A spe ct o s d es t a c a d o s d e las

guas de la American Heart Association

de 2 0 10 p a r a R C P y A C E
Contenido
Aspectos principales para todos los reanimadores RCP en adultos por un reanimador lego SVB/BLS para profesionales de la salud Terapias elctricas Tcnicas y dispositivos de RCP Soporte vital cardiovascular avanzado Sndromes coronarios agudos Accidente cerebrovascular Soporte vital bsico peditrico Soporte vital avanzado peditrico Reanimacin neonatal Conflictos ticos Educacin, implementacin y equipos Primeros auxilios Resumen 1 3 5 9 12 13 17 18 18 20 22 24 25 26 28

Editor
Mary Fran Hazinski, RN, MSN

Editores asociados
Leon Chameides, MD Robin Hemphill, MD, MPH Ricardo A. Samson, MD Stephen M. Schexnayder, MD Elizabeth Sinz, MD

Colaborador
Brenda Schoolfield

Presidentes y copresidentes del grupo encargado de redactar las guas

Michael R. Sayre, MD Marc D. Berg, MD Robert A. Berg, MD Farhan Bhanji, MD John E. Billi, MD Clifton W. Callaway, MD, PhD Diana M. Cave, RN, MSN, CEN Brett Cucchiara, MD Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P Robert W. Hickey, MD Edward C. Jauch, MD, MS John Kattwinkel, MD Monica E. Kleinman, MD Peter J. Kudenchuk, MD Mark S. Link, MD Laurie J. Morrison, MD, MSc Robert W. Neumar, MD, PhD Robert E. OConnor, MD, MPH Mary Ann Peberdy, MD Jeffrey M. Perlman, MB, ChB Thomas D. Rea, MD, MPH Michael Shuster, MD Andrew H. Travers, MD, MSc Terry L. Vanden Hoek, MD

Editores de la versin espaola

Juan Manual Fraga Sastras, MD, MA, MEM, EMT-P Remigio Veliz Pintos, MD Fabin C. Gelpi Carlos Bibiano Guilln, MD Jaime Fernandez, MD Alfonso Garca Castro, MD Alfonso Martn, MD, PHD Wanda L. Rivera Bou, MD, FAAEM, FACEP Sandra Swieszkowski, MD Silvia Santos, MD Manuel J. Vazquez Lima, MD
2010 American Heart Association

A S P E C T O S P R I N C I PA L E S

a presente publicacin Aspectos destacados de las guas resume las principales cuestiones y cambios de las Guas de la American Heart Association (AHA) de 2010 para reanimacin cardiopulmonar (RCP) y atencin cardiovascular de emergencia (ACE). Se ha desarrollado con el objetivo de que los proveedores de reanimacin y los instructores de la AHA se enfoquen en la ciencia y en las recomendaciones que son ms importantes, las que fueron ms discutidas o las que resultarn en cambios en la aplicacin de la reanimacin o en el modo de entrenarse para ello. Adems, se ofrecen los fundamentos de dichas recomendaciones. Dado que esta publicacin pretende ser un resumen, no se hace referencia a los estudios publicados en los que se basa, y tampoco se incluye la clasificacin de recomendaciones ni los niveles de evidencia. Para obtener informacin y referencias ms detalladas, se recomienda consultar las Guas de la AHA de 2010 para RCP Y ACE, incluido el resumen ejecutivo1, publicado online en Circulation en octubre de 2010, as como el resumen detallado del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, publicado simultneamente en Circulation2 y Resuscitation3. En este ao se cumple el 50 aniversario de la primera publicacin mdica con revisin cientfica externa en la que se document la supervivencia tras la compresin torcica cerrada para el paro cardaco4, y los profesionales y expertos en reanimacin siguen procurando reducir la mortalidad y la discapacidad derivadas de las enfermedades cardiovasculares y del accidente cerebrovascular (ACV). Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la RCP de las vctimas de paro cardaco. Adems, las personas con conocimientos avanzados pueden prestar una atencin excelente durante el paro cardaco y despus de ste. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se basan en un proceso de evaluacin de la evidencia internacional, en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado, analizado y debatido miles de publicaciones con revisin cientfica externa. La informacin relativa al proceso de evaluacin de la evidencia de 2010 figura en el cuadro 1.

ASPECTOS PRINCIPALES PARA TODOS LOS REANIMADORES

Esta seccin resume los principales aspectos de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, especialmente en lo relativo al soporte vital bsico (SVB/BLS), que afectan a todos los reanimadores, ya sean profesionales de la salud o reanimadores legos. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE resaltaban la importancia de aplicar compresiones torcicas de buena calidad (compresiones con una frecuencia y profundidad adecuadas, que permitieran una expansin torcica completa despus de cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones entre compresiones). Los estudios publicados antes y a partir del ao 2005 han demostrado que: (1) la calidad de las compresiones torcicas an debe mejorar, aunque la puesta en prctica de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE ha mejorado la calidad de la RCP y aumentado la supervivencia; (2) hay una notable variacin en la supervivencia a un paro cardaco extrahospitalario entre los distintos servicios de emergencia mdica (SEM); y (3) la mayora de las vctimas de paro cardaco sbito extrahospitalario no reciben RCP por parte de los testigos presenciales. Los cambios recomendados en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE intentan abordar estas cuestiones y ofrecer recomendaciones para mejorar la evolucin del paro cardaco al dar un nuevo nfasis a la atencin posparo cardaco.

Constante nfasis en la RCP de alta calidad

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: Una frecuencia de compresin de al menos 100/min (cambiado de aproximadamente 100/min). Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios (aproximadamente 1,5 pulgadas, 4 cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm, en nios). Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos, y que la profundidad absoluta especificada para nios y lactantes es mayor que la que figura en las versiones anteriores de las Guas de la AHA para RCP y ACE.

CUADRO 1
Proceso de evaluacin de la evidencia
Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se basan en una extensa revisin de la bibliografa de reanimacin y en muchos debates y discusiones protagonizados entre expertos en reanimacin y miembros del comit y de los subcomits de ACE de la AHA. El Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento del ILCOR, publicado simultneamente en Circulation2 y Resuscitation 3, resume el consenso internacional a la hora de interpretar decenas de miles de estudios sobre reanimacin con revisin cientfica externa. Este proceso internacional de evaluacin de evidencias de 2010 cont con la participacin de 356 expertos en reanimacin de 29 pases, que analizaron y debatieron acerca de la investigacin en reanimacin en reuniones presenciales, teleconferencias y sesiones online (webinars) durante 36 meses, incluida la Conferencia de Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, celebrada en Dallas a principios de 2010. Los expertos participantes produjeron 411 revisiones de la evidencia cientfica de 277 temas relacionados con la reanimacin y la ACE. Este proceso incluy una evaluacin estructurada de las evidencias, y el anlisis y catalogacin de la bibliografa. Tambin se llev a cabo un riguroso proceso de aclaracin y control de los posibles conflictos de inters. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE1 contienen las recomendaciones de los expertos para la aplicacin del Consenso Internacional sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, considerando la efectividad, la facilidad de enseanza y aplicacin, as como factores especficos de los sistemas locales.

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

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A S P R E S C U P R N C I LT C S L A Y E C T O S E R IA D UP A L EP R
Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Evitar una excesiva ventilacin. No se han producido cambios en la recomendacin de utilizar una relacin compresin-ventilacin de 30:2 para un solo reanimador en adultos, nios y lactantes (excluyendo los recin nacidos). Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE siguen recomendado que la ventilacin de rescate se d en aproximadamente 1 segundo. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilacin. La ventilacin de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilacin cada 6 u 8 segundos aproximadamente (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto). Se debe evitar una excesiva ventilacin. antes y el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso menor) . La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. El soporte vital bsico suele describirse como una secuencia de acciones, definicin que sigue siendo vlida si el auxilio lo presta una sola persona. No obstante, la mayora de los profesionales de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros del equipo realizan las acciones del SVB/BLS de forma simultnea. Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las compresiones torcicas mientras otro obtiene un desfibrilador externo automtico (DEA) y pide ayuda, y un tercero abre la va area y ventila. Se anima nuevamente a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa ms probable del paro cardaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la vctima se desploma sbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la vctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta vctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sera aplicar compresiones torcicas con ventilacin de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias. En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados posparo cardaco y Educacin, implementacin y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados posparo cardaco al aadir un quinto eslabn a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos (figura 1). Consulte las secciones Cuidados posparo cardaco y Educacin, implementacin y equipos, en esta misma publicacin, para obtener un resumen de las recomendaciones clave incluidas en estas nuevas secciones.

Cambio de A-B-C a C-A-B

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (va area, respiracin, compresiones torcicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torcicas, va area, respiracin)] en adultos, nios y lactantes (excepto los recin nacidos; vase el apartado de reanimacin neonatal). Este cambio fundamental en la secuencia de los pasos precisa una reeducacin de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP pero tanto los autores como , los expertos que han participado en la elaboracin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE estn de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo.

Motivo: La gran mayora de los paros cardacos se producen

en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones torcicas y una pronta desfibrilacin. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la va area para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o rene y ensambla el equipo de ventilacin. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician

Figura 1

Cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos

Los eslabones de la nueva cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos son los siguientes: 1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta de emergencias 2. RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas 3. Desfibrilacin rpida 4. Soporte vital avanzado efectivo 5. Cuidados integrados posparo cardaco

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American Heart Association

HEOR U CREA P MAD DE L BLS R C P E N A D U L T O S P A L T H N A R E N I R O V IO R R E G O

RCP EN ADULTOS POR UN REANIMADOR LEGO

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Los aspectos clave y los principales cambios de las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE para los reanimadores legos son las siguientes: Se ha creado el algoritmo universal simplificado de SVB/BLS en adultos (figura 2). Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias segn los signos de falta de respuesta, y comenzar con la RCP si la vctima no responde y no respira o la respiracin no es normal (por ejemplo, si slo jadea/boquea). Obsrvese que se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin. Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (aplicando compresiones torcicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin tras cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones de las compresiones y evitando una excesiva ventilacin). Se ha cambiado la secuencia recomendada para un reanimador nico, para que inicie las compresiones torcicas antes de dar ventilacin de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez de 2 ventilaciones, para reducir el retraso hasta la primera compresin. La frecuencia de compresin debe ser de al menos 100/min (en vez de aproximadamente 100/min). Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 1 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mnimo. Estos cambios se han establecido para simplificar el entrenamiento de un reanimador lego, y para seguir destacando la necesidad de aplicar pronto compresiones torcicas a la vctima de un paro cardaco sbito. A continuacin se incluye ms informacin sobre estos cambios. Nota: en los siguientes temas se han marcado con un asterisco (*) los cambios o puntos destacados para reanimadores legos que son similares a los de los profesionales de la salud.

Figura 2

Algoritmo simplificado de SVB/ BLS en adultos

SVB de adultos simplicado

No responde No respira o no respira normalmente (slo jadea/boquea)

Activar el sistema de respuesta de emergencias

Obtener un desbrilador

Iniciar la RCP

Comprobar el ritmo / aplicar descargas si procede Repetir cada 2 minutos

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2010 American Heart Association

Todo reanimador lego con entrenamiento debe al menos aplicar compresiones torcicas a la vctima de un paro cardaco. Si adems puede realizar ventilacin de rescate, debe aplicar compresiones y ventilaciones con una relacin de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones. El reanimador deber seguir aplicando la RCP hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal del SEM se haga cargo de la vctima.

2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y

Mayor nfasis en las compresiones torcicas*

2010 (nuevo): Si un testigo presencial no tiene entrenamiento
en RCP, debe aplicar RCP usando slo las manos (HandsOnly, nicamente compresiones) a una vctima adulta que se desplome sbitamente, con especial atencin en comprimir fuerte y rpido en el centro del trax, o seguir las instrucciones del operador telefnico del SEM. Deber seguir aplicando la RCP slo con las manos hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal del SEM u otro personal de emergencias se haga cargo de la vctima.

ACE no ofrecan distintas recomendaciones para reanimadores con y sin entrenamiento, pero s recomendaban que los operadores telefnicos de emergencias dieran instrucciones a los testigos presenciales sin entrenamiento para que aplicasen nicamente RCP a base de compresiones. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE indicaban que si el reanimador no quera o no poda administrar ventilacin, deba aplicar nicamente compresiones torcicas.

Motivo: La RCP usando slo las manos (nicamente

compresiones) es ms fcil para un reanimador sin entrenamiento, y un operador telefnico de emergencias puede dirigirla con mayor facilidad. Adems, las tasas de supervivencia a paros cardacos de etiologa cardaca con RCP usando slo las manos y RCP usando compresiones y ventilacin de rescate son similares. Sin embargo, para los reanimadores legos con entrenamiento que puedan hacerlo, se sigue recomendando realizar compresiones y ventilacin.
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A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

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R C P E N A D U LT O S P O R U N R E A N I M A D O R L E G O
Cambio de la secuencia de RCP: C-A-B en vez de A-B-C*
2010 (nuevo): Iniciar las compresiones torcicas antes que la
ventilacin.

Eliminacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin*

2010 (nuevo): Se ha eliminado de la secuencia de RCP la
indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin. Tras aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y aplica 2 ventilaciones.

2005 (antiguo): La secuencia de RCP para adultos empezaba

abriendo la va area, para despus comprobar si exista respiracin normal, aplicando a continuacin 2 ventilaciones de rescate seguidas de ciclos de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones.

2005 (antiguo): La indicacin de Observar, escuchar y sentir

la respiracin se utilizaba para valorar la respiracin una vez abierta la va area.

Motivo: Aunque no existen datos publicados en humanos

o animales que demuestren que iniciar la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, las compresiones torcicas proporcionan un flujo sanguneo vital al corazn y al cerebro, y los estudios sobre paro cardaco extrahospitalario en adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales intentan hacer la RCP, la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen. Los datos en animales demuestran que el retraso o la interrupcin de las compresiones torcicas disminuye la supervivencia, por lo que ambos deben reducirse al mnimo durante todo el proceso de reanimacin. Las compresiones torcicas se pueden iniciar casi inmediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y conseguir un sello para dar la respiracin de boca a boca o la ventilacin de rescate con bolsa-mascarilla lleva ms tiempo. El retraso en el inicio de las compresiones se puede reducir si hay 2 reanimadores: uno empieza con las compresiones torcicas y el otro abre la va area y est preparado para ventilar en cuanto el primero haya completado el primer grupo de 30 compresiones torcicas. Tanto si hay uno como si hay varios reanimadores, empezar la RCP con compresiones torcicas asegura que la vctima reciba pronto esta intervencin crtica, y cualquier retraso de la ventilacin de rescate ser breve.

Motivo: Con la nueva secuencia que indica compresiones

torcicas primero, se practica la RCP si el adulto no responde y no respira o no respira con normalidad (como ya se ha indicado, los reanimadores legos aprendern a practicar la RCP si la vctima que no responde no respira o slo jadea/ boquea). La secuencia de RCP comienza con compresiones (secuencia C-A-B). Por lo tanto, se examina brevemente la respiracin como parte de la comprobacin de paro cardaco; despus de la primera serie de compresiones torcicas, se abre la va area y el reanimador administra 2 ventilaciones.

Frecuencia de compresin torcica: al menos 100 por minuto*

2010 (nuevo): Es razonable que tanto los reanimadores legos
como los profesionales de la salud realicen compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100/min. aproximadamente.

2005 (antiguo): Comprimir con una frecuencia de 100/min Motivo: El nmero de compresiones torcicas aplicadas por

CUADRO 2
El nmero de compresiones realizadas depende de la frecuencia de compresin y de las interrupciones
El nmero total de compresiones realizadas durante la reanimacin determina la supervivencia en caso de paro cardaco. El nmero de compresiones realizadas depende de la frecuencia de compresin y de la fraccin de compresin (la porcin del tiempo de RCP total en la que se realizan las compresiones); al aumentar la frecuencia y la fraccin de compresin, aumentan las compresiones totales, mientras que al reducir la frecuencia o la fraccin de compresin, las compresiones totales disminuyen. La fraccin de compresin mejora si se reduce el nmero y la duracin de las interrupciones, y disminuye cuando se producen interrupciones frecuentes o prolongadas de las compresiones torcicas. Un buen smil puede ser el de un viaje en coche. Cuando se viaja en coche, el nmero de kilmetros recorridos en un da depende no slo de la velocidad (velocidad del viaje) sino del nmero y la duracin de las paradas realizadas (interrupciones durante el viaje). Durante la RCP, hay que aplicar compresiones con una frecuencia (al menos 100/min) y profundidad adecuadas, minimizando al mismo tiempo el nmero y la duracin de las interrupciones de las compresiones torcicas. Otros componentes para la RCP de alta calidad son una completa expansin torcica despus de cada compresin y procurar evitar una ventilacin excesiva.

minuto durante la RCP es un factor de gran importancia para restablecer la circulacin espontnea y para la supervivencia con una buena funcin neurolgica. El nmero real de compresiones administradas por minuto viene determinado por la frecuencia de las compresiones y el nmero y duracin de las interrupciones de las mismas (por ejemplo, para abrir la va area, administrar ventilacin de rescate o permitir el anlisis del DEA). En la mayora de los estudios, la administracin de ms compresiones conlleva una mayor supervivencia, mientras que la administracin de menos compresiones conlleva una supervivencia menor. Para aplicar las compresiones torcicas adecuadamente, no slo es necesaria una frecuencia correcta, tambin se deben reducir al mnimo las interrupciones de este componente crucial de la RCP. Si la frecuencia de compresin es inadecuada o se producen frecuentes interrupciones (o ambas cosas), se reducir el nmero total de compresiones por minuto. Para obtener ms informacin, consulte el cuadro 2.

