Clap 1594

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Guas para la atencin
de las principales
Emergencias Obsttricas
Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D
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Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1594
Organizacin
Panamericana
de la Salud
Publicacin cientfca CLAP/SMR N 1594
Centro Latinoamericano de Perinatologa
Salud de la Mujer y Reproductiva
CLAP/SMR
Guas para la atencin
de las principales
Emergencias Obsttricas
Fescina R*, De Mucio B*, Ortiz EI**, Jarkin D**
* Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva
** Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa
Organizacin
Panamericana
de la Salud
Organizacin
Mundial de la Salud
Salud Sexual y Reproductiva
Catalogacin en la publicacin
Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarkin D. Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas.
Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1594)
1. Mortalidad Materna-Prevencin
2. Complicaciones del Embarazo
3. Placenta Previa
4. Preeclampsia
5. Complicaciones Infecciosas del Embarazo
6. Eclampsia
7. Atencin Posnatal
8. Hemorragia posparto
9. Embarazo de Alto Riesgo
10. Embarazo Ectopico
I. CLAP/SMR
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin
para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones
de informacin debern dirigirse a: Servicios Editoriales, rea de Gestin de Conocimiento y Comunicacin
(KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, Washington D.C., EUA. El Centro Latinoamericano de
Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), del rea Salud familiar y Comunitaria,
Organizacin Panamericana de la Salud, tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre
cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.
Organizacin Panamericana de la Salud. 2012
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las
disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de
Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que
contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno
sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado
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La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica
que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra
inicial mayscula
Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud- OPS/OMS
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E mail: postmaster@clap.ops-oms.org
Sitio Web: http://new.paho.org/clap
BVS: http://perinatal.bvsalud.org/
Ttulo: Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1594
5
Guas para la atencin de las principales Emergencias Obsttricas
ndice
Agradecimientos
1. Introduccin
2. Estados hipertensivos del embarazo
2.1 Preeclampsia
2.2 Eclampsia
3. Hemorragia anteparto
3.1 Embarazo ectpico
3.2 Abruptio placentae
3.3 Placenta previa
4. Hemorragia postparto
5. Infecciones obsttricas graves
5.1 Aborto sptico
5.2 Spsis obsttrica y shock sptico
6. Paro cardiorrespiratorio en el embarazo
7
9
13
13
19
25
25
33
40
47
63
63
68
73
7
Agradecimientos
La presente publicacin ha sido posible desde el punto de vista tcnico
gracias a la colaboracin entre el Comit de mortalidad materna de
la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Gine-
cologa (FLASOG) y el Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud
de la Mujer y Reproductiva de la Organizacin Panamericana de la
Salud (CLAP/SMR-OPS).
Colaboraron con la redaccin y revisin del manual los siguientes ex-
pertos:
Dra. Mara Fernanda Escobar
Dra. Virna Patricia Medina
Dr. Javier Carbajal
Dr. Rafael Aguirre
Dra. Suzanne Serruya
La impresin del presente documento fue posible por el apoyo finan-
ciero realizado por la Agencia Canadiense para el Desarrollo Interna-
cional (ACDI) y de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional
y Desarrollo (AECID).
9
Introduccin
El presente documento pretende ser una herramienta accesible y prctica
para el abordaje de las situaciones de emergencia y urgencia obsttricas
ms frecuentes. Trata las principales causas de mortalidad materna, en
el entendido que el correcto diagnstico y manejo de las mismas puede
evitar la muerte de la mujer gestante.
La razn de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida
y asistencia sanitaria de una poblacin y la casi totalidad de las mismas
ocurre en pases en vas de desarrollo (99%). La falta de educacin,
alimentacin adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian
fuertemente con la mortalidad materna, siendo un indicador de inequidad
entre los ricos y los pobres. As mismo, la mortalidad materna, evidencia
las desigualdades de gnero, tanto en el acceso a la educacin, la nutricin
y la asistencia sanitaria.
1-4
Esta situacin evidencia el carcter prevenible de la muerte materna
y la importancia de establecer acciones extrasectoriales que mejoren
condiciones de vida e intrasectoriales que garanticen la calidad y el acceso
a la asistencia sanitaria a toda la poblacin. La muerte materna es una
tragedia humana, una injusticia social y una violacin del derecho a la vida.
La mortalidad materna, en muchos pases, se encuentra subestimada.
Las razones de esta situacin son mltiples y van desde la existencia
de nacimientos en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria y
cementerios clandestinos, hasta la falta de capacitacin del personal de
salud para reconocer y proceder al tratamiento de estos casos.
Se debe destacar que la muerte materna, a su vez, se relaciona con graves
consecuencias para la familia y la comunidad. Se asocia con abandono
infantil, desnutricin, violencia y falta de desarrollo social familiar y
comunitario lo que conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo
una grave amenaza para el desarrollo de la comunidad y el pas.
10
En la bsqueda de evitar la muerte materna existen acciones de fundamental
importancia, estas incluyen:
o Prevencin del embarazo no deseado. Incluyendo acceso a mtodos
de regulacin de la fertilidad y acciones sanitarias para evitar el
aborto en condiciones de riesgo.
o Cuidados prenatales accesibles y de calidad. Aumentar el acceso
al control y el mejorar la calidad del mismo son acciones de alto
impacto para abatir la mortalidad materna.
o Asistencia adecuada y humanizada del parto y de las urgencias
obsttricas, incluyendo un acompaamiento calificado del parto y
el diagnostico oportuno y manejo adecuado de las complicaciones
obsttricas.
o Adecuado control puerperal en bsqueda de complicaciones y
para establecer acciones de educacin sanitaria.
La mayora de las muertes son debidas a hemorragia anteparto y
postparto, complicaciones de aborto, trastornos hipertensivos asociados al
embarazo, sepsis, parto prolongado u obstruido, ruptura uterina y embarazo
ectpico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y
se desarrollan en forma aguda, an en pacientes sin factores de riesgo.
Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna
estas complicaciones y realizar un abordaje inmediato y adecuado, de
forma de evitar el agravamiento y la muerte de la mujer. El implementar
acciones adecuadas, basadas en la evidencia, establecidas por protocolos
de manejo y llevadas adelante por parte de personal de salud idneo,
puede descender fuertemente la razn de mortalidad materna.
Analizando el impacto que sobre la MM tienen la planificacin familiar,
el control prenatal, la atencin del parto por personal calificado y el
tratamiento en servicios de emergencias obsttricas se encontr que el
acceso a los servicios de emergencias obsttricas y a los servicios con
atencin segura del aborto, se asociaron significativamente con menor
mortalidad materna, an por encima de la disponibilidad de control
prenatal y la buena atencin del parto.
5, 6
11
Los conceptos modernos de seguridad y calidad de la atencin de
gestantes de alto riesgo, el uso de procesos estandarizados, listas de
chequeos, entrenamiento en trabajo en equipo y escenarios de simulacin
en obstetricia son estrategias de mejoramiento en el manejo de las
emergencias obsttricas, porque ofrecen la oportunidad de identificar
areas que deben ser mejoradas y permite la educacin mdica continua
de alta calidad en situaciones catastrficas que no son comunes en las
salas de partos.
7, 8
Mdicos, parteras profesionales o enfermeras deben tener adecuado
entrenamiento en la atencin del parto o embarazo no complicado y en la
identificacin, manejo y referencia de las complicaciones maternas.
Este manual esta dirigido a establecer un diagnstico oportuno y acciones
adecuadas, por parte de los profesionales de la salud de los diferentes
niveles de atencin, ante una embarazada con complicaciones capaces
de llevarla a la muerte.
Estas incluyen las infecciones obsttricas graves, las hemorragias del
embarazo, parto y puerperio, las complicaciones graves de los estados
hipertensivos del embarazo y un captulo referido a la asistencia en caso
de paro cardiorrespiratorio en la embarazada. Su abordaje adecuado
puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, tanto para la madre
como el nio, siendo su impacto ms significativo en los pases con alta
morbi - mortalidad materna. Es por ello que los programas para reducir
la MM en los pases con recursos limitados, deben estar enfocados en el
manejo adecuado de las complicaciones obsttricas.
12
REFERENCIAS
1. Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. Millennium
project task force 4 child health and maternal health: interim report. New
York: United Nations; 2004. Disponible en: www.unmillenniumproject.org/
documents/ tf4interim.pdf
2. Strategic Approach to Improving Maternal and Newborn Survival and Health.
World Health Organization 2006. Disponible en: http://www. who.int/
making_pregnancy_safer/ publications/StrategicApproach2006.pdf
3. Main E,Bingham D. Quality improvement in maternity care: promising
approaches from the medical and public health perspectives. Current Opinion
in Obstetrics and Gynecology 2008; 20:574580.
4. Nour N. An Introduction to Maternal Mortality. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2):77-81.
5. Paxton A, Maine D, Freedman L, Fry L, Lobis S. The evidence for emergency
obstetric care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005; 88:
181-193.
6. World Health Organization. Making pregnancy safer: the critical role of the
skilled attendant. A joint statement by WHO, ICM and FIGO; 2004.
7. Lombaard H, Farrell E. Managing acute collapse in pregnant women. Best
Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2009; 23: 339355.
8. Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, et al. Impact of a comprehensive patient
safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol 2009;200:492.
e1-492.e8.
13
I. Estados hipertensivos graves del embarazo
Clasificacin de trastornos hipertensivos en el embarazo
Hipertensin crnica pregestacional: Corresponde a la elevacin
de las cifras tensionales igual o mayor a 140 de tensin sistlica
y/o 90mmHg de tensin diastlica en 2 tomas aisladas; que
se presenta previo al embarazo o antes de las 20 semanas de
gestacin.
Preecl ampsi a: Es la presencia de tensin arterial diastlica
mayor o igual de 90 mm Hg o tensin sistlica mayor o igual a
140 (en 2 tomas) y la presencia de proteinuria (definida como la
evidencia de protenas en orina mayor a 300 mg en 24 horas).
Hipertensin gestacional: Es la presencia de cifras tensionales,
sistlica y diastlica respectivamente, mayores o iguales a
140/90 sin proteinuria, detectada despus de las 20 semanas
de gestacin. La cual desaparece luego de los 3 meses postparto.
