carecen de rol 12: S33-S39, 2001.
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48
3.2. PREV
ENCION 27/6/07 13:45 Página 49
CAPÍTULO 3.2
Prevención de la nefropatía por contraste (NC)
C. Bernis Carro
Hospital de La Princesa. Madrid.
RESUMEN
Los pacientes con función renal normal y sin factores de riesgo reconocidos no
requieren cuidados especiales con motivo de la exposición a contrastes. En el pa-
ciente con posible reducción de la función renal y/o factores de riesgo (edad, dia-
betes, enfermedad cardiovascular) se debe realizar cr basal y estimar Ccr mediante
fórmula. Siempre que exista Ccr < de 60 mL/m se debe intentar evitar el contraste
evaluando el riesgo beneficio y los estudios alternativos disponibles.
Si hay que realizar una exploración radiológica en pacientes con riesgo debe utilizar-
se un contraste de baja osmolaridad con mediciones seriadas de cr a las 24, 48 h y si
hay alteración hasta que la creatinina vuelva a la basal. El gadolinio está contraindicado
en pacientes con Ccr > 30 ml/m por el riesgo de inducir Dermopatia Fibrosante Nefro-
génica. La nefropatía por contraste se define como un aumento de la creatinina respec-
to a la basal bien absoluto, de al menos 0,5 mg/dl, bien porcentual de al menos un 25%.
Los AINES y los diuréticos deben suspenderse las 24 h antes y después. La menfor-
mina debe suspenderse 24 h antes y 48 después proporcionando un tratamiento ade-
cuado de la diabetes. La profilaxis mejor es la administración de líquidos. La adminis-
tración IV es más eficaz que la oral. El salino isotónico se ha demostrado más eficaz
que el hipotónico. Aunque las pautas varían la más utilizada y evaluada es la adminis-
tración de salino a dosis pequeñas 1 mL/kg/h desde 12 h antes a 12 h después.
Recientemente la administración de bicarbonato (154 Na) a 3 mL/h desde 1 hora antes
de la exploración seguida de 1 mL/h 6 horas después se ha demostrado muy eficaz y mejor
que el salino a la misma dosis. No obstante es el único estudio controlado disponible y
la hidratación enérgica a 3 mL/h en la primera hora puede no ser adecuada en algunos
pacientes. La profilaxis farmacológica con diuréticos, dopa, factor natriurético, fenoldopan,
antagonistas de la endotelina esta contraindicada. El ac ascórbico, la teofilina, la PGE no
se han demostrado claramente eficaces. Con la NAC existen resultados contradictorios en
los ensayos y en los meta-análisis, si bien el último publicado encontró un efecto protec-
tor. Dado su bajo coste y los nulos efectos secundarios se aconseja para los pacientes en
riesgo la administración de 600 mg/12 h el día previo y el siguiente a la exploración.
La diálisis profiláctica no debe utilizarse. La hemofiltración continua periprocedi-
miento puede ser útil en pacientes de alto riesgo en UCI, pero precisa ser confir-
mada por nuevos estudios.
Recomendaciones de Evidencia en Prevención de NC

La insuficiencia renal (Ccr < 60) es un factor de riesgo para NCI Nivel A
Los CI de alta osmolaridad tienen más riesgo que los de baja Nivel A
La hidratación previa con líquidos IV es eficaz Nivel A
La hidratación con salino isotónico es superior al hipotónico Nivel A
La hidratación con bicarbonato (154 meq/L) superior al salino Nivel B
La hidratación oral en las 24 h previas al procedimiento es inferior a la IV pero útil y debe realizarse Nivel C
La profilaxis con diuréticos, manitol, PNA, dopamina, Ac anti-endotelina, fenoldopan, contraindicada en NCI Nivel A
La profilaxis con NAC previo y en el día del CI puede ser útil Nivel B
La hemofiltración pre y post-procedimiento puede considerarse en pacientes de alto riesgo ingresados en UCI Nivel B
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49
3.2. PREV
0
C. BERNIS CARRO
DEFINICIÓN FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS
La nefropatía por contraste se define como una al- Se resumen en la tabla I

teración de la función renal, que tiene lugar en las Enfermedad renal previa: Cuando existe alteración
48 h siguientes a la administración de contraste ra- de función renal la NC puede producirse del 14
diológico caracterizada por un aumento de la crea- hasta 50%15,16,18. El riesgo aumenta paralelamente al
tinina respecto a la basal bien absoluto, de al menos
0,5 mg/dl, bien porcentual de al menos un 25%1-10.
Tabla II. Evaluación en Nefropatía de contraste NC
• Valorar riesgo/beneficio de la exploración.
Tabla I. Factores de riesgo para Nefropatía contraste • Determinar cr, Ccr estimado basal.
• Determinar cr a las 24 y 48 h.
No modificables Modificables • Controlar la diuresis.
• Se produce NC si:
Edad avanzada Volumen, tipo de CR
1. Aumento 0,5 creatinina o
Diabetes Hipotensión
2. Aumento de cr un 25% sobre la basal.
I. Renal (Ccr < 60) Anemia
• Controlar cr hasta que vuelva a la basal.
S. Nefrótico Deshidratación
• Evitar nuevos contrastes y nefrotóxicos
Trasplante renal Hipoalbuminemia
Cirrosis Anti-inflamatorios
ICC Antibióticos nefrotóxicos
Baja FEVI Diurético aumento de creatinina15. Así es del 2% para cr <
IAM Menformin 1,2, se eleva a 10,4 para cr entre 1,4-1,9 y hasta
Shock cardiogénico ACE? 62% en superiores a 2 mg. Aunque la mayoría de
Mieloma los trabajos han utilizado creatinina, lo recomenda-
ble para estimar función renal basal es calcular Ccr
mediante fórmula Cokcroft o MDRD. Un Ccr < de
60 mL/m supone un riesgo. El síndrome nefrótico
INCIDENCIA puede sumar a la insuficiencia renal, hipoalbumine-
mia y mala perfusión. Los trasplantados son también
La NC es la tercera causa de FRA hospitalario en una población de alto riesgo (añaden a la insufi-
EE.UU. y Europa1,2. ciencia renal nefrotóxicos y a veces diabetes) con
A pesar de los nuevos contrastes radiológicos una incidencia de NC del 21%21.
menos tóxicos no tiene tendencia a disminuir. Tres Diabetes: La incidencia de NC en diabéticos varía
de los factores de riesgo más caracterizados, la edad, entre 5 y 29,4%22-24. Los diabéticos sin nefropatía ni
la insuficiencia renal con Ccr < de 60 y la diabetes enfermedad vascular parecen tener un riesgo similar
aumentan de forma vertiginosa en nuestras pobla- a los sujetos normales14, sin embargo en diabéticos
ciones10,11. Por otra parte en la las dos últimas dé- sometidos a coronariografía los insuficientes renales
cadas las exploraciones radiológicas como la tomo- presentaron una incidencia considerablemente mayor
grafía axial computarizada TAC se han multiplicado (27,4%) que los que no tenían IR (15,1%)23
por un 800% y los cateterismos cardíacos en un La edad se asocia aumento de la NC en diversos
390% en EE.UU. y un 112% en Europa12,13. estudios3,4,24,25, en parte por la comorbilidad asocia-
En la población general con función renal nor- da, en parte por la mala adaptación del riñón añoso
mal el riesgo es pequeño, oscila entre 0,6-2,3, con a la isquemia24
evolución clínica es excelente según las estadísti- Anemia: Nikosky y cols.26 analizan la incidencia
cas basadas en efectos secundarios de drogas en de NC para diferentes grados de Hto y función renal,
EE.UU.14. Según aumentan los factores de riesgo au- encontrando una importante asociación con la ane-
menta su incidencia, Así en el registro de cardiolo- mia. Por análisis multivariante el Hto bajo se iden-
gía intervencionista de la Clínica Mayo de 7.586 tificó como predictor de NC independientemente de
pacientes la incidencia de NC es de 3,3% con ne- la presencia o ausencia de IR. Por cada disminución
cesidad de diálisis en un 0,7%15, otra serie también de 3% del Hto se observó un aumento de la NC del
de cardiología intervencionista encuentra en 1.826 11% en los pacientes sin IR y del 23% en los pa-
pacientes un 14,5% de NC con diálisis en un 0,3%16. cientes con IR.
Una de las situaciones de más riesgo (19% de inci- Compromiso cardiovascular: Una mala situación
dencia de NC) son las exploraciones durante un in- cardiovascular, la ICC, la fracción de eyección dis-
farto17-19. minuida, y especialmente la hipotensión mantenida
50
3.2. PREV
1
y la necesidad de, balón de contra-pulsación actúan Antibióticos y drogas Nefrotóxicas: Este aspecto se
aumentando el riesgo de CN4,5,6,26,27. revisa con más detalle en otro apartado, no obstan-
Fármacos concomitantes que pueden aumentar te dado el mecanismo común de daño renal, y el
la incidencia de NC. Los diuréticos y el manitol efecto aditivo de nefrotoxicidad cuando se suman
deben evitarse ya que pueden aumentar el riesgo varios agentes se deben evitar en lo posible las dro-
de IR28-29. gas nefrotóxicas5,3.
– Los AINES son fármacos a evitar cuando se rea- Los IECA y ARA: la mayoría de los trabajos le atri-
liza una exploración radiológica. Actúan aumentando buyen un papel negativo por su especial mecanis-
el riesgo de FRA por la disminución de prostaglandi- mo de acción en la presión a nivel de la arteriola
nas y a nivel experimental agravan las alteraciones in- eferente y posible disminución del filtrado en si-
ducidas por el contraste, aumentando la vasocons- tuaciones de compromiso hemodinámica; un sólo
tricción y la acción de la adenosina30. Estudios estudio aislado les ha atribuido efecto protector por
epidemiológicos demuestras que los ancianos consu- su acción anti-renina y las recomendaciones del úl-
midores de AINES tienen un 54% más de incidencia timo consenso sobre nepropatía de contrate sugie-
de FRA, representando el 37% de todos los FRA por ren no iniciarlos previo al contraste, pero mante-
drogas30. Los nuevos anti-inflamatorios inhibidores de nerlos si el paciente está crónicamente tratado con
la cox-2 no suponen ninguna ventaja a nivel renal31. ellos y estable7.
El dipiridamol es un bloqueador del nucleótido
que induce un aumento de la adenosina renal. Dado
que el aumento de adenosina como consecuencia RIEGOS RELACIONADOS CON LA VÍA, DOSIS Y
de la hidrólisis del trifosfato de adenosina es uno de EL TIPO DE CONTRASTE
los mayores determinantes de la NC se aconseja evi-
tar este fármaco antes de una exploración con con- La vía de administración utilizada en concreto la,
traste, aunque no existen series clínicas que sobre arterial frente a la venosa y la localización infrarrenal
su implicación en la NC7. versus supra renal se han considerado potencialmen-
La metformina, un fármaco cada vez más utiliza- te más tóxicas34. Las exploraciones arteriales tienen
do en el tratamiento de la diabetes tipo II, ha sido en contra el uso de mayores cantidades de contraste.
implicado en el desarrollo de acidosis láctica y fra- La toxicidad directa se produce fundamentalmente en
caso renal agudo. Un meta-análisis Cochrane de 176 la administración infra-renal arterial. La administra-
estudios no encontró casos de acidosis láctica en ción endovenosa se ha asociado a 20% de NC en
35.619 años-paciente tratados con menformin; ni en el CT abdominal realizado con 75 mL de contraste
30.002 años paciente tratados con otros antidiabéti- no iónico sin profilaxis en pacientes con IR, un 3%
cos orales32. Un trabajo reciente de Parra33 en 97 en urografía, un 12% en TAC craneal por lo que aun-
diabéticos con función renal rigurosamente normal, que posiblemente menos toxico el uso intravenoso
sometidos a exploración con pequeñas cantidades no está exento de riesgos35.
de contraste objetiva un 4% de FRA y un 8% de El Volumen administrado se relaciona con la NC,
ácidos láctica; cifras a tener en cuenta, sobre todo sobre todo en los estudios muy numerosos de los
cuando la acidosis es una situación muy desfavora- registros15,16,18 y se considera debe ser el mínimo po-
ble en el contexto de la administración de contras- sible36, evitando la repetición de la administración
te. No existen estudios controlados de la incidencia en menos de 48 h5,7,8. La media de contraste en las
de la NC en pacientes tratados con Menformin, ni exploraciones cardiológicas está en 130 mL para la
parece sensato hacerlos. La Food and Drugs Admi- angiografía y en 191 para las intervencionistas. La
nistration, y la mayoría de documentos de consen- definición de dosis adecuada varía según los auto-
so aconsejan5,7,8 suspender la menformina 24 h antes res. Se ha sugerido que por encima de 140 mL de
de la exploración y reintroducirla 48 h después si la contraste el riesgo aumenta mucho35.
analítica es normal. Esta recomendación que es muy Los contrastes pueden ser iónicos o no iónicos;
sencilla en pacientes ingresados resulta más com- monómeros o dimeros; y de diferentes osmolarida-
plicada de poner en práctica en pacientes ambu- des. Esta última propiedad se ha utilizado en su cla-
lantes y supone un importante aumento de trabajo sificación, aunque no es la única que influye en la
para los médicos de atención primaria. La suspen- toxicidad (CAO contrate de alta osmolaridad, CBO
sión de la menformina tiene que ir acompañada de contraste de baja osmolaridad y CIO contraste iso-
un tratamiento adecuado de la diabetes, ya que si osmolar).
no podemos inducir hiperglucemia, diuresis osmóti- La primera generación de contrastes, de alta os-
ca, depleción y con motivo de evitar un riesgo so- molaridad (1.500-2.000 mOsm/kg) CAO, se asocian
meter al paciente a uno mayor. a más reacciones adversas y en concreto a mayor
51
3.2. PREV
2
C. BERNIS CARRO
NC que los de segunda generación CBO (600-1.000 fermedad se presente en pacientes con insuficiencia
mOsm/kg). Aunque los CAO son bastante seguros en renal (la mayoría de los casos comunicados) y en pa-
pacientes con función renal normal, en presencia de cientes con trasplante hepático. El compuesto de ga-
insuficiencia renal (Ccr < 60) el meta-análisis de Ba- dolinio más frecuentemente implicado es la gadodia-
rret y cols.37 demostró en 45 estudios controlados mida, pero tanto este como otros quelatos de
una menor nefrotoxicidad de los CBO de baja os- gadolinio están contraindicados en pacientes con in-
molaridad frente a los de alta (Odds ratio 0,50; 90% suficiencia renal grave con Ccr > 30 ml/m40.
de intervalo de confianza 0,36-0,68. Por sus meno-
res efectos nefrotóxicos y reacciones adversas37 sin
diferencias en la calidad de la imagen los CBO están PRONÓSTICO A CORTO, MEDIO Y LARGO PLAZO
remplazando a los de alta a pesar de su mayor coste
en los países desarrollados. Diversos estudios, la mayoría a partir de cohortes
Existen numerosos CBO. No existen datos con- de pacientes con coronariografías15,16,24 encuentran
cluyentes de que unos sean mejores que otros. En relación entre la NC y un aumento de la estancia
el estudio prospectivo más amplio con un solo agen- hospitalaria, el coste, la aparición de accidentes car-
te, iopaminol en 1.077 pacientes con cr de 1 mg diovasculares adversos, la mortalidad inmediata y
con cateterismo cardíaco con 203 mL encontraron tardía. Así Rihal y cols.15 en un registro retrospecti-
aumento de 0,5 de creatinina en un 6% a las 48 h, vo de 7.586 pacientes de la Clínica Mayo encuen-
sin embargo en el subgrupo con cr > 1,2 aumenta tra 0,26% diálisis, RR de infarto de 4,1, mortalidad
a 11%38. Para los CBO la incidencia de NC en pa- precoz en el ingreso del 22% y tardía a 5 años del
cientes sin IR es baja, en general entorno al 5%. En 44% en los que desarrollan NC frente 1,4% precoz
presencia de IR (cr ente 1,3-3 mg la incidencia y un 16% tardía en los que no desarrollan NC.
media de NC (17 estudios aleatorizados prospecti- Esto puede explicarse por el empeoramiento del
vos, 1.370 pacientes) es del 17%35. daño vascular durante la NC, pero también por fun-
Los contrastes iso-osmolares (CIO) (280-290 mos/kg) cionar la NC como un marcador de mayor número
son los desarrollados más recientemente, algunas de comorbilidades. Por otra parte no se puede des-
clasificaciones los incluyen entre los de baja osmo- cartar que la NC este mezclada con casos de ate-
laridad; tienen en contra curiosamente la propiedad roembolismo de bastante peor pronóstico.
de una alta viscosidad. Briguori y cols., revisan la NC La gravedad del FRA en la NC también influye
en dos estudios prospectivos en pacientes no selec- en el pronóstico. De las dos definiciones de la NC
cionados con iodixanol (CIO) más NAC (2,7%) sin di- el aumento de 0,5 mg supone un daño peor defi-
ferencias significativas con los CBO, iobitridol más nido que el aumento del 25% sobre la basal. Por
NAC (3,5%). Sin embargo, un estudio prospectivo rela relación logarítmica la creatinina plasmática y el
ciente randomizado que compara iodixanol con io- aclaramiento un paciente que sube de 1 a 1,5 mg
versol en pacientes de riesgo (Ccr < 30 y/o diabetes) de cr pierde Ccr de 100 a 67; pierde 3 veces más
encuentra incidencia de nefropatía significativamente filtrado que el que sube de 2 a 2,5 (de 67 a 50).
menor con iodixanol [7,9 vs 17% p < 0,021 con odds Este problema se reduce aunque no se elimina con
ratio 0,4 (IC 0,09 a 0,889)]39. la definición de un aumento del 25% sobre la
El Gadolinio se usa a dosis de 32-64 ml para re- basal. Gruberg y cols.19 objetivan en su serie un
sonancia magnético y angiorresonancia. Se sugirió no peor pronóstico de los que empeoran un 25% sobre
tóxico a pesar de su alta osmolaridad 2.000 mOsm/kg. los que aumentan 0,5 la creatinina. El cálculo con
Sin embargo se ha implicado en nefrotoxicidad simi- fórmula útil para la función renal basal no está
lar a la de los contrastes iodados si se utiliza en la validado ni recomendado durante un episodio
misma cantidad de volumen. El uso de gadolinio en agudo35.
el TAC, a la dosis habitual de la resonancia daría mala El diagnóstico se basa en la medición de cr en las
imagen. Para obtener la misma imagen que con 100 24-48 h post-exploración. La primera recomenda-
de CBO se necesitarían 555 de una solución al 0,5 ción es medir cr basal en todos los pacientes de ries-
mmol de gadolinio. La sociedad europea recomienda go, antes de las maniobras de expansión y a las 24
en contra de su uso, por ser más nefrotóxico para h y 48 h. Un aumento relativo de más de un 25%
dosis radiológicamente equivalentes que los CBO8. a las 24 h identifica al subgrupo de peor pronósti-
Más preocupante es la implicación del gadolinio en co. La mayoría de los pacientes con NC tienen un
la producción de la Dermopatía Fibrosante Nefrogé- aumento > 25% a las 24 h, con muy pocos llegan-
nica, caracterizada por la formación de tejido conec- do a este nivel a las 48 h. Es excepcional que evo-
tivo en piel que puede afectar a otros órganos con un lucionen mal los que no han cumplido este criterio.
5% de evolución rápida, progresiva y fatal. Esta en- Aunque es posible que un futuro la cistatina u otros
52
3.2. PREV
3
marcadores de función renal sean útiles no están ac- PATOGENIA DE LA NC

tualmente validados.
En los que desarrollan NC debe monitorizarse la A pesar de la numerosa literatura no está com-
creatinina diariamente hasta que vuelve a la basal. pletamente aclarada y no hay modelo experimental
Deben evitar cualquier insulto renal adicional como satisfactorio42. La reducción de la perfusión renal y
repetir contraste, nefrotóxicos, cirugía con anestesia el efecto tóxico del contraste en las células tubula-
general, y drogas que inducen alteraciones del filtra- res son los factores más reconocidos43.
do (ACE, ARA Diuréticos) así como drogas escretadas El contraste puede aumentar la formación del su-
por filtración glomerular como la menformina. Ade- peróxido y otras radicales libres (ROS)- via aumen-
más estos pacientes deben considerarse de alto ries- to de adenosina y endotelina. Se ha descrito efecto
go para eventos cardiovasculares futuros e intensificar tóxico directo, inducción de apoptosis, la alteración
el control de su glucosa, hipertensión y lípidos7. de la polaridad de la superficie epitelial, y la rotu-
Dada la complejidad de los enfermos que son so- ra de las uniones intercelulares. Estas alteraciones
metidos a exploraciones radiológicas y la diversidad son menores en los contrastes con baja osmolaridad
de estas es básico evaluar la suma de factores. Rich que en los de alta50,51.
y cols.24 encuentran un 1,2% de NC en pacientes El contraste induce hipoxia en la región a más
sin riesgo, un 11% en pacientes con 1 factor de ries- riesgo del riñón, la médula en la zona de los vasos
go y hasta un 20% en pacientes con dos o más fac- rectos que irrigan la porción gruesa del Asa de
tores de riesgo. Henle. El mecanismo es un aumento de la resis-
tencia que depende de la osmolaridad, pero también
de la viscosidad. Los agentes iso-osmolares parecen
Tabla III. Cuantificación del riesgo en la NC alterar el flujo más que los de baja-osmolaridad en
función de su mayor viscosidad. En condiciones nor-
Esquema para la evaluación del riesgo de NC males el líquido del túbulo tiene una viscosidad
Factores de riesgo menor que la del plasma, los iso-osmolares au-
mentan mucho la viscosidad y la resistencia al
Hipotensión 5
flujo. La presión renal intersticial puede subir hasta
BCIA 5 50 mmm. Esto disminuye el flujo medular, la tasa
de filtración y ocasiona la alteración de la hemo-
ICC 5
dinámica renal con generación de hipoxia regio-
Edad > 75 4 nal, liberación de mediadores endógenos (adenosi-
Riesgo R de
Total
RNC
Diálisis
na, endotelina, ROS) y efectos citotóxicos directos.
Anemia 3 Desde el punto de vista experimental se puede re-
0 to 5 7,5% 0,04%
Diabetes 3 Calcular comendar evitar contrastes de primera generación
6 to 10 14,0% 0,12%
(CAO), pero no hay evidencias suficientes para re-
Volumen contraste 1 por 100 cm3 11 to 16 26,1% 1,09%
comendar un determinado contraste entre los de se-
> 16 57,3% 12,6% gunda generación (CBO)51.
Creatinina > 1,5 mg/dl 4
Or
eGFR (ml/min/1,732) =
186 x (SCr)-1,154 x (Age)-0,203
2 for 40-60 PROFILAXIS
4 for 20-40
x (0,742 Mujer) x (1,210
6 for < 20
Si Afroamericano
La expansión de volumen antes de la exposición
al contraste sigue siendo la principal medida pre-
Modificado de Menhran R. A simple risk score for prediction of contrast-
induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: develop-
ventiva. La expansión de volumen es efectiva para
ment and initial validation. J Am Coll Cardiol 44: 1393-1399, 2004. (BCIA evitar la NC, ya que disminuye la permeabilidad de
balón contrapulsación, ICC Insuficiencia cardiaca congestive). los tubos colectores y favorece una mayor dilución
del contraste lo que implica disminución de la vis-
cosidad, mejoría del flujo y reducción de la toxici-
Basado en Odds ratio de un modelo de análisisis dad directa. La administración de suplementos de
multivariante de regresión logística Barret propone volumen suprime el SRA, tiene un efecto favorable
una puntuación del riego simple9. En la tabla II a través de la retroalimentación feed back tubulo-
puede verse el modelo que propone Mehran41. Sería glomerular46-48.
muy útil tanto en evaluación clínica como para es- Solomon y cols.36 demostraron que la infusión de
tandarizar la gravedad de cada paciente en la in- 0,45 salino a 1 mL/kg/h empezada 6 horas antes hasta
vestigación. 24 horas después del la exploración disminuía el ries-
53
3.2. PREV
4
C. BERNIS CARRO
go frente a manitol y furosemida (NC del 11%, 28% Es claro que en los pacientes ambulantes se debe
y 48% respectivamente). Recientemente Muller y intentar aumentar la ingesta de líquidos previo a la
cols.49 han encontrado en pacientes con bajo riesgo prueba7,8. Generalmente las exploraciones se hacen
y función renal normal (Cr media 0,9) que el salino en ayunas de sólidos, pero no se aconseja la no ad-
isotónico (1 mg/kg/h) es superior al salino hipotónico ministración de líquidos que puede y debe ser in-
(1 mg/kg/h) desde las 8 horas del dia del procedi- crementada.
miento hasta 12 h después en un estudio randomi-
zado de 1.620 pacientes sometidos a coronariografía
(0,7% (IC 0,1-1,4) frente a 2% (IC 1-3,19 p < 0,04). Profilaxis con fármacos
En un meta-análisis reciente54 la incidencia de
NC oscilaba ente 2 y 26% en pacientes con NAC e Los diuréticos35, manitol36, furosemida36 han resul-
infusión salina; y entre 11 y 45% en los que sólo tado inadecuados y contraproducentes. Este aspecto
recibían infusión salina. se trata con más detalle en el siguiente capítulo.
La NC es producida por generación de radicales
libres. Esta producción aumenta en un entorno ácido
como es el del túbulo urinario, pero se inhibe a pH Antioxidantes: La N-acetil cisterna (NAC)
más alto. Merten y cols.50 comparan en 119 pa-
cientes la administración de solución salina de 154 Por su efecto en los radicales libre y su inocuidad
mEq/L de NaCl o de 154 mEq/L de bicarbonato ad- se ha utilizado con resultados renoprotectores en al-
ministrada 3 mL/kg/h 1h antes de la exploración con gunos estudios pero no en otros. Tepel y cols.51 des-
iopaminol seguida de 1 mL/kg /hora durante 6 horas. cribieron en un estudio prospectivo con asignación
El grupo tratado con bicarbonato tuvo una menor aleatoria el efecto renoprotector de 600 mg NAC más
incidencia de NC (1,7% vs 13,2%). La reducción ab- hidratación en el día previo y en el de la prueba en
soluta del riesgo definida como aumento de más del de 83 pacientes (NC en un 2% vs 21% (p < 0,01).
25% de cr sérica fue del 11,9%, así es necesario Aunque un falso efecto protector se ha querido
tratar 8,4 pacientes para evitar un caso de IR. Ana- atribuir a interferencias de la NAC con el sistema de
lizando por separado los 49 pacientes con IR el be- determinación de creatinina9, no parece que existan
neficio del bicarbonato fue mayor 2% NC en trata- problemas, al menos con los sistemas habitualmen-
dos frente 16% en no tratados. Un registro posterior te utilizados.
de 191 pacientes tratados con bicarbonato encontró Los efectos podrían ser dosis dependiente52 ya que
una incidencia de NC del mismo orden, 1,6%. Se en un trabajo el grupo que duplica la dosis profilác-
produjo una discreta alcalinización de la orina, con tica disminuye la NC de pacientes con IR sometidos
elevación del bicarbonato en sangre de 2 mEq sin a coronario grafía de 11% a 3,5%. También la dife-
alteraciones del K ni arritmias. Hubo un caso de rencia de resultados podría deberse a los diferentes
crisis HT y ninguno de ICC. Este estudio con bi- volúmenes de contraste utilizado, desapareciendo el
carbonato, el único hasta la fecha, ha recibido al- efecto protector por encima de una cantidad.
gunas críticas metodológicas. Se finalizó pronto, El meta-análisis de Birck y cols.53 con 885 pa-
antes de lo programado por un los buenos resulta- cientes y 8 estudios controlados encuentra una OR
dos del grupo con bicarbonato, pero las normas y favorable en IR con NAC más hidratación OR 0,41
razones de la terminación no son claras; ya que la (95% 0,22-0,79). Kshirsagar y cols.54 en el meta-aná-
diferencia entre el número de eventos es significa- lisis más extenso incluyen 16 estudios y 1.538 pa-
tiva a un nivel de p (p < 0,02) que no es el acep- cientes encuentran difícil demostrar nada por la he-
tado habitualmente para suspender precozmente un terogenicidad de estudios y pacientes. Sin embargo,
ensayo. un meta-análisis de Isenbarger55 que incluye 805 pa-
La administración oral de líquidos es muy atracti- cientes y 19 estudios. (excluye los no randomizados
va, pues la mayoría de las exploraciones se hacen y los publicados en abstracts) observa en el grupo
de forma ambulante. En las comparaciones iniciales con NAC una OR de 0,37 (95% intervalo de 0,16-
la administración oral frente a IV fue menos efi- 0,84) con una diferencia de riesgo de -0,11 (95% CI
caz46,47. Una estrategia intermedia de Taylor y cols.48 -0,19 a -0,03) que corresponde a un número nece-
administra 1 litro de agua oral en las 12 h precate- sario de pacientes a tratar de 9 (CI 95% CI 3-33). El
terismo y 6 h de salino IV a 300 cc /h comenzan- último meta-analisis publicado56 encuentra ventajas
do 1 h antes del inicio del cateterismo sin encon- en su uso. Es muy destacable que ningún trabajo re-
trar diferencias con los controles sometidos a una fiere efectos indeseables.
infusión clásica de salino hipotónico 12 antes y 12 El ácido ascórbico tiene un efecto antioxidante
después. que puede ser protector de la NC. Un estudio alea-
54
3.2. PREVENCION 27/6/07 13:45 Página 55
torizado en 231 pacientes con cr > 1,2, con 3 g de Varios

ácido ascórbico 2 h antes de la exploración y 2 g
en la noche y en el desayuno del día siguiente e hi- L arginina se ha intentado por su efecto genera-
dratación 50-125 mL/h de 1 h antes a 6 horas des- dor de ON sin éxito42.
pués con salino isotónico encontró 9% de NC en Las estatinas a nivel experimental confieren un au-
los tratados y 20% en el control. La definición de mento de la disponibilidad de NO mejorando la di-
NC se hace por la alteración de cr medida de 2 a námica renal y protegiendo contra la agresión. Al
5 días después de la exploración57. evaluar retrospectivamente 29.409 pacientes en ca-
teterismo cardíaco de los cuales 38% estaban con
estatinas y 62% no, los tratados tuvieron menos NC
Drogas vasoactivas (4,3 vs 5,93 p < 0,0001) con menos necesidad de
diálisis (0,32% vs 0,49% p < 0,03.)65.
La dopamina no ha demostrado ninguna utilidad
para prevenir la NC y puede ser contraproducente5,6,8.
El fenoldopan, un agente dopaminérgico selectivo Profilaxis de la NC con técnicas de depuración
parecía interesante, pero sólo estudios retrospectivos extrarrenal
pudieron demostrar un efecto beneficioso58. El estu-
dio con fenoldopan frente a NAC y contraste ha de- El contrate se elimina por filtración glomerular,
mostrado un mayor número de NC en los tratados con cierto retraso en los pacientes con IR. La ma-
con fenoldopan, 13,7%, que en los no tratados, 4,2%, yoría de los contrastes tienen un tamaño molecular
como mayor estancia hospitalaria, 3 hipotensiones se- medio y pueden ser dializados tanto mediante he-
veras, una necesidad de diálisis y un exitus59. modiálisis como por diálisis peritoneal, sin embargo
En teoría a nivel experimental el bloqueo del rela utilización de la diálisis profiláctica para contras-
ceptor de la endotelina, especialmente el A podría te en pacientes de alto riesgo no ha tenido éxito66-69
ser beneficioso. La evaluación de un antagonista no o ha sido contraproducente67. Manrezi y cols.70 alea-
selectivo (bloqueador A y B) del receptor de la en- torizan 114 pacientes con IRC a hemofiltración pre
dotelina en un estudio radomizado, doble ciego, de y post-coronariografía y los compara con hidratación
enfermos de alto riesgo con coronariografía encon- con salino isotónico. Encuentra menos NC (9% vs
tró más NC en los tratados (56%) que en los con- 52%) en tratados con efectos en la mortalidad a
troles (29%)61. corto (1% vs 2%) y a largo plazo (105 vs 30%). Este
La Prostaglandina E por su efecto vasodilatador pa-
rece atractiva para la prevención. En un estudio con-
Tabla IV. Niveles de evidencia en nefropatía contraste
trolado de 130 pacientes cirróticos con dosis de 10,
20 y 40 ng/m durante 6 h no se encontraron ven- La insuficiencia renal (Ccr < 60) es un factor
tajas en su utilización. Algunos autores han sugeri- Nivel A
de riesgo para NC
do el uso de misoprostol 4 veces al día desde 3 días Los contrastes de alta osmolaridad tienen más
antes a 2 después62. Nivel A
riesgo que los de baja
Los antagonistas del calcio verapamil, diltiacen, El gadolinio está contraindicado en Ccr < 30 por el
amilodipino parecen atenuar la vasoconstricción in- Nivel B
riesgo de inducir Dermopatía Fibrosante Nefrogénica
ducida por el contraste a nivel experimental, pero La hidratación previa con líquidos IV es eficaz Nivel A
los estudios clínicos con antagonistas de calcio
La hidratación con salino isotónico es superior a la
dihidrodipirimínicos (nitrendipino, felodipino, ami- hidratación con hipotónico
Nivel A
lodipino) no han sido concluyentes63. Ningún anta-
La hidratación con bicarbonato 154 meq es superior
gonista de calcio no hidropiridimidínico ha sido eva- a la hidratación con salino 154 meq
Nivel B
luado en clínica humana. Actualmente no se indican,
La hidratación oral en las 24 h previas al
pero su suspensión previa a la exporación en pa-
procedimiento es inferior a la IV pero útil y debe Nivel C
cientes tratados no es necesaria. realizarse
Los antagonistas de la adenosina; aminofilina y
La profilaxis con diuréticos, manito, péptido
teofilina se han evaluado en La NC. Son en general natriurético, dopamina, AC anti-endotelina, Nivel A
estudios con diferentes dosis, vías de administración fenodelpan, dopa esta contraindicada
y definiciones. De los dos estudios randomizados La profilaxis con NAC a 600 mg el dia previo y el
controlados uno resultó eficaz y otro no. Un meta- día de la prueba puede ser útil
Nivel B
análisis64 sugiere que puede ser útil, pero se nece-
La ultrafiltración pre y post procedimiento puede
sitan nuevos estudios para determinar su eficacia, se- considerarse en pacientes de alto riesgo
Nivel B
guridad y utilidad.
55
C. BERNIS CARRO
estudio ha despertado interés y dudas. Resulta difí- 15. Rihal CS, Textor SC, Grill DE y cols.: Incidence and prog-
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heparina. La definición de NC no es comparable nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for
entre ambos grupos, ya que la infusión de líqui- acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 44: 1780-
dos IV en la ultra filtración disminuye artificial- 1785, 2004.
mente la creatinina. Aceptando los resultados, se 18. Freeman RV, O’Donnell MO, Share D y cols.: Nephropathy
ha criticado el coste-eficacia comparándolo con requiring dialysis after percutaneous coronary intervention
and the critical role of an adjusted contrast dose. Am J Car-
infusión de bicarbonato. Con todas sus dudas es diol 90: 1068-1073, 2002.
un estudio provocativo deseable de confirmar que 19. Gruberg L, Mehran R, Dangas G y cols.: Acute renal failu-
los mismos autores comentan como una estrategia re requiring dialysis after percutaneous coronary interven-
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57
3.3. NEF
ROT
OXICID
A
D 27/6/07 13:46 Página 58
CAPÍTULO 3.3
Nefrotoxicidad por xenobióticos y agentes

biológicos
A. Otero González
Servicio de Nefrología. Complexo Hospitalario de Ourense.
La proliferación de nuevos fármacos antimicro- Fase I. El objetivo es aumentar la polaridad de las

bianos y anticancerígenos que han aparecido en los moléculas introduciendo nuevos grupos funcionales
últimos años, ampliaron de forma manifiesta la po- a través de reaciones de oxidación. Se realiza esen-
sibilidad de la aparición de lesiones nefrotóxicas. cialmente gracias a la actividad de citocromo P 450
El riñón, recibe el 25% del gasto cardíaco y tiene (hemoproteína de 35-45 KDa, asociado a compo-
una alta capacidad para concentrar toxinas en el in- nentes de membrana del ER, con actividad monoo-
tersticio medular y en las células epiteliales renales xigenasa) y la subfamilia CYP 1B1 que se expresa
y además, es un órgano muy importante para el me- de forma inductible en el riñón.
tabolismo xenobiótico pudiendo transformar com-
puestos inicialmente inocuos en agentes potencial- Fase II. Su finalidad es aumentar la solubilidad en
mente tóxicos1. agua mediante reacciones de conjugación con mo-
La mayoría de los xenobióticos son liposolubles, léculas endógenas de las células.
por lo que atraviesan membranas biológicas muy Ambas reacciones deben estar acopladas, como
fácilmente y se acumulan en tejidos adiposos y mecanismo óptimo de defensa celular, pero no todos
cuando lo hacen en suficiente cantidad pueden in- los tipos celulares de riñón poseen ambas sistemas
terferir con los procesos metabólicos normales y su metabólicos y por ello la susceptibilidad celular es
metabolismo se produce en el Retículo Endoplas- diferente.
mático (RE). Los mecanismos de nefrotoxicidad, pueden reali-
El RE cumple dos misiones esenciales. La primera zarse por citotoxicidad directa o indirecta mediante
es la colaboración en las síntesis de proteínas des- la producción de sustancias vasoconstrictoras.
tinadas a la membranas. En la superficie citosólica El efecto tóxico directo se conocen dos vías, no
del RE, se fija la cadena polipeptídica procedente necesariamente independientes, de respuesta celular
de los ribosomas, transloca al lumen y el plega- ante los tóxicos (fig. 1).
miento de la cadena polipeptídica se realiza por
proteínas tipo «chaperonas». La segunda misión es * Hipótesis del calcio:
mantener la homeostasis del Calcio intracelular. El «release» de Ca++ por el ER, provoca un au-
Este se mueve a través de canales tipo IP3 (inosi- mento de Ca citosólico, cuyas consecuencias son:
tol trifosfato) y puede estar libre o unido a proteí- Activacion de proteasas responsables de la degra-
nas de alta o baja capacidad. En consecuencia, la dacion de proteínas citosólicas (Calpaínas).
existencia en el citosol de «proteínas desplegadas» Activación de kinasas y fosfatasas.
o elevada tasa de Calcio, produce la reacción co- Captación de Ca por mitocondrias induciendo la
nocida como «ER-stress response» y dependiendo muerte celular por necrosis o apoptosis.
de la severidad y la duración del «insulto» se pro-
duce una recuperación o muerte, por necrosis o * Hipótesis de la Apoptosis:
apoptosis. La apoptosis es un proceso complejo, provocado
por dos vías:
El papel que desempeña el RE en la toxicidad por Vía ER, activando la caspasa 12.
drogas es la bioactivacion y detoxificación de los xe- Vía dependiente de mitocondrias, en la que el
nobióticos, mediante dos fases: «RE-stress» es el inductor.
58
3.3. NEFROTOXICIDAD 27/6/07 13:46 Página 59
Nefrotoxicidad por xenobióticos y agentes biológicos
Existen claras evidencias del papel que desempeña centración y no del tiempo de exposición de las bac-
el RE en la nefrotoxicidad, así los amionoglucósidos terias y por tanto, el objetivo del tratamiento debe
inhiben las «chaperonas»2 o el Cisplatino puede ac- ser incrementar al máximo la Cmáx (concentración
tivar la vía de la Caspasa 123. máxima) administrando la dosis más alta posible
El mecanismo indirecto está mediado por agentes hasta el límite de toxicidad.
vasoconstrictores tipo Angiotensina II, endotelina… La incidencia de nefrotoxicidad, definida como un
o por inhibición de la síntesis de óxido nítrico como incremento de más de 0,5 mg/dl de creatinina plas-
sucede con la Ciclosporina. mática en relación a su tasa basal, es del 20%, pero
alcanza el 50% en pacientes adultos tratados du-
rante 10 a 14 días5.
NEFROTOXICIDAD POR La depresión neuromuscular, merece una especial
AMINOGLUCÓSIDOS consideración por su gravedad debido a la depre-
sión respiratoria que puede provocar. El mecanismo
Los aminoglucósidos son agentes bactericidas de patogénico es por depresión de la actividad de ace-
espectro limitado a bacilos aerobios Gram negativos. tilcolina en las membranas postsinápticas y los fac-
Son sustancias de carácter básico con un PM entre tores de riesgo inductores son: depresión respirato-
450 y 600 Da, su actividad microbiana es inhibida ria preexistente, hipomagnesemia, hipocalcemia o la
por pH ácido y cationes divalentes, por lo que son administración intraperitoneal.
de dudosa eficacia en las secreciones bronquiales,
abcesos o necrosis tisular. El mecanismo patogénico del espectro lesional varía
Su mecanismo de acción es alterando la función desde la muerte por apoptosis, necrosis o lesión su-
ribosomal. Se unen a la subunidad 30S a nivel de bletal y el mecanismo está condicionado por la gra-
las proteínas S12, S3, S4, S5, bloqueando el inicio vedad de la agresión, de forma que aquellas que son
de la síntesis proteica al fijar el complejo 30S-50S muy graves, provocan necrosis y las menos graves,
al codón de inicio del ARN mensajero e induce la apoptosis o lesión subletal6. Los aminoglucósidos atra-
síntesis de proteínas anormales en la bacteria. Las viesan la membrana mediante picnocitosis, se unen a
proteínas anormales se insertan en la membrana al- los fosfolípidos de membrana (PIP2) e inhibe la acti-
terando la permeabilidad favoreciendo el ingreso de vidad de las fosfolipasas en los lisosomas7 como se
más agente bactericida. muestra en el mecanismo gral (fig. 1).
Se clasifican en función del grupo aminociclitol.
Factores de riesgo
Clasificación
Tiempo y frecuencia de administración
1. Estreptomicina
2. Familia kanamicina: Los aminoglucósidos se administraron clásica-
• Kanamicina mente mediante la pauta de multidosis a pacientes
• Amikacina con función renal normal, pero diversos estudios han
• Tobramicina demostrado en las dos últimas décadas que también
• Dibekacina es eficaz la pauta de monodosis, que utiliza inter-
3. Familia Gentamicina valos de 24 horas.
• Gentamicina Durante largo tiempo se pensó que la utilización
• Metilmicina de normogramas o fórmulas para el ajuste al FG po-
• Sisomicina drian disminuir la nefrotoxicidad, pero no se de-
• Isepamicina mostró su eficacia5. No hay datos que apoyen la teo-
4. Otros: ría de que la nefrotoxicidad sea dependiente de la
• Neomicina concentración sanguínea, y tampoco existen estudios
• Paramomicina prospectivos que demuestre que los niveles «máxi-
mo» o «mínimo» se asocien a nefrotoxicidad5.
Los efectos secundarios más notorios, son la ne- Barza y cols.8 y Bennet y cols.9 demostraron como
frotoxicidad, ototoxicidad y de forma excepcional, una única dosis elevada de aminoglucósido e induc-
aunque grave, es la aparición de depresión neuro- ción de un «pico máximo» muy elevado, es menos
muscular. nefrotóxica que la administración convencional de la
Los aminoglucósidos muestran un patrón de acti- misma dosis con lo que se alcanza tasas máximas me-
vidad bactericida que es dependiente de su con- nores. En pacientes ancianos es posible que una dosis
59
A. OTERO GONZÁLEZ
otro agente antimicrobiano, aunque la evolu-

ción clínica del paciente sea satisfactoria.
2. Evitar la asociación con otros agentes potencial-
mente nefrotóxicos (Diuréticos, cisplantino, con-
trastes yodados) y mantener una adecuada hi-
dratación.
3. Uso de calcioantagonistas ya que compiten
con los aminoglucósidos en su unión con los
lípidos de membrana o IECAS tipo captopril15.
4. Modificar la dosificación clásica (Multidosis)
a dosis única diaria16 como se muestra a con-
tinuación.
Administración Multidosis
El objetivo es conseguir rápidamente niveles má-

ximos terapéuticos. La dosis de carga es indepen-
diente de la función renal y la Cmáx sérica obteni-
Fig. 1.—Vía de activación celular4. da depende del volumen de distribución (VD). Este
esta aumentado en situación de sepsis, pacientes con
politraumatismos, grandes quemados o en anasarca
y por contrario, está disminuido en la obesidad, des-
única diaria, puede aumentar el riesgo de nefrotoxi- hidratación y desnutrición severa. Las dosis de carga
cidad10. No obstante, se describe la metodología de y de mantenimiento y los niveles séricos deseables
administración en multidosis o monodosis. en pacientes con función renal normal se muestran
en la tabla I.
Disfunción Hepática Control: Se recomienda determinar niveles «pico»
aminoglucósido (a los 30 min de finalizar la perfu-
La coincidencia de Cirrosis Hepática o Ictericia sión intravenosa) y «valle» después de la segunda
obstructiva, se asocia con una mayor toxicidad por dosis de mantenimiento, y reajustar la dosis según
aminoglucósidos, el mecanismo no es conocido13. los resultados.
Endotoxinemia. La asociación de endotoxinemia-
sepsis, aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad,
presumiblemente debido a que la situación de va- Administración monodosis
soconstricción renal puede aumentar la tasa de ami-
Existen dos métodos de cálculo:
noglucósido en el tubuloproxinal y/o mayor pro-
ducción de citokinas14. 1º. Sumar la dosis diaria recomendada en la pauta
Concurrencia de otros agentes nefrotóxicos (anfo- de multidosis. Es decir, para el caso de gentamicina
tericina, cisplantino o material de contraste) o anti- y tobramicina sería 1,7 mg/kg por dosis que, multi-
bióticos como vancomicina o la situación de shock, plicado por 3 dosis diarias, sumaría 5,1 mg/kg como
uso de furosemida, deshidratación o la edad avan- dosis diaria.
zada, potencian la nefrotoxicidad. 2º. Elevar la dosis diaria de gentamicina o tobra-
Prevención micina a 7 mg/kg/día para incrementar el nivel pico
y cuantificar la tasa pico de 16-24 ng/ml a las 18-
Habida cuenta que la nefrotoxicidad de los amino- 24 h y reducir si es preciso a 5,1 mg/kg/día.
glucósidos depende de la dosis y tiempo de adminis- Control: No está estandarizado el momento para la
tración del fármaco, es necesario establecer una serie obtención del nivel valle pero es razonable hacer-
de consideración básicas para evitar la lesión renal: lo entre 18 y 24 h tras la dosis y el objetivo es
conseguir un nivel menor de 1 ng/ml en pacientes
1. Se debe restringir el uso de aminoglucósidos con GFR normal.
como tratamiento empírico, y de hacerlo, En las tablas II y III se muestran las dosificacio-
cuando se demuestra que el agente microbia- nes y niveles séricos óptimos para la pauta de mo-
no es una BGN aerobio, se deberá cambiar a nodosis.
60
Tabla I. Administración multidosis. Dosis de carga (DC) y mantenimiento (DM) en pacientes con función
renal normal11
Fármaco DC DM Niveles séricos óptimos
mg/kg mg/kg Bajo riesgo Riesgo alto
Pico Valle Pico Valle
ngml ngml ngml n/ml
Gentamicina 2 1,7/8 h 6-8 0,5-1 8-10 1-2

Tobramicina 2 1,7/8 h 6-8 0,5-1 8-10 1-2
Netilmicina 2 2/8 h 6-8 0,5-1 8-10 1-2
Amikacina 7,5 7,5/12 h 20-25 1-4 25-30 4-8
Algunos autores han sugerido que no hay necesi- nivel de gentamicina es 4 ng/ml hay que pasar a
dad de monitorizar los niveles de aminoglucósido dosificación de c/36 h, si el nivel es 2 ng/ml, au-
en los pacientes que reciben menos de 5 días de mentar la dosificación cada 24 h y si el nivel es 8
tratamiento y tienen un ClCr > 60 ml/min12. ng/ml, pasar a multidosis.
Por el contrario, sí es necesario realizar controles
en caso de edad avanzada, infecciones graves o en
situaciones de mayor riesgo de nefrotoxicidad, y NEFROTOXICIDAD POR ANTIFÚNGICOS
mayor duración del tratamiento.
Manejo: determinar el nivel sérico (valle) a las En las últimas décadas la incidencia de infec-
13,2 h de inicio de la perfusión (duración de 60 ciones fúngicas se incrementó sustancialmente y la
min) y ajustar en función de la tasa sérica: Si el más preevalente es la infección por Candida17 y
Tabla II. Administración monodosis. Dosificación y niveles séricos óptimos en pacientes con función renal
normal11
Fármaco Dosis ClCr Nivel sérico estimado
mg/kg ml/min 1 h 12 h 18 24 h
Gentamicina 5 (7*) 100 20 (28) 1,0 (1,4) < 1 < 1

90 20 (28) 2,0 (2,3) < 1 < 1
80 20 (28) 2,5 (2,9) < 1 < 1
Tobramicina 5 (7) 100 20 (28) 1,0 (1,4) < 1 < 1
90 20 (28) 2,0 (2,3) < 1 < 1
80 20 2,5 (2,9) < 1 < 1
Netilmicina 6 90 26 2 < 1 < 1
Amikacina 1,5 90 60 6 < 1 < 1
(7*): La dosis de 7 mg/kg se recomienda para pacientes con un volumen de distribución elevado.
Tabla III. Valores para monitorización de niveles séricos de aminoglucósidos en administración de mono-
dosis11
Nivel sérico
Cada 24 h Cada 36 h Cada 48 h Pasar a Nivel valle esperado
multidosis antes de la próxima dosis
Gentamicina < 3 3-5 5-7 > 7 < 0,5-1

Tobramicina < 3 3-5 5-7 > 7 < 0,5-1
Netilmicina < 3 3-5 5-7 > 7 < 0,5-1
Amikacina < 8 9-15 16-26 > 26 < 5
61
A. OTERO GONZÁLEZ
los factores favorecen el incremento de la infec- de la anfotericina B sobre vasculatura preglomeru-

ción son: lar provocando vasoconstricción, y se puede pre-
El uso de immunosupresores debido al aumento venir con el uso de calcioantagonistas19.
de trasplante de órganos solidos. Otras alteraciones, son debidas a un aumento de
Aumento del uso de antibióticos de amplio es- la permeabilidad de la membrana y, puede provo-
pectro. car diferentes alteraciones hidroelectrolíticas como
acidosis metabólica hiperclorémica, hipopotasémi-
ca, resistencia a la hormona antidiurética e hipo-
Clasificación magnesemia, provocando síndrome de poliuria.po-
lidipsia20.
1º. Antibióticos fungistáticos:
• Anfotericina B-desoxicolato (ABD) Prevención: Adecuada rehidratación y determina-
• Anfotericina B-Liposomal (ABDL) ción periódica de K + y Mg, administración de cal-
• Anfotericina B-Complejo lipídico (ABL) cioantagonistas.
2º. Derivados imidazólicos: El uso de formas tipo ABCL y ABL, son menos ne-
• Ketoconazol frotóxicas y permite utilizar dosis más elevadas y en
• Itraconazol mayor tiempo de administración.
• Fluconazol
• Voriconazol
2.º Derivados imidazólicos
3º. Pirimidinas fluoradas:
• Fluorocitosina Antifúngicos sintéticos caracterizados por la pre-
4º. Equinocandinas: sencia en su estructura de un anillo azólico de 5
• Caspofungina atómos, unido a otros anillos aromáticos. Son fár-
macos de segunda elección, tras la anfotericina B,
en el tratamiento de micosis sistémicas.
1.º Antibióticos fungistáticos
Mecanismo de acción: Interfieren con la síntesis
Anfotericina B de ergosterol, al inhibir la C14-alfadesmetilasa, en-
zima acoplada al citocromo P-450. Esta inhibición
Es un macrólido heptareno que puede comportar- del citocromo P-450 es responsable de los efectos
se como fungistático o fungicida dependiendo de la adversos que los azoles pueden causar en humanos.
sensibilidad del hongo. No son nefrotóxicos.
Se fija a los esteroles de la membrana de las cé-
lulas eucariotas, provoca la despolarización de la
membrana y en consecuencia un aumento de la Ketoconazol
permeabilidad de protones y cationes monovalen-
tes. Se administra vía oral, absorbiéndose mejor en
La absorción por vía oral es menos del 5% y ad- medio ácido. Se distribuye bien, salvo en SNC y
ministrado por vía intravenosa se fija en un 95% a se elimina por vía hepática con una vida media
proteínas y alcanza concentraciones óptimas en hí- de 8 horas. El efecto adverso más grave es la apa-
gado, pulmón, riñón, bazo, líquido pleural y perito- rición de hepatotoxicidad que puede ser fatal. In-
neal, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica. teracciona con un gran número de fármacos que
Se metaboliza en el hígado y se elimina menos de utilizan el sistema del citocromo P 450 para su
5% por vía renal. metabolismo (ciclosporina, antidiabéticos orales,
No es preciso el ajuste de dosis a la función renal etcétera).
ni administrar dosis suplementarias en Hemodiálisis
(HD) ni Diálisis peritoneal (DP).
Fluconazol
Nefrotoxicidad: Ocurre en el 50% de los pa-
cientes cuando se utiliza Anfotericina convencio- Se puede administrar por vía oral y parenteral. Pe-
nal, máxime si coexisten otros nefrotóxicos18. Es netra bien en SNC y globo ocular. Tiene una vida
dosis dependiente y puede aparecer con dosis me- de 22 horas y se elimina por vía renal, principal-
nores de 0,5 mg/kg/día. El mecanismo no es co- mente metabolizar. Produce efectos adversos con
nocido, pero se piensa que es una acción directa menor frecuencia que ketoconazol (2%) y son menos
62
graves. El fluconazol puede ser una buena alternati-

Tabla IV. Agentes quimioterápicos
va a la anfotericina.
1.º Agentes alquilantes: 4.º Agentes biologicos
Cisplatino Interleukina-2
Itraconazol
Carboplatino Interferones
Sólo se puede adminitrar por vía oral. Vida media Ciclofosfamida Rituximab
larga. No penetra bien en SNC, aunque puede ser Ifosfamida
útil asociado a flucitosina en el tratamiento de me-
ningitis. Parece que tiene pocos efectos adversos y 2.º Nitrosureas 5.º Antimetabolitos
que no afecta al citocromo P-450.
Carmustine (BCNU) Metrotexate
Lomustine (CCNU) Pemetrexed
3.º Pirimidas fluorodas Semustine (Metyl –CCNU) Capecitabine
Flucitosina Streptozocin
Es un derivado fluorado de la citosina, se trans- 3.º Antibioticos antitumor 6.º Alcaloides

forma en el organismo en 5-fluorouracilo (5-FU), un Mitomycina C Vincristina
inhibidor no competitivo de la timidilatosintetasa y Bleomicina Topotecan
de la síntesis de DNA. No debe utilizarse en mo-
noterapia porque los hongos pueden mutar y hacerse Etoposide
resistentes de forma rápida. Taxanes
La biodisponibilidad por vía oral es del 8%, se
une escasamente a proteínas plasmaticas, tiene una
amplia distribución tisular y una vida media de 3-4 clínica de otros efectos secundarios como por ejem-
horas. El 85% del fármaco se elimina sin metaboli- plo la aparición de trombopenia.
zar por vía renal.
La dosis usual es 37,5 mg/kg/6 horas por vía oral,
es dializable, por lo que es preciso administrar una Clasificación
dosis post-Diálisis y ajustar la dosis en pacientes con
insuficiencia renal crónica según: 1º. Agentes alquilantes
IRC Grado 3: reducir dosis a la mitad Cisplatino

IRC Grado 4: reducir dosis 1/4
Es uno de los agentes antioneoplásicos más usado
No es nefrotóxica. Aunque existen datos experien el tratamiento de tumores sólidos como Carcino-
mentales que demuestran que la administración ma ovárico, carcinoma microcítico pulmonar y de
aguda de Flucitosina produce un aumento del FPR testículo.
por vasodilatación de la arteriola. No se puede afir- Nefrotoxicidad: El 25-40% de los pacientes desa-
mar categóricamente que tiene un efecto renopro- rrollan nefrotoxicidad, está relacionada con la dosis
tector evidente, pero se aconseja su uso en aque- acumulativa (Dosis tóxica: 23-33 ng/m2), aparece de
llas situaciones que se precise la administración de forma gradual, y la traducción morfología es de Ne-
Anfotericina B21. fritis tubulointersticial, usualmente irreversible.
El mecanismo patogénico no está claro. En datos
experimentales, se demostró que a las tres horas
NEFROTOXICIDAD POR QUIMIOTERÁPICOS de administración alcanza una alta concentración
(tabla IV) en tubuloproximal, se activa con bajas concentra-
ción de cloro intracelular, presumiblemente debi-
La nefroxicidad por quimioterápicos es muy am- do a que la alta concentración de Cloro, reduce
plia y varía desde alteraciones hidroelectrolíticas, ne- la conversión de Cisplatino a metabolitos tóxicos22
fritis tubulointersticial (NTI) o síndrome hemolítico y la forma activa de Cisplatino inicia la lesión ce-
urémico (SHU). Desgraciadamente no se puede de- lular23 produciendo apoptosis de la célula tubular
terminar la tasa plamática de los quimioterápicos por proximal vía Caspasa 324 o activación de la vía al-
lo que el control debe hacerse por la observación ternativa por JNK25 lo que parece indicar que la
63
A. OTERO GONZÁLEZ
lesión tubular es por peroxidación lipídica26. Otra – Clcr > 10 mL/minute: Administrar 100% de
forma de afectación renal, por cisplatino, y cuan- dosis normal.
do se asocia a bleomicina es el desarrollo de – Clcr < 10 mL/minute: Administrar 75% de dosis
SHU27. normal.
Prevención: Reducción de la dosis y administra- En depuración extrarrenal:

ción durante periodos más prolongados. Hemodiálisis: Dializable (20-50%): administrar
dosis post-HD.
Hidratación: Salino Fisiológico 0,9% (250 ml/hora) En DPA no se modifica.
12 horas pre y post-administracion de Cisplatino. Prevención: Expansión de volumen.
Coadministración de Manitol o Furosemida.
Administración de Cisplatino:
Ifosfamida
• AMIFOSTINE: Thiophosfato inorgánico, cuyo
mecanismo protector es captando radicales libres. Indicación: Carcinoma testicular.
Dosis de 910 mg/m2 (iv) 30 min antes de la qui- Dosis tóxica: > 6 gm/m2.
moterapia El efecto secundario más relevante es la Dosis usual: 50 mg/kg/day por 700-2.000 mg/m2
hipotensión29 cuando la dosis es > 750 mg/m2. c/ 5 days c/ 3-4 semanas.
• Corrección de la Hipomagnesemia. Alternativa: 2.400 mg/m2/day cada 3 días por
• Evitar la coadministración de drogas nefrotóxi- 5.000 mg/m2 dosis única cada /3-4 semanas.
cas como aminoglucosidos, o antiinflamatorios no Nefrotoxicidad: Más nefrotóxico que Ciclofosfa-
esteroideos. mida. Los efectos más usuales son:
• Alternativa a Amifostine: Teofilina: 4 mg/kg 30
min antes de la administración de Cisplatino, se- – Síndrome de Fanconi32.
guido de 0,4 mg/h durante 6 horas, y posterior- – Acidosis metabólica hiperclorémica.
mente 350 mg (vía oral) dos veces al día durante – Hipomagnesemia.
5 días30. – Diabetes insípida.
El factor de riesgo más importante es la existen-

Carboplatino cia de enfermrdad renal previa, por lo que se debe
ajustar a FG.
Indicación: Carcinoma ovárico, carcinoma micró- Reducción del 25% en pacientes con Clr < 10
tico pulmonar y de testículo. ml/min.
Dosis tóxica: 900 mg/m2.
Nefrotoxicidad: Menor toxidad renal que el Cis-
platino, pero mayor toxicidad medular. La toxicidad 2.º Nitrosureas
renal más frecuente es la hipomagnesemia y la NTI
en aquellos pacientes que previamente recibieron El mecanismo de nefrotoxicidad no es conocido, y
altas dosis de cisplatino. una particularidad de la lesión renal es que puede
Prevención: Rehidratación, corrección de Hipo- aparecer varios meses después de suspender la droga.
magnesemia, y administración concomitante de Ami- Estreptozotocina
fostina. Indicación: Carcinoma pancreático y tumores car-
cinoides.
Dosis tóxica: > 4 g/m2.
Ciclofosfamida Nefrotoxicidad: Nefritis tubulointersticial33 e hipe-
ruricosuria34.
Indicación: Linfomas. Prevención: < 1,5 g/m2.
Dosis tóxica: 50 mg/kg.
Nefrotoxicidad: Hiponatremia por disminución de
Cl de agua libre31 por acción antidurética directa en Semustina
túbulo usualmente con dosis superiores a 50 mg/kg
o 1 g/m2 y raramente NTA. La complicación más Indicación: Melanoma Maligno.
usual es el desarrollo de cistitis hemorrágica. Dosis tóxica: > 1.400 mg/m2 es dosis dependiente.
Se debe ajustar al FG: Nefrotoxicidad: Fibrosis intersticial35.
64
Prevencion: Ajuste de dosis ClCr < 10 ml/min: ad- Indicación: Tratamiento de HVC.
ministrar 50% de la dosis. Nefrotoxicidad:
Interferón alfa: se han descrito aparición e ne-
fropatía de cambios mínimos38 y Microangiopatía
3.º Antibióticos antitumor de trombótica39 Interferón Beta se describió como
efecto secundario, el desarrollo de necrosis tubular
Mitomicina C aguda.
Prevención: Sustituir el interferón estándar por la
Indicación: Carcinoma gastrointestinal. forma pegilada, ya que su metabolismo es esencial-
Dosis tóxica: < 30 mg/m2 la incidencia es menor mente hepático.
del 1% y con dosis > 60 mg/m2 se han descrito Sín-
drome Hemolítico Urémico36.
Nefrotoxicidad: Fibrosis intersticial o Síndrome Rituximab
Hemolítico Urémico.
Prevención: Ajuste de dosis ClCr < 10 ml/min: ad- Anticuerpo monoclonal Anti CD20.
ministrar 50% de la dosis. Indicación: Linfomas.
Nefrotoxicidad: La nefrotoxicidad está asociada al
Síndrome de Lisis Tumoral (SLT). Se caracteriza por
el desarrollo de Hiperuricemia (> 15 mg/dl) hiper-
Bleomicina
fosfatemia (> 8 mg/dl), hipocalcemia (< 8 mg/dl), hi-
perkaliemia, fracaso renal agudo y ocasionalmente
Indicación: Linfosarcoma. Sarcoma de células re-
arritmia y muerte súbita.
ticulares, carcinoma de células escamosas, carcino-
Su incidencia no es conocida y suele asociarse a
ma testicular.
linfomas pobremente diferenciados, y leucemias
Dosis tóxica: 40 u/m2.
como leucemia linfoblástica aguda. También se des-
Nefrotoxicidad: No está descrita, pero se debe
cribió asociado a Mieloma Múltiple, carcinoma ová-
ajustar la dosificación a la función renal.
rico sarcomas o carcinoma pulmonar de células pe-
queñas. Puede aparecer espontáneamente, previa al
– ClCr 10-50 ml/min: 75% de la dosis normal.
inicio de la terapia antineoplasica40.
– ClCr < 10 ml/min: 50% de dosis normal.
Prevención:
1. Pacientes de bajo riesgo de SLT: Linfoma de

4.º Agentes Biológicos Hodgkin, Leucemia mieloide crónica, neoplasias no
hematológicas y Masa tumoral baja: LDH menor de
Interleucina 2 Recombinante dos veces la tasa normal41.
Allupurinol: 100 mg/m2/8 horas y reducir la dosis
Indicación: Carcinoma de células renales. Mela- al 50% la dosis si existe insuficiencia renal.
noma37. Comenzar 2-3 días antes de iniciar quimioterapia
Dosis tóxica: o radiación del tumor.
Nefrotoxicidad: El mayor efecto secundario es un Mantener alto flujo urinario: > 2,5 litros/24 h.
incremento de permeabilidad capilar y descenso de 2. Pacientes de alto riesgo de SLT: Linfomas tipo
la resistencia vascular, provocando hipotensión, Burkit, leucemia linfoblástica aguda, Leucemia mie-
edema pulmonar, e insuficiencia renal funcional. loide aguda, tasa de LDH dos veces lo normal.
No es preciso ajustar la dosis a la función renal. Uricasa (Resburicasa: enzima recombínate de ura-
tooxidasa).
Dosis: 0,2 mg/kg/iv/día 2 días antes de iniciar el
Interferón tratamiento y continuar 7 días después.
Mantener alto flujo urinario > 2,5 L/24 h.
Citokinas inmunomoduladoras con actividad anti-
viral, inhibición de angiogénesis y regulación de la Es discutible la utilidad de alcalinizar la orina.
diferenciación celular: Si se usa allupurinol, para evitar la precipitación
de xantina, es necesario mantener un pH > 7,4, lo
– Interferón alfa (Interferón leucocitario). cual requiere alta volumen de bicarbonato. La alca-
– Interferón Beta (Interferón fibroblástico). linización de orina puede producir precipitación de
– Interferón Gamma (Interferón immune). fosfato cálcico en el riñón.
65
A. OTERO GONZÁLEZ
Existen datos experimentales, que la hidratación NEFROTOXICIDAD POR

con suero salino y alto flujo urinario es suficiente INMUNOSUPRESORES
para evitar la precipitación de ac. úrico42.
Cuando se utiliza Uricasa, no es necesario alcali- Los agentes inmunosupresores utilizados (fig. 2) en
nizar la orina. la actualidad se pueden clasificar en:
1º. Inhibidores de la Calcineurina (ICN)

5.º Antimetabolitos Ciclosporina (CsA)
Tacrolimus (TAC)
Metrotexate 2º. Inhibidores IL-2 / mTOR
Sirolimus (SRL)
Indicación: Coriocarcinomas, linfomas no Hodg- Everolimus
kin, Psoriasis, Artritis reumatoide. 3º. Esteroides y anticuerpos mono-policlonales
Dosis tóxica: > 1,5 g/m2/semana. Globulinas antitimocíticas
Nefrotoxicidad: el 90% de la droga se excreta por Globulinas antilinfocíticas
vía renal sin metabolizar43 y a altas dosis puede pre- Basiliximab
cipitar en el túbulo renal. Daclizumab
Prevención: Muromonab CD3
• Hidratación y alcalinizar orina. 4º Antiproliferativos
• Carboxypeptidasa G: hidroliza el MTX a un me- Azatioprina (AZA)
tabolito inactivo y se elimina por vía no renal44. Micofenolato Mofetil (MMF)
• Ácido Fólico: 1 mg/día45.
El protocolo utilizado más habitual es la triple tera-
6. Tioguanina y 5 Flouracilo, no son nefrotóxicos. pia: ICN + Esteroides y un agente antiproliferativo53
pero no se ha conseguido dos objetivos primordiales:
Pemetrexed 1º. Reducir la incidencia de la nefropatía crónica

del injerto (NCT).
Antifolate de última generación, cuya acción es 2º. Disminuir los efectos secundarios de la inmu-
inhibir la thymidylate sintasa. nosupresión crónica: infecciones, neoplasias, induc-
Indicación: Mesotelioma pleural maligno. ción de nefrotoxicidad aguda o crónica y aumento de
Nefrotoxicidad: Se aconseja no utilizar en pa- factores de riesgo vascular convencionales. Hiperten-
cientes con FG < 45 ml/min. sión, dislipemia, anemia y diabetes mellitus. Por
ello,en los utimos años se asiste a un cambio de ten-
dencia de la terapeutica inmunosupresora, hacia:
Capecitabine 1º. Inducción con anticuerpos mono-policlonales
(Basiliximab o Daclizumab)
Indicación: Fluoropirimidina indicado en el carci- 2º. Dismunción del uso de CsA por TAC
noma metastásico de colon. 3º. Sustitución de AZA por MMF
Mefrotoxicidad: No está descrita, pero se debe 4º. Reducción del uso de esteroide
ajustar a la función renal: 5º. Introducción de agentes inhibidores de IL2/
– Clcr 51-80 mL/minute: no ajuste de dosis inicial. mTOR
– Clcr 30-50 mL/minute: Administrar 75% de
dosis normal.
– Clcr < 30 mL/minute: Contraindicado su uso. 1º. Inhibidores de la Calcineurina (ICN)
Ciclosporina (CsA)
6.º Alcaloides
Polipéptido cíclico cuyo efecto inmunosupresor es
Vincristina, Topotecan, Etoposide y Taxanes, no bloquear la activación de Linfos T por formación de
son nefrotóxicos. un complejo con inmunofilinas y el complejo CsA-
SAPC: síndrome de aumento de permeabilidad ca- ciclofilina, bloquea la Calcineurina.
pilar. Se administra por vía iv u oral como microemul-
SLT: síndrome de lisis Tumoral. sión y su absorción es variable e incompleta, tiene
NI: no indicado. una biodisponibilidad del 20-50%, su metabolismo
66
es hepático a nivel del Citocromo P-450 y por vía administración de CyA52 aparece en la primera se-
renal se elimina menos del 10%. mana de tratamiento y se caracteriza por discreto au-
mento de la Cr, hipertensión arterial e hiperkaliemia
Nefrotoxicidad aguda
Nefrotoxicidad crónica (fig. 3)
El mecanismo de nefrotoxicidad no está aclarado.
Se caracteriza por una disminución del flujo plas- La toxicidad crónica de CsA, produce una lesión
mático renal y parece ser consecuencia de vaso- característica con traducción morfológica de fi-
constricción de la arteriola aferente46, como resulta- brosis tubulointersticial irreversible con un patron
do de un disbalance entre factores vasoconstrictores lineal desde la médula a la corteza y lesiones en
(Endotelina, Angiotensina II y Tromboxano A2) y va- la arteriola aferente caracterizadas por: hinchazón
sodilatadores (Óxido Nítrico)47 pero sin datos de ne- del endotelio, depósito de material hialino y áreas
crosis tubular46. de necrosis celular. Esta lesión de la arteriola afe-
Existen evidencias como la CyA activa el Sistema rente es característica de la toxicidad crónica por
Renina-Angiotensina48 maxime en situación de de- CsA, es reversible y la diferencia de la nefropatía
pleción de sodio, estimula la secreción de Endoteli- crónica del injerto (NCT)54. El mecanismo patogé-
na (ET), que se reduce con la administración de an- nico de la nefropatía, está ligado a la inducción
ticuerpos anti-ET49. Otro de los fenómenos inductores de Angiotensina II por CsA que estimula los fibro-
es el disbalance en la relación vasodilatación/vaso- blastos intersticiales, proliferación de macrófagos
constricción de los eucasinoides como se demuestra activados y de mediadores de la inflamación lo
con un aumento de la excreción urinaria de trom- que produce depósito de matriz extracelular55 tal
boxano A2 (Tx2), aunque el uso de inhibidores se- y como se expresa en la figura 356. El uso de blo-
lectivos de TX2, no reduce su nefrotoxicidad50 y fi- queantes de receptores de AII, reduce la genera-
nalmente, también produce un aumento del stress ción de fibrosis intesticial y vasodilatación de la
oxidativo51 Es un fenómeno reversible al suprimir la arteriola aferente.
Tabla V. Nefrotoxicidad por quimioterápicos
Fármaco Dosis tóxica Nefrotoxicidad Prevención
Agentes alquilantes > 25 mg/m2/s NTI Hidratación. Amifostine

Cisplatino 900 mg/m2 NTI Hidratación. Amifostine
Carboplatino 50 mg/kg Hiponatrenia. Hidratación. Ajuste de dosis
Ciclofosfamida 6 g/m2 Diabetes insípida Ajuste de dosis
Ifosfamida
Nitrosureas 4 g/m2 NTI Reducción de dosis

Estreptozotocina 1.400 mg/m2 Fibrosis intersticial Ajuste de dosis
Semustina
Antibióticos 30 mg/m2 SHU Ajuste de dosis

Mitomicina C 40 u/m2 No nefrotóxico
Bleomicina Ajuste de dosis
Agentes biológicos - SAPC —

Interleucina-2 - GN —
Interferón - SLT Hidratación. Allopurinol vs
Rituximab Uricasa
Antimetabolitos > 1,5 g/m2 NTA Hidratación. Carboxipeptidasa vs

Metrotexato - No nefrotóxico Ac Fólico
6-tioguanina - No nefrotóxico -
5-fluoracilo NI FG < 45 ml/min -
Pemetrexed NI FG < 30 ml/min -
Capecitabine
Alcaloides - No nefrotoxico
67
A. OTERO GONZÁLEZ
Tacrolimus (TAC)
Macrólido, bloqueante de la calcineurina y con

un perfil de toxicidad similar a CsA, pero con una
tasa superior en la prevención de rechazo agudo64
y la mayor diferencia entre estas dos drogas es la
mayor inducción de Diabetes en los pacientes con
TAC frente a los que reciben CsA. Las medidas de
prevención de nefrotoxicidad son similares.
2º. Inhibidores IL-2/mTOR
Sirolimus (SRL)
Macrólido liposoluble que se absorbe rápida-

mente por vía oral, tiene una biodisponibilidad
baja, se metaboliza en el CYP-450, se elimina por
Fig. 2.—Agentes inmunosupresores.
heces (99%) y por vía renal el 2,2%. Su mecanis-
mo de acción es inhibiendo la proteínaa mTOR
(Mammalian target of Rapamacy) y bloquea asi la
transducción de la señal intracelular surgida de la
unión de la IL2 a su receptor65.
Prevención:
Nefrotoxicidad: Es escasamente nefrotóxico, excep-
1º. Monitorización de la dosis de CsA mediante la
to en combinación con ICN, especialmente CsA66 y
determinación de C2 (concentración a las dos horas de
en menor cuantía cuando se asocia a TAC67.
administración del fármaco) ya que es el valor que
Otros efectos secundarios son; retraso en la recu-
mejor predice los valores de la AUC y además se co-
peración del injerto. y también se han descrito de
rresponde de forma significativa con una mayor inhibi-
cion in vivo de la calcineurina57,58. Dos situaciones:
Trasplante de novo: No existen estudios prospec-

tivos y controlados que demuestren de forma evi-
dente cuales son los óptimos niveles de CsA en el
trasplante de novo, pero datos de Perico y cols.59
demuestran que con tasas C2 entre 300-400 ng/ml
de CsA en 2º día postrasplante, se asocia a un bajo
nivel de rechazo.
Terapia de mantenimiento: No se han identifica-

do con claridad los niveles de CsA óptimos aunque
a la vista de los resultados es posible que en pa-
cientes con función renal estable y tratamiento con
triple terapia, los niveles óptimos de C2, se en-
cuentren entre 388-497 ng/dl60.
2º. Otros métodos de prevención: El uso de Cal-

cioantagonistas (diltiazen, nifedipino) pueden dismi-
nuir la vasoconstrición de la arteriola aferente61 aun-
que no se demostró que aumenten la supervivencia
del injerto.
El uso de Petoxifilina62) o inhibidores del trombo-
xano A263, aunque mostraron eficacia experimental,
no hay datos clínicos que avalen su uso. Fig. 3.—Nefrotoxicidad de CsA56.
68
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71
CAPÍTULO 3.4
Prevención de FRA asociado a depósitos

intratubulares de origen endógeno:
rabdomiólisis, mieloma múltiple y síndrome de
lisis tumoral
E. González Parra
Hospital de la Defensa. Madrid.
RESUMEN
RABDOMIOLISIS
Rabdomiolisis es una lesión del músculo estriado, reversible o no, que altera la in-
tegridad de la membrana celular y permite la salida de los constituyentes celulares
al líquido extracelular1. La prevención del FRA por rabdomiolisis incluye:
Corrección de la hipovolemia: La hidratación endovenosa precoz y agresiva es una

de las medidas más eficaces, teniendo en cuenta el importante papel de la hipovo-
lemia en su etiopatogenia. No existen estudios prospectivos, pero existe la evidencia
clínica suficiente para apoyar esta práctica2,3,4.
En pacientes con rabdomiolisis traumática es recomendable la administración in-
mediata en el mismo lugar del accidente de suero salino isotónico (1 l/h) seguido de
una solución alcalina preparada con suero salino hipotónico al que se añaden 50
mmol de bicarbonato por litro.
La corrección de la volemia es menos eficaz cuando se comienza después de 6-
12 horas después del origen del proceso5.
GRADO DE EVIDENCIA A
EVITAR LOS EFECTOS NEFROTÓXICOS DE LA MIOGLOBINA
Aumento del volumen plasmático

El aumento del volumen plasmático contribuye a incrementar la diuresis diluyen-
do la mioglobina, y evita la formación de cilindros tubulares y la lesión tubular di-
recta. Se debe de mantener una diuresis de 200-300 ml/hora mientras persista la mio-
globinuria y hasta que la CPK sea inferior a 5.000-10.000 U/L.
Administración de bicarbonato sódico

Es aconsejable alcalinizar la orina sobrepasando un pH urinario de 6,56. El trata-
miento con bicarbonato puede agravar la hipocalcemia pre-existente, la precipitación
del fosfato cálcico en los tejidos si hay hiperfosforemia y ocasionar una crisis con-
72
Prevención de FRA asociado a depósitos intratubulares de origen endógeno...
vulsiva y arritmias, que agravaría el proceso. Su uso está contraindicado si existe oli-
gura o sobrecarga hídrica.
GRADO DE EVIDENCIA C
Manitol
No hay diferencias entre los pacientes tratados o no con manitol, con una CPK in-
ferior a 30.000 U/L, mientras que sí parece existir un pequeño beneficio en aque-
llos pacientes tratados con manitol y con una CPK superior a 30.000 U/L7.
RABDOMIOLISIS SECUNDARIA A HIPOLIPEMIANTES
Se realizaran determinaciones de CPK antes de realizar cualquier asociación de fi-

bratos con estatinas, y con posterioridad a su uso para descartar toxicidad. Cualquier
incremento de la CPK superior a 10 veces obliga a retirar el tratamiento y aocnse-
jar al paciente una ingesta de líquidos importante.
HEMOGLOBINURIA
La hemolisis intravascular puede ocasionar un FRA secundario a la eliminación

renal del pigmento hemo. Su etiopatogenia y prevención es en todo superponible a
la rabdomiolisis.
PREVENCIÓN PRIMARA DEL FRA SECUNDARIO AL DEPÓSITOS DE CRISTALES

INTRATUBULARES
Prevención primaria del FRA secundario al síndrome de lisis tumoral

y por ácido úrico
a) Reducción del ácido úrico urinario: Se debe emplear allpurinol, uricase o ras-
buricase, en aquellos pacientes que van a recibir quimioterapia o radioterapia antes
de ser tratados, asociado a una expansión de volumen8.
b) Expansión de volumen: Se debe administrar salino isotónico para mantener una
diuresis superior a 2,5 ml/día9.
c) Alcalinización de la orina: El pH alcalino permite que el ácido úrico esté en
forma de sal soluble reduciendo el riesgo de precipitación.
Mieloma múltiple
La prevención del fracaso renal agudo en el paciente con meloma incluye:

– Prevenir la depleción de volumen.
– Alcalinizar la orina: Se debe alcanzar un pH urinario de 6-6,5.
– Usar de colchicina.
73
E. GONZÁLEZ PARRA
BIBLIOGRAFÍA
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74
INTRODUCCIÓN cular libera el contenido de los miocitos a la cir-

culación. Aparecen así los datos analíticos caracte-
El fracaso renal agudo (FRA) originado por depó- rísticos de esta patología como hipercalcemia, hi-
sitos intratubulares incluye un grupo de procesos, de perfosfatemia, hiperuricemia, elevación de la creatín-
origen variado, pero que tienen en común la elimi- fosfo-kinasa (CPK) y la aparición de mioglobina en
nación intensa de sustancias que pueden precipitar sangre y orina. Es la mioglobina la que ha demos-
en el interior de la luz tubular o lesionar las celú- trado poseer un potencial nefrotóxico evidente, aun-
las del túbulo. Esos productos pueden ser de un ori- que no es suficiente para originar un FRA. Es ne-
gen endógeno (mioglobina, hemoglobina, ácido cesaria la coexistencia de mioglobinuria con
úrico…) o de origen exógeno (fármacos, contras- depleción de volemia o hipoperfusión renal para
te…). ocasionar un FRA.
En este apartado trataremos de aquellas enferme- Los mecanismos de lesión renal resultantes de la
dades que cursan con depósitos intratubulares de asociación entre mioglobinuria y la hipovolemia
origen endógeno. Estas enfermedades cursan con di- pueden agruparse en tres grupos:
ferentes formas de expresión clínica, y podemos cla-
sificarlas en tres grupos: – Vasoconstricción renal.
– Obstrucción intratubular por cilindros pigmen-
a) FRA secundario a la eliminación de pigmentos tarios12.
endógenos: mioglobina (rabdomiólisis), hemoglobi- – Citoxicidad directa de la mioglobina.
na (hemólisis intravascular).
b) FRA en el síndrome de lisis tumoral y por cris- La importancia de la rabdomiólisis en la etiopa-
tales de ácido úrico. togenia del fracaso renal agudo en nuestro medio es
c) FRA secundario a enfermedades hematológicas significativa. En el estudio epidemiológico realizado
(Mieloma). en la Comunidad de Madrid por el Grupo de estu-
dio del fracaso renal agudo de la Comunidad de Ma-
El principal objetivo de este capítulo es analizar drid en 1995, el 23,39% de los FRA fueron secun-
si hay posibilidad de realizar una prevención pri- darios a tóxicos o fenómenos de hipersensibilidad,
maria de estos procesos y los niveles de evidencia de los cuales el 14,9% fueron secundarios a rabdo-
existentes en cada uno de ellos. miólisis3. Sobre la incidencia de FRA en pacientes
con rabdomiólisis, un reciente estudio retrospectivo
en 148 pacientes con CPK superior a 1.000 U/L, el
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL FRA SECUNDARIO 29% desarrollaron elevaciones de Crs superiores a
A ENFERMEDADES RESPONSABLES DE LA 2 mg/dl11.
ELIMINACIÓN DE PIGMENTOS ENDÓGENOS
RABDOMIÓLISIS Prevención y tratamiento
Rabdomiólisis es una lesión del músculo estriado, La prevención y tratamiento del fracaso renal
reversible o no, que altera la integridad de la mem- agudo por la rabdomiólisis incluye en primer lugar
brana celular y permite la salida de los constitu- el eliminar de forma precoz las causas responsables
yentes celulares al líquido extracelular1. del cuadro. La mayoría de los estudios se han rea-
La mayoría de los casos se relacionan con el con- lizado en pacientes con un síndrome de aplasta-
sumo de alcohol, actividad convulsiva, algunos fárma- miento, cuando ya no tienen posibilidad de evitar-
cos o asociaciones, compresión muscular, incluyendo se, por lo que los esfuerzos deben de ir dirigidos a
el síndrome de aplastamiento y la inmovilización pro- minimizar los efectos nefrotóxicos de los hemopig-
longada. mentos13. Estos esfuerzos se pueden agrupar en dos
Cuando la rabdomiólisis se complica con FRA, el aspectos:
síndrome alcanza el máximo grado de gravedad,
pues se trata del factor de morbi-mortalidad más im-
portante2. Corrección de la hipovolemia
Los mecanismos responsables de la necrosis mus-
cular son principalmente el acúmulo intracelular de La hidratación endovenosa precoz y agresiva es
calcio, la activación de proteasas y lipasas, pro- una de las medidas más eficaces, teniendo en cuen-
ducción de radicales libres y la infiltración de cé- ta el importante papel de la hipovolemia en su etio-
lulas inflamatorias. La lesión y necrosis celular mus- patogenia. No existen estudios prospectivos, pero
75
E. GONZÁLEZ PARRA
existe la evidencia clínica suficiente para apoyar esta tasio sérico, que puede ser beneficioso en el caso
práctica4,5,13. de que el FRA curse con hipercaliemia.
Aunque no existe una pauta definida, es aconse- La alcalinización evita la formación de cilindros
jable la administración de suero salino isotónico de intratubulares, y reduce la conversión de hemoglo-
forma lo más precoz posible, con un volumen de 1- bina en metahemoglobina, que es más tóxica15.
2 litros/h, tras una rabdomiólisis de origen traumáti- No existen trabajos que demuestren unos mejores
co. En un manejo hospitalario del paciente, siempre resultados de la diuresis alcalina que la diuresis sa-
y cuando la situación hemodinámica del paciente lo lina sola, con los riesgos añadidos de la alcaliniza-
permita y mantenga una diuresis adecuada se puede ción. Por ese motivo es recomendable monitorizar
incrementar el volumen de fluido hasta 12 l/día4. el calcio y el potasio de forma repetida hasta que
Este tratamiento se debe de mantener hasta que se se estabilice. Se debe de administrar calcio intrave-
normalicen los niveles de mioglobina. noso en los casos de hipocalcemia o hipercaliemia
En pacientes con rabdomiólisis traumática Better severa.
y Stein9 recomiendan la administración inmediata en
el mismo lugar del accidente de suero salino isotó- GRADO DE EVIDENCIA C
nico (1 L/h) seguido de una solución alcalina pre-
parada con suero salino hipotónico al que se aña-
den 50 mmol de bicarbonato por litro. Manitol
La corrección de la volemia es menos eficaz cuan-
do se comienza después de 6-12 horas después del Su utilización es controvertida, aunque existe evi-
origen del proceso14. dencia experimental del efecto protector del mani-
tol7. Los mecanismos responsables son:
GRADO DE EVIDENCIA A
– Es un diurético proximal que facilita la excre-
ción de la proteína heme y reduce la formación de
Evitar los efectos nefrotóxicos de la mioglobina cilindros tubulares.
– Tiene efectos vasodilatadores renales.
Aumento del volumen plasmático – Es un captador de radicales libres y reduce el
stress oxidativo.
El aumento del volumen plasmático contribuye a – Actúa como agente osmótico reduciendo el
incrementar la diuresis diluyendo la mioglobina, y edema intersticial.
evita la formación de cilindros tubulares y la lesión
tubular directa. Se debe de mantener una diuresis Se ha confirmado que la hidratación precoz e in-
de 200-300 ml/hora mientras persista la mioglobi- tensa, seguida de una diuresis alcalina forzada con
nuria y la CPK sea inferior a 5.000-10.000 U/L. manitol previene el desarrollo de FRA5,7. En el pro-
Muchos de estos pacientes, fundamentalmente tocolo de Better y Stein en las formas traumáticas el
los debidos a un síndrome de aplastamiento, pre- manitol se administrará cuando la diuresis sea mayor
cisarán de grandes aportes de líquido para mante- de 20 ml/h, añadiendo 50 ml de manitol al 20%
ner esa diuresis, al tener grandes cantidades de que se añade a cada litro de solución9. El manitol
agua secuestrada en los tejidos dañados. En los pa- puede causar, en los pacientes con descenso en su
cientes con otros tipos de rabdomiólisis esto no eliminación por insuficiencia renal, hiperosmolari-
será preciso. dad y expansión de volumen. Siempre que se use
en esas condiciones debe de analizarse el gap os-
molar para mantenerlo debajo de 55 mosmol/kg.
Administración de bicarbonato sódico Existen gran cantidad de trabajos, todos retros-
pectivos, que no demuestran de forma inequívoca el
Es aconsejable alcalinizar la orina sobrepasando efecto beneficioso del manitol. Sin embargo dife-
un pH urinario de 6,5. que tiene evidencia nefro- rentes estudios parecen determinar que no hay dife-
protectora6. El tratamiento con bicarbonato puede rencias entre los pacientes tratados o no con mani-
agravar la hipocalcemia pre-existente, la precipita- tol, con una CPK inferior a 30.000 U/L, mientras que
ción del fosfato cálcico en los tejidos, si hay hiper- sí parece existir un pequeño beneficio en aquellos
fosforemia y ocasionar una crisis convulsiva y pacientes tratados con manitol y con una CPK su-
arritmias, que agravaría el proceso. Su uso está con- perior a 30.000 U/L16.
traindicado si existe oliguria o sobrecarga hídrica.
Igualmente puede desencadenar un descenso del po- GRADO DE EVIDENCIA B
76
Otros diuréticos En un reciente análisis de los efectos sobre el

músculo de diferentes estatinas se observó que la
Los diuréticos de asa tienen propiedades vasodi- pravastatina no se asoció a ningún caso, y que en
latadoras, aumentan el filtrado glomerular y el flujo su conjunto hubo una tasa de hospitalización por
tubular, reduciendo la formación de cilindros de rabdomiólisis en 0,4 por 10.000 casos. La cerivas-
mioglobina. tatina fue el que presentaba la mayor incidencia18.
La acetazolamida estará indicada en casos de al- De las estatinas usadas es la pravastatina y quizá
calosis metabólica secundaria a la administración de la fluvastatina las que presentan una toxicidad mus-
bicarbonato, a la que ayuda a corregir, y aumenta cular menor. Estas serán por lo tanto de elección
el pH urinario. cuando se use cualquiera de los fármacos que in-
crementan el riesgo de rabdomiólisis. Especial cui-
dado será la selección de un fibrato asociado a una
Pentoxifilina estatina. Es el fenofibrato el aconsejado, debiendo
evitarse el gemfibrocilo19. La toxicidad puede mini-
Aumenta el flujo sanguíneo capilar, disminuye la mizarse usando dosis bajas de estatinas20.
llegada de neutrófilos y desciende la liberación de Se realizarán determinaciones de CPK antes de
citocinas. realizar cualquiera de las asociaciones, y con pos-
terioridad para descartar toxicidad. Cualquier incre-
mento de la CPK superior a 10 veces obliga a reti-
Plasmaféresis rar el tratamiento y aconsejar al paciente una ingesta
de líquidos importante. Cuando la CPK se normali-
No se han demostrado beneficios del uso de esta ce se berificará con estatinas solas la ausencia de
técnica8. daño muscular, monitorizando la CPK.
Diálisis HEMOGLOBINURIA
Las indicaciones de diálisis en la rabdomiólisis La hemólisis intravascular puede ocasionar un FRA

son, o bien un FRA establecido con hiperpotasemia secundario a la eliminación renal del pigmento
o acidosis metabólica refractaria al tratamiento con- «hemo». Su etiopatogenia y prevención es en todo
servador. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal no superponible a la rabdomiólisis.
están indicadas como terapia para eliminar la mio-
globina.
Las indicaciones de cualquiera de las terapias PREVENCIÓN PRIMARIA DEL FRA SECUNDARIO
sustitutivas renales se harán cuando la Crs > 8 AL DEPÓSITOS DE CRISTALES INTRATUBULARES
mg/dl, BUN > 100 mg/dl, K > 7 mEq/L, bicarbo-
nato sérico < 10 mEq/L, y sintomatología clínica Prevención primaria del fra secundario al
como edemas, hipertensión, fallo cardíaco, náuseas síndrome de lisis tumoral y por ácido úrico
y vómitos10.
El FRA secundario al ácido úrico es un FRA oli-
gúrico o anúrico ocasionado por el depósito intra-
RABDOMIÓLISIS SECUNDARIA A HIPOLIPEMIANTES tubular de ácido úrico, debido a una excreción
urinaria muy alta. Se asocian frecuentemente al lla-
El tratamiento con estatinas se asocia a síndromes mado síndrome de lisis tumoral secundario al trata-
miopáticos como mialgias, miositis e incluso rabdo- miento quimioterápico de procesos como linfoma,
miólisis con un FRA asociado. Los episodios seve- leucemia o enfermedades linfoproliferativas.
ros pueden afectar a un 0,1% de los pacientes tra- La prevención es la mejor manera de evitarla21.
tados17. Sin embargo la incidencia de miopatía se Aquellos pacientes que sufran una neoplasia, que
incrementa de forma significativa en aquellos pa- vaya a ser tratada con quimioterapia, y que sean sus-
cientes que simultáneamente toman otras drogas ceptibles de desarrollar un síndrome de lisis tumo-
como gemfibrocil, ciclosporina y macrólidos. Es en ral, deberán ser tratados antes del tratamiento.
estos casos exclusivamente donde se ha visto el de- Los aspectos a tener en cuenta son:
sarrollo de rabdomiólisis. También se ha visto en pa-
cientes que tratados simultáneamente niacina, digo- – Reducir los niveles de ácido úrico: Allopurinol
xina, antifúngicos y warfarina. y Uricase.
77
E. GONZÁLEZ PARRA
– Expansión de volumen. El desarrollo de un FRA en el mieloma tiene un

