PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP

Ministerio de Salud Pblica

Direccin General de la Salud

GUAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Captulo: Normas de Atencin a la Mujer Embarazada

Uruguay 2007

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP

Ministra de Salud Pblica Mara Julia Muoz

Subsecretario Miguel Fernndez Galeano

Director General de la Salud Jorge Basso Garrido

Subdirector General de la Salud Gilberto Ros Ferreira

Unidad Programtica Jos Mara Pereira

Coordinadora Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero Cristina Grela

Coordinador rea de Salud Sexual y Reproductiva Fabin Rodrguez

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP INDICE AGRADECIMIENTOS PRLOGO DE LA DIGESA INTRODUCCIN REFORMULACIN DEL CONCEPTO DE RIESGO ATENCIN DE LA MUJER CON EMBARAZO NORMAL Educacin de la mujer embarazada Recursos humanos Recursos comunitarios Generalidades sobre la temtica Contenidos educativos para la mujer gestante Leyes vigentes SEGUIMIENTO DE LA MUJER QUE CURSA EMBARAZO NORMAL FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS CONSULTA PREVIA A LA GESTACIN PRIMERA CONSULTA Acciones generales Acciones especficas Tamizaje Paraclnico CONSULTAS SUBSIGUIENTES Acciones Generales Acciones especficas La evidencia cientfica no es concluyente a favor de las siguientes acciones durante el seguimiento del embarazo, por lo cual se desaconsejan Existe suficiente evidencia cientfica como para aconsejar SITUACIONES ESPECIALES Rh negativa Embarazo de 41 semanas Vacuna Antitetnica no vigente Estreptococo del grupo B Sfilis De hacerse los siguientes diagnsticos, proceder como se indica tamizaje de patologa infecciosa en mujeres asintomticas Comentarios HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE

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AGRADECIMIENTOS El proceso de planteo, consulta y construccin de estas renovadas normas se ha hecho con el aporte desinteresado y generoso de muchas personas e instituciones. La mayora de ellas son nombradas a continuacin, aunque no dudamos que seguramente hayamos omitido involuntariamente a alguna de ellas. Solicitamos disculpas por esta negligencia. Tambin deseamos agradecer a aquellas personas que, desde el anonimato de sus funciones en oficinas y servicios, las han hecho posible; as como de todos y todas quienes las consultarn en todo lugar del pas para hacer posible la atencin integral de las mujeres, en este caso como gestantes. Clnica Ginecotocolgica A: Dres. Washington Laura y Jos Pons Clnica Ginecotocolgica B: Dres. Gonzalo Sotero y Ral Medina Clnica Ginecotocolgica C: Dres. Jorge Martnez y Justo Alonso Ctedra Libre: Valeria Ramos SGU: Dr. Edgardo Castillo SOGIU: Dr. Carlos Tambucho, Dr. Victor Recchi Escuela de Parteras: Obst Part. Cecilia Fernndez y Laura Valli CHPR: Dres. Morales, Susana Izquierdo y Obst. Part. Carmen Romero SSAE: Dres. Leticia Rieppi y Sandra Menotti IMM: Dres. Sandra Marmisolle y Perla Vivas Programa Salud de la Mujer y Gnero: Dres. Cristina Grela y Fabin Rodrguez, y Obst. Part. Gilda Vera Comisin Asesora de la Ministra en Salud Sexual y Reproductiva: Ps. Alejandra Lpez, Tec. Lilin Abrascinskas y Dres. Bremen De Mucio, Carlos Gida y Wilson Benia A todos/todas ellos/ellas, gracias!!!

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PRLOGO DE LA DIRECCIN GENERAL DE LA SALUD

Uno de los pilares en lo que se asienta la REFORMA DE SALUD que esta administracin de Gobierno est llevando adelante se define en ser garante como Estado de los derechos que la Ciudadana tiene en relacin a la salud y las prestaciones que deben brindarse a nivel pblico y privado. Es as que, las NORMAS DE ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA se enmarcan en la necesidad de considerar a las mujeres en el proceso de gestacin y embarazo con sus mltiples facetas que integren su salud integral y la consideracin de la oportunidad, deseo, compromiso y cuidado de esa gestacin concreta le plantea. Los vnculos de la Salud Sexual y Reproductiva son el marco referencial en que estos derechos se definen y ejercen. Esta mirada que crea nuevos facetas a tener en cuenta, estn plasmando un cambio de paradigma, la resignificacin de las mujeres como sujetas de los servicios de salud, la interdependencia con el desarrollo del embrin y sus propios cuidados y vicisitudes. Desde esa perspectiva, los equipos de salud juegan un papel de singular importancia dado que les competir complementar sus acciones y superar las dificultades que pueden aparecer, al mismo tiempo que conjugar sus conocimientos, experiencias y colocarse en una dimensin de crecimiento y capacitacin permanentes. Paralelamente, las redes de apoyo de las mujeres, sus familias, vecinas y otros actores comunitarios y sociales, forman parte del proceso, brindando apoyo, solidaridad, respeto y compaa en la medida que estamos todos participando en una dimensin total de lo que significa en el cuidado del presente y futuro de la ciudadana, incluyendo a quienes deciden tener hijos/as en el centro de los esfuerzos de salud, los equipos de salud brindando lo que sea necesario para el logro de un futuro armnico y de derechos.

