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    Anexo 4. Formato e Instructivo Consentimiento Informado

    Cargado por

    Hernan Santos
    Este documento es un formato de consentimiento informado para pacientes militares. Contiene información sobre el paciente, el diagnóstico y tratamiento propuesto, posibles alternativas, riesgos y efectos colaterales. El paciente o su representante legal deben firmar el documento para dar su consentimiento al tratamiento después de haber sido debidamente informado por el profesional de salud. El formato asegura que el paciente comprende plenamente el procedimiento y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Anexo 4. Formato e Instructivo Consentimiento Informado

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    Hernan Santos
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    Este documento es un formato de consentimiento informado para pacientes militares. Contiene información sobre el paciente, el diagnóstico y tratamiento propuesto, posibles alternativas, riesgos y efectos colaterales. El paciente o su representante legal deben firmar el documento para dar su consentimiento al tratamiento después de haber sido debidamente informado por el profesional de salud. El formato asegura que el paciente comprende plenamente el procedimiento y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.

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    Este documento es un formato de consentimiento informado para pacientes militares. Contiene información sobre el paciente, el diagnóstico y tratamiento propuesto, posibles alternativas, riesgos y efectos colaterales. El paciente o su representante legal deben firmar el documento para dar su consentimiento al tratamiento después de haber sido debidamente informado por el profesional de salud. El formato asegura que el paciente comprende plenamente el procedimiento y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.

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    Anexo 4. Formato e Instructivo Consentimiento Informado

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    Hernan Santos
    Este documento es un formato de consentimiento informado para pacientes militares. Contiene información sobre el paciente, el diagnóstico y tratamiento propuesto, posibles alternativas, riesgos y efectos colaterales. El paciente o su representante legal deben firmar el documento para dar su consentimiento al tratamiento después de haber sido debidamente informado por el profesional de salud. El formato asegura que el paciente comprende plenamente el procedimiento y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.

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    COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES

    DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR


    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    UNIDAD O SERVICIO ___________________________________________


    A. DATOS DE IDENTIFICACION:
    1. Lugar ___________________________ Fecha___________________________________
    2. Historia Clnica No. _________________________________________________________
    3. Yo ______________________________________________________________________
    4.

    Mayor de edad identificado con C.C. No.________________________________________

    5. Actuando en nombre propio o como representante legal de _________________________


    _________________________________________________________________________
    B. DECLARO
    1. Que he acudido a consulta de __________________________ el da _________________
    con el Profesional _____________________________________________quien me examino
    e interrog sobre mis antecedentes mdicos, realizo un diagnostico: ___________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    2. Considero que el tratamiento propuesto es: ______________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    3. Existiendo las alternativas siguientes: ___________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    4. Me ha advertido de los posibles efectos colaterales: _______________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    5. Los siguientes riesgos previstos: _______________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    6. Y me informo de la posibilidad de otros eventos adversos del tratamiento que aunque son
    de poca ocurrencia en ocasiones pueden ser graves e incluso fatales. A la vez que ha
    respondido a las preguntas que le he formulado, respondiendo de manera comprensible
    para m.
    7. Es responsabilidad del paciente
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    8. Tambin me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este
    consentimiento.
    9. Por lo tanto considero que se me realice ________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    10. Doy constancia tambin que fui informado del procedimiento anestsico necesario para
    Intervencin quirrgica y los riesgos en la consulta pre anestsica el da _______________
    por el Profesional __________________________________________________________

    Firma del Paciente _____________________Firma del Profesional___________________


    CC. No.

    CC. No.

    C. DECLARACIONES Y FIRMAS
    1. Profesional (es) Responsable(s):______________________________________________
    He informado al paciente del propsito y naturaleza del procedimiento descrito arriba, de
    sus alternativas, posibles riesgos y de los resultados que se esperan.
    En ____________________________ a ___________________________ de_________________
    Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi
    decisin.
    _______________________________
    Firma del Paciente
    ________________________________
    Firma del Profesional

    ___________________________________
    Firma del testigo

    COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES

    DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR

    INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

    El consentimiento informado escrito es el documento que busca dar fe de la autorizacin que un


    paciente o su representante legal emite para que se le realice un procedimiento mdico-quirrgico.
    Una relacin medico paciente adecuada, honesta y cordial, permite transmitir la informacin
    pertinente, de una manera emptica, para as lograr una autorizacin entendida, competente y
    voluntaria. En este documento se presenta el modelo para la adecuada toma del consentimiento.
    Para que sea legalmente valido es necesario que un miembro del equipo mdico explique y
    describa el procedimiento y que el (la) paciente o su representante lo firme.
    PRINCIPIOS
    1. Se invita a los profesionales para que aplacen, en lo posible todo procedimiento medico u
    odontolgico importante, si existe razn para pensar que el paciente no tiene una
    adecuada comprensin de los temas que confronta o no se encuentra preparado
    emocionalmente.
    2. En los casos en que exista duda acerca de la capacidad o competencia de un enfermo, o
    en los casos en que sea episdicamente incapaz o incompetente, se har todo el esfuerzo
    posible para respetar su capacidad de tomar decisiones. En la historia clnica se deben
    documentar las razones por las cuales se le considera incapaz. En los casos en que exista
    duda acerca de la competencia del paciente, se sugiere se evalu su capacidad para
    consentir un procedimiento medico u odontolgico.
    3. Recomendamos que los pacientes o sus apoderados firmen los documentos de
    consentimiento informado en presencia de un testigo y que el testigo firme tambin el
    documento. Siempre se debe incluir el nmero del documento de identificacin de todos
    los firmantes.

    PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO. Se debe realizar una descripcin


    detallada del tratamiento o procedimiento a realizar y al que se tiene que someter la
    persona si acepta voluntariamente su realizacin.

    ALTERNATIVAS. Informar sobre todas las alternativas actuales para el tratamiento


    o procedimiento a realizar y al que se tiene que someter la persona si acepta
    voluntariamente su realizacin.
    POSIBLES EFECTOS COLATERALES.

    Explicar

    detalladamente

    los

    efectos

    colaterales que se pueden presentar en el tratamiento o procedimiento a realizar.


    RIESGOS PREVISTOS. Describir los riesgos que pueden ocurrir en la realizacin
    del tratamiento o procedimiento, como se tiene previsto minimizar estos eventos y
    el manejo de cualquier evento secundario.
    RESPONSABILIDADES. Describir todas las responsabilidades que tendr el
    paciente con anterioridad y posterior a la realizacin del tratamiento o
    procedimiento.

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