– Alcalinización urinaria. origen multifactorial32. Así la eliminación urinaria de
cadenas ligeras que lesiona las células tubulares y
a) Reducción del ácido úrico urinario: origina cilindros con la correspondiente obstrucción
– Allopurinol: Aquellos pacientes que van a reci- tubular, depleción de volumen, hipercalcemia y se
bir quimioterapia o radioterapia deben de ser trata- suelen añadir otros factores como la administración
dos previamente con allopurinol asociado a una ex- de contraste.
pasión de volumen22. La prevención es la terapia más eficaz para evitar
– Uricase: Es una enzima presente en la mayoría las lesiones secundarias a las cadenas ligeras33. El
de los mamíferos, pero no en humanos, que aumenta tratamiento adecuado del mieloma es el primer paso
la degradación del ácido úrico al catalizar su oxi- para evitar un incremento de las cadenas ligeras.
dación23. Esta enzima debe de administrarse via pa- Estas medidas incluyen los siguientes aspectos:
renteral y puede ocasionar reacciones alérgicas24,
aunque estos efectos se ven reducidos por el polie- – Prevención de la depleción de volumen, con el
tilen glicol25. fin de reducir la concentración de cadenas ligeras
en la luz tubular, y reducir la concentración de ClNa
Existe una forma recombinante de la uricase, ras- en el túbulo, aumentar la diuresis y evitar la preci-
buricase, que ha demostrado una mayor eficacia en pitación de cilindros de cadenas ligeras34,35.
la prevención del desarrollo de hiperuricemia en el – Alcalinización de la orina: El alcanzar un pH
síndrome de lisis tumoral26-29. Esta enzima convier- urinario de 6-6,5 evita la interacción entre las ca-
te el ácido úrico en allantoina, que es un metabo- denas ligeras y la mucoproteína de Tamm-Horsfall
lito inactivo del ácido úrico. La administración se reque es aniónica36.
alizará al menos 4 horas antes del comienzo de la – Uso de colchicina: La colchicina reduce la for-
quimioterapia, y nunca 24 h antes, en una perfusión mación de cilindros intratubulares37.
intravenosa de unos 30 minutos, una vez al día du- – Evitar diuréticos de asa. Estos diuréticos favore-
rante 5 días consecutivos. cen la unión de cadenas ligeras con las mucoproteí-
nas de Tamm-Horsfall, así como puede favorecer la
b) Expansión de volumen: formación de cilindros al ocasionar una depleción
Usando salino isotónico para mantener una diu- de volumen.
resis superior a 2,5 ml/día30.
c) Alcalinización de la orina: BIBLIOGRAFÍA

El pH alcalino permite que el ácido úrico esté en
forma de sal soluble reduciendo el riesgo de preci- 1. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP: The spectrum of rhab-
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para evitar el FRA, pero no existe ningún factor pre- N Eng J Med 322: 825-9, 1990.
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79
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TEMA 4
Prevención Secundaria y
Manejo Conservador del FRA
• 4.1. Diuréticos en el fracaso renal agudo
• 4.2. Utilización de Dopamina y Fenoldopam
• 4.3. Utilización de noradrenalina y vasopresina en la

prevención secundaria y el manejo conservador del
fracaso renal agudo
• 4.4. Papel de los factores natriuréticos (atrial y

urodilatina) y antagonistas de la endotelina
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CHAPTER 4
ABSTRACT
SECONDARY PREVENTION OF ACUTE RENAL FAILURE
Although various agents have been proposed over the last decades as having beneficial effect on renal func-
tion there is evidence that low dose dopamine and diuretics are not indicated for Secondary Prevention of
Acute Renal Failure.
Once renal failure is established, diuretics help maintain urinary output but do not have an impact on the
survival , duration, or dialysis need. There has been some concert about diuretic’s implication on mortality in-
crease, but last papers haven’t confirmed this point. Diuretics can be used in conservative management of ARF,
but always after major physiological targets (blood pressure, cardiac output, and intravascular volume) have
been achieved. When diuretics are used, renal function must be monitoriced and dialysis must not be delayed
even if urine output increases
Vassopressor drugs (dopamine, norepineprhine) can be important, but always after reach an adequate intra-
vascular volume. In septic shock norepineprhrine is the drug of choice. Although there is not sufficient eviden-
ce, vasopressin can be effective in septic shock control when catecolamines have failed. Recent papers show
that vasopressin can induced haemodynamic improve, but without effects in mortality changes
Atrial natriuretic peptide (rhANP), Urodilantin and endothelin receptor antagonist had some beneficial effect
in experimental acute renal failure, but clinical studies contraindicated their use, because the effects are similar
or worse than placebo. Nevertheless rhANP might have some paper in the context of cardiac insufficiency as-
sociated with acute renal failure
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CAPÍTULO 4.1
Diuréticos en el fracaso renal agudo

C. Bernis* y F. J. Gaínza**
*Hospital de La Princesa. Madrid. **Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia.
RESUMEN
Los diuréticos y la dopamina a dosis renal, fármacos tradicionalmente utilizados

en la «prevención» del FRA, han demostrado ser no efectivos e incluso deletéreos;
por lo que se contraindica su utilización.
En el manejo del FRA establecido los diuréticos aumentan la diuresis, pero no son
beneficiosos en cuanto a la duración, necesidad de diálisis o supervivencia. Se les
atribuyó un aumento de mortalidad que estudios posteriores no han confirmado. Su
utilización en el tratamiento médico conservador puede considerarse después de
haber conseguido un buen volumen circulante y una adecuada TA, pero obliga a una
monitorización de la función renal que no difiera la consulta con el nefrólogo y el
inicio de diálisis.
La dopamina a dosis baja puede aumentar la diuresis en pacientes críticos, pero
no previene ni mejora el FRA (puede incluso ocasionarlo en pacientes normo o hi-
povolémicos) por lo que su uso como renoprotector debe ser abandonado.
La hipoperfusión, y en concreto la existencia de una PAM < 65 mmHg es un fac-
tor independiente asociado al riesgo de desarrolla FRA. Los vasopresores van a tener
un papel importante en este contexto, pero deben iniciarse siempre después de haber
asegurado un relleno vascular adecuado.
En pacientes en shock séptico la noradrenalina (NA) consigue restaurar la PAM
mejor que la dopamina a dosis alfa y es capaz de revertir la situación en pacientes
que no han respondido a dopamina.
Aunque en la actualidad no existen aun suficientes estudios controlados la vaso-
presina parece ser efectiva para revertir el shock cuando las catecolaminas no lo son,
especialmente en el contexto séptico. Los estudios existentes han demostrado una
importante mejoría hemodinámica, pero sin efecto positivo hasta la fecha en la mor-
talidad.
El Péptido Natriurético Atrial, la Urodilatina y los bloqueantes de la endotelina de-
mostraron eficacia en la prevención del FRA experimental, pero en los estudios clí-
nicos randomizados son inferiores o similares al placebo por lo que actualmente se
contraindica su utilización. El péptido natriurético atrial podría tener un papel en el
contexto de FRA e insuficiencia cardíaca.
NIVELES EVIDENCIA
1. Los diuréticos y la dopamina a dosis renal están contraindicados en la preven-

ción del FRA.
Nivel A
2. Los diuréticos no mejoran el pronóstico del FRA establecido induciendo sólo
un aumento de la diuresis.
Nivel B
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C. BERNIS y F. J. GAÍNZA
3. Los diuréticos pueden ser utilizados en el tratamiento conservador del FRA sin
aumentar la mortalidad.
Nivel B
4. El péptido natriurético atrial, la urodilantina y los antagonistas de la endoteli-
na son ineficaces en el FRA.
Nivel A
5. El fenoldopam podría tener un papel protector, especialmente en el contexto
de cirugía cardiovascular.
Nivel C
6. La noradrenalina es superior a la dopamina a dosis alfa para revertir el shock
una vez asegurado el relleno vascular.
Nivel B
7. La vasopresina puede ser eficaz para revertir el shock cuando las catecolami-
nas han fracasado. No obstante no existen estudios randomizados que la com-
paren con las catecolaminas en la prevención y evolución del FRA.
Nivel C
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84
4.1. D
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Introducción cluso con función renal disminuida y por ello son

los más utilizados en el FRA. Con la furosemida, por
Los diuréticos, apoyados en sus propiedades far- su disponibilidad oral e intravenosa, es con el que
macológicas, y a pesar de haber despertado grandes existe mayor experiencia clínica.
expectativas en las últimas décadas, no han demos- Actúan inhibiendo el transporte activo en la por-
trado ser útiles para prevenir prácticamente ningún ción ascendente gruesa del Asa de Henle, donde
tipo de fracaso renal. Pudiendo incluso, en deter- se reabsorbe cerca del 30% del sodio filtrado, in-
minadas circunstancias, precipitarlo. En cuanto a su terfiriendo con la proteína cotransportadora Na-K-
papel en el fracaso renal establecido su administra- 2Cl. Su efecto natriurético hace que sea fármaco
ción no produce beneficio en cuanto a duración, ne- de elección en insuficiencia cardíaca y en sobre-
cesidad de diálisis ni supervivencia; induciendo tan carga de volumen.
solo un aumento de la diuresis. Incluso, han sido En el fracaso renal agudo sus posibles efectos favo-
considerados responsables de un aumento en la mor- rables se centrarían en: Primero, reducir el consumo
talidad; pero estudios más recientes parecen otor- renal de oxigeno2; por los menores requerimientos de
garles un suficiente margen de confianza para utili- energía en las células de la porción gruesa del Asa de
zarlos, siempre con sensatez. Henle3; segundo, disminuir el feedback tubuloglome-
El tratamiento médico conservador con diuréticos rular evitando la caída del filtrado4 y, por último, ayu-
debe iniciarse sólo después de haber conseguido una dar a arrastrar los cilindros intra-tubulares disminu-
adecuada reposición de volumen circulante y una yendo la obstrucción a este nivel5.
buena tensión arterial (TA). Su uso obliga a monito- La furosemida podría tener un mayor efecto en el
rizar la función renal, reponer las pérdidas electro- sexo femenino, al parecer por existir menos proteí-
líticas y a no diferir la consulta con el nefrólogo ni na transportadora Na-K-2Cl que bloquear6. Circula
el inicio de la diálisis, basándonos en un falso open sangre unida a proteínas y algunos autores han
timismo derivado del incremento en la diuresis. El sugerido que la hipoalbuminemia puede interferir en
manitol no está indicado en el tratamiento del FRA, su llegada al punto de acción. Sin embargo, un es-
con la posible excepción del síndrome de aplasta- tudio controlado en el que se comparó la infusión
miento. de furosemida sola o en combinación con albúmi-
na, no demostró diferencias en la farmacocinética ni
en la respuesta7.
DIURÉTICOS Estos fármacos, pueden dar reacciones alérgicas1,
pero el efecto secundario más frecuente es la oto-
Diuréticos de asa toxicidad8, la cuál es dosis dependiente. Aumenta
cuando se alcanza el gramo por día de furosemida
Los diuréticos del asa1 —furosemida, torasemida, y parece mayor cuando se utiliza en bolo que en
ácido etacrínico y bumetamida— son efectivos in- infusión. Aunque existen pocos estudios controlados
un análisis reciente, de la base de datos Cochrane9,
encuentra menor pérdida auditiva cuando se admi-
nistrada en infusión con un riesgo relativo de 0,06
SO2NH2 (IC 95%: 0,01 a 0,44; p = 0,005).
HO Es importante, además, tener presente que la fu-
HN CI rosemida puede actuar potenciando la nefrotoxici-
dad de otras drogas como los aminoglicósidos10.
O
Los diuréticos y prevención de la instauración del

fracaso renal
Tabla I. Objetivos del tratamiento conservador en el El uso de diuréticos frente a la infusión de suero sa-
FRA con diuréticos lino no solo no previene11,12, sino que incluso parece
– No iniciar diurético antes de asegurarnos volumen circulante y aumentar el riesgo de FRA inducido por: contraste io-
TA apropiados. dado13,14, la insuficiencia cardíaca congestiva15 y el
– Garantizar un volumen de diuresis suficiente. producido tras la cirugía cardíaca16,17. Una exhaustiva
– Controlar el nivel de productos nitrogenados. revisión de Kellum18 sobre 7 estudios aleatorizados y
– Mantener un correcto equilibrio electrolítico.
controlados en diferentes tipos de FRA no demostró
– No empeorar el pronóstico del paciente.
disminución en su incidencia al utilizar diuréticos.
85
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de pacientes y no son agrupables por la variabilidad

Tabla II. Ventajas e inconvenientes de los diuréticos
de diseño para meta-análisis, no encuentran diferen-
del asa en el FRA
cias de mortalidad entre los tratados y los no tratados
Ventajas de los diuréticos del asa: con diuréticos. Recientemente Uchino y cols.24 en casi
– Eficaces en cuanto a producir diuresis (potentes). 30.000 pacientes ingresados en unidades de críticos
– Tendencia a reducir los niveles de potasio (controlando hiper- no encontraron asociación entre el uso de diuréticos
kalemias moderadas).
– Tendencia a producir alcalosis metabólica (mejorando la aci-
y la mortalidad. Analizaban datos de unidades de crí-
dosis metabólica). ticos de 54 centros de 23 países de los que se selec-
cionaron 1.758 para el estudio. De ellos, recibieron
Inconvenientes: diurético el 60,8%, siendo la furosemida el fármaco
– En el seno del FRA se precisan dosis elevadas (incluso > 1g de utilizado en el 98% de los casos y a una dosis diaria
furosemida al día).
– Toxicidad (especialmente ototoxicidad). promedio de 240 mg (80-500). Los criterios de FRA
– Relativamente frecuentes fenómenos alérgicos. utilizados en este estudio fueron: requerimiento de tra-
– Frecuente la hipokalemia y alcalosis metabólica. tamiento sustituto, anuria u oliguria (< 200 mL/12 h),
– Trombopenia/anemia hemolítica. o uremia (BUN > 86 mg/dL = urea > 30 mMol/L) o
– Inercia en su empleo (aunque se inicien TCRR/TDE) se conti-
núa administrando.
hiperpotasemia (K > 6,5 mEq/L). Se utilizaron tres me-
– Duda de si su utilización aumenta la mortalidad (faltan estu- todologías estadísticas diferentes y se obtuvieron re-
dios aleatorizados). sultados muy congruentes en cuanto al Odds Ratio
(OR) de muerte (ORm1 1,21; ORm2 1,21 y ORm3 1,22
en los tres métodos, respectivamente) concluyendo
Tabla III. Nivel de evidencia científica que según esta casuística no se puede deducir que la
utilización de diuréticos esté asociada con una mayor
Evitar diuréticos para la prevención del FRA Grado A mortalidad en el seno del FRA.
No usar manitol para la prevención de FRA Grado B La mala experiencia previa, en la que fármacos
teóricamente beneficiosos resultaron ser incluso de-
No aumento de mortalidad con diuréticos en FRA Grado B
letéreos25,26 obliga a ser muy cautos hasta tener es-
Los diuréticos no mejoran el pronóstico del tudios controlados27.
Grado B
FRA establecido
Tratamiento conservador del FRA con diuréticos

Diuréticos y evolución del fracaso renal agudo ya En la práctica clínica un grupo importante de pa-
establecido cientes con FRA va a recibir tratamiento médico
conservador con diuréticos28-31 que permiten un
La administración de furosemida en estudios con- mejor manejo del volumen, del potasio y de la aci-
trolados19-23 no ha demostrado eficacia en cuanto a la dosis. Los pacientes en tratamiento médico con-
duración del FRA, la necesidad de diálisis, ni al tiem- servador pueden ser muy diversos, destacando a
po hasta la recuperación de función renal. Las dosis aquellos con FRA sin afectación multiorgánica, con
y la vía de administración en los artículos han varia- buen pronóstico (por ejemplo nefrotoxicidad tras la
do mucho (dosis máxima de 1 a 3 g/día en infusión retirada del agente) o fracasos renales en pacientes
según los estudios). Recientemente, en el Trabajo de muy añosos con elevada comorbilidad basal en los
Leassing23 con 338 pacientes y utilizando dosis ele- que el riesgo/beneficio hace apurar el tratamiento
vadas de furosemida (25/mg/kg iv, máximo de 2 g/día médico.
ó 35 mg/kg por día vía oral) se encontró, en pacien- Como el FRA espontáneamente poliúrico tiene
tes tratados con diurético, mayor diuresis, discreta- mejor pronóstico que el oligúrico, una de las ex-
mente peor función renal final y ausencia de impac- pectativas del diurético es transformar el fracaso renal
to en la supervivencia o en la recuperación del FRA. que nos llega oligúrico en poliúrico. Sin embargo,
aunque el diurético puede ser capaz de aumentar el
Diuréticos y mortalidad en el FRA volumen de orina, no está tan claro que esta con-
versión llegue a aumentar la supervivencia19-23.
El estudio observacional y retrospectivo de Metha y En cualquier caso, cuando utilizamos diuréticos,
cols.22 creó una gran alarma al encontrar un aumen- hay que monitorizar la función renal de cada pa-
to en la mortalidad por la utilización de diuréticos en ciente, las pérdidas, y los electrolitos —entre ellos
FRA. Los estudios controlados prospectivos antes men- el magnesio— ya que su déficit puede agravar el
cionados19-21,23, aunque no suponen un gran número FRA32. Además la tiamina33, que tiene implicaciones
86
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en la función cardíaca y que puede verse alterada 5. Petterson OW, Gabbai FB, Myers RR: A single model neph-
con la utilización de estos fármacos. ron model of acute tubular injury. Role of tubuloglomerular
feedback. Kidney Int 36: 1037-1044, 1989.
Es fundamental evaluar periódicamente la función 6. Brandoni A, Villar SR, Torres AM: Gender-related differences
renal, no retrasando la consulta con el nefrólogo ni in the pharmacodynamics of furosemide in rats. Pharmaco-
el inicio de la diálisis, apoyándonos en un falso op- logy 70 (2): 107-12, 2004.
timismo surgido por el aumento de la diuresis34. 7. Chalasani N, Gorski JC, Horlander JC, Craven R, Hoen H,
Maya J, Brater DC: Effects of albumin/furosemide mixtures
No debería nunca administrarse un diurético sin on responses to furosemide in hypoalbuminemic patients.
tener previamente un volumen circulante adecuado y J Am Soc Nephrol 12 (5): 1010-6, 2001.
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se puede estar induciendo un FRA iatrogénico. 10. Moore RD, Smith CR, Lipsky JJ y cols.: Risk factors for neph-
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los aminoglucósidos10,13. Acute Dialysis Quality Initiative. 4th International Consensus
La furosemida está también implicada en reaccio- Conference. Primary Prevention of Acute Renal Failure.
nes alérgicas, puede desencadenar alergia cruzada 12. Bellomo R, Bonventre J, Macías W, Pinsky M: Acute Dialy-
con las sulfamidas1 y es una de los fármacos que sis Quality Initiative. 4th International Consensus Conferen-
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con más frecuencia induce nefropatía intersticial 13. Solomon R, Werner C, Mann D y cols.: Effects of saline,
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88
4.2. U
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
NEFROLOGÍA. Y MANEJO
Volumen CONSERVADOR
27. Suplemento 3. 2007 DEL FRA
Utilización de dopamina y fenoldopam
CAPÍTULO 4.2
Utilización de Dopamina y Fenoldopam
4.2.1. Papel de la Dopamina en la prevención

secundaria del FRA
G. García-Erauzkin
Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.
ABSTRACT
THE ROLE OF DOPAMINE IN SECONDARY PREVENTION OF ARF
In normovolemic healthy subjects, low dose Dopamine (0.05-2.5 microgr/kg/min) re-

sults in renal vasodilation with an increase in renal blood flow and a decrease in proxi-
mal reabsorption of sodium with subsequent increase in diuresis and natriuresis. These
findings and its hemodynamic effects have extended the idea that it could be useful for
the management of patients with incipient or established Acute Renal Failure and as a
result it has been considered an essential drug in Intensive Care Units.
However, clinical studies investigating the role of Dopamine in the prevention of

Acute Renal Failure in severely ill patients have failed to find data which confirm its be-
neficial effect. In fact, wide evidence about its lack of effectiveness in the prevention
and treatment of Acute Renal Failure is available. It may even cause Acute Renal Failure
in normovolemic and hypovolemic subjects, and harmful effects at other levels.
Because of these reasons, the last systematic reviews on the role of low dose Dopami-
ne in the management of Acute Renal Failure conclude that although it may increase
diuresis in severely ill patients, it does not prevent nor improve Acute Renal Failure, and
that its use as a renal protector must be given up.
RECOMMENDATION DEGREE: A
EVIDENCE LEVEL: I a
RESUMEN
PAPEL DE LA DOPAMINA EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL FRA
En sujetos sanos normovolémicos no anestesiados dosis bajas de Dopamina (0,05-

2,5 microg/kg/min) producen vasodilatación renal con aumento del flujo sanguíneo
renal y reducción de la reabsorción proximal de sodio con aumento de diuresis y na-
triuresis. Estos hallazgos han hecho muy popular la idea de que podría ser beneficio-
sa para el manejo de pacientes con FRA incipiente o establecido, lo cual, unido a sus
efectos hemodinámicos contribuyó a que fuera considerada una droga esencial en UCI.
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G. GARCÍA-ERAUZKIN
Sin embargo, los estudios clínicos que han investigado el papel de la Dopamina
en la prevención del FRA en pacientes críticamente enfermos apenas han encontra-
do datos que avalen su efecto beneficioso. De hecho, se dispone de amplia eviden-
cia de que la Dopamina es ineficaz en la prevención y tratamiento del FRA. Inclu-
so parece claro que puede causar FRA en sujetos normo e hipovolémicos, además
de producir efectos deletéreos a otros niveles.
Por estas razones, las últimas revisiones sistemáticas sobre el papel de la Dopa-
mina a dosis de bajas en el manejo del FRA concluyen que aunque puede aumen-
tar la diuresis en pacientes críticamente enfermos, no previene ni mejora el FRA, y
que su uso como renoprotector debe ser abandonado.
GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
NIVEL DE EVIDENCIA: I a
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Introducción neo cortical, mientras la PGE2 estimula el flujo en la

médula interna, de forma que se produce un shunt
Los hallazgos sobre los efectos de la Dopamina a de sangre lejos de la médula externa, que es un área
dosis bajas en la función renal hicieron que desde los metabólicamente muy activa y por tanto susceptible
años 70 se hiciera popular la idea de que podría ser de daño isquémico, por lo que este efecto puede ser
beneficiosa para el manejo de pacientes con FRA in- perjudicial en el FRA5.
cipiente o establecido, por lo que llegó a ser consi-
derada una droga esencial en UCI tanto por sus efec-
tos hemodinámicos como por sus presuntos efectos Efectos de la dopamina sobre la función renal
protectores en la función renal y en la perfusión de en pacientes críticos o anestesiados
la mucosa esplácnica.
Sin embargo, mientras en sujetos sanos normovolé- Pese a los aparentes efectos protectores en la fun-
micos no anestesiados dosis bajas de Dopamina (0,05- ción renal que se observan en individuos sanos, los
2,5 microg/kg/min) producen vasodilatación renal con estudios clínicos que han investigado el papel de la
aumento del flujo sanguíneo renal y reducción de la Dopamina en la prevención del FRA en pacientes crí-
reabsorción proximal de sodio con aumento de diure- ticamente enfermos apenas han encontrado evidencia
sis y natriuresis1, en sujetos críticamente enfermos o de su efecto beneficioso. Los trabajos iniciales mos-
anestesiados estos efectos no son nada claros. traron gran inconsistencia, en relación a la ausencia
de grupos control, y de aleatorización, al escaso nú-
mero de pacientes y a la heterogenicidad de la po-
Efectos de la dopamina sobre la función blación estudiada, la dosis usada, la duración del tra-
renal en animales de experimentación tamiento o el diseño9.
y humanos sanos Recientemente disponemos de datos más fiables
que suponen una amplia evidencia de que la Dopa-
A dosis de 0,5-2 microg/kg/min la Dopamina mues- mina es ineficaz en la prevención y tratamiento del
tra efectos primariamente dopaminérgicos; a dosis de FRA. Incluso parece claro que puede causar FRA en
2-5 microg/kg/min efectos predominantemente dopa- sujetos normo e hipovolémicos, además de producir
minérgicos (80-100%) pero también algunos beta- efectos deletéreos a otros niveles, como reducir el
adrenérgicos (5-20%); a dosis de 5-10 microg/kg/min flujo sanguíneo de mucosas reduciendo así la motili-
predominan los efectos beta-adrenérgicos y empiezan dad gástrica, suprimir la secreción y función de hor-
a aparecer progresivamente los alfa-adrenérgicos; a monas pituitarias agravando el catabolismo y la dis-
dosis de 10-20 microg/kg/min producen efectos alfa función inmune y produciendo hipopituitarismo
y beta-adrenérgicos2. Sin embargo, existe una enor- central, dificultar la ventilación, etc.9.
me variabilidad entre individuos en los efectos de Esta falta de eficacia se observa en el primer gran
cada dosis, así como en el aclaramiento de Dopami- estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y con-
na, que en pacientes críticamente enfermos es mucho trolado con placebo10, en los meta-análisis de Bello-
menor que en sanos3. mo y cols., sobre 24 estudios y más de 1.000 pa-
A dosis bajas la Dopamina actúa sobre los recepto- cientes10, Kellum y Decker sobre 58 estudios y 2.149
res de la dopamina tipo 1 (DA 1) y tipo 2 (DA 2). El pacientes11, Maric sobre 15 estudios y 970 pacien-
efecto sobre los DA 1 en la vasculatura renal produce tes12 o Friedrich sobre 61 estudios y 3.359 pacientes13
vasodilatación con aumento del flujo plasmático renal4, ninguno de los cuales encuentra beneficio ni en mor-
mientras en los túbulos proximal, colectores corticales talidad ni en efecto sobre la función renal, más allá
y rama ascendente del Asa de Henle produce inhibi- de un aumento de la diuresis en un 24%, y una me-
ción de la actividad de la Na/K adenosin trifosfatasa, joría de la creatinina y su aclaramiento en un 5% en
reduciendo la reabsorción de sodio e induciendo así el primer día para no mostrar efectos significativos en
natriuresis y diuresis5. Por su parte, el estímulo de los siguientes días, y sin observarse efecto en mortalidad,
DA 2 en las terminales nerviosas presinápticas inhibe necesidad de terapia sustitutiva o efectos adversos.
la liberación de noradrenalina4, bloqueando la vaso- Por estas razones, las últimas revisiones sistemáticas
constricción mediada por ésta6,7, mientras en que en sobre el papel de la Dopamina a dosis de bajas en el
los túbulos colectores de la médula interna estimula la manejo del FRA concluyen que aunque puede au-
producción de PGE2, que antagoniza los efectos de la mentar la diuresis en pacientes críticamente enfermos,
hormona antidiurética resultando en lavado del área no previene ni mejora el FRA. Además dicho aumen-
medular con aumento del aclaramiento de agua libre8. to de diuresis puede incrementar el riesgo de FRA en
Sin embargo, la Dopamina induce redistribución de pacientes normo e hiopovolémicos. Por todo ello su
flujo sanguíneo renal incrementando el flujo sanguí- uso como renoprotector debe ser abandonado9,14-16.
91
4.2. UTILIZACION 27/6/07 13:50 Página 92
G. GARCÍA-ERAUZKIN
Conclusiones sujetos críticamente enfermos, sépticos o quirúrgicos

no sirve para prevenir el Fracaso Renal Agudo ni
Mientras en sujetos sanos normovolémicos dosis para mejorar su evolución, mientras que puede pre-
bajas de Dopamina producen aumento del flujo san- sentar efectos perjudiciales, por lo que no hay base
guíneo renal y aumento de diuresis y natriuresis, en alguna para su uso con este fin.
* * *
4.2.2. Papel del Fenoldopam en la prevención
secundaria del Fracaso Renal Agudo
G. García-Erauzkin
ABSTRACT
THE ROLE OF FENOLDOPAM IN SECONDARY PREVENTION OF ARF
Fenoldopam is a drug introduced as an anti-hypertensive drug which, through the stimulation of type I
dopaminergic renal receptors, causes vasodilation thus increasing renal plasma flow and glomerular filtra-
tion rate in a dose-dependent way; its capacity to generate vasodikation is six times higher than that of Do-
pamine. It also increases diuresis and natriuresis.
The main differences with Dopamine are the fact that it does not cause disturbances in cardiac rhythm,
its plasma levels correlate well with the infusion rhythm, and it may be delivered though a peripheral vein
in a safe way. Its protector effects are seen at a dose of 0.03 a 0.05 microgr/kg/min. Its harmful effects
seem to be minimal.
Studies on the role of Fenoldopam in patients with incipient Acute Renal Failure (or at risk of) Acute
Renal Failure are available and seem to show a beneficial effect, although not always in a clear way, so
wider evidence is necessary.
RESUMEN
PAPEL DEL FENOLDOPAM EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL FRA
El Fenoldopam es una sustancia presentada inicialmente como hipotensor que, mediante la estimula-
ción de los receptores renales dopaminérgicos tipo 1, produce vasodilatación incrementando así el flujo
plasmático renal y el filtrado glomerular de forma lineal dosis-dependiente, siendo seis veces más potente
que la Dopamina en causar vasodilatación renal. También aumenta la diuresis y la natriuresis.
Como diferencias con la Dopamina no actúa sobre la contractilidad miocárdica por lo que no produce
taquiarritmias ni taquicardia, sus niveles plasmáticos se correlacionan estrechamente con el ritmo de infu-
sión, y puede ser infundida de forma segura a través de una vena periférica. Los efectos renoprotectores se
ven a dosis de 0,03 a 0,05 microgr/kg/min. Por otro lado, sus efectos secundarios se consideran mínimos.
Se dispone ya de estudios randomizados respecto al papel del Fenoldopam en pacientes con FRA inci-
piente o a riesgo de padecerlo, tendiendo a mostrar un efecto beneficioso si bien no siempre de forma
concluyente, por lo que hacen falta mayor evidencia.
92

Introducción pocos años disponer de suficiente evidencia sobre

su utilidad práctica como renoprotector. Además de
La búsqueda de sustancias que mostraran las po- su potencial papel en la prevención de la nefropa-
tenciales ventajas de los agonistas dopaminérgicos tía aguda por contraste, tema desarrollado en otro
sin presentar afectos adversos sobre la función car- capítulo de estas guías, estudios preliminares ya su-
díaca atrajo la atención sobre el Fenoldopam, sus- gerían que el fenoldopam previene el FRA post-ope-
tancia presentada inicialmente como hipotensor que ratorio en pacientes con cirugía de aneurisma ab-
parece reducir la Presión Arterial de forma dosis-de- dominal o by-pass coronario, pero hacían falta más
pendiente mientras preserva el flujo plasmático renal estudios aleatorizados.
y el filtrado glomerular, sin efectos sobre la con- Recientemente se han publicado cuatro estudios
tractilidad miocárdica, y que es considerada un va- aleatorizados y controlados, con resultado clínico
sodilatador selectivo de lechos renal y mesentérico17. variable. Dos de ellos estaban controlados con pla-
cebo y en ambos se encuentra menor severidad en
el deterioro de función renal con Fenoldopam23,24,
Características funcionales del fenoldopam
si bien de forma no significativa en uno de ellos24.
En los otros dos se comparaba el Fenoldopam con
En perros aumenta el flujo cortical y medular renal
dosis bajas de Dopamina; aquí los resultados son
e inhibe el transporte de sodio en la región mTAAL
contradictorios, puesto que mientras uno de ellos en-
de la nefrona, reduciendo la utilización de O2, a di-
cuentra mayor mejoría en función renal y mejoría
ferencia de otros renovasodilatadores como el Pép-
de la perfusión renal en el grupo con Fenoldopam
tido Natriurética Auricular y la Dopamina, que no
sin efectos hemodinámicos adversos25, el otro no de-
aumentan el flujo medular.
tecta ninguna diferencia en incidencia de FRA, pico
En sujetos normotensos se comporta como agonis-
de creatinina, duración de estancia en UCI y en hos-
ta selectivo de los receptores DA1 actuando post-si-
pital ni en mortalidad26.
nápticamente; de esta forma produce vasodilatación
incrementando así el flujo plasmático renal y el filtra-
do glomerular de una forma lineal dosis-dependien-
Conclusiones
te17, siendo seis veces más potente que la Dopamina
en causar vasodilatación renal18,19. También aumenta
El Fenoldopam parece presentar un papel promete-
la diuresis y la natriuresis19,20, incluso en ausencia de
dor en la prevención secundaria del FRA, principal-
vasodilatación, probablemente por efecto directo en
mente gracias a su potente efecto vasodilatador renal
túbulo proximal18. No tiene actividad sobre recepto-
y a sus escasos efectos secundarios, pero aún es ne-
res dopaminérgicos DA2 ni sobre alfa ni beta adre-
cesaria una mayor evidencia científica de dicho papel.
nérgicos20. Por esto último no actúa sobre la contrac-
tilidad miocárdica; al carecer del efecto inotropo
positivo de la Dopamina es menos arritmogénico que BIBLIOGRAFÍA
ésta y no produce taquiarritmias ni taquicardia, ni aún
a dosis crecientes. Además, su perfil farmacocinético 1. McDonald RH, Goldberg LI, McNay JL y cols.: Effect of do-
es predecible, ya que sus niveles plasmáticos se co- pamine in man: augmentation of sodium excretion, glome-
rrelacionan estrechamente con el ritmo de infusión21. rular filtration rate, and renal plasma flow. J Clin Invest 43:
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G. GARCÍA-ERAUZKIN
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94
4.3. UTILIZACION D
E NOR
AD 27/6/07 13:50 Página 95
Volumen CONSERVADOR
Utilización de noradrenalina y vasopresina en la prevención secundaria...
CAPÍTULO 4.3
Utilización de noradrenalina y vasopresina en

la prevención secundaria y el manejo
conservador del fracaso renal agudo
J. A. Sánchez-Izquierdo
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
ABSTRACT
The secondary renal lesion in the context of ARF is defined as «any renal additional
damage that is developed in the course of a primary renaldamage”. The nature of the
prevention of the secondary damage depends on the method that ARF has generated.
Many times, in fact, it is totally impossible to differentiate the secondary damage of the
primary one; for what the measures of prevention should go guided to protect the kid-
ney in an evolutionary way, preventing the secondary damage and altering the natural
sequence of the primary insult.
The hipoperfusión phenomena and ischemia are hence the lesion mechanisms that
are generally in the genesis of the renal dysfunction, they will be our primary objective
of prevention. The mean arterial pressure (MAP) is the first potential objective of perfor-
mance. Level III evidence exists that tells us that a low systolic pressure (<80 mmHg) (it
calculates equivalent to a MAP > 65 mmHg) is an independent factor associated to the
increase of risk of developing ARF. Small series of cases and randomized studies (level
evidence II) demonstrate a relationship between the increment of MAP and improve-
ment of the renal function in some clinical contexts. However, also level evidence II tell
us that elevations above 65 mmHg of MAP in the context of the septic shock with ARF,
don’t get improvements in the short term creatinine clearing. A more recent small ran-
domized study compares in a controlled way if superior MAP to 85 mmHg is better
than MAP > 65 mmHg (using noradrenaline) in the renal evolution of the septic (14 pa-
tients in each arm) patients. They are not differences among the two units.
We could complete our initial recommendations saying that we should preserve the
renal perfusion by means of the optimization of GC, MAP and the volume intravascular
(recommendation Grade E). We should not use drugs that induce renal selective vasodila-
tación (Grade A). The vasopressors should begin insured once a vascular fill was appro-
priate (Grade E); epinephrine and fenilefrine should not be used as agents of first line
(Grade D); the dobutamine is the election agent to increase the cardiac output (Grade E).
It exists a randomized-controlled (level evidence II) small study that compares the no-
radrenaline with the dopamine (alpha dose) in 32 consecutive patients with septic
shock. The authors demonstrate that the noradrenaline is able to restore MAP of the pa-
tients better than the dopamine in a significant way, and that said objective associates
with a significant increment of the diuresis. Even, the noradrenaline association in 10
patients of the eleven in that the dopamine had been ineffective, is able to reverse the si-
tuation. The noradrenaline is the election drug to reverse the shock situation in our pa-
tients (Recommendation grade C). It doesn’t exist evidence that to reverse the arterial
hypotension with NA has a detrimental effect on the mesenteric or renal perfusion. In
fact, data of experimentation animals show an increment of the renal flux with the use
of NA to reverse the septic shock.
95
4.3. UTILIZACION D
E NOR
AD 27/6/07 13:50 Página 96
J. A. SÁNCHEZ-IZQUIERDO
Vasopresine (VP) is an endogenous stress hormone whose secretion is important be-

fore shock states. The logic of its use in the critical patient is the existence of an endoge-
nous deficit of the same one in the context of the distributive shock, and that its exoge-
nous administration can restore the vascular tone. This drug can be effective to reverse
the shock when the catecholamines are ineffective, especially in the context of the sep-
sis. Although they are several works that have studied the potential effect presor of VP in
patients with septic shock, none of them has demonstrated a positive effect so far in the
mortality of the patients, although all seem to demonstrate a hemodynamic benefit and
in the urinary flux.
Enough evidence doesn’t exist, because, in the current moment to know which the
paper of the vasopresina is in the secondary prevention and the conservative handling
of the renal acute failure.
RESUMEN
La lesión renal secundaria en el contexto del FRA se define como «cualquier daño
renal adicional que se desarrolla en el transcurso de un daño renal primario». La na-
turaleza de la prevención del daño secundario depende del proceso que ha genera-
do el FRA. Muchas veces, de hecho, es completamente imposible diferenciar el daño
secundario del primario; por lo que las medidas de prevención deben ir encamina-
das a proteger el riñón de forma evolutiva, previniendo el daño secundario y alte-
rando la secuencia natural del insulto primario.
Los fenómenos de hipoperfusión e isquemia son los mecanismos de lesión que ge-
neralmente se encuentran en la génesis de la disfunción renal, por ello, deberán ser
nuestro objetivo primario de prevención. La presión arterial media (PAM) es el pri-
mer objetivo potencial de actuación. Existe evidencia de nivel III que nos dice que
una PA sistólica (PAS) inferior a 80 mmHg (cifra equivalente a una PAM > 65 mmHg)
es un factor independiente asociado al aumento de riesgo de desarrollar FRA. Exis-
ten así mismo pequeñas series de casos y estudios aleatorizados cruzados (eviden-
cia de nivel II) que demuestran una relación entre el incremento de la PAM y me-
joría de la función renal en algunos contextos clínicos. Sin embargo, también
evidencia de nivel II nos dice que elevaciones por encima de 65 mmHg de PAM en
el contexto del shock séptico con FRA, no consiguen mejorías en el aclaramiento de
creatinina a corto plazo. Un pequeño estudio randomizado más reciente compara de
forma controlada si la PAM superior a 85 mmHg es mejor que la PAM > 65 mmHg
(usando noradrenalina) en la evolución renal de los pacientes sépticos (14 pacientes
en cada brazo). No se encuentran diferencias entre los dos grupos.
Podríamos completar nuestras recomendaciones iniciales diciendo que debemos
preservar la perfusión renal mediante la optimización del GC, la PAM y el volumen
intravascular (Grado de recomendación C). No deberíamos utilizar fármacos que in-
duzcan vasodilatación renal selectiva (Grado A). Los vasopresores deben iniciarse una
vez asegurado un relleno vascular adecuado (Grado C); epinefrina y fenilefrina no
deben usarse como agentes de primera línea (Grado B); la dobutamina es el agente
de elección para incrementar el gasto cardíaco (Grado C).
Existe un pequeño estudio randomizado-controlado (evidencia de nivel II) que com-
para la noradrenalina con la dopamina a dosis alfa en 32 pacientes consecutivos con
shock séptico. Los autores demuestran que la noradrenalina consigue restaurar la PAM
de los pacientes mejor que la dopamina de forma significativa, y que dicho objeti-
vo se asocia con un incremento significativo de la diuresis. Incluso, la asociación de
noradrenalina en 10 pacientes de los once en que la dopamina había sido inefecti-
va, consigue revertir la situación. La noradrenalina es, pues, la droga de elección
para revertir la situación de shock en nuestros pacientes (Recomendación de grado
B). No existe evidencia de que revertir la hipotensión arterial con NA tenga un efec-
to perjudicial sobre la perfusión mesentérica o renal. De hecho, datos de experi-
96
4.3. UTILIZACION D
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mentación animal muestran un incremento del flujo renal con el uso de la NA para
revertir el shock séptico.
La Vasopresina (VP) es una hormona de estrés endógena cuya secreción es im-
portante ante estados de shock. La lógica de su uso en el paciente crítico es la exis-
tencia de un déficit endógeno de la misma en el contexto del shock distributivo, y
que su administración exógena puede restaurar el tono vascular. Esta droga puede
ser efectiva para revertir el shock cuando las catecolaminas son inefectivas, espe-
cialmente en el contexto de la sepsis. Aunque son varios los trabajos que han estu-
diado el potencial efecto presor de la VP en pacientes con shock séptico, ninguno
de ellos ha demostrado hasta la fecha un efecto positivo en la mortalidad de los pa-
cientes, aunque todos parecen demostrar un beneficio hemodinámico y en el flujo
urinario.
No existe evidencia suficiente, pues, en el momento actual para conocer cuál es
el papel de la vasopresina en la prevención secundaria y el manejo conservador del
fracaso renal agudo.
97
4.3. UTILIZACION D
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AD 27/6/07 13:50 Página 98
PAPEL DE LA NORADRENALINA EN LA dice que una PA sistólica (PAS) inferior a 80 mmHg

PREVENCIÓN SECUNDARIA Y EL MANEJO (cifra equivalente a una PAM > 65 mmHg) es un fac-
CONSERVADOR DEL FRA tor independiente asociado al aumento de riesgo de
desarrollar FRA8.
Introducción La PAM requerida para mantener una adecuada pre-
sión de perfusión renal puede variar en función de la
La lesión renal secundaria en el contexto del FRA patología del paciente, las comorbilidades del mismo
se define como «cualquier daño renal adicional que e incluso del momento evolutivo. Existen pequeñas se-
se desarrolla en el transcurso de un daño renal pri- ries de casos y estudios randomizados cruzados (evi-
mario». La naturaleza de la prevención del daño se- dencia de nivel II) que demuestran una relación entre
cundario depende del proceso que ha generado el el incremento de la PAM y mejoría de la función renal
FRA. Muchas veces, de hecho, es completamente en pacientes con síndrome hepatorrenal9-16. También
imposible diferenciar el daño secundario del prima- evidencia de nivel II nos dice que elevaciones por en-
rio; por lo que las medidas de prevención deben ir cima de 65 mmHg de PAM en el contexto del shock
encaminadas a proteger el riñón de forma evoluti- séptico con FRA, no consiguen mejorías en el aclara-
va, previniendo el daño secundario y alterando la miento de creatinina a corto plazo17.
secuencia natural del insulto primario. En cuanto al gasto cardíaco (GC), sabemos que un
Los fenómenos de hipoperfusión e isquemia son GC bajo induce isquemia renal y reducción del fil-
los mecanismos de lesión que generalmente se en- trado glomerular; típico en el shock cardiogénico.
cuentran en la génesis de la disfunción renal. Por Tras cirugía cardíaca18,19, el GC alterado también es
ejemplo, la relación entre sepsis y FRA está clara- un factor de riesgo para el desarrollo del FRA. Sin
mente documentada, detectándose esta complica- embargo, no existe evidencia del nivel diana ade-
ción en el 19% de casos de sepsis, el 23% de sep- cuado; aunque la obtención de niveles suprafisioló-
sis grave y más del 50% del shock séptico1-3. La gicos de GC no tiene beneficios.
hipovolemia, absoluta o relativa, es otro factor de La hidratación se muestra como el eje central de
riesgo significativo para el desarrollo de FRA4. En las estrategias de prevención; pero tampoco en este
cualquier caso, en ausencia de otros factores pre- caso (al igual que con la normalización de paráme-
disponentes, el desarrollo de FRA es poco frecuen- tros hemodinámicos) podemos definir unos objetivos
te5,6. concretos. Una aproximación que podría conside-
Ante situaciones de hipoperfusión (hipovolemia, rarse adecuada es la adopción de las recomenda-
hipotensión, bajo gasto, vasodilatación…) la res- ciones existentes para el manejo del paciente con
puesta de adaptación renal se basa en una regula- sepsis grave20. Tampoco se puede actualmente acon-
ción del flujo renal y el filtrado glomerular (FG) para sejar el uso de soluciones específicas (coloides fren-
mantener éste en un nivel constante. Si esta situa- te a cristaloides) para el aporte de volumen en el
ción se mantiene u otros insultos se suman al pro- paciente séptico, ya que hasta el momento ningún
ceso, el fallo de los mecanismos de compensación estudio ha podido demostrar beneficio a favor de
determina fenómenos de vasoconstricción severa, una u otra solución21 y, aunque se ha señalado una
daño celular y el desarrollo de disfunción renal es- mayor incidencia de disfunción renal en pacientes
tablecida: necrosis tubular aguda (NTA). La hipo- resucitados con soluciones de almidón comparados
perfusión será por tanto nuestro primer objetivo de con pacientes resucitados con gelatinas, un ensayo
prevención. clínico realizado recientemente y basado en el uso
Existen varios objetivos potenciales (fisiológicos o de una formulación actual de almidón no ha podi-
farmacológicos) para conseguir una eventual pre- do confirmar estos resultados22.
vención secundaria. Los principales serían la presión Finalmente, el control directo del flujo sanguíneo
arterial, el gasto cardíaco, el volumen intravascular renal con intervención farmacológica presenta un
y el flujo sanguíneo renal7. objetivo buscado largamente en prevención prima-
La presión arterial media (PAM) es el primer ob- ria y secundaria del FRA. Existe un alto nivel de evi-
jetivo potencial de actuación. Para conseguir este ob- dencia de la ausencia de beneficio de diferentes dro-
jetivo deberíamos saber en primer lugar si existe una gas en este contexto, y que serán revisadas en otros
PAM diana para prevenir el daño secundario en el apartados de esta guía. Parece, pues, que el mante-
FRA, ya que podemos modificar ésta farmacológi- nimiento de la PAM por encima de los niveles antes
camente. Tras una revisión de la literatura, vemos mencionados es la mejor forma de adecuar el flujo
que no existe una evidencia clara que nos permita renal; aunque el tratamiento deberá ser individuali-
hacer una recomendación firme en este contexto. zado a la situación clínica del paciente y el mo-
Sin embargo, existe evidencia de nivel III que nos mento evolutivo.
98
4.3. UTILIZACION D
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Podríamos iniciar nuestras recomendaciones ini- menta el volumen sistólico. En las coronarias au-
ciales7,23 diciendo que debemos preservar la perfu- menta el flujo por un efecto vasodilatador como la
sión renal mediante la optimización del GC, la PAM adrenalina; y por un marcado aumento de la PAM.
y el volumen intravascular (Grado de recomenda- El aumento de la RVS es por vasoconstricción del
ción C). No deberíamos utilizar fármacos que in- lecho muscular, renal, hepático y mesentérico. A di-
duzcan vasodilatación renal selectiva (Grado A). ferencia de la adrenalina, las dosis bajas no indu-
Esquemáticamente, las drogas adrenérgicas son cen disminución de la PAM por vasodilatación. La
capaces de restaurar la circulación a través de sus volemia disminuye por pérdida a tercer espacio por
efectos sobre los receptores alfa-adrenérgicos (vaso- vasoconstricción postcapilar. Posee además escasos
constricción), beta-adrenérgicos (inotropismo) o efectos metabólicos y glandulares.
sobre ambos24. El efecto de una catecolamina o
amina simpaticomimética en los diferentes órganos Indicaciones: Shock con bajas resistencias. En el
diana depende de: 1º, la concentración de recepto- shock séptico aumenta la presión de perfusión pre-
res alfa, beta y dopa y sus subtipos (en bronquios, cozmente y revierte la oliguria (a pesar de que dis-
por ejemplo, hay receptores beta-2 que broncodila- minuye el flujo renal, la vasoconstricción parece
tan con adrenalina e isoproterenol; en los vasos cu- aumentar la presión de perfusión y la filtración glo-
táneos hay receptores alfa que vasoconstriñen con merular), por lo que se considera el fármaco de elec-
adrenalina y noradrenalina; y en los vasos muscula- ción tras reponer volumen.
res hay receptores beta-2 y alfa, por lo que la do-
butamina dilata siempre pero la adrenalina dilata a Efectos secundarios y adversos: Ansiedad, palpita-
dosis baja y constriñe con altas); 2º, los reflejos ho- ciones, temblor, cefalea. Arritmias supra y ventricu-
meostáticos generados, como la estimulación alfa lares que pueden ser graves durante la anestesia con
que suprime el núcleo barorreceptor y libera el pa- gases. La respuesta presora puede ser peligrosa en
rasimpático produciendo bradicardia; y 3º, niveles los hipertiroideos e hipertensos previos. Taquicardia
de AMPc citoplasmáticos (que en la insuficiencia y bradicardia. Una vez controlada la PA y alcanza-
cardíaca pueden estar disminuidos y disminuye el dos niveles normales, se debe ser cuidadoso con la
efecto adrenérgico). Los receptores beta en la insu- dosis para evitar isquemia mesentérica, renal y de
ficiencia cardíaca están disminuidos en número y extremidades. La extravasación en el lugar de in-
densidad, y su estimulación es menos eficaz. yección puede desencadenar necrosis (se contra-
La elección de uno u otro agente adrenérgico de- rresta con un antagonista alfa-1 como fentolamina).
bería basarse en la patología del paciente y en la Durante el embarazo estimula las contracciones ute-
respuesta específica de un paciente concreto en un rinas.
momento preciso. En el contexto de la sepsis, por
ejemplo, la función de los receptores adrenérgicos
está alterada (desensibilización), así como hay cam- Utilidad de la noradrenalina en el paciente crítico
bios en la densidad habitual de los receptores; ello
hace que la respuesta individual a las diferentes ca- El propósito del uso de una droga vasoactiva en
tecolaminas sea impredecible25-27. el paciente crítico es restaurar la presión de perfu-
sión tisular en los estados de shock. La mayor parte
de los estados de shock se caracterizan por un des-
Efectos de la noradrenalina censo en la PA y el gasto cardíaco, asociado a una
profunda vasoconstricción de la circulación periféri-
La noradrenalina (NA) es una catecolamina endó- ca29. Su manejo va encaminado a mantener el trans-
gena de las terminaciones sinápticas. Sólo supone porte de oxígeno a los tejidos, así como a la eleva-
un 10-20% de catecolaminas adrenales. Su acción ción de la PAM a un nivel que permita mantener la
se deriva del potente efecto alfa (menor que adre- presión de perfusión a los mismos. Cuando la PAM
nalina) y beta-1 (equivalente a adrenalina); siendo desciende por debajo de un valor crítico, se produ-
despreciable su efecto beta-2. ce una pérdida de la autorregulación, que conduce
a la hipoperfusión y el fracaso orgánico.
Acciones: La NA28 aumenta la PA sistólica y algo En este contexto, la utilidad de la NA parece con-
menos la diastólica, con lo que aumenta la presión trastada frente a otros fármacos vasoactivos. Se ha
de pulso. El gasto cardíaco (GC) se mantiene o dis- comparado su efecto respecto al de la adrenalina en
minuye por el aumento de la resistencia vascular sis- varios modelos de experimentación30,31, compro-
témica (RVS). El reflejo vagal compensador produce bando que la NA carece de los efectos secundarios
enlentecimiento de FC y como consecuencia au- sistémicos (hiperlactacidemia y acidosis, descenso
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4.3. UTILIZACION D
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del flujo portal, aumento del gradiente de PCO2 gás- gético hepático. Cuando en estos modelos animales
trico, etc.) de la adrenalina utilizada para conseguir se compara la asociación de NA con dobutamina37
los mismos objetivos hemodinámicos. Tanto la NA frente a la NA sóla o con dopamina, se aprecia que
como la vasopresina poseen ventajas en la supervi- que esta asociación es la que conlleva mejores re-
vencia en estos modelos animales. sultados sobre el flujo mesentérico y mayor tiempo
Recientemente se ha publicado un consenso ba- de supervivencia. Por otro lado, estudios en huma-
sado en la evidencia del uso de vasopresores e ino- nos comprueban una mejoría en el nivel de PCO2
trópicos en el shock séptico, causa más frecuente de en mucosa gástrica cuando la hipotensión era co-
shock distributivo20,29. Los autores realizan las si- rregida con NA38.
guientes recomendaciones29: Los vasopresores deben Existe un pequeño estudio randomizado-controla-
iniciarse una vez asegurado un relleno vascular ade- do (evidencia de nivel II) que compara la noradre-
cuado; epinefrina y fenilefrina no deben usarse como nalina con la dopamina a dosis alfa en 32 pacien-
agentes de primera línea; la dobutamina es el agentes consecutivos con shock séptico. Los autores
te de elección para incrementar el gasto cardíaco. demuestran que la noradrenalina consigue restaurar
la PAM de los pacientes mejor que la dopamina de
forma significativa, y que dicho objetivo se asocia
Papel de la noradrenalina en el FRA con un incremento significativo de la diuresis39. In-
cluso, la asociación de noradrenalina en 10 pa-
Cuando un paciente entra en shock, el flujo san- cientes de los once en que la dopamina había sido
guíneo sistémico y regional se ven alterados. El or- inefectiva, consigue revertir la situación. Un peque-
ganismo dirige el flujo sanguíneo de forma prefe- ño estudio randomizado más reciente40 compara de
rencial hacia órganos «vitales», como el cerebro y forma controlada si la PAM superior a 85 mmHg es
el corazón; mientras que disminuye el flujo hacia mejor que la PAM > 65 mmHg (usando noradrena-
otras regiones como la mesentérica. Aunque la re- lina) en la evolución renal de los pacientes sépticos
distribución sanguínea puede ser salvadora a corto (14 pacientes en cada brazo). No se encuentran di-
plazo, la hipoperfusión de otros territorios conduce ferencias entre los dos grupos. Otros estudios tam-
a anormalidades metabólicas que conducen y per- bién han demostrado la utilidad de la NA sobre la
petúan la situación de DMO32. Debido a este papel función renal de pacientes con shock séptico41-45. In-
de los territorios mesentérico y renal, varios estudios cluso, un estudio retrospectivo46 encuentra que el
han estudiado el efecto específico de las drogas va- uso de la NA se asociaba con una ventaja pronós-
soactivas en los mismos. Mientras los agentes pre- tica comparada con cualquier otro vasopresor, cuan-
sores pueden elevar la PAM y el gasto cardíaco, pue- do se valoraban pacientes con similar nivel de gra-
den hacerlo afectando en mayor o menor medida a vedad.
estos territorios «secundarios».
Tras los comienzos del uso generalizado de la NA
en este contexto, muchos clínicos valoraban el po- Conclusiones
tencial efecto perjudicial de este fármaco en la cir-
culación mesentérica, basándose en los resultados Cuando se requieran fármacos vasoactivos para re-
de experiencias sobre animales normotensos. Sin vertir la hipotensión arterial y la vasodilatación sis-
embargo, no existe evidencia de que revertir la hi- témica, la droga de elección es la noradrenalina (Re-
potensión arterial con NA tenga un efecto perjudi- comendación de tipo C). Esta droga carece de
cial sobre la perfusión mesentérica o renal. De efectos perjudiciales sobre la circulación mesentéri-
hecho, datos de experimentación animal muestran ca o renal, y presenta ventajas sobre la dopamina
un incremento del flujo renal con el uso de la NA en este contexto. La PAM diana que debemos bus-
para revertir el shock séptico33; en un modelo de car se encuentra entre 65 y 85 mmHg.
shock hiperdinámico por infusión de Escherichia
coli34,35 en el que tras la infusión bacteriana apare-
cía un cuadro de hipotensión asociada a un incre- PAPEL DE LA VASOPRESINA EN LA PREVENCIÓN
mento del GC y del flujo sanguíneo mesentérico, en SECUNDARIA Y EL MANEJO CONSERVADOR DEL
los animales tratados con noradrenalina frente a pla- FRA
cebo, aparecía una elevación de la PAM sin cambio
significativo del flujo sanguíneo mesentérico. En mo- Introducción
delos animales que comparan el efecto de la NA
frente a la dopamina36 para mantener presiones ade- La vasopresina (VP) es un miembro relativamente
cuadas, la dopamina muestra un peor balance ener- reciente del armamento terapéutico para el shock,
100
4.3. UTILIZACION D
E NOR
AD 27/6/07 13:50 Página 101

aunque sus genes ancestrales han sido conservados (0,03 U/min) antes del by-pass cardiopulmonar60 dis-
a través de la evolución durante más de 700 millo- minuye la incidencia de hipotensión posterior y el
nes de años. Durante muchos años fue denominada uso de catecolaminas, así como reduce la estancia
hormona antidiurética, debido a sus efectos en el tú- en la unidad de críticos tras la cirugía.
bulo renal distal; y sólo recientemente ha sido re- Aunque los pacientes sépticos suelen presentar ini-
cuperada por sus efectos presores como potencial- cialmente niveles elevados de vasopresina, hasta un
mente útil en el tratamiento del shock. tercio de los mismos tienen una deficiencia relativa
La VP es una hormona de estrés endógena cuya de la misma en la evolución de la enfermedad61.
secreción es importante ante estados de shock. La Este hecho ha conducido a que se plantee su uso
lógica de sus uso en el paciente crítico es la exis- como agente de segunda línea en este contexto62.
tencia de un déficit endógeno de la misma en el La vasopresina puede ser efectiva para revertir el
contexto del shock distributivo, y que su adminis- shock cuando las catecolaminas son inefectivas, es-
tración exógena puede restaurar el tono vascular47. pecialmente en el contexto de la sepsis63,64. La uti-
lización de VP en dosis bajas (0,05-0,10 U/min) sirve
para conseguir unos niveles sanguíneos en torno a
Efectos de la vasopresina 150 pg/mL65.
Aunque son varios los trabajos que han estudiado
En situaciones de shock, la hipotensión estimula el potencial efecto presor de la VP en pacientes con
la liberación de la VP, alcanzándose altas concen- shock séptico56,66-70 ninguno de ellos ha demostrado
traciones en situaciones de parada cardíaca, hemo- hasta la fecha un efecto positivo en la mortalidad de
rragia, anestesia epidural, shock séptico, o incluso los pacientes, aunque todos parecen demostrar un
en el ejercicio48. Las altas concentraciones de VP beneficio hemodinámico y en el flujo urinario.
causan vasoconstricción por varios mecanismos, que Existe pues cada vez más constancia de que su
incluyen la activación de los receptores V1, la mo- uso a dosis bajas, en conjunción con otros agentes,
dulación de los canales de potasio sensibles al ATP, y no titulada como un agente vasoactivo, es seguro
la modulación de la actividad del óxido nítrico y la y efectivo; aunque algunos estudios ponen en duda
potenciación de la acción de agentes adrenérgicos su eficacia. Cuando se publiquen los resultados
y otros agentes vasoconstrictores, que incluyen a la del recientemente completado estudio controlado
noradrenalina y la angiotensina II49-51; ayudando a VASST71, Vasopressin and Septic Shock Trial, que
restaurar y mantener la presión arterial. La VP posee compara la VP con la NA en el contexto del shock
además un efecto vasodilatador paradójico, que de- séptico, analizando la mortalidad a los 28 días, me-
pende de los diferentes lechos vasculares así como jorará la evidencia de su potencialidad.
de la dosis y la duración de la exposición al efecto
de la VP (este efecto está todavía poco aclarado).
Papel de la vasopresina en el FRA
Utilidad de la vasopresina en el paciente crítico Incluso a las dosis tan bajas de perfusión como
las mencionadas anteriormente, la VP reduce el flujo
Los efectos presores de la VP han sido estudiados mesentérico y renal. No existen estudios randomi-
en varios grupos de pacientes con shock52-59. Ar- zados que comparen la utilidad de las catecolami-
genziano y cols., randomizaron 10 pacientes con nas frente a la VP o la asociación de VP y cateco-
shock distributivo bajo tratamiento con catecolami- laminas en la supervivencia de los pacientes en
nas tras la colocación de una asistencia ventricular shock o en el desarrollo de FRA.
izquierda al tratamiento con 0,1 U/min de VP o pla- En experimentación animal se ha demostrado un
cebo. Los pacientes que recibieron VP incrementa- descenso acusado del flujo ileal, de hasta un 76%,
ron de forma significativa su PAM y sus resistencias con el uso de VP72. Cuando se ha comparado su
sistémicas vasculares, así como redujeron sus nece- efecto comparado con el de la NA en el metabolis-
sidades de noradrenalina. Todos los pacientes que mo esplácnico en un modelo de endotoxinemia73,
recibieron VP respondieron a ésta, independiente- con un nivel similar de PAM se ha visto una re-
mente de la concentración endógena de VP en el ducción significativa del flujo regional con el uso de
momento de la randomización. Los mismos resulta- la VP. Transporte y consumo de oxígeno se ven re-
dos fueron referidos por estos autores en pacientes ducidos significativamente con la VP; aunque en un
en shock tras ser sometidos a un trasplante cardía- posterior estudio del mismo grupo74 se aprecia que
co. Otros autores también han encontrado los mis- la asociación con dobutamina revierte la liberación
mos resultados. La administración profiláctica de VP esplácnica de lactato.
101
4.3. UTILIZACION D
E NOR
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En humanos, el efecto de la VP sobre la perfu- rado con la vida media de 6 minutos de la VP), y de
sión intestinal de pacientes con shock séptico se aquí sus potenciales beneficios e inconvenientes.
ha valorado en dos estudios75,76. El primero estu- Se ha publicado un estudio prospectivo y abierto
diando el efecto de asociar VP a la noradrenalina, de los efectos fisiológicos de la TP en 17 pacientes
y el segundo contraponiendo ambos agentes pre- adultos con shock séptico resistente a la NA82. Los
sores. En el primer ensayo, la asociación de la va- pacientes recibieron 1 ó 2 bolos de 1 mg de TP, con-
sopresina inducía un incremento de la PAM aun- siguiendo un incremento significativo de la PAM con
que induciendo un descenso de la perfusión descenso de la frecuencia cardíaca, el índice cardía-
gastrointestinal, valorado por el gradiente de CO2 co y el transporte de oxígeno. La circulación me-
gástrico/arterial. En el segundo, la PAM era similar sentérica no fue evaluada, pero se apreciaron incre-
entre grupos, pero el índice cardíaco descendía de mentos en los niveles de bilirrubina y transaminasas.
forma significativa cuando se cambiaba la NA por La función renal mejoró, con un aumento significa-
la VP, así como aumentaba el gradiente de CO2 tivo del volumen urinario y del aclaramiento de
mucoso gástrico. creatinina. El lactato sérico descendió, y se pudie-
La vasopresina posee una serie de efectos com- ron retirar las catecolaminas convencionales en
plejos en el riñón. Aunque puede disminuir la diu- uso. También se ha estudiado79 el efecto de un bolo
resis para mantener la volemia, puede también tener de 1 mg de TP en 15 pacientes adultos con shock
un efecto diurético en el shock séptico atribuible, al séptico resistente a la NA (estudio prospectivo y
menos en parte, a un mayor efecto presor sobre la abierto). El efecto sobre la hemodinámica y la fun-
arteriola eferente que sobre la aferente77. En un es- ción renal fue similar al del estudio previo, en-
tudio de Sun y cols.78 en un modelo experimental contrando además una mejoría en la perfusión mu-
de shock séptico en ovejas, la infusión de VP, con cosa gástrica.
o sin noradrenalina, inducía un mayor flujo urinario El metaraminol (MT) es una droga simpaticomi-
en los animales tratados. Otros estudios también han mética con efecto directo sobre los receptores vas-
encontrado resultados similares67-69,79. culares adrenérgicos, y un mecanismo de acción
Por otro lado, sus efectos secundarios sobre otros indirecto relacionado con la liberación de noradre-
territorios, incluidas las alteraciones apreciadas en nalina endógena. Se comparó su efecto con el de la
algunos estudios sobre la función hepática y sobre NA en un grupo de 10 pacientes sépticos83. Ambos
la cifra de plaquetas58,80,81 dejan abiertas las incóg- fármacos fueron capaces de mantener la PAM en ni-
nitas sobre su utilidad en el manejo del paciente crí- veles adecuados, sin diferencias significativas en el
tico. resto de la valoración hemodinámica. No existió co-
rrelación entre los niveles de ambos fármacos, sugi-
riendo un lugar de acción diferente entre ambos fár-
Conclusiones macos.
Los resultados de los estudios experimentales y clí-

nicos con vasopresina en el shock séptico y otros BIBLIOGRAFÍA
contextos del paciente crítico son prometedores,
1. Kohan DE: Role of endothelin and tumor necrosis factor in
aunque aún quedan muchas respuestas por obtener. the renal response to sepsis. Nephrol Dial Transplant 9 (Supl.
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rutinario en el shock, debemos esperar los resulta- 2. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS,
dos de estudios controlados (alguno de ellos re- Wenzel RP: The natural history of the systemic inflammatory
cientemente completados) que nos confirmen si su response syndrome (SIRS). A prospective study. Journal of the
American Medical Association 273: 117-123, 1995.
uso se relaciona con un beneficio en la función or- 3. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B: EPISEPSIS: a
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102
4.3. UTILIZACION D
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AD 27/6/07 13:50 Página 103

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104
4.4. PAPE
L 27/6/07 13:50 Página 105
Volumen CONSERVADOR
Papel de los factores natriuréticos (atrial y urodilatina) y antagonistas de la endotelina
CAPÍTULO 4.4
Papel de los factores natriuréticos

(atrial y urodilatina) y antagonistas de la
endotelina
J. I. Minguela
Servicio de Nefrología. Hospital de Txagorritxu. Vitoria-Gazteiz.
El Péptido Natriurético Atrial (PNA) ha sido estudiado en el tratamiento del fraca-

so renal agudo (FRA). Aunque algunos trabajos ofrecieron resultados alentadores dos
estudios randomizados, multicéntricos, con un gran número de enfermos no obtu-
vieron diferencias frente a placebo. Últimamente dos artículos, con pequeño tama-
ño muestral han objetivado buenos resultados, pero dados los antecedentes sería re-
comendable la realización de estudios a mayor escala antes de poder extenderlo en
el tratamiento del FRA. (Recomendación B.)
La urodilatina también mostró resultados iniciales positivos, pero en un estudio con
un mayor número de pacientes tampoco demostró superioridad respecto al placebo
(Recomendación A.)
La endotelina es una molécula vasoactiva muy importante a nivel renal. En fase
experimental se han estudiado las acciones de varios fármacos que bloquean los re-
ceptores de la endotelina A o mixtos A/B. Hasta el momento no ha habido estudios
en humanos que pudieran ser susceptibles de análisis. (Recomendación A.)
105
4.4. PAPE
L 27/6/07 13:50 Página 106
J. IGNACIO MINGUELA
PÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIAL (PNA) – • Reduce el tono simpático, suprimiendo la li-

beración de catecolaminas y disminuye el
El PNA1-4 es un péptido de origen cardíaco de 28 flujo simpático eferente central.
aminoácidos (aa). Se sintetiza a partir de un precur-
sor pre-pro-PNA de 151 aa. Se procesa a pro-PNA – Actividad antitrófica y antifibrótica: el PNA in-
(126 aa) que se almacena en gránulos secretores. hibe la mitogénesis e hipertrofia en cultivos de
Ahí y antes de secretarse se divide en 2, siendo el células vasculares, fibroblastos y miocitos. In
extremo COOH de 28 aa (PNA 99-126) el activo vivo, al elevarse reduce la hipertofia ventricular
también llamado PNA. El fragmento NH2 (1-98) tam- izquierda y la fibrosis, independientemente de
bién se vuelve a fraccionar en otros compuestos (1- los cambios de presión arterial y podría preve-
30; 31-67) que también pueden tener acciones bio- nir los cambios arterioscleróticos.
lógicas similares al PNA.
Se codifica en el cromosoma 1. El lugar principal Las acciones las realiza a través de los Recepto-
de secreción es la aurícula, pero también se ha de- res del Péptido Natriurético. Hay tres tipos. NPR-A,
tectado expresión génica en ventrículo (en situacio- NPR-B, NPR-C.
nes de sobrecarga hemodinámica), riñones, pulmo-
nes, cerebro, glándula suprarrenal e hígado. – NPR-A: Se expresa principalmente en riñón
El principal factor que influye en la secreción es (glomérulos, red vascular renal, túbulos proxi-
el estiramiento mecánico de la aurícula. También los males y TCMI).
factores neurohumorales (glucocorticoides, endoteli- – NPR-B: Riñón, red vascular (endotelio y mús-
na, vasopresina y angiotensina) que pueden modu- culo liso vascular) y cerebro. Es más abundan-
lar la expresión y liberación del gen del PNA. te en los vasos que el NPR-A.
Presenta acciones a diversos niveles:
La inactivación del PNA se lleva a cabo median-
– Hemodinámicas: antagoniza los efectos de la te el NPR-C. Es el receptor más abundante. Se une
angiotensina II. al PNA, lo internaliza y se produce una hidrólisis en
los lisosomas. Es el más abundante de todos los NPR
– • Aumenta el filtrado glomerular al elevar la (> 95%). Otra forma de eliminación es mediante de-
presión hidrostática por dilatación de la ar- gradación enzimática, a través de la endopeptidasa
teriola aferente y constricción de la arteriola neutra (pulmón, hígado y riñón).
eferente.
– • Incrementa la cantidad de GMPc a nivel me-
sangial, favoreciendo la relajación de éstas y Estudios
el aumento de la superficie eficaz de filtra-
ción. Estudios iniciales en animales y humanos habían
ofrecido resultados alentadores en el tratamiento del
– Tubulares: Aumenta la natriuresis: FRA5,6. En 1997 se realizó un estudio multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego, con un análogo del PNA,
– • Por incremento del filtrado glomerular. de 25 aa (anaritide)7. Se incluyeron 504 pacientes.
– • Por inhibición de los canales de Na amilori- La dosis inicial fue de 0,05 mcg/kg·min, escalando
de-sensibles en el túbulo colector medular in- a 0,20 mcg/kg·min y manteniéndolo 24 horas. No
terno. se encontró beneficio en el global de los enfermos,
– • Por inhibición del transporte de Na y agua aunque en aquellos sujetos oligúricos sí encontraron
inducido por angiotensina II en el túbulo pro- mejoría con el tratamiento, aunque fue peor en
ximal. aquéllos no oligúricos.
Dados los resultados de ese estudio se diseñó otro
– Disminuye la síntesis de renina: mediante el au- estudio en pacientes con FRA oligúrico8. Se incluyeron
mento de la concentración de Na a nivel de la 222 pacientes. La dosis fue similar al estudio previo.
mácula densa. Hubo mayor porcentaje de hipotensiones en el grupo
tto que en el grupo control. La mortalidad en los dos
– Reducción de la presión arterial: grupos fue alta (55-60%). No encontraron diferencias
con el placebo. Tampoco ofreció beneficio en la pre-
– • Aumenta la permeabilidad hidrostática capi- vención de la nefropatía por contrastes yodados9.
lar, reduciendo la precarga. Tras estos estudios hubo una ausencia de publi-
– • Incrementa la capacitancia venosa. caciones con esta sustancia. Recientemente se han
106
4.4. PAPE
L 27/6/07 13:50 Página 107

Papel de los factores natriuréticos (atrial y urodilatina) y antagonistas de la endotelina
publicado dos estudios. Uno dirigido por la Dra glomerulares, células endoteliales glomerulares, o
Swärd10, en pacientes con FRA tras cirugía cardíaca células del túbulo colector medular)3.
con una n de 61. Iniciaban el tratamiento al elevarse Hay muchos factores que favorecen su síntesis
la creatinina > 50% sobre el valor basal. La dosis (trombina, angiotensina II, arginin-vasopresina, cito-
inicial fue de 0,05 mcg/kg·min. La media de dura- cinas, LDL oxidadas, TGF-ß1). Se inhibe a nivel me-
ción del tratamiento fue 5,3 días. Hubo una menor sangial por el óxido nítrico y el PNA.
necesidad de HD en el grupo tto (21% vs 47%). No Induce vasoconstricción a nivel renal, de forma
encontraron diferencias ni en la duración de la es- más potente que la angiotensina II y la noradrenali-
tancia en UCI ni en la mortalidad. Aunque aporta na; disminuye el flujo sanguíneo renal, el filtrado
datos interesantes11, el trabajo ha sido discutido12 glomerular, el volumen urinario y la natriuresis24.
por haber incluido en los parámetros de indicación Las acciones las ejerce a través de dos tipos de
de HD el volumen de orina. Receptores A y B (ETA, ETB). Antagonistas del ETA o
Otro artículo13, con un menor número de pa- mixtos (ETA, ETB) han demostrado ser protectores a
cientes (N = 37) en trasplantes de hígado de vivo y nivel experimental.
a dosis de 0,1 mcg/kg·min encontraron diferencias Bosentan, un antagonista mixto de los receptores
en la necesidad de HD. de la endotelina ha demostrado utilidad en la re-
Hay varias revisiones publicadas en los últimos ducción del FRA en diversos estudios25. En huma-
años14-17 no recomendando la utilización del PNA nos hay un estudio en voluntarios sanos26, con re-
en el FRA. Probablemente, dados los antecedentes ducción de toxicidad renal por ciclosporina A. Se
de estudios previos, habría que esperar a nuevos es- han estudiado otros fármacos27, también a nivel ex-
tudios, con mayor número de pacientes, para con- perimental, objetivándose que el bloqueo de los re-
firmar los hallazgos encontrados en estos trabajos. ceptores ETA y ETB es perjudicial a largo plazo, com-
parado con el bloqueo exclusivo de los ETA. En un
trabajo sobre prevención de nefropatía por contras-
URODILATINA te ofreció malos resultados28.
En definitiva, estos fármacos todavía están en fase
Pertenece a la familia de péptidos natriuréticos. experimental y por tanto no son susceptibles de uso
Procede de la misma molécula pero tiene 32 aas clínico, actualmente.
(95-126). Se sintetiza en las células tubulares rena-
les y se secreta hacia la luz, actuando sobre los re-
ceptores del túbulo colector medular interno. Los ni- BIBLIOGRAFÍA
veles en sangre periférica son bajos. Tiene efectos
más potentes que el PNA a nivel renal. Se metabo- 1. Vesely DL: Natriuretic peptides and acute renal failure. Am
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4.4. PAPE
L 27/6/07 13:50 Página 108
J. IGNACIO MINGUELA
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108
5.1. IND
ICACIONE
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TEMA 5
Tratamiento sustitutivo de la Función Renal
• 5.1. Indicaciones actuales de depuración extracorpórea

en el paciente agudo
• 5.2. Membranas en el fracaso renal agudo
• 5.3. Hemodiálisis intermitente
• 5.3. 5.3.1. Dosis de diálisis en el fracaso renal agudo
• 5.3. 5.3.2. Material recomendado para tratamiento de
aguas para unidades pequeñas
• 5.4. Técnicas continuas de Depuración Extracorpórea
(TCDE)
• 5.3. 5.4.1. Dosificación y modalidades de las TCDE
• 5.3. 5.4.2. Monitores de técnicas continuas de depura-
ción renal
• 5.3. 5.4.3. Líquidos de reinfusión y diálisis
• 5.3. 5.4.4. Problemas de coagulación de los circuitos
extracorpóreos y estrategias para mejorar la
duración de los filtros
• 5.5. Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y
transición de técnicas continuas a discontinuas
• 5.6. Logística e implantación de programas de TCDE
• 5.7. Complicaciones de las técnicas renales sustitutivas
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5.1. IND
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CAPÍTULO 5.1
Indicaciones y aspectos logísticos de técnicas

de depuración extracorpórea en el paciente
agudo
F. J. Gaínza* y J. A. Sánchez-Izquierdo**
*Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. **Servicio de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
ABSTRACT
Severe Acute Renal Failure (ARF) can be managed by intermittent hemodialysis (IHD),
continuous renal replacement therapy (CRRT) or peritoneal dialysis (PD). The latter remains
to be an alternative only in pediatrics and is anecdotic for adults in developed countries.
Oliguria (urine output less than 200 mL/12h or 400 mL/day) seems to be the most
frequent indication of renal replacement therapy, followed by uremia (blood urea grea-
ter than 33 mMol/L) and finally by electrolyte disturbances. Acute intoxications such as
lithium, N-acetyl-procainamide, ethylenglycol or methanol can be effectively managed
by these techniques.
Whether or not CRRT compared with IHD improves outcome is controversial. At least in
the most severely ill patients continuous therapies are better than intermittent ones and the
former must be recommended if hemodynamic instability or cerebral edema are present.
Regarding the dose: daily IHD seems to be better than the classical 3 per week sche-
me and in CRRT a dose of 35 mL·Kg-1·h-1 of effluent (convection only or ultrafiltration
plus dialysis) is better than a lesser dose.
CRRT have also been used in absence of acute renal failure in cases of sepsis, multior-
gan failure syndrome, respiratory distress or fulminant hepatic failure. There is no strong
evidence to support the use of these techniques on a regular basis to treat the afore-
mentioned syndromes.
RESUMEN
Las técnicas de depuración extracorpórea que tenemos a nuestra disposición se

pueden resumir en: Hemodiálisis Intermitente —HDI—, Diálisis Peritoneal —DP— y
técnicas continuas —TCDE—; principalmente hemofiltración y hemodiafiltración con-
tinuas —HFVVC y HDFVVC—. Además de un conjunto de técnicas menos extendi-
das pero más sofisticadas encaminadas a tratar problemas concretos, como el fallo
hepático (es el caso de la diálisis con albúmina —MARS®, Gambro-Hospal— o el
sistema Prometheus®, de Fresenius Medical Care) o la sepsis con técnicas que com-
prenden la adsorción de moléculas. De estas últimas, se habla en extenso en el ca-
pítulo 6 de estas GUÍAS promovidas por la Sociedad Española de Nefrología.
En la actualidad, la mayor incidencia de casos de pacientes con Fracaso Renal
Agudo en un Hospital se presentan en Unidades de Cuidados Intensivos o Pacientes
Críticos. En estas unidades, como lo evidencian los más recientes estudios epide-
miológicos1-3, se emplean mayoritariamente técnicas continuas.
En el estudio multicéntrico y multinacional prospectivo sobre casi treinta mil in-
gresos en unidades de cuidados críticos, se observó que casi el 6% de los pacien-
tes ingresados presentaban FRA y de entre ellos el 72% necesitaron tratamiento sus-
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F. J. GAÍNZA y J. A. SÁNCHEZ IZQUIERDO
Tabla I. Indicaciones y niveles de evidencia con técnicas continuas de depuración

extrarrenal
Indicación Evidencia
FRA CON SDMO

ACLARAMIENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS A
BALANCE HÍDRICO A
MEJORÍA HEMODINÁMICA A
DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD EN TCRR A
DOSIS DE CONVECCIÓN > 35 mL/kg/h B
DOSIS DE EFLUENTE (UF + diálisis) > 35 mL/kg/h A
INDICACIONES CON AUSENCIA DE FRA
SDMO
MEJORÍA COCIENTE PaO2/FiO2 A
MEJORÍA HEMODINÁMICA A
DISMINUCIÓN MORTALIDAD
SDMO postraumático B
SDMO de otras etiologías B
REDUCCIÓN MEDIADORES PROINFLAMATORIOS B
ICC B
FALLO HEPÁTICO FULMINANTE C
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO C
INTOXICACIONES
Litio/ N-Acetilprocainamida B
ACIDOSIS LÁCTICA C
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS A
ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL B
FRA: Fracaso renal agudo. FHF: Fallo hepático fulminante. ALT: Alteración. ICC: Insuficiencia
cardíaca congestiva. SDMO: Síndrome de disfunción multiorgánica.
titutivo. Siendo tratados con TCDE el 80% de los casos, con HDI el 17% y tan solo
el 3% de ellos con Diálisis Peritoneal1.
En el estudio que realizó el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrológicos de
la SEMICYUC en que participaron 41 servicios de medicina intensiva del país2, el 38%
de los FRA recibieron tratamientos de depuración extracorpórea. De éstos en el 84% de
los casos se optó por TCDE.
En otro estudio epidemiológico, el realizado en la zona Norte de España3 sobre 461
pacientes con FRA en unidades de cuidados intensivos y de coronarias, un total de 171
recibieron tratamiento sustitutito. De ellos el tratamiento fue en un 72% con técnicas
continuas, en un 19% con HDI, en el 9% restante se combinaron ambas modalidades5.
En ningún caso durante el periodo de estudio se empleó la diálisis peritoneal. Los pa-
cientes que precisaron tratamiento sustitutivo estaban en mayor proporción en oliguria
y sus índices de severidad SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score: 13,1
vs 11; p < 0,01) e ISI (Índice de Severidad Individual de Liaño: 0,63 vs 0,58; p < 0,01)
fueron significativamente superiores.
Dos son los factores que han conducido a esta situación. Primero, la posibilidad de
aplicar estas TCDE en cualquier sitio del hospital sin necesidad de disponer de unidad
de tratamiento de aguas (algo imprescindible para la HDI). Segundo, la buena toleran-
cia hemodinámica que se aprecia en la mayoría de los pacientes y que contrasta con la
que se vivía históricamente con HDI. Además, las ventajas añadidas que han propor-
cionado las técnicas continuas en las Unidades de Críticos ha llevado a que se aumen-
te el catálogo indicaciones, en ausencia incluso de Fracaso Renal (tabla I).
Otras ventajas de las técnicas continuas son el control metabólico que conllevan,
evitando eliminación brusca de agua y toxinas, un bajo volumen sanguíneo extracor-
póreo, menor activación del complemento (en base al uso siempre de membranas bio-
compatibles), eliminación preferente de líquido del espacio intersticial. Además, con la
utilización juiciosa de los líquidos de reposición, la concentración de electrolitos se
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5.1. IND
ICACIONE
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Indicaciones actuales de depuracion extracorpórea en el paciente agudo
puede aumentar o disminuir de forma gradual, independientemente de los cambios en

el volumen corporal total de agua.
Si cambiamos el escenario y nos trasladamos a los FRA de pacientes no críticos, el
tratamiento elegido es la hemodiálisis intermitente. La diálisis peritoneal ha quedado
reservada, en los países desarrollados, al ámbito pediátrico. Aún aquí están ganado te-
rreno las técnicas continuas, como veremos en el capítulo 8 de estas guías. La existen-
cia de unidades portátiles de tratamiento de aguas, más extendidas en diálisis domici-
liaria de pacientes crónicos, puede suponer una ventaja logística en el paciente agudo.
La escasez de estudios comparativos entre hemodiálisis intermitente y técnicas conti-
nuas topa con la heterogeneidad de los grupos y diferencias profundas en la severidad
de los casos. Las escalas que nos permitan estratificar en función de la gravedad de los
pacientes nos ayudará a responder a estas cuestiones. En la practica clínica parece exis-
tir un amplio consenso por el cuál las técnicas continuas aumentan la supervivencia
del paciente con FRA frente a la Hemodiálisis Intermitente (HDI) convencional4. Sin
embargo, existen tan solo cuatro ensayos aleatorizados y prospectivos que evalúen
adecuadamente la supervivencia entre ambas técnicas5-8. Estos estudios no resultan
concluyentes, incluso en el de Mehta y cols.5 se aprecian peores resultados en los pa-
cientes tratados con técnicas continuas. Si bien es cierto que presentaban mayor severi-
dad en su enfermedad. Tampoco en el estudio más reciente de todos ellos, con un apa-
rente buen diseño que incluye 359 pacientes analizados, no se consigue demostrar
diferencias en cuanto a supervivencia ni a los 28 ni a 60 días entre técnicas continuas e
intermitentes8. En este último artículo se describe que realizaban una pauta de HDI in-
tensiva y muy cuidadosa. Es decir, una HDI con conductividad elevada, conexión iso-
volémica, líquido de diálisis a temperatura baja, y duración muy larga de las sesiones
Oligoanuria (< 200 mL/12 h)