_______________________ Dra. Cristina Grela Directora del Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero Ministerio de Salud - Uruguay

______________________ Dr. Jorge Basso Director General de la Salud

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP INTRODUCCIN El objetivo de esta norma es atender integralmente el proceso al que se enfrentan las mujeres durante el embarazo, y as mejorar los resultados en su salud y del producto de la gestacin. Esta edicin sigue los lineamientos expresados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS-WHO) del ao 2001 en cuanto al cuidado de la mujer embarazada, y los conceptos que se encuentran en estas normas, tienen como sustento cientfico esta publicacin.1 Indistintamente, hemos incluido la referencia especfica en cada uno de aquellos, dando preferencia a los que se encuentran sustentados en la Medicina Basada en la Evidencia. De estos, cuando fue posible, se prefiri la versin traducida al espaol (Biblioteca Cochrane Plus), para facilitar la lectura de quienes deseen profundizar la informacin. Estas normas se encuadran en el cambio de modelo de atencin, la integracin del derecho a la salud y el rol de los equipos de salud en el nuevo paradigma que jerarquiza al primer nivel de atencin. En esta dimensin aparecen nuevos factores que constituyen parmetros integrales de salud, basados en los derechos humanos y en especial, la vigencia de los derechos sexuales y reproductivos. Una meta prioritaria en la atencin a la mujer embarazada ser generar un mbito propicio para el intercambio de informacin con el objetivo de empoderar a las mujeres. Esta lnea de pensamiento y acciones coincide con un fuerte cambio que tiene que operarse en la relacin equipos de salud mujer usuaria, para pasar de una relacin de tipo tcnica a otra donde se jerarquiza el principio biotico de autonoma y la atencin a la integralidad de la persona implicada. REFORMULACIN DEL CONCEPTO DE RIESGO El concepto de catalogar a los embarazos como de bajo, moderado o alto riesgo se ha mostrado inefectivo en cuanto a mejorar los resultados perinatales y ha aumentado los gastos pblicos en forma considerable, de tal forma que no son recomendados por la OMS. Es preciso tener en cuenta, que desde un criterio estricto, la mayora de los embarazos pueden presentar alguna condicin que eleve el riesgo del mismo. Derivar a centros de mayor complejidad a estas usuarias conlleva inconvenientes a la propia mujer y al sistema de salud, que atentan contra la intencin original y que en s mismas pueden elevar an ms el riesgo del embarazo.2-4 Es la intencin de esta normativa, que adems de las diferentes causas mdicas, se tenga en cuenta la opinin de la mujer contemplando las diferentes situaciones sociales y culturales, al decidir el lugar para el seguimiento de su embarazo, vivir luego su parto, puerperio y amamantamiento del lactante. La OMS recomienda que, salvo pocas excepciones, todo embarazo debe ser considerado en principio como de bajo riesgo, hasta una clara evidencia de lo contrario. Inclusive, una vez diagnosticada una complicacin que pueda elevar el riesgo de la gestacin, en conjunto con la mujer se debera analizar la mejor manera de realizar el seguimiento del embarazo, incluyendo el lugar ms adecuado para que se lleve a cabo esta accin. En algunas circunstancias, podra derivarse a la usuaria a un centro

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP especializado para realizar alguna prueba diagnstica y/o teraputica, para posteriormente continuar el seguimiento del embarazo en el lugar original. Segn la OMS, el 75% de los embarazos pueden ser catalogados como normales, y se podr realizar el seguimiento de la manera que se transcribe en esta norma. El 25% restante necesitar de cuidados clnicos, paraclnicos y/o teraputicos de mayor complejidad, de difcil resolucin en el primer nivel de atencin. ATENCIN DE LA MUJER CON EMBARAZO NORMAL Es importante informar a la mujer que el seguimiento del embarazo por parte del equipo sanitario favorece la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de posibles patologas que pueden incidir negativamente en la salud de la mujer, su feto y/o recin nacido. La OMS recomienda el desarrollo de 5 ideas, en el seguimiento de la mujer embarazada. Educar, aconsejar y apoyar a la gestante, su pareja y su familia Promover acciones preventivas, como la colpocitologa oncolgica, cido flico y vacuna antitetnica Pesquisar la aparicin de sntomas y/o signos clnicos y/o paraclnicos de alarma Intentar el seguimiento del embarazo, diagnstico y tratamiento de afecciones en el centro de salud de preferencia de la usuaria, con la intencin de provocar la menor cantidad de trastornos en la dinmica familiar Referir a la usuaria a centros de atencin de mayor complejidad cuando esto sea conveniente EDUCACIN DE LA MUJER EMBARAZADA Es indiscutible la importancia de la educacin y orientacin a la mujer y su pareja y/o familia durante el proceso del embarazo, por lo que esta estrategia se alentar en todo lugar donde concurran estas mujeres. Las mujeres que no reciben consejera acerca de conductas saludables en el prenatal tienen ms probabilidades de tener un nio de bajo peso al nacer y tocurgia.
La educacin es la herramienta primaria para transmitir informacin a las mujeres acerca de sus embarazos. Mediante ella podemos:

Hacerles conocer sus derechos y responsabilidades

Transmitir comportamientos y conductas preventivas con la finalidad de disminuir la aparicin de complicaciones Dar a conocer sintomatologa que responde a condiciones fisiolgicas, lo que disminuir la ansiedad, angustia y consultas Brindar informacin sobre sintomatologa que podra corresponder a condiciones patolgicas, lo que promover la consulta precoz

Los aspectos mdicos, sociales, culturales y psicolgicos juegan un rol preponderante en la salud de las mujeres gestantes y en los resultados maternoperinatales. La situacin de pareja, incluyendo la participacin del compaero o de otros

