PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES Objetivo del PAI Disminuir la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunas que

que estn contenidas en el programa del Ministerio de Salud. Erradicar la Poliomielitis y el Sarampin. Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de refuerzo a edades mayores.

MISIN Es la instancia tcnico operativa de gestin epidemiolgica del SEDES La Paz responsable de construir el perfil epidemiolgico para vigilar, prevenir y controlar las enfermedades transmisibles, no transmisibles, emergencias y desastres para contribuir a mejorar la salud de la poblacin, proporcionando servicios de asistencia tcnica y capacitacin a la Red Departamental de salud intra e intersectorialmente con alto grado de compromiso social, honestidad, respeto, tica, lealtad, profesionalismo, laboriosidad, superacin y solidaridad. VISIN Una Unidad con alta capacidad de gestin epidemiolgica tcnico- operativo departamental con: Justicia, responsabilidad, dignidad humana y liderazgo, para garantizar que las actuales y futuras generaciones, adquieran conciencia de los factores de riesgo y su prevencin para una optima calidad y condiciones de vida en el departamento de La Paz

CONTENIDO 1. ANTECEDENTES Historia A los pocos das de Proclamarse la independencia de Bolivia se hizo llegar el Fluido vacuno para evitar la propagacin de la peor plaga, la prevencin de esta enfermedad no era un asunto meramente Biolgico sino poltico y Social El programa Ampliado de Inmunizaciones en el mbito internacional y nacional tiene su fundamento basado en una resolucin de la OMS 27.57, adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974. En las polticas del programa se establece la meta del PAI, que consiste en brindar servicios de inmunizacin a todos los nios del mundo durante 1990, que fueron respaldadas por la resolucin CD 25.27 del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud en septiembre de 1977, tomando las polticas de la OMS sobre esta importante iniciativa. Desde su inicio el programa, estuvo orientado a mejorar y fortalecer los sistemas y servicios de salud de cada uno de los pases de las Amricas, con el establecimiento de objetivos a largo plazo con los siguientes propsitos: Reducir la morbilidad y mortalidad causada por la difteria, tosferina, ttanos, sarampin, tuberculosis y la poliomielitis, a travs de los servicios de inmunizacin contra estas enfermedades a todos los nios y nias del mundo. Promover la autosuficiencia de los pases en la prestacin de servicios de inmunizacin en el contexto general de los servicios de salud pblica. Promover la autosuficiencia de la regin en la produccin de vacunas y su respectivo control de calidad.
Hugo Tola Guarachi

Erradicacin de la Viruela 1977 1983-1984 Seis movilizaciones Populares por la Salud para Vacunar y combatir la Parlisis Infantil, Sarampin, Fiebre amarilla y la Tuberculosis. Ref. : G Mendizabal OPS Historia de la salud Publica en Bolivia Certificacin de la erradicacin de la Poliomielitis en Bolivia en 1994 Tomando como base a estos enunciados a nivel mundial, el PAI tanto Nacional como en el Departamento de La Paz ha tenido y tiene un desarrollo importante principalmente en las actividades de salud pblica que se desarrollan en el departamento, cuyo propsito fundamental es garantizar y asegurar el acceso universal a los servicios de inmunizacin para todos los nios, nias y poblacin en general con riesgo de contraer enfermedades inmunoprevenibles. Siendo una de las prioridades del PAI la continuidad de la consolidacin erradicacin de la poliomielitis, adems erradicar en su totalidad el sarampin y control del ttanos neonatal para el ao 2006. La Unidad sanitaria La Paz se cre en el ao 1966 con su primer Director el Dr. Walter Fortun luego en los sucesivos gobiernos se nombraron 15 directores con las primeras movilizaciones populares de salud en 1983 en la vacunacin con puestos en las calles de las ciudades de La paz y El Alto En 1989 la misin fue de iniciar la erradicacin de la poliomielitis a travs de la vigilancia de las parlisis flcidas con la instauracin de puestos centinelas urbanos y rurales en todo el Dpto. para el reporte de la vigilancia semanal negativa posteriormente el PAI departamental conjuntamente el central organizaron la implantacin del SNIS para sistematizar la informacin El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), constituye uno de los pilares fundamentales de la salud en nuestro pas y departamento, con ya 30 aos de vida este programa ha cumplido con grandes retos en la salud preventiva, introducido para precautelar la salud de los nios y en la actualidad abarcando diferentes grupos etreos a los cuales se llega con vacunas. El PAI, se ha sometido a grandes retos, de los principales la erradicacin de la viruela, la eliminacin del sarampin, de la rubeola, de la fiebre amarilla y la disminucin casi eliminacin del ttanos, la difteria y la coqueluche entre otras. En su larga vida se han introducido diferentes vacunas, motivo por el cual se ha alcanzado un esquema conocido como de segunda generacin y actualmente incluido vacunas como la antirotavirica, la vacuna contra la influenza estacional y en esta gestin la vacuna contra la influenza pandmica AH1N1 2009, manteniendo retos y el objetivo de introducir otras vacunas. Base Legal El PAI en el Dpto. de La Paz se basa en una serie de resoluciones ministeriales tanto en el mismo programa como en la unidad de epidemiologa y el SEDES La Paz Normas y procedimientos del PAI en los manuales educativos y tcnico 1. Cadena de fri 2. Vacunas Dignidad Humana Responsabilidad Justicia Liderazgo Oportunidades perdidas Calidad de informacin Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles Indicadores Supervisin Monitoreo rpido de coberturas Bsqueda activa institucional y comunitaria En el ao 2000 de acuerdo al Art. 33 inc. b prrafo tercero de las Normas Bsicas de sistema de administracin de personal aprobado mediante RS 217064 con cargo a fondos PAI por lo que a la fecha se cuentan con 100 Brigadas Especiales de Accin Rpida capacitados y con reciclaje permanente en todo el pas.

Decreto Supremo No 27488 Carlos D. Mesa Quisbert Presidente Constitucional de la Repblica

Art. 2 Ejecucin de Recursos Menciona que Desde 2004 a 2007 los recursos sern utilizados gradualmente para vacunas, jeringas y gastos de operacin exclusivos del PAI. 2. AREA DE INTERVENCION DEL PROGRAMA El PAI abarca a todo el territorio departamental, esta implementado tanto en el sistema pblico, seguridad social, e incluso llega a sectores privados; en el sector publico alcanza a las 5 redes urbanas a las 5 redes de salud del municipio de el alto y las 14 redes rurales de las 20 provincias. Como grupos de intervencin tenemos la siguiente programacin de acuerdo a grupo etreo y vacuna especifica a aplicar en cada grupo. 3. SITUACION ACTUAL 3.1. SARAMPIN DESCRIPCIN Descripcin clnica El sarampin es una enfermedad eruptiva febril de carcter agudo y se transmite depersona a persona, el sarampin es un mal tpico de la infancia, propio de zonas densamente pobladas, pero puede presentarse a cualquier edad, en comunidades aisladas o lejanas. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente El virus del sarampin (Mixovirus). Distribucin y Frecuencia El Sarampin est difundido por todo el mundo, es estacional: en climas templados generalmente se producen brotes a fines de invierno y comienzos de la primavera, mientras que en climas tropicales la transmisin parece intensificarse despus de la estacin de lluvias, en los pases en desarrollo que tienen bajas coberturas de vacunacin suelen producirse epidemias cada dos o tres aos. Estas epidemias tienen una duracin que va de dos o tres meses, existe variacin de acuerdo a las caractersticas de la poblacin, el grado de hacinamiento y la situacin inmunitaria de las y los habitantes de la zona. Reservorio Seres Humanos Fuente de Infeccin Las secreciones nasofarngeas de las y los enfermos/as de sarampin, especialmentede quienes se encuentran en el periodo eruptivo. Modo de Transmisin Respiratoria, a travs de las secreciones de la nariz y garganta expulsadas por la tos, alhablar, al estornudar o simplemente con la respiracin del/la enfermo/a. Perodo de Incubacin Aproximadamente 10 das, varia de 8 a 13 das. Perodo de Transmisibilidad La enfermedad es muy contagiosa en el perodo pre-eruptivo (3 das); luego vadisminuyendo su capacidad de contagio hasta que desaparece despus del cuarto dade erupcin. Susceptibilidad Universal para las personas que no han sido inmunizadas o no han contrado sarampin. Inmunidad Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad), y mediante el virus vacunal (vacuna SRP), la inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. La vacunacin en nios de 12 a 23 meses produce la inmunidad en el 95% de nios vacunados. VIGILANCIA INTEGRADA DE SARAMPION Y RUBEOLA Definicin de Caso Para la vigilancia de la enfermedad se ha adoptado la siguiente clasificacin de casos: a) Caso Sospechoso Un paciente con: Fiebre y Erupcin mculo papular no vesicular
