ISSN 0797-3896

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CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

SALUD PERINATAL
CONTENIDO
Editorial Formas de cuidado Mortalidad neonatal en recin nacidos de muy bajo peso Presentacin podlica al trmino (Term Breech Trial) Antibiticos de amplio espectro en la ruptura prematura de membranas de pretrmino: ORACLE Investigaciones Colaborativas Publicaciones cientficas Cooperacin Tcnica Guas Clnicas basadas en las evidencias Cursos y Pasantas Correo de Lectores del CLAP - OPS/OMS Pgina Web del CLAP Biblioteca de Salud Reproductiva Noticias SIP 2000 Estadsticas vitales Temas metodolgicos: guas clnicas basadas en las evidencias 3 10 14

EDITORIAL
TENEMOS UN RETO. AFRONTEMOSLO
La salud materna y perinatal de nuestra Regin no muestra mejora a pesar de los esfuerzos realizados. Nos preocupa a quines estamos abocados en lograr cambios algunas cifras de la regin relacionadas con la salud materna y perinatal. Las cifras de mortalidad infantil (1 er ao de vida) han disminuido claramente y la diferencia entre nuestras cifras y la de los pases ms desarrollados ha disminuido. Esta mejora puede atribuirse a acciones puntuales que se han tomado y que han podido llegar en forma masiva a la mayora de los nios, como son las vacunaciones y la hidratacin oral como tratamiento de la diarrea. Sin embargo la mortalidad perinatal no ha disminuido en forma significativa y las brechas con los pases desarrollados estn aumentando. Asimismo el mayor componente de la mortalidad infantil es la mortalidad neonatal (1er mes de vida), aproximadamente el 60% de las muertes infantiles se producen en el primer mes de vida. 1 La mortalidad materna muestra tendencias similares a las mostradas con relacin a la mortalidad perinatal y la posibilidad de una muerte materna en nuestra Regin es 20 veces mayor a la de los pases desarrollados. 1 Cmo lograr entonces en nuestra regin una sustancial mejora de la salud materna y perinatal? En primer lugar es necesario analizar la situacin actual en nuestra regin. Amrica Latina es la regin del mundo donde existen mayores inequidades en la distribucin de las riquezas. Diversos estudios que miden la concentracin de riquezas en los estratos ms altos comparados con los ms bajos muestran la mayor inequidad en nuestra regin en comparacin con las dems regiones del mundo. La mayor carga de mortalidad y morbilidad se da en las poblaciones con menores recursos y es en ellos que debemos concentrar nuestros esfuerzos. El caduco esquema de grandes recursos abocados a la medicina privada lucrativa debe desaparecer y la concentracin de los gastos en salud debe dirigirse a los ms necesitados. No debemos dejarnos influenciar por los vendedores de equipos sofisticados, ni las empresas farmacuticas sin una estricta evaluacin de la eficiencia de los nuevos mtodos propuestos. Las diferencias en los indicadores de salud entre los sectores socioeconmicos ms altos comparados con los ms bajos son alarmantes y ello se debe no slo a las peores condiciones de estas
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El CLAP - OPS/OMS es el centro regional de la Organizacin Panamericana de la Salud abocado a mejorar la salud materna y perinatal en la regin de las Amricas. Su aporte, a travs de la investigacin, es llegar al conocimiento y monitoreo de los problemas prioritarios en la Regin y a la bsqueda de solucin a dichos problemas. Pretende fortalecer a los pases para que los mismo logren su independencia en estas tareas. La labor en los pases se basa en la conformacin de Centros Asociados que trabajan en red con centros de los dems pases, con el CLAP y con la OPS a travs de sus representaciones y el nivel central.

poblaciones sino tambin a la menor concentracin y calidad de las prestaciones de salud an en las que concurren a recibir atencin. 2 En nuestra regin se est viendo que aumenta el porcentaje de mujeres que asisten a los hospitales a tener sus partos y en la actualidad el 86% de los partos son hospitalarios. 1 La concurrencia a la atencin durante el embarazo no es tan alta y el nmero de visitas es bajo. La atencin preconcepcional es casi nula lo que se traduce en que los embarazos no deseados representan el 6070% de los embarazos, el embarazo en adolescentes es superior a 20% de todas las embarazadas3 y contina habiendo un alto porcentaje de grandes multparas (>de 4%)4. Ante esta realidad se necesita una enrgica respuesta de los trabajadores de salud. Si bien sabemos que las condiciones socioeconmicas son las mayores determinantes de los malos resultados, se necesita tomar acciones y estrategias de salud que puedan mejorar los indicadores. La atencin prenatal, del parto y del recin nacido necesitan de una serie de controles e intervenciones. No obstante debemos explorar acciones puntuales que puedan aplicarse en forma masiva, que puedan llegar a poblaciones aisladas y que puedan aliviar en parte la concurrencia de las mujeres a controles muy frecuentes. Las intervenciones que han demostrado ser eficientes deberan aplicarse en forma masiva y ms prctica para las mujeres, como la vacunacin antitetnica y la suplementacin con hierro y cido flico. Una accin insoslayable es lograr acercar a las parejas mtodos que permitan decidir el nmero y momento para tener sus hijos gozando al mismo tiempo de una vida sexual plena. Los fundamentalistas que no aceptan estos mtodos deben circunscribir sus limitaciones a sus sbditos que aceptan estas premisas en forma voluntaria pero no pueden imponer a toda la poblacin sus creencias. Es necesario reforzar las investigaciones para poder lograr intervenciones concretas y masivas que puedan brindarse en forma sencilla a todas las embarazadas. En el contexto de la atencin materna y perinatal el CLAP est haciendo grandes esfuerzos para lograr la aplicacin de las mejores evidencias en la atencin. Es inaceptable que ante una evidencia existan resistencias al cambio y privar a aquellos que asistimos de la mejor medicina a nuestro alcance. En las Novedades 14*, mostramos algunas cifras de las mejoras en los resultados que se pueden lograr aplicando las mejores evidencias en la atencin.5 La actitud del profesional debe ser muy activa,

informndose de los resultados de las investigaciones y aplicando las conductas que surjan de investigaciones de buen diseo. Tambin las normas de atencin deben basarse en las mejores evidencias con una activa actualizacin. Un hecho que deseamos destacar en la atencin del sector pblico es el concepto de que los hospitales docentes se prestan para que los futuros especialistas practiquen en los pacientes que ah se asisten. Consideramos este hecho como un abuso a los derechos de la mujer y justamente estos hospitales son aquellos en los cuales se asiste a los ms necesitados, es decir los que necesitan la ms alta calidad de atencin. La docencia debe concentrarse en lograr que los individuos en formacin vean plenamente el problema social asociado y se formen en la solucin y seguimiento de estos problemas para mejorar los resultados. Debemos buscar e implementar estrategias de aprendizaje que no necesiten de la utilizacin de los pacientes. La mujer debe participar activamente en el proceso de su cuidado y su atencin. El empoderamiento de las mujeres a travs del conocimiento, de su participacin en el cuidado de su salud y el respeto a sus derechos debe ser una piedra angular para el logro de los mejores resultados no slo biolgicos sino tambin psicoafectivos. El prestador de salud debe hacer partcipe a la mujer en las decisiones respetando sus creencias, su cultura y sus derechos. La realidad de la regin de Amrica Latina y El Caribe es un reto para todos aquellos que deseamos una mejor salud de las madres y nios de nuestra regin. De la actitud individual resultar que logremos estos objetivos. Esta actitud debe ser de humildad para aceptar mejoras y para aceptar unirnos todos en el logro del bien comn. Debe ser generosa para rechazar prebendas individuales en beneficio de todos. Debe ser sacrificada poniendo los mayores esfuerzos en la mejora de la atencin. Debe ser solidaria contemplando todos los aspectos de aquellos que ms lo necesitan. Debe ser cientfica dedicndonos al estudio reflexivo y a la investigacin para lograr las mejores soluciones. Todo este esfuerzo nos brindar una gran satisfaccin, lograremos un proceso reproductivo satisfactorio en la poblacin que asistimos y veremos con alegra la disminucin de la dolorosa inequidad de la situacin de salud de la regin. Tenemos un gran reto que afrontar . No podemos eludirlo. Es nuestra responsabilidad mejorar la salud materna y perinatal de Amrica Latina y el Caribe. Unamos esfuerzos para cumplir esta meta. Jos Belizn
Director

Referencias: 1. Belizn JM, Martnez G, Capurro H. Perinatal health in Latin America. In: Carrera JM, Cabero L, Baraibar R, eds. World Congress of Perinatal Medicine 5 th., Barcelona, September 23-27 2001. Bologna: Monduzzi; 2001. p. 19-24 2. Barros FC, Victora CG, Vaughan JP, Tomasi E, Horta BL, Cesar JA, Menezes MB, Halpern R, Post CL, del Mar Garca M. The epidemiological transition in maternal and child health in a Brazilian city, 1982-93: a comparrison of two population-based cohorts. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001; 15:4-11. 3. Fuente: Sistema Informtico Perinatal (SIP) 4. Conde-Agudelo A, Belizan JM. Maternal morbidity and mortality associated with interpregnancy interval: cross sectional study. British Medical Journal 2000; 321:1255-59 5. Althabe, F, Buekens, P , Belizn, JM, Belizn M. Introduction of evidence-based medicine in perinatology. In: Carrera JM, Cabero L, Baraibar R, eds. World Congress of Perinatal Medicine 5 th., Barcelona, September 23-27 2001. Bologna: Monduzzi; 2001. p. 1146-1152. *Novedades 14. Para solicitarla comunicarse a: cafferam@clap.ops-oms.org

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FORMAS DE CUIDADO
FORMAS DE CUIDADO DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO
Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E y Hofmeyr GJ. Birth 2001; 28: 41-51. (Traduccin del artculo: Effective Care in Pregnancy and Childbirth: A Synopsis, publicado en la Revista Birth, de marzo de 2001).

Esta informacin fue obtenida del Captulo 50 del libro "A Guide to Effective Care in Pregnancy of Childbirth", tercera edicin. Es un resumen de las conclusiones y recomendaciones de los autores, basado en toda la informacin recolectada en el libro acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de las prcticas que se usan durante el embarazo y el parto. La tesis de este libro es que la evidencia de comparaciones bien controladas brinda la mejor base para elegir entre formas alternativas de cuidado en el embarazo y el parto. Esta evidencia debera fortalecer la eleccin de prcticas tiles y efectivas y desechar aqullas que son inefectivas y perjudiciales. En este captulo hemos tratado de resumir las principales conclusiones de los captulos anteriores. Este resumen consiste en seis tablas que son: Formas de cuidado beneficiosas Formas de cuidado probablemente beneficiosas Formas de cuidado donde deben balancearse beneficios y perjuicios Formas de cuidado cuya efectividad es desconocida Formas de cuidado probablemente no beneficiosas Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales Las tablas 1 y 6 estn basadas en una clara evidencia de revisiones sistemticas de investigaciones clnicas aleatorizadas. Las tablas 2 y 5 estn basadas en la informacin obtenida de revisiones sistemticas de estudios controlados o evidencia de buenos estudios observacionales, pero cuyas conclusiones no pueden basarse tan fuertemente como las de las tablas 1 y 6. La tabla 3 lista las formas de cuidado que tienen tanto efectos beneficiosos como perjudiciales, que las mujeres y el personal de salud deben balancear segn las circunstancias y prioridades individuales. La tabla 4 muestra las formas de cuidado para las que los datos son insuficientes, o los datos son de calidad metodolgica inadecuada para basar la recomendacin. Hemos tratado de ser lo ms explcitos posibles en nuestros criterios para elegir qu tabla usar en cada intervencin, pero es inevitable alguna subjetividad en nuestra eleccin. Trabajamos sobre dos principios bsicos: La nica justificacin para utilizar prcticas que restrinjan la autonoma de la mujer, su libertar de elegir, y su contacto con el bebe, debera ser que hubiera una clara evidencia que estas prcticas restrictivas hicieran ms beneficio que dao. Cualquier interferencia con el proceso natural del embarazo y parto debera demostrarse que ocasiona ms beneficio que dao. Creemos que la responsabilidad de la evidencia recae en aqullos que defienden cualquier intervencin que interfiera con cualquiera de estos principios. Un resumen tabulado como ste es necesariamente selectivo. Los matices discutidos en los captulos no pueden expresarse en tablas resumidas. De todas maneras esperamos que la forma explcita en que estn mostradas las conclusiones sean tiles, y que las ventajas de esta aproximacin puedan pesar ms que sus inconvenientes. La inclusin de alguna forma de cuidado particular en las Tablas 1 2 no implica que sta debera adoptarse siempre en la prctica. La investigacin basada en el estudio de grupos de personas no siempre puede ser aplicada a individuos, aunque debera ser relevante para guiar polticas de salud. Las formas de cuidado listadas en las Tablas 5 y 6 pueden ser tiles an en circunstancias particulares, aunque, una vez ms, deben ser desestimadas como polticas de salud. Las prcticas listadas en la Tabla 3 requerirn una consideracin ms cuidadosa de los individuos involucrados, mientras que aqullas que figuran en la Tabla 4 deberan ser evitadas excepto que existieran nuevos estudios que evalen mejor sus efectos. Algunas de las conclusiones a las que hemos llegado sern controvertidas, pero deben ser juzgadas a la luz de los mtodos que usamos para reunir y revisar la evidencia en la cual estn basadas. Aunque hemos hecho grandes esfuerzos para que la informacin aqu presentada fuera comprensible y cierta, es posible que hayamos cometido errores y malinterpretaciones. Concluimos reiterando la invitacin a todos los lectores para que nos informen acerca de cualquier omisin o error que pudiramos haber cometido para incluir esta informacin en la Biblioteca Cochrane y en futuras ediciones de este boletn. La correspondencia debe ser enviada a:
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, Liverpool Women's Hospital NHS Trust, Crown Street, Liverpool, United Kingdom L8 7SS

Anexamos las tablas 1 y 6 ya que estas son las que muestran evidencia clara de investigaciones clnicas aleatorizadas.
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Efectividad demostrada por clara evidencia obtenida de investigaciones clnicas aleatorizadas A) Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que estn siendo controladas. Suplemento de cido flico pre y periconcepcional para prevenir la recurrencia de los defectos del tubo neural. Suplemento de cido flico (o dieta rica en folatos) para todas las mujeres que estn planificando embarazarse Intervenciones (especialmente utilizando estrategias conductuales) para dejar de fumar durante el embarazo Suplemento calrico-proteico balanceado cuando se requiera suplementacin diettica. Suplementacin con Vitamina D para mujeres con exposicin inadecuada al sol. Suplementacin con yodo en poblaciones con alta incidencia de cretinismo endmico. Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin para reducir la mortalidad perinatal

Tabla 1. Formas de cuidado beneficiosas

d) Parto
Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y parto. Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto. Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general. Complementar el monitoreo de la frecuencia cardaca fetal en el trabajo de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal. Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia postparto. Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento. Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.

b) Screening y diagnstico
Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal

e) Problemas durante el parto

Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.

c) Problemas durante el embarazo

Antihistamnicos para el tratamiento de nuseas y vmitos resistentes a medidas habituales. Imidazlicos locales para la infeccin vaginal por cndida (aftas) Imidazlicos locales en lugar de nistatina para la infeccin vaginal por cndida (aftas) Sulfato de Magnesio en lugar de otros anticonvulsivantes para el tratamiento de la eclampsia. Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo nio recin nacido no es Rh(-). Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) a las 28 semanas de embarazo. Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV, para prevenir la transmisin al feto. Tratamiento antibitico para la bacteriuria asintomtica. Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B. Control estricto versus control demasiado estricto o prdida del control de los niveles de azcar en sangre para las diabticas embarazadas. Versin ceflica externa al trmino para evitar la presentacin podlica en el parto. Corticoides antenatales para promover la maduracin fetal en embarazadas con alto riesgo de parto de pretrmino.

f) Tcnicas de induccin y parto operatorio

Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del parto. Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto en lugar de amniotoma sola u ocitocina sola. Extraccin con vacuum en lugar de frceps cuando se requiera un parto vaginal operatorio. Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesrea.

g) Cuidados luego del parto

Uso de surfactante para los recin nacidos muy pretrminos para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria. Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo. Apoyo para las madres durante la lactancia Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas. Lactancia sin restricciones. Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal postparto. Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en mujeres que no amamantan.

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Tabla 6. Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

Inefectividad o dao demostrada por evidencia clara de estudios aleatorizados A) Cuidados bsicos
Dieta restringida para prevenir la pre-eclampsia

e) Problemas durante el parto

Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.

b) Screening y diagnstico
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales. Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar los resultados perinatales. Uso no selectivo de monitoreo sin stress para mejorar los resultados perinatales.

f) Tcnicas de induccin y parto operatorio

Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino. Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del trabajo de parto. Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del trabajo de parto.

c) Problemas durante el embarazo

Adrenocorticotrofina (ACTH) para tratar los vmitos severos durante el embarazo. Purgantes salinos para la constipacin. Aceites lubricantes para la constipacin. Dietilestilbestrol durante el embarazo. Parto electivo para la ruptura prematura de membranas de pretrmino. Etanol para detener el trabajo de parto pretrmino. Progestgenos para detener el trabajo de parto pretrmino.

g) Cuidados luego del nacimiento

Bicarbornato de sodio para recin nacidos con asfixia. Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo. Cuidados de nursery de rutina para los recin nacidos durante la estada en el hospital. Ejercicios de Hoffman prenatales para pezones umbilicados o invertidos. Protectores mamarios prenatales para pezones umbilicados o invertidos. Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia. Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia. Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que amamantan. Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia. Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar. Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las madres que dan de mamar. Test de peso para los nios que amamantan. Locin de hamamelina para aliviar el dolor perineal. Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal. Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal. Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin de la lactancia. Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.

d) Parto
Enema de rutina en el trabajo de parto. Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto. Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto. Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios. Examen rectal para evaluar el progreso del trabajo de parto. Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo estado del parto. Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo estado del parto. Episiotoma rutinaria. Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer estado del parto.

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La informacin aqu brindada constituye una actualizacin extrada de la Biblioteca Cochrane, vol.n 1, 2002 y de la Biblioteca de Salud Reproductiva, vol.4, 2001. Al final de cada Forma de Cuidado se incluye el meta-anlisis correspondiente de algunas medidas de resultado primarias.

FORMAS DE CUIDADO BENEFICIOSAS

CESAREA ELECTIVA PARA PRESENTACION PODALICA
El uso rutinario de la cesrea en la presentacin podlica ha sido implementado ampliamente sin tener evidencia proveniente de investigaciones clnicas aleatorizadas (ICAs)acerca de los beneficios de dicha conducta. La interpretacin de los estudios observacionales que analizan los resultados luego de un parto vaginal en la presentacin podlica se confunde por el hecho que la presentacin podlica per se parece ser marcadora de pobres resultados perinatales. Por ejemplo, la discapacidad infantil que sigue a la presentacin podlica es alta (19,4%) ya sea que hayan tenido un parto vaginal o cesrea. Por lo tanto los malos resultados que siguen a un parto vaginal pueden ser el resultado de la presentacin podlica y no de la forma de terminacin del parto. En una revisin de dos investigaciones clnicas aleatorizadas y siete estudios de cohorte, la diferencia de riesgo entre el trabajo de parto y la cesrea electiva para injuria o muerte perinatal fue de 1,1%. Sin embargo los estudios de cohorte presentan errores, ya que los factores que influyen en la eleccin de la forma de terminacin del parto pueden tener ms relacin con el resultado para el recin nacido que el mtodo en s mismo. Por estas razones se requera investigacin proveniente de investigaciones clnicas aleatorizadas para determinar si los beneficios para el recin nacido realizando cesrea electiva de rutina eran suficientes como para justificar someter a las mujeres a los riesgos de una cesrea. Existe una revisin sistemtica realizada en noviembre de 2000 cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin podlica en medidas de resultado perinatales. Fueron incluidas tres ICAs que comparaban cesrea electiva versus parto vaginal para la presentacin podlica. Se concluye de esta revisin que la cesrea reduce la muerte perinatal y neonatal en forma importante as como la morbilidad neonatal, a expensas de un leve aumento de morbilidad materna.

Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2001. Oxford : Update Software.

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SUPLEMENTO DE CIDO FLICO PRE Y PERICONCEPCIONAL PARA PREVENIR LA RECURRENCIA DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL.
Los defectos del tubo neural (DTN) (anencefalia, espina bfida con o sin hidrocefalia, encefalocele) son malformaciones congnitas que aparecen durante el desarrollo del cerebro y de la mdula espinal. El cierre incompleto del tubo neural ocasiona los DTN. La anencefalia es incompatible con la vida, las otras dos alteraciones tienen una alta mortalidad perinatal e infantil. Las alteraciones en el desarrollo en los nios que sobreviven (trastornos del aprendizaje, incontinencia urinaria, movilidad reducida) pueden ser severas, dependiendo su severidad de la localizacin del defecto, su tamao, la extensin de tejido nervioso daado y el grado de hidrocefalia. El tamizaje para la deteccin de alfa-fetoprotena srica durante el segundo trimestre o el examen ecogrfico puede identificar ms del 80% de los embarazos afectados y usualmente es seguido de la terminacin del mismo. Si bien esto ha ocasionado una disminucin en la prevalencia de DTN no previene el desarrollo de los mismos durante las etapas tempranas del embarazo. Existe una revisin sistemtica cuyo objetivo fue evaluar los efectos del aumento en el consumo de multivitaminas o folatos antes del embarazo y durante los dos primeros meses del embarazo, en la prevalencia de DTN. Esta revisin incluye cuatro investigaciones clnicas aleatorizadas que estudian en total 6425 mujeres que comparan suplementacin periconcepcional de multivitaminas versus placebo, de folatos versus placebo y de multivitaminas versus folatos. Tambin se comparan diferentes dosis, el consejo acerca de dietas ricas en folatos previo al embarazo comparado con el cuidado habitual y el brindar informacin acerca de este tema comparado con no darla. Los resultados fueron que la suplementacin periconcepcional de folatos reduca la incidencia de defectos del tubo neural en un 72% (con un intervalo de confianza entre 87% a 42%). La suplementacin de folatos no aument la incidencia de aborto, embarazo ectpico ni feto muerto, aunque puede haber aumento de embarazo mltiple. Las multivitaminas solamente no estn asociadas con prevencin de DTN y no producen ningn efecto preventivo adicional cuando se dan con el cido flico. La suplementacin periconcepcional con cido flico tiene un fuerte efecto protector contra los defectos del tubo neural. Se debe brindar informacin a todas las mujeres acerca del cido flico. Aquellas mujeres que tienen hijos con DTN deben saber que tienen un riesgo aumentado de recurrencia en posteriores embarazos y se les debe ofrecer suplementacin con cido flico en forma continuada.

Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

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INDUCCIN DEL PARTO LUEGO DE LAS 41 SEMANAS CUMPLIDAS DE GESTACIN.

La evidencia de estudios observacionales muestra que la morbimortalidad perinatal est aumentada en embarazos de bajo riesgo de ms de 42 semanas. Los obstetras han recurrido a las siguientes opciones de manejo ante esta situacin: Induccin rutinaria del parto alrededor de las 40 semanas de gestacin Induccin rutinaria del parto luego de las 41 semanas. Induccin rutinaria del parto luego de las 42 semanas. Induccin selectiva del parto segn la deteccin de anormalidades electrocardiogrficas. Existe una revisin sistemtica que estudi las siguientes hiptesis: La ecografa rutinaria en forma temprana reduce la cantidad de mujeres que requieran la induccin del parto debida a embarazo prolongado. El embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular los pezones desde las 39 semanas hasta el parto. La induccin rutinaria del parto reduce la morbimortalidad perinatal sin aumentar los resultados adversos maternos, la no satisfaccin materna , ni los costos. Cuando se propone una poltica de induccin selectiva del parto, el monitoreo fetal complejo no es ms efectivo que el monitoreo simple para identificar embarazos de riesgo. Se incluyeron veintisis investigaciones clnicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografa rutinaria, dos de la estimulacin de los pezones, diecinueve acerca de la induccin rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La ecografa rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo de postrmino, la estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de postrmino. La induccin rutinaria del parto podra reducir la mortalidad perinatal en un 62% (RR 0.38 IC 0.14-1.08). Este beneficio se observa cuando la induccin se realiza luego de las 41 semanas de gestacin. La induccin rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesrea.

Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2001. Oxford: Update Software.

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En los Boletines 17 y 18 se incluyeron las siguientes Formas de Cuidado:

Formas de Cuidado Inefectivas o Perjudiciales

Enema rutinario antes del parto Rasurado perineal antes del parto Uso rutinario de episiotoma en parto vaginal Uso de catgut para reparar el perin Restriccin calrico proteica a la mujer embarazada con peso aumentado para su talla o excesiva ganancia de peso Progestgenos para prevenir amenaza de aborto Monitoreo anteparto, utilizada para lograr mejores resultados en el manejo del embarazo y la evaluacin de la salud fetal Ecografa rutinaria al comienzo del embarazo para reducir la mortalidad perinatal. Monitoreo intraparto, sin la determinacin del pH en cuero cabelludo para reducir la morbilidad perinatal.

Formas de Cuidado Beneficiosas

Apoyo emocional y sicosocial durante el parto Patrones de control prenatal rutinario para embarazos de bajo riesgo, reduciendo el nmero de visitas antenatales, sin eventos adversos Control prenatal realizado por parteras y mdicos generales versus control realizado por obstetras, con costos ms bajos y sin eventos adversos. Lactancia sin restricciones Manejo activo del alumbramiento Suplementacin con yodo en zonas de alto cretinismo endmico Versin ceflica externa al trmino del embarazo Prostaglandinas para maduracin del cuello, para reducir la incidencia de parto vaginal operatorio y operacin cesrea Corticoides antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto pretrmino, para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria, la muerte neonatal y la hemorragia intraventricular Tratamiento con antibiticos de la bacteriuria asintomtica para la prevencin de la pielonefritis en el embarazo y el parto pretrmino Terapia con sulfato de magnesio en mujeres con eclampsia para prevenir la recurrencia de convulsiones Administracin de antibiticos profilcticos en la operacin cesrea para disminuir la incidencia de endometritis. Uso de surfactante natural para prevenir morbimortalidad en recin nacidos pretrmino

Formas de Cuidado que pueden ser beneficiosas pero requieren mayor investigacin
Suplementacin con calcio durante el embarazo para prevenir desrdenes hipertensivos y problemas relacionados

El 2 de febrero de 2001 falleci el Dr. Fernando Nieto (11.05.1943 -02.02.2001) Mdico cardilogo, docente de excepcin e investigador brillante, Nieto tena una personalidad conciliadora y generosa. La capacidad profesional, la discrecin y la nobleza marcaron todos sus emprendimientos. Sus aportes a la actividad cientfica de Uruguay y de Amrica Latina fueron mltiples. Mencionaremos su aporte al Ciclo Bsico de la Facultad de Medicina, la vertebracin estadstica de la produccin cientfica del Dr. Roberto Caldeyro Barcia, la enseanza de la estadstica a los numerosos becarios del CLAP provenientes de toda Amrica Latina, su docencia y su colaboracin activa en un gran nmero de investigaciones en mltiples instituciones de Uruguay.

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MORTALIDAD NEONATAL EN RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO

El perodo neonatal, perodo que se extiende entre el nacimiento y los primeros 28 das de vida postnatal, es para todo recin nacido una etapa crtica a ser enfrentada. La adaptacin a un medio ambiente distinto y el logro de la autonoma son procesos continuos que se inician al nacimiento y se conquistan en plazos variables que dependen de mltiples factores. En algunos recin nacidos estos procesos transcurren en forma natural con mnima asistencia mdica, mientras que otros requieren para sobrevivir intervenciones ms o menos complejas que no se hallan exentas de complicaciones. El peso al nacer es un excelente indicador de la cantidad y tipo de asistencia mdica que requerir el recin nacido y es uno de los mejores predictores de la mortalidad infantil. En los pases en vas de desarrollo, los recin nacidos de bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos, BPN) presentan 40 veces ms probabilidad de morir en el perodo neonatal cuando se los compara con los mayores de 2500 gramos. Los recin nacidos de BPN constituyen un grupo heterogneo, en el que se incluyen nios normales pero genticamente pequeos, aquellos recin nacidos que han crecido en forma insuficiente intratero, los que han nacido prematuramente, o una combinacin de estos ltimos dos factores. El nacimiento pretrmino y la restriccin en el crecimiento fetal tienen distintos determinantes. Mientras que hay considerable conocimiento de las causas que determinan un inadecuado crecimiento fetal, menos se sabe de las causas que determinan el nacimiento de un pretrmino (1). En los pases industrializados, los tres factores predominantes que se asocian con la restriccin del crecimiento intrauterino en orden de importancia son: el hbito de fumar, bajo peso materno pregestacional y escasa ganancia de peso durante la gestacin, factores que son potencialmante modificables y han sido involucrados en cerca de dos tercios de los nacimientos con restriccin del crecimiento intrauterino (2). Los recin nacidos menores de 1500 gramos (MBPN), han sido poco estudiados separadamente de los dems integrantes del bajo peso al nacer. Los factores de riesgo maternos que se han asociado especficamente al nacimiento de un recin nacido de MBPN son antecedentes maternos de abortos previos, muerte fetal previa, y enfermedad vascular hipertensiva (3). Ms de dos tercios de los nacimientos de MBPN no pueden ser explicados por factores de riesgo conocidos y la proporcin de stos nacimientos que se atribuyen a factores de riesgo modificables, como el hbito de fumar, es de menos del 25% (2). El riesgo de muerte de los recin nacidos de MBPN durante el perodo neonatal, es 200 veces mayor que el del grupo de recin nacidos con peso mayor de 2500 gramos (4) presentando adems las cifras ms elevadas de morbilidad y secuelas en su desarrollo fsico e intelectual (5, 6, 7). Si bien el grupo de recin nacidos de MBPN representa un pequeo porcentaje de los nacimientos (para el Uruguay 1.5% en el ao 1999), los costos de atencin hospitalarios son elevados, involucrando una parte considerable de los recursos econmicos destinados a la salud de la poblacin(8). 10 En Latino America y el Caribe, la mortalidad neonatal es el componente ms importante de la mortalidad infantil y una de las medidas que podra disminuirla es la reduccin del porcentaje de nacimientos de MBPN y/o la tasa de mortalidad especfica de este grupo de recin nacidos. En un estudio realizado en el ao 2000 en dos maternidades de Montevideo, se investigaron los factores de riesgo maternos asociados al nacimiento de un recin nacido de MBPN y de peso al nacer entre 1500-2499 gramos. Se examinaron todos los nacimientos de embarazos nicos, con producto de gestacin vivo durante los aos 1998 y 1999. Se analiz la informacin materno-perinatal recogida mediante el Sistema Informtico Perinatal (SIP) de 22990 recin nacidos, los que representaron el 80% de los nacidos vivos del Sector Pblico de la ciudad de Montevideo en el perodo estudiado. Se estudiaron variables del recin nacido (peso, edad gestacional) y 21 variables maternas agrupadas en variables socioculturales, pregestacionales y variables relacionadas con el embarazo. Los recin nacidos menores de 1500 gramos fueron en su gran mayora pretrminos y adecuados a su edad gestacional, o sea, pretrminos que no haban visto comprometido su crecimiento intrauterino. Sin embargo, cerca de 40% de los recin nacidos entre 1500 y 2499 gramos nacieron a trmino y casi la mitad de los mismos haban sufrido restriccin del crecimiento fetal. Esta diferencia permiti plantear que factores maternos diferentes - vinculados a la duracin de la gestacin o al crecimiento fetal - estuvieran vinculados con cada uno de los subgrupos de recin nacidos. El hbito de fumar durante la gestacin (factor relacionado con la nutricin y crecimiento fetal) se relacion nicamente con el grupo de peso al nacer entre 1500 y 2499 gramos mientras que el antecedente de aborto previo (factor relacionado con la duracin de la gestacin) se asoci en forma exclusiva con el MBPN. Patologas del embarazo como pre-eclampsia, eclampsia, rotura prematura de membranas, amenaza de parto prematuro, hemorragia en algn trimestre de la gestacin, si bien se asociaron con ambas categoras de peso, tuvieron magnitudes de riesgo mayores en el grupo de MBPN. Si bien las medidas que pueden tomarse para prevenir el nacimiento de MBPN no son muchas y pueden ser difciles de implementar a nivel poblacional, el tratamiento y manejo adecuado de las patologas del embarazo podra disminuir la ocurrencia del MBPN lo que contribuira a descender la mortalidad neonatal.En el Uruguay, hasta el ao 2001, no se reportaban al Ministerio de Salud Pblica datos acerca de la prevalencia y mortalidad de los recin nacidos de MBPN, por lo que la informacin disponible en relacin a los tratamientos realizados, evolucin y resultados obtenidos en este grupo de recin nacidos era parcial y fraccionada por instituciones de asistencia. La asistencia mdica del recin nacido y los cuidados intensivos de nios de MBPN se realiza en instituciones pblicas y privadas. Los nios que nacen en el sector pblico y que necesitan atencin intensiva pueden permanecer en un hospital del sector pblico o ser enviados a centros privados de atencin, dependiendo
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de la disponibilidad de camas en el sector pblico. Esta asignacin ocurre, en teora, independientemente de la voluntad de los mdicos que los asisten, o de las condiciones de salud de los recin nacidos. Aprovechando esta situacin "quasi-experimental" se compararon los resultados obtenidos de la asistencia mdica de los recin nacidos trasladados inmediatamente al nacimiento a distintas instituciones del sector privado para completar su tratamiento con los de los recin nacidos que permanecieron en el sector pblico, sin ser trasladados, hasta el alta o la muerte (9). Esta investigacin form parte de una investigacin mayor realizada con todos los recin nacidos de MBPN que nacieron en instituciones pblicas y privadas de la ciudad de Montevideo durante el perodo del 1 de mayo al 31 de octubre de 1999, donde se investigaron tratamientos realizados en ste grupo de recin nacidos, complicaciones y resultados obtenidos. Se estudiaron 27 variables que fueron agrupadas en variables perinatales, variables del proceso de atencin (tratamientos efectuados en sala de partos y en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) y variables del recin nacido. Durante el perodo de estudio nacieron en el sector pblico de la ciudad de Montevideo 140 nios menores de 1500 gramos. Se excluyeron del estudio los nios fallecidos inmediatamente al nacimiento en sala de partos y aquellos nacidos en el sector pblico que fueron trasladados a otras unidades del sector pblico. La poblacin estudiada consisti en 122 nios, de los cuales 61 fueron trasladados al sector privado para completar su tratamiento y 61 permanecieron en el mismo hospital pblico de nacimiento hasta el alta definitiva. Los nios trasladados al sector privado presentaron condiciones que se asocian a un mayor riesgo de muerte: fueron nios ms prematuros, recibieron menos corticoides prenatales, y presentaron mayores frecuencias de depresin neonatal al quinto minuto de vida, adems de haber sido expuestos a un traslado inmediato al nacimiento, lo que podra haber aumentado su morbilidad y mortalidad(10). A pesar de las estas condiciones adversas, la mortalidad de los recin nacidos menores de 1000 gramos del sector privado result menor que la del sector pblico (Tabla 1), sobreviviendo el 52.2% de los nios en el sector privado (11 de 23) comparado con el 16.7% de los nios asistidos en el sector pblico (15 de 18). No se encontr diferencia en la mortalidad de los recin nacidos con peso entre 1000 y 1499 gramos entre los sectores de asistencia pblica y privada. En la Figura 1 se observan las curvas de sobrevida para los recin nacidos menores de 1000 gramos del sector privado y sector pblico. Se observa que no hubo diferencias en las curvas de sobrevida de los recin nacidos asistidos en el sector pblico con respecto al privado durante los primeros 5 das de vida. Sin embargo, posteriormente se evidencia un marcado distanciamiento de las curvas, con mayor probabilidad de sobrevida en los recin nacidos atendidos en el sector privado. Este resultado sugiere una diferencia en la calidad de asistencia entre los dos sistemas, ya que es justamente en ste grupo de recin nacidos de altsimo riesgo que la diferencia en la calidad del tratamiento intensivo se traduce por resultados diferentes (11).
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En los pases desarrollados, la mortalidad de los recin nacidos de MBPN ha descendido sensiblemente. Un estudio realizado en las Unidades de Tratamiento Intensivo Neonatal de 14 universidades norteamericanas, en los ao 1995 y 1996, mostr una sobrevida del 84% de los recin nacidos con peso al nacer entre 500 y 1500 gramos y 54% de los recin nacidos con peso entre 501 y 750 gramos (12). Las frecuencias en el uso de tecnologas y tratamientos - asistencia ventilatoria mecnica, CPAP , uso de surfactante, diagnstico de hemorragia intra craneana y ductus - tuvieron una tendencia a un mayor uso en el sector privado, quizs vinculado a que los recin nacidos eran ms prematuros. La frecuencia de enterocolitis necrotizante fue el doble en el sector pblico, a pesar de que las internaciones fueron ms prolongadas en el sector privado. El estndar de evaluacin de la atencin neonatal utilizado en este estudio (13) permiti identificar una diferencia en la mortalidad de nios de muy bajo peso entre las unidades de tratamiento intensivo del sector pblico y del sector privado de Montevideo. Sin embargo, mediante este estudio no se pudo determinar exactamente cules son los factores que aumentan el riesgo de muerte de los recin nacidos de MBPN, fundamentalmente de los menores de 1000 gramos asistidos en el sector pblico. Buenos resultados en la sobrevida de recin nacidos de extremo bajo peso se obtienen con un conjunto complejo de condiciones integradas por el rea fsica, equipamiento para monitorizacin y tratamiento apropiados, laboratorio y equipos de diagnstico, neonatlogos y enfermeras profesionales capacitadas en nmero suficiente y entrenadas en tratamiento intensivo neonatal (11) . Son necesarias futuras investigaciones que analicen un mayor nmero de nacimientos y ms informaciones sobre la calidad de atencin de estos nios en las distintas Unidades Neonatales de la Regin.

