Guia Rodilla 2011

Formacin Especfica 2011 Personal Sanitario Umivale
Patologa de la Rodilla
Gua de Manejo Clnico
Contenido
1. Introduccin. 1.1 Recuerdo anatmico. 1.2. Recuerdo biomecnico. 2. Cumplimentacin de la historia clnica. 2.1. Primera visita. 2.2. Revisiones. 2.3. Historia de Enfermera. 2.4. Historia de Fisioterapia. 3. Examen fsico. 4. Estudios complementarios. 4.1. Radiologa simple. 4.2. Ecografa. 4.3. Resonancia magntica. 4.4. Tomografa axial computada. 4.5. Gammagrafa sea. 5. Valoracin laboral. 6. Generalidades del tratamiento. 6.1. Inmovilizacin y descarga. 6.2. Vendaje funcional. 6.3. Tratamiento farmacolgico. 6.4. Artrocentesis. 6.5. Rehabilitacin. 7. Patologas especficas de la rodilla. 7.1. Artrosis de rodilla. 7.2. Lesin de los ligamentos colaterales. 7.3. Lesin del ligamento cruzado anterior. 7.4. Lesiones meniscales. 7.5. Dolor femoro-rotuliano (desalineacin e inestabilidad). 7.6. Tendinitis, tenosinovitis y bursitis. 7.7. Quiste poplteo. 8. Tratamiento rehabilitador y fisioteraputico especfico. 8.1. Esguince grado I / II. 8.2. Esguince grado III. 8.3. Reparacin del LCA. 8.4. Reparacin del LCP. 8.5. Menicectoma. 8.6. Tendinitis. 8.7. Fractura distal del fmur y proximal de la tibia. 8.8. Fractura de rtula. 8. Reincorporacin al trabajo y valoracin de secuelas.
Gua de Rodilla UMIVALE
1. Introduccin, recuerdo anatmico y biomecnica

M. Balbastre M. Hervs El dolor y las lesiones de rodilla potencialmente relacionadas con el trabajo son problemas comunes, se encuentran entre las diez causas ms frecuentes de consulta mdica laboral. La finalidad de esta gua es proporcionar elementos para la valoracin y tratamiento de las lesiones de rodilla potencialmente relacionadas con el trabajo. Los temas incluyen la evaluacin inicial y el diagnstico de pacientes con patologa aguda y subaguda de rodilla, la identificacin de signos de alarma que puedan indicar la presencia de una condicin mdica subyacente de gravedad, consideraciones de diagnstico y estudios especiales para la identificacin de la patologa clnica, relacionada con el trabajo, modificaciones de la actividad fsica, reincorporacin laboral y, adems, consideraciones de gestin incluyendo los retrasos de recuperacin. La evaluacin inicial de los pacientes con lesiones de rodilla se centra en la deteccin de indicios de enfermedades potencialmente graves, denominados signos de alarma. En ausencia de tales signos, las lesiones de rodilla se pueden gestionar con seguridad y eficacia por profesionales mdicos asistenciales.
Vista superior de los meniscos. La rtula se encuentra por delante del fmur. En su polo superior se inserta el msculo cudriceps, que la pasa por delante y se fija en su polo inferior dirigindose a la tibia a travs del tendn rotuliano. Por debajo de ste se encuentra la grasa de Hoffa. A ambos lados de la rtula existen unos esfuerzos ligamentosos que son los alerones o retinculos rotulianos interno y externo. El ngulo formado por el eje del fmur y el tendn rotuliano est abierto hacia fuera y su vrtice se encuentra en la rtula; recibe el nombre de ngulo Q. Este ngulo es de suma importancia para valorar la alineacin rotuliana. Su valor no excede de 13. El lquido sinovial se encarga de lubrificar la rodilla. Cuando existe un obstculo que aumente la friccin, la membrana sinovial se hipertrofia y aumenta la cantidad de lquido sinovial para intentar evitar que ese roce estropee la articulacin. Ante cualquier proceso patolgico va a aumentar la cantidad del lquido sinovial, pudiendo pasar de los 4 cc que tiene la rodilla en condiciones normales hasta los 200 cc. Estructuras ligamentosas: Ligamento Cruzado Anterior (LCA): Se inserta en la espina tibial antero-interna, sigue trayecto ascendente hacia atrs y hacia fuera, terminando en la cara interna del cndilo femoral externo. Evita los desplazamientos hacia delante de la tibia respecto al fmur. Es agonista de msculos isquiotibiales y antagonista del cudriceps.
1.1. Recuerdo anatmico

La articulacin de la rodilla es una trclea, formada por los cndilos femorales, los platillos tibiales y las facetas articulares de la rtula. Entre los platillos tibiales se encuentran las espinas tibiales ntero-interna y psteroexterna en las que se insertan los ligamentos cruzados. Situados entre los cndilos y los platillos tibiales se encuentran los meniscos, estructuras fibrocartilaginosas que participan en la conservacin de la rodilla. Por su morfologa y tipo de insercin capsular se lesiona con ms frecuencia el menisco interno que el externo; tambin se tolera mejor la rotura del menisco externo.
Ligamento Cruzado Posterior (LCP): Se inserta en la espina tibial pstero-externa y sigue trayecto hacia arriba, adelante y adentro, terminando en la cara externa del cndilo femoral interno. Evita el desplazamiento hacia atrs de la tibia respecto el fmur. El LCP es responsable del deslizamiento hacia atrs de los cndilos femorales durante la flexin. Agonista del cudriceps y antagonista de los isquiotibiales. Ligamento Lateral Interno (LLI): Desde cndilo femoral interno hasta cara antero-interna de la tibia. Tiene 2 fascculos, uno superficial y otro profundo. ste ltimo se inserta en el menisco medial. Ligamento Lateral Externo (LLE): Desde cndilo femoral externo hasta la parte pstero-externa de la cabeza de peron. Estructuras musculares: Msculos extensores: Es el cudriceps, que se inserta en la base de la rtula y en su cara anterior. Al llegar al polo inferior de la rtula se forma el tendn rotuliano que llega a la tuberosidad anterior de la tibia. Msculos flexores: En la cara interna de la rodilla se encuentran los tendones de los msculos de la pata de ganso y el semimembranoso, que es el ms posterior e interno. Por delante del semimembranoso se encuentran los msculos de la pata de ganso: semitendinoso, recto interno y sartorio. Se insertan por debajo de la tuberosidad interna interna de la tibia. En la cara externa de la rodilla se encuentra el tendn del bceps crural, que se inserta en la cabeza del peron. La cintilla iliotibial cubre la cara ntero externa y se inserta en el tubrculo de Gerdy en la tibia.
1.2. Recuerdo Biomecnico

La articulacin de la rodilla realiza, fundamentalmente, movimientos en dos planos perpendiculares entre s: flexo-extensin en el plano sagital (eje frontal) y rotacin interna-externa en el plano frontal (eje vertical). Movimientos de flexo-extensin: la flexin alcanza por trmino medio 130, pero el lmite mximo de amplitud es mayor, cuando se realiza asistido. Movimientos de rotacin: En extensin no se pueden realizar movimientos de rotacin de la rodilla ya que en queda bloqueada por accin de los ligamentos cruzados; slo pueden producirse en posicin de semiflexin, siendo mxima a 90. La rotacin externa es unas cuatro veces mayor que la interna. La capacidad de rotacin de la rodilla confiere a la marcha humana mayor poder de adaptacin a las desigualdades del terreno, permiten cambiar la direccin de la marcha y girar con el pie fijo. Existe una rotacin axial llamada automtica que va unida a los movimientos de flexo-extensin de manera involuntaria. Cuando la rodilla se extiende el pie se 3
mueve en rotacin externa y al flexionar se produce una rotacin interna de la pierna. Estabilidad de la rodilla: La rodilla debe permanecer estable cuando es sometida rpidamente a cambios de carga durante la actividad. Esta estabilidad dinmica es el resultado de la integracin de la geometra articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a la articulacin. La arquitectura sea aporta solo una pequea estabilidad a la articulacin debida a la incongruencia de los cndilos femorales y platillos tibiales, que mejora con la accin de los meniscos. Los ligamentos guan los segmentos esquelticos adyacentes durante los movimientos articulares. Los meniscos dividen la articulacin femorotibial en dos cmaras: articulacin femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexo-extensin, y la meniscotibial que permite los movimientos de rotacin de la pierna. Los meniscos se desplazan durante los movimientos de rotacin, en los cuales reside su gran vulnerabilidad. Segn esto, las lesiones meniscales slo pueden producirse en los movimientos articulares y no cuando la rodilla se encuentra bloqueada en extensin. Los movimientos violentos, repetidos o incoordinados de rotacin y flexin-extensin son los causantes de las lesiones meniscales.
2. Cumplimentacin de la historia clnica

M. Balbastre M. Hervs La historia mdica y laboral, junto con la exploracin fsica, es suficiente para valorar las lesiones de rodilla potencialmente laborales. Esta evaluacin inicial debe considerar la posibilidad de dolor referido en la rodilla por una patologa distante, particularmente de cadera y raquis lumbar. Ciertos hallazgos del examen fsico llaman la atencin como signos de alarma mdica. Es importante cumplimentar la historia clnica de la forma ms detallada, concreta y exacta posible, porque es una de las armas ms importantes de las que disponemos para realizar el diagnstico inicial del lesionado, por si la evolucin no es la esperada, para cumplimentar todos los informes y formularios (jurdicos y mdicos) que se desprenden de la finalizacin de un proceso mdico y para valorar la evolucin del proceso (que nos aporta informacin a la hora de tomar decisiones).
2.1. Primera visita:

Antecedentes: - Antecedentes familiares si son relevantes para la historia. - Antecedentes personales: enfermedades previas, accidentes previos, trabajos previos, actividades deportivas habituales o previas, tratamientos que lleva. Anamnesis (Qu debe constar?): - Edad del paciente. - Profesin / puesto de trabajo: Breve descripcin de las tareas que realiza habitualmente (posturas/movimientos ms frecuentes). - Qu ha pasado? - Cmo ha pasado? - Cundo ha pasado? - Dnde ha pasado?. - Qu sntomas refiere? Preguntar nuestras dudas sobre el relato: - Tiene dolor, debilidad, movimiento limitado, chasquidos, crujidos, bloqueo, inflamacin recurrente o sensacin de fallo? - Para lesiones traumticas se ha deformado la zona lesionada?ha sangrado o tiene una herida? - Si hubo tumefaccin, cunto tiempo transcurri desde la lesin hasta que apareci la hinchazn? - Los sntomas aparecieron primariamente en la rodilla? - Tiene dolor u otros sntomas en otras partes (por ejemplo, la espalda, cadera)? - El dolor es constante o intermitente?en ciertas posturas?qu lo hace empeorar o mejorar? - Estos sntomas limitan sus actividades?. Si es as: - puede caminar o levar el peso? 5
- por cunto tiempo?puede levantar peso?cunto peso? - son sus sntomas peor al subir escaleras o pendientes, bajar o al incorporarse? - Han evolucionado las limitaciones?cundo comenzaron?hubo un suceso especfico que las desencadenaron?han cambiado los sntomas?ha tenido episodios similares con anterioridad?ha sido tratado anteriormente por lesiones similares?. Exploracin o examen fsico: Se hace de forma comparativa con la rodilla contralateral y con amplio campo de observacin (hay que indicar al paciente que se descubra ambas piernas). Nuestra exploracin debe empezar en el momento en que el paciente entra en la consulta. cmo camina? necesita ayuda para la deambulacin? cmo se sienta? mantiene la postura en la silla?. Exploracin clnica clsica: Inspeccin, palpacin, maniobras exploratorias. Probable diagnstico y diagnstico diferencial: Diferenciar cuadro agudo en el contexto de cuadro crnico. Valorar y justificar la necesidad de pruebas complementarias. Determinar laboralidad del proceso. Hacer constar detalladamente los tratamientos que se prescriben. . Indicar el posible pronstico o factores que puedan influir en l.
2.2. Revisiones:
En las citas peridicas con los pacientes (segn se indique, semanal o quincenalmente, segn protocolo): - Recoger las percepciones del paciente en relacin a su estado y comparar con las recogidas anteriormente. - La opinin sobre el tratamiento. - Exploracin clnica ms orientada a los dficits objetivados. - Dejar reflejado tanto la actualizacin de la historia clnica como de la exploracin que se realice. - Controlar las incomparecencias.
2.3. Historia de Enfermera:

- Valoracin del paciente desde el punto de vista del proceso de Enfermera. - Indicar los factores objetivos y subjetivos que pueden influir en el cuidado del paciente laboral. - Dejar constancia de los datos recogidos en la valoracin de heridas, si las hubiese y su evolucin. - Los tratamientos aplicados, tanto el nombre de los frmacos que se utilicen, como la tcnica realizada. - Anotar todas las intervenciones que se hagan, de forma detallada y exacta. - Indicar las recomendaciones desde el punto de vista de los cuidados en Enfermera del paciente laboral.
2.4. Historia de Fisioterapia:

Pacientes remitidos por el mdico gestor: - Valoracin del paciente desde el punto de vista fisioteraputico. - Dejar reflejado el protocolo de tratamiento que se aplica. - Seguimiento de la evolucin de los pacientes. - Controlar incomparecencias. Pacientes remitidos por el mdico rehabilitador: - Seguimiento de la evolucin del paciente. - Controlar incomparecencias.
3. Exploracin fsica
M. Balbastre M. Hervs Inspeccin: Se realiza desde el mismo momento en que el paciente entra en la consulta valorando, por ejemplo, el patrn de la marcha. Se pueden obtener una cantidad importante de datos con una inspeccin atenta: - Existencia de signos inflamatorios (tumefaccin, alteracin coloracin), infecciosos (supuracin), lesiones drmicas o cicatrices. - Existencia de signos degenerativos. - Valoracin de alteraciones del eje, en bipedestacin y en decbito. - Alteraciones de la morfologa: genu-recurvatum, genuvaro, genu-valgo (se puede objetivar con el gonimetro). - Roturas musculares (signo del hachazo). - Atrofias. Palpacin: - Temperatura local, tanto aumento del calor, como frialdad. - Existencia de masas. - Puntos dolorosos. Segn localizacin del dolor: Base de rtula (polo superior): tendinitis cuadricipital. Pico rtula (polo inferior): tendinitis rotuliana. Articulacin femoro-patelar: condromalacia, artrosis, desalineacin rotuliana, bursitis prepatelar. Parte medial de interlnea articular: lesin meniscal, lesin LLI, artrosis compartimento medial, osteonecrosis cndilo femoral interno. Parte lateral de interlnea articular: lesin menisco externo, lesin LLE, artrosis compartimento lateral. - Tono muscular. - Derrame articular: El paciente en decbito supino con piernas relajadas y cabeza apoyada en camilla. En rodilla derecha el examinador a la derecha de la camilla. Con la mano izquierda se comprime el fondo de saco cuadricipital y con la derecha se presiona la rtula. Comprobamos si existe peloteo o sensacin de fluctuacin. Al realizar una contraccin voluntaria del cudriceps el derrame articular aumenta de tensin y el peloteo rotuliano es menor, por el contrario, si la coleccin de lquido es extra-articular no vara la tensin y el peloteo. Poner una imagen nuestra, de las que vayamos a utilizar en la charla Hay casos en que el derrame de lquido sinovial puede aparecer sin nuevo traumatismo, a las 6-12 horas del traumatismo inicial. El hemartros aparece en unos 30 minutos.
- Hipertrofia sinovial o sinovitis: En este caso no se aprecia peloteo rotuliano, la sinovial se nota empastada, engrosada y aumentada de tamao a la palpacin. No se observan modificaciones cuando hace contraccin del cudriceps (hay poco volumen de lquido articular). Suele haber aumento de calor local y rubor. - Palpacin dolorosa: Es tpica de los estados inflamatorios. El rea dolorosa est relacionada con la extensin de la inflamacin. Por ejemplo, en una rotura meniscal antigua la zona dolorosa se suele localizar solamente en la interlnea articular femorotibial. Mientras que en una fractura el rea dolorosa es amplia. Es importante tener en mente que cuando se palpa un compartimento muscular tenso y muy doloroso existe la posibilidad de un sndrome compartimental. - Crepitacin. - Perimetra: Para valorar de forma cuantitativa la existencia de diferencias en trofismo muscular se mide el permetro total del segmento concreto (muslo o pierna) de forma comparativa. Se toma como referencia un punto fijo en ambas rodillas (por ejemplo la tuberosidad anterior de la tibia) y se mide el permetro del muslo a 20 cm de ese punto. Nos sirve para comparar los dos miembros inferiores y la mejora o no del trofismo con la evolucin. Poner una imagen nuestra de cmo se realiza. - Arco de movilidad articular: El arco articular va de 0 en extensin a 130-140 de flexin. La movilidad de la rodilla suele estar afectada en procesos degenerativos o inflamatorios intraarticulares por retraccin capsulo ligamentosa y en casos extremos por las deformidades seas. En pacientes sin artrosis, el bloqueo elstico de los ltimos grados de extensin suele ser consecuencia de un bloqueo meniscal. - Balance muscular: Mide la contractilidad muscular y se clasifica del uno al cinco: 1. El msculo no se contrae. 2. Hay contraccin muscular, que no se acompaa de movimiento. 3. La contraccin muscular provoca movimiento si se libera de la fuerza de gravedad. 4. La contraccin muscular vence la fuerza de gravedad, pero no la aadida por el explorador. 5. La contraccin muscular vence la fuerza aadida por el explorador. - Exploracin de articulaciones vecinas: La patologa de la cadera, especialmente la degenerativa, da dolor en cara anterior del muslo hasta la rodilla y, a veces, el paciente insiste en que el problema est en la rodilla. Compresiones radiculares a nivel de L3 y L4 tambin producen dolores referidos a la rodilla. Maniobras Exploratorias de los Ligamentos: Bostezo en valgo: ligamento lateral interno (LLI): - En valgo a 0 y a 30 de flexin. El paciente en decbito supino y el examinador con una mano en cara externa de rodilla y la otra coge firmemente el tobillo.
- Se fuerza suavemente el valgo hasta desencadenar dolor. Si es patolgico a 0 (es decir con la rodilla en extensin), significa que existe lesin del fascculo superficial y profundo del LLI. - Si es positivo valgo a 30 de flexin, lesin del fascculo profundo del LLI. - Si es exageradamente patolgica, pensar en lesin de otras estructuras como LCA. Bostezo en varo: ligamento lateral externo (LLE): - Misma posicin del paciente. El examinador coge con una mano el tobillo y con la otra hace contraposicin colocndola en cara interna de fmur a nivel de cndilo medial. - Si es patolgico a 30 de flexin indica lesin del LLE. - Si es patolgico en extensin, indica lesin de LLE, cpsula externa, elementos de cara externa y en ocasiones del LCA. Pondremos una foto nuestra. Signo del cajn anterior: ligamento cruzado anterior (LCA): - Paciente en decbito supino con cadera flexionada 45 y rodilla flexionada 90. Pie fijo sobre camilla (nos sentamos sobre l) en rotacin neutra de pierna. - El explorador, sentado sobre el pie del paciente, coloca los 2 pulgares sobre el borde anterior de la tibia, mientras que el resto de los dedos se colocan en hueco poplteo (palpar que isquiotibiales estn relajados). - Se realiza traccin hacia delante de la tibia. - Si se produce una parada final con tope: LCA ntegro. - Si al final de esta maniobra es blando, sin resistencia: LCA roto. - Importante que los isquiotibiales estn relajados, ya que al ser agonistas del LCA, si no estn suficientemente relajados pueden falsear esta maniobra. Signo del cajn posterior: ligamento cruzado posterior (LCP): - Se realiza igual que en el cajn anterior, pero la atraccin se efecta hacia atrs. - Es positivo cuando existe rotura del LCP. En ese caso, la epfisis de la tibia se desplaza hacia atrs de forma anormal comparndola con la otra rodilla. Prueba o test de Lachman: LCA: - Es la prueba ms sensible y especfica para demostrar insuficiencia de LCA. - Paciente en decbito supino, pierna relajada y rodilla a 30 de flexin. - El explorador sujeta firmemente el extremo distal del fmur con una mano, mientras que la otra se sita detrs de la tibia a nivel del hueco poplteo y se empuja la cara posterior de la tibia hacia delante. - El recorrido de la tibia hacia delante tiene un punto final, por lo que si encontramos resistencia en el desplazamiento significa que el LCA est ntegro o roto parcialmente. - Si el final del recorrido es dbil, rotura del LCA. Pivot-shift o cambio del pivote: LCA: - El paciente se coloca en decbito supino con la rodilla en flexin de 90 y cadera a 45 de flexin. 8
- El examinador coloca una mano a nivel de la cara externa del tercio proximal de tibia y peron y con la otra mano sujeta el pie en rotacin interna. - Se fuerza el valgo mientras que se extiende la rodilla y se mantiene la rotacin interna del pie. - Es positiva si se produce subluxacin de la tibia hacia delante sobre el fmur aproximadamente a los 30 de flexin de rodilla, que desaparece mientras se extiende la rodilla. - Al mismo tiempo notamos una aceleracin de la tibia sobre el fmur y un resalte producido por el paso de la cintilla iliotibial sobre el cndilo. Maniobras exploratorias meniscales: Signo de McMurray: - El paciente en decbito supino, el examinador le flexiona al mximo la cadera y la rodilla. - Una mano sujeta la rodilla, la otra rota el pie hacia fuera y se extiende la rodilla manteniendo la rotacin externa del pie. - La aparicin de chasquido y/o dolor, indica lesin del menisco interno. - Se repite la maniobra con el pie en rotacin interna, que si es positiva indica lesin del menisco externo. - Regla: el taln seala el menisco lesionado. Pondremos una imagen nuestra. Maniobras exploratorias de rtula: Signo de placaje o de Zhlen: - Paciente en decbito supino con rodilla en extensin. - El explorador presiona la rtula desde su polo superior en sentido caudal. - Se le pide al paciente que eleve la pierna sin flexionar la rodilla. - Si aparece dolor indica lesin del cartlago rotuliano. Poner una imagen nuestra. Signo de aprensin rotuliana: - Paciente en decbito supino con rodilla en extensin. - El explorador presiona el borde interno de la rtula y la desplaza hacia fuera. - Al flexionar la rodilla y en caso de inestabilidad patelar, el paciente tiene la sensacin de que vamos a luxarle la rtula. - Cuando el paciente ha tenido episodios de luxaciones recidivantes de rtula, al sujetar la rtula entre el ndice y el pulgar, el paciente coge la mano del explorador para evitar que se luxe de nuevo. Poner una imagen nuestra. Signo del cepillo: Sensacin de rozamiento de hueso contra hueso al mover la rtula en sentido latero-lateral y crneo-caudal que origina dolor en el paciente. Poner una imagen nuestra. Maniobras exploratorias msculo-tendinosas: Cara anterior: - Base rtula (polo superior): tendinitis cuadricipital. - Pico rtula (polo inferior): tendinitis rotuliana.
- Roturas tendinosas. hachazo. Cara posterior: - Paciente en decbito prono con la pierna extendida. - El explorador pone resistencia desde el tobillo a la flexin de la rodilla, tanto en posicin neutra como en rotacin interna y externa de la tibia. - En las tendinitis de la pata de ganso: aparece dolor a los 20 de flexin en la cara medial h desaparece hacia los 60 siendo ms intenso cuando la flexin se hace en rotacin externa. - En las tendinitis del bceps crural el dolor aparece en la cara externa. - Acortamiento de isquiotibiales. Se considera que los isquiotibiales estn tensos si el muslo no puede levantarse (con la rodilla extendida)hasta un ngulo de al menos 80 por encima de la horizontal. Diagnstico diferencial con una cuadro radicular, es que la maniobra de Bragard es (-) en caso de acortamiento de isquiotibiales y (+) en la radiculopata.
4. Estudios complementarios
D. Sala
Grado IV: Pinzamiento esclerosis subcondral.
franco
con
4.1. Radiografa simple (Rx)

Aunque actualmente la resonancia magntica es el estudio complementario casi obligatorio en nuestro medio, esto no excluye la necesidad de realizar siempre un estudio adecuado mediante radiologa simple (Rx) de la rodilla. Los datos que se obtienen de la RM son complementarios a los de la Rx, nunca sustitutorios. La validez de la Rx esta condicionada por la calidad de la proyeccin realizada; tener una radiografa mala es peor que no tenerla porque induce a interpretaciones errneas. Por otra parte, hay que insistir todo lo que sea necesario hasta obtener una proyeccin de calidad en cuanto a la colocacin del paciente y las caractersticas radiogrficas. Una Rx de mala calidad no debe llevar al clnico a solicitar otra prueba (TAC o RM) sino a la insistencia hasta lograr la calidad necesaria. Para realizar una buena radiografa es imprescindible liberar la rodilla de todo lo que la cubra, desde la ropa hasta las inmovilizaciones. Proyecciones radiogrficas: En la rodilla, las proyecciones radiogrficas mas utilizadas son la anteroposterior (AP), lateral (L) y axial de rtula (Ax). Proyeccin anteroposterior (AP): Se debe realizar siempre en carga si el paciente puede mantenerse en pie e incluyendo las dos rodillas. La alineacin de la articulacin y la magnitud de la interlinea articular cambian definitivamente en comparacin a la Rx hecha con el paciente acostado. La Rx en descarga solo es til en casos en los que se sospeche una fractura y, por lo tanto, el paciente no pueda permanecer de pie mientras se realiza la prueba. La proyeccin correcta debe mostrar la imagen de la rtula centrada sobre el fmur, la cabeza el peron levemente superpuesta con la de la tibia, la interlinea articular visible y la superficie articular de la tibia totalmente desenfilada. En ella debemos observar: - Contornos articulares de los tres huesos. - Magnitud de la interlinea articular, comparando ambas rodillas. - Alineacin de la articulacin (varo-valgo). - Signos radiolgicos de artrosis (pinzamiento de la interlinea articular, esclerosis subcondral, osteofitosis marginal y quistes subcondrales). - Clasificacin radiolgica de la artrosis de rodilla (Kellgren y Lawrence): Grado I: Osteofitos incipientes sin pinzamiento de la interlinea medial. Grado II: Osteofitos francos sin pinzamiento. Grado III: Pinzamiento moderado. 10
Proyeccin AP en descarga.
Proyeccin AP en carga. Obsrvese el pinzamiento medial de la rodilla izquierda.
Proyeccin lateral. La Rx simple es fundamental para evaluar fracturas articulares intervenidas. Aunque se complemente con otro estudio (por ejemplo, un TAC),
permite valorar la alineacin de la rodilla intervenida y la congruencia de las superficies articulares. Proyeccin lateral: Es el complemento necesario de la proyeccin AP. Se realiza en descarga con la rodilla flexionada 30 grados. Solamente en casos especficos es conveniente obtenerla en carga (por ejemplo si existe una deformidad en el plano sagital de la rodilla). En una Rx lateral de buena calidad, se deben superponer perfectamente las superficies posteriores de los cndilos femorales y la tibia debe mostrar una imagen totalmente lateral. En la proyeccin lateral se evala la altura de la rtula (ndice de Insall-Salvati), las superficies de los cndilos, la profundidad de la trclea femoral y las superficies articulares de la tibia. Proyeccin axial de rtula: Actualmente solo se utiliza para valorar posibles fracturas de rtula. La alineacin rotuliana se evala mediante TAC. En algunos casos, sobre todo en fracturas, puede ser conveniente obtener proyecciones AP oblicuas de la rodilla, fundamentalmente para estudiar la congruencia de las superficies tibiales interna y externa.
estudio completo requiere de los tres planos. Por otra parte, la integridad del ligamento se valora mejor en secuencias ponderadas en T2 y densidad protnica.
Imgen del LCA normal.
4.2. Ecografa
La Ecografa es un mtodo poco invasivo y relativamente barato. Puede ser utilizado en el estudio de lesiones musculares, tendinosas y quistes paraarticulares. La desventaja fundamenta de este mtodo de estudio consiste en que su utilidad est sumamente influida por la pericia y experiencia del radilogo que la realiza. El mdico clnico tiene casi nulos conocimientos para interpretar imgenes que son solamente la parte esttica del estudio realizado. Por otra parte, la capacidad de diagnstico mediante esta tcnica ha quedado ampliamente sobrepasado por la RM. En general, no se recomienda el empleo de esta tcnica para la rodilla.
Imgen del LCA roto.
4.3. Resonancia magntica (RM)