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b) Caso Confirmado 1. Por laboratorio Es todo caso sospechoso que presenta resultado positivo por la prueba de IgM, en muestra de sangre obtenida durante los primeros 28 das luego del inicio de la erupcin 2. Confirmado mediante aislamiento del virus del sarampin o rubola 3. Nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio (prueba IgM ). c) Caso clnicamente confirmado Son aquellos casos que satisfacen la definicin de caso sospechoso, pero falta el estudio de laboratorio y no se sabe si ha habido contacto con un caso confirmado por laboratorio. Aunque no se sabe el diagnstico final para fines de vigilancia, estos casos se consideran confirmados clnicamente. Bajo un sistema adecuado de vigilancia, los casos sospechosos con investigaciones incompletas deberan ser relativamente raros. Estos se consideran fallas del sistema de vigilancia. d) Caso descartado. Caso sospechoso para el cual se tom una muestra adecuada y que presenta resultado de laboratorio negativo para sarampin/rubola o no se aisl el virus y no tiene ningn nexo epidemiolgico e) Caso importado Un caso confirmado de una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin durante el periodo de posible exposicin (7 a 21 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea). La posibilidad de exposicin local se debe descartar mediante una detallada e) Actividades de vacunacin Esto se puede lograr evitando la acumulacin de susceptibles mediante la vacunacin regular y campaas peridicas de seguimiento, por tal motivo, la evaluacin de coberturas a nivel local debe ser permanente, ya que esta actividad permite identificar grupos susceptibles y dirigir acciones hacia estos. Tomando lo anterior como marco de referencia, frente a un caso sospechoso de sarampin se deben realizar las siguientes tareas: VACUNA Vacuna SRP o SR DESCRIPCIN CLNICA Descripcin clnica Enfermedad vrica febril de poca intensidad caracterizada por una erupcin maculopapular y puntiforme difusa. que a veces se asemeja a la del sarampin o de la escarlatina con linfadenopata generalizada (principalmente retroauricular, occipital y cervical). Aunque esta enfermedad es tpica de la infancia, ataca a adultos con mayor frecuencia que el sarampin y la varicela. DESCRIPCIN EPIDEMILOGICA Agente El virus de la rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus). Distribucin y Frecuencia Su distribucin es mundial y es prevalente en el invierno y en primavera. Cada seis a nueve aos se registra aumentos notables en la incidencia de esta enfermedad. Reservorio Seres humanos Fuente de Infeccin Personas infectadas y lactantes con rubola congnita que expulsan grandes cantidades de virus con las secreciones farngeas y con la orina, constituyndose en fuentes de infeccin de sus contactos. Modo de Transmisin Por va respiratoria, debido a contacto con las secreciones nasofaringeas de las personas infectadas, la infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes. Periodo de Incubacin De 16 a 18 das, e incluso hasta 23 y 24 das Periodo de Transmisibilidad
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Es una enfermedad sumamente contagiosa, desde aproximadamente una semana antes y por lo menos cuatro das despus de iniciada la erupcin. Los lactantes con rubola congnita pueden expulsar grandes cantidades de virus durante meses despus de nacer. Susceptibilidad General despus de que el recin nacido pierda los anticuerpos maternos que obtuvo a travs de la placenta. Inmunidad La inmunidad activa se adquiere por infeccin natural o por inmunizacin y generalmente es permanente. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Definicin de Caso a) Caso sospechoso de rubola Paciente con fiebre y erupcin mculo papular no vesicular b) Caso sospechoso de SRC Se considera como caso sospechoso de SRC a todo nio menor de un ao de edad que: -Presente uno o ms de los siguientes indicios al nacer: cataratas congnitas, hepatosplenomegalia, conducto arterioso persistente, prpura o deficiencias auditivas. -La madre haya tenido sospecha de infeccin por rubola durante el embarazo o confirmada mediante pruebas de laboratorio y cuando despus de un examen fsico completo por cualquier motivo, clnicamente se presuma de SRC en el lactante. c) Caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio: Un caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio es un caso sospechoso de SRC en el cual el laboratorio hall infeccin por el virus de la rubola (es decir, positivo al anticuerpo de IgM contra la rubola) d) Caso de SRC confirmado clnicamente Un caso de SRC confirmado clnicamente es un caso sospechoso de SRC sin confirmacin de la infeccin por rubola mediante pruebas de laboratorio (por lo general, a falta de una muestra apropiada). Puesto que no se pudo ni confirmar ni descartar la infeccin por rubola, estos casos se consideran fallas del sistema de vigilancia de SRC. e) Infeccin por rubola congnita nicamente, sin SRC Esta clasificacin se usa cuando un lactante nace de una mujer infectada durante el embarazo. Estos lactantes son positivos al anticuerpo de IgM contra la Rubola; sin embrago, no hay hallazgos clnicos compatibles con el SRC. Estos casos debern ser descartados por no corresponder al SRC, y clasificados con infeccin por rubola congnita (IRC). Es probable que los lactantes con SRC e IRC eliminen el virus de la rubola, y sean muy infecciosos, por consiguiente, se deben instituir medidas de control de la infeccin apropiadas para todos los casos sospechosos de SRC e IRC. f) Casos descartados de SRC Se puede descartar un caso sospechoso de SRC si hay una muestra adecuada de suero del lactante, que es negativa a los anticuerpos de IgM contra rubola. VACUNAS Vacuna SRP o Triple Viral 3.3. PAROTIDITIS DESCRIPCIN Descripcin La parotiditis es una enfermedad infecciosa aguda que origina una inflamacin no supurada de las glndulas parotidas, pero que puede afectar tambin al mismo tiempo aunque en forma aislada otras glndulas, principalmente las salivales, los testculos, las meninges y el pncreas. Esta enfermedad ataca sobre todo a nias, nios y jvenes. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente El virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia paramyxoviridae, del genero Paramyxovirus. Distribucin y Frecuencia
Hugo Tola Guarachi

La parotiditis se identifica con menor regularidad que otras enfermedades transmisibles comunes en la niez, tales como el Sarampin o la varicela. A pesar de esto, estudios serolgicos demuestran que un 85% o ms de los adultos han tenido parotiditis infecciosa en ausencia de inmunizacin. El invierno y la primavera son las estaciones de mayor incidencia. Reservorio Los seres humanos Fuente de infeccin Secreciones nasofarngeas y utensilios infectados. Modo de Transmisin Por diseminacin de gotitas y por contactos directo con la saliva de una persona infectada. Periodo de incubacin Por lo comn 18 das variando entre 12 y 25 das. Periodo de transmisibilidad El virus se ha aislado de la saliva desde 6 a 7 das antes de que la parotiditis se manifieste hasta nueve das despus de su manifestacin. Las personas expuestas no inmunes deben considerarse infecciosas desde el duodcimo (12) da hasta el vigsimo quinto (25) da despus de la exposicin. El periodo de contagio mximo ocurre unas 48 horas antes del comienzo de la enfermedad. Susceptibilidad Todas las personas sin inmunidad por enfermedad o por vacunacin. Inmunidad La inmunidad suele ser permanente y surge despus de infecciones no manifiestas y tambin clnicas, la inmunidad por vacunacin se produce en el 95% de personas que recibieron una dosis nica de Triple viral y es de larga duracin. MTODOS DE CONTROL Medidas Preventivas Vacunacin en una sola dosis de SRP El monitoreo rpido de coberturas de vacunacin se debe realizar mes a mes a travs del reporte mensual del SNIS, que informa acerca de las dosis de SRP aplicadas a los nios y nias de 12 a 23 meses de edad. La inmunizacin contra la parotiditis se realiza en forma conjunta con la vacunacin contra el Sarampin y Rubola. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Conducta Frente a un caso sospechoso de parotiditis: a) Notificacin Se debe notificar en la semana epidemiolgica correspondiente b) Investigacin de cada caso Investigacin del estado vacunal Anlisis del monitoreo de coberturas del municipio c) Toma y envo de la muestra. No se realiza. VACUNAS La vacuna SRP (siglas de sarampin, rubola y paperas) es una vacuna de virus vivos atenuados para la prevencin conjunta de las enfermedades antes mencionadas. Composicin Cada dosis de vacuna SRP liofilizada contiene: Virus vivos atenuados de sarampin (cepa SChwatz), paperas (cepa Urabe AM -9) y rubola (Cepa Wistar RA 27/3), Neomicina en cantidades minimas, albmina y gelatina, esta vacuna se presenta en forma liofilizada, en envases de una dosis y 10 dosis, y debe ser reconstituida con sus diluyentes correspondientes. Edad, Va de Administracin y Dosis De acuerdo al esquema nacional de vacunacin vigente, la vacuna se aplica de 12 a 23 meses de edad una sola dosis de 0.5 mI. de vacuna, por va subcutnea en la parte superior del brazo a nivel del msculo deltoides.