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP apoyos familiares, debe ser tambin considerada y fomentada en la atencin de la mujer en gestacin. Los servicios donde se atienden mujeres embarazadas debern garantizar los recursos materiales y humanos necesarios para brindar espacios de educacin participativa, en lo posible en forma grupal, que incluyan temas de inters para las mujeres y sus parejas. Esta estar a cargo de un equipo interdisciplinario cuya funcin ser brindar una adecuada preparacin e informacin a la mujer y su familia. Recursos Humanos Se deber formar un equipo de educacin de la mujer embarazada, integrado por todas/os las/os integrantes del equipo de salud que puedan prestar apoyo en la educacin a la mujer gestante. El equipo se apoyar en la Obstetra Partera, quien recibe educacin al respecto en su formacin profesional. De no contar con las/os profesionales adecuados/as, cada Institucin deber capacitar al personal con estos fines. Participacin comunitaria Los servicios de atencin del primer nivel, promovern la participacin de actores comunitarios preocupados por la temtica (agentes de salud, promotores) quienes podrn participar en coordinacin con el equipo de salud tanto en el apoyo de acciones educativas como en el seguimiento de las mujeres con mayor vulnerabilidad. Generalidades sobre la Temtica La mujer gestante, debe decidir cuando iniciar su preparacin para el parto, previa informacin por parte del personal de salud, de su derecho y posibilidad de participar de los espacios educativos. Los contenidos educativos recomendados para la mujer gestante, sern: El autocuidado en salud de las mujeres , posiciones corporales, sueo y descanso Poner nfasis en la salud bucal, prevencin de infecciones dentarias e higiene bucal La prevencin de violencia domstica se hace imprescindible ya que en un 25% de los casos, los malos tratos comienzan en el primer trimestre. Importancia del conocimiento y prctica de la estimulacin temprana prenatal (apego madre hija/o y padre hija/o). Aplicar las guas alimentarias basadas en alimentos (jun 2005, MSP), para prevenir las enfermedades nutricionales deficitarias y alimentarse sanamente. cido flico preconcepcional y en las primeras semanas de la gravidez. Embarazo y sexualidad. Sntomas y signos fisiolgicos y patolgicos de cada trimestre. Cambios del cuerpo durante la gestacin. Transformaciones psicolgicas, en los vnculos familiares y sociales durante el embarazo, y el cuidado de ambas personas luego del alumbramiento. Sentimientos contradictorios, incertidumbres y dudas. Temores e inseguridades del embarazo. Fantasas, mitos y creencias, miedo al parto, a la muerte, al dolor. Conocer sobre Preparto, trabajo de parto, parto, nacimiento y puerperio Amamantamiento y lactancia natural

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP Leyes vigentes Uno de los componentes de la informacin que se debe dar a la mujer embarazada, son los derechos consagrados en las leyes nacionales. 1. Ley 16104, Lactancia. 2 descansos de media hora durante un lapso fijado por el Instituto Nacional del Menor a travs de sus servicios mdicos 2. Ley 17215, Gravidez y cambio de tarea. Toda trabajadora pblica o privada que se encontrare en estado de gravidez o en perodo de lactancia tendr derecho a obtener un cambio temporario de las actividades que desempea, si las mismas, por su naturaleza o por las condiciones en que se llevan a cabo, pudieren afectar la salud de la progenitora o del hijo 3. Ley 11577, Prohibicin de despido- Decreto Ley 8950. Se prohbe el despido de la trabajadora grvida o que ha dado a luz. Obligacin de conservarle el puesto de trabajo, si retorna en condiciones normales. En caso de despido: indemnizacin especial de 6 meses de sueldo acumulable a la comn. 4. Ley 15084, Licencia por maternidad. 6 semanas antes y 6 semanas despus del parto. Licencia suplementaria por enfermedad: mximo 6 meses 5. Ley 16045, Prohbe suspensin y despido por motivo de embarazo o lactancia. 6. Ley 17386, Ley de acompaamiento al parto y nacimiento. Toda gestante tendr derecho a ser acompaada durante el trabajo de parto y parto (vaginal o cesrea). SEGUIMIENTO DE LA MUJER QUE CURSA EMBARAZO NORMAL El seguimiento de la mujer con embarazo normal consiste en una serie de intervenciones sanitarias que tienen la finalidad de informar sobre las condiciones fisiolgicas, y prevenir, detectar precozmente y tratar las condiciones patolgicas. El mismo puede ser realizado por Ginecotoclogos/as, Obstetras Parteras, Mdicos/as de Familia y Mdicos/as Generales. El ambiente donde se realiza el seguimiento de la mujer embarazada debe ser propicio para informar, alentar la discusin, escuchar las dudas y responderlas, con la intencin de empoderar a la mujer en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud y la de su embarazo. Se deber indagar sobre la posibilidad de que la mujer haya vivido o se encuentre viviendo situaciones de violencia domstica, violencia sexual, uso de sustancias psicoactivas, patologas psquicas y/o situaciones de vulnerabilidad psicolgica. En aquellas situaciones se proceder segn las Abordaje de Situaciones de Violencia Domstica hacia la Mujer (MSP, noviembre 2006). Es importante tener presente que el embarazo puede no ser deseado, planificado o intencional. En aquellas mujeres que consulten con la intencin de interrumpir en forma voluntaria su embarazo, se actuar acorde con la Normativa 369/04 del MSP (agosto 2004, MSP). Si la mujer o el equipo de salud considera al embarazo de especial riesgo, y su situacin se encuentra comprendida en los denominados abortos privilegiados de la Ley 9763 del ao 1938 del Cdigo Penal Uruguayo, se deber elevar el caso clnico a la Comisin Asesora para la Interrupcin de la Gravidez del MSP. Son abortos privilegiados:

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP a.- Aborto cometido para salvar el propio honor, el de la esposa o un pariente prximo (CPU, art. 328, 1) b.- Aborto cometido por razones de angustia econmica (CPU, art. 328, 4) c.- Aborto cometido para eliminar el fruto de una violacin (CPU, art. 328, 2) d.- Aborto teraputico causa grave de salud o salvar la vida de la mujer (CPU, art. 328, 3) Para a, b y c, son condiciones necesarias el consentimiento de la mujer, que la edad gestacional sea menor de 12 semanas, y que el aborto sea realizado por un mdico. Se entregar a la mujer en la primera consulta, el Carn de Atencin Integral de la Mujer Embarazada, y quedar copia del mismo en el establecimiento donde se realiza el seguimiento del embarazo. Estos lugares deben presentar una infraestructura mnima: - Planta Fsica; consultorio ginecolgico con sala de espera y gabinetes higinicos, espacio para actividades educativas y laboratorio propio o coordinacin de envo de muestras a laboratorio externo. - Balanza, cinta mtrica, esfigmo manmetro, guantes, espculos, material para toma de muestra de colpocitologa oncolgica y exudado vaginal y rectal, historias clnicas, carn perinatal y estetoscopio de Pinard. FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS En cuanto al nmero de consultas obsttricas de la mujer con un embarazo normal, existe suficiente evidencia cientfica que sugiere que el nmero debe ser de al menos cinco.3 La misma sostiene el concepto que no se mejoran los resultados perinatales de embarazos normales, al aumentar el nmero por encima de cinco. No obstante, estos estudios tambin demuestran que con esta frecuencia (cinco), muchas mujeres se sienten insatisfechas, y les gustara haber tenido un mayor nmero de consultas. La frecuencia de consultas aconsejada en un embarazo normal ser: Mensualmente hasta la semana 32 Quincenalmente hasta la semana 36 Semanalmente hasta el parto Esta secuencia podr alterarse a juicio de la mujer y/o equipo sanitario de aparecer circunstancias que as lo ameriten. CONSULTA PREVIA A LA GESTACIN Lo deseable es que aquella mujer y su pareja que planean un embarazo acudan a consulta antes de la gestacin. En esta consulta se realizar una anamnesis completa y examen fsico general, dirigidos a la identificacin de condiciones que podran favorecer la aparicin de patologas en el embarazo parto y/o puerperio, y/o identificacin de mujeres que necesitarn cuidados adicionales. Se prestar especial atencin en la vigencia de la colpocitologa oncolgica e indicacin de cido flico (ver ms adelante) para la prevencin de anomalas del tubo neural.

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP Se interrogar sobre su status con respecto a la Rubola, vigencia de la vacuna antitetnica (VAT), Toxoplasmosis, VIH-SIDA y Sfilis, enfermedad de Chagas, enfermedades crnicas y uso de medicaciones en forma habitual. De no haber sido vacunada contra la Rubola, o tener la VAT no vigente, este es un buen momento para recibir la inmunizacin correspondiente. Con respecto a la Rubola, es conveniente que exista un mes libre entre la vacunacin y el inicio del embarazo; en el caso accidental de que la mujer haya quedado embarazada antes de ese lapso no se indicar la interrupcin del mismo (las evidencias cientficas con las nuevas cepas, as lo aconsejan)5. Esta situacin es muy poco frecuente ya que la vacunacin se realiza desde el ao 1984 en forma obligatoria en la niez, con un porcentaje mayor al 95% de cobertura (e inclusive desde el ao 1992 se indica una nueva dosis a los cinco aos). Solamente se solicitar anticuerpos antirrubola en caso de contacto durante el embarazo o las semanas previas al mismo, en un a mujer embarazada que no tenga el carn de vacunacin o que no haya sido vacunada. De ser Toxoplasmosis IgG negativo, se informar sobre medidas de proteccin para prevenir el contagio durante el embarazo (ver ms adelante). De no tener la Colpocitologa oncolgica vigente, se la realizar.6 En Uruguay, desde 1997 la transmisin vectorial de Trypanosoma Cruzi se encuentra interrumpida, no registrndose nuevos casos agudos por esta va desde 1984. Bajo estas condiciones, la nica va posible de contagio de la enfermedad de Chagas en nuestro pas es la vertical (la transfusional se encuentra controlada por la obligatoriedad del control de sangre a transfundir). Por lo tanto, toda mujer que tenga una constancia de ser negativa (posterior al ao 1984), no se le volver a solicitar este examen. Toda mujer que no se le haya investigado la posibilidad de ser positiva, se le solicitar este examen (y no se volver a solicitarlo en el futuro). En el caso de ser lutica y/o HIV positiva se aplicarn los procedimientos correspondientes (Infecciones de Transmisin Sexual, MSP 2005) (Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana VIH-SIDA, MSP 2006). Se tomar la presin arterial para la identificacin de Hipertensin Arterial Crnica y se dejar constancia del peso y talla. PRIMERA CONSULTA El primer seguimiento del embarazo se sugiere realizarse ante la primera falta menstrual, y antes de las 12 semanas de amenorrea. Sin embargo, independientemente de la edad gestacional en el momento de la primera consulta, todas las mujeres embarazadas sern valoradas de acuerdo a las normas para la primera consulta y las subsiguientes. Acciones generales: Abrir historia clnica, carn obsttrico perinatal, e historia clnica base (Sistema Informtico Perinatal - SIP). Con respecto al SIP, el Estado lo utilizar como documento oficial para el anlisis de indicadores de salud de nuestro pas, por lo que se alienta a las diferentes instituciones a controlar el llenado del mismo en forma completa

