RADIOLOGIA VASCULAR

INTERVENCIONISTA EN FLEBOLOGIA

Por Dr. Guillermo Eisele

Resumen Abstract
Se analiza a continuación las posibilidades de la This paper deals with the different diagnostic
Radiología Vascular en el estudio y tratamiento and therapeutic options of vascular Radiology
de diferentes enfermedades venosas. in venous disorders.
Se describen las indicaciones actuales y ventajas The actual uses and indications of limbs phlebo-
de la flebo-cavografía de miembros, flebografía graphy, direct puncture venogram and venous
por punción y del muestreo venoso en enfer- sampling in different endocrine diseases are
medades endócrinas. described.
Referente a la terapéutica radiológica endovas- Also a brief description of venous endovascular
cular en Flebología se describe brevemente los therapy is offered for angioplasty and recana-
usos y resultados de la angioplastia y recana- lization, vein embolization, cava filter, central
lización, embolización, colocación de filtros venous lines interventions and transyugular
cava, intervenciones relacionadas a catéteres porto-systemic shunts.
venosos centrales y los shunt porto-sistémicos In addition, demonstrative cases of these inter-
percutáneos. ventions are presented.
En forma adicional se aportan ejemplos de
casos demostrativos sobre los procedimientos
descriptos.

124 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

INTRODUCCION Muestreo venoso

La Radiología Vascular Intervencionista (RI) Consiste en el cateterismo selectivo de venas

es una nueva especialidad médica que combi- para la obtención de muestras de sangre y análi-
na conocimientos de la Radiología, Ecografía, sis de metabolitos hormonales generalmente en
doppler, Tomografía Computada y Resonancia enfermedades endocrinológicas y tumorales a
Magnética Diagnóstica y Vascular aplicándolo fin de confirmar la topografía lesional de hiper
al diagnóstico y tratamiento de un amplio es- producción humoral. Se listan a continuación
pectro de enfermedades de diferentes especia- las venas y enfermedades en estudio.
lidades.
Los principios generales se enumeran en la V. renales: hipertensión renovascular
Tabla 1. (renina)
Para su ordenamiento dividiremos los proce-
dimientos de RI en diagnósticos y terapéuticos V. suprarenales: sind. Conn, Cushing,
aunque con gran frecuencia son momentos se- feocromocitoma
cuenciales de una misma intervención única.
V. ováricas: sind. Stein Leventhal, hipe-
randrogenismo, hipertricosis
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Senos petrosos: hiperplasia adrenal,
Flebo-cavografía hipersecreción de prolactina, TRH y
ACTH
Consiste en la opacificación con contraste
iodado de las venas de los miembros y cava V. tiroideas: hiper paratiroidismo
(superior o inferior) a estudiar a fin de evaluar
su integridad anatómica y funcional. Es posible V. porta: sind. Zollinger Ellison, insuli-
opacificar las venas también empleando CO2 noma
como material de contraste en los pacientes
alérgicos al yodo o con disfunción renal. El re-
gistro de imágenes se realiza habitualmente en PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
modo digital pudiendo obtener mejor detalle de
las venas empleando sustracción de las imáge- Las afecciones venosas que más frecuente re-
nes de fondo (Figuras 1 a 3). ciben tratamiento endovascular determinan
En la actualidad este exámen diagnóstico tiene estenosis u oclusión trombótica, presentan
indiscutidas indicaciones algunas por limitación una variedad clínica y etiologías diversas (pos-
de la ecografía doppler (examen de screening trombótico, tumoral, etc.) con manifestaciones
venoso por excelencia) o por formar parte de la cambiantes según los territorios afectados.
evaluación previa a un procedimiento terapéu- Otras lesiones que también pueden ser tratadas
tico (Tabla 2). También es posible emplear TAC mediante RI determinan sangrado o síntomas
o RMN en la evaluación de venas proximales de dolor y pesadez por éstasis venoso crónico.
y cava. Brevemente se comentarán a continuación el
empleo y resultados de los tratamientos en-
dovenosos de recanalización y angioplastia,
Flebografía por punción directa trombolísis, filtro cava, embolización de vári-
ces y malformaciones arterio-venosas (MAV),
Constituye el exámen diagnóstico por excelen- catéter y acceso venoso central, y shunt venoso
cia de las malformaciones vasculares venosas (TIPS).
o veno-linfaticas de bajo flujo. Está dirigida a Se considera éxito primario aquel que nece-
la confirmación del diagnóstico y evaluación sitó de una intervención aislada y secundario
del tamaño de los compartimentos anómalos, cuando debió complementarse con un segundo
su comunicación y relación al sistema venoso procedimiento.
normal.