Tabla 1 Anlisis de la mortalidad durante todo el perodo de internacin discriminada en categoras de peso al nacer entre los sectores de internacin privado y pblico, mayo-octubre 1999, Montevideo, Uruguay.

MUERTES PESO AL NACER (gramos) 500-999 SECTOR PRIVADO n/total (%) SECTOR PUBLICO n/total (%) p*

11/23 (47.8) 15/18 (83.3) 0.03 11/43 (25.6) 1.0 0.4

1000-1499 9/38 (23.7) 500-1499

20/61 (32.8) 26/61 (42.6)

* Test exacto de Fisher

11

Figura 1 Curva de sobrevida para los recin nacidos con peso al nacer entre 500 y 999 gramos, discriminndose segn lugar de atencin (pblico y privado) mayo-octubre 1999, Montevideo, Uruguay. 1,0 Sector internacin Pblico Privado

,8 Sobrevida acumulada

,6

,4

,2

0,0

20

40

60

80

100

Das de internacin

Bibliografa
1 Kramer M, Victora CG. Low birth weight and perinatal mortality. Maternal and child health in developing countries. In press. 2 Shiono PB. Low Birth Weight: analysis and recommendations. In: Behrman Richard E, editor. The future of children. 1995: 4-18. 3 Levkoff AH, Westphal M, Miller MC, Michel Y. Maternal risk factors in infants with very low birth weight. Obstet Gynecol 1982; 60(5):612-616. 4 Kliegman RM. Fetal and neonatal medicine. In: Behrman RE, Kliegman RM, editors. Essentials of Pediatrics. United States of America: W. B. Saunders Company, 1994: 157-213. 5 Saigal S. Follow-up of very low birthweight babies to adolescence. Semin Neonatol 2000; 5(2):107118. 6 Wilson-Costello D, Borawski E, Friedman H, Redline R, Fanaroff AA, Hack M. Perinatal correlates of cerebral palsy and other neurologic impairment among very low birth weight children. Pediatrics 1998; 102(2 Pt 1):315-322. 7 Furman L, Baley J, Borawski-Clark E, Aucott S, Hack M. Hospitalization as a measure of morbidity among very low birth weight infants with chronic lung disease. J Pediatr 1996; 128(4):447-452. 12

8 Lewit E. The direct cost of Low Birth Weight. In: Behrman Richard E, editor. The Future of Children. David and Lucile Packard Foundation, 1995: 3556. 9 Matijasevich A, Barros F, Forteza A, Daz-Rossello J. Atencin de la salud en nios de muy bajo peso al nacer en Montevideo, Uruguay: comparacin entre los sectores pblico y privado. J Pediatr (Rio J) 2001; 77(4):313-320. 10 Obladen M, Luttkus A, Rey M, Metze B, Hopfenmuller W, Dudenhausen JW. Differences in morbidity and mortality according to type of referral of very low birthweight infants. J Perinat Med 1994; 22(1):53-64. 11 Fiori R. Um "experimento natural" de mortalidade de recm-nascidos de muito baixo peso. J Pediatr (Rio J) 2001; 77(4):255. 12 Lemons J, Bauer Ceal. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 95 Through December 96. Pediatrics 2001; 107(E1). 13 Horbar J. Evidence Based Quality Improvement for Neonatology. Pediatrics 2000; 103:350-360.

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CESREA ELECTIVA VERSUS PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN PODLICA AL TRMINO: UN ESTUDIO MULTICNTRICO ALEATORIZADO
Mary E Hannah, Walter J Hannah, Sheila Hewson A, Ellen Hodnett de d, Saroj Saigal, Andrew Willan R, por el Grupo Colaborativo del Estudio de Presentacin Podlica al trmino *
* Los miembros estn enumerados al final del artculo -Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Sunnybrook y el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Mujeres (M Hannah MDCM, W Hannah MD);Unidad de investigacin en salud materno infantil y reproductiva, (M Hannah, S Hewson BA, E Hodnett PhD, A Willan PhD) y Facultad de enfermera (E Hodnett), Universidad de Toronto, Toronto; -Departamentos de Pediatra (S Saigal MD) y de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica (A Willan, M Hannah), Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canad.

Interpretacin. La cesrea electiva es mejor que el parto vaginal electivo para el feto de trmino con presentacin podlica; las complicaciones maternas graves son similares entre los grupos. Lancet 2000; 356: 1375-83 Introduccin Alrededor de un 3-4% de todos los embarazos llegan al trmino con un feto en presentacin podlica (1). Los datos de estudios de cohorte previamente publicados han mostrado que, en general, la cesrea electiva es mejor que el parto vaginal electivo para el feto con presentacin podlica de trmino (2)(3). Sin embargo, estos estudios presentan un sesgo potencial debido a que las mujeres no fueron asignadas a las diferentes modalidades del parto en forma aleatoria. Otra duda que surge es que estos estudios podran haber incluido embarazos que habitualmente no seran considerados para un estudio sobre el tipo de parto (por ejemplo, presentacin podlica incompleta variedad de pie [con los pies que entran en el conducto del parto con anterioridad a otra parte del cuerpo]) y que los clnicos que atienden partos en podlica pueden no haber tenido experiencia en esta tcnica. Dos ensayos controlados aleatorizados y un metanlisis de la Biblioteca Cochrane de estos estudios no han encontrado que la cesrea electiva se asocie con beneficios sustanciales para el feto, aunque ambos estudios tenan tamaos muestrales muy pequeos (46) Existe consenso general que la cesrea electiva es mejor que el parto vaginal para la terminacin del embarazo dell feto en presentacin podlica al trmino, si la presentacin est en variedad de pie, si el feto se encuentra comprometido, si el feto es grande o tiene una anormalidad congnita que podra causar un problema mecnico con un parto vaginal, o si no se encuentra un clnico experimentado en parto por podlica (7) . Sin embargo, para la mayora de los fetos de nalgas al trmino, cul es el mejor enfoque para atender el parto, es controversial. Algunos clnicos creen que una poltica de cesrea electiva es mejor debido a los resultados de los estudios observacionales, mientras que otros permanecen escpticos ya que no hay ninguna evidencia de ensayos controlados aleatorizados que demuestre que el resultado perinatal mejora con una poltica de cesrea electiva. Realizamos el Estudio de Presentacin Podlica al trmino para determinar si la cesrea electiva era mejor que el parto vaginal electivo para fetos seleccionados con presentacin podlica al trmino. El estudio se realiz en aquellos centros que podan asegurar a las mujeres asignadas a parto vaginal que un clnico experimentado estuviera presente durante el parto.

La Correspondencia debe ser dirigida a: Dr. Mary E Hannah, Universidad de Toronto, Centro de Investigacin en Salud Materno infantil y Reproductiva, Centro para la Investigacin en Salud de la Mujer, Toronto, Ontario 1N8 M5G, Canad (correo electrnico:mary.hannah@utoronto.ca)

Resumen Antecedentes. El feto se encuentra en presentacin podlica al trmino en un 3-4% de los embarazos. Para la mayora de estas mujeres, el manejo del parto es controversial. Realizamos una investigacin clnica aleatorizada para comparar una poltica de cesrea electiva con una poltica de parto vaginal para embarazos seleccionados con presentacin podlica. Mtodos. 2088 mujeres con un feto nico y presentacin podlica franca o completa provenientes de 121 centros en 26 pases fueron aleatorizadas a cesrea electiva o parto vaginal. Las mujeres que tenan un parto vaginal de nalgas fueron atendidas por un clnico experimentado durante el parto. Las madres y los nios fueron seguidos hasta las 6 semanas postparto . Los resultados primarios fueron mortalidad perinatal, mortalidad neonatal o morbilidad neonatal grave; y mortalidad materna o morbilidad materna grave. El anlisis fue por intencin de tratar. Resultados. Se recibieron datos de 2083 mujeres. De las 1041 mujeres asignadas a cesrea electiva, a 941 (904%) se les realiz cesrea. De las 1042 mujeres asignadas a parto vaginal electivo , 591 (567%) tuvieron parto vaginal. La mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal, o la morbilidad neonatal grave fue significativamente inferior en el grupo asignado a cesrea electiva que en el grupo asignado a parto vaginal (17 de 1039 [16%] vs 52 de 1039 [50%]; el riesgo relativo 033 [IC de 95% 019-056]; p<00001). No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a mortalidad materna o morbilidad materna grave (41 de 1041 [39%] vs 33 de 1042 [32%]; 124 [079-195]; p=035).

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Mtodos
Pacientes Las mujeres eran seleccionadas para ingresar al estudio si tenan un feto vivo nico en presentacin de nalgas franca o completa y de trmino ( 37 semanas de gestacin). La presentacin de nalgas franca se defini como caderas flexionadas, las rodillas extendidas; presentacin de nalgas completa se defini como caderas flexionadas , rodillas flexionadas , pero los pies no debajo de las nalgas fetales. Las mujeres eran excluidas si haba evidencia de desproporcin fetoplvica, si el feto era clnicamente grande o tuviera un peso fetal estimado de 4000 gramos o ms, si haba hiperextensin de la cabeza fetal, si el clnico juzgaba que exista una anomala fetal o cualquier condicin que pudiera causar un problema mecnico durante el parto (como hidrocefalia), o si exista alguna contraindicacin para un parto vaginal (como placenta previa). Estos criterios de elegibilidad se acordaron en una reunin de consenso previa al comienzo del estudio(7). Se excluyeron tambin las mujeres que tenan un feto con una anomala fetal congnita comprobada. El estudio fue aprobado por los comits de tica de investigacin en todos los centros participantes, y las mujeres dieron el consentimiento informado antes del ingreso al estudio. Mtodos La aleatorizacin se control centralmente en el Centro de Investigacin en Salud Materno Infantil y Reproductiva de la Universidad de Toronto con un programa computarizado de aleatorizacin, accesible por medio de un telfono de marcacin por tonos. La randomizacin se estratific por paridad (0 y 1) por bloques de a dos. No estratificamos por centro, ya que hubisemos tenido que usar bloques grandes para evitar el no enmascaramiento de la asignacin y la utilizacin de bloques grandes podran haber dado lugar a un disbalance ya que nosotros esperbamos que algunos centros enrolaran solamente unas pocas mujeres. Las mujeres que cumplieron con los criterios de inclusin y consintieron en participar en el estudio fueron asignadas aleatoriamente a cesrea electiva o a prueba de parto vaginal . Si la mujer era asignada al grupo cesrea electiva, se le programaba una cesrea a las 38 o ms semanas de gestacin. Si hubieran dudas acerca de la edad gestacional fetal, la cesrea se realizaba despus de confirmar la madurez del feto o esperando el desencadenamiento del trabajo de parto en forma espontnea. Si la mujer estaba en trabajo de parto en el momento de la aleatorizacin, se realizaba la cesrea lo ms pronto posible. Inmediatamente antes de la cesrea, se re-evaluaba la presentacin fetal y si sta era ceflica, se planificaba un parto vaginal. Se esperaba que ms del 90% de las mujeres en el grupo cesrea electiva tuviesen una cesrea. Si la mujer era asignada aleatoriamente al grupo parto vaginal electivo, el manejo era expectante hasta que 14

comenzara el trabajo de parto en forma espontnea, a menos que hubiera alguna indicacin para inducir el trabajo de parto (por ejemplo, embarazo postrmino) o para realizar una cesrea (por ejemplo, presentacin de nalgas variedad de pie). El protocolo para el manejo durante el trabajo de parto, que se acord en la reunin de consenso previo al comienzo del estudio (7), fue del siguiente modo: la induccin del trabajo de parto y la ruptura de las membranas se permitieron de acuerdo a las normas obsttricas habituales; la frecuencia cardaca fetal era monitorizada ya sea en forma intermitente (cada 15 min en el primer estadio del trabajo de parto y cada 5 min en el segundo estadio del trabajo de parto), o continuamente, por medio del monitoreo electrnico de frecuencia cardaca fetal; la aceleracin del trabajo de parto con oxitocina intravenosa se consider razonable para tratar las contracciones uterinas ineficaces, siempre que el clnico estuviera seguro de que no haba ningn signo de desproporcin fetoplvica; un progreso adecuado del trabajo de parto en el primer estado (perodo dilatante) se defini como un progreso en la dilatacin cervical de al menos 0-5 cm/h luego del comienzo del trabajo de parto activo y en la segunda etapa, como el descenso de las nalgas al piso pelviano dentro de las 2 horas de dilatacin completa, con un parto inminente dentro de la hora de comienzo de un pujo activo; si ocurrieran anormalidades de la frecuencia cardaca fetal o falta de progreso en el trabajo de parto, se realizaba una cesrea; de otro modo, se permita que el trabajo de parto progresase y que el nio naciera por va vaginal; la eleccin de la analgesia y la anestesia quedaba a cargo de la mujer y sus cuidadores; el mtodo del parto fue: parto de nalgas espontneo o asistido con sucesivo control de la cabeza fetal -los elementos importantes eran no hacer ninguna intervencin hasta que hubiera una salida espontnea del nio hasta el ombligo y posteriormente una intervencin mnima sin traccin del cuerpo, y la extraccin en forma controlada de la cabeza fetal generalmente con el uso de frceps o la maniobra de Mauriceau Smellie-Veit; estas maniobras fueron utilizadas de acuerdo al criterio de los clnicos; no se permiti la gran extraccin plvica. Se esperaba que ms del 50% de las mujeres en el grupo de parto vaginal pudieran tener efectivamente un parto vaginal. Los nios en presentacin podlica que nacieron por va vaginal fueron atendidos por un mdico experimentado es decir, alguien que se consideraba a s mismo/a, capacitado/a y experimentado/a, para atender un parto de nalgas por va vaginal, con confirmacin del director de la institucin donde el mdico/a trabajaba (en adelante denominado como definicin a priori). Antes de empezar el reclutamiento en cada centro, se asign a los mdicos que se consideraron experimentados para atender un parto de nalgas por va vaginal un nmero de cdigo, y una informacin registrada sobre sus calificaciones y aos de experiencia en atender partos de nalgas por va vaginal. Una informacin similar se recolectaba en caso
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que otros mdicos estuvieran presentes en el momento del parto. Se tom sangre del cordn para evaluacin del pH y el estado cido-base. Las mujeres que tenan cesrea recibieron antibiticos intraoperatorios. Por otra parte, la atencin de las madres y los bebes se hizo de acuerdo a las normas habituales de los centros participantes. Se realiz regularmente un monitoreo del cumplimiento del protocolo del estudio para todos los participantes en cuanto a la modalidad del parto, y para los que tenan un parto por va vaginal, se corrobor que un clnico experimentado estuviera presente en el parto, que el trabajo de parto no fuera prolongado (duracin del primer estadio de trabajo de parto <18 horas, el tiempo desde la dilatacin total al pujo activo <2 horas y el tiempo desde el pujo activo hasta el parto <15 hora), que la presentacin de nalgas en el parto fuera franca o completa, y comprobar que la gran extraccin plvica no se hubiera realizado. Las madres fueron seguidas hasta 6 semanas postparto, siempre que fuera posible para determinar la presencia de complicaciones tanto para la madre como para el beb luego del egreso del hospital. Se contina realizando el seguimiento de las madres y los bebes en los centros seleccionados hace ya 2 aos y 3 meses. El resultado primario fue mortalidad perinatal o neonatal en menores de 28 das de vida (excluyendo anomalas congnitas letales), o una o ms de las siguientes medidas de morbilidad neonatal grave: trauma del nacimiento, que inclua hematoma subdural, hemorragia intracerebral o intraventricular, lesin de la mdula espinal, fractura de la base del crneo , lesin de algn nervio perifrico presente al egreso del hospital, o lesin genital clnicamente significativa; crisis convulsivas presentes antes de las 24 horas de vida o que requiriera dos o ms medicamentos para controlarlas; un score de Apgar menor de 4 a los 5 minutos; el dficit del estado cido-base en sangre de cordn menor de 15; hipotona de por lo menos 2 horas; estupor, respuesta reducida al dolor o coma; intubacin y ventilacin durante al menos 24 h; la alimentacin con sonda durante 4 das o ms; o admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatal por ms de 4 das. Estas definiciones de morbilidad neonatal grave fueron identificadas previamente por los expertos como medidas importantes de morbilidad neonatal al trmino o postrmino(8). Todos los resultados reportados fueron chequeados con los centros para asegurar su exactitud. El resultado secundario era mortalidad materna o morbilidad materna grave durante las 6 primeras semanas postparto, que incluy uno o ms de los siguientes: muerte, hemorragia postparto mayor a 1500 mL o necesidad de transfusin de sangre; dilatacin y curetaje del tejido placentario retenido o sangrante; histerectoma; desgarro cervical que incluyera el segmento uterino inferior (en el caso de un parto vaginal); incisin uterina vertical o gran extensin de una incisin uterina transversa (en el caso de cesrea); hematoma vulvar o perineal que requiriera evacuacin; tromboflebitis o embolia
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pulmonar de vena profunda que requiriera terapia anticoagulante; neumona; sndrome de distres respiratorio del adulto; infeccin de la herida que requiriera estada prolongada en el hospital, tanto en paciente hospitalizada o ambulatoria, o el reingreso al hospital; dehiscencia de la herida o deterioro de la misma; fiebre materna de al menos 385C en dos ocasiones al menos en las 24 horas posteriores, no incluidas las primeras 24 horas; lesin vesical, ureteral o intestinal que requiriera reparacin; fstula del aparato genital; obstruccin intestinal; u otra morbilidad materna grave. Todos los otros resultados de morbilidad materna fueron juzgados por los miembros del comit directivo, que se encontraban enmascarados al grupo de asignacin y si era posible a la modalidad del parto, para determinar si estos resultados estaban relacionados con el parto y si deberan ser considerados de gravedad. Se realizaron anlisis de regresin logstica mltiple para testear interacciones entre las caractersticas basales y el grupo de tratamiento para los resultados principales. Para el resultado combinado de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal, o morbilidad neonatal grave, para el resultado de mortalidad perinatal o neonatal y para el resultado de morbilidad neonatal grave, testeamos interacciones entre el grupo de tratamiento y las caractersticas basales en cuanto a edad materna (30 vs <30 aos); paridad (0 vs 1-4 vs >4); tipo de presentacin de nalgas (franco vs completo o incierto); edad gestacional (41 semanas vs <41 semanas); trabajo de parto (vs no trabajo de parto); membranas rotas (vs intactas); tamao fetal estimado o peso estimado (tamao fetal clnico promedio 3000 g por ultrasonografa vs tamao fetal clnico pequeo <3000 g por ultrasonografa); el mtodo de evaluar el tamao fetal o el peso (solamente evaluacin clnica vs la ultrasonografa [con o sin evaluacin clnica]); el mtodo de evaluar la adecuacin de la pelvis (solo evaluacin clnica vs radiografa, resonancia magntica, o la tomografa computada [con o sin evaluacin clnica]); mtodo para evaluar la altura de la cabeza fetal (solo evaluacin clnica vs la ultrasonografa o la radiografa [con o sin evaluacin clnica]); intento previo de realizar versin ceflica externa (s vs no); estndar de la atencin proporcionada en el centro (alta calidad vs usual) basado en las respuestas a una encuesta administrada durante el estudio; la tasa de mortalidad perinatal del pas informada en 1996 por la OMS (bajo [20/1000] vs alto [>20/1000])(9), y por el nmero total de mujeres reclutadas en el centro (20 vs >20). Los centros clasificados como de alta calidad de atencin fueron aquellos que tenan: la capacidad para realizar una cesrea en 10 minutos, (vs 10-60 min), luego de tomar la decisin de hacerla; alguien disponible en la sala de partos para resucitar a un beb deprimido, dndole oxgeno por bolsa y mscara inmediatamente (vs dentro de los 10 minutos) o mediante intubacin endotraqueal y ventilacin de presin positiva inmediatamente (vs dentro de los 30 minutos); y contar con personal y facilidades en el lugar para resucitar y 15

ventilar a un bebe que requiriera ventilacin durante ms de 24 h (vs necesidad de trasladar al recin nacido a otro hospital). Pases con tasa de mortalidad perinatal baja fueron Australia, Canad, Chile, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Israel, los Pases Bajos, Nueva Zelandia, Polonia, Portugal, Rumania, Suiza, Reino Unido, EUA y Yugoslavia(9). Pases con una tasa de mortalidad perinatal alta fueron Argentina, Brasil, Egipto, la India, Jordania, Mxico, Pakistn, Palestina, Sudfrica y Zimbabwe(9). Para el resultado mortalidad materna o morbilidad materna grave, se testearon las interacciones entre el grupo de tratamiento y las caractersticas basales de la edad materna (30 vs <30 aos), la paridad (0 vs 1-4 vs >4), trabajo de parto (vs no trabajo de parto), membranas rotas (vs ntegras), atencin habitual proporcionada en la institucin (alto vs usual), y por la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas (bajo vs alto). Se exploraron los efectos de la cesrea electiva frente al parto vaginal planificado si se confirmaba la presencia de un mdico experimentado durante el parto en podlica por va vaginal comparando las tasas del resultado combinado de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal o morbilidad neonatal grave en los dos grupos aleatorizados, excluyendo los casos de parto en podlica por va vaginal que se realizaron sin un individuo experimentado. Para estos anlisis, definimos a un mdico capacitado y experimentado de cuatro maneras: (1) de acuerdo a nuestra definicin a priori; (2) simplemente como un obstetra autorizado; (3)un mdico con ms de 10 aos de experiencia en atender partos en podlica por va vaginal; y (4) un mdico con ms de 20 aos de experiencia en atender partos en podlica por va vaginal. Tambin se exploraron los efectos de la cesrea electiva frente al parto vaginal planificado luego de la exclusin de: los partos en podlica por va vaginal que siguieron a un trabajo de parto prolongado, despus que el trabajo de parto se indujo o se aceler con oxitocina o prostaglandinas, si hubo presentacin podlica variedad de pies o un tipo incierto de presentacin de nalgas en el momento del parto, o si el parto en podlica por va vaginal se realiz sin un clnico capacitado y experimentado presente en el parto (de acuerdo a nuestra definicin a priori). Finalmente, se repiti este anlisis luego de excluir a las mujeres que tuvieron un parto en podlica por va vaginal sin anestesia epidural. Anlisis estadstico El tamao de la muestra necesario calculado fue de 2800. Este tamao de la muestra tena un poder del 80% para encontrar una reduccin del riesgo de mortalidad perinatal o neonatal o morbilidad neonatal grave de un 08% con parto vaginal planificado, a un 01% con cesrea electiva (error de tipo I unilateral de 005). Fue planificado un anlisis intermedio para cuando se recibieran los datos completos de las primeras 1.000 mujeres aleatorizadas, con la intencin 16

de detener el estudio si se encontraba una diferencia entre grupos con una p<0002 (doble cola). Un comit de monitoreo de datos independiente examin los datos para este anlisis intermedio y recomend un segundo anlisis intermedio luego que se hubieran recibido los datos completos de las primeras 1600 mujeres aleatorizadas. Despus de examinar los resultados del segundo anlisis intermedio, el comit de monitoreo de datos recomend interrumpir el reclutamiento, ya que la diferencia en la tasa del resultado primario entre los grupos fue significativa con una p<0002. El reclutamiento se interrumpi el 21 de abril de 2000. Mientras se obtenan los datos completos de las primeras 1600 mujeres aleatorizadas, un adicional de 488 mujeres se aleatorizaron al estudio. Por lo tanto el nmero total aleatorizado fue 2088. Los resultados se analizaron segn intencin de tratar y todas las mujeres que fueron aleatorizadas y de las cuales estaban los datos disponibles fueron incluidas en el anlisis. Las malformaciones congnitas letales se excluyeron del anlisis de los resultados perinatales y neonatales. Las muertes perinatales y neonatales se excluyeron del anlisis de la morbilidad neonatal. La muerte materna se excluy del anlisis de la morbilidad materna. Los grupos se compararon por medio de la prueba exacta de Fisher para el anlisis de las variables categricas, y la prueba de rango-suma de Wilcoxon para el anlisis de las variables continuas que no fueron normalmente distribuidas. Un valor unilateral de p<005 se consider indicativo de significancia para las diferencias de las tasas de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal, o morbilidad neonatal grave y un valor bilateral de p<0.05 indic significancia para las diferencias en las tasas de mortalidad materna o morbilidad materna grave. Los riesgos relativos y los IC de 95% se informaron para las diferencias de los resultados principales. El nmero adicional de cesreas, necesario para evitar un recin nacido con el resultado primario se calcul dividiendo la diferencia en las tasas de cesrea en los dos grupos con la diferencia en las tasas del resultado primario. Los valores p informados para otros resultados deben considerarse descriptivos; no se realiz ningn ajuste para las pruebas mltiples. Resultados Se reclutaron 2088 mujeres entre el 9 de Enero de 1997 y el 21 de abril del 2000, en 121 centros en 26 pases. Se recibieron datos de entrada y de resultado para 2083 mujeres (998%), de quienes 1041 se aleatorizaron al grupo de cesrea electiva y 1042 al grupo de parto vaginal planificado . Las caractersticas basales fueron similares en ambos grupos (cuadro 1). 1027 (493%) mujeres pertenecieron a centros con una tasa de mortalidad perinatal baja y 1056 (507%) fueron de centros con una tasa de mortalidad perinatal alta. El dato acerca de la cantidad de mujeres reclutadas en cada centro estn disponibles por parte de los autores. Para las mujeres aleatorizadas al grupo de cesrea electiva, 941 (904%) tuvieron una cesrea. De las 100
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mujeres que tuvieron parto vaginal en el grupo de cesrea electiva, las razones fueron: cesrea imposible debido al parto vaginal inminente (59), la solicitud de la paciente (29), presentacin ceflica (12) y otras razones desconocidas (5). Para aquellas aleatorizadas al grupo de parto vaginal planificado, 591 (567%) tuvieron un parto por va vaginal. Para los 451 que tuvieron cesrea en ese grupo, las razones fueron: desproporcin fetoplvica o falta de progreso del trabajo de parto (226 [501%]), frecuencia cardaca fetal anormal (129 [286%]), presentacin de nalgas variedad de pies (69 [153%]), la solicitud de la paciente (61 [135%]), complicacin obsttrica o mdica (45 [100%]), prolapso del cordn (12 [27%]), u otras razones desconocidas (8 [18%]). El trabajo de parto y los eventos del parto para todas las mujeres se detallan por grupo aleatorizado en el cuadro 2. Para las 646 mujeres que tenan un parto en podlica por va vaginal, el cumplimiento del protocolo fue excelente (cuadro 3). En trminos generales , solamente 58 (90%) de estas mujeres tuvieron un trabajo de parto prolongado, un tipo variedad de pies o un tipo incierto de presentacin de nalgas en el momento del parto, o no tenan un mdico capacitado y experimentado durante el parto, segn nuestra definicin a priori (cuadro 3). Ningn nio naci mediante gran extraccin plvica. Cinco neonatos tuvieron anomalas congnitas letales (anencefalia [1], sndrome dismrfico con anomalas cardacas mltiples [1], trisoma 18 [1] y cardiopata congnita ciantica [2]) y se excluyeron de los anlisis de todos los resultados perinatales y neonatales. Murieron 16 neonatos, y stos se excluyeron de los anlisis de los resultados de morbilidad neonatal. Los detalles de los mortinatos y las defunciones neonatales se muestran en la tabla 4 (los detalles completos pueden encontrarse en el sitio web del Lancet [www.thelancet.com]. Seis de las 16 muertes se asociaron con un parto vaginal dificultoso, y cuatro se asociaron con anormalidades de la frecuencia cardaca fetal durante el trabajo de parto. Hubo un riesgo significativamente menor de presentar el resultado combinado de mortalidad perinatal o neonatal o de morbilidad neonatal grave en el grupo de cesrea electiva comparado con el grupo de parto vaginal planificado (tabla 5) y hubo tambin un riesgo significativamente menor de mortalidad perinatal o neonatal en el grupo de cesrea electiva comparado con el grupo de parto vaginal planificado (tabla 5). La diferencia en las tasas de mortalidad perinatal o neonatal sigui siendo significativa (p=003) cuando se repiti el anlisis excluyendo a los dos neonatos que probablemente haban muerto antes del reclutamiento. Hubo un riesgo significativamente menor en la morbilidad neonatal grave en el grupo de cesrea electiva comparado con el grupo de parto vaginal planificado (tabla 5). Las medidas individuales de morbilidad neonatal se detallan en la tabla 6. No hubo diferencias significativas en la mortalidad o morbilidad materna grave entre el grupo de cesrea electiva y el grupo de parto vaginal planificado (tabla 7).
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Hubo una muerte materna en el grupo de parto vaginal planificado. La madre estaba ictrica antes del trabajo de parto, present una coagulacin intravascular diseminada despus del parto vaginal y muri de insuficiencia hepatorrenal a las 44 horas postparto. Para el resultado combinado de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal, o morbilidad neonatal grave, y para los resultados de mortalidad perinatal o neonatal y de morbilidad neonatal grave, no hubo interacciones significativas entre el grupo de tratamiento y la edad materna, la paridad, el tipo de presentacin de nalgas, la edad gestacional, presencia de trabajo de parto, presencia de membranas rotas, el tamao estimado o peso del feto, el mtodo para evaluar el tamao fetal o el peso, el mtodo para evaluar la adecuacin de la pelvis, el mtodo para evaluar la actitud de la cabeza fetal, el intento previo de realizar versin ceflica externa, el tipo de cuidado habitual de la institucin, o la cantidad total de mujeres reclutadas en la institucin. Sin embargo, hubo una interaccin significativa entre el grupo de tratamiento y la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas para el resultado combinado de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal o morbilidad neonatal grave (p=0.005). Si bien los lmites de 20/1000 y >20/1000 fueron elegidos algo arbitrariamente, tambin podemos asegurar que el uso de lmites 10/1000 y >10/1000 y de 15/1000 y >15/1000 no cambi la significancia de esta interaccin. La reduccin del riesgo en la cesrea electiva comparado con el parto vaginal planificado fue mucho mayor en los pases con una tasa de mortalidad perinatal baja (2/514 [0.4%] vs 29/511 [5.7%]; 0.07 [0.02-0.29]; p<0.0001), que en los pases con una tasa de mortalidad perinatal alta (15/525 [2.9%] vs 23/528 [4.4%]; 0.66 [0.35-1.24]; p=0.13). Este resultado ocurri a pesar de las mayores diferencias en las tasas de cesrea entre los grupos de cesrea electiva y de parto vaginal planificado para los pases con una tasa de mortalidad perinatal elevada (907% vs 317%) que para los pases con una tasa de mortalidad perinatal baja (901% vs 553%). No hubo ninguna interaccin significativa entre el grupo de tratamiento y la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas para el resultado de mortalidad perinatal o neonatal (p=096). Hubo una interaccin significativa entre el grupo de tratamiento y la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas para el resultado de morbilidad neonatal grave (p=0003), con una reduccin del riesgo del grupo cesrea electiva comparado con parto vaginal planificado mucho mayor en los pases con una tasa de mortalidad perinatal baja (2/514 [% 04] vs 26/508 [51%]; 008 [002-032]; p<00001), que en los pases con una tasa de mortalidad perinatal alta (12/522 [23%] vs 13/518 [25%]; 092 [042-199]; p=049). Para el resultado de mortalidad materna o morbilidad materna grave, no hubo ninguna interaccin significativa entre grupo de tratamiento y la edad materna, la paridad, el trabajo de parto, las membranas rotas, el cuidado habitual proporcionado por el centro o la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas. Cuando los partos en podlica por va vaginal sin la 17