FRA o azotemia (BUN > 84 mg/dL = 30 mMol/L)
Hiperkalemia -Intoxicaciones
Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica

+ y/o
Posibilidad Logística Problemas Logísticos
Técnicas Intermitentes Técnicas Continuas
HEMODIÁLISIS Buen flujo de CVC Imposibilidad de buen flujo (Qb)

Kt/Vstándard > 2 / UUR sem > 210% FF < 25% Efluente (Quf + Qd) > 35 mL&kg·h
¿Kt/v urea semanal > 5? (solo convección) Hipercatabolismo o intoxicaciones
Intentar HDI diaria UF> / = 35 mL/kg·h efluente > 50 mL/kg·h
HEMOFILTRACIÓN (HFVVC) HEMODIAFILTRACIÓN (HDFVVC)
Fase de SIRS, Sepsis, FMO

UF > / = 35 mL/kg·h Aclaramiento de urea Mejoría Clínica
MUY ALTO flujo y/o pulsada 48 L/d ó 35-40 mL/kg·h Transición
(falta evidencia/experiencia) (Qd 1-1,5 L/h; Qf 1-1,5 L/h) (“destete”)
No demostrado: Sepsis Diálisis Lenta de Baja Eficacia

PLASMASEPARACIÓN + Diálisis Extendida Hemodiálisis intermitente
ADSORCIÓN/CPFA Fallo de > 2 órganos SLED/EDD
HEMOPERFUSIÓN/POLIMIXINA o APACHE II > 24
Abreviaturas:
considerar UF: últrafiltración
Proteína C Activada SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
FMO: Fallo multiorganico
UUR: Tasa de reducción de urea
Qb: Flujo de sangre
Acidosis severa y/o Láctica Control pH bueno Qd: Flujo de líquido de diálisis
Fallo Hepático Bajos flujos Quf: flujo de ultrafiltrado
Altos Flujos Función hepática conservada SLED: Sustained low efficiency dialysis
Líquidos con BICARBONATO Líquidos con LACTATO EDD: Extended daily dialysis
Fig. 1.—Terapias sustitutivas de la función renal en unidades críticas. Algoritmo de actuación.
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(mayor de 5 horas) frente a unas técnicas continuas de dosis conservadora (1 litro de

diálisis y 1,2 litros de ultrafiltración, por hora).
Tampoco los resultados de dos meta-análisis9,10 encontraron mejoría en la supervi-
vencia entre TCDE e HDI a nivel global, aunque si cuando analizaban por separado
aquellos estudios con índice de severidad equiparable entre grupos.
La indicación de terapias sustitutivas viene determinada por la insuficiente diuresis, por
la retención de productos nitrogenados o por las alteraciones electrolíticas severas. Los
criterios para definir FRA en el gran estudio multicéntrico en unidades de críticos1 que de-
tectó 1738 casos, fueron oliguria (< 200 mL de orina en 12 h) y uremia con valores de
urea > 180 mg/dL (> 30 mMol/L; BUN > 84 mg/dL).. En la Figura 1 se resume un esquema
de actuación en casos de FRA que se presentan en unidades de críticos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
1º Los pacientes con FRA grave deben ser tratados con técnicas de depuración ex-
tracorpórea.
Grado A
2º Las Técnicas Continuas parecen ofrecer ventajas sobre las Intermitentes en pa-
cientes con mayor severidad y/o inestabilidad hemodinámica.
Grado B
3º La dosis en Técnicas Continuas parece ser igual o superior a 35 mL/kg y hora como
convección solamente (ultrafiltración) o sumando diálisis y convección (efluente).
Grado A
4º Las Técnicas Continuas se deben recomendar en pacientes con FRA y edema ce-
rebral o riesgo del mismo.
Grado B
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114
5.1. IND
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El riñón juega un papel fundamental en la regu- Requerimientos mínimos para indicar

lación del medio interno de nuestro organismo y en tratamiento sustitutivo
la eliminación de productos tóxicos, la mayoría pro-
cedentes de los procesos catabólicos. El fallo de El criterio más evidente es la oliguria (diuresis in-
estas funciones en el Fracaso Renal Agudo (FRA) nos ferior a 400 mL/día) o anuria (entre 0 y 100 mL/d)
ha de llevar a suplirlas de la forma más completa que, una vez descartada la obstrucción, no respon-
posible. den a la correcta expansión de volumen, adminis-
Durante la segunda mitad del siglo XX los avan- tración de diuréticos del asa (furosemida, bumeta-
ces científicos y tecnológicos aplicados al trata- mida, torasemida), vasodilatadores renales (dopamina)
miento sustitutivo de la función renal —tanto en la u otros fármacos inotrópicos. Aún con diuresis con-
insuficiencia renal crónica, como en el fallo agudo— servada, una sobrecarga hidrosalina en el territorio
han evolucionado de forma rápida y paralela. Sin pulmonar o anasarca refractarios pueden condicio-
embargo, vemos cómo en los últimos 20 años se va nar la indicación. En el estudio de Star1 se requirió
afianzado una dicotomía. Mientras que el trata- diálisis en el 85% de los pacientes con FRA oligú-
miento de la insuficiencia renal crónica se ha vol- rico y tan solo en el 30% de los no oligúricos.
cado en el trasplante renal, en la diálisis peritoneal Las alteraciones hidroelectrolíticas, principalmen-
y en la hemodiálisis intermitente; en cambio, en el te la hiperkalemia y la acidosis metabólica, si son
tratamiento del fracaso renal agudo se ha progresa- severas y no responden a las medidas individuales,
do en las técnicas en continuo. Desplazando éstas son con frecuencia el detonante para iniciar estas te-
a la hemodiálisis intermitente y relegando la diálisis rapias substitutivas.
peritoneal a un papel casi anecdótico. La retención de productos nitrogenados es motivo
Las terapias continuas, es decir, las que se apli- de iniciar tratamientos sustitutivos más frecuente-
can 24 horas al día y 7 días a la semana, preten- mente en el fracaso renal de causa médica y con
den ser más fisiológicas, pero no están exentas de diuresis conservada (el caso más típico es el produ-
importantes efectos adversos, de un cierto grado de cido por aminoglucósidos). En los pacientes críticos,
complejidad técnica y de una demanda intensiva de es menos probable que la indicación se produzca
cuidados de enfermería. La hemodiálisis intermiten- por esta causa. Por delimitar una cifra para iniciar
te presenta la ventaja principal de ser una técnica diálisis, se puede hablar de 200 mg/dL de urea (equi-
que resulta familiar para la mayoría de los centros valente a 33 mmol/L) que se corresponde con un ni-
hospitalarios, no precisando de la implantación de trógeno sanguíneo de entre 90 y 100 mg/dL.
nuevas tecnologías.
Otro cambio que hemos presenciado en los últi-
mos años es una mayor demanda de atención y tra- Limitaciones al tratamiento
tamiento del FRA que surge de las unidades de cui-
dados críticos. Son varios los factores que podemos El definir cuándo un tratamiento será fútil es pro-
atribuir a esta tendencia: el mejor manejo del pa- bablemente uno de los mayores escollos con que
ciente quirúrgico y de la embarazada; las más co- cuenta un médico que se desenvuelve en hospitales
rrectas pautas de hidratación y un mayor cono- con grandes medios tecnológicos. En este sentido
cimiento sobre nefrotóxicos. Además, los avances son admirables los trabajos que intentan establecer
tecnológicos han favorecido una mayor agresividad parámetros objetivos que delimiten aquellos grupos
terapéutica y un aumento del consumo de recursos de pacientes sin probabilidad de sobrevivir. Como
en pacientes muy graves. es el caso de los estudios de Liaño y cols.2 y de
Maynar y cols.3 realizados en Madrid y en la zona
Norte de España, respectivamente.
ELECCIÓN DE LA MODALIDAD DE La elección de la técnica dependerá de la situa-
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL FRACASO ción clínica del paciente, de las disponibilidades de
RENAL AGUDO acceso, de la tecnología disponible en el centro y
de la experiencia del personal. En el estudio epi-
A la hora de indicar el inicio de un tratamiento demiológico realizado recientemente en la zona
sustitutivo nos vamos a mover entre dos líneas. Por Norte de España4 de 461 pacientes con FRA en uni-
una parte establecer los criterios mínimos para ini- dades de cuidados intensivos y de coronarias, un
ciar la diálisis; por otra, definir en qué situaciones total de 171 recibieron tratamiento sustitutivo, en
es fútil emprender el camino. Obviamente el res- un 72% con técnicas continuas, en un 19% inter-
ponder satisfactoriamente a la primera cuestión es mitentes, en el 9% restante se combinaron ambas.
mucho más sencillo que a la segunda. En ningún caso se empleó la diálisis peritoneal. Los
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pacientes que precisaron tratamiento sustitutivo es- Las técnicas continuas de depuración extracorpó-
taban más oligúricos y sus índices de severidad rea (TCDE) han ocupado en los últimos años un
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment puesto importante en la depuración renal en las uni-
score: 13,1 vs 11; p < 0,01) e ISI (Índice de Seve- dades de cuidados intensivos (UCIs, Unidades de Re-
ridad Individual de Liaño: 0,63 vs 0,58; p < 0,01) animación post-quirúrgica y Unidades de pacientes
fueron significativamente superiores4. Si cambiamos críticos pediátricas). En el estudio que realizó el
el escenario y nos trasladamos a los FRA de pa- grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrológicos
cientes no críticos, el tratamiento elegido es la he- de la SEMICYUC en que participaron 41 servicios
modiálisis intermitente. de medicina intensiva del país13, el 38% de los FRA
Un estudio epidemiológico reciente sobre casi recibieron tratamientos de depuración extracorpórea.
treinta mil ingresos en unidades de cuidados críti- De éstos el 84% fueron TCDE. Este predominio se
cos, casi el 6% presentaron FRA y de entre ellos el basa una serie de características que implican ven-
72% necesitaron tratamiento sustitutivo. Siendo con tajas de las TCDE frente a la hemodiálisis intermi-
TCDE en un 80% de los casos, con HDI en un 17% tente (HDI) en pacientes críticos14: La principal es la
y tan solo en el 3% con Diálisis Peritoneal5. mayor estabilidad hemodinámica que se logra con
La diálisis peritoneal ha quedado reservada, en los su uso; que permite su utilización en pacientes ines-
países desarrollados, al ámbito pediátrico. Aún aquí tables, en los que la HDI es muy difícil de realizar.
están ganado terreno las técnicas continuas, como La TCDE es un tratamiento lento y continuado que
veremos en el capítulo 8 de estas guías promovidas evita los bruscos cambios en la volemia y en las
por la Sociedad Española de Nefrología. concentraciones de electrolitos que se producen con
La escasez de estudios comparativos entre hemo- la técnica convencional. La eliminación gradual y
diálisis intermitente y técnicas continuas topa con la continua de agua y metabolitos tóxicos permite una
heterogeneidad de los grupos y diferencias profun- gran flexibilidad en el manejo hidroelectrolítico, ge-
das en la severidad de los casos. Las escalas que nerando «espacio» para la administración de nutri-
nos permitan estratificar en función de la gravedad ción artificial completa y medicación intravenosa14.
de los pacientes nos ayudará a responder a estas Además, puede generar una mejoría en el inter-
cuestiones. En la práctica clínica parece existir un cambio gaseoso por disminución de la presión hi-
amplio consenso por el cuál las técnicas continuas drostática y por mejora de las presiones de llenado
aumentan la supervivencia del paciente con FRA ventricular15.
frente a la Hemodiálisis Intermitente (HDI) con- Otra ventaja de las técnicas continuas es el con-
vencional6. Sin embargo, existen tan solo cuatro trol metabólico que conllevan, evitando los niveles
ensayos aleatorizados y prospectivos que evalúen elevados de urea, con eliminación brusca, que se
adecuadamente la supervivencia entre ambas téc- aprecian con la HDI. Con la utilización juiciosa de
nicas7-10. Estos estudios no resultan concluyentes, in- los fluidos de reposición, la concentración de elec-
cluso en el de Mehta y cols.7 se aprecian peores re- trolitos se puede aumentar o disminuir de forma gra-
sultados en los pacientes tratados con técnicas dual, independientemente de los cambios en el vo-
continuas, quienes por otra parte presentaban mayor lumen corporal total de agua16.
severidad en su enfermedad. Tampoco en el estudio Otras ventajas potenciales incluyen un bajo volu-
más reciente de todos ellos, con un aparente buen men sanguíneo extracorpóreo, menor activación del
diseño, con 359 pacientes analizados, en el que no complemento (en base al uso de membranas más
se consigue demostrar diferencias en cuanto a su- biocompatibles), eliminación preferente de líquido
pervivencia ni a los 28 ni a 60 días entre técnicas del espacio intersticial, y tasa de complicaciones
continuas e intermitentes10. En este último artículo muy escasa17. Todo ello, unido al hecho de que las
se describe que realizaban una pauta de HDI ex- TCDE en sus diversas modalidades permiten el con-
quisita y muy cuidadosa (conductividad elevada, co- trol de la uremia y el volumen intravascular sin res-
nexión iso-volémica, líquido de diálisis a tempera- tricción de la ingesta proteica ni de líquidos; así
tura baja, y duración muy larga de las sesiones como que no requieren de personal especializado
—mayor de 5 horas—) frente a unas técnicas conti- en técnicas de diálisis, las han convertido en unas
nuas de dosis conservadora (1 litro de diálisis y 1,2 técnicas ampliamente utilizadas en las unidades de
litros de ultrafiltración, por hora). cuidados intensivos17,18.
Tampoco los resultados de dos meta-análisis11,12 Ya en la década de los 80, varios autores19-22 co-
encontraron mejoría en la supervivencia entre TCDE menzaron a detectar efectos beneficiosos de las
e HDI a nivel global, aunque si cuando analizaban TCDE que superaron a los de ser una buena técni-
por separado aquellos estudios con índice de seve- ca de depuración renal en pacientes críticos. Algu-
ridad equiparable entre grupos. nos datos sugieren que las TCDE pueden influir fa-
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vorablemente en el curso clínico y, posiblemente, en nicas continuas es claramente significativa (p < 0,01).
la evolución de este tipo de pacientes, incluso en Además de ello, en estos estudios se demuestra que
ausencia de fracaso renal. la recuperación del FRA es significativamente mejor
Por ello, en el desarrollo de este capítulo vamos y más rápida cuando se utilizan las técnicas conti-
a realizar una puesta al día de las diferentes utili- nuas.
dades de estas técnicas; diferenciando la indicación Otro aspecto fundamental en el avance científico
depurativa renal (completamente aceptada) de otras ha perseguido definir la dosis mínima para disminuir
posibles indicaciones, con mayor o menor nivel de la alta tasa de mortalidad de los pacientes con fallo
evidencia. multiorgánico. En el clásico trabajo de Ronco y
cols27, se estableció la «cifra mágica» de convección
de 35 mL·kg-1·h-1. Aquí, se analizó la supervivencia
INDICACIONES a los 14 días de finalizada la hemofiltración, utili-
zando membrana de polisulfona y reposición con lí-
Indicaciones Renales y dosis: quido con lactato en post-dilución (post-filtro) y se
Fracaso Renal Agudo pasó de una supervivencia del 41% al 57 y 58%
con 20, 35 y 45 mL·kg-1·h-1, respectivamente. Sin
El fracaso renal agudo (FRA) es un problema embargo, en este estudio, existían pocos pacientes
común en pacientes críticos. En el estudio español13, sépticos (entre un 11 y 14%, por grupos aleatoriza-
la incidencia de FRA fue del 5,6%. Esta incidencia dos) y el análisis en este subgrupo de pacientes no
se elevó al 8,6% cuando no se consideraron los pa- resultó estadística ni clínicamente significativo. Otro
cientes coronarios, con incidencia significativamen- estudio más reciente, el de Catherine Bouman28, no
te menor (1%). Además, este fracaso suele pro- encontró diferencias entre bajo volumen y alto de
ducirse en el seno del Síndrome de Disfunción convección; aunque ha sido muy criticado por sus
Multiorgánica. En este mismo estudio el 93% de los problemas metodológicos. En un trabajo más re-
FRA se acompañaron de uno o más fallos orgáni- ciente29 acabamos de ver publicado un estudio
cos. Además la rapidez del deterioro no permite la donde la supervivencia es mayor cuando a una dosis
respuesta adaptativa. Preferiremos hablar, pues, de de ultrafiltrado normal (no de alto volumen) se le
«soporte renal» frente al concepto más simple de añade difusión (HDFVVC), con lo que concluyen
«depuración renal». que la supervivencia mejora, no ya con la convec-
Existen múltiples trabajos que apoyan la utilidad ción, sino con la dosis de aclaramiento de peque-
de la técnica en el fracaso renal agudo; incluso en ñas moléculas.
pacientes altamente catabólicos14,18,23,24. Aunque la En este sentido, también destacamos el elegante
alta capacidad de eliminación de fluidos con estas trabajo de Helmut Schiffl y cols30 donde la HDI dia-
técnicas no se cuestiona (el balance hídrico obteni- ria mejoraba la supervivencia en comparación con
do se puede adaptar a la situación de cada pa- la aplicada cada dos días. Resultando ésta un 72 y
ciente y a cada momento evolutivo); está menos 54% a las dos semanas, respectivamente. En la pri-
definido el aclaramiento de solutos necesario para mera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y
conseguir el mejor control metabólico del paciente. al volumen de distribución de la urea (Kt/V) prácti-
Algunos trabajos que han iniciado profilácticamen- camente dobló a la pauta convencional.
te el tratamiento dialítico, sugieren que mantener las Del mismo modo, un inicio más precoz de la
cifras de nitrógeno ureico por debajo de 100-120 TCDE en el seno del episodio de FRA parece con-
mg/dL mejora la supervivencia en el fracaso renal llevar una mejoría en el pronóstico. Aquí destaca-
agudo14,25. mos el estudio de Gettings y cols.31 demostraron en
Las TCDE presentan varias ventajas cuando se un estudio retrospectivo, sobre un grupo de 100 pa-
comparan con tratamientos de depuración conven- cientes traumatizados con FRA, que el inicio de la
cionales, y generalmente se consideran las técnicas depuración con niveles de Nitrógeno Ureico Sérico
de elección para el tratamiento del FRA en pacien- (acrónimo en inglés BUN) inferiores a 60 mg/dL me-
tes críticos25,26. Sin embargo, como hemos revisado joró la supervivencia de ese subgrupo en compara-
previamente y aunque facilitan mucho el manejo de ción con los pacientes en los que se inició con
estos pacientes, no se ha demostrado claramente si valores superiores a esa cifra (39% vs 20% respec-
estas técnicas mejoran la supervivencia. En un re- tivamente, p = 0,04).
ciente meta-análisis publicado11 (con 13 estudios, con Como vemos, una vez más el status de la ciencia
1.400 pacientes) se encuentra que cuando se com- nos deja un poco fríos. Aunque en algún estudio se
paran pacientes con similar nivel de gravedad, la dis- encuentre una supervivencia similar entre TC y HDI
minución de la mortalidad hospitalaria con las téc- parece existir ventaja cuando utilizamos TC, al
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menos, en los pacientes más graves. La mayoría de ciencia cardíaca refractaria pueden mejorar su tasa
centros (el 80%) utilizan TC en unidades de críticos de supervivencia; así como una mejor calidad de
en nuestro medio y en un gran número de países. vida. La hemofiltración, a diferencia de la ultrafil-
La dosis mínima de aclaramiento parece acercarse a tración, tiene capacidad de reducir el volumen in-
35 mL·kg-1·h-1 como ultrafiltrado o en combinación travascular y el intersticial.
con diálisis. También, si optamos por HDI, parece Asimismo, algunos autores33 han demostrado su
que la diálisis más intensiva, con mayor concentra- utilidad en pacientes sometidos a by-pass cardio-pul-
ción de sodio, mayor Kt/V y aplicada con más fre- monar para cirugía cardíaca. La técnica reduce la
cuencia puede dar buenos resultados. hemodilución necesaria en la intervención quirúrgi-
En conjunto y mientras la evidencia se consolide, ca, así como la respuesta inflamatoria secundaria;
deberemos aplicar de forma más racional la terapia siendo especialmente útil en niños sometidos a esta
que se ajuste a la necesidad de cada individuo. Muy intervención quirúrgica. También se aprecia una me-
probablemente deberemos conjugar todas éstas mo- joría hemodinámica de los pacientes en el periodo
dalidades terapéuticas, considerando cada circuns- postoperatorio.
tancia y cada individuo por separado. Ya que es muy
probable que nos veamos condicionados por un ac-
ceso vascular complicado e insuficiente para eleva- Fallo hepático
dos flujos y apropiada fracción de filtración, con
falta de agua tratada (des-ionizada, descalcificada, Se pueden encontrar en la literatura algunas series
des-osmotizada y sin cloro) para HDI en muchos cortas en las que las TCDE se utilizan en el trata-
puestos, pacientes con inestabilidad hemodinámica miento de la encefalopatía hepática del fallo hepá-
que imposibilite la HDI, dificultad para prescribir tico fulminante. Más recientemente, varios estudios34
una anticoagulación mantenida que impida la posi- han utilizado las técnicas veno-venosas continuas en
bilidad de TCDE, etc. el manejo de la sobrecarga de volumen durante o
Hay dos estudios internacionales y multicéntricos en el postoperatorio del trasplante hepático; demos-
que darán respuesta a algunas preguntas sobre la trando que estas técnicas permiten la eliminación de
pauta de un tratamiento sustitutito de la función importantes cargas de volumen, sin gran repercusión
renal en pacientes críticos, como los estudios RENAL hemodinámica.
de Australia y Nueva Zelanda y el ATN desarrollán- Actualmente, los sistemas específicos de «depura-
dose en EE.UU. ción hepática» pueden aumentar los beneficios apa-
rentes de estas técnicas. Estos aspectos se abordan
en el capítulo 6 de estas Guías.
Indicaciones «no renales»
Como hemos comentado anteriormente, se ha em- Intoxicaciones

pezado a considerar que los beneficios de la TCDE
superan a los de ser una buena técnica de depura- La eliminación continua y lenta de tóxicos pro-
ción renal en pacientes críticos. Algunos datos su- porcionada por las técnicas continuas representa una
gieren que la TCDE puede influir favorablemente en ventaja en el tratamiento de intoxicaciones por dro-
el curso clínico y, posiblemente, en la evolución de gas con tendencia a presentar «rebote» cuando son
este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fra- aclaradas rápidamente por las técnicas intermitentes.
caso renal. Se han utilizado con éxito en intoxicaciones por N-
acetil procainamida, litio y fenformina35,36, demos-
trando mayor eficiencia que la hemodiálisis con-
Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Cirugía vencional.
Cardíaca
La capacidad de eliminar importantes cantidades Acidosis láctica

de fluidos de manera progresiva, fue rápidamente
aprovechada en el manejo de pacientes con insufi- La posibilidad que presentan las técnicas continuas
ciencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento de administrar elevadas cantidades de bicarbonato
convencional. sin el riesgo de hipernatremia ni sobrecarga de flui-
Es quizá el grupo liderado por Iorio32 el que más dos, ha posibilitado su utilización para el manejo de
recientemente ha demostrado que con sesiones dia- la acidosis láctica37,38. Incluso, algunos autores han
rias de hemofiltración reglada, pacientes con insufi- aprovechado la alcalosis producida por el citrato
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(usado como técnica de anticoagulación del sistema tores que son controlados con las técnicas de depu-
extracorpóreo) como forma de tratamiento de la aci- ración extracorpórea. Esta eliminación puede reducir
dosis, en pacientes con alto riesgo de sangrado39. la sobrecarga renal y podría prevenir el FRA en este
contexto. Sin embargo, la experiencia indica que con
las medidas clásicas de profilaxis del FRA (correc-
Alteraciones electrolíticas ción rápida de la hipovolemia y de la isquemia renal,
alcalinización urinaria, etc.), su incidencia es míni-
Casi cualquier tipo de anormalidad electrolítica ma; y que cuando llegamos tarde para la profilaxis,
puede ser tratada con éxito combinando la técnica llegaríamos tarde también con la HFVVC.
idónea con el líquido de reposición adecuado14,18;
por ejemplo, utilizando una técnica dialítica conti-
nua con 2 L/h de líquido de diálisis podemos con- Grandes quemados
seguir un rendimiento de 50 L/día de aclaramiento
de moléculas pequeñas hidrosolubles no ligadas a El «Gran Quemado» es un tipo especial de trau-
proteínas, y su aplicación continua ofrece las venta- matizados grave que, junto con el paciente con TCE
jas ya comentadas sobre la hemodiálisis intermiten- grave, es el paradigma de paciente hipercatabólico.
te. Las TCDE de alto volumen pueden contribuir en Este hecho, unido a sus especiales condicionantes
el control de las alteraciones de la concentración del para el manejo de fluidos (fuga capilar o «capillary
sodio en el paciente crítico (hiponatremia del trau- leak»), lo convierten en un potencial paciente diana
matizado craneoencefálico grave, etc.). Cualquier tras- para las TCDE.
torno hidroelectrolítico del paciente crítico puede ser La experiencia actual con la HFVVC en este grupo
revertido fácil y progresivamente con esta tecnología. de pacientes es buena, permitiendo un control óp-
Se han utilizado técnicas de depuración continua timo del estado catabólico y del manejo de fluidos,
para tratar temporalmente situaciones de hipercal- con ausencia de complicaciones. El hallazgo de una
cemia resistente al tratamiento médico; así como reducción marcada en la mortalidad respecto a
otros trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio «series clásicas» permite pensar en su utilidad en el
ácido-base40. seno de pacientes sin FRA, aunque los datos son to-
davía insuficientes43,44.
Tratamiento de la hipertermia y de la hipotermia

Síndrome de disfunción multiorgánica
El enfriamiento o calentamiento de la sangre del
paciente como tratamiento de la hipertermia o de la Como comentábamos al principio del capítulo, la
hipotermia graves y refractarias al tratamiento con- utilidad potencial de las TCDE en el seno del SDMO
vencional, es posible al hacer circular la sangre por comenzó a evidenciarse desde el inicio de la gene-
los circuitos extracorpóreos y al reponer con líqui- ralización de su uso en pacientes críticos.
dos a temperatura más baja que la corporal. Sánchez-Izquierdo y cols., realizaron un estudio
prospectivo, aleatorizado y controlado en un grupo
de pacientes politraumatizados graves en situación
Rabdomiólisis y síndrome de aplastamiento de disfunción multiorgánica «incipiente» y sin fra-
caso renal24. Analizaron prospectivamente el efecto
La rabdomiólisis traumática se relaciona con el específico de la HFVVC en la hemodinámica y la
síndrome de aplastamiento y el síndrome comparti- función respiratoria de estos pacientes, prolongando
mental con isquemia prolongada de extremidades. el periodo de valoración hasta las 48 horas.
El FRA representa una de las mayores complicacio- La HFVVC mejoró significativamente la tensión ar-
nes del síndrome de aplastamiento, aunque también terial media (P = 0,0001) y las RVS (p = 0,0003), sin
puede aparecer en polifracturados, fundamental- cambios en la presión venosa central (PVC) ni en la
mente en fracturas cerradas de huesos largos41. presión capilar pulmonar (PCP). El gasto cardíaco tam-
La mioglobina (17.500 D de peso molecular y fi- poco cambió durante el estudio. Al analizar los pa-
jación limitada a proteínas) puede ser eliminada a rámetros respiratorios y de transporte de oxígeno, con-
través de las membranas actualmente utilizadas en firmaron las experiencias de otros autores, con
las TCDE. De hecho, existen en la literatura varias mejoría clara de la oxigenación y la ventilación en
referencias que confirman una eliminación significa- los pacientes hemofiltrados. Apreciaron así mismo un
tiva de la misma con HFVVC (25% y/o 1,8 g/24 h)42. aumento significativo de la extracción periférica de
En la génesis de esta síndrome influyen muchos fac- oxígeno. Este hecho pudo reflejar una mejoría en el
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flujo sanguíneo, con una mejor redistribución a nivel MECANISMOS POTENCIALES QUE EXPLICAN
periférico, hasta células previamente hipóxicas. Se ob- LA VENTAJA AÑADIDA DE LAS TÉCNICAS
tuvo un descenso relativo de la mortalidad del 15% CONTINUAS
en el grupo sometido a hemofiltración continua.
Más recientemente, otros autores46 valoraron (en Ante estos hallazgos «clínicos» evidentes, se ha
un estudio prospectivo de cohortes) si la TCDE in- postulado sobre los mecanismos básicos en los que
termitente de alto volumen tenía algún impacto se sustentan dichos hallazgos. Las hipótesis más im-
sobre la mortalidad. Analizaron los resultados obte- portantes se basan en dos mecanismos (posiblemente
nidos sobre 306 pacientes graves (52% oligúricos), interrelacionados). El primero de ellos sería una me-
a los que sometieron precozmente (en las primeras joría en la microcirculación debida a la eliminación
48 horas tras el ingreso) a sesiones intermitentes de preferente de líquido intersticial (característica «in-
HFVVC de alto flujo (3.780 mL/h de media); que trínseca» a estas técnicas); con una mejoría del juego
consiguen recambios globales de 100 litros de flui- de presiones a nivel tisular. Este mecanismo podría
dos. Encontraron una mortalidad significativamente explicar la mejoría respiratoria que se evidencia con
menor a la prevista en base al APACHE II, SAPS II el uso de estas técnicas, e incluso la mejoría de la
e índice de Liaño; en todos los grupos pronósticos. microcirculación que parece reflejar el aumento en
En otro estudio reciente47 en el que se analizó la la EO2 que encuentran muchos autores; pero no jus-
evolución hemodinámica y la de varios mediadores tificaría inicialmente la mejoría hemodinámica. El
inflamatorios, cuando a un grupo de pacientes con segundo mecanismo, que es el que está promo-
shock séptico y SDMO se les sometió de forma alea- viendo un mayor número de experiencias en la li-
torizada y alterna a un ciclo corto (8 horas) de una teratura49-53, sería el de la modulación de la res-
hemofiltración de alto volumen (6 litros a la hora) o puesta inflamatoria.
a un ciclo de 8 horas de hemofiltración convencio- En la tabla I se presenta un resumen de las indi-
nal (1 litro/hora); encontraron que ambas técnicas caciones de las TCDE, con su nivel de evidencia en
mejoraron de forma significativa la hemodinámica de la literatura.
estos pacientes (disminución de la dosis de noradre-
nalina necesaria para mantener la presión arterial
media por encima de 70 mmHg) y disminuyeron la
concentración de varios mediadores inflamatorios
analizados. La técnica de alto volumen acentuó los Tabla I. Indicaciones y niveles de evidencia con téc-
efectos beneficiosos encontrados. nicas continuas de depuración extrarrenal
Dada la experiencia con la HFVVC en el SDMO Indicación Evidencia
postraumático del grupo de Sánchez-Izquierdo, se
decidió poner en marcha un estudio prospectivo de FRA CON SDMO
cohortes donde evaluar la supervivencia de pacien- ACLARAMIENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS A
BALANCE HÍDRICO A
tes politraumatizados graves con SDMO incipiente y MEJORÍA HEMODINÁMICA A
sin fracaso renal, a los que se sometió a HFVVC. DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD EN TCRR A
Comparando finalmente la supervivencia «real» de DOSIS DE CONVECCIÓN > 35 mL/kg/h B
los mismos con la supervivencia «esperada» en base
INDICACIONES CON AUSENCIA DE FRA
a metodología TRISS48. SDMO
Hasta el momento se llevan incluidos en el estu- MEJORÍA COCIENTE PaO2/FiO2 A
dio a 83 pacientes traumatizados graves (varones el MEJORÍA HEMODINÁMICA A
87%). La edad media de los mismos fue de 33 ± 12 DISMINUCIÓN MORTALIDAD
años (rango de 18 a 60). El ISS medio de 38 ± 10 SDMO postraumático B
SDMO de otras etiologías B
puntos (rango 26 a 66). El TSR pronóstico, de 5,65 REDUCCIÓN MEDIADORES PROINFLAMATORIOS B
± 1,73 puntos (rango desde o a 7,8). La estancia ICC B
media de los pacientes fue de 26 ± 14 días, y fa- FALLO HEPÁTICO FULMINANTE C
llecieron 9 pacientes (14%). SÍNDROME DE APLASTAMIENTO C
Cuando compararon la supervivencia real (86%) con INTOXICACIONES
Litio/ N-Acetilprocainamida B
la esperada en base a la metodología TRISS (59%), en- ACIDOSIS LÁCTICA C
contraron un aumento en la supervivencia de los pa- ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS A
cientes sometidos a HFVVC (p < 0,05); y esto a pesar ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL B
del sesgo del estudio, que incluyó sólo a aquellos pa-
FRA: Fracaso renal agudo. FHF: Fallo hepático fulminante. ALT: Alteración.
cientes que desarrollaron SDMO precoz (con mortali- ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. SDMO: Síndrome de disfunción
dad superior a la estimada en la muestra general). multiorgánica.
120
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121
5.1. IND
ICACIONE
S 27/6/07 13:52 Página 122
38. Barton IK, Streather CP, Hilton PJ y cols.: Successful treat- 46. Oudemans-Van Straaten HM, Bosman RJ, Van der Spoel JI,
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122
5.2. M
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CAPÍTULO 5.2
Membranas en el fracaso renal agudo

Servicio de Nefrología. Hospital Clínico de Barcelona.
ABSTRACT
When choosing the appropriate dialysis membrane in the acute setting, both biocom-
patibility and permeability should be considered. The parameters used when selecting a
filter for acute dialysis are small solute removal, middle/large solute removal, and bio-
compatibility. With respect to small solute removal, membrane pore characteristics
(pore size distribution and density) and surface area are important membrane-related
determinants.
Membrane characteristics define biocompatibility, although other factors, such as di-
sinfectants may influence. Unlike in chronic hemodialysis, in which leukopenia and
complement activation are well-accepted indicators of poor biocompatibility (i.e. bioin-
compatibility), the markers of inflammation in critically ill patients with acute renal failu-
re are less clearly defined. In critical patients with acute renal failure activation of seve-
ral inflammatory pathways preclude clear evaluation of the independent contribution of
membrane biocompatibility. However, it has been demonstrated that in patients with
acute renal failure, the use of cuprophan membranes can lead to complement activa-
tion and lipoxygenase stimulation.
Despite initial studies demonstrated lower mortality with the use of biocompatible
membranes in acute renal failure, subsequent studies casted doubts on these earlier fin-
dings. Most studies were undepowered and had randomization problems. Current evi-
dence does not allow to recommend the unrestricted use of biocompatible membranes.
However, bioincompatible membranes (grade B) and unsubstituted cellulose membra-
nes (grade A) should be avoided.
With respect to permeability, each membrane has intrinsic permeability characteristic
that allow their classification according to their water and solute permeability. With res-
pect to water permeability, membranes are classified according the ultrafiltration coeffi-
cient (CUF) expressed as mL/h/mmHg (ultrafiltered mL per hour per each mmHg of
transmembrane pressure). Low permeability membranes are those with a CUF lower
than 12 mL/h/mm Hg and high permeability membranes those with a CUF higher than
20 mL/h/mm Hg.
With respect to solute permeability, membranes should resemble the native kidney,
with a cut-off for albumin. Solute permeability is expressed by the sieving coefficient.
Currently, it is not possible to recommend permeability characteristics for dislyzer mem-
branes in the treatment of acute renal failure. However, it is plausible to recommend
medium-high permeability membranes (grade C). The decision will be influenced by
the dialysis modality in each particular patient.
RESUMEN
Las membranas de diálisis con las mejores propiedades biológicas deben ser bio-
compatibles, capaces de excluir las impurezas del baño de diálisis y tener grandes
poros que permitan la eliminación de sustancias lo más parecido al riñón nativo
sano, con pérdida casi nula de albúmina o moléculas de mayor tamaño. Los diali-
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E. POCH y F. MADUELL
zadores que mejor se ajustan a estas características son los dializadores de alto flujo
o de alta permeabilidad. En la elección de la membrana de diálisis para el trata-
miento del FRA se deben tener en cuenta la biocompatibilidad y la permeabilidad a
pequeños solutos y a solutos de tamaño mediano-grande.
BIOCOMPATIBILIDAD
En las técnicas de diálisis la biocompatibilidad se refiere a las reacciones producidas

entre el contacto de la sangre con los materiales necesarios para realizar este proceso.
Las características de la membrana de diálisis es el principal factor implicado en el pro-
ceso, aunque también participan el líquido de diálisis, las agujas, las líneas y los agen-
tes desinfectantes. En la tabla I se muestra una clasificación de las membranas de diá-
lisis según su naturaleza y grado de biocompatibilidad. Los mecanismos fundamentales
que modulan la biocompatibilidad son la transformación de las proteínas plasmáticas,
mediante la activación del sistema del complemento y de la coagulación; y la activa-
ción celular, fundamentalmente de los monocitos, linfocitos, neutrófilos y plaquetas.
La biocompatibilidad puede repercutir en el paciente de forma aguda, producien-
do reacciones de hipersensibilidad, hipoxia e hipotensión y de forma crónica, a largo
plazo, produciendo amiloidosis por β2-microglobulina, desnutrición, dislipemia, ar-
teriosclerosis, o una mayor susceptibilidad a las infecciones. Los principales marca-
dores de biocompatibilidad actualmente aceptados son: activación del complemen-
to, leucopenia-neutropenia relacionada con lo anterior, alteración en el sistema de
coagulación, fibrinolisis y calicreínas, y finalmente activación celular.
A diferencia de lo que ocurre en la HD crónica, en la que la leucopenia y la ac-
tivación del complemento son fenómenos bien aceptados, en el FRA no están tan
claros los marcadores de pobre biocompatibilidad. Además, el paciente crítico con
FRA a menudo tiene activadas diversas vías inflamatorias y anti-inflamatorias, lo que
Tabla I. Grado de biocompatibilidad según membrana de diálisis

Tipo de membrana Biocompatibilidad
Cuprofan Celulosa Muy baja

Cupramonio rayon Celulosa modificada Moderada-baja
Acetato de celulosa Celulosa sustituida Moderada-baja
Hemofan Celulosa sintética Moderada-baja
Triacetato de celulosa Celulosa sustituida Moderada-alta
Polietilenvilalcohol (EVAL) Sintética Moderada-alta
Polimetilmatacrilato (PMMA) Sintética Moderada-alta
Poliacrilonirilo (PAN), AN69 Sintética Alta
Polisulfona, polietersulfonas Sintética Alta
Poliamida Sintética Alta
Tabla II. Características de las fibras de los dializadores más usados en la actualidad
en terapia continuas en el FRA
Superficie Espesor Diámetro CUF
Membrana (m2) (µ) interno (µ) (mL/h/mmHg)
PAN-06
Izasa® PAN 0,60 35 250 25
Prisma M-100
Hospal® AN69 0,90 50 240 22
AV 400S
Fresenius® Polisulfona 0,75 35 220 20
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Tabla III. Coeficientes de cribado para diferentes solutos de algunos dializadores para
técnicas continuas de diálisis
Coeficiente de cribado
Inulina/osteocalcina β2-micro Mioglobina Albúmina

(5.000-5.800 Da) (11.800 Da) (17.200 Da) (66.000 Da)
PAN-06 0,95 0,52 0,28 < 0,005

Prisma M100 0,95 0,55 < 0,01
AV 400S 0,90 0,65 0,30 < 0,002
hace más difícil evaluar el efecto independiente de la biocompatibilidad1,2. No obs-

tante, en pacientes con FRA se ha demostrado que el uso de dializadores de cu-
profan es capaz de inducir la activación del complemento y de las vías de la lipo-
xigenasa2.
Aunque estudios iniciales demostraron menor morbi-mortalidad en el FRA con el
uso de membranas biocompatibles, estudios posteriores han puesto en duda esta ase-
veración1. Los ensayos clínicos referentes al uso de membranas biocompatibles fue
revisado por Karsou y cols.3. La mayoría de ensayos adolecían de problemas de ale-
atorización y de potencia estadística. Dos meta-análisis presentan conclusiones que
no permiten recomendar el uso preceptivo de membranas biocompatibles en el FRA1,4,
mientras que otro meta-análisis demuestra mayor supervivencia con el uso de mem-
branas sintéticas aunque no demuestra mayor recuperación de FRA5. En este meta-
análisis se observa que el efecto deletéreo de las membranas bioincompatibles queda
restringido a las de celulosa no sustituida.
No obstante, existe cierto consenso en no recomendar el uso de membranas bioin-
compatibles (evidencia B) y preferiblemente se deberían evitar las de celulosa no
sustituida para la hemodiálisis en el FRA (evidencia A).
PERMEABILIDAD
Las membranas de diálisis son semipermeables, permitiendo el paso de agua y de

solutos lo más parecido al riñón sano, sin paso de células ni moléculas superiores
a 50.000 Da. Cada membrana de diálisis tiene unas características intrínsecas de per-
meabilidad que permite clasificarlas según su permeabilidad al agua y a los solutos
(tablas II y III).
Permeabilidad al agua o hidráulica: se clasifican por su coeficiente de ultrafiltra-
ción (CUF), expresado en mL/h/mmHg (mL ultrafiltrados por hora y por cada mmHg
de presión transmembrana). Consideramos membranas de baja permeabilidad los dia-
lizadores con un CUF inferior a 12 mL/h/mmHg y de alta permeabilidad cuando el
CUF es superior a 20 mL/h/mmHg.
Permeabilidad a solutos: como ya se ha comentado, la permeabilidad de los dia-
lizadores debe ser lo más parecido al riñón sano, con un límite de sustancias que
no deben ser permeables, cut-off, normalmente la albúmina.
En la tabla II se especifican algunas características de los dializadores más usados
en la actualidad en terapias continuas para la insuficiencia renal aguda. Las molé-
culas medias y grandes sólo se eliminan con dializadores con membranas con poros
lo suficientemente grandes como para que las atraviesen (membranas de alta per-
meabilidad) y esencialmente por mecanismo de convección. Además de la permea-
bilidad hidráulica, cierto grado de adsorción puede contribuir al aclaramiento de mo-
léculas medias6. La capacidad depurativa de la convección depende, por una parte,
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de la cantidad de volumen ultrafiltrado y, por otra, del coeficiente de cribado o sie-

ving coeficient, que es la relación entre la concentración del soluto en el líquido ul-
trafiltrado y la concentración del soluto en el plasma. El coeficiente de cribado es
de 1 para solutos de bajo peso molecular y éste disminuye dependiendo del mayor
peso molecular de los solutos y de las características específicas de cada dializador.
Uno de los objetivos a conseguir es la nula o mínima pérdida de albúmina. En la
tabla 3 se especifican algunos coeficientes de cribado para solutos de diferentes pesos
moleculares que permiten valorar más objetivamente sus prestaciones. Cuanto mayor
sean los coeficientes de cribado para los diferentes sustancias evaluadas, mayor será
su permeabilidad de membrana.
En la actualidad no se pueden establecer recomendaciones consensuadas sobre la
elección de las características de permeabilidad de los filtros en la hemodiálisis in-
termitente aplicada al FRA, aunque es plausible recomendar las de permeabilidad
media-alta (evidencia C). La elección vendrá condicionada por la modalidad esco-
gida en cada paciente en particular.
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126
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Las sustancias acumuladas en el organismo por procedimientos o sistemas en una aplicación espe-
falta de eliminación renal se denominan toxinas uré- cífica sin producir una respuesta clínica adversa por
micas. El límite de filtración de la membrana glo- parte del organismo. En las técnicas de diálisis se
merular es de aproximadamente 60.000 daltons refiere a las reacciones producidas entre el contac-
(Da), el peso molecular de la albúmina. Clásica- to de la sangre con los materiales necesarios para
mente se han clasificado las toxinas urémicas por su realizar este proceso. Las características de la mem-
tamaño o peso molecular: moléculas pequeñas (< brana de diálisis es el principal factor implicado en
500 Da); moléculas medianas (500-5.000 Da); y mo- el proceso, aunque también participan el líquido de
léculas grandes (5.000-60.000 Da). Los procesos de diálisis, las agujas, las líneas y los agentes desinfec-
depuración renal extracorpóreo también pueden tantes. Como la membrana de diálisis ofrece el
contribuir al efecto tóxico. Las características de la mayor grado de exposición a la sangre de todos los
membrana del dializador son importantes para con- componentes del circuito, es parte determinante de
seguir las máximas prestaciones de permeabilidad y la biocompatibilidad de todo el circuito. En la tabla I
biocompatibilidad. Las membranas de diálisis con se muestra una clasificación de las membranas de
las mejores propiedades biológicas deben ser bio- diálisis según su naturaleza y grado de biocompati-
compatibles, capaces de excluir las impurezas del bilidad. Los mecanismos fundamentales que modu-
baño de diálisis y tener grandes poros que permitan lan la biocompatibilidad son la transformación de
la eliminación de sustancias lo más parecido al riñón las proteínas plasmáticas, mediante la activación del
nativo sano, con pérdida casi nula de albúmina o sistema del complemento y de la coagulación; y la
moléculas de mayor tamaño. Los dializadores que activación celular, fundamentalmente de los mono-
mejor se ajustan a estas características son los dia- citos, linfocitos, neutrófilos y plaquetas.
lizadores de alto flujo o de alta permeabilidad. Estas La biocompatibilidad puede repercutir en el pa-
membranas iniciaron una nueva era en la hemodiá- ciente de forma aguda, produciendo reacciones de
lisis, con la hemodiálisis de alto flujo y el desarro- hipersensibilidad, hipoxia e hipotensión y de forma
llo de las técnicas convectivas derivadas de ella, la crónica, a largo plazo, produciendo amiloidosis
hemofiltración (HF) y técnicas de hemodiafiltración por β2-microglobulina, desnutrición, dislipemia, ar-
(HDF). La HF o la HDF continuas son las técnicas teriosclerosis, o una mayor susceptibilidad a las in-
empleadas habitualmente en el tratamiento de la infecciones.
suficiencia renal aguda. Los principales marcadores de biocompatibilidad
En la elección de la membrana de diálisis para el actualmente aceptados1 son:
tratamiento del FRA se deben tener en cuenta la bio-
compatibilidad y la permeabilidad a pequeños solu- – Activación del complemento: liberación de C3a,
tos y a solutos de tamaño mediano-grande. C5a, C3b, C5b-C9. El pico máximo de libera-
ción aparece a los 15 minutos de iniciada la
sesión de diálisis.
BIOCOMPATIBILIDAD – Leucopenia-neutropenia: relacionada con la ac-
tivación del complemento, se produce una leu-
La biocompatibilidad se puede definir como la ca- copenia transitoria debido a una leucoagregación
pacidad de actuar de los materiales, instrumentos, pulmonar, conocido como secuestro leucocita-
Tabla I. Grado de biocompatibilidad según membrana de diálisis

Tipo de membrana Biocompatibilidad
Cuprofan Celulosa Muy baja

Cupramonio rayon Celulosa modificada Moderada-baja
Acetato de celulosa Celulosa sustituida Moderada-baja
Hemofan Celulosa sintética Moderada-baja
Triacetato de celulosa Celulosa sustituida Moderada-alta
Polietilenvilalcohol (EVAL) Sintética Moderada-alta
Polimetilmatacrilato (PMMA) Sintética Moderada-alta
Poliacrilonirilo (PAN), AN69 Sintética Alta
Polisulfona, polietersulfonas Sintética Alta
Poliamida Sintética Alta
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rio. Los leucocitos disminuyen a los pocos mi- otro meta-análisis demuestra mayor supervivencia
nutos alcanzando el mínimo a los 20 minutos con el uso de membranas sintéticas aunque no de-
de diálisis y a partir de la hora de diálisis se re- muestra mayor recuperación de FRA11. En este meta-
cuperan. análisis se observa que el efecto deletéreo de las
– Sistema de coagulación y calicreínas: el con- membranas bioincompatibles queda restringido a las
tacto entre la sangre y la membrana de diálisis de celulosa no sustituida.
produce una adsorción de proteínas plasmáti- No obstante, existe cierto consenso en no reco-
cas como la albúmina, el fibrinógeno, el cini- mendar el uso de membranas bioincompatibles (evi-
nógeno y el factor XII. El factor XII sufre un dencia B) y preferiblemente se deberían evitar las de
cambio conformacional interaccionando con el celulosa no sustituida para la hemodiálisis en el FRA
cininógeno y la procalicreína, formándose cali- (evidencia A).
creína, siendo un poderoso vasodilatador e in-
duce la formación de bradicinina. El factor XII
activado impulsa la vía intrínseca de la coagu- PERMEABILIDAD
lación con el resultado de trombosis, por lo que
en el tratamiento extracorpóreo se precisa del Las membranas de diálisis son semipermeables,
uso de heparina u otros anticoagulantes. permitiendo el paso de agua y de solutos lo más pa-
– Fibrinólisis: durante la diálisis se puede produ- recido al riñón sano, sin paso de células ni molé-
cir una activación de la fibrinólisis a través del culas superiores a 50.000 Da. Cada membrana de
aumento del activador tisular del plasminógeno. diálisis tiene unas características intrínsecas de per-
– Activación celular: durante la diálisis se ha ob- meabilidad que permite clasificarlas según su per-
servado una activación de los leucocitos, mo- meabilidad al agua y a los solutos.
nocitos, natural killer y linfocitos T. La activa- Permeabilidad al agua o hidráulica: se clasifican
ción de los monocitos induce la liberación de por su coeficiente de ultrafiltración (CUF), expresa-
citocinas (IL-1, IL-2, IL-6 y TNF), agentes con do en mL/h/mmHg (mL ultrafiltrados por hora y por
actividad proinflamatoria, catabólica e inmuno- cada mmHg de presión transmembrana). Considera-
rreguladora. mos membranas de baja permeabilidad los dializa-
dores con un CUF inferior a 12 mL/h/mmHg y de
A diferencia de lo que ocurre en la HD crónica, alta permeabilidad cuando el CUF es superior a 20
en la que la leucopenia y la activación del com- mL/h/mmHg.
plemento son fenómenos bien aceptados, en el FRA Permeabilidad a solutos: como ya se ha comenta-
no están tan claros los marcadores de pobre bio- do, la permeabilidad de los dializadores debe ser lo
compatibilidad. Además, el paciente crítico con FRA más parecido al riñón sano, con un límite de sus-
a menudo tiene activadas diversas vías inflamatorias tancias que no deben ser permeables, cut-off, nor-
y anti-inflamatorias, lo que hace más difícil evaluar malmente la albúmina. Los mecanismos físicos de
el efecto independiente de la biocompatibilidad2,3. depuración en los que se basa la hemodiálisis son
No obstante, en pacientes con FRA se ha demostra- básicamente dos. El transporte difusivo es un movi-
do que el uso de dializadores de cuprofan es capaz miento pasivo de solutos a través de la membrana
de inducir la activación del complemento y de las por la diferencia del gradiente de concentración
vías de la lipoxigenasa3. entre la sangre y el líquido de diálisis. La ultrafiltra-
Aunque estudios iniciales demostraron menor ción o transporte convectivo consiste en el paso si-
morbi-mortalidad en el FRA con el uso de mem- multáneo de agua y solutos a través de la membra-
branas biocompatibles3,-5, estudios posteriores han na bajo el efecto de un gradiente de presión
puesto en duda esta aseveración6,7. Los ensayos clí- hidrostática. Además, hay otro mecanismo físico que
nicos referentes al uso de membranas biocompati- siempre está presente en la hemodiálisis, es la ad-
bles fue revisado por Karsou y cols.8. La mayoría de sorción, por el que ciertos solutos se adhieren a la
ensayos adolecían de problemas de aleatorización y membrana del dializador12.
de potencia estadística. De los ensayos aleatoriza- Las moléculas pequeñas se depuran fácilmente por
dos, sólo dos mostraron beneficio en términos de su- difusión que depende del gradiente de concentra-
pervivencia con el uso de membranas biocompati- ción y de las características de cada dializador (na-
bles5,9 mientras que otro demostraba beneficio turaleza de la membrana, espesor de la pared, diá-
marginal3 y 6 ensayos no demostraban efecto algu- metro interno, flujo de sangre y del líquido de
no8. Dos meta-análisis presentan conclusiones que diálisis). En la tabla II se especifican algunas carac-
no permiten recomendar el uso preceptivo de mem- terísticas de los dializadores más usados en la ac-
branas biocompatibles en el FRA2,10, mientras que tualidad en terapias continuas para la insuficiencia
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Tabla II. Características de las fibras de los dializadores más usados en la actualidad en terapia continuas
en el FRA
Superficie Espesor Diámetro CUF
Membrana (m2) (µ) interno (µ) (mL/h/mmHg)
PAN-06
Izasa® PAN 0,60 35 250 25
Prisma M-100
Hospal® AN69 0,90 50 240 22
AV 400S
Fresenius® Polisulfona 0,75 35 220 20
renal aguda. Las moléculas medias y grandes sólo que podrían ser depuradas, como las citocinas o pro-
se eliminan con dializadores con membranas con ductos activadores del complemento, responsables del
poros lo suficientemente grandes como para que cuadro de shock, hipotensión y disfunción orgánica.
las atraviesen (membranas de alta permeabilidad) y No obstante, en la actualidad no se pueden esta-
esencialmente por mecanismo de convección. Ade- blecer recomendaciones consensuadas sobre la elec-
más de la permeabilidad hidráulica, cierto grado de ción de las características de permeabilidad de los
adsorción puede contribuir al aclaramiento de mo- filtros en la hemodiálisis intermitente aplicada al
léculas medias13. La capacidad depurativa de la con- FRA, aunque es plausible recomendar las de per-
vección depende, por una parte, de la cantidad de meabilidad media-alta (evidencia C). La elección
volumen ultrafiltrado y, por otra, del coeficiente de vendrá condicionada por la modalidad escogida en
cribado o sieving coeficient, que es la relación entre cada paciente en particular.
la concentración del soluto en el líquido ultrafiltra-
do y la concentración del soluto en el plasma. El
coeficiente de cribado es de 1 para solutos de bajo BIBLIOGRAFÍA
peso molecular y éste disminuye dependiendo del
mayor peso molecular de los solutos y de las ca- 1. Cheung AK: Biocompatibility of hemodialysis membranes.
racterísticas específicas de cada dializador. Una de J Am Soc Nephrol 1: 150-161, 1990.
2. Jaber BL, Lau J, Schmid CH, Karsou SA, Levey AS, Pereira BJ:
los objetivos a conseguir es la nula o mínima pér- Effect of biocompatibility of hemodialysis membranes on
dida de albúmina. En la tabla III se especifican al- mortality in acute renal failure: a meta-analysis. Clin Neph-
gunos coeficientes de cribado para solutos de dife- rol 57 (4): 274-282, 2002.
rentes pesos moleculares que permiten valorar más 3. Schiffl H, Lang SM, Konig A, Strasser T, Haider MC, Held E:
Biocompatible membranes in acute renal failure: a prospec-
objetivamente sus prestaciones. Cuanto mayor sean
tive case-controlled study. Lancet 344: 570-572, 1994.
los coeficientes de cribado para los diferentes sus- 4. Hakim RM, Wingard RL, Parker RA: Effect of the dialysis
tancias evaluadas, mayor será su permeabilidad de membrane in the treatment of patients with acute renal fai-
membrana. lure. N Engl J Med 331: 1338-1342, 1994.
Una de las causas principales de la insuficiencia 5. Himmelfarb J, Tolkoff Rubin NT, Chandran P, Parker RA, Win-
gard RL, Hakim R: A multicenter comparison of DIALYSIS IN
renal aguda es el shock séptico, el cual se produce ACUTE RENAL FAILURE 989 dialysis membranes in the tre-
por una activación y amplificación de la respuesta in- atment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc
mune dependiendo de la producción de sustancias Nephrol 9: 257-266, 1998.
Tabla III. Coeficientes de cribado para diferentes solutos de algunos dializadores para técnicas continuas de
diálisis
Coeficiente de cribado
Inulina/osteocalcina β2-micro Mioglobina Albúmina

(5.000-5.800 Da) (11.800 Da) (17.200 Da) (66.000 Da)
PAN-06 0,95 0,52 0,28 < 0,005

Prisma M100 0,95 0,55 < 0,01
AV 400S 0,90 0,65 0,30 < 0,002
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6. Gastaldello K, Melot C, Kahn RJ, Vanherweghem JL, Vincent 9. Schiffl H, Sitter T, Lang S, König A, Haider M, Held E: Bioin-
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130
5.3. H
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TRATAMIENTO
NEFROLOGÍA. SUSTITUTIVO
Volumen DE LA 3.
27. Suplemento FUNCIÓN
2007 RENAL
Hemodiálisis intermitente
CAPÍTULO 5.3.1
Hemodiálisis intermitente: dosis de diálisis

Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona.
ABSTRACT
DIALYSIS DOSE
In patients with end stage renal disease, the overall solute elimination is defined by
the product of clearance and time (Kt), which is usually normalized for the volume of
distribution (V) of the solute as «Kt/V.» While this parameter has demonstrated utility
in defining a delivered dialysis dose in that population, no prospective studies have
attempted to quantify the delivered dialysis dose in patients with ARF. For stable pa-
tients with ESRD, a dose response relationship has been shown for delivered clearan-
ce versus outcome.
Several studies have demonstrated a relationship between dialysis dose and survival in
acute renal failure. Although most studies have been uncontrolled, the best evidence
until now comes from a randomized study that compared two dialysis schedules based
on the frequency of dialysis (daily vs every other day), with the greatest survival bein as-
sociated with on most intensive dialysis. These evidences suggest that there is a thres-
hold of dialysis dose below which mortality probaby increases. Although consensus
does not exist, based on evidence from ESRD, a minimum Kt/V of 1.2 thrice weekly
should be delivered to patients with ARF (Grade A). No recommendations can be made
for specific dialysis dosing for patient with specific diseases at this time. This recommen-
dation should be taken with caution, since the premises of using urea as a marker for
dose calculation, i.e. stable production, volume of distribution, are not met in patients
with acute renal failure. In any case, there are evidences that the delivered dose of
dialysis is often lower that the prescribed one in patients with acute renal failure.
As in each hemodialysis session, a number of factors can influence treatment effi-
cacy, several systems have been developed in order to quantify dialysis dose in each
session in a real time fashion. In this sense, some dialysis machines have incorporated
biosensors that non invasively measure the effective ionic dialysance which is equiva-
lent to urea clearance (K), and therefore, allows the calculation of dialysis dose as Kt.
Because the normalization by the volume distribution of urea is not applicable in
acute patients, Kt has been proposed as reliable marker of dialysis dose. The current
recommendation is that the minimum Kt would be 40-45 liters for women and 45-50
liters for men. We would recommend that the administered dialysis dose be monito-
red in each dialysis session (grade C).
With respect to dialysis frequency, the dose calculations referred above are based on
a thrice weekly schedule, and therefore, not applicable when dialysis frequency chan-
ges. There are several ways to quantify dialysis dose when treatment frequency chan-
ges: 1. Equivalent urea clearance: EKR (ml/min) = G/TAC, G being urea generation and
TAC the time-averaged urea concentration, 2. standard Kt/V (Kt/Vstd): Kt/Vstd =
(G/Cm) * t/V, Cm being the mean predialysis peak urea concentrations, and 3. weekly
urea reduction ratio: weekly PRU = number of sessions * [100 * (C1-C2)/C1]. The re-
commendation od minimum dialysis dose would be a EKR of 13 ml/min, a standard
Kt/V of 2 and a weekly PRU of 210% (grade C).
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RESUMEN
Tabla I. Recomendaciones de prescripción y medición de la dosis en la hemodiálisis
intermitente en el FRA
Los factores más importantes que hay que tener en cuenta en las indicaciones del
tratamiento sustitutivo renal en el FRA (ya sea diálisis
Prescripción intermitente o terapias conti-
Medición
nuas) son el momento de iniciar la terapia, la elección de la modalidad, elección de
PRU
la membrana de diálisis y 70% PRU semanal de la dosis de diálisis.
la prescripción y administración 210%
Kt/V 1,3 EKR 13 ml/min
eKt/V 2
IMPACTO
PRU DEdeLA
= porcentaje DOSIS
reducción DE EKR
de urea, DIÁLISIS EN LA
= aclaramiento renalSUPERVIVENCIA DEL
equivalente de urea, eKt/V FRA
= Kt/V estándar.
Diversos estudios han demostrado una cierta relación entre la dosis de diálisis y
la supervivencia. Inicialmente, un estudio pequeño1 demostró que no había ventajas
de la diálisis intensiva (diaria de 5-6 horas con objetivo de BUN de < 60 mg/dl) fren-
te a la convencional (días alternos de 5 h con objetivo de BUN de < 100 mg/dl), ya
que lo mortalidad observada en una y otra modalidad fue de 59 y de 47% respec-
tivamente. Pero en los años 90, una evaluación retrospectiva de más de 800 pa-
cientes con FRA que requirieron tratamiento sustitutivo renal y estratificados por es-
cala de gravedad, demostró que si bien la dosis de diálisis no se correlacionaba con
la supervivencia en los pacientes en los extremos de la escala, sí lo hacía en los pa-
cientes con grados intermedios de gravedad2. En este estudio un KT/Vurea > 1 con
diálisis intermitente 3 veces por semana o bien una cifra media de BUN de 45 mg/dl
en las terapias continuas se asoció a mayor supervivencia.
Un estudio que ha centrado mucho la atención en las ventajas de la frecuencia
diaria de la hemodiálisis es el de Schiffl y cols.3. En él se aleatorizan 160 pacientes
afectos de FRA a recibir tratamiento con hemodiálisis intermitentes variando la fre-
cuencia de diaria vs a días alternos. La diálisis diaria se asoció a menor incidencia
de complicaciones derivadas del tratamiento, un menor tiempo de recuperación de
la función renal y una mortalidad significativamente más baja (28%) comparada con
la diálisis a días alternos (46%). Aunque el Kt/V por sesión era de 0,90 en ambos
grupos, el de diálisis diaria conseguía un valor semanal de 5,8 frente a 2,8 en el
grupo de diálisis intermitentes. No obstante, este estudio ha tenido sus críticas, prin-
cipalemente que se trata de un estudio unicéntrico y que el grupo que recibió diá-
lisis a días alternos probablemente se encontraba subdializado ya que la cifra media
de BUN era de 104 mg/dl. Por otro lado, se excluían los pacientes que requerían te-
rapias continuas, por lo que cierto sesgo existe.
El estudio que presenta la evidencia más contundente de la relación entre dosis y
supervivencia se realizó con la modalidad de terapias continuas, que se revisan en
otro capítulo.
Estas evidencias ponen de manifiesto que existe un umbral de diálisis adecuada por
debajo del cual se puede incrementar la mortalidad (mantener BUN < 45-60 mg/dl, o
ultrafiltración por encima de 35 ml/kg/h). Por otra parte, en futuros estudios será im-
portante estratificar a los pacientes en escalas de gravedad, ya que la comorbilidad del
paciente puede tener una incidencia mayor sobre la mortalidad que la diálisis en sí.
Está claro que es necesario establecer una dosis mínima de diálisis en los pacien-
tes con FRA y que son necesarios estudios prospectivos multicéntricos que evaluen
la relación entre la dosis de diálisis administrada y la morbi-mortalidad del FRA ca-
tegorizada por escalas validadas de gravedad.
PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS EN EL FRA
Hay que destacar que es inapropiado equiparar la condición clínica o la gravedad

de la uremia con valores aislados de BUN o creatinina (nivel C), sino que son los
cambios (incrementos) en los valores sanguíneos los que reflejan de forma más ade-
cuada la gravedad del FRA (nivel C).
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No existe consenso sobre el marcador más adecuado para calcular la dosis de diá-
lisis. A pesar de que por analogía con la ERCT se utiliza la urea, los cálculos basa-
dos en la urea presuponen un estado estable de producción y metabolismo de urea.
En los pacientes con FRA no se da esta situación de estabilidad debido a un mayor
catabolismo proteico y un balance nitrogenado negativo.
Aunque no existe todavía consenso, la recomendación actual basada en la expe-
riencia de la ERCT, sería que la dosis mínima de diálisis administrada tres veces por
semana en los pacientes con FRA fuera un Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% (grado
A). No obstante, basados en estudios realizados con terapias continuas4, dosis más
altas de diálisis pueden ser beneficiosas en pacientes críticos con FRA (grado A),
como se ha demostrado ya en las mujeres.
MEDIDA DE LA DOSIS DE DIÁLISIS EN EL FRA
La dosis de diálisis en el FRA es mucho más difícil de medir que en la insufi-

ciencia renal crónica estable, debido precisamente a la situación inestable de los
pacientes críticos. No existe un trabajo con potencia estadística suficiente que
haya cuatificado de forma prospectiva la dosis de diálisis administrada en pa-
cientes con FRA clasificados de forma apropiada por la gravedad. La dosis de diá-
lisis se puede calcular midiendo los cambios de urea o BUN durante la diálisis
(Kt/V y PRU).
En cualquier caso, existen diferente trabajos que demuestran que la dosis de diá-
lisis administrada en el FRA es inferior a la prescrita en un porcentaje alto de pa-
cientes.
Como en cada proceso de hemodiálisis intervienen múltiples factores que pueden
influir en la eficacia dialítica parece lógico que se hayan creado sistemas de control
que cuantifiquen en cada sesión y en tiempo real la dosis que el paciente recibe.
En este sentido, diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de
forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las máquinas,
la dializancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por
tanto, permite calcular la dosis de diálisis5,6, sin sobrecarga de trabajo, determina-
ciones analíticas, ni coste adicional.
La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis nos permite
obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de diálisis, expresada en litros. Si
este Kt lo dividimos por el V obtendremos el Kt/V, aunque sabemos que introducir
un V es introducir un valor incorrecto o poco fiable, como se ha comentado ante-
riormente.
En este sentido, para la monitorización de la dosis de diálisis con sensores de dia-
lisancia iónica, recomendamos el seguimiento de la misma con el Kt, por la mayor
fiabilidad de las medidas. Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son
reales y medidos por el monitor. Desde 1999 Lowrie y cols.7 proponen el Kt como
marcador de dosis de diálisis y mortalidad recomendando un Kt mínimo de 40-45
litros para las mujeres y 45-50 para los hombres. En un estudio de 3.009 pacientes8,
observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en
quintiles según el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba
el Kt. La recomendación sería monitorizar la dosis administrada en tiempo real y en
cada sesión (grado C).
En cuanto a la frecuencia del tratamiento, el cálculo de dosis de hemodiálisis y
sus recomendaciones se refieren a un esquema de tres sesiones semanales. Sin em-
bargo, si la frecuencia de diálisis cambia, la dosis es más difícil de comparar. El Kt/V
semanal, que sería una forma sencilla, no nos sirve ya que sabemos que una diáli-
sis más frecuente es más eficaz.
Existen diferentes propuestas para cuantificar la dosis de diálisis cuando hay va-
riaciones en la frecuencia: 1. aclaramiento renal equivalente de urea: EKR (ml/min)
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= G / TAC, siendo G la generación urea y TAC la concentración de urea (9), 2. el

Kt/V estándar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch (10): Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V, siendo
Cm la media de los valores pico de urea prediálisis, y 3. el porcentaje de reducción
de urea semanal (11): PRU semanal = número de sesiones * [100 * (C1 - C2) / C1].
Así, las recomendaciones de dosis mínima para cualquier frecuencia serían un EKR
de 13 ml/min, un Kt/V estándar de 2 y un PRU semanal de 210% (grado C).
La dosis de diálisis administrada se debería monitorizar de forma diaria (grado C).
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5.3.1. Dosis de diálisis en el fracaso renal agudo

Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona.
INTRODUCCIÓN IMPACTO DE LA DOSIS DE DIÁLISIS EN LA

SUPERVIVENCIA DEL FRA
A pesar de los avances en el cuidado de los pa-
cientes críticos y en las técnicas de hemodiálisis, el Uno de los factores más limitantes en la evaluación
fracaso renal agudo (FRA) todavía se asocia con una del pronóstico del FRA según la modalidad de trata-
mortalidad muy elevada, del orden del 35-45% en miento sustitutivo empleado, es la falta de escalas de
pacientes sin sepsis y del 75-90% en pacientes con gravedad que sean apropiadas en este tipo de pa-
sepsis, si se considera el FRA parenquimatoso1-4. Esta cientes y de aplicación universal. Por ello, las com-
tasa de mortalidad se ha mantenido inmóvil en los paraciones entre grupos con diferentes estratificacio-
últimos años, aunque en ello ha contribuido el hecho nes ha venido siendo difícil o imposible4. Además, los
de que el perfil de los pacientes con FRA ha cam- pacientes de UCI con FRA se hallan afectos de mu-
biado en los últimos años, con la inclusión de pa- chas comorbilidades que afectan el pronóstico y por
cientes cada vez de edad más avanzada y con mayor lo tanto hacen difícil la comparación de los efectos
número de comorbilidades5, por lo que este estanca- de diferentes dosis de diálisis o diferentes modalida-
miento puede reflejar una mejora del pronóstico en des de tratamiento sustitutivo renal.
una población de mayor riesgo. De hecho, las cau- Está claro que la diálisis mejora el pronóstico a
sas principales de mortalidad han dejado de ser las corto plazo de los pacientes con FRA, pero en la ac-
derivadas de la insuficiencia renal (hiperpotasemia, tualidad no existe consenso sobre la dosis adecuada
edema pulmonar, acidosis) pasando a constituir prin- de diálisis en este tipo de pacientes8,9. La dosis de
cipalmente las derivadas de la sepsis y el fracaso cir- diálisis depende de la actividad catabólica, del peso
culatorio. Esto ha llevado a la noción de que los pa- del paciente, del nivel deseado de control metabóli-
cientes críticos con FRA no fallecen de insuficiencia co y de la volemia. La dosis de diálsis se puede ajus-
renal pero con insuficiencia renal6. En parte, estas me- tar modificando las siguientes variables: tiempo, fre-
joras se podrían atribuir a la evolución de las terapias cuencia, modalidad de tratamiento sustitutivo.
dialíticas en los últimos años. No obstante, aunque el En las décadas de los 70-80, el problema de la
tratamiento sustitutivo renal revierte gran parte de las adecuación de la diálisis se centraba en la intensi-
consecuencias del FRA, es evidente que no lo hace dad de la misma. Así, dos estudios que evaluaban
de forma total y que de alguna manera, parte de la el efecto de la diálisis intensiva (mantener BUN
mortalidad se debe atribuir a efectos no corregidos de < 60-70 mg/dl) frente a la convencional para la
la insuficiencia renal. De hecho, se ha demostrado época (BUN 100-150 mg/dl), demostraron la efica-
de forma clara que la insuficiencia renal es un factor de cia de las diálisis intensivas en el sentido de mejo-
riesgo de mortalidad independiente después de ajus- ra de la morbi-mortalidad10,11.
tar por otras comorbilidades7. Posteriormente, la aplicación de la cinética de la
El manejo del FRA incluye la mejora del estado urea a la ERCT ha centrado el interés en el efecto de
hemodinámico y volémico del paciente, evitar nue- la dosis de diálisis sobre la morbi-mortalidad. A con-
vos insultos renales, optimización de la nutrición y tinuación se revisan los estudios más relevantes que
finalmente, si es necesario instaurar el tratamiento han comparado los efectos de la dosis de diálisis en
sustitutivo renal. Las indicaciones habituales para la el pronóstico del FRA (tabla I). Como se verá más
instauración de tratamiento sustitutivo en el FRA son adelante, uno de los problemas de que adolecen estos
la hipervolemia, hiperpotasemia, acidemia grave y estudios es la falta de acuerdo en la medida de la
uremia8. Los factores más importantes que hay que dosis de diálisis en el FRA y la controversia del efec-
tener en cuenta en las indicaciones del tratamiento to de la dosis de diálisis en el pronóstico. En el área
sustitutivo renal en el FRA (ya sea diálisis o terapias de la ERCT, donde la experiencia y estandarización
continuas) son el momento de iniciar la terapia, la en la medición de la dosis de diálisis está mucho más
elección de la modalidad, elección de la membra- avanzada, el estudio HEMO, entre otros, han con-
na de diálisis y la prescripción y administración de cluido que un KtV mínimo requerido se debe fijar en
la dosis de diálisis. 1,3 (para asegurar un Kt/V de 1,2)12. Aunque el estu-
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Tabla I. Relación dosis de diálisis y supervivencia en el FRA

Estudio Diseño n Modalidad Medida dosis Resultado
Paganini Retrospectivo 842 HDI Kt/V Relación positiva