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Si por alguna razn el nio o nia recibe esta vacuna antes de los doce meses, debe recibir una segunda dosis al ao de edad. Preparacin La vacuna debe reconstituirse (mezclar el polvo con el solvente) inmediatamente antes de iniciar la vacunacin y desechar el sobrante del frasco abierto al final de la jornada, la aplicacin de la vacuna se realiza con la jeringa autodestructible de 0.5 ml. con aguja calibre 25G x 5/8 de pulgada Eficacia Ms del 95% de personas vacunadas desarrollan anticuerpos despus de recibir una dosis nica de SRP. Duracin de la inmunidadLas evidencias serolgicas y epidemiolgicas indican que la inmunidad inducida por vacunacin es de larga duracin. Reacciones Adversas Algunas de las reacciones que podran presentarse son: Una reaccin local con inflamacin y dolor secundario a la inyeccin intramuscular, una o dos semanas despus de la primera dosis, puede aparecer un cuadro como de sarampin leve con fiebre que dura uno o dos das, erupcin cutnea, inflamacin leve de las partidas y rara vez convulsiones asociadas a la fiebre. Una a tres semanas despus de la primera dosis puede presentarse dolor e inflamacin de una o ms articulaciones, y dura hasta tres das. Esta complicacin es secundaria al componente de la rubola que lleva la vacuna y es ms frecuente en mujeres jvenes recin vacunadas (40 casos por 100 dosis de vacuna) que en nios (1 por 100 dosis de vacuna). Aunque muy raras veces hay complicaciones graves, estas pueden ser: Disminucin de las plaquetas, pudiendo aparecer problemas de sangrado por alteracin de la coagulacin. Es una reaccin siempre transitoria que se recupera en poco tiempo. Reaccin alrgica grave Convulsiones prolongadas, alteracin del nivel de conciencia y coma. Todas estas reacciones secundarias son menos frecuentes e importantes despus de la segunda dosis de vacuna. Contraindicaciones y precauciones Embarazo Administracin reciente de inmunoglobulinas (administrar vacuna por lo menos dos semanas antes o tres semanas despus de la administracin de la inmunoglobulina). Pacientes con tratamiento inmunosupresor y corticoides Pacientes con enfermedad por inmunodeficiencia. Enfermedad infecciosa aguda, debida al Corynebacterium diphtheriae, que se presenta como nasofaringitis membranosa y/o laringotraqueitis obstructiva, tambin produce infecciones cutneas. Las lesiones a nivel de vas respiratorias superiores (amigdalas, laringe, mucosa nasal) se caracterizan por presencia de pseudomembranas blanco grisceas adherentes y asimtricas con inflamacin a su alrededor. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente Es el Corynebacterium diphtheriae bacteria pleomrfica inmvil, gram positivo que puede ser toxgenico o no toxignico. Distribucin y Frecuencia La enfermedad se presenta a menudo en las estaciones fras; es ms frecuente en el rea urbana, en personas mayores de 15 aos que no fueron vacunadas. Reservorio Seres humanos Fuente de Infeccin Secreciones nasofarngeas de un/a paciente portador/a. Modo de Transmisin Contacto con un paciente o un portador, rara vez con objetos contaminados por las secreciones provenientes de las lesiones de personas infectadas, la leche cruda ha servido de vehculo. Perodo de Incubacin Por lo general es de 2 a 5 das aunque a veces es ms prolongado. Perodo de Transmisiblidad Cuando las personas enfermas reciben tratamiento adecuado son transmisoras durante cuatro das, pero cuando no se lleva a cabo el tratamiento correcto el periodo de transmisibilidad se extiende durante dos a cuatro semanas.
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Ocasionalmente, se encuentran casos de portadores sanos. Susceptibilidad Universal. Esta enfermedad puede ser contrada por personas de todas las razas y de cualquier edad si no estn vacunadas. Inmunidad Los pacientes que se recuperan de la difteria clnica no manifiestan ttulos mensurales de antitoxinas en sangre, tampoco son inmunes, razn por la cual es necesaria la vacunacin activa contra la difteria, an en etapa de convalecencia. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Definicin de Caso a) Caso sospechoso Todo/a paciente que presente cuadro de fiebre, dolor de garganta y presencia de pseudomembranas en la garganta. Todo/a paciente que presente nexo epidemiolgico. b) Caso confirmado Cuando los resultados de laboratorio son positivos. En caso de no contar con anlisis: Por lesin comprometiendo pilares y vula, placas sospechosas en trquea y laringe, muerte del paciente, complicacin del estado general. Conducta Frente a un caso sospechoso de difteria. a) Notificacin inmediata Para fines de control de la difteria, todo caso sospechoso deber notificarse en forma inmediata, ya sea por telfono, fax, telegrama o cualquier otro medio de comunicacin. b) Investigacin epidemiolgica Todo caso sospechoso de difteria debe ser modificado e investigado en el trmino de 24 a 48 horas. El investigador llenar con letra legible la ficha epidemiolgica del caso y realizar el examen fsico del/la paciente a los contactos que fueron expuestos a un caso de difteria durante el periodo de transmisin de la enfermedad se debe tomar muestra nasofaringea para cultivar antes de la profilaxis con antibioticos. c) Toma y envo de muestras Las muestras para cultivo deben obtenerse de la faringe y de cualquier lesin, asimismo, se tomar material debajo de la membrana y se enviar para cultivo una porcin de la membrana propiamente dicha. Adicionalmente, el laboratorio debe ser notificado acerca de la sospecha. VACUNAS Vacuna DPT para menores de cinco aos. Pentavalente para menores de un ao Vacuna DT para ser utilizada a partir de los seis aos de edad 3.5. TTANOS NEONATAL DESCRIPCIN Descripcin Clnica Enfermedad Aguda neurolgica con espasmos musculares graves, inducida por una exotoxina del bacilo tetnico, que prolifera en una herida contaminada. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente Es el Clostridium tetani o bacilo tetnico. Distribucin y Frecuencia La enfermedad es de distribucin mundial. Es ms comn en las regiones agrcolas y ganaderas, donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales y donde las coberturas de vacunacin no son las optimas. Reservorio Tracto intestinal de los animales, especialmente del caballo Fuente de Infeccin Las esporas tetnicas estn diseminadas ampliamente en el entorno y pueden contaminar heridas.
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Estas esporas se pueden encontrar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados. Muchas veces, en nias y recin nacidos, el ttanos se produce por emplastos contaminados que se colocan en el ombligo del recin nacido. Modo de Transmisin En el recin nacido, el ttanos neonatal se produce hasta 28 das despus del parto, por contaminacin del ombligo no cicatrizado y manejado en condiciones de poca higiene. En otras edades, el ttanos se produce al contaminarse una herida con tierra o polvo que contenga esporas de Clostridium tetani. Perodo de incubacin De 3 a 21 das, aunque puede variar desde un da a varios meses, dependiendo de las caractersticas, la extensin y el sitio de la lesin. El promedio es de 10 das. Periodo de transmisibilidad No se transmite directamente de una persona a otra. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas. Inmunidad Se induce mediante la vacunacin de de Difteria tetnica, por lo que es importante completar el esquema de vacunacin. Los nios y nias nacidos de madres con vacunacin completa, adquieren inmunidad pasiva que los/las protege del ttanos neonatal. La enfermedad no necesariamente produce inmunidad, razn por la cual pueden presentarse segundos ataques. La investigacin de contactos y de la fuente de infeccin es importante para la eliminacin del ttanos neonatal. Es necesario que la comunidad este tambin involucrada en estas acciones ya que as se pueden identificar casos que por una u otra razn, no llegan a los servicios de salud. Cada red de Salud debe monitorear las coberturas de vacunacin por municipios y clasificarlos de acuerdo al grado de riesgo, tomando en cuenta la ocurrencia de casos. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Definicin de caso a) Caso sospechoso de ttanos neonatal Recin nacido (3 - 28 das) que despus de haber succionado y llorado normalmente durante los primeros das, presenta imposibilidad de alimentarse. b) Caso sospechoso de ttanos Paciente con espasmos musculares graves en cara, cuello y tronco. Presencia de trismus y epistotonos. c) Caso confirmado Se considera as todo caso que ha sido confirmado clnicamente y por factores epidemiolgicos. d) Caso descartado Pacientes en los que la investigacin epidemiolgica define que no es ttanos. Conducta Frente a un caso sospechoso de ttanos neonatal. a) Notificacin Se debe notificar inmediatamente al nivel superior correspondiente para la oportuna toma de decisiones. Luego confirmar en la notificacin semanal. b) Investigacin epidemiolgica Investigacin de cada caso, con buen llenado de la ficha epidemiolgica y de los antecedentes de rea, control del foco por medio de barridos vacunales y educacin de la poblacin, tratamiento gratuito del caso. c) Toma y envi de muestras El diagnstico es clnico y epidemiolgico, no es necesario obtener muestras de los /Ias pacientes. Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin Se realizarn en los municipios donde haya; a. Presencia de algn caso b. Silencio epidemiolgico en el sistema de vigilancia. c. Condiciones socioculturales predisponentes como migracin y otras. Documentar la distribucin y la propagacin de ttanos neonatal y del ttanos en general, elaborando mapas, croquis y sus indicadores sectorizados; incidencia y sus variables demogrficas, nivel educativo, acceso a servicios de salud, atencin del parto.
