QUE ES LA FECHA DE VENCIMIENTO O CADUCIDAD?

Es la fecha que precisa el momento lmite supuesto en que el producto an se ajusta a sus especificaciones, siempre y cuando se haya almacenado correctamente. Esta definicin implica la idea de que ms all de esta fecha el medicamento podra perder sus propiedades. Se establece para cada lote agregando el tiempo de conservacin a la fecha de fabricacin. Generalmente se coloca en la etiqueta del recipiente individual de los productos medicamentosos. La fecha de vencimiento es una aplicacin e interpretacin directa de los conocimientos obtenidos a partir de estudios de estabilidad.

QUE SE ENTIENDE POR ESTABILIDAD DE UN MEDICAMENTO? La estabilidad se define como la capacidad de un producto farmacutico, para conservar sus propiedades qumicas, fsicas, microbiolgicas y biofarmacuticas dentro de limites especificados, a lo largo de su tiempo de conservacin.1 Aunque hay excepciones, en general el 90 % de la potencia marcada se reconoce como el nivel de potencia mnima aceptable El principio activo deber estar disponible durante toda la vida de almacenamiento esperada de la preparacin. Una ruptura en el sistema fsico puede llevar a la no disponibilidad del medicamento para el paciente. Actualmente se acepta en todo el mundo el uso de estudios cinticos y predictivos de estabilidad para establecer las fechas confiables de vencimiento de los productos farmacuticos QUE FACTORES PUEDEN INFLUIR SOBRE LA ESTABILIDAD? Mltiples son los factores que podran incidir sobre la estabilidad de un producto farmacutico; la interaccin potencial entre los principios activos y excipientes, el proceso de elaboracin, la forma de dosificacin, el sistema de envases, revestimiento y cierre, las condiciones ambientales durante el transporte, almacenamiento y manipulacin, y el tiempo transcurrido desde la elaboracin hasta el uso del producto.1 Pero, indudablemente, la temperatura es el factor mas influyente. Al organizar el programa de pruebas de estabilidad ser preciso tener en cuenta el mercado destinatario y las condiciones climticas reinantes en la zona en que se usarn los productos medicamentosos. Para estos fines se establecen 4 zonas climticas: Zona I: templada. Zona II: subtropical, posiblemente con humedad elevada. Zona III: clida/seca

Zona IV: clida / hmeda.

...cuando se alcanza la fecha de vencimiento? A continuacin se muestra una sntesis de las propiedades de los medicamentos que pueden alterarse por su caducidad y sus consecuencias potenciales. Qumicas.. Cada ingrediente activo puede variar su integridad qumica y la potencia declarada. Fsicas Pueden alterarse algunas propiedades fsicas originales: apariencia, uniformidad, disolucin, color, etc. Microbiolgicas. Puede afectarse la esterilidad o la resistencia al crecimiento bacteriano. Teraputicas. Pueden modificarse los efectos teraputicos. Toxicolgicas. Pueden ocurrir cambios en la toxicidad por formacin de productos txicos. Tiempo de conservacin y condiciones de almacenamiento recomendadas El tiempo de conservacin se determina siempre en relacin con la temperatura de almacenamiento. Si los lotes de un producto tienen diferentes caractersticas de estabilidad, el tiempo de conservacin propuesto deber basarse en la estabilidad del menos estable, a menos que haya razones de peso para hacerlo de otra manera. Los resultados de los estudios de estabilidad, incluidas las caractersticas fsicas, qumicas, microbiolgicas y biofarmacuticas del medicamento, segn sea necesario se evalan con vistas a establecer un tiempo de conservacin preliminar. Tras haber evaluado la estabilidad del producto, en la etiqueta se puede inscribir, las recomendaciones relativas a las condiciones de almacenamiento siguientes:2 * Mantngase en condiciones normales de almacenamiento: locales secos, bien ventilados a temperatura de 15 a 25 Cen determinadas condiciones climticas hasta 30

* Mantngase entre 2 y 8 C (en refrigeracin pero sin congelar). * Mantngase por debajo de 8 C (en refrigeracin). * Mantngase entre -5 y - 20 C (en congelacin). * Mantngase por debajo de -18 C (congelacin potente).