TCRR Media BUN
Bouman Prospectivo 106 TCRR Volumen UF No relación
Aleatorizado
Ronco Prospectivo 425 TCRR Volumen UF/Kg Relación positiva
Aleatorizado
Schiffl Prospectivo 160 HDI Frecuencia
Aleatorizado 3xsem vs 6xsem Relación positiva
dio HEMO no fue concluyente en demostrar que una es el de Schiffl y cols.17. En él se aleatorizaron 160
dosis alta de diálisis, Kt/V > 1,65, disminuyera la mor- pacientes afectos de FRA a recibir tratamiento con he-
talidad respecto a la dosis convencional de Kt/V > modiálisis intermitentes variando la frecuencia de dia-
1,25, en el subgrupo de mujeres si se demostró una ria vs a días alternos. La diálisis diaria se asoció a
reducción de la mortalidad en un 19% cuando reci- menor incidencia de complicaciones derivadas del tra-
bían una dosis elevada13. Es decir, las mujeres debe- tamiento, un menor tiempo de recuperación de la fun-
rían recibir una dosis superior a un Kt/V de 1,6. ción renal y una mortalidad significativamente más
Respecto al FRA, en los años 80, un estudio pe- baja (28%) comparada con la diálisis a días alternos
queño14 demostró que no había ventajas de la diálisis (46%). Aunque el Kt/V por sesión era de 0,90 en
intensiva (diaria de 5-6 horas con objetivo de BUN de ambos grupos, el de diálisis diaria conseguía un valor
< 60 mg/dl) frente a la convencional (días alternos de semanal de 5,8 frente a 2,8 en el grupo de diálisis in-
5 h con objetivo de BUN de < 100 mg/dl), ya que la termitentes. No obstante, este estudio ha tenido sus
mortalidad observada en una y otra modalidad fue de críticas, principalmente porque se trata de un estudio
59 y de 47% respectivamente. En este estudio se ajus- uni-céntrico y por que el grupo que recibió diálisis a
taron los pacientes por etiología del FRA pero no por días alternos probablemente se encontraba subdializa-
escala de gravedad. Ya en los años 90, una evaluación do ya que la cifra media de BUN era de 104 mg/dl18.
retrospectiva de más de 800 pacientes con FRA que Por otro lado, se excluían los pacientes que requerían
requirieron tratamiento sustitutivo renal y estratificados terapias continuas, por lo que cierto sesgo existe.
por escala de gravedad, demostró que si bien la dosis El estudio que presenta unos resultados más con-
de diálisis no se correlacionaba con la supervivencia tundentes se realizó no obstante con la modalidad de
en los pacientes en los extremos de la escala, sí lo terapias continuas. Aunque estas modalidades se revi-
hacía en los pacientes con grados intermedios de gra- san en otro capítulo, las mencionamos en éste por la
vedad15. En este estudio un KT/Vurea > 1 con diálisis demostración de relación lineal entre dosis y mortali-
intermitente 3 veces por semana o bien una cifra dad. En el se evaluaron de forma prospectiva diferen-
media de BUN de 45 mg/dl en las terapias continuas tes dosis de hemofiltración veno-venosa continua en
se asoció a mayor supervivencia. pacientes críticos con FRA19. Los grupos paralelos se
En el año 2002, Bouman y cols., publicaron un es- aleatorizaron a tres dosis de ultrafiltración 20, 35 y 45
tudio aleatorizado prospectivo en 106 pacientes con ml/kg/h. Los pacientes en el grupo de 35 tenían una
FRA oligúrico en los que se comparaban 3 dosis: he- supervivencia superior que los de 20 (supervivencia
mofiltración temprana (en las primeras 12 h tras el 57% frente a 41%). Sin embargo, no había diferencias
diagnóstico del FRA) de volumen alto (72 a 96 L/24h), estadísticamente significativas en supervivencia entre
hemofiltración temprana de bajo volumen (24 a 36 los pacientes que recibieron una dosis de 35 con los
L/24 h) y hemofiltración tardía de bajo volumen16. No de 45. Este estudio está en la línea con otros que de-
hubo diferencias en la latencia de recuperación renal muestran que la ultrafiltración de volúmenes elevados
ni en la mortalidad a los 28 días. No obstante, el es- se asocia a menor mortalidad que la que se predice
tudio fue diseñado para detectar una diferencia de por las escalas de gravedad20,21.
mortalidad del 40%, por lo que efectos menores de Estas evidencias ponen de manifiesto que existe un
relevancia clínica pudieron pasar por alto. Además, la umbral de diálisis adecuada por debajo del cual se
dosis de hemofiltración no se ajustó por el peso cor- puede incrementar la mortalidad (mantener BUN < 45-
poral, por lo que hace difícil la comparación. 60 mg/dl, o ultrafiltración por encima de 35 ml/kg/h).
Un estudio que ha centrado mucho la atención en Por otra parte, en futuros estudios será importante es-
las ventajas de la frecuencia diaria de la hemodiálisis tratificar a los pacientes en escalas de gravedad, ya que
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la comorbilidad del paciente puede tener una inci- El cálculo de la prescripción de la dosis de diálisis
dencia mayor sobre la mortalidad que la diálisis en sí. precisa primero estimar el volumen de distribución de
Está claro que es necesario establecer una dosis la urea (Vurea), para el que el agua corporal total se
mínima de diálisis en los pacientes con FRA y que considera como un indicador adecuado en los pa-
son necesarios estudios prospectivos multi-céntricos cientes con ERCT. No obstante, el primer problema es
que evalúen la relación entre la dosis de diálisis ad- que, en contraste con individuos sanos e incluso con
ministrada y la morbi-mortalidad del FRA categori- pacientes con ERCT, los pacientes con FRA presentan
zada por escalas validadas de gravedad. exceso de fluido extracelular, reducción de la masa
corporal magra, con lo cual el agua corporal y la dis-
tribución de urea puede ser variable. Se ha descrito
PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS que en los pacientes con FRA el Vurea puede exceder
EN EL FRA el agua corporal total en un 7-50%24,25. Esto sugiere
bien que en el FRA existe una equilibrio inadecuado
La terapia sustitutiva renal utiliza la ultrafiltración de la urea en todos los compartimentos corporales bien
(convección) o la diálisis (difusión) a través de una que refleja un estado de deshidratación celular25. Este
membrana semipermeable con el fin de eliminar to- fenómeno es conocido en situaciones de FRA en pa-
xinas que en condiciones normales son eliminadas por cientes críticos, ya que el grado de hidratación celu-
el riñón sano. En general, se utilizan tres maneras de lar es un factor determinante del catabolismo proteico
cuantificar la dosis de tratamiento sustitutivo renal, la y de la generación de urea, y en los pacientes críticos
concentración sérica (mg/dl) de solutos marcadores con traumatismos o sépticos, se ha encontrado que el
como el BUN, la transferencia de masa en el tiempo agua intracelular se halla reducida en un 15-20%26.
(mg/min) y el aclaramiento de estas toxinas o marca- Así, la cinética de la urea en la que se basa el cálcu-
dores (ml/min). En la práctica clínica se pueden mar- lo de la dosis de diálisis en los pacientes con ERCT,
car unos objetivos de concentración sérica del mar- no se puede comparar a la tiene lugar en los pacien-
cador y toxina para ajustar la dosis de diálisis, o bien tes críticos o con FRA y por lo tanto se debe tener en
se emplea el aclaramiento o la transferencia de masas. cuenta esta peculiaridad. De lo contrario, si se asume
No existe consenso sobre cuál de las tres opciones es que el Vurea es igual al agua corporal total en los pa-
la mejor, aunque se tienden a recomendar los méto- cientes con FRA puede llevar a una sobreestimación
dos basados en aclaramiento (grado C). sistemática de la dosis de diálisis suministrada.
La tasa de eliminación/concentración se represen- Por otro lado, también existe la controversia de si
ta por K y la eliminación total del soluto se define la dosis de diálisis prescrita, se suministra de forma
como el producto del aclaramiento (K) por el tiem- comparable cuando se pautan formas diferentes de
po (Kt). Habitualmente, Kt se corrige por el volumen tratamiento sustitutivo: diálisis largas menos fre-
de distribución del soluto (V) como Kt/V. Otra forma cuentes, diálisis cortas diarias o hemofiltración con-
sencilla de calcular la dosis de diálisis es el por- tinua14,27-30, debido a las propiedades intrínsecas de
centaje de reducción de urea (PRU). En ausencia de las diferentes modalidades de diálisis.
una o unas toxinas patogénicas específicas, para el El factor más importante en determinar la dosis
cálculo del aclaramiento de solutos se utilizan como adecuada de diálisis es el peso corporal31. Usando
marcadores la urea y la creatinina a pesar de que un modelo matemático, Clark y cols., demostraron
no existe evidencia clara entre el grado de uremia que para un nivel de control metabólico deseado,
y el pronóstico de la insuficiencia renal. Hay que como por ejemplo el mantenimiento de una cifra
destacar que es inapropiado equiparar la condición media de BUN de 60 mg/dl, un paciente de 50 kg
clínica o la gravedad de la uremia con valores ais- necesitaría hemodiálisis intermitente 4,4 veces por
lados de BUN o creatinina (nivel C), sino que son semana (tabla II)32,33.
los cambios (incrementos) en los valores sanguíneos Aunque no existe todavía consenso, la recomen-
los que reflejan de forma más adecuada la gravedad dación actual basada en la experiencia de la ERCT,
del FRA (nivel C)22,23. sería que la dosis mínima de diálisis administrada
No existe consenso sobre el marcador más ade- tres veces por semana en los pacientes con FRA
cuado para calcular la dosis de diálisis. A pesar de fuera un Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% (grado A).
que por analogía con la ERCT se utiliza la urea, los No obstante, basados en estudios realizados con te-
cálculos basados en la urea presuponen un estado rapias continuas19, dosis más altas de diálisis pue-
estable de producción y metabolismo de urea. En den ser beneficiosas en pacientes críticos con FRA
los pacientes con FRA no se da esta situación de es- (grado A), como se ha demostrado ya en las muje-
tabilidad debido a un mayor catabolismo proteico y res. La dosis de diálisis administrada se debería mo-
un balance nitrogenado negativo. nitorizar de forma diaria (grado C).
137
5.3. H
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MEDIDA DE LA DOSIS DE DIÁLISIS EN EL FRA del paciente, aunque también influían el sexo mascu-
lino y la consecución de flujos sanguíneos bajos.
La dosis de diálisis en el FRA es mucho más difí- Como en cada proceso de hemodiálisis intervienen
cil de medir que en la insuficiencia renal crónica es- múltiples factores que pueden influir en la eficacia
table. Entre los factores que determinan esta dificul- dialítica parece lógico que se hayan creado sistemas
tad se encuentran: la ausencia de un estado estable, de control que cuantifiquen en cada sesión y en tiem-
un rebote importante post-diálisis de la urea, incerti- po real la dosis que el paciente recibe. En este sen-
dumbre de la magnitud del agua corporal total del tido, diferentes monitores han incorporando biosen-
paciente y del volumen de distribución de la urea, la sores que miden de forma no invasiva, utilizando las
presencia de un catabolismo proteico elevado y la propias sondas de conductividad de las máquinas, la
presencia o no de función renal residual25,26,31,34. Ade- dialisancia iónica efectiva que es equivalente al acla-
más, incidencias prácticas en el procedimiento pue- ramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la
den incidir sobre la magnitud de la dosis prescrita re- dosis de diálisis35,36, sin sobrecarga de trabajo, deter-
almente suministrada al paciente, como son cambios minaciones analíticas, ni coste adicional.
de flujo sanguíneo durante la diálisis (vasopresores, La medición sistemática del K por el tiempo trans-
hipotensión episódica), recirculación en el acceso vas- currido de diálisis nos permite obtener el Kt, una
cular y flujos sanguíneos bajos inherente a ciertos forma real de medir la dosis de diálisis, expresada
tipos de catéteres. No existe un trabajo con potencia en litros. Si este Kt lo dividimos por el V obtendre-
estadística suficiente que haya cuantificado de forma mos el Kt/V, aunque sabemos que introducir un V es
prospectiva la dosis de diálisis administrada en pa- introducir un valor incorrecto o poco fiable, como
cientes con FRA clasificados de forma apropiada por se ha comentado anteriormente.
la gravedad. La dosis de diálisis se puede calcular mi- En este sentido, para la monitorización de la dosis
diendo los cambios de urea o BUN durante la diáli- de diálisis con sensores de dialisancia iónica, reco-
sis (Kt/V y PRU). Además, en los pacientes con FRA mendamos el seguimiento de la misma con el Kt, por
no existe acuerdo si se debe seguir un modelo uni- la mayor fiabilidad de las medidas. Trabajar con el Kt
compartimental o bicompartimental debido al rebote tiene ventajas, tanto el K como el t son reales y me-
muy importante que se produce en los valores de didos por el monitor. Desde 1999 Lowrie y cols.37
BUN después de la diálisis. proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y
En cualquier caso, existen diferente trabajos que de- mortalidad recomendando un Kt mínimo de 40-45 li-
muestran que la dosis de diálisis administrada en el tros para las mujeres y 45-50 para los hombres. En
FRA es inferior a la prescrita en un porcentaje alto de un estudio de 3.009 pacientes38, observaron una curva
pacientes17,31. Esta diferencia se puede explicar por va- de supervivencia en J cuando distribuyeron los pa-
rios factores (tablas III y IV). En el estudio de Evanson
se evaluaron 136 sesiones de diálisis en 40 pacientes
Tabla III. Dificultades de la prescripción de la dosis
y se calculó la dosis de diálisis administrada median-
de diálisis en el FRA
te Kt/Vurea y demostraron que en el 70% de diálisis el
Kt/Vurea era inferior a 1,2 (tomando este valor como Urea como marcador
«adecuado» extrapolado de lo que se conoce de Metabolismo no estable en el FRA
ERCT). El factor que más determinaba esta diferencia Probablemente no es el mejor indicador en el paciente crítico
Volumen de distribución desconocido en el FRA
entre la dosis prescrita y la administrada era el peso Propias del FRA
Presencia de función renal residual
Estado catabólico del paciente
Inherentes a las terapias de sustitución renal
Tabla II. Frecuencia semanal de hemodiálisis reque- Difusión +/- convección
rida para determinados niveles de control de uremia Duración y frecuencia del tratamiento
Peso (kg) BUN deseado (mg/dl)
60 80 100
50 4,4 3,2 < 3,0 Tabla IV. Dificultades en la administración de la
60 5,2 3,8 3,0 dosis de diálisis prescrita
70 6 4,4 3,5
80 6,9 5,0 4,0 – Relacionados con el acceso: flujo sanguíneo insuficiente a tra-
90 NA 5,6 4,5 vés del catéter, recirculación
100 NA 6,2 5,0 – Yatrogénicos: suspensión de la diálisis atribuible a hipotensión
– Coagulación del filtro por anticoagulación ausente o insufi-
NA = no alcanzable con hemodiálisis (HD) diarias. HD intermitentes = K ciente
180 ml/min, t = 4 h. Reproducido de Clark y cols., 1997.
138
5.3. H
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cientes en quintiles según el PRU mientras que la 13. Depner T, Daugirdas J, Greene T, Allon M, Beck G, Chum-
curva era descendente cuando se utilizaba el Kt. La lea C y cols.: Dialysis dose and the effect of gender and
body size on outcome in the HEMO Study. Kidney Int 65
recomendación sería monitorizar la dosis administra- (4): 1386-1394, 2004.
da en tiempo real y en cada sesión (grado C). 14. Gillum DM, Dixon BS, Yanover MJ, Kelleher SP, Shapiro MD,
En cuanto a la frecuencia del tratamiento, el cálcu- Benedetti RG y cols.: The role of intensive dialysis in acute
lo de dosis de hemodiálisis y sus recomendaciones se renal failure. Clin Nephrol 25 (5): 249-255, 1986.
15. Paganini EP, Kanagasundaram NS, Larive B, Greene T: Pres-
refieren a un esquema de tres sesiones semanales. Sin cription of adequate renal replacement in critically ill pa-
embargo, si la frecuencia de diálisis cambia, la dosis tients. Blood Purif 19 (2): 238-244, 2001.
es más difícil de comparar. El Kt/V semanal, que sería 16. Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG, Zandstra
una forma sencilla, no nos sirve ya que sabemos que DF, Kesecioglu J: Effects of early high-volume continuous veno-
venous hemofiltration on survival and recovery of renal function
una diálisis más frecuente es más eficaz. in intensive care patients with acute renal failure: a prospective,
Existen diferentes propuestas para cuantificar la randomized trial. Crit Care Med 30 (10): 2205-2211, 2002.
dosis de diálisis cuando hay variaciones en la fre- 17. Schiffl H, Lang SM, Fischer R: Daily hemodialysis and the
cuencia: 1. aclaramiento renal equivalente de urea: outcome of acute renal failure. N Engl J Med 346 (5): 305-
310, 2002.
EKR (ml/min) = G / TAC, siendo G la generación 18. Bonventre JV: Daily hemodialysis —will treatment each day
urea y TAC la concentración de urea39; 2. el Kt/V es- improve the outcome in patients with acute renal failure? N
tándar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch40: Kt/Vstd = (G/ Engl J Med 346 (5): 362-364, 2002.
Cm) * t / V, siendo Cm la media de los valores pico 19. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Pic-
cinni P y cols.: Effects of different doses in continuous veno-
de urea prediálisis, y 3. el porcentaje de reducción
venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a
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sesiones * [100 * (C1 - C2) / C1]. Así, las reco- 20. Brause M, Neumann A, Schumacher T, Grabensee B, Heering
mendaciones de dosis mínima para cualquier fre- P: Effect of filtration volume of continuous venovenous hemo-
cuencia serían un EKR de 13 ml/min, un Kt/V es- filtration in the treatment of patients with acute renal failure in
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tándar de 2 y un PRU semanal de 210% (grado C). 21. Oudemans-Van Straaten HM, Bosman RJ, Van der Spoel JI,
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5.3. H
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IS 27/6/07 13:53 Página 140
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* * *
5.3.2. Material recomendado para tratamiento de aguas
en unidades pequeñas
C. Solozábal* y A. Otero González**
*Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. **Servicio de Nefrología. Ourense.
ABSTRACT
The quality of the indispensable water for small or individual units must be similar to the deman-
ded one for the general units.
At the moment, for techniques of dialysis of high flow and even for techniques of conventional
hemodyalisis, the water use highly purified or ultra pure is recommended.
As much the design, as the control and maintenance of the systems of water treatment for the
small units, will have to be of he himself level that stops the units of general hemodyalisis.
He is very recommendable that the production of the ultra pure water is made “in situ” and that
is not stored. If one takes place outside the unit, the circuit will be but short the possible thing.
All individual or general water treatment will have to basically count on a pre-treatment and a tre-
atment of inverse osmosis.
RESUMEN
La calidad del agua exigible para unidades pequeñas o individuales, debe ser similar a la exigida para
las unidades generales.
Actualmente, para técnicas de diálisis de alto flujo e incluso para técnicas de hemodiálisis conven-
cional, se recomienda la utilización de agua altamente purificada o ultra-pura.
Tanto el diseño, como el control y mantenimiento de los sistemas de tratamiento de aguas para las
unidades pequeñas, deberá ser del mismo nivel que para las unidades de hemodiálisis generales.
Es muy recomendable que la producción del agua ultra-pura se realice in situ y que no se almace-
ne. Si se produce fuera de la unidad, el circuito será lo más corto posible.
Todo tratamiento de aguas, individual o general, deberá contar básicamente con un pretratamiento
y un tratamiento de ósmosis inversa.
140
5.3. H
E
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La calidad y pureza tanto del agua como de los «Claramente, es recomendable la producción in
líquidos a utilizar para las técnicas de diálisis es un situ del agua ultra pura y el no almacenamiento de
requisito fundamental, dado que la presencia o la la misma.»
elevada concentración de determinadas substancias
y contaminantes químicos o biológicos, expondrá al Por esto, actualmente lo recomendado para uni-
paciente a riesgos importantes, con complicaciones dades pequeñas es disponer de tratamientos indivi-
tanto agudas como crónicas. Teniendo un gran im- dualizados y portátiles, que dispongan de un diseño
pacto en el resultado final de los tratamientos. de sistema que asegure la calidad química y bacte-
Como norma básica, cualquier tratamiento de riológica del agua y que permita su desinfección y
aguas para diálisis deberá estar diseñado para satis- mantenimiento igual al de los tratamientos generales.
facer como mínimo las especificaciones de los ni-
veles químicos y bacteriológicos recomendados por
la Real Farmacopea Española y la Farmacopea Eu- DISEÑO DE UN SISTEMA DE TRATAMIENTO
ropea. Además de disponer de los sistemas de con- PORTÁTIL DE AGUA
trol, prevención y mantenimiento que aseguren su
correcto funcionamiento en el tiempo. Los sistemas de producción de agua pura para diá-
Desde el punto de vista bacteriológico, la Real lisis constan de dos partes básicas:
Farmacopea Española requiere para el agua purifi-
1º. Pretratamiento.
cada un contenido inferior a 100 UFC/ml. El con-
2º. Tratamiento.
tenido en endotoxinas no deberá exceder de las
0,25 UE/ml (mediante medición por prueba de LAL El pretratamiento, consiste básicamente en un pre-
sensible). El agua pura deberá tener, según las filtro de protección para partículas en suspensión,
Guías Europeas y la Real Farmacopea Española, un descalcificador y un filtro de carbón activado.
una conductividad como máximo de 4,3 µS.Cm-1 El tratamiento propiamente dicho, se realiza me-
a 20º C. diante ósmosis inversa (OR).
No son recomendables los desionizadores de re-
«Actualmente, para técnicas de diálisis de alto flujo sinas, por su elevado riesgo de contaminación.
e incluso para técnicas de hemodiálisis convencio-
nal, se recomienda la utilización de agua altamente Lo ideal es disponer de un sistema portátil, con
purificada o ultra-pura.» dos descalcificadores que funcionen alternativamen-
te y se regeneren automáticamente mediante un de-
Para ello, la conductividad no deberá ser superior posito de sal muera. También deberá estar duplica-
a 1,1 µS.Cm-1 medido a 20º C, la contaminación do el filtro de carbón, para así asegurar un suministro
bacteriana menor de 10 UFC/ml y el nivel de en- constante de agua desclorada, aunque uno de los
dotoxinas menor de 0,03 UE/ml (según la Farmaco- filtros esté en fase de regeneración.
pea Europea). Para la producción de agua purificada, el trata-
Estas recomendaciones son tanto para Unidades miento básico se realizará mediante ósmosis inver-
de Diálisis grandes como para las pequeñas o indi- sa, pero si se desea producir agua ultra pura con
viduales, estén ubicadas dentro o lejos de las uni- conductividad inferior a 1,1 µS.Cm-1 será normal-
dades de hemodiálisis general o se trate de unida- mente necesario disponer de dos ósmosis inversas
des especiales, como son las unidades de cuidados funcionando en serie o de una ósmosis y posterior
intensivos o similares, e incluso las domiciliarias. desionizador electroquímico.
Por lo cual: Es extremadamente importante que el diseño del
tratamiento de aguas, evite en lo posible la precipi-
«tanto el diseño, como el control y mantenimien- tación y formación de biofilm, permitiendo la de-
to, deberá ser del mismo nivel que para las unida- sincrustación y desinfección de forma fácil, frecuente
des de hemodiálisis generales.» y a ser posible automática.
Se debe tener en cuenta que el agua tratada se

muestra muy ávida para adquirir nuevas substancias ABREVIATURAS
de los elementos de contacto y es fácilmente con-
taminable, por lo que no es recomendable tenerla LAL: Limulus Amebocito Lisado
almacenada o suministrarla a través de redes de dis- UFC/ml: Unidades formadoras de colonias por mi-
tribución que disten mucho de la central de pro- lilitro de líquido.
ducción. UE/ml: Unidades de endotoxinas por mililitro
141
5.3. H
E
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ODIALIS
IS 27/6/07 13:53 Página 142
E. POCH
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ñola 1167: 375-377, 1997.
142
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 143
CAPÍTULO 5.4
Técnicas Continuas de Depuración

Extracorpórea (TCDE)
5.4.1. Dosificación y modalidades de las TCDE

J. A. Sánchez-Izquierdo
Hospital 12 de Octubre. Madrid
ABSTRACT
The continuous techniques of extracorporeal purification (CTEP) have occupied in

the last years an important position in the renal purification in the intensive care units
(UCIs). In the study that we carried out, in that they participated 41 services of intensi-
ve care medicine of the country, 38% of acute renal failure (ARF) patients received pu-
rification treatments. Of these, 84% was CTEP.
Besides their utility in the context of the renal acute failure, already in the 80´s, several
authors began to detect beneficial effects of CTEP that overcome those of being a good
technique of renal purification in critical patients. Some data suggest that CTEP can in-
fluence favorably in the clinical path and, possibly, in the evolution of this type of pa-
tients, even in absence of renal failure. This potential additional benefit is habitually re-
lated with the clearing of circulating substances of half-high (0.5-50 KD) molecular
weight as the inflammatory mediators involved in the pathogenesis of the adult respira-
tory distrés syndrome (ARDS) and the multiorgan dysfunction syndrome (MODS).
The increment in the use of the continuous techniques made that a great variety of
people used them, generating a great variety of new terms in this context. The termino-
logy was sometimes confused, coinciding many times similar variants with different de-
nominations. As a result of this whole method and of the different modalities and termi-
nology used to define them, it became necessary an unification of terms and definitions
in the field of CTEP, being summed up this in an International Conference on CTEP in
1995, in San Diego, where a consent was succeeded in the definitions, abbreviations
and nomenclatures using.
In the first place, they were defined the continuous techniques (CRRT) as any extra-
corporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function
over an extended period of time and applied for, or aimed at being applied for, 24 hours
per day. The technical main variants defined in this consent and in another generated in
the year 2000 they were:
HEMOFILTRATION (HF): An extracorporeal, primarily convective therapy, where so-

lute and water are transferred across a semi-permeable membrane. Replacement fluid is
used to achieve fluid balance. Fluxes used in this technique oscillate between the 100-
200 ml / min of blood and the 15-35 ml/min of ultrafiltrate.
SLOW CONTINUOUS ULTRAFILTRATION (SCUF): When CHF is used in patients in

those that it is only wanted to carry out a slow and continuous extraction of fluids. The
generated ultrafiltrate will correspond exactly to the loss of fluids of the patient, since
143
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 144
J. S. SÁNCHEZ-IZQUIERDO
stockage is not included. The fluxes used in this technique oscillate between the 50-100
ml / min of blood and 2-5 ml/min of ultrafiltrate.
CONTINUOUS HEMODIALYSIS (CHD). In this technical variant we use the diffusion

like physical mechanism of membrane to carry out the clearance. Blood circulate in
counter-current of the dialysis (to maintain a certain gradient of concentrations during
the whole length of the filter) liquid. The fluxes used in this modality oscillate between
the 50-200 ml/min of blood and the 10-30 ml/min of dialysis liquid.
CONTINUOUS HEMODIAFILTRATION (CHDF). Variant that supposes the optimiza-

tion of the two physical mechanisms of membrane depuration, diffusion and convec-
tion. It is a technique associated with high ultrafiltration rates and diffusion across a
highly permeable membrane. Blood and dialysate are circulated as in hemodialysis, but
in addition, ultrafiltration, in excess of the scheduled weight loss, is provided. Replace-
ment fluid is used to achieve fluid balance. The used fluxes are similar to those used in
the two techniques of those that it proceeds.
CONTINUOUS HIGH FLUX DIALYSIS (CAVHFD/CVVHFD) uses a highly permeable

dialyzer with blood and dialysate flowing countercurrent. Ultrafiltrate production is
controlled by blood pumps and there is a balance of filtration and backfiltration with ul-
trafiltrate produced in the proximal portion of the fibers and reinfused by backfiltration
in the distal portion of the fibers so that replacement fluid is not required.
CONTINUOUS HIGH VOLUME HEMOFILTRATION: It is a variant of CVVH that re-

quires higher surface area hemofilters and employs ultrafiltration volumes > 35 ml/h/kg.
Studies have demonstrated a benefit from increasing the volume of ultrafiltration and re-
placement fluid during CRRT.
DAILY EXTENDED DIALYSIS (DED) - SLOW DIALYSIS OF LOW EFFICIENCY (SLED)

that are technical hybrid among IHD and CRRT that unite advantages of both options.
Habitually stipulated for a period of 12 hours or less. Compared with IHD the intermit-
tent techniques they work with smaller fluxes of blood and liquid of dialysis. Some aut-
hors propose them as technics of weaning from CRRT.
With regard to the approaches of dosage of CTEP, multiple works that support the
utility of the continuous techniques in the acute renal failure exist; even in highly ca-
tabolic patients. Although the high capacity of removal of fluids with these techniques
is not questioned (the balance obtained can adapt to the situation of each patient); it
is less defined the necessary clearing of solutes to get the patient’s metabolic better
control.
Several studies seemed to guide toward the idea that a bigger quantity of dialytic tre-
atment conditioned a bigger survival. In this pansy line the results obtained in the clas-
sic prospective-randomized work of Ronco and collaborators demonstrate in a group of
425 critical patients with ARF that, at least when we use polisulfone membranes, the he-
mofiltrate volume schedule should be superior to 35 mL/Kg; getting a significant decre-
ase in the mortality from these patients (p < 0.0007) to the 15 days of having disconti-
nued CTEP. Other authors, in prospective studies of cohorts, they have found in septic
patients with FRA that purification therapies with very high (60-130 mL/Kg/h) convec-
tion dose, usually applied during short periods of time and followed by more conventio-
nal dose for the inherent difficulties to the handling of very high convection dose, they
have the capacity to improve the hemodynamic one and the mortality of these patients
(in relation to the mortality foreseen based on grateful pointers of graveness). In support
of the benefit about the mortality of critical patients with submitted FRA to CTEP with
high convection dose, it has been published a meta-analysis whose results also support
the referred dose recently.
144
5.4. TE
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Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea (TDCE)
We can conclude that for the treatment of critical patients with acute renal dysfunc-
tion with CTEP we can recommend the convection dose at the moment in same or su-
perior to 35 mL/kg/h (Grade of recommendation B).
Everything has conditioned it that some authors (32) make a proposition of dividing
the hemofiltración in the sepsis in derivative categories of the volume of replacement
used: 1) inadequate «dose for critical» patients, below the 35 ml/Kg/h. 2) renal «dose
for critical» patients, among 35-50 ml/Kg/h. 3) «dose for critical patients with sepsis», of
50-100 ml/Kg/h. 4) «Hemofiltración of super-high flux», among 100-215 ml/Kg/h, for
patients with sepsis and hemodynamic serious dysfunction.
RESUMEN
Las técnicas continuas de depuración extracorpórea (TCDE) han ocupado en los

últimos años un puesto importante en la depuración renal en las unidades de cui-
dados intensivos (UCIs). En el estudio que realizó el grupo de trabajo de cuidados
intensivos nefrológicos de la SEMICYUC en que participaron 41 servicios de medi-
cina intensiva del país, el 38% de los FRA recibieron tratamientos de depuración ex-
tracorpórea. De éstos el 84% fueron TCDE.
Además de su utilidad en el contexto del fracaso renal agudo, ya en la década de
los 80, varios autores comienzan a detectar efectos beneficiosos de las TCDE que su-
peran a los de ser una buena técnica de depuración renal en pacientes críticos. Al-
gunos datos sugieren que las TCDE pueden influir favorablemente en el curso clíni-
co y, posiblemente, en la evolución de este tipo de pacientes, incluso en ausencia
de fracaso renal. Este beneficio potencial adicional se relaciona habitualmente con
el aclaramiento de sustancias circulantes de peso molecular medio-alto (0,5-50 KD)
como los mediadores de inflamación (citocinas, eicosanoides, anafilotoxinas, etc.) in-
volucrados en la patogénesis del distrés respiratorio del adulto (SDRA) y el síndrome
de disfunción multiorgánica (SDMO).
El incremento en el uso de las técnicas continuas hizo que una gran variedad de
personal médico y de enfermería las usara, generando una gran variedad de térmi-
nos nuevos en este contexto. A veces la terminología era confusa, coincidiendo mu-
chas veces variantes similares con denominaciones diferentes. Como resultado de
todo este proceso y de las diferentes modalidades y terminología utilizada para de-
finirlas, se hacía necesaria una unificación de términos y definiciones en el campo
de las TCDE, concretándose ésta en una Conferencia Internacional sobre técnicas
continuas de reemplazo renal (TCRR) en 1995, en San Diego donde se alcanzó un
consenso en las definiciones, abreviaturas y nomenclaturas a utilizar.
En primer lugar, se definieron las técnicas continuas como aquellas utilizadas 24
horas al día y 7 días a la semana. Las principales variantes técnicas definidas en este
consenso y en otro generado en el año 2000 fueron:
HEMOFILTRACIÓN CONTINUA (HFC). El fundamento de esta técnica consiste en

hacer pasar un flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad hidráulica
y biocompatibilidad, consiguiendo una depuración convectiva. El gradiente de pre-
sión necesario para mover la sangre a través del circuito extracorpóreo se consigue
con una bomba peristáltica o utilizando una arteria del paciente. El volumen de ul-
trafiltración generado excede las necesidades de pérdida de fluidos del paciente, por
lo que necesitamos realizar reposición (pre o postfiltro) ajustándose a las necesida-
des de balance que queramos conseguir en cada momento. Los flujos utilizados en
esta técnica oscilan entre los 100-200 ml/min de sangre y los 15-35 ml/min de ul-
trafiltrado.
ULTRAFILTRACIÓN LENTA CONTINUA (UFLC-SCUF). Cuando la HFC se utiliza

en pacientes en los que sólo se desea realizar una extracción lenta y continua de
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fluidos hablamos de UFLC. El ultrafiltrado generado corresponderá exactamente a la

pérdida de fluidos del paciente, ya que no se incluye reposición. Los flujos utiliza-
dos en esta técnica oscilan entre los 50-100 ml/min de sangre y 2-5 ml/min de ul-
trafiltrado.
HEMODIÁLISIS CONTINUA (HDC). En esta variante técnica usamos la difusión

como mecanismo físico de membrana para realizar los aclaramientos. Para ello los
hemofiltros fueron equipados con un segundo acceso en el compartimento del ul-
trafiltrado permitiendo una circulación contracorriente del líquido de diálisis (para
mantener un cierto gradiente de concentraciones durante toda la longitud del filtro).
El paso de agua a través de la membrana es pequeño por lo que no será necesaria
la reposición de volumen. Los flujos utilizados en esta modalidad oscilan entre los
50-200 ml/min de sangre y los 10-30 ml/min de líquido de diálisis.
HEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA (HDFC). Variante que supone la optimización

de los dos mecanismos físicos de membrana que intervienen a la hora de producir
los aclaramientos, difusión y convección. Realmente consiste en la combinación de
las técnicas descritas anteriormente (HFC y HDC) mediante la utilización de mem-
branas sintéticas de alta permeabilidad hidráulica. Los flujos utilizados son similares
a los utilizados en las dos técnicas de las que procede.
DIÁLISIS CONTINUA DE ALTO FLUJO (CHFD). Es realmente una forma de he-

modiafiltración continua. En esta técnica se utiliza un filtro con una membrana de
alta permeabilidad por donde hacemos pasar la sangre impulsada por una bomba
peristáltica, a la vez que por el compartimento del efluente hacemos pasar un lí-
quido de diálisis a contracorriente a un flujo elevado con posibilidad de hacerlo re-
circular. Sería una variante que utiliza convección y difusión, diferenciándose de la
hemodiafiltración continua en el alto flujo del líquido de diálisis que utilizamos y
en la posibilidad de hacerlo recircular. La utilización de alto flujo en el líquido de
diálisis genera un tercer mecanismo físico de membrana que es la retrofiltración; ésta
consiste en el paso por el extremo distal del filtro de líquido del compartimento del
efluente a la sangre. De esta forma se consigue un control del ultrafiltrado, ya que
existen dos mecanismos contrapuestos (filtración en el extremo proximal y retrofil-
tración en el extremo distal). Los flujos utilizados oscilan entre los 50-200 ml/min
de sangre y de líquido de diálisis.
HEMOFILTRACIÓN CONTINUA DE ALTO VOLUMEN. Es una variante de la HFC

que requiere hemofiltros con mayores superficies de membrana y emplea volúmenes
de ultrafiltración superiores a 35 ml/kg/h (cifra de convección a partir de la cuál ha-
blamos de «alto volumen»). Los flujos de sangre utilizados son superiores a los usa-
dos en HFVVC convencional (180-300 ml/min de sangre, para mantener la fracción
de filtración por debajo del 20%).
DIÁLISIS DIARIA EXTENDIDA (EDD)-DIÁLISIS LENTA DE BAJA EFICIENCIA (SLED),

que son técnicas híbridas entre la HDI y las TCRR que combinan ventajas de ambas
opciones. Habitualmente prescritas por un periodo de 12 horas o menos. Compara-
das con la HDI las técnicas intermitentes trabajan con flujos de sangre y líquido de
diálisis menores (en torno a 200 ml/min) y en un periodo más largo de tiempo por
lo que presentan una mayor tolerancia hemodinámica y no están asociadas a dese-
quilibrios de diálisis. Algunos autores las proponen como técnicas de destete de las
TCRR.
Con respecto a los criterios de dosificación de las TCDE existen múltiples trabajos
que apoyan la utilidad de las técnicas continuas en el fracaso renal agudo; incluso
en pacientes altamente catabólicos. Aunque la alta capacidad de eliminación de flui-
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dos con estas técnicas no se cuestiona (el balance hídrico obtenido se puede adap-
tar a la situación de cada paciente y a cada momento evolutivo); está menos defi-
nido el aclaramiento de solutos necesario para conseguir el mejor control metabóli-
co del paciente.
Varios estudios «clásicos» parecían orientar hacia la idea de que una mayor can-
tidad de tratamiento dialítico condicionaba una mayor supervivencia. En esta línea
de pensamiento los resultados obtenidos en el ya clásico trabajo prospectivo-rando-
mizado de Ronco y cols., demuestra en un grupo de 425 pacientes críticos con FRA
que, al menos cuando usamos membranas de polisulfona, el volumen de hemofil-
trado horario debe ser superior a 35 mL/kg; consiguiendo un descenso significativo
en la mortalidad de estos pacientes (p < 0,0007) a los 15 días de haber suspendido
la TCDE. Otros autores, en estudios prospectivos de cohortes, han encontrado en pa-
cientes sépticos con FRA que terapias de depuración con dosis de convección muy
elevadas (60-130 mL/kg/h), normalmente aplicadas durante cortos periodos de tiem-
po y seguidas de dosis más convencionales por las dificultades inherentes al mane-
jo de dosis de convección muy elevadas, tienen la capacidad de mejorar la hemo-
dinámica y la mortalidad de estos pacientes (en relación a la mortalidad prevista en
base a índices de gravedad reconocidos). En apoyo del beneficio sobre la mortali-
dad de pacientes críticos con FRA sometidos a TCDE con dosis de convección ele-
vadas, ha sido publicado recientemente un meta-análisis cuyos resultados apoyan
también la dosis antes referida.
Podemos concluir que para el tratamiento de pacientes críticos con disfunción renal
aguda con TCDE actualmente se puede recomendar la dosis de convección en igual
o superior a 35 mL/kg/h (Grado de recomendación B).
Todo ello ha condicionado que algunos autores (32) hiciesen una proposición de
dividir la hemofiltración en la sepsis en categorías derivadas del volumen de recam-
bio utilizado: 1) «Dosis inadecuada para pacientes críticos», por debajo de los 35
ml/kg/h. 2) «Dosis renal para pacientes críticos», entre 35-50 ml/kg/h. 3) «Dosis para
pacientes críticos con sepsis», de 50-100 ml/kg/h, y 4) «Hemofiltración de super-alto
flujo», entre 100-215 ml/kg/h, para pacientes con sepsis y disfunción hemodinámica
grave.
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VARIANTES TÉCNICAS DE LAS TCDE sos de las TCDE que superan a los de ser una
buena técnica de depuración renal en pacientes
Introducción críticos. Algunos datos sugieren que las TCDE pue-
den influir favorablemente en el curso clínico y,
Las técnicas continuas de depuración extracor- posiblemente, en la evolución de este tipo de pa-
pórea (TCDE) han ocupado en los últimos años un cientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Este
puesto importante en la depuración renal en las beneficio potencial adicional9 se relaciona habi-
unidades de cuidados intensivos (UCIs). En el es- tualmente con el aclaramiento de sustancias cir-
tudio que realizó el grupo de trabajo de cuidados culantes de peso molecular medio-alto (0,5-50 KD)
intensivos nefrológicos de la SEMICYUC en que como los mediadores de inflamación (citocinas,
participaron 41 servicios de medicina intensiva del eicosanoides, anafilotoxinas, etc.) involucrados en
país1, el 38% de los FRA recibieron tratamientos la patogénesis del distrés respiratorio del adulto
de depuración extracorpórea. De éstos el 84% fue- (SDRA) y el síndrome de disfunción multiorgánica
ron TCDE. Este predominio se basa una serie de (SDMO).
características que implican ventajas de las TCDE El incremento en el uso de las técnicas continuas
frente a la hemodiálisis intermitente (HDI) en pa- hizo que una gran variedad de personal médico y
cientes críticos2: La principal es la mayor estabili- de enfermería las usara. Este personal previamente
dad hemodinámica que se logra con su uso; que tenía unos conocimientos muy limitados sobre esta
permite su utilización en pacientes inestables, en nueva tecnología, de forma que éstos asistían con
los que la HDI es muy difícil de realizar3. La TCDE frecuencia perplejos al cambiante devenir de nom-
es un tratamiento lento y continuado que evita los bres y abreviaturas, incapaces de apreciar totalmen-
bruscos cambios en la volemia y en las concen- te sus implicaciones terapéuticas. Además las publi-
traciones de electrolitos que se producen con la caciones en esta materia continuaban describiendo
técnica convencional. La eliminación gradual y diferentes técnicas con denominaciones y abrevia-
continua de agua y metabolitos tóxicos permite una turas similares; así como diferentes términos y acró-
gran flexibilidad en el manejo hidroelectrolítico, nimos se usaban para describir técnicas esencial-
generando «espacio» para la administración de nu- mente iguales. Como resultado de todo este proceso
trición artificial completa y medicación intraveno- y de las diferentes modalidades y terminología uti-
sa. Además, puede generar una mejoría en el in- lizada para definirlas, se hacía necesaria una unifi-
tercambio gaseoso por disminución de la presión cación de términos y definiciones en el campo de
hidrostática y por mejora de las presiones de lle- las TCDE, concretándose ésta en una Conferencia In-
nado ventricular. ternacional sobre técnicas continuas de reemplazo
Otra ventaja de las técnicas continuas es el con- renal (TCRR) en 1995, en San Diego10 donde se al-
trol metabólico que conllevan, evitando los niveles canzó un consenso en las definiciones, abreviaturas
elevados de urea con eliminación brusca, que se y nomenclaturas a utilizar. Las recomendaciones que
aprecian con la HDI. Con la utilización juiciosa de surgieron de este consenso incorporaron dos premi-
los fluidos de reposición, la concentración de elec- sas básicas:
trolitos se puede aumentar o disminuir de forma gra-
dual, independientemente de los cambios en el vo- 1. Las abreviaturas y nomenclaturas de las técni-
lumen corporal total de agua. cas debían estar basadas en las características de
Otras ventajas potenciales incluyen un bajo volu- funcionamiento de cada método con especial énfa-
men sanguíneo extracorpóreo, menor activación del sis en las fuerzas primarias que originaban la elimi-
complemento (en base al uso de membranas más nación de líquidos y solutos.
biocompatibles), eliminación preferente de líquido 2. La descripción de los componentes (tipo de
del espacio intersticial, y tasa de complicaciones membrana, fluidos, etc.) no debían ser consideradas
muy escasa. Todo ello, unido al hecho de que las en la definición, pero debían ser descritas en las co-
TCDE en sus diversas modalidades permiten el con- rrespondientes publicaciones.
trol de la uremia y el volumen intravascular sin res-
tricción de la ingesta proteica ni de líquidos; así Por otro lado se definieron las TCRR como todas
como que no requieren de personal especializado aquellas técnicas extracorpóreas que intentaban su-
en técnicas de diálisis, las han convertido en unas plir la función renal durante un periodo de tiempo
técnicas ampliamente utilizadas en las UCIs4. y que serían utilizadas las 24 horas del día y los 7
Además de su utilidad en el contexto del fraca- días de la semana.
so renal agudo, ya en la década de los 80, varios Las principales variantes técnicas definidas en este
autores5-8 comienzan a detectar efectos beneficio- consenso fueron:
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Hemofiltración continua (HFC) nua de fluidos hablamos de UFLC; siendo pues una
variante de la HFC cuya utilidad reside en el con-
El fundamento de esta técnica consiste en hacer trol de fluidos en situaciones de sobrecarga hídrica.
pasar un flujo de sangre a través de un filtro de alta En esta variante necesitamos un control volumé-
permeabilidad hidráulica y biocompatibilidad. El trico de la ultrafiltración para adaptarla a las nece-
gradiente de presión necesario para mover la sangre sidades de balance deseado y evitar por tanto la
a través del circuito extracorpóreo se consigue de reposición. El ultrafiltrado generado corresponderá
dos formas: utilizando una arteria y una vena del exactamente a la pérdida de fluidos del paciente, ya
paciente sin utilizar bomba, generándose con la pro- que no se incluye reposición.
pia presión arterial del paciente la Presión Trans- Los flujos utilizados en esta técnica oscilan entre
membrana (PTM) necesaria para una producción los 50-100 ml/min de sangre y 2-5 ml/min de ul-
lenta y continua de ultrafiltrado; o utilizando dos trafiltrado.
venas del paciente (o una vena canalizada con un
catéter de doble luz) y presurizando el sistema con
una bomba peristáltica. Hemodiálisis continua (HDC)
El volumen de ultrafiltración generado excede las
necesidades de pérdida de fluidos del paciente, por En esta variante técnica usamos la difusión como
lo que necesitamos realizar reposición (pre o post- mecanismo físico de membrana para realizar los
filtro) ajustándose a las necesidades de balance que aclaramientos. Para ello los hemofiltros fueron equi-
queramos conseguir en cada momento. pados con un segundo acceso en el compartimento
Los líquidos de reposición serán soluciones de del ultrafiltrado permitiendo una circulación contra-
composición fisiológica, aunque variable, que son corriente del líquido de diálisis (para mantener un
usadas para sustituir los elevados volúmenes de ul- cierto gradiente de concentraciones durante toda la
trafiltración generados durantes las técnicas que usan longitud del filtro).
mecanismos convectivos para realizar los aclara- Al pasar por el compartimento del efluente del fil-
mientos. Los líquidos de reposición podrán ser ad- tro un flujo lento continuo de líquido de diálisis a
ministrados en predilución si éstos son infundidos en contracorriente del flujo sanguíneo, conseguimos en-
la sangre antes de la entrada de ésta en el filtro; o frentar la sangre del paciente cargada de toxinas uré-
bien, postdilución si éstos son infundidos en la san- micas con un líquido de diálisis, estéril y apiróge-
gre después de su salida por el filtro. no, a través de una membrana, rentabilizándose al
El mecanismo físico de membrana generado en esta máximo la difusión de moléculas de pequeño ta-
variante es el convectivo, siendo el volumen de ultra- maño.
filtración directamente proporcional a la PTM genera- El líquido de diálisis se hace pasar una sola vez
da, al coeficiente de ultrafiltración (Kuf) de la mem- por el compartimento del efluente del filtro a un flujo
brana que estemos utilizando, y al tamaño de ésta. De lento, de forma que se produzca la mayor capaci-
igual modo, el aclaramiento realizado con esta va- dad de difusión en cada momento y asegurando la
riante será igual al volumen de ultrafiltración obteni- práctica saturación del dializador para las molécu-
do por unidad de tiempo para moléculas que puedan las de pequeño tamaño (peso molecular < 500 dal-
pasar libremente a través de los poros de la membra- tons). El paso de agua a través de la membrana es
na, normalmente inferiores a los 50.000 daltons. pequeño por lo que no será necesaria la reposición
Con un acceso venoso de gran calibre y la inser- de volumen.
ción de un catéter de alto flujo y de doble luz se Los flujos utilizados en esta modalidad oscilan
desarrollará la hemofiltración venovenosa continua entre los 50-200 ml/min de sangre y los 10-30
(HFVVC), que en la actualidad representa la varian- ml/min de líquido de diálisis.
te técnica más usada en las UCIs de España
(79,6%)11.
Los flujos utilizados en esta técnica oscilan entre Hemodiafiltración continua (HDFC)
los 100-200 ml/min de sangre y los 15-35 ml/min
de ultrafiltrado. Variante que supone la optimización de los dos
mecanismos físicos de membrana que intervienen a
la hora de producir los aclaramientos, difusión y
Ultrafiltración lenta continua (UFLC-SCUF) convección. Realmente consiste en la combinación
de las técnicas descritas anteriormente (HFC y HDC)
Cuando la HFC se utiliza en pacientes en los que mediante la utilización de membranas sintéticas de
sólo se desea realizar una extracción lenta y conti- alta permeabilidad hidráulica.
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Al mecanismo de difusión que elimina de forma tiene lugar en la segunda mitad del filtro (consi-
preferente sustancias de bajo Pm (< 500 daltons), guiéndose con esto trabajar con balance equilibra-
añadimos el mecanismo convectivo que elimina de do sin necesidad de reposición).
forma eficaz solutos por encima de 1.000 daltons Los flujos utilizados oscilan entre los 50-200
hasta el límite impuesto por las características in- ml/min de sangre y de líquido de diálisis.
trínsecas de la membrana (tamaño del poro), nor-
malmente 40.000-50.000 daltons.
La elevada tasa de ultrafiltración que puede ge- Acute dialisis quality initiative
nerarse con estas membranas hace necesaria la re-
posición para conseguir un adecuado balance de Para profundizar en el consenso de todos aquellos
fluidos. aspectos relacionados con el fracaso renal agudo y
Los flujos utilizados son similares a los utilizados las técnicas de depuración extracorpórea, en el año
en las dos técnicas de las que procede. 2000 se reunió un grupo de expertos que, median-
te un elaborado proceso de trabajo en grupos, con-
ferencias y reuniones, desarrollaron un sistema que
Diálisis continua de alto flujo (CHFD) denominaron ADQI (Acute Dialisis Quality Initiati-
ve) cuyo objetivo fue lograr recomendaciones basa-
La evolución de las técnicas continuas hace que das en la evidencia disponible. La primera confe-
en la década de los noventa Ronco describa un com- rencia se llevó a cabo en New York en el año 2000,
plejo modelo de hemodiálisis continua de alto flujo centrándose ésta en la aplicación de las TCRR en
particularmente útil para pacientes muy catabóli- pacientes críticos con FRA14.
cos12,13. En esta 1ª Conferencia ADQI se seleccionaron de-
Es realmente una forma de hemodiafiltración con- terminados temas relacionados con las TCRR siendo
tinua. En esta técnica se utiliza un filtro con una uno de ellos la definición/nomenclatura de éstas. El
membrana de alta permeabilidad por donde hace- Grupo de Trabajo 1 se encargó de definir las TCRR y
mos pasar la sangre impulsada por una bomba pe- las variantes técnicas descritas por la Conferencia In-
ristáltica, a la vez que por el compartimento del ternacional de TCRR (San Diego, 1995) sin variaciones.
efluente hacemos pasar un líquido de diálisis a con- Por otro lado definen una serie de técnicas nue-
tracorriente a un flujo elevado con posibilidad de vas no citadas en la Conferencia Internacional del
hacerlo recircular. Sería una variante que utiliza con- 1995 y que han ido apareciendo desde entonces.
vección y difusión, diferenciándose de la hemodia-
filtración continua en el alto flujo del líquido de diá-
lisis que utilizamos y en la posibilidad de hacerlo Hemofiltración continua de alto volumen
recircular.
La utilización de alto flujo en el líquido de diáli- Es una variante de la HFC que requiere hemofil-
sis genera un tercer mecanismo físico de membrana tros con mayores superficies de membrana y emplea
que es la retrofiltración; ésta consiste en el paso por volúmenes de ultrafiltración superiores a 35 ml/kg/h
el extremo distal del filtro de líquido del comparti- (cifra de convección a partir de la cuál hablamos de
mento del efluente a la sangre. De esta forma se «alto volumen»). Los flujos de sangre utilizados son
consigue un control del ultrafiltrado, ya que existen superiores a los usados en HFVVC convencional
dos mecanismos contrapuestos (filtración en el ex- (180-300 ml/min de sangre, para mantener la frac-
tremo proximal y retrofiltración en el extremo dis- ción de filtración por debajo del 20%).
tal). Con este fin, en el circuito por el que circula
el líquido de diálisis, colocamos un control gravi-
métrico que actuaría como sensor del volumen de Terapias intermitentes o híbridas
ultrafiltrado, lo que permitiría variar la velocidad de
las bombas que controlan el flujo de diálisis para Serán desarrolladas en otros capítulos del manual.
ajustar la retrofiltración al balance requerido en cada Sólo definiremos aquí la DIÁLISIS DIARIA EXTEN-
momento. Una vez alcanzado el balance deseado el DIDA (EDD)-DIÁLISIS LENTA DE BAJA EFICIENCIA
sistema funcionaría a balance cero. (SLED), que son técnicas híbridas entre la HDI y las
Es importante recordar que a mayor flujo a con- TCRR que combinan ventajas de ambas opciones.
tracorriente del líquido de diálisis mayor retrofiltra- Habitualmente prescritas por un periodo de 12 horas
ción y por tanto menor volumen de ultrafiltrado, pu- o menos.
diendo equilibrar la filtración que se produce en la Comparadas con las TCRR son menos eficaces
primera mitad del filtro con la retrofiltración que para eliminar molécula de mediano tamaño (el me-
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canismo físico operativo en el aclaramiento es la di- gunos trabajos recientes que arrojan alguna luz al res-
fusión), menos caras al utilizar monitores sofistica- pecto16. Parece que una mayor cantidad de depura-
dos con capacidad de producir dializado en línea ción se correlaciona con una mejoría pronóstica. En
con tomas de agua tratada, necesitan menores can- este sentido, el ya clásico trabajo prospectivo-rando-
tidades de anticoagulación y su realización noctur- mizado de Ronco y cols.17 demuestra en un grupo de
na permite movilizar al paciente durante el día para 425 pacientes críticos con FRA que, al menos cuan-
la realización de otros procedimientos. do usamos membranas de polisulfona, el volumen de
Comparadas con la HDI las técnicas intermitentes hemofiltrado horario debe ser superior a 35 mL/kg;
trabajan con flujos de sangre y líquido de diálisis consiguiendo un descenso significativo en la mortali-
menores (en torno a 200 ml/min) y en un periodo dad de estos pacientes (p < 0,0007) a los 15 días de
más largo de tiempo por lo que presentan una mayor haber suspendido la TCDE. El análisis se hizo por in-
tolerancia hemodinámica y no están asociadas a de- tención de tratar, y comparaban 3 volúmenes de he-
sequilibrios de diálisis. Algunos autores las propo- mofiltración horaria: 20-35-45 mL/kg. La diferencia de
nen como técnicas de destete de las TCRR. mortalidad se encuentra entre el primero de los gru-
pos y los dos restantes. Otros autores18-21, en estudios
prospectivos de cohortes, han encontrado en pacien-
CRITERIOS DE DOSIFICACIÓN DE LAS TCDE tes sépticos con FRA que terapias de depuración con
dosis de convección muy elevadas (60-130 mL/kg/h),
El manejo del FRA del paciente crítico es uno de normalmente aplicadas durante cortos periodos de
los aspectos que más ha evolucionado en los últimos tiempo y seguidas de dosis más convencionales por
25 años. El objetivo del tratamiento es diferente al del las dificultades inherentes al manejo de dosis de con-
paciente con insuficiencia renal crónica, en el que se vección muy elevadas, tienen la capacidad de mejo-
intenta retrasar al máximo el inicio de la depuración rar la hemodinámica y la mortalidad de estos pacien-
extracorpórea. En el paciente con FRA, intentamos mites (en relación a la mortalidad prevista en base a
nimizar las complicaciones «metabólicas» que pueden índices de gravedad reconocidos).
afectar negativamente la evolución de nuestros pa- En apoyo del beneficio sobre la mortalidad de pa-
cientes; por ello, en este contexto clínico los criterios cientes críticos con FRA sometidos a TCDE con dosis
de «dosificación» de la depuración extrarrenal del pa- de convección elevadas, ha sido publicado recien-
ciente crónico, no son necesariamente aplicables. Pre- temente un metaanálisis22 cuyos resultados se pre-
feriremos hablar, pues, de «soporte renal» frente al sentan como riesgo relativo (RR), modelo de efecto
concepto más simple de «depuración renal». aleatorio, con intervalos de confianza del 95% (IC).
Existen múltiples trabajos que apoyan la utilidad de Se explora la heterogeneidad con el Q test de Coch-
las técnicas continuas en el fracaso renal agudo; in- rane. Se considera la significación estadística si el
cluso en pacientes altamente catabólicos2,3. Aunque IC no incluye el 1. Se utiliza para el análisis esta-
la alta capacidad de eliminación de fluidos con estas dístico el paquete estadístico Review Manager 4.2.8
técnicas no se cuestiona (el balance hídrico obtenido ofrecido por la Colaboración Cochrane. Se valoran
se puede adaptar a la situación de cada paciente y a dos ensayos aleatorizados controlados en pacientes
cada momento evolutivo); está menos definido el críticos17,23. El estudio de Ronco y cols.17 divide a
aclaramiento de solutos necesario para conseguir el los pacientes en tres grupos, pero para valorar el im-
mejor control metabólico del paciente. Algunos tra- pacto de la intervención con alto volumen (HVHF)
bajos que han iniciado profilácticamente el trata- se agrupan todos los que cumplen el criterio de re-
miento dialítico, sugieren que mantener las cifras de cibir una dosis superior a 35 mL/kg/h pasando de
nitrógeno ureico por debajo de 100-120 mg/dL me- tres grupos a dos, de 146 en hemofiltración de bajo
jora la supervivencia en el fracaso renal agudo2,15. En volumen (LVHF) y 279 en HVHF. En el de Boumann
esta misma línea, un trabajo que comparaba dos téc- y cols.23 existen también tres grupos de pacientes
nicas continuas (espontánea y con bomba), demostró dos de LVHF y uno de HVHF por lo que nueva-
una mejor supervivencia al aumentar el aclaramiento mente para analizar el efecto de HVHF se unen en
de urea desde 7,5 hasta 15 litros al día. Parece, pues, el grupo control a los dos de LVHF cumpliendo el
que el objetivo terapéutico debería estar en conseguir punto de corte de 35 mL/kg/h. Ambos estudios com-
los aclaramientos antes mencionados; fácilmente ob- parten características en cuanto a la gravedad de pa-
tenibles con la hemofiltración continua (especialmen- cientes y parámetros del tratamiento en grupo con
te con las técnicas venovenosas con bomba). HVHF y control con LVHF. A pesar de que en una
Varios estudios «clásicos» parecían orientar hacia la primera lectura los resultados de Bouman podían pa-
idea de que una mayor cantidad de tratamiento dialí- recer contradictorios, si se agrupan por dosis de tra-
tico condicionaba una mayor supervivencia. Existen al- tamiento convectivo ayudan al estudio de Ronco a
151
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 152
conseguir reducir significativamente el RR de un 2. Van Bommel EFH, Ponssen HH: Intermittent versus conti-
desenlace desfavorable. Con buena homogeneidad nuous treatment for acute renal failure: where do we stand?
Am J Kidney Dis 30: S72-S79, 1997.
entre los estudios según el Q test de Cochrane. 3. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Alted López E, Lozano Quintana MJ,
Podemos concluir que para el tratamiento de pa- Pérez Vela JL, Caballero Cubedo R, Cobo Castellano P: Influen-
cientes críticos con disfunción renal aguda con cia de la hemofiltración venovenosa continua sobre la hemodi-
TCDE actualmente se puede recomendar la dosis de námica de los pacientes críticos. Nefrología 16: 154-159, 1996.
4. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Lozano Quintana MJ, Ambrós
convección en igual o superior a 35 mL/kg/h (Grado Checa A y cols.: Hemofiltración venovenosa continua en pa-
de recomendación B). Como hemos comentado en cientes críticos. Medicina Intensiva 19: 171-176, 1995.
el capítulo 5.1, añadir mecanismo difusivo al trata- 5. Barzilay E, Kessler D, Berlot G, Gullo A, Geber D, Ben Zeev
miento extracorpóreo podría tener ventajas; espe- I: Use of extracorporeal supportive techniques as additional
cialmente cuando no podemos ofertar una dosis de treatment for septic-induced multiple organ failure patients.
Crit Care Med 17: 634-637, 1989.
convección adecuada. 6. Coraim F, Coraim HP, Ebermann R, Stellwag FM: Acute res-
Para finalizar, sólo comentar que existe una corriente piratory failure after cardiac surgery: clinical experience with
científica que justifica los potenciales beneficios de las the application of continuous arteriovenous hemofiltration.
TDE en la sepsis y la disfunción multiorgánica con la Crit Care Med 14: 714-718, 1986.
«Peak Concentration Hypothesis»24, según la cuál, el 7. Gotloib L, Barzilay E, Shustak A y cols.: Sequential hemofil-
tration in nonoliguric high capillary permeability pulmonary
aumento de la convección y otros mecanismos depu- edema of severe sepsis: preliminary report. Crit Care Med 12:
rativos inmunomodulan la sepsis. Únicamente los es- 997-1000, 1984.
tudios experimentales de Yekebas en un modelo de 8. Cosentino F, Paganini E, Lockrem J, Stoller J, Wiedemann H:
pancreatitis aguda grave25 han podido reproducir esta Continuous arteriovenous hemofiltration in the adult respira-
tory distress syndrome. A Randomized trial. Contrib Nephrol
hipótesis. El estudio clínico aleatorizado de Sánchez- 93: 94-97, 1991.
Izquierdo en pacientes traumáticos26 podría tener el 9. Varios autores: Proceedings of the First International Confe-
mismo significado con disminución de citokinas dis- rence on Continuous Renal Replacement Therapy. Am J Kid-
tales de la cascada inflamatoria. ney Dis 28: S1-S129, 1996.
Los hallazgos de estudios en animales27-29 y, prin- 10. Bellomo R, Ronco C, Ravindra LM: Nomenclature for Conti-
nuous Renal Replacement Therapies. Am J Kidney Dis 28 (5):
cipalmente, el estudio controlado aleatorizado17 en S2-S7, 1996.
el que la supervivencia aumenta en pacientes críti- 11. Herrera Gutiérrez ME, Daga Ruiz D, Séller Pérez G, García
cos con FRA cuando la dosis de convección es igual Alcántara A, De la Rubia C, Ruiz del Fresno L: Uso de las
o superior a 35 mL/kg/h, han hecho crecer el inte- técnicas de reemplazo renal continuo en la Unidades de Cui-
dados Intensivos en España. Una encuesta a nivel nacional.
rés sobre el posible beneficio inmunológico, orgáni- Med Intensiva 24: 341-347, 2000.
co y pronóstico de emplear dosis más altas de trans- 12. Ronco C: Continuous renal replacement therapies for the tre-
porte convectivo. Existen seis estudios18-21,30,31 con atment of acute renal failure in intensive care patients. Clin
series de casos que comparten con los anteriores la Nephrol 4: 187-198, 1994.
tendencia a mejorar el pronóstico respecto con dosis 13. Ronco C, Bellomo R: Continuous high flux dialysis: an effi-
cient renal replacement, in Year Book of Intensive Care and
altas al previsto mediante indicadores de gravedad Emergency Medicine, edited by Vincent JL, Heidelberg, Sprin-
(APACHE, ISI…) y en una relación del tratamiento ger-Verlag. pp. 690-696, 1996.
con la mejoría hemodinámica; aunque el nivel de 14. Dialysis and transplantation news. Acute dialysis quality ini-
evidencia científica no es concluyente. tiative (ADQI). Nephrol Dial Transplant 16: 1555-1558, 2001.
Todo ello ha condicionado que algunos autores32 15. Silvester W: Outcome studies of continuous renal replacement
therapy in the intensive care. Kidney Int 53: S138-S141, 1998.
hiciesen una proposición de dividir la hemofiltración 16. Tolwani A: Renal replacement therapies for acute renal fai-
en la sepsis en categorías derivadas del volumen de lure: does dose matter? Am J Kid Dis 45: 1139-1143, 2005.
recambio utilizado: 1) «Dosis inadecuada para pa- 17. Ronco C, Bellomo R, Homel P y cols.: Effects of different
cientes críticos», por debajo de los 35 ml/kg/h. 2) doses in continuous veno-venous haemofiltration on outco-
mes of acute renal failure: a prospective randomised trial.
«Dosis renal para pacientes críticos», entre 35-50 Lancet 356: 26-30, 2000.
ml/kg/h. 3) «Dosis para pacientes críticos con sep- 18. Oudemans-Van Straaten H, Bosman R, Van der Spoel J,
sis», de 50-100 ml/kg/h, y 4) «Hemofiltración de Zandstra D: Outcome of critically ill patients treated with in-
super-alto flujo», entre 100-215 ml/kg/h, para pa- termittent high-volume haemofiltration: a prospective cohort
cientes con sepsis y disfunción hemodinámica grave. analysis. Intensive Care Med 25: 814-21, 1999.
19. Honore PM, Jamez J, Wauthier M, Lee P, Dugernier T, Pirenne
B, Hanique G, Matson JR: Prospective evaluation of short-term,
high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic
BIBLIOGRAFÍA course and outcome in patients with intractable circulatory fai-
lure resulting from septic shock. Crit Care Med 28: 3581-7, 2000.
1. Maynar J, Sánchez-Izquierdo JA, Daga D, Herrera M y Grupo 20. Ratanarat R, Brendolan A, Piccinni P y cols.: Pulse high-vo-
de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos de la SE- lume haemofiltration for treatment of severe sepsis: effects on
MICYUC. Situación Actual del reemplazo Renal en las UMI hemodynamics and survival. Critical Care 9: R294-R302,
de la SEMICYUC. Med Intensiva 25S: 112, 2001. 2005.
152
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 153

21. Joannes-Boyau O, Rapaport S, Bazin SR, Fleureau C, and Jan- 27. Yekebas EF, Treede H, Knoefel WT, Bloechle C, Fink E, Iz-
vier G: Impact of High Volume Hemofiltration on Hemody- bicki JR: Influence of zero-balanced hemofiltration on the
namic Disturbance and Outcome during Septic Shock. ASAIO course of severe experimental pancreatitis in pigs. Ann Surg
Journal 50: 102-109, 2004. 229: 514-22, 1999.
22. Maynar J: ¿La hemofiltración de alto flujo mejora el pronós- 28. Stein B, Pfenninger E, Grunert A, Schmitz JE, Hudde M: In-
tico del shock? En: Shock: Nuevas perspectivas. Rello J y Ro- fluence of continuous haemofiltration on haemodynamics and
dríguez A (Eds). Editorial Silva 195-207, 2006. central blood volume in experimental endotoxic shock. In-
23. Bouman C, Oudemans-Van Straaten H, Tijssen J, Zandstra D, tensive Care Med 16: 494-499, 1990.
Kesecioglu J: Effects of early high volume continuous venove- 29. Grootendorst AF, Van Bommel EF, Van der Hoven B, Van Le-
nous hemofiltration on survival and recovery of renal function engoed LA, Van Osta AL: High volume hemofiltration im-
in intensive care patients with acute renal failure: a prospecti- proves right ventricular function in endotoxin-induced shock
ve, randomized trial. Crit Care Med 30: 2205-2211, 2002. in the pig. Intensive Care Med 18: 235-240, 1992.
24. Ronco C, Tetta C, Mariano F y cols.: Interpreting the Me- 30. Piccini P, Dan M, Carraro R y cols.: Early isovolaemic hae-
chanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sep- mofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive
sis: the Peak Concentration Hypothesis. Artif Organs 27: 792- Care Med 32: 80-86, 2006.
801, 2003. 31. Cornejo R, Downey P Castro R y cols.: High-volume hemo-
25. Yekebas EF, Eisenberger CF, Olnesorge H y cols.: Attenuation filtration as salvage therapy in severe hyperdynamic septic
of sepsis-related immunoparalysis by continuous venovenous shock. Intensive Care Med 32: 713-722, 2006.
hemofiltration in experimental porcine pancreatitis. Crit Care 32. Honoré PM, Joannes-Boyau O: High volume hemofiltration
Med 29: 1423-30, 2001. (HVHF) in sepsis: a comprehensive review of rationale, cli-
26. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Pérez Vela JL, Lozano Quintana MJ nical applicability, potential indications and recommenda-
y cols.: Cytokines clearance during venovenous hemofiltration tions for future research. Int J Artif Org 27: 1077-1082,
in the trauma patient. Am J Kidney Dis 30: 483-488, 1997. 2004.
* * *
5.4.2. Monitores de técnicas continuas de depuración renal
F. J. Gaínza
Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia.
ABSTRACT
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT EQUIPMENTS
Equipment for continuous renal replacement therapies must provide efficiency and security. Every unit
has four peristaltic roller pumps for: blood, reposition fluid, dialysis fluid and for effluent and an additional
syring pump for anticoagulant (heparin). The most advanced monitors are provided with a fifth roller
pump to permit the use of citrate as anticoagulant or to permit the reinfusion in predilution (pre-hemofil-
ter) and postdilution (post-hemofilter) simultaneously. And systems to check the pressure at different
points of the circuit: inlet (previous to the blood pump measuring negative pressures), pre-filter, outlet of
the circuit (post-filter) and at the effluent. It is worthwhile that the software calculate several parameters
such as the transmembrane pressure or the filtration fraction and desirable that it calculates de Kt/V of
urea. A detector (optic device) for blood leakage at the effluent line and other for air and foam (based on
ultrasounds or infrared emission) at the blood line previous to the patient entrance are mandatory. Nowa-
days, the most recent equipments are presented with tactile color TFT screens which show schemes that
facilitate both the montage of the circuit kit and also the instruction of use of the different therapies: Conti-
nuous hemofiltration (CVVHF), Continuous hemodialysis (CVVHD), hemodiafiltration (CVVHDF), etc. It is
also of interest the ability of connecting this equipments with other computers. Devices that permit the
warming of fluids and/or blood line are also necessary.
153
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 154
J. S.
F. J. GAÍNZA
SÁNCHEZ-IZQUIERDO
EVOLUCIÓN HISTÓRICA REQUERIMIENTOS TÉCNICOS DE LOS

MONITORES
A la ingeniosa y arriesgada hemofiltración arte-
riovenosa continua, totalmente independiente de La máquina ideal debe cumplir con ciertos requi-
tecnología y condicionada por la presión arterial sitos lógicos. Debe ser de fácil programación y con
media del paciente, vinieron a reemplazarla una un entorno agradable (pantallas táctiles, etc.), un ma-
serie de sistemas apañados y poco seguros. A la nejo sencillo para el personal de enfermería, segura
utilización de bombas independientes y no co- para el paciente, fácilmente trasladable y polivalen-
nectadas entre si le siguió la BSM22-VPM de Hos- te, con posibilidad de conexión con redes informá-
pal, que no era otra cosa que parte del monitor ticas y, por último, proporcionar prestaciones en flu-
de hemodiálisis intermitente Monitral al que se eli- jos que permitan altos volúmenes. En resumen,
minaba el circuito hidráulico y se incluía un me- permitir diferentes modalidades terapéuticas para un
didor de presión venosa (de retorno del sistema). tratamiento individualizado del paciente crítico con
Una generación intermedia la constituyeron la fracaso renal agudo e incluso servir para realizar
BSM32, también de Hospal y la BM25 de Baxter otras técnicas adsortivas o de plasma-separación
(una combinación de las antiguas BM11 más como hemoperfusión o plasmaféresis.
BM14). Con respecto a la seguridad de los monitores, los
Sin conseguir penetrar en nuestro mercado y du- parámetros más importantes a monitorizar incluyen:
rante la década de los 90 intentaron tímidamente En primer lugar los flujos de sangre, de ultrafiltrado,
implantarse el ADM08/ABM de Fresenius Medical de reposición y de líquido de diálisis. En segundo
Care, con tres cuerpos de bomba peristálticos, per- lugar el registro de presiones en diferentes puntos
mitía técnicas continuas además de hemoperfusión del circuito y el cálculo de la presión transmem-
y plasma-separación. Y con poco más éxito el brana (PTM). Por último, una serie de controles de
MULTIMAT B-IC de Bellco, comercializado por seguridad encaminados a detectar la existencia de
Sorin en España, disponía de dos bombas peristál- burbujas de aire en las líneas sanguíneas (y un sis-
ticas. La primera para bombear el ultrafiltrado y la tema de clamp automático distal al detector) y la
segunda bombeaba a la vez, con un ingenioso sis- existencia de sangre en el efluente, que se corres-
tema de doble tubo en el segmento de bomba, san- ponde con la pérdida de integridad de la membra-
gre y líquido de reinfusión en HFVVC (en propor- na del filtro dializador. Algunas máquinas disponen
ción de 100: 15) o sangre y líquido de diálisis en de un sistema colorimétrico que detecta el descen-
HDVVC (en proporción 100:30) un sistema de ba- so de nivel de la trampa atrapa-burbujas. Los siste-
lanza (gravimétrico) controlaba el balance de lí- mas mejores para la detección de aire y espuma en
quidos, con una gran autonomía, al disponer de la línea de sangre son los de ultrasonidos. Para de-
bolsas de 12 litros. tectar espuma en los sistemas con infrarrojos hay que
Fig. 1.—Muestra de los monitores (de izquierda a derecha) Multifiltrate, PrismaFlex y Aquarius.
154
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 155

Prism Aquarius Multifiltrate Hygieia prismaFlex

Hospal Edwards Fresenius Kimal Hospal
Bombas peristálticas 4 4 4 4 5
Medición de flujos Gravimétrico Gravimétrico Gravimétrico Volumétrico Gravimétrico

(3 balanzas) (2 balanzas) (2 balanzas) (incrementos de 10 mL) (2 balanzas)
Flujo de sangre mL/min (Qb) 10-180 10-450 10-500 0-500 10-450
Flujo de Reinfusión (Qr) mL/hora 0-100-2.000 0-10.000 600-9.600 0-6.000 0-8.000
Flujo de Diálisis (Qd) mL/hora 0-100-2.500 desconozco 66-4.200 0-4000 0-8.000
Bomba de anticoagulante Si Si Si Si Si
Posibilidad de Plasmaféresis Si Si Si Si Si
Hemoperfusión
(adsorción con carbón activado) No Si Si No Si
aumentar mucho la sensibilidad, con lo que se ac- dor para la línea de sangre. Permite la realización
tivan muchas falsas alarmas. de plasmaféresis de forma sencilla. Su gran incon-
Cualquier monitor en la actualidad para TCRR veniente es su limitado flujo de sangre y de ultrafil-
debe comprender sistemas de toma de presión pre- tración que impide aplicar pautas con elevada
bomba de sangre, prefiltro, efluente y retorno de san- convección. Además condiciona a utilizar exclusi-
gre, detector de aire en sangre y de fuga hemática vamente el filtro del fabricante. Su fácil montaje la
por rotura del filtro. Debe, a su vez, permitir eleva- convierte en un monitor amigable para personal no
dos flujos de sangre mediante una bomba peristálti- familiarizado con la hemodiálisis. Se queda muy
ca, para poder realizar pautas con elevados volú- corta a la hora de prescribir altos flujos. Además re-
menes de ultrafiltración, sin elevar en exceso la sulta incómodo el que ante un mínimo movimiento
fracción de filtración. Deben incluir además otra de las balanzas salte la alarma (no tiene período de
bomba (generalmente de émbolo) para el anticoa- latencia). Otro inconveniente resulta al impedir ac-
gulante y permitir la reposición en pre-filtro, pos-fil- ceder a las pantallas de parámetros mientras se eje-
tro o ambas a la vez. cuta el auto-test.
La HYGIEIA plus de Kimal, comercializada en Es-
paña por Bioline, posee un impecable control volu-
MONITORES ACTUALMENTE DISPONIBLES métrico (muy probablemente el de menor error).
Además, al no ser de balanzas carece del inconve-
La PRISMA (de Hospal-Cobe), posee cuatro cuer- niente de los desequilibrios accidentales al mover la
pos de bomba peristáltica más una bomba de he- máquina. Dispone también de una batería de emer-
parina (u otra medicación) incluye el registro de la gencia que la hace continuar funcionando en perío-
presión en línea de entrada, presión en línea de re- dos de interrupción del suministro eléctrico. Posee
torno, presión prefiltro y presión en línea de efluen- una pantalla táctil de color con unas grandes pres-
te. Presenta detector de aire por ultrasonidos y de- taciones técnicas. Está dotada de calentador de lí-
tector de fuga de sangre en el efluente. Anticipa y quidos, de serie. El flujo de sangre comprende hasta
detecta una presión transmembrana excesiva y la co- 500 mL/min, permitiendo alto flujos de convección
agulación del filtro. Su flujo sanguíneo queda limi- y diálisis (hasta 6 litros por hora). Otra ventaja su-
tado de 10 a 180 mL/min. Tres balanzas actúan sobre pone el hecho de que se puede utilizar el hemofil-
los flujos de las bombas de efluente, diálisis y re-in- tro que se considere oportuno, independientemente
fusión. Con una precisión en la balanza de ± 0,45%. del fabricante. Buena máquina, permite altos flujos
La preparación del circuito es automática y se rea- y confiere seguridad.
liza en aproximadamente diez minutos. Presenta una La Multifiltrate de Fresenius comprende igual-
pantalla táctil monocroma, que puede mostrarnos el mente cuatro bombas peristálticas, con un control
historial de las últimas 24 horas. Dispone de forma gravimétrico. En esta máquina dos de las balanzas
opcional, de la posibilidad de adaptar un calenta- se encuentran en la parte superior, con lo que se
155
5.4. TE
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J. S.
F. J. GAÍNZA
SÁNCHEZ-IZQUIERDO
evita el problema de los balanceos al colgar en gan- post-filtro en un mismo tratamiento y fundamental si
chos las bolsas. Cada báscula puede cargar hasta 12 queremos anticoagular con citratos y no queremos
litros. Permite flujos elevados con lo que se adapta echar mano de otra bomba externa. Permite flujos
a los requerimientos actuales de prescripción de elevados: de sangre de 450 mL/min, de líquidos de
altos flujos. Hasta 500 mL/min de sangre y nada re-infusión y diálisis de 8 litros y de extracción de
menos que 160 mL/min de rei-nfusión. Tiene calen- 10 litros por hora. La Precisión del sistema de las
tador para líquido de sustitución o diálisis. Detecta balanzas es de un 0,15% como máximo de error,
aire o micro-espuma por ultrasonidos y con un sis- que pesan hasta 11 kg cada una. Como medida de
tema adicional óptico. Posee un sistema óptico de seguridad añadida, posee un lector de código de ba-
detección de fuga de sangre. Comprende una pan- rras que identifica el tipo de filtro que se ha colo-
talla a color TFT-LCD de 10,4”. Es una máquina ro- cado. Con esta información el sistema accede a los
busta, ideal para altos flujos. La experiencia de aque- márgenes de seguridad. Al igual que su antecesora,
llos que la están empleando es muy positiva. los detectores de presión no presentan interfase aire-
La Aquarius de Edwards con un diseño ligero sangre. Un conjunto de bomba-jeringa, al igual que
consta de cuatro cuerpos de bomba peristálticos co- el resto de monitores que se describen en este apar-
loreados distintos. El cebado es automático. Permite tado, permite la administración del anticoagulante.
una ultrafiltración de hasta 9 a 10 litros por hora y Presenta un diseño más ergonómico a la hora de
flujos de sangre de hasta 450 mL/min. Las balances permitir el cambio de bolsas, al disponer de un sis-
aceptan hasta 20 kg. También consta de un monitor tema de asas recogidas. Las básculas han mejorado
a color TFT de 10,4” y de calentador de líquidos. la versión anterior al disponer de un período de la-
Permite el desarrollo de plasmaféresis. tencia desde que se mueven o manipulan hasta que
Prismaflex, al igual que su antecesora, carga y suena la alarma. Poseen tres puertos de comunica-
ceba el conjunto automáticamente. Posee cinco ciones, uno Gambro, otro RS232 y otro Ethernet para
bombas peristálticas, la de sangre (peristáltica oclu- conectarse con redes o con ordenador personal.
siva) de mayor calibre. Ésto es especialmente inte- Aunque la experiencia acumulada con ella es toda-
resante si queremos combinar la reposición pre y vía baja, resulta muy prometedora.
* * *
5.4.3. Líquidos de re-infusión y diálisis. Tampón,
composición electrolítica, esterilidad y envases.
Disponibilidad en el mercado
M. E. Herrera Gutiérrez
UCI. Complejo Universitario Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
ABSTRACT
FLUIDS FOR RE-INFUSION DIALYSIS
Fluids for re-infusion and dialysis: Re-infusion depends on ultrafiltrate concentration (close to plasmatic
composition without proteins). In dialysis, to avoid the loss of substances these must be present in the
dialysate in a concentration similar to the plasma. So, the same solution can be used as re-infusion or as
dialyzer because both must match the losses in the effluent (level C).
156
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 157

COMPOSITION OF FLUIDS USED FOR CRRT
Composition must be close to the normal plasma (potassium 3,5-5 meq/L, chloride 100-110 meq/L, cal-
cium 3-4 meq/L, bicarbonate 25-30 meq/L or sodium 135-145 meq/L) (level C). Due to the possibility of
contamination, changes in composition must be done in the dialysate bags (level C).
Phosphate is not present in CRRT fluids and must be replaced (level C).
Sodium concentration is related to haemodynamic tolerance when using Intermittent haemodialysis but
at this moment there is not a recommendation for CRRT.
Nutrition: Aminoacids and glucose are cleared and must be replaced (level C).
Vitamins and trace elements: Indication for replacement has not been proved (level C).
BUFFER
Citrate: No other buffer is needed when citrate is used as anticoagulant.
Lactate: Problems derived are 1) higher serum lactate levels; 2) catabolic effect; 3) problems for meta-
bolization in hepatic insufficiency or when a high concentration is used (high volume hemofiltration).
Bicarbonate: Precipitates when calcium is present in the solution and in these cases the fluid must be
prepared shortly before the use.
Selection: Different RCTs show a possible benefit when using bicarbonate instead of lactate for hae-
modynamic and metabolic control, but these differences have not been definitively proved (level C). Lac-
tate can be used but in liver failure, hiperlactacidemia, or high volume hemofiltration, bicarbonate should
be preferred (level C).
STERILITY
In bicarbonate buffered solutions, buffer concentration diminishes after a short time because CO2 diffu-
ses throw the bags and bicarbonate and calcium precipitate. These solutions are more sensible to bacterial
contamination. Once prepared should be used as soon as possible (level C).
Re-infusion is delivered directly to the bloodstream and, in some cases, dialysate back flow to the blood
can demonstrated for these fluids. Sterility must be assured for these solutions (level C).
RESUMEN
LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN Y DIÁLISIS

Fluido de re-infusión: La re-infusión depende de la composición del ultrafiltrado (próxima a la nor-
mal del plasma pero sin proteínas). Fluido de diálisis: Para impedir la eliminación de sustancias, estas
deberán estar presentes en el dializador en márgenes próximos a la normalidad del plasma.
La misma solución puede ser usada como re-infusión o dializador dado que la composición de
ambas debe reflejar las pérdidas en el efluente (tabla I) (recomendación grado C).
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS USADOS EN TCDE

Iones: Deben aproximarse a la composición normal del plasma (potasio 3,5-5 meq/L, cloro 100-110
meq/L, calcio 3-4 meq/L, bicarbonato 25-30 meq/L y sodio 135-145 meq/L) (recomendación grado C).
Las soluciones comerciales pueden ser usadas tanto como re-infusión como dializador, aunque pode-
mos ajustar su composición (en márgenes próximos a la normalidad) para responder a las necesida-
des de cada pacientes. Dado el riesgo de contaminación la manipulación se realizará preferentemen-
te en el líquido de diálisis (recomendación grado C).
157
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 158
J. S.E.SÁNCHEZ-IZQUIERDO
M. HERRERA GUTIÉRREZ
Tabla I. Coeficiente de cribado ultrafiltrado/plasma

Sodio 0,99
Potasio 0,99
Calcio 0,64
Fosfato 1,04
Magnesio 0,9
Cloro 1,05
Glucosa 1,04
HCO3- 1,12
Proteínas totales 0,02
Las soluciones comerciales carecen de fósforo y su reposición deberá ser contemplada, bien en el
dializador o aumentando el aporte externo (recomendación grado C).
La concentración de sodio se relaciona con la tolerancia al tratamiento en diálisis intermitente, pero
actualmente no se puede recomendar la elevación de su concentración en soluciones para TCDE.
Nutrición: Se produce eliminación de aminoácidos (por convección) y glucosa por lo que su repo-
sición es necesaria. En ningún caso estará indicada su restricción en pacientes sometidos a TCDE (re-
comendación grado C).
Vitaminas y oligoelementos: No se ha probado la necesidad de reponer vitaminas, ácido fólico u oli-

goelementos (recomendación grado C).
SELECCIÓN DEL BÚFER O TAMPÓN
Citrato: Cuando es usado como anticoagulante del circuito no será necesario el uso de otro tampo-
nador.
Lactato: Como inconvenientes para su uso se citan: 1) elevación de los niveles séricos de lactato; 2)
efecto catabólico, y 3) dificultad de metabolización en insuficiencia hepática o ante aporte muy ele-
vado (depuración de alto volumen).
Bicarbonato: Cristaliza con el calcio por lo que para asegurar la estabilidad del preparado debe rea-
lizarse la mezcla en un corto espacio de tiempo previo a su administración, encareciendo el produc-
to. Su uso favorece la contaminación de las soluciones.
Comparativa: Diferentes estudios controlados muestra un discreto beneficio con el uso de bicarbo-
nato en términos de estabilidad hemodinámica y posiblemente un mejor control metabólico, aunque
estas diferencias no pueden por el momento considerarse relevantes (recomendación grado C). El uso
de lactato es adecuado en la mayor parte de los pacientes pero se aconseja el uso de bicarbonato
ante hiperlactacidemia, disfunción hepática o para realizar tratamientos de hemofiltración de alto vo-
lumen (recomendación grado C) (tabla II).
REQUERIMIENTOS DE ESTERILIDAD Y MANIPULACIÓN
En las soluciones de bicarbonato se produce descenso de la concentración del tampón por difusión
de CO2 y precipitación entre bicarbonato y calcio; dado que además estas soluciones presentan mayor
susceptibilidad a la contaminación, se evitará la demora en su infusión una vez preparadas (reco-
mendación grado C).
Dado que el fluido de re-infusión se infunde directamente en la sangre, la esterilidad es un requisi-
to indispensable para estas soluciones; existe retrodifusión de componentes bacterianos desde el diali-
zador a la sangre, por lo que también el dializador debe ser estéril (recomendación grado C).
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5.4. TE
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Tabla II. Selección del tampón