Hugo Tola Guarachi

Se debe contactar y visitar hospitales peditricos, obsttricos, lderes comunitarios, clnicas, iglesias, etc. Evaluar la eficacia de las medidas de control, prevencin, promocin y tratamiento por medio de los estudios de grupo (cohortes), la incidencia por aos, tasa de ataque por grupos, etc. Monitorear los cambios clnicos y epidemiolgicos del Clostridium tetani. Monitorear los cambios en la prctica de la salud y sus resultados (recursos humanos, estrategias, comunicacin social, etc). Realizar planificaciones con abordajes estratgicos para la eliminacin de este padecimiento, tales como la vacunacin oportuna, control del parto y sobre todo alcanzar que se oferte y demande que todo parto sea limpio y que toda mujer en edad frtil este vacunada contra el ttanos. VACUNAS Vacunas antidiftrica y antitetnica absorbida para adultos y adolescentes (dT). Descripcin La vacuna antidiftrica y antitetnica absorbida para adultos y adolescentes se prepara combinando toxoide diftrico purificado y toxoide tetnico purificado. Los antgenos son absorbidos en fosfato de aluminio como adyuvante, 0.01 % de tiomersal es aadido como preservativo. Presentacin La vacuna tiene la apariencia de una fina suspensin blanca griscea. Conservacin La vacuna debe ser conservada en un lugar seco y oscuro a una temperatura entre +2 oC a +8 oC. Durante el transporte de la vacuna, la temperatura deber ser la misma. Esta vacuna no debe congelarse ya que pierde su efectividad y debe ser descartada. Edad, Va de administracin y Dosis Mujeres en edad frtil de 15 a 49 aos: El esquema de vacunacin es el siguiente: a. dT Primera dosis al primer contacto con una MEF. b. dT Segunda dosis al mes de la primera dosis. c. dT Tercera dosis a los seis meses de la segunda dosis. d. dT Cuarta dosis al ao de la tercera dosis. e. dT Quinta dosis al ao de la cuarta dosis. La vacuna se administra por va intramuscular 0.5cc; el rea de preferencia es el msculo deltoides y debe tenerse cuidado de no inyectar la vacuna en un vaso sanguneo o en la piel. Se debe usar jeringa autodestructible de 0.5 cc con aguja 22G x 1 1/2 para administrar la vacuna. La vacuna deber agitarse bien antes de ser usada. Eficacia Superior al 90% Duracin de la inmunidad Con una dosis no hay inmunidad. Con dos dosis hay inmunidad por tres aos. Con tres dosis hay inmunidad por cinco aos. Con cuatro dosis hay inmunidad por diez aos . Con cinco dosis hay inmunidad por tiempo indefinido Reacciones Adversas Las reacciones son generalmente leves y confinadas al rea de la inyeccin. Puede ocurrir formarse un ndulo en lugar de la inyeccin pero esto es muy poco frecuente. Contraindicaciones y precauciones No existen contraindicaciones para la aplicacin de dT, salvo si la persona a ser vacunada present una reaccin severa a la primera dosis o si se trata de mayores de cinco aos. Las precauciones estn referidas a la utilizacin de una adecuada tcnica de vacunacin. 3.6. TOSFERINA DESCRIPCIN Descripcin Clnica Es una infeccin bacteriana producida por Bordetella pertussis altamente contagiosa que afecta al rbol traqueo bronquial. La enfermedad se manifiesta principalmente por violentos accesos de tos espasmdica y paroxstica acompaados de un silbido inspiratorio al final de cada acceso.
Hugo Tola Guarachi

DESCRIPCIN EPIDEMIOLOGICA Agente Es la Bordetella pertussis, cocobacilo gram negativo que se adhiere a la superficie epitelial de trquea y bronquios donde se multiplica con rapidez e interfiere con la accin ciliar. No invade la sangre, sintetiza varios factores que participan en la patognesis y la respuesta inmune. Distribucin y Frecuencia Es una enfermedad endmica comn entre nias y nios independientemente de origen tnico, clima o situacin geogrfica. Aunque en los ltimos cuarenta aos se ha visto una reduccin extraordinaria de la tasa de incidencia, an se producen brotes peridicamente. Cabe mencionar que aproximadamente el 35% de los casos reportados corresponden a lactantes menores de seis meses y alrededor del 60% corresponden a menores de cinco aos. Reservaro El ser humano. Fuente de Infeccin Las secreciones nasales, especialmente en la fase catarral. Modo de Transmisin Respiratoria, a travs de la instalacin de las gotitas expedidas por la tos del/la enfermo/a. Menos frecuente por contacto con objetos recin contaminados por las secreciones del/la paciente. Perodo de Incubacin De una a dos semanas. Perodo de Transmisibilidad Es particularmente transmisible en la etapa catarral temprana antes de la fase de tos paroxstica y disminuye paulatinamente hasta llegar a niveles muy bajos en unas tres semanas. El perodo de transmisin se reduce a cinco das en pacientes tratados con eritromicina. Susceptibilidad Universal, es ms peligrosa en los nios menores de un ao. De cada 100 nios con tosferina, 16 contraen neumona y 16 presentan convulsiones. Uno de cada 500 con tosferina sufre problemas cerebrales, algunos de los cuales pueden ser irreversibles y uno de cada 2540 muere debido a complicaciones. Inmunidad Con la vacuna, la inmunidad estimada es de 10 a 15 aos, en tanto quienes han padecido la enfermedad, tienen inmunidad de por vida. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Definicin de caso a) Caso sospechoso Historia de tos severa, persistente por dos semanas o ms, paroxstica y seguida de vmitos. En nios menores: tos prolongada seguida de apnea y cianosis, en nios mayores: tos paroxstica seguida de vmitos y nauseas; paciente con nexo epidemiolgico. b) Caso confirmado Por laboratorio, cuando sea factible y mediante cuadro clnico clsico. Conducta Frente a un caso sospechoso de tos ferina. a) Notificacin Para fines de control de la tos ferina, todo caso sospechoso deber notificarse en forma inmediata, ya sea por telfono, fax, telegrama o cualquier otro medio de comunicacin b) Investigacin epidemiolgica Todo caso sospechoso de tos ferina debe ser notificado e investigado en el trmino de 24 a 48 horas. El investigador llenar con letra legible la ficha epidemiolgica correspondiente y realizar personalmente el examen fsico del enfermo. Tanto a las personas hospitalizadas como a quienes no lo estn, se les debe tomar una muestra de secreciones nasofaringeas de acuerdo a los procedimientos ya mencionados. c) Toma y envo de muestras La muestra de seleccin se toma mediante hisopos faringeos o nasofaringeos y/o aspirado nasofaringeo Es importante considerar el momento de toma nasofaringea ya que si el/la paciente ha recibido una o dos dosis de DPT o algn tratamiento con antibiticos an en las circunstancias ms favorables, slo se obtienen cultivos positivos en un 60 a 76% de los casos.
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Puesto que el cultivo del microorganismo no es fcil ya que se requiere de un medio especial, debe evitarse todo tipo de contaminacin de la muestra. Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin Bsqueda activa institucional (servicios de salud, establecimientos educativos) y comunitaria Monitoreo de coberturas de vacunacin en reas de riesgo y anlisis de cobertura regulares del SNIS por los diferentes niveles VACUNAS Vacuna Pentavalente para menores de 1 ao Pentavalente DPT Descripcin de la vacuna en acpite de Hepatitis HEPATITIS B DESCRIPCIN CLNICA Descripcin La Hepatitis B es una enfermedad de origen viral, de evolucin aguda o crnica, afecta el hgado produciendo inflamacin y respuesta autoinmunitaria. Su gravedad vara considerablemente desde una infeccin asintomtica a enfermedad subaguda con ictericia o un cuadro de Hepatitis fatal fulminante. La Hepatitis B, se conoce tambin con el nombre de Hepatitis por suero, Ictericia por suero Homlogo o Hepatitis por antgeno Australia. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente Virus de Hepatitis Tipo B Distribucin y frecuencia La infeccin por el virus de la Hepatitis B es un problema de proporcin mundial. Tres cuartos de la poblacin mundial reside en zonas donde la prevalencia de la infeccin crnica es igual o mayor al 29%. Datos de la OMS indican que en el mundo ms de dos millones de individuos han sido infectados con el virus de la Hepatitis B (VHB), de los cuales 280 millones son portadores crnicos sintomticos, reportndose cada ao en el mundo cerca de dos millones de muertes causadas por Hepatitis B en personas portadoras crnicas Quienes en su mayora mueren por Hepatitis activa crnica, cirrosis y/o cncer heptico primario. Reservorio El reservorio de la hepatitis B es el ser humano. Hasta el momento no se identifica ningn reservorio animal, los monos principalmente el chimpanc son los nicos animales susceptibles de enfermar de hepatitis B. Modo de Transmisin El virus B (VHB) se ha considerado tradicionalmente infectante por las vas parenteral (transfusiones, inyecciones, tatuajes o escarificaciones y ciruga), sexual y perinatal. Perodo de Incubacin Vara de 45 a 160 das, con un promedio de 100 das Periodo de Transmisibilidad Se ha demostrado experimentalmente que la sangre de voluntarios inoculados es infectante semanas antes de que comiencen los primeros sntomas y lo sigue siendo durante todo el curso clnico agudo de la enfermedad y en la fase de portador crnico, que puede durar toda la vida. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Inmunidad La inmunidad adquirida por la enfermedad o vacunacin es de por vida. La inmunidad protectora aparece despus de la infeccin si surgen anticuerpos contra el AgHSs antigeno de superficie. La administracin adecuada de la vacuna contra la hepatitis B, protege de la enfermedad al 95 a 98% de los individuos que la reciben. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Actualmente no se realiza vigilancia epidemiolgica Conducta Frente a un caso sospechoso de hepatitis B a) Notificacin
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Obligatoria al nivel inmediato superior. b) Investigacin epidemiolgica En laboratorios y bancos de sangre. Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin Como ya se mencion anteriormente, no se hace bsqueda activa de casos de hepatitis B, las coberturas de vacunacin pentavalente se monitorean a travs del SNIS. No se desencadenan acciones de vacunacin para el control de foco. VACUNAS Pentavalente para menores de un ao Descripcin Esta vacuna protege contra: Difteria, Ttanos, Tosferina, Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b, Hepatitis B Contiene: Bacterias muertas de Bortedella pertussis, Toxoides tetnico y diftrico adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio, preparado purificado del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HbsAg), Polisacrido capsular purificado (poliribosilfosfato o PRP) de Haemophilus influenzae tipo b conjugado o unido a una protena. La composicin por dosis de 0.5 mi es: (DPT + Hib)+HIB, unidades de floculacin LF de toxoide diftrico, unidades de Opacidad (UO) correspondientes a 1 0 -15X10 9 clulas muertas de Bordetella pertussis adsorbida en el gel de sales de aluminio (microgramos) de proteina del antgeno de superficie (HbsAg) adsorbido en 0.5 mg de hidrxido de aluminio, 10 ug (microgramos) de polisacrido capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b conjugado con toxoide tetnico 30 microgramos, 40 microgramos lactosa. Presentacin Unidosis Cada caja contiene dos frascos: en uno viene la vacuna Hib en forma liofilizada; en el otro viene 0.5 ml de la vacuna DPT combinada con HB en forma lquida; el contenido de este ltimo sirve de solvente para la vacuna Hib. Conservacin La vacuna debe mantenerse en refrigeracin a una temperatura entre +2 C y +8 C. Edad, Va de Administracin y Dosis El esquema primario es de tres dosis, cada una de 0.5 ml Administradas via intramuscular - con intervalos de dos meses, idealmente a los dos, cuatro y seis meses de edad. Eficacia Induce la formacin de anticuerpos especficos en aproximadamente dos semanas, alcanzando el nivel mximo entre la 6 y 8 semanas. Despus de tres dosis, la seroconversin es cercana al 100% para los toxoides tetnico y diftrico; igual o superior al 85% para la fraccin pertussis; del 95 al 98% para el antgeno de superficie de Hepatitis B y superior al 95% para el componente Hib. ENFERMEDADES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B DESCRIPCIN En lactantes, nias y nios pequeos el Haemophilus influenzae puede producir enfermedades invasoras como meningitis, otitis media, sinusitis, epiglotitis, artritis sptica, bacterLemia febril oculta, celulitis, neumona y empiema. Aspectos clnicos Por su frecuencia e importancia las enfermedades ms significativas, producidas por esta bacteria, son la meningitis, neumonas y epiglotitis, cuyos aspectos clnicos se decriben a continuacin. Meningitis Clnicamente los hallazgos ms sobresalientes son fiebre y alteracin del sistema nervioso central que se puede manifestar por irritabilidad, vmitos, convulsiones o coma, abultamiento de la fontanela en los lactantes, o rigidez de nuca y la espalda en nios y nias de mayor edad. Esta enfermedad casi siempre se acompaa de bacteremia. Se presenta entre los dos meses y medio y los tres aos de edad. Ms de la mitad de los casos se presentan en los doce primeros meses de vida. Neumona
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Los signos y sntomas son indiferenciables de los que se presentan en neumonas producidas por otros microorganismos, es decir: respiracin rpida y eventualmente dificultad respiratoria manifiesta por retracciones subcostales, cianosis, quejido, etc. Las infecciones asociadas tipo meningitis, otitis medias, artritis y celulitis son comunes. Epiglotitis Esta enfermedad, potencialmente fatal, se presenta en nias y nios, susceptibles, entre los dos y siete aos de edad. Tiene una presentacin aguda y fulminante caracterizada por fiebre. disfagia, disfona, tos perruna, dificultad respiratoria, postracin y obstruccin respiratoria que progresa en el curso de 24 horas. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente. Haemophilus influenzae (Hib) que es un coco bacilo pleomrlico gram negativo. Distribucin y Frecuencia El Haemophilus influenzae es endmico, sin embargo, puede ocasionar brotes sobre todo en guarderas infantiles. En pases en desarrollo, en los que la vacunacin no es accesible para toda la poblacin, la tasa de infeccin oscila entre 40 a 60 por 100.000 habitantes de menos de cinco aos. Reservorio Los seres humanos. Fuente de Infeccin Gotitas o secreciones nasofarngeas. Modo de transmisin De persona a persona por contacto directo con gotitas o secreciones nasofarngeas, siendo el sitio de entrada la nasofaringe. Periodo de Incubacin Es variable y va desde horas a cinco das. Periodo de transmisibilidad Se desconoce, pero puede tener lugar mientras el coco bacilo este presente en las secreciones de la nariz y faringe. Cabe mencionar que el Haemophilus inffuenzae desaparece de 24 a 48 horas despus de haber iniciado antibitico terapia eficaz. Susceptibilidad Las poblaciones con mayor riesgo de infeccin secundaria son los nios y nias menores de un ao de edad (en general los menores de cuatro aos de edad), los que viven en hacinamiento, los infectados con VIH, asplnicos y pacientes con drepanocitosis. Inmunidad La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas o anticapsulares o de los dos tipos, adquiridos por via transplacentaria, infeccin previa o inmunizacin. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Se establece la vigilancia de las meningitis y neumonas en hospitales centinelas por lo que las definiciones de caso se encuentran en el protoclo especfico. Conducta Frente a un caso sospechoso de infeccin por Hib. a) Notificacin Las infecciones invasoras por Haemophilus influenzae b estn incluidas en el sistema de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades evitables por vacunacin, sujetas a notificacin inmediata (casos, brotes, defunciones). Independientemente de la notificacin inmediata estos padecimientos debern incluirse en el informe semanal. b) Investigacin De los contactos y de la fuente de infeccin, en el ncleo familiar, guarderas infantiles y salas cuna, en busca de signos de enfermedad, sobre todo fiebre. Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin En las localidades menores de 2.500 habitantes, mediante vacunacin casa por casa se aplicar una dosis de vacuna pentavalente a los menores de 1 ao de edad no vacunados o incompletamente vacunados para su edad. En las localidades mayores de 2.500 habitantes, se realizar vacunacin casa por casa en un radio de 3 manzanos (49 manzanos) alrededor del manzano en la que se encuentra la vivienda del caso.