Un estudio completo mediante RM requiere imgenes obtenidas en los tres planos, sagital, coronal y axial o transversal. Las secuencias ponderadas en T2 se realizan en los tres planos y son las que mejor muestran la patologa de todos los tejidos, mostrando claramente las alteraciones de la mdula sea como el edema y la contusin. Las secuencias ponderadas en T1 y la densidad protnica se realizan en los planos sagital y coronal, son las que mejor muestran la anatoma y las lesiones meniscales. Ligamentos Cruzados: Ligamento cruzado anterior: El plano mas adecuado para valorar la imagen del LCA es el sagital, pero el 11 Existen signos directos e indirectos de lesin del LCA: Signos directos de rotura del LCA: - Discontinuidad de sus fibras. - Anormalidad en su inclinacin o pendiente. - Ausencia de sus fibras en cortes sagitales y coronales. - Avulsin de la espina tibial anterior. Aunque la lesin del LCA suele ser evidente en la RM, los signos directos de rotura pueden ser equvocos, por lo que se han descrito otros signos indirectos que pueden reforzar el diagnstico. Signos indirectos de rotura del LCA: - Signos de contusin sea: Localizado en el cndilo lateral y platillo tibial posterior, se denomina la lesin de pivot shift.
- Signo del surco cndilo troclear aumentado que se observa en la zona lateral del cndilo femoral lateral. - Fractura de Segond, que consiste en el arrancamiento seo del margen lateral del platillo tibial externo. - Contusiones recprocas en la zona anterior del fmur y la tibia, que se producen con un mecanismo forzado de hiperextensin. - Signo del cajn anterior: Traslacin anormalmente anterior de la tibia en secuencia sagital. Hay otras lesiones que frecuentemente se asocian a la rotula del LCA como roturas del cuerno posterior de los meniscos, lesin del ligamento colateral medial y rotura de la cpsula articular postero lateral. Ligamento cruzado posterior: Es mas voluminoso y resistente que el LCA, por lo que es mas proclive a las lesiones parciales. La RM es de gran fiabilidad para diagnosticar todo el espectro de lesiones del LCP. Se visualiza mejor en secuencias sagitales de T2 y, casi siempre, se visualiza en su totalidad en una o dos imgenes de la secuencia. Las imgenes en otros planos son raramente necesarias. Signos directos de rotura del LCP: - Rotura completa: Lnea de alta intensidad que atraviesa completamente la zona media del ligamento en T2. - Rotura parcial: Linea hiperintensa que parcialmente atraviesa el espesor del ligamento. - Lesin por avulsin de la insercin femoral, que se observa con una cascarilla sea y puede ser reparable reinsertndola. Signos indirectos de rotura del LCP: - Edema seo que afecta a la zona anterior de la tibia, por detrs de la tuberosidad anterior de la tibia. Indica un impacto directo sobre la cara anterior de la tibia como causa de la rotura. - Avulsin de la zona posterior de la meseta tibial en la insercin del ligamento. Lesiones asociadas a la rotura del LCP: - Rotura del LCA por mecanismo de hiperextensin. - Lesin asociada del ligamento colateral medial, mas frecuente que la del ligamento colateral lateral. - Lesin asociada del menisco medial, mas comn que la del menisco lateral. Quistes de los ligamento cruzados: Los ligamentos cruzados son estructuras intracapsulares rodeadas de membrana sinovial. Los gangliones se originan de la sinovial de los ligamentos cruzados y aparecen en su superficie o infiltrando su espesor. Los quistes de gran tamao pueden presionar hacia delante o atrs en la salida de la escotadura. Un quiste de los LC que se asienta en su superficie puede asemejarse a un quiste meniscal, mientras que si se localiza en el interior del ligamento puede parecer una rotura de su tejido. Ligamentos Colaterales:
Ligamento lateral interno (LLI): Los ligamentos colaterales se visualizan mejor en planos coronales de la rodilla en T2. El LLI se compone de dos capas: (1) la capa profunda que se adhiere a la cpsula medial y al menisco medial y (2) la capa de fibras superficiales que se localiza superficialmente a la anterior. El LLI tiene una longitud de 810 cm y se extiende el cndilo femoral medial hasta 45 cm distalmente a la interlinea articular, es posterior y profundo a la insercin de la pata de ganso. Graduacin de las lesiones del LCM: - Grado 1 (esguince, estiramiento, distensin): Edema (seal de intensidad lquido) superficial a las fibras del ligamento en T2. Las fibras del ligamento estn intactas. - Grado 2 (rotura parcial): La seal de lquido se extiende parcialmente a travs del ligamento; sin embargo, algunas fibras permanecen intactas. - Grado 3 (rotura completa): Discontinuidad competa de las fibras con edema circundante. Ligamento lateral externo (LLE) / complejo postero lateral: Las estructuras que lo componen son: - El LLE, que se discurre desde la cabeza se peron a la tuberosidad epicondlea externa. - El tendn de bceps femoris que se funde con el LLE para insertarse en la cabeza del peron como un tendn conjunto. - La cintilla iliotibial, una extensin del tensor de la fascia lata, que se inserta en el tubrculo de Gerdy. Graduacin de las lesiones complejas del LCL: Se describen usando el mismo esquema de tres grados que lo indicado para el LCM. Las lesiones asociadas que pueden resultar son fracturas por compresin del platillo tibial medial por un mecanismo de varo, roturas de la cintilla iliotibial, tendn del poplteo y lesin de la cpsula articular posterior. Meniscos: La lesin meniscal es la indicacin mas frecuente de ciruga de la rodilla, siendo la RM el elemento diagnstico mas importante en la actualidad. El menisco normal es fibrocartlago y, por ello, aparece obscuro en todas las secuencias. Deben ser evaluados en ambos planos, coronal y sagital. Los meniscos tienen una imagen de dibolo en los cortes mas perifricos del plano sagital. El menisco normal debe verse con el aspecto de pajarita en, por o menos, dos cortes. Mas al centro en la rodilla, los meniscos tienen un aspecto triangular. Los cuernos anterior y posterior del menisco externo son casi del mismo tamao, mientras que el cuerno posterior del menisco interno es el doble que el cuerno anterior. Las alteraciones de seal del cuerpo del menisco se gradun en: - Grado 1: Imagen globular intrasustancia que no se extiende a la superficie. 12
- Grado 2: Imagen lineal intrasustancia que no se extiende a la superficie. - Grado 3: Imagen intrasustancia que se extiende a la superficie superior o inferior del menisco. Los grados 1 y 2 representan una degeneracin intrasustancia mientras que el grado 3 es una rotura.
- Una seal grado 3 en secuencias de T1 es indeterminada para una rotura, sin embargo, puede representar tanto cambios postquirrgicos o una re rotura. - Una seal grado 3 en secuencias de T1 que es brillante como el lquido en secuencias de T2, es diagnstica de rerotura. - Un fragmento meniscal desplazado es diagnstico de rerotura. - Una seal grado 3 en una nueva localizacin es diagnstica de rerotura (imgenes grado 3 localizadas en un sitio lejano del lugar quirrgico previo, por los que se debe tener una historia quirrgica detallada para saber qu parte del menisco fue intervenida). En el menisco operado, la RM probar que el menisco es normal o definitivamente roto en aproximadamente el 65% de los casos, el 35% restante entran en la categora indeterminada utilizando los criterios anteriores, y requieren de seguimiento por artroscopia o artro - RM. La artroRM es sensible en aproximadamente el 90% y especfica para reroturas de menisco. Los criterios para rerotura por artroRM son (1) intensidad de gadolinio penetrando en el menisco y (2) la visualizacin de un fragmento meniscal desplazado. Quistes meniscales:
Lesin meniscal grado 2.
Roturas meniscales: Las imgenes de T1 y densidad protnica son las mejores para identificarlas. Las secuencias de T2 son menos sensibles pero mas especficas. Los criterios para identificar una rotura meniscal son: - Seal inequvoca de grado 3. - Morfologa meniscal anormal. - Tejido meniscal desplazado o ausente en ausencia de ciruga previa. - Separacin menisco capsular. Signos asociados con rotura meniscal: - Ausencia de imagen de dibolo (1 o menos) asociado con ausencia de tejido meniscal, ya sea post quirrgico o por rotura desplazada. - Signo del LCP duplicado que indica un asa de cubo desplazada a la escotadura media. - Cuerno anterior del menisco lateral aumentado de tamao, que indica un asa de cubo desplazada hacia delante. - Demasiados dibolos (3 o mas) indican un menisco discoideo. - Signo de la escotadura: Una pequea escotadura fuera de la superficie articular del menisco, tiene una alta asociacin con rotura meniscal. Meniscos intervenidos quirrgicamente:
Los quistes meniscales son colecciones lquidas localizadas en los tejidos blando adyacentes a los meniscos, que resultan de la salida del lquido sinovial a travs de una rotura meniscal casi siempre horizontal. En la RM se aprecia como una imagen lobulada, lquida, con intensidad intermedia en secuencias potendiadas en T1 y brillante en secuencias potenciadas en T2. Usualmente estn en contacto con la rotura meniscal.
Quiste meniscal asociado a rotura del cuerno anterior del menisco lateral. Estructura sea de la rodilla: La seal normal de la mdula sea es brillante en secuencias potenciadas en T1 y oscura en T2 y 13
saturacin grasa. La RM es muy especfica para detectar anormalidades de la mdula sea como focos de contusin secundarios a traumatismos, fracturas, tumores, infeccin o necrosis. Patrones de contusin sea: - Lesin pivot-shift: Es una contusin sea que se localiza en el cndilo femoral lateral y el platillo tibial lateral, asociada a rotura del LCA. - Lesin del salpicadero: Es una contusin sea localizada en la zona anterior de la tibia por traumatismo directo y est asociada a rotura del LCP. - Lesin por hiperextensin: Es una contusin sea en espejo en la zona anterior del fmur y la tibia por mecanismo de hiperextensin, asociada a rotura de LCA y LCP. - Lesin por golpe: Contusin sea en la zona superficial del cndilo lateral por traumatismo directo asociado a lesin del LLI. - Luxacin lateral de la rtula: Contusin sea que se produce por la luxacin lateral de la rtula y se localiza en la zona anterolateral del cndilo femoral externo y en la carilla medial de la rtula. Superficies cartilaginosas de la rodilla: El cartlago articular se observa con seal intermedia en T2 o densidad protnica y saturacin grasa. Las lesiones cartilaginosas del fmur y la tibia se aprecian mejor en cortes sagitales y coronales, mientras que las de la rtula se ven mejor en imgenes axiales. Las secuencias en T1 producen imgenes de mala calidad para estudiar el cartlago articular. Las lesiones de las superficies cartilaginosas se describen segn cuatro grados: - Grado 1: Lesin que afecta a menos del 50% del espesor del cartlago. - Grado 2: Lesin que afecta a mas del 50% pero no al 100% del espesor. - Grado 3: Lesin que afecta al 100% del espesor pero sin alteracin de la seal del hueso subyacente. - Grado 4: Lesin que afecta al 100% del espesor del cartlago con alteraciones de la mdula sea subyacente.
Aparato extensor de la rodilla: La integridad de las estructuras que componen el aparato extensor de la rodilla (tendn rotuliano, rtula y tendn cuadricipital) se estudia en secuencias potenciadas en T2. El tendn cuadricipital es una estructura multilaminada compuesta por cuatro tendones separados (recto anterior, vasto medial, vasto lateral y vasto intermedio) que se inserta en el polo superior de la rtula. Su aspecto en la RM es de una estructura estriada heterognea con tejido fibroadiposo entre las lminas tendinosas. Por el contrario, el tendn rotuliano se ve como una estructura densa y homognea, sin estriacin interna. La rtula est estabilizada en sus lados por los alerones capsulares que presentan unas condensaciones de tejido capsular llamados ligamentos patelofemorales. En la inestabilidad rotuliana de origen traumtico se observa el arrancamiento del ligamento patelofemoral medial de su insercin en la tuberosidad del cndilo femoral medial. En una tendinitis cnica del tendn cuadricipital, la RM demuestra un engrosamiento y aumento de seal en T2 dentro del tendn. Una rotura completa se observa como una discontinuidad del tendn con retraccin de la porcin proximal. La tendinitis rotuliana crnica (rodilla del saltador) muestra una alteracin de la seal en la zona medial del tendn cercana a su insercin en la rtula. Una lesin aguda producir una imagen evidente en T2 que muestre discontinuidad de sus fibras rodeada de lquido, o rotura completa. Otras alteraciones: Derrame articular: Se observa como una coleccin lquida intraarticular brillante en T2 que se clasifica como pequea, moderada o grande. Quistes para-articulares (Quiste de Baker): Son colecciones lquidas brillantes en T2 que surgen de la cavidad articular, entre el tendn medial del bceps y el semimembranoso. Se clasifican como pequeos, medianos y grandes. Sndrome de la cintilla iliotibial: Consiste en una lesin por sobreuso que se observa principalmente en corredores y consiste en la inflamacin que produce la cintilla cuando roza repetidamente sobre la cara lateral del cndilo externo. En la RM se aprecia edema en los tejidos profundos a la cintilla y, ocasionalmente, edema en el hueso subyacente. Bursitis: Existen diversas bursas en la rodilla, que pueden inflamarse o llenarse de lquido y aparecer brillantes en T2. Estas son la bursa suprapaterar, la prepatelar, infrapatelar, colateral tibial, anserina y del tendn del bceps femoral.
Lesin grado 3 de la carilla lateral de la rtula. 14
4.4. Tomografa axial computada (TAC):

El estudio mediante TAC de la rodilla es actualmente la referencia en cuanto a la anatoma sea de la rodilla. Se emplea para: Estudiar la alineacin femoro rotuliana mediante cortes axiales. Estudio de la alineacin rotacional de los miembros inferiores. Estudio detallado de fracturas. Estudio evolutivo de la consolidacin de fracturas. Estudio de tumores e infecciones seas.
4.5. Gammagrafa sea:

La gammagrafa consiste en detectar la captacin por parte del hueso de una molcula marcada radiactivamente. Dicha molcula es un difosfonato marcado con el istopo Tecnecio 99 (Tc-99). La gammagrafa se emplea en el diagnstico control evolutivo de estados inflamatorios seos, tales como necrosis sea, tumores seos, infecciones seas, enfermedades reumticas o fracturas difciles de diagnosticar (como las fracturas de estrs). Se emplea en el control evolutivo de fracturas y para descartar lesiones seas en pacientes con dolor seo indeterminado.
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5. Valoracin laboral
V. Serra Calificar como laboral o no laboral un determinado proceso o accidente es una decisin crucial (para el paciente y para la Mutua) que corresponde tomar al mdico que atiende en primera instancia al trabajador. Cursar como laboral un proceso crnico o degenerativo puede implicar consecuencias graves para la entidad en forma de bajas prolongadas, gasto sanitario infructuoso e incapacidades, sin que podamos conseguir nuestro objetivo que es curar al enfermo en el menor tiempo posible. Para tomar esta decisin de un modo adecuado, el primer requisito es la recopilacin sistemtica de informacin; sin tener informacin no se puede decidir. La informacin debe provenir de 3 fuentes:
5.3. Exploracin clnica

Signos externos de traumatismo reciente (erosiones, heridas, hematomas, polvo o suciedad). Tener un diagnstico probable, o al menos un diagnstico diferencial restringido al acabar la exploracin clnica y hacerlo constar en la historia clnica. Estudio radiogrfico: Rx AP en carga (bipedestacin). Atencin a gonartrosis. Las gonalgias en contexto de gonartrosis no son laborales a menos que exista un traumatismo previo comprobable.
5.4. Gestin de la informacin

Ordenar la informacin para tener una idea global del accidente. Decidir si es laboral o no: - Si estamos seguros de que es laboral firmar la baja. - Si tenemos dudas, diferir la firma de la baja y consultar con el coordinador mdico. Se puede firmar en el siguiente da de consulta. - Si no es laboral , explicarlo al paciente, dar tratamiento sintomtico y llamar a la empresa ?? para optimizar recursos y anticiparnos. No realizar documentos oficiales, ni siquiera un parte sin baja. - Nos podemos encontrar con la situacin de que tras aceptar, en un principio, la laboralidad de un proceso, tras realizacin posterior de pruebas complementarias, se comprueba/intuye, que no es laboral: hablar con el coordinador mdico.
5.1. Circunstancias del accidente:

- Mecanismo de produccin: (descripcin exhaustiva del hecho acontecido). - Magnitud del traumatismo: Especificar si las lesiones que el paciente presenta son proporcionales al mecanismo de accin que refiere. - Lugar dnde ocurri: En el puesto de trabajo, in itinere, in misin, al salir de casa. - Tiempo transcurrido desde el traumatismo: cundo ocurri?. Tiempo transcurrido hasta solicitud de asistencia mdica. Si ha ido a algn centro de salud (hospital, ambulatorio), solicitar informes. Si ha ocurrido fuera del horario de trabajo o ms de media hora antes o despus de su jornada, no es laboral. - Sntomas y signos que se produjeron. - Lesiones producidas. - Secuencia de sntomas desde que se produjo la lesin hasta la valoracin (sobre todo si la visita mdica es algo tarda). - Establecer relacin causa-efecto. Ejemplos: Una fractura de meseta tibial tras una cada de un metro de altura cumple el criterio de causalidad y de proporcionalidad. Una impotencia funcional de rodilla tras un golpe directo con la cajonera al levantarse de la silla del despacho no es proporcional. Una gonartrosis sintomtica en un paciente que no ha sufrido un traumatismo evidenciable no cumple criterio de causa efecto.
5.2. Antecedentes clnicos

Preguntar acerca de enfermedades sistmicas previas (reumatolgicas o degenerativas), traumatismos previos, en definitiva toda aquella patologa que pudiera condicionar el cuadro actual. Preguntar por bajas previas por estas patologas, tanto por CC (en principio no sera laboral), como por AT (sera una recada).
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6. Generalidades del tratamiento

M. Balbastre M. Hervs R. Sanchez D. Sala
6.1. Inmovilizacin y descarga

La inmovilizacin y la descarga son dos conductas o tratamientos que tienen dos finalidades fundamentales. La primera finalidad es actuar como medio antiinflamatorio mediante reposo selectivo de la articulacin. En segundo lugar, evitar las fuerzas de deformacin que se generan tanto con el movimiento como en la carga alteren estructuras lesionadas como meniscos, ligamentos o superficies articulares. Es sabido que la inmovilizacin produce atrofia y que la atrofia retrasa la curacin. Pero tambin es sabido que una movilizacin y carga excesiva o prematura puede retrasar la curacin de una lesin y perpetuar un estado inflamatorio y doloroso. Cuando se atiende a un paciente por primera vez y est inmovilizado, el profesional mdico tiene el deber de retirar la inmovilizacin y explorar la rodilla. Una vez que se ha comprobado el estado adecuado de la articulacin, se procede a colocar nuevamente la inmovilizacin si es necesario. No deben realizarse estudios radiogrficos con inmovilizaciones ya que alteran considerablemente su resultado. Tipos de inmovilizacin: - Inmovilizacin elstica: Es la rodillera elstica sin ningn dispositivo adicional. Su efecto es nicamente el de aumentar la sensibilidad propioceptiva de la rodilla, dando al paciente una sensacin de seguridad. - Inmovilizacin compresiva: Consiste en el vendaje compresivo de la rodilla o de Robert-Jones. Se emplea en procesos inflamatorios como traumatismos, sinovitis, o intervenciones quirrgicas recientes. Debe ser aplicado desde la raz de los dedos hasta la ingle, con una tcnica correcta y meticulosa. - Inmovilizacin rgida: Tiene la finalidad de evitar por completo el movimiento articular. Puede aplicarse mediante una frula isquiomaleolar o con un dispositivo ortopdico espacialmente diseado. Se utiliza en casos como fracturas articulares agudas, en los que la inmovilidad total de la articulacin es necesaria. - Inmovilizacin rgida controlada: Son los dispositivos ortopdicos que tienen un cuerpo rgido y articulaciones regulables a nivel de la rodilla. Se emplean para permitir una movilidad limitada de la articulacin en determinadas circunstancias como en fracturas, cirugas sobre ligamentos y meniscos o sobre el aparato extensor de la rodilla. Tipos de descarga:
Poner una rodilla en descarga significa evitar que las fuerzas que produce el peso del cuerpo tanto en bipedestacin como en marcha pasen a travs de la articulacin. Esto no significa que el paciente no pueda poner el pie en el suelo. De hecho, el contacto con el suelo, aunque no haya paso de cargas, constituye un estmulo trfico fundamental para todo el miembro inferior. Por otra parte, por ejemplo, es mayor la fuerza articular que se genera en la articulacin femorotuliana cuando se deambula sin tocar con el pie en el suelo que si se deambula apoyando el pie sin cargar el peso. Se puede realizar una descarga total o parcial de la rodilla, dependiendo de lo que requiera la patologa concreta. Una fractura articular intervenida puede requerir descarga total durante los primeros das o semanas. No obstante, en el resto de patologas, por lo general se indica una carga parcial progresiva. La forma de indicar la cantidad de peso que se quiere que el paciente cargue es relativamente simple. Se le indica que suba en una bscula apoyando solamente el miembro inferior sano. Posteriormente se le indica que con el miembro lesionado haga presin sobre la bscula hasta llegar al porcentaje del peso que se desea que ejerza con l (la mitad del peso, el 20%, etc). Repitiendo esta maniobra llegar a tener la nocin de la fuerza que debe realizar para hacer la carga deseada. Cuando la descarga es solamente un medio de disminuir la inflamacin y el dolor, como en el caso de ciruga meniscal, ligamentosa y esguinces leves, se le indica al paciente que cargue segn lo tolere.
6.2. Vendaje funcional

El vendaje funcional tapping, en ingls- es un tipo de inmovilizacin parcial que se puede realizar en diversas zonas corporales. Se diferencia de las inmovilizaciones totales porque no limita el movimiento en todos los planos, tal como sucede con un yeso, por ejemplo. De ah su nombre: es una inmovilizacin que permite cierta funcionalidad del miembro lesionado, consiguindose beneficios dentro del proceso de curacin de la lesin. Se emplea en cualquier articulacin o partes blandas, tanto de miembro superior como inferior, incluso tambin en alguna lesin de tronco. Su utilizacin es tanto curativa como preventiva. En el primer caso, tan pronto como la persona se lesiona; en el segundo, podemos encontrarnos frente a lesiones recidivantes o bien pacientes en fase de rehabilitacin. Su uso ms frecuente se da en el mbito deportivo como medida de prevencin, o proteccin de articulaciones daadas (por norma general estructuras que sufren lesiones crnicas.) Principios biomecnicos. Podemos emplear el vendaje funcional en casos de lesionados recientes, a los que se realizar un vendaje de contencin blanda, o en casos de proteccin de la estructura, mediante vendaje mixto o rgido, en 17
deportistas o personas que van a realizar una determinada actividad. En cualquiera de los casos actuaremos de la misma manera. Nuestro objetivo ser determinar cul es la estructura lesionada para realizar el vendaje de tal forma que se la proteja, disminuyendo as el dolor y favoreciendo la recuperacin. Para ello se colocar el miembro en posicin de acortamiento para disminuir la tensin ejercida sobre dicha estructura, en contra del mecanismo lesional, teniendo en cuenta que a mayor brazo de palanca la efectividad del vendaje ser mayor. De esta forma vamos a limitar un solo movimiento, dejando el resto libres. Ventajas del vendaje funcional: Se limita el movimiento doloroso permitiendo la funcionalidad del miembro lesionado. La movilidad permite el ejercicio o la actividad de la persona. Se evitan los efectos de la inmovilizacin total prolongada: dficit de movilidad articular, atrofia muscular, prdida de propiocepcin y de esquema motor de movimiento. Se favorece el aporte sanguneo a la estructura lesionada y se evita el stasis circulatorio. Permite una rehabilitacin temprana. Empleo en los primeros das de la rehabilitacin como medida preventiva da seguridad y confianza al paciente.
Materiales a utilizar. Venda elstica adhesiva o cohesiva. Venda rgida (tape). Pretape. Spray adhesivo. Placas de proteccin (foam).
La tcnica: Para la aplicacin del vendaje, la piel ha de estar limpia y seca (alcohol 70), estando contraindicada en caso de existir heridas o dermatitis. Se depilar la zona y se pulverizar spray adhesivo. Prevendaje (pretape) en casos de alergias a la goma adhesiva del esparadrapo o de la venda elstica. Anclajes: vendaje de gua semicircular. Fijarn las tiras activas. Tiras activas o estribos: descargan o limitan determinado movimiento. Cierre: tape inelstico que refuerza el vendaje realizado. La duracin del vendaje aplicado depender del grado de la lesin, aparicin de alergias, actividad del paciente, etc. En el caso de tratarse de un vendaje curativo, por lo general se retira -y cambia si es necesario- cada 3 4 das, se limpia y se hidrata la piel. En la retirada seguiremos la direccin del vello. Si se trata de un vendaje aplicado a la prctica deportiva, como prevencin o refuerzo, se retirar despus de la misma.
Indicaciones del vendaje funcional: Vamos a emplear el vendaje funcional en los siguientes casos: Distensiones ligamentosas de primer grado y algunas de segundo grado. Prevencin de laxitudes ligamentosas. Roturas de fibras musculares. Distensiones y elongaciones musculares. Fisuras de costillas. Despus de la retirada de la escayola, para iniciar el perodo de rehabilitacin. Descarga en casos de tendinitis. Empleo como medida curativa o preventiva. Contraindicaciones del vendaje funcional: Roturas tendinosas. Roturas ligamentosas. Roturas musculares. Fracturas. Edemas. Problemas de circulacin de retorno. Heridas de consideracin. Alergias al material adhesivo.
El vendaje funcional de rodilla: a) Esguince de los ligamentos laterales. Dejando de lado las lesiones de los ligamentos cruzados, nos centraremos en las lesiones de los ligamentos laterales. De ambos depende la estabilidad lateral de la rodilla, pero su morfologa y disposicin los hace diferentes. El LLE, con forma de cordn (muy fcil de localizar y palpar) es mucho ms resistente que el LLI. El primero se lesiona en movimientos de varo forzado y el segundo, con valgo forzado. La realizacin del vendaje para LLI es la siguiente: 1. Se colocan las tiras de anclaje con venda elstica adhesiva por encima de la rtula y justo por debajo del hueco poplteo. 2. Seguidamente, tambin con bandas elsticas, vamos a corregir en varo la rodilla, dos tiras que se cruzan y otra ms longitudinal. 3. Una vez colocadas las tiras elsticas reforzaremos con tape las bandas anteriores. 4. Cerrar el vendaje dejando libre la rtula y el hueco poplteo.
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En el caso del vendaje para LLE se hace justamente al contrario.
Ligamentos laterales. 2) Tiras cruzadas para corregir el varo-valgo
Ligamentos laterales. 3) Refuerzo con tape de las bandas anteriores.
Ligamentos laterales. 1) Tiras de anclaje con venda elstica. Ligamentos laterales. 4) Cierre del vendaje dejando libre la rtula. b) Tendinitis rotuliana. Este tipo de vendaje est indicado para contrarrestar la tensin que recae sobre el tendn rotuliano durante la contraccin del cudriceps, tanto como medida curativa como preventiva o protectora durante el ejercicio. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Con la rodilla en semiflexin, vamos a colocar justo en el polo superior de la rtula una especie de tope que construiremos a base de pretape. 2. Utilizaremos venda elstica adhesiva para realizar una aplicacin de 2 vueltas alrededor de la rtula, dejando libre el hueco poplteo.
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3.
4.
Ejerciendo tensin hacia la cara interna sobre las mismas, pasaremos una por el polo superior de la rtula y la otra por el polo inferior. De este modo traccionamos de la misma hacia el compartimento interno. Reforzamos con tiras de tape, siguiendo la direccin de las tiras elsticas.
Sndrome de hiperpresin rotuliana externa (1).
Tendinitis rotuliana. c) Sndrome de hiperpresin rotuliana. Indicado en aquellos casos en que la rtula tiende a desviarse hacia el compartimento externo, situacin en que aparece el sufrimiento del cartlago en la articulacin femoro-patelar. Pasos a seguir: 1. Utilizaremos venda elstica adhesiva que empezaremos a colocar en la cara interna de la rodilla, hacia la externa. 2. Cuando estemos en este punto, haremos un corte en la venda justo por la mitad, de modo que se nos dividir en dos tiras. 20
6.3. Tratamiento farmacolgico