presencia de un mdico experimentado durante el parto se excluyeron del anlisis, el riesgo del resultado combinado de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal o morbilidad neonatal grave en el grupo de cesrea electiva, comparado con el grupo de parto vaginal fue 17/1033 (17%) frente a 50/1024 (409%); 034 [020-058]; p<00001) si un mdico experimentado se defini como un mdico que se juzga a s mismo/a estar capacitado para atender un parto de nalgas por va vaginal, como haba sido confirmado por el director del departamento (una definicin a priori); 16/1021 (16%) frente a 42/913 (46%); 034 [019060]; p<00001) si un mdico experimentado se defini simplemente como un obstetra autorizado; 15/992 (15%) frente a 28/793 (35%; 043 [023-080]; p=0005), si un mdico experimentado se defini como uno con experiencia de ms de 10 aos en atender partos por va vaginal; y 15/960 (16%) frente a 19/595 (32%); 049 [025-096]; p=003) si un mdico experimentado se defini como uno con experiencia de ms de 20 aos en atender partos de nalgas por va vaginal. Cuando excluimos del anlisis los partos de nalgas por va vaginal que ocurrieron despus de un trabajo de parto prolongado, despus que el trabajo de parto se indujo o se aceler con oxitocina o prostaglandinas, los partos de nalgas con variedad de pies o un tipo de presentacin de nalgas incierto en el momento del parto y los partos que no contaban con la presencia de un mdico capacitado y experimentado (segn nuestra definicin a priori), el riesgo de presentar el resultado combinado de mortalidad perinatal, mortalidad neonatal o morbilidad neonatal grave con cesrea electiva, comparado con parto por va vaginal planificado, fue 16/1006 (16%) frente a 23/704 (33%); 049 [026-091]; p=002). Cuando se repiti este anlisis luego de excluir a las mujeres que tenan un parto de nalgas por va vaginal sin anestesia epidural, los resultados fueron similares (14/961 [15%] vs 15/518 [29%]; 050 [024-103]; p=005). Discusin Algunos mdicos han recomendado una poltica de cesrea para la presentacin podlica al trmino basada en los resultados de estudios no aleatorizados, experiencias anecdticas y aspectos mdicolegales(2,3,10,11). Otros mdicos que tienen experiencia en atender partos en podlica por va vaginal, han seguido recomendando el parto vaginal planificado para las mujeres seleccionadas, con el criterio que el parto por va vaginal se asociara con una menor morbilidad para la madre, requerira menos atencin de salud y sera menos costoso(7,12-14). El Estudio de Podlica al Trmino se emprendi para determinar si hay beneficios de la cesrea electiva comparada con el parto vaginal planificado para las mujeres que son buenas candidatas a tener un parto de nalgas por va vaginal siempre que est presente en el parto un mdico experimentado . Confinamos el estudio 18

a los centros que tenan mdicos experimentados en atender partos de nalgas por va vaginal, ya que deseamos darle al parto de nalgas por va vaginal la mejor, y quizs la ltima, oportunidad para probarse como un mtodo razonable de parto. A pesar de esta oportunidad, encontramos que los fetos de las mujeres asignados al grupo de cesrea electiva tuvieron significativamente menos probabilidad de morir o de experimentar resultados mrbidos en el perodo neonatal inmediato que los fetos hijos de mujeres asignadas a parto por va vaginal. Aunque algunas de las muertes en el grupo de parto vaginal estaban relacionadas con dificultad en el momento del parto, otras se asociaron claramente con problemas durante el trabajo de parto. Por lo tanto el evitar el trabajo de parto y el parto vaginal de nalgas, pudo haber contribuido a mejorar los resultados en la cesrea electiva. En trminos generales , con una poltica de cesrea electiva, por cada 14 cesreas adicionales realizadas, se evita la muerte o morbilidad severa de un recin nacido. La tasa de mortalidad perinatal o neonatal entre los pacientes aleatorizados fue inferior en los pases que informaban tener una tasa de mortalidad perinatal baja por la OMS (03% vs 12%), como uno podra esperar, y no hubo ninguna interaccin significativa entre la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas y el grupo de tratamiento para el resultado de mortalidad perinatal o neonatal, indicando que en todos los pases los fetos tuvieron de igual manera menor probabilidad de morir si nacan de una cesrea electiva que si nacan de un parto por va vaginal. Sin embargo, la tasa de morbilidad neonatal grave entre los pacientes aleatorizados no fue inferior en los pases que informaban tener una tasa baja versus alta de mortalidad perinatal (27% vs 24%), y encontramos una interaccin significativa entre la tasa de mortalidad perinatal informada por el pas y el grupo de tratamiento para el resultado de morbilidad neonatal grave, indicando que los fetos nacidos en los pases que informaban por la OMS tener una baja tasa de mortalidad perinatal tuvieron menos probabilidad de presentar morbilidad neonatal grave si nacan por cesrea electiva que si nacan de un parto por va vaginal comparado con los nios nacidos en un pas que informaba tener una tasa de mortalidad perinatal alta. Una explicacin posible es que el beneficio reducido de la cesrea electiva en los pases con una tasa de mortalidad perinatal elevada es un artificio debido al sesgo de deteccin, ya que en estos pases, los nios tienen menor probabilidad de ser observados estrechamente por el personal de salud para detectar trauma en el nacimiento, aparicin de crisis convulsivas, hipotona, o un estado anormal de conciencia; que las madres en estos pases se sienten menos emponderadas para notificar los problemas que puedan observar al personal de salud; y que la mayora de los nios, en particular si nacen por va vaginal, se van de alta antes que estos problemas puedan ser
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detectados por los trabajadores de la salud. Adems, los nios en estos pases podran tener mayor probabilidad de morir antes de que se desarrollen algunas de estas medidas de morbilidad. Sin embargo, el beneficio reducido de una poltica de cesrea electiva en los pases con una tasa de mortalidad perinatal elevada quizs tambin sea real, posiblemente debido a los niveles ms altos de partos por va vaginal en esos pases. Si ste es el caso, en los pases con una tasa de mortalidad perinatal elevada, hasta 39 cesreas adicionales podran necesitarse para evitar un recin nacido muerto o comprometido, mientras que en los pases con una tasa de mortalidad perinatal baja, la cantidad de cesreas adicionales necesarias podra ser solo de siete. El descubrir mejores resultados fetales y neonatales con una poltica de cesrea electiva quizs decepcione a muchos obstetras que tienen experiencia en el parto de nalgas por va vaginal y nunca han ayudado personalmente a un parto de nalgas por va vaginal difcil que resulta en un feto muerto o un recin nacido neurolgicamente deprimido o daado. Por consiguiente se analizaron los datos para evaluar los efectos del tratamiento despus de excluir a las madres que no tenan un mdico experimentado en parto de nalgas por va vaginal, definiendo al mdico experimentado de cuatro maneras diferentes. Repetimos el anlisis despus de excluir tambin los partos de nalgas por va vaginales con trabajo de parto prolongado, el trabajo de parto que se indujo o se aceler con ocitocina o prostaglandinas, o que tena presentacin podlica variedad de pie o de tipo incierto y finalmente despus de excluir tambin a las mujeres que tenan un parto de nalgas por va vaginal sin un anestsico epidural. Los resultados no cambiaron: la cesrea electiva sigui siendo significativamente el mejor mtodo de parto para el feto. Aunque es posible que nuestras definiciones acerca de experiencia en atender un parto de nalgas por va vaginal no fueran las medidas ciertas de experiencia, y esa experiencia hoy es menor que la de 30 o 40 aos atrs, los resultados del Estudio de Podlica al Trmino nos proporciona evidencia razonable acerca de que una poltica de parto vaginal ya no debe ser mantenida para fetos nicos con presentacin de nalgas. En trminos generales , encontramos una baja tasa de mortalidad materna o morbilidad materna grave. Excepto una mujer que muri por razones probablemente no relacionadas con el mtodo del parto, solamente 36% de las mujeres en el estudio presentaron morbilidad grave y esto no fue significativamente diferente entre el grupo de cesrea electiva y el grupo de parto vaginal. Graves riesgos asociados con la cesrea podran ser menores que los descriptos.(4) Un anterior ensayo controlado aleatorizado que comparaba cesrea electiva versus parto vaginal para las mujeres con infeccin por VIH-1 en el embarazo tambin encontr bajas tasas de morbilidad materna.(15) En resumen, hemos mostrado que una poltica de cesrea electiva es significativamente mejor para el
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feto nico en presentacin podlica al trmino, y los beneficios son mayores en los pases que informan tener tasas de mortalidad perinatales ms bajas. Una poltica de cesrea electiva no se asocia con un riesgo mayor de problemas graves para la madre en las primeras 6 semanas postparto.
Contribuyentes Mary E Hannah dise el protocolo del estudio, supervis el estudio y escribi la monografa. Walter J Hannah organiz la reunin original de consenso para desarrollar los criterios de seleccin y protocolo de manejo intraparto para el parto de nalgas vaginal, y respondi a las consultas de protocolos en relacin con el parto de nalgas vaginal durante el estudio. Andrew Willan supervis los anlisis estadsticos que fueron llevados a cabo por Binu Lamba Dhindsa. Sheila Hewson y Julie Weston asumieron la responsabilidad de los contactos diarios con los centros y el manejo de los datos. Ellen Hodnett contribuy al anlisis y la interpretacin de los datos de los resultados maternos. Saroj Saigal contribuy al anlisis y la interpretacin de los datos de resultado neonatal. Grupo Colaborativo Podlica de Trmino Comit directivo-Mary E Hannah, Walter J Hannah, Kofi Amankwah, Beverley Chalmers, Mary Cheng, Binu Lamba Dhindsa, Amiram Gafni, Patricia Guselle, Michael Helewa, Sheila Hewson, Ellen Hodnett, Rose Kung, Saroj Saigal, Julie Weston, Hilary Whyte, Andrew Willan. El comit de monitoreo de datos-Michael Bracken, Murray Enkin, Jon Tyson. Argentina-Ricardo Savransky, Armando Dunaiewsky , Mario S F Palermo, Sergio E Wizenberg, Antonio Monaco, Mariana Jaime, Raquel de Lourdes Martin, Jorge A Corbelli, Edgardo Abalos, Alberto Leroux, Duarte del Puerto Deportivo, Gerardo S Saenz, Jorge L Corbelli. Australia-Caroline Crowther, Chris Wilkinson, James F King, Sharen Thompson, Vicki Flenady, Ian McCahon, John R Palmer, Linda Davidson, Marian Bullard, John Smoleniec, Jenny White, Jan Wheeler, Kenneth Margolis, Chris Strain, Bev Smith, James B Roche, Janet Broome, Margaret Lambert, Karen Draddy, Andrew G Child, Brian Peat, Hala Phipps , Greg K Davis, Deborah Alcock. Brasil-Luiza E P R Schmaltz, Goianice R de Souza, Pabline B L Almeida, Mauricio G C Viggiano, Augusto C Vidal, Nelson L Maia Filho, Carlos E Saraiva Suzano, Gilberto Lazaroni T da Cunha, Da S M Gaio, Antonio C K Ayub, Simone O C da Silva, Salvio Freire, Cleide De Barros Santos, Luiz C Santos, Sonia Figueiredo, Melania M R de Amorim. Canad-Laura Crook, Bev Hunt, Zohra Docrat, Catherine MacKinnon, Diane Campbell, Ian R Lange, Jeff Pollard, Cheryl Swaby, Ronald J Brown, Laurie Hensman, Fawzy Morcos, Lilias Gillespie, Nestor N Demianczuk, Elizabeth Penttinen, Donald M Huband, Diana Martinoni, Eileen van der Stam, Edwin R Luther, Arlaine Byrd-Chaulk, David un Lamont, Jean Gallen, Susan Burlock, Judy Gardner, Gregory A L Davies, Cathy Ottenhof, Mary Woodman, Renato Natale, Lynn Watson, Marianne Duemler, Remi Ejiwunmi, Lucie Morin, Alice Benjamin, Sylvie Adam, Erica Mantay, Carol Alfenore, Norma Campbell, Peter Bala, Amir Himaya, Judie Boland, Warren E Harrison, Judie Boland, Erica Eason, Georges F Tawagi, Dianne Renaud, Judie Boland, Ren Lalibert, Brigit Proulx, George D Carson, Sally Elliott, Mary Cheng, Christine J Kurt, Daniel Blouin, Jean-Marie Moutquin, Hlne Marceau, L Joseph Daly, Anne Cameron, Kofi Amankwah, Jon Barrett, Rosemarie Cira, Douglas R Wilson, Vesna Popovska, Clasina Put, Michael Helewa, Sari Fogg Chile-Ricardo Gmez, Ivn Rojas, Enrique Oyarzun, cristiano Belmar. Dinamarca-Jens Svare, Nini Moller. Egipto--Tarek K Al-Hussaini, Mahmoud AM Abdel-Aleem. Finlandia-Erja Halmesmki, Hilkka Puttonen. Alemania-Ralph Schild, Uwe Hasbargen, Andrea Haerty. India-Vandana Walvekar, Pratima HegdePatil, Suchitra Pandit N, Sanjay Rao B, V Badhwar R, un Fernandez R, un Narayanswamy, Umrigar R, Lakshmi Seshadri, Jaspe Padmini, N Balasubramaniam, Naguesh Gaunekar. Israel-Arnon Wiznitzer, Moshe Mazor, Y ohay Zehava, Benny Chayen, Linda Harel, Shukri Odeh, Ron Gonen, Leslie Wolff, Marek Glezerman, Oskar Sadan, Siegfried Rotmensch, Yossi Ezra, Barbara Ben-Ami, Moshe Fejgin, Janice Zausmer, Eyal Schiff, Michal Simchen, Samuel Pansky, Miri Tal. JordaniaMazen Y El-Zibdeh, Hanan Ghatasheh, Saed M Ziadeh. Mxico-Enrique Garcia-Lara, Gerardo Lara-Figueroa. Los Pases Bajos-Frans J M E Roumen, Iris van Gestel. Nueva Zelandia-Fatima Patel, Llevar a Juicio Wallace. Pakistn-Raana N Jamelle, Munawwer Hussain, Khurshid Noorani, Rafia Saleem Ansari, Nargis Soomro, Fauzia Sanaullah, Ameena Rahman Soomro, Sadiah Ahsan, Azra Ahsan, Fauzia Qayyum, Jahan A Pal, Nadeem F Zuberi, Sadiq Noor Ali. Palestina-Bahij Khayyat, Hanan Bannourah. Polonia-Krzysztof Preis, Malgorzata Swiatkowska-Freund, Jan Wilczynski, Magdalena P Pertynska, Piotr Hincz, Bogdan Chazan, Ewa Rogowiecka, Jerzy Zwoliski. Portugal-Joaquim A R Cravo, Ivone Lobo,Amalia Pacheco. Rumania-Doru Herghelegiu, Magdalena Petrache, Gabriel Bnceanu. Sud Africa-G Justus Hofmeyr, Robert Adams, Cheryl Nikodem, Nono Simelela. Suiza-Ulrich J Herrmann, Mathias Streich, Olivier Irion, Vronique Mentha. Reino Unido-Richard J Porter, Fran Jones, Eric Pereira, Alyson Robotham, Derek J Tuffnell, Pauline Winteridge, Joseph Onwude, Janet L Cresswell,

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Ibrahim I Bolaji, mayo Cashman, Stafford M Patient, Deirdre Hall, James G Thornton, Julie Smith, Andrea Stokes, James J Walker, Bridgit Pitcairn, Peter Knott, Llevar a Juicio Percival, Steve A Walkinshaw, Norah Malone, Fiona C Bryce, Peter Hendy-Ibbs, Alison Taylor, Shirley A Steel, Clare Carter, Stein Bjornsson, Doreen Colquhoun, Peter Stewart, Cath Wild, Richard Johanson, Linda Lucking, Kim Hinshaw, Susan Cowley, Dominic L Byrne, Pat Rusden, Stephen ABober, Belinda Cooper, C Ross Welch, Lesley Rankin. EUA-Luis B Curet, Franklyn Christensen, Kimberley Olson, Ellen Mozurkewich, Lindsay S Alger, Kristin A Pfeifer, Pedro P Arrabal, Anjan K Chaudhury, David Harrison, Jamina Hasaan, Yoram Sorokin, Katie Poole-Bryant, Evelyne Russell, Anthony Gregg, Olivia Vargas, Jennifer Niebyl, Kevin Ault, David Peleg, Jackie Whitham, Elaine Larmon, Laura Bufkin , Cornelia de Riese, Dana Rambo, Vincenzo Berghella, Michelle DiVito, Decano V Coonrod, Jane Brady, Billy Chavira, Keith Balderston, Keri L Stepper, Martin Gimovsky , Octavio Chirino, Mary Kay Fallon, Michael W Varner, Chris Monson. Yugoslavia-Miroslava Dokmanovic-Djordjevic, Vladimira Curcin, Sinisa Stojic, Andjelka Ristivojevic, Nenad Cetkovic, Gordana Radcka. Zimbabwe-Kassam Mahomed.

Agradecimientos Agradecemos a las 2088 mujeres que participaron en esta investigacin y por lo tanto ayudaron a responder a esta pregunta clnica importante. Deseamos especficamente agradecer a Justus Hofmeyr por su ayuda inestimable durante la realizacin del estudio y por las interpretaciones de los resultados de la prueba con relacin al pas participante. Tambin agradecer a: Agnes Cho, Peter von Dadelszen, Lelia Duley, Dan Farine, Gary Foster, Nadia Gunraj, David Henderson-Smart, James McIntyre, Ken Milne, Arne Ohlsson, David Sackett, Gareth Seaward y Tanya Webb. Esta investigacin se apoy en una subvencin de los Institutos Canadienses de Investigacin en Salud (CIHR, anteriormente el Consejo de Investigacin Mdica de Canad), TA-13884 de nmero de subvencin. Mary E Hannah celebra una Adjudicacin de Cientficos de CIHR. El centro coordinador de datos fue apoyado por las subvenciones del Centro para la Investigacin en la Salud de la Mujer, Sunnybrook y el Centro de la Ciencia de la Salud de la Universidad de Mujeres y el Departamento de Obstetricia y la Ginecologa en la Universidad de Toronto.

Table 1: Baseline characteristics

Table 2: Characteristics of labour and delivery

*For these variables there were a few missing values. The difference in cephalic births between groups was significant (p=002). Defined as a temperature >38C before delivery.

Table 3: Characteristics of labour and delivery for women who had a vaginal breech delivery

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Table 4: Details of stillbirth and neonatal deaths (excluding lethal anomalies)

FHR=fetal heart rate, P=parity; SB=stillbirth; ND=neonatal death; BW=birthweight; cases 1-3 were from countries with a low national perinatal mortality rate; cases 1, 3, 5, 8 and 15 were delivered at 41 or more weeks gestation; cases 1-4, 6-9, and 15 had labour induced or augmented with oxytocin or prostaglandins; only case 1 had an epidural anaesthetic; no cases had prolonged labour; for cases 1-14 an experienced clinician was present; cases 1-5, 7-9, 12, 13 and 16 were in frank breech presentation; case 11 was an uncertain type of breech presentation. *Vaginal birth with forceps to aftercoming head.

Table 5: Perinatal or neonatal mortality at <28 days of age and serious neonatal morbidity

Table 6: Details of neonatal morbidity

ICU= Intensive care unit. *Denotes measures of serious neonatal morbidity included in primary outcome (there were no cases of subdural haematoma). All were present at discharge from hospital and five were a few missing values for Apgar score and birthweight. Cord blood (arterial if available, otherwise venous) was not taken for some infants.

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Table 7: Maternal mortality and morbidity

References
1 Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, Williams MA, Daling JR. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large populationbased study. Am J Obstet Gynecol 1992: 166: 85152. Cheng M, Hannah ME. Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993; 82: 60518. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Kahn K. A metaanalysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet Gynecol 1995; 85:104754. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomised management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 137: 23544. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 3440. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery. In: Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software, 2000. Hannah WJ, Allardice J, Amankwah K, et al. The Canadian consensus on breech management at term. J SOGC 1994; 16:183958. Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A, and the Canadian Multicenter Postterm Pregnancy Trial Group. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. N Engl J Med 1992; 326: 158792. WHO. Perinatal mortality: a listing of available information. WHO/FRH/MSM/96.7. Geneva: WHO, 1996.

10 Saunders N J St. Controversies: the mature breech should be delivered by elective Cesarean section J Perinat Med 1996; 24:54551. 11 Penkin P, Cheng M, Hannah M. Survey of Canadian obstetricians regarding the management of term breech presentation. J SOGC 1996; 18: 23342. 12 Irion O, Almagbaly PH, Morabia A. Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentations. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 71017. 13 Albrechtsen S, Rasmussen S, Reigstad H, Markestad T, Irgens LM, Dalaker K. Evaluation of a protocol for selecting fetuses in breech presentation for vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 58692. 14 Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. BMJ 1996; 312: 145153. 15 The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353:103539.

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ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO: LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA ORACLE I.
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, por el Grupo Colaborativo ORACLE
(Traduccin del Resumen del artculo publicado en la revista Lancet 2001; 357: 979-88.)

Resumen Antecedentes: La ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMp) es el antecedente ms comn para el nacimiento pretrmino, y puede ocasionar la muerte neonatal, morbilidad neonatal, y discapacidad a largo plazo. Existen pequeos estudios previos acerca del uso de antibiticos para la RPMp que sugieren algunos beneficios para el neonato, pero los resultados no son concluyentes. Realizamos un estudio aleatorizado multicntrico para tratar de resolver este tema. Mtodos: Se aleatorizaron 4826 mujeres con RPMp. Fueron asignadas a recibir 250 mg de eritromicina (n= 1197),
325 mg de amoxicilina ms cido clavulnico (250 mg de amoxicilina ms 125 mg de cido clavulnico; n= 1212), eritromicina ms amoxicilina - cido clavulnico (n= 1192), o placebo (n=1225), que eran administrados cuatro veces en el da durante 10 das o hasta el parto. La medida de resultado primario fue un resultado compuesto (muerte neonatal, enfermedad pulmonar crnica, o anormalidades cerebrales severas diagnosticadas por ultrasonido antes del alta del hospital). El anlisis fue segn intencin de tratar.

Resultados: Dos mujeres se perdieron en el seguimiento, y hubo 15 violaciones del protocolo. De todos los 2415
nios nacidos de mujeres asignadas al grupo slo eritromicina o placebo, hubo menos nios que tuvieron el resultado primario compuesto en el grupo eritromicina comparado con el grupo placebo (151 de 1190 [12,7%] versus 186 de 1225 [15,2%], p=0.08). En esta comparacin de los 2260 nios que nacieron como feto nico, el resultado primario compuesto fue significativamente menor en el grupo eritromicina (125 de 1111 [11,2%] versus 166 de 1149 [14,4%], p=0.02. La amoxicilina - cido clavulnico solamente y la amoxicilina - cido clavulnico ms eritromicina no mostr beneficios comparado con placebo en este resultado primario en todos los nios y en los nios nacidos como feto nico. El uso de eritromicina se asoci con una prolongacin del embarazo, reduccin en tratamiento neonatal con surfactante, disminucin en dependencia de oxgeno a los 28 y ms das de vida, menos episodios de anormalidades cerebrales por ultrasonografa antes del alta, y menos hemocultivos positivos. Aunque la amoxicilina - cido clavulnico sola y la amoxicilina - cido clavulnico ms eritromicina se asociaron con una prolongacin del embarazo, tambin se asociaron con una tasa significativamente ms alta de enterocolitis necrotizante neonatal.

Interpretacin de los resultados: La eritromicina para mujeres con RPMp se asocia con beneficios en la salud del recin nacido, y probablemente con una reduccin de la discapacidad infantil. Sin embargo, la amoxicilina cido clavulnico no puede ser administrada en forma rutinaria para las mujeres con RPMp debido a su asociacin con enterocolitis necrotizante. Se plantea un estudio de seguimiento del desarrollo y la discapacidad de los nios luego del RPMp.

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ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA ORACLE II.
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, por el grupo colaborativo ORACLE (Traduccin del Resumen del artculo publicado en la revista Lancet 2001; 357: 989-94.) Resumen
Antecedentes. El parto de pretrmino luego de un trabajo de parto espontneo se asocia con muerte, morbilidad neonatal, y discapacidad a largo plazo. Existen estudios pequeos que evalan la administracin de antibiticos en el parto pretrmino espontneo que han mostrado resultados no concluyentes. Realizamos una investigacin clnica aleatorizada multicntrica para resolver este tema.

Mtodos. 6295 mujeres con amenaza de parto pretrmino con membranas ntegras y sin evidencia de infeccin
clnica fueron asignadas aleatoriamente a recibir 250 mg de eritromicina (n=1611), 325 mg de amoxicilina ms cido clavulnico (250 mg de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico; n= 1550), ambos (n= 1565), o placebo (n= 1569) cuatro veces al da durante 10 das o hasta el parto, siempre que ocurriera ms tempranamente. La medida de resultado primario fue un resultado compuesto (muerte neonatal, enfermedad pulmonar crnica, o anormalidades cerebrales severas diagnosticadas por ultrasonido antes del alta del hospital). El anlisis se realiz segn intencin de tratar.

Resultados. Ningn antibitico del estudio se asoci con una tasa menor del resultado primario compuesto
comparado con el placebo (eritromicina 90 [5,6%], amoxicilina - cido clavulnico 76 [5,0%], ambos antibiticos 91 [5,9%], versus placebo 78 [5,0%]). Sin embargo, la prescripcin de antibiticos se asoci con una menor incidencia de infeccin materna.

Interpretacin de los resultados. Este estudio provee evidencia que los antibiticos no deben ser administrados en forma rutinaria en mujeres que presenten amenaza de parto pretrmino sin evidencia clnica de infeccin.

COMENTARIO A ESTOS ARTCULOS ESCRITO POR MARY HANNAH, UNIVERSIDAD DE TORONTO, TORONTO, ONTARIO, CANAD. (Traducido al espaol)
Hannah M. Lancet 2001; 357: 973-974 Departamento de Obstetricia y Ginecologa Sunnybrook y Colegio de Ciencias de la Salud de las Mujeres, y Unidad de Investigacin Materno Infantil y de Salud Reproductiva, Centro de Investigacin en Salud de las Mujeres, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, M5G 1N8, Canad. (correo electrnico: Mary-Hannah@swchsc.on.ca)

Existe una enorme incertidumbre acerca de los verdaderos beneficios y riesgos del amplio uso de antibiticos en las mujeres con rotura prematura de membranas pretrmino (RPMp), y en aqullas con amenaza de parto pretrmino con membranas ntegras (APP-MI). Hasta el momento, para mujeres con RPMp, la revisin sistemtica de la biblioteca Cochrane y su meta-anlisis encontraron algunos beneficios de los antibiticos (prolongacin del embarazo, menor riesgo de infeccin materna y neonatal), pero los estudios no son lo suficientemente grandes para obtener conclusiones acerca de los resultados neonatales(1). Para mujeres con APP-MI, la revisin de la Cochrane y el meta-anlisis tambin encontraron algunos beneficios de los antibiticos (prolongacin del embarazo, menor riesgo de infeccin materna, y menor riesgo de enterocolitis necrotizante) pero tambin hubo alguna evidencia de efecto perjudicial (riesgo aumentado de mortalidad perinatal)(2). Por todo esto los resultados de los estudios ORACLE, publicados hoy en el Lancet, son bienvenidos. En estos estudios, 4809 mujeres con RPMp (ORACLE I) y 6241 mujeres con APP-MI (ORACLE II), fueron aleatorizadas a recibir eritromicina, amoxicilina ms cido clavulnico (amoxicilina - cido clavulnico), eritromicina ms amoxicilina cido clavulnico, o ningn antibitico en un diseo placebo-controlado a doble ciego. El resultado primario fue un resultado compuesto (muerte antes del alta, oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional postnatal, o anormalidades cerebrales severas diagnosticadas por ultrasonido). El enmascaramiento de la aleatorizacin, el enmascaramiento de los pacientes y el personal del estudio, el anlisis por intencin de tratar, y el hecho que pocas mujeres en ambos estudios fueron perdidas o excluidas luego de la aleatorizacin, aseguran que es poco probable que los resultados se deban a algn sesgo. Los datos basales de ambos estudios indican que las mujeres reclutadas tenan alto riesgo de presentar complicaciones asociadas con parto pretrmino ( la edad gestacional media al ingreso fue de 31-32 semanas en ambos estudios), y ms del 75% de las mujeres recibieron corticoides antenatales, lo que sugiere que los resultados deberan generalizarse a la prctica obsttrica actual. Los investigadores no realizaron comentarios acerca de la poltica de los centros participantes 24
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de realizar el screening para colonizacin de Estreptococo del grupo B. Si el screening era la norma y las mujeres positivas para el Estreptococo del grupo B hubieran sido excluidas del estudio, los resultados podran haber sido ms generalizables para aquellas que no estaban colonizadas con el Estroptococo del grupo B. Cuando todas las mujeres aleatorizadas fueron incluidas en el anlisis, no hubo reducciones estadsticamente significativas del resultado primario, o cualquiera de sus componentes, para cualquiera de las comparaciones, en ambos estudios (ver tabla). Por lo tanto, la eritromicina, la amoxicilina - cido clavulnico, o ambas no son tiles para prevenir muerte o morbilidad neonatal severa entre los nios hijos de mujeres con RPMp o APP-MI. Debido a que los estudios eran muy grandes, cualquier reduccin moderada clnicamente importante en el riesgo hubiera sido detectada. Los estudios no fueron lo suficientemente grandes, sin embargo, para pesquisar pequeas reducciones en el riesgo del resultado primario, el cual podra haber sido clnicamente importante para algunas mujeres individuales. Los investigadores del ORACLE encontraron una reduccin en el riesgo del resultado primario con eritromicina entre un subgrupo de mujeres con RPMp y feto nico. Pero el anlisis de este subgrupo no fue especificado previamente en los mtodos del estudio y no fue buscado testando una interaccin entre el tipo de tratamiento y el tipo de embarazo, por lo tanto los resultados pueden ser debidos al azar(3). Entre las mujeres con RPMp, la amoxicilina - cido clavulnico se asoci con algunos beneficios en trminos de prolongacin del embarazo, menos necesidad de oxgeno suplementario, y un riesgo reducido de infeccin materna pero tambin se asoci con un riesgo aumentado de enterocolitis necrotizante, por lo que el Grupo Colaborativo del ORACLE recomend que la amoxicilina - cido clavulnico no fuera usada en mujeres con RPMp. Con la eritromicina hubo tambin beneficios en trminos de prolongacin del embarazo, riesgo reducido de necesidad de oxgeno en nios a las 48 horas de vida, teraputica con surfactante, e infeccin neonatal, y no hubo evidencia de dao. En el subgrupo de mujeres con RPMp y embarazo nico, la eritromicina tambin produjo beneficios en estos resultados secundarios. Los investigadores por lo tanto concluyen que los beneficios son suficientemente fuertes como para recomendar el tratamiento en forma rutinaria con eritromicina para estas mujeres. El argumento para el uso de la eritromicina no es convincente porque todos los hallazgos que se citan para apoyar la recomendacin, por ejemplo el anlisis de subgrupo del punto final primario y las diferencias entre los puntos finales secundarios, pueden ser debidas al azar. Para las mujeres con APP-MI, los antibiticos no se asociaron con una prolongacin del embarazo. Tanto la eritromicina como la amoxicilina - cido clavulnico se asociaron con alguna reduccin en la infeccin materna, pero ninguna demostr mejores resultados neonatales. Definitivamente hubo un riesgo aumentado de necesidad suplementaria de oxgeno en nios con 36 semanas de edad gestacional postnatal con eritromicina. Por lo tanto existe buena evidencia que los antibiticos no sean usados en estas mujeres. El Grupo Colaborativo ORACLE ha realizado un buen trabajo para completar este estudio aleatorizado controlado multicntrico difcil y que incluy 11000 mujeres. Los resultados no apoyan el uso de amoxicilina - cido clavulnico ni eritromicina para mujeres con RPMp o aqullas con APP-MI. El uso de antibiticos para estas mujeres deber limitarse a aquellas situaciones especficas en las cuales los beneficios superan claramente los riesgos.

Tasas del resultado primario en todos los grupos en ambos estudios

Estudio RPMp Y APP-MI Grupo P E A E+A E+A P E A E+A E+A P E A E+A E+A Resultado 264/2781 (9,5%) 241/2790 (8,6%) 239/2739 (8,7%) 258/2740 (9,4%) 738/8269 (8,9%) 186/1225 (15,2%) 151/1190 (12,7%) 163/1205 (13,5%) 167/1189 (14,0%) 481/3584 (13,4%) 78/1556 (5,0%) 90/1600 (5,6%) 76/ 1534 (5,0%) 91/1551 (5,9%) 257/4685 (5,5%)

REFERENCIAS
1. King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1. Oxford: Updated Software, 2001) 2. Kenyon S, Boulvain M. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1. Oxford: Updated Software,2001. 3. Assmann SF, Pocock SJ, Enos LE, Kasten LE. Subgroup analysis and other (mis) uses of baseline data in clinical rials. Lancet 2000; 355: 1064-69.