Lactato Bicarbonato
Tolerancia hemodinámica + ++
Hiperlactacidemia + -
Control medio interno + +
Contaminación - +
Estabilidad de las mezclas + -
Contraindicación Hiperlactacidemia
Insuficiencia hepática
HF alto volumen
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159
5.4. TE
CNICAS 27/6/07 13:53 Página 160
M. E. HERRERA GUTIÉRREZ
INTRODUCCIÓN plasma provoca la pérdida significativa (por arras-

tre) de las moléculas que contiene. Para que este
Las técnicas continuas de depuración extrarrenal tratamiento sea rentable en términos de elimina-
(TCDE) basan su funcionamiento en la extracción de ción, el volumen de ultrafiltrado extraído debe ser
la sangre del paciente para hacerla circular a través muy elevado, por lo que obligadamente tendremos
de un circuito extracorpóreo en el interior del cual que contemplar la reposición de parte o el total de
se aplicarán diferentes mecanismos físicos encami- lo extraído.
nados a alterar la composición de la misma (me- La solución con la que realicemos la reposición
diante ajuste de la concentración de diferentes mo- deberá: 1) contener los componentes necesarios que
léculas o su eliminación). hemos eliminado del plasma en una concentración
En este circuito, la sangre del paciente entra en que asegure su equilibrio, y 2) estar exento de aque-
contacto con una membrana en la que se produci- llas sustancias que deseamos eliminar.
rá extracción de líquido (ultrafiltrado) con arrastre Por tanto, para determinar su composición debemos
selectivo de moléculas o el intercambio de estas con conocer la composición del ultrafiltrado (tabla I)5.
una solución externa (dializador) cuya composición De forma simple podemos considerar que se trata
podemos regular1. de una solución con la misma composición del plas-
Por tanto, podemos observar como este esquema ma para partículas con tamaño inferior al poro de
básico de aplicación de las TCDE apunta al ultrafil- la membrana (en la práctica «plasma sin proteínas»)
trado y al dializador (soluciones de intercambio) y por consiguiente el líquido de reposición deberá
como el eje central de funcionamiento de los siste- presenta una composición similar a la ideal del plas-
mas2 y relacionado directamente con su capacidad ma.
de eliminación. También hemos de considerar que, dado que el
volumen de intercambio llegará a ser muy elevado,
cualquier pequeño cambio en la composición del lí-
Principios físicos que gobiernan el intercambio quido de reposición tendrá profundas y muy rápidas
de moléculas en las TCDE repercusiones sobre la composición del medio in-
terno del paciente.
El conocimiento de los principios físicos que apli-
caremos en el interior del circuito extracorpóreo es Líquido de diálisis: Como ya hemos mencionado,
la clave para determinar los requisitos de las solu- el mecanismo de eliminación mediante difusión se
ciones de intercambio. basa en el equilibrio de las diferentes moléculas
Convección: Creación de una diferencia de pre- entre el plasma y un líquido incorporado al otro lado
sión a ambos lados de la membrana que da lugar a de la membrana filtrante.
salida de líquido desde el compartimiento de la san- Al no existir transferencia de líquido en este tra-
gre hacia el otro lado de la membrana, salida que tamiento, no hay que considerar ningún líquido de
arrastra las sustancias que tiene disueltas (y que pue- reposición pero si habrá que determinar la compo-
den atravesar los poros de la membrana). La capa- sición de líquido de diálisis.
cidad de eliminación vendrá dada por el tamaño de Una vez más, el fin último que perseguimos es
la molécula y su fracción libre en el plasma. eliminar sustancias nocivas (que por tanto deberán
Difusión: Al poner en contacto la sangre a través estar ausentes en el dializador) y normalizar o im-
de la membrana con una solución cuya composi- pedir la eliminación de moléculas necesarias que de-
ción podemos manipular, podemos propiciar el des- berán por tanto estar presentes en el dializador en
plazamiento espontáneo de las moléculas entre el concentración suficiente como para evitar su pérdi-
compartimiento de la sangre y el del líquido hasta da o acercarla a los límites normales.
lograr su equilibrio. Una vez más la capacidad de La concentración de este líquido podrá por tanto
eliminación dependerá del tamaño de la molécula variar en virtud de la situación del medio interno
y su fracción libre en el plasma. del paciente y de las correcciones que en el mismo
deseemos lograr pero, una vez más, es deseable al
determinar su composición mantenerse dentro de
Relación entre los principios físicos y requisitos márgenes próximos a la normalidad del plasma.
de los líquidos3,4
Líquido de reposición + diálisis: Ante la realiza-
Líquido de reinfusión: Al revisar el concepto bá- ción de tratamientos mixtos de hemodiafiltración,
sico de convección mencionamos que la elimina- deberemos considerar ambas soluciones (reposición
ción de un elevado volumen de ultrafiltrado del + dializador).
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Puesto que los requisitos expuestos previamente alto volumen, exista en realidad una ganancia neta
para ambas soluciones son similares, una opción vá- de sodio con el uso de las formulaciones actual-
lida es emplear la misma fórmula para ambos fines3 mente disponibles en el mercado6.
y por tanto, a lo largo de este capítulo, haremos re- Un aspecto a tener en cuenta respecto de la con-
ferencia a ambas soluciones de forma indiferencia- centración de sodio es que en hemodiálisis inter-
da (tabla I) (recomendación grado C). mitente se ha demostrado una relación directa entre
el descenso del sodio en el dializador y la inesta-
bilidad hemodinámica de los pacientes7, sin em-
Composición de los líquidos usados en TCDE bargo esta relación no ha podido ser demostrada
en TCDE8.
Iones: En cuanto a su composición, estas solucio- El potasio es un ión que se mantiene en un mar-
nes idealmente se deben acercar a la ideal del plas- gen muy estrecho de normalidad y cambios en su
ma, lo que supone la inclusión de potasio entre 3,5 concentración sérica se acompañan de arritmias
y 5 mEq/L, cloro de 100-110 mEq/L, calcio de 3-4 potencialmente graves y alteraciones musculares.
mEq/L, bicarbonato entre 25-30 mEq/L y sodio entre Es por esto (y considerando que la hiperpotase-
135-145 mEq/L (recomendación grado C). mia es un hallazgo habitual en el seno del FRA)
Esta fórmula sin embargo puede ajustarse (siem- que las soluciones comerciales optan por añadir
pre dentro de márgenes próximos a la normalidad) concentraciones diferentes pero en general bajas
para responder a las necesidades específicas de pa- de este ión, que deberá por tanto ser comple-
cientes con alteraciones severas de estos electrolitos. mentado dependiendo de la situación de cada pa-
Por otra parte existen aspectos adicionales que ciente.
deben ser tomados en consideración al formular los El fósforo es así mismo una molécula que se eleva
líquidos: en situación de FRA. Este hecho junto a ciertos pro-
Respecto del sodio, al considerar el intercambio blemas que genera en la estabilidad en las mezclas
deberíamos considerar su concentración en agua es el motivo por el que no está presente en las so-
plasmática (algo más elevada que la del plasma) luciones comerciales para TCDE. Sin embargo, aún
por lo que (en teoría) una solución con la con- cuando en las etapas iniciales del tratamiento esta
centración en el rango considerado normal podría ausencia puede ser adecuada, la gran capacidad de
no conseguir una completa normalización de sodio eliminación de fósforo que muestran las TCDE de-
plasmático en el paciente; sin embargo, no se ha termina un descenso rápido y progresivo de los ni-
comunicado en la literatura ningún efecto negati- veles séricos del mismo que puede llegar a ser pe-
vo con el uso de soluciones con concentración en ligroso para el paciente. Por tanto la reposición de
rango «normal» y por consiguiente en este mo- esta molécula debe ser considerada necesaria y
mento no podemos considerar indicada su sobre- puede realizarse mediante su adición al líquido de
dosificación en las soluciones. reposición/diálisis o bien aumentando el aporte ex-
En el sentido contrario, Morimatsu y cols., han terno de la misma (nutrición…)9 (recomendación
apuntado la posibilidad de que, en tratamientos de grado C).
Por último, al determinar la reposición de bicar-
bonato no sólo debemos reponer las pérdidas por
Tabla I. Coeficiente de cribado ultrafiltrado/plasma extracción sino también compensar la producción
endógena aumentada en el paciente en fracaso
Sodio ................................................................................... 0,99 renal, por lo que, una vez más, la reposición en
Potasio ................................................................................. 0,99
rango «normal» puede llevar a un déficit real del
mismo.
Calcio .................................................................................. 0,64 Por otra parte, existen otros componentes plasmá-
ticos necesarios y que vamos a eliminar pero que,
Fosfato ................................................................................. 1,04
al no ser de detección habitual en clínica, no son
Magnesio ............................................................................. 0,9 considerados de forma habitual en las soluciones de
reposición o diálisis.
Cloro ................................................................................... 1,05
Glucosa ............................................................................... 1,04 Nutrición: Para este grupo de sustancias no se

dispone de una información detallada pero pode-
HCO3- .................................................................................. 1,12 mos considerar probada la eliminación de amino-
ácidos y glucosa10: Se ha cuantificado la pérdida
Proteínas totales .................................................................. 0,02
de aminoácidos entre 10 y 15 y hasta 30 g/día11,12
161
5.4. TE
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y de glucosa desde 25 a más de 50 g/día5. Aunque a bicarbonato en una relación molar 1:1) y su to-
no podamos por el momento definir la mejor es- lerancia junto a la facilidad de preparación en
trategia de administración (suplementando la dieta mezclas comerciales. Sin embargo, se han citado
o bien añadiéndolos a las soluciones de reposi- diversos inconvenientes a su uso en pacientes gra-
ción/diálisis), si parece claro que no debemos rea- ves:
lizar un aporte elevado de glucosa con el dializa-
dor ya que esta maniobra produce una ganancia 1) Alteración de los niveles séricos de lactato
de glucosa y puede provocar intolerancia13 (reco- impidiendo su uso como marcador de hipoperfu-
mendación grado C). sión (un aporte por encima de 800 mMol/día
puede condicionar una elevación de los niveles sé-
Vitaminas y oligoelementos: Aún cuando se ha ricos).
probado su eliminación, queda por definir la nece- 2) Aumento de las cifras de urea por su efecto ca-
sidad de reponer sustancias como vitaminas, ácido tabólico.
fólico u oligoelementos, para los que actualmente 3) Incapacidad de metabolizar la carga en insufi-
no disponemos de datos suficientes en la literatu- ciencia hepática22, aunque en estos pacientes un
ra14,15. aporte de hasta 50 mMol/h es bien tolerado23.
Más aconsejable parece la reposición de vitami- 4) Ante aportes muy elevados (depuración de
na C16 (eliminada en una elevada concentración me- alto volumen)9, aunque en estos casos, Cole y
diante difusión y convección)17 dado que así mismo cols., han demostrado que la hiperlactacidemia
se eliminan otros antioxidantes, como α-tocoferol o aparece efectivamente pero no es clínicamente re-
β-carotenos18 (recomendación grado C). levante24.
Moléculas disponibles como buffer. El aspecto más
controvertido actualmente respecto de la composi- Bicarbonato: Pese a que la molécula que se eli-
ción de los líquidos para TCDE es la sustancia tam- mina con la depuración es el bicarbonato (por lo
pón empleada y la dosis adecuada de reposición de que debería en buena lógica ser el buffer usado en
la misma. la reposición)25 su uso se ha visto relegado ante todo
Como hemos mencionado su reposición es nece- por problemas en su manipulación:
saria, no solo para normalizar el déficit de base ca-
racterístico del fracaso renal agudo, sino también
para reponer la extracción realizada durante el pro- 1) Cristaliza con el calcio incluido en los líqui-
ceso de convección/difusión. dos por lo que para asegurar la estabilidad del pre-
Como alternativas disponemos de: parado debe realizarse la mezcla en un corto es-
pacio de tiempo previo a su administración.
Acetato: La molécula de acetato se metaboliza en Aunque se supone que las mezclas son estables
el hígado y músculo a bicarbonato con una relación durante al menos 24 horas, Maccarriello y cols.,
molar 1:1. Existe una amplísima experiencia al ser han demostrado que la cristalización se observa
la sustancia usada hasta recientemente de forma ha- incluso tras un corto espacio de tiempo tras la pre-
bitual en los tratamientos de diálisis intermitente. Sin paración26.
embargo, su efecto depresor miocárdico se ha pues- 2) Disminuye su concentración durante el alma-
to en relación con los efectos adversos hemodiná- cenaje obteniendo una solución final con una con-
micos observados durante estos tratamientos, lo que centración inferior a la esperada.
lo hace poco aconsejable en pacientes de intensi- 3) Se cita un posible efecto negativo en situacio-
vos19. nes de acidosis láctica severa al elevar el contenido
intracelular de CO2, aunque este fenómeno no ha
Citrato: Un mol de citrato se metaboliza en el hí- mostrado trascendencia en la clínica27.
gado a 3 moles de bicarbonato, por lo que se trata 4) Mayor posibilidad de contaminación bacteria-
de un eficaz tampón. Sin embargo, existe poca ex- na durante su almacenaje o manipulación28.
periencia acumulada con su uso como agente tam-
ponador y la existente viene en realidad derivada de Actualmente la industria pone a nuestra dispo-
su uso como anticoagulante20,21. sición preparaciones con bicarbonato que se man-
tienen estables durante el almacenamiento gracias
Lactato: Es la molécula más empleada hasta la a la preparación en forma de soluciones de com-
actualidad en las soluciones de reposición/diálisis posición diferente que se mezclan en el momen-
usadas para tratamientos continuos dada su buena to de la infusión para así lograr la composición así
capacidad tampón (es metabolizado en el hígado definitiva.
162
5.4. TE
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Elección del tampón Cuando se selecciona el citrato como anticoagu-

lante del circuito, será esta la molécula encargada
Respecto del lactato frente al bicarbonato, los de tamponar las soluciones20,21.
trabajos publicados muestra un discreto beneficio
con el uso de bicarbonato en términos de estabi-
lidad hemodinámica y posiblemente un mejor con- Requerimientos de esterilidad para los líquidos de
trol metabólico, aunque estas diferencias no pue- reposición y diálisis
den por el momento considerarse relevantes29-35
(tabla II). La esterilidad es un requisito indispensable de
En todos los trabajos publicados, el acetato se ha estas soluciones. Esta afirmación es especialmente
mostrado como la peor alternativa, consiguiendo un relevante en relación al líquido de reposición el cuál
control metabólico deficiente y un peor perfil de to- se administra directamente al torrente sanguíneo del
lerancia hemodinámica frente al lactato y bicarbo- paciente (recomendación grado C).
nato30,31. Aunque el líquido de diálisis no se pone en con-
Algunos autores29,32-35 refieren niveles de lactato tacto directo con la sangre del paciente, la existen-
sérico superiores con el uso de soluciones de lacta- cia de retrodifusión (paso de líquido del comparti-
to, pero sin encontrar diferencias en el control del miento de dializador a la sangre) puede ocurrir en
medio interno (salvo en un estudio de Tan con es- determinadas circunstancias y ocasionar el paso de
casa muestra)35. pirógenos al paciente, habiéndose también aislado
Con respecto a la tolerancia hemodinámica, tan gérmenes directamente en cultivos del ultrafiltra-
solo Barembrock y cols.32 han podido demostrar al- do37,38.
guna ventaja con el uso de soluciones de bicarbo- Por otra parte, la composición de la mezcla tam-
nato, efecto no encontrado en otros estudios com- bién determina un mayor riesgo de contaminación,
parativos. especialmente el tampón usado. Las soluciones con
Por último, ningún trabajo publicado hasta el mo- bicarbonato presentan una mayor frecuencia de con-
mento ha podido demostrar que la decisión sobre la taminación bacteriana28.
molécula tampón tenga repercusión sobre el pro- Daremos en lo posible preferencia al uso de solu-
nóstico36. ciones comerciales específicas y aun en estos casos
Podemos considerar adecuado el uso de lactato debemos reducir al mínimo el número de interven-
en la mayor parte de los pacientes pero debemos ciones sobre las mismas, siguiendo siempre estrictas
usar bicarbonato en aquellos pacientes que presen- normas de asepsia38 (recomendación grado C).
ten una hiperlactacidemia de base, presenten una
disfunción hepática que pueda comprometer la me-
tabolización de lactato a bicarbonato por este órga- Estabilidad y almacenamiento
no o en los que se pretenda realizar una hemofil-
tración de alto volumen (tabla III) (recomendación Los estándares para la realización de una TCDE
grado C). suponen en la actualidad el uso de un volumen muy
Tabla II. Comparación de las diferentes moléculas tampón

Lactato Bicarbonato Acetato Mejor Mejor
Autor Año Estudio casos casos casos control HD
Thomas29 1997 Random 21 20 = =
Morguera30 1997 Random 52 32 =
Heering31 1999 Cohorte 52 48 32 B = L B = L
Barembrock32 2000 Random 56 61 B B
Tan34 2003 Cruzado 8 8 B =
Tan35 2004 Crizado 8 8 B =

33
Bollmann 2004 Cruzado 8 8 =
163
5.4. TE
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Sin embargo, y considerando que ante todo hay

Tabla III. Selección del tampón
que «evitar la manipulación», debemos considerar
Lactato Bicarbonato de primera elección las soluciones aportadas por la
industria que presentan claras ventajas: volumen ele-
Tolerancia hemodinámica + ++ vado que disminuye la carga de trabajo de enfer-
Hiperlactacidemia + - mería, composición adecuada que minimiza la ne-
cesidad de manipulación, seguridad de estabilidad
Control medio interno + + durante su almacenamiento y esterilidad asegurada
siempre que la manipulación previa a su infusión
Contaminación - +
sea adecuada.
Estabilidad de las mezclas + - Dado el volumen de intercambio tan elevado y
el riesgo de provocar alteraciones severas del
Contraindicación Hiperlactacidemia medio interno, así como la posibilidad de conta-
Insuficiencia hepática
HF alto volumen minación de los líquidos durante su manipulación,
actualmente no se considera adecuado el uso de
soluciones personalizadas salvo para casos con al-
teraciones muy severas del medio interno. Hay que
elevado de líquido. Por tanto, es deseable disponer considerar además que el uso de formulaciones
de contenedores de elevada capacidad para mini- personalizadas se acompaña de un riesgo muy ele-
mizar en lo posible el número de manipulaciones vado de errores de prescripción que pueden evi-
de las soluciones. tarse con el uso de formulaciones comerciales40,41
Los recipientes usados deben asegurar la estabili- (recomendación grado C).
dad de la composición de la mezcla, minimizando
las pérdidas de bicarbonato por difusión de CO2 a
BIBLIOGRAFÍA
través de las paredes o por precipitación con el cal-
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* * *
165
5.4. TE
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F. J. GAÍNZA
5.4.4. Problemas de coagulación de los circuitos

extracorpóreos y estrategias para mejorar la duración
de los filtros
F. J. Gaínza
ABSTRACT
ANTICOAGULATION IN CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES: STRATEGIES TO IM-

PROVE THE DURATION OF FILTERS
Filter coagulation is the cause of replacing kits in 40% to 70% of the cases. Furthermore, circuit coagu-
lation represents loss of blood (around 200 mL), nursing workload, consumption of fungibles and tempo-
rary interruption of treatments. Anticoagulation of the extracorporeal circuit is generally required to pre-
vent clotting of the circuit and preserve filter performance. On the other hand, anticoagulants can produce
systemic effects and bleeding. Thus, there is a struggle between filter coagulation and hemorrhage. Circuit
survival time is generally used to judge the effect of anticoagulation.
Unfractionated sodium heparin (standard heparin) remains the most frequently used agent and the drug
of choice for patients who require anticoagulation. It is cheap, and at low dosages (5-10 IU/kg per hour)
the systemic effects are minor, providing an activated thromboplastin time less than 1.5 times the control.
The drugs most often used apart from heparin in CRRT are prostaglandins and citrates.
In patients with filter hypercoagulability heparin is frequently insufficient, and apart from physical ma-
neuvers, such as reinfusion in pre-dilution and the reduction of the filtration fraction, we can add prostacy-
clin to heparin to increase filter life.
Continued exposure to heparin may lead to the development of heparin-immunoglobulin G4 complexes
and heparin-induced thrombocytopenia type II (TIH II), increasing the risk of both bleeding and throm-
botic complications. In these cases there are several alternatives to heparin: regional citrate anticoagula-
tion, prostaglandins, human recombinant hirudin (lepirudin), danaparoid and argatroban.
RESUMEN
La coagulación de los filtros en técnicas de depuración extracorpórea continuas constituye uno de
los principales problemas de su aplicación. Casi la mitad de los circuitos no llegan a cumplir el tiem-
po programado para su recambio. No existe consenso sobre lo que debe durar dicho circuito, aunque
la mayoría de fabricantes recomiendan cambiar filtro y líneas cada 48 a 72 horas.
Existen una serie de medidas encaminadas a mejorar la duración. La reposición prefiltro y el con-
trol de la fracción de filtración (mantenida por debajo del 20 ó 25%) son las más eficaces y las que
mejor podemos controlar. Las emboladas con suero no han demostrado aumento en la eficacia. El co-
rrecto diseño de los circuitos y, lo que está más a nuestro alcance, un buen catéter proporcionan mayor
duración y menos interrupciones de tratamiento.
En la mayoría de los casos debemos optar por anticoagular el circuito, procurando que nuestra actuación
tenga el menor efecto sistémico sobre el paciente y reduciendo al mínimo las complicaciones hemorrágicas.
En algunas circunstancias se puede optar por no anticoagular, especialmente en casos de sangrado
importante, coagulopatía, trombopenia severa o alteraciones en las pruebas de la coagulación; en este
caso convendrá mantener a la baja la fracción de filtración y reponer prefiltro (en predilución). Sin
embargo, en la mayor parte de las ocasiones emplearemos heparina no fraccionada a dosis bajas (5-
10 U/kg·h) controlando el APTT para obtener valores de entre 1 y 1,4 veces el control (menor de 45
segundos). En casos de TIH podremos utilizar antioagulación regional con citratos, prostaglandinas
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Tabla I. Nivel de Evidencia Científica (Modificado de Referencia 6)

Heparina Estándar (HS)
HS sola a 5-10 Ul/kg-h
mantener APTT 1-1,4 del control grado B
asociada a AT III grado C
asociada a prostaglandinas (Pg) grado B
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
mantener anti-Xa 0,25-0,35 grado B
Trombopenia Inducida por Heparina (TIH)
parar heparinas grado B
citratos grado C
danaparoid grado C
Argatroban grado C
fondaparinux (pentasacárido) grado C
Aumento de riesgo de sangrado
citratos grado B
Pg grado C
no usar anticoagulante grado C
Anticoagulación en TDEC
Coagulación alterada
Estado de Coagulación Normal
Riesgo de sangrado elevado
No Anticoagulante si:
Heparina estándar Prostaglandinas Citratos
pla < 50,000/mcL
5-10 U/(kg-h) epoprostenol o PgE1 citato trisódico
APTT > 60 seg
for systemic AP TT < 45 sec. 5 ng (kg-min) o ACD
INR > 2 or CID
vida del filtro > 24 h coagulación >/= 2 filtros/d si insuficiente
reconsiderar
prostaglandinas
Continuar heparina Revisar niveles de AT III
o
citratos
si normal o no disponible
si bajos
añadir prostaglandinas
Añadir AT III a heparina
a heparina estándar
Fig. 1.—Algoritmo de actuación para anticoagular circuitos en Técnicas de Depuración Extracorpórea (modificado de ref. 5).
(sobre todo epoprostenol), fondaparinux o inhibidotes de la trombina. En casos de coagulación fre-

cuente de filtros se pueden asociar prostaglandinas a heparina. El esquema de actuación queda resu-
mido en el algoritmo de la figura 1. Los niveles de evidencia se describen en la tabla I.
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167
5.4. TE
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F. J. GAÍNZA
RESUMEN plearemos heparina no fraccionada a dosis bajas

(5-10 U/kg·h) controlando el APTT para obtener va-
La coagulación de los filtros en técnicas de de- lores de entre 1 y 1,4 veces el control (menor de
puración extracorpórea continuas constituye uno de 45 segundos). En casos de TIH podremos utilizar
los principales problemas de su aplicación. Casi la anticoagulación regional con citratos, prostaglandi-
mitad de los circuitos no llegan a cumplir el tiem- nas (sobre todo epoprostenol), fondaparinux o in-
po programado para su recambio. No existe con- hibidores de la trombina. En casos de coagulación
senso sobre lo que debe durar dicho circuito, aun- frecuente de filtros se pueden asociar prostaglandi-
que la mayoría de fabricantes recomiendan cambiar nas a heparina.
filtro y líneas cada 48 a 72 horas.
Existen una serie de medidas encaminadas a me-
jorar la duración. La reposición prefiltro y el control INTRODUCCIÓN
de la fracción de filtración (mantenida por debajo
del 20 ó 25%) son las más eficaces y las que mejor La coagulación de los circuitos es la complica-
podemos controlar. Las emboladas con suero no han ción más frecuente en las técnicas continuas de de-
demostrado aumento en la eficacia. El correcto di- puración extracorpórea. Supone un importante des-
seño de los circuitos y, lo que está más a nuestro perdicio de material fungible, tiempo de trabajo del
alcance, un buen catéter proporcionan mayor dura- personal sanitario, pérdida de sangre del paciente
ción y menos interrupciones de tratamiento. (hasta 200 mL por cada filtro coagulado), y de
En la mayoría de los casos debemos optar por an- horas de tratamiento. Así, se puede considerar que
ticoagular el circuito, procurando que nuestra ac- aunque son técnicas continuas, su aplicación no
tuación tenga el menor efecto sistémico sobre el pa- funciona las 24 horas del día1. Otros autores y no-
ciente y reduciendo al mínimo las complicaciones sotros mismos hemos evaluado el problema de la
hemorrágicas. coagulación y analizado las formas de abordar este
En algunas circunstancias se puede optar por no problema2-8.
anticoagular, especialmente en casos de sangrado Son varios los factores que favorecen la coagula-
importante, coagulopatía, trombopenia severa o al- ción del circuito extracorpóreo: catéteres, líneas y
teraciones en las pruebas de la coagulación; en este filtros. En primer lugar, el contacto de la sangre con
caso convendrá mantener a la baja la fracción de material extraño (con diferente grado de biocompa-
filtración y reponer prefiltro (en predilución). Sin tibilidad) activa a las células de la sangre, forman-
embargo, en la mayor parte de las ocasiones em- do agregados de plaquetas y polimorfonucleares, y
VÍA INTRÍNSECA Heparina + AT III

VÍA EXTRÍNSECA
o Nafamostat
XII, PC, KAPM VII
Fact. Tisular (III)
XI X
FP-3 IX Heparina BPM + ATIII
Ca++ Heparan sulfatos
Ca++ VIII
Xa
V, FP - 3, Ca** Complejo Hirudina
protombinasa
Protrombina Trombina (HA)
Citrato Fibrina
Fibrinógeno
XIII
-
Estabilización fibrina
TROMBOASTENINA (plaq)
Retracción del coágulo
PLASMINA
PDF
Fig. 1.—Cascada Proteica de la Coagulación.
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5.4. TE
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activando la cascada proteica de la coagulación Pruebas analíticas rutinarias de coagulación

hasta llegar a la formación de fibrina y del coágulo
(fig. 1). En segundo lugar, se activa al contacto de Recuento plaquetar: Valores normales entre 130.000
la sangre con aire, bien en las cámaras de registro y 4.000.000 por µL.
de presión o en las atrapa-burbujas, o en el aire
que queda en los capilares del hemofiltro tras un El tiempo parcial de tramboplastina activado (APPT):
imperfecto purgado. En tercer y último lugar, las Esta prueba deriva su nombre de la utilización de trom-
características reológicas de la sangre pueden de- boplastina parcial o cefalina, la cual es un compo-
terminar la coagulación. Las turbulencias, principal- nente fosfolipídico que se añade a una muestra que
mente en catéter y conexiones, favorecerán la for- ha sido activada por la exposición a una carga nega-
mación de trombos. Además, la sangre es un fluido tiva (caolin, celita o ácido elágico). Su valor normal
viscoso y a mayor hematocrito mayor viscosidad. A se encuentra entre 25 y 35 segundos.
hematocrito normal la viscosidad relativa (al agua) El tiempo o el índice de protrombina y el INR: El
se encuentra entre 3 y 4, con anemia alrededor de INR (acrónimo de Internacional Normalizad Ratio)
2, y con hematocrito del 60% puede disparase hasta es el cociente entre el tiempo de protrombina del
8 ó 10. Hematocrito tan elevado se pueden encon- paciente y el del control del laboratorio (Normal
trar a la salida de los filtros; siempre que la ultrafil- entre 0,9 y 1,2).
tración sea importante o que el paciente presente Concentración de Calcio: el ión calcio juega un
policitemia. La temperatura también afecta a la vis- papel fundamental acelerando las reacciones tanto en
cosidad. Si ésta desciende, la viscosidad aumenta. la vía extrínseca, como en la vía intrínseca (excepto
Así, lo hace un 2% por cada grado centígrado que en los dos primeros pasos). De ahí que en hipocalce-
desciende. Más adelante veremos como podemos mia severa, o si hacemos reaccionar el calcio iónico
modificar estas condiciones. La velocidad del flujo con citrato o precipitarlo con oxalato, se verá altera-
de sangre también afecta a la viscosidad. Con flu- da la capacidad de coagular in vivo o in vitro.
jos muy lentos en la microcirculación, como ocu- Tiempo de coagulación activado: se añade sangre
rre en el shock, la viscosidad puede aumentar sig- fresca a partículas cargadas negativamente. Con
nificativamente, ya que aumentan las interacciones bolas de cristal y tubo de plástico claro: valor nor-
intercelulares y entre células y proteínas, aumen- mal 110-190 segundos. Poco utilizado.
tando la adhesión de eritrocitos. Cuando han sido
analizadas las variaciones de flujo no deseadas, se
han detectado 0,69 episodios por hora de trata- Pruebas especiales
miento9.
Niveles de Antitrombina III: es una alfa-globulina
o cofactor antitrombina-heparina. La trombina, el
MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DE LOS 90% de la que se forma en un coágulo procedente
FILTROS Y DE LA COAGULACIÓN de la protrombina, se adsorbe a las fibras de fibri-
na. El resto es combinado rápidamente con la anti-
Aunque sea obligatorio conocer el estado basal de trombina III. Valor Normal 80-120%.
coagulación de un paciente mediante datos básicos, Test para detectar TIH-II. La TIH tipo I (TIH-I) se
lo cierto es que la realidad clínica no siempre es desarrolla en un 10%-30% de los pacientes trata-
concordante. Pacientes con todos los parámetros en dos con heparina no fraccionada, está mediada por
el rango de la normalidad pueden presentar ten- mecanismos no inmunes y no presenta manifesta-
dencia hemorrágica y otros con trombopenia severa ciones clínicas. La TIH tipo II (TIH-II) está media-
o pruebas alteradas, coagulan repetidamente los fil- da por anticuerpos y ocurre aproximadamente en
tros. En otros casos, las pruebas patológicas o epi- el 1% de los casos que reciben heparina intrave-
sodios de sangrado llevan a transfundir plaquetas o nosa a dosis terapéuticas durante más de 4 días.
plasma, produciendo estadios transitorios de hiper- Se han evaluado numerosas pruebas biológicas
coagulabilidad. para el diagnóstico de la TIH de tipo II y ninguna
El factor tisular desencadena la vía extrínseca, de las existentes hasta el momento es específica,
mientras que el contacto del colágeno o una super- por lo que el criterio clínico sigue siendo decisivo.
ficie extraña (membrana del filtro) activa factor XII y El test de liberación de serotonina tiene una alta
plaquetas, poniendo en marcha la vía intrínseca. especificidad (99%) y sensibilidad (65-94%) en el
Afortunadamente, esta vía es más lenta y necesita diagnóstico, aunque también la desventaja del uso
minutos para activarse. La vía extrínseca es explosi- de radioisótopos, por lo que no está disponible en
va: se activa en segundos. todos los laboratorios.
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5.4. TE
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F. J. GAÍNZA
superficie efectiva de la membrana, por coagulación

400 salino isotónico de capilares, por formación de película proteica o
por burbujas de aire, el Kf real baja. Si conseguimos
monitorizar la PTM (Presión Tras-Membrana), un in-
cremento de ésta, para condiciones estables de flu-
300
jos, implica tener que «aspirar» más para obtener lo
sangre mismo. Es decir, representa una caída del coeficiente
QuF (mL/min)
de permeabilidad. En la práctica, expresa que se ha

(Qb ml/min)
200 coagulado parte de la superficie, algunos capilares,
400 o que se ha depositado una capa proteica en la
300 membrana que disminuye su permeabilidad.
100 200
100 ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR LA DURACIÓN

DE LOS FILTROS
0
0 100 200 300 400 500

Medidas técnicas
Presión Transmembrana (mmHg) Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin reco-
vecos ni obstáculos.
Fig. 2.—Relación Flujo de Ultrafiltrado (Quf) y Presión Trans-

Utilización de catéteres apropiados: longitud y ca-
membrana (PTM). libre adaptados a la vena y al flujo que requiramos.
Utilización de Membranas de alta biocompatibili-

Tromboelastografía. Es la representación gráfica de dad: La activación de la coagulación está en rela-
la formación y lisis del coágulo. Mide el proceso in- ción con la geometría y estructura química de la
teractivo de la coagulación, tiene en cuenta la inte- membrana. Se trata de sangre muy concentrada que
rrelación de la cascada de la coagulación con las circula en contacto con un material extraño a baja ve-
plaquetas. La diferencia con el resto de los test es locidad y que presenta un alto riesgo de ocasionar
que ésta no es una prueba estática. Se puede reali- trombosis del filtro. Las placas parecen ser algo menos
zar en treinta minutos. trombogénicas que los capilares, sin embargo, su uso
Tiempo de ecarin: Esta prueba consiste en ver lo prácticamente se ha abandonado. A igualdad de su-
que tarda en coagular un plasma al que se añade perficie, se prefieren filtros cortos, con gran número
veneno de serpiente en lugar de trombina, utilizan- de fibras paralelas, a filtros largos con poca cantidad
do la técnica del Tiempo de Trombina. El tiempo de fibras y con un diámetro interno de capilar en torno
normal oscila entre 14 y 16 segundos. Estos valores a 200-250 µm. Los materiales más empleados son los
se alargan cuando se administran inhibidores direc- sintéticos (polisulfonas, polimetacrilatos, poliacriloni-
tos de la trombina. trilos), íntimamente relacionados con el concepto de
Se utiliza para control de la Hirudina recombi- biocompatibilidad. Aunque la evidencia científica no
nante. haya probado que las membranas más biocompatibles
mejoren la supervivencia del paciente o la recupera-
ción del Fracaso Renal Agudo en hemodiálisis inter-
Monitorizar las presiones mitente10, al tratarse de TCDE, terapias que deben fun-
cionar muchas horas, a mayor biocompatibilidad
El flujo de ultrafiltrado es función directa de la menor coagulación.
Presión Transmembrana (PTM) que aplicamos entre
ambos lados de la membrana y de una constante: Modificar la Fracción de Filtración (FF) actuando
el coeficiente de permeabilidad hidráulica de cada sobre:
membrana. Ello es válido para unos rangos de flu-
jos, presiones y hematocrito (fig. 2). Las curvas son – Flujo de sangre (QB): Aumentar el flujo reduce
facilitadas por el fabricante, generalmente bajo con- la FF.
diciones in vitro y con sangre bovina. In vivo, la – Ultrafiltración (Quf): Reducir la UF disminuye la FF.
constante de permeabilidad Kf es algo menor y cam- – Reinfusión prefiltro: disminuye la FF (ver la fór-
biante en el tiempo. Según se produce la pérdida de mula 2 del siguiente cuadro)
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5.4. TE
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Fórmulas para calcular la Fracción de Filtración (FF). rece un método que aumente significativamente la
eficacia o duración de los filtros11. Sin embargo, la
Fórmula 1. FF = Quf /Qp reposición prefiltro (en predilución) consigue redu-
cir la fracción de filtración, aunque pueda disminuir
O con reposición en predilución: algo el aclaramiento.
Fórmula 2. FF = Quf / (QP + QR)

Fórmula 3. QP = QB (100 - hematocrito)/100 Indicaciones de no anticoagular
Siendo Q flujos; UF ultrafiltrado; R reposición; En nuestra experiencia hemos podido mantener sin
P plasma y B sangre. heparina los circuitos durante períodos prolongados de
tiempo en el contexto de trombocitopenias. En la tabla
Cambios precoces de circuitos: Los fabricantes re- I resumimos las indicaciones de no anticoagular. Be-
comiendan cambiar los circuitos cada 48 ó 72 horas, llomo y cols.12 en un estudio prospectivo aleatorizado
principalmente, por el daño que ejercen los rodillos de no-anticoagulación versus heparina a dosis baja en
de las bombas peristálticas sobre las tubuladuras del pacientes con alto riesgo de sangrado (definidos por
cuerpo de bomba. Sin embargo, la formación de una los criterios anteriormente descritos) encontraron su-
película proteica en la membrana hace perder pro- pervivencias de filtro superiores a las 30 horas en el
gresivamente la eficacia de ésta. Lo que conduciría grupo sin heparina; sin detectar diferencias significati-
a que cambios más frecuentes (aún sin definir) me- vas entre grupos en lo que a duración de filtro se re-
jorasen la depuración de algunas sustancias; sobre fiere. En otra serie de 37 pacientes que presentaban
todo de algunos mediadores pro-inflamatorios que trombopenia, Martín y cols.13, reportaron una duración
se adhieren en las primeras horas. media de los filtros de 22,1 horas, apenas diferente a
la que encontraron con heparina a dosis baja —como
Adelantarse a la coagulación: Cada membrana la empleada por nosotros— o con heparina a altas
tiene unos gráficos que in vitro (con suero y sangre dosis. Smoyer y cols.14 en una serie de 114 pacientes
bovina) establecen la relación entre Presión Trans- pediátricos y adultos jóvenes no utilizaron heparina en
membrana (PTM) y flujo de Ultrafiltrado (Quf). Como el 47% de los casos, utilizando para ello criterios si-
vemos (fig. 2) para flujos de sangre y PTM habitua- milares a los arriba mencionados. Tampoco encontra-
les la relación es lineal y sigue la ecuación: ron una disminución significativa en la duración de
los filtros con o sin heparina.
Fórmula 4. Quf = Kf · PTM
El fabricante proporciona un Kf para cada mem- Anticoagulación con heparinas

brana. Nosotros debemos realizar el cálculo del Kf
real al inicio para ver como se aproxima al teórico, Heparina no fraccionada (heparina sódica)
y así comprobar como asciende el valor de la PTM
a lo largo del tratamiento. Llega un momento que DOSIS: Existe consenso en la utilización a la entra-
al caer mucho el Kf la PTM debe ascender bastante da del circuito de dosis bajas de heparina sódica (no
para mantener el ultrafiltrado que le hemos pedido fraccionada). Tras una dosis de carga de 2.000 a 5.000
a la máquina. Ésto nos indicará la coagulación in- Unidades, le sigue una perfusión de entre 5 y 10 Uni-
minente. dades Internacionales por kilogramo de peso y
hora12,14-18. Prácticamente la totalidad de los monito-
Infusión de sueros. La administración de embola- res incluyen bombas de jeringa para la infusión de he-
das de suero cada 30 minutos o cada hora no pa- parina. Nuestra práctica comprende diluir 5 mL de he-
parina al 1% (50 mg = 5.000 U) en 15 mL de salino
al 0,9%. Así resulta por cada mL de infusión una dosis
Tabla I. Nivel de Evidencia Científica (Modificado de de 2,5 mg (250 U). La heparina no se deberá utilizar
Referencia 6) en trombopenias severas ni cuando se confirme o sos-
• Recuento de plaquetas menor de 50.000-70.000/µL.
peche TIH. La pérdida de heparina por el filtro y el
• Tiempo parcial de tromboplastina activado mayor de 60 se- ultrafiltrado y su consumo en el circuito, hacen que a
gundos (o dos veces el valor control). dosis muy bajas su efecto sistémico sea mínimo.
• Un INR de protrombina mayor de 2.
• La presencia de sangrados espontáneos severos. CONTROL Y PRECAUCIONES: Habitualmente se
• Coagulopatía intravascular diseminada (CID).
mide a diario el APTT. Los niveles óptimos diana son
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F. J. GAÍNZA
Anticoagulación en TDEC
Coagulación alterada
Estado de Coagulación Normal
Riesgo de sangrado elevado
No Anticoagulante sí:
Heparina estándar Prostaglandinas Citratos
pla < 50,000/mcL
5-10 U/(kg-h) epoprostenol o PgE1 citato trisódico
APTT > 60 seg
for systemic AP TT < 45 sec. 5 ng (kg-min) o ACD
INR > 2 or CID
vida del filtro > 24 h coagula >/= 2 filtros/d sí insuficiente
reconsiderar
prostaglandinas
Continuar heparina Revisar niveles de AT III
o
citratos
sí normal o no disponible
sí bajos
añadir prostaglandinas
Añadir AT III a heparina
a heparina estándar
Fig. 3.—Algoritmo en la toma de decisiones para anticoagular circuitos extracorpóreos (Traducido de: Gaínza y cols. Journal of Neph-
rology vol. 19, n.º 5: 648-655) 2006.
35 a 45 segundos (hasta 1,4 veces el control). Por Heparinas fraccionadas

cada 10 segundos que elevamos el APTT se alarga
la vida de los filtros en un 25%, pero aparecen más DOSIS: Las heparinas fraccionadas, con un peso
complicaciones hemorrágicas. Así, van de Wetering molecular de alrededor de 4.000 Da, presentan ven-
y cols17 en 85 pacientes tratados con hemofiltración tajas en cuanto a farmacocinética y a seguridad en
arteriovenosa continua, encontraron que la supervi- comparación a la heparina estándar. La actividad an-
vencia del filtro era proporcional al APTT: con va- ticoagulante de ambos tipos de heparina reside en
lores entre 15 y 35 segundos, presentaban dos veces una única secuencia de 5 sacáridos que se encuen-
más posibilidad de coagularse y entre 45 y 55 se- tra, de manera aleatoria, distribuida a lo largo de las
gundos, tres veces más de complicación hemorrági- cadenas de heparina y que se une con gran afini-
ca. Reportando además, que el riesgo de coagu- dad a la antitrombina III. La principal diferencia
lación del filtro disminuía un 25% por cada 10 entre la heparina estándar y las de peso molecular
segundos que se incrementaba el APTT. bajo, radica en el efecto inhibitorio sobre el factor
El ajuste de dosis de Heparina debe estar funda- Xa y la trombina. Cualquier heparina, conteniendo
mentado en cada situación clínica, sopesando en la secuencia del pentasacárido, inhibe el factor Xa
todo momento la relación riesgo-beneficio. Es im- simplemente por unirse a la antitrombina III y de
portante prestar atención a caídas del hematocrito, esta forma acelerando la interacción entre factor Xa
sangrados espontáneos y a otra medicación conco- y antitrombina III. Por contra, la inactivación de la
mitante que favorezca el riesgo de sangrado (Proteí- trombina por la heparina requiere que ésta se una
na C activada, heparina de bajo peso molecular, tanto a antitrombina III como a trombina, formán-
prostaglandinas, aspirina, inhibidores plaquetares, fi- dose un complejo. El cuál, sólo se puede formar con
brinolíticos, etc.). una longitud mínima de 18 unidades de sacárido y
La respuesta anticoagulante de la heparina de- que incluya, además, la secuencia del penta-sacári-
pende del nivel en sangre de AT-III y de la presen- do. La mayoría de las moléculas de heparina están-
cia de plaquetas activadas. La deficiencia de AT-III, dar tienen al menos esa longitud, mientras que sólo
presente sobre todo en pacientes afectos de fallo he- un porcentaje pequeño de moléculas de heparina de
pático, conlleva una resistencia a la acción de la he- bajo peso molecular son lo suficientemente largas
parina. Bastien y cols.19, encontraron que los pa- como para unirse a la vez a la antitrombina III y a
cientes con este déficit enzimático tenían más la trombina. Es decir, la heparina estándar posee una
acortada la vida del filtro y una mayor mortalidad. actividad inhibitoria equivalente ante el factor Xa y
172
5.4. TE
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la trombina, mientras que las preparaciones de he- evolucionó favorablemente al pasarle a prostacicli-
parina de bajo peso molecular inactivan preferente- na y dalteparina, pero que sí respondió con Orga-
mente el factor Xa. ran® (danaparoid).
Varios ensayos analizan las heparinas de bajo
peso molecular20-23. Tras una dosis de carga de
dalteparina de 15-25 U por kg, seguida de 5 U/kg Alternativas a la heparina: citratos y
por hora, o con carga de enoxaparina de 0,15 mg prostaglandinas
por kg y luego 0,05 mg/kg y hora. La experiencia
es mucho menor que con la heparina no fraccio- Citratos
nada. El riesgo de inducir TIH también existe con
las heparinas de bajo peso molecular, aunque pa- DOSIS: Se puede utilizar citrato trisódico o Ácido
rece ser menor que con la heparina no fraccio- Cítrico Dextrosa, ACD25-33. Su utilización entraña
nada ya que pueden existir reacciones cruzadas. complicaciones debido a que aporta gran cantidad
Con el penta-sacárido fondaparinux, parece no de sodio, el citrato se convierte a bicarbonato (a
existir reacción cruzada y se puede utilizar en razón 1:3), y baja severamente las concentraciones
TIH. de Ca2+ y Mg2+. Con el ACD entre un 10 y 14% de
los cationes son protones y el resto es sodio. La
CONTROL: Al existir insuficiencia renal, se nece- forma de manejarse con relativa seguridad y como-
sita monitorizar el valor de anti-Xa. Así, a nivel sis- didad consiste en utilizar citrato como líquido de
témico no conviene que superen 0,5 UI/mL si no se reinfusión prefiltro. Ésto obliga a diseñar unos líqui-
busca un efecto sistémico de anticoagulación, reco- dos para diálisis o reinfusión postfiltro especiales,
mendándose entre 0,25 y 0,35 UI/mL para las TCDE. que compensen los desequilibrios iónicos potencia-
Dado su peso molecular, es de esperar que se pier- les del citrato.
da por el ultrafiltrado en aquellas técnicas que aca- Uno de los sistemas eficazmente empleado para
rreen convección. conseguir este equilibrio ha sido reportado por
Mehta y cols.25,26, proponiendo la infusión prefiltro
de una solución de citrato trisódico al 4% a ritmo
Heparinoides inicial de 170 mL/hora (rango 100-200 ml/h) junto
con una solución de diálisis hiponatrémica (con-
Danaparoid es un heparán sulfato con acción, centración de Na = 117 mEq/l), libre de álcali y cal-
sobre todo, anti-Xa (potencia 22 anti-Xa frente a 1 cio a un flujo de 1 litro por hora además de la ad-
anti-trombina). La experiencia es muy escasa en ministración separadamente de gluconato cálcico al
TCRR. Davenport24 reportó el caso de un paciente 10%, a un flujo éste de 40 mL/h. El flujo de citrato
con trombocitopenia inducida por heparina que no se ajusta para mantener un TCA post-filtro entre 180-
Tabla II. Nivel de Evidencia Científica (Modificado de Referencia 3)

Heparina Estándar (HS)
HS sola a 5-10 Ul/kg-h
mantener APTT 1-1,4 del control grado B
asociada a AT III grado C
asociada a prostaglandinas (Pg) grado B
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

mantener anti-Xa 0,25-0,35 grado B
Trombopenia Inducida por Heparina (TIH)

parar heparinas grado B
citratos grado C
danaparoid grado C
Argatroban grado C
fondaparinux (pentasacárido) grado C
Aumento de riesgo de sangrado

citratos grado B
Pg grado C
no usar anticoagulante grado C
173
5.4. TE
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F. J. GAÍNZA
220 segundos. Otro grupo ha propuesto la utiliza- citrato por litro de sangre) (es decir, una proporción
ción prefiltro de citrato trisódico al 25%28. citrato:sangre 1:34) y una dosis de calcio de 1,7 mmol
Otro método eficazmente utilizado, es el descrito por litro de efluente; recomendándose una dosis de
por Palsson y cols.29,30, que emplean un líquido de 2 litros por de líquido de diálisis (aunque la máqui-
reposición prefiltro, es decir, predilución, con citra- na Multifiltrate permite hasta 4 litros/h = 70 mL/min).
to trisódico a una concentración de 13,3 mMol/L (40 Hospal comercializa una solución diluida de ci-
mEq/L), cloruro sódico 100 mMol/L, cloruro magné- trato (Citrasol 10/2) con una composición de 10
sico 0,75 mMol/L y dextrosa 0,2%, precisando in- mMol de citrato sódico, 2 de ácido cítrico, 136 de
fundir por otra línea una solución de gluconato cál- Na y 16 de CL, todo en mMol/L. Al ser diluida para
cico a un flujo de 4,5-6,3 mEq/h para mantener una alcanzar una concentración diana de 4 mmol/L en
concentración de calcio iónico entre 1-1,2 mMol/L, sangre se infundiría en predilución a 2.500 mL/h
es decir, de 4-4,8 mg/dL. En un trabajo más recien- (equivale a una infusión de 35 mL/h de una solu-
te, estos autores encuentran en 22 pacientes antico- ción concentrada al 30% y un flujo de sangre de
agulados con citrato, una duración de filtros de 40 130 mL/min) iniciando una infusión de Ca a razón
horas30. Otra serie más amplia incluye a 37 pacien- de 0,6 g hora.
tes tratados solo con citrato, 87 a los que añaden
heparina y 85 sólo con heparina, encontrando re-
sultados excelentes (duración promedio de los filtros Prostaglandinas
de 80 horas con citratos), con pocas complicacio-
nes metabólicas31. En pacientes con insuficiencia he- DOSIS: Las prostaglandinas están indicadas cuan-
pática, en los que está limitada la metabolización do no se puede utilizar heparina (trombopenia se-
del citrato, se desaconseja la utilización de citratos. vera, TIH, o riesgo elevado de sangrado) y cuando
En el trabajo de Cointault y cols.33 se describe la la duración de los filtros es breve, por ejemplo
utilización de bolsas de un litro comercializadas de menor de 16 a 24 horas. La prostaglandina más uti-
ácido cítrico en dextrosa: ACD-A541® (BRAUN), que lizada es la prostaciclina (PgI2), que se administra
contiene: 123,6 mMol/L de glucosa, 224,4 mMol/L como fármaco en forma de epoprostenol sódico. El
de sodio, 114,2 mMol/L de ión hidrógeno y 112,9 epoprostenol es un potente inhibidor de la función
mMol/L de citrato (3,22%). Infundiéndola a una plaquetar. Inhibe reversiblemente esta función dis-
dosis inicial de 250 mL/h y titulando la dosis para minuyendo la expresión de los receptores plaqueta-
un iCa2+ en el circuito de 0,25-0,4 mMol/L. El cal- res de fibrinógeno y la P-selectina. Reduce, además,
cio fue aportado mediante una solución de CaCl2 a la formación de agregados heterotópicos de poli-
un ritmo inicial de 30 mL/h (1,37 mMol/h) e infun- morfonucleares y plaquetas en hemofiltración34. La
dido a nivel sistémico para mantener un iCa2+ > 1,1 dosis utilizada para prevenir la coagulación de los
mMol/l. filtros oscila entre 4 y 8 nanogramos por kilogramo
de peso corporal y minuto (ng·kg-1·min-1). La mayor
CONTROL: La concentración normal de citrato en parte de los autores la utilizamos a dosis de 5 ng.
sangre es de 0,05 mMol/L, la concentración diana Conviene comenzar la administración de forma es-
al utilizarlo como anticoagulante es de 3-5 mMol/L calonada para alcanzar, según tolerancia hemodiná-
en la sangre del circuito. La concentración buscada mica, la dosis diana en los 15 a 30 minutos que si-
en el circuito de Ca iónico (iCa2+) de < 0,35 mMol/L guen a la instauración. Sus efectos sistémicos son la
y la sistémica de 1,1 mMol/L o mayor. Lo que se hipotensión arterial y el sangrado. Los efectos pul-
consigue infundiendo a nivel sistémico una solución monares son menos frecuentes, porque se adminis-
de cloruro, gluconato o glubionato cálcicos para tra a la entrada del circuito. Su peso molecular muy
mantener el calcio iónico sistémico mayor de 1 bajo (374,45 Dalton), su aclaramiento sistémico muy
mMol/L. La alcalosis metabólica, la hipernatremia y alto, y su semivida de pocos minutos, convierten al
la hipomagnesemia, deben también tenerse presen- epoprostenol en un fármaco eficaz y relativamente
tes. seguro. Su acción vasodilatadora es de 2 minutos y
En la actualidad Fresenius Medical Care tiene co- su acción antiplaquetar de 2 horas3. Sus inconve-
mercializado el Ci-Ca que comprende bolsas de 1 nientes son el elevado precio en comparación con
litro de citrato trisódico al 4% (136 mmol/L) y otras la Heparina —que puede compensarse total o par-
bolsas de Ci-Ca sin calcio, Na 133; Mg 0,75; Cl cialmente por su eficacia en el ahorro de fungible—
116,5; bicarbonato 20 y con potasio de 2; en mMol y su moderada complejidad en la administración.
por litro y glucosa 1 g/L como líquido de diálisis en Para su preparación se debe reconstituir, filtrar y, re-
aplicación de HDCVV. Así, para un flujo de sangre comendablemente, diluir. Debe protegerse de la luz
de 100 mL/min, se estima la infusión (de 4 mmol de y su estabilidad a temperatura ambiente es de 12
174
5.4. TE
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horas y refrigerado, algo superior a las 24 horas. Otra heparina (especialmente si se presenta coagulación
prostaglandina que se ha empleado con menor fre- frecuente del filtro) y se puede utilizar en la TIH.
cuencia es la Prostaglandina E1.
Con respecto a la experiencia con prostaglandi-
nas, Journois y cols.35 administraron PGI2 asociada Otras alternativas para la anticoagulación
con heparina a 11 pacientes, resultando en una du-
ración del filtro que fue 55% mayor que la conse- Inhibidores de la Trombina
guida con heparina sola. En una serie más corta, se
empleó epoprostenol en 7 pacientes —sin hepari- Incluyen la Hirudina recombinante humana, el ar-
na— durante 630 horas, siendo la duración de los gatroban y el dermatán sulfato. Experiencia muy es-
filtros un 30% más corta que con heparina sola, sin casa en TCDE. La Hirudina recombinante humana
encontrar complicaciones hemorrágicas36. En un en- inhibe irreversiblemente la trombina y aunque su se-
sayo controlado y aleatorizado, Langenecker y cols.37 mivida es de 100 minutos, con insuficiencia renal,
encontraron una duración de filtros de 14,3 h con ésta se puede alargar a días. Además casi la mitad
heparina; 18,8 h con epoprostenol y de 22 h con la de los pacientes al quinto día de tratamiento desa-
combinación de ambos fármacos, en 12, 14 y 19 rrollarán anticuerpos contra la Hirudina (revisado en
pacientes, respectivamente. Davenport y cols.38 en ref. 3).
un estudio cruzado no aleatorizado en 17 pacientes El argatroban inhibe directamente a la trombina
con fallo renal y hepático, prescribieron epoproste- libre y a la ligada al coágulo y no reacciona con los
nol como el único anticoagulante en 9 de ellos, de- anticuerpos Heparina-PF4. Además es aclarada por
tectando menos hemorragias que en los otros 8 pa- el hígado, con lo que en insuficiencia renal termi-
cientes tratados solamente con heparina. En otro nal su semivida no se alarga, es de 35 minutos. De
estudio, 6 niños en hemofiltración arteriovenosa, momento no está disponible en Europa. El derma-
fueron tratados por Zobel y cols39 con epoprostenol tán sulfato es un glucosaminoglicano que inhibe se-
combinado con dosis bajas de heparina, sin encon- lectivamente a la trombina. No interactúa con las
trar complicaciones hemorrágicas o hemodinámicas. plaquetas. La semivida en insuficiencia renal se alar-
La prostaciclina ha sido utilizada también por otros ga hasta tres veces. Ha sido utilizado en hemofil-
autores en combinación con la heparina en hemo- tración continua45. Estos dos últimos fármacos se
filtration después de cirugía cardiaca40. Otra pros- monitorizan con el APTT y su experiencia en técni-
taglandina, la PgE1 ha sido evaluada a diferentes cas continuas es por el momento muy escasa.
dosis (20 vs 5 ng·kg-1·min-1) en combinación con
heparina, sin encontrar diferencias en la frecuen-
cia de complicaciones hemorrágicas41. Aunque si CONCLUSIONES
encontraron mayor supervivencia de los filtros con
mayor dosis (32 vs 22 h). En otro estudio contro- Se puede optar por no anticoagular, especialmen-
lado y aleatorizado, se compararon epoprostenol y te en casos de sangrado importante, coagulopatía,
prostaglandina E1 con tres grupos: heparina sola, trombopenía severa o alteraciones en las pruebas de
como grupo control (17 pacientes); prostaciclina la coagulación; en este caso convendrá mantener a
más heparina (15 pacientes) y PgE1 más heparina la baja la fracción de filtración y reponer prefiltro
(18 pacientes) resultando en una duración superior (en predilución). Sin embargo, en la mayor parte de
a las 24 horas en 36%; 65% y 59%, respectiva- las ocasiones emplearemos heparina no fraccionada
mente42. La combinación de PgE1 o prostaciclina a a dosis bajas (5-10 U/kg·h) controlando el APTT para
heparina no fraccionada inhibió la reactividad pla- obtener valores de entre 1 y 1,4 veces el control
quetar y su agregación durante la hemofiltración (menor de 45 segundos). En casos de TIH podremos
continua en una relación dosis dependiente36,40,41. utilizar antioagulación regional con citratos, prosta-
Dos series relativamente grandes con 51 y 38 pa- glandinas (sobre todo epoprostenol), fondaparinux o
cientes evalúan la eficacia y seguridad del epo- inhibidores de la trombina. En casos de coagulación
prostenol durante 4.040 y 9.749 horas, respectiva- frecuente de filtros se puede asociar prostaglandinas
mente43,44. a heparina. Los niveles de evidencia se describen en
la tabla II3.
CONTROL: Dada su farmacocinética, ante la pre-
sencia de efecto adverso como: caída de presión ar-
BIBLIOGRAFÍA
terial significativa, sangrado atribuible a fármaco o
hipoxemia severa, el epoprostenol se debería sus- 1. Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R: Con-
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IXTAS 27/6/07 13:54 Página 178
CAPÍTULO 5.5
Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y

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ABSTRACT
Acute kidney injury is a severe complication in a large number of critically ill patients
and is associated with high mortality. There is currently no strict consensus regarding the
exact moment that renal replacement therapy should be initiated, which modality to use,
or the desired dose of dialysis. Continuous dialysis is preferable in some clinical circums-
tances, such as in cases of hemodynamic instability, multiorgan failure or septic shock, or
when there is a need for large volumes of parenteral nutrition/ intravenous drugs or a strict
metabolic control (eg. uremia, water, acid-base imbalance). The use of mixed dialysis the-
rapies is increasing due to their additional advantages. The transition from continuous to
non continuous techniques is not well defined. Transition is usually considered when he-
modynamic stability, excessive water retention and metabolic imbalance are controlled.
Another reason to change from continuous dialysis is the excessive risk of bleeding. Non
continuous techniques mainly consist of short, intermittent dialysis therapy or mixed tech-
niques, preferably performed nocturnally in critically ill patients. Mixed techniques are
preferable to control catabolism, hemodyamic stability and overhydration. This approach
appears to be more appropriate than short intermittent dialysis. That is performed daily or
every second day until renal recovery is accomplished.
RESUMEN
El fracaso renal agudo es una complicación grave de un amplio número de pacien-
tes ingresados en cuidados intensivos y que comporta una alta mortalidad. En esta po-
blación, si precisa diálisis, aun cuando no existe un consenso estricto ni sobre el mo-
mento preciso en que se debe iniciar la utilización de una técnica dialítica, la modalidad
más adecuada o la dosis mínima a conseguir, hay circunstancias clínicas en las que las
técnicas continuas son preferibles a las intermitentes, como son la estabilidad hemodi-
námica, gran requerimiento de fluidos, disfunción multiorgánica, shock séptico, mal con-
trol metabólico, urémico. ácido-base y mineral, pero actualmente estamos asistiendo a
un progresivo uso de técnicas de mixtas por algunas de sus ventajas adicionales. Cuan-
do finalizar la diálisis en continuo e iniciar una intermitente también esta sujeto a de-
bate. Es habitual que una vez lograda la estabilidad hemodinámica, razonablemente eli-
minado el exceso hídrico y controlada la situación bioquímica, se plantearía el paso a
una técnica intermitente corta o mixta. Otra razón que también favorecería el paso a
una modalidad de este tipo sería la existencia de sangrado importante, por la menor
heparinización que requieren. Las técnicas discontinuas recomendadas serían la hemo-
diálisis intermitente corta diaria o las técnicas mixtas, preferiblemente nocturnas en los
pacientes ingresados en cuidados intensivos, por su mayor capacidad para facilitar el
control del catabolismo, la adaptación hemodinámica y la consecución del balance ne-
gativo necesario, para pasar a sesiones de hemodiálisis intermitente a días alternos, cuan-
do el estado hemodinámico lo permite y la cantidad de fluido a extraer del paciente
en cada sesión de hemodiálisis no es excesivamente grande, si aún no se ha produci-
do un grado suficiente de recuperación de función renal.
178
5.5. TE
CNICAS M
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Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y transición de técnicas continuas a discontinuas
En estos últimos años estamos asistiendo a un de- Las bases teóricas y clínicas para la utilización de
bate sobre lo que debemos considerar como dosis técnicas mixtas o «híbridas» en el paciente renal
adecuada de diálisis en el paciente con disfunción agudo se inician en 19881 usando el equipo em-
renal aguda que precisa sustitución renal y así pleado en pacientes con fracaso renal crónico en
mismo cómo debemos administrarla. Sobre la pri- diálisis2. Por tanto utilizan básicamente los meca-
mera pregunta podemos encontrar una orientación nismos difusivos como base para obtener la depu-
en otro capítulo de esta guía. ración extrarrenal.
En cuanto a la segunda pregunta: ¿cómo debemos Desde entonces han sido publicados diversos es-
administrar la dosis adecuada de diálisis?, existen tudios tanto controlados como de experiencia per-
distintas posibles respuestas: hemodiálisis intermi- sonal3-6. En pacientes críticos, Marshall y cols.3,7
tente, distintas variaciones sobre técnicas en conti- mostraron los resultados de la aplicación de SLED
nuo y, por último, técnicas mixtas que en la litera- en 37 pacientes críticos con fracaso renal y necesi-
tura podemos identificar como diálisis de baja dad de diálisis. Destaca en el trabajo la estabilidad
eficiencia y sostenida (SLED: sustained low efficiency hemodinámica, la corrección de la hipervolemia y
dialysis), diálisis diaria ampliada (EDD: extended un aclaramiento efectivo de solutos (Kt/V de 1,36 ±
daily dialysis) y también como diálisis lenta conti- 0.38). En un trabajo prospectivo y aleatoizado, Kiels-
nua (SCD: slow continuous dialysis). tein y cols.4 comparan SLED y CVVH. Observaron
Un tratamiento sustitutivo debe cumplir una serie una correcta reducción de la urea, sin diferencias en
de premisas: poder eliminar la sobrecarga hídrica, la estabilidad hemodinámica y uso de vasopresores
aun en pacientes inestables, permitir un aclara- y con menor necesidad de heparina. Kumar y cols.,
miento suficiente de moléculas de distintos pesos compararon su experiencia, incluso de forma pros-
moleculares y reestablecer la homeostasis de elec- pectiva entre SLED y CVVH en pacientes críticos,
trolitos y del equilibrio ácido-base. Por último, la sin hallar diferencias en la estabilidad hemodinámi-
técnica que usemos debe ser «predecible» en cuan- ca, aunque afirman la mayor simplicidad y menor
to a la obtención de los resultados buscados y «fle- coste económico de la SLED ya que no requiere lí-
xible» para adaptarse a las necesidades cambiantes quidos de sustitución industrialmente fabricados.
del estado del paciente. También destacan la mejor aceptación por el equi-
La elección entre técnicas intermitentes, continuas po asistencial5.
o mixtas deberá basarse en múltiples variables: es- Esta técnica puede ser realizada con los equipos
tado catabólico del paciente y grado de disfunción que se usan para el tratamiento crónico de diálisis o
multiorgánica, junto a estabilidad hemodinámica. En bien con sistemas relativamente simples como el es-
función del tipo y tamaño de moléculas a depurar pecíficamente desarrollado por Fresenius Medical
deberemos escoger técnicas de diálisis de mecanis- Care®: Genius single-pass dialysis system. Estas mo-
mo preferentemente difusivo o convectivo. Así, si dalidades de diálisis permiten ajustar el líquido de diá-
pretendemos depurar moléculas de tamaño medio- lisis a las necesidades cambiantes del paciente y a
alto como citocinas, etc., la elección deberá ser bá- bajo coste, simple y seguro control del volumen ex-
sicamente del tipo convectivo. traído, bicarbonato como tampón, la duración de la
También deberemos conocer las posibilidades diálisis y por tanto la posibilidad de indicarla duran-
logísticas del hospital, área/personal en donde el te las horas nocturnas, lo que presenta ventajas adi-
paciente es dializado, grado de experiencia del cionales en los pacientes ingresados en cuidados in-
personal que practica las diálisis, etc. No menos tensivos, como la práctica de distintos procedimientos,
importante, es el coste-eficacia de nuestra deci- la movilización o el traslado del paciente para ex-
sión, no solo en el aspecto económico sino en la ploraciones o terapéuticas. La tabla I muestra distin-
mejoría de la mortalidad o de la recuperación tos trabajos usando SLED como técnica de diálisis.
renal, dado que la diálisis será en principio, tem- Se están describiendo algunas variantes o nuevas
poral. indicaciones sobre la SLED clásica (difusión) como
Las técnicas de SLED combinan las ventajas de son el uso de la aplicación de convección a la téc-
la HDI: aclaramiento difusivo elevado, flexibilidad nica8, la anticoagulación con citrato9,10, y en intoxi-
en la composición del líquido de diálisis y a un caciones con el fin de evitar el rebote que se pro-
bajo coste, y los de la hemofiltración continua: es- duce tras una diálisis intermitente11. También se
tabilidad hemodinámica y progresiva mejoría del están empezando a utilizar SLED nocturna en el
equilibrio ácido-base y en menor cuantía que con «destete» o transición del paciente de desde técni-
las técnicas de diálisis en continuo, un aclara- cas en continuo a intermitentes.
miento convectivo de moléculas de tamaño medio- Como complicaciones cabe destacar como en las
alto. técnicas en continuo la hipofosfatemia, la dosifica-
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5.5. TE
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A. ROGLAN y G. GARCÍA-ERAUZKIN
Tabla I. Estudios con SLED para el tratamiento de fracaso renal agudo

Máquina usada en la Flujo sangre/ Tiempo Tratamiento
diálisis dializado ml/min prescrito (h) nocturno
Fiaccadori y cols AK200 Ultra® 200/100 8-9 No

Kielstein y cols Genius® 200/100 12 Sí
Kielstein y cols Genius® 150-200/150-200 8 Sí
Kumar y cols 2008H® 200/300 6-8 No
Lonnemann y cols Genius® 70/70 18 No informe
Marshall y cols 2008H® 200/100 12 Sí
Marshall y cols 4008S ArRT-Plus® 250-350/180-200 12 No informe
Morgera y cols Genius® 180-200/180-200 4-6 No
Naka y cols No informe 100/200 6-8 No informe
Ratanarat y cols No informe 200-250/67-150 6-12 No informe
Schlaeper y cols 2008H® 100-200/100-300 8-24 Sí
ción inadecuada de fármacos, primordialmente los En este último argumento se basa la consideración
antibióticos, y la hipotermia. Pero con respecto a de que hay circunstancias clínicas en las que las téc-
éstas, hay que destacar que el coste de la técnica nicas continuas son preferibles a las intermitentes,
de SLED es mucho menor, y dado que las técnicas como son aquellas asociadas a aumento de presión
en continuo no han demostrado de forma incontro- intracraneal17, insuficiencia hepática aguda18, enfer-
vertible desde el punto de vista de evidencia clíni- medad cardíaca significativa19,20, o sepsis severa16.
ca (aunque si una tendencia uniforme en estos En general, las técnicas continuas parecen propor-
trabajos), mayor supervivencia que las técnicas in- cionar mayores ventajas mientras existan inestabili-
termitentes, habrá que concluir que son coste-efica- dad hemodinámica, grandes requerimientos de flui-
cia mejor que éstas. dos, disfunción cardíaca global, alto índice APACHE
Estamos a la espera de los resultados del Acute II de severidad, shock séptico21 o importante difi-
Renal Failure Network Trial para conocer más datos cultad en el control metabólico, urémico, ácido-base
sobre la relación supervivencia y técnicas de depu- y mineral22.
ración extrarrenal12. Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, ra-
En cuanto al «destete» (transición) o suspensión zonablemente eliminado el exceso de balance hídri-
de técnicas continuas de reemplazo renal, lleva de co positivo, y controlada la situación bioquímica, se
nuevo revisar en qué circunstancias clínicas está in- plantearía el paso a una técnica intermitente o mixta.
dicado el tratamiento sustitutivo de la función renal, Otra razón que también favorecería el paso a una
así como cuál es la técnica de elección. Dada la au- modalidad de este tipo sería la existencia de sangra-
sencia de evidencia científica que aclare estos pun- do importante, por la menor dosis de anticoagulan-
tos incluso tras revisión sistemática de la misma13,14, te que requieren estas técnicas, que además se puede
se debe recordar los dos aspectos fundamentales en minimizar mediante la infusión de suero salino21.
que se basan estas indicaciones: En el FRA, respecto a la Insuficiencia Renal Cró-
nica, se considera necesaria una mayor dosis y fre-
a) que no existe ningún consenso ni sobre el mo- cuencia de sesiones de hemodiálisis dado el mayor
mento preciso en que se debe iniciar ni finali- grado de catabolismo, la mayor frecuencia de pro-
zar la utilización de una técnica de reemplazo blemas hemodinámicos asociados, diferencia del vo-
renal en el FRA, ni sobre la modalidad más lumen de distribución de la urea, etcétera22. Por ello,
adecuada, ni siquiera sobre la dosis mínima a la forma de paso de una técnica de reemplazo renal
conseguir15 y continua a otra discontinua sería el inicio la hemo-
b) que esta falta de consenso se debe a la enor- diálisis intermitente corta diaria o el uso de técnicas
me dificultad de conseguir estudios con la mixtas. Una vez que se considere que la tolerancia
potencia estadística necesaria para arrojar el hemodinámica lo permite y que la cantidad de flui-
grado de evidencia necesario para aclarar estas do a extraer del paciente en cada sesión de hemo-
cuestiones, lo cual obliga a recurrir a la am- diálisis no sea excesivamente grande se puede pasar
plia experiencia que tanto la práctica clínica a sesiones de hemodiálisis a días alternos si aún no
como los resultados de la investigación cientí- se ha producido un grado suficiente de recuperación
fica otorgan al clínico16. de función renal.
180
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Técnicas mixtas de depuración extrarrenal y transición de técnicas continuas a discontinuas
En cualquier caso, dada la mencionada falta de 10. Finkel K, Foringer J: Safety of regional citrate anticoagulation
evidencia científica que apoye las decisiones en este for continuous sustained low efficiency dialysis (C-SLED) in
critically ill patients. Ren Fail 27: 541-5, 2005.
campo, se explica las amplias variaciones que pre- 11. Lund B, Seifert S, Mayersohn M: Efficacy of sustained low ef-
sentan las estrategias de uso de las técnicas de re- ficiency dialysis in the treatment of salicylate toxicity. Neph-
emplazo de la función renal entre diferentes centros rol Dial Transplant 20: 1483-4, 2005.
y entre diferentes regiones geográficas23, dichas de- 12. Palevsky P, O’Connor T, Zhang J, Star R, Smith M: Design of
the VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) Study:
cisiones deben depender del juicio médico24. intensive versus conventional renal support in acute renal fai-
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181
5.6. LOG
ISTICA 27/6/07 13:54 Página 182
CAPÍTULO 5.6
Logística e implantación de programas de

TCDE
A. Otero González*, E. González Parra** y F. J. Gaínza***
*Complexo Hospitalario de Ourense. **Hospital de La Defensa. Madrid. ***Hospital de Cruces. Bizkaia.
ABSTRACT
LOGISTICS AND IMPLANTATION OF TCDE PROGRAMS
In the clinical praxis seems to exist a wide consensus regarding the increase of patients’ survival with
FRA due to the using of continue techniques against conventional HDI. The clinical efficiency criteria pres-
cribe that the implantation model might be “open” and collaborative between Nephrology and Acute Pa-
tients Unities both at the medical and nursing levels.
The indications of TCDE are:
INDICATIONS OF TCDE IN THE CRITICAL PATIENT
A. TCDE as a substituted treatment of the renal function

1. Hydro-electrolytic alterations correction
• Severe metabolic acidosis
• Severe hyperkalemia
• Sodium alterations
2. Glomerular filtration decrease (retention of nitrogen products)
3. Acute Renal Failure
B. TCDE as a renal support (with or without FRA)

1. ARDS
3. SIRS
4. Hyperthermia or hypothermia non controlled by physical measures
5. Poisoning (litio, etilenglicol,biguanidas, etanol,metanol)
ARDS (Adult respiratory distress syndrome) ; SIRS (Systemic inflamatory response syndrome).
RESUMEN
LOGÍSTICA E IMPLANTACIÓN DE PROGRAMAS TÉCNICAS CONTINUAS

DEPURACIÓN EXTRARRENAL (TCDE)
La práctica clínica parece estar de acuerdo en que existe un incremento en la supervivencia de los pa-
cientes con FRA debido al uso de técnicas continuas frente a la HD convencional. Los criterios de eficacia
clínica indica que se debe de implantar un modelo abierto y colaborativo entre los servicios de nefrología
y las unidades de cuidados intensivos tanto a nivel médico como de enfermería.
182
5.6. LOG
ISTICA 27/6/07 13:54 Página 183

Logística e implantación de programas de TCDE
Indicadores de la TCDE en los pacientes críticos:
A. TCDE como tratamiento sustitutivo de la función renal

1. Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas
• Acidosis metabólica
• Hipercaliemia severa
• Alteraciones del Na
2. Descenso del filtrado glomerular
3. Fallo renal agudo
B. TCDE como tratamiento renal sustitutivo (con y sin FRA)

1. Síndrome de distres respiratorio del adulto (ARDS)
3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
4. Hipertermia o hipotermia incontrolable con medidas física
5. Venenos (litio, etilenglicol,biguanidas, etanol,metanol)
En el presente capítulo no vamos a abordar as- petencia, se establece la necesidad de desarrollar

pectos sobre la logística de aplicar tratamiento con un ámbito de relación con las unidades de pa-
Hemodiálisis Intermitente, ya que la Sociedad Espa- cientes agudos para implementar programas efi-
ñola de Nefrología ha elaborado previamente guías cientes. Para este objetivo es preciso solventar
sobre estos tratamientos. Lo mismo ocurre con lo algunas controversias relacionadas con el coste-
que respecta a los accesos vasculares. Sin embargo, eficiencia de la técnica.
si se ha dedicado el capítulo 5.2. a las membranas Sobre casi treinta mil ingresos en unidades de cui-
y el 5.3. a las Unidades de tratamiento de agua para dados críticos, casi el 6% presentaron FRA y de entre
diálisis en unidades pequeñas. Donde sí nos cen- ellos el 72% necesitaron tratamiento sustitutivo: con
traremos es en los modelos logísticos de las técni- TCDE un 80% de los casos, con HDI un 17% y tan
cas continuas. solo en el 3% con Diálisis Peritoneal2. En la practi-
Ante todo queremos dejar clara nuestra opinión ca clínica parece existir un amplio consenso por el
sobre el hecho de que el beneficio en la aplicación cual las técnicas continuas aumentan la superviven-
del tratamiento del FRA debe recaer sobre el pa- cia del paciente con FRA frente a la Hemodiálisis
ciente que lo padece. Idealmente se debe de traba- Intermitente (HDI) convencional3. Sin embargo, exis-
jar de forma coordinada y sinérgica entre especiali- ten tan solo cuatro ensayos aleatorizados y pros-
dades. Cada hospital es distinto de otro y no se pectivos que evalúen adecuadamente la superviven-
pueden establecer fórmulas mágicas en cuanto a or- cia entre ambas técnicas4-7. Estos estudios no
ganización. Cada tratamiento lo debe realizar el más resultan concluyentes, incluso en el de Mehta y
capaz y el que oportunamente se encuentre con los cols.4 se aprecian peores resultados en los pacien-
medios, tiempo y disposición para hacerlo bien. Es tes tratados con técnicas continuas, quienes por otra
totalmente desaconsejable y estéril la lucha entre es- parte presentaban mayor severidad en su enferme-
pecialistas o entre enfermería. dad. Tampoco en el estudio más reciente de todos
Las técnicas continuas de depuración extrarrenal, ellos, con un aparente buen diseño, no se demues-
desde su primera aplicación clínica en el año 19771, tran diferencias en cuanto a supervivencia entre téc-
han experimentado amplia difusión como conse- nicas continuas e intermitentes7. En este último artí-
cuencia de las mejoras tecnológicas, mayor número culo se describe que realizaban una pauta de HDI
de unidades de pacientes críticos y nuevas indica- exquisita y muy cuidadosa (conductividad elevada,
ciones (reflejadas éstas en la tabla I y en el capítu- conexión iso-volémica, líquido de diálisis a tempe-
lo 5.1. de las presentes guías). ratura baja, y duración muy larga de las sesiones —
Frente a un concepto clásico de que las técni- mayor de 5 horas—) frente a unas técnicas conti-
cas de depuración extrarrenal son modalidades te- nuas de dosis conservadora (1 litro de diálisis y 1,2
rapéuticas privativas de la Nefrología y de que su litros de ultrafiltración, por hora).
implantación y desarrollo en el hábitat hospitala- Tampoco los resultados de dos meta-análisis8,9 en-
rio es enteramente de su responsabilidad y com- contraron mejoría en la supervivencia entre TCDE e
183
5.6. LOG
ISTICA 27/6/07 13:54 Página 184
A. OTERO GONZÁLEZ y cols.
Tabla I. Indicaciones de TCDE en el paciente crítico Tabla II. Posibles ventajas del Modelo «cerrado»
A. TCDE como tratamiento sustitutivo de la función renal • Disminución de la «parcelación» de los cuidados
1. Corrección de alteraciones hidro-electrolíticas • Capacidad inmediata de respuesta a la urgencia
• Acidosis metabólica severa • Precocidad en el inicio de la TDCE
• Hiperkalemia severa • Visión global de la opción terapéutica
• Alteraciones del Sodio • Eliminación de los costes de un especialista consultor
2. Caída del filtrado glomerular (retención de productos ni- • Disminución de los costes de enfermería nefrológica
trogenados) • Mayor eficacia en los reajustes de los objetivos terapéuticos
3. Oligoanuria (mal manejo de volemia refractario a trata- • Mayor atención a los efectos hemodinámicos de la terapia con
miento conservador) TDCE
4. Insuficiencia Renal Crónica Reagudizada
5. insuficiencia Renal Terminal con Ingreso en UCI-Reanima-
ción
casi la mitad de los casos. Por otro lado, el número
B. TCDE como soporte renal (con o sin FRA)
de sesiones con HDI fue de 3,9 por semana.
1. SDRA
2. FMO Una vez definida la tendencia a una mayor efi-
3. SIRS ciencia de las terapias continuas sobre la hemodiá-
4. Hipertermia o hipotermia no controladas por medidas fí- lisis convencional en el tratamiento de pacientes crí-
sicas ticos con FRA, el punto conflictivo es quién indica
5. Intoxicaciones (litio, etanol, metanol, etilenglicol, biguani-
das)
y controla las TCDE. Clásicamente13 se describen dos
modelos de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): el
(SDRA: Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto; FMO: Fallo Multior- modelo «cerrado» o «australiano» modelo muy vi-
gánico; FRA: Fracaso renal Agudo; SIRS: Síndrome de respuesta inflama-
toria sistémica).
gente en España y el «abierto» o «americano». El
primero de ellos14 justifica su diseño en función de
unas características (tabla II) que son generalidades
y sin evidencia científica, y en una mayor supervi-
HDI a nivel global, aunque si cuando analizaban vencia del paciente15.
por separado aquellos estudios con índice de seve- El modelo americano16, defiende una opción
ridad equiparable entre grupos. abierta (tabla III), para todas las especialidades mé-
Cole y cols.10 en un estudio multicéntrico, de- dicas, y en el caso de las TCDE se basa en carac-
fienden un modelo cerrado de tratamiento del FRA terísticas técnicas y de conocimiento.
en UCI al analizar 135 pacientes: 116 pacientes in- Finalmente otro aspecto a considerar es el papel de
gresados en intensivos, coincidentes con otros 19 la enfermería. Se han descrito modelos basados en
fuera de la UCI. Concluyendo una interesante inci- enfermería nefrológica, o de forma exclusiva en en-
dencia de 13 casos por 100.000 habitantes y año fermeria de UCI o modelos mixtos17. Las ventajas y
con FRA severo. Comparaban sus resultados con la desventajas de cada uno se expresan en la tabla IV.
mortalidad esperada por la severidad y la reportada Proponemos el esquema de un modelo colabora-
por otros trabajos (mortalidad real 49,2% y espera- tivo, tanto en el aspecto médico como de enferme-
da 59% según el índice de Liaño). ría y basado en los principios siguientes:
La realidad es que la lista de ventajas de las téc-
nicas continuas es amplia: mejor nutrición, mejor • Establecimiento de protocolos conjuntos de in-
balance de líquidos, manejo hemodiámico más sen- dicación de la TCDE y estandarización de la
cillo, recuperación renal mayor, etc.11 y éstas han técnica.
querido ser asumidas por la mayoría, aunque la evi-
dencia científica se esté mostrando reacia a plasmar
una ventaja aplastante. Los resultados epidemiológi- Tabla III. Posibles ventajas del Modelo «abierto»
cos de nuestro medio y los del resto del mundo así 1º. Mayor conocimiento de las características físico-químicas del
lo evidencian. La inmensa mayoría elegimos técni- «proceso» dialítico:
cas continuas. • Dosis de diálisis, ajuste de fármacos
Manns y cols.12, en un estudio retrospectivo de co- • Membranas de diálisis
• Utilidad terapéutica de las variaciones del flujo sanguíneo
hortes observaron que aunque la TCDE eran tres
o del líquido dializante o indicaciones de otras opciones:
veces más caras que la HDI, la recuperación de la p. ej.: hemodiafiltración.
función renal fue un 10% mayor, por lo que con- 2º. Utilidad de las TCDE en procesos sin FRA: Sepsis, SDRA, SIRS,
cluían que el coste-eficiencia era superior con las téc- FMO.
nicas continuas. Hubo mucho cruce entre tratamien- 3º. Utilidad de suplementación con otras técnicas: plasmaféresis,
hemoperfusión. Hemoadsorción, etc.
tos y la anticoagulación en TCDE fue con citrato en
184
5.6. LOG
ISTICA 27/6/07 13:54 Página 185

Logística e implantación de programas de TCDE
Tabla IV. Opciones de enfermería para la atención de TCDE en UCI

a) Modelo de enfermería nefrológica
Ventajas Desventajas
• Mayor conocimiento de las técnicas de depuración extrarrenal • 2 enfermeras no se precisan 24 horas para la atención de la
• Mayor opciones para reciclaje y actualización en nuevas téc- técnica
nicas • La mayoría de los servicios de nefrología no disponen de per-
• Proporciona una segunda persona para la atención del paciente sonal suficiente para desplazar a una enfermera a la UCI
• Posibles conflictos de competencias con enfermeras de UCI
• 2 enfermeras por cama en UCI es ineficiente
b) Modelo de enfermería de UCI
• Precocidad en el inicio de la técnica • Se precisa asistir a un alto número de casos y con alta fre-
• Mayor facilidad para evaluación del paciente y sustitución de cuencia para adquirir la experiencia adecuada
líquidos parenterales
• Eliminación de posibles conflictos de competencias con otras
enfermeras
c) Modelo de enfermería colaborativo
• La enfermera nefrológica inicia el proceso dialítico • Posible retraso en el inicio de la técnica

• Intercambio de conocimientos con enfermería de UCI • Las responsabilidades pueden ser ambiguas
• Probablemente su coste-eficiencia es adecuado • Diferencias de criterios pueden duplicar esfuerzos
• Probablemente el coste eficiencia es inadecuado
• Una vez identificado el paciente, se recomien- terapéuticos necesarios. Controlar las transicio-
da consulta a Nefrología y de acuerdo a los nes a otras terapias como HDI, diálisis lenta ex-
protocolos se establece la técnica indicada con tendida, etc.
los parámetros individualizados. • La enfermería de Nefrología puede desplazarse
• El acceso vascular puede canalizarlo bien el a la unidad de críticos para solventar inciden-
Nefrólogo, o bien el especialista al cargo del cias puntuales. El montaje, cebado y la cone-
paciente (anestesista, intensivista o pediatra de xión la podrán realizar las enfermeras de las
niños críticos). Fundamentado el último caso en unidades de destino o las de Nefrología, siem-
su mayor proximidad al paciente y mayor co- pre con buena formación previa.
nocimiento del potencial vascular de cada caso. • Los costes de la técnica y su mantenimiento
En cada circunstancia se considerará la oportu- pueden ser imputados proporcionalmente a
nidad, dificultad de la técnica, así como la ha- cada Servicio Médico, según el modelo de
bilidad y disponibilidad del médico. Gestión Económica que opere en cada Hos-
• Las incidencias de la técnica son atendidas ini- pital.
cialmente por nefrología. Pero idealmente el
personal de las Unidades de destino deben ir En definitiva, las TCDE son opciones terapéuticas
progresivamente adquiriendo capacidad y coeficientes, y los datos existentes parecen avalar un
nocimientos para hacer frente a la mayoría de modelo colaborativo Nefrología-Cuidados Críticos
acontecimientos que surjan durante la jornada. tanto a nivel médico como de enfermería.
• Los cambios que puedan surgir en las pautas a
lo largo de la jornada las indica y registra el in-
tensivista, anestesista o pediatra (cambio de flu- BIBLIOGRAFÍA
jos, volumen de ultrafiltrado, anticoagulante) pu-
diendo requerir la consulta al nefrólogo en 1. Kramer P, Wigger W, Rieger J. Matthaei D, Scheler F: Arte-
función de la complejidad de la decisión y de la riovenous hemofiltration. A new and simple method for tre-
experiencia en las técnicas que posea cada uno. atment of overhydrated patients resistant to diuretic. Klin Wo-
chenschr 55: 1121-1122, 1977.
• El nefrólogo diariamente debería revisar las 2. Uchino S, Kellum J, Bellomo R y cols.: Acute renal failure
TCDE y juntamente con el médico de UCI/anes- in critically ill patients: a multinational, multicenter study.
tesista se realizan las indicaciones y reajustes JAMA 294: 813-818, 2005.
185
5.6. LOG
ISTICA 27/6/07 13:54 Página 186
A. OTERO GONZÁLEZ y cols.
3. Bellomo R, Ronco C: Continous haemofiltration in the in- of dialytic modality on Mortality and renal Recovery. Am J
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4. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB y cols.: for the collabo- 10. Cole L, Bellomo R, Silvester W, Reeves JH. A prospective ,
rative group for treatment of ARF in ICU. A randomized cli- multicenter Study of the epidemiology management, and out-
nical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute come of severe acute renal failure in a «closed» ICU system.
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5. Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP: A randomi- 11. Hoyt DB: CRRT in the area of cost containment: is it justi-
zed controlled trial comparing intermittent with continuous fied? Am J Kidney Dis 30: S102-S104, 1997.
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07, 2004. naldson C: Cost of acute renal failure requiring dialysis in
6. Uehlinger DE; Jakob SM, Eicheilber M, Huynb-Do U, Marti the intensive care unit: clinical and resource implications of
H-P, Mohaupt MG, Vogt B, Regli B, Takala J, Frey FJ: Com- renal recovery. Crit Care Med 31 (2): 449-455, 2003.
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7. Vinsonneau C, Camus C, Combes A y cols.: Continuous ve- 14. Bellomo R, Cole L, Reeves J, Silvester W: who should ma-
novenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialy- nage CRRT in the ICU? The intensivist’s viewpoint. Am J Kid-
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9. Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D: Acute renal failure in 17. Martin RK: who should mange CRRT in the ICU? The nur-
the Intensive Care Unit: a systematic Review of the impact sing viewpoint. Am J kidney Dis 30; 5(S4): S105-S108, 1997.
186
5.7. COM
PLICACIONE
S 27/6/07 13:54 Página 187
CAPÍTULO 5.7
Complicaciones de las técnicas renales

sustitutivas
F. J. Gaínza y Eduardo Junco
Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
ABSTRACT
COMPLICATIONS IN THE USE OF RENAL REPLACEMENT THERAPIES
Extracorporeal circuits for the management of acute renal failure entail a great deal of complications.
The placement of a large double lumen central venous catheter (CVC) to provide enough blood flow to-
gether with the necessity of a continuous anticoagulation are the cause of the majority of the adverse
events, such as puncture site bleeding, vascular complications, systemic hemorrhage, venous thrombosis
and CVC-related infections. Hydro-electrolytic abnormalities regarding the use of fluids for reposition and
dialysis, are frequently observed; mainly hypokalemia and hypophosphatemia. Liquids with lactate can
produce hyperlactatemia or even exacerbate the lactic acidosis when lactate metabolism is altered.
En este capítulo no vamos a abordar las complica- go, el personal de estas unidades no está tan familia-
ciones relacionadas con la Hemodiálisis Intermitente rizado con los circuitos extracorpóreos como lo pue-
(HDI) que ya ha sido tema de revisión en otras guías dan estar los profesionales de nefrología y diálisis.
de nuestra Sociedad (SEN). Nos centraremos más en Queremos, además, llamar la atención en el hecho
las técnicas continuas (TCRR). de que cuando se utilizan técnicas con alto flujo, todas
Las TCRR suponen una intervención sobre el pa- las complicaciones hidroelectrolíticas y metabólicas
ciente que incluye: canalizar un acceso venoso cen- pueden maximizarse. En ellas, el control y la vigilan-
tral, establecer una circulación extracorpórea, enfren- cia deberán ser aun más estrechos. Por ejemplo, la
tar la sangre con una membrana (sintética), infundir medida de electrolitos y de pH se deberá realizar más
grandes volúmenes de líquidos para compensar las pér- de una vez al día, especialmente si se detectan nive-
didas que acarrea el ultrafiltrado y, casi siempre, anti- les patológicos.
coagular el circuito. Todos estos aspectos son poten-
cialmente peligrosos, nos obligan a un conocimiento
profundo de estos procedimientos y a utilizar la tec- ALTERACIONES RELACIONADAS CON LA
nología disponible más segura y homologada en cada ANTICOAGULACIÓN Y CON LOS LÍQUIDOS
momento.
Debemos extremar el cuidado y no escatimar la in- Recientemente Maxvold y cols.1 han realizado una
formación y formación a todo el personal implicado búsqueda a través de tres servidores que recogen tra-
en estos tratamientos, para guiar una buena práctica tamientos con técnicas continuas de reemplazo
que minimice el riesgo de su aplicación. Afortunada- renal, encontrando 18 casos de complicaciones en
mente, el escenario donde se aplican estas técnicas series pediátricas: 2 relacionadas con la administra-
son las unidades de pacientes críticos en las que la ción de heparina y el resto con los líquidos, que no
vigilancia clínica es estrecha gracias a la utilización eran comerciales. La mitad de estas complicaciones
de moderna tecnología que permite monitorizar con fueron considerados peligrosas y en dos de los casos
precisión las constantes de los pacientes. Sin embar- resultaron fatales.
187
5.7. COM
PLICACIONE
S 27/6/07 13:54 Página 188
F. J. GAÍNZA y E. JUNCO
Ningún líquido comercializado de reinfusión o

Control Hidroelectrolítico en TCRR
diálisis contiene fosfato. En hemodiálisis del pacien-
Aditivos
80
te renal crónico es excepcional tener que suple-
* mentar el concentrado de diálisis con sales de fos-
60 * fato. Sin embargo, en técnicas continuas y según se
* alarga el tratamiento, las pérdidas de fosfato son im-
% 40 portantes y la hipofosfatemia es casi la norma.
Esto tiene una explicación: el fósforo se pierde por
20 filtrado glomerular en condiciones fisiológicas, pero se
reabsorbe a nivel tubular proximal (TCP) del 85 al 90%
0 de lo filtrado. Como ejemplo teórico, en una hemo-
NaCl KCL NaH2PO4 Gluc. Ca
*P < 0,01 filtración con un volumen de UF de 2.400 mL por
lactato bicarbonato todos hora se eliminará el equivalente a 40 mL/min de fil-
Tabla I. Complicaciones hidroelectrolíticas