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La vacunacin ser en forma centrfuga, considerando como centro al manzano en la que se encuentra la vivienda del caso. de acuerdo a criterio epidemiolgico. se podrn vacunar las localidades circunvecinas. Los resultados de las acciones de control debern notificarse a la Unidad Departamental de Epidemiologa. dentro de los tres das hbiles posteriores, al trmino de las actividades, en los formatos correspondientes. VACUNA Vacuna Pentavalente para menores de u ao que fue descrita en el captulo de hepatitis B. POLIOMIELITIS DESCRIPCIN La poliomielitis es una enfermedad vrica aguda, cuya gravedad vara desde una infeccin asintomtica hasta enfermedad febril inespecfica, meningitis asptica, enfermedad paraltica y muerte. Los sntomas de la enfermedad menor, incluyen fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito; si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas y rigidez del cuello y la espalda, con o sin parlisis flcida. La parlisis de los msculos de la respiracin y la deglucin con frecuencia amenaza la vida. En nuestro medio esta enfermedad tambin se llama: Parlisis Infantil, Fiebre Polioviral, Suchuusu, (aymara) Suchuonqoy (Quechua) DESCRIPCION EPIDEMIOLOGICA Agente Poliovirus (gnero enterovirus), existen tres tipos antignicos: tipo 1,2 y 3; los tres pueden provocar parlisis, aunque el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia en los casos paralticos y a menudo ocasiona las epidemias. El tipo 3 se detecta con menor frecuencia, y el tipo 2 muy pocas veces. Distribucin y frecuencia La Poliomielitis es una enfermedad de distribucin mundial. Antes de la implementacin del Programa Ampliado de Inmunizacin, la mayor incidencia de la enfermedad clnicamente identificada se observaba en zonas templadas. los casos surgan en forma espordica y en epidemias, con mayor frecuencia durante el verano y el otoo. De manera caracterstica la poliomielitis es una enfermedad de nias, nios y adolescentes, de ah que se considere a estos como los grupos de mayor riesgo. Reservorio El ser humano es el nico reservorio y se transmite de persona a persona Fuente de Infeccin El virus se detecta con mayor facilidad y por un periodo ms prolongado en heces, que en secreciones farngeas Modo de transmisin Transmisin fecal-oral, la boca es el lugar habitual de entrada del virus y se multiplica primero en el lugar de implantacin en los ganglios linfticos de la garganta y el tubo gastrointestinal. El virus est generalmente presente en la garganta, y en las heces antes del comienzo de la enfermedad paraltica. Una semana despus de declararse la enfermedad hay pocos virus en la garganta. Pero stos continan excretndose en las heces durante varias semanas. En lugares donde el saneamiento es deficiente, la transmisin se efecta sobre todo por va fecal-oral. Durante una epidemia, la propagacin farngea tambin puede contribuir a la difusin del virus. Perodo de Incubacin Por lo comn es de 7 a 10 das (con un mnimo de cuatro das y mximo de 30 das) a la enfermedad inicial le siguen algunos das relativamente asintomticos. Perodo de Transmisibilidad Las personas afectadas transmiten la enfermedad con mayor facilidad los das inmediatamente previos y posteriores a aquellos en los cuales se presentaron sntomas. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es comn, pero la parlisis es rara. Todas las personas son susceptibles a contraer poliomielitis. Inmunidad

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Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad), y mediante la vacuna con una serie completa de tres dosis y los refuerzos. Los recin nacidos de padres con anticuerpos estan protegidos durante algunas semanas. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Definicin de caso a) Caso sospechoso: Cualquier persona menor de 15 aos de edad que presenta debilidad o parlisis focal caracterizada como flcida (Reduccin del tono muscular) y que no tenga otra causa evidente (por ejemplo traumatismo, intoxicacin). b) Caso confirmado: Enfermedad paraltica aguda con parlisis residual o sin esta y que se aisl el poliovirus salvaje de la muestra fecal adecuada del caso. c) Caso compatible: No se recogi una muestra fecal adecuada en las dos semanas posteriores al inicio de la parlisis y tiene parlisis residual compatible con polio a los 60 das o sobreviene la muerte dentro de los 60 das o el caso se pierde del seguimiento. d) Caso descartado: Enfermedad paraltica aguda en el que se tom una muestra adecuada y no se aisl poliovirus. e) Caso asociado a la vacuna I. Enfermedad paraltica aguda en la cual se cree que el virus vacunal sea la causa de la enfermedad. II. Antes de clasificar un caso como asociado a la vacuna, hay que tener en cuenta que debe cumplir al menos con las siguientes caractersticas: Ser un caso clnico tpico de poliomielitis (con secuelas) Haber recibido OPV entre 4 y 30 das antes del inicio de la enfermedad Ser contacto de un nio vacunado en los 75 das previos Aislar el virus vacunal de su muestra de heces o el virus derivado de la vacuna (VDPV). III. Este es un evento adverso raro, y el riesgo es mayor con la primera dosis de la vacuna (1 por 1.400.000 3.400.000 de primeras dosis) VACUNA Vacuna antipoliomeltica (OPV) Descripcin. La vacuna Antipoliomielitica es Oral Trivalente (OPV), de virus vivos atenuados, que se utiliza desde 1959. En un programa de erradicacin es preferible utilizar la OPV, en vez de la VPI. En los pases en desarrollo se prefiere la OPV no slo porque es de fcil aplicacin, sino tambin porque simula infeccin natural, induce resistencia tanto de tipo intestinal como por medio de anticuerpos en circulacin y protege a los contactos susceptibles por medio de la propagacin secundaria. La experiencia de la erradicacin de la polio en las Amricas ha demostrado que el uso de la OPV es ms eficaz para cortar la transmisin del virus. Presentacin La vacuna se presenta en recipiente gotero Oral 10 dosis ( 1ml.) Conservacin La OPV es una de las vacunas ms sensibles a la temperatura, por ello debe almacenarse entre +2 oC y +8 oC en el refrigerador del nivel local. A nivel regional puede almacenarse de tres a seis meses como mximo y de uno a tres meses en el nivel local. En todos los centros de inmunizacin se debe disponer de la cantidad suficiente de vacunas. Es necesario controlar las fechas en que se hayan recibido y no se deben conservar vacunas vencidas, calculando la cantidad de vacunas que queden para determinar si se podrn utilizar antes de la fecha de vencimiento. Edad, Via de Administracin y Dosis La vacuna antipoliomieltica se administra va oral a los nios menores de un ao. La edad adecuada de administracin es a los dos, cuatro y seis meses de edad, cada dosis es de 2 gotas, en una dosis de 2 gotas (0.1 ml) en cada administracin. Eficacia
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Dos dosis producen una respuesta de anticuerpos contra los tres serotipos en ms del 90%. Tres dosis, a intervalos de cuatro a ocho semanas. producen seroconversin a los tres tipos de virus en ms del 95% de los casos, con una eficacia del 100%. Duracin de la inmunidad Una serie de tres dosis OPV produce una inmunidad sostenida para toda la vida. Reacciones Adversas - ESAVIS Se debe tomar en cuenta cualquier caso que se notifique con la ficha de eventos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin (ESAVIS) Contraindicaciones y Precauciones En el contexto del PAI y de la erradicacin de la poliomielitis no existen contraindicaciones para la OPV. La administracin a un nio con diarrea no debera considerarse como parte de la serie; adicionalmente se debe administrar otra dosis personal con infeccin asintomtica por VIH y con cuadro clnico de SIDA pueden recibir la serie de vacunas OPV. MENINGITISTUBERCULOSA DESCRIPCIN La meningitis tuberculosa es la forma ms grave y letal de la tuberculosis y an cuando se cura, es probable que deje secuelas permanentes en el/la paciente. Clsicamente la meningitis forma parte de la diseminacin miliar tuberculosa, mediante la cual pequeos tubrculos son sembrados en el cerebro y meninges, debido al vaciamiento de un foco tuberculoso situado en cualquier parte del organismo y en cualquier momento de la evaluacin de la enfermedad. DESCRIPCIN EPIDEMIOLOGICA Agente Micobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) Distribucin y frecuencia Se distribuye en todo el territorio nacional con baja prevalencia. sin embargo se presume que existe subregistro de esta enfermedad. Reservorio Los seres humanos. Fuente de Infeccin Enfermos/as con tuberculosis pulmonar TBP BAAR(+) es la condicin necesaria para el contagio. Modo de transmisin Igual que en tuberculosis pulmonar. Periodo de Incubacin Variable Periodo de Transmisibilidad Todo paciente con TBP BAAR(+) es contagioso durante el perodo que elimina bacilos, es decir desde que se contagia hasta quince das despus de iniciado el tratamiento adecuado. Susceptibilidad El riesgo de presentar la enfermedad es mayor en: Menores de O a 4 aos sin vacuna BCG. Personas que han tenido contacto con enfermos/as TBP BAAR (+). Quienes presentan enfermedades intercurrentes como silicosis. cncer, virosis y diabetes entre otras. Individuos afectados con VIH/SIDA. Desnutridos/as. Inmunidad La vacuna BCG confiere al individuo proteccin contra formas graves de tuberculosis. en especial contra la meningitis tuberculosa y la mlar; de ah la importancia de su aplicacn a todo recin nacido. Las nias y nios que por alguna razn no hayan recibido inmunizacin al nacer, debe ser vacunadas antes de cumplir el primer ao de edad. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Definicin de Caso a) Caso sospechoso Cualquier caso en el que se sospeche de meningitis (evolucin de signos menngeos de dos a ocho semanas).