RPMp solamente

APP-MI

P= placebo E= eritromicina solamente A= amoxi-clavulnico

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COMENTARIOS DEL CLAP SOBRE EL ORACLE

Como Centro OPS/OMS de Perinatologa para Latinoamrica y el Caribe, responsable de aconsejar a mdicos clnicos y polticas de salud de la Regin, esperbamos los resultados del estudio ORACLE con gran expectativa (1,2) ya que fue diseado con el objetivo de brindar una respuesta definitiva a una importante pregunta. Sin embargo cuando se analiza la evidencia proveniente de este estudio, no podemos acordar con las conclusiones de los autores acerca del efecto de los antibiticos en los pacientes con rotura prematura de membranas de pretrmino (RPMp). El estudio ORACLE fue publicado como dos estudios aleatorizados independientes, que evalan la misma intervencin en mujeres con amenaza de parto pretrmino espontnea con membranas ntegras (APP-MI) y mujeres con rotura prematura de membranas de pretrmino (RPMp), pero el estudio fue diseado como una sola investigacin. No ponemos en tela de juicio la importancia clnica de estratificar los anlisis para las pacientes con membranas ntegras y a las pacientes con RPMp; de hecho estamos a favor de este enfoque. Sin embargo, en el protocolo original del ORACLE que estuvo disponible para todos los participantes en el estudio de todo el mundo, la aleatorizacin y el clculo del tamao muestral se realizaron sin tener en cuenta una estratificacin para pacientes con APP-MI y pacientes con RPMp. Se estim que deban aleatorizarse 10.000 mujeres con RPMp o con APP-MI para detectar una reduccin del 10% al 8% en muerte perinatal o morbilidad severa. Por lo tanto, el estudio fue diseado para responder la pregunta en la muestra completa de mujeres y el anlisis estratificado debera ser considerado como un "anlisis de subgrupo". En su editorial, Hannah hace una observacin acerca de la validez del anlisis de subgrupo, y seala que debera realizarse un test de interaccin para evaluar la significancia estadstica de las diferencias en el tamao del efecto entre los subgrupos (3). Realizamos dicho test para evaluar si el efecto de las intervenciones (placebo, eritromicina, amoxi-clavulnico y eritromicina ms amoxi-clavulnico) fue diferente para mujeres con APP-MI y aqullas con RPMp. No hubo evidencia estadstica de una diferencia en el efecto (test de interaccin valor de p= 0.46) (4). Por lo tanto, creemos que el anlisis primario debera haber considerado la muestra total de mujeres, preservando la aleatorizacin y el poder estimado del estudio. No deja de ser sorprendente, y probablemente porque el estudio no fue diseado como dos estudios independientes, que las estimaciones del tamao muestral no se incluyan en ninguno de los artculos. Otro punto discutido por Hannah es que los autores realizaron un segundo anlisis de subgrupo evaluando el efecto de la eritromicina en embarazos con feto nico con RPMp. Nuevamente realizamos el test de interaccin y no es estadsticamente significativo (p=0.08). Ms aun, este anlisis de subgrupo est presentado solamente en el estudio ORACLE I, y no en el estudio ORACLE II, lo que sugiere que no fue especificado previamente. Por lo tanto, la conclusin de los autores acerca de los beneficios en salud de la eritromicina se basa en dos anlisis consecutivos de subgrupos, que no fueron especificados previamente ni presentan evidencia estadstica de interaccin, lo cual nos plantea dudas acerca de su validez. Pensamos que la conclusin principal debe venir del anlisis de los efectos de la eritromicina, amoxicilina clavulnico, y la combinacin de ambos, en la muerte perinatal o morbilidad neonatal severa, comparada con placebo en la muestra total de mujeres (APP-MI y RPMp), como se muestra en la Tabla.

Tratamiento N/N Eritromicina Amoxi-clavul Eritromicina + Amoxi-clavul 241/2790 239/2739 258/2740

% 8.6 8.7 9.4

Placebo N/N

Riesgo Relativo 0.91

IC 95% 0.77 1.07 0.78 1.09 0.84 1.17

264/2781 9.5

0.92 0.99

Una recomendacin basada en estos resultados debera ser que los antibiticos no deben usarse en el manejo de mujeres con APP-MI o RPMp. Sin embargo, nos preguntamos cul es la aplicabilidad de estos resultados en mujeres de pases en desarrollo, que representan solamente el 14% de la muestra total, considerando la probabilidad que ellas tengan infecciones ms severas, un peor estado nutricional, y una menor calidad en la atencin neonatal. Referencias 1 2 3 4 26 Canon SL, Taylor DJ, Tarnow Mordi W, for the ORACLE Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001;357:979-88 Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow Mordi W, for the ORACLE Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. Lancet 2001;357:989-94 Hannah M. Antibiotics for preterm prelabour rupture of membranes and preterm labour? Lancet 2001;357:973-4 Assmann SF, Pocock SJ, Enos LE, Kasten LE. Subgroup analysis and other (mis)uses of baseline data in clinical trials. Lancet 2000; 355:106469.
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INVESTIGACIONES COLABORATIVAS
EFECTOS EN EL DESARROLLO PRENATAL Y NEONATAL DE LA SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES DURANTE EL EMBARAZO (1997-1999)
Este estudio es una investigacin clnica aleatorizada que se llev a cabo en una zona semi-rural de Mxico cuyo objetivo fue testear la efectividad de la suplementacin con micronutrientes comparado con la suplementacin con hierro durante el embarazo. Los resultados primarios fueron: crecimiento intrauterino, crecimiento del recin nacido hasta los 3 meses de vida, estado nutricional de la madre y del nio y composicin en micronutrientes de la leche materna. El estudio ha terminado con la recoleccin de datos y se encuentra en etapa de anlisis de datos. Parte de los resultados fueron presentados al Congreso de Nutricin en Viena. Se detallan a continuacin 3 resumenes correspondientes a los efectos de la suplementacin sobre tamao al nacer, estado de hierro y uno descriptivo sobre la co-ocurrencia de deficiencias de micronutrimentos en las mujeres a la linea basal. 1. El efecto de la suplementacin con micronutrientes durante el embarazo en el tamao al nacer comparado con suplementacin solamente con hierro. Se reclutaron 873 mujeres embarazadas. Ambos grupos tenan caractersticas similares en el momento del reclutamiento (edad, paridad, educa-cin, nivel socioeconmico, talla, hemoglobina) excepto el estado civil (4,6% de madres solteras en el grupo de micronutrientes y 2,2% en el grupo de hierro ). El ndice de masa corporal fue significativamente ms alto en el grupo de hierro (Fe) (24,5 +- 4,3 kg/m2) comparado con el grupo al que se lo suplement con micronutrientes (MM) (23,8 +- 3,9 kg/m2). Las prdidas en el seguimiento (25%) y el cumplimiento (82,6%) fueron iguales en ambos grupos. La prevalencia de bajo peso al nacer y retardo del crecimiento intrauterino fueron 9,4% y 35% respectivamente, y fue similar en los dos grupos. En un anlisis por intencin de tratar, la media de peso al nacer y la talla fueron similares en los dos grupos. Sin embargo hubo una interaccin para peso al nacer entre el grupo intervencin (MM) y el IMC materno en el momento del reclutamiento. Los nios nacidos de madres con sobrepeso (IMC mayor de 25 kg/m2) fueron 93 g ms pesados en el grupo MM comparado con el grupo Fe; mientras aquellos nacidos de madres en el grupo MM que no tenan sobrepeso (IMC menor a 25 kg/m2) eran 16 g ms livianos. Estos resultados sugieren que la respuesta a los micronutrientes durante el embarazo es de poca magnitud y selectiva. 2. El efecto de la suplementacin con micronutrientes en los cambios del estado del hierro desde el primer al tercer mes del embarazo. El resultado analizado fue cambios en los niveles de Hemoglobina y ferritina srica desde el primer al tercer mes del embarazo. Estn disponibles los datos de 275 mujeres; ambos grupos eran similares en cuanto a sus caractersticas basales, excepto el IMC que fue ms bajo en el grupo
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Fe comparado con el grupo MM (24,5 +- 4,2, 23,7 +3,3 microgramos/dl). Las prdidas y el cumplimiento del protocolo fueron similares en ambos grupos. Hubo una pequea cada en la Hb de los niveles basales en las 32 semanas de embarazo en el grupo Fe comparado con el grupo MM (-17.2 +- 14.0, -20.3 +- 15.0 g/l; p=0.1). El cambio de la ferritina fue de 12.3 +- 14.3 microgramos /dl en el grupo MM y 6.9 +13.4 en el grupo Fe (p<0.01). Se encontr que luego de ajustar por la ferritina basal y el IMC, la suplementacin solamente con Fe se asoci con una concentracin de Hb mayor a las 32 semanas de embarazo (p<0.01). La suplementacin con MM durante el embarazo no mejora el estado de hierro durante el embarazo, comparado con la suplementacin solamente con Fe. Las razones por las cuales la suplementacin con MM se asoci con una pequea disminucin en la Hb en el tercer trimestre requiere mayor investigacin. 3. Prevalencia de dficit en micronutrientes en una comunidad semi-rural en Mxico. Se reportan los resultados preliminares de la prevalencia de dficit de micronutrientes entre las mujeres embarazadas que participaron en el estudio. Se reportaron los datos basales de las primeras 109 mujeres cuyas muestras sanguneas fueron analizadas. Cuarenta y ocho mujeres (44%) tenan baja ferritina srica (<12 microgramos/l), 34 (31%) tenan cido flico total bajo (<160 ng/ml) y 40 (37%) tena zinc total bajo (<110 g/l). Treinta y cuatro mujeres (31%) tenan bajos niveles de 2 3 micronutrientes, de las cuales 21% eran anmicas. Solamente el 6% de las mujeres con deficiencias de 1 micronutriente era anmica. Investigadores: en Mxico: Rivera J,Gonzlez-Cosso T, Neufeld L, Romero M; Instituto Nacional de Salud Pblica. En Estados Unidos: Martorell R y Ramakrishnan U. Escuela Rollins de Salud Pblica de la Universidad de Emory Octubre, 1999. (Los resultados fueron presentados por los Licenciados Sonia Hernndez Cordero y Armando Garca Guerra). Para mayor informacin dirigirse a: Dr. Usha Ramakrishnan, Profesor Asistente, Departamento de Salud, Escuela de Salud Pblica Rollins, Universidad de Emory, 1518 Clifton Rd. N.E. Atlanta, GA 30032, USA. Tel: 404-727-1092; Fax: 404-727-1278. Correo electrnico: uramakr@sph.emory.edu Dra. Teresa Gonzles-Cossio, Nutricin y Salud, Centro de Investigaciones en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico. Av. Universidad No. 655, Col. Sta. Mara Ahuacatitlan. Cuernavaca, Morelos, C.P. 62508, Mxico. Tel (52-73) 11-0111 ext 3009. Directo: 29-3009 ; Fax (52-73) 11-2219. Correo electrnico:tgonzale@insp3.insp.mx

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SULFATO DE MAGNESIO PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA. ESTUDIO MAGPIE

Este importante estudio, que es la mayor contribucin realizada hasta la fecha para evaluar el rol del sulfato de magnesio en la prevencin de la preeclampsia, ha finalizado el reclutamiento. El 29 de noviembre de 2001 el Comit de Conduccin del Estudio comunic lo siguiente: "El Estudio Magpie ha reclutado ms de 10.000 mujeres en el mundo. El Comit ha decidido en base a los datos interinos recibidos del Comit independiente de Monitoreo de Datos y el Comit de Etica, suspender el reclutamiento. No podemos discutir los resultados del estudio hasta que se finalice el anlisis de los datos de todas las mujeres reclutadas, y que estos resultados sean publicados. Esto ser realizado durante el ao 2002. Sin embargo podemos asegurar a nuestros colaboradores y participantes en el estudio que NO existe evidencia de que el tratamiento sea perjudicial". La Reunin Final de los resultados ser llevada a cabo los das 11 y 12 de marzo de 2002, en Oxford, Inglaterra. Participaron 155 maternidades de 31 pases. Se detalla a continuacin la lista de hospitales de nuestra Regin: Argentina Pcia de Santa Fe Roque Saenz Pea, Martin, Centenario, Eva Pern, Provincial, Cullen, Iturraspe. Pcia. de Corrientes Vidal. Pcia de Cordoba Provincial Pcia de Salta Provincial Pcia de Santiago del Estero Ramn Carrillo Pcia Buenos Aires Posadas, Penna, Iriarte,Hroes de Malvinas Ciudad de Buenos Aires Sarda, Durand, Rivadavia Provincia de Mendoza Lagomaggiore Colombia Ciudad de Cali Fundacion del Valle de Lili, Farallones Ciudad de Bogota MaternoInfantil, San Ignacio Venezuela Concepcion Palacios Cuba America Arias, Eusebio Hernandez Mexico Ciudad de Guadalajara J.I. Menchaca Para mayor informacin dirigirse a: Dr. Roberto Lede . Correo electrnico: iambe@xinet.com.ar

AMNIOINFUSION
Este estudio, diseado para responder si la amnioinfusin intraparto en casos con meconio espeso mejora los resultados perinatales, contina su marcha en forma algo ms lenta de lo previsto. El tamao muestral estimado necesario es de 2000 pacientes y se han superado las 1000. El reclutamiento continuar hasta octubre de 2002. La prctica habitual, no fundamentada en evidencias confiables, de resolver esta compleja situacin obsttrica con la rpida extraccin fetal por la va cesrea, contribuye a que los profesionales actuantes sean remisos a incorporar pacientes al estudio. Los anlisis intermedios realizados hasta la fecha, autorizaron la prosecucin del estudio. Este es un dato de sumo inters para alentar la participacin activa. En la colaboracin latinoamericana, se llevan incorporados 107 casos. Estn plenamente activos los hospitales Pereira Rossell de la ciudad de Montevideo, Uruguay (58 casos), el Hospital Jos Penna de la ciudad de Baha Blanca, Argentina (23 casos) y el Hospital Britnico de la ciudad de Buenos Aires, Argentina (7 casos). Los restantes, fueron mermando su contribucin, a tal punto que no han ingresado casos en el ltimo semestre. Las referencias obtenidas de los hospitales participantes dicen que las intervenciones han sido sencillas y sin complicaciones relevantes en lo que hace a la faz tcnica. Reiteramos la invitacin que hicieramos anteriormente a todos aquellos que estn interesados en el presente estudio, verdadero ejemplo de intervencin perinatal, a contactarse con el centro coordinador latinoamericano, a fin de asistirlos en la instalacin del estudio en sus hospitales. Centro coordinador para Latinoamrica: IAMBE Correo electrnico: iambe@xlnet.com.ar

Sr. Julio Cobelo

Sobre la fecha de cierre de nuestra publicacin N 18 falleci nuestro querido compaero Julio. Ms de 40 aos de trabajo, que comenzaron acompaando al Dr. Caldeyro-Barcia en el SFO, dejaron afirmado su prestigio como fotgrafo y realizador de material grfico para el CLAP. Cobelo estar siempre en nuestra memoria y para siempre en la historia de la institucin.

Obst. Alba M. Izquierdo (Mima)

Recientemente falleci nuestra compaera y amiga Mima. Protagonista activa de la historia del Servicio de Fisiologa Obsttrica y el CLAP, en lo profesional, en lo laboral y en lo humano. Nosotros aqu en casa, aquellos becarios extranjeros que pasaron por la Institucin y todos los que la conocieron, lamentamos su fallecimiento y la recordamos con afecto.
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PRACTICAS REALIZADAS DURANTE EL PARTO EN LOS HOSPITALES PUBLICOS DE URUGUAY: CONCORDANCIA CON LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE, PERSPECTIVA DE PRESTADORES Y USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Estudio descriptivo cuyos objetivos generales son: realizar un diagnstico de situacin sobre la utilizacin de cuidados de salud basados en las evidencias, vinculados a la atencin del embarazo, parto y atencin del recin nacido en las maternidades pblicas de Uruguay. conocer la perspectiva de las mujeres usuarias acerca de algunas de estas prcticas. Los objetivos especficos del estudio son: determinar la prevalencia de algunas intervenciones mdicas que se realizan frecuentemente durante el embarazo, el parto y atencin del recin nacido en las maternidades pblicas de Uruguay. Estas prcticas son: suplementacin con Fe y cido flico durante el embarazo existencia de intervenciones para dejar de fumar corticoides antenatales en mujeres con alto riesgo de parto pretrmino aplicacin de va endovenosa de rutina antes del parto uso de enemas y rasurado perineal antes del parto acompaamiento durante el trabajo de parto y parto episiotoma manejo activo del alumbramiento posicin supina del recin nacido al dormir para la prevencin del sindrome de muerte sbita infantil y documentar la percepcin de las mujeres purperas en relacin a: hbito de fumar durante el embarazo, uso de enema y rasurado, acompaamiento durante el trabajo de parto y parto, episiotoma y posicin del recin nacido. Para la implementacin de este estudio se cont con la participacin de parteras de todos los hospitales pblicos de Uruguay que eran las encargadas de realizar el relevamiento epidemiolgico y la encuesta de opinin de las mujeres. El tamao muestral calculado fue de 100 mujeres por hospital. En diciembre de 1999 hubo una reunin en el CLAP con parteras de instituciones pblicas, que cont con la
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participacin de representantes de casi todos los departamentos. En esta reunin se mostr el proyecto, el manual de operacin e instructivo as como tambien el diseo de las encuestas. Las encuestas comenzaron a realizarse en abril de 2001 en todos los departamentos. La fecha de finalizacin de las mismas est estipulada para el 15 de diciembre de este ao. En este momento el estudio se encuentra en la fase de recoleccin e ingreso de datos. Para cualquier informacin dirigirse a: Partera Ana Labandera, Lic. Mara Belizn, Dra. Mara Luisa Cafferata. Lic. Mercedes Colomar.Centro Latinoamericano de Perinatologa Hospital de Clnicas, piso 16. 11600 Montevideo, Uruguay. Fax: +598 2 487 2593 - correo electrnico: cafferam@clap.ops-oms.org

INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA POR HOSPITALES PARA MEJORAR EL CUIDADO MATERNO Y PERINATAL EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
Esta investigacin evaluar si una intervencin diseada para motivar y facilitar el desarrollo, la implementacin y el mantenimiento de guas clnicas simples basadas en evidencias, puede aumentar el uso de prcticas basadas en evidencias entre el personal que asiste partos a nivel hospitalario en Argentina y Uruguay. Se aleatorizarn 24 hospitales en Uruguay, provincia de Buenos Aires y ciudad de Rosario, Argentina. La mitad realizarn la intervencin y el resto actuarn como hospitales control. La intervencin tendr varios componentes: 1) Identificacin de grupos de lderes de opinin en cada hospital, 2) capacitacin de estos grupos en el desarrollo de guas clnicas basadas en las evidencias, 3) diseminacin e implementacin de las guas a nivel de los hospitales utilizando un enfoque multifactico que incluir la realizacin de seminarios, visitas educacionales, recordatorios y retroalimentacin basadas en las tasas de utilizacin de las prcticas. Evaluaremos los cambios en la tasa de utilizacin de las prcticas a mediano y largo plazo. Este proyecto ser coordinado por CLAP y el Departamento de Salud Materno e Infantil de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, EEUU. Forma parte de la Red Global para la Investigacin en Salud de Mujeres y Nios del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo (NICHD), EEUU. La etapa preparatoria se realizar durante el ao 2002 y el proyecto durar 5 aos. Para cualquier informacin comunicarse con: Dr. Fernando Althabe. Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP-OPS/OMS). Hospital de Clnicas, piso 16, 11600 Montevideo, Uruguay. Telfono: +598 2 487 2929. Fax: +598 2 487 2593. Correo electrnico: althabef@clap.ops-oms.org 29

ESTUDIO LATINOAMERICANO DE CESAREAS

El Estudio es una investigacin clnica aleatorizada por hospitales que se realiza en 36 hospitales de cinco pases latinoamericanos (Argentina, Brasil, Cuba, Guatemala y Mxico). Tiene como objetivo evaluar si una segunda opinin emitida por otro obstetra en el momento de la decisin de una operacin cesrea, puede reducir su incidencia en un 25% y reportar las opiniones de las mujeres y los mdicos acerca de la cesrea y el proceso del parto. Este estudio ya ha concluido y estamos preparando los informes finales y comenzando la diseminacin de los resultados. El mdulo clnico finalmente incluy un total de 149 765 mujeres. Dentro del mdulo social, se encuest a 680 mdicos para evaluar su opinin con respecto a la operacin cesrea y la segunda opinin y se encuestaron 3487 mujeres durante su internacin postparto para evaluar sus opiniones con respecto al proceso de atencin durante el trabajo de parto y sus visiones sobre la cesrea. Se espera tener a mediados del ao 2002 concluidos los informes y proceder a la diseminacin y publicacin de los resultados.

nutricional en las tres etapas del perodo reproductivo de cada grupo etario y entre las adolescentes y las mujeres adultas. El tamao muestral es de 250 madres adolescentes y 250 madres adultas. La evaluacin del estado nutricional de las madres se har mediante antropometra y determinacin de niveles de hierro, folato y cinc en sangre. Estos datos, y las variables demogrficas, sociales y obsttricas de inters, se registrarn en dos formularios especialmente diseados. La recoleccin de los datos insumir 18 meses, y globalmente se calcula una duracin total del estudio de 24 meses. El anlisis de los resultados permitir identificar grupos de madres y momentos reproductivos de mayor riesgo para las adolescentes, y tambin aportar conocimientos tiles para promover nuevas investigaciones. Estos conocimientos sern volcados en publicaciones y reportes con el objetivo de lograr su difusin a las comunidades cientficas, mdicas, de salubristas y educadores de la salud de la Regin. Fecha de iniciacin del estudio: enero del 2000 Evolucin: Para lograr una adecuada calidad de los datos, se establecieron coordinaciones con expertos nacionales e internacionales en cada uno de los items estudiados en el proyecto. Es as, que en agosto del 2001 se llev adelante en el CLAP una reunin de trabajo con los Dres. Michel Hambidge y Nancy Krebs, expertos en materia de dosificacin de cinc, de la Universidad de Denver, Colorado. En esta reunin se establecieron las especificaciones para la extraccin y manejo de las muestras de sangre de manera de asegurar la no contaminacin con cinc. Todos los materiales libres de cinc utilizados tambin fueron proporcionados por esta Universidad. Actualmente ya comenz el trabajo de campo en dos de los pases seleccionados: Repblica Dominicana y Uruguay. En cada uno de estos pases se seleccion y capacit el equipo operativo de la investigacin. Para ello se disearon manuales de operaciones y se estandariz la toma de medidas antropomtricas. Actualmente se est realizando la captacin de embarazadas adolescentes y adultas con una edad igual o menor a 14 semanas de gestacin. Tambin se est recogiendo una muestra de sangre en estas madres. Recientemente se ha incorporado al proyecto Guatemala, el tercer pas seleccionado. En este pas se est realizando la planificacin operativa de la investigacin y se prev comenzar con el trabajo de campo a principios del ao 2002. Para mayor informacin dirigirse a: Nutricionista Cecilia Severi. Centro Latinoamericano de Perinatologa. Correo electrnico: severic@clap.ops-oms.org

ESTADO NUTRICIONAL DE LAS ADOLESCENTES DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Valoracin antropomtrica y de micronutrientes (hierro, folato y zinc) en un grupo de adolescentes de tres pases de Amrica Latina y el Caribe.
Valoracin antropomtrica y de micronutrientes (hierro, folato y cinc) en un grupo de adolescentes de tres pases de Amrica Latina y el Caribe. El embarazo en la adolescencia es motivo de preocupacin de los profesionales de la salud, los educadores, los responsables de las polticas de salud y de la sociedad en general. En los pases en desarrollo, el embarazo y el parto, sobre todo en las ms jvenes, se asocia con una mayor morbimortalidad materna y perinatal. Entre los factores que condicionan estos resultados adversos se encuentra la deprivacin social y econmica que afecta en forma desproporcionada a mujeres, nios y adolescentes, la cual se asocia estrechamente con el estado nutricional de la madre. Las adolescentes constituyen un grupo con riesgo nutricional adicional por el tipo de dieta no siempre adecuada en vitaminas y minerales que consumen, en una etapa con mayores requerimientos. El embarazo agrega una sobrecarga importante, aumentando los requerimientos de nutrientes para contemplar las necesidades del binomio madre-feto. Para el grupo de adolescentes en nuestra Regin, donde existe una investigacin previa limitada, evaluar el estado nutricional en las diferentes etapas del proceso reproductivo es una necesidad real. Este estudio longitudinal propone evaluar el estado nutricional de dos cohortes de embarazadas (adolescentes de 10-19 aos y adultas de 25-35) al inicio del embarazo, en el parto y en postparto/lactancia en tres pases de la Regin (Uruguay, Guatemala y Repblica Dominicana) y comparar el estado 30

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PUBLICACIONES CIENTFICAS
En esta seccin se publican en forma resumida artculos destacados de nuestra regin de aparicin reciente, que han sido evaluados en base a su rigurosidad metodolgica y calidad cientfica por el Comit Editorial del CLAP. Les solicitamos nos ayuden a incluir la mayora de ellos enviando aquellos que ustedes consideren de importancia. De esta manera el boletn es un medio de comunicacin entre los profesionales vinculados al rea materna y perinatal de la Regin. Quien desee enviar informacin dirigirse a: Centro de Documentacin: postmaster@clap.ops-oms.org Bassaw B, Rooparinesingh S, Sirjusingh A. An audit of perinatal mortality. (Una auditora sobre mortalidad perinatal). West Indian Medical Journal 2001 Mar; 50 (1):42-46. Mount Hope Maternity Hospital, Faculty of Medical Sciences, University of the west Indies, St. Augustine, Trinidad and Tobago. Los ndices de mortalidad perinatal son considerados en el mundo occidental un parmetro cuantitativo del cuidado materno. Este estudio prospectivo de 6 aos fue conducido en un hospital de tercer nivel, con el fin de determinar los resultados fetales, y las causas ms comunes de las muertes fetales y neonatales tempranas. De un total de 30.987 nacimientos, haba 469 fetos muertos y 391 muertes neonatales tempranas, arrojando un ndice de mortalidad perinatal de 27.7 cada 1000 nacimientos. Entre las principales causas de mortalidad fetal se encuentran los desrdenes hipertensivos del embarazo, desprendimiento de placenta, diabetes mellitus, distres fetal intraparto y anomalas congnitas fetales. Las muertes neonatales eran mayoritariamente debidas al sndrome de distres respiratorio (57.8%), asfixia al nacer (22.2%) e infecciones spticas (13.5%). Se recomienda un equipo mdico exclusivo que incluya a un neonatlogo, para manejar la pre eclampsia, y complicaciones obsttricas mayores en la sala de trabajo de partos. Barros FC, Victoria CG, Vaughan JP, Tomasi E, Horta BL, Cesar JA, Menezes MB, Halpern R, Post CL, del Mar Garca M. The epidemiological transition in maternal and child health in a Brazilian city, 1982-93: a comparison of the two population. Based cohorts. (Transicin epidemiolgica en salud materna e infantil en una ciudad brasilera, aos 1982 y 1993: comparacin de las dos poblaciones. Estudio de cohorte). Paediatric Perinatal Epidemiol 2001;15 (1):4 11. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Montevideo, Uruguay. Dos estudios llevados a cabo en 1982 y 1993 en la ciudad de Pelotas, al sur de Brasil, ofrecen una oportunidad nica para determinar el impacto en la salud materno - infantil en relacin a los cambios econmicos y en la atencin de la salud, que se llevaron a cabo en Brasil durante este perodo. Las cohortes de madres y nios de 1982 y 1993 fueron estudiadas desde el momento del parto. En ambos aos, todas las madres identificadas en los hospitales maternales de la ciudad respondieron un cuestionario
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estandarizado y sus nios fueron examinados. Ms del 99% de todos los nios nacidos en la ciudad en cada uno de los dos aos, fueron incluidos en las cohortes. Las muertes ocurridas entre esos nios fueron monitoreadas prospectivamente, as como todas las admisiones hospitalarias en la cohorte de 1993. En el estudio de 1982, se realizaron intentos para localizar una muestra de 25% de los nios a la edad de 12 meses, utilizando las direcciones recolectadas en el hospital (el 82% de los nios fueron localizados),as como todos los nios de la cohorte a la edad de 20 meses y 42 meses, a travs de un censo en la ciudad (87 % fueron localizados en ambos seguimientos). En el estudio de 1993, el 20% de los nios adems de todos los nios de bajo peso al nacer fueron buscados a los doce meses de edad, utilizando la direccin recogida en el hospital, y el 95% fueron exitosamente localizados. Hubo una cada del 12% en el nmero de nacimientos ocurridos en 1993 (5304 nacimientos) en comparacin con 1982 (6011 nacimientos), a pesar del aumento en la poblacin en edad reproductiva durante la dcada. Hubo una marcada diferencia en la altura y el peso materno al comienzo del embarazo, de las mujeres que dieron a luz en 1993 y aquellas que dieron a luz en 1982 siendo, en promedio, 3.4 cm. ms altas y 2.5 kg. ms pesadas. La proporcin de los bebes pretrmino (< 37 semanas), calculado por la fecha de la ltima menstruacin, aument de 5.6% en 1982 a 7.5% en 1993. La duracin media del perodo de amamantamiento aument de 3.1 meses en 1982 a 4.0 meses en 1993. A los doce meses de edad, la prevalencia de bajo peso por edad decreci de 5.4% en 1982 a 3.7% en 1993. La prevalencia de baja talla por edad, sin embargo, aument de 5.3% a 6.1%. El ndice de mortalidad perinatal cay 31%. Hubo a su vez, una marcada reduccin del ndice de mortalidad infantil, de 36.4 por 1000 nacidos vivos en 1982 a 21.1 por 1000 nacidos vivos en 1993. Lo averiguado a travs del estudio, indica que ha habido mejoras en esta dcada para la mayora de los indicadores evaluados, con la excepcin del peso al nacer y la edad gestacional. Pareciera que las mejoras en los ndices de mortalidad perinatal e infantil se deben mayoritariamente a las mejoras en el sector de la atencin de la salud. Desinor OY, Ferrus A, Deverson A, Brea P, Desmangles B, Lerebours G, Caymittes M, Augustin A. Survey of infant mortality in Mirabalais, Hait. (Encuesta acerca de mortalidad infantil en Mirabalais, Hait). Sante 2000 Nov; 10(6):407 411. Management resources for child health, Haiti. La mortalidad infantil contina siendo alta en Hait, 74 muertes por 1000 nacidos vivos. En este estudio, buscamos determinar la mortalidad infantil en Mirebalais e identificar la asociacin de factores de riesgo. Llevamos a cabo un censo de mujeres embarazadas en Mirebablais, al comienzo del estudio, por un perodo de 3 semanas. Doce investigadores visitaron las casas de los recin nacidos para incluir a las familias en el estudio y para recolectar los datos demogrficos. Las posteriores visitas fueron programadas para 2, 4, 6, 9, y 12 meses despus del nacimiento; si el nio mora durante este tiempo, el investigador preguntaba a su madre acerca de todos los pasos tomados para prevenir la muerte del nio, y una autopsia era llevada a cabo. La encuesta comenz el 12 de

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julio de 1994 y finaliz el 31 de Diciembre de 1995. Durante este tiempo, alrededor de 2151 mujeres embarazadas fueron incluidas. Siete de estas mujeres murieron y 16 se practicaron abortos. En total, nacieron 2069 nios de las mujeres incluidas. Incluimos otros 515 nios despus del nacimiento referidos por trabajadores de la salud o parteras. Por lo tanto, realizamos el seguimiento a 2584 nios. Encontramos que el 10%, de las madres tenan entre 15 y 19 aos de edad, el 66.3% haba tenido de 1 a 3 embarazos y el 73% no contaban con educacin. La tasa de mortalidad neonatal temprana era de 4.64 por 1000 nacidos vivos, la tasa de mortalidad neonatal tarda era de 6.96 por cien y la mortalidad post-neonatal era de 45.6 por mil nacidos vivos. La diarrea fue responsable del 60% de las muertes y las infecciones respiratorias agudas del 11%, estas 2 causas explican el 71% de las muertes de nios entre 10 y 12 meses de edad. En estos trminos, a pesar de que la mortalidad infantil ha decrecido, contina siendo elevada en Mirabalais, la mayora debido a diarrea y a infecciones respiratorias agudas en el perodo postnatal. Conde Agudelo A, Belizn JM. Maternal Morbidity and mortality associated with interpregnancy interval: cross sectional study. (Morbimortalidad materna asociada con el intervalo intergensico: estudio de corte transversal). BMJ 2000 Nov 18:321 (7271):12551259. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Montevideo, Uruguay. Objetivo: Estudiar el impacto del intervalo intergensico en la morbimortalidad materna. Diseo: Estudio de corte transversal retrospectivo con datos de la base de datos del Sistema Informtico Perinatal del CLAP. Lugar: Amrica Latina y el Caribe, 1985-97. Poblacin: 456.889 mujeres parturientas con feto nico. Resultados Primarios: odd ratios brutos y ajustados de los efectos de los intervalos intergensicos cortos y largos en la muerte materna, pre-eclampsia, eclampsia, diabetes mellitus gestacional, sangrado del tercer trimestre, ruptura prematura de membranas, hemorragia postparto, endometritis puerperal, y anemia. Resultados: se observaron intervalos intergensicos cortos (<6 meses) y largos (> 59 meses) para el 2.8% y el 19.5% de las mujeres respectivamente. Las mujeres con intervalos intergensicos de 5 meses o menos comparadas con las que tenan intervalos intergensicos de 18 a 23 meses, tenan mayor riesgo de muerte materna (odds ratio 2.54; IC 95% 1.22 a 5.38), sangrado del tercer trimestre (1.73; 1.42 a 2.24), ruptura prematura de membranas (1.72; 1.53 a 1.93), endometritis puerperal (1.33; 1.22 a 1.45), y anemia (1.30; 1.18 a 1.43). Esto fue luego de ajustar por los principales factores de confusin. Las mujeres con intervalos intergensicos ms largos que 59 meses tenan significativamente aumentado el riesgo de pre-eclampsia (1.83; 1.72 a 1.94) y eclampsia (1.80; 1.38 a 2.32), comparado con las mujeres con intervalos intergensicos de 18 a 23 meses. Conclusiones: los intervalos intergensicos menores de 6 meses y mayores de 59 meses estn asociados con un incremento en el riesgo de resultados maternos adversos.