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Recanalización y angioplastia transluminal disfunción, 10-20% de las FAV fallan primeros
percutánea (ATP) 2 meses y a 2 años 65% de las FAV nativas
y 55% prótesis son viables). Existen normas
Definiciones: Frente a una lesión venosa que desde hace años sobre el beneficio del trata-
estrecha u obstruye la luz, la RI ofrece la alter- miento endovascular en el tratamiento de las
nativa de estos tipos de tratamiento endovascu- FAV empleando ATP, trombolísis, aspiración y
lar. Veremos que es posible de esta forma tratar stent. Las ventajas sobre la cirugía convencional
por igual tanto lesiones extrínsecas, parietales o radican en el control anatómico de lesiones y
intrínsecas a la vena. tratamiento de lesiones a distancia (Figura 6).
Recanalización se denomina a la posibilidad Se consigue éxito primario en 90-100% de
de abrir un trayecto venoso obstruído incluso los casos y permeabilidad secundaria a 1 año
luego de meses o años. ATP genéricamente es la de 85-50%. Como ventajas adicionales, estas
técnica de dilatación empleando balones de alta intervenciones son fácilmente repetibles si es
presión que se emplean para restituir la luz a necesario y casi siempre de forma ambulatoria.
su calibre original. En caso de necesidad se em- En el sistema venoso profundo de miembros
plean complementariamente stents metálicos inferiores (MI) 40 a 75% de las trombosis
habitualmente no cubiertos. venosas profundas (TVP) determinan distintos
Las etiologías de las enfermedades estenosantes grados de sind. postrombótico el cual da a lugar
de la vena subclavia se dividen en: Primitiva a insuficiencia valvular y obstrucción venosa
debidas a trastornos anatómicos costales, ten- residual; esto conduce a la hipertensión venosa
dinosos o musculares y compresión extrínseca crónica con várices de MI y trastornos tróficos
venosa asociada o no a lesión arterial y nervio- de piel.
sa. Se conoce también como sind. del opérculo En los casos que esta clínica es importante y de
torácico o Paget-Schroetter. aparición brusca debido a TVP proximal exis-
Las casuas Secundarias se deben a estados de te la posibilidad de tratamiento trombolítico
hipercoagulabilidad, tumor pleural o pulmonar farmacológico sobretodo dirigido a evitar las
(sind Pancoast Tobías), postrombótica rela- complicaciones crónicas de la TVP.
cionada a catéteres venosos centrales (CVC) El éxito primario en VCI y eje ilíaco es de 86%
(Figura 4) o radioterapia (RxT). y en venas femorales de 63% con permeabilidad
El tratamiento inicial en caso de obstrucción a1 año de VCI de 90%, primaria y secundaria
venosa y trombosis asociada es la infusión local ilíaca 65 y 80% y femoral 40 y 50%. A largo
de trombolíticos con 85% de éxito en la recana- plazo la permeabilidad ilíaca de 5 años primaria
lización. En caso de lesión primaria se recurre a es de 60% y secundaria de 80% (Figura 7).
la corrección quirúrgica posterior (escalenecto-
mía, resección costal) ; en cambio en las lesiones
secundarias se prefiere complementar con tra- Embolización (Eº) venosa
tamiento endoluminal de ATP en general con
implante de stent metálico y éxito de 90%. Se define como la oclusión vascular controlada
En vena cava superior la clínica presenta un de un territorio venoso lesionado.
sind. en esclavina completo o incompleto debi- De esta manera es posible tratar lesiones ecta-
do a compresión tumoral (CA broncopulmonar siantes venosas como el sind. de Master Allen
y linfoma), fibrosis mediastinal (1º o post radio- o congestión pelviana crónica debido a várices
terapia), sind. postflebítico (post quimioterapia de pelvis menor (uterinas, ováricas, vulvares )
o CVC). El tratamiento endoluminal implica el atípicas en general en mujeres multíparas. Es
uso de trombolísis o tromboaspiración y poste- imprescindible 1º excluir la existencia de tumor,
rior ATP con stent metálico. El éxito primario endometriosis e infección o adherencias que se
varía entre 70 y 100% con permeabilidad a 2 hace empleando flebografía y doppler (RMN
años de 85 a 100% (Figura 5). en ocasiones).
Las fístulas arterio-venosas (FAV) de diálisis El material empelado en la Eº son los resortes
son motivo de consulta de RI ya que resulta metálicos de alta eficacia y resolución total
frecuente la existencia de problemas esteno- o parcial en 75% y sin respuesta en 25%.
santes (25% de las hospitalizaciones son por También puede coexistir insuficiencia venosa

