Dr. Jos Mario Njera Ochoa. Mdico Forense.

RUTA DE ATENCIN EN CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL: 1. Primer contacto: Personal de seguridad:

Orientar a la persona.

Encargado (a) de registros mdicos: Enfermera:

Documentar a la persona segn registro de cada hospital.

Brindar un espacio seguro, confiable y confidencial. Identificar y explicar el tipo de atencin a brindar segn el caso. En caso de personas menores de edad verificar quin acompaa para autorizacin del procedimiento. En caso de necesitar una persona interprete, localizarla para que est presente desde el inicio del procedimiento. Brindar atencin en crisis, evaluando circunstancias y cultura de cada persona (de preferencia que la realice una persona profesional de salud mental.

2. Identificacin. Enfermera/ Mdico/ Mdica: Explicar el procedimiento y firma del consentimiento informado. Activar el comit de emergencia si est conformado y realizar la notificacin obligatoria. Evaluar el estado mental y emocional de una persona. Revisar antecedentes mdicos, traumticos, alrgicos, quirrgicos, Gineco-obsttricos, e inmunizaciones. Solicitar informacin sobre el evento. Constar con los insumos necesarios para la toma de muestras. Realizar examen fsico iniciando por el rea genital, para genital y extragenital completando expediente y pictogramas. Ordenar los laboratorios de gabinete: GRAM, VDRL, Hepatitis B, Frote, embarazo, VIH, (consejera pre prueba) y otros segn el protocolo de violencia sexual. Revisar y asegurarse que el expediente clnico este completo. Reconocer recursos sociales con que la persona cuenta.

3. Priorizacin de la atencin. Mdico/ Mdica: Aplicar anticoncepcin de emergencia segn cada caso. Administra antibiticos para profilaxis en ITS, segn resultados de laboratorio. Aplicar profilaxis de antirretrovirales si no han transcurrido 72 horas del evento y la prueba basal de VIH esn egtiva. Aplicar vacuna antitetnica. Conservar 2 kits de medicamentos, uno pera personas adultas y otro peditrico.

4. Registro. Mdico/ Mdica/ Registros mdicos y estadstica, farmacia del hospital: Registrar el caso en el libro de emergencias SIGSA 3HS, 3 HS identificarlo como violencia sexual. Consolidar en estadsticas, en el SIGSA 7 de Primeras consultas de Morbilidad como agresin sexual o Violencia Sexual. Registra en el SIGSA SIDA 1.2 la consejera de VIH. Registras las ITS en SIGSA SIDA 6 mensual. Registrar los medicamentos en Tarjetas de control de suministros, Kardex y Receta de Violencia Sexual en el BRES (Balance, Requisicin y Envo de Suministros).

5. Consejera. Enfermera, Trabajadora Social: Explicar los riesgos e implicaciones en la salud y la necesidad de realizar laboratorios de control a los 3, 6 y 12 meses despus del evento. Explicar la adherencia a los tratamientos de medicamentos, segn resultado de laboratorios basales. Brindar atencin psicolgica de recuperacin para para reducir efectos, de contar con una persona profesional de salud mental dentro del Hospital, remitir a organizacin de apoyo locales ms cercanas. Recordar que el personal de los servicios de salud est para apoyar en lo que se necesite.

6. Notificacin obligatoria. Mdico/ Mdica/ Comit: Realizar la notificacin obligatoria a la Unidad de Monitoreo del Ministerio Pblico, va telefnica, solicitando el nmero de caso y escribindolo en el expediente clnico.

7. Referencia. Mdico/ Mdica/ Comit/ Trabajo Social, Psiclogo (a), Psiquiatra: Garantizar el seguimiento por todas las disciplinas de atencin. Realizar referencia en base a la identificacin y atencin brindada, considerando los niveles de riesgo de la persona. Por embarazo remitir a control prenatal. Por diagnstico positivo para VIH remitir a la Unidad de Atencin Integral ms conveniente para la persona. Por no contar con atencin psicolgica y/o psiquitrica para seguimiento, remitir a organizaciones de apoyo.

DEFINICION: Rama de la medicina forense que estudia los traumatismos en general, sus efectos en las personas as como las implicaciones legales de los mismos.

Lesiones por Agentes Mecnicos: un objeto contundente, un arma blanca, un arma de fuego. Lesiones por Agentes Fsicos: el fuego, el calor, la electricidad, las radiaciones fsicas. Lesiones por Agentes Qumicos: productos con accin custica. Lesiones por Agentes Biolgicos: parsitos, hongos, bacterias y virus.

CONTUSION: Se define como el trauma producido por el impacto de un objeto romo (sin filo, sin punta) en la persona. Esta puede ser activa: cuando el objeto choca contra el cuerpo, y pasiva: cuando el cuerpo choca contra el objeto.

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMAS:

Atendiendo a su tipificacin en el Decreto Numero 17-73 del Congreso de la Repblica de Guatemala, Cdigo Penal:

CONCEPTO ARTICULO 144.- Comete delito de lesiones quien, sin intencin de matar, causare a otro dao en el cuerpo o en la mente

ARTICULO 145: LESIONES ESPECFICAS ARTICULO 146: LESIONES GRAVISIMAS ARTICULO 147: LESIONES GRAVES ARTICULO 148: LESIONES LEVES ARTICULO 149: LESION EN RIA ARTICULO 150: LESIONES CULPOSAS

Puede clasificarse de acuerdo a la extensin de las lesiones, siendo los lmites las serosas y aponeurosis de las cavidades: Superficiales: Son aquellas que interesan al tejido hasta la aponeurosis, respetndola. Profunda: Son las lesiones que llegan hasta la cerosas respetndola.

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMAS: CONTUSIONES SIMPLES: Apergaminamiento: Excoriaciones (raspones): Equimosis: Sugilaciones (chupones): Hematomas (tumor de sangre): Heridas Contusas.

Apergaminamiento: Son lesiones de especto de pergamino de color amarillento que tienen poca reaccin inflamatoria (hinchazn) alrededor, causadas por friccin del objeto traumtico. Estas lesiones son producidas en estado agnico o despus de la muerte (Posmorten).

Excoriaciones (raspones): Son lesiones superficiales consistentes en el desprendimiento de epidermis, con poco o sin sangrado. Estas se deben a la friccin del objeto contundente. Se observan con frecuencia en las partes expuesta sobre el tejido que se encuentra sobre los huesos.

Son comunes las excoriaciones ungueales que son las producidas por las uas (marcas) cuando hacen presin sobre la piel.

Equimosis: Salida de sangre y su infiltracin en el tejido celular subcutneo. El color de la piel en caso de las equimosis se debe al infiltrado de la sangre y va cambiando en la medida de que la lesin se va resolviendo.

1. 2.

3.

4.
5.

Rojo en el primer da. Dos a tres das es morado negruzca por el desprendimiento de la hemoglobina. Cuarto al sexto da es azul violcea por la hemosiderina. Siete a ocho das verde por la biliverdina. Se torna amarilla por la bilirrubina hasta desaparecer.

JMNO

21/02/2011

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CLASES DE EQUIMOSIS: Traumtica: Los traumas rompen los vasos sanguneos, lo que da lugar a la infiltracin de la sangre.

Sugilaciones (chupones): Son las producidas por la succin con la boca sobre el tejido, por la presin negativa que se ejerce, se rompen los vasos sanguneos dando lugar a las equimosis, tambin conocidas como equimosis ertica.

Hematomas (tumor de sangre): Se puede definir como la protuberancia producida por la ruptura de vasos medianos o grandes (acumulacin de sangre)

Heridas Contusas: - Causada por un instrumento romo. - Bordes de la piel irregulares. - De aspecto machacado. - Puentes drmicos (puentes de piel) entre un borde y otro. - Pueden ser superficiales y profundas.

CONTUSIONES COMPLEJAS: Mordedura: Se considera la herida producida por la presin y traccin que ejercen los dientes sobre el tejido

Contusiones por Martillo: Lesiones en sacabocado o signo de Strassmann. En mapamundi En terraza o signo de Hoffmann.

Lesiones en sacabocado o signo de Strassmann.

Descuartizamiento: Consiste en la fragmentacin del cuerpo (Des = dividir, cuartum = cuartos)

Decapitacin: Significa desprender la cabeza del resto del cuerpo.

Atriciones.
Son grandes lesiones de tejidos producidas por aplastamiento, conocidas como el grado mayor de contusin y aplastamiento, estas son producidas por objetos pesados y consisten en tejido machacado.

Avulsiones. Consiste en el arrancamiento de piel y tejidos blandos, dejando expuestos tejidos profundos, representado por tejidos deshilachados.

Evaluacin integral. Historia clnica:

Incongruencia en el relato.
Como se produjo la lesin Vrs. Hallazgos. Factor miedo 0 mienten.

Sitio anatmico del hallazgo:

Defensa de la vctima.

Lesiones en miembros inferiores de defensa: vctima adopta una posicin fetal como mecanismo de defensa. Estadios de curacin de las lesiones Equimosis rojo violceas, verdosas, amarillas, etc. Lesiones frecuentes y en distintos das.