Eggleston E. Unintended pregnancy and women`s use of prenatal care in Ecuador. (Embarazo no planificado y el uso de los cuidados prenatales en las mujeres de Ecuador) Soc Sci Med 2000; Oct 51(7):1011 1018. US Agency for International Development / Paraguay, Population Leadership Program, Berkeley, CA 94704, USA. Este artculo determina la relacin entre el embarazo no planificado y el que ocurre fuera de tiempo (ambos no deseados) y las distintas dimensiones del uso de los cuidados prenatales entre las mujeres de Ecuador, en donde el nivel de los embarazos no planificados ha aumentado considerablemente en los aos recientes. Los datos fueron recolectados de una muestra nacional representativa de 3988 mujeres entrevistadas en la encuesta Demogrfica y de Salud materno infantil de 1994. La regresin logstica multivariada fue utilizada para determinar conjuntamente el estado de intencin del embarazo (no deseado, fuera de tiempo, o planeado) en los aspectos del cuidado prenatal utilizado mientras se controlaba a potenciales factores de confusin. Las mujeres con embarazos no deseados eran en un 32% menos tendientes a buscar formas de cuidado prenatales, que las mujeres de embarazos planeados. Las mujeres con embarazos no deseados tambin eran un 25% menos tendientes a comenzar con cuidados antes del primer trimestre del embarazo y 29% menos tendientes de recibir por lo menos un adecuado nmero de visitas. El embarazo fuera de tiempo no se ha asociado con los cuidados recibidos, el momento de comienzo de los cuidados y un adecuado nmero de visitas. Conde- Agudelo A, Belizn JM, Lindmark G. Maternal Morbidity and mortality associated with multiple gestations. (Morbimortalidad materna asociada con gestaciones mltiples). Obstet Gynecol 2000;95 (6 pt 1):889-904 Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Montevideo, Uruguay. Objetivos: Comprobar la hiptesis de que las mujeres con gestaciones mltiples tienen mayor riesgo de resultados maternos adversos. Mtodos: Hemos estudiado la asociacin entre gestacin mltiple y frecuencia de resultados maternos adversos en 885.338 embarazos registrados en la base de datos del Sistema Informtico Perinatal del CLAP, Montevideo, Uruguay, entre 1985 y 1997. Los riesgos relativos (RR) fueron ajustados por 14 factores potencialmente confusores a travs de mltiples modelos regresin logstica. Resultados: Hubo 15.484 gestaciones mltiples. Entre las mujeres con al menos un parto, la gestacin mltiple era asociada a un doble incremento del riesgo de muerte comparado con embarazos nicos. El RR ajustado para eclampsia fue de 3.0 (IC 95% 2.9-3.3), para pre-eclampsia fue de 2.2 (IC 95% 1.9-2.5), y para hemorragia post-parto fue de 2.0 (IC 95% 1.9-2.0). Asimismo, se dio una

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significativa asociacin entre gestacin mltiple e incidencia aumentada de trabajo de parto pretrmino, anemia, infeccin del tracto urinario, endometritis puerperal y parto por cesrea. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre mujeres con gestaciones mltiples comparado con mujeres con feto nico para ruptura prematura de membranas, sangrado del tercer trimestre y diabetes gestacional . Conclusiones: La gestacin mltiple incrementa el riesgo de morbi-mortalidad materna. Conde Agudelo A, Belizn JM, Daz Rosello JL. Epidemiology of Fetal Death in Latin America. (Epidemiologa de muerte fetal en Latinoamerica). Acta Obstet Gynecol Scan 2000 May; 79 (5):371-378 Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Montevideo, Uruguay. Antecedentes: Identificar factores de riego asociados con muerte fetal, y medir el ndice y el riesgo de muerte fetal en una cohorte de mujeres latinoamericanas. Mtodos: Analizamos 837.232 nacimientos con feto nico registrados en la base de datos del Sistema Informtico Perinatal del CLAP entre 1985 y 1997. Los factores de riesgo analizados incluan factores fetales y sociodemogrficos maternos, caractersticas obsttricas y clnicas. El riesgo relativo ajustado fue obtenido luego del ajuste por potenciales factores de confusin, a travs de mltiples modelos de regresiones logsticas basados en el mtodo de ecuaciones estimadas generalizadas Resultados: hubo 14.713 muertes fetales (17.6 por mil nacimientos). El riesgo de muerte fetal aumenta de forma

exponencial a medida que el embarazo avanza . El 37% de las muertes fetales, ocurren al trmino, y el 64% fueron anteparto. El mayor riesgo de factores asociados con muerte fetal, fue falta de cuidados antenatales (RR ajustado 4.26; IC 95% 3.84 - 4.71) y pequeo para la edad gestacional (RR ajustado 3.26; IC 95% 3.13-3.40). Por otro lado el riesgo de muerte durante el perodo intraparto era casi diez veces ms alto para los fetos de presentacin no ceflica. Otros riesgos asociados con muerte fetal eran: sangrado del tercer trimestre, eclampsia, hipertensin crnica, pre-eclampsia, sfilis, diabetes gestacional , isoinmunizacin Rh, intervalo intergensico de 6 meses, paridad > o = a 4, edad materna > o = a 35 aos, analfabetismo, ruptura prematura de membranas, ndice de masa corporal > 29.0, anemia materna, aborto previo, y resultados perinatales adversos previos. Conclusiones: hay muchos factores de prevencin que deberan ser tomados en cuenta con el fin de minimizar la distancia en mortalidad fetal entre Amrica Latina y los pases desarrollados. Vigil-De Gracia P. Acute fatty liver and HELLP sndrome: two distinct pregnancy disorders. (Hgado graso agudo y sindrome HELLP (hemlisis, test de funcionalidad heptica elevado, plaquetopenia): dos diferentes patologas del embarazo). Obstetrics 2002; 57: 191-192. Resumen. Este estudio comparativo document los diferentes sntomas, los resultados de laboratorio, y las complicaciones entre las mujeres con hgado graso agudo durante el embarazo y aqullas con sndrome HELLP, lo que implica fisiopatologas diferentes.

ESTUDIO COLABORATIVO LATINOAMERICANO DE MALFORMACIONES CONGENITAS (ECLAMC)

Desde el ao 1967, el Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC) funciona como programa de investigacin de las malformaciones congnitas y sus causas, siendo reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud como Centro Colaborador para la Prevencin de las Malformaciones Congnitas. El ECLAMC es un programa de investigacin clnica y epidemiolgica de las anomalas congnitas del desarrollo en nacimientos hospitalarios latinoamericanos. Se trata de un programa de investigacin de los factores de riesgo en la causa de las malformaciones, de metodologa caso-control y, dado que ms de la mitad de las malformaciones tienen causa desconocida, el principal objetivo y estrategia del ECLAMC es la PREVENCION POR MEDIO DE LA INVESTIGACION. El ECLAMC acta tambin como sistema de vigilancia epidemiolgica, observando sistemticamente las fluctuaciones en las frecuencias de las diferentes malformaciones y, frente a la alarma de una epidemia para un tipo de malformacin, y en un momento y rea dados, se moviliza para intentar identificar la causa de la epidemia. El ECLAMC es un acuerdo voluntario entre profesionales dedicados al estudio de las malformaciones congnitas en hospitales latinoamericanos. Los integra el espritu colaborativo, ajustndose a un cuerpo de normas operacionales que garantizan la uniformidad de criterios necesaria para la comparabilidad de los datos registrados en los diferentes hospitales. INVITACION A INGRESAR AL ECLAMC Todos los profesionales que cuidan de recin nacidos estn convidados a ingresar al ECLAMC, para lo que tienen que comunicar su inters al grupo coordinador: Por correo: ECLAMC-Gentica, Fiocruz, CP-926, Rio de Janeiro 20001-970, Brasil Por fax: (5521)-260-4282 Por e-mail enrique@gene.dbbm.fiocruz.br Para mayores informaciones sobre el ECLAMC, vistenos en la web: eclamcnet.net 33

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COOPERACION TECNICA
Durante el ao 2000 y hasta diciembre de 2001 el CLAP dict cursos de Medicina Basada en las Evidencias, Metodologa de la Investigacin Clnica Aleatorizada y Guas Clnicas basadas en las Evidencias en los pases de la Regin y en la sede del CLAP. Estos cursos estn destinados a tcnicos y profesionales del equipo de salud en el mbito de la reproduccin humana y el rea materno-perinatal.
BOZA HERNNDEZ Marco Vinicio BARRANTES Flory ORIAMUNO RAMOS Hilda AGUILAR BADILLA Marco Vinicio BRENES VARGAS Lorena CARRILLO BRICEO Roberto ROJAS CERNA Zeirith ARIAS BRENES Rafael Angel SOTO JARA Pablo CORDERO FERNNDEZ Ana Rosa

Julio 2-7 Curso de Medicina basada en las Evidencias. Loja, Ecuador

Docentes: Dra. Alicia Alemn y Dr. Claudio Sosa

CURSOS DICTADOS EN LOS PAISES

2000 Marzo 13-17 Curso de Medicina Basada en las Evidencias. Santo Domingo, Repblica Dominicana
Docentes: Dra. Giselle Tomasso, Dra. Mara Luisa Cafferata y Dr. Claudio Sosa

Participantes: 20
ROMERO Rosa ROMAN Benito VERDUGO Adriana JACOME A. Patricio CEVALLOS Jimena ALVAREZ Augusto PERRASO Luis CARRION Betty ALVAREZ Mara NARVAEZ Jorge MONTERO Rosa CARDENAS Benito VALENCIA Carlos NARVAEZ Marcelo VILLAVICENCIO Cecilia ESPIN Vctor Hugo LOPEZ Alberto ORTIZ Ernesto SANCHEZ Mara QUITO Bolvar

Participantes: 24
ALMONTE PERALTA, Judelka CASTRO ARAUJO, Sixta CUDUCO MILIANO, Norma A. DISLA ABREU, Eugenio GARABITO RAMIREZ, Celia M. GRULLON FUERTZ, Julio Csar INFANTE MARTINEZ, Ruth A. PEREZ DIAZ, Fellita Yoselino RAMIREZ HERRERA, Dolores RODRIGUEZ LARA, Ingrid ROMERO VARGAS, Cndida SIERRA GUERRERO, Concepcin A. CARIDAD J., Roco CEDANO T, Lisstte A. De LA ROSA, Alfonsa FIGUEREO, Marcelino JIMENEZ RIJO, Bartolo HERRERA, Lourdes MERCEDES MENDEZ, Hctor E. RAMIREZ ALCANTARA, Oliver M. RODRIGUEZ, Olga RINCON TATIS, Claudia I. SANTANA ROMERO, Rubdelina VALDEZ GOMEZ, Luisa E.

Julio 10-11 Investigaciones Clnicas Aleatorizadas. Cuenca, Ecuador.

Docente: Dra. Alicia Alemn

Participantes: 28
CARDENAS HERRERA, Oswaldo PARRA CORONEL, Pablo Agustn MORENO MOREJN, Gladys Eugenia RIVERA ULLAURI, Marco Vinicio VZQUEZ GALERO, Pedro Ivn BARZALLO SACOTO, Jorge Eduardo GONZLEZ GONZLEZ, Edwin A. QUEZADA RAMN, Alberto P . LAFEBRE, Fabricio PINOS ABAD, Guido PERALTA BERMDEZ, Jorge V. LAFEBRE CARRASCO, Milton F. GUEVARA P ACHECO, Sergio V. MORALES SAN MARTN, Jaime R. BRAVO MITTMAN, Sonia Fabiola PARRA CORONEL, Janeth Judith PESANTEZ PALACIOS, La Elena CASTRO C. CABRERA VICUA, Jos Antonio ORTIZ SEGARRA, Jos Ignacio GONZLEZ GAETE, Rodrigo Alfonso ORELLANA, Ivn E. CALLE A., Gustavo SEGARRA ESPINOZA, Edgar Enrique SUAREZ DIAZ, Hector Oswaldo GALINDO VANEGAS, Thelmo Benjamin PALACIOS ESPINOZA, Elvira del Carmen

Agosto 21-25 Curso de Medicina basada en las Evidencias. San Jos de Costa Rica. Costa Rica
Docentes: Dra. Giselle Tomasso y Dra. Mara Luisa Cafferata

Participantes: 17
CHACON RAMIREZ, Hugo CANO LOPEZ , Yadira ROJAS RODRIGUEZ, Gerardo MORENO CHACON, Zully PERICON NAVIA, Carlos SANTACRUZ VARELA, Javier ROJAS CHAVARRIA, Ana Isabel LEDESMA IZARD, Luis CHACON UGALDE, Sisinia Margarita MOLINA CAMBRONERO, Juan Carlos CASCANTE, Jos Francisco CERDAS CAMACHO, Ligia Mara FERNANDEZ DELGADO, Mara del Carmen ZAMORA BONILLA, Marta Eugenia RAMIREZ BEIRUTE, Jorge Arturo CALDERON TORRES, Rafael Angel ROMAN HERNANDEZ, Susan Haydee GAMBOA, Marjorie

Julio 30-Agosto 3 Curso de Medicina basada en las Evidencias. Concepcin, Chile

Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso, Dra. Mara Luisa Cafferata

Participantes: 37
BARRAGN SAN MARTN, Luz E.r CONTRERAS GARCA, Yolanda S. MIGUEL CERDA, Patricia de L. CONEJEROS ARRAIGADA Iris BALLESTEROS VALENZUELA, P. HEREDIA JIMNEZ, Fernando MONSALVES JEREZ, Claudio MOLINA SERRANO, Marta Eliana MARTNEZ POBLETE, Mara Teresa REYES SNCHEZ, Ximena QUIROZ GATICA, Vctor ARANEDA CARTES, Heriberto SEGOVIA ALVEAR, Silvia NIETO GARRO, Carla Beatriz PINO ALCALLA, Mara Estela MACCO BUSTAMANTE, Mara E. GONZLEZ ZAMORA, Patricia QUIERO GELMI, Andrea JURY SANTIBEZ, Osvaldo BRANDELL THOMPSON, Liliana de Lourdes FERRADA NOVOA, Maria Cristina VILLALOBOS ALARCON, Eva Ivonne ORTIZ CONTRERAS, Jovita FERNNDEZ CRDENAS, Gloria ATHENS ARTIGAS, Magaly del Carmen GUERRERO FAQUEZ, Mnica Haydee PREZ VILLEGAS, Ruth Lucila DOBBS LPEZ, Cristina SEPLVEDA TEBACHE, Jorge SOTO LABRA, Carmen FERRER LOBOS, Pilar HAEMMERLI DAZ, Paulina Elizabeth OLAVARRIA BENNETT, Sonia Elizabeth ZIGA CHACANO, Angela DEL VALLE MUOZ, Mara Ruth DE ORE ROS, Paula SEPLVEDA SORIANO, Susana

2001 Enero 8-19. Curso de Medicina basada en las Evidencias. Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Docentes: Dra. Giselle Tomasso y Dr. Claudio Sosa

Participantes: 13
MARROQUIN CASTILLO Sergio R. SOLARE DE CELADA Migadlia M RIVAS REYES Carlos Daro MARROQUIN RODRIGUEZ Miguel A. RODRGUEZ MORALES Luis Pedro GARCA ROSALES Aurelia Ninet SNAITZO SALAZAR Ilse CHUY MANCILLA Jos Fredy LPEZ CARDONA Ninette PEREZ LUARCA Ahrabam GUZMN LARIOS Karla Leannette BLANCO VALDS Jorge Antonio SANTIRO SALAZAR Porfiro Csar

Junio 11-15. Curso de Medicina basada en las Evidencias. San Jos de Costa Rica, Costa Rica.
Docentes: Dra. Giselle Tomasso y Dra. Mara Luisa Cafferata

Noviembre 26-30 Curso de Medicina basada en las Evidencias. Santiago de Cuba, Cuba
Docentes: Dra. Giselle Tomasso, Dr. Claudio Sosa

Participantes: 19
RODRIGUEZ OLIVARES, Daritza LLODRA HIDALGO, Armando CORRALES CAMPOS, Manuel FERNANDEZ ALZOLA, Marcos A. DIAZ GARCIA, Ileana URRA COBOS, Luis Rubn BONET FONSECA, Rolando Ivn MARTI RODRIGUEZ, Luis Armando VERDECIA SILV A, Eloy E. GONZALEZ ACOSTA, Jos A. GONZALEZ NUEZ, Arturo RAMIREZ SANCHEZ, Ronald AGUILAR SETIEN, Sonia VENZANT MASSO, Mariela MARTINEZ FERNANDEZ, Fernando OLIVA ALONSO, Antonio SANCHEZ LAY , Zoila Mara MARTINEZ MILANES, Samuel de Jess ROAD LOPEZ, Antonio Felipe

Participantes: 24
RAMREZ VARGAS Olman CAMBRONERO H Eduardo. CERDAS QUESADA Lucrecia LEN Emilia Mara MADRIGAL Xinia FALLAS QUIRS Mara Luisa COTO Carlos MORALES MARTNEZ Arturo OROZCO TORRES Freddy MONTERO MEJA Federico DUARTE RUANO Mauricio GURZON Charles MUOZ RETANA Carlos BRENES INGIANNA Ana Mara

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SALUD PERINATAL

CURSOS DICTADOS EN EL CLAP - OPS/OMS

2000 Mayo 8-19 Curso de Medicina basada en las Evidencias y Taller para la Confeccin de Guas Clnicas basadas en las Evidencias.
Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso Dra. Mara Luisa Cafferata y Dr. Claudio Sosa

REGULES Elias (Uruguay) GOMEZ Elsa (Uruguay) PORTUONDO Numidia (Cuba) LEJBUSIEWICZ Gladys M. (Ur) MICHELINI Mara Laura (Uruguay) CAPURRO Ana Mara (Uruguay) VARELA Margarita (Uruguay) HUERTAS Erasmo (Peru) TAGLIABUE Silvia (Uruguay) MELGAREJO Graciela (Uruguay)

COMAS Juan Pablo (Argentina) CRISTALDO Ma. Jose (Uruguay) CONDE SOSA Fanny (Uruguay) PEREZ ETCHETO Mara Mercedes (Uruguay) CASTELLANO BENTANCUR G. (Ur.) YACOSA BRUNO Sonia (Uruguay) VARGAS Alejandro (Colombia) CAIZA SANCHEZ Mara Elena (Ecuador) CASTRO Mara (Uruguay)

Participantes: 10
LAGOS SANDOVAL, Rudecindo A. (Ch) CHIRIGLIANO, Gilda (Ur) FINKELSTEIN, Raquel (Ur) ZARATE DELGADILLO, Nora (Ar) COHEN IMACH, Guillermo (Ar) GIAMBRUNO, Gonzalo (Ur) BRIOZZO COLOMBO, Leonel (Ur) LUBARA LEGUISAMO, Gabriela C. MEDINA, Mara Fernanda (Ar) COSTA P AIVA, Luca (Brl)

Septiembre 17-21 Curso de Medicina basada en las Evidencias para Residentes. Docentes: Dr. Alicia Aleman, Dra. Giselle Tomasso,
Dra. Patricia Schimchak, Dra. Rosario Varallo, Dra. Caterine Tournaben, Dra. Mara Luisa Cafferata, Dr Claudio Sosa

Octubre 16-27 Curso de Medicina basada en las Evidencias y Taller para la Confeccin de Guas Clnicas basadas en las Evidencias.
Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso, Dra. Mara Luisa Cafferata y Dr. Claudio Sosa

Participantes: 11
CRESCI Alejandra COMIO Mara LAUFER Dbora TENCHIO Gabriela ARAUJO Jorge SOTERO Gonzalo SUAREZ Risel SUCCO Gabriela AZAMBUYA Ximena VITUREIRA Gerardo COPPOLA Francisco

Participantes: 15
CERIANI, Ma. Del Rosario (Ur) REY DIAZ, Grazzia (Ur) TOURNABEN LASSO, Catherine (Ur) VIERA OBAL, Celeste Annabel(Ur) BELLIZ SADAUKA, Alfredo (Ar) MICONE, Paula Vernica(Ar) YUEN-CHON MORROY, V . E. (Ec) LABANDERA, Ana (Ur) VARALLO NUEZ, Mara del R. (Ur) SCHIMCHAK UGARTEMENDIA, Patricia (Ur) BAZZI CORTAZZO, Ana A. (Ur) DECKER GOANO, Adriana C. (Ur) COMAS, Juan Pablo(Ar) VERCESI, Silvana M. (Ar) CAMPOS NIAMA, Angel Ignacio(Ec)

Octubre 22-Noviembre 2 Curso de Medicina basada en las Evidencias y Taller para la Confeccin de Guas Clnicas basadas en las Evidencias.
Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso, Dra. Mara Luisa Cafferata, Dr. Claudio Sosa, Nutricionista Catherine Tournaben, Dra. Patricia Schimchak, Dra. Rosario Varallo, Dr. Jos Kurn

Noviembre 13-17 Curso de Medicina basada en las Evidencias para Residentes.

Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso Dra. Mara Luisa Cafferata y Dr. Claudio Sosa

Participantes: 26
AVILA VZQUEZ Medardo (Ar) SNCHEZ SALAZAR Rosa (Cuba) GARCA Ricardo (Chile) GONZLEZ BAEZ Ihosvanny (Cuba) KURN Jose (Argentina) VISCONTI, Ana (Uruguay) REGULES Elas (Uruguay) WERNIK Rubn (Uruguay) DE VITA Stella (Uruguay) ORSI Vernica (Uruguay) LOUSTANAU Nidia (Uruguay) MELGAREJO Graciela (Uruguay) MATTERA Alicia (Uruguay) VILLALAZ Rubn (Panam) SAFORA Omayda (Cuba) BURBANO ADRADA Eyder (Colombia) RAMREZ Miguel (Ecuador) VIC Natalia (Argentina) FAGNONI Jos Carlos (Uruguay) RODRGUEZ Ral(Uruguay) SUREZ Romina (Uruguay) VIDARTE Beatriz (Uruguay) ROMERO Graciela(Uruguay) CASTRO Mara (Uruguay) TAGLIABE Sylvia (Uruguay) LAMARA SANT'ANA T anis Elizabeth (Uruguay)

Participantes: 12
BIANCHI ISASA, Ciro A. ROMERO REYES, Mara del C. PEREIRA SILV A, Rossana IRIARTE, Mnica E. (Paraguay) SELAYETA, Mariquena (Argentina) NASELLO, Paola(Argentina) COLELLA DELLA MEA, Daniella GOMEZ FACCHIN, Elsa Ins LAGOS SUAREZ, Alicia Lilian DAUDOS, Mnica (Paraguay) DAMONTE, Augusto(Argentina) MURRAY , Gastn Ral(Argentina)

2001 Marzo 26-6 de abril Curso de Medicina basada en las Evidencias y Taller para la Confeccin de Guas Clnica basadas en las Evidencias.
Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso, Dra. Mara Luisa Cafferata, Dr. Claudio Sosa Nutricionista Caterine Tournaben

Solamente realizaron el Taller de Guas Clnicas

CRESCI Alejandra(Uruguay) COITIO Mara (Uruguay) LAUFER Dborah (Uruguay) TENCHIO Gabriela(Uruguay) ARAUJO Jorge (Uruguay) SOTERO Gonzalo (Uruguay) SUAREZ Risel (Uruguay) SICCO Gabriela (Uruguay) AZAMBUJA Ximena (Uruguay) VITUREIRA Gerardo (Uruguay) COPPOLA Francisco (Uruguay) WAITER Carlos (Uruguay)

Noviembre 19-23 Curso de Medicina basada en las Evidencias

Docentes: Dra. Alicia Alemn, Dra. Giselle Tomasso, Dra. Mara Luisa Cafferata, Dr. Claudio Sosa

Participantes: 15
BIANCHI ISASA Ciro Alberto (Ur) COLOMAR HILLTON Mara M. (Ur) JARQUIN GONZALEZ J. D. (El Sal) MALDONADO PEREIRA A. E. (Ur) MONTOYA Ana Dionisia (El Sal) PASQUALINI Rodolfo Agustin (Ar) PEREIRA NUEZ SOCA A. M. (Ur) SALOMONE Milvana (Ur) COSTA VZQUEZ Rafael (Ur) GIMNEZ FIERRO Mara B. (Ur) JIMNEZ DE ALAS Claudia J. (El Sal) MARTNEZ CASTRO Pa (Ar) PADILLA DE ESCOBAR Hayde (El Sal) PEREIRA HERNNDEZ Mara C. (Ur) RODRGUEZ COTRO Mara Amalia (Ur) VELASCO CANZIANI Guillermo (Ur)

Participantes: 28
MARTNEZ Gonzalo (Argentina) CITRIN Estela (Uruguay) RIVERO Sandra (Uruguay) FISCHER Mara Gabriela (Uruguay) VIERA Erika (Uruguay) CHAPPE Marcelo (Uruguay) KEUCHKERIAN Sandra (Uruguay) CAPURRO Ana (Uruguay) SAMANIEGO Anabela (Uruguay) SILVEIRA PINTOS Y olanda (Ur) ACOSTA SIL VERA Yoceln Y. (Ur) SCHLENKER LUST Rossana K. (Ur) CARDONER ALZA Rossana M. (Ur) PARODI Vernica (Uruguay) MNDEZ David (Panama) ALVAREZ Mariana (Uruguay) CORREA Silvia (Uruguay) CEDRS Cristina (Uruguay) FAGUNDEZ Sarah (Uruguay) GARCA REY Fabin (Uruguay) YACOSA BRUNO Sonia Beatriz (Uruguay) MARTNEZ MROCHKOVSKI Adriana (Uruguay) GRNBERG Gustavo (Uruguay) PEREZ BORBA Alicia Mara (Uruguay) SILVEIRA ALMEIDA Rosario Yanebel (Uruguay) BARRIOS GODOY Mara Alejandra (Uruguay) PRESENTADO Mara del Carmen (Uruguay) TAMBUCHO Patricia (Uruguay)

Junio 25-29 Curso de Metodologa para la Investigacin Clnica Aleatorizada con nfasis en perinatologa
Docentes: Dr. Fernando Althabe y Dr. Eduard Bergel

Participantes:31
AGUIRRE Rafael (Uruguay) MENONI Fernando (Uruguay) SCHIMCHAK Patricia (Uruguay) TOURNABEN Catherine (Uruguay) YUEN CHON Vicente (Ecuador) LABANDERA Ana (Uruguay)
TAMBUCHO Carlos (Uruguay) DE LOS SANTOS Natalia (Uruguay) VARALLO Rosario (Uruguay) VERCESI Silvana (Argentina) VIGIL DE GRACIA Paulino (Panama) REY Grazzia (Uruguay)

SALUD PERINATAL

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ENTRENAMIENTO TUTORIAL EN EPIDEMIOLOGA CLNICA Y METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN.

Durante el ao 2001 realizaron la Pasanta del CLAP durante tres meses los siguientes becarios:
Alejandro Vargas Gutirrez Mdico pediatra epidemilogo de la Facultad Nacional de Salud Pblica- Universidad de Antioquia. Campo de trabajo: Investigacin y asistencia a la poblacin maternoinfantil colombiana en riesgo social (familia desplazadas por la violencia y nios trabajadores dela calle) Direccin: Cra. 83 A N 32 B 74, apto. 402 Medelln-Colombia Telfono: 574 2 56 79 07 Correo electrnico: epivar@hotmail.com Inicio de pasanta: abril 17 de 2001 Finalizacin: julio 27 de 2001 Instituciones financiadoras: ICMER y CLAP/OPS Actividades: Participante en el "Curso de Medicina basada en las Evidencias" desarrollado en el CLAP Capacitacin en Epidemiologa Clnica. Diseo del Protocolo de Investigacin "Morbilidad en menores de cinco aos en la zona urbana del Municipio de Necocl-Colombia". Anlisis de Bases de Datos: Sistema Informtico Perinatal y Base de datos de la Universidad de Antioqua. Curso bsico del Programa Estadstico SPSS versin 8.0 Confeccin de un artculo cientfico "Estado nutricional y carga laboral en nios trabajadores de una plaza de mercados de Colombia". Participante del Curso "Metodologa para la investigacin clnica aleatorizada", realizado en el CLAP. Dr. Erasmo Huertas Tacchino Institucin: Ministerio de Salud Instituto Materno Perinatal Pas: Per. Domicilio: Calle Carlos Pane N143 Lima 05 Telfono: (511) 332 1732 Correo electrnico: erasmohuertas@hotmail.com Duracin de la pasanta: 01 de Junio al 30 de Agosto del 2001. Institucin financiadora: ICMER - PROGRESAR Actividades: Asistente al Curso de Medicina Basada en la Evidencia con nfasis en perinatologa, desarrollado en el CLAP Asistente al Curso "Metodologa de la Investigacin Clnica Aleatorizada" Capacitacin en Epidemiologa de la Salud Reproductiva 36 Confeccin de una Revisin Sistemtica del Tema "Parto vaginal despues de Cesrea Previa" Confeccin del Protocolo de Investigacin Clnica Aleatorizada: "Efecto sobre la Morbilidad materna severa y la morbimortalidad perinatal de una poltica de Prueba de Trabajo de Parto en mujeres con una cesrea previa, comparado con una poltica de Cesrea Electiva Repetida". Redaccin del artculo cientfico "Forma de terminacin del embarazo en mujeres con antecedente de una cesrea previa en Hospitales de Amrica Latina y el caribe: Estudio Descriptivo Hospitalario ". Este trabajo se hizo utilizando la Base de Datos del SIP. Capacitacin intensiva en el uso y aplicaciones del Sistema Informtico Perinatal (SIP) en las versiones DOS y WINDOWS. Realizacin de un curso bsico de manejo del programa estadstico SPSS versin 8.0 para anlisis de bases de datos. Dra. Mara Elena Caiza Snchez Pediatra, Quito-Ecuador Tratante del Centro N1 Histrico Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatra. Duracin de la pasanta: 01 de Junio al 30 de Agosto del 2001. Institucin financiadora: ICMER - PROGRESAR Actividades Asistencia al Cursode Medicina basada en evidencias dictado en el CLAP Asistencia al Curso Metodologa para la Investigacin Clnica Aleatorizada con nfasis en Perinatologa dictado en el CLAP - OPS/OMS Capacitacin en Epidemiologa aplicada a la salud reproductiva Capacitacin en el manejo de datos perinatales a travs del Sistema Informtico Perinatal (SIP), instalacin, operacin , anlisis de datos y redaccin de informes sobre bancos de registros recibidos Capacitacin en el Sistema Informtico del Nio Confeccin de la investigacin epidemiolgica"Indice ponderal para calificar una poblacin neonatal. Propuesta de referencia normal deducida del Sistema Informtico Perinatal" con datos recogidos y analizados mediante el Sistema Informtico Perinatal. Dr. Eyder Burbano Adrada Ginecoobstetra Institucin: Clnica ISS Popayn del Instituto de Seguros Sociales. Popayn Colombia Correo electrnico: cdp@emtel.net.co Entidad financiadora: PLACIRH- PROGRESAR Actividades Curso de Medicina Perinatal basada en las Evidencias y Taller para la Confeccin de Guas
SALUD PERINATAL

Clnicas basadas en las Evidencias, dictado en el CLAP Capacitacin en epidemiologa aplicada a la salud reproductiva" Manejo de datos perinatales: instalacin y operacin del Sistema Informtico Perinatal (SIP), recepcin y anlisis de datos, organizacin y mantenimiento de bases de datos consolidadas, redaccin de informes epidemiolgicos de bancos de datos SIP. Participacin en las pruebas iniciales de SIP2000, programa compatible con EPIINFO2000. Asistencia a los "Talleres de SIP2000 en EpiInfo2000" Realizacin de una investigacin epidemiolgica con datos recogidos mediante el Sistema Informtico Perinatal, disponibles en el CLAP y redaccin de un artculo cientfico Hemorragia vaginal durante el embarazo como factor de riesgo de parto prematuro" Manejo de herramientas informticas y epidemiolgicas: procesadores de texto, planillas electrnicas, bases de datos, EPIINFO2000, programas estadsticos comerciales, correo electrnico (30 horas). Dr. Miguel Eduardo Ramrez San Martn Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Loja, Ecuador Pas: Ecuador Domicilio: Manuel Mara Monteros. Loja Ecuador Telfono: 593-7-563626 . 593-7-573480. Decanato FCM Correo electrnico: ramirezm47@hotmail.com Duracin de la pasanta: 1 de septiembreal 14 de noviembre de 2001. Institucin financiadora: ICMER-PROGRESAR Actividades Asistencia al Curso de Medicina basada en las Evidencias, dictado en el CLAP - OPS/OMS Entrenamiento para replicar el Curso de Medicina basada en las Evidencia. Capacitacin en Epidemiologa en Salud Reproductiva Capacitacin en el manejo del Sistema Informtico Perinatal Confeccin del protocolo "Plan Acadmico Curricular, para el post grado de Ginecologa y Obstetricia, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Loja, Ecuador" Asistencia al Taller para la Confeccin de Guas Clnicas basadas en las Evidencias dictado en el CLAP - OPS/OMS Confeccin de un protocolo de investigacin "Relevamiento de prcticas durante el embarazo, parto y puerperio en maternidades de cuatro pases de Latinoamrica

Dr. Ihosvanny Gonzlez Baez Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas, Cuba Hospital Ginecoobsttrico Provincial de Matanzas, Cuba Domicilio: Calle 111 no. 34603 e/346 Telfono: 0(053) 52 290414 Duracin de la pasanta: 14 de octubre a 10 de enero de 2002 Institucin financiadora: PLACIRH. PROGRESAR Actividades Asistencia al Curso de Medicina basada en las Evidencias y Taller para la Confeccin de Guas Clnicas basadas en las evidencias, dictado en el CLAP - OPS/OMS Entrenamiento en la replicacin de dichos cursos. Capacitacin en Epidemiologa de la salud reproductiva. Confeccin de una Gua Clnica "Manejo del embarazo de trmino para la prevencin de la morbimortalidad materna-perinatal del embarazo prolongado" Confeccin del Protocolo de Investigacin "Proyecto para la Introduccin de la MBE y Guas Clnicas al Manual de Procedimientos en Perinatologa" Dr. Jos Kurn Ginecoobstetra Hospital Provincial de Rosario. Rosario, Argentina Domicilio: 9 de julio 79 piso 2 dpto B Rosario, Santa Fe Telfono: 0054 341 4472690 Correo electrnico: josekuran@ciudad.com.ar Duracin de la pasanta: 5 de agosto al 2 de noviembre de 2001 Institucin financiadora: particular Actividades Asistencia al Curso de Medicina basada en las Evidencias dictado en el CLAP - OPS/OMS Capacitacin para la replicacin de los cursos de Medicina basada en las evidencias Capacitacin en Epidemiologa de la salud reproductiva Asistencia al Taller de Guas Clnicas basadas en las evidencias, dictado en el CLAP - OPS/OMS Participacin en la confeccin del procolo de investigacin "Poltica Global en el uso de coricoides comparado con el uso actual de los mismos" Participacin en la confeccin del protocolo de investigacin "Relevamiento de prcticas durante el embarazo, parto y puerperio en maternidades de cuatro pases de Latinoamrica" Capacitacin en el uso del Sistema Informtico Perinatal en sus dos versiones DOS y WINDOWS. Anlisis de bases de datos utilizando el programa estadstico SPSS.

SALUD PERINATAL

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GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) AL TERMINO PARA PREVENIR LA INFECCIN MATERNO-NEONATAL.
(Esta gua fue realizada en el Taller para la Confeccin de Guas Clnicas basadas en las evidencias de: Marzo, Junio y Octubre de 2000 y Marzo de 2001.)
La rotura prematura de membranas (RPM) al trmino es aqulla que se produce a partir de las 37 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto (1). Su prevalencia es del 8% (2) y produce aumento del riesgo de infeccin materna y perinatal aumentando la morbimortalidad. . Este riesgo podra ser mayor cuanto mayor es el perodo entre la rotura de las membranas y el parto. Cuando la RPM se produce cercana al trmino o al trmino del embarazo, el feto cuenta ya con la madurez necesaria como para adaptarse a la vida extrauterina, por lo que muchos autores indican la interrupcin inmediata del mismo con ocitocina, para disminuir los riesgos de infeccin (3) (4). Sin embargo otros aducen que esta conducta trae aparejada un aumento del numero de cesreas (2) produciendo mayor morbilidad materna (5). Recientemente, tambin la induccin con prostaglandinas, seguida de una infusin de ocitocina si es necesaria, se ha convertido en una prctica habitual (6). Sin embargo se desconoce cul es el mejor mtodo. En la ltima dcada, el manejo expectante ( esperar el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto luego de la RPM), tambin es prctica habitual en algunos lugares, y algunos estudios sugieren que este manejo se asocia con reduccin en el nmero de cesreas, sin aumentar la morbimortalidad maternofeto-neonatal (7). Otra de las controversias es la utilizacin profilctica de antibiticos para la prevencin de infecciones por la RPM . Por todo lo anteriormente expuesto, el manejo de la RPM al trmino sigue siendo controvertido.Cul es la conducta a seguir? Expectante? Induccin inmediata con ocitocina? Induccin inmediata con prostaglandinas? Es efectivo dar profilaxis antibitica a estas pacientes? Es efectiva la profilaxis antibitica al recin nacido? Conducta expectante: esperar el inicio espontneo del trabajo de parto. Conducta activa: Intervencin que consiste en la induccin del parto antes de las 12 horas de la RPM ya sea con medicacin (ocitocina o prostaglandinas) o bien realizando una cesrea. Permitir tactos vaginales versus no tactos vaginales para control de la evolucin del trabajo de parto. Profilaxis antibitica a la madre Profilaxis antibitica al recin nacido

Resultados a evaluar
Los resultados maternos evaluados fueron: Infeccin materna - Corioamnionitis. - Endometritis. Cesrea Parto vaginal operatorio Los resultados neonatales evaluados fueron: Infeccin neonatal. Apgar < de 7 al 1 minuto. Apgar < de 7 al 5 minuto. Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. (UTIN) .