126 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

superficial a partir de estas várices pelvianas y complicaciones que afectan tanto las venas de
que también resuelven en forma total o parcial implante como los propios CVC. Existe además
en 50-90% y sin respuesta 10%. Cabe remarcar una población de pacientes con requerimiento
que estas intervenciones son realizables en for- prolongado de CVC y donde los cuidados son
ma ambulatoria (Figura 8). esenciales para permitir un empleo seguro, du-
Otra indicación son las MAV ; éstas a su vez rable y con el mínimo de complicaciones. La
se dividen en MAV de bajo flujo que pueden RV se encuentra bien adaptada para el enten-
tener o no asociado contenido linfático y MAV dimiento y la resolución de las complicaciones
de alto flujo que presentan fístulas directas debidas a CVC ofreciendo alternativas incluso
importantes. Estas lesiones benignas aparecen en casos complejos de pacientes con necesidad
en la infancia y tienen crecimiento armónico y de catéteres de uso prolongado.
afectan tejidos blandos subcutáneos, músculos, Es posible resolver dudas diagnósticas median-
vísceras macizas y cualquier tipo de estructura te angiografía en el agotamiento de accesos
de la economía. La Eº asociada o no a la cirugía venosos habituales, mal posicionamiento de
permite el control de 60 a 70% de estas lesio- CVC, variantes anatómicas de VCS (Figura 3)
nes en forma definitiva. Sin embargo según la y mediante ATP y trombolísis solucionar el
localización, tamaño, extensión y número de sínd. cava post trombótico. También en oca-
MAV la resolución presenta extrema dificultad siones hemos debido reposicionar o retirar un
y riesgos por lo cual las decisiones es pertinente CVC anómalo o migrado (Figura 10); en otras
realizarla en forma multidisciplinaria. hemos colocado CVC no convencional por
vía transhepática o translumbar (Figura 11) en
enfermos sin otra posibilidad por agotamiento
Filtro de vena cava de los accesos normales. La reparación que más
frecuente efectuamos en CVC de diálisis es la
El empleo del filtro cava representa una forma remoción del manguito de fibrina debido al
de tratamiento de prevención secundaria del recubrimiento del extremo distal con endotelio
tromboembolismo pulmonar (TEP) debido y fibrina.
generalmente a la coexistencia de TVP. En los
últimos años se prefiere el empleo de filtro de
tipo removible que da opción a dejarlo de- TIPS (Shunt transyugular porto-sistémico)
finitivo o retirarlo al cabo de 2 a 4 semanas.
Generalmente las indicaciones del empleo de Esta terapéutica novedosa de la RI se aplica en
filtro cava son los inconvenientes con el trata- pacientes con hipertensión portal y hemorragia
miento anticoagulante habitual (ya sea fracaso, aguda por várices esofágicas refractaria al tra-
complicación, intolerancia o contraindicación). tamiento médico y endoscópico; en 2º término
Existen también empleos preventivos en casos como profiláxis de sangrado recurrente y en la
de trombo flotante VCI o ilio-femoral o en pa- ascitis refractaria. Menos común en sind. de
cientes con alto riesgo de mortalidad por TEP Budd-Chiari, várices gastrointestinales bajas
(Figura 9). y compresión maligna de venas porta o hepá-
La eficacia del filtrado es alta (90%) ya que ticas.
raramente se observa TEP a pesar del filtro El TIPS tiende a reemplezar a los shunts quirúr-
incluso en pacientes sin posibilidades de he- gicos y su éxito primario es mayor de 95% con
parinización. Las complicaciones derivadas de 30 a 40% de descenso de promedio en la pre-
la presencia definitiva del filtro son variables sión portal, 40-60% de descenso en el gradiente
pero no superan el 15% y estan relacionadas a portosistémico y mortalidad 0-2%. Consiste
la trombosis cava. en la colocación de un stent intrahepático que
comunica la vena suprahepática (habitualmente
derecha) y vena porta permitiendo de esta for-
Catéter y Acceso Venoso Central ma la descompresión de la hipertensión portal.