Fig. 1.—Porcentaje de días, sobre 530 cortes, en los que se pre-
cisó enriquecer con suplementos los líquidos según se utilice lac- • Pérdida de fosfatos (hipofosfatemia)
tato o bicarbonato. Actualmente los líquidos con bicarbonato con- • Pérdida de potasio (hipokalemia)
tienen calcio en otro compartimiento separado, por lo que no es • Tendencia a hiponatremia
necesario suplementarlos con este catión divalente. Además, se • Falta de metabolización del lactato
presentan con diferentes concentraciones de potasio. • – Acidosis metabólica láctica
• – Hiperlactatemia sin acidosis
• Hipocalcemia: al reponer con soluciones de bicarbonato que
no contienen Ca++ (V. GR. solución D6 de Bieffe-Medital)
En una serie de 37 pacientes anticoagulados con • Hipercalcemia (se suele ver en tratamientos de TCRR que se
prolongan semanas)
citrato trisódico y un líquido de diálisis sin tampón • Error al utilizar bolsas de bicarbonato: no mezclar correcta-
y sin calcio y bajo en sodio, encontraron alcalosis mente el compartimento del contenido acídico con el de bi-
metabólica en la mitad de los casos, a las 72 horas, carbonato
e hipercalcemia en 13 casos. No detectaron ni hi-
pocalcemia ni hiponatremia2.
Al analizar el impacto que pudieran tener sobre
Tabla II. Medidas para evitar las complicaciones
alteraciones hidrolectrolíticas estas técnicas conti- electrolíticas
nuas, Morimatsu y cols.3 compararon a 49 y 50 pa-
cientes tratados con HDFCVV y HFVVC, respectiva- • Suplementar los líquidos con Fosfato Monosódico 1 Molar (1
mente. Estos autores no hallaron diferencias en a 2 mL por litro de solución), ya que los fluidos no contienen
cuanto a prevalencia de niveles anormales de fosfa- fosfatos
• Suplementar con cloruro potásico para conseguir concentra-
to durante el tratamiento, que fue elevada en ambos ciones de 4 a 5 mEq/L si se precisa
grupos (45,5% vs 42,4%; NS). Lo mismo ocurrió con • Conseguir de los fabricantes que no rebajen las concentracio-
las concentraciones alteradas de magnesio (56,3% nes de Na de 140 mEq/L (idealmente 142 a 145 mEq/L). Si ne-
vs 63,4%; p = 0,13). Sin embargo, la HDFVVC se cesario, suplementar las bolsas con ampolla de cloruro sódico
al 20% (por cada mL que añadamos a un Litro de fluido su-
asoció a una mayor prevalencia de hipomagnesemia
biremos la concentración de Na en 3,4 mEq/L)
(8,1% vs 0,4%; p < 0,0001) y a una menor inci- • Realizar análisis de iones a diario (calcio, fosfato y magnesio,
dencia de hipermagnesemia (48,2% vs 63,0%; se pueden analizar cada 48 h) y no emplear líquidos sin cal-
p = 0,0014). La hipercalcemia fue más frecuente con cio
HDFVVC (15,3% vs 0,4%; p < 0,0001). • Utilizar bicarbonato como amortiguador en vez de aniones me-
tabolizables
Desde la utilización, como soluciones de infusión • Las consecuencias de no mezclar apropiadamente los dos com-
y/o diálisis, de suero salino, bicarbonato, Ringer lac- partimentos que llevan las bolsas comercializadas de bicarbo-
tato o líquidos de diálisis peritoneal, se ha avanza- nato puede acarrear la reinfusión de un líquido ácido (sin bi-
do mucho en las últimas dos décadas. Para aproxi- carbonato) o justo lo contrario (sin Ca ni Mg). Algunas
marnos a la definición del líquido idóneo, nosotros presentaciones llevan el bicarbonato en el compartimiento pe-
queño y otras lo llevan en el grande
analizamos 604 días de tratamiento en 32 pacien- • Es importante un etiquetado claro en letras grandes y que ad-
tes, estudiando los valores bioquímicos cada día du- vierta a los encargados de conectar las bolsas de los líquidos
rante las dos primeras semanas y cada dos hasta el de diálisis o reinfusión la importancia de mezclar apropiada-
día 31 de TCRR, incluyendo un total de 530 cortes4. mente los contenidos
• Conseguir de los fabricantes que rebajen moderadamente la
En resumen detallamos lo más destacable en la fi- concentración de calcio
gura 1.
188
5.7. COM
PLICACIONE
S 27/6/07 13:54 Página 189

Complicaciones de las técnicas renales sustitutivas
trado glomerular. Como la reabsorción de fosfato en

Tabla IV. Medidas para evitar las complicaciones
hemofiltración es nula, a través de la membrana se eli-
metabólicas
minará una cantidad de fosfato entre tres y cuatro
veces mayor a la correspondiente a un filtrado glo- • Utilizar líquidos con glucosa a concentración fisiológica
merular de 100 mL/min. El aporte diario en nutrición • Suplementar el aporte de aminoácidos en la nutrición paren-
parenteral para un adulto se encuentra alrededor de teral o enteral (recomendado 0,2 g por kg de peso y día para
30 mMol/día (casi 1 g de fósforo inorgánico -Pi) y la una pauta de TCRR estándar y proporcionalmente en una de
ingesta oral normal es algo superior (1,4 g/día), con- alto flujo)
tenida principalmente en lácteos, carne y cereales. • Considerar el aporte de vitaminas hidrosolubles en la nutrición
Para suplementar los líquidos nosotros utilizamos o en forma de suplementos
fosfato monosódico 1 Molar (NaH2PO4). Así, al aña- • Utilizar calentadores de la línea de sangre y/o de los líquidos
dir 5 mL (media ampolla) a una bolsa de 5 L se al- de reinfusión, incluyendo siempre termostatos. Recordar que
canza en ese líquido una concentración de 1 una moderada hipotermia puede mejorar la estabilidad hemo-
mMol/L (3,1 mg/dL de Pi). Si el paciente presenta dinámica y el consumo de oxígeno, pero en un paciente que
hipofosfatemia y nos interesa un balance positivo se está despertando puede resultar desagradable
más enérgico empleamos 1 ampolla de 10 mL. Así • Una elevación exagerada de la temperatura en la línea hemá-
se alcanza una concentración de fosfato de 2 tica puede conllevar hemólisis (de ahí la importancia de utili-
zar termostatos y de que no se sobrepasen los 38 ºC)
mMol/L equivalente a 6,2 mg/dL de Pi.
La mayoría de los líquidos comerciales presenta- • Para minimizar las pérdidas de sustancias valiosas que no po-
ban hasta hace poco concentraciones muy bajas de demos medir (antioxidantes, citocinas beneficiosas, proteínas
de bajo peso molecular, fármacos) debemos ser prudentes a la
potasio. Esto puede ser útil para pacientes en los hora de pautar los flujos de ultrafiltrado
que se inicia la terapia con hiperkalemia; pero ello
acontece con escasa frecuencia, debido funda- • Conocer datos farmacocinéticos de todo lo que prescribamos.
Recordando que se eliminan los fármacos hidrosolubles, la
mentalmente a que estas técnicas se inician en es- fracción que no se liga a proteínas (fracción a) y en hemofil-
tadio más precoz. La tendencia a la hipokalemia tración se ultrafiltran moléculas de hasta 30 a 50 kDa
es frecuente, así ocurrió en casi la mitad de nues-
• Se consideraran ajustes de dosis si el aclaramiento extracor-
tras prescripciones. Por ejemplo, para elevar la con- póreo supera el 20-25% del aclaramiento total de la molé-
centración de K en una bolsa de 5 litros desde 1,5 cula
mEq/L a 4,5 mEq/L, debemos añadir 15 mEq de KCl
a la bolsa. En la actualidad vemos que la mayoría
de fabricantes presentan diferentes concentraciones
de potasio que llegan incluso hasta los 4 mEq por PÉRDIDA DE SUSTANCIAS
litro. VALIOSAS Y COMPLICACIONES
En las tablas I y II repasamos la relación de com- METABÓLICAS
plicaciones de este tipo y sus medidas para redu-
cirlas. Tanto la diálisis como la hemofiltración conllevan
pérdida de glucosa y de aminoácidos, de vitaminas
hidrosolubles y de antioxidantes. El reducido peso
molecular de la glucosa (180 Da) y de los aminoá-
Tabla III. Complicaciones metabólicas y farmacoló- cidos (120-150 Da) hacen que atraviesen fácilmen-
gicas
te la membrana de filtro tanto por difusión como por
• Pérdida de hidratos de carbono convección. Dichas pérdidas pueden llegar a com-
prender hasta un 30-40% del aporte de hidratos de
• Pérdida de aminoácidos carbono en una nutrición y entre un 15-20% del de
• Pérdida de vitaminas hidrosolubles y antioxidantes aminoácidos. Si los líquidos que empleamos contie-
nen glucosa a concentración fisiológica, no habrá
• Considerar el aporte de energía que proporciona el lactato que tener en consideración estas pérdidas5. Con res-
cuando se utiliza (aproximadamente, 500 kcal/día en una pres-
cripción estándar) pecto a los aminoácidos, ausentes en estos líquidos,
se recomienda suplementarlos con 0,2 g por cada
• Hipotermia kg de peso y día. En técnicas de altos flujos, habrá
• Hipertermia (en caso de fallar el calentador)
que realizar ajustes proporcionales. Los oligoele-
mentos no se pierden significativamente por su ele-
• Pérdida de antioxidantes y otras sustancias valiosas vada ligazón a las proteínas6
• Ajuste incorrecto de fármacos: dosis insuficiente o toxicidad
Las complicaciones serias relacionadas con la
temperatura parecen poco frecuentes. Si bien es
189
5.7. COM
PLICACIONE
S 27/6/07 13:54 Página 190
F. J. GAÍNZA y E. JUNCO
Tabla V. Complicaciones relacionadas con los accesos Tabla VII. Complicaciones técnicas y hematológicas
vasculares
• Fallo en el software de las máquinas
Frecuencia Gravedad Comentarios
• Programación de la terapia incorrecta
I Referidas a la canalización • Hemólisis por stress en el cuerpo de bomba o por PTM exce-
A. Por lesión vascular y/o punción de arteria siva
Hematoma +++ +
Fístula arteriovenosa + ++ • Pérdida de sangre en el efluente (ruptura de la membrana)
Pseudoaneurisma + ++ • Entrada de aire al torrente circulatorio
Disección vascular + +++
Hemotorax (subclavia) + +++ • Pérdida de eficacia por by-pass frecuente
Hemorragia retroperitoneal (femoral) + +++
• Coagulaciones frecuentes del circuito (pérdida de sangre, fun-
B. Por lesión de otro órgano
gible y eficacia)
Neumotórax (subclavia) + +++
Punción de tráquea (yugular) + +++ • Hemorragia por desconexión accidental (especialmente peli-
Quilotórax + +++ grosa en técnicas arteriovenosas
C. Por la anestesia
Bloqueo del plexo braquial (yugular) + + • Hemorragia sistémica por sobreanticoagulación
Paso de anestésico a la circulación + ++ • Fenómenos alérgicos y reacción a pirógenos
D. Entrada de aire
Con introductor de vaina pelable ++ +++ • Leucopenia y/o trombopenia
Sin introductor pelable (poca cantidad) + ++
E. Relacionado con la guía metálica • Reacción anafilactoide al utilizar captopril y membranas con
Arritmia cardíaca +++ ++ carga negativa (AN69)
Vía falsa + ++
Pérdida de guía a la circulación + +++
F. Relacionados con el catéter
Trayecto incorrecto + +
Desprendimiento de fragmento + +++ Tabla VIII. Medidas para evitar las complicaciones
(excepcional) técnicas y hematológicas
Rotura auricular (excepcional) + +++
• Utilizar máquinas de última generación con control de balan-
II Relacionados con su permanencia ces y homologadas por la UE
A. Trombosis del CVC +++ + • Máquinas con detector de burbujas de aire, espuma y fuga de
B. Malfunción sangre
a. Acodamiento +++ +
• Revisiones técnicas y electrónicas periódicas
b. Torsión +++
c. Contacto con pared +++ + • Utilizar material fungible de calidad, membranas biocompati-
d. Trombosis parcial o biofilm +++ + bles
C. Trombosis venosa (arterial en su caso) • Recambiar el filtro y líneas siguiendo las recomendaciones del
D. Infección del orificio de entrada ++ + fabricante
E. Infección del túnel subcutáneo + ++ • Estar atento a la evolución de las presiones en el circuito y
F. Bacteriemia y SRIS +++ +++ adelantarse a los acontecimientos
G. Sepsis o shock séptico + +++
H. Endocarditis + +++ • Revisar los catéteres y recambiarlos si procede
I. Embolos sépticos/osteomielitis + +++ • Individualizar la anticoagulación, sopesando en cada paciente
J. Estenosis venosa (frec. subclavia) ++ ++ riesgos y beneficios
Tabla VI. Medidas para evitar las complicaciones relacionadas con los catéteres
• Colocar catéteres por personal experimentado o por Médicos residentes supervisados
• Elegir bien la zona de punción, individualizando riesgos-beneficios
• Revertir posibles alteraciones de la coagulación (transfundir plaquetas, plasma, retirar anticoagulantes)
• Controlar el respirador, especialmente al puncionar la vena subclavia
• Compresión de la zona de punción, especialmente si se punciona la arteria por error
• Utilizar Ecografía para localizar vasos y/o punción eco-dirigida
• Valorar catéteres tunelizados de silicona si se preveen duraciones superiores a 2 semanas
• Punción por técnica limpia (lavado quirúrgico de manos, guantes, mascarilla, bata...)
• Utilizar catéteres impregnados con sulfodiazina argéntica y clorhexidina
• Trendelemburg cuando proceda
• Vigilar siempre la guía metálica para que no se pierda en su totalidad o un fragmento en la circulación sanguínea
• Cuidar la entrada de aire, especialmente peligrosa al utilizar introductores pelables
190
5.7. COM
PLICACIONE
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Complicaciones de las técnicas renales sustitutivas
cierto que si no calentamos los líquidos o el cir- el punto de vista teórico, pueden surgir y que habrá
cuito provocaremos una moderada hipotermia que que tener siempre presentes (tablas VII y VIII).
hemodinámicamente puede resultar beneficiosa7.
Yagi y cols.8 encontraron episodios de hipotermia
(temperatura < 35,5 ºC) en 36 de 72 pacientes. BIBLIOGRAFÍA
Hipotermia que persistió, en promedio, durante
1. Barletta JF, Barletta GM, Brophy PD, Maxvold NJ, Hackbard
más de dos días. Los potenciales problemas me- RM, Bunchman TE: Medication errors and patient complica-
tabólicos y una relación de alternativas para mi- tions with continuous renal replacement therapy. Pediatr
nimizarlos quedan reflejados el las tablas III y IV, Nephrol 21 (6): 842-5, 2006.
respectivamente. 2. Morgera S, Scholle C, Voss G y cols.: Metabolic complica-
tions during regional citrate anticoagulation in continuous ve-
novenous hemodialysis: single-center experience. Nephron
Clin Pract 97 (4): c131-6, 2004.
COMPLICACIONES 3. Morimatsu H, Uchino S, Bellomo R, Ronco C: Continuous
RELACIONADAS CON LOS veno-venous hemodiafiltration or hemofiltration: impact on
ACCESOS VASCULARES calcium, phosphate and magnesium concentrations. Int J Artif
Organs 25 (6): 512-9, 2002.
4. Gainza FJ, Quintanilla N, Minguela I, Cachorro I, Maynar J,
Hemos repasado recientemente los problemas aso- Lampreabe I: Aproximación hacia el líquido ideal para la
ciados con la coagulación y con la colocación de hemodiafiltración venovenosa continua en el fracaso renal
los catéteres venosos centrales9. En lo referente a ac- agudo (resumen). Nefrología 21 (2): 23, 2001.
cesos vasculares, en las tablas V y VI, se resumen 5. Bralo B, Quintanilla N, Gaínza FJ, Lampreabe I: Pérdida de
nutrientes con la hemodiafiltración venovenosa continua (re-
los puntos más destacados sobre complicaciones y sumen). Nefrología 19 (2): 28, 1999.
las medidas para prevenir su aparición, sin profun- 6. Druml W: Metabolic aspects of continuous renal replacement
dizar en su contenido, ya que se describen en otro therapies. Kidney Int 56 (S72): 56-61, 1999.
apartado de estas guías, y forman parte de una mo- 7. Gaínza FJ, Minguela JI, Urbizu JM, Jimeno I, Lampreabe I: Ef-
fect of continuous veno-venous hemodiafiltration on he-
nografía sobre este tema dentro de la serie de Guías modynamic and laboratory parameters in critically ill patients
de Actuación en Nefrología. (abstract). Nephrology 3 (Supl. 1): S469, 1997.
8. Yagi N, Leblanc M, Sakai K, Wright EJ, Paganini EP: Cooling
effect of continuous renal replacement therapy in critically ill
COMPLICACIONES TÉCNICAS patients. Am J Kidney Dis 32 (6): 1023-30, 1998.
9. Gaínza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I: Anticoagulación y ac-
cesos vasculares en la técnicas de depuración extracorpórea.
Por último en las dos últimas tablas se enumeran En: depuración extrarrenal en el paciente grave, de Alvar Net
un conjunto de posibles errores que, al menos desde y Antoni Roglan. Massom, Barcelona. pp. 161-182, 2004.
191
6.1. M
ARS 27/6/07 14:06 Página 192
6.1. M
ARS 27/6/07 14:06 Página 193
TEMA 6
Técnicas extracorpóreas adicionales
en el paciente crítico
• 6.1. MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas

bioartificiales
• 6.2. Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis
193
6.1. M
ARS 27/6/07 14:06 Página 194
6.1. M
ARS 27/6/07 14:06 Página 195
CAPÍTULO 6.1
MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas

bioartificiales
M. E. Herrera Gutiérrez* y J. Maynar**
*UCI. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. **Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
ABSTRACT
MARS, ALBUMIN DIALYSIS AND OTHER BIOARTIFICIAL DEPURATIVE SYSTEMS
Serum albumin is a transporter for bilirubin, aminoacids or biliary salts. Adding albu-
min to a dialyser improves its capability for clearing these molecules (single pass albu-
min dialysis). Two systems has been developed for reducing the cost of this technique:
the Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS®) regenerates albumin reducing
the final amount used and the Prometheus system separates serum albumin and per-
forms direct adsorption on it. Results point to higher efficiency on clearance for Promet-
heus but higher impact on hemodynamics for MARS.
These treatments are indicated for clearing bilirubin or biliary salts (recommendation
B) and improve hemodynamics (evidence C), hepatorenal syndrome (evidence B) and
hepatic encephalopathy (evidence B) in acute as well as acute on chronic patients, but
we can not recommend a specific technique (recommendation C). Adverse affects are
the same that in other extracorporeal techniques. Apart from clinically irrelevant lowe-
ring of platelets the treatment is safe and well tolerated (evidence B).
Acute liver failure: It has been useful in cases of viral or toxic hepatitis, primary graph
dysfunction after liver transplant or extensive liver surgery when hyperbilirubinemia, he-
patic encephalopathy or high intracranial pressure are present. Two RCT show a possi-
ble effect on outcome for MARS treatment (recommendation C).
Acute decompensation of chronic hepatopathy: It has been useful for liver cirrhosis,
primary biliary cirrhosis or agudization of viral or alcoholic hepatitis. The clinical effect
is more evident in the most severely ill patients (i.e. MELD > 20). Two RCT show a posi-
tive effect on survival but a third study did not show positive results. A meta-analysis of
these data did not reach statistical significance (recommendation B).
Pruritus: The effect of these treatments is intense but of limited duration. Subsequent treat-
ments lose efficacy. It has been used as an effective rescue therapy for refractory pruritus but
at this point a specific dosage or protocol has not jet been defined (recommendation C).
Bioartificial systems: Cell based systems (bioreactors) have been recently introduced
and a recent RCT with a low number of patients has been published but this study did
not show a clear effect on outcome even though a positive effect on acute failure has
been suggested (no recommendation). A preliminary study has been presented with the
use of a circuit based on human tubular cells but more studies are needed before this
system is introduced in the clinical practice (no recommendation).
RESUMEN
SISTEMAS ARTIFICIALES DE DETOXIFICACIÓN HEPÁTICA
Dado que la albúmina participa en el transporte de bilirrubina, aminoácidos aro-

máticos, cobre o ácidos biliares, el añadir albúmina al dializador permite eliminar
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M. E. HERRERA GUTIÉRREZ y J. MAYNAR
los compuestos adheridos a la albúmina del paciente (diálisis con albúmina de un

solo paso). Existen dos variantes de este tratamiento que aumentan su eficacia y dis-
minuyen su coste. Por una parte, el sistema «Molecular Adsorbent Recuirculating Sys-
tem» (MARS®) realiza el reciclado de la albúmina y disminuye su consumo. Por otra,
el sistema Prometeus separa la albúmina del paciente y realiza la adsorción directa-
mente sobre esta. Los resultados publicados apuntan a una mayor eficacia en la eli-
minación mediante el sistema Prometeus sobre el MARS pero con un posible menor
impacto sobre la hemodinámica del paciente.
Estos sistemas son útiles para eliminar bilirrubina y sales biliares (Recomendación
Grado B). Su uso produce una mejoría significativa sobre la hemodinámica (Eviden-
cia Grado C), el síndrome hepatorrenal (Evidencia Grado B) y la encefalopatía he-
pática (Evidencia Grado B) tanto en pacientes con insuficiencia hepática aguda como
aguda sobre crónica. No se puede actualmente aconsejar un tratamiento de prefe-
rencia sobre los demás (Recomendación Grado C).
Los efectos adversos esperables son los mismos que los descritos para las TDE y,
salvo por una trombopenia sin trascendencia clínica, el tratamiento es seguro y bien
tolerado (Evidencia Grado B). No existe suficiente evidencia para la generalización
de su uso en niños (Sin Recomendación).
Tabla I. Mortalidad comunicada en diferentes estudios con el uso de MARS

Autor Año n Patología Tipo estudio Mortalidad
Stange 1999 13 Variada Serie 31%

Awad 2001 9 IHA Serie 55,9%
Sorkine 2001 8 FAsC Serie 37,5%
Mitzner 2001 8 SHR I Serie 38%
Jalan 2003 8 Alcohol Serie 50%
Wilmer 2002 13 Variada Serie 62%
Schmidt 2003 13 IHA Controlado Supervivencia (37,5% vs 40%)
El Bayanosy 2004 27 IHA Controlado Supervivencia (50% vs 69,2%)
Mitzner 2000 13 FAsC Controlado Supervivencia (62,5% vs 100%)
Heemann 2002 24 FasC Controlado Supervivencia (50% vs 91,2 %)
Sen 2004 18 FAsC Controlado Sin efecto (55,5% vs 55,5%)
Fig. 1.—Distintas modalidades de aplicación de la Diálisis

con albúmina.
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TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS ADICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO

MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas bioartificiales
Indicaciones para la diálisis con albúmina
Fallo hepático agudo: Puede ser eficaz ante hepatitis aguda viral, por tóxicos, dis-
función primaria del injerto tras TOH o cirugía hepática, ante la presencia de hiper-
bilirrubinemia severa, encefalopatía hepática o signos de hipertensión intracraneal.
Dos trabajos controlados muestran beneficio en términos de supervivencia con este
tratamiento (Recomendación Grado C).
Descompensación aguda de hepatopatía crónica: Se ha indicado en el uso de
descompensación de cirrosis hepática, cirrosis biliar primaria, o agudización de la
hepatitis alcohólica o viral, ante la presencia de hiperbilirrubinemia severa, sín-
drome hepatorrenal o encefalopatía hepática. El efecto beneficioso parece ser más
acentuado en aquellos con mayor deterioro, siendo este efecto máximo para aque-
llos que presentan un índice MELD superior a 20. Dos estudios controlados mues-
tran efecto sobre la mortalidad pero en un tercero no se detectan diferencias. En
un meta-análisis realizado sobre estos datos no se detecta significación estadística
(Recomendación Grado B).
Prurito: La eficacia de la técnica es elevada pero de duración limitada y con pér-
dida de efectividad ante la repetición de los tratamiento. Es un tratamiento de res-
cate efectivo en el prurito refractario aunque no es posible clarificar la dosis de tra-
tamiento ni el intervalo en que se debe administrar (Recomendación Grado C).
Sistemas bioartificiales de soporte hepático
El uso de sistemas basados en el uso de hepatocitos incluidos en un sistema ex-

tracorpóreo ha sido recientemente aplicado en clínica en un estudio controlado con
un número bajo de casos, pero no ha mostrado efectos positivos sobre la supervi-
vencia, aunque podría ser de utilidad en casos de fracaso hepático agudo (Sin Re-
comendación).
Sistemas bioartificiales de soporte renal
Existen resultados preliminares sobre la posible utilidad de un sistema de soporte

renal basado en el uso de células tubulares humanas pero por el momento no ha
sido incluido en la práctica clínica habitual (Sin Recomendación).
BIBLIOGRAFÍA
1. Evenepoel P, Laleman W, Wilmer A y cols.: Prometheus versus molecular adsorbents recirculating sys-
tem: comparison of efficiency in two different liver detoxification devices. Artif Organs 30: 276-84,
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INTRODUCCIÓN ciente sobrevive. En estas circunstancias, la existen-

cia de un sistema que permita mantener al pacien-
La suplencia artificial de un órgano busca reem- te en condiciones óptimas hasta la cirugía o la even-
plazar de forma eficaz todas las funciones del mismo tual recuperación del hígado nativo puede suponer
de forma que, en teoría, podamos mantener al pa- una diferencia importante en su pronóstico4.
ciente estable pese a la ausencia de función del ór- Un problema algo diferente es el que ocasiona el
gano nativo. En el caso del hígado existen varios fac- FAsC: en esta situación no se puede esperar la recu-
tores que hacen atractiva la perspectiva de disponer peración del órgano nativo y, por tanto, el TOH no
de un sistema artificial que supliera sus funciones: de solo es necesario sino que se presenta como la única
una parte, el número de pacientes hepáticos que se posibilidad de recuperación para estos pacientes. Esta
encuentran en fases avanzadas de enfermedad es muy situación se complica al tener que decidir que pa-
avanzado, por otra el cuadro clínico que presentan es ciente será subsidiario del mismo y sobre todo «como
invalidante y con un curso puntuado por exacerba- mantenerlo en condiciones idóneas hasta su realiza-
ciones que llevan al paciente a una situación crítica ción»5. Como aspecto positivo podemos citar el hecho
y por último, la única solución efectiva —el tras- de que el cuadro clínico no es tan catastrófico como
plante— solo esta al alcance de una minoría, ya sea en los pacientes con fracaso agudo, por lo que la es-
por la escasez de órganos o por la situación crítica pera puede ser más prolongada.
del paciente, que impide realizar la cirugía. Sin embargo y pese al interés que genera la posi-
La afectación hepática subsidiaria de un teórico bilidad de disponer de un «hígado artificial», en esta
soporte sería aquella que se produce de forma aguda patología no se han conseguido los resultados re-
y condiciona un fracaso del órgano (insuficiencia he- gistrados en otros campos. La explicación puede en-
pática aguda —IHA—)1 o bien aquella exacerbación contrarse en la complejidad de la función hepática,
del cuadro crónico (fracaso agudo sobre crónico que comprende funciones de detoxificación (amo-
—FAsC—)2 con desestabilización del paciente. En nio, metabolismo de alcohol o fármacos…) junto a
ambos casos, el cuadro clínico se caracteriza por el funciones de metabolismo y síntesis (proteínas, bilis
desarrollo de un síndrome de elevada gravedad con- o factores de coagulación) dificultando el diseño de
dicionado tanto por la pérdida de las funciones de cualquier sistema que aspire a realizar la suplencia
síntesis (que desembocará en la aparición de coa- completa del órgano.
gulopatía severa como exponente más grave) como Esta doble vertiente explica la existencia de dos
de las de excreción del hígado (cuyo mayor expo- planteamientos de asistencia extracorpórea hepática:
nente sea posiblemente la encefalopatía hepática los sistemas de detoxificación (artificiales) y los de
—EH— con desarrollo de hipertensión intracraneal suplencia de las funciones de síntesis (bioartificia-
y finalmente el condicionante más importante de les). El primer grupo se basa en la experiencia acu-
mortalidad en estos pacientes). mulada en otras patologías en la depuración a
En el caso de la IHA, su gravedad va a requerir través de membranas biocompatibles mediante me-
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos canismos de diálisis, filtración o adsorción; el se-
donde sin embargo tan solo podremos aplicar me- gundo se basa en el uso de órganos o hepatocitos
didas de soporte ya que no disponemos de trata- aislados, tanto de origen humano como animal.
mientos que hayan mostrado efectividad en este cua-
dro (independientemente de aquellas encaminadas a
eliminar la causa que originó la insuficiencia, que SISTEMAS ARTIFICIALES DE AHE
tan solo tienen impacto en la reducción del daño (DETOXIFICACIÓN)
pero no sobre la evolución o el mantenimiento de
estos pacientes una vez se ha producido el fracaso). La amplia experiencia acumulada con sistemas de
El único tratamiento eficaz es el trasplante hepático detoxificación aplicados en el fracaso renal (técnicas
(TOH), finalmente requerido por un elevado por- de depuración extrarrenal —TDE— en todas sus va-
centaje de pacientes y actualmente con resultados riantes) o en campos dispares como las patologías de
excelentes aunque con el problema inherente a la base inmunológica o las intoxicaciones (plasmafére-
escasez de órganos disponibles, lo que hace que el sis, hemoperfusión…) ha despertado el interés sobre
mantenimiento del paciente hasta la llegada de este la posibilidad de usar estos sistemas en los pacien-
sea crítico para su recuperación (en aquellos en que tes hepáticos dado que tras el fallo hepático se acu-
no se llega a recibir un órgano la mortalidad puede mulan en el organismo una amplia gama de sustan-
alcanzar el 80%)3. Un aspecto importante respecto cias tóxicas a las que se les atribuyen efectos clínicos
del paciente en IHA es la (teórica) capacidad de re- (encefalopatía, fracaso hemodinámico o renal e in-
cuperación completa de la función hepática si el pa- cluso empeoramiento progresivo de la función he-
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pática, generando un circulo vicioso que hace difí- entre otros con el transporte de bilirrubina, amino-
cil el control del paciente)6. Mediante estas técnicas ácidos aromáticos, cobre o ácidos biliares (que for-
se pretende eliminar estas sustancias y por tanto no man parte del complejo de moléculas que se acu-
se trata de una suplencia real ya que no disponemos mulan en el fracaso hepático y han demostrado ser
de función de síntesis. No obstante, si se demostra- tóxicos), la «diálisis con albúmina» emerge como
ra un efecto positivo con estos tratamientos, dispon- concepto prometedor16.
dremos de un sistema sencillo, relativamente barato El añadir albúmina al dializador usado en HDI
y asequible a prácticamente cualquier nivel asisten- permite eliminar los compuestos adheridos a la al-
cial, para estabilizar el paciente en fallo hepático búmina del paciente mediante su paso a la albúmi-
hasta la llegada del tratamiento definitivo7. na del dializador, ampliando así el rango de elimi-
Se han realizado tratamientos mediante hemodiá- nación de los sistemas mencionados17. Mediante el
lisis intermitente (HDI), diálisis peritoneal (DP), uso de esta técnica (denominada diálisis con albú-
plasmaféresis, hemoadsorción y hemofiltración o mina de un solo paso —DASP—) se ha demostrado
hemodiálisis continua (TDEC) con resultados poco una adecuada eliminación de toxinas hepáticas junto
valorables y en general buscando el control de las a una mejora clínica de pacientes con SHR o ele-
complicaciones renales secundarias al fracaso hepá- vación de la presión intracraneal18. Una variante de
tico (en la mayor parte de casos en referencia al sín- esta técnica se basa en aplicar la diálisis con albú-
drome hepatorrenal —SHR—). mina mediante monitores para TCDE empleando una
La HDI no ha mostrado utilidad en este contexto, concentración baja de albúmina (2%) con lo que se
aunque se ha apuntado un posible efecto beneficioso consigue una eficacia similar pero con un menor
no confirmado de la DP8. Las TDEC amplían el es- consumo de esta19. Sin embargo, de una forma u
pectro de eliminación abarcando moléculas de media- otra, la diálisis con albúmina supone siempre un
no peso molecular9 lo que, junto a su mayor toleran- consumo elevado de esta lo que ha llevado a bus-
cia hemodinámica10, sus beneficiosos efectos sobre la car alternativas que obvien este problema.
presión intracraneal11 y la posibilidad de eliminar me- La primera opción desarrollada se trata de un sis-
diadores proinflamatorios12 las convierte en la técnica tema que permite reutilizar la albúmina para su uso
de suplencia renal de elección en estos pacientes (de continuo permitiendo tratamientos prolongados con
hecho debemos considerar contraindicada la HDI en un coste más contenido, el «Molecular Adsorbent
pacientes con signos de edema cerebral). También exis- Recuirculating System» (MARS®)20.
te experiencia sobre su uso durante la cirugía del TOH Este sistema se basa en un dializador que contie-
con buenos resultados13. Dado su espectro de elimi- ne albúmina humana al 20% y que se encuentra in-
nación, que comprende moléculas de tamaño mole- cluido en un circuito cerrado con una capacidad
cular pequeño y medio como amonio, lactato, GABA, total de 600 mL. La albúmina de este circuito es
octopamida o citokinas proinflamatorias, podemos es- puesta en contacto con la sangre del paciente a tra-
perar algún efecto beneficioso sobre la evolución de la vés de una membrana de polisulfona de alto flujo
insuficiencia hepática. La plasmaféresis es una alterna- logrando por una parte la depuración de sustancias
tiva interesante al facilitar la eliminación de sustancias dializables mediante extracción al solvente y por
presentes en el plasma y adheridas a proteínas (un es- otra el paso de las sustancias vehiculadas por la al-
pectro de eliminación diferente al de los tratamientos búmina del paciente a la albúmina del dializador,
mencionados previamente) pero su potencial teórico no dado que el gran tamaño de poro de esta membra-
se ha visto confirmado por la experiencia clínica14. Con na posibilita una aproximación entre las moléculas
similar planteamiento teórico, las técnicas basadas en en ambos compartimentos. Posteriormente la albú-
adsorción también han despertado interés pero sin re- mina es regenerada mediante su paso a través de
sultados clínicos aceptables y con una elevada inci- una columna con carbón activo y una segunda co-
dencia de complicaciones15. lumna con una resina de intercambio aniónico, de
Por tanto, debemos asumir que ninguna aproxi- tal forma que las sustancias absorbidas en la proteí-
mación de las realizadas al soporte hepático me- na son retenidas en estos filtros haciendo que se re-
diante depuración ha mostrado utilidad clínica hasta cupere la capacidad de detoxificación, en tanto que
el momento. el solvente es regenerado mediante su paso a través
de un sistema de diálisis habitual para eliminar las
moléculas libres de pequeño tamaño (amonio, urea,
DIÁLISIS CON ALBÚMINA creatinina…) extraídas al paciente. Por este medio
se logra el reciclado de la solución y por tanto res-
Dado que la albúmina es la proteína transporta- tringir el consumo total de albúmina. Una ventaja
dora más importante en plasma y se ha relacionado adicional de este sistema sobre la diálisis con albú-
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mina en un solo paso radica en la posibilidad de parámetros de coagulación tras el uso de este trata-
eliminar los estabilizantes incluidos en las solucio- miento, que se explican por la disminución del efec-
nes comerciales de albúmina humana. to tóxico de la bilirrubina sobre la función hepática
El segundo mecanismo propuesto se basa en la se- o la eliminación de carga metabólica sobre el híga-
paración de la albúmina del paciente a través de un do insuficiente con mejoría indirecta de su función18.
filtro de alto poro (300.000 D) y la realización del La experiencia muestra que la eficacia del trata-
tratamiento de adsorción directamente sobre esta, miento difiere según los pacientes y, para valorar a
para posteriormente devolverla al torrente circulato- priori su efectividad, Lee y cols.28 proponen calcular
rio y realizar a continuación la TDE. Con este siste- el cociente molar de bilirrubina (total y conjugada)
ma (Prometeus®) se han descrito resultados iniciales respecto de la albúmina sérica: un cociente menor
similares al los mostrados por el sistema MARS sin de 8 permite predecir poca eficacia del tratamiento.
necesitar consumo adicional de albúmina. Este dato nos permite presuponer además que la in-
Aunque hasta el momento son escasos los traba- fusión de albúmina previa al tratamiento reducirá la
jos que abordan las diferencias entre ambos siste- eficacia del mismo.
mas21, los resultados publicados apuntan a una Respecto de la respuesta clínica lograda median-
mayor eficacia en la eliminación mediante el siste- te el tratamiento, se demuestra de forma consisten-
ma Prometeus21,22 sin pérdida de eficacia en el tiem- te en todos los trabajos publicados una mejoría de
po23,24 (un problema del sistema MARS en el que la la función renal (así como el cuadro clínico de SHR),
saturación de los adsorbentes condiciona un rendi- cardiovascular y del grado de encefalopatía tanto en
miento limitado en el tiempo) pero menor impacto IHA como FAsC29-33. También se ha demostrado un
sobre algunos aspectos clínicos, sobre todo la he- efecto favorable sobre la presión intracraneal en pa-
modinámica del paciente25. cientes con edema cerebral secundario a EH34 y
En este momento no disponemos de trabajos su- sobre la hipertensión portal35.
ficientes que comparen estas variantes y tan solo dis- Por tanto, podemos considerar probado el efecto
ponemos de bibliografía suficiente como para in- del sistema para eliminar bilirrubina y sales biliares
tentar valorar la utilidad para el sistema MARS. No (Recomendación Grado B). El cálculo de un cocien-
obstante si podemos afirmar que la sencillez de uso te molar de bilirrubina (total y conjugada) respecto de
y los resultados obtenidos hasta el momento con el la albúmina sérica menor de 8 define el grupo de pa-
uso de las distintas variantes de la diálisis con al- cientes que obtendrá un mayor beneficio en la de-
búmina hacen de ella la alternativa más promete- puración de estas moléculas (Recomendación Grado
dora en el campo de la detoxificación hepática y la C). Este tratamiento produce una mejoría significativa
única que actualmente puede considerarse una rea- sobre la hemodinámica (Evidencia Grado C), el SHR
lidad para la práctica clínica. (Evidencia Grado B) y la EH (Evidencia Grado B)
tanto en pacientes con IHA como FAsC.
CARACTERÍSTICAS DEPURATIVAS Y RESPUESTA

CLÍNICA AL USO DE LA DIÁLISIS CON PROBLEMAS Y COMPLICACIONES SECUNDARIAS
ALBÚMINA AL USO DE LA DIÁLISIS CON ALBÚMINA
Este tratamiento se muestra eficaz en la detoxifi- Todas las experiencias comunicadas apuntan a
cación de moléculas unidas a la albúmina6 logran- que se trata de una técnica muy bien tolerada6,18,36
do una disminución significativa de las cifras de bi- incluso por los pacientes mas graves, con manteni-
lirrubina conjugada, ácidos biliares y amonio y una miento de la estabilidad hemodinámica (e incluso
normalización del balance entre aminoácidos de ca- mejoría)31,37-39 y con un número muy bajo de com-
dena ramificada/aromáticos y disminución los nive- plicaciones, aunque se ha descrito un descenso del
les de triptófano26. El uso adicional de una TDE per- recuento de plaquetas y un alargamiento del tiem-
mite un control adecuado de la función renal en po de protrombina al inicio de la terapia40 que po-
estos pacientes27 aunque este aspecto lógicamente drían condicionar la aparición de complicaciones
dependerá de la dosis de depuración renal admi- hemorrágicas41. Un trabajo reciente publicado por
nistrada y no puede considerarse un efecto benefi- Faybik y cols., confirma la aparición de trombope-
cioso específico de este tratamiento. Pese a que nia pero sin que se detecten cambios en la funcio-
dadas sus características no debemos esperar una nalidad de las plaquetas42.
mejoría de los parámetros clínicos y analíticos de- Podemos por tanto concluir que los efectos ad-
pendientes del fracaso de la función de síntesis, versos esperables son los mismos que los descritos
Awad y cols., han comunicado una mejoría de los para las TDE y que, salvo por una trombopenia sin
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trascendencia clínica, el tratamiento es seguro y bien tuado en aquellos con mayor deterioro, siendo este
tolerado (Evidencia Grado B). efecto máximo para aquellos que presentan un ín-
Aunque se considera un tratamiento seguro tam- dice MELD superior a 2059. Por otra parte, conside-
bién para la población pediátrica, aun no existe su- rando que no existe posibilidad de recuperación del
ficiente evidencia que justifique la generalización de hígado nativo, en este grupo solo se obtiene bene-
su uso en niños43 (Sin Recomendación). ficio de la técnica si finalmente son trasplantados46.
También podría ser de utilidad para el pre-acondi-
cionamiento de pacientes con deterioro severo y a
INDICACIONES DE LA DIÁLISIS CON ALBÚMINA la espera de un órgano de donante vivo, de forma
que puedan alcanzar la cirugía con posibilidades de
El planteamiento inicial para su uso es estabilizar éxito60.
el paciente y detener su deterioro el tiempo sufi-
ciente para realizar un TOH, pero dados los alenta- Prurito: Aunque los datos sobre este aspecto son
dores resultados publicados en las primeras series, aun escasos y sobre series de número reducido de
la lista de indicaciones se va ampliando de forma casos, todas las experiencias apuntan a que la efi-
progresiva. cacia de la técnica es elevada pero de duración li-
La existencia de hiperbilirrubinemia, EH y/o SHR mitada y con pérdida de efectividad ante la repeti-
en el paciente con FAsC son las indicaciones prin- ción de los tratamientos61-63. El periodo libre de
cipales para su aplicación ya que el beneficio sobre síntomas tras tratamiento con MARS es muy varia-
estas alteraciones se ha demostrado y se mantiene ble pero lo más frecuente es o bien un progresivo
de forma consistente en las distintas series publica- empeoramiento o un periodo con menos sintomato-
das41, pero también existen datos sobre series cortas logía en torno a 1-2 meses. Se puede afirmar que
en pacientes con IHA con resultados alentadores. parece un tratamiento de rescate efectivo en el pru-
Podemos considerar las siguientes indicaciones: rito refractario aunque no es posible clarificar la
dosis de tratamiento ni el intervalo en que se debe
1. Fallo hepático agudo de cualquier etiología administrar. Por otra parte parece ser efectivo úni-
(viral, tóxicos, fármacos, cirugía hepática, dis- camente en aquellos pacientes con niveles elevados
función primaria del injerto tras TOH…). de ácidos biliares en sangre aunque no se puede
2. Descompensación aguda de hepatopatía cróni- descartar que sea efectivo en los demás casos. So-
ca. lamente un artículo hace referencia al coste benefi-
3. Prurito invalidante. cio de la técnica62 y según los autores solo sería
coste efectivo un único tratamiento tras lo cual sería
Fallo hepático agudo: La mayoría de los resulta- más adecuado el TOH.
dos comunicados sobre estos pacientes son positi-
vos44-46 pero no concluyentes. Parece ser eficaz en
casos de hepatitis aguda viral47, por tóxicos36,48-49 IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD
disfunción primaria del injerto tras TOH50,51 o tras
cirugía hepática52-53 cuando se presentan signos de Según los datos ya mencionados, podemos afir-
encefalopatía hepática, hiperbilirrubinemia severa o mar que los sistemas de depuración hepática per-
signos de hipertensión intracraneal. miten estabilizar al paciente pero también se ha in-
dicado por algunos autores que podrían mejorar la
Descompensación aguda de hepatopatía crónica: supervivencia de los pacientes con IHA o FAsC, aun-
En referencia a los pacientes con agudización de una que este último aspecto está aún por confirmar33,52.
hepatopatía crónica que presentan hiperbilirrubine- Hasta el momento, todos los trabajos que abordan
mia severa, encefalopatía hepática y/o síndrome he- el posible efecto de la diálisis con albúmina sobre
patorrenal, existe una experiencia más amplia pero la mortalidad se han realizado aplicando el sistema
aun insuficiente que sugiere un efecto beneficioso MARS.
de la diálisis con albúmina en el control del medio En pacientes con IHA solo se han realizado dos
interno y disminución del grado de encefalopatía29- estudios controlados, Schmidt y cols., en 13 pa-
33
. Hasta el momento existen datos aislados en el cientes con IHA37 y El Bayanosy en 27 pacientes
manejo de pacientes con descompensación de ci- con fracaso hepático isquémico post-cirugía cardí-
rrosis hepática46,54, cirrosis biliar primaria55, colesta- aca64, mostrando en ambos un efecto positivo (RR
sis familiar56, enfermedad de Wilson57 o agudización de 0,72 en el trabajo de El Banayosy y cols., y 0,94
de la hepatitis alcohólica o viral6,30,58. En estos pa- en el de Schmidt y cols.). En pacientes con IHA se-
cientes, el efecto beneficioso parece ser más acen- cundaria a intoxicaciones por amanita y paraceta-
201
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mol no existen trabajos controlados, aunque la lizar un soporte metabólico5. Bajo este concepto se
mortalidad referida en series de pacientes tratados han desarrollado distintos sistemas basados en el uso
es inferior a la referida en la literatura sin este tra- de hepatocitos para suplir la función deteriorada de
tamiento. las células nativas68. Inicialmente se usaron órganos
Respecto de los pacientes con FAsC, en un análi- de animales perfundidos con la sangre de los pa-
sis de una aserie de casos realizado en 2 centros cientes, pero la respuesta inmune generada por los
sobre 26 pacientes, Stange y cols., refieren una su- mismos hace poco viable esta alternativa69, por lo
pervivencia del 100% en pacientes en escala UNOS que posteriormente (asumiendo que el hepatocito es
2b y del 44% en pacientes en escala 2a65. Sin em- el principal responsable de la función hepática y que
bargo hasta el momento tan solo se han publicado su uso aislado despertará una respuesta inmune
tres estudios controlados en este grupo de población. menos agresiva que la del órgano completo) se ha
En un ensayo prospectivo realizado por Mitzner y desarrollado un concepto diferente, el de biorreac-
cols.27 sobre 13 pacientes con SHR tipo I la morta- tor (introducción de una cantidad suficiente de he-
lidad fue del 100% en el grupo control y de 62,5% patocitos viables en una estructura artificial fabrica-
al séptimo día y de 75% el día 30 en pacientes tra- da a partir de membranas biocompatibles dispuestas
tados con MARS, p < 0,01). En 24 pacientes con en capilar que conforman un circuito extracorpóreo
descompensación de cirrosis y bilirrubina superior a por el que se hará circular la sangre o el plasma del
20 mg/dL, Heemann y cols.54 han demostrado (junto paciente).
a una mejoría de los marcadores bioquímicos y clí- Para el diseño de estos biorreactores existen dos
nicos de función hepática) una reducción de la mor- alternativas: hepatocitos aislados a partir de hígados
talidad a los 30 días (11/12 frente a 6/12 en el grupo viables o líneas celulares clonadas.
control, p < 0,05). La baja muestra de este estudio En el primer grupo se encuentra el sistema desa-
se debió a una finalización precoz aconsejada por rrollado por Demetriou y cols. (hígado bioartificial
el Comité Ético encargado de su supervisión dados —BAL—), basado en el uso de hepatocitos porcinos
los favorables resultados obtenidos. Otro dato mar- adheridos a microtransportadores70. Un importante
ginal interesante de este estudio es que solo desa- inconveniente de este sistema se debe al hecho de
rrollaron disfunción renal el 8% del grupo tratado que los hepatocitos no se dividen en cultivos artifi-
frente al 58% del grupo control. Finalmente Sen y ciales, lo que significa que para cada biorreactor es
cols., han publicado recientemente un estudio con- necesario recolectar la cantidad total de células ne-
trolado realizado sobre 18 pacientes en el que no cesarias (con las dificultades de infraestructura y
encuentra efecto significativo sobre la mortalidad66. coste que esto supone) y además la viabilidad celu-
Sobre estos datos, Khuroo y cols.67 han realizado lar es limitada por lo que estos reactores no pueden
un meta-análisis que, aunque muestra una tenden- ser usados por periodos prolongados (usualmente de
cia positiva en cuanto a la supervivencia con estos 6 a 8 horas)71.
tratamientos, no lega a alcanzar significación esta- El uso de líneas celulares clonadas es la alterna-
dística. tiva lógica a estos problemas. El desarrollo por Nelly
Por tanto, la diálisis con albúmina es eficaz para y cols., de una línea celular —C3A— a partir de cé-
el mantenimiento del paciente con IHA y podría lulas tumorales humanas (con funcionalidad normal
tener impacto sobre su supervivencia (Recomenda- demostrada mediante generación de urea, glutami-
ción Grado C). Asimismo, es útil para estabilizar al na o síntesis de factores de la coagulación y capa-
paciente con FAsC, mejorando la EH y el SHR y pacidad para multiplicarse en cultivo)72, ha permitido
rece tener un efecto beneficioso sobre su supervi- el desarrollo de un sistema basado en las mismas
vencia (Evidencia Grado B). Los pacientes con pru- (extracorporeal liver assist device —ELAD—)68,73. El
rito se pueden beneficiar de un tratamiento único hecho de que estas células se multipliquen permite
pero su efecto no es predecible y ante su recidiva, inyectar una cantidad baja de las mismas en el re-
nuevos tratamientos pueden no estar justificados (Re- actor y cultivarlas posteriormente hasta conseguir el
comendación Grado C). número de hepatocitos adecuado (prolongando ade-
más la vida útil de cada biorreactor). Como incon-
veniente podemos citar el hecho de que estas célu-
SISTEMAS BIOARTIFICIALES DE AHE las no pueden ser preservadas, necesitando mantener
siempre un número de reactores con células en cre-
Podemos considerar el hígado como un biorreac- cimiento para poder realizar el tratamiento en el mo-
tor y no un órgano eminentemente excretor. Este mento adecuado. Un aspecto interesante a conside-
planteamiento ha desplazado el interés de los siste- rar ante el uso de hepatocitos humanos es que
mas de purificación hacia aquellos orientados a rea- podrían ser obtenidos de hígados donados pero que
202
6.1. M
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finalmente son subóptimos para su implantación, o mita reemplazar las funciones metabólicas del riñón
de pacientes traumatizados, haciendo de esta forma en fallo. El riñón bio-artificial consiste en un circui-
útiles órganos extraídos que en circunstancias nor- to extracorpóreo al que se le añade en serie un bio-
males habrán de ser desechados74. Queda por defi- rreactor que contiene células tubulares renales. Este
nir la masa celular necesaria para producir un bio- sistema ha mostrado su efectividad en animales con
rreactor; la biopsia de pacientes con fracaso hepático sepsis y FRA82 y recientemente Humes y cols.83 pu-
demuestra que cuando la necrosis excede del 70% blicaron los resultados sobre 10 pacientes con FRA.
del órgano, el cuadro suele ser fatal75 y este dato Los pacientes mejoraron con su uso y se demostró
nos permite suponer que será necesario alrededor de un descenso de los niveles plasmáticos de media-
400 g de hepatocitos viables para lograr un sistema dores inflamatorios. La supervivencia en esta serie
eficaz. fue elevada (6 pacientes sobrevivieron más allá de
los 30 días).
Aunque en este momento estos tratamientos no
EXPERIENCIA CLÍNICA CON LOS SISTEMAS presentan utilidad clínica, esta y otras experiencias
BIOARTIFICIALES DE AHE con sistemas biológicos como el desarrollado me-
diante nanotecnología por Nissenson y cols.84 supo-
El sistema ELAD se probó inicialmente en 10 pa- nen un importante avance en el objetivo de lograr
cientes con IHA demostrando su viabilidad pero es- sistemas de soporte renal implantables y de larga du-
caso beneficio clínico. Posteriormente se realizó un ración que suplan también de las funciones de sín-
ensayo controlado sobre 24 pacientes (12 casos y tesis de este órgano y mejoren el pronóstico y la ca-
12 controles) mostrando tan solo cierta mejora en lidad de vida de estos pacientes.
los parámetros de coagulación y en un paciente un
descenso de la presión intracraneal pero ningún re-
sultado significativo76,77. Recientemente, Millis y cols., BIBLIOGRAFÍA
han publicado su experiencia en el uso como puen-
te hasta trasplante en 5 pacientes en fallo hepático 1. Lee WM: Acute liver failure. N Engl J Med 329: 1862-72,
fulminante, pero su estudio se centra en los aspec- 1993.
tos técnicos del biorreactor y en su seguridad, no 2. Jalan R, Williams R: Acute on chronic liver failure: pat-
demostrando beneficio clínico en los mismos (aunque hophysiological basis of therapeutic options. Blood Purif 20:
252-61, 2002.
todos ellos recibieron un órgano y solo un pacien- 3. Chamuleau RAFM: Bioartificial liver support anno 2001.
te había fallecido a los 30 días de incluido en el es- Metab Brain Dis 17: 585-491, 2002.
tudio)78. El sistema BAL ha sido probado en varios 4. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, Gluud C: Artificial and bio
trabajos también con resultados irregulares (princi- artificial liver support systems for acute and acute on chro-
nic liver failure. A systematic review. JAMA 289: 217-22,
palmente mejoría de la PIC en pacientes hepatecto- 2003.
mizados en puente a TOH) y curiosamente ausencia 5. Sussman NL, Nelly JH: Extracorporeal liver support: cell-
de mejora en los parámetros de síntesis hepática79,80. based therapy for the failing liver. Am J Kidney Dis 30 (Supl.
En un estudio controlado realizado recientemente 4): S66-S71, 1997.
por Demetriou y cols.81, aunque el sistema se ha 6. Mitzner SR, Stange J, Klammt S y cols.: Extracorporeal deto-
xification using the molecular adsorbent recirculating system
mostrado seguro, no ha resultado de utilidad en tér- for critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol
minos de supervivencia de los pacientes tratados. Si 12 (Supl. 17): S75-S82, 2001.
logran demostrar estos autores una tendencia a 7. Hughes RD: Review of methods to remove protein-bound
mayor supervivencia en pacientes con fracaso he- substances in liver failure. Int J Artif Organs 25: 911-7, 2002.
8. Poulos AM, Howard L, Eisele G, Rodgers JB: Peritoneal dialy-
pático agudo tratados mediante su biorreactor.
sis therapy for patients with liver and renal failure with asci-
De cualquier modo, los datos publicados hasta el tes. Am J Gastroenterol 88: 109-12, 1993.
momento nos permiten concluir que ningún sistema 9. Daga D, Herrera ME. Terapias continuas de sustitución renal
de soporte bio-artificial se ha mostrado hasta el mo- en la UCI. Med Intensiva 23: 13-22, 1999.
mento adecuado para su inclusión en la clínica (Sin 10. Herrera ME, Daga D, Sellér G y cols.: Tolerancia hemodiná-
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También en el campo del paciente renal agudo se 12. Sánchez-Izquierdo JA, Pérez JL, Lozano MJ: Cytokines clea-
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tema de suplencia renal completo, que también per- Am J Kidney Dis 30: 483-8, 1997.
203
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ARS 27/6/07 16:37 Página 204
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205
6.2. TE
CNICAS 27/6/07 14:01 Página 206
J. MAYNARNEFROLOGÍA.
y M. E. HERRERA GUTIÉRREZ
Volumen 27. Suplemento 3. 2007
CAPÍTULO 6.2
Sistemas adsorbente y mixtos: su papel

en la sepsis
J. Maynar* y M. E. Herrera Gutiérrez**
*Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. **UCI. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
ABSTRACT
SYSTEMS BASED ON ABSORPTION: UTILITY IN SEPSIS
Hemoperfusion using immobilised polymyxin membranes or coupled plasma filtra-

tion with adsorption are new treatments aimed for the critically ill patient with severe
sepsis that are still scarcely used.
Only Japan counts on a wide experience with the use of hemoperfusion over polymy-
xin membrane, a simple technique indicated for the management of gram negative sep-
sis, and only 2 RCT and one study with historic controls have been published. From
these experiences we can conclude that it is:
• Useful for eliminating endotoxins (recommendation A).

• Safe, the only reported problems being those derivates from anticoagulation and a
lowering of serum platelets (recommendation B).
• With a positive impact on outcome (recommendation B).
Coupled plasma filtration with adsorption (CPFA) is a newer technique, more com-
plex and one needing specific monitors (HF 440® Infomed Co. o Linda® Soria Co.) It’s
usefulness has been proved in clinical models but human clinical studies are jet scarce.
We can consider that this therapy for septic patients (recommendation C):
• Is safe.
• Restores cellular response to LPS administration.
• Improves survival in animal studies.
• Improves haemodynamics in human studies.
RESUMEN
La hemoperfusión a través de cartuchos con polymyxina inmovilizada y la plas-

mafiltración acoplada con adsorción son tratamientos adicionales en el manejo de
pacientes críticos con sepsis grave que cuentan con una escasa penetración en la
práctica clínica habitual.
Sólo Japón cuenta con una amplia experiencia en un tratamiento relativamente
sencillo como es la hemoperfusión a través de polymyxina en el manejo de pa-
cientes críticos con sepsis grave por gram negativos. Esta amplia experiencia con-
trasta con la escasez de pruebas científicas, 2 estudios randomizados y uno casi-
randomizado junto a series de casos con controles históricos. De estas pruebas se
puede extraer que es un tratamiento adicional en pacientes con sepsis por gram
negativos:
206
6.2. TE
CNICAS 27/6/07 14:01 Página 207

Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis
• Eficaz en la eliminación de endotoxina (Grado de recomendación A).

• Relativamente seguro, con único problema derivado del empleo de la antico-
agulación y de una posible asociación con disminución del recuento de pla-
quetas (Grado de recomendación B).
• Con un posible impacto favorable en la mortalidad (Grado de recomendación B).
La plasmafiltración acoplada con adsorción (CPFA) cuenta con menos difusión en

la práctica clínica y con una mayor complejidad en el tratamiento, que implica dis-
poner de equipos especiales (HF 440® Infomed Co. o Linda® Soria Co.) Sus bases
científicas se han edificado desde estudios animales de elegante diseño pero las prue-
bas a nivel de ensayos clínicos no son definitivas. La plasmafiltración acoplada en
pacientes sépticos con un Grado de recomendación C:
• Es un tratamiento seguro.
• Restaura la respuesta celular a la administración de LPS.
• Mejora la supervivencia en estudios animales.
• Mejoría hemodinámica en estudios clínicos.
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in patients with severe sepsis secondary to intra abdominal infection. SHOCK 23: 400-405, 2005.
3. Tetta C, Gianotti L, Cavaillon JM y cols.: Coupled plasma filtration-adsorption in a rabbit model of en-
dotoxic shock. Crit Care Med 28: 1526-1533, 2000.
4. Ronco C, Brendolan A, Lonnemann G y cols.: A pilot study of coupled plasma filtration with ad-
sorption in septic shock. Crit Care Med 30: 1250-1255, 2002
5. Formica M, Olivieri C, Livigni S y cols.: Hemodynamic response to coupled plasmafiltration-adsorp-
tion in human septic shock. Intensive Care Med 29: 703-708, 2003.
207
6.2. TE
CNICAS 27/6/07 14:01 Página 208
J. MAYNAR y M. E. HERRERA GUTIÉRREZ
HEMOPERFUSIÓN CON POLYMYXINA cartucho de PMX, con una n de 90 y 18 pacientes

respectivamente. Estos resultados no se repiten en el
La perfusión de sangre, dializador o plasma a tra- multicéntrico europeo6 de sepsis donde sólo se con-
vés de diferentes cartuchos con diferentes compo- siguieron incluir 35 pacientes con mortalidad simi-
nentes forma parte de algunos tratamientos (MARS, lar en el grupo control y tratamiento. Existen otros
CPFA). La hemoperfusión a través de un cartucho dos estudios no aleatorizados en pacientes sépticos
con polymyxina (PMX) inmovilizada tiene como ob- con controles históricos que elevan número de pa-
jetivo fijar la endotoxina circulante en el torrente cientes incluidos a 70 y 314 pacientes respectiva-
sanguíneo de pacientes infectados por bacterias mente7,8. Los pacientes tratados con PMX fueron 37
gram negativas1. El cartucho contiene fibras elabo- y 214 respectivamente siendo los resultados de la
radas con derivados del poliestireno en cuya super- comparación favorables al tratamiento con PMX. En
ficie se ha inmovilizado polymyxina B. La infusión ambos estudios los pacientes incluidos son sépticos
intravenosa de PMX tiene toxicidad neurológica y secundarios a infecciones por gram negativos, do-
renal, por lo que está desaconsejada. La PMX es un cumentadas o sospechadas.
antibiótico policatiónico que liga la endotoxina neu- La eliminación de endotoxina está robustamente
tralizando sus efectos adversos2. Así mediante este documentada1-3 y la seguridad no parece ser un pro-
cartucho se permite obtener los efectos beneficiosos blema4-8. En un tratamiento secuencial y relativa-
del antibiótico sin el riesgo de efectos adversos. Ac- mente corto parece razonable que el sesgo de la
tualmente Toraymyxin® es un dispositivo médico que variable tiempo y del tratamiento causal correcto sig-
cuenta con registro CE para el empleo en clínica y nifiquen una dificultad a la hora de hacer conclu-
se ha comenzado su distribución en nuestro país. siones.
Poco extendido en nuestro medio, este tratamiento Con la revisión de la literatura se puede afirmar
extracorpóreo está admitido en Japón desde 1994, que existe una relación beneficiosa en cuanto a la
habiéndose iniciado su investigación diez años eliminación de endotoxina y un posible efecto be-
antes3. La indicación clínica está basada en la pre- neficioso sobre la mortalidad. La escasez de ensa-
sencia de endotoxinemia en el marco de infeccio- yos de primer nivel y la baja cantidad de pacientes
nes graves. Si la endotoxinemia no se puede docu- incluidos en ellos hace necesario profundizar en la
mentar se acepta la indicación de infección por investigación clínica de este producto antes de que
bacterias gramnegativas. Como contraindicaciones se convierta en una herramienta rutinaria en el tra-
tiene únicamente las derivadas de la anticoagulación tamiento de la sepsis por gram negativos.
y la hipersensibilidad a polymyxina y/o productos
del circuito extracorpóreo. El tratamiento es relati-
vamente sencillo para servicios familiarizados con PLASMAFILTRACIÓN CON ADSORCIÓN (CPFA)
sistemas extracorpóreos. Un circuito hemático con
segmento de bomba de sangre en el que se inserta La CPFA es una modalidad de depuración san-
el cartucho, precisa únicamente de línea de antico- guínea en la que el plasma del paciente obtenido
agulante y de los sistemas habituales de seguridad y por plasmafiltración, se hace pasar por un cartucho
monitorización. El tratamiento completo se basa en de resinas hidrofóbicas. En esta unidad se produce
dos sesiones, de 2-3 horas de hemoperfusión con un la adsorción no selectiva de mediadores de la sep-
flujo de sangre de 100 mL/min, separadas por 24 sis. Una vez que el plasma ha sido tratado, retorna
horas. Como en otros tratamientos el factor tiempo al circuito hemático, evitando la utilización de lí-
es importante recomendándose la primera hemoper- quido de reposición. En serie se utiliza otra mem-
fusión en las primeras 24 horas del inicio de la sep- brana para la realización de hemofiltración, hemo-
sis. diálisis o hemodiafiltración.
Experiencia clínica Estudios in vitro de CPFA
A pesar de más de 30.000 tratamientos realizados El doctor Ciro Tetta9 realizó estudios in vitro para
en Japón, donde el sistema nacional de salud asume valorar el grado de eliminación de citocinas utili-
el coste, la documentación científica es escasa. Los zando hemofiltración o plasmafiltración y la capa-
dos estudios japoneses de mejor diseño, aleatoriza- cidad de adsorción de diferentes sorbentes. El autor
do en sepsis4 y cuasi-aleatorizado en trauma con concluye que la eliminación de citocinas por plas-
sepsis5, encuentran reducciones significativas de la mafiltración es mayor que por ultrafiltración y que
mortalidad en los grupos de sepsis tratados con el la eliminación por adsorción es muy variable de-
208
6.2. TE
CNICAS 27/6/07 14:01 Página 209

Sistemas adsorbente y mixtos: su papel en la sepsis
pendiendo del tipo de sorbente utilizado. La adsor- nua. Este resultado puede estar relacionado con la
ción de TNF es mayor cuando utilizamos resinas que capacidad para restaurar la respuesta de los leuco-
cuando utilizamos sorbentes naturales como el car- citos al LPS.
bón. Incluso dentro de las diferentes resinas, alguna Un segundo estudio clínico prospectivo utilizan-
de ellas (Amberchrome®), presentan ventajas adicio- do CPFA fue realizado por Formica12. En este estu-
nales como: mantenimiento de la capacidad de ad- dio se realizan 10 sesiones consecutivas de CPFA a
sorción a velocidades de paso de plasma progresi- 10 pacientes con shock séptico con y sin FRA. Si el
vamente crecientes y la capacidad de adsorber de paciente presentaba FRA, en serie con la CPFA, se
a2-macroglobulina, un transportador de citokinas en utilizaba un filtro para HDFVVC y si el paciente no
el plasma, como mecanismo adicional de elimina- presentaba FRA, en serie con la CPFA, se utilizaba
ción de citocinas. un filtro para hemofiltración. Dos puntos importan-
Estudios en animales: Se han realizado estudios en tes merece la pena recalcar en este estudio: uno de
animales con un modelo de shock séptico en cone- ellos es la repetición de la técnica de CPFA y el otro
jos10. Este modelo consistió en la administración de la realización de la misma en pacientes con y sin
una inyección intravenosa de lipopolisacárido (LPS) FRA. Los resultados de este estudio se detallan a
a una dosis suficiente para condicionar la muerte del continuación: mejoría significativa de la PAM y des-
80% de los animales a las 72 horas. Los animales censo en la dosis de inotrópicos. Mejoría del co-
tratados con CPFA mostraron una supervivencia ciente PaO2/FiO2 sin modificación del agua pul-
(85%) significativamente más elevada (p = 0,004) a monar extravascular ni del volumen sanguíneo
las 72 horas respecto al grupo control no tratado con intratorácico. Repetición de la mejoría de estos pa-
esta modalidad terapéutica. rámetros con cada sesión. Supervivencia al 28 día
del 90% y al 90 día del 70%. Mortalidad predicha
según APACHE II del 40%. Los autores concluyen
Estudios clínicos con CPFA afirmando que la CPFA es un tratamiento extracor-
póreo fácil y seguro que condiciona mejoría hemo-
Ronco realizó un estudio prospectivo, randomiza- dinámica, de la función pulmonar y del pronóstico
do y cruzado comparando los efectos hemodinámi- en pacientes con shock séptico con y sin FRA con-
cos y la capacidad de restaurar la respuesta de los comitante.
leucocitos de la CPFA versus la hemodiafiltración ve- La experiencia clínica con CPFA no permite pasar
novenosa (HDFVVC) continua en 10 pacientes con de un nivel de evidencia de 4c con grado de reco-
shock séptico y fracaso renal agudo11. Loas resulta- mendación C con las siguientes conclusiones:
dos fueron: Aumento significativo de la PAM (p <
0,001) y descenso significativo en la dosis de ino- 1. Aumenta la eliminación de mediadores de
trópicos (p < 0,003) con CPFA respecto a la forma no selectiva.
HDFVVC. Restauración de la respuesta celular in 2. Es un tratamiento seguridad.
vitro al LPS con CPFA: se produjo un incremento sig- 3. Mejora la supervivencia en estudios animales.
nificativo en la producción de TNF-∝ tras estimula- 4. Mejoría hemodinámica en estudios clínicos.
ción con LPS con ambos tratamientos, sin embargo, 5. Restaura la respuesta celular a la administra-
la magnitud de este efecto fue significativamente ción de LPS.
mayor con CPFA que con HDFVVC (p < 0,001).
Se valoró el efecto del plasma de pacientes sép-
ticos sobre la producción de TNF-∝ por monocitos BIBLIOGRAFÍA
de donantes. El plasma de pacientes sépticos tiene
1. Tani T: Review of endotoxin-adsorbing direct hemoperfusion
un efecto de inmunoparálisis sobre los monocitos de therapy using a column containing polymyxin B immobili-
donantes sanos, expresado por la inhibición de estos zed fibre. Curr Opin Crit Care 6: 416-420, 2000.
para producir TNF-∝ tras exposición al LPS. La su- 2. Teramoto K, Nakamoto Y, Kunimoto T y cols.: Removal of
presión fue menor con el plasma una vez que ha endotoxin in blod by polymyxin B immobilized polystyrene-
derivative fiber. Ther Apher 6 (2): 103-108, 2002.
pasado por el cartucho de resina, después de 10
3. Sato T, Shoji H, Koga N: Endotoxin adsorption by Polymyxin
horas de tratamiento y tras la administración de anti B immobilized fiber column in patients with systemic in-
IL10. flammatory response syndrome: the Japanese experience.
Los autores concluyen afirmando que en pa- Ther Apher & Dial 7 (2): 252-258, 2003.
cientes con shock séptico la plasmafiltración y ad- 4. Nemoto H, Nakamoto H, Okada H y cols.: Newly develo-
ped immobilized polymyxin B fibers improve the survival of
sorción acoplada junto con hemodiálisis se asocia patients with sepsis. Blood Purif 19: 361-369, 2001.
con una mejoría hemodinámica significativa com- 5. Vincent JL, Laterre PF, Cohen J y cols.: A pilot controlled
parada con la hemodiafiltración venovenosa conti- study of PMX B immobilized HP cartridge in patients with
209
6.2. TE
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J. MAYNAR y M. E. HERRERA GUTIÉRREZ
severe sepsis secondary to intra abdominal infection. SHOCK 9. Tetta C, Cavaillon JM, Schulze M y cols.: Removal of cytoki-
23: 400-405, 2005. nes and activated complement components in a experimental
6. Tani T, Hanasawa K, Kodama M y cols.: Plasma endotoxin model of continuous plasma filtration coupled with sorbent
adsorbing therapy decreases plasma pro and anti-inflamma- adsorption. Nephrol Dial Transplant 13: 1458-1464, 1998.
tory cytokine activities in septic patients without adsorption. 10. Tetta C, Gianotti L, Cavaillon JM y cols.: Coupled plasma fil-
World J Surgery 25, 2000. tration-adsorption in a rabbit model of endotoxic shock. Crit
7. Nakamura T, Ebihara I, Shimada N y cols.: Changes in plas- Care Med 28: 1526-1533, 2000.
ma erythropoietin and interleukin-6 concentrations in pa- 11. Ronco C, Brendolan A, Lonnemann G y cols.: A pilot study
tients with septic shock after hemoperfusion with polymyxin of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock.
B-immobilized fiber. Intens Care Med 24: 1272-1276, 1998. Crit Care Med 30: 1250-1255, 2002.
8. Nakamura T, Matsuda T, Suzuki Y y cols. Polymyxin B im- 12. Formica M, Olivieri C, Livigni S y cols.: Hemodynamic res-
mobilized fiber hemoperfusion in patients with sepsis. Dial ponse to coupled plasmafiltration-adsorption in human sep-
Transplant 32: 602-607, 2003. tic shock. Intensive Care Med 29: 703-708, 2003.
210
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 211
TEMA 7
Nutrición en el FRA y dosificación de
fármacos en técnicas extracorpóreas
• 7.1. Nutrición en el paciente con fracaso renal agudo

(FRA)
• 7.2. Concepto de aclaramiento extracorpóreo y fracción

de aclaramiento extracorpóreo: conceptos
farmacocinéticos y ajuste de dosis en técnicas
continuas
211
7.1. NUTR
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7.1. NUTR
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CAPÍTULO 7.1
Nutrición en el Fracaso Renal Agudo

S. Cigarrán Guldris**
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra.
ABSTRACT
Patients with acute renal failure (ARF) and specially with multiorgan failure are cha-
racterized by a highly catabolic state.
Enteral nutrition with oral supplements or with enteral tube feeding are the routes of
choice.
The need of depurative techniques, such as continuous renal replacement therapies,
induces massive loss of hydrosoluble nutrients (amino acids, antioxidants, glucose and
short-chain peptides) which must be taken into account in order to prescribe a proper
nutrition.
Undernutrition is a very important factor that affect the outcome of ARF.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con fallo renal agudo (FRA) representan un grupo heterogéneo de pa-
cientes en los que las necesidades nutricionales varían ampliamente. Incluso la eviden-
cia soporta el uso de la nutrición enteral (NE) en lugar de la vía parenteral (NP). FRA es
una patología común en los pacientes hospitalizados y la incidencia es mayor en los
pacientes críticos. La prevalencia del FRA bien complicado o no de los pacientes ingre-
sados en las unidades de cuidados intensivos varía entre un 5-51%.
Independientemente de la incidencia cuando estos pacientes requieren terapia susti-
tutiva, que supone un 4-5%, la mortalidad aumenta.
Debido a la complejidad y variabilidad del FRA, estudiar la influencia de la nutrición y
otras medidas sobre la evolución es cuando menos compleja y un reto. El manejo nutricio-
nal de estos pacientes se mantiene con importante controversia aunque, incuestionablemen-
te el soporte nutricional atenúa muchas de las alteraciones metabólicas del FRA y es contun-
dente que la presencia de malnutrición contribuye a la disminución de la supervivencia.
También es necesario hacer un giro en el concepto del soporte nutricional del paciente
crítico con o sin FR, más allá de centrarse en el corazón o en los pulmones sino hacia el
metabolismo celular. Nutrición, metabolismo e inflamación, resistencia a la insulina, tie-
nen hoy alta prioridad en la lista de problemas de los pacientes críticos como así lo de-
muestran la evidencia que emana de las guía clínicas Canadienses publicadas en 20031.
De todo ello se desprenden las siguientes consideraciones2:
a) La malnutrición es la causa más importante de morbi-mortalidad, evitable, en el
paciente hospitalizado (Evidencia A).
b) Independientemente del tipo de malnutrición, la evaluación y monitorización
tanto por parte de facultativos como por enfermería es de vital importancia para
que la terapia nutricional sea eficaz (Evidencia A).
c) En el FRA no complicado y sin tratamiento sustitutivo no son necesarias medidas
nutricionales especiales (Evidencia A).
213
7.1. NUTR
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S. CIGARRÁN GULDRIS
d) El estado nutricional es uno de los factores más importantes que influye en la evo-
lución del FRA (Evidencia B).
Los principios del manejo del paciente con FRA severo son3,4:
• La presencia de enfermedad renal en un paciente crítico no debe plantear restric-

ciones nutricionales (Evidencia C).
• El nivel de catabolismo ureico inducido por el fallo multiorgánico con FRA es su-
perior a cualquier efecto catabólico del FRA per se (Evidencia C).
• El efecto de la terapia sustitutiva renal sobre el catabolismo es pequeño (Evidencia C).
• El efecto de la terapia sustitutiva renal sobre el catabolismo es pequeño (Evidencia C).
• La sonda nasogástrica es el método estándar de administración de la nutrición. El
tubo yeyunal puede estar indicado en los casos de alteración severa de la motili-
dad intestinal. En los casos en los que no se pueda utilizar la ruta enteral está indi-
cada la parenteral (Evidencia C).
• En casos no complicados de FRA, cuando los suplementos sean insuficientes, la
sonda nasogástrica puede ser de ayuda para aportar las necesidades nutricionales
(Evidencia C).
• El estado nutricional es uno de los factores más importantes que influye en la evo-
lución del FRA (Evidencia B).
Las necesidades nutricionales son5:
• El mínimo aporte necesario es 25-30 kcal/kg (Evidencia A).