Evidencias a considerar
Se realiz la bsqueda bibliogrfica en Medline y en la Biblioteca Cochrane. La bsqueda se realiz por tres grupos en forma independiente. Se utilizaron los siguientes trminos Mesh : "Fetal Membranes premature rupture, not Preterm" ," labor complications"; "fetal membranes premature rupture" ; "labor induced" ; En la Biblioteca Cochrane se encontraron 4 revisiones sistemticas (actualizadas hasta 1996) y 62 investigaciones clinicas aleatorizadas (ICAs). Se hallaron trece artculos originales. De las 4 revisiones sistemticas se seleccionaron 3 que respondan al objetivo de la gua. Se realiz la bsqueda de las Investigaciones Clnicas Aleatorizadas(ICAs) posteriores al ao de las revisiones seleccionando por adecuarse a la pregunta 13 ICAs de las 62 iniciales. En Medline se buscaron ICAs posteriores a la fecha de la ltima modificacin de las revisiones sistemticas
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Objetivos de la gua
Desarrollar recomendaciones para el manejo de pacientes con RPM de trmino o cercana al trmino (mayor de 34 semanas), sin patologa agregada, para reducir el riesgo de infeccin materna y neonatal, sin producir aumento de la morbilidad. Esta gua est destinada a todo el equipo de salud perinatal de centros de atencin de baja, mediana y alta complejidad.

Opciones de manejo
Las opciones de manejo a considerar fueron: 38

(26/08/96), utilizando los mismos trminos Mesh. La bsqueda se realiz hasta el mes de abril del ao 2001 (fecha del ltimo curso). Se encontraron 13 ICAs, que coincidian con las encontradas en la Biblioteca Cochrane. Empleando los trminos Mesh "Antibiotics AND Fetal Membranes, premature rupture", "antibiotic prophylaxis ,"infant newborn" ; "infection"; se encontraron 26 ICAs de las cuales se seleccion solamente una que responda a la pregunta. Segn las opciones de manejo se encontr lo siguiente: Induccin vs cesrea : no se encontr evidencia Induccin con ocitocina vs manejo expectante se encontr : Tan BP, Hannah ME. Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Actualizada hasta agosto, 1996. Las ICAs posteriores a la revisin que respondan a la pregunta fueron: McCaul JF 4th, Rogers LW, Perry KG Jr, Martin RW, Allbert JR, Morrison JC. Premature rupture of membranes at term with an unfavorable cervix: comparison of expectant management, vaginal prostaglandin, and oxytocin induction. South Med J. 1997; 90(12):1229-33. Van Heerden J, Steyn DW. Management of premature rupture of the membranes after 34 weeks' gestation -- early versus delayed induction of labour. S Afr Med J 1996; 86(3):264-8 Akyol D, Mungan T, Unsal A, Yuksel K. Prelabour rupture of the membranes at term--no advantage of delaying induction for 24 hours. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39(3):291-5 Induccin con prostaglandinas vs manejo expectante se encontr: Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Actualizada hasta agosto, 1996. La siguiente ICA: McCaul JF 4th, Rogers LW, Perry KG Jr, Martin RW, Allbert JR, Morrison JC. Premature rupture of membranes at term with an unfavorable cervix: comparison of expectant management, vaginal prostaglandin, and oxytocin induction. South Med J. 1997; 90(12):1229-33. Induccin con ocitocina vs induccin con prostaglandinas se encontr: Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus
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oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Actualizada hasta agosto, 1996. Las siguientes ICAs: Domnguez Salgado CR, Gorostieta Garcia A, Vazquez Breton S. [Induction of labor in patients with premature rupture of membranes in term pregnancy using dinoprostone vs oxytocin.An aleatory study]. Ginecol Obstet Mex 1999; 67:461-6. Bilgin T, Kadioglu M, Yildirim V, Cengiz C. A randomized trial of intracervical prostaglandin gel and intravenous oxytocin in prelabor rupture of membranes with unripe cervix at term. Clin Exp Obstet Gynecol 1998; 25(1-2):46-8. Butt KD, Bennett KA, Crane JM, Hutchens D, Young DC. Randomized comparison of oral misoprostol and oxytocin for labor induction in term prelabor membrane rupture. Obstet Gynecol 1999; 94(6):994-9. Malik N, Gittens L, Gonzalez D, Bardeguez A, Ganesh V, Apuzzio J. Clinical amnionitis and endometritis in patients with premature rupture of membranes: endocervical prostaglandin E2 gel versus oxytocin for induction of labor. Obstet Gynecol 1996; 88(4 Pt 1):540-3. Sanchez-Ramos L, Chen AH, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke I. Labor induction with intravaginal misoprostol in term premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1997; 89(6):909-12. Ngai SW, Chan YM, Lam SW, Lao TT. Labour characteristics and uterine activity: misoprostol compared with oxytocin in women at term with prelabour rupture of the membranes BJOG 2000; 107(2):222-7. Wing DA, Paul RH. Induction of labor with misoprostol for premature rupture of membranes beyond thirty-six weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(1):94-9. McCaul JF 4th, Rogers LW, Perry KG Jr, Martin RW, Allbert JR, Morrison JC. Premature rupture of membranes at term with an unfavorable cervix: comparison of expectant management, vaginal prostaglandin, and oxytocin induction. South Med J. 1997; 90(12):1229-33.v Realizacin de tactos vaginales vs no realizacin de los mismos : no hay evidencia Administracin de antibiticos profilcticos a la madre vs manejo expectante : Revisin sistemtica : no se encontr La siguiente ICA: 39

Cararach V, Botet F, Sentis J, Almirall R, PerezPicanol E. Administration of antibiotics to patients with rupture of membranes at term: a prospective, randomized, multicentric study. Collaborative Group on PROM. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77(3):298-302. Administracin de antibiticos profilcticos al neonato vs manejo expectante: no hay evidencia.

Anlisis de la evidencia
Se analiz la evidencia encontrada respecto a cada opcin de manejo en 3 grupos de revisores por separado, y luego se busc un consenso entre los grupos. La calidad metodolgica de los artculos para decidir su inclusin final fue realizada en base a las guas de usuarios de la literatura mdica, "Cmo utilizar un articulo terapia-prevencin" y "Cmo utilizar una revisin" (8). En cuanto a la opcin induccin con ocitocina versus manejo expectante se analiz una revisin sistemtica y 3 ICAs. La revisin sistemtica cumpla con los criterios de validez interna segn su metodologa. La misma inclua un anlisis de sensibilidad por calidad metodolgica; para la elaboracin de la gua se tomaron slo las ICAs de alta calidad de la revisin. Como ninguna de las 3 ICAs que se seleccionaron cumplieron con los criterios de alta calidad segn nuestros 3 grupos de revisores, se excluyeron las mismas del anlisis posterior. En cuanto a la opcin induccin con prostaglandinas versus manejo expectante, se analiz una revisin

sistemtica y 1 ICA. La revisin sistemtica cumpli con los criterios de validez interna. La misma inclua un anlisis de sensibilidad por calidad metodolgica; para la elaboracin de la gua se tomaron slo las ICAs de alta calidad de la revisin. Como la ICA analizada no cumpla con los criterios de alta calidad segn nuestros 3 grupos de revisores, este estudio se excluy del anlisis posterior. . Respecto a la opcin induccin con prostaglandinas versus ocitocina, se analiz una revisin sistemtica y 8 ICAs. La revisin sistemtica cumpli con los criterios de validez interna. Los trabajos incluidos fueron de buena y mediana calidad metodolgica. De las 8 ICAs analizadas, se excluy 1 por no tener criterios mnimos de validez interna. El resto se incluyeron en el metaanlisis. En cuanto a la opcin administracin de antibiticos profilcticos rutinarios a las mujeres con RPM de trmino , se analiz 1 ICA de mediana calidad metodolgica. Las estimaciones del efecto se expresaron como : riesgo relativo (RR), reduccin del riesgo relativo (RRR), reduccin del riesgo absoluto (RRA) y nmero necesario a tratar (NNT) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Valores No fueron otorgados valores para los resultados estudiados. Los valores de los pacientes no fueron considerados. No se estimaron costos.

RESULTADOS: Beneficios, perjuicios y riesgos

Induccin inmediata con ocitocina vs. manejo expectante (o induccin diferida)
Resultado Corio amnionitis g. exper. g. control 67/2066 RR(IC) RRR(IC) RRA(IC) NNT(IC) 3,5% (4,4-2,5) 28 (23-40)

0,49 51% 240/3321 (0,37-0,64) (63-56) 99/3259 79/3106 0,65 (0,45-0,95) 0,63 (0,41-0,96) 35% (5-55) 37% (59-4)

Endometritis 39/2005 Infeccin neonatal Cesrea 26/1837

100 1% (0.15-1,6) (62-666) 100 1% (1,47-0,1) (68-100) 0,27% NND 333

1,03 3% 223/2466 344/3731 (0,88-1,22) ( 12-22)

De las evidencias se desprende que la conducta activa con ocitocina es beneficiosa en comparacin con la conducta expectante. Cada 1000 mujeres tratadas con ocitocina en forma inmediata, se evitan 35 casos de corioamnionitis, 10 casos de endometritis y 10 casos de infeccin neonatal. Cada 1000 mujeres tratadas con ocitocina en forma inmediata se provocan 3 cesreas mas que con manejo expectante (aunque este resultado no fue estadsticamente significativo). Dicho de otra forma, es necesario inducir el parto en 28 mujeres para evitar 1 caso de corioamnionitis, a 100 mujeres para evitar un caso de endometritis, a 100 mujeres para evitar una infeccin neonatal y 333 mujeres para provocar una cesrea. 40
SALUD PERINATAL

Induccin inmediata con prostaglandinas vs. manejo expectante (o induccin diferida)

Resultado Corio amnionitis g. exper. g. control RR(IC) RRR(IC) RRA(IC) NNT(IC) 22% (37-2) 2% 50 (3-0,16) (33-625)

0,78 106/1603 239/2869 (0,63-0,98) 124/2843

Endometritis 62/1574 Cesrea Infeccin neonatal

0,78 22% (0,59-1,05) (41- 5)

0,95 5% 209/1992 349/3257 (0,81-1,12) (19- 12) 46/1741 88/3008 0,91 9% (0,64-1,28) (36- 28)

De las evidencias se desprende que la conducta activa con prostaglandinas tambin es beneficiosa en comparacin con la conducta expectante. Cada 1000 mujeres tratadas con prostaglandinas evitamos 20 corioamnionitis. Dicho de otra manera, es necesario tratar a 50 mujeres para evitar 1 caso de corioamnionitis. Con respecto a endometritis, cesrea e infeccin neonatal los resultados no son estadsticamente significativos. En suma: el manejo activo tanto con ocitocina como con prostaglandinas se mostr superior al manejo expectante.

Induccin inmediata con prostaglandinas vs. induccin inmediata con ocitocina

Resultado Corio amnionitis g. exper. g. control 116/1589 88/1584 43/1522 RR(IC) RRR(IC) RRA(IC) NND(IC)

33% 18% 6 1,33 (1,02-1,72) ( 2- 72) ( 10- 36) (10-3)NND 1,19 (0,80-1,79)

Endometritis 50/1507 Cesrea Infeccin neonatal

0,91 9% 191/2023 213/2023 (0,75-1.00) (25- 9) 42/1497 26/1516 1,59 (0,98-2,57) 59%

Cada 1000 mujeres tratadas con prostaglandinas provocamos 20 corioamnionitis ms que con ocitocina. Dicho de otra manera, cada 6 pacientes tratadas con prostaglandinas se provoca 1 caso de corioamnionitis ms que utilizando ocitocina. La evidencia respecto a los resultados endometritis, cesrea e infeccin neonatal no fue estadsticamente significativa. El manejo activo con ocitocina parece ser superior al de prostaglandinas.

Antibiticos profilcticos a la madre vs. placebo

Resultado g. exper. g. control Corio amnionitis Infeccin neonatal 12/371 17/362 RR(IC) RRR(IC) RRA(IC) RRA(IC)

1,24% 81 0,69 31% (0,33-1,42) (77- 42) (3- 1,16) (33-NND62)

86% 1,6% 61 0,14 42/1497 26/1516 (0,02-1,13) (98- 13) (1,8- 0,2) (55-NND500)

Si bien el uso de antibiticos profilcticos muestran una tendencia a reducir la infeccin materna, la evidencia (una ICA) no mostr resultados estadsticamente significativos

Recomendaciones
Se realizaron las recomendaciones de acuerdo al nivel de calidad de la evidencia segn criterios establecidos por consenso de los 3 grupos de revisores de la siguiente manera:

SALUD PERINATAL

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Niveles de calidad de la Evidencia

A1- revisiones sistemticas basadas en ICAs de alta calidad con resultados homogneos e ICAs de buena calidad metodolgica , Intervalos de Confianza no incluye el 1. A2- revisiones sistemticas basadas en ICAs de alta calidad con resultados heterogneos, Intervalos de Confianza no incluye el 1. A3- revisiones sistemticas basada en ICAs de alta calidad con resultados homogneos e ICAs de buena calidad metodolgica , Intervalos de Confianza incluye el 1. A4- revisiones sistemticas basadas en ICAs de alta calidad con resultados heterogneos, Intervalo de Confianza incluye el 1. B1- revisiones sistemticas basadas en ICAs de moderada calidad con resultados homogneos e ICAs de calidad metodolgica intermedia, IC no incluye el 1. B2- revisiones sistemticas basadas en ICAs de moderada calidad con resultados heterogneos, IC no incluye el 1 B3- revisiones sistemticas basadas en ICAs de moderada calidad con resultados homogneos e ICAs de calidad metodolgica intermedia, IC incluye el 1. B4- revisiones sistemticas basadas en ICAs de moderada calidad con resultados heterogneos, IC incluye el 1

RECOMENDACIONES
Para las mujeres que presentan RPM con embarazo de edad gestacional mayor de 34 semanas independientemente de la paridad y madurez cervical: Se recomienda la interrupcin inmediata del embarazo mediante la induccin del trabajo de parto (Recomendacin I). En cuanto al mtodo de induccin se recomienda la ocitocina como droga de 1 eleccin . El manejo de la ocitocina se realizar de acuerdo a las normas de manejo habituales de cada centro. ( Recomendacin I). De no contar con ocitocina, se recomienda el uso de prostaglandinas vaginal, oral o intracervical como droga de 2 eleccin para la induccin del trabajo de parto en estas pacientes. (Recomendacin I) Para la misma poblacin no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de antibiticos con criterio profilctico para disminuir el riesgo de la infeccin materno-neonatal.

Validacin

Esta gua fue validada por el equipo profesional del Centro Latinoamericano de Perinatologa y otros grupos de expertos obstetras y pediatras participantes del Taller de MBE.

Coordinacin

Docentes del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP-OPS/OMS).

Autores: Vicente Yuen-Chon (Ecuador) Paula Micone (Argentina) Ana Labandera (Uruguay) Rosario Varallo (Uruguay) Silvana Vercesi (Argentina) Ana Alejandra Bazzi (Uruguay) Alvarez, Judith (Argentina) Nemer, Patricia (Argentina) Gilda Chirigliano (Uruguay) Guillermo Cohen Imach (Argentina) Raquel Finkelstein (Uruguay) Gonzalo Giambruno (Uruguay) Gabriela Lubara (Uruguay) Rudecindo Lagos (Chile) Luca Paiva (Brasil) Agustn Pasqualini (Argentina) Amalia Rodrguez (Uruguay) Beatriz Gimnez (Uruguay) Ciro Bianchi (Uruguay) Cristina Parada (Brasil) Cristina Pereira (Uruguay) Guillermo Velasco (Uruguay) Milvana Salomone (Uruguay) Grazia Rey (Uruguay)

Fuerza de la recomendacin
I- niveles A1 y A2 II- niveles A3 y A4 III- niveles B1 y B2 IV- niveles B3 y B4

Opcin de manejo ocitocina vs manejo expectante : infeccin neonatal : evidencia nivel A1. corioamnionitis : evidencia nivel A1. cesrea : evidencia nivel A4. Opcin de manejo prostaglandina vs manejo expectante: infeccin neonatal : evidencia nivel A4 corioamnionitis: evidencia nivel A2 cesrea : evidencia nivel A4 Opcin de manejo prostaglandina vs ocitocina: infeccin neonatal: evidencia nivel B3 corioamnionitis: evidencia nivel B1 cesrea : evidencia nivel B4 Opcin de manejo antibiticos profilcticos: infeccin neonatal : evidencia nivel B3 corioamnionitis : evidencia nivel B3

BIBLIOGRAFIA
1. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. International Journal of Gynecology & Obstetrics 63 (1998) 75-84. 2. Duff P, Huff RW, Gibbs RS. Management of premature rupture of membranes and unfavorable cervix in term pregnancy. Obstet Gynecol 1984;63:697-702. 3. Calkins L.A. Premature spontaneuos rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1952. 64:871. 4. Burchell RC. Premature spontaneous rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1964;88:251-255.

5. Grant John, Kierse M. Prelabour rupture of the membranes at term. In Effective care in pregnancy and childbirth. Iain Chalmers, Murray enkin, Marc J.N. Kierse. 1991. 6. Chua S, Arulkumaran S, Yap C, Selamat N, Ratnam SS. Premature rupture of membranes in nulliparas at term with unfavorable cervices: a double-blind randomized trial of prostaglandin and placebo. Obstet Gynecol 1995;86:550-554. 7. Kappy KA, Cetrulo C, Kumppel RA. Premature rupture of membranes: conservative approach. Am. J Obstet Gynecol. 1979. 134:655. 8. Guyatt GH, Sackett KL, Cook DJ, for the Evidence-Based Working Group. Users'guides to the medical literature, II: how to use an article about therapy or prevention, A: are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-2601.

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SALUD PERINATAL

INFORMACION SOBRE CURSOS

CURSO DE MEDICINA PERINATAL BASADA EN LAS EVIDENCIAS
Es una adaptacin del Curso desarrollado por la Universidad de Mc Master, Canad. Est dirigido a los profesionales de la salud vinculados preferentemente al rea clnica y de la salud reproductiva, para capacitarlos en la resolucin de problemas asistenciales a travs de la lectura crtica de la bibliografa. Descripcin general del Taller Duracin: 5 das (40 horas) con dedicacin exclusiva y con modalidad tutorial. Grupos de 7-10 participantes con un tutor. Las sesiones comienzan con el anlisis de un problema clnico. Aprendizaje para encarar y resolver el problema clnico a travs de la bsqueda de la evidencia, de la lectura crtica de la evidencia encontrada, el resmen de los resultados y recomendaciones acerca de cules invervenciones deben ser aplicadas. Los problemas clnicos tratan temas de salud reproductiva. Las actividades del tutor incluyen ayudar a los participantes en el anlisis de problemas clnicos, estimular el pensamiento crtico, asegurar el trabajo efectivo de los grupos, y evaluar el progreso de los participantes. Objetivo general del curso: Introduccin a los profesionales de la salud perinatal en los conceptos y prcticas de la Prctica Clnica en Perinatologa basada en la Evidencia. Objetivos especficos: Transformar los problemas clnicos en preguntas clnicas que puedan ser contestadas a travs de la revisin de la evidencia basada en la investigacin. Realizar bsquedas bibliogrficas especficas y sensibles en bibliotecas electrnicas (Medline, Cochrane, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS) Realizar lectura crtica de la literatura mdica referida al manejo de problemas clnicos (investigaciones clnicas aleatorizadas, estudios observacionales y revisiones sistemticas). Resumir y presentar la evidencia de la investigacin. Recomendar qu intervenciones deberan ser aplicadas para resolver el problema clnico. Al terminar la semana el participante tendr conocimientos suficientes para: formular en forma clara y precisa preguntas clnicas que habitualmente surgen en la prctica diaria, evaluar crticamente la literatura buscar la mejor evidencia para mejorar la calidad de la atencin. FECHAS: ABRIL 8-12 de 2002 OCTUBRE 21-25 de 2002 43

METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA, CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA

Dirigido especialmente a profesionales de la salud vinculados al rea de reproduccin humana. Objetivo general del Curso: Disear una investigacin clnica aleatorizada de un tema sugerido por los docentes. Objetivos especficos: Aprender a formular una pregunta clnica. Adquirir conocimientos acerca de: - Aleatorizacin - Criterios de elegibilidad - Variables pronsticas - Variables dependientes - Variables independientes - Aprender a calcular el tamao muestral Adquirir conocimientos acerca de: - Desvos del protocolo - Enmascaramiento - Placebo Aprender estrategias generales de anlisis Aprender a realizar la lectura crtica de una ICA Aprender anlisis y lectura crtica de una revisin sistemtica Al finalizar la semana, el alumno ha adquirido los conocimientos para: Juzgar un disear una investigacin clnica aleatorizada (ICA) Realizar e interpretar un meta-anlisis. Descripcin general del Taller: Taller de 5 das de duracin (40 horas) con dedicacin exclusiva y con modalidad tutorial Grupos de 7-10 participantes con la coordinacin de un tutor. Diseo de investigaciones clnicas aleatorizadas, resultados primarios y secundarios, clculos de tamao muestral, anlisis estadstico, aleatorizacin, enmascaramiento, revisiones sistemticas (meta-anlisis). Las actividades del tutor incluyen ayudar a los participantes en el diseo de una investigacin clnica aleatorizada, realizar e interpretar un meta-analisis. Es requisito para participar del Curso haber realizado el Curso de Medicina basada en las evidencias o tener formacin en epidemiologa clnica o metodologa de la investigacin. FECHA: JUNIO 3-7 de 2002

SALUD PERINATAL

CURSO SOBRE EL SISTEMA INFORMATICO PERINATAL (SIP)

Curso terico prctico sobre sistemas de informacin y de vigilancia epidemiolgica con nfasis en perinatologa y neonatologa. Contenido del curso: Registro de datos Manejo de historia clnica y su versin electrnica Manejo de bases de datos Organizacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica Supervisin de instituciones de salud Control de calidad de cuidados, indicadores e intervenciones Investigaciones en servicios de salud Seguimiento de la aplicacin de prcticas basadas en las evidencias en un entorno clnico y con enfoque salubrista Duracin: 5 das a tiempo completo (9-17 horas) Fecha: 6 al 10 de mayo de 2002 Lugar: Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP). Hospital de Clnicas Montevideo, Uruguay.

TALLER DE TRABAJO PARA EL DESARROLLO DE GUIAS CLINICAS PERINATALES BASADAS EN LAS EVIDENCIAS
El Taller de Trabajo para el Desarrollo de Guas Clnicas consiste en planificar y desarrollar una gua clnica o gua prctica o guas para la prctica clnica. Las guas clnicas son proposiciones desarrolladas sistemticamente para asistir a profesionales o pacientes acerca de los cuidados de salud apropiados para ciertas circunstancias clnicas especiales. Objetivo general del Taller: Elaboracin de Guas Clnicas y Normas basadas en la mejor evidencia disponible. Objetivos especficos del Taller: Practicar el ejercicio de la Medicina Basada en las Evidencias Conocer y ejercitar el proceso de confeccin de Guas Clnicas Basadas en la Evidencia, mediante el desarrollo de una Gua simple. Conocer cmo hacer la revisin crtica de una gua clnica. Al terminar la semana el participante estar capacitado para confeccionar una Gua Clnica basada en las Evidencias. Descripcin General del Taller: Taller de 5 das de duracin (40 horas) con dedicacin exclusiva y con modalidad tutorial. Grupos de 7-10 participantes orientados por un tutor. A cada grupo se le asigna un tema elegido previamente y debe planificar la gua estableciendo su objetivo, las opciones de manejo que se considerarn, los resultados que evaluarn los mritos de las intervenciones elegidas y qu tipo de evidencias se tendrn en cuenta. Los participantes al Taller realizan la bsqueda bibliogrfica de esas evidencias, analizan crticamente los artculos relevados y sintetizan el efecto de las opciones de manejo seleccionadas. Por ltimo hacen las recomendaciones para el manejo del tema abordado, establecen la fuerza de las mismas y sintetizan la gua en un resmen estructurado, que ser publicado en ediciones futuras del Boletn del CLAP. Es requisito para participar en el Taller haber realizado el Curso de Medicina basada en las Evidencias o estar entrenado en epidemiologa clnica y/o Metodologa de la Investigacin FECHA: 15-19 DE ABRIL de 2002 28 DE OCTUBRE AL 1 DE NOVIEMBRE de 2002

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SALUD PERINATAL

PASANTIAS EN EL CLAP
En esta seccin les estamos informando acerca de los contenidos de las pasantas en el CLAP.

ENTRENAMIENTO TUTORIAL EN EPIDEMIOLOGIA Y METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Duracin: 7 meses

instalacin y operacin del Sistema Informtico Perinatal (SIP). Contestar una pregunta cientfica mediante el anlisis estadstico de una base de datos perinatales, utilizando software apropiado.

Propsito general:
Capacitar a profesionales de la salud reproductiva en fundamentos de la epidemiologa, prctica clnica basada en las evidencias, desarrollo de protocolos de investigacin, desarrollo de revisiones sistemticas y realizacin de artculos cientficos analizando Bases de Datos. Al finalizar el entrenamiento el profesional estar capacitado para: Realizar su prctica clnica basada en evidencias cientficas Replicar los Cursos de Prctica Clnica basada en las Evidencias A partir de preguntas clnicas, elegir cul sera el mejor diseo metodolgico para contestarlas y poder escribir un protocolo de investigacin. Realizar revisiones sistemticas de temas de salud reproductiva Realizar investigaciones a partir del anlisis de bases de datos

Modalidad de la Pasanta:
El pasante tendr asignado uno o varios tutores del personal del CLAP con los cuales interacturar semanalmente para el logro de los objetivos especficos. A su vez, participar en los cursos del CLAP. El horario es de lunes a viernes tiempo completo, con dedicacin exclusiva.

Actividades:
Asistencia a los Cursos de: Prctica Clnica Basada en las Evidencias con nfasis en Perinatologa Taller para la confeccin de Guas Clnicas Perinatales basadas en las Evidencias Metodologa para la Investigacin Clnica Aleatorizada, con nfasis en Perinatologa Capacitacin Tutorial en Epidemiologa Capacitacin tutorial en Medicina Basada en las Evidencias Confeccin de un Protocolo de Investigacin. Desarrollo de una revisin sistemtica de un tema de salud reproductiva Confeccin de un artculo cientfico a partir de un anlisis Bases de Datos. Fecha: del 1 de abril al 30 de octubre de 2002.

Objetivos especficos:
conocer las medidas que se usan para cuantificar enfermedades en las poblaciones conocer algunos de los potenciales problemas en los estudios de investigacin y cmo tratar de evitarlos describir los principales usos de la epidemiologa calcular las medidas de frecuencia de enfermedad, medidas de efecto, medidas de impacto y saber cundo usar cada una de ellas conocer los principales tipos de estudios epidemiolgicos, conocer cundo usarlos y las fuerzas y debilidades de cada uno de ellos. elegir el diseo de estudio adecuado para resolver una pregunta epidemiolgica especfica describir las principales fuentes de error que pueden alcanzar los estudios epidemiolgicos (sesgo, factores de confusin y medidas de error y discutir las estrategias para minimizarlas) Calcular sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos Estimar la validez y la confiabilidad de un test Describir las caractersticas principales de un programa de vigilancia epidemiolgica Evaluar la probabilidad de que una asociacin sea causal. Apreciar crticamente e interpretar la literatura mdica para la prctica de la medicina basada en las evidencias. Saber realizar bsquedas sistemticas de la literatura mdica en bases de datos electrnicas (Medline, Biblioteca Cochrane, Biblioteca de Salud Reproductiva (OMS)). Aprendizaje en el manejo de datos perinatales:
SALUD PERINATAL

ENTRENAMIENTO TUTORIAL EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION CLAP - OPS/OMS

Duracin: 3 meses

Propsito
Capacitar a profesionales de la salud reproductiva en fundamentos de la epidemiologa, prctica clnica basada en las evidencias, y desarrollo de protocolos de investigacin. Al finalizar el entrenamiento el profesional estar capacitado para: Realizar su prctica clnica basada en evidencias cientficas Replicar los Cursos de Prctica Clnica Basada en las Evidencia A partir de preguntas clnicas, elegir cul sera el mejor diseo metodolgico para contestarlas y poder escribir un protocolo de investigacin.

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Objetivos especficos:
conocer las medidas que se usan para cuantificar enfermedades en las poblaciones conocer algunos de los potenciales problemas en los estudios de investigacin y cmo tratar de evitarlos describir los principales usos de la epidemiologa calcular las medidas de frecuencia de enfermedad, medidas de efecto, medidas de impacto y saber cundo usar cada una de ellas conocer los principales tipos de estudios epidemiolgicos, conocer cundo usarlos y las fuerzas y debilidades de cada uno de ellos. elegir el diseo de estudio adecuado para resolver una pregunta epidemiolgica especfica describir las principales fuentes de error que pueden alcanzar los estudios epidemiolgicos (sesgo, factores de confusin y medidas de error y discutir las estrategias para minimizarlas) Calcular sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos Estimar la validez y la confiabilidad de un test estadstico Describir las caractersticas principales de un programa de vigilancia epidemiolgica Evaluar la probabilidad de que una asociacin sea causal. Apreciar crticamente e interpretar la literatura mdica para la prctica de la medicina basada en las evidencias. Saber realizar bsquedas sistemticas de literatura mdica en bases de datos electrnicas (Medline, Biblioteca Cochrane, Biblioteca de Salud Reproductiva (OMS))

Modalidad de la Pasanta:
El pasante tendr asignado uno o varios tutores del staff del CLAP con los cuales interactuar semanalmente para el logro de los objetivos especficos. A su vez, participar en los cursos del CLAP. El horario es de lunes a viernes tiempo completo, con dedicacin exclusiva. Actividades: Asistencia a los Cursos de: - Prctica Clnica Basada en las Evidencias con nfasis en Perinatologa - Taller para la confeccin de Guas Clnicas Perinatales basadas en las Evidencias - Metodologa para la Investigacin Clnica Aleatorizada, con nfasis en Perinatologa Capacitacin tutorial en Epidemiologa Capacitacin tutorial para la replicacin de los cursos de Prctica Clnica Basada en las Evidencias Confeccin de un Protocolo de Investigacin. Fechas: 1 de abril al 30 de junio de 2002 1 de septiembre al 30 de noviembre de 2002

REQUISITOS PARA REALIZAR EL ENTRENAMIENTO TUTORIAL EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION CLINICA
Los profesionales que se presenten para realizar el Entrenamiento Tutorial en Epidemiologa Clnica y Metodologa para la Investigacin Clnica deben cumplir los siguientes requisitos y presentar la siguiente documentacin: Universidad) Curriculum Vitae

Adems los aspirantes deben:

hacer llegar su pedido personal, junto con una carta de la Institucin que los patrocina (Hospital, Universidad, etc.) a las autoridades del Ministerio de Salud Pblica del pas de origen (Direccin Materno-Infantil, Departamento de Becas o Departamento de Relaciones Sanitarias Internacionales, segn corresponda). Obtenida la aprobacin oficial, el pedido debe ser canalizado al Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud con sede en el mismo pas. Los aspirantes sern evaluados por un Comit Asesor, el que seleccionar un (1) aspirante por cada pas . Esta informacin debe ser enviada a: Centro Latinoamericano de Perinatologa Hospital de Clnicas, piso 16 11600 Montevideo, Uruguay Tel: +598 2 4872929 Fax: +598 2 4872593 Correo electrnico: Postmaster@clap.ops-oms.org cafferam@clap.ops-oms.org tomassom@clap.ops-oms.org
SALUD PERINATAL

Requisitos:
ser profesional de la salud y tener por lo menos dos aos de experiencia profesional en salud reproductiva Trabajar en: centros de investigacin o educacin, en ciencias sociales o asistencial en salud reproductiva. Conocimientos de epidemiologa clnica y/o metodologa de la investigacin

Los aspirantes deben enviar al CLAP:

una carta de solicitud dirigida al Dr.Jos Belizn (Director del CLAP) con los motivos y objetivos para realizar el Entrenamiento. Un carta aval de la autoridad del Servicio para realizar el Entrenamiento, compromiso de aplicar en el lugar de trabajo las aptitudes y conocimientos adquiridos, y constancia que su ausencia durante ese perodo de tiempo no ocasionar ningn perjuicio a la Institucin donde trabaja. (esta nota debe ser escrita y firmada por el Jefe de Servicio, Director del Hospital o Decano de la 46

PASANTIA de SISTEMAS INFORMATICOS PERINATALES

El CLAP ofrece una pasanta a dos profesionales interesados en adquirir experiencia en el Sistema Informtico Perinatal (SIP) y conocimientos en epidemiologa. La duracin de la pasanta es de siete meses (abril a octubre) con permanencia en el CLAP de 4 horas diarias, de lunes a viernes. Para los candidatos que se trasladan especialmente al Uruguay ser considerado un rgimen de tiempo completo durante 3 meses. Contenido: La Pasanta consiste en el seguimiento personalizado por los profesionales del CLAP como tutores de actividades programadas. Los profesionales en formacin se preparan para realizar actividades de vigilancia epidemiolgica e investigaciones clnicas en perinatologa. A lo largo de seis meses y con una dedicacin promedio de 20 horas semanales (total 500 horas) las actividades previstas son las siguientes: Curso de Medicina Basada en Evidencia (una semana a tiempo completo 35 horas). Curso de Metodologa para la Investigacin Clnica Aleatorizada con nfasis en Perinatologa (una semana a tiempo completo, 35 horas). Estudio de los fundamentos de la epidemiologa basado en el texto "Epidemiologa Aplicada a la salud reproductiva" WHO/HRP/EPID/96.1 (60 horas). Manejo de datos perinatales: instalacin y operacin del Sistema Informtico Perinatal (SIP), recepcin y anlisis de datos, organizacin y mantenimiento de bases de datos consolidadas, redaccin de 40 informes sobre igual nmero de bancos de datos SIP recibidos. Elementos bsicos del Sistema Informtico del Nio y del Sistema Informtico del Adolescente. Participacin en las pruebas iniciales de SIP2000, programa compatible con EPIINFO2000. (120 horas) Formacin como docentes en los "Talleres para el uso del Sistema Informtico Perinatal" y "Talleres de SIP2000 en EpiInfo2000" y como monitores en los cursos de Medicina Basada en Evidencia (70 horas). Realizacin de una investigacin epidemiolgica con

datos recogidos mediante el Sistema Informtico Perinatal, disponibles en el CLAP y redaccin de un artculo cientfico (80 horas). Redaccin de un protocolo de investigacin clnica a realizar en el futuro (40 horas). Documentacin bibliogrfica automatizada: uso de programas locales y en Internet para la bsqueda bibliogrfica (Base Cochrane, Medline, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, Reference Manager) (20 horas). Manejo de herramientas informticas y epidemiolgicas: procesadores de texto, planillas electrnicas, bases de datos, EPIINFO2000,programas estadsticos comerciales, correo electrnico (40 horas). La modalidad de tutora permite una gran intensidad de aprendizaje, reforzado por el hecho de esperar que los pasantes sean autosuficientes en todas las tareas auxiliares como manejo informtico, bsquedas bibliogrficas, secretara, edicin y presentacin de trabajos. Para obtener el certificado es necesario aprobar una prueba de suficiencia al finalizar el primer trimestre y una prueba al final de la pasanta. Requisitos: - haber terminado los cursos de formacin acadmica en alguna de las Ciencias de la Salud o en Informtica; en este ltimo caso se adaptarn los contenidos de la pasanta. Presentar:carta manuscrita en la cual el candidato expone su circunstancia personal y el inters que tiene en la pasanta. curriculum vitae resumido. lista de publicaciones y copia de las dos ms relevantes. Enviar a: CLAP (OPS/OMS),Coordinador docente Casilla de correo 627 11000 Montevideo, URUGUAY Fecha lmite para presentar la documentacin: 22 de marzo de 2002. Nota: Los candidatos pre-seleccionados podrn ser convocados para una entrevista de evaluacin tcnica.