Profundidad de la compresin torcica*

2010 (nuevo): El esternn de un adulto debe bajar al menos 2
pulgadas, 5 cm.

2005 (antiguo): El esternn de un adulto debe bajar

aproximadamente 1 -2 pulgadas, 4-5 cm.

Motivo: Las compresiones crean un flujo sanguneo

principalmente al aumentar la presin intratorcica y comprimir directamente el corazn. Las compresiones generan un flujo sanguneo vital, y permiten que llegue oxgeno y energa al corazn y al cerebro. Recomendar un rango de profundidad puede dar lugar a confusin, por lo que ahora se recomienda una profundidad determinada para las compresiones. Los

American Heart Association

S V B / B L S PA R A P R O F E S I O N A L E S D E L A S A L U D
reanimadores a menudo no comprimen el trax lo suficiente, a pesar de que se recomienda comprimir fuerte. Adems, el conocimiento cientfico disponible sugiere que las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, son ms eficaces que las de 1 pulgadas, 4 cm. Por este motivo, las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan una nica profundidad mnima de compresin para el trax de un adulto. La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomendacin previa de entre 1 y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm. Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de una descarga, y el tiempo entre la administracin de una descarga y la reanudacin de las compresiones inmediatamente despus de la descarga. Se enfatiza ms el uso de una actuacin en equipo durante la RCP. Estos cambios estn diseados para simplificar el entrenamiento de los profesionales de la salud y para continuar subrayando la necesidad de practicar la RCP precoz y de alta calidad a las vctimas de un paro cardaco. A continuacin se incluye ms informacin sobre estos cambios. Nota: en los siguientes temas para profesionales de la salud, se han marcado con un asterisco (*) los que son similares para los profesionales de la salud y los reanimadores legos.

SVB/BLS PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Los aspectos clave y los principales cambios de las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE para los profesionales de la salud son las siguientes: Dado que las vctimas de un paro cardaco pueden presentar un corto periodo de movimientos similares a convulsiones o respiracin agnica que pueden confundir a los reanimadores potenciales, los operadores telefnicos de emergencias deben estar especficamente entrenados para identificar estos signos del paro cardaco y poder reconocerlo mejor. Los operadores telefnicos de emergencias deben dar indicaciones a los reanimadores legos sin entrenamiento para que, en adultos con un paro cardaco sbito, realicen RCP usando slo las manos. Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias una vez que el profesional de la salud ha identificado que el adulto no responde y no respira o la respiracin no es normal (es decir, slo jadea/boquea). El profesional de la salud comprueba brevemente que no hay respiracin o que sta no es normal (es decir, no respira o slo jadea/boquea) cuando comprueba si la vctima responde. Activa entonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (o enva a alguien a por l). No debe tardar ms de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga. Se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin. Se resalta an ms la importancia de la RCP de alta calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin entre una compresin y otra, reduciendo al mnimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva ventilacin). En general no se recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin. Los reanimadores deben empezar con las compresiones torcicas antes de administrar la ventilacin de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones, habr un menor retraso hasta la primera compresin. La frecuencia de compresin se ha modificado de aproximadamente 100/min a, por lo menos, 100/min.

Identificacin de la respiracin agnica por parte del operador telefnico de emergencias

Las vctimas de paro cardaco pueden presentar movimientos similares a convulsiones o respiracin agnica que pueden confundir a los reanimadores potenciales. Los operadores telefnicos deben estar especficamente entrenados para identificar esta forma de presentacin del paro cardaco con el fin de poder reconocerlo y aplicar rpidamente la RCP.

2010 (nuevo): Para ayudar a los testigos presenciales a

reconocer el paro cardaco, el operador telefnico debe preguntar sobre la capacidad de respuesta de la vctima, as como si respira y si la respiracin es normal, con el fin de poder distinguir a una vctima con respiracin agnica (es decir, la que necesita RCP) de una vctima que respira con normalidad y no precisa RCP. Se debe ensear al reanimador lego a iniciar la RCP si la vctima no respira o slo jadea/boquea. Se debe ensear al profesional de la salud a comenzar con la RCP si la vctima no respira o no tiene una respiracin normal (es decir, slo jadea/boquea). Por tanto, se comprueba brevemente la respiracin, como parte de la comprobacin de paro cardaco, antes de que el profesional de la salud active el sistema de respuesta de emergencias y obtenga un DEA (o enve a alguien a por uno), y a continuacin, se verifica (rpidamente) si hay pulso, se comienza la RCP y se utiliza el DEA.

2005 (antiguo): Las instrucciones de RCP del operador

telefnico de emergencias deben incluir preguntas para ayudar a los testigos presenciales a identificar a los pacientes con jadeos/boqueos ocasionales como vctimas probables de paro cardaco, para aumentar las probabilidades de que el testigo realice la RCP a este tipo de vctimas.

Motivo: Existen pruebas de que la incidencia comunicada

y la evolucin final de los paros cardacos varan considerablemente de una regin a otra de los Estados Unidos. Esta variacin es una prueba adicional de la necesidad de que las comunidades y los sistemas identifiquen con precisin cada caso de paro cardaco tratado, as como la evolucin final. Tambin sugiere que puede haber un margen de oportunidad para mejorar las tasas de supervivencia en muchas comunidades. En anteriores guas se ha recomendado desarrollar programas para ayudar a reconocer un paro cardaco. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE son ms especficas respecto a los componentes necesarios de los sistemas de reanimacin.
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A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

S V B / B L S PA R A P R O F E S I O N A L E S D E L A S A L U D
Los estudios publicados desde 2005 han puesto de manifiesto mejores resultados para el paro cardaco extrahospitalario, especialmente de ritmos desfibrilables, y han reforzado la importancia de poner ms nfasis en la aplicacin inmediata de RCP de alta calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, que permitan una expansin torcica completa despus de cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones entre compresiones y evitando una excesiva ventilacin). Para ayudar a los testigos presenciales a reconocer inmediatamente un paro cardaco, los operadores telefnicos de emergencias deben preguntar especficamente cul es la capacidad de respuesta de una vctima adulta, si puede respirar y si presenta una respiracin normal. Los operadores telefnicos deben tener un entrenamiento especfico para ayudar a los testigos presenciales a detectar la respiracin agnica y mejorar as la identificacin del paro cardaco. Tambin deben saber que las convulsiones breves y generalizadas pueden ser un primer sntoma de paro cardaco. En resumen, adems de activar la respuesta del personal de emergencias profesional, el operador telefnico debe formular preguntas sencillas sobre si el paciente responde y respira con normalidad para identificar un posible paro cardaco. Los operadores telefnicos de emergencias deben dar instrucciones para realizar la RCP usando slo las manos, para ayudar a los testigos presenciales sin entrenamiento a iniciar la RCP cuando existe un posible paro cardaco (vase a continuacin).

2005 (antiguo): La presin cricoidea slo debe utilizarse si

la vctima est completamente inconsciente, y por lo general requiere un tercer reanimador que no est participando en la ventilacin de rescate o en las compresiones.

Motivo: La presin cricoidea es una tcnica que consiste

en aplicar presin al cartlago cricoides de la vctima para empujar la trquea y comprimir el esfago contra las vrtebras cervicales. La presin cricoidea puede prevenir la distensin gstrica y reducir el riesgo de regurgitacin y aspiracin durante la ventilacin con bolsa-mascarilla, pero tambin podra dificultar la propia ventilacin. Siete estudios aleatorizados han demostrado que la presin cricoidea puede retrasar o prevenir la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, y que a pesar de estar aplicando presin cricoidea an se puede producir alguna aspiracin. Adems, es difcil ensear adecuadamente a los reanimadores a utilizar la maniobra. Por lo tanto, no es recomendable usar presin cricoidea de manera habitual en caso de paro cardaco.

Mayor nfasis en las compresiones torcicas*

2010 (nuevo): Se subraya la importancia de las compresiones
torcicas para los reanimadores con y sin entrenamiento. Si un testigo presencial no tiene entrenamiento en RCP, debe aplicar RCP usando slo las manos (nicamente compresiones) a un adulto que colapse sbitamente, con especial atencin en comprimir fuerte y rpido en el centro del trax, o seguir las instrucciones del operador telefnico de emergencias. El reanimador debe seguir aplicando la RCP slo con las manos hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal del SEM se haga cargo de la vctima. Idealmente, todos los profesionales de la salud debieran recibir entrenamiento en RCP. De esta manera, sera razonable pensar que toda vctima de paro cardiaco atendida tanto por los profesionales del SEM como en los hospitales, recibir compresiones torcicas y ventilaciones de rescate.

El operador telefnico debe dar instrucciones para la RCP

2010 (nuevo): Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y
ACE recomiendan con mayor insistencia que los operadores telefnicos de emergencias den instrucciones a los reanimadores legos sin entrenamiento para aplicar la RCP usando slo las manos a adultos que no responden y que no respiran o no respiran con normalidad. Los operadores telefnicos deben dar instrucciones sobre la RCP convencional si es probable que la vctima haya sufrido un paro por asfixia.

2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y

2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE

sealaban que puede ser preferible dar instrucciones telefnicas para aplicar nicamente compresiones torcicas.

Motivo: Lamentablemente, a la mayora de los adultos

con paro cardaco extrahospitalario no les practica la RCP ningn testigo presencial. La RCP usando slo las manos (nicamente compresiones) realizada por un testigo presencial mejora sustancialmente la supervivencia tras un paro cardaco extrahospitalario en adultos, en comparacin con quienes no reciben ninguna RCP por parte de los testigos presenciales. Otros estudios sobre adultos con paro cardaco tratados por reanimadores legos han puesto de manifiesto tasas de supervivencia similares entre las vctimas tras practicrseles la RCP usando slo las manos o la RCP convencional (esto es, con ventilacin de rescate). Un punto importante es que para los operadores telefnicos es ms fcil dar instrucciones a los reanimadores sin entrenamiento para que realicen la RCP usando slo las manos que la RCP convencional a las vctimas adultas, y por ello ahora se insiste ms en que sigan esta recomendacin, excepto que la vctima pueda haber sufrido un paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento).

ACE no ofrecan distintas recomendaciones para reanimadores con y sin entrenamiento, y tampoco recalcaban las diferencias entre las instrucciones para los reanimadores legos y las de los profesionales de la salud, pero s recomendaban que los operadores telefnicos diesen instrucciones a los testigos presenciales sin entrenamiento para que realizasen la RCP slo con compresiones. Adems, las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE indicaban que si el reanimador no quera o no poda administrar la ventilacin, deba realizar compresiones torcicas. Obsrvese que la declaracin sobre la prctica de la RCP usando slo las manos de la AHA se public en el ao 2008.

Motivo: La RCP usando slo las manos (nicamente

compresiones) es ms fcil para reanimadores sin entrenamiento, y un operador telefnico de emergencias puede orientarles con mayor facilidad. Sin embargo, puesto que los profesionales de la salud deben recibir entrenamiento al respecto, la recomendacin sigue siendo que stos realicen tanto compresiones como ventilaciones. Si el profesional de la salud no puede administrar ventilaciones, debe activar el sistema de respuesta de emergencias y realizar compresiones torcicas.

Activacin del sistema de respuesta de emergencias

2010 (nuevo): El profesional de salud debe verificar la respuesta
mientras mira al paciente para determinar si respira anormalmente o no respira. Si la vctima no respira o slo jadea/boquea, el profesional debe presuponer que se trata de un paro cardaco.

Presin cricoidea
2010 (nuevo): No es recomendable usar presin cricoidea de
manera habitual en caso de paro cardaco.
6 American Heart Association

S V B / B L S PA R A P R O F E S I O N A L E S D E L A S A L U D
2005 (antiguo): Ante una vctima que no responda, el
profesional de la salud activaba el sistema de respuesta de emergencias y volva junto a la vctima, abra la va area y comprobaba si la vctima respiraba o no respiraba con normalidad.

2005 (antiguo): La indicacin de Observar, escuchar y sentir

la respiracin se utilizaba para valorar la respiracin una vez abierta la va area.

Motivo: Con la nueva secuencia que empieza por la compresin

torcica, se practica la RCP si la vctima adulta no responde y no respira o no respira con normalidad (es decir, no respira o slo jadea/boquea), y se comienza con las compresiones (secuencia C-A-B). Por lo tanto, se examina brevemente la respiracin como parte de la comprobacin del paro cardaco. Despus de la primera serie de compresiones torcicas, se abre la va area y se administran 2 ventilaciones.

Motivo: El profesional de la salud no debe retrasar la activacin

del sistema de respuesta de emergencias, pero al mismo tiempo debe hacer dos cosas para obtener informacin: comprobar si la vctima responde y comprobar si respira o no respira con normalidad. Si la vctima no responde y no respira o su respiracin no es normal (es decir, slo presenta respiracin agnica), el reanimador debe activar el sistema de respuesta de emergencias y conseguir un DEA si es posible (o enviar a alguien a por uno). Si el profesional de la salud no detecta pulso en un mximo de10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga.

Frecuencia de compresin torcica: al menos 100 por minuto*

2010 (nuevo): Es razonable que tanto los reanimadores legos
como los profesionales de la salud realicen compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100/min. aproximadamente.

Cambio de la secuencia de RCP: C-A-B en vez de A-B-C*

2010 (nuevo): Uno de los cambios que se ha producido
en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE es la recomendacin de iniciar las compresiones torcicas antes que las ventilaciones.

2005 (antiguo): Comprimir con una frecuencia de 100/min Motivo: El nmero de compresiones torcicas aplicadas por

2005 (antiguo): La secuencia de RCP para adultos empezaba

abriendo la va area, para despus comprobar si exista respiracin normal, aplicando a continuacin 2 ventilaciones de rescate seguidas de ciclos de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones.

Motivo: Aunque no existen datos publicados en humanos

o animales que demuestren que iniciar la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, las compresiones torcicas proporcionan flujo sanguneo, y los estudios sobre paro cardaco extrahospitalario en adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales aplican compresiones torcicas, la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen. Los datos recopilados en animales demuestran que el retraso o la interrupcin de las compresiones torcicas disminuye la supervivencia, por lo que ambos deben reducirse al mnimo durante todo el proceso de reanimacin. Las compresiones torcicas se pueden iniciar casi inmediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y conseguir un sello hermtico para ventilar de boca a boca o con bolsa mascarilla, lleva ms tiempo. El retraso en el inicio de las compresiones se puede reducir si hay 2 reanimadores: uno empieza con las compresiones torcicas y el otro abre la va area y est preparado para ventilar en cuanto el primero haya completado el primer grupo de 30 compresiones torcicas. Tanto si hay uno como si hay varios reanimadores, empezar la RCP con compresiones torcicas asegura que la vctima reciba pronto esta intervencin crtica.

minuto durante la RCP es un factor de gran importancia para restablecer la circulacin espontnea y para la supervivencia con una buena funcin neurolgica. El nmero real de compresiones administradas por minuto viene determinado por la frecuencia de las compresiones y el nmero y duracin de las interrupciones de las mismas (por ejemplo, para abrir la va area, administrar ventilacin de rescate o permitir el anlisis del DEA). En la mayora de los estudios, la administracin de ms compresiones durante la reanimacin conlleva una mejor supervivencia, mientras que la administracin de menos compresiones conlleva una supervivencia menor. Para aplicar las compresiones torcicas adecuadamente, no slo es necesaria una frecuencia correcta, tambin se deben reducir al mnimo las interrupciones de este componente crucial de la RCP Si la frecuencia de compresin es inadecuada o se producen . frecuentes interrupciones (o ambas cosas), se reducir el nmero total de compresiones por minuto. Para obtener ms informacin, consulte el cuadro 2 de la pgina 4.

Profundidad de la compresin torcica*

2010 (nuevo): El esternn de un adulto debe bajar al menos
5 cm.

2005 (antiguo): El esternn de un adulto debe bajar

aproximadamente entre 1 y 2 pulgadas (unos 4-5 cm).

Motivo: Las compresiones crean un flujo sanguneo

Eliminacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin*

2010 (nuevo): Se ha eliminado de la secuencia la indicacin
de Observar, escuchar y sentir la respiracin para valorar la respiracin despus de abrir la va area. El profesional de la salud examina brevemente la respiracin cuando comprueba la capacidad de respuesta para detectar signos de paro cardaco. Tras aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y aplica 2 ventilaciones.

principalmente al aumentar la presin intratorcica y comprimir directamente el corazn. Las compresiones generan un flujo sanguneo vital, y permiten que llegue oxgeno y energa al corazn y al cerebro. Recomendar un rango de profundidad puede dar lugar a confusin, por lo que ahora se recomienda una profundidad determinada para las compresiones. Los reanimadores a menudo no comprimen adecuadamente el trax, a pesar de que se recomienda comprimir fuerte. Adems, el conocimiento cientfico disponible sugiere que las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, son ms eficaces que las de 1 pulgadas, 4 cm. Por eso las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan una nica profundidad mnima de compresin para el trax de un adulto, y esa profundidad de compresin es mayor que la de la antigua recomendacin.
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A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

S V B / B L S PA R A P R O F E S I O N A L E S D E L A S A L U D
Tabla 1
Resumen de los elementos clave de SVB/BLS en adultos, nios y lactantes* Recomendaciones Componente Adultos
No respira o no lo hace con normalidad (es decir, slo jadea/ boquea)

Nios
No responde (para todas las edades)

Lactantes

Reconocimiento

No respira o slo jadea/boquea

No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (slo PS) Secuencia de RCP Frecuencia de compresin C-A-B Al menos 100/min Al menos del dimetro anteroposterior Al menos 2 pulgadas, 5 cm Al menos del dimetro anteroposterior Al menos 1 pulgadas, 4 cm

Profundidad de las compresiones

Al menos 2 pulgadas, 5 cm

Expansin de la pared torcica Interrupcin de las compresiones Va area

Dejar que se expanda totalmente entre una compresin y otra Los reanimadores deben turnarse en la aplicacin de las compresiones cada 2 minutos Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos Inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn (si el PS sospecha de traumatismos: traccin mandibular) 30:2 Un solo reanimador 15:2 2 reanimadores PS nicamente compresiones 1 ventilacin cada 6-8 segundos (8-10 ventilaciones/min)

Relacin compresin-ventilacin (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la va area) Ventilaciones: cuando el reanimador no tiene entrenamiento o cuando lo tiene, pero no es experto Ventilaciones con dispositivo avanzado para la va area (PS)

30:2 1 2 reanimadores

De forma asncrona con las compresiones torcicas Aproximadamente 1 segundo por ventilacin Elevacin torcica visible Conectar y utilizar el DEA en cuanto est disponible. Minimizar la interrupcin de las compresiones torcicas antes y despus de la descarga, reanudar la RCP comenzando con compresiones inmediatamente despus de cada descarga.