La actitud de la mujer durante la evaluacin:

Temerosas, Incomodas o, Con rasgos depresivos, Recomendar evaluaciones psiquitricas.

DEFINICION
La violacin es la imposicin de la cpula sin consentimiento, por medios violentos, caracterizada por la ausencia total de consentimiento del sujeto pasivo y la utilizacin de fuerza fsica o moral.

UTILIZACION DE MEDIOS VIOLENTOS Violencia fsica o moral que emplea el autor del delito para vencer la voluntad de la victima que en ese momento est psquica y fsicamente capacitada para oponer resistencia.

Acceso carnal Del latn ACCESUS, que significa: ayuntamiento, entrada o paso, denominado cpula en algunos cdigos penales. Desde el punto de vista mdico legal, es la penetracin del pene total o parcialmente en la vagina, ano-recto pudindose producir o no orgasmo y no siendo indispensable la eyaculacin.

SITUACIONES PARTICULARES
-

Violacin en menores de edad (incapacidad para consentir). Violacin en personas privadas de razn. Violacin en trabajadoras comerciales del sexo (Libertad sexual). Violacin dentro del matrimonio.

EVALUACION MEDICO LEGAL

Entrevista:
1. 2. 3.

4.
5. 6.

7.
8.

Cuando? Quin? Qu? Con qu? Como? Porqu? Dnde? Que sinti?

Constitucin. Estatura. Peso. Desarrollo genital. Actitud.

Gestos Lesiones en piel. Cabello. Dao en las ropas.

a) b) c)

rea Genital. rea Paragenital. rea Extragenital.

ANATOMA DE LOS GENITALES FEMENINOS

EVALUACION DE LOS GENITALES EXTERNOS FEMENINOS

-

De las fibras y manchas. Lesiones de la vulva. Condiciones del himen. Lesiones e indicios en la vagina.

Tpicos: - Anular. - Semilunar. - Labiado.

Atpicos: - Septado o tabicado. - Cribiforme. - En coliflor o corola. - Imperforado.

Himen labiado

Himen labiado

ORIFICIO DEL HIMEN

-

Dilatable (complaciente). Dilatado. Himen coroliforme.

Himen dilatable

Himen dilatable

Himen dilatado

LESIONES
Necesarias: - Estigmas ungueales. - Hematomas en cuero cabelludo. - Lesiones en mamas y piernas. - Lesiones en muslos.

INNECESARIAS
Son lesiones que no debieron producirse para cometer el delito. Quemaduras de cigarro. Grandes hematomas. Flagelacin. Estas nos indican sobre la personalidad del individuo.

La integridad del himen es un dato importante en la investigacin de agresiones sexuales, por lo que es importante el hecho de conceptualizarse la desfloracin. La introduccin por ves primera del pene en la vagina, por lo regular produce rasgadura del himen, signo que se constituye en el diagnstico de la desfloracin.

Hay que tomar en cuenta que en ocasiones, las rasgaduras pueden producirse con objetos o con los dedos durante la introduccin de los mismos, ya sea en forma delictiva, en ocasin de masturbacin.

DIAGNOSTICO DE RUPTURA
-

Localizacin. Antigedad. Diagnstico Diferencial.

Himen desgarro reciente

Himen desgarro reciente

Himen desgarro antiguo

MUESTRAS DE LABORATORIO
- Fibras y pelos. - Exmenes de sangre: - Grupo sanguneo. - Sfilis. - Embarazo. - VIH. - Hepatitis B. - Drogas de abuso.

Material de aspirado vaginal. - Espermatozoides (presencia, movilidad).

- Tipificacin ABO.
- Fosfataza cida.

PENETRACION POR VIA ANAL

Sntesis anatmica: Lnea ano rectal. Lnea ano perineal. Pliegues radiados.

El esfnter externo, que est controlado por el sistema nervioso central y que se puede contraer o relajar a voluntad. El esfnter interno, que es controlado por el sistema nervioso autnomo, el mismo que controla las funciones del corazn y que, por tanto, no se pude controlar. La primera respuesta del ano a la penetracin, es un espasmo que ocurre producto de la estimulacin y es como un rechazo a la penetracin.

ASPECTOS MEDICO LEGALES

Signos de violencia
-

Desgarro triangular a la hora seis. Desgarro de pliegues. Desgarros recto perineales. Hemorragia incoercible.

SIGNOS DE COITO ANAL HABITUAL

-

Cicatrices antiguas. Ano infundiliforme. Borramiento de pliegues radiados. Eversin muco cutnea.