En los últimos años el creciente empleo de

CVC ha traído aparejado un incremento de las

Año 1 / Nº 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / Páginas 101 a 156 127

CONCLUSIONES

RI es una nueva especialidad que integra nocio- de los métodos de diagnóstico y tratamiento
nes de diagnóstico y tratamiento endovascular disponibles.
con extensa aplicación en distintas alteraciones El éxito sin duda radica en la selección adecuada
venosas. y consensuada de los pacientes e intervenciones
Para su aplicación es necesario el conocimiento venosas a efectuar.
de sus indicaciones, resultados y limitaciones

Tabla 1 / Principios Generales de la Radiología Intervencionista

Acceso percutáneo vascular (Seldinger)

Control Rx

Tratamiento de lesiones a distancia

Gran efecto terapéutico local y pobre acción general

Buena tolerancia y eficacia comparable a otros tratamientos tradicionales

Repetible

Relación costo-beneficio satisfactoria

Tabla 2: Indicaciones actuales de la Flebo-cavografía

TVP con Ecografía negativa y alta sospecha clínica

Ecografía doppler no aplicable (edema, yesos, quemados, heridas)

Lesión venosa proximal (subclavia, inominada, ilíaca, cava) : trombo flotante, esteno-
sis, sind compresivo, variante anatómica.

Previo a procedimiento terapéutico venoso (implante de filtro cava, revascularización

en oclusión o estenosis cava o venosa proximal)

Evaluación anatómica detallada pre confección de fístula de diálisis

Estudio de malformaciones vasculares venosas y su relación con el sistema venoso

normal (flebografía por punción directa) igualmente previo al tratamiento percutáneo.

128 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

FIGURA 1

A B C

A) Angio RMN y sind. de Cockett o compresión de vena ilíaca primitiva izquierda entre promon-
torio lumbo-sacro y arteria ilíaca primitiva derecha.

B) Flebografía ilíaca izquierda mostrando la estenosis y circulación colateral hacia el lado derecho

C) Normal permeabilidad ilíaca derecha y cava inferior

FIGURA 2 (i)

A B

Angiografía de CO2 de fístula de hemodiálisis en paciente con función residual que muestra normal
permeabilidad de:

A)Vena subclavia e inominada izquierda,

B)Axilar y basílica,

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FIGURA 2 (ii)

D C

C y D) Cefálica y basílica del brazo y codo. Este medio de contraste no es tóxico renal y se puede
emplear en casos de alergia al yodo

FIGURA 3 (i)

A B D

A) Cavografía superior derecha e hipoplasia cava superior.