Los estudios predictivos de estabilidad se hacen manejando generalmente la temperatura como variable generadora de la degradacin del principio activo. Otros factores cotidianos y contextuales que tcnicamente podran asociarse para aumentar o reducir este proceso no se pueden considerar por su carcter azaroso. El nico aspecto ms o menos predictor son las temperaturas en las zonas geogrficas y las condiciones de almacenamiento; ambas, desafortunadamente en muchas ocasiones, fuera del control humano, una por su carcter catico y las otras por las difciles condiciones tecnolgicas y financieras que prevalecen en muchos de los mal llamados "pases en vas de desarrollo".

En el mbito domstico y en gran parte de la ruta del medicamento, el mal estado de estos productos slo se detecta organolpticamente. Degradacin que no genere un cambio perceptible, nicamente puede ser determinada por mtodos tcnicos, lo que no se realiza rutinariamente debido a sus altos costos. Por cambios en el olor: Algunos medicamentos cambian de olor cuando se descomponen. Para darse cuenta es necesario identificar el olor de los producto de degradacin. Por ejemplo: el cido acetil saliclico (aspirina) tiene olor a vinagre debido a la presencia del cido actico libre al hidrolizarse el ster original. Cambio de color o aparicin de manchas: Hay que desechar cualquier medicamento que cambie de color o se encuentre manchado. Por ejemplo: la tetraciclina y el sulfato ferroso presentan manchas marrones cuando se descomponen. Fraccionamiento o resecamiento: Cuando una tableta se pulveriza ya no es til, como en el caso de algunas vitaminas.

Humedecimiento: Cuando una sustancia capta humedad, por ejemplo, las sales de rehidratacin oral que se han convertido en masa, ya no sirven, esto tambin puede ocurrir en las cpsulas cuando se pegan unas con otras, supositorios, vulos, cremas, etctera.

Una valoracin cercana a la exhaustividad sera considerar este asunto desde varias dimensiones, distintos niveles y diferentes sustentos cientficos. Las dimensiones ms destacables seran: comercial, tcnica, sanitaria, legal y tica. Los campos disciplinares ms importantes como sustentos cientficos podran ser : ciencias bsicas (fsica y qumica), ciencias farmacuticas (farmacotecnia), ciencias mdicas (clnica, farmacologa, toxicologa), ciencias econmicas: (costos, gastos, eficiencia), ciencias psicosociales, mercadotecnia

Los niveles donde se manifiesta el asunto son: macro (sistemas de salud estatales), meso (empresas productoras y distribuidoras de medicamentos) y micro (prescriptor, dispensador, consumidor). Detallar la compleja matriz de influencias y correlaciones entre niveles, dimensiones y sustentos conllevara a extendernos demasiado en un artculo, slo mencionaremos algunas de estas relaciones. El no usar medicamentos vencidos se sustenta fundamentalmente en aspectos legales (con lo cual, acaba la discusin: quien los entrega o prescribe, comete al menos una "infraccin", y en algunos pases, delito). Este es un claro ejemplo de dimensin legal que atae principalmente a los niveles macro y meso y al micro en el caso de los dispensadores. Su justificacin es dudosa, pero lo ms probable es que se base en percepciones mdicas y presiones comerciales. Un ejemplo claro es Mxico, donde la Ley General de Salud en su artculo 233 expresa "queda prohibida la venta de medicamentos vencidos". Sin embargo, pocas veces se ha ido a buscar los fundamentos cientficos que avalen esta prctica. Desde la dimensin sanitaria y en todos los niveles hay 3 preocupaciones fundamentales, con

respecto a de los medicamentos "vencidos": * Prdida de eficacia. * Incremento de toxicidad, por la generacin de productos de degradacin txicos o reactivos. * Contaminacin por fractura del envase o apertura de este, que en definitiva redunda en un aumento de la toxicidad

The Medical Letter en 1996 public un artculo annimo que fundamenta serias dudas, ya existentes, sobre la inutilidad de los medicamentos caducados. De forma general (y hay muchas excepciones), los expertos consultados por The Medical Letter estimaron que la mayora de los frmacos que se expenden en cpsulas o comprimidos suelen retener entre el 70 y el 80 % de su potencia original por unos 10 aos si se les mantiene en su envase o contenedor original, en condiciones adecuadas de conservacin (temperatura no superior a 25 C y sin luz directa). Entre las excepciones figura la nitroglicerina, la cual pierde potencia/actividad en horas de su exposicin al aire y a la luz. Adicionalmente, el almacenamiento en condiciones de elevada humedad puede interferir con la disolucin, causando mayor hidratacin de la formulacin. Un ejemplo: comprimidos del anticonvulsivante carbamazepina tienden a hidratarse y a no disolverse o enlentecer su disolucin si son almacenados en ambiente muy hmedo, lo cual puede llevar a fracaso teraputico.