Secuencia de desfibrilacin

Abreviaturas: DEA: desfibrilador externo automtico; RCP: reanimacin cardiopulmonar; PS: profesional de la salud. *Excepto recin nacidos, para quienes la etiologa del paro cardaco es casi siempre la asfixia.

Reanimacin en equipo
2010 (nuevo): Los pasos del algoritmo de SVB/BLS se han
presentado hasta ahora como una secuencia para ayudar a un nico reanimador a priorizar sus acciones. Ahora se hace ms hincapi en practicar la RCP como un equipo, ya que en la mayora de los SEM y sistemas de salud hay un equipo de reanimadores que lleva a cabo varias acciones a la vez. Por ejemplo, un reanimador activa el sistema de respuesta de emergencias mientras un segundo inicia las compresiones torcicas, un tercero administra la ventilacin o bien obtiene la bolsa-mascarilla para practicar la ventilacin de rescate, y un cuarto consigue un desfibrilador y lo prepara.

varios reanimadores bien dispuestos. El entrenamiento debe centrarse en ir organizando un equipo a medida que van llegando reanimadores, o designar un lder del equipo si hay varios reanimadores presentes. Con la llegada de ms personal, se podr delegar la responsabilidad de las tareas que normalmente llevara a cabo de manera secuencial un grupo ms reducido de reanimadores a un equipo de personas que las ejecutarn de forma simultnea. Por ello, el entrenamiento de profesionales de la salud en SVB/BLS no debe ocuparse nicamente de las destrezas individuales, sino que tambin debe ensear a los reanimadores a trabajar en equipo de forma eficaz.

2005 (antiguo): Los pasos del SVB/BLS consisten en una

serie de valoraciones y acciones sucesivas. El objetivo del algoritmo es presentar los pasos de una manera lgica y concisa para que los reanimadores los puedan aprender, recordar y ejecutar ms fcilmente.

Comparacin de los elementos clave del SVB/ BLS de adultos, nios y lactantes
Al igual que en las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, en las de 2010 figura una tabla comparativa en la que se enumeran los elementos clave del SVB/BLS de adultos, nios y lactantes (excluyendo la RCP para recin nacidos). Estos elementos clave se incluyen en la tabla 1.

Motivo: Algunas reanimaciones comienzan con un nico

8 American Heart Association

reanimador que pide ayuda, mientras que otras lo hacen con

TERAPIAS ELCTRICAS

TERAPIAS ELCTRICAS
Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se han actualizado para reflejar la nueva informacin sobre la desfibrilacin y la cardioversin para los trastornos del ritmo cardaco y el uso del marcapasos para la bradicardia. Esta informacin contina respaldando en gran medida las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE. Por lo tanto, no se han recomendado grandes cambios en lo que respecta a la desfibrilacin, la cardioversin y el uso del marcapasos. La clave para aumentar la supervivencia de las personas que han sufrido un paro cardaco sbito es resaltar la importancia de una desfibrilacin inmediata junto con la RCP de alta calidad.

Entrenamiento en RCP y el uso de los DEA de posibles reanimadores Comunicacin con el SEM local Un programa de mejora continua de la calidad No hay suficientes pruebas para hacer una recomendacin a favor o en contra de la utilizacin de DEA en los hogares.

Uso intrahospitalario de los DEA

2010 (recomendacin de 2005 reiterada): A pesar de la
escasa evidencia, en el entorno hospitalario los DEA pueden ser una forma de facilitar la desfibrilacin temprana (el objetivo es poder aplicar una descarga en 3 minutos o menos tras el colapso), especialmente en zonas donde el personal no posee los conocimientos necesarios para reconocer el ritmo o no es frecuente el uso de desfibriladores. Los hospitales deben monitorizar los intervalos entre el colapso y la aplicacin de la primera descarga, y los resultados de la reanimacin.

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados

Los temas principales incluyen: Integracin de los DEA en la cadena de supervivencia para lugares pblicos Consideracin del uso de DEA en hospitales Ahora es posible utilizar un DEA en lactantes si no hay un desfibrilador manual disponible Prioridad de las descargas frente a la RCP ante un paro cardaco Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas para la FV Ondas bifsicas y monofsicas Aumento del voltaje para la segunda descarga y las subsiguientes en lugar de un voltaje fijo Colocacin de los electrodos Desfibrilacin externa con cardiodesfibrilador implantable Cardioversin sincronizada

El uso del DEA en nios incluye ahora a los lactantes

2010 (nuevo): Para intentar desfibrilar a nios de entre 1 y
8 aos de edad usando un DEA, el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, debe emplear un DEA estndar. En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sera conveniente utilizar un DEA con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de dosis.

2005 (antiguo): Para nios de entre 1 y 8 aos de edad,

el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuacin peditrico, debe emplear un DEA estndar. No hay suficientes datos disponibles para hacer una recomendacin a favor o en contra del uso del DEA en lactantes menores de 1 ao.

Desfibriladores externos automticos

Programas comunitarios sobre los DEA para reanimadores legos
2010 (ligera modificacin): Para aumentar la tasa de
supervivencia tras un paro cardaco sbito extrahospitalario, se recomienda que los primeros respondientes encargados de la seguridad pblica practiquen la RCP y utilicen un DEA. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan de nuevo establecer programas de DEA en aquellos lugares pblicos en los que haya una probabilidad relativamente alta de presenciar un paro cardaco (por ejemplo, aeropuertos, casinos e instalaciones deportivas). Para aumentar la eficacia de estos programas, la AHA sigue destacando la importancia de establecer un sistema de organizacin, planificacin, entrenamiento y conexin con los SEM, as como un proceso de mejora continua de la calidad.

Motivo: An no se conoce cul es la dosis mnima de

energa necesaria para conseguir una desfibrilacin eficaz en lactantes y nios. Tampoco se sabe cul es el lmite superior para una desfibrilacin segura, pero en nios y modelos animales de paro peditrico se han conseguido desfibrilaciones eficaces con dosis de ms de 4 J/kg (hasta 9 J/kg) sin efectos adversos significativos. En lactantes en paro cardaco se han utilizado con xito desfibriladores externos automticos con dosis de energa relativamente altas sin efectos adversos aparentes.

Prioridad de las descargas frente a la RCP

2010 (recomendacin de 2005 reiterada): Si un
reanimador es testigo de un paro cardaco extrahospitalario y hay un DEA disponible in situ, debe iniciar la RCP con compresiones torcicas y utilizar el DEA lo antes posible. Los profesionales de la salud que tratan paros cardacos en hospitales y otros centros con DEA o desfibriladores in situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto est disponible. Estas recomendaciones se han diseado para avalar la RCP y desfibrilacin precoces, especialmente si hay un DEA o un desfibrilador disponible en el momento de producirse el
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2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y

ACE identificaron 4 elementos para el xito de los programas comunitarios sobre los DEA para reanimadores legos: Una respuesta planificada y practicada, que por lo general requiere la supervisin por parte de un profesional de la salud

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

TERAPIAS ELCTRICAS
paro cardaco sbito. Cuando el personal del SEM no ha presenciado el paro cardaco extrahospitalario, deben iniciar la RCP mientras comprueban el ritmo con el DEA o en el electrocardiograma (ECG) y preparan la desfibrilacin. En tales circunstancias, puede ser conveniente practicar la RCP durante un perodo de un minuto y medio a tres, antes de intentar la desfibrilacin. Siempre que haya 2 o ms reanimadores, deben realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador. No hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar la RCP antes de la desfibrilacin en el caso de los paros cardacos sbitos que tienen lugar en el hospital. Sin embargo, en pacientes monitorizados, el tiempo entre la FV y la administracin de la descarga debe ser inferior a 3 minutos, y debe practicarse la RCP mientras se prepara el desfibrilador.

Ondas de desfibrilacin y niveles de energa

2010 (sin cambios respecto a 2005): Los datos
disponibles de estudios extrahospitalarios e intrahospitalarios indican que las descargas de ondas bifsicas con niveles de energa similares o menores que las descargas monofsicas de 200 J tienen igual o ms xito a la hora de eliminar una FV. Sin embargo, an no se ha determinado cul es el nivel ptimo de energa para la primera desfibrilacin con ondas bifsicas. Asimismo, no hay ninguna caracterstica especfica de la onda (monofsica o bifsica) que se pueda relacionar sistemticamente con una mayor incidencia en el restablecimiento de la circulacin espontnea o en la supervivencia al alta hospitalaria tras un paro cardaco. A falta de un desfibrilador bifsico, es aceptable utilizar uno monofsico. La configuracin de las descargas de onda bifsica difiere entre los fabricantes, y nunca se ha comparado directamente la eficacia relativa de ninguna de ellas en seres humanos. Debido a estas diferencias en la configuracin de la onda, el personal debe usar la dosis de energa (de 120 a 200 J) recomendada por el fabricante para su propia onda. Si no se conoce la dosis recomendada por el fabricante, puede ser conveniente utilizar la dosis mxima del desfibrilador.

Motivo: Cuando la FV dura ms que unos pocos minutos,

el miocardio se queda sin oxgeno y sin energa. Un breve perodo de compresiones torcicas puede aportar oxgeno y energa al corazn, lo que aumenta las posibilidades de que una descarga elimine la FV (desfibrilacin) y vaya seguida de un restablecimiento de la circulacin espontnea. Antes de la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, ya existan dos estudios en los que se sugera que podra ser beneficioso practicar primero la RCP en lugar de empezar con descargas. En ambos estudios, aunque la aplicacin de la RCP entre un minuto y medio y tres antes de la descarga no mejor la tasa global de supervivencia a una FV, la estrategia de practicar primero la RCP s mejor la supervivencia de las vctimas de FV cuando el intervalo entre la llamada y la llegada del personal del SEM era de 4 - 5 minutos o ms. No obstante, dos ensayos controlados y aleatorizados posteriores determinaron que la prctica de la RCP por el personal del SEM antes de la desfibrilacin no modificaba significativamente la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Un estudio retrospectivo descubri una mejora del estado neurolgico a los 30 das y al ao, al comparar la RCP inmediata con la desfibrilacin inmediata en pacientes con FV extrahospitalaria.

Desfibrilacin peditrica
2010 (modificacin de la recomendacin previa): An
no se conoce cul es la energa de desfibrilacin ptima para los pacientes peditricos. Los datos disponibles sobre la dosis efectiva ms baja posible o el lmite superior para una desfibrilacin segura son limitados. Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto.

Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas

2010 (sin cambios respecto a 2005): Cuando se celebr
la Conferencia de Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) con Recomendaciones de Tratamiento, ya se haban publicado dos nuevos estudios en seres humanos comparando el protocolo de 1 descarga frente al protocolo de 3 descargas escalonadas para el tratamiento del paro cardaco por FV. Los datos de estos dos estudios indican un beneficio importante en cuanto a la supervivencia siguiendo el protocolo de una nica desfibrilacin frente al protocolo de tres descargas escalonadas. Si una descarga no elimina la FV, el beneficio aadido de otra descarga es bajo, y es probable que reanudar la RCP sea mejor que otra descarga inmediata. Este hecho, junto con los datos obtenidos de los estudios en animales documentando los efectos perjudiciales de interrumpir las compresiones torcicas, y de los estudios en seres humanos que indican un aumento de la supervivencia al practicar la RCP con protocolos de 1 descarga frente a 3, avala la recomendacin de una sola descarga, seguida inmediatamente de la RCP en lugar de descargas escalonadas para intentar desfibrilar.
10 American Heart Association

2005 (antiguo): La dosis inicial para intentar desfibrilar a

lactantes y nios utilizando un desfibrilador manual monofsico o bifsico es de 2 J/kg. La segunda dosis y las sucesivas sern de 4 J/kg.

Motivo: No se dispone de datos suficientes para cambiar

sustancialmente las dosis actualmente recomendadas para la desfibrilacin peditrica. Las dosis iniciales de 2 J/kg con ondas monofsicas ponen fin eficazmente a entre un 18 y un 50% de los casos de FV, pero no hay datos suficientes para poder comparar estos resultados con dosis ms altas. Varios informes de casos documentan una desfibrilacin adecuada con dosis de hasta 9 J/kg sin efectos adversos aparentes. Se necesitan ms datos.

Energa escalonada frente a un nivel fijo

2010 (sin cambios respecto a 2005): No se ha determinado
el nivel ptimo de energa bifsica para la primera descarga y las siguientes. Por consiguiente, no es posible hacer una recomendacin definitiva sobre la energa que conviene seleccionar para los intentos posteriores de desfibrilacin bifsica. Basndose en los datos disponibles, si la descarga inicial bifsica no pone fin a la FV, los niveles de energa posteriores deben ser al menos equivalentes, y podra considerarse el uso de niveles ms altos.

TERAPIAS ELCTRICAS
Colocacin de los electrodos
2010 (modificacin de la recomendacin previa): Para
facilitar la colocacin y el aprendizaje, es razonable utilizar por defecto la posicin anterolateral de los parches para colocar los electrodos. Para la colocacin de los parches se puede considerar cualquiera de las otras tres alternativas posibles (anteroposterior, anterior-infraescapular izquierda, anteriorinfraescapular derecha) en funcin de las caractersticas individuales del paciente. Es razonable colocar los parches de desfibrilacin del DEA sobre el trax desnudo de la vctima en cualquiera de las 4 posiciones. de la FV (y con ello la administracin de descarga). El mensaje esencial para los reanimadores es que la preocupacin por la colocacin exacta de los parches o palas con respecto a un dispositivo mdico implantado no debe retrasar el intento de desfibrilacin.

Cardioversin sincronizada
Taquiarritmia supraventricular
2010 (nuevo): La dosis de energa bifsica inicial
recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 120 a 200 J. La dosis monofsica inicial para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 200 J. Por lo general, la cardioversin del flter auricular y otros ritmos supraventriculares en adultos requiere menos energa; una energa inicial de 50 a 100 J con un dispositivo monofsico o bifsico suele ser suficiente. Si falla la primera descarga de la cardioversin, los profesionales deben aumentar la dosis de manera escalonada.

2005 (antiguo): Los reanimadores deben colocar los parches

de desfibrilacin del DEA sobre el trax desnudo de la vctima en la posicin convencional esternal-apical (anterolateral). El parche de desfibrilacin derecho (esternal) se sita en la parte superior anterior derecha del trax de la vctima (infraclavicular) y el izquierdo (apical) se coloca en la parte lateral inferior izquierda del trax, lateral a la mama izquierda. Otros lugares aceptables para colocar los parches son: en la pared torcica lateral del lado derecho e izquierdo (biaxilar), o el izquierdo en la posicin convencional (apical) y el otro en la parte derecha o izquierda de la parte superior de la espalda.

2005 (antiguo): La dosis de energa monofsica inicial

recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 100 a 200 J. Ahora est disponible la cardioversin con onda bifsica, pero an no se han establecido con seguridad las dosis ptimas para este tipo de cardioversin. La extrapolacin de la experiencia publicada en cardioversin electiva de la fibrilacin auricular utilizando ondas exponenciales truncadas y rectilneas avala el uso de una dosis inicial de 100 J a 120 J con un incremento progresivo en la medida que sea necesario. Se ha demostrado que la dosis inicial pone fin a la fibrilacin auricular con una eficacia del 80 al 85%. Mientras no se disponga de ms datos, se puede utilizar esta informacin para extrapolar las dosis de cardioversin bifsica a otras taquiarritmias.

Motivo: Los nuevos datos demuestran que las cuatro

posiciones de los parches (anterolateral, anteroposterior, anterior-infraescapular izquierda, anterior-infraescapular derecha) parecen ser igual de eficaces para el tratamiento de la arritmia ventricular y atrial. De nuevo, para facilitar el aprendizaje, la posicin por defecto que se ensea en los cursos de la AHA seguir siendo la recomendada en el ao 2005. No se encontr ningn estudio que evaluase directamente el efecto de la colocacin de los parches o las palas en el xito de la desfibrilacin utilizando como criterio de valoracin el restablecimiento de la circulacin espontnea.

Desfibrilacin externa con cardiodesfibrilador implantable

2010 (nuevo): En pacientes con marcapasos y desfibriladores
implantados, normalmente es aceptable utilizar las posiciones anteroposterior y anterolateral. En pacientes con cardiodesfibriladores implantables o marcapasos, la colocacin de los parches o las palas no debe retrasar la desfibrilacin. Podra ser razonable evitar colocar los parches o las palas de desfibrilacin directamente sobre el dispositivo implantado.