Existen tres grupos de frmacos para el tratamiento de la patologa de rodilla: los antiinflamatorios, los analgsicos y el cido hialurnico (intraarticular), factores de crecimiento (intraarticular). Medicamentos anti-inflamatorios: La indicacin de su uso se establece por la presencia de signos inflamatorios, que ya han sido comentados. Bsicamente se utilizan anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). Dentro de ellos, estn el ibuprofeno, aceclofenaco, diclofenaco, indometacina o inhibidores de la COX-2 (para procesos crnicos). La va de administracin es preferentemente la oral y, en algunos casos, parenteral. Tambin se suele utilizar la va tpica en forma de geles y cremas. En algunas ocasiones se utilizan los antiinflamatorios esteroideos por va parenteral. Analgsicos: Su uso viene establecido por la presencia de dolor, sin otros signos valorables. Existe una variedad que va desde el paracetamol o el metamizol hasta el tramadol, tanto de accin rpida como de accin retard 1/12 h (de 75 mgr y de 150 mgr). Tambin existe tramadol retard 1/24 h (de 100 mgr y de 200 mgr). Disponemos de asociaciones de frmacos, o bien podemos realizar nosotros estas asociaciones. Habitualmente, no es necesario llegar a estos frmacos. Infiltraciones articulares: Se incluyen los tratamientos con factores de crecimiento, las infiltraciones de corticoides y anestsicos locales utilizados como analgsico/antiinflamatorio. El cido hialurnico, se utiliza con el fin de mejorar el estado del cartlago articular aunque su mecanismo de accin no est dilucidado. Tambin pueden ser objeto de infiltracin los ligamentos colaterales, medial y lateral, as como la insercin de la pata de ganso. Tcnica de realizacin. - Va intraarticular: Ms frecuentemente utilizada. Se coloca al paciente en decbito supino con la rodilla semiflexionada. En esta posicin, se localiza del tringulo blando en la cara externa de la rodilla, entre el tendn rotuliano, el cndilo y el platillo tibiada externo (portal artroscpico enteroexterno). La aguja entrar en un sentido ascendente de unos 45. Utilizaremos una jeringa de 5ml y una guja verde. Se introducirn hasta 2 ml de corticoide y 2 ml de anestsico local. El cido hialurnico ya viene precargado. - Pata de ganso: Con el paciente en decbito supino y las rodillas en extensin, se palpa la pata de ganso en su insercin tibial, en busca del trayecto doloroso. Se induce una aguja de 16/6 (naranja), o 25/6 (azul), segn el espesor del panculo adiposo y con una jeringuilla de 2 m se infiltrar 1 ml de corticoide y 1 ml de anestsico local. 21
- Ligamento lateral interno: Se coloca al paciente en decbito supino con las rodillas en extensin y las piernas separadas. El punto de entrada se encuentra en la cara lateral de la rodilla, en el trayecto del ligamento. Se utiliza una jeringa de 5 ml y una aguja de 16/6 (naranja), que se introducir perpendicular al plano cutneo. La dosis de corticoides es de 1 ml y de anestsico local 1 ml, realizando una distribucin en abanico. - Ligamento lateral externo: Se coloca al paciente en decbito supino con las rodillas extendidas. El punto de inyeccin es en el punto ms doloroso del ligamento. Se utiliza una jeringa de 5 ml y una aguja de 16/6. Tras entrar con la aguja con una direccin oblicua al plano de la piel, se realiza un movimiento en abanico para distribuir el contenido de la infiltracin. La dosis empleada ser de de 1 ml de corticoide y 1 ml de anestsico local.
6.4. Artrocentesis
Es la extraccin de lquido articular, podemos hacerla con fines diagnsticos, teraputicos o ambos. El eritema y calor local pueden ser signos de celulitis o bursitis prerotuliana infectada, por ello, est contraindicado realizar artrocentesis a travs de esta zona. La artrocentesis conlleva un riesgo inherente de infeccin. Sin embargo, puede ser de utilizad cuando dicho derrame es voluminosos o cuando hay sospecha de infeccin. Mtodo: - La puncin se har en decbito supino, en extensin y en condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer desde diferentes puntos o vas, debiendo utilizarse aquel con el que el clnico se encuentre ms familiarizado, cmodo y seguro. - El paciente en decbito supino con la rodilla en extensin. - Va suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta de la interseccin de dos lneas; una perpendicular al eje del muslo y situada a 1 cm del polo superior de la rtula y la otra paralela al borde externo de la rtula separada de este tambin por 1 cm de distancia. Marcado el punto de cruce de ambas lneas introducimos la aguja (40/8 verde) perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla. Con esta va accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin posibilidad de impactar contra la rtula. - El lquido evacuado puede ser: Lquido sinovial: color rojizo amarillento y viscoso. Al carecer de fibringeno no coagula in Vitro. Lquido inflamatorio: puede coagular. Sangre con grasa sobrenadante: sospecha de fractura. Sangre: rotura LCA (lo ms frecuente), hemofilia o sinovitis velloso-nodular. Lquido lechoso: artritis gotosas. Lquido amarillo-purulento: artritis spticas.
6.5. Rehabilitacin
La rehabilitacin se ocupa, bsicamente, de recuperar la actividad. El objetivo es devolver las aptitudes perdidas, volver a la normalidad funcional de la rodilla, en este caso, y si ello no es posible, procurar la adaptacin a las funciones remanentes. Las modalidades de tratamiento fsico como masajes, termoterapia, tratamiento cutneo con lser o ultrasonidos, no han demostrado ser eficaces en el tratamiento inicial de los procesos agudos de rodilla. En las primeras 48 horas tras un traumatismo, lo que est indicado es la aplicacin de fro, AINES e inmovilizacin o descarga. El dolor y la inflamacin cmo nicos sntoma se tratan con analgsicos y antiinflamatorios, respectivamente. En resumen los casos agudos no se deben tratar mediante rehabilitacin, sino mediante las medidas generales antes descritas. Posteriormente es necesario realizar un diagnstico adecuado, lo que conllevar la aplicacin de un tratamiento adecuado y, en ltima instancia, la rehabilitacin de las facultades perdidas por la lesin o patologa de la rodilla. Indicaciones de la rehabilitacin: Despus de una ciruga. En las zonas donde sea posible, siempre se debe remitir a un mdico especialista en rehabilitacin. Cuando existe una limitacin de la movilidad objetiva. Cuando existe un dficit muscular objetivo. En casos en los que existe una claudicacin a la marcha no causada solamente por dolor. En caso que exista inestabilidad de la rodilla. Por ejemplo, un paciente diagnosticado de meniscopata si alteracin en la exploracin de la marcha o limitacin de la movilidad no se debe remitir inicialmente a rehabilitacin sino para valoracin quirrgica si no ha sido eficaz el tratamiento previo. Por otra parte, un paciente con gonalgia inespecfica, sin limitacin de movilidad ni dficit musculares, no se debe remitir a rehabilitacin ya que no existe ninguna limitacin causada por una enfermedad que sea susceptible de recuperarse mediante rehabilitacin. En cualquier caso, si existen dudas despus de haber realizado un estudio clnico correcto y completo, es conveniente remitir el paciente para valoracin por el Mdico Rehabilitador o consultarlo con el coordinador mdico.
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7. Patologas especficas de la rodilla

D. Sala
7.1. Artrosis de rodilla.

La artrosis de rodilla es la degeneracin articular que ocurre de forma natural con la edad. La mayora de pacientes de ms de 50 aos presentarn signos radiogrficos de artrosis y, con casi seguridad, signos degenerativos muy manifiestos en la resonancia magntica. La artrosis de rodilla tambin se puede producir de forma anormal y prematura cuando es secuela de una lesin previa de la rodilla; en ese caso habra un antecedente traumtico y evidencia de lesin antigua en los estudios de imagen o en la exploracin. La artropata degenerativa de rodilla repercutir negativamente en el diagnstico, tratamiento y evolucin de los procesos. Una contusin leve puede desencadenar dolor y limitacin funcional severos por la preexistencia de artrosis en un determinado paciente, no siendo el accidente laboral responsable de la situacin clnica. Caractersticas clnicas. - Traumatismo leve- directo o indirecto o sobrecarga. - Desproporcin entre magnitud del traumatismo y los signos fsicos y el dolor. - Evidencia de cambios degenerativos radiogrficos (Clasificacin de Kellgreen y Lawrence). - Cul es la necesidad de realizar resonancia magntica?: Lesiones degenerativas siempre presentes. Lesiones condrales casi siempre presentes. Lesiones ligamentosas siempre presentes. Lesiones inflamatorias muy frecuentemente presentes de forma global en los tres compartimentos articulares. Si existen lesiones inflamatorias sin traumatismo desencadenante claro, indican una patologa inflamatoria degenerativa de larga evolucin. Realizar una RM a un paciente que presenta una artrosis grado II en el estudio radiogrfico llevar al clnico a observar alteraciones relacionadas con el proceso degenerativo y no con la lesin actual. Conducta teraputica: - Limitada y dependiendo de la existencia de un traumatismo desencadenante claro y con intensidad suficiente. - Tratamiento anti-inflamatorio y reposo relativo. - Informacin al paciente completa y precisa sobre: Preexistencia de lesiones degenerativas, aunque para el paciente la rodilla hubiera estado bien antes del referido traumatismo. Lesin actual como mecanismo desencadenante de dolor. 23
Tratamiento de la alteracin actual con resolucin del proceso inflamatorio sin abordar la patologa degenerativa. Artrosis de rodilla asociada a traumatismos severos. - La lesin principal, como fracturas o lesiones ligamentosas graves, es la que indica la evolucin del caso. - Una vez solucionada la lesin principal, la artrosis de rodilla retrasa la curacin e incluso puede ser causa de una secuela incapacitante que se desarrolle de forma inmediata.
7.2. Lesin de los ligamentos colaterales.

Se clasifica en tres grados de acuerdo a la severidad anatmica de la lesin: - Grado I: Lesin microscpica. - Grado II: Lesin macroscpica parcial. - Grado III: Lesin macroscpica completa. Mecanismo de lesin. - Angulacin violenta de la rodilla en varo o valgo forzado. Casi siempre se produce por un traumatismo en la cara opuesta al ligamento lesionado, con el pie apoyado. - Mucho ms frecuente el ligamento lateral interno que el ligamento lateral externo. Presentacin clnica. - Limitacin funcional severa para la carga (lesiones grado II y III). - Dolor muy localizado en la interlnea medial o sobre el ligamento lateral externo. - Tumefaccin leve (gado I) o derrame articular (grados II y III). - Bostezo articular al varo-valgo a 30 de flexin. Leve o nulo: Grado I (apertura articular menor de 5 mm). Moderado, con tope: Grado II (apertura entre 5 y 10 mm). Franco: Grado III (apertura mayor de 10 mm). - Puede estar asociado a lesin del LCA o LCP (grado III). Estudios de imagen. Es muy importante diferenciar la lesin traumtica del ligamento lateral interno de la imagen edematosa que presenta el ligamento cuando se asocia una rotura meniscal crnica. Frecuentemente se informa como esguince de ligamento colateral cuando realmente no lo es. Tratamiento. - Grado I. Descarga parcial durante 15 das y posterior rehabilitacin, AINES y fro local. - Grado II y III. Lesin aislada del ligamento: Descarga parcial durante 3 semanas y posterior rehabilitacin. AINES + fro local.
Lesin asociada a otros ligamentos: Tres semanas de descarga + rehabilitacin y posteriormente intervencin. La lesin aislada de los ligamentos colaterales no requiere tratamiento quirrgico. Solamente se plantea el tratamiento quirrgico cuando esta lesin se asocia a lesiones de los ligamentos cruzados en el contexto de una luxacin de rodilla.
7.4. Lesiones meniscales

Las lesiones meniscales son la patologa ms frecuente en rodilla de pacientes jvenes y de mediana edad. Se producen tanto de forma aislada como asociadas a lesiones ligamentosas. Pueden clasificarse en lesiones agudas, lesiones crnicas y lesiones crnicas reagudizadas. Mecanismo de lesin. - La lesin meniscal aislada se produce como consecuencia de una torsin de rodilla en carga. - Las contusiones no producen lesiones meniscales aisladas. Solamente se puede producir una lesin meniscal debida a una contusin en el contexto de una lesin ligamentosa grave de rodilla (trada). En ese caso, el traumatismo directo sobre la cara lateral de la rodilla con el pie fijo en el suelo producira una rotura del ligamento lateral medial, una desinsercin del menisco medial y una rotura del ligamento cruzado anterior. Rotura meniscal aguda (primeros 21 das): Las caractersticas principales de las lesiones meniscales agudas son la presencia de derrame articular sinovial y la limitacin de la movilidad por dolor. Si la rotura meniscal es amplia e inestable es posible que se interponga en la rodilla y produzca bloqueo articular. El bloqueo articular verdadero no es una sensacin de cloqueo por dolor o por que se produzca un chasquido al mover la articulacin. Cuando se produce un verdadero bloqueo, la rodilla presenta un impedimento mecnico para la flexin o para la extensin. Este bloqueo impide al paciente la movilidad y es doloroso. Tratamiento inicial - El objetivo del tratamiento inicial es disminuir el dolor y la inflamacin de la rodilla. - Descarga parcial. - Inmovilizacin parcial blanda. - AINEs, fro local. Rotura meniscal crnica: Se trata de una lesin meniscal de larga evolucin. El mecanismo patolgico consiste en una desestructuracin del tejido meniscal que puede tener una rotura meniscal franca asociada. El dolor se produce por el proceso inflamatorio que acompaa a la lesin como consecuencia de esfuerzos. En la rotura meniscal de evolucin crnica, el sntoma ms frecuente es el dolor de tipo mecnico. La mayora de los pacientes se quejan de dificultad para agacharse y las maniobras meniscales son positivas. Es posible limitacin para la extensin completa (rotura meniscal inestable). Dicha limitacin debe diferenciarse la limitacin por dolor; es este caso, la movilizacin se consigue si el explorador ejerce una presin suave y progresiva al tiempo que el paciente se relaja. Estudio mediante RN: - Tipos de lesin meniscal (I, II, III). Es importante destacar que las lesiones meniscales tipo I y la mayora 24
7.3. Lesin del ligamento cruzado anterior (LCA)