Preeclampsia sobre impuesta: Hipertensin arterial crnica mas
preeclampsia sobreagregada.
1, 2
1. Preeclampsia
Se define como la presencia de hipertensin inducida por el embarazo
con tensin arterial diastlica (TAD) mayor o igual de 90 mmHg y/o
tensin arterial sistlica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, en otros
casos se definir por una aumento de 30 mmHg o ms en la TAS o de
15 mmHg o ms en la TAD habitual, todo esto asociado con proteinuria
y en ocasiones edema o lesin de rgano blanco.
El valor de tensin arterial diastlica es el mejor predictor de resultados
maternos perinatales, sin embargo el accidente cerebro vascular se cor-
relaciona con TAS > a 160 mmHg.
14
La toma de la presin debe hacerse a la paciente con 20 minutos de
reposo, sentada, con el brazo en un ngulo de 45 grados y a nivel del
corazn. La tensin arterial sistlica corresponde a la aparicin de los
latidos. La presin diastlica corresponde a la atenuacin, apagamiento
o en su defecto desaparicin de la auscultacin de los latidos.
3
La preeclampsia se clasifica en severa o no severa. La categorizacin
de severa se establece cuando cumpla cualquiera de los siguientes
criterios:
4 - 7
TAD igual o mayor a 110 mm Hg o ms, TAS igual o mayor
a 160 mm Hg.
Proteinuria de 5.0 g o ms en 24 horas (3+ en prueba cualitativa).
Tabla 1. Otros criterios de severidad en preeclampsia
Sistema Criterio de severidad
Renal
Oliguria menor de 0.3 cc/kg/hora en 6 horas (menos de 500 cc/da)
Creatinina aumentada.
Neurolgico
Sntomas de inminencia de eclampsia: fosfenos, cefalea, epigastralgia,
visin borrosa u otras alteraciones cerebrales o visuales.
Eclampsia.
Respiratorio Edema pulmonar y cianosis.
Hematolgico
Trombocitopenia (menor de 150.000 por cc).
Hemoglobina aumentada en estados de hemoconcentracin o dis-
minuida en estados de hemlisis (HELLP).
8
Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT), Razn Internacional
Normalizada (INR).
Heptico
Aspartato Amino Transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino Amino Trans-
ferasa (ALT) > 40 UI/L, Lctico Dehidrogenasa (LDH) > 600 UI/L
y Bilirrubinas aumentadas. Dolor en cuadrantes superior derecho.
Criterios diagnsticos para sndrome HELLP
Plaquetas < 100.000/mm3
AST y/o ALT > 70 UI/L
LDH > 600 UI/L
15
Diagnsticos diferenciales
Hgado graso del embarazo.
Microangiopatias tromboticas (prpura trombocitopenica trom-
botica y sndrome urmico-hemoltico).
Lupus eritematoso sistmico.
Sndrome anticuerpo antifososfolipdico catastrfico.
9
Tratamiento
La preeclampsia severa es una emergencia hipertensiva, en especial,
cuando se asocia a crisis hipertensiva con TAS > a 160 y/o TAD >
110mmHg y manifestaciones de encefalopata hipertensiva o compromiso
de rgano blanco. Esta consideracin tiene una importante repercusin
en el enfoque teraputico, ya que el manejo de la presin arterial cobra
ms importancia, junto a la prevencin de las convulsiones y la final-
izacin del embarazo.
10
16
Tabla 2. Manej o de crisis hipertensivas en embarazo
Tratamiento Descripcin
Manej o anti-
hipertensivo
Urgencia hipertensiva: Elevacin de TA > 160/110 sin lesin de
rgano blanco
Reduccin de tensin arterial en 24 a 48 horas.
Antihipertensivos orales.
Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo
de la tensin arterial.
Emergencia hipertensiva: Elevacin de TA > 160/110 con lesin
de rgano blanco
Reduccin de tensin arterial de manera inmediata.
Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales
Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg
y la TAD entre 90 y 100 mmHg La disminucin de TAD por de-
bajo 90 mmHg est asociada a un mayor riesgo de insuficiencia
uteroplacentaria.
Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg en
un periodo menor a 24 horas
10-16
Unidad de Cuidados Intensivos con control continuo invasivo de
la tensin arterial. (tabla 3)
Prevencin
de eclampsia
Sulfato de magnesio (uso endovenoso)
Dosis de impregnacin: 4 a 6 gramos.
Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto: 1 a 2 gramos
por hora. (tabla 4)
Manej o
obsttrico
Manej o expectante en gestaciones menores de 32 semanas tras la
estabilizacin materna con el fin de alcanzar la maduracin pulmonar
si las condiciones maternas y fetales lo permiten; solo en unidades de
alta complejidad, con terapia intensiva materna y alta tecnologa para
el monitoreo de la salud fetal y neonatal. Finalizacin del embarazo
en gestaciones mayores de 32 semanas o en gestaciones menores
de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante. En
unidades de alta complejidad y luego de la estabilizacin materna.
El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay
contraindicacin para el uso de la analgesia obsttrica o anestesia
regional si el conteo de plaquetas est por encima de 75.000 por cc
6 horas antes del parto.
Otros
Aporte de lquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluido el goteo de
sulfato de magnesio).
Tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo bajos (edad >35
aos, IMC>30, insuficiencia venosa, multiparidad, etc) o con uno de
los factores de riesgo alto (trombofilias, eventos trombticos previos,
enfermedades autoinmunes, HTA crnica, Diabetes, etc).
17
Manej o antihipertensivo en emergencias hipertensiva
El tratamiento de la hipertensin puede prevenir las potenciales compli-
caciones cerebrovasculares en la preeclampsia pero no altera el curso
natural de la enfermedad. Se pueden utilizar los siguientes medica-
mentos (tabla 3).
Tabla 3. Medicamentos en emergencias hipertensivas
Nombre Dosis Comentario
Hidralazina
Ampollas 20 mg/ 4 cc bolo de
5- 10 mg cada 15 - 20 minutos
hasta un mximo de 30 mg o
una infusin a 0.5-10 mg/hora.
Efectos adversos: taquicardia refleja,
palpitaciones, hipotensin (especial-
mente si hay deplecin de volumen),
cefalea, ansiedad, temblor, vmitos,
epigastralgia y retencin de lquidos. No
se han identificado efectos teratognicos
o complicaciones neonatales severas.
Labetalol
Ampollas de 100 mg/20cc:
Inicio con 10 mg (2 cc) o 20
mg (4 cc) endovenosos, si no
hay respuesta aumentar a 40
mg (8 cc) y luego a 80 mg (16
cc) cada 10 a 15 minutos hasta
dosis acumulada de 300 mg
Mejores resultados con administracin
en forma de bolos que en infusin
continua.
Efectos adversos: nauseas, cefalea y
fatiga. En neonatos se han reportado
hipotensin, hipoglicemia, hipotermia
y bradicardia. Contraindicado en pa-
cientes con asma y con falla cardiaca
descompensada.
Nifedipina
De corta accin capsulas o
tabletas de 10 miligramos via
oral cada 20 minutos hasta 3
tabletas y luego 1 tableta cada
6 horas.
Nifedipina de accin rpida: se ha
descripto crisis hipertensiva difcil de
controlar.
17
Nicardipina
Infusin a 5 mg/h
Incremento de 2.5 mg/h cada
5 minutos hasta un mximo
de 10 mg/h.
No afecta el flujo uteroplacentario y
produce menos taquicardia refleja que
la nifedipina.
18
Nitroprusiato
Infusin continua inicial a 0.2
microgramos/kg/min con un
incremento cada 5 minutos,
hasta un mximo de 4 micro-
gramos /kg/min.
Debe ser usado cuando ha fracasado
el esquema de primera lnea.
Luego de 6 horas de tratamiento
pueden aparecer efectos adversos,
elevada tasa de muerte fetal, cefalea,
palpitaciones, sudoracin y ototoxici-
cidad, disfuncin del sistema nervioso
central, inestabilidad hemodinmica
y acidosis lctica.
19
18
Prevencin de Eclampsia, Sulfato de Magnesio
La administracin de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia
severa se asocia a una disminucin del 58% del riesgo de eclampsia (IC
95% 40-71%). En presencia de convulsiones, el sulfato de magnesio
contina siendo el tratamiento de eleccin.
20, 21
El manejo se inicia con una dosis de carga de 4 a 6 gramos endovenosos
seguida de una infusin entre 1 a 2 gramos hasta 24 horas despus del
parto o de la ultima convulsin. En caso de presentarse convulsiones
recurrentes puede ser administrado un segundo bolo de magnesio con
incremento de la infusin hasta 2 gramos/hora.
Tabla 4. Esquema de uso del Sulfato de magnesio
Presentaciones
Ampollas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%.
Plan de ataque: Uso endovenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc
Solucin glucosada al 5%.
Plan de mantenimiento: Uso endovenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de
Solucin glucosada al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15 microgo-
tas/minuto o uso intramuscular, inyeccin profunda de 5 gramos al 50% cada
4 horas.
Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia respiratoria.
Inoxicacin por Sulfato de magnesio: se establece con la prdida progresiva
del reflejo patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora .
Tratamiento de la intoxicacin:
En paci ent e no vent i l ada:
Suspender la infusin de sulfato de magnesio.
Ventilar en forma manual o mecnica.
Administrar Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso lento al 10%.
En paci ent e con vent i l aci n asi st i da:
No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato de calcio.
19
Tabla 5. Esquema de manejo de la preeclampsia severa en el
embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio.
1. Asegurar dos accesos venosos con catter 16 o 18, para infusin de volu-
men total de lquidos a razn de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de
magnesio).
2. Iniciar combinacin de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina)
mas antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha
finalizado el embarazo (tabla 3).
3. Iniciar sulfato de magnesio.
4. Tomar exmenes segn la disponibilidad de laboratorio: hemograma con re-
cuento de plaquetas, pruebas hepticas (LDH, transaminasas, AST y ALT)
y creatinina.
5. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con mdico o personal de
enfermera o paramdico que realice:
1. Toma de presin arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte
2. Nueva dcsis de Nifedipinc c Labetalcl c Hidralazina si la TAS es ~ 160
mmHg y/c TAD ~ 110 mmHg.
3. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150
cc Solucin glucosada al 5%, si presenta nuevo episodio convulsivo.
2. Eclampsia
Es la presencia de convulsiones y/o coma en una mujer que sufre pre-
eclampsia. El inicio de los sntomas pueden ser anteparto, intraparto o
postparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.
22 24
Sntomas premonitorios de eclampsia son la cefalea occipital o frontal,
visin borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en cuadrante superior
derecho abdominal y alteracin del estado de conciencia.
Tratamiento
Se basa en las medidas de reanimacin, finalizacin del embarazo,
manejo de las convulsiones y manejo antihipertensivo (tabla 6).
20
Tabla 6. Tratamiento de la eclampsia
Tratamiento Descripcin
Reanimacin
bsica y
avanzada
La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio.
Colocar cnula de Mayo o similar, para evitar mordedura de lengua
y mantener va area libre y asegurar la ventilacin.
Oxigenoterapia (5 Litros/minuto) para mantener saturacin mayor
del 95%, aun estabilizada la paciente.
Deri vaci n a centro de atencin de alta complejidad, que les
permita una vigilancia contina de presin arterial, saturacin de
oxgeno, diuresis y balance horario de lquidos.
Despus del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante
un periodo no menor a 48 horas, la redistribucin de lquidos du-
rante el puerperio aumentan el riesgo de edema pulmonar e HTA.
Manejo
obsttrico
Finalizacin del embarazo segn las condiciones obsttricas, ma-
ternas y fetales. Las pacientes no deben ser llevadas a cesrea de
emergencia si hay inestabilidad materna, la primera meta es buscar
la recuperacin de la gestante. Si despus de 10 minutos de la