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b) Caso confirmado Se confirma por la bacteriologa positiva en lquido cefaloraquideo Conducta Frente a un caso sospechoso de meningitis tuberculosa. a) Notificacin. b) Investigacin epidemiolgica c) Toma y envo de muestras. 4.3. Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin Se describieron con anterioridad. VACUNAS Vacuna antituberculosa BCG. Descripcin La vacuna BCG (Bacilo Calmette Guern) proviene de una cepa de bacilos vivos atenuados capaces de conferir al organismo un elevado grado de inmunidad contra infecciones producidas por el bacilo tuberculoso virulento, aunque exenta de todo peligro. Se utiliza para prevenir formas graves de la tuberculosis. Presentacin La vacuna BCG se presenta en ampollas de 10 dosis en forma desecada o liofilizada, bajo la forma de cristales duros solubles en agua destilada. Una vez reconstituda, una gran proporcin de los grmenes recobran su actividad normal. Conservacin Debe transportarse, distribuirse y conservarse entre +2oC y +8 oC Durante su empleo debe estar protegida de la luz y el calor. Una vez preparada la vacuna no puede utilizarse despus de 8 horas debiendo desecharse el sobrante despus de cada jornada de trabajo. Edad, Va de Administracin y Dosis La vacuna se administra una dosis unica de 0.1 ml por va intradrmica a los nios recien nacidos desde dos mil gramos, se aplica en la regin deltoidea derecha. Los/ las recin nacidos/as de menor peso sern vacunados/as cuando alcancen el peso establecido. Los nios que no fueron vacunados al momento de nacer o poco tiempo despus, deben recibir la vacuna BCG antes del primer ao de vida. Eficacia Se estima entre 50 y 85% de eficacia de la vacuna BCG Duracin de la inmunidad Variable Reacciones Adversas Las complicaciones son mnimas y en general se producen debido a una tcnica de vacunacin incorrecta. Las ms frecuentes son: Prolongacin de la ulceracin vacunal, la lesin local puede resultar de grandes dimensiones (de ms de 10 mm), la cicatriz puede ser queloidea, los abscesos subcutneos son excepcionales. Contraindicaciones y Precauciones No existen. FIEBRE AMARILLA DESCRIPCIN Es una enfermedad infecciosa, viral aguda, febril, endmica y potencialmente epidmica transmitida por mosquitos vectores. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Agente Esta enfermedad es producida por un virus del gnero Flavivirus del grupo B, conocido como virus de la Fiebre Amarilla. Distribucin y frecuencia: transmisin

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La fiebre amarilla existe en la naturaleza en 2 modos de transmisin, uno selvtico que incluye mosquitos Haemagogus y primates no humanos, otro urbano en el que participa el mosquito Aedes aegypti y los humanos. Reservorio Zonas urbanas los reservorios son los seres humanos y el mosquito Aedes aegypti. En zonas selvticas, se considera reservorio a otros vertebrados tales como monos, marsupiales, adems de los mosquitos de la selva. Fuente de infeccin La sangre de las personas y los monos infectados. Modo de Transmisin Se transmite por la picadura de mosquitos infectados al hombre, existiendo dos modalidades epidemiolgicas: a. Fiebre Amarilla Urbana Su ciclo es: persona infectada -Aedes aegypti - persona sana. b. Fiebre Amarilla Selvtica En las Amrica~ el ciclo selvtico se transmite de monos infectados a mosquitos del gnero Haemagogus y de stos a monos; accidentalmente a seres humanos que ingresan al ambiente selvtico. Perodo de Incubacin El periodo de incubacin es de tres a seis das. Perodo de Transmisibilidad Es de dos das antes del inicio del cuadro clnico hasta 4 das despus, periodo virmico capaz de infectar a los artrpodos. Susceptibilidad Universal para todas las personas que no hubieran enfermado o no hayan sido vacunadas. Inmunidad La enfermedad confiere inmunidad, los lactantes que nacen de madres inmunes tienen inmunidad en los primeros 4 a 6 meses de vida. La vacuna confiere inmunidad duradera, una dosis es suficiente, no es necesaria la revacunacin. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Definicin de caso a) Caso Sospechoso: Individuo con cuadro febril agudo (durante 7 das), residente o que estuvo en rea con transmisin viral en los ltimos 15 das, sin el antecedente de haber sido vacunado. Un rea con transmisin viral se define como un rea donde hubo: Ocurrencia de casos humanos Epizootias (presencia de monos muertos) Aislamiento viral en mosquitos b) Caso Confirmado: Todo caso sospechoso que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio. c) Caso Descartado: Es el caso sospechoso que laboratorialmente es negativo. d) Brote Un brote de fiebre amarilla es la presencia de por lo menos un caso confirmado. Conducta Frente a un caso sospechoso de fiebre amarilla a) Notificacin Debe realizarse inmediatamente la notificacin de un caso sospechoso al nivel superior y llenar correctamente la ficha epidemiolgica del PAI nacional. b) Toma y envo de muestra Sacar una muestra de sangre 5ml a partir del sptimo da del inicio de los sntomas. Enviar al nivel superior solo el suero en un tubo estril previamente identificado con los datos de nombre del paciente, fecha de toma de la muestra, en cadena de fri acompaada de la ficha epidemiolgica. En caso de que laboratorio requiera una segunda muestra se debe tomara la misma a partir de la decimocuarto da del inicio de los sntomas.
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En caso de muerte del paciente, tomar muestra de hgado para histopatologa, dentro de las primeras ocho horas de desceso. La misma que debe mantenerse en formalina al 10%, en un volumen de lquido 10 veces superior al tamao de la muestra. Esta muestra se debe mantener a una temperatura ambiente. Nunca debe congelarse. c) Nivel SEDES Enviar la muestra en cadena de fri acompaada de la copia de la ficha epidemiolgica al laboratorio de referencia (CENETROP). Mandar por fax la ficha al PAI nacional. Previamente verificar que todos los datos que requiere la ficha estn llenados. d) Nivel Nacional Llenar todos los datos en la base existente para esta finalidad y realizar seguimiento de los resultados para su retroalimentacin a los SEDES que realizan la notificacin. La informacin tiene que incluirse en el boletn nacional para su socializacin. Debe realizar seguimiento de las acciones de control. e) Laboratorio de referencia (CENETROP) Debe realizar el diagnstico. Tiene que informar del resultado al SEDES y retroalimentar al PAI nacional de forma inmediata. f) Bsqueda activa comunitaria Realizar la bsqueda activa de otros casos sospechosos en las zonas o comunidades donde se presentaron el (los) caso(s) notificado(s) o de muerte de primates. En la comunidad, en contactos domiciliarios y laborales: se debe tomar una muestra de suero de personas no vacunadas que presentaron fiebre en los ltimos 30 das. g) Bsqueda activa institucional La bsqueda activa debe ser extensiva en todos los establecimientos de salud de las regiones afectadas mediante la bsqueda retrospectiva de otros casos sospechosos en los registros de consulta mdica. En instituciones de salud y otros (escuelas, iglesias, jardines, etc.); bsqueda en registros mdicos de casos de enfermedad febril que curso con ictericia y hemorragia, y tuvieron diagnstico clnico para otras enfermedades sin confirmacin de laboratorio, en los ltimos tres meses. Tambin se har la investigacin retrospectiva de los certificados de defuncin para detectar casos compatibles con la definicin de casos. Bsqueda Activa, Monitoreo y vacunacin Bsqueda activa de casos . Monitoreo de coberturas de vacunacin (corroborar los informes administrativos). Vacunacin en todo el Municipio donde ocurri el caso. VACUNAS Vacuna contra la Fiebre Amarilla Descripcin general La vacuna contra la Fiebre Amarilla (VFA) es una vacuna de virus vivo atenuado, eficaz y segura, utilizada hace ms de 60 aos para la inmunizacin activa de nios y adultos contra infeccin por el virus de la fiebre amarilla (FA). Todas las VFA actuales son producidas a partir de lotes semilla derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines de los aos treinta e inicios de los cuarenta. Estos lotes semilla, aunque presenten diferencias en el nmero de pasajes y algunas diferencias biolgicas y genticas, mantienen las mismas caractersticas de seguridad y eficacia, demostrado por ensayos clnicos y resultados de vigilancia post-distribucin. Son vacunas liofilizadas, termoestables, producidas en huevos embrionados libres de agentes patgenos especficos. CADENA DE FRIO Definicin Es el proceso de recepcin, conservacin, manejo y distribucin de las vacunas. La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de las temperaturas establecidas, de acuerdo a cada nivel, para asegurar su poder inmunolgico. Los elementos esenciales en un sistema de Cadena de Fro son: Las personas con conocimientos adecuados que organizan, manipulan, recepcionan, conservan y distribuyen las vacunas. Los equipos y componentes utilizados para almacenar y transportar vacunas. El financiamiento, es de vital importancia para asegurar el funcionamiento y sostenibilidad del sistema.
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II Niveles de cadena de fro La Cadena de Fro tiene 4 niveles: 1.-Central o Nacional 2.-Sedes o Regional 3.-Gerencia de Red o Municipio 4.-Local o Establecimiento de Salud Actualmente la cadena de fro regional cuenta con una infraestructura y equipamiento propio la cual est cumpliendo con todas las necesidades de requerimiento a nivel departamental. En algunas zonas del rea urbana y rural existe la necesidad de refrigeradores a gas y elctricos debido a que han cumplido su ciclo de funcionamiento y en otras que se han inaugurado centros de salud. Referente a los biolgicos e insumos fueron dotados por el nivel Nacional con ciertas dificultades sobre todo en lo referente a la oportunidad de entrega ya que en algunas oportunidades falta algn biolgico del esquema regular del PAI. SUPERVISIN Introduccin y antecedentes En el Departamento de La Paz la supervisin se realiza desde aos anteriores, logrndose sistematizar esta actividad desde el ao 2001 con el reforzamiento de personal tcnico de apoyo al programa, esta supervisin se realiza en coordinacin con las Redes de salud. Esta actividad est destinada a verificar la realizacin de acciones en funcin de las metas y objetivos del PAI. Que incluye algunos aspectos del programa como definiciones de caso, indicadores del PAI, vigilancia y sistema de logstica. La esencia de la supervisin es capacitante (capacitacin en servicio) de tal forma que las fallas detectadas sean corregidas oportuna e inmediatamente si es posible conjuntamente con el personal supervisado. La supervisin directa permite completar el anlisis situacional del PAI tanto en coberturas, calidad de las vacunas, calidad de informacin, brindar capacitacin en el propio servicio. CAPACITACIN A travs de la capacitacin se pretende profundizar el conocimiento de los participantes sobre las normas y procedimientos del PAI y revisar los instrumentos de registro e informacin, las capacitaciones se las realiza abordando los siguientes puntos: Manuales del PAI Manual Educativo Manual tcnico Manual de bioseguridad Manual del vacunador Manual de Fiebre amarilla Otros que surgen de acuerdo a necesidad por ejemplo Vacuna Pandmica BRIGADAS ESPECIALES DE ACCIN RPIDA (B.E.A.R.) Las experiencias y desafos nacionales e interinstitucionales han querido asegurar que los grupos de riesgo estn inmunizados en todo el territorio cortando efectivamente las cadenas de transmisin principalmente del sarampin para luego consolidar los logros obtenidos por el personal de salud, por lo que se decidi apoyar operativamente a las redes La Brigada de Accin Rpida (BEAR) se ha creado por una emergencia de brote de Sarampin en la localidad de Amarete de la Red de Bautista Saavedra en el mes de mayo del ao 1998, el personal de salud no abasteca para cumplir debidamente a la necesidad requerida para controlar el brote. El Ministerio de Salud ha fortalecido los equipos Departamentales del PAI incorporando en cada SEDES una Brigada Especial de Accin Rpida, BEAR, para cumplir con las siguientes actividades: Vacunacin casa por casa Supervisin de brigadas Bsqueda Activa Monitoreo de coberturas Investigacin de casos Actividades de promocin y publicidad de las vacunas.