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP y veraz. Asimismo, es deseable que cada institucin cuente con el software apropiado para el ingreso de los datos del SIP y su posterior anlisis (el mismo puede ser obtenido en la direccin de registro del MSP, o en la pgina web del CLAP: http//:www.clap.opsoms.org). Dejar constancia de peso, altura y presin arterial previa al embarazo. Acciones Especficas: Informar sobre sntomas y signos fisiolgicos y anormales de acuerdo a la etapa del embarazo que se encuentre. Se explicarn nociones sobre alimentacin en el embarazo y lactancia segn el Manual para la Promocin de Prcticas Saludables de Alimentacin en la Poblacin Uruguaya (junio 2005, MSP). Anamnesis del embarazo incluyendo la Fecha de ltima Menstruacin (FUM), y el clculo de la edad gestacional y fecha probable de parto. Antecedentes obsttricos, personales, familiares, conyugales, inmunitarios y socio econmicos y culturales. Se investigarn situaciones de violencia domstica. Examen Fsico general, examen de mamas (valorando si son aptas para la lactancia y tcnicas para la preparacin de la areola y pezn) ginecolgico y obsttrico, destacando que debe realizarse una inspeccin profunda del cuello uterino y toma de colpocitologa oncolgica cuando no est vigente. Tamizaje paraclnico: Clasificacin sangunea y allo anticuerpos (independientemente del status Rh) Hemograma para valorar anemia, leucocitosis y recuento plaquetario Serologa de Sfilis, HIV, Rubola y Chagas (estas dos ltimas cuando corresponda) Glicemia en ayunas Urocultivo y examen de orina para valorar proteinuria Ecografa obsttrica en primer o segundo trimestre para ajustar edad gestacional Si el profesional a cargo del seguimiento del embarazo lo cree necesario, este esquema puede ser modificado en cuanto a los exmenes paraclnicos a solicitar y/o con respecto a la frecuencia sealada. TABLA 1
TOXOPLASMOSIS

PAPANICOLAOU

HEMOGRAMA

UROCULTIVO

AMENORREA

Ier CONTROL 12 16

X*

ECOGRAFA X

VDRL /RPR

GLICEMIA

ABO Y Rh

ORINA

HEP B

PTOG

EGB

HIV

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* Cuando no est vigente ** De ser Rh(-) C(-) *** De tener factores de riesgo para Diabetes Gestacional **** En caso de ser IgG(-) CONSULTAS SUBSIGUIENTES Acciones Generales Actualizar la historia clnica, y se pedir y discutirn los exmenes de tamizaje solicitados en la consulta anterior. Se identificar a las mujeres que necesitarn cuidados adicionales. Acciones Especficas Informar sobre sntomas y signos fisiolgicos y anormales de acuerdo a la etapa del embarazo que se encuentre. El equipo de salud indagar sobre el estado de nimo de la mujer y su empata con su embarazo. Es importante destacar los signos de alarma por los cuales debera consultar en forma inmediata, como por ejemplo: genitorragia, hidrorrea, fiebre mayor de 38C, contracciones uterinas dolorosas, disminucin de movimientos fetales, cefaleas intensas, ganancia ponderal deficitaria o excesiva. Anamnesis destinada a valorar la evolucin del embarazo y descartar posibles patologas intercurrentes. 1er T: Exposicin a teratgenos, nuseas y vmitos, genitorragia e infecciones genitales bajas. Recordar que una mujer embarazada puede realizarse radiografas, si estas son necesarias. No ocurre lo mismo con respecto al examen tomogrfico (TAC), en caso de necesitar este tipo de estudio se preferir la resonancia magntica nuclear (RMN). 2do T: Genitorragia, infecciones urinarias y genitales bajas, inicio de movimientos fetales. 3er T: Genitorragia, infecciones urinarias y genitales bajas, movimientos fetales, sndrome funcional hiertensivo, hidrorrea, contracciones uterinas dolorosas. Examen clnico general y obsttrico Seguimiento de la curva de altura uterina Auscultacin de latidos fetales a partir de las 26 semanas Diagnstico de presentacin fetal a partir de las 36 semanas Valorar regin lumbar Examen genital cuando corresponda

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP Aquellas mujeres con anemia (Hb< 11g/dl en el segundo trimestre y Hb< 10.5g/dl a partir del tercer trimestre)7 se comenzar tratamiento con suplemento de hierro.8

La evidencia cientfica no es concluyente a favor de las siguientes acciones durante el seguimiento del embarazo normal, por lo cual se desaconsejan: Tacto genital de rutina como predictor de prematurez o desproporcin cefaloplvica.9 Doppler feto-materno-placentario de rutina en embarazos normales.10-12 Uso de tocolticos ms all de 48hrs.13 Suplemento con hierro en forma profilctica en mujeres que no tengan anemia y no tengan factores de riesgo para desarrollarla.14 Existe suficiente evidencia cientfica como para aconsejar: Toda mujer debera tener la posibilidad de acceder a orientacin, educacin e informacin, si as lo solicita o requiere. La edad gestacional calculada por ecografa mediante LCC en el primer trimestre o DBP en el segundo trimestre, es ms fiel que la calculada por amenorrea.15 Continuar con su actividad laboral, salvo que su trabajo presente condiciones de riesgo para el embarazo.16 Uso de suplemento de cido flico (400mcg/da) desde antes del embarazo hasta las doce semanas.17 Se indicarn 4 mg/da en aquellas mujeres con antecedentes de defectos del tubo neural en gestaciones anteriores. Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 0.5mg de cido flico cada 12 horas por 90 das consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina <11g/dl en primer y segundo trimestre, y <10.5 en el tercer trimestre). Se recomienda el suplemento profilctico con hierro y cido flico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres anmicas durante el embarazo (ms del 20%).14 Informar que el suplemento de Vitamina A mayor de 700 mcg/da puede ser teratognico, y debe ser evitado. Estas cantidades pueden ser encontradas en ciertos alimentos como por ejemplo el hgado, por lo cual este alimento se desaconseja durante el embarazo.18 Informar que no existe evidencia cientfica para recomendar el suplemento de vitamina A19, B620, C21, D22 y E23 durante el embarazo normal. La prescripcin de medicinas durante el embarazo debe minimizarse y limitada a aquellas circunstancias en que los beneficios superen los perjuicios, fundamentalmente en las primeras 12 semanas de embarazo.24 Aquellas mujeres con riesgo de prematurez se benefician con la indicacin de corticoesteroides (Dexametasona) entre las 24 y 34 semanas de amenorrea. No existe suficiente evidencia para preferir el uso de dosis nica o cclica.25,26 Comenzar o continuar ejercicios fsicos recreativos no se asocia a resultados adversos. Los deportes de contacto, competitivos y excesivos pueden ser perjudiciales.27 No existe evidencia cientfica que justifique desalentar la continuidad de la vida sexual habitual de la mujer usuaria, salvo que existan contraindicaciones especficas o que la propia mujer as lo desee.28 El tabaquismo se ha asociado a malos resultados perinatales.29 14