convulsin hay bradicardia persistente a pesar de los esfuerzos de
reanimacin, se debe proceder a la interrupcin de la gestacin.
Durante el parto, no existe contraindicacin para analgesia ob-
sttrica (tcnica epidural o combinada) si no hay coagulopata o
trombocitopenia severa con menos de 75 mil plaquetas.
24
Prevencin de
convulsiones
Sulfato de magnesio endovenoso. (tabla 4)
No monitorizar niveles de magnesio porque no existe un
punto de corte establecido para definir el rango teraputico
y su correlacin con los resultados clnicos.
En nuevos episodios convulsivos despus de recibir el
sulfato de magnesio, administrar un nuevo bolo de 2
gramos en un periodo de 3 a 5 minutos. El sulfato de
magnesio debe ser administrado al menos 48 horas
despus del parto y/o de la ltima convulsin.
21, 25
Manejo
antihipertensivo
Monitoria continua invasiva de TA. El objetivo de tratar la hiper-
tensin es controlar la prdida de la autorregulacin cerebral sin
llevar a hipo perfusin del sistema uteroplacentario.
Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales:
Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150
mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg.
Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90
mmHg (tabla 3).
21
Tabla 7. Esquema de manej o de la eclampsia en el embarazo o en
las primeras 4 semanas del puerperio.
1. Asegurar va area.
2. Iniciar soporte con oxigeno de 5 Lit/min para saturacin de oxigeno mayor
a 95%.
3. Asegurar 2 accesos venosos con catter 16 o 18.
4. Iniciar cristaloides 1 cc/k/h (como volumen total administrado incluido el
goteo de sulfato de magnesio).
5. Colocar sonda vesical.
6. Iniciar sulfato de magnesio (tabla 4).
7. Iniciar tratamiento antihipertensivo con combinacin de vasodilatador en-
dovenoso mas antihipertensivo oral hasta lograr tensin arterial diastlica
(TAD) de 90 mHg antes de finalizar el embarazo (tabla 3).
8. Tomar exmenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepti-
cas (LDH, Trasaminasas, AST y ALT) y Creatinina.
9. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con mdico o personal
de enfermera o paramdico que realice:
1. Toma de presin arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte.
2. Nueva dcsis de Nifedipinc c Labetalcl c Hidralazina si la TAS es ~
160 mmHg y/c TAD ~ 110 mmHg.
3. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150
cc Solucin glucosada al 5%, si presenta nuevo episodio convulsivo.
22
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25
II. Hemorragia anteparto
1. Embarazo ectpico
Se define como la implantacin del embarazo fuera de la cavidad en-
dometrial, ocurre aproximadamente en 1% de los embarazos. Contri-
buye con un 10 a 15% a la mortalidad materna en pases desarrolla-
dos cuando se asocia a rotura tubrica.
1-3
Existen factores de riesgo para embarazo ectpico, pero ms de la
mitad se presentan en mujeres sin factores de riesgo conocidos (Ta-
bla 1)
4-6
Tabla 1. Factores de riesgo para embarazo ectpico
6, 7, 8
Factor OR (IC 95%)
Antecedente de ciruga tubarica 21 (9.3-47)
Antecedente de embarazo ectpico 8.3 (6-11.5)
Exposicin a dietlestilbestrol en tero 5.6 (2.4-13)
Historia de enfermedad plvica inflamatoria 2.5 ( 2.1-3)
Historia de infertilidad 5.0 (1.1-28)
Ligadura tubarica 9.3 (4.9-18)
Uso actual de DIU 5.0 (1.1-28)
Diagnstico clnico y paraclnico
Se sospechar un embarazo ectpico en mujeres con dolor abdominal
y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia vaginal. La triada
clsica de amenorrea, sangrado y dolor abdominal se presenta en me-
nos del 50% de los casos. Toda paciente con sospecha o diagnstico
de embarazo ectpico deber ser asistida en una institucin que brinde
cuidados ampliados de emergencia obsttrica.
26
Como apoyo al diagnstico estn la prueba de embarazo cuantitativa,
fraccin Beta de Gonadotrofina Corinica Humana (B-GCH), la ecogra-
fa, la culdocentesis y la laparoscopia.
7-9
Las pacientes con embarazo ectpico roto se presentan con signos de
choque, incluyendo hipotensin, taquicardia, signos de irritacin pe-
ritoneal. Sin embargo, la mayora de las pacientes se presentan antes
de la ruptura, con manifestaciones inespecficas; los signos y sntomas
incluyen sangrado vaginal (el cual es tpicamente intermitente y pocas
veces excede el volumen de un flujo menstrual normal), dolor plvico
o dolor abdominal tipo clico.
Niveles de fraccin beta gonadotrofina corinica (B-hCG)
Las mujeres que cursan con un embarazo ectpico tienden a tener ni-
veles ms bajos de B-hCG que aquellas con un embarazo intrauterino,
En un embarazo normal, la concentracin de B-hCG en el primer tri-
mestre aumenta rpidamente, duplicndose aproximadamente cada
2 das. Los niveles sricos de B-hCG medidos cada 48 horas pueden
contribuir al diagnstico de embarazo ectpico, una elevacin en la
concentracin de B-hCG menor de 66% hace probable el diagnsti-
co.
11-13
Ecografa transvaginal
La ecografa transvaginal puede identificar una masa anexial no qus-
tica.
8
Con B-hCG positiva y ausencia de saco gestacional intrauterino
se debe buscar obligatoriamente un embarazo ectpico, aunque, hasta
35% de los embarazos ectpicos pueden no mostrar anormalidades
anexiales (tabla 2)
14,15
27
Tabla 2. Hallazgos ecogrficos de embarazo ectpico por localizacin
Tipo de embarazo Hallazgo ecogrfico
Embarazo tubarico Masa anexial, signo de anillo tubarico, signo de anillo
de fuego, hemorragia plvica.
Embarazo intersticial Saco gestacional localizado excntricamente, saco
gestacional rodeado por miometrio delgado (< 5 mm),
signo de lnea intersticial.
Embarazo ovrico
16
Nivel de B-hCG srico > 1000 mUI/l, trompas de
Falopio normales; saco gestacional, vellosidades co-
rionicas o quiste atpico dentro del ovario; niveles de
B-hCG normales despus del tratamiento.
Embarazo cervical
17
Flujo trofoblastico alrededor del saco gestacional
dentro del crvix, lnea endometrial normal, saco
gestacional dentro del crvix con actividad cardiaca,
tero con forma de reloj de arena, actividad cardiaca
por debajo del orificio cervical interno.
Embarazo abdominal
18
Ausencia de saco gestacional intrauterino, saco
gestacional localizado dentro de la cavidad peritoneal,
hemorragia abdominal o plvica.
Tratamiento
El tratamiento del embarazo ectpico puede ser expectante, quirrgico
(laparotoma, laparoscopia) o mdico.
9, 10, 19
Tratamiento expectante
Siempre que cumpla los siguientes requisitos:
No evidencia de ruptura tubrica.
Mnimo dolor o sangrado.
Paciente hospitalizada.
Niveles de B/hCG menores de 1000 mUI/ml.
Masa anexial de menos de 3 cm o no detectable.
No latido cardaco.
28
Tratamiento quirrgico
Las pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinmica o sig-
nos de hemoperitoneo, masa anexial de gran tamao y/o niveles de
B-hCG altos o actividad cardiaca del embrin deben ser sometidas a
manejo quirrgico en institucin con capacidad para resolver cuadros
de choque hipovolmico.
Ante un embarazo ectpico abdominal, la aproximacin quirrgica por
laparotoma est indicada para extraccin del feto; las consideraciones
a tener en cuenta con respecto a la placenta son: si la placenta se
encuentra insertada en un rgano no vital (epipln), se debe resecar
el rgano con la placenta in situ pues el intento de remocin produce
sangrado grave; cuando la placenta est implantada en intestino del-
gado, intestino grueso u otro rgano vital se debe seccionar el cordn
umbilical proximal a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin
para administrar posteriormente tratamiento con metotrexate.
El embarazo intersticial requiere reseccin quirrgica con cua de una
porcin del miometrio, salpingectomia ipsilateral y conservacin del
ovario.
En el embarazo ectpico ovrico el tratamiento quirrgico es la resec-
cin parcial o total del ovario comprometido.
Tratamiento mdico
El objetivo del tratamiento mdico con metotrexate (antagonista del
acido flico) es conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos
y costos del tratamiento quirrgico. Se puede hacer con dosis nica,
dosis variable o inyeccin directa en el sitio de implantacin.
Tratamiento del embarazo ectpico con metotrexate
Indicaciones:
Masa anexial < 3 cm.
Deseo de fertilidad futura.
29
B-hCG estable o en aumento despus del curetaje, con
pico mximo menor de 15.000 mUI/mL.
Sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica).
Visualizacin laparoscpica completa del ectpico.
Normalidad de las enzimas hepticas y del hemograma.
Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual.
Contraindicaciones:
Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal.
Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL.
Ulcera pptica activa.
Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas
<100.000.
Difcil seguimiento de la paciente
Protocolo para tratamiento con metotrexate de embarazo ectpico
9
Tabla 5. Tratamiento del embarazo ectpico con metrotexate
Para clnicos pretratamiento
Hemograma.
Hemoclasificacion.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Medicin de niveles de B-hCG.
Ecografa transvaginal.
30
Tratamiento da 0
Metotrexate 1 mg/kg i.m.(exitoso en el 87% de los casos).
Inyeccin de Gamma Globulina Anti D en paciente Rh negativa no
inmunizada (300 mcg) Discontinuar suplementos cido folinico.
Da 7
Medicin de la concentracin de B-hCG.
Realizar ecografa transvaginal.
Inyectar segunda dosis de metotrexate si el nivel de B-hCG disminuye
menos del 25%.
19
Semanalmente
Medicin de la concentracin srica de B-hCG hasta niveles <15
UI/l.
Realizar ecografa transvaginal.
En cualquier momento
Realizar laparoscopia si la paciente presenta dolor abdominal severo
o abdomen agudo o si la ecografa confirma ms de 100 ml de sangre
en el abdomen.
Efectos adversos del metotrexate
Usualmente leves y auto-limitados.
Estomatitis y conjuntivitis son los mas comunes.
Raramente pleuritis, dermatitis, alopecia, gastritis, enteritis, concen-
tracin de enzimas hepticas elevadas y supresin de medula sea.
Aproximadamente 30% de las pacientes tienen efectos adversos con
una dosis nica y 40% con mltiples dosis.
31
El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de me-
totrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0.1 mg/
kg de leucovorin de rescate va intramuscular hasta que se observe una
respuesta consistente en la disminucin de la B-HCG al 15% en 48
horas o hasta que se administren 4 dosis (Metotrexate en los das 1,3,
5 y 7 y leucovorin en los das 2,4, 6 y 8). La literatura reporta tasa
de xito en el 93% de las pacientes tratadas; las tasas de permeabili-
dad tubarica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirrgico
conservador y la tasa de ectpico subsecuente es baja. La inyeccin
directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantacin del
ectpico bajo gua de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los
efectos txicos pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se
logran con la administracin sistmica del medicamento.
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33
2. ABRUPTIO PLACENTAE
El abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta se de-
fine como el desprendimiento o la separacin total o parcial del sitio
de implantacin de una placenta normoinserta antes del nacimiento
del feto y despus de la semana 20 de gestacin. Puede presentarse
con sangrado entre las membranas y la decidua a travs del crvix o
permanecer confinado al tero con sangrado por detrs de la placenta.
1
Se presenta aproximadamente en el 1% de las gestaciones, con una
mortalidad fetal de 1 en 500 a 750 nacimientos y una tasa de morta-
lidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos especialmente por pre-
matures.
2, 3