Contra lo que sera de esperar, intuitivamente, hay escasas comunicaciones sobre este tema en la literatura mdica. Probablemente, la ms conocida sea la toxicidad atribuible al uso de tetraciclinas vencidas. Otro ejemplo, citado en los libros de texto, es la expectativa de mayor probabilidad de reacciones de hipersensibilidad asociada con el uso de penicilina vencida, quizs por la degradacin a cido peniciloico. Para muchos productos nuevos, el perodo al vencimiento solicitado en el dossier o solicitud de aprobacin regulatoria suele ser de 2 aos. Sin embargo, a medida que surgen datos concretos, se puede extender este plazo. Pero habitualmente, no hay un incentivo para que el laboratorio

patrocinante realice los estudios adicionales de estabilidad que avalaran un mayor periodo de caducidad.

...demasiado breve sobre los pacientes y sobre el sistema de distribucin y comercializacin de medicamentos? El impacto es considerable. Una fecha de vencimiento demasiado limitada fuerza una mayor rotacin y/o prdida de stock en la cadena de distribucin, obliga a descartar producto no utilizado y provoca la necesidad de repetir la compra. No sera este el efecto realmente buscado por la industria farmacutica? La fecha de caducidad de un medicamento quiere decir algo? Si un frasco de paracetamol dice "no la utilice despus de junio de 2002" y estamos en agosto del 2004 Qu cree, puede o no tomar el paracetamol? Debera desecharlo? Le va a hacer dao si lo toma? o Cree que simplemente habr perdido sus propiedades y no le va a hacer nada?Cree que los productores nos dicen la verdad cuando ponen fechas de caducidad en los medicamentos? o Ser que las fechas de caducidad son otra artimaa de la industria para que sus productos se vendan ms? Veamos que pasa al respecto: Primeramente, la legislacin de EE.UU. exige que se incluya la fecha de caducidad del medicamento desde 1979. En segundo lugar, las autoridades mdicas siempre han dicho que se pueden tomar medicamentos aun despus de que hayan caducado, sin importar cuando caducaron. Excepto en casos muy poco frecuentes, los medicamentos caducados no hacen ningn dao y desde luego no matan a nadie. Un ejemplo de los medicamentos que pueden ser excepciones son los problemas renales debidos a la tetraciclina caducada, sobre esto escribi G.W. Frimpter y sus colegas en poca tan lejana como 1963. Esto supuestamente se debe a la transformacin del producto activo, pero otros cientficos han desmentido esta explicacin. En tercer lugar, hay estudios que demuestran que algunos medicamentos caducados pierden potencia a lo largo del tiempo, desde solo el 5 % hasta el 50 % o ms (aunque la mayor parte de las veces mucho menos del 50 %). Incluso 10 aos despus de la fecha de caducidad, la mayor parte