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP El consumo de alcohol30, cocana y pasta base se vincula con malos resultados perinatales. Existe un grupo de mujeres no identificables previamente, en que la afectacin fetal es independiente de la cantidad de alcohol consumida.31 Los viajes en avin prolongados, se asocian a trombosis venosa de MMII, por lo que se aconseja el uso de medias compresivas.32 El uso de cinturn de seguridad debe ser de tres puntas, y debe ubicarse por encima y debajo del abdomen a partir de la mitad del embarazo.33 Es comn un aumento fisiolgico del flujo vaginal. Si este tiene mal olor, no es transparente, causa prurito y/o ardor, y/o presenta disuria vulvar, puede corresponder a un cuadro infeccioso. SITUACIONES ESPECIALES Vacuna Antitetnica no vigente. A las mujeres que no tengan vigente la vacuna antitetnica se aconsejar administrrsela entre las 26 y 32 semanas de amenorrea; en aquellos casos en los que se dude sobre la continuidad del seguimiento del embarazo, se podr administrrsela a cualquier edad gestacional.34 Rh negativo. A las mujeres Rh negativas no inmunizadas se recomienda administrar inmunoglobulina anti D 250 a 300mcg IM entre las 28 y 32 semanas e inmediatamente despus del parto (idealmente en las primeras 72hrs. pero si bien disminuye su eficacia, se puede administrar con fines profilcticos hasta 4 semanas despus).35 Luego del parto se puede administrar 120mcg IV (WinRho Sdf) en vez de la adminstracin IM. Una vez administrada esta medicacin, no se solicitar Test de Coombs por 8 semanas y se avisar al Pediatra o Neonatlogo de esta situacin. Tambin debe administrarse en el aborto, bito fetal, embarazo ectpico, enfermedades trofoblsticas gestacionales, amniocentesis, biopsia vellositaria o cordocentesis. Ante sospecha de hemorragia feto-materna mayor, se recomienda ajustar la dosis segn test de Kleihauer Betke, citometra de flujo o similar. Embarazo de 41 semanas. Al cumplir las 41 semanas de amenorrea, de no presentar contraindicaciones, se le realizar la maniobra de Hamilton36 (decolamiento de membranas) y posteriormente se le ofrecer la oportunidad de induccin farmacolgica del trabajo de parto con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal.37 De no presentar un cuello favorable para la induccin con oxitocina, y no presentar contraindicaciones, se ofrecer la oportunidad de utilizar Misoprostol vaginal (25mcg cada 4hrs.).38 La vigilancia de la salud fetal a partir de las 41 semanas es controversial. Rotura Prematura de Membranas Ovulares. La administracin de antibiticos luego de una RPMO est asociada con un retraso en el parto y una reduccin en los principales marcadores de morbilidad neonatal. Estos datos respaldan el uso rutinario de antibiticos en la rotura prematura de membranas. La eleccin del antibitico de preferencia resulta menos clara. La combinacin de amoxicilina + cido clavulnico debera evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal. A partir de la evidencia disponible, la eritromicina parecera ser la mejor opcin.39 Estreptococo del grupo B. Se aconseja realizar tamizaje con exudado rectal y del tercio inferior de la vagina a toda mujer embarazada entre las 35 y 37 semanas de 15

PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP amenorrea.40 De ser (+), al diagnosticarse trabajo de parto se comenzar con antibticos:41 a) Primera eleccin: Penicilina cristalina 5.000.000UI IV y luego 2.500.000UI IV cada 4 hrs. hasta el nacimiento.42, 43 b) Segunda eleccin: Ampicilina 2gr IV y luego 1gr IV cada 4hrs hasta el nacimiento.42 c) Ante mujeres alrgicas a la penicilina sin riesgo de anafilaxis, se aconseja Cefazolina 2gr IV y luego 1gr IV cada 4 hrs.42 d) Si existe riesgo de anafilaxis, Clindamicina 900mg IV cada 8hrs.42, 44 Si no se realiz tamizaje, se tratarn en forma profilctica todas las mujeres embarazadas con riesgo de presentar infeccin:40-42, 44 Trabajo de parto de pretrmino Rotura Prematura de Membranas Ovulares de ms de 18hrs Fiebre durante el trabajo de parto Infeccin Urinaria a Estreptococo del grupo B Antecedente obsttrico de recin nacido con infeccin a Estreptococo del grupo B En caso de cesrea de eleccin con membranas ntegras, no se realizar profilaxis con antibiticos independientemente de que sea portadora o no.40-42, 44 Diabetes Gestacional. En la primera consulta se realizar una glicemia en ayunas para el diagnstico de DG. Si la mujer no presenta factores de riesgo, no se realizar ms tamizaje para este diagnstico.45-49 Si presenta factores de riesgo, se solicitar una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa entre la semana 24 a 28.45-49 Son factores de riesgo: Edad materna > o igual a 25 aos ndice de masa corporal previa al embarazo > 27 Antecedente Personal de DG o intolerancia a la glucosa Antecedente Familiar de primer grado de diabetes Historia Obsttrica de mal resultado perinatal En el presente embarazo: Macrosoma fetal, polihidramnios, malformacin fetal, infecciones genitales bajas y/o del trnsito urinario a repeticin. Sfilis. Actualmente existe un resurgimiento de esta enfermedad en nuestro pas, en la regin y en el mundo. En estas condiciones, la OMS y el Programa ITS-SIDA del MSP sugieren las siguientes acciones: Tamizaje con pruebas no treponmicas (VDRL, RPR -Rapid Plasma Reagin-) en la primera consulta, y de ser negativa se repite a las 30-32 semanas. En usuarias de riesgo realizar consultora y tamizaje en cada consulta si fuera necesario.6 Actualmente se est utilizando como Test Rpido a Hexagon Syphilis, una prueba treponmica cualitativa; de ser positiva se inicia el tratamiento, pero deber solicitarse de todas formas VDRL o RPR. En mujeres con VDRL o RPR positivo, indistintamente a la dilucin hallada, se debe iniciar tratamiento an sin contar con el resultado de pruebas especficas (TPHA, FTA-abs).6 El tratamiento de la mujer embarazada lutica debe realizarse con Penicilina Benzatnica 2.400.000 UI. El uso de cualquier otra medicacin puede ser efectiva para la madre pero no est comprobado cientficamente que proteja al feto.50 En el caso de alergia a la penicilina, se deber internar a la mujer para realizar una desensibilizacin, y posteriormente realizar el tratamiento con Penicilina Benzatnica.51