POSIBILIDAD DE OBTENER SUBSIDIOS Y BECAS

Programa Regional de Capacitacin en Salud Sexual y Reproductiva para Amrica Latina y el Caribe (PROGRESAR)
El Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) y el Programa Latinoamericano de Capacitacin e Investigacin en Reproduccin Humana (PLACIRH) tienen el agrado de comunicarle la creacin del Programa de Capacitacin en Salud Sexual y Reproductiva para Amrica Latina y el Caribe(PROGRESAR) que tiene como objetivos la capacitacin de recursos humanos y el apoyo a las instituciones que trabajan en esta rea contribuyendo as a mejorar los ndices de salud reproductiva de la poblacin: A este programa pueden acceder grupos de trabajo que laboran en las reas de servicios, investigacin, educacin, ciencias sociales, aspectos legales,
SALUD PERINATAL

polticas, gestin y administracin u otras estrechamente relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Para mayor informacin contactarse con los sitios de Internet www.icmer.org y PLACIRH (www.placirh.org.mx). El CLAP ha sido incorporado como Institucin formadora de becarios en Salud Sexual y Reproductiva del Programa PROGRESAR. Este programa por lo tanto permitir obtener subsidios y becas para realizar capacitacin en salud reproductiva dentro del programa del CLAP. PROGRESAR tendr prioridad para brindar subvencin en la realizacin de: Entrenamiento Tutorial en Epidemiologa Clnica y 47

Metodologa de la Investigacin Cursos de Medicina basada en las Evidencias dictados por el equipo docente del CLAP en los pases de la Regin PROGRESAR no otorgar becas para participar en los cursos que se dictan en el CLAP, estimulando as la realizacin de dichos cursos en los pases de la Regin. Las personas o Instituciones interesadas en recibir capacitacin deben contactarse con el CLAP, a fin de acordar el programa de trabajo, analizar el cumplimiento de los requisitos que el CLAP solicita para los postulantes y estimar los costos de la capacitacin. Si la solicitud es aceptada por el CLAP, se debe enviar el formulario de solicitud de Beca a PROGRESAR, juntamente con la carta de aceptacin del CLAP, para obtener la aprobacin del Comit de PROGRESAR. El profesional y/o Institucin interesado debe hacer lo siguiente: 1 contactarse con el CLAP solicitando la Beca. Para ello se debe enviar una carta dirigida al Dr. Jos Belizn solicitando la capacitacin y justificando la

misma. Los requisitos que el CLAP pide para solicitarla son pertenecer a alguno de los siguientes lugares: - centros de investigacin, educacin o ciencias sociales en salud materna y/o perinatal - servicios de atencin materna y/o perinatal 2 enviar una carta dirigida al Dr. Jos Belizn , firmada por el Jefe de Servicio u otra autoridad solicitando la capacitacin. Esta carta debe especificar los objetivos de la misma. 3 una vez que reciba el pedido, el CLAP analizar si ste cumple los requisitos y estimar los costos de la capacitacin. 4 si la solicitud es aceptada por el CLAP, este enviar una carta de aceptacin. Para cualquier informacin contactarse con: Mara Luisa Cafferata, correo electrnico: cafferam@clap.ops-oms.org, con copia a postmaster@clap.ops-oms.org

CORREO DE LECTORES DEL CLAP

Desde agosto de 2000 el CLAP comenz a comunicarse por va electrnica con todos los profesionales de la salud que conformaban la base del CLAP. Pretendemos enviar al menos una comunicacin mensual donde resumimos informacin que consideramos puede ser de inters para todos los que trabajamos para el mejoramiento de la situacin de salud de las madres y sus hijos en nuestra Regin. Hasta el momento hemos enviado 16 Novedades donde se han incluido artculos cientficos, novedades de Congresos de la especialidad, temas metodolgicos y temas relacionados con la salud materna y perinatal. Hay alrededor de 1400 direcciones de correos electrnicos registrados en nuestra base de Amigos del CLAP. Desearamos recibir tu colaboracin ampliando los alcances de esta red de comunicacin recibiendo sugerencias tuyas para mejorarla, que nos enves noticias que quieras difundir y que nos enves direcciones electrnicas de compaeros que desean integrarla y recibir esta informacin. Si quieres suscribirte para recibir las Novedades mensuales del CLAP debes completar el siguiente formulario y enviarlo por correo electrnico a : postmaster@clap.ops-oms.org Nombre y Apellido: Profesin: Lugar de trabajo: Domicilio: Ciudad: Correo electrnico: Pas:

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SITIO WEB DEL CLAP

El CLAP ha actualizado y reformado su pgina web con el objetivo de hacerla ms accesible y brindar informacin til a los pases de la Regin. Nuestra nueva pgina tendr las siguientes secciones: Cooperacin Tcnica con los pases de la Regin Se acceder a: Tecnologas perinatales Centros Colaboradores del CLAP Cursos dictados en el CLAP Correo de Lectores Base de datos de amigos del CLAP.

Acerca del CLAP

Brinda informacin sobre: Qu es el CLAP Cules son sus actividades Cuerpo profesional Personal de apoyo Historia del CLAP Plan de Desarrollo.

Docencia: Cursos Talleres Pasantas

El contenido de esta seccin trata sobre: Calendario de cursos del 2002 Descripcin de los cursos y talleres Pasantas del CLAP Becas de capacitacin.

Literatura Cientfica
En esta seccin se podr acceder a: Bases electrnicas Medline, Lilacs, Cochrane (solamente resmenes) y Biblioteca de Salud Reproductiva. Boletines de Salud Perinatal del CLAP Artculos cientficos publicados por investigadores del CLAP (a texto completo) Publicaciones CLAP Guas Clnicas basadas en las evidencias sobre temas perinatales, confeccionadas por los participantes de los Cursos del CLAP.

Investigacin
Se acceder a informacin detallada acerca de los proyectos colaborativos de la Regin.

Estadsticas de la Regin Sistemas informticos

Informacin sobre: Sistema Informtico Perinatal Sistema Informtico del Adolescente Sistema Informtico del Nio Procesamiento a distancia de datos del sistema

Usuarias (Pgina en construccin)

Se acceder a la pgina de las usuarias del CLAP OPS/OMS

Vnculos

La nueva direccin del sitio CLAP es:

www.clap.ops-oms.org

Se acceder a sitios de inters en el rea de la salud materna y perinatal, de medicina basada en las evidencias, o cualquier otro sitio de inters cientfico en Internet.

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BIBLIOTECA DE SALUD REPRODUCTIVA DE LA OMS. En espaol

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSROMS) es un proyecto de la Organizacin Mundial de la Salud en asociacin con la Colaboracin Cochrane. El objetivo de la BSROMS es poner a disposicin de los clnicos y trabajadores de la salud, en pases en desarrollo, informacin mdica clnica confiable en tpicos seleccionados de salud reproductiva. La BSROMS incluye revisiones sistemticas en temas de salud reproductiva extradas de la Biblioteca Cochrane, conjuntamente con comentarios acerca de la relevancia de los hallazgos de las revisiones para su aplicacin en los pases en desarrollo. La mayor parte de los trabajadores de la salud en los pases en desarrollo no tienen fcil acceso a una informacin mdica confiable y actualizada sobre tratamientos mdicos. Esta situacin no slo es atribuible al alto costo y al errtico arribo de las revistas mdicas por suscripcin, sino que tambin se debe a que contadas revistas proveen a los lectores con datos de fcil comprensin acerca de la efectividad de intervenciones en salud. Las bases de datos que contiene la BSROMS son: Salud Reproductiva de los pases en vas de desarrollo. Contiene tres editoriales: situacin actual de la salud reproductiva en los pases en vas de desarrollo, necesidad de las revisiones sistemticas en la prctica clnica informacin acerca de investigaciones colaborativas realizadas en los pases en vas de desarrollo Adems contiene una seccin de Educacin y Entrenamiento acerca de diversos temas metodolgicos. Sumario para la toma de decisiones. Base de datos de revisiones sistemticas de la Biblioteca Cochrane traducidas al espaol clasificadas segn su efectividad en la prctica clnica. Formas de cuidado que resultan beneficiosas Formas de cuidado que pueden resultar beneficiosas Formas de cuidado con las que deben balancearse beneficios con perjuicios Formas de cuidado cuya efectividad es desconocida Formas de cuidado probablemente inefectivas Formas de cuidado que pueden ser perjudiciales 3) Bases de datos de salud reproductiva. Contiene revisiones sistemticas de la Biblioteca Cochrane traducidas al espaol clasificadas por reas: Embarazo y parto Neonatologa Lactancia Enfermedades de transmisin sexual Regulacin de la fertilidad Subfertilidad e infertilidad Desrdenes menstruales La BSR se actualiza anualmente y el ltimo nmero (el nmero 4, 2001) contiene 61 revisiones sistemticas y los correspondientes comentarios y recomendaciones prcticas. Dichas revisiones incluyen las revisiones Cochrane que se incluyeron 50 originalmente en nmeros anteriores. Los comentarios de los expertos sobre las revisiones que se incluyen en la BSR son un reflejo del sentir de los autores sobre los hallazgos de las revisiones y su importancia para los pases en vas de desarrollo. En cada comentario se incluye tambin un consejo prctico de los autores sobre el manejo del problema especfico de salud reproductiva, en escenarios de bajos recursos. Las revisiones que aparecen en el volumen 4 son provenientes del vol 4 del 2000 de la biblioteca Cochrane. La BSROMS presenta un nuevo formato (CD rom) que requiere un procesador Pentium o superior con un mnimo de 32 MB de RAM. Solamente puede utilizarse en el sistema operativo Windows de Microsoft. El CLAP desde el ao 1999 es una de las Instituciones responsables de la distribucin de la BSR en Amrica Latina y el Caribe. La estrategia es: diseminar la Biblioteca a todos los profesionales que se encuentren en la base de datos del Centro, la presentacin de la Biblioteca en los congresos cientficos de la Regin, el uso de la BSR como instrumento en los Cursos de Medicina basada en las Evidencias que se dictan en el CLAP y en los pases de la Regin, el entrenamiento a los Puntos Focales MaternoInfantiles de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para su diseminacin, la participacin de los Centros Colaboradores del CLAP como diseminadores y promotores en sus propios pases y pases cercanos, la diseminacin de la BSR a travs de las Federaciones Cientficas de especialistas. Suscripcin: La suscripcin a la BSR es gratis para los profesionales de la salud de pases en desarrollo. Para subscribirse completar el formulario y enviarlo por fax o mail. (Tambin te puedes subscribir a la BSR electrnicamente enviando la misma informacin a RHL@who.ch) FORMULARIO: Llene el formulario con estos datos y envelos por correo a: Centro Latinoamericano de Perinatologa Biblioteca de Salud Reproductiva Nombre: Ttulo: Organizacin: Direccin (donde la BSR deba ser enviada): Ciudad: Pas: Cdigo postal: E-mail: Dirigir este formulario por correo electrnico o fax a Dr. Haroldo Capurro Sra. Graciela Mosteiro Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano Hospital de Clnicas Piso 16 Casilla de Correo 627 11000 Montevideo Uruguay Fax: +598 2 487 2593 Correo electrnico: capurroh@clap.ops-oms.org mosteirg@clap.ops-oms.org
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NOVEDADES
ACOMPAAMIENTO DE LA MUJER DURANTE SU TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Les estamos adjuntando copia de la Ley aprobada por el Congreso del Uruguay con fecha 15 de agosto de 2001. Esta iniciativa surgi del CLAP y llev a reconocer como un derecho de la mujer una prctica surgida de las evidencias cientficas. Publicada D.O. 30 ago/001 - N 25836

5 CONGRESO MUNDIAL DE PERINATOLOGA, BARCELONA, SEPTIEMBRE 23-27, 2001.

El V Congreso Mundial de Medicina Perinatal, como lo habamos informado en Novedades anteriores se desarroll en Barcelona, Espaa, 23 al 27 de septiembre. Este Congreso tuvo algunas particularidades a destacar para la Perinatologa Latinoamericana. En primer lugar la Asociacin Mundial de Medicina Perinatal decidi instituir dos premios, uno en Obstetricia y otro en Neonatologa, para ser entregados a cientficos que se hayan destacado en estas disciplinas. Para orgullo de nuestra regin el premio de Obstetricia fue titulado "Premio Roberto Caldeyro Barcia". El de Neonatologa llev el nombre de Virginia Apgar. El "Premio Roberto Caldeyro Barcia" fue otorgado al actual Director del CLAP, Dr. Jos M. Belizn. La ceremonia fue muy conmovedora ya que se invit a la esposa del Dr. Caldeyro a hacer entrega del premio. El Dr. Belizn, al recibir el premio, destac la figura del Dr. Caldeyro y su recuerdo como gran persona y como maestro para todos los latinoamericanos. Asimismo dijo que este premio es un reconocimiento a la contribucin que ha realizado Latinoamrica al desarrollo de la Perinatologa y representa adems un reto para que nuestra regin contine activamente realizando acciones para mejorar la salud perinatal. Dentro del Congreso hubo otro evento que nos llen de satisfaccin. Las autoridades del Congreso decidieron incluir dentro de sus actividades sesiones de las distintas escuelas mundiales de Perinatologa y dentro de estas sesiones hubo una dedicada a la escuela del CLAP. La asistencia a la reunin fue muy numerosa contndose con la presencia de la esposa del Dr. Caldeyro y su hijo Martn. El Dr. Edgard Cobo hizo una excelente presentacin sobre la historia de la escuela uruguaya de perinatologa y del CLAP. Luego el Director del CLAP present las caractersticas de la salud perinatal en la regin, los retos a afrontar y cmo el CLAP planea afrontarlos*. Hubo una participacin muy numerosa de los asistentes que representaban los pases de la Regin y a Espaa. Podemos destacar desde excelentes aportes tcnicos para buscar soluciones a la actual situacin hasta conmovedoras ponencias espontneas sobre lo que el CLAP ha representado para muchos de los perinatlogos espaoles y latinoamericanos. El mensaje ms insistente fue pedir al CLAP que lidere las acciones de investigacin, docencia y calidad de atencin en la regin a la cual se unirn los esfuerzos locales para lograr una integracin y el trabajo conjunto de todos los pases que conforman nuestra regin. *La presentacin hecha por el Dr Belizn en power point puede ser solicitada a nuestra direccin electrnica de postmaster: postmaster@clap.opsoms.org

Ley N 17.386 Dispnese que toda mujer durante el tiempo que dura el trabajo de parto, incluyendo el momento del nacimiento tendr derecho a estar acompaada de una persona de su confianza o en su defecto, a su libre eleccin de una especialmente entrenada para darle apoyo emocional
El Senado y la Cmara de Representantes de la Repblica Oriental del Uruguay, reunidos en Asamblea General, DECRETAN: Artculo 1.Toda mujer durante el tiempo que dura el trabajo de parto, incluyendo el momento mismo del nacimiento, tendr derecho a estar acompaada de una persona de su confianza o en su defecto, a su libre eleccin, de una especialmente entrenada para darle apoyo emocional. Artculo 2.Todo centro asistencial deber informar en detalle a la embarazada del derecho que le asiste en virtud de lo dispuesto por el artculo 1 y estimular la prctica a que ste hace referencia. Artculo 3.Las disposiciones de la presente ley sern aplicadas por los profesionales, as como por las instituciones asistenciales del rea de la salud, sean pblicas o privadas. Sala de Sesiones de la Cmara de Representantes, en Montevideo, a 15 de agosto de 2001.
GUSTAVO PENADES, Presidente. Horacio D. Catalurda, Secretario.

MINISTERIO DE EDUCACION Y CULTURA Montevideo, 23 de agosto de 2001.

Cmplase, acsese recibo, comunquese, publquese e insrtese en el Registro Nacional de Leyes y Decretos.

NUEVAS AUTORIDADES DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE INVESTIGADORES EN REPRODUCCION HUMANA (LIRH)

Presidente: Dr. Edgard Cobo (Colombia) Vice-presidente: Oscar Rojas (Colombia) Secretario: Dr. Agustn Conde-Agudelo (Colombia) Tesorero: Dr. Jorge Aragn (Colombia)

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HOMENAJE A PATO ALTHABE

En marzo de 2001 tuvo lugar en el CLAP el homenaje al Dr. Omar Althabe al que asistieron amigos, colegas y familiares juntamente con el personal del Centro. El Dr. Omar Althabe (Pato), persona muy querida y respetada tanto humana como profesionalmente, fue becario del Dr. Roberto Caldeyro Barcia y luego se desempe como Consultor de OPS en el CLAP durante los aos 1970-1976. Su labor profesional ha contribuido al mejoramiento de la salud materna y perinatal en Amrica Latina y el Caribe. En dicho homenaje, atendiendo al histrico vnculo que siempre mantuvo con quienes desarrollaron becas en la Institucin, fue inaugurada la Barraca de los Becarios y fue colocada una placa que lleva su nombre . Tambin se desarroll una reunin cientfica donde se dictaron las siguientes conferencias: Apertura . Haroldo Capurro (CLAP)

RED GLOBAL DE INVESTIGACIN EN LA SALUD DE MUJERES Y NIOS

Es una iniciativa del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil de los EEUU (NICHD) con el objetivo de fortalecer la capacidad de investigacin en salud materno infantil de pases en desarrollo. Constituye una innovadora y flexible red de investigacin que responder en forma global a las necesidades de salud ms crticas y emergentes y a los problemas de salud pblica de las mujeres y los nios. Equipos multidisciplinarios de investigadores internacionales trabajarn en colaboracin para contestar preguntas cientficas y de salud pblica para ayudar a mejorar la salud y prevenir la enfermedad y la muerte de mujeres y nios, principalmente en los pases en desarrollo. Los primeros esfuerzos sern enfocados en resultados del embarazo y del nacimiento, dentro de un contexto ms amplio de la salud de las mujeres y los nios pequeos. El emprendimiento de investigacin inicial de la Red Global enfatizar el desarrollo, la evaluacin, y la adaptacin de intervenciones biomdicas, de comportamiento, sociales y de salud pblica que sean costo-efectivas para reducir la morbilidad y mortalidad en las mujeres en edad reproductiva y nios en primera infancia en los pases en desarrollo. La red est conformada por 10 consorcios cada uno de ellos integrado por una institucin estadounidense y una institucin de un pas en desarrollo, que llevarn a cabo igual cantidad de proyectos de investigacin. Los pases involucrados en la red son: Argentina, Brasil, Chile, Guatemala y Uruguay por Latinoamrica, y Bangladesh, India, Pakistn y Tibet en Asia. Nuestro consorcio est formado por CLAP y por el Departamento de Salud Materna e Infantil de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Carolina del Norte en Chapell Hill. El Research Triangle Institute (RTI) es el Centro Coordinador de Datos de la Red Global y es el responsable del entrenamiento central en metodologa de investigacin, liderazgo estadstico, recoleccin y manejo de datos que incluyen sistemas de control, comunicacin y logstica y asistencia con materiales de desarrollo. El equipo de RTI actuar como miembro activo del Comit Ejecutivo, de grupos de trabajo y equipos de protocolo. RTI trabajar junto con NICHD en las Unidades de Investigacin. Las Unidades de Investigacin de la Red Global y los Proyectos de Investigacin son los siguientes:
Uruguay/Argentina: Mejorando la Salud Perinatal en Amrica Latina.
Pierre Buekens (Universidad de Carolina del Norte) Jos Belizn (Centro Latinoamericano de Perinatologa CLAP-OPS/OMS) Brasil/Chile/Argentina: Reduccin de Labio Leporino y Paladar Hendido y de Defectos del Tubo Neural. Jeffrey Murray (Universidad de Iowa) Eduardo Castilla (ECLAMC) Brasil: Terapia antioxidante para reducir la incidencia y severidad de la preeclampsia Spinnato Joseph A (Estados Unidos) Kahhale Soubhi (Universidad de San Pablo, Brasil) Guatemala/Chile: Estrategias de sostenibilidad para mejorar la nutricin de minerales Hambidge K. Michael Solomons Noel India: Uso de Misoprostol para la Prevencin de la Hemorragia Postparto Derman Richard Kodakany Bhalchandra India: Prevencin de la Infeccin en el Recin Nacido Panigrahi Pinaki Paul Vinod Pakistan: Reduccin de la infeccin relacionlda con la Mortalidad Perinatal Goldenberg Robert Islam Anwar

Sulfato de magnesio versus ritodrine para la amenaza de parto pretrmino. Dr. Mario Palermo (Buenos Aires, Argentina) Ultimos 50 aos de mortalidad materna e infantil de Argentina en relacin con otros pases de Amrica Latina. Dr. Jorge Vinacur (Buenos Aires, Argentina) Evaluacin ponderal de los recin nacidos en los primeros 45 das en relacin a la alimentacin. Dr. Ernesto Alda (Baha Blanca, Argentina). Contribucin de la Mortalidad Perinatal a la Mortalidad Infantil en Latinoamrica. Dr. Fernando Barros (CLAP). Implementacin de la Medicina Basada en las Evidencias en el Departamento Materno Infantil del Hospital Posadas. Dra.Dolores Montes Varela (Buenos Aires, Argentina) Educacin a distancia en Pediatra: una experiencia Dra. Mara Luisa Ageitos (Buenos Aires, Argentina)

REUNION SOBRE RUBEOLA

El 4 y 5 de enero de 2001 se desarroll en la sede del CLAP la Reunin para proponer un sistema estandardizado de informacin para controlar y erradicar la rubola y el sndrome de rubola congnita en Amrica Latina y el Caribe. La reunin cont con la participacin de los Dres. Susan Ref. (CDC) Michael Katz (March of Dimes) Eduardo Castilla (ECLAMC) Carlos Castillo (HVP, OPS) Roberto Quadrelli (Uruguay) Fabiana Garca (FUNCEI, Argentina) Adems del cuerpo profesional del CLAP.

La Red Global est patrocinada por las siguientes organizaciones: El Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil (NICHD) Fundacin Hill y Melinda Gates Instituto Nacional de Investigacin Dental y Craneofacial (NIDCR) Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) Instituto Nacional de Cncer (NCI)

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Sistema Informtico Perinatal para Windows e internet

El Sistema Informtico Perinatal (SIP) incluye cambios que sern difundidos en el correr de este ao 2002. Propuesta ampliada
El Sistema Informtico Perinatal est siendo difundido este ao en un entorno renovado para adaptarse a las disponibilidades tcnicas de la regin y con la inclusin de nuevas prcticas clnicas cuya eficacia basada en evidencias fuera determinada en los ltimos aos. El ingreso de datos se realiza en pantallas grficas, lo que le confiere una mayor facilidad de uso al personal de salud. Los resultados tienen el formato de internet para poder variar la presentacin en forma interactiva y para comparar tasas con referencias internas o externas. El diseo de la base de datos incluye tablas separadas para madres, recin nacidos y eventos, lo que habilita la reconstruccin de la historia reproductiva de cada paciente, en oposicin al formato SIP de la dcada de 1980 cuya unidad de registro es el evento perinatal. Se ha dotado al SIP de un mecanismo automtico de envo y recepcin de datos por internet, con numeracin nica de pacientes para evitar repeticiones y favorecer la actualizacin de repositorios y el respaldo de datos. Finalmente se ofrece la posibilidad de obtener resultados del SIP en un sitio de internet con cifras nacionales y prximamente distribuciones de tasas en conjuntos de instituciones participantes. La informacin personal de cada paciente no sale fsicamente de la computadora local y su identificacin numrica es encriptada para preservar la privacidad en todos los niveles de acumulacin de bancos de datos. En el puerperio se registra la vacunacin contra la rubola para aprovechar la oportunidad de contacto con el sistema de salud. Para el recin nacido fue diseado un nuevo formulario de hospitalizacin neonatal que sigue las normas internacionales en materia de control de calidad de los servicios mediante el anlisis detallado de las acciones tomadas y de los resultados obtenidos en menores de 1500 gramos. La base de datos resultante es compatible con los datos de la red Vermont Oxford y con la Red Europea que se inspira en la propuesta del CLAP. El formulario y la base de datos mantienen las caractersticas que necesita el registro de datos en Amrica Latina y el Caribe. La planilla diaria neonatal es el punto de encuentro entre las indicaciones mdicas y la documentacin de enfermera y contiene la informacin que se resumen en la base de datos de hospitalizacin neonatal. Las artes de los nuevos formularios pueden ser obtenidos en el sitio interactivo del CLAP en www.clap.hc.edu.uy. Una vez impresa una partida de formularios, el CLAP solicita unas copias testigo para sus archivos, con la indicacin del tiraje correspondiente.

Descripcin de la Poblacin
Para evaluar la carga de problemas que representa una poblacin que se asiste en una institucin, el SIP incluye un programa que detalla los factores de riesgo encontrados en el conjunto de embarazadas. El programa muestra cada factor de riesgo para un desenlace perinatal adverso con su prevalencia y su importancia relativa. Esta ponderacin de factores fue deducida de la misma base de datos del SIP de los aos 1985 a 1995 y atribuye un nivel de riesgo a cada embarazada en funcin de la presencia de 22 elementos adversos. El orden de estos factores de riesgo refleja ya sea la prevalencia de cada uno o el peso combinado de su importancia y su prevalencia. La interpretacin de la lista de factores de riesgo ordenados por su peso en asociacin con desenlaces perinatales adversos lleva a tomar medidas de gestin de atencin perinatal.

Nuevas variables
La Historia Clnica Perinatal y el Carnet Perinatal tienen algunas variables nuevas en sus diferentes secciones: En los antecedentes personales se destaca el intervalo intergensico extremo (menor de 6 meses o mayor de 5 aos) con un signo de alerta. Como aporte al seguimiento de la inmunizacin, se registra el estado de vacunacin contra la rubola. El uso de alcohol y drogas es consignado, mientras que fue eliminado el dato sobre la colposcopa. Se confirma el resultado positivo de VDRL mediante FTA y se registra el pedido de examen de VIH. En el control de embarazo se puede ahora registrar la indicacin de folatos y hierro, y el pedido de exmenes de proteinuria y bacteriuria. Fue incluida la administracin de corticoides antenatales, distinguiendo entre el aporte completo e incompleto, para los casos en que estn indicados. En la seccin de parto fue aadido el uso del partograma para el seguimiento del trabajo de parto. Se registra tambin a la persona que acompaa a la parturienta. El alumbramiento tiene ahora como opciones el manejo expectante y la administracin de ocitocina.

Otros anlisis
El SIP calcula tablas que permiten estudiar el uso de procedimientos clnicos (Cesrea, etc.) de acuerdo al nivel de riesgo de las embarazadas. Esta salida, denominada Indicadores e Intervenciones, se basa en la misma clasificacin de riesgo de las pacientes de la Descripcin de la Poblacin. El usuario del SIP tiene a su disposicin conjuntos de indicadores perinatales como los 10 Indicadores bsicos y los Indicadores FIGO. Este ltimo conjunto de tasas es el que ha recomendado la Federacin Internacional de Sociedades de Gineco Obstetricia para el seguimiento de la situacin perinatal en entornos de bajos recursos con un conjunto reducido de variables. Siendo bases de datos standard, los datos del SIP pueden ser analizados con programas estadsticos 53

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generales (SPSS, SAS, etc.), por programas de bases de datos como ACCESS y por Epi Info 2000, con el cual el SIP es compatible. El programa Epi Info 2000 es distribuido junto con el SIP y es accesible directamente desde la pantalla principal. Programa en internet Para facilitar la comparacin de indicadores, se encuentran en internet las mismas salidas del SIP, disponibles en forma interactiva sobre bases de datos resultantes de la suma de bases de datos de varias maternidades. Estos indicadores calculados en el momento, describen la situacin pas por pas y de ao en ao. Acceda al sitio del CLAP para verlos en accin. Se puede elegir un indicar cualquiera de un centenar de tasas posibles. Todos estos datos son deducidos de las bases de datos mantenidas y enviadas por maternidades de 19 pases. Base de datos SIP disponible en el CLAP El uso del SIP est muy difundido en todos los pases de la regin, como metodologa de registro normalizado de informacin clnica. Los bancos de datos que son enviados al CLAP representan una fraccin de los embarazos y partos seguidos con el SIP, estimados en algunos millones por ao. A su vez los datos efectivamente ingresados a una computadora local pueden ser estimados en unos 500 mil por ao. Finalmente los datos SIP que efectivamente son enviados al CLAP representan una fraccin de los datos disponibles, del orden de 150 mil por ao, y este envo es tardo, lo que dificulta los estudios epidemiolgicos sobre evidencias de servicio recientes. El 15 de marzo de 2002, la cantidad de registros disponible en el CLAP super los dos millones, mediante la incorporacin de 11170 casos del Hospital

de Clnicas de Tucumn y 15632 historias de la Maternidad Nacional de El Salvador. La tabla muestra la cantidad de casos por perodo de seis aos: la ltima columna es menor debido a que el envo de bases de datos de los aos 2000 y 2001 an no ha terminado. En el total de 2.005500 casos se incluyen tambin los datos de una maternidad de Espaa. Maternidades que envan datos SIP Instamos a los lectores a verificar si las maternidades y centros de hospitalizacin de recin nacidos en lao que trabajan envan sus datos SIP al CLAP, recordando que la contribucin a la base de datos favorece la investigacin y el seguimiento de intervenciones y polticas de salud en la regin. Envo de bases de datos Los usuarios del SIP siguen enviando las bases de datos al CLAP donde un procedimiento de control de calidad finaliza en un informe confidencial que recibe la maternidad sobre la modalidad de llenado de las Historias Clnicas y sobre algunos indicadores de proceso. Cada maternidad puede verificar la existencia de sus datos en la base del SIP consultando el sitio interactivo del CLAP www.clap.hc.edu.uy . En la seccin Sistemas Informticos haciendo "clic" en el ao y pas correspondiente, aparece la lista de maternidades con la cantidad de casos enviados. Recin nacidos menores de 1500 gramos El Formulario de Hospitalizacin Neonatal contiene las variables que permiten evaluar la calidad de atencin mediante el seguimiento de los menores de 1500 gramos en un formato compatible con las iniciativas internacionales como la Red Vermont Oxford y la Red Europea que se inspira en la propuesta del CLAP.

Figura 1 - Ejemplo de acceso por internet a indicadores del SIP obtenidos sobre una base de datos consolidada: aqu se muestran los 10 indicadores bsicos de Uruguay del ao 1999.

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Figura 2 - Ejemplo de Descripcin de la Poblacin, con indicacin de los factores de riesgo ordenados por su impacto en desenlaces perinatales adversos. La base de datos de este ejemplo es una muestra de datos del Caribe de lengua inglesa, partos de 1997 a 1999, con textos en ingls. La carga de problemas de esta poblacin es de 279, que puede ser comparado con el de una poblacin de muy bajo riesgo (barra menor, 163) y con la carga de problemas de una poblacin de alto riesgo (barra mayor, 650 puntos). Este esquema permite evaluar las dificultades que tiene que enfrentar un servicio de salud, y puede ser obtenido para una institucin, una regin o un pas en su conjunto.

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ESTADISTICAS VITALES
INEQUIDADES en AMERICA LATINA
Pases de Amrica Latina y Caribe Latino (LACL) y Pases Desarrollados con Economas consolidadas (PDEC).

INTRODUCCION
Es conocida la brecha de inequidades entre los pases de Amrica Latina y el Caribe (LACL)(pases en vas desarrollo con transicin demogrfica) y pases como Canad y Estados Unidos (pases desarrollados con economas consolidadas) LACL tiene una poblacin para el ao 2000 de 506 millones de habitantes mientras que Canad y Estados Unidos renen 308.569. De la poblacin de LACL el 57% de los habitantes viven bajo la lnea de pobreza, mientras que esto sucede en el 6% en Canad y 14% en los Estados Unidos.