de los medicamentos tienen todava mucha de su potencia. Es por eso que la sabidura indica que si su vida depende del medicamento y debe recibir el 100 % de la dosis, es mejor que la tire y compre un frasco nuevo. Si su vida no depende de un medicamento caducado se puede aconsejar la toma del medicamento y ver que pasa. Uno de los estudios que confirma esta sugerencia es el que realizaron los militares estadounidenses hace ms de 15 aos y que fue dado a conocer por Laurie P Cohen en el Wall Street Journal el 29 de marzo de 2000. Los militares haban acumulado 1 000 millones de dlares en medicamentos caducados y deban destruirlos y reemplazarlos todos en un perodo de 2-3 aos, pero antes de empezar con el proceso decidieron hacer pruebas para ver si extendan el plazo durante el cual podan seguir utilizando sus medicamentos. La FDA realiz pruebas de potencia a ms de 100 medicamentos, incluyendo algunos que se venden con receta y otros que no la necesitan. Los resultados demostraron que el 90 % eran efectivos y seguros hasta 15 aos despus de haber caducado. A la vista de estos resultados, Francis Flaherty, antiguo director del programa de pruebas concluy que las fechas de caducidad que pone la industria no tienen nada que ver con si el medicamento puede utilizarse despus de su fecha de caducidad. Flaherty dijo que los laboratorios lo nico que tienen que hacer es demostrar la potencia y seguridad del medicamento hasta la fecha de caducidad que ellos quieran escoger. La fecha de caducidad no significa, ni siquiera sugiere, que el medicamento deje de ser efectivo pasada esa fecha. Flaherty dijo: "las fechas de caducidad las ponen los productores en base a criterios de comercializacin, no hay razones cientficas, para ellos no resulta beneficioso tener los medicamentos en las estanteras durante 10 aos, ellos quieren que los medicamentos circulen." La FDA advirti que los medicamentos que se incluyeron en el estudio pueden no ser representativos porque se trata de medicamentos que se utilizan en condiciones de guerra. Por su parte Joel Davis, un exempleado de la FDA que fue jefe del departamento que monitorea que se cumpla con las fechas de caducidad, dijo que con contadas excepciones, como, por ejemplo, la nitroglicerina, insulina y algunos antibiticos en forma lquida, la mayora de los medicamentos duran tanto como los medicamentos que se probaron en el estudio de las medicinas caducadas de los militares. "La mayora de los medicamentos se degradan muy lentamente, lo ms probable es que usted pueda seguir tomando un medicamento que haya tenido en la casa durante muchos aos, sobre todo si las condiciones de almacenamiento han sido adecuadas." Consideremos el caso de la aspirina Bayer, Bayer AG pone una fecha de caducidad de 2-3 aos y dice que despus debe tirarse. Sin embargo, Chris Allen, vicepresidente de la divisin de Bayer que hace la aspirina, dice que la fecha es muy conservadora y que cuando Bayer analiz aspirinas a los 4 aos de su produccin continuaban teniendo el 100 % de potencia. Si este es el caso, por qu Bayer no pone una fecha de caducidad de 4 aos? Segn el Allen

no lo hacen porque Bayer cambia el empaquetamiento con frecuencia y adems tienen programas de mejora continua. Cada cambio requiere que se hagan ms exmenes de fecha de caducidad, y estudiar cada vez la caducidad a los 4 aos no sera una cosa muy prctica. Bayer nunca ha analizado la potencia de la aspirina ms all de los 4 aos, pero Jens Carstensen, profesor emrito de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Wisconsin y autor del libro ms respetado sobre la estabilidad de los medicamentos, dijo que l haba hecho un estudio de varios tipos de aspirinas y la Bayer segua siendo excelente despus de 5 aos de su fecha de fabricacin. Es posible que estos simples comentarios nos permitan deducir los miles de millones de dlares que la industria obtiene de los consumidores que tiran medicamentos que estn en perfectas condiciones y compran nuevos porque se fan de las fechas de caducidad que pone la industria. Hay dificultad en encontrar documentacin sobre el riesgo de consumir medicamentos que hayan superado su fecha de vencimiento, en adicin al clsico ejemplo de un grupo de antibiticos (tetraciclinas), cuyo uso luego del vencimiento aumenta el riesgo de dao a los tbulos renales, con un cuadro conocido como sndrome de Fanconi (acidosis, aminoaciduria y, eventualmente, insuficiencia renal). Teniendo en cuenta la tendencia de muchas personas a formar un impresionante stock de medicamentos en su hogar, es importante saber que algunos productos pueden mantener su estabilidad y por lo tanto, su potencial txico, por muchos aos. Tal fue el caso de una intoxicacin con teofilina, luego de 35 aos de almacenamiento en el hogar. La determinacin de teofilina en los comprimidos mostr una estabilidad superior al 90 % ms de 30 aos luego de la fecha de vencimiento declarada. El caso ilustra la importancia de no subestimar la actividad de productos vencidos largo tiempo atrs. La estabilidad de los medicamentos depende en buena parte de las condiciones de almacenamiento, exposicin a la luz, as como cambios importantes de temperatura y humedad que son factores que conspiran contra una estabilidad ptima. Llamativamente, nada ms cercano a las condiciones que reinan en una ambulancia. Cul ser el efecto sobre la estabilidad de la medicacin de emergencia que all se transporta? Un estudio reciente evalu la estabilidad del stock de diazepam (en la forma de jeringas prellenadas con gel rectal) de las ambulancias del sistema de emergencias de una ciudad de los EE.UU. Habiendo sometido el frmaco a diferentes condiciones controladas (congelacin-descongelacin, exposicin a luz intensa temperaturas de 30 y 40 C ). En las varias condiciones, la concentracin de diazepam siempre excedi el 95 % de lo expresado en el rtulo, sin cambios en los excipientes ni en las propiedades fsico-qumicas. La estabilidad del diazepam a 30 C excedi los 48 meses.9