Corresponde al 30% de las hemorragias de la segunda mitad de la
gestacin, asociado a una tasa de mortalidad materna de 1%. Est
asociado, pero no limitado, a un incremento en la incidencia de coagu-
lacin intravascular diseminada, falla renal, necesidad de transfusio-
nes e histerectoma.
4
Factores predisponentes
Antecedente de desprendimiento de placenta con una recu-
rrencia despus de un episodio del 11% y despus de dos
episodios mayor al 20%.
5
Trastornos hipertensivos del embarazo con una incidencia del
2.5% a 17.9%, mayor en pre-eclampsia severa temprana e
hipertensin crnica.
6
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Parto prematuro y ruptura prematura de membranas debido a
inflamacin o decompresion sbita del tero.
7
34
Sobredistensin uterina por gestacin mltiple o polihidram-
nios.
Enfermedad vascular.
Anomalas o tumores uterinos.
Tabaquismo en una relacin dosis-respuesta, se asocia a ne-
crosis decidual, hemorragia vellosa corinica y trombosis in-
tervellosa.
8
Consumo de alcohol
Consumo de cocana y drogas vasoconstrictores que afectan el
flujo placentario y la integridad decidual.
Trauma abdominal o manipulacin uterina como versin cef-
lica externa.
9
Deficiencias nutricionales (deficiencia de folato).
10
Trombofilias (hiperhomocisteinemia).
11
Cordn umbilical corto.
12
Clasificacin
Se han descrito los siguientes grados de abruptio placentae:
Grado 0: Asintomtico. El diagnstico es retrospectivo y por
anatoma patolgica.
Grado I: Es leve, representa aproximadamente el 48% de los
casos. La paciente se presenta con sangrado vaginal leve o au-
sente (hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina, frecuen-
cia cardiaca y tensin arterial maternas normales, no asociado
a coagulopata ni alteraciones del estado fetal.
Grado II: Es moderado y representa el 27% de los casos. La
presentacin del cuadro clnico es sangrado vaginal moderado
o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina moderada
35
a grave con posibles contracciones tetnicas (hipertona uteri-
na), taquicardia materna y cambios ortostticos en la presin
arterial, sufrimiento fetal e hipofibrinogenemia (50 250 mg/
dl).
Grado III: Es intenso y representa el 24% de los casos. La
paciente manifiesta sangrado vaginal abundante o ausente
(hemorragia oculta), tero hipertnico muy doloroso, choque
materno, hipofibrinogenemia (<150 mg/dl), coagulopata y
muerte fetal.
13, 14
La presentacin clnica del abruptio vara ampliamente desde un san-
grado asintomtico hasta presentacin con muerte materna y perina-
tal. La clsica manifestacin del desprendimiento prematuro de pla-
centa incluye sangrado vaginal (usualmente oscuro), dolor abdominal
y contracciones uterinas.
El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta es clnico
y los sntomas incluyen dolor abdominal o plvico (70%), sangrado
vaginal (70%), contracciones uterinas sin etiologa explicable (20%);
entre los signos se encuentran hipertona y sensibilidad uterina (35%),
sufrimiento fetal (60%) y muerte fetal (15%).
La hemorragia oculta se presenta en un 20% de los casos dentro de
la cavidad uterina (coagulo retroplacentario) con el paulatino despren-
dimiento de la placenta que puede ser completo, asociado frecuente-
mente a complicaciones graves. Aproximadamente un 10% de esta
forma de abruptio placentae est asociado con coagulopata (coagula-
cin intravascular diseminada). La forma externa o visible de hemorra-
gia se presenta en un 80% de los casos. En estos casos el sangrado
drena a travs del crvix, el desprendimiento de la placenta puede ser
completo o incompleto y las complicaciones son menos frecuentes y
graves.
36
Los patrones de frecuencia cardiaca fetal asociados con abruptio pla-
centae manifiestan un sufrimiento fetal que pueden llegar a la muerte
fetal.
En casos agudos puede no presentarse los hallazgos ecogrficos ca-
ractersticas y en general se considera que en la mitad de los casos la
ultrasonografia no puede hacer el diagnstico. Sin embargo, cuando la
ecografa sugiere la presencia del abruptio la probabilidad de confirmar
el diagnstico es extremadamente alta. En general se considera que la
sensibilidad para el diagnstico es del 80%, la especificidad del 92%,
el valor predictivo positivo del 95% y el valor predictivo negativo del
69%.
15 -18
Tratamiento
El manejo del abruptio placentae depende de la presentacin del cua-
dro clnico, de la edad gestacional y del grado del compromiso materno
fetal. El objetivo principal del manejo del desprendimiento prematu-
ro de placenta es evitar la morbi-mortalidad materna (atona uterina,
tero de Couvelaire, choque hemorrgico o hipovolemico, coagulacin
intravascular diseminada, necrosis tubular y cortical renal sndrome de
Sheehan) y morbi-mortalidad fetal (hipoxia fetal, anemia, restriccin
de crecimiento intrauterino (RCIU), alteraciones SNC, muerte fetal),
por lo tanto debe realizarse en niveles con disponibilidad de sangre y
ciruga.
18
Esquema de manej o por niveles de atencin
El cuidado prehospitalario y en niveles de baja complejidad debe pro-
porcionar cuidado de emergencia con posibilidades de reanimacin
inicial a todas las pacientes con sospecha de abruptio placentae para
la remisin oportuna a un nivel de mayor complejidad, lo cual incluye:
Monitoria hemodinmica continua de signos vitales.
Oxgeno suplementario continuo a alto flujo (mscara con re-
servorio a 12 15 l/min).
37
Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administra-
cin de cristaloides (solucin salina normal o lactato Ringer).
Monitoria de la cantidad de sangrado vaginal.
Monitoria de la frecuencia cardiaca fetal.
Tratamiento de choque hipovolmico, si es necesario.
El cuidado hospitalario depende de la edad gestacional y la gravedad
de los sntomas. Este manejo incluye:
Monitoria hemodinmica no invasiva continua.
Administracin de oxigeno suplementario.
Valoracin inmediata del bienestar fetal.
Administracin de lquidos endovenosos (cristaloides). Segn
estado hemodinmico de la paciente o signos de choque hipo-
volmico es necesario instaurar reanimacin agresiva de crista-
loides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusin de 200 300
cc/h) para garantizar la perfusin tisular.
Reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glbulos
rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados). En institu-
ciones de baja complejidad deber contarse con al menos 2
volmenes de glbulos rojos, preferentemente de grupo O Rh
negativo.
Amniotoma inmediata para disminuir la presin intrauterina;
lo cual busca evitar la extravasacin de sangre hacia el miome-
trio y la entrada de sustancias tromboplasticas a la circulacin
que desencadenen la activacin de la cascada de coagulacin
con posterior desarrollo de coagulacin intravascular disemi-
nada.
Cesrea inmediata si el feto est vivo y el parto no es inminen-
te, o si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal, teniendo
en cuenta, el inicio de reanimacin hemodinmica agresiva y
disponibilidad absoluta de hemoderivados.
19,20
38
Tratamiento de coagulopata o coagulacin intravascular di-
seminada, siendo el diagnstico precoz de gran ayuda en la
reposicin anticipada de hemoderivados. El tratamiento de la
causa subyacente es fundamental, finalizando el embarazo y
extrayendo el feto y la placenta. El mantenimiento de la circu-
lacin efectiva minimiza el efecto negativo de la isquemia.
El uso de heparina o agentes antifibrinoliticos no est indi-
cado en coagulacin intravascular diseminada inducida por
abruptio placentae. Una vez que el nacimiento se produce, el
proceso usualmente se resuelve rpidamente y es raro que la
coagulopata evidente persista ms de 12 horas. El conteo de
plaquetas retorna a niveles normales al segundo o tercer das
postparto.
21-23
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3. PLACENTA PREVIA
El termino placenta previa se refiere a la placenta que cubre o esta
prxima al orificio cervical interno (OCI) del crvix y se encuentra im-
plantada en el segmento inferior del tero despus de la semana 20
se gestacin.
Tradicionalmente la placenta previa ha sido catalogada en 4 tipos:
Placenta previa completa: la placenta cubre completamente
el OCI.
Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI
Placenta previa marginal: la placenta esta cercana al OCI, pero
no lo cubre.
41
Placenta insercin baja: se extiende en el segmento uterino
pero no sobre el OCI.
1-3
La placenta previa complica aproximadamente el 0.3 al 0.5% de
los embarazos, con una tasa de mortalidad materna relacionada de
0.3%o de los casos. La tasa de mortalidad perinatal se incrementa 3
a 4 veces frente a embarazos normales.
3,4