• En cuanto a los micronutrientes, los circuitos extracorpóreos incrementan las pér-
didas de micronutrientes que deberán ser aportados. El exceso de suplementos
puede provocar toxicidad. Por ello, es necesaria la monitorización de los micro-
nutrientes (Evidencia C).
• Necesidades de electrolitos. Los pacientes con FRA en UCI la cantidad de electro-
litos que contienen las formulas enterales estándar son generalmente adecuadas.
Sin embargo, las necesidades pueden diferir y adecuarse de forma individualiza-
da. La monitorización de los electrolitos deberá ayudar a evitar la hipopotasemia y
la hipo/hiperfosfatemia inmediatamente después de instaurar EN (síndrome de re-
alimentación) (Evidencia C).
• La práctica de restringir la ingesta de nitrógeno proteico es fisiológicamente ina-
ceptable, clínicamente innecesaria y probablemente peligrosa. Las TCSR eliminan
las limitaciones técnicas en la ingesta de nitrógeno. No está indicada la prescrip-
ción de formulas específicas nutricionales para el FRA. No está indicada la admi-
nistración exclusiva o preferente de amino ácidos esenciales frente a las mezclas
de amino ácidos esenciales y no esenciales (Evidencia C).
Estándar Medición BIA
Calorías 20-30 kcal/kg de peso/día 75 cal/MC/día
Hidratos de carbono 3-5 gr/kg/día (max. 7) 12 g/MC (kg)/día
Lípidos 0,8-1,2 g/kg/día (max. 1,5) 2,3 g/MC (kg)/día
Proteínas
Estándar 1,0 g/kg/día 3,4 g/MC (kg)/día
FMO y/terapia sustitutiva 1,8-2,5 g/kg/día
MC = masa celular.
214
7.1. NUTR
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NUTRICIÓN EN EL FRA Y DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS

Nutrición en el paciente con fracaso renal agudo (FRA)
INMUNONUTRICIÓN
Los avances importantes han conducido a un mejor y profundo conocimiento del

papel que juega la nutrición en el complejo del sistema inmune del paciente crítico.
Estos pacientes, susceptibles a complicaciones infecciosas y de cicatrización en rela-
ción con el fallo orgánico demostraron menor incidencia de complicaciones infeccio-
sas, menor tiempo con soporte ventilatorio mecánico y menor estancia hospitalaria
cuando fueron nutridos con formulas enterales enriquecidas con inmunonutrientes6,7.
El termino inmunonutrición (IN) ha sido acuñado por los estudios que evidenciaron los
efectos farmacológicos de los nutrientes sobre el sistema inmune y los parámetros infla-
matorios. Implica modulación mediante nutrientes normalmente encontrados en la
dieta, de la actividad del sistema inmune y de las consecuencias que tiene para el pa-
ciente esta activación8,9.
Inmunonutriente Función
Arginina Sustrato de la síntesis de ON. Estimula la síntesis de GH. Aumenta el n.º

de linfocitos T y mejora su función.
Glutamina Nutriente de las células inmunes. Mejora la función de la barrera intes-

tinal. Precursor del glutation.
Nucleótidos Precursores del DNA y RNA. Mejoran la función de los linfocitos T.
Sulfur Amino Ácidos Mejora el status antioxidante vía síntesis de glutation.
Omega-3 ácidos grasos

poli-insaturados (aceite Acción antiinflamatoria. revierte inmunosupresión. Protección intestinal.
de pescado y oliva)
• Varias sustancias con efectos inmunológicos se han incorporado, aisladamente o

añadidas a las dietas estandard al objeto de modificar la respuesta inmune de los
pacientes. El numero de nutrientes denominados inmunonutrientes esta incremen-
tando y de los muchos que han sido identificados en los ensayos clínicos los úni-
cos que parecen ser los más importantes son: L-arginina, glutamina, nucleotidos,
Omega-3 ácidos grasos poli-insaturados contenidos en el aceite de pescado y Sul-
fur-amino ácidos , parecen tener un papel primordial en la regulación del sistema
inmune e inflamatoria del paciente crítico (Evidencia A).
• El momento de iniciar la IN fue publicado en un documento de consenso en
2001, concluyendo que el inicio debe ser precoz y el mantenimiento por al
menos 5 días y un máximo de 10 días, con un volumen entre 1200-1500 ml/día
hasta que se alcance el 50-60% de las necesidades nutricionales totales (Eviden-
cia C).
• La vía de administración de la IN deberá ser por vía enteral reservando la vía pa-
renteral cuando existe intolerancia o fallo gastrointestinal (Evidencia A).
• En la actualidad meta-análisis y los estudios de intervención han aportado una ro-
busta base de datos que refuerzan los efectos de la inmunonutrición que incluye:
a) La inmunonutrición es más eficaz por vía enteral que parenteral.
b) Los efectos beneficiosos son más evidentes en los pacientes malnutridos.
c) Arginina y los lípidos intravenosos tienen ambos efectos beneficiosos y algunos
nocivos.
d) Dependiendo de la población a tratar, la corrección del estrés oxidativo e infla-
matorio con antioxidantes y Omega-3 respectivamente, de forma individualiza-
da, mejoran la evolución en un amplio rango de pacientes.
215
7.1. NUTR
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S. CIGARRÁN GULDRIS
La immunonutrición deberá ser considerada en los siguientes grupos de pacientes10:
a) Pacientes sometidos a cirugía neoplasica abdominal, especialmente malnutridos.

b) Pacientes críticos en UCI con puntuación APACHE entre 10-20, pero no mayor,
con y sin FRA.
c) Pacientes politraumatizados.
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and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med 28: 643-648, 2000.
216
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 217

INTRODUCCIÓN trición contribuye a la disminución de la supervi-

vencia9,10. También es necesario hacer un giro en
Los pacientes con fallo renal agudo (FRA) repre- el concepto del soporte nutricional del paciente crí-
sentan un grupo heterogéneo de pacientes en los tico con o sin FR, más allá de centrarse en el co-
que las necesidades nutricionales varían amplia- razón o en los pulmones sino hacia el metabolis-
mente. Incluso la evidencia soporta el uso de la nu- mo celular. Nutrición, metabolismo e inflamación,
trición enteral (NE) en lugar de la vía parenteral resistencia a la insulina, tienen hoy alta prioridad
(NP)1,2. En la actualidad el método óptimo de so- en la lista de problemas de los pacientes críticos
porte nutricional en el paciente con FRA es motivo como así lo demuestran la evidencia que emana
de controversia. También es cierto que son escasos de las guía clínicas Canadienses publicadas en
los estudios sistematizados realizados y los contro- 200311.
lados diseñados aceptablemente. La mayoría de los
estudios publicados se han basado en una muestra
muy pequeña de pacientes, no más de 10 pacien- EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN
tes, y analizados retrospectivamente. EL PACIENTE CON FRA
El desarrollo de estas guías clínicas usando el cri-
terio de la medicina basada en la evidencia es di- Aproximadamente el 30-50% de los pacientes
fícilmente posible para este grupo de pacientes y hospitalizados presentan algún grado de malnutri-
las recomendaciones que aquí se hacen se basan ción, lo cual hace que la evaluación del estado nu-
en las guías publicadas por otras sociedades cien- tricional forme parte integral del cuidado del pa-
tíficas con sus evidencias y en los tópicos especí- ciente con FRA como de otras patologías. Esta
ficamente señalados como opinión de expertos ex- evaluación detecta a aquellos pacientes malnutri-
clusivamente1-3. dos, los que están en riesgo de malnutrición y de-
FRA es una patología común en los pacientes termina las medidas específicas para corregirla.
hospitalizados y la incidencia es mayor en los pa- Aunque un resultado analítico puede ayudar en la
cientes críticos. La prevalencia del FRA bien com- evaluación del estado nutricional no hay una me-
plicado o no de los pacientes ingresados en las uni- dida bioquímica única que sea específica y sensi-
dades de cuidados intensivos varía entre un ble para diagnosticar la malnutrición. Esta, puede
5-51%4,5. Esta variación de la prevalencia es debi- ser consecuencia de una ingesta de nutrientes de-
da a la definición de los casos de FRA a través de ficiente, alteraciones del metabolismo, pérdidas ex-
los estudios y del tipo de población incluida en los cesivas de nutrientes o una combinación de estas
mismos (quemados vs shock séptico con cultivos causas.
positivos). Independientemente de la incidencia Los 4 grandes tipos de malnutrición son: el ma-
cuando estos pacientes requieren terapia sustituti- rasmo, kwashiorkor, malnutrición proteico-calórico
va, que supone un 4-5%, la mortalidad aumenta6,7. (MPC) y la obesidad. Las dos primeras son expo-
Aunque la mortalidad sea mayor en los pacientes nentes de países menos desarrollados donde la dis-
que reciben terapias continuas de sustitución renal tribución o el aporte alimentario es inadecuado. La
(TCSR) ésta podría ser debida al sesgo en los cri- MPC es el resultado de un descenso progresivo de
terios de inclusión de los pacientes —los más se- la masa grasa, músculo y déficit de micronutrientes
veramente enfermos reciben TCSR— y también a viéndose en procesos agudos o crónicos o se añade
los efectos adversos de la terapia que parcialmen- a un estado de malnutrición previa. La obesidad su-
te podría contribuir en la evolución de estos pa- pone un exceso de tejido adiposo por un acúmulo
cientes. TCSR puede provocar bioincompatibilidad energético y un exceso de calorías de limitado valor
y reacciones pro inflamatorias, activación del com- nutricional. A ella se asocian comorbilidades como
plemento, activación de los mecanismos de coa- diabetes, hipertensión e hiperlipemia.
gulación, otras cascadas inmunológicas, activación Independiente del tipo de malnutrición, la eva-
de la proteólisis etc.8 luación y monitorización tanto por parte de faculta-
Debido a la complejidad y variabilidad del FRA, tivos como por enfermería es de vital importancia
estudiar la influencia de la nutrición y otras medi- para que la terapia nutricional sea eficaz.
das sobre la evolución es cuando menos comple-
ja y un reto. El manejo nutricional de estos pa-
cientes se mantiene con importante controversia a) Historia clínica
aunque, incuestionablemente el soporte nutricional
atenúa muchas de las alteraciones metabólicas del La historia clínica médica, nutricional y psicoso-
FRA y es contundente que la presencia de malnu- cial son herramientas útiles para la identificación
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7.1. NUTR
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precoz de malnutrición o de riesgo de malnutrición do nutricional sino también a la hora de planificar

en los pacientes adultos. Estableciendo un diagnós- la prescripción dietética.
tico exacto permitirá establecer una estrategia ade- Finalmente, la historia psicosocial en la que se in-
cuada durante el ingreso hospitalario12. La historia cluyen múltiples factores como uso de tabaco, dro-
clínica deberá recoger la información esencial para gas, o alcohol. Además de uso de hierbas medi-
establecer un diagnóstico diferencial que permita el cinales, suplementos dietéticos, dietas laxantes y
manejo adecuado del paciente ya que en cuadros supresores del apetito que todas ellas tienen una in-
clínicos como enfermedades crónicas, procesos fluencia sobre la nutrición del paciente. Otros datos
agudos, e intervenciones quirúrgicas pueden alterar incluyen la capacidad económica, almacenamiento
las necesidades nutricionales, absorción, utilización y condimentación de los alimentos.
y excreción. Particular atención requieren los pa-
cientes en condiciones en las que pierden el apeti-
to, la capacidad de ingerir alimentos y/o que tienen b) Examen físico
la capacidad de absorción alterada. Alergias e in-
tolerancia a la medicación y/o alimentaria es una La exploración física constituye una evaluación
importante observación que va a tener influencia en esencial en la evaluación del estado nutricional
la evolución del paciente. Si un paciente es alérgi- orientada a prevenir, diagnosticar y tratar la malnu-
co a una clase de alimentos o alimento, habrá que trición, una condición altamente prevalente y con
evitar administrarlo, lo cual puede ser difícil cuan- una fuerte correlación con el incremento de la mor-
do un tipo común de alimento está implicado, como talidad y morbilidad en múltiples procesos patológi-
huevos, leche etc. Otra intolerancia puede causar cos incluyendo los pacientes renales13.
una respuesta inmune inapropiada como es el caso La exploración estandarizada y sistemática detecta
del gluten. Esta respuesta puede dañar la mucosa datos de MPC en el aspecto general del paciente. Pér-
intestinal, responsable de la función digestiva y ab- dida de peso, pérdida de masa muscular (en área bi-
sortiva, causando malnutrición. Finalmente, una re- temporal, proximal de las extremidades, y músculos
visión del uso de medicamentos o hierbas medici- intrínsecos de la mano), pérdida de tejido subcutá-
nales que puedan alterar el apetito o la absorción neo, y/o edemas y ascitis son observaciones impor-
de nutrientes es necesaria. tantes. El descenso de la presión oncótica coloidal ca-
Por otro lado una exploración por sistemas es de pilar producida por la malnutrición proteica produce
vital importancia en el diagnóstico de malnutrición. edemas y un tercer espacio. La exploración de la piel,
Anamnesis de la nariz, cabeza, ojos, oídos y len- boca, cabello, ojos, membranas mucosas, y los siste-
gua, pueden aportar datos de gran valor. Así por mas neurológico o gastrointestinal pueden orientar al
ejemplo, anosmia o pérdida del sentido olfativo diagnóstico de deficiencias en los micro y macronu-
puede afectar al apetito y puede ocurrir en una gran trientes antes de la obtención de los datos del labo-
variedad de procesos patológicos. Patologías denta- ratorio o test diagnósticos (tabla I).
les y/o pérdida de piezas dentarias pueden tener una
gran influencia en la nutrición.
La Anamnesis del tracto gastrointestinal, positiva o c) Evaluación del almacenamiento proteico
negativa, puede tener una gran influencia nutricio-
nal, como el reflujo, náuseas, vómitos, constipación Para tener una vida sana, un adulto debe ser capaz
y/o diarrea después de ciertas medicaciones o par- de mantener un balance nitrogenado neutral. El ba-
ticulares alimentos. lance nitrogenado se define como la diferencia entre
De una forma más general, la presencia de ano- la ingesta y la pérdida de nitrógeno. Un balance po-
rexia, sensación de plenitud precoz, cansancio, y di- sitivo o negativo se utiliza para evaluar la ingesta
ficultad respiratoria pueden tener un importante im- proteica adecuada de un paciente. Este balance de-
pacto en el estado nutricional. pende de 2 componentes: anabolismo y catabolis-
La historia desde el punto de vista dietético es mo proteico. El anabolismo proteico depende ex-
muy importante, sobre todo antes del ingreso. Una clusivamente de la dieta. Un balance equilibrado se
recogida de la ingesta de las últimas 24 horas puede alcanza con la ingesta proteica diaria adecuada de
ser beneficiosa, ya que representa la ingesta típica 0,8 g/kg/día en los sujetos sanos, cuando la ingesta
de un día. Registrar los suplementos dietéticos, la in- energética es adecuada14-16. Sin embargo, si las ne-
gesta calórica y el contenido proteico puede ser de cesidades proteico-energéticas no provienen de la
utilidad. dieta, los mecanismos compensatorios se activan
Las consideraciones étnicas, religiosas y culturales para mantener el balance neutro17. Estos mecanis-
son importantes no solo en la evaluación del estamos incluyen una reducción en la utilización pro-
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teica y en la oxidación de aminoácidos, consi- a) Depósitos de proteínas viscerales

guiendo finalmente a una eficiente utilización de los
nutrientes18. En la mayoría de los casos la medición Se refieren a los marcadores bioquímicos utiliza-
precisa y directa del balance nitrogenado no es po- dos para detectar la deficiencia proteica. Son proteí-
sible realizarla por lo que los métodos indirectos de nas circulantes que estiman la reserva proteica vis-
medición del almacenamiento proteico se hacen ne- ceral. La mayoría de ellos tienen ciertos papeles
cesarios. Las mediciones más comúnmente usadas fisiológicos de unión o transporte o están activa-
son las concentraciones de las proteínas viscerales y mente implicados en funciones vitales como el sis-
el almacenamiento de las proteínas somáticas. tema inmune. En ellos se incluyen albúmina sérica,
Tabla I. Adaptada de Halsted CH. Malnutritional and Nutritional Assessment. In: Braunwald E, Fauci AS, Kas-
per DL, Hauser SL, Longo DL, Jamenson JL (eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New
Cork McGraw-Hill 455-461, 2001.
Examen físico Interpretación/deficiencia
Aspecto General
Pérdida de peso, disminución de la masa muscular, Malnutrición proteico-calórica (< 90% peso ideal)
disminución de la grasa subcutánea. Malnutrición severa (< 70% peso ideal)
Piel
Xerositis Ácidos grasos esenciales
Sequedad
Dermatitis Vit. C
Descamación Vit K
Hemorragias perifoliculares Vit C
Defecto cicatrización Proteínas, zinc
Uñas
Koiloniquia (forma de cuchara) Hierro
Fracturas transversales Proteínas
Pelo
Despigmentación, alopecia Proteínas
Ojos
Palidez conjuntival Hierro
Oftalmoplegia Tiamina y fósforo
Pérdida de visión nocturna Vitamina A
Nariz
Seborrea nasolabial Vit. A, zinc, Acs grasos, riboflavina y piridoxina
Boca/Lengua
Glositis Riboflavina, niacina, Vit B12
Ceilosis Piridoxina, float
Estomatitis angular
Sangrado, hinchazón Vit C
Gastrointestinal
Diarrea Zinc, niacina
Extremidades
Edema Proteínas
Pérdida muscular Proteínas
Osteoporosis/Osteomalacia Calcio, Vit. D
Sistema Neurológico
Desorientación, confabulación Niacina, fósforo
Alteración funcionamiento cerebelar Tiamina
Neuropatía periférica Tiamina, Piridoxina y Vit E
Alteración del equilibrio Vit B12
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Prealbúmina, Transferrina, Proteína C reactiva, Pro- tiene una alta proporción entre los aminoácidos
teína unida al retinol, Factor de crecimiento insulí- esenciales y los no esenciales, siendo un marcador
nico -1, fibrinógeno, ceruloplasmina, componentes diferencial en la síntesis de proteínas30,31. Además la
del complemento, PAI-1, Amiloide A sérico y fibro- concentración sérica de prealbúmina no se ve afec-
nectina. Todos ellos se encuadran dentro del grupo tada por el estado de hidratación32. La disminución
relacionado con la nutrición-inflamación-ateroscle- de la ingesta produce un descenso en los niveles de
rosis19. prealbúmina recuperando sus valores con la restau-
ración del aporte nutricional, características de una
Albúmina sérica: Es uno de los más ampliamente herramienta útil para monitorizar el aporte nutricio-
usado como marcador bioquímico en la evaluación nal33,34. Al igual que la albúmina, la prealbúmina es
del estado nutricional porque es estable, altamente considerada con un valor predictivo de evolución en
soluble en agua y fácilmente purificado en el labo- un amplio tipo de poblaciones incluida la población
ratorio. Niveles normales son entre 3,5-5,5 g/L. Los con fallo renal35,36.
niveles bajos son sugerentes de MPC y se asocian Su utilización se ve limitada como marcador nu-
con alta mortalidad y morbilidad en muchas pobla- tricional, por su nivel aumentado, en aquellos
ciones de pacientes20,21. Niveles inferiores a 2,5 se pacientes que presentan intoxicación alcohólica
han asociado a un riesgo de muerte 20 veces mayor aguda, durante el tratamiento con prednisona y du-
comparados con los niveles entre 4,0-4,5 g/dl en pa- rante el uso de agentes progestacionales37. Por su
cientes renales, y niveles entre 3,5 y 4,0 se han aso- nivel disminuido, en la deficiencia por zinc e in-
ciado al doble de mortalidad22. Debido a que tiene fecciones así como en la respuesta a la infusión de
una vida media larga entre 15-20 días es un mar- citoquinas y hormonas, sugiriendo una respuesta si-
cador tardío que no refleja los cambios agudos, de milar a la albúmina en relación con la respuesta
mejoría o deterioro, especialmente si se asocia a inflamatoria38-41.
daño hepatocelular. Su interpretación se complica Los niveles de prealbúmina aumentan con el de-
por el hecho que en un 60% se encuentra en el es- terioro progresivo de la función renal aunque en pa-
pacio extracelular (EEC), y pasa al espacio intravas- cientes con función estable la prealbúmina puede
cular durante las veces en que disminuye la inges- ser de ayuda para detectar MPC con niveles infe-
ta proteica constituyendo una medida errónea. riores a 29 mg/dl, aunque esté dentro del rango de
También es afectada por el estado de hidratación, normalidad para poblaciones con función renal nor-
disminuye en la sobre hidratación, en el estado in- mal42.
flamatorio y aumenta en la deshidratación. En los Transferrina sérica, su función primaria como
pacientes renales se ha evidenciado un descenso de transportadora del hierro plasmático. Tiene una vida
los niveles de albúmina como resultado de la res- media de 8-10 días y bajo almacenamiento corpo-
puesta inflamatoria e hipervolemia, ambas situacio- ral, lo que le hace muy sensible a los cambios nu-
nes prevalentes en este tipo de pacientes23,24. tricionales. Puede ser medida directamente por RIA
Estudios longitudinales en los que se ha evalua- o turbidimetría o estimada por la medición de la Ca-
do la validez de la albúmina como marcador nutri- pacidad de fijación del hierro [Transferrina = (TIBC
cional en presencia de inflamación, acidosis y alte- x 0,08)-43]. Su valor normal es entre 250-300 mg/dl.
raciones del estado de hidratación, son escasos y los Niveles inferiores a 200 mg/dl, se asocian a pobre
datos disponibles sugieren que los niveles séricos de evolución clínica en niños malnutridos y en otras
albúmina tienen un valor limitado25,26. poblaciones de pacientes hospitalizados43-45. Se ha
observado aumento de los niveles de transferrina tras
Prealbúmina sérica es una proteína que es de ex- la administración de nutrición enteral46.
trema ayuda en la evaluación nutricional. Es una La interpretación como marcador de almacena-
proteína transportadora que une el retinol y la tiro- miento proteico en los pacientes con insuficiencia renal
xina. Sus niveles normales se sitúan entre 20-32 es problemática. Específicamente el metabolismo del
mg/dl, y los niveles bajos indican MPC. Tiene una hierro está alterado y puede afectar a la concentración
serie de ventajas sobre la albúmina ya que es menos sérica de transferrina de forma significativa. Además la
abundante en el cuerpo y su vida media es más corta administración rutinaria de hierro en los pacientes re-
2-3 días siendo por ello un test más sensible para nales junto con las pérdidas que se producen en los
detectar pequeños cambios en el almacenamiento procesos gastrointestinales asociados y cualquier con-
de proteínas viscerales27-29. Otras ventajas de la pre- dición asociada a procesos de respuesta inflamatoria o
albúmina incluyen el hecho que puede ser medida daño hepático hacen que las concentraciones de trans-
fácilmente; es afectada en menor medida por la en- ferrina se vean afectadas47-49. Su utilidad en los pa-
fermedad hepática que otras proteínas séricas; y cientes con FRA tiene un valor limitado.
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Proteína C Reactiva (PCR) es un reactante positi- En la población renal el uso de la PTR como mar-
vo de fase aguda que se correlaciona de forma ne- cador de nutrición es complicado porque es meta-
gativa con la concentración de proteínas viscerales. bolizada en las células del túbulo proximal hacien-
Durante los procesos inflamatorios se produce una do que la vida media y los niveles séricos dependan
liberación de citoquinas que provocan un aumento del grado de función renal58.
de la síntesis hepática de los reactantes de fase
aguda entre los que se incluye la PCR y se suprime Insulina-like Growth Factor I (IGF-I), estructural-
la síntesis de los reactantes negativos como la albú- mente relacionado con la insulina, producido y li-
mina50,51. PCR no es un marcador directo nutricio- berado en el hígado como respuesta a la hormona
nal pero es importante conocer su papel en la eva- de crecimiento. Tiene una vida media muy corta, 2-
luación global del estado nutricional. En pacientes 6 horas, uniéndose en el 95% a la proteína especí-
renales sus niveles se correlacionan fuerte y negati- fica, y experimenta pequeños cambios en su con-
vamente con los niveles de albúmina y Prealbúmi- centración sérica a lo largo del día. IGF-I disminuye
na; y positivamente con los factores de riesgo car- durante el periodo de ayuno y aumenta con la in-
diovascular constituyendo un pilar clave en el gesta. Se ha utilizado como marcador nutricional en
desarrollo del síndrome malnutrición-inflamación- diferentes poblaciones patológicas59,60.
aterosclerosis. Ha demostrado ser también un fuerte Su concentración sérica se ve afectada por pato-
predictor de mortalidad en pacientes renales52-54. Su logía hepática.
valor normal es < 0,8 mg/l. Estudios limitados en pacientes renales sugieren
El desarrollo de nuevos métodos de determinación que IGF-I se correlaciona más estrechamente con
sérica ha llevado a la determinación de la PCR de marcadores de almacenamiento proteínas somáticas,
alta sensibilidad (PCRhs) que ha evidenciado ser un comparada con la albúmina, prealbúmina y transfe-
marcador de alto valor en los procesos cardiovas- rrina, y cambios longitudinales en las concentracio-
culares. PCR (hs) > 3,0 mg/L tienen un valor pro- nes de IGF-I de pacientes en diálisis se asocian con
nóstico en el desarrollo de infarto de miocardio in- cambios en otros parámetros nutricionales especial-
cluso con niveles normales de troponinas55. mente la albúmina. Su limitación más importante es
que puede reflejar ingesta reciente por lo que su uso
Colesterol total. Colesterol sérico es un factor pro- como indicador de composición corporal pierde va-
nóstico independiente, de mortalidad en diferentes lidez61,62.
pacientes con enfermedad renal. Pacientes en he-
modiálisis con niveles de colesterol normales o bajos
(entre 150-180 mg/dl) tienen mayor mortalidad que b) Depósitos de proteínas somáticas
los que tienen niveles altos. Sin embargo la asocia-
ción entre hipercolesterolemia y mortalidad debida La evaluación de los depósitos de proteínas so-
a causas no cardiovasculares es incierta. Hipocoles- máticas constituye un componente esencial en la
terolemia y disminución de las LDL han sido des- evolución del estado nutricional y determina la com-
critas en pacientes críticos de origen quirúrgico con posición corporal evaluando los compartimentos in-
evidencia de sepsis56. No está claro bajo que cir- dividualizados de agua, grasa, músculo y órganos
cunstancias los niveles bajos de colesterol sean in- viscerales63,64. Las técnicas para la determinación de
dicadores fiables a la hora de detectar MPC. Por ello estos compartimentos deberán adecuarse a la edad
se necesitan más datos para confirmar la asociación de los pacientes, capacidad física, enfermedad en
entre los niveles de colesterol, malnutrición y morbi- cuestión, la facilidad de la realización de las técni-
mortalidad57. cas y la fiabilidad de las mismas65.
El músculo constituye el componente más impor-
Proteína transportadora de Retinol (PTR), se une tante de almacenamiento proteico y energético. Ge-
con la prealbúmina a un ratio molar. La vida media neralmente las proteínas somáticas se preservan a ex-
es de 10 horas, y al igual que la prealbúmina se pensas de utilizar otros combustibles como la grasa,
almacena en pequeñas cantidades en el cuerpo por hasta que se produce un estado hipercatabólico se-
lo que es un marcador sensible de pequeños cam- vero que conlleva a la MPC. Existe una amplia gama
bios de las proteínas viscerales. Al igual que la al- de técnicas para la determinación de la composición
búmina y prealbúmina los niveles séricos de la corporal que incluyen la antropometría, bioimpedan-
proteína transportadora del retinol disminuyen en cia eléctrica (BIA), resonancia nuclear magnética,
los estados inflamatorios. Además también dismi- DEXA, Pletismografía por desplazamiento de aire,
nuyen en el hipertiroidismo y en el déficit de vi- análisis de activación de neutrones, la hidrometría y
tamina A. la evaluación global subjetiva.
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7.1. NUTR
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Antropometría: Las medidas antropométricas han patológicas para el análisis de la composición cor-
sido usadas durante décadas e incluyen paso altura, poral. Desde 1990 se han publicado más de 1.600
cálculo del índice de masa corporal (IMC) y plie- trabajos utilizando esta técnica evaluando el estado
gues (bíceps, tríceps, subescapular, suprapúbico, la nutricional y los cambios en el estado de hidrata-
circunferencia en la mitad del brazo y el diámetro ción73-85. BIA no constituye un método directo de
o área de la circunferencia media muscular del evaluación de la composición corporal, sino que su
brazo)66. Esta técnica se basa en el modelo bicom- análisis deriva de los métodos de referencia usados
partimental que implica las medidas de los pliegues como DEXA, K40 o Deuterio de dónde se han obte-
y circunferencias en lugares estandarizados en el nido las ecuaciones de regresión lineal. Se basa en
lado derecho del cuerpo. Los estándares más coun modelo de 2 componentes en los que se deter-
múnmente usados derivan del estudio United States mina agua total, tejidos blandos y masa magra. Su
Health and Nutrition and Evaluation Survey (NAH- fundamento es el analizar la capacidad que tienen
NES III). Las medidas pueden cuantificar indirecta- los tejidos para conducir una corriente alterna de
mente los componentes más importantes del peso bajo voltaje. BIA se basa en el principio que los te-
corporal, y parecen fiables en la determinación de jidos de los mamíferos conducen la corriente eléc-
la masa magra y de la masa grasa en poblaciones trica proporcionalmente a su contenido en agua y
sanas67. Debido a que más de la mitad de la grasa electrolitos86,87. Por ello, la oposición global del
se localiza a nivel subcutáneo, estas medidas pue- cuerpo al paso de la corriente alterna tiene 2 com-
den aportar con razonable exactitud un índice de ponentes. El primero es la Resistencia (R), en Ohm,
masa grasa corporal68. El uso de la antropometría en definida como oposición de los tejidos al paso de
el FRA tiene una importante limitación debido a los la corriente y que depende del contenido de agua
frecuentes cambios del estado de hidratación14. y electrolitos de los tejidos. El segundo es la Reac-
Entre las medidas antropométricas, el índice de tancia (Xc), en Ohm, definida como la capacidad re-
masa corporal (IMC) no es un buen marcador nutri- sistiva de los tejidos y las membranas celulares en
cional ya que tiende a sobreestimar la cantidad de las que parte de la corriente eléctrica es almacena-
grasa y no es sensible en la detección de pequeños da, por lo que actúan como condensadores, crean-
cambios en la composición corporal69,70. do un cambio de corriente conocido como ángulo
Las técnicas para medir la circunferencia media de fase (AF). La impedancia bioeléctrica (Z) es el re-
del brazo, y los pliegues son observadores depen- sultado de los dos vectores representando R y Xc.
dientes y subjetivos. Se ha evidenciado hasta una AF es el ángulo formado entre Z y R, igual al arco-
diferencia de un 10% en las medidas incluyendo tang (Xc/R) (fig. 1).
las repetidas por el mismo observador, e incluso La masa magra que tiene un alto contenido en
mayores cuando se han implicado varios observa- agua y electrolitos tiene una alta (Xc) —definida por
dores. Además la antropometría no es válida en la capacidad que tiene un tejido para almacenar la
pacientes con importantes cambios hídricos como corriente— con baja resistencia. La piel, el esquele-
sucede en los pacientes con FRA y/o están some- to, y la grasa son pobres conductores, por su bajo
tidos a tratamiento dialítico o padecen enfermedad contenido en agua y electrolitos, mostrando una alta
hepática. Otra importante limitación es la pobre resistencia88.
correlación observada entre las proteínas viscera- El AF depende biológicamente de la capacidad de
les y las mediciones realizadas en la parte supe- almacenaje de los tejidos (tamaño celular, masa ce-
rior del brazo. lular (MC)), de la resistencia pura de los tejidos (es-
En general, la antropometría no es capaz de de- tado de hidratación) y de la integridad de las mem-
tectar pequeños cambios en la composición corpo- branas celulares (permeabilidad, intercambio Na-K).
ral comparada con otros métodos. Finalmente, no se AF, cuyo valor normal es 6,0 ± 1,6º representa la
han establecido los valores estándar, debido al uso masa celular- el compartimiento corporal metaboli-
de muestras de pequeño tamaño y a la gran varia- tamente más activo y del que dependen las funcio-
bilidad observada entre los clínicos y ningún pará- nes inmunológicas- y también evalúa la integridad
metro ha resultado predictivo de morbi-mortalidad de las membranas89,90 (fig. 2).
en poblaciones renales71,72. El AF es un marcador de morbi-mortalidad en di-
versas patologías y de los diferentes estudios se des-
Bioimpedancia eléctrica (BIA), se ha hecho popu- prende que el aumento de 1º de AF en pacientes
lar en la pasada década por sus ventajas prácticas críticos aumenta la supervivencia en un 29%. Otros
de ser segura, bien aceptada por los pacientes, no demostraron que valores por debajo de 4.5º supo-
invasiva, portátil, fiable, económica y validada tanto nen un aumento de la mortalidad asociada en un
en poblaciones sanas como en diversas poblaciones 25% en los pacientes con cáncer de pulmón91,92.
222
7.1. NUTR
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Gupta y cols., demostraron que el AF es un potente En los pacientes renales y especialmente con ARF
marcador de mortalidad usando puntos de corte en y pacientes críticos se han validado analizadores de
5º93. Debido a que los valores de AF varían con la bioimpedancia eléctrica que detectan cambios agu-
edad y el sexo, las poblaciones con diferentes distri- dos del estado de hidratación y nutricionales sin de-
buciones de edad y sexo no deben ser comparadas. terminar medidas antropométricas, siendo en la ac-
Una forma de hacerlos comparables es estandarizar- tualidad de gran importancia por su evaluación de
los, como se hace en el análisis nutricional, y trans- los volúmenes de los distintos compartimentos de
formarlos en el Z-score. El AF estandarizado puede agua corporal difícilmente evaluables por otras téc-
ser obtenido de la fórmula AF estandarizado (AFe)= nicas95-97.
(AF- media AF población sana)/DE. Donde AF es ob- Otros 2 índices derivados de las mediciones de la
tenido del paciente y DE es la desviación estándar de BIA son la proporción entre el agua extracelular y
la población sana para el específico grupo de edad y la masa celular (AE/MC) y la proporción entre el
sexo. En un estudio de factores pronósticos en pa- agua intracelular y agua extracelular (AI/AE)98.
cientes quirúrgicos, Barbosa y cols analizaron este ín- La determinación del metabolismo energético
dice en población americana, estableciendo el punto basal mediante BIA es más exacto que la estimación
de corte en -0,8º. Los pacientes con valores de AFe realizada mediante la fórmula de Harris-Benedict, lo
de 0,8 o menos mostraron en el estudio multivarian- que aporta un indicador evolutivo en el soporte nu-
te un aumento del riesgo en un 400% de las com- tricional99.
plicaciones quirúrgicas, mientras que la evaluación La utilización de la BIA vectorial, ha supuesto un
global subjetiva (EGS) no fue considerado pronósti- gran avance de esta técnica al no necesitar de fór-
co después del ajuste para AFe94. mulas de regresión y evidenciar que la medición a
una frecuencia de 50 kHz es similar a la multifre-
cuencia. Su error es de un 2%100. Su importancia
práctica en la clínica radica en la estimación de los
volúmenes, esenciales durante la terapia dialítica a
Reactance, Xc
la hora de eliminar volumen en el paciente so-

brehidratado y en los pacientes que están próximos
e, Z
danc al estado de hidratación normal y de nutrición101.
Impe
Phase angle, PA
Evaluación Global Subjetiva (EGS). Es un método
Resistance, R sencillo y validado de evaluación global del estado
nutricional de forma estandarizada, descrito por
Their values can be calculated as Z √Xc2R2 and
Detsky y cols., basado en la experiencia clínica. Se
phase angle (PA) and arc-tangent (Xc/R) x 180°/π.
basa en una escala de 7 puntos y engloba la histo-
ria clínica y el examen físico. La historia clínica in-
Fig. 1.—Fundamentos de la BIA. Adaptado de Kyle UG y cols.82. cluye medidas antropométricas y se comparan con
la evolución de los últimos 6 meses (cambios de
peso, ingesta dietética y capacidad funcional, sinto-
matología gastrointestinal con impacto nutricional, y
Body composition compartments el stress metabólico de la enfermedad actual)102. Se
evalúa además la influencia de la comorbilidad
Visceral
sobre el estado nutricional. El examen físico englo-
Body cell
protein
mass
ba la identificación de la pérdida de la grasa subcu-
tánea, pérdida de masa muscular y la presencia/au-
FFM Intracellular sencia de edema sacro o pretibial. Una vez realizada
Water (= 44%)
Total body la exploración el paciente es clasificado en catego-
water
Extracellular ría A (bien nutrido), categoría B (moderadamente o
Water (= 29%)
con sospecha de malnutrición), categoría C (severa-
Bone mineral (= 7%) mente malnutrido). El stress de la enfermedad actual
FM no siempre es evaluado103. EGS difiere de otros mé-
(Weight- FFM) todos de evaluación nutricional en que es el único
que evalúa la capacidad funcional.
EGS, es un método seguro, barato y que su uso
Fig. 2.—Compartimentos corporales. Adaptado de Kyle UG y está extendido de forma generalizada constituyendo
cols.82. FFM masa magra, FM grasa. una herramienta universal de evaluación nutricional,
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7.1. NUTR
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permitiendo la comparación de la prevalencia de la B) El nivel de catabolismo ureico inducido por el

malnutrición en varios continentes y haciendo posi- fallo multiorgánico con FRA es superior a cual-
ble la realización de estudios multicéntricos en todo quier efecto catabólico del FRA per se (Evi-
el mundo104-108. dencia E).
La mayor limitación que tiene el método es que C) El efecto de la terapia sustitutiva renal sobre el
su exactitud depende de la experiencia del obser- catabolismo es pequeño (Evidencia E).
vador y por otro lado es de difícil aplicación en pa-
cientes críticos debido a que tienen un nivel de con- C) a) Si la elevación importante del nitrógeno
ciencia disminuido bien por su cuadro clínico, bien ureico es como consecuencia del aporte nu-
por el uso de sedantes o por el uso de ventilación tricional en un paciente con FRA, la indi-
mecánica109,110. Además carece de sensibilidad cación de inicio de terapia sustitutiva de-
como método, para detectar cambios agudos en el berá plantearse para prevenir la uremia sin
estado nutricional. variar el aporte nutricional. De este modo,
Recientemente los estudios consideran el EGS los pacientes con FRA recibirían el ade-
como un índice global de enfermedad más que un cuado aporte nutricional y se evitará el de-
marcador nutricional111. sarrollo de uremia descontrolada.
C) b) Este corolario establece que en los pacien-
Otros métodos: Hidrometría que incluye el peso tes con FRA el aporte nutricional no es di-
del sujeto por inmersión, es considerada como pa- ferente al que requieren los pacientes con
trón de referencia para la medición de la composi- fallo multiorgánico.
ción corporal. Es absolutamente imposible de reali- C) c) Este principio establece la instauración de te-
zar en el paciente crítico. Activación de neutrones, rapia sustitutiva de forma precoz y agresiva.
evalúa fundamentalmente el compartimento de masa
magra, pero debido a su excesivo coste lo hace poco
práctico como herramienta rutinaria en la práctica Nutrición enteral (NE) en pacientes con FRA
clínica diaria. DEXA scan, puede analizar la masa
magra y grasa, pero fundalmentalmente densidad mi- La mayoría de los pacientes con FRA y en espe-
neral ósea. La deshidratación y las calcificaciones de cial los que tienen un proceso crítico asociado re-
los tejidos blandos alteran la exactitud del diagnós- presentan el mayor grupo que reciben NE. Los pro-
tico. TAC y RNM pueden ayudar en la evaluación tocolos de nutrición en el FRA no deben considerar
del estado nutricional del paciente crítico especial- solamente los trastornos metabólicos asociados al
mente evaluando la grasa subcutánea y la intraab- fallo renal o al fallo multiorgánico y sus complica-
dominal112. ciones asociadas sino que también deberán tener en
cuenta las alteraciones en los balances nutricionales
ocasionados por la terapia sustitutiva renal. Esto es
c) Función inmunológica especialmente cierto cuando se utilizan terapias de
alta eficiencia como HFVVC, o modalidades de téc-
Aunque muchas enfermedades y tratamientos afec- nicas prolongadas e intermitentes como HDSBE (he-
tan a la inmunocompetencia, la alteración del esta- modiálisis sostenida de baja eficiencia).
do nutricional puede inducir de forma importante a Deberá recordarse también que las necesidades nu-
la inmunodepresión por disminución de la quimio- tricionales pueden cambiar considerablemente duran-
taxis de los neutrófilos, de los linfocitos totales y re- te el curso de la enfermedad subyacente per se.
trasar la hipersensibilidad diferida o anergia a los Desde un punto de vista del catabolismo, los pa-
distintos antígenos en la piel. Así, en ausencia de un cientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada
proceso autoinmune o tratamiento inmunosupresor, (ERCA) o en Diálisis que sufren un proceso agudo in-
un recuento de linfocitos menor de 1.500/cc es in- tercurrente, son similares a los pacientes con FRA y por
dicativo de alteración de la función inmunológica113. tanto deberán recibir similar aporte nutricional. Los ex-
pertos establecen similares recomendaciones nutricio-
nales para los pacientes con FRA, ERCA y en Diálisis.
PRINCIPIOS DEL MANEJO NUTRICIONAL DE
LOS PACIENTES CON FRA SEVERO
Elección de la vía de administración
A) La presencia de enfermedad renal en un pa-
ciente crítico no debe plantear restricciones La sonda nasogástrica es el método estándar de
nutricionales (Evidencia E). administración de la nutrición. El tubo yeyunal
224
7.1. NUTR
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puede estar indicado en los casos de alteración se- con la NP reduce costes, disminuye las complica-
vera de la motilidad intestinal. En los casos en los ciones infecciosas e influye positivamente en la evo-
que no se pueda utilizar la ruta enteral está indica- lución clínica. El papel de la NE en los pacientes
da la parenteral (Evidencia C). malnutridos o en aquellos que que son incapaces de
En casos no complicados de FRA, cuando los su- ingerir una adecuada nutrición oral, es de vital im-
plementos sean insuficientes, la sonda nasogástrica portancia, especialmente en la UCIs donde la nutri-
puede ser de ayuda para aportar las necesidades nu- ción y la medicación son claves para mejorar la res-
tricionales (Evidencia C). puesta al tratamiento y en la evolución clínica.
Además la nutrición en el intestino delgado
Comentario: El sistema gastrointestinal es tan puede aportar una mejor absorción de los nu-
importante como el corazón, cerebro o pulmones. trientes y menor aspiración, especialmente cuan-
Es extraordinariamente complejo debido a su im- do el tubo nasogástrico se emplaza distal al liga-
portante superficie interna necesaria para la ab- mento de Treitz116,117.
sorción y secreción de la ingesta nutricional que La instauración precoz de la NE en el paciente
es fundamental para la vida, los mecanismos hor- crítico o con FRA, considerada como tal en las pri-
monales y neurológicos que controlan el sistema meras 24 horas del ingreso, es recomendada en los
y la sofisticada planta de eliminación y proceso diferentes meta-análisis por su evidencia en la dis-
que constituye la circulación portal y el hígado. minución de la pérdida del músculo esquelético y
Unido a ello, es el requisito de un sistema de de- descenso de la mortalidad116-119.
fensas adecuado contra una agresión externa, dada La NE debe aportar inicialmente el 25-50% de las
la exposición a patógenos y sustancias potencial- necesidades y aumentar progresivamente en los si-
mente agresoras así como una compleja simbiosis guientes días hasta que las necesidades sean plena-
con la flora intestinal114. Esto tiene como resulta- mente cubiertas. En el FRA no se conoce la inci-
do que el sistema linfático intestinal se convierta dencia ni la severidad del llamado «refeeding
en el tejido con la concentración de células in- síndrome» pero los niveles de electrolitos y fósforo
munes más elevada del organismo, con las co- deberán ser monitorizados.
rrespondientes consecuencias cuando se activa. En el caso de necesidad de instaurar NP en los
Por todo ello, resulta sorprendente que el sistema pacientes con FRA es necesario tener en cuenta las
gastrointestinal juegue un papel tan importante en alteraciones metabólicas debido a que la tolerancia
la patofisiología y tratamiento del paciente crítico. a las concentraciones elevadas de dextrosa y emul-
Se le ha considerado como el motor en el FMO, siones lipídicas puede ser muy pobre. Además, los
con traslocación de microorganismos, citocinas y electrolitos deberán ser añadidos a las soluciones pa-
otros mediadores inflamatorios. Recientemente ha renterales en función de las necesidades del pa-
sido demostrada la evidencia de la importancia del ciente. Las soluciones parenterales estándars de elec-
drenaje linfático del intestino en el sistema circu- trolitos, vitaminas y micronutrientes pueden no ser
latorio vía conducto linfático como una vía me- las adecuadas para los pacientes con FRA120.
diante la cual los mediadores inflamatorios pue-
den tener efectos sistémicos115.
En la actualidad el sistema gastrointestinal ha re- Impacto del FRA sobre el metabolismo y su
cibido una especial atención en el paciente crítico relevancia en el aporte nutricional
por el valor que tiene la instauración precoz de nu-
trición enteral, aunque todavía muchos pacientes FRA no solamente afecta al agua, electrolitos y
con criterios no la reciben, o incluso algunos equi- metabolismo ácido-base sino que induce un cambio
pos no creen en ella. La NE constituye uno de los en el medio interno con alteraciones específicas en
cuidados intrínsecos estándar en los pacientes críti- proteínas, aminoácidos, carbohidratos y metabolis-
cos. mo lipídico. Adicionalmente ejerce una reacción
La instauración de una sonda para NE constituye pro-inflamatoria y tiene un efecto profundo sobre el
la primera y más importante medida para reponer y sistema antioxidante.
restaurar la función gastrointestinal en el paciente FRA, especialmente en las UCIs, raramente se pre-
crítico. Sin embargo cuando no es posible aportar senta como un proceso aislado: de hecho, los cam-
los nutrientes suficientes por esta vía, la nutrición bios metabólicos en estos pacientes son también
parenteral es la alternativa. consecuencia del proceso subyacente y/o de los
La NE ha demostrado que disminuye la atrofia de procesos comórbidos asociados, de las alteraciones
la mucosa intestinal, preserva la barrera intestinal y multiorgánicas y por los métodos e intensidad de las
disminuye la traslocación bacteriana. Comparada terapias de sustitución renal.
225
7.1. NUTR
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Comentario: El catabolismo proteico es el indica- cidos lo cual dependiendo del tipo de membrana
dor metabólico del FRA. Se altera el metabolismo utilizada y la modalidad de tratamiento puede con-
de varios aminoácidos no esenciales (tirosina) que ducir a una pérdida añadida de proteínas entre 5-
se convierten condicionalmente en esenciales, y se 10 g/día.
producen alteraciones en los depósitos intra y ex- La administración de grandes cantidades de lac-
tracelulares así como en la utilización de la infusión tato como líquido de sustitución o de citrato como
exógena de aminoácidos. anticoagulante pueden causar complicaciones como
Se produce hiperglucemia, causada por un doble hiperlactacidemia o alcalosis metabólica. TCSR tam-
mecanismo de resistencia a la insulina y por activa- bién induce frecuentemente trastornos electrolíticos
ción hepática de la gluconeogénesis. Contrariamen- como hipofosfatemia, hipomagnesemia y/o hipona-
te a los pacientes con ERC y sujetos sanos, este au- tremia.
mento en la producción de glucosa no puede ser Las sustancias solubles como vitaminas se eli-
neutralizado por el suplemento exógeno de nutrien- minan en cantidades importantes así como una ex-
tes. Este aumento de la resistencia a la insulina con cesiva cantidad de antioxidantes que favorece la
incremento de la concentración de insulina puede formación de radicales O2 por el circuito extra-
ser asociada a un aumento de la mortalidad en los corpóreo, provocando una alteración el status
pacientes críticos con FRA121. redox127,128.
Las alteraciones en el metabolismo lipídico se ca- Los efectos de las TCSR sobre las vitaminas y el
racterizan por hipertrigliceridemia debida a la inhi- status mineral todavía constituyen una importante
bición de la lipólisis; el aclaramiento de la grasa cuestión en investigación. Las vitaminas participan
exógena después del aporte de lípidos (enteral o pa- en una importante variedad de funciones fisiológi-
renteral) puede reducirse122,123. cas. En los pacientes críticos tienen efectos adicio-
Cambios adicionales incluyen: depleción de an- nales y pueden atenuar los efectos de la cascada
tioxidantes, inducción del estado proinflamatorio, y inflamatoria, particularmente los efectos de los radi-
alteración de la inmunocompetencia. cales libres. Los requerimientos de micronutrientes
Los cambios en la concentración plasmática de las en TCSR todavía no han sido establecidos. Durante
vitaminas solubles está reducida. Se altera la activa- las primeras 24 horas de instauración de TCSR se
ción de la Vit D3, produciendo hiperparatiroidismo han detectado los niveles séricos más bajos de vita-
secundario. Los niveles de Vit E, A y Selenio dismi- minas y micronutrientes129,130.
nuyen y se produce un descenso profundo del sis- Ciertamente las pérdidas de ácido fólico y pirido-
tema antioxidante. xal-5-fosfato al igual que otras vitaminas hidrosolu-
bles se pierden con las TCSR. En el caso de la Vi-
Alteraciones metabólicas de las terapias continuas tamina C se pierde a través de la membrana un
de sustitución renal (TCSR) promedio de 68 mg diarios y 290 mg diarios de
ácido fólico que con un aumento de la oxidación
– Aumentan la proteólisis provoca una disminución del poder antioxidante del
– Pérdida de aminoácidos y antioxidantes plasma. La repercusión de estas pérdidas es incier-
– Alteraciones hidroelectrolíticas ta pero puede ser importante clínicamente y requiere
– Pérdida de vitaminas posterior investigación.
Comentario: En la actualidad, se ha aceptado am-

pliamente el uso de las TCS en el manejo de los Cómo afecta el FRA a la función gastrointestinal
pacientes críticos con FRA con inestabilidad he-
modinámica y que no toleran la hemodiálisis inter- La función gastrointestinal (motilidad y/o absor-
mitente124. Las TCSR y especialmente HFVVC y ción) se puede ver alterada en los pacientes críticos
HDFVVC, han sido las modalidades de terapias de con FRA. El riesgo de sangrado gastrointestinal au-
elección en los pacientes críticos con FRA. Debido menta.
a su naturaleza continua y a su altas tasas de ultra-
filtración, estas terapias pueden ejercer un efecto ne- Comentario: La influencia de FRA sobre la fun-
gativo sobre los nutrientes y balance electrolíti- ción gastrointestinal se conoce muy poco. Existe una
co125,126. TCSR provoca una pérdida de sustancias correlación positiva documentada entre la alteración
solubles, solutos de bajo peso molecular incluyen- de la motilidad gastrointestinal y el FRA131. Además,
do varios tipos de nutrientes. Se pierden del orden múltiples factores conocidos afectan negativamente
de 0,2 g de aminoácidos/l de filtrado, originando la función gastrointestinal en los pacientes críticos,
una pérdida diaria en torno a 10-15 g de aminoá- como medicación (sedantes, opiáceos, catecolami-
226
7.1. NUTR
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nas, etc.), glucosa, los trastornos electrolíticos, dia- Cuando está indicada la NE en FRA
betes y la ventilación asistida.
También es conocida la importante influencia del – La malnutrición es la mayor pero no la única
FRA sobre la hemorragia gastrointestinal, especial- indicación para iniciar NE.
mente la hemorragia digestiva alta. La EN podría – En FRA no complicado, NE está indicada si el
ejercer efectos protectores sobre el riesgo de las úl- aporte nutricional normal o los suplementos ora-
ceras de stress o sangrado. les nutricionales no son suficientes para cubrir las
necesidades (Evidencia C). En el FRA severo, las
recomendaciones para iniciar NE son las mismas
Influencia del estado nutricional sobre la que en lo pacientes críticos en UCI. Si es posible,
evolución del FRA la NE deberá ser instaurada en 24 horas (Eviden-
cia C).
El estado nutricional es uno de los factores más
importantes que influye en la evolución del FRA (Evi-
dencia B). Necesidades nutricionales en el paciente
con FRA
Comentario: Un estudio cohorte prospectivo en
309 pacientes demostró que la malnutrición seve- – Necesidades calóricas de macronutrientes y mi-
ra, evaluada al ingreso mediante el test de EGS, cronutrientes.
tenía una incidencia en el 42% de los pacientes – El mínimo aporte necesario es 25-30 kcal/kg
con FRA132. Otro estudio controlado pacientes eva- (Evidencia A).
luó la incidencia de malnutrición en 1.760 pa- – Las necesidades de los macronutrientes no han
cientes al ingreso, mediante bioimpedancia eléctri- sido determinadas específicamente para el FRA tanto
ca alcanzando el 31% de los pacientes133. En como por la enfermedad subyacente, el tipo de te-
ambos estudios, los pacientes malnutridos tienen rapia sustitutiva utilizado, por el estado nutricional
una mayor estancia hospitalaria, aumento de los como por las complicaciones asociadas.
costes y mayor mortalidad. Además la malnutrición En cuanto a los micronutrientes, los circuítos ex-
es el factor de mayor peso en la mortalidad hospi- tracorpóreos incrementan las pérdidas de micronu-
talaria independientemente de la comorbilidad y de trientes que deberán ser aportados. El exceso de su-
las complicaciones. plementos puede provocar toxicidad. Por ello, es
necesaria la monitorización de los micronutrientes
(Evidencia C).
Influencia de la NE sobre la función renal y en la – Necesidades de electrolitos. Los pacientes con
evolución del paciente ARF en UCI la cantidad de electrolitos que contie-
nen las fórmulas enterales estándar son generalmente
Varios nutrientes tienen una influencia importan- adecuadas. Sin embargo, las necesidades pueden di-
te sobre la función renal. La administración de ami- ferir y adecuarse de forma individualizada. La mo-
noácidos vía NE o NP aumentan el flujo plasmáti- nitorización de los electrolitos deberá ayudar a
co renal y el aclaramiento renal (reserva renal). NE evitar la hipopotasemia y la hipo/hiperfosfatemia in-
está asociada con el aumento de supervivencia en mediatamente después de instaurar EN (síndrome de
los pacientes críticos con FRA. realimentación) (Evidencia C).
Comentario: Estudios experimentales han confir- Comentario: Es bien conocido que el FRA causa
mado una rápida recuperación de la función renal significantes alteraciones metabólicas. Las más in-
en ratas alimentadas con NE. NE fue superior a la mediatas, una vez instaurado el FRA, son la acido-
NP a este respecto132,133. Dos estudios clínicos han sis metabólica, azotemia, uremia, trastornos hidro-
sugerido que la NE se asocia a una mejor evolución electrolíticos y alteraciones en el metabolismo de la
en los pacientes en UCI134,135. El efecto de los su- glucosa. Estos cambios son probablemente el resul-
plementos orales nutricionales administrados por vía tado de la combinación de varios factores como
enteral ha sido insuficientemente documentado en aumento de producción y disminución de la eli-
pacientes con FRA no complicado y en los que re- minación de los residuos metabólicos, citoquinas
ciben terapia sustitutiva, aunque han evidenciado un circulantes, proteasas y hormonas catabólicas, alte-
ascenso de la albúmina sérica y un aumento de la raciones del aporte tisular de oxígeno y nutrientes y
ingesta dietética diaria comparados con el aporte por quizá también a un inadecuado aporte nutricio-
vía oral136. nal123.
227
7.1. NUTR
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Necesidades calóricas. Las necesidades calóricas ca139. Esto no es diferente en los pacientes con FRA
óptimas en el FRA son motivo de controversia. Aun- de los enfermos críticos y todavía es necesario acla-
que el FRA se acompaña de procesos catabólicos, rarlo. Además hay que tener en cuenta que muchos
per se, no parece incrementar significativamente el pacientes con ERCA, especialmente en aquellos en
gasto energético. Un estudio reciente llevado a cabo estadios más avanzados ya presentan MPC.
en pacientes críticos requiriendo TCSR fracasó en de- El aporte calórico adecuado sin exceso o defecto
mostrar alguna correlación entre el gasto energético en el aporte nutricional es esencial en la optimiza-
y la severidad de la enfermedad estimado mediante ción del estado nutricional140.
APACHE II. Las necesidades calóricas se deberán El gasto energético diario puede ser estimado me-
tener en cuenta la enfermedad de base, ya que el diante la fórmula de Harris-Benedict multiplicada
FRA tiene poca influencia sobre el GEB en tanto no por el factor de stress 1,2-1,3 o usar el estándar de
exista un cuadro infeccioso asociado137. 25-35 kcal/kg sin contar las calorías aportadas por
El trabajo publicado por Scheneeweiss y cols.138, los aminoácidos. Sus resultados en kcal/24 h se ba-
en el compararon 5 grupos de pacientes: FRA con saron en parámetros físicos y fisiológicos como la
y sin sepsis, fallo renal crónico con y sin diálisis, altura, peso, sexo y edad:
y pacientes con FRA severo sin tratamiento, obser-
vó que el aumento del gasto energético basal (GEB) Varones GEB = 66.4730 + 13.7516*peso (kg) + 5.0033*
y la producción de dióxido de carbono solamente altura (cm)-6.7550*edad (años)
aumentaron en los pacientes con FRA y sepsis,
mientras que en el resto de los grupos no hubo di- Mujeres GEB = 655.0955 + 9.5634*peso (kg) + 1.8496*
ferencias significativas comparados con sus contro- altura (cm)-4.675* edad (años)
les. Este trabajo concluye que el fallo renal per se
aparentemente no tiene un efecto directo sobre el BIA también es útil en la determinación del GEB de
metabolismo energético. El término «hipometabo- forma más exacta que la fórmula de Harris-Benedict
lismo urémico» fue acuñado describiendo un apa- y menos laboriosa que la calorimetría indirec-
rente descenso en el consumo de oxígeno visto ini- ta99,141,142. La calorimetría indirecta, es el método de
cialmente en animales de experimentación con referencia en la medición del gasto energético en re-
FRA, aunque no se ha demostrado de forma con- poso y es útil en la determinación de las necesida-
sistente en humanos. des calóricas. Sin embrago su exactitud puede estar
En el caso de usar TCSR, su efecto sobre el me- limitada en las mediciones realizadas en pacientes
tabolismo energético no está bien definido. Aunque que reciben hemodiálisis o TCSR debido a la elimi-
la hemodiálisis intermitente (HDI) y TCSR se han nación del dióxido de carbono por las membranas
comparado para evaluar su influencia sobre la mor- de diálisis, que puede conllevar a una infraestima-
bilidad y mortalidad , no se ha explorado las nece- ción en la producción de dióxido de carbono y con
sidades energéticas entre ambas técnicas utilizando ello a un cociente respiratorio inadecuado. Al igual
el método de calorimetría indirecta. Soop y cols.139 que durante las técnicas HDI o diálisis peritoneal
investigaron el efecto del FRA en pacientes con FMO Por ello, en caso de usarse deberá realizarse en los
y encontraron que el hipermetabolismo es menos días en que los pacientes no reciban diálisis141-144.
pronunciado en pacientes con FRA requiriendo TCSR Nuevos y métodos computarizados para detectar
que en pacientes con FMO con función renal nor- y prevenir el balance energético negativo y sus com-
mal o moderadamente alterada. Aunque en este es- plicaciones están siendo desarrollados con éxito145.
tudio HDI y TCSR fueron incluidas en el mismo
grupo. Necesidades micronutrientes: Las necesidades de
Druml y cols.124 observan que las TCSR pueden micronutrientes se basan en el grado de disfunción
causar una sustancial pedida calórica y reducir el renal, necesidad de diálisis, y tipo y frecuencia de
consumo de oxígeno lo que influye sobre las nece- ésta. El potasio y fósforo deberán ser aportados en
sidades energéticas. En un estudio con 50 pacientes función de las necesidades. Cuando las TCSR son
con FRA recibiendo TCSR se evidenció que las ne- utilizadas no deberán tener restricción. Los niveles
cesidades energéticas tuvieron un incremento medio de vit D, deberán ser monitorizados en pacientes
de 56 ± 24 kcal/día a lo largo de los 5 días que con FRA que reciban diálisis y en su caso añadirla
duró el estudio, lo que hace aflorar la cuestión sobre a los requerimientos nutricionales.
el momento de inicio del aporte energético, y es- Los pacientes con FRA tienen severamente com-
pecíficamente, si o no la alimentación con un régi- prometido su estado antioxidante y potencialmente
men hipocalórico durante el periodo de respuesta pueden aumentar las necesidades de Vit. A, E y Se-
inflamatoria sistémica, mejora la evolución clíni- lenio127,146.
228
7.1. NUTR
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Algunos autores162 han propuesto el aporte reco- mente eliminados. La prescripción de suplementos
mendado de vitaminas y micronutrientes en los pa- de ciertos elementos puede ser necesaria para evi-
cientes con FRA, que se muestra en la tabla II. tar la malnutrición.
Klein y cols.153 evaluaron las pérdidas nitroge-
Necesidades proteicas: Proteólisis es evidente en nadas en 6 pacientes ingresados en la UCI por
los pacientes con FRA, especialmente en los pa- traumatismos que requirieron TCSR, concluyendo
cientes críticos. Este proceso es consecuencia en que las pérdidas de nitrógeno y proteínas con
gran parte por el aumento de las citoquinas circu- TCSR fueron comparables a las de los pacientes
lantes proinflamatorias, hormonas, y otras protea- con función renal adecuada. La restricción protei-
sas circulantes en la sangre. La administración de ca no fue necesaria en los pacientes con trauma-
nitrógeno es fundamental para preservar las prote- tismo y FRA recibiendo TCSR y que un aporte de
ínas corporales. En casos de sepsis severa las pér- 1,5 g/kg/día podría ser adecuado. En ningún caso
didas de nitrógeno diarias pueden ser superiores a se alcanzó un balance nitrogenado positivo. Be-
40 g/día con o sin FRA y la tasa de catabolismo llomo y cols.154 determinaron si un incremento del
proteico puede superar los 150 g/día. La presencia aporte proteico favorece el balance nitrogenado en
o ausencia de FRA no afecta a los cambios meta- 7 pacientes con FRA que requirieron TCSR. Este
bólicos. El aporte proteico insuficiente, 0,5 g/kg/día ha sido el primer estudio en demostrar que una
o menos, produce un balance proteico negativo ingesta proteica de 2,5 g/kg/día permite alcanzar
que puede alcanzar 1,5-2,3 kg en 2 semanas. Esto un balance nitrogenado positivo en pacientes que
representa la pérdida en casi un tercio de la masa reciben TCSR con membranas de alto flujo, ade-
de proteínas no colágenas en una persona de 70 más de demostrar de forma detallada las altera-
kg145. Tales pérdidas contribuyen de forma impor- ciones de las concentraciones plasmáticas de ami-
tante en la mortalidad de los pacientes, ya que la noácidos en las TCSR. Los autores concluyeron que
malnutrición ha sido identificada como un indica- con este aporte se obtuvo un balance nitrogenado
dor independiente de evolución en los pacientes positivo en el 35% del tiempo del período de es-
con FMO148. tudio (20 días) manteniendo el BUN en 75 mg/dl.
Por ello el primer objetivo de la administración de La pérdida de aminoácidos en el ultrafiltrado fue
nitrógeno proteico es prevenir o minimizar el ba- de 12 g/día constituyendo el 25% del aporte total.
lance nitrogenado negativo en el paciente críti- La medición individual de las concentraciones
co149,150. plasmáticas de aminoácidos reveló que todos ellos
Varios estudios sobre el metabolismo y balance ni- a excepción de histidina, alcanzaron concentra-
trogenado proteico han sido llevados a cabo en pa- ciones normales o elevadas. La media de elimina-
cientes críticos con FMO recibiendo tanto HDI como ción de aminoácidos con TCSR con membrana de
TCSR10,151,152. Como los procesos dialíticos pueden alto flujo fue de 18,9 ml/min. Tirosina tuvo el acla-
eliminar aminoácidos y proteínas intactas, los pa- ramiento mayor seguida de asparragina. Taurina y
cientes que reciban TCSR con membranas de alto glutamato fueron los que alcanzaron un aclara-
flujo aportan una mayor eliminación de toxinas y miento más bajo.
productos metabólicos. Sin embargo, nutrientes cir- Estos hallazgos fueron confirmados por otros 2
culantes como proteínas y aminoácidos son fácil- estudios posteriores desarrollados por Scheinkestel
y cols.137,155. En ambos estudios con TCSR se pres-
cribió nutrición enteral o parenteral a los pacien-
Tabla II. Requerimientos de vitaminas en el FRA tes críticos con FRA anúrico y con soporte de ven-
(adaptado de cita 162) tilación mecánica. Todos ellos fueron tratados con
la misma técnica de TCSR y membranas de alto
Vitamina Dosis
flujo y recibieron un aporte proteico de 2,5
Vitamina K 4 mg/semana g/kg/día. Ambos estudios han demostrado que un
Vitamina E 10 UI/día balance nitrogenado positivo solamente puede ser
Niacina 20 mg/día alcanzado con este aporte proteico. El aporte ca-
Clorhidrato de Tiamina 2 mg/día lórico proteico se inició con 1 g/kg/día y se fue au-
Riboflavina 2 mg/día
Ác. Pantoténico 10 mg/día
mentando progresivamente 0,25 g/kg/día hasta al-
Ácido Ascórbico 500 mg/día canzar 2,5 g/kg/día. Los pacientes a los que se les
Biotina 200 mg/día administró una ingesta proteica de 2,0 g/kg/día no
Ac Fólico 1 mg/día alcanzaron un balance nitrogenado positivo. El ha-
Vitamina B12 4 µg/día llazgo más importante fue que el balance nitroge-
Zinc 20 mg
nado después de ajustarlo para la edad, sexo, y
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7.1. NUTR
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APACHE II fue asociado con una mejor evolución c) La administración de algún tipo de proteínas es
tanto en las unidades de cuidados intensivos como mejor que ninguna y puede aumentar la supervi-
en el hospital (p = 0,002 y 0,003 respectivamen- vencia.
te). Los que no sobrevivieron tuvieron un balance d) El incremento del aporte proteico de 0,5 a 2,5
nitrogenado medio de - 4,1 g/día mientras que los g/kg/día mejore el balance nitrogenado de una ma-
que vivieron tuvieron +0,2 g/día. De forma impor- nera linear.
tante se observó que por cada + 1g/día en el ba- e) La administración de 2,5 g/kg/día alcanza un
lance nitrogenado se asoció con un incremento del balance nitrogenado positivo en al menos el 50%
21% de la supervivencia (p= 0,003, odds ratio 1,21, de los pacientes y ligeramente negativo en 15-20
IC 95% 1,017-1,443). g/día del balance nitrogenado global.
El análisis multivariante no demostró una correla- f) La administración estándar de 1-1,5 g/kg/día al-
ción positiva entre la ingesta proteica y la evolución canza un balance nitrogenado positivo en un 30%
clínica. Esto sugiere que la recuperación del balan- de los pacientes y moderadamente negativo en 20-
ce metabólico, especialmente para la homeostasis 25 g/día en el balance nitrogenado global.
proteica y nitrogenada, tiene un impacto mayor g) Durante la administración de nutrición paren-
sobre la supervivencia que el aporte calórico pro- teral o enteral y diálisis se pierden aminoácidos.
teico aislado. Tales pérdidas suponen un 10% de las cantidades
El análisis individual de los aminoácidos reveló administradas, aunque las pérdidas en determinados
que el 43% de ellos tenían una concentración por aminoácidos pueden ser superiores125.
debajo de los niveles normales en aquellos pacien- h) No hay diferencias en las pérdidas de amino-
tes que recibían un aporte proteico de 1 g/kg/día. ácidos entre HDI y TCSR.
Una vez alcanzado el aporte de 2,5 g/kg/día todos i) Aumentando el aporte nitrogenado proteico au-
los aminoácidos alcanzaron una concentración nor- menta la tasa de catabolismo proteico y la tasa de
mal. Fue interesante el hallazgo que la histidina generación de la urea, de este modo se requiere
siempre mantuvo una concentración infranormal in- mayor intensidad en la terapia sustitutiva para al-
cluso con un aporte de 2,5 g/kg/día. Las pérdidas de canzar el control de la uremia.
aminoácidos en el ultrafiltrado fue del 17% siendo j) Un excelente control de la uremia se alcanza
la tiroxina el aminoácido de mayor eliminación, con TCSR incluso con aportes proteicos de 2,5
87%. g/kg/día. Con HDI estándar no es posible alcanzar-
De forma global se encontró una correlación po- lo (3-4 h x 3 veces por semana).
sitiva entre el balance de aminoácidos y la ingesta k) La composición de las soluciones de aminoá-
proteica (r2 = 0,99, P = 0,0001). cidos no afecta al balance nitrogenado.
Estos provocadores hallazgos contundentemente l) La administración de aminoácidos esenciales no
soportan el beneficio que tiene alcanzar un balan- es superior a la administración de una mezcla con
ce nitrogenado positivo sobre la evolución de los pa- esenciales y no esenciales.
cientes con FRA. El aporte proteico en estos pa- m) La administración de suplementos con amino-
cientes que además reciban TCSR varía dependiendo ácidos parece corregir los descensos selectivos de al-
de la técnica empleada, de la dosis de diálisis y la gunos aminoácidos, que aparecen cuando no se ad-
tasa de ultrafiltración. Además el aporte nutricional ministran.
debe ser individualizado, monitorizando el balance n) La cantidad y tipo de suplementos de amino-
nitrogenado, teniendo como objetivo alcanzar un ácidos tiene un impacto mayor sobre sus concen-
balance nitrogenado positivo. traciones plasmáticas que el efecto de la alteración
Schloberb156 describió una pauta de soporte nu- renal por sí misma.
tricional tanto enteral como parenteral basado en la
composición corporal, mediante BIA, en la determi-
nación de la masa celular (MC) como componente Tabla III. Requerimientos nutricionales
metabólico-inmunológico activo tanto para adultos Estándar Medición BIA
como pacientes pediátricos (tabla III).
Estos estudios evidencian lo siguiente: Calorías 20-30 kcal/kg de peso/día 75 cal/MC/día
Hidratos de carbono 3-5 g/kg/día (max 7) 12 g/MC (kg)/día
a) El catabolismo proteico puede ser extraordina- Lípidos 0,8-1,2 g/kg/día (max. 1,5) 2,3 g/MC (kg)/día
riamente elevado en pacientes con FRA y FMO. Proteínas
b) La restricción proteica < 0,5 g/kg/día invaria- Estándar 1.0 g/kg/día 3,4 g/MC (kg)/día
FMO y/terapia sustitutiva 1,8-2,5 g/kg/día
blemente tiene como consecuencia un balance ni-
trogenado proteico negativo (> 70 g/día). MC: masa celular.
230
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 231

De la bibliografía y de la opinión de los expertos fórmula tiene una importante variabilidad y no es

se puede recomendar en el manejo de los pacien- muy consistente por lo que algunos autores propu-
tes con FMO y FRA lo siguiente: sieron157:
a) La práctica de restringir la ingesta de nitróge- Nitrógeno Ureico Total (NUT) = ENU +

no proteico es fisiológicamente inaceptable, clínica- eliminación de NU por otras fuentes
mente innecesaria y probablemente peligrosa.
b) Las TCSR eliminan las limitaciones técnicas en NUT puede ser un procedimiento laborioso e im-
la ingesta de nitrógeno. preciso y la medición de ENU representa el 65-75%
c) No está indicada la prescripción de fórmulas del NUT en los pacientes con FRA.
específicas nutricionales para el FRA. Debido a que el nitrógeno constituye el 16% del
d) No está indicada la administración exclusiva peso molecular de las proteínas, el balance protei-
o preferente de aminoácidos esenciales frente a las co puede ser calculado multiplicando todas las de-
mezclas de aminoácidos esenciales y no esencia- terminaciones de nitrógeno por 6,25. Esta opera-
les. ción da origen a la fórmula de TCP que dividida
por el peso ideal permite el cálculo normalizado
Monitorización del Balance Nitrogenado: Es muy (TCP n):
útil la monitorizar el impacto del aporte nutricional
utilizado sobre el metabolismo nitrogenado. Existen TCP = (NUT + nitrógeno fecal + pérdidas de
varias fórmulas para evaluarlo aunque la más utili- nitrógeno por la piel) x 6,25
zada y validada es la tasa de catabolismo proteico TCP n = TCR (g)/peso corporal ideal (kg)
(TCP).
La determinación urinaria de 24 horas del nitró- Todas estas fórmulas permiten monitorizar de
geno ureico (NUU) aporta una información impor- una manera efectiva el soporte nutricional en base
tante sobre la adecuación de la ingesta proteica, al balance nitrogenado y evaluar la necesidad de
tanto en sentido de ganancia como de pérdida: 1 g ajustar, en caso necesario, la dosis de nitrógeno
de Nitrógeno equivale a 6,25 g de proteínas. Si el administrado al objeto de minimizar el balance ni-
balance de NUU es positivo, significa que el pa- trogenado negativo típico del FMO con FRA aso-
ciente está recibiendo suficiente aporte proteico en ciado157-159.
relación con las pérdidas a través de la orina, heces
u otras fuentes. Es un índice importante para Necesidades de Carbohidratos: Las anomalías
cuantificar las necesidades proteicas, ya que éstas hormonales y las TCSR afectan al metabolismo de
aumentan en los procesos agudos y en caso de los carbohidratos. FRA se asocia a intolerancia a
producirse un balance negativo se metaboliza el la glucosa y resistencia a la insulina160,161. La cap-
músculo esquelético para compensar las necesida- tación de glucosa está disminuida en casi un 50%
des. así como un incremento en la neoglucogénesis
Eliminación de nitrógeno ureico (ENU) = NUU + que no es sensible al feedback negativo inducido
UN dializado ó ultrafiltrado + UN eliminado por por la carga de glucosa162. Esto es particularmen-
otras fuentes + cambios en el nitrógeno ureico corte importante en los pacientes críticos con FRA
poral. porque un estricto control de la glucemia puede
reducir la morbi-mortalidad163. El uso de TCSR
Balance nitrogenado = ingesta de nitrógeno con líquido de diálisis enriquecido con glucosa
- pérdidas de nitrógeno puede tener impacto sobre el control glucémico y
debería ser considerado como una fuente de glu-
o cosa124.
Balance nitrogenado = (ingesta proteica de 24 Necesidades de Lípidos: Alteraciones significativas

horas/6,25) - (NUU) + 4 g de nitrógeno se producen en el metabolismo lipídico en el seno
del FRA. Aumento de los triglicéridos, VLDL coles-
Se añaden 4 g de nitrógeno de forma habitual al terol, LDL colesterol y disminución del colesterol
NUU como estimación de la eliminación no urina- total y HDL colesterol. La alteración de la lipólisis
ria (heces, piel, drenaje de heridas etc.) que suele ocurre por la inhibición de hasta un 50% de la li-
ser de 12-15 mg/kg/día. poprotein lipasa periférica y de la lipasa hepáti-
El objetivo es alcanzar un balance nitrogenado en ca164,165. La lipoproteín lipasa puede ser además su-
torno a los + 2-4 g/día en los pacientes críticos. Esta primida por la acidosis metabólica.
231
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 232
PAPEL DE LA INMUNONUTRICIÓN
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Infection
CON/SIN FRA Nutrient
rate and length
Mortality and
application morbidity
of stay
En los últimos 20 años el área de la inmunología
ha experimentado un importante crecimiento y se ha
expandido contundentemente en todas las áreas de Aspects of
immune
la medicina. La nutrición clínica no es una excep- function
ción. Los avances importantes han conducido a un
mejor y profundo conocimiento del papel que juega
Aspects of
la nutrición en el complejo del sistema inmune del ‘supportive’
paciente crítico. Estos pacientes, susceptibles a com- physiology
(antioxidant status,
plicaciones infecciosas y de cicatrización en rela- nutrient balances)
ción con el fallo orgánico demostraron menor inci-
dencia de complicaciones infecciosas, menor tiempo
con soporte ventilatorio mecánico y menor estancia
Fig. 3.—Áreas de actuación de la inmunonutrición (referencia
hospitalaria cuando fueron nutridos con fórmulas 171).
enterales enriquecidas con immunonutrientes166-169.
(fig. 3).
El término inmunonutrición (IN) ha sido acuñado Un reciente meta-análisis de Heyland y cols., eva-
por los estudios que evidenciaron los efectos far- luando 22 ensayos clínicos que incluyen 2.419
macológicos de los nutrientes sobre el sistema pacientes críticos y una revisión sistemática de Mon-
inmune y los parámetros inflamatorios. Implica mo- tejo y cols., evaluando 26 ensayos clínicos, de-
dulación mediante nutrientes normalmente encon- muestran que la inmunonutrición usada de forma ru-
trados en la dieta, de la actividad del sistema in- tinaria en los pacientes críticos o FMO con o sin
mune y de las consecuencias que tiene para el FRA, disminuye la mortalidad, el riesgo de infección,
paciente esta activación (fig. 4)170,171. especialmente de origen abdominal, acorta el tiem-
Varias sustancias con efectos inmunológicos se po de ventilación mecánica, el tiempo de estancia
han incorporado, aisladamente o añadidas a las die- hospitalaria y reduce los costes globales176,177.
tas estándar al objeto de modificar la respuesta in- Por ello, la recomendación de su indicación al-
mune de los pacientes. El número de nutrientes de- canza el nivel de evidencia A.
nominados inmunonutrientes está incrementando y El momento de iniciar la IN fue publicado en un
de los muchos que han sido identificados en los en- documento de consenso en 2001, concluyendo que
sayos clínicos los únicos que parecen ser los más el inicio debe ser precoz y el mantenimiento por al
importantes son: L-arginina, glutamina, nucleótidos, menos 5 días y un máximo de 10 días, con un vo-
Omega-3 ácidos grasos poli-insaturados contenidos
en el aceite de pescado y Sulfur-aminoácidos, pare-
cen tener un papel primordial en la regulación del Tabla IV. Inmunonutrientes y sus funciones
sistema inmune e inflamatoria del paciente crítico y
cuyas funciones se muestran en la tabla IV172,173. Inmunonutriente Función
El aumento del interés en la NE y el papel de la Arginina Sustrato de la síntesis de ON. Estimula la sín-
afectación intestinal en el desarrollo de infecciones tesis de GH. Aumenta el nº de linfocitos T y
y el fallo de diferentes órganos en el paciente críti- mejora su función.
co han hecho que el uso de los inmunonutrientes
Glutamina Nutriente de las células inmunes. Mejora la
sea de un considerable interés y muchos de estos función de la barrera intestinal. Precursor del
nutrientes son accesibles para el clínico. El papel glutatión.
protector de los nutrientes sobre el sistema gas-
trointestinal, especialmente en el mantenimiento de Nucleótidos Precursores del DNA y RNA. Mejoran la fun-
la integridad y función de la mucosa intestinal es de ción de los linfocitos T.
vital importancia como así lo evidencia Duggan y Sulfur aminoácidos Mejora el status antioxidante vía síntesis de
cols.174. glutatión.
Sin embargo, algunos autores han abierto el de-
bate sobre la posibilidad que la IN podría agravar la Omega-3 ácidos Acción anti-inflamatoria. Revierte inmunosupre-
grasos poli-insaturados sión. Protección intestinal.
inflamación sistémica y empeorar la evolución clí-
(aceite de pescado)
nica en algún tipo de pacientes175.
232
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 233

Trauma and infection and burns
Immune system activation

Immuno-
nutrition
Pro-inflammatory cytokines
Feedback systems T- and B-cells
Il-10, Heat-shock
proeins
Antioxidant
Oxidants Glucose
defence
Nutrient Glutamine
Pathogen Tissue release from
killing damage host tissues
s Glutatione
amino synthesis
acids
Creation of a Antioxidant
hostile Acute-phase defences
environment protein sysnthesis strengthened
Fig. 4.—Hechos claves de la respuesta inmune y metabólica en la infección y trauma.
lumen entre 1.200-1.500 ml/día hasta que se alcan- rúrgica, menos complicaciones y menos complica-
ce el 50-60% de las necesidades nutricionales tota- ciones de la herida quirúrgica.
les. La IN reduce claramente las complicaciones in- El uso de IN por vía enteral beneficia claramente
fecciosas en la cirugía cardíaca y en el paciente a los pacientes malnutridos y reduce la tasa de com-
crítico178. La duración por vía enteral puede alcanzar plicaciones postquirúrgicas y la estancia hospitala-
hasta 12 semanas sin complicaciones infecciosas o ria180.
trastornos metabólicos, como así lo evidencia un re- En los pacientes ingresados en UCI, se evidenció
ciente estudio randomizado desarrollado en pacien- en el estudio ACCEPT con 521 pacientes que la ins-
tes no quirúrgicos, manteniendo elevados los tauración de NE y NP acortó la estancia media hos-
niveles de IGF-1 de forma continuada, lo cual sugie- pitalaria en 25 vs 35 días (p = 0,003) y una reduc-
re que los pacientes mantuvieron un estado anabóli- ción de la mortalidad en 27% vs 37% (p = 0,058)181.
co. Además se mantuvieron elevados los linfocitos B El debate surge entre la administración de la IN
periféricos considerados beneficiosos en la prevención por vía enteral vs vía parenteral. La vía parenteral
de posibles complicaciones infecciosas179. está indicada cuando existe intolerancia o fallo gas-
La eficacia de la instauración de IN prequirúrgica trointestinal, en el resto la vía enteral es la de elec-
por vía parenteral ha sido evidenciada a través de ción182,183 (Evidencia A).
estudios que incluyeron 5.700 pacientes de los cua- La gran variabilidad a la respuesta a la IN carac-
les 3.600 recibieron IN postquirúrgica, concluyendo teriza todos los estudios que han intentado demos-
que aunque no afectó a la mortalidad, sí hubo una trar la eficacia o no. Una reciente revisión exhaus-
significativa reducción de las complicaciones post- tiva establece la indicación del uso de IN184:
quirúrgicas no-infecciosas en los pacientes malnu-
tridos. En otros estudios evidenciaron la eficacia de • Pacientes sometidos a cirugía abdominal por
la vía enteral, en los que se incluyeron 4.300 pa- cualquier neoplasia, especialmente malnutridos
cientes que recibieron IN por vía enteral prequirúr- (pre y postoperatoria).
gica de los cuales 2.400 recibieron IN postquirúrgi- • Pacientes en UCI con APACHE de 10-20 pun-
ca. La administración de IN enteral prequirúrgica tos con o sin FRA.
evidenció una reducción de la mortalidad postqui- • Pacientes politraumatizados.
233
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 234
L-Arginina: Es un aminoácido esencial que forma do por DPTA, y el flujo plasmático renal, medido
parte de las dietas occidentales en un 5,4% de las por yodo-hipurato, fueron más altos pero no signifi-
proteínas ingeridas. En circunstancias normales es cativamente en el grupo de pacientes que recibie-
sintetizada endógenamente a partir de la L-citrulina. ron L-Arginina comparados con los controles193.
Sin embargo, en situaciones de stress, enfermedad o Los requerimientos nutricionales así como las dosis
stress metabólico la síntesis endógena es insuficien- para alcanzar niveles fisiológicos en los pacientes crí-
te para cubrir las necesidades corporales y es nece- ticos y con sepsis todavía necesitan ser establecidas.
sario el aporte exógeno para complementar el estí- En el contexto de las dietas de NE con inmunonutri-
mulo del sistema inmune. Numerosos estudios han ción la dosis de arginina que se administra es de 12
demostrado la supresión de la función inmunológi- g por cada 1.000 kcal. En un estudio multicéntrico
ca controlada por las células T después de cirugía reciente con casi 600 pacientes ingresados en UCI,
importante o traumatismo. Estos estudios evidencia- el protocolo estableció un progresivo incremento en
ron, en los pacientes que recibieron 17 g de argini- la dosis administrada con la NE, correspondiendo a
na durante 7 días, una recuperación más rápida de 4,5 g el primer día, 9 g el segundo, 13,5 en el ter-
la función de los linfocitos T y un incremento de los cero y 18 a partir del cuarto día de ingreso. Las fór-
CD4. Asimismo mejora la cicatrización de las heri- mulas también contenían glutamina, antioxidantes y
das185,186. aceite de pescado. La ingesta real de la dieta osciló
El uso de L-Arginina en el FRA ha sido objeto re- entre el 60-70% de la prescrita. Aunque no existe con-
cientemente de un enorme interés. Es un aminoáci- senso, la mayoría de los estudios publicados estable-
do con acciones inmunológicas y regula la síntesis cen las necesidades de Arginina en monoterapia entre
de óxido nítrico, actuando sobre su precursor187. Se los 17-25 g/día193,194.
ha sugerido que en el FRA causado por el daño is-
quemia-reperfusión hay un descenso de la síntesis Glutamina, es un aminoácido esencial precursor
de la óxido nítrico sintetasa endotelial (ONs), que de la síntesis de nucleótidos, sirve como sustrato de
juega un papel clave en la producción de dilatación la gluconeogénesis hepática, y es un importante nu-
vascular, inhibición de la apoptosis de las células re- triente para el manejo renal del amonio. Contiene 5
nales y protección contra el stress oxidativo. Por otro moléculas de carbono y 2 enlaces de nitrógeno.
lado, las citoquinas proinflamatorias como TNF-alfa Estos dos enlaces juegan un papel fundamental en
e IL-1 potencian la expresión de inducible ONs y el transporte de nitrógeno entre los órganos y como
contrarresta el efecto endotelial. Modelos en ratas precursor del antioxidante endógeno glutatión. Ade-
han evidenciado que la L-Arginina aumenta en los más es importante para la rápida respuesta de las
túbulos renales y disminuye en el tejido renal 1 hora células immunes (neutrófilos, linfocitos, fibroblastos
después de producirse el daño isquémico188-190. En y reticulocitos) y mantenimiento de la integridad de
los pacientes críticos en los que existen niveles las células epiteliales de la mucosa intestinal195-200.
bajos de arginina y citrulina, el aporte suplemen- La eficacia de los suplementos enterales con glu-
tario de arginina a dosis de 30 g/día añadidos a la tamina ha sido ampliamente revisada. En pacientes
dieta enteral, acortó el periodo de recuperación de sometidos a quimioterapia han disminuido la inci-
los niveles de arginina y ornitina, lo que evidencia dencia de mucositis y en los pacientes sometidos a
su absorción y primaria conversión en ornitina191 trasplante de medula ósea disminuyó la incidencia
(fig. 5) de mucositis y la mortalidad. En pacientes con el
La administración exógena de L-Arginina aumen-
tó la concentración en los tejidos en un 54% com-
parada con los animales control. Otro estudio en Arginase
Arginine Ornithine
ratas demostró que la producción de radicales su-
peróxido aumenta en el FRA isquémico. Este efecto
es atenuado por el aporte suplementario de L-Argi- Nitric Oxide
nina192. Synthase
Varios estudios clínicos han investigado el aporte
de L-Arginina en 54 pacientes trasplantados renales, Citrulline
de los cuales a 28 se les administró 0,5 g/kg, 2 horas Polyamines
antes de su trasplante renal seguido por una infu- Nitric Proline
sión continua a un ritmo de 0,75 g/kg/día durante 3 Oxide
días. Los pacientes que conformaron el grupo con-
trol (n = 26) recibieron los correspondientes volú- Fig. 5.—Las 2 vías más importantes del metabolismo de la argi-
menes de suero salino. El filtrado glomerular, medi- nina (adaptado cita 191).
234
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 235

síndrome de intestino corto no se ha evidenciado Dechelotte y cols., recientemente evidenciaron en

ningún efecto beneficioso de la glutamina sobre el un estudio multicéntrico, randomizado, controlado y
intestino. En pacientes con enfermedad de Crohn se a doble ciego, con 114 pacientes en UCI que el apor-
evidenció una pequeña mejoría en la permeabilidad te de glutamina por vía parenteral redujo la tasa de
intestinal. Finalmente en los pacientes críticos se evi- infecciones y una mejor tolerancia metabólica en los
denció una disminución de la estancia hospitalaria, pacientes críticos. La dosis administrada de glutami-
disminución de la incidencia de infecciones y una na a la nutrición parenteral fue de 0,5 g*kg -1* día207.
reducción de la inflamación201. Las TCSR inducen cambios en el metabolismo y
Glutatión es clave en el mantenimiento de las de- distribución de la glutamina que se refleja en un des-
fensas antioxidantes. Las concentraciones son sub- censo de hasta un 33% de los niveles séricos en el
óptimas en un amplio rango de enfermedades in- momento de instauración del tratamiento. Las sub-
cluyendo HIV, Hepatitis C, Cirrosis, Diabetes tipo II, siguientes pérdidas pueden superar el 25-35% (3.000
colitis ulcerosa e infarto de miocardio. En estas si- mg/día). Por ello, la necesidad de establecer un apor-
tuaciones se administró 600 mg/día durante 7 meses te suplementario puede ser importante en los pri-
evidenciando un descenso de la IL-6 y un aumento meros días de instauración de TCSR y concretamente
en los linfocitos T killer202. cuando se indica HDVVC. Una dosis inicial de 0,3-
Existen muchas vías para incrementar la síntesis 0,5 g/kg/día de glutamina ó 30-35 g/día para
de glutatión, entre las que por su relevancia desta- adultos se ha propuesto al objeto de aportar adi-
ca el aporte de los tres aminoácidos necesarios (gli- cionalmente 0,08 g de Nitrógeno/kg/día al balance
cina, ácido glutámico, y cisterna) para formar la mo- nitrogenado208,209.
lécula. Glutamina es fácilmente transformada en La estabilidad de una solución de sustitución con-
ácido glutámico y puede constituir uno de los me- teniendo L-glutamina (4 g), Vitamina C (100 mg) y
canismos por los que la glutamina produce sus efec- ácido fólico (460 mg) disueltos en 160 cc de agua
tos beneficiosos. Cisteína y metionina no son fácil- estéril está comercialmente disponible. Finalmente,
mente captadas por las células pero sus precursores la glutamina se puede administrar de forma segura
pueden ser aportados como N-Acetil-cisteína (NAC) a través de las vías habituales, es compatible con
o como L-oxotiazolidina-4-carboxilato (pro-cisteína). cualquier solución o medicación y no interfiere con
La interacción entre los tres precursores de ami- otros nutrientes que se administren por vía NE o NP.
noácidos en la síntesis de glutation fue observada in Sin embargo, en la forma de nebulización requiere
vitro. Glutamina es de vital importancia en la sínte- una mayor frequencia en las dosis debido a la baja
sis de glutatión, NAC es solamente capaz de au- absorción210.
mentar la síntesis de glutatión cuando los niveles de
glutamina son subóptimos, y glicina solamente es Ácidos Grasos: los ácidos grasos polinsaturados
efectiva en condiciones de inanición de glutamina. (PUFA) y monosaturados (MUFA) son los compo-
Ácido lipoico, en asociación con glutamina, produ- nentes más importantes de las membranas celulares
ce las más altas concentraciones de glutamina a
nivel celular. Por ello, aunque la glutamina es un
substrato importante en la síntesis de glutatión, su
capacidad de actuar de esta manera se ve influen- Glutamine Arginine
ciada por la presencia de los precursores de los sul- Nucleotides

S amino acids GSH
furo-aminoácidos y glicina203 (fig. 6). + +
Shappen y cols., demostraron el efecto de la NAC – – Cell-mediated

Oxidant Proliferative
en la respuesta precoz y evolución en el shock sép- stress
immunity
drive
tico. El número de días de estancia en UCI dismi- + +
nuyó y se redujeron las necesidades de soporte ven- GSH
tilatorio. La actividad de NFkB y las concentraciones
de IL-8 también se redujeron en los pacientes sép- Inflammatory –
Glutamine
ticos204-206. La dosis administrada de NAC en pa- response
cientes sépticos fue un bolo de 150 mg/kg seguida n-3 PUFA
de una infusión de 50 mg/kg cada 4 horas.