Otra consideracin importante surge en el manejo de la anafilaxia: qu sucede si la adrenalina disponible ha superado su fecha de vencimiento? Un grupo de investigadores evalu la eficacia de "auto-inyectores" de adrenalina en conejos, entre 1 y 90 meses luego de su vencimiento y encontr menor actividad y biodisponibilidad de adrenalina con los productos vencidos. La recomendacin de los autores es que si el nico medicamento (o inyector) disponible se haya vencido, que sea utilizado siempre y cuando no presente cambio de color o precipitado, ya que en casos de anafilaxia, el beneficio potencial de utilizarlo es mayor que el riesgo potencial de entregar una dosis subptima de adrenalina o de no administrarla en absoluto. Otro estudio evalu la estabilidad de adrenalina en los stocks de farmacias hospitalarias de EE.UU. Sobre 220 muestras, solamente una de ellas present un bajo contenido de adrenalina (26 %) y alto tenor de su ismero d- (10 %): se trataba de una ampolla vencida.11 La Farmacopea de los EE.UU. (USP) ha emitido nuevas recomendaciones a los farmacuticos con respectoa la fijacin de fechas de vencimiento para los productos que se fraccionen en las farmacias, as como sobre las condiciones de almacenamiento en ellas. Una de las consecuencias relativamente frecuentes de las malas condiciones de almacenamiento de comprimidos es la modificacin de la biodisponibilidad, en general, asociada con dificultad en la disgregacin y disolucin de los comprimidos. Este fenmeno fue documentado con comprimidos de prednisona. Con respecto a los medicamentos citotxicos, la informacin sobre la estabilidad a largo plazo es limitada. Se ha publicado que la ifosfamida mantiene su estabilidad por 3-5 aos luego de su fecha de vencimiento declarada.14 Adems, las soluciones de ifosfamida a pH 7 son estables por al menos 12 h a 40 C , y si el pH es de 4 o de 10, las soluciones son estables por lo menos por 6 h a 37 C . Los preparados comerciales para nutricin oral o enteral han sido evaluados en lo referente a la estabilidad de su contenido de casena y de diversos aminocidos. Varios de estos productos mantuvieron valores compatibles con el estndar regulatorio aun superada la fecha de vencimiento.15 El asunto del posible aumento de la toxicidad de los medicamentos despus de rebasar su fecha de caducidad es ms complejo aun y podra llegar a indefinirse si consideramos el asunto con ms detenimiento. La mayora de los frmacos son molculas orgnicas cuya degradacin a temperatura ambiente es inevitable, aunque como se ha dicho, generalmente no rebasa la disminucin de la potencia en muchos aos despus de la fecha de caducidad. El problema a evaluar no sera

entonces la eficacia del medicamento, sino su seguridad, aspecto que tambin puede invalidar su utilizacin. O sea, admitamos que la mayora de los medicamentos son eficaces aun despus de pasados muchos aos de la fecha de caducidad, pero... seguirn siendo seguros? En resumen, las disposiciones y formalidades regulatorias no siempre se sustentan en evidencia cientfica, al menos, es lo que surge del anlisis de la informacin publicada. El limitado material no permite efectuar una recomendacin general. Adems, hay importantes implicaciones legales con respecto al uso de un medicamento "vencido". La evidencia cientfica actual resulta insuficiente tanto para afirmar como para rechazar la idea de un riesgo claro para la salud al utilizar medicamentos "vencidos", retomar estos estudios y definir realmente las fechas de vencimiento redundara en grandes beneficios para la economa de nuestro pas y de los pacientes. Quizs la dimensin tica sea la ms compleja y difcil de interpretar y dilucidar. La tica clsica maneja 4 principios universalmente conocidos: justicia, autonoma, beneficencia y no maleficencia. Si se considera que los medicamentos vencidos pueden ser dainos a la salud humana no deba permitirse su uso, y si por el contrario, tal y como se ha demostrado, muchos parecen potentes y seguros despus de la fecha de caducidad, su destruccin impedira hacer el bien a la sociedad, o sea, sera contrario al principio de beneficencia. Si cada ser humano toma la decisin particular de usar o no un medicamento caducado una vez advertidos los riesgos estaramos practicando el principio tico de la autonoma, o sea, la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coaccin. El principio de justicia quedara alterado si unos recibieran medicamentos caducados y otros medicamentos sin caducar, ya que se entiende que este principio proclama que todos los seres humanos tiene iguales derechos para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo. La autonoma y la beneficencia define una tica privada de las personas, sus acciones morales intransitivas es lo que se denomina "tica de los mximos". Hay otra tica que es pblica, transitiva, que exige respeto y consideracin por todos los seres humanos, respeta los diferentes proyectos de vida, las relaciones humanas y esta definida por los principios de no maleficencia y justicia.

Nivel 1: No maleficencia y justicia "tica de mnimos", de obligacin perfecta o de justicia. Es la tica pblica garante del estado. Es la tica del deber, exigible por ley. Es lo "correcto", sustentado en el derecho Nivel 2: Autonoma y beneficencia "tica de mximos", de obligacin imperfecta o de caridad. Es lo "bueno", sustentado en la moral, lo autnomo. Es la llamada tica de la felicidad

En el caso del uso o destruccin de los medicamentos caducados hay conflictos entre ambos niveles como se ha visto. En estos casos siempre se da primaca al nivel 1, pero sin volver todo nivel 1 negando al 2. Si negamos el nivel 2 completamente se llega a la degradacin moral de las personas y la sociedad, esto en el caso que se maneje siempre en todo momento y para todos los medicamentos aun en casos extremos donde se intente salvar una vida o curar o aliviar con medicamentos caducados. Lo opuesto, que cada cual tuviera la libertad de usar, comercializar o recomendar medicamentos caducados o usarlos cuando sea la mejor alternativa de curacin o alivio, sera negar el nivel 1 convirtiendo todo en nivel 2, lo que conllevara a una utopa liberal y extrema.

Es evidente que la relacin entre prdida de potencia teraputica y fecha de vencimiento no es exacta, una gran cantidad de medicamentos mantienen una potencia superior al 90 % en un periodo que supera hasta en dcadas la fecha de vencimiento sin generar una toxicidad importante. Por otro lado, un nmero considerable de frmacos disminuye a niveles subteraputicos la potencia de sus principios activos, otros, an con buena potencia desarrollan una toxicidad considerable. Por otro lado, las prdidas financieras por caducidad de los medicamentos que se verifican en los sistemas de salud y en los hogares de los pacientes son enormes. La industria farmacutica es el nico nivel que se beneficia con las caducidades cortas, pues esto genera constantes necesidades en el mercado farmacutico. Existe un grave conflicto de intereses, pues la industria es quien fija dicha fecha de vencimiento. La catastrfica magnitud financiera y la inseguridad de destruir medicamentos realmente sin potencia teraputica o txicos obliga a la reflexin siguiente: * Deban reconsiderarse los mtodos de evaluacin acelerada de la estabilidad y tomar en cuenta la vida real de anaquel. * Hacer un anlisis particular de cada frmaco. * La fecha de vencimiento deba ser propuesta por la industria y sentenciada por los rganos regulatorios estatales. * Un manejo tico ante una partida de medicamentos vencidos, sera reevaluar su potencia y toxicidad y, si se mantiene dentro de las especificaciones, darle el uso para beneficio de los pacientes. Esto siempre que el gasto originado en la reevaluacin sea mucho menor que la prdida que significara destruir los medicamentos.

Referencias Bibliogrficas

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