Motivo: El equipo de redaccin revis los datos provisionales

de todos los estudios bifsicos realizados desde la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE e introdujo cambios menores para actualizar las recomendaciones relativas a las dosis de la cardioversin. Varios estudios han puesto de manifiesto la eficacia de la cardioversin con onda bifsica para la fibrilacin auricular utilizando niveles de energa de 120 a 200 J, dependiendo del tipo concreto de onda.

Taquicardia ventricular
2010 (nuevo): La TV monomrfica estable de adultos
responde bien a las descargas de cardioversin con ondas bifsicas o monofsicas (sincronizadas) a dosis iniciales de 100 J. Si no hay respuesta tras la primera descarga, sera razonable aumentar la dosis de manera escalonada. No se encontraron estudios provisionales que trataran este ritmo, por lo que las recomendaciones se llevaron a cabo por consenso del equipo de expertos de redaccin. La cardioversin sincronizada no se debe utilizar para el tratamiento de la FV, ya que no es probable que el dispositivo detecte las ondas QRS y por lo tanto puede que no aplique una descarga. La cardioversin sincronizada tampoco debe utilizarse para la TV sin pulso o polimrfica (TV irregular). Estos ritmos requieren la aplicacin de descargas con dosis altas de energa no sincronizada (es decir, dosis de desfibrilacin).

2005 (antiguo): Cuando hay un dispositivo mdico

implantable en una zona donde normalmente se colocara un parche, hay que colocar el parche a una distancia del dispositivo de al menos 1 pulgada, 2,5 cm.

Motivo: La redaccin de esta recomendacin es menos

categrica que la utilizada en 2005. Si los parches se colocan muy cerca del dispositivo, existe la posibilidad de que el marcapasos o el cardiodesfibrilador implantable falle tras la desfibrilacin. Un estudio sobre la cardioversin ha puesto de manifiesto que, si los parches de desfibrilacin se colocan a una distancia de al menos 8 cm del dispositivo, no alteran la electroestimulacin, deteccin o captura del mismo. Las espculas del marcapasos con electroestimulacin monopolar pueden confundir al software del DEA e impedir la deteccin

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

11

TCNICAS Y DISPOSITIVOS DE RCP

2005 (antiguo): No haba suficientes datos para recomendar
una dosis bifsica para la cardioversin de la TV monomrfica. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE recomendaban usar una descarga no sincronizada para el tratamiento de un paciente inestable con TV polimrfica. mejorar la hemodinmica o la supervivencia a corto plazo si son utilizadas por personal cualificado en ciertos pacientes.

2010 (nuevo): El golpe precordial no debe utilizarse en paros

cardacos extrahospitalarios no presenciados. Se puede contemplar el uso del golpe precordial en pacientes con TV presenciada, monitorizada e inestable (incluida la TV sin pulso) si no se puede usar inmediatamente un desfibrilador, pero no debe retrasar la RCP y la administracin de descargas.

Motivo: El equipo de redaccin acord que sera til

aadir a las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE una recomendacin sobre la dosis bifsica para la cardioversin de la TV monomrfica, pero queran resaltar la necesidad de tratar la TV polimrfica como inestable y como un ritmo de paro cardaco.

2005 (antiguo): Anteriormente no se haca ninguna

recomendacin.

Anlisis de la onda de fibrilacin para establecer el pronstico

2010 (sin cambios respecto a 2005): An no est claro
cul es el valor que puede tener el anlisis de las ondas de FV para orientar el uso de la desfibrilacin durante la reanimacin.

Motivo: Algunos estudios refieren casos en los que un golpe

precordial ha conseguido revertir una taquiarritmia ventricular. Sin embargo, en dos series de casos ms extensas, el golpe precordial no consigui restablecer la circulacin espontnea en los casos de FV. Algunas de las complicaciones descritas del golpe precordial en adultos y nios son la fractura esternal, la osteomielitis, el ACV y la induccin de arritmias malignas en adultos y nios. El golpe precordial no debe retrasar el inicio de la RCP o la desfibrilacin.

Uso del marcapasos

2010 (sin cambios respecto a 2005): El uso del
marcapasos no se recomienda rutinariamente en pacientes con paro cardaco por asistolia. En pacientes con bradicardia sintomtica con pulso, es lgico que los profesionales de la salud estn preparados para utilizar el marcapasos transcutneo si los pacientes no responden a los frmacos. Si el marcapasos transcutneo falla, est probablemente indicada la colocacin de un marcapasos transvenoso, realizada por un profesional con experiencia.

Dispositivos de RCP
Varios dispositivos mecnicos de RCP han sido motivo de ensayos clnicos recientes. El inicio del tratamiento con estos dispositivos (es decir, la aplicacin y colocacin del dispositivo) puede retrasar o interrumpir la RCP de la vctima de paro cardaco, y por ello los reanimadores deben recibir entrenamiento para minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas o la desfibrilacin, as como un reentrenamiento cuando sea necesario. El uso del dispositivo de umbral de impedancia en adultos con paro cardaco extrahospitalario mejor el restablecimiento de la circulacin espontnea y la supervivencia a corto plazo, pero no la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Un ensayo controlado, aleatorizado, prospectivo y multicntrico que comparaba la RCP usando una banda de distribucin de la carga (AutoPulse) con la RCP manual en paros cardacos extrahospitalarios no demostr ninguna mejora en la supervivencia a las 4 horas, y s un empeoramiento de los resultados neurolgicos con el uso del dispositivo. Hacen falta ms estudios para determinar si algunos factores especficamente relacionados con los centros en los que se utilizan y la experiencia a la hora de aplicar el dispositivo podran influir en su eficacia. No hay suficientes pruebas para avalar el uso rutinario de este dispositivo. En una serie de casos en los que se utilizaron dispositivos mecnicos de pistn se han documentado diferentes grados de xito. Se puede considerar el uso de tales dispositivos cuando sea difcil mantener la RCP convencional (por ejemplo, durante los estudios diagnsticos). Para prevenir retrasos y maximizar la eficacia, conviene ofrecer frecuentes programas de formacin inicial, monitorizacin continua y reentrenamiento a los profesionales de la salud que utilicen dispositivos de RCP.

TCNICAS Y DISPOSITIVOS DE RCP

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Hasta la fecha, ningn dispositivo de RCP ha demostrado ser mejor que la RCP convencional (manual) para el SVB/BLS extrahospitalario, y ningn otro dispositivo aparte del desfibrilador ha mejorado de manera sistemtica la supervivencia a largo plazo tras el paro cardaco extrahospitalario. Esta parte de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE contiene resmenes de ensayos clnicos recientes.

Tcnicas de RCP
En un intento de mejorar la perfusin durante la reanimacin del paro cardaco y aumentar la tasa de supervivencia, se han desarrollado una serie de alternativas a la RCP manual convencional. En comparacin con la RCP convencional, estas tcnicas normalmente requieren ms personal, entrenamiento y equipamiento, o se aplican a una situacin especfica. Algunas tcnicas alternativas de RCP pueden
12 American Heart Association

SVCA/ACLS

SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Los cambios ms importantes para 2010 en relacin con el soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA/ACLS) son los siguientes: Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografa para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardaco y se ha creado un diseo conceptual alternativo que destaca la importancia de la RCP de alta calidad. Se concede ms importancia a la monitorizacin fisiolgica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad elctrica sin pulso (AESP) o la asistolia.

Se recomiendan las infusiones de frmacos cronotrpicos como una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomtica. Tambin se recomienda la adenosina como un frmaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines teraputicos como diagnsticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada. Los cuidados sistemticos posparo cardaco tras el restablecimiento de la circulacin espontnea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multicisplinar de expertos que deben valorar tanto el estado neurolgico como fisiolgico del paciente. Esto incluye a menudo el uso teraputico de la hipotermia.

Recomendaciones para la capnografa

2010 (nuevo): El registro cuantitativo de la onda de capnografa
se recomienda ahora para pacientes intubados durante todo el perodo que rodea al paro cardaco. Si se utiliza el registro cuantitativo de la onda de capnografa en adultos, las aplicaciones incluyen ahora recomendaciones para confirmar la colocacin de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea en funcin de los valores de Petco2 del dixido de carbono espiratorio final (figuras 3A y 3B).

Figura 3

Ondas de capnografa
Intervalo de 1 minuto 50 37,5 25 12,5 0 Antes de la intubacin Intubado mm Hg

A.
Capnografa para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal. Este registro de capnografa muestra la presin parcial del dixido de carbono exhalado (Petco2) en mm Hg en el eje vertical a lo largo del tiempo de intubacin. Una vez intubado el paciente, se detecta el dixido de carbono exhalado, lo que confirma la correcta colocacin del tubo endotraqueal. La Petco2 vara durante el ciclo respiratorio, obtenindose los valores ms altos al final de la espiracin.

Intervalo de 1 minuto 50 37,5 25 12,5 0 RCP Restauracin de la circulacin espontnea mm Hg

B.

Capnografa para monitorizar la eficacia de los esfuerzos de reanimacin. Este segundo registro de capnografa muestra la Petco2 en mm Hg en el eje vertical a lo largo del tiempo. Este paciente est intubado y recibiendo RCP. Obsrvese que la frecuencia de ventilacin es de 8 a 10 ventilaciones por minuto aproximadamente. Se estn aplicando compresiones continuamente con una frecuencia ligeramente superior a 100 por minuto, pero en este registro no se aprecian. La Petco2 inicial es inferior a 12,5 mm Hg durante el primer minuto, lo que indica un flujo sanguneo muy bajo. La Petco2 aumenta a un valor comprendido entre 12,5 y 25 mm Hg durante el segundo y el tercer minuto, en consonancia con el aumento del flujo sanguneo producido por la reanimacin en curso. La circulacin espontnea se restablece en el cuarto minuto. El restablecimiento de la circulacin espontnea se reconoce por un aumento repentino de la Petco2 (apreciable justo despus de la cuarta lnea vertical) hasta ms de 40 mm Hg, en consonancia con un aumento considerable del flujo sanguneo. A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E 13

SVCA/ACLS
Figura 4
Algoritmo circular de SVCA/ACLS

Adult Cardiac Arrest

Llamada de auxilio / activacin del sistema de respuesta de emergencias Iniciar la RCP

Administrar oxgeno Conectar el monitor/desbrilador

2 minutos

Restauracin de la circulacin espontnea Comprobar el ritmo Descarga

si hay FV/TV

Calidad de la RCP Comprimir fuerte ( 2 pulgadas, 5 cm) y rpido ( 100/min) y permitir una completa expansin Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones Evitar una excesiva ventilacin Turnarse en las compresiones cada 2 minutos Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la va area, relacin compresin-ventilacin de 30:2 Registro cuantitativo de la onda de capnografa Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP Presin intrarterial Si la presin de la fase de relajacin (diastlica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP Restauracin de la circulacin espontnea Pulso y presin arterial Aumento repentino y sostenido de PETCO2 (normalmente 40 mm Hg) Ondas de presin arterial espontnea con monitorizacin intrarterial Energa de descarga Bifsica: recomendacin del fabricante (120-200 J); si se desconoce este dato, usar el valor mximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas debern ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores. Monofsica: 360 J Tratamiento farmacolgico Dosis IV/IO de epinefrina: 1 mg cada 3-5 minutos Dosis IV/IO de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o segunda dosis de epinefrina Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg. Dispositivo avanzado para la va area Intubacin endotraqueal o dispositivo avanzado para la va area supragltico Onda de capnografa para con rmar y monitorizar la colocacin del tubo endotraqueal 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torcicas continuas Causas reversibles Hipovolemia Hipoxia Ion hidrgeno (acidosis) Hipocalemia/hipercalemia Hipotermia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Toxinas Trombosis pulmonar Trombosis coronaria

Cuidados posparo cardaco

P continua RC

Tratamiento farmacolgico Va de acceso IV/IO Epinefrina cada 3-5 minutos Amiodarona para FV y TV refractaria Considerar posibilidad de dispositivo avanzado para la va area Registro cuantitativo de la onda de capnografa

continua RCP

Tratar las causas reversibles

Mo nito rizar

CP la R la calidad de

2005 (antiguo): Se recomendaba utilizar un detector del

dixido de carbono (CO2) exhalado o un detector esofgico para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE sealaban que la monitorizacin de Petco2 poda ser til como un indicador no invasivo del gasto cardaco generado durante la RCP.

espontnea tambin provoca una disminucin de la Petco2. En contraposicin, el restablecimiento de la circulacin espontnea puede ocasionar un aumento repentino de la Petco2.

Motivo: El registro continuo de la onda de capnografa es el

Algoritmo simplificado para SVCA/ACLS y nuevo algoritmo

2010 (nuevo): El algoritmo convencional para el SVCA/
ACLS del paro cardaco se ha simplificado y racionalizado para destacar la importancia de la RCP de alta calidad (incluyendo aplicar compresiones a una frecuencia y profundidad adecuadas, permitir una completa expansin torcica tras cada compresin, minimizar las interrupciones durante las compresiones y evitar una ventilacin excesiva) y el hecho de que las acciones de SVCA/ACLS deben organizarse en perodos ininterrumpidos de RCP. Se ha introducido un nuevo algoritmo circular (vase la figura 4 anterior).

mtodo ms fiable para confirmar y monitorizar la correcta colocacin de un tubo endotraqueal. Aunque hay otros medios disponibles para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal, el ms fidedigno es el registro continuo de la onda de capnografa. Al trasladar o transferir a los pacientes, aumenta el riesgo de que el tubo endotraqueal se desplace; los profesionales deben observar una onda de capnografa persistente con ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo endotraqueal. Puesto que la sangre debe circular a travs de los pulmones para exhalar y medir el CO2, la capnografa puede servir tambin como un monitor fisiolgico de la eficacia de las compresiones torcicas y para detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Las compresiones torcicas ineficaces (debido a las caractersticas del paciente o a la actuacin del reanimador) estarn asociadas con un bajo nivel de Petco2. La reduccin del gasto cardaco o un nuevo paro en un paciente al que se le haba restablecido la circulacin
14 American Heart Association

2005 (antiguo): En las Guas de la AHA de 2005 para RCP

y ACE se mencionan las mismas prioridades. El diagrama de flujo del algoritmo enumeraba las acciones clave que haba que llevar a cabo durante la reanimacin de manera secuencial.

Motivo: Para el tratamiento del paro cardaco, las intervenciones

de SVCA/ACLS se aadan a la RCP de alta calidad en la

SVCA/ACLS
que se basa el SVB/BLS para aumentar las probabilidades de restablecer la circulacin espontnea. Antes de 2005, los cursos de SVCA/ACLS daban por supuesto que la RCP que se practicaba era excelente, y se centraban principalmente en intervenciones adicionales como la desfibrilacin manual, el tratamiento farmacolgico y el manejo de dispositivos avanzados para la va area, adems de otros tratamientos alternativos y adicionales para situaciones especiales de reanimacin. Mientras que el tratamiento farmacolgico complementario y el uso de un dispositivo avanzado para la va area siguen formando parte del SVCA/ACLS, en 2005 se volva a poner el nfasis en los aspectos esenciales del soporte vital avanzado (SVA), haciendo hincapi en lo que ya se sabe que funciona: la RCP de alta calidad (realizar compresiones de una frecuencia y profundidad adecuadas, permitir una completa expansin torcica tras cada compresin, minimizar las interrupciones durante las compresiones y evitar una ventilacin excesiva). En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se sigue haciendo hincapi en lo mismo. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE sealan que lo ideal es guiar la RCP mediante monitorizacin fisiolgica, e incluyen una oxigenacin apropiada y una desfibrilacin temprana, mientras el profesional de SVCA/ACLS valora y trata las posibles causas subyacentes del paro cardaco. No existen datos clnicos concluyentes de que la intubacin temprana o el tratamiento farmacolgico mejoren la supervivencia sin secuelas neurolgicas hasta el alta hospitalaria. usar adenosina nicamente para una supuesta taquicardia supraventricular regular de complejo estrecho por reentrada. El algoritmo para bradicardia inclua infusiones de frmacos cronotrpicos tras la administracin de atropina y mientras se esperaba un marcapasos o si la electroestimulacin no era efectiva.

Motivo: Hay varios cambios importantes relacionados con

el manejo de las arritmias sintomticas en adultos. Los datos disponibles sugieren que es poco probable que el uso habitual de atropina durante la AESP o asistolia tenga beneficios teraputicos. Por este motivo, se ha eliminado la atropina del algoritmo de paro cardaco. Sobre la base de los nuevos datos de seguridad y eficacia, se puede considerar el uso de la adenosina para la evaluacin y el tratamiento inicial de la taquicardia estable monomrfica de complejo ancho no diferenciada cuando el ritmo es regular. Para la bradicardia sintomtica o inestable, ahora se recomienda una infusin intravenosa de agentes cronotrpicos como una alternativa igual de efectiva que la estimulacin transcutnea externa cuando la atropina no es eficaz.

Organizacin de los cuidados posparo cardaco

2010 (nuevo): Cuidados posparo cardaco es una nueva
seccin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE. Para mejorar la supervivencia de las vctimas de paro cardaco que ingresan en un hospital tras el restablecimiento de la circulacin espontnea, debe implantarse un sistema multidisciplinario, integrado, estructurado y completo de cuidados posparo cardaco de manera regular (cuadro 3). El tratamiento debe incluir soporte neurolgico y cardiopulmonar. La intervencin coronaria percutnea y la hipotermia teraputica deben realizarse cuando est indicado (vase tambin la seccin de Sndromes coronarios agudos). Debido a que las convulsiones son comunes posparo cardaco, se debe realizar e interpretar lo ms rpido posible un electroencefalograma para poder hacer su diagnostico. Tambin se debe monitorizar con frecuencia o de manera continua a los pacientes en coma tras el restablecimiento de la circulacin espontnea.