INDICADORES DEMOGRAFICOS y ACCESO a SERVICIOS SANITARIOS

Indicadores Esperanza de vida (aos) Ambos sexos Alfabetismo (%) (>14 aos) Tasa de natalidad (c/1000 habitantes) Tasa de fecundidad (hijos por mujer) Acceso agua potable (%) Acceso alcantarillado y eliminacin excretas (%) Crecimiento demogrfico anual (%) LALC 68 73 22.9 2.7 85 68 1.5 Canad - USA 77 99 13.6 1.9 100 100 0.8 Diferencias ( ) diferencia - Canad / USA 9 aos (-12%) -26% 9.3 c/1000 habitantes (+68%) 0.8 hijos por mujer (+42%) -15% -32% 0.7% (+88%)

Esta informacin proviene de la OPS (Situacin de la Salud en las AmricasIndicadores Bsicos 2000 - Programa Especial de Anlisis de Salud OPS/OMS). Los resultados de LACL y de Estados Unidos y Canad se muestran en la tabla 1
Las tasas de Natalidad, Fecundidad y el Crecimiento Demogrfico anual son mayores en LACL. Todos los dems indicadores son menores. A nivel sanitario, todos los 7 indicadores son negativos en relacin con los de Canad y Estados Unidos.

INDICADORES DE RECURSOS DE SALUD

Indicadores Gasto en salud (% del PBI) Camas hospitalarias por 1000 habitantes Mdicos cada 10000 habitantes Enfermeras por 10000 habitantes Personal capacitado en atencin embarazo (%) Personal capacitado en atencin del parto (%) LALC 7.2 2.9 21.4 7.4 66.9% 85.6% Canad - USA 14.4 4.0 27.4 96.5 98.8% 99.4% Diferencias ( ) diferencia - Canad / USA 7.2% (-50%) 1.1 (-28%) 6.0 (-22%) 89.1 (-92%) 31.9% (-32%) 13.8% (-14%)

En todos los indicadores los recursos de salud son inferiores en la Regin de Amrica Latina y el Caribe Latino. El mayor dficit est en el nmero de enfermeras (-92%) y el menor en las camas hospitalarias (-28%).

MORTALIDAD
Indicadores Mortalidad materna por 100000 nacidos vivos Mortalidad perinatal por 1000 nacidos vivos Mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos Mortalidad enfermedades trasmisibles / 100000 hab. Mortalidad de menores de 5 aos por EDA (%)* Mortalidad de menores de 5 aos por IRA (%)** LALC 89.4 38.8 29.1 82.0 8.2 10.7 Canad - USA 8.2 10.0 7.0 28.0 0.6 2.4 Diferencias ( ) diferencia - Canad / USA 11 veces mayor 4 veces mayor 4 veces mayor 3 veces mayor 12.5 veces mayor 3.5 veces mayor

*EDA - Enfermedad Diarreica Aguda. **IRA - Infeccin Respiratoria Aguda. Las tasas de mortalidad (materna, perinatal, infantil y por enfermedades trasmisibles) y las muertes por enfermedades evitables (EDA e IRA) son mayores en Latino Amrica y el Caribe Latino. Las mximas diferencias est en la Mortalidad Materna (11 veces ms), Perinatal e Infantil 4 veces.

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GUIA PARA EVALUAR CRITICAMENTE UNA GUIA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Se define como Guas de Prctica Clnica a un conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemtica para asistir a los profesionales y los pacientes en la decisin sobre cul es la atencin en salud ms apropiada en circunstancias clnicas especficas (1). Las guas clnicas comparten con los anlisis de decisin las estrategias para definir los aspectos clnicos, valorar las opciones de manejo y los resultados relevantes a medir con el fin de hacer un balance entre los beneficios y perjuicios de las diferentes intervenciones. Difieren de estos en que van ms all de la presentacin de la evidencia, valoracin de costos y modelos de decisin ya que jerarquizan los juicios de valor sobre la importancia relativa de determinados resultados para los efectores de salud, los administradores y los usuarios (2). Se diferencian de las normas en que no son rgidas, intentan guiar la prctica clnica pero son o deben ser flexibles para situaciones particulares. Por qu usar guas? Las guas clnicas se introdujeron en la prctica clnica como una forma de reducir la variabilidad y homogeneizar criterios, controlar costos, especificar resultados clnicos con procedimientos en los que existe incertidumbre y mejorar los resultados en el cuidado general de los pacientes(4)(3) El desarrollo de guas clnicas significa inversin (5) de tiempo y dinero por lo tanto la decisin de desarrollarlas o no debe evaluarse de acuerdo a una relacin costo- beneficio. Varios autores han estudiado el efecto de la utilizacin de guas clnicas en la prctica clnica (6) (7) . Una revisin sistemtica de la literatura que incluye fundamentalmente Investigaciones Clnicas Aleatorizadas evalu el efecto del uso de Guas Clnicas en el proceso de cuidado de los pacientes y en la mejora de los resultados de salud (6). Se comprob que de un total de 57 estudios publicados, 53 mostraron una mejora significativa en el proceso de cuidado de la salud de los pacientes en el grupo intervencin (grupo que us Guas Clnicas) con respecto al grupo control. En 9 de los 11 estudios que evaluaron resultados de salud en los pacientes, se comprob una mejora significativa de los mismos en el grupo (6) intervencin con respecto al control . Para evaluar una gua clnica debemos (8) (9) (10) preguntar:
I.- Los resultados de la gua son vlidos? Guas primarias Estn claramente especificadas todas las opciones de manejo y resultados clnicamente relevantes relevantes? Se utiliz un procedimiento sensible y explcito para identificar, seleccionar y combinar la evidencia Guas secundarias Se utiliz un procedimiento sensible y explcito para considerar el valor relativo de los resultados? Es una gua actualizada que considera los ltimos avances? Ha sido sometida a un proceso de revisin externa o prueba? II.- Cules son los resultados? Da recomendaciones prcticas y clnicamente importantes? Cun fuertes son las recomendaciones? Cul es el impacto de la incertidumbre asociado a la evidencia y a los valores considerados? III.- Las recomendaciones me ayudarn en la atencin de mis pacientes? El objetivo de la gua es consistente con su objetivo? Las recomendaciones son aplicables a sus pacientes?

I.- Los resultados de la gua son vlidos? GUAS PRIMARIAS Estn claramente especificadas todas las opciones de manejo y resultados clnicamente relevantes? Las guas tienen que ver con decisiones y las decisiones implican elecciones y consecuencias. Para apreciar porqu se ha recomendado una prctica concreta debe comprobarse que los elaboradores de la gua hayan considerado todas las opciones prctica, razonables y todos los resultados clnicos potencialmente importantes. Deben especificarse tanto las intervenciones de inters como las prcticas alternativas ms razonables. Quienes elaboran guas de prctica clnica deben considerar no solamente todas las mejores opciones de manejo sino tambin todas las consecuencias importantes de las mismas. Como clnicos responsables de pacientes individuales debemos buscar informacin sobre morbilidad, mortalidad y calidad de vida, debiendo decidir si la

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gua ignora resultados que pueden ser de inters para los pacientes. Como profesionales interesados en la utilizacin eficiente de recursos tambin debemos tener en cuenta los resultados econmicos. La mayor parte de guas publicadas no incluyen anlisis formales de costos y cuando lo hacen utilizan diversas tcnicas analticas que hacen difcil establecer si son aplicables o validas al contexto de nuestra prctica clnica. En la gua para el manejo de la ruptura prematura de membranas de Trmino(RPMT) para prevenir la infeccin materna y neonatal, las opciones de manejo fueron: Induccin inmediata con ocitocina versus conducta expectante Induccin inmediata con prostaglandinas versus conducta expectante Induccin inmediata con prostaglandinas versus con induccin inmediata con prostaglandinas Antibiticos profilcticos a la madre versus placebo Antibiticos profilcticos al recin nacido versus placebo Se utiliz un procedimiento sensible y explcito para identificar, seleccionar y combinar la evidencia? Una vez especificadas las opciones de manejo y los resultados, el paso siguiente en el proceso de toma de decisiones es estimar la probabilidad de que ocurra cada uno de estos resultados previsibles. Los encargados de desarrollar guas deben reunir todas las evidencias importantes al respecto y combinarlas de forma apropiada. Al llevar a cabo esta tarea deben evitar sesgos que pueden distorsionar los resultados. Por lo tanto, deben llevar a cabo una revisin sistemtica del conjunto de las evidencias que apoyen cada una de las cuestiones tratadas. Existen criterios que pueden ser utilizados para juzgar si los elaboradores de la gua han realizado una labor adecuada en la obtencin y sntesis de las evidencias. Los elaboradores de guas deben definir una pregunta, determinar las evidencias apropiadas utilizando criterios de inclusin y de exclusin explcitos, conducir una bsqueda exhaustiva y examinar la validez de los resultados de una forma reproducible. Las mejores guas definen evidencias admisibles, informan sobre como fueron seleccionadas y combinadas, proporcionan datos importantes para su revisin e informan sobre si encontraron estudios aleatorizados que hayan relacionado las intervenciones con los resultados. Sin embargo, estos estudios aleatorizados pueden no estar
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disponibles y los elaboradores de las guas hallarse en una posicin distinta a la de los autores de revisiones, quienes pueden abandonar su proyecto si no existen estudios de alta calidad que revisar. Muchos problemas clnicos importantes son tcnica, econmica o ticamente difciles de evaluar a travs de investigaciones clnicas aleatorizadas. Debido a que los elaboradores de guas pueden manejar evidencias inadecuadas, pueden tener que considerar diversos tipos de estudios as como informes de expertos y experiencias de los consumidores. Deben formular recomendaciones pero deben ser sinceros sobre el tipo y nmero de las evidencias en las que se basan sus recomendaciones. Si se utiliza para las recomendaciones la opinin de expertos, los elaboradores de guas deben decidir que tipo de opinin deben solicitar y como incorporarla al cuerpo de evidencias para el desarrollo de la gua. Es poco probable encontrar mtodos sistemticos para la seleccin, captacin y clasificacin de la opinin de los expertos. Sin embargo, debe intentarse determinar si se utiliz un mtodo y cmo se hizo la incorporacin de la opinin de los expertos para llenar los huecos dejados por la falta de evidencia de estudios de buena calidad metodolgica. Se puede utilizar una escala de calidad para clasificar distintas categoras de evidencias (por ejemplo, opinin de experto o investigacin clnica), y los mtodos para producirlas (por ejemplo, valoracin ciega o no de los resultados) , segn la probabilidad de que las evidencias puedan producir resultados sesgados. Es importante desarrollar un mtodo sistemtico que valore y clasifique las evidencias, ya que esto significa que puede informarse sobre la fuerza que tienen las evidencias que apoyen luego las recomendaciones. En la Gua de RPMT se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la Biblioteca Cochrane y de investigaciones clnicas aleatorizadas (ICAs) publicadas posteriormente a la ltima actualizacin de la revisin, en Medline y Cochrane. GUAS SECUNDARIAS Se utiliz un procedimiento sensible y explcito para considerar el valor relativo de los resultados? La relacin entre opciones teraputicas y resultados previsibles es inherente al razonamiento cientfico. En contraste, la asignacin de preferencias a los resultados

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previsibles es bsicamente una cuestin de opinin y ms bien un juicio de valor. Es importante que los elaboradores de guas informen sobre las fuentes en que se basan sus juicios de valor y de los mtodos utilizados para obtener el consenso alcanzado. Debe buscarse informacin acerca de quin estuvo explcitamente implicado en la valoracin de los pronsticos, o quin, a travs de la influencia de sus recomendaciones, estuvo tambin implcitamente involucrado en esta valoracin. Con frecuencia se utilizan grupos de expertos y de consenso para establecer lo que deben decir las directrices. Es necesario saber quines son los miembros de estos grupos, teniendo en cuenta que los dominados por miembros de sociedades mdicas pueden estar sujetos a influencias intelectuales, territoriales, e incluso econmicas. Mediante la identificacin de las entidades que han patrocinado y financiado el desarrollo de guas se puede decidir si sus intereses o delegados estn excesivamente representados en el comit de consenso. Es probable que los grupos en los que se incluyen de forma equilibrada expertos en mtodos de investigacin, mdicos generalistas y mdicos especialistas, junto con representantes del publico en general, sean los que consideran una mayor diversidad de puntos de vista en sus deliberaciones. Los procedimientos de valoracin que sean informales y no estructurados pueden ser vulnerables a influencias indebidas por parte de miembros del grupo, especialmente de los que presiden el grupo. La existencia de procedimientos estructurados adecuados aumenta la probabilidad de que todos los aspectos importantes hayan sido debidamente considerados. Es especialmente importante conocer como han sido tenidas en cuenta las preferencias de los pacientes. Las intervenciones sobre la salud tienen efectos beneficiosos y perjudiciales junto con unos costos asociados; las recomendaciones pueden ser diferentes segn se ponga el nfasis relativo en beneficios, perjuicios o costos concretos. Cul es la importancia relativa de un riesgo aumentado pero incierto de desarrollar un evento (en nuestro ejemplo, aumentar la incidencia de cesrea) en comparacin con una expectativa relativamente clara de disminuir la morbilidad? (en nuestro ejemplo la incidencia de infeccin materna). En cuanto a las preferencias de los pacientes, existen mtodos para valorar directamente los aspectos del paciente y de la sociedad, aunque son raramente utilizados por los elaboradores de
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guas. Podemos calibrar si los valores implcitos en las guas parecen favorecer las prioridades de los pacientes, de terceras partes (por ejemplo, agencias financiadoras) o de la sociedad. Tambin se puede considerar cuales han sido los principios ticos, como la autonoma del paciente (el control que tiene el mismo sobre decisiones que afectan a su salud), maleficencia (evitar los perjuicios) o justicia distributiva (distribucin justo de los recursos en salud) , que han prevalecido en la valoracin de las distintas intervenciones. En las guas basadas en anlisis riesgo-beneficio y costo-beneficio, la declaracin de los niveles aceptables de riesgo y costos en relacin al beneficio obtenido puede ayudarnos a hacer comparaciones entre diversas guas. El desacuerdo y la ambivalencia de las valoraciones pueden afectar a las recomendaciones efectuadas y, por lo tanto, los elaboradores de guas las deben conocer y notificar. Los problemas clnicos para los que ms son necesarias guas prcticas con frecuencia implican la existencia de concesiones complejas entre beneficios, perjuicios y costos antagnicos entre s, lo que genera incertidumbre en el momento de dar las recomendaciones. Incluso a veces, en presencia de evidencia fuerte obtenida a partir de estudios clnicos aleatorizados, la magnitud del efecto de una intervencin puede ser marginal o la intervencin puede asociarse a mayor costo, molestia o problemas practicas que conducen a la aparicin de desacuerdo o ambivalencias entre los elaboradores de las guas en cuanto a lo que deben recomendar. Las estrategias para documentar, describir y tratar estos disensos posibles entre jueces, o la informacin clara sobre el grado de consenso obtenido, pueden ayudarnos a decidir si adoptar o adaptar recomendaciones. Desafortunadamente, raramente se encuentra esta informacin. En nuestro ejemplo, no se precisaron valores relativos a los diferentes resultados Es una gua actualizada que considera los ltimos avances? Con frecuencia las guas tratan problemas de salud controvertidos sobre los que activamente se buscan nuevos conocimientos mediante la puesta en marcha de estudios. Dado el tiempo requerido para reunir y revisar las evidencias y obtener un consenso sobre las recomendaciones a efectuar, puede suceder que una gua este ya desfasada en el momento de ver la luz. Deben buscarse dos fechas importantes: la fecha de publicacin de las evidencias ms recientes que hayan sido consideradas y la fecha en la que se efectuaron
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las recomendaciones finales. Ciertos autores tambin identifican estudios importantes en marcha y nuevas informaciones que pudieran modificar la gua. Idealmente estas consideraciones pueden utilizarse para calificar a las guas como temporales o provisionales, para concretar fechas de caducidad o de revisin, o para identificar prioridades clave para la investigacin. Sin embargo, en la mayora de las guas debe examinarse la bibliografa para tener una idea del grado de actualidad que pueden tener. La Gua de RPM fue realizada utilizando la evidencia encontrada hasta octubre de 2001 y actualizada a marzo de 2002. Existe un protocolo de revisin sistemtica en la Biblioteca Cochrane acerca de antibiticos profilcticos en RPMT. Por lo tanto , al tomar en cuenta esta opcin de manejo la gua no puede dar recomendaciones fuertes. Cuando la revisin sistemtica est publicada en la Biblioteca Cochrane, deber ser evaluada e incorporada a la Gua. Ha sido sometida la gua a una valoracin por expertos (revisin por pares) y ha sido comprobada? Como las personas pueden hacer diferentes interpretaciones de las evidencias, pudiendo diferir tambin en cuanto a sus valoraciones, las guas estn sometidas a ambos tipos de variabilidad. La confianza en la validez de una gua aumenta si las conclusiones han sido juzgadas razonablemente por evaluadores externos y si los clnicos las encuentran aplicables en la practica. Si las guas difieren de otras realizadas por otras personas o grupos, debe buscarse la explicacin a ello. Por otra parte, si las guas satisfacen los primeros cuatro criterios de validez y la evidencia subyacente es robusta, el rechazo de las mismas por parte de los clnicos o de los evaluadores puede tener que ver ms con sus propios sesgos que con cualquier limitacin de la validez de la gua. Si la evidencia subyacente es dbil, no importa en que medida exista consenso o la gua haya superado una evaluacin externa, se producir una limitacin en la confianza de los clnicos sobre la validez de la misma. Cuanto ms dbil sea la evidencia subyacente, mayores sern los argumentos para llevar a cabo una comprobacin real de la gua para determinar as si su aplicacin mejora el pronstico del paciente. La pregunta que estas pruebas deberan resolver seria: Cuando los clnicos actan segn la aplicacin de la gua clnica, mejoran los resultados previsibles en el paciente, o bien son estos similares pero con un costo inferior?
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Weingarten y col realizaron una investigacin de este tipo examinando el impacto de la aplicacin de una gua que sugera que los pacientes ingresados en las unidades coronarias con un perfil de bajo riesgo deban ser dados de alta tempranamente. Durante meses alternativos en el transcurso de un ao los clnicos recibieron o no un recordatorio de las recomendaciones de la gua. En los meses durante los cuales la intervencin fue efectiva, la estada hospitalaria de los pacientes de las unidades coronarias se acort aproximadamente en un da y el costo medio de la estada por paciente fue inferior. La mortalidad y el estado de salud al cabo de un mes fueron similares en ambos grupos. Los investigadores concluyeron que el recordatorio de la gua redujo la estada hospitalaria y sus costos asociados sin afectar negativamente el pronstico de los pacientes. Aunque en este caso los autores asignaron la intervencin (recordatorio) en meses alternativos, lo que hace que el estudio sea mas dbil que un estudio aleatorio autentico, un estudio de este tipo ayuda a validar las consecuencias previsibles de la aplicacin de la gua para unos resultados previsibles definidos. La Gua de RPMT fue evaluada por el grupo de profesionales participantes del Taller y por el cuerpo de profesionales del CLAP. Una vez convencidos que la gua sobre prctica clnica trata nuestra pregunta clnica y se basa en una valoracin rigurosa y actualizada de las evidencias relevantes, deben revisarse las recomendaciones para determinar en qu medida stas pueden ser tiles en nuestra prctica clnica. II. Cules son las recomendaciones? Las recomendaciones realizadas son prcticas y clnicamente importantes ? Para que sean tiles, las recomendaciones de una gua deben proporcionar consejos prcticos, inequvocos, sobre un problema de salud especfico. En las guas sobre manejo de alteraciones de la salud debe considerarse si su objetivo es prevenir, examinar, diagnosticar, tratar o paliar el trastorno. En las guas sobre la utilizacin apropiada de intervenciones sanitarias, las recomendaciones deben incluir una definicin de la intervencin y de su papel ptimo en el manejo del paciente. Para que tenga importancia clnica, una gua de prctica clnica debe convencer de que los beneficios que comporta seguir las recomendaciones compensan los inconvenientes y costos que implica su aplicacin.

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Una reduccin del 25% del riesgo relativo de muerte, debida a una enfermedad determinada, es mucho mas convincente si implica una reduccin de la mortalidad del 40 al 30% (con una disminucin absoluta del riesgo de un 10%), que si supone una reduccin de la mortalidad del 4 al 3% (con una disminucin absoluta del riesgo de un 1%). El incremento relativo o la disminucin de los riesgos o de los resultados, puede ser causa de confusin si no se aportan los riesgos basales, ni las modificaciones absolutas de los mismos. Recomendaciones de la Gua de RPMT Se recomienda: Interrupcin inmediata del embarazo mediante la induccin del trabajo de parto (recomendacin I) Como mtodo de induccin se recomienda el uso de ocitocina como droga de primera eleccin. El manejo de la dosificacin de la ocitocina se realizar de acuerdo a las normas de manejo habituales de cada centro (Recomendacin I) De no contar con ocitocina se recomienda el uso de prostaglandinas vaginales, orales o intracervicales como droga de segunda eleccin para la induccin del trabajo de parto en estas pacientes (Recomendacin I) Se utiliz como clasificacin para graduar los niveles de calidad de la evidencia y la fuerza de ( 11) las recomendaciones la publicada en BMJ Cun fuertes son las recomendaciones? La fuerza, grado, confianza o robustez de una recomendacin debe considerarse a la luz de mltiples consideraciones: la calidad de las investigaciones que hayan proporcionado la evidencia cientfica para formularla, la magnitud y consistencia de sus efectos positivos respecto a sus efectos negativos (efectos adversos para el paciente, costos para el paciente y para el sistema sanitario) y el valor relativo aplicado a los distintos resultados. Incluso en presencia de una evidencia fuerte, obtenida a partir de resultados de estudios clnicos aleatorizados, el tamao del efecto de una intervencin puede ser marginal. La intervencin puede asociarse con ms costo, molestias o inconvenientes prcticos que disminuyen la fuerza de la recomendacin. Es importante tener en cuenta esta diferencia, y examinar atentamente el documento de la gua para determinar qu otro aspecto, adems de la evidencia, es lo que establece el enunciado de las recomendaciones. Estos factores son clave para entender los conflictos que surgen entre guas sobre temas
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similares elaboradas por diferentes organizaciones. Anteriormente subrayamos que la mejor evidencia disponible que existe sobre los efectos de las intervenciones sobre la salud puede venir de fuentes tan diversas como, por una parte, las investigaciones clnicas aleatorizadas, y por otra parte, las opiniones de expertos. Por lo tanto, los usuarios de las guas de prctica clnica encontrarn una tremenda variabilidad en la fuerza de la evidencia que relaciona opciones con resultados. Debera existir poca variabilidad entre las guas elaboradas por diferentes grupos acerca de la misma alteracin de la salud o de la misma intervencin respecto a la estimacin de la intensidad de la evidencia, siempre que las revisiones en que se basen consideren el mismo tipo de evidencia. Desafortunadamente, estas consideraciones en rara ocasin son expuestas en el documento y no existe un mtodo universalmente aceptado para graduar las evidencias o las recomendaciones. Los niveles de evidencia y los grados de recomendacin fueron establecidos inicialmente por la Canadian Task Force. Ellos resaltaron que las evidencias ms fuertes proceden de los estudios clnicos aleatorizados bien diseados y en que las evidencias ms dbiles derivan de estudios observacionales con diseo de cohorte, o de casos y controles. Sin embargo la consideracin de la fuerza de una evidencia, a partir nicamente del diseo de los estudios, puede descuidar otros factores que determinan la calidad de la misma, tales como el tamao de la muestra, los sesgos de seleccin, las prdidas ocurridas durante el seguimiento, la valoracin no enmascarada de los resultados, grupos de pacientes atpicos, intervenciones no reproducibles, contextos asistenciales clnicos poco prcticos y otras amenazas para la validez interna y externa de los resultados. Recientes propuestas para resumir la fuerza de la evidencia han resaltado la necesidad de utilizar revisiones sistemticas que filtren y excluyan estudios con defectos importantes en su diseo, y de realizar metaanlisis que consideren la precisin, magnitud y heterogeneidad de los resultados de los estudios incluidos. Como las inferencias sobre los efectos que tienen las intervenciones sobre la salud se debilitan cuando existen diferencias importantes no explicables de los efectos en los distintos estudios, las guas basadas en estudios controlados aleatorizados son mas potentes cuando los resultados de los estudios individuales son similares, y ms dbiles si existen diferencias importantes entre los distintos estudios (heterogeneidad).
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Si las guas se han desarrollado en funcin de los resultados de estudios observacionales, o si la estimacin del efecto del tratamiento es imprecisa, el usuario no debe esperar recomendaciones fuertes, excepto si la intervencin se asocia a costos y perjuicios importantes, o si el peor pronstico (muerte, por ejemplo) puede prevenirse mediante una intervencin de bajo riesgo y costo que tenga una eficacia probable. Quienes desarrollan guas pueden compensar las evidencias dbiles comprobando el efecto que tiene la aplicacin de una gua en los resultados teraputicos de los pacientes en una situacin clnica real. Un estudio de este tipo, si es metodolgicamente fuerte, podra aumentar la fuerza de la recomendacin en ausencia de una evidencia fuerte derivada de estudios originales. Las recomendaciones de la Gua de RPMT fueron grado I en todos los casos ya que estaban basadas en evidencia proveniente de revisiones de ICAs Cul es el impacto de la incertidumbre asociado a la evidencia y a los valores considerados? Quienes desarrollan guas deben tener en cuenta la posibilidad de que el efecto de una opcin de manejo sobre un resultado, o el valor relativo de distintos resultados, sea muy superior o muy inferior a su mejor estimacin. Esta posibilidad puede examinarse mediante un anlisis de sensibilidad. Cuanto ms dbil sea la evidencia que relacione intervencin con resultado, y mayor sea el posible rango de valores implicados, ms grande ser la necesidad de establecer un anlisis de sensibilidad. Cuando existe una evidencia muy dbil, surgida de opiniones de expertos, el anlisis de sensibilidad es esencial. III. Me ayudarn estas recomendaciones en la atencin de los pacientes? El objetivo de la gua es consistente con su objetivo? Debe intentarse prever cmo va a ser usada una gua. Pueden ser difundidas para ayudar a los mdicos en la toma de decisiones clnicas como as tambin para permitir la evaluacin de la prctica mdica (por ejemplo, la revisin de la utilizacin de recursos, garanta de calidad). Las guas pueden ser dirigidas a diferentes tipos de profesionales. Ciertas guas para la deteccin y tratamiento de la depresin, por ejemplo, estn enfocadas a los profesionales de la asistencia primaria y otras se hallan dirigidas a los psiquiatras. Debemos asegurarnos que el propsito de la gua se ajuste a la utilizacin que
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pretendemos hacer de ella. Las recomendaciones son aplicables a sus pacientes? Para que sean realmente tiles, las guas deben describir las intervenciones lo suficientemente bien como para permitir su reproduccin exacta. Debe determinar si sus pacientes forman parte del objetivo al que se dirige la gua. Si, por ejemplo, los pacientes tienen una distinta prevalencia de le enfermedad, o de factores de riesgo, puede ser que una gua no sea aplicable. La flexibilidad de una gua puede estar indicada por las caractersticas del paciente o de la prctica clnica, que requieran la individualizacin de las recomendaciones o que justifiquen desviaciones de las mismas. La gua debe tener en cuenta la informacin obtenida de los pacientes y la que se proporcion a los mismos. Tambin sobre qu preferencias del paciente deben considerarse. Es importante tener en cuenta si los valores asignados a los resultados podran diferir de las preferencias de los pacientes en grado suficiente como para cambiar una decisin sobre la adopcin de una recomendacin. BIBLIOGRAFIA
1. Field MJ, Lorh KN, editors. Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington DC:National Academy Press. 1990. 2. Haywarts el al.VIII-Cmo utilizar las guas de prctica clnica. A Son vlidas sus recomendaciones? JAMA(ed.esp)1997:7782. 3. Zielstorff R. On line practice Guidelines. J Am Med Inform Assoc.1998; 5:227-236. 4. Jovell A, Navarro M. Guas de prctica clnica. Formacin mdica continua en atencin primaria 1995; 2: 60-4. 5. Haycox A, Bagust A, W(alley T. Clinical guidelines - the hidden costs. BMJ 1999;318: 391-93. 6. Grimshaw J, Russell I. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. The Lancet 1993; 342; 1317-22. 7. Hill-Smith I. Guidelines in general practice. Problem is that guidelines are usefull(letter). BMJ 1999; 318:1212. 8. AJ Jovel et al- Metodologa de diseo y elaboracin de guas de prctica clnica en atencin primaria. Atencin Primaria 1997; 2 : 259-66. 9. Wilson et al. VIII-Cmo utilizar las guas de prctica clnica. B Cules son las recomendaciones? Me ayudarn a la asistencia de mis pacientes? JAMA(ed.esp) 1997:83-86 10.Guyatt et al. XI. Un mtodo para clasificar y ordenar las recomendaciones de asistencia sanitaria. JAMA (ed. Esp.) 1997: 87-92.

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PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE UNA RED DE CENTROS COLABORADORES DEL CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO CLAP - OPS/OMS
Con el fin de lograr una cooperacin tcnica gil y eficiente en la Regin de las Amricas que contribuya a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal es que el Centro Latinoamericano de Perinatologa se propuso desarrollar y consolidar una Red de Centros Colaboradores vinculados al rea materna y perinatal asociados al CLAP que colaboren con su gestin y sean capaces de realizar cooperacin tcnica en temas perinatales en su rea de influencia. En forma conjunta con los Puntos Focales Materno Infantiles de las Representaciones de la OPS en la Regin se comenz una tarea de relevamiento de las instituciones o grupos de profesionales vinculados al rea materna y perinatal. El Centro Colaborador ser designado por la direccin del CLAP, y deber contar con la aprobacin del Comit Asesor. La concepcin actual es que el CLAP se desempee como centro coordinador, ubicado en Montevideo (Uruguay) y que estos Centros Colaboradores acten en forma coordinada con otros centros similares, con el CLAP y con las representaciones de la OPS en los pases. Estos Centros cumplirn funciones de cooperacin tcnica en su zona de influencia, en el relevamiento epidemiolgico, en la formacin de recursos humanos, en la ejecucin de intervenciones, en la bsqueda de las mejores evidencias, en la difusin de las mejores prcticas y en la realizacin de investigaciones clnicas. Asimismo, aportarn al conjunto de investigaciones aqullas que son prioridades especficas de su propia rea. Estos aportes originales pueden provenir del mismo Centro Colaborador u otros centros de su propio pas. Las funciones del Centro Colaborador son: Realizar investigaciones en el rea materna y perinatal Coordinar las investigaciones colaborativas Colaborar en el relevamiento epidemiolgico de su pas y pases vecinos Efectuar cooperacin tcnica en su rea Formar recursos humanos enmetodologa de la investigacin y en medicina basada en las evidencias Consolidar e informar a organizaciones de usuario Interactuar con delegaciones de la OPS Realizar publicaciones: artculos cientficos, boletines regionales Difundir las publicaciones de relevancia en el rea materna y perinatal Las obligaciones del Centro Colaborador son: Deber elevar un informe anual, que ser sometido a consideracin del Comit Asesor del CLAP El Director de dicho centro deber asistir a las reuniones anuales de coordinacin junto a los de otros Centros Colaboradores Deber participar en forma continua en por lo menos uno de los proyectos colaborativos Dictar como mnimo un curso anual de medicina basada en las evidencias Se requiere la formacin continua del personal y debern formar como mnimo un becario cada cinco aos que recibir un entrenamiento de post-grado sobre metodologa de la investigacin y/o epidemiologa, en alguna institucin de reconocida excelencia Requisitos del Centro Colaborador Para ser elegido como Centro Colaborador del CLAP, el centro deber contar con facilidades profesionales y de estructura que le permitan desempear adecuadamente sus funciones. El requisito mnimo para ello es: Un profesional con formacin en el rea materno-infantil con experiencia en metodologa Personal con experiencia en manejo automatizado de datos Disponibilidad de secretara y de medios de comunicacin; acceso Internet y correo electrnico Biblioteca mnima con posibilidad de lectura de CD-ROM Los Centros Colaboradores sern evaluados anualmente, lo que determinar la continuidad como tal. Sern considerados para integrar esta red los centros colaboradores del programa de Reproduccin Humana de la OMS. El CLAP actuar como coordinador promoviendo el intercambio permanente de experiencias entre los Centros para crear una verdadera red de cooperacin en salud materna y perinatologa.

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CURSOS Y BECAS DEL CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO (CLAP-OPS/OMS). Programa 2002
CURSO DE MEDICINA PERINATAL BASADA EN LAS EVIDENCIAS y TALLER DE TRABAJO PARA EL DESARROLLO DE GUIAS CLINICAS PERINATALES BASADAS EN LAS EVIDENCIAS FECHAS: Abril 8 19 Octubre 21 al 1 de Noviembre CURSO SOBRE EL SISTEMA INFORMATICO PERINATAL (SIP) FECHA: Mayo 6-10 Duracin: 5 das hbiles (una semana), 40 horas Tiempo completo, de 9 a 17 horas Lugar: CLAP Hospital de Clnicas Montevideo Uruguay ENTRENAMIENTO ANUAL TUTORIAL EN EPIDEMIOLOGA Y METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN. Duracin: 3 meses (1 de abril hasta 30 de Junio de 2002). (1 de septiembre hasta el 30 de noviembre de 2002) 7 meses ( 1 de abril hasta 31 de octubre de 2002). Dedicacin exclusiva Lugar: CLAP Hospital de Clnicas Montevideo Uruguay. PASANTIA del SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Duracin: 3 meses (1 de abril hasta 30 de Junio de 2002) (1 de septiembre hasta el 30 de noviembre de 2002) 7 meses ( 1 de abril hasta 31 de octubre de 2002). La pasanta de 3 meses tiene dedicacin exclusiva La pasanta de 7 meses contempla un rgimen de 4 horas diarias Lugar: CLAP Hospital de Clnicas Montevideo Uruguay.

Duracin: 10 das hbiles (2 semanas), 80 horas Tiempo completo, de 9 a 17 horas Lugar: CLAP- Hospital de Clnicas Montevideo Uruguay
(para los que ya han realizado un curso de Medicina Basada en las Evidencias es posible tomar slo el taller de Guias de la segunda semana)

METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA, CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA FECHA: Junio 3 - 7

Duracin: 5 das hbiles (una semana), 40 horas Tiempo completo, de 9 a 17 horas Lugar: CLAP- Hospital de Clnicas- Montevideo Uruguay
(Es requisito para este Curso haber realizado el Curso de Medicina Basada en las Evidencias o estar entrenado en epidemiologa clnica).

CURSO DE MEDICINA PERINATAL BASADA EN LAS EVIDENCIAS FECHA: Noviembre 18 - 22

Duracin: 5 das hbiles (una semana), 40 horas Tiempo completo, de 9 a 17 horas Lugar: CLAP Hospital de Clnicas Montevideo Uruguay

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Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (C.L.A.P.)

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Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) Hospital de Clnicas, piso 16 11600 Montevideo, Uruguay Direccin postal: Casilla de Correo 627 11000 Montevideo, Uruguay Tel.: +598 2 4872929, Fax: +598 2 4872593 Correo electrnico: postmaster@clap.ops-oms.org www.clap.ops-oms.org
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