La morbilidad asociada con placenta previa se incluyen en la tabla 1.
5,6
Tabla 1. Morbilidad materna asociado a placenta previa
Patologa RR , IC del 95%
Hemorragia anteparto 9.8 (8.910.8)
Necesidad de histerectoma 33.3 (18.260.9)
Hemorragia intraparto 2.5 (1.64)
Hemorragia postparto 1.9 (1.5 2.4)
Transfusin 10.1 (7.513.6)
Septicemia 5.5 (1.323.5)
Tromboflebitis 4.9 (1.515.7)

La presentacin clnica clsica de placenta previa es sangrado sin
dolor en el segunda mitad del embarazo. Algunas pacientes pueden
presentar sangrado con dolor probablemente secundario al inicio de
actividad uterina.
La mayora de las pacientes con placenta previa son diagnosticadas
por ecografa durante el segundo trimestre de la gestacin.
42
La ecografa transvaginal de mayor precisin que la transabdominal,
tiene una sensibilidad de 87.5%, especificidad de 98.8%, valor pre-
dictivo positivo de 93.3% y valor predictivo negativo de 97.6%, lo que
convierte este mtodo en el estndar de oro para el diagnstico.
Las pacientes con diagnstico de placenta previa al final del embara-
zo, tienen una mayor probabilidad de persistencia de esta localizacin
al momento del parto. Las pacientes con diagnstico alrededor de la
semana 20 de gestacin deben ser evaluadas para confirmar el diag-
nstico.
Tratamiento
Manej o expectante
La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con
parto pretermino, puede disminuirse mediante el manejo conservador
expectante y el nacimiento tan cercano al trmino como sea posible.
El manejo expectante se resume en la tabla 3
7
:
Tabla 3. Manej o expectante de placenta previa
Manej o Descripcin
Confirmacin de diagnstico Realizacin de ecografa plvica y/o transvaginal
ms doppler en casos indicados.
Uteroinhibicin Solo cuando existan contracciones uterinas en
embarazo de pretrmino.
Inductores de maduracin
pulmonar
Edad gestacional entre 24 a 34 semanas.
8
Finalizacin del embarazo Cesrea electiva entre semana 36 y 37.
Cesrea en placenta previa oclusiva total y par-
cial.
43
En mujeres que presentan sangrados, se deber ser cuidadoso con la
exploracin vaginal.
El objetivo es prolongar la gestacin en especial con embarazos meno-
res de 32 semanas mientras el sangrado sea moderado y sin inestabi-
lidad hemodinmica.
No hay evidencia que sustente el cerclaje dentro de las estrategias de
manejo de placenta previa.
9
La cesrea deber ser electiva y realizarse una vez alcanzado el tr-
mino (de ser posible) ya que la cesrea de emergencia incrementa
el riesgo de sangrado en 50%. Cuando la placenta es anterior existe
mayor riesgo de sangrado durante la cesrea por incisin a travs de la
placenta, con mayor dificultad tcnica para la extraccin fetal.
En gestantes con placenta marginal si la distancia desde el OCI a la
placenta es mayor de 2 cm en la ltima evaluacin ecogrfica reali-
zada entre la semana 35 y 36 de embarazo, se puede llevar al parto
vaginal de manera segura.
10
Las pacientes con sangrado masivo o actividad uterina deben hospi-
talizarse con la colocacin de 2 accesos venosos nmero 16-18 y la
toma oportuna de hemograma, hemoclasificacion y reserva de produc-
tos sanguneos.
Esquema de manej o por niveles de atencin
El cuidado prehospitalario y en niveles de baja complejidad debe pro-
porcionar cuidado de emergencia con posibilidades de reanimacin
inicial a todas las pacientes con sospecha de abruptio placentae para
la remisin oportuna a un nivel de mayor complejidad, lo cual incluye:
Monitoria hemodinmica continua de signos vitales.
Oxigeno suplementario continuo a alto flujo (mascara con re-
servorio a 12 15 l/min).
44
Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administra-
cin de cristaloides (solucin salina normal o lactato Ringer).
Monitoria de la cantidad de sangrado vaginal.
Monitoria de la frecuencia cardiaca fetal.
Tratamiento de choque hipovolmico, si es necesario.
El cuidado hospitalario depende de la edad gestacional y la gravedad
de los sntomas. Este manejo incluye:
Monitoria hemodinmica no invasiva continua.
Administracin de oxgeno suplementario.
Valoracin inmediata del bienestar fetal.
Administracin de lquidos endovenosos (cristaloides). Segn
estado hemodinmico de la paciente o signos de choque hipo-
volmico es necesario instaurar reanimacin agresiva de crista-
loides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusin de 200 300
cc/h) para garantizar la perfusin tisular.
Reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glbulos
rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados). En institu-
ciones de baja complejidad deber contarse con al menos 2
volmenes de glbulos rojos, preferentemente de grupo O Rh
negativo.
Establecer si rene condiciones clnicas para manejo expectan-
te en placenta previa sin sangrado masivo.
Cesrea inmediata si hay signos de inestabilidad materna y/o
fetal, teniendo en cuenta el inicio de reanimacin hemodinmi-
ca agresiva y disponibilidad absoluta de hemoderivados.
Tratamiento de coagulopata de consumo, siendo el diagnsti-
co precoz de gran ayuda en la reposicin anticipada de hemo-
derivados.
45
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46
Sangrado abundante que amenaza la vida
Remitir a nivel IV en ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico
que realice:
1. Canalizar dos venas con catter 16 o 18 para iniciar cristaloides en bolos para
mantener presin arterial sistlica ~ 90 mmHg, tcmar muestra de sangre para
hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, hemoclasificacin, tiempos
de coagulacin y creatinina.
2. Evaluar tempranamente la necesidad de paquete de transfusin de emergencia
2 U glbulos rojos O (-).
3. Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque
hipovolmico severo con glbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O-),
plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas.
4. Colocar sonda vesical para evaluacin de gasto urinario.
5. Monitorizar durante el transporte signos vitales maternos y en caso indicado:
fetocardia cada 15 minutos.
6. Remitir a institucin con posibilidad de laparotoma/ laparoscopia (primer trimes-
tre), legrado (primer trimestre) y cesrea de emergencia (segundo trimestre)..
Hemorragia anteparto del primer y segundo trimestre del embarazo
Evaluacin tensin arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria, llenado capi-
lar, estado de conciencia, viabilidad
fetal con evaluacin cardaca fetal.
Evaluacin de tono uterino y con-
tracciones uterinas (bsqueda de
hipertonia uterina).
No realizar tacto vaginal
Especuloscopia: evaluar procedencia
del sangrado caractersticas del
sangrado (escaso, moderado o
abundante) color del sangrado
(rojo vivo o achocolatado).
Esquema de manej o por niveles para hemorragia anteparto
Embarazo de ms de 14 semanas con
sangrado vaginal
Embarazo menos de 14 semanas con
sangrado vaginal y/o dolor plvico
Remitir para ecografa,
BhCG cualitativa
Signos vitales estables
Signos vitales
inestables
47
III. Hemorragia postparto
La Hemorragia posparto (HPP) se define como la prdida de sangre
mayor a 500 cc luego de un parto vaginal o mayor a 1000 cc despus
de una cesrea.
La HPP masiva est definida como el sangrado mayor a 1000 cc en
las primeras 24 horas del puerperio.
1-3
Con el fin de establecer medi-
das ms objetivas se ha propuesto la definicin de HPP masiva, ante
un descenso mayor o igual al 10% del hematocrito o si el sangrado se
asocia a una inestabilidad hemodinmica.
La prevalencia de HPP de 500 cc es de 6 a 10% y para HPP mayor
de 1000 de 2 a 3 %.
4