Menor nfasis en dispositivos, frmacos y otros elementos de distraccin

Ambos algoritmos de SVCA/ACLS utilizan formatos simples centrados en las intervenciones que tienen mayor impacto en el resultado. Para ello, se ha puesto ms nfasis en la RCP de alta calidad y una desfibrilacin temprana para la FV o para la TV sin pulso. Aunque se sigue recomendando el acceso vascular, la administracin de frmacos y la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, esto no debe ocasionar interrupciones importantes en las compresiones torcicas y no debe retrasar las descargas.

Nuevos protocolos farmacolgicos

2010 (nuevo): No se recomienda usar atropina de manera
habitual para el tratamiento de la AESP/asistolia, y se ha eliminado del algoritmo de SVCA/ACLS del paro cardaco. El tratamiento de la AESP/asistolia es ahora coherente con las recomendaciones y algoritmos de SVCA/ACLS y soporte vital avanzado peditrico (SVPA/PALS). Se ha simplificado el algoritmo para el tratamiento de la taquicardia con pulso. Se recomienda el uso de adenosina para el diagnstico y tratamiento inicial de la taquicardia estable regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada, lo que tambin es coherente con las recomendaciones para SVCA/ACLS y SVPA/PALS. Es importante sealar que la adenosina no debe utilizarse para la taquicardia irregular de complejo ancho, ya que puede causar un deterioro del ritmo y provocar una FV. Para el tratamiento de un adulto con bradicardia sintomtica e inestable, se recomienda la infusin de frmacos cronotrpicos como alternativa al marcapasos.

2005 (antiguo): Los cuidados posparo cardaco estaban

incluidos en la seccin de SVCA/ACLS de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE. Se recomendaba usar la hipotermia teraputica para mejorar la evolucin de adultos en coma vctimas de un paro cardaco extrahospitalario presenciado, en presencia de un ritmo de FV. Asimismo, se hacan recomendaciones para optimizar el soporte hemodinmico, respiratorio y neurolgico, identificar y tratar las causas reversibles del paro, monitorizar la temperatura y considerar el tratamiento de las alteraciones de la regulacin de la temperatura. Sin embargo, haba pocos datos para avalar estas recomendaciones.

Motivo: Desde 2005, dos estudios controlados no aleatorios,

2005 (antiguo): La atropina estaba incluida en el algoritmo

de SVCA/ACLS del paro cardaco sin pulso: para un paciente con asistolia o AESP lenta, se puede considerar el uso de la atropina. En el algoritmo para taquicardia se recomendaba

as como otros estudios en los que se usaron controles histricos, han puesto de manifiesto los posibles beneficios de la hipotermia teraputica posparo cardaco intrahospitalario o extrahospitalario en presencia de un ritmo de AESP o asistolia. Unos cuidados posparo cardaco organizados, con nfasis en programas multidisciplinarios centrados en optimizar las funciones hemodinmica, neurolgica y metablica (incluida la hipotermia teraputica), pueden mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria de las vctimas en las que se consigue restablecer la circulacin espontnea ya sea dentro o fuera del hospital. Aunque an no es posible determinar el efecto individual de muchos de estos tratamientos, cuando
15

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

SVCA/ACLS
se agrupan en un sistema de cuidados integrado se ha demostrado que su implementacin mejora la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

Efecto de la hipotermia en el pronstico

Numerosos estudios han intentado identificar a los pacientes comatosos tras un paro cardaco que no tienen expectativa de una recuperacin neurolgica significativa, y se han propuesto reglas de decisin para intentar pronosticar una mala evolucin, pero las de aos anteriores se haban establecido basndose en estudios de pacientes que, tras sufrir un paro cardaco, no haban sido tratados con hipotermia. Algunos estudios recientes han documentado que el tratamiento con hipotermia teraputica ocasionalmente da buenos resultados en este tipo de pacientes, a pesar de que el examen neurolgico o los estudios neurofisiolgicos predecan una mala evolucin a los tres das del paro, el plazo de tiempo tradicionalmente utilizado para el pronstico. As pues, las caractersticas o los resultados de las pruebas que permitan predecir una mala evolucin de los pacientes posparo cardaco pueden no ser tan predictivos de una mala evolucin al usar la hipotermia teraputica. Uno de los retos clnicos importantes, que requiere una mayor investigacin, es identificar durante el periodo posterior al paro cardaco a aquellos pacientes que no tienen posibilidades de lograr una recuperacin neurolgica significativa. Se recomienda mucha cautela al plantearse una limitacin de los cuidados o una suspensin del soporte vital, especialmente poco despus del restablecimiento de la circulacin espontnea. Dada la creciente necesidad de tejidos y rganos para trasplante, todos los equipos de la salud que trabajan con pacientes posparo cardaco deben implementar procedimientos apropiados para la posible donacin de tejidos y rganos que sean oportunos y eficaces, ofrezcan apoyo a los familiares y respeten los deseos del paciente.

Reduccin progresiva de la concentracin de oxgeno inspirado tras el restablecimiento de la circulacin espontnea basada en la monitorizacin de la saturacin de oxihemoglobina 2010 (nuevo): Una vez restablecida la circulacin, monitorizar
la saturacin de oxihemoglobina arterial. Cuando se disponga del equipo apropiado, puede ser razonable ajustar la administracin de oxgeno para mantener la saturacin de oxihemoglobina a un valor igual o superior al 94%. Siempre que se cuente con el equipo apropiado, una vez restablecida la circulacin espontnea conviene ajustar la Fio2 a la concentracin mnima necesaria para conseguir una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, con el fin de evitar la hiperoxia y garantizar una administracin adecuada de oxgeno. Dado que una saturacin de oxihemoglobina del 100% puede equivaler a una Pao2 de entre 80 y 500 mm Hg aproximadamente, por lo general es apropiado disminuir la Fio2 al 100% de saturacin, siempre que se pueda mantener la saturacin a un valor igual o superior al 94%. de retiro.

2005 (antiguo): No hay informacin especfica sobre el modo Motivo: En efecto, la saturacin de oxihemoglobina debe

mantenerse si es posible entre un 94 y un 99%. Aunque el Grupo de trabajo de SVCA/ACLS del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento2,3 no obtuvo suficientes pruebas para recomendar un protocolo especfico sobre el modo de retiro, un estudio5 reciente ha documentado efectos perjudiciales de la hiperoxia tras el restablecimiento de la circulacin espontnea. Como ya se ha indicado, una saturacin de oxgeno del 100% puede corresponderse con una Pao2 de entre 80 y 500 mm Hg aproximadamente. El consenso entre los expertos de SVCA/ ACLS y SVPA/PALS es que, si se dispone del equipo, puede ser aconsejable ajustar el oxgeno inspirado en funcin de la saturacin de oxihemoglobina monitorizada, para mantener una saturacin igual o superior al 94% pero inferior al 100%.

CUADRO 3:
Objetivos clave iniciales y posteriores de los cuidados posparo cardaco
1. Optimizacin de la funcin cardiopulmonar y la perfusin de rganos vitales tras el restablecimiento de la circulacin espontnea. 2. Traslado/transferencia a un hospital o unidad de cuidados intensivos apropiado que disponga de un sistema completo de tratamiento posparo cardaco. 3. Identificacin y tratamiento de los SCA y otras causas reversibles. 4. Control de la temperatura para optimizar la recuperacin neurolgica. 5. Anticipacin, tratamiento y prevencin de disfunciones multiorgnicas, lo que incluye evitar la ventilacin excesiva y la hiperoxia. El objetivo principal de una estrategia de tratamiento conjunta del paciente posparo cardaco es la aplicacin sistemtica de un plan teraputico completo en un entorno multidisciplinario que permita restablecer un estado funcional normal o prximo a la normalidad. Los pacientes con sospecha de SCA deben transferirse a un centro con capacidad para practicar angiografas coronarias e intervenciones de reperfusin (intervencin coronaria percutnea primaria) que cuente con un equipo multidisciplinario con experiencia en la monitorizacin de pacientes con una disfuncin multiorgnica, y que inicie el tratamiento posparo cardaco, incluida la hipotermia, de forma rpida y apropiada. Con el renovado inters en mejorar el resultado funcional, la evaluacin neurolgica es un componente clave de la evaluacin rutinaria de los supervivientes. Es importante reconocer pronto los trastornos neurolgicos susceptibles de tratamiento, como puedan ser las convulsiones. El diagnstico de convulsiones puede resultar complicado, especialmente en situaciones de hipotermia y bloqueo neuromuscular, y la monitorizacin del EEG se ha convertido en una importante herramienta de diagnstico para esta poblacin de pacientes. La evaluacin pronstica en situaciones de hipotermia es complicada. Contar con expertos cualificados en la evaluacin neurolgica de esta poblacin de pacientes y la integracin de herramientas de diagnstico adecuadas resulta fundamental tanto para los pacientes como para los cuidadores y las familias.
16 American Heart Association

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Situaciones especiales de reanimacin
2010 (nuevo): Actualmente hay quince situaciones concretas
de paro cardaco que cuentan con recomendaciones especficas de tratamiento. Los temas revisados incluyen: asma, anafilaxia, embarazo, obesidad mrbida (nuevo), embolia pulmonar (nuevo), desequilibrio electroltico, ingestin de sustancias txicas, traumatismo, hipotermia accidental, avalancha (nuevo), ahogamiento, descargas elctricas/alcance de rayos, intervencin coronaria percutnea (nuevo), taponamiento cardaco (nuevo) y ciruga cardaca (nuevo).

Sistemas de cuidados para pacientes con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
Un enfoque bien organizado de los cuidados del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMEST) debe integrar a la comunidad, a los SEM, al mdico y a los recursos hospitalarios en un sistema de cuidados IMEST conjunto. Esto incluye programas educativos para reconocer los sntomas del SCA, desarrollar protocolos de SEM para dar instrucciones iniciales por telfono e intervenir fuera del mbito hospitalario, y programas de servicios de urgencias y hospitalarios para el traslado interno y entre centros una vez que se ha diagnosticado el SCA y se ha decidido el tratamiento definitivo.

2005 (antiguo): Se haban incluido diez situaciones concretas

relacionadas con el deterioro del paciente (es decir, trastornos que rodean al paro cardaco).

Motivo: El paro cardaco en situaciones especiales puede

ECG extrahospitalario de 12 derivaciones

Un componente importante y clave para los sistemas de atencin del IMEST es el registro de electrocardiogramas (ECG) extrahospitalarios de 12 derivaciones, transmitidos o interpretados por los profesionales del SEM, y la comunicacin de los resultados con antelacin al centro receptor del paciente. Desde el ao 2000, las Guas de la AHA para RCP y ACE recomiendan el uso de los ECG extrahospitalarios de 12 derivaciones, y se ha documentado que reducen el tiempo de reperfusin con un tratamiento fibrinoltico. Ms recientemente tambin se ha demostrado que los ECG extrahospitalarios de 12 derivaciones reducen el tiempo hasta la intervencin coronaria percutnea primaria, y pueden facilitar el triage a hospitales especficos cuando la intervencin coronaria percutnea es la estrategia elegida. Cuando los mdicos del SEM o del servicio de urgencias activan al equipo de cuidados cardacos, incluido el laboratorio de cateterismo cardaco, se observa una reduccin significativa de los tiempos de reperfusin.

exigir un tratamiento especial o procedimientos adicionales a los que se practican durante el SVB/BLS o el SVCA/ACLS normal. Estos trastornos no son frecuentes, de modo que es difcil realizar ensayos clnicos aleatorizados para comparar los tratamientos. As pues, estas raras situaciones requieren de profesionales experimentados que puedan ir un poco ms all usando el consenso clnico y extrapolando los escasos datos disponibles. Los temas incluidos en las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE han sido revisados, actualizados y ampliados a 15 situaciones concretas de paro cardaco. Los temas incluyen tratamientos periparo significativos que pueden ser importantes para prevenir el paro cardaco o que precisan un tratamiento ms amplio que el rutinario o tpico definido en las guas de SVB/BLS y SVCA/ACLS.

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Se han actualizado las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE sobre la evaluacin y tratamiento de los sndromes coronarios agudos (SCA) con el fin de definir cul es el alcance del tratamiento que deben proporcionar los profesionales de la salud a los pacientes con sospecha o confirmacin de SCA en las primeras horas de la aparicin de los sntomas. Los principales objetivos del tratamiento para estos pacientes estn en consonancia con los de anteriores Guas de la AHA para RCP y ACE y las Guas de la AHA/American College of Cardiology, e incluyen: educir la cantidad de necrosis miocrdica en pacientes con R infarto agudo de miocardio, para preservar as la funcin del ventrculo izquierdo, prevenir una insuficiencia cardaca y limitar otras complicaciones cardiovasculares. revenir sucesos cardacos adversos graves: muerte, infarto P de miocardio no fatal y necesidad de revascularizacin urgente. ratar complicaciones agudas del SCA potencialmente T mortales, como la FV, la TV sin pulso, las taquicardias inestables y las bradicardias sintomticas. Dentro de este contexto se definen varios componentes y estrategias de cuidados importantes.

Triage a los hospitales con capacidad para realizar intervenciones coronarias percutneas
En estas recomendaciones se recogen algunos criterios para el triage de pacientes a los centros con capacidad de realizar intervenciones coronarias percutneas tras un paro cardaco.

Cuidados integrales para los pacientes que han sufrido un paro cardaco con IMEST confirmado o sospecha de SCA
La intervencin coronaria percutnea se ha asociado con una evolucin favorable en pacientes adultos reanimados tras un paro cardaco. Es razonable incluir el cateterismo cardaco en los protocolos estandarizados posteriores al paro cardaco como parte de la estrategia general para mejorar la supervivencia sin secuelas neurolgicas en este grupo de pacientes. En pacientes que sufren un paro cardaco extrahospitalario debido a una FV, se recomienda realizar una angiografa urgente con una rpida revascularizacin de la arteria relacionada con el infarto. Despus de un paro cardaco, el ECG puede ser poco sensible o confuso, y la angiografa coronaria una vez restablecida la circulacin espontnea puede ser razonable en sujetos que sufren un paro con una supuesta etiologa cardaca isqumica, incluso en ausencia de un IMEST claramente definido. Despus de un paro cardaco extrahospitalario es habitual observar signos clnicos de coma en los pacientes antes de una intervencin coronaria percutnea, y no deben ser una contraindicacin a la hora de considerar una angiografa inmediata y una intervencin coronaria percutnea (vase tambin la seccin Cuidados posparo cardaco).
17

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

A C V / S V B / B L S P E D I T R I C O
Cambios en el tratamiento general inmediato (incluidos oxgeno y morfina)
2010 (nuevo): En ausencia de dificultad respiratoria no es
necesario administrar oxgeno adicional a los pacientes si la saturacin de oxihemoglobina es igual o superior al 94%. La morfina debe administrarse con precaucin a los pacientes con angina inestable. de ACV, a menos que el paciente est hipotenso (presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg), no se recomienda el tratamiento prehospitalario de la presin arterial. Un conjunto importante de datos cada vez mayor indica que la tasa de supervivencia a un ao, la evolucin funcional y la calidad de vida de los pacientes hospitalizados por un accidente cerebrovascular agudo mejoran si son atendidos en una unidad especializada en ACVs por un equipo multidisciplinario con experiencia en el tratamiento de dichos accidentes. Se han actualizado las guas relativas a las indicaciones, contraindicaciones y precauciones de uso del activador tisular del plasmingeno recombinante (rtPA) para que sean coherentes con las recomendaciones de la American Stroke Association/AHA. Aunque se ha observado que la probabilidad de conseguir una buena evolucin funcional es mayor si a los pacientes con ACV isqumico se les administra rtPA dentro de las tres horas del comienzo de los sntomas, el tratamiento con rtPA IV entre 3 y 4,5 horas despus del inicio de los sntomas de pacientes cuidadosamente seleccionados con ACV isqumico tambin ha demostrado mejorar la evolucin clnica; no obstante, los beneficios clnicos son menores que cuando el tratamiento fue aplicado dentro de las tres primeras horas. En la actualidad, el uso de rtPA IV a las 3 - 4,5 horas de la aparicin de los sntomas no est aprobado por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Estudios recientes han revelado que el tratamiento en una unidad especializada en ACVs es mejor que el tratamiento en unidades mdicas generales, y los efectos positivos de dichas unidades pueden durar aos. La magnitud de los beneficios obtenidos con el tratamiento en una unidad especializada en ACVs es comparable a la de los efectos conseguidos con rtPA IV. Se ha actualizado la tabla para el tratamiento de la hipertensin en pacientes con ACV.

2005 (antiguo): El oxgeno se recomendaba en el caso de

pacientes con edema pulmonar manifiesto o con un nivel de saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al 90%. Tambin era razonable administrar oxgeno a todos los pacientes con SCA durante las primeras 6 horas de tratamiento. La morfina era el analgsico elegido si el dolor no responda a los nitratos, pero no se recomendaba en el caso de pacientes con posible hipovolemia.