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INFORMACIN EDUCACIN COMUNICACIN Introduccin y antecedentes El departamento de La Paz, multitnico y pluricultural, tiene inmerso dentro de su sociedad, una serie de caractersticas que los diferencia en actitudes de comportamiento que son propios de su origen cultural, donde el medio ambiente determina modos de vida y prioridades en salud para ser atendidas. Los mecanismos de informacin, educacin y comunicacin, hasta la fecha desarrollados, no han cumplido los objetivos bsicos de incrementar la demanda espontnea en beneficio para mejorar la salud de la poblacin en general; lo que ha determinado una informacin heterognea aprovechada solo por los grupos sociales ms privilegiados o con posibilidades al acceso de los beneficios ofertados. Una de las principales barreras es, sin duda el analfabetismo al que se asocia la marginalidad y la discriminacin con el sexo femenino. Nuestro sistema de salud en el departamento es dbil en la oferta de un sistema de educacin y comunicacin social permanente que promocione la vacunacin principalmente por la falta de recursos econmicos, y porque los materiales existentes no reflejan la realidad social y no llegan a la poblacin ms vulnerable. Condiciones y Estilos de Vida POLTICAS ESTRATEGIAS OBJETIVOS Y METAS POLTICAS El Plan Estratgico de Salud que formulo el Ministerio de Salud y Deportes decidi incorporar al PAI regular en el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). Este seguro nos permite garantizar la sostenibilidad de los programas a largo plazo, constituyndose en un factor de seguridad para el programa. Por otra parte se ha decidido sostener el PAI de segunda generacin en el que se incorpora oficialmente el control de la fiebre amarrilla el sndrome de rubola congnita, meningitis y neumona por Hib. La iniciativa HIPIC Permite a Bolivia captar recursos para el sector social y por consiguiente para salud. Uno de los indicadores de evaluacin de dicha iniciativa son las coberturas de vacunacin. Al no cumplir con uno de los indicadores, se pone en riesgo el desarrollo de esta iniciativa. En el Escudo Epidemiolgico se dice explcitamente la prioridad que se le asigna al PAI. La eliminacin del sarampin y del ttanos neonatal hasta el ao 2000, son algunos de sus resultados mas importantes. En la Vigilancia Epidemiolgica A travs del sistema nacional de informacin en salud (SNIS) y subsistema de vigilancia especializada, se pretende aumentar la sensibilidad que actualmente tiene el sistema. ESTRATEGIAS Reduccin de oportunidades perdidas Coordinacin efectiva con otros programas como AIEPI contribuir a la aplicacin de estrategias en las Redes, as como tambin con otras instituciones que brindan servicios de salud ONGs, iglesia y otros. Sostenimiento de la vacunacin a largo plazo Coordinacin efectiva con el Ministerio de Educacin para la exigencia del carnt de vacunacin en los ciclos pre bsico y guarderas del departamento. VACUNACION SEGURA Una vez que las vacunas han sido fabricadas, hasta que se aplican al paciente dentro de un programa de inmunizacin, deben respetarse rigurosamente una serie de normas de recepcin, almacenamiento, conservacin, distribucin y aplicacin. Ciertas vacunas como la Polio oral, Sarampin y Fiebre Amarilla son muy sensibles al calor; otras como la DPT, la vacuna contra la Hepatitis B y la Haemophilus B se inactivan por la congelacin. Cada ao se administran millones de inyecciones en Bolivia, de las cuales tres millones corresponden a las vacunas inyectables del PAI (aproximadamente el 10% del total de inyectables). Encuestas sobre la administracin de inyecciones en las vacunaciones realizadas en cuatro de las seis regiones de la OMS, indican que hasta 30% de las inyecciones vacunales no son estriles y por tanto potencialmente peligrosas. En Bolivia, como parte del desarrollo del PAI y la introduccin de nuevas vacunas, el

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Programa eman normas de bioseguridad, introdujo la utilizacin de jeringas autodestructibles y cajas de desecho seguro y adopt la poltica de frascos abiertos con el objetivo de disminuir prcticas arriesgadas tanto para los nios, nias, mujeres en edad frtil como para los trabajadores de salud. Poltica de Frascos Abiertos de Vacunas Como parte del uso de vacunas seguras en los programas nacionales de inmunizacin, y dado que el personal de salud realiza prcticas de vacunacin modernas que conjugan la experiencia en la administracin de las mismas, la OMS realiz una revisin de las normas para el uso de los frascos abiertos de vacunas multidosis. Esta nueva poltica est avalada por una serie de estudios de campo que permiten identificar que la potencia e inocuidad de las vacunas mantengan bajo circunstancias de manejo adecuadas. Esta revisin de las polticas aplicada solo a OPV, DPT, TT, DT, hepatitis B y formulaciones lquidas de vacunas Hib (Haemophilus influenzae tipo b) requiere que: Cumplan con los requerimientos de la OMS respecto a la potencia y estabilidad de temperatura; Estn empacadas de acuerdo con los estndares de ISO; y Contengan una concentracin apropiada de preservativos, tales como timerosal (solo en las vacunas inyectables). Para estas vacunas, las polticas revisadas establecen que: Los frascos multidosis de OPV, DPT, TT, DT, hepatitis B y formulaciones lquidas de vacunas Hib de los cuales se hayan obtenido una o ms dosis durante una sesin de vacunacin pueden ser utilizados en sesiones de vacunacin subsecuentes hasta un mximo de 4 semanas, siempre y cuando se cumplan todas las condiciones siguientes: No se ha cumplido la fecha de caducidad; Las vacunas estn almacenadas bajo condiciones apropiadas de cadena de fro; El tapn del frasco no ha sido sumergido en agua; Se han utilizado tcnicas aspticas para administrar todas las dosis; y Se encuentra adjunto el monitor de frascos de vacuna y no ha alcanzado el punto de descarte (en los pases que disponen de este elemento). Las nuevas polticas se aplican a todos los frascos de vacunas, incluyendo aquellos que han sido transportados bajo cadena de fro para sesiones de vacunacin extramuros, siempre y cuando los procedimientos estandarizados de manejo se hayan seguido. Esto significa que los frascos no abiertos pueden ser usados en sesiones de inmunizacin subsecuentes, en diferentes sitios, incluso por varios das, a condicin de que hayan sido almacenados en termos o cajas fras con un nmero suficiente de paquetes refrigerantes y que todas las otras condiciones sealadas sean cumplidas. La revisin de estas polticas no modifica los procedimientos recomendados para manipulacin de vacunas que deban ser reconstituidas, es decir, BCG, sarampin/rubola/parotiditis, fiebre amarilla y formulaciones liofilizadas de vacuna Hib. Una vez reconstituidas, los frascos de estas vacunas deben ser desechados al final de cada sesin de vacunacin o en el trmino de seis horas, lo que suceda primero. Cajas de Desecho Seguro Coloque la caja en el rea de vacunacin cerca del vacunador, de manera que este pueda desechar en forma inmediata el equipo usado. En caso de campaas de vacunacin cada vacunador debe portar una caja de desecho seguro. No remueva manualmente las agujas utilizadas de las jeringas. METAS DEL PAI LA PAZ 1) Alcanzar anualmente cobertura del 95 % en la poblacin de 12 a 23 meses con SRP. 2) Alcanzar coberturas de ms de 80% con la vacuna OPV en nios y nias menores de un ao 3) Alcanzar coberturas anuales de ms de 80 % en los nios y nias menores de un ao con la vacuna pentavalente 4) Cumplir con los indicadores de eficacia de la vigilancia para la poliomielitis el sarampin/ rubola 5) Disminuir la incidencia de las enfermedades difteria, ttanos, coqueluche, meningitis, hepatitis B, parotiditis, rubola, meningitis tuberculosa y fiebre amarilla. 6) Erradicar la Rubola y Eliminar el Sndrome de Rubola Congnita para 2010. 7) Disminuir en un 70% las oportunidades perdidas de vacunacin 8) Disminuir en un 30% los municipios en riesgo 9) Disminuir en 60% los municipios crnicos. BIBLIOGRAFIA.
Hugo Tola Guarachi

1. WHO PRODUCT INFORMATION SHEETS, PIS, 2000 DISPONIBLE EN: HTTP:// WWW.WHO.INT/IMMUNIZATION_STANDARDS/EN/. 2. OMS/ONU. VACUNACUION E INMUNIZACION: SITUACION MUNDIAL, 1997 3. LPEZ P, ESPINAL C, TORRES C, Y COLS. CONSENSO PARA LA INMUNIZACIN DEL NIO EN COLOMBIA. SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRA, CAPTULO DE VACUNAS. 2002.

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