La dosis de glutamina administrada en los dife-
rentes estudios randomizados y doble ciego oscilan Fig. 6.—Efecto de los inmunonutrientes contrarrestando los efec-
tos negativos que ejerce el stress oxidativo sobre la inmunidad ce-
entre 0,22-0,57 g*kg-1/día, vía enteral o parenteral, lular y estimula la actividad de los linfocitos T. (+) Estimulación
ó 7,9-8,3 g de glutamina/100 g de proteína en so- o efecto soporte. (-) efecto inhibitorio. GSH, Glutatión; n-3PUFA,
lución enteral174. Ácidos grasos polinsaturados Omega-3 (Ref. 203).
235
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 236
y están implicados como catalizadores en gran can- ciosos incluyen la inhibición de la producción de
tidad de procesos incluyendo dilatación y contrac- tromboxano, aumento de producción de prostacicli-
ción, inhibición y estimulación de la coagulación y na, aumento de la actividad fibrinolítica del plasma,
en la división celular y crecimiento195. Además tie- modificación de la producción de leucotrienos y ci-
nen influencia en la producción de citoquinas y en toquinas para reducir la inflamación, reducción de
la respuesta de los órganos diana. Son los precur- la respuesta vasoespástica a las catecolaminas, re-
sores de los eicosanoides, prostaglandinas, prostaci- ducen la viscosidad sanguínea, disminuyen el factor
clina, tromboxano y leucotrienos. La dieta medite- activador plaquetario y los factores de crecimiento
rránea es muy rica en este tipo de elementos y plaquetario, y reducen la producción de radicales li-
fundalmentalmente de Omega-3 en el aceite de pes- bres220. Los efectos positivos del aceite de pescado
cado, aceite de oliva y de soja. El ácido linoleico es se atribuyeron inicialmente al ácido eicosapentanoi-
potencialmente proinflamatorio produciendo un au- co (AEP) a pesar que la mayoría de los aceites po-
mento de la síntesis de la IL-1, TNF-alfa e IL-6. Los seen grandes cantidades de ácido docosahexanoico
Omega-3 inhiben este efecto proinflamatorio limi- (ADH)221. Ambos tienen diferentes propiedades he-
tando la conversión de ácido linoleico en ac ara- modinámicas y antiaterogénicas y son igualmente
quidónico. Además los Omega-3 sustituyen a los efectivos en la reducción de triglicéridos, pero ADH
Omega-6 en los fosfolípidos que forman parte de las incrementa HDL-colesterol y particularmente la sub-
membranas celulares, lo cual se asocia con la pro- fracción HDL2-colesterol, además aumenta el tama-
ducción de prostaglandinas y leucotrienos disminu- ño de la molécula de LDL constituyendo potencial-
yendo la actividad proinflamatoria211,212. mente un efecto antiaterogénico. Ni AEP ni ADH
En general, grasas ricas en omega-3 o MUFA o tienen efecto sobre sobre la concentración del co-
pobres en Omega-6 reducen la respuesta a las cito- lesterol total221,222. ADH es más efectivo en la re-
quinas y la respuesta inflamatoria sistémica. Las ducción de la presión arterial y sus efectos se
grasas enriquecidas en Omega-6 ejercen el efecto correlaciona con una mejoría en la relajación en-
opuesto. dotelial y atenuación de la vasoconstricción223. ADH
Adicionalmente, grasas ricas en ácidos grasos también disminuye significativamente el ritmo car-
Omega-3 y Omega-6 suprimen muchos componen- díaco sugiriendo que este ácido graso es más im-
tes de la respuesta inmune en particular los impli- portante que AEP en la prevención de arritmias224.
cados directamente con los leucocitos213-215. Tanto AEP como ADH actúan reduciendo el estrés
La ingesta de MUFA o diferentes tipos de PUFA oxidativo y la producción de citoquinas tras el estí-
influyen en la composición de los fosfolípidos de las mulo celular225,226.
membranas de las células immunes y células diana En pacientes en hemodiálisis el aporte de Omega-3,
tisulares para las citoquinas. Las fosfolipasas se ac- como prevención secundaria contra los eventos car-
tivan durante la respuesta al trauma o infección y se diovasculares, redujo significativamente el número
producen prostaglandinas, leucotrienos y otros me- de infartos de miocardio. Su influencia beneficiosa
diadores lipídicos. La naturaleza de estos mediado- en otros aspectos no ha sido claramente demostra-
res determinará la intensidad de la respuesta infla- da todavía227,228.
matoria. Los síntomas inflamatorios mejoran con el En el FRA murino de origen isquémico, con au-
aceite de pescado en diferentes enfermedades tales mento de TNF-alpha y de ONi sintetasa, la expresión
como artritis reumatoide, psoriasis, asma, esclerosis de mRNA fue evitada por la administración de ADH.
múltiple, enfermedad de Crohn, y colitis ulcerosa y ADH mejoró la evolución del FRA incluso cuando fue
en algunas nefropatías213,216,217. Además de los estu- administrada 4 h después de la reperfusión229.
dios GISSI (Grupo Italiano per lo studio della So- Los ácidos grasos Omega-3 tienen propiedades
pravivenza nellÍnfarto Miocárdico) y del DART (Diet anti-inflamatorias mediante 3 mecanismos (fig 7).
and Reinfarction Trial) se concluyó la importancia de
la asociación inversa entre la ingesta de Omega-3 y • Influenciando la composición de los fosfolípi-
la mortalidad cardíaca de origen coronario así como dos de la membrana celular produciendo me-
en la aparición de arritmias ventriculares e inciden- diadores lipídicos de menor actividad biológi-
cia de infarto, como el mecanismo primario meca que los derivados de los Omega-6.
diante el cual los Omega-3 previenen la enferme- • Actuando como agonistas de los receptores
dad cardiovascular218,219. PPAR, cuya activación tiene efectos anti-infla-
Estudios epidemiológicos han evidenciado que matorios230.
una elevada ingesta de Omega-3 se correlaciona con • Estabilizando el complejo NFkB/IkB suprimien-
una baja incidencia de enfermedades inflamatorias do la activación de los genes implicados en el
y cardiovasculares; y los efectos fisiológicos benefi- proceso anti-inflamatorio231.
236
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 237

Heyland176 sugirió que los lípidos intravenosos in- tipos de lípidos reemplazan a los convencionales tri-
crementan la mortalidad y las complicaciones en los glicéridos de cadena larga, indican que estos lípidos
pacientes críticos. Estos efectos fueron debidos a los son generalmente bien tolerados. Mientras que los
altos niveles de Omega-6 aportados. La lesión pul- triglicéridos de cadena larga pueden promover la in-
monar es un efecto secundario de los lípidos admi- flamación debido a la conversión de los Omega-6
nistrados por vía parenteral. Los Omega-3 incluidos en eicosanoides derivados del ácido araquidónico.
en el aceite de pescado han demostrado una re- Los lípidos estructurados y las emulsiones de aceite
ducción en la mortalidad, el uso de antibióticos y de oliva parecen tener un efecto anti-inflamatorio. El
reducción de la estancia hospitalaria en diferentes cuerpo de la evidencia demuestra que la inmuno-
enfermedades. Estos resultados fueron demostrados modulación de las emulsiones de aceite de oliva y
en diferentes subpoblaciones de pacientes críticos. de pescado son anti-inflamatorias en esencia. Esto
Así, Héller y cols., en un estudio prospectivo, alea- esta en la línea con la observación que los Omega-3
torio, multicéntrico en los que fueron incluidos 661 del aceite de oliva y de pescado reemplazan al
pacientes críticos, se evidenció que los Omega-3 del acido araquidónico en las membranas celulares
aceite de pescado añadidos al soporte nutricional como un sustrato eicosanoide, originando una re-
pueden mejorar la evolución en pacientes con peri- ducción en la producción de mediadores pro-in-
tonitis, trauma, síndrome de respuesta inflamatoria flamatorios233,234.
sistémica abdominal y sepsis232. Sin embargo, se ne- Las emulsiones de aceite de oliva se encuentran
cesitan estudios prospectivos para confirmar defini- actualmente disponibles para uso parenteral, sustitu-
tivamente estos resultados. yendo al 80% de los triglicéridos de cadena larga,
El desarrollo de nuevas soluciones comerciales originando un ratio Omega-6/Omega-3 de 9: 1. El
para la administración parenteral que incluyen acei- amino ácido mono insaturado, ácido oleico, es el
te de oliva y de pescado o lípidos estructurados in- mayor componente del aceite de oliva que proba-
crementa las posibilidades de uso específico de nu- blemente no influye directamente sobre el sistema
trientes que pueden tener una actuación clave sobre inmune, pero puede ejercer efectos moduladores
las funciones del organismo o en los mecanismos compitiendo con la incorporación de los Omega-6
metabólicos en aquellos pacientes que requieran NP. y Omega-3 a los fosfolípidos de la membrana celu-
Esto es también cierto en las fórmulas de NE. lar235,236. En un estudio de 6 meses de duración, no
Estudios comunicando nuevas emulsiones basadas randomizado, que incluyó 13 pacientes domicilia-
en aceite de oliva y pescado, lípidos estructurados rios con nutrición parenteral que recibieron el acei-
o emulsiones de tipo mixto en las cuales diferentes te de oliva en emulsión añadido a su nutrición, ésta
OMEGA-6 OMEGA-3
AA EPA
Competition
TxA2
for Eicosanoid
LTA4 Enzymes TxA3
(COX, LOX)
LTB4
LTD4 LTA5
Pro-Inflammatory Anti- or Less

Products Inflammatory
↑ platelet aggregation Products
↑ increased vascular permeability ↓ platelet aggregation
↑ cytokine release ↓ chemotaxis
vasoconstriction ↓ cytokine production
chemotaxis ↓ cytokine release
vasodilation
Fig. 7.—Síntesis de eicosanoides pro y anti-inflamatorios (adaptado de cita 217).
237
7.1. NUTR
ICION 27/6/07 14:01 Página 238
resultó segura y sin complicaciones237,238. Respecto En el caso de los pacientes sépticos, los datos pu-
a la respuesta inmune los triglicéridos de cadena blicados parecen ser dependientes de la severidad
larga y mixta produjeron más efectos secundarios de la enfermedad. En un estudio multicéntrico de-
que el aceite de oliva por vía parenteral, sobre la sarrollado por Galban y cols., que incluían pacien-
función de linfocitos humanos239,240. tes sépticos usando inmunonutrición enteral (aceite
El uso del aceite de pescado, de oliva y de soja de pescado, arginina, vitamina E y nucleótidos) se
han recibido especial interés en la literatura médica encontró un efecto positivo sobre la mortalidad en
evidenciándose un importante potencial de acción los pacientes con una puntuación APACHE entre 10-
en muchas áreas de la medicina y en especial en el 15247. Más recientemente Bertollini y cols.248, pu-
paciente crítico241. blicaron un análisis provisional de un estudio
Las soluciones de aceite de pescado y oliva que multicéntrico, randomizado, aleatorio y controlado
en los pacientes críticos ingresados en UCI puede comparando la mortalidad en un subgrupo de pa-
ser aportada tanto por vía enteral o parenteral, tie- cientes con sepsis severa, a los que se administró in-
nen una amplia aplicación clínica, particularmente munonutrición enteral enriquecida con (Arginina,
en la supresión de la respuesta inflamatoria pulmo- Omega-3, vitamina E, beta carotenos, zinc, y sele-
nar en pacientes con distress respiratorio agudo, en nio) y se comparó con nutrición parenteral estanda-
la modulación del estado de hiperinflamación aguda rizada. Este estudio englobó 289 pacientes de 33
en pacientes con sepsis severa y shock séptico y de UCIs a los que se siguió durante un período de 17
los procesos isquemia-reperfusión, o incluso en la meses. De este grupo 39 pacientes fueron diagnos-
población de pacientes que requieran nutrición pa- ticados de sepsis severa o shock séptico. 18 reci-
renteral por presentar alteraciones de la función in- bieron inmunonutrición enteral y 21 nutrición pa-
testinal242,243. renteral. La mortalidad entre ambos grupos fue
Uno de los más prometedores efectos de una in- significativamente diferente 8/18 (44%) de los que
munonutrición enteral enriquecida en Omega-3 y recibían inmunonutrición y 3/21 (14,3%) de los que
ácido linoleico es en pacientes con distress respira- recibían nutrición parenteral estandard (p = 0,0039).
torio. En un estudio controlado, aleatorizado y mul- El grupo que recibió nutrición parenteral estandari-
ticéntrico con 146 pacientes que recibieron inmu- zada estaba constituido por pacientes con peor pro-
nonutrición o dieta control. Los autores evidenciaron nóstico, mayores de 60 años, más mujeres y fallo
una reducción de los días de necesidad de ventila- combinado respiratorio y cardíaco, esperando una
ción mecánica y mejoría del cociente Po2/FiO2 (un mortalidad mayor. De ello se concluyó que los pa-
determinante de eficacia de la ventilación mecáni- cientes sépticos que recibieron inmunonutrición ex-
ca), una reducción de la estancia en UCI244. perimentaron una mayor mortalidad. El estudio en
Más recientemente, se han publicado más datos este grupo de pacientes fue suspendido en este
de este estudio, en el que los pacientes que reci- punto. Sin embargo, no se ha realizado ningún meta-
bieron aceite de pescado y ácido linoleico eviden- análisis con este grupo de pacientes.
ciaron una marcada reducción de los leucotrienos La prevención de arritmias cardíacas y en el post-
B4 , IL-8, y recuento de neutrófilos el fluido de la- infarto miocárdico constituyen una indicación de
vado bronco-alveolar. Los marcadores de la permea- uso del aceite de pescado. Recientes datos sugieren
bilidad proteica de la membrana alveolar disminu- que el aceite de pescado por vía parenteral puede
yeron en el grupo que recibió inmunonutrición. constituir una nueva terapia de prevención de arrit-
Nelson y cols., publicaron un nivel elevado del es- mias que comprometan la vida de los pacientes crí-
trés oxidativo y una concentración de antioxidantes ticos. Una sola infusión de 3,8 g de aceite de pes-
disminuida en ambos grupos245. En pacientes que re- cado en 10 pacientes en alto riesgo de desarrollo de
cibían aceite de pescado y ácido linoleico, sin em- arritmia ventricular maligna evidenció que solamen-
bargo, los niveles de alfa-tocoferol y beta-carotenos se te 2 pacientes presentaran taquicardia ventricular
normalizaron pero no redujeron el estrés oxidativo. sostenida. Esto evidencia que el aceite de pescado
Hallazgos similares fueron publicados cuando el por vía parenteral es seguro, no tiene riesgos y puede
aceite de pescado fue administrado antes de la ex- reducir la aparición de arritmias malignas249.
tracción de órganos de los donantes en muerte ce- Un aspecto interesante y prometedor es la in-
rebral a corazón latiente y subsecuentemente a los fluencia de los Omega-3 y Omega-9 sobre la apop-
receptores. La función del injerto no fue evaluada tosis y diferenciación celular con posible reper-
posteriormente, lo cual podría haber sido de interés cusión sobre el desarrollo de neoplasias250. Este
a la luz de los efectos beneficiosos del aceite de aspecto requiere una atención especial ya que los
pescado sobre la respuesta inmune y sobre la toxi- triglicéridos de cadena larga y mixtos modulan la
cidad de la ciclosporina246. apoptosis de linfocitos de una forma similar sin los
238
7.1. NUTR
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efectos adicionales del aceite de pescado, y de este los ácidos grasos que entran en la circulación des-
modo sugieren un efecto lipídico inespecífico251. pués de atravesar la membrana intestinal son alma-
Otra indicación posible en los pacientes críticos cenados en vesículas como triglicéridos y son trans-
es la reducción del estrés psicológico y la respues- portados hasta el hígado en un proceso que conlleva
ta al estrés. Varios estudios han demostrado que su- la pérdida de los Omega-3 a través de la remode-
plementos de Omega-3 administrados a estudiantes lación lipídica255.
disminuyeron la respuesta al estrés psicológico. En El uso de la vía parenteral permite evitar el pro-
otro estudio ciego en voluntarios sanos se les facili- ceso de absorción intestinal, y los lípidos sintéticos
tó un suplemento de Omega-3 durante 3 semanas activan las lipoproteín lipasas endoteliales e inducen
para evaluar la respuesta psicológica a la situación la traslocación del sitio de unión celular al vascular.
de estrés. El estrés mental en el grupo control au- El consiguiente incremento de ácidos grasos libres
mentó el índice cardíaco, metabolismo basal y los de forma aguda en el plasma excede la captación
niveles plasmáticos de las hormonas. En los sujetos celular y rápidamente aumenta la concentración de
que recibieron aceite de pescado esta respuesta es- ácidos grasos libres. La infusión de emulsiones lipí-
taba suprimida252,253. dicas basadas en Omega-3 aumentan las concentra-
Los aspectos técnicos y ergonómicos de la nu- ciones plasmáticas que son mayores a las observa-
trición enteral y parenteral son extremadamente im- das con la administración oral242.
portantes como lo demuestra la complejidad exis- La dosis de administración del aceite de pescado
tente en el soporte nutricional en el paciente crítico es de 0,10-0,15 g/kg/día.
y por los numerosas complicaciones sépticas y no Las más recientes emulsiones combinan el aceite
sépticas. Estos factores han sido infraestimados por de pescado con, aceite de soja, cadena media y
muchos intensivistas y nutricionistas. El protocolo aceite de oliva en una sola formulación conocida
ergonómico del soporte nutricional se define como como SMOF (Soyabean, Media, Olive and Fish) con
las actividades logísticas realizadas por médicos, una proporción de Omega-3/Omega-6 ratio de 1:2.
enfermeras y farmacéuticos. Estas actividades revi- en un estudio multicéntrico, doble ciego y rando-
sadas recientemente por Genton y cols.254, en base mizado desarrollado en pacientes quirúrgicos, SMOF
a los datos publicados, se centran en la importan- redujo el ratio de leucotrienos B4/Leucotrienos B5 y
cia del embalaje de la nutrición y demuestran el la estancia hospitalaria se redujo en 2 días256.
efecto beneficioso de las bolsas de 2 comparti-
mentos y un sistema frente a los envases sobre la
sobrecarga de trabajo de la enfermería. El corres- CONCLUSIONES SOBRE EL USO DE LA
pondiente ahorro económico en base a los costes INMUNONUTRICIÓN
indirectos del soporte nutricional es lo suficiente-
mente importante como para tenerlo en cuenta. La malnutrición y la alteración de la respuesta in-
Otro aspecto ergonómico relevante es la estabili- mune son frecuentes en los pacientes críticos con/sin
dad de las soluciones en especial para las vitami- FRA que influyen negativamente en la evolución clí-
nas, que puede reducir la cantidad de éstas en las nica de estos pacientes.
soluciones actuales. La administración de nutrientes moduladores de la
Las ventajas de la vía de administración enteral en respuesta inmune (inmunonutrición) pueden contra-
los pacientes críticos ha sido plenamente establecida. rrestar estas situaciones adversa y mejorar la evolu-
El mayor problema en estos pacientes se relaciona ción de estos pacientes.
con el aporte insuficiente o imposible a través de esta En la actualidad meta-análisis y los estudios
vía, lo que conlleva a una alimentación insuficiente con intervención han aportado una robusta base
que favorece la aparición de malnutrición. de datos que refuerzan los efectos de la inmu-
Aunque la mayoría de las experiencias epidemioló- nonutrición que incluye:
gicas y terapéuticas con el aceite de pescado se basan
en el aporte oral en los pacientes críticos, el uso de a) La inmunonutrición es más eficaz por vía en-
esta vía de administración puede ser problemática. El teral que parenteral.
efecto terapéutico tiene una aparición más lenta y por b) Los efectos beneficiosos son más evidentes en
ello puede no ser útil en los procesos agudos. La re- los pacientes malnutridos.
absorción y transporte de la nutrición en el intestino c) Arginina y los lípidos intravenosos tienen ambos
de los pacientes críticos no es comparable a la de los efectos beneficiosos y algunos deletéreos,
sujetos sanos, ya que es afectado por el FMO. d) Dependiendo de la población a tratar, la co-
Usando aceite de pescado en cápsulas la biodis- rrección del estrés oxidativo e inflamatorio con an-
ponibilidad de las moléculas está limitada ya que tioxidantes y Omega-3 respectivamente, de forma in-
239
7.1. NUTR
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dividualizada, mejoran la evolución en un amplio 19. Stevinkel P, Heimburger O, Paultre F, Dickfalusy U, Wang
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246
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 247
CAPÍTULO 7.2
Concepto de aclaramiento extracorpóreo y

fracción de aclaramiento extracorpóreo:
conceptos farmacocinéticos y ajuste de dosis
en técnicas continuas
J. Maynar
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
ABSTRACT
EXTRACOPOREAL CLEARANCE AND EXTRACORPOREAL CLEARANCE FRACTION:

PHARMACOKINETIC BASES AND DRUG DOSING IN CONTINUOUS
EXTRACORPOREAL TREATMENTS
Clearance, as a concept, reflects the amount of water cleaned of a substance in a

time fraction. Extracorporeal way is one more. To know the amount of fluid cleaned, we
need to assess the molecule concentration in the effluent, to compare it with plasmatic
one and multiply it with the total effluent volume in a time unit.
Clx = [x]effluent x Volume/[x]plasma x time (mL/min)
Most of drugs are eliminated in any quantity through extracorporeal purification tech-
niques (EPT). The clue is to know if this elimination has significant value, and implies re-
position to ensure an appropriate treatment. It is accepted that a value of 25% of the
overall elimination, imply a supplementation in drug doses.
Molecular size and protein binding are the most important characteristics to limit
the transport through the membrane. There are only few drugs with size over the cut
off of the membrane (40-50 KD). Then protein binding is the major limitation for
most of drugs. Unbound fraction (a) is the only one allowed. Coexisting clearance
ways are other factor to qualify the importance of the extracorporeal one. With other
ways open, EPT could be less important than if there is no other. The concept is re-
flected in the extracorporeal clearance fraction. When it is over 25% the EPT imply a
significant elimination of drug.
In an ideal scenery we must calculate doses based on plasma levels.
X Dose = ([X]target - [X]actual) x Distribution Volume x kg
When these levels are not available we can apply the equation Dose= Dnormal x FCl
In no toxic molecules, a 25% correction over the result is recommended to ensure
appropriate treatment. Grade of Recommendation C.
The great variability in patients and in treatments makes plasma levels the gold
standard.
247
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 248
J. MAYNAR
RESUMEN
El concepto de aclaramiento (Cl) no difiere se trate de productos finales del me-

tabolismo celular o de fármacos. Cuando la vía de interés es la extracorpórea, ocu-
rre de igual forma. Para calcular la cantidad de suero que limpiamos de una deter-
minada molécula, en este caso fármaco, tendremos que conocer la concentración de
la molécula en fluido que eliminamos, compararla con la plasmática, multiplicarla
por el volumen obtenido de ese fluido y finalmente relacionarlo con la unidad de
tiempo deseada. Así obtendremos el aclaramiento de cualquier molécula, general-
mente expresado como mL/min, ya que las unidades de la magnitud concentración
se eliminan de numerador y denominador.
Clx = [x]efluente x Volumenefluente / [x]plasma x tiempo
La mayoría de los fármacos se eliminan en mayor o menor medida mediante los
tratamientos de depuración extracorpórea (TDE). La clave es saber si esa eliminación
es significativa o no. Dicho de otra forma, saber si para obtener el objetivo tera-
péutico debemos reponer esa eliminación extraordinaria o no. Los trabajos basados
en farmacodinamia relacionada con TDE son escasos. Son más abundantes los tra-
bajos que intentan filiar la farmacocinética de diferentes moléculas cuando se añade
una nueva vía de eliminación de moléculas. Por consenso se ha fijado que esta nueva
vía de eliminación debe ser considerada como significativa cuando la eliminación
mediante TDE suponga más del 25% del aclaramiento en condiciones normales. Los
limitantes principales para que ese aclaramiento se alcance son:
El tamaño: la molécula debe ser inferior al punto de corte que supone el poro de
las membranas (normalmente hasta 50.000 Daltons). Pocos son los fármacos que no
cumplen este requisito.
Fracción no unida a proteínas: es la única que atraviesa la membrana, ya que las
proteínas no pasan el punto de corte, y por tanto la única que se puede eliminar. A
mayor fracción libre, mayor posibilidad de aclaramiento extracorpóreo.
Volumen de distribución: habla de la cantidad total de molécula presente en el
organismo, por lo que a mayor volumen de distribución menor impacto.
Aclaramiento residual: el aclaramiento extracorpóreo significa una nueva vía de
limpieza. Su importancia será mayor cuando las otras vías sean de escasa importan-
cia o estén anuladas.
La relevancia final de estos principios se ve reflejada por el concepto de fracción
de aclaramiento (FCl), que relaciona lo que se produce mediante TDE con el aclara-
miento en condiciones normales (Clnormal)
FCl extracorpóreo = Clextracorpóreo/Clnormal
Si éste es superior al 25% se debe aplicar una compensación de la pérdida de

molécula.
El ideal es calcular la misma basada en niveles plasmáticos. Compensaremos la
pérdida de niveles plasmáticos de fármaco, mediante el global de las vías de elimi-
nación activas, con la fórmula:
Dosis de X = ([X]deseada - [X]actual) x Volumen de distribución x kg
Cuando los niveles de fármaco no están disponibles proponemos la siguiente me-

todología con Grado de Recomendación C:
1a. Conocer el sieving coefficient de la molécula «x»
([x]UF)
S = –––––––––––––––––––
([x]A + [x]V) /2
248
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 249

Concepto de aclaramiento extracorpóreo y fracción de aclaramiento extracorpóreo
1b. Si no conocemos el «s» podemos emplear la fracción α de la literatura.
2. Calcular el aclaramiento extracorpóreo (ClEC) de la molécula

s x Volumen efluente
ClEC = ——————————— (mL/min)
tiempo
3. Conocer por datos de la literatura el aclaramiento total en condiciones norma-

les (ClCN) y el aclaramiento no renal (ClNR)
4. Calcular la fracción de aclaramiento actual (FClActual) en anuria
ClActual ClNR + ClEC

FClActual = –––––––––––– = ––––––––––––
ClCN ClCN
5. Ajustar la dosis normal a la fracción de aclaramiento actual.
DActual = DCN x FClActual
6. Decidir aumentar intervalo agrupando dosis según el tipo de fármaco aumen-

tando un 25% la dosis final si la molécula no es tóxica.
Existe una gran variabilidad interpaciente e intertécnica, lo que hace muy difícil
dar una recomendación fija sobre como compensar la pérdida que supone un TDE
de una determinada molécula valiosa. Esta sistemática que proponemos ha sido con-
trastada con series de casos publicados en la literatura (ver capítulo 7) y en la ma-
yoría de las comparaciones es aplicable, pero no debe nunca desplazar a la posible
medición de niveles plasmáticos.
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249
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 250
J. MAYNAR
ACLARAMIENTO EXTRACORPÓREO
Tabla I. Determinantes de la eficacia en la elimina-
ción de moléculas de la ruta extracorpórea
El aclaramiento (Cl) de una molécula no indica la
cantidad de fármaco eliminado, sino el volumen cor- Dependientes de la MOLÉCULA Volumen de distribución
poral liberado de esa molécula por unidad de tiem- Fracción unida y no unida a proteínas
po1. Este concepto se refleja de igual forma en el Peso molecular
Carga iónica
aclaramiento extracorpóreo con el que mediante di-
fusión y convección, fundamentalmente, vamos a Dependientes del PACIENTE Medio interno
limpiar una determinada cantidad de volumen cor- Tratamiento con otros fármacos
poral de una molécula diana. Como otras vías de Aclaramiento real
aclaramiento la eficacia del tratamiento extracorpó-
Dependientes de la TCDE Permeabilidad de la membrana
reo estará determinada por el volumen de distribu- Capacidad de adsorción
ción y por los parámetros de cinética de la molé- Depósito de proteínas
cula (T1/2, Ke y ABC)1,2. Convección
El aclaramiento eficaz de una molécula depende, Difusión
en condiciones normales, de una vía renal (ClR) y otra
no-renal (ClNR) La vía no renal principalmente está re-
presentada por el circuito enterohepático, aunque Si el FEC en superior al 25% se asume que es sig-
también puede participar la piel, la saliva, etc. En el nificativa a la hora de calcular dosis de fármacos2,3.
marco de los tratamientos de depuración extracorpó-
rea (TDE) se añade la vía extracorpórea (ClEC), siendo
el Cl de una molécula la suma de las tres1,2: CONCEPTOS FAMACOCINÉTICOS QUE
INFLUYEN EN LA DOSIFICACIÓN DE
Cl = ClR + ClNR + ClEC FÁRMACOS EN TRATAMIENTOS CONTINUOS
En el aclaramiento renal tenemos tres componen-
Tamaño molecular
tes: filtración glomerular, excreción tubular y reab-
sorción tubular. Los fenómenos de eliminación de
En el caso de los fármacos es un determinante
moléculas que ocurren en la hemofiltración (HF) re-
menor, ya que su Pm (< 1.500 Daltons) se encuentra
producen los de la filtración glomerular3. Así los fár-
muy por debajo del tamaño de los poros de las mem-
macos con aclaramiento igual al de la inulina, son
branas de las TCDE (40.000 a 60.000 Daltons)2-9.
los únicos que se pueden dosificar extrapolando di-
Excepción: drotrecogin alfa (> 50.000 Daltons).
rectamente los datos ClEC por HF. Las moléculas con
un GFR superior al 30% del Cl total tendrán tam-
bién un ClEC significativo4.
Unión a proteínas
Los fenómenos de difusión de los túbulos renales
están parcialmente reproducidos por los mecanismos
La fracción de fármaco no unida a proteínas plas-
de depuración de la hemodiálisis (HD), pero sin fe-
máticas (_) es la fracción farmacológicamente acti-
nómenos de secreción y reabsorción motivo por el
va, metabolizable y excretable. Es además la frac-
que el efluente tiene características séricas perdién-
ción que se puede eliminar mediante TCDE, y se
dose así cantidades importantes de sustancias valio-
correlaciona bien con S3,4,7,8.
sas: nutrientes, fármacos2…
Es el otro de los determinantes mayores del acla-
La importancia de la colaboración de de esta
ramiento extracorpóreo ClEC3,4, ya que las proteínas
nueva ruta de depuración dependerá de diferentes
no pasan las membranas que empleamos en los
factores (tabla I) pero es la fracción de aclaramien-
TCDE.
to extracorpóreo la que sirve de indicador de la im-
portancia de esta vía respecto a las otras funcio-
nantes. La fracción de aclaramiento extracorpóreo
Carga eléctrica del fármaco
(FClEC) de un fármaco en un determinado TCDE, res-
pecto a su dosificación en condiciones normales, se
El efecto Gibbs-Donnan, proteínas negativamente
obtiene dividiendo el ClEC por el Cl en condiciones
cargadas (albúmina) que captan cationes, también
normales, aclaramientos no renal y renal(2,3,5,6)
disminuye el transporte transmembrana10. En algu-
nos casos este es el motivo de que _ no se corres-
ClEC α x Quf+d
FClEC = –––––––––––––– = –––––––––––––– ponda con la fracción de filtración (S), si bien es un
ClNR + ClR ClNR + ClR determinante menor de que las drogas no se depu-
250
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 251

ren por TCDE4. Ejemplos son las drogas policatióni- A pesar de que el Vd es un limitante, en ausen-
cas como la gentamicina (__= 0,95, S = 0,8), o a la cia de otras rutas de eliminación, el aclaramiento
inversa, con drogas, aniónicas como las cefalospo- extracorpóreo puede cobrar importancia. En este
rinas (cefotaxima con __= 0,62 y S = 1,05 y cef- caso el factor tiempo es importante para conseguir
triaxona con __= 0,15 y S = 0,20)4. que la molécula, que inicialmente no está intravas-
cular, consiga pasar al compartimento central y
desde éste ser eliminada6.
Sieving coefficient
Representa la proporción de una determinada mo- Interacciones membrana-fármaco

lécula que atraviesa una determinada membrana y
se expresa como S3,10. Es un determinante menor de dudosa importancia
Si una molécula pasa libremente la membrana ten- clínica3,4. Esto disminuye el S hasta la saturación de
drá un S de 1, y si la membrana es impermeable a la membrana6.
una molécula, ésta tendrá un S de 03,6-8. El más estudiado es la adsorción de Aminoglucó-
sidos en AN69. Un filtro de Hospal® puede adsor-
Para su cálculo se aplica la fórmula: ber 20 mg de tobramicina8. También se ha observa-
do con otros aminoglucosidos3,4,12.
Cuf
S = –––––––––––––––––
(Cart + Cvena) / 2
DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN
TRATAMIENTOS CONTINUOS DE DEPURACIÓN
Donde Cuf, Cart y Cvena representan la concentra- EXTRACORPÓREA
ción de la molécula en el ultrafiltrado, la línea ar-
terial y la línea venosa. Golper y otros autores han Actualmente podemos encontrar diferentes guías
demostrado una correcta equivalencia de la fórmu- para calcular la dosis de mantenimiento. La dosis de
la número 1 con Cuf / Cart (r = 0,9) en hemofiltra- carga no hay que ajustarla.
ción continua arteriovenosa6,7,10.
El cálculo de S se puede alterar por: mala técni- D = Cdeseada x Vd x Kg
ca, cambio de unión a proteínas (Donnan-Gibbson),
o escaso número de muestras, cambios inferiores a Aunque el Vd del paciente pueda estar alterado se
0,1 no son importantes3,10. emplean dosis estándar10.
Su determinante principal es la fracción no unida
a proteínas, ya que las proteínas no se filtran4,7,8,10,11.
Para 49 drogas estudiadas S ≈ α con r = 0,746-8. Dosificación de mantenimiento basada en fracción
de aclaramiento extracorpóreo
Volumen de distribución La variabilidad a la que están sujetos los cálculos

realizados en voluntarios sanos e incluso los reali-
Cuanto mayor sea el Vd Volumen de distribución zados en pacientes críticos (tabla II) no se pueden
menor será la proporción de droga en el com- extrapolar a nuestro paciente3, debiendo ser el mé-
partimento central y menos significativa será la todo ideal la monitorización de los niveles plasmáti-
cantidad eliminada mediante circuitos extracor- cos para aquellos fármacos con ventana terapéutica
póreos6,7. Éste es otro de los determinantes mayo- estrecha. Para aquellos antimicrobianos en los que
res de la significación del aclaramiento extracor- no tenemos la posibilidad de conocer los niveles
póreo (ClEC)4,10. plasmáticos, podemos emplear fórmulas que tienen
La digoxina tiene un ClEC bajo ya que la fracción como base el cálculo de la fracción de aclaramien-
en plasma muy pequeña4. Esto ocurre a pesar de la to, que en el caso de drogas con perfil poco tóxico
facilidad que tiene para atravesar las membranas de se puede superar hasta en un 30%.
las TCDE por su Pm y su _2. La fracción de aclaramiento extracorpóreo (FClEC)
Es importante tener en cuenta que algunos fár- de un fármaco en un determinado TDE, respecto a
macos varían su Vd en pacientes críticos. Así cefo- su aclaramiento en condiciones normales, se obtie-
taxima, ciprofloxacino y piperacilina aumentan su ne dividiendo el ClEC por el Cl que determinó la
Vd disminuyendo su ClEC2,4. Este fenómeno se puede dosis en condiciones normales, aclaramientos no
exacerbar con el tiempo3,4. renal y renal2,3,5,6.
251
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 252
J. MAYNAR
Dosificación según niveles plasmáticos

Tabla II. Causas de alteraciones en Vd, _ y Cl en el
paciente crítico, que implican limitaciones de los cál-
culos empíricos de dosificación La siguiente fórmula la podremos aplicar en aque-
llos fármacos en los que podamos monitorizar las
Volumen de distribución Agua corporal total concentraciones plasmáticas basándonos en princi-
Perfusión tisular pios farmacocinética básica.
Unión a proteínas Si conocemos el nivel plasmático actual de un fár-
Liposolubilidad
Cambios del pH maco podemos dosificarlo según el nivel deseado
Transporte activo como objetivo terapéutico2,4,6,10.
Fracción libre (α) Concentración plasmática

pH D = (Cdeseada - Cactual) x Vd x Kg
Uremia
Ácidos grasos libres
Bilirrubina Donde Cdeseada y Cactual son las concentraciones
Otras drogas plasmáticas deseada y actual. El doctor Golper re-
conoce los errores que se pueden derivar al extra-
Aclaramiento enterohepático Perfusión hepática polar los datos de la literatura de Vd con el Vd del
Capacidad metabólica
paciente tratado, pero señala que éstos se ven con-
trolados con la repetición de extracciones6.
ClEC α x Qefluente
FEC = ––––––––––– = ––––––––––––––––– SISTEMÁTICA PARA
ClNR + ClR ClNR + ClR
CÁLCULO DE DOSIS EN TCDE SEGÚN
FRACCIÓN DE CL
Una vez obtenida la FClEC, la dosis la obtendre-
mos modificándola en función del aclaramiento en
1a. Conocer el sieving coefficient »s» de la mo-
el momento de la administración del fármaco2,5,6.
lécula «x»
Si a un aclaramiento normal le corresponde una de-
([x]UF)
terminada dosis, al aclaramiento actual (no renal y ex- S = –––––––––––––––
tracorpóreo) le corresponderá una dosis proporcional13. ([x]A + [x]V) /2
ClCN ————————— DN 1b. Si no conocemos el «s» podemos emplear la

ClActual ————————— DActual fracción α de la literatura (tabla II)
DActual = DN x (ClActual / ClCN) 2. Calcular el aclaramiento extracorpóreo (ClEC)

de la molécula
Donde DActual es la dosis a administrar, DN es la
dosis en condiciones normales, ClActual es el aclara- s x Volumen efluente
miento en el momento de la dosis y ClCN es el acla- ClEC = –––––––––––––––––––––– (mL/min)
ramiento con el que se dosifica la DN. En términos de tiempo
fracción de aclaramiento podríamos expresarlo como:
3. Conocer por datos de la literatura (tabla II) el
DActual = DN x FClActual aclaramiento total en condiciones normales
(ClCN) y el aclaramiento no renal (ClNR)
Si desarrollamos las fórmulas previas con los pa-
rámetros que conocemos: 4. Calcular la fracción de aclaramiento actual
(FClActual) en anuria
DActual = DN x ( FClNR + FClEC)
ClActual ClNR + ClEC
FClActual = –––––––––– = –––––––––––
ClNR α x Quf ClCN ClCN
DActual = DN x (–––––––––– + –––––––––––)
ClCN ClCN
5. Ajustar la dosis normal a la fracción de acla-
Kroh y cols. ha objetivado un buen comporta- ramiento actual
miento de esta fórmula en pacientes críticos, con do-
sificaciones correctas en un 85% _5%8. DActual = DCN x FClActual
252
7.2. CONCE
PTO 27/6/07 14:01 Página 253

Tabla III. Fracciones de aclaramiento extracorpóreo en tratamientos continuos de depuración extracorpó-

rea con ultrafiltrado y/o dializador de 1, 1,5 y 2 litros hora. La dosificación se calcula multilicando el valor
de cada casilla por la dosis normal del antimicrobiano. Ejemplo: TCDE con Qefl 2 L/h en paciente en anu-
ria que precisa tratamiento con gentamicina 7 mg/kg/día. La dosis actual será 7 x 0,37 = 2,6. Siendo un
antimicrobiano concentración dependiente su dosificación podría ser 5,2 mg/kg/48 horas ó 6,5 mg/kg/60
horas. Los cálculos se comparan con dosificaciones según artículos publicados. Los fármacos en los que
se recomienda realizar niveles se marcan con √. La coincidencia con las formulaciones empíricas se mar-
can con = si son equivalentes y con ↑ si es mayor en los artículos que en las fórmulas empíricas. Todas
las diferencias se compensan si se aplica la elevación de dosis en un 25% en fármacos no tóxicos.
FCI (%) con TCDE y anuria Dosis según bibliografía Niveles Coincidencia
Antimicrobiano Qefl 1 L/h Aefl 1,5 L/h Qefl 2 L/h Dosis (mg) Intervalo (h) Cita plasmáticos con empírica
Acyclovir 0,51 0,56 0,62

Amikacina 0,24 0,33 0,42 √
Ampicilina 0,36 0,41 0,46
Aztreonam 0,33 0,45 0,51
Cefalotina 0,11 0,13 0,16
Cefamandol 0,19 0,2 0,21
Cefazolina 0,27 0,4 0,52
Cefepime 0,22 0,3 0,37 1.000 12 14;15 =
Cefotaxima 0,2 0,24 0,27
Cefoxitina 0,07 0,08 0,08
Ceftazidima 0,18 0,24 0,3 2.000 8 16;17 ↑
Ceftriaxona 0,5 0,57 0,65 2.000-3.000 24 18;19;20 ↑ vs =
Cefuroxima 0,22 0,29 0,36
Cirofloxacino 0,5 0,5 0,5 600-800 24 21;22;23 =
Estreptomicina 0,18 0,21 0,23
Fluconazol 1 1,4 1,77 400 12 24 =
Fosfomicina 0,3 0,42 0,5
Ganciclovir 0,21 0,27 0,32 5 mg/kg 24-48 25;26 √ =
Gentamicina 0,2 0,29 0,37 √
Imipenem 0,31 0,35 0,38 1.000-2.000 24 27;28 =
Levofloxacino 0,27 0,3 0,34 500-250 24-12 22;29 ↑ vs =
Linezolid 0,75 0,8 0,85 600 30;31 =
Meropenem 0,2 0,23 0,26 500-1.000 8 32;33;34 ↑ vs =
Metronidazol 0,82 1,02 1,21 500 8 35 ↑ vs =
Piperacilina 0,54 0,57 0,59 4.000 8 36;37;38 ↑ vs =
Sulfometoxazol 0,39 0,49 0,58
Teicoplanina 0,4 0,48 0,55 200-400 24 39;40 √ ↑ vs =
Tetraciclina 0,2 0,25 0,3
Tobramicina 0,19 0,27 0,34 √
Trimetoprima 0,25 0,27 0,3
Vancomicina 0,31 0,36 0,42 200-400 12 41;42 √ =
6. Decidir aumentar intervalo agrupando dosis 2. Kroh UF: Drug administration in critically ill patients with
según el tipo de fármaco. acute renal failure. New Horizons 3: 748-759, 1995.
3. Schetz M: Pharmacokinetics of continuous renal replacement
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En la tabla III se detallan FClactual en pacientes con 4. Golper TA, Marx MA: Drug dosing adjustments during conti-
anuria y diferentes dosis de efluente. Sabiendo que nuous renal replacement therapies. Kidney International 53
el efluente es el ultrafiltrado y/o el dializador que (S66): 165-168, 1998.
obtenemos en el tratamiento continuo de depuración 5. Joos B: Pharmacokinetics of antimicrobial agents in anuric pa-
extracorpóreo. Se pueden ver también dosis reco- tients during continuous venovenous haemofiltration. Nephrol
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TEMA 8
FRA en Pediatría
• Fracaso renal agudo en el paciente pediátrico
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CAPÍTULO 8
Fracaso renal agudo en el paciente pediátrico

N. Gallego* y P. Dorao**
*Hospital Ramón y Cajal. **Hospital La Paz. Madrid.
ABSTRACT
ACUTE RENAL FAILURE IN PEDIATRICS
Acute Renal Failure (ARF) in childhood can be defined as a sudden decrease of

renal function enough to increase serum creatinine (SCr) more than two fold normal
value for age and sex matched controls and always above 1 mg/dl, in patients with pre-
viously normal renal function. Most patients have oliguria, which is considered as an
urine output less than 0.5 ml/Kg/h. for more than 4 hours, resistant to volume reple-
tion, dopamine and/or furosemide.
Episodes of ARF are usually divided into pre-renal and renal. The former are those
whose clinical history and situation suggest renal hypoperfusion and, in addition, they
have a Renal Failure Index and Fractional Excretion of Na <1 if aged over one month
and < 2.5 below this age.
ARF is uncommon in childhood and its incidence is hard to define, in a prospective
and multicentre study performed in Madrid, it was 2.7 cases per million inhabitants per
year
The causes of ARF vary with age and malformative disorders are more frequent in
younger children.
The outcome of patients is severe and mortality is related to the underlying disease,
the clinical situation of the patient, as well as the number and characteristics of the
complications. The mortality scores used in Intensive Care Units are usually applied to
predict the evolution. It is widely accepted that prognosis in childhood is better than in
adults (25% vs 50%), but the studies are difficult to compare because they deal with
specific age or etiologic groups or are based on different definitions of ARF.
As availability of equipment designed for children has increased, all means of dialytic
support can be applied to the pediatric patient.
Peritoneal dialysis was previously the preferred therapy but extracorporeal techniques
are being increasingly used and the choice of dialysis therapy depends on the clinical
circumstances and expertise available
Peritoneal dialysis is a continuous therapy that requires neither anticoagulation nor
vascular access and can be used in hemodynamically unstable patients of all ages, in-
cluding neonates For more stable children with ARF intermittent acute hemodialysis
remains the best choice. Hemofiltration is more effective than peritoneal dialysis and is
usually preferred in patients who are hemodynamically unstable or where continuous
removal of extracellular volume or toxins is desired.
The goal of this chapter is to provide practical information of the conservative ARF
management and advantages and disadvantages of available dialysis modalities.
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N. GALLEGO y P. DORAO
RESUMEN
FRACASO RENAL AGUDO EN PEDIATRIA
El FRA en los niños puede ser definido como un brusco descenso de la función renal
o bien, un incremento de la creatinina sérica por encima de dos veces los valores nor-
males para su edad y sexo y siempre que el incremento sea superior a 1 mg/dl en pa-
cientes con función renal previa normal. La mayoría de los pacientes tiene oliguria, que
se considera cuando la diuresis es menor de 0.5 ml/Kg/h durante más de 4 horas, resis-
tente a la replección de volumen, la dopamina o furosemida.
Los episodios de FRA son frecuentemente divididos en prerenales y renales. Los pri-
meros cuando la historia clínica y la situación sugiera una hipoperfusión renal y a la
que se añade una excreción fraccional de sodio inferior a 1 si el niño tiene más de 1
mes, o inferior a 2.5 si es menor de 1 mes.
El FRA es poco frecuente en niños y esta incidencia es difícil de definir. En un estudio
prospectivo, multicéntrico realizado en Madrid esta resultó 2,7 casos por millón de ha-
bitantes y año.
Los casos de FRA varían con la edad y las malformaciones y son más frecientes en los
más jóvenes.
El pronóstico de estos pacientes no es bueno y la mortalidad varía con la causa de-
sencadenante, la situación clínica del paciente, así como del número y características
de las complicaciones. Los indicadores de mortalidad usados en las unidades de cuida-
dos intensivos son habitualmente usados para predecir la evolución. Sin embargo el
pronostico de los niños es mejor que el de los adultos (25% vs 50%), pero los estudios
son difíciles de comparar pues existen diferencias de edad concreta, o son diferentes
las etiologías o son diferentes las definiciones que se proponen para FRA.
Como se han diseñado equipos específicos para niños, todos los medios de diálisis
pueden ser usados en el paciente pediátrico.
La diálisis peritoneal fue la forma preferida, pero el uso de las técnicas extracorpóre-
as está creciendo y la elección de la técnica de diálisis depende de las circunstancias
clínicas y la experiencia del personal. La diálisis peritoneal es una técnica continua que
no requiere ni anticoagulación, ni acceso vascular y puede ser usada si existe inestabi-
lidad hemodinámica en cualquier edad incluidos neonatos. Para niños más estables
con FRA el uso de hemodiálisis intermitente es la mejor elección. La hemofiltración es
más efectiva que la peritoneal y es preferible en aquellos pacientes que están inestables
hemodinámicamente o en los que se pretende una extracción continua del volumen
extracelular o de toxinas.
El propósito de este capítulo es dar información práctica en el tratamiento conserva-
dor del FRA y analiza las ventajas y desventajas de las diferentes técnicas de diálisis.
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DEFINICIÓN DE FRA Y TERMINOLOGÍA

Tabla I. Valores normales de creatinina en sangre
según la edad
Definición
Edad Valor (mg/dl)
El fracaso renal agudo (FRA) es el deterioro brus-
co de la función renal suficiente como para no poder Recién nacido* 0,3-1
mantener la estabilidad del medio interno y produ-
cir un aumento de los productos nitrogenados: crea- Lactante 0,2-0,5
tinina (Cr) y urea séricas. Los valores normales de
creatinina en sangre varían con la edad1 (tabla I). Niño mayor 0,3-0,7
Una definición del FRA en la infancia podría ser
la elevación de la Cr sérica como mínimo al doble
Adolescente 0,5-1
del valor normal para la edad del enfermo y siendo
siempre superior a 1 mg/dl2. *Al nacer, la Creatinina es la de la madre y va descendiendo en los pri-
meros días hasta los 0,3 mg/dl.
La oliguria se define de modo variable: como diu-
resis inferior a 1 ml/kg/h para algunos autores o
como menor de 0,5 ml/kg/h para otros.
El valor del filtrado glomerular, medido por el la necrosis tubular aguda (NTA) y se valora mejor
aclaramiento de Cr (Ccr), podría ser más fiable pero por medio de la excreción fraccional de Na (EfNa)
no se mantiene estable a lo largo de la infancia. o por el índice de fallo renal (IFR) que por la sim-
Se han ideado estimaciones del filtrado glomeru- ple concentración de Na en orina.
lar a partir de la Cr sérica, siendo en Pediatría la de
Schwartz3 la más utilizada, que tiene en cuenta la
edad y la talla del niño: EfNa = 100 [(Crs x Nao) / (Cro x Nas)]
Aclaramiento de Cr (ml/min/1,73 m2) = k. Talla (en IFR = (Crs x Nao) / Cro
cm) / Cr s (en mg/dl).
La constante k varía con la edad.
La reabsorción tubular de Na es distinta en el pre-
maturo, el recién nacido y el niño mayor por lo que
Edad Valor de k los valores de EfNa e IFR, que distinguen el FRA pre-
rrenal de la NTA, tampoco son los mismos4.
Lactante 0,45 Como para calcular tanto la EfNa como el IFR
se utiliza la concentración urinaria de Na y la ma-
yoría de los enfermos han recibido diuréticos,
De lactante a adolescencia 0,55 antes de ser atendidos por el nefrólogo, se ha pro-
puesto el uso de la excreción fraccional de urea
Mujeres adolescentes 0,55 (EfUrea), que se afecta menos por los diuréticos5.
El límite que separa el FRA prerrenal de la NTA
es 35% (tabla II).
Varones adolescentes 0,70
La insuficiencia renal crónica

Marcadores clínicos y bioquímicos (IRC) reagudizada
La proporción entre la Urea y la Cr séricas, en los Como la IRC es rara en la infancia, su agudiza-
niños mayores, puede ser útil para identificar casos ción se ve en escasas ocasiones y se debe sospechar
de hipoperfusión renal, hemorragia digestiva y/o de insuficiencia renal previa cuando hay alteraciones
hipercatabolismo. La relación Urea (mg/dl)/Cr (mg/dl) del desarrollo estaturoponderal no fácilmente expli-
normal es inferior de 40 por lo que valores superio- cables así como ante la presencia de anemia des-
res son sugestivos estas dos situaciones. proporcionada con la situación del niño o bien datos
La eliminación de Na por orina se ha empleado de enfermedades que se sabe que se pueden aso-
tradicionalmente para distinguir el FRA prerrenal de ciar con nefropatías crónicas.
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8.1. F
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EPIDEMIOLOGÍA Y ESCALAS MATEMÁTICAS

Tabla II. Índices diagnósticos del FRA prerrenal y
DE SEVERIDAD NTA
Epidemiología Tipo FRA Edad IFR EfNa (%) EfUrea (%)
No se conoce bien. Todas las estimaciones depen- Prerrenal Neonato < 2,5-3 < 2,5-3 < 35
den del país en el que se estimen, con sus caracterís-
> 1 mes < 1 < 1 < 35
ticas económicas y epidemiológicas y de la definición
de FRA que se aplique. La frecuencia del FRA infan-
NTA Neonato > 2,5-3 > 2,5-3 > 35
til, sin duda está mejor estudiada en los neonatos, en
los cuales, la incidencia en aquellos que son ingresa- > 1 mes > 1 > 1 > 35
dos en una unidad de cuidados intensivos oscila entre
menos de un 1% y un 8% por ciento, pero hay estu-
dios que refieren valores muy superiores, hasta el 23%
y, en todo caso, parece que en los recién nacidos es gunas veces por problemas del embarazo y del
mayor que en otras edades pediátricas6. parto (hemorragias, hipoxia), complicaciones en el
En Méjico7 y en Turquía8 se ha estudiado la inci- inmediato periodo neonatal así como a las mal-
dencia del FRA infantil, debido a varias etiologías, en formaciones congénitas, que juegan un papel im-
relación con el número de ingresos pediátricos. En el portantísimo durante toda la infancia. La agenesia
primer país fue de un 0,7 y en el segundo un 5%. En renal, la displasia, la hipoplasia y las uropatías así
Alemania9, la incidencia de FRA con necesidad de diá- como también las malformaciones cardíacas pue-
lisis, sin incluir los neonatos, oscila entre uno y dos den ser causa de IR desde el nacimiento, que de-
casos por millón de habitantes por año. Moghal hizo buta como un FRA que no se recupEra.
una estimación en Gran Bretaña de 8 casos por mi-
llón de población y por año10. – Del mes al año de vida las malformaciones con-
En un estudio prospectivo y multicéntrico realiza- génitas son la causa más frecuente.
do en Madrid11, en el que se evalúan los casos tra-
tados por nefrólogos infantiles que precisan o no diá- – En el niño mayor, empiezan a aparecer las en-
lisis y que necesitan o no cuidados intensivos, el fermedades adquiridas como causa de FRA. Hoy en
resultado es de 90 casos por millón de población día, la mayoría de los FRA se desarrollan en el seno
pediátrica por año. Si, en este mismo trabajo, se con- de un fallo multiorgánico.
sideran sólo los enfermos que requieren diálisis, ex-
cluyendo los neonatos, la incidencia sería del 2,7 En general, las causas más frecuentes del FRA son
casos por millón de habitantes por año. la hipoperfusión renal y los tóxicos, las nefropatías
La incidencia de FRA en los pacientes de las son sólo un pequeño porcentaje de los casos. Una
UVIs pediátricas es variable en relación a los dis- cuarta parte de los pacientes pediátricos con FRA
tintos pacientes incluidos en las series y a la dis- son neonatos13, y el antecedente de cardiopatía con-
tintas definiciones de FRA. En un trabajo español génita es frecuente11.
prospectivo y multicéntrico, llevado a cabo du- Aparte de estas causas, es tradicional desglosar los
rante 5 meses la incidencia de FRA fue del 2,5% FRA en: Prerrenales, renales y postrrenales, al igual
de los niños ingresados en UVI12. En otras series, que en los adultos, como se ve en la tabla III.
sin embargo se eleva hasta el 10-45%. El FRA aso-
ciado a fallo multiorgánico complica la evolución
y aumenta la mortalidad hasta un 30-51% en niños Pronóstico
y neonatos10.
En última instancia, el pronóstico del FRA es el
de la enfermedad que lo produce.
Etiología Ha habido varios autores que han intentado
identificar factores pronósticos de la evolución de
Las causas varían a lo largo de la infancia. estos casos14-17. Se sabe que el FRA producido ex-
clusivamente por nefropatía tiene un pronóstico
– El FRA neonatal se suele deber a inmadurez excelente18, mientras que el que aparece en los
del recién nacido, sobre todo en el prematuro, al- cardiópatas, en el trasplante de médula ósea o en
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Tabla III. Causas más frecuentes de Fracaso Renal Agudo (FRA) en los niños
Recién Nacido Niño mayor
Prerrenales
Hipovolemia y/o hipotensión
Deshidratación: Fototerapia Gastroenteritis, Poliuria,

Shock séptico: Por onfalitis Maniobras invasivas, pielonefritis.
Sangrado: Cordón, Placenta Accidente, cirugía, tercer espacio
Hipoxia Quemaduras
Hipoperfusión renal
Insuficiencia cardíaca: Congénita Cardiopatía congénita,

Fístula A-V, Anemia Cirugía Cardíaca
Postrenales
Obstrucción ureteral bilateral o unilateral en riñón único
Congénita Congénita, Litiasis, Tumor.
Obstrucción vesical
Ureterocele Neurogénica, ureterocele, tumor.
Obstrucción uretral
Válvulas, estenosis, sonda Válvulas, estenosis, divertículos
Renales
Necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda

Tóxicos: Toxicidad, sobredosis NTIA y toxicidad
Obstrucción intrarrenal; Úrico, Úrico, Hb, Mioglobina
Necrosis cortical o papilar Necrosis cortical (SHU)
Infecciones intra útero Glomerulonefritis (SNA, SHU, S-H)
Lesiones crónicas que simulan FRA
Agenesia renal Oligomeganefronía

Hipoplasia Nefronoptisis
Poliquistosis recesiva Pielonefritis
Displasia Glomerulonefritis
NTIA = Nefritis tubulointersticial aguda, SHU = Síndrome hemolítico urémico, SNA = Síndrome nefrítico agudo, S-H = Schönlein-Henoch, Hb = hemoglobina.
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Tabla IV. Características diferenciales de las distintas técnicas sustitutivas. Modificado del (GUIDELINES 2004)
Tipo Complejidad Uso si HipoTA Eficacia Control volumen Tolerancia
Peritoneal Escasa Variable Moderada Moderado Aceptable
HD Elevada No Alta Bueno variable
CVVH Elevada Sí Moderada Bueno Sí
CVVHD Elevada Sí Alta Bueno Sí
el fallo multiorgánico de cualquier origen no. En todo malmente se infunde suero salino al 0.9% a dosis
caso, globalmente la mortalidad parece ser inferior a de 20 cc/kg en una media hora, que se puede re-
la de los adultos y, en diversas series con patologías petir si se precisa. En cuadros sépticos meningo-
variadas, se encuentra alrededor del 35-40% La mor- cócicos, la menor mortalidad está relacionada
talidad en estos niños se relaciona con el número de con expansiones de hasta 50 cc/kg en la primera
órganos afectos19. hora.
El pronóstico vital se ha intentado evaluar usando La eficacia del manitol se debate y la dosis ha-
las escalas utilizadas en Cuidados Intensivos, modifi- bitualmente empleada es de 0,5 g/kg. Iv, asocian-
cadas para los niños y las mejores de ellas parecen do habitualmente furosemida para evitar hipervo-
ser el Apache II modificado y el PRISM20,21. lemia.
En un estudio, realizado con datos de un protoco- La Furosemida se utiliza en dosis de 1 mg/kg que
lo aplicado prospectivamente a 138 niños con FRA, se puede aumentar hasta obtener la diuresis dese-
se vio que, con un análisis multivariante hecho con ada, parece que, si un niño no responde a una
regresión lineal, la probabilidad de muerte (PM) en dosis de 5 mg/kg, no va a responder a otra supe-
los prerrenales estaba relacionada con la hipotensión, rior, por lo que habría que asociar otro diurético o
la necesidad de respirador, la edad menor de un mes bien emplear otro método de extraer volumen si es
y los valores de Cr, y, en los afectos de FRA no pre- necesario.
rrenal, la necesidad de respirador y de diálisis se re- Utilizamos furosemida en perfusión para optimizar
lacionaban positivamente con la mortalidad mientras el efecto diurético con menor yatrogenia. La dosis ini-
que el origen exclusivamente nefrológico de la insu- cial es de 0,1 mg/kg/hora hasta 1 mg/kg/ hora.
ficiencia renal, mejoraba el pronóstico14. La Dopamina, como preventiva de la necrosis tu-
bular, se ha utilizado en postoperatorios de cirugía
cardiovascular y en trasplantes renales, aunque su
PREVENCIÓN eficacia no está consensuada. La dosis pediátrica es
1-5 mg/kg/min. Incluso existen referencias biblio-
La prevención del FRA consiste básicamente en gráficas en relación a la igual efectividad de la do-
controlar los tóxicos, adecuando la dosis de los tra- butamina 1-5 mg/kg/min.
tamientos y midiendo los niveles en sangre, mante-
ner el volumen intravascular y, antes de las quimio-
terapias, dar líquidos abundantes así como alcalinizar Prevención de nefropatía por antibióticos
la orina22.
La frecuencia en la dosificación es importante y el
dar una dosis cada 24 h, en el caso de los aminoglu-
Hidratación y fluidoterapia cósidos, produce menos toxicidad. También se ha pos-
tulado el alcalinizar la orina y asociar una penicilina.
Cuando hay datos de sospecha de depleción de Se deben monitorizar niveles de aminoglicósidos
volumen, se deben administrar líquidos iv. Nor- y vancomicina.
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Para dosificar bien los fármacos y saber si se dia- – Uremia (valores > 240 mg/dl).
lizan o no según las distintas técnicas se deben con- – Alteraciones congénitas del metabolismo.
sultar tablas recientes, como las de Daschner M del – Intoxicaciones.
200523.
Tabla VI. Algunas complicaciones de las diferentes

Prevención del FRA por enfermedades: técnicas de depuración
lisis tumoral Tipo diálisis Complicación
En el contexto del tratamiento de procesos linfo- Hemodiálisis intermitente Síndrome de desequilibrio

proliferativos se realiza clásicamente hiperhidratación
Pérdida de fármacos y nutrientes
(3 L/m2/día), alcalinización urinaria y administración
de alopurinol. Con la administración de rasburicasa Depleción aguda de volumen,
la alcalinización es menos necesaria pero la hiper- Hipotensión
fosforemia sigue siendo un riesgo por lo que debe Embolia gaseosa
controlarse estrechamente.
Diálisis peritoneal Hiperglucemia
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO Compromiso respiratorio

Peritonitis
Indicaciones Hidrotórax
Son más clínicas que analíticas. Las indicaciones

Hemofiltración Inestabilidad al conectar
de tratamiento suistitutivo son las siguientes:
Frecuente cambios de filtros por
– Sobrecarga hidrosalina resistente a diuréticos. coagulación
– Alteraciones electrolíticas severas no controla- Hipotermia
bles de otro modo sobre todo hiperpotasemia o
Hipofosforemia
acidosis.
Tabla V. Elección de la técnica de sustitución en función de los objetivos y tolerancia. Modificado de Flynn
JT; Ped Nephrol 2002 Choice of dialysis modality for management of pediatric naste renal failure
Objetivo Situación hemodinámica Método
Ultrafiltración TA normal HD intermitente, ultrafiltración aislada

Hipotensión Hemofiltración o DP
Disminución uremia TA normal HD intermitente o DP

Tratar hiperK TA normal HD intermitente

Hipotensión Hemofiltración
Tratar acidosis TA normal Cualquiera

Tratar hiperP TA normal HD

Hipotensión Hemofiltración
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– Necesidad de alimentación en situación de hi- Está contraindicada en el onfalocele, la hernia dia-

percatabolismo. fragmática o la gastrosquisis y así como la cirugía
abdominal reciente, las derivaciones ventrículo-peri-
toneales, las infecciones de la pared abdominal, co-
Modalidades lostomías y las ureterostomías.
Se inserta un catéter en el abdomen, generalmen-
Existen 3 modalidades: la diálisis peritoneal (DP), te en la línea media infraumbilical (1/3 proximal de
la hemodiálisis (HD) y las técnicas continuas de de- la distancia ombligo-sínfisis de pubis), comproban-
puración extrarrenal con sus variantes. Hay pocos do que la vejiga está vacía, excepto en los neona-
estudios que comparen las diversas técnicas de de- tos en los que por la persistencia de los vasos um-
puración extrarrenal en grupos de enfermos homo- bilicales, se coloca lateralmente con preferencia en
géneos pero parece que ninguna de ellas mejora cla- el lado izquierdo.
ramente la mortalidad. Lo habitual es utilizar catéteres temporales que se
La elección de la técnica depende de la clínica colocan directamente con guía flexible según técnica
del niño, la situación hemodinámica, los objetivos de Seldinger. Tradicionalmente se utilizaban catéteres
de la diálisis y las disponibilidades técnicas y el uso entre 5 y 9 F, pero en el momento actual la dis-
habitual en cada unidad. Orientativamente, las ta- ponibilidad de catéteres de pequeño diámetro es
blas V y VI ofrecen unas indicaciones de las distin- escasa.
tas modalidades terapéuticas considerando la situa-
ción clínica, la disponibilidad y los objetivos a Líquido de diálisis: Existen preparados estándar
conseguir24,25. con distintas concentraciones de glucosa siendo
la más utilizada la del 1,5%, reservando las de
mayor concentración para situaciones en las que
DIÁLISIS PERITONEAL (DP) se requiera un balance negativo de líquidos más
rápido. Suelen tener un contenido de sodio de
Se utiliza fundamentalmente en niños muy pe- 135 mEq/l, cloro alrededor de 100 y Ca entre 1,2
queños en los que otras técnicas no son posibles y y 1,7 mMol/l. También hay preparados con o sin
con inestabilidad hemodinámica. potasio. El lactato contenido en estas soluciones
Sigue siendo útil en muchas circunstancias si no (unos 35 mEq/l) puede sustituirse por bicarbona-
hay contraindicaciones específicas, ya que es una to en los casos de acidosis metabólica severa
técnica sencilla, que no requiere personal espe- sobre todo en neonatos o enfermedades metabó-
cializado y que ha demostrado ampliamente su efi- licas.
cacia26.
Intercambios: Inicialmente, se utilizarán volúme-
nes bajos 10-20 ml/kg que se irán aumentando si
Tabla VII. Relación entre la superficie de la mem- el niño lo tolera hasta 30 ml/kg en el lactante y
brana del dializador y el peso del enfermo 40-45 en el niño mayor, sin superar los dos litros.
Superficie (m2) Peso enfermo (kg)
Complicaciones: Las complicaciones específi-
0,4 5-15 cas son la hiperglucemia, la peritonitis, la obs-
trucción del catéter, la salida de líquido alrede-
dor del catéter y, menos frecuentes, el paso de
0,5 – 0,6 12-22 líquido de diálisis al tórax por comunicaciones
diafragmáticas virtuales, hipofosforemia en DP
0,7 12-22 prolongadas y perforación de la vejiga u otra vís-
cera abdominal cuando se utilizaban catéteres
con estilete (tabla VI).
1 21-35
1,3 30-50 HEMODIÁLISIS (HD)
1,8 > 50
Su mayor ventaja es su eficacia y rapidez para
eliminar un soluto y exceso de líquidos27.
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El acceso vascular se obtiene con los mismos ca- Complicaciones: No es una técnica continua,
téteres que las técnicas continuas y el volumen ex- requiere acceso vascular y no se puede llevar a
tracorpóreo no se recomienda que sea mayor de 8 cabo en niños hemodinámicamente inestables.
cc/kg, aunque si los niños no tienen anemia es po- Otras complicaciones de la técnica, como la hi-
sible que toleren volúmenes superiores. Los caté- potensión o el desequilibrio, están reflejadas en
teres se pueden poner en la yugular mejor que en la tabla VI.
la subclavia o en la femoral, donde la infección
es más habitual pero su colocación más sencilla.
Los catéteres de doble luz, con un tamaño no in- TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN
ferior a 8 French son los adecuados pero, en los
casos de menos peso, se pueden utilizar de una Indicaciones y uso clínico
sola luz. 1. Insuficiencia renal en paciente inestable
El sistema se purga con suero salino pero, en los 2. Situaciones de hipervolemia
muy pequeños, hay que hacerlo con albúmina o 3. Depuración toxinas y mediadores
sangre. 4. Intoxicación por sustancias de bajo peso
El flujo de la bomba de sangre suele ser de 150- molecular
200 ml/m2/h ó 6 -8 ml/kg/min y la ultrafiltración 5. Depuración de tóxicos en metabolopatías
no debe superar 0,2 ml/kg/min. La anticoagulación 6. Depuración hepática
se hace con heparina a dosis de 50 a 100 U/kg por
sesión, incluyendo el bolus inicial. Material
La superficie efectiva de la membrana del diali- 1. Filtros
zador debe ser la análoga la superficie corporal del 2. Catéteres
enfermo pero la disponibilidad de los dializadores 3. Equipos de HF
en el mercado cambia con frecuencia, por lo que 4. Anticoagulación
hay que comprobarla siempre. Los filtros pediátri- 5. Líquidos de sustitución
cos suelen tener superficies que oscilan entre 0,4 6. Líquidos de diálisis
y 1,3 m2, en la tabla VII se pueden ver unas co-
rrespondencias orientativas entre las superficies de
Puesta en marcha y parámetros
las membranas y el peso de los niños.
Anticoagulación. Se puede hacer con heparina
Elección de la técnica de depuración continua y
en infusión continua de 20-30 UI/kg/h o con he-
pronóstico
parina de bajo peso molecular a 1 mg/kg en un
bolus al inicio de la sesión. La línea venosa tiene
un atrapa burbujas, para limitar el volumen extra- Las técnicas de hemofiltración en pediatría datan
corpóreo. de los años 80. Inicialmente se utilizaron modali-
En el FRA suelen usarse membranas de alta per- dades arteriovenosas28, para pasar a modalidades ve-
meabilidad mientras que en los casos con insufi- novenosas en los años 90, gracias a la disponibili-
ciencia renal crónica pueden utilizarse otras mem- dad de monitores, líneas y filtros pediátricos29. Los
branas. equipos actuales permiten la realización de CVVHF,
El baño de diálisis debe ser con bicarbonato, CVVDHF, SCUF, CHD, etc.
con concentraciones fisiológicas de glucosa y el
Ca, de modo estándar, es de 1,25 mMol/l, la con-
centración de Na varía de 132 a 140 mEq/l, y el Indicaciones y uso clínico
flujo del baño suele ser de 500 ml/min (de 300 a
800). 1. Insuficiencia renal en paciente inestable
La duración de la sesión de HD depende de los La necesidad de depuración en el contexto de
objetivos a conseguir, las primeras diálisis deben fracaso renal en el niño inestable hemodinámica-
ser más cortas que las habituales de 4 horas si el mente es la indicación más frecuente de hemofil-
flujo sanguíneo es adecuado. Tradicionalmente se tración. Sin embargo, en niños pequeños, la mayor
considera que el aclaramiento de urea debe ser de limitación son los accesos vasculares que dificul-
unos 3 cc/kg porque, si es mayor, puede producir- tan un buen flujo sanguíneo, y el volumen extra-
se un síndrome de desequilibrio. No obstante, este corpóreo de los equipos, que al comienzo de la
valor puede superarse en ocasiones. técnica pueden desestabilizar al paciente.
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Tabla VIII. Filtros de hemofiltración disponibles para pediatría, en función del peso del paciente, con algu-
nas de sus características
Filtros Superficie Peso FUF/FS Volumen de cebado
Polisulfona
HPH ®Mini 0,07 m2 1-4 kg 1,3/20 14 ml
Diafilter ®NR20 0,26 m2 5-25 kg 6,1/48 38 ml
HPH 400 0.30 m2 10-25 kg 6,3/50 28 ml
Diafilter ®NR30 0,66 m2 > 30-35 kg 15,5/100 65 ml
HPH 700 0,7 m2 > 30-35 kg 17,3/100 53 ml
Poliacrilonitrilo
M 10® 0,042 m2 2-4 kg 0,95/20 3,5 ml
M 60® 0,6 m2 > 30 kg 15/100 60 ml
PAN-03® 0,3 m2 10-25 kg 16/200 33 ml
PAN-06® 0,6 m2 > 30-35 kg 25/200 63 ml
FUF: Flujo de ultrafiltración (ml/hora/mmHg).

FS: Flujo sanguíneo (ml/min).
Tabla IX. Catéteres de doble luz disponibles para pediatría

Catéter Diámetro (Fr) Longitud (cm) Peso (kg) Características
Hemoaccess (Hospal) 6,5 7,5/10 < 10
Mahurkar (Quinton) 8 12,5/15 10-25 Luces paralelas
11 12,5/15/20 > 25
7 10 > 15
Double lumen (Medcomp) 9 12/15 15-30 Luces coaxiales
11,5 15/20 >30
Prismaccess (Hospal) 13 15/17/20/25 >30 Cañón escopeta
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Tabla X. Equipos de hemofiltración venovenosa de uso pediátrico

Monitor (control balance) Bombas incluidas en el monitor Comentarios
Hospal Prisma CCM® (Balanzas) Sangre UF Diálisis Heparina Reposición Sets con filtros y líneas incluidos
2-180 ml/min (50 ml M-10)
(90 ml M-60)
Kimal Hygieia Plus® (Volumétrico) Sangre UF Diálisis Heparina Reposición Líneas neonatales (40 cc) y
2-500 ml/min pediátricas (50 cc)
Otros equipos como HF 400- Infomed , Medica Equasmart , PrismaFlex Hospal , Multifiltrate Fraesenius , Edwards Aquarius®, se pueden utilizar en pe-
® ® ® ®
diatría disponiendo de líneas de bajo volumen.
2. Situaciones de hipervolemia. to con hemofiltración si existe oligoanuria, consi-

La HFAVC permite una extracción de líquido de guiendo una reducción de la mortalidad compa-
forma suave en neonatos con hidrops fetalis y es rando con casos históricos36. Sin embargo no hay
bien tolerada. Se puede realizar a través de los consenso en cuanto a la disminución de mortali-
vasos umbilicales con catéteres de 5 F. Se puede dad relacionada con técnicas de depuración. La
obtener un UF medio de 15 cc/h para los filtros instauración de un tratamiento precoz y agresivo
pequeños a 25 cc/h para los de 0,16 m2 30 En niños de soporte hemodinámico, respiratorio, renal y an-
con fallo cardíaco post-quirúrgico con oligoanuria, tibiótico es en la actualidad el mayor condicionante
la HF permite una extracción lenta de líquido, dis- del pronóstico en estos niños37.
minuye la PVC y eleva la TAM, permitiendo una
disminución en el soporte inotrópico31,32. 4. Intoxicación por sustancias de bajo peso mo-
En cirugía de cardiopatías congénitas con cir- lecular y poca unión a proteínas. Se han depurado
culación extracorpórea, se realiza ultrafiltración con hemofiltración intoxicaciones por Vancomicina
modificada (MUF) Es similar a una ultrafiltración o litio en niños38,39.
estándar y se realiza insertando un hemofiltro en
el circuito extracorpóreo. Los efectos favorables de 5. Depuración de tóxicos en metabolopatías neo-
la MUF son especialmente evidentes en grupos se- natales y en descompensaciones. El tratamiento de
leccionados de niños: pacientes con hipertensión estos cuadros se basa, sobre todo, en la eliminación
pulmonar preoperatoria, aquellos que hayan ne- de las sustancias tóxicas derivadas del ciclo meta-
cesitado by-pass de más de 2 horas y en neona- bólico alterado. La exanguinotransfusión no extrae
tos33. En el postoperatorio inmediato, se demues- amonio de forma eficaz, aunque se realice recam-
tra una menor duración del soporte inotrópico, bio de 2 volemias, en torno a 170 cc/kg, de sangre.
soporte ventilatorio, y menor necesidad de hemo- La diálisis peritoneal se instaura con altos volúme-
derivados. nes (25-30 cc/kg) horarios, y soluciones hipertónicas
(4,25 g/dl de glucosa), pero consigue un aclara-
3. Depuración toxinas y mediadores en el fallo miento de amonio escaso entre 2-10 ml/min/m2
multiorgánico y en el shock séptico. Los estudios según las series. Tampoco es eficaz en el aclara-
realizados en shock séptico meningocócico (SSM) miento de leucina ni ácidos orgánicos. La hemo-
con HF y HDF en los años 90, demostraron que la diálisis es el tratamiento más eficaz para eliminar el
técnica se puede realizar de forma segura en pe- amonio, leucina y ácidos orgánicos, siendo el acla-
diatría, aunque presentan pocos casos. Best publi- ramiento que se obtiene 10 veces superior al con-
có en 1995, 4 niños tratados con HDF34. Reeves seguido con DP40,41.
incluye 7 pacientes con SSM en su serie de pa- La HDFAVC en neonatos se realiza a través de ca-
cientes con shock séptico tratados con hemofiltra- téteres insertados a en arteria y vena umbilicales (5
ción35. Algunos centros trabajan sistemáticamente F). Los flujos sanguíneos a través de estos catéteres
con plasmafiltración inicial precoz y mantenimien- son bajos, en torno a 3-6 ml/min, por lo que la
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depuración se consigue sobre todo con la diálisis. pos comerciales disponibles presentan líneas en
Las soluciones se prefunden a 300-600 cc/h, con- torno a 50-60 cc.
siguiendo aclaramientos de amonio de 7,5-10 ml/ En la tabla X se reflejan las características de al-
min/m2 42. Mediante hemofiltración venovenosa con- gunas bombas de uso pediátrico.
tinua se extrae de forma adecuada amonio y leuci-
na, con flujos sanguíneos en torno a 10 ml/min/kg 4. Anticogulación.
y flujos de ultrafiltrado en torno a 500-800 cc/h43. Durante los procedimientos utilizamos heparina
Sin embargo, Jouvet ha comprobado que la mejor sódica como anticoagulante, de forma continua a
técnica para lavar leucina es la hemodiálisis conti- 5-10 UI/kg/h, muy diluida, a razón de 10 U /cc.
nua venovenosa44. El objetivo es evitar la agregación plaquetaria.
Aunque diferentes autores recomiendan una hepa-
6. Depuración hepática: Mediante la realización rinización estándar, nuestra práctica habitual es
de plasmaféresis asociada a HDFVVC, ha mejorado utilizar dosis bajas. No hemos conseguido una
la evolución de fallo hepático agudo en series de mayor duración de los filtros ni mejores aclara-
adultos y de niños, como puente para un trasplan- mientos con dosis de heparina suficientes para
te45,46. Actualmente utilizamos la diálisis de albúmi- alargar el tiempo de cefalina. En niños con coa-
na (MARS) asociada a HDFVVC en el fallo hepáti- gulopatía por sepsis, disfunción hepática o pla-
co agudo como puente al trasplante. quetopenia, recomendamos mantener una dosis de
heparina de 2,5 U/kg/h31. Existe experiencia en el
uso de citrato como anticoagulante en niños, aun-
Material que no hay datos comparativos con la anticoagu-
lación con heparina.
1. Filtros.
El tamaño de la membrana de los filtros para niños 5. Líquidos de sustitución.
oscila entre 0,042 m2 y 1,6 m2. Esto es vital en En niños con fallo multiorgánico, donde la in-
HFAVC, pero en HFVVC el tamaño del filtro no es suficiencia hepática se asocia con frecuencia a la
tan importante, puesto que se regula el flujo san- insuficiencia renal, es recomendable usar líqui-
guíneo, por lo que utilizamos filtros de 0,2 m2 en dos de sustitución con bicarbonato. Actualmente
niños muy pequeños. Sólo en neonatos utilizamos se dispone de varias soluciones comerciales con
filtros de 0,04-0,08 m2. En la tabla VIII se resumen bicarbonato. También disponemos de soluciones
las características de algunos de los filtros disponi- sin calcio para realizar anticoagulación con ci-
bles para pediatría. trato aunque su experiencia en pediatría es muy
escasa.
2. Acceso vascular y catéteres.
Los accesos vasculares dependen de la edad y 6. Líquido de diálisis.
peso del niño, deben ser lo más anchos y cortos po- Roy, en 12 niños a los que se realiza HDFVV re-
sible47. Disponemos de catéteres dobles con luces fiere adecuado control de la acidosis y una estabi-
paralelas de 6,5 F hasta 11,5 F. Normalmente se utilidad de la mezcla de 35 mEq/L de bicarbonato y
liza la luz proximal para extraer sangre hacia el fil- 2,2 mmol/L de calcio en la solución de diálisis si se
tro y la luz distal para retornarla hacia el niño. En utiliza antes de las 6 horas de su reconstrucción48.
ocasiones, y sobre todo en niños pequeños, es pre- Nosotros utilizamos soluciones comerciales con lac-
ciso invertir las líneas, porque el extremo proximal tato para diafiltración, salvo en casos en los que pre-
se colapsa con la pared del vaso, generando recir- cisen soluciones con bicarbonato por lactacidemia,
culación. No disponemos de catéteres menores de entonces utilizamos el líquido de reposición con bi-
8F de luces concéntricas, ni de catéteres de silico- carbonato comercializado.
na menores de 11F con luces paralelas de orificio
distal único (tabla IX).
Puesta en marcha y parámetros
3. Equipos de HF.
En principio, cualquier bomba que pueda regular Los circuitos de HFVVC actuales manejan un vo-
flujos bajos, a partir de 30 ml/min puede utilizarse lumen suficientemente pequeño (40 cc los meno-
para realizar hemofiltración en niños. Las líneas res), que permite su uso en casi todos los niños.
deben tener el mínimo volumen posible, los equi- Los flujos de sangre que se utilizan oscilan entre
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2-6 ml/min/kg de peso, sin sobrepasar los 10 de expansión para evitar hipovolemia. c) Ajustar la
ml/min/kg. Las presiones arterial y venosa son las bomba del líquido de reposición y de la UF a las
que condicionan el flujo a determinar, debido al necesidades de balance, y d) Ajustar la bomba del
tamaño de los catéteres y vías en los niños. Las líquido de diálisis si la precisa.
presiones arteriales y venosas se suelen mantener
en torno a ± 80 mmHg. Los flujos de ultrafiltra-
ción oscilan entre 0,3-0,5-0,8 ml/min/kg de peso, Nutrición en niños con técnicas
según el aclaramiento necesario. Esquemática- de depuración extrarrenal
mente los pasos para la puesta en marcha son los
siguientes: Aunque no hay pérdida proteica, se produce una
pérdida de aminoácidos a través del filtro. En niños
1. Montaje del filtro, líneas venosas, de drena- con TCDR el aporte proteico se debe mantener en
je, reposición y diálisis según los distintos moni- torno a 3-4 g/kg/día49.
tores utilizados. Es importante recordar que las soluciones de re-
posición comerciales no tienen ni potasio ni fós-
2. Purgado del sistema: Infusión de 2 litros de foro, por lo que hay que suplementarlo.
SSF con heparina (5.000 U/L). Depende del equi-
po utilizado.
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE DEPURACIÓN
3. Heparinización: Heparina sódica en perfu- CONTINUA Y PRONÓSTICO
sión 5-10 UI/kg/h. Dilución 10 U/cc. Si el paciente
presenta coagulopatía asociada valorar mínima Un sondeo realizado a nefrólogos pediátricos en
dosis 2,5 U/kg/h. 1995 en USA, reveló que el 50% de los centros
pediátricos que trataban niños con insuficiencia
4. Flujo de bomba de sangre: Se recomienda 2- renal aguda, preferían técnicas de depuración ex-
6 ml/min/kg. No superior a 10 ml/kg/min. Niños < trarrenal continuas. Un 90% de los nefrólogos en-
10 kg: iniciar 60 ml/min. Niños > 15 kg: 80 cuestados tenían experiencia en técnicas de depu-
ml/min. Niños > 30 kg: 100 ml/min. ración extrarrenal continuas50.
El estudio realizado por Gouyon en 1996 en
5. Flujo de UF: Depende del aclaramiento y el Francia, sobre 126 niños de 29 UCIP demuestra
balance negativo que se necesiten. Según las bom- que entonces todavía era de elección la diálisis pe-
bas se programa el volumen total que se desea ex- ritoneal como método de depuración extrarrenal
traer (es decir, balance negativo + reposición) o el en los niños menores de 10 años. Sin embargo el
balance negativo horario que se desea. No debe uso de HF o HDF era del 66% en fallos hepáticos
ser superior a un 20% del flujo sanguíneo. y del 42% en niños con shock. Concluyen que la
elección de método de depuración extrarrenal de-
6. Flujo del líquido de reposición: Se reco- pende de la enfermedad de base, pero que la edad
mienda 0,5-0,8 ml/min/kg, en función del acla- y el equipamiento de cada unidad también juegan
ramiento que se necesite y de la patología de un papel en la elección51.
base. Este flujo es equiparable a 2.000 ml/1,73 En España, se realizó un estudio en 18 UCIP
m2 / hora. Puede realizarse prefiltro o postfiltro, para valorar la incidencia de FRA en el niño grave
recomendamos la reposición prefiltro. En niños < y las técnicas de depuración utilizadas. En un total
10 kg iniciar 150-250 ml/h. Entre 10-20 kg: 300- de 147 pacientes de 4,3 años de edad media, se
400 ml/h. utilizaron étnicas de depuración en el 62%. De
ellas un 41% fueron HFVVC-HDFVVC, 4% técni-
7. Flujo del líquido de diálisis: Se utiliza 500- cas arteriovenosas, 44% diálisis peritoneal y 11%
1.500 ml/h, según tamaño filtro, patología, aclara- hemodiálisis12.
miento deseado etc. La reciente revisión de 226 niños con IRA y de-
puración extrarrenal, demuestra que el 46,9% de
8. Conexión al paciente: a) vía venosa de sali- los pacientes recibieron HF, 26,9% HD y 26,1%
da con un flujo bajo (20 ml/min). b) Al llegar san- DP. Aunque la supervivencia es más elevada en el
gre la al lado de retorno venoso, conectar al pa- grupo de HD, el uso de vasopresores fue más ele-
ciente. En menores de 5 kg, valorar la necesidad vado en los grupos de HF y DP. El pronóstico de
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estos pacientes no depende de la técnica de de- 7. Gordillo-Paniagua G, Hernández-Rodríguez O: Physiopat-

puración utilizada, sino del diagnóstico (mejor pro- hology, diagnosis and treatment of acute renal insuficiency.
Bol Med Hosp Infant Mex 48: 656-662, 1991.
nóstico el fracaso renal primario) y de la necesi-
dad de inotrópicos durante la técnica52. Aunque 8. Gockay G, Emre S, Tanman F y cols.: An epidemiological
algún trabajo en niños relaciona mayor mortalidad approach to acute renal failure in children. Europ J Pediatr
con ultrafiltración sin diálisis53, sin diferencias 37: 191-193, 1991.
entre HFAVC y HFVVC, el tipo de técnica de de-
puración realizada no parece relacionarse de 9. Offner G, Brogehl J, Galasake H y cols.: Acute renal fai-
forma sustancial con la supervivencia. lure in children: prognosis features after treatment with
acute dialysis. Eur J Pediatr 144: 482-486, 1986.
El estudio de Goldstein sobre 21 niños graves
(Puntuación PRISM = 15,4) que recibieron 22 tra- 10. Moghal, NE, Brocklebank, JT, Meadow, SR: A review of
tamientos con HFVVC o HDFVVC, valora el pro- acute renal failure in children: incidence, etiology and out-
nóstico y demuestra que ni la gravedad del pa- come. Clin Nephrol 49: 91, 1998.
ciente al ingreso ni al inicio de la técnica de
depuración repercute de forma significativa el pro- 11. Estepa R, Galarón P, Gallego N y cols.: Incidencia y ca-
nóstico. Se hace un análisis de regresión múltiple, racterísticas del fracaso renal agudo pediátrico en la Co-
munidad de Madrid: estudio prospectivo y multicéntrico,
para controlar la gravedad de la enfermedad, me-
en Epidemiología del fracaso renal agudo Liaño F (editor)
dida con la escala PRISM en el momento de in- Imprenta de la Comunidad de Madrid 21-28, 1995.
greso en Cuidados Intensivos, y evaluar el efecto
de la sobrecarga de volumen en la evolución y se 12. Medina A, López-Herce J, López Y, Antón M, y cols.: In-
ve que una menor sobrecarga de volumen se aso- suficiencia renal aguda en niños críticamente enfermos. Es-
cia con una evolución mejor, incluso si los datos tudio preliminar. An Esp Ped 61: 509-14, 2004.
se corrigen según la severidad de la enfermedad.
13. Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL: Pediatric ARF epi-
Por ello deduce que la precocidad en la instaura- demiology at a tertiary care center from 1999 to 2001. Am
ción de las técnicas de hemofiltración puede ser J Kidney Dis 45: 96, 2005.
un factor pronóstico21.
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NEFROLOGÍA
NEFROLOGIA
Volumen 27
Sociedad
Española de
Nefrología
Con la colaboración de

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qxd 27/6/07 13:31 Página 3

Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINE

NEFROLOGIA Guías SEN

Publicación Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

Paseo del Pintor Rosales, 26

Comité Organizador Junta Directiva

Presidente Presidente Director Revista Nefrología

Secretario Vicepresidente Coordinador de Registro

Vocales Secretario Coordinadores de Investigación

DIRECTOR Y REDACTOR JEFE DIRECTORES HONORARIOS

NEFROLOGÍA se publicará habitualmente en castellano, con resumen am-

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA

Correo electrónico: senefro@senefro.org

SUMARIO GUÍAS DE ACTUACIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO

1 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda

17 2.1. Epidemiología de la insuficiencia renal aguda

41 3.1. Hidratación y fluidoterapia: coloides y cristaloides

81 4.1. Diuréticos en el fracaso renal agudo

SUMARIO 107 5.1. Indicaciones actuales de depuración extracorpórea en el paciente agudo

194 6.1. MARS, diálisis con albúmina y otros sistemas bioartificiales

8.1. Fracaso renal agudo en el paciente pediátrico

CONTENTS PRACTICE GUIDELINES IN ACUTE RENAL FAILURE

2.1. Epidemiology of acute renal failure

91 4.1. Diuretics in acute renal failure

6.1. MARS, albumin dialysis and other bioartificial systems

7.1. Nutrition in acute renal failure (ARF) patients

8.1. Acute renal failure in pediatric patients

NEFROLOGIA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrologia. Publica al año 6

MANUSCRITOS ENVIADOS A LA REVISTA

Los autores firmantes, al enviar un trabajo a NEFROLOGIA asumen la siguiente declaración:

Revista Nefrología está disponible en

• 1.1. Definiciones de insuficiencia renal aguda

NEFROLOGÍA. Volumen 27. Suplemento 3. 2007

Definiciones de insuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

F. LIAÑO GARCÍA y cols.

Se asocia con oliguria en dos tercios de los casos y dependiendo de la locali-

No existe en la literatura una definición universalmente aceptada para la insufi-

Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda

Creatinina sérica (Crs)

DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA

De igual forma, en lo que concuerdan todas las definiciones recogidas, la prime-

F. LIAÑO GARCÍA y cols.

INTRODUCCIÓN descenso de la diuresis y tiene como expresión

DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA

Tabla I. Definiciones instrumentales de insuficiencia renal aguda

Creatinina sérica (Crs)

Modificación de creatinina sérica

Nitrógeno ureico en sangre (NUS)

Terapia de Reemplazo Renal

F. LIAÑO GARCÍA y cols.

DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA

Insuficiencia renal aguda parenquimatosa forma indeterminado, aboga por la utilización en su

Comentario TENDENCIAS HACIA EL CAMBIO EN LA

F. LIAÑO GARCÍA y cols.

La Acute Kidney Injury Network es un nuevo

DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA

F. LIAÑO GARCÍA y cols.