Los principales factores de riesgo asociados a HPP se resumen en la
tabla 1.
5
48
Tabla1. Factores de riesgo para HPP
Factor de riesgo OR aj ustado (anlisis multivariado)
Placenta previa 13 .1
Abruptio placentae 12.6
Cesrea de emergencia 3.6
Enfermedad Von Willebrand 3.3
Corioamnionitis 2.5
Cesrea electiva 2.5
Embarazo gemelar 2.3
Peso fetal mayor de 4500 gramos 1.9
Polihidramnios 1.9
Multiparidad 1.9
Sndrome HELLP 1.9
Parto instrumentado frceps 1.9
Induccin del trabajo de parto 1.6
Obesidad 1.6
Antecedente de HPP 1.6
Cesrea previa 1.5
Trabajo de parto prolongado 1.1
Edad mayor de 40 aos 1.4
49
En el 60% de los casos de HPP no se logra identificar ningn factor
de riesgo.
La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel
mundial y es responsable del 25 al 30% de las muertes maternas. El
tiempo desde el inicio de la HPP hasta el deceso en general es corto.
6,7
Es responsable del 22 al 55% de los casos de morbilidad materna
extrema con incremento en la tasa de histerectoma, falla renal, sepsis
y admisin a UCI.
La contraccin del miometrio sobre las arterias espiraladas con oblite-
racin luminal es el efecto final hemosttico despus del parto, que a
su vez genera el proceso coagulacin.
8
El sangrado activo no controlado genera choque hipovolemico secun-
dario cuando se alcanza una prdida de volmen sanguneo del 40%.
En este estado las demandas de los tejidos no estn suplidas a travs
del aporte de oxgeno; la profundidad y el tiempo del choque hipovol-
mico generan hipotermia, coagulopatia y acidosis metablica, conoci-
da como la trada de la muerte.
9
Clasificacin
La hemorragia posparto se clasifica como temprana o tarda. La hemo-
rragia temprana es la que se presenta durante las primeras 24 horas
del periodo posparto generalmente en las 2 primeras horas siendo la
ms frecuente y grave; las causas son atona uterina, retencin de res-
tos placentarios, anormalidades placentarias y laceraciones del tracto
genital. La hemorragia tarda es la que ocurre entre las 24 horas y las
6 semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los
partos, las causas ms comunes son retencin de restos placentarios,
infecciones, laceraciones y la enfermedad trofoblstica.
Desde el punto de vista etiolgico, en la tabla 2, se categoriza la he-
morragia posparto segn la nemotecnia de las 4 ts:
50
Tabla 2. Clasificacin de HPP por factores de riesgo y etiologa
Etiologa y
frecuencia
Etiologa Factores de riesgo
Tono 70%
Sobredistensin Uterina
Parto prolongado/pre-
cipitado (Ej: inducido).
Embarazo mltiple.
Macrosomia.
Polihidramnios.
Gran Multpara.
Hidrocefalia severa.
Fatiga Muscular
Uterina.
Trabajo de parto prolongado.
Corioamnionitis.
Trauma
20%
Desgarros vaginales/
cervicales/perineal.
Parto instrumental.
Episiotoma.
Extensin del desgarro
en la cesrea.
Mal posicin fetal.
Manipulacin brusca durante la extraccin fetal.
Ruptura uterina. Ciruga uterina previa.
Inversin uterina. Excesiva traccin del cordn.
Gran multpara.
Tejidos
9%
Retencin de Restos Placenta o membranas.
Anormalidades Placen-
tarias.
Localizacin: Placenta previa.
Invasin: acreta, percreta, increta.
Congnitas: tero bicorneo.
Adquiridas: Ciruga previa, leiomioma
Trombos
1%
Coagulopatas cong-
nitas.
Hemofilia.
Enfermedad Von Willebrand.
Hipofibrinogemia.
Coagulopatas adquiri-
das embarazo.
HTA.
Muerte fetal.
Enfermedad heptica.
Sindrome HELLP.
Prpura trombocitop-
nica idioptica.
Coagulacin intravascu-
lar diseminada.
Muerte fetal intrauterina.
Toxemia.
Abruptio placentae
Embolismo amnitico
Sepsis
Coagulopatia dilucional. Transfusiones masivas.
Anticoagulacin. Historia de TVP y TEP.
Uso de Aspirina, Heparina.
Las pacientes con factores de riesgo para HPP no deben naIizar eI em-
barazo en un hospital sin banco de sangre.
51
Existe una tendencia a la subestimacin de las prdidas sanguneas en
gestantes. Los signos, sntomas y su relacin con el grado de prdida
sangunea y choque hipovolmico, deben estar listados y expuestos en
el sitio de atencin de partos con el fin de orientar las estrategias de
manejo. Evaluacin inicial en HPP, segn estimacin de las prdidas:
(tabla 3)
Tabla 3. Diagnstico y clasificacin del grado de choque hipovolmico
Prdida de
volumen en %
y ml (muj er de
50-70 kg)
Sensorio Perfusin Pulso
Presin
Arterial
sistlica
(mm/Hg)
Grado
del
choque
10-15% 500-
1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 Ausente
16-25%
1001-1500 mL
Normal y/o
agitada
Palidez,
frialdad
91-100 80-90 Leve
26-35%
1501-2000 mL
Agitada
Palidez,
frialdad, ms
sudoracin
101-120 70-79
Modera-
do
>35%
>2000 mL
Letrgica o
inconciente
Palidez,
frialdad, ms
sudoracin
y llenado
capilar > 3
segundos
>120 <70 Severo
52
Tratamiento
Prevencin de la hemorragia postparto: manej o activo del tercer pe-
riodo del parto
Las revisiones de la literatura han demostrado que la nica maniobra
efectiva para la prevencin de la hemorragia posparto es el manejo
activo del tercer periodo, claramente sustentada bajo el nivel de
evidencia A. En gestantes de alto riesgo para HPP hay reduccin del
62% de prdida de sangre mayor a 500 cc y del 67% en prdida mayor
a 1000 cc, 66% de disminucin en requerimiento de transfusin de
sangre y 80% menos necesidad de ocitocina teraputica.
10-13
La ocitocina es considerada la droga de eleccin en el manejo activo
del tercer periodo del parto. Las preparaciones de la ergotamina redu-
cen tambin el riesgo de HPP con un incremento significativo de los
efectos adversos y el misoprostol tambin reduce la probabilidad de
HPP y es ideal en aquellos lugares donde no est disponible la oci-
tocina. Segn las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) todos los medicamentos uterotnicos orales o inyectables
deben estar disponibles para la prevencin y manejo de la HPP.
13
Los componentes del manejo activo del tercer periodo del parto se han
modificado ligeramente a la luz de las evidencias sobre los efectos en
los recin nacidos y para evitar confusiones lo hemos redefinido como
manejo perinatal del tercer perodo del parto. (tabla 4)
53
Tabla 4. Definicin de manej o perinatal del tercer periodo del parto
Componente Procedimiento
Administracin de
uterotnicos y Clam-
peo de cordn
Administracin de ocitcicos profilcticos:
10 U de ocitocina o 0.2 mg de ergometrina (si no esta
disponible la ocitocina) IM; una vez que haya cesado de
latir el cordn umbilical (1 a 3 minutos).
Traccin controlada
del cordn
No existe evidencia que esta maniobra por si disminuya el
riesgo de HPP, por el contrario su uso rutinario expone a
mayor riesgo de anemia neonatal (si se asocia con ligadura
precoz antes del minuto) e inversin uterina y/o rotura de
cordn.
Masaje Uterino
Cada 15 minutos durante las primeras dos horas del
puerperio.
Esquemas de abordaj e inicial de la HPP
Las prioridades en el manejo de la hemorragia posparto son el control
del sangrado y la reposicin del volumen circulatorio para mejorar la
capacidad de transporte de oxgeno y mantener una adecuada per-
fusin. Esquema propuesto para el abordaje de la gestante con HPP
(tabla 5).
14,15
54
Tabla 5. Esquema de abordaj e inicial en HPP
Acciones Observaciones
P
e
d
i
r

A
y
u
d
a Llamar Equipo de obstetricia, UCI, anestesiologa y enfermera.
Alertar Banco de Sangre y sala de ciruga.
Transferir En caso que se encuentre en un nivel sin la suficiente capacidad resolutiva
para asistir el caso.
R
e
s
u
c
i
t
a
c
i
n
Vas
venosas
Colocar 2 vas venosas perifricas percutneas, calibre 16-18 En caso de
inestabilidad hemodinmica de debe tener un sistema de transfusin rpido
que permitan calentar fluidos y productos de transfusin y en hipotensin
refractaria vasoactivos para alcanzar una tensin arterial media mayor de 65
mmHg.
O
2
al
100%
10-12 litros por minuto por mscara.
Trende-
lembrurg
Elevacin de los miembros inferiores a 30 grados.
Muestras Hemoclasificacin, pruebas cruzadas, hemograma, pruebas de coagulacin:
PT, PTT, fibringeno, creatinina y electrolitos.
Uso de
trajes
compre-
sivos
De especial indicacin para efectuar traslados a centros de mayor comple-
jidad.
Monito-
ra:
Frecuencia Cardiaca, tensin arterial, oximetra de pulso y ECG.
Sonda
Vesical
Monitoria horaria de la diuresis.
Acceso
Central
Monitorizacin de la PVC si est indicado.
55
R
e
e
m
p
l
a
z
o

d
e

v
o
l
u
m
e
n
Lquidos Infusin rpida de cristaloides (Solucin Salina Normal o Ringer lactato) de
1 a 2 litros, seguido de bolos de 300 a 500 cc segn la respuesta clnica.
Sangre Concentrados de glbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte
del oxigeno. El protocolo de transfusin masiva incluye 6 unidades de
glbulos rojos (2 unidades O negativo), 6 unidades de plasma y una afre-
sis de plaquetas (5 a 8 unidades de plaquetas) y debe estar disponible para
su utilizacin en menos de 15 minutos del inicio del sangrado.
En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinmica y prdidas
mayores a 1500 cc, iniciar la transfusin con 2 unidades de glbulos rojos
O negativos sin pruebas cruzadas, seguida por trasfusin de glbulos rojos
con pruebas cruzadas, plasma y plaquetas, guiada por clnica y posterior-
mente por los resultados de pruebas de laboratorio.
En pacientes con prdidas menores de 1500 cc sin signos de inestabilidad
hemodinmica, puede considerarse la transfusin con pruebas cruzadas
para buscar ms compatibilidad, sin embargo debe existir una clara con-
ciencia en el grupo tratante que esta decisin no debe ser postergada por
un periodo mayor a 30 a 60 minutos.
27-31
De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores especficos
de coagulacin para recuperar la hemostasis. El inicio de la transfusin de
plasma esta guiado por la presencia clnica de coagulopatia y posterior-
mente segn los resultados de las pruebas de coagulacin.
Las pruebas de laboratorio deben guiar la terapia de reemplazo transfu-
sional durante la fase de mantenimiento de la resucitacin. La medicin del
dficit de base indica la severidad en choque hipovolmico. Si el dficit de
base es mayor a -6, la paciente est muy comprometida y son necesarias
tomas peridicas para establecer la efectividad de las intervenciones. Otros
parmetros de perfusin utilizados para guiar la reanimacin son el lactato
srico y la saturacin venosa central.
56
I
d
e
n
t
i
f
i
q
u
e

y

d
e
t
e
n
g
a

e
l

s
a
n
g
r
a
d
o

Evacua-
cin de
restos
de la placenta y/o membranas.

Sutura de
desgarros
de la vagina, crvix y/o perin, bajo
analgesia para realizar las suturas
continuas con materiales absorbi-
bles.
Verificar la integridad del esfnter
anal y de la uretra.
En caso de estallido vaginal con
sangrado profuso e incontrolable
puede realizarse un empaqueta-
miento vaginal con mechas vagi-
nales (envaselinadas o sobre un
guante de ltex) para ser retirado a
las 24 a 48 horas.
Manejo
de la
atona
uterina
Masaj e del fondo uterino
Compresin Bimanual del tero:
Utilizar guantes estriles, el puo
de una mano se coloca en la vagi-
na presionando la cara anterior del
tero, mientras que la otra mano
comprime a travs del abdomen
la cara posterior del tero. La
evidencias demuestran una menor
prdida sangunea a los 30 y 60
minutos.
16

Medicamentos: (17-19).
Ocitocina 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solu-
cin fisiolgica a razn de 60 gotas/minuto.
Metilergonovina amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los
20 minutos y despus 0,2 miligramos cada 2 a 3 horas hasta un total de
5 dosis.
Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
Taponamiento uterino: se puede realizar por mechado o empaquetamien-
to con gasa envaselinada o utilizando el catter de Bakri SOS diseado
especficamente para el tratamiento de la HPP. En caso de ausencia de ste
catter se puede utilizar otros, como el esofgico de Sengstaken Blakemore,
la sonda Foley con 60-80 ml o el hidrosttico urolgico; estos ltimos no
tienen tan buenos resultados como el primero. Se utilizan fundamentalmen-
te para el traslado o como prueba diagnstica, pero se pueden dejar hasta
48 horas acompaados de infusin de ocitcicos y antibioticoterapia.
20,21
57
C
o
n
s
i
d
e
r
e