Motivo: Los profesionales de los servicios de emergencia

mdica administran oxgeno durante la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de SCA. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para avalar un uso rutinario en el SCA sin complicaciones. Si el paciente presenta disnea, hipoxemia o signos evidentes de insuficiencia cardaca, los profesionales deben ajustar la dosis del tratamiento con oxgeno para mantener una saturacin de oxihemoglobina igual o superior al 94%. La morfina est indicada en el IMEST cuando las molestias torcicas no responden a los nitratos. La morfina debe emplearse con precaucin en caso de angina inestable/ IMSEST, ya que la administracin de morfina se ha asociado con un aumento de la mortalidad en un amplio registro de casos.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
El objetivo general de los cuidados del ACV es minimizar la lesin cerebral aguda y maximizar la recuperacin del paciente. El tiempo es un factor muy importante en el tratamiento del ACV; en estas guas, se enfatizan de nuevo los principios de los cuidados del accidente cerebrovascular para resaltar los pasos importantes de los mismos, as como los pasos que podran provocar retrasos en el tratamiento. Al integrar la educacin pblica, la atencin telefnica, la deteccin y el triage prehospitalarios, el desarrollo de sistemas de tratamiento de ACVs en el hospital y la gestin de unidades especializadas en ACVs, se ha mejorado el resultado de los cuidados de forma sustancial. La importancia del tiempo en los cuidados del ACV requiere el establecimiento de acuerdos locales entre los centros mdicos acadmicos y los hospitales. El concepto de un hospital preparado para ACVs ha surgido con el objetivo de garantizar que se ofrezcan las mejores prcticas en cuidados (agudos y ulteriores) para el ACV de una forma organizada en toda la regin. Hay que trabajar ms para ampliar el alcance de las redes regionales de tratamiento de ACVs. Todos los sistemas de SEM deben trabajar en el marco de un sistema regional de tratamiento de ACVs para garantizar un triage y un traslado rpido a un hospital para ACVs siempre que sea posible. Aunque el tratamiento de la presin arterial forma parte de los cuidados del servicio de urgencias para las vctimas
18 American Heart Association

SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Muchos de los aspectos clave del SVB/BLS peditrico son los mismos que los del SVB/BLS para adultos. Entre ellos se incluyen los siguientes: Inicio de la RCP con compresiones torcicas en lugar de ventilacin de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C); comenzar la RCP con compresiones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo hasta la primera compresin. Constante nfasis en practicar la RCP de alta calidad. Modificacin de las recomendaciones relativas a la profundidad adecuada de las compresiones a un tercio al menos del dimetro anteroposterior del trax: esto equivale a aproximadamente 1 pulgadas, 4 cm, en la mayora de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayora de los nios. Eliminacin de la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin de la secuencia.

S V B / B L S P E D I T R I C O
Ya no se hace hincapi en que los profesionales de la salud comprueben el pulso, ya que los datos adicionales sugieren que no pueden determinar de forma rpida y fiable la presencia o ausencia de pulso. En el caso de un nio que no responde y no respira, si no se detecta un pulso en 10 segundos, los profesionales de la salud deben comenzar la RCP. Uso de un DEA en lactantes: se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA para la desfibrilacin. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de las descargas para dosis peditricas.

Motivo: Los datos de los estudios radiolgicos del trax en

nios sugieren que quiz no sea posible comprimir hasta la mitad del dimetro anteroposterior. No obstante, para que las compresiones torcicas sean eficaces hay que comprimir fuerte y, sobre la base de los nuevos datos, se recomienda una profundidad de aproximadamente 1 pulgadas, 4 cm, para la mayora de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, para la mayora de los nios.

Eliminacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin

2010 (nuevo): Se ha eliminado de la secuencia la indicacin
de Observar, escuchar y sentir para valorar la respiracin despus de abrir la va area.

Cambio de la secuencia de RCP (C-A-B en vez de A-B-C)

2010 (nuevo): En lactantes y nios, comenzar la RCP con
compresiones torcicas en lugar de ventilacin de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C). La RCP debe comenzar con 30 compresiones (cualquier reanimador nico) o con 15 compresiones (para la reanimacin de lactantes y nios efectuada por 2 profesionales de la salud) en lugar de 2 ventilaciones. Para la reanimacin de recin nacidos, consulte la seccin Reanimacin neonatal.

2005 (antiguo): La indicacin de Observar, escuchar y sentir

la respiracin se utilizaba para valorar la respiracin una vez abierta la va area.

Motivo: Con la nueva secuencia que empieza por la compresin

torcica, se practica la RCP si el lactante o el nio no responde y no respira (o slo jadea/boquea), y se comienza con compresiones (secuencia C-A-B).

Menos nfasis de nuevo en comprobar el pulso

2010 (nuevo): Si el lactante o el nio no responde y no respira
o slo jadea/boquea, los profesionales de la salud pueden intentar encontrar el pulso (braquial en un lactante, y carotdeo o femoral en un nio) durante un mximo de 10 segundos. Si a los 10 segundos no han encontrado el pulso o no estn seguros de ello, deben comenzar las compresiones torcicas. Puede resultar difcil determinar si hay o no pulso, sobre todo en una emergencia, y hay estudios que indican que ni los profesionales de la salud y ni los reanimadores legos son capaces de detectar el pulso de manera fiable.

2005 (antiguo): La reanimacin cardiopulmonar se iniciaba

con la apertura de la va area y la administracin de 2 ventilaciones antes de las compresiones torcicas.

Motivo: Este importante cambio propuesto en la secuencia

de RCP de realizar compresiones antes de las ventilaciones (C-A-B) provoc un encendido debate entre los expertos en reanimacin peditrica. Debido a que la mayora de los paros cardacos peditricos son por asfixia, en lugar de paros cardacos primarios sbitos, tanto la intuicin como los datos clnicos respaldan la necesidad de realizar ventilaciones y compresiones para la RCP peditrica. Sin embargo, los paros cardacos peditricos son mucho menos frecuentes que los paros cardacos (primarios) sbitos en adultos, y muchos reanimadores no hacen nada porque estn confundidos o no estn seguros. La mayora de las vctimas de paros cardacos peditricos no reciben RCP por parte de un testigo presencial, de modo que cualquier estrategia que mejore la probabilidad de que los testigos intervengan puede salvar vidas. Por tanto, el enfoque C-A-B para vctimas de cualquier edad se adopt con la esperanza de aumentar la probabilidad de que un testigo presencial practicase la RCP. En teora, la nueva secuencia slo debera retrasar la ventilacin de rescate aproximadamente 18 segundos (el tiempo que lleva realizar 30 compresiones) o menos (con 2 reanimadores).

2005 (antiguo): Si es un profesional de la salud, pruebe a

palpar el pulso. No tarde ms de 10 segundos.

Motivo: La recomendacin es la misma, pero hay nuevos

datos que sugieren que los profesionales de la salud no pueden detectar de forma rpida y fiable la presencia o ausencia de pulso en los nios. Dado el riesgo que supone no aplicar compresiones torcicas a vctimas de paros cardacos, y el riesgo relativamente mnimo de hacerlo en presencia de pulso, en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se recomienda aplicar compresiones si el reanimador no est seguro de si hay o no pulso.

Desfibrilacin y uso del DEA en lactantes

2010 (nuevo): En el caso de los lactantes, se prefiere el
uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas.

Profundidad de la compresin torcica

2010 (nuevo): Para que las compresiones torcicas sean
eficaces, los reanimadores deben comprimir al menos un tercio del dimetro anteroposterior del trax. Esto equivale a unas 1 pulgadas, 4 cm, en la mayora de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayora de los nios.

2005 (antiguo): Se recomendaba comprimir con suficiente

fuerza para hundir el trax entre un tercio y la mitad del dimetro anteroposterior del mismo.

2005 (antiguo): Diversos datos han puesto de manifiesto que

los DEA pueden utilizarse de forma segura y eficaz en nios de 1 a 8 aos de edad. No obstante, no hay suficientes datos disponibles para hacer una recomendacin a favor o en contra del uso del DEA en lactantes menores de 1 ao.

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

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S VA P D I T R I A D L A Y R E S C U E R C O U LT C P R
Motivo: Los informes de casos ms recientes sugieren que
el DEA puede ser seguro y eficaz para los lactantes. Teniendo en cuenta que la supervivencia depende de la desfibrilacin si durante un paro cardaco hay un ritmo desfibrilable, es mejor dar una descarga a una dosis alta que no dar ninguna. Hay pocos datos que avalen la seguridad del uso de DEA en lactantes. Se aconseja a los profesionales de la salud que, si es posible, consulten a un especialista a la hora de administrar amiodarona o procainamida a pacientes hemodinmicamente estables con arritmias. Se ha modificado la definicin de la taquicardia de complejo ancho de ms de 0,08segundos a ms de 0,09 segundos.

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Muchos aspectos importantes de la revisin de las publicaciones sobre SVPA/PALS han conducido a una mejora de las recomendaciones ya existentes, en lugar de establecer recomendaciones nuevas; asimismo, se proporciona nueva informacin para la reanimacin de lactantes y nios con determinadas cardiopatas congnitas e hipertensin pulmonar. Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografa/ capnometra para confirmar que la posicin del tubo endotraqueal es correcta, y puede resultar til durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torcicas. Se ha simplificado el algoritmo de SVPA/PALS para el paro cardaco a fin de hacer hincapi en organizar los cuidados en perodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida. La dosis inicial de energa de desfibrilacin de 2 a 4 J/kg de ondas monofsicas o bifsicas es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/kg (esta dosis es la misma que en la recomendacin de 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como mnimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) tambin pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfibrilador bifsico. Como han aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de oxgeno puede ser peligrosa, se ha aadido la nueva recomendacin de ajustar la dosis de oxgeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia. Se han aadido nuevas secciones sobre la reanimacin de lactantes y nios con cardiopatas congnitas tales como el ventrculo nico, el ventrculo nico con tratamiento paliativo y la hipertensin pulmonar. Se han revisado varias recomendaciones relativas a las medicaciones. Entre ellas, se incluyen la recomendacin de no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y la de limitar el uso de etomidato en caso de shock sptico. Se han clarificado algo ms las indicaciones de la hipotermia teraputica posterior a la reanimacin. Se han desarrollado nuevas consideraciones diagnsticas para la muerte sbita cardaca de etiologa desconocida.
20 American Heart Association

Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado

2010 (nuevo): Para confirmar la posicin del tubo endotraqueal
en neonatos, lactantes y nios con un ritmo cardaco de perfusin en todos los mbitos (p. ej., prehospitalario, servicio de urgencias, unidad de cuidados intensivos, piso o quirfano) y durante el traslado intrahospitalario o interhospitalario, adems de la evaluacin clnica se recomienda realizar una deteccin de CO2 exhalado (capnografa o colorimetra) (figura 3A en la pgina 13). Si est disponible, la monitorizacin continua mediante capnometra o capnografa puede resultar beneficiosa durante la RCP para ayudar a guiar el tratamiento, especialmente para determinar la eficacia de las compresiones torcicas (figura 3B en la pgina 13).

2005 (antiguo): En lactantes y nios con un ritmo de

perfusin, utilizar un detector colorimtrico o capnografa para detectar el CO2 exhalado y confirmar la posicin del tubo endotraqueal, tanto antes de llegar como durante la estancia en el hospital, as como durante el traslado intrahospitalario o interhospitalario.

Motivo: Generalmente, la monitorizacin del CO2 exhalado

(capnografa o colorimetra) confirma la colocacin del tubo endotraqueal en la va area, y puede indicar una mala colocacin o un desplazamiento del tubo endotraqueal con mayor rapidez que la monitorizacin de la saturacin de oxihemoglobina. Como el traslado del paciente aumenta el riesgo de desplazamiento del tubo, la monitorizacin continua del CO2 es especialmente importante durante el mismo. Los estudios realizados en animales y adultos muestran una estrecha correlacin entre la concentracin de Petco2 y las intervenciones que aumentan el gasto cardaco durante la RCP. Unos valores de Petco2 sistemticamente inferiores a 10-15 mm Hg sugieren que los esfuerzos deberan concentrarse en mejorar las compresiones torcicas y en asegurarse de que la ventilacin no sea excesiva. Justo antes de poder identificar clnicamente el restablecimiento de la circulacin espontnea, puede observarse un aumento abrupto y sostenido de los valores de Petco2, de modo que la monitorizacin de Petco2 puede reducir la necesidad de interrumpir las compresiones torcicas para comprobar el pulso.

Dosis de energa de desfibrilacin

2010 (nuevo): Es aceptable utilizar una dosis inicial de 2 a
4 J/kg para la desfibrilacin, pero para simplificar la enseanza puede utilizarse una dosis inicial de 2 J/kg. En el caso de una FV refractaria, es razonable aumentar la dosis. Los niveles de energa subsiguientes deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto.

2005 (antiguo): Con un desfibrilador manual (monofsico o

bifsico), utilizar una dosis de 2 J/kg para el primer intento y 4 J/kg para los siguientes.

S VA P E D I T R I C O
Motivo: Es necesario disponer de ms datos para identificar
la dosis de energa ptima para la desfibrilacin peditrica. Los datos disponibles sobre las dosis de energa efectivas o mximas para la desfibrilacin peditrica son limitados, pero algunos de ellos sugieren que unas dosis superiores podran ser seguras y ms efectivas. Dado que no hay suficientes pruebas para avalar un cambio, la nueva recomendacin es una modificacin menor que permite usar dosis ms altas hasta llegar a la dosis mxima que la mayora de los expertos consideran segura. de estos escenarios clnicos. Un rasgo comn de todos los escenarios es el posible uso inmediato de la oxigenacin por membrana extracorprea como tratamiento de rescate en los centros que dispongan de esta avanzada tcnica.

Tratamiento de la taquicardia
2010 (nuevo): Se considera que hay una taquicardia de
complejo ancho cuando el complejo QRS dura ms de 0,09 segundos. complejo ancho cuando el complejo QRS dura ms de 0,08 segundos.

Limitacin del oxgeno a los niveles normales tras la reanimacin

2010 (nuevo): Una vez restablecida la circulacin, monitorizar
la saturacin de oxihemoglobina arterial. Cuando se disponga del equipo apropiado, puede ser razonable ajustar la administracin de oxgeno para mantener la saturacin de oxihemoglobina a un valor igual o superior al 94%. Siempre que se cuente con el equipo apropiado, una vez restablecida la circulacin espontnea conviene ajustar la Fio2 a la concentracin mnima necesaria para conseguir una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, con el fin de evitar la hiperoxia y garantizar una administracin adecuada de oxgeno. Dado que una saturacin de oxihemoglobina arterial del 100% puede equivaler a una Pao2 de entre 80 y 500 mm Hg aproximadamente, por lo general es apropiado disminuir la Fio2 si la saturacin llega al 100%, siempre que se pueda mantener la saturacin a un valor igual o superior al 94%.

2005 (antiguo): Se considera que hay una taquicardia de

Motivo: En un informe cientfico reciente6, se consideraba

que haba una prolongacin de la duracin del QRS si sta era superior a 0,09 segundos en el caso de los nios menores de 4 aos, y superior o igual a 0,1 segundos en los nios de 4 a 16 aos de edad. Por este motivo, el grupo encargado de redactar las guas de SVPA/PALS lleg a la conclusin de que en los pacientes peditricos sera ms adecuado considerar que exista una prolongacin del complejo QRS cuando tena una anchura superior a 0,09 segundos. Aunque es improbable que el ojo humano pueda apreciar una diferencia de 0,01 segundos, una representacin computarizada del ECG puede indicar el ancho del QRS en milisegundos.

2005 (antiguo): La hiperoxia y el riesgo de sufrir lesiones de

Medicamentos durante el paro cardaco y el shock

2010 (nuevo): La recomendacin relativa a la administracin
de calcio es ms categrica que en las anteriores Guas de la AHA: en ausencia de una hipocalcemia, sobredosis de calcioantagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentadas, no se recomienda administrar calcio de forma rutinaria para el paro cardiorrespiratorio peditrico. La administracin rutinaria de calcio en caso de paro cardaco no ofrece ningn beneficio y puede resultar perjudicial. Se ha observado que el etomidato facilita la intubacin endotraqueal en lactantes y nios con un efecto hemodinmico mnimo, pero no se recomienda usarlo de forma rutinaria en pacientes peditricos con evidencia de shock sptico.

reperfusin se abordaron de manera general en las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, pero las recomendaciones para ajustar la dosis del oxgeno inspirado no eran tan especficas.

Motivo: En efecto, si hay disponible un equipo que permita

hacerlo, conviene ajustar el oxgeno para mantener la saturacin de oxihemoglobina a un nivel del 94% al 99%. Los datos sugieren que la hiperoxemia (es decir, un nivel elevado de Pao2) aumenta el dao oxidativo que se observa despus de una isquemia-reperfusin, como ocurre al reanimar a la victima de un paro cardaco. El riesgo de dao oxidativo se puede reducir ajustando la Fio2 para reducir la Pao2 (esto se consigue monitorizando la saturacin de oxihemoglobina arterial) al mismo tiempo que se garantiza un nivel arterial de oxgeno adecuado. Datos recientes de un estudio5 realizado en adultos han demostrado una peor evolucin con hiperoxia tras la reanimacin de un paro cardaco.

2005 (antiguo): Aunque las Guas de la AHA de 2005 para

Reanimacin de lactantes y nios con cardiopata congnita

2010 (nuevo): Se han aadido indicaciones especficas de
reanimacin para el tratamiento del paro cardaco en lactantes y nios con ventrculo nico anatmico, fisiologa de Fontan o hemi-Fontan/Glenn bidireccional e hipertensin pulmonar.

RCP y ACE indicaban que la administracin rutinaria de calcio no mejora la evolucin del paro cardaco, en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se han aadido las palabras no se recomienda, lo que supone una declaracin ms categrica e indica un dao potencial. El etomidato no se mencionaba en las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE.

Motivo: Al aumentar las pruebas en contra del uso de calcio

2005 (antiguo): Estos temas no se abordaban en las Guas

de la AHA de 2005 para RCP y ACE.

durante el paro cardiorrespiratorio, se ha puesto ms nfasis en evitar el uso rutinario de este frmaco excepto en pacientes con hipocalcemia, sobredosis de calcio-antagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentadas. Las pruebas de un posible dao derivado del uso de etomidato en adultos y nios con shock sptico llevaron a la recomendacin de evitar su uso rutinario en este supuesto. El etomidato provoca una supresin suprarrenal, y la respuesta esteroidea endgena puede ser de suma importancia en pacientes con un shock sptico.