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP Si la les tiene menos de un ao de duracin, se indicar dos dosis (una por semana). Si la les tiene ms de un ao de duracin, o se desconoce esta variable, se indicar tres dosis (una por semana). Debe existir un mes libre de tratamiento, para considerar que el recin nacido se encuentra protegido. Debe informarse a la madre, que an realizando un tratamiento adecuado, existe un pequeo porcentaje de fetos en que el tratamiento no ser efectivo. Ante el diagnstico de Sfilis, debe notificarse al MSP (UVISAP) tel. 4009958 4091200. Es imperativo captar a los contactos sexuales para su tratamiento. De hacerse los siguientes diagnsticos, proceder como se indica: Diabetes: derivar; debe tener cuidado continuo con especialista. Cardiopata y/o HTA crnica: derivar; continuar de acuerdo al diagnstico del especialista. Presin arterial > = 140/90 mmHg en dos oportunidades separadas al menos 2 horas entre s (ideal 6 horas): derivar para evaluacin. Nefropata: derivar; continuar de acuerdo al consejo del especialista. Epilepsia: dar consejo sobre medicacin continua. Abuso de drogas: derivar para cuidados especializados. VIH positivo: asesorar sobre la prctica de sexo seguro y sobre el riesgo para el neonato y el compaero; y derivar para tratamiento y prevencin de la transmisin vertical. Actuar de acuerdo con las guas clnicas de atencin a la mujer embarazada viviendo con VIH (marzo 2006, MSP). Antecedentes familiares de enfermedad gentica: derivar a especialista. Mortinato previo: derivar; continuar de acuerdo al consejo del especialista. Neonato previo con restriccin de crecimiento (RCIU): derivar al nivel de atencin superior y continuar segn consejo del especialista. Cesrea previa: destacar que el parto debe ser realizado en lugar donde se pueda realizar una cesrea de urgencia. ndice de Masa Corporal (IMC) (peso en kg/altura m): evaluacin nutricional si IMC <18,5 32,3 kg/m. Amenaza de parto de pretrmino: derivar a centro que cuente con cuidados neonatales acordes a la prematurez, y valorar posibilidad de inducir madurez pulmonar y tocolisis. Tamizaje de patologa infecciosa en mujeres asintomticas Bacteriuria asintomtica: Se realiza en forma trimestral, ya que su tratamiento ha demostrado mejorar los resultados perinatales.52 Vaginosis bacteriana: La VB sintomtica se asocia a prematurez, y el tratamiento de esas mujeres debe ser realizado con amoxicilina, metronidazol o eritromicina.53 No se recomienda su investigacin en mujeres asintomticas, porque en ellas no se ha demostrado que esta infeccin empeore los resultados perinatales. Chlamydia Trachomatis: La infeccin sintomtica se asocia con RCIU y prematurez.54 No se recomienda su investigacin en mujeres asintomticas ya que la

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP evidencia cientfica es controversial en cuanto a los efectos adversos de este germen en la mujer embarazada asintomtica. Citomegalovirus: La evidencia cientfica no aconseja la investigacin de citomegalovirus durante el embarazo, ya que no es posible conocer (con tcnicas no invasivas) que recin nacido/a nacer infectada/o, cual de ellos/as desarrollar secuelas graves y no existen vacunas preventivas.34, 55, 56 La utilizacin de tcnicas invasivas son discutibles por la ausencia de tratamientos efectivos intratero. Toxoplasmosis: En nuestro pas se realiza deteccin de Toxoplasmosis en la primera consulta del embarazo. De ser IgG positivo, no se vuelve a repetir el test. De ser IgG negativo, se repite el test en forma mensual y se informa sobre prevencin: Lavarse las manos antes de manipular alimentos Lavar las frutas y verduras antes de ingerirlas Preferir los alimentos cocidos Evitar las tareas de jardinera, o realizarlas con guantes Evitar el contacto con heces de gato Hepatitis B: Debe realizarse su tamizaje en el tercer trimestre, ya que puede indicar intervenciones postnatales para disminuir la probabilidad de infeccin del/ de la recin nacido/a.34 Hepatitis C: No se recomienda su tamizaje porque los estudios de costoefectividad no son concluyentes.34, 57 HIV: Debe buscarse durante el embarazo, porque pueden realizarse intervenciones para disminuir la infeccin vertical.58, 59 Rubola: Se debe valorar a aquellas mujeres no vacunadas con la intencin de aconsejar medidas para disminuir la probabilidad de contagio durante el embarazo, y vacunar luego del mismo. En el caso de haber extraviado el carn de vacunacin, se solicitar anticuerpos solamente ante un contacto. De haber sido vacunada, no se solicitar investigacin de anticuerpos.60 COMENTARIOS Tiempo para discusin Se debe entablar el dilogo con la mujer buscando la mejor condicin para escuchar y ser escuchado. Seguimiento de la Presin Arterial Debe recordarse que la PA debe tomarse con un instrumento adecuado al permetro del brazo, y tras 20 minutos de reposo, en una mujer que no haya ingerido caf ni tabaco en las dos horas anteriores. Los valores de normalidad son menores a 140/90 mmHg en todo el embarazo, y para hacer diagnstico de estado hipertensivo del embarazo se requieren dos tomas de PA anormal separadas 6hrs. entre s.61 Estados Hipertensivos del Embarazo Para el diagnstico de Preeclampsia se preferir la proteinuria de 24 hrs a la muestra aislada.61 El edema ha dejado de ser un marcador de preeclampsia.61 En mujeres hipertensas crnicas sin afectacin renal, la evidencia cientfica no justifica el uso de antihipertensivos si las cifras se mantienen (en forma habitual) por debajo de 160/110mmHg.61-63 Examen de Orina Se solicita para la deteccin de proteinuria y signos inespecficos de infeccin en el sedimento (eritrocitos, proteinuria, ms de 5 leucocitos por campo mayor, esterasa leucocitaria y/o nitritos).

