F-AS-011 - Formato Consentimiento Informado de Intervenciones o Procedimientos Especiales

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS

ESPECIALES OTORGADO EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY 23 DE
1981
FECHA:
NOMRE DEL PACIENTE: AFILIACIÓN:
TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO DOCUMENTO: DE:
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO:
TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO DOCUMENTO: DE:
1. Por medio de la presente constancia en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi
consentimiento al doctor: ______ , quien obra como mi médico inscrito o adscrito a:
La Clínica Nuestra, libremente escogido por mí para que en ejercicio legal de su profesión y con el concurso de otros
profesionales en salud que llegaren a requerirse, así como el personal auxiliar de servicios asistenciales que se hagan necesarios,
se me practiquen la siguiente intervención o procedimiento:
___________________________________________________ .
.
2. Mi médico queda igualmente facultado para llevar a cabo la práctica de conductas o procedimientos médicos adicionales a los
ya autorizados en el punto (1), si en el curso de la intervención o del procedimiento llegare a presentarse una situación
inadvertida o imprevista, que a juicio del médico tratante, los haga aconsejables.
3. Certifico que el doctor: me ha explicado la naturaleza y propósito de

la intervención quirúrgica o procedimiento especial, también me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias y
riesgos que pueden producirse así como las posibles alternativas al tratamiento propuesto. Se me ha dado la oportunidad de
hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente.
4. El consentimiento y autorización que anteceden, han sido otorgados previo el examen que me ha practicado el médico
autorizado, con el objeto de identificar mi estado de salud o enfermedad y previa la advertencia que él mismo me ha hecho
sobre las ventajas y los riesgos previstos para la intervención o procedimiento que requiera.
Dentro de las ventajas podemos referir:
A. ______________________________ .
B. ______________________________ .
C. ______________________________ .
D. ______________________________ .
Las posibles complicaciones son:
A. ________________________________________________________________________________________________.
B. ________________________________________________________________________________________________.
C. ________________________________________________________________________________________________.
D. ________________________________________________________________________________________________.
5. Declaro que he recibido amplias explicaciones sobre el alcance de lo expresado en los puntos anteriores por parte del citado
profesional y reconozco que no me ha garantizado los resultados que se esperan de la intervención o procedimiento especial.
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6. Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia que requiera sea aplicada por parte de un médico anestesiólogo
escogido o aceptado por mi médico tratante a aquel a utilizar el tipo de anestesia que considere más aconsejable de acuerdo con
mi condición clínica como paciente y el tipo de intervención que requiero. Conociendo las ventajas de la anestesia para el
manejo del dolor y la ansiedad, además de acortar el tiempo del procedimiento tras colaboración completa del paciente y de
garantizar la vía aérea permeable y funcional. He sido advertido por el doctor: .sobre
los riesgos del procedimiento, aunque poco frecuentes pero inherentes a la aplicación de anestesia. Estos eventos pueden ser
graves tales como deterioro neurológico, infección pulmonar, ataques cardiacos o eventos menos graves como daños dentales o
de las cuerdas vocales, dolor de cabeza, infección en los sitios de punción o alergias a los medicamentos utilizados. Todo esto con
la constancia que figura en la historia clínica, y he recibido satisfactorias explicaciones al respecto por parte del mencionado
profesional.
7. Reconozco que siempre hay riesgos para la vida y la salud asociados con toda intervención quirúrgica o procedimiento o con la
anestesia y tales riesgos me han sido explicados por los profesionales mencionados.
8. Mi médico tratante quedo autorizado para ordenar la disposición final de los componentes anatómicos que sean retirados de
mi cuerpo, previa la toma de muestra o partes adecuadas con destino a exámenes anatomopatológicos cuya práctica solicitó a
mi costa, si ello fuere necesario.
9. Conociendo las posibles complicaciones y riesgos de la intervención o procedimiento, en mi caso particular me someto
voluntariamente a él y asumo la totalidad de los riesgos y responsabilidades por él mismo quedando por tanto eximidos de la
responsabilidad al doctor: .y los profesionales que deberán realizar o colaborar con
la intervención o el procedimiento.
10. Declaro que he sido advertido por el médico autorizado en el sentido de que la práctica de la intervención o procedimiento
que requiero compromete una actividad médica de medio y por esta razón no se pueden garantizar los resultados.
11. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí, en su integridad y que todos los espacios en blanco
han sido complementados antes de mi firma. Declaro además que me encuentro en capacidad de expresar mi libre albedrío,
teniendo la oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias por parte de mi médico con respecto a los riesgos por él
advertidos y al contenido de este documento.
NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de este contenidas en el
presente documento se entienden por hechas por la persona responsables que lo representa y en relación con el paciente
correspondiente, para cuyo efecto los suscribe.
Paciente (nombre y firma) . Testigo (nombre y firma) .

C.C. . C.C. .
Certifico que he entendido la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas de la propuesta intervención quirúrgica o
procedimiento anestésico y he contestado todas las preguntas. Considero que el paciente o la persona responsable que lo
representa comprenden completamente lo que se he explicado.
Firma del médico tratante. . C.C. .
Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas de la propuesta intervención quirúrgica o
procedimiento anestésico y he contestado todas las preguntas. Considero que el paciente o la persona responsable que lo
representa comprenden completamente lo que he explicado.
Firma del médico Anestesiólogo. . C.C. .
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3. Certifico que el doctor: me ha explicado la naturaleza y propósito de

Las posibles complicaciones son:

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Paciente (nombre y firma) . Testigo (nombre y firma) .

Firma del médico tratante. . C.C. .

Firma del médico Anestesiólogo. . C.C. .

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