Mecanismos de lesin. - Traumatismo directo en cara lateral de la rodilla con pie fijo. - Cada violenta con apoyo monopodal. - Hiperextensin de la rodilla. Presentacin clnica. - Fase aguda (menos de tres semanas): Exploracin prcticamente imposible por dolor. Derrame articular: Hemartrosis (excepto las roturas intrasinoviales). Impotencia funcional inmediata. - Fase crnica. Episodios de fallo de rodilla por subluxacin. Inestabilidad de la rodilla a la exploracin. Pruebas de estabilidad: Lachman, CAN y Pvot shift. Pruebas de imagen. Es muy importante relacionar la forma de presentacin de la lesin con los hallazgos de la resonancia magntica. La lesin del LCA no debe ser un hallazgo casual inesperado, sino una lesin sospechada de antemano. Si se trata de un hallazgo casual, posiblemente se trata de una lesin crnica. Existen hallazgos que indican el carcter agudo de la lesin: - Edema en el ligamento cruzado anterior. - Focos de contusin sea. - Derrame articular. La ausencia simple del ligamento es un signo de lesin crnica. Tratamiento. - En fase aguda: Inmovilizacin completa rgida. Descarga parcial. AINES. A las dos semanas se remite a rehabilitacin. - Fase crnica: Ortesis estabilizadora. Intervencin quirrgica. Valorar cuidadosamente el carcter laboral de la lesin as como su repercusin sobre el trabajo del paciente.
de las tipo II no tienen relevancia clnica. Este tipo de lesiones son las responsables de las artroscopias en blanco y, por lo tanto, mal indicadas que se realizan. Es por ello que el cirujano agradece siempre no tener que explicar al paciente que, en realidad, ese tipo de rotura no tiene indicacin quirrgica.
Laboralidad. Hay varios signos que indican la cronicidad de la lesin y, por ello, la duda de su carcter laboral: - Ausencia de signos inflamatorios en fase aguda. - Ausencia de bloqueo en fase aguda. - Ausencia de derrame articular en fase aguda. - Ausencia de signos de lesin aguda en la RM. Tratamiento. El tratamiento de la lesin crnica reagudizada es el mismo que para la lesin aguda.
7.5. Dolor femoro-rotuliano (desalineacin e inestabilidad)

La patologa femoro-rotuliana produce dolor tpico en la cara anterior de la rodilla que empeora al bajar escaleras o pendientes. Tambin es tpico que dicho dolor aparezca cuando se mantiene la flexin de rodilla durante un tiempo. La rtula es un hueso intrnsecamente inestable debido a la forma en que articula con la trclea femoral. Dicha articulacin conserva su estabilidad gracias a sus caractersticas anatmicas y biomecnicas. Desde el punto de vista anatmico, la profundidad del surco troclear y la propia forma de la rtula hacen que mientras dicho surco sea mas profundo y la rtula mas afilada en su cara articular, mas estable es. En segundo lugar, el ngulo que forma el eje longitudinal del cudriceps con el tendn rotuliano y que tiene como vrtice la rtula, hace que cuando la rodilla se extiende se produzca una tendencia que desva la rtula hacia fuera; las mujeres con genu valgo son mas propensas a esta situacin. Por otra parte, la potencia y tono muscular del cudriceps, concretamente el vasto medial oblicuo, contribuyen a la estabilidad de la rtula. De lo anteriormente explicado se deduce claramente que los problemas de desalineacin e inestabilidad de la rtula son causados por factores netamente anatmicos, por lo que no pueden atribuirse a ninguna circunstancia laboral. Existen casos en los que se produce la luxacin de la rtula por una extensin forzada de la rodilla en rotacin externa, y ocurren en el trabajo. No pocas veces el paciente tiene historia previa de luxaciones de rtula y casi siempre se evidencia algn tipo de desalineacin. En ellos, el tratamiento mdico rehabilitador suele ser ineficaz porque la inestabilidad persiste y es muy frecuente la necesidad de una intervencin quirrgica que corrija toda la deformidad. Un grupo de pacientes, generalmente mujeres jvenes, presentan dolor rotuliano sin signos claros de inestabilidad o desalineacin. Estos casos suelen deberse a un desbalance muscular que se corrige en el 85% de ellos mediante potenciacin de cudriceps de 0 a 30 de flexin y estiramiento de los isquiotibiales.
Rotura compleja (grado 3) del menisco medial. - Roturas inestables (desplazadas). Son aquellas en las que se observa el tejido meniscal desplazado o su ausencia de la ubicacin anatmica normal. - Lesiones concomitantes (cartlago, LLI). Conviene tenerlas presentes porque pueden indicar un proceso degenerativo previo y alterar considerablemente el resultado del tratamiento. Tratamiento. - Descarga parcial. - Inmovilizacin blanda. - AINEs, fro local. Indicaciones para intervencin quirrgica. - Indicaciones clnicas. Derrames articulares repetidos. Bloqueos verdaderos. Imposibilidad para agacharse en cuclillas. - Indicaciones laborales: Tipo de trabajo. Rotura meniscal crnica reagudizada: Es el tipo mas frecuente. Se presenta como una rotura aguda, con derrame articular, bloqueo o imposibilidad para la extensin completa de la rodilla. En este caso, la diferencia con una lesin meniscal aguda solamente puede establecerse en base a los hallazgos de la resonancia magntica. Las reagudizaciones no son producidas por un mecanismo violento como en el caso de la lesin aguda, sino que ocurren en actividades cotidianas como subir una escalera, entrar en un coche o dar un pequeo salto. 25
7.6. Tendinitis, tendosinovitis y bursitis.

Se trata de una inflamacin de la membrana que recubre a un tendn o del tendn propiamente. Usualmente se produce en el punto de insercin en el hueso o en el origen muscular Puede estar asociado a bursitis, depsitos clcicos o enfermedades sistmicas del tejido conectivo. Puede ser causado por un traumatismo intenso o repetitivo, distensin o trabajo excesivo e inusual. Los tendones afectados pueden estar visiblemente inflamados, con crepitacin y resaltes y limitacin del rango de excursin. La inflamacin es frecuentemente visible en la ecografa. Muy excepcionalmente est indicada la RMN. Tratamiento. - Reposo artiular. - AINES + fro local. - Infiltraciones.
que hace imposible conocer el efecto de cualquier tratamiento en comparacin con la evolucin natural de la enfermedad. Solamente se pueden establecer comparaciones entre tratamientos diferentes. El cartlago hialino que recubre las superficies articulares de la rodilla es extenso y est sometido a fuerzas tanto de compresin como de cizallamiento durante la bipedestacin y los movimientos articulares. La estructura histolgica del este tejido es compleja y muy especfica. El cartlago hialino no tiene vasos sanguneos, por lo que los nutrientes tienen que difundir por el espacio intercelular. Los condrocitos tienen una baja tasa de mitosis, poca actividad metablica y, como tejido, ausencia de inervacin. En un corte histolgico se pueden distinguir varias capas celulares organizadas, con una matriz intercelular en la que se hallan fibras colgenas ordenadas formando arcos desde la base del tejido hasta la superficie. Debido a la falta de inervacin y vascularizacin, solamente las lesiones que penetran la capa de cartlago calcificado y llegan al hueso subcondral, donde s existe aporte neurovascular, tienen capacidad de regeneracin. No obstante, el tejido regenerado es un fibrocartlago que no tiene las caractersticas mecnicas del cartlago hialino ni su durabilidad. No se sabe hasta qu punto una determinada lesin es causante del dolor de un determinado paciente. No existe una correlacin entre la amplitud, profundidad y ubicacin de una lesin y la aparicin de dolor. Por lo tanto, no se puede inferir a priori que una determinada lesin condral sea la causante del dolor. En todo caso, la localizacin de la lesin debe coincidir con la localizacin del dolor. As, una lesin condral localizada en el cndilo femoral medial no puede ser responsable de un dolor referido a la zona lateral de la rodilla; debe buscarse otra causa que en este caso explique el dolor.
7.7. Quiste poplteo

Se trata de una tumoracin qustica benigna, localizada en el hueco poplteo o pierna. La cavidad qustica se encuentra en comunicacin con la cavidad articular de la rodilla o las vainas tendinosas de los tendones de la cara posterior del muslo. Se asocian frecuentemente a gonartrosis o roturas meniscales. A la exploracin se aprecia una palpable en el hueco poplteo de la rodilla. Ocasionalmente dolorosa. Si el quiste se rompe se produce dolor y tumefaccin en toda la pierna, de forma similar a una rotura muscular. La RMN indica la presencia del quiste, su tamao y su comunicacin con la cavidad articular o vaina tendinosas. Es importante tener en cuenta que los quistes periarticulares muy raramente se pueden catalogar como patologa laboral ya que son producto de lesiones por lo general degenerativas o de muy larga evolucin. Tratamiento. Por lo general no requieren tratamiento especfico. Al desinflamar la articulacin y normalizar la cantidad de lquido sinovial articular disminuyen de tamao. Cuando se asocian a una rotura meniscal, se resecan o vacan al realizar la artroscopia por la lesin meniscal.
7.8. Lesiones condrales

Las lesiones del cartlago articular de la rodilla han sido objeto de extenso debate con respecto a casi todas sus caractersticas, desde su diagnstico, correlacin clnico anatmica, tratamiento, hasta su repercusin en la evolucin del dolor en un paciente determinado. Si bien la evolucin natural de estas lesiones no ha sido estudiada con claridad, se asume como cierto que las lesiones de un tamao considerable progresan hacia la artrosis. Esta falta de informacin es determinante, ya 26
8. Tratamiento rahabilitador especfico

M. Balbastre M. Hervs
8.1. Dolor femoro-rotuliano.

En el dolor femoro-rotuliano, el tratamiento rehabilitador se fundamenta en una enseanza de ejercicios de potenciacin de cudriceps, junto con ejercicios de flexibilizacin del mismo y de los isquiotibiales. Tras 2-3 sesiones de aprendizaje, los ejercicios se realizarn en su domicilio.
8.2. Esguince grado I/II

1/2 semana: Tratamiento farmacolgico, fro local. Valoracin inmovilizacin. Si se inmoviliza realizar isomtricos de cudriceps en domicilio. 3/4 semana, si persiste sintomatologa, iniciar rehabilitacin: Electroanalgesia / US pulsantes en puntos de dolor. Mantener / recuperar arco articular. Ejercicios de tonificacin muscular d eflexoextensores de la rodilla y/o tobillo. Crioterapia. A partir de la 5 semana, si mantiene sintomatologa: Mantener tratamiento y aadir ejercicios de propiocepcin / equilibrio. 15-20 sesiones con frecuencia diaria.
Ejercicios activos de tobillo y medidas antiedema. De la 4 a la 8 semana: Mantener el tratamiento anterior. Aadir ejercicios de fortalecimiento de cudriceps e isquiotibiales. Ejercicios de cadera: musculatura gltea, abductora, aductora y rotadores. Ejercicios de tobillo. Propiocepcin. Reeducacin de la marcha. Al final de este periodo debe de realizar machar sin ayudas para la deambulacin. De la 8 a la 12 semana. Progresar en potenciacin muscular. Insistir en propiocepcin. A partir de la 12 semana: Periodo de rehabilitacin complementaria. Alta del gimnasio. Orientar al paciente para aumentar la fuerza muscular, la potencia y la agilidad. Sera la fase previa a la reincorporacin deportiva que suele posponerse hasta el 6 mes. Entre 60 y 80 sesiones, con frecuencia diaria.
8.4. Reparacin del ligamento cruzado posterior (LCP)

Tratamiento anlogo al ligamento cruzado anterior teniendo en cuenta la actividad estabilizadora del ligamento cruzado posterior. Invertiremos la secuencia en la potenciacin muscular iniciando primero el cudriceps y despus introduciendo ejercicios de isquiotibiales segn los plazos anteriores.
8.3. Esguince grado III.

El tratamiento es el mismo que en esguinces de grado III, pero aumentando la inmovilizacin a 3 semanas. Aadir reeducacin de la marcha a la retirada de muletas. Realizaremos 20-25 sesiones con frecuencia diaria.
8.6. Meniscectoma
2 y 3 semana tras la ciruga. Electroanalgesia y/o electroestimulacin si procede. Movilizacin activa o activa-asistida, segn clnica. Isomtricos resistidos de cudriceps, isquiotibiales y gemelos. Ejercicios de estiramientos. Propiocepcin. Duracin en gimnasio 10 sesiones. Luego seguir tratamiento en domicilio.
8.4. Reparacin de ligamento cruzado anterior (LCA)

2-3 semana tras la ciruga. Electroanalgesia y/o electroestimulacin si procede. Movilizacin activa para mantener /recuperar arco de movilidad. Isomtricos de cudriceps e isquiotibiales. Movilizaciones de rtula.
8.7. Tendinitis
1/2 semana: Tratamiento antiinflamatorio vo junto con gastroprotector, fro local si hay inflamacin en la rodilla. 27
A partir de la 3 semana, si persiste sintomatologa, inciar rehabilitacin: Electroanalgesia. US pulsantes en puntos de dolor. Mantener/recuperar arco articular. Estiramiento de la musculatura implicada. Crioterapia. 10-15 sesiones con frecuencia diaria.
8.8. Fractura proximal de tibia y distal de fmur.