Motivo: Cada una de las variantes anatmicas especficas

asociadas con la cardiopata congnita plantea un reto distinto para la reanimacin. En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, se resumen las recomendaciones para cada uno

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

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REA R MACIN NEON T PR L A Y N IE S C U E R A D U L TAC A L

Cuidados posparo cardaco
2010 (nuevo): Aunque no se han publicado resultados de
ensayos peditricos prospectivos y aleatorizados sobre la hipotermia teraputica, los datos de adultos indican que su aplicacin puede ser beneficiosa (entre 32 y 34C) para adolescentes que continan en coma tras la reanimacin posparo cardaco por FV extrahospitalario repentino y presenciado. La hipotermia teraputica (entre 32 y 34 C) tambin puede ser una opcin en el caso de lactantes y nios que continan en coma tras la reanimacin posparo cardaco. Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin (idealmente determinado por pulsioximetra en lugar de la evaluacin del color) Anticipacin de la necesidad de reanimacin: cesrea programada (nuevo tema) Evaluacin continua Administracin de oxgeno adicional Aspiracin Estrategias de ventilacin (sin cambios respecto a 2005) Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado Relacin compresin-ventilacin Termorregulacin del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005) Hipotermia teraputica posreanimacin Retraso del pinzamiento del cordn (nuevo en 2010) Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin (sin cambios respecto a 2005)

2005 (antiguo): De los estudios realizados en adultos y en

neonatos puede extrapolarse que, si los pacientes peditricos permanecen en coma tras la reanimacin, conviene considerar la posibilidad de reducirles la temperatura hasta 32 - 34 C durante 12 - 24 horas.

Motivo: Estudios adicionales en adultos han continuado

poniendo de manifiesto el beneficio de la hipotermia teraputica en pacientes comatosos despus de un paro cardaco, incluidos aquellos con ritmos distintos de la FV. Se necesitan datos peditricos.

Evaluacin de las vctimas de muerte sbita cardaca

2010 (nuevo tema): Cuando un nio o un adulto joven sufre
una muerte sbita cardaca inexplicable, es preciso obtener una historia mdica y los antecedentes familiares completos (incluida una historia de episodios de sncopes, convulsiones, accidentes/ahogamientos inexplicados o muerte sbita inesperada de adultos de menos de50 aos), y revisar los ECG anteriores. En caso de que un lactante, un nio o un adulto joven sufra una muerte sbita cardaca, cuando los recursos lo permitan, debe realizarse siempre una autopsia completa y sin restricciones, preferiblemente a cargo de un patlogo con entrenamiento y experiencia en patologa cardiovascular. Debe conservarse tejido para realizar un anlisis gentico y determinar la presencia de canalopatas.

Anticipacin de la necesidad de reanimacin: cesrea programada

2010 (nuevo): Los lactantes sin factores de riesgo prenatal,
nacidos por cesrea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin, tienen una necesidad menor de intubacin, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilacin con mascarilla, en comparacin con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. Dichos partos deben ser asistidos por una persona capaz de proporcionar ventilacin con mascarilla, pero no necesariamente por una persona formada en intubacin neonatal.

Motivo: Cada vez existen ms pruebas de que algunos casos

de muerte sbita en lactantes, nios y adultos jvenes pueden estar asociados con mutaciones genticas que provocan alteraciones del transporte inico cardaco, conocidas como canalopatas. Pueden provocar arritmias mortales, y un diagnstico correcto puede tener una importancia fundamental para sus familiares.

Evaluacin de la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la oxigenacin

2010 (nuevo): Una vez comenzada la administracin de
ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin. Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con un pulsioxmetro, y no simplemente evaluando el color.

REANIMACIN NEONATAL
Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
El paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimacin A-B-C con una relacin compresin-ventilacin de 3:1, excepto cuando la etiologa es claramente cardaca. Los principales temas neonatales en 2010 fueron los siguientes:

2005 (antiguo): En 2005, la evaluacin se basaba en la

frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el color.

Motivo: La evaluacin del color es subjetiva. Actualmente

hay datos sobre las tendencias normales de la saturacin de oxihemoglobina monitorizada por pulsioximetra.

22

American Heart Association

R E A N I M A C I N N E O N ATA L
Oxgeno adicional
2010 (nuevo): Debe utilizarse la pulsioximetra, con la sonda
conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxgeno adicional. En el caso de neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al 100%. La administracin de oxgeno adicional debe regularse mezclando oxgeno y aire, y usando una oximetra monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la mueca o la palma de la mano) a modo de gua para saber qu cantidad administrar. area puede resultar til en la transicin del neonato prematuro. Debe considerarse el uso de una va area con mascarilla larngea si la ventilacin con mascarilla facial no da resultado y la intubacin endotraqueal no funciona o no es factible.

Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado

2010 (nuevo): Los detectores de CO2 exhalado se recomiendan
para confirmar la intubacin endotraqueal, aunque rara vez hay falsos negativos ante un gasto cardaco inadecuado y falsos positivos por contaminacin de los detectores.

2005 (antiguo): Si durante la estabilizacin se detectan

signos de cianosis, bradicardia u otros signos de sufrimiento en un recin nacido que respira, est indicada la administracin de oxgeno al 100% mientras se determina la necesidad de alguna intervencin adicional.

2005 (antiguo): Puede utilizarse un monitor de CO2 para

verificar la colocacin del tubo endotraqueal.

Motivo: Hay pruebas adicionales de la eficacia de este

dispositivo de monitorizacin como complemento para confirmar la intubacin endotraqueal.

Motivo: Actualmente hay pruebas contundentes de que los

neonatos nacidos sanos y a trmino parten de una saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar ms de 10 minutos en alcanzar una saturacin superior al 90%. La hiperoxia puede ser txica, particularmente para el neonato prematuro.

Relacin compresin-ventilacin
2010 (nuevo): La relacin compresin-ventilacin recomendada
sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etiologa cardaca, debe considerarse utilizar una relacin ms alta (15:2). debe ser de 3:1, con 90 compresiones y 30 ventilaciones para conseguir aproximadamente 120 eventos por minuto.

Aspiracin
2010 (nuevo): La aspiracin inmediatamente posterior al
nacimiento (incluida la realizada con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. No hay suficientes datos para recomendar un cambio de la actual prctica de hacer una aspiracin endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con lquido amnitico teido de meconio.

2005 (antiguo): La relacin entre la compresin y la ventilacin

Motivo: Sigue sin conocerse cul es la relacin compresinventilacin ptima. La relacin 3:1 para los recin nacidos permite administrar ms fcilmente un volumen minuto adecuado, lo cual se considera fundamental para la gran mayora de los recin nacidos que sufren un paro por asfixia. La consideracin de una relacin 15:2 (para 2 reanimadores) reconoce que los recin nacidos con un paro de etiologa cardaca pueden beneficiarse de una relacin compresinventilacin ms alta.

2005 (antiguo): La persona que asista el parto debe aspirar la

nariz y la boca del lactante con un aspirador en cuanto salgan los hombros pero antes de que salga el trax. Generalmente, los recin nacidos sanos y vigorosos no requieren aspiracin tras el parto. Cuando el lquido amnitico est teido de meconio, aspire la boca, la faringe y la nariz en cuanto salga la cabeza (aspiracin durante el parto) con independencia de si el meconio es fino o espeso. Si el lquido contiene meconio y el lactante no respira o presenta depresin respiratoria, un tono muscular bajo o una frecuencia cardaca inferior a 100/ min, inmediatamente despus del parto hay que practicar una laringoscopia directa para aspirar el meconio residual de la hipofaringe (bajo vigilancia directa) e intubar/aspirar la trquea.

Hipotermia teraputica posreanimacin

2010 (nuevo): Se recomienda proporcionar hipotermia
teraputica a los lactantes nacidos con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal.

Motivo: No hay evidencia de que los neonatos activos

obtengan beneficios de la aspiracin de la va area, incluso en presencia de meconio, y s de los riesgos asociados con esta aspiracin. La evidencia disponible no avala ni rechaza la aspiracin endotraqueal rutinaria de lactantes deprimidos nacidos con el lquido amnitico teido de meconio.

2005 (antiguo): Estudios recientes en animales y en humanos

sugieren que la hipotermia (cerebral) selectiva del lactante asfixiado puede proteger contra las lesiones cerebrales. Aunque se trata de un rea de investigacin muy prometedora, no podemos recomendar una implementacin de rutina hasta que se hayan realizado estudios controlados apropiados en humanos.

Estrategias de ventilacin
2010 (sin cambios respecto a 2005): La ventilacin con
presin positiva debe administrarse con suficiente presin para aumentar la frecuencia cardaca o expandir el trax; una presin excesiva puede lesionar gravemente el pulmn prematuro. No obstante, an no se han definido la presin ptima, el tiempo baln, el volumen corriente y la cantidad de presin positiva al final de la espiracin necesarios para establecer una capacidad funcional residual efectiva. La presin positiva continua en la va

Motivo: En varios ensayos multicntricos, aleatorizados y

controlados sobre la hipotermia inducida (de 33,5 C a 34,5C) en recin nacidos con una edad gestacional de 36 semanas o ms, con encefalopata hipxico-isqumica moderada o grave, los bebs a los que se haba bajado la temperatura corporal presentaban una mortalidad significativamente menor y menos discapacidades de desarrollo neurolgico en el seguimiento realizado a los 18 meses.
23

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

CONFLICTOS TICOS
Retraso del pinzamiento del cordn
2010 (nuevo): Cada vez existen ms evidencias del beneficio
que supone retrasar el pinzamiento del cordn durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a trmino y pretrmino que no requieren reanimacin. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendacin para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran reanimacin. En las situaciones extrahospitalarias en las que haya personal del SEM realizando SVA a una persona adulta en paro cardaco, se considerar la interrupcin de los esfuerzos de reanimacin si se cumplen todos los criterios de la regla para finalizar la reanimacin con SVA, a saber: El paro no es presenciado por ninguna persona Ningn testigo presencial practica la RCP No se restablece la circulacin espontnea despus de finalizar los cuidados de SVA in situ No se han administrado descargas La implementacin de estas reglas incluye ponerse en contacto con el control mdico online cuando se cumplan los criterios. Los profesionales de los servicios de emergencia mdica deben recibir entrenamiento para saber comunicar informacin delicada a la familia sobre el resultado de la reanimacin. Debe procurarse que todas las partes que colaboran en el proceso, como los servicios de urgencias de los hospitales, los forenses, los responsables del SEM y la polica, faciliten el cumplimiento de las reglas mencionadas.

Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin

2010 (recomendacin de 2005 reiterada): En un recin
nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que contina siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimacin. A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10 minutos sin frecuencia cardaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiologa supuesta del paro, la gestacin del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestacin, el peso al nacer o las anomalas congnitas conllevan la prctica certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no est indicada la reanimacin.

2005 (antiguo): No se haban establecido criterios especficos

con anterioridad.

Motivo: Las reglas para finalizar la reanimacin con SVB/BLS

ASPECTOS TICOS
Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados
Los aspectos ticos relacionados con la reanimacin son complejos, se producen en distintos entornos (hospitalarios o extrahospitalarios), entre distintos tipos de reanimadores (legos o personal de la salud) y pueden estar relacionados con el inicio o la finalizacin del soporte vital bsico o avanzado. Todos los profesionales de la salud deberan considerar los factores ticos, legales y culturales asociados a la hora de proporcionar cuidados a individuos que requieren una reanimacin. Aunque los encargados de realizar la reanimacin participan en el proceso de toma de decisiones durante la misma, deben guiarse por los conocimientos cientficos, las preferencias de la persona o de sus suplentes, y por la normativa local y los requisitos legales.

y SVA se validaron de forma externa en mltiples escenarios de SEM de los Estados Unidos, Canad y Europa. La puesta en prctica de estas reglas puede reducir la tasa de traslados innecesarios al hospital en un 40-60%, con lo que se reducen los peligros relacionados con la carretera, que ponen en riesgo tanto a los profesionales como al pblico en general, la exposicin involuntaria del personal del SEM a posibles riesgos biolgicos y el mayor gasto derivado de la activacin de los servicios de emergencia. Nota: no se ha establecido ninguno de esos criterios para el paro cardaco extrahospitalario peditrico (neonatos, lactantes o nios), ya que no se han validado predictores del resultado de la reanimacin tras un paro cardaco extrahospitalario en esta poblacin.

Indicadores de pronstico en los pacientes adultos tratados con hipotermia teraputica posparo cardaco
2010 (nuevo): En pacientes adultos con paro cardaco
tratados con hipotermia teraputica, se recomienda realizar estudios de los signos clnicos neurolgicos, electrofisiolgicos, de biomarcadores y de diagnstico por imagen (si es posible) a los tres das del paro cardaco. En la actualidad, la informacin para guiar las decisiones relacionadas con el retiro del soporte vital es limitada. El mdico debe documentar todas las pruebas disponibles de pronstico 72 horas despus del paro cardaco tratado con hipotermia teraputica, y utilizar su mejor juicio clnico en funcin de estas pruebas para tomar la decisin de retirar el soporte vital cuando proceda.

Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin en adultos con paro cardaco extrahospitalario

2010 (nuevo): En el caso de los adultos con un paro cardaco
extrahospitalario que slo reciban SVB/BLS, se considerar la interrupcin del mismo si se cumplen todos los criterios de la regla para finalizar la reanimacin con SVB/BLS, a saber:

2005 (antiguo): No se han establecido indicadores de

El paro no es presenciado por un profesional del SEM ni por un primer respondedor No se restablece la circulacin espontnea despus de 3 ciclos completos de RCP y anlisis del DEA No se han administrado descargas del DEA
24 American Heart Association

pronstico para los pacientes que estn siendo sometidos a hipotermia teraputica. En el caso de los pacientes que no estn siendo sometidos a hipotermia teraputica, un metanlisis de 33 estudios de la evolucin del coma anxico-isqumico ha documentado que los tres factores siguientes estaban asociados con una mala evolucin clnica:

E D U C A C I N , I M P L E M E N TA C I N Y E Q U I P O S
Ausencia de respuesta pupilar a la luz el tercer da Ausencia de respuesta motora al dolor el tercer da Ausencia bilateral de respuesta cortical a los potenciales evocados somatosensoriales del nervio mediano en pacientes normotrmicos que haban permanecido en coma durante al menos 72 horas tras una lesin hipxicoisqumica El retiro del soporte vital es ticamente aceptable en estas circunstancias. RCP usando slo las manos (nicamente compresiones), y es necesario educar a los reanimadores para que superen los impedimentos que pudieran tener a la hora de practicar la RCP (p. ej., el temor o el pnico al encontrarse con una vctima real de paro cardaco). Los operadores telefnicos de los servicios de emergencia mdica deben proporcionar instrucciones por telfono para ayudar a los testigos presenciales a reconocer a las vctimas de un paro cardaco, incluidas las vctimas que an presentan jadeo/boqueo, y para animar a los testigos presenciales a realizar la RCP si se piensa que se ha producido un paro cardaco. Los operadores telefnicos pueden indicar a los testigos presenciales sin entrenamiento cmo practicar la RCP usando slo las manos (nicamente compresiones). Las habilidades de soporte vital bsico tambin pueden aprenderse tanto practicando mientras se mira una presentacin en vdeo como a travs de cursos tradicionales de mayor duracin e impartidos por un instructor. Para reducir el tiempo hasta la desfibrilacin, el uso del DEA no debe restringirse nicamente a las personas con un entrenamiento formal en su uso. No obstante, el entrenamiento en DEA mejora la ejecucin en condiciones simuladas, por lo que contina recomendndose. El entrenamiento en habilidades de trabajo en equipo y liderazgo debe seguir incluyndose en los cursos de SVCA/ ACLS y de SVPA/PALS. Los maniques con caractersticas realistas, como la capacidad para demostrar expansin torcica y ruidos respiratorios, generar pulso y presin arterial, y hablar pueden ser tiles para integrar los conocimientos, habilidades y comportamientos necesarios para el entrenamiento en SVCA/ACLS y SVPA/PALS. Sin embargo, no hay suficientes datos para hacer una recomendacin a favor o en contra de su utilizacin en los cursos de forma habitual. La competencia de un participante en un curso de soporte vital avanzado (SVCA/ACLS o SVPA/PALS) no debe evaluarse exclusivamente mediante pruebas escritas, sino que tambin es necesario evaluar la actuacin. En los cursos de reanimacin, se debe continuar evaluando formalmente tanto para identificar el cumplimiento de los objetivos de aprendizaje y el xito del alumno como para medir la efectividad del curso. Los dispositivos de retroalimentacin en reanimacin cardiopulmonar pueden resultar tiles para el entrenamiento de reanimadores, y tambin como parte de una estrategia general para mejorar la calidad de la RCP posparo cardaco. El debriefing es una tcnica no intimidante centrada en el alumno para ayudar a los reanimadores individuales y a los equipos a reflexionar sobre su actuacin e intentar mejorarla. El debriefing debe incluirse en los cursos de SVA para facilitar el aprendizaje, y puede utilizarse para revisar la actuacin en el entorno clnico a fin de mejorar el desempeo posterior. Los enfoques basados en sistemas para mejorar la prctica de la reanimacin, como los sistemas regionales de cuidados y de respuesta rpida o los equipos mdicos de emergencias, pueden resultar tiles para reducir la variabilidad de la supervivencia despus de un paro cardaco.
25

Motivo: Basndose en los escasos datos disponibles, los

indicadores de pronstico potencialmente fiables de una mala evolucin en pacientes tratados con hipotermia teraputica posparo cardaco incluyen la ausencia bilateral de pico N20 en un potencial somatosensorial evocado a las 24 horas o ms del paro cardaco y la ausencia de reflejos corneales y pupilares a los 3 das o ms del paro cardaco. Los escasos datos disponibles tambin sugieren que una puntuacin motora de 2 o menos en la Escala de coma de Glasgow al tercer da de restablecerse la circulacin espontnea y el estado epilptico pueden ser indicadores de pronstico poco fiables de una mala evolucin en pacientes con paro cardaco tratados con hipotermia teraputica. Del mismo modo, unos pocos pacientes de paro cardaco tratados con hipotermia teraputica pueden recuperar la conciencia y las funciones cognitivas en ausencia o con una presencia bilateral mnima de respuestas N20 de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio mediano, lo que tambin sugiere que pueden no ser fiables. La fiabilidad de los biomarcadores sricos como indicadores de pronstico tambin es limitada puesto que se han estudiado relativamente pocos pacientes.