M
a
n
e
j
o
s

m
s

A
v
a
n
z
a
d
o
s
Laparoto-
ma
Tcnica de sutura hemosttica ute-
rina (Sutura B-Lynch) Indicado en
pacientes con HPP secundaria a
atona uterina; pretende realizar una
compresin vertical sobre el sistema
vascular del tero colocando una li-
gadura (reabsorbible de poliglactina
o de cido poligliclico n.
o
2), en la
pared anterior y posterior del tero.
Las suturas hemostticas deben ser
realizadas despus de la histerotoma
para tratar de definir si la cavidad
uterina est limpia y asegurar un ma-
yor xito en el tratamiento. El primer
punto se coloca a unos 3 cm por de-
bajo del borde de la histerotoma y a
3 cm del borde lateral uterino, salien-
do a 3 cm por arriba de la histero-
toma y a 4 cm del borde uterino. Se
lleva la sutura en sentido ascendente
y se coloca el punto posterior que pe-
netra en cavidad y que se da al mis-
mo nivel que la histerotoma, a unos
4 cm a cada lado del borde uterino,
donde empieza el ligamento ancho.
La sutura que debe quedar a cierta
tensin comprimiendo el tero, se
deja a unos 4 cm del cuerno uterino
para evitar un posible deslizamiento
lateral de la misma.
Esta tcnica est recomendada en pacientes que desean preservar la ferti-
lidad con una tasa de xito del 91%
20-22
y est indicada en pacientes que
responden a la compresin bimanual del tero (test de eficacia para la sutura
de B-Lynch antes de realizarse), con adecuada perfusin, estabilidad hemodi-
nmica y sin coagulopatia de lo contrario esta tcnica no tendr xito.
Ligadura arterial plvica de arterias uterinas o hipogstricas:
est recomendada cuando fallan los procedimientos menos invasivos y pue-
de ser la primera opcin cuando la HPP se presenta durante la cesrea.
20-22
Histerectoma: De preferencia total y sin demorar excesivamente la decisin
de realizarla ya que retrasos pueden llevar a la muerte de la paciente. La
histerectoma subtotal se debe realizar solamente en caso de gran inestabili-
dad de la paciente.
24-26
Conside-
rar otras
opciones
mdicas
Acido tranexmico: no est indicado su uso de rutina, las dosis empleadas
son de 1 gramos cada 4 horas hasta dosis acumulativa de 3 gramos.
Factor VII activado: es un adyuvante al tratamiento mdico, quirrgico y la
reanimacin. La dosis sugerida es de 90 microgramos por kilo, con posibi-
lidad de ser repetida si no hay respuesta clnica a los 10 a 15 minutos, es
extremadamente costoso.
32

Emboli-
zacin
Embolizacin arterial selectiva de arterias hipogstricas o perineales
(pudendas) este procedimiento preserva la fertilidad. La tasa de efectividad
reportada es mayor al 90%, con retorno a ciclos menstruales regulares en
casi el 100%. La presencia de choque severo, coagulopatia e hipoperfusin,
contraindican su utilizacin.
23
58
Figura 1. Esquema de manejo que conjuga en trminos de tiempos
promedios, el manejo mdico, quirrgico y reanimacin en HPP
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63
IV. Infecciones obsttricas graves
1. ABORTO SPTICO
El aborto se define como la expulsin o extraccin del producto de la
concepcin fuera del tero materno, con un peso igual o inferior a 500
gramos o antes de las 22 semanas.
El aborto se sospecha cuando una mujer en edad frtil presenta la siguiente
sintomatologa: retraso menstrual con metrorragia con cogulos y/o restos
ovulares, en la primera mitad del embarazo, que puede acompaarse de
dolor tipo clico. tero aumentado de tamao, doloroso a la palpacin
y cuello con eventuales modificaciones.
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se
presenta despus de un aborto espontneo o inducido. La gran mayora
de los abortos spticos se derivan de practicas de aborto no seguro,
por lo cual la Organizacin Mundial de la Salud lo define como un
procedimiento para finalizar un embarazo no deseado por personas
con falta de destrezas necesarias o en un ambiente que carece de los
estndares mnimos o ambos.
1, 2
El trmino no seguro, no es sinnimo
de ilegal o clandestino.
En el aborto sptico la infeccin inicialmente esta limitada al tero, sin
embargo, rpidamente evoluciona a formas ms graves por extensin
a rganos vecinos o en forma hematgena.
Clnica del aborto sptico:
o Temperatura mayor a 37.5C, se puede acompaar de malestar
general, astenia, adinamia, escalofros y mialgias.
64
o Metrorragia ftida y/o restos ovulares con fetidez (expresin clnica
de la endometritis).
o tero doloroso a la palpacin y reblandecido (expresin clnica
de la miometritis).
o Dolor a la movilizacin lateral del cuello (expresin clnica de
parametritis).
o El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es posible
evidenciar laceraciones, cuerpos extraos o restos ovulares. Se
debe evaluar as mismo lesiones de rganos vecinos (vejiga e
intestino).
La diseminacin de la infeccin lleva a cuadros ms graves en donde
se agrega:
o Dolor a la palpacin de las regiones anexiales (salpingitis).
o Aparicin de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino,
(absceso tubo-ovrico).
o Dolor a la palpacin del hemiabdomen inferior (peritonitis).
Evaluacin paraclnica:
o Exmenes complementarios :
o grupo sanguneo ABO y Rh.
o hemograma: valorando el grado de anemia. Es esperable un
aumento de la leucocitosis (mayor a 14.000). La leucopenia es
un indicador de gravedad en el marco de una sepsis. En caso de
alteraciones de la crasis puede observarse plaquetopenia.
o VES y Protena C reactiva.
o Azoemia, creatinemia, uricemia, ionograma.
o funcional y enzimograma heptico.
65
o crasis sangunea completa (tiempo de protrombina, tiempo
de Tromboplastina parcial, Tiempo de Trombina, fibringeno y
Productos de degradacin del fibringeno (PDF).
o glucemia.
o Hemocultivos. Para aerobios y anaerobios.
o Gasometra valorando la saturacin y las alteraciones del equilibrio
cido - base.
o Examen de orina y urocultivo.
Tratamiento del aborto sptico:
o Reposo en decbito dorsal o semisentada.
o Suspender la va oral, si persisten restos ovulares es necesario su
evacuacin por legrado aspirativo o instrumental.
o Controles de parmetros vitales:
estado neurolgico.
pulso.
presin arterial.
frecuencia respiratoria.
Coloracin de piel y mucosas.
perfusin perifrica (relleno capilar, cianosis central o perifrica,
frialdad perifrica).
Diuresis. Colocar sonda vesical conectada a bolsa colectora
para su control.
o Realice 1 va venosa perifrica de grueso calibre (catter calibre 16
o 18). Aporte de cristaloides: Suero Ringer Lactato o fisiolgico
a razn de 1 litro cada 4 horas. Se valorar la reposicin tratando
de mantener la presin arterial, la perfusin perifrica y la diuresis
a ms de 30 ml/h.
3 9
66
o Comunquese inmediatamente al hospital de referencia, de forma
de coordinar el traslado y recepcin de la paciente.
o El traslado debe realizarse en ambulancia especializada en traslados
crticos con mdico, obsttrica o enfermera con entrenamiento en
el manejo de estas complicaciones.
Medidas farmacolgicas
o Analgesia: Ketoprofeno 100 mgr IV cada 8 a 12 hrs. En caso
de dolor intenso derivados opiceos (tramadol 50 a 100 mg IV
cada 4 a 6 horas sin sobrepasar los 400 mg diarios, demerol 50
a 150 mg IV cada 3 a 4 horas).
o Antibioticoterapia. Inicio inmediato. Se requiere el uso asociado
de dos antibiticos y un tratamiento prolongado que en ningn
caso ser inferior a 7 a 10 das. Se recomienda tener al menos
una cobertura antibitica de 1 hora previa al legrado.
Ampicilina 1 gr i/v cada 6 hrs o Cefazolina 1 gr i/v cada 6 hrs
ms Metronidazol 500 mg i/v cada 8 hrs.
Clindamicina 600 mg i/v cada 6horas o Metronidazol 500
mg i/v cada 8 horas ms Gentamicina 80 mg i/v cada 8 hrs
o Amikacina 1 g IV cada da. Evitar su uso en pacientes con
nefropata.
Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g i/v cada 6horas ms
Clindamicina 600 mg i/v cada 6horas.
Ceftriaxona 1 gramo i/v cada 12 horas ms Metronidazol 500
mg i/v cada 8 horas.
La terapia antibitica intravenosa se deber mantener por 48 horas
desde el ltimo pico febril, pudiendo continuar el plan por va oral hasta
completar 7 a 10 das.
o Antitrmicos: Si la temperatura supera los 37.5 C administrar:
dipirona 1 gr intravenoso cada 8 horas.
67
Conducta Obsttrica
o Erradicar el foco infeccioso, restos ovulares y/o eventuales cuerpos
extraos.
I nfecci n l ocal i zada en el t ero: evacuacin uterina para
la remocin de los restos ovulares. Se recomienda iniciar la
cobertura antibitica y proceder a la evacuacin en las primeras
6 horas luego del ingreso. En los abortos con edad gestacional:
menor a 12 semanas, se puede realizar por aspiracin
manual (AMEU), aspiracin instrumental con vaco o
curetaje instrumental.
mayores a 12 semanas, es necesario proceder a la expulsin
de restos mediante prostaglandinas u oxitocina y luego al
legrado instrumental.
El material obtenido debe enviarse a estudio anatomopatolgico
y cultivo. El uso de uteroconstrictores post legrado esta indicado
para contraer el tero y minimizar el sangrado. Se puede utilizar
oxitocina, metilergonovina, carbetocina o prostaglandinas.
I nfecci n ms al l del t ero: se requiere la laparotoma
exploradora, va incisin mediana, para realizar el procedimiento
correspondiente acorde con los hallazgos intraoperatorios.
Esto puede incluir la histerectoma con o sin anexectoma, en
pacientes con absceso tubo-ovrico esta indicado su extraccin
y drenaje quirrgico. En caso de una evolucin trpida, pese
a la histerectoma, se debe evaluar la necesidad de reoperar
a la paciente en bsqueda de abscesos plvicos o trombosis
del pedculo ovrico, en cuyo caso se deber extraer.
68
2. Sepsis obsttrica y shock sptico
El diagnstico de sepsis se debe sospechar ante la existencia de 2 o ms
de los siguientes signos:
o Temperatura mayor a 38 C o menor a 36 C.
o Pulso > 90 latidos/minuto.
o Frecuencia respiratoria mayor a 20/min o la existencia de una
PaCO2 menor a 32 mmHg.
o Recuento leucocitrio mayor a 12000/mm3 o menor a 4000/mm3
(o ms de un 10% de formas leucocitrias inmaduras).
o Falla de rganos a distancia cuya sintomatologa depende de los
rganos afectados pudiendo ocurrir alteraciones de la coagulacin
o de la funcin heptica, renal, respiratoria o neurolgica.
La presencia de hipotensin arterial (sistlica menor de 90 mmHg o
cada de 40 mmHg de su nivel previo), cianosis, hipo-perfusin perifrica,
oliguria y alteracin del estado de conciencia (agitacin, obnubilacin) debe
hacer plantear la existencia de un shock sptico de alta mortalidad.
10, 13
o Controles de parmetros vitales:
Ser el mismo que se describi para el aborto sptico.
Evaluacin paraclnica:
A los exmenes indicados en el caso de aborto sptico se agregarn:
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Ecografa abdmino-plvica.
Otros estudios imagenolgicos (Tomografa axial computarizada,
Resonancia nuclear magntica) o de laboratorio se solicitarn
segn el caso.
69
Conducta ante una sepsis:
Ingresar a la paciente a una unidad de cuidados intensivos de un
hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para ser valorada
por un equipo multidisciplinario y proceder a identificar y remover los
focos spticos, esta decisin no debe ser demorada, muchas veces en
pacientes graves retardar la histerectoma lleva a la imposibilidad de
revertir el shock sptico. En estos casos estar indicada la histerectoma
total con revisin de los pedculos ovricos para detectar trombosis de
esos vasos.
o Mantener una oxigenacin adecuada mediante uso de mscara de
oxgeno o catter nasal. Eventualmente puede requerir asistencia
ventilatoria. De ser posible se debe monitorizar la saturacin de
O2 con oxmetro de pulso manteniendo la misma por encima
de 92 a 94%. La oxigenacin depender de la ventilacin, la
perfusin perifrica y el grado de anemia. En caso de insuficiencia
respiratoria aporte oxgeno con mscara de flujo libre o catter
nasal a 6 lt/min. En casos de shock sptico intubacin orotraqueal
y asistencia ventilatoria.
o Realice 2 vas venosa perifricas de grueso calibre (catter calibre
16 o 18). Permite el aporte de medicacin y fluidos. En caso
de agravacin el colapso venoso puede dificultar su realizacin,
por lo cul contar con un acceso vascular adecuado es de gran
importancia.
o Mantener una adecuada volemia mediante la reposicin con
cristaloides: Suero Ringer Lactato o fisiolgico a razn de 1 lt/
cada 4 horas. Se valorar la reposicin tratando de mantener la
presin arterial sistlica por encima de 90 mmHg y una perfusin
perifrica normal y la diuresis en ms de 30 ml/h. A posteriori,
se valorar la necesidad de coloides y aportes de derivados
sanguneos. Debe ser corregida la anemia a la brevedad, debiendo
recurrirse a la transfusin sangunea.
o La medicin de la presin venosa central esta indicada. En caso
de edema pulmonar puede estar indicado el uso de diurticos
(Furosemida de 20 a 60 mgs. IV.).
70
o Mejorar la funcin cardaca con el uso de inotrpicos con Dopamina
3 - 10 g/kg/min en infusin IV continua, si no mejora la presin
arterial por depresin miocrdica administrar Dobutamina 2 - 20
g/kg/min en infusin IV continua; si la presin sigue sin mejorar
debido a vasodilatacin administrar Norepinefrina 2 a 8 g/kg/
min en infusin IV continua.
3 9, 14-15
o Correccin de las alteraciones del medio interno: acidosis, disionias,
hiperglucemia, etc.
o Inicio de un plan antibitico adecuado a la causa de la sepsis,
asociado, intenso y de amplio espectro, ver medidas farmacolgicas
en el aborto sptico.
o En caso de coagulopata se debe valorar el uso de anticoagulantes.
Heparina de alto peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de
700 a 2000 UI por hora o Enoxaparina 20 a 40 miligramos sub
cutneos cada 24 horas (en ambos casos se controlor con Tiempo
Parcial de Tromoboplastina Activado (TTPA) cada 4 horas hasta
elevarlo en 1,5 a 2 veces de su valor medio, alcanzado este nivel
se continuar con controles diarios de TTPA).
o Reposicin de sangre, plasma, factores de la coagulacin y
plaquetas.
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73
V. Paro cardiorespiratorio en la embarazada
1. Introduccin
La incidencia de paro cardaco durante la gestacin se estima que es
de un caso por cada 30,000 embarazos.
1
La mortalidad es superior
que en la paciente no embarazada.
2. Causas
Las causas de paro cardiorespiratorio en el embarazo pueden ser
obsttricas directas (producto de patologas propias del embarazo) y
obsttricas indirectas o no obsttricas (producto de procesos agregados
o no propios de la gestacin).
En el cuadro I se presentan las principales causas de paro cardiorespiratorio
durante el embarazo.
Cuadro I. Principales causas de paro cardio-respiratorio durante el embarazo
Hemorragia obsttrica.
Sndrome preeclampsia - eclampsia.
Sndrome de Embolia de lquido amnitico.
Miocardiopata periparto.
Hipermagnesemia.
Diabetes.
Shock sptico o anafilctico.
Traumatismos.
Embolia pulmonar.
Complicaciones de la anestesia.
Cardiopatas o vasculopatas.
Endocrinopatas.
Colagenopatas.
Malpraxis (administracin de frmacos o complicaciones quirrgicas).
74
3. Conducta
Abordaje inicial ante un paro cardiorespiratorio en una embarazada.
Cuadro II. Manej o del paro cardio-respiratorio en la embarazada
Pedir ayuda
Posicin de la paciente
Coloque la paciente inclinada lateralmente en un ngulo entre 15 y 30
grados o en posicin supina sobre una superficie rgida o en el suelo.
Desplace el tero lateralmente para liberar la presin sobre la vena cava
inferior.

Circulacin
Iniciar compresiones torcicas con una relacin estndar (15
compresiones torcicas cada 2 ventilaciones). Realizar las compresiones
torcicas 3 cm ms arriba del punto esternal tradicional (dado los cambios
en la posicin cardaca por el embarazo).
Realice 2 vas venosas de grueso calibre. No utilizar venas de
extremidades inferiores ya que el retorno venoso est afectado por la
compresin del tero grvido.
Va Area
Hiperextienda el cuello si no hay trauma cervical.
Desplace la mandbula hacia abajo.
Aspire las secreciones.
Retire dentaduras postizas y otros elementos de la boca.
Inserte un tubo orofarngeo.
Respiracin
Comience ventilacin con presin positiva intermitente (boca a boca, de
boca a nariz o de boca a tubo orofarngeo).
Cuando disponga de bolsa autoinflable y una mscara administre oxgeno
al 100%.
Presione el cricoides hasta que la va area haya sido protegida con un
tubo traqueal adecuado (reduce riesgo de aspiracin).
Introduzca un tubo oro - traqueal, para ello coloque una almohada para
elevar y extender el cuello.
o Realice una adecuada pre oxigenacin (con mscara, durante 30-60
segundos, con oxgeno al 100 % y flujo de 12 lt/min). Esto permite
llenar los alvolos con oxgeno al 100% y ayuda a tolerar ms tiempo la
apnea mientras se realiza la laringoscopa.
o La maniobra la debe realizar el personal ms adiestrado posible. Luego
proporcione soporte ventilatorio para producir oxigenacin y ventilacin
efectivas.
o Comprobar la excursin torcica simtrica y la ventilacin pulmonar.
o Fije el tubo y proporcione O2 al 100 %.
75
Desfibrilacin
Colocar una paleta sobre el esternn y la otra en la cara lateral izquierda
del trax (una descarga de 200 Joules) y se reinician inmediatamente
las compresiones torcicas (en caso de ser necesario continuar con dos
descargas una de 300 y la siguiente de 360 Joules).
Los choques de desfibrilacin no transfieren corrientes significativas al
feto. Desconecte monitores materno y fetales antes de proceder.
De ser posible realice control electrnico de parmetros vitales:
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG, oximetra pulso y CO
2
.
Evaluar posible causa y actuar en consecuencia:
Hipovolemia: reposicin inmediata.
Hipoxia: ventilacin.
Alteraciones medio interno: correccin acidosis, niveles K o Ca.
Hipertermia.
Neumotrax.
Accidente coronario.
Embolia pulmonar (trombtica o de liquido amnitico).
Intoxicacin por:
o sulfato de magnesio: administracin de cloruro de calcio.
o bupivacana. proceda a cardioversin elctrica, uso de bretilio o
lidocana.
o sobredosis drogas o envenenamiento (tratamiento segn agente
especfico).
Recordar
Las drogas vaso activas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, etc)
pueden afectar la circulacin tero placentaria, pero su uso durante la reanimacin
cardiopulmonar, a las dosis recomendadas se j ustifica ante la necesidad de
mej orar condicin hemodinmica y mantener con vida a la madre.
La mej or manera de reanimar con xito al feto es la reanimacin efectiva de la
madre.
Recuerde la bioseguridad durante la reanimacin.
Utilice mascara y guantes.
Manej e con cuidado el material corto punzante.
76
Conducta obsttrica:
La misma est vinculada a la edad gestacional, la cesrea de emergencia
est indicada ante un feto vivo y viable.
Frente a un paro de causa rpidamente reversible (reaccin a drogas,
producto de la anestesia, hipoxia por broncoespamo) la cesrea puede
no estar indicada; en cambio si la causa es irreversible se debe proceder
a la cesrea de emergencia.
El tiempo transcurrido entre el inici del paro materno y la realizacin de
la operacin cesrea es de gran importancia para el pronstico materno
y fetal; los mejores resultados se obtienen cuando la extraccin del feto
se hace en los primeros 5 minutos.
La cesrea en pacientes en paro cardio-respiratorio no requiere anestesia
y debe priorizar la rpida extraccin fetal. Esto implica el abordaje por
incisin mediana, una rpida apertura de la pared, incisin uterina
vertical y la rpida extraccin fetal con clampeo inmediato del cordn.
REFERENCIAS
1. Murphy N, Reed S. Maternal resuscitation and trauma. In: Damos JR, Eisinger
SH, Leawood KS, (Eds). Advanced Lif e Support in Obstetrics (ALSO) Provider
Course Syllabus. American Academy of Family Physicians 2000:1-25.

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