Tras la retirada de puntos, remitir a rehabilitacin. 1-2 semanas: Electroanalgesia si hay dolor. Electroestimulacin si hay atrofias musculares. Magnetoterapia, hasta consolidacin de la fractura. Valoracin y tratamiento de las cicatrices. Movilizacin de la rtula. Inicio de la flexin activa-asistida de la rodilla (30-40). Medidas antiedema. 3-5 semana, Aadir al tratamiento anterior: Mantener/ganar arco de movilidad, mediante ejercicios activos hasta inicio de la consolidacin de la fractura. Tonificacin de la musculatura de miembros inferiores. A nivel de cudriceps, trabajo esttico de cudriceps con la rodilla en extensin. A partir de la 6 semana: Aadir al tratamiento anterior trabajo dinmico de cudriceps en los ltimos grados de extensin contra resistencia manual. A partir de la 8 semana, Tras autorizar carga: Reinicio del apoyo de forma progresiva. Reeducacin de la marcha. Propiocepcin. Carga total a la 10-12 semanas en la fracturas de tibia y las 12-16 semana en las de fmur, segn orientacin de traumatologa. Duracin aproximada 60-80 sesiones, con frecuencia diaria.
Cinebalneoterapia (si se dispone de la misma). Continuar con trabajo muscular de cudriceps. Introducir trabajo de isquiotibiales y trceps sural. Reeducacin progresiva de la marcha. Entrenamiento al esfuerzo. Reinsercin laboral a partir de los 3 meses. Quirrgicas: 1 semana: Ejercicios activos de cadera, tobillo y pie. somtricos de cudriceps. 2-3 semana: Marcha con apoyo-contacto con bastones a los 10 das. Comienzo de la flexin-extensin activaasistida manual en rango de 20-30 a las 2 semanas. De la 4 a la 6 semana: Cinesibalneoterapia (si se dispone). Masaje de la cicatriz. Electroestimulacin de cudriceps. Movilizaciones pasivas de rtula. Recuperacin progresiva de la flexin. Recuperacin de la potencia muscular de cudriceps. A partir de la 6 semana: Continuar con trabajo muscular de cudriceps. Trabajo muscular de isquiotibiales y trceps sural. Reeducacin de la marcha con apoyo progresivo. Reeducacin propioceptiva. Reentrenamiento al esfuerzo. Reinsercin laboral a los 3-6 meses.
8.9. Fractura de rtula

No quirrgicas: - Periodo de inmovilizacin: Movilizaciones activas-asistidas de cadera. Movilizaciones activas de tobillo y pie. rabajo esttico de cudriceps. - Periodo postinmovilizacin: Recuperacin de la amplitud articular de la rodilla. Movilizaciones pasivas de rtula. 28
9. Tratamiento fisioteraputico especfico. Propiocepcin.

R. Sanchez
Anatoma de los receptores neurales. La inervacin aferente de las articulaciones est basada en los receptores perifricos situados en las estructuras articulares, musculoligamentosas y cutneas. Los receptores articulares incluyen nociceptores y mecanorreceptores. Fisiologa de los receptores neurales. Los mecanorreceptores transducen parte de la funcin de la deformacin mecnica en una seal neural de frecuencia modulada que es transmitida a travs de las vas reflejas y corticales. Un aumento de la deformacin es codificado por medio de un aumento del ritmo de descarga aferente o un incremento de la poblacin de receptores activados. Los receptores demuestran diferentes propiedades de adaptacin basadas en su respuesta a estmulos continuos. Los mecanorreceptores de adaptacin rpida (AR), como el corpsculo de Pacini, disminuyen su ritmo de descarga hasta la extincin en milsimas de segundo a partir del inicio del estmulo continuo. Los mecanorreceptores de adaptacin lenta (AL), como los terminales de Ruffini, los corpsculos de Ruffini y los rganos tendinosos de Golgi, continan con su descarga en respuesta al estmulo continuo. Los mecanorreceptores de AR son muy sensibles a los cambios de estimulacin y, por tanto, se considera que participan en la mediacin de la sensacin de movimiento de la articulacin. Diferentes poblaciones de mecanorreceptores AL se estimulan al mximo en ngulos especficos de la articulacin, por lo que se piensa que un continuum de receptores de AL hace de mediador en la sensibilidad de la posicin (y sus cambios) de la articulacin. La estimulacin de estos receptores tiene como resultado contracciones musculares reflejas en la articulacin. Adems de los receptores de las articulaciones, los receptores del huso neuromuscular son receptores AL complejos y fusiformes que se encuentran en el msculo esqueltico. Va fibras aferentes y eferentes a fibras musculares intrafusales, el receptor del huso neuromuscular puede medir la tensin muscular en un amplio intervalo de la longitud muscular extrafusal. No se ha alcanzado un acuerdo respecto a la contribucin relativa a la propiocepcin de los receptores musculares frente a la contribucin relativa a la propiocepcin de los receptores articulares. Posturas tradicionales hacen hincapi en los mecanorreceptores de las articulaciones, y posiciones ms contemporneas insisten en los receptores musculares. Diversos trabajos indican que los receptores musculares y articulares son probablemente complementarios de un intrincado sistema aferente en el que cada receptor modifica la funcin del otro. Con la identificacin de estos tipos de receptores en la mayora de las articulaciones y el conocimiento de su funcin, parece ser que las estructuras ligamentosas, cartilaginosas y musculares de las articulaciones contienen los componentes neurales necesarios para la sensacin de movimiento (receptores de adapta29
9.1. Fisiologa de la propiocepcin.

Los ligamentos desempean un papel importante en la cinemtica normal de la articulacin, ofreciendo una resistencia mecnica al movimiento anmalo de la misma cuando se ejerce presin sobre ella. Desde un punto de vista quirrgico, el cirujano tiene el objetivo de restaurar los ligamentos para restablecer la estabilidad de la articulacin y, por tanto, su cinemtica. Se piensa que despus de ello se minimice la recurrencia de la lesin y se evite la degeneracin progresiva de la articulacin. Diferentes autores destacan que, adems de esta funcin de limitacin mecnica, los ligamentos de las articulaciones aportan una importante retroalimentacin neurolgica, que media la estabilizacin refleja muscular en torno a la articulacin. El mecanismo de control neuromuscular est mediado por mecanorreceptores articulares y ofrece al individuo sensaciones propioceptivas de la cinestesia y el sentido de la posicin de la articulacin. La retroalimentacin neurolgica para controlar las acciones musculares sirve de proteccin ante la excesiva tensin en las limitaciones pasivas de las articulaciones y constituye un mecanismo profilctico contra la lesin recurrente. Despus de la lesin de la articulacin, la desorganizacin de estos mecanismos mecanorreceptores inhibe la estabilizacin refleja neuromuscular normal de la articulacin y contribuye a que se reproduzcan las lesiones, as como al deterioro progresivo de la misma.
9.2. Terminologa de la sensibilidad de la articulacin.

Definimos la propiocepcin como una variacin especializada de la modalidad sensorial del tacto, que abarca las sensaciones del movimiento (cinestesia) y la posicin de las articulaciones (sentido de la posicin de las articulaciones.) La propiocepcin consciente es esencial para un funcionamiento apropiado de las articulaciones en los deportes, en las actividades cotidianas y en las tareas laborales. La propiocepcin inconsciente modula la funcin muscular e inicia la estabilizacin refleja. Las estructuras articulares tambin tienen una funcin sensorial significativa que desempea un papel importante en la estabilidad dinmica de las articulaciones, la lesin aguda y la crnica, el desgaste patolgico y el entrenamiento de rehabilitacin. Receptores neurales del msculo y de la articulacin:
cin rpida, es decir, corpsculos de Pacini), la posicin y aceleracin de las articulaciones (receptores de adaptacin ms lenta, es decir, terminaciones de Ruffini y corpsculos de Ruffini) y el dolor (terminaciones nerviosas libres.) Eso, por tanto, confirmara la visin contempornea de que los receptores del msculo y los de la articulacin contribuyen a la apreciacin sensorial de la posicin de la articulacin.
9.3. Sistema nervioso central y propiocepcin.

Los aferentes articulares contribuyen a la funcin del sistema nervioso en tres niveles diferentes de control motor: A nivel espinal, los reflejos emiten patrones de movimiento que son recibidos desde niveles superiores del sistema nervioso. Esta accin proporciona la fijacin refleja durante condiciones de tensin sobre la articulacin superior a la normal y tiene implicaciones significativas para la rehabilitacin. Los husos neuromusculares tienen un papel importante en el control del movimiento muscular ajustando la actividad de las motoneuronas inferiores. La desaferenciacin parcial de los receptores aferentes de la articulacin tambin ha alterado la capacidad de la musculatura para producir estabilizacin de la misma por cocontraccin por medio de los msculos antagonistas y sinergistas, aumentando de este modo las posibilidades de recada. El segundo nivel de control se encuentra en el tallo enceflico, donde se confa en que la aferencia articular mantenga la postura y el equilibrio del cuerpo. La transmisin de esta informacin al tallo enceflico emana de los propioceptores de la articulacin, de los centros vestibulares en los odos y de los ojos. Aqu se incluye el nivel ms elevado de la funcin del SNC (corteza motora, ganglios basales y cerebelo) y est mediado por la conciencia cognoscitiva de la posicin y el movimiento corporales. Estos centros superiores inician y programan rdenes motoras para los movimientos voluntarios. Los movimientos que se repiten pueden almacenarse como rdenes centrales y ser realizados sin una referencia continua a la conciencia. Aunque an existe una gran controversia en relacin con el papel de lo receptores articulares y musculares en la percepcin del movimiento articular, durante el movimiento de la articulacin se puede apreciar, como mnimo, una intensa presin. Motilidad voluntaria. La motilidad voluntaria se caracteriza por una decisin previa al movimiento. La contraccin voluntaria de un msculo o de un grupo muscular por el paciente 30
requiere una participacin completa de su parte en la realizacin del ejercicio. Esta participacin comprende su voluntad de realizar el ejercicio y tambin el concepto que l posee del ejercicio que se le pide. El concepto de pattern motor utiliza nociones propias del sujeto: su esquema psicomotor (datos espaciales, corporales, sus vivencias, etc.) El esquema corporal es la percepcin de la posicin de su cuerpo, es decir, de la situacin de los diferentes segmentos unos respecto de otros. El esquema espacial es la percepcin por el sujeto del medio ambiente y de su situacin con respecto a l (ej. tocarse la nariz con el dedo cuando los ojos estn cerrados es utilizar el esquema corporal; moverse en una habitacin oscura conocida es utilizar el esquema espacial.) El pattern motor espacio-corporal se adquiere gracias a la experiencia y a las vivencias personales. Puede mejorar con el entrenamiento como los ciegos que desarrollan cualidades compensadoras. La motilidad voluntaria se llama tambin intencional o propositiva (volitiva.) Existen msculos totalmente volitivos; sus contracciones dependen de la voluntad. Otros, al contrario, son poco volitivos porque su actividad est muy automatizada (msculos antigravedad.) Motilidad automtica. La motilidad automtica es innata, parcial o totalmente adquirida. Debemos distinguir la motilidad automtica primaria de la secundaria. La primera, que es innata, incluye la succin, la deglucin, etc. La motilidad automtica secundaria se adquiere por aprendizaje de los esquemas motores. Se afina poco por la repeticin. Estos esquemas son reproducibles a voluntad. En este caso la voluntad slo sirve para desencadenar la accin o sus consecuencias; la realizacin es automatizada. La vida diaria est llena de gestos automatizados, desde los ms simples, como el mantenimiento de una postura, hasta los ms complejos, como la marcha, en la que slo el arranque y los primeros pasos iniciales dependen de la voluntad. Esta motilidad automatizada, siempre presente en nuestras actividades, puede mantenerse, recuperarse o desarrollarse. Aqu se encuentra toda justificacin de la repeticin del gesto y del entrenamiento para la realizacin de los ejercicios. El aprendizaje del gesto est destinado a obtener una armona de las contracciones musculares, es decir, a modular las secuencias de actividad muscular necesarias a ese gesto. Organizacin gestual. En la organizacin gestual del sujeto, el control visual ocupa un lugar importante. A partir de informaciones perifricas como las modificaciones articulares, tendinosas, ligamentosas y cutneas, un sistema de retroalimentacin regula en forma precisa la ejecucin del gesto. En ltima instancia la voluntad puede detener un gesto en cualquier momento. La complejidad, las necesidades de desempeo y el reajuste espontneo de la mayora de los gestos muy
automatizados de la vida diaria imponen al organismo soluciones prerreguladas inmediatas. Estos sistemas, llamados de retroalimentacin hacia delante, aportan rapidez y economa de adaptacin para esta categora de gestos. La diferencia del xito de las actividades gestuales complejas entre los individuos recibe el nombre de destreza o habilidad y torpeza. Esta destreza o torpeza depende principalmente del entrenamiento del sujeto para realizar ejercicios similares o comparables que le han permitido obtener un buen esquema espacio-corporal.
9.4. Rehabilitacin neuromuscular y propioceptiva. Objetivos de la rehabilitacin y entrenamiento de la extremidad inferior.