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP Urocultivo Se solicita con la finalidad de detectar bacteriuria asintomtica (cultivo > igual a 100.000 col/ml). Altura Uterina La evidencia cientfica ha demostrado que es un buen predictor de bajo peso al nacer y debe medirse a partir de las 24s. Pierde sensibilidad y especificidad para el diagnstico de RCIU, fundamentalmente cuando no es medida por el mismo tcnico, pero sigue siendo un mtodo til de tamizaje para seleccionar embarazadas para otras tcnicas diagnsticas.1, 34, 64 Semiologa obsttrica Es importante para estimar peso fetal, cantidad de lquido amnitico, tono uterino, y a partir de las 36 semanas la presentacin fetal. Pelvimetra No ha demostrado ser efectiva la pelvimetra clnica ni radiolgica para detectar desproporcin feto plvica en embarazos normales.1, 64, 65 Movimientos fetales La monitorizacin de rutina de los movimientos fetales en embarazos normales no ha demostrado ser efectiva en prevenir muertes fetales.1, 34 Miembros inferiores Aquellas mujeres con vrices en los miembros inferiores y que realizan tareas donde estn largo tiempo sentadas o paradas, deben realizar ejercicios que interrumpan esta situacin.34 Edemas El 50-80% de las embarazadas tienen edemas de MMII. Solo ser signo de alarma cuando es de rpida instalacin, y/o compromete cara o espalda. Ecografa Obsttrica En embarazos normales, la evidencia cientfica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar ms de dos ecografas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas). La ecografa en el tercer trimestre, en embarazos normales, ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales.66 No obstante, los estudios de satisfaccin de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse ms estudios ecogrficos. Eco-doppler feto-materno-placentario Este examen ha demostrado su eficacia en embarazos de alto riesgo cuando se sospecha insuficiencia placentaria, fundamentalmente al diagnosticar RCIU o hipertensin arterial, mediante el registro de la arteria umbilical.10-12 Su eficacia en embarazos de bajo riesgo no ha sido demostrada.12 Cardiotocograma fetal basal No se justifica desde el punto de vista asistencial, la solicitud rutinaria de CTG basal para valorar la salud fetal en embarazos normales. Solo ha sido demostrado que mejora los resultados perinatales cuando se sospechan situaciones de hipoxemia, como genitorragia o disminucin de movimientos fetales.67 Flujo Vaginal Explicar que durante el embarazo es normal un aumento en la cantidad del flujo vaginal habitual. Los siguientes sntomas son sugestivos de infeccin: fetidez, coloracin no transparente, prurito y/o ardor. El tratamiento va oral del flujo en el embarazo es incierto, por lo que se prefiere la va vaginal.34 Hemorroides

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP No existen muchos trabajos con respecto a la prevencin y tratamiento de las hemorroides en el embarazo. Se sugiere cambios en hbitos alimentarios y el uso de cremas antihemorroidales.34 Medicin del cuello uterino La medicin del cuello uterino por ecografa transvaginal se asocia con prematurez cuando es menor de 30mm, sin embargo la evidencia no ha demostrado que se mejoren los resultados perinatales, por lo que no se aconseja su realizacin como tamizaje de embarazos normales.34, 68 Estreimiento Para este trastorno debe recomendarse cambio en hbitos alimentarios y suplementos a base de fibras.34

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP HISTORIA CLNICA PERINATAL

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PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GNERO MSP En el ao 1990 a instancias del Dr. Roberto Caldeyro Barcia, el Poder Ejecutivo (decreto 410/90) dispone el uso del SIP para todas las instituciones pblicas y privadas del pas. La actual administracin ha adoptado a la historia clnica perinatal como instrumento oficial de registro y evaluacin del control de la mujer embarazada y perinatal. Los formularios (historia clnica perinatal y carn de control perinatal) son retirados por cada Institucin en el Ministerio de Salud Pblica, 18 de Julio 1892, Unidad de Informacin Nacional en Salud (UINS), Oficina 407, 4to piso de 8:00 a 17:00 hrs. La base de datos debe ser enviada por cada institucin en forma mensual al MSP UINS, rea SIP. e-mail: sip@msp.gub.uy Se recomienda que la base de datos sea enviada zipiada (Programa WinZip o WinRar) y por CD, esta es una forma de que la base tenga un respaldo externo a la Institucin. La informacin general de cada institucin podr ser observada, actualizada en forma trimestral, en la pgina web del MSP (www.msp.gub.uy).

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