EDUCACIN, IMPLEMENTACIN Y EQUIPOS

Educacin, implementacin y equipos es una nueva seccin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE creada para abordar el creciente conjunto de datos que gua las mejores prcticas para ensear y aprender las habilidades de reanimacin, la implementacin de la cadena de supervivencia y las mejores prcticas en relacin con los equipos y sistemas de cuidados. Como es probable que esta informacin influya en el contenido y formato del curso, aqu se subrayan las recomendaciones.

Resumen de los aspectos clave

Entre las recomendaciones principales y los puntos a destacar de esta nueva seccin se incluyen los siguientes: El perodo de certificacin actual de dos aos para los cursos de soporte vital bsico y avanzado debe incluir la evaluacin peridica de los conocimientos y habilidades del reanimador, proporcionndole informacin de refuerzo o de actualizacin siempre que sea necesario. No se sabe cules son el momento y el mtodo ptimos para esta reevaluacin y refuerzo, por lo que el tema merece una investigacin ms amplia. Entre los mtodos para mejorar la disposicin de los testigos presenciales a realizar la RCP se incluye un entrenamiento formal en RCP. A las personas que no estn dispuestas o no sean capaces de practicar la RCP convencional se les debe ensear la

A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E

PRIMEROS AUXILIOS
Dos aos es un intervalo demasiado largo para la prctica y la reevaluacin de las habilidades
2010 (nuevo): Las habilidades deben evaluarse durante el
perodo de certificacin de dos aos, y deben reforzarse segn sea necesario. No se sabe cules son el momento y el mtodo ptimos para esta reevaluacin y refuerzo.

Aprendizaje de habilidades de trabajo en equipo en SVCA/ACLS y SVPA/PALS

2010 (nuevo): El entrenamiento en soporte vital avanzado debe
incluir el entrenamiento en el trabajo en equipo.

Motivo: Las habilidades de reanimacin suelen realizarse de

Motivo: La calidad del entrenamiento del reanimador y la

frecuencia de reentrenamiento son factores de suma importancia a la hora de mejorar la eficacia de la reanimacin. Idealmente, el reentrenamiento no debera limitarse a intervalos de dos aos. Se necesita una renovacin ms frecuente de las habilidades, con el compromiso de mantener una certificacin similar a la que adoptan muchas organizaciones de certificacin de la salud. Los instructores y los participantes deben ser conscientes de que la correcta realizacin de un curso de la AHA sobre ACE es slo el primer paso para conseguir y mantener las capacidades. Los cursos de ACE de la American Heart Association deben formar parte de un entrenamiento continuo ms amplio y de un proceso continuo de mejora de la calidad que refleje las necesidades y las prcticas de los individuos y los sistemas. Actualmente se desconoce cul es el mejor mtodo para ayudar a los reanimadores a mantener las habilidades de reanimacin necesarias.

forma simultnea, y los profesionales de la salud deben ser capaces de colaborar para minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas. Las habilidades de trabajo en equipo y liderazgo continan siendo importantes, sobre todo, en el caso de los cursos avanzados que incluyen a los responsables de administrar SVCA/ACLS y SVPA/PALS.

No hace falta tener entrenamiento en DEA para poder usarlo

2010 (nuevo): El uso de un DEA no requiere entrenamiento,
aunque ste mejora la actuacin.

Motivo: Los estudios basados en maniques han demostrado

Aprendizaje hasta dominar la tcnica

2010 (nuevo): Los nuevos dispositivos de retroalimentacin
de RCP pueden resultar tiles para el entrenamiento de reanimadores, y tambin como parte de una estrategia general para mejorar la calidad de la RCP posparo cardaco y la reanimacin. El entrenamiento para obtener la compleja combinacin de habilidades necesaria para realizar unas compresiones torcicas adecuadas debe concentrarse en demostrar el dominio de la tcnica.

que los DEA pueden utilizarse correctamente sin entrenamiento previo. Permitir el uso de un DEA por parte de testigos presenciales sin entrenamiento puede resultar beneficioso y salvar vidas. Puesto que se ha demostrado que incluso un entrenamiento mnimo mejora la evolucin en los paros cardacos simulados, deberan ofrecerse e incluso fomentarse las oportunidades de entrenamiento para el reanimador lego.

Mejora constante de la calidad de los programas de reanimacin

2010 (nuevo): Los sistemas de reanimacin deben establecer
sistemas continuos de evaluacin y mejora de los cuidados.

Motivo: Existen pruebas de que la incidencia comunicada y la

Motivo: Durante el entrenamiento se debe procurar que el

alumno se concentre tanto en las tres caractersticas importantes de la compresin torcica (frecuencia, profundidad y expansin) como en reducir las interrupciones. Hacer esto al mismo tiempo es un reto complicado, incluso para los profesionales altamente entrenados. En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, se ha puesto ms nfasis en garantizar que las compresiones torcicas se realicen correctamente. Ensear simplemente a comprimir fuerte y rpido puede no ser adecuado para garantizar unas compresiones torcicas excelentes. El uso de dispositivos de retroalimentacin de RCP durante el entrenamiento puede mejorar el aprendizaje y la retencin.

evolucin final de los paros cardacos varan considerablemente de una regin a otra de los Estados Unidos. Esta variacin es una prueba adicional de la necesidad de que las comunidades y los sistemas identifiquen con precisin cada caso de paro cardiaco tratado, as como la evolucin final. Tambin sugiere que puede haber un margen de oportunidad para mejorar las tasas de supervivencia en muchas comunidades. Los programas de reanimacin comunitarios y hospitalarios deben monitorizar de forma sistemtica los paros cardacos, el nivel de cuidados de reanimacin brindados y los resultados obtenidos. La mejora continua en la calidad incluye la evaluacin sistemtica y el feedback, la evaluacin comparativa y la interpretacin, y los esfuerzos por optimizar los cuidados de reanimacin y reducir la brecha entre el desempeo real y el ideal.

Superacin de las barreras para actuar

2010 (nuevo): El entrenamiento debe dirigirse a superar
las barreras que interfieren en la disposicin de los testigos presenciales a realizar la RCP.

Motivo: Muchos de los temores de los reanimadores

PRIMEROS AUXILIOS
Las Guas de 2010 para primeros auxilios fueron de nuevo desarrolladas conjuntamente por la AHA y la American Red Cross (ARC). Las Guas de la AHA/ARC de 2010 para primeros auxilios se basan en hojas de trabajo (revisiones bibliogrficas temticas) sobre temas seleccionados, bajo los auspicios de un International First Aid Science Advisory Board formado por 30 organizaciones de primeros auxilios; este proceso es diferente al utilizado para el consenso del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)

potenciales pueden aliviarse ensendoles cules son los riesgos reales para el reanimador y para la vctima del paro cardaco. La educacin puede ayudar a que las personas con entrenamiento previo en SVB/BLS estn ms dispuestas a practicar la reanimacin. El temor y el pnico son respuestas que aparecen con frecuencia en los estudios de testigos presenciales reales, y los programas de entrenamiento deben identificar mtodos para reducir estas respuestas. Es necesario instruir a los operadores telefnicos de los servicios de emergencia mdica en mtodos probados y efectivos que ayuden a motivar la actuacin de los potenciales reanimadores.
26 American Heart Association

H E A L T H C A RM E R O S I D E R LBO S PRI E PROVAUXI I L

sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, y no form parte del proceso del ILCOR. A los efectos de las Guas de la AHA/ARC de 2010 para primeros auxilios, el International First Aid Science Advisory Board defini los primeros auxilios como las evaluaciones e intervenciones que puede realizar un testigo presencial (o la vctima) con un equipo mdico mnimo o sin equipo alguno. Un profesional de primeros auxilios se define como una persona que administra primeros auxilios, con un entrenamiento formal en primeros auxilios, cuidados de emergencia o medicina. profesionales de primeros auxilios aprendan los signos y sntomas de la anafilaxia, as como el correcto uso de un autoinyector de epinefrina para poder ayudar a la vctima.

Motivo: La epinefrina puede salvar la vida de una vctima

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados

Entre los temas principales de las Guas de la AHA/ARC de 2010 para primeros auxilios se incluyen: Administracin de oxgeno adicional Epinefrina y anafilaxia Administracin de aspirina en caso de molestia torcica (nuevo) Torniquetes y control de hemorragias Agentes hemostticos (nuevo) Mordeduras de serpiente Picaduras de medusa (nuevo) Emergencias relacionadas con el calor Otros temas que se tratan en las Guas de 2010 pero sin nuevas recomendaciones desde 2005 son el uso de inhaladores para dificultad respiratoria, las convulsiones, las heridas y raspaduras, las quemaduras y ampollas por quemaduras, la estabilizacin de la columna vertebral, las lesiones osteomusculares, las lesiones dentales, las emergencias relacionadas con el fro y las emergencias por txicos.

de anafilaxia, pero aproximadamente entre el 18 y el 35% de las vctimas que padecen sus sntomas puede necesitar una segunda dosis. El diagnstico de la anafilaxia puede ser complicado, incluso para profesionales. La administracin excesiva de epinefrina puede producir complicaciones (por ejemplo, el agravamiento de la isquemia miocrdica o arritmias) a pacientes que no padezcan anafilaxia (por ejemplo, si se administra a un paciente con SCA). Por ello, se recomienda que el profesional de primeros auxilios active el sistema del SEM antes de administrar una segunda dosis de epinefrina.

Administracin de aspirina en caso de molestia torcica

2010 (nuevo): Se recomienda a los profesionales de
primeros auxilios que activen el sistema de SEM en el caso de un paciente con molestia torcica. Mientras se espera la llegada del SEM, los profesionales de primeros auxilios deben aconsejar al paciente masticar 1 aspirina para adultos (comprimidos no entricos) o 2 aspirinas infantiles, en caso de que no presente ningn historial de alergia a la aspirina ni hemorragia gastrointestinal reciente.

Motivo: La aspirina es beneficiosa si la molestia torcica se

debe a un SCA. La determinacin de si el origen de la molestia torcica es coronario puede resultar complicada, incluso para los profesionales. Por lo tanto, la administracin de aspirina nunca debe retrasar la activacin del SEM.

Torniquetes y control de hemorragias

2010 (sin cambios desde 2005): Debido a los posibles
efectos adversos de los torniquetes y a la dificultad de aplicarlos correctamente, su utilizacin para el control de hemorragias en extremidades slo est indicada si no es posible aplicar presin directa o no resulta eficaz, y siempre que el profesional de primeros auxilios tenga el entrenamiento adecuado para hacerlos correctamente.

Oxgeno adicional
2010 (sin cambios desde 2005): No se recomienda la
administracin rutinaria de oxgeno adicional como medida de primeros auxilios en caso de disnea o molestia torcica.

Motivo: El uso de torniquetes para controlar hemorragias

2010 (nuevo): La administracin de oxgeno adicional

debe considerarse parte de los primeros auxilios en el caso de los buzos con lesiones por expansin.

Motivo: Al igual que en 2005, no se encontr ninguna

evidencia que demostrase los efectos beneficiosos de la administracin de oxgeno adicional como medida de primeros auxilios en pacientes con disnea o molestia torcica. S se demostraron (novedad en 2010) los posibles beneficios de la aplicacin de oxgeno adicional en el caso de los buzos con lesiones por expansin.

ha sido muy frecuente en situaciones blicas, y es indudable que funcionan bien en determinadas circunstancias y con el entrenamiento adecuado. Sin embargo, no existen datos acerca del uso de torniquetes por parte de profesionales de primeros auxilios. Los efectos adversos de los torniquetes, entre los que se incluyen la isquemia y la gangrena de la extremidad, as como el shock o incluso la muerte, parecen estar relacionados con el tiempo que permanece puesto el torniquete, y su eficacia depende en parte del tipo de torniquete. Por lo general, los torniquetes especficamente diseados son mejores que los improvisados.

Epinefrina y anafilaxia
2010 (nuevo): Una novedad de 2010 es la recomendacin
de que si los sntomas de anafilaxia continan a pesar de la administracin de epinefrina, los profesionales de primeros auxilios deben buscar ayuda mdica antes de la administracin de una segunda dosis de epinefrina.

Agentes hemostticos
2010 (nuevo): En este momento, no se recomienda el uso
habitual de agentes hemostticos para controlar la hemorragia como medida de primeros auxilios.

Motivo: A pesar de que muchos agentes hemostticos son

eficaces para controlar las hemorragias, no se recomienda usarlos como mtodo de primeros auxilios

2005 (antiguo): Al igual que en 2005, las Guas de la AHA/

ARC de 2010 para primeros auxilios recomiendan que los
A sp e c t o s d e s ta c a d o s d e l a s Gu a s d e l a AH A d e 201 0 p a r a RC P Y AC E 27

RESUMEN
debido a que su eficacia puede ser muy variable y a los posibles efectos adversos, incluida la destruccin de tejidos con la induccin de una preembolia y posibles lesiones trmicas.

RESUMEN
Desde la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, muchas comunidades y sistemas de reanimacin han documentado un mayor nivel de supervivencia en vctimas de paro cardaco. Sin embargo, son muy pocas las vctimas de paro cardaco a las que un testigo presencial practica RCP. Sabemos que la RCP debe ser de alta calidad y que las vctimas necesitan excelentes cuidados a cargo de equipos organizados formados por miembros que hagan un buen trabajo en conjunto. La educacin y el frecuente entrenamiento son probablemente las claves para mejorar la prctica de la reanimacion. En este 50 aniversario de la publicacin de la descripcin de referencia realizada por Kouvenhouven, Jude y Knickerbocker acerca de las compresiones torcicas4, debemos volver a centrarnos en aumentar la frecuencia de realizacin de la RCP por testigos presenciales y la calidad de la RCP y de todos los cuidados posparo cardaco.

Mordeduras de serpiente
2010 (nuevo): La aplicacin de un vendaje de inmovilizacin,
con una presin de entre 40 y 70mm Hg en la extremidad superior y entre 55 y 70mm Hg en la inferior a lo largo de toda la extremidad en la que se produjo la mordedura, constituye una forma segura y eficaz de enlentecer el flujo linftico y, por consiguiente, la diseminacin del veneno.

2005 (antiguo): En 2005, se recomendaba usar vendajes de

inmovilizacin para enlentecer la diseminacin de la toxina slo en el caso de vctimas de mordeduras de serpientes con veneno neurotxico.

Motivo: Ahora se ha demostrado que la inmovilizacin con

presin tambin es eficaz para mordeduras de otras serpientes venenosas americanas.

Picaduras de medusa
2010 (nuevo): Para inactivar la carga de veneno e impedir
un mayor envenenamiento, las picaduras de medusa deben lavarse bien con vinagre (solucin de cido actico al 4-6%) cuanto antes durante al menos 30 segundos. Una vez retirados o neutralizados los nematocistos, el dolor producido por la picadura de medusa debe tratarse mediante inmersin en agua caliente, siempre que sea posible.

BIBLIOGRAFA
1. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. En prensa 2. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. En prensa 3. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. En prensa 4. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-1067. 5. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-2171. 6. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240.

Motivo: Para tratar las picaduras de medusa son necesarias

2 cosas: impedir que el nematocisto siga descargando veneno y aliviar el dolor. Se han utilizado distintos tratamientos por va tpica, pero una evaluacin crtica de la literatura indica que el vinagre es la forma ms eficaz de neutralizar el nematocisto. La inmersin en agua, lo ms caliente que se tolere, durante alrededor de 20 minutos es lo ms eficaz para aliviar el dolor.

Emergencias relacionadas con el calor

2010 (sin cambios desde 2005): Los primeros auxilios
para espasmos musculares incluyen el descanso, la reduccin de la temperatura corporal y la ingesta de una mezcla de carbohidratos con electrolitos, como jugo, leche o una bebida comercial que contenga dicha mezcla. El estiramiento y la aplicacin de hielo y de masajes en los msculos doloridos pueden resultar beneficiosos. El agotamiento por calor debe tratarse con determinacin, recostando a la vctima en un lugar fresco, desvistindola todo lo posible, enfriando a la vctima, preferiblemente introducindola en agua fra y activando el SEM. El golpe de calor requiere cuidados de emergencia por parte de los profesionales del SEM, y habr que administrar fluidos por va intravenosa. El profesional de primeros auxilios no debe obligar a la vctima de un golpe de calor a beber lquidos.

Motivo: Las Guas de la AHA/ARC de 2010 para primeros

auxilios dividen las emergencias relacionadas con el calor en 3 categoras segn la gravedad: calambres, agotamiento por calor y, el ms grave, golpe de calor. Entre los signos del golpe de calor se incluyen los del agotamiento por calor junto con otros sntomas de afectacin del sistema nervioso central. Por lo tanto, el golpe de calor requiere cuidados de emergencia, incluida la administracin intravenosa de fluidos.
28 American Heart Association

H E A LT H C A R E P R O V I D E R B L S

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