Para desarrollar un programa de rehabilitacin que incorpore un control muscular de las articulaciones mediado de forma propioceptiva hay que tener en cuenta la influencia del sistema nervioso central en las actividades motoras, tal y como hemos visto con anterioridad. Con estos tres niveles de control motor in mente, mediados en parte por los aferentes de la articulacin y el msculo, se pueden empezar a desarrollar actividades de rehabilitacin centradas en las deficiencias propioceptivas. Los objetivos deben consistir en estimular los receptores del msculo y la articulacin para propiciar una descarga aferente mxima al nivel respectivo del SNC. A nivel espinal, hay que centrarse en las actividades que propicien la estabilizacin refleja de la articulacin. Estas actividades consisten en alteraciones repentinas de la posicin articular, que necesitan estabilizacin muscular refleja. Las actividades de equilibrio y postura, tanto con informacin visual como sin ella, aumentarn la funcin motora a nivel del tallo enceflico. La posicin de las articulaciones llevada a cabo de un modo consciente, en especial en los lmites de la amplitud articular, estimular al mximo la conversin del programa motor de consciente a inconsciente. Los mecanorreceptores situados en las articulaciones de las extremidades inferiores son los que resultan ms estimulados a nivel funcional cuando la extremidad se coloca en una orientacin de cadena cintica cerrada y se permite la carga axial perpendicular de la articulacin. Tambin es importante llevar a cabo estos ejercicios en diferentes posiciones a travs de la amplitud de movimiento, debido a las diferencias observadas en la respuesta aferente. El entrenamiento cinestsico empieza pronto en el programa de rehabilitacin, con tareas tan sencillas como el entrenamiento del equilibrio y la reposicin ar31
ticular, y se vuelve cada vez ms complejo a medida que el paciente progresa. Las actividades deben estar estructuradas para abordar los tres niveles de control motor antes descritos, mediados por las aferencias. Una vez que el paciente ha alcanzado la etapa funcional de la rehabilitacin, el objetivo del entrenamiento propioceptivo es el refinamiento de la conciencia del sentido articular, para iniciar la estabilizacin del reflejo muscular con el fin de evitar la recada. Asimismo, la agudeza propioceptiva desempea un papel importante en el rendimiento de los pacientes que requieren patrones de movimiento precisos. Los mecanismos propioceptivos comprenden vas conscientes e inconscientes. Por tanto, estos ejercicios deben incluir no slo secuencias establecidas y mediadas de forma consciente, sino tambin alteraciones repentinas de las posiciones articulares que inician la contraccin refleja del msculo. Los ejercicios de entrenamiento cinestsico que permiten mantener el equilibrio sobre plataformas inestables, al mismo tiempo que capacitan al paciente para realizar una actividad especfica al deporte, integran estas dos vas neurales y estimulan al mximo la conciencia cinestsica. Por tanto, la progresin del ejercicio cinestsico debe empezar con el entrenamiento del equilibrio y la conciencia de la posicin articular, y progresar hasta actividades especficas al deporte o a la actividad. El componente de propiocepcin del programa de rehabilitacin debe corresponder a la progresin funcional del paciente. Las actividades propioceptivas pueden iniciarse antes de que el paciente tenga que soportar peso, haciendo que ste practique la reposicin articular, y el entrenamiento cinestsico se puede iniciar utilizando una plataforma inestable en sedestacin. Una vez comienza la rehabilitacin funcional, las actividades cinestsicas que se concentran en el control neuromuscular de la articulacin deben ser las actividades dominantes. La movilizacin articular pasiva manual en la rehabilitacin. La movilizacin articular manual pasiva (MAMP) est basada en el movimiento pasivo relativo de dos o varios segmentos corporales con el fin de movilizar la o las articulaciones interpuestas. Si el objetivo del reeducador es el cambio de posicin de la articulacin, la movilizacin pasiva solicita tambin a otros tejidos, rganos y funciones. Sobre la psiquis: la MAMP permite establecer un contacto entre el terapeuta y el paciente. Esta relacin, basada en la instalacin de una confianza mutua, es un factor determinante para la aceptacin de los cuidados y el xito en el proceso de recuperacin. Sobre el sistema nervioso: esquemticamente se distinguen tres tipos de sensibilidad: interoceptiva, que corresponde a los rganos viscerales; exteroceptiva, que informa al sujeto sobre el mundo exterior, especialmente por medio de la piel; propioceptiva, que informa de las variaciones que provienen del laberinto, de la vista, de
las articulaciones, de los msculos (y dems estructuras antes mencionadas.) Este conjunto de informaciones diferenciadas contribuye a la elaboracin del esquema corporal y del esquema espacial, que todos adquieren mediante el desarrollo psicomotor. Segn esto es fcil admitir que las MAMP permiten mantener, y a veces hasta afinar, estas propiedades por la solicitacin de las diversas estructuras: piel, msculos, elementos osteoarticulares. A veces esta sensibilidad es la base de reacciones musculares de defensa de las articulaciones. Algunas tcnicas teraputicas aprovechan estos fenmenos reflejos. Sobre el tejido muscular: la MAMP puede provocar modificaciones en la longitud del msculo que permiten mantener, a la vez, las caractersticas mecnicas y la funcin neuromuscular. La movilizacin pasiva de una articulacin pone en estado de acortamiento al grupo muscular que sera origen de este movimiento e impone un estiramiento a los msculos que seran los antagonistas. Esta movilizacin alternada de acortamiento/alargamiento impuesta al aparato muscular permite mantener: 3. Los diferentes planos de deslizamiento que ponen en contacto los huesos, los msculos, las aponeurosis y los tabiques intermusculares, las bolsas serosas; 4. Las propiedades pasivas musculares: elasticidad y extensibilidad. La velocidad y la amplitud de la movilizacin pasiva articular influyen, respectivamente, en las reacciones motrices y en el grado de estiramiento muscular. Una movilizacin muy rpida provoca una reaccin contrctil del msculo estirado cuya intensidad es variable. Este fenmeno se aprovecha en la rehabilitacin para educar mecanismos de proteccin y de estabilizacin articular. A la inversa, una movilizacin articular lenta provoca en la mayora de los sujetos una adaptacin motriz del grupo muscular cuyas inserciones se aproximan. La amplitud de la movilizacin pasiva articular determina el grado de extensibilidad muscular. Las referencias propioceptivas de origen muscular, solicitadas en la movilizacin articular pasiva, participan en el mantenimiento de ciertas modalidades de los sistemas sensoriomotores. Sobre la piel: con las tomas manuales, el terapeuta establece un contacto directo con la piel del paciente. La movilizacin articular pasiva no debe estar trabada por un tejido cutneo que ya no posee todas sus propiedades elsticas. Esta desventaja se produce especialmente en presencia de una cicatriz retrctil que cruza la articulacin. En este caso la movilizacin pasiva permite solicitar en traccin el plano cutneo afectado. Sobre la articulacin: permite conservar las propiedades mecnicas de la cpsula articular y de los ligamentos y los receptores sensoriales que hay en ellos. Sobre las grandes funciones: la movilizacin articular pasiva tiene efectos sobre la circulacin venosa de retorno.
9.5. Resumen.
Dentro de los protocolos a seguir en la rehabilitacin de las lesiones de rodilla deberemos tener en cuenta los siguientes puntos: El tiempo de inmovilizacin en ser el mnimo posible. Se optar por una inmovilizacin de tipo funcional que permita cierta movilidad y carga al paciente, pues la movilizacin temprana y las presiones permitirn un mayor aporte sanguneo a la zona durante la fase de cicatrizacin de la lesin. El inicio de la actividad en cuanto a ejercicios se refiere- puede llevarse a cabo al mismo tiempo que se emplean otras terapias para combatir los signos inflamatorios que pudiera tener el paciente (edema, dolor, etc.) Asimismo, el empleo de vendajes funcionales durante las primeras sesiones de tratamiento puede ayudarnos en el mismo, pues actan como elementos propioceptivos al mismo tiempo que dan seguridad al paciente a la hora de realizar sus ejercicios. Importancia de la recuperacin propioceptiva despus de la lesin (ampliando esto a lesiones de mayor importancia, como fracturas, en las que el tiempo y el tipo de inmovilizacin afectarn mucho ms a la propiocepcin del miembro afectado y a los patrones normales de movimiento.) Cuanto mayor sea la recuperacin y la reeducacin de los movimientos normales (y de la capacidad del paciente por integrar las sensaciones de los mismos) y cuanto menor sea el tiempo en conseguirlo, mayor ser la capacidad que tendrn todas las estructuras relacionadas con la estabilidad y proteccin de la articulacin para cumplir su funcin y evitar, de esta forma, posibles recidivas de la lesin. Es por ello que la reeducacin propioceptiva debe iniciarse casi desde el primer da. Cualquier estmulo que favorezca cualquier tipo de informacin aferente desde la extremidad distal hasta los diferentes niveles de control motor ser importante a la hora de recuperar el sentido cinestsico y los patrones motores normales del paciente, que se vern mermados no slo debido a la lesin inherente en los ligamentos, sino tambin por el tiempo de inmovilizacin al que se ver sometido. El entrenamiento puede comenzar durante la fase de descarga, si es que la carga est contraindicada. En esta fase podemos ensear al paciente a andar con muletas haciendo apoyo (que no carga) del pie, corrigiendo su patrn de marcha si es necesario. Una vez se autorice la transferencia de carga al miembro lesionado, le ensearemos a que sta se haga de manera progresiva. Los ejercicios en esta fase irn encaminados a recuperar la movilidad, en caso de que hubiera prdida de la misma, y a conseguir el control voluntario de todos los movimientos de las articulaciones del miembro afecto. Una vez la carga es completa, el entrenamiento ir progresando en dificultad, fineza y volumen de trabajo. Muchos de los trabajadores a los que prestamos asistencia llevan a cabo su trabajo sobre superficies muy irregulares o en circunstancias que requieren una 32
respuesta rpida en cuanto a buscar el equilibrio idneo o a alterar la posicin del miembro inferior de manera repentina. Para ello buscaremos situaciones en las que predomine el control voluntario del paciente para encontrar su equilibrio, de manera que estaremos trabajando el sentido de la posicin de la articulacin y el reflejo muscular de estabilizacin, que le permitirn, mediante toda la informacin aferente, reconocer de forma inconsciente y rpida cundo estn en peligro la articulacin y dems estructuras y que stas reaccionen para evitar la nueva lesin.
Ejercicios en descarga para movilizacin activa asistida de tobillo-pie, dedos y rodilla. Ejercicios en descarga para movilizacin activa asistida de tobillo-pie, dedos y rodilla.
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Ejercicios en descarga para movilizacin activa asistida de tobillo-pie, dedos y rodilla.
Ejercicio de equilibrio en plato de Bohler. Progresin: apoyo bipodal, apoyo bipodal en semisentadilla, apoyo monopodal, apoyo bipodal con ojos cerrados.
Movilizacin activa y activa resistida de tobillo para estimulacin neuromuscular en descarga. Los ejercicios se realizan tambin con los ojos cerrados.
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Ejercicio propioceptivo para control muscular en baln de reeducacin.
Ejercicio de marcha sobre superficies blandas, adelante y atrs. Progresin cambiando el tipo de superficie (de ms dura a ms blanda.) Se puede incluir marcha lateral, y todo ello con ojos cerrados. En la ltima foto se incluye el lanzamiento de pelota como elemento de distraccin.
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Ejercicio de equilibrio monopodal en superficies de diferente espesor (progresin de ms dura a ms blanda.) Se incluyen lanzamientos de pelota (tenis, balonmano, reeducacin) como elemento desestabilizador.
Ejercicio de equilibrio dinmico sobre elementos de pequeo tamao. Se incluye la marcha en lnea recta y la marcha en diagonal, tanto hacia delante como atrs.
Ejercicio en bscula para reentreno de la marcha (carga progresiva) y control propioceptivo y neuromuscular.
36
10. Reincorporacin el trabajo y valoracin de secuelas.

M. Balbastre
10.1. REINCORPORACIN AL TRABAJO.

La reincorporacin al trabajo viene de la mano del alta mdica. En los casos en que sta sea por curacin, la reincorporacin no supondr ningn problema. Sin embargo, en casos en que el alta mdica sea por mejora que permite realizar su actividad labora, cabe suponer la persistencia de determinadas molestias que no llegan a suponer limitaciones reales. En estos casos la modificacin de la actividad habitual podra ser una solucin. La modificacin de la actividad laboral puede ser discutida durante la evolucin o en la ltima visita. La informacin para evitar las posturas dolorosas puede ayudar al paciente a mantener la actividad.
10.2. VALORACIN DE SECUELAS.

En todo proceso hay un punto en que la continuacin del tratamiento y de la baja laboral consecuente, produce una mejora muy poco relevante en el estado clnico y en la capacidad para el trabajo. La mejora no es proporcional al tratamiento. En el momento en que la progresin empieza a ser muy lenta, se debe de tomar la decisin de valorar secuelas. Las secuelas que nos vamos a encontrar secundarias a una patologa de la rodilla son: las atrofias musculares y las limitaciones de la movilidad articular. Atrofias musculares. Cualquier msculo puede sufrir una atrofia, pero las consecuencias sern diferentes. El cudriceps es el rey de la atrofia (se atrofia ms que los isquiotibiales) y aparece muy rpidamente tras la inmovilizacin o desuso. La rehabilitacin, por si sola, no puede impedir la atrofia cuadricipital ni, mucho menos recuperarla. Qu consecuencias conlleva la atrofia de cudriceps? Por una parte produce roce fmoro-patelar, destruccin del cartlago por sobrecarga al impactar sobre el fmur y artrosis de rodilla. Limitacin de la movilidad articular. Puede desarrollar una limitacin de la flexin, de la extensin o de ambas. La limitacin de la flexin conlleva problemas a la hora de adoptar posicin en cuclillas o arrodillados (posturas frecuentes en un elevado nmero de profesiones), as como a la hora de subir escaleras o cuestas. 37
Esta limitacin aumenta si se asocia una alteracin de la flexin de la cadera. Siempre que conservemos una flexin de rodilla de 90 junto con una flexin de cadera de 90, las repercusiones funcionales sern moderadas. La limitacin de la extensin (flexo de rodilla) conlleva una claudicacin de la marcha (cojera), ms evidente contra mayor es est limitacin. Con el transcurrir del tiempo, la prdida de extensin produce: Sobrecarga de las articulaciones de los huesos del pie y de la cadera homolateral, que acabarn produciendo una lesin condral. Prdida de congruencia de las articulaciones, artrosis precoz. Adems producir una descompensacin de la horizontalidad de la cadera y sta de la arquitectura de la columna. Tambin va a alterar la arquitectura de la otra pierna, al aumentar el tiempo de poyo en cada paso. Pero estas lesiones se presentarn en el medio-largo plazo y para ese momento, el trabajador habr salido de nuestra influencia. La limitacin de la flexo-extensin. Estamos hablando de la anquilosis de la rodilla, que se puede producir por muchas y variadas causas. Baremo, Incapacidad Permanente Parcial (IPP), Incapacidad Permanente Total (IPT)? Hay que relacionar las limitaciones que objetivamos con el tipo de trabajo que realiza el paciente. La misma limitacin, en unos pacientes puede ser un baremo y en otros una IPT. Para los baremos, existe un listado que recoge las diversas situaciones que nos podemos encontrar. Baremo Son lesiones, mutilaciones y deformidades de carcter definitivo, causadas por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales que suponen una disminucin o alteracin de la integridad fsica del trabajador, sin llegar a constituir una incapacidad permanente. Incapacidad Permanente en grado Parcial. Aquella que ocasiona al trabajador una reduccin no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesin, sin impedirle la realizacin de las tareas fundamentales de la misma. Incapacidad Permanente en grado Total. La que inhabilita al trabajador para la realizacin de todas o de las fundamentales tareas de dicha profesin siempre que pueda dedicarse a otra distinta. Incapacidad Absoluta La que inhabilita por completo para toda profesin u oficio. Gran Invalidez. La situacin del trabajador afecto de incapacidad permanente y que necesite la asistencia de otra persona para los actos ms esenciales de la vida.

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6.3. Tratamiento farmacolgico

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7. Patologas especficas de la rodilla

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