Abordaje de una paciente con amenorrea secundaria

ACTA REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR ABORDAJE DE UNA PACIENTE CON AMENORREA SECUNDARIA Fecha: 2 de octubre de 2008. Expositora y encargada del acta: Dra. Adriana Ibarra, Residente I Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana Bogot. Docente Encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal Pulido, Especialista en Medicina Familiar, Profesor Instructor, Pontificia Universidad Javeriana Bogot. INTERROGANTES: Cul es el abordaje y estudio de una paciente con amenorrea secundaria? Estn relacionados los cambios del peso corporal, los estilos de vida y el estrs en la gnesis de amenorrea secundaria? JUSTIFICACIN: Las alteraciones del ciclo menstrual son una causa frecuente en la consulta del mdico familiar. Entre un 10-15% de las mujeres consultan por ausencia o cambios en la frecuencia o intensidad de su sangrado menstrual, siendo la amenorrea un sntoma de mltiples condiciones. Las causas de amenorrea se correlacionan con la edad de la paciente. La primera causa a descartar siempre es el embarazo en una mujer frtil, pero en una paciente cercana a los 50 aos es la menopausia; la segunda causa es la anovulacin, la cual hace parte de un amplio espectro de enfermedades y tiene componentes de orden psicolgico que son importantes de abordar en el estudio de las causas; en la medida en que se corrijan las condiciones de base, volver la regularidad del ciclo menstrual. Son comunes en la prctica clnica las dificultades y los mltiples interrogantes en cuanto al enfoque y estudio de las amenorreas secundarias, razn que motiv la presente revisin y discusin dentro del grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana. FISIOLOGA DEL CICLO MENSTRUAL: La iniciacin del ciclo menstrual y su mantenimiento a travs de la vida para soportar la funcin reproductiva de la mujer, depende de la secrecin por el hipotlamo de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), la cual acta sobre la hipfisis enviando mensajes de sntesis y liberacin de LH (hormona luteinizante) y de FSH (hormona folculoestimulante). Estas dos hormonas, tambin llamadas gonadotrofinas, son las encargadas de la produccin en el ovario de las hormonas esteroideas sexuales (estrgenos y progesterona), ltimas que a su vez ejercen su accin en mltiples rganos blancos como

tero, mama, cuello uterino, piel, hueso, etc. y retroalimentan la liberacin de GnRh por el hipotlamo. Existen 3 fases en ste proceso: la fase folicular, la fase ovulatoria y la fase ltea. La fase folicular comprende cerca de 14 das iniciando el primer da con la menstruacin, la FSH estimula el ovario para que produzca estrgenos, que a su vez van a estimular el desarrollo folicular del ovario y el engrosamiento del endometrio entre 3 a 5 veces su espesor (fase proliferativa del endometrio). Los niveles de estrgenos son mximos el da 14 del ciclo, provocando una retroalimentacin positiva sobre la LH la cual al liberarse y disminuir la FSH, produce la ovulacin. Posteriormente, se inicia la fase ltea, los restos del folculo en crecimiento forman el cuerpo amarillo (cuerpo lteo), el cual sintetiza progesterona que va incrementando su concentracin hasta alcanzar su valor mximo 5 a 7 das despus de la ovulacin. Si no se produce la concepcin, la funcin del cuerpo amarillo y los niveles de progesterona declinan, iniciando la fase secretoria del endometrio en donde las arterias espiraladas se obliteran produciendo hemorragia (menstruacin). Al final de esta fase comienza a incrementarse la FSH para iniciar la folculognesis del siguiente perodo menstrual. En sntesis los primeros 14 das del ciclo se denominan fase folicular (ovario) o fase proliferativa (endometrio); luego viene la Ovulacin, con la que se inicia la fase ltea (ovario) o fase secretora (endometrio). DESARROLLO DEL TEMA CONCEPTOS: Amenorrea: es la ausencia de menstruacin por cualquier alteracin en la sincrona del eje hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio-tracto de salida. Se clasifica en amenorrea primaria y secundaria. Amenorrea Primaria: ausencia de menstruacin espontnea en nias de 14 aos que no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en nias de 16 aos con presencia de caracteres sexuales secundarios. La presencia o no de dichos caracteres, define el estudio de las posibles causas. Presencia de caracteres sexuales secundarios:

Sndrome de insensibilidad andrognica. Agenesia Mulleriana: ausencia de vagina y desarrollo normal del tero.

Ausencia de caracteres sexuales secundarios:

Hipogonadismo hipogonadotrpico

Hipogonadismo hipergonadotrfico (disgenesia gonadal o falla ovrica Sndrome de Turner 45-46 XO).

Amenorrea Secundaria: es la ausencia de menstruacin por 3 meses (90 das) en mujeres con menstruaciones previas normales, o ausencia de 3 ciclos menstruales consecutivos. Es ms frecuente que la amenorrea primaria. Para las pacientes con oligomenorreas no se ha llegado a un consenso, en esta acta la definiremos como menos de 9 ciclos menstruales al ao. CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA: ORIGEN HIPOTALMICO-HIPOFISIARIO:

Prolactinoma Neoplasias hipofisiarias Sndrome de silla turca vaca Infarto hipofisiario (Sndrome de Sheehan) Anorexia nervosa Estrs Embarazo

DISFUNCIN OVRICA:

Menopausia Sndrome de ovario poliqustico Fracaso ovrico (menopausia precoz, radiaciones, endometriosis, quimioterapia). Resistencia a la FSH

DISFUNCIN UTERINA:

Obliteracin de la cavidad uterina (sinequias)

ENDOCRINOPATIAS:

Hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Hiperandrogenismo Hiperprolactinemia Diabetes mellitus

OTRAS:

Prdida brusca de peso o alteraciones nutricionales. Ejercicio intenso (atletas) Enfermedades sistmicas

Frmacos Idioptica Sndrome de Kallmann Consumo de drogas: cocana Estimulacin de los senos Quimioterapia ms radioterapia plvica

QU DEBEMOS INDAGAR EN LA HISTORIA CLNICA? HISTORIA PERSONAL:

Ejercicio, prdida de peso, antecedentes de enfermedades crnicas, consumo de drogas ilcitas. Antecedentes farmacolgicos Quimioterapia o radiacin del sistema nervioso central Radiacin plvica Estresores psicosociales historia nutricional Actividad sexual Cefalea Alteraciones visuales Fracturas osteoporosis

HISTORIA FAMILIAR:

Defectos genticos Infertilidad, abortos Menarquia e historia menstrual Historia puberal

QU DEBEMOS OBSERVAR AL EXAMEN FSICO?

Signos vitales: hipotensin, bradicardia Medidas antropomtricas IMC: sobrepeso, obesidad, bajo peso Caractersticas dismrficas Caracteres sexuales secundarios Escala de Tanner Examen genital (himen imperforado, vello pbico, hipertrofia de cltoris) Examen de la tiroides: cada de cabello, piel seca, uas frgiles, reflejo aquiliano retardado, intolerancia al fro Hirsutismo (Escala de Ferriman Gallwey) Anosmia Galactorrea Acn Anormalidades en la funcin cognitiva.

ESTUDIOS HORMONALES: (VALORES NORMALES)

Prolactina normal: Hasta 20-25 ng/ml en mujeres no embarazadas TSH normal: 0,5-5 mUl/mL FSH normal: 5-30 mUl/mL LH normal: 5-20 mUI/ml (en el pico ovulatorio este valor se multiplica por 2 por 3). Falla ovrica: FSH > 40 mUl/mL Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria: FSH < 5 mUl/mL y LH< de 5 mUl/mL EL ABORDAJE Y MANEJO DE LA AMENORREA

METAS PARA SECUNDARIA: 1. 2. 3. 4. 5.

Detectar las causas de base Preservar la funcin sexual Recuperar la fertilidad Manejar los sntomas asociados Brindar apoyo y consejera a pacientes, parejas y familias.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES Diversas posturas se plantean para el abordaje de la amenorrea secundaria. El grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana, despus de haber revisado el tema, teniendo en cuenta diferentes propuestas de estudio y posturas al respecto, concluye que no hay un abordaje estndar para la amenorrea secundaria debido a que este diagnstico se orienta dependiendo bsicamente de la historia clnica, que incluye antecedentes dentro de los que vale la pena tener en cuenta los estilos de vida y el estrs, frecuentemente relacionados con la amenorrea; de otra parte, se recalca la importancia de adelantar un examen fsico completo, en el que deben tenerse en cuenta la presencia o ausencia de los caracteres sexuales secundarios, el peso y la talla de las pacientes. Este acercamiento inicial, guiar el estudio de las posibles alteraciones, que pueden estar determinando un funcionamiento anormal del Eje hipotlamo- hipfisis- ovario-tero-tracto de salida. BIBLIOGRAFA 1. Jim Johnson, Agnes H. Whitaker. Adolescent Smoking, Weight Changes, and Binge-Purge Behavior: Associations with Secondary Amenorrhea. Am J Public Health. Jan 1992; 82: 47-54. 2. Jonathan R, Pletcher, Gail B. Slap. Menstrual Disorders Amenorrhea. Pediatric Clinics of North America. June 1999; 46: Issue 3. 3. Bryan McIver, Susan A Romanski; Todd B Nippoldt. Evaluation and Management of Amenorrhea. Mayo Clinic Proceedings Dec 1997; 72: 1161-1169. 4. Tarannun Master Hunter, Diana L.Heiman. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician 2006; 73: 1374-1382. 5. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current Evaluation of Amenorrhea. Fertility and Sterility Nov 2006: 86 Supl 4: 148-155.

6. Alessandro D. Genazzani, Federica Ricchieri, Chiara Lanzoni, Claudia Struchi, and Valerio M. Jasonni. Diagnostic and Therapeutic Approach to Hypothalamic Amenorrhea. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006; 1092: 103-113. 7. Claudia Dreyer, Vilda Discacciati, Karina Bakalar. Medicina Familiar y Prctica ambulatoria. Trastornos del Ciclo Menstrual. 3 ed. Panamericana; 2006 p.638-647.