B y C) Vena comunicante mediastinal superior y cava superior izquierda persistente dominante

D) Esquema de la angiografía VCS izquierda mostrando el drenaje a seno coronario

130 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

FIGURA 3 (iI)

Implante de CVC de hemodiálisis subclavio

izquierdo. Este paciente pediátrico presentó
importantes dificultades en los implantes de
CVC en vena subclavia derecha.
El diagnóstico correcto de esta variante ana-
tómica permitió el implante el vena subclavia
izquierda y correcta hemodiálisis

FIGURA 4 (i) Oclusión corta de vena subclavia izquierda por implante de CVC de diálisis

A1 y A2) Sin y con sustracción respectivamente se opacifica desde acceso femoral la oclusión subcla-
via y colateral yugular interna

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FIGURA 4 (iI) Oclusión corta de vena subclavia izquierda por implante de CVC de diálisis

B1 y B2) Se franquea la oclusión con cuerda y la angiografía muestra el territorio distal dilatado y con
colaterales peri escapulares y cervicales

FIGURA 4 (iII) Oclusión corta de vena subclavia izquierda por implante de CVC de diálisis

C1 y C2) Resultado final luego de ATP con stent de vena subclavia resolviendo la oclusión y contro
lando la circulación colateral. Esta intervención se realizó en forma ambulatoria.

132 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

FIGURA 5 (iII)

A B

A) Sind. en esclavina por compresión ganglio-tumoral de VCS y colaterales mediastinales con shunt
a ramas de lóbulo superior izquierdo visto en cavografía superior

B) Resolución mediante ATP con stent

C D

C) Importante edema de cuello y cara con trastorno respiratorio asociado al sind. en esclavina

D) Resolución dramática del edema y mejoría respiratoria 48 horas post ATP de VCS. Este trata-
miento paliativo es altamente eficaz sobretodo en enfermos con estenosis malignas

Año 1 / Nº 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / Páginas 101 a 156 133

FIGURA 6

A B

A) Estenosis larga de vena basílica izquierda

en paciente con fístula nativa de diálisis.

B) Resultado post ATP con balón retomado

la circulación a través de la FAV y pudiendo
ser inmediatamente empleada para diálisis

FIGURA 7 (I)

A) Normal permeabilidad ilíaca.

B, C, D, E) con trombosis reciente femoral superficial y poplítea en paciente safenectomizado y ede-

ma importante del MMII

134 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

FIGURA 7 (II)

Resolución mediante trombolísis y ATP de estenosis de femoral común sin observar trombosis resi-
dual poplítea, femoral ni ilíaca. No se presentó TEP.

FIGURA 8

A B C

A) Vena gonadal izquierda varicosa drenando importantes várices útero-ováricas Izquierdas y

B) dererchas causantes de importantes algias pelvianas crónicas

C) Embolización con resortes metálicos (coils) en vena gonadal izquierda que logran eliminar la cir-
culación principal de las várices en forma bilateral

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FIGURA 9 (I) TEP preparto que muestra compresión de VCI por el embarazo y circulación
colateral perivertebral

FIGURA 9 (II) Se decide implantar el filtro removible en vena cava inferior por sobre el nivel
de las venas renales que se realiza satisfactoriamente

136 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

FIGURA 9 (III) Retiro del filtro cava al cabo de 20 días y cavografía de control

Filtro removido con restos

hemáticos atrapados

FIGURA 10 (I)

A B C

A) Portal de quimioterapia y disnea + taquicardia sin relación al esfuerzo de3 días

B) Rx torax localizada que muestra rotura del extremo superior del CVC

C) Extremo distal impactado en aurícula derecha determinado arritmia

Año 1 / Nº 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / Páginas 101 a 156 141

 D E F

D) Retirado del fragmento de CVC del interior de la aurícula derecha

E) Atrapado del CVC con lazo

F) Imagen magnificada

FIGURA 10 (III) Retirada transcutánea desde punción femoral empleando el lazo. Fragmento
del CVC recuperado

142 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

FIGURA 11

A B

C D

D E A) Agotamiento de accesos venosos

convencionales: Subclavio derecho

B) Subclavio izquierdo

C) Femoral derecho

D) Femoral izquierdo

D) Cavografía inferior con normal

permeabilidad y diámetro

E) Colocación de CVC trans

lumbar derecho para alimentación
parenteral

Año 1 / Nº 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / Páginas 101 a 156 143

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144 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares