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ADESGRAFO
NOMBRE (S) DEL PACIENTE: _____________ ______________________________________ REGISTRO: ____________ EDAD: _________
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

SUBDIRECCIN DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NEFROLOGA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AUTORIZACIN DE HEMODILISIS
Fecha: ________________ Nombre del Mdico tratante autorizado en el presente
documento_______________________________________________________________ Quien suscribe la presente, en pleno uso de mis facultades mentales, en mi carcter de Padre (Madre), (familiar responsable o representante legal del paciente), solicito y autorizo al mdico cuyo nombre aparece al inicio del presente documento y a los mdicos que el considere pertinente y al personal de salud, lo que sea necesario para que se realice en mi paciente el Procedimiento de Hemodilisis (tratamiento sustitutivo de la funcin renal y que como tal, tiene el beneficio de preservar la vida durante el tiempo que dure la falla renal, ya sea esta temporal o permanente que puede recuperarse o no). El tratamiento de mrito puede tener los riesgos que a continuacin se indican y entiendo: 1. Complicaciones en el acceso vascular, como trombosis o sangrado, infecciones en el sitio de puncin y a veces ruptura de este acceso, ya sea injerto o vascular propio. 2. Complicaciones sistmicas en la coagulacin, trombosis o sangrado. 3. Hipertensin o hipotensin en relacin con el volumen sanguneo. 4. Baja de peso por extraccin de agua, acompaado o no de hipotensin. 5. Posibilidad de adquirir infecciones virales como Hepatitis A, B, C o D. 6. Arritmias cardiacas por cambios en el volumen de los lquidos corporales y en la concentracin de electrolitos, as como del equilibrio cido-base. 7. Prdidas de sangre por coagulacin en el dializador o por sangrado, secundario a la administracin de heparina, o por existencia de trastornos previos en la coagulacin. 8. Insuficiencia coronaria o insuficiencia cardiaca secundarias a los cambios en la presin arterial y/o a los cambios hidro-electrolticos.
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9. Fallas mecnicas en las mquinas con interrupcin o retraso del tratamiento, inherentes a los cambios de corriente que existen en la Ciudad de Mxico, a pesar de la planta elctrica de emergencia que se encuentra dentro de las instalaciones. 10. Anemia, la cual puede tratarse con eritopoyetina, hierro y vitamnicos, as como en ocasiones con transfusiones, con las posibles complicaciones de stas. Esta anemia puede ser secundaria a la enfermedad propia o al sangrado que el paciente pueda tener por la anticoagulacin que es indispensable para llevar a cabo el tratamiento. Estoy enterado(a) de que para la realizacin del procedimiento deber traer los siguientes utensilios para su cuidado durante la hemodilisis: 1. Deber ajustarse al horario que se le indique. 2. Traer camiseta o corpio, bermuda o pijama y pantunflas. 3. Aceptar la mquina que se le asigne al paciente (no es fija). 4. Traer su termmetro y medicamentos (de su tratamiento). 5. Higiene personal. 6. Cuidados del catter o la fstula. 7. Apegarse al tratamiento mdico y diettico. 8. Pagos al corriente. Estoy informado que el los procedimientos sern efectuados por:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ As como el personal designado por la Institucin, de igual forma estoy consciente y acepto que tanto el mdico como el personal que atender al paciente pueden ser sustituidos por necesidades del Instituto, del departamento o servicio, sin que por ello esta autorizacin pierda sus alcances y efectos legales.
MANIFIESTO expresamente que el Mdico Tratante me ha explicado detalladamente en palabras comprensibles para m, el efecto y la naturaleza del tratamiento, incluyendo los posibles riesgos y beneficios, otras soluciones alternativas al tratamiento, as como las medidas que puede sentir el paciente con motivo del tratamiento, en el entendido que el Mdico Tratante ha contestado a mi satisfaccin todas las preguntas que libremente he formulado acerca del Tratamiento, sus riesgos, beneficios y dems informacin que al respecto debo conocer y entender. Asimismo, comprendo que el tratamiento no obvia la necesidad de llevar a cabo un tratamiento medicamentoso y diettico estricto, y que podr retrasarse o reprogramarse el tratamiento en caso de que el mismo deba ser proporcionado a otra persona que lo requiera en caso de urgencia, lo cual comprendo y acepto.
Rev. 1 M-1-4-11 b
RECONOZCO que durante el tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesaria la realizacin de procedimientos mdicos y/o quirrgicos distintos al tratamiento aqu autorizado, por lo que de manera expresa SOLICITO Y AUTORIZO al Mdico Tratante, a los mdicos que este designe, as como al personal del Instituto Nacional de Pediatra, para que en colaboracin con el Mdico Tratante, realicen cualquier otro procedimiento mdico y/o quirrgico que sea necesario para el tratamiento de dichas condiciones adversas no previstas, incluyendo procedimientos como biopsias, transfusiones de sangre, entre otros. En caso de complicaciones durante el Tratamiento, SOLICITO Y AUTORIZO al Mdico tratante para que solicite la ayuda necesaria a otros especialistas, segn su mejor juicio profesional. Me ha sido informado que los mdicos, enfermeras y dems equipo de salud, realiza el procedimiento de Hemodilisis de acuerdo a las normas establecidas. Asimismo, he podido aclarar todas mis dudas acerca del presente documento y sus alcances, comprendiendo totalmente el sentido y contenido del mismo, por lo que en plena conciencia, la firmo en la Ciudad de Mxico Distrito Federal, en la fecha que se indica en el presente documento que ha sido completamente requisitado ante mi presencia y los testigos abajo anotados.
PADRE: ____________________________ MADRE: _____________________________ Nombre completo y Firma Nombre completo y Firma Familiar Responsable o Representante Legal: ___________________________________ Firma: __________________ Domicilio: ________________________________________ ________________________________________________________________________ Identificacin: ________________________________________________________________________
TESTIGO 1
TESTIGO 2
Nombre: _________________________ Nombre: ________________________________ Firma: ___________________________ Firma: __________________________________ Domicilio: ________________________ Domicilio: _______________________________ Identificacin: _____________________ Identificacin: ____________________________
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M-1-4-11 c
DECLARACIN DEL MDICO
He explicado al paciente o persona autorizada para otorgar el presente consentimiento, la naturaleza de la (s) condicin (es) que presenta en la actualidad. Adems le he informado, sobre los mtodos de diagnstico y tratamiento, explicando con un lenguaje comn los beneficios esperados y los posibles riesgos o complicaciones que pudieran estar asociadas a este(os) procedimiento (s) El (la) ___________________________________ ha comprendido la explicacin y ha consentido en su realizacin, en pleno uso de sus facultades.
Departamento o Servicio: ______________________________________________ Nombre del Mdico: __________________________________________________ Firma: ___________________________ Fecha: ____________________________
Recib copia de Carta de Consentimiento Informado. ______________________ Nombre ______________________ Firma ______________________ Fecha
Este formato debe ser anexado al expediente clnico.
Rev. 1
M-1-4-11 d

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