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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institucin que elabora el Plan de Cuidados de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 2 Clase: 4 DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA Factores relacionados (causas) (E) Efectos de Infecciones vricas y bacterianas Efectos por el uso y abuso de sustancias (alcohol, medicamentos, entre otros) Trastornos cardiovasculares y malformaciones congnitas Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de los factores de coagulacin (TPT, TP. Plaquetas,) Hemorragias, petequias, equimosis, hematomas. Ictericia Hipoglucemia Hipocolesterolemia Albuminemia Ascitis Distencin abdominal Desnutricin PLACE: Conducta de abandono de sustancias (alcohol y medicamentos, entre
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RESULTADO (NOC) Mejorar la perfusin tisular: rganos abdominales

INDICADOR Presin sangunea diastlica. Presin sangunea sistlica Equilibrio electroltico y acido-base. Pruebas de funcin heptica. Permetro abdominal

ESCALA DE MEDICIN Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Mantener los niveles para la Coagulacin sangunea (0409)

Sangrado Petequias Equimosis

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Expresa el deseo de dejar de tomar alcohol/consumir drogas.

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2

Alteraciones del sistema inmunolgico (disminucin en clulas buffer)

otras)

Identifica los beneficios de eliminar el consumo/drogas. Identifica las consecuencias negativas del consumo de alcohol.

A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Disminuir el riesgo de infeccin

Identifica signos y sntomas que indican infeccin Controlar el entorno para evitar factores asociados al riesgo de infeccin. Utiliza precauciones universales Practica el lavado de manos correcto.

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Monitorizacin de glucemia

Concentracin sangunea de glucosa

Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

PLACE:

INTERVENCIONES (NIC): Manejo cido- base /acidosis metablica ACTIVIDADES 1.- Obtener las muestras solicitadas para el anlisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero), segn corresponda. 2.- Mantener una va intravenosa permeable 3.- Colocar al paciente de manera que facilite la ventilacin 4.- Observar si hay desequilibrio electroltico asociado con la acidosis metablica (hiponatremia, hiper o hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia). 5.- Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio), en funcin de los resultados. 6.- Prevenir complicaciones producidas por una administracin excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metablica, hipernatremia, sobrecarga hdrica y disminucin de la contractilidad cardiaca. 7.- Administrar lquidos segn prescripcin. 8.- Llevar control de lquidos estricto. 9.- Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metablica (cefalea, somnolencia, disminucin de la capacidad mental, convulsiones y coma) si es el caso. 10.- Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metablica (hipotensin, hipoxia, arritmias y respiracin kussmaul) segn corresponda. 11.- Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metablica (anorexia, nauseas y vmitos) segn corresponda. 12.- Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metablica. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia.

ACTIVIDADES 1.- Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas

2.- Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre 3.- Determinar el tamao y las caractersticas del hematoma si existe 4.- Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la prdida de sangre, si est indicado. 5.- Determinar la tendencia de la presin sangunea, y parmetros hemodinmicas, si se dispusiera de ellos (presin venosa central, presin pulmonar capilar/ arterial de cua. 6.- Llevar control estricto de hemoderivados y prdidas sanguneas. 7.- Verificar e interpretar los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TPT), recuento plaquetario 8.- Verificar la disponibilidad de hemoderivados. 9.- Llevar a la prctica las precauciones adecuadas en la manipulacin de productos sanguneos o de secreciones sanguneas (NOM- 003 para la disposicin de la sangre humana y sus componentes con fines teraputicos)). 10.- instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades. 11.- instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la prdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse. 12.- mantener una va IV permeable. 13.- Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si est prescrito. 14.- Evitar la administracin simultanea de medicamentos y soluciones

PLACE:

INTERVENCIONES (NIC): Control de la infeccin

ACTIVIDADES 1.- Realizar la tcnica del lavado de manos (MISP)

INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia

ACTIVIDADES

2.- Llevar ropas de proteccin o bata durante la manipulacin de material infeccioso 3.- Mantener un ambiente ptimo asptico durante la insercin de lneas centrales a pie de cama. 4.- Cambiar los sitios de lnea IV perifricas y de lnea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC. 5.- Asegurar una tcnica de cuidados de herida adecuada, si procede. 6.- Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservacin preparacin segura de los alimentos. 7.- Administrar terapia de antibiticos si procede 8.- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo debe informrsele de ellos al cuidador. 9.- Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.

1.- Monitorizar signos y sntomas de la hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesias, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visin borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofros, fro, mareos, nuseas, cansancio) 2.- Vigilar los niveles de glucosa en sangre. 3.- Administrar glucosa intravenosa, si est indicado. 4.- Mantener una va intravenosa permeable, si procede. 5.- Proteger contra lesiones, si es necesario. 6.- Proporcionar informacin.

INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicacin)

ACTIVIDADES

1.- Informarle de la medicacin prescrita, los medicamentos sin receta, los suplementos dietticos y de plantas medicinales. 2.- Documentacin del nombre, dosis, frecuencia, va y tiempo de administracin de los medicamentos. 3.- Ensear al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error. 4.- Ensear al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicacin. 5.- Administrar frmacos de acuerdo a la prescripcin mdica y/o el protocolo. 6.- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. 7.- Observar si hay signos y sntomas de la medicacin. 8.- Verificar el cumplimiento del rgimen de medicacin. 9.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los frmacos prescritos. 10.- proporcionar informacin acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud).
ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO

INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. ACTIVIDADES 1.- Establecer una relacin teraputica con el paciente. 2.- Identificar con el paciente los factores (genticos, psicolgicos y estrs) que contribuyan a la dependencia de sustancias qumicas. 3.- Determinar la sustancia utilizada. 4.- Animar al paciente que tome el control de su propia conducta. 5.- Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negacin como forma de evitar la confrontacin con el problema. 6.- Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias qumicas es una enfermedad familiar. 7.- Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado fsico y/o psquico o de la salud general as como en los quehaceres diarios 8.- Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrs. 9.- Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas, si procede. 10.- Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso. 11.- Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible
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PLACE:

con la sustancia consumida. 12.- Ayudarle a aprender mtodos alternativos para enfrentarse al estrs o distres emocional. 13.- Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. 14.- Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros 2009-2011. NOC Clasificacin de Resultados de Enfermera, 4ta. Edicin 2008. NIC Clasificacin de Intervenciones de Enfermera 5ta Edicin 2007-2008.

PARTICIPANTES: M.C.E. Gloria Garca Tafolla (Universidad Autnoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. En Enf. Mara del Rosario Domnguez Soberano ( Direccin de Atencin Medica de Campeche) Lic. en Enf. Beatriz del Carmen Yez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS; Carmen Campeche) Lic. En Enf. Sandra Mirella Gmez Castelln (Centro Estatal de Oncologa de Campeche) ENF. Mara Elena Reyes Gonzlez (Hospital General de Candelaria) ENF. Rosa Irene Lam Vidal (Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Carmen Campeche) ENF. Lilia Esperanza Suarez C (Hospital de Especialidades de Campeche)

PLACE:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y el nombre de la institucin que elabora el Plan de Cuidados de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 12 Clase: 1 DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) DOLOR AGUDO Factores relacionados (causas) (E) Agente Lesivo Biolgico Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Fascias Verbalizacin Posturas para aliviar el dolor Diaforesis Grave 1 Taquicardia Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 RESULTADO (NOC) Nivel de Dolor ESCALA DE MEDICIN Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INDICADOR

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 PLACE:

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A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces de mostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

PLACE:

INTERVENCIONES (NIC): Manejo cido- base /acidosis metablica ACTIVIDADES 1.- Obtener las muestras solicitadas para el anlisis de laboratorio del equilibrio acido base (niveles de electrolitos en orina y suero), segn corresponda. 2.- Mantener una va intravenosa permeable 3.- Colocar al paciente de manera que facilite la ventilacin 4.- Observar si hay desequilibrio electroltico asociado con la acidosis metablica (hiponatremia, hiper o hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia). 5.- Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato de sodio), en funcin de los resultados. 6.- Prevenir complicaciones producidas por una administracin excesiva de bicarbonato de sodio (alcalosis metablica, hipernatremia, sobrecarga hdrica y disminucin de la contractilidad cardiaca. 7.- Administrar lquidos segn prescripcin. 8.- Llevar control de lquidos estricto. 9.- Vigilar manifestaciones del sistema nervioso central por acidosis metablica (cefalea, somnolencia, disminucin de la capacidad mental, convulsiones y coma) si es el caso. 10.- Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metablica (hipotensin, hipoxia, arritmias y respiracin kussmaul) segn corresponda. 11.- Vigilar manifestaciones gastrointestinales de acidosis metablica (anorexia, nauseas y vmitos) segn corresponda. 12.- Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones tomadas para tratar la acidosis metablica. CAMBIAR AL DIAGNOSTICO DE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

INTERVENCIONES (NIC): Control de la hemorragia.

ACTIVIDADES 1.- Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias en areas

2.- Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre 3.- Determinar el tamao y las caractersticas del hematoma si existe 4.- Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la prdida de sangre, si est indicado. 5.- Determinar la tendencia de la presin sangunea, y parmetros hemodinmicas, si se dispusiera de ellos (presin venosa central, presin pulmonar capilar/ arterial de cua. 6.- Llevar control estricto de hemoderivados y prdidas sanguneas. 7.- Verificar e interpretar los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TPT), recuento plaquetario 8.- Verificar la disponibilidad de hemoderivados. 9.- Llevar a la prctica las precauciones adecuadas en la manipulacin de productos sanguneos o de secreciones sanguneas (NOM- 003 para la disposicin de la sangre humana y sus componentes con fines teraputicos)). 10.- instruir al paciente sobre las restricciones de las actividades. 11.- instruir al paciente y la familia sobre la gravedad de la prdida de sangre y las acciones adecuadas que han de tomarse. 12.- mantener una va IV permeable. 13.- Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado) si est prescrito. 14.- Evitar la administracin simultanea de medicamentos y soluciones

PLACE:

INTERVENCIONES (NIC): Control de la infeccin

ACTIVIDADES 1.- Realizar la tcnica del lavado de manos (MISP)

INTERVENCIONES (NIC): Hipoglucemia

ACTIVIDADES

2.- Llevar ropas de proteccin o bata durante la manipulacin de material infeccioso 3.- Mantener un ambiente ptimo asptico durante la insercin de lneas centrales a pie de cama. 4.- Cambiar los sitios de lnea IV perifricas y de lnea central de acuerdo con los consejos centrales de la CDC. 5.- Asegurar una tcnica de cuidados de herida adecuada, si procede. 6.- Fomentar una ingesta nutricional adecuada y una preservacin preparacin segura de los alimentos. 7.- Administrar terapia de antibiticos si procede 8.- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo debe informrsele de ellos al cuidador. 9.- Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.

1.- Monitorizar signos y sntomas de la hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesias, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visin borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofros, fro, mareos, nuseas, cansancio) 2.- Vigilar los niveles de glucosa en sangre. 3.- Administrar glucosa intravenosa, si est indicado. 4.- Mantener una va intravenosa permeable, si procede. 5.- Proteger contra lesiones, si es necesario. 6.- Proporcionar informacin.

INTERVENCIONES (NIC) Control y Manejo de la medicacin)

ACTIVIDADES

1.- Informarle de la medicacin prescrita, los medicamentos sin receta, los suplementos dietticos y de plantas medicinales. 2.- Documentacin del nombre, dosis, frecuencia, va y tiempo de administracin de los medicamentos. 3.- Ensear al paciente y a la familia a obtener los medicamentos en la farmacia para disminuir el riesgo de error. 4.- Ensear al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicacin. 5.- Administrar frmacos de acuerdo a la prescripcin mdica y/o el protocolo. 6.- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. 7.- Observar si hay signos y sntomas de la medicacin. 8.- Verificar el cumplimiento del rgimen de medicacin. 9.-Determinar los factores que puedan impedir al paciente los frmacos prescritos. 10.- proporcionar informacin acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueda tener en el estado existente (estado de salud).
ESTO ES PARA EL PLAN DE ALTA Y REQUIERE OTRO DIAGNOSTICO

INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento para el consumo de sustancias nocivas. ACTIVIDADES 1.- Establecer una relacin teraputica con el paciente. 2.- Identificar con el paciente los factores (genticos, psicolgicos y estrs) que contribuyan a la dependencia de sustancias qumicas. 3.- Determinar la sustancia utilizada. 4.- Animar al paciente que tome el control de su propia conducta. 5.- Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negacin como forma de evitar la confrontacin con el problema. 6.- Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias qumicas es una enfermedad familiar. 7.- Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado fsico y/o psquico o de la salud general as como en los quehaceres diarios 8.- Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de substancias que disminuyan el estrs. 9.- Dar apoyo a la familia y a las personas allegadas, si procede. 10.- Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso. 11.- Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible
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PLACE:

con la sustancia consumida. 12.- Ayudarle a aprender mtodos alternativos para enfrentarse al estrs o distres emocional. 13.- Determinar si existen relaciones codependientes en la familia. 14.- Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de substancias nocivas. ESTA INTERVENCION ES PARA EL PLAN DE ALTA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros 2009-2011. NOC Clasificacin de Resultados de Enfermera, 4ta. Edicin 2008. NIC Clasificacin de Intervenciones de Enfermera 5ta Edicin 2007-2008.

PARTICIPANTES: M.C.E. Gloria Garca Tafolla (Universidad Autnoma de Campeche y Hospital de Especialidades de Campeche) Lic. En Enf. Mara del Rosario Domnguez Soberano ( Direccin de Atencin Medica de Campeche) Lic. en Enf. Beatriz del Carmen Yez Espinosa (Unidad de Medicina Familiar No 12 IMSS; Carmen Campeche) Lic. En Enf. Sandra Mirella Gmez Castelln (Centro Estatal de Oncologa de Campeche) ENF. Mara Elena Reyes Gonzlez (Hospital General de Candelaria) ENF. Rosa Irene Lam Vidal (Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Carmen Campeche) ENF. Lilia Esperanza Suarez C (Hospital de Especialidades de Campeche)

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