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    Diabetes Mellitus en El Anciano

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    Levi Seikano Perez
    Este documento resume la diabetes mellitus en ancianos, definiéndola como un síndrome caracterizado por hiperglucemia causada por una insuficiencia de secreción o acción de la insulina. La diabetes afecta más a ancianos, con un 10-20% de personas entre 70-80 años y un 17% sobre 80 años siendo diabéticos. El tipo más común en ancianos es la diabetes mellitus tipo 2. El documento también describe los tratamientos disponibles como insulina, sulfonilureas, biguanidas y metiglinidas.

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    Diabetes Mellitus en el Anciano

    Fundacin Asilo, 03.02.06

    DEFINICION
    Sndrome caracterizado por hiperglucemia, tras varias determinaciones en ayunas, con cifras mayores de 125 mgrs/dl. o glucemia postprandial mayor de 200 mgrs/dl., causada por una insuficiencia absoluta o relativa de secrecin y/o accin de la insulina. Este trastorno afecta al metabolismo de los glcidos, lpidos y proteinas.

    EPIDEMIOLOGIA
    Con la edad aumenta la prevalencia de diabetes: el 10% entre los 60-70 aos, 10-20% entre los 70-80 y 17% en los mayores de 80. Disminuye la esperanza de vida, particularmente si se asocia a otros factores de riesgo cardio-vascular. Aumenta la morbilidad. El tipo ms frecuente en el anciano es la 2.

    Enfermedades coexistentes

    Disminucin de secrecin de insulina relacionada Con la edad

    Genticos

    Factores que predisponen a la D.M. en el anciano

    Aumento de resistencia a la insulina relacionada con la edad

    Polifarmacia

    Adiposidad

    IMPACTO DE LA DIABETES SOBRE LA SALUD


    Sexta causa de muerte Causa principal de fallo renal DIABETES Causa principal de ceguera en el adulto 73% de los diabticos tienen H.T.A.

    La causa de muerte mas frecuente es la cardiaca 60-70% de los diabticos sufren dao en el S.N.

    National Diabetes Fact Sheet, U.S., Nov. 2.003

    CLASIFICACION ETIOLOGICA

    D.M. tipo 1: destruccin de clulas beta dando lugar a un dficit de I. Puede ser autoinmune o idioptica. D.M. tipo 2: predominio de resistencia a la I con deficiencia relativa o defecto secretor de sta.

    CLASIFICACION ETIOLOGICA

    Defectos genticos en la accin de las clulas . Enfermedades del pncreas exocrino. Endocrinopatas. Inducido por frmacos o txicos. Infecciones. Formas raras mediadas por procesos inmunes. Otros sndromes asociados a diabetes.

    CLINICA

    Poliuria. Polidipsia. Nicturia. Glucosuria. Deshidratacin. Visin borrosa. Fatiga. Nauseas. Prurito vulvar.

    FORMAS CLINICAS
    Diabetes mellitus en el anciano: pacientes que eran enfermos conocidos y tratados antes de los 65 aos. Diabetes del anciano: la enfermedad aparece despus de los 65 aos.

    FORMAS DE PRESENTACION

    Descubrimiento incidental: personas a las que se estn estudiando por otras razones. Sintomatologa inespecfica: astenia, prurito vulvar, Complicaciones crnicas: retinopata, nefropata, cardiopata isqumica, A.C.V., Complicaciones metablicas agudas: coma cetoacidtico, hiperosmolar,

    CRIBADO

    Valorar los factores de riesgo. A ms factores de riesgo ms posibilidades de sufrir D.M. OBJETIVO: identificar sujetos asintomticos que tengan probabilidades de ser diabticos, para prevenir o retardar la morbilidad de las complicaciones crnicas.

    GRUPO DE RIESGO DE D.M. TIPO 2

    CRITERIOS DIAGNOSTICOS

    Sntomas de diabetes con glucemias plasmticas > 200 mgrs/dl., independientemente de la hora del da y la ltima comida. Glucemia plasmtica en ayunas 126 mgrs/dl. Con ayuno de 8 horas como mnimo. Glucemia plasmtica > de 200 mgrs/dl. a las 2 horas de prueba de tolerancia a glucosa oral con el equivalente a 75 grs. de glucosa anhidra en agua.

    CRITERIOS DIAGNOSTICOS

    Glucosa Basal Alterada: glucemia en ayunas entre 106-126 mgrs/dl. Intolerancia a la Glucosa: glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa entre 140-200 mgrs/dl.
    American Diabetes Association, 1.999

    PROTOCOLO DE PREVENCION Y MANTENIMIENTO DE ENFERMOS CON D.M.


    En cada visita: peso, T.A., pies, fondo de ojo, revisin de los datos de autocontrol de su domicilio. Revisin trimestral: HbA1c. Revisin anual: fondo de ojo por un oftalmlogo, lpidos, funcin renal, bioqumica urinaria.
    Richard Ham, 1.995

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


    AAFP HbA1c Glucosa en ayunas Postprandial 3 A.M. 80-120 <180 70-110 ADA <7% 90-130 <180 AACE 6,5% 110 140

    American Academy of Family Physicians. SMBG monograph. American Diabetes Association. Diabetes Care, 2.004, 27 (Suppl. 1): 515-535 American College of Endocrinology. Endcr. Prat. 2.002; 8 (suppl 1). 40-82

    PLAN DE ACTUACION
    La necesidad de mantener, estrictamente, los niveles de glucosa dentro de la normalidad, no es tan acuciante como en el joven por no dar tiempo a presentarse grandes complicaciones tardas y el mayor tiene mayor riesgo de hipoglucemia. Pluripatologa. Dificultades familiares y sociales.

    PLAN DE ACTUACION
    Valorar condiciones fsicas, psquicas y sociales: Calidad de vida. Problemas econmicos. Problemas de salud. Dificultad de comunicacin. Capacidad para hacer una dieta.

    OBJETIVOS EN EL ANCIANO
    En donde en un joven la glucemia en ayunas deseable es de 90-130 mgrs/dl., en el anciano es 125-200. En donde en el adulto la glucemia postprandial deseable es 110-150 mgrs/dl., en el anciano es de 125-250. La HbA1c en el joven debe ser <6,5%; en el anciano es aceptable hasta 10.

    COMPLICACIONES
    AGUDAS Cetoacidosis. Estado hiperosmolar no cetsico. Acidosis lctica. Hipoglucemia. CRONICAS Microangiopata: Retinopata. Nefropata. Neuropatas: Polineuropatas. Neuropatas. Neuropatas autnomas.

    EFECTOS DE LA REDUCCION DE UN 1% DE LA HbA1c


    D.M.1 (DCCT) D.M.2 (UKPDS) Disminuye un 32% el Disminuye el 25% el riesgo de retinopata. riesgo de complicaciones Disminuye 24-27% el microvasculares riesgo de nefropata. Disminuye el 30% el UKPDS Group. Lancet, 1.998 riesgo de neuropata

    DCCT Research Group, N. Eng. J. Med., 1.993

    DIABETES EN LA FUNDACION ASILO

    Nmero de residentes: 399 Pacientes diabticos: 90 (65; 25) Diabetes Mellitus tipo 1: 31 7,76% - 34,4% Diabetes Mellitus tipo 2: 59 14,78% - 65,5%

    DIABETES EN LA FUNDACION ASILO


    TRATAMIENTO
    Solo dieta: Insulinas: 19 21,11% de los diabticos 41 45,50% de los diabticos 31 en D.M. tipo 1 10 en D.M. tipo 2 Antidiabticos Orales, en monoterapia, asociado con otros ADO y/o con insulina

    DIABETES EN LA FUNDACION ASILO


    INSULINAS
    NPH. Glargina. Mixtas. Rpida.

    DIABETES EN LA FUNDACION ASILO


    ANTIDIABETICOS ORALES
    Sulfonilureas: Glibenclamida (Daonil). Glimepirida (Amaryl). Glipizida Metformina (Diamben) Buformina. Acarbosa (Glucobay). Miglitol. Repaglinida (Novonorm). Nateglinida. Rosiglitazona (Avandia). Pioglitazona.

    Biguanidas:
    Inhs.glicosidasa:

    Meglitinidas:
    Tiozolidinodionas:

    INSULINA
    Polipptido formado por dos cadenas unidas por puentes bisulfuro. Se secreta como respuesta a la hiperglucemia con un pico a los 5-10 minutos y otro pico tardo. La secrecin persiste mientras dura la hiperglucemia. La vida media de la I es de 6 a 10 minutos.

    INSULINA
    Acciones:
    Hipogluceminte. Hipolipemiante. Antilipoltica. Anabolizante. Anticetognica. Otras no metablicas: Antiapoptsica de diversas clulas y necesaria para diferenciar el lipocito.

    INSULINA
    Efectos secundarios:
    Lipodistrofia. Hipoglucemia. Lipohipertrofia. Alergia. Edema local. Presbiopa.

    SULFONILUREAS

    Efecto hipoglucemiante agudo al actuar sobre las clulas estimulando la secrecin de I., y efecto crnico potenciando la accin de la I al aumentar el nmero de receptores o su unin a estos en los tejidos sensibles. Fallo Primario: no es eficaz desde el principio. Fallo secundario: se hace ineficaz.

    SULFONILUREAS

    Efectos Secundarios:

    Hipoglucemia. Cutneas: rash, prurito, prpura. Hematolgicas: aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemoltica, trombocitopenia. Gastrointestinales: nauseas, vmitos, colelitiasis. Tiroideas. Pulmonares. Clorpropamida: hiponatremia.

    SULFONILUREAS

    Contraindicaciones:

    Diabetes tipo 1. Embarazo y lactancia. Insuficiencia renal Alergia. Cetosis.

    BIGUANIDAS

    Disminuyen la liberacin heptica de glucosa, junto a otros mecanismos no bien conocidos. Potencia semejante a las SU. Disminuye los lpidos, no aumenta peso, no produce hipoglucemia. De eleccin en obesos y dislipmicos. Riesgo de acidosis lctica.

    BIGUANIDAS

    Efectos Secundarios:

    Diarreas, nauseas, vmitos. Alteraciones gustativas. Acidosis lctica (rara en la MTF). Efecto anorexgeno.

    BIGUANIDAS
    CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS D.M. 1 Insuf. Renal. Insuf. Heptica. Insuf. Respiratoria. Embarazo-lactancia. Alcoholismo. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Sepsis. Insuficiencia cardiaca congestiva. Preparacin quirrgica. Uso de contrastes iodados.

    METIGLINIDAS

    Aumenta la secrecin de I por mecanismos distintos a las SU. Accin ms rpida y corta que las SU. Muy til en glucemias postprandiales elevadas. Efecto secundario: hipoglucemia.

    METIGLINIDAS

    Contraindicaciones:

    Diabetes tipo 1. Hipersensibilidad. Embarazo y lactancia. Insuficiencia heptica severa. Insuficiencia renal avanzada. Asociacin a Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina, mibefradil, rifampicina y fenitoina.

    INHIBIDORES DE LA ALFA GLICOSIDASAS


    Retrasa la absorcin de hidratos de carbono. Disminuye la glucemia postprandial. No producen hipoglucemias per se. Producen dolor abdominal, flatulencia y diarrea. No deben usarse en D.M. 1, embarazo, lactancia o en trastornos gastrointestinales.

    FARMACOS SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA


    TIOZOLIDINODIONAS, como la Rosiglitazona, utilizada en monoterapia o en asociacin con SU en pacientes con funcin residual de clulas o en terapia combinada con I. Permite reducir la dosis de I.

    ELECCION DE UN PREPARADO
    Ancianos: SU de vida media corta o

    Repaglinida. Insuficiencia renal: Repaglinida. Insuflicencia heptica leve: Glipicida. Obesos: Metformina. Hiperglucemia postprandial: Repaglinida

    COMBINACIONES
    MTF+SU: fallo de monoterapia o para reducir los efectos secundarios. SU+ACA: Hiperglucemia postprandial. MTF+ACA: en estudio. I+ADO. Obesos no controlados: MTF+SU o MTF+RIPA. No obesos: Fracaso primario: SU+MTF o SU+Inh.alfaglicosidasa o MTF+RIPA

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